Traumatický šok nazývaná reakcia generalizovanej povahy na ťažké mechanické poranenie. Keďže takéto zranenia sú takmer vždy sprevádzané masívnou stratou krvi, traumatický šok sa podmienečne nazýva komplikovaný hemoragický šok.
Patogenéza traumatického šoku
Hlavné spúšťače rozvoja traumatického šoku sú ťažké mnohopočetné, kombinované a kombinované traumatické poranenia v kombinácii s masívnou stratou krvi a výrazným bolestivým syndrómom, ktoré vyvolávajú v organizme celú kaskádu zmien zameraných na kompenzáciu a udržanie základných funkcií, vrátane životne dôležitých. Primárnou reakciou organizmu na vyššie uvedené faktory je masívne uvoľňovanie katecholamínov (adrenalín, norepinefrín atď.). Biologický účinok týchto látok je taký výrazný, že pod ich vplyvom v šokovom stave dochádza ku kardinálnej redistribúcii krvného obehu. Znížený objem cirkulujúcej krvi (CBV) v dôsledku straty krvi nie je schopný dostatočne zabezpečiť okysličenie periférnych tkanív pri zachovanom objeme prekrvenia životne dôležitých orgánov, preto dochádza k systémovému poklesu krvného tlaku. Pôsobením katecholamínov vzniká periférny vazospazmus, ktorý znemožňuje krvný obeh v periférnych kapilárach. Nízky krvný tlak ďalej zhoršuje fenomén periférnej metabolickej acidózy. Prevažná väčšina BCC je v hlavných cievach, čím sa dosiahne kompenzácia prietoku krvi v životne dôležitých orgánoch (srdce, mozog, pľúca). Tento jav sa nazýva „centralizácia krvného obehu“. Nie je schopná poskytovať dlhodobú kompenzáciu. Ak sa neposkytnú včasné protišokové opatrenia, javy metabolickej acidózy na periférii začínajú postupne nadobúdať generalizovaný charakter, čo spôsobuje syndróm zlyhávania viacerých orgánov, ktorý bez liečby rýchlo progreduje a v konečnom dôsledku vedie k smrti.
Fázy traumatického šoku
Akýkoľvek šok, vrátane traumatického, je charakterizovaný tradičným rozdelením do dvoch po sebe nasledujúcich fáz:
- erektilná (excitačná fáza). Vždy kratšia ako fáza inhibície charakterizuje počiatočné prejavy TS: motorické a psycho-emocionálne vzrušenie, nepokojný pohľad, hyperestézia, bledosť kože, tachypnoe, tachykardia, zvýšený krvný tlak;
- torpid (brzdná fáza). Klinika excitácie je nahradená klinickým obrazom inhibície, čo naznačuje prehĺbenie a zhoršenie šokových zmien. Objaví sa nitkovitý pulz, krvný tlak klesne pod normálnu úroveň, až kolaps, vedomie je narušené. Obeť je nečinná alebo nehybná, ľahostajná k okoliu.
- I stupeň: mierna strnulosť, tachykardia do 100 úderov/min, systolický krvný tlak najmenej 90 mm Hg. Art., močenie nie je narušené. Strata krvi: 15-25% BCC;
- II stupňa: stupor, tachykardia do 120 úderov/min, systolický krvný tlak najmenej 70 mm Hg. umenie, oligúria. Strata krvi: 25-30% BCC;
- III stupňa: stupor, tachykardia viac ako 130-140 úderov / min, systolický krvný tlak nie viac ako 50-60 mm Hg. Art., močenie chýba. Strata krvi: viac ako 30% BCC;
- IV stupňa: kóma, pulz na periférii nie je stanovený, výskyt abnormálneho dýchania, systolický krvný tlak nižší ako 40 mm Hg. Art., zlyhanie viacerých orgánov, areflexia. Strata krvi: viac ako 30% BCC. Malo by sa to považovať za konečný stav.
Diagnóza traumatického šoku
V diagnostike traumatického šoku, najmä pri posudzovaní jeho závažnosti, môže zohrávať dôležitú úlohu typ poranenia. Traumatický šok ťažkého stupňa sa najčastejšie rozvinie pri: a) otvorených alebo uzavretých drvených zlomeninách stehennej kosti a panvových kostí; b) brušná trauma (prenikajúca alebo nepenetrujúca) s mechanickým poškodením dvoch alebo viacerých parenchýmových orgánov; c) traumatické poranenie mozgu s pomliaždením mozgu a zlomeninou spodiny lebečnej; d) viacnásobné zlomeniny rebier s / bez poškodenia pľúc.
Indikátory pulzu a krvného tlaku sú mimoriadne dôležité pri diagnostike traumatického šoku. Autor: Algover index(pomer pulzu k systolickému tlaku krvi) je možné s vysokou mierou objektivity posúdiť závažnosť akéhokoľvek šoku, vrátane traumatického. Tento index je zvyčajne 0,5. 0,8-1,0 - šok I stupňa; 1-1,5 - šok II stupeň; šok vyšší ako 1,5 - III stupňa.
Monitorovanie ďalších ukazovateľov, ako je diuréza a centrálny venózny tlak (CVP), sa už robí na jednotke intenzívnej starostlivosti. Spoločne dávajú predstavu o stupni zlyhania viacerých orgánov, závažnosti zmien v kardiovaskulárnom systéme. Monitorovanie CVP je možné pri katetrizácii centrálnej žily (podkľúčovej alebo jugulárnej). Normálne je toto číslo 5-8 mm vodného stĺpca. Vyššie miery naznačujú porušenie srdcovej aktivity - srdcové zlyhanie; nižšie indikujú prítomnosť zdroja prebiehajúceho krvácania.
Diuréza umožňuje posúdiť stav vylučovacej funkcie obličiek. Oligo- alebo anúria v šoku naznačuje prítomnosť príznakov akútneho zlyhania obličiek. Kontrola hodinovej diurézy je možná, ak sa zavedie močový katéter.
Núdzová starostlivosť o traumatický šok
Núdzová starostlivosť o traumatický šok:
- Dajte obeti vodorovnú polohu;
- Odstráňte akékoľvek prebiehajúce vonkajšie krvácanie. Ak krv vyteká z tepny, priložte škrtidlo 15-20 cm proximálne od miesta krvácania. Pri venóznom krvácaní bude v mieste poranenia potrebný tlakový obväz;
- V prípade šoku prvého stupňa a bez poškodenia brušných orgánov dať postihnutému teplý čaj, teplé oblečenie, zabaliť ho do deky;
- Syndróm silnej bolesti sa eliminuje 1-2 ml 1% roztoku promedolu i / m;
- Ak je postihnutý v bezvedomí, zabezpečte dýchacie cesty. Pri absencii spontánneho dýchania je potrebné umelé dýchanie z úst do úst alebo z úst do nosa a ak nie je prítomný ani srdcový tep, potom je potrebná neodkladná kardiopulmonálna resuscitácia;
- Prepraviteľného postihnutého s ťažkými zraneniami urýchlene doručte do najbližšieho zdravotníckeho zariadenia.
Núdzová starostlivosť musí začať hodnotením vašej vlastnej bezpečnosti a bezpečnosti obete.
Traumatický šok je naliehavý život ohrozujúci stav spôsobený ťažkou kombinovanou polytraumou. Hlavným spojením vo vývoji traumatického šoku je silná strata krvi a silný bolestivý syndróm. Je potrebné okamžite opraviť dôležité údaje o činnosti obete v stave traumatického šoku, inak sú šance na úspešný výsledok prakticky nulové. Prvá pomoc pri traumatickom šoku, poskytnutá včas, pomáha zachrániť pred smrťou vo viac ako 70% prípadov.
Traumatický šok môže nastať v rôznych situáciách, ako sú strelné poranenia a autonehody, pády z veľkých výšok alebo v dôsledku masívneho stláčania končatín. Aby sme lepšie pochopili algoritmus pomoci obeti s traumatickým šokom, je potrebné poznať hlavné smery vývoja patogenetických zmien v tele obete traumatického šoku.
Na obrázku je rameno s prejavmi nedostatku kyslíka, ktoré bolo vystavené kompresii v oblasti ramena.
Traumatický šok vzniká v dôsledku vystavenia komplexným typickým patologickým faktorom. Takmer vždy tieto faktory zahŕňajú:
- Hypovolémia - výrazný pokles krvného tlaku;
- Bolestivý šok - nadmerne výrazný bolestivý syndróm až do straty vedomia;
- Nedostatok kyslíka vo svaloch a orgánoch;
- Otrava tkanív a orgánov toxínmi;
- Porušenie procesov zrážania krvi, zvýšené krvácanie.
Komplex vyššie uvedených mechanizmov vedie k výrazným dystrofickým zmenám v tkanivách. V dôsledku poranenia dochádza k poškodeniu veľkých ciev, čo vedie k hojnému krvácaniu a ťažkej strate krvi. Už od momentu traumy sa telo obete snaží nezávisle eliminovať poškodenie zdravia. U obete sa vyvinie torpidná fáza traumatického šoku.
Fázy šoku a ich symptómy
Aby sa zvýšili šance na úspešný výsledok pri traumatickom šoku, pacient potrebuje okamžitú pomoc.
Na klinike traumatického šoku možno rozlíšiť dve fázy:
- erektilná fáza- Vyskytuje sa okamžite ako reakcia na traumu. V tejto fáze telo zapína všetky možné kompenzačné a adaptačné mechanizmy a míňa rezervnú energiu na kompenzáciu straty krvi.
- Torpidná fáza- prejavuje sa vyčerpaním všetkých rezerv a dekompenzáciou práce životne dôležitých orgánov a systémov. Ťažká strata krvi, nedostatok faktorov zrážania krvi a nedostatočnosť nadobličiek vedú k vyhynutiu života obete.
Je veľmi dôležité nielen vedieť, aké sú tieto fázy, ale tiež vedieť nezávisle určiť, v ktorej z nich sa konkrétna obeť nachádza, pretože od toho bude závisieť algoritmus prvej pomoci.
| Ukazovatele | erektilná fáza | Torpidná fáza |
|---|---|---|
| Vedomie | Obeť zostáva pri vedomí, ale môže byť zmätená. | Vedomie obete je zmätené alebo úplne zmizne. |
| Fyzická aktivita | Zaznamenáva sa zvýšená excitabilita, úroveň úzkosti a agresivita | Motorická aktivita je výrazne znížená |
| Hemodynamické poruchy: pulz a tlak | Zvýšený krvný tlak a zrýchlený pulz | Pulz zostáva častý, ale stáva sa vláknitým, ťažko postrehnuteľným. |
| Koža | Koža sa stáva bledou, takmer mramorovou farbou. Končeky prstov, nos a uši môžu zmodrať. | Obeť sa stáva mramorovou alebo modrou, najmä viditeľnou na slizniciach. |
| Telesná teplota | V rámci normálnych limitov | Telesná teplota môže klesnúť o 2-3 stupne. |
| Krvácajúci | Ak sú všetky opatrenia pomoci správne vykonané, strata krvi sa zastaví. | Krvácanie z miesta poranenia sa môže výrazne zvýšiť. |
| Dych | zvýšená | Dýchanie sa stáva zriedkavé a plytké, môže byť prerušené |
Algoritmus prvej pomoci
V prípade traumatického šoku sa na pacienta vzťahuje pravidlo „zlatej“ hodiny, kedy dobre vykonaný algoritmus terapeutických opatrení môže pomôcť zachrániť život pacienta. Aká je prvá pomoc obeti s traumatickým šokom?
DÔLEŽITÉ! Prvým krokom je uistiť sa, že ste v bezpečí, a ak je to možné, požiadať o pomoc iných ľudí.
| Akcia | Popis |
|---|---|
 | Nezabudnite požiadať o zavolanie sanitky alebo v prípade neprítomnosti iných ľudí v blízkosti zavolajte sami. |
 | Pri zachovaní fyzickej aktivity postihnutého mu pomôžte opustiť postihnuté miesto do bezpečnej vzdialenosti. |
 | V prípade hrubého poškodenia neprepravujte obeť samostatne. |
 | Veľmi dôležité! V prípade dlhodobého pobytu obete pod troskami by sa v žiadnom prípade nemal odstraňovať predmet, ktorý tlačí na končatinu, inak sa traumatický syndróm zmení na ešte závažnejšiu formu. Takzvaný crash syndróm, pri ktorom sa toxíny a metabolické produkty dostávajú z postihnutej končatiny do celkového krvného obehu. |
 | Opatrenia na zastavenie krvácania sa musia vykonať podľa rovnakého algoritmu bez ohľadu na fázu šokového stavu u obete: |
 | Ak je osoba pri vedomí, spočítajte pulz na radiálnej artérii predlaktia oboch ramien obete. Pulz sa počíta v projekcii palca na zápästí. |
 | Pri absencii vedomia sa pulz kontroluje na krčných tepnách na oboch stranách. Skúste jemne potriasť obeťou za supraklavikulárnu oblasť a nahlas sa spýtať, čo sa stalo. Okrem týchto úkonov skontrolujte exkurziu hrudníka na prítomnosť alebo absenciu dýchania. |
 | V prítomnosti analgetických liekov sa oplatí obeti ponúknuť piť liek, čo môže zmierniť syndróm bolesti. |
 | Ak je postihnutý v bezvedomí, má nízky krvný tlak, neodporúča sa užívať lieky proti bolesti vo forme tabliet. |
 | Uistite sa, že obeť prikryjete akoukoľvek dostupnou látkou, pretože telo spotrebúva veľké množstvo energie na kompenzáciu zranenia, môže sa obeť rýchlo ochladiť. |
Ak bolo zranenie prijaté predĺženým stlačením končatín, použite ho na pomoc osobe bez hrozby smutných následkov.
Lekárska pomoc na mieste
Vyššie uvedená tabuľka naznačila algoritmus činností pri vykonávaní prvej pomoci. V prípade špecializovanej pomoci sa zoznam manipulácií výrazne rozširuje.
| Akcia | Popis |
|---|---|
 | V prvom rade by mal odborník vyhodnotiť nielen kliniku traumatického šoku, ale aj stupeň hemodynamických a iných porúch. |
 | Pacient si musí zaviesť periférny alebo centrálny venózny katéter. Pre podávanie liekov a krvných transfúzií je nevyhnutný cievny prístup. |
 | Aby sa zabránilo hypovolemickému a bolestivému šoku, obeti sa podávajú narkotické analgetiká - morfín a glukokortikosteroidy - dexametazón alebo prednizolón. |
 | Lekár nevyhnutne vykonáva expresnú diagnostiku s určením krvnej skupiny a faktora Rh. |
 | Kompenzácia nedostatku celkovej cirkulujúcej krvi sa uskutočňuje na úkor koloidných a kryštalických roztokov, ktoré zlepšujú reologické vlastnosti krvi. |
Povinnou súčasťou primárnej terapie na prevenciu bolesti pri zlomeninách kostí a rozsiahlych ranách je použitie narkotických analgetík. Tieto lieky uvoľňujú nadobličky a pomáhajú telu prispôsobiť sa poškodeniu.
Koloidné a kryštaloidné roztoky sú kvapaliny rôzneho zloženia, ktoré sú vhodné na intravenóznu transfúziu na doplnenie objemu cirkulujúcej krvi. Najjednoduchším príkladom kryštaloidného roztoku je fyziologický roztok - chlorid sodný 0,9%.
Aby ste pochopili taktiku liečby a algoritmus akcií, pozrite si video v tomto článku:
Traumatický šok je jedným z najčastejších stavov v traumatologickej praxi. Podľa štatistík sa v Rusku ročne stane viac ako 180 tisíc leteckých nešťastí a viac ako tretina z nich sa končí ťažkými traumatickými zraneniami obetí. Neprepadajte panike, konajte rozhodne a čo najrýchlejšie. Iba jasné a koordinované opatrenia prvej pomoci môžu zvýšiť šance na priaznivý výsledok.
Jednou z najzávažnejších komplikácií masívnych zranení je traumatický šok. Vplyvom mnohých faktorov, medzi ktorými je na poprednom mieste zníženie objemu cirkulujúcej krvi, sa v tele hromadia zmeny, ktoré bez pomoci rýchlo vedú k smrti obete.
Príčiny traumatického šoku
Nedávno dokonca aj zdravotníci používali termín „bolestivý šok“. Jeho existencia súvisela s mylnou teóriou, podľa ktorej bola hlavným „spúšťačom“ choroby silná bolesť. Existujú dokonca štúdie, ktoré údajne dokazujú správnosť tejto hypotézy.
Teória „bolesti“ však nevysvetlila absenciu šoku u rodiacich žien (čitatelia môžu farbisto rozprávať o extrémnej bolesti pri pôrode) ani schopnosť človeka bojovať počas vojny aj po ťažkom zranení. Preto bola na prvom mieste predložená teória hypovolémie. Hlavnou príčinou rozvoja traumatického šoku je podľa nej akútna masívna strata krvnej plazmy v dôsledku:
- zlomeniny;
- rozsiahle poranenia mäkkých tkanív;
- popáleniny;
- omrzliny;
- prasknutia vnútorných orgánov atď.
Telo zároveň mobilizuje absolútne všetky svoje sily, aby zachránilo hlavné orgány – srdce, mozog, obličky, pľúca. V dôsledku kaskády neurohumorálnych reakcií dochádza k zúženiu všetkých periférnych ciev a takmer všetka dostupná krv smeruje do týchto orgánov. To sa dosahuje predovšetkým tvorbou katecholamínov – adrenalínu a norepinefrínu, ako aj hormónov kôry nadobličiek.
Avšak pri záchrane "veliteľov" telo začne strácať "jednoduchých bojovníkov". Bunky periférnych tkanív (koža, svaly, vnútorné orgány) trpia kyslíkovým hladom a prechádzajú na anoxický typ metabolizmu, pri ktorom sa v nich hromadí kyselina mliečna a iné škodlivé produkty rozkladu. Tieto toxíny otravujú telo, prispievajú k zhoršeniu metabolizmu a zhoršujú priebeh šoku.
Na rozdiel od hemoragického šoku zohráva pri traumatickom šoku významnú úlohu aj zložka bolesti. V dôsledku silných signálov z nervových receptorov telo reaguje príliš prudko, v dôsledku čoho traumatický šok svojou závažnosťou predbieha hemoragický šok.
Klinický obraz traumatického šoku
Existuje klinická klasifikácia traumatického šoku na základe veľkosti poklesu krvného tlaku, pulzovej frekvencie, stavu vedomia a laboratórnych údajov. Zaujíma však predovšetkým lekárov, ktorí na jej základe rozhodujú o liečebných metódach.
Pre nás je dôležitejšia iná klasifikácia, veľmi jednoduchá. Traumatický šok sa podľa nej delí na dve fázy:
- Erektilná, pri ktorej je človek pod vplyvom „konských“ dávok stresových hormónov. V tejto fáze je pacient vzrušený, ponáhľa sa, snaží sa niekam utiecť. V dôsledku masívneho uvoľňovania katecholamínov môže byť krvný tlak normálny aj pri ťažkej strate krvi, je však zaznamenaná bledosť kože a slizníc v dôsledku spazmu malých ciev a tachykardia na kompenzáciu chýbajúcej tekutiny v krvnom obehu.
- Torpidná fáza nastupuje pomerne rýchlo a čím rýchlejšie, tým vyšší je stupeň straty tekutín. V tejto fáze sa človek stáva inhibovaným, letargickým. Krvný tlak začína klesať, pulz sa stáva ešte častejším, dýchanie sa tiež stáva častejšie, tvorba moču sa zastaví, objavuje sa studený pot - hrozivý príznak kritického prekrvenia tkanív.
Pri absencii lekárskej starostlivosti alebo jej včasnom a nekvalitnom poskytnutí sa situácia rýchlo zhoršuje, šok prechádza do terminálneho stavu, ktorý takmer vždy končí smrťou pacienta v dôsledku vážneho narušenia hemostázy, prerušenia výživy a kyslíka. zásobovanie buniek životne dôležitých orgánov, hromadenie produktov rozpadu tkaniva.
Prvá pomoc pri traumatickom šoku
Bez prikrášlenia možno povedať, že každá minúta omeškania pomoci človeku v šoku mu zaberie desať rokov života: toto slovné spojenie celkom presne odráža kritickosť situácie.
Traumatický šok je stav, ktorý sa takmer vôbec nevyskytuje v nemocničnom prostredí, kde sú všetci potrební špecialisti, prístroje a lieky, kde má človek maximálnu šancu na prežitie. Obeť sa zvyčajne zraní na ceste, pri páde z výšky, pri výbuchoch počas vojny a mieru, v každodennom živote. Preto by núdzovú starostlivosť o traumatický šok mal poskytnúť ten, kto ho objavil.
V prvom rade treba každú obeť pri nehode alebo páde z výšky považovať za osobu so zlomeninou chrbtice. Nedá sa dvíhať, hýbať, dokonca ani triasť – to môže priebeh šoku ešte zhoršiť a prípadné posunutie stavcov človeka určite zneschopní, aj keď to prežije.
Prvým krokom v lekárskej starostlivosti je zastavenie krvácania. Na tento účel v „poľných“ podmienkach môžete použiť akúkoľvek čistú handru (samozrejme je vhodné použiť sterilné obväzy!), Ktoré pevne obviažu zranenú končatinu alebo ju skrútia do klbka a zovrú ranu. V niektorých prípadoch je potrebné použiť hemostatický turniket. Zastavenie krvácania vypne hlavnú príčinu šoku a poskytne krátky, ale cenný čas na poskytnutie iných druhov pomoci a zavolanie sanitky.
Zabezpečenie dýchania je ďalšou dôležitou úlohou. Je potrebné oslobodiť ústnu dutinu od cudzích telies a zabrániť ich vstupu v budúcnosti.
V ďalšom štádiu sa vykoná anestézia akýmkoľvek analgetikom, najlepšie silnejším a najlepšie v injekčnej forme. Osobe v bezvedomí by ste nemali podávať tabletku – nebude ju môcť prehltnúť, ale môže sa ňou udusiť. Je lepšie neanestetizovať vôbec, najmä preto, že pacient v bezvedomí už necíti bolesť.
Neoddeliteľnou etapou prvej pomoci je zabezpečenie imobilizácie (úplnej imobility) postihnutých končatín. Vďaka nej klesá intenzita bolesti a tým sa zvyšujú aj šance obete na prežitie. Imobilizácia sa vykonáva pomocou akýchkoľvek dostupných prostriedkov - palíc, dosiek, dokonca aj lesklých časopisov zvinutých do tuby.
- spája systém na intravenóznu infúziu roztokov nahrádzajúcich krv;
- používa lieky, ktoré zvyšujú krvný tlak;
- vstrekuje silné lieky proti bolesti vrátane liekov;
- zabezpečuje inhaláciu kyslíka a v prípade potreby umelú ventiláciu pľúc.
Dôležité: po poskytnutí prvej pomoci a stabilizácii vitálnych funkcií (a až po stabilizácii!) Postihnutého okamžite prevezú do najbližšej nemocnice. Pri pokuse o transport človeka s nestabilným tlakom a pulzom, s nedoplnenou stratou krvi, takmer určite zomrie. Preto sa záchranka hneď neodsťahuje, nech si to okolití lekári vyžadujú.
V nemocnici pokračujú komplexné protišokové opatrenia, chirurgovia realizujú definitívne zastavenie krvácania (pri poraneniach vnútorných orgánov je nutná operácia), napokon stabilizujú krvný tlak, pulz a dýchanie, podávajú glukokortikoidné hormóny, ktoré udržujú kontraktilitu myokardu, odstraňujú vazospazmy. a zlepšiť tkanivové dýchanie.
Hlavným kritériom na prekonanie šoku je obnovenie funkcie obličiek, ktoré začnú vylučovať moč. Tento príznak sa môže objaviť ešte pred normalizáciou krvného tlaku. Práve v tejto chvíli môžeme povedať, že kríza pominula, aj keď dlhodobé komplikácie stále ohrozujú život pacienta.
Komplikácie traumatického šoku
V šoku je jedným z hlavných mechanizmov, ktoré zhoršujú jeho priebeh, trombóza. Pri strate krvi telo aktivuje všetky svoje obranné systémy a často začnú pracovať nielen v mieste poranenia, ale aj vo veľmi vzdialených orgánoch. Obzvlášť závažné komplikácie sa v dôsledku toho vyvíjajú v pľúcach, kde sa môžu vyskytnúť:
- tromboembolizmus (zablokovanie vetiev pľúcnej tepny);
- syndróm akútnej respiračnej tiesne (vypnutie pľúcneho tkaniva z výmeny plynov) je smrteľná komplikácia s 90% úmrtnosťou;
- fokálna pneumónia;
- pľúcny edém, takmer vždy končiaci smutne.
Relatívne dlhá existencia telesných tkanív v podmienkach kyslíkového hladovania môže viesť k rozvoju mikroohnísk nekrózy, ktoré sa stávajú priaznivým prostredím pre infekciu. Najčastejšou komplikáciou traumatického šoku sú infekčné a zápalové ochorenia takmer akéhokoľvek orgánu – sleziny, pečene, obličiek, čriev, podkožného tuku, svalov atď.
Traumatický šok je mimoriadne závažné ochorenie s vysokou úmrtnosťou a takmer všetko tu závisí od včasnosti liečby. Poznanie jeho hlavných príznakov a metód prvej pomoci umožní človeku vyhnúť sa smrti av mnohých prípadoch zabrániť rozvoju komplikácií.
Traumatický šok je všeobecná reakcia tela na nadmerné poškodzujúce traumatické účinky a stratu krvi. Inými slovami, ide o akútne sa rozvíjajúci a život ohrozujúci patologický stav s progresívnou dysfunkciou všetkých životne dôležitých systémov tela.
Ak sa držíme medzinárodnej klasifikácie šoku (Marino R., 1998), traumatický šok treba považovať za kombináciu hypovolemického a vazogénneho šoku. Táto klasifikácia však nezohľadňuje význam syndrómu bolesti, ktorý zohráva dôležitú úlohu pri vzniku šokového stavu.
Podľa WHO je traumatický šok jednou z najčastejších príčin smrti u obetí mladších ako 40 rokov (úmrtnosť je až 43% a vznik šoku pri traume pozorujeme takmer u každej druhej obete).
Faktory, ktoré určujú závažnosť stavu pri ťažkej traume v prednemocničnom štádiu:
- prítomnosť a objem straty krvi;
- prítomnosť a závažnosť bolesti.
Faktory, ktoré určujú závažnosť stavu pri ťažkej traume v štádiu nemocnice:
- metabolické poruchy v dôsledku vystavenia nadmernému množstvu biologicky aktívnych látok v dôsledku rozpadu zničených tkanív a závažnej tkanivovej hypoxie;
- aktivácia vaskulárno-doštičkovej hemostázy s mikroformáciou v mikrocirkulačnom systéme;
- patologické zmeny vo funkciách orgánov a systémov tela v dôsledku tvorby syndrómu diseminovanej intravaskulárnej koagulácie rôznej závažnosti;
- pristúpenie purulentno-septických komplikácií.
Pod vplyvom vyššie uvedených faktorov sa vytvára patologický stav, predtým nazývaný traumatická choroba. Takéto stavy by sa mali označovať ako syndróm akútneho zlyhania viacerých orgánov (MOS) v dôsledku traumatickej expozície.
Mikrocirkulačný systém v šoku
V reakcii na zníženie objemu cirkulujúcej krvi (BCC) pri ťažkej traume sa prudko aktivuje sympatoadrenálny systém: obsah katecholamínov (adrenalín, norepinefrín a dopamín) sa v porovnaní s normou zvyšuje 10 až 50-krát.
To vedie ku spazmu v mikrocirkulačnom systéme (metarterioly a prekapilárne zvierače), otvoreniu arteriovenóznych anastomóz (A-B) a shuntingu krvi, t.j. jej odtoku z arteriálnej mikrocirkulácie do žily bez vstupu do kapiláry.
Tento proces sa nazýva centralizácia krvného obehu. Je zameraná na udržanie prekrvenia hlavných životne dôležitých orgánov (mozgu a srdca) vypnutím menej dôležitých orgánov a systémov tela z obehu. Toto je prvý (vlastný) mechanizmus kompenzácie straty krvi pri ťažkej traume.
Relatívne povedané, účelom hydrostatického tlaku v kapiláre je vytesniť tekutú časť krvi do medzibunkového intersticiálneho priestoru a účelom koloidného osmotického tlaku (CHSK) je viazať vodu a udržiavať ju v lúmene medzibunkového priestoru. cievne lôžko.
Smer toku tekutín a elektrolytov závisí od prevalencie ktoréhokoľvek z týchto dvoch faktorov: v arteriálnej oblasti - z cievneho riečiska do medzibunkového priestoru, vo venulárnej oblasti - z medzibunkového priestoru do cievneho riečiska.
Vo fáze centralizácie krvného obehu sa v dôsledku spazmu metatereol a prekapilárneho zvierača dostáva krv do kapiláry pod nízkym tlakom a po celej jej dĺžke je COP vyšší ako hydrostatický tlak, čo vedie k prechodu intersticiálnej tekutiny do kapiláry. cievneho riečiska a spôsobuje autohemodilúciu. Ide o druhý vlastný mechanizmus kompenzácie straty krvi pri traumatickom šoku (tento mechanizmus kompenzuje až 45 % strateného intravaskulárneho objemu do 1 hodiny po úraze).
U niektorých pacientov s ťažkou traumou a masívnym krvácaním je centralizačná fáza už v prednemocničnom štádiu nahradená inou, ťažšou fázou porúch periférnej cirkulácie – decentralizáciou.
Dôvody prechodu centralizácie krvného obehu na decentralizáciu:
- v dôsledku ischémie sa do cievneho riečiska z poškodených tkanív uvoľňujú vazodilatačné biologicky aktívne látky: histamín, kyselina mliečna, acetylcholín, kortikosteroidy, cytokíny (interleukín-1, interleukín-6, rozpustné receptory TNF), produkty kyseliny arachidónovej - eikosanoidy ( prostaglandín, tromboxán, leukotriény) atď.;
- v podmienkach metabolickej acidózy tkanív poškodených traumou prudko klesá citlivosť adrenoreceptorov prekapilárnych zvieračov na katecholamíny.
V dôsledku decentralizácie sa rozširujú metatererioly a prekapilárne zvierače, krv sa dostáva do kapilár, čo vedie k jej patologickému ukladaniu a sekvestrácii v rozšírenom mikrocirkulačnom systéme. Hydrostatický krvný tlak prudko stúpa (je oveľa vyšší ako CHSK) a tekutá časť krvi (až o 50%) migruje do medzibunkového priestoru, čím sa zhoršujú existujúce hemodynamické poruchy.
Vo fáze centralizácie sa teda výrazne zmenšuje objem extracelulárneho priestoru (predovšetkým intersticiálneho), čo si vyžaduje jeho kompenzáciu kryštaloidnými roztokmi; vo fáze decentralizácie krvného obehu má byť podpora infúzie zameraná na zvýšenie COP krvnej plazmy (použitie koloidných roztokov), ktoré uľahčujú presun tekutiny z medzibunkového priestoru do cievneho riečiska, čím sa obnoví znížený objem cirkulujúcej krvi.
Poruchy dýchania pri traumatickom šoku
U každej piatej obete sú respiračné poruchy v traumatickom šoku určené nasledujúcimi dôvodmi:
- trauma hrudníka (pneumotorax, hemotorax atď.), čo vedie k hypoventilácii;
- obštrukcia horných dýchacích ciest (vracanie, aspirácia, regurgitácia);
- porušenie centrálnej regulácie dýchania (s kombinovaným TBI);
- Syndróm akútneho poškodenia pľúc (AIP) a ako najzávažnejší prejav ALP syndróm respiračnej tiesne dospelých (ARDS).
Klinické charakteristiky traumatického šoku
Od čias N. I. Pirogova sa klinický priebeh šoku delí na dve fázy: erektilnú a torpidnú.
Erektilná fáza šoku
- centralizácia krvného obehu - rozšírený periférny vaskulárny kŕč;
- psychomotorická agitácia v dôsledku účinku vysokého obsahu katecholamínov na centrálny nervový systém;
- mierny pokles krvného tlaku;
- môžu byť problémy s dýchaním spojené s povahou poranenia.
Fáza torpidného šoku
Šok I. stupňa(ľahký šok) - nárazový index 1,0:
- vyskytuje sa pri zlomenine stehennej kosti, kombinovanej zlomenine stehennej kosti aj predkolenia, nekomplikovanej zlomenine panvových kostí;
- systolický krvný tlak do 90-100 mm Hg. čl.;
- Srdcová frekvencia 90-100 za 1 min;
- letargia, dochádza k reakcii na bolesť, pacient sa ľahko dostane do kontaktu;
- koža je bledá, niekedy cyanotická;
- centralizácia krvného obehu, menej často decentralizácia (v závislosti od závažnosti poranenia a veľkosti straty krvi).
Šok II stupňa(stredný šok) - index šoku 1,5:
- vyskytuje sa pri viacnásobných zlomeninách dlhých tubulárnych kostí, rebier, ťažkých zlomeninách panvových kostí atď .;
- systolický krvný tlak do 75-80 mm Hg. čl.;
- Srdcová frekvencia 100-120 za 1 min;
- adynamia, letargia;
- cyanóza, niekedy bledá koža;
- decentralizácia krvného obehu, menej často centralizácia.
Šok III stupňa(ťažký šok) - šokový index 2,0:
- vyskytuje sa pri viacnásobnej súbežnej alebo kombinovanej traume; viacnásobné zlomeniny dlhých tubulárnych kostí, rebier, ťažké zlomeniny panvových kostí atď.;
- systolický tlak 60 mm Hg. čl. a nižšie;
- Srdcová frekvencia 130-140 za 1 min;
- srdcové zvuky sú tlmené;
- ťažká letargia, ľahostajnosť k životnému prostrediu;
- cyanóza so zemitým odtieňom;
- decentralizácia obehu.
Fázy hypovolemického šoku
Fáza I- kompenzovaný šok: pokles krvného tlaku, tachykardia, studená koža.
Fáza II- dekompenzovaný šok: studená koža, arteriálna hypotenzia, tachykardia. Pri pokračujúcej strate krvi krvný tlak klesá pod 100 mm Hg. Art., a tep 100 alebo viac za 1 min. Pomer srdcovej frekvencie / krvného tlaku. (šokový index) nad 1.
šokový index
Na určenie množstva straty krvi v prednemocničnom štádiu sa vypočíta šokový index podľa Algovera a Grubera (pomer srdcovej frekvencie a systolického krvného tlaku). Normálne je BCC 7-8% telesnej hmotnosti.
Šokový index 0,5 (srdcová frekvencia 60 za minútu, systolický krvný tlak 120 mm Hg) naznačuje normovolémiu.
Šokový index 1,0 (HR 100 za 1 minútu, systolický krvný tlak 100 mm Hg. Art.) sa pozoruje pri strate 20-30 % BCC.
Šokový index 1,0-2,0 (HR 120 za minútu, systolický krvný tlak 60 mm Hg) indikuje deficit BCC 30-50 %.
Arteriálna hypotenzia
Arteriálna hypotenzia je najvýraznejším príznakom traumatického šoku. Najčastejšie je arteriálna hypotenzia spojená s akútnou hypovolémiou so stratou krvi.
Strata krvi do 10 % BCC sa klinicky neprejavuje.
Pri strate krvi od 15 do 20% BCC, bledosti kože, tachykardii, centralizácii krvného obehu, krvný tlak mierne klesá.
S poklesom BCC na 30%:. všimnite si cyanózu alebo ostrú bledosť kože, tachykardiu viac ako 120 za 1 min., pokles pulzného tlaku a CVP, oligúriu, pokles krvného tlaku o 20-30 % obvyklej hladiny pacienta.
Strata krvi viac ako 30%; BCC spôsobuje letargiu, poruchy vedomia, ťažkú tachykardiu; systolický krvný tlak pod 70 mm Hg. čl.
Centrálny venózny tlak
Centrálny venózny tlak (CVP) - tlak v centrálnych (v blízkosti srdca) žilových líniách. Tento indikátor je dostupný len pre centrálnu venóznu katetrizáciu.
Hodnota CVP závisí od schopnosti srdca „pumpovať“ krv zo žily do arteriálneho riečiska (výdaj srdca), prietoku krvi do pravého srdca (venózny návrat) a od objemu cirkulujúcej krvi. Normálny CVP je 6-12 cm vody. čl.
Zvýšenie CVP naznačuje zlyhanie pravej komory alebo hypervolémiu.
Pokles CVP poukazuje na pokles venózneho návratu v dôsledku hypovolémie alebo patologického ukladania krvi na periférii s decentralizáciou krvného obehu. Zníženie CVP pri traume a strate krvi až do 2 cm vody. čl. indikuje nedostatok BCC do 25%.
Intenzívna starostlivosť o traumatický šok v prednemocničnom štádiu
Intenzívna terapia traumatického šoku v prednemocničnom štádiu pozostáva zo zastavenia krvácania, primeranej úľavy od bolesti a obnovy zníženého BCC.
Anestézia v prednemocničnom štádiu
V anestéziológii existuje pozícia: čím je stav obete ťažší, tým viac je indikovaný viaczložkový anestetický prínos. Žiaľ, v prednemocničnom štádiu je toto zabezpečenie nerealizovateľné, aj keď pomoc poskytuje špecializovaný resuscitačný a chirurgický tím (RSB), vybavený potrebným vybavením a sadou liekov.
Je to spôsobené mnohými dôvodmi, ale hlavné sú: dôležitosť urgentného doručenia obete do nemocnice, potreba „nezakryť“ klinický obraz intrakavitárnych poranení.
Všeobecné požiadavky na anestéziu:
- dostatočná účinnosť (spôsobuje dostatočný stupeň analgézie);
- technická jednoduchosť;
- nemá tlmivý účinok na dýchanie a obeh.
Stručný opis prostriedkov používaných na analgéziu a anestéziu pri traumatickom šoku.
Promedol indikovaný na traumu bez respiračného zlyhania, izolované poranenie končatín. Pri intravenóznom podaní v dávke 20 mg spôsobuje u všetkých obetí výraznú respiračnú depresiu.
Fentanyl indikované na kombinovanú kraniocerebrálnu traumu, poranenia hrudníka. Pri intravenóznom podaní v dávke 0,1 mg po 20 sekundách spôsobuje silnú analgéziu. Trvanie anestézie je približne 1,5 hodiny, netlmí dýchanie, pomáha stabilizovať hemodynamiku.
Ketalar(ketamín, atď.) podávaný intravenózne v počiatočnej dávke 1-2 mg/kg alebo 2-4 mg/kg intramuskulárne; pri intravenóznom podaní výrazná analgézia po 15-30 sekundách; trvanie anestézie je 10-15 minút. Ak je to potrebné, pokračuje sa v analgézii opakovane intravenózne v dávke 0,5-1,0 mg/kg. Netlmí dýchanie, podporuje zvýšenie krvného tlaku a umožňuje kontrolovať analgéziu.
Vedľajšie účinky: psychomotorická agitácia, halucinácie, extrapyramídové poruchy. Na prevenciu týchto účinkov alebo zníženie ich závažnosti sa benzodiazepíny predbežne podávajú intravenózne v dávke 0,2-0,3 mg/kg. Ketalar by sa nemal používať na traumatické poškodenie mozgu.
Oxybutyrát sodný- silné narkotikum so slabými analgetickými vlastnosťami, antihypoxans, priaznivo pôsobí na krvný obeh, zlepšuje mikrocirkuláciu, zvyšuje nízky krvný tlak, netlmí dýchanie. Indikované pri ťažkom traumatickom šoku vyžadujúcom mechanickú ventiláciu. Vstúpiť intravenózne v dávke 80-100 mg / kg. Trvanie účinku jednej dávky je 1,5-2 hodiny.Pri rýchlom intravenóznom podaní môže spôsobiť motorickú excitáciu a kŕče.
Tramal indikovaný na traumu bez respiračného zlyhania, bez poškodenia hrudníka. Podáva sa intravenózne v dávke 100 mg, analgetický účinok sa vyvíja po 30 sekundách. Netlmí hemodynamiku, ale môže spôsobiť zvracanie, útlm dýchania.
Benzodiazepíny(seduxen, relanium, sibazon, midozolan atď.) nespôsobujú analgetický účinok, ale znižujú emocionálnu reakciu na bolesť; netlmí dýchanie, pomáha znižovať krvný tlak. Priraďte v dávke 0,2-0,3 mg / kg.
buprenorfín- silné analgetikum, podáva sa intravenózne v dávke 0,3 mg, analgetický účinok sa vyvíja po 20 sekundách a trvá 2,5 hodiny, netlmí dýchanie a krvný obeh.
Výber analgetík a narkotík v závislosti od závažnosti traumatického šoku.
Pri ťažkom šoku s mechanickou ventiláciou je indikovaná tracheálna intubácia, svalové relaxanciá, hydroxybutyrát sodný v kombinácii s ketalarom alebo fentanylom (v podmienkach RCB).
V šoku I II. stupňa bez respiračného zlyhania, poranenia hrudníka, poranenia chrbtice alebo súčasného poranenia hlavy je indikovaný promedol alebo fentanyl alebo tramal; je možná kombinácia s benzodiazepínmi.
Pri šoku I II. stupňa so zlyhaním dýchania, traumou hrudníka, poranením chrbtice alebo kombinovaným poranením hlavy, s pomliaždeninou srdca, ak nie je indikácia na mechanickú ventiláciu, sa má použiť fentanyl, ketamín alebo buprenorfín.
Náhrada objemu cirkulujúcej krvi
Pri strate krvi do 1 litra a šoku 1. stupňa:
- polyiónové vyvážené kryštaloidné roztoky (disol, trisol, chlosol atď.) v objeme prevyšujúcom stratu krvi 2-3 krát;
- izotonický roztok chloridu sodného: nie viac ako 1000 ml denne.
Pri strate krvi 1 liter alebo viac, šok II-III stupňa a decentralizácia krvného obehu:
- koloidné roztoky (polyglucín, reopoliglyukín), ale iba so zastaveným krvácaním;
- hydroxyetylškrobové prípravky (HAST-steril, refortan, stabizol, gelofusin, polyoxyfumarín);
- pri absencii pozitívneho hemodynamického účinku pri použití koloidných roztokov: intravenózne polyiónové kryštaloidné roztoky s vazopresormi (norepinefrín 2-3 ml alebo dopamín 200 mg na 400 ml roztoku) a glukokortikoidy (do 300 mg, pokiaľ ide o prednizolón);
- pomer objemu infúznych koloidných a kryštaloidných roztokov by mal byť 1:3;
- zavedenie roztokov nahrádzajúcich plazmu pri ťažkom šoku by sa malo uskutočniť do dvoch alebo troch periférnych žíl alebo do centrálnej žily (subclavia, femorálna);
- rýchlosť infúzie pri arteriálnom tlaku pod kritickým je 200-300 ml za 1 minútu;
- počas prvých 7-10 minút by sa mal dosiahnuť pozitívny hemodynamický účinok;
- v nasledujúcich 15 minútach by rýchlosť infúzie mala byť taká, aby sa systolický krvný tlak stabilizoval na 90-100 mm Hg. čl.;
- objem podávaných koloidných roztokov za deň by nemal presiahnuť 10 ml/kg (s výnimkou voluven-130, ktorého denná dávka je od 20 do 50 ml/kg).
Stručný popis roztokov nahrádzajúcich plazmu
Roztoky nahrádzajúce plazmu sa delia na koloidné a kryštaloidné.
Koloidné roztoky sa navzájom líšia molekulovou hmotnosťou: čím je väčšia, tým dlhšie krvná náhrada cirkuluje v cievach.
Koloidné roztoky s vysokou molekulovou hmotnosťou (od 70 000 do 365 000 daltonov): dextrán-75, shivadex-75, HAST-steril, refortan, stabilizol, voluven-130.
Koloidné roztoky so strednou molekulovou hmotnosťou (od 40 000 do 70 000 daltonov): polyglucín, polyfer, makrodex.
Koloidné roztoky s nízkou molekulovou hmotnosťou (od 8 000 do 40 000 daltonov): reopolyglucín, reomakrodex, gelofusín, polyoxyfumarín, hemodez.
Kombinované prípravky „nízkoobjemovej resuscitácie“ zahŕňajú hemostabil a hyperHAES.
poliglukín- polymér glukózy s molekulovou hmotnosťou 55 000 daltonov, obsahuje malé množstvo solí sodíka, dusíka, ťažkých kovov, etanolu. V krvnom obehu cirkuluje 3 až 7 dní. Prvý deň sa 45 % dávky vylúči obličkami a zvyšok sa postupne rozkladá na glukózu. Zvyšuje KÓD krvi, podporuje prechod intersticiálnej tekutiny do cievneho riečiska.
Prípravky z hydroxyetylškrobu- 5%, 6% a 10% roztoky s molekulovou hmotnosťou 60 000 až 365 000 daltonov výrazne zvyšujú KÓD krvnej plazmy; v dávke vyššej ako 10 ml / kg prispievajú k hypokoagulácii. Kontraindikované pri dekompenzovanej chronickej kardiovaskulárnej insuficiencii.
Reopoliglyukin - 10% dextrán s nízkou molekulovou hmotnosťou s molekulovou hmotnosťou 25 000-40 000 daltonov, zlepšuje reológiu, znižuje adhéziu a agregáciu krviniek, zlepšuje prekrvenie obličiek, zvyšuje CHSK krvnej plazmy, priťahuje intersticiálnu tekutinu do cievneho riečiska. Má výraznú antitrombínovú aktivitu, blokuje proces prechodu fibrinogénu na fibrín. Použitie reopolyglucínu je indikované až po zastavení krvácania.
želatinol- koloidný 8% roztok želatíny v izotonickom roztoku chloridu sodného. Rýchlo sa odstráni z cievneho lôžka (v prvých hodinách po odstránení). Zvyšuje BCC priťahovaním tekutiny z medzibunkového priestoru. Zvyšuje adhéziu a agregáciu krvných doštičiek v mikrocirkulačnom systéme.
Gelofusin- 4% roztok tekutej želatíny vo viaczložkovom kryštaloidnom roztoku. Zlepšuje mikrocirkuláciu, prispieva k normalizácii acidobázického stavu, vodno-elektrolytovej rovnováhy.
Polyoxyfumarín- viaczložkové zloženie s molekulovou hmotnosťou 20 000 daltonov, normalizuje acidobázický stav, energetický metabolizmus na bunkovej úrovni (fumarát sodný zlepšuje reologické vlastnosti krvi).
7,5% roztok chloridu sodného. Pôsobením hypertonickej zložky sa voda z intersticiálneho priestoru rýchlo presúva do cievneho riečiska, čím sa zvyšuje BCC a prispieva k zvýšeniu krvného tlaku. Je indikovaný pri ťažkej arteriálnej hypotenzii. Podáva sa v objeme 3-5 ml/kg počas 2-4 minút.
Kombinované prípravky "nízkoobjemovej resuscitácie": hemostabil (10% dextrán s molekulovou hmotnosťou 40 000 a 7,5% roztok chloridu sodného) a hyperHAEC (voluven-130 a 7,5'/. roztok chloridu sodného) - poskytujú rýchle zvýšenie BCC .
V. E. Marusanov, V. A. Semkichev