Syndróm respiračnej tiesne (RDS) u novorodencov: čo to je, liečba, príčiny, príznaky, symptómy. Teplota, dýchavičnosť, hlučné dýchanie - to je krupica alebo epiglotitída

Veľmi často je u detí parainfluenza komplikovaná krupiou (stenóza, zúženie hrtana spôsobené zápalom), najmä v dôsledku opuchu podväzového priestoru. Stenóza hrtana sa objavuje v prvých hodinách ochorenia, náhle, častejšie v noci a trvá niekoľko hodín.

Kritériá závažnosti stenózy hrtana

I stupeň - dýchavičnosť dýchania(ťažkosti s dýchaním) a stiahnutie jugulárnej jamky pri fyzickej námahe, so vzrušením dieťaťa. Rýchlosť dýchania zodpovedá vekovej norme. Nedochádza k zlyhaniu dýchania.

II stupeň - dieťa je nepokojné, rozrušené. Určuje sa hlučné dýchanie počuté na diaľku. Inspiračná dyspnoe je prítomná v pokoji (aj počas spánku) a zvyšuje sa pri námahe. Charakteristická je retrakcia poddajných miest hrudníka: retrakcia jugulárnej jamky, nadkľúčovej a podkľúčovej jamky, medzirebrové priestory, menej často epigastrická oblasť. Existuje bledosť až cyanóza nasolabiálneho trojuholníka, vlhkosť a mierne mramorovanie kože. Frekvencia dýchania je vyššia ako veková norma, tachykardia (zvýšená srdcová frekvencia). Vyvíja sa respiračné zlyhanie prvého stupňa.

III stupeň - dýchavičnosť sa stáva zmiešanou(nádych aj výdych sú náročné). Zaznamenáva sa maximálne stiahnutie vyhovujúcich miest hrudníka.

Pri dýchaní sú zapojené pomocné svaly: nafukovanie krídel nosa, napätie svalov krku, účasť na dýchaní medzirebrových svalov. Koža nadobudne mramorovaný odtieň. Tlmené srdcové ozvy, pri nádychu dochádza k strate pulzovej vlny. Vyvíja sa respiračné zlyhanie druhého stupňa.

IV stupeň - štádium asfyxie. Vyjadrená úzkosť pacienta je nahradená slabosťou. Dieťa rýchlo stráca vedomie. Hlučné dýchanie zmizne. Koža je bledá, so sivastým nádychom. Dýchanie je plytké, časté, vytrácanie sa poddajných častí hrudníka. Tachykardia je nahradená bradykardiou. Srdcové zvuky sú tlmené, pulz je slabý. Vyvíja sa respiračné zlyhanie tretieho stupňa. Smrť pochádza z udusenia. Výskyt stenózy v 1-2 deň choroby je typický pre čisto vírusovú infekciu, 3-4 deň - pre vírusovo-bakteriálnu infekciu.

Medzi časté komplikácie parainfluenzy patrí aj vírusovo-bakteriálny zápal pľúc, ktorý sa vyznačuje zmenou klinického obrazu ochorenia. Zápalový proces sa stáva akútne febrilným s výrazným zvýšením teploty, zimnicou, silnými bolesťami hlavy až prejavmi meningizmu, bolesťami na hrudníku, zvýšeným kašľom so spútom (aj s prímesou krvi), cyanózou pier a detekciou jemného bublavého pískania a dokonca pleurálne trenie pri auskultácii pľúc. Ďalšími komplikáciami parainfluenzy môže byť zápal stredného ucha a poškodenie vedľajších nosových dutín. Ťažké formy ochorenia sú zriedkavé a sú spojené so zápalom pľúc. Vírus parainfluenzy prispieva k exacerbácii chronických ochorení.

Čas potrebný na úplný rozvoj všetkých orgánov dieťaťa v prenatálnom období je 40 týždňov. Ak sa dieťa narodí skôr ako v tomto čase, jeho pľúca nebudú dostatočne formované na správne dýchanie. To spôsobí narušenie všetkých funkcií tela.

Pri nedostatočnom vývoji pľúc sa u novorodencov vyskytuje syndróm respiračnej tiesne. Zvyčajne sa vyvíja u predčasne narodených detí. Takéto deti nemôžu plne dýchať a ich orgánom chýba kyslík.

Tento stav sa tiež nazýva ochorenie hyalínových membrán.

Prečo dochádza k patológii

Príčiny ochorenia sú nedostatok alebo zmena vlastností povrchovo aktívnej látky. Ide o povrchovo aktívnu látku, ktorá dodáva pľúcam pružnosť a pevnosť. Zvnútra vystiela povrch alveol – dýchacie „vaky“, cez steny ktorých dochádza k výmene kyslíka a oxidu uhličitého. Pri nedostatku povrchovo aktívnej látky dochádza k kolapsu alveol a znižuje sa dýchací povrch pľúc.

Syndróm fetálnej tiesne môže byť spôsobený aj genetickými chorobami a vrodenými malformáciami pľúc. Toto sú veľmi zriedkavé stavy.

Pľúca sa začnú úplne formovať po 28. týždni tehotenstva. Čím skôr k nim dôjde, tým vyššie je riziko patológie. Postihnutí sú najmä chlapci. Ak sa dieťa narodí pred 28. týždňom, choroba je takmer nevyhnutná.

Ďalšie rizikové faktory patológie:

objavenie sa syndrómu tiesne počas predchádzajúceho tehotenstva;
(dvojčatá, trojčatá);
kvôli Rh-konfliktu;
diabetes mellitus (alebo typu 1) u matky;
asfyxia (dusenie) novorodenca.

Mechanizmus vývoja (patogenéza)

Choroba je najčastejšou patológiou u novorodencov. Je spojená s nedostatkom povrchovo aktívnej látky, čo vedie ku kolapsu oblastí pľúc. Dýchanie sa stáva neúčinným. Zníženie koncentrácie kyslíka v krvi vedie k zvýšeniu tlaku v pľúcnych cievach a pľúcna hypertenzia zvyšuje narušenie tvorby povrchovo aktívnej látky. Existuje „začarovaný kruh“ patogenézy.

Patológia povrchovo aktívnej látky je prítomná u všetkých plodov do 35. týždňa vnútromaternicového vývoja. Ak dôjde k chronickej hypoxii, tento proces je výraznejší a ani po narodení nedokážu pľúcne bunky produkovať dostatočné množstvo tejto látky. U takýchto detí, ako aj u detí s hlbokým predčasným narodením sa vyvinie syndróm tiesne novorodencov 1. typu.

Častejšou možnosťou je neschopnosť pľúc produkovať dostatok povrchovo aktívnej látky hneď po narodení. Dôvodom je patológia pôrodu a cisárskeho rezu. V tomto prípade je expanzia pľúc narušená počas prvého nádychu, čo narúša spustenie normálneho mechanizmu tvorby povrchovo aktívnej látky. RDS 2. typu vzniká pri asfyxii pri pôrode, pôrodnej traume, operačnom pôrode.

U predčasne narodených detí sa oba vyššie uvedené typy často kombinujú.

Porušenie pľúc a zvýšenie tlaku v ich cievach spôsobujú intenzívne zaťaženie srdca novorodenca. Preto sa môžu objaviť prejavy akútneho srdcového zlyhania s tvorbou syndrómu kardiorespiračnej tiesne.

Niekedy sa u detí v prvých hodinách života vyvinú alebo vyvinú iné choroby. Aj keď pľúca po narodení fungovali normálne, komorbidita vedie k nedostatku kyslíka. To spúšťa proces zvyšovania tlaku v pľúcnych cievach a zhoršený krvný obeh. Toto sa nazýva syndróm akútnej respiračnej tiesne.

Adaptačné obdobie, počas ktorého sa pľúca novorodenca prispôsobia dýchanému vzduchu a začnú produkovať povrchovo aktívnu látku, sa u predčasne narodených detí predlžuje. Ak je matka dieťaťa zdravá, je to 24 hodín. V prípade ochorenia ženy (napríklad cukrovka) je adaptačná doba 48 hodín. Počas tejto doby sa u dieťaťa môžu objaviť dýchacie problémy.

Prejavy patológie

Ochorenie sa prejavuje hneď po narodení dieťaťa alebo počas prvého dňa jeho života.

Príznaky syndrómu tiesne:

cyanóza kože;
trepotanie nosových dierok pri dýchaní, trepotanie krídel nosa;
stiahnutie vyhovujúcich oblastí hrudníka (xiphoidný proces a oblasť pod ním, medzirebrové priestory, oblasti nad kľúčnymi kosťami) pri nádychu;
rýchle plytké dýchanie;
zníženie množstva vylúčeného moču;
„stonanie“ pri dýchaní, ktoré je výsledkom kŕčov hlasiviek alebo „výdychového grcania“.

Okrem toho lekár zaznamenáva také príznaky ako nízky svalový tonus, znížený krvný tlak, absencia stolice, zmeny telesnej teploty, opuchy tváre a končatín.

Diagnostika

Na potvrdenie diagnózy neonatológ predpisuje nasledujúce štúdie:

krvný test na stanovenie leukocytov a C-reaktívneho proteínu;
kontinuálna pulzná oxymetria na stanovenie obsahu kyslíka v krvi;
obsah krvných plynov;
hemokultúra "na sterilitu" na diferenciálnu diagnostiku so sepsou;
rádiografia pľúc.

Zmeny na röntgenovom snímku nie sú špecifické pre túto konkrétnu chorobu. Zahŕňajú stmavnutie pľúc s oblasťami osvietenia v koreňovej oblasti a retikulárny vzor. Takéto príznaky sa vyskytujú pri včasnej sepse a pneumónii, ale röntgen sa robí pre všetkých novorodencov s poruchami dýchania.

Syndróm fetálnej tiesne pri pôrode sa odlišuje od nasledujúcich chorôb:

dočasná tachypnoe (zvýšená frekvencia dýchania): zvyčajne sa vyskytuje u donosených detí po cisárskom reze, rýchlo mizne, nevyžaduje podanie povrchovo aktívnej látky;
skorá sepsa alebo vrodená pneumónia: príznaky sú veľmi podobné RDS, ale na röntgene hrudníka sú príznaky zápalu a fokálne tiene;
aspirácia mekónia: objavuje sa u dojčiat v termíne pri vdýchnutí mekónia, má špecifické rádiologické príznaky;
pneumotorax: diagnostikovaný röntgenom;
pľúcna hypertenzia: zvýšený tlak v pľúcnici, nemá znaky charakteristické pre RDS na RTG, diagnostikuje sa pomocou ultrazvuku srdca;
aplázia (neprítomnosť), hypoplázia (nevyvinutie) pľúc: diagnostikovaná ešte pred pôrodom, v popôrodnom období je ľahko rozpoznateľná rtg;
diafragmatická hernia: na röntgenových snímkach sa zisťuje posun orgánov z brušnej dutiny do hrudnej dutiny.

Liečba

Núdzová starostlivosť pri syndróme tiesne plodu pozostáva z prehrievania novorodenca a neustáleho monitorovania jeho teploty. Ak narodenie nastalo pred 28. týždňom, dieťatko sa ihneď vloží do špeciálneho plastového vrecka alebo sa zabalí do igelitu. Odporúča sa prejsť cez pupočnú šnúru čo najneskôr, aby dieťa dostalo krv od matky pred intenzívnou liečbou.

Okamžite začína podpora dýchania dieťaťa: pri neprítomnosti dýchania alebo jeho menejcennosti sa vykonáva dlhodobé nafúknutie pľúc a potom sa vykonáva konštantný prísun vzduchu. V prípade potreby sa spustí umelá ventilácia pomocou masky, ak je neúčinná, pomocou špeciálneho prístroja.

Manažment novorodencov so syndrómom respiračnej tiesne sa uskutočňuje na jednotke intenzívnej starostlivosti spoločným úsilím neonatológa a resuscitátora.

Existujú 3 hlavné spôsoby liečby:

Substitučná terapia povrchovo aktívnymi liekmi.
Umelá ventilácia pľúc.
Kyslíková terapia.

Zavedenie povrchovo aktívnej látky sa vykonáva 1 až 3 krát v závislosti od závažnosti stavu dieťaťa. Môže sa zaviesť cez endotracheálnu trubicu umiestnenú v priedušnici. Ak dieťa dýcha samo, liek sa vstrekuje do priedušnice cez tenký katéter.

V Rusku sú registrované 3 povrchovo aktívne prípravky:

Kusurf;
povrchovo aktívna látka BL;
Alveofact.

Tieto lieky sa získavajú zo zvierat (ošípané, kravy). Najlepší účinok má Kusurf.

Po zavedení povrchovo aktívnej látky sa začne ventilácia pľúc cez masku alebo nosnú kanylu. Potom sa dieťa prenesie na terapiu CPAP. Čo to je? Ide o metódu udržiavania stáleho tlaku v dýchacích cestách, ktorá zabraňuje kolapsu pľúc. V prípade nedostatočnej účinnosti sa vykonáva umelá ventilácia pľúc.

Cieľom liečby je stabilizácia dýchania, ku ktorej zvyčajne dochádza do 2-3 dní. Potom je dojčenie povolené. Ak dýchavičnosť pretrváva s frekvenciou dýchania vyššou ako 70 za minútu, nemôžete dieťa kŕmiť z bradavky. Ak sa obvyklé kŕmenie oneskorí, dieťa sa kŕmi pomocou intravenóznych infúzií špeciálnych roztokov.

Všetky tieto opatrenia sa vykonávajú v súlade s medzinárodnými normami, ktoré jasne definujú indikácie a postupnosť postupov. Aby bola liečba syndrómu respiračnej tiesne u novorodencov účinná, musí sa vykonávať v špeciálne vybavených zariadeniach s dobre vyškoleným personálom (perinatologické centrá).

Profylaxia

Ženy, ktorým hrozí predčasný pôrod, by mali byť včas hospitalizované v perinatologickom centre. Ak to nie je možné, mali by byť vopred vytvorené podmienky na dojčenie novorodenca v pôrodnici, kde sa bude rodiť.

Včasný pôrod je najlepšou prevenciou syndrómu fetálnej tiesne. Na zníženie rizika predčasného pôrodu potrebujete kvalifikované pôrodnícke sledovanie priebehu tehotenstva. Žena by nemala fajčiť, konzumovať alkohol a drogy. Prípravu na tehotenstvo netreba zanedbávať. Predovšetkým je potrebné urýchlene upraviť priebeh chronických ochorení, ako je cukrovka.

Prevenciou syndrómu respiračnej tiesne plodu s vysokým rizikom predčasného pôrodu je užívanie kortikosteroidov. Tieto lieky podporujú rýchlejší vývoj pľúc a tvorbu povrchovo aktívnej látky. Podávajú sa intramuskulárne 2-4 krát po dobu 23-34 týždňov. Ak po 2-3 týždňoch pretrváva hrozba predčasného pôrodu a gestačný vek ešte nedosiahol 33 týždňov, podávanie kortikosteroidov sa opakuje. Lieky sú kontraindikované v prípade vredovej choroby u matky, ako aj akejkoľvek vírusovej alebo bakteriálnej infekcie u nej.

Pred ukončením hormonálnej kúry a na prevoz tehotnej ženy do perinatologického centra je indikované podanie tokolytík - prostriedkov, ktoré znižujú kontraktilitu maternice. Pri predčasnom výtoku vody sú predpísané antibiotiká. Pri krátkom krčku maternice alebo už prekonanom predčasnom pôrode sa progesterón používa na predĺženie obdobia tehotenstva.

Kortikosteroidy sa predpisujú aj v 35. – 36. týždni plánovaného cisárskeho rezu. To pomáha znižovať riziko problémov s dýchaním u dojčiat po operácii.

5-6 hodín pred cisárskym rezom sa otvorí močový mechúr plodu. To stimuluje nervový systém plodu, ktorý spúšťa syntézu povrchovo aktívnych látok. Počas operácie je dôležité čo najšetrnejšie odstrániť hlavičku dieťaťa. Pri hlbokom nedonosení sa hlavička odstráni priamo v močovom mechúre. To chráni pred zranením a následným dýchaním.

Možné komplikácie

Syndróm respiračnej tiesne môže rýchlo zhoršiť stav novorodenca počas prvých dní jeho života a dokonca spôsobiť smrť. Pravdepodobné následky patológie sú spojené s nedostatkom kyslíka alebo s nesprávnou taktikou liečby, medzi ktoré patria:

akumulácia vzduchu v mediastíne;
mentálna retardácia;
slepota;
vaskulárna trombóza;
krvácanie do mozgu alebo pľúc;
bronchopulmonálna dysplázia (abnormálny vývoj pľúc);
pneumotorax (vzduch vstupujúci do pleurálnej dutiny s kompresiou pľúc);
otrava krvi;
zlyhanie obličiek.

Komplikácie závisia od závažnosti ochorenia. Môžu byť vyjadrené výrazne alebo vôbec. Každý prípad je iný. O ďalšej taktike vyšetrenia a liečby bábätka je potrebné získať podrobné informácie od ošetrujúceho lekára. Matka dieťaťa bude potrebovať podporu blízkych. Pomôže aj konzultácia psychológa.

Vyskytuje sa u 6,7 % novorodencov.

Respiračná tieseň je charakterizovaná niekoľkými hlavnými klinickými znakmi:

cyanóza;
tachypnoe;
zatiahnutie poddajných miest hrudníka;
hlučný výdych;
opuch krídel nosa.

Na posúdenie závažnosti respiračnej tiesne sa niekedy používa stupnica Silverman a Anderson, ktorá hodnotí synchronicitu pohybov hrudníka a brušnej steny, retrakciu medzirebrových priestorov, retrakciu xiphoidného výbežku hrudnej kosti, výdychové „grcanie“, opuch krídel nosa.

Širokú škálu príčin respiračnej tiesne v novorodeneckom období predstavujú získané choroby, nezrelosť, genetické mutácie, chromozomálne abnormality a pôrodné poranenia.

Dýchacia tieseň po narodení sa vyskytuje u 30 % predčasne narodených detí, 21 % predčasne narodených detí a len u 4 % predčasne narodených detí.

ICHS sa vyskytuje u 0,5 – 0,8 % živonarodených detí. Výskyt je vyšší u mŕtvo narodených detí (3-4 %), spontánnych potratov (10-25 %) a predčasne narodených detí (asi 2 %), s výnimkou PDA.

Epidemiológia: Primárna (idiopatická) RDS sa vyskytuje:

Približne 60 % predčasne narodených detí< 30 недель гестации.
Približne 50-80% predčasne narodených detí< 28 недель гестации или весом < 1000 г.
Takmer nikdy u nedonosených > 35 týždňov tehotenstva.

Príčiny syndrómu respiračnej tiesne (RDS) u novorodencov

Nedostatok povrchovo aktívnej látky.
Primárne (A RDS): idiopatické RDS nedonosených.
Sekundárne (ARDS): spotreba povrchovo aktívnej látky (ARDS). Možné dôvody:
- Perinatálna asfyxia, hypovolemický šok, acidóza
- Infekcie, ako je sepsa, zápal pľúc (napr. streptokoky skupiny B).
- Syndróm aspirácie mekónia (SMA).
- Pneumotorax, pľúcne krvácanie, pľúcny edém, atelektáza.

Patogenéza: ochorenie morfologicky a funkčne nezrelých pľúc spôsobené nedostatkom surfaktantu. Nedostatok surfaktantu vedie ku kolapsu alveol a tým k zníženiu poddajnosti a funkčnej reziduálnej pľúcnej kapacity (FRC).

Rizikové faktory pre syndróm respiračnej tiesne (RDS) u novorodencov

Zvýšené riziko pri predčasnom pôrode, u chlapcov, rodinná predispozícia, primárny cisársky rez, asfyxia, chorioamnionitída, vodnateľnosť, diabetes matky.

Znížené riziko vnútromaternicového „stresu“, predčasné prasknutie plodovej vody bez chorionamnionitídy, hypertenzia matky, užívanie drog, nízka hmotnosť na gestačný vek, užívanie kortikosteroidov, tokolýza, užívanie liekov na štítnu žľazu.

Symptómy a príznaky syndrómu respiračnej tiesne (RDS) u novorodencov

Nástup - ihneď po pôrode alebo (sekundárne) hodiny neskôr:

Respiračné zlyhanie s retrakciami (medzirebrový priestor, hypochondrium, jugulárne zóny, xiphoidný proces).
Dýchavičnosť, tachypnoe> 60/min, ston pri výdychu, stiahnutie krídel nosa.
Hypoxémia. hyperkapnia, zvýšená potreba kyslíka.

Ak chcete zistiť príčinu respiračnej tiesne u novorodenca, musíte sa pozrieť na:

Bledosť kože. Príčiny: anémia, krvácanie, hypoxia, pôrodná asfyxia, metabolická acidóza, hypoglykémia, sepsa, šok, adrenálna insuficiencia. Bledosť kože u detí s nízkym srdcovým výdajom je výsledkom prechodu krvi z povrchu do životne dôležitých orgánov.
Arteriálna hypotenzia. Príčiny: hypovolemický šok (krvácanie, dehydratácia), sepsa, vnútromaternicová infekcia, dysfunkcia kardiovaskulárneho systému (ICHS, myokarditída, ischémia myokardu), syndrómy úniku vzduchu (ATS), pleurálny výpotok, hypoglykémia, adrenálna insuficiencia.
Kŕče. Príčiny: HIE, edém mozgu, intrakraniálne krvácanie, abnormality CNS, meningitída, hypokalciémia, hypoglykémia, benígne familiárne kŕče, hypo- a hypernatriémia, vrodené metabolické poruchy, abstinenčný syndróm, v zriedkavých prípadoch závislosť od pyridoxínu.
Tachykardia. Príčiny: arytmia, hypertermia, bolesť, hypertyreóza, podávanie katecholamínov, šok, sepsa, zlyhanie srdca. V podstate akýkoľvek stres.
Srdcový šelest. Šelest, ktorý pretrváva po 24-48 hodinách alebo v prítomnosti iných symptómov srdcovej patológie, vyžaduje zistenie príčiny.
Letargia (stupor). Príčiny: infekcia, HIE, hypoglykémia, hypoxémia, sedácia / anestézia / analgézia, vrodené metabolické poruchy, vrodená patológia CNS.
Syndróm excitácie centrálneho nervového systému. Príčiny: bolesť, patológia CNS, abstinenčný syndróm, vrodený glaukóm, infekcie. V podstate akékoľvek nepohodlie. Hyperaktivita u predčasne narodených detí môže byť príznakom hypoxie, pneumotoraxu, hypoglykémie, hypokalcémie, neonatálnej tyreotoxikózy, bronchospazmu.
Hypertermia. Príčiny: vysoká teplota okolia, dehydratácia, infekcie, patológia CNS.
Podchladenie. Príčiny: infekcia, šok, sepsa, patológia CNS.
Apnoe. Príčiny: nedonosenosť, infekcie, HIE, intrakraniálne krvácanie, metabolické poruchy, lieková depresia centrálneho nervového systému.
Žltačka v prvých 24 hodinách života. Príčiny: hemolýza, sepsa, vnútromaternicové infekcie.
Vracanie v prvých 24 hodinách života. Príčiny: obštrukcia gastrointestinálneho traktu (GIT), vysoký intrakraniálny tlak (ICP), sepsa, stenóza pyloru, alergia na mlieko, stresové vredy, dvanástnikový vred, nedostatočnosť nadobličiek. Zvracanie tmavej krvi je zvyčajne príznakom ťažkého ochorenia a ak je stav uspokojivý, možno predpokladať požitie krvi matky.
Nadúvanie. Príčiny: obštrukcia alebo perforácia gastrointestinálneho traktu, enteritída, intraabdominálne nádory, nekrotizujúca enterokolitída (NEC), sepsa, peritonitída, ascites, hypokaliémia.
Svalová hypotenzia. Príčiny: nezrelosť, sepsa, HIE, metabolické poruchy, abstinenčný syndróm.
Sclerema. Príčiny: hypotermia, sepsa, šok.
Stridor. Je príznakom obštrukcie dýchacích ciest a môže byť troch typov: inspiračný, exspiračný a dvojfázový. Najčastejšou príčinou inspiračného stridoru je laryngomalácia, exspiračný stridor je tracheo- alebo bronchomalácia, bifázický je obrna hlasiviek a stenóza subglotického priestoru.

Cyanóza

Prítomnosť cyanózy svedčí o vysokej koncentrácii kyslíkom nenasýteného hemoglobínu v dôsledku zhoršenia pomeru ventilácie a perfúzie, pravo-ľavého skratu, hypoventilácie alebo narušenej difúzie kyslíka (štrukturálna nezrelosť pľúc a pod.) na úrovni hl. alveoly. Predpokladá sa, že cyanóza kože sa objaví pri nasýtení SaO2<85% (или если концентрация деоксигенированного гемоглобина превышает 3 г в 100 мл крови). У новорожденных концентрация гемоглобина высокая, а периферическая циркуляция часто снижена, и цианоз у них может наблюдаться при SaO 2 90%. SaO 2 90% и более при рождении не может полностью исключить ВПС «синего» типа вследствие возможного временного постнатального функционирования сообщений между правыми и левыми отделами сердца. Следует различать периферический и центральный цианоз. Причиной центрального цианоза является истинное снижение насыщения артериальной крови кислородом (т.е. гипоксемия). Клинически видимый цианоз при нормальной сатурации (или нормальном PaO 2) называется периферическим цианозом. Периферический цианоз отражает снижение сатурации в локальных областях. Центральный цианоз имеет респираторные, сердечные, неврологические, гематологические и метаболические причины. Осмотр кончика языка может помочь в диагностике цианоза, поскольку на его цвет не влияет тип человеческой расы и кровоток там не снижается, как на периферических участках тела. При периферическом цианозе язык будет розовым, при центральном - синим. Наиболее частыми патологическими причинами периферического цианоза являются гипотермия, полицитемия, в редких случаях сепсис, гипогликемия, гипоплазия левых отделов сердца. Иногда верхняя часть тела может быть цианотичной, а нижняя розовой. Состояния, вызывающие этот феномен: транспозиция магистральных сосудов с легочной гипертензией и шунтом через ОАП, тотальный аномальный дренаж легочных вен выше диафрагмы с ОАП. Встречается и противоположная ситуация, когда верхняя часть тела розовая, а нижняя синяя.

Akrocyanóza zdravého novorodenca v prvých 48 hodinách života nie je znakom ochorenia, ale prejavuje sa vazomotorickou nestabilitou, krvným kalom (najmä pri určitej hypotermii) a nevyžaduje vyšetrenie a liečbu dieťaťa. Meranie a monitorovanie saturácie kyslíkom na pôrodnej sále je užitočné na detekciu hypoxémie predtým, ako sa objaví klinicky zjavná cyanóza.

Pri výrazných anatomických zmenách môže kardiopulmonálna tieseň spôsobiť koarktáciu aorty, hypopláziu pravého srdca, Fallotovu tetrádu, veľké defekty septa. Keďže cyanóza je jedným z hlavných príznakov ICHS, odporúča sa vykonať pulzný oxymetrický skríning u všetkých novorodencov pred prepustením z pôrodnice.

Tachypnoe

Tachypnoe u novorodencov je definovaná ako frekvencia dýchania vyššia ako 60 za minútu. Tachypnoe môže byť príznakom širokého spektra ochorení pľúcnej aj nepľúcnej etiológie. Hlavnými príčinami tachypnoe sú hypoxémia, hyperkapnia, acidóza, prípadne snaha znížiť náročnosť dýchania pri reštriktívnych ochoreniach pľúc (pri obštrukčných ochoreniach je „prospešný“ opačný vzorec – zriedkavé a hlboké dýchanie). Pri vysokej RR sa skracuje doba výdychu, zvyšuje sa zvyškový objem v pľúcach a zvyšuje sa okysličenie. Zvyšuje sa aj MOB, čo znižuje PaCO 2 a zvyšuje hladinu pH ako kompenzačnú odpoveď na respiračnú a/alebo metabolickú acidózu, hypoxémiu. Najčastejšími respiračnými problémami vedúcimi k tachypnoe sú RDS a TTN, ale v zásade je to typické pre akékoľvek pľúcne ochorenie s ich nízkou poddajnosťou; nepľúcne ochorenia - PLH, ICHS, novorodenecké infekcie, metabolické poruchy, patológia centrálneho nervového systému a pod. Niektorí novorodenci s tachypnoe môžu byť zdraví ("šťastné tachypnoe"). Možné obdobia tachypnoe počas spánku u zdravých detí.

U detí s léziami pľúcneho parenchýmu je tachypnoe zvyčajne sprevádzaná cyanózou pri dýchaní vzduchu a poruchami „mechaniky“ dýchania; pri absencii parenchýmu pľúc majú novorodenci často len tachypnoe a cyanózu (napríklad s ICHS). .

Zatiahnutie poddajných oblastí hrudníka

Zatiahnutie poddajných oblastí hrudníka je bežným príznakom pľúcnych ochorení. Čím je pľúcna poddajnosť nižšia, tým je tento príznak výraznejší. Zníženie poklesu dynamiky, ak sú všetky ostatné veci rovnaké, naznačuje zvýšenie pľúcnej poddajnosti. Existujú dva typy ponorov. Pri obštrukcii horných dýchacích ciest je charakteristická depresia suprasternálnej jamky, v supraklavikulárnych oblastiach, v submandibulárnej oblasti. Pri ochoreniach so zníženou poddajnosťou pľúc dochádza k retrakcii medzirebrových priestorov a retrakcii hrudnej kosti.

Hlučný výdych

Expiračné predĺženie slúži na zvýšenie FOB pľúc, stabilizáciu alveolárneho objemu a zlepšenie okysličovania. Čiastočne uzavretá hlasivková štrbina vydáva charakteristický zvuk. V závislosti od závažnosti stavu sa hlučný výdych môže vyskytovať pravidelne alebo môže byť konštantný a hlasný. Endotracheálna intubácia bez CPAP/PEEP eliminuje efekt uzavretej hlasivkovej štrbiny a môže viesť k poklesu FRF a poklesu PaO 2 . Ekvivalent k tomuto mechanizmu by sa PEEP/CPAP mali udržiavať na 2-3 cm H2O. Hlučný výdych je bežnejší pri pľúcnych príčinách tiesne a zvyčajne sa nevyskytuje u detí so srdcovým ochorením, kým sa stav vážne nezhorší.

Nafúknutie krídel nosa

Fyziologickým základom symptómu je zníženie aerodynamického odporu.

Komplikácie syndrómu respiračnej tiesne (RDS) u novorodencov

Patent ductus arteriosus, PFC syndróm = perzistujúca pľúcna hypertenzia novorodenca.
Nekrotizujúca enterokolitída.
Intrakraniálne krvácanie, periventrikulárna leukomalácia.
Bez liečby - bradykardia, zástava srdca a zástava dýchania.

Diagnóza syndrómu respiračnej tiesne (RDS) u novorodencov

Prieskum

V počiatočnom štádiu treba predpokladať najčastejšie príčiny ťažkostí (nezrelosť pľúc a vrodené infekcie), po ich vylúčení treba myslieť na zriedkavejšie príčiny (ICHS, chirurgické ochorenia a pod.).

História matky... Nasledujúce údaje pomôžu diagnostikovať:

gestačný vek;
Vek;
chronické choroby;
nekompatibilita krvných skupín;
infekčné choroby;
údaje o ultrazvukovom vyšetrení (ultrazvuku) plodu;
horúčka;
polyhydramnios / nízka voda;
preeklampsia / eklampsia;
užívanie liekov / drog;
cukrovka;
viacpočetné tehotenstvo;
použitie prenatálnych glukokortikoidov (AGC);
Ako skončilo predchádzajúce tehotenstvo a pôrod?

Priebeh pôrodu:

trvanie;
bezvodá medzera;
krvácajúca;
cisársky rez;
srdcová frekvencia plodu (HR);
prezentácia záveru;
povaha plodovej vody;
analgézia / anestézia pôrodu;
horúčka u matky.

Novorodenec:

posúdiť stupeň nedonosenosti a zrelosti podľa gestačného veku;
posúdiť úroveň spontánnej aktivity;
farba pleti;
cyanóza (periférna alebo centrálna);
svalový tonus, symetria;
charakteristiky veľkej fontanely;
merať telesnú teplotu v podpazuší;
RR (normálne hodnoty - 30-60 za minútu), vzor dýchania;
Pokojová srdcová frekvencia (normálne ukazovatele pre donosených sú 90 - 160 za minútu, pre predčasne narodené deti - 140 - 170 za minútu);
veľkosť a symetria exkurzií hrudníka;
pri dezinfekcii priedušnice posúdiť množstvo a kvalitu sekrétu;
vložte hadičku do žalúdka a vyhodnoťte jej obsah;
auskultácia pľúc: prítomnosť a povaha sipotov, ich symetria. Ihneď po narodení je možný sipot v dôsledku neúplnej absorpcie fetálnej pľúcnej tekutiny;
auskultácia srdca: srdcový šelest;
Príznak bielych škvŕn:
krvný tlak (TK): Pri podozrení na ICHS treba zmerať TK na všetkých 4 končatinách. Normálne je krvný tlak v dolných končatinách o niečo vyšší ako krvný tlak v horných;
hodnotiť pulzáciu periférnych artérií;
merať pulzný tlak;
palpácia a auskultácia brucha.

Acidobázický stav

Odporúča sa stanoviť acidobázický stav (CBS) u každého novorodenca, ktorý potrebuje kyslík viac ako 20-30 minút po pôrode. Bezpodmienečným štandardom je stanovenie CBS v arteriálnej krvi. Katetrizácia pupočníkovej artérie zostáva populárnou technikou u novorodencov: technika zavedenia je relatívne jednoduchá, katéter sa ľahko fixuje, pri správnom pozorovaní je málo komplikácií a je možné aj invazívne stanovenie TK.

Respiračná tieseň sa môže, ale nemusí vyvinúť pri respiračnom zlyhaní (DV). DN možno definovať ako poškodenie schopnosti dýchacieho systému udržiavať primeranú homeostázu kyslíka a oxidu uhličitého.

Rentgén hrude

Je nevyhnutnou súčasťou vyšetrenia všetkých pacientov s respiračnou tiesňou.

Mali by ste venovať pozornosť:

umiestnenie žalúdka, pečene, srdca;
veľkosť a tvar srdca;
pľúcny vaskulárny vzor;
transparentnosť pľúcnych polí;
úroveň membrány;
symetria hemidiafragmy;
SUV, pleurálny výpotok;
umiestnenie endotracheálnej trubice (ETT), centrálne katétre, drény;
zlomeniny rebier, kľúčnych kostí.

Hyperoxický test

Hyperoxický test môže pomôcť odlíšiť srdcovú príčinu od pľúcnej cyanózy. Na jeho vykonanie je potrebné stanoviť arteriálne krvné plyny v pupočnej a pravej radiálnej artérii alebo vykonať transkutánne monitorovanie kyslíka v oblasti pravej podkľúčovej jamky a na bruchu alebo hrudníku. Pulzná oxymetria je podstatne menej užitočná. Arteriálny kyslík a oxid uhličitý sú stanovené dýchaním vzduchu a po 10-15 minútach dýchaním so 100% kyslíkom, aby sa úplne nahradil alveolárny vzduch kyslíkom. Predpokladá sa, že pri vrodenej srdcovej chorobe „modrého“ typu nedôjde k výraznému zvýšeniu okysličovania, pri PLH bez mohutného pravo-ľavého skratu sa zvýši, pri pľúcnych ochoreniach výrazne stúpne.

Ak je hodnota PaO 2 v preduktálnej artérii (pravá radiálna artéria) 10-15 mm Hg. viac ako v postduktálnej (umbilikálnej artérii) to poukazuje na pravo-ľavý skrat cez AN. Významný rozdiel v PaO 2 môže byť pri PLH alebo obštrukcii ľavého srdca s AP skratom. Reakciu na dýchanie so 100 % kyslíkom treba interpretovať v závislosti od celkového klinického obrazu, najmä od stupňa pľúcnej patológie na röntgenograme.

Na odlíšenie ťažkého PLH od CHD „modrého“ typu sa niekedy vykonáva test s hyperventiláciou, aby sa pH zvýšilo na viac ako 7,5. Mechanická ventilácia začína s frekvenciou asi 100 dychov za minútu počas 5-10 minút. Pri vysokom pH klesá tlak v pľúcnej tepne, zvyšuje sa prietok krvi v pľúcach a okysličenie s PLH a takmer sa nezvyšuje pri CHD „modrého“ typu. Oba testy (hyperoxický a hyperventilačný) majú skôr nízku senzitivitu a špecificitu.

Klinický krvný test

Je potrebné venovať pozornosť zmenám:

Anémia.
neutropénia. Leukopénia / leukocytóza.
Trombocytopénia.
Pomer nezrelých foriem neutrofilov a ich celkový počet.
Polycytémia. Môže spôsobiť cyanózu, dýchacie ťažkosti, hypoglykémiu, neurologické poruchy, kardiomegáliu, srdcové zlyhanie, PLH. Diagnóza by mala byť potvrdená centrálnym venóznym hematokritom.

C-reaktívny proteín, prokalcitonín

Hladina C-reaktívneho proteínu (CRP) zvyčajne stúpa v prvých 4-9 hodinách po vzniku infekcie alebo poranenia, jeho koncentrácia sa môže zvýšiť v nasledujúcich 2-3 dňoch a zostáva zvýšená, pokiaľ zápalová odpoveď pretrváva. Horná hranica normálnych hodnôt u novorodencov bola väčšinou výskumníkov považovaná za 10 mg / l. Koncentrácia CRP sa nezvyšuje u všetkých, ale len u 50–90 % novorodencov so včasnými systémovými bakteriálnymi infekciami. Avšak iné stavy - asfyxia, RDS, horúčka matky, chorioamnionitída, predĺžená bezvodá perióda, intraventrikulárne krvácanie (IVH), aspirácia mekónia, NEC, nekróza tkaniva, očkovanie, operácia, podobné intrakraniálne krvácanie, resuscitácia nepriamou masážou srdca - môžu spôsobiť .. .

Koncentrácia prokalcitonínu sa môže zvýšiť v priebehu niekoľkých hodín po tom, ako sa infekcia stane systémovou, bez ohľadu na gestačný vek. Citlivosť metódy ako markera včasných infekcií je u zdravých novorodencov po narodení znížená dynamikou tohto ukazovateľa. U nich sa koncentrácia prokalcitonínu zvýši na maximum do konca prvého - začiatku druhého dňa života a potom sa do konca druhého dňa života zníži na menej ako 2 ng / ml. Podobný vzorec bol zistený aj u predčasne narodených novorodencov, hladina prokalcitonínu klesá na normálne hodnoty až po 4 dňoch. života.

Kultivácia krvi a cerebrospinálnej tekutiny

Pri podozrení na sepsu alebo meningitídu je potrebné vykonať kultiváciu krvi a mozgovomiechového moku (CSF), najlepšie pred predpísaním antibiotík.

Koncentrácia glukózy a elektrolytov (Na, K, Ca, Md) v krvnom sére

Je potrebné identifikovať hladiny glukózy a elektrolytov (Na, K, Ca, Mg) v krvnom sére.

Elektrokardiografia

Echokardiografia

Echokardiografia (EchoCG) je štandardným testom pri podozrení na ICHS a pľúcnu hypertenziu. Dôležitou podmienkou na získanie cenných informácií bude absolvovanie štúdie lekárom, ktorý má skúsenosti s vykonávaním ultrazvuku srdca u novorodencov.

Liečba syndrómu respiračnej tiesne (RDS) u novorodencov

Pre dieťa v kritickom stave by ste samozrejme mali dodržiavať základné pravidlá resuscitácie:

A - zabezpečiť priechodnosť dýchacieho traktu;
B - poskytnúť dýchanie;
C - zabezpečiť obeh.

Je dôležité rýchlo rozpoznať základné príčiny respiračnej tiesne a primerane liečiť. Mal by:

Vykonajte nepretržité monitorovanie krvného tlaku, srdcovej frekvencie, RR, teploty, nepretržité alebo pravidelné monitorovanie kyslíka a oxidu uhličitého.
Stanovte úroveň podpory dýchania (oxygenoterapia, CPAP, mechanická ventilácia). Hypoxémia je oveľa nebezpečnejšia ako hyperkapnia a vyžaduje okamžitú korekciu.
V závislosti od závažnosti DN sa odporúča:
- Spontánne dýchanie s doplnkovým kyslíkom (kyslíkový stan, kanyly, maska) sa zvyčajne používa pri ľahkej DN, bez apnoe, s takmer normálnym pH a PaCO 2, ale nízkou oxygenáciou (SaO 2 s dýchaním vzduchu menej ako 85-90%). Ak počas oxygenoterapie zostáva nízka oxygenácia, s FiO 2 > 0,4-0,5, pacient sa prenesie na CPAP cez nosové katétre (nCPAP).
- nCPAP – používa sa pri stredne ťažkej DN, bez ťažkých alebo častých epizód apnoe, s pH a PaCO 2 pod normou, ale v rozumných medziach. Stav: stabilná hemodynamika.
- povrchovo aktívna látka?
Minimálny počet manipulácií.
Zaveďte naso- alebo orogastrickú sondu.
Zabezpečte axilárnu teplotu 36,5-36,8 °C. Hypotermia môže spôsobiť periférnu vazokonstrikciu a metabolickú acidózu.
Ak nie je možné asimilovať enterálnu výživu, intravenózne vstreknite tekutinu. Udržiavanie normoglykémie.
V prípade nízkeho srdcového výdaja, arteriálnej hypotenzie, zvýšenej acidózy, slabej periférnej perfúzie, nízkeho výdaja moču treba zvážiť intravenózny roztok NaCl na 20-30 minút. Možno zavedenie dopamínu, dobutamínu, adrenalínu, glukokortikosteroidov (GCS).
S kongestívnym srdcovým zlyhaním: znížené predpätie, inotropy, digoxín, diuretiká.
Pri podozrení na bakteriálnu infekciu treba podať antibiotiká.
Ak nie je možné vykonať echokardiografiu a existuje podozrenie na CHD závislú od ductus, prostaglandín E 1 sa má predpísať s počiatočnou rýchlosťou injekcie 0,025 – 0,01 μg/kg/min a titrovať na najnižšiu pracovnú dávku. Prostaglandín E 1 udržiava otvorenú AP a zvyšuje pľúcny alebo systémový prietok krvi v závislosti od tlakového rozdielu v aorte a pľúcnej tepne. Príčinou neúčinnosti prostaglandínu E 1 môže byť nesprávna diagnóza, vysoký gestačný vek novorodenca a absencia AP. Pri niektorých srdcových chybách nemusí dôjsť k žiadnemu účinku alebo dokonca k zhoršeniu stavu.
Po počiatočnej stabilizácii je potrebné vyšetriť a liečiť príčinu respiračných ťažkostí.

Surfaktantová terapia

Indikácie:

FiO2> 0,4 a/alebo
PIP> 20 cm H20 (v predčasnom termíne< 1500 г >15 cm H20) a/alebo
PEEP> 4 a / alebo
Ti > 0,4 s.
U predčasne narodených detí< 28 недель гестации возможно введение сурфактанта еще в родзале, предусмотреть оптимальное наблюдение при транспортировке!

Praktický prístup:

Pri podávaní povrchovo aktívnej látky musia byť vždy prítomné 2 osoby.
Bábätko dobre naskenujte a čo najviac ho stabilizujte (BP). Hlavu držte rovno.
Nainštalujte snímače pO 2 / pCO 2 vopred, aby ste zabezpečili stabilné meranie.
Ak je to možné, pripevnite senzor SpO2 k pravej rukoväti (podľa konštrukcie).
Bolusový surfaktant cez sterilnú žalúdočnú sondu skrátenú na dĺžku endotracheálnej trubice alebo ďalšiu vetvu trubice na približne 1 minútu.
Dávkovanie: Alveofact 2,4 ml / kg = 100 mg / kg. Curosurf 1,3 ml / kg = 100 mg / kg. Survanta 4 ml / kg = 100 mg / kg.

Účinky použitia povrchovo aktívnej látky:

Zvýšenie dychového objemu a FRU:

Pokles paCO 2
Zvýšenie paO2.

Úkony po injekcii: zvýšenie PIP o 2 cm H 2 O. Teraz začína intenzívna (a nebezpečná) fáza. Dieťa by malo byť mimoriadne pozorne sledované najmenej jednu hodinu. Rýchla a nepretržitá optimalizácia nastavenia respirátora.

Priority:

Znížte PIP so zvyšujúcim sa dychovým objemom vďaka lepšej poddajnosti.
Ak sa SpO 2 zvýši, znížte FiO 2 .
Potom znížte PEEP.
Nakoniec znížte Ti.
Vetranie sa často dramaticky zlepší, ale po 1–2 hodinách sa opäť zhorší.
Sanitácia endotracheálnej trubice bez preplachovania je povolená! Má zmysel používať TrachCare, pretože PEEP a MAP sú zachované aj počas renovácie.
Opakovaná dávka: 2. dávku (vypočítanú ako pri prvej) možno aplikovať po 8-12 hodinách, ak sa ventilačné parametre opäť zhoršia.

Pozornosť: 3. či dokonca 4. dávka vo väčšine prípadov neprináša ďalší úspech, možno ešte horšiu ventiláciu v dôsledku obštrukcie dýchacích ciest veľkým množstvom tenzidu (väčšinou viac škody ako úžitku).

Pozornosť: príliš pomalý pokles PIP a PEEP zvyšuje riziko barotraumy!

Zlyhanie odpovede na terapiu povrchovo aktívnymi látkami môže naznačovať:

ARDS (inhibícia povrchovo aktívnych proteínov plazmatickými proteínmi).
Závažné infekcie (napr. spôsobené streptokokmi skupiny B).
Aspirácia mekónia alebo hypoplázia pľúc.
Hypoxia, ischémia alebo acidóza.
Hypotermia, periférna hypotenzia. D Pozor: Vedľajšie účinky ".
Klesajúci krvný tlak.
Zvýšené riziko IVH a PVL.
Zvýšené riziko pľúcneho krvácania.
Diskutované: zvýšený výskyt PDA.

Prevencia syndrómu respiračnej tiesne (RDS) u novorodencov

Profylaktická intratracheálna povrchovo aktívna terapia pre novorodencov.

Vyvolanie dozrievania pľúc podávaním betametazónu tehotnej žene v posledných 48 hodinách pred pôrodom predčasného tehotenstva do konca 32. týždňa (prípadne pred koncom 34. týždňa tehotenstva).

Prevencia neonatálnej infekcie peripartálnou antibakteriálnou profylaxiou u tehotných žien s podozrením na chorionamnionitídu.

Optimálna korekcia diabetes mellitus u tehotnej ženy.

Veľmi jemné riadenie dodávky.

Jemná, ale vytrvalá resuscitácia nedonoseného a donoseného bábätka.

Prognóza syndrómu respiračnej tiesne (RDS) u novorodencov

Veľmi variabilné v závislosti od základnej línie.

Nebezpečenstvo napríklad pneumotorax, BPD, retinopatia, sekundárna infekcia pri mechanickej ventilácii.

Výsledky dlhodobého výskumu:

Nedostatok účinku použitia povrchovo aktívnej látky; na výskyt retinopatie nedonosených, NEC, BPD alebo PDA.
Priaznivý účinok podávania surfaktánu-1 na rozvoj pneumotoraxu, intersticiálneho emfyzému a mortality.
Skrátenie trvania ventilácie (endotracheálna trubica, CPAP) a zníženie mortality.

14149 0

Syndróm respiračnej tiesne (RDS) novorodencov (syndróm respiračnej tiesne, choroba hyalínových membrán) je ochorenie novorodencov, prejavujúce sa rozvojom respiračného zlyhania (DN) bezprostredne po pôrode alebo v priebehu niekoľkých hodín po pôrode, pričom závažnosť narastá až do 2-4 deň života s následným postupným zlepšovaním.

RDS je spôsobené nezrelosťou systému povrchovo aktívnych látok a je charakteristické hlavne pre predčasne narodené deti.

Epidemiológia

Podľa literatúry sa RDS pozoruje u 1 % všetkých živo narodených detí a u 14 % detí narodených s telesnou hmotnosťou nižšou ako 2500 g.

Klasifikácia

RDS u predčasne narodených detí sa vyznačuje klinickým polymorfizmom a delí sa na 2 hlavné varianty:

■ RDS v dôsledku primárnej nedostatočnosti systému povrchovo aktívnych látok;

■ RDS u predčasne narodených detí so zrelým systémom povrchovo aktívnych látok, spojený s jeho sekundárnym deficitom v dôsledku vnútromaternicovej infekcie.

Etiológia

Primárnym etiologickým faktorom pri RDS je primárna nezrelosť systému povrchovo aktívnych látok. Okrem toho je veľmi dôležité sekundárne narušenie systému povrchovo aktívnych látok, ktoré vedie k zníženiu syntézy alebo zvýšeniu odbúravania fosfatidylcholínov. Intrauterinná alebo postnatálna hypoxia, pôrodná asfyxia, hypoventilácia, acidóza, infekčné ochorenia vedú k sekundárnej poruche. Okrem toho rozvoj RDS predisponuje prítomnosť diabetes mellitus u matky, pôrod cisárskym rezom, mužské pohlavie, druhý pôrod z dvojčiat, inkompatibilita krvi matky a plodu.

Patogenéza

Nedostatočná syntéza a rýchla inaktivácia surfaktantu vedie k zníženiu poddajnosti pľúc, čo v kombinácii s porušením poddajnosti hrudníka u predčasne narodených detí vedie k rozvoju hypoventilácie a nedostatočného okysličovania. Vyskytuje sa hyperkapnia, hypoxia a respiračná acidóza. To zase prispieva k zvýšeniu odporu v cievach pľúc, po ktorom nasleduje intrapulmonálny a extrapulmonálny skrat krvi. Zvýšené povrchové napätie v alveolách spôsobuje ich exspiračný kolaps s rozvojom atelektázových a hypoventilačných zón. Dochádza k ďalšiemu narušeniu výmeny plynov v pľúcach a zvyšuje sa počet skratov. Zníženie prietoku krvi v pľúcach vedie k ischémii alveolocytov a cievneho endotelu, čo spôsobuje zmeny v alveolárno-kapilárnej bariére s uvoľňovaním plazmatických proteínov do intersticiálneho priestoru a lúmenu alveol.

Klinické príznaky a symptómy

RDS sa prejavuje predovšetkým príznakmi respiračného zlyhania, ktoré sa zvyčajne rozvíja pri narodení alebo 2-8 hodín po pôrode. Zaznamenáva sa zvýšené dýchanie, opuch krídel nosa, stiahnutie poddajných miest hrudníka, účasť na dýchaní pomocných dýchacích svalov, cyanóza. Pri auskultácii sa v pľúcach ozýva oslabené dýchanie a krepitatívne sipot. S progresiou ochorenia sa k znakom DN pripájajú príznaky porúch prekrvenia (zníženie krvného tlaku, porucha mikrocirkulácie, tachykardia, môže sa zväčšiť pečeň). Hypovolémia sa často vyvíja v dôsledku hypoxického poškodenia endotelu kapilár, čo často vedie k rozvoju periférneho edému a retencii tekutín.

Pre RDS je charakteristická triáda rádiologických príznakov, ktoré sa objavujú v prvých 6 hodinách po pôrode: difúzne ložiská so zníženou transparentnosťou, vzduchový bronchogram, zníženie vzdušnosti pľúcnych polí.

Tieto bežné zmeny sú najvýraznejšie v dolných oblastiach a na vrchole pľúc. Okrem toho je viditeľný pokles objemu pľúc, kardiomegália rôznej závažnosti. Nodózno-retikulárne zmeny zaznamenané počas röntgenového vyšetrenia sú podľa väčšiny autorov diseminovanou atelektázou.

Pre edematózno-hemoragický syndróm je typický "rozmazaný" röntgenový obraz a zmenšenie veľkosti pľúcnych polí a klinicky - uvoľňovanie spenenej tekutiny s prímesou krvi z úst.

Ak sa tieto príznaky nezistia pri RTG vyšetrení 8 hodín po pôrode, potom je diagnóza RDS pochybná.

Napriek nešpecifickosti rádiologických príznakov je potrebná štúdia na vylúčenie stavov, pri ktorých je niekedy potrebná chirurgická intervencia. Röntgenové príznaky RDS vymiznú po 1-4 týždňoch v závislosti od závažnosti ochorenia.

■ röntgen hrudníka;

■ stanovenie ukazovateľov CBS a krvných plynov;

■ všeobecný krvný test s určením počtu krvných doštičiek a výpočtom leukocytového indexu intoxikácie;

■ stanovenie hematokritu;

■ biochemický krvný test;

■ ultrazvuk mozgu a vnútorných orgánov;

■ Dopplerovská štúdia prietoku krvi v dutinách srdca, ciev mozgu a obličiek (indikovaná u pacientov s mechanickou ventiláciou);

■ bakteriologické vyšetrenie (výter z hltana, priedušnice, vyšetrenie výkalov a pod.).

Odlišná diagnóza

Len na základe klinického obrazu v prvých dňoch života je ťažké odlíšiť RDS od vrodenej pneumónie a iných ochorení dýchacieho systému.

Diferenciálna diagnostika RDS sa vykonáva pri respiračných poruchách (pľúcne - vrodené pneumónie, pľúcne malformácie a mimopľúcne - vrodené srdcové chyby, pôrodná trauma miechy, diafragmatická hernia, tracheoezofageálna fistula, polycytémia, prechodná tachypnoe, metabolické poruchy).

Pri liečbe RDS je nevyhnutná optimálna starostlivosť o pacienta. Základným princípom liečby RDS je metóda „minimal touch“. Dieťa by malo dostávať len pre neho nevyhnutné úkony a manipulácie, na oddelení treba dodržiavať liečebný a ochranný režim. Je dôležité udržiavať optimálny teplotný režim a pri liečbe detí s veľmi nízkou telesnou hmotnosťou zabezpečiť vysokú vlhkosť, aby sa znížila strata tekutiny cez pokožku.

Je potrebné sa snažiť, aby novorodenec, ktorý potrebuje mechanickú ventiláciu, mal neutrálnu teplotu (pričom spotreba kyslíka tkanivami je minimálna).

Na zníženie tepelných strát u detí s hlbokou nedonosenosťou sa odporúča použiť dodatočný plastový obal na celé telo (vnútorný štít), špeciálnu fóliu.

Kyslíková terapia

Vykonáva sa s cieľom zabezpečiť správnu úroveň okysličenia tkaniva s minimálnym rizikom intoxikácie kyslíkom. V závislosti od klinického obrazu sa vykonáva pomocou kyslíkového stanu alebo spontánnym dýchaním s vytvorením konštantného pretlaku v dýchacích cestách, tradičnou mechanickou ventiláciou a vysokofrekvenčnou oscilačnou ventiláciou.

Oxygenoterapia sa musí liečiť opatrne, pretože nadmerné množstvo kyslíka môže poškodiť oči a pľúca. Kyslíková terapia by sa mala vykonávať pod kontrolou zloženia krvných plynov, aby sa zabránilo hyperoxii.

Infúzna terapia

Korekcia hypovolémie sa vykonáva nebielkovinovými a proteínovými koloidnými roztokmi:

Hydroxyetylškrob, 6% roztok, i.v. 10-20 ml / kg / deň, kým sa nedosiahne klinický účinok alebo

Izotonický roztok chloridu sodného i.v. 10-20 ml / kg / deň, kým sa nedosiahne klinický účinok, resp.

Izotonický roztok chloridu sodného / chloridu vápenatého / mono-uhličitanu

sodík/glukóza i.v. 10-20 ml/kg/deň, kým sa nedosiahne klinický účinok

Albumín, 5-10% roztok, i.v. 10-20 ml / kg / deň, kým sa nedosiahne klinický účinok alebo

Čerstvá zmrazená krvná plazma, intravenózne 10-20 ml / kg / deň, kým sa nedosiahne klinický účinok. Na parenterálnu výživu sa používajú:

■ od 1. dňa života: roztok glukózy 5% alebo 10%, poskytujúci minimálnu energetickú potrebu v prvých 2-3 dňoch života (ak je telesná hmotnosť nižšia ako 1000 g, je vhodné začať s 5% roztok glukózy, musí prekročiť 0,55 g / kg / h);

■ od 2. dňa života: roztoky aminokyselín (AA) do 2,5-3 g / kg / deň (je potrebné, aby na 1 g injekčne aplikovanej AA bolo asi 30 kcal kvôli nebielkovinovým látkam; s tým pomer, je zabezpečená plastická funkcia AA) ... Pri poruche funkcie obličiek (zvýšené hladiny kreatinínu a močoviny v krvi, oligúria) je vhodné obmedziť dávku AA na 0,5 g/kg/deň;

■ od 3. dňa života: tukové emulzie od 0,5 g / kg / deň s postupným zvyšovaním dávky na 2 g / kg / deň. V prípade zhoršenej funkcie pečene a hyperbilirubinémie (viac ako 100-130 μmol / l) sa dávka zníži na 0,5 g / kg / deň a v prípade hyperbilirubinémie viac ako 170 μmol / l nie je podávanie tukových emulzií uvedené.

Substitučná terapia exogénnymi povrchovo aktívnymi látkami

Exogénne povrchovo aktívne látky zahŕňajú:

■ prírodný - izolovaný z ľudskej plodovej vody, ako aj z pľúc ošípaných alebo teliat;

■ polosyntetický - získaný zmiešaním rozdrvených pľúc dobytka s povrchovými fosfolipidmi;

■ syntetické.

Väčšina neonatológov uprednostňuje používanie prírodných povrchovo aktívnych látok. Ich použitie poskytuje účinok rýchlejšie, znižuje výskyt komplikácií a skracuje trvanie mechanickej ventilácie:

Kolfoscerylpalmitát endotracheálne 5 ml / kg každých 6-12 hodín, ale nie viac ako 3-krát, príp.

Poractant alfa endotracheálny 200 mg / kg raz,

potom 100 mg/kg raz (12-24 hodín po prvej injekcii), nie viac ako 3-krát, alebo

Povrchovo aktívna látka BL endotracheálna

75 mg / kg (rozpustite v 2,5 ml izotonického roztoku chloridu sodného) každých 6-12 hodín, ale nie viac ako 3-krát.

Surfaktant BL sa môže injikovať cez bočný otvor špeciálneho adaptéra endotracheálnej trubice bez odtlakovania dýchacieho okruhu a prerušenia mechanickej ventilácie. Celková dĺžka podávania by mala byť najmenej 30 a nie viac ako 90 minút (v druhom prípade sa liek podáva pomocou injekčnej pumpy, kvapkadla). Ďalšou metódou je použitie rozprašovača na inhalačné roztoky zabudovaného do ventilátora; v tomto prípade by trvanie zavedenia malo byť 1-2 hodiny.Do 6 hodín po zavedení by sa priedušnica nemala dezinfikovať. V budúcnosti sa liek podáva za predpokladu pokračujúcej potreby mechanickej ventilácie s koncentráciou kyslíka v zmesi vzduch-kyslík vyššou ako 40 %; interval medzi injekciami by mal byť aspoň 6 hodín.

Chyby a nerozumné úlohy

Pri RDS u novorodencov s hmotnosťou nižšou ako 1250 g sa počas úvodnej terapie nemá používať spontánne dýchanie s vytvorením konštantného pozitívneho exspiračného tlaku.

Predpoveď

Pri starostlivom dodržiavaní protokolov pre prenatálnu prevenciu a liečbu RDS a pri absencii komplikácií u detí s gestačným vekom nad 32 týždňov môže vyliečenie dosiahnuť 100 %. Čím nižší je gestačný vek, tým nižšia je pravdepodobnosť priaznivého výsledku.

IN AND. Kulakov, V.N. Serov

Stenózna laryngitída, syndróm krupice

Záď je akútna respiračná porucha, zvyčajne na pozadí nízkej teploty (najčastejšie - infekcia vírusom parainfluenzy). Pri krupici je inhalácia ťažká (inspiračná dyspnoe).

Známky kríža

Chrapot, štekanie, hlučné dýchanie pri nádychu (inspiračný stridor). Známky závažnosti - výrazné stiahnutie jugulárnej jamky a medzirebrového priestoru, zníženie hladiny kyslíka v krvi. Kríž III. stupňa vyžaduje urgentnú intubáciu, krivica I.-II. stupňa sa lieči konzervatívne. Treba vylúčiť epiglotitídu (pozri nižšie).

Vyšetrenie na kríže

Meranie saturácie krvi kyslíkom - pulzná oxymetria. Závažnosť krížov sa niekedy hodnotí pomocou Westleyho škály (tabuľka 2.2).

Tabuľka 2.1. Stupnica závažnosti Westley Croup

Závažnosť symptómu	Body *
Stridor (hlučné dýchanie)
Neprítomný	0
Pri vzrušení	1
V pokoji	2
Zatiahnutie vyhovujúcich oblastí hrudníka
Neprítomný	0
Lung	1
Stredne výrazný	2
Vyslovené	3
Priechodnosť dýchacích ciest
Normálne	0
Stredne narušený	1
Výrazne znížená	2
Cyanóza
Neprítomný	0
S fyzickou aktivitou	4
V pokoji	5
Vedomie
Bez zmien	0
Poruchy vedomia	5
* menej ako 3 body - mierny stupeň, 3-6 bodov - stredne ťažký stupeň, viac ako 6 bodov - ťažký stupeň.

Liečba krížov

Väčšina prípadov laryngitídy a krupice je spôsobená vírusmi a nepotrebuje antibiotiká. Predpísať budezonid (Pulmicort) v inhaláciách 500-1000 mcg na 1 inhaláciu (prípadne spolu s bronchodilatanciami salbutamol alebo kombinovaným liekom Berodual - ipratropium bromid + fenoterol), v ťažších prípadoch, pri absencii účinku z inhalácie alebo s re- rozvoj krupice, podávaný intramuskulárne dexametazón 0,6 mg / kg. Z hľadiska účinnosti sú inhalačné a systémové glukokortikosteroidy (GCS) rovnaké, u detí do 2 rokov je však lepšie začať liečbu systémovými liekmi. V prípade potreby použite vlhký kyslík, vazokonstrikčné nosné kvapky.

Dôležité!!! Vírusová krupica dobre reaguje na liečbu glukokortikoidmi a nepredstavuje veľké terapeutické problémy. U pacienta s laryngeálnou stenózou je dôležité okamžite vylúčiť epiglotitídu.

Epiglotitída

Epiglotitída je zápal epiglottis. Častejšie spôsobené H. influenzae typu b, menej často pneumokokom, v 5% prípadov - S. aureus, charakterizovaný vysokou horúčkou a intoxikáciou. Od vírusovej krupice sa odlišuje absenciou kataru, kašľa, chrapotu hlasu, prítomnosti bolesti v hrdle, obmedzením pohyblivosti čeľuste (trizmus), „statívom“ držania tela, zvýšeným slinením, ako aj široko otvorené ústa, hlučné dýchanie pri nádychu, retrakcia epiglottis v polohe na chrbte, leukocytóza> 15x10 9 / l. Inhalácia s Pulmicortom, zavedenie prednizónu alebo dexametazónu neprináša výraznú úľavu.

Dôležité!!! Vyšetrenie orofaryngu sa vykonáva iba na operačnej sále v celkovej anestézii, v plnej pripravenosti na intubáciu dieťaťa.

Rádiografia krku v bočnej projekcii, odporúčaná mnohými autormi, je opodstatnená iba v prípade neistoty v diagnóze, pretože v 30-50% prípadov neodhalí patológiu. Stanovenie krvných plynov na diagnostiku je voliteľné: ak existuje podozrenie na epiglotitídu, akékoľvek iné manipulácie ako vitálne sú nežiaduce. Stačí urobiť krvný test, stanoviť CRP, urobiť pulznú oxymetriu.

Na diferenciálnu diagnostiku vírusovej krupice a epilotitídy sa používa tabuľka. 2.3 súbor funkcií.

Tabuľka 2.3. Diferenciálne diagnostické kritériá pre epiglotitídu a vírusovú krupicu (podľa DeSoto N., 1998, v platnom znení)

	Epiglotitída	Záď
Vek	akýkoľvek	Častejšie od 6 mesiacov do 6 rokov
Štart	Náhly	Postupne
Lokalizácia stenózy	Nad hrtanom	Pod hrtanom
Telesná teplota	Vysoká	Častejšie subfebrilné
Intoxikácia	Vyjadrený	Mierne alebo chýbajúce
Dysfágia	Ťažký	Chýba alebo svieti
Bolesť hrdla	Vyjadrený	Mierne alebo chýbajúce
Porucha dýchania	existuje	existuje
Kašeľ	Málokedy	Špecifické
Poloha pacienta	Sedí vzpriamene s otvorenými ústami	akýkoľvek
Röntgenové znaky	Zväčšený tieň epiglottis	Symptóm veže

Liečba epiglotitídy

Intravenózny cefotaxím 150 mg / kg denne (alebo ceftriaxón 100 mg / kg denne) + aminoglykozid. Cefotaxím sa nepodáva intramuskulárne deťom mladším ako 2,5 roka z dôvodu bolesti. V prípade neúčinnosti (staphylococcus aureus!) - intravenózny klindamycín 30 mg / kg / deň alebo vankomycín 40 mg / kg denne. Zobrazená včasná intubácia (prevencia náhlej asfyxie). Extubácia je bezpečná po tom, čo sa teplota vráti do normálu, vedomie sa vyjasní a symptómy ustúpia, zvyčajne do 24-72 hodín (pred extubáciou pohľad cez flexibilný endoskop). Epiglotitída je často sprevádzaná bakteriémiou, ktorá predlžuje trvanie liečby.

Dôležité!!! Keď je epiglotitída zakázaná: inhalácia, sedácia, vyvolávajte úzkosť!