Transplantácia ciev chirurgia srdca. Diagnostika stenózy renálnej artérie po transplantácii na skenoch MRI a CT

Proces tvorby, dozrievania a následnej evolúcie vnútornej výstelky (neointima) protézy má najväčší záujem vo vzťahu k funkcii a osudu aloprostézy. V rôznych časoch po transplantácii a v rôznych oblastiach má inú štruktúru. Vnútorný fibrínový film je postupne nahradený výstelkou spojivového tkaniva. Jeho povrch je postupne pokrytý endotelom vyrastajúcim zo strany anastomóz s cievami, ako aj z ostrovčekov endotelizácie ...

Zistilo sa, že čím väčšia je veľkosť a počet pórov a čím menšia je hrúbka protézy, tým úplnejší a v kratšom časovom období vrastanie tkaniva, dochádza k tvorbe a endotelizácii neointimy (LP Tolstova, 1971; Wesolowski , 1962). Hrúbka vnútornej membrány a celej novovzniknutej cievnej steny je zároveň menšia, čo podporuje výživu intimy, jej endotelizáciu a spojenie s celou stenou, znižuje ...

Hlavnými faktormi narušenia hemodynamických podmienok fungovania protéz, ktoré uprednostňujú trombózu, sú turbulencie krvného toku a zníženie lineárnych a objemových prietokov krvi v protéze (AN Filatov et al., 1965; Szilagyi et al. ., 1964). Stupeň turbulizácie závisí od rozdielu medzi priemermi protézy a tepny, ktorá sa má obísť: čím väčšia je disproporcia priemerov, tým väčšia je turbulizácia prietoku krvi. Znížený prietok krvi protézou ...

Pri dlhých obdobiach implantácie do tela je protéza vystavená faktorom, ktoré ovplyvňujú fyzikálno -chemické vlastnosti polymérnych materiálov - periodické naťahovanie pulznou vlnou, mechanická kompresia počas ohybu v kĺboch, agresívne účinky biologických tekutín. V dôsledku zmien fyzikálno -chemických vlastností protézy („únava“ polymérnych materiálov) sa znižuje ich pevnosť, pružnosť a pružnosť. 5 rokov po implantácii je teda strata pevnosti 80% ...

V technike aloplastickej rekonštrukcie tepien je možné rozlíšiť nasledujúce hlavné body. Najprv sa na postihnutom plavidle vykoná potrebný zásah a je pripravený na uloženie anastomóz. Vyberte si protézu vhodného priemeru a dĺžky (vyskúšajte si ranu v natiahnutej forme). Jeho priemer by mal byť o 3 až 5 mm väčší ako priemer zodpovedajúcej nádoby. Okraje protézy pripravte jej rozrezaním ostrými nožnicami. Pri…

Paliatívne cievne operácie zahŕňajú chirurgické zákroky na cievach, ktoré eliminujú niektoré patologické poruchy, komplikácie, ktoré umožňujú do určitej miery zlepšiť krvný obeh a stav pacienta. Prevažná väčšina operácií ligatúry je paliatívna a niektoré z nich, napríklad ligácia dvoma ligáciami úzko vytvorenej arteriovenóznej fistuly, sú rekonštrukčné. Paliatívne operácie boli kedysi hlavným typom chirurgických zákrokov pri cievnych ochoreniach a úrazoch ...

Od konca 19. storočia do dnešných dní boli navrhnuté rôzne materiály na náhradu ciev - biologické (cievy a iné tkanivá) a aloplastické (umelé cievne protézy). Z mnohých spôsobov rekonštrukcie tepien metódou transplantácie, skúmaných v experimente a testovaných na klinike, sa v súčasnosti používajú hlavne dve: plastové tepny s žilami a aloplastika so syntetickými cievnymi protézami ....

Výživa relatívne tenkej žilovej steny v počiatočnom období po voľnej transplantácii nastáva v dôsledku prechodu krvi jej lúmenom. 2-3 týždne po transplantácii sa obnovia cievne spojenia vonkajšej žilovej membrány s okolitými tkanivami. Degenerácia a skleróza jej stien zvyčajne nie sú vyjadrené vo veľkej miere a zostávajú elastické prvky tkaniva, ktoré určujú mechanickú pevnosť a stabilitu steny ...

Technika chirurgickej arteriálnej autovenoplastiky je nasledovná. Veľká saphenózna žila stehna je izolovaná a overená v súlade s jej priemerom, absenciou obliterácie jej lúmenu. Ak je zamýšľané uloženie anastomózy s femorálnou artériou, potom je žila a tepna izolované z rovnakého pozdĺžneho prístupu. V tomto prípade je vhodné začať operáciu s izoláciou žily, pretože vytesnenie tkanív po expozícii tepny je často ...

V súčasnej dobe sa v chirurgii obliterujúcich arteriálnych chorôb používa technika bypassu s anastomózami ako koniec štepu na stranu tepny, tak aj ako koniec na koniec. End-to-end anastomózy sa používajú častejšie na plastiku traumatických arteriálnych defektov, po odstránení aneuryziem alebo na arteriálne resekcie obmedzenej dĺžky. Keď sa aplikuje anastomóza, vykoná sa end-to-side ...

Utorok je dňom operácie. Tím sa pripravuje na dlhú rannú prácu. Počas operácie sa otvorí hrudník a srdce sa pripraví na transplantáciu cievy.

História chorôb

Pán Thomas, 59-ročný vodič tankera, je ženatý a má dve dospelé deti. Na pravej strane krku mal pásový opar a potom ho nepríjemne stiahlo v krku, sprevádzané potením a nevoľnosťou. Tieto príznaky prvýkrát pocítil, keď vystúpil na schody svojho nákladného auta. Pokračovali a Thomas sa rozhodol požiadať o radu terapeuta.

Vysoký krvný tlak, obezita a Thomasova dlhá história fajčenia boli dostatočným dôvodom na vyšetrenie EKG. Jej výsledky ukázali prítomnosť ischemickej choroby srdca. Thomas bol odkázaný na odborníka na kardiológiu (terapeut, ktorý sa špecializuje na problémy so srdcom - nie chirurg). Napriek použitým liekom bolesti stále pokračovali.

Testy potvrdili prítomnosť ochorenia, najmä angiogram (test s použitím farbiva vstreknutého do tepny na zistenie zúženia) odhalil zúženie ľavej hlavnej koronárnej artérie s poškodením ľavej a pravej cievy. Pretože lekárske ošetrenie bolo neúspešné a angioplastika (natiahnutie zúženej cievy pomocou katétra) nebolo vhodné, bol pán Thomas odoslaný na chirurgický zákrok.

Pondelok

Pán Thomas je hospitalizovaný. Analyzoval jeho anamnézu, údaje o vyšetreniach a testoch. Dve transfúzne dávky sú testované na kompatibilitu. Operácia je pacientovi vysvetlená a upozornené na riziká s ňou spojené. Získajte písomný súhlas pre CABG.

Utorok

Skoro ráno sa pán Thomas pripravuje na operáciu.

7:05 Premedikácia a anestézia

8:15 hod. Pán Thomas mal premedikáciu pred 70 minútami a do jeho dýchacích ciest už bola zavedená ventilačná trubica. Po aplikácii anestézie a paralyzujúcich prostriedkov jeho dýchanie podporuje ventilátor. Pred premiestnením pána Thomasa na operačnú sálu monitoruje anestéziológ venózny a arteriálny prietok krvi.

8:16 Operačná sála pre pána Thomasa je pripravená. Vľavo je stôl s nástrojmi, vpravo je prístroj na srdce a pľúca pripravený na použitie.

8:25 Pacient je na operačnom sále. Jeho hrudník a nohy sú ošetrené antiseptickým roztokom, aby sa znížilo riziko infekcie.

8:40 Otvorenie hrudníka

Koža už bola ošetrená, pacient je oblečený v sterilnom oblečení. Jeden z chirurgov urobí rez do nohy, aby vytiahol žilu, a druhý prerezal kožu na hrudi. Po predbežnom reze konvenčným skalpelom použije elektrický, ktorý prerezá cievy a zastaví krvácanie.

8:48 Chirurg oddelí hrudnú kosť pneumatickou elektrickou pílou.

8:55 Odstránenie tepny a žily

Pohľad na vnútornú hrudnú (prsnú) tepnu v zrcátku v strede chirurgickej lampy. Táto tepna je veľmi elastická. Horný koniec zostane na svojom mieste a spodný bude odrezaný a potom spojený s koronárnou artériou.

Pozdĺž ľavého okraja hrudnej kosti je umiestnený šikmý navíjač, aby sa zdvihol a otvorila prsná tepna, ktorá prebieha pozdĺž vnútornej strany hrudníka.

Súčasne bola na transplantáciu pripravená jedna z hlavných žíl na nohe - veľká saféna. Je takmer úplne odstránený z ľavého stehna.

9:05 hod. Pripojenie k prístroju srdce-pľúca

Zariadenie srdce-pľúca ešte nie je spojené s pacientom. Jedna z piatich rotujúcich púmp cirkuluje krv, zatiaľ čo ostatné sa používajú ako sekundárne pumpy na prepravu rozdelenej krvi, aby sa zabránilo strate krvi počas operácie. Pacientovi treba podať heparín, prostriedok na riedenie krvi a zabránenie tvorbe zrazenín pri prechode plastovými trubičkami.

Rúry pre prístroj „srdce-pľúca“. Vľavo - s jasne červenou krvou - arteriálna návratová čiara, pozdĺž ktorej krv prúdi späť do aorty pacienta. Vpravo sú dve trubice, ktoré vplyvom gravitácie odčerpávajú krv z dolnej a hornej dutej žily. Rez v hrudnej kosti je zaistený rozperou.

Súčasťou srdcovo-pľúcneho aparátu je membránové okysličovacie zariadenie, ktoré udržuje krvný obeh v tele pacienta. V súčasnosti je zariadenie naplnené krvou a je z neho odstránený oxid uhličitý. Krv sa znova okysličí a vráti sa do tela pacienta.

Do aorty (hlavnej tepny tela) sa zavedie arteriálna spätná trubica a do vena cava (hlavná žila tela) sa zavedú dve žilové drenáže.

9:25 Zastavenie srdca

Na hlavnú tepnu - aortu - je umiestnená svorka, ktorá izoluje srdce od umelého krvného obehu. Chladená tekutina sa vstrekuje do izolovanej aorty, aby zastavila srdce. Chirurg si nasadzuje špeciálne okuliare na mikrochirurgiu s lupinami, ktoré poskytujú 2,5 -násobné zväčšenie. Krvné cievy, ktoré transplantuje, majú priemer 2 až 3 mm a švy majú priemer ľudského vlasu.

Na potvrdenie nálezov z angiogramu sa vykoná dôkladná kontrola srdca. Je určené, ktoré koronárne artérie je potrebné obísť. Bolo rozhodnuté urobiť dva skraty.

Po zastavení prietoku krvi v ľavej prednej zostupnej tepne sa v mieste bypassu urobí 1 cm rez pomocou chirurgickej slučky.

10:00 Prvý obtokový skrat

Detail srdca. Ľavá vnútorná hrudná (prsná) tepna - v ľavom hornom rohu - je prišitá k ľavej prednej zostupnej tepne, aby sa obnovil prietok krvi do srdca. Tepny sú skryté epikardiálnym tukom.

Koniec ľavej vnútornej hrudnej tepny je zošitý bočne k ľavej prednej zostupnej tepne. Toto tvorí prvý bypassový skrat.

Poloha prvého skratu vykonaná. Koniec spodnej časti ľavej vnútornej hrudnej tepny - krvnej cievy s priemerom 3 mm - je úplne prišitý k ľavej prednej zostupnej tepne.

10:22 Druhý obtokový skrat

Druhý bypass bol prišitý horným koncom k aorte a dolným koncom k pravej zadnej klesajúcej tepne. Priečna svorka sa odstráni, prietok krvi srdcom sa obnoví.

Horný koniec žilového skratu je spojený s aortou. Časť aorty je izolovaná oblúkovými kliešťami a je vytvorená diera, do ktorej je zošitá žila.

Koniec obidvoch procesov bypassu bypassu. Druhý skrat, zobrazený na ľavej strane diagramu, je vytvorený zo saphenóznej žily dolnej časti nohy.

11:18 Zatváranie hrudníka

Krvný obeh sa obnoví, srdce sa po elektrošoku stiahne s prechodom z komorovej fibrilácie do sínusového režimu. V prednej a zadnej časti srdca sú nainštalované dva odtoky. Účinok zriedenia krvi heparínom eliminuje liek protamín. Chirurg rozdelí rozdelené polovice hrudnej kosti. Kožu prešije vnútorným vstrebateľným stehom.

Sestra aplikuje pásku na šev a na drenážne trubice vedúce z hrudníka pacienta. Pacient bude čoskoro prijatý na jednotku intenzívnej starostlivosti, kde bude monitorovaný.

Ľudské telo. Vonku aj zvnútra. Č. 1 2008

8767 0

Na cievnu rekonštrukciu bolo navrhnutých mnoho variantov cievnych štepov: autovein, autoartery, vena z pupočníka človeka, xenoarteria, allovena, syntetické protézy, atď. V súčasnej dobe sa používajú hlavne autovenózne štepy a syntetické protézy. Praktická hodnota štepov používaných na plastiku tepien je daná biologickou kompatibilitou, mechanickými vlastnosťami, vplyvom na trombogenézu a frekvenciou komplikácií v bezprostrednom a neskorom pooperačnom období. Tabuľka 1 predstavuje súčasnú medzinárodnú klasifikáciu štepov a cievnych transplantácií.

Stôl 1. Medzinárodná klasifikácia transplantácií orgánov a tkanív (1973)

Materiál štepu	Typ transplantátu		Názov štepu
Materiál štepu	Stare meno	Nové meno	Stare meno	Nové meno
Transplantácia neživého substrátu	Allotransplantácia	Explantácia	Alogénne	Explantácia
Orgány iného druhu	Heterotransplantácia	Xenotransplantácia	Alogénne	Xenogénne
Orgány a tkanivá rovnakého druhu	Homotransplantácia	Allotransplantácia	Homogénne	Alogénne
Vlastné tkanivá a orgány pacienta	Autotransplantácia	Autotransplantácia	Autogénne	Autolytické
Geneticky homogénne (identické dvojčatá)	Izotransplantácia	Izotransplantácia	Isogénne	Isogénne

Autenózny plast bol najskôr vyvinutý experimentálne a aplikovaný na klinike Carrel (A. Carrel, 1902-1906). Lexer (Lexer, 1907) vykonal voľnú plastiku defektu axilárnej artérie so segmentom veľkej saphenóznej žily stehna. J. Kunlin (J. Kunlin, 1949) použil veľkú saphenóznu žilu stehna na bypasový bypasový štep okludovanej stehennej tepny. „Autovein“ na rekonštrukciu tepien stredného a malého priemeru zostáva „zlatým štandardom“ dodnes. Indikáciami autovenózneho posunu sú najčastejšie okluzívne-stenotické lézie femorálno-popliteálno-tibiálneho segmentu, karotidová panva, renálne artérie, viscerálne vetvy brušnej aorty, koronárne artérie atď. Najúspešnejším štepom je veľká saféna. Pred operáciou sa odporúča preskúmať vhodnosť automatického posunu posunu pomocou duplexného skenovania. Autovein bypass môže byť vykonaný v dvoch verziách: reverzný autovein a in situ. Zvrátená žila sa úspešne používa ako krátky skrat. Na dlhý skrat musí mať cieva dostatočný priemer. Autovenózny posun technikou in situ je menej traumatický, fyziologickejší a rovnomerné zúženie skratu poskytuje adekvátny prietok krvi a zachováva jeho dlhšiu životaschopnosť. Prvýkrát žilu v polohe in situ použil v roku 1959 kanadský chirurg Cartier. Od domácich vedcov A.A. O výsledkoch aplikácie tejto techniky ako prvý informoval Shalimov (1961).

Homoplastiku u ľudí prvýkrát použil Pirovano (1910), ale neúspešne. A prvú úspešnú homotransplantáciu tepny na klinike vykonal R.E. Gross a kol. (R.E. Gross a kol., 1949). Na zachovanie tepien použili autori Tyrodovu tekutinu, 4% roztok formalínu, 70% etylalkohol, plazmu atď. V roku 1951 bola navrhnutá vaskulárna lyofilizácia (zmrazenie, sušenie) (Marrangoni a Cecchini). Homotransplantácia tepien bola široko používaná v 60. rokoch minulého storočia (N.I. Krakovsky et al., 1958). Homografty sú lešením pre tvorbu novej cievnej steny a spojivového tkaniva.

Na bypass štepu stehennej tepny sa použili aj pupočníkové žily (Ibrahim et al., 1977; BC Krylov, 1980) a heterovaskulárne (hovädzie a bravčové karotidy) (Rosenberg et al., 1964; Keshishian et al., 1971). Najsľubnejšími metódami eliminácie antigénnych vlastností heterovaskulárnych štepov sa ukázali byť metódy ich enzymatického ošetrenia, pomocou ktorých sa rozpúšťajú autogénne proteíny.

Porézne protézy zo syntetického plastu vyrobené z vignonu boli prvýkrát navrhnuté v roku 1952 (Voorhess, Jaretski, Blakemore). V prvej polovici minulého storočia boli v experimente na výmenu nádob použité rúrky z gumy, striebra, skla, slonoviny, polyetylénu, plexiskla (F.V. Ballyuzek, 1955; BC Krylov, 1956; D.D. Venediktov, 1961 a ďalšie).

Novým a sľubným smerom v plastikách tepien je použitie poréznych cievnych protéz z tkaných, pletených, pletených a monolitických štruktúr vyrobených z polyamidu (nylon, nylon), polyesteru (dacron, perylén, lavsan) a polytetrafluóretylénu (teflón, fluór) a ďalšie vlákna. Protéza je rám, ktorý je po chvíli pokrytý kapsulou spojivového tkaniva. Tvorba kapsuly prechádza týmito hlavnými fázami:

zhustenie protézy s tvorbou fibrínovej výstelky pozdĺž jej vnútorného povrchu;
klíčenie rámu protézy s granulačným tkanivom;
organizácia kapsuly spojivového tkaniva steny cievy;
degenerácia alebo involúcia novovytvorenej steny.

Plavidlá vyrastajú z cievneho riečiska cez póry štepu 1-2 týždne po operácii. Po 6-12 mesiacoch sa okolo rámu protézy vytvorí cievna stena spojivového tkaniva. Vytvoria sa vonkajšie a vnútorné kapsuly spojivového tkaniva. Vnútorná výstelka (neointima) je postupne pokrytá endotelom vyrastajúcim zo strany anastomózy protézy s cievami. Usadeniny voľných fibrínových štruktúr spôsobujú zúženie lúmenu, čo vedie k tvorbe trombov.

Zubné protézy by nemali byť patogénne a nemali by vyvolávať silnú ochrannú reakciu. Musia byť silné, pružné, pružné a spoľahlivo sterilizovateľné. S. Wesolowski so spoluautormi (S. Wesolowski et al., 1961-1963) predstavili koncept chirurgickej a biologickej pórovitosti.

Chirurgická pórovitosť je mierou krvácania protetickej steny po jej vložení do krvného obehu. Je určená špecifickou priepustnosťou vody (množstvo vody presakujúcej 1 cm 2 steny nádoby za 1 minútu pri tlaku 120 mm Hg).

Na normálny vývoj a existenciu neointimy je potrebná pórovitosť, pri ktorej cez 1 cm 2 syntetického tkaniva za 1 minútu pri tlaku 120 mm Hg. Čl. Cez biologickú pórovitosť prejde 10 000 ml vody.

Chirurgická pórovitosť sa vyznačuje nasledujúcim znakom: s ním by nemalo prejsť 1 cm 2 viac ako 50 ml vody. Biologická pórovitosť je teda 200 -krát väčšia ako chirurgická pórovitosť.

Biologická pórovitosť je ukazovateľom prieniku steny protézy spojivovým tkanivom z vonkajšieho plášťa do vnútorného. Zvýšenie biologickej pórovitosti vedie k hrozbe silného krvácania cez stenu protézy. Túžba spojiť tieto dve protikladné vlastnosti, t.j. vysoká biologická a nízka chirurgická pórovitosť, viedli k myšlienke vytvorenia kombinovaných semi-absorbovateľných protéz, skladajúcich sa z absorbovateľných a neabsorbovateľných zložiek.

Protézy impregnované želatínou (Carstenson, 1962), semi-biologické, pozostávajúce zo syntetických a kolagénových nití (AM Khilkin et al., 1966; S. Wesolowski, 1962), vo vode rozpustné syntetické vlákno vinolu (A.G. Gubanov, 1962), atď. Aby sa zabránilo trombóze, boli navrhnuté protézy s heparínom a so spletanou striebornou niťou (VL Lemenev, 1975).

Príčiny trombózy v dlhodobom horizonte sú: zmenená neointima protézy; hemodynamické poruchy; zmeny v systéme zrážania krvi.

Zníženie rýchlosti prietoku krvi je často spôsobené zúžením distálnej anastomózy, zvýšením periférneho odporu, krvnými turbulenciami, ktoré závisia od rozdielu v priemeroch protézy a bypasovej artérie a od progresie podkladového aterosklerotického procesu. .

Najstrašnejšou komplikáciou pri použití aloprostéz je hnisanie rany. Infekčné komplikácie sa pozorujú pri rekonštrukcii aorto-iliakálnej zóny v 0,7%, aorto-femorálnej zóne-v 1,6%a femorálno-popliteálnej zóne-v 2,5%prípadov. Pri infekcii sa z protézy stane cudzie teleso s reakciou odmietnutia, vytvorí sa okolo nej granulačný hriadeľ. V tomto prípade môže dôjsť k arozívnemu krvácaniu z miesta anastomózy. Aby sa zabránilo chirurgickej infekcii, bolo navrhnuté zavedenie materiálov obsahujúcich antibiotiká do protézy.

V dôsledku zmien fyzikálno -chemických vlastností protéz klesá ich pevnosť, elasticita a elasticita. V priebehu rokov bola zaznamenaná „únava“ polymérnych materiálov. Po 5 rokoch je teda strata pevnosti 80% pre propylén a 60% pre dakron. Žiadna z použitých protéz Teflon, Dacron, Fluorlon a Lavsan nie je ideálnym prostriedkom na výmenu ciev. V roku 1974 vyvinula textilná firma Gore (W.L. Gore a kol.) Novú syntetickú protézu vyrobenú z mikroporézneho polytetrafluóretylénu (PTFE) s názvom „Gore-Tech“. Vďaka svojim vlastnostiam sa tieto protézy rýchlo rozšírili v USA a potom v ďalších krajinách sveta.

V roku 1994 vyvinul CJSC „Vedecký a výrobný komplex Ekoflon“ v Rusku technológiu výroby cievnych protéz z PTFE pod značkou „Vitaflon“. Vzorky protéz prešli komplexnými biomedicínskymi testami v laboratóriu polymérov (vedúci profesor NB Dobrova) Vedeckého centra kardiovaskulárnej chirurgie Ruskej akadémie lekárskych vied a klinickými skúškami v mnohých cievnych centrách. Výsledky experimentálnych a klinických štúdií ukázali, že protézy majú vysokú biologickú inertnosť, dobré plastické vlastnosti, vysokú tromboresistenciu, nulovú chirurgickú pórovitosť a spoľahlivú „implantovateľnosť“ do tela príjemcu. Protézy sú použiteľné nielen na plastiku tepien, vrátane stredných kalibrov, ale aj na žily, kde sú priaznivejšie podmienky pre tvorbu trombov. Vysoká tromborezistencia materiálu je daná skutočnosťou, že vnútorná stena protézy má hladký hydrofóbny povrch, ktorý zlepšuje interakciu steny protézy s krvou, a táto vlastnosť je zachovaná počas dlhých období implantácie. Vývoj tenkostenných vitaflonských protéz otvára vyhliadky na ich použitie pre plasty tepien malého kalibru.

Vybrané prednášky z angiológie. E.P. Kohan, I.K. Zavarina

Klinická transplantácia je komplex lekárskych znalostí a zručností, ktoré umožňujú použitie transplantácie ako spôsobu liečenia rôznych chorôb, ktoré nie sú prístupné tradičným metódam liečby.

Hlavné oblasti práce v oblasti klinickej transplantácie:

identifikácia a výber potenciálnych príjemcov darcovských orgánov;
vykonanie príslušnej chirurgickej intervencie;
vykonávanie adekvátnej imunosupresívnej liečby s cieľom maximalizovať životnosť štepu a príjemcu.

Klinická transplantológia sa vyvíja na základe najmodernejších diagnostických metód, chirurgie, anesteziológie a resuscitácie, imunológie, farmakológie atď. Praktické potreby klinickej transplantácie zase stimulujú rozvoj týchto oblastí lekárskej vedy.

Vývoj klinickej transplantácie bol uľahčený experimentálnou prácou ruského vedca V.P. Demikhov v 40.-60. rokoch minulého storočia. Položil základy chirurgických techník na transplantáciu rôznych orgánov, ale klinický vývoj jeho myšlienok sa uskutočnil v zahraničí.

Prvým úspešne transplantovaným orgánom bola oblička (Murray J., Boston, USA, 1954). Išlo o príbuznú transplantáciu: darcom bolo identické dvojča príjemcu trpiaceho chronickým zlyhaním obličiek. V roku 1963 T. Starzl v Denveri (USA) zahájil klinickú transplantáciu pečene, skutočný úspech však dosiahol až v roku 1967. V tom istom roku vykonal H. Bariard prvú úspešnú transplantáciu srdca v Kapskom Meste (Južná Afrika). Prvú transplantáciu kadaverózneho pankreasu osobe vykonali v roku 1966 W. Kelly a R. Lillichey z Univerzitnej nemocnice v Minnesote (USA). Segment pankreasu a oblička boli implantované diabetickému pacientovi s chronickým zlyhaním obličiek. Výsledkom bolo, že sme prvýkrát dosiahli takmer úplnú rehabilitáciu pacienta - odmietnutie inzulínu a dialýzu. Pankreas je druhým pevným orgánom po obličke, ktorý bol úspešne transplantovaný od žijúceho príbuzného darcu. Podobná operácia bola vykonaná aj na univerzite v Minnesote v roku 1979. Prvú úspešnú transplantáciu pľúc vykonal J. Hardy v roku 1963 na klinike v Mississippi (USA) a v roku 1981 B. Reitz (Stanford, USA) dosiahol úspech tým, že transplantácia srdcového komplexu -pľúca.

Rok 1980 v histórii transplantácií je považovaný za začiatok éry „cyklosporínu“, keď po experimentoch R. Kalna v Cambridge (Veľká Británia) bol do klinickej praxe zavedený zásadne nový imunosupresívum, cyklosporín. Použitie tohto lieku výrazne zlepšilo výsledky transplantácií orgánov a umožnilo dosiahnuť dlhodobé prežitie príjemcov s fungujúcimi transplantáciami.

Koncom 80. a začiatkom 90. rokov minulého storočia sa niesol význam v znamení vzniku a vývoja nového smeru klinickej transplantologie - transplantácie fragmentov pečene od živých darcov (Raya C, Brazília, 1988; Strong R.V., Austrália, 1989; Brolsh H., USA, 1989 ).

U nás prvú úspešnú transplantáciu obličky vykonal akademik B.V. Petrovskij 15. apríla 1965 Táto transplantácia od žijúceho príbuzného darcu (z matky na syna) položila základ pre rozvoj klinickej transplantologie v ruskej medicíne. V roku 1987 akademik V.I. Shumakov prvýkrát úspešne transplantoval srdce a v roku 1990 skupina špecialistov z Ruského vedeckého centra pre chirurgiu Ruskej akadémie lekárskych vied (RSCH RAMS) pod vedením profesora A.K. Eramishantseva uskutočnil prvú ortotopickú transplantáciu pečene v Rusku. V roku 2004 bola vykonaná prvá úspešná transplantácia pankreasu (pomocou jeho distálneho fragmentu od žijúceho príbuzného darcu) a v roku 2006 - tenkého čreva. Od roku 1997 sa v RSCH RAMS (St. Gauthier) vykonáva príbuzná transplantácia pečene.

Účel transplantácie

Lekárska prax a početné štúdie domácich autorov naznačujú prítomnosť veľkého počtu pacientov trpiacich nevyliečiteľnými léziami pečene, obličiek, srdca, pľúc, čriev, pri ktorých známe metódy liečby používané len dočasne stabilizujú stav pacienta. Okrem humanitárneho významu transplantácie ako radikálneho druhu starostlivosti, ktorá vám umožňuje zachrániť život a prinavrátiť zdravie, je v porovnaní s dlhodobou, nákladnou a neperspektívnou konzervatívnou a paliatívnou chirurgickou liečbou zrejmá aj jej sociálno-ekonomická efektivita. V dôsledku využívania transplantácií sa spoločnosť vracia k svojim plnohodnotným členom so zachovanou pracovnou schopnosťou, možnosťou vytvorenia rodiny a narodenia detí.

Indikácie na transplantáciu

Svetové skúsenosti s transplantáciami naznačujú, že výsledky intervencie do značnej miery závisia od správnosti posúdenia indikácií, kontraindikácií a výberu optimálneho momentu operácie u konkrétneho potenciálneho príjemcu. Priebeh ochorenia vyžaduje analýzu z hľadiska životnej prognózy v neprítomnosti aj po transplantácii, pričom sa zohľadní potreba celoživotnej imunosupresie liekov. Neúčinnosť terapeutických alebo chirurgických metód liečby je hlavným kritériom pri výbere potenciálnych príjemcov darcovských orgánov.

Pri určovaní optimálneho času na transplantáciu u detí má vek dieťaťa veľký význam. Pozorované zlepšenie výsledkov transplantácií orgánov u nich s pribúdajúcim vekom a telesnou hmotnosťou nie je dôvodom na zdržanie, napríklad pri transplantácii pečene s biliárnou atréziou alebo akútnym zlyhaním pečene. Na druhej strane relatívne stabilný stav dieťaťa, napríklad s cholestatickými léziami pečene (biliárna hypoplázia, Caroliho choroba, Baylerova choroba atď.), Chronické zlyhanie obličiek s účinnou peritoneálnou alebo hemodialýzou umožňuje odložiť operáciu, kým dosahuje stabilnejší stav na pozadí konzervatívnej liečby ... Obdobie, o ktoré sa transplantácia odkladá, by zároveň nemalo byť neprimerane dlhé, aby sa oneskorenie fyzického a intelektuálneho vývoja dieťaťa nestalo nevratným.

Preto sa predpokladajú nasledujúce zásady a kritériá pre výber potenciálnych príjemcov transplantácie orgánov:

Indikácie na transplantáciu:
- nevratne progresívne poškodenie orgánov, prejavujúce sa jedným alebo viacerými život ohrozujúcimi syndrómami;
- neúčinnosť konzervatívnej terapie a chirurgických metód liečby.
Absencia absolútnych kontraindikácií.
Priaznivá životná prognóza po transplantácii (v závislosti od nosologickej formy ochorenia).

Indikácie na transplantáciu sú veľmi špecifické pre každý konkrétny orgán a sú určené spektrom nozologických foriem. Kontraindikácie sú zároveň celkom univerzálne a mali by sa vziať do úvahy pri výbere a príprave príjemcov na transplantáciu akéhokoľvek orgánu.

Príprava na transplantáciu

Predoperačná príprava sa vykonáva s cieľom prípadne zlepšiť zdravie potenciálneho príjemcu a odstrániť faktory, ktoré môžu nepriaznivo ovplyvniť priebeh operácie a pooperačné obdobie. Môžeme teda hovoriť o dvoch zložkách predoperačnej liečby potenciálnych príjemcov darcov orgánov:

liečba zameraná na odstránenie alebo minimalizáciu relatívnych kontraindikácií pre transplantáciu;
liečba zameraná na udržanie pacienta nažive počas čakania na transplantáciu a optimalizáciu jeho fyzického stavu v čase operácie.

Čakacia listina je registračný dokument pre pacientov, ktorí potrebujú transplantáciu orgánu. Poznamenáva si údaje z pasu, diagnózu, dátum vzniku, závažnosť ochorenia, prítomnosť komplikácií, ako aj údaje potrebné na výber darcovského orgánu - krvnú skupinu, antropometrické parametre, výsledky typizácie HLA, hladinu už existujúcich protilátok, atď. Údaje sa neustále aktualizujú z dôvodu pridávania nových pacientov do zoznamu, zmeny ich stavu atď.

Pacient nie je zaradený do čakacej listiny na darcovský orgán v prítomnosti akýchkoľvek ohniskov infekcie mimo orgánu, ktoré sa majú nahradiť, pretože v období po transplantácii môžu spôsobiť vážne komplikácie na pozadí imunosupresívnej terapie. V súlade s povahou infekčného procesu sa vykonáva jeho liečba, účinnosť sa monitoruje sériovými bakteriologickými a virologickými štúdiami.

Imunosupresia liečiv, tradične vykonávaná na minimalizáciu autoimunitných prejavov chronických ochorení pečene, obličiek, srdca, pľúc a zahŕňajúca vymenovanie veľkých dávok kortikosteroidov, vytvára priaznivé podmienky pre rozvoj rôznych infekčných procesov a existenciu patogénnej flóry, ktoré je možné aktivovať po transplantácii. Výsledkom je, že terapia kortikosteroidmi sa počas predoperačnej prípravy zruší, potom sa dezinfikujú všetky ohniská bakteriálnej, vírusovej a / alebo plesňovej infekcie.

V procese skúmania pacientov, najmä detí, sa odhaľujú poruchy nutričného stavu rôznej závažnosti, ktorých korekcia vysokokalorickými zmesami obsahujúcimi veľké množstvo bielkovín je ťažká u pacientov s ochorením pečene a obličiek. Z tohto dôvodu je vhodné používať výživové prípravky pozostávajúce predovšetkým z aminokyselín s rozvetveným reťazcom, keto analógov esenciálnych aminokyselín a rastlinných bielkovín, pričom sa doplní nedostatok vitamínov a minerálov rozpustných v tukoch. Pacienti so syndrómom črevnej insuficiencie, ktorí čakajú na transplantáciu tenkého čreva, by mali dostať adekvátnu kompletnú parenterálnu výživu.

Dôležitou súčasťou predoperačného manažmentu potenciálneho príjemcu je psychologická príprava.

Integrované hodnotenie ukazovateľov stavu pacienta umožňuje určiť prognózu ochorenia a priradiť pacienta k jednej alebo inej skupine podľa stupňa naliehavosti vykonania transplantácie:

Pacienti vyžadujúci neustálu intenzívnu starostlivosť vyžadujú urgentný chirurgický zákrok.
Pacienti, ktorí vyžadujú ústavnú lekársku pomoc, zvyčajne potrebujú operáciu do niekoľkých týždňov.
Pacienti v stabilizovanom stave môžu očakávať transplantáciu niekoľko mesiacov, pričom sú pravidelne hospitalizovaní, aby sa zabránilo progresii komplikácií chronického ochorenia.

Orgány darcu na transplantáciu

Súvisiaca transplantácia bola možná vďaka prítomnosti párových orgánov (obličky, pľúca) a špeciálnym anatomofyziologickým vlastnostiam niektorých nepárových pevných ľudských orgánov (pečeň, pankreas, tenké črevo), ako aj vďaka neustálemu zlepšovaniu chirurgických a parasurgických technológií.

Vzťah v rámci trojuholníka „pacient-žijúci darca-lekár“ je zároveň budovaný nielen na všeobecne akceptovaných deontologických polohách, kedy je pacientovi úplne daná výsada, ale s informovaným a dobrovoľným rozhodovaním darcu .

Vlastnosti chirurgického zákroku na transplantáciu

Ideologický základ chirurgického zákroku u žijúceho darcu je kombinácia minimalizácie rizika darcu a získania vysokokvalitnej transplantácie. Tieto intervencie majú množstvo charakteristických vlastností, ktoré im neumožňujú zaradiť ich medzi všeobecné chirurgické zákroky:

operácia sa vykonáva u zdravého človeka;
komplikácie znamenajú ohrozenie života a zdravia dvoch ľudí naraz - darcu a príjemcu;
mobilizácia orgánu alebo oddelenie jeho fragmentu sa vykonáva za podmienok nepretržitého krvného obehu tohto orgánu.

Hlavné úlohy chirurgickej techniky a správy anestetík u žijúcich darcov:

minimalizácia chirurgickej traumy;
minimalizácia straty krvi;
vylúčenie ischemického poškodenia orgánov počas chirurgických zákrokov;
skrátenie času teplej ischémie pri odbere štepu.

Perfúzia a konzervácia fragmentovaného štepu

Bez ohľadu na typ získaného štepu sa štep bezprostredne po jeho vybratí z tela darcu vloží do vaničky so sterilným ľadom, kde sa po kanylácii aferentnej cievy zaháji perfúzia konzervačným roztokom pri teplote + 40 ° C V súčasnej dobe sa v praxi súvisiacej transplantácie častejšie používa konzervačný roztok "Custodiol". Kritériom dostatočnosti perfúzie je dodávka čistého (bez prímesi krvi) konzervačného roztoku z otvoru žily štepu. Potom sa štep vloží do konzervačného roztoku pri teplote +40 ° C, kde sa uchováva až do implantácie.

Prevádzkové vlastnosti

Transplantácia môže byť komplikovaná následkami predchádzajúcich operácií na brušných alebo hrudných orgánoch, preto sa rozhodnutie zahrnúť takýchto pacientov do počtu potenciálnych príjemcov prijíma v závislosti od individuálnych skúseností transplantačného chirurga.

Kontraindikácie pre transplantáciu

Kontraindikáciami pre transplantáciu sa rozumie prítomnosť akýchkoľvek chorôb alebo stavov u pacienta, ktoré predstavujú bezprostredné ohrozenie života a nielenže ich nemožno odstrániť transplantáciou, ale môžu sa tiež zhoršiť v dôsledku jej zavedenia alebo následnej imunosupresívnej terapie, čo vedie k smrť. Existuje určitá skupina stavov, v ktorých sa transplantácia, aj keď je indikovaná, zdá zjavne zbytočná alebo škodlivá z hľadiska životnej prognózy pre konkrétneho pacienta.

Kontraindikácie transplantácie orgánov zahŕňajú absolútne a relatívne kontraindikácie. Považujte za absolútne kontraindikácie:

neopraviteľné dysfunkcie životne dôležitých orgánov vrátane centrálneho nervového systému;
infekčný proces mimo orgánu, ktorý má byť nahradený, napríklad prítomnosť tuberkulózy, AIDS alebo akýchkoľvek iných refraktérnych systémových alebo lokálnych infekcií;
onkologické ochorenia mimo orgánu, ktorý sa má nahradiť;
prítomnosť malformácií sprevádzajúcich základné ochorenie, ktoré nie sú predmetom korekcie a nie sú kompatibilné s dlhým životom.

V procese zhromažďovania skúseností s klinickou transplantáciou sa zlepšili metódy prípravy príjemcov a zachovania ich životných funkcií počas čakania na operáciu. V súlade s tým niektoré kontraindikácie, ktoré boli predtým považované za absolútne, prešli do kategórie relatívnych kontraindikácií, to znamená podmienok, ktoré zvyšujú riziko zásahu alebo komplikujú jeho technickú implementáciu, ale ak sú úspešné, nezhoršujú priaznivú prognózu po operácii.

Vylepšenie chirurgických a anestetických techník umožnilo optimalizovať podmienky na transplantáciu aj v novorodeneckom období. Napríklad raný vek dieťaťa bol vylúčený z počtu kontraindikácií. Hranice maximálneho veku potenciálneho príjemcu sa postupne posúvajú späť, pretože kontraindikácie neurčuje ani tak on, ako sprievodné choroby a možnosť prevencie komplikácií.

V procese prípravy pacienta na transplantáciu jedného alebo iného orgánu je možné úspešne napraviť stav minimalizáciou a dokonca odstránením radu relatívnych kontraindikácií (infekcie, diabetes mellitus atď.).

Reakcia odmietnutia a imunosupresívna liečba

Keď sa transplantát dostane do tela príjemcu, stane sa príčinou a predmetom imunologickej reakcie. Reakcia na darcovský orgán zahŕňa celý komplex sekvenčných bunkových a molekulárnych procesov, ktoré spoločne určujú klinický obraz syndrómu odmietnutia. Doterajšie existujúce HLA protilátky špecifické pre darcu a „rozpoznávanie“ geneticky cudzích antigénov HLA imunitným systémom sú považované za hlavné zložky jeho výskytu. Podľa mechanizmu účinku na tkanivá darcovského orgánu sa rozlišuje odmietnutie s prevahou aktivity protilátky (humorálne, hyperakútne odmietnutie) a akútne bunkové odmietnutie. Malo by sa pamätať na to, že do vývoja tejto reakcie môžu byť zapojené oba mechanizmy. V neskorých obdobiach po transplantácii sa môže vyvinúť chronické odmietnutie darcovského orgánu, ktoré je založené hlavne na imunokomplexných mechanizmoch.

Voľba protokolu imunosupresívnej liečby závisí od mnohých faktorov: typu darcovského orgánu, zhody krvných skupín, stupňa kompatibility tkaniva, kvality transplantátu a počiatočného stavu príjemcu. Imunosupresia v rôznych štádiách posttransplantačného obdobia sa mení v súlade s prejavmi reakcie odmietnutia a celkovým stavom pacienta.

Použitie príbuzných štepov výrazne zjednodušuje podávanie imunosupresie liečiv. Toto je obzvlášť nápadné, keď sa darcovia stanú najbližšími príbuznými príjemcu: rodičmi alebo súrodencami. V takýchto prípadoch dochádza k zhode v troch alebo štyroch antigénoch HLA zo šiestich bežne diagnostikovaných. Napriek tomu, že reakcia na odmietnutie je určite prítomná, jej prejavy sú také nevýznamné, že ich možno zastaviť menšími dávkami imunosupresív. Pravdepodobnosť krízy odmietnutia súvisiacej transplantácie je veľmi malá a môže ju vyvolať iba neoprávnené stiahnutie liekov.

Je dobre známe, že transplantácia orgánu zahŕňa vykonávanie imunosupresívnej liečby počas celého obdobia fungovania darcovského orgánu v tele príjemcu. V porovnaní s inými transplantovanými orgánmi, akými sú obličky, pankreas, pľúca, srdce a tenké črevo, zaujíma pečeň osobitné postavenie. Je to imunokompetentný orgán, ktorý toleruje imunitnú odpoveď príjemcu. Viac ako 30 -ročné skúsenosti s transplantáciami ukázali, že pri správnej implementácii imunosupresie je priemerná doba prežitia transplantátu pečene výrazne vyššia ako u ostatných transplantovaných orgánov. Asi 70% príjemcov transplantátu pečene darcu preukazuje 10-ročné prežitie. Dlhodobá interakcia transplantátu pečene s telom príjemcu vytvára takzvaný mikrochimerizmus, ktorý poskytuje priaznivé podmienky pre postupné znižovanie dávok imunosupresív až po vysadenie kortikosteroidov a potom u mnohých pacientov až do úplné zrušenie imunosupresie liečivom, čo je vzhľadom na evidentne vyššiu kompatibilitu pôvodného tkaniva realistickejšie pre príjemcov príbuzných transplantátov.

Metodika a následná starostlivosť

Zásady získavania transplantátov od darcov v stave mozgovej smrti

Darcovské orgány sa z tela zosnulého odoberajú v priebehu komplexnej chirurgickej intervencie, ktorá znamená získanie maximálneho možného počtu kadaveróznych orgánov vhodných na transplantáciu pacientom čakajúcim na transplantáciu (multiorgánové odstránenie). V rámci multiorgánového stiahnutia sa získa srdce, pľúca, pečeň, pankreas, črevá a obličky. Distribúciu darcovských orgánov vykonáva regionálne centrum pre koordináciu darcovstva orgánov v súlade so všeobecným zoznamom čakateľov všetkých transplantačných centier pôsobiacich v regióne na základe ukazovateľov individuálnej kompatibility (krvná skupina, typizácia tkaniva, antropometrické parametre) a informácií o imperatívnosť indikácií na transplantáciu u pacienta. Svetový transplantačný postup vypracoval postup pre odber viacerých orgánov. Existujú rôzne modifikácie, ktoré umožňujú čo najviac zachovať kvalitu orgánov. Studená perfúzia orgánov konzervačným roztokom sa vykonáva priamo v tele zosnulého, potom sa orgány vyberú a umiestnia do nádob, v ktorých sa prepravujú na miesto určenia.

Konečná príprava darcovských orgánov na implantáciu sa vykonáva priamo na operačnej sále, kde sa nachádza príjemca. Účelom prípravku je prispôsobiť anatomické vlastnosti štepu vlastnostiam príjemcu. Súčasne s prípravou darcovského orgánu sa u príjemcu vykoná operácia v súlade so zvolenou možnosťou implantácie. Moderná klinická transplantácia na transplantáciu srdca, pečene, pľúc, komplexu srdca a pľúc a tenkého čreva zahŕňa odstránenie postihnutého orgánu s následnou implantáciou orgánu darcu na jeho miesto (ortotopická transplantácia). Súčasne sa oblička a pankreas implantujú heterotopicky, bez povinného odstránenia vlastných orgánov príjemcu.

Získanie orgánov alebo ich fragmentov od živých (príbuzných) darcov

Orgánmi, ktoré je možné získať od žijúceho darcu bez poškodenia zdravia, sú obličky, fragmenty pečene, distálny fragment pankreasu, časť tenkého čreva a pľúcny lalok.

Nespornou výhodou transplantácie od žijúceho darcu je nezávislosť na systéme poskytovania kadaveróznych orgánov, a teda možnosť plánovania načasovania operácie v závislosti od stavu príjemcu.

Hlavnou výhodou transplantátu od žijúceho darcu je kvalita orgánu predpovedaná výberom a v niektorých prípadoch prípravou príbuzných darcov. Je to spôsobené tým, že pri príbuznom darovaní sú prakticky vylúčené negatívne hemodynamické a liekové efekty v perioperačnom štádiu u darcu. Napríklad pri použití kadaveróznej pečene je pravdepodobnosť závažnejšieho počiatočného poškodenia parenchýmu vždy väčšia ako pri súvisiacej transplantácii. Moderná úroveň chirurgie pečene a metódy konzervácie orgánov umožňujú získať vysokokvalitnú transplantáciu od žijúceho darcu s minimálnym ischemickým a mechanickým poškodením.

Na rozdiel od transplantácie orgánu získaného posmrtne, použitie orgánu alebo fragmentu orgánu od blízkeho príbuzného umožňuje počítať s jeho priaznivejšou imunologickou adaptáciou v tele príjemcu vzhľadom na podobné HLA charakteristiky haplotypov. Výsledky popredných svetových transplantačných centier nakoniec naznačujú lepšie dlhodobé prežitie príjemcov a transplantátov po súvisiacej transplantácii ako po transplantácii kadaveróznych orgánov. Konkrétne je „polčas rozpadu“ kadaverickej obličky asi 10 rokov, zatiaľ čo pre príbuzných je to viac ako 25 rokov.

Obdobie po transplantácii

Obdobie po transplantácii sa chápe ako život príjemcu s fungujúcim transplantovaným orgánom. Jeho normálny priebeh u dospelého príjemcu znamená zotavenie sa z počiatočnej choroby, telesnú a sociálnu rehabilitáciu. U detí by posttransplantačné obdobie malo zaručiť ďalšie podmienky, ako je telesný rast, intelektuálny vývoj a puberta. Závažnosť počiatočného stavu potenciálnych príjemcov darcovských orgánov, trauma a trvanie chirurgického zákroku v kombinácii s potrebou potransplantačnej imunosupresívnej liečby určujú špecifiká manažmentu tohto kontingentu pacientov. To znamená aktívnu prevenciu, diagnostiku a elimináciu komplikácií, substitučnú terapiu zameranú na kompenzáciu predtým poškodených funkcií, ako aj monitorovanie rehabilitačného procesu.

Vlastnosti pooperačného manažmentu u príjemcov

Prítomnosť mnohých rizikových faktorov, ako je dlhší chirurgický zákrok, prítomnosť drénov, imunosupresia liekov, dlhodobé používanie centrálnych venóznych katétrov, je základom masívnej a dlhodobej antibiotickej profylaxie. Za týmto účelom pokračuje intraoperačné intravenózne podávanie liekov generácie III alebo IV cefalosporínu v dávke 2 000 - 4 000 mg / deň [u detí - 100 mg / kg x deň)]. Zmena antibakteriálnych liečiv sa vykonáva v závislosti od klinického a laboratórneho obrazu a v súlade s citlivosťou mikroflóry zistenou počas bakteriologického výskumu. Od prvého dňa po transplantácii je všetkým pacientom predpísaný flukonazol v dávke 100-200 mg / deň, aby sa zabránilo plesňovým infekciám, a ganciklovir v dávke 5 mg (Dkghsut) na prevenciu cytomegalovírusu, herpesu a Epstein-Barrovej infekcie. Obdobie používania flukonazolu zodpovedá obdobiu antibiotickej terapie. Profylaktický priebeh gancikloviru je 2-3 týždne.

Korekcie nutričného stavu s najvhodnejším doplnením nákladov na energiu a včasnou kompenzáciou za porušenie metabolizmu bielkovín sa dosahujú vyváženou parenterálnou a enterálnou výživou. V prvých 3-4 dňoch dostávajú všetci príjemcovia úplnú parenterálnu výživu, ktorá je zahrnutá v protokole infúznej terapie. Substitučná terapia sa vykonáva infúziou čerstvej mrazenej plazmy v kombinácii s roztokom albumínu.

Potreba konštantného príjmu kortikosteroidov, ako aj tendencia vyvíjať erozívne a ulceratívne lézie horného gastrointestinálneho traktu na pozadí stresovej situácie v ranom pooperačnom období zabezpečujú povinné vymenovanie blokátorov H2-histamínových receptorov, antacíd a poťahovacie činidlá.

Transplantácia orgánov umožňuje zachrániť život a prinavrátiť zdravie veľkému počtu pacientov s vážnymi ochoreniami, ktoré sa nedajú vyliečiť inými metódami. Klinická transplantológia vyžaduje, aby mal transplantačný lekár rozsiahle znalosti nielen z chirurgie, ale aj z oblasti parasurgických odborov, ako je intenzívna starostlivosť a mimotelová detoxikácia, imunológia a imunosupresia liekov, prevencia a liečba infekcií.

Ďalší rozvoj klinickej transplantácie v Rusku znamená vytvorenie, organizáciu a bezproblémové fungovanie systému poskytovania orgánov podľa koncepcie mozgovej smrti. Úspešné riešenie tohto problému závisí v prvom rade od úrovne informovanosti verejnosti o skutočných možnostiach transplantácie orgánov a vysokého humanizmu darcovstva orgánov.

Je dôležité vedieť!

Transplantológia buniek nezačala derivátmi embryonálnych kmeňových buniek, ale transplantáciami buniek kostnej drene. Prvé štúdie experimentálnej transplantácie kostnej drene pred takmer 50 rokmi sa začali analýzou miery prežitia zvierat pri úplnom ožiarení s následnou infúziou hematopoetických buniek kostnej drene.

Transplantácia srdca sa stala zavedenou liečbou zlyhania srdca v konečnom štádiu. Kandidátmi na transplantáciu srdca sú pacienti, u ktorých je konzervatívna terapia neúčinná a iné chirurgické metódy na nápravu srdcových chorôb nie sú indikované z dôvodu nedostatočnej funkcie myokardu.

Hodnotenie a výber príjemcov, ako aj pooperačný manažment a imunosupresia sú kľúčovými faktormi pri transplantácii srdca. Sekvenčná implementácia týchto krokov v súlade s protokolmi o transplantácii srdca je kľúčom k úspechu operácie.

História transplantácie srdca

Prvú úspešnú transplantáciu ľudského srdca vykonal Christian Barnar v Južnej Afrike v roku 1967. Včasný výskum v tejto oblasti vykonali vedci z rôznych krajín: Frank Mann, Markus Wong v USA, V.P. Demikhov v ZSSR. Úspech raných operácií bol obmedzený nedokonalosťou techniky a vybavenia na umelý obeh, nedostatočnými znalosťami z imunológie.

Nová éra transplantácií sa začala v roku 1983 začiatkom klinického používania cyklosporínu. To umožnilo zvýšiť prežitie a transplantácie srdca sa začali vykonávať v rôznych centrách po celom svete. V Bielorusku sa prvá transplantácia srdca uskutočnila v roku 2009. Celosvetovým hlavným obmedzením transplantácie je počet darcovských orgánov.

Transplantácia srdca je operácia, pri ktorej sa srdce pacienta v konečnom štádiu srdcového zlyhania nahradí srdcom od vhodného darcu. Táto operácia sa vykonáva u pacientov s prognózou prežitia kratšou ako jeden rok.

V USA je miera transplantácií srdca u pacientov so srdcovým zlyhaním asi 1% ročne.

Choroby, pri ktorých sa vykonávajú transplantácie srdca:

Dilatačná kardiomyopatia - 54%

Ischemická kardiomyopatia pri ischemickej chorobe srdca - 45%

Vrodené srdcové choroby a iné choroby - 1%

Patofyziológia transplantácie srdca

Patofyziologické zmeny v srdci u pacientov, ktorí vyžadujú transplantáciu srdca, závisia od príčiny ochorenia. Chronická ischémia spôsobuje poškodenie kardiomyocytov. Súčasne sa vyvíja progresívny nárast veľkosti kardiomyocytov, ich nekróza a zjazvenie. Patofyziologický proces koronárnej choroby srdca je možné ovplyvniť zvolenou terapiou (kardioprotektívna, protidoštičková, hypolipidemická), bypasovým štepom koronárnej artérie a angioplastikou so stentovaním. V tomto prípade je možné spomaliť postupnú stratu tkaniva srdcového svalu. Existujú aj prípady poškodenia distálneho koronárneho lôžka; v týchto prípadoch je chirurgická liečba neúčinná, funkcia srdcového svalu postupne klesá a srdcové dutiny sa rozširujú.

Patologický proces, ktorý je základom dilatačnej kardiomyopatie, ešte nebol študovaný. Zhoršenie funkcie myokardu je zrejme ovplyvnené mechanickým nárastom kardiomyocytov, rozšírením srdcových dutín a vyčerpaním energetických rezerv.

Patofyziologické zmeny v transplantovanom srdci majú svoje vlastné charakteristiky. Dervenácia srdca počas transplantácie vedie k tomu, že srdcová frekvencia je regulovaná iba humorálnymi faktormi. V dôsledku zníženej inervácie sa vyvíja určitá hypertrofia myokardu. Funkcia pravého srdca v pooperačnom období priamo závisí od času ischémie štepu (od upnutia aorty počas odberu srdca darcu po reimplantáciu a reperfúziu) a od adekvátnosti ochrany (perfúzia roztoku konzervačného prostriedku, teplota v nádobe) . Pravá komora je veľmi citlivá na škodlivé faktory a v ranom pooperačnom období môže zostať pasívna a nevykonávať žiadnu prácu. Jeho funkciu je možné obnoviť v priebehu niekoľkých dní.

K patofyziologickým zmenám patria procesy odmietnutia: bunkové a humorálne odmietnutie. Bunková rejekcia je charakterizovaná perivaskulárnou lymfocytovou infiltráciou a ak je neliečená, následným poškodením myocytov a nekrózou. Humorálne odmietnutie je oveľa ťažšie opísať a diagnostikovať. Verí sa, že humorálne odmietnutie je sprostredkované protilátkami, ktoré sú uložené v myokarde a spôsobujú dysfunkciu srdca. Diagnóza humorálnej rejekcie je hlavne klinická a je diagnózou vylúčenia, pretože endomyokardiálna biopsia v týchto prípadoch nie je veľmi informatívna.

Neskorým procesom charakteristickým pre srdcové aloimplantáty je ateroskleróza koronárnych artérií. Tento proces je charakterizovaný hyperpláziou intimy a hladkých svalov malých a stredných ciev a je difúzny. Príčiny tohto javu sú často neznáme, ale verí sa, že svoju úlohu môže hrať cytomegalovírusová infekcia (infekcia CMV) a reakcia odmietnutia. Verí sa, že tento proces závisí od uvoľnenia rastového faktora v aloštepe cirkulujúcimi lymfocytmi. V súčasnosti neexistuje žiadny iný liek na tento stav, ako druhá transplantácia srdca.

Klinický obraz

Kandidátmi na transplantáciu srdca sú pacienti so srdcovým zlyhaním New York Grade III-IV.

Na stanovenie taktiky a výberu liečby sa funkčné hodnotenie srdcového zlyhania často vykonáva podľa systému New York Heart Association (NYHA). Tento systém zvažuje symptómy na základe úrovne aktivity a kvality života pacientov.

New York Heart Association (NYHA) Klasifikácia srdcového zlyhania

Trieda	Príznaky
Ja (svetlo)	Fyzická aktivita prakticky nemá žiadne obmedzenia. Bežná fyzická aktivita nespôsobuje dýchavičnosť, búšenie srdca, záchvaty slabosti
II (mierny)	Mierne obmedzenie fyzickej aktivity. Bežná fyzická aktivita vedie k dýchavičnosti, búšeniu srdca, slabosti
III (vyslovuje sa)	Silné obmedzenie fyzickej aktivity. Ľahká fyzická aktivita (chôdza 20-100 m) vedie k dýchavičnosti, búšeniu srdca, slabosti
IV (ťažký)	Nemožnosť akejkoľvek činnosti bez symptómov. Príznaky srdcového zlyhania v pokoji. Zvýšené nepohodlie pri akejkoľvek fyzickej aktivite

Indikácie

Bežnou indikáciou na transplantáciu srdca je výrazný pokles srdcovej funkcie, pri ktorom je prognóza ročného prežitia zlá.

Špecifické indikácie a podmienky pre transplantáciu srdca

Dilatačná kardiomyopatia

Ischemická kardiomyopatia

Vrodená srdcová choroba s neúčinnosťou alebo nedostatočnou účinnou liečbou (konzervatívnou alebo chirurgickou)

Ejekčná frakcia menej ako 20%

Nekontrolované alebo malígne arytmie, ak iná terapia zlyhá

Odolnosť pľúcnych ciev menej ako 2 Woodove jednotky (vypočítané ako (PAWP -CVP) / SV, kde PAWP - klinový tlak pľúcnej artérie, mm Hg; CVP - centrálny venózny tlak, mm Hg; SV - srdcový výdaj, l / min)

Vek menej ako 65 rokov

Túžba a schopnosť nasledovať plán ďalšej liečby a sledovania

Kontraindikácie

Vek nad 65 rokov; toto je relatívna kontraindikácia a pacienti starší ako 65 rokov sú hodnotení individuálne
Pretrvávajúca pľúcna hypertenzia s pľúcnym vaskulárnym odporom vyšším ako 4 Woodove jednotky
Aktívna systémová infekcia
Aktívne systémové ochorenie, ako je kolagenóza
Aktívna malígna formácia; Za kandidátov možno považovať pacientov s predpokladaným prežitím viac ako 3 alebo 5 rokov; mali by ste tiež zvážiť typ nádoru
Fajčenie, zneužívanie alkoholu, zneužívanie drog
Psychosociálna nestabilita
Neochota alebo neschopnosť dodržať plán ďalšej liečby a diagnostické opatrenia

Prieskum

Laboratórne testy

Vykonávajú sa všeobecné klinické vyšetrenia: všeobecný krvný test s výpočtom vzorca a krvných doštičiek, všeobecný rozbor moču, biochemický krvný test (enzýmy, bilirubín, lipidové spektrum, ukazovatele metabolizmu dusíka), koagulogram. Výsledky výskumu by mali byť v normálnych medziach. Patologické zmeny by mali byť špecifikované a pokiaľ je to možné opravené.

Stanoví sa krvná skupina, vykoná sa panel reaktívnych protilátok a typizácia tkaniva. Tieto testy tvoria základ imunologickej zhody medzi darcom a príjemcom. Tiež sa vykoná krížový test s darcovskými lymfocytmi a sérom príjemcu (krížový zápas) (stanovenie anti-HLA protilátok).

Skríning infekčných chorôb

Vyšetrenie na hepatitídu B, C. Nositelia ochorenia a pacienti s aktívnym procesom spravidla nie sú indikovaní na transplantáciu srdca (to je relatívna kontraindikácia). Rôzne centrá po celom svete zaobchádzajú s hepatitídou príjemcu odlišne; k dnešnému dňu neexistuje zhoda v tejto otázke.

Testovanie na HIV

Pozitívny test na HIV je považovaný za kontraindikáciu transplantácie srdca.

Virologický skríning

Vírus Epstein-Barr, cytomegalovírus, vírus herpes simplex. Analyzuje sa expozícia týmto vírusom v minulosti (IgG) a prítomnosť / neprítomnosť aktívneho procesu (IgM). História infekcie týmito vírusmi naznačuje zvýšené riziko reaktivácie ochorenia. Po transplantácii srdca vyžadujú títo pacienti vhodnú profylaktickú antivírusovú liečbu.

Je potrebné poznamenať, že aktívne infekčné choroby by sa mali liečiť pri príprave pacienta na transplantáciu srdca (t.j. počas pozorovania a na čakacej listine). Pacientom s negatívnym testom na cytomegalovírusovú infekciu sa zvyčajne podáva cytomegalovírusový imunoglobulín (Cytogam). Počas obdobia pred transplantáciou v Amerike sa odporúča imunizovať pacientov negatívnych na IgG inými vírusovými agensmi.

Kožný test na tuberkulín

Pacienti s pozitívnym testom vyžadujú ďalšie zaradenie do zoznamu čakateľov na transplantáciu srdca a ďalšie vyšetrenie a liečbu.

Sérologické testy na plesňové infekcie

Sérologické testy na plesňové infekcie tiež pomáhajú predpovedať zvýšené riziko reaktivácie po operácii.

Skríning rakoviny

Skríning rakoviny sa vykonáva pred zaradením do čakacej listiny.

Test antigénu špecifického pre prostatu (PSA)

Štúdium prostatického špecifického antigénu (PSA). Ak je test pozitívny, je potrebné príslušné vyhodnotenie a liečba.

Mamografia

U žien by sa mala vykonať mamografia. Podmienkou zaradenia do poradovníka je absencia patológie na mamografe. V prítomnosti patologických formácií je pred zaradením do poradovníka potrebné onkologické vyšetrenie a prípadne aj liečba.

Vyšetrenie steru z krčka maternice

Podmienkou zaradenia do poradovníka je absencia patologických zmien. Za prítomnosti patológie je pred zaradením do poradovníka potrebné onkologické vyšetrenie a prípadne liečba.

Inštrumentálne vyšetrenia

Pre kardiopatiu sa vykonáva koronárna angiografia. Táto štúdia umožňuje vybrať pacientov, u ktorých je možné absolvovať bypasing koronárnej artérie (s korekciou chlopňovej patológie), angioplastiku so stentovaním.

Vykonáva sa echokardiografia: stanoví sa ejekčná frakcia, u pacientov na čakacej listine na transplantáciu srdca sa monitoruje funkcia srdca. Ejekčná frakcia menšia ako 25% naznačuje zlú prognózu dlhodobého prežitia.

Aby sa vylúčila iná patológia orgánov hrudníka, vykoná sa röntgen hrudníka, prípadne v dvoch projekciách.

Na posúdenie funkcie pľúc je možné vyšetrenie funkcie vonkajšieho dýchania. Závažné, neodstrániteľné chronické ochorenie pľúc je kontraindikáciou transplantácie srdca.

Na posúdenie globálnej funkcie srdca sa stanoví maximálna spotreba kyslíka (MVO 2). Tento indikátor je dobrým prediktorom závažnosti srdcového zlyhania a koreluje s prežitím. MVO 2 pod 15 naznačuje zlú prognózu ročného prežitia.

Diagnostické invazívne postupy

Akútna odmietavá reakcia sa môže prejaviť bezprostredne po obnovení prietoku krvi, ako aj počas prvého týždňa po operácii, napriek imunosupresívnej terapii.

Infekčné komplikácie sú hlavným problémom modernej transplantácie. Aby sa zabránilo infekcii, sú prijaté špeciálne organizačné a farmakologické opatrenia. V ranom pooperačnom období sú častejšie bakteriálne infekcie. Výskyt hubových infekcií sa zvyšuje v prítomnosti diabetes mellitus alebo nadmernej imunosupresie. Predchádza sa pneumónii spôsobenej Pneumocystis a cytomegalovírusovej infekcii.

Hlavnou metódou diagnostiky rejekčnej reakcie je endomyokardiálna biopsia. V závislosti od závažnosti procesu je možné zvýšiť režim imunosupresie, zvýšiť dávku steroidných hormónov a použiť polyklonálne alebo monoklonálne protilátky.

Hlavnou príčinou smrti a dysfunkcie aloimplantátu v dlhodobom horizonte je patológia koronárnych artérií. V srdcových tepnách dochádza k progresívnej koncentrickej hyperplázii hladkých svalov a intimy. Dôvod tohto procesu nie je známy. Predpokladá sa, že v tomto procese zohráva úlohu infekcia a odmietnutie cytomegalovírusu. Štúdie ukazujú, že s vážnym počiatočným ischemickým a reperfúznym poškodením darcovského orgánu a opakovanými epizódami odmietnutia sa zvyšuje riziko ischemickej choroby srdca. liečba tohto stavu je druhou transplantáciou srdca. V niektorých prípadoch je vhodné stentovanie postihnutej tepny.

Výsledok a prognóza

Podľa amerických odhadov sa miera prežitia po transplantácii srdca odhaduje na 81,8%, 5-ročná miera prežitia je 69,8%. Mnoho pacientov žije po transplantácii 10 a viac rokov. Funkčný stav príjemcov je spravidla dobrý.

Perspektívy a problémy transplantácie srdca

Nedostatok a nemožnosť dlhodobého skladovania darcovských orgánov bol stimulom pre rozvoj alternatívnych metód liečby zlyhania srdca v konečnom štádiu. Vytvárajú sa rôzne systémy pomocného krvného obehu (umelé srdcové komory), prebieha resynchronizačná terapia, skúmajú sa nové lieky, prebieha výskum v oblasti genetickej terapie, v oblasti využívania xenoimplantátov. Tento vývoj určite znížil potrebu transplantácií srdca.

Prevencia a liečba vaskulárnej patológie štepu zostáva naliehavým problémom. Riešenie tohto problému ďalej zvýši mieru prežitia pacientov s transplantáciou srdca.

Otázky výberu príjemcov a zostavenia zoznamu očakávaní zostávajú z medicínskeho a etického hľadiska problematické. Musíme tiež hovoriť o ekonomických problémoch transplantácie: vysokých nákladoch na organizačné zabezpečenie procesu, pooperačnú terapiu a monitorovanie pacientov.

Transplantácia srdca v Bielorusku - európska kvalita za rozumnú cenu