Klinický protokol na diagnostiku a liečbu čierneho kašľa a parapertussis u detí. Klinický protokol pre diagnostiku a liečbu pertussis a parapertussis u detí Norma Ruskej federácie pre pertusovú infekciu

Je akútna infekcia dýchacích ciest spôsobená gramnegatívnym patogénom Bordetella pertussis... Ďalší zástupca rodu Bordetella - Bordetella parapertussis spôsobuje parapertussis, ochorenie, ktoré má podobné klinické príznaky, ale je oveľa jednoduchšie.

Podľa odporúčaní WHO a Centra pre kontrolu a prevenciu chorôb (CDC) je čierny kašeľ definovaný ako akútne ochorenie s kašľom, ktorý trvá dlhšie ako 14 dní, pri výskyte jedného z nasledujúcich stavov – záchvatovitého kašľa, zvracanie, ku ktorému dochádza po kašľaní, odvety.

Etiológia

Bordetella pertussis je malá, aeróbna, gramnegatívna baktéria, ktorá netvorí spóry a kolonizuje výlučne riasinkový epitel dýchacích ciest. Baktéria nie je invazívna a nespôsobuje bakteriémiu. Pôvodca nie je stabilný vo vonkajšom prostredí, prenos B. pertussis je krátkodobý a nemá významný epidemiologický význam.

Epidemiológia

Čierny kašeľ je vysoko nákazlivé ochorenie, pri kontakte s B. Pertussis 99-100% vnímavých osôb je chorých. Patogén sa prenáša vzdušnými kvapôčkami, veľký význam má šírenie patogénu malými kvapkami slín a hlienu počas kašľa.

Infekcia sa spravidla vyskytuje v dôsledku relatívne dlhodobého kontaktu s pacientom (na rozdiel od osýpok, kedy je pri krátkodobom kontakte vysoké riziko infekcie), v súvislosti s ktorým takmer všetci neimunitní príslušníci infikovaných je príbuzných, ktorí sú v kontakte s pacientom doma, a približne 50 % neimúnnych študentov – spolužiakov pacienta.

Zdrojom infekcie je chorý človek bez ohľadu na závažnosť infekčného procesu (vrátane asymptomatickej formy). Infekcia sa prenáša úzkym kontaktom s pacientom. Príčinný činiteľ sa uvoľňuje z pacienta nie viac ako 2-2,5 metra, je nestabilný vo vonkajšom prostredí.

Najnebezpečnejší sú pacienti v katarálnom období a v 1. týždni kŕčovitý kašeľ - v 90 - 100% sa vylučujú. B. Pertussis... V druhom týždni infekčnosť pacientov klesá, patogén je možné izolovať iba u 60-70% pacientov. Po 4 týždňoch od začiatku ochorenia nie sú pacienti nebezpeční pre ostatných.
Novorodenci a deti v prvých mesiacoch života sú náchylní na patogén.

Podľa moderných údajov prenesená choroba a preventívne očkovanie neposkytujú celoživotnú imunitu.

Patogenéza

B. Pertussis produkuje niekoľko toxínov, z ktorých hlavným je toxín čierneho kašľa (PT), najvirulentnejší vírusový proteín. Tento toxín zvyšuje citlivosť tkanív na histamín, vedie k dysfunkcii lymfocytov a stimuluje sekréciu inzulínu.

Po spáchaní B. Pertussis na riasinkovom epiteli dýchacích ciest (v dôsledku adenylátcyklázy a RT) dochádza k poškodeniu epitelových buniek. Je narušená drenážna funkcia epitelu dýchacích ciest, čo bráni rýchlemu vylučovaniu baktérií z tela.

Tracheálny cytotoxín a dermanekrotický faktor zvyšujú produkciu hlienu a podporujú absorpciu RT.
Pôvodca tiež produkuje: vláknitý hemaglutinín FHA, aglutinogén (najmä fimbria typu II-III) a pertaktín Pn.

Väčšina klinických príznakov čierneho kašľa je spojená s poškodením epitelových buniek dýchacích ciest. V prvom rade trpí drenážna funkcia slizníc, čo vedie k hromadeniu viskózneho hlienu. Hustý, viskózny hlien znižuje priechodnosť malých priedušiek a priedušiek. To vedie k rozvoju atelektázy, nešpecifickej bronchopneumónie, emfyzému. Mechanizmom eliminácie hlienu je kašeľ, ktorý sa stáva častým, obsedantným, paroxysmálnym. Nahromadenie viskózneho sekrétu v hrdle vyvoláva zvracanie.

V dôsledku častých záchvatov kašľa v dýchacom centre sa tvoria oči vzrušenia podľa typu dominanty, ktorá sa môže šíriť do iných častí nervového systému - vazomotorické, zvracanie atď. môže sa vyskytnúť vazospazmus, vracanie. Vznik ohniska dominanty je uľahčený aj pôsobením pertussis toxínu.
V budúcnosti môže dôjsť k záchvatom kŕčovitého kašľa pri podráždení receptívnych polí, ktoré nie sú spojené s reflexom kašľa (napríklad pri silných zvukových podnetoch, vyšetrení hltana, injekciách).

Dominantné ohnisko bude pretrvávať dlho - preto možno po odstránení pertusovej infekcie pozorovať aj kŕčovitý kašeľ.
Keď vzniknú silnejšie centrá excitácie, dominantné zameranie je inhibované. To vysvetľuje zastavenie záchvatov počas vzrušujúcej hry.

Klinický obraz

Čierny kašeľ je dlhodobé ochorenie, pri ktorom možno určiť niekoľko štádií - katarálny, kŕčovitý kašeľ a štádium doznievania. Inkubačná doba ochorenia je 5-20 dní (zvyčajne 10-12 dní). Katarálne štádium trvá
1-2 týždne a vyznačuje sa nízkou horúčkou, kýchaním, ťažkosťami s nazálnym dýchaním, seróznym výtokom z nosa, slzením, prekrvením spojoviek.

Na pozadí ústupu alebo dokonca úplného vymiznutia katarálnych symptómov sa objavuje kašeľ, ktorý charakterizuje nástup štádia kŕčovitého kašľa. Táto etapa trvá
2-6 týždňov. Počas prvých dní je kašeľ suchý, prerušovaný, neskôr sa stáva častejším a stáva sa záchvatovitým. Kašeľ sa vyskytuje hlavne v noci a končí zvracaním.

Prechod do kŕčovitého obdobia nastáva postupne. Objavujú sa typické záchvaty kŕčovitého kašľa. Kašeľ sa objavuje náhle alebo po krátkej aure: bolesť hrdla, tlak na hrudníku, úzkosť. Záchvat pozostáva zo série krátkych kašľacích impulzov, ktoré idú priamo jeden po druhom bez oddychu na vdýchnutie. Potom nastáva kŕčovitý hlboký nádych, ktorý je v dôsledku kŕčovitého zúženia hlasiviek sprevádzaný pískavým zvukom (repríza). Počas záchvatu kašľa môže dôjsť k niekoľkým represáliám.

Čím závažnejšia je forma čierneho kašľa, tým dlhšie záchvaty kašľa a väčší počet represálií. Záchvat kašľa končí vykašliavaním viskózneho priehľadného spúta, niekedy zvracaním. Pri závažných záchvatoch kašľa môže spúta obsahovať nečistoty krvi. Zvracanie po kašli nie je absolútnym konštantným príznakom. Pri miernom pertussis je vracanie zriedkavé alebo chýba.

Počas záchvatu je vzhľad pacienta veľmi charakteristický: tvár sčervenie alebo zmodrie, oči sa podliatia krvou, krčné žily opuchnú, objavia sa slziace oči, vyplazí jazyk. Počas ťažkého záchvatu môže dôjsť k svojvoľnému vypúšťaniu výkalov a moču. Pri výraznom napätí sú možné krvácania v spojovke. Vo výške záchvatu kašľa je možné zastavenie dýchania.

Vznik záchvatov uľahčujú rôzne vonkajšie podnety (kŕmenie, vyšetrenie hltana, veľký hluk, obliekanie a vyzliekanie atď.). Charakterizované výskytom záchvatov kašľa v noci. Počas dňa, najmä pri prechádzkach na čerstvom vzduchu, dieťa kašľa oveľa menej často alebo kašľať úplne prestane.

V súvislosti s častými záchvatmi kašľa sa tvár pacienta nafúkne, očné viečka opuchnú, na koži a spojovkách sa často zisťujú krvácania.
Niekedy je ekvivalentom kašľa kŕčovité kýchanie, ktoré môže vyústiť do krvácania z nosa.

Pri vyšetrovaní ústnej dutiny sa niekedy vyskytuje rana na frenum jazyka. Táto rana vzniká v dôsledku trenia uzdičky o okraje dolných rezákov. S poklesom počtu útokov rana postupne mizne.

Celkový stav s nekomplikovaným čiernym kašľom nie je narušený (aj pri častých záchvatoch).
V intervaloch medzi záchvatmi sú pacienti aktívni, hrajú sa, chuť do jedla je zachovaná.
Telesná teplota je v katarálnom období mierne zvýšená a v čase, keď sa záchvaty kašľa rozvinú, klesá na normálne hodnoty, len ojedinele je subfebrilia. Ťažká horúčka v spazmodickom období naznačuje prítomnosť komplikácií. Len u niektorých pacientov s nekomplikovaným čiernym kašľom pretrváva zvýšená telesná teplota dlhodobo.

Pri vyšetrovaní pľúc:

• S perkusiou sa určuje krabicový alebo tympanický zvuk;
• Auskultácia - suché, nezvučné vlhké chrasty;
• RTG - posilnenie pľúcneho vzoru, nízke postavenie bránice, zvýšená transparentnosť pľúcnych polí, prítomnosť lineárnych povrazcov.

Na strane kardiovaskulárneho systému:

• Počas útoku sa zaznamenáva tachykardia, zvýšenie krvného tlaku;
• Odolnosť vlásočníc klesá, a preto môže dochádzať ku krvácaniu do slizníc a kože;
• Niekedy je nad pľúcnou tepnou prízvuk II tónu;
• Pri ťažkom čiernom kašli mierne rozšírenie srdca doprava (v dôsledku pravej komory).

Poškodenie nervového systému sa môže prejaviť kŕčovitými zášklbami tvárových svalov, adynamiou, letargiou, poruchou vedomia.

Obdobie kŕčovitého kašľa trvá 2 až 8 týždňov. Potom sa postupne presúva do tretej tretiny (povolenie). Kašeľ sa stáva menej častým a jeho paroxysmálny charakter zmizne. Tretie obdobie trvá 2-4 týždne a končí vymiznutím všetkých príznakov ochorenia.
Čierny kašeľ teda trvá v priemere 5 až 12 týždňov, niekedy aj dlhšie.
V štádiu ukončenia kašľa a aj po úplnom odstránení všetkých príznakov sa niekedy typické záchvaty kašľa vracajú. Tieto záchvaty sa vyskytujú v súvislosti s pridaním akejkoľvek inej infekcie (tonzilitída, ARVI) mechanizmom sekvenčnej reakcie. Súčasne nedochádza k zmenám v krvi charakteristických pre čierny kašeľ a v tele nie je žiadny čierny kašeľ.

Existujú tri hlavné formy čierneho kašľa:

• Ľahká forma.
  Zdravotný stav pacienta nie je narušený, záchvaty sú krátke, vracanie je zriedkavé. Počet záchvatov - až 15-krát denne, počet repríz až 5;
• Mierna forma.
  Zdravotný stav pacienta je mierne narušený. Počet záchvatov až 25-krát denne, reprízy až 10. Záchvaty často končia zvracaním.
• Ťažká forma.
  Zdravotný stav pacienta je narušený. Zaznamenáva sa letargia, horúčka, poruchy spánku a chuti do jedla. Útoky sú dlhodobé, môžu trvať až 15 minút. Počet repríz je viac ako 10. Reprízy takmer vždy končia zvracaním.

Tiež nájdené vymazaný formulárčierny kašeľ. Pri tejto forme nedochádza k typickým záchvatom kašľa a repríz, priebeh ochorenia sa dá znížiť.
V týchto prípadoch môže byť diagnóza tracheobronchitídy alebo tracheitídy nesprávne diagnostikovaná. Táto forma ochorenia sa pozoruje u očkovaných detí.

Diagnostikujte tiež asymptomatické choroby, pri ktorých
neexistujú žiadne klinické príznaky, ale v tele sa vyskytujú hematologické a cyklické imunologické poruchy.

Počas choroby dochádza k sekundárnej imunodeficiencii s poklesom bunkovej aj humorálnej imunity. RT a toxín adenylcyklázy inhibujú fagocytárnu funkciu lymfocytov, supresívne ovplyvňujú množstvo iných buniek imunitného systému a indukujú apoptózu makrofágov. Dochádza k takzvanej pertusovej anergii, ktorá je spôsobená najmä znížením produkcie γ-interferónu.

Údaje z klinického vyšetrenia pri nekomplikovanom priebehu ochorenia spravidla nie sú príliš informatívne. Niekedy sa vyskytujú bodkovité krvácania v spojovke, petenchiálne vyrážky, vredy na uzde jazyka. Zmeny v dolných dýchacích cestách sa určujú iba pri zápale pľúc.
U očkovaných detí je čierny kašeľ charakterizovaný skrátením všetkých štádií ochorenia.

Typické komplikácie zahŕňajú bronchitídu, encefalopatiu, cerebrálne krvácanie, rektálny prolaps, herniu, spojivkové krvácanie, mozog.
Tieto komplikácie pri čiernom kašli môžu byť spôsobené pôsobením samotného patogénu, dlhotrvajúcimi záchvatmi kašľa, hypoxiou alebo môžu vzniknúť pripojením sa sekundárnej vírusovej alebo bakteriálnej infekcie.

Čierny kašeľ u detí počas prvých mesiacov života je veľmi ťažký, u 3 – 10 % pacientov sa ochorenie končí smrťou. Priebeh ochorenia môže pripomínať zápal pľúc alebo bronchiolitídu. Vzhľadom na inkubačnú dobu ochorenia sa prvé príznaky ochorenia môžu objaviť už v 7-10 dňoch života. Prvotné príznaky ochorenia sa prejavujú zhoršením satia, tachypnoe, kašeľ je taký mierny, že nevyvoláva alarm ani u rodičov, ani u zdravotníkov.

Niekedy je možné stanoviť katarálne štádium ochorenia, ktoré má typické znaky akútnej respiračnej infekcie horných dýchacích ciest (výtok z nosa, kýchanie, kašeľ) a trvá niekoľko hodín, menej často niekoľko dní.

Významnými diagnostickými ťažkosťami je diagnostika ochorenia bez kašľa alebo kŕčovitého kašľa a bez repríz. V týchto prípadoch prichádzajú do popredia záchvaty apnoe, bradykardia, cyanóza. Epizódy apnoe sa vyskytujú v súvislosti s vyčerpaním so záchvatovitými záchvatmi kašľa, nadmerným podráždením vagu alebo priamym účinkom bakteriálneho toxínu na centrálny nervový systém.

U predčasne narodených detí sú epizódy apnoe často mylne považované za apnoe predčasne narodených detí. U niektorých pacientov sa pozorujú opakované, viacnásobné výdychy bez vdýchnutia, ktoré tiež rýchlo spôsobujú hypoxiu a hypoxémiu.
Na pozadí hypoxie spôsobenej respiračným zlyhaním sa vyskytujú kŕče.
Pre novorodenecký čierny kašeľ je neodmysliteľný dlhý a komplikovaný priebeh.

Superinfekcia spôsobená vírusmi (adenovírus, RS vírus, cytomegalovírus), baktériami (streptokok, stafylokok, gramnegatívne patogény) spôsobuje sekundárne poškodenie pľúc. Klinicky sa rozvoj pneumónie prejavuje zvýšením telesnej teploty, zmenami v krvi, zmenami na RTG.

V moderných podmienkach sa čierny kašeľ u detí mladších ako tri roky často (až 60% prípadov) vyskytuje v kombinácii s akútnymi respiračnými vírusovými ochoreniami, ktoré menia priebeh ochorenia a komplikujú jeho diagnostiku. U detí prvého mesiaca života boli opísané prípady kombinácie pertussis infekcie s respiračnou syncyciálnou infekciou.

Neurologické komplikácie čierneho kašľa u detí mladších ako tri roky môžu byť kŕče (spôsobené najmä hypoxiou), encefalopatia, subarachnoidálne krvácanie, kortikálna atrofia.

Akútna pľúcna hypertenzia, ktorej príčina ešte nebola zistená, je častou príčinou úmrtia dojčiat. Pľúcna hypertenzia rýchlo vedie k srdcovému zlyhaniu (slabosť myokardu), ktorého príznakmi sú refraktérna tachykardia (160-250 min.), Arteriálna hypotenzia, ktorá nie je korigovaná zavedením inotropných liekov alebo vymenovaním dostatočného objemu infúznej tekutiny .

Mortalita u dojčiat zostáva vysoká, a to aj napriek zavedeniu mimotelovej membránovej oxygenácie, mechanickej ventilácie oxidom dusným, používaniu pľúcnych vazodilatancií alebo náhradných krvných transfúzií na elimináciu hyperleukocytózy do liečebnej stratégie.

U novorodencov s akútnym čiernym kašľom sa môže vyvinúť ťažká hypoglykémia, ktorá je zjavne spôsobená hyperinzulinizmom prostredníctvom účinku RT na pankreas.

Vlastnosti čierneho kašľa u detí prvého roku života.

• Inkubačná doba sa skracuje (až 3-5 dní);
• Katarálne obdobie je skrátené (až na 2-6 dní), niekedy môže chýbať a od prvých dní choroby sa objavuje kŕčovitý kašeľ;
• Menej často ako staršie deti majú reprízy a zvracanie;
• Záchvaty kašľa často končia apnoe;
• Poruchy výmeny plynov sú výraznejšie;
• Častejšie sa vyskytujú poruchy vedomia a kŕče;
• Kvôli absencii zubov nie je rana na frenum jazyka;
• Častejšie sa vyskytujú komplikácie z dýchacieho systému (pneumónia, bronchitída). Pneumónie sa vyznačujú skorým vývojom, majú splývavý charakter.

Diagnostika

Leukocytózu alebo hyperleukocytózu (15,0 - 100,0 x 10 9 / l) možno zistiť už v katarálnom štádiu ochorenia. V krvnom nátere prevládajú lymfocyty. ESR sa často nemení. U detí mladších ako tri roky je zaznamenaná menej výrazná lymfocytóza. Zvýšenie počtu neutrofilov počas ochorenia naznačuje bakteriálne komplikácie.

Na rádiografii u väčšiny pacientov možno zistiť menšie zmeny, ktoré naznačujú prítomnosť infiltrátov, edému a menšej atelektázy. Zhutnenie pľúcneho parenchýmu charakterizuje vývoj pneumónie. Menej často sa dá diagnostikovať pneumotorax, pneumomediastium, bronchiektázia, vzduch v mäkkých tkanivách krku alebo hrudníka.

Za štandard diagnostiky sa dnes považuje izolácia kultúry B.pertussis c riasinkový epitel dýchacích ciest. Odber hlienu sa vykonáva metódami kašeľových platničiek, nazofaryngálnej aspirácie alebo tampónom zo zadnej časti hltana.

Materiál je možné odoberať cez nosové prieduchy alebo cez ústa, dôležité je nedotýkať sa iných častí ústnej sliznice, zubov a snažiť sa pridržať tampón na stene hrdla asi 10 sekúnd. Keďže vata obsahuje mastné kyseliny, ktoré sú toxické pre patogén, postup by sa nemal vykonávať pomocou štandardných vatových tampónov. Na tento účel sa používajú slučky z kalcium aglinátu alebo tyčinky s tampónmi z elastického nylonu (napríklad Rayon, Dracon).

Bakteriologická metóda je vysoko špecifická, nízka citlivosť
(antibiotická terapia ovplyvňuje aj výsledok kultivácie) a dnes sa neodporúča používať ako jednotnú metódu na potvrdenie diagnózy.
PLR sa vyznačuje vysokou senzitivitou, špecifickosťou ako počas katarálnej fázy ochorenia, tak aj fázy kŕčovitého kašľa, liečba pacienta antibiotikami má malý vplyv na výsledok vyšetrenia.
Podľa najnovších smerníc CDC pri podozrení na čierny kašeľ by mal pacient absolvovať bakteriologické vyšetrenie a PMR.

Podľa odporúčaní WHO a CDC sa čierny kašeľ považuje za potvrdený za predpokladu, že sa berie do úvahy klinický obraz a pozitívne výsledky PMR alebo nadviazaný kontakt s pacientom s čiernym kašľom (ktorý má laboratórne potvrdený prípad ochorenia). Diagnóza čierneho kašľa sa stanovuje aj v prípade kašľa akéhokoľvek trvania a pozitívnej bakteriologickej kultivácie B.pertussis.
Sérologickými metódami možno v krvi zistiť protilátky IgA, IgM, IgG proti B. pertussis.

• Zvýšenie imunoglobulínu A naznačuje akútnu fázu ochorenia;
• Imunoglobulín M stúpa najskôr v akútnej fáze infekcie a je zistený do 3 mesiacov;
• Imunoglobulín G – označuje akútnu infekciu a objavuje sa 2-3 týždne po infekcii a pretrváva po celý život.

O liečbe a prevencii čierneho kašľa sa bude diskutovať v.

Michail Ľubko

Literatúra:

• Infekčné choroby u detí. S.A. O.B. Kramarev Nadragi. Kyjev. rok 2010.
• Klinika, diagnostika, liečba a prevencia infekčných chorôb u detí.
  S.A. Kramarev Kyjev 2010

Čierny kašeľ (Pertussis) je akútne infekčné ochorenie spôsobené čiernym kašľom, prenášané vzdušnými kvapôčkami, charakterizované záchvatovitým kŕčovitým kašľom.

Historické dáta.

Čierny kašeľ bol prvýkrát popísaný v 16. storočí. T. Sidenham v 17. storočí. navrhol moderný názov choroby. V našej krajine výrazne prispeli k štúdiu čierneho kašľa N. Maksimovich-Ambolik, S. V. Hotovitsky, M. G. Danilevich, A. D. Shvalko.

Etiológia. Pôvodcom čierneho kašľa (Bordetella pertussis) je gramnegatívna hemolytická tyčinka, nehybná, netvoriaca kapsuly a spóry, nestabilná vo vonkajšom prostredí.

Bacillus čierneho kašľa tvorí exotoxín (toxín čierneho kašľa, faktor stimulujúci lymfocytózu alebo faktor senzibilizujúci histamín), ktorý má primárny význam v patogenéze.

Príčinný činiteľ má 8 aglutinogénov, vedúcich sú 1,2,3. Aglutinogény sú kompletné antigény, proti ktorým sa v priebehu ochorenia tvoria protilátky (aglutiníny viažuce komplement). V závislosti od prítomnosti vedúcich aglutinogénov sa rozlišujú štyri sérotypy pertussis bacillus (1.2.0; 1.0.3; 1.2.3 a 1, 0.0). Sérotypy 1,2,0 0 1,0,3 sú častejšie izolované od očkovaných, pacientov s miernymi a atypickými formami čierneho kašľa, sérotyp 1,2,3 - od neočkovaných, pacientov s ťažkými a stredne ťažkými formami.

Antigénna štruktúra čierneho kašľa tiež zahŕňa: filamentózny hemaglutinín a ochranné aglutinogény (podporujú adhéziu baktérií); toxín adenylátcyklázy (určuje virulenciu); tracheálny cytotoxín (poškodzuje epitel buniek dýchacích ciest); dermonekrotoxín (podieľa sa na realizácii lokálnych škodlivých reakcií); lipopolysacharid (má vlastnosti endotoxínu).

Epidemiológia. Zdrojom infekcie sú pacienti (deti, dospelí) s typickými aj atypickými formami. Pacienti s atypickými formami čierneho kašľa predstavujú mimoriadne epidemiologické nebezpečenstvo v rodinných ohniskách s blízkym a dlhodobým kontaktom (matka a dieťa). Zdrojom môžu byť aj nosiči čierneho kašľa.

Pacient s čiernym kašľom je zdrojom infekcie od 1. do 25. dňa ochorenia (pri racionálnej antibiotickej terapii).

Prevodový mechanizmus je odkvapový.

Trasa prenosu je vzduchom. Infekcia sa vyskytuje pri blízkom a dostatočne dlhom kontakte s pacientom (čierny kašeľ sa šíri na 2-2,5 m).

Index nákazlivosti - 70-100%.

Chorobnosť, veková štruktúra. Čierny kašeľ postihuje deti rôzneho veku vrátane novorodencov a dospelých. Maximálny výskyt čierneho kašľa sa pozoruje vo vekovej skupine 3-6 rokov.

Sezónnosť: čierny kašeľ je charakterizovaný jesenno-zimným nárastom s maximálnym výskytom v novembri až decembri a jarno-letným poklesom s minimálnym výskytom v máji až júni.

Frekvencia: zvýšenie výskytu čierneho kašľa sa zaznamenáva každé 2-3 roky.

Imunita po utrpení čierneho kašľa je pretrvávajúca; opakované prípady ochorenia sú zaznamenané na pozadí stavu imunodeficiencie a vyžadujú laboratórne potvrdenie.

Úmrtnosť je v súčasnosti nízka.

Patogenéza. Vstupnou bránou je sliznica horných dýchacích ciest. Mikróby čierneho kašľa sa šíria bronchogénnou cestou, dostávajú sa do bronchiolov a alveol.

U pacientov s čiernym kašľom nedochádza k bakteriémii.

Hlavnú úlohu v patogenéze čierneho kašľa zohráva exotoxín, ktorý výrazne pôsobí na celé telo a predovšetkým na dýchací, cievny, nervový a imunitný systém. Toxín ​​čierneho kašľa spôsobuje bronchospazmus a zvýšenie tonusu periférnych ciev kože; existuje generalizovaný vaskulárny kŕč, ktorý vedie k arteriálnej hypertenzii. Toxín ​​čierneho kašľa, ktorý má aktivitu adenozíndifosfátribozyltransferázy, ovplyvňuje intracelulárny metabolizmus a spôsobuje rozvoj sekundárneho stavu imunodeficiencie T.

Bacillus čierneho kašľa a jeho odpadové produkty spôsobujú dlhodobé podráždenie receptorov aferentných vlákien blúdivého nervu, z ktorých sú impulzy vysielané do centrálneho nervového systému, najmä do dýchacieho centra. Odpoveďou je kašeľ (ako nepodmienený reflex), ktorý má spočiatku charakter normálneho tracheobronchiálneho.

Patognomický príznak čierneho kašľa - záchvatovitý kŕčovitý kašeľ - je spôsobený tonickým kŕčom dýchacích svalov.

Konštantné impulzy z receptorov epitelu dýchacieho traktu do medulla oblongata vedú k vytvoreniu stagnujúceho ohniska excitácie v ňom, charakterizovaného znakmi dominanty podľa A.A. Ukhtomského. K vytvoreniu dominantného ložiska dochádza už na začiatku ochorenia (v prekonvulzívnom období), jeho príznaky sa však najvýraznejšie prejavujú v kŕčovom období, najmä v 2. – 3. týždni.

Hlavné príznaky dominantného zamerania pri čiernom kašli sú:

Zvýšená excitabilita dýchacieho centra a schopnosť sumarizovať podráždenie (niekedy stačí menšie dráždidlo na záchvat kŕčovitého kašľa);

Schopnosť špecifickej reakcie na nešpecifický podnet: akékoľvek podnety (bolestivé, hmatové a pod.) môžu viesť ku kŕčovitému kašľu;

Možnosť ožiarenia excitácie do susedných centier:

a) zvracanie (reakciou je zvracanie, ktoré často končí záchvatmi kŕčovitého kašľa);

b) cievne (reakciou je zvýšenie krvného tlaku, vazospazmus s rozvojom akútnej poruchy cerebrálnej cirkulácie a mozgového edému);

c) centrum kostrových svalov (s odozvou vo forme ton koklonických záchvatov);

Vytrvalosť (aktivita je udržiavaná po dlhú dobu);

Zotrvačnosť (vytvorená, ohnisko pravidelne slabne a zintenzívňuje sa);

Možnosť prechodu dominantného zamerania do stavu parabiózy (stav parabiózy dýchacieho centra sa vysvetľuje oneskorením a zástavou dýchania u pacientov s čiernym kašľom).

Veľký význam v patogenéze čierneho kašľa majú hemodynamické poruchy v centrálnom nervovom systéme, zmeny v imunoreaktivite makroorganizmu a metabolizmus vápnika.

Klasifikácia čierneho kašľa

1. Typické.

2. Atypické:

· Abortívne;

· Vymazané;

· Asymptomatické;

· Prechodný nosič baktérií.

Podľa závažnosti:

1. Ľahká forma.

2. Mierna forma.

3. Ťažká forma.

Kritériá závažnosti:

· Závažnosť príznakov nedostatku kyslíka;

· Frekvencia a povaha záchvatov konvulzívneho kašľa;

· Prítomnosť zvracania po konvulzívnom kašli;

· Stav dieťaťa v interiktálnom období;

· Závažnosť edematózneho syndrómu;

· Prítomnosť špecifických a nešpecifických komplikácií;

· Závažnosť hematologických zmien.

Po prúde (podľa povahy):

Nehladký:

· S komplikáciami;

· S vrstvou sekundárnej infekcie;

· S exacerbáciou chronických ochorení.

Klinický obraz. Typické formy čierneho kašľa (s paroxyzmálnym konvulzívnym kašľom) sú charakterizované cyklickým priebehom.

Inkubačná doba trvá od 3 do 14 dní. (v priemere 7-8 dní).

Prekonvulzívne obdobie sa pohybuje od 3 do 14 dní.

Charakteristické sú nasledujúce klinické a laboratórne príznaky:

Postupný štart;

Uspokojivý stav pacienta;

Suchý, obsedantný, postupne sa zhoršujúci kašeľ (hlavný príznak!);

Zvýšený kašeľ, napriek prebiehajúcej symptomatickej liečbe;

Absencia patologických (auskultačných a perkusných) údajov v pľúcach;

Typickými hematologickými zmenami sú leukocytóza s lymfocytózou (alebo izolované lymfocyty) s normálnou ESR;

Izolácia čierneho kašľa z hlienu odobraného zo zadnej časti hltana.

Obdobie paroxyzmálneho konvulzívneho kašľa trvá od 2-3 do 6-8 týždňov. a viac. Záchvat kašľa predstavuje nasledujúce dýchacie impulzy pri výdychu, prerušené piskotom, kŕčovitým nádychom – repríza, ku ktorej dochádza pri prechode vzduchu cez zúženú hlasivkovú štrbinu (v dôsledku laryngospazmu). Útok končí výtokom hustého, viskózneho, sklovitého hlienu, spúta alebo zvracania. Záchvatu môže predchádzať aura (pocit strachu, úzkosti, kýchania, bolesti hrdla a pod.). Záchvaty kašľa môžu byť krátkodobé alebo trvať 2-4 minúty. Sú možné paroxyzmy - koncentrácia záchvatov kašľa na krátke časové obdobie.

Pri typickom záchvate kašľa je charakteristický vzhľad pacienta: tvár sčervenie, potom zmodrie, napne, kožné žily krku, tváre, hlavy opuchnú; je zaznamenané slzenie. Jazyk vyčnieva z ústnej dutiny na doraz, jeho hrot stúpa nahor. V dôsledku trenia uzdičky jazyka o zuby a jej mechanického pretiahnutia vzniká trhlina alebo vred.

Roztrhnutie alebo zapálenie uzdičky jazyka je patognomickým príznakom čierneho kašľa.

Mimo záchvatu kašľa zostáva tvár pacienta opuchnutá a pastovitá, edém očných viečok, bledosť kože, periorálna cyanóza; možné subkonjunktiválne krvácania, petechiálna vyrážka na tvári a krku.

Charakterizovaný postupným rozvojom symptómov s maximálnym nárastom a zhoršením záchvatov konvulzívneho kašľa v 2. týždni konvulzívneho obdobia; v 3. týždni vychádzajú na povrch špecifické komplikácie; v 4. týždni - nešpecifické komplikácie na pozadí vývoja sekundárnej imunodeficiencie.

V kŕčovom období dochádza k výrazným zmenám v pľúcach: s perkusiou je zaznamenaný titánsky odtieň, skrátenie medzilopatkového priestoru a dolných častí. Auskultácia po celom povrchu pľúc je počuť suché a vlhké (stredné a veľké bublajúce) chrapot. Pre čierny kašeľ je charakteristická variabilita symptómov: vymiznutie sipotu po kašľaní a opätovné objavenie sa po krátkom čase. Rádiograficky pozorované horizontálne rebrá, zvýšená priehľadnosť pľúcnych polí, nízke umiestnenie a sploštenie kupoly bránice, rozšírenie pľúcnych polí, zvýšený pľúcny vzor. Možno vývoj atelektázy, ktoré sú častejšie lokalizované v oblasti 1V-V segmentov pľúc.

Obdobie spätného vývoja (skorá rekonvalescencia) trvá od 2 do 8 ped. Kašeľ stráca svoj typický charakter, vyskytuje sa menej často a stáva sa ľahším. Pohoda a stav dieťaťa sa zlepšuje, zvracanie zmizne, spánok a chuť do jedla sa normalizujú.

Obdobie neskorého zotavenia trvá od 2 do 6 mesiacov. V tomto čase pretrváva zvýšená excitabilita dieťaťa, sú možné stopové reakcie (návrat paroxyzmálneho konvulzívneho kašľa s vrstvením interkurentných ochorení).

Atypické formy čierneho kašľa.

Abortívna forma – obdobie konvulzívneho kašľa začína typicky, ale končí veľmi rýchlo (do týždňa).

Vymazaná forma - dieťa má počas celého obdobia ochorenia suchý obsedantný kašeľ, nevyskytuje sa záchvatovitý kŕčovitý kašeľ.

Asymptomatická forma - neexistujú žiadne klinické prejavy ochorenia, ale dochádza k výsevu patogénu a (alebo) zvýšeniu titrov špecifických protilátok v krvi. Prechodný bakteriálny nosič - výsev pertussis bacilu pri absencii klinických prejavov ochorenia a bez zvyšovania titrov špecifických protilátok v dynamike štúdie. Prenos baktérií u detí je zriedkavý (v 0,5-1,5% prípadov).

Atypické formy čierneho kašľa sú bežnejšie u dospelých a očkovaných detí.

Podľa závažnosti existujú mierne, stredné a ťažké formy čierneho kašľa.

V miernej forme je počet záchvatov konvulzívneho kašľa za deň 8-10; sú krátkodobé. Nedochádza k zvracaniu, nie sú žiadne známky nedostatku kyslíka. Stav pacientov je uspokojivý, zdravotný stav nie je narušený, chuť do jedla a spánok sú zachované. V krvnom teste nie sú žiadne zmeny, alebo počet leukocytov nepresahuje 10-15,0 x 109, počet lymfocytov je až 70%. Spravidla neexistujú žiadne komplikácie.

Stredná forma je charakterizovaná výskytom záchvatov konvulzívneho kašľa až 15-20 krát denne, sú predĺžené a výrazné. Na konci záchvatu nasleduje výtok viskózneho hustého hlienu, hlienu a často aj zvracanie. Celkový stav pacientov je narušený: deti sú rozmarné, letargické, kňučivé, podráždené, neradi prichádzajú do kontaktu. Chuť do jedla klesá, krivka hmotnosti sa splošťuje; nepokojný spánok, prerušovaný. Počas záchvatu kašľa sa objavuje periorálna cyanóza. Aj mimo záchvatu kašľa je opuchnutá tvár, opuch očných viečok. Zmeny v hemograme sú výrazné; leukocytóza až 20-25,0x109 / l, lymfocytóza - až 80%. Často sa vyskytujú komplikácie špecifického aj nešpecifického charakteru.

V závažných prípadoch počet záchvatov konvulzívneho kašľa za deň dosahuje 25-30 alebo viac. Útoky sú ťažké, predĺžené, spravidla končia zvracaním; sú pozorované paroxyzmy. Existujú výrazné príznaky nedostatku kyslíka - konštantná periorálna cyanóza, akrocyanóza, cyanóza tváre, bledosť kože. Pozoruje sa opuch tváre, pastovité viečka, často sa vyskytujú krvácania na koži krku, ramenného pletenca, sú možné krvácania do skléry. Spánok a chuť do jedla sú prudko narušené, krivka hmotnosti klesá, pacienti sú letargickí, podráždení, adynamickí a majú slabý kontakt. Často sa zistí patognomický symptóm čierneho kašľa - trhlina alebo bolesť uzdičky jazyka. Zmeny v hemograme sú výrazné; leukocytóza dosahuje 30-40,0x109 / l a viac, lymfocytóza - až 85% alebo viac. Charakterizované výskytom život ohrozujúcich komplikácií (zastavenie dýchania, cerebrovaskulárna príhoda).

Priebeh čierneho kašľa (podľa povahy) môže byť hladký a nerovnomerný (s komplikáciami, vrstvením sekundárnej infekcie, exacerbáciou chronických ochorení).

Komplikácie. Špecifické: emfyzém pľúc, emfyzém mediastína a podkožia, atelektáza, pertusová pneumónia, poruchy rytmu dýchania (zadržanie dychu - apnoe do 30 s a zastavenie - apnoe na viac ako 30 s), porucha cerebrálnej cirkulácie , krvácanie (z nosa, zadného faryngálneho priestoru, priedušiek, vonkajšieho zvukovodu), krvácania (do kože a slizníc, skléry a sietnice, mozgu a miechy), hernia (pupočná, inguinálna), prolaps sliznice konečníka, ruptúry bubienka a bránice.

Nešpecifické komplikácie sú spôsobené vrstvením sekundárnej bakteriálnej mikroflóry (zápal pľúc, bronchitída, tonzilitída, lymfadenitída, zápal stredného ucha atď.).

Reziduálne zmeny: chronické bronchopulmonálne ochorenia (chronická bronchitída, chronická pneumónia, bronchiektázie); oneskorený psychomotorický vývoj, neurózy, konvulzívny syndróm, rôzne poruchy reči; enuréza; zriedkavo - slepota, hluchota, paréza, paralýza.

Vlastnosti čierneho kašľa u malých detí. Inkubačná a prekonvulzívna doba sa skrátila na 1-2 dni, doba konvulzívneho kašľa sa predĺžila na 6-8 týždňov. Prevažujú ťažké a stredne ťažké formy ochorenia. Typické môžu byť záchvaty kašľa, avšak reprízy a výčnelky jazyka sú menej časté a nejasné. Cyanóza nasolabiálneho trojuholníka a tváre je bežnejšia. U novorodencov, najmä predčasne narodených detí, je kašeľ slabý, nepočuteľný, bez prudkého sčervenania tváre, ale s cyanózou. Vykašliavanie menej hlienu, keď ho deti prehĺtajú. V dôsledku diskoordinácie rôznych častí dýchacieho traktu, vrátane mäkkého podnebia, môže dôjsť k sekrécii hlienu z nosa.

U detí v prvých mesiacoch života sa namiesto typických záchvatov kašľa zaznamenávajú ich ekvivalenty (kýchanie, nemotivovaný plač, krik). Charakteristický je hemoragický syndróm: krvácanie v centrálnom nervovom systéme, menej často v sklére a koži. Celkový stav pacientov v interiktálnom období je narušený: deti sú letargické, zručnosti získané v čase choroby sa strácajú. Často sa rozvinú špecifické komplikácie, vrátane život ohrozujúcich komplikácií (apnoe, cievna mozgová príhoda). Zadržanie a zastavenie dýchania môže nastať aj mimo záchvatu kašľa – v spánku, po jedle. Z nešpecifických komplikácií je najčastejší zápal pľúc. Úmrtia a zvyškové udalosti sú možné.

Sekundárna imunodeficiencia sa vyvíja v počiatočných štádiách (od 2. alebo 3. kŕčovitého kašľa) a je výrazne výrazná. Hematologické zmeny pretrvávajú dlhodobo. Častejšie sa zaznamenáva výsev B. pertussis sérotypu 1, 2, 3. Sérologická odpoveď je menej výrazná a je zaznamenaná neskôr (4-6 týždňov obdobia kŕčovitého kašľa).

Vlastnosti čierneho kašľa u očkovaných detí. Deti očkované proti čiernemu kašľu môžu ochorieť v dôsledku nedostatočného rozvoja imunity alebo zníženia jej napätia. Častejšie sú zaznamenané mierne a stredne ťažké formy ochorenia, ťažký priebeh nie je typický. Špecifické komplikácie sú zriedkavé a neohrozujú život. Smrteľné následky nie sú pozorované. Častejšie sa zaznamenávajú antické formy čierneho kašľa. Inkubačná a prekonvulzívna doba sa predĺži na 14 dní, doba kŕčovitého kašľa sa skráti pod. Menej časté sú represálie a zvracanie. Hemoragické a edematózne syndrómy nie sú typické: priebeh ochorenia je často hladký. Hematologické zmeny sú slabo vyjadrené - existuje mierna lymfocytóza. V bakteriologickom výskume sa častejšie izolujú sérotypy H. pertussis 1, 2, 0 a 1, 0,3. Zvýšenie titra špecifických protilátok je intenzívnejšie a je zaznamenané na začiatku 2. týždňa obdobia konvulzívneho kašľa.

Diagnostika

Podporno-diagnostické príznaky čierneho kašľa v prekonvulzívnom období:

Kontakt s chorým čiernym kašľom alebo dlhodobým kašľom (dieťa, dospelý);

Postupný nástup ochorenia;

Normálna telesná teplota;

Uspokojivý stav a blaho dieťaťa;

Suchý, obsedantný, postupne sa zhoršujúci kašeľ;

Zvýšený kašeľ, napriek prebiehajúcej symptomatickej liečbe;

Neprítomnosť iných katarálnych javov;

Absencia patologických auskultačných a perkusných údajov v pľúcach.

Podporno-diagnostické príznaky čierneho kašľa počas konvulzívneho obdobia:

Typická epidemiologická anamnéza;

Paroxyzmálny konvulzívny kašeľ (patognomický symptóm);

Neprítomnosť iných katarálnych javov;

Normálna telesná teplota;

Uspokojivý zdravotný stav pacienta (v interiktálnom období);

Charakteristický vzhľad pacienta (pastovité viečka, opuch tváre);

Príznaky nedostatku kyslíka;

Roztrhnutie alebo bolesť frenum jazyka (patognomický symptóm);

Vyjadrené patologické auskultačné a perkusné údaje v pľúcach.

Laboratórna diagnostika. Bakteriologickou metódou je izolácia Bordetella pertussis z hlienu zadnej faryngálnej steny. Výsev sa uskutočňuje na pôde Borde-Zhangu (zemiakovo-glycerínový agar s prídavkom krvi a penicilínu za účelom potlačenia kokálnej mikroflóry) alebo kazeínovo-uhoľnom agare. Odber materiálu sa vykonáva pred začiatkom antibiotickej terapie, najskôr dve hodiny po jedle. Metóda je informatívnejšia v počiatočných štádiách ochorenia (do 2. týždňa obdobia kŕčovitého kašľa).

Sérologická metóda (RA) sa používa na neskoršiu diagnostiku čierneho kašľa alebo na epidemiologický rozbor (vyšetrenie ložísk). Diagnostický titer s jedným vyšetrením -1: 80; najdôležitejšie je zvýšenie titra špecifických protilátok v párových sérach.

Metódou enzýmovej imunoanalýzy sa v krvi stanovujú protilátky IgM (v počiatočných štádiách) a IgG (v neskorších štádiách ochorenia).

Expresnými metódami (imunofluorescenčná, latexová mikroaglutinácia) sa zisťujú pertusové antigény v hliene zo zadnej steny hltana. Vysoko špecifickou molekulárnou metódou je polymerázová reťazová reakcia (PCR).

Hematologická metóda: krvné testy ukazujú leukocytózu s lymfocytózou (alebo izolovanou lymfocytózou) s normálnou ESR.

Diferenciálna diagnostika. V prekonvulzívnom období by sa mala vykonať diferenciálna diagnostika s parapertussis, ARVI, osýpkami, bronchitídou, pneumóniou, v kŕčovom období - s ochoreniami vyskytujúcimi sa pri syndróme čierneho kašľa (RS infekcia, cystická fibróza atď.), Ako aj s aspiráciou cudzieho telesa (tab. jedenásť). Diferenciálna diagnostika v konvulzívnom období je uvedená v tabuľke. 12.

Liečba (tabuľka 13). Hospitalizácia podlieha: pacientom s ťažkými formami; so život ohrozujúcimi komplikáciami (zhoršená cerebrálna cirkulácia a respiračný rytmus); s miernymi formami s nerovnomerným priebehom, nepriaznivým premorbidným pozadím, exacerbáciou chronických ochorení; malé deti.

Podľa epidemiologických indikácií sú hospitalizované deti z uzavretých detských ústavov (bez ohľadu na závažnosť ochorenia) a rodinných ložísk. Na oddelení pre pacientov s čiernym kašľom je potrebné dôsledne dodržiavať protiepidemické opatrenia, aby sa predišlo vzniku nozokomiálnych nákaz.

Režim je šetriaci (zníženie negatívneho psycho-emocionálneho stresu) s povinnými individuálnymi prechádzkami.

Diéta primeraná veku obohatená o vitamíny. Pacientov s ťažkými formami ochorenia sa odporúča kŕmiť častejšie a v menších dávkach; po zvracaní sa deti kŕmia.

Etiotropná terapia. V miernych a stredne ťažkých formách erytromycín, roxitromycín (roxigexal v dávke 5-7,5 mg / kg telesnej hmotnosti denne v 2 dávkach), azitromycín, amoxicilín (flemoxin solutab) v dávke 40 mg / kg, rozdelený do 3 dávkach, predpisujú sa perorálne, amoxicilín/klavulanát (flemoklav solutab) 30 mg/kg denne, priebeh 5-7 dní. Pri ťažkých formách ochorenia a nemožnosti užívania liekov ústami (opakované vracanie, dojčatá a pod.) sa antibiotiká predpisujú intramuskulárne (gentamicín, amoxicilip a pod.). Je možné použiť cefalosporíny tretej generácie (cefotaxím, ceftriaxón). Na pozadí antibakteriálnej terapie je indikované použitie liekov s prebiotickým účinkom: Eubicor sa predpisuje v jednej dávke deťom od 0 do 1 roka, 6 mesiacov. - 1/4 vrecka, 1 rok 6 mesiacov - 3 roky - 1/2 vrecúška, nad 3 roky - 1 vrecúško, od 6 do 12 rokov - 2 vrecúška 3-krát denne, vymývané vodou po dobu 3-4 týždňov.

Tabuľka 11. Diferenciálna diagnostika čierneho kašľa v prekonvulzívnom období

Patogenetická terapia zahŕňa vymenovanie antikonvulzív (seduxén, fenobarbital - v dávkach súvisiacich s vekom); sedatíva (tinktúra valeriány lekárskej, tinktúra materinej dúšky).

Tabuľka 12. Diferenciálna diagnostika čierneho kašľa v období konvulzívneho kašľa

Tabuľka 13. Liečba pacientov s čiernym kašľom v akútnom období

Ak je to potrebné, vykoná sa dehydratačná terapia (diakarb a / alebo furosemid), predpisujú sa spazmolytiká - zmes s extraktom z belladony 0,015 mg s 5% roztokom glukonátu vápenatého - 100,0 ml); bellataminal. Sú zobrazené antitusiká - libexin, sinekod, codelac fyto (užívané perorálne v nasledujúcich denných dávkach: vo veku 2 až 5 rokov - 5 ml, 5-8 rokov - 10 ml, 8-12 rokov - 10-15 ml , 12-15 rokov a starší - 15-20 ml v 2-3 dávkach počas 3-5 dní). V prípade potreby použite desenzibilizačné činidlá (loratidín, cetirizín, diprazín, suprastin). Všetkým pacientom sa zobrazujú vitamíny (C, P, B6, B1, A, E) s mikroelementmi: multitabs, vyhovujúce aktívne (deti staršie ako 7 rokov, 1 tableta raz denne počas 1 mesiaca).

Pri ťažkých formách sa používajú glukokortikoidy (prednizón v dávke 3-5 mg/kg/deň v priebehu 3-5 dní), oxygenoterapia so 40% zvlhčeným kyslíkom, lieky zlepšujúce cerebrálnu cirkuláciu (Cavinton, Trental atď. .) sa odporúčajú. Pre pacientov s kombinovanou infekciou (čierny kašeľ + ARVI) je indikované vymenovanie Viferonu (Viferon 1 - pre deti mladšie ako 7 rokov, Viferon 2 - staršie ako 7 rokov), 1 čapík na konečník 2-krát denne počas cyklu 5 dní.

Symptomatická terapia zahŕňa odsávanie hlienov z horných dýchacích ciest, aerosólovú terapiu, fyzioterapiu, masáže, dýchacie cvičenia.

V období rekonvalescencie sa predpisujú lieky na zvýšenie úrovne nešpecifickej reaktivity organizmu. Immunal (rastlinný prípravok s miernymi imunokorekčnými vlastnosťami) sa predpisuje v jednej dávke: deti od 1 do 6 rokov - 1,0 ml; 6-12 rokov - 1,5 ml; nad 12 rokov - 2,5 ml (deti staršie ako 4 roky môžu užívať tabletovú formu) 1-3 krát denne počas 1 až 8 týždňov. Používajú multivitamíny so stopovými prvkami, probiotiká.

Rekonvalescenti ťažkých foriem čierneho kašľa bez ohľadu na vek podliehajú dispenzárnemu pozorovaniu; deti prvého roku života s nepriaznivým premorbidným pozadím (poškodenie centrálneho nervového systému atď.); rekonvalescenti komplikovaných foriem čierneho kašľa (poškodenie bronchopulmonálneho systému a pod.). Frekvencia vyšetrení u špecialistov: detský infektológ - po 2, 6 a 12 mesiacoch. po prepustení; pulmonológ - po 2 a 6 mesiacoch; neuropatológ - po 2, 6 a 12 mesiacoch. (s EEG podľa indikácií).

Prevencia. Pacienti s čiernym kašľom podliehajú povinnej izolácii počas 25 dní. od začiatku ochorenia, podlieha etiotropnej racionálnej liečbe.

Kontaktné deti do 7 rokov sú v karanténe po dobu 14 dní. od momentu izolácie pacienta (za kontakt sa považujú neočkované aj očkované deti proti čiernemu kašľu). V súčasnosti je zakázané prijímať nové deti, ktoré netrpeli čiernym kašľom, a preraďovať ich z jednej skupiny do druhej. Týmto skupinám priraďte obmedzujúce opatrenia (posun rozvrhu vyučovania a vychádzky, zákaz návštev, obecné akcie).

Za účelom včasnej detekcie kašľa (pacientov) v ohnisku čierneho kašľa sa vykonáva denný lekársky dohľad nad kontaktnými deťmi a dospelými, ako aj jednorazové bakteriologické vyšetrenie. Tí, ktorí mali čierny kašeľ, ako aj deti staršie ako 7 rokov, nemožno oddeliť.

Na lokalizáciu a odstránenie ohniska čierneho kašľa sa všetkým kontaktným deťom (vrátane novorodencov) a dospelým po izolácii pacienta odporúča užívať lieky makrolidovej skupiny (erytromycín, rulid, sumamed) počas 7 dní. vo vekovej dávke.

Kontaktným deťom prvého roku života a neočkovaným deťom mladším ako 2 roky sa odporúča injekčne podať normálny ľudský imunoglobulín v 2 až 4 dávkach (1 dávka alebo 2 dávky každý druhý deň).

Dezinfekcia (súčasná a konečná) sa nevykonáva, postačuje vetranie a mokré čistenie miestnosti.

Špecifická profylaxia čierneho kašľa sa vykonáva vakcínou DTP od 3 mesiacov veku, trikrát s intervalom 45 dní, preočkovanie - v 18 mesiacoch.

V súčasnosti sa na ochranu dieťaťa pred čiernym kašľom - záškrt, tetanus a poliomyelitída používajú aj kombinované vakcíny "Tetracock" - (Francúzsko) a acelulárna vakcína "Infanrix" (Veľká Británia) - proti čiernemu kašľu, defterii a tetanu.

Čierny kašeľ a parapertussis sú akútne infekčné ochorenia, ktorých hlavným klinickým prejavom je kašeľ, ktorý sa postupne stáva kŕčovitým. Pôvodcovia chorôb patria do rovnakého rodu - Bordetella, ktoré zahŕňa Bordetella pertussis(pôvodca čierneho kašľa), B. parapertussis(pôvodca parapertussis) a B. bronchiseptica(pôvodca bronchoseptikózy u zvierat).

Čierny kašeľ

Čierny kašeľ je akútne infekčné ochorenie s prenosom vzduchom, klinicky charakterizované záchvatmi kŕčovitého kašľa a dlhotrvajúcim cyklickým priebehom.

Výskyt čierneho kašľa bol v minulosti takmer univerzálny, hneď po osýpkach. Závažné komplikácie, najmä u malých detí, často viedli k smrti alebo rozvoju chronických zápalových procesov v pľúcach, čo je porušenie neuropsychiatrického stavu detí. S príchodom antibiotík a následne rutinnej imunizácie sa výskyt znížil, ťažké formy sa začali pozorovať menej často a úmrtnosť sa prudko znížila. Čierny kašeľ však predstavuje vážne nebezpečenstvo pre bábätká v prvých mesiacoch života.

ETIOLÓGIA

Pôvodca čierneho kašľa (B. čierny kašeľ)- aeróbna gramnegatívna fixná tyčinka malej veľkosti s kapsulou. Tyčinka proti čiernemu kašľu je vo vonkajšom prostredí nestabilná, sušením, pôsobením ultrafialového žiarenia a dezinfekčných prostriedkov rýchlo odumiera. Existujú štyri sérologické varianty patogénu, ktoré sa líšia virulenciou. Hlavnými faktormi patogenity sú toxín čierneho kašľa, endotoxín (lipopolysacharid), adenylátcykláza, hemaglutinín, hyaluronidáza, pertaktín, fimbriové aglutinogény atď.

EPIDEMIOLÓGIA

Čierny kašeľ postihuje deti (vrátane prvých mesiacov života) aj dospelých. Zvláštnosťou čierneho kašľa je vysoká náchylnosť detí k nemu už od narodenia. Miera výskytu čierneho kašľa zostáva vysoká (10 až 150 na 100 000 detskej populácie), a to aj napriek preventívnym očkovaniam. Je to spôsobené predovšetkým nedostatočným pokrytím detí očkovaním (často dochádza k neodôvodneným odstúpeniam od očkovania z dôvodu strachu z rozvoja nežiaducich reakcií očkovania), krátkym trvaním postvakcinačnej imunity a určitou frekvenciou nediagnostikovaných prípadov čierneho kašľa v r. dospelých. Zároveň je známe, že v súčasnosti sú hlavným zdrojom čierneho kašľa u malých detí starší bratia/sestry a dospelí.

Zdrojom nákazy je chorý človek. Nákazlivé obdobie začína od okamihu objavenia sa prvých klinických príznakov ochorenia a trvá 4-5 týždňov. Patogén sa prenáša vzdušnými kvapôčkami. Infikované respiračné sekréty sa uvoľňujú do ovzdušia kašľom. Predpokladom prenosu infekcie je blízky kontakt zdravého človeka s chorým. Index nákazlivosti je 70-80%. Charakteristická je sezónnosť jeseň-zima. Frekvencia epidemickej morbidity je 3-4 roky.

Po utrpení čierneho kašľa sa vyvíja pretrvávajúca imunita, nepozorujú sa žiadne opakované prípady ochorenia.

PATOGENÉZA

Vstupnou bránou infekcie sú horné dýchacie cesty, kde sa patogén adsorbuje na bunky cylindrického epitelu sliznice. V dôsledku lokálneho zápalového procesu sa objavuje kašeľ, ktorý sa najskôr nelíši od ARVI, čo zodpovedá prodromálnemu (katarálnemu) obdobiu ochorenia. V dôsledku vplyvu faktorov nešpecifickej ochrany niektoré z patogénov umierajú s uvoľňovaním toxínov z nich, ktoré spôsobujú väčšinu klinických prejavov ochorenia. Toxíny vylučované bacilom čierneho kašľa (najmä termolabilný exotoxín) pôsobia na dýchací a cievny systém a spôsobujú spazmus priedušiek a periférnych ciev. Toxíny navyše dráždia citlivé nervové zakončenia sliznice dýchacích ciest, v dôsledku čoho vzniká determinant kašľa a vznikajú záchvaty kŕčovitého kašľa. Funkčné poruchy nervového systému sa zvyšujú v dôsledku hypoxémie pozorovanej pri ťažkých záchvatoch kašľa alebo pri výskyte pľúcnych komplikácií.

KLINICKÝ OBRAZ

Dĺžka inkubačnej doby sa pohybuje od 3 do 15 dní (zvyčajne 10-12 dní). Celkové trvanie ochorenia je 6-8 týždňov. Klinické prejavy závisia od virulencie patogénu, veku dieťaťa a jeho imunitného stavu. Existujú tri klinické obdobia čierneho kašľa: katarálny, spazmodický, obdobie ústupu.

Katarálne obdobie

Katarálne obdobie trvá 1-2 týždne. Dominujú príznaky horných dýchacích ciest. U pacienta sa objaví mierna malátnosť, niekedy subfebrilná telesná teplota, mierna nádcha a kašeľ, ktorý sa postupne zintenzívňuje a je stále pretrvávajúci.

Kŕčovité obdobie

Kŕčovité obdobie trvá 2-4 týždne alebo viac. Záchvaty kašľa sa zintenzívňujú, stávajú sa častejšie a nadobúdajú periodický (v pravidelných intervaloch) a kŕčovitý charakter čierneho kašľa. Záchvaty kašľa s čiernym kašľom sa vyskytujú počas dňa aj v noci a sú to opakované série 5-10 silných zášklbov kašľa počas jedného výdychu, po ktorých nasleduje intenzívny a náhly nádych, sprevádzaný syčavým zvukom (repríza) v dôsledku núteného prechodu vzduchu zúžená, kŕčovitá hlasivková štrbina. Záchvaty kašľa nasledujú jeden po druhom, až kým pacient neuvoľní hrčku hlienu, ktorá zasahuje do dýchacích ciest. Krátkodobé apnoe je možné. Medzi typické príznaky patrí zvracanie na konci záchvatu. Kombinácia záchvatov kašľa s vracaním je taká typická, že v takýchto prípadoch treba vždy predpokladať čierny kašeľ, a to aj pri absencii repríz, ktoré niekedy nemusia byť prítomné.

Pri záchvatoch kašľa s represáliami tvár dieťaťa sčervenie alebo zmodrie, oči sa „vyvalia“, môžu sa objaviť krvácania na spojovkách a petechie na koži tváre a krku. Jazyk vyčnieva z úst a na frenu sa vytvára rana od jej trenia o zuby. Žily na krku opuchnú, dochádza k slzám a slineniu. V pľúcach je možné počuť suché rozptýlené sipot. Telesná teplota je zvyčajne normálna. Charakteristické zmeny v periférnej krvi sú leukocytóza a lymfocytóza s normálnym alebo zníženým ESR.

V intervaloch medzi záchvatmi kašľa sa deti cítia celkom dobre a nevyvolávajú dojem, že sú vážne choré. Kašeľ môže byť vyvolaný žuvaním, prehĺtaním, kýchaním, cvičením atď. Frekvencia a intenzita záchvatov kašľa sa zvyšuje v priebehu 1-3 týždňov, potom klesá.

Obdobie riešenia

Doba riešenia je 1-3 týždne. Frekvencia záchvatov sa znižuje, kašeľ stráca svoj typický charakter a potom zmizne. Niekedy "normálny" kašeľ pretrváva aj niekoľko mesiacov. U niektorých pacientov sa záchvaty kašľa opakujú aj niekoľko rokov, opakujú sa pri následných akútnych respiračných vírusových infekciách.

KOMPLIKÁCIE

Komplikácie (atelektáza, zápal pľúc) sa pozorujú častejšie u malých detí. Je možné vyvinúť hypoxickú encefalopatiu, ktorá sa prejavuje epileptiformnými záchvatmi a stratou vedomia, ktoré sa niekedy vyskytujú po zastavení dýchania. Zriedkavejšie komplikácie sú spontánny pneumotorax, emfyzém podkožia a mediastína, umbilikálna hernia, prolaps konečníka.

KLASIFIKÁCIA

Rozlišujte medzi typickými a atypickými formami čierneho kašľa. Typická forma je charakterizovaná postupnou zmenou období ochorenia a prítomnosťou kŕčovitého kašľa. V atypickej forme je kašeľ slabý a nedosiahne kŕčovité štádium. Typické formy, v závislosti od závažnosti klinických prejavov, sú rozdelené na mierne, stredné a ťažké. Závažnosť sa posudzuje podľa frekvencie záchvatov kašľa uprostred choroby a ich závažnosti (počet repríz počas jedného záchvatu). Pri miernych formách je počet záchvatov za deň 10-15, pri miernych formách dosahuje 15-20, pri ťažkých - 30-60 alebo viac.

ŠPECIFICKÉ VLASTNOSTI PRIEBEHU CELKU V RÔZNYCH VEKOVÝCH OBDOBIACH

Pertussis u detí prvého roku života sa vyznačuje krátkym katarálnym obdobím (do 1 týždňa, niekedy chýba vôbec), stredne ťažkým alebo ťažkým zdĺhavým priebehom, častým vývojom komplikácií. Choroba môže začať záchvatmi kŕčovitého kašľa. Ten však v tomto veku nesprevádzajú represálie, ale záchvaty apnoe (krátkodobé zastavenie dýchania) s cyanózou, hypoxiou a možným rozvojom záchvatov. Tieto stavy sú mimoriadne nebezpečné a pri včasnom odhalení a nedostatočne ráznej liečbe môžu byť smrteľné.

U očkovaných detí je čierny kašeľ mierny alebo atypický.

U dospelých prebieha ochorenie atypicky vo forme pretrvávajúceho dlhotrvajúceho (niekoľko týždňov) záchvatovitého kašľa, často bez spazmickej zložky.

DIAGNOSTIKA

Diagnóza ochorenia je založená na charakteristickom klinickom obraze v kombinácii s leukocytózou a lymfocytózou periférnej krvi na pozadí normálnych hodnôt ESR. Na čierny kašeľ treba mať podozrenie, keď sa v detskom kolektíve, vrátane záchvatových a represívnych, objavia deti, ktoré dlhodobo kašlú. Diagnóza ochorenia predstavuje ťažkosti v katarálnom období ochorenia a s vymazanými formami.

V pochybných prípadoch možno diagnózu čierneho kašľa potvrdiť bakteriologickým vyšetrením (v katarálnom období a najneskôr v 2. týždni kŕčovitého obdobia). Materiál na výskum sa získava metódou „doštičiek proti kašľu“ alebo pomocou tampónu. Vzhľadom na nestabilitu patogénu by sa výsev materiálu na živnú pôdu mal vykonávať priamo pri lôžku pacienta. Po 10. dni choroby sa bakteriologické vyšetrenie neodporúča (kvôli nedostatočnému rastu mikróbu čierneho kašľa).

Sľubné metódy expresnej diagnostiky - RIF, ako aj PCR (detekcia B. pertussis vo výteroch z nazofaryngeálneho hlienu). Spätne možno diagnózu potvrdiť sérologickými metódami (RSK, RPHA, ELISA).

DIFERENCIÁLNA DIAGNOSTIKA

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s ARVI (infekcia RSV atď.), Mykoplazmová infekcia, cudzie teleso v prieduškách

(Tabuľka 28-1).

Kašeľ podobný čiernemu kašľu sa môže vyskytnúť aj pri cystickej fibróze a poškodení tracheobronchiálnych lymfatických uzlín akejkoľvek etiológie.

LIEČBA

Pacienti s čiernym kašľom sa zvyčajne liečia doma. Deti sú hospitalizované v prvých mesiacoch života a pri ťažkých formách ochorenia, ako aj zo sociálnych dôvodov.

Dieťaťu musí byť poskytnutá hygienická starostlivosť, vysokokalorická a obohatená strava. Deti by mali byť kŕmené malými jedlami krátko po skončení obdobia kašľa. Čerstvý vzduch má dobrý vplyv na priebeh ochorenia, preto je potrebné miestnosť, kde sa pacient nachádza, dôkladne vyvetrať

Tabuľka 28-1.Diferenciálna diagnostika čierneho kašľa s inými ochoreniami sprevádzanými kašľom

dieťa a neobmedzujte jeho prechádzky. Pokoj na lôžku je predpísaný len s rozvojom závažných komplikácií. Je dôležité správne organizovať voľný čas dieťaťa (čítanie zaujímavých kníh, hier atď.), Keďže je rozptýlené, začína menej často kašľať. V prípade miernej a strednej závažnosti sa starším deťom predpisuje komplex vitamínov, antihistaminík (klemastín, loratadín atď.) a antitusík (butamirát, guaifenesín + butamirát, gáfor + olej z ihličia + olej z eukalyptových listov, oxeladin atď.) .

Na zníženie frekvencie a závažnosti kašľa a/alebo záchvatov apnoe sa malým deťom odporúča užívať butamirát, fenobarbital, antihistaminiká, kyslíkovú terapiu, expektoranciá atď. tiež liečiť hydrokortizónom alebo prednizolónom a antipertussis Ig.

Antibiotiká sú účinné v prítomnosti patogénu v organizme, t.j. v katarálnom a ranom spazmodickom období. V neskorom spazmickom období sú predpísané všetkým malým deťom a starším deťom - s ťažkými formami alebo rozvojom komplikácií. Používajú sa erytromycín, azitromycín, roxitromycín, ampicilín, amoxicilín, cefuroxím.

PREVENCIA

Primárnou prevenciou čierneho kašľa je povinné včasné očkovanie. Používa sa DTP. Pertusovú zložku vakcíny predstavujú inaktivované pertusové mikróby. Očkovanie sa vykonáva od 3 mesiacov veku. Počas prvých 48 hodín po podaní DPT vakcíny sú možné lokálne alebo celkové prejavy reakcie na vakcínu. Môžu sa vyskytnúť komplikácie z centrálneho nervového systému (kŕče, dlhý prenikavý plač, zastavenie pohľadu). Tieto komplikácie sú však oveľa menej časté ako u tých, ktorí majú čierny kašeľ. Súčasne je možné použiť menej reaktogénnu acelulárnu vakcínu na báze purifikovaného pertussis toxínu (Infanrix).

Včasná detekcia a izolácia pacientov sa považuje za dôležité opatrenie na zabránenie šírenia čierneho kašľa. Pacient je izolovaný doma 25-30 dní od začiatku ochorenia. Deti do 7 rokov, ktoré boli v kontakte s pacientom s čiernym kašľom, neboli očkované a ktorí predtým nemali čierny kašeľ, musia byť oddelené od zdravých jedincov na 14 dní od izolácie pacienta. V detských kolektívoch sa robí dvojité bakteriologické vyšetrenie detí a personálu.

PREDPOVEĎ

Prognóza pre deti staršie ako 1 rok je vo všeobecnosti priaznivá. U detí v prvých mesiacoch života s ťažkým priebehom ochorenia môže dôjsť k smrteľnému výsledku (v dôsledku dlhotrvajúceho apnoe v kŕčovom období) a po prekonaní čierneho kašľa sa môže vytvoriť chronické bronchopulmonálne ochorenie. Možno zaostávanie dieťaťa v neuropsychickom vývoji.

Parapertussis

Parapertussis je akútne infekčné ochorenie podobné klinickým prejavom čiernemu kašľu, ale prebieha v ľahšej forme a bez komplikácií.

Etiológia a epidemiológia. Pôvodcom ochorenia je parapertussis bacil (B. parapertussis), produkujúce menej silné ako B. pertussis, toxín. Zdroj infekcie, cesty prenosu a patogenéza ochorenia sú podobné ako pri čiernom kašli. V prvom roku života sa parapertussis pozoruje veľmi zriedkavo, najmä deti vo veku 3 až 6 rokov sú choré (vrátane tých, ktorí sú očkovaní alebo ktorí mali čierny kašeľ). Trvanie nákazlivého obdobia zvyčajne nepresiahne 2 týždne.

Klinický obraz. Inkubačná doba trvá 7-15 dní. Hlavným klinickým príznakom je kašeľ, ktorý sa podobá

ako je tracheobronchitída alebo mierny čierny kašeľ a trvá 3-5 týždňov. Zdravotný stav pacienta netrpí, zriedkavo sa pozoruje zvýšenie telesnej teploty a záchvaty kašľa s represáliami a vracaním. Niekedy v periférnej krvi je zaznamenaná mierna leukocytóza a lymfocytóza.

MINISTERSTVO ZDRAVOTNÍCTVA RUSKEJ FEDERÁCIE

OBJEDNAŤ

V súlade s článkom 37 federálneho zákona z 21. novembra 2011 N 323-F3 „O základoch ochrany zdravia občanov v Ruskej federácii“ (Zbierka právnych predpisov Ruskej federácie, 2011, N 48, čl. 6724; 2012 , N 26, čl. 3442, 3446)

objednávam:

Schváliť štandard špecializovanej lekárskej starostlivosti pre deti so stredne ťažkým čiernym kašľom podľa prílohy.

minister
V.I.Skvortsova

Registrovaný
na ministerstve spravodlivosti
Ruská federácia
7. februára 2013
registračné číslo N 26888

Aplikácia. Štandard pre špecializovanú starostlivosť o deti so stredne ťažkým čiernym kašľom

Aplikácia
objednať
ministerstvo zdravotníctva
Ruská federácia
zo dňa 9. novembra 2012 N 806н

poschodie: akýkoľvek

Fáza: ostrý

štádium: mierna závažnosť

komplikácie: bez ohľadu na komplikácie

Typ lekárskej pomoci:špecializovanú lekársku starostlivosť

Podmienky poskytovania zdravotnej starostlivosti: stacionárne

Formulár lekárskej pomoci: urgentný, núdzový

Priemerná dĺžka liečby (počet dní): 14

Kód podľa ICD X *

________________
* Medzinárodná štatistická klasifikácia chorôb a pridružených zdravotných problémov, X revízia.


Nozologické jednotky

1. Lekárske opatrenia na diagnostiku choroby, stavu

2. Lekárske služby na liečbu chorôb, stav a monitorovanie liečby

3. Zoznam liekov na lekárske použitie registrovaných na území Ruskej federácie s uvedením priemerných denných a kurzových dávok

4. Druhy zdravej výživy vrátane špecializovaných produktov zdravej výživy

Elektronický text dokumentu
pripravil Kodeks CJSC a overil:
oficiálna webová stránka Ministerstva spravodlivosti Ruska
www.minjust.ru (skener kópií)
ku dňu 14.02.2013