Akútna pankreatitída je jedným z najzávažnejších ochorení sprevádzaných vysokou úmrtnosťou.
KLASIFIKÁCIA
V Rusku klasifikácia navrhovaná o Šalimov(1971).
Akútna intersticiálna pankreatitída (edém).
Akútna hemoragická pankreatitída.
Akútna nekróza pankreasu.
Akútna hnisavá pankreatitída.
Akútna cholecystopankreatitída.
Chronická pankreatitída.
V USA (Atlanta) bola v roku 1992 navrhnutá nová klasifikácia akútnej pankreatitídy - -
Akútna pankreatitída.
♦ Mierna forma prebieha s minimálnymi dysfunkciami orgánov a ľahko sa zastaví. Hlavné morfologické znaky tejto formy sú makroskopicky - intersticiálny edém, mikroskopicky - nasýtenie tkaniva pankreasu leukocytmi (hlavne neutrofilmi) s malé ložiská nekrózy acinárnych buniek a peripankreatického tukového tkaniva.
♦ Ťažká forma (vyvíja sa v 20-25% prípadov) - akútna pankreatitída s rozvojom komplikácií (včasné zlyhanie orgánov, neskôr - infekcia pankreasu, sprevádzaná nekrózou viac ako 30% tkaniva žľazy). Makroskopicky - rozsiahla nekróza okolitého tukového tkaniva, sprevádzaná tvorbou zakaleného hemoragického výpotku v brušnej dutine Mikroskopicky - plaky alebo drenážne zóny nekrózy pankreatického parenchýmu s nekrózou stien
reatické potrubia. Dôležitým znakom je aj tuková nekróza vo vnútri pankreasu a výrazný zápal.
Akútna akumulácia tekutín je nahromadenie exsudátu bohatého na pankreatické enzýmy v tkanive alebo v oblasti pankreasu (bez tendencie vytvárať granulácie alebo kapsuly), ku ktorému dochádza počas prvých 4 týždňov akútnej pankreatitídy. Infekcia nahromadenej tekutiny sa vyskytuje zriedkavo (2,7 %), najmä pri rozvoji kombinovanej cholecystitídy a cholangitídy alebo pri veľkofokálnej nekróze pankreasu.
Pankreatická nekróza je difúzna alebo obmedzená oblasť neživotaschopného pankreatického parenchýmu, zvyčajne so sprievodnou nekrózou peripankreatického tkaniva a tendenciou k infekcii. Mikroskopicky sa ochorenie prejavuje léziou parenchýmovej siete pankreatických kapilár, acinárnych, ostrovčekových buniek, duktálneho systému a nekrózou peridolického tuku.
♦ Sterilná pankreatická nekróza.
♦ Infikovaná pankreatická nekróza je rozšírená purulentno-nekrotická lézia pankreatického tkaniva a/alebo peripankreatického tkaniva patogénnymi mikroorganizmami. Často sa vyvíja v počiatočných štádiách ochorenia a má pochybnú prognózu v dôsledku vývoja systémových komplikácií (zlyhanie obličiek, poruchy krvácania). Systémové komplikácie vznikajú pri uvoľňovaní toxínov a vazoaktívnych látok (endotoxín, trypsín, fosfolipáza atď.) z neživotaschopného tkaniva. Produkcia týchto endotoxínov závisí od prevalencie nekrózy a stupňa bakteriálnej kontaminácie.
Nepravá cysta pankreasu je pseudokapsulou ohraničená akumulácia pankreatickej šťavy v pankrease alebo v peripankreatickej oblasti, ktorá je výsledkom akútnej pankreatitídy 4 alebo viac týždňov od začiatku ochorenia.
Pankreatický absces je obmedzená (s priemerom viac ako 5 mm) akumulácia hnisu vo vnútri pankreasu alebo v pankrease, ktorá je výsledkom topenia nekrotických tkanív alebo sekundárnej infekcie pseudocysty. Častejšie sa vyskytuje v
relatívne neskoré štádiá ochorenia po zastavení hlavného procesu a preto má relatívne dobrú prognózu. Od infikovanej pankreatonekrózy sa líši tým, že v exsudáte je málo alebo žiadne neživotaschopné pankreatické tkanivo. Konzistentnosť takejto schémy bola potvrdená klinicky: má terapeutický aj prognostický význam. Na základe tejto klasifikácie sa akútna pankreatitída považuje za aseptický zápal pankreasu s možným postihnutím priľahlých tkanív, ktorý je založený na procesoch nekrobiózy pankreatocytov a enzymatickej autoagresii s následným rozvojom nekrózy, degenerácie žľazy a pridanie sekundárnej infekcie.
CHIRURGICKÉ ZÁSAHY PRI AKÚTNEJ PANKREATÍDE
Pri akútnej deštruktívnej pankreatitíde sa vykonávajú nasledujúce chirurgické zákroky (diagnostická laparotómia sa neberie do úvahy).
Lumbotómia ako nezávislý prístup na drenáž retroperitoneálneho priestoru (pozri vyššie).
Laparotómia s drenážou pankreasu
noemova žľaza cez lumbotómiu.
Laparotómia, drenáž a tamponáda
vypchávka:
♦ len s rezom puzdra pred žľazou alebo v kombinácii s chirurgickým zákrokom na žlčových cestách a žlčníku (vonkajšia drenáž extrahepatálnych žlčových ciest a žlčníka, cholecyst-ektómia);
♦ len bez narezania puzdra pred žľazou alebo v kombinácii s chirurgickým zákrokom na žlčových cestách a žlčníku.
Laparotómia a omentopancreopexia s hl
chemické šitie brušnej dutiny.
Laparotómia a omentobursopankreatostómia.
Resekcia pankreasu.
Laparotómia s drenážou pankreasu cez lumbotómiu
Spravidla je táto operácia indikovaná pre hlboký pankreatický absces alebo pankreatickú nekrózu.
270 ♦ TOPOGRAFICKÁ ANATÓMIA A OPERATÍVNA CHIRURGIA ♦ kap. 12
Technika. Vykonáva sa Verkhnesadinnoy la-parotómia, mobilizácia slezinného uhla hrubého čreva a jeho posunutie smerom nadol. Zatlačením prsta zo strany parietálneho pobrušnice medzi slezinou a obličkou vytvoria výbežok pozdĺž zadnej axilárnej línie v desiatom medzirebrovom priestore a nad ním sa urobí vrstva po vrstve rez mäkkých tkanív. Pri pohybe dopredu smerom k omentálnej burze sa postupne odrežú parietálny list pobrušnice a gastro-kolonické väzivo. Drenážna trubica prechádzajúca týmto kanálom sa axiálne položí na prednú stenu pankreasu a vyberie sa. Operácia končí zošitím parietálneho listu pobrušnice a otvoru v gastro-kolonickom ligamente. Na ranu sa aplikujú stehy po vrstvách.
Drenážny kanál cez gastrokolické väzivo je vo všeobecnosti dlhší a šikmo nahor, zatiaľ čo pri drenážnej drenáži je rovný, krátky a smeruje dole (obr. 12-303).
Laparotómia, drenáž a tamponáda omentálnej burzy
Táto metóda je najstaršia a najbežnejšia operácia.
Drenáž omentálnej burzy sa vykonáva zavedením drenážnych hadičiek do otvoru hepato-gastrického väziva (lig. hepatogastrium) nasleduje položenie na prednú stenu
pankreasu bez prerezania cat-sula, keďže je dostatočne preniknutá
milovaný a nežný a akákoľvek manipulácia s ním môže spôsobiť krvácanie (pozri obr. 12-307)
Pred drenážou omentálnej burzy však mnohí autori odporúčajú vypreparovať pankreatické puzdro (neodporúča sa preparovať pobrušnicu v oblasti žľazovej polovice pre možnosť cievneho poškodenia). Podľa priaznivcov tejto metódy dekapsulácia znižuje kompresiu vnútroorganických ciev a zabraňuje ďalšej deštrukcii žľazy a drenáž brušnej dutiny pomáha odstraňovať toxické látky z tela a zabraňuje vzniku netesností a hlienov v retroperitoneálnom tkanive.
Curte(1898) rozrezal pankreatické puzdro striedavo 4-5 pozdĺžnymi rezmi od hlavy po chvost žľazy. Eletskaja(1971) odporúča rozrezať kapsulu, ustúpiť 3 cm od chvosta pankreasu a nie viac ako 2 cm na dĺžku smerom k hlave. Ivanov, Molodenkov(I960) po disekcii kapsuly ju dodatočne exfoliovali, čím uvoľnili predný a, ak je to možné, aj iné povrchy pankreasu. Izolácia pankreasu po obvode zabraňuje šíreniu exsudátu pozdĺž retroperitoneálneho tkaniva a tvorbe flegmóny. Bakulev, Vinogradov(1951) navrhol pred drenážou omentálnej burzy s cieľom obmedziť patologické ložisko z voľnej brušnej dutiny
fixujte okraje otvoru gastrointestinálneho väzu k parietálnemu peritoneu rany. V prítomnosti nekrotických oblastí by sa mali najskôr odstrániť na hranici s životaschopnými tkanivami. Vyčnievajúce kvapky krvi svedčia o správnosti tejto manipulácie.
Laparotómia a omentopancreopexia so slepým stehom brušnej dutiny
Technika. Vykoná sa rotómia hornej strednej labky, vypreparuje sa gastro-kolické väzivo, otvorí sa omentálna burza. Parietálna vrstva pobrušnice pred pankreasom nie je vypreparovaná. Na širokom kŕmnom pedikle sú vyrezané dve omentové chlopne a pokrývajú nimi prednú plochu pankreasu. V omentálnom vaku sa ponechá drenážna hadička a rana sa pevne zašije.
Laparotómia a omentobursopankreatostómia
V posledných rokoch sa táto operácia široko používa na nekrózu pankreasu.
Technika. Vykoná sa horná stredná la-parotómia, vypreparuje sa gastro-kolické väzivo na omentobursopankreatostómiu. Po otvorení omentálnej burzy a disekcii parietálneho listu pobrušnice pred pankreasom sa v strede urobí priečny klinovitý rez tkaniva pankreasu v celej jeho šírke. Z priečneho rezu sa urobia dva pozdĺžne klinovité rezy po stranách hlavy a chvosta pankreasu, kým sa neobjavia krvácajúce oblasti (obr. 12-304).
Bez ohľadu na typ si liečba paraproktitídy vyžaduje chirurgickú intervenciu. A typ a povaha priebehu choroby určujú iba jej naliehavosť a princíp. Napríklad akútna paraproktitída si vyžaduje rýchlu elimináciu abscesu, pretože v prípade oneskorenia je možné jeho spontánne otvorenie (čo znamená prechod choroby do chronického štádia, výskyt rektálnej fistuly), rozšírenie zóna zápalu a výskyt rôznych komplikácií.
Ako prebieha operácia akútnej paraproktitídy?
Najjednoduchšia a najrýchlejšia operácia je v prípade subkutánnej a submukóznej lokalizácie abscesu, no ak je lokalizovaný hlboko, výber metódy môže byť zložitý.
Pokiaľ ide o konzervatívne metódy liečby, používajú sa tiež, ale nie sú účinné, pretože lieky (bez ohľadu na ich kvalitu a formu) nemôžu samostatne dosiahnuť absces a odstrániť existujúci hnis a odstrániť zápal.
Podľa lekárskych štandardov chirurgický zákrok na liečbu plytkej akútnej paraproktitídy zahŕňa otvorenie a odvodnenie abscesu (predovšetkým na zníženie tlaku v ohnisku zápalu). Na tento účel sa odreže koža v blízkosti konečníka a z postihnutej dutiny sa odstráni hnis (v závislosti od miesta), vykoná sa drenáž. Ide o jednoduchý postup a možno ho vykonať ambulantne s použitím lokálnej anestézie. Ak je absces rozsiahly a nachádza sa hlboko v konečníku, sú potrebné nemocničné podmienky a celková anestézia, ako aj následný pomerne dlhý (týždeň a viac) pobyt pacienta v nemocnici.
Tu je však dôležité pochopiť, že po otvorení miesta hnisania sa človeku skutočne uľahčí, ale len na krátky čas - kvôli pretrvávaniu zápalového kanála (diera, cez ktorú dochádza ku komunikácii s konečníkom ), skôr či neskôr sa vytvoria nové abscesy a ochorenie sa stane chronickým. Preto na úplné odstránenie problému je potrebné vykonať ďalší chirurgický zákrok, počas ktorého sa zablokuje kanál spájajúci absces a konečník.
Druhá, alebo ako sa tiež nazýva, radikálna operácia, by sa mala vykonať najskôr po úplnom zahojení rany po otvorení abscesu - ak sa vykoná skôr, môže sa u pacienta vyvinúť taká závažná komplikácia, ako je insuficiencia zvierača - fekálne inkontinencia.
Vlastnosti liečby rektálnej fistuly
Liečba liekmi rozhodne nie je účinná, ale len na krátky čas chorobu akoby zmrazí. Fistula môže byť eliminovaná iba chirurgickým zákrokom a ani najúspešnejšia operácia nezaručuje absenciu komplikácií a relapsov.
Dnes existuje niekoľko bežných typov operácií chronickej paraproktitídy, sú to:
- Disekcia fistuly;
- Excízia fistuly:
- s otváraním a odvodnením pruhov;
- so zošitím zvierača;
- s ligatúrou;
- s pohybom sliznice.
Výber ktorejkoľvek z týchto metód závisí od umiestnenia fistuly vo vzťahu k vonkajšiemu zvieraču, prítomnosti jaziev v črevnej stene a pozdĺž fistuly, infiltrátov (bunkové elementy zmiešané s krvou a lymfou) v perrektálnom tkanive.
Operácia na liečbu chronickej paraproktitídy sa môže vykonávať v lokálnej a častejšie v celkovej anestézii. Základom je spojiť vnútorné a vonkajšie otvory a otvoriť fistulózny trakt, aby sa rana mohla rýchlo zahojiť. Ten si vo väčšine prípadov vyžaduje excíziu časti zvierača, ktorá sa musí robiť veľmi opatrne, aby si pacient následne zachoval schopnosť zadržať výkaly.
Paraproktitída po operácii
Často a hojenie rán trvá 8-10 dní. V tomto čase môže pacient pociťovať bolesť v konečníku a perineu, mať ťažkosti s vyprázdňovaním. V tomto ohľade sa v prvom týždni často predpisuje liek proti bolesti, ako aj špeciálna diéta, prípadne laxatíva, aby sa znížila možnosť traumy konečníka výkalmi. Relapsy po radikálnej operácii sú zriedkavé a sú často spôsobené nesprávnym výkonom (ak je ponechaná časť primárneho zamerania) alebo infekciou pooperačnej rany.
Aby sa tomu zabránilo, liečba by mala pokračovať doma. Takže aj po prepustení bude pacient ešte nejaký čas potrebovať obväzy. Ako ich správne robiť, samotného pacienta alebo niekoho z jeho príbuzných by mala naučiť zdravotná sestra. Ak pacient stále nie je schopný robiť obväzy sám, na tieto účely bude musieť každý deň chodiť na kliniku.
Vo všeobecnosti nie je nič zložité pri samoliečbe rany. Hlavnou vecou je zabrániť tomu, aby sa do nej dostala infekcia - na to je potrebné udržiavať sterilitu a denne meniť obväzy. Na to potrebujete sterilný obväz strednej šírky, peroxid vodíka alebo chlórhexidín (na dezinfekciu) a masť predpísanú lekárom (najčastejšie je to "Levomekol" alebo lieky podobné zložením a spektrom účinku). Mechanizmus výmeny obväzu je nasledujúci:
- Opatrne odstráňte starý obväz;
- Na čistenie rany použite obväz / vatový tampón a peroxid;
- Nechajte ranu vyschnúť;
- Aplikujte masť obväzom, vatovým tampónom, vatovým tampónom;
- Nechajte ranu chvíľu otvorenú, nechajte masť absorbovať;
- Opatrne aplikujte obväz, aby pacientovi nespôsobil nepohodlie.
Obväzy zvyčajne trvajú 3-4 týždne.
Po určitú dobu sa z rany môže uvoľniť hojný krvavý alebo krvavý výtok. V tomto prípade sa pacientovi odporúča nosiť jednorazové hygienické vložky, aby sa pri každej výmene bielizne nemenilo. V prípade silného výtoku alebo krvácania je potrebná naliehavá lekárska pomoc.
V niektorých prípadoch, ak bola rana veľmi zložitá alebo v dôsledku individuálnych charakteristík tela pacienta, môže proces hojenia trvať dlhšie a trvať dlhšie ako mesiac. Ak po 4-5 týždňoch rana naďalej krváca alebo hnisá, je potrebná naliehavá konzultácia s odborníkom. Je možné, že do operovaného miesta vnikla infekcia a liečba sa musí urýchlene upraviť. Môžu sa vyskytnúť bakteriálne komplikácie - v tomto prípade bude potrebná pomoc antibiotík.
Ak mal pacient chronickú paraproktitídu a došlo k fistulóznemu priechodu, rana sa nemusí hojiť a dlhšie a na úplné vyliečenie bude potrebná druhá operácia (po 9-12 mesiacoch).
Poznámky a kontraindikácie
Radikálna chirurgia pri liečbe paraproktitídy nie je indikovaná v prípade exacerbácie paralelných závažných ochorení iných orgánov a systémov v štádiu dekompenzácie. V tejto situácii sa pomocou liekov snažia zlepšiť stav pacienta a až potom pristúpia k zákroku.
Ak sa v priebehu fistuly zistia infiltráty, operácia sa na chvíľu odloží - počas tohto obdobia sa vykonáva seriózna liečba s použitím antibiotík a fyzioterapie. Keď sa dosiahne požadovaný účinok, chirurgická intervencia sa vykoná podľa plánu.
Radikálna liečba sa tiež nevykonáva počas obdobia stabilnej remisie (keďže v tomto čase sú fistulózne otvory uzavreté) a liečba môže byť jednoducho zbytočná. Intervencia sa vykoná počas obdobia novej exacerbácie, keď sa fistula otvorí.
Aká je hrozba odmietnutia radikálnej liečby?
Niektorí pacienti kvôli panickému strachu z chirurgického skalpelu kategoricky odmietajú operáciu a uprednostňujú lekársku liečbu paraproktitídy. Tým, že to robia sebe a svojmu zdraviu, robia, ako sa hovorí, medvediu službu. Keďže v prípade odmietnutia liečby sa akútna paraproktitída zaručene zmení na chronickú (fistula), ktorá zase nadobúda znaky nerastúcej hnisavej fistuly, ktorú je takmer nemožné vyliečiť.
Okrem toho je chronická paraproktitída plná komplikácií, ako sú:
- proktitída;
- Prokto-sigmoiditída;
- Macerácia kože perinea;
- Zúženie análneho kanála;
- Porušenie funkcie uzáveru zvierača;
- Prienik hnisu do panvovej dutiny.
Ten je najnebezpečnejší, pretože v prípade predčasného poskytnutia lekárskej starostlivosti je zaručené, že povedie k smrti.
Operácia je teda v prípade diagnostikovania pacienta s akýmkoľvek typom paraproktitídy nevyhnutná a čím skôr, tým lepšie. Skúsený odborník vyberie správnu taktiku chirurgického zákroku a bude sledovať následné zotavenie pacienta. To zaručuje úplné vyliečenie človeka.
Obsah predmetu "Liečba pankreatitídy. Akútna cholecystitída.":Operácia akútnej pankreatitídy. Operačná technika akútnej pankreatitídy.
Chirurgická intervencia o infikovanej alebo neinfikovanej pankreatickej nekróze nemá významné rozdiely a spočíva v odstránení nekrotického tkaniva. (Dúfame, že nemáte príliš veľa dôvodov na operácie so sterilnou pankreatickou nekrózou?)
Kľúčové otázky k prevádzkovej príručke:
Čas - skorá alebo neskorá operácia.
Prístup – cez alebo retroperitoneálny.
Technika - resekcia žľazy alebo odstránenie nekrotického tkaniva (nekrektómia).
Dokončenie operácie - uzavretý alebo otvorený (laparostomický) manažment.
Pooperačný manažment – s kontinuálnou irigáciou pankreatického lôžka alebo bez nej.
Reoperácia - plánovaná alebo urgentná.
Do zóny nekrózy sa dostanete cez frontálny, transperitoneálny prístup alebo extraperitoneálne - cez rez v bočnej stene. Ten ochráni brušnú dutinu pred kontamináciou a zníži počet komplikácií rany, ale táto „slepá“ technika je spojená s vysokým rizikom poškodenia hrubého čreva a retroperitoneálneho krvácania.
Okrem toho to sťažuje špecifikovaný prístup expozícia pankreasu a nekrektómia. Uprednostňujeme dlhý transperitoneálny priečny (chevronový) rez, ktorý umožňuje dostatočný prístup do celej brušnej dutiny. Stredná laparotómia tiež poskytuje adekvátny prístup, ale manipulácia môže byť náročná vzhľadom na prítomné tenké črevo, najmä ak sú plánované reoperácie alebo keď je potrebná laparotómia.
Extraperitoneálne prístupy nadobúda význam v tých zriedkavých prípadoch, keď je proces lokalizovaný v oblasti chvosta, ľavej časti žľazy alebo v oblasti hlavy vpravo. Najčastejšie sa tieto prístupy používajú na odstránenie nekrotických sekvestrov tuku počas následných reoperácií.
Vaše hlavné ciele pre operáciu:
- Evakuujte nekrotické a infikované substráty.
- Vypúšťanie toxických produktov procesu.
- Zabráňte ďalšej akumulácii týchto produktov.
- Zabráňte poškodeniu priľahlých orgánov a cievnych štruktúr.
To zdôrazňujeme infikovaná nekróza pankreasu sa zásadne líši od iných typov chirurgických infekcií, s ktorými sa stretávate, pretože táto nekróza je náchylná na progresiu, a to aj napriek nepochybne dostatočnému odstráneniu nekrotického tkaniva a drenáži omentálnej burzy.
Operácie akútnej paraproktitídy
Operácia akútnej a chronickej paraproktitídy je trochu odlišná. Operácia akútnej formy proktitídy je spravidla nevyhnutná pre vitálne funkcie a vykonáva sa bez prípravy v dvoch fázach:
- čistenie purulentnej dutiny;
- excízia priechodu z dutiny do konečníka.
Najjednoduchším spôsobom je čistenie krýpt (krypta je priehlbina na povrchu orgánu) naplnená hnisom v podkožnej alebo submukóznej vrstve. Vizuálnym a rektoskopickým vyšetrením sú viditeľné - okolo konečníka môžete vidieť absces presvitajúci cez kožu alebo nahmatať fluktuáciu.
S vysokou profesionalitou chirurga paraproktológa sa obe fázy vykonávajú v ten istý deň. Ak si lekár nie je istý svojimi schopnosťami, obe štádiá sa uskutočňujú v intervale 1-2 týždňov. Počas tejto doby je krypta úplne vyčistená, začína sa liečiť, ale stále môžete nájsť únikový otvor.
V prípade nedostatočne odborne vykonanej operácie na resekciu kurzu ihneď po otvorení abscesu je pravdepodobnosť relapsu patológie vysoká.
Popis etáp operácie
- Fáza otvárania a odstraňovania hnisu z abscesu v konečníku sa vykonáva pomocou epidurálnej alebo lokálnej anestézie, pretože počas operácie je potrebný najuvoľnenejší análny zvierač. Pri subkutánnej paraproktitíde chirurg urobí vonkajší polkruhový rez okolo konečníka v mieste, kde je dutina nahmataná alebo vizualizovaná. Lekár vypreparuje všetky mostíky, ktoré rozdeľujú dutinu krypty, vyčistí a prepláchne dezinfekčným roztokom a odvodní, aby sa uvoľnil exsudát.
- Druhou fázou je detekcia a resekcia potrubia, ktoré spája vrecko a dutinu konečníka. Pomocou sondy zavedenej do dutiny krypty sa nájde kanál a jeho výstup do čreva. Potom je kurz vyrezaný. Nie sú aplikované žiadne stehy. Keď je absces lokalizovaný v submukóznej vrstve, prístup k nemu je vytvorený z rektálnej dutiny. Lekár vloží rektálne zrkadlo do čreva a nájde výbežok, ktorý tvorí hnisavú dutinu. Do nej sa vloží ihla a ak sa pri punkcii objaví hnis, absces sa otvorí, vyčistí a drenáž sa odstráni cez konečník von.
Najťažším typom chirurgického zákroku je operácia hnisu v krypte, lokalizovaná v tejto oblasti:
- ischio-rektálny;
- zadný rektálny;
- panvovo-rektálne.
Presná lokalizácia abscesu je ťažká, pretože krypty sa nachádzajú v hlbokých vrstvách tkanív. Zisťujú sa inštrumentálnym vyšetrením - pomocou CT alebo MRI. Potom sa absces otvorí perkutánnym alebo intraintestinálnym prístupom. Ak je absces lokalizovaný v priestore mimo zvierača, potom sa prístup do dutiny a resekcia kanála vykonáva perkutánne.
Ak sa zapálená krypta nachádza hlboko v tkanivách za análnym zvieračom, potom je prístup zvnútra konečníka. V tomto prípade je možné vykonať čiastočnú disekciu zvieracieho krúžku. Odstránenie mŕtvice sa vykonáva pomocou ligatúry.
Pri tejto metóde sa do fistulózneho traktu zavedie ligatúrna niť, konce sa odstránia zo zvierača a z jeho vonkajšej strany a niť sa zviaže do krúžku. Niť sa denne uťahuje, pričom sa postupne rozdeľuje zvierač.
Táto metóda zabraňuje riziku recidívy patologického procesu v dôsledku nedostatočnosti fistulózneho priebehu a zlyhania análneho zvierača. Predpokladá sa, že v intervaloch medzi utiahnutím ligatúry sa rana postupne zjazví a keď sa niť úplne pretrhne análnou dreňou, vytvorí sa tenká jazva, ktorá neovplyvňuje funkciu obturátora.
Operácie chronickej paraproktitídy
Chronická paraproktitída sa zvyčajne vyskytuje v dôsledku samorozlíšenia - spontánneho otvorenia abscesu, ako aj neúspešnej operácie. Existuje možnosť, že aj po úspešnej chirurgickej intervencii môže dôjsť k relapsu ochorenia.
Operáciu chronickej paraproktitídy komplikuje skutočnosť, že fistulózne priechody nemusia byť jednotlivé a kľukaté. Fistulózna pasáž môže mať 2 otvory otvárajúce sa na oboch koncoch kanálika alebo jeden. Aby sa určila lokalizácia kurzu, do rany sa vstrekuje farbivo, v prípade potreby sa vykoná röntgen s rádiokontrastnou látkou.
Po určení miesta, počtu a typu fistulózneho priebehu sa eliminuje nasledujúcimi metódami:
- pitva;
- excízia;
- pomocou ligácie;
- laserová ablácia;
- výplň kolagénovou niťou.
V prvých dvoch prípadoch sa operácia vykonáva zo samotného konečníka so šitím rany, čiastočným alebo úplným. S hlbším umiestnením priechodov sú vypreparované metódou ligatúry alebo resekované pozdĺž cesty s neúplnou disekciou zvierača.
Ak bola fistula otvorená do črevnej dutiny, potom sa po jej odstránení vykoná plastika, ktorá uzatvorí povrch rany chlopňou slizničného tkaniva alebo utesní ranu kolagénovým lepidlom pomocou stehu zo zošívačky.
Najnovšie metódy liečby
V štádiu skúmania je spôsob zastrihnutia vnútorného fistulózneho otvoru pomocou špeciálnej spony s tvarovou pamäťou, ktorá stiahne okraje otvoru. Metóda "clipOTIS" v štúdii účinnosti umožnila úplne vyliečiť 90% pacientov s chronickou paraproktitídou.
Ak je priebeh nekomplikovaný, potom je možné operáciu vykonať metódou laserovej ablácie, zavedením vlákna do fistulózneho priechodu a jeho "utesnením" pomocou laserového žiarenia. Pri vykonávaní klinických štúdií o účinnosti laserovej ablácie fistulózneho traktu bola úspešná operácia vykonaná v 72% prípadov a pri uzavretí fistulózneho otvoru s chlopňou sa toto percento zvýšilo na 89%.
Vyplnenie dutiny kurzu kolagénovou niťou sa vykonáva, ak je kurz rovný a nekomplikovaný. Xenoštep sa vyrába z lyofilizovaného prasačieho črevného tkaniva. Štep je nahradený vlastnými tkanivami pacienta 3 mesiace po vložení do kanála. Táto metóda sa nazýva „Fistula plug“ a úspešne sa používa už asi 20 rokov.
Výhodou minimálne invazívnych metód a perkutánneho prístupu je zachovanie integrity a funkcií análneho zvierača a kratšia doba rehabilitácie.
Výsledok operácie závisí nielen od profesionality chirurga, ale aj od pooperačného obdobia.
Terapia počas rehabilitácie
Hlavnými metódami terapeutického vplyvu počas rehabilitačného obdobia pacienta sú liečba drogami. Aby sa zabránilo infekcii povrchu rany a zabránilo sa recidíve ochorenia, antibiotická terapia sa vykonáva pod dohľadom ošetrujúceho lekára.
V pooperačnom období pacient pociťuje silnú bolesť spôsobenú liečbou a obliekaním. Preto sú pacientovi predpísané analgetiká.
Po zákroku je pacient niekoľko dní v nemocnici. Počas tohto obdobia sa defekácia neodporúča, aby nedošlo k infekcii rany. Na tento účel je pacient držaný na diéte bez trosky s jedlom, ktoré sa rýchlo a úplne strávi.
Po niekoľkých dňoch je pacientovi predpísaný klystír. Ak dôjde k hojeniu bez komplikácií, potom je pacient prepustený domov, kde nezávisle pokračuje v spracovaní a obväzovaní rany. Akcie spočívajú v umývaní rany dezinfekčnými roztokmi, ošetrení peroxidom vodíka a nanesení sterilnej obrúsky s regeneračnou masťou.
Liečba paraproktitídy po chirurgickom zákroku spočíva hlavne v prevencii infekcie, ktorá sa dosahuje dodržiavaním hygieny urogenitálnej oblasti a predchádzaním porušovaniu defekácie.
Zápcha a hnačka sú nebezpečné pre stav pacienta. Preto je veľmi dôležité dodržiavať diétu s dostatočným zavedením fermentovaných mliečnych výrobkov na normalizáciu mikroflóry a urýchlenie metabolických procesov, pečené jablká bohaté na pektín a veľké množstvo (asi 5 litrov) tekutiny.
Na urýchlenie hojenia si urobte sedací kúpeľ s odvarom liečivých rastlín. Hojenie hnisavých rán trvá dlho. Od operácie po úplné zahojenie trvá niekedy aj viac ako mesiac.
Pri jednoduchých povrchových operáciách je rehabilitačné obdobie 1,5-2 týždňov. Kvôli uvoľneniu ichoru a možnej nedostatočnosti análneho zvierača musí pacient nejaký čas používať plienky alebo vložky. Pri úspešnej operácii sa vylučovaná tekutina časom stáva menej a menej a na konci rehabilitačného obdobia sa odtok zastaví.
Operácia akútnej pankreatitídy môže byť naliehavá alebo naliehavá, intervencia sa vykonáva v prvých hodinách záchvatu alebo dňoch choroby. Indikáciou sú enzymatické alebo akútne zápaly pobrušnice, ktoré sú spôsobené upchatím veľkej bradavky dvanástnika.
Oneskorená operácia sa vykonáva počas fázy topenia a odmietnutia nekrotických oblastí pankreasu a retroperitoneálneho tkaniva. Zvyčajne sa vykonáva 10-14 dní po akútnom záchvate u pacienta.
Plánovaná intervencia sa vykonáva počas obdobia úplného potlačenia zápalových procesov vo vnútornom orgáne. Cieľom je zabrániť opakovanému priebehu ochorenia. Robia sa až po hĺbkovej diagnostike a komplexnom vyšetrení pacienta.
Zvážte, kedy je potrebná chirurgická liečba pankreatitídy a aké komplikácie môžu nastať počas obdobia zotavenia?
Kedy sa operácia vykonáva?
Potreba chirurgickej terapie je spôsobená ochoreniami pankreasu, keď dochádza k vážnemu poškodeniu tkanív orgánu. Chirurgický zákrok sa zvyčajne vykonáva v situáciách, keď alternatívy zlyhali alebo je pacient v kritickom stave.
Je to spôsobené tým, že akýkoľvek zásah do "chúlostivého" orgánu je plný rôznych negatívnych dôsledkov. Mechanická dráha nezaručuje zotavenie pacienta, naopak hrozí výrazné zhoršenie obrazu.
Okrem toho môže operáciu vykonať iba vysokokvalifikovaný chirurg s úzkou špecializáciou a takíto špecialisti nie sú k dispozícii vo všetkých zdravotníckych zariadeniach.
Operácie na pankrease pri pankreatitíde sa vykonávajú v nasledujúcich prípadoch:
- Akútna fáza deštruktívnej choroby. Na tomto obrázku sa pozoruje rozklad tkanív orgánu nekrotickej povahy, nie je vylúčené pridanie hnisavých procesov, čo ohrozuje život pacienta.
- Pankreatitída v akútnej alebo chronickej forme, ktorá sa transformovala na pankreatickú nekrózu - nekrotickú stratifikáciu živých tkanív.
- Chronická pankreatitída, ktorá sa vyznačuje častými akútnymi záchvatmi a krátkou dobou remisie.
Všetky tieto patológie na pozadí nedostatku chirurgickej terapie môžu viesť k smrteľným následkom.
Akékoľvek možnosti konzervatívnej liečby nedávajú požadovaný výsledok, čo je priamou indikáciou pre operáciu.
Ťažkosti chirurgickej liečby
Hladina cukru
Operácia pankreatitídy sa javí ako zložitý a ťažko predvídateľný proces, ktorý je založený na mnohých aspektoch súvisiacich s anatómiou vnútorného orgánu zmiešanej sekrécie.
Tkanivo vnútorného orgánu sa vyznačuje vysokým stupňom krehkosti, ktorá počas manipulácie môže viesť k silnému krvácaniu. Táto komplikácia nie je vylúčená počas obdobia zotavenia pacienta.
Životne dôležité orgány sa nachádzajú vedľa žľazy, ich drobné poškodenie môže viesť k vážnym poruchám v tele a nezvratným následkom. Tajomstvo a enzýmy, ktoré sa vyrábajú priamo v orgáne, ho ovplyvňujú zvnútra, čo vedie k oddeleniu tkaniva, značne komplikuje priebeh operácie.
Pooperačné komplikácie:
- V brušnej dutine sa začína hromadiť nekrotický alebo hnisavý obsah, ak je to vo vedeckom jazyku, potom je pacientovi diagnostikovaná peritonitída.
- Exacerbácia sprievodných ochorení, ktoré sú spojené s činnosťou pankreasu a produkciou enzýmov.
- Blokovanie hlavných kanálikov vedie k exacerbácii pankreatitídy.
- Mäkké tkanivá orgánu sa nehoja a neexistuje žiadna pozitívna dynamika obnovy pankreasu.
Medzi najnebezpečnejšie komplikácie patrí zlyhávanie viacerých orgánov, pankreatický a septický šok.
Neskoršie negatívne dôsledky zahŕňajú výskyt pseudocysty, pankreatickej fistuly, rozvoj diabetes mellitus a exokrinnú insuficienciu.
Príprava na operáciu a typy zákrokov
Bez ohľadu na formu pankreatitídy - parenchýmovú, biliárnu, alkoholickú, kalkulóznu a iné typy, hlavnou prípravou bude pôst. Objavuje sa aj ako prvá pomoc pri exacerbácii ochorenia.
Nedostatok potravy v gastrointestinálnom trakte výrazne znižuje pravdepodobnosť operačných a pooperačných komplikácií. V deň zásahu pacient neje, dostane čistiaci klystír, potom sa vykoná premedikácia.
Posledná udalosť zahŕňa zavedenie liekov, ktoré pomáhajú pacientovi uľahčiť vstup do anestézie. Potláčajú strach z lekárskej manipulácie, pomáhajú znižovať sekréciu žľazy a zabraňujú vzniku alergických následkov.
Na tento účel sa používajú rôzne lieky - trankvilizéry, antihistamínové injekcie, anticholinergiká, antipsychotiká.
Názov operácií pri pankreatitíde:
- Resekcia distálneho orgánu. Počas liečebného postupu chirurg odstráni chvost a telo pankreasu. Množstvo excízie je určené stupňom poškodenia. Táto manipulácia sa odporúča na obrázkoch, keď lézia nepokrýva celý orgán.
- Medzisúčet resekcie zahŕňa odstránenie chvosta, tela a väčšiny hlavy pankreasu, zachovajú sa len malé segmenty, ktoré susedia s dvanástnikom. Tento postup sa vykonáva iba s celkovou formou lézie.
- Nekrsekvestrektómia sa vykonáva pod kontrolou ultrazvuku a fluoroskopie. Zisťuje sa tekutina v orgáne, drenáž sa vykonáva pomocou špeciálnych rúrok. Ďalej sa zavádzajú drenáže väčšieho kalibru na prepláchnutie dutiny a vykonanie vákuovej extrakcie. V konečnom štádiu terapie sa veľké drény nahrádzajú menšími, čím sa zabezpečí postupné hojenie pooperačnej rany pri zachovaní odtoku tekutiny.
Hnisavé abscesy patria medzi najčastejšie komplikácie. Možno ich rozpoznať podľa nasledujúcich príznakov: horúčka, hyperglykémia, posun leukocytového vzorca doľava, ultrazvuk ukazuje dutiny naplnené hnisom.
Ústavná starostlivosť a rehabilitácia pacienta
Po operácii je pacient poslaný na jednotku intenzívnej starostlivosti. Najprv je na jednotke intenzívnej starostlivosti, kde sa vykonáva náležitá starostlivosť a monitorovanie vitálnych funkcií.
Závažný stav pacienta v prvých 24 hodinách výrazne sťažuje identifikáciu pooperačných komplikácií. Nezabudnite sledovať ukazovatele krvného tlaku, moču, hematokritu, glukózy v tele. Odporúčané monitorovacie metódy zahŕňajú röntgen hrudníka, EKG.
Na druhý deň je v relatívne uspokojivom stave dospelého človeka preložený na chirurgické oddelenie. Kde je mu poskytnutá potrebná starostlivosť, výživa, komplexná terapia. Schéma ďalšej liečby závisí od závažnosti, prítomnosti / neprítomnosti negatívnych dôsledkov operácie.
Pripomienky lekárov poznamenávajú, že pacient by mal byť pod dohľadom lekárov 1,5-2 mesiacov po zákroku. Tento čas stačí na to, aby sa tráviaci systém adaptoval na úpravy a vrátil sa do normálneho fungovania.
- Úplný odpočinok a odpočinok v posteli.
- Poobedný spánok.
- Diéta.
Dôležitá je aj atmosféra v rodine. Lekári poznamenávajú, že príbuzní by mali pacienta podporovať, čo mu dáva príležitosť dôverovať priaznivej prognóze ďalšej terapie.
Dva týždne po prepustení môžete ísť von, robiť krátke prechádzky v pokojnom tempe.
Počas obdobia zotavenia je prísne zakázané prepracovanie.
Pooperačná liečba
Algoritmus terapie po intervencii na pozadí pankreatitídy je spôsobený určitými faktormi. Na predpisovanie liečby lekár skúma anamnézu pacienta, konečný výsledok zásahu, stupeň obnovenia žľazy, výsledky laboratórnych testov a inštrumentálnu diagnostiku.
Pri nedostatočnej produkcii inzulínu pankreasom je predpísaný. Syntetický hormón pomáha obnoviť a normalizovať hladinu glukózy v tele.
Odporúča sa užívať lieky, ktoré pomáhajú vyvinúť optimálne množstvo enzýmov, prípadne ich už obsahujú. Prispievajú k zlepšeniu funkčnosti tráviaceho traktu. Ak tieto lieky nie sú zahrnuté v liečebnom režime, potom sa u pacienta objavia príznaky, ako je zvýšená tvorba plynu, nadúvanie, hnačka, pálenie záhy.
- Diétne jedlo.
- Fyzioterapia.
- Fyzioterapia.
Zdá sa, že vyvážená strava je dominantnou súčasťou obdobia zotavenia pacienta. Diéta po resekcii orgánu zahŕňa dvojdňový pôst. Tretí deň je prípustné šetrné jedlo. Môžete jesť nasledovné:
- Slabý čaj bez kryštálového cukru s krutónmi.
- Kašovitá polievka.
- Kaša s mliekom (ryža alebo pohánka). Počas procesu prípravy sa mlieko zriedi vodou.
- Dusená omeleta (iba proteín).
- Sušený chlieb, len včerajší.
- Až 15 g masla denne.
- Nízkotučný tvaroh.
Až po 10 dňoch môže pacient zaradiť do jedálneho lístka niektoré ryby a mäsové výrobky.
Prognóza po zásahu na žľaze
Osud človeka po operácii na pankrease je určený mnohými faktormi. Ide o stav pred operáciou, spôsob zákroku, kvalitu terapeutických a dispenzárnych opatrení, pomoc samotného pacienta a pod.
Ochorenie alebo patologický stav, či už ide o akútnu fázu zápalu pankreasu alebo cysty, v dôsledku ktorých sa vykonala lekárska manipulácia, spravidla naďalej ovplyvňuje pohodu pacienta a prognózu ochorenia.
Napríklad, ak sa resekcia vykonáva kvôli rakovine, potom existuje vysoké riziko recidívy. Prognóza 5-ročného prežitia takýchto pacientov je sklamaním, až 10 %.
Aj drobné porušenia odporúčaní lekára - fyzické alebo psychické preťaženie, uvoľnenie v strave a pod., môžu negatívne ovplyvniť stav pacienta. Vyvolajú exacerbáciu, ktorá skončí s fatálnymi následkami.
V dôsledku toho: kvalita života a jeho trvanie potom závisí od disciplíny samotného pacienta, dodržiavania všetkých predpisov a predpisov odborného lekára.
Metódy liečby pankreatitídy sú popísané vo videu v tomto článku.