Catad_tema diabetes mellitus typu II - články

Catad_tema Patológia obličiek - články

Použitie inhibítora enzýmu konvertujúceho angiotenzín spiraprilu pri chronickom zlyhaní obličiek, hypertenzii a diabetickej nefropatii

H. L. Elliot
Lekárska a terapeutická fakulta, University of Glasgow, Scotland

Zhrnutie

Údaje z aktuálnych klinických štúdií o hypertenzii (AT) a odporúčania národných a medzinárodných spoločností na jej liečbu naznačujú dôležitosť prísnej regulácie krvného tlaku (TK). Toto je obzvlášť dobre ilustrované skutočnosťou, že pri liečbe pacientov s diabetes mellitus (DM) s prísnou reguláciou krvného tlaku sa klinické výsledky výrazne zlepšujú s poklesom výskytu smrteľných a nesmrtiacich kardiovaskulárnych komplikácií.

Klinické skúšky na liečbu hypertenzie ukázali, že množstvo antihypertenzív úspešne znižuje krvný tlak, ale existujú značné informácie, že optimálna liečba diabetickej nefropatie a (mikro) albuminúrie by mala byť založená na použití ACE inhibítorov. Napriek prebiehajúcej diskusii o tom, či sú výhody liečby pacientov s cukrovkou a hypertenziou spojené so samotným znižovaním krvného tlaku, sa všeobecne verí, že inhibícia intrarenálneho systému renín-angiotenzín poskytuje väčší úspech ako dosiahnutie samotných hemodynamických zmien. Pomocou ACE inhibítorov je teda možné zvládnuť hypertenziu a nefropatiu pri cukrovke a iných formách ochorenia obličiek.

Neexistujú žiadne priame porovnania medzi týmito dvoma pri výbere špecifického ACE inhibítora pre diabetickú nefropatiu. Existuje dôkaz, že spirapril je prinajmenšom rovnako účinný ako referenčný inhibítor ACE enalapril, ale s trendom k výraznejšiemu zníženiu diastolického krvného tlaku.

U pacientov s diabetickou nefropatiou a / alebo chronickým zlyhaním obličiek je zrejmé potenciálne riziko akumulácie liečiva, ak je vylučovanie zaistené výlučne glomerulárnou filtráciou. Spirapril má v tomto ohľade výhody. Boli publikované údaje, ktoré ukazujú, že spirapril (at) nevyvoláva výrazné zmeny vo finálnych koncentráciách (24 hodín po dávke) lieku, dokonca ani pri pokročilom zlyhaní obličiek (GFR< 20 мл/мин). Таким образом, не требуется модификации лечебного режима и можно не беспокоиться о кумуляции препарата, возможных избыточных действиях и неблагоприятных побочных эффектах его. Можно сказать, что ингибиторы АПФ являются интегральным компонентом лекарственной терапии для пациентов с диабетической нефропатией. При почечной недостаточности желательно назначать такие препараты, как спираприл, поскольку он обладает и внепочечным механизмом выведения, не кумулируется и не дает неблагоприятных побочных эффектов.

Kľúčové slová: Spirapril, chronické zlyhanie obličiek, diabetická nefropatia, arteriálna hypertenzia, inhibítory enzýmu konvertujúceho angiotenzín

INHIBÍTOR ACE SPIRAPRIL V CHRONICKEJ PORUCHE RENÁLU, HYPERTENZII A DIABETICKEJ NEFROPATII

H. L. Elliotta

Dôkazy z nedávnych klinických skúšok arteriálnej hypertenzie (AH) a liečebné usmernenia národných a medzinárodných orgánov kládli jasný dôraz na kontrolu „tesného“ krvného tlaku (TK). Toto bolo obzvlášť dobre ilustrované pri liečbe pacientov s diabetes mellitus a AH, kde "tesná" kontrola TK jasne zlepšuje výsledok so zníženým počtom smrteľných a nefatálnych kardiovaskulárnych príhod. Aj keď klinické štúdie s AH identifikovali výhody prostredníctvom zníženia TK s radom antihypertenzív, existuje značný objem dôkazov, ktoré naznačujú, že optimálna liečba diabetickej nefropatie a mikroalbuminúrie by mala byť založená na inhibícii ACE. Všeobecne sa uznáva, že inhibícia intra-renálnych renínových angiotenzínových systémov vedie k väčšiemu prospechu, ako je možné dosiahnuť samotnými hemodynamickými zmenami. Riadenie AH a nefropatie pri DM a iných formách ochorenia obličiek sa teda točí okolo zníženia TK prostredníctvom liečebného režimu založeného na ACE inhibítoroch.

V prípade zlyhania obličiek môže byť rozumné podať liek, ako je spirapril, ktorý má nerenálne eliminačné mechanizmy a u ktorého sa preukázalo, že nemá žiadne problémy s akumuláciou alebo zvýšené nežiaduce účinky.

Kľúčové slová: spirapril, chronické zlyhanie obličiek, diabetická nefropatia, hypertenzia, ACE inhibítory

Arteriálna hypertenzia (AH) sa nachádza asi v 50% prípadov s parenchymálnym ochorením obličiek bez ohľadu na základnú diagnózu. Z kvantitatívneho hľadiska je však diabetes mellitus (DM) najčastejšou príčinou renálnej dysfunkcie a prevalencia prípadov diabetickej nefropatie a vysokého krvného tlaku sa zvyšuje v závislosti od veku pacienta a trvania ochorenia. Pri akejkoľvek úrovni krvného tlaku je pacient s diabetom výrazne viac ohrozený srdcovo -cievnymi ochoreniami, čo je zjavnou indikáciou pre účinnú antihypertenzívnu liečbu.

Prínosy zníženia krvného tlaku pri hypertenzii u pacientov s cukrovkou podporujú výsledky niekoľkých nedávnych klinických štúdií a existuje značné množstvo dôkazov v prospech používania antihypertenzívnych liečebných režimov založených na použití angiotenzín-konvertujúceho enzýmové (ACE) inhibítory.

V kľúčovej štúdii E. J. Lewis a kol. výhody liečby pacientov s diabetom 1. typu na základe použitia kaptoprilu vo vzťahu nielen k zníženiu miery ďalšieho zhoršovania funkcie obličiek, ale aj k významnému zníženiu úmrtnosti a spomaleniu vzhľadu potreba náhrady obličiek pomocou dialýzy alebo transplantácie (tabuľka 1). Kaptopril bol tiež použitý v britskej prospektívnej štúdii diabetu (UK-PDS), ktorá skúmala výhody prísnej a menej obmedzujúcej regulácie krvného tlaku pri liečbe pacientov s diabetom 2. typu. Na základe údajov získaných z kaptoprilu a podobných výsledkov zo štúdií na iných ACE inhibítoroch väčšina národných a medzinárodných odporúčaní na liečbu hypertenzie identifikovala ACE inhibítory ako lieky voľby pre pacientov s vysokým rizikom kardiovaskulárnej morbidity a úmrtia v dôsledku kombinácie hypertenzie a cukrovky.

stôl 1
Výsledky liečby ACE inhibítormi u pacientov s inzulín-dependentným diabetes mellitus (typ 1) s diabetickou nefropatiou

Ochorenie obličiek, regulácia krvného tlaku a voľba antihypertenzívnej medikamentóznej terapie

Dlho je známe, že zníženie rýchlosti glomerulárnej filtrácie u pacientov s diabetickou nefropatiou je možné spomaliť účinnou antihypertenzívnou liečbou a znižovaním krvného tlaku. V dôsledku klinických skúšok používania inhibítorov ACE je dnes široko uznávané, že inhibítory ACE sú nevyhnutné na liečbu pacientov s kombináciou hypertenzie, diabetes mellitus a diabetickej nefropatie alebo ochorenia obličiek. V bežnej klinickej praxi však vzniká množstvo ďalších úloh a aspektov: a) dodržiavanie predpísanej liečby pacientom; b) prísna regulácia krvného tlaku; c) mechanizmy nerenálnej eliminácie; d) bezpečnosť a prenosnosť.

Dodržiavanie predpísanej liečby pacientom. Bez ohľadu na to, či sú pacienti diabetici alebo majú iné zdravotné ťažkosti, sú rovnako chudobní na dodržiavanie predpísanej liekovej terapie. Z tohto dôvodu má ACE inhibítor, ktorý je možné užívať jedenkrát denne, jasnú výhodu. S ohľadom na to a napriek dobrým klinickým skúškam kaptopril s potrebou podávať ho dvakrát alebo trikrát denne pravdepodobne nie je liekom prvej voľby.

Prísna regulácia krvného tlaku. Je zrejmé, že bez ohľadu na frekvenciu užívania lieku je potrebné dosiahnuť spoľahlivú nepretržitú reguláciu krvného tlaku. Aj keď to často môže vyžadovať kombináciu rôznych liekov, režim by mal byť založený na ACE inhibítore, ktorý je schopný poskytnúť trvalý a dlhotrvajúci antihypertenzívny účinok. Pokiaľ ide o kvalitu regulácie krvného tlaku, nedávna štúdia naznačuje, že spirapril je prinajmenšom rovnako účinný ako enalapril, pokiaľ ide o veľkosť aj konzistenciu svojho antihypertenzného účinku.

Mechanizmy nerenálnej eliminácie. U pacientov s poruchou funkcie obličiek môže znížený renálny klírens viesť k nadmernej akumulácii liečiva (alebo aktívneho metabolitu), čo zase môže zvýšiť riziko nežiaducich účinkov a možnej intoxikácie liekom. Preto je najvýhodnejšie liečivo, ktoré je úplne alebo čiastočne eliminované nerenálnou cestou (t.j. pečeňou).

Bezpečnosť a prenosnosť. Je zrejmé, že je potrebný liek, ktorý sám o sebe nezhoršuje funkciu obličiek. Okrem toho by sa u pacientov s poruchou funkcie obličiek nemal zvýšiť výskyt vedľajších účinkov alebo zníženie tolerancie lieku.

Použitie Spiraprilu u pacientov s poruchou funkcie obličiek

Spirapril je ACE inhibítor s dvoma spôsobmi eliminácie, s približne 50% hepatálnym metabolizmom a 50% renálnym vylučovaním. Vplyv poškodenia obličiek rôznej závažnosti na farmakokinetiku spiraprilu bol podrobne študovaný u pacientov s klírensom kreatinínu od 11 do 126 ml / min. V tejto štúdii bolo 34 pacientov rozdelených do 4 skupín podľa klírensu kreatinínu: v skupine I bol priemerný klírens kreatinínu 102 ml / min, v II, III a IV - 63, 32 a 17 ml / min. Aj keď to ukázalo štatisticky významný nárast maximálnej koncentrácie (C max) a plochy pod krivkou závislosti plazmatickej koncentrácie od času (AUC) v súlade so znížením rýchlosti glomerulárnej filtrácie, nebolo možné nájsť významné zvýšenie minimálna koncentrácia liečiva v plazme (C min) po jednorazovej dávke spiraprilu (6 mg) aj pri konštantných plazmatických koncentráciách po 4 týždňoch liečby spiraprilom, keď sa užíva jedenkrát denne, 6 mg. Neexistuje teda dôkaz o významnej akumulácii liečiva ani u pacientov s klírensom kreatinínu nižším ako 20 ml / min.

Ďalšou črtou tejto klinickej farmakologickej štúdie sú údaje, že stupeň inhibície ACE a zníženie krvného tlaku bol zachovaný vo všetkých rozsahoch funkcie obličiek ako jednou dávkou spiraprilu, tak aj jeho liečbou pri konštantnej koncentrácii v krvi. Napríklad za podmienok konštantnej koncentrácie bola zaznamenaná významne vyššia úroveň inhibície ACE počas maximálnej aj minimálnej koncentrácie liečiva u pacientov s vážnejším poškodením obličiek (tabuľka 2). Nedošlo však k žiadnym zmenám funkcie obličiek; nedošlo k zvýšeniu frekvencie vedľajších účinkov, ako ani k významným rozdielom v dosiahnutých hladinách krvného tlaku (tabuľka 3).

Antihypertenzívna účinnosť spiraprilu bola dokumentovaná v mnohých klinických štúdiách. Zvlášť zaujímavá je porovnávacia štúdia s ACE inhibítorom enalaprilom, ktorá hodnotila odpoveď na 6 -týždňovú liečbu. Všeobecne bol stupeň poklesu krvného tlaku takmer rovnaký, konkrétne o 13/7 mm Hg. Čl. (v porovnaní s placebom) pre enalapril a 12/10 mm Hg. Čl. pre spirapril. Väčší pokles diastolického krvného tlaku počas liečby spiraprilom bol štatisticky významný (s< 0,01).

tabuľka 2
Inhibícia aktivity ACE pri maximálnej a minimálnej koncentrácii liečiva po jednorazovej dávke spiraprilu a za podmienok konštantnej koncentrácie

* R.< 0,01 по сравнению с исходными.

Tabuľka 3
Krvný tlak v sede pacientov po 4 týždňoch liečby spiraprilom

* R.< 0,01 по сравнению с исходными.

Charakteristickým rysom tejto štúdie bolo stanovenie pomeru T / P (konečný a maximálny hypotenzný účinok) ako indikátora trvania účinku lieku (tabuľka 4). Pre spirapril v dávke 6 mg bol pomer T / R 83%, pre enalapril v dávke do 10 mg - iba 71%. Keď bola dávka enalaprilu zvýšená na 20 mg, pomer T / P sa zvýšil na 82%a zodpovedajúca porovnávacia hodnota pre 6 mg spiraprilu bola 84%. Spirapril v štandardnej dávke 6 mg poskytuje uspokojivý pomer T / P, ktorý trvalo presahuje úroveň dosiahnutú liečbou enalaprilom. Táto štúdia zistila ďalšiu dôležitú praktickú výhodu - na dosiahnutie optimálneho antihypertenzného účinku spiraprilu nie je potrebná titrácia ani dynamická úprava dávky.

Tabuľka 4
Porovnanie účinku spiraprilu a enalaprilu - koncový bod / maximálny účinok diastolického krvného tlaku

Neexistujú žiadne štúdie skúmajúce spirapril, ktoré by zahŕňali veľký počet pacientov s diabetickou nefropatiou, ale dostupné informácie sú plne v súlade s výsledkami štúdií s inými ACE inhibítormi. Porovnávacia štúdia spiraprilu a isradipínu na malom počte pacientov napríklad ukázala, že spirapril významne znižuje proteinúriu a neovplyvňuje rýchlosť glomerulárnej filtrácie (tabuľka 5). Naopak, použitie isradipínu bolo spojené s výrazným zvýšením proteinúrie a so sklonom k ​​zhoršeniu glomerulárnej filtrácie.

Tabuľka 5
Liečba diabetickej nrofropatie: porovnávacie výsledky použitia spiraprilu a izradipínu po 6 mesiacoch liečby

Kombinovaná liečba spiraprilom.

Je dobre známe, že viac ako 50% pacientov s esenciálnou hypertenziou (hypertenziou) vyžaduje kombinovanú liečbu liekom. Prínosy kombinovanej terapie boli preukázané v štúdii UKPD, ktorá ukázala 24% významné zníženie súhrnov koncových parametrov súvisiacich s diabetom o 24% u pacientov s prísnou kontrolou krvného tlaku v porovnaní s pacientmi s menej prísnou kontrolou krvného tlaku (p< 0,005). Это включало достоверное снижение (на 44%) случаев инсульта, а также недостоверное снижение (на 21%) частоты возникновения инфаркта миокарда, уменьшение на 18% общей смертности . Чтобы достигнуть этих успехов более чем у 60% пациентов, требовалось применение двух лекарственных препаратов или более. Комбинации ингибиторов АПФ и диуретиков были широко использованы при лечении больных СД с АГ.

V poslednej dobe sú kombinácie inhibítorov ACE a blokátorov vápnikových kanálov stále bežnejšie kvôli kombinácii ich antihypertenzného účinku a absencie dlhodobých nežiaducich metabolických účinkov.

Študoval sa účinok liečby spiraprilom v kombinácii s blokátorom kalciových kanálov izradipínom na krvný tlak, hypertrofiu ľavej komory a funkciu obličiek. Ambulantne v jednej z týchto štúdií táto kombinácia vyústila do najnižších hladín krvného tlaku, najmä systolického krvného tlaku, ktorý bol významne nižší ako pri ktoromkoľvek lieku samotnom. Priemerné (približné) dosiahnuté hladiny krvného tlaku pri kombinácii spiraprilu s izradipínom boli 132/88 mm Hg počas denných meraní. Čl. a s nočnými meraniami 130/80 mm Hg. Čl. Monoterapia každým z týchto liekov neumožnila, aby bola hladina systolického krvného tlaku nižšia ako 140 mm Hg. Čl.

Záver.

Pacienti s kombináciou hypertenzie a diabetes mellitus majú vysoké riziko kardiovaskulárnych chorôb. Existuje dôkaz, že antihypertenzívna terapia nielenže inhibuje ďalší vývoj poškodenia obličiek, ale tiež zlepšuje výsledky znížením kardiovaskulárnej morbidity a mortality. U iných ochorení obličiek to nie je také zrejmé, ale dostupné dôkazy sú v súlade s koncepciou, že spoľahlivá regulácia krvného tlaku je ústrednou súčasťou liečby pacientov s hypertenziou a poškodením obličiek.

Výhodou spiraprilu je možnosť užívania jedenkrát denne, ako aj skutočnosť, že sa v prítomnosti dysfunkcie obličiek neakumuluje do značnej miery. Z tohto dôvodu je ako prostriedok voľby preferovaný liek s mechanizmom duálnej eliminácie a pre spirapril je dokázané, že nedochádza k významnej kumulácii lieku, dokonca ani u pacientov so stredne ťažkým až ťažkým zlyhaním obličiek.

Spirapril je teda liekom prvej voľby pre pacientov s hypertenziou a poškodením obličiek, vrátane pacientov s diabetickou nefropatiou.

LITERATÚRA
1. Lewis E. J., Hunsicker L. G., Bain R. P, Rohde R. D. pre Collaborative Group. Účinok inhibície enzýmu konvertujúceho angiotenzín na diabetickú nefropatiu. N. Engl. J. Med., 1993; 329: 1456-1462.
2. Britská študijná skupina pre potenciálny diabetes. Prísna kontrola krvného tlaku a riziko makrovaskulárnych komplikácií pri cukrovke 2. typu: UKPDS 38 Br. Med. J. 1998; 317: 703-713.
3. Guitard C., Lohmann F. W., Alflero R. a kol. Porovnanie účinnosti spiraprilu a enalaprilu pri kontrole miernej až stredne ťažkej hypertenzie. Cardiovasc. Drags Ther. 1997; 11: 449-457.
4. Grass P., Gerbeau C., Kutz K. Spirapril: farmakokinetické vlastnosti a liekové interakcie. Krvný tlak 1994; 3 (dodatok 2): 7-13.
5. Meredith P. A., Grass P., Guitard C., Elliott H. L. Farmakokinetika spiraprilu pri poruche funkcie obličiek. Tamže. 1993 (dodatok 2): 14-19.
6. Norgaard K., Jensen T., Christensen P., Feldt-Rasmusen B. Porovnanie spiraprilu a izradipínu u pacientov s diabetickou nefropatiou a hypertenziou. Tamže. 1993; 2: 301-308.
7. Maccariella E. R., Geneldu de Abreu Fagundes V., Francischetti E. A. Účinky isradipínu a spiraprilu ako monoterapie a kombinovanej terapie na krvný tlak, hemodynamiku obličiek, natriurézu a kalikreín moču pri hypertenznej nefropatii. Am. J. Hypertens. 1997; 10: 541-545.
8. Manolis A. J., Beldekos D., Handanis S. a kol. Porovnanie spiraprilu, isradipínu alebo kombinácie u hypertenzných pacientov s hypertrofiou ľavej komory. Účinky na regresiu LVH a arytmogénnu náchylnosť. Tamže. 1998; 11: 640-648.

V roku 2005 II. Kongres nefrológov Ukrajiny schválil pojmy „chronické ochorenie obličiek“ (CKD) pre dospelých pacientov a „chronické ochorenie obličiek“ pre deti. Tieto termíny sú kolektívne a podobné konceptom koronárnej artériovej choroby (CAD) a chronickej nešpecifickej choroby pľúc.

D.D. Ivanov, Katedra nefrológie, Národná akadémia postgraduálneho vzdelávania pomenovaná po P.L. Šupika

Účelnosť ich zavedenia do nefrológie je spôsobená potrebou naznačiť progresívny priebeh ochorenia obličiek trvajúci viac ako 3 mesiace alebo spočiatku sprevádzaný znížením funkcie obličiek.

Fázy CKD v súlade s rýchlosťou glomerulárnej filtrácie (GFR) vypočítanou na základe stanovenia hladiny kreatinínu v krvi sú uvedené v tabuľke 1. Je potrebné poznamenať, že vzorce na výpočet GFR (C-G, MDRD) vylučujú možnosť detekcie hyperfiltrácie, ktorá sa pozoruje v počiatočných štádiách dysfunkcie obličiek a považuje sa za funkčnú kompenzáciu. Hyperfiltrácia je napríklad charakteristická pre prvý stupeň diabetickej nefropatie a je diagnostikovaná scintigrafiou obličiek alebo tradičným Robertovým-Tareevovým testom.

Ročný nárast počtu pacientov s dialýzou chronického zlyhania obličiek (CRF) - CKD 5. štádium. je asi 100 ľudí na 1 milión populácie (60-150). Súčasne existuje asi 100 -krát viac pacientov so všetkými stupňami CKD. Existujú napríklad údaje o prevalencii CKD v Spojenom kráľovstve zo štúdie NeoERICA (The New Opportunities for Early Renal Intervention by Computerized Assessment) (tabuľka 2).

Ak existuje podozrenie na CKD, usmernenia NKF KDOQI odporúčajú:

1. určiť hladinu kreatinínu v krvi pre následný výpočet GFR;
2. analyzovať moč na albuminúriu.

Tieto odporúčania vychádzajú zo skutočnosti, že najčastejšie je CKD sprevádzaná poklesom GFR a prítomnosťou mikroalbuminúrie. Podľa výsledkov štúdie NHANES III (Národný prieskum zdravia a výživy) má 20% ľudí s cukrovkou a 43% pacientov s hypertenziou bez proteinúrie GFR menej ako 30 ml / min. 20% diabetických pacientov a 14,2% nediabetických hypertonikov má GFR menej ako 60 ml / min a počet takýchto pacientov sa zvyšuje s vekom. Výsledky štúdie naznačujú, že skutočná prevalencia CKD je výrazne vyššia. V tomto prípade je indikáciou odporučenia pacienta k nefrológovi hladina kreatinínu 133-177 mmol / l (alebo GFR nižšia ako 60 ml / min).

Na stanovenie štádia CKD sa odporúča použiť derivát hladiny kreatinínu v krvi, a to vypočítanú GFR. Použitie GFR namiesto sérového kreatinínu má niekoľko dôvodov. Vzťah medzi koncentráciou kreatinínu a GFR je nelineárny; preto sa v počiatočných štádiách CKD s veľmi podobnými hladinami kreatinínu v sére môžu hodnoty GFR líšiť takmer dvojnásobne (obrázok). V tomto ohľade by mal byť GFR považovaný za oveľa citlivejší ukazovateľ funkčného stavu obličiek.

V nefrológii bolo sformulovaných niekoľko zásad, ktoré sa pri liečbe pacientov s CKD dodržiavajú:

1. Dosiahnutie cieľového krvného tlaku<130/80 мм рт. ст. или САД<98 мм рт. ст. при протеинурии до 1 г/сут и АД<125/75 мм рт. ст. и САД<92 мм рт. ст. при протеинурии, превышающей 1 г/сут .
2. Cieľová hladina proteinúrie neexistuje, mala by byť minimálna alebo žiadna. Obdobie zníženia proteinúrie na polovicu by nemalo presiahnuť 6 mesiacov (J. Redon, 2006).
3. Dosiahnutie cieľovej hladiny krvného tlaku a eliminácia proteinúrie sú nezávislé úlohy a zahŕňajú použitie všetkých možných antihypertenzív v súlade s určitou sekvenciou.
4. Lieky voľby (zvyčajne v kombinácii) v nasledujúcom poradí: inhibítory enzýmu konvertujúceho angiotenzín (ACE), sartany, diuretiká / moxonidín, selektívne blokátory kalciových kanálov, selektívne β-blokátory. Z blokátorov vápnika sa dáva prednosť diltazemu (verapamilu), felodipínu, lecandipínu, medzi ß -blokátory - nevibolol, karvedilol, bisoprolol a metoprolol sukcinát.

Existujú tri možné výsledky liečby CKD:

1. reverzný vývoj CKD (ak je eGFR> 60 ml / min);
2. stabilizácia CKD s výrazným predĺžením doby pred dialýzou;
3. pokračujúca progresia CKD do dialýzy CRF.

Pacienti s CKD štádiom 1-4 majú 6-12 krát vyššie riziko úmrtia ako život v terminálnom štádiu. V päťročnom sledovaní 27 998 pacientov s CKD 3. stupňa. smrť nastala u 24,3% pacientov. Riziko úmrtia na kardiovaskulárne príhody je zároveň vyššie ako možnosť progresie do terminálneho chronického zlyhania obličiek. Riziko vzniku kardiovaskulárnych príhod sa zvyšuje s poklesom GFR o menej ako 90 ml / min.

Aké sú hlavné príčiny smrti pacientov? Odpoveď na túto otázku bola získaná v štúdii HOT (Hypertension Optimal Treatment Study) (tabuľky 3, 4).

V odporúčaniach Európskej kardiologickej spoločnosti (ESC) 2006, na potvrdenie diagnózy ochorenia koronárnych artérií, sa pôvodne navrhuje používať také neinvazívne metódy: cvičebné EKG, stresové echo alebo perfúznu scintigrafiu myokardu. Tieto metódy je zrejmé, že môžu byť implementované u pacientov s CKD na posúdenie rizika kardiovaskulárnych príhod.

Pri výbere liekov na antihypertenzívnu liečbu a eliminácii proteinúrie (t.j. spomalení progresie CKD) je potrebné vziať do úvahy potrebu zabrániť vzniku komplikácií z kardiovaskulárneho systému. V tomto ohľade sú ACE inhibítory ako hlavná skupina výberu pravdepodobne zaradené s prihliadnutím nielen na ich triedny renoprotektívny účinok, ale aj na rozdiely v rámci triedy na základe dôkazovej základne týkajúcej sa prevencie kardiovaskulárnych príhod. V dôsledku toho je pri predpisovaní inhibítora ACE so zachovanou funkciou obličiek zrejmé, že by sa mali uprednostniť lieky, ktoré majú dôkazovú základňu týkajúcu sa prevencie kardiovaskulárnych príhod, a ako funkcia obličiek klesá, inhibítor ACE s nefroprotektívnymi vlastnosťami.

Usmernenia NKF (2004) a ESC (2004) definujú ACE inhibítory ako lieky voľby na liečbu hypertenzie pri cukrovke, diabetickej nefropatii, dysfunkcii ľavej komory a všetkých chronických ochoreniach obličiek. Súčasne je skutočne uznávaný triedny účinok ACE inhibítorov na zníženie krvného tlaku (ESC, 2004; NKF, 2004) a proteinúrie (NKF, 2004).

Dôkazová báza pre inhibítor ACE pri CKD je uvedená pre ramipril (MICROHOPE, REIN, DIABHYCAR, TRENDY), lisinopril (ALLHAT, CALM, EUCLID, BRILLIANT), trandolapril (COOPERATE), benazepril (AIPRI), enalapril (DETAIL). Odporúčania Európskej kardiologickej spoločnosti pre tieto ACE inhibítory (okrem benazeprilu) uvádzajú počiatočné a cieľové dávky na liečbu srdcového zlyhania.

U pacientov s počiatočnou nefropatiou pri diabetes mellitus 1. typu je dôkazovou bázou (úroveň dôkazu 1A) kaptopril, lisinopril, enalapril, perindopril a ramipril. Pri neskorej nefropatii diabetes mellitus 1. typu má dôkazový základ iba kaptopril. Na začiatku diabetickej nefropatie spojenej s diabetes mellitus 2. typu ramipril a enalapril znižujú výskyt kombinovaného ukazovateľa - infarktu myokardu, cievnej mozgovej príhody alebo kardiovaskulárnej smrti.

Na sekundárnu prevenciu kardiovaskulárnych chorôb bez srdcového zlyhania alebo dysfunkcie ľavej komory (ESC, 2004) a na liečbu stabilnej anginy pectoris sa odporúča asymptomatická alebo suspektná choroba koronárnych artérií (ACP, 2004; ESC, 2004), ramipril a perindopril. Ten je tiež veľmi účinný u starších ľudí (PREAMI). Malo by sa však pamätať na subklinické poškodenie funkcie obličiek, detegované vypočítanou GFR, v tejto kategórii pacientov. V tejto súvislosti vymenovanie perindoprilu vyžaduje konzultáciu s nefrologom. Kombinácia inhibítora ACE s liekmi, ktoré nepatria do nefroprotektívnej skupiny (amlodipín - ASCOT, atenolol / nitrendipín; GM London, 2001), súčasne vedie k zníženiu rizika vzniku nefatálneho infarktu myokardu, smrteľných koronárnych príhod, poškodenie obličiek a úmrtnosť.

Vymenovanie inhibítora ACE pri CKD je teda dôsledkom účinku lieku na kardiovaskulárne riziká, ktoré určujú prežitie pacienta. Praktickými kritériami účinnosti inhibítora ACE sú normalizácia krvného tlaku a eliminácia proteinúrie / albuminúrie ako jedného z prejavov endotelovej dysfunkcie. Medzi liekmi s dôkazovou základňou sú na Ukrajine k dispozícii enalapril, ramipril a perindopril. Všetky majú prevažne renálnu eliminačnú cestu, čo zjavne určuje ich vysokú inhibičnú aktivitu na tkanivový angiotenzín II (analógia s neselektívnymi β-blokátormi) a zároveň je ich slabou stránkou s postupným znižovaním GFR, čo si vynúti zníženie dávky s krvný kreatinín vyšší ako 221 mmol / l (ESC, 2004) alebo prejsť na ACE inhibítor s extrarenálnym spôsobom vylučovania (monopril, quadropril, moexipril). Pokračovanie v liečbe ACE inhibítorom v terapeutickej dávke s ťažkou poruchou funkcie obličiek taktiež znižuje kardiovaskulárne riziká a proteinúriu, ale je sprevádzané zvýšením hladiny kreatinínu v krvi. V tomto ohľade, ak existuje podozrenie na zhoršenú funkciu obličiek, odporúča sa vypočítať rýchlosť glomerulárnej filtrácie. Na začiatku vývoja CKD by sa mal použiť inhibítor ACE, aby bol reverzibilný a znížila kardiovaskulárnu úmrtnosť.

Zhrnutím vyššie uvedeného môžeme dospieť k záveru, že výber ACE inhibítora pri chronickom ochorení obličiek je determinovaný rizikami kardiovaskulárnych alebo renálnych príhod. S neporušenou funkciou obličiek a prítomnosťou hypertenzie, srdcového zlyhania a ischemickej choroby srdca, ako aj u postinfarktových pacientov, dôkazová základňa umožňuje použitie ramiprilu a perindoprilu na zvýšenie prežitia pacientov. Pri CKD sprevádzanom renálnymi rizikami (znížená GFR, diabetes) by mal byť uprednostnený inhibítor ACE s dvojakou cestou eliminácie obličkami / pečeňou. Napriek zníženému účinku sú lieky s nerenálnou cestou vylučovania (moexipril) najbezpečnejšie. Posilnenie antihypertenzívnych a antiproteinurických účinkov je dosiahnuté kombináciou ACE inhibítora a sartanu.

Literatúra

1. Ivanov D.D. Renálne kontinuum: je možné zvrátiť vývoj CKD? // Nefrológia. - 2006. - T. 10. - č. 1. - S. 103-105.
2. Dratwa M., Sennesael J., Taillard F. a kol. Dlhodobá tolerancia perindoprilu u hypertenzných pacientov s poruchou funkcie obličiek. J Cardiovasc Pharm 1991; 18 (Suppl 7): 40-44.
3. Guerin A. P., Blacher J., Pannier B. a kol. Vplyv útlmu aortálnej stuhnutosti na prežitie pacientov v terminálnom štádiu zlyhania obličiek. Obeh 2001; 103: 987-992.
4. Pokyny na liečbu stabilnej anginy pectoris. Pracovná skupina pre manažment stabilnej anginy pectoris Európskej kardiologickej spoločnosti // ESC, 2006.- 63 s.
5. Gnanasekaran I., Kim S., Dimitrov V., Soni A. SHAPE -UP - Program manažmentu pre chronické obličkové choroby // Dialýza @ Transplantácia, máj 2006. - S. 294-302.
6. De Zeeuw D., Remuzzi G., Parving H.H. a kol. Proteinúria, cieľ renoprotekcie u pacientov s diabetickou nefropatiou typu 2: poučenie z RENAAL. Kidney Int 2004; 65: 2309-2320.
7. Ruilope L., Segura J. Zníženie krvného tlaku alebo výber antihypertenzíva: čo je dôležitejšie? Transplantácia Nephrol Dial 2006; 21 (4): 843-846.
8. Shlipak M. Diabetická nefropatia. Stručný klinický dôkaz od BMJ Publishing Group. Am Fam Physician 2005; 72 (11): 2299-2302.
9. Snyder S., Pendergraph B. Detekcia a hodnotenie chronickej choroby obličiek. Am Fam Physician 2005; 72 (9): 1723-1732.
10. Van Biesen W., de Bacquer D., Verbeke F. a kol. Rýchlosť glomerulárnej filtrácie u zdanlivo zdravej populácie a jej vzťah s kardiovaskulárnou úmrtnosťou počas 10 rokov. Eur Heart J 2007; 28 (4): 478-483.
11. www.aakp.org (Americká asociácia pacientov s obličkami).
12. www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_bp/index.htm (Národná nadácia pre obličky).
13. www.InfoPOEMs.com.
14. www.nephrology.kiev.ua (prvá ukrajinská nefrologická stránka).
15. www.niddk.nih.gov (Národný ústav pre diabetes a tráviace a obličkové choroby).

Pre citáciu: Kutyrina I.M. LIEČBA arteriálnej hypertenzie pri chronických detských chorobách // pred n. L. 1997. č. 23. S. 7

Tento článok je venovaný aktuálnym problémom nefrogénnej arteriálnej hypertenzie (AH) - šíreniu AH pri chronických ochoreniach obličiek, mechanizmom jeho vývoja a progresie, ako aj taktike jeho liečby. Pri diskusii o problémoch terapie hypertenzie je hlavná pozornosť venovaná liekom prvej voľby - inhibítorom enzýmu konvertujúceho angiotenzín a blokátorom vápnikových kanálov. Prezentuje sa hlavné spektrum týchto skupín liečiv, opisujú sa mechanizmy ich účinku a mechanizmus nefroprotektívneho účinku.

Tento článok sa zaoberá súčasnými problémami nefrogénnej arteriálnej hypertenzie (AH), prevalenciou AH pri chronických obličkových ochoreniach, mechanizmami jeho vývoja a progresie, ako aj politikou liečby. Pri diskusii o terapeutických problémoch s AH je veľká pozornosť venovaná liekom prvej línie, inhibítorom enzýmu konvertujúceho angiotenzín a činidlám blokujúcim vápnikové kanály. Prezentuje sa základné spektrum týchto skupín liečiv, sú popísané mechanizmy ich nefroprotektívneho pôsobenia.

ICH. Kutyrina - Dr. med. Sciences, profesor Katedry nefrológie (vedúci korešpondujúci člen Ruskej akadémie lekárskych vied, prof. IE Tareeva) Fakulty postgraduálneho vzdelávania Moskovskej lekárskej akadémie. ICH. Sechenov
Profesor I.M. Kutyrina, MD, nefrologický ústav (vedúci je I.Re.Tareyeva, zodpoved.Člen Ruskej akadémie lekárskych vied), Fakulta postgraduálneho vzdelávania, I.M.Sechenov Moskovská lekárska akadémia

TO Klasifikácia arteriálnej hypertenzie (AH) v súčasnom štádiu sa vykonáva podľa troch vedúcich znakov: hladina krvného tlaku (TK), stupeň poškodenia cieľových orgánov a etiológia.
V posledných rokoch existuje tendencia sprísňovať kritériá pre diagnostiku hypertenzie a v súčasnosti sa pod hypertenziou rozumie stav, pri ktorom hladina krvného tlaku presahuje 140/90 mm Hg. alebo ju prekročil najmenej 3 -krát pri meraní krvného tlaku počas 3 - 6 mesiacov.
V. tab. 1 ukazuje modernú klasifikáciu hypertenzie, ktorú predložili odborníci z Národného spoločného výboru pre detekciu, hodnotenie a liečbu vysokého krvného tlaku (USA, 1993). Za optimálnu hladinu sa považuje krvný tlak do 120/80 mm Hg. Krvný tlak sa považuje za normálny, ak dvakrát meraný diastolický tlak nepresahuje 90 mm Hg a systolický tlak je 140 mm Hg. Pri hypertenzii sa rozlišujú 4 stupne, z ktorých každý sa líši od nasledujúceho v systolickom krvnom tlaku o 20 mm Hg a v diastolickom krvnom tlaku - o 10 mm Hg.
U viac ako 95% pacientov s hypertenziou nie je možné identifikovať jej príčinu. Tento typ hypertenzie je charakterizovaný ako primárny alebo esenciálny. Medzi hypertenziou so známou etiológiou - sekundárnou hypertenziou - zaujíma vedúce miesto ochorenie obličiek.
Frekvencia detekcie hypertenzie pri ochorení obličiek závisí od nosologickej formy obličkovej patológie a stavu obličkových funkcií. Takmer v 100% prípadov syndróm hypertenzie sprevádza nádory obličiek - renín (nádor obličiek vylučujúci renín), hypernefrom a poškodenie veľkých ciev obličiek - renovaskulárna hypertenzia. Pri difúznych ochoreniach obličiek je syndróm hypertenzie najčastejšie detegovaný pri ochoreniach obličkových glomerulov - primárnych a sekundárnych glomerulopatiách: primárna glomerulonefritída, nefritída pri systémových ochoreniach (periarteritis nodosa, systémová sklerodermia, systémový lupus erythematosus), diabetická nefropatia. Výskyt hypertenzie pri týchto ochoreniach s neporušenou funkciou obličiek kolíše v rozmedzí 30 - 85%. Pri chronickej nefritíde je frekvencia hypertenzie do značnej miery určená morfologickým variantom nefritídy. Takže s najvyššou frekvenciou (85%) je AH detegovaný pri membranoproliferatívnej nefritíde, pri fokálnej segmentálnej glomeruloskleróze frekvencia hypertenzie je 65%, signifikantne menej často sa hypertenzia vyskytuje u membránových (51%), mezangioproliferatívnych (49%), IgA nefritídy (43%) a nefritídy s minimálnymi zmenami (34%). Pri diabetickej nefropatii je vysoký výskyt hypertenzie. Podľa medzinárodných štatistík sa u diabetes mellitus hypertenzia vyvíja častejšie u žien (50 - 64% prípadov) a o niečo menej často u mužov (30 - 55%). Oveľa menej často je hypertenzia detegovaná pri ochoreniach renálnych tubulov a interstícia (s renálnou amyloidózou, intersticiálnymi liekmi, nefritídou, tubulopatiami), u ktorých výskyt hypertenzie zriedka prekračuje 20%.
Keď funkcia obličiek klesá, frekvencia hypertenzie sa prudko zvyšuje a dosahuje úroveň 85-70% v štádiu zlyhania obličiek bez ohľadu na nosológiu obličkového procesu.
Vzťah medzi stavom obličiek a hypertenziou je komplexný a tvorí začarovaný kruh: obličky sú príčinou hypertenzie aj cieľovým orgánom. Na jednej strane teda poškodenie obličiek a najmä obličkových ciev mechanizmami retencie sodíka a aktivácie presorických systémov vedie k rozvoju hypertenzie. Na druhej strane samotná hypertenzia môže byť príčinou poškodenia obličiek a vzniku nefroangiosklerózy (primárne stiahnutej obličky) a hypertenzia, ktorá sa vyvinula na pozadí existujúcej obličkovej patológie, zhoršuje poškodenie obličiek a urýchľuje vývoj zlyhania obličiek. Je to spôsobené porušením intrarenálnej hemodynamiky - zvýšením tlaku vo vnútri obličkových kapilár (intraglomerulárna hypertenzia) a rozvojom hyperfiltrácie. Posledné dva faktory (intraglomerulárna hypertenzia a hyperfiltrácia)sú v súčasnosti považované za vedúce faktory neimunitnej hemodynamickej progresie zlyhania obličiek.
Tabuľka 1. Klasifikácia hypertenzie u ľudí vo veku 18 rokov a starších

Predložené údaje o vzťahu medzi stavom obličiek a hypertenziou diktujú potrebu starostlivého monitorovania krvného tlaku u všetkých pacientov s chronickým ochorením obličiek.
V súčasnej dobe sa veľká pozornosť venuje taktike antihypertenzívnej terapie - otázkam rýchlosti poklesu krvného tlaku a stanovenia hladiny krvného tlaku, na ktorú by sa mal pôvodne zvýšený krvný tlak znížiť.
Považuje sa za dokázané, že:
- zníženie krvného tlaku by malo byť postupné; súčasné maximálne zníženie zvýšeného krvného tlaku by nemalo prekročiť 25% počiatočnej hladiny;
- u pacientov s renálnou patológiou a syndrómom hypertenzie by mala byť antihypertenzívna liečba zameraná na úplnú normalizáciu krvného tlaku, a to aj napriek dočasnému zníženiu funkcie depurácie obličiek.
Táto taktika je navrhnutá tak, aby eliminovala systémovú hypertenziu, aby sa normalizovala intrarenálna hemodynamika a spomalila sa progresia zlyhania obličiek.
Pri liečbe AD pri ochoreniach obličiek zostávajú dôležité všeobecné ustanovenia, na ktorých je založená liečba hypertenzie vo všeobecnosti. Toto je spôsob práce a odpočinku; strata váhy; zvýšená fyzická aktivita; dodržiavanie diéty s obmedzením soli a potravín obsahujúcich cholesterol; zníženie spotreby alkoholu; zrušenie liekov, ktoré spôsobujú hypertenziu.
Zvlášť dôležité pre nefrologických pacientov je prísne obmedzenie sodíka. Retencia sodíka v obličkách a zvýšenie jeho obsahu v tele poskytujú jednu z hlavných hodnôt v patogenéze hypertenzie. Pri ochorení obličiek v dôsledku zhoršeného transportu sodíka v nefróne a so znížením jeho vylučovania sa tento mechanizmus stáva rozhodujúcim. Vzhľadom na to by mal byť celkový denný príjem soli (vrátane soli obsiahnutej v potravinách) s nefrogénnou hypertenziou obmedzený na 5 - 6 g. Vzhľadom na obsah kuchynskej soli v potravinách (chlieb, klobása, syr atď.) obmedziť na 2-3 g denne. Obmedzenie soli by malo byť menej závažné u pacientov s polycystickým ochorením obličiek, pyelonefritídou „strácajúcou soľ“, v niektorých prípadoch s chronickým zlyhaním obličiek, keď je v dôsledku poškodenia obličkových tubulov reabsorpcia sodíka v nich narušená a retencia sodíka v tele nie je pozorovaný. V týchto situáciách sú kritériami na určenie pacientovej schémy soli denné vylučovanie elektrolytu a objem cirkulujúcej krvi. V prípade hypovolémie a / alebo so zvýšeným vylučovaním sodíka močom by príjem soli nemal byť obmedzený.
Charakteristickým rysom liečby hypertenzie pri chronickom ochorení obličiek je potreba kombinovať antihypertenzívnu terapiu a patogenetickú terapiu základného ochorenia. Prostriedky patogenetickej terapie ochorení obličiek (glukokortikosteroidy, heparín, courantil, nesteroidné protizápalové lieky - NSAID, sandimunit) môžu mať na krvný tlak odlišný účinok a ich kombinácia s antihypertenzívami môže znížiť až na nulu alebo zvýšiť hypotenzný účinok. z toho posledného.
Na základe dlhoročných vlastných skúseností s liečbou nefrogénnej hypertenzie sme dospeli k záveru, že u pacientov s ochorením obličiek môžu glukokortikosteroidy zvýšiť nefrogénnu hypertenziu, ak pri podávaní nevyvinú výrazný diuretický a natriuretický účinok. Takáto reakcia na steroidy sa spravidla pozoruje u pacientov s počiatočnou výraznou retenciou sodíka a hypervolémiou. Preto by závažná hypertenzia, najmä diastolická hypertenzia, mala byť považovaná za relatívnu kontraindikáciu pre vymenovanie vysokých dávok glukokortikosteroidov.
NSAID - indometacín, ibuprofén atď. - sú inhibítormi syntézy prostaglandínov. Naše štúdie ukázali, že NSAID môžu znižovať diurézu, natriurézu a zvyšovať krvný tlak, čo obmedzuje ich použitie pri liečbe pacientov s nefrogénnou hypertenziou. Predpisovanie NSAID súčasne s antihypertenzívami môže buď neutralizovať ich účinok, alebo výrazne znížiť ich účinnosť.
Na rozdiel od týchto liekov má heparín diuretický, natriuretický a hypotenzívny účinok. Liek zvyšuje hypotenzný účinok iných liekov. Naše skúsenosti naznačujú, že súčasné podávanie heparínu a antihypertenzív vyžaduje opatrnosť, pretože môže dôjsť k prudkému zníženiu krvného tlaku. V týchto prípadoch je vhodné začať s liečbou heparínom malou dávkou (15 000 - 17 500 U / deň) a postupne ju zvyšovať pod kontrolou krvného tlaku. V prítomnosti závažného zlyhania obličiek (rýchlosť glomerulárnej filtrácie nižšia ako 35 ml / min) by sa mal heparín v kombinácii s antihypertenzívami používať s veľkou opatrnosťou.
Na antihypertenzíva používané na liečbu nefrogénnej hypertenzie sú kladené nasledujúce požiadavky:
- schopnosť ovplyvňovať patogenetické mechanizmy vývoja hypertenzie;
- žiadne zhoršenie prekrvenia obličiek a inhibícia renálnych funkcií;
- schopnosť korigovať intraglomerulárnu hypertenziu;
- žiadne metabolické poruchy a minimálny vedľajší účinok.

Tabuľka 2. Denné dávky IACF

Antihypertenzívne (antihypertenzívne) lieky

V súčasnosti sa na liečbu pacientov s nefrogénnou hypertenziou používa 5 tried antihypertenzív:
- inhibítory enzýmu konvertujúceho angiotenzín (IACF);
- antagonisty vápnika;
- beta blokátory;
- diuretiká;
- alfa blokátory.
Lieky centrálneho mechanizmu účinku (lieky proti rauwolfii, klonidín) majú druhoradý význam a v súčasnosti sa používajú iba na úzke indikácie.
Lieky prvej voľby zahŕňajú IACP a blokátory kalciových kanálov (antagonisty vápnika). Tieto dve skupiny liečiv spĺňajú všetky požiadavky na antihypertenzíva určené na liečbu nefrogénnej hypertenzie, a čo je najdôležitejšie, majú súčasne nefroprotektívne vlastnosti. V tomto ohľade sa tento článok zameria na tieto dve skupiny drog.

IACF

Základom farmakologického účinku všetkých IACF je inhibícia ACE (alias kinináza II).
Fyziologický účinok ACF je dvojaký. Na jednej strane prevádza angiotenzín I na angiotenzín II, ktorý je jedným z najsilnejších vazokonstriktorov. Na druhej strane, keďže je kininázou II, ničí kiníny - tkanivové vazodilatačné hormóny. Farmakologická inhibícia tohto enzýmu teda blokuje systémovú a orgánovú syntézu angiotenzínu II a vedie k akumulácii kinínov v obehu a tkanivách. Klinicky sa to prejavuje výrazným hypotenzívnym účinkom, ktorý je založený na znížení celkového a miestneho renálneho periférneho odporu, a korekciou intraglomerulárnej hemodynamiky, ktorá je založená na expanzii eferentného renálna arteriola - hlavné miesto lokálnej aplikácie renálneho angiotenzínu II. V posledných rokoch sa aktívne diskutuje aj o renoprotektívnej úlohe IACF, ktorá je spojená s elimináciou účinku angiotenzínu, ktorý určuje rýchlu sklerózu obličiek, t.j..To znamená, že s blokádou proliferácie mezangiálnych buniek je ich produkcia kolagénu a epidermálneho rastového faktora renálnych tubulov.
V závislosti od času eliminácie z tela sa uvoľňuje IACF prvej generácie (kaptopril s polčasom menej ako 2 hodiny a trvanie hemodynamického účinku je 4-5 hodín) a IACF druhej generácie s polčasom rozpadu liečiva 11-14 hodín a trvaním hemodynamického účinku viac ako 24 hodín. príjem iného IACF.
Tabuľka 2 ukazuje najbežnejšie IACF s uvedením ich dávkovania.
Eliminácia kaptoprilu a enalaprilu sa vykonáva iba obličkami, ramipril - 60% obličkami a 40% extrarenálnou cestou. V tomto ohľade by s rozvojom chronického zlyhania obličiek mala byť dávka liekov znížená, pričom rýchlosť glomerulárnej filtrácie (GFR) nižšia ako 30 ml / min - znížená na polovicu.
Antihypertenzný účinok IACF sa vyvíja rýchlo (do jedného dňa), avšak na dosiahnutie úplného terapeutického účinku je potrebných niekoľko týždňov konštantného príjmu lieku.

Účinok IACF na obličky

U nefrologických pacientov s hypertenziou s pôvodne neporušenou funkciou obličiek zvyšuje IACF s predĺženým používaním (mesiace, roky) prietok krvi obličkami, nemení alebo mierne neznižuje hladinu kreatinínu v krvi, čím sa zvyšuje GFR. V prvom týždni liečby môže dôjsť k miernemu zvýšeniu hladiny kreatinínu a K v krvi, ktoré sa v priebehu niekoľkých nasledujúcich dní vráti do normálu bez prerušenia liečby. Rizikovým faktorom stabilného poklesu obličkových funkcií a zvýšenia koncentrácie K v krvi je starší a senilný vek pacientov. Dávka IACF v tejto vekovej skupine by mala byť znížená.
Osobitná pozornosť si vyžaduje terapiu IACF u pacientov s renálnym zlyhaním. U drvivej väčšiny pacientov mala dlhodobá terapia IACF korigovaná na stupeň zlyhania obličiek priaznivý vplyv na obličkové funkcie: znížila sa kreatininémia, zvýšila sa GFR, hladiny K v sére zostali stabilné a vývoj konečného zlyhania obličiek sa spomalil . Avšak zvýšenie hladiny kreatinínu a K v krvi, ktoré pretrváva 10-14 dní od začiatku liečby IACF, je indikáciou na prerušenie podávania lieku.
IACF má tú vlastnosť, že koriguje intrarenálnu hemodynamiku, znižuje intrarenálnu hypertenziu a hyperfiltráciu. V našich pozorovaniach bola korekcia intrarenálnej hemodynamiky pod vplyvom IACF (capotena, renitek, tritace) dosiahnutá u 77% pacientov.
Prevažná väčšina IACF má výrazné antiproteinurické vlastnosti. Maximálny antiproteinurický účinok sa vyvíja na pozadí diéty s nízkym obsahom soli. Zvýšená konzumácia kuchynskej soli inhibuje proteinurický účinok IACF.

Komplikácie a vedľajšie účinky pozorované pri užívaní IACF

IACF sú relatívne bezpečnou skupinou liekov, ktoré spôsobujú malý počet nežiaducich reakcií.
Najčastejšími komplikáciami sú kašeľ a hypotenzia. Kašeľ sa môže objaviť v rôznych obdobiach liečby liekom - najskôr a po 20 - 24 mesiacoch od začiatku terapie. Mechanizmus kašľa je spojený s aktiváciou kinínov a prostaglandínov. Dôvodom zrušenia liekov pri kašli je výrazné zhoršenie kvality života pacienta. Po vysadení liekov kašeľ zmizne do niekoľkých dní.
Vážnejšou komplikáciou terapie IACF je rozvoj hypotenzie. Riziko hypotenzie je vysoké u pacientov s kongestívnym srdcovým zlyhaním, najmä v starobe, s malígnou vysokoreninovou hypertenziou, s renovaskulárnou hypertenziou. Dôležitým bodom pre klinického lekára je schopnosť predpovedať vývoj hypotenzie počas používania IACF. Za týmto účelom sa hodnotí hypotenzný účinok prvej malej dávky lieku (12,5 - 25 mg kapoténu, 2,5 mg reniteku, 1,25 mg tritace). Výrazná hypotenzná reakcia na túto dávku môže byť predzvesťou rozvoja hypotenzie pri dlhodobej liečbe liekmi. Kedy absencia výraznej hypotenznej reakcie, riziko vzniku hypotenzie pri ďalšej liečbe sa výrazne zníži.
Pomerne častými komplikáciami liečby IACF sú bolesti hlavy, závraty. Tieto komplikácie spravidla nevyžadujú vysadenie lieku.
Alergické reakcie - angioedém, žihľavka - nie sú také časté. Neutropénia, agranulocytóza sa môže vyvinúť pri použití vysokých dávok kaptoprilu u pacientov so systémovými ochoreniami (systémový lupus erythematosus, systémová sklerodermia atď.) A vyžadujú si prerušenie podávania lieku. Obvykle sa počet leukocytov obnoví do jedného mesiaca po vysadení lieku.
V nefrologickej praxi je použitie IACF kontraindikované v:
- prítomnosť stenózy renálnej artérie oboch obličiek;
- prítomnosť stenózy renálnej artérie jedinej obličky (vrátane transplantovanej);
- kombinácia obličkovej patológie s ťažkým srdcovým zlyhaním;
- chronické zlyhanie obličiek (CRF), dlhodobá liečba diuretikami.
Vymenovanie IACF v týchto prípadoch môže byť komplikované zvýšením hladiny kreatinínu v krvi, poklesom glomerulárnej filtrácie až po rozvoj akútneho zlyhania obličiek.
IACF nie sú indikované počas gravidity, pretože ich použitie v trimestroch II a III môže viesť k hypotenzii plodu a podvýžive plodu.
U starších a senilných pacientov sa má IACF používať s opatrnosťou vzhľadom na riziko hypotenzie a zníženej funkcie obličiek. Zhoršená funkcia pečene spôsobuje komplikácie pri liečení liekmi v dôsledku zhoršenia metabolizmu inhibítorov v pečeni.

Antagonisty vápnika

Mechanizmus hypotenzného účinku antagonistov vápnika (AA) je spojený s expanziou arteriol a znížením zvýšeného celkového odporu periférnych ciev (OPS) v dôsledku inhibície vstupu iónov Ca 2+ do bunky. Bola tiež dokázaná schopnosť liekov blokovať vazokonstriktorový hormón endotelín.
Podľa modernej klasifikácie AK existujú tri skupiny liekov: deriváty papaverínu - verapamil, tiapamil; deriváty dihydropyridínu - nifedipín, nitrendipín, nisoldipín, nimodipín; deriváty benzotiazepínu - diltiazem. Hovorí sa im prototyp liekov alebo generácia AK I. Pokiaľ ide o hypotenzívnu aktivitu, všetky tri skupiny prototypov liekov sú ekvivalentné, t.j. účinok nifedipínu v dávke 30-60 mg / deň je porovnateľný s účinkom verapamilu v dávke 240-480 mg / deň a diltiazemu v dávke 240-360 mg / deň.
V 80. rokoch sa objavila generácia AK II. Ich hlavnými výhodami sú dlhé trvanie akcie (12 h a viac), dobrú toleranciu a tkanivovú špecifickosť. Verapamil s pomalým uvoľňovaním a nifedipín, známy ako verapamil SR (izoptín SR) a nifedipín GITS), sú najbežnejšie medzi AK generácie II; deriváty nifedipínu - isradipín (lomir), amlodipín (norvasc), nitrendipín (bajotensín); deriváty diltiazemu - clentiazem.
V klinickej praxi a najmä v nefrológii sú krátkodobo pôsobiace lieky menej výhodné, pretože majú nepriaznivé farmakodynamické vlastnosti. Nifedipín (corinfar) má krátke obdobie účinku (4-6 hodín), polčas sa pohybuje od 1,5 do 5 hodín. Na krátky čas sa koncentrácia nifedipínu v krvi pohybuje v širokom rozmedzí-od 65 do 100 na 5-10 ng / ml.Slabý farmakokinetický profil s maximálnym zvýšením koncentrácie liečiva v krvi, ktorý spôsobuje krátkodobé zníženie krvného tlaku a množstvo neurohumorálnych reakcií, ako je uvoľňovanie katecholamínov, aktivácia RAS a ďalších stresových hormónov, určuje prítomnosť hlavných nežiaducich reakcií pri užívaní liekov - tachykardia, arytmia, syndróm „krádeže“ s exacerbáciou anginy pectoris, sčervenanie tváre a ďalšie príznaky hypercatecholaminémie, ktoré sú nepriaznivé pre funkciu srdca aj obličiek.
Nifedipíny s dlhodobým účinkom a s kontinuálnym uvoľňovaním (forma GITS) poskytujú dlhodobo konštantnú koncentráciu liečiva v krvi, vďaka čomu nemajú vyššie uvedené nežiaduce vlastnosti a môžu byť odporúčané na liečbu nefrogénnej hypertenzie.
Lieky zo skupín verapamilu a diltiazemu neobsahujú nedostatky krátkodobo pôsobiacich dihydropyridínov.
Pokiaľ ide o hypotenzívnu aktivitu, AK sú skupinou vysoko účinných liekov. Výhodou oproti iným antihypertenzívam je ich výrazný antilipidemický účinok (lieky neovplyvňujú lipoproteínové spektrum krvi) a antiagregačné vlastnosti. Vďaka týmto vlastnostiam je liekom zvoleným na liečbu starších ľudí.

Pôsobenie AK na obličky

AK majú priaznivý vplyv na funkciu obličiek: zvyšujú prietok krvi obličkami a spôsobujú natriurézu. Účinok liekov na GFR a intrarenálnu hypertenziu je menej jasný. Existujú dôkazy o tom, že verapamil a diltiazem znižujú intraglomerulárnu hypertenziu, zatiaľ čo nifedipín ju buď neovplyvňuje, alebo zvyšuje intraglomerulárny tlak. V tomto ohľade sa na liečbu nefrogénnej hypertenzie z liečiv skupiny AK dáva prednosť verapamilu a diltiazemu a ich derivátom.
Všetky AA majú nefroprotektívne vlastnosti, ktoré sú determinované schopnosťou liekov znižovať hypertrofiu obličiek, inhibovať metabolizmus a proliferáciu mezangia, a tým spomaľovať progresiu renálneho zlyhania.

Pri užívaní AK sa pozorovali komplikácie a nežiaduce reakcie

Vedľajšie účinky sú zvyčajne spojené s príjmom krátkodobo pôsobiacej dihydropyridínovej skupiny AK a zahŕňajú tachykardiu, bolesť hlavy, sčervenanie tváre, opuch členka a chodidiel. Opuch nôh a chodidiel klesá s poklesom dávky liekov, s obmedzením fyzickej aktivity pacienta a vymenovaním diuretík.
Vzhľadom na kardiodepresívny účinok verapamilu môže spôsobiť bradykardiu, atrioventrikulárnu blokádu a v zriedkavých prípadoch (pri použití veľkých dávok) - atrioventrikulárna disociácia. Pri verapamile je bežná zápcha.
Napriek tomu, že AA nespôsobujú negatívne metabolické účinky, bezpečnosť ich použitia na začiatku tehotenstva ešte nebola stanovená.
Príjem AK je kontraindikovaný v prípade počiatočnej hypotenzie, syndrómu chorého sínusu. Verapamil je kontraindikovaný pri poruchách atrioventrikulárneho vedenia, syndróme chorého sínusu, závažnom srdcovom zlyhaní.

Liečba hypertenzie v štádiu chronického zlyhania obličiek

Rozvoj závažného chronického zlyhania obličiek (GFR 30 ml / min a menej) si vyžaduje úpravu liečby hypertenzie. Pri chronickom zlyhaní obličiek je spravidla potrebná komplexná terapia hypertenzie, vrátane obmedzenia soli v strave bez obmedzenia tekutín, odstránenia prebytočného sodíka pomocou saluretík a použitia účinných antihypertenzív a ich kombinácií.
Z diuretík sú najúčinnejšími kľučkovými diuretikami furosemid a kyselina etakrynová, ktorých dávku je možné zvýšiť na 300 respektíve 150 mg denne. Oba lieky mierne zvyšujú GFR a významne zvyšujú vylučovanie K. Obvykle sa predpisujú v tabletách a pri naliehavých stavoch (pľúcny edém) sa podávajú vnútrožilovo. Pri použití veľkých dávok by sa malo pamätať na možnosť ototoxického účinku. Vzhľadom na to, že hyperkalémia sa často vyvíja súčasne so zadržiavaním sodíka v CRF, draslík šetriace diuretiká sa používajú zriedka a s veľkou opatrnosťou. Tiazidové diuretiká (hypotiazid, cyklometazid, oxodolín atď.) Sú kontraindikované pri chronickom zlyhaní obličiek. AK je jednou z hlavných skupín antihypertenzív používaných pri chronickom zlyhaní obličiek. Lieky majú priaznivý účinok na prietok krvi obličkami, nespôsobujú retenciu sodíka, neaktivujú RAS a neovplyvňujú metabolizmus lipidov. Často sa používa kombinácia liekov s beta-blokátormi, centrálne pôsobiacimi sympatolytikami (napríklad: corinfar + anaprilin + dopegit atď.).
Pri ťažkej refraktérnej liečbe a pri malígnej hypertenzii u pacientov s chronickým zlyhaním obličiek je predpísaný IACF (kapoten, renitek, tritace atď.) V kombinácii so saluretikami a beta-blokátormi, ale dávku lieku je potrebné znížiť do úvahy pokles jeho uvoľňovania s progresiou chronického zlyhania obličiek. Je potrebné neustále monitorovanie GFR, hladiny azotémie a K v krvnom sére, pretože s prevahou renovaskulárneho mechanizmu hypertenzie sa môže filtračný tlak v glomeruloch a GFR prudko znížiť.
S neúčinnosťou liekovej terapie je indikované mimotelové vylučovanie prebytočného sodíka: izolovaná ultrafiltrácia, hemodialýza (HD), hemofiltrácia.
V terminálnom štádiu chronického zlyhania obličiek, po prechode na programovaný HD, liečba hypertenzie závislej na objeme sodíka spočíva v dodržaní adekvátneho režimu HD a ultrafiltrácie a vhodného režimu vodnej soli v interdialyzačnom období na udržanie tzv. nazývaný „suchá hmotnosť“. Ak je potrebná ďalšia antihypertenzívna liečba, používajú sa AK alebo sympatolytiká. Pri ťažkom hyperkinetickom syndróme je okrem liečby anémie a chirurgickej korekcie arteriovenóznej fistuly užitočné použitie beta-blokátorov v malých dávkach. Súčasne, pretože nie je porušená farmakokinetika beta-blokátorov pri chronickom zlyhaní obličiek a ich veľké dávky potláčajú sekréciu renínu, rovnaké lieky sa používajú na liečbu hypertenzie závislej od renínu v kombinácii s vazodilatátormi a sympatolytikami.
Kombinácie niekoľkých antihypertenzív sú často účinnejšie pri hypertenzii, ktorá nie je kontrolovaná HD, napríklad: beta-blokátor + alfa-blokátor + AK a najmä IACF, a treba mať na pamäti, že kaptopril sa počas postupu HD aktívne vylučuje (až 40% v 4 -hodinovom DG). Pri absencii účinku antihypertenzívnej terapie sa pri príprave pacienta na transplantáciu obličky uchýlia k bilaterálnej nefrektómii na prenos nekontrolovanej hypertenzie závislej od renínu do kontrolovanej formy závislej od renoprivatívneho objemu od sodíka.
Pri liečbe hypertenzie, novo sa rozvíjajúcej u pacientov s HD a po transplantácii obličky (LT), je dôležité identifikovať a odstrániť príčiny: korekcia dávky liekov, ktoré podporujú hypertenziu (erytropoetín, kortikosteroidy, sandimunitná látka), chirurgická liečba stenóza štepu, resekcia prištítnych teliesok, nádory atď. Vo farmakoterapii hypertenzie po LT sa používajú predovšetkým AC a IACF a diuretiká sa predpisujú opatrne, pretože zvyšujú poruchy metabolizmu lipidov a môžu prispieť k vzniku aterosklerózy, ktorá je zodpovedná za množstvo komplikácií po LT.
Na záver môžeme konštatovať, že v súčasnom štádiu existujú veľké príležitosti na liečbu nefrogénnej hypertenzie vo všetkých jej štádiách: s neporušenou funkciou obličiek, v štádiu chronického a konečného zlyhania obličiek, pri liečbe programovaného HD a po LT. Voľba antihypertenzív by mala byť založená na jasnom porozumení mechanizmov vývoja hypertenzie a objasnení vedúceho mechanizmu v každom prípade.

Literatúra:

1. Ritz E., Rambausek M., Hasslacher C., Mann J. Patogenéza hypernapätie pri glomerulárnej chorobe. Amer J. Nephrol 1989; 9 (dodatok A): 85-90.
2. Brenner BM. Hemodynamicky sprostredkované glomerulárne poškodenie a progresívna povaha ochorenia obličiek. Kidney Int 1983; 23: 647-55.
3. Tareeva I.E., Kutyrina I.M. Liečba nefrogénnej hypertenzie Klin.meditsina, 1985; N 6: 20-7.
4. Ichikawa J., Brenner B.M. Glomerulárne pôsobenie angiotenzínu II. Amer J Med 1984; 76: 43-9.
5. Sunderrajan S., Reams G., Bauer J. Dlhodobé obličkové efekty diltiazemu pri esenciálnej hypertenzii. Amer Heart J 198 7 ;114:383-8.
6. Ermolenko V.M. Chronická hemodialýza. M: Medicine, 1982. s. 53-88.
7. Curtis J.J. Liečba hypertenzie po transplantácii. Kidney Int 1993; 44: (dodatok 43): S45-S49.

Chronické zlyhanie obličiek (CRF) často vedie k vzniku ťažkých foriem u pacientov arteriálna hypertenzia vyžadujúce špeciálne ošetrenie.

Na rozdiel od malígnej esenciálnej hypertenzie je oveľa menej pravdepodobné, že povedie k nefroskleróze a chronickému zlyhaniu obličiek, avšak renálna hypertenzia, ktorej frekvencia sa zvyšuje so znižovaním funkcie obličiek, je jedným z faktorov, ktoré určujú nielen progresiu chronického zlyhania obličiek, ale aj smrteľnosť. U 90% pacientov s chronickým zlyhaním obličiek je hypertenzia spojená s nadmernou hydratáciou v dôsledku oneskorenia vylučovania sodíka a tekutín.

Diuretiká na chronické zlyhanie obličiek

Eliminácia prebytočného sodíka a tekutín z tela sa dosiahne predpisovaním saluretík, z ktorých najúčinnejšie sú furosemid (lasix), kyselina etakrynová (uregit), bufenox (domáci analóg bumetanidu). Pri chronickom zlyhaní obličiek sa dávka furosemidu zvýši na 160 - 240 mg / deň, uregita - až do 100 mg / deň, bufenox - až do 4 mg / deň. Lieky mierne zvyšujú CP a výrazne zvyšujú vylučovanie draslíka.

Diuretiká sú zvyčajne predpisované v tabletách, na pľúcny edém a iné naliehavé stavy - vnútrožilové. Malo by sa pamätať na to, že vo vysokých dávkach môžu furosemid a kyselina etakrynová znížiť sluch, zvýšiť toxický účinok seporínu, bufenox je schopný vyvolať svalovú bolesť a stuhnutosť.

Pri chronickom zlyhaní obličiek sa starostlivo používa spironolaktón (veroshpiron), triamterén, amilorid a ďalšie lieky, ktoré podporujú retenciu draslíka. Minoxidil spôsobuje sekundárny hyperaldosteronizmus so zadržiavaním vody a sodíka, preto je vhodné kombinovať ho s ß-blokátormi a diuretikami.

Pri závažnom chronickom zlyhaní obličiek v podmienkach zvýšeného filtračného zaťaženia fungujúcich nefrónov v dôsledku konkurenčného transportu organických kyselín je narušený tok diuretík do luminálneho priestoru tubulov, kde väzbou na zodpovedajúce nosiče , inhibujú reabsorpciu sodíka.

Zvýšením luminálnej koncentrácie liekov, napríklad slučkových diuretík, zvýšením dávky alebo ich konštantným intravenóznym podaním, je možné do určitej miery zvýšiť diuretický účinok furosemidu (lasix), bufenoxu, tosemidu a iných liečiv túto triedu.

Tiazidy, ktorých pôsobiskom sú kortikálne distálne tubuly, s normálnou funkciou obličiek, majú mierny sodíkový a diuretický účinok (v mieste svojho pôsobenia v nefróne sa reabsorbuje iba 5% filtrovaného sodíka), s CF menej ako 20 ml / min, stanú sa malými alebo úplne neúčinnými.

Pri rýchlosti glomerulárnej filtrácie 100 ml / min prejde obličkami 144 litrov krvi denne a vylúči sa 200 meq Na (1%). U pacientov s glomerulárnou filtráciou 10 ml / min obličkami sa prekrví 14,4 l / deň krvi a aby sa eliminovalo 200 meq Na, vylúčená frakcia by mala byť 10%. Na zdvojnásobenie vylučovania Na by sa malo jeho frakčné vylučovanie u zdravých ľudí zvýšiť o 1%a u pacientov o ~ 10%. Tiazidy, ani vo vysokých dávkach, nedokážu poskytnúť takú výraznú inhibíciu reabsorpcie Na.

Pri ťažkej refraktérnej arteriálnej hypertenzii u pacientov s chronickým zlyhaním obličiek sa zvyšuje aktivita renínu a plazmatické hladiny aldosterónu.

Blokátory ß-adrenergných receptorov pri chronickom zlyhaní obličiek

Blokátory ß -adrenergných receptorov - propranolol (anaprilin, obzidan, inderal), oxyprenolol (trazicor) atď. ≈ môžu znížiť sekréciu renínu. Pretože chronické zlyhanie obličiek neovplyvňuje farmakokinetiku ß-blokátorov, môžu sa používať vo vysokých dávkach (360-480 mg / deň). Blokátor a- a ß-adrenergných receptorov labetolol v dávke 600-1 000 mg / deň tiež významne znižuje aktivitu renínu v plazme. Pri hypertenzii a srdcovom zlyhaní by mali byť ß-blokátory predpisované s opatrnosťou a kombinovať ich so srdcovými glykozidmi.

Blokátory kalciových kanálov na chronické zlyhanie obličiek

Blokátory kalciových kanálov (verapamil, nifedipín, diltiazem) sa v súčasnej dobe stále častejšie používajú na liečbu hypertenzie obličiek u pacientov s chronickým zlyhaním obličiek. Spravidla nemajú negatívny vplyv na hemodynamiku obličiek a v niektorých prípadoch sú schopní mierne zvýšiť CF v dôsledku zníženia odporu preglomerulárnych ciev.

U pacientov s chronickým zlyhaním obličiek sa vylučovanie nifedipínu (corinfar) spomaľuje úmerne k zníženiu klírensu kreatinínu a zvyšuje sa hypotenzný účinok. Farmakokinetika a hypotenzný účinok verapamilu u pacientov s rôznym stupňom renálnej dysfunkcie a u zdravých jedincov sú prakticky rovnaké a počas hemodialýzy sa nemenia.

Keď urémia nemení farmakokinetiku a mibefradil, čo je nová trieda blokátorov kalciových kanálov. Liek je derivátom tetralolu a po perorálnom podaní má 80% biologickú dostupnosť a priemerný polčas 22 hodín, čo umožňuje jeho podanie raz denne. Mibefradil sa metabolizuje predovšetkým v pečeni a v sére sa z 99,5% viaže na plazmatické bielkoviny (hlavne kyslý α1-glykoproteín), preto je jeho eliminácia počas hemodialýzy nevýznamná.

Inhibítory enzýmu konvertujúceho angiotenzín

Väčšina ACE inhibítorov (kaptopril, enalapril, lisinopril, trandolapril) sa z tela vylučuje obličkami, čo je potrebné vziať do úvahy pri ich predpisovaní pacientom s chronickým zlyhaním obličiek. Fozinopril, ramipril, temocapril atď. Sa vylučujú v nezmenenej forme a vo forme metabolitov nielen močom, ale aj žlčou a pri chronickom zlyhaní obličiek je ich pečeňová eliminačná cesta kompenzačne zlepšená. Pri predpisovaní pacientom s takýmito liekmi sa nevyžaduje zníženie dávky, dokonca ani pri závažnom poškodení funkcie obličiek, aj keď sa frekvencia nežiaducich reakcií môže mierne zvýšiť. Najzávažnejšími z nich sú hyperkalémia (hyperreninemický hypoaldosteronizmus) a zhoršenie funkcie obličiek, ktoré primárne ohrozuje pacientov s renovaskulárnou hypertenziou (častejšie s bilaterálnou stenózou renálnej artérie) a príjemcov transplantátu obličky s rozvojom stenózy artérie transplantovanej obličky.

Z.Wu a H. Vao (1998) zistili, že ACE inhibítor benazepril v dávke 10-20 mg / deň spolu so znížením krvného tlaku tiež znižuje inzulínovú rezistenciu a glukózovú intoleranciu u pacientov s preterminálnou urémiou.

Väčšina ACE inhibítorov, znižujúcich koncentráciu AN II v obehu, nie je schopná blokovať tvorbu AN II na úrovni tkaniva, pretože až 80% AN II sa tvorí v srdci bez účasti ACE v činnosti serínových proteináz (chymáza) a 70% AN II sa tvorí v arteriálnej stene pod vplyvom enzýmu podobného chymáze CAGE (enzým generujúci angiotenzín II citlivý na chymozín).

Nežiaducu aktiváciu renín-angiotenzínového systému, a to aj na úrovni tkaniva, je možné oslabiť blokovaním špecifických receptorov (AT1), ktoré sprostredkujú pôsobenie AN II.

Prvým syntetizovaným peptidovým AT1 blokátorom bol saralazín, ktorý spôsoboval trvalé zníženie krvného tlaku u potkanov s jednou zovretou renálnou artériou a u ľudí, keď sa podával intravenózne v dávke 0,1 až 10 mg / kg.

V roku 1982 bola odhalená schopnosť imidazolových derivátov blokovať niektoré z účinkov AN II, čo slúžilo ako základ pre následný vývoj a klinické použitie nepeptidových blokátorov AT1. Losartan bol jedným z prvých liekov v tejto skupine, ktoré mali pri perorálnom podaní antihypertenzívny účinok. Následne sa on a podobné lieky, ako inhibítory ACE, začali široko používať nielen pri arteriálnej hypertenzii, ale aj pri srdcovom zlyhaní, aby sa zabránilo progresii chronického zlyhania obličiek a znížila sa proteinúria. V experimente blokátory AT1 zlepšili funkciu myokardu pri jeho hypertrofii, vírusovej lézii atď.

U pacientov s chronickým zlyhaním obličiek prakticky nie je potrebné znižovať dávku blokátorov AT1 a vedľajšie účinky (kašeľ, angioedém atď.), Charakteristické pre inhibítory ACE, sa vyskytujú len zriedka.

V súčasnej dobe je lieková terapia arteriálnej hypertenzie taká účinná, že umožňuje v kombinácii s neliekovými metódami (ultrafiltrácia, hemodiafiltrácia) upustiť od nedávno praktizovaných pacientov užívaných na hemodialýzu, binfrektómiu alebo embolizáciu renálnej artérie.

Úľava od hypertenznej krízy

Na zmiernenie hypertenzívnych kríz pri závažnom chronickom zlyhaní obličiek je možné okrem tradičných blokátorov ganglií, sympatolytík atď. Použiť aj parenterálny antagonista vápnika verapamil (izoptín) a periférne vazodilatanciá: diazoxid a nitroprusid sodný. Antihypertenzívny účinok týchto liekov sa dostaví do niekoľkých minút po podaní, ale netrvá dlho. Isoptin sa podáva intravenózne prúdom v dávke 5-10 mg, jeho účinok je možné predĺžiť kvapkaním na celkovú dávku 30-40 mg. Najsilnejší vazodilatátor nitroprusid sodný je predpísaný iba intravenózne (50 mg v 250 ml 5% roztoku glukózy) počas 6 až 9 hodín s neustálym monitorovaním krvného tlaku a reguláciou rýchlosti podávania. Diazoxid (hyperstat, eudemín) 300 mg sa podáva intravenózne 15 sekúnd, hypotenzný účinok trvá až 6 až 12 hodín. Metabolit ≈ tiokyanát a diazoxid môže znížiť, aj keď reverzibilne, prietok krvi obličkami a CF).

Rýchla úľava od hypertenznej krízy sa často pozoruje pri sublingválnom podaní 5-10 mg nifedipínu alebo 12,5-25 mg kaptoprilu.

CRF a srdcové zlyhanie

Dlhodobá hypertenzia v kombinácii s uremickou intoxikáciou, hyperhydratáciou, acidózou, anémiou, elektrolytom a ďalšími zmenami je príčinou poškodenia srdcového svalu, ktoré vedie k srdcovému zlyhaniu, pri ktorom sú indikované srdcové glykozidy. Pri predpisovaní srdcových glykozidov je potrebné vziať do úvahy dráhy a rýchlosť ich vylučovania z tela a obsah draslíka v plazme. Strofantín sa vylučuje hlavne obličkami, preto pri závažnom chronickom zlyhaní obličiek sa jeho polčas zvyšuje viac ako 2-krát a dávka sa má znížiť na 50-75% obvyklého. Denná dávka digoxínu pri chronickom zlyhaní obličiek by nemala prekročiť 50-60% normálnej hodnoty, t.j. nie viac ako 0,5 mg / deň, častejšie 0,125 mg / deň. Digitoxín sa metabolizuje predovšetkým v pečeni, jeho polčas pri chronickom zlyhaní obličiek je takmer rovnaký ako normálny, vzhľadom na zmeny citlivosti myokardu na glykozidy sa však odporúča predpísať 60-80% zvyčajnej dávky (0,15 mg). / deň).

Pri stredne závažnom chronickom zlyhaní obličiek sa však zriedka pozoruje porušenie systolickej funkcie srdca. Diastolická dysfunkcia je korigovaná vymenovaním ACE inhibítorov, blokátorov receptorov AT1, nitrátov.

Anabolické steroidy-methandrostenolone (nerobol) 5 mg 1-2 krát denne, retabolil, metyandrostenediol, nesteroidné anabolické látky (orotát draselný), vitamíny B atď.

Acidóza pri chronickom zlyhaní obličiek

Acidóza zvyčajne nespôsobuje závažné klinické príznaky. Hlavným dôvodom jeho korekcie je prevencia vzniku kostných zmien s konštantným zadržiavaním vodíkových iónov, ako aj hyperkalémia. Pri miernej acidóze pomáha obmedzenie bielkovín. Na korekciu závažnej acidózy sa odporúča hydrogenuhličitan sodný v dávke 3-9 g / deň, v akútnych situáciách - intravenózne podanie 4,2% roztoku hydrogenuhličitanu sodného (podáva sa pomaly). Jeho množstvo závisí od nedostatku pufračných báz (DBB).

Ak vezmeme do úvahy, že 1 ml 4,2% roztoku hydrogenuhličitanu sodného obsahuje 0,5 mmol bikarbonátu, je možné vypočítať objem roztoku potrebného na doplnenie RBS, avšak zavedenie viac ako 150 ml roztoku v 1 dávke je nežiaduce. z dôvodu nebezpečenstva srdcovej depresie a rozvoja srdcového zlyhania. Uhličitan vápenatý je o niečo menej účinný (2 g 4-6 krát denne). Užívanie veľkých dávok uhličitanu vápenatého môže spôsobiť zápchu.

Naliehavá korekcia acidózy je potrebná so zvyšujúcou sa hyperkalémiou, ktorá sa vyvíja s oligúriou alebo s vymenovaním draslík šetriacich diuretík (verospiron, triamteren). Zvýšenie sérového draslíka na 6 mmol / l zvyčajne nie je sprevádzané klinickými príznakmi. Pri ťažkej hyperkalémii je možné vyvinúť svalovú paralýzu a čo je obzvlášť nebezpečné, srdcové arytmie až po úplnú zástavu srdca.

Hyperkalémia v CRF

Liečba akútnej, život ohrozujúcej hyperkalémie začína infúziou fyziologického antagonistu draslíka ≈ vápnika, ktorá sa podáva intravenózne v dávke 2 g vo forme 10% roztoku glukonátu vápenatého každé 2-3 hodiny. Sérový bikarbonát do 15 mmol / l) a kryštalický zinok-inzulín (15-30 U, každé 3 hodiny s 2-5 g glukózy na jednotku inzulínu, aby sa zabránilo hypoglykémii). Inzulín zvyšuje aktivitu sodno-draselnej pumpy v bunke a príjem draslíka do buniek.

Odstránenie draslíka z tela sa dosiahne podaním iónomeničovej živice v dávke 40-80 mg / deň, ktorá zníži koncentráciu draslíka v sére o 0,5-1 mmol / l. Tento liek sa často kombinuje so sorbitolom, ktorý spôsobuje hnačku. Na prevenciu hyperkalémie a akútneho zlyhania obličiek sa odporúča podávať živicu. Pri nezvládnuteľnej hyperkalémii sa vykonáva hemodialýza alebo peritoneálna dialýza.

Použitie antibiotík na chronické zlyhanie obličiek

V súvislosti s potenciálnou nefrotoxicitou mnohých liekov je dôležité správne liečiť rôzne infekčné komplikácie urémie. Na lokálne bakteriálne infekcie, ako je zápal pľúc, je vhodné predpísať penicilíny a cefalosporíny, ktoré majú nízku toxicitu aj pri výraznej akumulácii v plazme. Aminoglykozidy, ktoré majú „úzky bezpečnostný koridor“ - malú medzeru medzi terapeutickými a toxickými dávkami, môžu spôsobiť zhoršenie funkcie obličiek, neuromuskulárny blok a neuritídu sluchových nervov. Ich použitie je odôvodnené v ťažkých septických podmienkach. Koncentráciu gentamycínu, tobramycínu a ďalších liečiv tejto skupiny v sére je možné v kombinácii s karbenicilínom alebo heparínom znížiť na subterapeutické. Eliminácia tetracyklínov u pacientov s chronickým zlyhaním obličiek je spomalená, čo si vyžaduje zodpovedajúce zníženie zvyčajnej dávky asi o 1/3. Malo by sa pamätať na to, že lieky tejto skupiny môžu zhoršiť azotémiu a zvýšiť acidózu.

Podobne je potrebné znížiť dávku fluórchinolónov, aj keď sú čiastočne metabolizované v pečeni.

Pri infekciách močových ciest sa dáva prednosť tiež penicilínu a cefalosporínom, ktoré sú vylučované tubulmi. To zaisťuje ich dostatočnú koncentráciu aj pri poklese CF. To platí rovnako pre sulfónamidy, vrátane tých s predĺženým účinkom. Nie je možné dosiahnuť terapeutickú koncentráciu aminoglykozidov v močovom trakte s CF menej ako 10 ml / min.


Pre citáciu: Preobrazhensky D.V., Sidorenko B.A. ANGIOTENZÍNOVÝ INHIBÍTORI ENZYMU PREVÁDZAJÚCU V OŠETRENÍ LIDSKÝCH LÉZÍÍ RÔZNEJ ETIOLÓGIE // BC. 1998. č. 24. S. 3

Inhibítory ACE majú renoprotektívny účinok, ktorý nezávisí od ich antihypertenzného účinku a je najvýraznejší u pacientov s diabetes mellitus I. typu a nefropatiou. Na stanovenie klinického významu renoprotektívnych účinkov inhibítorov ACE u pacientov s chronickou glomerulonefritídou a hypertenznou angionefrosklerózou sú potrebné ďalšie štúdie.

Inhibítory ACE majú renoprotektívny účinok, ktorý nezávisí od ich antihypertenzného účinku a je najvýraznejší u pacientov s diabetes mellitus I. typu a nefropatiou. Na stanovenie klinického významu renoprotektívnych účinkov inhibítorov ACE u pacientov s chronickou glomerulonefritídou a hypertenznou angionefrosklerózou sú potrebné ďalšie štúdie.

Inhibítory angiotenzín konvertujúceho enzýmu (ACE) majú obličkový ochranný účinok, ktorý nie je spojený s ich antihypertenzívnymi účinkami a je najvýraznejší u pacientov s diabetes mellitus 1. typu a nefropatiou. Na posúdenie klinickej hodnoty renálnych ochranných účinkov inhibítorov ACE u pacientov s chronickou glomerulonefritídou a hypertenznou angionefrosklerózou sú potrebné ďalšie štúdie.

D.V. Preobrazhensky, B.A. Sidorenko - zdravotné stredisko administratívneho oddelenia prezidenta Ruskej federácie v Moskve

D. V. Preobrazhensky, V. A. Sidorenko - zdravotné stredisko, správa záležitostí prezidenta Ruskej federácie, Moskva

V. Vo vyspelých krajinách sveta bolo vďaka rozsiahlemu používaniu účinných antihypertenzív možné dosiahnuť výrazné zníženie prevalencie kardiovaskulárnych komplikácií arteriálnej hypertenzie, akými sú mozgová mŕtvica a ischemická choroba srdca (IHD). V USA teda v období od roku 1970 do roku 1994 upravená podľa veku klesla úmrtnosť na mozgovú príhodu asi o 60% a úmrtnosť na ochorenie koronárnych artérií - o 53%. Zároveň v posledných rokoch v USA neustále narastá počet prípadov konečného zlyhania obličiek - od roku 1982 do roku 1995 takmer trojnásobne.... Esenciálna hypertenzia je jedným z hlavných dôvodov rozvoja konečného zlyhania obličiek (spolu s diabetes mellitus a difúznou glomerulonefritídou) v USA a západnej Európe. Preto existuje predpoklad, že najpoužívanejšie antihypertenzíva (tiazidové diuretiká, β-adrenergné blokátory, antagonisty vápnika, metyldopa, hydralazín atď.), Ktoré môžu zabrániť rozvoju mozgovej príhody a akútneho infarktu myokardu, nemusia mať dostatočný renoprotektívny účinok u pacientov s hypertenziou s pôvodne normálnou funkciou obličiek.
Početné experimentálne štúdie a klinické pozorovania naznačujú, že renoprotektívny účinok inhibítorov enzýmu konvertujúceho angiotenzín I (ACE) je výraznejší než u mnohých iných antihypertenzív.

Patofyziológia

Inhibítory ACE nie sú len účinnými antihypertenzívami, ale majú tiež priaznivý vplyv na intrarenálnu hemodynamiku. Oslabujú vazokonstrikčný účinok angiotenzínu II na eferentné (eferentné) arterioly obličkových glomerulov, čo vedie k zvýšeniu prietoku plazmy obličkami a zníženiu zvýšeného intraglomerulárneho tlaku.
Rýchlosť glomerulárnej filtrácie (GFR) sa môže na začiatku terapie ACE inhibítormi znížiť, ale nemení sa alebo sa mierne zvyšuje pri ich dlhodobom podávaní.
Inhibítory ACE znižujú vylučovanie albumínu v moči, čo sa vysvetľuje nielen znížením intraglomerulárneho tlaku, ale aj priepustnosťou steny glomerulárnych kapilár.
Znižujú reabsorpciu sodíka a vody v proximálnych obličkových tubuloch. ACE inhibítory okrem toho znižovaním sekrécie aldosterónu nepriamo znižujú reabsorpciu sodíka výmenou za ióny draslíka v distálnych obličkových tubuloch.
Verí sa, že dôležitú úlohu v progresii poškodenia obličiek do štádia konečného zlyhania obličiek zohráva aktivácia intrarenálneho systému renín-angiotenzín, ktorého hlavným efektorovým peptidom je angiotenzín II.
Angiotenzín II pôsobí okrem iného ako rastový faktor a profibrogénny peptid. Zvýšená produkcia angiotenzínu II je sprevádzaná hypertrofiou alebo proliferáciou mezangiálnych, tubulárnych, intersticiálnych a iných buniek obličkového parenchýmu, zvýšenou migráciou makrofágov / monocytov a zvýšenou syntézou kolagénu, fibronektínu a ďalších zložiek extracelulárnej matrice.
Inhibítory ACE, znižujúce tvorbu angiotenzínu II, oslabujú nielen jeho intrarenálne hemodynamické účinky, ale aj proliferačné a pro-fibrogénne účinky tohto efektorového peptidu systému renín-angiotenzín.
Pri dlhodobom používaní majú ACE inhibítory priaznivý vplyv na dva hlavné faktory progresie obličkovej patológie do štádia konečného zlyhania obličiek-intraglomerulárna hypertenzia a tubulointensticiálna fibróza. Inhibítory ACE znižovaním systémového krvného tlaku a znižovaním proteinúrie pôsobia na ďalšie dva faktory progresie poškodenia obličiek.
Inhibítory ACE majú teda priaznivý účinok na množstvo patogenetických mechanizmov progresie poškodenia obličiek.


ACE inhibítory a diabetická nefropatia

Najpresnejšie študované účinky ACE inhibítorov na priebeh a výsledky nefropatie u pacientov s diabetes mellitus typu I.
Diabetická nefropatia je jednou z najzávažnejších neskorých komplikácií diabetes mellitus. Koncové zlyhanie obličiek v dôsledku diabetickej nefropatie sa vyvíja u 30-35% pacientov s diabetom typu I a u 5-8% pacientov s diabetom typu II.
Tabuľka 1. Vplyv rôznych antihypertenzív na úroveň systémového krvného tlaku a albuminúrie / proteinúrie u pacientov s diabetickou nefropatiou (metaanalýza P. Weidmann et al.)

Drogy	Počet pacientov	Priemerné zmeny,%
		Priemerný systémový krvný tlak	Vylučovanie albumínu alebo bielkovín močom
Diuretiká a / alebo b -adrenergické blokátory
ACE inhibítory
Antagonisty vápnika
Počítajúc do toho:
Nifedipín
Verapamil
alebo Diltiazem

Diabetická nefropatia sa obvykle chápe ako klinický syndróm, ktorý sa vyvíja u pacientov s diabetes mellitus 10-15 rokov od nástupu ochorenia a je charakterizovaný pretrvávajúcou proteinúriou (> 300 mg / deň), zvýšeným krvným tlakom (napr. 140/90 mm Hg. Čl.) A progresívna renálna dysfunkcia, prejavujúca sa poklesom GFR a zvýšením sérového kreatinínu.
V predklinickom štádiu sa diabetická nefropatia prejavuje zvýšeným GFR (> 130-140 ml / min) a mikroalbuminúriou (30-300 mg / deň alebo 20-200 μg / min), pričom krvný tlak môže byť zvýšený alebo normálny.
Morfologickým základom diabetickej nefropatie u 70% pacientov s diabetes mellitus typu I je nodulárna alebo difúzna glomeruloskleróza, ktorú prvýkrát popísali P. Kimmelstil a K. Wilson v roku 1936. Špecifické obličkové lézie sa pri diabetes mellitus typu II nachádzajú oveľa menej často. Podľa A. Grenfilla a kol. u 32% pacientov s diabetes mellitus typu II bola príčina konečného štádia zlyhania obličiek nešpecifická pre diabetické renálne lézie, ako je pyelonefritída, hypertenzná angionefroskleróza, glomeruloskleróza a papilárna nekróza.
U pacientov s diabetes mellitus sa teda môže vyskytnúť obličková patológia rôznej etiológie, a nielen diabetická glomeruloskleróza typu Kimmelstil-Wilson.
Bez zohľadnenia rozdielov v etiológii obličkovej patológie u pacientov s diabetes mellitus typu I a II je ťažké pochopiť, prečo sú inhibítory ACE schopné spomaliť progresiu diabetickej nefropatie pri diabetes mellitus typu I a sú dosť neúčinné v prípade poškodenie obličiek u pacientov s diabetes mellitus typu II.
Štúdie účinku prvých inhibítorov ACE kaptoprilu a enalaprilu na klinické prejavy diabetickej nefropatie u pacientov s diabetes mellitus typu I sa uskutočňujú od začiatku osemdesiatych rokov minulého storočia.
V roku 1985 sa objavili prvé správy o tom, že ACE inhibítory spolu s poklesom systémového krvného tlaku znižujú mikroalbuminúriu u pacientov s diabetes mellitus I. typu. GFR sa súčasne zvýšilo alebo nezmenilo. Ďalšie štúdie potvrdili predpoklad, že ACE inhibítory majú antiproteinurické účinky, ktoré sú nezávislé od ich systémového antihypertenzného účinku. Pokiaľ ide o závažnosť antiproteinurického účinku pri diabetickej nefropatii, ACE inhibítory sú lepšie ako všetky ostatné antihypertenzíva (tabuľka 1).
Od polovice 80. rokov 20. storočia sa uskutočňujú štúdie na štúdium účinku dlhodobej terapie inhibítormi ACE na nástup a progresiu diabetickej nefropatie. Väčšina výskumu sa vykonáva na pacientoch s diabetes mellitus 1. typu, vzhľadom na to, že priebeh diabetickej nefropatie pri tejto forme diabetu je predvídateľnejší. Napríklad u pacientov s diabetes mellitus typu I a zjavnou nefropatiou klesá GFR lineárne rýchlosťou asi 1 ml / min za mesiac.
E. Lewis a kol. študoval účinky kaptoprilu (v porovnaní s placebom) u 409 pacientov s diabetes mellitus typu I a zjavnou nefropatiou. 75% pacientov malo arteriálnu hypertenziu. Pacienti z hlavnej skupiny dostávali kaptopril v dávke 25 mg 3 -krát denne.
Pacienti v kontrolnej skupine dostávali placebo, ale akýmkoľvek iným antihypertenzívam bolo umožnené kontrolovať úroveň systémového krvného tlaku, s výnimkou ACE inhibítorov a antagonistov vápnika. Štúdia trvala v priemere 3 roky.
Sérové ​​koncentrácie kreatinínu sa zdvojnásobili u 25 (12%) z 207 pacientov liečených kaptoprilom v porovnaní so 43 (21%) z 202 pacientov, ktorí dostávali placebo (p = 0,007). Proteinúria klesla o 0,3 g / deň počas prvých 3 mesiacov liečby kaptoprilom a zostala v budúcnosti menej ako v kontrolnej skupine.
V skupine pacientov liečených kaptoprilom bolo menej úmrtí (8 prípadov oproti 14 pri kontrole) a menšia potreba programovanej hemodialýzy alebo transplantácie obličky (20 prípadov oproti 31 pri kontrole). Vo všeobecnosti boli nežiaduce výsledky (smrť, hemodialýza, transplantácia obličky) významne menej časté (v priemere o 50%) v skupine pacientov s zjavnou diabetickou nefropatiou, ktorí dostávali ACE inhibítor kaptopril.
Preto dlhodobá terapia ACE inhibítormi významne spomaľuje progresiu poškodenia obličiek u pacientov s diabetes mellitus a zjavnou nefropatiou.
Menej presvedčivé údaje boli získané v štúdii o účinku ACE inhibítorov na priebeh latentnej nefropatie u pacientov s diabetes mellitus I. typu.
Podľa G. Vibertiho a kol. , u pacientov s diabetes mellitus typu I a pretrvávajúcou mikroalbuminúriou, ale bez arteriálnej hypertenzie, kaptopril bráni vzniku makroalbuminúrie (> 200 μg / min). Medzi pacientmi, ktorí dostávali placebo, sa vylučovanie albumínu v moči zvýšilo v priemere o 18,3% ročne a GFR malo tendenciu klesať. Vylučovanie albumínu v moči ani GFR sa počas liečby kaptoprilom prakticky nezmenili.
Tabuľka 2. Počiatočné dávky inhibítorov enzýmu konvertujúceho angiotenzín u pacientov s normálnou a poškodenou funkciou obličiek

Droga	Počiatočné dávky (mg) v závislosti od GFR podľa klírensu endogénneho kreatinínu (ml / min)
Benazepril
Kaptopril
Quinapril
Lisinopril
Perindopril			2 (každý druhý deň)
Ramipril
Trandolapril
Enalapril
POZNÁMKA Frekvencia užívania lieku je uvedená v zátvorkách.

Štúdia EUCLID skúmala účinky lisinoprilu (oproti placebu) na progresiu poškodenia obličiek u 530 pacientov s diabetom typu I a bez mikroalbuminúrie. Pacienti z hlavnej skupiny dostávali lisinopril (10-20 mg / deň), aby udržali diastolický krvný tlak na úrovni nepresahujúcej 75 mm Hg.
Po 2 rokoch liečby bola u pacientov s počiatočnou mikrokalbuminúriou rýchlosť vylučovania albumínu v moči v skupine pacientov liečených lisinoprilom v porovnaní s kontrolnou skupinou nevýznamne (v priemere o 50%) nižšia. U pacientov s normoalbuminúriou neboli na konci štúdie medzi skupinami žiadne rozdiely v rýchlosti vylučovania albumínu v moči.
Preto použitie inhibítorov ACE môže byť užitočné u pacientov s diabetes mellitus typu I nielen so zjavnou, ale aj s latentnou nefropatiou.
Údaje zo štúdie EUCLID týkajúce sa účinku inhibítorov ACE na progresiu diabetickej retinopatie sú dôležité. Progresia diabetickej retinopatie bola pozorovaná u 23% pacientov užívajúcich placebo, ale iba u 13% pacientov liečených lisinoprilom počas 2 rokov (p<0,02).
Literárnych údajov o vplyve inhibítorov ACE na poškodenie obličiek u pacientov s diabetes mellitus typu II je málo.
Melbournská štúdia porovnávala účinky perindoprilu a nifedipínu retardujúceho na vylučovanie albumínu v moči u 27 pacientov s diabetom typu I a 33 pacientov s diabetom typu II. Všetci pacienti mali mikroalbuminúriu, ale TK bol normálny. Pacienti boli rozdelení do troch skupín: niektorí dostávali perindopril (2-8 mg / deň), iní - nifedipinretard (10-40 mg / deň) a ďalší - placebo.
Pri diabete mellitus typu I iba perindopril významne znížil diastolický krvný tlak bez ovplyvnenia systolického krvného tlaku. Nifedipín znižoval krvný tlak na začiatku terapie, avšak na konci štúdie (v priemere 3-4 roky) sa priemerné hladiny krvného tlaku v skupinách pacientov užívajúcich nifedipín a placebo nelíšili.
Makroalbuminúria sa vyvinula u 3 (24%) pacientov liečených placebom, 4 (44%) pacientov liečených nifedipínom a u žiadneho z pacientov liečených perindoprilom.
Pri diabete mellitus typu II perindopril a nifedipín znižovali krvný tlak v rovnakom rozsahu. Rýchlosť vylučovania albumínu v moči sa pri liečbe perindoprilom nemenila, ale mala tendenciu sa zvyšovať s nifedipínom (12% ročne) a placebom (16% ročne). GFR klesol v priemere o 3-5 ml / min za rok vo všetkých troch porovnávaných skupinách.
M. Ravid a kol. niekoľko rokov bolo pozorovaných 108 pacientov s diabetes mellitus typu II a pretrvávajúcou mikroalbuminúriou, ale bez arteriálnej hypertenzie. 6-ročná štúdia bola dokončená u 49 pacientov liečených enalaprilom (10 mg / deň) a 45 pacientov liečených placebom.
Keď bol sérový kreatinín zahrnutý do štúdie, bol u všetkých pacientov v normálnom rozmedzí. Do konca 5. roku sledovania u pacientov užívajúcich placebo sa sérové ​​hladiny kreatinínu zvýšili v priemere o 15 μmol / l a vylučovanie albumínu v moči sa zvýšilo viac ako 2,5-krát. Naopak, v skupine pacientov liečených enalaprilom sa priemerné hodnoty hladín sérového kreatinínu a denného vylučovania albumínu v moči prakticky nezmenili.
Preto u pacientov s diabetes mellitus typu II a pretrvávajúcou mikroalbuminúriou môže dlhodobé používanie inhibítorov ACE spomaliť progresiu renálnej dysfunkcie.


ACE inhibítory a nediabetické poškodenie obličiek

Medzi primárnymi parenchymálnymi ochoreniami obličiek sa rozlišujú dve hlavné skupiny: 1) choroby s prevažujúcou léziou obličkových glomerulov (postinfekčná glomerulonefritída, fokálna segmentálna glomerulonefritída, subakútna glomerulonefritída s polmesiacom, Bergerova choroba atď.) A 2) choroby s prevládajúca lézia tubulov a intersticiálneho tkaniva (intersticiálne tkanivo) obličiek, chronická intersticiálna nefritída atď.).
Zdá sa, že rizikové faktory progresie primárneho ochorenia obličiek do konečného zlyhania obličiek sú rovnaké ako pri diabetickej nefropatii. Preto je záujem o štúdium účinkov inhibítorov ACE u pacientov s nediabetickým poškodením obličiek celkom pochopiteľný.
Početné krátkodobé štúdie ukázali, že ACE inhibítory sú pri znižovaní proteinúrie u pacientov s nediabetickým ochorením obličiek nadradené iným antihypertenzívam. Tri dlhodobé štúdie skúmali vplyv ACE inhibítorov na progresiu nediabetickej nefropatie.
Podľa T. Hannedouche a kol. enalapril bráni vzniku terminálneho zlyhania obličiek u pacientov so stredne ťažkým zlyhaním obličiek v dôsledku difúznej glomerulonefritídy a polycystického ochorenia obličiek, ale je neúčinný pri intersticiálnej nefritíde.
J. Maschio a kol. uviedli, že benazepril (10 mg / deň) zabránil progresii zlyhania obličiek u pacientov s diabetickou nefropatiou a glomerulonefritídou, ale nemal renoprotektívny účinok u pacientov s polycystickým ochorením obličiek, nefrosklerózou a intersticiálnou nefritídou. Benazepril bol najúčinnejší u pacientov s východiskovou proteinúriou viac ako 3 g / deň a GFR od 45 do 60 ml / min. Použitie inhibítorov ACE preto nie je odôvodnené vo všetkých prípadoch nediabetickej nefropatie. Navyše v štúdii J. Maschio a kol. u pacientov liečených benazeprilom bola vyššia úmrtnosť v porovnaní s pacientmi, ktorí dostávali placebo (8 úmrtí oproti 1 v kontrolnej skupine).
Štúdia REIN (Účinnosť ramiprilu pri nefropatii) preukázala renoprotektívny účinok ramiprilu (2,5-5 mg / deň) u pacientov s chronickým ochorením obličiek nediabetickej etiológie a proteinúriou najmenej 3 g / deň. U pacientov liečených ramiprilom sa proteinúria významne znížila a GFR klesala oveľa pomalšie. Renoprotektívny účinok dlhodobej liečby ramiprilom bol obzvlášť výrazný u tých pacientov, u ktorých sa proteinúria znížila vo väčšej miere po 1 mesiaci liečby.
Preto je do určitej miery možné predpovedať účinnosť dlhodobej terapie ACE inhibítormi podľa stupňa zníženia počiatočnej proteinúrie po krátkom priebehu liečby.
Výskyt smrti a rozvoj nefatálnych kardiovaskulárnych komplikácií bol v študijných a kontrolných skupinách rovnaký.
Podľa súhrnných údajov z 10 dlhodobých randomizovaných štúdií môže použitie inhibítorov ACE znížiť riziko vzniku terminálneho zlyhania obličiek o približne 30% u pacientov s nediabetickým ochorením obličiek v porovnaní s inými antihypertenzívami.
Pri rozhodovaní o vhodnosti dlhodobého podávania inhibítorov ACE pacientom s nediabetickými obličkovými léziami je preto potrebné vziať do úvahy etiológiu obličkovej patológie a závažnosť proteinúrie. Inhibítory ACE sú indikované predovšetkým u pacientov s difúznou glomerulonefritídou a závažnou proteinúriou. ACE inhibítory sa zrejme nemajú používať na liečbu pacientov s polycystickým ochorením obličiek a intersticiálnou nefritídou. Otázkou zostáva, aký prínos majú ACE inhibítory u pacientov s miernou proteinúriou (menej ako 3 g / deň). Odpoveď na túto otázku povedie k výsledkom druhej fázy štúdie REIN, ktorej zverejnenie sa očakáva čoskoro.
Diskutuje sa o otázke výberu antihypertenzíva na zníženie krvného tlaku u pacientov s nediabetickým ochorením obličiek. O potrebe predpisovania antihypertenzív u takýchto pacientov však nemožno pochybovať. Navyše, čím výraznejšia je proteinúria, tým nižší by mal byť krvný tlak. Podľa multicentrickej štúdie by sa u pacientov s proteinúriou nižšou ako 0,25 g / deň mal systémový krvný tlak udržiavať na úrovni nepresahujúcej 130/85 mm Hg. Čl. U pacientov s proteinúriou od 0,25 do 1 g / deň by krvný tlak nemal byť vyšší ako 130/80 mm Hg. Čl. A u pacientov s výraznejšou proteinúriou - nie viac ako 125/75 mm Hg. Čl. ...

ACE inhibítory a poškodenie obličiek pri hypertenzii

V súčasnej dobe nie je pochýb o tom, že ACE inhibítory môžu zlepšiť dlhodobú prognózu u hypertenzných pacientov znížením rizika smrteľných a nefatálnych kardiovaskulárnych komplikácií. Súčasne stále neexistuje dôkaz, že inhibítory ACE sú pri prevencii rozvoja terminálneho zlyhania obličiek u hypertenzných pacientov účinnejšie ako iné antihypertenzíva. Faktom je, že u pacientov s miernymi a stredne ťažkými formami hypertenzie postupuje renálna dysfunkcia pomerne pomaly. Preto na posúdenie účinku akéhokoľvek antihypertenzíva na progresiu renálnej dysfunkcie je potrebné dlhodobo monitorovať veľké skupiny pacientov. Pokiaľ je známe, také veľké randomizované štúdie sa neuskutočnili.
Niekoľko malých štúdií ukázalo, že u hypertenzných pacientov klesá GFR pomalšie pri liečbe ACE inhibítormi než pri liečbe β-blokátormi. Počas liečby kaptoprilom a nifedipínovým retardérom neboli žiadne rozdiely v rýchlosti poklesu GFR.
Na základe výsledkov týchto štúdií a klinických pozorovaní sa predpokladalo, že renoprotektívny účinok inhibítorov ACE a antagonistov vápnika u hypertenzných pacientov je rovnaký a výraznejší ako účinok tiazidových diuretík a b. -adrenergické blokátory. Neexistuje však žiadny priamy dôkaz v prospech tohto predpokladu. V každom prípade by ste nemali prestať používať tiazidové diuretiká aβ-blokátory v prospech inhibítorov ACE a antagonistov vápnika pri liečbe hypertenzie u pacientov bez súčasného diabetes mellitus. Skutočnou príčinou smrti prevažnej väčšiny pacientov s miernou a stredne ťažkou arteriálnou hypertenziou nie je zlyhanie obličiek v konečnom štádiu, ale také smrteľné kardiovaskulárne komplikácie, ako je mozgová mŕtvica a akútny infarkt myokardu. Medzitým bez akýchkoľvek pochybností boli tiazidové diuretiká a b -adrenergické blokátory sú schopné významne zabrániť vzniku kardiovaskulárnych komplikácií.
Rizikové faktory pre hypertenznú obličku (na rozdiel od diabetickej nefropatie) nie sú dostatočne objasnené. V literatúre sa uvádzajú dva ukazovatele, ktoré naznačujú zvýšené riziko vzniku hypertenznej angionefrosklerózy - glomerulárna hyperfiltrácia a mikroalbuminúria.
Prognostický význam glomerulárnej hyperfiltrácie pri hypertenzii uvádza iba práca R. Schmieder a kol. ... Nedávno bol spochybnený prognostický význam mikroalbuminúrie u hypertenzných pacientov. Podľa S. Agewall a kol. , u mužov s esenciálnou hypertenziou, ale bez diabetes mellitus, sa makroalbuminúria, ale nie mikroalbuminúria, kombinuje so zvýšenou úmrtnosťou na kardiovaskulárne príčiny.
Pri hypertenzii sa zdá, že východiskové hladiny kreatinínu v sére majú prognostický význam. Podľa pozorovaní N. Shulmana a kol. 8-ročná úmrtnosť u hypertenzných pacientov so sérovými koncentráciami kreatinínu vyššími ako 1,7 mg / dl bola trikrát vyššia ako u pacientov s nižšími hladinami kreatinínu.
U hypertenzných pacientov s makroalbuminúriou sa zdá, že ACE inhibítory sú pri znižovaní vylučovania albumínu v moči účinnejšie ako antagonisty vápnika a iné antihypertenzíva. Pokiaľ ide o pacientov s mikroalbuminúriou, údaje z literatúry o účinku rôznych antihypertenzív na vylučovanie albumínu v moči sú dosť rozporuplné. Výsledky drvivej väčšiny malých štúdií ukázali, že ACE inhibítory významne znižujú rýchlosť vylučovania albumínu v moči u hypertenzných pacientov s mikroalbuminúriou. Podľa niektorých pozorovaní neboli verapamil, diltiazem a indapamid z hľadiska účinnosti nižšie ako inhibítory ACE.
B. Agrawal a kol. nedávno publikoval výsledky štúdie účinku 3-mesačnej terapie rôznymi antihypertenzívami na mikroalbuminúriu u viac ako 6 000 hypertenzných pacientov bez diabetes mellitus. ACE inhibítory, antagonisty vápnika, tiazidové diuretiká a b β-blokátory boli rovnako účinné pri eliminácii mikroalbuminúrie u pacientov mladších ako 65 rokov. Pacienti vo veku 65 rokov alebo staršíβ-blokátory nemali žiadny vplyv na mikroalbuminúriu, ale ACE inhibítory, antagonisty vápnika a tiazidové diuretiká boli rovnako účinné.
Preto v V súčasnosti neexistujú dostatočne presvedčivé údaje naznačujúce, že u hypertenzívnych pacientov bez sprievodného diabetes mellitus sú ACE inhibítory v prevencii vývoja alebo spomalení progresie poškodenia obličiek účinnejšie ako iné antihypertenzíva.

Taktika liečby inhibítormi ACE na poškodenie obličiek

Pred predpisovaním inhibítorov ACE pacientom s poškodením obličiek je potrebné vykonať dôkladné klinické a inštrumentálne vyšetrenie s cieľom objasniť etiológiu patológie obličiek. Je obzvlášť dôležité vylúčiť takzvanú ischemickú nefropatiu v dôsledku bilaterálnej stenózy renálnej artérie alebo arteriálnej stenózy jedinej funkčnej obličky, ktoré sú kontraindikáciou pre použitie inhibítorov ACE. Zdá sa, že inhibítory ACE nie sú vhodné pre pacientov s polycystickým ochorením obličiek a intersticiálnou nefritídou.
Pred predpisovaním inhibítorov ACE by sa mali stanoviť hladiny kreatinínu a draslíka v sére. Keď je detekovaná hyperkreatininémia, je dôležité určiť GFR, pretože dávka inhibítorov ACE sa vyberá s prihliadnutím na GFR (tabuľka 2). Na stanovenie GFR sa používajú rádioizotopové metódy. V každodennej praxi sa GFR pre klírens endogénneho kreatinínu dá vypočítať pomocou Cockcroftovho -Gaultovho vzorca:

Tento vzorec platí pre mužov. U žien musí byť získaný výsledok vynásobený 0,85.
ACE inhibítory sú kontraindikované pri ťažkej hyperkalémii (> 5,5 mmol / l) a pri stredne ťažkej hyperkalémii vyžadujú veľkú opatrnosť.
Na začiatku terapie inhibítormi ACE sa musí obsah kreatinínu a draslíka v krvnom sére stanoviť každých 3 až 5 dní, potom - s intervalom 3 až 6 mesiacov.
Dávky ACE inhibítorov na začiatku terapie by mali byť u starších osôb, pacientov so súbežnou dysfunkciou ľavej komory a užívajúcich (alebo nedávno užívaných) diuretiká znížené na polovicu. Dávky ACE inhibítorov sa zvyšujú pod kontrolou krvného tlaku, sérového kreatinínu a draslíka. U pacientov s ochorením obličiek je dôležité pravidelné meranie vylučovania albumínu (alebo proteínu) močom. Po prvej dávke ACE inhibítora boli hlásené prípady zvýšenej proteinúrie; pri pokračujúcej terapii ACE inhibítory zvyčajne spôsobujú zníženie proteinúrie, ak je dávka dostatočná na zníženie systémového krvného tlaku.
Vyššie uvedené údaje z literatúry naznačujú, že ACE inhibítory majú renoprotektívny účinok, ktorý nezávisí od ich antihypertenzného účinku a je najvýraznejší u pacientov s diabetes mellitus typu I a nefropatiou. Na stanovenie klinického významu renoprotektívnych účinkov inhibítorov ACE u pacientov s chronickou glomerulonefritídou a hypertenznou angionefrosklerózou sú potrebné ďalšie štúdie.

Literatúra:

1. Šiesta správa spoločného národného výboru pre prevenciu, detekciu, hodnotenie a liečbu vysokého krvného tlaku. Areh Intern Med 1997; 157: 2413-46.
2. Mimran A. Renálne účinky antihypertenzív pri parenchymálnom ochorení obličiek a renovaskulárnej hypertenzii. J Cardiovascul Pharmacol 199; 19 (dodatok 6): S45-S50.
3. Omata K, Kanazawa M, Sato T a kol. Terapeutické výhody inhibítorov enzýmu konvertujúceho angiotenzín pri chronickom ochorení obličiek. Kidney Int. 1996; 49 (dodatok 55): S57-S62.
4. Campanacci L, Fabris B, Fischetti F a kol. Inhibícia ACE pri ochorení obličiek: riziká a prínosy. Clin Exp. Hypertens 1993; 15 (dodatok 1): 173-86.
5. Bakris GL, Williams B. Inhibítory enzýmu konvertujúceho angiotenzín a antagonisty vápnika samotné alebo v kombinácii: líši sa progresia diabetického ochorenia obličiek? J Hypertens 1995; 13 (dodatok 2): S95-S101.
6. Grenfill A, Bewick M, Parsons V a kol. Diabetes nezávislý od inzulínu a náhradná terapia obličiek. Diabetic Med 1988; 5: 172-6.
7. Weidmann P, Boehlen LM, de Conrten M. Patogenéza a liečba hypertenzie spojenej s diabetes mellitus. Amer Heart J 1993; 125: 1498-513.
8. Viberti G, Mogensen CE, Groop LC, et al. Účinok kaptoprilu na progresiu do klinickej proteinúrie u pacientov s inzulín-dependentným diabetes mellitus a mikroalbuminúriou. JAMA 1994; 271: 275-9.
9. Randomizovaná, placebom kontrolovaná štúdia lisinoprilu zo študijnej skupiny ENCLID u normotenzných pacientov s diabetom závislým od inzulínu a normo-albuminúriou alebo mikroalbuminúriou. Lancet 1997; 349: 1787-92.
10. Študijná skupina pre diabetickú nefropatiu v Melbourne. Porovnanie perindoprilu a nifedipínu u hypertenzných a normotenzných diabetických pacientov s mikroalbuminúriou. Brit Med J 1991; 302: 210-6.
11. Ravid M, Lang R, Rachmani R, Lishner M. Dlhodobý renoprotektívny účinok inhibície enzýmu konvertujúceho angiotenzín pri diabetes mellitus nezávislom na inzulíne. Arch Intern Med 1996; 156; 286-9.
12. Bennett PH, Haffner S, Kasiskie BL a kol. Skríning a manažment mikroalbuminúrie u pacientov s diabetes mellitus: Odporúčanie vedeckému poradnému výboru Národnej nadácie pre obličky od ad hoc výboru Rady pre diabetes mellitus Národnej nadácie pre obličky. Amer J Kidney Dis 1995; 25: 107-12.
13. Hannedouche T, Landais P, Goldfarb B a kol. Randomizovaná kontrolovaná štúdia enalaprilu a beta-blokátorov u nediabetického chronického zlyhania obličiek. Brit Med J 1994; 309: 833-7.
14. Maschio G, Alberti D, Janin G a kol. Účinok inhibítora enzýmu konvertujúceho angiotenzín benazeprilu na progresiu chronickej renálnej insuficiencie. New Engl J Med 1996; 334: 939-45.
15. Skupina GISEN (Gruppo Italiano di Studi Epidemiologici in Nefrologia) randomizovaná placebom kontrolovaná štúdia účinku remiprilu na pokles rýchlosti glomerulárnej filtrácie a riziko terminálneho zlyhania obličiek pri proteinurickej, nediabetickej nefropatii. Lancet 1997; 349; 1857-63.
16. Peterson JC, Adler S, Burkart J a kol. Kontrola krvného tlaku, proteinúria a progresia ochorenia obličiek. Ann Intern Med 1995; 123: 754-62.
17. Zucchelli P, Zuccala A, Borghi M, et al. Dlhodobé porovnanie kaptoprilu a nifedipínu v progresii renálnej insuficiencie. Kidney Int. 1992; 42: 452-8.
18. Gall MA, Rossing P, Skott P a kol. Placebom kontrolované porovnanie liečby kaptoprilom, metoprololom a hydrochlorotiazidom u diabetických pacientov nezávislých na inzulíne s primárnou hypertenziou. Amer J Hypertens 1992; 5: 257-65.
19. Schmieder RE, Veelken R, Gatzka CD a kol. Prediktory hypertenznej nefropatie: Výsledky 6-ročnej následnej štúdie o esenciálnej hypertenzii. J Hypertension 1994; 13: 357-65.
20. Agewall S, Wikstrand J, Linngmann S a kol. Užitočnosť mikroalbuminúrie pri predpovedaní kardiovaskulárnej úmrtnosti u liečených hypertenzných mužov s diabetes mellitus a bez neho. Amer J Cardiol 1997; 80: 164-9.
21. Shulman NB, Ford CE, Hall WD a kol. Prognostická hodnota kreatinínu v sére a účinok liečby hypertenzie na funkciu obličiek. Hypertenzia 1989; 13 (dodatok 1): I-80-I-83.
22. Ter Wee PM, Epstein M. Inhibítory enzýmu konvertujúceho angiotenzín a progresia nediabetického chronického ochorenia obličiek. Arch Intern Med 1993; 153: 1749-59.
23. Agrawal B, Wolf K, Berger A, Inft FC. Účinok antihypertenzívnej liečby na kvalitatívne odhady mikroalbuminúrie. J Hum Hypertens 1996; 10: 550-5.