Typy liekovej rezistencie Mycobacterium tuberculosis. Lieková rezistencia pôvodcu tuberkulózy a spôsob chemoterapie

Citlivé na tento liek sú tie kmene mykobaktérií, pre ktoré je tento liek určený kritická koncentrácia (kritérium stability) má baktericídny alebo bakteriostatický účinok.

Odolnosť (odolnosť) je definovaný ako zníženie citlivosti do takej miery, že daný kmeň mykobaktérií je schopný sa množiť, keď je vystavený liečivu v kritickej alebo vyššej koncentrácii.

Spolu s pojmami citlivosť a rezistencia na lieky proti tuberkulóze sa používajú aj pojmy, ktoré definujú kvantitatívne a kvalitatívne aspekty liekovej rezistencie.

Charakteristika tuberkulózy rezistentnej na lieky

Získaný (sekundárny) odpor- toto sú prípady tuberkulózy, keď sa kmene MBT zmenia z citlivých na rezistentné fenotypy počas alebo po chemoterapii. Neúčinná chemoterapia tuberkulózy prispieva k selekcii mutantov MBT odolných voči liekom.

Prítomnosť získanej rezistencie je podozrivá u pacientov s anamnézou indikácií na liečbu liekmi proti TBC 1 mesiac alebo dlhšie, pričom spočiatku bolo známe, že tento kmeň MBT bol na začiatku liečby citlivý na lieky proti TBC.

Primárny odpor. V niektorých prípadoch sa u pacientov s počiatočným vyšetrením zistia kmene MBT, ktoré majú výraznú rezistenciu voči jednému alebo viacerým liekom proti tuberkulóze.

Primárna rezistencia nastáva, keď je osoba infikovaná MBT, zatiaľ čo je už odolná voči jednému alebo viacerým liekom proti TBC.

Kombinovaný odpor. Definícia prijatá Svetovou zdravotníckou organizáciou sumarizuje primárnu a získanú rezistenciu na určenie jej prevalencie.

Monorezistencia. Kmene MBT sú odolné iba voči jednému z piatich liekov prvej línie proti TBC (rifampicín, izoniazid, etambutol, pyrazínamid, streptomycín).

Viacnásobná lieková rezistencia (MDR) MBT na pôsobenie izoniazidu a rifampicínu súčasne, s alebo bez rezistencie na akékoľvek iné antituberkulózne lieky.

Polyrezistencia(komplexná kombinovaná rezistencia) je rezistencia ordinácie na akékoľvek dve alebo viac antituberkulóznych liekov bez súčasnej rezistencie na izoniazid a rifampicín.

Multirezistentné Mycobacterium tuberculosis alebo multirezistentná tuberkulóza (MRI) je v súčasnosti najnebezpečnejšou formou bakteriálnej rezistencie. MRI je hlavným problémom kontroly tuberkulózy v mnohých krajinách.

Od 90. rokov 20. storočia došlo v rôznych oblastiach sveta k niekoľkým prepuknutiam MRI v dôsledku zneužívania liekov proti tuberkulóze. MRI sa zvyčajne vyskytuje pri chronickej tuberkulóze, pri absencii účinku štandardného chemoterapeutického režimu navrhnutého WHO alebo iných liečebných režimov a predstavuje významnú časť pacientov s TBC so získanou rezistenciou.

Kritériá liekovej rezistencie

Úroveň rezistencie tohto kmeňa ako celku je vyjadrená maximálnou koncentráciou liečiva (počet mikrogramov na 1 ml živného média), pri ktorej sa ešte pozoruje rozmnožovanie mykobaktérií (počet kolónií na pevných pôdach ).

Pre rôzne lieky je stanovená určitá koncentrácia (kritické), s klinickým významom, pri ktorom je stále pozorovaná reprodukcia mykobaktérií citlivých na tento liek.

Na stanovenie liekovej rezistencie mykobaktérií je najbežnejšou metódou metóda absolútnych koncentrácií na husté vaječné živné médium Lowenstein-Jensen.

mikroorganizmy rezistentné voči liekom schopný množiť sa pri takom obsahu liečiva v prostredí, ktorý má na citlivých jedincov bakteriostatický alebo baktericídny účinok.

Federálna štátna inštitúcia "Novosibirský výskumný ústav tuberkulózy ministerstva zdravotníctva a sociálneho rozvoja"

Téma "Drogová rezistencia MBT"

vykonávateľ:

1. ročník klinického rezidenta

Abasov Tarlan Mammad Rahim oglu

Novosibirsk2010

MBT lieková rezistencia ………………………………………. 3

Mechanizmus a dynamika vzniku liekovej rezistencie... 4

Metódy diagnostiky liekovej rezistencie……………………… 8

Liečba ………………………………………………………………… 10

Prevencia rozvoja liekovej rezistencie……………….. 22

Referencie……………………………………………………… 24

MBT lieková rezistencia.

Vznik mnohopočetnej liekovej rezistencie u Mycobacterium tuberculosis sa stal vážnou hrozbou pre účinnosť programov proti TBC v mnohých krajinách po celom svete. V Ruskej federácii je šírenie mykobaktérií odolných voči hlavným liekom proti tuberkulóze jedným z hlavných problémov služby TBC. V roku 2007 bola v Ruskej federácii 13 % pacientov s novodiagnostikovanou tuberkulózou pred liečbou diagnostikovaná multirezistencia mykobaktérií. Získaná multirezistencia v mnohých regiónoch krajiny dosahuje 50 – 60 % medzi opakovanými prípadmi liečby tuberkulózy. Liečba pacientov s TBC je hlavnou zložkou národného programu TBC. Pacient, ktorý sa vylieči z tuberkulózy, preruší reťazec prenosu infekcie. V prípadoch, keď pacienti nedostanú potrebnú liečbu a pokračujú v izolácii mycobacterium tuberculosis, infekcia sa šíri v komunite niekoľko rokov. Väčšinu pacientov s TBC možno vyliečiť napriek prítomnosti rezistencie voči liekom Mycobacterium tuberculosis (TB), komorbidít a vedľajších účinkov lieku. Včas diagnostikovaní pacienti s MBT citliví na hlavné lieky proti tuberkulóze sa liečia najmenej 6 mesiacov a takmer vždy sa z tuberkulózy zotavia. Najťažšia situácia nastáva, keď sa pri MBT zisťuje rezistencia na hlavné lieky proti tuberkulóze. Pacienti s mnohopočetnou liekovou rezistenciou (MDR) mycobacterium tuberculosis – tí, u ktorých je diagnostikovaná MBT rezistencia na pôsobenie izoniazidu a rifampicínu súčasne, s alebo bez rezistencie na akékoľvek iné lieky proti TBC. Organizácia diagnostiky a liečby pacientov s multirezistentným MBT si vyžaduje značné finančné náklady v laboratórnej diagnostike, organizáciu špecializovaného oddelenia pre liečbu tejto kategórie pacientov, nákup liekov proti TBC druhej línie a liekov na zastavenie vedľajšie účinky. Pacienti s tuberkulózou, ktorí vylučujú kmene MBT odolné voči liekom, zostávajú bakteriálnymi vylučovačmi po dlhú dobu a môžu infikovať ostatných patogénmi odolnými voči liekom. Čím vyšší je počet pacientov, ktorí vylučujú MBT rezistentnú na lieky, tým vyššie je riziko šírenia infekcie medzi zdravými jedincami a vzniku nových prípadov tuberkulózy s primárnou rezistenciou na lieky. Podľa odborníkov WHO je tuberkulóza odolná voči liekom prípadom pľúcnej tuberkulózy s uvoľňovaním MBT, ktoré sú odolné voči jednému alebo viacerým liekom proti TBC. V posledných rokoch sa v dôsledku zhoršovania epidemickej situácie výrazne zvýšil počet pacientov s MBT rezistentnými na hlavné lieky proti tuberkulóze. Podľa Centrálneho výskumného ústavu tuberkulózy Ruskej akadémie lekárskych vied v roku 2008. u 50 % novodiagnostikovaných a predtým neliečených pacientov antituberkulotikami bola v spúte stanovená lieková rezistencia MBT, z toho 27,7 % malo rezistenciu na 2 hlavné antituberkulotiká – izoniazid a rifampicín. Pri chronickej fibrózno-kavernóznej tuberkulóze sa frekvencia detekcie MBT rezistentného na liečivo zvyšuje na 95,5 %. Fenomén rezistencie voči liekom MBT má veľký klinický význam. Existuje úzky vzťah medzi kvantitatívnymi zmenami v populácii mykobaktérií a zmenami v rade biologických vlastností MBT, z ktorých jednou je rezistencia na lieky. V aktívne sa množiacej bakteriálnej populácii je vždy určité množstvo mutantov rezistentných na liečivo, ktoré nemajú praktický význam, ale ako sa populácia baktérií pod vplyvom chemoterapie znižuje, pomer medzi počtom na liečivo citlivých a rezistentných MBT sa mení. . Za týchto podmienok dochádza k rozmnožovaniu hlavne rezistentných MBT, táto časť bakteriálnej populácie sa zvyšuje. V klinickej praxi je potrebné vyšetriť liekovú senzitivitu MBT a porovnať výsledky tejto štúdie s dynamikou tuberkulózneho procesu v pľúcach.

Mechanizmus a dynamika vzniku liekovej rezistencie.

Rozvoj liekovej rezistencie pri MBT je výsledkom náhodných genetických mutácií. V každej dostatočne veľkej populácii MBT existujú prirodzene sa vyskytujúce mutantné mykobaktérie. V tomto prípade neexistuje žiadny faktor mobilnej rezistencie podobný gramnegatívnym tyčinkovým plazmidom. Mutácie spolu nesúvisia a vyskytujú sa nízkou, ale predvídateľnou rýchlosťou 1-2 delenia na 106-108 MBT. Tabuľka 1 ukazuje miery a prevalenciu mutácií udeľujúcich rezistenciu na štyri lieky proti TBC prvej línie.

Tabuľka 1. Koeficienty a prevalencia mutácií

Droga	Miera mutácie	Prevalencia mutácií
izoniazid
rifampicín
streptomycín
etambutol

Keďže mutácie nie sú vzájomne prepojené, súčasné užívanie viacerých liekov (polychemoterapia) bráni získaniu rezistencie. Mutantné kmene rezistentné na liek A (napr. izoniazid) budú usmrtené liekom B (napr. rifampicín), kmene rezistentné na liek B budú usmrtené liekom A atď. Pri ťažkej tuberkulóze môžu rozpadové dutiny obsahovať viac ako 108 rýchlo sa deliacich aktívnych MBT. Spontánny výskyt mutácií vedúcich ku kombinácii rezistencie na izoniazid a rifampicín by mal byť ojedinelý – okolo 1018. Pravdepodobnosť liekovej rezistencie na pozadí neadekvátnej chemoterapie sa však dramaticky zvyšuje s počiatočnou infekciou kmeňmi s vysokým obsahom liekov- odolný MBT. V tomto ohľade sú pacienti s rozpadovými dutinami v pľúcach, kde sa veľké množstvo MBT rýchlo množí, vystavení vyššiemu riziku získania rezistencie.

V klinickej praxi je vznik významnej liekovej rezistencie takmer vo všetkých prípadoch výsledkom neadekvátnej liečby. Nedostatočná liečba môže byť spôsobená niekoľkými dôvodmi, vrátane:

Nedodržiavanie liečebného režimu pacientom

Nesprávne predpisovanie režimu chemoterapie

Nedostatok potrebného rozsahu a množstva chemoterapeutických liekov

Sprievodné ochorenia, ktoré bránia tvorbe adekvátnych koncentrácií chemoterapeutických liekov v krvi aj v ložiskách tuberkulóznych lézií (malabsorpčný syndróm, fibrózno-sklerotické procesy v pľúcach, obštrukčné pľúcne choroby a iné)

Organizačné prepočty protituberkulózneho programu.

Neadherencia pacienta sa často považuje za najčastejšiu príčinu získanej rezistencie na lieky. V reálnom živote sú najpravdepodobnejšími predpokladmi pre vznik väčšiny prípadov získanej rezistencie na lieky MVT organizačné nedostatky mnohých antituberkulóznych programov, nedostatok liekov a medicínske chyby. U pacientov, u ktorých sa vyvinula rezistencia na jediné liečivo, je väčšia pravdepodobnosť, že budú ďalej získavať rezistenciu (tak sa môžu postupne objaviť multirezistentné kmene MBT). Pacienti, u ktorých sa vyvinula lieková rezistencia, sa môžu stať zdrojom šírenia rezistentných kmeňov MBT, v dôsledku čoho nasledujúci pacienti už budú mať vytvorenú alebo „primárnu“ liekovú rezistenciu. Podmienky - primárna, získaná, mono-, poly- a multidrogová rezistencia sa tradične používa v západnej literatúre a ich definície sú uvedené v tabuľke 2. Napriek tomu mnohí praktizujúci TBC považujú tieto definície za nedostatočné. Ak sa napríklad na začiatku liečby neuskutočnila štúdia liekovej citlivosti, potom v mnohých prípadoch nie je možné rozlíšiť medzi skutočne získanou rezistenciou a primárnou rezistenciou, čo robí tieto definície zbytočnými. Okrem toho sa často zamieňajú pojmy multirezistencia a multirezistencia.

Tabuľka 2: Typy liekovej rezistencie.

Definície typov rezistencie na liek MBT
Získaná lieková rezistencia	Rezistencia zistená u pacienta, ktorý predtým dostával antituberkulóznu liečbu najmenej jeden mesiac.
Primárna lieková rezistencia	Identifikácia rezistentných kmeňov MBT u pacienta, ktorý sa predtým neliečil na tuberkulózu alebo nedostával lieky dlhšie ako jeden mesiac
Kumulatívna lieková rezistencia	Prevalencia liekovej rezistencie medzi všetkými kategóriami pacientov s TBC, bez ohľadu na predchádzajúcu liečbu, v danej krajine (oblasti) v danom roku.
monorezistencia	Odolnosť voči jednému antituberkulóznemu lieku.
Polyrezistencia	Rezistencia voči dvom alebo viacerým liekom proti TBC, s výnimkou prípadov súčasnej rezistencie na izoniazid a rifampicín.
Odolnosť voči viacerým liekom	Odolný aspoň voči izoniazidu a rifampicínu.

Ruská federácia prechádza rozsiahlymi sociálno-ekonomickými a politickými zmenami, ktorých rozsah a hĺbka majú vážne dôsledky pre všetky sektory spoločnosti. Výrazný úder bol zasadený do zdravia obyvateľstva, čo viedlo k prudkému zhoršeniu hlavných ukazovateľov zdravotného stavu. V priebehu komplexných sociálno-ekonomických transformácií bola protituberkulózna práca vážne narušená av súčasnosti je situácia s tuberkulózou v Ruskej federácii dosť vážna.

Ruská federácia má závideniahodnú infraštruktúru služieb TBC a dlhú históriu efektívnej kontroly TBC. Program kontroly TBC má vertikálnu štruktúru so širokou sieťou inštitúcií. Napriek tomu organizačné zmeny v systéme zdravotnej starostlivosti spolu s rozpočtovými škrtmi drasticky znížili schopnosť systému vyrovnať sa s rastúcim počtom pacientov s TBC. Ešte v 90. rokoch bol nedostatok liekov proti tuberkulóze a od polovice 90. rokov pri zdvojnásobení počtu chorých sa situácia prudko zhoršila.

Štúdie uskutočnené v rokoch 1998-99 v dvoch regiónoch Ruskej federácie ukázali, že úroveň MDR-TB v nich je nadpriemerná. V regióne Ivanovo teda 9 % novodiagnostikovaných pacientov a 25,9 % predtým liečených pacientov malo MDR-TBC. Podobné miery prevalencie MDR-TB boli zaznamenané v regióne Tomsk: 6,5 % medzi novodiagnostikovanými pacientmi a 26,7 % medzi predtým liečenými pacientmi.

Prevalencia TBC vo väzenských zariadeniach Ruskej federácie zostáva pomerne vysoká, a to aj napriek výraznému poklesu za posledných 5 rokov. Koncom 90. rokov 20. storočia bola úmrtnosť na TBC v miestach zadržania takmer 30-krát vyššia ako úmrtnosť zvyšku populácie a jej výskyt bol 54-krát vyšší. Úroveň MDR-TB dosiahla alarmujúce úrovne. Približne 10 % väzňov malo aktívnu TBC a až 20 % z nich malo MDR-TBC.

Stojí za zmienku, že mnohé správy preukazujú deprimujúce výsledky v liečbe pacientov s kombináciou MDR-TB a HIV infekcie. Rýchla diagnostika a začatie liečby u pacienta s koinfekciou môže znížiť bremeno takýchto ohnísk. Dá sa očakávať, že rastúca epidémia HIV v Ruskej federácii bude stále prispievať k šíreniu TBC a MDR-TB. Naliehavosť situácie si vyžaduje okamžité kroky v účinnom partnerstve s rôznymi medzinárodnými organizáciami vrátane WHO, Svetovej banky a mimovládnych organizácií. Ak vezmeme do úvahy skúsenosti z existujúcich pilotných projektov na kontrolu TBC a prilákanie nových zdrojov, možno dúfať, že Ruská federácia bude schopná vyriešiť mnohé vážne problémy, ktorým čelí zdravotná starostlivosť v krajine, vrátane problému MDR-TB.

Plnohodnotný program DOTS v regióne Tomsk sa realizuje od roku 1996, ale účinný program liečby MDR-TB v regióne Tomsk začal až v roku 2000. V tom čase bolo viac ako 600 pacientov v civilnom sektore a asi 200 pacientov s MDR-TB v sektore nápravných zariadení. Do konca roku 2002 bolo do programu zaradených 256 pacientov, z toho viac ako 100 pacientov v ústave na výkon trestu odňatia slobody v Tomsku, IK č. 1. Predbežné výsledky ukázali, že miera vyliečenia mohla presiahnuť 80 %. Avšak aj keď všetci pacienti dostanú primeranú liečbu, predpokladá sa, že bude trvať niekoľko rokov, kým dôjde k významnému zníženiu TBC aj MDR-TB.

Metódy diagnostiky liekovej rezistencie.

Identifikácia pacientov s multirezistenciou môže byť založená na rôznych metódach. Testovanie citlivosti mykobaktérií na lieky proti tuberkulóze v živných médiách zostáva kľúčovým faktorom pri výbere liečebnej stratégie. Schéma chemoterapie je založená na výsledkoch testu citlivosti na liek. Načasovanie diagnózy MDR závisí od včasného podania antituberkulóznej chemoterapie. Preto je pre regionálny antituberkulózny program dôležité správne a racionálne organizovať diagnostiku rezistencie na hlavné antituberkulózne lieky.Pred začatím liečby pacientov s pľúcnou tuberkulózou by sa mal spút trikrát vyšetriť na MBT priamou bakterioskopiou a kultúry. Môžu sa uskutočniť dve očkovania na tuhé médiá a jedno očkovanie na tekuté živné pôdy. V tomto prípade sa výsledok testovania rezistencie na lieky prvej línie dostane do 3-4 týždňov. Pri použití nepriamej metódy absolútnych koncentrácií na pevnom médiu sa vo väčšine prípadov zisťuje lieková rezistencia v priebehu 8-12 týždňov. Priama metóda zahŕňa priame použitie získanej vzorky spúta na testovanie citlivosti na liečivo. Ak sa spúta na priamu metódu odoberá od pacientov s pľúcnou tuberkulózou s diagnózou MBT mikroskopicky, potom sa citlivosť a špecifickosť metódy zvýši a diagnostika tuberkulózy s MDR sa urýchli až na 4-8 týždňov.V Rusku je externá kontrola kvality organizovaný pre metódu očkovania na tuhé médiá, čo umožňuje jeho použitie ako štandardu na diagnostiku rezistencie na lieky prvej línie. Presnosť výsledkov testovania citlivosti na liek sa líši od lieku k lieku. Najspoľahlivejšie výsledky sa teda pozorujú pri testovaní citlivosti na rifampicín a izoniazid, menej spoľahlivé na etambutol a streptomycín. Stanovenie citlivosti na lieky druhej línie by sa malo vykonať u všetkých pacientov s rezistenciou na lieky prvej línie. Testovanie citlivosti na lieky druhej línie je náročnejšie ako na niektoré lieky prvej línie. V súčasnosti neexistuje žiadna externá kontrola kvality na testovanie citlivosti na lieky druhej línie, takže lekári by mali pochopiť, že testovanie naznačuje pravdepodobnosť, do akej miery bude alebo nebude daný liek účinný. Ak sa získaná rezistencia na lieky druhej línie v štúdiách na pevných médiách opakuje dvakrát alebo viackrát, pravdepodobnosť, že liek nebude účinný pri liečbe TBC, je extrémne vysoká. Stanovenie rezistencie na lieky druhej línie umožňuje diagnostikovať rozsiahlu a celkovú liekovú rezistenciu. Rozsiahlou liekovou rezistenciou je MDR mycobacterium tuberculosis, ktorá je odolná aj voči akémukoľvek lieku zo skupiny fluorochinolónov a jednému alebo viacerým injekčným liekom (kanamycín, amikacín a kapreomycín).Molekulárne biologické diagnostické metódy, ktoré sa rýchlo zavádzajú do zdravotníckej praxe, sa zatiaľ umožňujú ich použitie ako štandard na stanovenie MDR z dôvodu nedostatku externej kontroly kvality a v niektorých metódach s vysokou špecifickosťou. So zlepšením špecifickosti molekulárnych diagnostických metód a zavedením externej kontroly kvality sa tieto metódy citlivosti na lieky stanú hlavným štandardom pre rýchlu (1-2 dňovú) diagnostiku MDR MBT.

Zvýšenie účinnosti liečby tuberkulózy spôsobenej MBT rezistentným voči liekom je možné pomocou zrýchlených metód zisťovania rezistencie na liek MBT, čo vám umožňuje včas zmeniť režim chemoterapie a zrušiť lieky, na ktoré bola zistená rezistencia MBT a predpisovanie liekov proti TBC, na ktoré je zachovaná citlivosť. Štúdium rezistencie na liek MBT nepriamou metódou sa uskutočňuje po získaní kultúry MBT izolovanej od pacienta, čo si vyžaduje 30 až 45 dní. Korekcia chemoterapie má v tomto prípade oneskorenú povahu a spravidla sa vykonáva už v konečnom štádiu intenzívnej fázy chemoterapie. Lieková rezistencia MBT sa v súčasnosti určuje metódou absolútnych koncentrácií, ktorá je založená na pridávaní štandardných koncentrácií antituberkulóznych liekov, ktoré sa bežne nazývajú limitné, do hustého živného média Levenshtein-Jensena. Pre izoniazid je to 1 µg/ml, rifampicín 40 µg/ml, streptomycín 10 µg/ml, etambutol 2 µg/ml, kanamycín 30 µg/ml, amikacín 8 µg/ml, protionamid (etionamid) g/30 mc1 tarivid) - 5 mcg / ml, cykloserín - 30 mcg / ml a pyrazínamid - 100 mcg / ml. Stanovenie rezistencie MBT liečiva na pyrazínamid sa uskutočňuje na špeciálne pripravenom vaječnom médiu s pH 5,5-5,6. MBT kultúra sa považuje za stabilnú, ak v skúmavke narástlo viac ako 20 kolónií. Použitie priamej metódy na stanovenie liekovej rezistencie MBT je možné pri masívnej bakteriálnej exkrécii a uskutočňuje sa naočkovaním testovaného materiálu na živné médiá obsahujúce antituberkulotiká, bez predchádzajúcej izolácie MBT kultúry. Jeho výsledky sa berú do úvahy v 21.-28. deň, čo umožňuje skoršiu korekciu chemoterapie. V poslednej dobe sa na zrýchlené stanovenie liekovej rezistencie používa rádiometrická metóda s využitím automatického systému BACTEC - 460 TB (Becton Dickinson Diagnostic Systems, Sparks, MD), ktorý umožňuje detekciu MBT liekovej rezistencie v tekutom médiu Middlebrook 7H20 po 8. -10 dní.

Liečba.

Výber režimu chemoterapie sa uskutočňuje v súlade s nariadením Ministerstva zdravotníctva Ruska č. 109 zo dňa 21.3.2003. Existujú tri typy stratégií liečby pacientov s multirezistentnými mykobaktériami.

Prvou stratégiou je štandardizovaná liečba. Chemoterapeutický režim je vyvinutý na základe reprezentatívnych údajov o liekovej rezistencii u rôznych skupín pacientov (nový prípad, relaps ochorenia a pod.) v danom regióne. Individuálna stratégia chemoterapie pre MDR-TB je založená na výsledkoch testovania citlivosti na lieky prvej a druhej línie a na predchádzajúcich poznatkoch o užívaných liekoch proti TBC. Empirická liečebná stratégia pri výbere liekov na chemoterapiu berie do úvahy kontakt s pacientom s MDR MBT pred získaním vlastných výsledkov liekovej citlivosti. V súčasnosti mnohé programy TBC využívajú štandardizovanú alebo empirickú liečbu s posunom smerom k individualizovanej terapii. Schéma chemoterapie u pacientov s MDR MBT zahŕňa dve fázy liečby: intenzívnu terapiu a pokračovanie v liečbe. Chemoterapia by mala zahŕňať vymenovanie najmenej štyroch a najčastejšie piatich liekov, na ktoré je zachovaná lieková citlivosť a existuje presvedčenie o účinnosti liekov. Lieky sa musia užívať pod priamym dohľadom lekára alebo špeciálne vyškoleného personálu počas 6 dní v týždni. Dávky liekov sa určujú v závislosti od hmotnosti pacienta. Lieky zo skupiny aminoglykozidov, polypeptidov, fluorochinolónov, etambutolu, pyrazínamidu sa majú užívať v jednej dennej dávke. Lieky druhej línie - protionamid, cykloserín a PAS - sa predpisujú frakčne v lôžkovom štádiu liečby a raz počas ambulantnej liečby, ak pacient môže užívať všetky lieky naraz. Fáza intenzívnej starostlivosti zahŕňa použitie injekčného aminoglykozidového prípravku (kanamycín, amikacín alebo streptomycín) alebo polypeptidu (kapreomycín) počas minimálne 6-mesačnej liečby až do 4-6 negatívnych kultivácií a končí vysadením tohto antibiotika. Dĺžka liečby podľa odporúčaní „Pokynov pre programovú liečbu farmakorezistentnej tuberkulózy“ (WHO, 2008) by mala byť 18 mesiacov po zastavení bakteriálnej exkrécie priamou bakterioskopiou. Berúc do úvahy vyššie uvedené zásady predpisovania chemoterapie u pacientov s MDR MBT, je potrebné zvoliť lieky pre režim chemoterapie nasledovne:

1. Do režimu chemoterapie by mali byť zahrnuté lieky prvej línie, na ktoré je zachovaná citlivosť. Testovanie citlivosti na pyrazínamid si vyžaduje špeciálne techniky, ktoré sa v regionálnych referenčných laboratóriách používajú len zriedka, preto je pyrazínamid vždy zahrnutý do režimu chemoterapie, ale nepočíta sa medzi 5 liekov so známou citlivosťou na lieky. Etambutol je zahrnutý do režimu chemoterapie, ak je naň zachovaná citlivosť MBT na lieky.

2. Výber injekčného lieku je založený na vyššej účinnosti, prítomnosti vedľajších účinkov a cene lieku. Streptomycín je najúčinnejší, ak je naň MBT citlivý. Lacným liekom je kanamycín, ktorý je skrížene odolný s amikacínom. V porovnaní s inými injekčnými liekmi je kapreomycín preferovaný kvôli nízkemu percentu pacientov s rezistenciou na tento polypeptid a prítomnosti menšieho počtu vedľajších účinkov. Zároveň je to jeden z najdrahších liekov.

3. Levofloxacín je spomedzi fluorochinolónov najvýhodnejším liekom proti tuberkulóze z hľadiska účinnosti a nákladov. V súčasnosti sa tento fluorochinolón často používa pri liečbe tuberkulózy s MDR MBT so zachovanou citlivosťou mykobaktérií na ofloxacín. Spĺňa parametre nákladovosti a efektívnosti.

4. Zo štvrtej skupiny liekov proti tuberkulóze sa v liečbe používajú dve alebo všetky tri bakteriostatiká: protionamid, cykloserín, PAS.

Chemoterapeutický režim pre pacienta s mnohopočetnou liekovou rezistenciou je teda často štandardizovaný. Počas fázy intenzívnej starostlivosti pozostáva zo 6 liekov. Počas pokračovacej fázy pacienti s MDR MTB dostávajú chemoterapeutické režimy bez injekčného lieku minimálne 12 mesiacov, takže celková dĺžka liečby je 24 mesiacov.

Počas obdobia liečby sa spúta dvakrát mesačne vyšetruje na MBT priamou bakterioskopiou a kultiváciou. Na sledovanie nežiaducich účinkov liekov proti tuberkulóze sa vo fáze intenzívnej starostlivosti vykonávajú mesačné testy kreatinínu, draslíka v sére a audiometria. Počas celého obdobia liečby sa mesačne vykonáva štúdia všeobecnej analýzy krvi, moču, bilirubínu, transamináz, kyseliny močovej a elektrokardiografie. Prvá štúdia hormónu stimulujúceho štítnu žľazu sa uskutočňuje po 6 mesiacoch liečby a potom sa opakuje každé 3 mesiace až do ukončenia chemoterapie.

Systém evidencie a hlásenia pacientov s MDR MBT je nevyhnutný na sledovanie prevencie šírenia mykobaktérií s liekovou rezistenciou a tvorby širokej, celkovej rezistencie na MBT. Na sledovanie efektivity liečby slúži MDR liečebná karta MDR, v ktorej je zaznamenané, u ktorej skupiny pacientov bola diagnostikovaná TBC s MDR, bakteriálna exkrécia, stanovenie liekovej citlivosti každej MBT kultivácie a výsledky liečby. Pre presnú evidenciu všetkých pacientov s liekovou rezistenciou mykobaktérií je potrebný informačný systém, preto je dôležité evidovať pacientov od nových prípadov, relapsov ochorenia, zo skupiny - liečba po prerušenej chemoterapii, po neúčinnej prvej kúre chemoterapie a po neúčinnej opakovanej chemoterapii. Je dôležité registrovať pacientov s koinfekciou HIV a MDR MVT, pretože účinnosť liečby pre túto kategóriu pacientov je extrémne nízka a sú potrebné urgentné opatrenia na zabránenie šírenia tuberkulózy medzi ľuďmi infikovanými HIV, ako aj vírus imunodeficiencie u pacientov s TBC. Výsledky liečby pacientov s MDR MVT sú stanovené po 24 mesiacoch liečby a zodpovedajú výsledkom uvedeným v nariadení Ministerstva zdravotníctva Ruska č. 50 z 13. februára 2004: účinný priebeh chemoterapie, potvrdený mikroskopiou , kultivácia spúta a klinické a rádiologické metódy; neúčinný priebeh chemoterapie potvrdený mikroskopiou, kultiváciou spúta a klinickými a rádiologickými metódami; prerušený priebeh chemoterapie; smrť na tuberkulózu; pacient odpadol; bola diagnostikovaná tuberkulóza.

Význam problému diagnostiky a liečby multirezistentnej tuberkulózy spočíva nielen v zamedzení jej šírenia, ale aj v zamedzení vzniku prípadov s rozsiahlou a celkovou liekovou rezistenciou, ktorej liečebná stratégia nebude v najbližšom období vypracovaná. rokov, kým nebudú dostupné nové lieky proti TBC.

Ďalšou nemenej dôležitou úlohou je správna liečba novodiagnostikovaných pacientov s pľúcnou tuberkulózou pomocou kombinácie 4–5 hlavných antituberkulóznych liekov, kým sa nezískajú údaje o rezistencii na MBT. V týchto prípadoch sa výrazne zvyšuje pravdepodobnosť, že aj v prítomnosti primárnej liekovej rezistencie MBT, 2 alebo 3 chemoterapeutické lieky, na ktoré je zachovaná citlivosť, budú mať bakteriostatický účinok. Práve nedodržiavanie režimov kombinovanej chemoterapie ftiziatrov pri liečbe novodiagnostikovaných pacientov a predpisovanie iba 3 chemoterapeutických liekov je vo väčšine prípadov hrubou medicínskou chybou, ktorá v konečnom dôsledku vedie k vytvoreniu sekundárnej rezistencie voči MBT liekom. . Prítomnosť MBT rezistentného na liečivo u pacienta s pľúcnou tuberkulózou výrazne znižuje účinnosť liečby, vedie k vzniku chronických a nevyliečiteľných foriem a v niektorých prípadoch k smrti. Zvlášť závažné sú pľúcne lézie spôsobené multirezistentným MBT, ktoré sú rezistentné aspoň na izoniazid a rifampicín, t.j. k hlavným a najaktívnejším liekom proti tuberkulóze. Viaclieková rezistencia MBT je zďaleka najzávažnejšou formou bakteriálnej rezistencie a špecifické pľúcne lézie spôsobené takýmito mykobaktériami sa nazývajú multirezistentná pľúcna tuberkulóza. Odolnosť voči MBT liekom má nielen klinický a epidemiologický, ale aj ekonomický význam, pretože liečba takýchto pacientov je oveľa drahšia ako u pacientov s MBT, ktorí sú citliví na hlavné chemoterapeutické lieky. Vývoj liečby farmakorezistentnej pľúcnej tuberkulózy je jednou z prioritných oblastí modernej ftizeológie. Na efektívnu chemoterapiu pacientov s chronickými formami pľúcnej tuberkulózy s multirezistentným MBT sa používajú kombinácie rezervných antituberkulóznych liekov vrátane pyrazínamidu a etambutolu, na ktoré sa sekundárna lieková rezistencia vytvára pomaly a zriedkavo. Všetky rezervné lieky majú skôr nízku bakteriostatickú aktivitu, takže celková dĺžka chemoterapie u pacientov s chronickou fibrózno-kavernóznou pľúcnou tuberkulózou a multirezistentným MBT by mala byť aspoň 21 mesiacov. Pri absencii účinku prebiehajúcej chemoterapie s rezervnými antituberkulóznymi liekmi je možné použiť chirurgické metódy liečby, zavedenie terapeutického umelého pneumotoraxu alebo pneumoperitonea. Chirurgický zákrok by sa mal vykonať po maximálnej možnej redukcii mykobakteriálnej populácie, ako sa stanoví mikroskopicky alebo kultiváciou spúta. Po operácii by mal rovnaký režim chemoterapie pokračovať najmenej 18 – 20 mesiacov. Terapeutický umelý pneumotorax by mal pokračovať u pacientov s multirezistentnou pľúcnou tuberkulózou najmenej 12 mesiacov. Zvýšenie účinnosti liečby pacientov s farmakorezistentnou pľúcnou tuberkulózou do značnej miery závisí od včasnej korekcie chemoterapie a nasadení liekov proti TBC, na ktoré je citlivosť zachovaná. Na liečbu pacientov s farmakorezistentnou a najmä multirezistentnou pľúcnou tuberkulózou je potrebné použiť rezervné lieky: protionamid (etionamid), amikacín (kanamycín), ofloxacín. Tieto lieky sú na rozdiel od hlavných (izoniazid, rifampicín, pyrazínamid, etambutol, streptomycín) oveľa drahšie, menej účinné a majú veľa vedľajších účinkov. Mali by byť dostupné len špecializovaným zariadeniam na TBC.

Doposiaľ existuje vo ftiziatrickom prostredí opodstatnené chápanie, že šírenie liekovej rezistencie je integrálnou charakteristikou účinnosti prebiehajúcich protituberkulóznych aktivít. Príčiny šírenia liekovej rezistencie súvisia s rôznymi úrovňami epidemického procesu a sú riadené na rôznych úrovniach organizácie liečebných a preventívnych aktivít. Monitorovanie liekovej rezistencie u Mycobacterium tuberculosis je nevyhnutnou súčasťou kontroly šírenia tohto infekčného ochorenia. Tento pojem sa interpretuje v pomerne širokom rozsahu, avšak zozbierané štatistické údaje o liekovej rezistencii patogénu neodrážajú hĺbku existujúceho problému. Súčasný nedostatok jednotných zásad organizácie monitorovania tuberkulózy rezistentnej voči liekom v Ruskej federácii navyše vedie k skresleniu skutočného obrazu a neporovnateľnosti informácií získaných z rôznych regiónov. Od roku 1999 je do štátneho štatistického výkazníctva zavedený ukazovateľ šírenia multidrogovej rezistencie (MDR) medzi novodiagnostikovanými pacientmi. Dodnes však nie sú stanovené pravidlá registrácie a evidencie takýchto pacientov, pravidlá výpočtu ukazovateľov územnej prevalencie tuberkulózy rezistentnej na lieky a neboli použité mechanizmy na zabezpečenie spoľahlivosti výsledkov výskumu. potrebnom rozsahu. Za posledných 15 rokov sa opakovane skúmalo šírenie tuberkulózy rezistentnej na lieky v rôznych regiónoch Ruskej federácie. Agregácia údajov podľa územného princípu alebo dynamiky sa však ukázala ako prakticky nemožná, pretože neexistujú jednotné princípy organizácie monitorovania liekovej rezistencie pôvodcu tuberkulózy. Spoľahlivosť ukazovateľa liekovej rezistencie pôvodcu tuberkulózy je založená na dodržaní troch hlavných princípov: zjednotenie používaných pojmov a termínov, zabezpečenie reprezentatívnosti východiskových údajov pre výpočet ukazovateľov teritoriálnej liekovej rezistencie a zabezpečenie spoľahlivosť laboratórnych údajov. Najdôležitejším pojmom pri popise infekčného procesu je rezistencia cirkulujúceho kmeňa patogénu izolovaného od novodiagnostikovaného pacienta s tuberkulózou počas obdobia diagnózy, t.j. pred začatím liečby. Ďalším dôležitým pojmom je odolnosť patogénu získaná v priebehu liečby. V praxi sa aktívne používa koncept primárnej stability. Pri absencii pravidiel účtovania primárnej stability však tento ukazovateľ nie je účinný. Koncept primárnej rezistencie sa stal kolektívnym: zahŕňal tak skutočnú primárnu rezistenciu MBT u novodiagnostikovaných pacientov, ako aj liekovú rezistenciu MBT u novodiagnostikovaných pacientov počas chemoterapie (v podstate získaná lieková rezistencia). Pri absencii prísnej kontroly sa často ako novodiagnostikovaní pacienti brali do úvahy aj pacienti s predchádzajúcou anamnézou antituberkulóznej chemoterapie. Často sa ukázalo, že údaje o územnej prevalencii liekovej citlivosti, zozbierané na organizačno-metodických oddeleniach a získané v bakteriologických laboratóriách, sa výrazne nezhodujú z dôvodu rozdielnej evidencie pacientov ako novodiagnostikovaných. Niekedy v niektorých územiach štatistické ukazovatele nadobúdali paradoxnú hodnotu. Napríklad účinnosť liečby pacientov s MDR sa ukázala byť vyššia ako u novodiagnostikovaných pacientov; Prevalencia MDR medzi pacientmi s relapsmi bola nižšia ako medzi novodiagnostikovanými pacientmi. Počas kurátorských návštev a rozhovorov s ftiziatrami sa ukázalo, že niekedy bol stav MDR u pacienta určovaný klinickými výsledkami (tzv. „klinická“ rezistencia), čo je pre stanovenie epidemiologických ukazovateľov neprijateľné. Preto pri vytváraní indikátorov šírenia liekovej rezistencie pôvodcu tuberkulózy je potrebné prísne používať pojmy opísané v regulačných dokumentoch. Existujú tri skupiny výrazov používaných na opis šírenia rezistencie na lieky. Prvá skupina zahŕňa koncepty charakteristík pacientov, u ktorých sa vykonávajú testy na liekovú rezistenciu. Patria sem pacienti s bakteriálnou exkréciou stanovenou kultivačnou metódou:

Doteraz neliečený pacient je novodiagnostikovaný pacient registrovaný na liečbu, ktorý predtým neužíval lieky proti TBC alebo ich užíval menej ako jeden mesiac.

Predtým liečený pacient je pacient registrovaný na preliečenie, ktorý predtým užíval lieky proti TBC dlhšie ako jeden mesiac.

Na posúdenie výsledku chemoterapie sa skupina predtým liečených pacientov rozdeľuje na:

Predtým liečený pacient s recidivujúcou tuberkulózou a inými prípadmi opakovanej liečby.

Druhá skupina zahŕňa koncepty, ktoré charakterizujú kmene Mycobacterium tuberculosis izolované od jedného pacienta podľa výsledkov testov citlivosti na lieky:

MBT lieková rezistencia (DR MBT) je prítomnosť liekov rezistentných kmeňov MBT v izolovanej kultúre.

Primárna lieková rezistencia - MBT rezistencia u novodiagnostikovaného pacienta, ktorý nebol predtým liečený alebo ktorý užíval antituberkulózne lieky menej ako jeden mesiac (týka sa predtým neliečených pacientov).

Sekundárna lieková rezistencia - MBT rezistencia u pacientov po antituberkulóznej liečbe mesiac alebo dlhšie, v čase registrácie druhého cyklu chemoterapie (platí pre predtým liečených pacientov).

Kombinovaná lieková rezistencia je prítomnosť kultúry MBT u pacienta, ktorá je odolná voči viac ako jednému lieku proti TBC, s výnimkou rezistencie voči viacerým liekom.

Extenzívna lieková rezistencia (XDR) je prítomnosť kultúry MBT u pacienta, ktorá je rezistentná aspoň na izoniazid, rifampicín, ofloxocín a jedno z intravenóznych liekov proti TBC (kanomycín alebo kapriomycín).

Spektrum liekovej rezistencie je charakteristické pre MBT v zmysle rezistencie na každé z anti-TB liekov prvej a/alebo druhej línie.

Do tretej skupiny pojmov patria indikátory liekovej citlivosti populácie Mycobacterium tuberculosis cirkulujúcej v určitej oblasti. Tie obsahujú:

Frekvencia primárnej liekovej rezistencie. Ukazovateľ je vypočítaný ako pomer počtu novodiagnostikovaných pacientov s tuberkulózou s primárnou liekovou rezistenciou k počtu všetkých novodiagnostikovaných pacientov, ktorí boli testovaní na liekovú citlivosť, a charakterizuje epidemiologický stav populácie pôvodcu tuberkulózy.

Frekvencia liekovej rezistencie medzi predtým liečenými prípadmi TBC. Indikátor sa vypočíta ako pomer počtu rezistentných MBT kultúr k počtu kmeňov testovaných na liekovú rezistenciu u pacientov registrovaných na preliečenie po neúspešnom priebehu chemoterapie alebo relapsu. V skutočnosti ide o indikátor získanej rezistencie v čase registrácie pacientov na preliečenie.

Frekvencia multidrogovej a rozsiahlej liekovej rezistencie sa vypočíta podobným spôsobom pre vybrané skupiny pacientov (novodiagnostikovaní, predtým liečení pacienti a predtým liečení pacienti s relapsmi)

Je potrebné poznamenať, že uvedené termíny sú akceptované a používané v medzinárodnej praxi (Svetovou zdravotníckou organizáciou, Medzinárodnou úniou proti tuberkulóze a pľúcnym chorobám, Výborom pre zelené svetlo atď.), čo umožňuje získať porovnateľné výsledky a byť v rovnakej výskumný formát. Treba poznamenať, že medzi všetkými výsledkami citlivosti na lieky, ktoré laboratórium získalo na výpočet epidemiologických ukazovateľov, sa berú do úvahy iba výsledky získané z diagnostického materiálu v prvom mesiaci po registrácii pacienta na liečbu. Zvyčajne sa predpokladá, že zohľadnenie všetkých zozbieraných údajov o území znamená, že sú reprezentatívne, ale v prípade definície indikátorov citlivosti na MBT liečivo to nie je vždy tak.

Po prvé, v dôsledku viacstupňového procesu získavania údajov sa skutočné epidemické procesy odrážajú v skreslenej podobe (účinnosť detekcie bakteriálnych exkretorov je v najlepších prípadoch 70%, často menej ako 50%; pokrytie testami liekovej rezistencie je 70-90% všetkých bakteriálnych exkrécií, navyše výsledky testovania citlivosti na lieky sú dôsledkom kvality laboratórnej práce, ktorá často nie je kontrolovaná).

Po druhé, v praxi sa nedostatok údajov o vylučovaní baktérií a citlivosti na lieky spravidla identifikuje s negatívnymi výsledkami testov.

Po tretie, detekcia bakteriálnych exkretorov na území zakladajúceho subjektu Ruskej federácie spravidla nie je jednotná, a preto zastúpenie takýchto údajov na zohľadnenie prevalencie citlivosti na lieky nemusí odrážať skutočné epidemiologické procesy. Nedodržanie zásady reprezentatívnosti počiatočných údajov vedie k neprirodzenému rozptylu hodnôt prevalencie MDR TBC v rôznych regiónoch Ruska, ako je možné vidieť v štatistických správach za posledné roky.

Napríklad v roku 2006 sa distribúcia rozpätia MDR pohybovala od 3 % (Smolensk, Kursk, Amurské regióny, Krasnodarské územie) do 80 % (Evenki Autonomous Okrug). Vzhľadom na uvedené je pri výpočte územného ukazovateľa potrebné zo spontánne získanej vzorky pacientov vytvoriť sekundárnu vzorku podľa princípu jednotného zastúpenia pacientov z jednotlivých okresov (reprezentatívnosť podľa okresov). V praxi to znamená nasledovné. Najprv je potrebné vypočítať kvóty pre počet pacientov zahrnutých do analýzy pre každý okres (kde sa vykonávajú bakteriologické štúdie) na základe miery výskytu v okresoch a počtu zistených baktérií. To znamená, že na výpočet teritoriálneho ukazovateľa liekovej rezistencie by sa mala zo všetkých dostupných výsledkov stanovenia liekovej rezistencie vytvoriť sekundárna vzorka. V oblasti s najnižším počtom bakteriálnych exkretorov sú do výpočtu ukazovateľov zahrnuté akceptovateľné výsledky všetkých vykonaných štúdií. Kvóty pre ostatné okresy sú vypočítané v súlade so zásadou rovnakého zastúpenia pacientov zo všetkých okresov. V tomto prípade bude celkový počet štúdií zahrnutých do výpočtu ukazovateľov nižší ako počet pacientov s dostupnými výsledkami citlivosti na lieky. Vo vzorke pre výpočet územného ukazovateľa sú výsledky zahrnuté v súlade s podielom pozitívnych výsledkov. Povedzme napríklad, že v troch okresoch určitého kraja je výskyt tuberkulózy v populácii 50, 70 a 100 chorých na 100 000 obyvateľov, pričom okres s najvyšším výskytom je najmenší. Predpokladajme, že v týchto oblastiach bolo zistených 70, 50 a 40 pacientov, pričom počet bakteriálnych exkretorov je 40, 40 a 20 osôb (tab. 3).

Tabuľka 3

Príklad výpočtu územného ukazovateľa liekovej rezistencie medzi novodiagnostikovanými pacientmi

Chorobnosť (na 100 tisíc obyvateľov)
Počet identifikovaných pacientov
Počet vylučovačov baktérií
Počet pacientov s liekovou rezistenciou
Celkový počet testov
Počet pozitívnych testov
indikátor LU V súlade so zásadou reprezentatívnosti 31,8 % Bez dodržania zásady reprezentatívnosti 21 %

Najmenší počet bakteriálnych vylučovačov bol zistený v treťom regióne, takže výpočet kvót bude vychádzať z pomerov zistených pre tretí región. Takže pri úrovni výskytu 100 sa berie do úvahy 20 vylučovačov baktérií, potom pri úrovni výskytu 50 by sa malo brať do úvahy 10 vylučovačov baktérií a pri úrovni výskytu 70 14 vylučovačov baktérií. Medzi výsledkami testov citlivosti na lieky, ktoré sa vezmú do úvahy, by sa mal zachovať pozitívny pomer pre každý región. To znamená, že v prvom okrese pri pomere pozitívnych a negatívnych výsledkov testov 1:7 bude kvóta zahŕňať 1 pozitívny a 9 negatívnych výsledkov. V druhom regióne, ak je pomer pozitívnych a negatívnych výsledkov testov 3:16, kvóta bude zahŕňať 3 pozitívne a 11 negatívnych výsledkov. Potom bude hodnota územného ukazovateľa drogovej citlivosti, získaná v súlade so zásadou reprezentatívnosti údajov podľa okresov, o tretinu vyššia ako jeho odhad na základe všetkých zozbieraných výsledkov testov. Tento prístup zabezpečuje vedúcu úlohu organizačných a metodických oddelení federálnych a územných protituberkulóznych inštitúcií pri organizovaní monitorovania indikátorov šírenia liekovej rezistencie pôvodcu tuberkulózy. Na posúdenie ukazovateľa u novodiagnostikovaných pacientov by sa malo zohľadniť územná reprezentatívnosť. Účelnosť zohľadnenia územnej reprezentatívnosti pri hodnotení miery LU u predtým liečených pacientov by mala byť predmetom samostatnej štúdie, pretože získaná rezistencia MBT na antituberkulotiká závisí viac od kvality liečby, než je charakteristická pre epidemiologickej situácii. Pre bakteriologické laboratóriá to znamená aj ďalší krok v klasifikácii výsledkov. Označenie by sa malo pridať pre tie výsledky, ktoré môžu organizačné a metodické útvary zahrnúť do sekundárnej vzorky na výpočet územných ukazovateľov liekovej rezistencie. Patria sem len tie výsledky, ktoré spĺňajú požiadavky na zabezpečenie spoľahlivosti laboratórneho výskumu. To znamená dodržiavať pravidlá:

Nezahŕňajte výsledky citlivosti na liek s rastom MBT menším ako 5 CFU pri počiatočnej inokulácii, pretože pri takomto počte pestovaných kolónií nie sú výsledky rezistencie dostatočne presné a vo veľkom počte prípadov (od 10 do 30 % v závislosti od lieku) nezhodujú sa pri opätovnom testovaní citlivosti na lieky.

Nezahŕňajte výsledky citlivosti na lieky v prípade kritickej citlivosti MBT (keď sa rast na skúmavke s antituberkulóznym liekom blíži k 20 CFU), čo tiež vedie k veľkým chybám v opakovaných testoch citlivosti na lieky (až 25 %).

Reprezentatívnosť údajov znamená nielen ich kontrolované množstvo, ale aj dodržanie jednotného postupu ich získavania vo všetkých krajoch. Zber vstupných údajov by sa mal vykonávať v okresných ambulanciách tuberkulózy a mikrobiologických laboratóriách, na základe ktorých sa pacienti liečia. Štúdium citlivosti MBT na liečivá u pacientov za účelom vytvorenia indikátorov by sa malo vykonávať najmä v centrálnych územných (regionálnych) laboratóriách, kde by sa mala vykonávať aj druhová identifikácia kultúr u všetkých pacientov.

Systém na zabezpečenie spoľahlivosti laboratórnych údajov je viacúrovňový koordinovaný systém sledovania organizačných, laboratórnych, štatistických metód. Spočíva v kontrole kvality dokumentácie, vnútrolaboratórnej kontrole kvality výskumu, externej kontrole kvality výskumu, kontrole odhadov štatistických ukazovateľov U nás sa nevenuje dostatočná pozornosť kontrole kvality dokumentácie, aj keď prax zabezpečenia kvality dát je akceptovaná. po celom svete. Zahŕňa minimálne: pravidelné odsúhlasovanie zozbieraných účtovných informácií v organizačno-metodických útvaroch a bakteriologických laboratóriách na územnej úrovni; spravidla 1 krát za 2-4 týždne, v závislosti od množstva údajov; vedenie územného registra všetkých pacientov s MDR a XDR; selektívna kontrola prenášaných údajov, na federálnej a regionálnej úrovni (selektívna kontrola zoznamov pacientov s MDR a XDR, ako aj určitej vzorky pacientov s citlivými a rezistentnými MBT kultúrami). Vzhľadom na nedostatok pevných požiadaviek na kvalitu laboratórnych štúdií nie je možné v niektorých prípadoch objektívne posúdiť spoľahlivosť ich výsledkov. Podľa oficiálnych údajov viac ako 380 mikrobiologických laboratórií vykonáva testy citlivosti pôvodcu tuberkulózy na lieky proti tuberkulóze, ale zároveň sa v rôznych laboratóriách používajú metódy, ktorých výsledky nemusia byť porovnateľné s každým iné. Laboratórne údaje o citlivosti na MBT liečivá sa v mnohých prípadoch získavajú bez dodržania laboratórnych noriem.Okrem formálnych požiadaviek na kvalitu laboratórnych testov je potrebné brať do úvahy vlastnosti testovacích metód, ktoré objektívne neumožňujú dosiahnuť požadovaná presnosť štúdií (95 %). V prvom rade ide o oligobacilárnych pacientov, ktorí musia byť vylúčení z výpočtu teritoriálnych ukazovateľov liekovej rezistencie. Podľa prieskumu laboratórií uskutočneného počas kurátorských návštev a dotazníkov boli kritické koncentrácie prípravkov používaných v bakteriologických laboratóriách na stanovenie citlivosti na MBT liečivo dvakrát odlišné v jednom aj v druhom smere od odporúčaných noriem. Zistilo sa, že vo väčšine laboratórií nie sú dodržané pravidlá pre výpočet riedenia liekov na testovanie, čo vedie k skresleniu výsledkov. Aby sa neprekročila špecifikovaná chyba merania, je potrebné:

zabezpečiť presnosť výsledkov testov citlivosti na liečivo minimálne na 95 % zhodu medzi testami izoniazidu a rifampicínu a na najmenej 85 % zhodu medzi výsledkami testov na etambutol a streptomycín, pre ktoré je potrebné zabezpečiť, aby sa laboratórium pravidelne zúčastňovalo externých cyklov hodnotenia kvality na základe na testovacom paneli certifikovaných kultúr MBT;

minimalizácia chyby v laboratórnom stanovení MBT DR (nie viac ako 5 % pre kmene MTB s MDR), bez ohľadu na použitú metódu, pre ktorú je potrebné štúdie o DR MBT v maximálnej možnej miere centralizovať. Všetky laboratóriá by sa však mali zúčastniť cyklov externého hodnotenia kvality.

Je zrejmé, že vo všetkých regiónoch by sa laboratórne testy na citlivosť na MBT liečivá mali vykonávať podľa jednotnej štandardizovanej metodiky a najmä v hlavných územných laboratóriách odborných škôl predmetov federácie. Význam problému kvality laboratórnych testov je určený zložitosťou metódy stanovenia citlivosti na MBT liečivo. Od postupu na získanie spúta od pacienta až po záver bakteriologického laboratória o senzitivite alebo stabilite izolovanej MBT kultúry sa vykonáva množstvo samostatných sekvenčných výkonov. Každý z nich má svoju vlastnú pravdepodobnosť chyby. Akumulovaná chyba v čase prijatia výsledku testu je v súčasnosti približne 30 %. V najlepšom prípade pri odstraňovaní chýb, ktoré závisia od kvality laboratórnej práce, bude akumulovaná chyba 10%, v skutočnosti možno považovať za dosiahnuteľnú chybovosť rôznych liekov proti TBC od 12 do 17% (tabuľka 4).

Tabuľka 4

Vznik akumulovanej chyby pri určovaní liekovej rezistencie vzorky od jedného pacienta

Postupy (a zdroje chýb)	Pravdepodobnosť chyby, %
	Reálna situácia	Ideálna situácia	Dosiahnuteľná situácia
1 Príprava diagnostického materiálu (nepresnosť koncentrácií dekontaminantov)
2 Použitie neštandardných živných pôd (rôzne siatie citlivých a odolných plodín)
3 Regulácia teploty (strata úrody)
4 Príprava skúmaviek s médiami a liekmi proti tuberkulóze (kvalita médií a činidiel, nepresnosť koncentrácií)
5 Započítavanie kultúr oligobacilov (v zmysle všetkých kultúr)
6 Započítanie kultúr s kritickou citlivosťou (v zmysle všetkých testov
Kumulovaná chyba (%)

Posudzovaná situácia zdôrazňuje dôležitosť problému zabezpečenia vysokej kvality práce bakteriologických laboratórií a ich testovania na liekovú citlivosť mykobaktérií. Pre zabezpečenie kvality laboratórnych údajov o liekovej citlivosti vo všetkých regiónoch republiky je potrebné zaviesť garantovaný systém priebežnej kontroly kvality laboratórnych vyšetrení pre bakteriologické laboratóriá odborných škôl. Kontrola kvality výskumu by sa mala vykonávať na všetkých úrovniach. Všetky bakteriologické laboratóriá by mali vykonávať interné a externé testy hodnotenia kvality. Externé hodnotenie kvality štúdií v laboratóriách by sa malo vykonávať tak na základe jedného referenčného panelu kmeňov MBT, ako aj formou selektívnej kontroly kultúr. V prípade neuspokojivých výsledkov externého hodnotenia kvality štúdií by sa mal výpočet priemerných ruských ukazovateľov vykonať dvakrát: s a bez zohľadnenia výsledkov štúdií v predmetoch Ruskej federácie, v ktorých sú takéto výsledky boli získané. Na zabezpečenie kvality laboratórnych vyšetrení na federálnej úrovni je potrebný stály systém externej kontroly kvality, integrovaný do medzinárodného systému externého hodnotenia kvality laboratórnej diagnostiky tuberkulózy. Súčasná prax prípravy testovacieho panelu MBT kultúr pre FSVOK všeobecnými bakteriológmi, bez dostatočných skúseností vo ftizeiobakteriológii, vedie k určitým systémovým chybám v dôsledku používania iných metód stanovenia citlivosti na liečivá, nedodržiavania pravidiel prípravy živných pôd. , opätovné nasadenie kultúr MBT atď. Okrem toho sú dozorné laboratóriá zbavené možnosti poskytovať pomoc na tomto úseku práce. Na zabezpečenie spoľahlivosti hodnotenia miery prevalencie MBT je teda potrebné prísne dodržiavať technológiu tvorby indikátorov. V dnešnej dobe to znamená potrebu množstva doplnkov k organizácii protituberkulóznej služby. Je potrebné zaviesť doplnkové funkcie pre organizačno-metodické oddelenia a pre bakteriologické laboratóriá tak v vedúcich protituberkulóznych ústavoch, ako aj vo federálnych špecializovaných výskumných ústavoch. Pravidlá zberu reprezentatívnych údajov by mali kontrolovať organizačné a metodické oddelenia vedúcich protituberkulóznych inštitúcií zakladajúcich subjektov Ruskej federácie. Vypracovanie a implementáciu týchto pravidiel by mali vykonávať dohliadajúce špecializované výskumné ústavy. Na koordináciu činnosti jednotlivých referenčných laboratórií je potrebné špeciálne jednotné metodické centrum pre externé hodnotenie kvality výskumu. Odporúča sa zorganizovať takéto metodické centrum na Ministerstve zdravotníctva Ruskej federácie. Implementácia vyššie uvedených princípov organizovania monitorovania liekovej rezistencie pôvodcu tuberkulózy umožní získať reprezentatívne údaje o šírení liekov rezistentných foriem MBT, ktoré určia možnosť zavedenia moderných liečebných technológií, vypracovať štátnu stratégiu pre liečbe pacientov s multirezistentnou tuberkulózou, vytvárajú predpoklady na využitie skúseností a skúseností v boji proti tuberkulóze.možnosti medzinárodných organizácií.

Prevencia rozvoja liekovej rezistencie.

Spôsoby prevencie prirodzených mutácií vedúcich k vytvoreniu rezistencie voči MBT liečivám nie sú známe. Premyslená a adekvátna liečba pacientov s TBC však môže minimalizovať selekciu rezistentných kmeňov MBT, a to tak u tých, ktorí začínajú liečbu prvýkrát, ako aj u pacientov, ktorí ju už dostali. Okrem výberu správneho režimu chemoterapie je absolútne nevyhnutné zabezpečiť dodržiavanie liečebného režimu. Nakoniec je veľmi dôležité zabrániť šíreniu MDR-TB medzi tými, ktorí majú kontakty (alebo možnosť takýchto kontaktov) s pacientmi s MDR-TB.

Diagnóza multirezistentnej tuberkulózy. Jediným spôsobom, ako potvrdiť diagnózu MDR-TB, je otestovať liekovú senzitivitu kultúry mykobaktérií izolovanej od pacienta a dokázať jej rezistenciu aspoň na izoniazid a rifampicín.U všetkých pacientov sa odporúča testovať citlivosť MBT na izoniazid, rifampicín, etambutol a streptomycín pred začatím liečby. Tým sa zabezpečí, že budú identifikovaní všetci pacienti s MDR-TB. Ak je to možné, do primárneho skríningu možno zahrnúť testovanie citlivosti na iné lieky, ako je kanamycín, ofloxacín a etionamid. Ak sa zistí MDR-TB, môže sa objednať test citlivosti na všetky lieky druhej línie. Ak sa u pacienta počas liečby naďalej vyskytuje bakteriálna exkrécia (podľa výsledkov mikroskopie alebo kultivácie spúta) alebo sa pozoruje klinická a rádiologická progresia tuberkulózneho procesu, je potrebné znovu preskúmať liekovú citlivosť MBT. Ak sú zdroje na testovanie citlivosti na lieky v regióne obmedzené, je praktickejšie pristupovať k testovaniu citlivosti na lieky selektívne na základe individuálnych indikácií. V takýchto prípadoch sa na kultiváciu a následné testovanie rezistencie posielajú iba vzorky spúta od pacientov s podozrením na MDR-TB. Skupiny pacientov, u ktorých môže byť tento prístup užitočný:

Pacienti predtým liečení na TBC

Pacienti, ktorí boli v kontakte s pacientom s potvrdenou diagnózou MDR-TB.

Pacienti, ktorí boli v kontakte s pacientmi s TBC, ktorí zomreli počas liečby pod priamym pozorovaním (DOT).

Zdravotnícki pracovníci.

HIV infikovaní pacienti

Pacienti, ktorých mikroskopia spúta zostáva pozitívna (alebo sa opäť stane pozitívnou) po 4 mesiacoch liečby.

Pacienti vo väzení

Spoľahlivé výsledky testovania citlivosti na lieky MBT sú základom optimálnej liečby MDR-TB. Mnohé regionálne laboratóriá majú možnosť testovať liekovú citlivosť len na lieky prvej línie (H, R, E, S). Druholíniové testovanie liekovej citlivosti sa zvyčajne vykonáva v špecializovaných centrách alebo medzinárodných referenčných laboratóriách. Všetky laboratóriá vyžadujú pravidelnú kontrolu kvality výsledkov.

Bibliografia.

Balabanova Ya.M., Ruddy M., Graham K., Malomanova N.A., Elizarova E.D., Kuznetsov S.I., Gusarova G.I., Zakharova S.M., Melentiev A.S., Kryukova EG, Fedorin IM, Golyshevskaya VI, ShilovarokhinV IR, Drobnevsky F. Analýza rizikových faktorov rezistencie na lieky u pacientov s civilným a väzenským sektorom v regióne Samara v Rusku // Problémy tuberkulózy a pľúcnych chorôb. - 2005. - č. 5. - S. 25-31.

Baranov A.A., Maryandyshev A.O., Nizovtseva N.I., Oparina E.N., Presnova S.E., Gvozdovskaya L.A., Markelov Yu.M., Trekin I.A., Tungusova O.S., Mannsocker T. Šírenie primárnej liekovej rezistencie pri tuberkulóze v štyroch administratívnych územiach Severozápadný federálny okruh Ruskej federácie // Problémy tuberkulózy a pľúcnych chorôb. - 2006. - Č. 12. - S. 9-12.

Belyakov V.D. Epidemický proces (teória a metóda štúdia).- L.: Medicína, 1964.- 238 s.

Bogorodskaya E. M., Sterlikov S. A., Popov S. A. Problémy tvorby epidemiologických ukazovateľov tuberkulózy // Problémy tuberkulózy a pľúcnych chorôb. - 2008. - č. 7. - C. 8-14.

Beaglehole R. Základy epidemiológie. SZO. Ženeva, 1994.- S.1-16.

Višnevskij B.I. Hlavné smery práce laboratória mikrobiológie tuberkulózy // Tuberkulóza: problémy diagnostiky, liečby a prevencie. - Petrohrad, 2003. - S. 34-38.

Vlasov V.V. Epidemiológia v modernom Rusku // Medzinárodný časopis lekárskej praxe. - 2001, č. 2:. – S.27-29.

Vlasov V.V. Účinnosť diagnostických štúdií. M: Medicína 1988. - 245 s.

Dorozhkova I.R., Popov S.A., Medvedeva I.M. Monitorovanie liekovej rezistencie pôvodcu tuberkulózy v Rusku 1979-1998. // Problematika tuberkulózy a pľúcnych chorôb.- 2000.- č.5. –S.19-22

Dorozhkova I.R., Popov S.A., Medvedeva I.M. Komponenty monitorovania liekovej rezistencie pôvodcu tuberkulózy na posúdenie účinnosti národného programu protituberkulóznej starostlivosti o populáciu // Problematika tuberkulózy a pľúcnych chorôb - 2001. - č. –S.18-20.

Popov S.A., Puzanov V.A., Sabgaida T.P., Antonova N.V., Kazakov A.S. Hlavné problémy regionálnych bakteriologických laboratórií protituberkulóznych ústavov // Problémy tuberkulózy a pľúcnych chorôb. - 2008. - č. 5. - S. 29-35.

Popov S.A., Puzanov V.A., Sabgaida T.P., Bogorodskaya E.M. Monitorovanie liekovej rezistencie Mycobacterium tuberculosis v regiónoch Ruskej federácie // Informačný list (zaslaný subjektom pod č. 10-11 / 06-6013 zo dňa 18. mája 2007 Roszdrav 2008). - 8 s.

Popov S.A., Puzanov V.A., Sabgaida T.P. Spôsoby optimalizácie laboratórnej diagnostiky tuberkulózy. // Adresár vedúceho CDL, 2008, č. 12, S.17-28.

Vyhláška Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie z 21. marca 2003 č. 109 "O zlepšení protituberkulóznych opatrení v Ruskej federácii"

Sprievodca epidemiológiou infekčných chorôb. - T. 1. Ed. IN AND. Pokrovského. - M.: Medicína, 1993. - 373 s.

Sevastyanova E.V., Petrova L.V. Monitorovanie liekovej rezistencie Mycobacterium tuberculosis v Republike Mari El // Problémy tuberkulózy a pľúcnych chorôb.- 2008.- №9. –S.13-26.

tuberkulóza, nárast multirezistencie hrozí obratom tuberkulóza do nevyliečiteľných...

1. Tuberkulóza (9)

   Test >> Medicína, zdravie

   Organizovať aj izoláciu pacientov s medicínsky udržateľný formulárov tuberkulóza", - uviedol hlavný hygienický lekár ... rozmanitosť metód prevencie, diagnostiky, liečbe a rehabilitácia pri tuberkulóza, ktorá zahŕňa vývoj implementácie ...

2. Tuberkulózačrevá a Tuberkulóza mezenterických lymfatických uzlín

   Abstrakt >> Medicína, zdravie

   Je to spôsobené prítomnosťou medicínsky-udržateľný mykobakteriálne mutanty. Na... dlhé cykly chemoterapie. Liečba tuberkulózačrevo by sa malo vykonávať v ... najúčinnejších režimoch liečbe tuberkulózačrevo je denne recepcia izoniazid a...

3. Liečivá rastlinné suroviny obsahujúce saponíny

   Abstrakt >> História

   ... liečivý suroviny. Problém s aplikáciou liečivý rastliny vo výrobe liečivý ... pri pretrepávaním s vodou, ako v prípade prítomnosti triterpénových saponínov, vzniká udržateľný... sú používané pri liečbe Srdce... pri niektoré formy tuberkulóza ...

Tuberkulózu rezistentnú na lieky, podobne ako v prípade bežnej tuberkulózy, spôsobuje Kochov bacil. Ale v chorobe sú rozdiely a je ich veľa. Napríklad tuberkulóza odolná voči liekom je silnejšia a odolnejšia forma ako bežné ochorenie. To sa prejavuje aj v štádiu liečby, keď sú lieky určené na bežnú tuberkulózu pred LUT neúčinné. Samotná choroba je závažná a každým rokom sa zhoršuje.

V poslednej dobe existuje značný počet foriem LUT, ktoré nerušene rastú. Ak skôr tento typ ochorenia vznikol ako zneužívanie liekov a nezrovnalosti v liečbe, teraz takáto diagnóza prenasleduje doslova každého druhého pacienta, ktorý ako prvý navštívi ftiziatra.

Rizikoví pacienti

Ľudia s takými infekciami a chorobami môžu trpieť chorobami:

• osoby, u ktorých bol diagnostikovaný syndróm infekcie AIDS;
• ľudia, ktorí sú závislí na drogách a alkohole;
• verejnosť, ktorá má problémy s imunodeficienciou a zníženou imunitou;
• ľudia, ktorí nemajú trvalý pobyt a žijú v zónach úplne alebo čiastočne nehygienických podmienok;
• osoby uväznené vo väzniciach a ústavoch na výkon väzby. Veľké množstvo akumulácií rôznych ľudí môže viesť k šíreniu choroby. Dôležitú úlohu zohráva aj nesprávny spôsob liečby v miestach zbavenia vôle.
• ľudia, ktorí predtým ochoreli a podstupujú liečbu, ale ktorí nemajú skutočné výsledky v procese obnovy.

Medzi hlavné príznaky choroby patria nasledujúce prejavy:

• chronický priebeh ochorenia, ktoré majú časté exacerbácie;
• ak röntgen ukazuje nie malé tuberkulózne ohniská, ale veľké pruhy;
• tuberkulóza môže ľahko interagovať s bakteriálnymi alebo súkromnými chorobami a infekciami, pretože spútum obsahuje obrovské množstvo mikrobaktérií.

Príčiny tuberkulózy rezistentnej na lieky

Prvú z príčin infekcie tuberkulózou rezistentnou na lieky možno pripísať infekcii jednej osoby od druhej, ktorá má túto chorobu. Druhá skupina zahŕňa infekciu počas liečby. To znamená, že ľudia, ktorí majú obvyklú formu tuberkulózy, môžu dostať nejaký druh mutácie v dôsledku nesprávneho užívania liekov alebo ich neúčinnosti na chorobu a jej zameranie.

Vplyvom liečby by sa mohlo zmeniť zloženie baktérií, ktoré vytvoria mutáciu a nepokračujú v zaužívaných formách prevencie. Ale spolu s bežnými baktériami budú vždy existovať tie, ktoré majú defekty a nevnímajú drogy ako hrozbu. Ak vezmeme do úvahy skutočnosť, že najmenej sto miliónov baktérií sa súčasne nachádza len v jednom ohnisku tuberkulózy, potom sa v nich nevyhnutne nachádzajú aj mutačné formy infekčných baktérií. Práve tie budú odolné voči všetkým drogám známym vo svete.

Ak proces hojenia ide správnym smerom a nie sú povolené žiadne chyby, potom mutačné baktérie nebudú hrať žiadnu úlohu. Opäť pri nesprávnej liečbe, ak: liečebné cykly boli ukončené v predstihu, lieky boli podávané v malých dávkach, lieky boli nesprávne zvolené alebo kombinácia liekov nespĺňala normy, existuje viac baktérií s nesprávnym obsahom vo vzťahu k bežným, nie až tak nebezpečným baktériám. V dôsledku toho sa choroba vyvíja oveľa rýchlejšie a formy baktérií nadobúdajú životaschopný vzhľad, ktorý im pomáha rýchlo sa množiť.

Príznaky LUT počas liečby

Pacient začne kašľať s hlienom. Môže ísť aj o vykašliavanie sprevádzané únikom krvi, nadmerné potenie, prudký pokles hmotnosti, pocit slabosti. Lekár bude schopný rozoznať rozdiel medzi LUT ešte pred prijatím testu bakteriálnej citlivosti.

Stojí za to pochopiť, že konvenčné lieky, ktoré liečia jednoduchú tuberkulózu, nie sú vyliečené, pretože zmutované baktérie už nie sú náchylné na lieky. Ďalšiu liečbu určuje lekár individuálne. Keďže odborník by mal zistiť individuálnu štruktúru pacienta, ako aj vidieť prah jeho citlivosti na lieky. Priebeh liečby môže trvať od šesťmesačného vyšetrenia až po dva roky terapie. Šanca na zbavenie sa takéhoto neduhu je približne 50-80% v závislosti od stavu pacienta.

Pamätajte, že väčšina rezervných liekov je toxická, takže môžu vyvolať vedľajšie účinky, ktoré vedú k dlhodobému trápeniu pacienta. Niekedy sa lekári pri liečbe uchýlia aj k operácii, teda vyrežú časť infikovaných pľúc.

Ale základné princípy liečby zostávajú rovnaké:

1. kontinuita liečby
2. jeho trvanie,
3. použitie rôznych druhov kombinácií liekov.
4. kontrolu zdravotníckymi odborníkmi.

V. Yu.Mishin, doktor lekárskych vied, profesor
Ústredný výskumný ústav tuberkulózy RAMS,
MGMSU, Moskva

Aké sú možné možnosti pľúcnej tuberkulózy vo vzťahu k medikamentóznej liečbe?
Aká je úloha fluorochinolónov pri liečbe pľúcnej tuberkulózy?

Tabuľka. Štandardné koncentrácie liekov proti TBC používané na detekciu rezistencie na lieky proti MBT

Droga	Koncentrácia, mcg/ml
izoniazid	1
rifampicín	40
streptomycín	10
etambutol	2
kanamycín	30
amikacín	8
Protionamid	30
Ofloxacín	5
cykloserín	30
pyrazínamid	100

Prvý variant definujeme ako na lieky citlivú pľúcnu tuberkulózu (PSTP) spôsobenú Mycobacterium tuberculosis (MBT) citlivú na všetky antituberkulotiká (ATD). PTTL sa vyskytuje hlavne u novodiagnostikovaných a menej často u recidivujúcich pacientov. Hlavné lieky proti TBC pôsobia baktericídne na citlivé MBT: izoniazid, rifampicín, pyrazínamid, streptomycín a / alebo etambutol. Preto je v súčasnosti pre čo najefektívnejšiu liečbu pľúcnej tuberkulózy odolnej voči liekom (DRTP), berúc do úvahy účinok chemoterapeutických liekov na mykobakteriálnu populáciu citlivú na lieky proti TBC, Medzinárodná únia proti tuberkulóze a iným pľúcnym ochoreniam (IUTLU). ) a WHO ponúkajú dvojstupňové krátke kurzy kombinovanej chemoterapie pod priamym lekárskym dohľadom.

Pre prvé štádium je charakteristická intenzívna saturovaná chemoterapia štyrmi až piatimi liekmi proti TBC počas 2 – 3 mesiacov, čo vedie k potlačeniu množiacej sa mykobakteriálnej populácie, zníženiu jej počtu a zabráneniu vzniku liekovej rezistencie. V prvom štádiu sa používa kombinácia liečiv pozostávajúca z izoniazidu, rifampicínu, pyrazínamidu, streptomycínu a/alebo etambutolu.

Druhá fáza - menej intenzívna chemoterapia - sa spravidla uskutočňuje s dvoma alebo tromi liekmi proti TBC. Účelom druhého štádia je vplyv na zvyšnú bakteriálnu populáciu, ktorá je väčšinou intracelulárna vo forme perzistentných foriem mykobaktérií. Tu je hlavnou úlohou zabrániť reprodukcii zostávajúcich mykobaktérií, ako aj stimulovať reparačné procesy v pľúcach pomocou rôznych patogenetických činidiel a metód liečby.

Tento metodický prístup k liečbe CPTL umožňuje 100% abaciláciu do konca prvého štádia kombinovanej chemoterapie pod priamym lekárskym dohľadom a do konca celého liečebného cyklu uzatvorí dutiny v pľúcach u viac ako 80% pacientov. s novodiagnostikovanou a recidivujúcou pľúcnou tuberkulózou.

Oveľa zložitejšia je otázka vedenia etiotropnej liečby druhého variantu, do ktorého zaraďujeme LUTL spôsobenú farmakorezistentným (DR) MBT k jednému alebo viacerým liekom proti TBC a/alebo ich kombinácii. LUTL je obzvlášť závažná u pacientov s viacnásobnou LR MBT na izoniazid a rifampicín, teda na hlavné a najúčinnejšie lieky proti TBC. Preto je hľadanie nových koncepčných ciest na zlepšenie účinnosti liečby LUTL a vývoj modernej metodiky špecifického vplyvu na LR MBT jednou z najdôležitejších a prioritných oblastí modernej ftizeológie.

Rozvoj LR pri MBT až PTP je jednou z hlavných príčin nedostatočne účinnej etiotropnej chemoterapie. Pacienti s tuberkulózou, ktorí vylučujú LR kmene MBT, zostávajú bakteriálnymi vylučovačmi po dlhú dobu a môžu infikovať ostatných patogénom LR. Čím väčší je počet pacientov vylučujúcich LR MBT, tým vyššie je riziko šírenia infekcie medzi zdravými jedincami a vzniku nových prípadov tuberkulózy s primárnou rezistenciou nielen na hlavné, ale aj rezervné anti-TB lieky.

Fenomén LR MBT má veľký klinický význam. Existuje úzky vzťah medzi kvantitatívnymi zmenami v populácii mykobaktérií a zmenami v rade biologických vlastností MBT, z ktorých jednou je LR. V aktívne sa množiacej bakteriálnej populácii je vždy malý počet LR mutantov, ktoré nemajú praktický význam, ale ako sa bakteriálna populácia vplyvom chemoterapie znižuje, pomer medzi počtom LR a rezistentných MBT sa mení. Za týchto podmienok dochádza k rozmnožovaniu hlavne rezistentných MBT, táto časť bakteriálnej populácie sa zvyšuje. Preto je v klinickej praxi potrebné vyšetriť LR MBT a porovnať výsledky tejto štúdie s dynamikou tuberkulózneho procesu v pľúcach.

Podľa definície odborníkov WHO je LUTL prípadom pľúcnej tuberkulózy s uvoľnením MBT rezistentného na jedno alebo viacero liekov proti TBC. Podľa Ústredného výskumného ústavu tuberkulózy Ruskej akadémie lekárskych vied každý druhý novodiagnostikovaný a predtým neliečený liekmi proti TBC v spúte vykazoval LR k liekom proti TBC, pričom 27,7 % z nich vykazovalo rezistenciu na tieto dva lieky. hlavné lieky proti TBC - izoniazid a rifampicín. Pri chronickej fibrózno-kavernóznej tuberkulóze sa frekvencia sekundárnej LR MBT zvyšuje na 95,5 %.

Podľa nášho názoru, a to je základom našej koncepcie, je pre zvýšenie účinnosti liečby tuberkulózy spôsobenej LR MBT potrebné v prvom rade použiť zrýchlené metódy detekcie LR MBT, ktoré umožňujú včas zmeniť režim chemoterapie.

Štúdium rezistencie na liečivá MBT je v súčasnosti možné priamymi a nepriamymi metódami.

Priama metóda stanovenia LR MBT sa uskutočňuje priamou inokuláciou spúta na tuhé živné pôdy s prídavkom určitých koncentrácií liekov proti TBC (pozri tabuľku). Výsledky priamej mikrobiologickej metódy na stanovenie rezistencie voči MBT liečivu sa berú do úvahy 21.-28. deň, čo umožňuje korigovať chemoterapiu v tomto období.

Nepriama metóda na stanovenie citlivosti MBT na liečivo vyžaduje 30 až 60 a niekedy až 90 dní, pretože spúta sa najskôr vysieva na tuhé živné pôdy a až po získaní MBT kultúry sa znovu vysieva už na médiá s prídavkom PTP. Korekcia chemoterapie má zároveň spravidla oneskorený charakter už v konečnom štádiu intenzívnej fázy chemoterapie.

Nedávno sme na zrýchlené stanovenie liekovej rezistencie použili rádiometrickú metódu s využitím automatického systému BASTEC-460 TV (Becton Dickinson Diagnostic Systems, Sparks, MD), ktorý umožňuje detekciu MBT liekovej rezistencie v tekutom médiu Middlebrook 7H10 po r. 6-8 dní.

Rovnako dôležitá je správna liečba novodiagnostikovaných pacientov s pľúcnou tuberkulózou a používanie moderných chemoterapeutických režimov s použitím kombinácie štyroch až piatich hlavných antituberkulóznych liekov na začiatku liečby až do dosiahnutia výsledkov rezistencie na MBT. V týchto prípadoch sa výrazne zvyšuje pravdepodobnosť, že aj v prítomnosti primárnej LR MBT bude mať bakteriostatický účinok dve alebo tri chemoterapeutické lieky, na ktoré je zachovaná citlivosť. Práve nedodržiavanie režimov kombinovanej chemoterapie ftiziatermi pri liečbe novodiagnostikovaných a recidivujúcich pacientov a ich predpisovanie len troch liekov proti TBC je hrubou medicínskou chybou, ktorá v konečnom dôsledku vedie k vytvoreniu tzv. najťažšie liečiteľné sekundárne LR MBT.

Prítomnosť LR MBT u pacienta s pľúcnou tuberkulózou výrazne znižuje účinnosť liečby, vedie k vzniku chronických a nevyliečiteľných foriem a v niektorých prípadoch k úmrtiam. Obzvlášť závažné sú špecifické pľúcne lézie u pacientov s multirezistentným MBT, ktorí majú mnohopočetnú LR, prinajmenšom voči izoniazidu a rifampicínu, t. j. voči hlavným a najaktívnejším liekom proti tuberkulóze. LR MBT má nielen čisto klinický a epidemiologický, ale aj ekonomický význam, keďže liečba takýchto pacientov rezervnými liekmi proti TBC je oveľa drahšia ako u pacientov s citlivými MBT na hlavné chemoterapeutické lieky.

Za týchto podmienok je rozšírenie zoznamu rezervných liekov proti TBC, ktoré ovplyvňujú LR MBT, relevantné a mimoriadne dôležité pre zlepšenie účinnosti liečby pacientov s LUTL. Okrem toho pridanie nešpecifickej bronchopulmonálnej infekcie k LUTL výrazne zhoršuje priebeh špecifického procesu v pľúcach, čo si vyžaduje vymenovanie ďalších širokospektrálnych antibiotík. V tomto ohľade je použitie antibiotík, ktoré ovplyvňujú MBT aj nešpecifickú patogénnu bronchopulmonálnu mikroflóru, založené na dôkazoch a je vhodné.

V tomto ohľade sa taký liek zo skupiny fluorochinolónov ako ofloxacín (tarivid) v Rusku dobre osvedčil. Lomefloxacín sme zvolili ako liek, ktorý sa v liečbe tuberkulózy zatiaľ veľmi nepoužíva a ktorý podľa dostupných údajov nemá prakticky žiadne vedľajšie účinky a zriedkavo sa u neho vyvinie LR patogénov infekčných ochorení.

Lomefloxacín (Maxaquin) je antibakteriálny liek zo skupiny fluorochinolónov. Ako všetci zástupcovia derivátov kyseliny hydroxychinolónkarboxylovej, aj maxaquin má vysokú aktivitu proti grampozitívnym (vrátane kmeňov Staphylococcus aureus a Staphylococcus epidermidis rezistentných na meticilín) a gramnegatívnym (vrátane Pseudomonas) mikroorganizmom vrátane rôznych typov Mycobacterium tuberculosis).

Mechanizmus účinku Maxaquinu je inhibícia chromozomálnej a plazmidovej DNA gyrázy, enzýmu zodpovedného za stabilitu priestorovej štruktúry mikrobiálnej DNA. Maxakvin, ktorý spôsobuje despirilizáciu DNA mikrobiálnych buniek, vedie k ich smrti.

Maksakvin má odlišný mechanizmus účinku ako iné antibakteriálne látky, takže neexistuje krížová rezistencia s inými antibiotikami a chemoterapeutikami.

Hlavným cieľom tejto štúdie bolo študovať klinickú a mikrobiologickú účinnosť maxakvínu v komplexnej liečbe pacientov s deštruktívnym LUTL, ktorí vylučujú LR MBT na izoniazid, rifampicín a iné lieky proti TBC, ako aj v kombinácii tuberkulózy s nešpecifickými bronchopulmonálna infekcia.

Pod dohľadom bolo 50 pacientov s deštruktívnym LUTL, secernujúcim spútom LR MBT na izoniazid, rifampicín a množstvo iných liekov proti TBC. Títo ľudia vo veku od 20 do 60 rokov tvorili hlavnú skupinu.

Kontrolná skupina zahŕňala aj 50 pacientov s deštruktívnym LUTL pľúc v rovnakej vekovej skupine, pričom LR MBT bol pridelený izoniazidu, rifampicínu a iným liekom proti TBC. Títo pacienti boli liečení samotným protionamidom, amikacínom, pyrazínamidom a etambutolom.

U 47 pacientov z hlavnej skupiny a 49 pacientov z kontrolnej skupiny boli mikrobiologickými metódami zistené rôzne patogény nešpecifickej bronchopulmonálnej infekcie v spúte.

Medzi pacientmi hlavnej skupiny bola u 5 osôb zistená diseminovaná tuberkulóza, infiltratívna - u 12, kazeózna pneumónia - u 7, kavernózna - u 7 a fibro-kavernózna tuberkulóza - u 17 osôb. Väčšina pacientov (45 pacientov) mala rozšírenú pľúcnu tuberkulózu s léziami viac ako dvoch lalokov, 34 pacientov malo obojstranný proces. U všetkých pacientov hlavnej skupiny bola MBT detegovaná v spúte, a to ako mikroskopiou Ziehl-Nielsen, tak aj kultiváciou na živných pôdach. Zároveň boli ich MBT rezistentné aspoň na izoniazid a rifampicín. Treba poznamenať, že všetci pacienti boli predtým opakovane a neúčinne liečení hlavnými liekmi proti TBC a ich špecifický proces nadobudol recidivujúci a chronický charakter.

V klinickom obraze dominovali príznaky intoxikácie s vysokou telesnou teplotou, potenie, adynamia, zápalové zmeny v krvi, lymfopénia, zvýšená ESR až 40-50 mm za hodinu. Treba poznamenať prítomnosť hrudných prejavov ochorenia - kašeľ so spútom, niekedy vo významnom množstve, mukopurulentný a u polovice pacientov - hnisavý, s nepríjemným zápachom. V pľúcach sa ozývali hojné katarálne javy typu jemných, stredných a niekedy aj hrubých bublavých mokrých chrapotov.

U väčšiny pacientov prevládali klinické prejavy, ktoré skôr zapadali do obrazu nešpecifických bronchopulmonálnych lézií (bronchitída, akútna pneumónia, tvorba abscesov) s častými a prakticky nezmenšenými exacerbáciami.

Hlavným pôvodcom nešpecifickej infekcie bol Streptococcus hemoliticus u 15,3 % a Staphilococcus aureus u 15 % pacientov. Medzi gramnegatívnou mikroflórou prevládal Enterobacter cloacae v 7,6 % prípadov. Treba poznamenať vysokú frekvenciu asociácie patogénov nešpecifickej bronchopulmonálnej infekcie.

MBT sa našli u všetkých 50 pacientov. U 42 osôb sa zistilo hojné vylučovanie baktérií. U všetkých pacientov boli izolované kmene MBT rezistentné na izoniazid a rifampicín. Zároveň u 31 pacientov bola rezistencia MBT na izoniazid a rifampicín kombinovaná s inými liekmi proti TBC.

Stanovenie minimálnej inhibičnej koncentrácie (MIC) maxaquinu sa uskutočnilo na laboratórnych kmeňoch H37Rv a Academia, ako aj na klinických kmeňoch (izolátoch) izolovaných od 30 pacientov, z ktorých 12 izolátov bolo citlivých na všetky hlavné chemoterapeutické lieky a 8 bolo rezistentných na izoniazid, rifampicín a streptomycín. V experimentoch in vitro bolo pozorované potlačenie rastu laboratórnych kmeňov MBT v pásme 57,6±0,04 až 61,8±0,02 mikrónov/ml, čo je takmer sedemkrát viac ako ukazovatele charakteristické pre iné lieky proti TBC.

V priebehu mikrobiologických štúdií sa teda zistil výrazný bakteriologický účinok maxakvínu na MBT, zatiaľ čo výraznejší účinok sa pozoroval, keď bol vystavený kmeňom a izolátom citlivým na liečivo. Pri zvýšených koncentráciách maxakvínu je však účinok badateľný aj pri vystavení multirezistentnému MBT, ktorý je odolný voči hlavným APT.

Všetkých 50 pacientov z hlavnej skupiny bolo liečených Maxaquinom v nami vyvinutej kombinácii s ďalšími rezervnými liekmi: protionamid, amikacín, pyrazínamid a etambutol.

Maxakvin sa predpisoval v dávke 800 mg denne perorálne raz ráno spolu s inými liekmi proti tuberkulóze na vytvorenie maximálnej celkovej bakteriostatickej koncentrácie v krvi a léziách. Dávka maxakvínu bola zvolená s ohľadom na mikrobiologické štúdie a zodpovedala MIC, pri ktorej došlo k významnému potlačeniu rastu MBT. Terapeutický efekt bol stanovený po mesiaci - na posúdenie jeho vplyvu na nešpecifickú patogénnu bronchopulmonálnu mikroflóru a po dvoch mesiacoch - na posúdenie vplyvu na multirezistentnú MBT. Dĺžka liečby rezervnými chemoterapeutickými liekmi v kombinácii s maxakvinom bola dva mesiace.

Po mesiaci komplexnej liečby bolo zaznamenané výrazné zlepšenie stavu pacientov v hlavnej skupine, čo sa prejavilo znížením množstva spúta, kašľa a katarálnych javov v pľúcach, znížením telesnej teploty, zatiaľ čo v r. viac ako dve tretiny pacientov - k normálnym číslam.

U všetkých pacientov sa v tomto čase prestal určovať rast sekundárnej patogénnej bronchopulmonálnej mikroflóry v spúte. Okrem toho sa u 34 pacientov výrazne znížila masívnosť izolácie Mycobacterium tuberculosis. Takmer všetci pacienti mali normalizované krvné testy.

Je potrebné poznamenať, že u 28 pacientov rádiograficky po mesiaci liečby maxakvinom v kombinácii s protionamidom, amikacínom, pyrazínamidom a etambutolom bola zaznamenaná čiastočná resorpcia špecifických infiltračných zmien v pľúcach, ako aj významný pokles zápalovej reakcie perikavitáru . To umožnilo v tomto štádiu použiť umelý pneumotorax, ktorý je obligátnou metódou v liečbe LUTL a tvorí druhú a nemenej dôležitú súčasť našej koncepcie zvyšovania efektivity liečby pacientov s deštruktívnou pľúcnou tuberkulózou, u ktorých sa vylučujú viaceré liečivá. - odolný proti MBT.

Pri analýze účinnosti špecifického pôsobenia kombinácie rezervných antituberkulóznych liekov v kombinácii s maxakvinom na multirezistentný MBT v liečbe 50 pacientov hlavnej skupiny sme sa zamerali na rýchlosť zastavenia bakteriálnej exkrécie, a to ako mikroskopia spúta podľa Ziehla-Nielsena a naočkovaním na živné médiá po dvoch mesiacoch po chemoterapii.

Analýza frekvencie zastavenia bakteriálnej exkrécie u pacientov hlavnej a kontrolnej skupiny po dvoch mesiacoch liečby ukázala, že u pacientov, ktorí dostávali maxakvin v kombinácii s protionamidom, amikacínom, pyrazínamidom a etambutolom, sa zastavenie bakteriálnej exkrécie dosiahlo u 56 % prípadov. V kontrolnej skupine pacientov, ktorí nedostávali Maxakvin, len v 30 % prípadov.

Je potrebné poznamenať, že u zostávajúcich pacientov hlavnej skupiny v tomto časovom období výrazne klesla masívnosť vylučovania MBT.

Involúcia lokálnych zmien na pľúcach u 50 pacientov kontrolnej skupiny prebiehala tiež pomalším tempom a len u 25 pacientov sa do konca druhého mesiaca podarilo dosiahnuť čiastočnú resorpciu perikavitárnej infiltrácie a aplikovať umelý pneumotorax na ich. Umelý pneumotorax bol aplikovaný 39 z 50 pacientov hlavnej skupiny v priebehu 1,5-2 mesiacov a u 17 z nich sa podarilo dosiahnuť uzavretie dutín v pľúcach. Zvyšných 11 pacientov, ktorí mali kontraindikácie na umelý pneumotorax, bolo v tomto období pripravených na plánovanú chirurgickú intervenciu.

Pri stanovení liekovej rezistencie MBT na maxakvín po dvoch mesiacoch liečby u pacientov hlavnej skupiny sa len v 4 % prípadov získala sekundárna lieková rezistencia, ktorá vznikla počas dvojmesačnej chemoterapie, čo si v konečnom dôsledku vyžiadalo jej zrušenie a nahradenie iný chemoterapeutický liek, na ktorý si MBT zachovala svoju citlivosť.

Liek bol dobre tolerovaný. Len u jedného pacienta sa po mesiaci užívania zistilo prechodné zvýšenie „pečeňových“ transamináz pri absencii klinických prejavov poškodenia pečene. Pečeňové testy sa vrátili do normálu bez prerušenia liečby, keď boli predpísané hepatoprotektory.

Do konca druhého mesiaca malo 4 % pacientov príznaky intolerancie maxakvínu – vo forme dyspeptických príznakov a hnačky spojenej s dysbakteriózou, alergickými kožnými prejavmi a eozinofíliou až 32 %, čo viedlo k úplnému vysadeniu lieku . Vo všetkých ostatných prípadoch pri dvojmesačnom dennom užívaní maxakvinu v dennej dávke 800 mg neboli zaznamenané žiadne vedľajšie účinky.

Kombinovaná chemoterapia s rezervnými preparátmi, uskutočnená po ukončení liečby Maxakvinom, a dynamické sledovanie tých istých pacientov ukázali, že pozitívny výsledok dosiahnutý do druhého mesiaca pri abacilácii spúta pozitívne ovplyvnil konečný výsledok liečby. pacientov s LUTL.

Užívanie maxakvinu v dávke 800 mg denne v kombinácii s protionamidom, amikacínom, pyrazínamidom a etambutolom u pacientov s deštruktívnym LUTL so sprievodnou nešpecifickou bronchopulmonálnou infekciou teda ukázalo jeho dostatočnú účinnosť ako širokospektrálneho antibiotika, ktoré postihuje gramnegatívne resp. grampozitívnu mikroflóru a liek, ktorý pôsobí pri tuberkulóznych zápaloch.

Maksakvin s plnou dôverou možno pripísať skupine rezervných protitankových drog. Účinne pôsobí nielen na MBT, citlivý na všetky lieky proti TBC, ale aj na DR MBT na izoniazid a rifampicín, preto je účelné ho predpisovať aj takýmto pacientom. Napriek tomu by sa maxakvin nemal považovať za hlavný liek v liečebných režimoch u pacientov s novodiagnostikovanou pľúcnou tuberkulózou, mal by zostať v rezerve a mal by sa používať len pri LUTL a sprievodnej nešpecifickej bronchopulmonálnej infekcii.

Pre izoniazid je to 1 μg / ml, pre rifampicín - 40 μg / ml, streptomycín - 10 μg / ml, etambutol - 2 μg / ml, kanamycín - 30 μg / ml, amikacín - 8 μg / ml, protionamid (etionamid) - 30 ug/ml, ofloxacín (tarivid) 5 ug/ml, cykloserín 30 ug/ml a pre pyrazínamid 100 ug/ml.

Literatúra

1. Liečba tuberkulózy. Odporúčania pre národné programy. SZO. 1998. 77 s.
2. Mishin. V. Yu., Stepanyan I. E. Fluorochinolóny pri liečbe respiračnej tuberkulózy // Russian Medical Journal. 1999. č. 5. S. 234-236.
3. Odporúčania na liečbu rezistentných foriem tuberkulózy. SZO. 1998. 47 s.
4. Khomenko A. G., Mishin V. Yu., Chukanov V. I. et al. Účinnosť ofloxacínu pri komplexnej liečbe pacientov s pľúcnou tuberkulózou komplikovanou nešpecifickou bronchopulmonárnou infekciou // Nové lieky. 1995. Vydanie. 11. S. 13-20.
5. Khomenko A. G. Moderná chemoterapia tuberkulózy // Klinická farmakológia a terapia. 1998. č. 4. S. 16-20.

Poznámka!

• V súčasnosti je izolovaná pľúcna tuberkulóza citlivá na lieky a rezistentná na lieky.
• Rozvoj rezistencie MBT na lieky proti tuberkulóze je jedným z hlavných dôvodov neúčinnosti antituberkulóznej liečby
• Fluorochinolóny (Maxaquin) majú odlišný mechanizmus účinku ako iné antibakteriálne liečivá, preto neexistuje skrížená rezistencia s inými antibiotikami.
• Zavedenie maxakvínu do komplexnej liečby v kombinácii s protionamidom, amikacínom, pyrazínamidom a etambutolom výrazne zvyšuje účinnosť etiotropnej liečby.
• Maksakvin by mal zostať v rezerve a mal by sa používať iba pri pľúcnej tuberkulóze rezistentnej na lieky a sprievodnej nešpecifickej bronchopulmonálnej infekcii

Liekovo rezistentná TBC má vysokú úroveň liekovej rezistencie.

Táto imunita voči liekom je spôsobená zneužívanie antibiotík počas chemoterapie u tých pacientov, ktorých celková tuberkulóza je najcitlivejšia na lieky.

Choroba tejto formy beží oveľa ťažšie než jeho pôvodná variácia a vyžaduje nové lieky, ktoré ovplyvnia zloženie mutovaných baktérií. Postupom času sa táto forma rozšírila aj preto, že pacienti chodia k lekárovi veľmi neskoro a nevenujú pozornosť príznakom.

Príznaky multirezistentnej tuberkulózy

Príznaky rezistentnej TBC sú nasledujúce ukazovatele:

• Chronické ochorenia sa zrazu začali zhoršovať a stávali sa závažnejšími a dlhšími.
• Röntgenové vyšetrenie pľúc ukázalo veľké pásy, zatiaľ čo v pôvodnej verzii bežnej formy by mali byť malé ohniská.
• Komplikácie vo forme infekčných ochorení, s ktorými tuberkulóza dobre interaguje kvôli vysokému obsahu baktérií v spúte.
• Veľmi oslabený imunitný systém.

Príčiny

Príčiny vzniku a priamej tvorby XDR-TB zahŕňajú:

1. Infekcia s určitou formou ochorenia.
2. Zmena klasického zloženia baktérií počas liečby bežnej tuberkulózy. Vo väčšine prípadov nehrá rolu zloženie baktérií, charakterizované obsahom narušených častí, no ak bola liečba spočiatku nesprávna alebo nedostatočná, potom je tento fakt dôležitý.
3. Zvyškové vlastnosti predtým tolerovanej choroby, z ktorej sa následne vyvinie tuberkulóza s vysokou mierou rezistencie voči liekom. Spravidla je to spôsobené zastavením liečby v polovici, aj keď ide len o prechladnutie.
4. Držanie osoby vo väzení alebo napr ústav predbežného zadržania. Výskyt ochorenia v takýchto podmienkach je spôsobený vysokým počtom ľudí.
5. Ľudia bez trvalého pobytu a náchylné na infekciu.
6. Prítomnosť alkoholizmu alebo drogová závislosť.
7. Nízka imunita.
8. Mať AIDS.
9. Nesprávna diagnóza bežnej TBC. Spravidla ide o vypustenie nesprávnych liekov alebo ukončenie lekárskych činností v predstihu. Ak je terapia správnym priebehom, potom porušenie štruktúry baktérií neovplyvní vývoj ochorenia.

Typy liekov rezistentnej (multirezistentnej) tuberkulózy

Liekovo rezistentná tuberkulóza (ďalej len rezistentná) má niekoľko komplikovaných variácií:

1. Široko odolná voči liekom alebo, ako sa tomu tiež hovorí, XDR-TB. Táto forma je charakteristická tým, že štyri najbežnejšie lieky nemôžu ovplyvniť toto ochorenie. Dôvodom vývoja tejto variácie môže byť počiatočná liečba bežnej formy, ako aj použitie tých liekov, ktoré sa odporúčajú používať s najväčšou opatrnosťou.

Foto 1. RTG pľúc so stabilnou formou tuberkulózy.

1. S absolútnou rezistenciou voči liekom. Rozsah ochorenia je veľmi rozmazaný a nemá jasné hranice. Testovanie citlivosti na lieky je nejednoznačné a obmedzené na praktické využitie získaných výsledkov.
2. Tuberkulóza spolu s farmakovigilanciou. Lekári, ktorí študujú TBC, dospeli k záveru, že diagnostika a liečba tohto ochorenia u ľudí s výrazne odlišnou demografiou, nutričným zázemím a sprievodným ochorením HIV môže mať výrazne negatívnu odozvu na expozíciu drogám.

Liečba rezistentnej formy

Veľa závisí od individuálnej verzie choroby a jej úrovne citlivosti, v závislosti od toho lekár určí ďalšiu liečbu. Terapia zahŕňa rezervné lieky používané od 1,5 až 2 roky. Viac ako polovica pacientov sa po liečbe cíti výborne.

Odkaz. V zriedkavých prípadoch sa používa chirurgická metóda, ktorá zahŕňa odstránenie časti pľúc, po operácii sa používajú rezervné lieky, liečba je sprevádzaná pozorovaním pomocou fyzikálnych vyšetrení.

Pri liečbe takejto tuberkulózy sú v prvom rade lekári v povinnom trvaní bez akéhokoľvek prerušenia. Iba v tomto prípade, po niekoľkých mesiacoch, môžete vidieť zlepšenie. Po druhé, hrá dôležitú úlohu kombinácia rôznych liekov ktoré neumožňujú telu zvyknúť si na určitú zostavu. A to všetko by malo byť pod neustálym dohľadom lekárov.

Dôležité! Liečba rezistentnej tuberkulózy je komplikovaná skutočnosťou, že lieky používané v bežnej forme sú v tomto prípade bezmocné: zmutované baktérie sú ľahostajné k štandardnému súboru liekov.

Z obyčajnej zanedbanej tuberkulózy sa zrodila verzia odolná voči liekom s jej rôznymi príkladmi. Okrem toho odmietnutie liečby môže viesť k novým ochoreniam, ktoré ľahko koexistujú s tuberkulózou.

Účinnosť liečby

Rezistentná tuberkulóza je komplikovaná forma, ktorá si vyžaduje priamy zásah lekárov v čo najkratšom čase. V prípade správneho výberu liekov bude viditeľný účinok liečby o šesť mesiacov neskôr.

Foto 2. Balenie antibiotika Isoniazid vo forme tabliet s dávkovaním 300 mg. Produkoval Sandoz. Je to najpopulárnejší liek používaný na liečbu tuberkulózy.