Alergické ochorenia. Atopická dermatitída: etiológia a patogenéza Liečba kliniky etiológie atopickej dermatitídy

Atopická dermatitída je bežná choroba, ktorá predstavuje polovicu prípadov vo všeobecnej štruktúre alergickej patológie s tendenciou ďalej sa zvyšovať. Podstatu ochorenia je možné pochopiť iba pri zvažovaní príčin a mechanizmov, ktoré sa podieľajú na jeho vývoji. Pri atopickej dermatitíde si preto etiológia a patogenéza zaslúžia veľkú pozornosť.

Predisponujúce faktory

Príčiny a podmienky, ktoré prispievajú k rozvoju ochorenia, sa posudzujú v sekcii medicíny známej ako etiológia. Atopická dermatitída sa vyskytuje na pozadí zvýšenej citlivosti tela na rôzne alergény, ktoré obklopujú človeka v každodennom živote. Sú to tieto:

• Potravinárske (vajcia, morské plody, orechy, citrusové plody, jahody).
• Zelenina (peľ, vata).
• Zvieratá (vlna, perie, kliešte, uhryznutie hmyzom).
• Domácnosť (prach).
• Chemikálie (pracie prostriedky, syntetické tkaniny).
• Lekársky (takmer akýkoľvek liek).

Ide o látky, ktoré sa stávajú senzibilizátormi a vyvolávajú vývoj patologických procesov v tele. To všetko sa deje na pozadí predispozície k tomuto typu reakcie, ktorá sa tvorí na genetickej úrovni. Pri rodinnej anamnéze ochorenia u oboch rodičov je riziko dermatitídy u dieťaťa na úrovni 60-80%, ak jeden z nich mal kožnú léziu, potom pravdepodobnosť dedičného ochorenia klesá na 40%. Avšak aj bez zjavných rodinných prípadov

Okrem toho je pri vývoji atopickej dermatitídy zaznamenaná úloha ďalších etiologických faktorov endogénnej povahy:

• Helmintiáza.
• Hormonálne a metabolické poruchy.
• Neuroendokrinná patológia.
• Poruchy trávenia.
• Intoxikácia.
• Stresujúce stavy.

Ochorenie sa vyskytuje najčastejšie už v ranom detstve, v podmienkach exsudatívno-katarálnej diatézy, porúch výživy, ekzematóznych procesov. Spolu s genetickou predispozíciou tvoria predpoklady atopickej dermatitídy. Preto takéto podmienky vyžadujú včasnú detekciu u dieťaťa a úplnú korekciu, čo zníži riziko vzniku ochorenia.

Identifikácia príčin a faktorov prispievajúcich k rozvoju alergickej dermatózy je hlavným aspektom jej eliminácie. To znamená, že otázkam etiológie atopickej dermatitídy by sa mala venovať náležitá pozornosť.

Mechanizmy vývoja

Patogenéza je časť lekárskej vedy, ktorá študuje mechanizmy, ktorými sa choroba vyvíja. Imunopatologické procesy majú pri atopickej dermatitíde zásadný význam. Alergén vyvoláva v tele tvorbu protilátok (imunoglobulínov triedy E), ktoré sa nachádzajú na Langerhansových bunkách v koži. Ten posledný u pacientov s uvažovanou dermatózou je oveľa viac ako obvykle.

Langerhansove bunky sú tkanivové makrofágy, ktoré po absorpcii a rozštiepení antigénu ho predložia lymfocytovej jednotke. Ďalej sú aktivovaní T-pomocníci, ktorí produkujú cytokíny (najmä IL-4). Ďalšou fázou imunitného mechanizmu je senzibilizácia B-lymfocytov, ktoré sa premieňajú na plazmatické bunky. Práve oni syntetizujú špecifické imunoglobulíny (protilátky proti alergénu), ktoré sú uložené na bunkovej membráne. Pri opakovanom kontakte s alergénom dochádza k degranulácii žírnych buniek a uvoľňovaniu biologických látok z nich (histamín, prostaglandíny, leukotriény, kiníny), čím sa iniciuje zvýšenie vaskulárnej permeability a zápalových reakcií. Počas tejto fázy sa pozoruje sčervenanie pokožky, opuch a svrbenie.

Izolácia faktorov chemotaxie a interleukínov (IL-5, 6, 8) stimuluje penetráciu makrofágov, neutrofilov a eozinofilov do patologického zamerania (vrátane druhov s dlhou životnosťou). To sa stáva určujúcim faktorom v chronickosti dermatózy. A ako odpoveď na predĺžený zápalový proces sa už v tele produkujú imunoglobulíny G.

Patogenéza atopickej dermatitídy je tiež charakterizovaná poklesom supresívnej a zabíjacej aktivity imunitného systému. Prudké zvýšenie hladín Ig E a Ig G spolu so znížením hladiny protilátok M a A vedie k rozvoju kožných infekcií, ktoré sú často závažné.

V procese štúdia mechanizmov vývoja atopickej dermatitídy bol odhalený pokles expresie antigénov DR na povrchu monocytov a B-lymfocytov, zatiaľ čo T-lymfocyty majú naopak hustejšie usporiadanie takýchto molekuly. Bola tiež stanovená asociácia ochorenia s určitými antigénmi hlavného histokompatibilného komplexu (A1, A9, A24, B12, B13, D24), čo môže naznačovať vysoké riziko vzniku dermatitídy u pacienta.

Dôležitú úlohu vo vzhľade patológie má endogénna intoxikácia vyplývajúca z fermentopatie tráviaceho traktu. To vedie k neuroendokrinným poruchám, nerovnováhe v systéme kalikreín-kinín a výmene katecholamínov a syntéze ochranných protilátok.

Na pozadí alergického zápalu v koži dochádza k poškodeniu pokožky a vrstvy vodného tuku. Strata tekutiny pokožkou sa zvyšuje, čo spôsobuje jej vysušenie, zintenzívňujú sa procesy keratinizácie (hyperkeratóza), dochádza k odlupovaniu a svrbeniu. A kvôli zníženiu bariérových funkcií sa zvyšuje riziko sekundárnej infekcie.

Štúdium patogenézy alergickej dermatózy poskytuje veľa dôležitých informácií o vývoji a priebehu ochorenia, ktoré sú nevyhnutné na pochopenie podstaty problému.

Etiopatogenéza atopickej dermatitídy zahŕňa informácie o príčinách, faktoroch výskytu a mechanizmoch, ktorými sa patológia vyvíja. Práve tieto aspekty zohrávajú rozhodujúcu úlohu pri formovaní terapeutickej stratégie, pretože na to, aby sa choroba zbavila, je potrebné odstrániť kontakt s alergénom a prerušiť imunopatologické procesy.

Atopická dermatitída je geneticky podmienené chronické recidivujúce kožné ochorenie, ktoré sa klinicky prejavuje primárnym, často bolestivým svrbením, vývojom klinického obrazu súvisiacim s vekom, precitlivenosťou na mnohé imunitné a neimunitné podnety.

Etiopatogenéza. V etiológii atopickej dermatitídy je prínos genetických faktorov preukázanou skutočnosťou. Predpokladá sa autozomálne dominantný spôsob dedičnosti. Ak majú obaja rodičia dermatózu, potom je miera rozvoja atopickej dermatitídy u dieťaťa 70-80%; v prípade ochorenia iba matky alebo otca sa riziko vzniku ochorenia zníži na 30-60%.
V patogenéze atopickej dermatitídy majú vedúcu úlohu imunitné mechanizmy.
Medzi exogénne faktory, ktoré majú provokatívny účinok pri atopickej dermatitíde, patria potraviny na vdýchnutie, vonkajšie podnety fyzickej povahy, živočíšneho a rastlinného pôvodu a negatívne emócie.
Medzi vonkajšie dráždivé látky patrí vlna, kožušina, latex, syntetické vlákna, detergenty, nikel, kobalt, lanolín, antibiotiká a dokonca aj topické kortikosteroidy. V prípade liekovej intolerancie u pacientov sú kauzálne významnými alergénmi antibiotiká-penicilín a jeho polosyntetické deriváty, sulfónamidy, lokálne anestetiká, nesteroidné protizápalové lieky, vitamíny skupiny B. Význam psychoemotionálnych stresov pri zhoršovaní stavu pacientov je známy. .

Epidemiológia. Na Ukrajine sa incidencia pohybuje od 3 do 10 na 10 000 detí. Ženy sú častejšie choré - 65%, menej často muži - 35%.
Riziko vzniku respiračných symptómov alergie u pacientov s atopickou dermatitídou v budúcnosti je 40-60%(pollinóza - 40%, sezónna nádcha - 25%, atopická astma - 25%). Chronický priebeh krvného tlaku je charakterizovaný sezónnymi (letné mesiace) a mimosezónnymi remisiami. Exacerbácia ochorenia sa zvyčajne vyskytuje vo veku 7-8 až 12-14 rokov.

Klinické prejavy. Prvé príznaky atopickej dermatitídy sa zvyčajne objavujú vo veku 2-3 mesiacov. do 1,5-2 rokov. Počiatočné zmeny sa objavujú na lícach vo forme „fyziologickej hyperémie“ alebo erytému, odlupujú sa na temene, ďalej sa šíria do čela, za ušné záhyby, bradu, krk, kmeň.
Pre dojčenské obdobie sú typické erytematózno-skvamózne edematózne ložiská s akútnymi zápalovými malými zaoblenými papulami červenej farby, mikrovezikuly so seróznym obsahom, rýchlo sa otvárajúce, s tvorbou „seróznych jamiek“. Exsudát zo sušených vezikúl tvorí žltohnedé kôrky. Po 6 mesiacoch veku a v 2. roku života sa exsudatívne javy znižujú, začínajú sa objavovať lichenoidné a pruriginózne zložky lézie. Lézie sa stávajú suché, infiltračné, šupinaté, malé, povrchové, sotva viditeľné polygonálne papuly sa objavujú na čele, hornej časti hrudníka. Na trupe a končatinách sa vyvíjajú zápalové folikulárne papuly, niekedy pruriginózne a príležitostne urtikariálne vyrážky. Lézie do konca 2. roku života sa zvyčajne stanú obmedzenými, na končatinách zaberajú extenzory a flexné povrchy, ale začína sa objavovať tendencia obmedzovať ohniská v členku, lakte a krčných záhyboch, lézia tváre. je menej výrazný.
V druhom období vývoja atopickej dermatitídy je lokalizovaná vyrážka v záhyboch, chronická zápalová povaha lézií s výraznejším lichenoidným syndrómom, vývoj sekundárnych kožných zmien (dyschromia), zvlnený priebeh, reakcie na charakteristických je mnoho provokujúcich vplyvov s poklesom alimentárnej precitlivenosti. Hlavnou lokalizáciou kožných lézií sú lakte a popliteálne záhyby, ohybové povrchy horných a dolných končatín, krk, záhyby za uchom a periorálnou oblasťou, chrbát rúk a prstov, bežnejší proces - horná časť chrbta, bočné povrchy kmeňa. Na tvári väčšiny pacientov nie sú žiadne vyrážky.
Z výkvetov sú najčastejšie zápalové folikulárne a lichenoidné papuly, erytematózno-infiltračne-skvamózne a lichenifikované ložiská. Kožné lézie, bežné na začiatku obdobia, neskôr nadobúdajú lokalizovaný charakter.
Lézie v záhyboch sú nahradené difúznymi zmenami na koži tváre, krku, hornej časti tela a horných končatín. Na lícach sú menej výrazné, podieľajú sa na procese nasolabiálneho trojuholníka, pokožky čela. Len u malej časti pacientov zostávajú výrazné zmeny v lakte a popliteálnych záhyboch, lokálne periorálne erupcie a ohniská na rukách. Najcharakteristickejšími vyrážkami sú polygonálne lichenoidné papuly, lichenifikované ohniská, exkoriácia.
Hlavným príznakom atopickej dermatitídy je svrbenie, ktoré pretrváva dlhý čas aj s vymiznutím kožných lézií. Intenzita svrbenia je vysoká, najmä pri lichenoidných a pruriginóznych formách môže nadobudnúť charakter bioptického svrbenia. V období akútnych zápalových vyrážok sa často objavuje pálenie, bolestivosť, suchosť a napnutie pokožky

U pacientov s atopickou dermatitídou sú prirodzene detegované funkčné poruchy nervového systému a vegetatívno-vaskulárna dystónia. U takmer 25% pacientov sú zaznamenané prejavy respiračnej atopie vo forme astmatickej bronchitídy, atopickej rinitídy a bronchiálnej astmy. Očné lézie (konjunktivitída, bilaterálna „atopická katarakta“) sú prejavmi spojenými s atopickou dermatitídou. Charakteristické sú lézie gastrointestinálneho traktu vo forme hypo- alebo hyperkyselých stavov sekrécie žalúdka, gastritídy, duodenitídy, zápalových ochorení žlčových ciest, pankreatitídy, črevnej dysbiózy.

Diagnostika. Diagnóza je v drvivej väčšine prípadov založená na klinickom obraze ochorenia. Na identifikáciu konkrétneho spúšťača atopickej dermatitídy sa používajú kožné testy s rôznymi druhmi alergénov. U pacientov s rozsiahlymi kožnými léziami a závažným bielym dermografizmom sa namiesto kožných testov vykonávajú testy in vitro (RAST alebo ELISA - stanovenie špecifických protilátok IDE). Na posúdenie závažnosti atopickej dermatitídy a vyšetrenie zdravotného postihnutia bol vyvinutý systém na hodnotenie klinických symptómov v bodoch SCORAD (skórovanie atopickej dermatitídy). V hemograme pacientov je eozinofília najčastejšia (6-10%). Biochemický krvný test odhaľuje hypoalbuminémiu, zmenu globulínových frakcií, zvýšenie kyseliny sialovej, seromukoidu a niekedy výskyt C-reaktívneho proteínu. V imunograme pacientov je obsah T-lymfocytov znížený v dôsledku T-supresorov a T-zabijakov, dysimmunoglobulinémie (zvýšenie obsahu IgE a IgG, inhibícia syntézy IgA), ako aj zvýšenia CEC úroveň.

Liečba atopickej dermatitídy. Liečba pacientov s atopickou dermatitídou sleduje hlavný cieľ zníženia pripravenosti na alergické reakcie a eliminácie klinických symptómov kožných lézií. Celý komplex lekárskych a rekreačných aktivít, vrátane organizácie správneho režimu a racionálnej výživy dieťaťa, používania rôznych farmakologických prípravkov, fyzioterapeutických postupov; fyto- a reflexoterapia, kúpeľná liečba, možno v širšom zmysle definovať ako nešpecifická hyposenzibilizácia.
Pacienti by sa mali kúpať so škrobom, otrubami, špeciálnymi prostriedkami (Trixera - zmäkčujúce kúpele, Exomega - sprchový olej). Mydlo, gél musí mať neutrálne pH. Je potrebné kontrolovať teplotu a vlhkosť vzduchu v byte, pravidelne čistiť dom. Je potrebná rehabilitácia ložísk chronickej bakteriálnej, vírusovej a helminticko-protozoálnej infekcie špecifickými liekmi. Normalizácia črevnej mikroflóry sa dosiahne predpisovaním prípravkov obsahujúcich antagonisty oportúnnej flóry (bactisubtil, biosporin, acylact, biobactone, bifidumbacterin, lactobacterin, bifikol, linex, prima-dollyx, lactofiltrum (hilakterialny) znamená, s normálnym metronidol, , nitrofuránové prípravky, bylinná medicína (ľubovník bodkovaný, rebríček, granátové jablko, nechtík).
Korekcia procesov trávenia a absorpcie sa vykonáva pomocou diétnej terapie, gastrointestinálnych enzýmov (acidin-pepsin, abomin, pepsidil, pankreatin, cholenzym, pancurmen, mezim-forte), bylinnej medicíny (palina, slamienka, zelený čaj), obnova funkcia pečene a koloidný stav žlče - správna strava, vymenovanie hepatoprotektorov (legalon, hepabene, nevyhnutné), vláknina (pšeničné otruby, ovsené vločky), sorbenty (enterosgel), minerálna voda. Korekcia patofyziologických a patchemických účinkov alergických (imunopatologických) reakcií sa dosahuje pomocou anti-mediátorovej terapie (stabilizátory membrán žírnych buniek, blokátory receptorov histamínu), použitím antioxidantov a antihypoxantov (vitamín E, etymizol, dimfosfón, xidifón).

Vlastnosti prevencie deštrukcie žírnych buniek a uvoľňovania mediátorov alergie pri dlhodobom používaní má intapa (1 kapsula 4-krát denne počas 3-4 týždňov alebo v mikroklyzéroch), H1-histaminolytikum-ketotifén (zaditen). Je predpísaný vo veku 6 mesiacov. do 3 rokov, 0,5 mg 2 -krát denne; vo veku viac ako 3 roky - 1 mg 2 -krát denne s jedlom, maximálne na dobu najmenej 2 mesiacov.
Antihistaminiká sa používajú na kontrolu svrbenia a alergických zápalov kože; ich účinnosť je daná kľúčovou úlohou histamínu v mechanizmoch vývoja väčšiny klinických symptómov atopie.
Terapeutické opatrenia pre ťažké a torpidné formy môžu zahŕňať systémové kortikosteroidy. Preferovaný metipred alebo triamcinolón v dennej dávke 1-5 mg / kg (30-40 mg denne) s postupným vysadzovaním. Existuje aj striedavý spôsob liečby - každý druhý deň sa predpisuje dvojnásobná denná dávka.
So špeciálnou torpiditou sa selektívny imunosupresor cyklosporín používa vo forme kapsúl alebo roztoku v dávke 5 mg / kg. Priebeh mimotelovej detoxikácie, najmä vo forme plazmaferézy, môže byť užitočný pri ťažkom krvnom tlaku.
V prípade opakovanej detekcie zmien laboratórnych parametrov (imunogramov) sa pacientom predvádza imunomodulačná terapia. Prednosť by mali mať lieky s pluripotentným mechanizmom účinku: nukleinát sodný, ribomunyl, bronchovax, niektoré interferónové lieky (leukinferón), substitučné imunoterapeutické lieky, ako je titrovaný donorový imunoglobulín (proti chrípke, proti fykookokom), natívna plazma. Vo všetkých ostatných situáciách na obnovenie funkčnej aktivity imunokompetentných buniek, spôsob antigénneho šetrenia, eliminácia syndrómu endogénnej intoxikácie, stimulácia nešpecifickej rezistencie pomocou adaptogénov (dibazol, metyluracil, Eleutherococcus, čínska schisandra), niektoré metódy fyzioterapie (všeobecné UFO , UHF na hrudnej kosti alebo solar plexu).
Lokálna terapia atopickej dermatitídy zahŕňa: potlačenie alebo elimináciu svrbenia, elimináciu biologicky aktívnych látok a deštruktívnych látok, elimináciu bakteriálnych a mykotických infekcií, zlepšenie mikrocirkulácie a metabolizmu v léziách, elimináciu lichenifikácie, zníženie alebo odstránenie sucha.
Na liečbu akútneho štádia ochorenia sa používajú pleťové vody a mokré sušiace obväzy, krémy a gély s vitamínmi A, E, topické látky s kortikosteroidmi so slabou alebo strednou aktivitou, pričom treba pamätať na to, že maximálny možný povrch pre steroidy liečba nie je väčšia ako 20% povrchu tela a trvanie použitia u detí - 14 dní s návratom k indiferentnej terapii; zrieďte kortikosteroidy a nepoužívajte ich pod okluzívnymi obväzmi; nepoužívajte na pery, miešok, plienkovú vyrážku.
Pre deti s alergickými dermatózami sú krátkodobo najbezpečnejšie steroidy obsahujúce mometazón furoát, metylprednizolón aceponát, hydrokortizón butyrát (elokom, výhodouan, lokoid) a nesteroidný krémový elidel. V prípade komplikácie bakteriálnou alebo plesňovou infekciou - roztoky anilínových farbív, krémov alebo masti pimafukort, triderm, triacutane, bactroban, baneocin, fuzidin atď. V štádiu chronického procesu prípravky naftalan, decht, fenistil-gél, psilo-balzam, aktovegin, solcoseryl, aplikácie ozokeritu, parafínu, lokálne kúpele na ruky, nohy, sapropel, krém DARDIUM (Lipo Balsam), jemné šampóny zo série Freederm, prostriedky pre kúpele Trixer, exomega. Po kúpeli, sprche, saune odporúčame zvláčňujúce krémy s obsahom polynenasýtených mastných kyselín, vitamínu E (krém exomega a mlieko), trixerové krémy a bepanten.

Kúpeľná liečba: SPA strediská.

Profylaxia atopická dermatitída. Primárna prevencia zameraná na zabránenie vzniku prvých prejavov atopickej dermatitídy u malých detí by sa mala vykonávať u rizikových tehotných žien (s rodinnou predispozíciou k atopii alebo u pacientov s atopickou dermatitídou). Sekundárna prevencia zabezpečuje včasnú diagnostiku porúch imunitného a nervového systému, chorôb tráviaceho systému a ich adekvátnej terapie.

Atopická dermatitída, bronchiálna astma Etiológia Patogenéza Klinický obraz Laboratórna a inštrumentálna diagnostika Liečba Starostlivosť

Atopická dermatitída

Atopická dermatitída je chronické alergické zápalové ochorenie kože charakterizované klinickými prejavmi súvisiacimi s vekom a opakujúcim sa priebehom.

Termín „atopická dermatitída“ má mnoho synoným (detský ekzém, alergický ekzém, atopická neurodermatitída atď.).

Atopická dermatitída je jednou z najčastejších alergických chorôb. Jeho prevalencia u detí sa v posledných desaťročiach výrazne zvýšila a pohybuje sa od 6% do 15%. Súčasne existuje jasná tendencia k zvyšovaniu podielu pacientov s ťažkými formami ochorenia a k neustále sa opakujúcemu priebehu.

Atopická dermatitída je významným rizikovým faktorom pre rozvoj bronchiálnej astmy, pretože vznikajúca senzibilizácia je sprevádzaná nielen zápalmi kože, ale aj celkovou imunitnou odpoveďou postihujúcou rôzne časti dýchacieho traktu.

Etiológia. Choroba sa vo väčšine prípadov vyvíja u jedincov s dedičnou predispozíciou. Bolo zistené, že ak obaja rodičia trpia alergiami, potom sa atopická dermatitída vyskytuje u 82% detí, ak má iba jeden rodič alergickú patológiu - u 56%. Atopická dermatitída sa často kombinuje s alergickými ochoreniami, ako je bronchiálna astma, alergická rinitída, alergická konjunktivitída, potravinové alergie.

V etiológii ochorenia zohrávajú dôležitú úlohu potravinové alergény, mikroskopické roztoče domáceho prachu, spóry určitých húb a epidermálne alergény domácich zvierat. Hlavnými potravinovými alergénmi sú kravské mlieko.

U niektorých pacientov sú príčinnými alergénmi peľ stromov, obilnín a rôzne bylinky. Etiologická úloha bakteriálnych alergénov (Escherichia coli, pyogénne a Staphylococcus aureus) bola dokázaná. Lieky majú tiež senzibilizujúci účinok, najmä antibiotiká (penicilíny), sulfónamidy. Väčšina detí s atopickou dermatitídou má polyvalentnú alergiu.

Patogenéza. Existujú dve formy atopickej dermatitídy: imunitná a neimunitná. V imunitnej forme existuje dedičná schopnosť pri stretnutí s alergénmi produkovať vysokú hladinu protilátok patriacich do triedy IgE, v súvislosti s ktorými vzniká alergický zápal. Teraz boli identifikované gény, ktoré kontrolujú produkciu IgE.

Väčšina detí s neimunitnou formou atopickej dermatitídy má dysfunkciu nadobličiek: nedostatočnú sekréciu glukokortikoidov a nadprodukciu mineralokortikoidov.

Klinický obraz. V závislosti od veku sa rozlišuje počiatočné štádium atopickej dermatitídy (od 1 mesiaca do 2 rokov); pre deti (od 2 do 13 rokov) a teenagerov (nad 13 rokov).

Ochorenie sa môže vyskytnúť v niekoľkých klinických formách: exsudatívne (ekzematózne), erytematoskvamózne, erytematoskvamózne s lichenizáciou (zmiešané) a lichenoidné.

Prevalenciou procesu na koži sa rozlišuje obmedzená atopická dermatitída (patologický proces je lokalizovaný hlavne na tvári a symetricky na rukách, oblasť kožných lézií nie je väčšia ako 5-10%), rozšírená ( proces zahŕňa lakťové a podkolenné ryhy, zadnú časť rúk a zápästných kĺbov, predný povrch krku, oblasť lézie je 10-50%) a difúzny (rozsiahle lézie pokožky tváre, kmeň a končatiny s rozlohou viac ako 50%).

Obvykle sa choroba začína v 2 ^ 1 mesiaci života dieťaťa po jeho prenose na umelé kŕmenie. V dojčenskom štádiu, hyperémii a infiltrácii kože, sa na tvári v lícach, na čele a na brade objavujú viacnásobné vyrážky vo forme papuliek a mikrovezikúl so seróznym obsahom. Vezikuly sa rýchlo otvárajú uvoľňovaním serózneho exsudátu, čo vedie k hojnému plaču (exsudatívna forma). Proces sa môže rozšíriť na pokožku trupu a končatín a je sprevádzaný silným svrbením.

U 30% pacientov sa infantilné štádium atopickej dermatitídy vyskytuje vo forme erytematoskvamóznej formy. Je sprevádzaná hyperémiou, infiltráciou a odlupovaním kože, výskytom erytematóznych škvŕn a papuliek. Vyrážka sa najskôr objaví na lícach, čele a pokožke hlavy. Neexistuje žiadna exsudácia.

V detskom štádiu sú exsudatívne ohniská, charakteristické pre infantilnú atopickú dermatitídu, menej výrazné. Koža je výrazne precitlivená, suchá, jej záhyby sú zahustené, je zaznamenaná hyperkeratóza. Na koži sú ohniská lichenizácie (zvýraznený vzor kože) a lichenoidné papuly. Nachádzajú sa najčastejšie v lakťových, podkolenných a zápästných záhyboch, na chrbte krku, rúk a nôh (erytematoskvamózna forma s lichenizáciou).

V budúcnosti sa počet lichenoidných papúl zvyšuje, na koži sa objavujú viacnásobné škrabance a praskliny (lichenoidná forma).

Tvár pacienta nadobúda charakteristický vzhľad, definovaný ako „atopická tvár“: očné viečka sú hyperpigmentované, koža sa im odlupuje, kožné záhyby sú zvýraznené a obočie vyčesané.

Fáza dospievania je sprevádzaná výraznou lichenifikáciou, suchosťou a odlupovaním pokožky. Vyrážka sa prejavuje suchými, šupinatými erytematóznymi papulami a veľkým počtom lichenifikovaných plakov. Postihnutá je hlavne koža na tvári, krku, ramenách, chrbte, flexorových plochách končatín v oblasti prirodzených záhybov, zadných plochách rúk, nôh, prstov a prstov.

U dospievajúcich môže existovať priginózna forma atopickej dermatitídy, ktorá sa vyznačuje silným svrbením a mnohopočetnými folikulárnymi papulami. Majú sférický tvar, hustú konzistenciu a na ich povrchu sa nachádza početné rozptýlené exkoriácie. Vyrážka je kombinovaná s ťažkou lichenifikáciou.

Pri miernom priebehu atopickej dermatitídy sú obmedzené kožné lézie, mierny erytém alebo lichenifikácia, mierne svrbenie pokožky, zriedkavé exacerbácie - 1-2 krát ročne.

Pri miernom priebehu je rozšírená povaha kožných lézií so strednou exsudáciou, hyperémiou a / alebo lichenizáciou, miernym svrbením, častejšími exacerbáciami - 3-4 krát za rok.

Závažný priebeh je charakterizovaný difúznym charakterom kožných lézií, hyperémiou a / alebo lichenifikáciou, neustálym svrbením a takmer nepretržitým opakujúcim sa priebehom.

Na posúdenie závažnosti atopickej dermatitídy v alergológii sa používa medzinárodný systém SCORAD. Vyhodnocuje niekoľko parametrov.

Parameter A- prevalencia kožného procesu, t.j. oblasť kožných lézií (%). Na hodnotenie je možné použiť pravidlo dlane (plocha palmového povrchu ruky sa rovná 1% celého povrchu tela).

Parameter B- intenzita klinických symptómov. Za týmto účelom sa vypočíta závažnosť 6 znakov (erytém, edém / papula, krusty / vytekanie, exkoriácia, lichenifikácia, suchá koža). Každý znak je hodnotený od 0 do 3 bodov: 0 - neprítomný, 1 - slabo vyjadrený, 2 - stredne výrazný, 3 - ostrý výraz. Príznaky sa hodnotia v oblasti pokožky, kde sú lézie najvýraznejšie.

Parameter C- subjektívne znaky (svrbenie, porucha spánku). Odhadované od 0 do 10 bodov.

SCORAD index = A / 5 + 7B / 2 + C. Jeho hodnoty sa môžu pohybovať od 0 (bez kožnej lézie) do 103 bodov (najvýraznejšie prejavy ochorenia). Ľahká forma kurzu podľa SCORAD - menej ako 20 bodov, stredná - 20-40 bodov; ťažká forma - viac ako 40 bodov.

Atopická dermatitída sa môže vyskytnúť vo forme niekoľkých klinických a etiologických variantov (tabuľka 14).

Laboratórna diagnostika. Vo všeobecnej analýze krvi je zaznamenaná eozinofília s pridaním sekundárnej infekcie na kožu - leukocytóza, zrýchlená ESR. V imunograme je stanovená zvýšená hladina IgE. Na identifikáciu príčinne významného alergénu bez exacerbácie kožného procesu sa vykonáva špecifická alergologická diagnostika (kožné testy s alergénmi). V prípade potreby sa uchýlia k eliminačno-provokatívnej diéte, ktorá je obzvlášť informatívna u detí v prvých rokoch života.

Liečba. Terapeutické opatrenia by mali byť komplexné a mali by zahŕňať hypoalergénny život, diétu, farmakoterapiu vo forme lokálnej a systémovej liečby.

V byte, kde žije dieťa s atopickou dermatitídou, je potrebné udržiavať teplotu vzduchu nie vyššiu ako +20 ... +22 ° С a relatívnu vlhkosť 50-60% (prehriatie zvyšuje svrbenie pokožky).

Tab. štrnásť.Klinické a etiologické varianty atonickej dermatitídy o deti

S prevládajúcou senzibilizáciou jedla	S prevládajúcou senzibilizáciou prenášanou kliešťami	S prevládajúcou senzibilizáciou na huby
Spojenie exacerbácie s príjmom určitých potravín; skorý nástup pri prechode na umelé alebo zmiešané kŕmenie	Exacerbácie: a) celoročný, nepretržite sa opakujúci kurz; b) pri kontakte s domácim prachom; c) zvýšené svrbenie pokožky v noci	Exacerbácie: a) pri príjme výrobkov obsahujúcich huby (kefír, kvas, maslové cesto atď.); b) vo vlhkých miestnostiach, vo vlhkom počasí, v jesennej a zimnej sezóne; c) pri predpisovaní antibiotík, najmä radu penicilínov
Pozitívna klinická dynamika pri predpisovaní eliminačnej diéty	Neúčinnosť eliminačnej diéty. Pozitívny efekt pri zmene miesta bydliska	Účinnosť cielených eliminačných opatrení a diéty
Detekcia senzibilizácie na potravinové alergény (pozitívne kožné testy na potravinové alergény, vysoké hladiny alergén-špecifických IgE protilátok v krvnom sére)	Detekcia senzibilizácie na alergény roztočov domáceho prachu a komplexného alergénu na domáci prach (pozitívne kožné testy, vysoké hladiny alergén-špecifických IgE protilátok v krvnom sére)	Detekcia senzibilizácie na hubové alergény (pozitívne kožné testy, vysoké hladiny alergén-špecifických IgE protilátok v krvnom sére)

Veľká pozornosť by sa mala venovať vytvoreniu hypoalergénneho života s elimináciou príčinne významných alebo potenciálnych alergénov a nešpecifických dráždivých látok. Na tento účel je potrebné prijať opatrenia na odstránenie zdrojov akumulácie domáceho prachu, v ktorom žijú roztoče, ktoré sú alergénmi: denne vykonajte mokré čistenie, odstráňte koberce, záclony, knihy, ak je to možné, naneste akaricídy.

V byte by ste nemali chovať domáce zvieratá, vtáky, ryby, pestovať izbové rastliny, pretože chlpy zvierat, vtáčie perie, suché krmivo pre ryby a spóry húb v kvetináčoch sú úplne jediné. Je potrebné zabrániť kontaktu s rastlinami produkujúcimi peľ.

Nemenej významný je pokles vplyvu nešpecifických dráždivých látok na dieťa (vylúčenie fajčenia v dome, používanie digestora v kuchyni, nedostatok kontaktu s domácimi chemikáliami).

Najdôležitejším prvkom komplexnej liečby atopickej dermatitídy je diéta. Výrobky, ktoré sú príčinne významnými alergénmi, sú zo stravy vylúčené (tabuľka 15). Identifikujú sa na základe prieskumu medzi rodičmi a dieťaťom, údajov zo špeciálneho alergického vyšetrenia, pričom sa berie do úvahy analýza potravinového denníka.

Tab. 15.Klasifikácia potravinárskych výrobkov podľa stupňa alergénnej aktivity

Lieková terapia atopickej dermatitídy zahŕňa lokálnu a všeobecnú liečbu.

V súčasnej dobe sa používa postupná terapia ochorenia.

Stupeň I (suchá koža): zvlhčovače, eliminačné opatrenia;

Stupeň II (mierne alebo stredne závažné symptómy ochorenia): lokálne glukokortikosteroidy s nízkou a strednou aktivitou, antihistaminiká 2. generácie, inhibítory kalcineurínu (lokálne imunomodulátory);

Stupeň III (stredne závažné a závažné symptómy ochorenia): lokálne glukokortikosteroidy strednej a vysokej aktivity, antihistaminiká 2. generácie, inhibítory kalcineurínu;

Stupeň IV (závažná atopická dermatitída, ktorá nereaguje na liečbu): imunosupresíva, antihistaminiká 2. generácie, fototerapia.

Lokálna liečba je nepostrádateľnou súčasťou komplexnej terapie atopickej dermatitídy. Malo by sa vykonávať diferencovane, s prihliadnutím na patologické zmeny na koži.

Lieky počiatočnej terapie stredne ťažkých a ťažkých foriem ochorenia sú lokálne glukokortikoidy (MGC). Vzhľadom na koncentráciu účinnej látky sa rozlišuje niekoľko tried PCA (tabuľka 16).

Tab. 16.Klasifikácia miestnych glukokortikoidov podľa stupňa

činnosť

Na miernu a stredne závažnú atopickú dermatitídu sa používajú CMC triedy I a II. V závažných prípadoch začína liečba liekmi triedy III. U detí mladších ako 14 rokov by ste sa nemali uchýliť k triede CIM IV. MGC majú obmedzené použitie v citlivých oblastiach pokožky: na tvári, krku, genitáliách a kožných záhyboch.

Silné lieky sú predpísané v krátkom kurze na 3 dni, slabé lieky - na 7 dní. S poklesom klinických prejavov ochorenia v prípade jeho vlnovitého priebehu je možné pokračovať v liečbe PCA prerušovaným priebehom (spravidla 2-krát týždenne) v kombinácii so živinami.

Prípravky sa nanášajú na pokožku raz denne. Nie je vhodné ich riediť ľahostajnými masťami, pretože je to sprevádzané výrazným poklesom terapeutickej aktivity liekov.

Miestne glukokortikoidy by sa nemali používať dlhší čas, pretože spôsobujú rozvoj miestnych vedľajších účinkov, ako sú strie, atrofia kože, telangiektázia.

Nefluórované MGC ( Elok, Advantan). Z nich má Elok oproti Advantanu výhodu v účinnosti.

Na atopickú dermatitídu komplikovanú bakteriálnou infekciou kože sa odporúčajú kombinované prípravky obsahujúce kortikosteroidy a antibiotiká: hydrokortizón s oxytetracyklínom, betametazón s gentamicínom. V posledných rokoch sa široko používa kombinácia širokospektrálnych antibiotík - kyselina fusidová s betametazónom (fucicort) alebo s hydrokortizónom (fucidin D).

V prípade hubových infekcií kombinácia MGC s antifungálnymi látkami ( mikonazol). Trojitý účinok (antialergický, antimikrobiálny, antimykotický) má kombinovaný prípravok obsahujúci glukokortikoid, antibiotikum a antimykotikum (betametazón + gentamicín + klotrimazol).

Na lokálnu liečbu atopickej dermatitídy pri miernom až stredne ťažkom ochorení sa používajú lokálne imunomodulátory. Zabraňujú progresii ochorenia, znižujú frekvenciu a závažnosť exacerbácií a znižujú potrebu MGC. Patria sem nesteroidné lieky pimekrolimus a takrolimus vo forme 1% krému. Používajú sa dlho, 1,5-3 mesiacov alebo viac na všetky oblasti pokožky.

V niektorých prípadoch môže byť alternatívou k MGC a lokálnym imunomodulátorom dechtové prípravky. V súčasnosti sa však prakticky nepoužívajú z dôvodu pomalého vývoja protizápalového účinku, výraznej kozmetickej chyby a možného karcinogénneho rizika.

Má protizápalový účinok a obnovuje štruktúru poškodeného epitelu D-panthenol. Môže byť použitý od prvých týždňov života dieťaťa na akúkoľvek časť pokožky.

Môžu sa použiť lieky, ktoré zlepšujú regeneráciu pokožky a obnovujú poškodený epitel bepanten, solkoseryl.

Vyvíja sa výrazný antipruritický účinok 5-10% roztok benzokaínu, 0,5-2% roztok mentolu, 5% roztok prokaínu.

Súčasný štandard pre topickú liečbu atopickej dermatitídy obsahuje výživné a zvlhčujúce činidlá. Aplikujú sa denne, ich účinok zostáva asi 6 hodín, takže ich aplikácia na pokožku by mala byť pravidelná, a to aj po každom umývaní alebo kúpeli (pokožka by mala zostať jemná po celý deň). Sú indikované ako v období exacerbácie ochorenia, tak aj v období remisie.

Masti a krémy opravujú poškodený epitel účinnejšie ako pleťové vody. Každý 3-4 týždňov je potrebná zmena živín a zvlhčovačov.

Výrobky tradičnej starostlivosti, najmä výrobky na báze lanolínu a rastlinných olejov, majú niekoľko nevýhod: vytvárajú nepreniknuteľný film a často spôsobujú alergické reakcie. Ich účinnosť je navyše nízka.

Sľubnejšie je používanie modernej liečebnej dermatologickej kozmetiky (tabuľka 17). Najbežnejšie sú špeciálne dermatologické laboratórium "Bioderma" (program "Atoderm"), laboratórium "Uryazh" (program pre suchú a atopickú pokožku), laboratórne "Aven" (program pre atopickú pokožku).

Na čistenie pokožky sa odporúča denne vykonávať chladné kúpele (+32 ... + 35 ° C) po dobu 10 minút. Kúpele sú vhodnejšie ako sprchy. Kúpele sa vykonávajú s prostriedkami, ktoré majú mäkký prací prostriedok (pH 5,5), ktorý neobsahuje alkálie. Na ten istý účel sa odporúča terapeutická dermatologická kozmetika. Koža je po kúpaní iba namočená bez toho, aby ju utrela do sucha.

Antihistaminiká sú základnou terapiou pre všeobecnú liečbu atopickej dermatitídy (tabuľka 18).

Antihistaminiká 1. generácie majú množstvo významných nevýhod: na dosiahnutie požadovaného terapeutického účinku musia byť predpísané vo veľkých dávkach. Okrem toho spôsobujú letargiu, ospalosť a znižujú pozornosť. V tomto ohľade by sa nemali používať dlho a používajú sa vtedy, keď sa proces zhoršuje v krátkych kurzoch v noci.

Tab. 17.Dermatologická kozmetika na starostlivosť o pokožku pri atopickej dermatitíde

Program		Hydratačný		Protizápalové
Program „Atoderm“ (laboratórium „Bioderma“)	meď - zinok Gel meď - zinok	atoderm PP Hydrabio krém Termálna voda Uryage (sprej) Hydrolipidický krém	Atoderm RR Cream emo-liant Cream estrem	Atoderm krém Sprej meď - zinok Krém meď - zinok Krémový drep Gelový drep
Program pre suchú a atopickú pokožku (laboratórne „Uryage“)	meď - zinok Gel meď - zinok	Tepelné Uryage (sprej) Hydrolipidový krém	Extrémny krém emo-liant krém	Nastriekajte meď - zinok Krémová meď - zinok Krémový drep Gélový drep

Tab. osemnásť.Moderné aitygistamii drogy

Účinnejšie sú antihistaminiká 2. generácie. Môžu byť tiež použité počas dňa.

Na stabilizáciu membrán žírnych buniek sú predpísané chromóny - nalcrome, lieky stabilizujúce membránu: ketotifén, vitamín E, dimefosfón, xydifón, antioxidanty ( vitamíny A, C, polynenasýtené mastné kyseliny), vitamíny a B. 15, prípravky zinku, železa. Anti-leukotriénové lieky sú účinné ( montelukast, zafirlukast a pod.).

Na normalizáciu funkcie gastrointestinálneho traktu a črevnej biocenózy sú zobrazené enzýmové prípravky ( festal, mezim-forte, pancitrate, creon) a faktory prispievajúce k kolonizácii čreva normálnou mikroflórou (probiotiká - laktobacterín, bifidobaktérie, enterol, bactisubtil a pod .; prebiotiká - inulín, fruktooligosacharidy, galaktooligosacharidy; synbiotiká - fruktooligosacharidy + bifidobaktérie, laktiol + laktobacily a i.).

Na sorpciu potravinových alergénov sa systematicky používajú enterosorbenty: aktívne uhlie, smectu, polypefan, belosorb.

V závažných prípadoch a nedostatočnej účinnosti všetkých ostatných terapií sa používajú systémové glukokortikoidy a imunosupresívna terapia.

Prevencia.Primárna prevencia musí sa vykonávať počas vnútromaternicového vývoja a pokračovať po narodení dieťaťa.

Vysoká antigénna záťaž počas tehotenstva výrazne zvyšuje riziko atopickej dermatitídy u dieťaťa (zneužívanie vysoko alergénnych potravín, jednostranná výživa uhľohydrátmi, iracionálny príjem liekov, gestóza, expozícia profesionálnym alergénom).

V prvom roku života dieťaťa má veľký význam kojenie, racionálna výživa dojčiacej matky, správne zavedenie doplnkového kŕmenia a hypoalergénny život.

Primárna prevencia atopickej dermatitídy tiež zahŕňa vyhýbanie sa fajčeniu počas tehotenstva a v domácnosti, kde je dieťa, vylúčenie kontaktu tehotnej ženy a dieťaťa s domácimi zvieratami a obmedzenie kontaktu detí s chemikáliami v každodennom živote.

Sekundárna prevencia je zabrániť relapsu. Pri dojčení môže dodržiavanie hypoalergénnej diéty a užívanie probiotík matkou výrazne znížiť závažnosť ochorenia. Dôležité je ich použitie u dieťaťa. Ak nie je možné dojčiť, odporúča sa použiť hypoalergénne zmesi. V budúcnosti zostáva hlavným princípom diétnej terapie vylúčenie kauzálne významného alergénu z diéty.

V systéme preventívnych opatrení je veľký význam hygienickej údržbe priestorov (používanie klimatizácie v horúcom počasí, používanie vysávača pri upratovaní a podobne), zabezpečenie hypoalergénneho života, výučba dieťaťa a rodiny.

Základným článkom v sekundárnej prevencii je starostlivosť o pokožku (správne používanie výživných a zvlhčujúcich prostriedkov a liekov, používanie slnečného žiarenia za slnečného počasia, osprchovanie sa každý deň, používanie froté špongie na umývanie, ktoré neumožňuje intenzívne trenie pokožky, nosenie bavlny oblečenie, hodváb, ľan, vylúčenie výrobkov vyrobených z vlny a zvieracej kožušiny zo šatníka, pravidelná výmena posteľnej bielizne, používanie syntetických plnív na posteľnú bielizeň. Počas exacerbácie je dieťaťu ukázaný spánok v bavlnených rukaviciach a ponožkách, krátke strihanie nechty, používanie tekutých pracích prostriedkov na umývanie.

Atopická dermatitída (AD) je multifaktoriálne zápalové kožné ochorenie charakterizované svrbením, chronickým rekurentným priebehom a vekom súvisiacimi charakteristikami lokalizácie a morfológie lézií.

Etiológia a epidemiológia

V patogenéze AD hrá dôležitú úlohu dedičný determinizmus, ktorý vedie k narušeniu stavu kožnej bariéry, defektom imunitného systému (stimulácia buniek Th2 s následnou hyperprodukciou IgE), precitlivenosti na alergény a nešpecifické dráždidlá , kolonizácia patogénnymi mikroorganizmami (Staphylococcus auref, Malassezia a kožušinová nerovnováha autonómneho nervového systému so zvýšením produkcie mediátorov zápalu. Atopická dermatitída je jednou z najčastejších chorôb (od 20% do 40% v štruktúre kožných chorôb), ktorá sa vyskytuje vo všetkých krajinách, u oboch pohlaví a v rôznych vekových skupinách.

Incidencia AD za posledných 16 rokov vzrástla 2,1 -krát. Prevalencia AD medzi detskou populáciou je až 20%, medzi dospelou populáciou - 1-3%.

Atopická dermatitída sa vyvíja u 80% detí, ktorých obaja rodičia trpia touto chorobou, a u viac ako 50% detí, keď je chorý iba jeden rodič, pričom riziko vzniku ochorenia sa zvyšuje jeden a pol krát, ak je matka chorá .

Včasná tvorba atopickej dermatitídy (vo veku 2 až 6 mesiacov) sa pozoruje u 45% pacientov, v prvom roku života - u 60% pacientov. Do 7 rokov má 65% detí a do 16 rokov 74% detí s atopickou dermatitídou spontánnu remisiu ochorenia. U 20–43% detí s atopickou dermatitídou sa následne vyvinie bronchiálna astma a dvakrát častejšie - alergická nádcha.

Klasifikácia

Neexistuje všeobecne uznávaná klasifikácia.

Príznaky atopickej dermatitídy

Vekové obdobia
Vekové znaky lokalizácie a morfológie kožných prvkov odlišujú atopickú dermatitídu od iných ekzematických a lichenoidných kožných ochorení. Hlavné rozdiely v klinických prejavoch podľa veku sú v lokalizácii lézií a pomere exsudatívnych a lichenoidných zložiek.

Svrbenie je neustálym symptómom ochorenia vo všetkých vekových obdobiach.

Dojčenská AD zvyčajne začína vo veku 2–3 mesiacov. V tomto období prevažuje exsudatívna forma ochorenia, pri ktorej je zápal akútny alebo subakútny. Klinický obraz predstavujú erytematózne škvrny, papuly a vezikuly na lícach, na čele a / alebo na temene, sprevádzané intenzívnym svrbením, opuchom, plačom. Dermografizmus je zvyčajne červený. Počiatočné prejavy ochorenia sú tiež lokalizované na extenzorových a flexných plochách končatín. Do konca tohto obdobia lézie pretrvávajú hlavne v záhyboch veľkých kĺbov (koleno a lakeť), ako aj v oblasti zápästí a krku. Priebeh ochorenia je do značnej miery spojený s nutričnými faktormi. Dojčenské obdobie AD sa zvyčajne končí druhým rokom života dieťaťa s uzdravením (u 50% pacientov) alebo prechádza do ďalšieho obdobia (deti).

Obdobie AD detstva je charakterizované vyrážkami, ktoré sú svojou povahou menej exsudatívne ako v dojčenskom období a sú reprezentované zápalovými miliárnymi a / alebo lentikulárnymi papulami, papulo-vezikulami a erytematózno-skvamóznymi prvkami lokalizovanými na koži hornej a dolnej časti končatín, v zápästiach, predlaktiach, lakťových a podkolenných záhyboch, členkových kĺboch ​​a chodidlách. Dermografizmus sa stáva zmiešaným alebo bielym. Objavuje sa pigmentácia očných viečok, dyschromie a často uhlová cheilitída. Stav pokožky je menej závislý od výživových faktorov. Existuje sezónnosť priebehu ochorenia s exacerbáciami na jar a na jeseň.

Dospievanie a dospelosť AD je charakterizovaná vyrážkami hlavne na flexorovom povrchu končatín (v lakťových a popliteálnych záhyboch, flexných plochách členkových a zápästných kĺbov), na zátylku, v oblastiach za uchom. Vyrážky predstavujú erytém, papuly, deskvamácia, infiltrácia, lichenifikácia, viacnásobná exkoriácia a trhliny. Na miestach, kde sú vyrážky vyriešené, v léziách zostávajú oblasti hypo- alebo hyperpigmentácie. V priebehu času sa u väčšiny pacientov koža zbaví vyrážok, ovplyvnené zostanú iba popliteálne a lakťové záhyby.

U väčšiny pacientov sa do 30 rokov pozoruje neúplná remisia ochorenia (zostáva suchá koža, je možná jej precitlivenosť na podnety, mierne sezónne exacerbácie).

Fázy ochorenia

Štádium exacerbácie alebo závažných klinických prejavov je charakterizované prítomnosťou erytému, papuliek, mikrovezikúl, vytekania, viacnásobného exkoriácie, kôrok, odlupovania; svrbenie rôzneho stupňa intenzity.

Fázy remisie:

• s neúplnou remisiou dochádza k výraznému poklesu symptómov ochorenia so zachovaním infiltrácie, lichenifikácie, suchosti a odlupovania kože, hyper- alebo hypopigmentácie v léziách;
• úplná remisia je charakterizovaná absenciou všetkých klinických symptómov ochorenia.

Prevalencia kožného procesu

Pri obmedzenom lokalizovanom procese oblasť lézie nepresahuje 10% pokožky.

Pri bežnom procese je postihnutá oblasť viac ako 10% pokožky.

Závažnosť procesu

Mierny priebeh ochorenia je charakterizovaný hlavne obmedzenými lokalizovanými prejavmi kožného procesu, malým svrbením kože, zriedkavými exacerbáciami (menej často 1-2 krát za rok), trvaním relapsu až 1 mesiac, hlavne v chladnom období. Remisia trvá 8-10 mesiacov alebo viac. Terapia má dobrý účinok.

Pri miernom priebehu je zaznamenaná rozšírená povaha lézie. Frekvencia exacerbácií je 3-4 krát ročne s predĺžením ich trvania. Remisia trvá 2-3 mesiace. Tento proces získava trvalý, torpédový prúd s malým účinkom z terapie.

V závažnom priebehu ochorenia je kožný proces rozšírený alebo difúzny s predĺženými exacerbáciami, zriedkavými a krátkodobými remisiami (frekvencia exacerbácií - 5 krát za rok alebo viac, trvanie remisie 1–1,5 mesiaca). Liečba prináša krátkodobé a malé zlepšenie. Existuje silné svrbenie, ktoré vedie k poruchám spánku.

Klinické formy

Exsudatívna forma sa pozoruje hlavne u dojčiat, charakterizovaných symetrickými erytematóznymi, papulovesikulárnymi vyrážkami na koži tváre a pokožky hlavy, je zaznamenaná exsudácia s tvorbou šupinatých kôr. V budúcnosti sa vyrážka rozšíri na kožu vonkajšieho povrchu nôh, predlaktia, trupu a zadku a môže sa objaviť aj v prirodzených záhyboch pokožky. Dermografizmus je červený alebo zmiešaný. Subjektívne je zaznamenané svrbenie kože rôznej intenzity.

Erytematózno-skvamózna forma sa častejšie pozoruje u detí vo veku 1,5 až 3 roky, charakterizovaných prítomnosťou svrbivých uzlín, erózie a exkoriácie, ako aj miernym erytémom a infiltráciou v oblasti vyrážok na koži trupu, horné a dolné končatiny, menej často na koži tváre ... Dermografizmus je ružový alebo zmiešaný.

Erytematózno-skvamózna forma s lichenifikáciou sa pozoruje u detí vo veku 3 rokov a starších a u dospelých, charakterizovaných erytematózno-skvamóznymi a papulárnymi ložiskami. Koža je suchá, lichenifikovaná, s mnohými exkoriáciami a malými lamelovými šupinkami. Vyrážky sú lokalizované hlavne na flexorovom povrchu končatín, na chrbte rúk, na prednom a bočnom povrchu krku. Existuje hyperpigmentácia pokožky periorbitálnej oblasti, výskyt záhybu pod dolným viečkom (línia Denis-Morgan). Existuje zvýšená suchosť pokožky. Dermografizmus je biely, perzistentný alebo zmiešaný. Svrbenie je výrazné, konštantné, menej často paroxysmálne.

Lichenoidná forma sa pozoruje najčastejšie u dospievajúcich a je charakterizovaná suchosťou, výrazným vzorom, opuchom a infiltráciou kože. Existujú veľké splývajúce ohniská lichenifikácie kože. Svrbenie je trvalé, trvalé.

Pruriginózna forma sa pozoruje pomerne zriedkavo, častejšie u dospelých a je charakterizovaná vyrážkami vo forme viacerých izolovaných hustých edematóznych papulov, na vrchole ktorých sa môžu objaviť malé vezikuly. Lézie môžu byť rozšírené, s prevládajúcou lokalizáciou na koži končatín. Dermografizmus výrazný biely perzistentný.

Najzávažnejším prejavom AD je erytrodermia, ktorá sa vyznačuje univerzálnou léziou kože vo forme erytému, infiltrácie, lichenifikácie, odlupovania a je sprevádzaná príznakmi intoxikácie a zhoršenej termoregulácie (hypertermia, zimnica, lymfadenopatia).

Komplikované formy AD

Priebeh AD je často komplikovaný pridaním sekundárnej infekcie (bakteriálnej, mykotickej alebo vírusovej). Táto funkcia odráža porušenie protiinfekčnej ochrany, ktoré je vlastné pacientom s AD.

Najčastejšou infekčnou komplikáciou AD je pridanie sekundárnej bakteriálnej infekcie. Vyskytuje sa vo forme strepto- a / alebo stafylodermy s charakteristickými kožnými prejavmi na pozadí exacerbácie AD. Pyokokové komplikácie sa objavujú vo forme rôznych foriem pyodermie: ostiofollikulitída, folikulitída, vulgárne, menej často streptokokové impetigo, niekedy vrie.

Rôzne mykotické infekcie (dermatofyty, kvasinky, plesne a iné druhy húb) tiež často komplikujú priebeh AD, čo vedie k predĺženejšiemu priebehu exacerbácií, nedostatočnému zlepšeniu alebo zhoršeniu stavu. Priebeh ochorenia sa stáva trvalým. Prítomnosť mykotickej infekcie môže zmeniť klinický obraz AD: objavujú sa ohniská s jasne vrúbkovanými, trochu zdvihnutými okrajmi, často sa opakujú záchvaty, cheilitída, za uchom, inguinálnymi ryhami, nechtovým lôžkom a genitáliami sú lézie.

Pacienti s AD, bez ohľadu na závažnosť procesu, sú náchylní na postihnutie vírusovou infekciou (zvyčajne vírus herpes simplex, ľudský papilomavírus). Herpetická superinfekcia môže viesť k zriedkavej, ale závažnej komplikácii - Kaposiho herpetickému ekzému. Ochorenie je charakterizované rozšírenými vyrážkami, silným svrbením, horúčkou, rýchlym pridaním pyokokovej infekcie. Možné poškodenie centrálneho nervového systému, očí, rozvoj sepsy.

Benígna lymfadenopatia je spravidla spojená s exacerbáciami AD a prejavuje sa vo forme zväčšených lymfatických uzlín v krčných, axilárnych, inguinálnych a femorálnych oblastiach. Veľkosť uzlov sa môže líšiť, sú mobilné, elastické, bezbolestné. Benígna lymfadenopatia prechádza sama alebo počas liečby. Pretrvávajúce, napriek zníženiu aktivity ochorenia, výrazný nárast lymfatických uzlín vyžaduje diagnostickú biopsiu na vylúčenie lymfoproliferatívneho ochorenia.

Komplikácie AD z očí sa prejavujú vo forme rekurentnej konjunktivitídy sprevádzanej svrbením. V závažných prípadoch môže chronická konjunktivitída prejsť do ektropiónu a spôsobiť trvalé slzenie.

Diagnóza atopickej dermatitídy

Diagnóza AD je stanovená na základe anamnestických údajov a charakteristického klinického obrazu.

Diagnostické kritériá pre AD

Hlavné diagnostické kritériá:

• Svrbivá pokožka;
• kožné lézie: u detí prvých rokov života - vyrážky na tvári a extenzorových plochách končatín, u starších detí a dospelých - lichenifikácia a škrabanie v ohybe končatín;
• chronický rekurentný priebeh;
• prítomnosť atopických chorôb u pacienta alebo jeho príbuzných;
• nástup ochorenia v ranom detstve (do 2 rokov).

Ďalšie diagnostické kritériá:

• sezónnosť exacerbácií (horšie v chladnom období a lepšie v lete);
• exacerbácia procesu pod vplyvom provokujúcich faktorov (alergény, dráždivé látky (dráždivé látky), jedlo, emočný stres atď.);
• zvýšenie obsahu celkových a špecifických IgE v krvnom sére;
• eozinofília periférnej krvi;
• hyperlinearita dlaní („skladané“) a chodidiel;
• folikulárna hyperkeratóza („nadržané“ papuly na bočných plochách ramien, predlaktia, lakťov);
• svrbenie so zvýšeným potením;
• suchá koža (xeróza);
• biely dermografizmus;
• sklon k infekcii kože;
• lokalizácia kožného procesu na rukách a nohách;
• ekzém bradaviek;
• recidivujúca konjunktivitída;
• hyperpigmentácia kože periorbitálnej oblasti;
• záhyby na prednej strane krku;
• Symptóm Dennie-Morgan (ďalší záhyb dolného viečka);
• cheilitída.

Na diagnostiku AD je potrebná kombinácia troch hlavných a najmenej troch ďalších kritérií.

Na hodnotenie závažnosti AD sa používajú semikvantitatívne škály, z ktorých je najpoužívanejšia stupnica SCORAD (Scoring of atopic dermatitis). SCORAD hodnotí šesť objektívnych symptómov: erytém, edém / papulárne prvky, krusty / mokvanie, exkoriácia, lichenifikácia / deskvamácia, suchá koža. Intenzita každého znaku sa hodnotí na 4 -stupňovej stupnici: 0 - nie, 1 - slabá, 2 - stredná, 3 - silná. Pri hodnotení oblasti kožných lézií by sa malo použiť pravidlo „deväť“, v ktorom je mernou jednotkou povrchová plocha pacientovej dlane, ktorá zodpovedá jednému percentu celého povrchu kože. Čísla označujú hodnotu oblasti pre pacientov starších ako 2 roky a v zátvorkách - pre deti mladšie ako 2 roky. Hodnotenie subjektívnych symptómov (svrbenie, poruchy spánku) sa vykonáva u detí starších ako 7 rokov a dospelých; u malých detí sa hodnotenie subjektívnych symptómov vykonáva s pomocou rodičov, ktorým je princíp hodnotenia predtým vysvetlený.

Povinné laboratórne testy:

• Klinický krvný test.
• Klinická analýza moču.
• Biochemický krvný test

Doplnkové laboratórne testy:

• Stanovenie hladiny celkového IgE v krvnom sére enzýmovým imunotestom.
• Alergologická štúdia krvného séra - stanovenie špecifických IgE na potraviny, domáce antigény, antigény rastlinného, ​​živočíšneho a chemického pôvodu.

Podľa indikácií sa vymenúvajú konzultácie s inými odborníkmi, stanovuje sa stanovenie protilátok proti antigénom lamblie, škrkaviek, opisthorchie, toxokaras v krvnom sére.

V ťažkých prípadoch je pri diferenciálnej diagnostike možné histologické vyšetrenie kožných biopsií.

Odlišná diagnóza

Atopická dermatitída sa líši od nasledujúcich chorôb:

Seboroická dermatitída, alergická kontaktná dermatitída, plienková dermatitída, bežná psoriáza, bežná ichtyóza, mikrobiálny ekzém, dermatofytóza, hubová mykóza (rané štádiá), obmedzená neurodermatitída (Vidalov lišajník), aktinický retikuloid, fenylketonúria, enteropatický akrodiskerový syndróm

Liečba atopickej dermatitídy

Ciele liečby

• dosiahnutie klinickej remisie ochorenia;
• odstránenie alebo zníženie zápalu a svrbenia pokožky, prevencia a eliminácia sekundárnej infekcie, zvlhčovanie a zjemnenie pokožky, obnovenie jej ochranných vlastností;
• prevencia vzniku ťažkých foriem AD a komplikácií;
• zlepšenie kvality života pacientov.

Všeobecné poznámky k terapii

Odstránenie spúšťacích faktorov (psychoemotional stres, roztoče z domáceho prachu, plesne, zmena klimatických pásiem, ekologické znevýhodnenie životného prostredia, porušenie diétneho režimu, porušenie pravidiel a režimu starostlivosti o pleť, iracionálne používanie syntetických pracích a šampónových prípravkov), mydlá, pleťové vody s vysokou hodnotou pH, tabakový dym atď.).

Pri zbere anamnézy, analýze charakteristík klinických prejavov ochorenia a údajoch z vyšetrení sa hodnotí význam určitých faktorov pre konkrétneho pacienta a prijímajú sa eliminačné opatrenia. Dôležitá je aj rehabilitácia ložísk chronickej infekcie, normalizácia činnosti gastrointestinálneho traktu a žlčových ciest.

Všetkým pacientom s atopickou dermatitídou, bez ohľadu na závažnosť, prevalenciu, závažnosť kožného procesu, prítomnosť alebo neprítomnosť komplikácií, sú predpísané základné prostriedky starostlivosti o pleť.

Pri obmedzených kožných léziách s miernym a stredne závažným AD počas exacerbácií ochorenia je predpísaná hlavne externá terapia: glukokortikosteroidné lieky na vonkajšie použitie so silným alebo stredným stupňom aktivity a / alebo topické blokátory kalcineurínu, základnú terapiu nevynímajúc.

Po zastavení exacerbácie sa topické glukokortikosteroidné lieky (TCS) a kalcineurínové blokátory zrušia a pacient naďalej používa iba základnú terapiu.

So stredne ťažkým priebehom atopickej dermatitídy v období exacerbácie môže byť dodatočne predpísaná fototerapia a, ak je to uvedené, detoxikačné činidlá.

Terapia pacientov s ťažkou atopickou dermatitídou zahŕňa okrem externých činidiel aj systémovú liekovú terapiu alebo fototerapiu. Ako systémovú liečbu možno predpísať cyklosporín a / alebo systémové glukokortikosteroidy s krátkym priebehom. Základná externá terapia pokračuje bez ohľadu na zvolený spôsob liečby.

Bez ohľadu na štádium a závažnosť priebehu atopickej dermatitídy sa v prípade potreby používajú ďalšie metódy liečby, ktoré zahŕňajú antihistaminiká, antibakteriálne, antivírusové, antimykotiká. Vo všetkých fázach manažmentu pacienta sa odporúča implementácia psycho-rehabilitačných tréningových programov.

Pacienti s atopickou dermatitídou vyžadujú dynamické monitorovanie s pravidelným hodnotením závažnosti, závažnosti a prevalencie kožného procesu počas každej návštevy lekára. Terapia sa môže zmeniť jednak zintenzívnením (prechodom do vyššieho štádia liečby) so zhoršením klinických prejavov, jednak s použitím šetrnejších metód terapie (zníženie štádia liečby) v prípade pozitívnej dynamiky ochorenia.

Na liečbu detí s atopickou dermatitídou by sa mali používať iba prostriedky a metódy terapie, ktoré sú schválené na použitie v pediatrickej praxi v súlade s vekom dieťaťa. Výhodné sú dávkové formy vo forme krému a jednozložkových vonkajších činidiel: topické glukokortikosteroidy, inhibítory kalcineurínu. Kombinované glukokortikosteroidné prípravky obsahujúce antibakteriálne a / alebo antimykotické zložky sú indikované iba s klinickým a / alebo laboratórnym potvrdením bakteriálnej a / alebo plesňovej infekcie. Neodôvodnené používanie viaczložkových vonkajších činidiel môže prispieť k rozvoju ďalšej senzibilizácie u detí.

Indikácie pre hospitalizáciu

• nedostatok účinku liečby vykonávanej ambulantne;
• závažný priebeh AD vyžadujúci systémovú terapiu;
• pristúpenie k sekundárnej infekcii, ktorú nemožno zastaviť ambulantne;
• vývoj vírusovej infekcie (Kaposiho herpetický ekzém).

Liečebné režimy pre atopickú dermatitídu:

Pri liečbe pacientov s atopickou dermatitídou sa pri výbere adekvátnej terapie široko používa postupný prístup:

• každý nasledujúci stupeň liečby je doplnkom k predchádzajúcemu;
• ak sa k liečbe pripojí infekcia, je potrebné pridať antiseptické / antibakteriálne lieky;
• ak je terapia neúčinná, je potrebné vylúčiť porušenie súladu a objasniť diagnózu

Externá terapia.

Účinnosť lokálnej terapie závisí od troch základných princípov: dostatočná sila lieku, dostatočná dávka a správna aplikácia. Na navlhčenú pokožku sa majú aplikovať lokálne lieky.

Externé protizápalové lieky sa aplikujú priamo na ohniská kožných lézií a prerušia sa, ak je proces vyriešený. V poslednej dobe sa odporúča metóda proaktívnej liečby: dlhodobé používanie nízkych dávok lokálnych protizápalových liekov na postihnuté oblasti pokožky v kombinácii s používaním zmäkčovadiel na celú pokožku a pravidelné návštevy dermatológa na posúdenie stavu kožného procesu.

Množstvo topického prípravku na vonkajšie použitie sa meria podľa pravidla FingerTipUnit (FTU), pričom jedna 1 FTU zodpovedá stĺpcu masti s priemerom 5 mm a dĺžkou rovnajúcou sa distálnej falangy ukazováka, čo zodpovedá na hmotnosť asi 0,5 g. dávka topického činidla je dostatočná na aplikáciu na pokožku dvoch dlaní dospelého človeka, čo je asi 2% z celkového povrchu tela.

V súlade s klinickými prejavmi ochorenia a lokalizáciou lézií je možné použiť nasledujúce dávkové formy: vodné roztoky, emulzie, pleťové vody, aerosóly, pasty, krémy, masti.

Extemporálne masti, pasty, pleťové vody obsahujúce kyselinu salicylovú, vazelínu, tekutý parafín, metyluracil, lanolín. naftalán, ichtyol, dermatol, zinok, škrob, bizmut, mastenec, kyselina boritá, jód, olivový olej, majú komplexný protizápalový, keratolytický, keratoplastický, dezinfekčný, sušiaci účinok.

• Lokálne lieky s glukokortikosteroidmi

Lokálne glukokortikosteroidy (TCS) sú prvou voľbou pre topickú protizápalovú liečbu a majú významný kožný účinok v porovnaní s placebom, najmä ak sa používajú s mokro-suchými obväzmi (A). Proaktívna terapia tHCS (používajte 2 -krát týždenne pod kontrolou dlhodobo) pomáha znižovať pravdepodobnosť exacerbácie AD. TGCS možno odporučiť v počiatočnom štádiu exacerbácie krvného tlaku na zníženie svrbenia.

Použitie THCS je indikované pri závažných zápaloch, výraznom svrbení a nedostatku účinku pri použití iných externých terapií. THCS by sa mal aplikovať iba na postihnuté oblasti pokožky bez toho, aby to malo vplyv na zdravú pokožku.

THCS je klasifikovaný podľa zloženia účinných látok (jednoduchých a kombinovaných), ako aj podľa sily protizápalovej aktivity.

• Pri predpisovaní tGCS je potrebné vziať do úvahy stupeň aktivity liečiva a dávkovaciu formu.
• Nedoporučuje sa miešať lokálne glukokortikosteroidy s inými topickými liekmi.
• Externé glukokortikosteroidné lieky sa aplikujú na postihnutú kožu 1 až 3 krát denne, v závislosti od zvoleného lieku a závažnosti zápalového procesu. V prípade miernej atopickej dermatitídy stačí malé množstvo THCS 2-3 krát týždenne v kombinácii s používaním zmäkčovadiel.
• Je potrebné vyhnúť sa používaniu vysokoaktívnych THCS na pokožku tváre, genitálne oblasti a intertriginózne oblasti. Pre tieto oblasti sa zvyčajne odporúča TCS s minimálnymi atrofogénnymi účinkami (mometazón furoát, metylprednizolón aceponát, hydrokortizón-17-butyrát).
• Aby sa zabránilo prudkému zhoršeniu ochorenia, dávka TCS by sa mala znižovať postupne. To je možné prechodom na nižšiu úroveň aktivity TCS pri zachovaní každodenného používania alebo pokračovaním v používaní silného TCS, ale s poklesom frekvencie aplikácií (prerušovaný režim).
• Svrbenie možno považovať za kľúčový príznak pri hodnotení účinnosti terapie, preto by sa dávka TCS nemala znižovať, kým svrbenie u pacientov s atopickou dermatitídou nezmizne.

Kontraindikácie / obmedzenia používania topických glukokortikosteroidných liekov:

• vírusové, bakteriálne, plesňové a kožné infekcie;
• rosacea, periorálna dermatitída, akné;
• lokálne reakcie na očkovanie;
• precitlivenosť;
• výrazné trofické zmeny na koži.

Vedľajšie účinky pri použití lokálnych glukokortikosteroidných liekov.

Vedľajšie účinky sa vyskytujú v prípadoch nekontrolovaného dlhodobého užívania glukokortikosteroidných liekov bez zohľadnenia lokalizácie lézií a prejavujú sa vo forme lokálnych zmien (atrofia kože, strie, steroidné akné, hirzutizmus, infekčné komplikácie, periorálna dermatitída, rosacea, telangiektázie , poruchy pigmentácie), a keď sa aplikuje na rozsiahle oblasti pokožky, pozoruje sa systémový účinok vo forme potlačenia funkcie osi „hypotalamus-hypofýza-nadoblička“ v dôsledku transdermálnej absorpcie liečiv.

Špeciálne situácie

Gravidita / teratogenita / laktácia

Miestne glukokortikosteroidné lieky nemajú teratogénny účinok a sú predpísané v krátkych kurzoch počas exacerbácie atopickej dermatitídy u tehotných žien. Na minimalizáciu rizika systémového účinku by sa mali používať lieky s najnižšou biologickou dostupnosťou. Malo by sa pamätať na to, že dlhodobé používanie tGCS s vysokou aktivitou na veľkých plochách pokožky počas tehotenstva môže viesť k intrauterinnému spomaleniu rastu a hrozbe potlačenia funkcie kôry nadobličiek plodu.

• Inhibítory kalcineurínu na vonkajšie použitie

Lokálne inhibítory kalcineurínu sú alternatívou k topickým glukokortikosteroidným liekom a sú liekmi prvej voľby na liečbu atopickej dermatitídy v citlivých oblastiach tela (tvár, krk, kožné záhyby). Tiež sa použitie týchto liekov odporúča v prípadoch, keď pacient nemá účinok externej terapie pomocou glukokortikosteroidných liekov.

Pimecrolimus sa používa na externú liečbu miernej až stredne závažnej atopickej dermatitídy na lézie na krátky alebo dlhý čas u dospelých, dospievajúcich a detí starších ako 3 mesiace.

Takrolimus sa používa na liečbu pacientov so stredne ťažkou až ťažkou atopickou dermatitídou ako terapia druhej voľby, ak sú iné liečebné postupy neúčinné.

Lokálne inhibítory kalcineurínu sú nesteroidné imunomodulátory a majú výrazný účinok v porovnaní s placebom pri krátkodobom aj dlhodobom použití a sú indikované predovšetkým na použitie v problémových oblastiach (tvár, záhyby, anogenitálna oblasť). Proaktívna terapia masťou takrolimu 2 krát týždenne znižuje pravdepodobnosť exacerbácie ochorenia. Na zníženie svrbenia u pacientov s AD sa môžu odporučiť lokálne inhibítory kalcineurínu

• Takrolimus sa používa ako 0,03% a 0,1% masť u dospelých a 0,03% masť u detí

Kontraindikácie / obmedzenia pri použití topických inhibítorov kalcineurínu:

• precitlivenosť;
• vek detí (pre pimekrolimus - do 3 mesiacov, pre takrolimus - do 2 rokov);
• akútne vírusové, bakteriálne a plesňové infekcie kože;
• vzhľadom na možné riziko zvýšenej systémovej absorpcie lieku sa inhibítory kalcineurínu neodporúčajú používať u pacientov s Nethertonovým syndrómom alebo s atopickou erytrodermiou;
• neodporúča sa aplikovať očkovaciu látku do oblasti podania, kým miestne prejavy reakcie po očkovaní úplne nezmiznú.

Nežiaduce reakcie pri použití lokálnych inhibítorov kalcineurínu.

Najčastejšími nežiaducimi reakciami sú príznaky podráždenia pokožky (pocit pálenia a svrbenia, začervenanie) v mieste aplikácie. Tieto javy sa vyskytujú v prvých dňoch liečby 5 minút po aplikácii, trvajú až 1 hodinu a spravidla do konca prvého týždňa výrazne klesnú alebo zmiznú.

U pacientov používajúcich lokálne inhibítory kalcineurínu, niekedy (menej ako 1% prípadov), dochádza k zhoršeniu priebehu atopickej dermatitídy, k rozvoju vírusovej (herpes simplex, molluscum contagiosum, papilloma) alebo bakteriálnej infekcie (folikulitída, furuncles) , ako aj lokálne reakcie (bolesť, parestézia, olupovanie, suchosť).

Špeciálne situácie

Tehotenstvo a dojčenie

Nie sú k dispozícii dostatočné údaje o použití lokálnych inhibítorov kalcineurínu v gravidite a laktácii. Pimecrolimus sa v týchto obdobiach používa opatrne (úplne vylučuje aplikáciu do oblasti mliečnych žliaz počas dojčenia). Takrolimus sa v súčasnosti neodporúča používať počas gravidity a laktácie.

Vlastnosti použitia lokálnych inhibítorov kalcineurínu u detí.

• Podľa pokynov na lekárske použitie registrovaných v Ruskej federácii môže byť pimekrolimus predpisovaný deťom od 3 mesiacov (v USA a krajinách EÚ existuje 2-ročný limit). Takrolimus (0,03% masť) je schválený na použitie od 2 rokov.
• Liečba takrolimom sa má začať aplikáciou 0,03% masti dvakrát denne. Trvanie liečby podľa tejto schémy by nemalo presiahnuť tri týždne. V budúcnosti sa frekvencia použitia zníži na raz denne, liečba pokračuje až do úplnej regresie lézií.
• Pri absencii pozitívnej dynamiky do 14 dní je potrebná druhá konzultácia s lekárom na objasnenie ďalšej taktiky terapie.
• Po 12 mesiacoch udržiavacej terapie (pri použití takrolimu 2 krát týždenne) sa má liek dočasne vysadiť a potom sa má zvážiť potreba pokračovať v udržiavacej terapii.

• Aktivovaný pyritión zinku

Aktivovaný pyrithion zinku (aerosól 0,2%, krém 0,2%a šampón 1%)

Iné externé prostriedky nápravy.

V súčasnej dobe sa na liečbu pacientov s atopickou dermatitídou používajú prípravky naftalanu, dechtu, ichtyolu v rôznych dávkových formách: pasty, krémy, masti, ktoré je možné použiť ako symptomatickú liečbu v nemocničnom prostredí. Koncentrácia účinnej látky závisí od závažnosti a závažnosti klinických prejavov ochorenia. Neexistujú žiadne dôkazy o účinnosti tejto skupiny liekov, neexistujú žiadne informácie o účinnosti liečby.

Fototerapia.

Na liečbu atopickej dermatitídy (A) sa používa niekoľko spôsobov ultrafialovej terapie:

• úzkopásmová ultrafialová terapia so strednými vlnami 311 nm (rozsah UVB, vlnová dĺžka 310-315 nm s emisným maximom 311 nm);
• ultrafialová terapia s dlhým dosahom (rozsah UVA-1, vlnová dĺžka 340-400 nm);
• selektívna fototerapia (širokopásmová stredne vlnová ultrafialová terapia (rozsah UVB s vlnovou dĺžkou 280-320 nm).

Priemerné dávky terapie UVA-1 nie sú účinnosťou nižšie ako úzkopásmové UVB (A). Pri exacerbácii AD je vhodnejšie použiť vysoké dávky UVA1

Fototerapia sa vykonáva v stacionárnom aj ambulantnom prostredí vo forme monoterapie alebo v kombinácii s liečbou drogami.

Všetky tieto metódy ultrafialovej terapie je možné podávať dospelým; pre deti staršie ako 7 rokov môže byť predpísaná úzkopásmová fototerapia.

• Pred predpísaním liečby na identifikáciu kontraindikácií sa vykoná klinické vyšetrenie pacienta a súbor laboratórnych testov: dôkladné vyšetrenie anamnézy, klinické testy krvi a moču, biochemický krvný test (so zahrnutím ukazovateľov funkcie pečene a obličiek do štúdia), podľa indikácií - konzultácia s terapeutom, oftalmológom, endokrinológom, gynekológom a ďalšími odborníkmi.
• Počiatočná dávka žiarenia je predpísaná na základe individuálnej citlivosti pacienta na fototerapiu alebo v závislosti od typu pokožky (podľa Fitzpatrickovej klasifikácie).
• V progresívnom štádiu ochorenia by mala byť fototerapia predpísaná po vymiznutí akútnych zápalových javov, s opatrnosťou zvyšovaním následných jednotlivých dávok.
• Pri vykonávaní fototerapie by sa vonkajšie prostriedky mali používať najneskôr 2 hodiny pred a nie skôr ako 2 až 3 hodiny po fototerapii.
• V priebehu liečby by sa pacienti mali vyhýbať slnečnému žiareniu a chrániť pokožku odhalených oblastí tela pred slnečnými lúčmi oblečením alebo opaľovacím krémom.
• Počas relácie fototerapie je potrebné používať ochranné okuliare s bočnou ochranou, ktorých použitie zabráni vzniku keratitídy, konjunktivitídy a katarakty.
• Pery, ušnice, bradavky, ako aj oblasti vystavené chronickému slnečnému žiareniu (tvár, krk, zadná časť rúk) pri absencii vyrážok na nich sa odporúča chrániť počas procedúr oblečením alebo fotoprotektívnymi prostriedkami.
• Malo by byť vylúčené alebo obmedzené používanie fotosenzibilizujúcich liekov: tetracyklín, griseofulvín, sulfónamidy, tiazidové diuretiká, kyselina nalidixová, fenotiazíny, kumarínové antikoagulanciá, deriváty sulfonylmočoviny, metylénová modrá, antibakteriálne a dezodoračné činidlá a ďalšie, aromatické činidlá.

Kontraindikácie / obmedzenia používania fototerapie:

• neznášanlivosť na ultrafialové žiarenie;
• prítomnosť fotosenzitívnych chorôb: albinizmus, dermatomyozitída, xeroderma pigmentosa, systémový lupus erythematosus, Gorlinov syndróm, Bloomov syndróm, Cockaynov syndróm, trichotiodystrofia, porfýrie, pemfigus, bulózny pemfigoid;
• anamnéza alebo v čase liečby melanómu alebo iných prekanceróznych a rakovinových kožných ochorení, dysplastické melanocytové névy;
• súbežná imunosupresívna terapia (vrátane cyklosporínu);
• používanie fotosenzibilizujúcich liekov a činidiel (vrátane potravín a kozmetiky);
• predchádzajúca liečba arzénom alebo ionizujúcim žiarením;
• sprievodné ochorenia, pri ktorých sú fyzioterapeutické metódy kontraindikované.

Nežiaduce reakcie pri použití fototerapie

Hlavnými včasnými vedľajšími účinkami fototerapie sú: rôzny stupeň erytému, svrbenie, suchosť a hyperpigmentácia pokožky. Boli popísané niektoré ďalšie komplikácie fototerapie (vyrážky s pľuzgiermi, folikulitída, keratitída, konjunktivitída atď.), V praxi sú však pomerne zriedkavé.

Dlhodobé vedľajšie reakcie fototerapie neboli definitívne stanovené: dlhodobá fototerapia môže spôsobiť predčasné starnutie pokožky, informácie o možnosti jej karcinogénneho účinku sú rozporuplné.

Systémová terapia.

• Cyklosporín

Cyklosporín je indikovaný na ťažkú ​​AD u dospelých

• Kontraindikácie / obmedzenia používania cyklosporínu

Precitlivenosť (vrátane na polyoxyetylovaný ricínový olej), zhubné novotvary, prekancerózne kožné ochorenia, tehotenstvo, laktácia.

Nežiaduce reakcie pri použití cyklosporínu

Pri liečbe cyklosporínom je možné pozorovať nasledovné: gingiválnu hyperpláziu, zníženú chuť do jedla, nauzeu, vracanie, hnačku, bolesť brucha, hepatotoxicitu (zvýšená aktivita transamináz, bilirubínu), hyperlipidémiu, zvýšený krvný tlak (často asymptomatický), nefropatiu (často asymptomatickú) intersticiálna fibróza s glomerulárnou atrofiou, hematúriou), hypomagneziémia, hyperkalémia, edém, hypertrichóza, chvenie, bolesť hlavy, parestézia, myopatia, zvýšená únava, pocit pálenia v rukách a nohách, menštruačné nepravidelnosti u žien, anafylaktické reakcie.

Vzhľadom na vývoj možných vedľajších účinkov, najmä nefrotoxicity, by použitie cyklosporínu malo byť obmedzené u pacientov so závažnými sprievodnými ochoreniami.

Liečba cyklosporínom zvyšuje riziko vzniku lymfoproliferatívnych chorôb a iných malígnych nádorov, najmä kože. Frekvencia ich vývoja v prvom rade závisí od stupňa a trvania súbežnej a predchádzajúcej imunosupresie (napríklad fototerapia).

Špeciálne situácie

Vlastnosti použitia u detí

Cyklosporín je zriedka predpisovaný deťom, v prípade závažného priebehu atopickej dermatitídy a neúčinnosti iných spôsobov liečby.

• Systémové lieky s glukokortikosteroidmi.

Systémové glukokortikosteroidné lieky sa používajú na liečbu pacientov s atopickou dermatitídou iba na zmiernenie exacerbácií závažných chorôb u dospelých a extrémne zriedkavo u detí. Táto taktika predpisovania je v prvom rade spojená s možnosťou exacerbácie ochorenia po vysadení lieku. Tiež pri dlhodobom používaní systémových glukokortikosteroidných liekov sa zvyšuje pravdepodobnosť vedľajších účinkov.

Antihistaminiká.

Účinnosť tejto skupiny liekov na AD nie je vysoká. Terapeutická hodnota antihistaminík prvej generácie spočíva predovšetkým v ich sedatívnych vlastnostiach normalizáciou nočného spánku a znížením intenzity svrbenia.

Základná terapia

Základná terapia zahŕňa pravidelné používanie zmäkčovadiel a zvlhčovačov, odstránenie (pokiaľ je to možné) účinku provokujúcich faktorov.

• Vzdelávacie programy

Majú vysokú účinnosť a sú vykonávané v mnohých krajinách v rámci „Školy pre pacientov s atopickou dermatitídou“

• Zmäkčovadlá / zvlhčovače

Zmäkčovadlá sa dodávajú vo forme pleťových vôd, krémov, mastí, pracích prostriedkov a výrobkov do kúpeľa. Špecifický liek a jeho dávková forma sa vyberajú individuálne na základe preferencií pacienta, individuálnych charakteristík pokožky, sezóny, klimatických podmienok a dennej doby. Všeobecné odporúčania pre použitie zvlhčovačov a zmäkčovadiel:

• pacienti s atopickou dermatitídou musia neustále, často a vo veľkom množstve používať zvlhčujúce a zmäkčujúce prostriedky (najmenej 3-4 krát denne), a to nezávisle aj po vodných procedúrach podľa princípu „namočenia a utesnenia“: denné kúpele s teplou vodou ( 27–30 ° C) po dobu 5 minút s pridaním oleja do kúpeľa (2 minúty pred koncom vodných procedúr), po ktorej nasleduje nanesenie zmäkčovadla na mokrú pokožku (po vodných procedúrach by sa pokožka mala otrieť pohybmi pijavosti, aby nedošlo k treniu) . Existujú však náznaky, že aplikácia zmäkčovadiel bez kúpania má dlhodobejší účinok;
• Najvýraznejší účinok zvlhčujúcich a zmäkčujúcich prípravkov sa pozoruje pri ich neustálom používaní vo forme krému, masti, oleja do kúpeľa a náhradiek mydla. V zime je lepšie používať mastné prísady. Na dosiahnutie klinického účinku je potrebné použiť dostatočné množstvo zmäkčovadiel (u dospelého s rozšírenými kožnými léziami sa spotrebuje až 600 gramov týždenne, u dieťaťa až 250 gramov týždenne)
• Zmäkčovadlo vo forme krému sa má aplikovať 15 minút alebo 15 minút po použití protizápalového lieku - v prípade mastnejšieho základu zmäkčovadla.
• Neustále používanie zvlhčovačov / zmäkčovadiel vám umožňuje odstrániť suchosť, svrbenie, zápal pokožky, čím obmedzuje používanie topických glukokortikosteroidných liekov a dosahuje krátkodobý a dlhodobý účinok šetriaci steroidy (zníženie dávky TCS a zníženie pravdepodobnosti) vedľajších účinkov) s miernym až stredne závažným AD. Po aplikácii liekov s glukokortikosteroidmi na lézie je možné použiť prostriedky základnej terapie (zvlhčovače, zmäkčovadlá) najskôr o 30 minút neskôr. Množstvo použitých zvlhčovadiel a zmäkčovadiel by malo byť približne 10 -násobkom množstva použitých lokálnych glukokortikosteroidov.
• Zmäkčovadlá je možné použiť bezprostredne po aplikácii lokálneho inhibítora kalcineurínu pimecrolimus. Po aplikácii topického takrolimu nepoužívajte 2 hodiny zmäkčovadlá alebo zvlhčovače. Po úprave vody treba pred aplikáciou blokátorov kalcineurínu naniesť zmäkčovadlá.

Vedľajšie účinky pri použití zmäkčovadiel sú zriedkavé, ale boli popísané prípady kontaktnej dermatitídy, okluzívnej folikulitídy. Niektoré pleťové vody a krémy môžu byť dráždivé kvôli prítomnosti konzervačných látok, rozpúšťadiel a vonných látok. Pleťové vody obsahujúce vodu môžu spôsobiť vysušenie v dôsledku odparovacieho účinku.

• Odstránenie provokujúcich faktorov.
• Odstránenie roztočov z domácnosti a horskej klímy zlepšuje stav pacientov s AD
• Pacienti s AD by mali držať diétu, ktorá vylučuje tie potraviny, ktoré spôsobujú skorú alebo neskorú klinickú odpoveď v kontrolovaných provokatívnych štúdiách.

Liečba atopickej dermatitídy komplikovanej sekundárnou infekciou

Na rozsiahlu sekundárnu infekciu lézií pri AD je predpísaná systémová antibiotická terapia

Príznaky bakteriálnej infekcie sú:

• výskyt serózno-purulentných kôr, pustilizácia;
• zväčšené bolestivé lymfatické uzliny;
• náhle zhoršenie celkového stavu pacienta.

Antibakteriálne lieky na vonkajšie použitie

Na liečbu lokalizovaných sekundárnych infekcií sa používajú lokálne antibakteriálne látky.

Miestne kombinované prípravky obsahujúce glukokortikosteroidy v kombinácii s antibakteriálnymi, antiseptickými a protiplesňovými liekmi je možné použiť v krátkych kurzoch (spravidla do 1 týždňa), ak existujú príznaky sekundárnej kožnej infekcie.

Antimikrobiálne lieky na vonkajšie použitie sa aplikujú na postihnutú kožu 1–4 krát denne až 2 týždne, pričom sa zohľadnia klinické prejavy.

Aby sa zabránilo a eliminovala sekundárna infekcia v miestach exkoriácie a trhlín, najmä u detí, používajú sa anilínové farbivá: fukorcín, 1–2% vodný roztok metylénovej modrej (metyltioníniumchlorid).

Systémové antibakteriálne lieky

Indikácie pre vymenovanie systémovej antibiotickej terapie:

• zvýšená telesná teplota;
• regionálna lymfadenitída;
• prítomnosť stavu imunodeficiencie;
• bežné formy sekundárnej infekcie.

Všeobecné zásady predpisovania systémovej antibiotickej terapie:

• Na liečbu rekurentných alebo pokročilých bakteriálnych infekcií sa používajú systémové antibiotiká.
• Pred vymenovaním systémových antibakteriálnych liekov sa odporúča vykonať mikrobiologickú štúdiu s cieľom identifikovať patogén a určiť citlivosť na antibakteriálne lieky.
• Pred získaním výsledkov mikrobiologického výskumu sa vo väčšine prípadov zaháji liečba širokospektrálnymi antibakteriálnymi liekmi, ktoré sú účinné proti najčastejším patogénom, predovšetkým proti S. aureus.
• S vysokou účinnosťou sa používajú penicilíny chránené inhibítormi, cefalosporíny prvej alebo druhej generácie, makrolidy a fluorochinolóny u dospelých.
• Trvanie systémovej antibiotickej terapie je 7-10 dní.
• Je neprijateľné vykonávať udržiavaciu liečbu systémovými antibakteriálnymi liekmi kvôli možnosti vzniku rezistencie mikroorganizmov na antibakteriálne lieky.

Systémové antivírusové lieky

Jednou z vážnych a život ohrozujúcich komplikácií atopickej dermatitídy je vývoj Kaposiho herpetického ekzému, keď je koža infikovaná vírusom herpes simplex typu I, čo si vyžaduje vymenovanie systémovej antivírusovej terapie s použitím acykloviru alebo iných antivírusových liekov.

Vlastnosti terapie systémovými antivírusovými liekmi u detí

• Na liečbu Kaposiho herpetického ekzému u detí sa odporúča predpísať systémové antivírusové liečivo - acyklovir
• V prípade diseminovaného procesu sprevádzaného všeobecnými javmi (horúčka, silná intoxikácia) musí byť dieťa hospitalizované v nemocnici s boxovaným oddelením. V nemocničnom prostredí sa odporúča intravenózne podanie acykloviru. Externá terapia spočíva v použití antiseptických činidiel (fukorcin, 1% vodný roztok metylénovej modrej atď.).
• V prípade poškodenia očí sa odporúča použiť očnú masť acyklovir, ktorá sa umiestni do dolného spojivkového vaku 5 -krát denne. Liečba pokračuje najmenej 3 dni po ústupe symptómov.

Preventívne opatrenia pre sekundárnu infekciu:

• vyhnúť sa dlhodobému používaniu antibakteriálnych liekov na vonkajšie použitie, aby sa vylúčil rozvoj bakteriálnej rezistencie;
• vyhnúť sa kontaminácii topických prípravkov:
• skúmavky s masťou by nemali byť otvorené;
• pri nanášaní krémov je potrebné dodržiavať hygienické postupy - používanie čistých špongií, odstraňovanie zvyškov krému z povrchu téglika.

Požiadavky na výsledky liečby

• klinická remisia ochorenia;
• obnovenie stratenej pracovnej kapacity;
• zlepšenie kvality života pacientov s AD.

Taktika pri absencii účinku liečby

Dodatočné vyšetrenie na potvrdenie správnosti diagnózy a identifikáciu spúšťacích faktorov, ktoré sú pre pacienta najdôležitejšie.

Prevencia atopickej dermatitídy

• neustála základná starostlivosť o pokožku;
• odstránenie provokujúcich faktorov;
• predpisovanie probiotík k hlavnej strave matiek so zaťaženou alergickou anamnézou (v posledných týždňoch tehotenstva) a / alebo novorodencov s rizikom vzniku atopie počas prvých mesiacov života.

Ak máte akékoľvek otázky týkajúce sa tejto choroby, kontaktujte lekára dermatovenerológa Adaev Kh.M .:

E -mail: [chránené e -mailom]

Instagram @ dermatolog_95