Tieto javy sú sprostredkované aktiváciou parasympatického nervového systému. Parasympatický nervový systém

R. R. Wentzel, Yu. V. Furmenková

Štátna lekárska akadémia, Nižný Novgorod;
Univerzitná nemocnica, Essen (Nemecko)

Antihypertenzíva a sympatický nervový systém

Sympatický nervový systém (SNS) je dôležitým regulátorom kardiovaskulárnej aktivity. Jeho činnosť je určená psychologickými, nervovými a humorálnymi faktormi. Významnú úlohu pri vzniku a prognóze kardiovaskulárnych ochorení zohráva aktivácia neurohumorálnych systémov, ako aj narušenie lokálnych regulačných mechanizmov.

Aktivita SNS sa zvyšuje s vekom, bez ohľadu na prítomnosť patologických stavov 2. Pri kongestívnom srdcovom zlyhaní koreluje významné zvýšenie aktivity sympatiku s mierou úmrtnosti 3. Hypersympatikotónia podporuje rozvoj ischémie myokardu v dôsledku reflexnej tachykardie a zúženia koronárnych ciev v kombinácii s prítomnosťou arteriálnej hypertenzie (AH), inzulínovej rezistencie a vysokého rizika kardiovaskulárnych komplikácií 4, 5. Hoci je podiel SNS na rozvoji hypertenzie kontroverzný, úloha hypersympatikotónie v počiatočných štádiách ochorenia je nepopierateľná 6-8. Predpokladá sa, že esenciálna hypertenzia je spojená so zvýšenou aktivitou sympatiku na úrovni centrálneho nervového systému 2, 7, 9. Je však možné, že v dôsledku interakcie neuronálnych plexusov a dráh zapojených do regulácie aktivity sympatiku na centrálnej úrovni môže dôjsť k zníženiu krvného tlaku (TK) a rizika cievnych komplikácií. Farmakoterapia hypertenzie a jej vplyv na činnosť SNS boli témou tohto článku.

Regulácia sympatického nervového systému

Eferentné vlákna medulla oblongata ju spájajú s vazomotorickým centrom. Inerváciu vnútorných orgánov vykonávajú dva neuróny spojené do ganglií. Myelinizované axóny pregangliových neurónov hrudnej a lumbálnej miechy sa približujú k postgangliovým neurónom sympatického kmeňa a prevertebrálnych ganglií. Acetylcholín, ktorý sa viaže na receptory citlivé na nikotín, slúži ako mediátor nervového impulzu z presynaptického do postsynaptického neurónu. Mediátor adrenergných receptorov norepinefrín sa podieľa na prenose impulzov do efektorových orgánov.

Katecholamíny epinefrín, norepinefrín a dopamín sa tvoria v nadobličkách, ktoré sú fylogeneticky gangliom. V periférnych cievach spôsobuje sympatická aktivácia vazokonstrikciu, sprostredkovanú pôsobením b1-adrenergných receptorov na bunky hladkého svalstva a b-adrenergných receptorov na srdce. Experimentálne a prvé klinické údaje ukázali, že α2-adrenergné receptory majú sekundárny význam v sympatickej regulácii kardiovaskulárneho systému, ale α2-adrenergné receptory endotelu sa priamo podieľajú na adrenergnej vazokonstrikcii 10, 11.

SNS interaguje s renín-angiotenzínovým systémom (RAS) a vaskulárnym endotelom. Angiotenzín (AT) II ovplyvňuje uvoľňovanie a spätné vychytávanie norepinefrínu presynaptickými receptormi 12 a prostredníctvom centrálnych mechanizmov aktivuje SNS 13, 14. Okrem toho stimulácia β1-adrenergných receptorov juxtaglomerulárneho aparátu vedie k aktivácii RAS zvýšením koncentrácie renínu 15; tento mechanizmus, ako aj zadržiavanie sodíka a vody prispieva k zvýšeniu krvného tlaku.

Produkciu norepinefrínu v presynaptických receptoroch okrem histamínu, dopamínu a prostaglandínov inhibuje aj samotný noradrenalín mechanizmom reverznej regulácie, zatiaľ čo presynaptické uvoľňovanie norepinefrínu je stimulované adrenalínom a AT II.

Metódy na štúdium aktivity sympatického nervového systému

Činnosť SNS je možné študovať rôznymi spôsobmi. Medzi dobre známe nepriame metódy patrí meranie krvného tlaku, rýchlosti prietoku krvi a srdcovej frekvencie (HR). Interpretácia týchto údajov je však náročná, keďže reakcia efektorových orgánov na zmeny v aktivite sympatiku je spomalená a závisí aj od lokálnych chemických, mechanických a hormonálnych vplyvov. V klinickej praxi je aktivita SNS určená koncentráciou norepinefrínu v krvnej plazme. Ale hladina norepinefrínu ako adrenergného neurotransmitera uvoľneného zo synaptických zakončení je tiež nepriamym ukazovateľom. Okrem toho plazmatická koncentrácia norepinefrínu odráža aktivitu nielen adrenergných neurónov, ale aj nadobličiek. Metódy merania katecholamínov v plazme majú rôzny stupeň presnosti 16, preto si pozornosť zaslúžia aj iné metódy, ako je štúdium variability srdcovej frekvencie a krvného tlaku 17, 18.

Mikroneurografia umožňuje priame stanovenie kožnej alebo svalovej sympatickej aktivity periférneho nervu 19, 20. Nervové vzruchy sa zaznamenávajú v čase ich vzniku, pričom je možné nielen pozorovať ich zmeny v reakcii na stimuláciu, ale aj sledovať 19.-23. Ide o priamu metódu merania aktivity medulla oblongata SNS. Nové pokroky v mikroneurografii umožňujú charakterizovať zmeny v aktivite sympatických nervov v reakcii na príjem kardiovaskulárnych liekov a analyzovať farmakokinetické schopnosti týchto liekov 24.

Okrem toho informácie o vplyve SNS na efektorové orgány poskytuje meranie systolických intervalov, kardioimpedansografia, pletyzmografia a laser-dopplerografia 16, 25-28.

Účinok liekov na sympatický nervový systém

Beta-blokátory

Antagonisty b-adrenergných receptorov znižujú pozitívne inotropné a chronotropné pôsobenie katecholamínov, sprostredkované prostredníctvom b1-adrenergných receptorov a b2-adrenergnú relaxáciu buniek hladkého svalstva ciev 29-32. Okrem toho blokáda b-adrenergných receptorov inhibuje také metabolické účinky katecholamínov, ako je lipolýza alebo glykogenolýza 31.

Pri liečbe kardiovaskulárnych chorôb selektívna blokáda b1-receptorov chráni srdce pred nadmernou stimuláciou sympatiku, znižuje frekvenciu a silu srdcových kontrakcií a v dôsledku toho spotrebu kyslíka myokardom 31.

Betablokátory sú liekmi voľby pri liečbe hypertenzie a koronárnej choroby srdca (ICHS), pretože znižujú mortalitu, frekvenciu ischemických príhod, riziko primárneho a recidivujúceho infarktu myokardu a náhlej koronárnej smrti 33-36.

V posledných rokoch sa pri liečbe kongestívneho zlyhania srdca používajú antagonisty β-adrenergných receptorov 37-39. Pozitívny efekt blokády β-adrenergných receptorov pri srdcovom zlyhaní, ktorý vedie zrejme k lepšiemu fungovaniu SNS, sa pozoruje u bisoprololu 40, metoprololu 41 a karvedilolu 42. Je dokázané, že tieto lieky nielen zlepšujú hemodynamiku a klinické symptómy, ale aj znižujú mortalitu 42, 43, hoci na začiatku liečby, pri výbere adekvátnej dávky pri ťažkom srdcovom zlyhaní, môže mortalita stúpať. Antagonisty β-adrenergného receptora teda zlepšujú ich citlivosť na ich agonisty 44. Na centrálny článok sympatického nervového systému má b-blokáda opačný účinok, ktorý nebol dostatočne študovaný 45, 46. Hoci sa aktivita sympatikových nervov pri intravenóznom podávaní β1-selektívneho βblokátora metoprololu pacientom s neliečenou hypertenziou 45 zvýšila, pri dlhodobom podávaní tohto lieku sa znížila 46. Je zaujímavé, že účinok selektívnych b1– a neselektívnych b-blokátorov na aktivitu SNS sa líši, aspoň po prvej dávke u zdravých dobrovoľníkov. Zároveň sa výrazne zvyšuje hladina katecholamínov v plazme po podaní b1-selektívneho b-blokátora bisoprololu, pričom podanie neselektívneho b-blokátora propranololu neovplyvňuje plazmatickú koncentráciu norepinefrínu 29, 31.

Diuretiká

Diuretiká inhibujú reabsorpciu solí a vody v tubuloch, čo znižuje pre- a afterload. Zvýšené uvoľňovanie iónov soli a vody pôsobením diuretík aktivuje nielen vazopresínový, renín-angiotenzín-aldosterónový systém, ale aj SNS, čím sa vyrovnávajú poruchy rovnováhy voda-soľ47.

Dusičnany

Dusičnany ako periférne vazodilatátory spôsobujú od endotelu závislú relaxáciu buniek hladkého svalstva ciev. Medzi vedľajšie účinky niektorých liekov z tejto skupiny patrí reflexná tachykardia. V dvojito zaslepenej, placebom kontrolovanej štúdii izosorbiddinitrát významne zvýšil srdcovú frekvenciu a podľa mikroneurografie aj aktivitu SNS 24. To potvrdzuje výsledky štúdia účinku iných vazodilatancií pri intravenóznom podaní 48-50. Tento efekt možno vysvetliť tým, že po prípadnom znížení centrálneho venózneho tlaku sa zníži pulzný tlak a aktivujú sa baroreceptory 24.

Iné vazodilatanciá vrátane a1-blokátorov

Vazodilatanciá minoxidil a hydrolazín účinne znižujú krvný tlak znížením pre- a afterloadu. Stimulujú však SNS, preto pri dlhodobej liečbe dominuje kompenzačná aktivácia sympatického a renín-angiotenzínového systému 51.

Selektívne antagonisty a1-adrenergných receptorov, ako je prazosín, tiež znižujú pre- a afterload inhibíciou periférnej sympatickej vazokonstrikcie, ale neovplyvňujú sympatickú aktivitu myokardu, pretože obsahuje najmä b-adrenergné receptory 52. To vysvetľuje, prečo štúdia VACS (Veterans Administration Cooperative Study), v ktorej sa používal prazosín, nepreukázala zlepšenie prognózy u pacientov so srdcovým zlyhaním53. Je potrebné poznamenať, že antagonista a1-adrenergných receptorov doxazosín v porovnaní s placebom významne aktivuje SNS, a to ako v pokoji, tak aj počas cvičenia 29, 54.

Antagonisty vápnikových iónov

Antagonisty vápnika (AA) spôsobujú periférnu vazodilatáciu a inhibíciu účinku vazokonstriktorov na hladké svalstvo v dôsledku blokády pomalých vápnikových kanálov typu L a zníženia transportu iónov vápnika. Zníženie jeho intracelulárnej koncentrácie inhibuje elektromechanické procesy, čo vedie k vazodilatácii a zníženiu krvného tlaku. Zástupcovia troch skupín antagonistov vápnika - dihydropyridín (nifedipín), fenylalkylamín (verapamil) a benzodiazipín (diltiazem) typov viažu rôzne časti a1-podjednotky vápnikového kanála. Ak sú lieky dihydropyridínovej skupiny prevažne periférne vazodilatátory, potom látky ako verapamil môžu priamo ovplyvniť sinoatriálny uzol a pravdepodobne znížiť aktivitu SNS.

AK majú pozitívne antihypertenzívne a antiischemické účinky 55. Okrem toho majú vazoprotektívne schopnosti, zlepšujú funkciu endotelu pri ateroskleróze a hypertenzii, a to ako v experimente, tak aj pri liečbe pacientov s hypertenziou 56, 57. AK inhibuje proliferáciu buniek hladkého svalstva ľudských koronárnych artérií 58 a do určitej miery aj progresiu aterosklerózy 59-67.

Napriek vazoprotektívnemu účinku klinické štúdie AK u pacientov s ischemickou chorobou srdca, poruchou funkcie ľavej komory, diabetom nepriniesli pozitívny výsledok 60-67.

Aktivácia SNS závisí nielen od skupiny použitých AA, ale aj od ich farmakokinetiky. Napríklad AK dihydropyridínovej skupiny (t.j. nifedipín, felodipín, amlodipín) zvyšujú aktivitu SNS a spôsobujú reflexnú tachykardiu 68, 69. Naproti tomu verapamil znižuje srdcovú frekvenciu a, ako ukazujú štúdie plazmatického noradrenalínu, aktivitu SNS 70. Jednorazová dávka nifedipínu zdravým dobrovoľníkom podľa mikroneurografie zvýšila tonus SNS, ktorý bol typický pre krátkodobo aj dlhodobo pôsobiace lieky. Nifedipín však ovplyvňuje sympatické nervy, ktoré smerujú do srdca a krvných ciev, rôznymi spôsobmi. Srdcová frekvencia teda nebola presným ukazovateľom stavu SNS a nevýznamné zvýšenie srdcovej frekvencie nenaznačovalo pokles aktivity sympatika 68.

Amlodipín, nový dlhodobo pôsobiaci AA, zjavne stimuluje SNS v menšej miere ako iné lieky dihydropyridínovej série. Hoci sa srdcová frekvencia a plazmatické hladiny norepinefrínu u pacientov s hypertenziou významne zvýšili počas akútneho testu na liek s amlodipínom, pri dlhodobom podávaní sa nepozoroval žiadny vplyv na srdcovú frekvenciu69.

Inhibítory enzýmu konvertujúceho angiotenzín

Blokovaním enzýmu narušujú inhibítory angiotenzín-konvertujúceho enzýmu (ACE) syntézu AT II, silného vazokonstriktora, ktorý zvyšuje uvoľňovanie norepinefrínu stimuláciou periférnych presynaptických receptorov71. Navyše AT II stimuluje činnosť centrálnej sekcie SNS 72. Predpokladá sa, že ACE inhibítory tiež zabraňujú inhibícii syntézy bradykinínu a tým podporujú vazodilatáciu. Bradykinín podporuje uvoľňovanie oxidu dusnatého a prostacyklínu z endotelu, čo zvyšuje hemodynamickú odpoveď na blokádu ACE. Bradykinín však môže mať aj vedľajšie účinky - najmä kašeľ a cievny edém 73-77.

Na rozdiel od vazodilatancií (nitrátov alebo antagonistov vápnika), ktoré aktivujú SNS, ACE inhibítory nespôsobujú reflexnú tachykardiu a zvýšenie plazmatických hladín norepinefrínu 78. V dvojito zaslepenej, placebom kontrolovanej štúdii ACE inhibítor kaptopril po intravenóznom podaní zdravým dobrovoľníkom znížil aktivitu sympatických nervov, napriek poklesu krvného tlaku, nezmenil odpoveď na psychický alebo fyzický stres, zatiaľ čo nitráty spôsobila výraznú aktiváciu SNS 3, 24. Zníženie plazmatickej koncentrácie AT II, ktoré stimuluje aktivitu SNS, teda znižuje tón SNS 72. Toto je jediné možné vysvetlenie priaznivého účinku ACE inhibítorov na prežitie u pacientov s dysfunkciou ľavej komory, u ktorých bol zvýšený tonus SNS spojený s vysokou mortalitou 79. Pozitívny vplyv ACE inhibítorov na morbiditu a mortalitu pacientov so srdcovým zlyhávaním a poruchou funkcie ľavej komory, ako aj pacientov s infarktom myokardu bol zaznamenaný v mnohých klinických štúdiách 79-83.

Existuje však množstvo mechanizmov, ktoré čiastočne kompenzujú priaznivé účinky ACE inhibítorov pozorované pri akútnom intravenóznom podaní. Po prvé, AT II možno syntetizovať alternatívnym spôsobom, nezávislým od ACE, pomocou chymáz; zároveň je SNS 84-86 inhibovaný v menšej miere. Na druhej strane sa zistilo, že konštantná inhibícia ACE nemení biosyntézu, akumuláciu a uvoľňovanie katecholamínov 87. Keďže bradykinín v závislosti od dávky stimuluje uvoľňovanie norepinefrínu, dokonca aj počas blokády konvertujúceho enzýmu, možno uvažovať, že kompenzuje nedostatočný účinok ACE inhibítorov podporou uvoľňovania katecholamínov 87. Pri srdcovom zlyhaní je neustála liečba ACE inhibítormi sprevádzaná výrazným znížením aktivity centrálneho sympatika, pravdepodobne v dôsledku vplyvu neustále namáhaných baroreflexných mechanizmov na SNS 88. Zdá sa, že aktivita parasympatického nervového systému pri akútnom a konštantnom podávaní ACE inhibítorov sa nemení, keďže tieto lieky neovplyvňujú základné kardiovaskulárne reflexy 89.

Antagonisty receptora angiotenzínu typu I

Blokáda AT II receptora je najpriamejšou cestou k inhibícii RAS. Na rozdiel od ACE inhibítorov, ktoré neovplyvňujú uvoľňovanie norepinefrínu v dôsledku inhibície jeho spätného vychytávania a metabolizmu, aktivácia kompenzačných mechanizmov, antagonisty receptorov angiotenzínu I (AT I) in vitro potláčajú angiotenzínom indukovaný záchvat norepinefrínu, a teda jeho proliferatívny účinok 90, 91.

Účinok antagonistov ATl receptora v ľudskom tele in vivo ešte nebol dostatočne študovaný. Štúdia účinnosti losartanu u starších pacientov ukázala, že antagonista AT I receptora losartan vo väčšej miere ako ACE inhibítor kaptopril ovplyvňoval morbiditu a mortalitu pacientov so symptomatickým srdcovým zlyhaním92. Medzi skupinami pacientov, ktorí dostávali losartan a kaptopril, neboli žiadne rozdiely v plazmatickej koncentrácii norepinefrínu.

Experimentálne údaje ukázali, že antagonisty receptora ATl inhibujú syntézu katecholamínov vo väčšej miere ako inhibítory ACE93. Zistilo sa, že nový nepeptidový antagonista ATi receptorov, eprosartan, inhibuje presorickú odpoveď na podráždenie miechy u potkanov, zatiaľ čo losartan, valsartan a irbesartan neovplyvňujú SNS. Túto skutočnosť možno považovať za výraznejšiu inhibíciu AT II 94 receptorov.

Nie je známe, či tieto účinky na SNS budú významné in vivo. Avšak skoré klinické výsledky z dvojito zaslepenej, placebom kontrolovanej štúdie ukázali, že aspoň losartan neznížil aktivitu SNS ani v pokoji, ani po cvičení v porovnaní s placebom alebo enalaprilom54.

Centrálne sympatolytiká

Klonidín, guafacín, guanabenz a a-metyl-DOPA sú dobre známe antihypertenzíva, ktoré pôsobia na centrálne a2-adrenergné receptory 95 a vedú k inhibícii SNS a zníženiu krvného tlaku, najmä v dôsledku vazodilatácie a následného zníženie periférnej vaskulárnej rezistencie. Napriek ich dobrému hypotenznému účinku sa tieto látky už nepoužívajú ako prostriedky prvej voľby pri liečbe hypertenzie pre ich nežiaduce vedľajšie účinky, ako je nevoľnosť, sucho v ústach a ospalosť. Abstinenčný syndróm je možný aj pri použití klonidínu 96. Tieto vedľajšie účinky sú spojené najmä s pôsobením na a2-adrenergné receptory 97.

Teraz sa začalo klinické používanie novej generácie centrálne pôsobiacich antihypertenzív (napr. moxonidín a rilmenidín) s menším počtom vedľajších účinkov. Zistilo sa, že majú väčší účinok na centrálne imidazolínové 1 receptory ako na a2 adrenergné receptory 97-99. Naproti tomu iné centrálne pôsobiace antihypertenzíva (a-metyl-DOPA, guanfacín, guanabenz) interagujú hlavne s centrálnymi a2-receptormi 95. U laboratórnych zvierat moxonidín inhiboval sympatickú inerváciu odporových ciev, srdca a obličiek 97, 100. Dvojito zaslepená, placebom kontrolovaná štúdia in vivo s priamym meraním aktivity SNS pomocou mikroneurografie po prvý raz ukázala, že agonista imidazolínového 1-receptora moxonidín znižuje systolický a diastolický krvný tlak v dôsledku zníženia centrálneho tonusu SNS u zdravých dobrovoľníkov a neliečených pacientov s hypertenziou 68. Moxonidín znižuje aktivitu sympatiku a plazmatické hladiny norepinefrínu v oboch študovaných skupinách, zatiaľ čo koncentrácie adrenalínu a renínu sa nezmenili68. Srdcová frekvencia po užití moxonidínu sa u zdravých jedincov znížila; u hypertonikov bol sklon k bradykardii pozorovaný len v noci 68.

Pokiaľ ide o schopnosť kontrolovať krvný tlak, moxonidín je porovnateľný s inými antihypertenzívami, ako sú a- a b-blokátory, antagonisty vápnika alebo ACE inhibítory; vedľajšie účinky (nevoľnosť, sucho v ústach) sú menej výrazné ako u klonidínu a iných centrálne pôsobiacich liekov predchádzajúcej generácie 30, 101.

Rilmenidín je ďalší agonista imidazolínového receptora 1 s ešte väčšou afinitou k posledne uvedenému 102. Jeho použitie u pacientov preukázalo účinné zníženie krvného tlaku s menším počtom vedľajších účinkov ako klonidín 103-105. Rilmenidín spôsobil rovnaký „ako antagonista b-adrenergných receptorov atenolol“ zníženie krvného tlaku, no v porovnaní s ním bol pacientmi lepšie tolerovaný. Na rozdiel od atenololu však neovplyvnil ukazovatele funkcie autonómneho nervového systému, ako je srdcová frekvencia počas cvičenia a Valsalvov test 106. Účinok rilmenidínu na centrálny SNS zatiaľ nebol skúmaný.

Interakcia sympatického nervového systému a vaskulárneho endotelu

V regulácii ich tonusu hrá dôležitú úlohu vaskulárny endotel. Porucha endoteliálnej sekrécie mediátorov môže byť jedným zo spojovacích prvkov v patogenéze a progresii hypertenzie a aterosklerózy. Experimentálne údaje ukázali prítomnosť rôznych interakcií medzi SNS a vaskulárnym endotelom. Endotelín-1, produkovaný endotelovými bunkami, je najsilnejším vazokonstriktorom; jeho plazmatická koncentrácia koreluje s úmrtnosťou na ťažké kardiovaskulárne ochorenia 107, 108. Endotelín spôsobuje periférnu vazokonstrikciu a zvýšený krvný tlak; u potkanov podávanie endotelínu stimuluje aktivitu sympatiku 109. Okrem toho sa táto látka považuje za komitogén proliferácie buniek hladkého svalstva ciev 108.

Endotelínové receptory sú spojené s vápnikovými kanálmi prostredníctvom G-proteínov 110. Táto skutočnosť môže vysvetliť, ako antagonisti vápnikových iónov znižujú vazokonštitúciu závislú od endotelu. Štúdie prietoku krvi na predlaktí ukázali, že intraarteriálny verapamil alebo nifedipín zabránili konstrikčnej odpovedi na intravenózny endotelín 28. Na druhej strane lieky, ktoré aktivujú SNS (napríklad nitráty a nifedipín), zvyšujú plazmatickú koncentráciu endotelínu u ľudí, zatiaľ čo ACE inhibítory a moxonidín inhibujú aktivitu SNS a neovplyvňujú hladiny endotelínu 24, 111.

Dlhodobá terapia antagonistami vápnika v experimente a u pacientov s hypertenziou zlepšuje relaxáciu závislú od endotelu ako odpoveď na acetylcholín 112. ACE inhibítory tiež stimulujú relaxáciu závislú od endotelu inhibíciou inaktivácie bradykinínu, čo vedie k tvorbe oxidu dusnatého a prostacyklínu. Pri štúdiu prietoku krvi v odporových cievach u potkanov so spontánnou hypertenziou sa zistilo, že dlhodobá blokáda RAS nepeptidovým antagonistom AT II receptorov CGP 48369, ACE inhibítorom benazeprilom alebo antagonistom vápnika nifedipínom znižuje krvný tlak a zlepšuje funkciu endotelu 56. Klinické štúdie ukázali, že ACE inhibítor quinapril môže zvrátiť diastolickú dysfunkciu a znížiť výskyt koronárnej ischémie 113-115. Podávanie ACE inhibítora lizinoprilu pacientom s esenciálnou hypertenziou selektívne zvyšuje vazodilatáciu ako odpoveď na podanie bradykinínu 116.

Rôzne ACE inhibítory, ako je quinapril a enalapril, zlepšujú vazodilatáciu závislú od endotelu v rôznej miere, pričom zjavne majú rôzne afinity k ACE. Svedčí o tom fakt, že quinapril na rozdiel od enalaprilu v dôsledku zvýšenia množstva oxidu dusnatého podporuje dilatáciu ciev u pacientov s chronickým srdcovým zlyhávaním117.

Experimentálne a prvé klinické štúdie kožnej mikrocirkulácie u ľudí naznačujú, že agonisty adrenergných receptorov stimulujú endotelové a-receptory, čo vedie k uvoľňovaniu oxidu dusnatého 10, 118. V skutočnosti je a1-sprostredkovaná konstrikcia buniek hladkého svalstva ciev zosilnená inhibíciou oxidu dusnatého, in vitro aj in vivo 10, 118. Tento mechanizmus môže mať patofyziologický význam pri rozvoji aterosklerózy a hypertenzie pri poruche funkcie endotelu. Účinok iných liekov na endotel ešte nebol objasnený.

Záver

Dôležitý je vplyv kardiovaskulárnych liekov na SNS. Vo väčšine prípadov sa však aktivita SNS študovala nepriamo, ako napríklad analýza variability srdcovej frekvencie alebo plazmatických katecholamínov. Naproti tomu mikroneurografia umožňuje priamo posúdiť vedenie nervového vzruchu pozdĺž centrálnych sympatických vlákien.

Komplexné pôsobenie antihypertenzív na presorické systémy (SNS, RAS a endotelín) je klinicky významné najmä pri liečbe pacientov s ochoreniami kardiovaskulárneho systému. Aktivácia SNS je možnou príčinou vedľajších účinkov mnohých liekov. Skutočnosť, že hladina plazmatického norepinefrínu je prediktorom úmrtia u pacientov so srdcovým zlyhaním 3, 119, 120 ‚naznačuje, že majú zvýšenú aktivitu SNS, je to možné aj u iných pacientov, najmä s AH 121. Hyperaktivitu SNS možno navyše zistiť u pacientov s diabetes mellitus a ischemickou chorobou srdca, vrátane akútneho koronárneho syndrómu 122.

Odpoveď na otázku, či pozitívny účinok antihypertenzív na sympatický nervový systém prispieva k zníženiu kardiovaskulárnej a celkovej mortality, možno získať pomocou invazívnych štúdií.

Literatúra

Converse R.J., Jacobsen T.N., Toto R.D. a kol. Sympatická hyperaktivita u pacientov s chronickým zlyhaním obličiek. N Engl J Med 1992; 327: 1908-1912.

Yamada Y., Miyajima E., Tochikubo O., Matsukawa T. a kol. Zmeny v aktivite svalových sympatických nervov pri esenciálnej hypertenzii súvisiace s vekom. Hypertens 1989; 13: 870-877.

Cohn J.N., Levine T.B., Olivari M.T. a kol. Plazmatický norepinefrín ako návod na prognózu u pacientov s chronickým kongestívnym srdcovým zlyhaním. N Engl J Med 1984; 311: 819-823.

Neri Serneri G.G., Boddi M., Arata L. a kol. Tichá ischémia pri nestabilnej angíne pectoris súvisí so zmenenou manipuláciou srdcového noradrenalínu. Circulation 1993; 87: 1928-1937.

Julius S., Gudbrandsson T. Včasná asociácia hyperaktivity sympatiku, hypertenzie, inzulínovej rezistencie a koronárneho rizika. J Cardiovask Pharmacol 1992; 20 (Suppl 8): 40-48.

Noll G., Wenzel R. R., Schneider M. a kol. Zvýšená aktivácia sympatického nervového systému a endotelínu duševným stresom u normotenzných potomkov hypertenzných rodičov. Circulation 1996; 93: 866-869.

Anderson E.A., Sinkey C.A., Lawton W.J., Mark A.L. Zvýšená aktivita sympatického nervu u ľudí s hraničnou hypertenziou. Dôkazy z priamych intraneurálnych záznamov. Hypertens 1989; 14: 177-183.

Philipp T., Distler A., Cordes U. Sympatický nervový systém a kontrola krvného tlaku pri esenciálnej hypertenzii. Lancet 1978; 11: 959-963.

Wallin B.G., Morlin C., Hjemdahl P. Svalová sympatická aktivita a koncentrácia noradrenalínu v žilovej plazme počas statického cvičenia u normotenzných a hypertenzných jedincov. Acta Physiol Scand 1987; 129: 489-497.

Wenzel R.R., Bruck H., Schaefers R.F., Michel M.C. Inhibítor oxidu dusnatého L-NMMA zosilňuje norepinefrínom indukovanú vazokonstrikciu: účinky alfa2-blokátora yohimbínu. Kidney Blood Press Res 1998; 21: 336-398.

Chen H.I., Li H.A.T., Chen C.C. Fyzická kondícia znižuje vazokonstrikciu vyvolanú norepinefrínom u králikov. Možné úlohy noradrenalínom vyvolaného endotelového relaxačného faktora. Circulation 1994; 90: 970-975.

Hilgers K.F., Veelken R., Rupprecht G., Reeh P.W. a kol. Angiotenzín II uľahčuje sympatický prenos v obehu zadných končatín potkanov. Hypertens 1993; 21: 322-328.

Kannan H., Nakamura T., Jin X. J., Hayashida Y. a kol. Účinky centrálne podávaného angiotenzínu na aktivitu sympatického nervu a prietok krvi obličkami u potkanov pri vedomí. J Auton Nerv Syst 1991; 34: 201-210.

Davis J.O., Freeman R.H. Mechanizmy regulujúce uvoľňovanie renínu. Physiol Rev 1976; 56: 1-56.

Weber F., Brodde O.E., Anlauf M., Bock K.D. Subklasifikácia ľudských beta-adrenergných receptorov sprostredkujúcich uvoľňovanie renínu. Clin Exp Hypertens 1983; 5: 225-238.

Schaefers R.F., Nuernberger J., Wenzel R.R., Philipp T. Charakterizácia adrenoreceptorov sprostredkujúcich kardiovaskulárne a in vivo účinky a-metylnoradrenalínu (AMN) u ľudí. Naunun-Schmiedelberg's Arch Pharmacol 1997; 356:52.

Pagani M., Lombardi F., Guzzetti S. a kol. Výkonová spektrálna analýza variability srdcovej frekvencie a arteriálneho tlaku ako marker sympatovagálnej interakcie u človeka a psov pri vedomí. Circ Res 1986; 59: 178-193.

Esler M., Jennings G., Korner P., Blombery P. a kol. Meranie celkovej a orgánovo špecifickej kinetiky norepinefrínu u ľudí. Am J Physiol 1984; 247: 21-28.

Delius W., Hagbarth K.E., Hongell A., Wallin B.G. Manévre ovplyvňujúce sympatický odtok v ľudských kožných nervoch. Acta Physiol Scand 1972; 84: 177-186.

Delius W., Hagbarth K.E., Hongell A., Wallin B.G. Všeobecné charakteristiky sympatickej aktivity v ľudských svalových nervoch. Acta Physiol Scand 1972; 84: 65-81.

Wallin B.G. Intraneurálne záznamy normálnej a abnormálnej sympatickej aktivity u človeka. In: S.R. Bannister, ed. Autonómne zlyhanie. Oxford University Press; 1988; 177-195.

Victor R.G., Leimbach W.J., Seals D.R., Wallin B.G. a kol. Účinky testu studeného tlaku na aktivitu svalových sympatických nervov u ľudí. Hypertens 1987; 9: 429-436.

Mark A.L., Victor R.G., Nerhed C., Wallin B.G. Mikroneurografické štúdie mechanizmov odpovedí sympatického nervu na statické cvičenie u ľudí. Circ Res 1985; 57: 461-469.

Noll G., Wenzel R. R., de Marchi S., Shaw S. a kol. Diferenciálne účinky kaptoprilu a nitrátov na aktivitu svalových sympatických nervov u zdravých dobrovoľníkov. Circulation 1997; 95: 2286-2292.

Li Q., Belz G.G. Systolické časové intervaly v klinickej farmakológii. Eur J Clin Pharmacol 1993; 44: 415-421.

Wenzel R. R., Duthiers N., Noll G., Bucher J. a kol. Endotelín a antagonisty vápnika v kožnej mikrocirkulácii pacientov s ochorením koronárnych artérií. Circulation 1996; 94: 316-322.

Creager M.A., Cooke J.P., Mendelsohn M.E. a kol. Zhoršená vazodilatácia rezistentných ciev predlaktia u hypercholesterolemických ľudí. J Clin Invest 1990; 86: 228-234.

Kiowski W., Luescher T.F., Linder L., Buehler F.R. Endotelín-1-indukovaná vazokonstrikcia u ľudí. Reverzia blokádou vápnikového kanála, ale nie nitrovazodilatátormi alebo relaxačným faktorom odvodeným od endotelu. Circulation 1991; 83: 469-475.

Schaefers R.F., Poller U., Ponicke K. a kol. Vplyv blokády adrenoceptorov a muskarínových receptorov na kardiovaskulárne účinky exogénneho noradrenalínu a endogénneho noradrenalínu uvoľňovaného infúziou tyramínu. Naunyn Schmiedeberg's Arch Pharmacol 1997; 355: 239-249.

Schaefers R. F., Loew-Kroeger A., Philipp T. Wirksamkeit und vertraeglichkeit des neuen zentralwirksamen antihypertensivums moxonidin im vergleich zu enalapril. Nieren Hochdruck 1994; 23: 221-224.

Schaefers R. F., Nuernberger J., Herrmann B., Wenzel R. R. a kol. Adrenoceptory sprostredkujúce kardiovaskulárne a metabolické účinky alfa-metylnoradrenalínu u človeka. J Pharmacol Exp Ther 1999; 289: 918-925.

Schaefers R.F., Adler S., Dail A. a kol. Pozitívne inotropné účinky liečby antagonistami beta-2-adrenoceptora. J Am Coll Cardiol 1994; 23: 1224-1233.

ISIS-1. Randomizovaná štúdia intravenózneho atenololu medzi 16 027 prípadmi podozrenia na akútny infarkt myokardu: ISIS-1. Prvá medzinárodná štúdia kolaboratívnej skupiny na prežitie po infarkte. Lancet 1986; 17: 57-66.

Wikstrand J., Warnold I., Olsson G., Tuomilehto J. a kol. Primárna prevencia metoprololom u pacientov s hypertenziou. Úmrtnosť vyplýva zo štúdie MAPHY; JAMA 1988; 259: 1976-1982.

IPPSH Collaborative Group I. Kardiovaskulárne riziko a rizikové faktory v randomizovanej štúdii liečby založenej na betablokátore oxprenolol: Medzinárodná prospektívna štúdia primárnej prevencie hypertenzie (IPPSH). IPPSH Collaborative Group. J Hypertens 1985; 3: 379-392.

Erne P., Zuber M., Schuepfer G. Betablocker und koronare Herzkrankheit. In: T.F. Luescher, ed. to. Preventívna kardiológia v Klinike a praxi. Bern: Verlag Hans Huber; 1993: 231-234.

Waagstein F., Hjalmarson A., Varnauskas E., Wallentin I. Účinok chronickej blokády beta-adrenergných receptorov pri kongestívnej kardiomyopatii. Br Heart J 1975; 37: 1022-1036.

Engelmeier R.S., O, Connel J.B., Wals R., Rad N. a kol. Zlepšenie symptómov a tolerancie cvičenia metoprololom u pacientov s dilatačnou kardiomyopatiou. Dvojito zaslepená, randomizovaná, placebom kontrolovaná štúdia. Circulation 1985; 72: 536-546.

Gilbert E.M., Anderson J.L., Deitchman D. a kol. Dlhodobá terapia betablokátormi vazodilatátorov zlepšuje funkciu srdca pri idiopatickej dilatačnej kardiomyopatii. Dvojito zaslepená, randomizovaná štúdia bucindololu verzus placebo. Am J Med 1990; 88: 223-229.

Vyšetrovatelia a výbory CIBIS. Randomizovaná štúdia beta-blokády pri srdcovom zlyhaní. Štúdia srdcovej insuficiencie bisoprololu (CIBIS). Circulation 1994; 90: 2153-2156.

Waagstein F., Bristow M. R., Swedberg K. a kol. pre metoprolol v skúšobnej skupine s dilatačnou kardiomyopatiou (MDC). Priaznivé účinky metoprololu pri idiopatickej dilatačnej kardiomyopatii. Lancet 1993; 342: 1441-1446.

Packer M., Bristow M.R., Cohn J.N. a kol. pre USA Carvedilol Heart Failure Study Group. Účinok karvedilolu na morbiditu a mortalitu u pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním. N Engl J Med 1993; 334: 1349-1355.

Lechat P., Escolano S., Goldmard J.L. a kol. Prognostická hodnota bisoprololom indukovaných hemodynamických účinkov pri srdcovom zlyhaní počas štúdie Cardiac Insufficiency-Bisoprolol Study (CIBIS). Circulation1997; 96: 2197-2205.

Heilbrunn S.M., Shah P., Bristow M.R., Valantine H.A. a kol. Zvýšená hustota beta-receptorov a zlepšená hemodynamická odpoveď na stimuláciu katecholamínom počas dlhodobej liečby metoprololom pri srdcovom zlyhaní z dilatačnej kardiomyopatie. Circulation 1989; 79: 483-490.

Sundlof G., Wallin B.G., Stromgren E., Nerhed C. Akútne účinky metoprololu na svalovú sympatickú aktivitu u hypertenzných ľudí. Hypertens 1983; 5: 749-756.

Wallin B.G., Sundlof G., Stromgren E., Aberg H. Sympatický odtok do svalov počas liečby hypertenzie metoprololom. Hypertens 1984; 6: 557-562.

Burnier M., Brunner H.R. Neurohormonálne dôsledky diuretík pri rôznych kardiovaskulárnych syndrómoch. Eur Heart J 1992; 13 (Suppl G): 28-33.

Sanders J.S., Ferguson D.W. Diastolický tlak určuje autonómnu odpoveď na tlakovú poruchu u ľudí. J Appl Physiol 1989; 66: 800-807.

Ferguson D.W., Hayes D.W. Nifedipín zosilňuje kardiopulmonálnu baroreflexnú kontrolu aktivity sympatického nervu u zdravých ľudí. Circulation 1989; 80; 285-298.

Hoffman R.P., Sinkey C.A., Kienzle M.G., Anderson E.A. Aktivita svalových sympatických nervov je znížená pri IDDM pred zjavnou autonómnou neuropatiou. Diabetes 1993; 42; 375-380.

Packer M. Vazodilatátor a inotropné lieky na liečbu chronického kongestívneho srdcového zlyhania - odlíšenie humbuku od nádeje. J Am Coll Cardiol 1988; 12: 1299-1317.

Mettauer B., Rouleau J.L., Bichet D. a kol. Diferenciálne dlhodobé intrarenálne a neurohumorálne účinky kaptoprilu a prazozínu u pacientov s chronickým kongestívnym srdcovým zlyhaním - význam počiatočnej plazmatickej renínovej aktivity. Circulation 1986; 73: 492-502.

Cohn J. N., Archibald D. G., Ziesche S. a kol. Účinok vazodilatačnej terapie na mortalitu pri chronickom kongestívnom zlyhaní srdca. Výsledky kooperatívnej štúdie správy veteránov. N Engl J Med 1986; 314: 1547-1552.

Wenzel R.R., Wambach C., Schaefers R.F. a kol. Doxasosín, ale nie losartan alebo enalapril, zvyšuje námahou indukovanú aktiváciu sympatika. Kidney Blood Press Res 1998; 21: 336-398.

Nayler W.G., Szeto J. Vplyv verapamilu na kontraktilitu, využitie kyslíka a výmenu vápnika v srdcovom svale cicavcov. Cardiovasc Res 1972; 6: 120-128.

Dohi Y., Criscione L., Pfeiffer K., Luescher T.F. Blokáda angiotenzínu alebo antagonisty vápnika zlepšujú endoteliálnu dysfunkciu pri hypertenzii: štúdie na perfundovaných artériách mezenterickej rezistencie. J Cardiovasc Pharmacol 1994; 24: 372-379.

Taddei S., Virdis A., Ghiadoni L., Salvetti A. Endoteliálna dysfunkcia pri hypertenzii: skutočnosť alebo fantázia?

J Cardiovasc Pharmacol 1998; 32 (dodatok 3): 41-47.

Yang Z., Noll G., Luescher T.F. Antagonisty vápnika inhibujú proliferáciu ľudských koronárnych buniek hladkého svalstva v reakcii na pulzujúce natiahnutie a rastový faktor odvodený od krvných doštičiek. Circulation 1993; 88: 832-836.

Lichten P. R., Hugenholtz P. C., Rafflenbeul W., Hecker H. a kol. Spomalenie angiografickej progresie ochorenia koronárnych artérií nifedipínom. Výsledky Medzinárodnej štúdie Nifedipine o antiaterosklerotickej terapii (INTACT). Vyšetrovatelia skupiny INTACT. Lancet 1990; 335: 1109-1113.

TIP. Včasná liečba nestabilnej angíny pectoris na jednotke koronárnej starostlivosti: randomizované, dvojito zaslepené, placebom kontrolované porovnanie rekurentnej ischémie u pacientov liečených nifedipínom alebo metoprololom alebo oboma. Správa holandskej medziuniverzitnej výskumnej skupiny Nifedipine/Metoprolol Trial (HINT). Br Heart J 1986; 56: 400-413.

Behar S., Rabinowitz B., Zion M. a kol. Okamžitý a dlhodobý prognostický význam akútneho infarktu myokardu prvej prednej verzus prvej dolnej steny Q-vlny. Sekundárna prevencia reinfarktu Izraelská študijná skupina Nifedipine Trial (SPRINT). Am J Cardiol 1993; 72; 1366-1370.

Estacio R.O., Schrier R.W. Antihypertenzívna terapia pri cukrovke 2. typu: dôsledky vhodnej kontroly krvného tlaku pri cukrovke (ABCD). Am J Cardiol 1998; 82: 9-14.

SPRINT. Sekundárna prevencia reinfarktu Izraelská štúdia nifedipínu (SPRINT). Randomizovaná intervenčná štúdia nifedipínu u pacientov s akútnym infarktom myokardu. Izraelská študijná skupina pre šprint. Eur Heart J 1988; 9: 354-364.

Tatti P., Pahor M., Byington R.P. a kol. Výsledky Randomizovanej štúdie o kardiovaskulárnych príhodách Fosinopril versus Amlodipin (FACET) u pacientov s hypertenziou a NIDDM. Diabetes Care 1998; 21: 597-603.

Psaty B.M., Heckbert S.R., Koepsell T.D. a kol. Riziko infarktu myokardu spojené s antihypertenzívnou liekovou terapiou. JAMA 1995; 274: 620-625.

Borhani N.O., Mercuri M., Birhani P.A. a kol. Konečné výsledky štúdie multicentrickej isradipínovej diuretickej aterosklerózy (MIDAS). Randomizovaná kontrolovaná štúdia. JAMA 1996; 276: 785-791.

Multicentrická výskumná skupina pre postinfarktový test na Diltiazem. Účinok diltiazemu na mortalitu a reinfarkt po infarkte myokardu. Multicentrická výskumná skupina pre postinfarktový test na Diltiazem. N Engl J Med 1988; 319: 385-392.

Wenzel R. R., Allegranza G., Binggeli C. a kol. Diferenciálna aktivácia srdcového a periférneho sympatického nervového systému nifedipínom: úloha farmakokinetiky. J Am Coll Cardiol 1997; 29: 1607-1614.

Lopez L.M., Thorman A.D., Mehta J.L. Účinky amlodipínu na krvný tlak, srdcovú frekvenciu, katecholamíny, lipidy a odpoveď na adrenergný stimul. Am J Cardiol 1990; 66: 1269-1271.

Kailasam M.T., Parmer R.J., Červenka J.H. a kol. Rozdielne účinky tried antagonistov vápnikových kanálov dihydropyridínu a fenylalkylamínu na autonómnu funkciu pri ľudskej hypertenzii. Hypertens 1995; 26: 143-150.

Saxena P.R. Interakcia medzi renín-angiotenzín-aldosterónom a sympatickým nervovým systémom. J Cardiovasc Pharmacol 1992; 19: 580-588.

Matsukawa T., Goteh E., Minamisawa K. a kol. Účinky intravenóznych infúzií angiotenzínu II na aktivitu svalových sympatických nervov u ľudí. Am J Physiol 1991; 261: 690-696.

Pitt B., Chang P., Timmermans P. Antagonisty receptora angiotenzínu II pri zlyhaní srdca: zdôvodnenie a návrh hodnotenia losartanu u starších (ELITE) štúdie. Cardiovasc Drugs Ther 1995; 9: 693-700.

Gavras I. Bradykinínom sprostredkované účinky inhibície ACE. Kidney Int 1992; 42: 1020-1029.

Izraelský Z.H., sála W.D. Kašeľ a angioneurotický edém spojený s liečbou inhibítorom angiotenzín-konvertujúceho enzýmu: prehľad literatúry a patofyziológie. Ann Intern Med 1992; 117: 234-242.

Chalmers D., Dombey S.L., Lawson I.H. Postmarketingové sledovanie kaptoprilu (na hypertenziu): predbežná správa. Br J Clin Pharmacol 1987; 24: 343-349.

Lacourciere Y., Brunne H., Irwin R a kol. Skupina v LcS. Účinky modulácie systému renín-angiotenzín-aldosterón na kašeľ. J Hypertens 1994; 12: 1387-1393.

Swedberg K., Eneroth P., Kjekshus J., Snapinn S. Účinky enalaprilu a neuroendokrinnej aktivácie na prognózu pri ťažkom kongestívnom zlyhaní srdca (sledovanie štúdie Consensus). Konsenzuálna skúšobná študijná skupina. Am J Cardiol 1990; 66: 40-44.

Kober L., Torp-Pederson C., Carlsen J.E. a kol. Klinická štúdia inhibítora angiotenzín-konvertujúceho enzýmu trandolaprilu u pacientov s dysfunkciou ľavej komory po infarkte myocyrdia. Trandolapril Cardiac Evaluation (TRACE) Študijná skupina. N Engl J Med 1995; 333: 1670-1676.

Cohn J. N., Johnson G., Ziesche S. a kol. Porovnanie enalaprilu s hydralazín-izosorbiddinitrátom pri liečbe chronického kongestívneho zlyhania srdca. N Engl J Med 1991; 325; 303-310.

Pfeffer M.A., Braunwald E., Moye L.A. a kol. Účinok kaptoprilu na mortalitu a morbiditu u pacientov s dysfunkciou ľavej komory po infarkte myokardu: výsledky štúdie Survival and Ventricular Enlargement Trial. N Engl J Med 1992; 327: 669-677.

Vyšetrovatelia SOLVD. Účinky enalaprilu na mortalitu a rozvoj srdcového zlyhania u asymptomatických pacientov so zníženou ejekčnou frakciou ľavej komory. N Engl J Med 1992; 327: 685-691.

AIR TAIREASI. Účinok ramiprilu na mortalitu a morbiditu tých, ktorí prežili akútny infarkt myokardu s klinickým dôkazom srdcového zlyhania. Lancet 1993; 342: 812-818.

Urata H., Kinoshita A., Misono K.S., Bumpus F.M. a kol. Identifikácia vysoko špecifickej chymázy ako hlavného enzýmu tvoriaceho angiotenzín II v ľudskom srdci. J Biol Chem 1990; 265: 2348-2357.

Miura S., Ideishi M., Sakai T. a kol. Tvorba angiotenzínu II alternatívnou cestou počas cvičenia u ľudí. J Hypertens 1994; 12: 1177-1181.

Urata H., Strobel F., Ganten D. Rozšírená tkanivová distribúcia ľudskej chymázy. J Hypertens 1994; 12 (dodatok 1): 17-22.

Dominiak P. Modulácia kontroly sympatiku ACE inhibítormi. Eur Heart J 1994; 14 (dodatok 1): 169-172.

Grassi G., Cattaneo B.M., Seravalle G. a kol. Účinky chronickej inhibície ACE na sympatický nervový prenos a baroreflexnú kontrolu cirkulácie pri srdcovom zlyhaní. Circulation 1997; 96: 1173-1179.

Veerman D.P., Douma C.E., Jacobs M.C., Thien T. a kol. Účinky akútnej a chronickej inhibície enzýmu konvertujúceho angiotenzín spiraprilom na kardiovaskulárnu reguláciu u pacientov s esenciálnou hypertenziou. Br J Clin Pharmacol 1996; 41: 49-56.

Timmermans P., Wong P.C., Chin A.T. a kol. Receptory angiotenzínu II a antagonisty receptora angiotenzínu II. Pharmacol Rev 1993; 45: 205-251.

Brasch H., Sieroslawski L., Dominiak P. Angiotenzín II zvyšuje uvoľňovanie norepinefrínu z predsiení pôsobením na receptory angiotenzínu podtypu I. Hypertens 1993; 22: 699-704.

Pitt B., Segal R., Martinez F.A. a kol. Randomizovaná štúdia losartanu oproti kaptoprilu u pacientov nad 65 rokov so srdcovým zlyhaním (Hodnotenie losartanu v štúdii starších ľudí). Lancet 1997; 349: 747-752.

Rump L.C., Oberhauser V., Schwertfeger E., Schollmeyer P. Experimentálne dôkazy na podporu ELITE. Lancet 1998; 351: 644-645.

Ohlstein E.H., Brooks D.P., Feuerstein G.Z., Ruffolo R.R. Inhibícia sympatického odtoku antagonistom receptorov angiotenzínu II, eprosartanom, ale nie losartanom, valsartanom alebo irbesartanom: vzťah k rozdielom v prejunkčnej blokáde receptora angiotenzínu II. Pharmacol 1997; 55: 244-251.

Van Zwieten P.A. Centrálne imidazolínové (I1) receptory ako ciele centrálne pôsobiacich antihypertenzív: moxonidín a rilmenidín. J Hypertens 1997; 15: 117-125.

Rupp H., Maisch B., Brill C.G. Vysadenie lieku a rebound hypertenzia: rozdielny účinok centrálnych antihypertenzív moxonidínu a klonidínu. Cardiovasc Drugs Ther 1996; 10 (Suppl 1): 251-262.

Ernsberger P., Damon T.H., Graff L.M., Schaefer S.G. a kol. Moxonidín, centrálne pôsobiace antihypertenzívne činidlo, je selektívny ligand pre 11-imidazolínové miesta. J Pharmacol Exp Ther 1993; 264: 172-182.

Bohmann C., Schollmeyer P., Rump L.C. Účinky imidazolínov na uvoľňovanie noradrenalínu v izolovanej obličke potkanov. Naunyn Schmiedeberg's Arch Pharmacol 1994; 349: 118-124.

Michel M. C., Brodde O. E., Schnepel B. a kol. Hidazoxán a niektoré ďalšie alfa 2-adrenergné lieky sa tiež viažu s vysokou afinitou na neadrenergné miesto. Mol Pharmacol 1989; 35: 324-330.

Ernsberger P., Haxhiu M.A., Graff L.M. a kol. Nový mechanizmus účinku na kontrolu hypertenzie: moxonidín ako selektívny agonista I1-imidazolínu. Cardiovasc Drugs Ther 1994; 8 (Suppl 1): 27-41.

Kuppers H.E., Jaeger B.A., Luszick J.H., Grave M.A. a kol. Placebom kontrolované porovnanie účinnosti a znášanlivosti moxonidínu a enalaprilu raz denne pri miernej až stredne závažnej esenciálnej hypertenzii. J Hypertens 1997; 15: 93-97.

Bricca G., Dontenwill M., Molines A., Feldman J. a kol. Receptor preferujúci imidazolín: väzbové štúdie v mozgovom kmeni hovädzieho dobytka, potkana a človeka. Eur J Pharmacol 1989; 162: 1-9.

McKaigue J.P., Harron D.W. Účinky rilmenidínu na testy autonómnej funkcie u ľudí. Clin Pharmacol Ther 1992; 52: 511-517.

Dollery C. T., Davies D. S., Duchier J., Pannier B. a kol. Vzťahy medzi dávkou a koncentráciou a účinkom pre rilmenidín. Am J Cardiol 1988; 61: 60-66.

Weerssuriya K., Shaw E., Turner P. Predbežné klinické farmakologické štúdie S3341, nového hypotenzívneho činidla, a porovnanie s klonidínom u normálnych mužov. Eur J Clin Pharmacol 1984; 27: 281-286.

Reid J.L., Panfilov V., MacPhee G., Elliot H.L. Klinická farmakológia liečiv pôsobiacich na imidazolínové a adrenergné receptory. Štúdie s klonidínom, moxonidínom, rilmenidínom a atenololom. Ann NY Acad Sci 1995; 763: 673-678.

Omland T., Terje Lie R., Aakvaag A., Aarsland T. a kol. Stanovenie plazmatického endotelínu ako prognostický ukazovateľ 1-ročnej mortality po akútnom infarkte myokardu. Circulation 1994; 89: 1573-1579.

Wenzel R.R., Czyborra P., Luescher T.F., Philipp T. Endotelín v kardiovaskulárnej kontrole: úloha antagonistov endotelínu. Curr Hypertens Rep 1999; 1: 79-87.

Mosqueda-Garcia R., Inagami T., Appalsamy M., Sugiura M. a kol. Endotelín ako neuropeptid. Kardiovaskulárne účinky v mozgovom kmeni normotenzných potkanov. Circ Res 1993; 72: 20-35.

Goto K., Kasuya Y., Matsuki N. a kol. Endotelín aktivuje Ca(2+) kanál citlivý na dihydropyridín, ktorý je závislý od napätia vo vaskulárnom hladkom svale. Proc Natl Acad Sci USA 1989; 86: 3915-3918.

Wenzel R. R., Spieker L., Qui S., Shaw S. a kol.

I1-imidazolínový agonista moxonidín znižuje aktivitu sympatického nervu a krvný tlak u hypertonikov. Hypertens 1998; 32: 1022-1027.

Tschudi M. R., Criscione L., Novosel D., Pfeiffer K. a kol. Antihypertenzná terapia zvyšuje endotelovo závislé relaxácie v koronárnych artériách spontánne hypertenzných potkanov. Circulation 1994; 89: 2212-2218.

Mancini G.B., Henry G.C., Macaya C. a kol. Inhibícia enzýmu konvertujúceho angiotenzín chinaprilom zlepšuje endoteliálnu vazomotorickú dysfunkciu u pacientov s ochorením koronárnych artérií. Štúdia TREND (Trial on Reversing ENdothelial Dysfunction). Circulation 1996; 94: 258-265.

Schlaifer J.D., Wargovich T.J., O, Neill B.J. a kol. Účinky chinaprilu na koronárny prietok krvi u pacientov s ochorením koronárnej artérie s endoteliálnou dysfunkciou. Vyšetrovatelia TRENDU. Pokus o zvrátenie endotelovej dysfunkcie. Am J Cardiol 1997; 80: 1594-1597.

Drexler H., Kurz S., Jeserich M., Munzel T. a kol. Účinok chronického enzýmu konvertujúceho angiotenzín na endoteliálnu funkciu u pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním. Am J Cardiol 1995; 76: 13-18.

Taddei S., Virdis A., Ghiadoni L., Mattei P. a kol. Účinky inhibície enzýmu konvertujúceho angiotenzín na vazodilatáciu závislú od endotelu u pacientov s esenciálnou hypertenziou. J Hypertens 1998; 16: 447-456.

Hornig B., Arakawa N., Haussmann D., Drexler H. Diferenciálne účinky chinaprilátu a enalaprilátu na endotelovú funkciu konduitových artérií u pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním. Circulation 1998; 98: 2842-2848.

Cocks T.M., Angus J.A. Endotel-dependentná relaxácia koronárnych artérií noradrenalínom a serotonínom. Nature 1983; 305: 627-630.

Leimbach W.N. Jr, Wallin B.G., Victor R.G., Ayward P.E. a kol. Priamy dôkaz z intraneurálnych záznamov pre zvýšený centrálny sympatický odtok u pacientov so srdcovým zlyhaním. Circulation 1986; 73: 913-919.

Swedberg K., Eneroth P., Kjekshus J., Wilhelmsen L. Hormóny regulujúce kardiovaskulárne funkcie u pacientov s ťažkým kongestívnym srdcovým zlyhaním a ich vzťah k mortalite. CONSENSUS Trial Study Group. Circulation 1990; 82: 1730-1736.

Held P.H., Yusuf S., Furberg C.D. Blokátory kalciových kanálov pri akútnom infarkte myokardu a nestabilnej angíne: prehľad. BMJ 1989; 299: 1187-1192.

McCance A.J., Forfar J.C. Srdcová a celotelová kinetika noradrenalínu pri ischemickej chorobe srdca: kontrast medzi nestabilnými anginóznymi syndrómami a ischémiou vyvolanou stimuláciou. Br Heart J 1989; 61: 238-247.

rostrálna ventrolaterálna dreň: vzťah k aktivite sympatického nervu a skupine adrenergných buniek Cl J Neurosci 1988; 8 (4): 1286-301. 34 ■ Reis DJ, Golanov EV, Ruggiero DA, Sun MK. Sympato-excitačné neuróny rostrálnej ventrolaterálnej drene sú kyslíkové senzory a základné prvky v tonickej a reflexnej kontrole systémových am cerebrálnych cirkulácií.] Hypertens Suppl 1994; 12 (10): Si59-80.

35 ■ Spyer KM. Centrálna nervová organizácia reflexného riadenia krvného obehu Jn: Central Regulation of Autonomic Function, ed. Loewy AD, Spyer KM. Oxford University Press, NY. 1990; 126-44.

36. Spyer KM. Centrálne nervové mechanizmy prispievajúce ku kardiovaskulárnej kontrole.) Physiol 1994, 474 (1): 1-19.

37 Jones BE, Friedman L. Atlas katecholamínovej perikarie, varikozity a dráhy v mozgovom kmeni mačky. J Comp Neurol 1983; 215: 382-96. 38. Loewy AD, Wallach JH, McKellar S. Eferentné spojenia ventrálnej medulla oblongata u potkana. Brain Res Rev 1981; 3: 63-80. 39 ■ Kráľ GW. Topológia vzostupných projekcií mozgového kmeňa do nucleus parabrachialis u mačky J Comp Neurol 1980; 191: 615-38. 40 SakaiK, TouretM, SalvertD, LegerLJouvetM. Aferentné projekcie do mačacieho locus coeruleus vizualizované technikou chrenovej peroxidázy. Brain Res 119: 21-41, 1977.

41 ■ Saper CB, Loewy AD, Swanson LW, Cowan WH. Priame hypotalamo-autonomické spojenia. Brain Res 1976; 117: 305-12.

42. Ruggiero DA, Ross CA, Anwar M a spol. Rostrálna ventrolaterálna dreň: imunocytochémia vnútorných neurónov a aferentných spojení. Soc Neurosci Abstr 1984; 10: 299."

43. Schlaefke ME. Centrálna chemosenzitivita a dýchanie. Rev Physiol Biochem Pharmacol 1981; 90: 171-244.

44 ■ Feldberg W, Guertzenstein PG. Vasodepresorický účinok pentobarbitónu sodného.] Physiol 1972; 224: 83-103.

45. Guertzenstein PG, Silver A Pokles krvného tlaku spôsobený glycínom a léziami v jednotlivých oblastiach ventrálneho povrchu drene, J Physiol 1974; 242: 489-503.

46. WUlette RN, Barcas PP, Krieger AJ, Sapni NH. Endogénne GABAergické mechanizmy vo VIM a regulácia krvného tlaku. Soc Neurosci Abstr 1983; 9:550.

47. Edery H. Cieľové miesta pre anticholínesterázu, cbolinolytiká a oxímy na ventrálnej medulla oblongata. In: Central Neurone Environment, edSehlaefME, Koepchen YP: Berlin: Springer, 1983; 238-50.

48. Punnen S, Willette RN, Krieger AJ, Sapru HN. Kardiovaskulárna odpoveď na injekcie enkefalínu v presorickej oblasti ventrolaterálnej drene. Brain Res 1984; 23: 939-46.

49. Krasyukov AB, Lebedev VL ^ Nikitin CA Odpovede v bielych spojovacích vetvách rôznych segmentov miechy po stimulácii ventrálneho povrchu medulla oblongata. Fyziológia. ZSSR. 1982; 68 (8): 1057-65.

50. Barman SM, Geber GL Axonálne projekčné vzory ventrolaterálnej medul-

lospinálne sympatoexcitačné neuróny.] Neurophysiol 1985; 53 (6): 1551-66.

51. Yoshimura M, Polosa C, Nishi S. Noradrenalín modifikuje hrot a afierpotenciál sympatického pregangliového neurónu. Brain Res 1986: 362 (2): 3 ~ 0-4-

52. Inokuchi H, Yoshimura M, Polosa C, Nishi S. Adrenergné receptory (alfa 1 a alfa 2) modulujú rozdielnu vodivosť draslíka v sympatických pregangliových neurónoch. Can J Physiol Pharmacol 1992; 70 (suppL): S92-".

53-Yoshimura M, Polosa C, Nishi S. Elektrofyziologické vlastnosti sympatických pregangliových neurónov v mieche mačky in vitro. PflugersArcb 1986c 406 (2): 91-8.

54-Inokuchi H, Yoshimura M, Polosa C, Nishi S. Heterogenita afleibyperpolarizácie sympatických pregangliových neurónov. Kurume MedJ1995: 40 (4X ~ 177-81.

55. Inokuchi H, Yoshimura M, Yamada S, Polosa C, Sisbi S. Vlastnosti membrány a dendritická arborizácia neurónov intermediolaterálneho jadra v mieche guinea-pigyhoraci in vitro.] Auton Nerv Syst 1993: 4 -106.

56. Deuchars ¿Y, Morrison SF, Gilbey MP. Medulárne - etvkované EPSP v sumpatických pregangliových neurónoch neonatálnych potkanov in vitro J Physiol 1995: 487 (pt 2): 453-63.

57. Aicher SA, Reis DJ, Nicolae R, Milner TA Monosynaptické projekcie z medulárnej gigantocelulárnej retikulárnej formácie do sympatických pregangliových neurónov v hrudnej mieche J Comp Neurol 1995; 363 (4): 563-80.

58. McAllen RM, Habler HJ, Michaelis M, Peters O, Janig W. Monosynaptická excitácia pregangliových vazomotorických neurónov subretrofaciálnymi neurónmi rostrálnej ventrolaterálnej drene. Brain Res 1994; 634: 227-34-

59-ZagonA, Smith AD. Monosynaptické projekcie z rostrálnej ventrolaterálnej medulla oblongata do identifikovaných sympatických pregangliových neurónov. Neuroveda 1993; 54 (3): 729-43 ■

60. Predávajúci H, lUertM. Lokalizácia prvej synapsie v reflexných dráhach baroreceptorov karotického sínusu a jej zmena aferentného vstupu. Pflugers Arch 1969: 306: 1-19.

61. Brooks PA Izzo PN, Spyer KM. Dráhy GABA v mozgovom kmeni a regulácia baroreflexnej aktivity. In: Central Neural Mechanisms in Cardiovascular Regulation, ed. Kunos G, CirieUo J. 1993; 2: 321-37.

62. Bousquet P, Feldman J., Bloch R., Schwartz J. Dôkaz neuromodulačnej úlohy GABA v prvej synapsii baroreceptorovej reflexnej dráhy. Účinky derivátov GABA vstreknutých do NTS. N-S. Arch Pharmacol 1982; 319: 168-71.

63- Lewis DI, Coote JH. Baroreceptorom indukovaná inhibícia sympatických neurónov gaba pôsobiacou v mieste chrbtice. APStracts 1995; 2: 0515H. 64. Lebedev VP ^ Bakpavadzhan OG ^ HimonidiRK. Úroveň realizácie barreflexného sympaticko-inhibičného účinku. Fyzický. f ^ "ph-ZSSR. 1980; 66 C): 1015-23-

65Jeske I, Morrison SF, Cravo SL, Reis DJ. Identifikácia baroreceptorových reflexných interneurónov vo ventrolaterálnej dreni mačky Am J Physiol 1993; 264: 169-78. 66. Willette RN, Barcas PP, Krieger AJ, Sapru HN. Neutx> farmakoiogia. 1983; 22:

Príčiny a dôsledky aktivácie sympatického nervového systému pri hypertenzii

E. V. Shlyakhto, A. O. ^ onradi

Výskumný ústav kardiológie, Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie, Petrohrad

Zhrnutie. Prehľad je venovaný metódam hodnotenia aktivity sympatiku u ľudí a úlohe sympatického nervového systému pri vzniku a progresii arteriálnej hypertenzie. Zvažujú sa otázky príčin zvýšenia aktivity sympatického nervového systému pri hypertenzii a dôsledky tejto aktivácie vo vzťahu k poškodeniu cieľových orgánov, metabolickým poruchám a dlhodobej prognóze.

Príčiny a dôsledky hyperaktivity sympatiku pri hypertenzii E.V. Shlyakhto, L.O. Conrady

Zhrnutie. Článok je venovaný metódam hodnotenia sympatickej aktivity u ľudí a úlohe sympatického nervového systému pri vzniku a progresii arteriálnej hypertenzie. Vplyv hyperaktivity sympatiku na zvýšenie krvného tlaku je diskutovaný ako dôsledky hyperaktivity sympatiku z poškodenia cieľových orgánov, metabolických porúch a dlhodobej prognózy.

Úvod

Sympatický nervový systém (SNS) bol dlho považovaný za najdôležitejší patogenetický článok vo vývoji arteriálnej hypertenzie (AH). Je známe, že zvýšenie tonusu SNS môže byť spúšťačom zvýšenia krvného tlaku (TK) u ľudí aj u pokusných zvierat. Okrem toho sa dnes ukázalo, že hyperaktivita tohto systému prispieva k vzniku množstva komplikácií hypertenzie, vrátane štrukturálnej prestavby kardiovaskulárneho systému, a má rozhodujúci význam pri vzniku sprievodných metabolických porúch, ako je inzulínová rezistencia. a hyperlipidémiu. V tejto súvislosti sa v posledných rokoch zvyšuje záujem o farmakologické liečivá, ktoré znižujú aktiváciu SNS pri liečbe hypertenzie, najmä o agonisty imidazolínových receptorov.

Metódy hodnotenia aktivity SNS u ľudí

Predtým, ako budeme hovoriť o vzťahu medzi zvýšeným SNS a hypertenziou, je potrebné charakterizovať v súčasnosti dostupné metódy na štúdium aktivity SNS u ľudí. Žiaľ, väčšina používaných metód umožňuje len nepriame posúdenie tohto systému a nezohľadňuje rozdiely v jeho aktivite v orgánoch a tkanivách, čo výrazne sťažuje interpretáciu získaných údajov.

Všetky metódy hodnotenia aktivity SNS u ľudí možno rozdeliť do niekoľkých skupín v závislosti od princípu metodického prístupu k analýze, stupňa invazívnosti techniky, ako aj jej špecifickosti.

1. Metódy hodnotenia celkovej činnosti SNS.

Stanovenie vylučovania katechstaminov močom alebo koncentrácie katecholamínov v krvnej plazme. Keďže koncentrácia noradenalínu v krvnej plazme závisí skôr od rýchlosti jeho eliminácie z plazmy ako

od uvoľnenia sa tieto metódy dnes považujú za neinformatívne a používajú sa najmä v štúdiách s veľkým počtom predmetov, keďže sú technicky jednoduché a relatívne široko dostupné.

2. Metódy hodnotenia regionálneho tónu SNS.

Mikroneurografia sympatických nervov umožňuje posúdiť sympatické impulzy do kože a kostrového svalstva, nie však do vnútorných orgánov.

Regionálny norepinefrínový statover poskytuje možnosť posúdiť rýchlosť uvoľňovania prenášača v rôznych orgánoch (srdce, obličky).

Spektrálna analýza variability srdcovej frekvencie umožňuje, aj keď nepriamo, ale pomocou kvantitatívnych kritérií posúdiť selektívne impulzy do srdca.

Scintigrafia myokardu s metajódbenzylguanidínom, analógom norepinefrínu. Metóda vám umožňuje posúdiť sympatickú inerváciu srdca vrátane aktivity, hustoty a rovnomernosti inervácie, ako aj nepriamo posúdiť hustotu (3-adrenergné receptory.

Všetky metódy založené na stanovení citlivosti barore-flex komponentov možno do určitej miery priradiť k metódam, ktoré umožňujú posúdiť úlohu porúch neurogénnej kontroly v patogenéze hypertenzie. Posledne uvedené zahŕňajú množstvo metód, ktoré zahŕňajú hodnotenie veľkosti baroreflexu v reakcii na určité exogénne vplyvy, ako aj niektoré metódy na hodnotenie spontánnych oscilácií spôsobených mechanizmami baroreflexu.

Metódy hodnotenia citlivosti baroreflexu

Existuje množstvo metód na stanovenie citlivosti baroreflexu vo vedeckom laboratóriu. Všetky vyžadujú použitie nejakého vonkajšieho stimulu a poskytujú hodnotenie funkcie baroreflexu za štandardizovaných podmienok. Priekopníckymi metódami v tomto aspekte boli masáž karotického sínusu, eklektická stimulácia karotických nervov, anestézia karotických nervov a vagu a oklúzia spoločnej krčnej tepny. Dnes sa tieto technológie už nepoužívajú a ustúpili iným, menej invazívnym.

Valsalvov manéver

Valsalvov manéver je široko používaná metóda kvantifikácie zvýšenia a zníženia rytmu v reakcii na postupné zníženie a zvýšenie krvného tlaku počas výdychu počas 15-20 sekúnd proti tlaku 400 mm Hg. čl. Výhody metódy sú zrejmé – jednoduchosť a neinvazívnosť. Nevýhodou manévru je však to, že do procesu zapája chemoreceptory aj kardiopulmonálne receptory, čím je srdcová odpoveď menej špecifická. Špecificita sa stráca aj v dôsledku súčasnej aktivácie receptorov kostrového svalstva v reakcii na zvýšenie tonusu dýchacích svalov.

Ortostatické testy a vytváranie podtlaku na dolnú polovicu tela

Štúdium reakcie parametrov kardiovaskulárneho systému na tilt test je výbornou metódou na hodnotenie schopnosti reflexných mechanizmov udržiavať stabilnú hladinu krvného tlaku. Zjavnou výhodou tejto metódy je, že umožňuje posúdenie baroreflexu prirodzenou stimuláciou, blízkou fyziologickým podmienkam. Baroreflex je v tejto situácii hodnotený reflexnými reakciami srdcovej frekvencie (HR) a periférnym vaskulárnym odporom, pretože samotná reakcia je zameraná na udržanie stabilnej hladiny krvného tlaku a jej zmeny by mali byť minimálne. Ortostatické reakcie však tiež nie sú veľmi špecifické, pretože k deaktivácii kardiopulmonálnych baroreceptorov dochádza v dôsledku zníženia

venózny návrat (VV) a centrálny objem krvi, ako aj podráždenie vestibulárneho aparátu, ktorý sa podieľa aj na regulácii krvného tlaku. Tomu poslednému sa dá vyhnúť aplikáciou metódy vytvárania podtlaku na dolnú polovicu tela. To umožňuje po dlhú dobu s kvantitatívne špecifikovanou, kontrolovanou IV hodnotiť reflexné reakcie srdcovej frekvencie, vazomotorického tonusu a mnohých humorálnych parametrov. Aby však takýto stimul spôsobil pokles krvného tlaku a tým aj zmenu aktivity baroreflexu, je potrebný výrazný pokles venózneho návratu, keďže arteriálny baroreflex sa zapne až predchádzajúcou aktiváciou kardiopulmonálneho komponent. Preto je táto metóda tiež málo informatívna pre hodnotenie systémového baroreflexu.

Intravenózne podávanie nízkych dávok vazoaktívnych liekov

Nasledujúcu metódu navrhol Smith v roku 1969. Je založená na analýze zmien krvného tlaku po intravenóznom podaní presorickej látky, ktorá nemá výrazný priamy účinok na srdce. V pôvodnej autorskej práci sa používal angiotenzín II, ktorý bol následne nahradený vazoselektívnejším činidlom, mesatónom. Tento liek pri vnútrožilovom podaní by mal zvýšiť krvný tlak a reflexne spomaliť tep. Prekročenie čiary dynamiky krvného tlaku a zníženie pulzovej frekvencie (zvyčajne s oneskorením jednej kontrakcie) je mierou citlivosti baroreflexu (vyjadreného v ms / mm Hg). Podobný prístup sa následne použil na hodnotenie účinku liekov, ktoré znižujú krvný tlak a teda zvyšujú srdcovú frekvenciu, ako je nitroglycerín alebo nitroprusid sodný. Tieto metódy teda využívajú odchýlku parametra smerom viac-menej od existujúceho tónu aktivity baroreceptorov. Nevýhodou týchto prístupov je, že sa kvantifikujú iba reflexné zmeny srdcovej frekvencie, chronotropnej zložky baroreflexu. Medzi výhody metódy patrí relatívna jednoduchosť v porovnaní s náklonovým testom a komorou pre dolnú polovicu tela a vysoká špecificita, keďže reflex prakticky vymizne pri denervácii baroreceptorov u zvierat. Väčšina informácií o baroreflexe pochádza z tejto konkrétnej techniky. Najnovšia verzia tejto metódy využíva dlhodobé podávanie buď presora (mezatónu) alebo depresoru (nitropridu sodného) s cieľom konzistentného a dlhodobého zvyšovania alebo znižovania krvného tlaku so zmenami srdcovej frekvencie. Baroreflexná citlivosť sa hodnotí ako pomer zmien priemerného krvného tlaku počas podávania lieku k zodpovedajúcim zmenám priemernej srdcovej frekvencie (srdcová frekvencia za 1 min/mm Hg) alebo k trvaniu QC intervalov (ms/mm Hg). Táto metóda tiež umožňuje posúdiť príspevok sympatika k zmene srdcovej frekvencie. Nevýhodou je, že dlhodobé podávanie liekov môže spôsobiť zmenu mechaniky kontrakcie MMC v stene krčných tepien a zmena impulzov môže byť spojená nielen s reflexnými, ale aj štrukturálnymi zmenami. Ďalšou nevýhodou celého spôsobu je, že podávanie vazoaktívnych činidiel moduluje iné reflexné systémy, najmä kardiopulmonálne receptory, a môže mať aj priamy stimulačný účinok na sínusové tkanivo. Dlhodobé podávanie lieku na rozdiel od bolusu zároveň umožňuje súčasne registrovať priamu sympatickú aktivitu periférnych nervov a posúdiť sympatický baroreceptorový reflex.

Cervikálna komora

Táto technika je utesnená komora, ktorá je umiestnená na krku subjektu a v ktorej je možné vytvoriť daný, kvantitatívne

pozitívny alebo negatívny tlak, čo vedie k zodpovedajúcej zmene tlaku na karotický sínus. Kľúčovou výhodou tejto metódy je, že pri jej použití umožňuje posúdiť nielen zmeny srdcovej frekvencie, ale aj krvného tlaku. Technika však nie je bez nevýhod, pretože hodnotí iba karotické receptory, ktorých účinok je kontraregulovaný aortálnymi receptormi. Ďalšou nevýhodou je, že tlak v komore sa neprenesie úplne na karotické receptory, ale len o 80% pri zvýšení tlaku a 60% pri poklese. Tento problém je možné odstrániť len čiastočne použitím korekčného faktora. Napokon, použitie cervikálnej komory si vyžaduje tréning pacienta, aby sa predišlo zjavným emocionálnym reakciám. Napriek tomu sa pomocou tejto metódy získalo množstvo dôležitých informácií o citlivosti baroreflexu v zdraví a chorobe a preukázali sa rozdiely v odpovedi srdcovej frekvencie a krvného tlaku. Okrem toho súčasné použitie tejto metódy a vazoaktívnych látok je jedinou metódou na samostatné hodnotenie úlohy aortálnych receptorov v systémovom baroreflexe.

Výhody a nevýhody metód hodnotenia citlivosti baroreflexu na základe provokačných testov sú nasledovné:

Výhody

Hodnotenie výkonu baroreflexu za štandardných kontrolovaných podmienok

Poskytovanie informácií s preukázaným fyziologickým a klinickým významom

Nedostatky

Údaje sa získavajú v umelom a často znepokojujúcom prostredí

Žiadne informácie o každodennom fungovaní

Väčšina podnetov je nešpecifická

Nefyziologická povaha vonkajších stimulov (zmeny krvného tlaku pod vonkajšími stimulmi sú oveľa vyššie ako jeho fyziologické výkyvy)

Uzavretý okruh sa analyzuje pomocou otvorenej metódy (t.j. predpokladá sa, že vplyv krvného tlaku na srdcovú frekvenciu nie je súčasne sprevádzaný vplyvom srdcovej frekvencie na krvný tlak)

Obmedzenia reprodukovateľnosti väčšiny testov.

Metódy hodnotenia spontánnej baroreflexnej funkcie

Podstatnou etapou hodnotenia regulácie baroreflexu bolo zavedenie metód hodnotenia senzitivity spontánnej baroreflexnej regulácie srdcovej frekvencie. Tieto metódy nevyžadujú vonkajší stimul, možno ich aplikovať aj mimo laboratória a sú založené na simultánnej počítačovej analýze spontánnych výkyvov krvného tlaku a srdcovej frekvencie. Pri použití týchto metód sa posudzuje spontánna baroreflexná funkcia.

Analýza sekvencií (sekvencií srdcových kontrakcií, pri ktorých sa spontánne výkyvy krvného tlaku kombinujú so zmenou ^ - intervalov)

AK-interval - systolický krvný tlak (SBP) - krížové korelácie

Modul ^ -intervalov - konverzná funkcia SAD pri 0,1 Hz

Druhá mocnina pomeru t-interval/výkonová spektrálna hustota SBP pri 0,1 Hz a 0,3 Hz je koeficient a

Funkcia konverzie v uzavretej slučke RR-interval - SAD (autoregresívna technika priemerovania)

Štatistická závislosť L-intervalu od kolísania SBP.

Tieto techniky, najmä sekvenčná metóda a stanovenie koeficientu a, sa v súčasnosti aktívne rozvíjajú. Je potrebné poznamenať, že všetky prezentované techniky vyžadujú nepretržité monitorovacie schopnosti „od rytmu po úder“.

SAD a pomerne zložitý matematický aparát na spracovanie údajov, preto je ich aplikácia dnes obmedzená na výskumné účely.

Po charakterizovaní metód hodnotenia aktivity sympatiku na určenie jeho úlohy pri vzniku a progresii hypertenzie je potrebné odpovedať na nasledujúce otázky: je aktivita SNS skutočne zvýšená u pacientov s hypertenziou, aké sú dôvody tohto zvýšenia a jeho dôsledky.

Aktivita SNS a zvýšený krvný tlak

Súvislosť medzi aktiváciou SNS a hypertenziou v počiatočných štádiách je známa už dlho. Mladé pokusné zvieratá majú aktiváciu SNS počas vývoja genetickej AH, pričom väčšina klinických štúdií preukázala aj zvýšenie aktivity SNS u mladých pacientov. Zároveň v literatúre neexistujú údaje o priamom vzťahu medzi stupňom aktivácie SNS a úrovňou krvného tlaku.

V počiatočných štádiách rozvoja hypertenzie u pacientov sa dokázalo zvýšenie prelievania norepinefrínu do srdca a obličiek. Zároveň existuje určitá selektivita v reakcii rôznych častí SNS, napríklad pri psychickej záťaži. Takýto stimul je teda sprevádzaný zvýšením syntézy norepinefrínu a zvýšením impulzov do kože a mezenterických ciev, ale nie do kostrových svalov.

Jednou z najväčších štúdií v súvislosti s hodnotením úlohy SNS pri rozvoji hypertenzie bola Tecumseh Blood Pressure Study (Michigan, CUIA), ktorá ukázala, že aktivácia SNS je dôležitá nielen v počiatočných štádiách vzniku hypertenzie, ale tiež prispieva k vzniku kardiovaskulárneho rizika v budúcnosti. Jedným z dôkazov v prospech aktivácie SNS pri hypertenznej chorobe môže byť absencia takejto aktivácie pri sekundárnych formách hypertenzie. čo môže byť jedným z vysvetlení absencie sekundárnych metabolických porúch pri symptomatickej hypertenzii [19].

Dôvody zvýšenej aktivity SNS

Súhra SNS a krvného tlaku sa dnes z hľadiska všeobecných predstáv o etiológii a patogenéze hypertenzie považuje za polygénne ochorenie, ktoré sa realizuje v závislosti od vplyvu vonkajších faktorov. Stále nie je známe, či je aktivácia SNS problémom, ktorý sa vyskytuje v dospievaní alebo mladom veku, alebo sa stáva odrazom dlhších procesov prebiehajúcich ešte v maternici alebo v prvých rokoch života človeka, čo vedie k aktivácii SNS a zvýšeniu krvný tlak v detstve a dospievaní. V každom prípade, napriek tomu, že hypertenzia je u detí a dospievajúcich pomerne zriedkavá, existuje dôvod domnievať sa, že predispozícia k hypertenzii sa vytvára už v detstve.

Genetická predispozícia

Existuje stále viac dôkazov, že vznikajúca nerovnováha autonómneho nervového systému pri hypertenzii má genetickú predispozíciu. Dnes sa však táto problematika len začína špecificky skúmať a štúdie o spojení akýchkoľvek špecifických génov so zvýšeným tónom SNS sú zatiaľ neúspešné. Napriek tomu sa u jednovaječných dvojčiat podľa mikroneurografie pozoruje takmer identický vzor sympatických impulzov do kostrových svalov, čo je prakticky nemožné.

Prevalencia hypertenzie (v %) medzi bojovníkmi Leningradu

front (1942- -1943)

Voerast, rokov Účastníci boja

akcia v zálohe

36-40 19,08 13,10

>40 26,54 26,10

prítomný v podobnom porovnaní nepríbuzných osôb. Štúdie dvojčiat ukázali, že 50 % plazmatických katecholamínov je genetických. Už u normotenzných osôb s dedičnosťou zaťaženou hypertenziou sa pozoruje vyššia miera prelievania norepinefrínu v porovnaní s tými, ktorí majú prakticky zdravých rodičov. Pri štúdiu parametrov variability srdcovej frekvencie u normotenzných jedincov sa zistilo, že relatívny pokles parasympatickej zložky sa pozoruje u tých adolescentov, ktorých rodičia trpia hypertenziou. Navyše sú to neurogénne reakcie, najmä reakcia krvného tlaku na stresové podnety, ktoré predpovedajú rozvoj perzistujúcej hypertenzie u adolescentov. Vo všeobecnosti, napriek nedostatku údajov o špecifických genetických determinantoch zvýšenej aktivity SNS. zdá sa, že množstvo neurogénnych porúch je geneticky predurčených.

životný štýl

Napriek takej dlhej histórii štúdia stále neexistuje spoločný názor na úlohu stresu v patogenéze hypertenzie a možnej aktivácii sympatiku. Experimentálne štúdie naznačujú, že chronický stres môže spôsobiť rozvoj hypertenzie, ale vzťah medzi psychosociálnymi faktormi a hypertenziou u ľudí nie je taký zrejmý. U pokusných zvierat s genetickou predispozíciou na hypertenziu sa rozvoj hypertenzie zaznamenáva počas dlhotrvajúceho psychoemocionálneho stresu spolu s reštrukturalizáciou baroreceptorového reflexu, hypertrofiou myokardu a štrukturálnymi zmenami v krvných cievach.

Množstvo domácich a zahraničných prác poukazuje na nárast výskytu hypertenzie v populáciách vystavených stresovému preťaženiu. Medzi ne patrí predovšetkým štúdia skupiny leningradských vedcov o prevalencii hypertenzie medzi vojakmi Leningradského frontu počas Veľkej vlasteneckej vojny (pozri tabuľku).

Migráciu obyvateľstva sprevádza nárast počtu pacientov s hypertenziou, pričom obyvatelia izolovaných etnických skupín nepozorujú taký nárast hypertenzie s vekom ako u iných populácií. Za mechanizmus zodpovedný za zvýšenie krvného tlaku pri chronickom strese sa dnes nepovažuje ani tak neurogénne zvýšenie cievneho tonusu, ako skôr dlhodobejšie účinky aktivácie SNS na úroveň regulácie funkcie obličiek.

Podľa Folkowovej teórie u jedincov s genetickou predispozíciou môžu opakované epizódy zvýšeného krvného tlaku spôsobiť štrukturálne zmeny v kardiovaskulárnom systéme a spôsobiť pretrvávajúcu hypertenziu.

Dlhodobý psycho-emocionálny stres, mnohí vedci vysvetľujú vzťah medzi sociálno-ekonomickým statusom a faktormi, ako sú sociálna depresia, materiálne ťažkosti, profesionálne psychologické preťaženie a frekvencia hypertenzie, zatiaľ čo priama príčinná súvislosť medzi psychosociálnym statusom a hypertenziou neexistuje bolo preukázané. Ako nepriamy dôkaz o úlohe sociálnej ochrany ako metódy prevencie hypertenzie sa často uvádzajú pozorovacie údaje 144 talianskych mníšok, ktorých krvný tlak bol počas 20 rokov výrazne nižší ako v kontrolnej skupine žien. V mnohých štúdiách sa zaznamenáva zvýšený výskyt hypertenzie u osôb so zvýšenou zodpovednosťou v práci s neslobodou v rozhodovaní, čo viedlo k vytvoreniu populárneho konceptu „modelu pracovného napätia“ - model pracovného stresu „stress-control“.

Sedavý spôsob života možno považovať za ďalší faktor, ktorý prispieva k aktivácii SNS s poklesom tonusu vagusu. Antihypertenzívny účinok pravidelnej fyzickej aktivity sa dnes do značnej miery vysvetľuje znížením sympatikového impulzu, predovšetkým v obličkách.

Obezita a inzulínová rezistencia

Hoci súvislosť medzi obezitou a hypertenziou je jasná, špecifické mechanizmy zodpovedné za zvýšenie krvného tlaku u pacientov s nadváhou sú nejasné. Jednou z najviac overených hypotéz je účasť SNS na vzniku hypertenzie u obéznych pacientov. Pôvodný koncept vysvetľujúci vzťah medzi inzulínom a krvným tlakom bol navrhnutý v roku 1986. V podstate predpokladá, že obezita je sprevádzaná inzulínovou rezistenciou, ako výsledok jednoduchého prejedania sa a už existujúcich charakteristík tela, vyjadrených znížením schopnosti termogenézy a celkovo nízkou rýchlosťou metabolizmu. Rozvoj inzulínovej rezistencie je zameraný na udržanie telesnej hmotnosti na jednej strane obmedzením ukladania tuku a na druhej strane zvýšením aktivity sympatiku, čo vedie k zvýšeniu termogenézy. Inými slovami, inzulínová rezistencia je mechanizmus zameraný na obmedzenie ďalšieho rastu telesnej hmotnosti, pričom ako pri každom kompenzačnom mechanizme existuje aj opačná strana mince. V tomto prípade ide o aktiváciu SNS, ktorá svojimi negatívnymi účinkami na cievnu stenu, srdce a obličky vedie najmä u osôb s genetickou predispozíciou k zvýšeniu krvného tlaku. Hypertenzia spojená s obezitou je z tohto pohľadu nežiaducim dôsledkom aktivácie mechanizmov na obnovenie normálnej energetickej homeostázy pri obezite.

Táto hypotéza bola založená na množstve vedeckých poznatkov. Po prvé, na rozdiel od očakávaní sa ukázalo, že hladovanie u pokusných zvierat je sprevádzané poklesom aktivity SNS. Neskôr sa ukázalo, že obmedzenie kalorického príjmu v potrave potkanov SHR vedie k zníženiu krvného tlaku a naopak nadbytočná výživa je sprevádzaná zvýšením krvného tlaku až o 10%. Okrem toho je známe, že obmedzenie príjmu kalórií znižuje aktivitu SNS aj krvný tlak u ľudí. Následne sa ukázala priama úloha inzulínu v regulácii takýchto reakcií, keďže diabetes mellitus (DM) spôsobený streptozotocínom u potkanov klesá a podávanie inzulínu zvyšuje aktivitu sympatiku. Predpokladá sa, že centrálnym článkom v regulácii týchto procesov sú neuróny ventromedulárneho hypotalamu. Dnes je u ľudí preukázaná skutočnosť zvýšenia aktivity sympatiku v reakcii na podanie inzulínu pomocou techniky eutlykemického testu.

Aktivácia SNS v reakcii na zvýšenie hladín inzulínu je zrejme základom takzvaného fenoménu potravinovej termogenézy. Súčasne, keď sa pozoruje diéta s obmedzeným množstvom bielkovín, pozoruje sa výrazná stimulácia SNS, a preto sa zvyšuje termogenéza a prakticky nedochádza k ukladaniu tuku.

Dôsledkom tejto hypotézy je myšlienka, že nielen obezita môže predchádzať hypertenzii a zvyšovať ju, ale hypertenzia môže predchádzať aj rozvoju obezity. Táto skutočnosť bola zdokumentovaná vo Framinghamskej štúdii. Podobný mechanizmus zvýšenej aktivity sympatiku sa môže vyskytnúť u pacientov s normálnou telesnou hmotnosťou, zatiaľ čo stimulácia sympatiku je dostatočná na boj proti nadmernému ukladaniu tuku. V budúcnosti sa kompenzácia stáva nedostatočnou a objavuje sa obezita. Inými slovami, vekom sa stráca schopnosť SNS dostatočne navodiť termogenézu a pôsobiť proti obezite nadmerným príjmom kalórií. Leptín, produkovaný adipocytmi, tiež prispieva k antihypertenznému účinku obezity. Hladiny leptínu sú zvýšené pri obezite, čo potenciálne vedie k zvýšenej aktivite SNS a zvýšeniu krvného tlaku. Tento pohľad vo všeobecnosti umožňuje uvažovať o hypertenzii pri obezite ako dôsledku metabolických charakteristík u pacientov s nadváhou (obr. 1).

Aktivácia SNS pri izolovanej obezite však nie je pozorovaná vo všetkých orgánoch a tkanivách. Pri použití

Ryža. 1. Hypotetické interakcie medzi inzulínom, leptínom, SNS a krvným tlakom.

Ryža. 2. Začarovaný kruh inzulínovej rezistencie a hyperin-sulinémie.

Pomocou metód selektívneho hodnotenia tonusu SNS sa zistilo, že obezita signifikantne zvýšila spollover norepinefrínu v obličkách a aktivovala impulzy do kože a kostrového svalstva. V tomto prípade je prelievanie norepinefrínu v srdci dokonca znížené a zvyšuje sa iba u pacientov s hypertenziou. Centrálny článok regulácie krvného tlaku obličiek v mechanizme zvyšovania krvného tlaku pri aktivácii SNS sa opäť potvrdil pri prácach vykonaných na psoch, keď podstúpili denerváciu obličiek a pomocou zvýšenej výživy sa snažili vyvolať zvýšenie v krvnom tlaku. V skupine zvierat s denerváciou obličiek na rozdiel od kontroly nebola pozorovaná žiadna hypertenzná reakcia.

Prirodzene, obezita nemôže byť jediným a dostatočným dôvodom na zvýšenie krvného tlaku a tonusu SNS. Túto okolnosť potvrdzuje predovšetkým skutočnosť, že aj pacienti s normálnou telesnou hmotnosťou majú aktiváciu SNS, ktorá je často výraznejšia.

Fajčenie je spojené s akútnym a dlhodobým zvýšením krvného tlaku. Tuhí fajčiari bez hypertenzie majú zvýšený priemerný denný krvný tlak v porovnaní s nefajčiarmi. Táto odpoveď, ako aj tachykardia v kombinácii so systémovou vazokonstrikciou, je spojená so stimuláciou sympatiku, ktorú možno eliminovať použitím betablokátorov.

Centrálne mechanizmy aktivácie sympatického tonusu

Konkrétne mechanizmy zodpovedné za zvýšenie tonusu sympatiku počas stresu, obezity a zníženej fyzickej aktivity nie sú známe, ale jednou z najpravdepodobnejších príčin je porušenie aminergných mechanizmov v centrálnom nervovom systéme (CNS). Katecholamické neuróny sú široko zastúpené v centrálnom nervovom systéme, hlavne v medulla oblongata, odkiaľ signály idú do hypotatamu a limbického systému. Experimentálne anatomické a elektrofyziologické štúdie preukázali vzťah medzi aktiváciou týchto štruktúr a zvýšením periférneho tonusu SNS.

Získanie takýchto informácií od osoby je zo zrejmých dôvodov ťažké. Prvé štúdie na zdravých dobrovoľníkoch však ukázali, že cerebrálne prelievanie norepinefrínu a jeho lipofilných metabolitov (cez krčné žily) je priamo úmerné aktivite SNS podľa mikroneurografie svalových nervov. U hypertonikov dochádza k zvýšeniu mozgového prelievania noradenalínu zo subkortikálnych štruktúr, ktoré je sprevádzané aktiváciou periférneho SNS. Žiaľ, treba poznamenať, že špecifické štruktúry zodpovedné za zvýšenie impulzov sympatiku, ako aj neurofyziologické mechanizmy stimulácie SNS, zostávajú dnes neznáme.

Dôsledky aktivácie SNS

Trofické efekty

Aktivácia SNS priamymi trofickými účinkami, ako aj súčasnou aktiváciou renín-angiotenzínového systému, inzulínu a iných rastových faktorov je sprevádzaná množstvom štrukturálnych zmien predovšetkým v cievnej stene a myokarde. Zmeny v cievnej stene počas hypertenzie zahŕňajú štrukturálnu remodeláciu (zhrubnutie steny a relatívne zmenšenie vnútorného priemeru cievy), ako aj zhoršenú vazodilatačnú odpoveď na endogénne a exogénne podnety a tendenciu k vazokonstrikčným reakciám. To všetko sprevádza endoteliálna dysfunkcia. Pri veľkých cievach štrukturálne zmeny spočívajú najmä vo zvýšení tuhosti cievy, čo je odrazom zvýšenia obsahu kolagénu v jej stene. SNS sa priamo podieľa na realizácii procesov remodelácie veľkých a malých ciev, čím prispieva ku konsolidácii stabilnej hypertenzie. Štrukturálne zmeny v cievach sa podieľajú na vzniku ischémie myokardu, mŕtvice a poškodení iných cieľových orgánov, najmä na rozvoji nefroangiosklerózy. Trofická vaskulárna odpoveď spojená so stimuláciou alfa-adrenergných receptorov bola preukázaná v mnohých experimentálnych štúdiách.

Účinky zvýšeného tonusu sympatiku na srdce sú dobre známe. Zahŕňajú predovšetkým arytmogénne účinky, ktoré môžu byť jedným z mechanizmov vzniku porúch rytmu pri hypertenzii. Napriek tomu je hlavný účinok katecholamínov na srdce trofický. Nerovnováha v autonómnom nervovom systéme môže byť sama osebe príčinou rozvoja hypertrofie ľavej komory. Katecholamíny sa teda zvyčajne nazývajú „hormóny hypertrofie myokardu“. Je známe, že noradrenalín je schopný spôsobiť hypertrofiu buniek myokardu in vitro.

Vo všeobecnosti sa SNS a s ním úzko súvisiaci renín-angiotenzínový systém aktívne podieľajú na tvorbe remodelácie kardiovaskulárneho systému, ktorá je ďalej sprevádzaná nielen stabilizáciou hypertenzie, ale aj zvýšením rizika komplikácie.

Renálne účinky

SNS má množstvo účinkov na úrovni obličiek, vrátane modulácie uvoľňovania renínu, ako aj zvýšenia renálnej vaskulárnej rezistencie. Jeho aktivácia môže prispieť k zadržiavaniu sodíka a tekutín, čo dodatočne prispieva k vzniku hypertenzie. Pri ďalšom poškodení obličky zohráva významnú úlohu cievna prestavba, ktorá je do značnej miery sprostredkovaná aj postihnutím SNS.

Metabolické účinky

Za posledných 15 rokov sa vzťah medzi hypertenziou a metabolickými poruchami stal jedným z kľúčových problémov v kardiológii a endokrinológii. Odkedy Raeven opísal metabolický kardiovaskulárny syndróm v roku 1988, výskumníci sa zamerali na vysvetlenie vzťahu medzi inzulínovou rezistenciou, dyslipidémiou, obezitou a hypertenziou. Dnes sa ukázalo, že ak nie hlavná je aktivizácia SNS

hlavná príčina vzniku tohto syndrómu, potom aspoň vedúci patogenetický článok v reťazci udalostí: prejedanie sa - hyperinzulinémia - inzulínová rezistencia - zvýšená tvorba mastných kyselín a pod.SNS je jedným z hlavných faktorov vedúcich k periférnej inzulínovej rezistencii , pričom hyperinzulinémia sa stáva najdôležitejším stimulom ďalšej aktivácie SNS, čím sa uzatvára začarovaný kruh rozvoja metabolického syndrómu (obr. 2). Mechanizmy, ktorými aktivácia SNS vedie k inzulínovej rezistencii, môžu byť rôzne. Receptorový účinok adrenalínu môže znížiť tok glukózy do buniek, predĺžená stimulácia sympatiku vedie k zvýšeniu obsahu svalových vlákien rezistentných na inzulín vo svaloch, navyše pri hypertenzii dochádza k poklesu hustoty cievneho riečiska. pozorované. Dnes získava na popularite hemodynamická hypotéza inzulínovej rezistencie, ktorá spája hlavnú príčinu jej rozvoja s vazokonstrikciou spôsobenou stimuláciou alfa-adrenergných receptorov ciev.

Zatiaľ čo vzťah medzi hypertenziou, inzulínovou rezistenciou a hyperinzulinémiou bol dobre dokázaný, iba jedna prospektívna štúdia preukázala skutočnú transformáciu zvýšenej aktivity SNS u mladých ľudí s normálnym krvným tlakom pri hypertenzii a inzulínovej rezistencii.

SNS je nevyhnutný aj pri vzniku porúch metabolizmu lipidov. V tomto prípade je dyslipidémia, charakterizovaná najmä hypertriglyceridémiou a poklesom hladín HDL, tiež dôsledkom inzulínovej rezistencie. Hyperinzulinémia vedie k zvýšeniu produkcie VLDL bohatých na triglyceridy v pečeni, čo je nepochybne hlavnou príčinou vznikajúcich porúch lipidov. Autonómna nerovnováha však môže byť dôvodom zníženia katabolizmu týchto častíc vo svaloch, čo možno pozorovať pri normálnej telesnej hmotnosti a pri absencii inzulínovej rezistencie. Zvýšenie tonusu SNS vedie k inhibícii aktivity lipoproteínovej lipázy kostrového svalstva, čo, podobne ako inzulínová rezistencia, možno vysvetliť neurogénnou vazokonstrikciou, po ktorej nasleduje vaskulárna remodelácia.

Zmeny v reológii a trombóza

Je dobre známe, že pacienti s hypertenziou majú zvýšený hematokrit. Táto okolnosť sa tradične vysvetľuje poklesom objemu cirkulujúcej plazmy, ktorý je spojený s alfa-vazokonstrikciou a potením časti plazmy z cievneho riečiska do intersticiálneho priestoru. Vzťah medzi krvným tlakom a zvýšenou viskozitou krvi bol tiež preukázaný v množstve štúdií. Výsledné reologické poruchy môžu spôsobiť zmeny vo funkcii endotelu, ako aj viesť k traumatizácii aterosklerotických plátov, čo vytvára podmienky pre zvýšený sklon k trombóze. Zvýšenie hematokritu a viskozity krvi spojené s aktiváciou SNS sa zhoršuje účinkom katecholamínov na agregáciu krvných doštičiek. U hypertonikov dochádza k zvýšeniu hladiny trombomodulínu, čo koreluje s koncentráciou adrenalínu. Stav hyperkoagulability zhoršuje dyslipidémia, ktorá je tiež úzko spojená so zvýšenou aktivitou SNS. Nerovnováha autonómneho nervového systému pri hypertenzii teda nemá

priemerný postoj k zvýšenému riziku crombo-formácie.

SNS a vaskulárny endotel

Pri regulácii cievneho tonusu je rozhodujúca aktivita endotelu spojená s hladkou svalovinou cievnej steny. Funkčné zmeny v sekrécii mediátorov uvoľnených z endotelu sa môžu podieľať na patogenéze a mechanizmoch progresie mnohých kardiovaskulárnych ochorení, vrátane hypertenzie. Množstvo experimentálnych údajov naznačuje, že SNS úzko interaguje s vaskulárnym endotelom. Zavedenie endotelínu do pokusných zvierat teda stimuluje aktivitu sympatiku. Podávanie antagonistov endotelínu znižuje vazokonstrikciu spôsobenú katecholamínmi. Na úzku interakciu SNS s endotelínovým systémom poukazuje aj fakt, že lieky zvyšujúce aktivitu SNS (nitráty, antagonisty dihydropyridínového kalcia) zvyšujú hladinu endotelínu, pričom centrálne sympatolytiká a ACE inhibítory jeho koncentráciu nemenia –

Experimentálne a prvé klinické štúdie s analýzou kožnej mikrocirkulácie naznačujú, že adrenergné systémy úzko súvisia s uvoľňovaním vazodilatačných činidiel z endotelových buniek, predovšetkým oxidu dusnatého. Agonisty adrenergných receptorov teda stimulujú uvoľňovanie oxidu dusnatého a iných vazodilatátorov z endotelu a aj-vazokonstrikciu možno zvýšiť inhibíciou produkcie oxidu dusnatého.

Srdcová frekvencia ako miera aktivity SNS: prognostická hodnota

Populačné štúdie ukazujú, že srdcová frekvencia a krvný tlak korelujú s medom vo všetkých vekových skupinách rovnako u mužov aj u žien. Navyše, a čo je najdôležitejšie, srdcová frekvencia je nezávislý negatívny prediktor spojený s kardiovaskulárnou mortalitou. Dôvodom zvýšenia srdcovej frekvencie u pacientov s hypertenziou je nerovnováha autonómneho nervového systému. Mechanizmy, ktorými zvýšenie srdcovej frekvencie vedie k zvýšeniu kardiovaskulárneho rizika, zahŕňajú sklon k arytmiám, zvýšenie spotreby kyslíka myokardom a predispozíciu k ischémii. Zaujímavé je, že srdcová frekvencia koreluje s mnohými kardiovaskulárnymi rizikovými faktormi (obr. 3), čo opäť potvrdzuje možnosť považovať tento jav za odraz zvýšenej aktivity SNS. Vzťah medzi srdcovou frekvenciou a prognózou je preto do značnej miery spôsobený úzkou interakciou iných rizikových faktorov, na ktorých tvorbe sa SNS diskutovalo vyššie. Okrem toho existujú dôkazy o priamom účinku tachykardie na urýchlenie procesov koronárnej aterosklerózy. To možno vysvetliť negatívnymi účinkami tachykardie na funkciu endotelu a jeho dodatočnou traumou.

Zvýšený tonus sympatiku pri hypertenzii teda vedie k množstvu negatívnych metabolických, trofických, hemodynamických a reologických zmien, čo je v konečnom dôsledku sprevádzané zvýšením rizika kardiovaskulárnych katastrof. To všetko určuje potrebu použitia liekov, ktoré môžu spôsobiť priamu centrálnu inhibíciu tonusu sympatiku a zlepšiť metabolický profil pacientov s hypertenziou, najmä v prítomnosti inzulínovej rezistencie. Užívanie liekov modulujúcich aktivitu SNS sa môže stať nielen patogenetickou, ale do určitej miery aj etiotropnou liečbou hypertenzie a metabolického kardiovaskulárneho syndrómu.

Literatúra

1. Esler М Sympatická aktivita pri experimentálnej a ľudskej hypertenzii. V Man-da G edc. Príručka o hypertenzii, VolLl. Amsterdam, Elsevier 1997; 628-73.

2. fulius S. Meniaca sa úloha autonómneho systému nen -olejov v ľudskej hypertenzii.]. Hypertens 1990; 8: S59-S65-

3. Saab PG, Llabre MM, Ma M a kol. Kardiovaskulárna zodpovednosť za stres v ado-

slabozraké a bez trvalo zvýšeného krvného tlaku J Nupertens 2001; 19: 21-7.

4- Grassi G, Esler M. Ako hodnotiť aktivitu sympatika u ľudí, j Hypertens 1999; 17: 719-34.

5. Sakata K, Shirotani M, Yoshida H, Kurata C. Srdcový sympatický nervový systém pri včasnej esenciálnej hypertenzii hodnotený bv 1231-MIBG. J Nuclear Medicine 1999; 40 (1): 6-11.

6. Fagret D, WolfJE, Vanzetto G, BorrelE. Vychytávanie metajódzyl-guanidínu myokardom u pacientov so sekundárnou hypertrofiou ľavej komory po chlopňovej aotrickej stenóze J Nucl Med 1993; 34: 57-60.

7.1mamura Y, Ando H, Mitsuoka Wet al. Obrázky metajodbensylguanidínu jódu-123 odrážajú intenzívnu adrenergnú nervovú aktivitu myokardu pri kongestívnom srdcovom zlyhaní. Am J Coll Cardiol 1995; 26: 1594-9.

8. Parati G, Rienzo M, Mancia G. Ako posúdiť citlivosť baroreflexu: z kardiovaskulárneho laboratória do každodenného života J Hypertens 2000; 187-20.

9. Komer PI, TomkinAM, UtherJB. Reflexné a mechanické obehové účinky odstupňovaných Valsalvových manévrov u normálneho človeka JApplPhysiol 1976; 40: 434-40.

10. Samueloff SL, Browse NL, Shepherd TJ. Reakcia kapacitných ciev v ľudských končatinách na naklonenie hlavy hore a nasávanie spodnej časti tela., JAppl Physiol 1996; 21: 47-54.

11. Smyth HS, Sleight P, Pickering GW. Reflexná regulácia arteriálneho tlaku počas spánku u človeka: kvantitatívna metóda hodnotenia citlivosti baroreflexu. Circ Res 1969; 24: 109-21.

12. Pickering TG, Gribbin B, Sleight P. Porovnanie reflexných reakcií srdcovej frekvencie na stúpajúci a klesajúci arteriálny tlak u človeka. Cardiovasc Res 1972; 6: 2 77-83.

15. Parati G, Mancia G. Technika krčnej komory. G itai Cardiol 1992; 22 -. 511-6.

14 ■ Yamada Y, Miyajima E, Tochicubo O a kol. Zmeny v aktivite svalových sympatických nervov pri esenciálnej hypertenzii súvisiace s vekom. Hypertenzia 1989; 13: 870-7-1 $. Anderson EA, Sinkey CA, Lawton U, MarkAL. Zvýšená aktivita sympatického nervu pri hraničnej hypertenzii: dôkaz z priamych intraneurálnych záznamov. Hypertenzia 1989; 14: 177-83.

16. Callister R, Suwarno NO, Seals DR. Sympatická aktivita je ovplyvnená obtiažnosťou úlohy a vnímaním stresu počas mentálnej záťaže u ľudí, fyziológia 1992; 454: 373-87.

17 Július S, Krause L, Schork N a kol. Hyperkinetická hraničná hypertenzia v Tecumsen, Michigan. J Hypertens 1991; 9: 77-84.

18 Jennings GL, Noradrenaline spillover a mikroneurografia u pacientov s primárnou hypertenziou J Hypertens 1998; 16 (dod. 3): 35-8.

19- Elser M. Sympatický systém a hypertenzia. AMf Hypertens 2000; 13,99S-105S.

20. Kotchen fM, Kotchen TA, Guthrie GP a kol. Koreláty krvného tlaku adolescentov pri päťročnom sledovaní. Hypertens 1980; 2: 124-9-

21. Bao W, Threefoot SA, Srinivasan SR, Berenson GS. Esenciálna hypertenzia predpovedaná sledovaním zvýšeného krvného tlaku od detstva do dospelosti: štúdia Bogalusa Heart. Amf Hypertens 1995; 8: 657-65-

22. Wallin BG, Kunimoto MM, Sellgren f. Možný genetický vplyv na silu ľudskej svalovej aktivity sympatického nervu v pokoji. Hypertension 1993; 22: 282-92.

23. Williams PD, Puddey IB, Beilin Lf. Genetický vplyv na plazmatické katecholamíny u ľudských dvojčiat J Clin Endocrinol metabolizmus 1993; 84: 225-30.

24- Ferrier C, Cox H, Elser M. Zvýšené prelievanie noradrenalínu v tele u normotenzných členov hypertenzných rodín. Clin Sci 1993; 84: 225-30.

25- Piccirilo G, Viola E, Nocco M a kol. Autonómna modulácia variability srdcovej frekvencie a krvného tlaku u normotenzných potomkov hypertonikov J Lab Clin Med 2000; 135: 145-52.

26. Elser M, Lambert G. Jennings G. Zvýšená regionálna sympatiková nervová aktivita u ľudskej hypertenzie: príčiny a následkyj Hypertenzia 1990; (doplnok 7): S53-S57.

2 7- LawlerfE, Barker GF, Hubbard, JW, Schaub RG. Účinky stresu na krvný tlak a srdcovú patológiu u potkanov s hraničnou hypertenziou. Hypertension 1981, 3: 496-05.

28. Koepke fP Jones S, DiBona GP. Stres zvyšuje aktivitu obličkových nervov a znižuje vylučovanie sodíka u Dabl potkanov. Hypertenzia 188; 11: 334-8.

29. Grotel'DM. K otázke etiopatogenézy hypertenzie v Leningrade v rokoch 1942-1943. Diela leningradských lekárov počas vlasteneckej vojny. L: Medgiz. 1946; 8: 24-48.

30. Poulter NR, Khaw KG, Hopivood BEC a kol. Kenyan Luo Migration Study: pozorovania začiatku nárastu krvného tlaku. Br Medf 1990; 300: 967-72.

31. Označ AL. Sympatický nervový systém pri hypertenzii: potenciálny dlhodobý regulátor krvného tlaku J Hypertens 1996; 14 (doplnok 5): 159-65-

32. Folkow B Integrácia výskumu hypertenzie v ére molekulárnej biológie, f Hypertens 1995; 5: 18-27-

33- Tiroler HA Socioekonomický status v epidemiológii a liečbe hypertenzie. Hypertenzia 1989; 13 (dod.): 194- l

34- Kaplan GA, KeilfE. Socioekonomické faktory a kardiovaskulárne ochorenia: prehľad literatúry. Circulation 1993; 88: 1973-98.

35- SteptoeA, Cropley MJoekesJob kmeň, krvný tlak a reakcia na nekontrolovateľný stres J Hypertens 1999; 17: 193-200.

36. Timio M, Verdecchia P, Rononi M et al Zmeny veku a krvného tlaku: 20-ročná následná štúdia mníšok vybraného rádu. Hypertenzia 1988; 12: 457-61. 37-KarasekRA Nároky na prácu, šírka rozhodovania o práci a psychická záťaž: dôsledky pre zmenu dizajnu práce Admin SciQ 1979; 24: 285-307. 38. Schnall PL, Pieper C, SchwartzfE a kol. Vzťah medzi pracovným zaťažením, pracoviskom, diastolickým krvným tlakom a indexom hmotnosti ľavej komory J Am Med Assoc 263: 1929-35.

39-Schnall PL, SchwartzfE, Landsbergis PA a kol. Vzťah medzi pracovným vypätím, alkoholom a ambulantným krvným tlakom. Hypertension 1992; 19: 488-94-40. Meredith IT, Frieberg P. Jennings G a kol. Cvičenie znižuje pokojovú renálnu, ale nie srdcovú sympatickú aktivitu. Hypertenzia 1991; 18: 575-82. 41 Jennings G, Nelson L, Nestel P a kol. Účinky zmien vo fyzickej aktivite na hlavné kardiovaskulárne rizikové faktory, hemodynamiku, sympatickú funkciu a využitie glukózy u človeka: kontrolovaná štúdia štyroch úrovní aktivity. Circulation 1986; 73: 30-40.

42. Landsberg L. Diéta, obezita a hypertenzia: hypotéza zahŕňajúca inzulín, sympatický nervový systém a adaptívnu termogenézu. Qf Med 1986; 236: 1081-90.

43. YoungJB, Landsberg L. Potlačenie sympatického nervového systému počas hladovania Science 1977; 196: 1473-5.

44 Jung RT, Shetty PS, Barand M a kol. Úloha katecholamínov v hypotenznej reakcii na diétu. Br MedJ 1979; T-12-3-

45-Julius S, Gundbradsson T. Jamerson K a kol. Vzájomné prepojenie medzi sympatikom, mikrocirkuláciou a inzulínovou rezistenciou pri hypertenzii Krvný tlak 1992; 1: 9-19-

perindopril 2 mg + indapamid 0,625 mr

PRVÁ LIEČEBNÁ KOMBINÁCIA NÍZKOU DÁVKOU

AG AKO PRVÁ VOĽBA

VYSOKÁ ÚČINNOSŤ

v dôsledku dvojitého farmakologického účinku

VYLEPŠENIE

vďaka nízkym dávkam zložiek je porovnateľný s placebom

DODRŽIAVANIE LIEČBY

jednoduchý dávkovací režim - 1 tableta denne

88 ____ recenzií

46. Kannel WB, Sortie P. Hypertension in Framingbam. In Epidemiológia a kontrola hypertenzie. New York: Stratton; 1975; 553-92.

47 ■ Llaynes WG, Sivitz WI, Morgan DA a kol. Sympatické a kardiorenálne účinky leptínu Hypertenzia 1997; 30: 619-23.

48. VazM Jenings G, Turner A a kol. Regionálna sympatická nervová aktivita a spotreba kyslíka u obéznych normotenzných ľudských subjektov. Circulation 1997; 96: 3423-9.

49- Kassab S, Kato T, Wilkins FC a kol. Renálna denervácia zmierňuje retenciu sodíka a hypertenziu spojenú s obezitou. Hypertension 1995; 25: 893-7.

50. Grossi G, SeravaUe G. Mechanizmy zodpovedné za aktiváciu sympatika fajčením cigariet u ľudí. Ciculation 1994; 90: 248-53.

51. GropelliA, GiorgiD, Ombomi S a kol. Pretrvávajúce zvýšenie krvného tlaku spôsobené silným fajčením. J Hypertens 1992; 10: 495-9.

52. Gropelli A, Ombomi S, Parati G a kol. Reakcia krvného tlaku a srdcovej frekvencie na opakované fajčenie pred a po beta-blokáde a selektívnej alfa-inbibícii. J Hypertens 1990; 8: S35-S40.

53. Ferrier C, Jennings G, Eisenhofer G a kol. Dôkaz zvýšeného uvoľňovania noradenalínu zo subkortikálnych oblastí mozgu pri esenciálnej hypertenzii.] Hypertens 1993; 11: 1217-27.

54 ■ RumantirMS, Vaz M, Jennings GL a kol. Nervové mechanizmy pri hypertenzii spojenej s ľudskou obezitou. J hypertenzia 1999; 17: 1125-33. 55 ■ Squire IB, Reid JL. Interakcie medzi renín-angiotenzínovým systémom a autonómnym nervovým systémom. In Robertson JLS. The Renin Angiotensin System. London: Goiver: 1993.

56. Martgoni AA, Mircoli L, Gianattassio C et al Vplyv sympatektómie na mechanické vlastnosti spoločnej krčnej a femorálnej artérie. Hypertenzia 199"; 30: 1095-88.

5 Hart M Heistad D, Brody M. Vplyv chronickej hypertenzie a sympatickej denervácie na pomer steny/lúmenu mozgových ciev. Hypertenzia 1980; 2: 419-28.

58. Baumbach GL, Heistad DD. Adaptívne zmeny v cerebrálnych krvných cievach počas chronickej hypertenzie J Hypertnsion 1991; 9: 987-91.

59-Meredith IT, Brougton A, Jennings G, Elser MD. Dôkaz selektívneho zvýšenia kardiálnej sympatickej aktivity u pacientov s pretrvávajúcimi ventrikulárnymi arytmiami. N Eng J Med 1991; 325: 618-24.

60. ManolisA Zasahuje vazopresín do hypertrofie ľavej komory? Clin & Exp Hypertens 1993; 15: 539-55-

61. Mann DL, Kent RL, Pearson B a kol. Adrenergné účinky na biológiu kardiocytov dospelých cicavcov. Circulation 1992; 85: 790-804.

62. Simpson P. Norepinefrínom stimulovaná hypertrofia kultivovaných buniek myokardu potkana je adrenergnou odpoveďou. J Clin Invest 1983; 72: 732-8.

63 ■ Simpson PS, Kariya K, Kams LR a kol. Adrenergné hormóny a kontrola rastu srdcových myocytov. Mol Cell Biochem 1991; 104: 35-43.

64. ManciaAL. Prednáška o cene Bjoma Folkova. Sympatický nervový systém pri hypertenzii. J Hypertension 1997; 15: 1553-65.

65. Elser M, Július S. Zweifler A a kol. Mierna esenciálna hypertenzia s vysokým obsahom renínu: neurologická ľudská hypertenzia NEngJMed1977; 296: 405-11.

66. Reaven G. Banting prednáška 1988. Úloha inzulínovej rezistencie pri ľudských chorobách. Diabetes 1988; 37: 1595-607.

67. Dieter DC, Defronzo RA. Epinefrínom indukovaná inzulínová rezistencia u človeka J Clin Invest 1980; 65: 717-21.

68. Zeman RJ, Ludenmann R, Easton TG. Pomalé až rýchle zmeny vo vláknach kostrového svalstva spôsobené klebuterolom, agonistom beta-2-receptorov. Am J Physiol 1968; 254: E726-E732.

69. Julius S. Gudbrensson T. Jetnerson KA Hemodynamická súvislosť medzi inzulínovou rezistenciou a hypertenziou (hypotéza). J Hypertension 1991; 9: 983-6.

70. FacchiniF, Chen Y, Clinkinbeard C. Inzulínová rezistencia, hyperinzulinémia a dystipidémia u neobéznych jedincov s rodinnou anamnézou hypertenzie. Am J Hypertens 1992; 5: 694-9-

71. Sacks FM, Dzau Vf. Adrenergné účinky na metabolizmus lipoproteínov v plazme Am J Med 1986; 80 (doplnok 2A): 71-81.

72. Tibblin G, Bergents S, Bjure J a kol. Hematokrit, plazmatické bielkoviny, objem plazmy a viskozita pri eratty hypertenznej chorobe. Am J Heart J1966; 72: 165-76.

73- Cirrillo S, Laurensi M, Trevisan M a kol. Hematokrit, krvný tlak a hypertenzia. Populačná štúdia Gubbio. Hypertension 1992; 20: 319-26.

74-, Julius 5", PascuallAV, Abercht a kol. Účinok bea-adreergickej blokády na objem plazmy u ľudských subjektov. Proc Sic Exp Biol Med 1972; 140: 982-5-

75- Kjeldon SE, GjesdalK, Eide A a kol. Zvýšený beta-tromboglibín pri esenciálnej hypertenzii: interakcie medzi arteriálnym plazmatickým adrenalínom, spojením krvných doštičiek a krvnými lipidmi. Acta Med Scand 1983; 213: 369-73.

76. Cocks TM, AngusJA Endotel-dependentná relaxácia koronárnych artérií noradrenalínom a serotonínom. Nature 1983; 305: 62 7-30.

77. Bruck. il, GosslM, Spitthover R a kol. Inhibítor syntázy oxidu dusnatého L-NMMA zosilňuje vazokonstrikciu pomocou noradrenalínu: účinky antagonistu alfa2-receptora yohimbínu J Hypertens 2001; 19: 907-11.

78. Mosqueda-Carcia R, Inagami T, Applsami M a kol. Endotfelín ako neuropeptid. Kardiovaskulárne účinky mozgového kmeňa normotenzných potkanov. CircRes 1993; 72: 20-35.

79. Wenzel RR, Rutherman J, Bruck II a kol. Antagonista receptora endotelínu-1 inhibuje u človeka angiotenzín II a noradrenalín. Br J Pharmacol 2001; 52: 151-7.

80. Wenzel RR, Spicker L, Qui S a kol. Il-imodasolínový agonista moxonidín znižuje aktivitu sympatických nervov a krvný tlak u hypertonikov. Hypertenzia 1998, -32: 1022-7.

81. Kim JR, Kiefe CL, Lui K Srdcová frekvencia a následný krvný tlak u mladých dospelých: štúdia CARDIA. Hypertenzia 1999; 33: 640-6.

82. Palatini P, Julius S. Srdcová frekvencia a kardiovaskulárne riziko. J Hypertension 1997; 15: 3-17.

83- Kannel WB, Kannel C, Paffenbarger RS, Cupples LA. Srdcová frekvencia a kardiovaskulárna úmrtnosť: Framinghamská štúdia. Am Heart J1987; 113: 1489-94-

84-Julius S. Vplyv hyperaktivity sympatiku na kardiovaskulárnu prognózu pri hypertenzii. Eur Heart J1998; 19 (dod. F): 14-8.

85-Levy RL, biely PD, Sroud WD, HiUman CC. Prechodná tachykardia: prognostický význam samotný a v spojení s prechodnou hypertenziou. JAMA 1945; 129: 585-8.

86. Schroll M, Hagerup LM. Rizikové faktory infarktu myokardu a smrti u mužov vo veku 50 rokov pri vstupe. Desaťročná prospektívna štúdia z populačných štúdií Glostrup. Dan Med Bull 1977; 24: 252-5-

Je možné zabrániť vzniku diabetes mellitus 2. typu (výsledky štúdie Stop - NDDMjj

I.E. Chazová

LShisarshdogii ich. A.L. Myasnikova PK NPK Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie, Moskva

° Zhrnutie. Vo svete žije asi 150 miliónov ľudí s diabetes mellitus (DM) a predpokladá sa, že do roku 2025 sa počet tých „chorých“ zdvojnásobí.

Vzniku kompletného klinického obrazu diabetu 2. typu predchádza obdobie narušenej glukózovej tolerancie (IGT). Zvýšením citlivosti na inzulín a tým ovplyvnením IGT môžete zabrániť vzniku cukrovky 2. typu a znížiť riziko kardiovaskulárnych komplikácií. Jedným z liekov, ktoré ovplyvňujú inzulínovú rezistenciu, je akarbóza (glukobaj). V štúdii Stop-NDDM, ktorá zahŕňala pacientov s IGT a nadváhou počas 3-ročnej liečby akarbózou, sa relatívne riziko vzniku diabetu 2. typu znížilo o 25 % v porovnaní so skupinou s placebom. Aktívna liečba viedla k zníženiu relatívneho rizika infarktu myokardu o 91 %, revaskularizačných výkonov o 39 %, cerebrovaskulárnych porúch a cievnej mozgovej príhody o 44 % a kardiovaskulárnej smrti o 45 %.

Zabrániť rozvoju diabetes mellitus 2. typu: Výsledky Stop-NDDM sudy I.Ye. Chazovej

Zhrnutie. Vo svete je asi 150 miliónov pacientov s diabetes mellitus (DM) a ich počet sa do roku 2025 zdvojnásobí. Výskyt kompletného klinického obrazu typu DM nasleduje po období glukózovej intolerancie (GI). Zvýšenie citlivosti na inzulín a tým ovplyvnenie GI môže zabrániť rozvoju DM 2. typu a znížiť riziko kardiovaskulárnych príhod. Akarbóza (glukobay) je jedným z liekov, ktoré ovplyvňujú inzulínovú rezistenciu. V štúdii Stop-NDDM zaradenej pacientom s N1 a obezitou liečených akarbózou počas 3 rokov sa relatívne riziko DM 2. typu znížilo o 25 % v porovnaní so skupinou s placebom. Aktívna liečba spôsobila zníženie relatívneho rizika infarktu myokardu o 91 %, revaskularizačných výkonov myokardu o 39 %, cerebrovaskulárnych porúch a cievnej mozgovej príhody o 44 % a kardiovaskulárnej smrti o 45 %.

Ľudstvo je na pokraji globálnej „epidémie“ diabetes mellitus (DM). Podľa Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) je v súčasnosti na svete asi 150 miliónov pacientov s týmto ochorením. Do roku 2025 sa plánuje zdvojnásobiť počet ľudí s cukrovkou. V Rusku bola DM diagnostikovaná u 10 miliónov ľudí a do roku 2025 bude počet prípadov podľa odhadov

nym, 12 miliónov Okrem toho prevažný počet pacientov s cukrovkou tvoria tí, ktorí majú cukrovku 2. typu.

Vzniku kompletného klinického obrazu diabetu 2. typu predchádza obdobie narušenej glukózovej tolerancie (IGT). Jeho vývoj je založený na porušení účinnosti účinku a sekrécie inzulínu. Inzulínová rezistencia (IR) sa zvyšuje s prechodom zo stavu

Prebieha fylogenézy vznikol účinný riadiaci systém, ktorý riadi funkcie jednotlivých orgánov v čoraz zložitejších podmienkach života a umožňuje im rýchlo sa prispôsobiť zmenám prostredia. Tento riadiaci systém pozostáva z centrálneho nervového systému (CNS) (mozog + miecha) a dvoch samostatných mechanizmov obojsmernej komunikácie s periférnymi orgánmi nazývaných somatický a autonómny nervový systém.

Somatický nervový systém zahŕňa extra- a intraceptívnu aferentnú inerváciu, špeciálne senzitívne štruktúry a motorickú eferentnú inerváciu, neuróny, ktoré sú potrebné na získanie informácií o polohe v priestore a koordináciu presných pohybov tela (vnímanie pocitu: ohrozenie => reakcia: útek alebo útok). Autonómny nervový systém (ANS) spolu s endokrinným systémom riadi vnútorné prostredie tela. Prispôsobuje vnútorné funkcie tela meniacim sa potrebám.

Nervový systém umožňuje telu veľmi rýchlo prispôsobiť sa, pričom endokrinný systém vykonáva dlhodobú reguláciu telesných funkcií. ( VNS) funguje najmä ľahostajnosťou vedomia: pôsobí autonómne. Jeho centrálne štruktúry sa nachádzajú v hypotalame, mozgovom kmeni a mieche. ANS sa podieľa aj na regulácii endokrinných funkcií.

Autonómna nervová sústava (VNS) má sympatické a parasympatické oddelenia. Obidva sa skladajú z dostredivých (eferentných) a dostredivých (aferentných) nervov. V mnohých orgánoch inervovaných oboma vetvami vyvoláva aktivácia sympatického a parasympatického systému opačné reakcie.

S číslom choroby(orgánové dysfunkcie) sa používajú lieky na normalizáciu funkcie týchto orgánov. Aby sme pochopili biologické účinky látok, ktoré inhibujú alebo vzrušujú sympatické alebo parasympatické nervy, je najprv potrebné zvážiť funkcie, ktoré sú riadené sympatickými a parasympatickými oddeleniami.

Vyjadrený jednoduchý jazyk, možno aktiváciu sympatického oddelenia považovať za prostriedok, ktorým telo dosiahne stav maximálneho výkonu požadovaného v situáciách útoku alebo úteku.

V oboch prípadoch obrovské množstvo práca kostrového svalstva... Na zabezpečenie dostatočného prísunu kyslíka a živín sa zvyšuje prietok krvi kostrovým svalstvom, srdcová frekvencia a kontraktilita myokardu, čo vedie k zvýšeniu objemu krvi vstupujúcej do celkového obehu. Zúženie krvných ciev vo vnútorných orgánoch smeruje krv do svalových ciev.

Pokiaľ ide o trávenie potravy v tráviacom trakte môže byť pozastavená a v podstate narúša adaptáciu na stres, pohyb bolusu potravy v čreve sa spomalí natoľko, že peristaltika sa minimalizuje a zvierače sa zúžia. Navyše, aby sa zvýšil prísun živín do srdca a svalov, musí sa do krvi uvoľňovať glukóza z pečene a voľné mastné kyseliny z tukového tkaniva. Priedušky sa rozširujú, zvyšuje sa dychový objem a príjem kyslíka alveolami.

Potné žľazy inervované aj sympatickými vláknami (vlhké dlane so vzruchom); avšak zakončenia sympatických vlákien v potných žľazách sú cholinergné, pretože produkujú výlučne neurotransmiter acetylcholín (ACh).

Obrázok život moderného človeka sa líši od životného štýlu našich predkov (ľudoopov), ale biologické funkcie zostávajú rovnaké: stresom navodený stav maximálneho výkonu, ale bez svalovej práce so spotrebou energie. Rôzne biologické funkcie sympatického nervového systému sa realizujú prostredníctvom rôznych receptorov v plazmatickej membráne v cieľových bunkách. Tieto receptory sú podrobne opísané nižšie. Na uľahčenie pochopenia nasledujúceho materiálu sú na obrázku nižšie uvedené podtypy receptorov zapojených do sympatických reakcií (α1, α2, β1, β2, β3).

Relaxácia

Relaxácia aktivuje PNS a tým ho posilňuje. Okrem toho relaxácia upokojuje sympatický nervový systém „uteč alebo bojuj“, pretože svaly sa uvoľnia a pošlú signál späť do mozgových poplachových centier, že je všetko v poriadku. Keď je človek uvoľnený, menej podlieha stresu a rozrušeniu ( Benson, 2000). V skutočnosti môže relaxácia dokonca ovplyvniť geneticky vyvolané reakcie, a tak znížiť poškodenie z chronického stresu na bunkovej úrovni ( Dušek a spol., 2008).

Relax môžete využiť nielen vo zvláštnych, stresových situáciách. Vo všeobecnosti je užitočné trénovať svoje telo, aby sa dokázalo automaticky uvoľniť. Metódy opísané nižšie fungujú v oboch prípadoch. Začnite štyrmi rýchlymi pohybmi.

Uvoľnite svaly jazyka, očí, čeľustí.

Cíťte, ako napätie prechádza z vášho tela na zem.

Zahrejte si ruky teplou vodou.

Počúvajte sa, nájdite napäté miesta vo svojom tele a uvoľnite ich.

Diafragmatické dýchanie

Použitie techniky diafragmatického dýchania zaberie minútu alebo dve. Bránica je sval umiestnený pod pľúcami, ktorý pomáha dýchať. Aktívna práca s ním pomáha najmä pri zmierňovaní úzkosti.

Položte si ruku na brucho, asi 5 cm pod obrátené písmeno V v strede hrudníka. Pozerajte sa dole, normálne dýchajte a sledujte svoju ruku. S najväčšou pravdepodobnosťou sa presvedčíte, že sa pohybuje veľmi slabo a akoby hore-dole.

Bez toho, aby ste zložili ruky z hrudníka, skúste dýchať tak, aby sa vaša ruka pohybovala kolmo na hrudník – akoby do stredu tela a potom von. Snažte sa čo najsilnejšie dýchať do ruky, aby sa ruka v každej fáze dýchania citeľne pohybovala v tejto rovine.

Chce to trochu cviku, ale pokračujte v cvičení a budete úspešní. Potom skúste bránicové dýchanie bez toho, aby ste položili ruku na oblasť bránice. Teraz môžete v prípade potreby využiť tento spôsob rýchleho relaxu na verejných miestach.

Dôsledná relaxácia

Ak máte 3 až 10 minút, skúste sekvenčné relaxačné cvičenie. Pri tom sa sústredíte na rôzne časti tela a úplne ich uvoľníte od chodidiel po hlavu a chrbát. V závislosti od toho, koľko máte času, môžete svojou pozornosťou pokryť veľké oblasti tela (ľavá noha, pravá noha atď.) alebo sa pohybovať podrobnejšie (pravá noha, ľavá noha, pravý členok atď.). Toto cvičenie môžete robiť s otvorenými alebo zatvorenými očami, ale ak sa to naučíte robiť bez zatvorenia očí, môžete sa v prítomnosti iných ľudí uvoľniť hlbšie.

Ak chcete uvoľniť napätie v určitej časti tela, jednoducho sa na ňu zamerajte. Uvedomte si napríklad pocity na pravej nohe práve teraz. Alebo so zameraním na konkrétnu oblasť tela jej mentálne povedzte, aby sa uvoľnila, dajte jej pokoj. Alebo sa pokúste mentálne lokalizovať určitý bod alebo priestor v nejakej oblasti tela. (Vyberte si, čo vám najlepšie vyhovuje.)

Mnoho ľudí používa pred spaním aj postupné relaxačné techniky, aby sa im ľahšie zaspávalo.

Hlboký výdych

Nadýchnite sa čo najhlbšie, na niekoľko sekúnd zadržte dych, potom pomaly vydýchnite a s výdychom sa uvoľnite. Hlbokým nádychom sa pľúca veľmi rozšíria a sú pripravené na hlboký výdych. Hlboký výdych „zapína“ PNS, ktorý je zodpovedný za túto konkrétnu časť dýchacieho procesu.

Dotýkajúce sa pery

V nervových zakončeniach na perách človeka je veľa parasympatických vlákien, preto dotykom pier stimulujete PNS. Dotyk pier je navyše neodmysliteľne spojený s upokojujúcimi účinkami – s príjmom potravy a dokonca aj so vstrebávaním materského mlieka v dojčenskom veku.

Zameranie na svoje telo

Hlavnou úlohou PNS je udržiavať vnútornú rovnováhu v tele, preto otočením svojej pozornosti dovnútra aktivujete parasympatickú nervovú sieť (pokiaľ sa, samozrejme, nebojíte o svoje zdravie). Možno ste už pracovali na tom, aby ste sa zamerali na svoje telo (napríklad cvičili jogu alebo chodili na kurzy na zníženie stresu). Nasmerovať ťažisko pozornosti na svoje telo znamená plne si uvedomiť, precítiť, čo sa v ňom v danej chvíli deje, ale nerobiť si o dianí žiadne súdy a nebrániť sa tomu. Len pozorne a pokojne premýšľajte o svojich fyzických pocitoch. Nič iné sa od vás nevyžaduje.

Všimnite si napríklad, ako sa cítite, keď dýchate. Cítite, ako studený vzduch prichádza dovnútra a teplý vzduch vychádza; ako hrudník a žalúdok stúpajú a klesajú. Alebo pozorujte, ako sa cítite, keď kráčate, siahate po niečom, prehĺtate. Sledujte jeden nádych od začiatku do konca alebo si pamätajte na každý jeden krok na vašej ceste do práce. Tieto aktivity sú prekvapivo upokojujúce.

Predstavivosť

Duševná činnosť sa zvyčajne spája s verbálnym myslením, no väčšina mozgu nepracuje so slovami, ale spracováva mentálne obrazy. Predstavivosť aktivuje pravú hemisféru mozgu a upokojuje vnútorný verbálny monológ, ktorý zvyčajne spôsobuje stres.

Predstavivosť, podobne ako relaxácia, sa dá ľahko použiť na stimuláciu PNS v akomkoľvek prostredí. A ak máte dlhý časový rámec, viete si predstaviť niečo dostatočne dlhé na to, aby ste rozvíjali predstavivosť, čo je silný nástroj na dosiahnutie blahobytu. Napríklad, ak ste nervózni v práci, predstavte si na pár sekúnd tiché horské jazero. A potom si doma, keď budete mať dosť času, predstavte si, že sa prechádzate pri tomto jazere, a ozdobte si svoj duševný film vôňou ihličia, výkrikom vtákov či zvukom detského smiechu.

Vyrovnajte svoju srdcovú frekvenciu

Zvyčajne sa čas medzi dvoma po sebe nasledujúcimi údermi srdca mierne líši, aj keď veľmi málo. To sa nazýva variabilita srdcovej frekvencie(V STREDU). Napríklad, ak vaše srdce bije 60 za minútu, potom je priemerný čas medzi dvoma po sebe nasledujúcimi údermi jedna sekunda. Ale srdce nie je metronóm: intervaly medzi údermi sa neustále menia. A to je v poriadku! Postupnosť intervalov môže vyzerať takto: 1 sekunda, 1,1 sekundy, 1,15 sekundy, 1 sekunda, 0,95 sekundy, 0,9 sekundy, 0,85 sekundy, 0,9 sekundy, 0,95 sekundy, 2 sekundy atď.

Variabilita srdcovej frekvencie (HRV) odráža aktivitu autonómneho nervového systému. Pri nádychu nám srdce bije o niečo rýchlejšie (aktivuje sa SNS) a o niečo pomalšie pri výdychu (aktivuje sa PNS). Stres, negatívne emócie, starnutie znižujú normálnu HRV. Ukázalo sa, že ľudia s relatívne nízkou variabilitou srdcovej frekvencie sa po srdcovom infarkte zotavujú pomalšie ( Kristal ‑ Boneh a kol., 1995).

Zaujímavá otázka: je variabilita srdcovej frekvencie jednoduchá dôsledkom zvýšenie a zníženie stresu a iných faktorov alebo jeho zmeny samotné môžu zlepšiť duševné a fyzické zdravie? Zatiaľ máme len predbežné informácie, ale štúdie naznačujú, že schopnosť zvýšiť variabilitu a konzistenciu HRV súvisí s poklesom stresu, zlepšením kardiovaskulárneho systému, posilnením imunitného systému a zlepšením celkového stavu ( Luskin a kol., 2002; McCraty, Atkinson a Thomasino, 2003).

Na regulácii nevedomých akcií v tele sa podieľa autonómny (autonómny) nervový systém, ktorý je zodpovedný za ľudský rast, normalizáciu krvného obehu a výdaj energie produkovanej v pľúcach a črevách. Tiež je možné vysledovať jeho priamu súvislosť so stavom srdcového rytmu. Je rozdelená na dve zložky zodpovedné za polárne akcie, jedna pracuje s aktivačnými procesmi, druhá s ich inhibíciou.

Definícia

Parasympatický nervový systém ako jedna zo zložiek autonómneho systému zabezpečuje funkciu dýchania, reguláciu srdcového tepu, rozširovanie ciev, riadenie tráviacich procesov, ako aj aktiváciu ďalších nemenej dôležitých mechanizmov.

Tento systém funguje na uvoľnenie tela, obnovenie rovnováhy po fyzickom alebo emocionálnom strese.

Na nevedomej úrovni, s jej účasťou, svalový tonus klesá, pulz sa normalizuje, cievne steny sa zužujú. Acetylcholín pôsobí ako mediátor parasympatického systému, pôsobí opačne ako adrenalín.

Parasympatické centrá zaberajú priestor mozgu a miechy, čo prispieva k najrýchlejšiemu prenosu impulzov, ktoré slúžia na reguláciu výkonu vnútorných orgánov a systémov. Každý z nervových impulzov je zodpovedný za určitú časť tela, ktorá reaguje na jeho vzrušenie.

Perimotorické, tvárové, vagusové, glosofaryngeálne a panvové viscerálne nervy sa označujú ako parasympatické nervy. Nervové vlákna vykonávajú lokálne funkcie, ktoré sa navzájom spájajú, ako sú tie, ktoré sú súčasťou parasympatického systému plexu intramurálneho nervového systému, lokalizovaného hlavne v častiach tráviaceho traktu. Patria sem plexusy:

muskulo-črevné, umiestnené medzi pozdĺžnymi a prstencovými svalmi tráviacej trubice;
submukózne, zrastajúce do siete žliaz a klkov.

Umiestnenie parasympatických nervových plexusov určuje oblasť zodpovednosti systémového oddelenia. Napríklad plexusy v panvovej oblasti sa venujú fyzickej aktivite. Nachádzajú sa v tráviacom trakte – sú zodpovedné za to, ako sa vylučuje žalúdočná šťava a funguje črevná motilita.

Parasympatické centrá sú okrem hypotalamu a epifýzy lokalizované v nervových jadrách okcipitálnej zóny, bedrových, celiakálnych a hrudných plexusov. Za chvenie myokardu sú zodpovedné centrá nachádzajúce sa v srdcovom plexe. Parasympatické vlákna začínajúce v strednom mozgu sú súčasťou okulomotorického nervu. Ich účinky na hladké svaly oka vedú k zúženiu zrenice a ovplyvňujú ciliárny (akomodačný) sval.

Petrózne nervy, glosofaryngeálne nervy a nerv nazývaný bubienková struna sú založené na parasympatických vláknach a ovplyvňujú slzné, slinné, príušné, nosové a podnebie.

Vlákna, ktoré tvoria väčšinu blúdivého nervu, sú tiež parasympatické. Podieľajú sa na regulácii práce všetkých vnútorných orgánov hrudníka a brušnej dutiny, s výnimkou panvovej oblasti.

V sakrálnej chrbtici sú tiež parasympatické činidlá. Párový panvový nerv sa napríklad aktívne podieľa na tvorbe hypogastrického plexu a podieľa sa na inervácii močového mechúra, vnútorných pohlavných orgánov a dolnej časti hrubého čreva.

Funkcie

Za úlohu tohto systému sa považuje fungovanie všetkých častí tela v pokoji. V prvom rade to znamená, že dochádza k aktívnej relaxácii a regenerácii organizmu po akomkoľvek strese, či už fyzickom alebo emocionálnom. Za týmto účelom pôsobí na tonus hladkých svalov a pôsobí na obehový systém a prácu srdca, najmä na:

normalizácia krvného tlaku a krvného obehu;
priepustnosť a vazodilatácia;
kontrakcia myokardu;
pomalý tlkot srdca;
obnovenie optimálnej hladiny glukózy v krvi.

Vykonávanie dôležitej úlohy očisty organizmu zahŕňa úpravu procesov kýchania, kašľa a zvracania, ako aj reguláciu vyprázdňovania žlčníka a močového mechúra a defekácie uvoľnením zvieračov.

Ovplyvnené sú aj:

vnútorná sekrécia jednotlivých žliaz vrátane slinenia, slzenia;
stimulácia trávenia potravy;
sexuálne vzrušenie;
zovretie zreníc, uvoľnenie napätia z optického nervu;
obnovenie pokojného dýchania v dôsledku zúženia priedušiek;
zníženie rýchlosti prenosu nervových impulzov.

Inými slovami, pracovná predná časť parasympatického systému pokrýva veľa častí tela, ale nie všetky. V zozname vylúčení sú napríklad hladké svalové membrány ciev, močovodov, hladké svaly sleziny.

Parasympatické oddelenie je zodpovedné za nepretržitú prevádzku takých systémov, ako sú: kardiovaskulárny, genitourinárny a tráviaci.

Okrem toho sú postihnuté pečeň, štítna žľaza, obličky a pankreas. Parasympatický systém má mnoho rôznych funkcií, ktorých výkon poskytuje komplexný účinok na telo.

Interakcia oddelení VNS

Proces práce autonómneho systému priamo súvisí s prijímaním impulzov odozvy z mozgových centier, čo vedie k regulácii tonusu ciev používaných na pohyb krvi a lymfy cez telo. Úzke spojenie parasympatických divízií je spôsobené tým, že jedna pracuje s napätím tela ako celku a najmä jeho orgánov a druhá - s ich relaxáciou. To znamená, že fungovanie oddelení závisí od vzájomnej bezproblémovej prevádzky.

Porovnanie oboch oddelení ukazuje zrejmý rozdiel medzi nimi spojený s opačným smerom ich vplyvu. Sympatické oddelenie sa zaoberá prebúdzaním tela, reakciou na stres a emocionálnou reakciou, teda aktiváciou vnútorných orgánov, pričom fáza parasympatického nervového systému je spojená s inhibíciou týchto javov, vrátane relaxácie po fyzickom a emočný stres, aby sa obnovil normálny stav tela. V tomto ohľade je tiež rozdiel v mediátoroch, ktoré vykonávajú pohyb nervových impulzov pozdĺž synapsií.

Sympatický systém používa norepinefrín, parasympatický systém využíva acetylcholín.

Rozdiel je aj v odľahlosti ganglií: sympatikus sú založené na diaľku a lokalizácia parasympatika sú prevažne intramurálne uzliny v stenách ovládaných orgánov. Mnohé krátke postgangliové vlákna smerujú z buniek týchto uzlín hlboko do orgánu.

Spoločná práca zložiek vegetatívneho systému je základom jasnej práce orgánov, ktoré reagujú na akékoľvek zmeny, ktoré sa dejú v tele, a prispôsobujú svoju činnosť novým podmienkam. Ak zlyhá rovnováha v spoločnej práci týchto systémov, liečba je nevyhnutná.