Pneumotorax je život ohrozujúci stav, ktorý si vyžaduje naliehavú lekársku pomoc. Akútna patológia často sprevádza poranenia hrudníka vrátane strelných zbraní a dopravných nehôd a môže sa vyskytnúť aj v dôsledku pľúcneho ochorenia alebo ako komplikácia niektorých lekárskych zákrokov.
Pneumotorax hrudníka je ľahko podozrivý bez inštrumentálneho vyšetrenia. Poznanie symptómov stavu pomôže urýchlene vyhľadať kvalifikovanú pomoc a zachovať ľudský život.
Pneumotorax - čo to je?
Trochu anatómie. Pľúca sú pokryté pleurou, ktorá pozostáva z dvoch listov. V pleurálnej dutine nie je vzduch, takže tlak v nej je negatívny. Práve táto skutočnosť určuje prácu pľúc: expanzia pri nádychu a kolaps pri výdychu.
Pneumotorax je patologický vstup vzduchu do pleurálnej dutiny v dôsledku jej zníženia tlaku v dôsledku vonkajšej traumy, pľúcneho ochorenia a iných dôvodov.
Súčasne sa zvyšuje intrapleurálny tlak, čo zabraňuje expanzii pľúc pri inšpirácii. Čiastočne alebo úplne skolabované pľúca sú vypnuté z procesu dýchania, je narušený krvný obeh.
Nedostatok včasnej pomoci najčastejšie vedie k rozvoju komplikácií, ktoré ohrozujú život pacienta.
Príčiny a typy pneumotoraxu
V závislosti od provokujúceho faktora sa delia tieto typy pneumotoraxu:
- Traumatické
K prasknutiu pleurálnych listov dochádza pri otvorených poraneniach (bodnutie, strelné zbrane) a uzavretých poraneniach (poškodenie pohrudnice zlomeninou rebra, tupým úderom do hrudníka pri zachovaní celistvosti kože).
- Spontánny
Hlavnou príčinou spontánneho pneumotoraxu je ruptúra pľúcneho mechúra pri bulóznej chorobe. Mechanizmus nástupu emfyzematózneho zväčšenia pľúcneho tkaniva (býka) ešte nebol študovaný.
Toto ochorenie je však zaznamenané u väčšiny zdravých ľudí, najmä po 40 rokoch. Taktiež dochádza k spontánnemu pretrhnutiu vnútornej vrstvy pohrudnice a pľúc s vrodenou slabosťou pohrudnice, kavernóznou tuberkulózou, abscesom / gangrénou pľúc.
- Iatrogénny
Poškodenie pľúc s rozvojom pneumotoraxu je často komplikáciou určitých lekárskych postupov: inštalácia podkľúčového katétra, pleurálna punkcia, blokáda medzirebrového nervu, kardiopulmonálna resuscitácia (barotrauma).
- Umelé
K zámernému vytvoreniu pneumotoraxu sa pristupuje v prípade rozšírenej pľúcnej tuberkulózy a pri diagnostickej torakoskopii.
Pneumotorax je tiež určený nasledujúcimi ukazovateľmi:
- podľa stupňa poškodenia dýchacieho systému - jednostranné a obojstranné;
- v závislosti od stupňa kolapsu pľúc: malý alebo obmedzený - menej ako 1/3 pľúc je vypnutá z dýchania, stredný - 1/3 - 1/2, celkový - viac ako polovica pľúc;
- podľa povahy prúdenia vzduchu do pohrudnice: uzavretý - objem vzduchu, ktorý raz vstúpil, sa nezväčšuje, otvorený - medzi pleurálnou dutinou a prostredím existuje priama komunikácia a objem prichádzajúceho vzduchu sa neustále zvyšuje, kým sa pľúca úplne skolabujú, najnebezpečnejšie napätie (ventil) pneumotorax - vytvorí sa ventil prechádzajúci vzduchom v smere prostredia - pleurálna dutina a zatvára sa jej výstup;
- v závislosti od komplikovaných následkov - komplikované a nekomplikované.
Spontánny pneumotorax
Ak majú iné typy pľúcneho pneumotoraxu dobre definovanú vonkajšiu príčinu, spontánny pneumotorax sa môže vyskytnúť aj u zdravého človeka bez anamnézy úrazu alebo pľúcneho ochorenia. Idiopatický (primárny) pneumotorax sa vyskytuje v nasledujúcich situáciách:
- prudké poklesy tlaku počas cestovania lietadlom, potápanie;
- genetická slabosť pohrudnice - prasknutie pľúcneho tkaniva a pleurálneho listu môže vyvolať smiech, fyzický stres (vrátane napätia na zápchu), silný kašeľ;
- vrodený nedostatok alfa-1-antitrypsínu - vyvoláva vývoj patologických zmien v pľúcnom tkanive.
Sekundárny spontánny pneumotorax spôsobený rozvojom pľúcneho ochorenia sa vyskytuje s patológiami:
- poranenie dýchacích ciest - cystická fibróza, emfyzém, ťažká bronchiálna astma;
- ochorenia spojivového tkaniva postihujúce pľúca - lymfangioleiomyomatóza;
- infekcie - absces, gangréna, tuberkulóza, ako aj bežný zápal pľúc u HIV-infikovaných;
- systémové ochorenia vyskytujúce sa pri poškodení pľúc - systémová sklerodermia, reumatoidná artritída, polymyozitída;
- onkopatológia pľúc.
Rozvoj pneumotoraxu je vždy náhly, závažnosť symptómov závisí od stupňa kolapsu pľúc a prítomnosti komplikácií.
6 hlavných príznakov pneumotoraxu:
- Problémy s dýchaním - suchý kašeľ, dýchavičnosť, dýchanie sa stáva povrchným.
- Bolesť je ostrá, zvyšuje sa pri vdýchnutí, vyžaruje do ramena zo strany poranenia.
- Podkožný emfyzém - vzniká, keď praskne vonkajšia vrstva pohrudnice, vzduch pri výdychu vstupuje do podkožia, navonok sa pri stlačení zistí opuch s krepitom (chrumkanie snehu).
- Penenie krvi z rany je charakteristické pre otvorený pneumotorax.
- Vonkajšími znakmi sú nútené sedenie, bledosť a cyanóza kože (svedčiace o rozvíjajúcom sa obehovom a respiračnom zlyhaní), studený pot.
- Celkovými príznakmi sú narastajúca slabosť, panika, búšenie srdca, pády a/d, možné mdloby.
Prvá pomoc pri pneumotoraxe
Keď sa objavia príznaky pneumotoraxu, jediná správna taktika je:
- Okamžité privolanie sanitky a urgentná hospitalizácia.
- Bežný sterilný obväz na otvorený pneumotorax. Nesprávne aplikovaný okluzívny obväz môže viesť k napätému pneumotoraxu a rýchlemu zhoršeniu stavu. Preto jeho uloženie vykonáva iba zdravotník.
- Možno zavedenie Analginu (tablety, intramuskulárna injekcia).
Aplikácia okluzívneho obväzu na pneumotorax:
- Upokojte pacienta vysvetlením algoritmu akcií.
- Na úľavu od bolesti je možné použiť Promedol.
- Dodržiavanie sterility pri otváraní vrecúšok s nástrojmi a obväzmi, používanie sterilných rukavíc.
- Poloha pacienta je mierne zdvihnutá ruka zo strany poranenia. Obväz sa aplikuje pri výdychu.
- Nanášanie kotúčov z bavlnenej gázy po vrstvách na ranu, hermetické balenie sterilnou stranou k rane a úplné prekrytie vankúšikov priložených na ranu, pevné obväzovanie.
Diagnostika
- Perkusie (klepanie) - zvuk "box" na strane pneumotoraxu.
- Auskultácia (počúvanie) - oslabenie dýchania na postihnutej strane až jeho absencia.
- RTG – vzduch v pohrudnici (tmavá škvrna), skolabované pľúca, s rozvojom intenzívneho pneumotoraxu – posun v mediastíne na zdravú stranu.
- CT vyšetrenie - nielenže odhalí aj malé objemy vzduchu v pohrudnici, ale aj jasne identifikuje príčinné ochorenie.
Medzi doplnkové diagnostické vyšetrenia patrí laboratórny rozbor plynovej zložky krvi a EKG (určuje stupeň porúch prekrvenia pri ťažkej forme pneumotoraxu).
Liečba pneumotoraxu
Po spontánnom pneumotoraxe s obmedzeným množstvom privádzaného vzduchu väčšinou nenastanú vážnejšie následky. Dokonca aj bez liečby sa malé „vzduchové“ vankúšiky v pleurálnej dutine môžu samé rozpustiť bez toho, aby spôsobili závažné klinické príznaky. Lekársky dohľad nad takýmto pacientom je však povinný.
V iných prípadoch je potrebná chirurgická intervencia:
- Uzavretý pneumotorax- prepichnutie pleurálnej dutiny a evakuácia vzduchu. Neúčinnosť tejto taktiky naznačuje prúdenie vzduchu do pohrudnice cez pľúca. V tomto prípade sa používa drenáž podľa Bulau alebo aktívna aspirácia elektrovákuovým zariadením.
- Otvorený pneumotorax- operácia s otvorením hrudníka (torakoskopia, torakotómia) a revízia pľúcneho tkaniva a pleury, zošitie poškodenia, inštalácia drenáže.
Ak sa počas operácie zistia neprasknuté buly, aby sa predišlo opakovanému pneumotoraxu, rozhodne sa o resekcii segmentu / laloku pľúc, o postupe na vytvorenie umelej pleurisy (pleurodéza).
Predpoveď
Nekomplikované formy spontánneho pneumotoraxu končia väčšinou priaznivo. Výsledok akútneho stavu s výrazným kolapsom pľúc závisí od rýchlosti poskytnutej lekárskej starostlivosti, pretože zápal sa začína rozvíjať po 4-6 hodinách. Nie sú vylúčené ani relapsy.
Chlopňový pneumotorax si vyžaduje okamžitú operáciu.
Účinky
- Pleuréza a hnisavý empyém pľúc s následnou tvorbou zrastov a sekundárnym respiračným zlyhaním.
- Intrapleurálne krvácanie.
- Kompresia srdca a koronárnych ciev vzduchom zachyteným v mediastíne, rozvoj akútneho srdcového zlyhania.
- Smrteľné nebezpečenstvo s veľkým množstvom poškodenia a hlbokým poranením pľúcneho tkaniva.
Pneumotorax - ICD kód 10
V medzinárodnom klasifikátore chorôb ICD 10 pneumotorax je:
Sekcia X. J00-J99 - Choroby dýchacej sústavy
J93 - Pneumotorax
- J93.0 - Spontánny tenzný pneumotorax
- J93.1 - Iný spontánny pneumotorax
- J93.8 - Iný pneumotorax
- J93.9 - Pneumotorax, bližšie neurčený
Okrem toho:
- S27.0 - Traumatický pneumotorax
- P25.1 - Perinatálny pneumotorax
- patologický stav charakterizovaný náhlym porušením celistvosti viscerálnej pleury a prúdením vzduchu z pľúcneho tkaniva do pleurálnej dutiny. Vývoj spontánneho pneumotoraxu je sprevádzaný akútnou bolesťou na hrudníku, dýchavičnosťou, tachykardiou, bledosťou kože, akrocyanózou, subkutánnym emfyzémom, túžbou pacienta zaujať nútenú polohu. Na účely primárnej diagnózy spontánneho pneumotoraxu sa vykonáva rádiografia pľúc a diagnostická pleurálna punkcia; na zistenie príčin ochorenia je potrebné hĺbkové vyšetrenie (CT, MRI, torakoskopia). Liečba spontánneho pneumotoraxu zahŕňa drenáž pleurálnej dutiny s aktívnou alebo pasívnou evakuáciou vzduchu, videotorakoskopické alebo otvorené intervencie (pleurodéza, odstránenie buly, resekcia pľúc, pulmonektómia atď.)
V pneumológii sa spontánny pneumotorax chápe ako idiopatický, spontánny pneumotorax, ktorý nie je spojený s traumou alebo iatrogénnymi terapeutickými a diagnostickými zásahmi. Spontánny pneumotorax sa štatisticky častejšie rozvíja u mužov a prevláda medzi ľuďmi v produktívnom veku (20-40 rokov), čo predurčuje nielen medicínsky, ale aj spoločenský význam problému. Ak je pri traumatickom a iatrogénnom pneumotoraxe jasná príčinná súvislosť medzi ochorením a vonkajšími vplyvmi (trauma hrudníka, punkcia pleurálnej dutiny, katetrizácia centrálnych žíl, torakocentéza, biopsia pleury, barotrauma a pod.), potom v v prípade spontánneho pneumotoraxu tento stav chýba. Preto je voľba adekvátnej diagnostickej a terapeutickej taktiky predmetom zvýšenej pozornosti pneumológov, hrudných chirurgov a ftiziatrov.
Klasifikácia spontánneho pneumotoraxu
Podľa etiologického princípu sa rozlišuje primárny a sekundárny spontánny pneumotorax. Pri absencii dôkazov o klinicky významnej pľúcnej patológii sa hovorí o primárnom spontánnom pneumotoraxe. Vznik sekundárneho spontánneho pneumotoraxu sa vyskytuje na pozadí sprievodných pľúcnych ochorení.
V závislosti od stupňa kolapsu pľúc sa rozlišuje čiastočný (malý, stredný) a celkový spontánny pneumotorax. Pri malom spontánnom pneumotoraxe sa pľúca zrútia o 1/3 pôvodného objemu, v priemere o 1/2 a celkovo o viac ako polovicu.
Podľa stupňa kompenzácie respiračných a hemodynamických porúch sprevádzajúcich spontánny pneumotorax boli stanovené tri fázy patologických zmien: fáza stabilnej kompenzácie, fáza nestabilnej kompenzácie a fáza dekompenzácie (nedostatočná kompenzácia). Fáza pretrvávajúcej kompenzácie sa pozoruje pri spontánnom pneumotoraxe malého a stredného objemu; je charakterizovaná absenciou známok respiračnej a kardiovaskulárnej insuficiencie, VC a MVL sú znížené na 75% normy. Fáza nestabilnej kompenzácie zodpovedá kolapsu pľúc o viac ako 1/2 objemu, rozvoju tachykardie a dýchavičnosti počas cvičenia, výraznému poklesu ukazovateľov vonkajšieho dýchania. Fáza dekompenzácie sa prejavuje kľudovou dýchavičnosťou, ťažkou tachykardiou, poruchami mikrocirkulácie, hypoxémiou, poklesom hodnôt FVD o 2/3 a viac oproti normálnym hodnotám.
Príčiny spontánneho pneumotoraxu
Primárny spontánny pneumotorax sa vyvíja u jedincov, ktorí nemajú klinicky diagnostikovanú pľúcnu patológiu. Pri vykonávaní diagnostickej videotorakoskopie alebo torakotómie u tohto kontingentu pacientov sa však v 75 – 100 % prípadov zistia subpleurálne lokalizované emfyzematózne buly. Bol zaznamenaný vzťah medzi frekvenciou spontánneho pneumotoraxu a ústavným typom pacientov: ochorenie sa často vyskytuje u tenkých vysokých mladých ľudí. Fajčenie zvyšuje riziko vzniku spontánneho pneumotoraxu až 20-krát.
Sekundárny spontánny pneumotorax sa môže vyvinúť na pozadí širokého spektra pľúcnych ochorení (CHOCHP, cystická fibróza, bronchiálna astma), infekcií dýchacích ciest (pneumocystová pneumónia, abscesová pneumónia, tuberkulóza), intersticiálnych pľúcnych ochorení (Beckova sarkoidóza, pneumoskleróza, lymfangiulomatóza), systémové ochorenia (reumatoidná artritída, sklerodermia, Marfanov syndróm, ankylozujúca spondylitída, dermatomyozitída a polymyozitída), malígne novotvary (sarkóm, rakovina pľúc). Ak sa pľúcny absces rozbije do pleurálnej dutiny, vzniká pyopneumotorax.
Pomerne zriedkavé formy spontánneho pneumotoraxu zahŕňajú menštruačný a neonatálny pneumotorax. Menštruačný pneumotorax je etiologicky spojený s endometriózou hrudníka a vyvíja sa u mladých žien v prvých dvoch dňoch od začiatku menštruácie. Pravdepodobnosť recidívy menštruačného pneumotoraxu, dokonca aj na pozadí konzervatívnej liečby endometriózy, je asi 50%, preto je možné ihneď po stanovení diagnózy vykonať pleurodézu, aby sa zabránilo opakovaným epizódam spontánneho pneumotoraxu.
Novorodenecký pneumotorax - spontánny pneumotorax novorodencov sa vyskytuje u 1-2% detí, 2x častejšie u chlapcov. Patológia môže byť spojená s problémami s expanziou pľúc, syndrómom respiračnej tiesne, prasknutím pľúcneho tkaniva pri mechanickej ventilácii, malformáciami pľúc (cysty, buly).
Patogenéza spontánneho pneumotoraxu
Závažnosť štrukturálnych zmien závisí od času, ktorý uplynul od začiatku spontánneho pneumotoraxu, od prítomnosti počiatočných patologických porúch v pľúcnej a viscerálnej pohrudnici, od dynamiky zápalového procesu v pleurálnej dutine.
Pri spontánnom pneumotoraxe dochádza k patologickej pľúcno-pleurálnej komunikácii, čo spôsobuje vnikanie a hromadenie vzduchu v pleurálnej dutine; čiastočný alebo úplný kolaps pľúc; posunutie a flotácia mediastína.
Zápalová reakcia sa vyvinie v pleurálnej dutine 4-6 hodín po epizóde spontánneho pneumotoraxu. Je charakterizovaná hyperémiou, injekciou ciev pleury, tvorbou malého množstva serózneho exsudátu. V priebehu 2-5 dní sa zvyšuje pleurálny edém, najmä v oblastiach jeho kontaktu s preniknutým vzduchom, zvyšuje sa množstvo výpotku a fibrín vypadáva na povrch pleury. Progresia zápalového procesu je sprevádzaná rastom granulácií, fibróznou premenou vypadnutého fibrínu. Zrútené pľúca sú fixované v stlačenom stave a nie sú schopné expandovať. V prípade hemotoraxu alebo infekcie sa časom vyvinie pleurálny empyém; prípadne vznik bronchopleurálnej fistuly, ktorá podporuje priebeh chronického pleurálneho empyému.
Symptómy spontánneho pneumotoraxu
Podľa povahy klinických príznakov sa rozlišuje typický variant spontánneho pneumotoraxu a latentný (vymazaný) variant. Typická klinika spontánneho pneumotoraxu môže byť sprevádzaná miernymi alebo násilnými prejavmi.
Vo väčšine prípadov sa primárny spontánny pneumotorax vyvinie náhle, uprostred úplného zdravia. Už v prvých minútach ochorenia sa vyskytujú akútne bolesti šitia alebo stláčania v zodpovedajúcej polovici hrudníka, akútna dýchavičnosť. Závažnosť bolesti sa mení od miernej až po veľmi silnú. Zvýšená bolesť nastáva, keď sa pokúšate zhlboka nadýchnuť, kašeľ. Bolestivé pocity sa šíria do krku, ramena, paže, brucha alebo dolnej časti chrbta. Do 24 hodín sa bolestivý syndróm zníži alebo úplne zmizne, aj keď spontánny pneumotorax neustúpi. Pocity dýchacieho nepohodlia a nedostatku vzduchu sa vyskytujú iba pri fyzickej námahe.
Pri prudkých klinických prejavoch spontánneho pneumotoraxu je mimoriadne výrazný bolestivý záchvat a dýchavičnosť. Môžu sa vyskytnúť krátkodobé mdloby, bledosť kože, akrocyanóza, tachykardia, strach a úzkosť. Pacienti sa šetria: obmedzujú pohyb, zaujímajú polosed alebo ležia na boľavom boku. Podkožný emfyzém, krepitus na krku, horných končatinách a trupe sa často vyvíja a postupne zvyšuje.
U pacientov so sekundárnym spontánnym pneumotoraxom, typom obmedzených rezerv kardiovaskulárneho systému, je ochorenie ťažšie. Komplikované varianty priebehu spontánneho pneumotoraxu zahŕňajú rozvoj tenzného pneumotoraxu, hemotoraxu, reaktívnej pleurisy, súčasného bilaterálneho kolapsu pľúc. Akumulácia a dlhotrvajúca prítomnosť infikovaného spúta v skolabovaných pľúcach vedie k rozvoju sekundárnej bronchiektázie, opakovaným epizódam aspiračnej pneumónie v zdravých pľúcach a abscesom. Komplikácie spontánneho pneumotoraxu sa vyvinú v 4-5% prípadov, ale môžu predstavovať hrozbu pre život pacientov.
Diagnostika spontánneho pneumotoraxu
Vyšetrením hrudníka sa zistí plynulosť reliéfu medzirebrových priestorov, obmedzenie respiračnej exkurzie na strane spontánneho pneumotoraxu, podkožný emfyzém, opuch a dilatácia žíl krku. Na strane skolabovaných pľúc dochádza k oslabeniu chvenia hlasiviek, tympanitída s perkusiou, s auskultáciou - absencia alebo prudké oslabenie dýchacích zvukov.
V diagnostike majú prvoradý význam radiačné metódy: rádiografia hrudníka a fluoroskopia, ktoré umožňujú posúdiť množstvo vzduchu v pleurálnej dutine a stupeň kolapsu pľúc v závislosti od prevalencie spontánneho pneumotoraxu. Kontrolné röntgenové vyšetrenia sa vykonávajú po akýchkoľvek terapeutických manipuláciách (punkcia alebo drenáž pleurálnej dutiny) a umožňujú posúdiť ich účinnosť. Neskôr sa pomocou CT alebo MRI pľúc s vysokým rozlíšením zistí príčina spontánneho pneumotoraxu.
Vysoko informatívnou metódou používanou pri diagnostike spontánneho pneumotoraxu je torakoskopia. Počas štúdie je možné identifikovať subpleurálne buly, nádorové alebo tuberkulózne zmeny v pohrudnici, biopsiu materiálu na morfologické vyšetrenie.
Spontánny pneumotorax latentného alebo obliterovaného priebehu treba odlíšiť od obrovskej bronchopulmonálnej cysty a diafragmatickej hernie. V druhom prípade pomáha diferenciálnej diagnostike röntgenový snímok pažeráka.
Liečba spontánneho pneumotoraxu
Liečba spontánneho pneumotoraxu si vyžaduje čo najskoršiu evakuáciu vzduchu nahromadeného v pleurálnej dutine a dosiahnutie expanzie pľúc. Všeobecne akceptovaným štandardom je prechod od diagnostickej k terapeutickej taktike. Príjem vzduchu v procese torakocentézy je teda indikáciou pre drenáž pleurálnej dutiny. Pleurálna drenáž je inštalovaná v medzirebrovom priestore II pozdĺž strednej klavikulárnej línie, po ktorej sa pripája k aktívnej aspirácii.
Zlepšenie priechodnosti priedušiek a evakuácia viskózneho spúta uľahčujú úlohu rozširovania pľúc. Za týmto účelom sa vykonáva terapeutická bronchoskopia (bronchoalveolárna laváž, tracheálna aspirácia), inhalácia s mukolytikami a bronchodilatanciami, dychové cvičenia, oxygenoterapia.
Ak sa pľúca nerozšíria do 4-5 dní, prejdú na chirurgickú taktiku. Môže spočívať v torakoskopickej diatermokoagulácii búl a adhézií, eliminácii bronchopleurálnych fistúl a chemickej pleurodéze. Pri recidivujúcom spontánnom pneumotoraxe môže byť v závislosti od jeho príčin a tiež stavu pľúcneho tkaniva indikovaná atypická marginálna resekcia pľúc, lobektómia, prípadne aj pneumonektómia.
Prognóza spontánneho pneumotoraxu
Pri primárnom spontánnom pneumotoraxe je prognóza priaznivá. Zvyčajne je možné dosiahnuť expanziu pľúc pomocou minimálne invazívnych metód. Pri sekundárnom spontánnom pneumotoraxe sa u 20-50% pacientov vyvinú relapsy ochorenia, čo si vyžaduje odstránenie základnej príčiny a výber aktívnejšej terapeutickej taktiky. Pacientov, ktorí mali spontánny pneumotorax, by mal sledovať hrudný chirurg alebo pneumológ.
DEFINÍCIA.
Pneumotorax- prítomnosť vzduchu v pleurálnej dutine .
RELEVANTNOSŤ.
Výskyt primárneho spontánneho pneumotoraxu (PSP) je u mužov 7,4–18 prípadov na 100 tisíc ľudí za rok a u žien 1,2 až 6 prípadov na 100 tisíc ľudí za rok. PSP sa najčastejšie vyskytuje u vysokých, tenkých chlapcov a mužov do 30 rokov a zriedkavo u ľudí nad 40 rokov.
Výskyt sekundárneho spontánneho pneumotoraxu (SPP) je u mužov 6,3 prípadov na 100 tisíc ľudí ročne a u žien 2 prípady na 100 tisíc ľudí ročne.
KLASIFIKÁCIA.
Všetok pneumotorax možno rozdeliť na spontánny – nesúvisiaci so žiadnou zjavnou príčinou, traumatický – spojený s priamou a nepriamou traumou hrudníka a iatrogénny – spojený s lekárskymi zásahmi. Spontánny pneumotorax sa zase delí na primárny - vznikajúci u osoby bez pľúcnej patológie na pozadí a sekundárny - vznikajúci na pozadí pľúcnych ochorení.
Klasifikácia pneumotoraxu.
1. Spontánny pneumotorax:
Primárny;
Sekundárne.
2. Traumatické
Kvôli prenikavej rane do hrudníka;
V dôsledku tupého poranenia hrudníka.
3. Iatrogénny.
V dôsledku transtorakálnej aspirácie ihlou;
V dôsledku umiestnenia podkľúčového katétra;
V dôsledku torakocentézy alebo pleurálnej biopsie;
Kvôli barotraume.
Z hľadiska prevalencie existujú: Celkom(bez ohľadu na stupeň kolapsu pľúc pri absencii pleurálnych zrastov) a čiastočné alebo čiastočné (s obliteráciou časti pleurálnej dutiny).
V závislosti od prítomnosti komplikácií: 1) nekomplikované; 2) komplikované (krvácanie, zápal pohrudnice, mediastinálny emfyzém).
ETIOLÓGIA.
Napriek tomu, že moderná definícia vyžaduje absenciu pľúcneho ochorenia pri primárnom spontánnom pneumotoraxe (PSP), pomocou moderných výskumných metód (počítačová tomografia a torakoskopia) sa emfyzému podobné zmeny (bully a subpleurálne vezikuly - blistre), najmä v apikálnych častiach pľúc, sa nachádza viac ako u 80 % pacientov. Riziko vzniku PSP je 9–22-krát vyššie u fajčiarov ako u nefajčiarov. Takáto silná súvislosť medzi fajčením a výskytom PSP naznačuje prítomnosť určitej pľúcnej patológie. V skutočnosti sa relatívne nedávno zistilo, že medzi fajčiarmi, ktorí podstúpili PSP, morfologické zmeny v pľúcnom tkanive u 87% pacientov zodpovedajú obrazu respiračnej bronchiolitídy.
Najčastejšie príčiny CRP
Choroby dýchacích ciest:
CHOCHP, cystická fibróza, ťažká exacerbácia bronchiálnej astmy.
Infekčné ochorenia pľúc:
Pneumónia spôsobená Pneumocystis carinii; tuberkulóza, abscesová pneumónia (anaeróby, zlatý stafylokok).
Intersticiálne ochorenia pľúc: sarkoidóza, idiopatická pľúcna fibróza, histiocytóza X, lymfangioleiomyomatóza.
Systémové ochorenia spojivového tkaniva: reumatoidná artritída, ankylozujúca spondylitída, polymyozitída/dermatomyozitída, systémová sklerodermia vrátane dedičných syndrómových (Marfanov syndróm, Ehlers-Danlosov syndróm) a nesyndromických foriem dysplázie spojivového tkaniva.
Nádory: rakovina pľúc, sarkóm.
Sekundárny spontánny pneumotorax (SPP) je najčastejší u pacientov s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc (CHOCHP) – 26 prípadov na 100 tisíc ľudí ročne, najmä vo veku 60–65 rokov. U pacientov infikovaných vírusom ľudskej imunodeficiencie (HIV) sa VSP vyvíja v 2–6% prípadov, z ktorých 80% - na pozadí pneumocystovej pneumónie. VSP je častou (incidencia 6-20%) a potenciálne život ohrozujúcou komplikáciou (úmrtnosť 4-25%) cystickej fibrózy, vyskytuje sa hlavne u mužov s nízkym indexom telesnej hmotnosti, ťažkými obštrukčnými poruchami (nútený výdychový objem za 1 sekundu - FEV 1 – menej 50 %) a chronická kolonizácia Pseudomonas aeruginosa... Pri niektorých zriedkavých pľúcnych ochoreniach patriacich do skupiny cystických pľúcnych ochorení je výskyt ESD extrémne vysoký: až 25 % pri histiocytóze X (eozinofilný granulóm) a až 80 % pri lymfangioleiomyomatóze. Frekvencia pneumotoraxu pri tuberkulóze je v súčasnosti nízka a dosahuje len 1,5 %.
Pneumotorax sa vyskytuje u 5 % všetkých pacientov s mnohopočetnými poraneniami, u 40 – 50 % pacientov s poranením hrudníka. Charakteristickým znakom traumatického pneumotoraxu je ich častá kombinácia s hemotoraxom - až 20%, ako aj zložitosť ich diagnostiky pomocou RTG hrudníka. Počítačová tomografia (CT) hrudníka dokáže odhaliť až 40 % takzvaného okultného alebo latentného pneumotoraxu.
Výskyt iatrogénneho pneumotoraxu závisí od typu vykonávaných diagnostických výkonov: pri transtorakálnej ihlovej aspirácii 15–37 %, v priemere 10 %; s katetrizáciou centrálnych žíl (najmä podkľúčovej žily) - 1-10%; s torakocentézou - 5 - 20%; s pleurálnou biopsiou - 10%; s transbronchiálnou biopsiou pľúc - 1 - 2%; pri umelej pľúcnej ventilácii (ALV) - 5 - 15%.
PATOGENÉZA.
Za normálnych podmienok nie je v pleurálnej dutine vzduch, hoci intrapleurálny tlak počas dýchacieho cyklu je väčšinou negatívny - 3-5 cm vody. čl. pod atmosférou. Súčet všetkých parciálnych tlakov plynov v kapilárnej krvi je približne 706 mm Hg. Preto je na pohyb plynu z kapilár do pleurálnej dutiny potrebný intrapleurálny tlak nižší ako -54 mm Hg. čl. (-36 cm H2O) pod atmosférou, čo sa v reálnom živote takmer nikdy nestane, takže pleurálna dutina je bez plynu.
Prítomnosť plynu v pleurálnej dutine je dôsledkom jednej z 3 udalostí: 1) priama komunikácia medzi alveolami a pleurálnou dutinou; 2) priama komunikácia medzi atmosférou a pleurálnou dutinou; 3) prítomnosť plynujúcich mikroorganizmov v pleurálnej dutine.
Prúdenie plynu do pleurálnej dutiny pokračuje, kým sa tlak v nej nerovná atmosférickému tlaku alebo kým sa správa nepreruší. Niekedy však patologické posolstvo prepúšťa vzduch do pleurálnej dutiny len pri nádychu, pri výdychu sa uzatvára a zabraňuje evakuácii vzduchu. V dôsledku tohto "ventilového" mechanizmu môže tlak v pleurálnej dutine výrazne prekročiť atmosférický tlak - vzniká napätý pneumotorax. Vysoký intrapleurálny tlak vedie k posunutiu mediastinálnych orgánov, splošteniu bránice a stlačeniu nepostihnutých pľúc. Dôsledky tohto procesu sú zníženie venózneho návratu, zníženie srdcového výdaja, hypoxémia, čo vedie k rozvoju akútneho zlyhania obehu.
DIAGNOSTIKA.
Anamnéza, sťažnosti a fyzikálne vyšetrenie:
Pneumotorax je charakterizovaný akútnym nástupom ochorenia, ktoré zvyčajne nie je spojené s fyzickou aktivitou alebo stresom;
Hlavnými ťažkosťami pri pneumotoraxe sú bolesť na hrudníku a dýchavičnosť;
Bolesť je často popisovaná pacientom ako "ostrá, prenikavá, dýka", zvyšuje sa počas inhalácie, môže vyžarovať do ramena postihnutej strany;
Závažnosť dýchavičnosti súvisí s veľkosťou pneumotoraxu, pri sekundárnom pneumotoraxe sa spravidla pozoruje závažnejšia dýchavičnosť, ktorá je u takýchto pacientov spojená so znížením dýchacej rezervy;
Menej často sa pri pneumotoraxe môžu vyskytnúť príznaky ako suchý kašeľ, potenie, celková slabosť, úzkosť;
Symptómy ochorenia najčastejšie ustupujú po 24 hodinách od začiatku ochorenia, a to aj pri absencii terapie a zachovaní rovnakého objemu pneumotoraxu;
Fyzické príznaky pri pneumotoraxe: obmedzenie amplitúdy respiračných exkurzií, oslabenie dýchania, bubienkový zvuk s perkusiami, tachypnoe, tachykardia;
Ak je pneumotorax mierny (menej ako 15 % hemotoraxu), fyzikálne vyšetrenie nemusí odhaliť žiadne zmeny;
Tachykardia (viac ako 135 za minútu), hypotenzia, paradoxný pulz, opuch krčných žíl a cyanóza sú príznakmi tenzného pneumotoraxu;
Je možný rozvoj subkutánneho emfyzému;
Rozhovor s pacientom by mal obsahovať otázky o fajčiarskej anamnéze, epizódach pneumotoraxu a prítomnosti pľúcnych ochorení (CHOCHP, astma atď.), HIV, ako aj dedičných Marfanových chorobách, Ehlers-Danlosovom syndróme, osteogenesis imperfecta.
Laboratórny výskum:
Pri analýze arteriálnych krvných plynov hypoxémia (PaO2< 80 мм рт.ст.) наблюдается у 75% больных с пневмотораксом.
Prítomnosť základného pľúcneho ochorenia a veľkosť pneumotoraxu úzko súvisia so zmenami v zložení arteriálnych krvných plynov. Hlavnou príčinou hypoxémie je kolaps a znížená ventilácia postihnutých pľúc so zachovanou pľúcnou perfúziou (shuntový efekt). Hyperkapnia vzniká zriedkavo, len u pacientov so závažnými základnými pľúcnymi ochoreniami (CHOCHP, cystická fibróza), pomerne často býva prítomná respiračná alkalóza.
Na VSP RaO2<55 мм рт. ст. и РаСО2>50 mmHg čl. pozorované u 15 % pacientov.
Zmeny na EKG sa zvyčajne zistia len pri natiahnutom pneumotoraxe: odchýlka elektrickej osi srdca vpravo alebo vľavo, v závislosti od lokalizácie pneumotoraxu, pokles napätia, sploštenie a inverzia T vĺn vo zvodoch V 1 – V 3.
Rentgén hrude.
Na potvrdenie diagnózy je potrebné vykonať röntgenové vyšetrenie hrudníka (optimálna projekcia je predozadná, s vertikálnou polohou pacienta).
Rádiografickým znakom pneumotoraxu je vizualizácia tenkej línie viscerálnej pleury (menej ako 1 mm), oddelenej od hrudníka.
Častým nálezom pri pneumotoraxe je posunutie tieňa mediastína opačným smerom. Keďže mediastinum nie je pevnou štruktúrou, aj malý pneumotorax môže viesť k posunu srdca, priedušnice a iných prvkov mediastína, preto kontralaterálny posun mediastína nie je znakom tenzného pneumotoraxu.
Asi 10–20 % pneumotoraxov je sprevádzaných objavením sa malého pleurálneho výpotku (v sínusoch) a pri absencii expanzie pneumotoraxu sa môže zvýšiť množstvo tekutiny.
Pri absencii známok pneumotoraxu, podľa RTG v predozadnej projekcii, ale pri klinickom dôkaze v prospech pneumotoraxu, sú RTG snímky zobrazené v polohe na boku alebo v polohe na boku na boku (dekubitus lateralis) , čo umožňuje potvrdiť diagnózu v ďalších 14 % prípadov.
Niektoré usmernenia odporúčajú v ťažkých prípadoch robiť röntgenové snímky nielen vo výške nádychu, ale aj na konci výdychu. Niektoré štúdie však ukázali, že exspiračné snímky nemajú žiadne výhody oproti bežným inspiračným snímkam. Intenzívny výdych môže navyše výrazne zhoršiť stav pacienta s pneumotoraxom a dokonca viesť k asfyxii, najmä pri napätí a pri obojstrannom pneumotoraxe. Preto sa rádiografia výšky výdychu na diagnostiku pneumotoraxu neodporúča.
Röntgenový príznak pneumotoraxu u pacienta v horizontálnej polohe (častejšie s mechanickou ventiláciou - mechanickou ventiláciou) je príznakom hlbokej ryhy (hlboký sulcus sigh) - prehĺbenie kostofrénneho uhla, čo je obzvlášť viditeľné pri porovnaní s opačnou stranou.
CT vyšetrenie.
Na diagnostiku malých pneumotoraxov je spoľahlivejšie CT ako röntgen.
Počítačová tomografia (CT) je najcitlivejšou metódou na diferenciálnu diagnostiku veľkých emfyzematóznych buly a pneumotoraxu.
CT je indikované na objasnenie príčiny ERP (bulózny emfyzém, cysty, intersticiálna choroba pľúc atď.).
Stanovenie veľkosti pneumotoraxu.
Veľkosť pneumotoraxu je jedným z najdôležitejších parametrov, ktoré určujú výber taktiky liečby u pacientov s PSP. Bolo navrhnutých niekoľko vzorcov na výpočet objemu pneumotoraxu na základe röntgenových a CT zobrazovacích metód. Niektoré konsenzuálne dokumenty navrhujú ešte jednoduchší prístup k určovaniu objemu pneumotoraxu:
pneumotorax sú rozdelené na malé a veľké so vzdialenosťou medzi pľúcami a hrudnou stenou menšou ako 2 cm a viac ako 2 cm;
pneumotorax sú rozdelené v závislosti od vzdialenosti medzi vrcholom pľúc a kupolou hrudníka: malý pneumotorax vo vzdialenosti menšej ako 3 cm, veľký - viac ako 3 cm;
LIEČBA.
Ciele liečby:
Riešenie pneumotoraxu.
Prevencia opakovaných pneumotoraxov (relapsov).
Taktika terapie. Všetci pacienti s pneumotoraxom by mali byť hospitalizovaní. Rozlišujú sa tieto fázy liečby pacienta:
Pozorovanie a kyslíková terapia;
Jednoduchá aspirácia;
Inštalácia drenážnej trubice;
Chemická pleurodéza;
Chirurgia.
Pozorovanie a kyslíková terapia.
Odporúča sa obmedziť sa len na pozorovanie (t.j. bez vykonávania procedúr zameraných na evakuáciu vzduchu) s malým objemom PSP (menej ako 15 % alebo so vzdialenosťou medzi pľúcami a hrudnou stenou menšou ako 1 cm alebo s izolovaným apikálnym pneumotoraxom), aj u pacientov bez ťažkej dyspnoe. Rýchlosť vymiznutia pneumotoraxu je 1,25 % objemu hemotoraxu za 24 hodín, takže úplné vymiznutie 15 % pneumotoraxu bude trvať približne 8-12 dní.
Všetci pacienti, dokonca aj s normálnym zložením arteriálneho krvného plynu, majú vymenovanie kyslíka - kyslíková terapia môže urýchliť vymiznutie pneumotoraxu 4-6 krát. Oxygenoterapia vedie k denitrogenácii krvi, čo zvyšuje absorpciu dusíka (hlavnej časti vzduchu) z pleurálnej dutiny a urýchľuje vymiznutie pneumotoraxu. Vymenovanie kyslíka je absolútne indikované u pacientov s hypoxémiou, ktorá sa môže vyskytnúť pri tenznom pneumotoraxe, dokonca aj u pacientov bez základnej pľúcnej patológie. U pacientov s CHOCHP a inými chronickými pľúcnymi ochoreniami je pri predpisovaní kyslíka potrebné kontrolovať krvné plyny, pretože sa môže zvýšiť hyperkapnia.
Pri syndróme silnej bolesti sa predpisujú analgetiká, vrátane narkotických, pri absencii kontroly bolesti narkotickými analgetikami je možné vykonať epidurálnu (bupivakaín, ropivakaín) alebo interkostálnu blokádu.
Jednoduchá ašpirácia
Jednoduchá aspirácia (pleurálna punkcia s aspiráciou) je indikovaná u pacientov s PSP s objemom nad 15 %; Pacienti s HSV (so vzdialenosťou medzi pľúcami a hrudnou stenou menej ako 2 cm) bez výraznej dyspnoe, do 50 rokov. Jednoduchá aspirácia sa vykonáva pomocou ihly alebo najlepšie katétra, ktorý sa zavedie do 2. medzirebrového priestoru pozdĺž strednej kľúčnej čiary, aspirácia sa vykoná pomocou veľkej injekčnej striekačky (50 ml), po ukončení evakuácie vzduchu sa ihla, resp. katéter sa odstráni. Niektorí odborníci odporúčajú ponechať katéter na mieste 4 hodiny po ukončení aspirácie.
Ak prvý pokus o aspiráciu zlyhá (sťažnosti pacienta pretrvávajú) a evakuácia je menšia ako 2,5 litra, opakované pokusy o aspiráciu môžu byť úspešné v tretine prípadov. Ak po nasatí 4 litrov vzduchu nedôjde k zvýšeniu odporu v systéme, potom pravdepodobne pretrváva patologická správa a takémuto pacientovi sa ukáže inštalácia drenážnej trubice.
Jednoduchá aspirácia vedie k expanzii pľúc v 59–83 % pri PSP a v 33–67 % pri PSP.
Drenáž pleurálnej dutiny (pomocou drenážnej trubice). Inštalácia drenážnej trubice je indikovaná: v prípade zlyhania jednoduchej aspirácie u pacientov s PSP; s recidívou PSP; so SSP (so vzdialenosťou medzi pľúcami a hrudnou stenou viac ako 2 cm) u pacientov s dýchavičnosťou a starších ako 50 rokov. Výber správnej veľkosti drenážnej trubice je veľmi dôležitý, pretože priemer trubice a v menšej miere aj jej dĺžka určuje rýchlosť prietoku trubicou.
Inštalácia drenážnej trubice je bolestivejšia ako pleurálne vpichy a je spojená s komplikáciami, ako je prienik do pľúc, srdca, žalúdka, veľkých ciev, infekcie pleurálnej dutiny a podkožný emfyzém. Počas inštalácie drenážnej trubice je potrebné vykonať interpleurálne podanie lokálnych anestetík (1% lidokaín 20-25 ml).
Drenáž pleurálnej dutiny vedie k expanzii pľúc v 84–97 %.
Použitie odsávania (zdroja podtlaku) je voliteľné pri vykonávaní pleurálnej drenáže. Odstránenie drenážnej trubice sa vykonáva 24 hodín po zastavení prietoku vzduchu cez ňu, ak sa podľa RTG hrudníka dosiahne expanzia pľúc.
Chemická pleurodéza.
Jedným z hlavných cieľov v liečbe pneumotoraxu je prevencia opakovaného pneumotoraxu (relapsov), avšak ani jednoduchá aspirácia, ani drenáž pleurálnej dutiny nedokáže znížiť počet recidív. Chemická pleurodéza je postup, pri ktorom sa do pleurálnej dutiny vstrekujú látky, čo vedie k aseptickému zápalu a zrastu viscerálnej a parietálnej pleury, čo vedie k obliterácii pleurálnej dutiny. Chemická pleurodéza je indikovaná: pacientom s prvým a ďalším PSP a pacientom s druhým a ďalším PSP, keďže tento výkon zabraňuje recidíve pneumotoraxu.
Chemická pleurodéza sa zvyčajne vykonáva injekciou doxycyklínu (500 mg v 50 ml fyziologického roztoku) alebo suspenzie mastenca (5 g v 50 ml fyziologického roztoku) cez drenážnu hadičku. Pred zákrokom je potrebné vykonať adekvátnu intrapleurálnu anestéziu - minimálne 25 ml 1% roztoku lidokaínu. Po zavedení sklerotizujúcej látky sa drenážna trubica uzavrie na 1 hodinu.
Chirurgická liečba pneumotoraxu
Ciele chirurgickej liečby pneumotoraxu sú:
resekcia búl a subpleurálnych vezikúl (bubienok), šitie defektov pľúcneho tkaniva;
vykonávanie pleurodézy.
Indikácie pre chirurgickú intervenciu sú:
nedostatok expanzie pľúc po drenáži počas 5-7 dní;
obojstranný spontánny pneumotorax;
kontralaterálny pneumotorax;
spontánny hemopneumotorax;
recidíva pneumotoraxu po chemickej pleurodéze;
pneumotorax u ľudí určitých profesií (spojených s lietaním, potápaním).
Všetky chirurgické zákroky možno podmienečne rozdeliť do dvoch typov: torakoskopia spojená s videom(BAT) a otvorená torakotómia... V mnohých centrách je BAT hlavnou chirurgickou metódou liečby pneumotoraxu, čo je spojené s výhodami metódy v porovnaní s otvorenou torakotómiou: skrátenie času operácie a drenáže, zníženie počtu pooperačných komplikácií a potreby analgetík, skrátenie doby hospitalizácie pre pacientov a menej výrazné poruchy výmeny plynov.
Naliehavé udalosti.
S tenzným pneumotoraxom je znázornené okamžitá torakocentéza(použitím ihly alebo kanyly na venepunkciu nie kratšiu ako 4,5 cm, v 2. medzirebrovom priestore pozdĺž strednej kľúčnej čiary), aj keď nie je možné potvrdiť diagnózu rtg.
Vzdelávanie pacienta:
Po prepustení z nemocnice by sa mal pacient 2-4 týždne vyhýbať fyzickej aktivite a 2 týždne cestovaniu lietadlom;
Pacientovi treba odporučiť, aby sa vyhýbal zmenám barometrického tlaku (zoskok padákom, potápanie, potápanie).
Pacientovi treba odporučiť, aby prestal fajčiť.
PREDPOVEĎ.
Úmrtnosť na pneumotorax je nízka, častejšie vyššia pri sekundárnom pneumotoraxe.
U pacientov infikovaných HIV je úmrtnosť v nemocnici 25 % a priemerná miera prežitia po pneumotoraxe je 3 mesiace. Úmrtnosť u pacientov s cystickou fibrózou s jednostranným pneumotoraxom - 4%, s bilaterálnym - 25%. U pacientov s CHOCHP sa s rozvojom pneumotoraxu riziko úmrtia zvyšuje 3,5-krát a v priemere je 5 %.
Všeobecné informácie
(gr. pnéuma - vzduch, hrudník - hrudník) - hromadenie plynov v pleurálnej dutine, čo vedie ku kolapsu pľúcneho tkaniva, posunutiu mediastína na zdravú stranu, stlačeniu ciev mediastína, vynechaniu tzv. kupola bránice, čo v konečnom dôsledku spôsobuje poruchu funkcie dýchania a krvného obehu. Pri pneumotoraxe môže vzduch preniknúť medzi vrstvy viscerálnej a parietálnej pleury cez akýkoľvek defekt na povrchu pľúc alebo v hrudníku. Vzduch prenikajúci do pleurálnej dutiny spôsobuje zvýšenie intrapleurálneho tlaku (normálne je nižší ako atmosférický tlak) a vedie ku kolapsu časti alebo celého pľúc (čiastočný alebo úplný kolaps pľúc).
Príčiny pneumotoraxu
Mechanizmus vývoja pneumotoraxu je založený na dvoch skupinách dôvodov:
Klinika pneumotoraxu
Závažnosť symptómov pneumotoraxu závisí od príčiny ochorenia a stupňa kompresie pľúc.
Pacient s otvoreným pneumotoraxom zaujme nútenú polohu, leží na poškodenej strane a pevne zviera ranu. Do rany sa s hlukom nasáva vzduch, z rany sa uvoľňuje spenená krv s prímesou vzduchu, exkurzia hrudníka je asymetrická (postihnutá strana zaostáva pri dýchaní).
Vývoj spontánneho pneumotoraxu je zvyčajne akútny: po záchvate kašľa, fyzickej námahy alebo bez zjavného dôvodu. Pri typickom nástupe pneumotoraxu sa na strane postihnutých pľúc objavuje prenikavá bodavá bolesť, vyžarujúca do ruky, krku, za hrudnou kosťou. Bolesť sa zvyšuje s kašľom, dýchaním, najmenším pohybom. Často bolesť spôsobuje, že pacient má panický strach zo smrti. Bolestivý syndróm pri pneumotoraxe je sprevádzaný dýchavičnosťou, ktorej závažnosť závisí od objemu pľúcneho kolapsu (od zrýchleného dýchania až po ťažké respiračné zlyhanie). Objaví sa bledosť alebo cyanóza tváre, niekedy - suchý kašeľ.
Po niekoľkých hodinách intenzita bolesti a dýchavičnosť slabnú: bolesť obťažuje v momente hlbokého nádychu, dýchavičnosť sa prejavuje fyzickou námahou. Možno, že vývoj podkožného alebo mediastinálneho emfyzému - uvoľnenie vzduchu do podkožného tkaniva tváre, krku, hrudníka alebo mediastína, sprevádzané opuchom a charakteristickým chrumkavosťou pri palpácii. Auskultačné na strane pneumotoraxu, dýchanie je oslabené alebo nie je počuť.
Asi v štvrtine prípadov má spontánny pneumotorax atypický začiatok a vyvíja sa postupne. Bolesť a dýchavičnosť sú nevýznamné, keď sa pacient prispôsobuje novým podmienkam dýchania, stávajú sa takmer nepostrehnuteľné. Atypická forma toku je charakteristická pre obmedzený pneumotorax s malým množstvom vzduchu v pleurálnej dutine.
Jednoznačne klinické príznaky pneumotoraxu sa určujú, keď pľúca skolabujú o viac ako 30 – 40 %. 4-6 hodín po rozvoji spontánneho pneumotoraxu sa pripája zápalová reakcia z pohrudnice. Po niekoľkých dňoch pleurálne pláty zhrubnú v dôsledku fibrínových vrstiev a edému, čo následne vedie k tvorbe pleurálnych zrastov, ktoré bránia expanzii pľúcneho tkaniva.
Komplikácie pneumotoraxu
Komplikovaný pneumotorax sa vyskytuje u 50 % pacientov. Najčastejšie komplikácie pneumotoraxu sú:
- hemopneumotorax (keď krv vstúpi do pleurálnej dutiny)
- empyém pleury (pyopneumotorax)
- tuhé pľúca (nerozširujú sa v dôsledku vytvárania úväzov - vlákien spojivového tkaniva)
- akútne respiračné zlyhanie
Pri spontánnom a najmä chlopňovom pneumotoraxe sa môže vyskytnúť subkutánny a mediastinálny emfyzém. Spontánny pneumotorax sa opakuje takmer u polovice pacientov.
Diagnostika pneumotoraxu
Už pri vyšetrení pacienta sa odhalia charakteristické znaky pneumotoraxu:
- pacient zaujme nútenú polohu v sede alebo v polosede;
- koža je pokrytá studeným potom, dýchavičnosť, cyanóza;
- rozšírenie medzirebrových priestorov a hrudníka, čím sa obmedzí exkurzia hrudníka na postihnutej strane;
- zníženie krvného tlaku, tachykardia, posunutie hraníc srdca zdravým smerom.
Špecifické laboratórne zmeny v pneumotoraxe nie sú stanovené. Konečné potvrdenie diagnózy nastáva po röntgenovom vyšetrení. Pri rádiografii pľúc na strane pneumotoraxu sa určí zóna osvietenia, bez pľúcneho vzoru na periférii a oddelená jasnou hranicou od zrútených pľúc; posunutie mediastinálnych orgánov na zdravú stranu a kupola bránice smerom nadol. Pri správaní diagnostickej pleurálnej punkcie sa získa vzduch, tlak v pleurálnej dutine kolíše v rámci nuly.
Liečba pneumotoraxu
Prvá pomoc
Pneumotorax je zdravotná pohotovosť, ktorá si vyžaduje okamžitú lekársku pomoc. Každý by mal byť pripravený poskytnúť pacientovi s pneumotoraxom núdzovú pomoc: upokojiť sa, zabezpečiť dostatočný prísun kyslíka, ihneď privolať lekára.
Pri otvorenom pneumotoraxe prvá pomoc spočíva v priložení okluzívneho obväzu, ktorý hermeticky uzavrie defekt v hrudnej stene. Vzduchotesný obväz môže byť vyrobený z celofánu alebo polyetylénu, ako aj z hrubej bavlnenej gázy. V prítomnosti chlopňového pneumotoraxu je nevyhnutná urgentná pleurálna punkcia, aby sa odstránil voľný plyn, rozšírili sa pľúca a eliminoval sa posun mediastinálnych orgánov.
Kvalifikovaná pomoc
Pacienti s pneumotoraxom sú hospitalizovaní v chirurgickej nemocnici (ak je to možné, na špecializovaných pracoviskách pneumológie). Lekárska starostlivosť o pneumotorax spočíva vo vykonaní punkcie pleurálnej dutiny, evakuácii vzduchu a obnovení podtlaku v pleurálnej dutine.
Pri uzavretom pneumotoraxe sa vzduch nasáva cez punkčný systém (dlhá ihla s pripojenou hadičkou) v malej operačnej sále s asepsou. Pleurálna punkcia pre pneumotorax sa vykonáva na strane poranenia v druhom medzirebrovom priestore pozdĺž strednej klavikulárnej línie, pozdĺž horného okraja spodného rebra. V prípade celkového pneumotoraxu, aby sa zabránilo rýchlej expanzii pľúc a šokovej reakcii pacienta, ako aj v prípade defektov v pľúcnom tkanive, je inštalovaná drenáž do pleurálnej dutiny, po ktorej nasleduje pasívna aspirácia vzduchu podľa Bulau, alebo aktívna aspirácia pomocou elektrického vákuového prístroja.
Liečba otvoreného pneumotoraxu začína jeho presunom na uzavretý zošitím defektu a zastavením prúdenia vzduchu do pleurálnej dutiny. V budúcnosti sa prijímajú rovnaké opatrenia ako pri uzavretom pneumotoraxe. Na zníženie intrapleurálneho tlaku sa chlopňový pneumotorax najprv prepichnutím hrubou ihlou zmení na otvorený a následne sa chirurgicky ošetrí.
Dôležitou súčasťou liečby pneumotoraxu je adekvátna úľava od bolesti ako v období kolapsu pľúc, tak aj pri ich expanzii. Aby sa zabránilo recidíve pneumotoraxu, pleurodéza sa vykonáva pomocou mastenca, dusičnanu strieborného, roztoku glukózy alebo iných sklerotizujúcich liekov, ktoré umelo spôsobujú adhezívny proces v pleurálnej dutine. Pri recidivujúcom spontánnom pneumotoraxe spôsobenom bulóznym emfyzémom je indikovaná chirurgická liečba (odstránenie vzduchových cýst).
Predikcia a prevencia pneumotoraxu
Pri nekomplikovaných formách spontánneho pneumotoraxu je výsledok priaznivý, avšak v prítomnosti pľúcnej patológie sú možné časté recidívy ochorenia.
Neexistujú žiadne špecifické metódy prevencie pneumotoraxu. Pri pľúcnych ochoreniach sa odporúča vykonať včasné lekárske a diagnostické opatrenia. Pacientom, ktorí mali pneumotorax, sa odporúča vyhnúť sa fyzickej námahe a nechať sa vyšetriť na CHOCHP a tuberkulózu. Prevencia recidivujúceho pneumotoraxu spočíva v chirurgickom odstránení zdroja ochorenia.