V roku 1961 Sellick zaviedol pojem cricoid pressure (Sellickova metóda) (CP - cricoid pressure; táto skratka bude použitá neskôr v tomto článku). Vo svojej publikácii opísal použitie SR pri úvode do anestézie u 26 pacientov, ktorých považoval za vysokorizikových pre pľúcnu aspiráciu. Z nich 23 nemalo regurgitáciu alebo vracanie pred alebo počas SR, alebo po SR pred nafúknutím manžety endotracheálnej trubice. U zvyšných troch pacientov zastavenie CP po tracheálnej intubácii okamžite viedlo k regurgitácii obsahu žalúdka alebo pažeráka do hltana. Sellick to interpretoval ako dôkaz jeho účinnosti pri predchádzaní aspirácii.
V súlade s tým svoje zistenia zhrnul takto: tlak na krikoidnú chrupavku v spojení s krčnými stavcami možno použiť na uzavretie pažeráka, na zabránenie regurgitácie obsahu žalúdka alebo pažeráka počas úvodu do anestézie alebo na zabránenie roztiahnutiu žalúdka z pretlaková ventilácia aplikovaná pri vykonávaní mechanickej ventilácie s maskou alebo z úst do úst.
Štúdia mala niekoľko vážnych obmedzení. Po prvé, Sellick neposkytol žiadne kvantitatívne údaje o sile aplikovanej na HR v rôznych štádiách navodenia anestézie. Po druhé, neboli získané žiadne informácie o vplyve SR na kvalitu a pohodlie laryngoskopie a intubácie počas jej používania. Po tretie, nerandomizoval pacientov na použitie alebo nepoužitie CP. V čase, keď technika SR ešte nebola zavedená do klinickej praxe, a teda nebola štandardom starostlivosti, by tieto skutočnosti boli výborným základom pre vykonanie randomizovanej štúdie u pacientov s podozrením na aspiráciu; najmä štúdie účinnosti SR počas úvodu do anestézie. Po štvrté, Sellick navrhol, že „predĺženie krku a aplikácia tlaku na kricoidnú chrupavku stláča lúmen pažeráka na úrovni tela 5. krčného stavca“. Tento predpoklad bol založený iba na dvoch bočných röntgenových snímkach krku u jedného pacienta v celkovej anestézii, pri ktorých boli do pažeráka zavedené latexové hadičky. Rúrka sa natiahla a naplnila obsahom pod tlakom 100 mm. rt. čl. Po hyperextenzii hlavice a aplikácii SR snímka ukázala obliteráciu lumen tubusu na úrovni 5. krčného stavca. Po piate, Sellick navrhol, že SR "môže byť použitý na uzavretie pažeráka... aby sa zabránilo regurgitácii obsahu žalúdka alebo pažeráka počas úvodu do anestézie." Tento záver bol založený na príklade troch pacientov, ktorí regurgitovali po ukončení CP a kadaveróznych štúdiách, ktoré ukázali, že „keď bol žalúdok naplnený vodou a bola aplikovaná CP, Trendelenburgova poloha nevyvolala regurgitáciu tekutiny do hrdla. Navyše tok vody zo žalúdka môže byť kontrolovaný zmenou tlaku na kricoidnú chrupavku.
Sellick dospel k záveru, že CP "... môže byť použitý... na zabránenie distenzie žalúdka počas ventilácie pretlakom s maskou alebo z úst do úst." Toto je čistá špekulácia. Celá publikácia neposkytuje žiadne dôkazy na podporu tohto záveru. Tento aspekt jednoducho nebol predmetom výskumu. Správa teda uvádza nerandomizovanú, nedostatočne kontrolovanú štúdiu na relatívne malej skupine pacientov. Absencia niekoľkých potrebných informácií znemožňuje užitočnú interpretáciu výsledkov. Niektoré Sellickove predpoklady nie sú podložené jeho zisteniami. Zo všetkých týchto dôvodov možno predmetné publikácie právom zaradiť do kategórie „predbežných štúdií“.
Napriek týmto závažným nedostatkom sa SR rýchlo udomácnila v praxi a nie kriticky, z iniciatívy anestéziologickej komunity vo svete. Čoskoro sa stal štandardom počas anestézie Rapid Sequential Induction (RSI). V čase zverejnenia Sellickovej práce existovali značné obavy z úmrtnosti z aspirácie počas úvodu do anestézie v chirurgii všeobecne a v pôrodníctve zvlášť.
V takej chvíli vyzeral jeho prístup veľmi príťažlivo. Po viac ako 45 rokoch sa však postoje k tejto problematike a princípy vedenia anestézie mohli výrazne zmeniť.
CP a anatómia dýchacích ciest
Od Sellickovej publikácie sa predpokladalo, že pažerák je priamo za kricoidnou chrupavkou a že krikoidná chrupavka, pažerák a telo stavca susedia pozdĺž axiálnej roviny.
Tvrdenia o účinnosti SR sú založené na priamej kompresii pažeráka kricoidnou chrupavkou. Pri retrospektívnom prehľade 51 CT vyšetrení krčných orgánov sa však v 49 % prípadov zistil určitý stupeň laterálneho posunu (1,4 – 5,7 mm) pažeráka. Okrem toho MRI snímky krku u 22 zdravých dospelých dobrovoľníkov ukázali laterálny posun pažeráka vo vzťahu k strednej línii tela stavca u 53 % pacientov bez CP a u 91 % pacientov s obojručným CP.
Pažerák sa vôbec nenachádzal medzi krikoidnou chrupavkou a telami stavcov u 48 % pacientov bez CP a u 71 % pacientov s CP. Dýchacie cesty boli posunuté vzhľadom na stred tela stavca u 33 % pacientov bez a u 67 % pacientov s CP. Konstrikcia dýchacích ciest (definovaná ako zmenšenie predozadného priemeru aspoň o 1 mm) sa počas CP pozorovala u 81 % jedincov. Tieto údaje naznačujú, že SR môže zvýšiť frekvenciu a rozsah laterálneho posunu pažeráka a umožniť pažeráku nerušene sa pohybovať medzi dýchacími cestami a telami stavcov, čím možno uľahčí regurgitáciu obsahu žalúdka. Okrem toho môže CP narušiť anatómiu dýchacích ciest a spôsobiť obštrukciu dýchacích ciest, ak sa aplikuje v odporúčanej sile 20-30 Newtonov (N). Použitie odporúčanej sily 20 N pre SR, používanej u pacientov v narkóze, viedlo k okluzívnej deformácii krikoidnej chrupavky (ktorá bola definovaná ako vstup prednej plochy krikoidnej chrupavky do kontaktu so zadnou), uzavretie Vokálnych záhybov bolo pozorovaných (pomocou fibrooptického bronchoskopu vloženého cez laryngeálnu masku) u 7 (24 %) a 12 (40 %) z 30 pacientov. Výskyt týchto nežiaducich účinkov sa zvýšil na 43, respektíve 50 %, keď bola aplikovaná sila 30 N. Pri tlaku 20 N a 30 N bola ventilácia cez laryngeálnu masku sťažená o 50 % a 73 %. Pri absencii CP boli všetci pacienti ventilovaní bez ťažkostí. Celkovo tieto fakty jasne ukazujú, že použitie SR môže viesť k výraznému skresleniu anatómie horných dýchacích ciest.
Sellickov príjem a laryngoskopia
V niektorých prípadoch možno optimálny laryngoskopický obraz dosiahnuť iba vonkajšími manipuláciami s jazylkou a chrupavkou štítnej žľazy, ktoré sa vykonávajú intubujúcou voľnou rukou. Takáto vonkajšia manipulácia môže znížiť počet neúspešných intubácií. Kricoidná chrupavka sa nachádza 2-3 cm kaudálne od hrtana; Je dôležité pochopiť, najmä v kontexte tejto diskusie, že SR nie je optimálna z hľadiska vytvárania podmienok pre najlepší výhľad na hrtan. Aj bez systematického hodnotenia by sa a priori predpokladalo, že CP zhorší laryngoskopický pohľad a tým zvýši výskyt ťažkej a nemožnej intubácie. Vzhľadom na výrazné rozdiely v základnej anatómii dýchacích ciest a v dôsledku vonkajšieho tlaku na hrtan (pri pokuse o CP) treba očakávať komplexný vplyv tlaku na podmienky pre laryngoskopiu. Tomuto problému sa venovali dve randomizované štúdie. Nie je prekvapením, že priniesli protichodné výsledky. V reakcii na SR bolo zaznamenané ako zlepšenie laryngoskopického obrazu, tak žiadne zmeny, ako aj zhoršenie a kombinácia všetkého uvedeného. Aj pri správnej aplikácii alebo zmene BURP manévru CP zhoršil laryngoskopický obraz.
Účinok SR na laryngoskopiu sa skúmal kvantitatívne pozorovaním a fotografovaním cez endoskop pri vykonávaní techniky. V niektorých prípadoch sa laryngoskopický obraz zlepšil, v iných naopak zhoršil. Pre skupinu ako celok stačí jedna aplikácia sily od 0 do 10 N na zlepšenie (n = 19) alebo zhoršenie (n = 12) obrazu pri vizualizácii hrtana, pričom obraz zostal v niektorých prípadoch rovnaký ( n = 9). Zhoršenie laryngoskopického pohľadu bolo zaznamenané v súvislosti s posunom štruktúr smerom nadol, prehnutím epiglottis, addukciou hlasiviek, stláčaním mäkkých tkanív hltana a pohybom a rotáciou hrtana. Zistilo sa, že na zdvihnutie čepele laryngoskopu pri použití CP sa musí použiť väčšia axiálna sila, aby sa úplne alebo čiastočne obnovil laryngoskopický pohľad. Tento moment sám o sebe sťažil intubáciu.
Posledná veľká randomizovaná štúdia so 700 pacientmi, ktorí dostávali buď CP alebo falošnú CP počas laryngoskopie a intubácie, neukázala žiadny rozdiel medzi skupinami, pokiaľ ide o počet pacientov, ktorí nemohli byť intubovaní do 30 sekúnd, kvalitu laryngoskopického zobrazenia alebo ťažkosti s intubáciou .... Zdá sa, že tieto zistenia sú v rozpore s rozšíreným klinickým dojmom, že CP nepredvídateľne zhoršuje laryngoskopický obraz a sťažuje intubáciu. Zdá sa, že záveru odporujú aj viaceré správy a štúdie zdokumentovaných prípadov sťažených dýchacích ciest, anatomických abnormalít a zvýšených ťažkostí pri intubácii so SR. Nedostatočný vplyv HR na mieru úspešnej intubácie v tejto štúdii môže vysvetliť niekoľko faktorov. Po prvé, základné podmienky intubácie boli optimalizované vylúčením núdzových operácií, tehotných žien a ťažko obéznych pacientov zo štúdie. Po druhé, základné podmienky anatómie dýchacích ciest boli vo všeobecnosti priaznivé. Optimálne základné podmienky pre hladkú intubáciu sa odrážajú v priemernom čase intubácie tesne nad 11 sekúnd v kontrolnej skupine. Po tretie, a čo je možno najdôležitejšie, CP aplikovali asistenti, ktorí boli v deň štúdie vyškolení, aby správne identifikovali cricoidnú chrupavku a použili silu 30 N (~ 3 kg) pomocou simulátora. Získané výsledky možno preto interpretovať ako dôkaz, že použitie SR dobre vyškoleným personálom u zdravých pacientov s normálnou anatómiou horných dýchacích ciest pravdepodobne nebude interferovať s tracheálnou intubáciou. V skutočnej klinickej praxi však CP často používajú menej trénovaní jedinci a pacienti s rizikovými faktormi ťažkej intubácie. Pri nadmernom manuálnom tlaku sa teda hrtan príliš vzdiali od strednej čiary, prípadne sa zneužije tlak v oblasti štítnej žľazy, zhorší sa laryngoskopické videnie a sťaží sa intubácia.
Komplikácie užívania lieku Sellick
Použitie SR je spojené s početnými vedľajšími účinkami a niektorými závažnými komplikáciami, medzi ktoré patrí deformácia anatómie horných dýchacích ciest, deformácia vzhľadu hrtana, potreba zavádzača, trauma hrtana, ruptúra pažeráka, problémy s vložením laryngeálnej masky, ťažkosti s ventiláciou cez tvár alebo laryngeálnu masku a obštrukciou dýchacích ciest. Znížený tonus dolného pažerákového zvierača prispieva k regurgitácii obsahu žalúdka. SR bola tiež opísaná ako príčina neúspešnej intubácie. Vzhľadom na mnohé nepriaznivé účinky SR na anatómiu horných dýchacích ciest to nie je prekvapujúce. V prípade neúspešnej intubácie a oxygenácie nemusí byť pokračovanie CP možné.
Napriek CP boli hlásené prípady aspirácie obsahu žalúdka. Medzi dôvody neúčinnosti CP pri prevencii regurgitácie patria: nesprávne použitie tlaku, anatomické zmeny v dýchacích cestách u vysídlených CP a anatomické rozdiely medzi jednotlivcami. Predpokladám, že v niektorých prípadoch môže samotný CP podporovať regurgitáciu znížením tonusu dolného pažerákového zvierača, zvýšiť potrebu ventilácie maskou v dôsledku viacerých neúspešných pokusov o intubáciu s jej použitím a predĺžiť čas do úspešnej intubácie. Výsledok: potreba opakovaného podávania depolarizujúcich myorelaxancií, stimulácia sympatiku a hypoxémia.
Praktická aplikácia Sellickovej techniky
V národnom prieskume praxe RSI (Rapid Sequential Induction) 220 e-mailových respondentov (60 % seniorov anesteziológov a 40 % školencov) uviedlo, že počas RSI používali CP. Hoci CP. bol aplikovaný univerzálne, spôsob aplikácie bol odlišný. Kým pacient nezaspal, aplikovaná sila sa pohybovala od 1 do 44 N, u spiaceho pacienta sa sila pohybovala od 2 do 80 N. , „Sila rozbiť vajíčko“, „sila prsta“, „inak“). Je zaujímavé, že aj keď sa CP aplikoval univerzálne, 28 % respondentov videlo 99 prípadov regurgitácie počas RSI (ako aj 15 zranení, jednu ruptúru pažeráka a tri úmrtia). Okrem toho polovica opýtaných zažila neschopnosť intubovať. Tlak na kricoidnú chrupavku, ktorý sa začal príliš skoro a aplikoval príliš silno, môže spôsobiť kašeľ, napätie alebo zvracanie počas úvodu do anestézie, čo môže viesť k aspirácii pľúc alebo prasknutiu pažeráka. Čo je však „príliš skoro“ a „príliš násilné“? Počas úvodu do anestézie možno tú druhú definovať ako použitie prítlačnej sily väčšej ako 20 N. Po nástupe bezvedomia môže použitie sily vyššej ako 40 N viesť k obštrukcii dýchacích ciest a ťažkostiam s tracheálnou intubáciou. Odporúčané hodnoty tlaku sa pohybujú od 10 N (~ 1 kg) do 20 N (~ 2 kg), keď je pacient v bdelom stave, a od 30 N do 40 N, keď pacient spí. Ak sa niekto chce pripojiť k rôznym existujúcim usmerneniam, vyžaduje sa tréning, ktorý zahŕňa silový tréning. Predpokladá sa, že použitie bimanuálnej SR (pridanie podpory spodnej časti krku) poskytuje lepší laryngoskopický obraz.
Niektoré z odporúčaní a usmernení pre dýchacie cesty pre SR v RSI odrážajú neistotu okolo tejto problematiky. Odporúča sa použiť silu 20 N u bdelého pacienta a 30 N po strate vedomia. Je zaujímavé poznamenať, že v prípade počiatočného slabého laryngoskopického zobrazenia alebo neschopnosti intubovať odporúčania pre ďalší postup závisia od periférnej saturácie kyslíkom (SpO2). Ak zostane SpO2 stabilné, autori odporúčajú zachovať CP, ale udržať ho na 20 N. Ak naopak SpO2 klesne počas prvého pokusu o tracheálnu intubáciu alebo zlyhá pri druhom pokuse, ale CP sa udrží, autori odporúčajú zastaviť CP .
Usmernenia Difficult Airway Society (DAS) pre neočakávanú náročnú intubáciu počas RSI u dospelých pacientov bez pôrodu odporúčajú použiť silu 10 N pre tlak v krikoide u bdelého pacienta. Počas laryngoskopie pacienta v anestézii sa odporúča sila 30 N, ako aj použitie vonkajších manipulácií s hrtanom. Ak je laryngoskopický pohľad slabý alebo sú problémy s ventiláciou maskou, odporúča sa znížiť HR.
Odporúčania znížiť a nakoniec ukončiť CP v ťažkých podmienkach intubácie jasne uznávajú reálnu možnosť, že CP môže zhoršiť laryngoskopiu, intubáciu a ventiláciu maskou. Na základe doterajšej literatúry nikto nemôže vyvodiť jednoznačné závery, ale myslím si, že trvanie na SR s najväčšou pravdepodobnosťou prispelo k nedefinovanému počtu neúspešných intubácií so všetkými z toho vyplývajúcimi dôsledkami v populácii pacientov so zvýšeným rizikom regurgitácie.
Sellick's Reception: Kde sme v súčasnosti?
Od Celikovho opisu techniky CP uplynulo viac ako 45 rokov, no napriek tomu sa neuskutočnili žiadne randomizované kontrolované štúdie na jej vyhodnotenie, nehovoriac o dôkaze účinnosti CP v prevencii pľúcnej aspirácie obsahu žalúdka. Hoci sa intuitívne zdá, že používanie SR môže byť efektívne, jeho vedecký základ je prinajlepšom slabý a prinajhoršom chýba. Hoci existujú určité obmedzené dôkazy, že SR môže zabrániť regurgitácii žalúdka, jej použitie je spojené s významnými rizikami.
Napriek nedostatku dôkazov o účinnosti je mnoho anestéziológov naďalej presvedčených o dôležitej úlohe SR.
Optimálny spôsob použitia SR, ako aj jeho bezpečnosť a účinnosť v klinickej praxi zostáva neistá. Je veľmi nepravdepodobné, že by niekedy bolo možné určiť u pacientov potrebný tlak na použitie krikoidnej chrupavky (tuhá tubulárna štruktúra) na stlačenie pažeráka (nepevná tubulárna štruktúra rôznej hrúbky) proti telám stavcov (tuhá štruktúra so zakriveným povrch) v prítomnosti potenciálne veľkých rozdielov v intraluminálnom tlaku (v pažeráku). Pri CP môžeme pacienta ohroziť tým, že bude čeliť väčším ťažkostiam pri riadení dýchacích ciest ako pri záchrane životov zabránením aspirácie obsahu žalúdka. Pri komplexnej tracheálnej intubácii sa účinnosť ventilácie stáva veľmi významnou. Pokračujúca CP môže interferovať s účinnou ventiláciou. To potom môže viesť k situácii „nedá sa intubovať, nemôže ventilovať“. Riziká problémov s dýchacími cestami teda môžu prevážiť nutkanie použiť CP. V konečnom dôsledku môže byť dôležitejšie vyhnúť sa kašľu, napínaniu alebo zvracaniu počas úvodu do anestézie, čím sa zabezpečí rýchly nástup anestézie a svalová relaxácia, ako použitie SR. To všetko robí užívanie SR dosť nebezpečným a dáva dôvod klasifikovať ho ako jeden z faktorov, ktoré prispievajú k regurgitácii a aspirácii. Podľa dnešných štandardov nemožno SR považovať za vedecky podloženú techniku. To je dôvod, prečo sa stále viac anesteziológov (vrátane mňa) sťahuje zo SR.
Tlak na kricoidnú chrupku bol do praxe anestézie zavedený na základe popisu jednej kazuistiky, ktorá neobsahuje informácie o sile tlaku a spôsobe jeho aplikácie pri navodení anestézie.
Existujú dôkazy z nekontrolovaných, randomizovaných štúdií, že použitie cricoidného tlaku znižuje výskyt regurgitácie, pľúcnej aspirácie a znižuje morbiditu a mortalitu.
Početné štúdie ukázali, že tlak na kricoidnú chrupavku má mnoho vedľajších účinkov, z ktorých najdôležitejšie sú anatómia dýchacích ciest.
Početné štúdie ukázali, že väčšina anesteziológov nemá dostatočné znalosti o všetkých aspektoch používania Sellickovej techniky.
Vážne poškodenie pacienta (vrátane hypoxického poranenia mozgu a smrti) je pravdepodobnejšie spôsobené ťažkosťami s dýchacími cestami ako pľúcnou aspiráciou. Použitím tlaku na kricoidnú chrupavku môžeme predstavovať väčšiu hrozbu pre život tým, že sa vzdialime od optimálneho manažmentu dýchacích ciest, než ak sa budeme vyhýbať opatreniam na prevenciu regurgitácie a pľúcnej aspirácie.
Existuje zoznam chorôb, ktoré nedávajú pacientom šancu normálne pokračovať v živote. Keď sa objavia celkom náhle, úplne zmenia človeka a má veľmi malú šancu pokračovať v normálnom živote. Jedným z týchto patologických stavov je syndróm aspirácie kyseliny, ktorý je známy aj ako Mendelssohnov syndróm.
Popis
Začiatok ochorenia je spojený s požitím kyslej žalúdočnej šťavy do dýchacích ciest, v dôsledku čoho človek dostane akútny zápal. Väčšina prípadov výskytu patologického stavu je známa v pôrodníckej anestéziológii. U pacientov s rôznymi diagnózami, ktorí sú v narkóze alebo bez nej, sa kyslý obsah žalúdka bohatý na enzýmy môže dostať do dolných dýchacích orgánov.
Je to smrteľná komplikácia anestézie. Vo všeobecnej lekárskej praxi je takmer 60 % prípadov smrteľných. V pôrodníckej anestézii toto číslo dosahuje 70%.
Príčiny
Hlavným faktorom, ktorý vyvoláva nástup symptómu aspirácie kyseliny, je regurgitácia alebo zvracanie, ktoré sa vyskytuje počas anestézie, keď je znížená funkčnosť ochranných reflexov hrtana. Mendelssohnov syndróm je spôsobený najmä regurgitáciou, pasívnym výtokom obsahu žalúdka do orofaryngu.
Zvýšené riziko komplikácií sa objavuje s plným žalúdkom, drogovou intoxikáciou, letargiou. Regurgitácia môže nastať počas tehotenstva (od 22. – 23. týždňa), kedy v dôsledku hormonálnych zmien klesá produkcia gastrínu, čo vedie k rozvoju hypertenzie žalúdka. Okrem iných faktorov: zvýšený vnútrožalúdočný a vnútrobrušný tlak, nadúvanie, zápaly v pažeráku, obezita, prítomnosť akútnych chirurgických ochorení tráviaceho systému. Najväčšie riziko syndrómu vzniká pri operačnom pôrode v pôrodníctve alebo v praxi urgentnej chirurgie.
Patogenéza
Mendelssohnov syndróm má zvláštny mechanizmus vývoja. Prvou možnosťou je, keď sa nestrávené častice potravy dostanú do dýchacieho traktu spolu so žalúdočnou šťavou. Na úrovni stredných priedušiek vedie k rozvoju mechanické zablokovanie.V druhom prípade môže veľmi kyslá žalúdočná šťava pri vstupe do dýchacieho traktu spôsobiť chemické popálenie sliznice priedušiek a priedušnice. Ďalej, edém sliznice vyvoláva rozvoj bronchiálnej obštrukcie.
Mendelssohnov syndróm: príznaky
Klinický obraz ochorenia sa takmer zhoduje s príznakmi ťažkého respiračného zlyhania. Stav pacienta je charakterizovaný pľúcnym edémom, tachykardiou, dyspnoe, cyanózou, bronchospazmom. Na pozadí silne výrazných počiatočných zmien môže dôjsť k zástave srdca. V tele pacienta je narušený celkový a pľúcny prietok krvi, postupuje arteriálna hypertenzia. Spolu s ťažkou hypoxémiou sa zvyšuje tlak v pľúcnej tepne so súčasným zvýšením odporu pľúcnych ciev. a respiračná alkalóza sa vyvíja v dôsledku porúch perfúzie tkaniva.
Klinické zmeny a patofyziologické abnormality sú spojené s poškodením pľúcneho tkaniva. Niekedy sú príznaky menej výrazné. Morfologické zmeny v dýchacích orgánoch sa prejavujú jeden deň po aspirácii. Len deň alebo dva po tom, ako sa objavil Mendelssohnov syndróm, príznaky respiračného zlyhania začnú progredovať. Človeka môžete zachrániť, len ak mu poskytnete neodkladnú zdravotnú starostlivosť.
Mendelssohnov syndróm v pôrodníctve
U žien sa toto ochorenie najčastejšie vyskytuje pri pôrodníckych operáciách alebo pri celkovej pôrodnej anestézii. Pre aspiráciu do dýchacích ciest musia byť dve podmienky. Prvým je celková anestézia (pri pôrodných operáciách, pôrode, chirurgickej abdominálnej patológii), druhým je porušenie bulbárneho mechanizmu v kóme, regurgitácia, vracanie. Vo väčšine prípadov pacient čaká, či má Mendelssohnov syndróm. Niet pochýb o tom, že to dáva právo postaviť chorobu na rovnakú úroveň s najnebezpečnejšími smrteľnými komplikáciami anestézie.
Jedlo v žalúdku rodiacich žien má tendenciu byť oneskorené v dôsledku spomalenia jeho prechodu počas tehotenstva v dôsledku zníženia hladiny gastrínu a zvýšenia vnútrobrušného tlaku. Práve gastrín reguluje motilitu žalúdka a jeho nedostatočné množstvo vedie počas anestézie k rozvoju acidaspiračného syndrómu.
Urgentná starostlivosť
Prvá vec, ktorú treba urobiť u pacienta s Mendelssohnovým syndrómom, je odstrániť obsah odsatého žalúdka z dýchacích ciest. Zároveň sa vyčistí ústna dutina odsávaním alebo gázovým tampónom. Tracheálna intubácia sa má vykonať v prednemocničnom štádiu. Ďalej je potrebné urobiť urgentnú bronchoskopiu v narkóze v kombinácii s injekčnou umelou ventiláciou pľúc. Na výplach priedušiek použite roztok hydrogénuhličitanu sodného (2%) s liekom "Hydrokortizón" alebo teplý izotonický roztok chloridu sodného. Po intubácii priedušnice sa žalúdok dôkladne premyje alkalickým roztokom cez hadičku. Intravenózne roztoky "Atropín" a "Euphyllin" sa injikujú.
V prípade, že je stav pacienta stredne ťažký, môže byť umelá ventilácia nahradená spontánnym dýchaním s odporom pri výdychu. Na tento postup budete potrebovať špeciálnu masku, ak tam nie je, musíte pacienta naučiť vydychovať cez gumenú hadičku spustenú do vody.
Mendelssohnov syndróm (vyššie uvedená fotografia ukazuje, ktorá časť systému trpí predovšetkým) môže viesť k smrti pacienta, ak mu neposkytnete pomoc včas. Aj pri rýchlom uvoľnení laryngo- a bronchospazmu je potrebné pacienta hospitalizovať, aby sa predišlo rozvoju závažných komplikácií.
Liečba
Ak je pacientovi diagnostikovaný Mendelssohnov syndróm, liečba by mala zahŕňať tie opatrenia, ktoré pomôžu zastaviť akútne respiračné zlyhanie a zabrániť vzniku infekčných komplikácií. vykonáva sa, keď nie je možné eliminovať arteriálnu hypoxiu v podmienkach spontánneho dýchania. V mimoriadne vážnom stave pacienta sa postup vykonáva niekoľko dní, kým sa nezlepšia ukazovatele výmeny pľúcnych plynov. Niekedy sa používa hyperbarická oxygenácia, ktorá v niektorých prípadoch dáva pozitívne výsledky. Medikamentózna liečba pozostáva z použitia symptomatických látok, antibiotík a vysokých dávok kortikosteroidov.
Mendelssohnov syndróm v 30-60% prípadov vedie k smrti pacienta. U tých, ktorí ju podstúpili, sa môžu v rôznej miere rozvinúť ťažké obmedzujúce alebo obštrukčné poruchy.
Profylaxia
Existuje množstvo opatrení, ktoré môžu zabrániť vzniku takej závažnej komplikácie, akou je Mendelssohnov syndróm. Prevencia pozostáva z niekoľkých krokov. Prvým je použitie liekov, ktorých pôsobenie je zamerané na zníženie sekrécie žalúdka ("Ranitidín", "Cimetidín"). Jasné a správne kroky anestéziológa môžu zabrániť vzniku komplikácií. Liečivo "Atropín" by sa malo nahradiť činidlom "Metacin", pacient by mal byť hladko a rýchlo vstreknutý do anestézie. Lekár by mal ovládať techniku tracheálnej intubácie a laryngoskopie a používať techniku Celica.
Niekedy sa podáva injekčne, pričom sa ponechá počas celej operácie, aby sa zabránilo vniknutiu obsahu žalúdka do dýchacieho traktu. Niektorí odborníci sú proti tejto technike, pretože sonda môže hrať úlohu knôtu a zhoršiť stav. V pôrodníctve by prevencia mala spočívať v správnej polohe rodiacej ženy na operačnom stole, ktorého hlavová časť by mala byť mierne zdvihnutá.
Príjem Sellicka a inštalácia LM
Štúdia vykonaná na 42 ženách s nepôrodníckymi chirurgickými zákrokmi ukázala, že zvyčajne nie je možné nainštalovať LM pri vykonávaní kompresie krikoidu. Vzhľadom na skutočnosť, že hrot masky musí byť umiestnený za kricoidnou chrupavkou, táto technika môže zabrániť LM v zaujatí požadovanej polohy. Bolo navrhnuté, aby sa tlak dočasne uvoľnil v čase vloženia masky. Je zrejmé, že riziko aspirácie v tomto štádiu anestézie je vysoké, no na druhej strane je potrebné sa tejto komplikácii v budúcnosti vyhnúť. V núdzových situáciách zohráva kľúčovú úlohu eliminácia alebo minimalizácia hypoxie, ktorú je možné dosiahnuť iba obnovením priechodnosti dýchacích ciest. Napriek reálnemu nebezpečenstvu aspirácie je riziko hypoxie stále výraznejšie. Väčšina anestéziológov, ktorí sa zaoberajú náročnou intubáciou v pôrodníctve, sa pýta na včasné ukončenie Sellickovej recepcie, pretože jej nesprávne vykonanie môže viesť k zmene konfigurácie ("zošikmenia") hrtana. Aspirácia nie je nevyhnutnou komplikáciou a Sellick môže byť obnovený, len čo je LM in situ.
LM ako dôvod neefektívnosti Sellickovej recepcie?
V štúdii uskutočnenej na kadaveróznom materiáli bol po zavedení LM na kricoidnú chrupavku aplikovaný tlak silou 43 Newtonov. Sellickov príjem zabránil vniknutiu tekutiny dodávanej pod tlakom do pažeráka do orofaryngu. Získané údaje naznačujú, že prinajmenšom pri mŕtvolách správne nainštalovaný LM neznižuje účinnosť kompresie cricoidu.
Použitie LM na vykonanie intubácie
Uskutočnilo sa randomizované rozdelenie nepôrodníckych pacientok do skupín so Sellickovou metódou a bez nej. V skupine, kde bola použitá táto metóda, bola ventilácia cez LM aj následná intubácia s cez ňu zavedeným fibrooptickým bronchoskopom spojená s väčšími ťažkosťami ako v druhej skupine. Počas bronchoskopie bol hrtan vizualizovaný u všetkých pacientov v kontrolnej skupine a iba u 4 z 20 pacientov, ktorí v tom čase dostávali Sellick. V prezentovanej práci tlak na kricoidnú chrupku začal už pred zavedením LM, zrejme použitie tejto techniky po zavedení LM môže zvýšiť úspešnosť pokusov o vizualizáciu hrtana a tým aj vykonanie intubácie.
V dôsledku toho dostupné potvrdené údaje naznačujú, že technika Sellick by sa mala prerušiť v čase inštalácie masky a potom by sa mala znova použiť. Potreba prestať užívať môže navyše vzniknúť pri pokuse o pretiahnutie endotracheálnej trubice cez LM alebo pri ťažkostiach s ventiláciou pľúc.
Vetranie cez LM
Jemná, nie vysokotlaková ventilácia je technika, ktorá minimalizuje riziko nafukovania žalúdka. Ventilačné ťažkosti môžu byť spôsobené povrchovou anestézou pacienta, keď kašeľ, prehĺtanie alebo zatváranie hlasiviek narúša normálne nafukovanie pľúc. Podobné problémy môžu nastať po indukcii a následných pokusoch o endotracheálnu intubáciu. Pri takýchto problémoch treba situáciu zmierniť intravenóznym podaním malých dávok opioidov, ako je alfentanil.
LM intubácia
Pôvodný popis techniky zahŕňa slepý prechod cez štandardnú LM s dlhou endotracheálnou trubicou s manžetou s vnútorným priemerom 6 mm. Niektoré trubice nie sú dostatočne dlhé na to, aby pri prechode cez masku prešli cez hlasivky. Autori prednášky potvrdzujú vysokú úspešnosť tejto metódy. Potrebné sú však dostatočné skúsenosti s vykonávaním manipulácie. Masková intubácia by sa nemala používať, ak má anestéziológ po prvýkrát ťažkú intubáciu v pôrodníctve.
Sú potrebné ďalšie opatrenia. Mnohé zložité intubačné algoritmy neodporúčajú dodatočné použitie svalových relaxancií. Pri obnove priechodnosti dýchacích ciest pomocou LM môžu pokusy o prechod endotracheálnej trubice na pozadí ukončenia účinku suxametónia a obnovenie spontánneho dýchania spôsobiť kašeľ a laryngospazmus, a teda aj poruchy ventilácie. Aspirácia žalúdočného obsahu nie je nevyhnutným spoločníkom LM v pôrodníctve, no treba počítať s jej rizikom.
Neintuboval by som rodiacu ženu pri dodržaní obdobia hladu a profylaktického predpisovania antacíd za predpokladu, že je dobre obnovená priechodnosť dýchacích ciest na pozadí inštalácie LM, keď je stav dýchacích ciest, stupeň anestézie a okysličenie nastávajúcej matky možno považovať za uspokojivé.
Od čias, kedy bola prvýkrát popísaná intubácia cez LM, sa do praxe zaviedla jej intubačná verzia.
Intubačná laryngeálna maska (ILM)
Obrázok 2. Intubačná laryngeálna maska
ILM je navrhnutý tak, aby uľahčil tracheálnu intubáciu v prípadoch neúspešnej tradičnej laryngoskopie alebo nemožnosti ju vykonať. Skladá sa z anatomicky zakrivenej tuhej trubice vybavenej 15 mm konektorom, cez ktorý možno zasunúť trubicu s priemerom až 8,0 mm. Prítomnosť tuhej rukoväte umožňuje vloženie trubice jednou rukou a manipuláciu s ňou, aby ste zvolili požadovanú polohu (obr. 2).
V otvore ILM sú dve špeciálne platničky, ktoré sa zdvihnú pri prechode endotracheálnej trubice. S ich pomocou sa v čase intubácie zdvihne epiglottis (obr. 3).
Obrázok 3. ILM so zavedenou endotracheálnou trubicou vystuženou silikónovým závitom: je viditeľná vyvýšená platnička na abdukciu epiglottis.
Ventilácia cez ILM sa nelíši v žiadnych zvláštnostiach a môže pokračovať aj pri pokusoch o intubáciu. Vyrába Intravent Oxford Ltd. Endotracheálne trubice vystužené silikónovým závitom a s manžetou sú špeciálne navrhnuté na zavedenie cez ILM (obr. 3). Neodporúča sa používať štandardné zakrivené plastové hadičky. Intubácia sa spravidla môže vykonávať naslepo, pričom endotracheálna trubica by mala byť dobre namazaná. Medzi ďalšie požiadavky patrí výber ILM požadovanej veľkosti a adekvátna úroveň anestézie pre pacienta, ale skúsenosti s vykonávaním tejto manipulácie sú mimoriadne dôležité. Podľa vlastných pozorovaní autora je možné túto techniku ľahko reprodukovať na figuríne, ale na dosiahnutie prijateľných výsledkov u pacientov si vyžaduje určitú prax. U 110 pacientov bolo možné v 40 % vykonať tracheálnu intubáciu na prvý pokus, vo zvyšku boli potrebné opakované pokusy. Priemerný čas od okamihu vloženia trubice do odpojenia ILM od dýchacieho okruhu bol 79 (12-135) sekúnd.
Je zrejmé, že táto metóda by sa nemala používať v prípade prvej núdzovej situácie. Je oveľa bezpečnejšie rozpoznať primeranú ventiláciu cez LM, hoci dýchacie cesty rodiacej ženy nie sú chránené, ako bez náležitých skúseností s prevedením endotracheálnej trubice cez masku. Je vysoká pravdepodobnosť, že už aj tak nepríjemná situácia sa ešte zhorší.
LM a algoritmy pre neúspešnú intubáciu v pôrodníctve
V tomto smere slúži ako vzor ťažký intubačný protokol Kráľovskej nemocnice matiek v Glasgowe. Ak je potrebné pokračovať v chirurgickom zákroku na pozadí neúspešnej intubácie, LM by sa mala zaviesť v skorom štádiu. Po vykonaní tejto manipulácie, potvrdení primeranej priechodnosti dýchacích ciest a absencii problémov s ventiláciou pľúc nie sú pokusy o intubáciu priedušnice indikované. Ak stále hrozia komplikácie z dýchacích ciest a ak má anestéziológ patričné skúsenosti s použitím ILM, skúste vykonať intubáciu. V súčasnosti sa kompetencia pri vykonávaní takejto manipulácie nenachádza všade. Vo fáze oboznamovania sa s technikou by mal anestéziológ začať s pacientkami bez pôrodu, ktoré dodržiavajú hladovku pred plánovanými operáciami.
Záver
Okrem naliehavých situácií, keď sa konvenčná intubácia ukázala ako nemožná, LM by sa nemala používať u žien v 2. a 3. trimestri tehotenstva. V takýchto situáciách treba masku použiť čo najskôr, ešte pred rozvojom hypoxie, pričom je potrebné ženu opatrne ventilovať, kým sa neobnoví dostatočné spontánne dýchanie. Aspirácia obsahu žalúdka je možná, ale dodnes nie sú zdokumentované prípady tejto komplikácie pri použití LM v pôrodníctve. Na pozadí možností, ktoré ponúka použitie LM, sa riziko vzniku hypoxie počas pôrodu a komplikácií iných metód obnovy priechodnosti dýchacích ciest zdá byť vyššie. Pokusy o intubáciu cez ILM by sa nemali pokúšať, pokiaľ anestéziológ nemá dostatočné skúsenosti a pacient nie je dostatočne anestetizovaný.
Literatúra
1. Welsh Office Department of Health, škótsky úrad Home and Health Department, Department of Health and Social Security Správa o zdravotných a sociálnych subjektoch (1991) Správa o dôverných vyšetrovaniach úmrtí matiek v Spojenom kráľovstve 1985-87, HMSO, Londýn.
Ministerstvo zdravotníctva Walesu, Ministerstvo vnútra a zdravotníctva Škótskeho úradu, Ministerstvo zdravotníctva a sociálneho zabezpečenia Správa o zdravotných a sociálnych subjektoch (1991) Správa o dôverných vyšetrovaniach úmrtí matiek v Spojenom kráľovstve 1988-1990, HMSO, Londýn.
3. Waleský úrad Ministerstva zdravotníctva, Ministerstvo vnútra a zdravotníctva Škótskeho úradu, Ministerstvo zdravotníctva a sociálneho zabezpečenia Správa o zdravotných a sociálnych subjektoch (1991) Správa o dôverných vyšetrovaniach úmrtí matiek v Spojenom kráľovstve 1991-1993, HMSO, Londýn.
4. McGrady E Problémy s intubáciou. In: Russell IF, Lyons G, eds. Klinické problémy pri pôrodnej anestézii. Londýn: Chapman a Hall, 1997; 133-148.
5. Lyons G. Neúspešná intubácia. Šesťročná prax na pedagogickej pôrodnici. Anestézia 1985, 40: 759-62.
6. Samsoon GLT, Young JRB. Zložitá intubácia: retrospektívna štúdia. Anestézia 1987; 42: 487-90.
7. Gataure PS, Hughes JA. Hrtana maska dýchacích ciest v pôrodníckej anestézii. Canadian Journal of Anesthesia 1995; 42: 130-33.
8. McClune S, Regan M, Moore J. Laryngeálna maska dýchacích ciest pre cisársky rez. Anestézia 1990; 45: 227-228.
9. Priscu V, Priscu L, Soroker D. Dýchacie cesty laryngeálnej masky pre neúspešnú intubáciu pri núdzovom cisárskom reze. Canadian Journal of Anesthesia 1992; 39: 893.
10. Urn W, Wareham C, de Me / lo WF, Kocan M. Laryngeálna maska pri neúspešnej intubácii. Anestézia 1990; 41: 689-690.
11. McFarlane C. Neúspešná intubácia u obézneho pôrodníka a laryngeálna maska. International Journal of Obstetric Anesthesia 1993; 2: 183-184.
12. Godley M, "Reddy ARR. Použitie LMA na bdelú intubáciu pri cisárskom reze. Canadian Journal of Anesthesia 1996; 43: 299-302.
13. El Mikatti N, Luthra AD, Healy TEJ, Mortimer AJ. Regurgitácia žalúdka počas celkovej anestézie v rôznych polohách s laryngeálnou maskou. Anestézia 1995; 50: 1053-1055.
14. Barker P, Langton JA, Murphy PJ, Rowbotham DJ. Regurgitácia obsahu žalúdka počas celkovej anestézie s použitím laryngeálnej masky. British Journal of Anesthesia 1992; 69: 314-315.
15. Mozog AJ. Použitie dýchacích ciest laryngeálnej masky v pôrodníckej anestézii. In: Van Zundert A, Ostheimer GW, vyd. Pain Relief in Anesthesia and Obstetrics. New York: Churchill Livingstone, 1996; 657-662.
16. Ansermino JM, Blogg CE. Cricoidný tlak môže zabrániť zavedeniu dýchacích ciest laryngeálnej masky. British Journal of Anesthesia 1992; 69: 465-467.
17. Strang TI. Ohrozuje laryngeálna maska dýchacie cesty tlak v kricoide? Anestézia 1992; 47: 829-831
18. Asa / T, Barclay K, Power I, Vaughan RS. Cricoidný tlak bráni umiestneniu dýchacích ciest laryngeálnej masky a následnej priedušnici! intubáciu cez masku. British Journal of Anesthesia 1994; 72: 47-51.
19. Heath ML Endotrachea / intubácia cez laryngeálnu masku - užitočné, keď je laryngoskopia náročná alebo nebezpečná. EurJ Anaesht 1991 m (supp); 4: 41-45.
20. Agro F, Brimacombe J, Carassiti M, Marchionni L, Morelli A, Cataldo R. Intubačná laryngeálna maska. Anestézia 1998; 53: 1084-1090.
V roku 1961 Sellick opísal tlak na kricoidnú chrupavku, aby sa zabránilo regurgitácii počas anestézie, a odvtedy sa táto metóda stala známou ako Sellick technika (v anglickej literatúre častejšie cricoid pressure, cricoid force). Vonkajšia sila aplikovaná na kricoidnú chrupavku tlačí pažerák na krčné stavce. Teoreticky by táto technika mala stláčať elastický pažerák pri zachovaní lúmenu dýchacích ciest v dôsledku tuhosti kricoidnej chrupavky.
Ryža. 1 - Všeobecný princíp fungovania Sellickovej techniky
Sellick pôvodne navrhol použiť tlak na kricoidnú chrupavku, aby sa zabránilo roztiahnutiu žalúdka počas ventilácie maskou. Treba poznamenať, že American Heart Association (AHA) neodporúča vykonávať Sellickovu techniku s ventiláciou vakom a maskou počas kardiopulmonálnej resuscitácie. Pri resuscitačných opatreniach sa používa ventilácia s malým objemom (6 - 8 ml / kg) a dlhý čas umelého nádychu (1 sekunda), aby sa zabránilo nadúvaniu žalúdka.
V súčasnosti sa Sellickova recepcia používa na ochranu dýchacích ciest pred obsahom žalúdka v období od vypnutia vedomia pacienta po nafúknutie manžety endotracheálnej trubice. Smernice Difficult Airway Society (DAS) uvádzajú Sellicka ako povinnú zložku rýchlej sekvenčnej indukcie v Spojenom kráľovstve.
Oznámenia o publikáciách na našej webovej stránke a ďalšie novinky z urgentnej medicíny - na telegramovom kanáli "Deviata výzva"
Sellickova recepcia sa bežne vyučuje ako súčasť núdzovej intubácie v programoch núdzového lekárskeho výcviku v Ruskej federácii. Je potrebné poznamenať, že lieky používané na rýchlu sekvenčnú indukciu nie sú súčasťou všeobecného opatrenia na poskytovanie pohotovostnej zdravotnej starostlivosti.
Sellick technika
Asistent anestéziológa vykonávajúci intubáciu nájde krikoidnú chrupavku (prehmatá štítnu chrupku, pod ňou v priehlbine - krikoidnú membránu, ešte nižšie - krikoidnú chrupku) a do jej stredu umiestni ukazovák, bočne veľký a prostredník.
Ryža. 2. Chrupavka hrtana 
Ryža. 3. Poloha prstov pri vykonávaní Sellickovej techniky Kým je pacient pri vedomí, je vynaložené úsilie 10 Newtonov, čo je ekvivalentné nárazu na oporu odpočívajúceho tela s hmotnosťou 1 kilogram. Po nástupe sedácie sa námaha zvýši na 30 Newtonov (3 kg). Predpokladá sa, že tlak na kricoidnú chrupavku zlepšuje vizualizáciu hlasiviek pomocou priamej laryngoskopie, ale v niektorých prípadoch musí byť tlak na kricoidnú chrupavku uvoľnený, aby anestéziológ mohol vidieť hlasivky. Tlak je možné zmierniť iba pokračovaním laryngoskopie, aby nedošlo k vynechaniu regurgitácie. Ak „pustíte“ chrupavku, pripravte sa na použitie odsávačky (existuje dôkaz, že tlak na kricoidnú chrupavku oslabuje tonus pažerákového zvierača). Ak začne regurgitácia, tlak na kricoidnú chrupavku by sa mal obnoviť.
Aká je námaha 30 Newtonov, môžete pochopiť tréningom.
Vezmeme 50 ml injekčnú striekačku. Zhromažďujeme 40 ml vzduchu, zablokujeme Luer Lock. Injekčnú striekačku inštalujeme vertikálne s piestom nahor. Prsty I, II a III znížia piest na 33 ml, čím prekonajú tlak vzduchu stlačeného v injekčnej striekačke.
Tiež sa verí, že 40 Newtonov je prah bolesti pri tlaku na zadnú časť nosa (to znamená, že na kricoidnú chrupavku stlačíme trochu slabšie).
Niektorí odborníci v zahraničí aj v Rusku spochybňujú účinnosť Sellickovej recepcie na ochranu pred aspiráciou počas tracheálnej intubácie, pretože neexistujú žiadne presvedčivé vedecké dôkazy v jej prospech. Pomerne podrobná kritika Sellickovej recepcie v ruštine.
Skupina francúzskych výskumníkov sa pokúsila demonštrovať hodnotu Sellickovho užívania na pomerne veľkej vzorke pacientov. Ich výsledky boli publikované v októbri 2018 v JAMA Surgery. Skúsme zistiť, čo dostali:
IRIS - Sellick Interest in Rapid Sequence Induction - Sellick Interest in Rapid Sequence Induction.
Cieľom štúdie je otestovať hypotézu „frekvencia pľúcnej aspirácie sa nezvyšuje, keď sa na kricoidnú chrupavku nepôsobí tlak“.
Štúdia prebiehala od februára 2014 do februára 2017 v 10 akademických zdravotníckych centrách. V kontrolnej skupine sa použil postup s placebom, ktorý simuloval tlak na kricoidnú chrupavku bez použitia sily. Na zamaskovanie zásahu pred lekárom slúžila nepriehľadná clona na zakrytie rúk asistenta. Štúdia je organizovaná ako non-inferiority trial, to znamená, že výskumníci sa snažia dokázať, že nový zásah (opustenie Sellicka) NIE JE HORŠÍ ako ten starý (uskutočnenie Sellicka).
Štúdia zahŕňala pacientov vo veku 18 rokov a starších, ktorí podstúpili operáciu v celkovej anestézii s rýchlou sekvenčnou indukciou. Kritériá zaradenia boli dostatočne široké:
- menej ako 6 hodín od posledného jedla,
- ALEBO aspoň 1 z nasledujúcich:
- núdzové podmienky;
- index telesnej hmotnosti nad 30;
- predchádzajúci zásah na žalúdku;
- črevná obštrukcia;
- skoré popôrodné obdobie (menej ako 48 hodín);
- diabetická gastroparéza;
- gastroezofageálny reflux;
- diafragmatická hernia;
- predoperačná nevoľnosť a vracanie;
- syndróm bolesti.
Tu treba zdôrazniť, že ide o pacientov nie na pohotovosti, ale na jednotke intenzívnej starostlivosti.
V prípade tehotenstva boli kontraindikácie použitia Sellicka, kontraindikácie sukcinylcholínu, zápal pľúc, pomliaždenie pľúc, anomálie horných dýchacích ciest, poruchy vedomia, ako aj pacienti, u ktorých sa plánovalo použitie alternatívnych metód zabezpečenia priechodnosti dýchacích ciest. nezaradený do štúdie.
Anestézia a intubácia boli štandardizované podľa francúzskych smerníc. Po preoxygenácii sa indukcia uskutočnila rýchlo pôsobiacim hypnotikom (propofol, tiopental, etomidát alebo ketamín podľa výberu lekára) a sukcinylcholínom (1 mg/kg). Rokuronium nebolo schválené na použitie v tejto štúdii. Intubácia sa uskutočňovala v „sniff pozícii“ (vylepšená Jacksonova poloha) s použitím kovovej čepele typu Macintosh. Poloha skúmavky bola potvrdená kapnometriou. Rozhodnutie o predpisovaní opioidov urobil nezávisle anesteziológ.
Sellickov príjem vykonávali špeciálne vyškolení a vyškolení asistenti podľa techniky 50 ml injekčnej striekačky.
Na výpočet veľkosti vzorky výskumníci použili predpokladanú mieru aspirácie 2,8% na základe predchádzajúcich štúdií. Tento ukazovateľ sa však ukázal ako nesprávny, keďže táto frekvencia aspirácie bola zistená u „núdzových“ pacientov.
Výsledky štúdie IRIS
Celkovo bolo randomizovaných 3 472 pacientov.
Tab. 1. Rozdelenie pacientov do skupín. Primárny koncový bod pľúcna aspirácia:
- v Sellickovej skupine u 10 pacientov (0,6 %);
- v skupine s falošnými výkonmi u 9 pacientov (0,5 %).
Relatívne riziko 0,90; 95 % CI, 0,33 - 2,38.
Horná hranica jednostranného 95% intervalu spoľahlivosti prekročila horšiu hranicu výkonnosti stanovenú na 1,5. Nebola teda preukázaná horšia účinnosť (noninferiorita).
Výskyt ťažkej intubácie bol vyšší v Sellickovej skupine, ale nedosiahol štatistickú významnosť. Porovnanie skóre Cormacka a Lehanea a predĺžený čas intubácie naznačuje zvýšená obtiažnosť intubácie v skupine Sellick.
V Sellickovej skupine anestéziológ s väčšou pravdepodobnosťou dal pokyn na uvoľnenie tlaku na cricoid, pričom Cormack a Lehane sa vo všeobecnosti zlepšili.
Tab. 2. Porovnanie výsledkov podľa skupín. Autori štúdie dospeli k záveru, že nepreukázali „nie najhoršiu účinnosť“ falošného postupu v porovnaní so Sellickovou metódou, to znamená, že nie je dôvod odmietať tlak na kricoidnú chrupavku.
Blogy FOAMed diskutovali o tejto štúdii a poznamenali, že nesprávna predpoveď rýchlosti pľúcnej aspirácie viedla k príliš malej vzorke. Dizajn štúdie „nie najhoršia účinnosť“ neumožňoval dosiahnuť výsledok, ktorý by sa dal nejako interpretovať v praxi.
Zdroje
1. James R. Roberts, Catherine B. Custalow, Todd W. Thomsen: Klinické postupy Robertsa a Hedgesa v urgentnej medicíne a akútnej starostlivosti. Elsevier, 2019.
2. C. Frerk a kol.: Pokyny spoločnosti Difficult Airway Society 2015 na zvládnutie neočakávanej ťažkej intubácie u dospelých. BJA: British Journal of Anesthesia, zväzok 115, vydanie 6, 1. december 2015, strany 827-848, https://doi.org/10.1093/bja/aev371
k dispozícii tu
3. Pokyny American Heart Association pre KPR a núdzovú kardiovaskulárnu starostlivosť k dispozícii tu
4. Účinok kricoidného tlaku v porovnaní s predstieraným postupom pri rýchlej sekvenčnej indukcii anestézie. Randomizovaná klinická štúdia IRIS.
Aurélie Birenbaum, MUDr. MUDr.Dávid Hajage, PhD; Sabine Roche, MD; MUDr Alexandre Ntouba; Mathilde Eurin, MD; Philippe Cuvillon, MD, PhD; Aurélien Rohn, MD; MUDr. Vincent Compere, PhD; Dan Benhamou, MD; Matthieu Biais, MUDr., PhD; Remi Menut, MD; Sabiha Benachi, MD; François Lenfant, MD, PhD; MUDr Bruno Riou, PhD
JAMA Surg. doi: 10.1001 / jamasurg.2018.3577
Publikované online 17. októbra 2018
k dispozícii tu
5. Život v rýchlom pruhu - Kricoidný tlak k dispozícii tu
6. EM blbecek - Prípad podradnej nadradenosti k dispozícii tu
7. sv. Emlynin blog - JC: Cricoid Pressure a RSI, potrebujeme to ešte? k dispozícii tu
8. Areál volyňskej nemocnice - Je Sellickova recepcia rituál alebo efektívne opatrenie? k dispozícii tu
Prezretí: 5 135
Užívanie SELIC, čo to je? postup, indikácie. a dostal najlepšiu odpoveď
Odpoveď od Vaala [guru]
Sellickovu techniku využívajú anesteziológovia-resuscitátori pri priamej laryngoskopii u pacientov s „plným žalúdkom“. Asistent stláča cricoid-štítnu chrupavku. Stláča tak oblasť vstupu do pažeráka a zabraňuje vstupu obsahu žalúdka do ústnej dutiny a priedušnice. Veľmi jednoduchý a účinný prostriedok na prevenciu regurgitácie a aspiračnej pneumonitídy.
Odpoveď od 2 odpovede[guru]
Ahoj! Tu je výber tém s odpoveďami na vašu otázku: Vstupné SELIC, čo to je? postup, indikácie.
Odpoveď od Azize reshitova[nováčik]
Technika, ktorú navrhol Sellick v roku 1961, spočíva v stlačení prvého a druhého prsta na štítnu chrupavku. Stlačenie pažeráka medzi krikoidným prstencom a šiestym krčným stavcom zabraňuje pasívnemu úniku obsahu žalúdka (toto sa nazýva regurgitácia). Podopieranie zadnej časti krku druhou rukou je nevyhnutné, aby bola táto technika účinná.
Používa sa na umelú pľúcnu ventiláciu
Odpoveď od Fanatalex[nováčik]
Pomýlil si si Vladimíra so Šafárom.