Antibiotiki so glavno sredstvo etiotropne terapije za bolezni, ki jih povzročajo različne bakterije. Njihov mehanizem delovanja temelji na uničenju bakterijske celice ali občutnem zmanjšanju njene aktivnosti, sposobnosti rasti, razvoja in razmnoževanja. Zahvaljujoč antibiotikom se danes v medicini zdravi večina bakterijskih okužb, ki so bile še pred 100 leti neozdravljive in so vodile v pogoste smrti.

Kakšna je racionalna uporaba antibiotikov

Danes kljub visoki učinkovitosti antibiotikov pri uničevanju različnih povzročiteljev bakterijskih okužb in pojavu novih vrst teh zdravil vse večje število mikroorganizmov pridobiva odpornost nanje. V zvezi s tem so bili razviti temelji za racionalno uporabo te skupine zdravil, ki omogočajo zmanjšanje možnosti pojava odpornih vrst bakterij. Racionalna antibiotična terapija je potrebna predvsem za zmanjšanje števila odpornih (odpornih) oblik bakterij, ki zahtevajo razvoj vse močnejših zdravil, ki so lahko tudi strupena za ljudi.

Poleg pojava bakterij, odpornih proti antibiotikom, se pojavlja vedno več podatkov, ki kažejo na pojav mikroorganizmov, katerih normalna presnova je odvisna od prisotnosti antibiotika v njihovem hranilnem mediju. To kaže, da bo v prihodnosti vse težje izbrati optimalne antibiotike za zdravljenje nalezljivih bolezni.

Osnovne zahteve za antibiotike

Antibiotiki so posebna zdravila, zato morajo izpolnjevati številne zahteve, ki niso na voljo za zdravila drugih farmakoloških skupin, med drugim:

Večina sodobnih antibiotikov izpolnjuje njihove zahteve.

Doba antibiotikov sega v obdobje odkritja penicilina A. Fleminga. Ta snov
sintetizirajo nekateri plesni in je njihovo naravno orožje proti bakterijam, ki je nastalo v boju za obstoj. Danes obstaja več kot 100 naravnih, polsintetičnih in sintetičnih antibiotikov.

Predčasno prenehanje zdravljenja z antibiotiki v večini primerov vodi v razvoj kroničnega infekcijskega procesa, ki ga je težko zdraviti tudi z uporabo močnih sodobnih zdravil.

Pravilna uporaba antibiotikov se lahko učinkovito bori proti nalezljivim boleznim, ki jih povzročajo različne vrste bakterij. Omogoča tudi izključitev kroničnega poteka okužbe, pri katerem je težko najti ustrezno učinkovito zdravilo.

Okužbe so ena glavnih težav ICU (lahko so glavni razlog za hospitalizacijo bolnikov v ICU ali zaplet drugih bolezni), najpomembnejše merilo prognoze za bolnike. Okužbe, pridobljene v skupnosti, ki zahtevajo hospitalizacijo na oddelku intenzivne nege in bolnišnične okužbe, so neodvisni dejavniki smrtnosti. Privedejo do podaljšanja bolnišnične oskrbe. Na podlagi zgoraj navedenega je za izboljšanje prognoze bolnikov bistveno razviti strategijo zdravljenja z antibiotiki.

Kompleksnost zdravljenja bakterijskih okužb v oddelku za intenzivno nego je posledica številnih dejavnikov, vendar najpomembnejših:

• visoka stopnja odpornosti patogenov na tradicionalne antibiotike in hiter razvoj odpornosti med zdravljenjem,
• običajno polimikrobna narava bolezni,
• resnost bolnikovega stanja,
• pogosta izolacija tako imenovanih problematičnih mikroorganizmov,
• pogosti recidivi ali superinfekcija med in po koncu zdravljenja z antibiotiki

Poleg tega nerazumna, naključna uporaba antibiotikov vodi do hitre izbire in širjenja odpornih sevov mikroorganizmov.

Dejavniki, ki prispevajo k razvoju okužbe pri bolnikih na oddelku za intenzivno nego:

• Osnovna bolezen.
• Resnost bolnikovega stanja po lestvici APACHE II za oceno akutnih in kroničnih funkcionalnih sprememb> 15.
• Starost nad 60 let.
• Diagnostični in terapevtsko invazivni postopki:
  • intubacija,
  • kateterizacija mehurja,
  • centralna venska kateterizacija.
• Uporaba antacidov in zaviralcev H2 receptorjev.
• Trajanje bivanja na oddelku za intenzivno nego.

Naključna ali razširjena profilaktična uporaba antibiotikov. Vir okužbe je lahko endogen (kolonizacija ali aspiracija žrela) ali eksogen (dihalni aparati, katetri, zdravstveno osebje, drugi bolniki).

Zaradi resnosti bolnikovega stanja in nevarnosti nalezljivih zapletov zanje je treba zdravljenje z antibiotiki nujno začeti pri prvih znakih bolezni (brez čakanja na rezultate bakterioloških raziskav), saj lahko zamuda ogrozi nevarne posledice. V svoji vsakodnevni praksi v bolnišnici se zdravniki soočajo z dvema skupinama nalezljivih bolezni:

• pridobljeno v skupnosti - nastalo zunaj bolnišnice, kar je postalo razlog za hospitalizacijo,
• bolnišnica (bolnišnična) - razvita pri bolniku v bolnišnici.

Glavne razlike med temi skupinami so vrste patogenov in njihova odpornost na antibiotike. Za okužbe, pridobljene v skupnosti, je značilna omejena in dokaj stabilna sestava najverjetnejših patogenov, odvisno od lokalizacije procesa. Spekter bolnišničnih patogenov je na splošno manj predvidljiv. Povzročitelji bolnišničnih okužb so bolj odporni na antibiotike kot povzročitelji okužb, pridobljenih v skupnosti. Te razlike so pomembne za izbiro racionalne empirične terapije.

V bolnišnicah in zlasti na oddelku za intenzivno nego so bili ustvarjeni ugodni pogoji za izmenjavo mikroorganizmov, tesen stik med pacienti in osebjem. Vzporedno z intenzivnim zdravljenjem poteka njihova izbira. Posledično nastane mikroekološka situacija s prevlado nekaterih sevov (večinoma odpornih na antibiotike). Imenujejo se bolnišnice. Ni jasnih meril za priznanje določenega seva kot hospitaliziranega (odpornost na antibiotike je pomembna, ni pa nujna).

Ob sprejemu v bolnišnico je neizogiben stik bolnika z bolnišničnimi sevi bakterij. Z daljšanjem bivanja v zdravstveni ustanovi se verjetnost zamenjave bolnikove mikroflore z bolnišnično povečuje - tveganje za nastanek okužb, ki jih povzroča. Natančen čas, potreben za kolonizacijo bolnikovega telesa z bolnišnično mikrofloro, je precej težko določiti, saj je odvisen od številnih dejavnikov (starost, bivanje na oddelkih za intenzivno nego, resnost sočasne patologije, zdravljenje z antibiotiki ali profilaksa). Prav tako je težko določiti časovni interval, ko je treba nastalo okužbo obravnavati kot bolnišnico. V večini primerov se okužba šteje za hospitalizirano, če se simptomi pojavijo več kot 48 ur po hospitalizaciji.

, , , , , , , , , ,

Epidemiologija in vzroki okužb

Pojavnost bolnišničnih okužb pri nas je težko oceniti zaradi pomanjkanja uradne registracije tovrstnih bolezni. Na oddelku za intenzivno nego je tveganje za razvoj nalezljivih zapletov pri bolnikih 5-10-krat večje kot na splošnih oddelkih. Četrtina skupnega števila bolnišničnih okužb se pojavi v enotah za intenzivno nego. Po mednarodnih multicentričnih študijah je povprečna razširjenost bolnišničnih okužb v bolnišnicah 5-10%, na oddelku za intenzivno nego pa 25-49%. Znanstvena dela, namenjena preučevanju njihove etiologije, odražajo stanje v raziskanih bolnišnicah, zato se njihovi rezultati ekstrapolirajo na druge ustanove z veliko mero konvencionalnosti. Tudi multicentrične študije se ne štejejo za izčrpne, čeprav so najbolj reprezentativne.

Struktura in etiologija okužb na oddelku za intenzivno nego so bili najbolj podrobno raziskani. Po večcentrični študiji EPIC, ki je bila izvedena v enem dnevu na 1417 oddelkih v 17 evropskih državah (zajema več kot 10 tisoč bolnikov), je bilo 44,8% diagnosticiranih okužb, pogostost povezanih z intenzivno nego pa 20,6%. Najpogosteje na oddelku za intenzivno nego so bile pljučnica (46,9%), okužbe spodnjih dihal (17,8%) in sečil (17,6%), angiogene (12%). V etiološki strukturi so prevladovale gram-negativne bakterije iz družine Enterobacteriaceae (34,4%) , Staphylococcus aureus (30,1%), Pseudomonas aeruginosa (28,7%), koagulaza negativni stafilokoki (19,1%), glive (17,1%). Ugotovljeno je bilo, da so bili številni etiološko pomembni mikroorganizmi odporni na tradicionalne antibiotike, zlasti je bila razširjenost stafilokokov, odpornih na meticilin, 60%, pri 46% P aeruginosa pa je bila odporna na gentamicin.

Podobne rezultate o etiološki strukturi okužb smo dobili v drugi študiji. Njegovi rezultati so potrdili tudi, da je bila večina bolnikov na oddelku za intenzivno nego (72,9%) predpisanih antibiotikov za terapevtske ali profilaktične namene. Poleg tega najpogosteje - aminoglikozidi (37,2%), karbapenemi (31,4%), glikopeptidi (23,3%), cefalosporini (18,0%). Seznam zdravil posredno potrjuje visoko stopnjo odpornosti patogenov na antibiotike v oddelku za intenzivno nego. Analiza rezultatov ameriškega bolnišničnega sistema za nadzor okužb v letih 1992-1997 je pokazala razširjenost okužb sečil (31%), pljučnice (27%) in primarnih angiogenih okužb (19%) na oddelku intenzivne nege. Poleg tega je bilo 87% primarnih angiogenih okužb povezanih s centralnimi venskimi katetri, 86% pljučnice - z mehanskim prezračevanjem in 95% okužb sečil - z urinarnimi katetri. Vodilni povzročitelji pljučnice, povezane z mehansko ventilacijo (NPIVL), so bili Enterobacteriaceae (64%), P. aeruginosa (21%), S. aureus (20%), med povzročitelji angiogenih okužb - koagulaza negativni stafilokoki (36%) ), enterokoki (16%), S. aureus (13%), glive (12%) Glive in Enterobacteriaceae so prevladovale pri okužbah sečil.

Na podlagi primarne lokalizacije žarišča okužbe je mogoče soditi o domnevni etiologiji bolezni, kar seveda služi kot zanesljivo vodilo pri izbiri empiričnega režima terapije z antibiotiki.

, , , , ,

Načela za načrtovanje antibiotične terapije za okužbe

Glede na navedene težave pri zdravljenju bolnišničnih okužb (resnost bolnikovega stanja, pogosto njihova polimikrobna narava, možnost izolacije patogenov z večkratno odpornostjo na protibakterijska sredstva pri bolnišničnih okužbah) je treba izpostaviti naslednja načela racionalnega uporaba antibiotikov na oddelku za intenzivno nego:

• Antibiotsko zdravljenje se začne takoj po odkritju okužbe, ne da bi čakali na rezultate bakterioloških raziskav.
• Izbira začetnega empiričnega režima zdravljenja mora biti programirana, pri čemer se upošteva verjeten spekter patogenov in njihova možna odpornost (podatki lokalnega spremljanja odpornosti na antibiotike).
• Začetna ocena učinkovitosti terapije se izvede 48-72 ur po njenem začetku, zmanjša se resnost zvišane telesne temperature in zastrupitve. Če v določenem časovnem okviru ni pozitivnega učinka, se režim zdravljenja prilagodi.
• Uporaba profilaktičnih antibiotikov v pooperativnem obdobju ali med strojno ventilacijo (če ni kliničnih znakov okužbe) je neracionalna in nezaželena.
• Dajanje antibiotikov poteka v skladu z uradnimi navodili. Glavni načini dajanja so intravenski, intramuskularni, peroralni. Druge poti (intraarterijska, endolimfatična, intraabdominalna, endotrahealna itd.) Nimajo dokazanih prednosti pred tradicionalnimi.

Izbira antibakterijskega zdravila se lahko izvede na podlagi ugotovljene etiologije bolezni in določene občutljivosti povzročitelja na antibiotike - etiotropno terapijo. V primerih, ko povzročitelj ni znan, je zdravilo predpisano na podlagi empiričnega pristopa. V slednjem primeru je antibiotik izbran na podlagi znanega seznama mikroorganizmov, ki povzročajo okužbo določene lokalizacije, in poznavanja glavnih trendov odpornosti na antibiotike najverjetnejših patogenov. Jasno je, da je zdravnik v klinični praksi najpogosteje prisiljen uporabiti empirični pristop, preden razjasni etiologijo bolezni.

Pri hudih okužbah je treba upoštevati načelo največje začetne empirične terapije - imenovanje zdravil, ki delujejo na največje število potencialnih patogenov določene lokalizacije. Upoštevanje tega načela je še posebej potrebno pri zdravljenju nesteroidnih protivnetnih zdravil, peritonitisa, hude sepse. Ker je bilo ugotovljeno, da se v primeru neustrezne začetne terapije tveganje smrti znatno poveča (na primer za NSVL - 3 -krat).

Ustrezno empirično antibiotično zdravljenje razumemo kot:

• z izbranim načinom so prizadeti vsi potencialni patogeni,
• pri izbiri antibakterijskega zdravila se upošteva tveganje odpornosti patogenov na več zdravil,
• režim zdravljenja ne sme olajšati izbire na oddelku za odporne seve.

Empirična in ciljno usmerjena etiotropna antibiotična terapija

Izvajanje racionalne antibakterijske terapije bolnišničnih okužb v oddelku intenzivne nege je nemogoče brez sodobnega znanja o etiološki strukturi bolezni in odpornosti njihovih patogenov na antibiotike. V praksi to pomeni potrebo po identifikaciji patogena z mikrobiološkimi metodami, določitvi njegove občutljivosti na antibiotike. O izbiri optimalnega antibakterijskega zdravila je mogoče razpravljati šele po izvedbi teh študij.

Vendar v praktični medicini položaj ni tako preprost in tudi najsodobnejše mikrobiološke tehnike pogosto zdravniku ne morejo dati hitrega odgovora ali celo natančno določiti povzročitelja bolezni. V takem primeru na pomoč priskoči znanje o najverjetnejših povzročiteljih določenih oblik bolnišničnih okužb, spektru naravne aktivnosti antibiotikov in stopnji pridobljene odpornosti nanje v dani regiji in določeni bolnišnici. Slednji pogoj je najpomembnejši pri načrtovanju antibiotične terapije za bolnišnične okužbe na oddelku za intenzivno nego, kjer je stopnja pridobljene odpornosti najvišja. Ker nezadostna opremljenost mikrobioloških laboratorijev in nizka raven standardizacije študij za oceno občutljivosti na antibiotike ne omogočata oblikovanja prave predstave o epidemioloških razmerah v zdravstveni ustanovi in ​​oblikovanja uravnoteženih priporočil za zdravljenje.

Etiologija nalezljivih bolezni je glavni dejavnik, ki določa strategijo in taktiko zdravljenja z antibiotiki. Zaradi nezmožnosti hitre diagnoze bakterijskih okužb in ocene občutljivosti njihovih povzročiteljev na antibiotike običajno pride do imenovanja antibiotične terapije v intenzivni negi empirično.

Kljub veliki raznolikosti povzročiteljev okužb na intenzivni negi ima le omejeno število bakterijskih vrst vodilno vlogo v njihovi etiologiji. Na podlagi skupnosti spektrov naravne občutljivosti na antibakterijska zdravila in mehanizmov odpornosti jih lahko združimo v štiri skupine:

1. S. aureus in taksonomsko heterogena podskupina koagulaza negativnih stafilokokov,
2. Enterococcus spp. (predvsem E. faecalis),
3. predstavniki družine Enterobacteriaceae,
4. Pseudomonas aeruginosa.

Našteti patogeni so viri več kot 80% primerov okužb sečil in dihal, intraabdominalnih in kirurških okužb ter angiogenih okužb. Za okužbe različne lokalizacije so značilne nekatere značilnosti etiologije. Na primer, angiogene okužbe najpogosteje povzročajo stafilokoki, okužbe sečil - gram -negativni mikroorganizmi, enterokoki praktično ne vplivajo na dihala. Za okužbe znotraj trebuha in rane je značilna največja etiološka raznolikost.

Ti podatki lahko služijo kot prvo vodilo pri izbiri empirične antibiotične terapije. Zelo preprost in v nekaterih primerih izjemno koristen pregled je mikroskopija brisa iz žarišča okužbe. Na žalost večina institucij tako preprosti metodi posveča zelo malo pozornosti, kljub temu, da so informacije o razširjenosti gram-pozitivne ali gram-negativne flore izjemno pomembne za izbiro antibiotične terapije.

Še pomembnejše informacije je mogoče pridobiti en dan po odvzemu patološkega materiala in njegove primarne kulture. Z dobro uveljavljenim laboratorijem, njegovo povezavo s kliniko, lahko zdravnik dobi odgovor na vprašanje "Ali stafilokoki, enterokoki, enterobakterije ali P. aeruginosa sodelujejo pri nalezljivem procesu?" Če poznamo obseg naravne občutljivosti naštetih skupin mikroorganizmov in značilnosti širjenja odpornosti v določeni ustanovi, je mogoče prilagoditi antibiotično terapijo in z veliko mero verjetnosti zagotoviti njeno ustreznost.

Najbolj natančen popravek antibiotične terapije je možen po pridobitvi končnih rezultatov identifikacije patogena in oceni njegove občutljivosti na antibiotike.

Spodaj so podatki o spektru naravne občutljivosti glavnih skupin povzročiteljev okužb na oddelku za intenzivno nego in o zdravilih izbire za zdravljenje bolezni znane etiologije.

, , , , , , , , ,

Izbira antibiotika pri zdravljenju okužb znane etiologije

Oddelek se osredotoča na izbiro sredstev za zdravljenje hudih in bolnišničnih okužb. Za zdravljenje zunajbolnišničnih in blagih oblik lahko uporabite druga antibakterijska zdravila.

Streptococcus pyogenes

Izbrano zdravilo je benzilpenicilin. Aminopenicilini so enako učinkoviti, drugi ß-laktami nimajo prednosti. O pridobljeni odpornosti na ß-laktam niso poročali.

Alternativna zdravila makrolidi in linkozamidi (indicirani za alergijo na β-laktame).

Razširjenost pridobljene odpornosti se razlikuje po geografskih regijah.

Streptococcus pneumoniae

Izbrana zdravila so benzilpenicilin (parenteralno), amoksicilin (per os) in drugi ß-laktami.

Razširjenost pridobljene odpornosti se razlikuje po geografskih regijah. Pri pljučnici, ki jo povzročajo pnevmokoki, odporni proti penicilinu, sta učinkovita benzilpenicilin in amoksicilin; pri meningitisu je možna odpoved.

Alternativna zdravila - cefalosporini III -IV generacij (cefotaksim, ceftriakson, cefepim), karbapenemi (za meningitis - meropenem), antipneumokokni fluorokinoloni. Za meningitis, ki ga povzročajo pnevmokoki, odporni na peniciline, se lahko uporabljajo glikopeptidi

Streptococcus agalactiae

Izbrana zdravila so benzilpenicilin, ampicilin, priporočljivo je kombinirati z aminoglikozidi (gentamicin). Pridobljena odpornost je redka.

Alternativna zdravila cefalosporinov III generacije, karbapenemi.

Ozelenitev streptokokov

Izbrana zdravila so benzilpenicilin, ampicilin. Za endokarditis in hude generalizirane okužbe - v kombinaciji z aminoglikozidi (gentamicin). Pridobljena odpornost je redka.

Alternativna zdravila cefalosporinov III generacije, karbapenemi. Če ste alergični na β-laktame, lahko uporabite glikopeptide.

Enterococcus faecalis

Izbrana zdravila - benzilpenicilin ali ampicilin v kombinaciji z gentamicinom ali streptomicinom - endokarditis in hude generalizirane okužbe, ampicilin, nitrofurani ali fluorokinoloni - okužbe sečil.

Pridobljena odpornost je ugotovljena na peniciline, pogosto na aminoglikozide.

Alternativna zdravila glikopeptidi (priporočljivo jih je kombinirati z aminoglikozidi), oksazolidinoni.

Pridobljena odpornost na glikopeptide je redka med sevi, opisanimi v Rusiji.

, , , , , , , , ,

Enterococcus faecium

Izbrana zdravila so glikopeptidi (po možnosti v kombinaciji z aminoglikozidi). Vendar pa so možne napake pri zdravljenju.

Pridobljena odpornost na glikopeptide je redka med sevi, opisanimi v Rusiji.

Alternativna zdravila oksazolidinoni

, , , ,

Stafilokoki, občutljivi na meticilin

Izbrana zdravila so oksacilin, zaščiteni aminopenicilini in cefalosporini prve generacije.

Pridobljena odpornost z občutljivostjo na oksacilin, sočasna odpornost na zgoraj navedene ß-laktame ni znana.

Alternativna zdravila fluorokinoloni s povečano aktivnostjo proti gram-pozitivnim mikroorganizmom (levofloksacin, moksifloksacin, gatifloksacin), oksazolidinoni. Pri hudih okužbah in takojšnjih alergijah na β-laktame lahko uporabimo glikopeptide, vendar je njihova učinkovitost manjša.

Stafilokoki, odporni na meticilin

Izbrana zdravila za glikopeptide. Pridobljena odpornost je identificirala posamezne odporne seve.

Alternativna zdravila oksazolidinoni. Včasih so učinkoviti fluorokinoloni, fusidna kislina, rifampicin, ko-trimoksazol, fosfomicin. Vendar njihovi režimi zdravljenja niso natančno opredeljeni.

Corynebacterium diphtheriae

Izbrana zdravila so makrolidi in linkozamidi. Prevalenca pridobljene odpornosti ni dobro razumljena.

Alternativna zdravila benzilpenicilin, rifampicin, tetraciklini.

, , , , , , , ,

Corynebacteriumjeikeium

Izbrana zdravila za glikopeptide. Prevalenca pridobljene odpornosti ni dobro razumljena.

Alternativna zdravila niso bila ugotovljena.

, , , , , ,

Listeria monocytogenes

Izbrana zdravila so ampicilin, po možnosti v kombinaciji z gentamicinom. Cefalosporini so neučinkoviti. Prevalenca pridobljene odpornosti ni dobro razumljena.

Alternativno zdravilo je ko-trimoksazol. Klinični pomen občutljivosti in vitro na makrolide, tetracikline in kloramfenikol ni bil ugotovljen.

Bacillus anthracis

Izbrana zdravila so benzilpenicilin, ampicilin. Cefalosporini niso zelo učinkoviti.

Alternativna zdravila fluorokinoloni, tetraciklini, makrolidi, kloramfenikol.

, , , ,

Bacillus cereus

Izbrana zdravila so klindamicin, vankomicin. Pridobljeni odpor ni dobro razumljen. Alternativna zdravila gentamicin, ciprofloksacin.

, , , , , , , , ,

Asteroidi Nocardia

Izbrano zdravilo je ko-trimoksazol. Pridobljeni odpor ni dobro razumljen.

Alternativna zdravila imipenem + glikopeptidi, amikacin + cefalosporini, minociklin (njihova uporaba je nezadostno utemeljena).

Neisseria meningitidis

Izbrano zdravilo je benzilpenicilin. Objavljena je bila pridobljena odpornost, izolirana poročila o odkrivanju odpornih sevov.

Alternativna zdravila cefalosporinov III generacije, kloramfenikol.

Haemophilus spp.

Izbrana zdravila so aminopenicilini. Pridobljena odpornost V nekaterih regijah so odporni sevi, ki proizvajajo β-laktamaze, zelo razširjeni (njihov delež v Rusiji je manjši od 5-6%).

Alternativna zdravila cefalosporinov III generacije, kloramfenikol. Za lokalizirane okužbe - cefalosporini druge generacije, zaščiteni penicilini, fluorokinoloni.

Legionella spp.

Izbrana zdravila so eritromicin, azitromicin ali klaritromicin (po možnosti v kombinaciji z rifampicinom). Pridobljene stabilnosti ni. Alternativna zdravila fluorokinoloni, doksiciklin, ko-trimoksazol.

Vibrio kolera

Izbrana zdravila so fluorokinoloni. Pridobljena stabilnost je opisana v posameznih primerih.

Alternativna zdravila doksiciklin, ko-trimoksazol.

Enterobacteriaceae

Izbrana zdravila pri zdravljenju hudih okužb, ki jih povzročajo mikroorganizmi iz družine Enterobacteriaceae, so β-laktamski antibiotiki. Glede na naravno občutljivost posamezne vrste pa je treba uporabiti različne pripravke. Utemeljena je bila tudi uporaba aminoglikozidov in fluorokinolonov. Izbira posebnih zdravil temelji na podatkih o lokalizaciji in resnosti okužbe, širjenju odpornosti.

, , ,

Escherichia coli, Proteus mirabilis

Izbrana zdravila so zaščiteni aminopenicilini, cefalosporini II-III generacije. Pridobljena odpornost je zelo razširjena.

Alternativna zdravila - fluorokinoloni, aminoglikozidi, cefalosporini IV generacije, cefoperazon + sulbaktam, karbapenemi (njihove različne kombinacije). Oblikovanje odpornosti je možno pri vseh alternativnih zdravilih. Vendar pa je najmanj verjetno - na amikacin, karbapeneme (odpornost nanje je izredno redek pojav).

, , , , , , , ,

Klebsiella spp., Proteus vulgaris, Citrobacter diversus

Izbrana zdravila so zaščiteni aminopenicilini, cefalosporini II-III generacije. Pridobljena odpornost je zelo razširjena.

Oblikovanje odpornosti je možno pri vseh alternativnih zdravilih. Vendar pa je najmanj verjetno - na amikacin, karbapeneme (odpornost nanje je izredno redek pojav).

Enterobacter spp, Citrobacter freundii, Serratia spp, Morganella morganii, Providencia stuartii, Providencia rettgeri

Zdravila izbire za cefalosporine III-IV generacije. Pridobljena odpornost je zelo razširjena.

Alternativna zdravila fluorokinoloni, aminoglikozidi, cefoperazon + sulbaktam, cefalosporini IV generacije, karbapenemi (njihove različne kombinacije).

Oblikovanje odpornosti je možno pri vseh alternativnih zdravilih. Najmanj verjetno pa - amikacin, karbapenemi (obstajajo posamezna poročila o odpornih sevih).

, , , , , ,

Shigella spp.

Izbrana zdravila so fluorokinoloni. Pridobljena stabilnost - osamljeni primeri.

Alternativna zdravila ko-trimoksazol, ampicilin Salmonella spp., Vključno s S. typhi (generalizirane okužbe).

Izbrana zdravila so fluorokinoloni, cefalosporini tretje generacije (cefotaksim, ceftriakson). Pridobljena stabilnost - osamljeni primeri.

Alternativna zdravila kloramfenikol, ko-trimoksazol, ampicilin.

Pseudomonas aeruginosa

Izbrana zdravila so ceftazidim + aminoglikozidi. Pridobljena odpornost je zelo razširjena.

Alternativna zdravila, zaščitena z antipseudomonalnimi penicilini (uporabljajo se samo v kombinaciji z aminoglikozidi), ciprofloksacinom, cefalosporini IV generacije, karbapenemi, polimiksinom B.

Možen je razvoj odpornosti na vsa alternativna zdravila.

Burkholderia cepacia

Izbrana zdravila so karbapenemi, ciprofloksacin, ceftazidim in cefoperazon, ureidopenicilini (vključno z zaščitenimi), ko-trimoksazol in kloramfenikol. Vendar pa so režimi zdravljenja premalo utemeljeni.

Pridobljena odpornost je dokaj pogost pojav. Pri cistični fibrozi so še posebej pogosti sevi, ki so odporni na vsa ta zdravila.

, , , , , , ,

Stenotrophomonas maltofilija

Izbrano zdravilo je ko-trimoksazol. Pridobljena odpornost je razmeroma redka.

Alternativna zdravila tikarcilin + klavulanska kislina, doksiciklin in minociklin, kloramfenikol. Morda imajo dovolj aktivnosti, vendar so načini njihove uporabe nezadostno utemeljeni.

Sevi, ki so odporni na alternativna zdravila, so precej pogosti.

Acinetobacter spp.

Izbira zdravil zaradi izjemne raznolikosti občutljivosti na sev, utemeljitev empiričnih režimov zdravljenja je težka. Najpogosteje predlagane kombinacije so karbapenemi ali ceftazidim z aminoglikozidi (predvsem amikacinom), pa tudi fluorokinoloni z aminoglikozidi. Morda bi bilo učinkovito predpisati ampicilin ali cefoperazon s sulbaktamom (zaradi njegove lastne antibakterijske aktivnosti).

Pridobljena odpornost na vsa uporabljena zdravila je zelo razširjena.

, , , , , , , , , , , , ,

Clostridium petfringens

Izbrana zdravila so benzilpenicilin, po možnosti v kombinaciji s klindamicinom. Pridobljeni odpor ni dobro razumljen.

Alternativna zdravila so skoraj vsi ß-laktami, kloramfenikol, metronidazol.

, , , , , , , , ,

Clostridium difficile

Izbrano zdravilo je metronidazol. Pridobljena odpornost ni opisana. Alternativno zdravilo je vankomicin.

, , , , , , ,

Actinomyces israelii in drugi anaerobni aktinomiceti

Izbrana zdravila so benzilpenicilin, aminopenicilini. Pridobljena odpornost ni opisana. Alternativna zdravila cefalosporinov III generacije, eritromicin in klindamicin, doksiciklin.

, , , , , , , , , , , , , ,

Peptostreptokok

Izbrano zdravilo je benzilpenicilin. Pridobljena odpornost ni široko razširjena.

Alternativna zdravila, drugi ß-laktami, metronidazol klindamicin, eritromicin, doksiciklin.

Bacteroidesfragilis

Izbrano zdravilo je metronidazol. Pridobljena odpornost je izjemno redka.

Alternativna zdravila klindamicin, karbapenemi, cefoksitin, zaščiteni penicilini.

Staphylococcus spp.

Trenutno je opisanih 34 vrst stafilokokov. Sposobni so proizvajati najrazličnejše dejavnike virulence. Njihov najbolj popoln "sklop" najdemo v sevih S. aureus. Izolacija bakterij iz patološkega materiala (z ustrezno klinično sliko) skoraj vedno kaže na njihov etiološki pomen.

V praksi pogosto ni potrebe po natančni identifikaciji vrst stafilokokov drugih vrst, združenih v skupino "koagulaza negativnih". Takšni podatki so pomembni za epidemiološko spremljanje, pa tudi v primeru hudih okužb. Izolacija koagulaza negativnih stafilokokov iz nesterilnih območij človeškega telesa običajno kaže na kolonizacijo ali kontaminacijo s patološkim materialom. Problem odpravljanja kontaminacije se pojavi tudi, če so takšni mikroorganizmi izolirani iz sterilnih medijev (kri, cerebrospinalna tekočina).

Spekter naravne občutljivosti Staphylococcus spp. in pridobil odpor. Za stafilokoke je značilna visoka stopnja naravne občutljivosti na veliko večino protibakterijskih zdravil (beta-laktami, aminoglikozidi, fluorokinoloni, makrolidi, linkozamidi, tetraciklini, glikopeptidi, ko-trimoksazol, kloramfenikol, fusampidna kislina). Vendar je tudi pri tako velikih možnostih izbire antibiotikov v nekaterih primerih zdravljenje stafilokoknih okužb resen problem, ki je povezan z nastankom odpornosti na antibiotike pri mikroorganizmih.

β-laktamski antibiotiki

Med vsemi antibakterijskimi zdravili so najbolj aktivni proti stafilokokom, vendar so zaradi širokega razširjanja med bakterijami sposobnosti tvorbe β-laktamaz naravni in polsintetični penicilini popolnoma izgubili klinični pomen. Kljub nekaterim razlikam v ravni mikrobiološke aktivnosti imajo oksacilin, zaščiteni penicilini, cefalosporini I-IV generacij (razen ceftazidima in cefoperazona) in karbapenemi skoraj enako učinkovitost. Izbira določenega zdravila je odvisna od enostavnosti uporabe, stroškov in verjetnosti mešanega nalezljivega procesa (udeležba gram-negativnih bakterij).

Vendar pa je uporaba β-laktamskih antibiotikov možna le, če pri stafilokokih ni drugega mehanizma odpornosti-dodatnega proteina, ki veže penicilin. Označevalec tega mehanizma je odpornost na oksacilin. Po zgodovinski tradiciji je S. aureus s podobnim odpornim mehanizmom ohranil ime na Meticilin odporen Staphylococcus aureus - MRSA, kljub dejstvu, da je bil meticilin že dolgo praktično izključen iz medicinske prakse.

Če se odkrije odpornost na oksacilin, se zdravljenje s stafilokoknimi okužbami z β-laktami prekine.

Izjema je cefalosporinski antibiotik ceftobiprol. Sposoben je zavreti aktivnost stafilokoknega proteina, ki veže penicilin.

Pomembna značilnost MRSA je visoka pogostost povezane odpornosti proti antibakterijskim zdravilom drugih skupin (makrolidi in linkozamidi, aminoglikozidi, tetraciklini in fluorokinoloni).

Dolgo časa je MRSA veljala za izključno bolnišnične patogene (pogostost njihovega širjenja v mnogih oddelkih za intenzivno nego v Rusiji je več kot 60%). V zadnjem času pa so se razmere na slabše spremenile, mikroorganizmi vse pogosteje povzročajo hude okužbe kože in mehkih tkiv, pridobljene v skupnosti, pa tudi uničujočo pljučnico.

Glikopeptidni antibiotiki (vankomicin, teikoplanin in številna druga zdravila v različnih fazah razvoja) veljajo za zdravljenje izbire pri okužbah z MRSA. Vendar trenutno razpoložljivi glikopeptidi (vankomicin in teikoplanin) kažejo le bakteriostatično delovanje proti stafilokokom (pomembna pomanjkljivost v primerjavi z β-laktami). V primerih, ko so bili glikopeptidi predpisani za zdravljenje okužb, ki jih iz različnih razlogov povzročajo stafilokoki, občutljivi na meticilin, je bila njihova klinična učinkovitost nižja kot pri β-laktamih. Navedena dejstva nam omogočajo, da navedeno skupino antibiotikov obravnavamo kot neoptimalno za zdravljenje stafilokoknih okužb.

Dolgo časa odpornost na glikopeptide med MRSA ni bila zaznana, od druge polovice 90. let prejšnjega stoletja pa so začela objavljati poročila o sevih z zmanjšano občutljivostjo nanje. Mehanizem odpornosti ni popolnoma dešifriran. Pogostost širjenja takšnih sevov je težko oceniti zaradi metodoloških težav pri njihovi identifikaciji, vendar je očitno, da se učinkovitost vankomicina pri okužbah, ki jih povzročajo, močno zmanjša. Obstajajo tudi posamezna poročila o izolaciji MRSA z visoko stopnjo odpornosti na vankomicin (prenos odpornih genov iz enterokokov).

Oksazolidinoni

Edino zdravilo v skupini je linezolid. Je zelo aktiven in učinkovit proti vsem stafilokokom, ne glede na odpornost na druge antibiotike. Šteje se za resno alternativo glikopeptidom pri zdravljenju okužb z MRSA. Linezolid je lahko izbrano zdravilo za zdravljenje okužb, ki jih povzročajo sevi stafilokokov z okvaro glikopeptida.

Fluorokinoloni

Zdravila te skupine imajo različno aktivnost proti stafilokoknim ciprofloksacinu in ofloksacinu - relativno nizka, vendar klinično pomembna, levofloksacin, moksifloksacin, gemifloksacin in drugi novi fluorokinoloni - več. Klinična in bakteriološka učinkovitost levofloksacina pri stafilokoknih okužbah je dobro dokazana. Vendar je, kot je navedeno zgoraj, MRSA pogosto povezan z odpornostjo nanje.

Priprave drugih skupin

Fusidna kislina, ko-trimoksazol in rifampicin so učinkoviti tudi proti stafilokokom. Vendar niso bila izvedena nobena podrobna klinična preskušanja njihove osekacije. Ker se odpornost na vsa ta zdravila hitro razvija, jih je priporočljivo kombinirati (na primer ko-trimoksazol in rifampicin). Takšne kombinacije so še posebej obetavne pri zdravljenju blagih okužb z MRSA.

Ob upoštevanju zgornjih dejstev je očitno, da je treba pri razvoju taktike empirične terapije za stafilokokne okužbe na vsakem posebnem oddelku upoštevati podatke o pogostosti širjenja MRSA.

, , ,

Enterococcus spp.

Enterokoki so bili v rod, ločen od streptokokov, vneseni leta 1984. Znotraj rodu Enterococcus se razlikuje več kot 10 vrst, od katerih večina redko povzroča človeške bolezni. Med kliničnimi izolati je 80-90% iz E faecalis in 5-10% iz E faecium, druge vrste imajo omejeno vlogo. V praksi intenzivne nege so najpomembnejše enterokokne angiogene okužbe, pogosto povezane s katetri. Pri okužbah ran so enterokoki praviloma del mikrobnih združenj in nimajo pomembne samostojne vloge. Njihov pomen pri patogenezi intraabdominalnih okužb ni natančno ugotovljen, vendar specifična antienterokokna terapija ne izboljša rezultatov zdravljenja. Enterokokne okužbe sečil so običajno povezane s katetri in izginejo po njihovi odstranitvi, spontano ali z uporabo zdravil ozkega spektra.

Spekter naravne občutljivosti Enterococcus spp. in pridobil odpor. Od znanih zdravil imajo nekateri β-laktami, glikopeptidi, rifampicin, makrolidi, kloramfenikol, tetraciklini (doksiciklin), nitrofurantoin in fluorokinoloni antienterokokno delovanje. Vendar klinični pomen rifampicina, makrolidov in kloramfenikola pri zdravljenju okužb ni bil ugotovljen. Tetraciklini, nitrofurantoin in fluorokinoloni se uporabljajo samo za zdravljenje enterokoknih okužb sečil.

, , , , , , , ,

ß-laktamski antibiotiki

Med njimi imajo antienterokokno delovanje benzilpenicilin, aminopenicilini, ureidopenicilini (največ izkušenj je bilo nabranih pri piperacilinu) in karbapenemi. Vsi cefalosporini so prikrajšani za to. Pomembno je omeniti, da je naravna občutljivost na β-laktame pri dveh glavnih vrstah enterokokov različna: E. faecalis je običajno občutljiv, medtem ko je E. faecium odporen. Niti ureidopenicilini niti karbapenemi niso boljši od ampicilina. Zdravila te skupine kažejo le bakteriostatsko delovanje proti enterokokom; da bi dosegli baktericidni učinek, jih je treba kombinirati z aminoglikozidi.

Glikopeptidi

Glikopeptidni antibiotiki (vankomicin in teikoplanin) tradicionalno veljajo za zdravila izbire pri zdravljenju enterokoknih okužb, ki jih povzročajo sevi, odporni na β-laktamske antibiotike. Vendar imajo glikopeptidi, tako kot β-laktami, le bakteriostatski učinek proti enterokokom. Za dosego baktericidnega učinka je priporočljivo kombinirati glikopeptide z aminoglikozidi.

Odpornost na glikopeptide med enterokoki je začela opažati sredi osemdesetih let prejšnjega stoletja; v zadnjih letih so se takšni sevi pojavili v Rusiji.

Oksazolidinoni

Linezolid je edino zdravilo, ki je na voljo v Rusiji za zdravljenje okužb, ki jih povzročajo vankomicin odporni enterokoki (VRE).

, , ,

Družina enterobacteriaceae

Družina enterobacteriaceae vključuje več kot trideset rodov in nekaj sto vrst mikroorganizmov. Bakterije iz rodov Escherichia, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Proteus, Providencia, Morganella so velikega kliničnega pomena. Obstajajo številni podatki, ki potrjujejo etiološki pomen navedenih mikroorganizmov. V vsakem posebnem primeru njihove izolacije od primarnih nesterilnih področij človeškega telesa je treba k oceni njihovega pomena pristopiti z vso resnostjo.

Spekter občutljivosti na antibiotike za enterobakterije in pridobljeno odpornost. Naravna občutljivost posameznih družinskih članov na antibiotike je drugačna. Osnova zdravljenja pa so ß-laktami, fluorokinoloni in aminoglikozidi.

ß-laktami

Glede na spekter naravne občutljivosti nanje so enterobakterije razdeljene v več skupin:

• Escherichia coli, Proteus mirabilis so odporni na vse β-laktamske antibiotike, razen na naravne in polsintetične penicilinaze stabilne peniciline. Vendar pa se na oddelku za intenzivno nego polsintetični penicilini (amino-, karboksi- in ureidopenicilini) in cefalosporini prve generacije zaradi široke odpornosti proti njim ne uporabljajo veliko. Tako so glede na resnost in naravo okužbe (bolnišnične ali pridobljene v skupnosti) izbrana zdravila za empirično zdravljenje okužb, ki jih povzročajo mikroorganizmi obravnavane skupine, penicilini ali cefalosporini, zaščiteni z zaviralci, generacije II-IV.
• Klebsiella spp., Proteus vulgaris, Citrobacter diversus imajo ožji spekter naravne občutljivosti Omejen je na cefalosporine II-IV generacije, peniciline in karbapene, zaščitene z zaviralci.
• Enterobacter spp., Citrobacter freundii, Serratia spp., Morganella morganii, Providencia stuartii so tipični bolnišnični patogeni, ena najtežjih skupin za zdravljenje z β-laktamskimi antibiotiki. Spekter njihove naravne občutljivosti je omejen na cefalosporine III-IV generacij, karbapeneme in zdravila, kot so tikarcilin + klavulanska kislina in piperacilin + tazobaktam.

Osnova zdravljenja enterobakterijskih okužb na oddelku za intenzivno nego so cefalosporini III-IV generacije. Dolgo je veljalo, da so karbapenemi, zaščiteni penicilini in cefalosporini (cefoperazon + sulbaktam) rezervna zdravila, vendar je treba ta pristop trenutno spremeniti. Zaradi izjemno širokega razširjenosti mehanizma odpornosti v Rusiji v obliki ß-laktamaz razširjenega spektra (AIRS), ki uničujejo vse cefalosporine, se učinkovitost takšnih zdravil pri zdravljenju okužb na oddelku za intenzivno zdravljenje močno zmanjša.

Karbapenemi (imipenem, meropenem in ertapenem) imajo največjo učinkovitost pri okužbah z enterobakterijami, ki proizvajajo AIRS, cefoperazon + sulbaktam pa manj učinkovit. Trenutno je sposobnost sinteze ESBL zelo razširjena, predvsem med povzročitelji bolnišničnih okužb. Poleg tega je nemogoče predvideti njihovo razširjenost v določeni ustanovi in ​​celo na oddelku brez izvajanja posebnih mikrobioloških študij.

Osnova empirične taktike zdravljenja okužb, ki jih povzročajo proizvajalci ESBL, je poznavanje njihove razširjenosti v določeni ustanovi ter jasna ločitev pridobljene v skupnosti in bolnišnične patologije.

• Za celo ekstremno hude okužbe, pridobljene v skupnosti, bodo verjetno zelo učinkoviti cefalosporini generacije III-IV.
• V primeru bolnišničnih okužb je možna uporaba cefalosporinov pri nizki incidenci ESBL v zavodu, pa tudi pri bolnikih brez naslednjih dejavnikov tveganja, daljše hospitalizacije, predhodne terapije z antibiotiki, sočasnih bolezni.
• Pri bolnišničnih okužbah v ustanovah z visoko incidenco ESBL, zlasti pri bolnikih z zgoraj navedenimi dejavniki tveganja, so zdravila izbire karbapenemi ali cefoperazon + sulbaktam.

Priprave drugih skupin

Aminoglikozidi in fluorokinoloni so po učinkovitosti zdravljenja okužb na oddelku intenzivne nege bistveno slabši od β-laktamov.

Najprej je treba opozoriti, da je uporaba aminoglikozidov kot monoterapije nepraktična. Poleg tega trenutno ni dokazov, ki bi podpirali njihovo uporabo v kombinaciji z β-laktami. Ker učinkovitost takšnih kombinacij ni višja od monoterapije z ß-laktami.

Monoterapija enterobakterijskih okužb na oddelku za intenzivno nego s fluorokinoloni je povsem možna, čeprav je njihova uporaba manj upravičena kot ß-laktami. Treba je opozoriti, da "novi" fluorokinoloni (levofloksacin, moksifloksacin, gemifloksacin) po svoji protimikrobni aktivnosti proti enterobakterijam in njihovi učinkovitosti ne presegajo tradicionalnih zdravil te skupine (ciprofloksacin in ofloksacin). Pri vseh fluorokinolonih opazimo skoraj popolno navzkrižno odpornost. Fluorokinoloni se pogosto uporabljajo v kombinaciji z β-laktami, vendar je veljavnost takšnih kombinacij tudi nezadostna. Pomembna omejitev pri uporabi fluorokinolonov je zelo visoka pogostost povezane odpornosti na β-laktame, do 50-70% sevov enterobakterij, ki proizvajajo ESBL, kaže odpornost na fluorokinolone.

Pseudomonas aeruginosa

Pseudomonas aeruginosa spada v rod Pseudomonas. On je skupaj z rodovi Burkholderia, Comamonasu in nekaterimi drugimi del družine Pseudomonadaceae. Predstavniki te taksonomske skupine so prostoživeči in ne zahtevajo pogojev gojenja aerobnih gram-negativnih bacilov. Imenujejo jih tako imenovane bakterije, ki ne fermentirajo (niso sposobne fermentacije glukoze). Družina Enterobacteriaceae (E. coli itd.) Se imenuje "fermentirajoči" mikroorganizmi. Za Pseudomonadaceae je značilna oksidativna presnovna pot.

Spekter občutljivosti na antibiotike

Nekateri β-laktami, aminoglikozidi, fluorokinoloni in polimiksin B.

ß-laktami

Najbolj aktivni proti P. aeruginosa so antibiotiki karbapenemi (meropenem in vitro je nekoliko bolj aktiven kot imipenem, ertapenem pa je neaktiven). Nadalje po padajočem vrstnem redu aktivnosti sledijo cefalosporini četrte generacije (cefepim), aztreoni, cefalosporini tretje generacije (ceftazidim, cefoperazon), ureidopenicilini (predvsem piperacilin), tikarcilin in karbenicilin. Poudariti je treba, da običajni cefalosporini (cefotaksim in ceftriakson) praktično nimajo antipsevdomonalnega delovanja.

Pridobljena odpornost na β-laktam je zelo pogosta pri P. aeruginosa. Njeni glavni mehanizmi so prekomerna proizvodnja lastnih kromosomskih β-laktamaz, razvoj metod, ki zagotavljajo odstranitev antibiotikov iz notranjega okolja bakterijskih celic, in zmanjšanje prepustnosti zunanjih struktur zaradi popolne ali delne izgube porina beljakovine. Med P. aeruginosa so pogoste tudi pridobljene β-laktamaze različnih skupin (najpogosteje skupina OXA).

Različni odporni mehanizmi vodijo do velike raznolikosti možnih fenotipov. Velika večina sevov, ki krožijo na oddelku za intenzivno nego, je trenutno odporna na karbeniciline in piperacilin, kar tem zdravilom skoraj popolnoma odvzame kakršno koli vrednost. P. aeruginosa pogosto ostane občutljiv na kombinacijo piperacilin + tazobaktam.

Ceftazidim in cefepim trenutno veljata za glavni antipsevdomonalni zdravili. Med njima je nepopolna navzkrižna odpornost. Obstajajo sevi, ki so odporni na enega od teh antibiotikov, vendar občutljivi na drugega. Med psevdomonadami je odpornost na karbapeneme najmanj pogosta, med imipenemom in meropenemom pa tudi ni popolne navzkrižne odpornosti. Obstajajo lahko primeri, ko mikroorganizem ni občutljiv na karbapeneme, vendar je uporaba ceftazidima ali cefepima učinkovita. V takšnih razmerah je načrtovanje empirične terapije za okužbe s psevdomonazo možno le na podlagi lokalnih podatkov o značilnostih odpornosti mikrobov na antibiotike v določeni ustanovi.

], ,

Aminoglikozidi

Vsi aminoglikozidi, ki so na voljo v Rusiji (gentamicin, tobramicin, netilmicin in amikacin), kažejo približno enako aktivnost proti P. aeruginosa. tudi višje. Pri sevih P. aeruginosa, razširjenih v Rusiji, najpogosteje najdemo odpornost na gentamicin in tobramicin, redko na amikacin. Vzorci navzkrižne odpornosti na aminoglikozide so precej zapleteni in v praksi je mogoče najti skoraj vse različice. Ob podatkih o občutljivosti mikroorganizma na tri aminoglikozide je nemogoče s popolno gotovostjo predvideti občutljivost na četrtega.

Aminoglikozidi se ne uporabljajo kot monoterapija za okužbe s psevdomonazo. V nasprotju z enterobakterijskimi boleznimi je pri okužbah, ki jih povzroča P. aeruginosa, uporaba kombinacij β-laktamov in aminoglikozidov precej razširjena in povsem razumna (zlasti v ozadju nevtropenije).

Fluorokinoloni

Med vsemi razpoložljivimi fluorokinoloni ima ciprofloksacin največjo aktivnost proti P. aeruginosa. Vendar pa farmakodinamični izračuni kažejo, da mora biti za doseganje zanesljivega kliničnega učinka njegov dnevni odmerek večji od 2,0 g, kar je višje od dovoljenih vrednosti.

Večkratna odpornost

Izjemno težavna težava pri zdravljenju z antibiotiki so tako imenovani na pan odporni sevi P. aeruginosa. Odporni so na vse β-laktame, aminoglikozide in fluorokinolone. Takšni sevi praviloma ostanejo dovzetni le za polimiksin B. premalo raziskani.

Trajanje antibiotične terapije

Antibiotsko zdravljenje se izvaja, dokler se ne dosežejo trajne pozitivne spremembe bolnikovega stanja in izginejo glavni simptomi okužbe. Zaradi odsotnosti patognomoničnih znakov bakterijske okužbe je težko določiti absolutna merila za njeno prenehanje. Običajno se o prekinitvi zdravljenja z antibiotiki odloča posamično na podlagi celovite ocene spremembe bolnikovega stanja. Vendar pa so splošna merila za ustreznost antibiotične terapije naslednja:

• izginotje ali zmanjšanje števila mikroorganizmov v materialu, pridobljenem z invazivno metodo iz glavnega žarišča okužbe,
• negativni rezultati določanja krvne kulture,
• brez znakov sistemskega vnetnega odziva in z okužbo povezanih disfunkcij organov,
• pozitivna dinamika glavnih simptomov okužbe,
• stabilna normalizacija telesne temperature (največ dnevno)

Obstojnost samo enega znaka bakterijske okužbe (zvišana telesna temperatura ali levkocitoza) se ne šteje za absolutni pokazatelj za nadaljevanje zdravljenja z antibiotiki. Ker so študije pokazale, da med bivanjem bolnikov v oddelku za intenzivno nego na mehanskem prezračevanju, ki dosežejo normalno temperaturo, izginotje levkocitoze in sterilizacija sluznice sapnika nista verjetna niti ob ozadju ustrezne terapije z antibiotiki. Izolirana subfebrilna telesna temperatura (največ 9 / dnevno) brez premika števila levkocitov v levo in drugih znakov bakterijske okužbe.

Običajni pogoji antibiotične terapije za bolnišnične okužbe različne lokalizacije so 5-10 dni. Dolga obdobja so nezaželena zaradi razvoja možnih zapletov zdravljenja, tveganja izbire odpornih sevov in razvoja superinfekcije. Če v 5-7 dneh ni vztrajnega kliničnega in laboratorijskega odziva na ustrezno antibiotično terapijo, je potreben dodaten pregled (ultrazvok, CT itd.) Za iskanje zapletov ali okužbe na drugi lokaciji.

Za okužbe organov in tkiv, kjer je težko doseči terapevtsko koncentracijo zdravil, so potrebna daljša obdobja antibiotične terapije, zato obstaja večje tveganje za obstojnost patogenov in recidivov. Takšne okužbe vključujejo predvsem osteomielitis, infekcijski endokarditis, sekundarni gnojni meningitis, poleg tega pa se za okužbe, ki jih povzroča S. aureus, običajno priporočajo tudi daljše antibiotične terapije (2-3 tedne).

Napredek farmacevtske znanosti in industrije je v zadnjih letih omogočil uvedbo v klinično prakso velikega števila novih antibakterijskih zdravil glavnih farmakoloških skupin z izboljšanimi protimikrobnimi lastnostmi (cefalosporini III-GU generacij, makrolidi / azalidi, aminoglikozidi tretja generacija, kombinacije beta-laktamov z zaviralci beta-laktamaze); pojavili so se tudi novi razredi protimikrobnih sredstev - karbapenemi, monobaktami, fluorokinoloni. Trenutno imajo zdravniki na voljo veliko različnih antibakterijskih sredstev, zato je najpomembnejša naloga izbira optimalnega zdravila. Pristopi k učinkovitemu in varnemu zdravljenju z antibiotiki morajo temeljiti na upoštevanju številnih dejavnikov, ki so oblikovani v osnovnih načelih zdravljenja z antibiotiki.

^ NAČELA ANTIBAKTERIJSKE TERAPIJE

Prisotnost indikacij za imenovanje antibakterijskega sredstva.

Ugotavljanje razlogov, ki preprečujejo učinkovito zdravljenje z antibiotiki.

Identifikacija mikroorganizmov, ki so povzročili nalezljivo bolezen, določitev občutljivosti mikrobov na zdravila.

Izbira optimalnih režimov zdravljenja ob upoštevanju lokalizacije infekcijskega procesa (empirična terapija) ali vrste patogenega mikroorganizma (ciljno zdravljenje).

Izbira antibakterijskega sredstva ob upoštevanju značilnosti bolezni, bolnika (makroorganizem) in klinične farmakologije zdravil.

Racionalna kombinacija antibakterijskih sredstev.

Določitev optimalne poti dajanja zdravila.

Določitev ustreznega odmerka zdravila.

Izvajanje ustreznega nadzora med zdravljenjem.

Določitev optimalnega trajanja antibiotične terapije.

^

1. Indikacije za imenovanje antibakterijskih sredstev

1.1. Splošni in lokalni simptomi okužbe

Indikacija za imenovanje antibakterijskih sredstev je lokalizirana ali generalizirana bakterijska okužba. Ugoden učinek kemoterapije na obolevnost in umrljivost pri okužbah ter na epidemiološki proces je ugotovljeno dejstvo.

Virusna okužba ne zahteva antibiotične terapije. Znaki bakterijske okužbe so splošni ali lokalni simptomi.

1.1.1. Pogosti simptomi okužbe: akutni začetek, zvišana telesna temperatura, mrzlica, znojenje, zastrupitev, šibkost, okvarjeno delovanje črevesja, mialgija, fotofobija, limfadenopatija, splenomegalija, levkocitoza, vbodni premik števila levkocitov, limfopenija, povečana ESR.

Vsi ti simptomi niso strogo specifični za infekcijski proces in jih je mogoče opaziti pri drugih boleznih nenalezljive narave. Tako je vročina (z mrzlico ali brez nje) značilna za sistemski vaskulitis, sistemski eritematozni lupus, limfogranulomatozo, maligne tumorje ali pa je lahko posledica zdravljenja z zdravili; limfadenopatijo lahko opazimo pri različnih hematoloških in onkoloških boleznih.

Hkrati lahko pri nekaterih bolnikih, na primer pri starejših in senilnih, okužba, tudi huda, poteka brez povišane telesne temperature in sprememb v periferni krvi ter se kaže z drugimi simptomi (disfunkcija centralnega živčnega sistema, odpoved dihanja) , napredovanje srčnega popuščanja, anemije itd. itd.).

^ 1.1.2. Lokalni simptomi okužbe: faringitis / tonzilitis, kašelj, disurija, artralgija, driska itd .; poleg tega lahko pride do lokalizirane občutljivosti, otekline in / ali hiperemije.
^

1.2. Diagnostika nalezljivega procesa

Pred predpisovanjem antibiotične terapije je potreben temeljit pregled bolnika, da se ugotovi prisotnost bakterijske okužbe. Antibakterijskih sredstev ne smemo predpisovati, dokler se diagnoza ne razjasni, razen v nujnih primerih, ko je pri hudih bolnikih mogoče predpisati zdravljenje z antibiotiki le, če obstaja sum na bakterijsko okužbo. Predčasno ali nerazumno predpisovanje antibakterijskih sredstev je napačna taktika, saj so ta zdravila potencialno nevarna, draga in lahko prispevajo k izbiri odpornih sevov mikroorganizmov.

Protimikrobna zdravila se ne smejo predpisovati pri neodzivni vročini, razen v težkih diagnostičnih primerih.

Antibakterijska sredstva se ne smejo predpisovati kot antipiretična ali diagnostična sredstva!
^

1.3. Preventivna uporaba antibakterijskih sredstev

V nekaterih primerih so antibakterijska sredstva predpisana v odsotnosti infekcijskega procesa, vendar ob prisotnosti velikega tveganja za njegov pojav, t.j. profilaktično. Trenutno je profilaktična uporaba antibakterijskih sredstev omejena na nekatere klinične situacije:

Kirurški posegi pri bolnikih z visokim tveganjem za razvoj infekcijskega endokarditisa (prirojene, pridobljene ali operirane srčne napake, prolaps mitralne zaklopke z regurgitacijo, hipertrofična obstruktivna kardiomiopatija) ali drugi infekcijski zapleti (primarna in sekundarna imunska pomanjkljivost);

Kirurški posegi na zelo onesnaženih območjih (debelo črevo, majhna medenica);

Preprečevanje sepse pri bolnikih z agranulocitozo;

Preprečevanje recidivov in ponovnih okužb pri bolnikih s kroničnim pielonsfritisom;

Preprečevanje okužbe (predvsem črevesne) v epidemiološko neugodnih regijah.

^

2. Vzroki za oviranje učinkovitega protibakterijskega sredstva

terapijo

Včasih antibakterijska sredstva morda nimajo kliničnega učinka, čeprav so rezultati bakterioloških raziskav pokazali dobro občutljivost izoliranega patogenega mikroorganizma na izbrano zdravilo. Razlogi so lahko nezadosten prodor antibakterijskih sredstev v tkiva in celice, zmanjšanje njihove aktivnosti v prisotnosti gnoja, sprememba pH urina ali drugih tekočin. Ugotovljeno je bilo, da se izločanje antibakterijskih sredstev v žolč med obstrukcijo žolčevodov znatno zmanjša, kar lahko povzroči neučinkovitost zdravil pred kirurško obnovo prehodnosti žolčnih kanalov. Drenaža abscesov, kirurško zdravljenje ran z odstranitvijo vseh devitaliziranih tkiv, prog, žepov poveča tudi antibakterijski učinek zdravil. V primeru obstrukcije sečil (kamni, oteklina) je učinek zdravljenja z antibiotiki običajno začasen in občasen; stabilen učinek je mogoče pričakovati po odpravi vzrokov, ki motijo ​​odvajanje urina.
^

3. Identifikacija patogenov

3.1. Zbiranje in prevoz biološkega materiala

Za natančno etiološko diagnozo nalezljivega procesa je potrebno neposredno ali posredno odkrivanje patogenega mikroorganizma v tkivih ali celicah bolne osebe. V ta namen se glede na naravo in lokalizacijo infekcijskega procesa vzame biološki material: kri, urin, sputum, gnoj, tkivni eksudat, aspirat, izcedek iz ran, cerebrospinalna tekočina, žolč, iztrebki. Tehnika zbiranja in prevoza biološkega materiala je predstavljena v Dodatku 1.

Pred predpisovanjem antibiotične terapije je treba vzeti material za bakteriološke raziskave!

^ 3.2. Metode za identifikacijo povzročiteljev okužbe

V praksi se uporabljajo neposredne in posredne metode identifikacije povzročiteljev infekcij.

Neposredne metode:

Neposreden mikroskopski pregled naravnih pripravkov;

Mikroskopija obarvanih pripravkov;

Elektronska mikroskopija;

Kulturne raziskave - sejanje na umetna hranila, izolacija in identifikacija čiste kulture.

^ Posredne metode:

Proti imunoelektroforezi;

Radioimunološke raziskave;

Imunološke raziskave;

Kromatografija;

Serološki testi;

Kožni testi.

V klinični praksi sta najbolj dostopni in najpogostejši metodi obarvana vzorčna mikroskopija in kultura.

^ 3.3. Gramov madež

Je informativna metoda za hitro približno diagnozo bakterijskih okužb. Uporablja se pri preučevanju skoraj vseh vrst kliničnih materialov (tkivni izločki, aspirati, sputum, tkivne tekočine, vključno z urinom in cerebrospinalna tekočina). Tehnika obarvanja brisov po Gramu je predstavljena v Dodatku 1.

Metoda barvanja po Gramu omogoča razlikovanje med gram-pozitivnimi (obarvanimi, temno modrimi ali vijoličnimi) in gram-negativnimi (neobojenimi, rdečimi, rožnatimi ali bledo rumenimi) mikroorganizmi, da se pojasnijo njihove morfološke značilnosti-koki (okrogli), palčke ( podolgovate). V nekaterih primerih je mogoča natančnejša identifikacija mikroorganizmov po morfologiji in naravi lokacije kolonij (stafilokoki, streptokoki, pnevmokoki, enterokoki, gonokoki itd.). Približna ocena patogena je lahko v veliko pomoč pri izbiri začetne terapije z antibiotiki (tabela 6).

Tabela 6

Gramov madež in zdravila po izbiri

^ Ugotovljeni mikroorganizmi	Zdravila prve linije
Gram-pozitivni koki:
stafilokoki	Oksacilin ali cefalosporini prve stopnje.
streptokoki, pnevmokoki	Penicilin ali makrolidi
enterokoki	Ampicilin ali amoksicilin
Gram-negativni koki	Benzilpenicilin ali ko-trimoksazol
Gram-negativne palice	Generacija II-III cefalosporini; aminoglikozidi; fluorokinoloni

^ 3.4. Kulturne raziskave

Najbolj dostopna in natančna metoda etiološke diagnoze infekcijskega procesa, ki pa zahteva določen čas (48 ur ali več). Vključuje inokulacijo na umetnih hranilnih medijih, izolacijo in identifikacijo čiste kulture mikroorganizmov, določitev občutljivosti mikrobov na protibakterijska sredstva, določitev najmanjše inhibitorne koncentracije zdravila glede na ugotovljeni patogen.

^ Diagnostična vrednost te metode je odvisna od številnih dejavnikov:

Pravilnost zbiranja biološkega materiala;

Pravilni transport vzorcev;

Ustreznost kulturnih raziskovalnih metod (okolje, pogoji).

Pravila zbiranja in prevoza različnih materialov (kri, urin, sputum, cerebrospinalna tekočina, aspirat) so predstavljena v Dodatku 1.

Trenutno so najboljše referenčne knjige o teh vprašanjih: "VIDAL", ki ga zastopa Mednarodno združenje farmakologov, in "RLS" - register zdravil v Rusiji.

Terapija z antibiotiki se začne s polnilnim odmerkom, ki je 2 -kratnik povprečnega terapevtskega odmerka, nato se zdravljenje nadaljuje v običajnih odmerkih v skladu s priporočili v navodilih. Upoštevajte: možni zapleti, poti izločanja in območja največjega kopičenja antibiotika (na primer, tetraciklini v smislu kopičenja in poti izločanja so najučinkovitejši za zdravljenje bolezni jeter in žolčevodov; aminoglikozidi - za zdravljenje gnojni procesi v kosteh; kloramfenikol

Lokalno - pri ranah in razjedah ali za zdravljenje črevesnih okužb itd.). V vseh primerih je treba uporabiti kombinacijo več skupin antibiotikov in drugih antiseptikov, saj lahko antibiotiki drug drugega okrepijo (sinergizem) ali nevtralizirajo delovanje (antagonizem). Združljivost določajo posebne tabele ali je navedeno v navodilih za uporabo zdravila. Trajanje jemanja antibiotikov je nadzorovano s klinično učinkovitostjo, vendar se tudi ob normalizaciji temperature zdravljenje nadaljuje še 3-5 dni. Sprememba antibiotikov v drugo skupino se izvaja: v primeru akutnih gnojno-vnetnih bolezni-po 5-7 dneh; s poslabšanjem kroničnih procesov - po 10-12 dneh. V vseh primerih je treba od petega dne antibiotične terapije predpisati zdravljenje proti kandidozi z Nistatinom, Levorinom ali sodobnejšim zdravilom - Diflucanom. Če pride do dispeptičnih sprememb, je treba bolnika pregledati zaradi disbakterioze (koprogram) in ob prisotnosti patologije črevesne mikroflore popravno terapijo (pri disbiozi, ki jo povzroča antibiotična terapija, so najučinkovitejši: "Bactisubtil", "Bifidumbacterin", "Befungin" "," Laktobakterin ") ...

OSNOVNA NAČELA RACIONALNE ANTIBIOTERAPIJE

Opisanih je bilo več kot 6000 antibiotikov, od tega jih je približno 50 našlo uporabo v medicini. Najpogosteje se uporabljajo betalaktami (penicilini in cefalosporini), makrolidi (eritromicin, oleandomicin itd.), Ansamakrolidi (rifampicin), aminoglikozidi (streptomicin, kanamicin , gentamicin, to, sisomicin itd.), tetraciklini, polipeptidi (bacitracin, polimiksini itd.), polieni (nistatin, amfotericin B itd.), steroidi (fuzidin), antraciklini (daunorubicin itd.).

S kemično in mikrobiološko transformacijo so nastali tako imenovani polsintetični antibiotiki, ki imajo nove lastnosti, pomembne za medicino: odpornost na kisline in encime,

razširjen spekter protimikrobnega delovanja, boljša porazdelitev v tkivih in telesnih tekočinah, manj stranskih učinkov.

V primerjalni analizi antibiotikov se ovrednotijo ​​glede na kazalnike učinkovitosti in neškodljivosti, določene z resnostjo protimikrobnega delovanja v telesu, stopnjo razvoja odpornosti pri mikroorganizmih med zdravljenjem, odsotnostjo navzkrižne odpornosti glede na druga zdravila za kemoterapijo, stopnjo prodiranja v lezije, ustvarjanje terapevtskih koncentracij v tkivih in tekočinah bolnika ter trajanje njihovega vzdrževanja, ohranjanje delovanja v različnih okoljskih pogojih. Nič manj pomembne lastnosti so stabilnost pri shranjevanju, enostavnost uporabe z različnimi načini dajanja, visok kemoterapevtski indeks, odsotnost ali nizka resnost toksičnih stranskih učinkov, pa tudi alergija pri bolnikih.

Terapevtski učinek antibiotika je odvisen od njegove aktivnosti proti povzročitelju bolezni. V tem primeru je antibiotična terapija v vsakem primeru kompromis med tveganjem za razvoj neželenih učinkov in pričakovanim terapevtskim učinkom.

Spekter antibakterijskega delovanja je glavna značilnost pri izbiri antibiotika, ki je v določeni klinični situaciji najučinkovitejši. V hudih primerih se običajno začne in izvaja antibiotična terapija, preden se patogen izolira in določi njegova občutljivost na antibiotike (antibiotikogram). Pri pojasnitvi bakteriološke diagnoze se začetna terapija prilagodi ob upoštevanju lastnosti antibiotikov in antibiograma izoliranega patogena.

V večini primerov se zdravnik sooča s potrebo po izbiri optimalnega zdravila med tistimi, ki so blizu spektra delovanja. Na primer, za okužbe, ki jih povzročajo pnevmokoki (pljučnica, meningitis itd.), Je mogoče uporabiti številna antibakterijska zdravila (penicilini, makrolidi, tetraciklini, sulfonamidi itd.). V takih primerih je treba vključiti dodatne značilnosti antibiotika za utemeljitev ustreznosti izbire (toleranca, stopnja prodiranja v žarišče okužbe skozi celične in tkivne ovire, prisotnost ali odsotnost navzkrižne alergije itd.). ). Pri hudem poteku okužbe na začetni stopnji bolezni je treba vedno dati prednost antibiotikom, ki delujejo baktericidno (penicilini, cefalosporini, aminoglikozidi), bakteriostatikom (tetraciklini, kloramfenikol, makrolidi, sulfonamidi itd.). v fazi oskrbe ali z zmernim potekom bolezni. Potreba po izbiri enega protibakterijskega zdravila med mnogimi podobnimi lastnostmi velja za skoraj vse bolezni. Odvisno od značilnosti poteka bolezni (resnost, akutni ali kronični potek), tolerance na antibiotike, vrste patogena in

njegova občutljivost na antibiotike so predpisana zdravila prve ali druge stopnje (alternativno).

Tako lahko ločimo glavna načela racionalne terapije z antibiotiki:

1. Ciljna uporaba antibiotikov za stroge indikacije in ne za profilaktične namene.

2. Poznavanje patogena. Rezultati bakterioloških raziskav se pojavijo šele po 12 urah, osebo pa je treba takoj zdraviti. Vsak tretji primer kirurške okužbe ne nastane zaradi monokulture, ampak zaradi številnih patogenov hkrati. Lahko so jih 3 ali več. V tem združenju je eden od mikrobov vodilni in najbolj patogen, ostali pa so lahko sopotniki. Vse to otežuje identifikacijo patogena, zato je najprej treba ugotoviti vzrok bolezni. V primeru, ko se oseba sooči z resnim zapletom ali smrtjo, se uporabljajo rezervni antibiotiki - cefalosporini in močnejša zdravila.

3. Pravilna izbira odmerka in pogostost predpisovanja antibiotika temelji na vzdrževanju zahtevane ravni njegove koncentracije v krvi.

4. Preprečevanje možnih stranskih učinkov in zapletov (najpogostejše so alergije). Pred uporabo antibiotika je treba opraviti kožni test za občutljivost nanj. Poleg tega obstajajo antibiotiki, ki medsebojno povečujejo škodljive učinke, obstajajo pa tudi tisti, ki ga oslabijo. Za pravo izbiro obstajajo kombinacijske tabele z antibiotiki.

5. Pred začetkom zdravljenja z antibiotiki je treba ugotoviti stanje jeter, ledvic, srca pri pacientu (zlasti pri uporabi strupenih zdravil).

6. Razvoj antibakterijske strategije: antibiotike je treba uporabljati v različnih kombinacijah. Ista kombinacija zdravil se lahko uporablja največ 5-7 dni, v primeru, ko zdravljenje ni učinkovito, pa je potrebno spremeniti antibiotik.

7. V primeru nalezljive bolezni je treba spremljati stanje človeškega imunskega sistema. Za pravočasno odkrivanje okvare imunskega sistema je treba uporabiti razpoložljive raziskovalne metode humoralne in celične imunosti.

Na imuniteto lahko vplivate na tri načine:

1. Aktivna imunizacija, ko se vnesejo antigeni, pri operaciji - to so cepiva, toksoidi.

2. Pasivna imunizacija s serumi, gama globulin. V kirurgiji se široko uporabljajo antitetanusni in antistafilokokni gama globulini.

3. Imunomodulacija. Uporabljajo se različni stimulansi imunosti: ekstrakt aloe, avtohemoterapija itd. Toda pomanjkanje spodbudnega učinka je, da delujemo slepo, ne na nekaj

določen imunski mehanizem. Poleg normalnih obstajajo tudi patološke imunske reakcije - avtoimunska agresija. Zato se zdaj ne izvaja imunostimulacija, ampak imunomodulacija, to pomeni, da delujejo le na okvarjeni člen imunosti. Zdaj se kot imunomodulatorji uporabljajo različni limfokini, interlevkini, interferoni, zdravila, pridobljena iz timusa in vplivajo na T-populacijo limfocitov. Uporabite lahko tudi različne zunajtelesne imunomodulacijske tehnike: ultravijolično obsevanje krvi, hemosorpcijo, hiperbarično oksigenacijo itd.

NEŽELENI UČINKI IN KOMPLIKACIJE PRI UPORABI ANTIBIOTIKOV

Neželene učinke antibiotične terapije lahko razdelimo v tri glavne skupine: alergijske, toksične in kemoterapevtske učinke antibiotikov. Alergijske reakcije so skupne mnogim antibiotikom. Njihov pojav ni odvisen od količine zdravila, vendar se povečajo s ponavljajočim se tečajem in povečevanjem odmerkov. Med smrtno nevarne alergijske pojave spadajo anafilaktični šok in angioedem grla, do neškodljivih - srbenje, urtikarija, konjunktivitis, rinitis itd. Alergijske reakcije se najpogosteje razvijejo pri uporabi penicilinov, zlasti parenteralnih in lokalnih. Predpisovanje dolgotrajnih antibiotikov zahteva posebno pozornost. Alergijski pojavi so še posebej pogosti pri bolnikih s preobčutljivostjo za druga zdravila.

Toksični učinki med zdravljenjem z antibiotiki so opaženi veliko pogosteje kot alergični. Njihova resnost je posledica odmerka injiciranega zdravila, načinov dajanja, interakcije z drugimi zdravili in bolnikovega stanja. Racionalna uporaba antibiotikov vključuje izbiro ne le najbolj aktivnega, ampak tudi najmanj strupenega zdravila v neškodljivih odmerkih. Posebno pozornost je treba nameniti novorojenčkom, predšolskim otrokom in starejšim (zaradi starostnih presnovnih motenj, presnove vode in elektrolitov). Nevrotoksični pojavi so povezani z možnostjo poškodbe slušnih živcev zaradi nekaterih antibiotikov (monomicin, kanamicin, streptomicin, florimicin, ristomicin), učinkom na vestibularni aparat (streptomicin, florimicin, kanamicin, neomicin, gentamicin). Nekateri antibiotiki lahko povzročijo druge nevrotoksične učinke (okvara vidnega živca, polinevritis, glavobol, živčno -mišična blokada). Zaradi možnosti neposrednega nevrotoksičnega učinka je treba antibiotik intralumbarno dajati previdno.

Nefrotoksične pojave opazimo pri uporabi različnih skupin antibiotikov: polimiksini, amfotericin A, aminoglikozidi, griseofulvin, ristomicin, nekateri penicilini (meticilin) ​​in cefalosporini (cefaloridin). Bolniki z okvarjeno ledvično izločilno funkcijo so še posebej dovzetni za nefrotoksične zaplete. Za preprečevanje zapletov je treba izbrati antibiotik, odmerke in sheme njegove uporabe v skladu z delovanjem ledvic pod stalnim spremljanjem koncentracije zdravila v urinu in krvi.

Toksični učinek antibiotikov na prebavila je povezan z lokalnim dražilnim učinkom na sluznico in se kaže v obliki slabosti, driske, bruhanja, anoreksije, bolečine v trebuhu itd., Pri amfotericinu B pa se razvijejo hemolitične anemije. uporaba kloramfenikola. Pri zdravljenju nosečnic s streptomicinom, kanamicinom, neomicinom, tetraciklinom lahko opazimo embriotoksični učinek, zato je uporaba potencialno strupenih antibiotikov za nosečnice kontraindicirana.

Neželeni učinki, povezani z protimikrobnim učinkom antibiotikov, se izražajo v razvoju superinfekcije in bolnišničnih okužb, disbiozi in vplivu na stanje imunosti pri bolnikih. Zatiranje imunosti je značilno za protitumorske antibiotike. Nekateri antibakterijski antibiotiki, na primer eritromicin, linkomicin, imajo imunostimulacijski učinek.

Na splošno pogostost in resnost neželenih učinkov pri zdravljenju z antibiotiki nista večja, včasih pa bistveno nižja kot pri imenovanju drugih skupin zdravil.

Ob upoštevanju osnovnih načel racionalnega predpisovanja antibiotika je mogoče zmanjšati stranske učinke. Praviloma je treba antibiotike predpisati pri izolaciji povzročitelja bolezni pri danem bolniku in ugotavljanju njegove občutljivosti na številne antibiotike in zdravila za kemoterapijo. Če je potrebno, se določi koncentracija antibiotika v krvi, urinu in drugih telesnih tekočinah, da se določijo optimalni odmerki, poti in režimi dajanja.

Encimi.

Imajo nekrolitični, baktericidni, protivnetni učinek.

1. Kimotripsin.

2. Trypsin.

3. Himopsin.

4. Terrilitin.

5. Encimi v mazilih: Iruksol.

6. Ribonukleaza.

7. Imobilizirani encimi - vneseni v oblogo, delujejo za 24–48 ur.

Bakteriofagi.

Stafilokokni, streptokokni, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, kombinirani itd.

Serumi.

1. Antistafilokokni.

2. Antitetanus (PSS).

3. Proti gangrenozi itd.

Imunoglobulini.

1. Gama globulin.

2. Gripa.

3. Stafilokokni.

Pripravki naravnega izvora.

1. Klorofilipt je mešanica klorofilov.

2. Ektericid - pridobljen iz ribjega olja.

3. Baliz - pridobljen iz saharomiceta.

Sulfonamidi.

1. Streptocid.

2. Sulfadimezin.

3. Sulfalen.

4. Urosulfan.

5. Sulfadimetoksin.

6. Sulfapiridazin.

7. Biseptol.

Mazilo antiseptiki.

V kirurgiji se uporabljata dve vrsti mazil: na maščobni in vazelinski osnovi (sintomicin, mazilo Višnevskega, furacilin itd.) In topno v vodi (levosin, levomekol). Najboljše za gnojne procese so vodotopna mazila. Prvič, vsebujejo antibiotik (kloramfenikol), drugič, imajo visoko osmotsko aktivnost, ki za 10-15 krat preseže aktivnost hipertonične raztopine, medtem ko aktivnost traja 20-24 ur.

Encimska terapija - uporaba proteolitičnih encimov, ki jih proizvaja trebušna slinavka (tripsin, kimotripsin, deoksiribonukleaza), pa tudi rastlinskih encimov - klostridiopeptidaza (vključena v mazilo Iruxol v kombinaciji s kloramfenikolom). Encimi prebavljajo neživa tkiva, nekroze, kar spodbuja njihovo zavrnitev in utekočinjanje zaradi lize, kar močno olajša izločanje gnoja, čiščenje ran in votlin. Pri uporabi encimske terapije se gnojne rane odstranijo 3-4 krat hitreje kot pri tradicionalnih metodah zdravljenja. Poleg tega imajo encimi izrazit protivnetni učinek. Encimi ne delujejo na zdrava tkiva, ker jih inaktivirajo zaviralci. Encimi se lahko uporabljajo lokalno (v gnojni rani, za nekrozo, kraste) v obliki mazil, praškov, krem. Kombinirajo se z vsemi drugimi antiseptiki, lahko se uporabljajo v obliki raztopin skupaj z analgetiki

in drugi antiseptiki (za pranje sklepnih votlin, bronhialnega drevesa, plevralne votline itd.). Encime lahko z elektroforezo pripeljemo na mesto vnetja. Menimo, da so priporočila za uporabo v navodilih za uporabo splošna uporaba encimov v obliki intramuskularnih in intravenskih injekcij neučinkovita, saj jih zdrava tkiva hitro inaktivirajo.

in ne gredo na mesto vnetja.

Imunokorekcija. Z razvojem gnojnih vnetij, zlasti obsežnih, ki jih spremlja zastrupitev, nastanejo stanja imunske pomanjkljivosti zaradi izčrpanosti bolnikovega imunskega sistema. Poleg tega je zaradi pomanjkanja vitaminov, slabe prehrane, zlorabe substanc, zlorabe alkohola 43% prebivalstva že pridobilo imunsko pomanjkljivost. Zato je imunokorekcija obvezna metoda v kompleksnem zdravljenju vnetnih bolezni. Obstajata 2 vrsti imunostimulacije.

1. Nespecifičen, namenjen aktiviranju primarne imunosti (levkocitoza, fagocitoza, opsonizacija itd.) In povečanju telesne odpornosti proti okužbam. To vključuje celo skupino zdravil. Levamisol (blagovna znamka "Dekaris"), ki se že dolgo uporablja za zdravljenje helmintične invazije, je zelo učinkovit. Za odrasle je zdravilo predpisano 150 mg enkrat na teden, za otroke - 50-100 mg na teden, odvisno od starosti. Pogosto se uporabljajo "Timalin", "Timoptin"-5-10 mg na dan, intramuskularno (za potek 7-10 injekcij). Aktivno deluje "Timogen", ki se daje intramuskularno - 1–5 odmerkov, odvisno od starosti, 5–7 dni ali 2–5 kapljic v nos. Farmakopeja priporoča Tetaktivin, Immunofan, Prodigiosan itd. Kot nespecifičen imunostimulant se pogosto uporablja normalen človeški imunoglobulin, ki je še posebej učinkovit pri že razviti okužbi, saj gre pravzaprav za nabor protiteles, pripravljenih za delovanje proti povzročiteljem infekcij. V posebni medicini

literatura ni našla informacij, v množičnem tisku pa je visoka imunostimulacijska aktivnost "Dibazola", "Curantila", ki se uporabljajo za zdravljenje hipertenzije. Zdravstveni delavci v Moskvi in ​​moskovski regiji opažajo visoko učinkovitost teh zdravil pri zdravljenju gripe in adenovirusnih okužb, ki predpisujejo 0,05 g 2-krat na dan 5-7 dni. Hkrati je opaziti nizko učinkovitost "interferona" in cepiv, ki delujejo po načelu motenj.

2. Specifična imunostimulacija temelji na učinku zdravil na določen mikroorganizem. Obstajata 2 vrsti. Aktivno - namenjeno preprečevanju okužbe z določeno vrsto okužbe z oblikovanjem lastne imunosti. Obstaja veliko vrst cepiv: steklina, BCG, DTP, PSS, črne koze, antraks itd. Načelo je, da se v osebo vbrizgajo oslabljeni mikroorganizmi (pravzaprav se okužijo), hkrati pa tudi lastna imunost proti se razvije določena vrsta mikrobov. Pasivno

- se uporablja za zdravljenje že razvite okužbe določene vrste. Bistvo je, da se bolniku injicirajo že pripravljena protitelesa ali biogenoaktivni kompleksi, ki povečajo odpornost telesa proti določeni mikroflori. Sem spadajo imunoaktivni pripravki krvi in ​​plazme: antistafilokokna, antistreptokokna in druga plazma (za njihovo pridobitev je darovalec predhodno cepljen); imunoglobulini in gamaglobulini (npr. antistafilokokni); toksoid (tetanus); bakteriofagi (Proteus, Pseudomonas aeruginosa).

Hormonska terapija. Okužba, zlasti z razvojem zastrupitvenega sindroma, povzroči precej močno stresno reakcijo, ki aktivira nevrohumoralni sistem, tvori neravnovesje v hormonskem sistemu in spodbuja histaminsko-serotoninsko reakcijo, ki določa razvoj infekcijske polialergije. Problem se je v zadnjih desetletjih najbolj zaostril in ni bil v celoti razvit, čeprav raziskave potekajo aktivno, mnenja raziskovalcev so raznolika in protislovna. Vendar pa lahko na podlagi lastnih ogromnih izkušenj z zdravljenjem bolnikov na oddelku gnojno-septičnega oživljanja in gravitacijske kirurgije krvi kot aksiom določimo naslednje smeri.

1. Če ima bolnik gnojno okužbo in sladkorno bolezen, je treba bolnika nemudoma prenesti na insulin pod nadzorom krvnega sladkorja. Ob pioinflamatorne bolezni pri bolnikih s sladkorno boleznijo, uporaba stimulansov trebušne slinavke za sproščanje lastnega insulina ("Adebit", "Bukarban", "Manninil" itd.) je neučinkovita. Zanemarjanje tega pravila pri bolnikih s sladkorno boleznijo lahko privede do velikega števila zapletov, vse do razvoja diabetičnih angiopatij z gangreno okončin, da povzroči generalizacijo okužbe z razvojem zastrupitvenega sindroma, vse do sepse.

Načela racionalne terapije z antibiotiki.

1. Antibakterijsko zdravilo je treba predpisati čim prej, od trenutka, ko je ugotovljena diagnoza bolezni, ki jo povzroča mikrobni patogen.

2. Izbira zdravila poteka v skladu z vrsto patogena. Če je protimikrobno sredstvo predpisano empirično (pred identifikacijo povzročitelja), je treba izbrati zdravilo, ki je najbolj aktivno proti mikroorganizmom, ki najpogosteje povzročajo to vrsto bolezni. Na primer, povzročitelji erizipel, škrlatinke so vedno streptokoki, lobarna pljučnica - pnevmokoki, epidemični meningitis - meningokoki. V primerih, ko obstajajo težave pri prepoznavanju domnevnega patogena, je predpisano zdravilo širokega spektra.

Pri ugotovljenem povzročitelju je antibakterijsko zdravilo izbrano v skladu z njegovimi lastnostmi (gram +, gram-, aerobni, anaerobni, znotrajcelični patogen) in občutljivostjo na znana antibakterijska zdravila ob upoštevanju njihovih mehanizmov delovanja, spektra protimikrobnega delovanja.

3. Na izbiro zdravila vplivajo dejavniki, povezani z makroorganizmom in boleznijo samo. Najprej je to lokalizacija nalezljivega procesa. Treba je izbrati zdravilo, ki prodre v organ ali tkivo, kjer je lokaliziran patološki proces. Zdravilo mora ustvariti minimalno supresivno koncentracijo na mestu okužbe (kosti, pljuča, sečila, žolč, koža in mehka tkiva itd.)

Pri okužbah sečil je treba upoštevati kislost urina. Glede na učinek kislosti urina na aktivnost razlikujemo naslednje antibiotike:

1. Protimikrobna zdravila, učinkovita pri kislem urinu (pH 5,0–6,5)

penicilini, tetraciklini, 8-hidroksikinoloni, kinolini, rifampicin, furadonin, furazolin

2. Protimikrobna zdravila, učinkovita pri alkalnem urinu (pH 7,5-8,5): makrolidi, linkomicin, aminoglikozidi.

3. protimikrobna zdravila, katerih učinkovitost ni odvisna od pH urina,

kloramfenikol, polimiksini, cefalosporini, ristomicin, vankomicin, furacilin, furazolidon, cikloserin.

Za zakisljevanje urina se uporabljajo askorbinska kislina, kalcijev klorid, za alkalizacijo - soda, alkalna mineralna voda.

Drugič, upoštevati je treba sočasne bolezni. Zlasti je potrebno skrbno zbiranje. alergijska anamneza, zlasti za peniciline, cefalosporine, ki pogosto povzročajo alergijske reakcije.

Upoštevati je treba ledvično bolezen ( nefrotoksično- aminoglikozidi, sulfonamidi, polimiksini), bolezni jeter ( hepatotoksičen- tetraciklini, rifampicin, kloramfenikol, eritromicin); bolezni krvi(zavirajo hematopoezo - kloramfenikol, amfotericin B, sulfonamidi); bolezni centralnega živčnega sistema(nevrotoksični - aminoglikozidi za sluh in vestibularni aparat, za vidni živec - kloramfenikol, nalidiksična kislina); fluorokinoloni povzročajo konvulzivni sindrom); bolezni prebavil(najnevarnejši so tetraciklini, ampicilini, makrolidi, povzročitelji psevdo-membranskega kolitisa lincomicin, klindamicin).

4. Upoštevati je treba fiziološko stanje (nosečnost, dojenje).

Med nosečnostjo absolutno kontraindicirano tetraciklini (kršitev tvorbe kosti, zob pri plodu), aminoglikozidi (oto -in nefrotoksičnost), kloramfenikol (poškodba srčno -žilnega sistema - sindrom "sivih otrok"), sulfonamidi (hiperbilirubinemija, methemoglobinemija), fluorokinoloni (oslabljena rast hrustančno tkivo sklepov), nitrofurani (methemoglobinemija).

Med dojenjem kontraindicirano sulfonamidi, tetraciklini, kloramfenikol, metronidazol, kinoloni. Antibiotiki, dovoljeno med nosečnostjo: penicilini, cefalosporini, eritromicin

5. Upoštevati je treba starost bolnika.

V otroštvu kontraindicirano: tetraciklini do 9 let, fluorokinoloni do 15 let

6. Izbira odmerek zdravila, način dajanja, odvisno od resnosti stanja, starosti, telesne mase (pri otrocih - izračunano na kg telesne mase, pri starejših in starejših - odmerek se zmanjša za 25-30%), farmakokinetike samega zdravila (kislina labile dajemo le parenteralno), lokalizacijo procesa (na primer velike odmerke AB pri meningitisu dajemo za ustvarjanje minimalne inhibitorne koncentracije v cerebrospinalni tekočini, kjer AB slabo prodrejo), funkcionalno stanje ledvic in jeter.

Večkratnost uvoda zdravilo je odvisno od razpolovne dobe. Potrebno je, da se koncentracija zdravila v krvi ne zmanjša pod minimalno supresivno, saj se bosta v teh časovnih presledkih nadaljevala rast in razmnoževanje bakterij. Ustvarjajo se pogoji za razvoj odpornih sevov. Zato je treba natrijevo sol benzilpenicilina dajati 6-8 krat na dan.

7. Zdravljenje akutne okužbe je 5-7 dni. Učinkovitost predpisane protimikrobne terapije se določi 3. dan. Če po 72 urah ni pozitivne dinamike kliničnih znakov bolezni, je treba zdravilo spremeniti. Če je zdravljenje učinkovito pri akutni okužbi, vendar do sedmega dne ni popolnega učinka, se lahko zdravljenje z istim zdravilom nadaljuje do 10 dni. Zdravljenje kronične okužbe je lahko 14 dni.

8. Predpisana je kombinirana protimikrobna terapija:

1. s hudimi okužbami (peritonitis, sepsa, osteomielitis, endokarditis, hude ginekološke okužbe);

2. z mešano floro (sejeta dva ali več patogenov);

3. za bolezni, ki jih povzroča patogen, ki hitro razvije odpornost na protimikrobna sredstva (tuberkuloza, gobavost).

Pri izbiri AB za kombinirano terapijo je treba upoštevati naslednje okoliščine:

1. Sinergijo opazimo pri kombinaciji dveh zdravil z enako vrsto delovanja: baktericidno z baktericidno, bakteriostatično z bakteriostatično. Kadar ni opaziti kombinacije zdravil z različnimi vrstami delovanja (baktericid z bakteriostatičnim) sinergizma, saj baktericidi delujejo na "mlade", cepljive oblike, bakteriostatiki pa ustavijo rast in razmnoževanje mikroorganizmov.

2. Kombiniranje dveh zdravil z enosmernimi stranskimi učinki je neracionalno. Na primer, dve nefrotoksični zdravili - aminoglikozidi s sulfonamidi, dve hepatotoksični zdravili - tetraciklini z rifampicinom; zaviranje hematopoeze kloramfenikola in sulfonamidov

3. Pri izbiri zdravil za kombinirano terapijo je treba razširiti spekter protimikrobnega delovanja, to pomeni, da eno zdravilo deluje na gram (+) floro, drugo pa na gram (-). Tako kombinacije širokega spektra z zdravilom, ki deluje proti anaerobom (na primer cefuroksim + metronidazol).

9. Treba je racionalno kombinirati protimikrobna zdravila z zdravili iz drugih farmakoterapevtskih skupin. Hkrati so te kombinacije racionalne, v katerih lahko zdravila preprečijo ali popravijo PR antibiotikov. Tako imenovanje vitamina B6 preprečuje razvoj nevropatije, ki jo povzročajo derivati ​​GINK-izoniazida; folna kislina - razvoj anemije zaradi pomanjkanja B12 -folatov, ki jo povzroča biseptol; probiotiki preprečujejo razvoj disbioze z antibiotiki širokega spektra. Kombinacije dveh zdravil z enosmernimi stranskimi učinki so neracionalne. Na primer, če se aminoglikozidi kombinirajo z diuretiki zanke (furosemid, uregit), se tveganje otoksičnosti in nefrotoksičnosti močno poveča.

Racionalne so kombinacije AB z zdravili imunostimulacijskega delovanja z zmanjšanjem imunosti.