Za zdravljenje superiorne embolije mezenterične arterije je bilo predlaganih veliko konzervativnih načinov zdravljenja. Rezultati nekaterih izmed njih so precej prepričljivi, na primer po intraarterijskem dajanju papaverina (zdravilo se daje skozi kateter za izvedbo angiografije). Obstajajo primeri samourejanja simptomov embolije mezenterične arterije po infuzijski terapiji, dopolnitvi volumna tekočine v obtoku in včasih po dajanju dekstrana.
Čeprav je konzervativno zdravljenje včasih uspešno pri bolnikih z akutno embolijo zgornje mezenterične arterije, so najboljši rezultati še vedno opaženi pri operaciji. Po laparotomiji se zgornja mezenterična arterija običajno odpre bočno na mestu izvora iz aorte za trebušno slinavko. Izvede se embolektomija in po vzpostavitvi pretoka krvi skozi zgornjo mezenterično arterijo tanko črevo natančno pregleda, da se ugotovi njegova sposobnost preživetja. Za prepoznavanje nepopravljivih ishemičnih sprememb v črevesni steni je bilo predlaganih dokaj veliko različnih testov. Najpogosteje se opravi rutinski pregled črevesja, kar je pogosto povsem dovolj. Končni sklep o stanju črevesne stene je narejen po segrevanju črevesja 30 minut, bodisi s spuščanjem v trebušno votlino bodisi prekritjem s prtički, navlaženimi s toplo fiziološko raztopino. V prisotnosti znakov nekroze se izvede resekcija črevesja z namestitvijo medcestne anastomoze od konca do konca z uporabo spenjalnika. Po operaciji bolnika pošljejo na oddelek za intenzivno nego. Običajno se pri bolnikih, ki so bili zaradi akutne embolije zgornje mezenterične arterije podvrženi resekciji črevesja zaradi nekroze, po 24 urah opravijo drugo operacijo, tako imenovani "secondlook", da se pregledajo anastomozirani robovi črevesja in se prepriča, da so sposobni preživeti. Nekateri kirurgi med prvo operacijo raje ne nalagajo medčrevesne anastomoze, ampak šivajo oba konca črevesja s spenjalniki. Med ponovnim posegom se v prisotnosti sposobnega črevesja uporabi medčrevesna anastomoza.
Razlogov za precej visoko stopnjo umrljivosti po embolektomiji iz zgornje mezenterične arterije je več. Takšni bolniki imajo pogosto zelo hude bolezni srca in ožilja, ki ne omogočajo večjih kirurških posegov. Včasih diagnozo embolije zgornje mezenterične arterije postavimo pozno, kar vodi v razvoj obsežne nekroze črevesja. Sistemski septični zapleti in enteralna insuficienca zaradi resekcije večjega dela črevesja poslabšajo tudi bolnikovo stanje in pogosto vodijo v smrt.
Bolečine v trebuhu, povezane z obstrukcijo črevesja
- Indikacije za operacijo črevesne obstrukcije
- Zdravljenje embolije zgornje mezenterične arterije
Dostop - mediana laparotomije. Popravijo se mezenterične žile, določi se raven in vrsta okluzije (embolija, tromboza, ateroskleroza), stanje kolateralne cirkulacije, stanje črevesja, dolžina srčnega napada. Najprej je priporočljivo (IV Spiridonov, 1973), da očistite jasno nekrotične črevesne zanke z ekonomičnim izrezovanjem mezenterije in pustite črevesne zanke vprašljive sposobnosti preživetja. Nato se izvede operacija na posodah.
Običajno omejeno na preprosto intervencijo - trombembolektomija. Indikacije za daljše rekonstruktivne posege (endarterektomija, obvodno cepljenje) so zaradi resnosti splošnega stanja bolnikov zelo redke. Raztopina novokaina se vbrizga v mezenterično korenino. Po obnovi krvnega obtoka se končno oceni sposobnost preživetja "dvomljivih" predelov črevesja.
Glavni trup zgornje mezenterične arterije je izoliran pod prečno debelo črevo ali nad njo skozi gastro-debelo črevo. Abdukcija prečnega črevesa navzgor in napetost njegove mezenterije in a. colica media olajša odkrivanje zgornje mezenterične arterije.
Dostopno in priročno za odsek embolektomije zgornje mezenterične arterije - med odhodom a. pancreaticoduodenalis inferior in a. medij kolike. Arterija je dovolj velika in se za embolektomijo odpre s prečno arteriotomijo. Embolus in tromb se odstranijo s pomočjo krvnega tlaka, ko se aorta z roko stisne distalno od ustja mezenterične arterije z uporabo molznih ali balonskih katetrov (IV Spiridonov, 1973; D. Glotzer, P. Glotzer, 1966).
V težkem pacientovem stanju lahko embolijo potisnemo (brez arteriotomije z molžo) v aorto in notranjo iliakalno arterijo (ustrezne žile je treba vpeti) ali v eno glavnih medeničnih arterij, nato pa v femoralno arterijo, čemur sledi odstranitev (Eastcott, 1969).
Po odstranitvi ovire se v arterijo vbrizga 10.000 U heparina in 20-30 ml 0,25% raztopine novokaina. Rano zašijemo z atraumatskim navojem 5-0 ali 6-0 ali uporabimo avtovenski obliž.
Po operaciji se črevesna gangrena lahko nadaljuje, še posebej, če obstajajo dvomljiva področja črevesja z visoko okluzijo. V takih primerih je lahko uspešna relaparotomija v prvih 24–48 urah po operaciji z resekcijo črevesnega segmenta.
Po ponovni vzpostavitvi krvnega obtoka v črevesju bolniki opravijo intenzivno terapijo in pogosto oživljanje v primeru kolapsa zaradi akutnega razvoja metabolične acidoze in hiperkalemije. 5-10 minut pred obnovitvijo pulzirajočega krvnega pretoka v mezenterični arteriji, pa tudi v pooperativnem obdobju, se v veno transfundira raztopina natrijevega bikarbonata in dekstrana. Ko krvni tlak pade, se kri transfundira, vbrizga se poliglucin in hidrokortizon. Dolgotrajno zmanjšanje tlaka lahko povzroči ponavljajočo se trombozo žil in napredovanje ishemične poškodbe črevesja.
"Kirurgija aorte in velikih žil", A. A. Shalimov
Akutna okluzija mezenteričnih žil je razmeroma redka bolezen in se po DF Skripnichenko (1970) pojavlja pri 3% bolnikov z akutno črevesno obstrukcijo. Najpogosteje črevesni infarkt povzroči blokada zgornje mezenterične arterije vej zaradi embolije (60-90%) ali akutne tromboze (10-30%). Glavni vir embolije so srčni trombi pri revmatičnih in aterosklerotičnih lezijah, miokardnem infarktu, endokarditisu ...
Akutna črevesna ishemija povzroči progresivne spremembe v odsotnosti kolateralnega pretoka krvi, ki po 2-4-6 urah postanejo nepopravljive. Če se v tem obdobju odpravijo motnje krvnega obtoka, se lahko obnovi črevesna sposobnost preživetja. Tudi če resekcija črevesa ni potrebna, posledice ishemičnega infarkta ostanejo v obliki fibroze z okvarjeno absorpcijo in motorično-sekretornimi funkcijami črevesja z normalno makroskopsko sliko. Kdaj ...
Klinična slika akutne obstrukcije mezenteričnih arterij je v veliki meri podobna sindromu akutnega trebuha drugačne etiologije. Akutno progresivni potek je zelo značilen in hkrati, zlasti v začetnem obdobju, skopi objektivni podatki. Bolečine v trebuhu - prvi in \u200b\u200bglavni simptom - se pojavijo nenadoma. Bolečina je močna, običajno stalna, v predelu popka in nato po celotnem trebuhu, ...
Bolezen je treba razlikovati od perforirane razjede na želodcu, akutnega pankreatitisa, holecistitisa, miokardnega infarkta, ki se pojavlja s sindromom psevdoabdominalne angine. Zgodnja zgodnja diagnoza bolezni je težavna tudi v tipičnih primerih. Pri približno 6% bolnikov jo diagnosticirajo pravočasno (Schlosser in sod., 1975). Težave pri diagnozi so na eni strani v redkosti bolezni, na drugi pa v zelo kratkem obdobju od ...
Zdravljenje akutne obstrukcije mezenteričnih žil je kirurško. Predoperativna priprava vključuje premedikacijo, nazogastrično intubacijo s konstantno aspiracijo želodčne vsebine, kateterizacijo žil za merjenje venskega tlaka in intravenske infuzije, določanje krvne skupine, Rh faktorja in elektrolitov (še posebej pomembno je določiti raven kalija v serumu, ki jo je mogoče znatno povečati), intravensko transfuzija raztopine glukoze z insulinom, plazmo, hemodezo, reopoliglucinom, ...
Stran 26 od 34
Do zdaj so bile operacije na mezenteričnih posodah opravljene pri omejenem številu bolnikov. V svetovni literaturi poročajo o največ 200 primerih uporabe kirurških posegov na mezenteričnih posodah pri tej bolezni. Najpogosteje izvedena embolektomija iz zgornje mezenterične arterije, veliko redkeje - trombi in trombintimektomija, obvodna operacija, vaskularna plastika, reimplantacija, žilno preklapljanje, trombektomija iz portala in zgornjih mezenteričnih ven.
Ta oddelek temelji na izkušnjah 46 kirurških posegov na mezenteričnih posodah.
Dostop do mezenteričnih posod. Izpostavljenost zgornje mezenterične arterije lahko izvedemo na dva načina: sprednji in zadnji.
S sprednjim pristopom (desno glede na korenino mezenterija tankega črevesa) se prečno debelo črevo odpelje v rano in potegne njegova mezenterija. Mezenterija tankega črevesa se poravna, črevesne zanke potisnemo levo in navzdol. Tudi začetna mezenterija se potegne v skladu z začetkom jejunuma. Peritoneum je razčlenjen iz ligamenta lastnosti vzdolž črte, ki slednjo povezuje z ileocekalnim kotom. Dolžina reza je 8-10 cm. Palpacija posode pomaga natančneje najti trup zgornje mezenterične arterije z mezenterijo z nizko vsebnostjo maščob. V primerih, ko je maščobna mezenterija ali opazite njeno otekanje, lahko uporabite naslednjo tehniko. Z vlečenjem mezenterija prečnega debelega črevesa se z očesom ali palpacijo določi lokacija arterije srednjega črevesa, nato pa se z izpostavitvijo proti ustom doseže trup zgornje mezenterične arterije, nato pa je izpostavljena pod vizualnim nadzorom navzgor in navzdol od mesta izvora arterije srednjega črevesa.
Zaradi izpostavljenosti krvnih žil mora biti kirurg previden in spoštljiv do tkiv. Zaradi poškodb mezenteričnih posod je nadaljnje delovanje plovila problematično.
Rezalna linija mezenterijevega peritoneja je koagulirana, nato pa s skalpelom skrbno razkosamo peritoneum. Pozneje je priporočljivo uporabiti žilne škarje. Tkivo secira s škarjami med anatomskimi kleščami, s katerimi kirurg in njegov pomočnik dvigneta tkivo vzdolž rezne črte. Majhno količino tkiva je treba prijeti s pinceto, da se vidijo žilne veje, ki se strdijo ali takoj ligirajo s finimi svilenimi nitmi. Velike veje zgornje mezenterične vene, ki ležijo nad trupom arterije (običajno jih je 1-3), so mobilizirane, dvignjene nad arterijo, vendar v nobenem primeru ne prečkajo. Mobilizacija venskih trupov omogoča njihovo nadaljnje premikanje z žilnimi objemkami ali kljukami. Če so limfne žile poškodovane, jih je treba, če je mogoče, previti ali strjiti. Trup in veje zgornje mezenterične arterije so izpostavljeni 6-8 cm.
Izpostavljenost zgornje mezenterične vene se izvaja na podoben način. Linija reza naj bo 1-2 cm v desno.
Z zadnjim pristopom k zgornji mezenterični arteriji (levo glede na korenino mezenterija tankega črevesa) se v rano odpelje tudi prečno debelo črevo in se potegne njegova mezenterija. Črevesne zanke se premikajo v desno in navzdol. Raztegnite Traitzovo vez tako, da povlečete začetni del jejunuma. Nato se vez secira in ta del jejunuma se mobilizira do dvanajstnika.
Slika: 50. Sprednji pristop k zgornji mezenterični arteriji.
- - trup zgornje mezenterične arterije;
- - srednja arterija debelega črevesa; 3 - črevesne arterije; 4 - arterija iliakcijskega črevesa.
Slika: 51. Zadnji pristop k zgornji mezenterični arteriji.
1 - zgornja mezenterična arterija; 2 - leva ledvična vena; 3 - aorta; 4 - spodnja mezenterična arterija; 5 - spodnja votla pena.
Nato se peritoneum secira čez aorto, tako da dobimo ukrivljen ali L-rez. Tkiva je bolje razkosati od spodaj: izpostavljena je aorta, nato leva ledvična vena, ki se mobilizira in umakne navzdol z žilnim kavljem. Nad veno so izpostavljena usta zgornje mezenterične arterije. Ne smemo pozabiti, da je njegov začetni del prekrit z vlaknastim tkivom za 1,5-2 cm, kar zahteva ne topo, ampak ostro seciranje. Če želite parietalno nanesti klešče na aorto, morate izbrati del aorte nad in pod odprtino arterije. Deblo zgornje mezenterične arterije je izpostavljeno za 5-6 cm. Pri izpostavljanju I segmenta arterije ne smemo pozabiti, da se spodnja pankreatoduodenalna arterija od nje oddalji in se lahko odcepi dodatna jetrna arterija.
Seciranje peritoneja s spodnjimi tkivi lahko podaljšamo navzdol vzdolž aorte in izpostavimo spodnjo mezenterično arterijo. V primeru tromboze ust zgornje mezenterične arterije je izpostavljenost bolje začeti od spodaj - od spodnje mezenterične arterije in iti navzgor po aorti.
Po operaciji na posodi se na razsekano tkivo nanesejo redki svileni šivi. Za nadzor in odtok krvi in \u200b\u200blimfe se v posodo pripelje polietilenska cev s premerom 0,5–1,0 cm (slike 50, 51).
Embolektomija
Embolektomijo zgornje mezenterične arterije z neugodnim izidom je prvič opravil Ya. B. Ryvlin leta 1940, nato NI Blinov (1950), Klass (1951). Embolektomijo s pacientovim okrevanjem je opravil Steward leta 1951. Pri nas je prvo uspešno embolektomijo iz zgornje mezenterične arterije naredil A. S. Lyubsky leta 1961. SI Spasokukotsky, to operacijo je leta 1966 prvič izvedel BD Komarov, s ugodnim izidom - leta 1968 KG Kislova skupaj z resekcijo črevesja, brez resekcije - leta 1972 VS Savelyev.
Do danes so embolektomijo iz zgornje mezenterične arterije izvedli pri 27 bolnikih, od tega 10 v čisti obliki in 17 pri resekciji črevesja.
Operacija je bila v čisti obliki opravljena v 4 do 26 urah od začetka bolezni (pri 8 bolnikih v ishemični fazi, pri 2 v fazi infarkta s prizadeto samo črevesno sluznico).
Preglednica 25
IZBOLJŠEVANJE SUPERMESENTERIČNE ARTIJE
Arterijski segment |
||||
Tip embolektomije |
||||
Neposredna embolektomija |
||||
Posredna embolektomija |
||||
Embolektomija arterijskega panja |
||||
Embolektomijo skupaj z resekcijo črevesja so izvedli v 9 do 98 urah pri 6 bolnikih v stadiju infarkta, pri 11 pa v fazi peritonitisa.
Neposredna embolektomija je bila opravljena pri 14 bolnikih, posredna - pri 13 (tabela 25).
Tehnika izvajanja neposredne in posredne embolektomije je nekoliko drugačna.
Med 1. segmentom arterije je mogoča tako neposredna kot posredna embolektomija, med II in III segmentom je zaželena neposredna embolektomija. Za vsako lokalizacijo embolije je prikazan sprednji dostop do arterije.
Pri sprednjem pristopu do arterije prvih 2-3 cm trupa in njegove odprtine običajno nista izpostavljena. Ko je embolus lokaliziran v bližnjem segmentu I segmenta arterijskega trupa, ga je mogoče enostavno odstraniti s Fogartyjevo sondo. Če se embolus nahaja nekoliko nižje, na ravni odvajanja prvih črevesnih arterij, se lahko izvede neposredna embolektomija.
Pri obeh vrstah kirurgije je izpostavljen ostij srednje arterije kolike, trup zgornje mezenterične arterije nad in pod njo približno 2 cm v vsako smer (neposredna embolektomija zahteva izpostavitev arterije nad zgornjim polom embolije) in vse črevesne arterije, začenši s prvo, ki se razteza od izoliranega segmenta trup arterije (običajno ne več kot 4-5).
Na prtljažniku zgornje mezenterične arterije se nanesejo turkeli iz pletenice ali okrogle gume, na vejah - svilene turnetile v obliki zanke, ki poteka skozi gumijasto cev (svila št. 4 ali 5) ali žilne spone. Treba je biti pozoren na dejstvo, da je treba za podlaganje svilene niti pod posodo majhnega premera zelo previdno, saj lahko s hitro in grobo manipulacijo posoda pride do trganja. Prekrivanja lumna posode je treba izvesti ne tako, da povlečete konce svilene niti, temveč tako, da spustite gumijasto cev.
Po prekrivanju trupa zgornje mezenterične arterije in vej s pomočjo vrtišč z žilnimi škarjami ali skalpelom se izvede arteriotomija. Lahko naredite vzdolžno luknjo za arteriotomijo (Baue, Austen, 1963; Zuidema et al, 1964) ali prečno (Rutledge, 1964). Arterijo je bolje razkosati v prečni smeri, saj v tem primeru po šivanju ne pride do zožitve posode. Dolžina odprtine za arteriotomijo ne sme presegati XU ali 1/3 oboda arterije. Treba je narediti prečni rez arterije, pri čemer je treba upoštevati razvejanje vej arterije, tako da bi bilo mogoče Fogartyjevo sondo po potrebi spraviti v srednjo arterijo kolike in vsaj eno od črevesnih arterij. Te zahteve običajno ustrezajo mestu tik nad ustjem srednje arterije kolike (4-5 mm od nje). S tesnejšim razporeditvijo odprtine arteriotomije do srednje arterije debelega črevesa se lahko usta pri šivanju deformirajo. Če se embolus nahaja višje, je treba luknjo za arteriotomijo narediti 1,5-2 cm od odprtine arterije srednjega črevesa. Če je med operacijo potrebno pregledati katero koli vejo s fogartyevsko sondo, katere vstop sonde v odprtino za arteriotomijo ni mogoč, je treba izvesti drugo prečno arteriotomijo.
Pri posredni embolektomiji se uporabljajo sonde Fogarty: 5., 6. ali 7. za deblo arterije, 3. ali 4. za veje. Embolus odstranimo tako, da vstavimo sondo v proksimalni segment arterije, čemur sledi vlek z napihnjenim balonom na koncu sonde. Nato se revidira distalni segment arterije in njene veje. V tem primeru se najprej sprostijo vrtljive ploščice in preveri retrogradni pretok krvi iz distalnega segmenta arterije, črevesne in srednje debele črevesne arterije. Glede na indikacije se ti sodi revidirajo s sondami Fogarty. Ne smemo pozabiti, da je lahko tudi pri prehodnih arterijah retrograden pretok krvi šibek ali popolnoma odsoten (slika 52).
Neposredna embolektomija se izvaja z žilnimi kleščami. Če je velikost embolije pomembna, da ne poškodujemo odprtine za arteriotomijo, embolus odstranimo po delih. Za to se uniči skozi odprtino arteriotomije z vejami hemostatske objemke. Embolus lahko iztisnemo s prsti ali s pritiskom na posodo z brisom.
Slika: 53. Neposredna embolektomija iz segmenta I debla zgornje mezenterične arterije. 
Slika: 52. Posredna embolektomija iz segmenta I zgornjega debla mezenterične arterije.
Po odstranitvi tromba se zgornji del mezenterične arterije pregleda nad in pod odprtino arteriotomije ter vejami posode. O dobri obnovi krvnega pretoka ocenjuje močan pulzirajoč pretok krvi iz osrednjega segmenta arterije (slika 53).
Ko je embolus lokaliziran v II segmentu arterije, so izpostavljeni odprtino srednje debele arterije, trup zgornje mezenterične arterije vzdolž segmenta II in nekoliko spodaj, odprtina ilio-debelega črevesa in črevesne arterije na tem segmentu arterije (tako ne pulzirajoče kot pulzirajoče). Arteriotomija se izvaja nad embolijo. Če se embolus nahaja na ravni izpusta posode, se arterija odpre 1 cm nad odprtino iliokolične arterije. Med embolektomijo je potrebna revizija iliokolične arterije (slika 54). Če je embolija lokalizirana v III segmentu arterije, je treba izpostaviti kraj njenega izvora, trup nad in pod embolijo ter črevesne arterije, ki se raztezajo na tem območju. Če je premer arterije majhen, lahko luknjo za arteriotomijo naredimo višjo in izvedemo posredno embolektomijo. Če se po resekciji črevesja izvede embolektomija iz zgornje mezenterične arterije, se kot odprtina za arteriotomijo uporabi odprtina žleza posode. Obvezna pri tej vrsti posega je izpostavljenost odhajajočih vej arterije. Po potrebi se izvede arteriotomija nad arterijskim trupom za revizijo in odstranitev trombotičnih mas iz odhajajočih vej.
Embolektomija iz škrbine zgornje mezenterične arterije je indicirana za obsežno črevesno gangreno in resno stanje bolnika. Žilna faza operacije traja malo časa (slika 55).
Pred šivanjem posode v distalni smeri se uvede polietilenski kateter in vbrizga 10.000 U heparina, razredčenega v 40-50 ml izotonične raztopine natrijevega klorida.
Odprtina za arteriotomijo je zašita z večnim šivom v obliki črke U: nodalna po Briandu in Zhabulyi (1896) ali neprekinjena po Dorranceu (1906). Na atraumatični igli se uporablja fina svila.
Pri nalaganju prekinjenih šivov v obliki črke U je primerneje najprej nanesti dva šiva, ne da bi se vezal na robove odprtine za arteriotomijo. Zategovanje šivov zbliža robove v obliki ustnice, kar olajša šivanje srednjega dela reza. Običajno se uporabijo 3-4 šivi v obliki črke U. Šele po nanosu vseh šivov se zavežejo. Za boljše tesnjenje je ustnica arterije zašita z zvitim šivom, za katerega je uporabljena ena od polovičnih niti skrajnega šiva v obliki črke U (slika 56). Če je bila arterija krčna pred šivanjem, se novokain daje periarterijsko (pred izpostavljanjem arterije je potrebna infiltracija z novokainom), papaverin pa intravensko (če bolnikovo stanje to omogoča).
Slika: 54. Neposredna embolektomija iz II segmenta trupa zgornje mezenterične arterije. 
Slika: 55. Embolektomija iz škrbine zgornje mezenterične arterije.
Slika: 56. Namestitev šivov v obliki črke U na arteriotomijsko odprtino zgornje mezenterične arterije.
I, II, III - faze operacije. 
Tamponi, navlaženi z vročo izotonično raztopino natrijevega klorida, so nameščeni na arteriji. Če to ni dovolj, lahko uporabite naslednjo tehniko. V odprtino za arteriotomijo se vstavi objemka in posoda se razteza. Ta tehnika se lahko uporablja samo pri nespremenjenih stenah posod.
Obnova pretoka krvi se izvede na naslednji način. Najprej se turkstikel zrahlja na distalnem delu trupa, nato na vejah plovila in še nazadnje v bližnjem delu.
Za preprečevanje angiospazma se pod adventicijo arterije vbrizga 1% raztopina novokaina ali se izvede periarterijska simpatektomija. V mezenterij se vbrizga 60-80 ml 0,25% raztopine novokaina.
Učinkovito obnovo krvnega pretoka ocenjujejo po utripanju trupa in vej zgornje mezenterične arterije, ravnih žilah, videzu rožnate obarvanosti črevesja in peristaltike. Dvomljiva področja (cianoza, pomanjkanje peristaltike) se ogrejejo s pokrivanjem z velikimi tamponi, navlaženimi z vročo izotonično raztopino natrijevega klorida (česar ne smemo narediti ob okluziji).
Odsekajo se črevesna območja z očitnimi gangrenoznimi spremembami. Območja vprašljive sposobnosti preživetja se bodisi obdržijo bodisi resecirajo. Če ostanejo, je v prihodnosti potrebna relaparotomija. Dajmo primer.
Pacient K., star 46 let, je bil sprejet 10. 11. 1974 ob 22. uri 35 minut na kirurški oddelek 1. mestne klinične bolnišnice v Moskvi. Akutno je zbolel po 1 uri 30 minut, ko so se v epigastrični regiji nenadoma pojavile močne bolečine stalne narave, bruhanje in enkratno tekoče blato.
Od leta 1960 bolnik trpi za revmatično boleznijo srca. Ob sprejemu je bilo stanje zmerno. Koža je bleda, cianoza kože obraza in ustnic. Je nemiren, ponavadi leži na levi strani, noge potegne k trebuhu. Meje srca so razširjene v vse smeri, zaslišijo se sistolični in diastolični šum. Utrip 96 na minuto, aritmičen, brez pomanjkanja. BP 190/100 mm Hg. Umetnost. Na ishemiji EKG v prednjem predelu predela levega prekata.
Jezik suh, prevlečen z belim cvetom. Trebuh je normalne oblike, enakomerno sodeluje pri dihanju, mehak, neboleč. Jetra štrlijo izpod obalnega roba za 5 cm, njihov rob je enakomeren, gost. Na nagnjenih mestih trebuha ni dolgočasnih. Peristaltika je nekoliko okrepljena.
Telesna temperatura 37 ° С. Levkociti 11 - 103 v 1 μl krvi.
Podkožno smo injicirali 4 ml 2% raztopine papaverina, nato pa so se bolečine v trebuhu znatno zmanjšale. Kasneje se je bolečina spet okrepila. Sumi se na zgornjo mezenterično arterijsko embolijo.
Ob 5 urah 11 / IV, po 9 urah 30 minut od začetka bolezni, se je začela operacija. Rez od xiphoidnega procesa do sredine razdalje med popkom in sramno kostjo. Brez izliva. Vrhunska mezenterična arterija utripa 5 do 6 cm, nato pa utripanje preneha. Tanko črevo je bledo obarvano z modrikastim odtenkom skoraj vseskozi. Diagnoza embolije je bila potrjena.
Zgornja mezenterična arterija je izpostavljena s sprednjim pristopom za 6 cm s štirimi vejami, ki segajo od nje. Vgrajeni turneji. Na embolusu je bila izvedena prečna arteriotomija. Temno rdečo embolijo velikosti 2X0,8 cm smo odstranili z molžo. Trup arterije smo popravili s fogartyjevsko sondo (sonda št. B) v osrednji in oddaljeni smeri ter njene veje (sonda št. 3). Prejel je pulzirajoč centralni pretok krvi, dober pretok krvi iz perifernega segmenta arterije in njenih vej. V arterijo v distalni smeri smo injicirali 10 000 U heparina, razredčenega v 40 ml izotonične raztopine natrijevega klorida. Odprtino za arteriotomijo so zašili s tremi prekinjenimi šivi v obliki črke U (svilene niti na atravmatični igli), nato pa zvili. Po ponovni vzpostavitvi krvnega obtoka so opazili dobro pulzacijo arterij, tanko črevo je postalo roza in pojavila se je peristaltika. V mezenterično korenino smo vnesli 60 ml 0,25% raztopine novokaina. V jejunumu, približno 20 cm, 50 cm od vezi Trait, se je razvil cianotični edem. Za nadzor korenine mezenterija je bila pripeljana polietilenska cev s premerom 1 cm, v trebušno votlino je bilo injicirano 2.000.000 U kanamicina, rana trebušne stene je bila zašita.
Glede na precejšen čas, ki je potekel od trenutka okluzije do revaskularizacije (več kot 10 ur) in prisotnosti znakov dvomljive sposobnosti preživetja jejunuma, je bila opravljena kontrolna relaparotomija (30 ur po prvi operaciji). Med revizijo je bila opažena dobra pulzacija trupa zgornje mezenterične arterije in njenih vej. V črevesju trte ostaja oteklina za cm, ni pa cianotičnega odtenka, obstaja peristaltika in pulzacija rektalnih arterij. Celotno črevo se šteje za izvedljivo.
Slika: 57. Laparotomija.
Slika: 58. Izpostavljena je zgornja mezenterična arterija. 
Slika: 59. Neposredna embolektomija iz zgornje mezenterične arterije. Vidna so usta zavihka. 
Slika: 60. Odstranjeni deli embolusa.
Slika: 61. Črevesje pred revaskularizacijo. 
Ryas. 62. Črevesje po revaskularizaciji.
V pooperativnem obdobju je bolnik prejemal antikoagulantno, antibakterijsko, spazmolitično in simptomatsko terapijo. 4 dni je črevesna pareza vztrajala, nato se je blato normaliziralo. Izpuščen 17 / V v zadovoljivem stanju (slike 57-62).
Obstajajo tri glavne vrste operacij na visceralnih arterijah. 1. Endarterektomija z obližem ali brez lateralne angioplastike (Shaw in Maynard, 1958; Mikkelsen in Zaro, 1959; Rob, 1966). 2. ranžiranje med aorto in visceralnimi arterijami ali njihovimi glavnimi vejami: a) z uporabo vaskularnih presadkov, avtovenskih in avtoarterijskih presadkov (Morris in sod., 1961, 1966; Rob, 1966); b) z uporabo vranicne arterije in situ (Luke, 1960; Emmermann, 1966). 3. Resekcija stenoze s končno anastomozo, ponovna implantacija v aorto ali nadomestitev arterijskega segmenta z avto- in alograftom (Mikkelsen in Zaro, 1959).
Pri izbiri metode vaskularne rekonstrukcije ni enotnosti pogledov in splošno sprejetih meril. Lokacija, obseg in narava lezije, osebno stališče in izkušnje operacijskega kirurga so ključnega pomena. Na podlagi podatkov iz literature in osebnih izkušenj bomo podali nekaj osnovnih presoj o metodah in tehnikah operacij.
Endarterektomijaje indiciran za aterosklerotično stenozo proksimalnega dela visceralnih arterij v omejenem obsegu.
Endarterektomija iz celiakije se izvaja pod vizualnim nadzorom (odprta metoda) skozi vzdolžno arteriotomijo arterije, z zožitvijo ust - s prehodom v aorto (slika 88, a). V tem primeru se izvede bočno stiskanje aorte. Razširitev lumena arterije se doseže s stransko plastiko s sintetičnim obližem ali iz vene.
Izpostavljenost odprtine in začetnega odseka zgornje mezenterične arterije z laparotomskim dostopom je težavna. Zato odprte endarterije
ektomija (slika 88, b)iz tega oddelka težko izvršiti. V nekaterih primerih se pri dolgotrajnih lezijah na pol odprta končna arteriektomija opravi z arteriotomijo v dostopnejšem delu zgornje mezenterične arterije (slika 88, v),kar ustvarja pogoje za rekonstrukcijo. V tem primeru je avtovenska plastika z obližem obvezna.
Pomanjkljivosti te metode rekonstrukcije vključujejo naslednje. Globoka lokacija žil in nezadostno dobra izpostavljenost zlasti proksimalnega dela zgornje mezenterične arterije otežuje izvedbo endarterektomije. Retromboza je možna zaradi majhnega premera arterij, zlasti pri uporabi sintetičnega obliža. Visoka incidenca kalcifikacije stenozirajočih oblog tudi omejuje uporabo te metode. Izvajanje endarterektomije pri dolgotrajnih lezijah je težko.
Zdi se nam obetavna metoda tromboendarterektomije iz leve bočne aorthotomije z dostopom do torakofrenolum-botomije, ki jo je spremenil A. V. Pokrovsky et al. (1977). Metoda omogoča enostopenjsko endarterektomijo iz celiakije, zgornje mezenterike in po potrebi tudi iz ledvičnih arterij. Hkrati lahko izvedemo rekonstrukcijo trebušne aorte v primeru njene velike okluzije. To metodo rekonstrukcije smo uporabili pri bolniku s kombinirano okluzijo celiakije in zgornjih mezenteričnih arterij (slika 88, d, e)in s stenozo celiakije (pri 2 bolnikih) in verjamemo, da odpira nove možnosti pri kirurškem zdravljenju te zapletene patologije. Operacija se izvaja v položaju pacienta na desni strani od levostranskega pristopa v IX medrebrnem prostoru od zadnje aksilarne črte do obalnega loka, nato po pararektalni liniji skoraj do sramne artikulacije. Izdelujte
Slika: 88. Metode endarterektomije in lateralne autovenoplastike za okluzijo visceralne arterije:
i - tromboendarterektomija odprte celiakijske arterije; 6 - odprta endarterektomija iz zgornje mezenterične arterije; v- polodprta endarterektomija iz zgornje mezenterične arterije z uporabo intimotrombekstraktorja naše zasnove; r- transaortalna endarterektomija iz celiakije in zgornjih mezenteričnih arterij z uporabo torakofrenolumbo-
misije (e)
torakotomijo, prečkamo obalni lok, seciramo trebušno prepono, ločimo peritoneum od postero-lateralne trebušne stene. Prekrižajo se leve noge diafragme, nakar se izolirajo nad- in infrarenalni odseki trebušne aorte, ledvične in visceralne arterije. Pri izvedbi enostopenjske endarterektomije iz celiakije in zgornjih mezenteričnih arterij se na aorto, ki je neposredno v bližini celiakije in ledvičnih arterij, nanesejo spone. Aorto secira vzdolž postero-lateralne stene vzdolžno na ravni odprtin celiakije in zgornjih mezenteričnih arterij, iz njih pa se opravi endarterektomija pod vizualnim nadzorom. Za endarterektomijo in šivanje
aorta zahteva največ 20-30 minut. Znano je, da je izključitev ledvic iz krvnega obtoka v tem času varna in poteka brez posebnih kliničnih manifestacij.
Bypass bypass metodeprejeli veliko priznanje v tujini (Morris in sod., 1966; Rob, 1966; Heberer, 1972 in drugi, slika 89, a). Prednost te metode rekonstrukcije je relativna
Slika: 89.Metode za obvodno cepljenje za okluzijo visceralne arterije:
a- ranžiranje iz aorte v zgornjo mezenterično arterijo (7) v arterijo vranice (2) zuporaba avtovenskega presadka; 3 - bifurkacijski ranžir s sintetično protezo za okluzijo celiakije in zgornjih mezenteričnih arterij; b- uporaba vranicne arterije za in situ cepljenje z oblukcijo celiakije (/, 3) ali vrhunsko mezenterično (2) arterije
enostavnost kirurške tehnike, saj sta arterija in aorta izolirana na lahko dostopnih območjih. Pri rekonstrukciji zgornje mezenterične arterije je običajno dovolj, da se izolira območje med a. pancreaticoduodenalis inferior in a. medij kolike. Distalni konec šanta je prišit v intermezenterično ali končno trebušno aorto ali celo v skupno iliakalno arterijo.
Za obvodno cepljenje od aorte do zgornje mezenterične ali celiakijske (vranice) arterije so uporabili sintetične vaskularne presadke s premerom 8 mm, vendar so v zadnjih letih dali prednost avtovenskim presadkom glede na višje biološke lastnosti slednjih in večje ujemanje premerov anastomoziranih žil.
Uporaba in situ obvodnega presaditve vranice se šteje za zelo učinkovito. Arterija je izolirana vse do vrat vranice, kjer je vezana in prerezana. Izvede se distalna anastomoza
ponavadi z aorto z zaporo celiakije debla ali z zgornjo mezenterično arterijo (slika 89.6) z zaporo proksimalnega segmenta slednje in s prostim lumenom celiakije debla. Vranicna arterija je izolirana z dostopom skozi gastrokolični ligament. Nujni pogoj za izvedbo operacije je odsotnost stenoze in ustrezen premer vranicne arterije. Vranice običajno ne odstranimo.
Resekcija prizadetega območja arterije(Slika 90) se izvaja v primeru poškodbe ust in proksimalnega dela visceralnih arterij z obnovo pretoka krvi s končno anastomozo, ponovnim vsaditvijo v aorto ob ugodnih anatomskih razmerah. Pogosteje se izvaja resekcija z aloprostetiko ali nadomestitev prizadetega segmenta arterije z avtovenskim presadkom (iz v. Saphena magna) (slika 91). Operacija se uporablja za dolgotrajno poškodbo visceralnih arterij. Analiza metod rekonstruktivnega zdravljenja trebušnega ishemičnega sindroma pri 357 bolnikih (Heberer et al., 1972) je pokazala, da sta najbolj zaželena obvodna presaditev in resekcija z avtovensko nadomestitvijo presadka.
Rekonstrukcija spodnje mezenterične arterije, ki oskrbuje distalne dele debelega črevesa, je indicirana le za nekaj bolnikov, običajno v kombinaciji z rekonstrukcijo trebušne aorte v primeru anevrizme ali njene okluzije. Običajno se uporablja tehnika reimplantacije arterije z delom aortne stene v trebušno aorto ali protezo (A. V. Pokrovsky, 1977).
Rezultati zdravljenja. Od leta 1958 se število objavljenih opažanj v literaturi kirurškega zdravljenja bolnikov s kroničnimi okluzijami visceralnih trebušnih arterij ocenjuje na nekaj tisoč [po kombinirani statistiki Heberer et al.
Slika: 90. Metode za obnovitev pretoka krvi v visceralnih arterijah:
resekcija zakrčenega segmenta (a,1) z reimplantacijo v aorto (a, 2;b, /), nadomestitev z avtovenskim (avtoarterijskim) presadkom (3", ali z anastomozacijo arterije ilio-debelega črevesa z aorto ob strani (6, 2)
(1972), - 357 bolnikov]. Število osebnih opažanj avtorjev je običajno majhno. Po Heberer et al (1972) je operativna in bolnišnična smrtnost 6,5%. Narava vaskularne rekonstrukcije ne vpliva bistveno na stopnjo smrtnosti. Uspešno revaskularizacijo visceralnih arterij - odprava kliničnega simptomatskega kompleksa, povečanje telesne mase, normalizacija blata - smo dosegli pri 90% bolnikov. Opazovanja v 5 letih po operaciji so pokazala nizek odstotek reokluzije, bolj dolgoročni rezultati niso bili objavljeni.
Od leta 1965 je bilo pod našim nadzorom 102 bolnika, od tega je bilo 88 diagnoza motenega pretoka krvi v celiakiji, pri 10 - v zgornji mezenterični arteriji in pri 4 - kombinirana lezija celiakije in zgornje mezenterične arterije. Večina bolnikov je bila žensk (53), starih od 20 do 40 let.
Slika: 91.Nadomestitev celiakije z avtovenskim presadkom pri bolniku s fibro-mišično stenozo celiakije: / - venski presadek; 2 - aorta; 3 - arterija vranice; 4 - skupna jetrna arterija
Štiriinsemdeset bolnikov je bilo operiranih. Najpogosteje sta bili uporabljeni dekompresija celiakije in arterioliza njenih glavnih vej za zunanjo stenozo - 72 operacij, razširitev celiakije zaradi vstavitve avtovenskega obliža - pri 2 bolnikih, zamenjava celiakije debla z avtovenskim presadkom - pri 2, endarterektomija z razširitvijo vene - pri 2, resekcija stenotičnega segmenta z reimplantacijo - v 1, obvodno cepljenje z veno ali protezo - v 4, transakortalna endarterektomija iz celiakije debla ali sočasna iz celiakije in zgornjih mezenteričnih arterij - pri 3 bolnikih.
Ponovitev trebušnega ishemičnega sindroma so opazili pri 4 bolnikih, stanje brez sprememb pa pri 3 bolnikih. 1 bolnik je umrl. Preostali so imeli dobre in zadovoljive rezultate.
Z analizo vzrokov za recidive smo prišli do zaključka o potrebi po radikalnejšem kirurškem posegu pri bolnikih z že obstoječo ekstravaskularno stisnjeno celiakijo v primeru zadebelitve njene stene, "prisotnosti preostale deformacije (zoženja).
Priporočljivo je dopolniti dekompresijo s širitvijo arterije z avtovenskim obližem ali nadomestiti z avtoveinom.
Tako rezultati kirurške korekcije pretoka krvi v visceralnih arterijah kažejo na njihovo visoko učinkovitost.
V prisotnosti bolečin v trebuhu, katerih vzrok ostaja nejasen, bi bilo treba po običajnih metodah pregleda prebavnega kanala angiografijo visceralnih arterij širše uporabljati za prepoznavanje ali izključitev okluzivnih žilnih lezij. Namenski pregled bolnikov omogoča pravočasno prepoznavanje oseb z visceralnim ishemičnim sindromom in uporabo kirurškega zdravljenja v skladu z naravo žilnih lezij.
Akutna mezenterična okluzija (črevesni infarkt)
Akutna okluzija mezenteričnih žil je razmeroma redka bolezen in se po DF Skripnichenko (1970) pojavlja pri 3% bolnikov z akutno črevesno obstrukcijo. Najpogosteje črevesni infarkt povzroči blokada vej mezenterične arterije zaradi embolije (60-90%) ali akutne tromboze (10-30%). Glavni vir embolije so srčni trombi pri revmatičnih in aterosklerotičnih lezijah, miokardni infarkt, endokarditis, redkeje - aortni trombi. Akutna tromboza se običajno razvije v ozadju patološko spremenjenih arterij zaradi ateroskleroze, aortoarteritisa, obliteracijskega endarteritisa, fibromuskularne
hiperplazija, periarteritis nodosa, diabetes mellitus. Tako pred akutno obstrukcijo mezenteričnih arterij pogosto (pri 40-50% bolnikov, Todd in Pearson, 1963) nastopijo prodromalni simptomi kronične mezenterične insuficience. To pojasnjuje, da se črevesni infarkt pojavlja predvsem pri starejših bolnikih (povprečna starost je več kot 50 let).
Akutna okluzija mezenteričnih žil pogosto vodi v črevesni infarkt, saj kolateralna cirkulacija nima časa za razvoj. Pogostost in pogoji za razvoj črevesne gangrene po zapori mezenteričnih žil niso dovolj določeni, nekroza ne sledi vedno. Ko je ena spodnja mezenterična arterija zaprta, se črevesna nekroza pojavi redko (A. E. Norenberg-Cherkvi-ani, 1967; E. K. Brensis, 1973; Rob in Snyder, 1966).
Črevesni infarkt je lahko posledica ne le akutne arterijske okluzije, temveč tudi venske tromboze, kombinacije arterijske in venske okluzije, dolgotrajnega krča vej mezenterične arterije (Musa, 1965); pri bolnikih s hudim srčnim popuščanjem, endotoksemičnim šokom, alergijami (Berger in Byrne, 1961; P. Lepadat, 1975) zaradi motenj mikrocirkulacije v črevesni steni, pri mladih ženskah - v povezavi z uporabo hormonskih kontraceptivov.
V naši kliniki so opravili edinstveno operacijo za obnovitev prehodnosti mezenterične arterije in trupa celiakije. Bolnikovo stanje se je skoraj takoj izboljšalo.
Sindrom kronične ishemije trebuha- bolezen, ki se pojavi, ko je prekrvavitev motena v nekaterih vejah trebušne aorte, ki hranijo notranje organe (celiakija, zgornje in spodnje mezenterične arterije). Če pride do stenoze (zožitve) ali okluzije (popolne blokade) v mezenterični arteriji ali celiakijskem trupu, se pri bolniku pojavijo vztrajne bolečine v trebuhu, ki se lahko po jedi okrepijo, močno pa so prizadete tudi motorične sekretorne in absorpcijske funkcije črevesja. Nekateri bolniki močno shujšajo.
Na nas se je obrnila 51-letnica, ki je nekaj mesecev trpela zaradi bolečin v trebuhu, ki so se po jedi močno poslabšale. Pri pregledu na kirurškem oddelku v kraju bivanja so bile razkrite okluzije celiakije in zgornje mezenterične arterije. Vendar zaradi zapletenosti lezije zdravstvena ustanova bolniku ni mogla nuditi pomoči.
Na rentgenskem oddelku inovativnega žilnega centra smo s punkcijo desne radialne arterije (brez enega reza na trebuhu) opravili aortografijo, arteriografijo visceralnih vej, balonsko angioplastiko celiakije in zgornje mezenterične arterije. V mezenterično arterijo se vstavita dva stenta, ki odvajata zdravila. Operacija je potekala izključno v lokalni anesteziji in je trajala približno dve uri.
MSCT je razkril zaporo celiakije in zgornje mezenterične arterije, kar je potrdila neposredna angiografija.
Med selektivno angiografijo smo ugotovili ostialno okluzijo celiakije in ga rekanalizirali z vodnikom, ki nam je omogočil kontrast distalnih odsekov. Opravljena je bila angioplastika odprtine - obnovljena je bila prehodnost trupa.
Na naslednji stopnji se vodnik prenese v zaprto zgornjo mezenterično arterijo. Prehodnost je bila obnovljena z angioplastiko. Za vzdrževanje lumna sta bila vsadjena dva stenta, ki se odvajata od zdravil. Na kontrolnem angiogramu je bila prehodnost zgornje mezenterične arterije v celoti obnovljena.
Štiri ure po operaciji je bolnik z užitkom pojedel večerjo. Pri jedi ni bilo bolečin. Drugi dan po operaciji so jo odpustili domov.