spontani splav- spontana prekinitev nosečnosti, ki se konča z rojstvom nezrelega in nesposobnega ploda pred 22. tednom nosečnosti ali rojstvom ploda, ki tehta manj kot 500 gramov, ter spontano prekinitev 3 in/ali več nosečnosti do 22 tednov (ponavljajoči se splavi).

Razmerje kod ICD-10 in ICD-9:

ICD-10		ICD-9
Koda	ime	Koda	ime
O02.1	spontani splav	69.51	Aspiracijska kiretaža maternice za prekinitev nosečnosti
O03	Spontani splav	69.52	Kiretaža maternice
O03.4	Nepopoln splav brez zapletov	69.59	Aspiracijska kiretaža
O03.5	Popoln ali neopredeljen splav, zapleten zaradi okužbe genitalnega trakta in medenice
O03.9	Popoln ali neopredeljen splav brez zapletov
O20	Krvavitev v zgodnji nosečnosti
O20.0	Grožen splav
O20.8	Druge krvavitve v zgodnji nosečnosti
O20.9	Neopredeljena zgodnja nosečnostna krvavitev
N96	Navaden splav

Datum razvoja/revizije protokola: 2013 (revidirano 2016).

Uporabniki protokola: splošni zdravniki, babice, porodničarji-ginekologi, terapevti, anesteziologi-reanimatorji

Lestvica ravni dokazov:

Gradacija priporočil
Raven in vrsta dokazov
1	Dokazi iz meta-analize velikega števila dobro uravnoteženih randomiziranih preskušanj. Naključna preskušanja z nizko stopnjo lažno pozitivnih in lažno negativnih napak
2	Dokazi temeljijo na rezultatih vsaj enega dobro uravnoteženega randomiziranega preskušanja. Naključne študije z visoko stopnjo lažno pozitivnih in lažno negativnih napak. Dokazi temeljijo na dobro zasnovanih, nerandomiziranih preskušanjih. Kontrolirane študije z eno skupino bolnikov, študije z zgodovinsko kontrolno skupino itd.
3	Dokazi temeljijo na dobro zasnovanih, nerandomiziranih preskušanjih. Kontrolirane študije z eno skupino bolnikov, študije z zgodovinsko kontrolno skupino itd.
4	Dokazi iz nerandomiziranih preskušanj. Posredne primerjalne, deskriptivne korelacijske študije in študije primerov
5	Dokazi na podlagi kliničnih primerov in primerov
A		Dokazi stopnje I ali močni dokazi iz stopnje II, III ali IV
V		Dokazi stopnje II, III ali IV se na splošno štejejo za robustne
Z		Dokaz stopnje II, III ali IV, vendar na splošno neskladni podatki
D		Šibki ali nesistematični eksperimentalni dokazi

Razvrstitev

Spontani splav

Glede na čas nosečnosti:
· Zgodnja - spontana prekinitev nosečnosti pred polnimi 13. tednom nosečnosti.
· Pozno - spontana prekinitev nosečnosti od 13 do 22 tednov.

Glede na stopnje razvoja so:
· Grožnja splava;
· Splav v teku;
Nepopoln splav;
· Popoln splav;
· Neuspešen splav (prekinitev razvoja zarodka/ploda) - nerazvita nosečnost.

Diagnostika (ambulanta)

DIAGNOSTIKA NA AMBULATORNI RAVNI

Diagnostična merila

Pritožbe in anamneza:
Pritožbe:
• zamuda pri menstruaciji;
· Pojav bolečine v spodnjem delu trebuha različne intenzivnosti;
· Izcedek iz genitalnega trakta različne intenzivnosti.

Z grožnjo splava:
Bolečine v spodnjem delu trebuha različne intenzivnosti;
· Zmerne madeže iz genitalnega trakta.

Ko poteka splav:
· Dolgotrajna bolečina v spodnjem delu trebuha s povečano dinamiko do intenzivne, krčevite narave;

Za nepopoln/popoln splav:
Vlečna bolečina v spodnjem delu trebuha, s povečanjem dinamike do intenzivne, ima lahko krč, občasno se zmanjša;
Obilna krvavitev iz genitalnega trakta.

Za nosečnost, ki se ne razvija:
· Izginotje subjektivnih znakov nosečnosti, včasih madeži iz genitalnega trakta.

Pri ponavljajočih se splavih: prekinitev treh ali več nosečnosti do 22 tednov.

Anamneza:
· Lahko pride do spontanih splavov;
· Kršitev menstrualne funkcije;
· Odsotnost nosečnosti več kot 1 leto (neplodnost);

Za nepopoln/popoln splav:
· Izgon jajčne celice.

S ponavljajočim se splavom:
· Tri ali več epizod splava.

Priistmyko-cervikalna insuficienca:
· Nenadna ruptura membran, ki ji sledijo razmeroma neboleči popadki;
· Primeri spontane neboleče dilatacije materničnega vratu do 4-6 cm v prejšnjih nosečnostih;
· Prisotnost kirurških posegov na materničnem vratu, rupture materničnega vratu druge / tretje stopnje pri prejšnjih porodih;
· Instrumentalna dilatacija materničnega vratu med umetno prekinitev nosečnosti.

Zdravniški pregled:
BP, pulz (z grozečim splavom je hemodinamika stabilna, pri splavu v teku / popolnem / nepopolnem splavu lahko pride do znižanja krvnega tlaka in povečanja srčnega utripa).

Pregled ogledal:
· Pri ogroženem splavu in nerazvite nosečnosti so lahko redke ali zmerne madeže.
Pri splavu v teku / popolnem / nepopolnem splavu je zunanje žrelo odprto, madeži v velikih količinah, deli jajčeca v kanalu materničnega vratu, uhajanje amnijske tekočine (lahko ni v zgodnjih fazah nosečnosti).
Z običajnim splavom, prirojenimi / pridobljenimi anatomskimi napakami ektocerviksa, prolapsom plodovega mehurja iz zunanjega ustja materničnega vratu.

Bimanalni vaginalni pregled:
Pri grozečem splavu: v materničnem vratu ni strukturnih sprememb, maternica je zlahka razdražljiva, njen ton je povečan, velikost maternice ustreza gestacijski starosti;
Med splavom v teku: določi se stopnja odprtosti cervikalnega kanala;
Pri popolnem / nepopolnem splavu: maternica mehke konsistence, velikost manjša od gestacijske starosti, različne stopnje dilatacije materničnega vratu;
Pri nosečnosti brez razvoja: velikost maternice je manjša od gestacijske starosti, cervikalni kanal je zaprt;
Pri običajnem splavu: skrajšanje materničnega vratu manj kot 25 mm / dilatacija cervikalnega kanala več kot 1 cm v odsotnosti kontrakcij maternice.

Laboratorijske raziskave [UD-V, S]:

Stopnja razvoja	Določanje koncentracije hCG v krvi	Preiskava za APS (prisotnost lupusnih antikoagulantov, antifosfolipidnih in antikardiolipidnih protiteles)	Hemostaziogram	Študija kariotipa in	Pregledi za diabetes mellitus in patologijo ščitnice,	Določanje ravni progesterona	Presejanje za okužbo s TORCH
Grožen splav	+ raven ustreza gestacijski starosti	–	–	–	–	–	–
Splav v teku	–	–	–	–	–	–	–
Popoln / nepopoln splav	–	–	–	–	–	–	–
Nosečnost, ki se ne razvija	+ raven pod gestacijsko starostjo ali diagnostično nepomembno povečanje ravni	–	+ Določanje INR, AchTT, fibrinogena s smrtjo zarodka več kot 4 tedne	–	–	–	–
Navaden splav, grozen splav	_	+ Prisotnost dveh pozitivnih titrov lupusnih antikoagulantov ali antikardiolipinskih protiteles imunoglobulina G in / ali M na ravni srednjega ali visokega titra (več kot 40 g / l ali ml / l ali nad 99. percentilom) 12 tednov (z interval 4-6 tednov).	+ Določanje AhTT, antitrombina 3, D-dimera, agregacije trombocitov, INR, protrombinskega časa - znaki hiperkoagulabilnosti	+ odkrivanje prenašanja kromosomskih nepravilnosti, vključno s dedno trombofilijo (faktor V Leiden, faktor II-protrombin in protein S).	+	+ raven progesterona pod 25 nnmol / l - je napovedovalec nesposobnosti nosečnosti. Raven nad 25 nnmol / L - kaže na sposobnost preživetja nosečnosti. Raven nad 60 nnmol / l kaže na normalen potek nosečnosti.	+ v primerih, ko obstaja sum na prisotnost okužbe ali informacije o prisotnosti okužbe v preteklosti ali njenem zdravljenju

Instrumentalne raziskave:

Ultrazvočni postopek:
Z grožnjo splava:
· Določen je fetalni srčni utrip;
Prisotnost lokalnega odebelitve miometrija v obliki valja, ki štrli v maternično votlino (če ni kliničnih manifestacij, nima neodvisnega pomena);
Deformacija kontur jajčne celice, njena vdolbina zaradi hipertoničnosti maternice (če ni kliničnih manifestacij, nima neodvisnega pomena);
Prisotnost območij ločitve horiona ali posteljice (hematom);
· Samoredukcija enega od več zarodkov.

Splav v uporabi:
· Popolna / skoraj popolna odcepitev jajčeca.

Z nepopolnim splavom:
· Maternična votlina je razširjena> 15 mm, maternični vrat je razširjen, jajčece / plod ni vizualiziran, lahko se vizualizirajo tkiva heterogene strukture odmeva.

S popolnim splavom:
Maternična votlina<15 мм, цервикальный канал закрыт, иногда не полностью, плодное яйцо/плод не визуализируется, остатки продукта оплодотворения в полости матки не визуализируются.

Z nosečnostjo, ki se ne razvija:
Diagnostična merila:
· CTE ploda 7 mm ali več, brez srčnega utripa;
· Povprečni premer jajčne celice je 25 mm ali več, zarodka ni;
· Odsotnost zarodka s srčnim utripom 2 tedna po ultrazvoku je pokazal plodovo jajčece brez rumenjakastega vrečka;
· Odsotnost zarodka s srčnim utripom 11 dni po ultrazvoku je pokazal plodovo jajčece z rumenjakovo vrečko.
Če je fetalna vrečka 25 mm ali več, je zarodek odsoten in/ali njegov srčni utrip ni zabeležen in je CTE 7 mm ali več, potem pacientka zagotovo ne razvija nosečnosti s 100-odstotno verjetnostjo.
Napovedna merila za nosečnost, ki se ne razvija s transvaginalnim ultrazvokom: - CTE ploda manj kot 7 mm, ni srčnega utripa, - povprečni premer plodove vrečke je 16-24 mm, ni zarodka, - odsotnost zarodka s srčnim utripom 7-13 dni po ultrazvoku je pokazal fetalno vrečko brez rumenjakovega vrečka, - odsotnost zarodka s srčnim utripom 7-10 dni po ultrazvoku je pokazal plodovo jajčece z rumenjakovo vrečko, - odsotnost zarodka po 6. tednov od začetka zadnje menstruacije, - rumenjakova vrečka več kot 7 mm, - majhna fetalna vrečka glede na velikost zarodka (razlika med povprečnim premerom plodove vrečke in CTE ploda je manjša od 5 mm).

Z večkratnim ultrazvokom se diagnosticira zamrznjena nosečnost, če:
· Zarodka in srčnega utripa ni tako na prvem ultrazvoku kot pri drugem po 7 dneh;
· Prazno jajčece 12 mm ali več / jajčece z rumenjakovo vrečko, enaki rezultati po 14 dneh.
Opomba! Odsotnost fetalnega srčnega utripa ni edini in neobvezni znak nosečnosti, ki se ne razvija: z majhno gestacijsko starostjo srčnega utripa ploda še ni opaziti.

S ponavljajočim se splavom, grozečim splavom:
· Prepoznavanje prirojenih / pridobljenih anatomskih motenj strukture reproduktivnih organov;
· Skrajšanje materničnega vratu na 25 mm ali manj glede na rezultate transvaginalne cervikometrije v obdobju 17 - 24 tednov. Dolžina materničnega vratu je jasno povezana s tveganjem za prezgodnji porod in je napovedovalec prezgodnjega poroda. Transvaginalno ultrazvočno merjenje dolžine materničnega vratu je nujen standard v rizičnih skupinah za nedonošenčke.

Skupine tveganja za prezgodnji porod vključujejo:
Ženske z anamnezo prezgodnjega poroda in brez simptomov;
Ženske s skrajšanjem materničnega vratu<25 мм по данным трансвагинального УЗИ в средних сроках при одноплодной беременностипри отсутствии бессимптомов;
· Ženske z grožnjo prezgodnjega poroda med to nosečnostjo;
· Ženske, ki so kadar koli izgubile 2 ali več nosečnosti;
Ženske s krvavitvami v zgodnji nosečnosti s tvorbo retrohorialnih in retroplacentnih hematomov.

Diagnostični algoritem:
Shema - 1. Algoritem za diagnosticiranje spontanega splava

Opomba! Hemodinamske parametre je treba skrbno spremljati, dokler se ne potrdi nosečnost maternice.
Opomba! Izključitev patoloških stanj, za katere je značilen krvav izcedek iz genitalnega trakta in bolečine v spodnjem delu trebuha, po veljavnih protokolih:
Hiperplazija endometrija;
· Benigni in predrakavi procesi materničnega vratu;
Leiomiom maternice;
Disfunkcionalne krvavitve iz maternice pri ženskah v reproduktivni in perimenopavzalni starosti.

Diagnostika (reševalno vozilo)

DIAGNOSTIKA IN ZDRAVLJENJE V STOPNJI NUJNE POMOČI

Diagnostični ukrepi:
Pritožbe:
Krvavi izcedek iz genitalnega trakta, bolečine v spodnjem delu trebuha.
Anamneza:
Zamuda menstruacije
Fizični pregled je namenjen oceni resnosti bolnikovega splošnega stanja:
Bledica kože in vidnih sluznic;
· Znižanje krvnega tlaka, tahikardija;
· Ocena stopnje zunanje krvavitve.

Zdravstvena oskrba v fazi nujne nujne pomoči: v odsotnosti krvavitve in sindroma hude bolečine zdravljenje v tej fazi ni potrebno.

Diagnostika (bolnišnica)

DIAGNOSTIKA NA STACIONARNI RAVNI

Diagnostična merila na bolnišnični ravni: glej ambulantno raven.

Diagnostični algoritem: glej ambulantno raven.

Seznam glavnih diagnostičnih ukrepov:
· UAC;
Ultrazvok OMT (transvaginalni in/ali transabdominalni)

Seznam dodatnih diagnostičnih ukrepov:
· Določanje krvne skupine, Rh faktorjev;
· Koagulogram krvi;

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza in utemeljitev dodatnih raziskav

Diagnoza	Utemeljitev diferencialne diagnoze	Ankete	Merila za izključitev diagnoze
Ektopična nosečnost	Simptomi: zapoznela menstruacija, bolečine v spodnjem delu trebuha in krvav izcedek iz genitalnega trakta	Bimanalni vaginalni pregled: maternica je manjša od norme za dano gestacijsko starost, določitev pastozne konsistence tvorbe na območju dodatkov	Ultrazvok: v maternični votlini ni jajčeca, vizualizacija jajčne celice, možen je zarodek izven maternične votline, določimo lahko prosto tekočino v trebušni votlini.
Motnje menstrualnega cikla	Simptomi: zapoznela menstruacija, krvavitev iz genitalnega trakta	Na ogledalih: bimanualni pregled: maternica je normalne velikosti, maternični vrat je zaprt.	Kri za hCG je negativna. Ultrazvok: plodovega jajčeca ni zaznati.

Zdravljenje (ambulanta)

ZDRAVLJENJE NA AMBULATORNI RAVNI

Taktike zdravljenja:
Antispazmodična terapija - ni dokazov o učinkoviti in varni uporabi za preprečevanje splava (LE - B).
· Sedacija – ni dokazov o učinkoviti in varni uporabi za preprečevanje splava (LE – B).
· Hemostatska terapija - hemostatiki. Ni dokazov o njihovi učinkovitosti pri ogrožanju splava, FDA pa kategorija varnosti nosečnosti ni opredeljena.
· Pripravki progesterona (z grozečim splavom) - z zamudo menstruacije do 20 dni (nosečnost do 5 tednov) in stabilno hemodinamiko. Zdravljenje s progestogenom zagotavlja boljše rezultate kot placebo ali brez zdravljenja za grožnjo prekinitve nosečnosti in pomanjkanje dokazov o povečani incidenci gestacijske hipertenzije ali poporodne krvavitve kot škodljivega učinka na mater in povečano pojavnost prirojenih anomalij pri novorojenčkih (LEO- B).
· Odstranitev jajčne celice med splavom v teku, nepopolnim splavom, nerazvito nosečnostjo z ročno vakuumsko aspiracijo z MVA brizgo (glejte klinični protokol "Medicinski splav"). Pri nosečnosti brez razvoja je priporočljiva uporaba medicinskega splava.

Opomba! Pacientka mora biti obveščena o rezultatih pregleda, napovedi te nosečnosti in morebitnih zapletih, povezanih z uporabo zdravil.
Opomba! Za izvajanje zdravstvenih in kirurških posegov je obvezno pridobiti pisno soglasje.
Opomba! Ob prisotnosti kliničnih znakov ogroženega splava v gestacijski starosti manj kot 8 tednov in neugodnih znakov napredovanja nosečnosti (glejte tabelo 2) zdravljenje, namenjeno ohranjanju nosečnosti, ni priporočljivo.
Opomba! Če bolnica vztraja pri terapiji, ki je namenjena ohranjanju nosečnosti, mora biti ustrezno obveščena o visokem deležu kromosomskih nepravilnosti v določeni gestacijski dobi, ki so najverjetnejši razlog za grožnjo njenega prekinitve in nizko učinkovitost kakršne koli terapije.

Zdravljenje brez zdravil:št.

Zdravljenje z zdravili
Progesteronski pripravki (UD - V):

Progesteronski pripravki:
· Raztopina progesterona (intramuskularno ali vaginalno);
Mikroniziran progesteron (vaginalne kapsule);
· Sintetični derivati ​​progesterona (oralno).

Opomba! V učinkovitosti različnih metod predpisovanja progesterona (IM, peroralno, intravaginalno) ni bilo statistično značilne razlike. Ni jih mogoče dodeliti hkrati. Hkrati je pomembno, da se zdravilo individualno izbere ob upoštevanju biološke uporabnosti, enostavnosti uporabe zdravila, razpoložljivih varnostnih podatkov in osebnih preferenc pacienta. Ne prekoračite odmerka proizvajalca. Rutinsko predpisovanje gestagenih zdravil z grožnjo prekinitve nosečnosti ne poveča odstotka gestacije in zato ni upravičeno (LE - A) (9,10,11)

Indikacije za uporabo progesterona: 1. Zdravljenje grozečega splava 2. Zgodovina dveh ali več spontanih splavov v prvem trimesečju (ponavljajoči se splav) 3. Odpoved lutealne faze, ki je pripeljala do nosečnosti 4. Primarna in sekundarna neplodnost, povezana z odpovedjo lutealne faze 5. Nosečnost, ki je posledica asistiranih reproduktivnih tehnologij

Pri ugotavljanju antifosfolipidnega sindroma (UD-B):
· acetilsalicilna kislina 75 mg / dan - acetilsalicilno kislino je treba začeti takoj, ko je test nosečnosti pozitiven, in nadaljevati do poroda (UD-B, 2);
· heparin 5000 enot- subkutano vsakih 12 ur / heparin z nizko molekulsko maso v povprečnem profilaktičnem odmerku.
Opomba! Uporaba heparina se začne takoj, ko se s pomočjo ultrazvoka registrira srčna aktivnost zarodka. Heparin se prekine pri 34 tednih gestacije (UD-B, 2). Pri uporabi heparina se število trombocitov spremlja tedensko prve tri tedne, nato vsake 4 do 6 tednov.
Če se je tromboza pojavila med prejšnjimi nosečnostmi, lahko zdravljenje nadaljujemo do poroda in v poporodnem obdobju (glej CP: "Trombembolični zapleti v porodništvu" pr. 7 od 27. avgusta 2015, taktike zdravljenja v fazi poroda).

· Progesteron, raztopina za injiciranje 1%, 2,5%, 1 ml; gel - 8%, 90 mg
Mikroniziran progesteron, kapsule 100-200 mg,
Dydrogesteron, tablete 10 mg,

Acetilsalicilna kislina 50-75-100 mg tablete;
Heparin 5000ED
Nadroparin kalcij 2850 - 9500 ie anti-Xa

Tabela - 1. Primerjave zdravil:

Droga	UD	Prekinitev simptomi	Najdaljše trajanje terapije	Opomba
injekcija progesterona	V	+	V primeru običajnega splava se zdravilo lahko daje do 4. meseca nosečnosti.	Kontraindicirano v 2. in 3. stopnji nosečnosti, zunajmaternični nosečnosti in zgodovini zamrznjene nosečnosti. Tveganje za prirojene nepravilnosti, vključno z genitalnimi anomalijami pri otrocih obeh spolov, povezanih z učinki eksogenega progesterona med nosečnostjo, ni v celoti ugotovljeno.
Mikronizirani progesteron 200 mg kapsule (vaginalne kapsule)	V	+	Do 36 tednov nosečnosti	Strokovni svet, Berlin 2015 - ureja uporabo vaginalnega progesterona v odmerku 200 mg za preprečevanje prezgodnjega poroda pri ženskah z enoplodno nosečnostjo in dolžino materničnega vratu 25 mm ali manj po podatkih cervikometrije pri 17-24 tednih (raziskava MISTERI). Progesteron v odmerku 400 mg 200 mg dvakrat na dan se je izkazal za varnega tako za mater kot za plod (študija PRO-MISE). Zato je zdravljenje upravičeno začeti s predporodno pripravo in podaljšanjem po indikacijah za več kot 12 tednov nosečnosti.
Didrogesteron, tableta 10 mg	V	+	Do 20 tednov nosečnosti	Sistematični pregled iz leta 2012 je pokazal, da je uporaba 10 mg didrogesterona dvakrat na dan zmanjšala tveganje za spontani splav za 47 % v primerjavi s placebom, obstajajo pa tudi dokazi o učinkovitosti didrogesterona pri ponavljajočih se splavih. Evropski progestinski klub priporoča didrogestron bolnikom s klinično diagnozo grozečega splava zaradi znatnega zmanjšanja pogostnosti spontanih splavov.

Algoritem za nujne primere:
· Študija pritožb, podatkov iz anamneze;
· Pregled bolnika;
· Ocena hemodinamike in zunanjih krvavitev.

Drugi načini zdravljenja:
Pesary prekrivanje(vendar do danes ni zanesljivih podatkov o njihovi učinkovitosti).
Indikacije:
· Identifikacija kratkega materničnega vratu.

Opomba! Prepoznavanje in zdravljenje bakterijske vaginoze v zgodnji nosečnosti zmanjša tveganje za spontani splav in prezgodnji porod (UD-A).

· Posvet s hematologom - ko se odkrije antifosfolipidni sindrom in nepravilnosti na hemostaziogramu;
· Posvetovanje s terapevtom - ob prisotnosti somatske patologije;
· Posvet z infektologom - v primeru znakov okužbe s TORCH.

Preventivni ukrepi:
Ženske z anamnezo prezgodnjega poroda in / ali skrajšanja materničnega vratu je treba za pravočasno predpisovanje vaginalnega progesterona razvrstiti v visoko tveganje za spontani splav: ob prisotnosti zgodovine prezgodnjega poroda od zgodnje nosečnosti, s skrajšanjem materničnega vratu - od trenutek ustanovitve.
· Uporaba progesterona za podporo lutealne faze po uporabi ART. Način dajanja progesterona ni pomemben (upoštevati morate navodila za zdravila).

Spremljanje bolnikov: po diagnozi in pred začetkom zdravljenja je treba ugotoviti sposobnost preživetja zarodka / ploda in kasnejšo prognozo nosečnosti.
Za to uporabite merila za ugodno ali neugodno prognozo te nosečnosti (tabela št. 2).

Tabela 2. Napovedna merila za napredovanje nosečnosti

Znaki	Ugodna prognoza	Slaba prognoza
Anamneza	Progresivna nosečnost	Imeti spontani splav
		Starost ženske > 34 let
Sonografski	Prisotnost srčnih kontrakcij s fetalnim CTE 6 mm (transvaginalno) Pomanjkanje bradikardije	Odsotnost srčnih kontrakcij s CTE ploda 6 mm (transvaginalno) 10 mm (transabdominalno) - bradikardija.
		Prazno jajčece s premerom 15 mm pri 7 tednih gestacije, 21 mm pri 8 tednih (Zanesljivost funkcije je 90,8 %)
		Premer jajčne celice je 17 - 20 mm ali več, če v njej ni zarodka ali rumenjakovega vrečka. (Zanesljivost funkcije je 100%).
	Skladnost velikosti zarodka z velikostjo jajčeca	Neskladje med velikostjo zarodka in velikostjo jajčeca
	Rast jajčeca v dinamiki	Pomanjkanje rasti jajčeca po 7-10 dneh.
	–	Subhorialni hematom. (Napovedna vrednost velikosti subhorialnega hematoma ni povsem razjasnjena, večji kot je subhorialni hematom, slabša je prognoza).
Biokemični	Normalne ravni biokemičnih markerjev	Raven HCG pod normalno za gestacijsko starost
		Raven HCG se dvigne za manj kot 66 % v 48 urah (pred 8 tedni nosečnosti) ali se zmanjša
		Vsebnost progesterona je pod normalno za gestacijsko starost in se zmanjša

Opomba! V primeru začetnega odkritja neugodnih znakov napredovanja nosečnosti je treba opraviti drugi ultrazvočni pregled 7 dni kasneje, če nosečnost ni bila prekinjena. Če ste v dvomih o končnem zaključku, naj ultrazvočni pregled opravi drug specialist na višji ravni zdravstvene ustanove.

Kazalniki učinkovitosti zdravljenja:
· Nadaljnje podaljševanje nosečnosti;
· Odsotnost zapletov po evakuaciji jajčeca.

Zdravljenje (bolnišnica)

STATIONARNO ZDRAVLJENJE

Taktike zdravljenja

Zdravljenje brez zdravil:št

Zdravljenje z zdravili(odvisno od resnosti bolezni):

Nozologija	dejavnost	Opombe (uredi)
Splav v teku	V primeru krvavitve po izgonu ali med kiretažo se za izboljšanje kontraktilnosti maternice da eden od uterotonikov: Oksitocin 10 U / m ali / v kapljanju v 500 ml izotonične raztopine natrijevega klorida s hitrostjo do 40 kapljic na minuto; · Mizoprostol 800 mcg rektalno. Profilaktična uporaba antibiotikov je obvezna. Vsem Rh negativnim ženskam, ki nimajo protiteles proti Rh, se daje anti-D imunoglobulin v skladu z veljavnim protokolom.	Antibiotska profilaksa se izvede 30 minut pred manipulacijo z intravenskim dajanjem 2,0 gcefazolina po testu. Če je intoleranca / ni na voljo, je mogoče uporabiti klindamicin in gentamicin.
Popoln splav	Potreba po profilaktični uporabi antibiotikov.
Nepopoln splav	Mizoprostol – 800-1200mkg enkrat intravaginalno v bolnišničnem okolju. Zdravnik injicira zdravilo v zadnji del nožnice ob pogledu v ogledala. Nekaj ​​ur (običajno v 3-6 urah) po tem z uvedbo misoprostola se začnejo krčenje maternice in izgon ostankov jajčeca. Opazovanje: Ženska ostane na opazovanju v bolnišnici v 24 urah po izgonu in je lahko odpuščena iz bolnišnice v primeru: · Odsotnost znatne krvavitve; · Odsotnost simptomov okužbe; · Možnost nemudoma kontaktirati isto zdravstveno ustanovo kadarkoli in 24 ur na dan. Opomba! 7-10 dni po odpustu iz bolnišnice na ambulantni osnovi se opravi kontrolni pregled bolnika in ultrazvočni pregled. Prehod na kirurško evakuacijo po medicinski evakuaciji se izvede v primeru: · Pojav močne krvavitve; · Pojav simptomov okužbe; Če se evakuacija ostankov ni začela v 8 urah po dajanju misoprostola; · Identifikacija ostankov jajčeca v maternični votlini med ultrazvočnim pregledom po 7-10 dneh.	Medicinska metoda se lahko uporablja: · Samo v primeru potrjenega nepopolnega splava v prvem trimesečju; Če ni absolutnih indikacij za kirurško evakuacijo; · Samo pod pogojem hospitalizacije v zdravstveni ustanovi, ki nudi nujno pomoč 24 ur na dan. Kontraindikacije Absolutno: · Nadledvična insuficienca; · Dolgotrajno zdravljenje z glukokortikoidi; · Hemoglobinopatije / antikoagulantna terapija; Anemija (Hb<100 г / л); porfirija; mitralna stenoza; glavkom; · Jemanje nesteroidnih protivnetnih zdravil v zadnjih 48 urah. Relativno: Hipertenzija; · Huda bronhialna astma. Medicinska metoda evakuacije vsebine maternične votline · Lahko se uporablja na zahtevo žensk, ki se poskušajo izogniti operaciji in splošni anesteziji; · Učinkovitost metode je do 96 %, odvisno od nekaterih dejavnikov, in sicer: skupnega odmerka, trajanja dajanja in načina predpisovanja prostaglandinov. Največjo uspešnost (70-96%) opazimo pri uporabi velikih odmerkov prostaglandina E1 (800-1200 mcg), ki se dajejo vaginalno. Uporaba metode z zdravili prispeva k znatnemu zmanjšanju incidence medeničnih okužb (7,1% proti 13,2%, P.<0.001)(23)
Neuspešen splav	Mifepriston 600 mg Mizoprostol 800 mg	Glejte Medicinski splav kliničnega protokola.

Opomba! Pacientka mora biti obveščena o rezultatih pregleda, prognozi te nosečnosti, načrtovanih terapevtskih ukrepih ter pisno soglašati z zdravili in kirurškimi posegi.
Opomba! Uporaba misoprostola je učinkovita intervencija za zgodnji splav (EL-A) in je prednostna pri nosečnosti brez razvoja (EL-B).

Seznam esencialnih zdravil:
Mifepriston 600 mg tablete
Mizoprostol 200 mg tableta številka 4

Seznam dodatnih zdravil:
Oksitocin, 1,0 ml, ampula
Cefazolin 1,0 ml, viale

Tabela - 2. Primerjave zdravil. Sodobni zanesljivo učinkoviti režimi za medicinski splav pred 22 tednom gestacije, WHO, 2012

Droge / Načini	UD	Čas	Nujnost priporočil
Mifepriston 200 mg peroralno Mizoprostol 400 mcg peroralno (ali 800 mcg vaginalno, bukalno, sublingvalno) po 24-48 urah	A	Do 49 dni	visoko
Mifepriston 200 mg peroralno Mizoprostol 800 mcg vaginalno (bukalno, sublingvalno) po 36-48 urah	A	50-63 dni	visoko
Mifepriston 200 mg peroralno Mizoprostol 800 mcg vaginalno po 36-48 urah in nato 400 mcg vaginalno ali sublingvalno vsake 3 ure do 4 odmerkov	V	64-84 dni	nizko
Mifepriston 200 mg peroralno Mizoprostol 800 mcg vaginalno ali 400 mcg peroralno po 36-48 urah in nato 400 mcg vaginalno ali sublingvalno vsake 3 ure do 4 odmerkov	V	12-22 tednov	nizko

Kirurški poseg:

Nozologija	dejavnost	Opombe (uredi)
Splav v teku	Ročna vakuumska aspiracija / kiretaža sten maternične votline.	Kiretaža sten maternične votline ali vakuumska aspiracija se izvaja pod ustrezno anestezijo; vzporedno se izvajajo ukrepi za stabilizacijo hemodinamike v skladu z obsegom izgube krvi.
Nepopoln splav		Absolutne indikacije za kirurško metodo(kiretaža ali vakuumska aspiracija): · Intenzivna krvavitev; · Razširitev maternične votline> 50 mm (ultrazvok); Povišanje telesne temperature nad 37,5 ° C. Obvezna uporaba profilaktičnega zdravljenja z antibiotiki. Aspiracijska kiretaža ima prednosti pred kiretažo maternične votline, saj je manj travmatična in se lahko izvaja v lokalni anesteziji (UR - B).
Neuspešen splav
Navaden splav	Profilaktični šiv na materničnem vratu. Indicirano za ženske z visokim tveganjem z anamnezo treh ali več spontanih splavov v drugem trimesečju / prezgodnji porod, če ni drugih vzrokov razen ICI. Izvaja se v 12-14 tednih gestacije [LE 1A]. Ob prisotnosti 1 ali 2 prejšnjih izgub nosečnosti pri ženski je priporočljivo nadzorovati dolžino materničnega vratu. Urgentna cerklaža se izvaja pri ženskah, katerih maternični vrat je odprt<4 см без сокращений матки до 24 недель беременности . Cerclage je treba razmisliti pri enoplodnih nosečnostih pri ženskah z anamnezo spontanih prezgodnjih porodov ali možne insuficience materničnega vratu, če je dolžina materničnega vratu ≤ 25 mm pred 24. tedni gestacije Cerklaža pri ženskah z občasnim ultrazvočnim odkritjem kratkega materničnega vratu, vendar brez predhodnih dejavnikov tveganja za prezgodnji porod, ni koristna. (II-1D). Obstoječi podatki ne podpirajo šivanja pri večplodnih nosečnostih, tudi če obstaja anamneza prezgodnjih porodov – zato se je treba temu izogibati (LEO-1D)	Popravek ICI glej klinični protokol "Prezgodnji porod"

Drugi načini zdravljenja:št.

Indikacije za posvet s specialistom:
· Posvetovanje z anesteziologom-reanimatorjem - ob prisotnosti hemoragičnega šoka / zapletov po splavu.

Indikacije za premestitev v enoto za intenzivno nego in intenzivno nego:
· Hemoragični šok.

Kazalniki učinkovitosti zdravljenja.
· Podaljšanje nosečnosti z grozečim splavom in ponavljajočimi se splavi;
· Odsotnost zgodnjih zapletov po evakuaciji jajčne celice.

Nadaljnje upravljanje (1.9):
· Preprečevanje infekcijskih in vnetnih bolezni, sanacija žarišč kroničnega vnetja, normalizacija vaginalne biocenoze, diagnosticiranje in zdravljenje TORCH - okužb, če obstajajo / indicirane v anamnezi;
· Nespecifična predgravidna priprava pacientke: psihološka pomoč pacientki po splavu, antistresna terapija, normalizacija prehrane, priporočljivo je predpisovanje 400 mcg folne kisline na dan 3 mesece pred spočetjem, režim dela in počitka, zavrnitev slabih navad;
· Medicinsko in genetsko svetovanje za ženske s ponavljajočimi se splavi/potrjeno prisotnostjo malformacije ploda pred prekinitvijo nosečnosti;
· Ob prisotnosti anatomskih razlogov za ponavljajoče se splave je indicirana kirurška odstranitev. Kirurško odstranitev intrauterinega septuma, sinehije, pa tudi submukoznih fibroidov spremlja odprava splava v 70-80% primerov (UD-S).

Opomba! Abdominalna metroplastika je povezana s tveganjem pooperativne neplodnosti (UD-B) in ne vodi do izboljšanja napovedi poznejše nosečnosti. Po operaciji odstranitve intrauterinega septuma, sinehije, so predpisana kontracepcijska estrogensko-progestacijska zdravila, z obsežnimi lezijami se intrauterini kontraceptiv (intrauterina naprava) ali Foleyjev kateter injicira v maternično votlino ob ozadju hormonske terapije za 3 menstrualne cikle. sledi njihova odstranitev in nadaljevanje hormonske terapije.za 3 cikle.
Ženske po tretjem spontanem splavu (navaden splav), z izključitvijo genetskih in anatomskih vzrokov za splav, je treba pregledati zaradi morebitne koagulopatije (študija družinske anamneze, določitev lupusnih antikoagulantov/antikardiolipinskih protiteles, D-dimera, antitrombina 3, homocisteina). , anti-folna kislina).

Hospitalizacija

Indikacije za načrtovano hospitalizacijo:
· Isthmic-cervikalna insuficienca - za kirurško korekcijo.

Indikacije za nujno hospitalizacijo:
· Splav v teku;
· Nepopoln spontani splav;
· Neuspešen splav;
· Nerazvita nosečnost.

Članek obravnava številne publikacije o zapletenihpotek nosečnosti. Vodilno ozadje zgodnjega prezgodnjega poroda je istmično-cervikalna insuficienca.
Podrobno so poudarjene možnosti za uporabo sodobnih metod preprečevanja in zdravljenja te patologije.
Predstavljene so modifikacije kirurške metode za korekcijo ishemično-cervikalne insuficience pri ponavljajočih se splavih.

ključne besede: istmično-cervikalna insuficienca, zgodnji prezgodnji porod, spontani splav, transvaginalna in transabdominalna cerklaža.

Isthmico-cervikalna insuficienca (ICI) (latinsko insufficientia isthmicocervicalis: isthmus - preliv maternice + cer-vix - maternični vrat) je patološko stanje prevleke in materničnega vratu (CM) med nosečnostjo, pri katerem ne prenesejo intrauterinega pritiska. in pred pravočasnim porodom zadržijo povečan plod v maternični votlini.

Stanje CM ima eno ključnih vlog za normalen potek nosečnosti. Med dejavniki, ki vodijo do splava, ICI zavzema pomembno mesto. Predstavlja 25 do 40 % primerov splava v II-III trimesečju gestacije [,]. Obstaja več (2 ali več) primerov splava, ki jih povzroči ICI, ki se štejejo za ponavljajoči se splav. ICI je glavni vzrok za splav v 22-27 tednih, medtem ko je telesna teža ploda 500-1000 g, izid nosečnosti za otroka pa je zaradi globoke prezgodnje rojstva izredno neugoden.

Prvič je ICI kot zaplet nosečnosti, ki vodi do spontanega splava, opisal Geam leta 1965. Procesi skrajšanja in mehčanja CM v drugem trimesečju, ki se klinično kaže v njegovi neskladnosti, so pomemben diagnostični in terapevtski problem. in predmet živahne razprave med praktikanti.

V tem obdobju so mehanizmi, vzroki in pogoji nastanka ICI dokaj dobro raziskani, med katerimi so poškodbe CM ter njegove anatomske in funkcionalne prirojene okvare. Na podlagi osnovnega vzroka ICI ločimo organsko in funkcionalno insuficienco materničnega vratu.

Diagnoza ICI temelji na rezultatih pregleda in palpacije materničnega vratu. Resnost ICI je mogoče določiti s točkovno oceno po Stemberjevi lestvici (tabela)

Tabela. Točkovanje stopnje ICI po Stmberjevi lestvici

Klinični znaki	Rezultat v točkah
Dolžina vaginalnega dela vratu		Skrajšano
Stanje kanala CMM		Delno gremo mimo	Preskoči prst
Lokacija CMM	Sveto	Centralno	Pokazal naprej
Konsistentnost CMM		Zmehčano
Lokalizacija sosednjega dela ploda	Nad vhodom v kotlino	Pritisnjen proti vhodu v kotlino	Na vhodu v malo medenico

Največ informacij o prisotnosti ICI pa dobimo s pomočjo ultrazvoka. S transvaginalnim skeniranjem materničnega vratu je mogoče vizualizirati gladkost (ali skrajšanje) materničnega vratu, dinamične spremembe v njegovi strukturi, spremembe v anatomiji notranjega osi, razširitev cervikalnega kanala s prolapsom membran v njegov lumen. (tvorba v obliki lijaka).

Ultrazvočno spremljanje stanja CM je treba začeti od prvega trimesečja nosečnosti. Dolžina CMM, enaka 30 mm, je takrat kritična< 20 нед и требует интенсивного ультразвукового мониторинга. Достоверными ультразвуковыми признаками ИЦН являются: укорочение ШМ ≤ 25-20 мм или раскрытие ее внутреннего канала ≥ 9 мм. У пациенток с открытым внутренним зевом целесообразно оценивать форму воронки, а также выраженность углубления.

riž. 1. Vrste CMM lijakov za ultrazvok Črke T, Y, V, U predstavljajo razmerje med spodnjim segmentom maternice in cervikalnim kanalom. Siva barva označuje konfiguracijo vratu, modra - glavico ploda, oranžna - CM, rdeča - spremenjen vrat.

M. Zilianti et al. opisal različne oblike lijaka CMM - T-, Y-, V- in U-oblike. S transperinealnim ultrazvokom smo dobili akustično okno (slika 1).

Oblika T predstavlja odsotnost lijaka, Y predstavlja prvo stopnjo lijaka, U in V predstavljata razširitev lijaka (slika 2).

Pri tipu v obliki črke V se membrane spustijo v cervikalni kanal s tvorbo trikotnega lijaka. Pri tipu v obliki črke U ima pol prolapsiranih školjk zaobljeno obliko.

N. Tetruashvili et al. razvili algoritem za vodenje bolnic s prolapsom plodovega mehurja v cervikalni kanal in zgornjo tretjino nožnice, vključno z naslednjimi preiskavami:

Poleg zgornje diagnostike algoritem za vodenje takšnih nosečnic predvideva izključitev neskladnosti brazgotine na maternici - ob najmanjšem sumu je kirurška korekcija ICI in tokolize nesprejemljiva. Prav tako je treba izključiti preeklampsijo in ekstragenitalno patologijo, pri kateri je podaljšanje nosečnosti nepraktično.

Isti raziskovalci so pri 17 bolnicah z ICI, zapletenim zaradi prolapsa plodovega mehurja v cervikalni kanal ali zgornjo tretjino nožnice v 24-26 tednih gestacije, po upoštevanju vseh kontraindikacij začeli tokolizo z atosibanom in antibakterijsko terapijo. Nato je bila izvedena kirurška korekcija ICI z "polnjenjem" fetalnega mehurja za področje notranjega žrela. Tokolizo z atosibanom smo nadaljevali 48 ur in preprečili fetalni respiratorni distres sindrom. V 14 (82,4 %) od 17 primerov se je nosečnost končala s pravočasnim porodom v 37-39 tednih. V treh primerih je prišlo do prezgodnjih porodov (v 29, 32, 34 tednih), nato pa so dojenčki opravili tečaj zdravljenja in rehabilitacije. Uporaba atosibana v kompleksnem zdravljenju zapletene ICI pri 24-26 tednih je lahko eden od načinov za preprečevanje zelo zgodnjega prezgodnjega poroda.

E. Guzman et al. priporočljivo je opraviti stresni test materničnega vratu z ultrazvokom. Ta študija je namenjena zgodnjemu odkrivanju žensk z visokim tveganjem za razvoj ICI z ultrazvokom. Tehnika je naslednja: z roko izvajamo zmeren pritisk na sprednjo trebušno steno vzdolž osi maternice v smeri vagine 15-30 sekund. Rezultat testa se šteje za pozitivnega, če se dolžina CM zmanjša in se notranji os razširi za ≥ 5 mm.

riž. 3. Transvaginalni CM pregled. Prisotnost lijakaste ekspanzije notranjega žrela in amnijskega blata

Pred odločitvijo o potrebi in možnosti kirurške korekcije ICI je priporočljivo izključiti prisotnost horioamnionitisa, ki je, kot je navedeno zgoraj, kontraindikacija za izvedbo operacije. Kot poročajo R. Romero et al. , ena od značilnih ultrazvočnih manifestacij horioamnionitisa (vključno s subkliničnimi pri asimptomatskih bolnikih) je vizualizacija tako imenovanega amnijskega blata - kopičenja ehogene suspenzije celic v amnijski tekočini na območju notranjega ustja (sl. 3).

Kot se je izkazalo, je med makro- in mikroskopskim pregledom opisano amnijsko blato kepa banalnega gnoja iz dekvamiranih epitelijskih celic, gram-pozitivne kokne flore in nevtrofilcev. Njegovo odkrivanje s transvaginalnim ultrazvokom je pomembna manifestacija mikrobne invazije, vnetja in napoveduje spontani prezgodnji porod.

V vzorcu amnijske tekočine, aspirirane v bližini amnijske tekočine v predelu notranje osteoporoze materničnega vratu, so avtorji našli prostaglandine in citokine/kemokine v višji koncentraciji v primerjavi z vzorci amnijske tekočine, pridobljenimi iz fundusa maternice. Pri preučevanju celične kulture amnijskega blata, Streptococcus mutans, Mycoplasma hominis, Aspergillus flavus... Po F. Fuchsu et al. , amnijski mulj je bil diagnosticiran pri 7,4 % bolnic (n = 1220) z enoplodno nosečnostjo med 15. in 22. tedni. Ta marker je bil povezan s skrajšanjem CM, povečanim indeksom telesne mase, tveganjem za cerklažo in prezgodnjim porodom pred 28. tedni. Raziskovalci so ugotovili, da je dajanje azitromicina nosečnicam z amnijskim blatom znatno zmanjšalo tveganje za prezgodnji porod pred 24. tednom gestacije.

Hkrati L. Gorski et al. Pri preučevanju kliničnih primerov 177 nosečnic, ki so imele cerklažo CM po McDonaldu (od 14. do 28. tednov gestacije), niso ugotovili pomembne razlike v času poroda pri 60 nosečnicah, ki so imele amnijsko blato (36,4 ± 4,0 tedna), glede na v primerjavi s 117 ženskami brez njega (36,8 ± 2,9 tedna; p = 0,53). Prav tako niso ugotovili statističnih razlik v incidenci prezgodnjih porodov pred 28., 32. in 36. tednom pri teh bolnicah.

Dinamično ultrazvočno spremljanje CM pred 20. tednom gestacije omogoča pravočasno diagnozo in kirurško korekcijo ICI v najugodnejšem času. Toda hkrati pri postavljanju diagnoze ICI samo ultrazvočni podatki niso dovolj, saj je vrat lahko kratek, a gost. Za natančnejšo diagnozo sta potrebna vizualni pregled CM v ogledalih in bimanualni pregled za identifikacijo kratkega in mehkega CM.

Kirurška korekcija ICI se izvaja v stacionarnem okolju. Opravijo se predhodne, bakterioskopske in bakteriološke preiskave vaginalne vsebine, določi se občutljivost na antibiotike, opravijo se testi za spolno prenosljive okužbe. Ugotoviti morate tudi druge vzročne dejavnike spontanega splava in jih odpraviti. Nato se po odpustu iz bolnišnice vsaka 2 tedna ambulantno opravi vizualni pregled CM z ogledali. Šivi se odstranijo v 37-39 tednu nosečnosti v vsakem primeru posebej.

Zdravnik se mora spomniti, da so zapleti, kot so ruptura materničnega vratu, poškodba plodovega mehurja, stimulacija porodne aktivnosti zaradi neizogibnega sproščanja prostaglandinov med manipulacijo, sepsa, stenoza CM, izbruh šivov, zapleti anestezije in smrt mati se lahko razvije s kirurško metodo zdravljenja ICI, ki določa dvoumen odnos porodničarjev - ginekologov do smotrnosti kirurške korekcije te motnje pri nosečnicah.

Znano je, da se nekirurški cerklaž z uporabo podpornih porodniških pesarijev različnih izvedb uporablja že več kot 30 let.

Študije, ki sta jih izvedli M. Tsaregorodtseva in G. Dikke, dokazujejo prednost nekirurške korekcije pri preprečevanju in zdravljenju pomanjkanja CM med nosečnostjo zaradi njene atravmatične narave, zelo visoke učinkovitosti, varnosti in možnosti uporabe tako na ambulantno in v bolnišničnem okolju pri kateri koli gestacijski starosti. Hkrati je učinkovitost te metode nekoliko nižja kot pri kirurški. Kljub temu znanstveniki ugotavljajo, da se je učinkovitost metode povečala na 97 %, ko je bil pesar uveden na začetku drugega trimesečja (15-16 tednov) bolnikom z velikim tveganjem za spontani splav, da bi preprečili napredovanje ICI.

Kot veste, je mehanizem delovanja pesarijev zmanjšanje pritiska jajčeca na nesposobni CM. Zaradi prerazporeditve intrauterinega tlaka se CM zapre s centralno odprtino pesarja, nastane skrajšana in delno odprta CM in se razbremeni. Vse to skupaj zagotavlja zaščito spodnjega pola jajčeca. Ohranjen sluzni čep zmanjša tveganje za okužbo. Indikacija za uporabo porodniškega pesarja je blaga do zmerna ICI tako travmatske kot funkcionalne geneze, veliko tveganje za razvoj ICI v kateri koli fazi nosečnosti.

V zadnjem desetletju je najbolj priljubljen silikonski obročasti pesar R. Arabin (Doctor Arabin, Nemčija). Njegova značilnost je odsotnost jeklene vzmeti in velika površina, kar zmanjšuje tveganje za nekrozo vaginalne stene.

M. Cannie et al. po izvedbi MRI pri 73 nosečnicah (v 14-33 tednih) z visokim tveganjem za prezgodnji porod pred in takoj po pravilni namestitvi Arabinovega cervikalnega pesarja je bilo ugotovljeno takojšnje zmanjšanje cerviko-materničnega kota, kar je na koncu prispevalo k podaljšanje nosečnosti oziroma, kot pišejo avtorji, je povzročilo zamudo pri porodu.

V državah postsovjetskega prostora, vklj. in v Ukrajini se pogosto uporabljajo tudi porodniški razkladalni pesari "Juno", ki jih proizvaja medicinsko podjetje "Simurg" (Republika Belorusija), izdelani iz mehke medicinske plastike.

Publikacije ugotavljajo, da rezultati različnih metod korekcije ICI niso enaki: po kirurški korekciji se pogosteje razvije grožnja prekinitve nosečnosti, po konzervativni korekciji pa kolpitis. Po I. Kokh, I. Satysheva, ko se uporabljata obe metodi korekcije ICI, je nosečnost 93,3-odstotna. V multicentrični retrospektivni kohortni študiji so A. Gimovsky et al. s sodelovanjem bolnic z asimptomatsko enoplodno nosečnostjo v starosti 15-24 tednov in odprtino CM> 2 cm smo primerjali učinkovitost uporabe pesarja, način šivanja CM in taktiko pričakovanja. Rezultati so pokazali, da je CM šiv najboljše zdravljenje za podaljšanje nosečnosti pri bolnicah z enoplodno nosečnostjo in odprtimi membranami v drugem trimesečju. Uporaba pesarja pri tej skupini bolnikov ni presegla učinka taktike pričakovanj.

Hkrati so K. Childress et al. obvestiti, da pri primerjavi značilnosti poteka nosečnosti in perinatalnih izidov pri šivanju CM s tistimi pri uporabi vaginalnega pesarja pri bolnicah s skrajšanim CM (< 25 мм) и одноплодной беременностью установлена одинаковая эффективность обеих методик в предотвращении преждевременных родов и неблагоприятных неонатальных исходов. Они являются более привлекательным выбором у беременных на поздних сроках гестации и ассоциированы с меньшим числом случаев таких осложнений, как хориоамнионит и вагинальные кровотечения.

J. Harger poroča, da učinkovitost metod Shirodkar in McDonald presega 70-90% zaradi ustvarjanja pogojev za koledarsko podaljšanje nosečnosti po korekciji ICI. Hkrati avtor poudarja, da je Shirodkarjeva cerklaža, ki se uporablja bolj distalno z vaginalnim dostopom, učinkovitejša od operacije McDonald. Zato je z vidika porodniške prognoze bolj zaželena lokacija proteze bližje notranjemu osu.

Po mnenju S. Ushakove et al. , je treba razlikovati kategorijo bolnic, ki so bile operirane zaradi CM, pri katerih je znatno skrajšanje njegove dolžine, odsotnost vaginalnega dela. V takšni situaciji je tehnično težko izvesti serklaž nožnice med nosečnostjo.

Zato sta R. Benson in R. Durfee leta 1965 predlagala tehniko izvajanja cerklaže z abdominalnim dostopom (TAC) za rešitev tega problema. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1046/j.1471-0528.2003.02272.x/pdf.

Glede na rezultate raziskav število primerov perinatalnih izgub med njihovo uporabo ne presega 4-9% s stopnjo zapletov 3,7-7%. N. Burger et al. pokazala, da ima laparoskopska metoda cerklažnega cerklaža največjo učinkovitost. V kohortni študiji je bilo ugotovljeno, da je bilo prezgodnji porod pri tej kategoriji bolnikov opažen v 5,7% primerov, zapleti - do 4,5%.

V tem času se cerklaža CM vse pogosteje izvaja z laparoskopskim dostopom ali z uporabo robotike. Zdravnike je treba opozoriti na visoko učinkovitost laparoskopske tehnike.

V proučevanih publikacijah se je pokazalo, da je poleg tipične vaginalne serklaže, ki jo izvajamo med nosečnostjo, in transabdominalne cerklaže CM, razvita tehnika transvaginalne cerviko-istmične serklaže (TV CIC). Ta način kirurške korekcije pomeni izvedbo posega z vaginalnim pristopom za odpravo ICI tako med nosečnostjo kot v fazi načrtovanja. Po predhodni disekciji tkiva se sintetična proteza namesti na nivo kardinalnih in sakro-materničnih ligamentov.

V sistematičnem pregledu so V. Zaveri et al. primerjali učinkovitost opravljenega TV CIC in TAS pri ženskah, ki so bile predhodno podvržene neuspešni vaginalni cerklaži, zapleteni zaradi perinatalne izgube. Glede na rezultate je bilo število splavov v skupini z abdominalnim dostopom 6 proti 12,5 % v skupini z vaginalnim dostopom, kar kaže na večjo učinkovitost zgornje proteze. Toda hkrati so bili intraoperativni zapleti v skupini TAS opaženi v 3,4% primerov, medtem ko so bili v skupini TV CIC popolnoma odsotni. Zato je ob prisotnosti tehničnih zmožnosti operacija izbire pri bolnicah z ohranjenim vaginalnim delom materničnega vratu z neučinkovitostjo predhodno opravljene vaginalne cerklaže transvaginalna cerviko-istmična cerklaža.

Raziskovalci, ki preučujejo ta problem, kažejo, da je treba posebno pozornost posvetiti problemu gestacije pri bolnicah, ki so bile podvržene radikalnemu zdravljenju raka CM za ohranjanje organov. Glede na te publikacije trenutno ginekološki onkologi v praksi v tujini izvajajo operacije ohranjanja organov pri nekaterih oblikah predrakavih bolezni in raka CM v obsegu, ki pušča ženski možnost uresničitve svoje reproduktivne funkcije (visoka nožna amputacija CM, radikalna abdominalna (RAT) ali vaginalna trahelektomija, izvedena z laparotomijo ali laparoskopskim dostopom).

Pri proučevanju rezultatov tako abdominalne kot vaginalne trahelektomije je bila ugotovljena visoka učinkovitost te metode organoohranjevalnega zdravljenja, ki ohranja pogoje za porod.

Kljub napredku kirurških tehnik je glavna težava pri rehabilitaciji ženske reproduktivne funkcije začetek in koledarsko podaljšanje nosečnosti. V tej situaciji so komentarji nepotrebni - ob popolni odsotnosti CM napredovanje nosečnosti ustvarja vse večjo obremenitev maternične anastomoze, kar pogosto vodi do njene izgube v II in III trimesečju nosečnosti.

C. Kohler et al. poročajo, da se med nosečnostjo po vaginalni trahelektomiji pri 50 % bolnic otroci rodijo prezgodaj, predvsem zaradi rupture membran in prezgodnjega razpoka plodovnice.

V zadnjem času so se v literaturi pojavile objave o tehniki trahelektomije z dodatkom operacije enostopenjske fiksacije anastomoze s sintetično protezo ali krožnimi ligaturami, hkrati pa mnogi onkologi tega tehničnega elementa ne izvajajo.

riž. 4. Značilnosti izvajanja cerklaže pri bolnikih, ki so bili podvrženi trahelektomiji zaradi raka CM

J. Persson et al. izvedli poglobljeno študijo značilnosti izvajanja cerklaže maternice. Ugotovili so, da je bila v skupini žensk, ki jim je bila opravljena trahelektomija z robotsko asistirano laparoskopijo, raven lokacije šiva na maternici za 2 mm višja kot v skupini bolnic, ki uporabljajo vaginalni dostop (slika 4).

V tujini pri bolnicah z ohranjeno dolžino CM z anamnezo splava operacijo vaginalne serklaže na CM pogosto izvajamo z laparoskopskim dostopom. Med serklažo maternice se uporablja polipropilenska proteza ali mersilenski trak. Takšne kirurške posege je bolje uporabiti v fazi načrtovanja nosečnosti. Omeniti velja, da je cerklaža maternice po RAT tehnično zahteven postopek zaradi izrazitega adhezijskega procesa v trebušni votlini in medenični votlini, ki je povezan s predhodno opravljeno ilio-obturatorno limfadenektomijo in izrazitimi anatomskimi spremembami na področju uterovaginalna anastomoza. Začetek nosečnosti je priporočljiv 2-3 mesece po operaciji.

Pri izvajanju RAT so bolnicam zagotovljeni pogoji za izvajanje reproduktivne funkcije, hkrati pa ta kategorija bolnic, pri katerih obstaja veliko tveganje za spontani splav, potrebuje nadaljnje skrbno spremljanje in potrebo po kirurški pripravi na naslednjo nosečnost. Tako je na podlagi sklepov, navedenih v več publikacijah, potreben temeljit pregled CM v fazi predgravidne priprave (zlasti pri bolnicah s ponavljajočimi se splavi), da se določi rizična skupina za razvoj ICI.

Pri bolnicah z izrazito stopnjo travmatične ICI je priporočljivo opraviti korekcijo pred nosečnostjo z uporabo tako transvaginalnih kot transabdominalnih tehnik.

Porodničarji-ginekologi Ukrajine bi se morali držati načel kliničnega protokola "Splava", ki ga ureja odredba Ministrstva za zdravje Ukrajine z dne 03.11.2008 št. 624. V skladu s tem dokumentom je zdravljenje ICI sestavljeno iz nalaganje preventivnega ali terapevtskega šiva na CM. Hkrati lahko nadaljnje raziskave tega problema pomagajo odgovoriti na vprašanja sodobnega porodništva glede izbire optimalne taktike vodenja nosečnic z ICI in preprečevanja zelo zgodnjega prezgodnjega poroda.

Seznam uporabljene literature

Sidelnikova V. M. Nevynashivanie beremennosti. ... Moskva: Meditsina. 1986; 176. (V rus.).

Lee S. E., Romero R., Park C. W., Jun J. K., Yoon B. H. Pogostnost in pomen intraamnijskega vnetja pri bolnikih z insuficienco materničnega vratu // Am. J. Obstet. Ginekol. 2008; 198 (6): 633.e.1-8.

Baskakov P. N., Torsuev A. N., Tarkhan M. O., Tatarinova L. A. Korrektsiya istmiko-tservikovalnoi nedostatochnosti akusherskim razgruzhayushehim pessariem. ... 2008; http://sinteth.com.ua/index.php?p=163. (V ruščini).

Eggert-Kruse W., Mildenberger-Sandbrink B., Schnitzler P., Rohr G., Strowitzki T., Petzoldt D. Okužba z virusom herpes simplex v materničnem vratu-odnos z cervikalnim faktorjem? // Fertil Steril. 2000; 73: 2: 248-257.

Timmons B. et al. Preoblikovanje materničnega vratu med nosečnostjo in porodom // Trendi endokrinega metabolizma. 2010; 21 (6): 353-361.

Harger J. H. Primerjava uspešnosti in obolevnosti pri postopkih cerklaže materničnega vratu // Obstet Gynecol. 1980; 56: 543-548.

Persson J., Imboden S., Reynisson P., Andersson B., Borgfeldt C., Bossmar T. Ponovljivost in natančnost laparoskopske radikalne trahelektomije, ki prihrani plodnost s pomočjo robota // Gynecol Oncol. 2012; 127: 3: 484-488.

Alfirevic Z., Owen J., Carreras Moratonas E., Sharp AN, Szychowski JM, Goya M. Vaginalni progesteron, cerklaža ali cervikalni pesar za preprečevanje prezgodnjega poroda pri asimptomatskih enoplodnih nosečnicah z anamnezo prezgodnjega poroda in ultrazvočnim kratkim materničnim vratom / / Ultrazvok Obstet. Ginekol. 2013; 41 (2): 146-51.

Fejgin M. D., Gabai B., Goldberger S., Ben-Nun I., Beyth Y. Enkrat cerklaža, ne vedno cerklaža // J Reprod Med. 1994; 39: 880-882.

Kim C. H., Abu-Rustum N. R., Chi D. S., Gardner G. J., Leitao M. M. Jr, Carter J., Barakat R. R., Sonoda Y. Reproduktivni rezultati bolnikov, ki so bili podvrženi radikalni trahelektomiji zaradi raka materničnega vratu v zgodnji fazi // Gynecol Oncol. 2012; 125:3:585-588.

Ameriški kolidž porodničarjev in ginekologov. ACOG Practice Bulletin No.142: Cerclage za zdravljenje cervikalne insuficience // Obstet. Ginekol. 2014; 123 (2, Pt 1): 372-9. doi: 10.1097/01. AOG.0000443276.68274.cc.

Schubert R. A., Schleussner E., Hoffmann J., Fiedler A., ​​Stepan H., Gottschlich Preprečevanje prezgodnjega poroda s Shirodkarjevim cerklažnim-kliničnimi rezultati retrospektivne analize // Z. Geburtshilfe Neonatol. 2014; 218 (4): 165-70.

Aoki S., Ohnuma E., Kurasawa K., Okuda M., Takahashi T., Hirahara F. Nujna cerklaža v primerjavi z obvladovanjem pričakovanega pri prolapsih plodovih membran: retrospektivna, primerjalna študija // J. Obstet. Gynaecol. Res. 2014; 40 (2): 381-6.

Brown R., Gagnon R., Delisle M. F.; Odbor za materinsko fetalno medicino; Gagnon R., Bujold E., Basso M., Bos H., Brown R., Cooper S. et al. // Kanadsko združenje porodničarjev in ginekologov. Cervikalna insuficienca in cervikalna serklaža // J. Obstet. Gynaecol. Lahko. 2013; 35 (12): 1115-27.

Berghella V., Ludmir J., Simonazzi G., Owen J. Transvaginalna cervikalna cerklaža: dokazi za strategije perioperativnega upravljanja // Am. J. Obstet. Ginekol. 2013; 209 (3): 181-92.

Sidelnikova V. M. Privychnaya poterya beremennosti. ... Moskva: Triada-X. 2005; 105-107, 143, 166, 230-239. (V ruščini).

Ushakova S. V., Zarochentseva N. V., Popov A. A., Fedorov A. A., Kapustina M. V., Vrotskaya V. S., Malova A. N. Trenutni postopki za odpravo istmikocervikalne insuficience // Rossiysky vestnik akushera-ginekologa, 2015; 5: 117-123.

Berghella V., Kuhlman K., Weiner S. et al. Cervikalni lijak: ultrazvočna merila za napovedovanje prezgodnjega poroda // Ultrasound Obstet Gynecol. 1997 sep.; 10 (3): 161-6.

Zilianti M., Azuaga A., Calderon F. et al. Spremljanje iztrebljanja materničnega vratu s transperinealno sonografijo: nova perspektiva // J Ultrasound Med 1995; 14: 719-24.

Tetruashvili N. K., Agadzhanova A. A., Milusheva A. K. Korekcija cervikalne nesposobnosti med prolapsom mehurja: možna terapija // Journal of Obstetrics and ginekologiya. - 2015. - Št. 9. - Str. 106-19.

Guzman E. R., Joanne C., Rosenberg B. S., Houlihan C., Ivan J., Wala R., Dron DMS in Robert K. Nova metoda z uporabo vaginalnega ultrazvoka in transfundalnega tlaka za oceno asimptomatskega nesposobnega materničnega vratu // Obstet Gynec. 1994; 83: 248-252.

Romero R. et al. Kaj je 'mulj' amnijske tekočine? // Ultrazvočni obstet Gynecol. oktober 2007; 30 (5): 793-798.

Fuchs F., Boucoiran I., Picard A., Dube J., Wavrant S., Bujold E., Audibert F. Vpliv "mulja" amnijske tekočine na tveganje prezgodnjega poroda // J Matern Fetal Neonatal Med. julij 2015, 28 (10): 1176-80.

Gorski L. A., Huang W. H., Iriye B. K., Hancock J. Klinične posledice intraamnijskega blata na ultrazvoku pri bolnikih s cervikalno cerklažo // Ultrasound Obstet Gynecol. oktober 2010; 36 (4): 482-5.

Tsaregorodtseva M. V., Dikke G. B. Pristop Pliatle. Porodniški pesarji pri profilaksi naključne izgube nosečnosti. Status Praesens. 2012; 8: 75-78. (V ruščini).

Http://www.dr-arabin.de/e/cerclage.html Nesposobnost materničnega vratu med nosečnostjo cerklažni pesar.

Cannie M. M., Dobrescu O., Gucciardo L., Strizek B., Ziane S. et al. Arabin cervikalni pesar pri ženskah z velikim tveganjem za prezgodnji porod: opazovalna študija z magnetno resonanco // Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 42: 426-433.

Kokh L. I., Satysheva I. V. Diagnoza in rezultati zdravljenja istmiko-cervialne insuficience. Akusherstvo in ginekologija. 2011; 7: 29-32. (V ruščini).

Gimovsky A., Suhag A., Roman A., Rochelson B., Berghella V. Pessary vs cerclage vs pričakovanju obvladovanja cervikalne dilatacije z vidnimi membranami v drugem trimesečju. 35. letno srečanje Društva za materinsko-fetalno medicino: Srečanje o nosečnosti v San Diegu, Kalifornija, Združene države. Am J Obstet Gynecol. 2015; 212: 1: Suppl 1: 152.

Childress K. S., Flick A., Dickert E., Gavard J., Bolanos R. Gross G. Primerjava cervikalne cerklaže in vaginalnih pesarij pri preprečevanju spontanega prezgodnjega poroda pri ženskah s kratkim materničnim vratom. 35. letno srečanje Društva za materinsko-fetalno medicino: srečanje o nosečnosti v San Diegu, Kalifornija, Združene države Amerike 2015-02-02 do 2015-02-07. Am J Obstet Gynecol. 2015; 212: 1 supl. 1: 101.

Benson RC, Durfee RB. Transabdominalna cervikouterina cerklaža med nosečnostjo za zdravljenje cervikalne nesposobnosti. Ginekološka porodnišnica. 1965; 25: 145-155.

Burger N. B., Einarsson J. I., Brolmann H. A., Vree F. E., McElrath T. F., J. A. Huirne, "Prekoncepcijska laparoskopska abdominalna cerklaža: multicentrična kohortna študija." Am J ginekološki porodničar. 2012; 207: 4: 273.e1-273. e12.

Zaveri V., Aghajafari F., Amankwah K. Abdominalna proti vaginalni cerklaži po neuspešni transvaginalni cerklaži: sistematični pregled. Am J ginekološki porodničar. 2002; 187: 4: 868-872.

Köhler C., Schneider A., ​​Speiser D., Mangler M. Radikalna vaginalna trahelektomija: postopek za ohranjanje plodnosti pri zgodnjem raku materničnega vratu pri mladih ženskah. Fertil Steril. 2011; 95: 7: 2431 e5-2437.

Klinični protokol porodniške pomoči "Nevynoshuvannya vagitnosti", odobren z odredbo Ministrstva za zdravje Ukrajine z dne 03.11.2008 str. št. 624.

Sodobne metode diagnostike in korekcije cervikalne in cervikalne pomanjkljivosti kot vzroka maligne vaginoze

M.P. Veropotvelyan, І. S. Tsekhmistrenko, P. M. Veropotvelyan, P. S. Goruk

Statistični podatki imajo številne objave o stoodstotno pospešeni spremembi vaginosti. Provincialno ozadje zgodnjih predznanj je stmiko-cervikalna pomanjkljivost.

Poročajo o možnostih shranjevanja sodobnih metod preprečevanja in zdravljenja te patologije.

Predstavljena je modifikacija kirurške metode za korekcijo cervikalne in cervikalne insuficience v primeru maligne vaginoze.

Ključne besede: іstmіko-cervikalna pomanjkljivost, zgodnja pre-chasnі krošnja, nedolžna vaginost, transvaginalna in transabdominalna cerklaža.

Sodobne metode diagnosticiranja in odpravljanja nesposobnosti materničnega vratu kot vzroka za spontani splav

N. P. Veropotvelyan, I. S. Tsehmistrenko, P. N. Veropotvelyan,P. S. Goruk

Članek povzema številne publikacije, povezane s zapletenim potekom nosečnosti. Vodilno ozadje zgodnjega prezgodnjega poroda je nesposobnost materničnega vratu.

Izpostavljene so možnosti za uporabo sodobnih metod preprečevanja in zdravljenja te bolezni.

Podane so podrobnosti o kirurških metodah korekcije cervikalne nesposobnosti v primeru ponavljajočih se splavov.

ključne besede: nesposobnost materničnega vratu, zgodnji prezgodnji porod, spontani splav, transvaginalna in transabdominalna cerklaža.

Imenuje se patologija, z razvojem katere pride do skrajšanja in mehčanja materničnega vratu, ki ga spremlja njegovo odpiranje. Pri ženskah, ki nosijo otroka, lahko bolezen izzove spontani splav.

V svojem naravnem stanju je maternični vrat kot mišični obroč, ki lahko zadrži plod v maternični votlini do datuma, ki ga določi narava. Obremenitev, ki se pojavi med spočetjem otroka, se povečuje, ko se razvija, saj se zaradi povečanega volumna amnijske tekočine poveča tudi intrauterini tlak.

Posledično se med nastankom ICI maternični vrat ne more spopasti z obremenitvijo.

Simptomi ICI niso zelo izraziti, saj pri odpiranju materničnega vratu ni krvavitve ali bolečine, lahko se pojavi obilna levkoreja, pogosto uriniranje in občutek težnosti v spodnjem delu trebuha.

Indikacije in kontraindikacije za uporabo pesarijev

Z razvojem ICI priporočila specialistov poleg popolnega počitka vključujejo kirurški poseg ali uporabo posebnih obročev, ki se nosijo na materničnem vratu in ga ščitijo pred razkritjem. Takšne naprave, izdelane iz plastike in silikona, se imenujejo pesari.

Obstajajo številne indikacije in kontraindikacije za uporabo porodniških pesarijev. Za začetek upoštevajte ICI in klinične smernice za uporabo pesarjev:

• glavna indikacija je prisotnost istmiko-cervikalne insuficience pri bolniku z delno ali popolno odprtino materničnega vratu;
• spontani splavi, prezgodnji porod, ki spremljajo prejšnje nosečnosti;
• disfunkcija jajčnikov ali genitalni infantilizem;
• prstan se lahko namesti kot dodatno zavarovanje, če se je prejšnja nosečnost končala s carskim rezom, v primeru večplodne nosečnosti, ob večjih fizičnih naporih ali v hudem psiho-čustvenem stanju, ko je prišlo do spočetja po dolgotrajnem zdravljenju neplodnosti.

Kljub nedvomnim koristim, ki jih prinaša uporaba pesarijev, ima metoda določene kontraindikacije. To je lahko individualna nestrpnost do naprave ali opazno nelagodje pri dolgotrajnem nošenju obroča, patologija ploda in s tem potreba po splavu, ozka vaginalna odprtina ali prisotnost kolpitisa, ki lahko prispeva k premikanju pesarja. , madeži. V teh primerih se za ohranitev ploda lahko uporabi šivanje materničnega vratu.

Značilnosti uporabe porodniškega obroča

Po statističnih podatkih se tveganje za spontani splav z vstavitvijo obroča in prezgodnjim porodom zmanjša za 85%. Hkrati obstaja določeno preprečevanje ICI med nosečnostjo in priporočila za namestitev naprave:

• pred namestitvijo pesarja mora ženska zdraviti obstoječe patologije;
• sam proces lahko povzroči kratkotrajne občutke bolečine;
• da zmanjšate nelagodje, boste morali prstan mazati s posebnimi kremami ali geli;
• pesari so izdelani različnih velikosti in oblik, njihova pravilna izbira je ključ do kompetentne in natančne namestitve ter visoke hitrosti prilagajanja pacienta napravi;
• prstan lahko rahlo pritisne na mehur, ženska pogosto potrebuje več dni, da se navadi;
• pri nizki nastavitvi pesarja lahko bolnik zaradi fizioloških značilnosti ženskega telesa pogosteje urinira.

Pri odstranjevanju pesarja ni neprijetnih občutkov, postopek je veliko lažji od namestitve. Po sedemdnevni odstranitvi bo treba reorganizirati porodni kanal. Odstranitev obroča ne povzroči prezgodnjega poroda.

Obnašanje pri nošenju pesarij in preventivni ukrepi

Običajno se obnašanje pacienta z nameščenim porodniškim obročem ne razlikuje od življenjskega sloga drugih nosečnic, vendar obstaja številna priporočila, ki jih ne smemo zanemariti:

• pri diagnosticiranju ICI in namestitvi porodniškega obroča je spolni stik prepovedan, prekomerno vzbujanje, kar prispeva k povečanju tonusa maternice;
• nošenje pesarja ne zahteva posebne higienske nege, vendar boste morali redno jemati bris v presledkih dveh ali treh tednov. Glede na rezultate se lahko predpiše namakanje ali uporaba supozitorijev;
• potrebno je nadzorovati položaj obroča in spremljati stanje materničnega vratu;
• pesar je treba nositi večino preostalega časa do poroda, potem ko je bil vstavljen. Običajno se odstranitev obroča izvede pri 36-38 tednih;
• zgodnja odstranitev obroča je možna z razvojem vnetnih procesov, če je treba izzvati prezgodnjo razrešitev bremena ob prisotnosti določenih zdravstvenih kazalcev.

Poleg tega je tudi s pravočasno namestitvijo naprave nemogoče zagotoviti ohranitev nosečnosti do poznega obdobja - porod se lahko začne, tudi če obstaja porodniški obroč. Po odstranitvi pesarja ni zapletov.

Kar zadeva preprečevanje ICI, če je prisoten med nosečnostjo, je treba naslednjo zanositev začeti najpozneje dve leti pozneje. Po tem boste morali čim prej obiskati ginekologa in se registrirati po priporočilih vodilnega specialista.

Tudi prisotnost istmično-cervikalne insuficience s pravočasnim dostopom do specialista bo zagotovila vse potrebne pogoje za rast otroka, njegov razvoj in rojstvo.

Pri diagnosticiranju ICI ne smete obupati, da bi otroka obvestili pred izračunanim datumom in zagotovili, da bo njegovo naravno rojstvo potrebovalo:

• izbrati pravo taktiko za vodenje nosečnosti;
• razviti zdravstveni in zaščitni režim;
• ustvariti potrebno psihološko razpoloženje pri ženski.

Ta pristop bo otroku omogočil, da se rodi pravočasno in mu zagotovil dobro zdravje.

Naši porodniški pesarji med nosečnostjo so učinkovit ukrep za preprečevanje in zdravljenje ICI. Izdelki so prestali vsa potrebna klinična testiranja in imajo vse potrebne certifikate in dovoljenja.

- kršitev, povezana z odpiranjem materničnega vratu med embriogenezo, kar vodi do spontanega splava ali prezgodnjega poroda. Klinično se ta patologija običajno ne kaže na noben način, včasih je možna rahla bolečina in občutek polnosti, sproščanje sluzi s krvjo. Ultrazvočni pregled se uporablja za ugotavljanje patoloških sprememb in potrditev diagnoze. Medicinska pomoč je vstavljanje Meyerjevega obročka (posebnega pesarja) v nožnico ali kirurško šivanje. Indicirano je tudi zdravljenje z zdravili.

Splošne informacije

Isthmic-cervikalna insuficienca (ICI) je patologija nosečnosti, ki se razvije kot posledica oslabitve mišičnega obroča, ki se nahaja v območju notranjega žrela in ne more zadržati ploda in njegovih membran. V porodništvu se to stanje pojavi pri vsaki deseti pacientki, običajno se pojavi v drugem trimesečju, manj pogosto se diagnosticira po 28 tednih nosečnosti. Nevarnost istmično-cervikalne insuficience je v odsotnosti zgodnjih simptomov, kljub temu, da lahko to patološko stanje povzroči kasnejšo smrt ploda ali začetek prezgodnjega poroda. Če ima ženska običajen splav, je v približno četrtini kliničnih primerov vzrok za to stanje ICI.

Pri istmično-cervikalni insuficienci pride do zmanjšanja mišičnega tonusa z območja notranjega žrela, kar vodi do njegovega postopnega odpiranja. Posledično se del membran spusti v lumen materničnega vratu. Na tej stopnji istmično-cervikalna insuficienca predstavlja resnično grožnjo za otroka, saj lahko že majhna obremenitev ali aktivni gibi povzročijo kršitev celovitosti plodovega mehurja, kasnejše prezgodnje rojstvo ali smrt ploda. Poleg tega je z ICI možno vnesti okužbo v plod, saj je v genitalnem traktu vedno prisotna določena mikroflora.

Vzroki istmično-cervikalne insuficience

Etiologija ishemično-cervikalne insuficience je zmanjšanje tonusa mišičnih vlaken, ki tvorijo maternični sfinkter. Njegova glavna vloga je, da maternični vrat ostane zaprt do začetka poroda. Pri istmično-cervikalni insuficienci je ta mehanizem moten, kar vodi do prezgodnjega odpiranja cervikalnega kanala. Pogosto je vzrok za ICI zgodovina travmatične poškodbe materničnega vratu. Verjetnost razvoja istmiko-cervikalne insuficience se poveča pri ženskah, ki so bile podvržene poznim splavom, rupturam, operativnim porodom (nastavitev porodniških klešč).

Isthmiko-cervikalna insuficienca se pogosto pojavi po operaciji ploda, porodu na zadku in operaciji materničnega vratu. Vsi ti dejavniki povzročajo travmo materničnega vratu in možno kršitev lokacije mišičnih vlaken med seboj, kar na koncu prispeva k njihovi odpovedi. Vzrok istmično-cervikalne insuficience so lahko tudi prirojene anomalije, povezane z nepravilno strukturo organov reproduktivnega sistema nosečnice. Prirojena ICI je precej redka, kar je mogoče določiti tudi v odsotnosti spočetja – v takem primeru se bo v času ovulacije cervikalni kanal odprl za več kot 0,8 cm.

Isthmic-cervikalna insuficienca se pogosto opazi v ozadju hiperandrogenizma - povečane vsebnosti moških spolnih hormonov v pacientovi krvi. Povečanje verjetnosti razvoja patologije je opaženo, če je ta težava kombinirana s pomanjkanjem proizvodnje progesterona. Oteževalni dejavnik ishemično-cervikalne insuficience je večplodna nosečnost. Ob povečanem pritisku na maternični vrat se v takih primerih pogosto zazna povečana proizvodnja hormona relaksin. Iz istega razloga se istmično-cervikalna insuficienca včasih diagnosticira pri bolnicah, ki so bile podvržene indukciji ovulacije z gonadotropini. Verjetnost razvoja te patologije se poveča ob prisotnosti velikega ploda, polihidramnija, prisotnosti slabih navad pri pacientu, opravljanju težkega fizičnega dela med nosečnostjo.

Klasifikacija istmično-cervikalne insuficience

Glede na etiologijo lahko ločimo dve vrsti istmiko-cervikalne insuficience:

• Travmatično... Diagnosticira se pri bolnikih z anamnezo operacij in invazivnih manipulacij na cervikalnem kanalu, ki so privedle do nastanka brazgotine. Slednji je sestavljen iz elementov vezivnega tkiva, ki ne prenesejo povečane obremenitve, ko plod pritiska na maternični vrat. Iz istega razloga je pri ženskah z vrzeli v anamnezi možna travmatična insuficienca materničnega vratu. ICI te vrste se kaže predvsem v 2-3 trimesečju, ko se teža noseče maternice hitro povečuje.
• Delujoč... Običajno takšno istmiko-cervikalno insuficienco izzove hormonska motnja, ki jo povzroča hiperandrogenizem ali nezadostna proizvodnja progesterona. Ta oblika se pogosto pojavi po 11. tednu embriogeneze, kar je posledica začetka delovanja endokrinih žlez pri plodu. Otroški endokrini organi proizvajajo androgene, ki skupaj s snovmi, ki se sintetizirajo v ženskem telesu, povzročijo oslabitev mišičnega tonusa in prezgodnje odpiranje cervikalnega kanala.

Simptomi istmično-cervikalne insuficience

Klinično se insuficienca materničnega vratu praviloma ne kaže na noben način. Ob prisotnosti simptomov so znaki patologije odvisni od obdobja, v katerem so se pojavile spremembe. V prvem trimesečju se lahko ishemično-cervikalna insuficienca pokaže s krvavitvijo, ki je ne spremlja bolečina, v redkih primerih v kombinaciji z manjšim nelagodjem. V kasnejših fazah (po 18-20 tednih embriogeneze) ICI vodi do smrti ploda in s tem do spontanega splava. Pojavi se krvavitev, možno je nelagodje v križu in trebuhu.

Posebnost istmično-cervikalne insuficience je, da tudi s pravočasnim obiskom porodničarja-ginekologa zaradi odsotnosti očitnih simptomov ni lahko prepoznati patoloških sprememb. To je posledica dejstva, da se rutinsko med vsakim posvetovanjem ne izvaja objektivni ginekološki pregled, da bi zmanjšali verjetnost vnosa patogene mikroflore. Vendar tudi med ginekološkim pregledom ni vedno mogoče sumiti na manifestacije istmiko-cervikalne insuficience. Razlog za instrumentalno diagnostiko je lahko prekomerno mehčanje ali zmanjšanje dolžine vratu. Prav ti simptomi pogosto kažejo na nastanek ishemično-cervikalne insuficience.

Diagnoza istmično-cervikalne insuficience

Ultrazvočno skeniranje je najbolj informativna metoda za odkrivanje ishemično-cervikalne insuficience. Znak patologije je skrajšanje materničnega vratu. Običajno se ta kazalnik razlikuje in je odvisen od stopnje embriogeneze: do 6 mesecev nosečnosti je 3,5-4,5 cm, v kasnejših fazah - 3-3,5 cm Z istmično-cervikalno insuficienco se ti parametri spremenijo navzdol. Grožnja prekinitve ali prezgodnjega rojstva otroka kaže skrajšanje kanala na 25 mm.

Odprtina vratu v obliki črke V je značilen znak istmiko-cervikalne insuficience, ki jo opazimo tako pri rojenih kot pri nerojenih bolnikih. Takšen simptom je mogoče odkriti med ultrazvočnim nadzorom. Včasih se za potrditev diagnoze med skeniranjem opravi test s povečanjem obremenitve - bolnika prosimo, da kašlja ali malo pritisne na dno maternične votline. Pri ženskah, ki so rodile, insuficienco materničnega vratu včasih spremlja povečanje lumna materničnega vratu. Če je ženska ogrožena ali ima posredne znake ICI, je treba spremljanje izvajati dvakrat na mesec.

Zdravljenje ishemično-cervikalne insuficience

Pri istmično-cervikalni insuficienci je prikazan popoln počitek. Pomembno je zaščititi nosečnico pred negativnimi dejavniki: stresom, škodljivimi delovnimi pogoji, intenzivnimi fizičnimi napori. Vprašanje pogojev za nadaljnje vodenje nosečnosti odloča porodničar-ginekolog ob upoštevanju bolnikovega stanja in resnosti patoloških sprememb. Konzervativna oskrba ishemično-cervikalne insuficience vključuje namestitev Meyerjevega obroča v nožnico, ki zmanjša pritisk ploda na maternični vrat. Postopek je priporočljivo izvajati v obdobju embriogeneze 28 tednov ali več z rahlim odprtjem žrela.

Kirurški poseg za istmično-cervikalno insuficienco omogoča z veliko verjetnostjo, da otroka pripeljete na želeni datum. Manipulacija vključuje nalaganje šiva na vratu, ki preprečuje njegovo prezgodnje odpiranje. Operacija se izvaja pod anestezijo, za njeno izvedbo pa so potrebni naslednji pogoji: znaki celovitosti membran in življenja ploda, gestacijska starost do 28 tednov, odsotnost patoloških izločkov in infekcijskih procesov iz genitalnih organov. Šivi in ​​pesar za ishemično-cervikalno insuficienco se odstranijo, ko dosežemo obdobje embriogeneze 37 tednov, pa tudi v primeru poroda, odprtja plodovega mehurja, nastanka fistule ali krvavitve.

Med konzervativno terapijo in v pooperativnem obdobju so bolnikom z ishemično-cervikalno insuficienco predpisana antibakterijska zdravila za preprečevanje razvoja okužbe. Prikazana je tudi uporaba antispazmodikov, s hipertoničnostjo maternice - tokolitiki. Pri funkcionalni obliki istmično-cervikalne insuficience se lahko dodatno uporabljajo hormonska sredstva. Porod je možen skozi vaginalni reproduktivni trakt.

Napoved in preprečevanje istmiko-cervikalne insuficience

Z istmično-cervikalno insuficienco lahko ženska otroka pripelje na pričakovani datum rojstva. Zaradi šibkega mišičnega sfinktra se poveča tveganje za hiter porod, če obstaja verjetnost razvoja tega stanja, so nosečnice hospitalizirane na porodniškem oddelku. Preprečevanje istmiko-cervikalne insuficience zahteva pravočasen pregled in zdravljenje ugotovljenih bolezni (zlasti hormonskih) že v fazi načrtovanja spočetja. Po oploditvi mora bolnik normalizirati režim dela in počitka. Pomembno je izključiti stresne dejavnike, trdo delo. Strokovnjaki morajo pozorno spremljati stanje ženske in čim prej ugotoviti, ali obstaja tveganje za razvoj ICI.

ICD-10: N96 - Navaden splav;

O26.2 - Zdravstvena oskrba ženske s ponavljajočimi se splavi.

Ženskam z anamnezo 2 ali več spontanih splavov ali prezgodnjim porodom je treba svetovati, da opravijo pregled pred nosečnostjo, da bi ugotovili vzroke, odpravili kršitve in preprečili kasnejše zaplete.

Genetski vzroki ponavljajočih se splavov (3-6%):

dedne bolezni družinskih članov;

prisotnost prirojenih anomalij v družini;

rojstvo otrok z duševno zaostalostjo;

prisotnost poročenega para in sorodnikov neplodnosti ali splava neznane geneze;

prisotnost primerov perinatalne umrljivosti;

študija kariotipa staršev;

citogenetska analiza splava;

posvet z genetikom.

Z začetkom nosečnosti:

prenatalna diagnostika: biopsija horiona, kordocenteza.

Anatomski razlogi za ponavljajoče se splave (10-16%):

pridobljene anatomske napake:

• intrauterine sinehije;

  submukozni miom maternice;

Isthmiko-cervikalna insuficienca (ICI).

anamneza (pogosteje pozna prekinitev nosečnosti);

histerosalpingografija (7-9 dan cikla). Za diagnozo GHA ICN na 18-20 dan cikla;

histeroskopija;

Ultrazvok v fazi I cikla: submukozni miom, intrauterine sinehije; v fazi II cikla: dvoroga maternica, intrauterini septum;

MRI - medenični organi.

histeroresektoskopija: intrauterini septum, submukozni miom maternice, sinehija;

zdravljenje z zdravili: ciklična hormonska terapija 3 cikli

14 dni 17β - estradiol 2 mg

14 dni 17β - estradiol 2 mg + didrogesteron 20 mg

Značilnosti poteka nosečnosti (z dvonožno maternico):

v zgodnjih fazah - krvavitev iz "praznega" roga: antispazmodiki in hemostatična zdravila;

grožnja prekinitve v celotnem obdobju brejosti;

razvoj ICN;

IUGR v ozadju kronične placentne insuficience.

Duphaston od zgodnje gestacije 20-40 mg do 16-18 tednov gestacije.

No-spa 3-6 tablet / dan v tečajih.

Isthmiko-cervikalna insuficienca (ICI): dejavniki tveganja za ICI

zgodovina poškodbe materničnega vratu:

• poškodbe materničnega vratu med porodom,

  invazivne metode zdravljenja patologije materničnega vratu,

  induciran splav, pozno prekinitev nosečnosti;

prirojene malformacije maternice;

funkcionalne motnje

• hiperandrogenizem,

  displazija vezivnega tkiva,

povečan stres na materničnem vratu med nosečnostjo

• večplodna nosečnost

  polihidramnij,

  veliko sadje;

anamnestične indikacije nizko boleče hitre prekinitve nosečnosti v drugem trimesečju.

Ocena materničnega vratu zunaj nosečnosti:

Histerosalpingografija na 18-20 dan cikla.

Plastična kirurgija materničnega vratu po Yeltsov-Strelkovu. Plastična operacija materničnega vratu ne izključuje nastanka ICI med nosečnostjo. Porod samo s carskim rezom.

Priprave na nosečnost:

zdravljenje kroničnega endometritisa, normalizacija vaginalne mikroflore.

Spremljanje stanja materničnega vratu med nosečnostjo.

spremljanje vključuje:

• pregled vratu v ogledalih;

  vaginalni pregled;

  Ultrazvok - dolžina vratu in stanje notranjega žrela;

  spremljanje se izvaja od 12 tednov.

Klinična manifestacija ICI:

občutek pritiska, napenjanja, boleče bolečine v nožnici;

nelagodje v spodnjem delu trebuha in spodnjem delu hrbta;

sluzast izcedek iz nožnice, lahko je progast s krvjo;

redke madeže iz genitalnega trakta;

merjenje dolžine materničnega vratu:

24-28 tednov - dolžina vratu 45-35 mm,

32 tednov in več - 30-35 mm;

skrajšanje materničnega vratu do 25 mm v obdobju 20-30 tednov je dejavnik tveganja za prezgodnji porod.

Merila za diagnozo ICI med nosečnostjo:

• prolaps fetalnega mehurja,

  skrajšanje materničnega vratu manj kot 25-20 mm,

  odpiranje notranjega žrela,

  mehčanje in skrajšanje vaginalnega dela materničnega vratu.

Pogoji za kirurško korekcijo ICI:

živi plod brez razvojnih napak;

gestacijska starost ne več kot 25 tednov nosečnosti;

cel plodni mehur;

normalen ton maternice;

pomanjkanje znakov horioamnionitisa;

odsotnost vulvovaginitisa;

pomanjkanje krvavega izcedka.

Po šivanju:

bakterioskopija in pregled stanja šivov vsaka 2 tedna.

Indikacije za odstranitev šivov:

nosečnost 37 tednov,

puščanje, izlivanje vode,

krvave težave,

rezanje šivov.

3. Endokrini vzroki ponavljajočih se splavov (8-20%).

Diagnoza. Odpoved lutealne faze

anamneza (pozna menarha, nepravilen ciklus, povečanje telesne mase, neplodnost, običajni zgodnji splavi);

pregled: hirzutizem, strije, galaktoreja;

testi funkcionalne diagnostike 3. cikla;

hormonski pregled:

• 7-8 dni FSH, LH, prolaktin, TSH, testosteron, DHAS, 17OP;

  na dan 21-22 - progesteron;

Ultrazvok: 7-8 dni - patologija endometrija, policistični jajčnik

20-21 dni - sprememba debeline endometrija (št. 10-11 mm)

biopsija endometrija: 2 dni pred menstruacijo.

Pomanjkanje lutealne faze:

z NLF in hiperprolaktinemijo se opravi MRI možganov

• Bromokriptin 1,25 mg / dan - 2 tedna, nato do 2,5 mg / dan. Ko nastopi nosečnost, se zdravilo Bromcriptine prekliče;

  Duphaston 20 mg / dan za 2. fazo cikla. Med nosečnostjo nadaljujte z jemanjem zdravila Duphaston 20 mg/dan do 16 tednov.

Hiperandrogenizem jajčnikov:

Duphaston 20-40 mg / dan do 16 tednov;

Deksametazon samo v prvem trimesečju ¼ - ½ tablete;

spremljanje ICN.

Hiperandrogenizem nadledvične žleze:

zvišanje 17OP v krvni plazmi

Zdravljenje: deksametazon 0,25 mg pred nosečnostjo. Med nosečnostjo od 0,25 mg do 1 mg - v celotnem obdobju gestacije. Zmanjšanje odmerka s 3 dni po porodu na 0,125 mg vsake 3 dni.

Hiperandrogenizem mešane geneze:

Duphaston 20-40 mg pred 16 tednom gestacije

Deksametazon 0,25 mg pred 28 tednom gestacije

Spremljanje ICN.

Antifosfolipidni sindrom:

Od zgodnje nosečnosti:

BA, antifosfolipidna protitelesa

antikardiolipinska protitelesa

hemostaziogram

individualni izbor odmerkov antikoagulantov, antiagregacijskih sredstev.

vsak teden - število trombocitov, popolna krvna slika, od drugega trimesečja 1-krat - vsaka 2 tedna;

Ultrazvok od 16 tednov vsake 3-4 tedne;

II - III trimesečje - pregled delovanja jeter in ledvic;

Ultrazvok + doplerometrija od 24 tednov nosečnosti;

CTG od 33 tednov nosečnosti;

kontrola hemostaziograma pred in med porodom;

nadzor sistema hemostaze 3. in 5. dan po porodu.

Zdravila, ki se uporabljajo za splav:

Drotaverinijev klorid - v prvem trimesečju (No-shpa)

Magne B6, Magnerat - v prvem trimesečju

Magnezijev sulfat 25% - v II-III trimesečju

β-adrenomimetiki - od 26-27 tednov

(Partusisten, Ginipral) v III trimesečju

nesteroidna protivnetna zdravila - po 14-15 tednih v II in III trimesečju skupni odmerek indometacina ni večji od 1000 mg

Duphaston 20 mg do 16 tednov

Utrozhestan 200-300 mg do 16-18 tednov

Horionski gonadotropin 1500 - 2500 ie / m 1-krat na teden s horionsko hipoplazijo

Etamsilat - I trimesečje nosečnosti

Aspirin - II trimesečje nosečnosti.