Klinične smernice za zdravljenje paroksizmalnih aritmij. Motnje srčnega ritma in prevodnosti

RCHD (Republikanski center za razvoj zdravja Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan)
Različica: Arhiv - Klinični protokoli Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan - 2007 (Odredba št. 764)

Srčne aritmije, neopredeljene (I49.9)

splošne informacije

Kratek opis

Motnje ritma imenujemo spremembe v normalnem fiziološkem redu srčnih kontrakcij kot posledica motenj v funkcijah avtomatizma, razdražljivosti, prevodnosti in kontraktilnosti. Te motnje so simptom patoloških stanj in bolezni srca in sorodnih sistemov ter imajo neodvisen, pogosto nujen klinični pomen.


Srčne aritmije so glede odziva specialistov reševalne službe klinično pomembne, saj predstavljajo največjo stopnjo nevarnosti in jih je treba odpraviti od trenutka, ko jih prepoznamo, in po možnosti pred prevozom bolnika v bolnišnico.


Razlikovati tri vrste periarrestnih tahikardij:široka tahikardija QRS, ozka tahikardija QRS in atrijska fibrilacija. Vendar pa so osnovna načela za zdravljenje teh aritmij splošna. Zaradi teh razlogov so vsi združeni v en algoritem - algoritem zdravljenja tahikardije.


koda protokola: E-012 "Motnje srčnega ritma in prevodnosti"
profil: nujne primere

Namen odra: aritmije pred zastojem cirkulacije zahtevajo potrebno zdravljenje za preprečevanje srčnega zastoja in stabilizacijo hemodinamike po uspešnem oživljanju.

Izbira zdravljenja je odvisna od narave aritmije in bolnikovega stanja.

Čim prej je treba poklicati pomoč izkušenega strokovnjaka.

Koda (kode) po ICD-10-10:

I47 Paroksizmalna tahikardija

I 47.0 Ponavljajoča se ventrikularna aritmija

I47.1 Supraventrikularna tahikardija

I47.2 Ventrikularna tahikardija

I47.9 Paroksizmalna tahikardija, nedoločena

I48 Atrijska fibrilacija in trepetanje

I49 Druge srčne aritmije

I49.8 Druge specifične srčne aritmije

I49.9 Srčna aritmija, nedoločena

Razvrstitev

Periarestične aritmije (Aritmije pri tveganju za srčni zastoj - APA), ERC, UK, 2000(ali aritmije z močno zmanjšanim pretokom krvi)


bradiaritmija:

sindrom bolnega sinusa;

Atrioventrikularni blok II stopnje, zlasti atrioventrikularni blok II stopnje tipa Mobitz II;

atrioventrikularni blok 3. stopnje s širokim kompleksom QRS).


tahikardije:

Paroksizmalna ventrikularna tahikardija;

Torsade de Pointes;

Tahikardija s širokim kompleksom QRS;

Tahikardija z ozkim kompleksom QRS;

Atrijska fibrilacija;

PZhK - ekstrasistole visoke stopnje nevarnosti po Launu (Lawm).


Huda tahikardija. Koronarni pretok krvi se pojavi predvsem med diastolo. Pri previsokem srčnem utripu se trajanje diastole kritično zmanjša, kar vodi do zmanjšanja koronarnega krvnega pretoka in miokardne ishemije. Pogostost ritma, pri kateri so takšne motnje možne pri ozkokompleksni tahikardiji, je več kot 200 na 1 minuto in pri širokokompleksni tahikardiji - več kot 150 na 1 minuto. To je posledica dejstva, da srce slabše prenaša široko kompleksno tahikardijo.

Dejavniki in rizične skupine

Motnje ritma niso nozološka oblika. So simptom patoloških stanj.


Motnje ritma delujejo kot najpomembnejši marker okvare samega srca:

Spremembe srčne mišice kot posledica ateroskleroze (HIBS, miokardni infarkt);

miokarditis;

Kardiomiopatija;

Miokardna distrofija (alkoholna, diabetična, tirotoksična);

srčne napake;

Poškodba srca.


Vzroki za nesrčne aritmije:

Patološke spremembe v prebavilih (holecistitis, peptični ulkus želodca in dvanajstnika, diafragmatska kila);

Kronične bolezni bronhopulmonalnega aparata;

motnje CNS;

Različne oblike zastrupitve (alkohol, kofein, zdravila, vključno z antiaritmiki);

Neravnovesja elektrolitov.


Dejstvo pojava aritmije, tako paroksizmalne kot trajne, se upošteva pri sindromski diagnozi bolezni, ki so podlaga za motnje srčnega ritma in prevodnosti.

Diagnostika

Diagnostična merila


Neželeni znaki

Zdravljenje večine aritmij je odvisno od tega, ali ima bolnik neželene znake in simptome.

Naslednje kaže na nestabilnost bolnikovega stanja zaradi prisotnosti aritmije:


1. Klinični simptomi zmanjšanega srčnega utripa

Znaki aktivacije simpatično-nadledvičnega sistema: bledica kože, prekomerno znojenje, hladne in mokre okončine; povečanje znakov oslabljene zavesti zaradi zmanjšanja možganskega pretoka krvi, Morgagni-Adams-Stokesov sindrom; arterijska hipotenzija (sistolični tlak manj kot 90 mm Hg)


2. Ostra tahikardija

Prekomerno hiter srčni utrip (več kot 150 na minuto) zmanjša koronarni pretok krvi in ​​lahko povzroči miokardno ishemijo.


3. Srčno popuščanje

Odpoved levega prekata se kaže s pljučnim edemom in povečanim tlakom v jugularnih venah (otekanje vratnih ven), povečana jetra je pokazatelj odpovedi desnega prekata.


4. Bolečine v prsih

Prisotnost bolečine v prsnem košu pomeni, da je aritmija, zlasti tahiaritmija, posledica miokardne ishemije. Bolnik se lahko pritožuje zaradi povečanega ritma ali pa tudi ne. Med pregledom je mogoče opaziti "ples karotide".


tahikardija

Diagnostični algoritem temelji na najbolj očitnih značilnostih EKG (širina in pravilnost kompleksov QRS). To vam omogoča, da brez kazalnikov, ki odražajo kontraktilno funkcijo miokarda.

Zdravljenje vseh tahikardij je združeno v en algoritem.


Pri bolnikih s tahikardijo in nestabilnim stanjem (prisotnost opozorilnih znakov, sistolični krvni tlak manj kot 90 mmHg, ventrikularna frekvenca več kot 150 utripov na minuto, srčno popuščanje ali drugi znaki šoka) je priporočljiva takojšnja kardioverzija.


Če je bolnikovo stanje stabilno, potem lahko po podatkih EKG v 12 odvodih (ali v enem) tahikardijo hitro razdelimo na 2 možnosti: s širokimi kompleksi QRS in z ozkimi QRS kompleksi. V prihodnosti je vsaka od teh dveh variant tahikardije razdeljena na tahikardijo z rednim ritmom in tahikardijo z nepravilnim ritmom.


Seznam glavnih diagnostičnih ukrepov:

1. Tahikardija.

2. spremljanje EKG.

3. EKG diagnostika.

Zdravljenje v tujini

Zdravite se v Koreji, Izraelu, Nemčiji, ZDA

Pridobite nasvete o zdravstvenem turizmu

Zdravljenje

Taktike zdravstvene oskrbe

Pri hemodinamsko nestabilnih bolnikih ima prednost spremljanje EKG med oceno ritma in nato med transportom.

Ocenjevanje in zdravljenje aritmij poteka v dveh smereh: splošno stanje bolnika (stabilno in nestabilno) in narava aritmije.

Obstajajo tri možnosti za takojšnje zdravljenje.

1. Antiaritmična (ali druga) zdravila.

2. Električna kardioverzija.

3. Srčni spodbujevalnik (tempo).


V primerjavi z električno kardioverzijo antiaritmična zdravila delujejo počasneje in so manj učinkovita pri pretvorbi tahikardije v sinusni ritem. Zato se zdravljenje z zdravili uporablja pri stabilnih bolnikih brez neželenih simptomov, električna kardioverzija pa je običajno prednostna pri nestabilnih bolnikih z neželenimi simptomi.


Tahikardija, algoritem zdravljenja


Splošne dejavnosti:

1. Kisik 4-5 l v 1 min.

2. Intravenski dostop.

3. EKG monitor.

4. Ocenite resnost bolnikovega stanja.

5. Popravite morebitne motnje elektrolitov (npr. K, Mg, Ca).


Posebni dogodki

A. Pacient je nestabilen

Prisotnost opozorilnih znakov:

Zmanjšana raven zavesti;

Bolečina v prsnem košu;

sistolični krvni tlak manj kot 90 mm Hg;

Odpoved srca;

Ritem ventriklov je več kot 150 v 1 minuti.

Prikazana je sinhronizirana kardioverzija.


Metoda elektropulzne terapije:

Izvedite premedikacijo (terapija s kisikom, fentanil 0,05 mg ali promedol 10 mg IV);

Vstopite v spanec (diazepam 5 mg IV in 2 mg vsake 1-2 minuti, preden zaspite);

Nadzor srčnega utripa;

Sinhronizirajte električno razelektritev z valom R na EKG;

Brez učinka - ponovite EIT, podvojite energijo izpusta;

Brez učinka - ponovite EIT z največjo močjo praznjenja;

Brez učinka - dajte antiaritmično zdravilo, indicirano za to aritmijo;

Brez učinka - ponovite EIT z največjo porabo energije.


Za široko tahikardijo QRS ali atrijsko fibrilacijo začnite z monofaznim šokom 200 J ali dvofaznim šokom 120-150 J.

Za atrijsko trepetanje in tahikardijo z rednimi ozkimi kompleksi QRS začnite kardioverzijo s 100 J monofazičnega ali 70-120 J dvofaznega šoka.

Intubacijska oprema, vključno z električno črpalko, mora biti na voljo v bližini pacienta.


1. Kardioverzija zaporedno z izpustom 200, 300, 360 J

2. Amiodaron 300 mg intravensko v 10-20 minutah.

3. Ponovite šok, začenši z udarcem 360 J

4. Amiodaron 900 mg intravensko v 24 urah


B. Bolnik je stabilen

Ocenjuje se EKG analiza, širina QRS in pravilnost:

QRS več kot 0,12 sekunde - široki kompleksi;

QRS manj kot 0,12 sekunde - ozki kompleksi.


1. Širok redni QRS se šteje za ventrikularno tahikardijo:

A) Intravenski amiodaron 300 mg 10-20 minut;

B) amiodaron 900 mg v 24 urah;

C) V primeru očitne supraventrikularne tahikardije z blokado noge - adenozin intravensko, kot pri ozkokompleksni tahikardiji.


2. Širok QRS nepravilen (na pomoč povabite strokovnjaka – ekipo intenzivne nege ali oživljanja).
Možne kršitve:

A) Atrijska fibrilacija z blokom snopov - obravnavajte kot ozko QRS tahikardijo (glejte spodaj);

B) Atrijska fibrilacija z ekstrasistolo – razmislite o uporabi amiodarona;

C) Polimorfna ventrikularna tahikardija, t.j. Torsade de Pointes - injicirajte 2 g magnezijevega sulfata intravensko v 10 minutah.


3. QRS ozek redni:

A) Uporabite vagalne manevre (napenjanje, zadrževanje diha, Valsavi manever ali alternativne tehnike – pritiskanje na karotidni sinus na eni strani, pihanje bata iz brizge z majhnim uporom);

B) Adenozin 6 mg intravensko hitro;

C) V primeru neučinkovitosti - adenozin 12 mg intravensko;

D) Nadaljevati spremljanje EKG;

E) Če se sinusni ritem obnovi, potem gre verjetno za ponovni vnos PSVT (paroksizmalna supraventrikularna tahikardija), posnemite 12-odvodni EKG v sinusnem ritmu; če se PSVT ponovi, spet adenozin 12 mg, razmislite o izbiri alternativnih sredstev za preprečevanje aritmij;

Informacije

Vodja oddelka za nujno in nujno oskrbo, interna medicina št. 2 Kazahstanske nacionalne medicinske univerze. S.D. Asfendiyarova - doktor medicinskih znanosti, profesor Turlanov K.M. Zaposleni na oddelku za nujno in nujno medicinsko pomoč, interna medicina št. 2 Kazahstanske nacionalne medicinske univerze. S.D. Asfendiyarova: kandidatka medicinskih znanosti, izredna profesorica Vodnev V.P.; Kandidat medicinskih znanosti, izredni profesor Dyusembaev B.K.; Kandidat medicinskih znanosti, izredna profesorica Akhmetova G.D.; kandidatka medicinskih znanosti, izredna profesorica Bedelbayeva G.G.; Almukhambetov M.K.; Lozhkin A.A.; Madenov N.N.


Vodja oddelka za urgentno medicino Državnega inštituta za izpopolnjevanje zdravnikov Almaty - dr., izredni profesor Rakhimbaev R.S. Zaposleni na oddelku za urgentno medicino Državnega inštituta za izpopolnjevanje zdravnikov Almaty: kandidat medicinskih znanosti, izredni profesor Silachev Yu.Ya.; Volkova N.V.; Khairulin R.Z.; Sedenko V.A.

Priložene datoteke

Pozor!

  • S samozdravljenjem lahko povzročite nepopravljivo škodo svojemu zdravju.
  • Informacije, objavljene na spletni strani MedElement in v mobilnih aplikacijah »MedElement (MedElement)«, »Lekar Pro«, »Dariger Pro«, »Bolezni: vodnik za terapevta«, ne morejo in ne smejo nadomestiti osebnega posveta z zdravnikom. Obvezno se obrnite na zdravstveno ustanovo, če imate kakršne koli bolezni ali simptome, ki vas motijo.
  • O izbiri zdravil in njihovem odmerku se je treba pogovoriti s strokovnjakom. Samo zdravnik lahko predpiše pravo zdravilo in njegov odmerek, ob upoštevanju bolezni in stanja bolnikovega telesa.
  • Spletno mesto MedElement in mobilne aplikacije »MedElement (MedElement)«, »Lekar Pro«, »Dariger Pro«, »Bolezni: Priročnik za terapevta« so izključno informativni in referenčni viri. Informacije, objavljene na tem spletnem mestu, se ne smejo uporabljati za samovoljno spreminjanje zdravniških receptov.
  • Uredniki MedElementa niso odgovorni za kakršno koli škodo zdravju ali materialno škodo, ki bi nastala zaradi uporabe te strani.

Srčna aritmija je kršitev ritma, zaporedja ali frekvence srčnih utripov. V zdravem stanju človek praktično ne čuti ritma srčnega utripa. Pri aritmiji se jasno čutijo nenadne spremembe - pospeševanje ali nenadno bledenje, kaotične kontrakcije. V tem preglednem članku boste izvedeli, kako lahko pozdravite aritmijo.

Spomnimo se, da aritmija v splošnem primeru pomeni vsako kršitev ritma ali srčnega utripa. Obstajajo situacije, ko je aritmija različica norme, zato je zelo pomembno pravilno ugotoviti njeno vrsto in vzrok izvora.

Pravočasen obisk zdravnika vam bo prihranil živce in vam z veliko verjetnostjo omogočil, da postavite pravilno diagnozo. Če trenutno nimate možnosti za to, lahko za predhodno samodiagnozo preberete več o razdelku »vrste aritmije«.

Če natančno poznate svojo diagnozo, se lahko seznanite z metodami zdravljenja iz tega članka. Takoj bomo rezervirali, da bomo tukaj umestili izključno metode zdravljenja brez zdravil, za predpisovanje antiaritmičnih zdravil se obrnite na svojega zdravnika.

Ali potrebujete zdravljenje?

Simptomi aritmije lahko kažejo na številne bolezni srca, zato se morate ob prvih občutkih motenj v srčnem ritmu posvetovati z zdravnikom.

Obstaja veliko aritmij, ki veljajo za neškodljive ali vsaj ne nevarne. Ko bo zdravnik natančno določil vrsto vaše aritmije, bo njegova naslednja naloga ugotoviti, ali je vaša aritmija nenormalnost ali je le začasen ali normalen proces.

Vsaka posamezna vrsta aritmije zahteva posebno zdravljenje. Lahko pa vam damo splošna priporočila, ki bodo koristna ne le za zdravje srca, temveč za celoten organizem kot celoto.

Da bi zagotovili normalno delovanje cirkulacijskega sistema, moramo biti pozorni na naslednje metode in pravila:

Če imate prišit srčni spodbujevalnik, se spremljanje srčnega utripa iz priporočila spremeni v dolžnost. Preštejte število popadkov v eni minuti in zapišite v poseben zvezek. Meritve je priporočljivo izvajati večkrat na dan, poleg tega je mogoče izmeriti tlak. Podatki, ki jih boste zbrali, bodo zdravniku v veliki meri pomagali oceniti potek bolezni in učinkovitost predlaganega zdravljenja.

Snovi, ki izzovejo aritmijo (zelo ni priporočljivo za uporabo):

  • alkohol
  • kofein (to vključuje čaj in kavo)
  • energijske pijače
  • zdravila proti kašlju lahko pogosto izzovejo aritmijo - pred uporabo se posvetujte s svojim zdravnikom
  • zaviralci apetita
  • psihotropnih zdravil
  • blokatorji visokega krvnega tlaka

Naslednji nasveti vam bodo pomagali znatno zmanjšati število napadov aritmije:

  • Spremljajte dvig tlaka in ga pravočasno zmanjšajte.
  • Odpovejte se mastni hrani, začnite jesti zdravo hrano z veliko zelenjave in sadja.
  • Izgubite odvečno težo.
  • Uživajte v sprehodih na prostem in lahki vadbi.
  • Poskrbite za dovolj počitka in spanja.

Ločeno se pogovorimo o več glavnih vrstah aritmij in načinih za lajšanje njihovih napadov.

Zdravljenje tahikardije

Tahikardija na EKG

Tahikardija v mnogih primerih sploh ne zahteva posebnega zdravljenja. Priporoča se počitek, počitek, omejitve pri uživanju nikotina, kave, alkohola. med ljudmi zdravila - infuzija baldrijana, korvalol niso nevarni, vendar niso učinkoviti za vse primere. Zato morate pri izbiri zdravil upoštevati priporočila zdravnika, ki bo izbral individualno in kakovostno zdravljenje. Priporočljivo je tudi jemanje vitaminov in magnezija.

Da bi vzletel akutni napad tahikardije pogosto uporabljajo tako imenovane vagalne tehnike. Namenjeni so poskusu vzbujanja parasimpatičnega živčnega sistema in s tem stimulacije vagusnega (aka vagusnega) živca, ki bo upočasnil in umiril delovanje srca.

  1. Poskusite globoko vdihniti in potisniti zrak navzdol, kot da bi potiskali.
  2. Obraz za nekaj sekund namočite v mrzlo vodo.
  3. Metoda je samo za tiste, ki imajo popolnoma zdrave oči in popoln vid: rahlo pritisnite na zrkla in držite pet sekund.

Za zdravljenje kronična tahikardijaživljenje je treba normalizirati. Izključite kavo in druge poživila, naučite se sprostitvenih tehnik, spite osem ur na noč, jejte zdravo (minimizirajte sladkarije) in pojdite ven.

Zdravljenje bradikardije

Bradikardija na EKG

Bradikardija z rahlo stopnjo resnosti tudi ne zahteva posebnega zdravljenja. Na primer, če ste profesionalni športnik, lahko število srčnih utripov v mirnem stanju doseže do 55 utripov na minuto. Verjetno bo v tem primeru različica norme.

Ta vrsta aritmije zahteva pozornost na številne dejavnike. Bradikardija je pogosto sočasni simptom bolezni srca, zato je treba najprej zdraviti osnovne bolezni. Pri zmanjšanju srčnega utripa na 50 utripov na minuto in manj je potrebno nujno zdravljenje srčne aritmije z zdravili, kot so atropin, atenolol, alupent ali eufilin. Takšna zdravila se uporabljajo le pod nadzorom zdravnika.

Pomagajo lahko alternativne metode zdravljenja bradikardije. Odličen recept (volumen se lahko sorazmerno poveča):

  • 100 gramov orehov (sesekljanih)
  • 50 gramov kakovostnega sezamovega olja
  • 50 gramov sladkorja

Vse to premešamo in uporabimo po žlico trikrat na dan trideset minut pred obroki.

V hudih primerih bradikardije je optimalno zdravljenje implantacija srčnega spodbujevalnika, ki z elektronskimi impulzi normalizira vrednost srčnih kontrakcij. Način delovanja naprave se nastavi s posebnim programatorjem.

Ekstrasistola

To vrsto aritmije, kot je ekstrasistola, lahko povzročijo različne bolezni, zato vsak posamezen primer zahteva posebno zdravljenje. Pri boleznih živčnega sistema so predpisani pomirjevala in pomoč psihoterapevta. Če je ekstrasistola simptom drugih bolezni, je treba posvetiti pozornost njihovemu zdravljenju.

Metode zdravljenja

Izbor antiaritmično zdravilo individualno in kompleksno, zato je pogosto določena učinkovitost zdravljenja z zdravili Holter monitoring.

Če je farmakološko zdravljenje v nekaterih primerih neučinkovito, se uporablja električna kardioverzija. Ta postopek je sestavljen iz pošiljanja posebnih električnih razelektritev v srce, ki normalizirajo srčni ritem.

Uporablja se tudi pri zdravljenju srčnih aritmij fizioterapija(elektro spanje, ogljikove kopeli) in v primeru hudih srčnih patologij, kirurški poseg.

Tradicionalna medicina ponuja široko paleto zdravil za zdravljenje srčne aritmije- decokcije, poparki, zbirke iz baldrijana, preslice, gloga, melise in drugih zdravilnih rastlin. Toda samozdravljenje nikakor ni nesprejemljivo, tudi zeliščna zdravila zahtevajo nasvet zdravnika.

Da bi ugotovili, kako zdraviti druge vrste aritmij, boste potrebovali popoln zdravniški pregled, saj je treba za takšne motnje srčnega ritma, kot so ekstrasistola, fibrilacija ali ventrikularno flutterje, izbrati individualni program zdravljenja.

O vzrokih in metodah zdravljenja aritmije

Rešite se srčne aritmije s pomočjo joge

RCHD (Republikanski center za razvoj zdravja Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan)
Različica: Klinični protokoli Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan - 2013

Ventrikularna tahikardija (I47.2)

kardiologija

splošne informacije

Kratek opis

Potrjeno z zapisnikom seje
Strokovna komisija za razvoj zdravja Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan

št.23 z dne 12.12.2013 št.23

Ventrikularne aritmije- to so aritmije, pri katerih se izvor ektopičnih impulzov nahaja pod Hisovim snopom, to je v vejah Hisovega snopa, v Purkinjevih vlaknih ali v miokardu ventriklov.


Ventrikularna ekstrasistola (PV) imenovano prezgodnje (izredno) krčenje srca (iz zgornjih oddelkov), neposredno povezano s prejšnjim krčenjem glavnega ritma.


Ventrikularna tahikardija običajno je upoštevati tri ali več ventrikularnih kompleksov s frekvenco od 100 do 240 utripov / min.


Fibrilacija in ventrikularno tresenje- to so razpršene in večsmerne kontrakcije posameznih snopov miokardnih vlaken, ki vodijo do popolne dezorganizacije dela srca in povzročijo skoraj takojšnjo prekinitev učinkovite hemodinamike - zastoj krvnega obtoka.

Nenadna srčna smrt- je srčni zastoj v 1 uri v prisotnosti zunanje osebe, najverjetneje zaradi ventrikularne fibrilacije in ni povezan s prisotnostjo znakov, ki bi omogočali postavitev diagnoze, ki ni CAD.

I. UVOD

Ime protokola: Ventrikularne aritmije in preprečevanje nenadne srčne smrti

Koda protokola


Koda ICD 10:

I47.2 Ventrikularna tahikardija

I49.3 Prezgodnja ventrikularna depolarizacija

I49.0 Ventrikularna fibrilacija in trepetanje

I 46.1 Nenadna srčna smrt, kot je opisano


Okrajšave, uporabljene v protokolu:
AARP - antiaritmična zdravila

AAT - antiaritmična terapija

A-B - atrioventrikularna

AVNRT - atrioventrikularna nodalna recipročna tahikardija

ACE - encim za pretvorbo angiotenzina

ACC - American College of Cardiology

ATS - antitahikardni srčni utrip

BVT - hitra ventrikularna tahikardija

LBBB - blok leve veje snopa

RBBB - blokada desne noge Hisovega snopa

SCD - nenadna srčna smrt

V/V - intraventrikularna prevodnost

HIV - virus človeške imunske pomanjkljivosti

HCM - hipertrofična kardiomiopatija

GCS - preobčutljivost karotidnega sinusa

DCM - razširjena kardiomiopatija

APVC - dodatna atrioventrikularna povezava

VT - ventrikularna tahikardija

PVC - ventrikularna ekstrasistola

GIT - gastrointestinalni trakt

CHF - kongestivno srčno popuščanje

IHD - ishemična srčna bolezen

ICD - implantabilni kardioverter defibrilator

LV - levi prekat

IVS - interventrikularni septum

SVT - supraventrikularna tahikardija

AMI - akutni miokardni infarkt

PZHU - atrioventrikularno vozlišče

PT - atrijska tahikardija

RFA - radiofrekvenčna ablacija

HF - srčno popuščanje

SPU - sinoatrijsko vozlišče

CRT - resinhronizacijsko zdravljenje srca

SSSU - sindrom bolnega sinoatrialnega vozla

TP - atrijsko trepetanje

TTM - transtelefonski nadzor

LV EF - iztisna frakcija levega prekata

VF - ventrikularna fibrilacija

FK - funkcionalni razred

AF - atrijska fibrilacija

HR - srčni utrip

EKG - elektrokardiogram

EKS - srčni spodbujevalnik

EFI - elektrofiziološka študija

EOS - električna os srca

EchoCG - ehokardiografija

NYHA - New York Heart Association

WPW - Wolff-Parkinson-Whiteov sindrom

FGDS - fibrogastroduodenoskopija

HM Holter monitoring

RW - Wassermanova reakcija


Datum razvoja protokola: 1. maja 2013


Uporabniki protokola: pediatri, splošni zdravniki, internisti, kardiologi, kardiokirurgi.


Razvrstitev


Klinična klasifikacija

Klasifikacija ventrikularnih aritmij po V.Lown in M.Wolf (1971,1983.)

1. Redke posamezne monomorfne ekstrasistole - manj kot 30 na uro (1A - manj kot 1 na minuto in 1B - več kot 1 na minuto).

2. Pogoste posamezne monomorfne ekstrasistole - več kot 30 na uro.

3. Polimorfne (multimorfne) ventrikularne ekstrasistole

4. Ponavljajoče se oblike ventrikularnih aritmij:

4A - pari (pari)

4B - skupina (volley), vključno s kratkimi epizodami ventrikularne tahikardije

5. Zgodnje ventrikularne ekstrasistole - tip R do T.


VT in PVC sta lahko monomorfna ali polimorfna.
Polimorfna VT je lahko dvosmerna (pogosteje z zastrupitvijo z glikozidi), pa tudi dvosmerna - vretenasta, "pirueta" tipa (s sindromom dolgega QT).

Ventrikularna tahikardija je lahko paroksizmalna ali kronična.

Če VT traja več kot 30 sekund, se imenuje trajna.

Po frekvenci(število utripov na minuto):

1. Od 51 do 100 - pospešen idioventrikularni ritem (slika 1).

2. Od 100 do 250 - ventrikularna tahikardija (slika 2).

3. Nad 250 - trepetanje prekatov.

4. Ventrikularna fibrilacija - aritmična, kaotična aktivacija srca. Na EKG posamezni kompleksi QRS niso identificirani.


Po trajanju:

1. Stabilen - traja več kot 30 s.

2. Nestabilen - traja manj kot 30 s.


Glede na naravo kliničnega poteka:

1. Paroksizmalna

2. Neparoksizmalna


Diagnostika


II. METODE, PRISTOPI IN POSTOPKI ZA DIAGNOSTIKO IN ZDRAVLJENJE

Seznam osnovnih in dodatnih diagnostičnih ukrepov


Minimalni pregled ob napotitvi v bolnišnico:

Posvet s kardiologom

Popolna krvna slika (6 parametrov)

Krvni elektroliti (natrij, kalij)

Splošna analiza urina

Fluorografija

Pregled blata za jajčeca črvov

Krvni test za HIV.

Krvni test za RW.

Krvni test za markerje hepatitisa B in C.

FGDS, ob prisotnosti anamnestičnih podatkov o razjedi in obstoječih virih krvavitev v prebavilih (GIT).


Osnovno (obvezno, 100 % verjetnost):

Biokemija krvi (kreatinin, sečnina, glukoza, ALT, AST.)

Lipidni spekter krvi, osebe, starejše od 40 let z anamnezo miokardnega infarkta, kronične koronarne srčne bolezni.

Koagulogram

Alergijski test na zdravila (jod, prokain, antibiotiki).


Dodatno (manj kot 100 % možnost):

24-urno Holter EKG spremljanje

CAG pri bolnikih, starejših od 40 let, kot je indicirano (z anamnezo miokardnega infarkta, kronične koronarne srčne bolezni)

Ultrazvočni pregled žil spodnjih okončin ob prisotnosti indikacij (prisotnost klinike - hladnost spodnjih okončin, odsotnost pulzacije arterij spodnjih okončin).

Test s telesno aktivnostjo

Diagnostična merila


Pritožbe in anamneza(narava pojava in manifestacije sindroma bolečine): palpitacije, ki jih spremljajo omotica, šibkost, kratka sapa, bolečina v srcu, prekinitve, premori srčnih kontrakcij, epizode izgube zavesti. Pri večini bolnikov se pri zbiranju anamneze odkrijejo različne bolezni miokarda. Bolniki imajo običajno hudo srčno bolezen, ki jo lahko dodatno zaplete kompleksna ventrikularna ektopija (ki jo sestavljajo pogoste ventrikularne ekstrasistole, netrajne ventrikularne aritmije ali oboje).


Zdravniški pregled

Pri palpaciji pulza opazimo pogost (od 100 do 220 na 1 minuto) in večinoma pravilen ritem.
Znižani krvni tlak.


Laboratorijske raziskave

Biokemični krvni test za raven elektrolitov v krvi: kalija, magnezija, kalcija v krvi.
Lipidni spekter krvi, osebe, starejše od 40 let z anamnezo miokardnega infarkta, kronične koronarne srčne bolezni.

Koagulogram


Instrumentalne raziskave

EKG (Na EKG med PVC in VT: široki kompleksi QRS (več kot 0,12 s) različnih konfiguracij, odvisno od lokacije aritmogenega žarišča (pogosto lahko pride do neskladnih sprememb v končnem delu ventrikularnega kompleksa - segmentu ST, val T). Pri PVC je popolna kompenzacijska pavza. Pri VT pogosto opazimo atrioventrikularno (a-c) disociacijo in prisotnost dirigiranih in/ali konfluentnih kompleksov QRS.

24-urno Holter EKG spremljanje

Test s telesno aktivnostjo

Ehokardiografija za pojasnitev narave bolezni srca, ugotavljanje prisotnosti in razširjenosti a- in diskinezijskih con v levem prekatu in njegove funkcije.

Ultrazvočni pregled žil spodnjih okončin ob prisotnosti indikacij (prisotnost klinike - hladnost spodnjih okončin, odsotnost pulzacije arterij spodnjih okončin).

CAG pri bolnikih, starejših od 40 let, kot je indicirano (z anamnezo miokardnega infarkta, kronične koronarne srčne bolezni)


Indikacije za nasvet strokovnjaka:če je potrebno, po presoji lečečega zdravnika.


Diferencialna diagnoza

Glavni diferencialno diagnostični EKG so znaki tahiaritmij (z razširjenimi kompleksi QRS).

Ventrikularno tahikardijo lahko tubalno ločimo od supraventrikularne tahikardije z aberantnim prevodom. Potrebna je elektrofiziološka študija.

Zdravljenje v tujini

Zdravite se v Koreji, Izraelu, Nemčiji, ZDA

Pridobite nasvete o zdravstvenem turizmu

Zdravljenje


Cilji zdravljenja

Odprava ali zmanjšanje (za 50 % ali več) ponavljajočih se epizod napadov ventrikularnih aritmij in preprečevanje primarne in sekundarne nenadne srčne smrti (SCD).


Taktike zdravljenja

1. Zdravljenje z zdravili za zaustavitev paroksizma ventrikularne tahikardije, zaustavitev ali zmanjšanje ponavljajočih se napadov

2. Intrakardialni elektrofiziološki pregled srca, radiofrekvenčna ablacija aritmogenega žarišča.

3. Če so antiaritmična zdravila neučinkovita in ni učinka kateterske odstranitve vira tahiaritmije, je treba za primarno in sekundarno preprečevanje nenadnih napadov vsaditi kardioverter-defibrilator ali napravo za resinhronizacijsko terapijo s funkcijo kardioverzije defibrilacije. srčna smrt.


Zdravljenje brez zdravil: Z akutno odpovedjo levega prekata. Z aritmičnim šokom. Akutna ishemija. Takoj je treba opraviti zunanjo elektropulzno terapijo, poleg tega pa je potrebna tudi zunanja masaža srca.

Zdravljenje

Droga Odmerki razred
priporočila 		Raven dokazov Opomba
lidokain 100 mg 1 min (do 200 mg 5-20 min) v / v toku. IIb C Prednostno za akutno ishemijo ali miokardni infarkt
Amiodaron 150-450 mg IV počasi (več kot 10-30 minut) IIa (z monomorfnim VT) C še posebej koristno, če so druga zdravila neučinkovita.
I (za polimorfni VT) Z
Droga Dnevni odmerki Glavni stranski učinki
bisoprolol 5 do 15 mg / dan peroralno
Amiodaron polnilni odmerek 600 mg za 1 mesec ali 1000 mg za 1 teden, nato 100-400 mg hipotenzija, srčni blok, toksični učinki na pljuča, kožo, razbarvanje kože, hipotiroidizem, hipertiroidizem, usedline roženice, optična nevropatija, interakcija z varfarinom, bradikardija, torsades de pointes VT (redko).
propafenon hidroklorid odmerek 150 mg peroralno

možna bradikardija, upočasnitev sinoatrijske, AV in intraventrikularne prevodnosti, zmanjšana kontraktilnost miokarda (pri nagnjenih bolnikih), aritmogeni učinek; pri jemanju v velikih odmerkih - ortostatska hipotenzija. Kontraindicirano pri strukturni patologiji srca - EF ≤ 35%.
Karbetoksiamino-dietilaminopropionil-fenotiazin Odmerek od 50 mg do 50 mg, dnevno 200 mg / dan ali do 100 mg 3-krat na dan (300 mg / dan) preobčutljivost, sinoatrijska blokada II stopnje, AV blokada II-III stopnje, blokada intraventrikularne prevodnosti, ventrikularne aritmije v kombinaciji z blokadami His sistema - Purkinjevih vlaken, arterijska hipotenzija, hudo srčno popuščanje, kardiogeni šok, okvaro jeter in delovanje ledvic, starost do 18 let. S posebno previdnostjo - sindrom bolnega sinusa, AV blokada 1. stopnje, nepopolna blokada nog snopa His, hude motnje cirkulacije, motena intraventrikularna prevodnost. Kontraindicirano pri strukturni patologiji srca - EF ≤ 35%.
Verapamil 5 - 10 mg IV s hitrostjo 1 mg na minuto. Z idiopatsko VT (kompleksi QRS, kot je blokada desne noge p. Gis z odklonom EOS v levo)
metoprolol 25 do 100 mg peroralno dvakrat na dan hipotenzija, srčno popuščanje, srčni blok, bradikardija, bronhospazem.


Drugi načini zdravljenja
Intrakardialna elektrofiziološka študija (ICEFI) in radiofrekvenčna kateterska ablacija (RFA).

Katetersko radiofrekvenčno ablacijo (RFA) aritmogenih žarišč miokarda pri bolnikih s PVC in VT izvajamo pri bolnikih z ventrikularnimi aritmijami, ki so odporne na antiaritmično terapijo, pa tudi v primerih, ko je bolniku ta poseg raje od farmakoterapije.


Razred I

Bolniki s širokimi QRS tahikardijami, pri katerih je po analizi razpoložljivih EKG zapisov natančna diagnoza nejasna in je za izbiro taktike zdravljenja potrebno poznavanje natančne diagnoze.


Razred II

1. Bolniki z ventrikularno aritmijo, pri katerih je po pregledu razpoložljivih EKG zapisov natančna diagnoza nejasna in je za izbiro taktike zdravljenja potrebno poznavanje natančne diagnoze.

2. Ventrikularna ekstrasistola, ki jo spremljajo klinični simptomi in neučinkovita antiaritmična terapija.


Razred III
Bolniki z VT ali supraventrikularno tahikardijo z aberantnim prevodnim ali predekscitacijskim sindromom, diagnosticiranim na podlagi jasnih EKG meril in pri katerih elektrofiziološke ugotovitve ne bodo vplivale na izbiro terapije. Vendar pa lahko podatke, pridobljene iz začetne elektrofiziološke študije pri teh bolnikih, štejemo za vodilo za nadaljnje zdravljenje.


Razred I

1. Bolniki s simptomatsko trajno monomorfno VT, če je tahikardija odporna na zdravila in če bolnik ne prenaša zdravila ali noče nadaljevati dolgotrajnega antiaritmičnega zdravljenja.

2. Bolniki z ventrikularnimi tahikardijami reentry tipa zaradi blokade veje Hisovega snopa.

3. Bolniki s trajno monomorfno VT in implantiranim kardioverterskim defibrilatorjem, pri katerih pride do večkratnega sprožitve ICD, ki ni nadzorovano z reprogramiranjem ali sočasnim zdravljenjem z zdravili.


Razred II

Netrajna VT, ki povzroča klinične simptome, če je tahikardija odporna na zdravila, ali če bolnik ne prenaša zdravila ali noče nadaljevati dolgotrajnega antiaritmičnega zdravljenja.


Razred III

1. Bolniki z VT, ki se odzivajo na zdravila, ICD ali operacijo, če terapijo dobro prenašajo in jo ima bolnik raje kot ablacijo.

2. Nestabilne, pogoste, večkratne ali polimorfne VT, ki jih s trenutnimi tehnikami slikanja ni mogoče ustrezno lokalizirati.

3. Asimptomatska in klinično benigna netrajna VT.


Opomba: ta protokol uporablja naslednje razrede priporočil in ravni dokazov

B - zadovoljivi dokazi o koristih priporočil (60-80%);

D - zadovoljivi dokazi o koristih priporočil (20-30%); E - prepričljivi dokazi o nesmiselnosti priporočil (< 10%).

Kirurški poseg


Implantacija kardioverterja - defibrilatorja (ICD)- se izvaja pri življenjsko nevarnih ventrikularnih aritmijah, ko sta farmakoterapija in RFA katetra neučinkovita. Po indikacijah se ICD uporablja v kombinaciji z antiaritmično terapijo.

Glavne indikacije za implantacijo kardioverter-defibrilatorja so:
srčni zastoj zaradi VF ali VT, vendar ne zaradi prehodnih ali reverzibilnih vzrokov (stopnja dokazov A); spontana trajna VT pri bolnikih z organsko srčno boleznijo (stopnja dokazov B); sinkopa neznanega izvora, pri kateri je trajna VT s hemodinamskimi motnjami ali VF povzročena z EPS, farmakoterapija pa ni učinkovita ali obstaja intoleranca na zdravila (stopnja dokazov B); netrajna VT pri bolnikih po MI z disfunkcijo LV, pri katerih je VF inducirana z elektrofiziološkim testiranjem, ali trajna VT, ki je ne lajšajo antiaritmiki razreda 1 (stopnja dokazov B); bolniki z LV EF manj kot 30-35 % za preprečevanje primarne in sekundarne nenadne srčne smrti (bolniki, ki so preživeli cirkulacijski zastoj).

Implantacija kardioverter-defibrilatorja ni priporočljiva:
1. Bolniki, pri katerih je mogoče prepoznati in odpraviti sprožilni mehanizem aritmije (motnje elektrolitov, preveliko odmerjanje kateholaminov itd.).
2. Bolniki z Wolff-Parkinson-Whiteovim sindromom in atrijsko fibrilacijo, zapleteno zaradi ventrikularne fibrilacije (treba jim je kateter ali kirurško uničenje pomožne poti).
3. Bolniki z ventrikularnimi tahiaritmijami, ki jih lahko izzove električna kardioverzija.
4. Bolniki s sinkopo neznanega vzroka, pri katerih elektrofiziološka preiskava ne povzroči ventrikularne tahiaritmije
5. Z nenehno ponavljajočo se VT ali VF.
6. VT ali VF, ki se odzove na ablacijo katetra (idiopatska VT, fascikularna VT).
Indikacije za hospitalizacijo:
Ventrikularna tahikardija - načrtovana in nujna.

Prezgodnja depolarizacija ventriklov - načrtovana.

Ventrikularna fibrilacija in trepetanje - nujna in/ali načrtovana.

Nenadna srčna smrt - nujna in/ali načrtovana

Informacije

Viri in literatura

  1. Zapisniki sestankov Strokovne komisije za razvoj zdravja Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan, 2013
    1. 1. Bokeria L.A. - Tahiaritmije: diagnoza in kirurško zdravljenje - M: Medicina, 1989. 2. Bokeria L.A., Revishvili A.Sh. Kateterska ablacija tahiaritmij: trenutno stanje problema in možnosti razvoja // Bilten aritmologije - 1988.- št. 8.- Str.70. 3. Revishvili A.Sh. Elektrofiziološka diagnostika in kirurško zdravljenje supraventrikularnih tahiaritmij// Kardiologija št. 11-1990, str. 56-59. 4. Priporočila za zdravljenje bolnikov s srčnimi aritmijami L.A. Bokeria, R.G. Oganov, A.Sh. Revishvili 2009. 5. Akhtar M, Achord JL, Reynolds WA. Klinična usposobljenost v invazivnih srčnih elektrofizioloških študijah. ACP/ACC/AHA projektna skupina za klinične privilegije v kardiologiji. J Am Coll Cardiol 1994; 23: 1258–61. 6. Blomstr m-Lundqvist in Scheinman MM et al. Smernice ACC/AHA/ESC za zdravljenje bolnikov s supraventrikularnimi aritmijami – povzetek Poročilo delovne skupine American College of Cardiology/American Heart Association o smernicah za prakso in Evropskega kardiološkega odbora za smernice za prakse (pisni odbor za razvoj smernic za zdravljenje bolnikov s supraventrikularnimi aritmijami) 7. Crawford MH, Bernstein SJ, Deedwania PC et al. Smernice ACC/AHA za ambulantno elektrokardiografijo: povzetek in priporočila, poročilo delovne skupine Ameriškega kolidža za kardiologijo/Ameriškega združenja za srce o smernicah za prakso (Odbor za revizijo smernic za ambulantno elektrokardiografijo). Naklada 1999; 100:886-93. 8 Faster V, Ryden LE, Asinger RW et al. Smernice ACC/AHA/ESC za obravnavo bolnikov z atrijsko fibrilacijo: povzetek: poročilo delovne skupine American College of Cardiology/American Heart Association o smernicah za prakso in Odbora Evropskega kardiološkega združenja za smernice in politične konference (odbor za razvoj smernic za obravnavo bolnikov z atrijsko fibrilacijo) Razvito v sodelovanju s Severnoameriškim združenjem za pacing and Electrophysiology. Naklada 2001; 104:2118-50. 9. Flowers NC, Abildskov JA, Armstrong WF, et al. Izjava o politiki ACC: priporočene smernice za usposabljanje v klinični srčni elektrofiziologiji odraslih. Pododbor za elektrofiziologijo/elektrokardiografijo, American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol 1991; 18: 637–40 10. Hall RJC, Boyle RM, Webb-Peploe M, et al. Smernice za specialistično usposabljanje iz kardiologije. Svet British Cardiac Society in Specialist Advisory Committee in Cardiovascular Medicine pri Royal College of Physicians. Br Heart J 1995; 73: 1–24. 10. Hindricks G, za raziskovalce Multicentre European Radiofrequency Survey (MERFS) Delovne skupine za aritmije Evropskega kardiološkega združenja. The Multicentre European Radiofrequency Survey (MERFS): zapleti radiofrekvenčne kateterske ablacije aritmij, fur Heart J 1993; 14:1644-53. 11 Josephson ME, Maloney JD, Barold SS. Smernice za usposabljanje iz kardiovaskularne medicine odraslih. Osnovni simpozij usposabljanja za kardiologijo (COCATS) Task Force 6: usposabljanje na področju specializirane elektrofiziologije, srčnega spodbujanja in upravljanja aritmije. J Am Coll Cardiol 1995; 25: 23–6 12. Scheinman MM, Huang S. Register prospektivne kateterske ablacije NASPE iz leta 1998. Pacing Clin Electrophysiol 2000; 23: 1020-8. 13 Scheinman MM, Levine JH, Cannom DS et al. za skupino raziskovalcev za intravenski amiodaron. Študija o odmerkih intravenskega amiodarona pri bolnikih z življenjsko nevarnimi ventrikularnimi tahiaritmijami. Naklada 1995; 92:3264-72. 14. Scheinman MM. Raziskava NASPE o ablaciji katetra. Pesmi Clin Electrophysiol 1995; 18:1474-8. 15. Zipes DP, DiMarco JP, Gillette PC et al. Smernice za klinične intrakardialne elektrofiziološke postopke in postopke katetrske ablacije: poročilo delovne skupine American College of Cardiology/American Heart Association o smernicah za prakso (Committee on Clinical Intracardiac Electrophysiologic and Catheter Ablation Procedures), razvito v sodelovanju s Severnoameriškim združenjem Pacing Socie. Elektrofiziologija. J Am Coll Cardiol 1995; 26:555-73.
    2. Informacije, objavljene na spletni strani MedElement in v mobilnih aplikacijah »MedElement (MedElement)«, »Lekar Pro«, »Dariger Pro«, »Bolezni: vodnik za terapevta«, ne morejo in ne smejo nadomestiti osebnega posveta z zdravnikom. Obvezno se obrnite na zdravstveno ustanovo, če imate kakršne koli bolezni ali simptome, ki vas motijo.
    3. O izbiri zdravil in njihovem odmerku se je treba pogovoriti s strokovnjakom. Samo zdravnik lahko predpiše pravo zdravilo in njegov odmerek, ob upoštevanju bolezni in stanja bolnikovega telesa.
    4. Spletno mesto MedElement in mobilne aplikacije »MedElement (MedElement)«, »Lekar Pro«, »Dariger Pro«, »Bolezni: Priročnik za terapevta« so izključno informativni in referenčni viri. Informacije, objavljene na tem spletnem mestu, se ne smejo uporabljati za samovoljno spreminjanje zdravniških receptov.
    5. Uredniki MedElementa niso odgovorni za kakršno koli škodo zdravju ali materialno škodo, ki bi nastala zaradi uporabe te strani.

Ta priročnik je smernica, razvita s skupnimi prizadevanji najuglednejših kardioloških organizacij v ZDA in Evropi: American College of Cardiology (ACC), American Heart Association (AHA) in European Society of Cardiology (ESC). Ta priporočila za zdravljenje bolnikov s ventrikularnimi aritmijami in preprečevanje nenadne srčne smrti so dokument, ki temelji na obstoječih priporočilih za implantacijo pripomočkov, intervencijah ter na novih podatkih, pridobljenih iz študij pri bolnikih s ventrikularnimi aritmijami.

Uvod (razvrstitev in ravni dokazov)

Epidemiologija (primeri nenadne srčne smrti)

Klinične manifestacije pri bolnikih z ventrikularnimi aritmijami in nenadno srčno smrtjo

Elektrokardiogram v mirovanju

stresni testi

Ambulantna elektrokardiografska študija

Tehnike za registracijo elektrokardiograma in različne metode za njegovo vrednotenje

Funkcija levega prekata in metode njegove vizualizacije

Elektrofiziološka študija

Pomen antiaritmičnih zdravil

Zdravljenje motenj ritma in prevodnosti srca

Zdravljenje srčnih aritmij se mora začeti z diagnozo - za uspešno odpravo te težave je treba najprej ugotoviti njen vzrok. To so lahko tako določene bolezni srčno-žilnega sistema kot hud stres, velika prekomerna telesna teža, zloraba alkohola, kajenje in pijače, ki vsebujejo veliko snovi, ki dražijo živčni sistem.

Diagnozo aritmij in drugih motenj srca v našem centru izvajamo z najsodobnejšo opremo, tako da bo zdravnik lahko zaznal najmanjša odstopanja od norme in po potrebi bolnika napotil na dodatne preiskave. Če se na primer odkrije atrijska fibrilacija, se diagnoza tu ne konča, bo zdravnik poskušal ugotoviti, kaj je povzročilo motnje v delovanju srca, in se bo potrudil, da jih odpravi.

Kdaj morate obiskati zdravnika?

Zelo pomembno je, da čim prej obiščete zdravnika, če menite, da:

  • Srce bije prehitro ali počasi, čutijo se motnje v njegovem delu.
  • Pojavila se je bolečina in pritisk v prsih.
  • Nenehno vas preganja šibkost, zaspanost, telo se nenavadno hitro utrudi.
  • Pojavila se je kratka sapa ob majhnih fizičnih naporih.
  • Omedlevica ali nenadna izguba zavesti.

Ne izgubljajte časa, kršitev ritma in prevodnosti srca ima lahko resne posledice, včasih nepopravljive, če se zdravljenje ne začne takoj.

Morda vam bodo diagnosticirali:

  • Aritmija - srce bije preveč neenakomerno.
  • Tahikardija - srčni utrip je prehiter.
  • Bradikardija - popadki se pojavijo manj pogosto, kot je potrebno.
  • Ekstrasistola - prezgodnje krčenje srca ali njegovih posameznih delov.

Ventrikularne aritmije so lahko posledica ne le težav srčno-žilnega ali živčnega sistema, ampak tudi signalizirajo endokrine bolezni, patologijo prebavnega sistema in celo nezadostno raven kalija v krvi.

Po zdravljenju z diuretiki je nujno izključiti motnje ritma in prevodnosti, ki večinoma odplakujejo kalij iz telesa in tako vodijo v težave s srcem.

Zdravljenje srčnih aritmij

Naši strokovnjaki po postavitvi diagnoze poskušajo predpisati najučinkovitejše in hkrati varčno zdravljenje. Pogosto, da bi izginila motnja prevodnosti srca, je treba posvetiti več pozornosti korekciji prehrane in življenjskega sloga, zdravila pa postanejo le pomoč.

Poleg tega, če se odkrije aritmija, mora diagnoza vključevati vse možne smeri – včasih je za odpravo težav treba popraviti delovanje ščitnice. V primeru, da je težava v samem srcu, smo pripravljeni zagotoviti kakršno koli pomoč, tudi hitro.

Naši specialisti tudi po zdravljenju opazujejo bolnike – če potrebujejo preventivno, svetovalno pomoč ali pregled srčnega spodbujevalnika.

Zakaj mi?

V tako velikem mestu, kot je Moskva, mnogi ponujajo zdravljenje aritmije. Toda samo v našem centru lahko dobite nasvete ne od enega specialista, temveč od številnih strokovnjakov, ki sodelujejo, kar zagotavlja najbolj natančno diagnozo in učinkovito lajšanje simptomov in vzrokov bolezni.

Načela zdravljenja atrijske fibrilacije

Predavanje obravnava principe diagnostike in zdravljenja atrijske fibrilacije. Opisana je sodobna klasifikacija aritmij, taktike pri različnih oblikah atrijske fibrilacije, indikacije za kardioverzijo ali nadzor ventrikularnega odziva pri trajni obliki aritmije. Podaja priporočila za zdravljenje atrijske fibrilacije v posebnih primerih, kot so kardiomiopatija, hipo- ali hipertiroidizem, nosečnost in operacija srca itd. kot tudi pravila antikoagulantne zaščite glede na terapevtski pristop.

Zdravljenje atrijske fibrilacije je zagotovo eden najtežjih problemov sodobne kardiologije in aritmologije. Do danes ima največjo praktično vrednost klasifikacija atrijske fibrilacije (AF) Evropskega kardiološkega združenja (2, 7). Po tej klasifikaciji so: 1) trajna (kronična) AF; 2) vztrajna AF - več kot 7 dni (spontano se ne ustavi); 3) paroksizmalna AF - traja do 7 dni (razdeljeno: do 2 dni (z možnostjo spontanega prenehanja) in od 2 do 7 dni (praviloma zahteva kardioverzijo). Poleg tega je običajno paroksizmalno AF razdeliti v skupine .

Skupina 1: prva simptomatska epizoda AF (če je asimptomatska, potem na novo diagnosticirana epizoda AF).

(A) - spontano končano

2. skupina: ponavljajoči se napadi AF (nezdravljeni).

(A) - asimptomatsko

3. skupina: ponavljajoči se napadi AF (v ozadju zdravljenja).

(A) - asimptomatsko

(B) - simptomatsko: manj kot 1 napad v 3 mesecih

- simptomatsko: več kot 1 napad v 3 mesecih

Sčasoma se lahko AF razvije, zaradi česar zdravnik nenehno prilagaja oblike in skupine aritmij. Tako je razvrstitev tesno povezana s taktiko zdravljenja.

Minimalni pregled bolnika z AF

1. Zaslišanje in pregled.

1.1. Ugotovite prisotnost in značilnosti simptomov.

1.2. Določite klinični tip AF (paroksizmalna, kronična ali nedavni začetek).

1.3. Določite datum (čas) prvega simptomatskega napada in/ali datum odkritja asimptomatskega AF.

1.4. Za določitev pogostosti pojavljanja, trajanja (najkrajše in najdaljše epizode), precipitacijskih dejavnikov, srčnega utripa med in izven paroksizma ter možnosti zaustavitve simptomatskih epizod (samostojne ali odvisno od zdravljenja).

1.5. Ugotovite vzroke patologije - srčne ali druge vzroke (na primer: uživanje alkohola, sladkorna bolezen ali tirotoksikoza), ki zahtevajo zdravljenje.

2.1. Hipertrofija levega prekata.

2.2. Trajanje in morfologija P-vala v sinusnem ritmu.

2.3. Dokazi o repolarizacijskih spremembah, blok veje snopa, znaki miokardnega infarkta itd. (4).

3. Ehokardiografija (M-metoda in dvodimenzionalna).

3.1. Dokazi in vrsta vzročne bolezni srca.

3.2. Dimenzije levega atrija.

3.3. Dimenzije in funkcija levega prekata.

3.4. Hipertrofija levega prekata.

3.5. Intrakavitarni trombi (šibko občutljivi, bolje s transezofagealnim senzorjem).

4. Test delovanja ščitnice (T3, T4, TSH, protitelesa proti tiroglobulinu).

4.1. Z na novo diagnosticirano AF.

4.2. S težko nadzorovanim ritmom ventrikularnih odzivov.

4.3. Z uporabo amiodarona v zgodovini.

Preprečevanje trombembolije in predpisovanje antikoagulantov

Tveganje za embolične zaplete pri nerevmatični AF je 5,6-krat večje, pri AF revmatskega izvora pa 17,6-krat večje kot v primerjalnih skupinah. Skupno tveganje za embolične zaplete je 7-krat večje, če je prisotna AF. 15-20% vseh ishemičnih možganskih kapi se pojavi pri AF. Bistvenih razlik v tveganju za embolične zaplete pri paroksizmalni ali kronični obliki ni, čeprav nekateri avtorji navajajo, da ima kronična AF nekoliko večje tveganje (6 % na leto) kot paroksizmalna AF (2-3 % letno). Največje tveganje za embolične zaplete pri AF je v naslednjih situacijah: 1. AF pred kratkim; 2. prvo leto obstoja OP; 3. takoj po obnovitvi sinusnega ritma. S starostjo se tveganje za možgansko kap pri AF povečuje, tako je v starostni skupini od 50 do 59 let 6,7 % vseh cerebrovaskularnih manifestacij povezanih z AF, v starostni skupini od 80 do 89 let pa 36,2 %. Antikoagulantna terapija je glavna strategija za preprečevanje emboličnih zapletov. Zmanjša njihovo tveganje v povprečju za 68 %, vendar je povezano s tveganjem resne krvavitve (približno 1 % na leto). Pri nerevmatični AF je optimalni kompromis med učinkovitostjo in tveganjem za krvavitev vzdrževanje mednarodnega normaliziranega razmerja (INR) 2-3 (protrombinski indeks (PI) - 55-65). Drug vidik preprečevanja emboličnih zapletov je obnova in vzdrževanje sinusnega ritma. Vendar pa multicentrične korporativne študije, ki bi ocenjevale razmerje med tveganjem in koristmi (zlasti glede na tveganje vzdrževalnega antiaritmičnega zdravljenja), niso bile dokončane (2, 3).

Pri nerevmatični AF je varfarin indiciran v odmerkih, ki vzdržujejo INR na ravni 2-3 (PI - 55-65). Pri patologiji srčnih zaklopk in njihovih protez so indicirani višji odmerki varfarina (INR - 3-4, PI - 45-55), ker tveganje za embolične zaplete je bistveno večje. Indikacije za obvezno imenovanje antikoagulantov: 1) predhodna embolija ali možganska kap v anamnezi; 2) hipertenzija v anamnezi; 3) starost nad 65 let; 4) miokardni infarkt v anamnezi; 5) diabetes mellitus v anamnezi; 6) disfunkcija levega prekata in/ali kongestivna cirkulacijska odpoved; 7) velikost levega atrija (LA) več kot 50 mm, LA tromb, disfunkcija LA.

Obnova sinusnega ritma.

Obnovitev sinusnega ritma je priporočljiva za lajšanje simptomov, izboljšanje hemodinamike in zmanjšanje tveganja za embolijo. Ritem se lahko obnovi sam in pri skoraj 48 % bolnikov. Dlje ko obstaja AF, manjša je verjetnost, da se obnovi sinusni ritem. Ali je zaželena električna ali farmakološka kardioverzija, ostaja nejasno (raziskave v teku).

Farmakološka kardioverzija

Če je trajanje obstoja AF krajše od 48 ur, je možno sinusni ritem obnoviti takoj; če AF obstaja več kot 48 ur, je treba pred obnovitvijo sinusnega ritma vsaj 3 tedne jemati antikoagulante ( se lahko izvaja ambulantno). S povečanjem trajanja AF se učinkovitost farmakološke kardioverzije zmanjša, električna kardioverzija pa postane uspešnejša. Ob sprejemu v bolnišnico je priporočljiv takojšen začetek zdravljenja s heparinom. Glavna zdravila za obnovo sinusnega ritma: ibutilid (korvert), propafenon (ritmonorm, propanorm), prokainamid (novokainamid), kinidin, dizopiramid (ritmilen), amiodaron (kordaron, amiokordin), sotalol (sotalex, darob) itd. Digoksin je bil najpogosteje uporabljeno zdravilo za odpravo AF, dokler se ni izkazalo, da ni nič boljše od placeba. Vendar pa so nenadzorovane študije pokazale njegovo učinkovitost pri odpovedi krvnega obtoka z posrednim učinkom (tj. izboljšana hemodinamika, pozitiven inotropni učinek). Pri peroralni uporabi se propafenon lahko uporablja za lajšanje AF in za profilaktično antiaritmično terapijo. Torej, 600 mg propafenona, vzetega peroralno, obnovi sinusni ritem po 3 urah pri 50% bolnikov in po 8 urah - pri 70-80%. Uporaba zdravil razreda 1 C je lahko zapletena zaradi atrijskega trepetanja ali tahikardije s pogostim ventrikularnim odzivom (2:1 ali 1:1). V takih primerih je indicirano dodatno imenovanje β-blokatorjev. Pri bolnikih s hudo CAD, odpovedjo cirkulacije, nizkim iztisnim deležem ali hudimi motnjami prevodnosti je indiciran lidokain ali zdravilo razreda 3, kot je amiodaron 15 mg/kg telesne mase intravensko ali 600 mg/dan peroralno. Odstotek obnovitve sinusnega ritma z amiodaronom se po različnih podatkih giblje od 25 do 83 % (5). Skoraj enako učinkovit je sotalol. Nova zdravila 3. razreda so zelo učinkovita - ibutilid (Corvert) in dofetilid, vendar se uporabljata samo za lajšanje AF in jih ni mogoče predpisovati v profilaktične namene. Glavna pomanjkljivost zdravil 3. razreda antiaritmikov je možnost razvoja tako imenovane pirouette (torsades de pointes) ventrikularne tahikardije. Če je AF posledica hipertiroidizma, se kardioverzija odloži, dokler se delovanje ščitnice ne povrne v normalno stanje. AF, ki otežuje srčno in torakalno kirurgijo, se ponavadi odpravi sama od sebe, zato je v tem obdobju priporočljivo predpisati zaviralce β-blokatorjev ali antagoniste Ca.

Električna kardioverzija

Priporočena začetna energija za zunanjo kardioverzijo je 200 J (75 % primerov uporabe takšne energije je uspešnih pri obnovi sinusnega ritma), če ni učinkovita, pa 360 J. Uspešnost zunanje kardioverzije se giblje od 65 % do 90 %. . Tveganje za električno kardioverzijo je manjše od tveganja za medicinsko kardioverzijo. Zapleti so precej redki, vendar se pojavljajo in o njih je treba obvestiti pacienta ob pridobitvi soglasja pacienta za poseg. Glavni zapleti zunanje kardioverzije so sistemska embolija, ventrikularne aritmije, sinusna bradikardija, hipotenzija, pljučni edem in elevacija segmenta ST. Obnovitev sinusnega ritma lahko razkrije obstoječ sindrom bolnega sinusa ali AV blok, zato je treba pri izvajanju kardioverzije biti pripravljen na izvedbo začasne srčne frekvence. Električna kardioverzija je kontraindicirana pri zastrupitvi s srčnimi glikozidi (zamik vsaj 1 teden je smiseln tudi v primeru normalnega vnosa srčnih glikozidov - brez zastrupitve), hipokalemiji, akutnih okužbah in nekompenzirani odpovedi krvnega obtoka. Ker električna kardioverzija zahteva splošno anestezijo, je vsaka kontraindikacija za splošno anestezijo kontraindikacija za električno kardioverzijo. Poleg zunanje kardioverzije je možna notranja (intrakardialna) nizkoenergijska (manj kot 20 J) kardioverzija. Je učinkovit (70-89%) z neučinkovito zunanjo, ne zahteva splošne anestezije in povzroča manj zapletov.

Antikoagulanti za obnovo sinusnega ritma

Uvedba antikoagulantov se začne takoj po sprejemu bolnika v bolnišnico. Pri AF, ki traja več kot 48 ur, so antikoagulanti indicirani vsaj 3 tedne pred (možno ambulantno) in 1 mesec po obnovitvi sinusnega ritma.

Transezofagealna ehokardiografija (TEECHO) je zelo občutljiva metoda za odkrivanje trombov LA, vendar obstajajo poročila o primerih embolije pri AF v odsotnosti trombov LA, ki jih odkrije PEECHO. Vendar se priporoča naslednja strategija:

  • Če AF obstaja več kot 48 ur in v primeru nujnega ECHO (tik pred študijo je nujno apliciran heparin), LA trombi niso odkriti, se takoj izvede kardioverzija (farmakološka ali električna).
  • Če se med PE ECHO odkrijejo trombi LP, se predpišejo antikoagulanti za 6 tednov in PE ECHO se ponovi (možno večkrat), nato pa.
  • Če se trombi raztopijo (med nujnim ECHO jih ne zaznamo več), se izvede električna kardioverzija, in če se ne raztopijo, se kardioverzija v celoti prekliče.

Preprečevanje ponovitve AF po kardioverziji

Kljub kakršni koli terapiji, ki poteka, obstaja veliko tveganje za ponovitev, kar potrjujejo številne študije. Vsa antiaritmična zdravila imajo na žalost veliko stranskih učinkov. Propafenon (ritmonorm) se je dobro izkazal, čeprav obstajajo študije (CASH), v katerih poveča umrljivost pri posameznikih, ki so doživeli srčni zastoj. Učinkovitost kombinacije zdravil razreda 1 C z β-blokatorji ali antagonisti Ca ostaja neraziskana. Sotalol je zelo učinkovit in tudi v primeru ponovitve omejuje hitrost ventrikularnih kontrakcij. Sotalol se lahko kombinira z digoksinom. Amiodaron je indiciran, ko so vsi drugi preventivni ukrepi neuspešni in po oceni delovanja organov, ki bi lahko bili prizadeti zaradi njegove uporabe (ščitnica, jetra, pljuča itd.) (8).

Katerim bolnikom in kdaj predpisati profilaktično zdravljenje?

Tu je še enkrat potrjena uporabljena vrednost zgornje klasifikacije (glej zgoraj).

Skupina 1: prva simptomatska epizoda AF (če je asimptomatska, potem na novo diagnosticirana epizoda AF).

(A) - spontano končano

(B) Zahteva farmakološko ali električno kardioverzijo

Pri bolnikih, ki spadajo v skupino 1, je dolgotrajno farmakološko zdravljenje neupravičeno.

2. skupina: ponavljajoči se napadi AF (nezdravljeni).

(A) - asimptomatsko

Vloga antiaritmičnega zdravljenja pri preprečevanju ponovitve AF in preprečevanju možganske kapi ni bila ugotovljena.

(C) Simptomatsko: manj kot 1 napad v 3 mesecih je indicirano epizodno zdravljenje za zaustavitev AF ali upočasnitev ventrikularnega utripa med napadom, kot alternativa trajni profilaktični antiaritmični terapiji.

- simptomatsko: več kot 1 napad v 3 mesecih, je upravičeno imenovanje zaviralcev kalijevih in natrijevih kanalčkov za dolgoročno preprečevanje paroksizmov.

3. skupina: ponavljajoči se napadi AF (med zdravljenjem).

(A) - asimptomatsko

(B) - simptomatsko: manj kot 1 napad v 3 mesecih

- simptomatsko: več kot 1 napad v 3 mesecih

Pogosto so tretja skupina ljudje, ki so odporni na antiaritmično terapijo. Prikazana so zdravila, ki delujejo na AV prevodnost (digoksin, β-blokatorji, antagonisti Ca) za nadzor ventrikularnega utripa (VR) ali metode brez zdravil. Za nekatere bolnike je smiselno izbrati blažilno terapijo (možno v ozadju profilaktične terapije) za ambulantno lajšanje paroksizma (farmakološka kardioverzija) za bolnike sami takoj po nastopu AF. Vendar pa se vprašanje taktike zdravljenja takšnih bolnikov odloča posamezno, ob upoštevanju vseh okoliščin.

Pri predpisovanju antiaritmičnega zdravljenja se je treba spomniti na proaritmični učinek antiaritmikov. Torej, zdravila 1A in 3. razreda povečajo interval QT in lahko izzovejo ventrikularno tahikardijo torsades de pointes. Zdravila razreda 1C pogosto povzročajo monomorfne ventrikularne tahikardije. Poleg tega sta študiji CAST 1 in 2 pokazali povečanje umrljivosti pri jemanju zdravil razreda 1C pri bolnikih po infarktu in bolnikih s kronično cirkulacijsko insuficienco.

Ločena vrsta AF je tachy-brady sindrom, ko sočasno z atrijsko fibrilacijo obstaja sindrom bolnega sinusa (SSS). V takih primerih je prva prednostna naloga zdravljenje sindroma bolnih sinusov. Zgodnja diagnoza in zdravljenje SSSU pri mnogih bolnikih omogoča preprečevanje nadaljnjega pojava in razvoja AF. V začetnih fazah razvoja sindroma tahi-bradyja je v odsotnosti indikacij za implantacijo srčnega spodbujevalnika upravičeno imenovanje zdravil, ki povečajo srčni utrip. V tej situaciji so se dobro izkazali dolgodelujoči dihidropiridinski kalcijevi blokatorji (1).

Pri predpisovanju antiaritmičnega zdravljenja z zdravili je zelo pomembno izbrati pravi odmerek zdravila, zaželeni pa so minimalni učinkoviti odmerki. V odsotnosti učinka zdravila, predpisanega v srednjih terapevtskih odmerkih, je bolje, da slednjega ne povečate do maksimuma (to znatno poveča verjetnost neželenih učinkov), temveč izberete drugo zdravilo ali kombinacijo zdravil.

Nadzor ventrikularnega utripa pri AF

Merila za učinkovit nadzor srčnega utripa po 24-urnem spremljanju EKG: v mirovanju naj bo srčni utrip od 60 do 80 imp./min. z zmerno obremenitvijo - od 90 do 115 imp./min. Rezultat nadzora srčnega utripa je zmanjšanje kardiomiopatije zaradi tahikardije in zmanjšanje proizvodnje nevrohumoralnih vazokonstriktorjev.

Za farmakološki nadzor HR se uporabljajo:

1. Srčni glikozidi (digoksin itd.).

2. Ne-dihidropiridinski zaviralci Ca (verapamil, diltiazem). Vendar pa so kontraindicirani pri WPW, ker izboljšajo prevodnost pomožne poti z upočasnitvijo AV prevodnosti.

3. β-blokatorji (propranolol, metoprolol, atenolol, acebutolol, nadolol itd.).

4. Druga zdravila (propafenon, sotalol, amiodaron itd.).

Za nadzor srčnega utripa brez zdravil uporabite:

1. Transvenozna radiofrekvenčna modifikacija AV prevodnosti.

2. Transvenozna radiofrekvenčna ablacija AV stičišča z implantacijo srčnega spodbujevalnika.

3. Kirurške tehnike (operacija na odprtem srcu: kirurška izolacija atrija, "koridor", "labirint").

V primeru tahikardije s hemodinamskimi motnjami je bolje izvesti električno kardioverzijo (obnoviti sinusni ritem).

Zdravljenje AF brez zdravil

Srčni stimulans je indiciran za brady in tachy-brady oblike AF (tj. sindrom bolnega sinusa in AV blok). Dvokomorno (DDD, pri paroksizmalni AF) ali atrijsko (AAI, vključno z intraatrijskim septumom) srčno pospeševanje lahko zmanjša stopnjo ponovitve. Različne vrste spodbujanja (vključno s transezofagealnim) ne ustavijo AF. Vsadni atrijski kardioverter-defibrilator oddaja enosmerne razelektritve z energijo _ 6 J v zgodnjih fazah (skoraj takoj) po zaznavi AF. Ob upoštevanju pojava elektrofiziološkega preoblikovanja zgodnji zastoj AF ne dopušča spremembe atrijske refraktornosti, kar zmanjšuje predpogoje za pogosto ponavljanje in samovzdrževanje AF. Vendar pa učinkovitost te metode in njen pomen še vedno nista popolnoma razumljena (6).

Kirurške metode pri zdravljenju AF se zdaj redko uporabljajo. Med njimi se razlikujejo operacije kirurške izolacije atrija, "koridorja", "labirinta". Vsi so namenjeni uničenju več ponovnih vstopnih obročev in ustvarjanju ene same poti ("koridorja", "labirinta") od atrija do AV vozla. Njihova glavna pomanjkljivost je, da se izvajajo na »odprtem« srcu (splošna anestezija, srčno-pljučni aparat, hladna kardioplegija in zapleti, ki nastanejo pri tem). Če je nujna operacija na odprtem srcu (zamenjava zaklopke ali anevrizmaktomija), se lahko vzporedno izvede tudi operacija AF. Interventne metode pri zdravljenju AF (transvenozna kateterska radiofrekvenčna ablacija) pridobivajo trenutno vse več podpornikov. Najpreprostejša metoda za AF (široko razširjena že pred 3-5 leti) je uničenje AV spoja (ustvarjanje umetnega AV bloka) in implantacija srčnega spodbujevalnika v načinu VVI ®. Hkrati je motena fiziologija srca, tveganje za embolijo se ne zmanjša, pogosto se pojavi odvisnost od srčnega spodbujevalnika in kažejo se vse slabosti režima VVI. Zdaj, da bi nadzorovali pogostost ventrikularnih kontrakcij, se spreminjanje AV prevodnosti vse pogosteje izvaja brez implantacije srčnega spodbujevalnika (to pomeni, da se ustvari omejitev za prevajanje atrijskih impulzov v ventrikle). Najbolj obetavna je transvenska ablacija ponovnega vnosa atrija in/ali žarišč ektopične aktivnosti (kot pri operaciji labirinta). Ta postopek je zelo učinkovit, vendar tehnično zelo zapleten in dolgotrajen.

Situacije, kjer je potreben poseben pristop k antiaritmični terapiji

Tabela 1. Različni napovedovalci pooperativnih atrijskih aritmij pri bolnikih po kirurški revaskularizaciji miokarda

  • Starejša starost
  • Moški spol
  • Digoksin
  • Bolezen perifernih arterij
  • kronična pljučna bolezen
  • Valvularna srčna bolezen
  • Povečanje levega atrija
  • Zgodovina srčne kirurgije
  • Preklic β-blokatorjev
  • Atrijska tahiaritmija pred operacijo
  • Perikarditis
  • Povečan adrenergični ton v pooperativnem obdobju

1. Zdravite bolnike na srčni operaciji z zaviralci adrenergičnih receptorjev beta (peroralno), da preprečite pooperativno AF, razen če je kontraindicirana (stopnja dokazov: A).

2. Doseči nadzor srčnega utripa z zaviralci AV prevodnosti pri bolnikih, ki razvijejo pooperativno AF (stopnja dokazov: B).

1. Dajte profilaktično sotalol ali amiodaron bolnikom z visokim tveganjem za pooperativno AF (stopnja dokazov: B).

2. Obnovite sinusni ritem pri bolnikih, ki razvijejo pooperativno AF s farmakološko kardioverzijo in butilidno ali električno kardioverzijo, kot je priporočeno za bolnike brez kirurškega posega (Raven dokazov: B).

3. Pri bolnikih z relapsom ali refraktorno pooperativno AF je mogoče sinusni ritem vzdrževati z antiaritmiki, kot je priporočeno za bolnike s CAD in AF (Raven dokazov: B).

4. Bolnikom, ki razvijejo pooperativno AF, dajte antitrombotična zdravila, kot je priporočeno za bolnike brez kirurškega posega (Raven dokazov: B).

2. Akutni miokardni infarkt (MI)

1. Izvedite električno kardioverzijo pri bolnikih s hudo hemodinamsko motnjo ali hudo ishemijo (stopnja dokazov: C).

2. Intravensko dajanje srčnih glikozidov ali amiodarona za upočasnitev hitrega ventrikularnega odziva in izboljšanje delovanja LV (LE: C).

3. Intravenski β-blokatorji za upočasnitev hitrega ventrikularnega odziva pri bolnikih brez klinične disfunkcije LV, bronhospastične bolezni ali AV bloka (stopnja dokazov: C).

4. Dajte heparin bolnikom z AF in akutnim MI, razen če je antikoagulacija kontraindicirana. (Raven dokazov: C).

3. WPW, predekscitacijski sindromi

1. Kateterska ablacija dodatnega trakta pri simptomatskih bolnikih s AF, ki imajo sindrom WPW, zlasti pri tistih s sinkopo zaradi hitrega srčnega utripa ali kratkega refraktornega obdobja DPP (Raven dokazov: B).

2. Takojšnja električna kardioverzija za preprečevanje ventrikularne fibrilacije pri bolnikih z WPW, ki imajo AF s hitrim ventrikularnim odzivom, povezanim s hemodinamsko nestabilnostjo (Raven dokazov: B).

3. Dajanje intravenskega prokainamida ali ibutilida za obnovitev sinusnega ritma pri bolnikih z WPW, ki imajo AF brez hemodinamske nestabilnosti s širokimi kompleksi QRS na kardiogramu (večji ali enak 120 ms) (Raven dokaza: C).

1. Dajanje intravenskega kinidina, prokainamida, dizopiramida ali amiodarona hemodinamsko stabilnim bolnikom z AF, ki vključuje pomožno pot (raven dokazov: B).

2. Takojšnja kardioverzija, če se pri bolnikih z AF, ki vključuje pomožno pot, razvije zelo pogosta tahikardija ali hemodinamska nestabilnost (Raven dokazov: B).

Intravensko dajanje zaviralcev beta, srčnih glikozidov, diltiazema ali verapamila ni priporočljivo pri bolnikih s sindromom WPW, ki imajo ventrikularno predekscitacijo pri AF (raven dokazov: B).

4. Hipertiroidizem (tirotoksikoza)

1. Beta-blokatorji se dajejo po potrebi za nadzor ventrikularnega odziva pri bolnikih s AF, zapleteno zaradi tirotoksikoze, razen če so kontraindicirani (stopnja dokazov: B).

2. V okoliščinah, ko zaviralcev beta ni mogoče uporabiti, se dajo kalcijevi antagonisti (diltiazem ali verapamil) za nadzor ventrikularnega odziva (raven dokazov: B).

3. Pri bolnikih z AF, povezano s tirotoksikozo, se za preprečevanje trombembolizma uporabljajo peroralni antikoagulanti (INR 2-3), kot je priporočeno za bolnike z AF z drugimi dejavniki tveganja za možgansko kap (Raven dokazov: C).

a. Ko se evtiroidno stanje vzpostavi, ostanejo priporočila za antitrombotično profilakso enaka kot pri bolnikih brez hipertiroidizma (stopnja dokazov: C).

1. Spremljajte hitrost ventrikularnega odziva z digoksinom, zaviralcem beta ali antagonistom kalcija (stopnja dokazov: C).

2. Izvedite električno kardioverzijo pri bolnikih, ki postanejo hemodinamsko nestabilni zaradi aritmij (stopnja dokazov: C).

3. Začnite z antitrombotično terapijo (antikoagulant ali aspirin) kadar koli med nosečnostjo pri vseh bolnicah z AF (razen enkratne AF) (stopnja dokazov: C).

1. Poskusite farmakološko kardioverzijo s kinidinom, prokainamidom ali sotalolom pri hemodinamsko stabilnih bolnicah, pri katerih se med nosečnostjo razvije AF (stopnja dokazov: C).

2. Bolnicam z dejavniki tveganja za trombembolijo predpisati heparin v prvem trimesečju in v zadnjem mesecu nosečnosti. Nefrakcionirani heparin se lahko daje bodisi z neprekinjenim intravenskim dajanjem v odmerku, ki zadostuje za povečanje aktiviranega delnega tromboplastinskega časa (APTT) za 1,5-2-krat, ali z občasnimi subkutanimi injekcijami v odmerku 10.000-20.000 enot vsakih 12 ur, ki se prilagodi povečanju v srednjem časovnem intervalu (6 ur po injiciranju) APTT 1,5-kratnik izhodiščne vrednosti (stopnja dokazov: B).

a. Subkutano dajanje heparinov z nizko molekulsko maso za te indikacije ni bilo dobro raziskano (stopnja dokazov: C).

3. V drugem trimesečju dajte peroralne antikoagulante bolnikom z visokim tveganjem za tromboembolijo (stopnja dokazov: C).

6. Hipertrofična kardiomiopatija

Bolnike s hipertrofično kardiomiopatijo, pri katerih se razvije AF, zdravite s peroralnimi antikoagulanti (INR 2-3), kot je priporočeno za druge bolnike z visokim tveganjem za preprečevanje trombembolije (Raven dokazov: B).

Dajte antiaritmična zdravila, da preprečite ponovitev AF. Razpoložljivi podatki ne zadoščajo za priporočilo enega samega zdravila v tem okolju, vendar sta na splošno prednostna dizopiramid in amiodaron (LE: C).

1. Pri bolnikih, pri katerih se AF pojavi med akutnim ali poslabšanjem kronične pljučne bolezni, je odprava hipoksemije in acidoze primarni terapevtski ukrep (stopnja dokazov: C).

2. Pri bolnikih z obstruktivno pljučno boleznijo, pri katerih se razvije AF, so za nadzor ventrikularnega odziva prednostni kalcijevi antagonisti (diltiazem ali verapamil) (stopnja dokazov: C).

3. Poskusite električno kardioverzijo pri bolnikih s pljučno boleznijo, ki postanejo hemodinamsko nestabilni zaradi AF (stopnja dokazov: C).

Za zaključek želim poudariti, da zdravljenje srčnih aritmij zahteva od zdravnika previdnost, uravnotežene odločitve in potrebo po nenehnem spominjanju Hipokratove oporoke "noli nocere!" (ne škodi). Po tečaju antiaritmičnega zdravljenja je priporočljivo prenehati jemati zdravilo ne nenadoma, ampak postopoma. To je posledica možnosti "odtegnitvenega sindroma", ki ga pogosto opazimo, zlasti pri uporabi β-blokatorjev in včasih drugih zdravil, razen amiodarona. Poleg tega postopno prenehanje jemanja zdravila praviloma ustreza psihološkemu razpoloženju bolnika.

S.D. Mayanskaya, N.A. Tsibulkin

Kazanska državna medicinska akademija

Mayanskaya Svetlana Dmitrievna, doktorica medicinskih znanosti, profesorica, predstojnica oddelka za kardiologijo in angiologijo

Literatura:

1. Srčne aritmije. Mehanizmi, diagnoza, zdravljenje. Ed. W.J. Mandela, M. Medicina, 1996. V 2 zvezkih.

2. Diagnoza in zdravljenje atrijske fibrilacije. Ruska priporočila. M. 2005. - Srčno-žilna terapija in preventiva, 2005; 4 (Priloga 2): 1-28.

3. Diagnoza in zdravljenje atrijske fibrilacije. Ruske smernice VNOK Nacionalne klinične smernice. M. 2009; str. 343-373.

4. Kushakovsky M.S. Atrijska fibrilacija. Sankt Peterburg: Folio, 1999. - 176 str.

5. Preobrazhensky D.V. Sidorenko B.A. Lebedeva O.V. Kiktev V.G. Amiodaron (kordaron): mesto v sodobni antiaritmični terapiji. — Klin. farmakologija in terapija, 1999. 4: 2-7.

7. Smernice ACC/AHA/ESC 2006 za obravnavo bolnikov z atrijsko fibrilacijo – povzetek. — Europ. Srce J. 2006; 27: 1979-2030

8. AFFIRM First Antiaritmical Drug Substudisters. Vzdrževanje sinusnega ritma pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo. — JACC, 2003; 42:20-29.

9. Fuster V. et al. Smernice ACC/AHA/ESC za obravnavo bolnikov z atrijsko fibrilacijo. — Europ. Srce J. 2001; 22: 1852-1923.

Aritmije so skupina bolezni, povezanih s spremembami v tvorbi ali prevajanju intrakardialnega električnega impulza. Pojavijo se v kateri koli starosti, vendar so pogostejši pri starejših ljudeh, ki trpijo za aterosklerotično boleznijo krvnih žil, boleznijo koronarnih arterij. Večina vrst patologije ni smrtno nevarna in ima kronični potek. Nekaj ​​jih predstavlja smrtno nevarnost in zahteva oživljanje.

Motnje srčnega ritma zdravimo z antiaritmiki, splošnimi krepilnimi in kardiotropnimi zdravili ter elektropulzno terapijo. Izvaja se tudi kirurška obnova srčnega utripa (vgradnja srčnega spodbujevalnika).

Kaj je motnja srčnega ritma

Izraz se razume kot sprememba pogostosti, vrstnega reda ali narave koronarnih kontrakcij, ki jo povzročijo organske ali funkcionalne okvare in presegajo normalne referenčne vrednosti. Bolezen se razvije v nasprotju z nalogo atrioventrikularnega ali sinoatrialnega vozlišča, pojavom dodatnih področij ektopične aktivnosti v ventriklih ali atriju, zgodnji ali pozni depolarizaciji miokarda. Poleg tega pride do motenj ritma, ko je impulz med gibanjem po prevodnih poteh (AV vozlišče, Hisov snop) prekomerno zaviran. V hudih primerih se razvije popolna blokada.

Za aritmijo se šteje več stanj, kot so tahikardija (vključno s paroksizmalno), bradikardija, ekstrasistola, atrijska fibrilacija, ventrikularna fibrilacija. Vsak od njih ima svoj patogenetski mehanizem, značilnosti poteka in terapije. Koda ICD-10 - I44 - I49. Fiziološko povečanje stopnje srčnih kontrakcij, ki se pojavi po vadbi, ni bolezen. Podobni procesi potekajo neodvisno, v 2-5 minutah po zaključku dela.

Razvrstitev

Razdelitev aritmij v skupine se pojavi glede na lokacijo žarišča patologije in značilnosti poteka procesa. Glede na lokalizacijo prizadetega območja ločimo dve obliki bolezni: supraventrikularno in ventrikularno. Vsak od njih je razdeljen na več vrst v skladu z obstoječimi spremembami v delu srca.

tahikardija

Pospešek srčnega utripa nad 90 utripov na minuto. Z atrijsko lokalizacijo žarišča patologije je razmerje med arterijsko in ventrikularno aktivnostjo normalno. S povečano aktivnostjo ventriklov je opažena asinhronizacija. Lahko traja trajno ali pa poteka v paroksizmalni obliki. V tem primeru se palpitacije pojavljajo občasno, ne glede na vpliv zunanjih dejavnikov.

bradikardija

Upočasnitev srčnega utripa na 60 utripov ali manj, ki je posledica kršitve prehoda impulza, šibkosti ali popolnega prenehanja srčnega spodbujevalnika. Z blokado vozlišča SA se pogostost kontrakcij zmanjša na 60-65, AV povezave: do 30-40 krat na minuto. V slednjem primeru funkcijo generiranja električne aktivnosti prevzame Hisov snop, ki fizično ni sposoben izdajati pogostejših ukazov za krčenje miokarda.

Ekstrasistola

Izjemni utripi, pri katerih ritem kot celota ne zaide. Običajno ima zdrava oseba 10 nenačrtovanih srčnih utripov na dan. Njihov pogostejši pojav kaže na koronarne spremembe. Patologija poteka v obliki bigeminije ali trigeminije (e/s se pojavi z 2 oziroma 3 normalnimi stiskanji).

Fibrilacija

Gre za kaotično krčenje miokardnih vlaken, pri katerem ne more v celoti črpati krvi. Podobna napaka pri delu atrija se pojavi v kronični obliki. Ventrikularna fibrilacija povzroči odpoved CCC in smrt bolnika.

Prirojene aritmije

Sem spadajo sindrom podaljšanega ali skrajšanega intervala QT, Brugada, polimorfna ventrikularna tahikardija. Razlogi so v disfunkciji ionskih kanalov, neozdravljivi genetski patologiji razvoja. Bolezen se kaže v obliki spremembe intrakardialne prevodnosti, kršitve pravilnega razmerja med procesi polarizacije in depolarizacije.

Zgornja klasifikacija je nepopolna. V resnici je vsaka od točk razdeljena na sorte, ki jih v obliki članka ni primerno upoštevati.

Simptomi

Klinična slika pri bolnikih z eno ali drugo vrsto aritmije je nespecifična. Obstajajo pritožbe zaradi poslabšanja zdravja, nelagodja v prsnem košu, omotice, šibkosti. Pri tahikardiji se pojavi občutek srčnega utripa. Bradikardija, ki jo spremlja znižanje krvnega tlaka, lahko privede do razvoja sinkope. Napake vrste ventrikularne ekstrasistole se klinično ne kažejo. Odkrijemo jih med elektrokardiografijo.

Objektivni pregled bolnika pomaga ugotoviti povečanje utripa na vrhu, povečanje pulza nad 90 utripov na minuto s tahikardijo, padec pod 60 utripov / min z bradiaritmijo. Ekstrasistole zaznava tudi PS. Hkrati zdravnik začuti pod prsti izjemen pritisk, ki ne ustreza obstoječemu ritmu. Z znižanjem krvnega tlaka je bolnik bled, dezorientiran, neusklajen. Morda pojav akrocianoze, slabost, bruhanje, glavobol. Dihanje je hitro, pride do zmanjšanja ali kompenzacijskega povečanja srčnega utripa.

Ventrikularna fibrilacija se kaže z vsemi znaki klinične smrti, vključno z odsotnostjo dihalne aktivnosti, pulza na velikih arterijah, zavesti. Bolnikova koža je smrtno bleda ali marmorirana, refleksov ni. Na EKG so vidni veliki ali majhni valovi, kompleksov QRS ni. Avskultacija ne sliši srčnih zvokov. Prikazan je takojšen začetek oživljanja.

Vzroki za aritmijo

Najprej se spremembe koronarne frekvence pojavijo pri bolnikih s kroničnimi patologijami cirkulacijskega sistema: prirojene srčne napake, koronarna bolezen, kardiomiopatija. Epizode se lahko razvijejo v ozadju hipertenzivne krize, pretiranih duševnih šokov, izkušenj. Nekatera zdravila vplivajo na koronarno prevodnost in tvorbo impulzov: simpatikomimetiki, antidepresivi, diuretiki, antiaritmiki. Če jih uporabljate nepravilno, lahko povzročijo škodo. Ne-srčni dejavniki vključujejo kajenje, pitje alkohola in energijskih pijač s kofeinom, hipoksijo katere koli etiologije. Ritem se lahko zaplete pri ljudeh, ki trpijo za tirotoksikozo, sindromom karotidnega sinusa.

Diagnostika

Glavna metoda za odkrivanje aritmije je registracija elektrofizične aktivnosti srca (EKG). Pri tahikardijah z ohranjanjem normalne sinusne frekvence je interval R-R manjši od 0,7 sekunde. Hkrati se oblika kompleksa QRS ne spremeni, P valovi so prisotni pred vsakim grafičnim prikazom ventrikularne sistole. Pri bradikardiji je čas med vrhovi "R" več kot 1 s. Po obnovitvi ritma se ta indikator spremeni v 0,1–0,7 s. Pri ventrikularnih ekstrasistolah so na filmu vidne izredne QRS cone spremenjenega videza. Za atrijsko vrsto patologije je značilna pravilna oblika ventrikularnega kompleksa in sprememba vala "P". Atrijska fibrilacija se kaže z izginotjem ali nepravilnim pojavom atrijskega aktivacijskega vzorca, fino valovitost T-Q območja.

Če so prisotne kompleksne aritmije, katerih diagnoza je nemogoča glede na rezultate standardnega EKG, se izvedejo dodatne študije:

  • Holter dnevno spremljanje srčne aktivnosti.
  • Masaža karotidnega sinusa.
  • Transezofagealna elektrokardiografija, ki se uporablja za določitev vrste ventrikularne aritmije.

Lokalizacijo žarišča z visoko natančnostjo določimo z invazivnim elektrofiziološkim pregledom. Praviloma je to potrebno le pri pripravi na srčno kirurgijo.

Zdravljenje

Obstoječe klinične smernice vsebujejo tri metode zdravljenja srčnih aritmij: medicinsko, strojno in kirurško. Zaželena je izpostavljenost zdravilu, saj je tveganje zapletov minimalno. Operacija je indicirana le v primerih, ko bolezen predstavlja neposredno nevarnost za življenje.

Zdravila

Kardiolog bi moral obnoviti ritem s pomočjo kemikalij. Bolnikom so predpisana zdravila, kot so kinidin, fenitoin, alapinin, atenolol, amiodaron, verapamil. Vsi spadajo v razred antiaritmičnih zdravil. Poleg tega se lahko uporabljajo srčni glikozidi (Digoksin) ali zaviralci IF toka SU (Ivabradin). Ko srčni utrip pade pod normalno, se dajejo Atropin, Adrenalin, Dopamin, Levosimendan.

Strojne metode

Za mehansko odstranitev aritmogenega žarišča se uporablja njegova kateterska ablacija. Med posegom zdravnik potisne tanek prevodnik v prizadeto območje in ga s pomočjo električnega impulza uniči. Če je bolniku diagnosticirano kritično zmanjšanje srčnega utripa zaradi odpovedi srčnega spodbujevalnika, se vgradi srčni spodbujevalnik - naprava, ki nadomešča sinoatrijsko vozlišče. Pri ventrikularni fibrilaciji se izvaja kardioverzija - izpostavljenost električnemu toku, katerega cilj je obnoviti sinusni ritem.

Kirurško zdravljenje

Odprta intervencija je indicirana le pri izjemno hudih oblikah bolezni, ki kratkoročno ogrožajo življenje bolnika. Delo poteka v specializirani operacijski sobi, ki je opremljena s srčno-pljučnim aparatom, z vsem potrebnim za obnovitev koronarne aktivnosti. Med posegom zdravnik opravi obdukcijo srca in mehansko odpravi obstoječe kršitve.

Možni zapleti

Aritmije trajnega tipa lahko potekajo brez napredovanja več let. Včasih se odkrijejo le med rutinskim zdravniškim pregledom. Hkrati se zmanjša učinkovitost srca, poveča se obremenitev miokarda in žilnega sistema. Pri takšnih bolnikih se zmanjša toleranca fizičnega dela, pride do splošnega poslabšanja stanja, možni so skoki krvnega tlaka. Sčasoma se pri mnogih razvije kronično srčno popuščanje, ki ga spremlja pojav notranjega in zunanjega edema, poslabšanje perfuzije tkiva. Z razvojem ventrikularne fibrilacije in odsotnostjo nujne medicinske pomoči bolnik umre.

Preprečevanje in prognoza

Za preprečevanje bolezni srca je priporočljivo prenehati s kajenjem, zlorabo alkohola, sedečim načinom življenja in uživanjem mastne hrane. Priporočljivo je vzdrževati telesno težo v sprejemljivih vrednostih, dovoljevati le zmerne dinamične obremenitve (hoja, tek), med delovnim dnevom opraviti kratko ogrevanje na 1-2 uri. Prognoza za aritmije je razmeroma dobra. S podpornim zdravljenjem je mogoče vzdrževati bolnikovo stanje na sprejemljivi ravni. Otroka s srčnimi napakami in motnjami ritma ne vzamejo v vojsko, potrebuje vseživljenjsko ambulantno opazovanje. S tega vidika je napoved za mlade bolnike neugodna.

Zaključek zdravnika

Kršitve pri delu srca so nevarnost za zdravje in življenje ljudi. Vendar pa sodobne metode zdravljenja omogočajo ustavitev aritmije in ponovno vzpostavitev normalne koronarne aktivnosti. Pri diagnosticiranju in zdravljenju srčnih anomalij obstaja veliko odtenkov in tankosti, ki jih ni mogoče prezreti. Zato je nemogoče sami obnoviti srčni ritem. Okrevanje bo prišlo le, če boste zgodaj poiskali pomoč v zdravstveni ustanovi ob upoštevanju vseh priporočil in predpisov zdravnika.


© 2022 toreents.ru Gliva. Rdečica in rdeče lise. Akne in mozolji. Strije. Brazgotine.