Diagnostična merila za pljučnico pri otrocih. Optimalna izbira zdravljenja pljučnice v skupnosti pri otrocih Diagnoza in zdravljenje vkupno pridobljene pljučnice pri otrocih

ključne besede

v skupnosti pridobljena pljučnica/ OTROCI / STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE / INVAZIVNA PNEVMOKOKNA OKUŠBA/ PLJUČNICA, PRIDOBLJENA V SKUPNOSTI / OTROCI / INVAZIVNA PNEVMOKOKNA OKUŠBA

opomba znanstveni članek o klinični medicini, avtorica znanstvenega dela - Sergeeva Evgenia Viktorovna, Petrova Svetlana Ivanovna

Akutne okužbe dihal so med najpogostejšimi boleznimi pri otrocih in mladostnikih po vsem svetu. Pljučnica, ki jo povzročajo povzročitelji infekcij, je nevarna bolezen spodnjih dihal, ki je lahko usodna. Nenehno visoka stopnja obolevnosti in umrljivosti določa nujnost problema. Članek opisuje diagnostična merila v skupnosti pridobljena pljučnica(CAP) in WHO stopnje hude CAP pri dojenčkih in starejših otrocih, pa tudi radiološki znaki CAP in trenutni epidemiološki podatki. Etiološka struktura CAP ima starostno specifične značilnosti. Vodilni povzročitelj CAP je Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae), ki je povzročitelj invazivnih in neinvazivnih oblik pljučnice. Članek omenja vlogo atipičnih patogenov (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae) in virusov pri CAP. Etiologija CAP se lahko razlikuje glede na geografsko regijo, pokritost s cepljenjem in uporabo antibiotikov. Na kratko so opisane sodobne metode identifikacije S. pneumoniae. Predstavljamo lastne podatke o pogostnosti izolacije genov lytA in cpsA iz krvi S. pneumoniae s pomočjo verižne reakcije s polimerazo (PCR). Med anketiranimi v letih 2011-2015. otroci s CAP, hospitalizirani v klinični bolnišnici St. Petersburg State Pediatric Medical University, prevladujejo otroci, mlajši od 5 let, ki obiskujejo vrtce, kar je znašalo 48 %. Invazivno obliko so ugotovili pri 34 % bolnikov s CAP. Pri tej skupini bolnikov je bil opažen težji potek CAP, pojavili so se zapleti kot so pnevmotoraks, pljučni edem in eksudativni plevritis.

Povezane teme znanstveni članki iz klinične medicine, avtorica znanstvenega dela - Sergeeva Evgenia Viktorovna, Petrova Svetlana Ivanovna

Pričakovani epidemiološki in klinični učinki cepljenja proti pnevmokokni okužbi v Rusiji
2018 / Kostinov Mihail Petrovič, Elagina Tatyana Nikolaevna, Filatov Nikolaj Nikolajevič, Kostinova Aristitsa Mikhailovna
Klinične značilnosti invazivnih pnevmokoknih bolezni pri otrocih v Uzbekistanu
2015 / Daminov T.A., Tuychiev L.N., Tajieva Nigora Ubaydullaevna, Abdukhalilova G.K.
Preprečevanje izbruhov pljučnice, pridobljene v skupnosti s polisaharidnim pnevmokoknim cepivom: analiza možnosti za prijavo za ruske organe pregona
2016 / Guchev I.A., Klochkov O.I., Sinopalnikov A.I.
Epidemiologija serotipov S. pneumoniae v Ruski federaciji
2017 / Muravjov A.A., Kozlov R.S., Lebedeva N.N.
Cepivna profilaksa pnevmokoknih okužb spodnjih dihal pri odraslih brez imunosupresije
2016 / Gučev Igor Anatoljevič
Pnevmokokno cepivo pri odraslih zmanjša tveganje za okužbe, ki jih povzroča Streptococcus pneumoniae
2016 / Belotserkovskaya Julia Gennadievna, Romanovskikh A.G., Styrt E.A.
Diagnoza pnevmokoknih okužb dihalnih poti
2018 / Zaripova A.Z., Valieva R.I., Bayazitova L.T., Tselishcheva M.V.
Vloga Streptococcus pneumoniae v strukturi bakterijskih okužb pri otrocih, hospitaliziranih v moskovskih bolnišnicah v letih 2011-2012
2013 / Baranov A. A., Namazova-baranova L. S., Mayansky N. A., Kulichenko Tatyana Vladimirovna, Polunina T. A., Lazareva A. V., Alyabyeva N. M., Katosova L. K., Ponomarenko OA, Koltunov IE, Korteneva AM, Konandra N.A., Kortenkova, K.A. Tulupov DA, Lazareva M. AMPAK.
Učinkovitost pnevmokoknih konjugiranih cepiv nove generacije v različnih regijah sveta
2014 / Kovtun Olga Petrovna, Romanenko V.V.
Prevalenca pnevmokokne pljučnice in vnetja srednjega ušesa pri majhnih otrocih (predhodni podatki)
2011 / Kharit Susanna Mikhailovna, Sidorenko S. V., Ruleva A. A., Perova A. L., Volkova M. O., Gostev V. V., Alekseenko S. I., Orlov A. V.

Pljučnica, pridobljena v skupnosti pri otrocih. Sodobne funkcije

Akutne okužbe dihal so ena najpogostejših bolezni pri otrocih in mladostnikih po vsem svetu. Pljučnica, ki jo povzročajo povzročitelji infekcij, je nevarna bolezen spodnjih dihal, ki lahko povzroči smrt. Težavo povzroča nenehna visoka stopnja obolevnosti in umrljivosti. Članek opisuje kriterije SZO za diagnozo pljučnice, pridobljene v skupnosti (CAP) in indikatorje resnosti CAP, tudi radiografske znake CAP in sodobne epidemiološke podatke. Etiološka struktura CAP ima starostno specifične posebnosti. Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae) je vodilni povzročitelj CAP, povzroča invazivne in neinvazivne oblike pljučnice. Omenjena je bila vloga atipičnih povzročiteljev bolezni (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae) in virusov. Etiologija CAP se lahko razlikuje glede na geografsko območje, pokritost s cepljenjem, uporabo antibiotikov. V članku so bile razčlenjene sodobne metode za identifikacijo S. pneumoniae. Predstavljena je bila lastna identifikacija iz krvnega gena lytA in gena cpsA S. pneumoniae s podatki o frekvenci verižne reakcije s polimerazo (PCR). Med pregledanimi bolniki, ki so bili hospitalizirani v kliniki SPbGPMU v letih 2011-2015, so prevladovali predšolski otroci, mlajši od 5 let (kar predstavlja 48 %). Invazivna oblika je odkrita pri 34% bolnikov s CAP. Pri tej skupini bolnikov je bil potek bolezni resen, pojavili so se zapleti, kot so pnevmotoraks, pljučni edem in plevralna eksudacija.

Besedilo znanstvenega dela na temo »Pljučnica, pridobljena v skupnosti pri otrocih. Sodobne funkcije»

UVODNIK

DOI: 10.17816/PED735-10

v skupnosti pridobljena pljučnica pri otrocih. sodobne funkcije

SBEE HPE "St. Petersburg State Pediatric Medical University" Ministrstva za zdravje Rusije

Prejeto: 07. 6. 2016 Sprejeto v objavo: 11. 8. 2016

Akutne okužbe dihal so ena najpogostejših bolezni pri otrocih in mladostnikih po vsem svetu. Pljučnica, ki jo povzročajo povzročitelji infekcij, je nevarna bolezen spodnjih dihal, ki je lahko usodna. Nenehno visoka stopnja obolevnosti in umrljivosti določa nujnost problema. V članku so predstavljena merila za diagnosticiranje zunajbolnišnične pljučnice (CAP) in indikatorji hude KAP pri dojenčkih in starejših otrocih po WHO ter radiološki znaki CAP in sodobni epidemiološki podatki. Etiološka struktura CAP ima starostno specifične značilnosti. Vodilni povzročitelj CAP je Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae), ki je povzročitelj invazivnih in neinvazivnih oblik pljučnice. Članek omenja vlogo atipičnih patogenov (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae) in virusov pri CAP. Etiologija CAP se lahko razlikuje glede na geografsko regijo, pokritost s cepljenjem in uporabo antibiotikov. Na kratko so opisane sodobne metode identifikacije S. pneumoniae. Predstavljamo lastne podatke o pogostnosti izolacije genov lytA in cpsA iz krvi S. pneumoniae s pomočjo verižne reakcije s polimerazo (PCR). Med anketiranimi v letih 2011-2015. Pri bolnikih s CAP pri otrocih, hospitaliziranih v klinični bolnišnici St. Petersburg State Pediatric Medical University, so prevladovali otroci, mlajši od 5 let, ki obiskujejo predšolske ustanove, kar je znašalo 48 %. Invazivno obliko so ugotovili pri 34 % bolnikov s CAP. Pri tej skupini bolnikov je bil opažen težji potek CAP, pojavili so se zapleti kot so pnevmotoraks, pljučni edem in eksudativni plevritis.

Ključne besede: pljučnica, pridobljena v skupnosti; otroci; Streptococcus pneumoniae; invazivna pnevmokokna okužba.

v skupnosti pridobljena pljučnica pri otrocih. sodobne funkcije

Državna pediatrična medicinska univerza v Sankt Peterburgu, Rusija

Za citiranje: Pediater (Sankt Peterburg). 2016;7(3):5-10 Prejeto: 7.6.2016

Sprejeto: 11.08.2016

Akutne okužbe dihal so ena najpogostejših bolezni pri otrocih in mladostnikih po vsem svetu. Pljučnica, ki jo povzročajo povzročitelji infekcij, je nevarna bolezen spodnjih dihal, ki lahko povzroči smrt. Težavo povzroča nenehna visoka stopnja obolevnosti in umrljivosti. Članek opisuje kriterije SZO za diagnozo pljučnice, pridobljene v skupnosti (CAP) in indikatorje resnosti CAP, tudi radiografske znake CAP in sodobne epidemiološke podatke. Etiološka struktura CAP ima starostno specifične posebnosti. Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae) je vodilni povzročitelj CAP, povzroča invazivne in neinvazivne oblike pljučnice. Omenjena je bila vloga atipičnih patogenov (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae) in virusov. Etiologija CAP se lahko razlikuje glede na geografsko območje, pokritost s cepljenjem, uporabo antibiotikov. V članku so bile razčlenjene sodobne metode za identifikacijo S. pneumoniae. Predstavljena je bila lastna identifikacija iz krvnega gena lytA in gena cpsA S. pneumoniae s podatki o frekvenci verižne reakcije s polimerazo (PCR). Med pregledanimi bolniki, ki so bili hospitalizirani v kliniki SPbGPMU v letih 2011-2015, so prevladovali predšolski otroci, mlajši od 5 let (kar predstavlja 48 %). Invazivna oblika je odkrita pri 34% bolnikov s CAP. Pri tej skupini bolnikov je bil potek bolezni resen, pojavili so se zapleti, kot so pnevmotoraks, pljučni edem in plevralna eksudacija.

Ključne besede: pljučnica, pridobljena v skupnosti; otroci; Streptococcus pneumoniae; invazivna pnevmokokna okužba.

uredništvo

RELEVANTNOST

Akutne okužbe dihal (ARI) so med najpogostejšimi boleznimi pri otrocih in mladostnikih. Posebno nevarne so bolezni spodnjih dihal nalezljive etiologije. Ti vključujejo pljučnico in bronhiolitis. Incidenca pljučnice v Ruski federaciji je leta 2012 pri otrocih, starih od 0 do 17 let, znašala 168.718 primerov, to je 639,5 na 100.000 prebivalcev, 34,5 % pa je bilo otrok, mlajših od 2 let1. V strukturi umrljivosti dojenčkov so bolezni dihal na tretjem mestu (približno 7 %), od tega okoli 74 % pljučnice.

Več kot 95 % pnevmokoknih pljučnic je pljučnic, pridobljenih v skupnosti (CAP). V Združenih državah Amerike je bilo pred uvedbo cepljenja proti pnevmokoknim okužbam v otroštvu leta 2000 vsako leto 1250 sprejemov v bolnišnico na 100.000 otrok, mlajših od 2 let, in 460 hospitalizacij na 100.000 otrok, starih 2–4 leta, z diagnozo pljučnice. Če primerjamo epidemiološke podatke ZDA v "obdobju pred cepljenjem" 1998-1999. in 2006 se je pojavnost pljučnice pri otrocih, mlajših od 5 let, zmanjšala za 78 %. Obstaja težnja po spremembi etiološkega spektra CAP pri otrocih. V razvitih gospodarstvih se po uvedbi nacionalnih programov preventive s cepljenjem pojavljajo smrti zaradi pnevmokoknih bolezni predvsem pri bolnikih z imunsko pomanjkljivostjo, disfunkcijo vranice ali različnimi primeri odpovedi organov. V Ruski federaciji je cepljenje proti pnevmokoku uvedeno v nacionalni koledar od januarja 2015 v skladu z odredbo Ministrstva za zdravje Ruske federacije z dne 21. marca 2014 št. 125-N 2.

KRITERIJI DIAGNOSTIKE

Doslej je diagnoza pljučnice predstavljala določene težave, saj se takšni vodilni simptomi pljučnice, kot jih priporoča WHO, kot so zvišana telesna temperatura, tahipneja, dispneja, sodelovanje pri dihanju pomožnih mišic, lahko pojavijo tudi pri drugih boleznih, kot je bronhiolitis. . Prekomerna diagnoza pljučnice vodi v preveliko predpisovanje antibiotikov (AB), medtem ko napačna interpretacija

1 Epidemiologija in cepljenje okužbe, ki jo povzroča Streptococcus pneumoniae. Metoda. priporočila. - M.: Zvezna služba za nadzor varstva pravic potrošnikov in blaginje ljudi, 2011. - 27 str.

2 Odredba Ministrstva za zdravje Ruske federacije z dne 21. marca 2014 št. 125n "O odobritvi nacionalnega koledarja preventivnega cepljenja in koledarja preventivnih cepljenja za indikacije za epidemijo."

respiratorni simptomi in pozna diagnoza pljučnice bodo odložili dajanje antibiotikov in lahko privedli do smrti.

1. Tahipneja, hitrost dihanja na minuto:

Starost 0-2 meseca: > 60, starost 2-12 mesecev: > 50, starost 1-5 let: > 40, starost > 5 let: > 20.

2. Umik skladnih mest prsnega koša, kar kaže na prekomerno delo dihalnega sistema.

3. Zavrnitev pitja in centralna cianoza. Indikatorji hude CAP pri dojenčkih so:

SatO2< 92 %, цианоз;

Tahipneja > 60 vdihov na minuto;

Oteženo dihanje;

Apneja, hrustljavo dihanje;

Zavrnitev jesti.

Indikatorji hude CAP pri otrocih, starejših od enega leta, so:

SatO2< 92 %, цианоз;

Tahipneja > 50 vdihov na minuto;

Oteženo dihanje;

Hrupen dih;

Simptomi dehidracije.

Hitro dihanje pri otrocih s pljučnico je marker respiratorne stiske in je statistično značilno povezano s hipoksemijo. Za oceno resnosti CAP in resnosti respiratorne odpovedi pri otrocih je treba opraviti merjenje oksigenacije krvi s pulznim oksimetrom. Potrebna je hospitalizacija bolnikov s CAP in nasičenostjo krvi s kisikom (NaO2).< 90-92 % при дыхании комнатным воздухом. Гипоксемия - установленный фактор риска неблагоприятного исхода у детей и является независимым фактором, ассоциирующимся с краткосрочной смертностью при пневмонии .

Ob prisotnosti bronhialne obstrukcije/sindroma piskajočega dihanja je pljučnica malo verjetna. Piskanje je značilno za virusno, mikoplazmo ali klamidijsko okužbo s poškodbo malih dihalnih poti in razvojem sindroma obstrukcije bronhijev.

Pri bolnikih s sumom na pljučnico je treba opraviti anteroposteriorno in stransko rentgensko slikanje prsnega koša. Prisotnost konsolidacije, zračne pasti ali plevralnega izliva s parenhimsko homogeno infiltracijo je značilna predvsem za pnevmokokno ali hemofilno

pljučnica. Možna je še ena varianta pljučne infiltracije, ki je vizualizirana kot intersticijski tip. Intersticijsko varianto opazimo, ko so medalveolarni prostori napolnjeni z eksudatom, medtem ko alveole vsebujejo zrak (motnost brušenega stekla, simptom brušenega stekla). Takšne spremembe so praviloma dvostranske narave in se pojavljajo pri virusni pljučnici in drugih atipičnih okužbah (mikoplazma, klamidija, legionela itd.). Vendar radiološka slika ni pokazatelj etiologije pljučnice. Za hudo CAP je značilna dvostranska polisegmentna lezija ali enostranska lezija, ki vključuje več kot 3 segmente, pogosteje kot desna pljuča.

Raven CRP, levkocitoza in/ali nevtrofilija, prokalcitoninski test so povezani z etiologijo pnevmokokne pljučnice in zapletenim potekom.

Glavni cilj opredelitve kliničnega primera pljučnice je potreba po hitrem začetku zdravljenja z antibiotiki, saj je bakterijska pljučnica huda in zgodnja uporaba antibiotikov vodi do zmanjšanja umrljivosti dojenčkov. Metaanaliza 9 študij z uporabo meril, ki jih priporoča WHO za diagnozo nehude pljučnice, je potrdila, da uporaba antibiotikov zmanjša smrtnost za 24 % pri otrocih, mlajših od 5 let.

Tako diagnoza pljučnice vključuje tako klinične kot radiološke raziskovalne metode.

Etiologija pljučnice, pridobljene v skupnosti pri otrocih

Etiološka struktura EP je predstavljena v tabeli 1.

Vodilni etiološki dejavnik pljučnice, pridobljene v skupnosti pri otrocih, starejših od 1 meseca. je S. pneumoniae.

Študija vloge pnevmokokne okužbe je pomembna za vse države sveta, vključno z Rusijo, saj je pnevmokokna okužba resen zdravstveni in socialni problem. Vendar so se v literaturi začeli pojavljati nasprotujoči si podatki glede etiološke strukture CAP: vloga virusov se povečuje, kar je verjetno posledica petnajstletnih izkušenj z uporabo cepiv proti pnevmokokom. V človeški populaciji se prenašanje S. pneumoniae giblje od 10 do 80 %, odvisno od epidemijskih razmer. Visoka stopnja prenašanja pnevmokokov je zabeležena v vrtcih (70 %), internatih (86 %). Obdobje obstoja patogena lahko traja do 40 mesecev.

Faktor patogenosti S. pneumoniae je kapsularni polisaharid, ki zavira od komplementa odvisno bakteriolitično aktivnost krvi in fagocitno aktivnost levkocitov. Kapsularni polisaharid je glavni antigen, proti kateremu nastajajo protitelesa v primeru pnevmokokne bolezni ali zdravega prenašanja pnevmokoka. Na podlagi kemične strukture in antigenskih lastnosti polisaharidne kapsule je trenutno znanih več kot 93 serotipov S. pneumoniae. Genetsko se serotipi bistveno razlikujejo. Ker so kapsularne razlike v serotipih povezane z razširjenostjo, nagnjenostjo k povzročitvi invazivne bolezni in celo smrti, se lahko vsak serotip teoretično obravnava kot ločen patogen.

S. pneumoniae je vodilni povzročitelj CAP, vendar je le majhno število primerov pnevmokokne okužbe mogoče potrditi s tradicionalnimi diagnostičnimi metodami. Poleg tega bodo razlike v patogenosti serotipov S. pneumoniae pojasnile značilnosti kliničnega poteka, resnost CAP in so tudi nujen dejavnik za preučevanje in ocenjevanje koristi sodobnih polivalentnih cepiv proti pnevmokokom.

Tabela 1

Etiološka struktura pljučnice, pridobljene v skupnosti, je predstavljena v tabeli 1

< 7 дней 7 дней - 6 мес. 6 мес. - 5 лет >5 let

E. coli S. agalactiae L. monocytogenes E. coli S. agalactiae L. monocytogenes S. aureus C. trachomatis virusi S. pneumoniae 70-88 % H. influenzae tipa b< 10 % M. pneumoniae 15 % C. pneumoniae 3-7 % РС-вирус Вирус гриппа Вирус парагриппа Риновирус Аденовирус S. pneumoniae 35-40 % M. pneumoniae 23-44 % C. pneumoniae 15-30 % H. influenzae тип b - редко Вирусы

Pnevmokokne bolezni običajno delimo na invazivne (IPD) in neinvazivne. Značilnosti pnevmokokne okužbe široko zastopajo znanstveniki iz Evrope in Severne Amerike, v regijah, kjer je razvit sistem epidemiološkega nadzora. Podatkov o razširjenosti in kliničnih značilnostih IPD v azijskih državah, v Rusiji je veliko manj.

Pri invazivnih oblikah pnevmokokne okužbe (IPI) povzročitelja zaznamo v telesnih tekočinah in tkivih, ki so v normalnih pogojih sterilna (kri, likvor, plevralni eksudat). IPD vključuje meningitis, pljučnico z bakteriemijo, septikemijo, septični artritis, osteomielitis, perikarditis, endokarditis. Neinvazivne oblike (ali bolezni sluznice) pnevmokokne okužbe vključujejo "nebakteremično" pljučnico (v odsotnosti povzročitelja v krvi), akutno vnetje srednjega ušesa, sinusitis. IPI so pogosteje registrirani pri majhnih otrocih, kar je razloženo s posebnostmi imunskega odziva. Od 2 meseca po zmanjšanju materinih proti pnevmokoknih protiteles do 2. leta starosti, ko se je otrok sposoben samostojno odzvati na T-neodvisne antigene, so otroci zelo dovzetni za inkapsulirane bakterije, predvsem pnevmokok.

Metode za diagnosticiranje pnevmokokne okužbe

Za preverjanje pnevmokokne okužbe se lahko uporabijo klinična, mikrobiološka in molekularno genetska merila. »Zlati standard« za laboratorijsko potrjen primer pnevmokokne okužbe je izolacija kulture S. pneumoniae. Za identifikacijo S. pneumoniae uporabljamo razmaze izpljunka, obarvane po Gramu. Trenutno je metoda PCR najbolj občutljiva in specifična metoda za diagnosticiranje pnevmokokne okužbe pri bolnikih s pljučnico. Molekularne metode vam omogočajo hitro in zanesljivo določitev bakterijemije pri pljučnici. Poleg tega PCR

mogoče je razlikovati serotipe pnevmokoka, vključno s tistimi, ki povzročajo hude invazivne okužbe. PCR v realnem času (RT-PCR) je veliko bolj občutljiva metoda kot kultura za odkrivanje bakteremične pljučnice. Pri pregledu otrok s CAP z RT-PCR v vzorcih polne krvi je bila pnevmokokna okužba potrjena v 10,6 % primerov. Pnevmokokna bakteriemija, diagnosticirana z RT-PCR, je bila bistveno pogostejša (23,5 %) pri otrocih z zapleteno pljučnico.

Za pravočasno posodabljanje praktičnih priporočil o racionalni izbiri antibakterijskih zdravil pri bolnikih s pljučnico je potrebno spremljati etiološko pomembne povzročitelje okužb in njihovo občutljivost na antibiotike. Etiologija CAP se lahko razlikuje glede na starost, regijo prebivališča, pokritost prebivalstva s cepljenjem, uporabo antibiotikov v medicinske namene ali na drugih področjih človeškega življenja.

Preučevali smo vlogo S. pneumoniae v etiologiji CAP pri otrocih, hospitaliziranih na pediatričnem (pulmološkem) oddelku št. 2 Državne pediatrične medicinske univerze v Sankt Peterburgu od 2011 do 2015. Pregledali smo 157 otrok s CAP, starih od 3 mesecev do 18 let. V laboratoriju Oddelka za molekularno mikrobiologijo in epidemiologijo Zvezne državne proračunske ustanove "NIIDI FMBA" za verifikacijo pnevmokokne okužbe, presejalno odkrivanje genov lytA (kodirajo encim avtolizin) in cpsA (uravnava obdelavo sklopa in transport komponent polisaharidne kapsule) v krvi, čemur je sledila serotipizacija s PCR.

V naši raziskavi so otroci s CAP, mlajši od 5 let, predstavljali 48 %, kar je več kot v drugih skupinah. CAP je bil pogostejši pri otrocih, ki obiskujejo vrtce/šole. DNK S. pneumoniae v krvi smo določili pri 54 otrocih od 157 pregledanih (34 %). To pomeni, da je bila bakteriemija odkrita pri 34 % bolnikov s CAP, sprejetih v bolnišnico, kar jim omogoča, da jih razvrstimo kot IPD. V skupini otrok, starih 0-5 let, so prevladovale invazivne oblike pnevmokoknega KAP (41 %) (tabela 2).

tabela 2

Pogostnost bakteriemije pri otrocih s pljučnico, pridobljeno v skupnosti

Starost Vse pljučnice, pridobljene v skupnosti, % Pnevmokokne pljučnice, pridobljene v skupnosti z bakteriemijo, % Pljučnice, pridobljene v skupnosti brez bakterijemije, %

0-5 let 48 41 59

6-12 let 36 24 76

13-17 let 16 35 65

Obiskuje vrtec/šolo 81 30 70

Neorganizirano 19 50 50

Skupaj 157 (100) 54 (34) 103 (66)

3. Sočasna patologija je bila odkrita pri 49 % otrok s CAP. 13 % otrok je imelo kronično patologijo ORL organov, 14 % otrok je spadalo v skupino pogosto in dolgotrajno bolnih otrok, 14 % otrok je imelo atopične bolezni, 8 % otrok je imelo drugo premorbidno ozadje (kronični pielonefritis, kronični gastroduodenitis , razjeda na želodcu, debelost, vegetovaskularna distonija, 4. pityriasis versicolor, seboroični dermatitis, manjše srčne anomalije).

Vsi otroci z bakteriemično CAP so imeli zvišano telesno temperaturo nad 38,5 °C, od tega je imelo 60 % otrok visoko vročino (več kot 39 °C). Zapletena CAP se je pojavila le pri otrocih z bakteremično pljučnico (1 bolnik je imel piopnevmotoraks, 2 eksudativni plevritis in 1 pljučni edem). 5. Po različnih študijah se lahko pogostost bakteriemije pri otrocih s CAP giblje od 1,6 % do 10,6 % in več. Velik razpršenost je lahko posledica različnih načrtov študij. V naši raziskavi je tako visoka stopnja odkrivanja IPD (34 %) lahko povezana 6. s hospitalizacijo otrok v težjem stanju na specializiranem pulmološkem oddelku.

1. Med pregledanimi otroki s CAP, hospitaliziranimi na kliniki St. Petersburg State Pediatric Medical University v letih 2011-2015, prevladujejo otroci, mlajši od 5 let (48 %), ki obiskujejo vrtce.

2. Z molekularnimi metodami (PCR) smo pri 34 % pregledanih otrok s CAP odkrili bakteriemijo.

3. Bolniki s CAP z bakteriemijo so imeli febrilno vročino, zapleten potek pljučnice.

literatura 8.

1. Baranov A.A., Briko N.I., Namazova-Baranova L.S., Ryapis L.A. Streptokoki in pnevmokoki: Vodnik za zdravnike. - Rostov-na/D: Phoenix, 2013.

2. Boronina L.G., Samatova E.V. Preverjanje etiologije poslabšanj kroničnih infekcijskih in vnetnih pljučnih bolezni pri otrocih // Pediater. - 2014. - V. 5. - Št. 3. - S. 9-15. devet.

Briko N.I. Breme pnevmokoknih okužb in smernice za izboljšanje epidemiološkega nadzora v Rusiji // Epidemiol. in nalezljiva Bol. Zakon. vprašanje - 2013. - S. 4-9. Vishnyakova L.A., Nikitina M.A., Petrova S.I., et al. Vloga Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae in Chlamydia pneumoniae pri pljučnici, pridobljeni v skupnosti pri otrocih // Pulmologija. - 2005. - Št. 3. - S. 43-46. Kozlov R.S. Pnevmokoki: preteklost, sedanjost in prihodnost. -Smolensk: Smolensk. država med. akad., 2005.

Lobzin Yu.V., Sidorenko S.V., Kharit S.M., et al. Serotipi Streptococcus pneumoniae, ki povzročajo vodilne nosološke oblike pnevmokoknih okužb // Journal of Infectology. - 2013. - V. 5. - Št. 4. - S. 35-41.

Nikitina M.A., Petrova S.I., Vishnyakova L.A. Značilnosti kliničnega poteka pljučnice, pridobljene v skupnosti pri otrocih v ozadju klamidijske okužbe. Ros. Bilten za perinatologijo in pediatrijo. - 2004. - T. 49. - Št. 4. - S. 47-50. Sidorenko S.V., Lobzin Yu.V., Kharit S.M., et al. Pnevmokokna okužba in sodobne možnosti njenega preprečevanja - epidemiološki pregled razmer v svetu in v Rusiji // Problemi sodobne terapije. - 2010. - T. 9. - Št. 1. - S. 54-61. Chuchalin A.G., rdeča. Pljučnica, pridobljena v skupnosti pri otrocih: razširjenost, diagnoza, zdravljenje in preprečevanje: Znanstveni in praktični program. - M.: Izvirna postavitev, 2011.

Pljučnica, pridobljena v skupnosti, je vnetna sprememba v pljučih, ki se pojavi zunaj sten zdravstvene ustanove. V primerjavi z bolnišnično obliko pri tej vrsti bolezni obstaja poseben seznam patogenov, simptomov in taktike zdravljenja. Desnostranski, levi, zgornji, spodnji, žariščni, segmentni - visokokakovostna diagnostika bo pomagala prepoznati in zdraviti te oblike. Razvrstitve bodo pomagale izbrati zdravljenje bolezni: klinično in po ICD 10.

Etiologija pljučnice, pridobljene v skupnosti, je posledica bakterijske okužbe dihalnih poti. V 20 % primerov pri otrocih bolezen povzroči pnevmokok (streptokokna pljučnica). Pri odraslih je pogostejše vnetje desnega spodnjega režnja zaradi mešane flore.

Pogosti povzročitelji pljučnice, pridobljene v skupnosti:

Mycoplasma pneumoniae;
Chlamydia pneumoniae;
Klebsiella pneumoniae;
hemofilus influenzae;
Escherichia coli;
Stafilokok. aureus;
Streptococcus pyogenes;
Chlamydia psittaci;
Coxiella burnetii;
Legionella pneumophila.

Etiologija bolezni vpliva na zdravljenje. Uporaba antibiotikov v zgodnjih fazah bolezni lahko prepreči odpoved dihanja in smrt. Za predpisovanje ustreznih zdravil je pomembno ugotoviti povzročitelja bolezni.

Z navidezno preprostostjo zdravljenja patologije pri otrocih se zdravniki v praksi soočajo z resnimi težavami.

Patogeneza patoloških sprememb v pljučnem tkivu je odvisna od vrste bakterijskega povzročitelja in mehanizma delovanja njegovih toksinov. Na primer, Pseudomonas aeruginosa izzove razvoj gnojnih žarišč v pljučnem parenhimu, ki povzročijo zvišanje temperature in povzročijo smrt z neustreznim ali zapoznelim zdravljenjem.

Pljučnica, pridobljena v skupnosti, se različno pojavlja pri otrocih in starejših, pri ljudeh z močno in oslabljeno imuniteto.

Če bolezen izzove pnevmokok (S.pneumoniae), se pri večini bolnikov, ko se okrepi imunski sistem, telo sam spopade z bakterijskim povzročiteljem. Pod krinko antibakterijskih zdravil se ozdravitev pojavi v 7-10 dneh.

Pri starejših povzroči pnevmokok dolgotrajno in dolgotrajno desnostransko pljučnico spodnjega režnja z recidivi. Patogeneza hudega poteka bolezni je posledica šibkosti lokalnih zaščitnih dejavnikov dihalnih poti (odsotnost alveolarnih makrofagov, kronični bronhitis).

Klamidijska pljučnica, pridobljena v skupnosti, ki jo izzove Chlamydia pneumoniae (pogostnost razširjenosti od 10 do 15%), je nagnjena k pogostim ponovitvam in kroničnemu poteku. Antibakterijska sredstva ga slabo popravljajo.

Etiologijo bolezni ne določajo le bakterijski povzročitelji. Pljučnico, pridobljeno v skupnosti pozimi, povzročajo virusi - koronavirus, gripa, hantavirus, rs-virus. Klasični potek takšnega vnetja pljuč ne presega 14 dni. Antibakterijsko zdravljenje ne vpliva na viruse, vendar zdravniki predpisujejo zdravila za preprečevanje dodajanja bakterijske okužbe.

Pri izbiri zdravljenja ne smemo pozabiti na možnost mešane okužbe, ko se enemu patološkemu povzročitelju pridružijo še drugi bakterijski povzročitelji.

Kako povzročitelj pljučnice, pridobljene v skupnosti, vstopi v dihala:

Aerosolni (zračni) način - vdihavanje zraka z mikrobi;
Aspiracija - vstop v dihalni trakt mikrobov, ki naseljujejo nazofarinks, z bruhanjem ali požiranjem vsebine želodca;
S krvjo (hematogeno) - ob prisotnosti okužb v organih;
Stik - iz sosednjih organov ob prisotnosti vnetja v njih (absces trebušne slinavke).

Nekateri mikroorganizmi, odkriti z bakterijsko kulturo, ne povzročajo vnetja zgornjih dihal. Njihovo odkrivanje kaže le na kontaminacijo orofarinksa - Candida spp., Neisseriaspp., Enterococcusspp.

Glede na zahtevnost ugotavljanja etiološkega dejavnika bolezni predlagamo, da vse bolnike razdelimo v kategorije glede na vzrok pljučnice glede na starost, simptome in povzročitelje bolezni (glej tabelo št. 1).

Skupina	Simptomi	Sumljivi povzročitelji
1	Blaga pljučnica, pridobljena v skupnosti pri bolnikih, mlajših od 55 let, brez sočasnih bolezni	M. pneumoniae S. pneumoniae C. pneumoniae
2	Ambulantni bolniki: blaga zunajbolnišna pljučnica do 55 let z zapleti in sekundarnimi boleznimi	H. influenzae S. pneumoniae. S. aureus C. pneumoniae Enterobacteriaceae
3	Pljučnica srednjega poteka, pridobljena v skupnosti, pri bolnikih na terapevtskih oddelkih	H. influenzae. aureus Enterobacteriaceae C. pneumoniae S. pneumoniae
4	Huda patronažna pljučnica s potrebo po hospitalizaciji na pulmološkem oddelku (glede na klinične indikacije)	Legionella spp. S. pneumoniae Enterobacteriaceae S. aureus

Patogeneza vnetja alveolarnih acinusov

Mikoplazma in klamidijska pljučnica, pridobljena v skupnosti, predstavljata večino primerov pljučnice pri otrocih. Po ICD 10 so te oblike bolezni razvrščene v ločeno kategorijo, zato zahtevajo imenovanje posebnih zdravil.

Bakterije Chlamidia pneumoniae in Mycoplasma pneumoniae povzročajo do 30 % primerov vnetnih sprememb pljučnih alveolov pri otrocih. V starosti je pogostost njihovega odkrivanja zanemarljiva.

Pod vplivom teh mikroorganizmov pri ženskah v rodni dobi opazimo vnetne spremembe v levem spodnjem režnju. Takšne oblike bolezni so kronične in zanje so značilni pogosti recidivi. Le pravočasna diagnoza klamidije, mikoplazme in legionele bo preprečila kronizacijo patološkega procesa.

Bralce opozarjamo: pnevmokok in Haemophilus influenzae (Afanasiev-Pfeiffer) povzročata zaplete, kot so gnojni otitis, plevritis, meningitis. V kombinaciji z Moraxella (Branhamella) streptokokna pljučnica catarrhalis vodi do razvoja gnojnih zapletov. Brez ustreznega zdravljenja je težko računati na dejstvo, da bo vnetje pljučnega tkiva, ki ga izzovejo ti bakterijski povzročitelji, minilo samo od sebe.

Klinična klasifikacija pljučnice:

aspiracija;
doma;
ambulantno;
pri osebah z oslabljenim imunskim sistemom.

Aspiracijska oblika pri odraslih nastane zaradi zaužitja želodčne vsebine med bruhanjem. Njena diagnoza ne povzroča težav, saj bolniki s to patologijo zaradi odpovedi dihanja končajo na oddelku za intenzivno nego.

Pri ljudeh s patologijo zaščitnega sistema opazimo mešano okužbo (kombinacija več bakterijskih povzročiteljev).

Razvrstitev po ICD 10 (revizija mednarodne klasifikacije 10):

virusni (J12);
streptokok (J13);
hemofilni (J14);
nerazvrščene bakterije (J15);
nerazvrščeni nebakterijski (J16);
pljučnica pri bolezni (J17);
brez navedbe patogena (J18).

Glede na zgornje vrste razvrstitve (klinične in po ICD) zdravniki oblikujejo diagnozo pljučnice, pridobljene v skupnosti. Vključuje tudi naslednje značilnosti pljučnice:

Klinična in morfološka oblika (lobarna, žariščna);
Rentgenska slika (spodnji reženj, segmentna, totalna);
Potek (lahek, zmeren, hud);
Prisotnost/odsotnost dihalne odpovedi.

Primer diagnoze: v skupnosti pridobljena levostranska pljučnica spodnjega režnja, blage resnosti, DN 0 (J17).

Simptomi vnetja ali kako se okužijo doma

Pljučnica, pridobljena v skupnosti pri otrocih, je bolj akutna. To se zgodi kot posledica neformiranega imunskega sistema. Simptomi pljučnice so okvirni (klasični), zato zdravniki študentom medicinskih univerz kažejo bolnike s pljučnico, predvsem v otroštvu.

Glavni simptomi pljučnice:

kašelj;
Povišanje temperature;
Oddelek za sputum;
Bolečina v prsnem košu;
Slabost;
Močno potenje ponoči.

Treba je razumeti, da se polisegmentalna pljučnica, pridobljena v skupnosti, kaže bolj akutno kot žariščna pljučnica, ne glede na to, ali se pojavi pri otrocih ali odraslih. Ta oblika zahteva takojšnjo terapijo, saj hitro vodi do odpovedi dihanja.

Pri pregledu bolnikov s sumom na pljučnico terapevt z auskultacijo (s fonendoskopom) ugotovi naslednje simptome:

Skrajšanje tolkalnega zvoka;
Bronhialno dihanje;
tresenje glasu in povečana bronhofonija;
Fini mehurčki hrupa.

Zgornji znaki niso indikativni. Diagnoza bolezni temelji na identifikaciji ne celotnega seznama patoloških sindromov. Dovolj je, da pri pacientu najdemo 2-3 znake in ga pošljemo na rentgensko slikanje prsnega koša.

Povzročitelji pljučnice, pridobljene v skupnosti, povzročajo odlično kliniko, zato se radiografija uporablja za prepoznavanje žarišč vnetja pljučnega tkiva in oceno dinamike zdravljenja.

Diferencialna diagnoza se izvaja v začetnih fazah bolezni s sumom na vnetje pljučnih alveolov. Primerjajte patologijo z naslednjimi boleznimi:

Tuberkuloza pljuč. Da ga ločimo od bakterijskega vnetja, je treba opraviti bris sputuma za prisotnost Mycobacterium tuberculosis po Ziehl-Nelsonu;
Maligne novotvorbe (adenom, limfom, metastaze, primarni rak);
Bolezni v ozadju patologije imunskega sistema (pnevmonitis, lupusni nefritis, granulomatoza, obliterans bronhiolitisa, alergijska aspergiloza);
Pljučni infarkt in pljučna embolija;
Druge bolezni (žariščna pnevmopatija, sarkoidoza, aspiracija, kongestivno srčno popuščanje).

Pri diferencialni diagnozi je treba upoštevati tudi uporabo človeških zdravil, prisotnost krvne eozinofilije in helmintične invazije.

Treba je razumeti, da se v skupnosti pridobljena levostranska pljučnica spodnjega režnja razlikuje po simptomih od desne pljučnice. Simptomi bolezni se pri otrocih in odraslih razlikujejo.

Če rentgen pokaže pljučnico zgornjega režnja, bo radiolog najverjetneje poslal osebo na posvet k tuberkulozi, saj je takšna lokalizacija specifična za mikobakterije.

Kvalitativna diagnostika temelji na številnih specifičnih znakih patoloških sprememb v telesu. Med njimi je velikega pomena rentgenska diagnostika pljuč. Omogoča vam, da ugotovite ne le morfološke oblike bolezni (fokalne, segmentne, polisegmentne), temveč tudi ugotovite prisotnost ali odsotnost zapletov.

Zdravljenje pljučnice zahteva upoštevanje povzročitelja bolezni, pa tudi njegove občutljivosti na delovanje antibakterijskih zdravil.

V idealnem primeru je treba določiti občutljivost patogena na antibiotike pri vsakem posameznem bolniku. Za te namene se opravi bakteriološka kultura sputuma na hranilnih medijih. Po rasti kolonij mikroorganizma se poleg njih postavijo plošče z več antibiotiki. Kadar kultura bakterij preneha rasti, se opazi njena občutljivost na zdravilo.

Test občutljivosti na antibiotike pri otrocih je najbolj kakovosten način za uspešno zdravljenje bolezni. Redko se uporablja pri zdravljenju pljučnice. To je posledica dejstva, da kultura mikroorganizmov raste na hranilnem mediju približno 2 tedna. Brez ustrezne terapije v tem obdobju bo bolnik umrl zaradi odpovedi dihanja. Da se to ne bi zgodilo, se v začetnih fazah izvaja empirična antibiotična terapija. V 2 tednih vodi do ozdravitve bolezni, zato smiselnost testa za občutljivost na antibiotike izgine.

Vnetje pljuč pri otrocih zahteva hospitalizacijo, ne glede na obliko bolezni (žariščno, polisegmentno, desno, levo, spodnji, zgornji reženj). Pri odraslih se blagi simptomi zdravijo ambulantno. Pri otrocih je zaradi verjetnosti možen hiter razvoj zapletov, zato jih ob prvih znakih vnetja pljučnega tkiva namestijo v bolnišnico.

Terapija doma

Ambulantno zdravljenje vnetja pljučnega tkiva vključuje naslednje postopke:

Vsi bolniki so razdeljeni v 2 skupini: do 55 let brez sočasne patologije in po tej starosti;
Prvi skupini bolnikov je predpisan kombiniran režim z uporabo amoksicilina (3-krat na dan, 0,5 grama), levofloksacina (3-krat na dan, 0,5 grama), azitromicina (0,25 grama, 1-krat na dan);
Drugo skupino je treba zdraviti zaradi komorbidnosti. Od antibakterijskih zdravil so najpomembnejša parenteralna zdravila: penicilini (1,2 grama 2-krat na dan), amoksicilin (1,2 grama 3-krat na dan), cefuroksim (0,75 grama 3-krat), azitromicin (1-krat na 0,25 gramov). , levofloksacin (0,5 grama 1-krat)

Povprečno trajanje zgornjega zdravljenja je 10-14 dni. Termini se lahko premaknejo, če predhodna diagnoza ni pokazala prisotnosti zapletov ali sočasnih bolezni, v fazi zdravljenja pa so poslabšali klinični potek bolezni.

Dodatni simptomi lahko poslabšajo čas zdravljenja pljučnice pri otrocih:

Odpoved dihanja (več kot 20 dihalnih aktov na minuto);
Huda levkocitoza krvi (povečanje števila levkocitov);
Šibka dinamika zdravljenja na rentgenskem pregledu.

Neznana etiologija bolezni skrajša trajanje zdravljenja bolezni, kar otežuje pravilno izbiro zdravil.

Bolnišnično zdravljenje pljučnice pri otrocih

Pri majhnih otrocih je bolnišnično zdravljenje predpisano glede na resnost patologije. Za oceno stanja otroka se opravi naslednja diagnostika:

Rentgen prsnega koša v 2 projekcijah (pri otrocih po 10 letih). Radiologi pri predšolskih otrocih raje opravijo le eno rentgensko slikanje pljuč (v neposredni projekciji), če ni zmernega in hudega poteka;
mikroskopija sputuma po Gramu;
Določanje občutljivosti mikroorganizmov na antibiotike;
Odvzem krvi za bakteriološko preiskavo.

Bolnišnična terapija pri otrocih se izvaja predvsem s parenteralnimi antibakterijskimi sredstvi po naslednji shemi:

Penicilini 2 milijona enot približno 5-krat na dan;
ampicilin - 1-2 grama 4-6 krat;
Ceftriakson - 1-2 grama 1-krat;
V hujših primerih zdravniki dodajo klaritromicin ali fluorokinolone.

Potek zdravljenja vnetja pljučnega parenhima pri otrocih je 7-10 dni. Pri hudi obliki bolezni se podaljšajo do 14 dni. Če v skupnosti pridobljeno levostransko pljučno pljučnico spodnjega režnja pri otroku izzove atipična okužba (klamidija, mikoplazma, legionela), se lahko čas za odpravo patologije poveča na 21 dni.

Zdravljenje z antibiotiki, tako pri odraslih kot pri otrocih, se prekine, če so prisotni naslednji simptomi:

Vztrajno subfebrilno stanje (temperatura do 38 stopinj). vročina zaradi zdravil;
Preostale spremembe na rentgenskem posnetku;
Šibek kašelj;
Povečana hitrost sedimentacije eritrocitov;
Potenje in šibkost.

Kako se izvajajo preventivni ukrepi?

Preprečevanje vnetnih sprememb v pljučih vključuje naslednje dejavnosti:

Popolna prehrana;
normalizacija dela in počitka;
utrjevanje;
Sanacija žarišč okužbe;
Telesna vzgoja in šport;
Zdravljenje prehladov;
Cepljenje dolgotrajnih in pogosto bolnih otrok;
Zavrnitev slabih navad (alkohol, kajenje, droge);
Zdrav način življenja.

Kdo bi moral biti cepljen

Cepivo proti povzročiteljem pljučnice je treba izdelati za ljudi, starejše od 55 let, starejše, s kroničnimi boleznimi dihal in srca.

Desnostranska pljučnica spodnjega režnja se pogosto pojavlja pri naslednjih skupinah ljudi:

Z virusom človeške imunske pomanjkljivosti;
sladkorna bolezen;
hemoglobinopatije;
Bolezni ledvic.

Če imajo otroci in mladostniki od 10 mesecev do 18 let večkrat na leto desno ali levostransko vnetne spremembe v pljučih, je cepivo smiselno dati. To bo omogočilo telesu, da se prilagodi običajnim patogenom.

Najboljši čas za cepljenje pred epidemijo gripe je november.

Za zaključek ugotavljamo, da je tudi žariščno vnetje alveolarnih acinusov nevarno stanje, ki vodi do odpovedi dihanja. Njegovo pravočasno odkrivanje in zdravljenje lahko rešita življenja.

Ne prezrite simptomov pljučne bolezni. Če se pojavijo, se takoj posvetujte z zdravnikom. Če vam priporoča radiografijo, je ne smete zavrniti.

Kakovostna preventiva lahko prepreči nepopravljive spremembe v pljučnem tkivu!

Pljučnica, pridobljena v skupnosti (sinonimi: doma, ambulantno) je akutna nalezljiva bolezen pljuč različne, predvsem bakterijske etiologije, ki se je razvila izven bolnišnice ali v prvih 48-72 urah hospitalizacije in jo spremljajo simptomi poškodbe spodnjih dihalnih poti (zvišana telesna temperatura, kratka sapa, kašelj in fizični izvidi), s prisotnostjo infiltrativnih sprememb na rentgenskem posnetku. Zdravljenje pljučnice, pridobljene v skupnosti pri otrocih, je nujna tema v pediatriji. Obolevnost in umrljivost zaradi te bolezni ostajata precej visoka. Resna težava je pravočasna diagnoza in ustrezno zdravljenje pljučnice na ambulantni osnovi, zlasti pri majhnih otrocih. V zadnjih letih so se pojavili novi podatki o etiologiji pljučnice, kar zahteva spremembe v pristopih k etiotropni terapiji bolezni.

Razvoj pljučnice je povezan s prodiranjem mikroorganizmov v dihalni sistem. Ali pride do vnetne reakcije v pljučnem parenhimu, je odvisno od števila in virulenčnosti mikroorganizmov, stanja zaščitnih mehanizmov dihalnih poti in telesa kot celote. Patogeni mikroorganizmi lahko vstopijo v pljuča na več načinov: aspiracija vsebine izločka iz nazofarinksa, vdihavanje aerosola, ki vsebuje mikroorganizme, in hematogeno širjenje mikroorganizma iz zunajpljučnega žarišča okužbe. Aspiracija vsebine nazofarinksa je glavna pot okužbe pljuč in glavni patogenetski mehanizem za razvoj pljučnice. Mikroorganizmi pogosto kolonizirajo nazofarinks, vendar spodnja dihala ostajajo sterilna. Mikroaspiracija nazofaringealnega izločka je fiziološki pojav, ki ga opazimo pri mnogih zdravih posameznikih, predvsem med spanjem. Vendar pa refleks kašlja, mukociliarni očistek, antibakterijsko delovanje alveolarnih makrofagov in sekretornih imunoglobulinov zagotavljajo eliminacijo patogenov iz spodnjih dihalnih poti. Med aspiracijo skrivnosti iz nazofarinksa v pljuča običajno pridejo Streptococcus pneumoniae, pa tudi Haemophilus influenzae, gram-negativne bakterije in anaerobi.

Etiologija pljučnice, pridobljene v skupnosti, je povezana z mikrofloro, ki kolonizira zgornja dihala. Vrsta mikroorganizma, ki je povzročil bolezen, je odvisna od pogojev, v katerih je prišlo do okužbe, starosti otroka, predhodne antibiotične terapije in prisotnosti bolezni v ozadju.

Pljučnica, pridobljena v skupnosti pri otrocih prvih 6 mesecev življenja, je spremenljiva in se razlikuje po kliničnih manifestacijah in etiologiji. Žariščne (fokalne, konfluentne) pljučnice spremlja vročina in se najpogosteje razvijejo pri otrocih z običajno aspiracijo hrane (z refluksom in / ali disfagijo), pa tudi s prvimi manifestacijami cistične fibroze in imunskih okvar. Glavni povzročitelji žariščne pljučnice v tej starosti so enterobakterije in stafilokoki. Pljučnica s pretežno difuznimi spremembami v pljučih se pojavi pri nekoliko povišani ali normalni telesni temperaturi. Njihov povzročitelj je najpogosteje Chlamydia trachomatis, ki otroka okuži med porodom.

Pljučnico, pridobljeno v skupnosti, pri otrocih, starejših od 6 mesecev do 5 let, najpogosteje povzroča S. pneumoniae (v 70-88 % primerov), H. influenzae tipa b odkrijemo redko (do 10 %). Pljučnico, ki jo povzroča Mycoplasma pneumoniae, opazimo pri 15% bolnikov, in jo povzroči Chlamydophila pneumoniae - pri 3-7%. Pri otrocih, starejših od petih let, predstavljajo pnevmokokne pljučnice 35-40 % vseh primerov, pljučnice, ki jih povzročata M. pneumoniae in C. pneumoniae, pa 23-44 % oziroma 15-30 %. Virusne okužbe dihal, predvsem pa epidemična gripa, zagotovo veljajo za vodilni dejavnik tveganja za pljučnico, saj so nekakšen »prevodnik« bakterijske okužbe.

Ugotovljeno je bilo, da ne glede na resnost obolelih v etiologiji zunajbolnišnične pljučnice prevladuje S. pneumoniae, vendar se z večanjem resnosti povečuje delež S. aureus, Legionella pneumophilae, H. influenzae in enterobakterij ter vrednost M. pneumoniae in C. pneumoniae se zmanjša.

Odločilna metoda za pravočasno diagnozo pljučnice je navadna radiografija prsnega koša, ki vam omogoča, da ugotovite obseg lezije in prisotnost zapletov. Vendar rentgenski pregled prsnega koša ni zelo informativen pri razlikovanju med bakterijsko in nebakterijsko pljučnico. Prav tako ni radioloških znakov, patognomoničnih za mikoplazmalno pljučnico.

Možnosti mikrobiološke diagnoze pljučnice, pridobljene v skupnosti, so omejene z objektivnimi razlogi, zato se praktično ne izvajajo ambulantno. Velik starostni razpon - od neonatalnega obdobja do adolescence z značilnostmi vsakega od njih - ustvarja tudi določene objektivne težave pri etiološki diagnozi. Za pojasnitev etiologije in določitev taktike zdravljenja pljučnice, pridobljene v skupnosti pri otrocih, je morda koristno določiti raven prokalcitonina (PCT) v krvi. Številne študije so pokazale, da vrednost PCT več kot 2 ng / ml z veliko verjetnostjo kaže v prid tipične etiologije okužbe, predvsem pnevmokokne. Pri mikoplazmalni pljučnici vrednost PCT običajno ne presega 2 ng / ml. Pokazalo se je, da je raven PCT v korelaciji z resnostjo pljučnice, ustrezna terapija pa hitro vodi do zmanjšanja indikatorja. Obstajajo dokazi, da lahko antibiotična terapija za pljučnico pod dinamičnim nadzorom ravni PCT skrajša trajanje uporabe antibiotikov.

Zdravljenje pljučnice pri otrocih, mlajših od 6 mesecev, se izvaja v bolnišnici. Otrokom, starim od 1 do 6 mesecev, s pljučnico, pridobljeno v skupnosti, se običajno predpisujejo parenteralno antibiotiki širokega spektra: z zaviralci zaščitenimi penicilini ali cefalosporini II-III generacije.

Penicilini, cefalosporini, makrolidi in linkozamidi ter v hujših primerih tudi karbapenemi veljajo za zdravila za zdravljenje zunajbolnišnične pljučnice pri otrocih, starejših od 6 mesecev, ki jo povzročajo tipični patogeni. Izbira zdravila za empirično terapijo se izvede ob upoštevanju najverjetnejšega patogena in njegove občutljivosti v regiji, starosti bolnika, prisotnosti bolezni v ozadju, pa tudi toksičnosti in tolerance antibiotikov za določenega bolnika. .

Pri izbiri antibiotične terapije pri otrocih s pljučnico, pridobljeno v skupnosti, se lahko pojavijo pomembne težave, ki jih povzroča pojav pridobljene odpornosti patogenov na antibakterijska zdravila. Odpornost povzročiteljev pljučnice, pridobljene v skupnosti, opazimo predvsem pri bolnikih s kroničnimi boleznimi, ki pogosto prejemajo antibiotike, in pri otrocih v zaprtih skupinah (internati, sirotišnice).

Po ruski študiji protimikrobne odpornosti PeGAS-III, izvedeni v letih 2006-2009. v več deset mestih v državi amoksicilin in amoksicilin/klavulanat ohranjata visoko aktivnost proti S. pneumoniae - le 0,4 % sevov kaže zmerno odpornost. Tudi pnevmokoki so vedno zelo občutljivi na ertapenem, vankomicin in respiratorne fluorokinolone. Hkrati prvih dveh zdravil ni mogoče priporočiti za široko uporabo zaradi prisotnosti le parenteralne oblike, uporaba fluorokinolonov v pediatrični praksi pa je omejena. Stopnja odpornosti (vključno s sevi z zmerno odpornostjo) na penicilin je 11,2%, na cefalosporine III generacije od 1% (cefotaksim in ceftriakson) do 6,8-12,9% (cefiksim in ceftibuten), makrolidi 4,6-12%, klindamicin . tetraciklin 23,6%, kloramfenikol 7,1%, kotrimoksazol 39%. Glede na podobno študijo PeGAS-II (2004-2005) ostaja H. influenzae vedno zelo občutljiva na amoksicilin/klavulanat, cefotaksim, imipinem in fluorokinolone. Stopnja odpornosti (vključno s sevi z zmerno odpornostjo) na ampicilin je 5,4%, tetraciklin 5%, kloramfenikol 4,7%, kotrimoksazol 29,8%. Zato je treba amoksicilin in z inhibitorji zaščitene aminopeniciline najprej obravnavati kot optimalno izbiro za empirično zdravljenje pljučnice, pridobljene v skupnosti pri otrocih, starejših od 6 mesecev, ki jo povzročajo tipični patogeni. Ta zdravila so priporočljiva kot prva linija etiotropnega zdravljenja pljučnice pri otrocih in v številnih tujih smernicah.

Amoksicilin je polsintetični penicilinski antibiotik iz skupine aminopenicilinov, ki ima baktericidni učinek z zaviranjem sinteze bakterijske stene. Poleg naravnih penicilinov delujejo tudi aminopenicilini proti gram-pozitivnim kokom (stafilokoki, streptokoki, pnevmokoki, enterokoki) in paličicam (listeria, povzročitelji davice in antraksa), gram-negativnim kokom (meningokok, meningokok in gomonicam). , borelija ), spore (klostridije) in večina anaerobnih bakterij, ki ne tvorijo spor (razen Bacteroides fragilis), aktinomicete. Za razliko od naravnih penicilinov imajo aminopenicilini razširjen spekter delovanja zaradi naravne aktivnosti proti številnim gram-negativnim paličicam: Haemophilus influenzae, Helicobacter pylori in nekaterim članom družine Enterobacteriaceae - Escherichia coli, Proteus mirabilis, Salmonella spp. in posamezne vrste Shigella.

Amoksicilin je derivat ampicilina z bistveno boljšo farmakokinetiko: pri peroralni uporabi je biološka uporabnost zdravila večja od 90 % in ni odvisna od vnosa hrane (pri ampicilinu je biološka uporabnost 40 % in se ob sočasnem zaužitju hrane zmanjša za polovico), zaradi česar amoksicilin ustvarja višje in stabilnejše koncentracije v krvi. Pomembna značilnost amoksicilina je ustvarjanje visoke koncentracije zdravila v bronhialnih izločkih, kar je dvakrat večja od koncentracije v krvi. Razpolovna doba amoksicilina (z normalnim delovanjem ledvic) je približno 1,3 ure. Od 17% do 20% amoksicilina se veže na plazemske in tkivne beljakovine. Približno 10 % amoksicilina se biotransformira v jetrih. Več kot polovica zdravila (50-78%) se izloči z urinom v nespremenjeni obliki.

Na splošno velja, da je encimska inaktivacija z beta-laktamazami najpogostejši in najpomembnejši mehanizem odpornosti bakterij na beta-laktamske antibiotike. Aminopenicilini, tako kot naravni penicilini, so podvrženi hidrolizi z vsemi znanimi beta-laktamazami. V zadnjih letih se po vsem svetu nenehno povečuje odpornost na protibakterijska zdravila bakterijskih povzročiteljev tako bolnišničnih kot v skupnosti pridobljenih okužb. Posledično so aminopenicilini izgubili pomen pri zdravljenju številnih okužb, v katerih etiološki strukturi prevladujejo bakterije z visoko stopnjo sekundarne odpornosti, predvsem zaradi proizvodnje beta-laktamaze. Tako so do danes aminopenicilini popolnoma izgubili pomen pri zdravljenju stafilokoknih okužb, saj velika večina (več kot 80 %) sevov S. aureus in drugih vrst proizvaja beta-laktamazo. Večina sevov E. coli je postala odporna tudi na aminopeniciline. V zadnjih letih se je povečal delež sevov H. influenzae, ki proizvajajo beta-laktamazo.

Premagovanje učinkov beta-laktamaze je možno na dva načina: z uporabo encimsko odpornih antibiotikov in z uporabo kombinacije antibiotika z zaviralci beta-laktamaze. Zaviralci beta-laktamaze (klavulanska kislina, sulbaktam, tazobaktam) so po svoji strukturi tudi beta-laktamske spojine, ki same po sebi praktično nimajo antibakterijskega delovanja, vendar se lahko nepovratno vežejo na bakterijske encime in s tem ščitijo antibiotike pred hidrolizo. Ob hkratni uporabi zaviralci beta-laktamaze znatno razširijo spekter delovanja penicilinov in cefalosporinov, tako zaradi obnovitve delovanja antibiotikov proti sevom številnih bakterij s sekundarno rezistenco (zaradi pridobljene proizvodnje beta-laktamaze), kot tudi zaradi pojav aktivnosti proti nekaterim bakterijam s primarno odpornostjo (zaradi naravne sposobnosti teh bakterij, da proizvajajo beta-laktamazo). Kombinacija s klavulanatom najprej obnovi aktivnost amoksicilina proti bakterijam, ki so bile sprva občutljive na aminopeniciline: stafilokoki, odporni na penicilin (vendar ne odporni na meticilin), sevi gram-negativnih bakterij, ki proizvajajo beta-laktamaze - H. influenzae, E. coli in drugi. Drugič, dodatek klavulanata daje amoksicilinu aktivnost proti številnim mikroorganizmom z naravno odpornostjo na aminopeniciline - bakterijam iz rodu Klebsiella, Proteus vulgaris, B. fragilis in nekaterimi drugimi.

Pri hudih oblikah zunajbolnišnične pljučnice ali če jih otrok ne more jemati peroralno (na primer zaradi bruhanja) se izvaja postopno zdravljenje: protibakterijska zdravila se predpisujejo intravensko, ko se stanje izboljša, prehod na priporočamo peroralni antibiotik. Glavna ideja postopnega zdravljenja je skrajšanje trajanja parenteralne antibiotične terapije, kar zagotavlja znatno znižanje stroškov zdravljenja in zmanjšanje dolžine pacientovega bivanja v bolnišnici ob ohranjanju visoke klinične učinkovitosti. Najbolj racionalna možnost postopnega zdravljenja je zaporedna uporaba dveh dozirnih oblik istega antibiotika, kar zagotavlja kontinuiteto zdravljenja.

Pri pljučnici, ki jo povzročajo atipični povzročitelji, ni težav pri izbiri protimikrobne terapije, saj makrolidi ohranjajo visoko stabilno aktivnost proti M. pneumoniae, C. pneumoniae in Legionella pneumophilae. Druga antibakterijska sredstva za pljučnico te etiologije se ne uporabljajo niti zaradi pomanjkanja aktivnosti proti tem povzročiteljem (vsi beta-laktamski antibiotiki, aminoglikozidi, linkozamidi) ali zaradi starostnih omejitev (fluorokinoloni).

Oceno učinka predpisanega antibakterijskega zdravljenja je treba opraviti po 24-48 urah od začetka zdravljenja. Zdravljenje pljučnice zahteva uporabo zadostnih odmerkov učinkovitega antibiotika za optimalno časovno obdobje. V zadnjih letih je opaziti trend zmanjševanja uporabe antibiotikov, tudi v hudih primerih pljučnice, pridobljene v skupnosti. Trajanje antibiotične terapije je treba določiti ob upoštevanju sočasnih bolezni, prisotnosti ali odsotnosti bakteriemije, resnosti in poteka bolezni. V večini primerov se trajanje zdravljenja pljučnice, pridobljene v skupnosti, pri otrocih giblje od 7 do 14 dni.

Pri izvajanju antibiotične terapije je pomembno, da antibiotike racionalno kombiniramo z drugimi zdravili, ki se uporabljajo pri pljučnici, pridobljeni v skupnosti. Precej pogosto imajo otroci s pljučnico neproduktiven kašelj, ki zahteva imenovanje mukolitične terapije. Ugotovljeno je bilo, da mukolitični ambroksol poveča koncentracijo različnih antibiotikov (amoksicilin, cefuroksim, eritromicin) v bronhialnih izločkih. Obstajajo tudi dokazi, da ambroksol poveča prodiranje amoksicilina v pljučno tkivo. V randomiziranem, s placebom kontroliranem kliničnem preskušanju je bilo ugotovljeno, da ambroksol poveča klinično učinkovitost antibiotikov pri otrocih z okužbami spodnjih dihal. Ambroksol se daje peroralno (kot raztopina, sirup ali tablete) ali inhalirano.

V nekaterih primerih se pljučnica, pridobljena v skupnosti, pojavi s simptomi bronhialne obstrukcije. To je značilno za majhne otroke in otroke z atopijo, pa tudi, če pljučnico povzročajo atipični povzročitelji (M. pneumoniae, C. pneumoniae) ali se je razvila proti virusni okužbi. Takšne situacije zahtevajo vključitev bronhodilatatorjev v kompleksno terapijo. Pri otrocih je uporaba odmernih aerosolnih inhalatorjev pogosto težavna zaradi pomanjkljivosti tehnike inhalacije, povezanih s starostnimi značilnostmi, resnostjo stanja, ki vpliva na odmerek, ki vstopi v pljuča, in posledično na odziv. Zato je bolje uporabiti nebulatorsko terapijo, ki je enostavna za izvedbo, zelo učinkovita in se lahko uporablja že od prvih mesecev življenja. Najučinkovitejša je uporaba kombiniranega pripravka, ki vsebuje beta2-adrenomimetik (fenoterol) in antiholinergik (ipratropijev bromid). Sestavine zdravila imajo različne točke uporabe in s tem mehanizme delovanja. Kombinacija teh snovi okrepi bronhodilatatorno delovanje in podaljša njegovo trajanje. Komplementarni učinek je tak, da je za dosego želenega učinka potreben manjši odmerek beta-adrenergične komponente, kar omogoča skoraj popolno izogibanje stranskim učinkom.

Literatura

Goetz M.B., Rhew B.C., Torres A. Poglavje 32 - Piogena bakterijska pljučnica, pljučni absces in empijem / Mason: Murray & Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 4. izd. 2005. Saunders, Odtis Elsevierja.
Tatochenko V. K. Klinična priporočila. Pediatrija (pljučnica pri otrocih) / Ed. A.A. Baranova. M.: GEOTAR-Media, 2005. 28 str.
Skupina za smernice za pljučnico, pridobljeno v skupnosti, Medicinski center otroške bolnišnice Cincinnati: smernica za oskrbo, ki temelji na dokazih, za medicinsko obravnavo pljučnice, pridobljene v skupnosti pri otrocih, starih od 60 dni do 17 let. http://www.cincinnatichildrens.org/svc/alpha/h/health-policy/ev-based/pneumonia.htm. Smernica 14, strani 1-16, 2005.
Mcintosh K. Pljučnica, pridobljena v skupnosti pri otrocih // N. Engl. J. Med. 2002, letn. 346, številka 6, str. 429-437.
Crawford S. E., Daum R. S. Bakterijska pljučnica, pljučni absces in empiem / Pediatrična respiratorna medicina, ur. Taussig L. M., Landau L. I. Mosby, Inc. 2008, str. 501-553.
Niederman M. S., Mandell L. A., Anzueto A. et al. Smernice za zdravljenje odraslih s pljučnico, pridobljeno v skupnosti. Diagnoza, ocena resnosti, protimikrobna terapija in preprečevanje // Am. J. Respir. krit. Care Med. 2001, letn. 163, str. 1730-1754.
Don M., Canciani M., Korppi M. Pljučnica, pridobljena v skupnosti pri otrocih: kaj je staro Kaj je novega // Acta Paediatr. 2010, letn. 99, številka 11, str. 1602-1608.
Moulin F., Raymond J., Lorrot M. Prokalcitonin pri otrocih, sprejetih v bolnišnico s pljučnico, pridobljeno v skupnosti // Arch. Dis. otrok. 2001, letn. 84, številka 4, str. 332-336.
Hatzistilianou M., Hitoglou S., Gougoustamou D. et al. Serumski prokalcitonin, adenozin deaminaza in njeni izoencimi v etiološki diagnozi pljučnice pri otrocih // Int. J. Imunopatol. Pharmacol. 2002, letn. 15, številka 2, str. 119-127.
Garcia-Zarza Martinez E., Ramos Amador J. T., Rubio Gribble B. et al. Uporabnost serumskega prokalcitonina kot diagnostičnega vodnika pri otrocih s pljučnico, pridobljeno v skupnosti // An. Pediatr. (Barc). 2004, letn. 60, številka 3, str. 279-281.
Schuetz P., Christ-Crain M., Thomann R. et al. Študijska skupina ProHOSP. Učinek smernic, ki temeljijo na prokalcitoninu, v primerjavi s standardnimi smernicami na uporabo antibiotikov pri okužbah spodnjih dihalnih poti: randomizirano kontrolirano preskušanje ProHOSP //JAMA. 2009, letn. 302, številka 10, str. 1059-1066.
Chuchalin A. G., Sinopalnikov A. I., Kozlov R. S. et al. Pljučnica, pridobljena v skupnosti pri odraslih: praktična priporočila za diagnosticiranje, zdravljenje in preprečevanje. M., 2010. 106 str.
McCracken G. H. Jr. Diagnoza in zdravljenje pljučnice pri otrocih // Pediatr. Okužiti. Dis. J. 2000, letn. 19, številka 9, str. 924-928.
Informacije o zdravilih za zdravstvene delavce. 3. vprašanje: Protimikrobna in protivirusna zdravila. M., 1998. 456 str.
Kozlov S. N., Strachunsky L. S. Penicilini. I. del. Naravni in polsintetični penicilini // Klinična protimikrobna kemoterapija. 2000, letnik 2, številka 1, str. 32-38.
Racionalna protimikrobna farmakoterapija. Vodnik za praktike / Ed. Yakovleva V. P., Yakovleva S. V. M.: "Litterra", 2003. 1008 str.
Sidorenko SV Odpornost mikroorganizmov in antibakterijska terapija // Ruski medicinski časopis. 1998, letnik 6, številka 11, str. 717-725.
Praktični vodnik za protiinfektivno kemoterapijo / Ed. L. S. Strachunsky, Yu. B. Belousov, S. N. Kozlov. Smolensk: MACMAH, 2007. 464 str.
Kozlov S. N., Strachunsky L. S. Penicilini. Del II. Inhibitorno zaščiteni in kombinirani penicilini // Klinična protimikrobna kemoterapija. 2000, letnik 2, številka 2, str. 67-70.
Fraschini F., Scaglione F., Scarpazza G. idr. Vpliv mukolitičnega sredstva na biološko uporabnost antibiotikov pri bolnikih s kroničnimi boleznimi dihal // Cur. Ther. Res. 1988, letn. 13, str. 734-742.
Spatola J., Poderoso J. J., Wiemeyer J. C.et vsi. Vpliv ambroksola na penetracijo amoksicilina v pljučno tkivo // Arzneimittelforschung. 1987, letn. 37, številka 8, str. 965-966.
Principi N., Zavattini G., Daniotti S. Možnost interakcije med antibiotiki in mukolitiki pri otrocih // Int. J. Klinika. Pharmacol. Res. 1986 letnik 6, številka 5, str. 369-372.

I. K. Volkov,
N. A. Geppe, doktor medicinskih znanosti, profesor
A. B. Malahov, doktor medicinskih znanosti, profesor
I. A. Dronov, Kandidat medicinskih znanosti
F. I. Kirdakov, Kandidat medicinskih znanosti, izredni profesor

Najprej jih MGMU. I. M. Sechenov,Moskva

»» 10 / 2002 V. K. Tatochenko, doktor medicinskih znanosti, profesor, SCCH RAMS, Moskva

Kako je razvrščena pljučnica?
Kakšen je spekter povzročiteljev akutne pljučnice pri otrocih glede na starost?
Kako izbrati pravi začetni antibiotik?

Po klasifikaciji, sprejeti v Rusiji, je pljučnica pri otrocih opredeljena kot akutna nalezljiva bolezen pljučnega parenhima, ki se diagnosticira s sindromom respiratornih motenj in / ali fizičnimi podatki ob prisotnosti žariščnih ali infiltrativnih sprememb na rentgenskem posnetku. Prisotnost teh radiografskih znakov ("zlati standard" po WHO) z visoko stopnjo verjetnosti kaže na bakterijsko etiologijo procesa in omogoča izključitev iz vrste bolezni, opredeljenih kot pljučnica, večino lezij spodnjih dihalnih poti ( bronhitis, vključno z obstruktivnim), ki ga povzročajo okužbe dihal, virusi in ne zahtevajo zdravljenja z antibiotiki.

Izbira antibiotikov za zdravljenje pljučnice je optimalna pri dešifriranju njene etiologije; ekspresne metode pa niso vedno zanesljive in na voljo. Sprejemljiva alternativa je določitev najverjetnejšega patogena - ob upoštevanju očitnih simptomov, pa tudi starosti bolnika, časa in kraja razvoja bolezni. Spodnji podatki o spektru bakterijskih povzročiteljev pljučnice temeljijo na posplošenih podatkih, ki so jih avtor in njegovi sodelavci pridobili med zdravljenjem več kot 5.000 otrok s pljučnico (1980–2001), kot tudi iz gradiva tujih avtorjev. Ti podatki so precej primerljivi, čeprav so bili pridobljeni z različnimi metodami: z identifikacijo patogena ali njegovega antigena v plevralnem eksudatu, določitvijo povzročitelja v pljučnih punkcijah, pa tudi protiteles proti klamidiji, mikoplazmi in pnevmokoknim imunskim kompleksom. Podatki številnih tujih avtorjev o razširjenosti virusne pljučnice temeljijo na materialih študij bolnikov, pri katerih so kot merilo za pljučnico ob odsotnosti infiltrativnih ali žariščnih sprememb šteli le majhni mehurčasti hripi.

Stopnje pojavnosti pljučnice pri otrocih: v Rusiji (z ustreznimi radiografskimi merili) se ta številka giblje od 4 do 12 na 1000 otrok, starih od 1 meseca do 15 let; tuji viri navajajo enake podatke o pojavnosti »rentgensko pozitivne pljučnice« (4,3 na 1000 otrok), vendar je ob širših kriterijih za določanje pljučnice incidenca za red višja.

V zadnjih letih so ruski znanstveniki večkrat razpravljali o tem problemu, pri čemer so upoštevali načela medicine, ki temelji na dokazih. Potrjene so bile spremembe klasifikacije nespecifičnih bolezni dihal pri otrocih, oblikovana so bila priporočila za protimikrobno zdravljenje akutne patronažne pljučnice pri otrocih in sprejeto soglasje v okviru programa Akutne respiratorne bolezni pri otrocih Zveze pediatrov Rusije.

V skladu s sprejeto klasifikacijo je pljučnica razdeljena na izvenbolnišnične, ki se razvijejo pri osebah z imunsko pomanjkljivostjo, in pljučnica pri bolnikih na mehanskem prezračevanju (zgodnje - prvih 72 ur in pozno). Pljučnica, pridobljena v skupnosti, se pojavi pri otroku v normalnih pogojih, bolnišnična - po 72 urah bivanja v bolnišnici ali v 72 urah po odpustu od tam. Razlikujejo se tudi pljučnice novorojenčkov (vključno z intrauterino, ki se je razvila v prvih 72 urah otrokovega življenja), vendar se v tem članku tega vprašanja ne bomo dotaknili.

Praktično je pomembno razlikovati med "tipičnimi" oblikami z jasnim, homogenim videzom, žariščem ali infiltratom na rentgenskem posnetku in "atipičnimi" oblikami z nehomogenimi spremembami, ki nimajo jasnih meja. Resnost pljučnice določajo pljučno srčno popuščanje, toksikoza in prisotnost zapletov (plevritis, uničenje pljuč, infekcijski toksični šok). Ob ustreznem zdravljenju večina nezapletenih pljučnic mine v 2–4 tednih, zapletene pa v 1–2 mesecih; dolgotrajni potek se diagnosticira v odsotnosti povratne dinamike v smislu 1,5 do 6 mesecev.

Diagnostika. Klasične auskultatorne in tolkalne znake pljučnice, opisane v učbenikih, odkrijemo le pri 40-60% bolnikov, pri drugih boleznih dihal pogosto beležimo povišano telesno temperaturo, težko dihanje, kašelj, piskanje v pljučih. Znaki (poleg klasičnih), ki omogočajo sum na prisotnost pljučnice, imajo specifičnost in občutljivost približno 95%:

temperatura nad 38,0 °C več kot 3 dni;
kratka sapa v odsotnosti znakov bronhialne obstrukcije (> 60 / min pri otrocih, mlajših od 2 mesecev, > 50 v starosti od 2 do 12 mesecev in > 40 pri otrocih, starih od 1 do 5 let);
asimetrija vlažnih rales.

Etiologija. Ker večino pljučnic pri otrocih povzročajo patogeni, ki običajno vegetirajo v dihalih, odkrivanje teh povzročiteljev v sputumu ne kaže na njihovo etiološko vlogo. Bolj zanesljive so polkvantitativne metode kulture sputuma, pa tudi metode, ki omogočajo odkrivanje patogena ali njegovega antigena v notranjih okoljih telesa, vendar so nekatere od teh metod (PCR) tako občutljive, da razkrijejo običajno floro. dihalnih poti. Odkrivanje virusov, mikoplazem, klamidije, gliv, pnevmocisti s katero koli metodo v odsotnosti klinične slike ustrezne pljučnice ni dokaz njihove etiološke vloge, pa tudi prisotnosti same pljučnice. Odkrivanje protiteles IgM proti klamidiji in mikoplazmi ima diagnostično vrednost, vendar jih v prvem tednu po pojavu pljučnice, ki jo povzroča mikoplazma, pogosto ni.

V praksi se domnevna etiološka diagnoza postavi ob upoštevanju verjetnosti prisotnosti določenega povzročitelja v določeni obliki pljučnice v določeni starostni skupini (glej tabelo 1, preglednico 2).

Tabela 1.
Izbira začetnega zdravila za pljučnico, pridobljeno v skupnosti

Tabela 2.
Antibiotiki za bolnišnično pljučnico

v skupnosti pridobljena pljučnica. V starosti od 1 do 6 mesecev pogosto opazimo atipične oblike (20% primerov ali več), ki jih povzroča Chlamidia trachomatis (posledica perinatalne okužbe), in precej redko (pri nedonošenčkih) - Pneumocystis carinii. Pri več kot polovici bolnikov so tipične pljučnice povezane z aspiracijo hrane, cistično fibrozo in primarno imunsko pomanjkljivostjo; njihovi povzročitelji so gram-negativna črevesna flora, stafilokoki. Pljučnica, ki jo povzročajo pnevmokoki in Haemophilus influenzae tipa b, se pojavi pri 10 % otrok; običajno so to otroci, ki so zboleli zaradi stika s starejšim bratom ali sestro ali odraslim družinskim članom, ki ima ARI.

Pri otrocih, starih od 6 mesecev do 6 let, je najpogostejši (več kot 50%) povzročitelj pljučnice pnevmokok, povzroča 90% zapletenih pljučnic. H. influenzae tipa b povzroči do 10 % zapletenih oblik. Stafilokok se redko odkrije. Acapsular H. influenzae najdemo v pljučnih punkcijah precej pogosto, običajno v kombinaciji s pnevmokokom, vendar njihova vloga ni povsem jasna. Atipično pljučnico, ki jo povzroča M. pneumoniae, opazimo v tej starostni skupini pri največ 10-15 % bolnikov, Chl. pneumoniae je še redkejša.

Pri starosti 7-15 let je glavni bakterijski povzročitelj tipične pljučnice pnevmokok (35-40%), redko - piogeni streptokok, delež atipičnih pljučnic presega 50% - povzroča jih M. pneumoniae (20- 60 %) in Chl. pneumoniae (6–24%).

Virusna okužba je pred bakterijsko pljučnico v približno polovici primerov in pogosteje, ko je otrok mlajši. Pljučnica samo virusne etiologije z majhnim pljučnim infiltratom se pojavi v 8-20% primerov, vendar se pri takih bolnikih precej pogosto opazi bakterijska superinfekcija. Pljučnica pri otrocih, ki jo povzroča Legionella pneumophila, je v Rusiji očitno redka, saj se klimatska naprava pri nas ne uporablja veliko.

Bolnišnična pljučnica se razlikuje tako po spektru patogenov kot po njihovi odpornosti na antibiotike. V etiologiji teh bolezni igra določeno vlogo bodisi bolnišnična flora (stafilokoki, E. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus sp., Cytrobacter, Pseudomonas aeruginosa, Serratia sp., anaerobi) bodisi avtoflora bolnika (glej tabelo 2). V večini primerov se te pljučnice razvijejo kot zaplet SARS.

Pljučnico, ki se je razvila v prvih 72 urah mehanske ventilacije pri novo sprejetih bolnikih, običajno povzroča avtoflora - pnevmokok, H. influenzae, M. pneumoniae, od 4. dne mehanske ventilacije jih nadomestijo S. aureus, P. aeruginosa. , Acinetobacter, K. pneumoniae, Serratia. Če se je mehansko prezračevanje začelo izvajati po 3. - 5. dnevu hospitalizacije, je najverjetnejši patogen bolnišnična flora.

Pljučnico pri bolnikih z oslabljenim imunskim sistemom, vključno s tistimi na imunosupresiji, povzroča tako normalna kot oportunistična mikroflora (P. carinii, glive Candida). Pri otrocih, okuženih z virusom HIV in AIDS-om, ter pri dolgotrajnem zdravljenju z glukokortikosteroidi (> 2 mg/kg/dan ali> 20 mg/dan več kot 14 dni), pljučnica, ki jo povzročajo P. carinii, citomegalovirus, M. avium-intercellulare in glive niso neobičajne.

Občutljivost patogenov na antibiotike je odvisna tako od njihovih genetskih lastnosti kot od predhodne izpostavljenosti antibiotikom. V mnogih državah je 20–60 % pnevmokokov postalo odpornih na peniciline, številne cefalosporine in makrolide, H. influenzae pa na ampicilin. 95% sevov pnevmokokov, ki krožijo v Rusiji, je občutljivih na peniciline, cefalosporine, makrolide, vendar so odporni na kotrimoksazol, gentamicin in druge aminoglikozide. Stafilokoki (v skupnosti pridobljeni sevi) ostajajo občutljivi na oksacilin, zaščitene peniciline (augmentin), linkomicin, cefazolin, makrolide, rifampicin. in aminoglikozidi.

H. influenzae v Rusiji je občutljiva na amoksicilin, zaščitene peniciline (augmentin), azitromicin, cefalosporine II-III generacije, aminoglikozide, kloramfenikol, doksiciklin in rifampicin. Vendar pa je ta patogen, tako v Rusiji kot v tujini, izgubil občutljivost na eritromicin; le nekaj sevov je občutljivih na "nove" makrolide (roksitromicin, spiramicin, josamicin, midekamicin). Nasprotno, Moraxella catarrhalis je občutljiva na "nove" makrolide, pa tudi na augmentin, ceftriakson, aminoglikozide. Mikoplazme in klamidija so občutljive na makrolide in doksiciklin.

Izbira začetnega antibakterijskega zdravila. Domača priporočila, zgrajena ob upoštevanju starosti otroka in oblike pljučnice (tabela 1, tabela 2), se nekoliko razlikujejo od tujih - upoštevajo razlike glede občutljivosti flore. Pri njihovi uporabi se v 85–90% primerov pojavi hiter (24–36 ur) učinek zdravljenja, če je začetno zdravilo neučinkovito, preidejo na alternativna zdravila. Če obstaja negotovost glede etiologije, se lahko uporabi zdravilo ali kombinacija dveh zdravil s širšim spektrom.

Za nezapleteno tipično pljučnico se uporabljajo peroralna zdravila - amoksicilin, amoksicilin / klavulanat (augmentin), cefuroksim-aksetil (zinnat), ki delujejo tako na pnevmokoke kot na Haemophilus influenzae. Fenoksimetilpenicilin-benzatin (sirup koz) in cefalosporini prve generacije zavirajo le kokno floro, zato jih je najbolje uporabljati pri starejših otrocih.

Pri atipični pljučnici so zdravila izbire makrolidi in azitromicin. Ker delujejo tudi na kokno floro, se ta zdravila lahko uporabljajo pri posameznikih z alergijo na b-laktame, vendar je njihova širša uporaba nezaželena zaradi stimulacije odpornosti flore na zdravila.

Pri zapleteni pljučnici se zdravljenje začne s parenteralnimi zdravili, ki jih ob pojavu učinka nadomestimo s peroralnimi (postopna metoda).

Izkušnje kažejo, da je več kot 85 % vseh pljučnic, pridobljenih v skupnosti pri otrocih, mogoče pozdraviti brez ene same injekcije antibiotika; povprečno med zdravljenjem otrok s pljučnico prejme manj kot 4 injekcije.

Odmerke antibiotikov, ki se uporabljajo za zdravljenje pljučnice, običajno prilagodimo v skladu s priporočili proizvajalca. Ob upoštevanju možnosti povečanja odpornosti pnevmokoka je upravičeno predpisati peniciline - tako konvencionalne kot zaščitene - v odmerkih reda 100 mg / kg / dan, pri katerih bo njihova raven v tkivih večkrat presegla MIC. celo odporni sevi.

Učinkovitost zdravljenja se oceni po 24, 36 in 48 urah zdravljenja. Celoten učinek se zabeleži, ko temperatura pade pod 38,0 ° C (brez antipiretikov) in se splošno stanje izboljša, pojavi se apetit; rentgenska slika se lahko izboljša ali ostane enaka. To kaže na občutljivost patogena na zdravilo, zato je treba zdravljenje s tem zdravilom nadaljevati. Delni učinek je zabeležen z izboljšanjem splošnega stanja in apetita, pa tudi z odsotnostjo negativne dinamike v žarišču, vendar ob ohranjanju febrilne temperature; takšno sliko opazimo ob prisotnosti gnojnega žarišča (uničenje) ali imunopatološkega procesa (metapneumonični plevritis). Hkrati se antibiotik ne spremeni, polni učinek se pojavi pozneje – ko se absces izprazni ali predpišejo protivnetna zdravila. Če bolnik ostane vročinski, infiltracija v pljučih in/ali splošne motnje se povečujejo, se šteje, da ni učinka; v teh primerih je potrebna takojšnja zamenjava antibiotika.

Trajanje zdravljenja za nehudo pljučnico je 5-7 dni, za zapletene oblike - 10-14 dni (2-3 dni po padcu temperature). Pri bolnišnični pljučnici se nadomestitev zdravila izvede po bakterioloških podatkih ali empirično že po 24-36 urah - ob prvih znakih neučinkovitosti. Fluorokinolone uporabljamo pri otrocih, starejših od 12 let, in v izjemno hudih primerih pri mlajših bolnikih z odpornostjo na enterobacilarno, Pseudomonas aeruginosa in atipično floro. Pri anaerobnih procesih se uporablja metronidazol, v procesih glivične etiologije - flukonazol, ketokonazol.

Druge vrste terapije. V akutnem obdobju otroci praktično ne jedo; obnovitev apetita je prvi znak izboljšanja pri hudih procesih s podaljšano zvišano telesno temperaturo. Otrokom, ki so bili pred boleznijo podhranjeni, dajemo vitamine, če obstajajo ustrezne indikacije, predpišejo druga zdravila. S pravilno izbiro antibakterijskega zdravila vam hitro izboljšanje bolnikovega stanja omogoča, da opustite uporabo drugih zdravil.

Pomembno je upoštevati režim pitja (1 l / dan ali več), medtem ko uporabljate čaj, sokove, decokcije ali rehidracijske raztopine, razredčene za polovico. Značilnost zdravljenja hudih oblik bolezni je omejevanje intravenskega dajanja tekočine, saj pljučnico spremlja množično sproščanje antidiuretičnega hormona, ki povzroča oligurijo. Zmanjšanje BCC (za 20–30%) je tudi kompenzacijski mehanizem, ki ne zahteva takojšnje korekcije. Po potrebi se intravensko daje največ 1/6 ocenjene dnevne potrebe po tekočini, to je največ 15-20 ml / kg / dan.

Priporočila v literaturi za "obnovitveno" zdravljenje na splošno ne temeljijo na rezultatih strogih terapevtskih preskušanj. Uporaba tako imenovane patogenetske terapije za pljučnico - od vitaminov do imunomodulatorjev, pa tudi "razstrupljevalnih", "stimulativnih" in drugih podobnih zdravil, vključno z infuzijami plazme, krvi, g-globulina, gemodeza, ne samo da ne izboljša izid pljučnice, vendar pogosto povzročajo zaplete in superinfekcijo, poleg tega pa znatno povečajo stroške zdravljenja. Takšna sredstva je treba uporabljati v skladu s strogimi indikacijami; na primer, beljakovinske pripravke dajemo s hipoproteinemijo, kri - z močnim padcem hemoglobina (50 g / l, železo in vitamini - ob ohranjanju anemije in astenije otroka med okrevanjem. Fizioterapevtski postopki na prsnem košu (iontoforeza, mikrovalovna pečica itd.) .), tudi v obdobju popravil, so neučinkoviti.

Literatura

Tatočenko V.K. (ur.). Akutna pljučnica pri otrocih. Čeboksari, 1994, 323 str.
Tatochenko V.K., Katosova L.K., Fedorov A.M. Etiološki spekter pljučnice pri otrocih // Pulmologija. 1997.2:29-35.
Akutne okužbe dihal pri otrocih: vodenje primerov v majhnih bolnišnicah v državah v razvoju. Priročnik za zdravnike in druge starejše zdravstvene delavce. WHO/ARI/90.5. Svetovna zdravstvena organizacija. Ženeva.
Heiskanen-Kosma, Korppi M., Jokinen C., et al. Etiologija otroške pljučnice: serološki rezultati prospektivne populacijske študije // Pediatr. Okužiti. Dis. J. 1998. 17: 986-991.
Pechere, J. C. (ur.). Pljučnica, pridobljena v skupnosti pri otrocih: serija mednarodnih forumov. Cambridge Medical Publications. 1995. 154 rubljev.
Gendrel D. Pneumonies communautaires de l "enfant: etiologie et traitement // Arch. Pediatr. 2002; 9 (3): 278 - 288.
Hendricson K. J. Virusna pljučnica pri otrocih: Seminar o pediatričnih infekcijskih boleznih. 1998.9:217-233.
Wildin S. R., Chonmaitree T., Swischuk L. E. Roentgenografske značilnosti pogostih pediatričnih virusnih okužb dihal // Am. J. Dis. otrok. 1988. 142: 43-46.
Black S., Shinefield H. R., Ray P. et al. Učinkovitost sedemvalentnega konjugiranega pnevmokoknega cepiva pri 37.000 dojenčkih in otrocih: vpliv na pljučnico: vnetje srednjega ušesa in posodobitev rezultatov bolezni v Severni Kaliforniji//39. medznanstvena konferenca, sept. 26-29, 1999, Washington D.C. Aqmerican Society for Microbiology, 1999: 379 (# 1398).
Klasifikacija kliničnih oblik bronhopulmonalnih bolezni pri otrocih // Vestnik Perinatol. in pediatrijo. 1996. 41, 6: 52 - 55.
Tatochenko V.K., Sereda E.V., Fedorov A.M. et al. Antibakterijsko zdravljenje pljučnice pri otrocih // Consilium medicum, 2001. Dodatek: 4 - 9.
Zveza pediatrov Rusije, Mednarodna fundacija za zdravje mater in otrok. Znanstveno-praktični program "Akutne bolezni dihal pri otrocih. Zdravljenje in preprečevanje". M., 2002.
Strachunsky L. S., Krechikova O. I., Reshedko G. K. et al. Občutljivost pnevmokokov, izoliranih od zdravih otrok iz organiziranih skupin, za antibiotike // Klin. mikrobiologija in protimikrobna terapija. 1999. 1(1): 31 - 39.
Tatochenko V.K., Fedorov A.M., Khairulin B.E. O uporabi peroralnih antibakterijskih sredstev pri zdravljenju akutne pljučnice pri otrocih // Pediatrija. 1992. 4 - 6: 38 - 42.
Strachunsky L. S., Belousov Yu. B., Kozlov S. N. (ur.). Antibakterijska terapija. M., 2000.

Pljučnica pri otrocih je akutni infekcijski in vnetni proces različnih etiologij. Mehanizmi razvoja bolezni so povezani s prevladujočo lezijo dihalnih oddelkov pljuč.

Dihalni odseki pljuč so anatomske strukture, ki se nahajajo za terminalnimi bronhi - dihala, alveolarni kanali in alveole. Incidenca pljučnice pri otrocih v prvem letu življenja je 15-20 na 1000 otrok, od 1 leta do 3 let - 5-6 na 1000 otrok. Predisponirajoči dejavniki pri otrocih so naslednje bolezni: patologija perinatalne aspiracije, podhranjenost, prirojena srčna bolezen s cirkulacijsko insuficienco, stanja imunske pomanjkljivosti.

Pri starejših otrocih so predisponirajoči dejavniki žarišča kronične okužbe, pasivno in aktivno kajenje, hipotermija.

Glede na etiologijo je akutna pljučnica razdeljena na:

bakterijski;
virusno;
mikoplazma;
rikecija;
glivične;
alergični;
pljučnica, ki nastane zaradi invazije helmintov;
pljučnica, ki se pojavi, ko je izpostavljena fizikalnim in kemičnim dejavnikom.

Obstaja sedem oblik bakterijske pljučnice:

pnevmokok;
friednender;
Pseudomonas aeruginosa;
hemofilni;
streptokokni;
stafilokokni;
skupina pljučnic, ki jih povzročata Proteus in Escherichia coli.

Najpogostejše virusne pljučnice so:

gripa pljučnica;
adenovirusna pljučnica;
parainfluenca pljučnica;
respiratorna sontična pljučnica.

Glede na vzroke in mehanizme nastanka ločimo primarno in sekundarno pljučnico. Slednji se pojavijo v ozadju poslabšanj kroničnih bolezni bronho-pljučnega sistema in drugih somatskih bolezni otroka.

Za nastanek pljučnice pri otroku je poleg bakterijskih ali virusnih povzročiteljev potreben tudi določen sklop dejavnikov:

vstop sluzi v pljuča iz zgornjih dihalnih poti - aerogena pot;
vstop mikroorganizma v bronhije;
uničenje zaščitnih mehanizmov dihalnih poti;
hematogene, limfogene poti okužbe.

Ko se pri otrocih pojavi pljučnica, je moteno prezračevanje pljuč in izmenjava plinov, zmanjša se prehrana ventrikularnega miokarda. Glede na obseg pljučnice so lezije lahko segmentne, lobarne, totalne, enostranske in dvostranske. Hipoksija s hiperkapnijo, ki se razvije kot posledica motenj zunanjega, pljučnega in tkivnega dihanja, ima pomembno vlogo v mehanizmu razvoja pljučnice.

Klinični simptomi pljučnice so odvisni od vrste pljučnice, obsega in razširjenosti procesa. Pri žariščni pljučnici (bronhopneumoniji) je proces akutni ali subakutni in se razvije na 5-7 dan akutne bolezni dihal v obliki njenega drugega vala.

Značilni so naslednji simptomi:

dvig temperature;
šibkost;
glavobol;
bolečine v prsnem košu ali pod lopaticami;
kašelj;
povečana zastrupitev.

Nad prizadetim območjem se pojavi skrajšanje tolkalnega zvoka, pri avskultaciji - bronhofonija, oslabljeno dihanje, včasih krepitus. Radiološko se ugotovi povečanje pljučnega vzorca med žarišči vnetja in koreninami pljuč. V krvnem testu se določi nevtrofilna levkocitoza s premikom v levo, povečanjem ESR.

Segmentna pljučnica

V primeru hematogene poti širjenja je prizadet en ali več segmentov pljuč. Običajno so najpogosteje prizadeti desni segmenti. Segmentna pljučnica se začne akutno z zvišano telesno temperaturo, običajno so izraziti simptomi zastrupitve, pojavijo se bolečine v predelu prsnega koša, včasih v trebuhu, kašelj je redek. Pojavijo se simptomi odpovedi dihanja, objektivni podatki so šibko izraženi. Sekundarna segmentna pljučnica se razvije v ozadju trajne okužbe dihal, medtem ko so simptomi zastrupitve blagi. Segmentna pljučnica se radiografsko kaže v ločenih žariščih, ki se združijo in nato zajamejo celoten segment.

Krupozna pljučnica

Vnetni proces zajame reženj pljuč ali njegov del in pleuro. Pojavi se redko. Pogosto ga povzroča pnevmokok. Začetek je oster. Bolezen se začne z omotico, poslabšanjem zdravja, ostrim glavobolom. Temperatura je do 40-41 ° C, pogosto se bolniki pritožujejo zaradi mrzlice. Kašelj v prvih treh dneh je redek, suh, nato - s sproščanjem zarjavelega izpljunka. Hitro se pojavi cianoza in kratka sapa. Pogosto se pri otrocih razvije abdominalni sindrom, ki se kaže z bolečino v popku, napenjanjem in bruhanjem. Lobarna pljučnica ima štiri stopnje.

Na prvi stopnji - stopnje plime, - skrajšanje tolkalnega zvoka s timpaničnim odtenkom, oslabljeno dihanje, občasno se sliši krepitus. V drugi fazi hiperemija obraza se razvije, pogosto na strani lezije, resno stanje. Na strani lezije se določi skrajšanje tolkalnega zvoka, bronhialno dihanje, bronhofonija. Piskanja niso slišna. Tretja stopnja se razvije 4.-7. dan - kašelj se intenzivira, temperatura pade, pogosto kritično. Tolkalni zvok prevzame bobnični ton, pojavi se crepitus.

V četrti fazi - stopnje razrešitve, - temperatura se zniža, pojavi se pogost kašelj, pojavi se obilno piskanje različnih velikosti. Več o piskanju preberite tukaj. Na rentgenskih posnetkih se določi tudi stopnja procesa: v prvi fazi - krepitev žilnega vzorca, omejitev gibljivosti diafragme; v drugi fazi se pojavijo goste sence, ki ustrezajo režnjem z vpletenostjo korenine in pleure; v tretji in četrti stopnji infiltracija postopoma izgine.

Pri krupozni pljučnici je ostra nevtrofilna levkocitoza s premikom v levo, pospeševanje ESR. Lobarna pljučnica se pri majhnih otrocih pojavlja atipično. Običajno glavni simptomi bolezni niso jasno izraženi. Pod vplivom antibiotične terapije se stopnje vnetnega procesa skrajšajo. V primeru neracionalne terapije pride do dolgotrajnega poteka bolezni.

Intersticijska pljučnica

Intersticijska pljučnica se pojavi pri virusnih, mikoplazmatskih, pnevmocističnih, glivičnih in stafilokoknih okužbah. Pogosteje je ta pljučnica registrirana pri nedonošenčkih in novorojenčkih, pa tudi v ozadju distrofije, stanja imunske pomanjkljivosti pri otrocih. Bolezen lahko spremlja huda zastrupitev, možen je padec krvnega tlaka, poleg tega se pogosto opazijo spremembe v centralnem živčnem sistemu, pa tudi v prebavilih. Pojavi se izčrpavajoč kašelj z redkim penastim izpljunkom. Pri intersticijski pljučnici se opazi otekanje prsnega koša. Tolkala - timpanitis. V ozadju oslabljenega dihanja se slišijo posamezni krepitirajoči in suhi hripi. Rentgenski pregled razkrije emfizem, perebronhialno infiltracijo, celičnost intersticijsko-žilnega vzorca. Na strani krvi, levkocitoze, se odkrije povečanje ESR.

Diagnoza pljučnice

Diagnoza se izvaja na podlagi kliničnih in radioloških podatkov.

Klinični simptomi so:

temperaturna reakcija;
znaki odpovedi dihanja: kratka sapa, cianoza, sodelovanje pri dihanju pomožnih mišic;
vztrajna avskultatorna in tolkalna odstopanja od pljuč;
radiografsko - žariščne, segmentne, lobarne infiltrativne sence;
s strani krvi: levkocitoza, nevtrofilija, povečan ESR;
učinek potekajoče etiološke terapije.

Potek pljučnice pri otrocih je odvisen od etiologije, starosti in prisotnosti različnih spremljajočih bolezni. Še posebej huda je pljučnica, ki jo povzročajo bolnišnični sevi Staphylococcus aureus ali gram-negativne bakterije. Za potek pljučnice v teh primerih je značilna zgodnja tvorba abscesa, hiter preboj vnetnega žarišča v pleuro in pojav piopnevmotoraksa s hitrim potekom bolezni.

V neonatalnem obdobju ima pljučnica resno prognozo. Obstajajo pridobljena in intrauterina pljučnica novorojenčkov. Intrauterina pljučnica nastane kot posledica okužbe ploda med nosečnostjo ali aspiracije okužene amnijske tekočine, medtem ko je aspiracija lahko intrauterina in intranatalna. Pri novorojenčkih pljučnico pogosto spremlja atelektaza, pa tudi uničenje pljučnega tkiva.

Pomembno vlogo pri razvoju pljučnice lahko igra nagnjenost k alergijskim učinkom zunanjih dejavnikov in pojav kataralnega vnetja sluznice. Za te pljučnice je značilen dodatek astmatičnega sindroma. Potek pljučnice v teh primerih ima ponavljajoč se značaj. Pri otrocih z rahitisom se pljučnica razvije pogosteje in ima dolgotrajen potek. Pri otrocih se podhranjenost pogosteje pojavlja zaradi znatnega zmanjšanja imunosti, obstaja šibka resnost simptomov pljučnice.

Zdravljenje pljučnice pri otrocih

Pri zmernih in hudih oblikah so otroci podvrženi bolnišničnemu zdravljenju. Otroci prvega leta življenja - v vseh oblikah.

Zdravljenje pljučnice se izvaja na kompleksen način in je sestavljeno iz:

uporaba etiotropnih zdravil;
kisikova terapija pri razvoju respiratorne odpovedi;
predpisovanje zdravil, ki izboljšajo bronhialno prevodnost;
uporaba sredstev in metod, ki zagotavljajo transport kisika v krvi;
imenovanje zdravil, ki izboljšajo procese tkivnega dihanja;
uporaba zdravil, ki izboljšujejo presnovne procese v telesu.

Prehrana otroka mora ustrezati starosti in potrebam otrokovega telesa. V obdobju zastrupitve pa mora biti hrana mehansko in kemično nežna. V zvezi s kašljem je iz prehrane izključena živila, ki vsebujejo delce, ki jih je mogoče aspirirati. Predpisana je dodatna tekočina v obliki pijače. Za to se uporabljajo decokcije divje vrtnice, črnega ribeza, sokovi.

Takoj po sprejemu v bolnišnico se odvzame sputum, bris za bakteriološko preiskavo, nato se predpiše etiotropno zdravljenje, ki se izvaja pod nadzorom klinične učinkovitosti, nato pa ob upoštevanju rezultatov občutljivosti sputuma na antibiotike. V primeru pljučnice, pridobljene v skupnosti, so predpisani makrolidi nove generacije. V primeru bolnišnične pljučnice so predpisani cefalosporini druge, tretje generacije in antibiotiki rezervne skupine.

Pri pljučnici pri otrocih, ki je posledica intrauterine okužbe, je predpisana nova generacija makrolidov - spiromicin, roksitromicin, azitromicin. V primeru pljučnice pri otrocih z imunsko pomanjkljivostjo so predpisani cefalosporini tretje in četrte generacije. V primeru mešane okužbe, interakcije povzročitelja gripe in stafilokoka, skupaj z uvedbo antibiotikov širokega spektra, se daje y-globulin proti gripi v odmerku 3-6 ml.

Antibiotiki se uporabljajo v kompleksu po naslednji shemi:

cefalosporini;
cefalosporini plus aminoglikozidi.

Predpisana je mukolitična terapija, bronhodilatatorji, fizioterapija, imunokorektivno zdravljenje. S kopičenjem skrivnosti v dihalnih poteh je treba odstraniti vsebino nazofarinksa, grla, velikih bronhijev. Pri hudih simptomih odpovedi dihanja se uporablja kisikova terapija.

Z znaki srčnega popuščanja so predpisani srčni glikozidi - strofantin, pa tudi sulfakamfokain. Uporablja se tudi imunoterapija. Pri zdravljenju pljučnice se izvaja simptomatsko in postsindromsko zdravljenje. V obdobju okrevanja so zelo pomembne dihalne vaje, fizioterapevtske metode zdravljenja. Za izboljšanje drenažne funkcije bronhijev se uporabljajo sredstva, ki povečajo izločanje sputuma ali ga utekočinijo.

Ekspektoranti:

natrijev benzoat
Amonijev klorid
Kalijev jodid
bromheksin
terpinhidrat
termopsa
N-acetilcistin
Mukaltin
Pertusin
korenina marshmallowa
korenina sladkega korena
Eliksirska skrinja
sadje janeža
Listi podbele

Uporabljajo se zdravila, ki zmanjšujejo bronhospazem. Eufilin pripada njim.

Napoved

Prognoza za pravočasno uporabo antibiotične terapije je ugodna. Odpuščeni iz bolnišnice v obdobju kliničnega okrevanja se odpeljejo v ambulanto. Po odpustu iz bolnišnice 2-4 tedne otrok ne sme obiskovati vrtcev. Otroci, mlajši od šestih mesecev, se prvi mesec pregledujejo enkrat na teden, nato dvakrat na mesec; od šestih do dvanajstih mesecev - enkrat na deset dni v prvem mesecu, nato enkrat na mesec. Po enem letu do treh let - enkrat v prvem mesecu, nato - enkrat na tri mesece.

Otroke pregledata otolaringolog in pulmolog po treh letih - mesec dni po odpustu iz bolnišnice, nato - enkrat na četrtletje. Rehabilitacija na oddelkih bolnišnic ali v sanatorijih je optimalna. Način je dodeljen z največjo uporabo svežega zraka. Predpisane so dnevne dihalne vaje, vadbena terapija s postopnim povečanjem telesne aktivnosti. Prehrana mora biti primerna starosti. Medicinska rehabilitacija se izvaja po individualnih indikacijah. Spodbujevalno zdravljenje se izvaja s ponavljajočimi se 2-3-tedenski tečaji: natrijev nukleat, metiluracil, dibazol, ginseng, aloe, infuzija eleutherococcus, vitamini B za te namene, uporablja se tudi fitoterapija. Uporablja se za sanacijo bronhijev in pomirjujoč učinek na centralni živčni sistem: korenina močvirja, list poprove mete, žajbeljeva trava, korenina olaka, podmečka, lipov cvet, borovi brsti, timijan itd. Pri otrocih, nagnjenih k alergijskim reakcijam, uporablja z veliko previdnostjo. Fizioterapija se pogosto uporablja. Uporabljajo se gorčični obliži, alkalne in fito inhalacije, obkladki, ozokeritne aplikacije na prsih. Masaža prsnega koša se pogosto uporablja. Po pljučnici se priporoča sanatorijsko zdravljenje v lokalnih sanatorijih, pa tudi v letoviščih Gagra, Nalčik, Gelendžik, Novi Atos in na južni obali Krima.

Kontraindikacije za sanatorijsko zdravljenje so:

aktivnost vnetnega procesa v bronho-pljučnem sistemu;
znaki astmatičnega stanja;
prisotnost cor pulmonale.

Na poti k primarni preventivi vključujejo zdrav življenjski slog staršev, ki izključuje vpliv nevarnosti na plod med nosečnostjo, racionalno hranjenje otrok, postopke kaljenja.

Sekundarna preventiva vključuje:

preprečevanje in zdravljenje KVB;
zgodnja hospitalizacija otrok s pljučnico s poslabšanim premorbidnim ozadjem;
pravočasno zdravljenje podhranjenosti, rahitisa, stanja imunske pomanjkljivosti;
sanacija kroničnih žarišč okužbe.