Zadnja tibialna arterija, ki leži na 3kanal notranjega gležnja:
1 kanal (takoj za medialnim malleolusom) - zadnja tetiva tibialna mišica;
2 kanal (posteriorno za 1 kanal) - dolga upogibna tetiva prsti;
3 kanal (posteriorno do 2 kanala) - posteriorne tibialne žile intibialni živec, ki leži zadaj;
4 kanal (zadaj in navzven od kanala 3) - dolga tetiva fleksor palca na nogi.
1.10. Dostop do sprednje tibialne arterije
Iz nje se potegne projekcijska linija sprednje tibialne arterije točke na sredini razdalje med glavo fibule in tibialne gomolje do točke na sredini med zunanjim in notranjim gležnjem.
a. Dostop v zgornji polovici spodnjega dela noge
Kožni rez vzdolž projekcijske črte od tibialne gomolje kosti navzdol 8-10 cm dolge;
Podkožno maščobno tkivo in površinska fascija sta razrezana po plasteh. Notranjo fascijo spodnjega dela noge natančno pregledamo, da jo odkrijemo
plast vezivnega tkiva med sprednjo tibialno mišico in ekstenzorjem prstov. Mišice se ločijo in s pomočjo topih kavljev potegnejo spredaj in ob straneh;
Sprednjo tibialno arterijo iščemo na medkostni membrani, od nje pa navzven leži globok peronealni živec.
b. Dostop v spodnji polovici spodnjega dela noge
Kožni rez vzdolž projekcijske črte dolžine 6-7 cm, katerega spodnji rob se mora končati 1-2 cm nad gležnji;
Po disekciji podkožnega maščevja, površinske in lastne fascije noge se s kavlji ločijo kite sprednje tibialne mišice in dolgi ekstenzor palca;
Na sprednji zunanji površini golenice se nahajata sprednja tibialna arterija in globok peronealni živec, ki leži medialno od nje.
I. OSNOVNE OPERACIJE
NA KRVNIH žilah
Sprejemajo se operacije zaradi poškodb in žilnih bolezni razdeljen v 4 skupine (po):
1. Operacije, ki odpravljajo lumen krvnih žil.
2. Operacije, ki obnavljajo žilno prehodnost.
3. Paliativne operacije.
4. Operacije na avtonomnih živcih, ki inervirajo žile.
2.1. Vaskularna ligacija (splošna določila)
Žilno ligacijo lahko uporabimo z namenom začasne oz končna zaustavitev krvavitve. Bodi pozoren naširoko sprejetje v zdravstvenih domovih bolniki z vaskularno patologijo kirurških posegovobnova žilne prehodnosti, ligacija glavnega plovila za trajno zaustavitev krvavitve se lahko izvaja le v skrajni sili (huda sočasna poškodba, nezmožnost zagotavljanja kvalificirane angiološke oskrbe z velikim pretokom žrtev ali odsotnostjopotrebne za delovanje motnje
instrumentacija). Ne smemo pozabiti, da se pri vezavi glavne žile vedno v takšni ali drugačni meri razvije kronična insuficienca krvnega pretoka, kar vodi v razvoj funkcionalnih motenj različne resnosti ali, v najslabšem primeru, do gangrene. Pri izvajanju operacije - ligacije žile - se je treba strogo držati številnih splošnih določil.
Operativni dostop. Kirurški dostop bi moral zagotoviti dober pregled ne le poškodovane žile, ampak tudi drugih komponent nevrovaskularnega snopa, z minimalno travmo. Za dostop do velikih žil je najbolje uporabiti tipične zareze projekcijske črte. Če se rana nahaja v projekciji nevrovaskularnega snopa, se lahko dostop izvede skozi njo. Kirurško zdravljenje rane, ki se izvaja v tem primeru, se zmanjša na izrezovanje kontaminiranih in nesposobnih tkiv, pa tudi na odstranitev poškodovanih območij posode. Ko je nevrovaskularni snop skupaj z okoliško fascialno ovojnico dovolj dolgo razgaljen, je treba poškodovano žilo "izolirati", torej jo ločiti od ostalih komponent nevrovaskularnega snopa. Ta stopnja operativnega dostopa se izvede na naslednji način: kirurg zajame fascijo v anatomske klešče in jo z rahlim božanjem žlebičaste sonde vzdolž žile sprosti iz okoliških tkiv. Lahko se uporabi še ena tehnika: objemka proti komarjem z zaprtimi vejami je nameščena čim bližje steni posode. Previdno (da se izognemo poškodbam žilne stene ali razpoku žile), razširimo čeljusti vzdolž ene ali druge stene, posodo osvobodimo iz okoliške fascije. Za uspešno izvedbo kirurškega posega je potrebno izolirati žilo 1-1,5 cm nad in pod mestom poškodbe.
Hiter sprejem. Pri ligiranju velikih in srednje velikih arterij je treba namestiti 3 neabsorbirajoče šivalne ligature (slika 2.1)
barva: črna; razmik med črkami: .05pt "> Slika 2.1
1. ligatura - ligatura brez šivanja. Nit za šivanje se pripelje pod žilo nad (glede na smer pretoka krvi) poškodovano območje. Da bi olajšali ta postopek, se uporablja Deschampova igla za površinsko žilo ali Cooperjeva igla, če je žila, ki se veže, globoka.
Da bi se izognili ukleščenju živca v ligaturo ali poškodbi vene, je treba iglo vstaviti s strani živca (vene). Nit je zavezana s kirurškim vozlom;
2. ligatura - ligatura s šivanjem. Nanese se pod ligaturo brez šivanja, vendar nad poškodovanim mestom. Z vbodno iglo približno na sredini njene debeline prebodemo posodo in jo na obeh straneh zavežemo. Ta ligatura bo preprečila, da bi ležeča ligatura zdrsnila brez šivanja;
3. ligatura - ligatura brez šivanja. Aplicira se pod mestom poškodbe žile, da preprečimo krvavitev, ko kri vstopi v poškodovano žilo skozi kolaterale.
Po ligaciji poškodovane žile za najhitrejši razvoj kolateralnega krvnega obtoka je priporočljivo, da jo prekrižamo med 2. in 3. ligaturo. Ligacija vene, ki spremlja glavno arterijo, je neprimerna, saj bo le poslabšala krvni obtok distalno od mesta ligacije.
Kirurški sprejem se konča s temeljitim pregledom preostalih elementov nevrovaskularnega snopa, da se ugotovi morebitna poškodba.
Šivanje operacijske rane. Če je rana plitva in ni dvoma o kakovosti kirurškega zdravljenja, jo tesno zašijemo plast za plastjo. V nasprotnem primeru rano zašijemo z redkimi šivi, pri čemer ostane drenaža iz gume za rokavice.
2.2. Kolateralne poti krvnega obtoka
pri ligiranju velikih žil
2.2.1. Kolateralni pretok krvi
pri ligiranju skupne karotidne arterije
Obodna cirkulacija v regiji, ki jo oskrbuje ligirana arterija, se izvaja:
Skozi veje zunanje karotidne arterije z zdrave strani, anastomozirane z vejami zunanje karotidne arterije operirane strani;
Po vejah subklavijske arterije (sranje-cervikalno deblo - spodnja ščitnična arterija) z operirane strani, anastomozira z vejami zunanje karotidne arterije (zgornja ščitnična arterija) tudi z operirane strani;
Skozi sprednjo in zadnjo vezno arterijo notranje karotidne arterije. Za oceno možnosti krožnega pretoka krvi skozi navedene žile je priporočljivo določiti kranialni indeks
(CHI), saj pri dolihocefalih (CHI je manjši ali enak 74,9) pogosteje,
kot brahicefaliki (RI enak ali večji od 80,0) eno ali oba
povezovalne arterije so odsotne:
CHI = Šx100 / D
kjer je W razdalja med parietalnimi tuberkulami, D je razdalja med glabello in zunanjo okcipitalno izboklino.
Skozi veje orbitalne arterije operirane strani s končnimi vejami zunanje karotidne arterije (maksilarna in površinska temporalna arterija).
2.2.2.
zunanja karotidna arterija
Poti za razvoj kolateralnega krvnega pretoka so enake kot priligacija skupne karotidne arterije, razen vej subklavijskearterije s strani operacije. Za preprečevanje trombozenotranja karotidna arterija, če je mogoče,vmes je priporočljivo podvezati zunanjo karotidno arterijomed izpustom zgornje ščitnične in jezikovne arterije.
2.2.3.
Kolateralni pretok krvi med oblačenjem
subklavijske in aksilarne arterije
Poti za razvoj krožnega krvnega obtoka med oblačenjemsubklavijska arterija v njenem 1. segmentu (pred vhodom v interskalenoprostor), dokler prečna arterija lopatice ne zapusti innotranje torakalne arterije praktično ni. Samomožna pot oskrbe s krvjo so anastomoze medmedrebrne arterije in torakalne veje aksilarnearterije (arterije, ki obkrožajo lopatico in dorzalno torakalno arterijocelice). Ligacija v 2. delu subklavijske arterije (vprostor med stopnicami) omogoča sodelovanje v krožišču krvni obtok vzdolž zgoraj opisane poti prečne arterijelopatica in notranja mlečna arterija. Subklavijska ligacija arterije
v 3. segmentu (do roba 1. rebra) ali prelivaksilarna arterija v 1. ali 2. oddelku (do pectoralis minor) doda krožiščuzadnji vir pretoka krvi je globoka veja prečnearterije vratu. Ligacija aksilarne arterije v 3. segmentu (odspodnjega roba velikega prsnega koša do spodnjega roba velikega prsnega koša mišice) spodaj izcedek subscapularis arterije ne pušča potiza krožni pretok krvi.
2.2.4. Kolateralni pretok krvi med oblačenjem
brahialna arterija
Ligacija brahialne arterije nad izvorom globoke arterije rame je nesprejemljiva zaradi pomanjkanja možnosti za razvoj krožnega krvnega obtoka.
Pri ligiranju brahialne arterije pod izpustom globoke arterije ramena in zgornje komunikacijske ulnarne arterije, do njene delitve na ulnarno in brahialno arterijo, se krvni obtok distalno od mesta ligacije izvaja po dveh glavnih poteh:
1. Globoka ramenska arterija → srednja kolateralna arterija →
komolčna mreža → radialna rekurentna arterija → radialna
arterija;
2.Brahialna arterija (odvisno od stopnje ligacije) →
zgornja ali spodnja kolateralna ulnarna arterija →
mreža komolčnega sklepa → ponavljajoča se sprednja in zadnja ulnarna
arterija - "ulnarna arterija.
2.2.5. Kolateralni pretok krvi med oblačenjem
ulnarna in radialna arterija
Obnovitev pretoka krvi med ligacijo radialnih ali ulnarnih arterij se izvaja zaradi površinskih in globokih palmarnih lokov ter velikega števila mišičnih vej.
2.2.6. Kolateralni pretok krvi med oblačenjem
femoralna arterija
Pri ligiranju femoralne arterije na dnu stegneničnega trikotnika nad izvorom površinske epigastrične arterije in površinske arterije, ki obdaja ilium, je možen razvoj krožnega krvnega obtoka skozi imenovane žile, ki anastomozirajo z vejami stegnenice. zgornja epigastrična arterija in prebadajoče veje ledvenih arterij. Vendar pa bo glavna pot razvoja krožnega krvnega pretoka povezana z globokimi arterijami stegna:
Notranja iliakalna arterija - obturatorna arterija -
površinska veja medialne arterije, ki obdaja stegnenico
kost - globoka arterija stegna;
Notranja iliakalna arterija - zgornja in spodnja
glutealna arterija - naraščajoča veja stranske arterije
okoli stegnenice je globoka stegenska arterija.
Pri ligiranju femoralne arterije znotraj stegneničnega trikotnika pod izvorom globoke femoralne arterije, znotraj sprednjega kanala stegna, bo razvoj krožne cirkulacije povezan s padajočo vejo zunanje arterije, ki obdaja stegno in anastomozira s sprednjo in zadnje ponavljajoče se tibialne arterije, ki segajo od sprednje tibialne arterije ...
Pri ligiranju femoralne arterije v adduktorskem kanalu pod izvorom padajoče arterije kolena, skupaj s krožnim krvnim obtokom, ki se razvija po zgoraj opisani poti (pri ligaciji stegnenične arterije pod izvorom globoke femoralne arterije), se kolateralna kri tok se izvaja tudi vzdolž anastomoz med padajočo arterijo kolena in sprednjo tibialno rekurentno arterijo, ki sega od sprednje tibialne arterije.
2.2.7. Kolateralni pretok krvi med ligacijo poplitealne arterije
Načini razvoja krožnega krvnega obtoka med oblačenjempoplitealna arterija, podobna poti za ligacijo stegnenice arterije v adduktorskem kanalu pod izvorompadajoča arterija kolena.
2.2.8. Kolateralni pretok krvi med ligacijo sprednjega dela in zadnje tibialne arterije
Obnova pretoka krvi med ligacijo sprednje ali zadnje strani tibialne arterije nastanejo zaradi obeh mišičnih vej,in arterije, ki sodelujejo pri tvorbi žil zunanjih in notranjih gležnjev.
2.3. OPERACIJE OBNOVITEV PREHOD PLOVILA
2.3.1. Začasna obnova prehodnosti žil (začasno presaditev zunanjega obvoda)
Obvodno plovilo je obnova krvnega obtokaglavno oskrbovalno posodo. Predvsem obvodna operacijauporablja se za odpravo ishemije organov ali segmentovokončine z znatnim (več kot 80%) zožitvijo ali popolno oviranje glavnega plovila, pa tudi zaradi ohranitve oskrba s krvjo v tkivih med operacijami na veliki žili. Operacija zunanjega obvoda vključuje obnovo pretoka krvimimo prizadetega območja.
V primeru poškodbe velikega plovila in nezmožnosti zagotavljanjakvalificirana angiološka oskrba v bližnji prihodnosti, za začasno ustavitev krvavitve in preprečevanjeishemične poškodbe tkiva (zlasti v regijah, kjer niali premalo zastopane poti za krožni pretok krvi), je možno začasno zunanje ranžiranje.
Faze delovanja:
1. Operativni dostop.
2. Operativni sprejem:
a. Začasno zunanje obvodno cepljenje
Zaustavitev krvavitve iz poškodovane žile z
nanos proksimalno in distalno od mesta poškodbe ligatur
ali vrtilne ploščice;
Uvedba predvsem v proksimalni del žileigle za šant, nato pa po polnjenju šanta s krvjo vproksimalno (slika 2.2).
barva: črna; razmik med črkami: .15pt "> Slika 2.2
b. Če je plovilo velikega kalibra poškodovano, je priporočljivo
za začasno uporabo zunanjega obvoda
silikonizirana plastična cev:
- namestitev vrtljivih vrat proksimalno in distalno od mestaškoda;
- uvedbo cevi, primerne za premer posode, skozi defekt vsteno posode v proksimalni smeri in jo pritrdite naligatura žilne stene. Nato se vrtilnik sprostipolnjenje cevi s krvjo. Prosti konec cevi je zdaj vstavljenv žilo v distalni smeri in fiksiran z ligaturo (sl.2.3). Za vizualni nadzor stanja in vstavljanja cevizdravila, se del tube vleče na kožo.
V vsakem primeru začasna zunanja obvodna operacijanaslednjih nekaj ur mora bolnik opraviti restavratornaya operacijo na plovilu.
2.3.2. Trajna zaustavitev krvavitve
(operacije okrevanja)
Operativni poseg za ponovno vzpostavitev integritete plovilo je sestavljeno
1. Spletni dostop.
2. Hiter sprejem:
velikost pisave: 8.0pt; barva: črna; razmik med črkami: .1pt "> Slika 2.3
Uporaba vrtišč nad in pod mestom poškodbe;
Temeljita revizija krvnih žil, živcev, kosti in mehkih tkivugotoviti naravo in obseg škode;
Za odpravo angiospazma, infiltracijo paravazalnih tkiv s toplo 0,25% raztopino novokaina, intravaskularnouvedba vazodilatatorjev;
Obnova celovitosti plovila z uporabo ročnegaali mehanski žilni šiv.
3. Šivanje ranepo sanaciji (odstranitev krvnih strdkov, neživo tkivo in pranje z antibiotiki).
Najbolj odgovoren in najtežji trenutek operacijesprejem je obnova celovitosti plovila, saj od kirurg mora izbrati ne le optimalno taktiko možnost zapiranja napake v posodi, da bi se izognili njenemu zoženju, pa tudi uporabi najprimernejšega od več kot 60 (, 1955) modifikacije žilnega šiva.
2. 3.3. Tehnika in osnovni načini povezovanja
krvne žile
Faze uporabe žilnega šiva:
1. Mobilizacija plovila: uporabite ukrivljeno sponko, da jo poudaritesprednje, stranske površine in nenazadnje nazaj. Plovilo se vzame na držalo, priveže in prečka njegove veje.
Mobilizacija se konča, ko se končapoškodovano plovilo se lahko brez pomembnega približa napetost.
2. Približevanje koncem plovila: konci plovila so ujetižilne sponke, ki se uporabljajo v sagitalni ravniniza olajšanje njihovega vrtenja, na razdalji 1,5-2,0 cm od robov.Stopnja stiskanja sten žil s sponkami mora biti taka, da posoda ne zdrsne ven, vendar se intima ne poškoduje.
3. Priprava koncev posode za šivanje: posoda se opereantikoagulantne raztopine in izrezane ali spremenjenerobovi sten, odvečna adventicijska membrana.
4. Namestitev žilnega šiva: se uporablja tako ali drugačenalaganje ročnega ali mehanskega šiva. Potrebni šivinaložite razdaljo 1-2 mm od roba posode in opazujte enakorazdaljo med njima. Preden zategnete zadnji šivpotrebno je odstraniti zrak iz lumna posode. Za to streljajovrtljivega kolesa (običajno z obrobnega območja) in napolnite posodokri, ki izpodriva zrak ali napolni žilo z brizgofiziološko raztopino skozi režo zadnjega ohlapnega šiva.
5. Zagon krvi skozi žilo: najprej se odstrani distalni in šele nato proksimalni podvezi.
Zahteve za žilni šiv:
Žilni šiv mora biti tesen;
Ne sme povzročiti zožitve zašitih žil;
Šivi, ki jih šivate skupaj, morajo biti povezani z notranjimmembrane (intima);
Kri, ki poteka skozi žilo, mora biti v stiku kotčim manj šivov.
Razvrstitev žilnih šivov:
Vaskularni šiv
Priročnik Mehanski
regionalni
- invaginativna
Nodalni
Neprekinjeno
Najpogosteje uporabljeni žilni šivi:
a. Neprekinjeni robni šiv Carrel:
- nalaganje zadrževalnih šivov: konci posode se prebodejo skozi celotno debelino sten, tako da je vozel na straninaključna lupina. Enakomerno razporejeno prekrivanješe dva zadrževalna šiva. Pri raztezanju zadrževalnih šivov, stene posoda ima obliko trikotnika, kar izključujenadaljnje šivanje nasprotne stene (slika 2.4 a);
- uporabite enega od šivov, nanesite neprekinjen šiv z zvijanjem z korakom vboda 0,5-1,0 mm (slika 2.4 b). Po končanem šivanju na eni strani trikotnika nit uporablja se za šivanje, vezan z eno od šivalnih niti - nosilci. Preostale stranice so zašite na enak način. trikotnik, ki vrti posodo z držali.
riž. 2.4.
b. Ločen šiv Brianda in Toad:
V obliki črke U se nanesejo na sprednjo in zadnjo steno posode.zadrževalni šivi, katerih vozliči ležijo na strani adventivnih lupina;
Zasukajte posodo, ločite P-oblikovani šivi s korakom 1 mm vzdolž celotnega oboda anastomoze (slika 2.5).
Ta šiv ne moti rasti plovila, torej njegove uporabepo možnosti pri otrocih.
barva: črna; razmik med črkami: .1pt "> Slika 2.5
v. Invaginacijski šiv z dvojno Solovjovo manšeto:
- enakomerno nalaganje 4 invaginacijskih šivovrazdalja drug od drugega na naslednji način: na osrednjikonec posode, odmika od njenega roba za 1,5 dela premera, dvakrat zana majhnem območju je njegova adventicija šivana. Potemenaka nit na razdalji 1 mm od roba posode je šivanastene skozi vse plasti. Obrobni del posode je šivan sstrani intime skozi vse plasti (slika 2.6 a);
- pri zavezovanju šivov-držal intime osrednjega segmentase obrne navzven in invaginira v lumen periferijesegmentu (slika 2.6 b).
riž. 2.6
V primeru nezadostne tesnosti šiva ločiteprekinjeni šivi v predelu manšete.
d. Šiv zadnje stene nanese na
nezmožnost rotacije plovila, Blalock:
Namestitev neprekinjenega šiva v obliki črke U na zadnji stenižile: igla se vstavi s strani adventicije, in izdolbeno s strani
intima. Na drugem segmentu žile se ista igla z navojem injicira s strani intime, nato pa skozi celotno steno od zunaj navznoter (slika 2.7).
barva: črna; razmik med črkami: .1pt "> Slika 2.7
Enakomerno vlečenje niti v nasprotnih smereh, šivzategnite, dokler se notranje lupine ne tesno stikajošivani deli plovila;
Šivanje sprednje stene neprekinjenega šiva invezanje niti iz šivov zadnje in sprednje stene.
2.3.4. Taktike za obnovo celovitosti plovila
1. S popolno prečno rano posode po izrezu spremenjenih koncev se oblikuje anastomoza od konca do konca. tolemožno z okvaro tkiva plovila do 3-4 cm, vendar zahteva večsvojo obsežno mobilizacijo.
2. Če je okvara tkiva plovila večja od 4 cm, potem je prehodnost arterijeobnoviti avtoveno, vzeto iz velike vene podkožjastegna ali zunanja vena rame. Dolžina avtovenskega presadkamora biti 3-4 cm večja od napake, ki jo je treba zamenjati. V povezavi zprisotnost ventilskega aparata, distalnega konca avtovenezašiti v proksimalni (centralni) segment arterije in obratno.
3. S pomembnimi okvarami v arterijskih žilah velikihkalibra pri obnovitveni operaciji, je priporočljivo uporabitisintetične žilne proteze.
4. S prečno rano stene posode, robšiv.
5. Vzdolžna rana posode je zašita s z uporabo avtovenoznega obliža (slika 2.8) ali obliža,
Pri ligiranju subklavijske arterije, a. subklavija , kolateralna cirkulacija se razvije skozi anastomoze med prečno arterijo vratu, a. transversa colli , in supraskapularna arterija, a. suprascapularis , z zadnjo in sprednjo okolico ramenske arterije, aa circumflexa humeri anterior et posterior , in arterijo, ki obdaja lopatico , a. circumflexa scapulae, kot tudi anastomoze med notranjo in stransko torakalno arterijo, a. toracica interna in a. thoracica lateralis.
V obodu ramenskega sklepa se oblikujeta dve mreži - mreža lopatice, rete scapulae , in mreža nad rameni, rete acromiale .
Pri ligiranju aksilarne arterije, a. axillaris , kolateralna cirkulacija se izvaja skozi mrežo lopatice, rete scapulae , ali skapularni arterijski krog, skozi anastomoze med vejami subklavijske arterije - prečna arterija vratu ,a . transversa colli, supraskapularna arterija, a. suprascapularis; z vejami aksilarne arterije - torakalno-dorzalna arterija, a. thoracodorsalis , in okoliško arterijo lopatice , a. circumflexa scapulae.
Okoli kirurškega vratu nadlahtnice z anastomozo sprednje in zadnje cirkumfleksne arterije, a. circumflexa humeri anterior et posterior , aksilarna arterija tvori brahialni pleksus rete humere ... Ta pleksus zagotavlja kri v ramenski sklep in sosednje mišice.
Kolateralna cirkulacija med ligacijo brahialne arterije, a. brachialis , se razvije skozi anastomoze med vejami globoke arterije ramena, a. globoka brachii, srednje in radialne obvodne arterije, a.collaterales radialis et media, zgornja in spodnja ulnarna obvodna arterija, a. collateralis ulnaris superior et internal , s ponavljajočimi se vejami radialne in ulnarne arterije, aa reccrrens radialis et ulnaris .
V obodu komolčnega sklepa je mreža komolčnega sklepa, rete articulare cubiti , v katerem se mreža olekranona obravnava ločeno, rete olecrani ... Obe tvorijo veje zgornje in spodnje ulnarne obvodne arterije (veje brahialne arterije), srednje in radialne obvodne arterije (veje globoke arterije) rame na eni strani in veje ponavljajočih se radialnih arterij (veja radialne arterije), ponavljajoče se ulnarne arterije (veje ulnarne arterije) in ponavljajoča se medkostna arterija (veja zadnje medkostne arterije) na drugi strani.
Na dlančni površini je dlančna mreža zapestja, rete carpi palmare , nastala iz karpalnih palmarnih vej, rami carpei palmares , radialne in ulnarne arterije, pa tudi sprednja medkostna arterija, a. interossea anterior.
Na zadnji strani roke, v predelu retinaculum extensorum , hrbtna mreža zapestja leži, rete carpi dorsale . Razdeljuje se na površinsko hrbtno mrežo zapestja, rete carpi dorsale superficiale , ki se nahaja pod kožo in globoko hrbtno mrežo zapestja, rete carpi dorsale profundum , – na kosteh in ligamentih zapestnih sklepov, ki nastanejo iz anastomoz dorzalnih karpalnih vej, rami carpei dorsales, radialne in ulnarne arterije ter posteriorna medkostna arterija, a. interossea zadaj.
Trunk arterije, arteriae trunci
Torakalna aorta , torakalna aorta , ima dolžino približno 17 cm, njegov premer je od 2,1 do 3,8 cm.Nahaja se levo od teles V-VIII in pred telesi IX-XII torakalnih vretenc. Čez hiatus aorticus diafragma, aorta vstopi v trebušno votlino. Torakalna aorta leži v zadnjem spodnjem mediastinumu, neposredno na hrbtenici. Levo od aorte je pol neparna vena, v . hemiazigos , spredaj - perikardialna vrečka in levi bronhus. Na desni je torakalni limfni kanal, ductus thoracicus , in neparna žila, v. azygos. Na nivoju IV-VII torakalnih vretenc leži aorta levo od požiralnika, na ravni VIII-IX vretenc - zadaj in na nivoju X-CP - desno in za njim. Dve vrsti vej se odcepi od torakalne aorte, visceralne ali visceralne veje, rr. viscerales, in parietalne ali parietalne veje, rr. parietales.
Notranje veje torakalne aorte, rr. viscerales:
1. Bronhialne veje , rr. bronhiales , 3-4 kosi vstopijo v vrata desnih in levih pljuč in oskrbujejo s krvjo bronhije, stromo vezivnega tkiva pljuč, parabronhialne bezgavke, perikardno vrečko, pleuro in požiralnik;
2. Veje požiralnika , rr. požiralnik, od 3 do 6 kosov dovaja kri v požiralnik;
3. Mediastinalne veje , rr. mediastinales, številne veje, ki oskrbujejo vezivno tkivo in bezgavke mediastinuma;
4. Perikardne veje , rr. perikardi, so usmerjeni na zadnjo površino srčne vrečke.
Parietalne veje torakalne aorte , rr. parietales:
1. Zgornje frenične arterije , aa. phrenicae superiores, v količini dveh dovajajo kri v ledveni del diafragme;
2. Zadnje medrebrne arterije , aa. intercostales posteriores, v količini 9-10 parov. Devet jih leži v medrebrnih prostorih, od tretjega do vključno enajstega, najnižje gredo pod XII rebra in se imenujejo subkostalne arterije, a. subcostalis ; v vsaki od medrebrnih arterij se razlikuje hrbtna veja, r. dorsalis , do globokih mišic in kože hrbta in hrbtenice, r. spinalis , na hrbtenjačo in njene membrane.
Zgornje medrebrne arterije oskrbujejo prsno steno s krvjo; od IV-VI medrebrnih arterij se veje do mlečne žleze, spodnje tri oskrbujejo s krvjo trebušno steno in diafragmo.
Abdominalna aorta abdominalna aorta , je nadaljevanje torakalne aorte. Začne se na nivoju XII torakalnega vretenca in doseže IV-V ledveno vretenca. Nahaja se levo od srednje črte, njegova dolžina je 13-14 cm, premer je 17-19 mm. Abdominalna aorta se nato razdeli na dve skupni iliakalni arteriji, aa iliacae communes dextra et sinistra ... Tanka veja, ki leži na sprednji površini križnice - srednja sakralna arterija, odhaja od mesta delitve aorte navzdol in je njeno nadaljevanje, a. sacralis mediana.
Od trebušne aorte odstopata dve vrsti vej, parietalne veje, rr. parietali , in notranje podružnice, rr. viscerales.
Parietalne veje trebušne aorte, rr. parietales:
1. Spodnja frenična arterija , a. phrenica inferior , odide takoj po izstopu iz aorte skozi diafragmatično odprtino na nivoju XII torakalnega vretenca in gre na spodnjo površino tetivnega dela diafragme. Desna arterija poteka za spodnjo votlo veno, leva arterija pa za požiralnikom. Oskrbuje s krvjo diafragmo, daje zgornje nadledvične arterije, aa suprarenales superiores .
riž. 2.14. Veje trebušnega dela aorte (diagram).
1 - prečno črevo; 2 - truncus coeliacus; З - a. gastrica sinistra; 4 - a. splenica (Henaus); 5 - cauda pankreatis; 6 - v. henaus; 7 - a. mezenterika superior; 8 - aa. jejunales et ileales; 9 - a. cólica sinistra; 10 - a. mezenterica inferior; 11 - a. sigmoidea; 12 - a. iliaca communis; 13 - a. rectalis superior; 14 - danko; 15 - sigmoideum debelega črevesa; 16 - a. appendicularis; 17 - slepo črevo; 18 - a. ileocaecalis; 19 - a. cólica dextra; 20 - a. cólica media; 21 - v. mezenterika superior; 22 - v. mezenterica inferior; 23 - v. porta hepatis; 24 - caput pankreatis; 25 - dvanajstnik; 26 - hepar; 27 - vesica felae; 28 - a. hepática communis.
2. ledvene arterije, aa lumbales , v količini 4-5 vej, odhajajo na ravni teles I-IV ledvenih vretenc, potekajo vzporedno z zadnjimi medrebrnimi arterijami. Dve zgornji veji potekata za ledvicami in diafragmo, dve spodnji veji ležita zadaj m. psoas major ... Ko dosežemo prečne procese vretenc, je vsaka ledvena arterija razdeljena na hrbtne in hrbtne veje, r. spinalis et r. dorsalis ... S krvjo oskrbujejo mišice in kožo hrbta, hrbtenjačo z membranami.
3. Srednja sakralna arterija , a. sacralis mediana , je nadaljevanje trebušne aorte na mestu njene delitve na dve skupni iliakalni arteriji. S krvjo oskrbuje križnico, okoliške mišice in danko.
Notranje veje trebušne aorte, rr. viscerales , delimo na parne in neparne.
Neparne visceralne veje:
1. Celiakija deblo, truncus coeliacus . Posoda je dolga 1-2 cm, odhaja na ravni XII torakalnega - zgornjega roba telesa I ledvenega vretenca, je razdeljena na tri veje:
1.1. Leva želodčna arterija, a. gastrica sinistra , se dvigne do srčnega dela želodca, oddaja veje požiralnika, rr. esophagei , nato gre med listi manjšega omentuma vzdolž manjše ukrivljenosti želodca od leve proti desni in pošilja veje na sprednjo in zadnjo steno želodca;
riž. 2.15. Arterije želodca, dvanajstnika, trebušne slinavke
in vranico. Želodec je obrnjen navzgor.
1 - a. gastrica sinistra; 2 - a. splenica; 3 - a. gastroepiploica sinistra; 4 - aa. gastricae breves; 5 - a. gastroepiploica sinistra; 6 - a. caude pankreat; 7 - a. pancreatica magna; 8 - a. pankreatica inferior; 9 - a. pancreatica dorsalis; 10 - a. pancreaticoduodenalis inferior; 11 - a. pancreaticoduodenalis anterior inferior; 12 - a. pancreaticoduodenalis posterior inferior; 13 - a. pancreaticoduodenalis anterior superior; 14 - a. pancreaticoduodenalis posterior superior; 15 - a. pancreaticoduodenalis anterior superior; 16 - a. gastroduodenalis; 17 - a. gastroepiploica dextra; 18 - a. hepatica propria; 19 - a. gastrica dextra; 20 - a. hepatica communis; 21 - truncus coeliacus.
1.2. Skupna jetrna arterija, a. heratica communis , ki se nahaja za in vzporedno s piloričnim delom želodca, vstopi v debelino malega omentuma in se razdeli na dve veji:
1.2.1 Gastro-duodenalna arterija, a. gastroduodenalis , ki gre navzdol, za pilorus želodca, ga prečka od vrha do dna in je razdeljen na dve posodi:
Zgornja arterija trebušne slinavke in dvanajstnika, a. pancreaticoduodenalis superior , ki se nahaja med glavo trebušne slinavke in padajočim delom dvanajstnika in oddaja veje na glavo trebušne slinavke, rr.pancreatici , do dvanajstnika, rr . dvanajstnika.
desna gastroepiploična arterija, a. gastroomentalis dextra , poteka po večji ukrivljenosti želodca med listi večjega omentuma in oddaja veje: na sprednjo in zadnjo površino želodca, rr. gastrici , pa tudi na veliko žlezo, rr.omentales .
1.2.2. lastna jetrna arterija, a. hepatica propria , gre do vrat jeter v debelini lig. hepatoduodenale , na levi strani ductus choledochus in nekoliko pred v. portae . Ko se približa vratom jeter, se lastna jetrna arterija razdeli na desno, r. dextra , in levo, r. sinistra, veje . Odhajajo od nje:
Desna želodčna arterija, a. gastrica dextra , proti manjši ukrivljenosti želodca, gre med listi malega omentuma od desne proti levi, kjer anastomozira z levo želodčno arterijo.
Žolčna arterija , a. cista, odstopa od desne veje lastne jetrne arterije.
1.3. Vranična arterija, a. lienalis, teče za želodcem vzdolž zgornjega roba trebušne slinavke. Ko doseže rep trebušne slinavke, vstopi v gastro-vranični ligament, lig. gastrolienale , in na vratih je vranica razdeljena na 3 - 6 vej. Vranična arterija daje veje:
1.3.1. Na telo in rep trebušne slinavke, rr. trebušne slinavke ;
1.3.2. Kratke želodčne arterije aa gastricae breves , na zadnjo steno želodca;
1.3.3. Leva gastroepiploična arterija a. gastroomentalis sinistra , največja veja, ki se nahaja med listi večjega omentuma vzdolž večje ukrivljenosti želodca, gre od leve proti desni in anastomozira z desno gastroepiploično arterijo.
2. Zgornja mezenterična arterija , a. mesenterica superior , odhaja na ravni I ledvenega vretenca. Njegov začetek se nahaja med glavo trebušne slinavke in vodoravnim delom dvanajstnika, nato preide v vrzel med spodnjim robom trebušne slinavke in naraščajočim delom dvanajstnika, vstopi v koren mezenterija tankega črevesa pri nivo II ledvenega vretenca, ki tvori lok, izbočen v levo in doseže desno iliakalno foso.
Od zgornje mezenterične arterije odidejo:
2.1. spodnja arterija trebušne slinavke in dvanajstnika, a. pancreaticoduodenalis inferior, ki gre vzdolž sprednje površine trebušne slinavke, se upogne okoli njene glave, kjer anastomozira z zgornjo pankreatično-duodenalno arterijo. Daje vejice trebušni slinavki in dvanajstniku.
2.2. Tanke arterije aa jejunales in ileum, aa ilei , v količini 16-20, gredo med liste mezenterije tankega črevesa. Gredo pahljasto in se med seboj povezujejo s 3-4 arterijskimi loki. Oskrbujejo s krvjo tanko črevo in njegovo mezenterijo.
2.3. Iliakalna arterija kolona, a. ileocolica ... S krvjo oskrbuje slepi in terminalni ileum. Daje arterijo slepiča, a.appendicularis , ki se nahaja v mezenteričnem procesu.
2.4. Desna količna arterija a. colica dextra , oskrbuje naraščajoče debelo črevo. Daje naraščajoče in padajoče veje.
2.5. srednja arterija debelega črevesa, a. colica media , gre v debelino mezenterije prečnega debelega črevesa, oskrbuje črevesje s krvjo, oddaja desno in levo vejo.
3. Spodnja mezenterična arterija , a. mesenterica inferior .
Odhaja od aorte na ravni spodnjega roba III ledvenega vretenca. Pošilja naslednje podružnice:
3.1. Leva kolika arterija a. colica sinistra , se nahaja retroperitonealno, pred levim sečevodom in levim testisom (jajčnična arterija). Razdeljen je na naraščajoče in padajoče veje, ki oskrbujejo s krvjo padajoče debelo črevo. Vse arterije debelega črevesa med seboj tvorijo anastomoze (riolanske loke).
3.2. Sigmoidne arterije aa sigmoideae , oskrbujejo s krvjo sigmoidno črevo, se nahajajo najprej retroperitonealno, nato pa med listi njegove mezenterije.
3.3. Zgornja rektalna arterija, a. rectalis superior , oskrbuje zgornjo tretjino rektuma.
Tehnika izpostavljenosti aksilarne arterije (krožni pristop).
Kožni rez po Pirogovu se izvaja vzdolž meje med sprednjim in srednjim delom pazduhe. Secira se podkožno tkivo in površinska fascija. Fascialne ovojnice korakohumeralne mišice in kratke glave bicepsa brachii se odprejo, mišice se odluščijo in umaknejo navznoter. Za seciranje medialne stene nožnice teh mišic se uporablja žlebljena sonda in določi se srednji živec.
Aksilarna arterija se nahaja v podkožju za srednjim živcem. Posodo izoliramo z disektorjem in vzamemo na ligaturo.
Kolateralna cirkulacija med ligacijo aksilarne arterije v zgornjem delu (proksimalno od mesta nastanka aa.subcapularis, circumflexae humeri anterioris et posterioris).
Čeprav ima aksilarna arterija veliko število kratkih in širokih stranskih lokov in je kolateralna cirkulacija na tem področju lahko zadostna, obstajajo nekateri deli te žile, katerih ligacija je nevarna z vidika možnosti razvoja gangrene okončine. To je segment arterije pod izvorom a. circumflexa humeri posterior in nad vejo a. profunda brachii, t.j. na stičišču brahialne arterije.
Vendar se pretok krvi obnovi skozi glavne kolateralne loke:
- 1 * ramus descendens a. transversae colli anastomozira z a. subscapularis (skozi svojo vejo - a. circumflexa scapulae);
- 2 * a. transversae scapule (iz a. subclavia) anastomozira z aa. circumflexa scapulae et a. nadlahtnica posterior;
- 3 * medrebrne veje a.mammariae intemae anastomozirajo z a. thoraca lateralis (včasih a. thoracoacromialis), kot tudi skozi lokalne arterije v sosednjih mišicah.
Kolateralna cirkulacija med ligacijo aksilarne arterije v spodnjem delu: obnovljena s zavarovanji med a. profunda brachii in aa. circumflexae humeri anterior et posterior; in v manjši meri preko številnih medmišičnih kolateralov. Tu ne pride do popolne obnove krvnega obtoka, ker tu se razvijejo manj močna zavarovanja.
Zapleti po oblačenju: poškodba notranje jugularne vene in v. pazduhe, ko so izpostavljene aksilarni arteriji, lahko povzročijo zračno embolijo; uporaba krožnega pristopa to nevarnost odpravi. Smrt okončine med ligacijo aksilarne arterije se pojavi v 28,3%.
3. Brahialna arterija (a. brachialis) se začne na nivoju spodnjega roba velike prsne mišice, se nahaja medialno od bicepsa brachii (slika 56). V kubitalni fosi leži brahialna arterija pod aponeurozo bicepsa brachii in je razdeljena na radialno in ulnarno arterijo. Od brahialne arterije se odcepijo globoka ramenska arterija, mišične veje, zgornja in spodnja ulnarna kolateralna arterija. Globoka ramenska arterija(a. profunda brachii) se spušča in zadaj skupaj z radialnim živcem preide v brahialno-mišični kanal, se spiralno zavije okoli nadlahtnice zadaj in se nadaljuje (po izstopu iz kanala) v kolateralno radialno arterijo, ki oddaja veje v komolčni sklep. Mišične veje (do triceps mišice rame), deltoidna veja (do istoimenske mišice) se oddaljujejo od globoke arterije rame; arterije, ki oskrbujejo humerus, in srednja kolateralna arterija (do komolčnega sklepa).
Zgornja ulnarna kolateralna arterija(a. collateralis ulnaris superior) se začne od brahialne arterije v srednjem delu rame, prehaja v posteriornem medialnem ulnarnem žlebu, oddaja veje do sosednjih mišic in do kapsule komolčnega sklepa. Spodnja kolateralna ulnarna arterija(a. collateralis ulnaris inferior) se začne nad medialnim epikondilom nadlahtnice, oddaja veje do komolčnega sklepa in sosednjih mišic.
Ulnarna arterija(a. ulnaris) se začne od brahialne arterije na ravni radialnega vratu, gre pod okrogli pronator, nato preide v ulnarni utor na podlakti skupaj z ulnarnimi žilami in živcem ter gre v roko. Na palmarni strani roke se ulnarna arterija anastomozira s površinsko vejo radialne arterije in tvori površinski dlančni lok(arcus palmaris superficialis), ki se nahaja pod palmarno aponeurozo (slika 57). Mišične veje, ulnarna ponavljajoča arterija, skupna medkostna arterija, palmarne in dorzalne karpalne veje, globoka palmarna veja odhajajo od ulnarne arterije. Ulnarna ponavljajoča se arterija(a. reccurens ulnaris) odhaja od začetnega dela ulnarne arterije, prehaja navzgor in anastomozira s spodnjo ulnarno kolateralno arterijo (sprednja veja) in z zgornjo ulnarno kolateralno arterijo (posteriorna veja). Skupna medkostna arterija(a. interossea communis) odhaja od začetka ulnarne arterije in se takoj razdeli na sprednjo in zadnjo medkostno arterijo. Sprednja medkostna arterija(a. interossea anterior) gre vzdolž sprednje strani medkostne membrane podlakti, oddaja mišične veje in sodeluje pri tvorbi sprednje mreže zapestja. Posteriorna medkostna arterija(a. interossea posterior) prebija medkostno membrano podlakti, oddaja mišične veje in sodeluje pri tvorbi dorzalne mreže zapestja. Dorzalna karpalna veja(G. carpalis dorsalis) odhaja iz ulnarne arterije poleg nožne kosti, sodeluje pri tvorbi hrbtne mreže zapestja. Globoka palmarna veja(r. palmaris profundus) odmika stransko od ulnarne arterije v nivoju nožne kosti in z anastomoziranjem s končnim delom radialne arterije sodeluje pri tvorbi globokega palmarnega loka. Od površinskega palmarnega loka distalno do drugega, tretjega in četrtega meddigitalnega prostora odhajajo tri skupne palmarne digitalne arterije(aa.digitales palmares communes).
riž. 56.
Pogled od spredaj.
- 1 - brahialna arterija,
- 2 - globoka ramenska arterija,
- 3 - zgornja ulnarna kolateralna arterija,
- 4 - spodnja ulnarna kolateralna arterija,
- 5 - tetiva bicepsa brachii,
- 6 - biceps brachii,
- 7 - veje do kože in mišic,
- 8 - mišične veje,
- 9 - korakohumeralna mišica,
- 10 - velika prsna mišica.
riž. 57. Arterije podlakti in roke. Pogled od spredaj: 1 - spodnja ulnarna kolateralna arterija, 2 - brahialna arterija,
- 3 - površinski fleksor prstov, 4 - ulnarna ponavljajoča arterija, 5 - ulnarna arterija,
- 6 - sprednja medkostna arterija, 7 - globoki fleksor prstov, 8 - dlanna mreža zapestja,
- 9 - globoka dlanna veja, 10 - globoka dlanna lok, 11 - palmarna metakarpalna arterija, 12 - površinska palmarna veja, 13 - skupne palmarne digitalne arterije, 14 - lastne dlanne digitalne arterije, 15 - arterija palca, 16 - površinska dlanna veja, 17 - kvadratni pronator, 18 - radialna arterija, 19 - zadnja medkostna arterija,
- 20 - skupna medkostna arterija, 21 - radialna povratna arterija, 22 - globoka veja radialnega živca, 23 - okrogli pronator, 24 - srednji živec.
Radialna arterija(a. radialis) se spusti pod fascijo in kožo, nato pa se ob styloidnem odrastku radiusa preide na zadnji del dlani in skozi 1. medkarpalni prostor prodre v dlan. Končni del radialne arterije anastomozira z globoko palmarno vejo ulnarne arterije in tvori globok palmarni lok (arcus palmaris profundus). Od tega loka odhajajo palmarne metakarpalne arterije (aa. Metacarpeae palmares), ki se izlivajo v skupne palmarne digitalne arterije (veje površinskega palmarnega loka) (slika 58). Na dlani radialna arterija oddaja arterijo palca roke (a. Princeps pollicis), ki oddaja veje na obe strani palca, in radialna arterija kazalca (a. Radialisindicis ). Od radialne arterije vzdolž njene dolžine poteka radialna povratna arterija (a. Reccurens radialis), ki anastomozira z radialno kolateralno arterijo, površinska palmarna veja (g. Palmaris superficialis), anastomozirana v dlani s končnim delom ulnarna arterija; dlanna karpalna veja (r. carpalis palmaris), ki sodeluje pri tvorbi dlančne mreže zapestja; dorzalna karpalna veja (r. carpalis dorsalis), sodeluje z istoimensko vejo ulnarne arterije in z veje medkostnih arterij pri tvorbi hrbtne mreže zapestja. Od te mreže odhajajo 3-4 hrbtne metakarpalne arterije (aa. Metacarpales dorsales), od njih pa dorzalne digitalne arterije (aa. Digitales dorsales).
riž. 58.
- 1 - sprednja medkostna arterija,
- 2 - palmarna karpalna veja,
- 3 - dlančna mreža zapestja,
- 4 - ulnarna arterija, 5 - globoka palmarna veja ulnarne arterije,
- 6 - globok palmarni lok,
- 7 - palmarne metakarpalne arterije,
- 8 - skupne palmarne digitalne arterije, 9 - lastne dlančne digitalne arterije, 10 - palčna arterija, 11 - radialna arterija,
- 12 - palmarna karpalna veja.