, Kakšna muda je to tvoja želerana riba (c). Novoletni kulinarični foto natečaj!

Če želite spremeniti količino, morate iti v nakupovalni voziček.

/* Brezplačna dostava */ ?> /* */?>

Zdravilo se izda na recept.

Oblika sproščanja, sestava in embalaža

tablete roza, ovalna, bikonveksna, vgravirana na obeh straneh in "A/CS" vgravirana na eni strani.
pomožne snovi: kalcijeva karmeloza, hiproloza, laktoza monohidrat, magnezijev stearat, koruzni škrob, makrogol, železovo barvilo rumeni oksid, železovo barvilo rdeči oksid.

14 kosov - pretisni omoti (2) - kartonska pakiranja.

farmakološki učinek

Farmakološko delovanje - blokira AT1 receptorje, diuretik, hipotenziv.
Kombinirano antihipertenzivno zdravilo.
Angiotenzin II je glavni hormon RAAS, ki igra pomembno vlogo pri patogenezi arterijske hipertenzije, srčnega popuščanja in drugih srčno-žilnih bolezni. Glavni fiziološki učinki angiotenzina II so vazokonstrikcija, stimulacija proizvodnje aldosterona, uravnavanje stanja tekočine in elektrolitov ter stimulacija rasti celic. Učinki so posredovani z interakcijo angiotenzina II z receptorji angiotenzina tipa 1 (receptorji AT1).
Kandesartan je selektivni antagonist AT1 receptorjev angiotenzina II, ne zavira ACE (ki pretvarja angiotenzin I v angiotenzin II, ki uniči bradikinin), ne vodi do kopičenja bradikinina ali snovi P. Zaradi blokiranja receptorjev angiotenzina II AT1, od odmerka odvisno zvišanje ravni renina, se pojavi angiotenzin I, angiotenzin II in zmanjšanje koncentracije aldosterona v krvni plazmi.
Pri primerjavi kandesartana z zaviralci ACE je bil kašelj manj pogost pri bolnikih, zdravljenih s cileksetilkandesartan. Kandesartan se ne veže na druge hormonske receptorje in ne blokira ionskih kanalov, ki sodelujejo pri uravnavanju funkcij srčno-žilnega sistema.
Klinični učinek cileksetilkandesartana na obolevnost in umrljivost pri odmerku 8-16 mg (povprečni odmerek 12 mg) 1-krat na dan so raziskali v randomiziranem kliničnem preskušanju, ki je vključevalo 4937 bolnikov, starih od 70 do 89 let (21 % bolnikov, starih 80 let). let in več) z blago do zmerno hipertenzijo, zdravljeni s cileksetilkandesartan povprečno 3,7 leta (študija SCOPE – študija kognitivnih funkcij in prognoze pri starejših bolnikih). Bolniki so prejemali kandesartan ali placebo, kot je primerno, v kombinaciji z drugimi antihipertenzivi.
V skupini bolnikov, zdravljenih s kandesartanom, je prišlo do znižanja krvnega tlaka s 166/90 na 145/80 mm Hg. in v kontrolni skupini od 167/90 do 149/82 mm Hg. Med obema skupinama bolnikov ni bilo statistično značilnih razlik v incidenci srčno-žilnih zapletov (smrtnost zaradi bolezni srca in ožilja, incidenca miokardnega infarkta in možganske kapi brez smrtnega izida).
Hidroklorotiazid je tiazidom podoben diuretik, ki zavira aktivno reabsorpcijo natrija, predvsem v distalnih ledvičnih tubulih in poveča sproščanje natrijevih, kloridnih in vodnih ionov. Izločanje kalija in magnezija preko ledvic se poveča odvisno od odmerka, medtem ko se kalcij začne ponovno absorbirati v večjih količinah kot prej.
Hidroklorotiazid zmanjša volumen krvne plazme in zunajcelične tekočine, zmanjša intenzivnost krvnega transporta v srcu in znižuje krvni tlak. Med dolgotrajnim zdravljenjem se zaradi širjenja arteriol razvije hipotenzivni učinek. Dolgotrajna uporaba hidroklorotiazida zmanjša tveganje za srčno-žilne bolezni in umrljivost.
Kandesartan in hidroklorotiazid imata kombiniran antihipertenzivni učinek. Pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo zdravilo Atacand Plus povzroči učinkovito in dolgotrajno znižanje krvnega tlaka brez povečanja srčnega utripa. Ortostatska arterijska hipotenzija pri prvem odmerku zdravila ni opažena, po koncu zdravljenja se arterijska hipertenzija ne poveča.
Po enkratnem odmerku zdravila Atakand Plus se glavni hipotenzivni učinek razvije v 2 urah.Uporaba zdravila 1-krat na dan učinkovito in nežno znižuje krvni tlak 24 ur z rahlo razliko med največjim in povprečnim učinkom delovanja. Pri dolgotrajnem zdravljenju pride do stabilnega znižanja krvnega tlaka v 4 tednih po začetku jemanja zdravila in ga je mogoče vzdrževati z dolgotrajnim potekom zdravljenja.
V kliničnih študijah je bila pojavnost neželenih učinkov, zlasti kašlja, manj pogosta pri uporabi zdravila Atacand Plus kot pri kombinaciji zaviralcev ACE s hipotiazidom.
Trenutno ni podatkov o uporabi kombinacije kandesartan/hidroklorotiazid pri bolnikih z ledvično insuficienco, nefropatijo, zmanjšano funkcijo levega prekata, akutnim srčnim popuščanjem in miokardnim infarktom.
Učinkovitost kombinacije kandesartan/hidroklorotiazid ni odvisna od spola in starosti.

Farmakokinetika

Sesanje in distribucija
Cileksetil kandesartan
Kandesartan cileksetil je peroralno predzdravilo. Pri absorpciji iz prebavil se cileksetil kandesartan hitro spremeni v učinkovino, kandesartan se s hidrolizo etra močno veže na receptorje AT1 in počasi disociira, nima agonističnih lastnosti. Absolutna biološka uporabnost kandesartana po peroralni uporabi raztopine cileksetilkandesartana je približno 40 %. Relativna biološka uporabnost tablete v primerjavi s peroralno raztopino je približno 34 %. Tako je izračunana absolutna biološka uporabnost tabletne oblike zdravila 14%. Vnos hrane ne vpliva bistveno na površino pod krivuljo koncentracija-čas (AUC), t.j. hrana ne vpliva bistveno na biološko uporabnost zdravila.
C max v krvnem serumu se doseže 3-4 ure po zaužitju tabletirane oblike zdravila. S povečanjem odmerka zdravila v priporočenih mejah se koncentracija kandesartana linearno povečuje. Vezava kandesartana na plazemske beljakovine je več kot 99-odstotna. Plazemski Vd kandesartana je 0,1 l/kg.

Hidroklorotiazid
Hidroklorotiazid se hitro absorbira iz prebavil. Biološka uporabnost je približno 70%. Sočasno uživanje hrane poveča absorpcijo za približno 15 %. Biološka uporabnost se lahko zmanjša pri bolnikih s srčnim popuščanjem in hudim edemom.
Vezava na plazemske beljakovine je približno 60 %. Navidezni V d je približno 0,8 l/kg.
Presnova in izločanje
Cileksetil kandesartan
Kandesartan se v glavnem izloča z urinom in žolčem nespremenjen in se le malo presnavlja v jetrih.
T 1/2 kandesartana je približno 9 ur. Kumulacije zdravila v telesu ni opaziti.
Celotni očistek kandesartana je približno 0,37 ml / min / kg, ledvični očistek pa približno 0,19 ml / min / kg. Ledvično izločanje kandesartana poteka z glomerularno filtracijo in aktivnim tubulnim izločanjem.
Pri zaužitju radioaktivno označenega cileksetilkandesartana se približno 26 % dane količine izloči z urinom kot kandesartan in 7 % kot neaktiven presnovek, medtem ko se 56 % dane količine najde v blatu kot kandesartan in 10 % kot neaktivni presnovek .
Hidroklorotiazid
Hidroklorotiazid se ne presnavlja in se skoraj v celoti izloči v obliki aktivne oblike zdravila z glomerularno filtracijo in aktivno tubulno sekrecijo v proksimalnem nefronu. T 1/2 je približno 8 ur in se ob sočasni uporabi s kandesartanom ne spremeni. Približno 70 % peroralnega odmerka se izloči z urinom v 48 urah Pri uporabi kombinacije zdravil v primerjavi z monoterapijo niso zaznali dodatnega kopičenja hidroklorotiazida.
Farmakokinetika v posebnih kliničnih situacijah
Cileksetil kandesartan
Farmakokinetični parametri kandesartana niso odvisni od spola bolnika.
Pri bolnikih, starejših od 65 let, sta Cmax in AUC kandesartana povečani za 50 % oziroma 80 % v primerjavi z mladimi bolniki. Vendar pa hipotenzivni učinek in pojavnost neželenih učinkov pri uporabi zdravila Atacand Plus nista odvisna od starosti bolnikov.
Pri bolnikih z blago in zmerno okvaro ledvic sta se Cmax in AUC kandesartana povečali za 50 % oziroma 70 %, medtem ko se T 1/2 zdravila ne spremeni v primerjavi z bolniki z normalnim delovanjem ledvic.
Pri bolnikih s hudo ledvično okvaro in/ali pri bolnikih na hemodializi sta se C max in AUC kandesartana povečala za 50 % oziroma 110 %, T 1/2 zdravila pa se je povečala za 2-krat.
Pri bolnikih z blago do zmerno okvaro jeter so opazili povečanje AUC kandesartana za 23 %.
Hidroklorotiazid
T 1/2 je daljši pri bolnikih z ledvično insuficienco.

Indikacije za uporabo

- zdravljenje arterijske hipertenzije pri bolnikih, ki so indicirani za kombinirano zdravljenje.

Odmerjanje in uporaba

notri, 1-krat na dan, ne glede na obrok.
Priporočeni odmerek je 1 tab. 1-krat na dan.
Priporočljivo je, da se odmerek kandesartana titrira pred prehodom bolnika na zdravljenje z zdravilom Atacand Plus. Če je potrebno, se bolniki premestijo z monoterapije z zdravilom Atacand na zdravljenje z zdravilom Atacand Plus.
Glavni hipotenzivni učinek se praviloma doseže v prvih 4 tednih po začetku zdravljenja.

Starejši bolniki. Pri starejših bolnikih prilagajanje odmerka ni potrebno.
Bolniki z okvarjenim delovanjem ledvic. Pri bolnikih z okvarjenim delovanjem ledvic imajo diuretiki zanke prednost pred tiazidnimi diuretiki. Pred začetkom zdravljenja z zdravilom Atacand Plus pri bolnikih z blago ali zmerno okvaro ledvic (Cl kreatinin

Posebna navodila

Oslabljeno delovanje ledvic
V tem primeru je uporaba diuretikov "zanke" boljša kot tiazidom podobnih. Pri bolnikih z ledvično insuficienco med zdravljenjem z zdravilom Atacand Plus je priporočljivo nenehno spremljati raven kalija, kreatinina in sečne kisline.

presaditev ledvice
Podatkov o uporabi zdravila Atacanda Plus pri bolnikih, ki so pred kratkim opravili presaditev ledvice, ni.

Stenoza ledvične arterije
Druga zdravila, ki vplivajo na RAAS (na primer zaviralci ACE), lahko povzročijo zvišanje ravni sečnine v krvi in ​​serumskega kreatinina pri bolnikih z dvostransko stenozo ledvične arterije ali stenozo arterije ene same ledvice. Podoben učinek je treba pričakovati od antagonistov receptorjev angiotenzina II.

Zmanjšanje BCC
Pri bolnikih s pomanjkanjem intravaskularnega volumna in/ali natrija se lahko razvije simptomatska arterijska hipotenzija: uporaba zdravila Atacand Plus ni priporočljiva, dokler ti simptomi ne izginejo.

Splošna anestezija in operacija
Pri bolnikih, ki prejemajo antagoniste angiotenzina II, se lahko med anestezijo in med kirurškimi posegi razvije arterijska hipotenzija zaradi blokade sistema renin-angiotenzin. Zelo redko se lahko pojavijo primeri hude arterijske hipotenzije, ki zahtevajo intravensko dajanje tekočine in/ali vazokonstriktorjev.

Odpoved jeter
Pri bolnikih z okvarjenim delovanjem jeter ali napredujočo boleznijo jeter je treba tiazidom podobne diuretike uporabljati previdno: rahla nihanja volumna tekočine in sestave elektrolitov lahko povzročijo jetrno komo. Podatkov o uporabi zdravila Atacand Plus pri bolnikih z jetrno insuficienco ni.

Stenoza aortne in mitralne zaklopke (hipertrofična obstruktivna kardiomiopatija)
Pri predpisovanju zdravila Atacand Plus bolnikom z obstruktivno hipertrofično kardiomiopatijo ali hemodinamsko pomembno stenozo aorte ali mitralne zaklopke je potrebna previdnost.

Primarni hiperaldosteronizem
Bolniki s primarnim hiperaldosteronizmom so običajno odporni na antihipertenzivno terapijo, ki vpliva na RAAS. V zvezi s tem takim bolnikom ni priporočljivo predpisovati zdravila Atakand Plus.

Kršitev ravnotežja vode in soli
Kot v vseh primerih jemanja zdravil, ki imajo diuretični učinek, je treba spremljati elektrolite v plazmi.
Diuretiki na osnovi tiazidov lahko zmanjšajo izločanje kalcijevih ionov z urinom in lahko povzročijo nenadne spremembe in rahlo povečanje koncentracije kalcijevih ionov v krvni plazmi.
Tiazidi, vklj. in hidroklorotiazida, lahko povzročijo motnje v ravnovesju vode in soli (hiperkalcemija, hipokalemija, hiponatremija, hipomagneziemija in hipokloremična alkaloza).
Ugotovljena hiperkalcemija je lahko znak latentnega hipertiroidizma. Uporaba tiazidom podobnih diuretikov je treba prekiniti, dokler niso na voljo rezultati paratiroidnega testa.
Hidroklorotiazid odvisno od odmerka poveča izločanje kalija, kar lahko povzroči hipokalemijo. Ta učinek hidroklorotiazida je manj izrazit, če se uporablja v kombinaciji s cileksetilkandesartan. Tveganje za hipokalemijo je povečano pri bolnikih s cirozo jeter, povečano diurezo, jemanjem tekočine z nizko vsebnostjo soli, ki se sočasno zdravijo s kortikosteroidi ali ACTH.
Glede na izkušnje z uporabo zdravil, ki vplivajo na sistem renin-angiotenzin-aldosteron, je mogoče sočasno uporabo zdravila Atacand Plus in diuretikov, ki zvišujejo kalij, nadomestiti z uporabo prehranskih dopolnil, ki vsebujejo kalij, ali drugih zdravil, ki lahko povečajo vsebnost kalija v krvna plazma.
Uporaba zdravila Atacand Plus lahko povzroči hipokalemijo, zlasti pri bolnikih s srčnim ali ledvičnim popuščanjem (takšni primeri niso dokumentirani).
Tiazidom podobni diuretiki povečajo izločanje magnezija, kar lahko povzroči hipomagneziemijo.

Vpliv na presnovo in endokrini sistem
Uporaba tiazidom podobnih diuretikov lahko spremeni raven glukoze v krvi do manifestacije latentnega diabetesa mellitusa. Morda bo potrebna prilagoditev odmerka hipoglikemičnih zdravil, vključno z insulinom.
Zvišanje ravni holesterola in trigliceridov v plazmi je povezano z uporabo tiazidom podobnih diuretikov. Vendar pa je bila pri uporabi AtacandPlus v odmerku 12,5 mg takih učinkov minimalna količina ali odsotnost.
Tiazidom podobni diuretiki povečajo koncentracijo sečne kisline v krvni plazmi in lahko prispevajo k pojavu protina pri nagnjenih bolnikih.

General
Bolniki, katerih žilni tonus in delovanje ledvic sta pretežno odvisna od aktivnosti RAAS (npr. bolniki s hudim kroničnim srčnim popuščanjem, boleznijo ledvic, vključno s stenozo ledvične arterije), so še posebej občutljivi na zdravila, ki delujejo na RAAS. Imenovanje takšnih zdravil pri teh bolnikih spremlja huda arterijska hipotenzija, azotemija, oligurija in manj pogosto - akutna ledvična odpoved. Možnost razvoja teh učinkov ni izključena pri uporabi antagonistov receptorjev angiotenzina II. Močno znižanje krvnega tlaka pri bolnikih z ishemično kardiopatijo, cerebrovaskularnimi boleznimi ishemične narave pri uporabi kakršnih koli antihipertenzivnih zdravil lahko privede do razvoja miokardnega infarkta ali možganske kapi.
Manifestacija preobčutljivostnih reakcij na hidroklorotiazid je najverjetnejša pri bolnikih z bronhialno astmo, alergijskimi reakcijami v anamnezi; kar ne izključuje pojava alergijskih simptomov pri drugih bolnikih.
Pri uporabi tiazidom podobnih diuretikov so se pojavili primeri poslabšanja ali pojava simptomov kongestivne seboreje.
Zdravilo vsebuje laktozo, zato ga ne smejo jemati bolniki z redkimi dednimi boleznimi, ki se kažejo v laktozni intoleranci, pomanjkanju laktoze ali malabsorpciji glukoze in laktoze.

Pediatrična uporaba
Varnost in učinkovitost zdravila Atacanda Plus otrok in mladostniki, mlajši od 18 let ni nameščeno.

Vpliv na sposobnost vožnje vozil in nadzora mehanizmov
Vpliv na sposobnost vožnje avtomobila ali dela s stroji ni bil raziskan, vendar farmakodinamične lastnosti zdravila kažejo, da takšnega učinka ni. Bolniki morajo biti previdni pri vožnji vozil ali delu s stroji, saj se lahko med zdravljenjem pojavita omotica in povečana utrujenost.

Nosečnost in dojenje

Izkušnje z uporabo zdravila Atacand Plus pri nosečnicah so omejene. Ti podatki niso dovolj za presojo možne nevarnosti za plod v prvem trimesečju nosečnosti.
V človeškem zarodku se obtočni sistem ledvic, ki je odvisen od razvoja RAAS, začne oblikovati v drugem trimesečju nosečnosti: tveganje za plod se poveča, če je zdravilo Atacanda Plus predpisano v zadnjih 6 mesecih nosečnosti.
Sredstva, ki neposredno vplivajo na RAAS, lahko povzročijo motnje v razvoju ploda ali negativno vplivajo na novorojenčka (arterijska hipotenzija, okvarjeno delovanje ledvic, oligurija in/ali anurija, oligohidramnij, hipoplazija kosti lobanje, intrauterina zaostajanje v rasti), navzgor do smrti, z uporabo zdravila v zadnjih šestih mesecih nosečnosti. Opisani so tudi primeri pljučne hipoplazije, obraznih anomalij in kontraktur okončin.
Študije na živalih so pokazale okvaro ledvic pri plodu in novorojenčku s kandesartanom. Domneva se, da je mehanizem poškodb posledica farmakološkega učinka zdravila na RAAS.
Hidroklorotiazid lahko zmanjša volumen plazme, uteroplacentarni pretok krvi in ​​povzroči trombocitopenijo pri novorojenčku.
Glede na prejete informacije se zdravila Atacand Plus med nosečnostjo ne sme uporabljati. Če med zdravljenjem z zdravilom Atacand Plus pride do nosečnosti, je treba zdravljenje prekiniti.
Trenutno ni znano, ali kandesartan prehaja v materino mleko. Vendar se kandesartan izloča iz mleka doječih podgan. Hidroklorotiazid prehaja v materino mleko. Zaradi možnih neželenih učinkov na dojenčke se zdravila Atakand Plus med dojenjem ne sme uporabljati.

interakcija z zdravili

V farmakokinetičnih študijah je bila kombinirana uporaba zdravila Atacand Plus z hidroklorotiazid, varfarin, digoksin, peroralni kontraceptivi (etinilestradiol/levonorgestrel), glibenklamid, nifedipin in enalapril. Klinično pomembnih interakcij z zdravili niso ugotovili.
Kandesartan se v majhni meri presnavlja v jetrih (CYP2C9). Izvedene študije interakcij niso pokazale učinka zdravila na CYP2C9 in CYP3A4, učinek na druge izoencime sistema citokroma P450 ni bil raziskan.
Sočasna uporaba zdravila Atacanda Plus z drugimi antihipertenzivnih zdravil okrepi hipotenzivni učinek. Učinke hidroklorotiazida na izgubljanje kalija lahko okrepijo druga sredstva za izgubljanje kalija in hipokalemijo (npr. diuretiki, odvajala, amfotericin, karbenoksolon, natrijev penicilin G, derivati ​​salicilne kisline).
Izkušnje z drugimi zdravili, ki delujejo na sistem renin-angiotenzin-aldosteron, kažejo, da sočasno zdravljenje diuretiki, ki varčujejo s kalijem, dodatki kalija, nadomestki soli, ki vsebujejo kalij, in druga sredstva, ki zvišajo serumske ravni kalija (npr. heparin) lahko privede do razvoja hiperkalemije.
Hipokaliemija in hipomagneziemija zaradi diuretikov povzročata možne kardiotoksične učinke digitalisovega glikozida in antiaritmikov. Pri sočasnem jemanju zdravila Atacand Plus s takšnimi zdravili je treba nadzorovati raven kalija v krvi.
Ko se daje v kombinaciji litijevi pripravki z zaviralci ACE pride do reverzibilnega povečanja koncentracije litija v krvnem serumu in razvoja toksičnih reakcij. Podobne reakcije se lahko pojavijo tudi pri uporabi antagonisti receptorjev angiotenzina II, zato je s kombinirano uporabo teh zdravil priporočljivo nadzorovati raven litija v krvnem serumu.
Diuretični, natriuretični in hipotenzivni učinki hidroklorotiazida so oslabljeni nesteroidna protivnetna zdravila.
Absorpcija hidroklorotiazida je oslabljena z uporabo kolestipol, holestiramin.
Ukrep nedepolarizirajoči mišični relaksanti (npr. tubokurarin) se lahko okrepi s hidroklorotiazidom.
Tiazidom podobni diuretiki lahko povzročijo zvišanje ravni kalcija v krvi zaradi zmanjšanja njegovega izločanja. Po potrebi uporabite dodatki kalcija ali vitamin D, je treba spremljati raven kalcija v krvni plazmi in po potrebi prilagoditi odmerek.
Tiazidom podobni diuretiki povečajo hiperglikemični učinek zaviralci beta in diazoksid.
Antiholinergiki (npr. atropin, biperidin) lahko poveča biološko uporabnost tiazidom podobnih diuretikov zaradi zmanjšanja gibljivosti prebavil.
Tiazidom podobni diuretiki lahko povečajo tveganje za neželene učinke amantadin.
Tiazidom podobni diuretiki lahko upočasnijo izločanje citotoksična sredstva (kot so ciklofosfamid, metotreksat) iz telesa in okrepijo njihov mielosupresivni učinek.
Tveganje za hipokalemijo se lahko poveča s sočasno uporabo GCS ali ACTH.
Glede na uporabo zdravila Atacand Plus se lahko pri jemanju poveča incidenca ortostatske arterijske hipotenzije. alkohol, barbiturati ali splošni anestetiki.
Pri zdravljenju tiazidom podobnih diuretikov se lahko zmanjša toleranca za glukozo, zato bo morda potrebna prilagoditev odmerka. hipoglikemična zdravila (vključno z insulinom).
Hidroklorotiazid lahko zmanjša učinek vazokonstriktorski amini (npr. epinefrin).
Hidroklorotiazid lahko poveča tveganje za razvoj akutne odpovedi ledvic, zlasti v kombinaciji z visokimi odmerki. jodirano polnilo.
Pomembna interakcija hidroklorotiazida z hrano ni najdeno.

Kontraindikacije

- nenormalno delovanje jeter in/ali holestaza;
- okvarjeno delovanje ledvic (KK< 30 мл/мин/1.73 м2);
- anurija;
- refraktorna hipokalemija in hiperkalcemija;
- protin;
- nosečnost;
- obdobje laktacije (dojenje);
- otroci in mladostniki, mlajši od 18 let (učinkovitost in varnost nista bili ugotovljeni);
- preobčutljivost za aktivne ali pomožne sestavine zdravila;
- Preobčutljivost za derivate sulfonamida.
Previdno zdravilo se uporablja pri hudem kroničnem srčnem popuščanju, dvostranski stenozi ledvičnih arterij, stenozi arterije ene ledvice, hemodinamsko pomembni stenozi aortne in mitralne zaklopke, pri bolnikih s cerebrovaskularnimi boleznimi, koronarno arterijsko boleznijo, hipertrofično obstruktivno kardiomiopatijo, z zmanjšanim BCC, cirozo jeter, z intoleranco za laktozo, moteno absorpcijo laktoze in galaktoze, hiponatremijo, primarnim hiperaldosteronizmom, operacijo, po presaditvi ledvice, odpovedjo ledvic in sladkorno boleznijo.

Stranski učinek

Neželeni učinki, ugotovljeni med kliničnimi preskušanji, so bili zmerni in prehodni ter so bili po pogostnosti primerljivi s skupino, ki je prejemala placebo. Stopnja prekinitve zdravljenja zaradi neželenih učinkov je bila podobna med kandesartan/hidroklorotiazidom (3,3 %) in placebom (2,7 %).
V združeni analizi rezultatov kliničnih študij so opazili naslednje neželene učinke, ki jih povzroča predpisovanje kombinacije kandesartana in hidroklorotiazida.
Opisani neželeni učinki so bili opaženi s pogostnostjo vsaj 1 % več kot v skupini s placebom.
S strani centralnega živčnega sistema: omotica, šibkost.
Cileksetil kandesartan
Med postmarketinško uporabo zdravila so zelo redko poročali o naslednjih neželenih učinkih (<1/10.000).
levkopenija, nevtropenija in agranulocitoza.
S strani centralnega živčnega sistema: vrtoglavica, glavobol.
slabost, povečana aktivnost jetrnih encimov, okvarjeno delovanje jeter, hepatitis.
bolečine v hrbtu, artralgija, mialgija.
okvarjeno delovanje ledvic (vključno z odpovedjo ledvic pri nagnjenih bolnikih).
S strani metabolizma: hiperkalemija, hiponatremija.
Alergijske reakcije: angioedem, izpuščaj, urtikarija, pruritus.
Hidroklorotiazid
Pri monoterapiji s hidroklorotiazidom v odmerku 25 mg ali več so pogosto opazili naslednje neželene učinke: pogosto (> 1/100), včasih (> 1/1000 in<1/100), редко (<1/1000).
Iz hematopoetskega sistema: redko - levkopenija, nevtropenija, agranulocitoza, trombocitopenija, aplastična anemija, depresija kostnega mozga, anemija.
S strani centralnega živčnega sistema in perifernega živčnega sistema: pogosto - rahla omotica, glavobol; redko - motnje spanja, depresija, tesnoba, parestezija.
Iz čutnih organov: redko - prehodna zamegljenost slike.
S strani srčno-žilnega sistema: včasih - ortostatska arterijska hipotenzija; redko - aritmija, nekrotizirajoči vaskulitis, kožni vaskulitis.
Iz dihalnega sistema: redko - kratka sapa (pljučnica in pljučni edem).
Iz prebavnega sistema: včasih - izguba apetita, driska, zaprtje; redko - pankreatitis, intrahepatična holestatska zlatenica.
Iz mišično-skeletnega sistema: redko - mialgija.
Iz urinarnega sistema: pogosto - glukozurija; redko - okvarjeno delovanje ledvic, intersticijski nefritis.
S strani metabolizma: pogosto - hiperglikemija, hiperurikemija, hiponatremija, hipokalemija, hiperholesterolemija, hipertrigliceridemija; redko - zvišane ravni kreatinina.
Alergijske reakcije: včasih - kožni izpuščaj, urtikarija, fotosenzitivnost; redko - anafilaktične reakcije, epidermalna nekroza, ponovitev kožne eritematoze, reakcije, podobne kožni eritematozi.
drugi: pogosto - šibkost; redko - občutek vročine.
Povišanje plazemske sečne kisline in ravni ALT ter glukoze v krvi so opazili kot neželene učinke, ki se pojavljajo pri uporabi cileksetilkandesartana (približna pogostnost pritožb 1,1%, 0,9% oziroma 1%) nekoliko pogosteje kot pri placebu (0,4% , 0 % oziroma 0,2 %).
Pri nekaterih bolnikih, ki so jemali kombinacijo kandesartan/hidroklorotiazid, je prišlo do rahlega znižanja koncentracije hemoglobina in povečanja ACT v plazmi. Opazili so tudi povečanje vsebnosti kreatinina, sečnine, hiperkaliemije in hiponatremije.

Preveliko odmerjanje

Simptomi:
Analiza farmakoloških lastnosti zdravila kaže, da je lahko glavna manifestacija prevelikega odmerjanja klinično izrazito znižanje krvnega tlaka, omotica. Opisani so posamezni primeri prevelikega odmerjanja zdravila (do 672 mg kandesartana), ki so se končali z okrevanjem bolnikov brez resnih posledic. Glavna manifestacija prevelikega odmerjanja hidroklorotiazida je akutna izguba tekočine in elektrolitov. Opazili so tudi simptome, kot so omotica, znižan krvni tlak, suha usta, tahikardija, ventrikularna aritmija, izguba zavesti in mišični krči.
Zdravljenje:
Z razvojem klinično izrazitega znižanja krvnega tlaka je treba izvajati simptomatsko zdravljenje in spremljati bolnikovo stanje. Bolnika položite na hrbet in dvignite noge. Če je potrebno, je treba BCC povečati, na primer z intravenskim dajanjem izotonične raztopine natrijevega klorida. Po potrebi se lahko predpišejo simpatikomimetiki. Odstranitev kandesartana in hidroklorotiazida s hemodializo ni verjetna.

Pogoji izdaje iz lekarn

Zdravilo se izda na recept.

Pogoji skladiščenja in roki uporabnosti

Hranite izven dosega otrok pri temperaturi, ki ne presega 30 °C.
Rok uporabnosti - 3 leta.

* Vse cene izdelkov vključujejo DDV.
Cene blaga v lekarnah se lahko razlikujejo od tistih, ki so navedene na spletnem mestu.

Navodila za uporabo

Aktivne sestavine

Obrazec za sprostitev

tablete

Sestavljen

1 tab.: Candesartan cileksetil 16 mg, hidroklorotiazid 12,5 mg Pomožne snovi: kalcijeva karmeloza, hiproloza, laktoza monohidrat, magnezijev stearat, koruzni škrob, makrogol, železovo barvilo rumeni oksid, železovo barvilo rdeči oksid.

Farmakološki učinek

Kombinirano antihipertenzivno zdravilo Angiotenzin II je glavni hormon RAAS, ki ima pomembno vlogo pri patogenezi arterijske hipertenzije, srčnega popuščanja in drugih srčno-žilnih bolezni. Glavni fiziološki učinki angiotenzina II so vazokonstrikcija, stimulacija proizvodnje aldosterona, uravnavanje stanja tekočine in elektrolitov ter stimulacija rasti celic. Učinki so posredovani z interakcijo angiotenzina II z receptorji angiotenzina tipa 1 (receptorji AT1). Kandesartan je selektivni antagonist receptorjev AT1 angiotenzina II, ne zavira ACE (ki pretvori angiotenzin I v angiotenzin II, ki uniči bradikinin), ne povzroči kopičenje bradikinina ali snovi P Zaradi blokiranja receptorjev AT1 angiotenzina II pride do od odmerka odvisno zvišanje ravni renina, angiotenzina I, angiotenzina II in znižanje koncentracije aldosterona v krvni plazmi . Kandesartan se ne veže na receptorje drugih hormonov in ne blokira ionskih kanalov, ki sodelujejo pri uravnavanju funkcij srčno-žilnega sistema. v randomiziranem kliničnem preskušanju pri 4937 bolnikih, starih od 70 do 89 let (21 % bolnikov, starih 80 let in več). ) z blago do zmerno arterijsko hipertenzijo, zdravljeni s cileksetilkandesartan v povprečju 3,7 let (študija SCOPE - Študija kognitivnih funkcij in prognoze pri starejših bolnikih). Bolniki so prejemali kandesartan ali placebo, če je bilo potrebno, v kombinaciji z drugimi antihipertenzivi.V skupini bolnikov, zdravljenih s kandesartanom, je prišlo do znižanja krvnega tlaka s 166/90 na 145/80 mm Hg. in v kontrolni skupini od 167/90 do 149/82 mm Hg. V incidenci srčno-žilnih zapletov (smrtnost zaradi bolezni srca in ožilja, incidenca miokardnega infarkta in možganske kapi) med obema skupinama bolnikov ni bilo statistično značilnih razlik.Hidroklorotiazid je tiazidom podoben diuretik, ki zavira aktivni natrijev reabs. predvsem v distalnih delih ledvičnih tubulov in poveča sproščanje natrijevih, klorovih in vodnih ionov. Izločanje kalija in magnezija preko ledvic se poveča odvisno od odmerka, medtem ko se kalcij začne ponovno absorbirati v večjih količinah kot prej. Hidroklorotiazid zmanjša volumen krvne plazme in zunajcelične tekočine, zmanjša intenzivnost krvnega transporta v srcu in znižuje krvni tlak. Med dolgotrajnim zdravljenjem se zaradi širjenja arteriol razvije hipotenzivni učinek. Pri dolgotrajni uporabi hidroklorotiazida se zmanjša tveganje za srčno-žilne bolezni in umrljivost Kandesartan in hidroklorotiazid imata povzet hipotenzivni učinek. Pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo zdravilo Atacand Plus povzroči učinkovito in dolgotrajno znižanje krvnega tlaka brez povečanja srčnega utripa. Pri prvem odmerku zdravila ni opaziti ortostatske arterijske hipotenzije, po koncu zdravljenja se arterijska hipertenzija ne poveča. Po enkratnem odmerku zdravila Atakand Plus se glavni hipotenzivni učinek razvije v 2 urah. razlika med največjo in povprečno učinek dejanja. Pri dolgotrajnem zdravljenju pride do stabilnega znižanja krvnega tlaka v 4 tednih po začetku jemanja zdravila in ga je mogoče vzdrževati z daljšim potekom zdravljenja. V kliničnih študijah je bila pojavnost neželenih učinkov, zlasti kašlja, manj pogosta z zdravilom Atacand Plus. kot pri jemanju kombinacije zaviralcev ACE s hipotiazidom Trenutno ni podatkov o uporabi kombinacije kandesartan/hidroklorotiazid pri bolnikih z ledvično insuficienco, nefropatijo, zmanjšanim delovanjem levega prekata, akutnim srčnim popuščanjem in miokardnim infarktom. Kombinacija kandesartan/hidroklorotiazid ni odvisna od spola in starosti.

Farmakokinetika

Absorpcija in distribucija Cileksetil kandesartan Cileksetil kandesartan je peroralno predzdravilo. Pri absorpciji iz prebavil se cileksetilkandesartan hitro spremeni v učinkovino, kandesartan se s hidrolizo etra močno veže na receptorje AT1 in počasi disociira, nima agonističnih lastnosti. Absolutna biološka uporabnost kandesartana po peroralni uporabi raztopine cileksetilkandesartana je približno 40 %. Relativna biološka uporabnost tablete v primerjavi s peroralno raztopino je približno 34 %. Tako je izračunana absolutna biološka uporabnost tabletne oblike zdravila 14%. Vnos hrane ne vpliva bistveno na površino pod krivuljo koncentracija-čas (AUC), t.j. hrana ne vpliva bistveno na biološko uporabnost zdravila Cmax v serumu se doseže 3-4 ure po zaužitju tabletne oblike zdravila. S povečanjem odmerka zdravila v priporočenih mejah se koncentracija kandesartana linearno povečuje. Vezava kandesartana na plazemske beljakovine je več kot 99-odstotna. Vd kandesartana v plazmi je 0,1 l/kg Farmakokinetični parametri kandesartana niso odvisni od bolnikovega spola Hidroklorotiazid Hidroklorotiazid se hitro absorbira iz prebavil. Biološka uporabnost je približno 70%. Sočasno uživanje hrane poveča absorpcijo za približno 15 %. Biološka uporabnost je lahko zmanjšana pri bolnikih s srčnim popuščanjem in hudim edemom Vezava na beljakovine v plazmi je približno 60 %. Opaženi navidezni Vd je približno 0,8 l/kg Skupni očistek kandesartana je približno 0,37 ml/min/kg, ledvični očistek pa približno 0,19 ml/min/kg. Ledvično izločanje kandesartana poteka z glomerularno filtracijo in aktivno tubulno sekrecijo. Pri peroralnem zaužitju radioaktivno označenega cileksetilnega kandesartana se približno 26 % dane količine izloči z urinom kot kandesartan in 7 % kot neaktivni presnovek, medtem ko 56 % uporabljena količina se nahaja v blatu v obliki kandesartana in 10 % kot neaktivni presnovek Hidroklorotiazid Hidroklorotiazid se ne presnavlja in se skoraj v celoti izloči v obliki aktivne oblike zdravila z glomerularno filtracijo in aktivnim tubulnim izločanjem v proksimalni nefron. T1/2 je približno 8 ur in se ne spremeni, če jemljete skupaj s kandesartanom. Približno 70 % peroralno zaužitega odmerka se izloči z urinom v 48 urah. Pri uporabi kombinacije zdravil niso zaznali dodatnega kopičenja hidroklorotiazida v primerjavi z monoterapijo Farmakokinetika v posebnih kliničnih situacijah Candesartan cilexetil Farmakokinetični parametri kandesartana niso odvisni od bolnikov spol in AUC kandesartana se povečata za 50 % oziroma 80 % v primerjavi z mlajšimi bolniki. Vendar pa hipotenzivni učinek in incidenca neželenih učinkov pri uporabi zdravila Atacanda Plus nista odvisna od starosti bolnikov.Pri bolnikih z blago in zmerno okvaro ledvic sta se Cmax in AUC kandesartana povečali za 50 % oziroma 70 %, T1 / 2 zdravila se v primerjavi z bolniki z normalnim delovanjem ledvic ne spremeni glede na. zdravilo se je povečalo za 2-krat Pri bolnikih z blago in zmerno nenormalno funkcijo jeter so opazili povečanje AUC kandesartana za 23 % Hidroklorotiazid T1/2 je daljši pri bolnikih z ledvično insuficienco.

Indikacije

Zdravljenje arterijske hipertenzije pri bolnikih, ki so indicirani za kombinirano zdravljenje.

Kontraindikacije

Motnje delovanja jeter in/ali holestaza; - disfunkcija ledvic (CC

Previdnostni ukrepi

Uporaba med nosečnostjo in dojenjem

Izkušnje z uporabo zdravila Atacand Plus pri nosečnicah so omejene. Ti podatki ne zadoščajo za presojo morebitne nevarnosti za plod v prvem trimesečju nosečnosti.V človeškem zarodku se v drugem trimesečju začne oblikovati ledvični sistem oskrbe s krvjo, ki je odvisen od razvoja RAAS. nosečnost: tveganje za plod se poveča, če je zdravilo Atacanda Plus predpisano v zadnjih 6 mesecih nosečnosti Sredstva, ki neposredno vplivajo na RAAS, lahko povzročijo motnje v razvoju ploda ali negativno vplivajo na novorojenčka (arterijska hipotenzija, okvarjeno delovanje ledvic , oligurija in / ali anurija, oligohidramnij, hipoplazija kosti lobanje, intrauterino zaostajanje v rasti), do smrti, pri uporabi zdravila v zadnjih šestih mesecih nosečnosti. Opisani so tudi primeri pljučne hipoplazije, obraznih anomalij in kontraktur okončin.Študije na živalih so pokazale okvaro ledvic v embrionalnem in neonatalnem obdobju ob uporabi kandesartana. Domneva se, da je mehanizem poškodb posledica farmakološkega učinka zdravila na RAAS. Hidroklorotiazid lahko zmanjša volumen krvne plazme, uteroplacentarni pretok krvi in ​​povzroči trombocitopenijo pri novorojenčku. Glede na prejete informacije se zdravila Atakand Plus ne sme uporabljati. med nosečnostjo. Če med zdravljenjem z zdravilom Atacand Plus pride do nosečnosti, je treba zdravljenje prekiniti. Trenutno ni znano, ali kandesartan prehaja v materino mleko. Vendar se kandesartan izloča iz mleka doječih podgan. Hidroklorotiazid prehaja v materino mleko. Zaradi možnih neželenih učinkov na dojenčke se zdravila Atakand Plus med dojenjem ne sme uporabljati.

Odmerjanje in uporaba

Atacand Plus je treba jemati 1-krat na dan, ne glede na vnos hrane, priporočeni odmerek je 1 tab. 1-krat na dan Priporočljivo je titrirati odmerek kandesartana, preden bolnika prenesete na zdravljenje z zdravilom Atacand Plus. Če je potrebno, se bolniki premestijo z monoterapije z zdravilom Atacand na zdravljenje z zdravilom Atacand Plus. Glavni hipotenzivni učinek je praviloma dosežen v prvih 4 tednih po začetku zdravljenja.Pri bolnikih z okvarjenim delovanjem ledvic je uporaba diuretikov zanke boljša v primerjavi s tiazidnimi diuretiki. Pred začetkom zdravljenja z zdravilom Atacand Plus pri bolnikih z blago ali zmerno okvaro ledvic (CC> 30 ml / min / 1,73 m2), vključno z bolniki na hemodializi, je priporočljivo titrirati odmerek kandesartana (prek monoterapije Atacand), začenši z 4 mg Atakand Plus je kontraindiciran pri bolnikih s hudo ledvično insuficienco (QC

Stranski učinki

Neželeni učinki, ugotovljeni med kliničnimi preskušanji, so bili zmerni in prehodni ter so bili po pogostnosti primerljivi s skupino, ki je prejemala placebo. Stopnja prekinitve zdravljenja zaradi neželenih učinkov je bila podobna med kandesartanom/hidroklorotiazidom (3,3 %) in placebom (2,7 %). Ugotovljeno je bilo vsaj 1 % več kot v skupini, ki je prejemala placebo. S strani centralnega živčnega sistema: omotica, šibkost.

Preveliko odmerjanje

Simptomi Analiza farmakoloških lastnosti zdravila kaže, da je lahko glavna manifestacija prevelikega odmerjanja klinično izrazito znižanje krvnega tlaka, omotica. Opisani so posamezni primeri prevelikega odmerjanja zdravila (do 672 mg kandesartana), ki so imeli za posledico okrevanje bolnikov brez resnih posledic. Glavna manifestacija prevelikega odmerjanja hidroklorotiazida je akutna izguba tekočine in elektrolitov. Opazili so tudi simptome, kot so omotica, znižan krvni tlak, suha usta, tahikardija, ventrikularna aritmija, izguba zavesti in mišični krči. Bolnika položite na hrbet in dvignite noge. Če je potrebno, je treba BCC povečati, na primer z intravenskim dajanjem izotonične raztopine natrijevega klorida. Po potrebi se lahko predpišejo simpatikomimetiki. Odstranitev kandesartana in hidroklorotiazida s hemodializo ni verjetna.

Interakcija z drugimi zdravili

V farmakokinetičnih študijah so preučevali kombinirano uporabo zdravila Atacanda Plus s hidroklorotiazidom, varfarinom, digoksinom, peroralnimi kontraceptivi (etinilestradiol/levonorgestrel), glibenklamidom, nifedipinom in enalaprilom. Klinično pomembnih interakcij z zdravili niso ugotovili Candesartan se v majhni meri presnavlja v jetrih (CYP2C9). Izvedene študije interakcij niso pokazale učinka zdravila na CYP2C9 in CYP3A4, učinek na druge izoencime sistema citokroma P450 ni bil raziskan. Kombinirana uporaba zdravila Atacanda Plus z drugimi antihipertenzivi potencira hipotenzivni učinek. Delovanje hidroklorotiazida, ki vodi do izgube kalija, lahko okrepijo druga zdravila, ki vodijo do izgube kalija in hipokaliemije (na primer diuretiki, odvajala, amfotericin, karbenoksolon, natrijev penicilin G, derivati ​​salicilne kisline). Izkušnje z drugimi zdravili, ki delujejo o sistemu renin-angiotenzin-aldosteron kaže, da lahko sočasno zdravljenje z diuretiki, ki varčujejo s kalijem, kalijevimi pripravki, nadomestki soli, ki vsebujejo kalij, in drugimi sredstvi, ki zvišajo raven kalija v krvnem serumu (na primer heparin), povzroči razvoj Hipokaliemija in hipomagneziemija, povzročena z diuretiki, povzročata možne kardiotoksične učinke digitalisovega glikozida in antiaritmikov. Pri sočasnem jemanju zdravila Atacand Plus s takšnimi zdravili je treba nadzorovati raven kalija v krvi. Pri kombiniranju litijevih pripravkov z zaviralci ACE pride do reverzibilnega povečanja koncentracije litija v krvnem serumu in razvoja toksičnih reakcij. pojavijo. Podobne reakcije se lahko pojavijo tudi pri uporabi antagonistov receptorjev angiotenzina II, zato je s sočasno uporabo teh zdravil priporočljivo uravnavati raven litija v krvnem serumu.Nesteroidna protivnetna zdravila oslabijo diuretični, natriuretični in hipotenzivni učinek hidroklorotiazida. .mišične relaksante (na primer tubokurarin) lahko okrepi hidroklorotiazid Tiazidom podobni diuretiki lahko povzročijo zvišanje ravni kalcija v krvi zaradi zmanjšanja njegovega izločanja. Če je treba uporabljati prehranska dopolnila, ki vsebujejo kalcij, ali vitamin D, je treba spremljati raven kalcija v krvni plazmi in po potrebi prilagoditi odmerek Tiazidom podobni diuretiki povečajo hiperglikemični učinek zaviralcev beta in diazoksida. Antiholinergiki (na primer atropin, biperidin) lahko povečajo biološko uporabnost tiazidom podobnih diuretikov zaradi zmanjšanja gibljivosti prebavil. Tiazidom podobni diuretiki lahko povečajo tveganje za neželene učinke amantadina. Tiazidom podobni diuretiki lahko upočasnijo izločanje citostatikov (kot sta ciklofosfamid, metotreksat) iz telesa in povečajo njihov mielosupresivni učinek Tveganje za hipokalemijo se lahko poveča pri sočasni uporabi kortikosteroidov ali ACTH. V ozadju uporabe zdravila Atakand Plus se lahko poveča incidenca ortostatske arterijske hipotenzije. jemanje alkohola, barbituratov ali splošnih anestetikov. Pri zdravljenju tiazidom podobnih diuretikov se lahko zmanjša toleranca za glukozo, zato bo morda potrebna izbira odmerka hipoglikemičnih zdravil (vključno z insulinom). Hidroklorotiazid lahko zmanjša učinek vazokonstriktorskih aminov (npr. epinefrina). Hidroklorotiazid lahko poveča tveganje za razvoj akutne odpovedi ledvic natančnost, zlasti v kombinaciji z velikimi odmerki jodiranega polnila.Pomembne interakcije hidroklorotiazida s hrano niso ugotovili.

Posebna navodila

Okvarjeno delovanje ledvic V tem primeru je uporaba diuretikov zanke boljša kot tiazidom podobnih. Pri bolnikih z ledvično insuficienco med zdravljenjem z zdravilom Atacand Plus je priporočljivo stalno spremljanje ravni kalija, kreatinina in sečne kisline Presaditev ledvice Ni podatkov o uporabi zdravila Atacand Plus pri bolnikih, ki so bili pred kratkim presadjeni ledvice. stenoza arterije Druga zdravila, ki vplivajo na RAAS (na primer zaviralci ACE), lahko povzročijo zvišanje ravni sečnine v krvi in ​​serumskega kreatinina pri bolnikih z dvostransko stenozo ledvične arterije ali stenozo arterije ene same ledvice. Podoben učinek je treba pričakovati od antagonistov receptorjev angiotenzina II. Pri zmanjšanem BCC pri bolnikih z intravaskularnim volumnom in/ali pomanjkanjem natrija se lahko razvije simptomatska arterijska hipotenzija: uporaba zdravila Atacand Plus ni priporočljiva, dokler ti simptomi ne izginejo Splošna anestezija in operacija Pri bolnikih, ki prejemajo antagonisti angiotenzina II, med anestezijo in med kirurškimi posegi se lahko razvije arterijska hipotenzija kot posledica blokade sistema renin-angiotenzin. Zelo redko se lahko pojavijo primeri hude arterijske hipotenzije, ki zahteva intravensko dajanje tekočine in/ali vazokonstriktorjev Odpoved jeter Bolniki z okvarjenim delovanjem jeter ali napredujočo jetrno boleznijo morajo uporabljati tiazidom podobne diuretike previdno: rahla nihanja volumna tekočine in sestave elektrolitov lahko povzročijo jetrna koma. Ni podatkov o uporabi zdravila Atacand Plus pri bolnikih z jetrno insuficienco Stenoza aorte in mitralne zaklopke (hipertrofična obstruktivna kardiomiopatija) terapija z antihipertenzivi, ki vplivajo na RAAS. V zvezi s tem takim bolnikom ni priporočljivo predpisovati zdravila Atakand Plus Kršitev vodno-solnega ravnovesja Kot pri vseh primerih jemanja zdravil z diuretičnim učinkom je treba spremljati elektrolite v krvni plazmi Zdravila na osnovi tiazidov z diuretični učinek lahko zmanjša sproščanje kalcijevih ionov iz urina in lahko povzroči krčevite spremembe in rahlo povečanje koncentracije kalcijevih ionov v krvni plazmi. Tiazidi, vklj. in hidroklorotiazida, lahko povzroči motnje v ravnovesju vode in soli (hiperkalcemija, hipokalemija, hiponatremija, hipomagneziemija in hipokloremična alkaloza). Ugotovljena hiperkalcemija je lahko znak latentnega hipertiroidizma. Z uporabo tiazidom podobnih diuretikov je treba prekiniti, dokler ne dobimo rezultatov paratiroidnih preiskav Hidroklorotiazid poveča izločanje kalija odvisno od odmerka, kar lahko povzroči hipokalemijo. Ta učinek hidroklorotiazida je manj izrazit, če se uporablja v kombinaciji s cileksetilkandesartan. Tveganje za hipokalemijo je povečano pri bolnikih s cirozo jeter, povečano diurezo, jemanjem tekočine z nizko vsebnostjo soli, sočasnim zdravljenjem s kortikosteroidi ali ACTH Glede na izkušnje z uporabo zdravil, ki vplivajo na sistem renin-angiotenzin-aldosteron, sočasna uporaba zdravila Atakand Plus in povečanje kalijevih diuretikov se lahko nadomesti z uporabo prehranskih dopolnil, ki vsebujejo kalij, ali drugih zdravil, ki lahko povečajo vsebnost kalija v krvni plazmi.Uporaba zdravila Atacand Plus lahko povzroči hipokaliemijo, zlasti pri bolnikih z odpoved srca ali ledvic (takšni primeri niso dokumentirani). Tiazidom podobni diuretiki povečajo izločanje magnezija, kar lahko povzroči hipomagneziemijo Vpliv na presnovo in endokrini sistem Uporaba tiazidom podobnih diuretikov lahko spremeni raven glukoze v krvi do manifestacije latentni diabetes mellitus. Morda bo potrebna prilagoditev odmerka hipoglikemičnih zdravil, vključno z insulinom.Zvišanje ravni holesterola in trigliceridov v plazmi je povezano z uporabo tiazidom podobnih diuretikov. Vendar pa pri uporabi Atacand Plus v odmerku 12,5 mg takih učinkov ali pa jih sploh ni opaziti. Tiazidom podobni diuretiki povečajo koncentracijo sečne kisline v krvni plazmi in lahko prispevajo k pojavu protina pri nagnjenih bolnikih. bolniki s hudim kroničnim srčnim popuščanjem, boleznijo ledvic, vključno s stenozo ledvične arterije), so še posebej občutljivi na zdravila, ki delujejo na RAAS. Imenovanje takšnih zdravil pri teh bolnikih spremlja huda arterijska hipotenzija, azotemija, oligurija in manj pogosto - akutna ledvična odpoved. Možnost razvoja teh učinkov ni izključena pri uporabi antagonistov receptorjev angiotenzina II. Močno znižanje krvnega tlaka pri bolnikih z ishemično kardiopatijo, cerebrovaskularnimi boleznimi ishemične narave pri uporabi katerega koli antihipertenzivnega zdravila lahko privede do razvoja miokardnega infarkta ali možganske kapi. Manifestacija preobčutljivostnih reakcij na hidroklorotiazid je najverjetnejša pri bolnikih z bronhialno astmo, alergijske reakcije v anamnezi; kar ne izključuje pojava alergijskih simptomov pri drugih bolnikih.Pri jemanju tiazidom podobnih diuretikov so bili zabeleženi primeri poslabšanja ali simptomi kongestivne seboreje.Zdravilo vsebuje laktozo, zato ga ne smejo jemati bolniki z redkimi dednimi boleznimi, ki se kažejo v intoleranci za laktozo, pomanjkanju laktoze ali malabsorpciji glukoze in laktoze Uporaba v pediatriji Varnost in učinkovitost zdravila Atacanda Plus pri otrocih in mladostnikih, mlajših od 18 let, nista bili dokazani, da takšnega vpliva ni. Bolniki morajo biti previdni pri vožnji vozil ali delu s stroji, saj se lahko med zdravljenjem pojavita omotica in povečana utrujenost.

Antagonist receptorjev angiotenzina II

Aktivna snov

Oblika sproščanja, sestava in embalaža

tablete rožnata, okrogla, bikonveksna, izrezana in vgravirana s črkama "A" nad "CL" na eni strani in "032" na drugi strani.

Pomožne snovi: kalcijeva karboksimetilceluloza (kalcijeva sol karmeloza) - 11 mg, hiproloza - 8 mg, železovo barvilo rdeči oksid (E172) - 0,52 mg, laktoza monohidrat - 163 mg, magnezijev stearat - 0,8 mg škrob - 5 mg.40 mg, koruzni koruzni oksid - 5 mg. mg.

14 kos. - PVC/aluminijasti pretisni omoti (2) - kartonska pakiranja.

farmakološki učinek

Arterijska hipertenzija

Pri arterijski hipertenziji kandesartan povzroči od odmerka odvisno dolgoročno znižanje krvnega tlaka. Antihipertenzivni učinek zdravila je posledica zmanjšanja perifernega žilnega upora brez spremembe srčnega utripa. Po zaužitju prvega odmerka zdravila ni bilo primerov hude arterijske hipotenzije, kot tudi odtegnitvenega učinka (rebound sindrom) po prenehanju zdravljenja.

Začetek hipotenzivnega delovanja po zaužitju prvega odmerka cileksetilkandesartanata se običajno razvije v 2 urah.Z nadaljevanjem zdravljenja z zdravilom v fiksnem odmerku je največje znižanje krvnega tlaka običajno doseženo v 4 tednih in vztraja ves čas zdravljenja. Cileksetilkandesartan, ki se daje enkrat na dan, zagotavlja učinkovito in gladko znižanje krvnega tlaka za 24 ur z rahlimi nihanji krvnega tlaka v intervalih med odmerki naslednjega odmerka zdravila. Uporaba cileksetilkandesartana skupaj s poveča hipotenzivni učinek. Kombinirana uporaba cileksetilkandesartana in hidroklorotiazida (ali amlodipina) se dobro prenaša.

Učinkovitost zdravila ni odvisna od starosti in spola bolnikov.

Cileksetilkandesartan poveča ledvični pretok krvi in ​​ne spremeni ali poveča hitrosti glomerulne filtracije, medtem ko se ledvični žilni upor in filtracijski delež zmanjšata. Jemanje cileksetilkandesartana v odmerku 8-16 mg 12 tednov ne vpliva negativno na raven in profil lipidov pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo in diabetesom mellitusom tipa 2.

Klinični učinek cileksetilkandesartana na obolevnost in umrljivost pri odmerku 8-16 mg (povprečni odmerek 12 mg) 1-krat na dan so proučevali v randomiziranem kliničnem preskušanju, ki je vključevalo 4937 starejših bolnikov (starosti od 70 do 89 let, 21 % bolnikov). bolniki, stari 80 let in več) z blago do zmerno arterijsko hipertenzijo, zdravljeni s cileksetilkandesartan povprečno 3,7 leta (študija SCOPE – študija kognitivnih funkcij in prognoze pri starejših bolnikih). Bolniki so prejemali kandesartan ali placebo, če je bilo potrebno, v kombinaciji z drugimi antihipertenzivi. Obe shemi sta pokazali učinkovito znižanje sistoličnega in diastoličnega krvnega tlaka (s 166/90 na 145/80 mmHg v skupini, ki je prejemala kandesartan in s 167/90 na 149/82 mmHg v kontrolni skupini) ob dobrem prenašanju. Kognitivna funkcija in kakovost življenja sta bili v obeh skupinah bolnikov vzdrževani na dobri ravni. Med tema dvema skupinama bolnikov ni bilo statistično značilnih razlik v incidenci srčno-žilnih zapletov (srčno-žilna umrljivost, incidenca nefatalnega miokardnega infarkta in možganska kap brez smrtnega izida).

V skupini, ki je prejemala kandesartan, je bilo 26,7 CV dogodkov na 1000 bolnikov-let v primerjavi s 30 na 1000 bolnikov-let v kontrolni skupini (HR = 0,89, 95 % IZ 0,75-1,06, p= 0,19).

Spodnja tabela prikazuje rezultate ocene primarne končne točke (srčno-žilni zapleti) in njenih komponent.

* Pred randomizacijo je bilo vsako predhodno antihipertenzivno zdravljenje standardizirano na 12,5 mg hidroklorotiazida enkrat na dan. Drugo antihipertenzivno zdravilo je bilo dodano dvojno slepemu študijskemu zdravilu (cileksetilkandesartan 8–16 mg ali placebo enkrat/dan), če je sistolični krvni tlak ostal ≥160 mmHg. in/ali diastolični krvni tlak ≥90 mmHg. Tako dodatno terapijo je prejelo 49 % bolnikov v skupini, ki je prejemala cileksetil kandesartan in 66 % bolnikov v kontrolni skupini.

Odpoved srca

Glede na rezultate študije CHARM (Candesartan in Heart Failure - Mortality and Morbidity Reduction Evaluation) je uporaba cileksetil kandesartana povzročila zmanjšanje incidence smrti in potrebo po hospitalizaciji zaradi kroničnega srčnega popuščanja ter izboljšanje levega ventrikularna sistolična funkcija.

Bolniki s kroničnim srčnim popuščanjem so poleg glavne terapije prejemali cileksetilkandesartan v odmerku 4-8 mg/dan, odmerek so povečali na 32 mg/dan ali do največjega terapevtskega odmerka, ki ga prenašajo (povprečni odmerek kandesartana je bil 24 mg). ). Mediana spremljanja je bila 37,7 meseca. Po 6 mesecih zdravljenja je 63 % bolnikov, ki so nadaljevali z jemanjem cileksetilkandesartanata (89 %), prejelo terapevtski odmerek 32 mg.

Druga študija CHARM-Alternative (n=2,028) je vključevala bolnike z zmanjšano iztisno frakcijo levega prekata (LVEF ≤ 40 %), ki zaradi intolerance (predvsem zaradi kašlja – 72 %) niso prejemali zaviralca ACE; stopnja smrti zaradi srčno-žilnih bolezni in prve hospitalizacije zaradi kroničnega srčnega popuščanja je bila v skupini, ki je prejemala kandesartan, bistveno nižja v primerjavi s skupino s placebom (razmerje tveganj = 0,77, 95 % interval zaupanja 0,67-0,89, p<0.001). Снижение относительного риска составляло 23%. Статистически в этом исследовании для предотвращения одного случая летального исхода от сердечно-сосудистых осложнений или госпитализации по поводу хронической сердечной недостаточности было необходимо проводить лечение 14 пациентов на протяжении всего периода исследования. Комбинированный критерий, включавший в себя частоту летальных исходов вне зависимости от их причин и показатель первой госпитализации по поводу хронической сердечной недостаточности, также оказался значительно ниже в группе пациентов, получавших кандесартан (соотношение рисков = 0.80, 95% доверительный интервал 0.70-0.92, р = 0.001). При этом было отмечено положительное влияние кандесартана на каждую из составляющих этого комбинированного критерия - частоту летальных исходов и заболеваемость (показатель частоты госпитализаций по поводу сердечной недостаточности). Применение кандесартана цилексетила приводило к улучшению функционального класса хронической сердечной недостаточности по классификации NYHA (р = 0.008).

V študiji CHARM-Added (n=2548) so imeli bolniki z zmanjšanim LVEF (≤40 %), ki so se zdravili z zaviralci ACE, bistveno nižjo skupno končno točko smrtnosti zaradi srčno-žilnega sistema in prve hospitalizacije zaradi kroničnega srčnega popuščanja v skupini, ki je prejemala kandesartan, v primerjavi s placebom. skupini (razmerje nevarnosti = 0,85, 95 % interval zaupanja 0,75-0,96, p = 0,011), kar je ustrezalo relativnemu zmanjšanju tveganja za 15 %. V tej študiji je bilo treba za preprečevanje enega primera smrti zaradi srčno-žilnih zapletov ali hospitalizacije zaradi kroničnega srčnega popuščanja zdraviti 23 bolnikov v celotnem obdobju študije. Vrednost kombiniranega kriterija učinkovitosti, ki je vključeval oceno pogostosti smrti, ne glede na njihove vzroke ali pogostost prve hospitalizacije zaradi kroničnega srčnega popuščanja, je bila v skupini bolnikov, zdravljenih s kandesartanom, bistveno nižja (razmerje ogroženosti = 0,87). , 95 % interval zaupanja 0,78-0,98, p=0,021), kar je pokazalo tudi pozitiven učinek pri uporabi kandesartana. Uporaba cileksetilkandesartana je privedla do izboljšanja funkcionalnega razreda kroničnega srčnega popuščanja po klasifikaciji NYHA (p = 0,020).

V študiji CHARM-Preserve (n=3023) pri bolnikih z LVEF > 40 % ni bilo statistično značilnih razlik v vrednosti kombiniranega merila učinkovitosti, ki je vključeval stopnjo smrti in stopnjo prve hospitalizacije zaradi kroničnega srčnega ritma. neuspeh v skupinah, ki so prejemale kandesartan in placebo (razmerje tveganj = 0,89, 95 % interval zaupanja 0,77-1,03, p=0,118). Rahlo številčno znižanje tega kriterija je bilo posledica zmanjšanja pogostosti hospitalizacij zaradi kroničnega srčnega popuščanja. Ta študija ni pokazala učinka kandesartana na pojavnost smrti.

Pri ločeni analizi rezultatov 3 študij programa CHARM ni bilo pomembnih razlik v pogostosti smrti v skupinah, ki so prejemale kandesartan in placebo. Vendar pa je bila stopnja umrljivosti ocenjena v združeni populaciji študij CHARM-Alternative in CHARM-Added ter v vseh 3 študijah (razmerje nevarnosti = 0,91, 95 % interval zaupanja 0,83-1,00, p=0,055). Zmanjšanje incidence smrti in pogostnost hospitalizacij zaradi kroničnega srčnega popuščanja med zdravljenjem s kandesartanom ni bilo odvisno od starosti, spola in sočasnega zdravljenja. Kandesartan je bil učinkovit tudi pri bolnikih, ki so jemali zaviralce beta v kombinaciji z zaviralci ACE, medtem ko učinkovitost kandesartana ni bila odvisna od tega, ali je bolnik jemal optimalni odmerek zaviralca ACE ali ne.

Pri bolnikih s kroničnim srčnim popuščanjem in LVEF ≤ 40 % je jemanje kandesartana prispevalo k zmanjšanju perifernega žilnega upora in kapilarnega tlaka v pljučih, povečanju aktivnosti renina in koncentracije angiotenzina II v plazmi ter znižanju ravni aldosterona.

Farmakokinetika

Sesanje in distribucija

Kandesartan cileksetil je peroralno predzdravilo. Po peroralni uporabi kandesartana se cileksetil s hidrolizo etra hitro pretvori v učinkovino kandesartan. Močno se veže na AT1 receptorje in počasi disociira, nima agonističnih lastnosti. Absolutna biološka uporabnost kandesartana po peroralni uporabi raztopine cileksetilkandesartana je približno 40 %. Relativna biološka uporabnost tablete v primerjavi s peroralno raztopino je približno 34 %. Tako je izračunana absolutna biološka uporabnost tabletne oblike zdravila 14%.

Cmax se v povprečju doseže 3-4 ure po zaužitju tabletirane oblike zdravila. S povečanjem odmerka zdravila znotraj priporočenih odmerkov se koncentracija kandesartana linearno povečuje.

Farmakokinetični parametri kandesartana niso odvisni od spola bolnika. Vnos hrane ne vpliva bistveno na AUC, t.j. hrana ne vpliva bistveno na biološko uporabnost zdravila.

Kandesartan se aktivno veže na plazemske beljakovine (>99 %). Vd kandesartana je 0,1 l/kg.

Presnova in izločanje

Kandesartan se v glavnem izloča z urinom in žolčem nespremenjen in se le malo presnavlja v jetrih. T 1/2 kandesartana je približno 9 ur. Kumulacije zdravila v telesu ni opaziti.

Celotni očistek kandesartana je približno 0,37 ml / min / kg, ledvični očistek pa približno 0,19 ml / min / kg. Ledvično izločanje kandesartana poteka z glomerularno filtracijo in aktivnim tubulnim izločanjem. Pri peroralni uporabi radioaktivno označenega cileksetilnega kandesartana se približno 26 % dane količine izloči z urinom kot kandesartan in 7 % kot neaktiven presnovek, medtem ko se 56 % dane količine nahaja v blatu kot kandesartan in 10 % kot neaktiven metabolit.

Farmakokinetika v posebnih kliničnih situacijah

Pri starejših bolnikih, starejših od 65 let, sta Cmax in AUC kandesartana povečani za 50 % oziroma 80 % v primerjavi z mladimi bolniki. Vendar pa hipotenzivni učinek in pojavnost neželenih učinkov pri uporabi zdravila Atacand nista odvisna od starosti bolnikov.

Pri bolnikih z blago in zmerno okvaro ledvic sta se Cmax in AUC kandesartana povečali za 50 % oziroma 70 %, medtem ko se T 1/2 zdravila ne spremeni v primerjavi z bolniki z normalnim delovanjem ledvic. Pri bolnikih s hudo ledvično okvaro sta se Cmax in AUC kandesartana povečala za 50 % oziroma 110 %, T 1/2 zdravila pa se je povečala za 2-krat. Pri bolnikih na hemodializi so ugotovili enake farmakokinetične parametre kandesartana kot pri bolnikih s hudo ledvično okvaro.

Pri bolnikih z blago do zmerno okvaro jeter so opazili povečanje AUC kandesartana za 23 %.

Indikacije

- arterijska hipertenzija;

- srčno popuščanje in motena sistolična funkcija levega prekata (zmanjšanje LVEF ≤40 %) (kot dodatna terapija k zaviralcem ACE ali pri intoleranci za zaviralce ACE).

Kontraindikacije

- huda disfunkcija jeter in/ali holestaza;

- nosečnost;

- obdobje laktacije (dojenje);

- laktozna intoleranca, pomanjkanje laktaze in sindrom malabsorpcije glukoze-galaktoze;

- uporaba cileksetilkandesartana v kombinaciji z zdravili, ki vsebujejo aliskiren, pri bolnikih s sladkorno boleznijo (tip 1 ali 2) ali z zmerno ali hudo ledvično insuficienco (GFR).<60 мл/мин/1.73 м 2);

- Preobčutljivost za cileksetilkandesartan ali druge sestavine zdravila.

Previdno zdravilo je treba predpisati bolnikom s hudo ledvično odpovedjo, kroničnim srčnim popuščanjem, dvostransko stenozo ledvične arterije ali stenozo arterije ene ledvice, hemodinamsko pomembno stenozo aortne in mitralne zaklopke, po presaditvi ledvice v anamnezi, bolnikom s cerebrovaskularno bolezni in koronarne arterijske bolezni, z zmanjšanim BCC, hiperkalemijo, primarnim hiperaldosteronizmom, končno ledvično odpovedjo (CC manj kot 15 ml/min), hudo disfunkcijo jeter in/ali holestazo (klinične izkušnje so omejene), kot tudi pri bolnikih pod starost 18 let (učinkovitost in varnost nista bili ugotovljeni).

Odmerjanje

Atacand je treba jemati 1-krat na dan, ne glede na vnos hrane.

Za zagotovitev naslednjega režima odmerjanja je mogoče uporabiti Atacand v obliki tablet po 8 in 16 mg.

Arterijska hipertenzija

Priporočeni začetni in vzdrževalni odmerek zdravila Atacand je 8 mg 1-krat na dan. Odmerek se lahko poveča na 16 mg 1-krat na dan. Bolnikom, ki niso mogli zadostno znižati krvnega tlaka po 4 tednih jemanja zdravila Atacand v odmerku 16 mg / dan, je priporočljivo povečati odmerek na 32 mg 1-krat na dan. Če zdravljenje z zdravilom Atacand ne povzroči znižanja krvnega tlaka na optimalno raven, je priporočljivo spremeniti režim zdravljenja.

Terapijo je treba prilagoditi glede na raven krvnega tlaka. Največji antihipertenzivni učinek je dosežen v 4 tednih od začetka zdravljenja.

Pri starejši bolniki začetnega odmerka zdravila ni treba prilagajati.

Začetni dnevni odmerek pri bolnikih z blago ali zmerno okvaro ledvic (CC 30-80 ml / min / 1,73 m 2), vključno z bolniki na hemodializi, je 4 mg ( 1/2 zavihka. 8 mg vsak). Odmerek je treba titrirati glede na terapevtski učinek zdravila. Klinične izkušnje z zdravilom v bolniki s hudo ledvično okvaro (CK< 30 мл/мин/1.73 м 2) или терминальной почечной недостаточностью (КК менее 15 мл/мин) omejeno.

Začetni dnevni odmerek zdravila v bolniki z blago do zmerno okvaro jeter je 4 mg (1/2 tab. 8 mg vsak). Po potrebi je možno povečati odmerek. Zdravilo Atacand je kontraindicirano bolniki s hudo okvaro jeter in/ali holestazo.

Uporaba zdravila Atacand skupaj s tiazidnimi diuretiki (na primer hidroklorotiazidom) lahko poveča hipotenzivni učinek zdravila Atacand.

Odpoved srca

Priporočeni začetni odmerek zdravila Atacand je 4 mg (1/2 tab. 8 mg) 1-krat na dan. Povečanje odmerka na 32 mg 1-krat na dan ali na največji dovoljeni odmerek se izvede tako, da se podvoji v presledkih vsaj 2 tedna.

Starejši bolniki in bolniki z okvarjenim delovanjem ledvic, jeter ali hipovolemijo ni potrebna sprememba začetnega odmerka zdravila.

Varnost in učinkovitost zdravila Atacand nista bili dokazani.

Atacand se lahko daje skupaj z drugimi zdravili, ki se uporabljajo pri zdravljenju kroničnega srčnega popuščanja, kot so zaviralci ACE, zaviralci beta, diuretiki in srčni glikozidi.

Stranski učinki

Arterijska hipertenzija

Neželeni učinki med kliničnimi preskušanji so bili zmerni in prehodni ter so bili po pogostnosti primerljivi s skupino, ki je prejemala placebo. Skupna incidenca neželenih učinkov med jemanjem zdravila Atacand ni bila odvisna od odmerka zdravila in starosti bolnika. Stopnja prekinitve zdravljenja zaradi neželenih učinkov je bila podobna med cileksetilkandesartan (3,1 %) in placebom (3,2 %).

Med analizo podatkov iz študij so poročali o naslednjih neželenih učinkih, ki so se pogosto (> 1/100) pojavili med jemanjem cileksetilkandesartana. Opisani neželeni učinki so bili opaženi s pogostnostjo vsaj 1 % več kot v skupini, ki je prejemala placebo.

S strani centralnega živčnega sistema: omotica, šibkost, glavobol.

Iz mišično-skeletnega sistema: bolečine v hrbtu.

na splošno pri uporabi zdravila Atacand ni bilo klinično pomembnih sprememb standardnih laboratorijskih parametrov. Tako kot pri drugih zaviralcih RAAS lahko pride do rahlega znižanja koncentracije hemoglobina. Povečala se je koncentracija kreatinina, sečnine ali kalcija in zmanjšala koncentracija natrija. Povečanje aktivnosti ALT je bilo pri uporabi zdravila Atacand opaženo nekoliko pogosteje v primerjavi s placebom (1,3 % namesto 0,5 %). Pri uporabi zdravila Atacand običajno ni potrebno redno spremljanje laboratorijskih parametrov. Vendar pa je pri bolnikih z okvarjenim delovanjem ledvic priporočljivo občasno spremljati koncentracijo kalija in kreatinina v krvnem serumu.

drugi: okužbe dihal.

Kronično srčno popuščanje

Neželeni učinki, ugotovljeni med uporabo zdravila Atacand pri bolnikih s srčnim popuščanjem, so ustrezali farmakološkim lastnostim zdravila in so bili odvisni od bolnikovega stanja. V kliničnih preskušanjih CHARM so primerjali Atacand do 32 mg (n=3803) s placebom (n=3796), 21 % bolnikov v skupini, ki je prejemala cileksetil kandesartan in 16,1 % bolnikov v skupini s placebom, je zdravljenje prekinilo zaradi neželenih učinkov.

Najpogostejši neželeni učinki (≥1/100,<1/10).

S strani srčno-žilnega sistema: izrazito znižanje krvnega tlaka.

S strani metabolizma: hiperkalemija.

okvarjeno delovanje ledvic.

S strani laboratorijskih kazalnikov: zvišane koncentracije kreatinina, sečnine in kalija.

O naslednjih neželenih učinkih med uporabo zdravila v obdobju trženja so poročali zelo redko (<1/10 000):

Iz hematopoetskega sistema: levkopenija, nevtropenija in agranulocitoza.

S strani metabolizma: hiperkalemija, hiponatremija.

Iz živčnega sistema: omotica, glavobol, šibkost.

Iz dihalnega sistema: kašelj.

Iz gastrointestinalnega trakta: slabost.

S strani jeter in žolčevodov: povečana aktivnost jetrnih encimov, nenormalno delovanje jeter ali hepatitis.

Dermatološke in alergijske reakcije: angioedem, izpuščaj, urtikarija, pruritus.

Iz mišično-skeletnega sistema: bolečine v hrbtu, artralgija, mialgija.

Iz urinarnega sistema: okvarjenega delovanja ledvic, vključno z odpovedjo ledvic pri nagnjenih bolnikih.

Preveliko odmerjanje

Simptomi: Analiza farmakoloških podatkov o zdravilu kaže, da sta lahko glavna manifestacija prevelikega odmerjanja klinično izrazita arterijska hipotenzija in omotica. Opisani so posamezni primeri prevelikega odmerjanja zdravila (do 672 mg cileksetilkandesartanata), ki je povzročilo okrevanje bolnikov brez resnih posledic.

Zdravljenje: z razvojem klinično izrazite arterijske hipotenzije je potrebno izvajati simptomatsko zdravljenje in spremljati bolnikovo stanje. Pacienta je treba položiti na hrbet z glavo navzdol. Če je potrebno, je treba BCC povečati, na primer z in/in vnosom 0,9% raztopine. Po potrebi se lahko predpišejo simpatikomimetična zdravila. Kandesartan se s hemodializo ne izloča.

interakcija z zdravili

Uporaba cileksetilkandesartana v kombinaciji z zdravili, ki vsebujejo aliskiren, je kontraindicirana pri bolnikih s sladkorno boleznijo (tip 1 ali 2) ali z zmerno do hudo ledvično insuficienco (GFR).< 60 мл/мин/1.73 м 2) и не рекомендовано другим пациентам (см. разделы "Противопоказания" и "Особые указания").

V farmakokinetičnih študijah so preučevali kombinirano uporabo zdravila Atacand s hidroklorotiazidom, varfarinom, digoksinom, peroralnimi kontraceptivi (etinilestradiol / levonorgestrel), glibenklamidom, nifedipinom in enalaprilom. Klinično pomembnih interakcij z zdravili niso ugotovili.

Kandesartan se v majhni meri presnavlja v jetrih s pomočjo izoencima CYP2C9. Izvedene študije interakcij niso pokazale učinka zdravila na CYP2C9 in CYP3A4, učinek na druge izoencime sistema citokroma P450 ni bil raziskan.

Kombinirana uporaba zdravila Atacand z drugimi antihipertenzivi okrepi hipotenzivni učinek.

Izkušnje z drugimi zdravili, ki delujejo na RAAS, kažejo, da lahko sočasno zdravljenje z diuretiki, ki varčujejo s kalijem, kalijevimi pripravki, nadomestki soli, ki vsebujejo kalij, in drugimi zdravili, ki lahko povečajo raven kalija v serumu (na primer heparin), povzroči razvoj hiperkaliemije.

Pri kombinirani uporabi litijevih pripravkov z zaviralci ACE so poročali o reverzibilnem povečanju koncentracije litija v krvnem serumu in razvoju toksičnih reakcij. Podobne reakcije se lahko pojavijo tudi pri uporabi antagonistov receptorjev angiotenzina II, zato je s kombinirano uporabo teh zdravil priporočljivo nadzorovati koncentracijo litija v krvnem serumu.

S kombinirano uporabo antagonistov receptorjev angiotenzina II in nesteroidnih protivnetnih zdravil (NSAID), vklj. selektivni zaviralci COX-2, lahko pride do zmanjšanja hipotenzivnega učinka.

Tako kot pri uporabi zaviralcev ACE lahko kombinirana uporaba antagonistov receptorjev angiotenzina II in nesteroidnih protivnetnih zdravil poveča tveganje za okvaro delovanja ledvic, vključno z akutno odpovedjo ledvic, povišanim kalijem v serumu, zlasti pri bolnikih z zmanjšanim delovanjem ledvic. Pri kombinirani uporabi teh zdravil je potrebna previdnost, zlasti pri starejših bolnikih in bolnikih z zmanjšanim BCC. Bolnikom je treba nadomestiti izgubo tekočine in skrbno spremljati delovanje ledvic po začetku kombiniranega zdravljenja in občasno med takšno terapijo.

Biološka uporabnost kandesartana ni odvisna od vnosa hrane.

Posebna navodila

Oslabljeno delovanje ledvic

V ozadju zdravljenja z zdravilom Atakand, tako kot pri uporabi drugih zdravil, ki zavirajo RAAS, lahko pri nekaterih bolnikih pride do okvarjenega delovanja ledvic.

Pri uporabi zdravila Atakand pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo in hudo ledvično insuficienco (CC manj kot 30 ml / min) je priporočljivo občasno spremljati vsebnost kalija in koncentracijo kreatinina v serumu. Klinične izkušnje z zdravilom pri bolnikih s hudo okvaro ledvic ali končno ledvično odpovedjo so omejene (CC<15 мл/мин). Таким пациентам следует осторожно титровать дозу препарата Атаканд под тщательным контролем АД.

Pri bolnikih s kroničnim srčnim popuščanjem je potrebno redno spremljanje delovanja ledvic, zlasti pri bolnikih, starih 75 let in več, ter pri bolnikih z okvarjenim delovanjem ledvic. Pri povečanju odmerka zdravila Atacand je priporočljivo nadzorovati tudi vsebnost kalija in koncentracijo kreatinina.

Bolniki s koncentracijo kreatinina več kot 265 µmol/l (>3 mg/dl) niso bili vključeni v klinične študije zdravila Atacand pri kroničnem srčnem popuščanju.

Sočasna uporaba z zaviralci ACE pri kroničnem srčnem popuščanju

Uporaba kandesartana v kombinaciji z zaviralci ACE lahko poveča tveganje za neželene učinke, zlasti ledvično disfunkcijo in hiperkaliemijo. V teh primerih je potrebno skrbno spremljanje in nadzor laboratorijskih parametrov.

Stenoza ledvične arterije

Pri bolnikih z dvostransko stenozo ledvične arterije ali stenozo arterije samotne ledvice lahko zdravila, ki vplivajo na RAAS, zlasti zaviralci ACE, povzročijo zvišanje koncentracije sečnine in kreatinina v krvnem serumu. Podobne učinke lahko pričakujemo pri imenovanju antagonistov receptorjev angiotenzina II.

presaditev ledvice

Klinične izkušnje z zdravilom Atacand pri nedavnih prejemnikih presajene ledvice so omejene.

Arterijska hipotenzija

Pri bolnikih s kroničnim srčnim popuščanjem se med zdravljenjem z zdravilom Atacand lahko razvije hipotenzija. Tako kot pri uporabi drugih zdravil, ki vplivajo na RAAS, je lahko vzrok za razvoj arterijske hipotenzije pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo zmanjšanje BCC, kar opazimo pri bolnikih, ki prejemajo visoke odmerke diuretikov. Zato je treba na začetku zdravljenja biti previden in po potrebi opraviti korekcijo hipovolemije.

Dvojna blokada RAAS z uporabo zdravil, ki vsebujejo aliskiren

Uporaba cileksetilkandesartanata v kombinaciji z aliskirenom je kontraindicirana pri bolnikih s sladkorno boleznijo (tip 1 ali 2) ali z zmerno ali hudo ledvično okvaro (GFR).< 60 мл/мин/1.73 м 2).

Splošna anestezija in operacija

Pri bolnikih, ki prejemajo antagoniste receptorjev angiotenzina II, se med anestezijo in med kirurškimi posegi lahko razvije arterijska hipotenzija kot posledica blokade RAAS. Zelo redko se lahko pojavijo primeri hude arterijske hipotenzije, ki zahtevajo intravenske tekočine in/ali vazopresorje.

Stenoza aorte in mitralne zaklopke ali obstruktivna hipertrofična kardiomiopatija

Pri predpisovanju zdravila Atacand, tako kot pri drugih vazodilatatorjih, je potrebna previdnost pri bolnikih z obstruktivno hipertrofično kardiomiopatijo ali hemodinamsko pomembno stenozo aorte ali mitralne zaklopke.

Primarni hiperaldosteronizem

Bolniki s primarnim hiperaldosteronizmom so običajno odporni na zdravljenje z antihipertenzivi, ki vplivajo na RAAS. V zvezi s tem se zdravilo Atacand pri takšnih bolnikih ne priporoča.

Hiperkalemija

Klinične izkušnje z drugimi zdravili, ki vplivajo na RAAS, kažejo, da sočasna uporaba zdravila Atacand z diuretiki, ki varčujejo s kalijem, kalijevimi pripravki ali nadomestki soli, ki vsebujejo kalij, ali drugimi zdravili, ki lahko povečajo vsebnost kalija v krvi (na primer heparin), lahko povzroči razvoj hiperkaliemije pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo.

Pri bolnikih s srčnim popuščanjem med zdravljenjem z zdravilom Atacand se lahko razvije hiperkalemija. Pri predpisovanju zdravila Atacand bolnikom s srčnim popuščanjem je priporočljivo redno spremljati vsebnost kalija v krvi, zlasti pri sočasni uporabi z zaviralci ACE in diuretiki, ki varčujejo s kalijem.

General

Bolniki, pri katerih sta žilni tonus in delovanje ledvic pretežno odvisna od aktivnosti RAAS (npr. bolniki s hudim kroničnim srčnim popuščanjem ali boleznijo ledvic, vključno s stenozo ledvične arterije), so še posebej občutljivi na zdravila, ki delujejo na RAAS. Imenovanje takšnih zdravil pri teh bolnikih spremlja huda arterijska hipotenzija, azotemija, oligurija in manj pogosto - akutna ledvična odpoved. Pri uporabi antagonistov receptorjev angiotenzina II ni mogoče izključiti možnosti razvoja teh učinkov. Močno znižanje krvnega tlaka pri bolnikih z ishemično kardiopatijo ali cerebrovaskularnimi boleznimi aterosklerotičnega izvora pri uporabi katerega koli antihipertenzivnega zdravila lahko privede do razvoja miokardnega infarkta ali možganske kapi.

Vpliv na sposobnost vožnje vozil in nadzora mehanizmov

Vpliv na sposobnost vožnje avtomobila ali dela s stroji ni bil raziskan, vendar farmakodinamične lastnosti zdravila kažejo, da takšnega učinka ni. Bolnike je treba obvestiti, da se lahko med zdravljenjem pojavita omotica in povečana utrujenost, kar je treba upoštevati pred delom s stroji ali vožnjo vozil.

Nosečnost in dojenje

Uporaba zdravila Atacand med nosečnostjo je kontraindicirana. Bolnice, ki jemljejo zdravilo Atacand, je treba o tem obvestiti pred načrtovanjem nosečnosti, da se lahko s svojim zdravstvenim delavcem pogovorijo o alternativnih možnostih zdravljenja. V primeru nosečnosti je treba zdravljenje z zdravilom Atacand nemudoma prekiniti in po potrebi predpisati drugo zdravljenje.

Zdravila, ki neposredno vplivajo na RAAS, lahko pri uporabi zdravila med nosečnostjo povzročijo motnje v razvoju ploda ali negativno vplivajo na novorojenčka, vse do smrti. Znano je, da lahko zdravljenje z antagonisti receptorjev angiotenzina II povzroči motnje v razvoju ploda (okvarjeno delovanje ledvic, oligohidramnij, upočasnitev okostenitve kosti lobanje) in razvoj zapletov pri novorojenčku (odpoved ledvic, arterijska hipotenzija, hiperkaliemija).

Trenutno ni znano, ali kandesartan prehaja v materino mleko. Zaradi možnih škodljivih učinkov na dojenčke se zdravila Atakand med dojenjem ne sme uporabljati.

Uporaba v otroštvu

Učinkovitost in varnost zdravila v otroci in mladostniki, mlajši od 18 let ni nameščeno

Za okvarjeno delovanje ledvic

Pri bolniki z blago ali zmerno okvarjeno delovanje ledvic (CC≥30 ml/min) ne zahteva spremembe začetnega odmerka zdravila.

Klinične izkušnje z zdravilom v bolniki z huda okvara delovanja ledvic ali končna stopnja ledvične bolezni (CK<30 мл/мин) omejeno. V teh primerih je treba razmisliti o začetku zdravljenja z dnevnim odmerkom 4 mg.

Za okvarjeno delovanje jeter

Pri bolniki z jetrna disfunkcija blaga in zmerna resnost začetni odmerek je 2 mg 1-krat na dan. Po potrebi je možno povečati odmerek. Klinične izkušnje z zdravilom v bolniki s hudo okvaro jeter omejeno.

Uporaba pri starejših

Pri starejši bolniki začetnega odmerka zdravila ni treba prilagajati.

Pogoji izdaje iz lekarn

Zdravilo se izda na recept.

Pogoji skladiščenja

Zdravilo je treba hraniti izven dosega otrok pri temperaturi, ki ne presega 30 ° C. Rok uporabnosti - 3 leta. Ne uporabljajte po poteku roka uporabnosti.

Oblika sproščanja: Trdne dozirne oblike. tablete.

Splošne značilnosti. spojina:

Aktivna snov
Ena tableta vsebuje zdravilno učinkovino cileksetilkandesartan 8 mg ali 16 mg.
Pomožne snovi
Kalcijeva karmeloza (kalcijeva sol karmeloza) 5,6 mg, hiproloza (hidroksipropilceluloza) 4,0 mg, železovo barvilo rdeči oksid E 172 0,065 mg (za odmerek 8 mg), 0,26 mg (za odmerek 16 mg); laktoza monohidrat 89,4 mg (za odmerek 8 mg), 81,4 mg (za odmerek 16 mg), magnezijev stearat 0,4 mg, koruzni škrob 20,0 mg, makrogol 2,6 mg.
Opis
Atacand® 8 mg: svetlo rožnate okrogle bikonveksne tablete z zarezo in vgravirano oznako A na eni strani in 008 na drugi strani.
CG
Atacand® 16 mg: rožnate okrogle bikonveksne tablete z zarezo in vgravirano oznako A na eni strani in 016 na drugi strani.
CH

Farmakološke lastnosti:

Farmakodinamika. Angiotenzin II je glavni hormon renin-angiotenzin-aldosteronskega sistema, ki ima pomembno vlogo pri patogenezi, srčnem popuščanju in drugih srčno-žilnih boleznih. Glavni fiziološki učinki angiotenzina II so vazokonstrikcija, stimulacija proizvodnje aldosterona, uravnavanje homeostaze vode in elektrolitov ter stimulacija rasti celic. Vsi ti učinki so posredovani z interakcijo angiotenzina II z receptorji angiotenzina tipa 1 (receptorji AT1).
Kandesartan je selektivni antagonist receptorjev angiotenzina II tipa 1 (receptor AT1). Kandesartan ne zavira encima angiotenzinske konvertaze (ACE), ki pretvori angiotenzin I v angiotenzin II in uniči bradikinin; ne vpliva na ACE in ne vodi do kopičenja bradikinina ali snovi P. Pri primerjavi kandesartana z zaviralci ACE je bil razvoj manj pogost pri bolnikih, zdravljenih s cileksetilkandesartan. Kandesartan se ne veže na druge hormonske receptorje in ne blokira vpletenih ionskih kanalov
uravnavanje funkcij srčno-žilnega sistema. Zaradi blokiranja receptorjev AT1 angiotenzina II se od odmerka odvisno zvišanje ravni renina, angiotenzina I, angiotenzina II in znižanje
koncentracije aldosterona v plazmi.
Arterijska hipertenzija
Pri arterijski hipertenziji kandesartan povzroči od odmerka odvisno dolgotrajno znižanje krvnega tlaka (BP). Antihipertenzivni učinek zdravila je posledica zmanjšanja celotnega perifernega žilnega upora brez spremembe srčnega utripa (HR). Ni bilo hudih primerov po zaužitju prvega odmerka zdravila, kot tudi odtegnitvenega sindroma (rebound sindroma) po prenehanju zdravljenja.
Začetek hipotenzivnega delovanja po prvem odmerku cileksetilkandesartana se običajno pojavi v 2 urah. V ozadju stalnega zdravljenja z zdravilom v fiksnem odmerku je največje znižanje krvnega tlaka običajno doseženo v 4 tednih in traja ves čas zdravljenja. Candesartan cileksetil, uporabljen enkrat na dan, zagotavlja učinkovito in gladko znižanje krvnega tlaka za 24 ur z rahlimi nihanji krvnega tlaka med odmerki zdravila. Uporaba cileksetilkandesartanata skupaj s hidroklorotiazidom vodi do povečanja hipotenzivnega učinka. Sočasna uporaba cileksetilkandesartanata in hidroklorotiazida (ali amlodipina) se dobro prenaša. Učinkovitost zdravila ni odvisna od starosti in spola bolnikov. Cileksetilkandesartan poveča ledvični pretok krvi in ​​ne spremeni ali poveča hitrosti glomerulne filtracije, medtem ko se ledvični žilni upor in filtracijski delež zmanjšata. Jemanje cileksetilkandesartana v odmerku 8-16 mg 12 tednov ne vpliva negativno na ravni glukoze in lipidne profile pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo in diabetesom mellitusom tipa 2.
Klinični učinek cileksetilkandesartana na obolevnost in umrljivost pri odmerku 8-16 mg (povprečni odmerek 12 mg) enkrat na dan so raziskali v randomiziranem kliničnem preskušanju, ki je vključevalo 4937 starejših bolnikov (starih od 70 do 89 let, 21 % bolnikov v starosti 80 let in več) z blago do zmerno hipertenzijo, ki so se zdravili s cileksetilkandesartan v povprečju 3,7 leta (študija SCOPE, študija kognitivne funkcije in prognoze pri starejših bolnikih). Bolniki so prejemali kandesartan ali placebo, kot je primerno, v kombinaciji z drugimi antihipertenzivi. V skupini bolnikov, zdravljenih s kandesartanom, je prišlo do znižanja krvnega tlaka s 166/90 na 145/80 mm Hg, v kontrolni skupini pa s 167/90 na 149/82 mm Hg. V incidenci srčno-žilnih zapletov (smrtnost zaradi srčno-žilnih bolezni, incidenca miokardnega infarkta in tistih, ki niso vodili v smrt) med obema skupinama bolnikov ni bilo statistično značilnih razlik.
V skupini bolnikov, zdravljenih s kandesartanom, je bilo zabeleženih 26,7 primerov
pojav srčno-žilnih zapletov na 1000 bolnikov-let v primerjavi s 30,0 dogodki na 1000 bolnikov-let v kontrolni skupini (razmerje nevarnosti = 0,89, 95 % interval zaupanja 0,75 - 1,06, p = 0,19).
Kronična
Glede na rezultate študije CHARM (Candesartan in Mortality and Morbidity Reduction Evaluation) je uporaba cileksetil kandesartana zmanjšala pogostost smrti in potrebo po hospitalizaciji zaradi kroničnega srčnega popuščanja ter izboljšala sistolično funkcijo levega prekata. .
Bolniki s kroničnim srčnim popuščanjem so poleg glavne terapije prejemali cileksetil kandesartana v odmerku 4-8 mg na dan s povečanjem odmerka na 32 mg na dan ali do največjega terapevtskega odmerka, ki ga prenašajo (povprečni odmerek kandesartana je bil 24). mg). Mediana spremljanja je bila 37,7 meseca. Po 6 mesecih zdravljenja je 63 % bolnikov, ki so nadaljevali z jemanjem cileksetilkandesartanata (89 %), prejelo terapevtski odmerek 32 mg.
Druga študija CHARM-Alternative (n=2028) je vključevala bolnike z zmanjšanim iztisnim deležem levega prekata (LVEF)< 40%, не получавшие ингибитор АПФ из-за непереносимости (в основном из-за кашля  72%); показатели частоты летальных исходов от сердечно-сосудистых заболеваний и первой госпитализации по поводу хронической сердечной недостаточности были значительно ниже в группе пациентов, получавших кандесартан по сравнению с группой плацебо (соотношение рисков = 0,77, 95% доверительный интервал 0,67 - 0,89, p < 0,001). Снижение относительного риска составляло 23%. Статистически в этом исследовании для предотвращения одного случая летального исхода от сердечно-сосудистых осложнений или госпитализации по поводу хронической сердечной недостаточности было необходимо проводить лечение 14 пациентов на протяжении всего периода исследования. Комбинированный критерий, включавший в себя частоту летальных исходов вне зависимости от их причин и показатель первой госпитализации по поводу хронической сердечной недостаточности, также оказался значительно ниже в группе пациентов, получавших кандесартан (соотношение рисков = 0,80, 95% доверительный интервал 0,70 - 0,92, p = 0,001). При этом было отмечено положительное влияние кандесартана на каждую из составляющих этого комбинированного критерия - частоту летальных исходов и заболеваемость (показатель частоты госпитализаций по поводу хронической сердечной недостаточности). Применение кандесартана цилексетила приводило к улучшению функционального класса хронической сердечной недостаточности по классификации NYHA (p = 0,008).
V študiji CHARM-Added (n = 2548) pri bolnikih z zmanjšano LVEF< 40%, получавших ингибиторы АПФ, комбинированный критерий, включавший в себя показатель летальности от сердечно-сосудистых заболеваний и первой госпитализации по поводу хронической сердечной недостаточности был значительно ниже в группе пациентов, получавших кандесартан, по сравнению с группой плацебо (соотношение рисков = 0,85, 95% доверительный интервал 0,75 - 0,96, p = 0,011), что соответствовало снижению относительного риска на 15%. В этом исследовании для предотвращения одного случая летального исхода от сердечно-сосудистых осложнений или госпитализации по поводу хронической сердечной недостаточности было необходимо проводить лечение 23 пациентов на протяжении всего периода исследования. Значение комбинированного критерия эффективности, включавшего в себя оценку частоты летальных исходов вне зависимости от их причин или частоты первой госпитализации по поводу хронической сердечной недостаточности, был значительно ниже в группе пациентов, получавших кандесартан (соотношение рисков = 0,87, 95% доверительный интервал 0,78 - 0,98, p = 0,021), что также свидетельствовало о положительном эффекте при применении кандесартана. Применение кандесартана цилексетила приводило к улучшению функционального класса хронической сердечной недостаточности по классификации NYHA (p = 0,020).
V študiji CHARM-Preserve (n=3023) pri bolnikih z ohranjeno sistolično funkcijo (LVEF > 40 %) ni bilo statistično pomembnih razlik v vrednosti kombiniranega merila učinkovitosti, ki je vključeval stopnjo smrti in stopnjo prve hospitalizacija zaradi kroničnega srčnega popuščanja v skupinah, ki so prejemale kandesartan in placebo (razmerje tveganj = 0,89, 95 % interval zaupanja 0,77 - 1,03, p = 0,118). Rahlo številčno znižanje tega kriterija je bilo posledica zmanjšanja pogostosti hospitalizacij zaradi kroničnega srčnega popuščanja. Ta študija ni pokazala učinka kandesartana na pojavnost smrti.
Pri ločeni analizi rezultatov 3 študij programa CHARM ni bilo pomembnih razlik v pogostosti smrti v skupinah, ki so prejemale kandesartan in placebo. Vendar pa je bila stopnja umrljivosti ocenjena v združeni populaciji študij CHARM-Alternative in CHARM-Added ter v vseh 3 študijah (razmerje nevarnosti = 0,91, 95 % interval zaupanja 0,83 - 1,00, p = 0,055). Zmanjšanje incidence smrti in pogostnost hospitalizacij zaradi kroničnega srčnega popuščanja med zdravljenjem s kandesartanom ni bilo odvisno od starosti, spola in sočasnega zdravljenja. Kandesartan je bil učinkovit tudi pri bolnikih, ki so jemali zaviralce beta v kombinaciji z zaviralci ACE, medtem ko učinkovitost kandesartana ni bila odvisna od tega, ali je bolnik jemal optimalni odmerek zaviralca ACE ali ne.
Pri bolnikih s kroničnim srčnim popuščanjem in zmanjšano sistolično funkcijo levega prekata (LVEF)< 40%), приём кандесартана способствовал снижению общего периферического сосудистого сопротивления и капиллярного давления в легких, повышению активности ренина и концентрации ангиотензина II в плазме крови, а также снижению уровня альдостерона.

Farmakokinetika. Sesanje in distribucija
Kandesartan cileksetil je peroralno predzdravilo. Hitro se spremeni v učinkovino – kandesartan s hidrolizo etra med absorpcijo iz prebavnega trakta, se močno veže na receptorje AT1 in počasi disociira, nima agonističnih lastnosti. Absolutna biološka uporabnost kandesartana po peroralni uporabi raztopine cileksetilkandesartana je približno 40 %. Relativna biološka uporabnost tablete v primerjavi s peroralno raztopino je približno 34 %. Tako je izračunana absolutna biološka uporabnost tabletne oblike zdravila 14%. Najvišja koncentracija v krvnem serumu (Cmax) je dosežena 3-4 ure po zaužitju tabletirane oblike zdravila. S povečanjem odmerka zdravila v priporočenem območju se koncentracija kandesartana linearno povečuje. Farmakokinetični parametri kandesartana niso odvisni od spola bolnika. Vnos hrane ne vpliva bistveno na površino pod krivuljo koncentracija-čas (AUC), t.j. Hkratno zaužitje hrane ne vpliva bistveno na biološko uporabnost zdravila. Kandesartan se aktivno veže na plazemske beljakovine (>99 %). Volumen porazdelitve kandesartana je 0,1 L/kg.
Presnova in izločanje iz telesa
Kandesartan se v glavnem izloča skozi ledvice in žolč v nespremenjeni obliki in se le malo presnavlja v jetrih. Razpolovna doba izločanja kandesartana je približno 9 ur. Kumulacije v telesu ni opaziti.
Celotni očistek kandesartana je približno 0,37 ml/min/kg, ledvični očistek pa približno 0,19 ml/min/kg. Ledvično izločanje kandesartana poteka z glomerularno filtracijo in aktivnim tubulnim izločanjem. Pri zaužitju radioaktivno označenega cileksetilkandesartana se približno 26 % dane količine izloči skozi ledvice kot kandesartan in 7 % kot neaktivni presnovek, medtem ko se 56 % dane količine nahaja v blatu kot kandesartan in 10 % kot neaktivni presnovek .
Pri starejših bolnikih (starejših od 65 let) sta Cmax in AUC kandesartana povečani za 50 % oziroma 80 % v primerjavi z mladimi bolniki. Vendar pa hipotenzivni učinek in pojavnost neželenih učinkov pri uporabi zdravila Atacand® nista odvisna od starosti bolnikov.
Pri bolnikih z blago in zmerno okvaro ledvic sta se Cmax in AUC kandesartana povečali za 50 % oziroma 70 %, medtem ko se razpolovna doba zdravila ne spremeni v primerjavi z bolniki z normalnim delovanjem ledvic. Pri bolnikih s hudo ledvično okvaro sta se Cmax in AUC kandesartana povečali za 50 % oziroma 110 %, razpolovna doba zdravila pa se je povečala za 2-krat. Pri bolnikih na hemodializi so ugotovili enake farmakokinetične parametre kandesartana kot pri bolnikih s hudo ledvično okvaro.
Pri bolnikih z blago do zmerno okvaro jeter so opazili povečanje AUC kandesartana za 23 %.

Indikacije za uporabo:

Arterijska hipertenzija
in kršitev sistolične funkcije levega prekata (zmanjšanje LVEF ≤ 40%) kot dodatna terapija k zaviralcem angiotenzinske konvertaze (ACE) ali pri intoleranci na zaviralce ACE (glejte poglavje "Farmakodinamika").

Odmerjanje in uporaba:

Atacand® je treba jemati enkrat na dan, ne glede na obrok.
Arterijska hipertenzija
Priporočeni začetni in vzdrževalni odmerek zdravila Atacand® je 8 mg enkrat na dan. Pri bolnikih, ki potrebujejo nadaljnje znižanje krvnega tlaka, je priporočljivo povečati odmerek na 16 mg enkrat na dan. Največji antihipertenzivni učinek je dosežen v 4 tednih od začetka zdravljenja.
Če zdravljenje z zdravilom Atacand® ne vodi do znižanja krvnega tlaka na optimalno raven, je priporočeno k terapiji dodati tiazidni diuretik.
Starejši bolniki
Pri starejših bolnikih začetnega odmerka zdravila ni treba prilagajati.
Bolniki z okvarjenim delovanjem ledvic
Pri bolnikih z blago ali zmerno okvaro ledvic (očistek kreatinina  30 ml / min / 1,73 m2 telesne površine) sprememba začetnega odmerka zdravila ni potrebna.
Klinične izkušnje z zdravilom pri bolnikih s hudo ledvično okvaro (očistek kreatinina< 30 мл/мин/1,73 м2 площади поверхности тела) ограничен; в этом случае следует рассмотреть возможность начала лечения с суточной дозы 4 мг.
Bolniki z okvarjenim delovanjem jeter
Pri bolnikih z blago do zmerno okvaro jeter je priporočljivo začeti zdravljenje z dnevnim odmerkom 2 mg enkrat na dan. Po potrebi je možno povečati odmerek. Klinične izkušnje pri bolnikih s hudo okvaro jeter so omejene.
Sočasna terapija
Uporaba zdravila Atacand® v kombinaciji s tiazidnimi diuretiki (na primer hidroklorotiazidom) lahko poveča hipotenzivni učinek zdravila Atacand®.
Kronično srčno popuščanje
Priporočeni začetni odmerek zdravila Atacand® je 4 mg enkrat na dan. Povečanje odmerka na 32 mg enkrat na dan ali do največjega odmerka, ki ga bolnik prenaša, se izvede tako, da se podvoji v presledkih vsaj 2 tedna (glejte poglavje "Posebna navodila").
Posebne skupine bolnikov
Starejši bolniki in bolniki z okvarjenim delovanjem ledvic ali jeter ne potrebujejo spremembe začetnega odmerka zdravila.
Uporaba pri otrocih in mladostnikih
Varnost in učinkovitost zdravila Atacand pri otrocih in mladostnikih (mlajših od 18 let) nista bili dokazani.
Sočasna terapija
Atacand® se lahko predpisuje skupaj z drugimi zdravili, ki se uporabljajo pri zdravljenju kroničnega srčnega popuščanja, na primer z zaviralci ACE, zaviralci beta, diuretiki in srčnimi glikozidi (glejte poglavje "Posebna navodila", "Farmakodinamika").

Lastnosti aplikacije:

Oslabljeno delovanje ledvic
Med zdravljenjem z zdravilom Atacand®, tako kot z drugimi zdravili, ki zavirajo sistem renin-angiotenzin-aldosteron, lahko pri nekaterih bolnikih pride do okvarjenega delovanja ledvic.
Pri uporabi zdravila Atacand® pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo in hudo ledvično odpovedjo je priporočljivo občasno spremljati koncentracijo kalija in kreatinina v krvnem serumu. Klinične izkušnje z zdravilom pri bolnikih s hudo ledvično okvaro ali končno stopnjo so omejene (očistek kreatinina manjši od 15 ml/min).
Pri bolnikih s kroničnim srčnim popuščanjem je potrebno redno spremljanje delovanja ledvic, zlasti pri bolnikih, starih 75 let in več, ter pri bolnikih z okvarjenim delovanjem ledvic. Pri povečanju odmerka zdravila Atacand® je priporočljivo nadzorovati tudi koncentracijo kalija in kreatinina.
Bolniki z ravnmi kreatinina > 265 µmol/l (> 3 mg/dl) niso bili vključeni v klinične študije zdravila Atacand® pri kroničnem srčnem popuščanju.
Sočasna uporaba z zaviralci ACE pri kroničnem srčnem popuščanju
Pri uporabi kandesartana v kombinaciji z zaviralci ACE se lahko poveča tveganje za neželene učinke, zlasti ledvično disfunkcijo in hiperkaliemijo (glejte poglavje "Neželeni učinki"). V teh primerih je potrebno skrbno spremljanje in nadzor laboratorijskih parametrov.
Stenoza ledvične arterije
Pri bolnikih z dvostransko stenozo ledvične arterije ali stenozo arterije ene ledvice lahko zdravila, ki vplivajo na sistem renin-angiotenzin-aldosteron, zlasti zaviralci ACE, povzročijo zvišanje koncentracije sečnine in kreatinina v krvnem serumu. Podobne učinke lahko pričakujemo pri uporabi antagonistov receptorjev angiotenzina II.
presaditev ledvice
Klinične izkušnje z uporabo zdravila Atacand® pri bolnikih po presaditvi ledvice so omejene.
Arterijska hipotenzija
Pri bolnikih s kroničnim srčnim popuščanjem med zdravljenjem z zdravilom Atacand® se lahko razvije arterijska hipotenzija. Tako kot pri uporabi drugih zdravil, ki vplivajo na sistem renin-angiotenzin-aldosteron, je lahko vzrok za arterijsko hipotenzijo pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo zmanjšanje volumna krvi v obtoku, kar opazimo pri bolnikih, ki prejemajo visoke odmerke diuretikov. Zato je treba na začetku zdravljenja biti previden in po potrebi opraviti korekcijo hipovolemije.
Splošno in kirurško
Pri bolnikih, ki prejemajo antagoniste angiotenzina II, se lahko med splošno anestezijo in med kirurškimi posegi razvije arterijska hipotenzija zaradi blokade sistema renin-angiotenzin. Zelo redko se lahko pojavijo primeri hude arterijske hipotenzije, ki zahtevajo intravenske tekočine in/ali vazopresorje.
Stenoza aorte in mitralne zaklopke ali obstruktivna
Pri predpisovanju zdravila Atacand®, tako kot pri drugih vazodilatatorjih, je potrebna previdnost pri bolnikih z obstruktivno hipertrofično kardiomiopatijo ali hemodinamsko pomembno stenozo aorte ali mitralne zaklopke.
Primarni
Bolniki s primarnim hiperaldosteronizmom so običajno odporni na zdravljenje z antihipertenzivi, ki vplivajo na sistem renin-angiotenzin-aldosteron. V zvezi s tem se Atacand® takim bolnikom ne priporoča.
Hiperkalemija
Klinične izkušnje z drugimi zdravili, ki vplivajo na sistem renin-angiotenzin-aldosteron, kažejo, da sočasna uporaba zdravila Atacand® z diuretiki, ki varčujejo s kalijem, kalijevimi pripravki ali nadomestki soli, ki vsebujejo kalij, ali drugimi zdravili, ki lahko povečajo vsebnost kalija v krvi ( na primer heparin) lahko povzroči razvoj hiperkalemije pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo.
Med zdravljenjem z zdravilom Atacand® se lahko razvijejo bolniki s kroničnim srčnim popuščanjem. Pri predpisovanju zdravila Atacand® bolnikom s kroničnim srčnim popuščanjem je priporočljivo redno spremljanje vsebnosti kalija v krvi, zlasti pri sočasni uporabi z zaviralci ACE in diuretiki, ki varčujejo s kalijem.
General
Bolniki, katerih žilni tonus in delovanje ledvic sta pretežno odvisna od aktivnosti renin-angiotenzin-aldosteronskega sistema (npr. bolniki s hudim kroničnim srčnim popuščanjem ali boleznijo ledvic, vključno s stenozo ledvične arterije), so še posebej občutljivi na zdravila, ki delujejo na renin- angiotenzin-aldosteronski sistem. Imenovanje takšnih zdravil pri teh bolnikih spremlja huda arterijska hipotenzija, azotemija, oligurija in manj pogosto - akutna ledvična odpoved. Pri uporabi antagonistov receptorjev angiotenzina II ni mogoče izključiti možnosti razvoja teh učinkov. Močno znižanje krvnega tlaka pri bolnikih s koronarno srčno boleznijo ali cerebrovaskularnimi boleznimi aterosklerotičnega izvora pri uporabi katerega koli antihipertenzivnega zdravila lahko privede do razvoja miokardnega infarkta ali možganske kapi.
Vpliv na sposobnost vožnje avtomobila ali dela s stroji
Vpliv na sposobnost vožnje avtomobila ali dela s stroji ni bil raziskan, vendar farmakodinamične lastnosti zdravila kažejo, da takšnega učinka ni.
Pri vožnji vozil in opravljanju potencialno nevarnih dejavnosti, ki zahtevajo povečano koncentracijo pozornosti in hitrost psihomotoričnih reakcij, je treba upoštevati, da se pri uporabi zdravila lahko pojavi tudi povečana utrujenost.

Stranski učinki:

Arterijska hipertenzija
Neželeni učinki med kliničnimi preskušanji so bili zmerni in prehodni ter so bili po pogostnosti primerljivi s skupino, ki je prejemala placebo. Skupna incidenca neželenih učinkov med jemanjem zdravila Atacand® ni bila odvisna od odmerka zdravila, spola in starosti bolnika. Stopnja prekinitve zdravljenja zaradi neželenih učinkov je bila podobna med cileksetilkandesartan (3,1 %) in placebom (3,2 %).
Med analizo podatkov izvedenih študij so poročali o naslednjih neželenih učinkih, ki so se pogosto (1/100) pojavljali med jemanjem cileksetilkandesartana. Opisani neželeni učinki so bili opaženi s pogostnostjo vsaj 1 % več kot v skupini s placebom.
S strani centralnega živčnega sistema: omotica / šibkost;
S strani mišično-skeletnega sistema, vezivnega tkiva: bolečine v hrbtu;
Okužbe: okužbe dihal;
Laboratorijski kazalniki: na splošno pri uporabi Atacand® ni bilo klinično pomembnih sprememb standardnih laboratorijskih parametrov. Tako kot pri drugih zaviralcih sistema renin-angiotenzin-aldosteron lahko pride do rahlega znižanja koncentracije hemoglobina. Povečala se je koncentracija kreatinina, sečnine ali kalija in zmanjšala koncentracija natrija. Povečanje aktivnosti alanin aminotransferaze (ALT) je bilo pri uporabi zdravila Atakand® opaženo nekoliko pogosteje v primerjavi s placebom (1,3 % namesto 0,5 %). Pri uporabi Atacand® redno spremljanje laboratorijskih parametrov običajno ni potrebno. Vendar pa je pri bolnikih z okvarjenim delovanjem ledvic priporočljivo občasno spremljati koncentracijo kalija in kreatinina v krvnem serumu.
Kronično srčno popuščanje
Neželeni učinki, ugotovljeni med uporabo zdravila Atacand® pri bolnikih s kroničnim srčnim popuščanjem, so ustrezali farmakološkim lastnostim zdravila in so bili odvisni od bolnikovega stanja. V kliničnih preskušanjih CHARM so zdravilo Atacand® v odmerkih do 32 mg (n=3803) primerjali s placebom (n=3796), 21 % bolnikov v skupini, ki je prejemala cileksetil kandesartan in 16,1 % bolnikov v skupini s placebom, je zdravljenje prekinilo zaradi za pojav neželenih učinkov.
Najpogostejši neželeni učinki (>1/100,<1/10):
S strani srčno-žilnega sistema: izrazito znižanje krvnega tlaka;
Iz sečil: okvarjeno delovanje ledvic;
Laboratorijske spremembe: povečane koncentracije kreatinina, sečnine in kalija.
Priporočljivo je nadzorovati koncentracijo kreatinina in kalija v krvnem serumu.
O naslednjih neželenih učinkih med postmarketinško uporabo zdravila so poročali zelo redko (1/10000): Iz obtočil in limfnega sistema:,;
S strani mišično-skeletnega sistema, vezivnega tkiva: bolečine v hrbtu,;
Iz sečil: okvarjeno delovanje ledvic, vključno z odpovedjo ledvic pri nagnjenih bolnikih.

Medsebojno delovanje z drugimi zdravili:

V farmakokinetičnih študijah so preučevali kombinirano uporabo zdravila Atacand® s hidroklorotiazidom, varfarinom, digoksinom, peroralnimi kontraceptivi (etinilestradiol/levonorgestrel), glibenklamidom, nifedipinom in enalaprilom. Ugotovljena ni bila nobena klinično pomembna farmakokinetična interakcija.
Kandesartan se v majhni meri presnavlja v jetrih (CYP2C9). Izvedene študije interakcij niso pokazale učinka zdravila na CYP2C9 in CYP3A4, učinek na druge izoencime sistema citokroma P450 ni bil raziskan.
Kombinirana uporaba zdravila Atacand® z drugimi antihipertenzivi okrepi hipotenzivni učinek.
Izkušnje z drugimi zdravili, ki delujejo na sistem renin-angiotenzin-aldosteron, kažejo, da lahko sočasno zdravljenje z diuretiki, ki varčujejo s kalijem, kalijevimi dodatki, nadomestki soli, ki vsebujejo kalij, in drugimi učinkovinami, ki lahko zvišajo ravni kalija v serumu (npr. heparin), povzroči za razvoj hiperkalemije.
Pri kombinirani uporabi litijevih pripravkov z zaviralci ACE so poročali o reverzibilnem povečanju koncentracije litija v krvnem serumu in razvoju toksičnih reakcij. Podobne reakcije se lahko pojavijo tudi pri uporabi antagonistov receptorjev angiotenzina II, zato je s kombinirano uporabo teh zdravil priporočljivo nadzorovati koncentracijo litija v krvnem serumu.
Pri kombinirani uporabi antagonistov receptorjev angiotenzina II in nesteroidnih protivnetnih zdravil (NSAID), vključno s selektivnimi zaviralci ciklooksigenaze-2, acetilsalicilno kislino, je mogoče opaziti zmanjšanje hipotenzivnega učinka.
Tako kot pri uporabi zaviralcev ACE lahko kombinirana uporaba antagonistov receptorjev angiotenzina II in nesteroidnih protivnetnih zdravil poveča tveganje za okvaro delovanja ledvic, vključno z akutno odpovedjo ledvic, zvišanje koncentracije kalija v serumu, zlasti pri bolnikih z zmanjšanim delovanjem ledvic. Pri sočasni uporabi teh zdravil je potrebna previdnost, zlasti pri starejših bolnikih in bolnikih z zmanjšanim volumnom krvi v obtoku. Bolnikom je treba nadomestiti izgubo tekočine in skrbno spremljati delovanje ledvic po začetku kombiniranega zdravljenja in občasno med takšno terapijo.
Biološka uporabnost kandesartana ni odvisna od vnosa hrane.

Kontraindikacije:

Preobčutljivost za cileksetil kandesartan ali katero koli drugo sestavino formulacije.
Nosečnost in dojenje (glejte poglavje "Nosečnost in dojenje").
Huda disfunkcija jeter in/ali.
Previdno: pri bolnikih s hudo ledvično insuficienco (očistek kreatinina manj kot 30 ml/min), dvostransko stenozo ledvične arterije ali stenozo arterije ene ledvice, s hemodinamsko pomembno stenozo aortne in mitralne zaklopke, po anamnezi ledvic presaditev, pri bolnikih s cerebrovaskularnimi boleznimi in koronarno srčno boleznijo (CHD), hiperkalemija, pri bolnikih z zmanjšanim volumnom krožeče krvi, s primarnim hiperaldosteronizmom (podatkov iz kliničnih študij ni dovolj), hipertrofična kardiomiopatija, starost do 18 let ( učinkovitost in varnost nista bili dokazani).
Nosečnost in dojenje
Nosečnost
Uporaba zdravila Atacand® med nosečnostjo je kontraindicirana (glejte poglavje "Kontraindikacije"). Bolnice, ki jemljejo Atacand®, je treba o tem opozoriti pred načrtovanjem nosečnosti, da se lahko s svojim zdravnikom pogovorijo o alternativnih možnostih zdravljenja.
V primeru nosečnosti je treba zdravljenje z zdravilom Atacand® takoj prekiniti in po potrebi predpisati alternativno zdravljenje.
Zdravila, ki neposredno vplivajo na sistem renin-angiotenzin-aldosteron, lahko povzročijo motnje v razvoju ploda ali negativno vplivajo na novorojenčka, vse do smrti, če se zdravilo uporablja med nosečnostjo. Znano je, da lahko zdravljenje z antagonisti receptorjev angiotenzina II povzroči motnje v razvoju ploda (okvarjeno delovanje ledvic, oligohidramnij, upočasnitev okostenitve kosti lobanje) in razvoj zapletov pri novorojenčku (odpoved ledvic, arterijska hipotenzija, hiperkaliemija).
obdobje laktacije
Trenutno ni znano, ali kandesartan prehaja v materino mleko. Zaradi možnih neželenih učinkov na dojenčke se zdravila Atacand® med dojenjem ne sme uporabljati.

Preveliko odmerjanje:

Simptomi
Analiza farmakoloških lastnosti zdravila kaže, da je lahko glavna manifestacija prevelikega odmerjanja klinično izrazito znižanje krvnega tlaka in omotica. Opisani so posamezni primeri prevelikega odmerjanja zdravila (do 672 mg cileksetilkandesartanata), ki je povzročilo okrevanje bolnikov brez resnih posledic.
Zdravljenje
Z razvojem klinično izrazite arterijske hipotenzije je potrebno izvajati simptomatsko zdravljenje in spremljati bolnikovo stanje. Pacienta položite, dvignite stopalo postelje. Po potrebi povečajte volumen plazme v obtoku, na primer z intravenskim dajanjem izotonične raztopine natrijevega klorida. Po potrebi se lahko predpišejo simpatikomimetična zdravila. Preklic kandesartana s pomočjo je malo verjeten.

Pogoji skladiščenja:

Shranjujte pri temperaturi pod 30 °C, izven dosega otrok. Rok uporabnosti 3 leta. Ne uporabljajte po poteku roka uporabnosti.

Pogoji za dopust:

Na recept

Paket:

Tablete po 8 in 16 mg.
14 tablet v PVC/aluminijskem pretisnem omotu, 2 pretisna omota v kartonski škatli z navodili za uporabo.

Navodila za medicinsko uporabo zdravila

ATAKAND ® PLUS 16 mg + 12,5 mg

Trgovsko ime

Atacand® Plus 16 mg + 12,5 mg

Mednarodno nelastniško ime

Odmerna oblika

tablete

Sestavljen

Ena tableta vsebuje

aktivne snovi: kandesartan cileksetil 16 mg, hidroklorotiazid 12,5 mg,

pomožne snovi: kalcijeva karboksimetil celuloza, hidroksipropil celuloza, rumeni železov oksid CI 77492 (E172), rdeči železov oksid CI 77491 (E172), laktoza monohidrat, magnezijev stearat, koruzni škrob, polietilen glikol 8000.

Opis

Tablete barve breskve, ovalne, bikonveksne, z zarezo na obeh straneh in vgraviranimi na eni strani.

Farmakoterapevtska skupina

Antagonisti angiotenzina II v kombinaciji z diuretiki.

Koda ATX C09DA06

Farmakološke lastnosti

Farmakokinetika

Sočasna uporaba cileksetilkandesartanata in hidroklorotiazida nima klinično pomembnega učinka na farmakokinetiko katerega koli od teh zdravil.

Sesanje in distribucija

Cileksetil kandesartan

Kandesartan cileksetil je peroralno predzdravilo. Hitro se spremeni v učinkovino – kandesartan s hidrolizo etra med absorpcijo iz prebavnega trakta, se močno veže na receptorje AT1 in počasi disociira, nima agonističnih lastnosti. Absolutna biološka uporabnost kandesartana po peroralni uporabi raztopine cileksetilkandesartana je približno 40 %. Relativna biološka uporabnost tablete v primerjavi s peroralno raztopino je približno 34 %. Najvišja koncentracija v krvnem serumu (Cmax) je dosežena 3-4 ure po zaužitju tabletirane oblike zdravila. S povečanjem odmerka zdravila v priporočenih mejah se koncentracija kandesartana linearno povečuje. Farmakokinetični parametri kandesartana niso odvisni od spola bolnika. Vnos hrane ne vpliva bistveno na površino pod krivuljo koncentracija-čas (AUC), t.j. hrana ne vpliva bistveno na biološko uporabnost zdravila. Kandesartan se aktivno veže na plazemske beljakovine (več kot 99 %). Plazemski volumen porazdelitve kandesartana je 0,1 L/kg.

Hidroklorotiazid

Hidroklorotiazid se hitro absorbira iz prebavil, biološka uporabnost je približno 70%. Sočasno uživanje hrane poveča absorpcijo za približno 15 %. Biološka uporabnost se lahko zmanjša pri bolnikih s srčnim popuščanjem in hudim edemom. Komunikacija z beljakovinami krvne plazme je približno 60 %. Navidezni volumen porazdelitve je približno 0,8 l/kg.

Presnova in izločanje

Cileksetil kandesartan

Kandesartan se v glavnem izloča z urinom in žolčem nespremenjen in se le malo presnavlja v jetrih.

Razpoložljive študije interakcij niso pokazale učinka na CYP2C9 in CYP3A4. Na podlagi podatkov in vitro ni pričakovati interakcij v telesu z zdravili, katerih presnova je odvisna od izoencimov citokroma P450 CYP1A2, CYP2A6, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP2E1 ali CYP3A4. Razpolovna doba izločanja kandesartana je približno 9 ur. Kumulacije zdravila v telesu ni opaziti. Razpolovna doba izločanja kandesartana ostane nespremenjena (približno 9 ur) po dajanju cileksetilkandesartana skupaj s hidroklorotiazidom. Po večkratnih odmerkih kombiniranega zdravila v primerjavi z monoterapijo ni dodatnega kopičenja kandesartana.

Celotni očistek kandesartana je približno 0,37 ml/min/kg, ledvični očistek pa približno 0,19 ml/min/kg. Ledvično izločanje kandesartana poteka z glomerularno filtracijo in aktivnim tubulnim izločanjem. Pri zaužitju radioaktivno označenega cileksetilkandesartana se približno 26 % dane količine izloči z urinom kot kandesartan in 7 % kot neaktiven presnovek, medtem ko se 56 % dane količine najde v blatu kot kandesartan in 10 % kot neaktivni presnovek .

Hidroklorotiazid

Hidroklorotiazid se ne presnavlja in se skoraj v celoti izloči v obliki aktivne oblike zdravila z glomerularno filtracijo in aktivno tubulno sekrecijo v proksimalnem nefronu. Razpolovna doba je približno 8 ur. Približno 70 % peroralnega odmerka se izloči z urinom v 48 urah. Razpolovni čas izločanja se ne spremeni, če ga jemljemo skupaj s kandesartanom. Pri uporabi kombinacije zdravil v primerjavi z monoterapijo niso zaznali dodatnega kopičenja hidroklorotiazida.

Farmakokinetika kandesartana v posebnih skupinah

Pri starejših bolnikih (starejših od 65 let) sta Cmax in AUC kandesartana povečani za 50 % oziroma 80 % v primerjavi z mladimi bolniki. Vendar pa hipotenzivni učinek in pojavnost neželenih učinkov pri uporabi zdravila Atacanda ® Plus nista odvisna od starosti bolnikov.

Pri bolnikih z blago in zmerno okvaro ledvic sta se Cmax in AUC kandesartana povečali za 50 % oziroma 70 %, medtem ko se razpolovna doba zdravila ne spremeni v primerjavi z bolniki z normalnim delovanjem ledvic. Pri bolnikih s hudo ledvično okvaro sta se Cmax in AUC kandesartana povečali za 50 % oziroma 110 %, razpolovna doba zdravila pa se je povečala za 2-krat. Pri bolnikih na hemodializi so ugotovili enake farmakokinetične parametre kandesartana kot pri bolnikih s hudo ledvično okvaro.

Pri bolnikih z blago do zmerno okvaro jeter so glede na klinične študije opazili povečanje AUC kandesartana za 20 % - 80 %.

Hidroklorotiazid

Razpolovni čas izločanja je daljši pri bolnikih z ledvično insuficienco.

Farmakodinamika

Atacand ® Plus je kombinacija nepeptidnega selektivnega zaviralca receptorjev angiotenzina II AT1 - kadesartana, ki ga vsebuje dozirna oblika kot predzdravilo (cadesartan cilexetil) in tiazidnega diuretika - hidroklorotiazida.

Angiotenzin II je glavni hormon renin-angiotenzin-aldosteronskega sistema, ki ima pomembno vlogo pri patogenezi arterijske hipertenzije, srčnega popuščanja in drugih srčno-žilnih bolezni. Glavni fiziološki učinki angiotenzina II so vazokonstrikcija, stimulacija proizvodnje aldosterona, uravnavanje stanja tekočine in elektrolitov ter stimulacija rasti celic. Vsi ti učinki so posredovani z interakcijo angiotenzina II z receptorji angiotenzina tipa 1 (receptorji AT1).

Kandesartan je selektivni antagonist receptorjev angiotenzina II tipa 1 (receptor AT1), ne zavira encima, ki pretvarja angiotenzin (ACE), ki pretvarja angiotenzin I v angiotenzin II in uničuje bradikinin; ne vpliva na ACE in ne vodi do kopičenja bradikinina ali snovi P. Pri primerjavi kandesartana z zaviralci ACE je bil razvoj kašlja manj pogost pri bolnikih, zdravljenih s cileksetilkandesartan. Kandesartan se ne veže na druge hormonske receptorje in ne blokira ionskih kanalov, ki sodelujejo pri uravnavanju funkcij srčno-žilnega sistema. Zaradi blokiranja receptorjev AT1 angiotenzina II pride do od odmerka odvisno zvišanje ravni renina, angiotenzina I, angiotenzina II in znižanje koncentracije aldosterona v krvni plazmi.

Hidroklorotiazid zavira aktivno reabsorpcijo natrija, predvsem v distalnih ledvičnih tubulih in poveča sproščanje natrijevih, kloridnih in vodnih ionov. Izločanje kalija in magnezija preko ledvic se poveča odvisno od odmerka, medtem ko se kalcij začne ponovno absorbirati v večjih količinah kot prej. Hidroklorotiazid zmanjša volumen krvne plazme in zunajcelične tekočine ter zmanjša intenzivnost krvnega transporta s srcem in krvni tlak. Med dolgotrajnim zdravljenjem se zaradi širjenja arteriol razvije hipotenzivni učinek.

Dokazano je, da dolgotrajna uporaba hidroklorotiazida zmanjša tveganje za srčno-žilne bolezni in umrljivost.

Kandesartan in hidroklorotiazid imata kombiniran antihipertenzivni učinek.

Pri bolnikih, ki trpijo za arterijsko hipertenzijo, Atakand ® Plus povzroči učinkovito in dolgotrajno znižanje krvnega tlaka brez povečanja srčnega utripa (HR). Ortostatska hipotenzija pri prvem odmerku zdravila ni opažena in arterijska hipertenzija se po koncu zdravljenja ne poveča. Po enkratnem odmerku zdravila Atacanda ® Plus se glavni hipotenzivni učinek razvije v 2 urah. Pri dolgotrajnem zdravljenju pride do stabilnega znižanja krvnega tlaka v 4 tednih po začetku jemanja zdravila in ga je mogoče vzdrževati z dolgotrajnim potekom zdravljenja. Atacand ® Plus, če ga jemljete enkrat na dan, učinkovito in nežno zniža krvni tlak v 24 urah z majhno razliko med največjim in povprečnim učinkom delovanja. V kliničnih študijah je bila pojavnost neželenih učinkov, zlasti kašlja, manj pogosta pri uporabi zdravila Atacanda ® Plus kot pri kombinaciji zaviralcev ACE s hipotiazidom.

Učinkovitost kombinacije kandesartana in hidroklorotiazida ni odvisna od spola in starosti bolnika. Trenutno ni podatkov o uporabi kandesartana / hidroklorotiazida pri bolnikih z ledvično insuficienco / nefropatijo, zmanjšano funkcijo levega prekata / akutnim srčnim popuščanjem in bolnikih, ki so imeli miokardni infarkt.

Indikacije za uporabo

zdravljenje arterijske hipertenzije pri bolnikih, pri katerih je indicirano kombinirano zdravljenje

Atacand ® Plus je treba jemati enkrat na dan, ne glede na obrok.

Glavni hipotenzivni učinek se praviloma doseže v prvih 4 tednih po začetku zdravljenja.

Starejši bolniki

Pri starejših bolnikih prilagajanje odmerka ni potrebno.

Bolniki z ledvično insuficienco

Pri bolnikih z okvarjenim delovanjem ledvic imajo diuretiki zanke prednost pred tiazidnimi diuretiki. Pred začetkom zdravljenja z zdravilom Atacand® Plus je pri bolnikih z blago ali zmerno okvaro ledvic (očistek kreatinina ≥ 30 ml/min/1,73 m2), vključno z bolniki na hemodializi, priporočljivo titrirati odmerek kandesartana (z monoterapijo z zdravilom Atacand). , začenši s 4 mg.

Atacand ® Plus je kontraindiciran pri bolnikih s hudo ledvično insuficienco (očistek kreatinina< 30 мл/мин/1,73 м2 BSA).

Bolniki z zmanjšanim volumnom krvi v obtoku

Za bolnike, pri katerih obstaja tveganje za arterijsko hipotenzijo, na primer za bolnike z zmanjšanim volumnom krvi v obtoku, je priporočljivo titrirati odmerek kandesartana (z monoterapijo z zdravilom Atacand) od 4 mg.

Bolniki z odpovedjo jeter

Pri bolnikih z blago ali zmerno jetrno insuficienco za zdravljenje z zdravilom Atacand ® Plus (priporočeni začetni odmerek cileksetilkandesartanata je 4 mg pri takšnih bolnikih) priporočamo povečanje odmerka cileksetilkandesartanata. Uporaba zdravila Atacand ® Plus je kontraindicirana pri bolnikih s hudo jetrno insuficienco in/ali holestazo.

Stranski učinki

Pogosto (> 1/100,< 1/10)

Glavobol, omotica

Okužbe dihalnih poti

Redko (< 1/10 000)

slabost

Levkopenija, nevtropenija in agranulocitoza

Hiperkalemija, hiponatremija

Povečana aktivnost "jetrnih" encimov, nenormalno delovanje jeter ali hepatitis

Angioedem, izpuščaj, urtikarija, pruritus

Bolečine v hrbtu, artralgija, mialgija

Okvarjeno delovanje ledvic, vključno z odpovedjo ledvic pri nagnjenih bolnikih

Med zdravljenjem s hidroklorotiazidom, običajno v odmerku 25 mg ali več, so opazili naslednje neželene učinke: redko (> 1/1000 in<1/100), редко (<1/1000) и неизвестно (нет достаточных данных для оценки частоты):

Občasni (> 1/1000,< 1/100)

fotosenzitivne reakcije

Redki (> 1/10.000,< 1/1 000)

levkopenija, nevtropenija/agranulocitoza, trombocitopenija, aplastična anemija

Anafilaktične reakcije

Nekrotizirajoči vaskulitis

sindrom dihalne stiske (vključno s pljučnico in pljučnim edemom)

Pankreatitis

zlatenica (intrahepatična holestatska)

toksična epidermalna nekroliza,

Ledvična disfunkcija in intersticijski nefritis

neznano

- akutna kratkovidnost, akutni glavkom z zaprtim zakotjem

Kontraindikacije

Preobčutljivost za aktivne ali pomožne sestavine, ki sestavljajo zdravilo, derivate sulfonamida

Nosečnost in dojenje

Huda odpoved jeter in/ali holestaza

Huda odpoved ledvic (očistek kreatinina manj kot 30 ml/min/1,73 m2)

Refraktorna hipokalemija in hiperkalcemija

Protin

Otroci, mlajši od 18 let (učinkovitost in varnost nista ugotovljeni)

Previdno: hudo kronično srčno popuščanje, dvostranska stenoza ledvičnih arterij, stenoza arterije ene ledvice, hemodinamsko pomembna stenoza aortne in mitralne zaklopke, pri bolnikih s cerebrovaskularnimi boleznimi in koronarno srčno boleznijo, hipertrofična obstruktivna kardiomiopatija, pri bolnikih z zmanjšan volumen krvi v obtoku, ciroza jeter, pri bolnikih z intoleranco za laktozo, malabsorpcijo laktoze in galaktoze, hiponatremijo, primarnim hiperaldosteronizem, operacijo, pri bolnikih po presaditvi ledvice, odpovedi ledvic, sladkorni bolezni.

Interakcije z zdravili

V farmakokinetičnih študijah so preučevali kombinirano uporabo zdravila Atacanda ® Plus z varfarinom, digoksinom, peroralnimi kontraceptivi (etinilestradiol/levonorgestrel), glibenklamidom, nifedipinom. Ugotovljenih ni bilo nobenih klinično pomembnih farmakokinetičnih interakcij.

Kandesartan se v majhni meri presnavlja v jetrih (CYP2C9). Izvedene študije interakcij niso pokazale učinka zdravila na CYP2C9 in CYP3A4. Kombinirana uporaba zdravila Atacanda ® Plus z drugimi antihipertenzivi okrepi hipotenzivni učinek.

Pričakovati je, da lahko učinek hidroklorotiazida, ki vodi do izgube kalija, okrepijo druga sredstva, ki vodijo do izgube kalija in hipokaliemije (npr. diuretiki, odvajala, amfotericin, karbenoksolon, natrijev penicilin G, derivati ​​salicilne kisline, steroidi, ACTH).

Izkušnje z drugimi zdravili, ki delujejo na sistem renin-angiotenzin-aldosteron, kažejo, da lahko sočasno zdravljenje z diuretiki, ki varčujejo s kalijem, kalijevimi pripravki, nadomestki soli in drugimi zdravili, ki lahko povečajo koncentracijo kalija v serumu (na primer heparin), povzroči nastanek hiperkalemija .

Hipokaliemija in hipomagneziemija zaradi diuretikov povzročata možne kardiotoksične učinke digitalisovih glikozidov in antiaritmikov. Pri jemanju zdravila Atacand ® Plus sočasno s takšnimi zdravili je treba nadzorovati raven kalija v krvi.

Pri kombinirani uporabi litijevih pripravkov z zaviralci ACE ali hidroklorotiazidom so poročali o reverzibilnem povečanju koncentracije litija v krvnem serumu in razvoju toksičnih reakcij. Podobne reakcije se lahko pojavijo tudi pri uporabi antagonistov receptorjev angiotenzina II, zato je s kombinirano uporabo teh zdravil priporočljivo nadzorovati raven litija v krvnem serumu.

Biološka uporabnost kandesartana ni odvisna od vnosa hrane.

Diuretični, natriuretični in hipotenzivni učinki hidroklorotiazida oslabijo nesteroidna protivnetna zdravila.

Absorpcija hidroklorotiazida je oslabljena z uporabo kolestipola ali holestiramina.

Hidroklorotiazid lahko okrepi delovanje nedepolarizirajočih mišičnih relaksantov (na primer tubokurarina).

Tiazidni diuretiki lahko povzročijo zvišanje ravni kalcija v krvi zaradi zmanjšanja njegovega izločanja. Če so potrebni dodatki kalcija ali vitamin D, je treba spremljati koncentracijo kalcija v plazmi in po potrebi prilagoditi odmerek.

Tiazidi povečajo hiperglikemično delovanje zaviralcev beta in diazoksida.

Antiholinergiki (npr. atropin, biperidin) lahko povečajo biološko uporabnost tiazidnih diuretikov zaradi zmanjšane gibljivosti prebavil.

Tiazidi lahko povečajo tveganje za neželene učinke amantadina.

Tiazidi lahko upočasnijo izločanje citotoksičnih zdravil (kot so ciklofosfamid, metotreksat) iz telesa in povečajo njihov mielosupresivni učinek.

Tveganje za hipokalemijo se lahko poveča pri sočasni uporabi steroidnih zdravil ali adrenokortikotropnega hormona.

V ozadju jemanja zdravila se lahko pri jemanju alkohola, barbituratov ali anestetikov poveča pojavnost ortostatske hipotenzije.

Zdravljenje s tiazidi lahko zmanjša toleranco za glukozo. Morda bo treba prilagoditi odmerek antidiabetičnih zdravil, vključno z insulinom.

Hidroklorotiazid lahko zmanjša učinek vazokonstriktorskih aminov (npr. epinefrina (adrenalina)).

Hidroklorotiazid lahko poveča tveganje za razvoj akutne odpovedi ledvic, zlasti v kombinaciji z velikimi odmerki jodiranega kontrastnega sredstva.

Pri sočasni uporabi s ciklosporinom se lahko poveča tveganje za hiperurikemijo in protin.

Sočasna uporaba baklofena, tricikličnih antidepresivov ali antipsihotikov lahko povzroči povečan antihipertenzivni učinek in lahko povzroči hipotenzijo.

Posebna navodila

Oslabljeno delovanje ledvic

V tem primeru je uporaba diuretikov zanke boljša od tiazidnih. Pri bolnikih z ledvično insuficienco je pri uporabi zdravila Atacand ® Plus priporočljivo nenehno spremljati raven kalija, kreatinina in sečne kisline.

presaditev ledvice

Podatkov o uporabi zdravila Atacanda ® Plus pri bolnikih, ki so bili pred kratkim po presaditvi ledvice, ni.

Stenoza ledvične arterije

Druga zdravila, ki vplivajo na sistem renin-angiotenzin-aldosteron, kot so zaviralci ACE, lahko povzročijo zvišanje sečnine v krvi in ​​kreatinina v serumu pri bolnikih z obojestransko stenozo ledvične arterije ali stenozo arterije samotne ledvice. Podoben učinek je treba pričakovati od antagonistov receptorjev angiotenzina II.

Zmanjšanje volumna krožeče krvi

Pri bolnikih z intravaskularnim volumnom in/ali pomanjkanjem natrija se lahko razvije simptomatska hipotenzija, kot je opisano za druga zdravila, ki vplivajo na sistem renin-angiotenzin-aldosteron. Zato ni priporočljivo uporabljati Atacand ® Plus, dokler ti simptomi ne izginejo.

Anestezija in operacija

Pri bolnikih, ki prejemajo antagoniste angiotenzina II, se lahko med anestezijo in med kirurškimi posegi razvije arterijska hipotenzija zaradi blokade sistema renin-angiotenzin. Zelo redko se lahko pojavijo primeri hude arterijske hipotenzije, ki zahtevajo intravenske tekočine in/ali vazopresorje.

Odpoved jeter

Pri bolnikih z okvarjenim delovanjem jeter ali napredujočo boleznijo jeter je treba tiazide uporabljati previdno, saj lahko rahla nihanja volumna tekočine in sestave elektrolitov povzročijo jetrno komo. Podatkov o uporabi zdravila Atacand ® Plus pri bolnikih z jetrno insuficienco ni.

Stenoza aortne in mitralne zaklopke (hipertrofična obstruktivna kardiomiopatija)

Previdnost je potrebna pri predpisovanju zdravila Atacanda ® Plus, tako kot pri drugih vazodilatatorjih, bolnikom z obstruktivno hipertrofično kardiomiopatijo ali hemodinamsko pomembno stenozo aorte ali mitralne zaklopke.

Primarni hiperaldosteronizem

Bolniki s primarnim hiperaldosteronizmom so običajno odporni na antihipertenzivno zdravljenje, ki vpliva na sistem renin-angiotenzin-aldosteron. V zvezi s tem takim bolnikom ni priporočljivo predpisovati zdravila Atacand ® Plus.

Kršitev ravnotežja vode in soli

Kot v vseh primerih jemanja zdravil, ki imajo diuretični učinek, je treba spremljati elektrolite v plazmi.

Diuretiki na osnovi tiazidov lahko zmanjšajo izločanje kalcijevih ionov z urinom in lahko povzročijo občasno in rahlo povečanje koncentracije kalcijevih ionov v krvni plazmi.

Tiazidi, vključno s hidroklorotiazidom, lahko povzročijo motnje v ravnovesju vode in soli (hiperkalcemija, hipokalemija, hiponatremija, hipomagneziemija in hipokloremična alkaloza).

Ugotovljena hiperkalcemija je lahko znak latentnega hiperparatiroidizma. Tiazidne učinkovine je treba prekiniti, dokler niso na voljo rezultati paratiroidnega testa.

Hidroklorotiazid odvisno od odmerka poveča izločanje kalija, kar lahko povzroči hipokalemijo. Ta učinek hidroklorotiazida je manj izrazit, če se uporablja v kombinaciji s cileksetilkandesartan. Tveganje za hipokalemijo je povečano pri bolnikih s cirozo jeter, pri bolnikih s povečano diurezo in pri bolnikih, ki jemljejo tekočine z nizko vsebnostjo soli, ter pri bolnikih, ki se sočasno zdravijo s kortikosteroidi ali jemljejo adrenokortikotropni hormon.

Glede na izkušnje z uporabo zdravil, ki vplivajo na sistem renin-angiotenzin-aldosteron, je mogoče sočasno uporabo Atacand® Plus in diuretikov, ki zvišujejo kalij, nadomestiti z uporabo prehranskih dopolnil, ki vsebujejo kalij, ali drugih zdravil, ki lahko povečajo vsebnost kalija. v krvni plazmi.

Uporaba zdravila Atacand ® Plus z zaviralci angiotenzinske konvertaze ali zaviralci receptorjev angiotenzina II lahko povzroči hipokalemijo, zlasti če bolnik trpi zaradi srčnega popuščanja ali odpovedi ledvic, čeprav takšni primeri niso dokumentirani.

Pokazalo se je, da tiazidi povečajo izločanje magnezija, kar lahko povzroči hipomagneziemijo.

Vpliv na presnovo in endokrini sistem

Zdravljenje s tiazidi lahko poruši raven glukoze v krvi. Morda bo treba prilagoditi odmerek hipoglikemičnih zdravil, vključno z insulinom. Med zdravljenjem s tiazidi se lahko pojavi latentna sladkorna bolezen. Zvišanje ravni holesterola in trigliceridov je bilo povezano tudi z zdravljenjem s tiazidi. Vendar je bilo pri uporabi Atacanda ® Plus, ki vsebuje odmerek 12,5 mg, prišlo do minimalnega števila takšnih učinkov. Tiazidni diuretiki povečajo koncentracijo sečne kisline v krvni plazmi in lahko prispevajo k pojavu protina pri nagnjenih bolnikih.

General

Na zdravila, ki delujejo na sistem renin-angiotenzin-aldosteron. Imenovanje takšnih zdravil pri teh bolnikih spremlja akutna arterijska hipotenzija, azotemija, oligurija in manj pogosto - akutna ledvična odpoved. Pri uporabi antagonistov receptorjev angiotenzina II ni mogoče izključiti možnosti razvoja teh učinkov. Močno znižanje krvnega tlaka pri bolnikih z ishemično boleznijo srca ali cerebrovaskularnimi boleznimi ishemične narave lahko pri uporabi katerega koli antihipertenzivnega zdravila povzroči razvoj miokardnega infarkta ali možganske kapi.

Manifestacija preobčutljivostnih reakcij na hidroklorotiazid je možna pri bolnikih, ki pred tem niso imeli alergij ali bronhialne astme, vendar je bolj verjetna pri bolnikih, ki so imeli podobne simptome.

Pri uporabi tiazidnih diuretikov so se pojavili primeri poslabšanja ali pojava simptomov sistemskega eritematoznega lupusa.

Zdravilo vsebuje laktozo, zato ga ne smejo jemati bolniki z redkimi dednimi boleznimi, ki se kažejo v intoleranci za galaktozo, prirojenem pomanjkanju laktaze ali malabsorpciji glukoze-galaktoze.

Značilnosti učinka zdravila na sposobnost vožnje vozila ali potencialno nevarnih mehanizmov

Vpliv na sposobnost vožnje avtomobila ali dela s stroji ni bil raziskan, vendar farmakodinamične lastnosti zdravila kažejo, da takšnega učinka ni. Bolniki morajo biti previdni pri vožnji ali upravljanju s stroji, saj se lahko med zdravljenjem pojavita omotica in povečana utrujenost.

Preveliko odmerjanje

Simptomi: Opisani so posamezni primeri prevelikega odmerjanja zdravila (do 672 mg cileksetilkandesartanata), ki je povzročilo okrevanje bolnikov brez resnih posledic.

Glavna manifestacija prevelikega odmerjanja hidroklorotiazida je akutna izguba tekočine in elektrolitov. Opazili so tudi simptome, kot so omotica, znižan krvni tlak, suha usta, tahikardija, ventrikularna aritmija, sedacija, izguba zavesti in mišični krči.

Zdravljenje: Z razvojem klinično izrazitega znižanja krvnega tlaka je treba izvajati simptomatsko zdravljenje in spremljati bolnikovo stanje. Bolnika položite na hrbet in dvignite noge. Če je potrebno, je treba povečati volumen krožeče krvi, na primer z intravenskim dajanjem izotonične raztopine natrijevega klorida. Po potrebi se lahko predpišejo simpatikomimetiki. Odstranitev kandesartana in hidroklorotiazida s hemodializo ni verjetna.

Obrazec za sprostitev in embalaža

14 tablet v pretisnem omotu iz PVC folije in aluminijaste folije.

2 konturna pakiranja skupaj z navodili za medicinsko uporabo v državnem in ruskem jeziku sta vložena v kartonsko škatlo.

Pogoji skladiščenja

Shranjujte pri temperaturi, ki ne presega 30°C.

Hranite izven dosega otrok!

Rok uporabnosti

Ne uporabljajte po poteku roka uporabnosti.

Pogoji izdaje iz lekarn

Na recept

Proizvajalec

AstraZeneca AB, S-151 85 Södertalje, Švedska

Ime in država pakirne organizacije

AstraZeneca AB, Švedska

Imetnik potrdila o registraciji

AstraZeneca AB, Švedska

Naslov organizacije, ki sprejema zahtevke potrošnikov o kakovosti izdelkov (blaga) na ozemlju Republike Kazahstan

Predstavništvo ZAK “AstraZeneca U-Key Limited”

Telefon: +7 727 226 25 30, faks: +7 727 226 25 29

E-naslov: [email protected]

Atacand je blagovna znamka v lasti skupine podjetij AstraZeneca.

Ste vzeli bolniško odsotnost zaradi bolečin v hrbtu?

Kako pogosto imate bolečine v hrbtu?

Ali lahko premagate bolečino brez jemanja protibolečinskih zdravil?

Izvedite več, kako se čim hitreje spopasti z bolečinami v hrbtu