izbrana predavanja:

neonatologija

Uredil

Doktor medicinskih znanosti, profesor V. P. Bulatov, doktor medicinskih znanosti, profesor L. K. Fazleeva

Recenzenti

Pikuza O.I. doct. med. Znanosti, profesor oddelka za propedevtiko otroških bolezni in fakultetno pediatrijo s tečajem otroških bolezni Fakultete za splošno medicino;

© Državna medicinska univerza Kazan, 2013

Uvod 1. Parenteralna prehrana v obdobju novorojenčka

2. Nedonošenčki

3. Kislinsko-bazično stanje pri novorojenčkih, metode korekcije. Stran 86

4. Prirojeni hipotiroidizem. P. 124

5. Fetalna hipoksija in zadušitev novorojenčka, načela primarnega oživljanja.

4. Značilnosti primarnega oživljanja, nege, hranjenja in ambulantnega opazovanja otrok z izredno nizko porodno težo.

6. Sindrom bruhanja in regurgitacije pri novorojenčkih. Stran 153

6. Porodne travme.

7. Rehabilitacija novorojenčkov s perinatalno okvaro CŽS.

8. Sindrom dihalnih motenj.

9. Neonatalne endokrinopatije.

10 mehanska neonatalna zlatenica

11. Parenhimska neonatalna zlatenica.

13. Prirojene srčne napake.

14. Kardiomiopatija pri otrocih neonatalnega obdobja, korekcija srčno -žilne insuficience.

Prehrana staršev v obdobju novorojenčka

Parenteralna prehrana (PN) je način oskrbe bolnega novorojenčka s hranili z njihovo intravensko uporabo.

Sodoben sistem popolne parenteralne prehrane zadovoljuje telo bolnega dojenčka z bistvenimi hranilnimi sestavinami, vključno z vodo, elektroliti, aminokislinami, vitamini, elementi v sledovih in oskrbo z energijo.

Namen PP je zagotoviti telesu sintezo beljakovin, ki zahtevajo aminokisline in energijo. Aminokisline prispevajo k sintezi beljakovin in po potrebi k "proizvodnji" energije (glukogeneza), ogljikovi hidrati in maščobe pa zagotavljajo kalorije, potrebne za življenje.

Razlikovati med popolno (PPP), delno (NPP) in dodatno (DPP) parenteralno prehrano. TPN je intravensko dajanje vseh hranil (beljakovin, maščob, ogljikovih hidratov, vitaminov, mineralnih soli), potrebnih za zadovoljevanje presnovnih potreb in rasti. Če enteralna prehrana ne zadošča v celoti potrebam novorojenčka z ustreznimi količinami hranil, se nekatera od njih dajejo parenteralno in se imenujejo NPP. DPP je vnos posameznih hranil v enteralno prehrano.

Študija parenteralne prehrane pri novorojenčkih se je začela v sedemdesetih letih dvajsetega stoletja, trenutno je zbranih veliko podatkov o teoretičnih in praktičnih vprašanjih njene uporabe. To je odprlo velike možnosti za zdravljenje različnih patoloških stanj pri novorojenčkih. PP novorojenčkov je namenjen predvsem zagotavljanju energetskih potreb telesa in doseganju pozitivnega ravnovesja dušika. Znano je, da je katabolizem normalen mehanizem, ki telesu zagotavlja endogene beljakovine in energijo. Vendar dolgotrajen katabolizem brez dodatne prehrane spremlja pomanjkanje vode in elektrolitov, kar vodi do hudih motenj v homeostazi, poslabšanja stanja in motenj kompenzacijskih mehanizmov. Učinek delnega stradanja bolnega novorojenčka je ozadje, ki v veliki meri določa potek bolezni, pojavnost zapletov in izid. Navsezadnje sinteza beljakovin določa potek reparativnih procesov in sintezo protiteles ter normalen potek presnovnih procesov na celični ravni, rast in razvoj otrokovega telesa.

Trenutno se uporabljata dva bistveno različna sistema PP: skandinavski sistem in sistem Dadrik (hiperalimizacija). V prvem primeru se med PP v otrokovem telesu uravnotežijo vsa potrebna hranila (aminokisline, glukoza, maščoba).

V drugem se maščobne emulzije ne injicirajo, potrebe telesa pa zagotavljajo le ogljikovi hidrati, medtem ko lahko odmerek ogljikovih hidratov dvakrat preseže fiziološke potrebe. Ker je skupna količina tekočine, ki se daje novorojenčku, omejena, je treba glukozo v obliki visoko koncentriranih raztopin injicirati v osrednje vene. Zato je metoda hiperalimacije manj fiziološka in ne zagotavlja zadostne oskrbe z energijskim substratom v obdobju postopne prilagoditve telesa na obremenitev z ogljikovimi hidrati. Toleranca na glukozo pri hudo bolnih novorojenčkih, zlasti pri nedonošenčkih, se zmanjša zaradi sproščanja protitelesnih hormonov. Zato sta pogosta zapleta te metode v začetnem obdobju PN hiperglikemija in glukozurija. Dolgotrajen vnos velikih odmerkov ogljikovih hidratov (do 20–30 g / kg telesne teže) po Dadrickovem sistemu povzroči znatno sproščanje endogenega insulina, kar poveča pojavnost hipoglikemije in težave pri preklicu PN po tej shemi. Sistem Dadrick se priporoča predvsem za NEK, ko del maščobnih kalorij pokriva enteralna prehrana.

Indikacije za PP temeljijo na patogenetskih značilnostih, ko enteralna pot bolniku ne zagotovi ustrezne prehrane.

Indikacije za začetek FFS.

(Nezmožnost začetka enteralne prehrane prvi dan življenja)

Zelo nedonošenčki (tehtajo manj kot 1500 g, nosečnost manj kot 32 tednov);

Otroci v hudem stanju na mehanskem prezračevanju, ki ne morejo asimilirati enteralne prehrane:

- strogi parametri mehanskega prezračevanja (visok intratorakalni tlak, MAP> 6 cm vodnega stolpca, potreba po kisiku več kot 40%);

- zmerna arterijska hipotenzija, ki zahteva dajanje inotropnih zdravil v odmerkih, ki ne presegajo 10 μg / kg / min (dopamin)

3) Otroci s črevesno parezo (prisotnost zastale vsebine v želodcu, regurgitacija, pomanjkanje neodvisnega blata)

- črevesna okužba;

- porodne kranio-hrbtenične poškodbe.

4) Otroci s prirojeno kirurško patologijo

- atrezija požiralnika in različne vrste črevesne obstrukcije;

- otroci z okvarjeno črevesno gibljivostjo (gastroshiza, omfalokela, diafragmalna kila);

- bolniki, ki so zaradi obsežne resekcije črevesja razvili sindrom "kratkega črevesja" (Leddov sindrom, nekrotizirajoči enterokolitis).

Indikacije za zagon NEK.

(novorojenčki, ki ne dobivajo dovolj enteralne prehrane )

1) nedonošenčki s težo več kot 1500 g in gestacijsko starostjo več kot 32 tednov;

2) otroci, ki potrebujejo hiperkalorično prehrano - več kot 120 kcal / kg na dan (BPD, druge kronične bolezni);

3) otroci z velikimi izgubami iz prebavil (sindrom malabsorpcije, črevesne fistule, visoka enterostomija).

Nekatere značilnosti intrauterinega vnosa hranil :

Intrauterine aminokisline se dovajajo plodu v količini 3,5 - 4,0 g / kg / dan (več, kot jih lahko asimilira);

Presežek aminokislin v plodu se oksidira in služi kot vir energije;

Stopnja vnosa glukoze pri plodu je znotraj 6-10 mg / kg / min.

Absolutna kontraindikacija Pri novorojenčkih je PN povezan s hudimi hemodinamskimi motnjami in hipoksemijo, saj v tem primeru popolna asimilacija hranil ni mogoča. Prisotnost hiperbilirubinemije in hipokoagulacije s krvavitvami omejuje vnos maščobnih emulzij.

Ne smemo pozabiti, da je PP prisilni ukrep in ga je treba izvesti v omejenem časovnem obdobju, raztopine, ki se uporabljajo za PP, pa morajo biti zelo čiste. Raztopine in pripravke za parenteralno prehrano lahko injiciramo v kateri koli del žilne postelje. V primeru hiperalimacijskega sistema je bolje infundirati skozi katetre, vstavljene v osrednje vene, saj ta sistem uporablja raztopine z visoko osmotsko koncentracijo, ki imajo lastnost, da poškodujejo intimnost ven, velike žile pa so manj dovzetne. v ta namen.

Pri izvajanju PN je treba vbrizgati vsa hranila hkrati. Raztopine kristalnih aminokislin je treba v eni posodi mešati z raztopinami ogljikovih hidratov in elektrolitov. Maščobne emulzije se vbrizgavajo vzporedno z mešanico pripravkov beljakovin in ogljikovih hidratov z uporabo ločenega dodatnega sistema za kapljanje. Maščobnih emulzij ne smemo mešati z drugimi pripravki in raztopinami. Dovoljeno jih je vnesti kot del splošnega infuzijskega programa v 2-3 odmerkih s hitrostjo, ki ne presega 5-7 ml / uro. Hitrost infundiranja programa infundiranja za PN se izračuna za 22-23 ur na dan. Običajno se TPN pri novorojenčkih začne pri starosti 3-4 dni.

Za izračun energetske potrebe je treba upoštevati, da 1 gram maščobe daje 9 kcal, beljakovine - 4 kcal, ogljikovi hidrati (suha snov glukoze) - 4 kcal. Z uravnoteženim sistemom PP bi morale biti potrebe po energiji 60% zaradi ogljikovih hidratov, 7–15% - beljakovin, zaradi maščob - največ 30%. Za zagotovitev rasti mora novorojenček s TPN prejemati 80–90 kcal / kg / dan. Torej, za vzdrževanje stabilne telesne teže bi moral novorojenček dnevno prejemati 60 kcal / kg / dan (tako imenovano stresno hranjenje brez stresa), za dnevno povečanje telesne mase za 15-30 g / dan pa novorojenček potrebuje 100-120 kcal / kg / dan (stresno hranjenje).

Ne smemo pozabiti, da so v času PP potrebe po energiji zadovoljene od prvega dne z ogljikovimi hidrati, od drugega dne življenja so beljakovine vključene v infuzijski kompleks, maščobe za nedonošenčke pa so vključene v infuzijsko mešanico ne prej kot 4. 5 dni življenja.

Vendar pa strategija tako imenovane "tradicionalne prehranske podpore", ki predvideva začetek vnosa aminokislin od 2-3 dni življenja, čemur sledi dodajanje maščobnih emulzij in postopno (v prvem tednu življenjsko) doseganje končnih ciljnih vrednosti vnosa vseh hranil, ne krije stroškov nedonošenčka za potrebe plastike in energije. Posledično pomanjkanje hranil lahko privede do upočasnitve rasti in motenja tvorbe centralnega živčnega sistema. Da bi se izognili tem pomanjkljivostim in dosegli intrauterino stopnjo rasti pri globoko nedonošenčku, so v zadnjih letih uporabili strategijo "Prisilna prehranska podpora" (zgodnja parenteralna prehrana).

Koncept zgodnje parenteralne prehrane:

A. glavna naloga je zagotoviti potrebno količino aminokislin;

B. zagotavljanje energije z najzgodnejšim vnosom maščob;

B. uvedbo glukoze ob upoštevanju značilnosti njenega intrauterinega vnosa.

Osnovna načela zgodnje parenteralne prehrane:

1. Pri novorojenčkih v stabilnem stanju se darovanje aminokislin začne 1. dan z začetnim odmerkom 1,5–2 g / kg / dan. Z dodajanjem 0,5–1 g / kg / dan dosežejo raven 3,5–4 g / kg / dan. Pri novorojenčkih s sepso, asfiksijo, hudimi hemodinamskimi motnjami, dekompenzirano acidozo je začetni odmerek aminokislin 1 g / kg / dan, stopnja povečanja 0,25-0,5 g / kg / dan pod nadzorom CBS, hemodinamični parametri, in izločanje urina. Absolutne kontraindikacije za začetek in nadaljevanje infuzije aminokislin so: šok, acidoza s pH manj kot 7,2, hiperkapnija pCO 2 več kot 80 mm Hg.

2. Za optimalno asimilacijo beljakovin vsak gram vnesenih aminokislin, če je mogoče, zagotavlja energijo iz razmerja 25 ne -beljakovinskih kcal / g beljakovin, optimalno - 35–40 kcal / g beljakovin. Kot energetski substrat se uporablja kombinacija glukoze in maščobnih emulzij 1: 1.

3. Začetna hitrost intravenske infuzije glukoze mora biti 4-6 mg / kg / min, kar ustreza stopnji endogene uporabe glukoze pri plodu. Če se pojavi hiperglikemija, se stopnja vnosa glukoze zmanjša na 4 mg / kg / min. Pri dolgotrajni hiperglikemiji je treba spremljati prisotnost ustreznega odmerka aminokislin in razmisliti o možnosti zmanjšanja hitrosti infundiranja maščobne emulzije. Če hiperglikemija ne preneha, začnite infuzijo insulina s hitrostjo 0,05–0,1 U / kg / h hkrati s povečanjem hitrosti dajanja glukoze na 6 mg / kg / min. Hitrost infundiranja insulina se prilagaja vsakih 20-30 minut, dokler ne dosežete ravni glukoze v serumu 4,4-8,9 mmol / L.

4. Zgornja meja odmerka intravenske glukoze je 16–18 g / kg / dan.

5. Pri otrocih z EBMT v stabilnem stanju se lahko dodajanje maščob začne v 1. do 3. dnevu življenja (praviloma najpozneje v 3 dneh) v odmerku 1 g / kg / dan za izjemno nezrele novorojenčke - od 0,5 g / kg / dan Odmerek se postopoma povečuje za 0,25–0,5 g / kg / dan, dokler ne doseže 3 g / kg / dan. Postopno povečanje odmerka maščob ne poveča njihove tolerance, vendar omogoča spremljanje ravni trigliceridov, kar odraža stopnjo izrabe substrata. Kot indikator se lahko uporabi tudi test serumske jasnosti. Pri kritično bolnih novorojenčkih (sepsa, huda RDS), pa tudi z nivojem bilirubina nad 150 μmol / L v prvih treh dneh življenja, odmerek maščobnih emulzij ne sme presegati 0,5-1 g / kg / dan. Vse spremembe v dodajanju maščob v teh primerih je treba spremljati z merjenjem trigliceridov v serumu. Maščobne emulzije so predpisane kot podaljšana infuzija 20% raztopine enakomerno čez dan. Največji odmerek intravensko dane maščobe je 4 g / kg / dan.

6. Ciljni kazalniki subvencij beljakovin in energije s popolno parenteralno prehrano pri otrocih z EBMT so: 3,5–4 g / kg aminokislin in 100–120 kcal / kg energije.

"Prisilna prehranska podpora" pa lahko pri otroku privede do presnovnih motenj, kar je treba upoštevati pri spremljanju otrokovega stanja pri parenteralni prehrani.

Načela organizacije parenteralne prehrane:

Potrebno je popolno razumevanje presnovnih poti substratov za parenteralno prehrano;

Potrebna je sposobnost pravilnega izračuna odmerka zdravil;

Zagotoviti je treba ustrezen venski dostop (praviloma centralni venski kateter: popkovnični, globoki vod itd.; Manj pogosto periferni). Uporaba perifernega venskega dostopa je možna v 1-2 dneh življenja pri novorojenčkih z EBMT in VLBW, pod pogojem, da je odstotek glukoze v osnovnem infuzijskem programu (pripravljena raztopina za parenteralno prehrano) manjši od 12,5%;

Poznati lastnosti opreme in potrošnega materiala za infuzijsko terapijo in parenteralno prehrano;

Vedeti morate o možnih zapletih, jih znati napovedati in preprečiti.

ZDRAVILA, KI SE UPORABLJAJO V STARŠI

Ogljikovi hidrati.

Glavni nosilec energije pri parenteralni prehrani je glukoza. Glukoza je poseben substrat možganov, skeletnih mišic, srčne mišice, ki vodi transportne procese skozi celično membrano. Poleg tega je glukoza nenadomestljiv substrat pri sintezi nukleinskih kislin, pri tvorbi glikoproteina, glikolipidov, glukuronske kisline in aktivno sodeluje pri presnovi. Ustrezna oskrba z energijo preprečuje uporabo endogenih beljakovin za zadovoljevanje energetskih potreb. Stroški energije se napolnijo s 5%, 10%, 12,5%, 15%in 20%raztopinami glukoze. V neonatologiji se uporabljajo 5%, 10% in 12,5% raztopine, saj manj deformirajo osmolarni profil in omogočajo uporabo perifernih žil za infundiranje. V osrednjih venah novorojenčkov lahko dajemo raztopine glukoze, katerih koncentracija ne presega 25% (da bi se izognili poškodbam žilnega endotela in razvoju diseminirane intravaskularne koagulacije). Koncentracija raztopin glukoze je izbrana na podlagi odmerka, izračunanega v g / kg na dan ali v mg / kg na minuto. V začetnem obdobju PN bi morali novorojenčki prejemati 6-8 g / kg na dan (4-6 mg / kg / minuto) glukoze, da se zagotovi ustrezna endogena proizvodnja insulina in prepreči osmotska diureza in dehidracija zaradi hiperglikemije in glukozurije.

Tabela 1

Seznam nekaterih ogljikovih hidratov in odmerkov, ki se uporabljajo pri parenteralni prehrani

Če dobro prenašajo glukozo, se lahko za popolno oskrbo otroka z energijo hitrost dajanja glukoze poveča za 0,5-1 mg / kg / min na dan-dokler ni dosežen največji odmerek glukoze, enak 11-13 mg / kg na minuto (16-18 g / kg na dan). To se doseže v 2-3. Tednu življenja. V tem primeru je fiziološka potreba po ogljikovih hidratih 11-16 g / kg na dan. Ne smemo pozabiti, da je v prvem dnevu življenja PP vsebnost vbrizgane glukoze 50% ustrezne prostornine.

Za zadostno oskrbo z energijo s PP se ne uporabljajo samo raztopine glukoze, ampak tudi fruktoza (fruktosteril), invertni sladkor, sestavljen iz enakih delov glukoze in fruktoze (invertosteril), sorbitola, ksilitola 5% (tabela 1). Fruktoza in ksilitol se presnavljata predvsem v jetrih, neodvisno od insulina, imata močan antiketogeni učinek in imajo rahel diuretični učinek, zagotavljata hitro oskrbo celice z energijo in učinek varčevanja z beljakovinami.

Različni ogljikovi hidrati imajo različne poti razgradnje v presnovi, zato se pod stresom in s prehrano z ogljikovimi hidrati priporoča kombinacija različnih sladkorjev, kar pacientu omogoča večjo prehrano, katere posamezne sestavine imajo vzajemno koristen učinek. Dokazano je, da se mešanica fruktoze, glukoze in ksilitola v razmerju 2: 1: 1 dobro prenaša z uvedbo 0,5 g ogljikovih hidratov na kg telesne mase na uro in se v telesu porabi za 95% . Primer kombiniranega pripravka ogljikovih hidratov je combisteril.

2. Viri aminokislin.

Beljakovine so sestavni del za izgradnjo tkiv, krvi, proteohormonov in encimov. Otrok potrebuje beljakovine za rast in zorenje. Pri pomanjkanju beljakovin pride do zaviranja razvoja, poškodb možganov ali zapoznelega zorenja centralnega živčnega sistema. Sinteza beljakovin v telesu je možna le s pozitivno bilanco dušika. V petdesetih letih prejšnjega stoletja je biokemik Rose odkril, da je za vzdrževanje dušikovega ravnovesja v telesu potrebno 8 aminokislin (izolevcin, levcin, lizin, metionin, fenilalanin, treonin, triptofan, valin), ki jih človeško telo ne more sam sintetizirati in uvedel koncept "esencialnih aminokislin". Danes so arginin, histidin in tavrin uvrščeni na seznam esencialnih aminokislin, saj je njihovo pomanjkanje v telesu dokazano, zlasti pri otrocih.

Za izračun parenteralne prehrane je potrebno poznati energetske potrebe novorojenčkov (tabela 2).

tabela 2

Predvidene dnevne potrebe po energiji za otroke

Ustrezno intravenozno prehrano beljakovin je mogoče doseči z beljakovinskimi hidrolizati ali uravnoteženimi mešanicami aminokislin L -aminokislin (PKA - kristalna raztopina aminokislin). Spekter aminokislin PKA je blizu aminokislinske sestave materinega mleka. Posebnost sestave raztopine aminokislin je v visoki vsebnosti esencialnih aminokislin (približno 50%), cisteina in prolina, medtem ko so fenilalanin, tirozin in glicin prisotni v zanemarljivih količinah. Po najnovejših informacijah sta cistein in prolin pri novorojenčkih in nedonošenčkih nepogrešljiva tudi zaradi odsotnosti in nizke aktivnosti cistationaze. Pomembno je, da sestava pripravkov PKA vsebuje tavrin, katerega biosinteza iz metionina in cisteina se pri novorojenčkih zmanjša. Tavrin pozitivno vpliva na kasnejši nevropsihični razvoj otroka, bistveno zmanjša pogostost holestaze, povezane z nekrotizirajočim enterokolitisom (NEC), pri novorojenčkih.

Za ohranitev zadostne anabolične učinkovitosti PP je treba za vsak gram aminokislin vnesti 30 ne-beljakovinskih kcal.

Idealno razmerje vhodne energije: 65% iz ogljikovih hidratov in 35% iz emulzij maščob.

Celotni proteinski pripravki (kri, plazma, albumini) niso popolni viri aminokislin za PP, saj je njihova razpolovna doba dolga in ne vsebujejo esencialnih aminokislin. Pomanjkljivost beljakovinskih hidrolizatov je prisotnost balastnih snovi in ​​peptidov z nizko molekulsko maso, ki jih telo ne absorbira in lahko povzročijo alergijske reakcije. Zato se beljakovinski hidrolizati (poliamin, vamin, aminosteril itd.) V neonatologiji praktično ne uporabljajo.

Sestava PKA se nenehno izboljšuje in poleg zdravil za splošno uporabo nastajajo ciljno usmerjena zdravila, ki spodbujajo absorpcijo aminokislin v določenih kliničnih stanjih (na primer odpoved ledvic in jeter, katabolična stanja). Pogosto je treba spremeniti sestavo PP, odvisno od narave bolezni.

Aminoven Infant 10% je v Ruski federaciji dovoljen za aminokislinske pripravke za novorojenčke, njegove značilnosti so:

Biološka uporabnost zdravila Aminoven Infant 10% pri intravenskem dajanju je 100%;

Aminoven Infant 10% ne moti aminokislinskega ravnovesja;

Ne vsebuje glutaminske kisline;

Aminoven Infant 10% je namenjen dolgotrajni intravenski aplikaciji mikrojet, predvsem v osrednjih venah;

Shranjujte pri temperaturi, ki ne presega 25 ° C, v temnem prostoru;

Odprto steklenico zdravila Aminoven Infant 10% shranjujte v hladilniku največ 24 ur.

Tudi v neonatologiji se lahko Infezol®40 uporablja v odmerku 1,5 - 2,5 g / kg na dan, v katabolnem stanju - 1,3-2 g / kg na dan.

Uporablja se v neonatologiji v Evropi in zdravilo Dipeptiven, ki se uporablja za subvencioniranje alanina in glutamina. Aminokislinski pripravki za novorojenčke pa ne smejo vsebovati glutaminske kisline, saj povzroča povečanje vsebnosti natrija in vode v glialnih celicah, kar je pri akutni možganski patologiji neugodno. Tega zdravila ne smemo dajati ločeno - pred infuzijo ga je treba zmešati z združljivo raztopino aminokislin (raztopino nosilca) ali infuzijo aminokisline ali pa ga dajati vzporedno s temi raztopinami ali zdravili. En volumetrični del zdravila Dipeptiven je treba zmešati ali injicirati hkrati s približno 5 volumetričnimi deli nosilne raztopine. Dnevni odmerek je 1,5 - 2 ml Dipeptivena na 1 kg telesne mase, kar je enako vnosu 0,3 - 0,4 g / kg.

Pri uporabi pri novorojenčkih je treba upoštevati, da otroške aminokisline ne vsebujejo elektrolitov in ogljikovih hidratov. Pri uvajanju aminokislin je treba biti pozoren na zadosten vnos kalija, saj brez kalija aminokisline niso v celoti izkoriščene.

3. Maščobne emulzije.

Maščobne emulzije so substrat za sintezo celičnih membran in nekaterih bioloških snovi, kot so prostaglandini, levkotrieni itd. Maščobne kisline spodbujajo zorenje telesnih površinsko aktivnih snovi, možganov in mrežnice. Uporaba maščobnih emulzij spodbuja nastanek glukoneogeneze pri nedonošenčkih (Sunehag A. 2003) in zaščito venske stene pred draženjem s hiperosmolarnimi raztopinami. Dokazano je, da linolna in linolna kislina podpirata funkcionalno sposobnost celičnih membran in spodbujata celjenje ran. vsebnost fosfata v lecitinu preprečuje hipofosfatemijo, ki se pojavi pri podaljšanem PP, prisotnost glicerola v emulzijah maščob zagotavlja izotonijo krvi in ​​deluje antiketogeno.

Pri novorojenem otroku se v 3-5 dneh brez dodatne injekcije maščobnih emulzij razvije pomanjkanje maščobe.

Zgodnje dajanje maščobnih emulzij je varno in ne vodi do razvoja maščobne bolezni jeter, kot so mislili prej, in ne povečuje tveganja za BPD. Nenehno uvajanje maščobnih emulzij ne vodi do razvoja presnovnih motenj in neravnovesja pri nedonošenčkih.

Za preprečevanje pomanjkanja esencialnih maščobnih kislin zadostuje dajanje 0,5-1,0 g / kg telesne teže na dan (Neofax, 2010). Oskrba z energijo iz maščob mora biti najmanj 30–40%. Z vnosom maščob v manjših deležih se zadrževanje beljakovin v telesu novorojenčka zmanjša, zato so maščobe najpomembnejša odlagajoča snov, saj:

emulgirana maščoba praktično nima osmotskega učinka;

zadostna vsebnost fosfatidilholina kompenzira pomanjkanje holina;

najbolj znane maščobne emulzije so intralipid, lipovenoza, lipofundin itd.

4. Elementi v sledovih, vitamini.

Ena pomembnih nalog PP je vzdrževanje vodno-solnega ravnovesja v telesu, kar dosežemo z uvedbo raztopin elektrolitov. Določanje koncentracije elektrolitov je vključeno v obvezno spremljanje med PP. Za odpravo elektrolitskih motenj je priporočljivo izvesti posebne rešitve, razvite za pediatrično prakso: ionosteril za otroke, ki vključuje 5% glukoze z drugačnim razmerjem Ringerjeve raztopine (1/5, 1/3 ali 1/2); otroška glukoza 12,5%.

Mikroelementi igrajo pomembno vlogo pri prehrani novorojenčkov. Njihovo pomanjkanje vodi v različna patološka stanja (osteopenija, rahitis, patološki zlomi itd.) Torej, če cinka ne dodamo raztopinam za PP, se njegovo pomanjkanje kaže z zastojem v rasti, drisko, alopecijo, luščenjem kože okoli ust in anus. Pomanjkanje bakra se kaže z osteoporozo, hemolitično anemijo, nevtropenijo in depigmentacijo kože. Zahteve po elementih v sledovih običajno pokrivajo uvedba plazme 20 ml / kg 2 -krat na teden in uporaba standardnih raztopin aminokislin za otroke. Nekatere aminokisline pa ne vsebujejo mineralov v sledovih in ogljikovih hidratov. Elementi v sledovih se dodajo raztopinam ob upoštevanju telesne mase in celotnega volumna infuzije.

Povprečna dnevna potreba novorojenčkov po mikrohranilih je predstavljena v tabeli 3.

Tabela 3

Osnovne dnevne potrebe novorojenčkov po elektrolitih

Elementi v sledovih	Dnevno potreba (mmol / kg)	Korekcijska rešitev
		7,5%kalijevega klorida, od tega 1 ml vsebuje 1 mmol kalija
		10%kalcijevega klorida, 1 ml kalcija vsebuje 1 mmol kalcija; Kalcijev glukonat 10%, 1 ml kalcija vsebuje 0,25 mmol kalcija.
		Magnezijev sulfat 25%, 1 ml vsebuje 2 mmol magnezija
		Lipofundin 2 mmol / 100 ml; Intralipid 1,5 mmol / 100 ml
		plazma 1,4 mmol / 10 ml albumin 1,8 mmol / 10 ml reopoliglucin 1,5 mmol / ml

Tabela 4 prikazuje odmerke drugih mikroelementov, priporočenih za novorojenčke med parenteralno prehrano.

	Celoten mandat novorojenčki, mcg na dan	Prezgodaj novorojenčki, mcg na dan
mangan

Sodobne standardne rešitve elementov v sledovih za majhne otroke so: Ped-El, ki vsebuje cink, baker, magnezij, selen, fluor in jod. Doda se v raztopine aminokislin ali 5-10% glukoze. Addamel® H je edini kompleks mikroelementov, registriran v Ruski federaciji za parenteralno dajanje, ki se uporablja pri otrocih, ki tehtajo več kot 15 kg. Addamel vsebuje železo, molibden, mangan, jod, selen, fluor, baker, cink in krom. Aminokislinam ali raztopinam glukoze je treba dodati minerale v sledovih.

Dolgotrajen PP vodi v pomanjkanje vitaminov, od katerih mnogi delujejo antioksidativno in vplivajo na popravljalne procese v telesu. Zato v Združenih državah Amerike vsi otroci na osebnem računalniku injicirajo kompleks vitaminov. Pri nas so vitaminski dodatki v zadnjem času postali splošno znani: "Vitalipid za otroke", ki vsebuje v maščobi topne vitamine A, D, E, K; "Soluvit", ki vsebuje v vodi topne vitamine (askorbinska kislina in vitamini B). Vitaminske dodatke lahko dodamo maščobnim emulzijam, glukozi ali vodi za injekcije.

Čeprav je metoda PP do sedaj dobro raziskana, ne smemo pozabiti, da ni fiziološka. Trenutno globoka nedonošenč ne kaže na popolno PN. Predpisano je le otrokom v zelo resnem stanju, ne glede na gestacijsko obdobje.

Črevesna reakcija na tešče.

1. Zmanjšanje volumna sluznice.

2. Zmanjšana proizvodnja celic.

3. Zmanjšanje višine resic.

4. Povečana prepustnost.

5. Zmanjšana aktivnost encimov (saharaze, laktaze).

6. Zmanjšana absorpcija aminokislin.

Zato je treba popolno parenteralno prehrano pri novorojenčkih vedno kombinirati z minimalno trofično enteralno prehrano (MTI), kadar je to mogoče. Začeti se mora v prvih 6-24 urah po rojstvu otroka. Začetna količina hrane ne presega 10 ml / kg na dan in se postopoma povečuje. Obstaja mnenje, da je treba vnesti izvorno mleko v količini 0,5 – 1,0 ml / kg na uro (trofična prehrana). To je potrebno za vzdrževanje normalnega stanja sluznice prebavil novorojenčkov.

Bolje je, da dolgotrajno infuzijo materinega materinega mleka izvedete z infuzijskimi črpalkami, saj počasno in dolgotrajno hranjenje v nasprotju z delnim hranjenjem spodbuja črevesno gibljivost.

Prednosti MTP:

Pospešuje zorenje motoričnih in drugih funkcij prebavil (GIT);

Izboljša toleranco na enteralno prehrano;

Pospešuje čas za popolno enteralno prehrano;

Ne poveča (po nekaterih podatkih zmanjša) frekvence NEC;

Zmanjša trajanje hospitalizacije.

Ko se otrokovo stanje izboljša, ga je treba postopoma prenašati iz FFS v NEK, pri čemer se mu enteralno injicira materino mleko, po možnosti domače. Za normalno delovanje prebavnega sistema, izločanje žolča in vzpostavitev biocenoze je zaželen hitrejši prehod iz PP v enteralno. To pa zahteva določitev tolerance mleka.

Test tolerance.

Prvi korak je, da v želodec vstavite cevko, ki je trajna za otroke z gestacijsko starostjo manj kot 30-32 tednov ali v primeru hudega somatskega stanja, za ostalo pa lahko uporabite "enkratno" injekcijo . Po tem 30-40 minut opazujemo otrokovo reakcijo na postavitev sonde.

2. korak - vnos destilirane vode skozi cev v prostornino prvega hranjenja.

3. korak - odvisno od stanja otroka, lahko ponovite uvedbo destilirane vode ali fiziološke raztopine v istem volumnu večkrat vsake 3 ure, da se prepričate, da je želodec dovolj izpraznjen, da ne pride do stagnacije ali pretoka žolča z okvaro peristaltika. Trajanje tega koraka je zelo individualno: pri otrocih z gestacijsko starostjo, manjšo od 28 tednov, lahko traja več dni.

4. korak je uvajanje materinega mleka ali formule.

Za nadzor absorpcije hranil (spremljanje tolerance) se uporablja naslednje:

- v aspiratu želodčne vsebine pred naslednjim dajanjem hrane največ 20 - 25% prejšnjega enkratnega volumna;

- pomanjkanje povečanega plina;

ALGORITM ZA PRIPRAVO PP PROGRAMA

I. Začetni trenutek priprave programa PP je izračun celotne prostornine tekočine, potrebnega za tega otroka za en dan.

1. Za vse novorojenčke, ki potrebujejo infuzijsko terapijo in / ali parenteralno prehrano, je treba določiti skupni volumen vbrizgane tekočine. Preden nadaljujete z izračunom količine infuzije in / ali parenteralne prehrane, morate odgovoriti na naslednja vprašanja:

A. Ali ima otrok znake arterijske hipotenzije?

Glavni znaki arterijske hipotenzije na kar je treba biti pozoren: kršitev perfuzije perifernega tkiva (bleda koža, ko se raztrga, postane rožnata, simptom "bele lise" za več kot 3 sekunde, zmanjšano izločanje urina), tahikardija, šibko pulsiranje v perifernih arterijah, prisotnost delno kompenzirane presnovne acidoze.

B. Ali ima otrok znake šoka?

Glavni znaki šoka: znaki odpovedi dihanja (apneja, zmanjšana nasičenost, otekanje kril nosu, tahipneja, umik skladnih mest prsnega koša, bradipneja, povečano delo pri dihanju). Kršitev perfuzije perifernega tkiva (bleda koža, ob roskanju postane rožnata, simptom "bele lise" za več kot 3 sekunde, hladne okončine). Centralne hemodinamske motnje (tahikardija ali bradikardija, nizek krvni tlak), presnovna acidoza, zmanjšano izločanje urina (v prvih 6-12 urah manj kot 0,5 ml / kg / uro, v starosti več kot 24 ur - manj kot 1,0 ml / kg / uro). Motena zavest (apneja, letargija, zmanjšan mišični tonus, zaspanost itd.).

2. Če je na eno od zastavljenih vprašanj mogoče odgovoriti pozitivno, je treba začeti terapijo za arterijsko hipotenzijo ali šok z uporabo ustreznih protokolov in šele po stabilizaciji stanja, obnovi perfuzije tkiva in normalizaciji oksigenacije se lahko začne parenteralno dajanje hranil .

3. Če je na vprašanja mogoče trdno odgovoriti z "ne", je treba začeti tradicionalni izračun parenteralne prehrane z uporabo ustreznega protokola.

4. Tabela 5 predstavlja poenostavljen pristop k določanju dnevne potrebe po tekočini za nedonošenčke, postavljene v inkubator z ustreznim vlaženjem otrokovega okolja in termonevtralnega okolja:

Tabela 5

Potreba po tekočini pri novorojenčkih, dojenih v inkubatorju (ml / kg / dan)

Starost, dnevi	Telesna teža, g

Fiziološke potrebe novorojenčkov po tekočini, odvisno od teže in starosti, so prikazane v tabeli. 6.

Tabela 6

Tekoče potrebe novorojenčkov

5. Če je otrok dopolnil tretji dan življenja ali tako imenovano "prehodno fazo", se lahko osredotočite na spodnje vrednosti (tabela 7). Prehodna faza se konča, ko se hitrost izločanja urina stabilizira pri 1 ml / kg / h, relativna gostota urina postane> 1012 in raven izločanja natrija se zmanjša:

Tabela 7

Prehodna faza (prvih 3-5 dni življenja)

Telesna teža, g	Izguba / povečanje telesne mase (%)	(ml / kg / dan)
			mEq / kg / dan

* - če je otrok v inkubatorju, se potreba zmanjša za 10-20%

** - za monovalentne ione 1 mEq = 1 mmol

6. Tabela 8 prikazuje priporočene fiziološke potrebe po tekočini za novorojenčke do dva tedna starosti (tako imenovana "stabilizacijska faza"). Za nedonošenčke je pomembno povečanje izločanja natrija v ozadju razvoja poliurije. Tudi v tem obdobju je pomembno povečanje obsega enteralne prehrane, zato ta starost zahteva posebno pozornost zdravnika pri izračunu celotne prostornine tekočine in hranil.

Tabela 8

Stabilizacijska faza (5-14 dni življenja)

Telesna teža, g	Izguba / povečanje telesne teže	Voda (ml / kg / dan)
			mEq / kg / dan

Količina potrebne tekočine na dan je sestavljena iz več sestavin: fiziološke potrebe po tekočini (FP), prostornine pomanjkanja tekočine (tekočine za povračilo dehidracije - LBR), ki je enaka pomanjkanju tekočine v času pregleda otroka, in tekočina trenutnih patoloških izgub (LTP) - tab. devet.

V gen.it = Vfpzh + Vtpp + Vod - Vep,

kjer V obsh.it - ​​skupni volumen infuzijske terapije;

Vfpzh - količina fiziološke potrebe po tekočini;

Vtpp je volumen trenutnih patoloških izgub tekočine;

Vod - količina pomanjkanja tekočine;

Vep je volumen enteralne prehrane.

Tabela 9

Odvisnost ZhVO od ZHCCI

Fiziološke potrebe so odvisne od starosti in teže otroka ob rojstvu. ZhVO je odvisen od resnosti eksikoze in je: z blago stopnjo (6-8%) - 50 ml / kg; s povprečno stopnjo (10 - 14%) - 75 ml / kg; s hudimi (15% in več) - 100 ml / kg. Treba je opozoriti, da pri hipertenzivnem sindromu in srčnem popuščanju skupni volumen infuzije ne sme presegati AF.

II. Izračun enteralne prehrane.

Tabela 10 prikazuje podatke o energijski vrednosti, sestavi in ​​osmolarnosti nekaterih mlečnih formul v primerjavi s povprečno sestavo materinega mleka. Ti podatki so bistveni za natančne prehranske izračune za dojenčke z mešano enteralno in parenteralno prehrano.

Tabela 10

Sestava materinega mleka in mlečnih formul

Mleko / mešanica	Ogljikovi hidrati				Osmolarnost, mosm / l
Zrelo materino mleko (nujno porod)
Nutrilon
Enfamil Premium 1
Materino mleko (prezgodnji porod)
Nutrilon Pepti TCS
Pred-Nutrilon
Similac neo sure
Similac posebna nega
Frisopre
Pregestimil
Enfamil prezgodaj

Energetske potrebe novorojenčkov so odvisne od različnih dejavnikov: gestacijske in postnatalne starosti, telesne teže, poti vnosa energije, stopnje rasti, aktivnosti otrok in toplotnih izgub, ki jih določa okolje. Bolni otroci, pa tudi novorojenčki v resnih stresnih situacijah (sepsa, BPD, kirurška patologija) morajo povečati oskrbo telesa z energijo.

Beljakovine niso idealen vir energije; uporabljajo se za sintezo novih tkiv. Ko otrok prejme ustrezno količino ne-beljakovinskih kalorij, ohrani pozitivno bilanco dušika. Del beljakovin v tem primeru porabimo za sintetične namene. Zato je nemogoče upoštevati vse kalorije iz vnesenih beljakovin, saj del teh ne bo na voljo za kritje energetskih potreb, telo pa jih bo porabilo za plastične namene.

Idealno razmerje vhodne energije: 65% iz ogljikovih hidratov in 35% iz emulzij maščob. V bistvu od drugega tedna življenja otroci z normalno stopnjo rasti potrebujejo 100 - 120 kcal / kg / dan, le v redkih primerih pa se lahko potrebe znatno povečajo, na primer pri bolnikih z BPD do 160 - 180 kcal / kg / dan. Energetske potrebe novorojenčkov so predstavljene v tabeli. enajst.

Tabela 11

Energetske potrebe novorojenčkov v zgodnjem obdobju novorojenčkov .

Stroški energije na dan	Kcal / kg / dan
Poraba energije v mirovanju (bazalni metabolizem)
Fizična aktivnost (+ 30% potrebe po bazalni presnovi)
Izguba toplote (termoregulacija)
Specifično dinamično delovanje hrane
Izguba blata (10% vhodnega)
Rast (zaloge energije)
Skupni stroški
Energetske potrebe za bazalni metabolizem (v mirovanju) so 49-60 kcal / kg / dan v starosti od 8 do 63 dni življenja (Sinclair, 1978)

V prvem tednu življenja bi morala biti optimalna oskrba z energijo v območju 50-90 kcal / kg / dan. Zadostna oskrba z energijo do 7. dne pri dojenčkih mora biti 120 kcal / kg / dan. Ko se pri nedonošenčkih daje parenteralna prehrana, je potreba po energiji manjša zaradi izgube blata, pregrevanja ali hladnega stresa in manj telesne aktivnosti ... Tako so lahko skupne potrebe po energiji za parenteralno prehrano približno 80 - 100 kcal / kg / dan.

Kalorična metoda za izračun prehrane za nedonošenčke:

V napajanje = telesna teža (kg) × 100 × potreba po energiji (kcal)

kcal v 100 ml mleka (mešanica)

Izračun potrebne prostornine elektrolitov.

Priporočljivo je, da z uvedbo natrija in kalija začnete najpozneje tretji dan

življenje, kalcij - od prvega dne življenja.

1.Izračun odmerka natrija.

Potreba po natriju je 2 mmol / kg / dan;

Hiponatremija<130 ммоль/л, опасно < 125 ммоль/л;

Hipernatremija> 150 mmol / L, nevarno> 155 mmol / L;

1 mmol (mEq) natrija vsebuje 0,58 ml 10% NaCl;

1 mmol (mEq) natrija vsebuje 6,7 ml 0,9% NaCl;

1 ml 0,9% (fiziološke) raztopine natrijevega klorida vsebuje 0,15 mmol Na.

Volumen fiziološke raztopine = teža × potreba poNa(mol / l)

2. Izračun odmerka kalija.

Potreba po kaliju je 2 - 3 mmol / kg / dan

Hipokalemija< 3,5 ммоль/л, опасно < 3,0 ммоль/л

Hiperkalemija> 6,0 mmol / L (v odsotnosti hemolize), nevarno> 6,5 mmol / L (ali če obstajajo patološke spremembe na EKG)

1 mmol (mEq) kalija vsebuje 1 ml 7,5% KCl

1 mmol (mEq) kalija vsebuje 1,8 ml 4% KCl

[V (ml 4% KCl) = K + zahteva (mmol) × teža × 2]

3. Izračun odmerka kalcija.

Zahteva za Ca ++ pri novorojenčkih je 1-2 mmol / kg / dan

Hipokalcemija< 0,75 – 0,87 ммоль/л (доношенные – ионизированный Са++), < 0,62 – 0,75 ммоль/л (недоношенные – ионизированный Са++)

Hiperkalcemija> 1,25 mmol / L (ioniziran Ca ++)

1 ml 10% kalcijevega klorida vsebuje 0,9 mmol Ca ++

1 ml 10% kalcijevega glukonata vsebuje 0,3 mmol Ca ++

4. Izračun odmerka magnezija:

Potreba po magneziju je 0,5 mmol / kg / dan

Hipomagneziemija< 0,7 ммоль/л, опасно <0,5 ммоль/л

Hipermagneziemija> 1,15 mmol / L, nevarna> 1,5 mmol / L

1 ml 25% magnezijevega sulfata vsebuje 2 mmol magnezija

5. Tabela 15 prikazuje odmerke drugih mikroelementov, priporočenih za novorojenčke med parenteralno prehrano.

	Celoten mandat novorojenčki, mcg na dan	Prezgodaj novorojenčki, mcg na dan
mangan

IV. Izračun volumna maščobne emulzije

Maščobne emulzije so nenadomestljiv in koristen vir energije za novorojenčka. Energijska zmogljivost 1 grama je 9,3 kcal.

So substrat za sintezo celičnih membran in nekaterih bioloških snovi, kot so prostaglandini, levkotrieni itd. Maščobne kisline spodbujajo zorenje telesno površinsko aktivne snovi, možganov in mrežnice. Uporaba maščobnih emulzij spodbuja nastanek glukoneogeneze pri nedonošenčkih (Sunehag A. 2003) in zaščito venske stene pred draženjem s hiperosmolarnimi raztopinami.

Pri novorojenčku se brez dodatnega dajanja maščobnih emulzij v 3 do 5 dneh razvije pomanjkanje maščob. Priporočljivo je, da z uvedbo natrija in kalija začnete najpozneje tretji dan.

Zgodnje dajanje maščobnih emulzij je varno in ne vodi do razvoja maščobne bolezni jeter, kot so mislili prej, in ne povečuje tveganja za BPD.

Stalno dajanje maščobnih emulzij ne vodi do razvoja presnovnih motenj in neravnovesja pri nedonošenčkih (Kao et al., J Pediatr, 1984).

Novorojenčkom je priporočljivo injicirati 20% raztopine emulzije maščob, saj je uporaba 10% maščobnih emulzij povezana z upočasnitvijo odstranjevanja trigliceridov iz plazme, povečanjem ravni holesterola in fosfolipidov (Haumont et al., J Pediatr, 1989, Bach AC et al, Prog Lipid Res, 1996).

Za preprečevanje pomanjkanja esencialnih maščobnih kislin zadostuje dajanje 0,5-1,0 g / kg telesne teže na dan (Neofax, 2010).

Postopno povečanje do 3 - 3,5 g / kg / dan.

Stopnja kopičenja v ENMT je 0,25 - 0,5 g / kg / dan.

Začetni odmerki emulzij maščob so predstavljeni v tabeli. 16.

Tabela 13

Začetni odmerki emulzij maščob, odvisno od telesne mase *

Telesna masa, g	Začetni odmerek, g / kg / dan	Povečajte stopnjo, g / kg / dan
Za hude RDS brez površinsko aktivne snovi

* Če je telesna teža primerna za nosečnost

** Pri hudi RDS je priporočljivo, da otrok v prvih 3-4 dneh injicira maščobne emulzije v minimalnem odmerku, pod pogojem, da otrok ni uporabljal nadomestne površinsko aktivne snovi. Po stabilizaciji stanja, zmanjšanju FiO 2 za manj kot 0,3, MAP manj kot 6,0 cm vodnega stolpca je mogoče odmerek maščobnih emulzij povečati na največ.

Pri parenteralni prehrani z emulzijami maščob je potrebno:

Kontrola - trigliceridi v krvni plazmi morajo biti manjši od 2,26 - 3,0 mmol / l (norma je 1,7 mmol / l). 4 ure pred analizo je treba prekiniti vnos maščobnih emulzij. Ker ni možnosti določanja trigliceridov, je treba krvni serum nadzorovati s svetlobo - ta mora biti prozoren ali rahlo moten. Če postane bela in zelo motna, se hitrost vbrizgavanja maščobne emulzije prepolovi ali pa se vnos maščobe ustavi.

• Odmerek več kot 3,6 g / kg / dan lahko pri novorojenčkih povzroči neželene učinke. Otroci, ki so v stanju stalnega stresa (po hudih kirurških posegih, sepsi, ENMT itd.), Lahko odmerek povečajo na 4,0 g / kg / dan.

  Maščobna emulzija se neprekinjeno injicira skozi ves dan skozi majico, po možnosti v osrednjo veno (popkovnični kateter, globoka venska linija itd.). Dovoljeno je mešanje v enem katetru z drugimi sestavinami parenteralne prehrane.

  Maščobno emulzijo je priporočljivo zaščititi pred svetlobo zaradi nastajanja strupenih radikalov v njej, zato je priporočljivo uporabiti temne (rjave, črne) infuzijske linije in brizge ali pokriti linijo in brizgo pred svetlobo.

  Maščobne emulzije, ki se uporabljajo v neonatologiji: lipovenoza 10%, 20%(dolgotrajna - 3 g / kg na dan), intralipid 10%, 20%, lipovenoza MCT / LCT.

Hitrost infundiranja ne sme presegati 1 g / kg v 4 urah. Možni so zapleti v obliki hipertrigliceridemije in hiperglikemije. Otrokom s hudo hiperbilirubinemijo, sepso, hudo pljučno disfunkcijo je predpisan najmanjši odmerek (0,5 g / kg / dan). Zaužitje tkiva in okoliških krvnih žil lahko povzroči vnetje in nekrozo .

Formula za izračun odmerka maščobne emulzije:

Volumen maščobne emulzije, ml = telesna teža (kg) × odmerek maščobe (g / kg / dan) × 100

koncentracija maščobne emulzije (%)

V ... Izračun potrebnega odmerka aminokislin.

Sodobna zdravila tega razreda so raztopine kristalnih aminokislin, ki temeljijo na aminokislinski sestavi materinega mleka za novorojenčke;

Aminokislinski pripravki za novorojenčke ne smejo vsebovati glutaminske kisline, saj povzroča povečanje vsebnosti natrija in vode v glialnih celicah, kar je pri akutni možganski patologiji neugodno;

Energijska zmogljivost 1 grama je 4 kcal;

Raztopine aminokislin se pomešajo z raztopinami glukoze in elektrolitov;

Absolutne kontraindikacije za dajanje aminokislin:

-Dekompenzirana acidoza (pH< 7,2, ВЕ менее –10);

–Grube kršitve oksigenacije in / ali hemodinamike.

Začetni odmerki aminokislin za parenteralno prehrano pri novorojenčkih so prikazani v tabeli. 17.

Tabela 14

Začetni odmerki aminokislin, odvisno od telesne mase *

Telesna teža, g	Začetni odmerek, g / kg / dan	Povečajte stopnjo, g / kg / dan	Največji odmerek, g / kg / dan

* - pod pogojem, da telesna teža ustreza gestacijski starosti

Ravnotežje dušika je razlika med vnosom dušika in izločanjem. Izločanje dušika - njegova izguba z urinom in blatom. Perkutane izgube in izgube znoja se ne štejejo, ker so zelo majhne. Najmanjši odmerek za preprečevanje negativne bilance dušika je 1,5 g / kg na dan pri nedonošenčkih in najmanj 1 g / kg na dan pri nedonošenčkih.

Posledice nezadostnega vnosa beljakovin:

1. Zmanjšana imuniteta → zmanjšana celična imunost in zaščitna funkcija epitelija.

2. Zmanjšana proizvodnja insulina → znotrajcelični primanjkljaj energije.

3. Razčlenitev lastnih beljakovin → povečan SDR, oslabljen transport mikrohranil.

Posledice prekomernega vnosa beljakovin:

1. Povečanje ravni dušika sečnine,

2. Presnovna acidoza,

Formula za izračun odmerka prilagojenih aminokislin(na primer 10% raztopina Aminoven Infant) :

Prostornina aminokislin, ml = telesna teža (kg) × odmerek aminokislin (g / kg / dan) × 100

koncentracija raztopine aminokislin (%)

Celoten volumen aminokislin zmešamo z raztopino glukoze ali dekstroze, elektrolitov, deljeno s potrebnim številom pripravljenih odmerkov, odvisno od sprejetih načel spreminjanja infuzijskih raztopin čez dan.

Vi. Izračun odmerka glukoze glede na stopnjo izrabe.

1. Ciljna raven glikemije:

Iz razlogov varnost in enoten pristop, je treba upoštevati vsaj ciljno raven glikemije 2,8 mmol / l (50 mg / dl)

Vendar ne več kot 10 mmol / L za bolnega novorojenčka ali otroka, ki se pripravlja na prevoz.

2. Začetni odmerki glukoze(stopnja izrabe glukoze) so prikazane v tabeli 18.

Tabela 15

Začetni odmerki ogljikovih hidratov, odvisno od telesne mase *

Telesna masa	Začetni odmerek, mg / kg / minuto	Hitrost povečanja, mg / kg / minuto	Največji odmerek, mg / kg / minuto

* - pod pogojem, da telesna teža ustreza gestacijski starosti.

Pri kritično bolnih novorojenčkih je treba začetno stopnjo izrabe glukoze omejiti na 5 mg / kg na minuto. Po mnenju tujih raziskovalcev obremenitev z ogljikovimi hidrati ne sme presegati 13 mg / kg na minuto.

3. Izračun odmerka glukoze:

[Odmerek glukoze (g / dan) = Stopnja izrabe glukoze (mg / kg / min) × m × 1,44]

4. Določitev odmerka intravenske glukoze:

[Glukoza IV (g) = odmerek glukoze (g / dan) - količina ogljikovih hidratov enteralno (g)]

Vii. Določanje prostornine na glukozo.

kjer je V glukoza količina glukoze v programu za parenteralno prehrano,

V EP - dnevni dejanski volumen enteralne prehrane, ki ga otrok asimilira,

V W - dnevni volumen maščobne emulzije,

V AMK - dnevni volumen aminokislin,

VDP - dnevni volumen elektrolitov (Na + K + Ca + Mg), ml.

VIII. Izbira potrebne količine glukoze različnih koncentracij.

Izbira koncentracij glukoze:

V2 (večja koncentracija glukoze = odmerek × 100 - C1 ×V

Ko je dosežen skupni volumen glukoze v ml, je treba izračunati število ml za vsako uporabljeno raztopino glukoze.

V1 = V - V2, kjer

Odmerek – odmerek glukoze v gramih,

C1 - nižja koncentracija glukoze,

C2 - visoka koncentracija glukoze,

V je skupna prostornina na glukozo,

V1 - volumen glukoze nižje koncentracije,

V2 - volumen glukoze višje koncentracije .

* Če dobimo volumen glukoze po tej formuli z znakom minus, je treba odstotek zmanjšati z 10% na 5% ali pustiti le 10% in 5%, brez 40%.

IX. Infuzijski program.

Koncentracija glukoze v infuzijski raztopini (%) = odmerek glukoze v gr × 100

volumen infuzije v ml.

X. Določanje in izračun skupne dnevne obremenitve energije.

XI... Vitaminski pripravki.

Kombinirani pripravki vitaminov, topnih v maščobi in v vodi topnih, se dajejo od prvega dne življenja med polno ali delno parenteralno prehrano.

A. Vitamini, topni v maščobi

Registrirani kombinirani pripravek v maščobi topnih vitaminov v Rusiji je Vitalipid N za otroke, ki se uporablja skupaj z maščobno emulzijo. Uporablja se tudi Soluvit, ki se uporablja, ko trajanje parenteralne prehrane traja več kot 1 teden.

Za novorojenčke se raztopini emulzije maščob doda odmerek 4 ml / kg / dan, ki se daje čez dan.

	Odmerek (mg / kg na dan)
Vitamin A
Vitamin D
Vitamin E
Vitamin K

B. V vodi topni vitamini.

Registrirani kombinirani pripravek vodotopnih vitaminov v Rusiji je SOLUVIT N.

Odmerjanje in imenovanje.

Za novorojenčke dodamo odmerek 1 ml / kg / dan raztopini maščobne emulzije ali infuzijski raztopini glukoze z aminokislinami, ki se daje čez dan.

Dnevne potrebe po teh vitaminih so predstavljene v tabeli. 17

Tabela 17

Dnevna potreba po vodotopnih vitaminih pri novorojenčkih

	Odmerek (mg / kg na dan)
Vitamin C
Riboflavin
Piridoksin
Vitamin B12
Pantotenska kislina
Folna kislina

Vrednotenje učinkovitosti parenteralne prehrane.

V odsotnosti ledvične patologije je mogoče uporabiti metodo za oceno sečnine;

Če molekula aminokislin ne vstopi v sintezo beljakovin, se pojavi

razgradnja s tvorbo molekule sečnine;

Razlika v koncentraciji sečnine pred in po dajanju aminokislin se imenuje prirast. Nižja kot je, večja je učinkovitost parenteralne prehrane.

Prepovedana je uporaba katetrov za parenteralno prehrano: - dajati zdravila; - odvzem vzorcev krvi; - transfuzija krvnih pripravkov. Tabela 18 SPREMLJANJE PRI IZVEDBI PP Opcije Rednost nadzora Strogo upoštevanje količine vbrizgane tekočine in urina Vsaj 4 -krat na dan z določitvijo relativne gostote urina 2 -krat na dan Telesna masa Dnevno Izračun vnosa kalorij in sestavin infuzirane tekočine Dnevno Klinični krvni test s hematokritom in številom trombocitov Sejanje krvi za bakterijsko floro Tedensko EKG in merjenje krvnega tlaka Dnevno Glukoza v krvi in ​​urinu 2-3 krat na dan Krvna slika in elektroliti Skupne beljakovine, beljakovinske frakcije, sečnina, bilirubin, transaminaze, holesterol, lipidi, magnezij v krvnem serumu Enkrat tedensko Aluminij v krvi S komo in letargijo Cink, baker v krvi Zaželeno mesečno

ZNAČILNOSTI PP pri RAZNIH BOLEZENIH.

Pogosto je treba spremeniti sestavo PP, odvisno od motenj zdravstvenega stanja novorojenčka.

Ob pljučna patologija infuzija beljakovin poveča minutno prezračevanje, poveča občutljivost dihalnega centra na ogljikov dioksid. Dolgotrajna pljučna hipertenzija opredeljuje hipermetabolizem, ki zahteva povečan vnos kalorij in beljakovin, hkrati pa omejuje vnos tekočine. Zato je v primeru pljučne bolezni priporočljivo dajati zdravila za posebne namene (plazma, albumin itd.) In ogljikove hidrate, ki se zlahka presnavljajo (fruktoza).

Ob odpoved jeter pride do kršitve procesov razstrupljanja in periferne presnove aminokislin, zaradi česar v telesu nastane povečana koncentracija amoniaka in neravnovesje aminokislin v plazmi. Povečana dobava aromatskih aminokislin (tirozin, fenilalanin, triptofan) v možgane spodbuja nastanek jetrne encefalopatije. Pomanjkanje aminokislin z razvejano verigo (levcin, izolevcin, valin) spodbuja razgradnjo beljakovin, spodbuja katabolizem aminokislin in povečano proizvodnjo amoniaka. Uporaba običajnih raztopin aminokislin v tem primeru bo povečala obstoječe neravnovesje in hiperamonemijo. Zato se pri bolnikih z jetrnimi boleznimi uporablja posebej prilagojena sestava aminosterila 5% in 8% N-Hepa, ki vsebuje 42% aminokislin z razvejano verigo. Uporaba aminosterila N-Hepa ne le normalizira aminokislinsko sestavo plazme, ampak tudi zmanjša raven amoniaka. Kombinacija aminokislin z raztopinami ogljikovih hidratov, ki vključujejo fruktozo ali ksilitol, zagotavlja ustrezno prehrano za bolezni jeter s pozitivno bilanco dušika in brez tveganja za poškodbe centralnega živčnega sistema.

Pri bolnikih z bolezni ledvic zmanjšana toleranca beljakovin. Izrazito katabolično stanje pri teh bolnikih povzroči sproščanje znotrajceličnih elektrolitov (kalij, fosfor, magnezij) in aminokislin v krvni obtok, kar poslabša motnje elektrolitov in azotemijo. Takšni bolniki potrebujejo raztopine, ki vsebujejo samo esencialne aminokisline. Za zdravljenje odpovedi ledvic je bil razvit poseben amino steril KE Nephro, ki poleg klasičnih esencialnih aminokislin vsebuje L - histidin. Uvedba histidina prispeva k dejstvu, da se nakopičena sečnina uporablja za sintezo nebistvenih aminokislin, njena vsebnost v serumu pa se zmanjša. V primeru odpovedi ledvic se volumen vbrizgane tekočine zmanjša na 1/2 fiziološke potrebe.

Stres sam po sebi bistveno zmanjša absorpcijo hranil. Ante- in intranatalna hipoksija, travma in kirurški posegi povzročajo takšno reakcijo telesa, pri kateri je povečana vsebnost kateholaminov in kortizola, ki povzročajo izrazit katabolizem. Čeprav se raven insulina nekoliko poveča, se razvije huda insulinska rezistenca. V prvih dveh dneh po poškodbi je treba zmanjšati PN zaradi globokih motenj v presnovi maščob in ogljikovih hidratov pri teh bolnikih in njihove nezmožnosti, da bi v celoti asimilirali hranila, ki se dajejo intravensko. Zmanjšanje količine ogljikovih hidratov v infuziji zmanjša tveganje za hiperglikemijo, ki jo povzroča stres. Vendar pa zdravilne procese (od 3-4 dni) spremlja tvorba granulacijskega tkiva, katerega sinteza zahteva znatno količino glukoze. Zato je v tem obdobju v sestavi PP potrebno povečati ne le količino beljakovin, ampak tudi ogljikove hidrate.

Za operirane novorojenčke na prebavilih so bila razvita merila za PPN:

- PPP je treba predpisati zgodaj po kirurškem zdravljenju (3 - 5 dni);

- pred predpisovanjem FFS je treba doseči popolno stabilizacijo bolnikovega stanja, in sicer odpravo presnovnih motenj, CBS in stabilizacijo hemodinamike;

- PPP je predpisana šele po ukinitvi načrtovane narkotične anestezije.

Novorojenčki s srčna patologija glavne sestavine PP - beljakovine, maščobe in ogljikovi hidrati se običajno dobro prenašajo. Težave nastanejo pri vnosu tekočin in elektrolitov, zato je za zagotovitev zadostne prehrane in preprečevanje zadrževanja tekočine potrebno povečati koncentracijo aminokislin. S srčnim popuščanjem se volumen potrebne tekočine zmanjša za 1/3 norme.

ZAHTEVKE STARŠEV Prehrana.

Infekcijski - 9-12%;

V povezavi z metodo parenteralne prehrane - 5-12%

3. Presnovni - 6-10%

S povečanjem koncentracije sečnine-izključiti kršitev ledvične funkcije, ki izloča dušik, povečati odmerek oskrbe z energijo, zmanjšati odmerek aminokislin (za 1 g beljakovin je za izrabo potrebnih 20 kalorij brez beljakovin).

S povečanjem aktivnosti ALT / AST- ukinitev ali zmanjšanje odmerka maščobne emulzije na 0,5 - 1,0 g / kg na dan, v ambulanti za holestazo - holeretična terapija.

Poleg tega lahko neustrezna izbira tekočine povzroči preobremenitev s tekočino ali dehidracija... Da bi preprečili ta zaplet, je potrebno nadzorovati diurezo, otroka tehtati 2 -krat na dan in določiti BCC. Da bi se izognili tehničnim zapletom, je priporočljivo uporabiti silikonske katetre.

Osmotska aktivnost glukoze v urinu poveča tveganje za nekatogena hiperosmolarna hiperglikemična dehidracija... Preseganje hitrosti infuzije glukoze vodi do motenj pri tvorbi jetrnih encimov, ki se kažejo v hepatocelularnih ali holestatskih variantah poškodb jeter. Presežek ogljikovih hidratov lahko povzroči steatozo jeter zaradi povečane proizvodnje maščob v jetrih. Posledična hipertenzivna dehidracija je eden glavnih dejavnikov tveganja za IVH. Zato možnost zapletov, povezanih s hipo- ali hiperglikemijo, določa potrebo po nadzoru ravni glukoze v krvi in ​​urinu ter dodajanju ustreznih odmerkov insulina med parenteralno prehrano. S hipo / hiperglikemijo- korekcija koncentracije in hitrosti vbrizgane glukoze s hudo hiperglikemijo (> 10 mmol / l) - insulin.

Seznam zapletov z vnosom različnih sestavin v parenteralno prehrano je predstavljen v tabeli 19.

Tabela 19

Zapleti, povezani z nestrpnostjo do substratov PP

Nalezljivi zapleti povezana s podaljšano prisotnostjo katetra v osrednji veni (tromboza in embolija, perforacija žil, pnevmotoraks in hemotoraks, hemoperikardij, sindrom zgornje in spodnje vene, sepsa). Da bi zmanjšali pojavnost septičnih zapletov, je poleg strogega upoštevanja pravil za postavitev katetrov in skrbne nege zanje priporočljivo, da se kateter uporablja samo za PPN, razen vzorčenja krvi, transfuzije krvnih sestavin ali enkratnih injekcij katerega koli zdravila. snovi.

Moteno absorpcijo maščob spremlja krhka plazma, povečana aktivnost transaminaz(alanin in aspartic) in kliniko za holestazo... Hipertrigliceridemija lahko povzroči pankreatitis. Uporaba maščobnih emulzij zahteva nadzor ravni trigliceridov (normalna = 0,55-1,65 mmol / l) in hladnosti v plazmi, ki se pojavi 1-2 uri po prekinitvi njihove infuzije.

Presnovna acidoza zaradi prevelikega vnosa klorovega aniona. Običajno je vsebnost klora v plazmi pri otrocih v neonatalnem obdobju 99 - 107 mmol / l, kalija 4,1 - 5,4 mmol / l, kalcija in fosforja 2,05 - 2,6 mmol / l in 1,6 - 1,94 mmol / L, oz.

GOU VPO Sankt Peterburška državna pediatrična medicinska akademija Ministrstva za zdravje in socialni razvoj Rusije

Mostovoy A.V., Prutkin M.E., Gorelik K.D., Karpova A.L.

PROTOKOL INFUZIJSKE TERAPIJE IN STARŠEV

HRANA ZA novorojenčke

Recenzenti:

Prof. Aleksandrovič Yu.S. Prof. V. I. Gordejev

St. Petersburg

A.V. Mostovoy1, 4, M.E. Prutkin2, K.D. Gorelik4, A.L. Karpov 3.

1 St. Petersburg Državna pediatrična medicinska akademija

2 Regionalna otroška bolnišnica, Jekaterinburg

3 Regionalna porodnišnica, Yaroslavl

4 Mestna otroška bolnišnica št. St. Petersburg

Namen izdelave protokola: poenotenje pristopov k organizaciji infuzijske terapije in parenteralne prehrane za novorojenčke z različnimi perinatalnimi patologijami, ki iz kakršnega koli razloga v določenem starostnem obdobju ne prejemajo enteralne prehrane v ustreznem obsegu (obseg dejanske enteralne prehrane je manjši od 75% zahtevanega zneska).

Glavna naloga organizacije parenteralne prehrane pri novorojenčku s hudo perinatalno patologijo je posnemanje (izdelava modela) intrauterinega vnosa hranil.

Koncept zgodnje parenteralne prehrane:

glavna naloga je zagotoviti potrebno količino aminokislin

zagotavljanje energije s čim zgodnejšim vnosom maščob

uvedbo glukoze ob upoštevanju značilnosti njenega intrauterinega vnosa.

Nekatere značilnosti intrauterinega vnosa hranil:

Intrauterine aminokisline se dovajajo plodu v količini 3,5 - 4,0 g / kg / dan (več, kot jih lahko asimilira)

Presežek aminokislin v plodu se oksidira in služi kot vir energije

Stopnja vnosa glukoze pri plodu je znotraj 6-10 mg / kg / min.

Predpogoji za zgodnjo parenteralno prehrano:

aminokisline in emulzije maščob naj bi vstopile v otrokovo telo od prvega dne življenja (B)

izguba beljakovin je obratno sorazmerna z gestacijsko starostjo

pri novorojenčkih z izjemno nizko telesno težo (ELBW) so izgube 2-krat večje od izgub v primerjavi s donošenčki

pri novorojenčkih z EBMT je izguba beljakovin iz celotnega skladišča 1-2% na dan, če intravensko ne prejemajo aminokislin

zamuda pri dodajanju beljakovin v prvem tednu življenja vodi do povečanja pomanjkanja beljakovin do 25% celotne vsebnosti v telesu nedonošenčkov z EBMT

primere hiperkalemije lahko zmanjšamo s subvencijo v programu za parenteralno prehrano aminokislin v odmerku najmanj 1 g / kg / dan, od prvega dne življenja pri nedonošenčkih, ki tehtajo manj kot 1500 gramov (II)

intravensko dajanje aminokislin lahko ohrani ravnovesje beljakovin in izboljša absorpcijo beljakovin

zgodnje uvajanje aminokislin je varno in učinkovito

zgodnje uvajanje aminokislin spodbuja boljšo rast in razvoj

največji parenteralni vnos aminokislin mora biti med 2 in največ 4 g / kg / dan pri nedonošenčkih in nedonošenčkih (B)

največji vnos lipidov ne sme presegati 3-4 g / kg / dan pri nedonošenčkih in nedonošenčkih (B)

omejevanje vnosa tekočine in omejevanje vnosa natrijevega klorida lahko zmanjša potrebo po mehanskem prezračevanju

_____________________

* A - visokokakovostne metaanalize ali RCT -ji, pa tudi RCT -ji z ​​zadostno jakostjo, izvedeni na "ciljni populaciji" bolnikov.

B - metaanalize ali randomizirana kontrolirana preskušanja (RCT) ali visokokakovostne študije primera kontrole ali RCT nizke stopnje, vendar z visoko občutljivostjo glede na kontrolno skupino.

C - dobro zbrani primeri ali kohortne študije z majhnim tveganjem napake.

D - Dokazi, pridobljeni iz majhnih študij, poročil o primerih, mnenja izvedencev.

Načela organizacije parenteralne prehrane:

potrebno je popolno razumevanje presnovnih poti substratov za parenteralno prehrano

potrebna je sposobnost pravilnega izračuna odmerka zdravil

potrebno je zagotoviti ustrezen venski dostop (praviloma centralni venski kateter: popkovna, globoka črta itd.; manj pogosto periferni). Uporaba perifernega venskega dostopa je možna pri 1-2 dni življenja pri novorojenčkih z EBMT in VLBW, pod pogojem, da je odstotek glukoze v osnovnem infuzijskem programu (pripravljena raztopina za parenteralno prehrano) manjši od 12,5%

poznajo lastnosti opreme in potrošnega materiala za infuzijsko terapijo in parenteralno prehrano

vedeti morate o možnih zapletih, jih znati napovedati in preprečiti.

ALGORITAM ZA IZRAČUN TERAPIJE Z INFUZIJO IN STARŠEVSKO PREHRANO

JAZ. Izračun skupne količine tekočine na dan

II. Izračun enteralne prehrane

III. Izračun potrebne prostornine elektrolitov

IV. Izračun volumna maščobne emulzije

V. Izračun odmerka aminokislin

Vi. Izračun odmerka glukoze na podlagi stopnje izrabe VII. Določanje prostornine na glukozo

VIII. Izbira zahtevanega volumna glukoze različnih koncentracij IX. Infuzijski program, izračun hitrosti infundiranja raztopin in

koncentracijo glukoze v infuzijski raztopini

X. Določanje in izračun skupne dnevne količine kalorij.

JAZ. Izračun skupne količine tekočine

1. Za vse novorojenčke, ki potrebujejo terapijo s tekočino in / ali parenteralno prehrano, je treba določiti celotno količino zaužite tekočine. Preden nadaljujete z izračunom količine infuzije in / ali parenteralne prehrane, morate odgovoriti na naslednja vprašanja:

a. Ali ima otrok znake arterijske hipotenzije?

Glavni znaki arterijske hipotenzije na kar je treba biti pozoren: kršitev perfuzije perifernega tkiva (bleda koža, ob roskanju postane rožnata, simptom "bele lise" za več kot 3 sekunde, zmanjšana količina urina), tahikardija, šibko pulsiranje v perifernih arterijah, prisotnost delno kompenzirane presnovne acidoze

b. Ali ima otrok znake šoka?

Glavni znaki šoka: znaki odpovedi dihanja (apneja, zmanjšana nasičenost, otekanje kril nosu, tahipneja, umik skladnih mest prsnega koša, bradipneja, povečano delo pri dihanju). Kršitev perfuzije perifernega tkiva (bleda koža, ob roskanju postane rožnata, simptom "bele lise" za več kot 3 sekunde, hladne okončine). Centralne hemodinamske motnje (tahikardija ali bradikardija, nizek krvni tlak), presnovna acidoza, zmanjšano izločanje urina (v prvih 6-12 urah manj kot 0,5 ml / kg / uro, v starosti več kot 24 ur manj kot 1,0 ml / kg / uro) ... Motena zavest (apneja, letargija, zmanjšan mišični tonus, zaspanost itd.).

2. Če na eno od zastavljenih vprašanj odgovorite pozitivno, je treba z ustreznimi protokoli začeti terapijo za arterijsko hipotenzijo ali šok in šele po stabilizaciji stanja se lahko začne parenteralno dajanje hranilnih snovi obnavljanju perfuzije tkiva in normalizaciji oksigenacije.

3. Če na vprašanja lahko trdno odgovorite z »ne«, začnite s tradicionalnim izračunom parenteralne prehrane po tem protokolu.

4. Tabela 1 prikazuje poenostavljen pristop k določanju dnevne potrebe po tekočini za nedonošenčke, postavljene v inkubator z ustreznim vlaženjem otrokovega okolja in termonevtralnega okolja:

Tabela 1

Potreba po tekočini pri novorojenčkih, dojenih v inkubatorju (ml / kg / dan)

Starost, dnevi			Telesna teža, g

5. Če je otrok dopolnil tretji dan življenja ali tako imenovano »prehodno fazo«, se lahko osredotočite na spodnje vrednosti (tabela številka 2). Prehodna faza se konča, ko se hitrost izločanja urina stabilizira pri 1 ml / kg / h, relativna gostota urina postane> 1012 in raven izločanja natrija se zmanjša:

									tabela 2
		Prehodna faza (prvih 3-5 dni življenja)
		porast			(ml / kg / dan)
								mEq / kg / dan
		telesna teža
1000 <

* - če je otrok v inkubatorju, se potreba zmanjša 10-20%

** - za monovalentne ione 1 mEq = 1 mmol

6. Tabela 3 prikazuje priporočene fiziološke potrebe po tekočini za novorojenčke, mlajše od dveh tednov (tako imenovana stabilizacijska faza). Za nedonošenčke je pomembno povečanje izločanja natrija v ozadju razvoja poliurije. Tudi v tem obdobju je pomembno povečanje obsega enteralne prehrane, zato ta starost zahteva posebno pozornost zdravnika pri izračunu celotne prostornine tekočine in hranil.

								Tabela 3
		Stabilizacijska faza (5-14 dni življenja)
		porast	(ml / kg / dan)		mEq / kg / dan
		telesna teža

KLINIČNI PRIMER:

Otrok, star 3 dni, teža - 1200 g ob rojstvu Zaradi volumna infuzije na dan = Dnevna potreba po tekočini (DV) × telesna teža (kg)

AFS = 100 ml / kg Ustrezen volumen infuzije na dan = 120 ml × 1,2 = 120 ml

Odgovor: skupna prostornina tekočine (infuzijska terapija + parenteralna prehrana

Enteralna prehrana) = 120 ml na dan

II. Izračun enteralne prehrane

V Tabela 4 prikazuje podatke o energijski vrednosti, sestavi in ​​osmolarnosti nekaterih mlečnih formul v primerjavi s povprečno sestavo materinega mleka. Ti podatki so potrebni za natančen izračun hranil za novorojenčke z mešano enteralno in parenteralno prehrano.

					Tabela 4
Sestava materinega mleka in mlečnih formul
Mleko / mešanica	Ogljikovi hidrati				Osmolarnost,
Zrelo materino mleko
(nujna dostava)
Nutrilon
Enfamil Premium 1
Materino mleko
(prezgodnji porod)
Nutrilon Pepti TCS
Pred-Nutrilon
Similac neo sure
Similac posebna nega
Frisopre
Pregestimil
Enfamil prezgodaj

Energetske potrebe novorojenčkov:

Energetske potrebe novorojenčkov so odvisne od različnih dejavnikov: gestacijske in postnatalne starosti, telesne teže, poti vnosa energije, stopnje rasti, aktivnosti otrok in toplotnih izgub, ki jih določa okolje. Bolni otroci in novorojenčki v resnih stresnih situacijah (sepsa, BPD, kirurška patologija) morajo povečati oskrbo telesa z energijo

Beljakovine niso idealen vir energije; uporabljajo se za sintezo novih tkiv. Ko otrok prejme ustrezno količino ne-beljakovinskih kalorij, ohrani pozitivno bilanco dušika. Del beljakovin se v tem primeru porabi za sintetične namene. Zato je nemogoče upoštevati vse kalorije iz vnesenih beljakovin, saj del teh ne bo na voljo za kritje energetskih potreb, telo pa jih bo porabilo za plastične namene.

Idealno razmerje vhodne energije: 65% iz ogljikovih hidratov in 35% iz emulzij maščob. V bistvu od drugega tedna življenja otroci z normalno rastjo potrebujejo 100 - 120 kcal / kg / dan, le v redkih primerih pa se lahko potrebe znatno povečajo, na primer pri bolnikih z BPD do 160 - 180 kcal / kg / dan

Tabela 5

Energetske potrebe novorojenčkov v zgodnjem obdobju novorojenčkov

				Kcal / kg / dan
Fizična aktivnost (+ 30% potrebe po bazalni presnovi)
	Izguba toplote (termoregulacija)
Specifično dinamično delovanje hrane
	Izguba blata (10% vhodnega)
Rast (zaloge energije)
	Skupni stroški
	Energetske potrebe za bazalni metabolizem (v mirovanju) so 49 - 60
	kcal / kg / dan od starosti 8 do 63 dni (Sinclair, 1978)
	Za nedonošenčka, ki je na polnem obroku
krmljenje, bo izračun vhodne energije drugačen (tabela številka 6)
					Tabela 6
	Skupna potreba po energiji glede na povečanje telesne mase 10-15 g / dan *
	Stroški energije na dan			Kcal / kg / dan
	Poraba energije v mirovanju (bazalni metabolizem)
Minimalna telesna aktivnost
	Možen hladni stres
Izguba blata (10-15% vhodne energije)
	Višina (4,5 kcal / gram)
Splošne potrebe
* Na podlagi podatkov N Ambalavanan, 2010

Energetske potrebe pri otrocih zgodnjega neonatalnega obdobja so neenakomerno porazdeljene. Tabela 7 prikazuje približno število kalorij, odvisno od starosti otroka:

								Tabela 7
	Energetske potrebe v zgodnjem neonatalnem obdobju

V prvem tednu življenja bi morala biti optimalna oskrba z energijo v območju 50-90 kcal / kg / dan. Zadostna oskrba z energijo do sedmega dne življenja pri novorojenčkih pri nedonošenčkih bi morala biti - 120 kcal / kg / dan. Ko se nedonošenčkom daje parenteralna prehrana, je potreba po energiji nižja zaradi izgube blata, epizod pregrevanja ali hladnega stresa in manjše telesne aktivnosti. Tako skupna energija

potrebe po parenteralna prehrana lahko je približno 80 -

100 kcal / kg / dan.

Kalorična metoda za izračun prehrane za nedonošenčke

KLINIČNI PRIMER:

Pacientova telesna teža - 1,2 kg Starost - 3 dni življenja Mlečna formula - Pre -Nutrilon

* kjer je 8 hranjenje na dan

Najmanjša trofična prehrana (MTP). Najmanjša trofična prehrana je opredeljena kot količina hrane, ki jo otrok prejme enteralno v količini ≤ 20 ml / kg / dan. Prednosti MTP:

pospešuje zorenje motorja in drugih funkcij prebavila (GIT)

izboljša toleranco na enteralno prehrano

pospešuje čas za dosego polnega obsega enteralne prehrane

ne poveča (po nekaterih podatkih se zmanjša) pogostosti NEC

skrajša trajanje hospitalizacije.

Otrok asimilira mešanico "Pre-Nutrilona" 1,5 ml vsake 3 ure

Enteralna dnevna dejanska količina (ml) = količina enkratnega hranjenja (ml) x število krmil

Količina enteralne krme na dan = 1,5 ml x 8 krmil = 12 ml / dan

Izračun količine hranil in kalorij, ki jih bo otrok dnevno prejemal enteralno:

Enteralni ogljikovi hidrati = 12 ml x 8,2 / 100 = 0,98 g Enteralni proteini = 12 ml x 2,2 / 100 = 0,26 g Enteralna maščoba = 12 ml x 4,4 / 100 = 0,53 g

Enteralne kalorije = 12 ml x 80/100 = 9,6 kcal

III. Izračun potrebne prostornine elektrolitov

Priporočljivo je, da začnete z uvajanjem natrija in kalija najpozneje tretji dan življenja, kalcija

- od prvega dne življenja.

1. IZRAČUN ODMERKE NATRIJA

Potreba po natriju je 2 mmol / kg / dan

Hiponatremija<130 ммоль/л, опасно < 125 ммоль/л

Hipernatremija> 150 mmol / L, nevarna> 155 mmol / L

1 mmol (mEq) natrija vsebuje 0,58 ml 10% NaCl

1 mmol (mEq) natrija vsebuje 6,7 ml 0,9% NaCl

1 ml 0,9% (fiziološke) raztopine natrijevega klorida vsebuje 0,15 mmol Na

Klinični primer (nadaljevanje)

Starost - 3 dni življenja, telesna teža - 1,2 kg, potreba po natriju - 1,0 mmol / kg / dan

V fiziološka raztopina = 1,2 × 1,0 / 0,15 = 8,0 ml

POPRAVEK HIPONATREMIJE (Na< 125 ммоль/л)

Volumen 10% NaCl (ml) = (135 - Na bolnik) × telo m × 0,175

2. IZRAČUN DOZE KALIJA

Potreba po kaliju je 2 - 3 mmol / kg / dan

Hipokalemija< 3,5 ммоль/л, опасно < 3,0 ммоль/л

Hiperkalemija> 6,0 mmol / L (v odsotnosti hemolize), nevarno> 6,5 mmol / L (ali če obstajajo patološke spremembe na EKG)

1 mmol (mEq) kalija vsebuje 1 ml 7,5% KCl

1 mmol (mEq) kalija vsebuje 1,8 ml 4% KCl

V (ml 4% KCl) = potreba po K + (mmol) × m telo × 2

Klinični primer (nadaljevanje)

Starost - 3 dni življenja, telesna teža - 1,2 kg, potreba po kaliju - 1,0 mmol / kg / dan

V 4% KCl (ml) = 1,0 × 1,2 × 2,0 = 2,4 ml

* Vpliv pH na K +: pH se spremeni za 0,1 → spremeni 9 K +za 0,3-0,6 mmol / L (Več kisline, več K +; Manj kisline, manj K +)

III. IZRAČUN DOZE KALCIJA

Potreba po Ca++ pri novorojenčkih je 1-2 mmol / kg / dan

Hipokalcemija< 0,75 – 0,87 ммоль/л (доношенные – ионизированный Са ++ ), < 0,62 – 0,75 ммоль/л (недоношенные – ионизированный Са++ )

Hiperkalcemija> 1,25 mmol / L (ioniziran Ca++ )

1 ml 10% kalcijevega klorida vsebuje 0,9 mmol Ca++

1 ml 10% kalcijevega glukonata vsebuje 0,3 mmol Ca++

Klinični primer (nadaljevanje)

Starost - 3 dni življenja, telesna teža - 1,2 kg, potreba po kalciju - 1,0 mmol / kg / dan

V 10% CaCl2 (ml) = 1 × 1,2 × 1,1 * = 1,3 ml

* - izračunani faktor za 10% kalcijev klorid je 1,1, za 10% kalcijev glukonat - 3,3

4. IZRAČUN ODMERA MAGNEZIJA:

Potreba po magneziju je 0,5 mmol / kg / dan

Hipomagneziemija< 0,7 ммоль/л, опасно <0,5 ммоль/л

Hipermagneziemija> 1,15 mmol / L, nevarna> 1,5 mmol / L

1 ml 25% magnezijevega sulfata vsebuje 2 mmol magnezija

Klinični primer (nadaljevanje)

Starost - 3 dni življenja, telesna teža - 1,2 kg, potreba po magneziju - 0,5 mmol / kg / dan

V 25% MgSO4 (ml) = 0,5 × 1,2 / 2 = 0,3 ml

RCHRH (Republiški center za razvoj zdravstvenega varstva Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan)
Različica: Klinični protokoli Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan - 2015

Bolezni prebavnega sistema ploda in novorojenčka (P75-P78)

Neonatologija, Pediatrija

splošne informacije

Kratek opis

Priporočeno
Strokovni svet
RSE o REM "Republiški center za razvoj zdravja"
Ministrstvo za zdravje in socialni razvoj Republike Kazahstan
z dne 30. septembra 2015
Protokol št

Parenteralna prehrana je vrsta umetne prehrane ali prehranske podpore, pri kateri se vsa hranila ali določen del vnesejo v telo intravenozno, mimo prebavil.

I. UVODNI DEL

Ime protokola: Parenteralna prehrana novorojenčkov
Koda protokola:

Kode (i) ICD-10:

Kratice, uporabljene v protokolu:

BP - krvni tlak;

ATP - adenozin trifosfat;

BPD, bronho-pljučna displazija;

IVL - umetno prezračevanje pljuč;

VLBW - zelo nizka telesna teža (1000-1500g);

ICU - Oddelek za reanimacijo in intenzivno nego;

BCC - volumen krvi v obtoku;

PP - parenteralna prehrana;

CNS - osrednji živčni sistem;

HR - srčni utrip;

ELBW - izredno nizka telesna teža (500-1000 g).

Datum razvoja protokola: Leto 2015.

Uporabniki protokola: neonatologi, otroški anesteziologi -reanimatologi, pediatri, nutricionisti peri- in neonatalnih oddelkov.

A	Kakovostna metaanaliza, sistematični pregled RCT ali veliki RCT z zelo majhno verjetnostjo (++) pristranskosti, ki jo je mogoče posplošiti na ustrezno populacijo.
V	Kakovosten (++) sistematičen pregled kohortnih ali študij nadzora primerov ali visokokakovostnih (++) kohortnih ali študij nadzora primerov z zelo nizkim tveganjem pristranskosti ali RCT z nizkim (+) tveganjem pristranskosti, katerih rezultati je mogoče posplošiti na ustrezno populacijo.
Z	Kohortna ali kontrolna študija primera ali kontrolirana študija brez randomizacije z nizkim tveganjem pristranskosti (+). Rezultate je mogoče posplošiti na ustrezno populacijo ali RCT z zelo nizkim ali nizkim tveganjem pristranskosti (++ ali+), katerih rezultatov ni mogoče neposredno razširiti na ustrezno populacijo.
D	Opis vrste primerov ali nenadzorovane raziskave ali mnenje strokovnjaka.
GPP	Najboljša farmacevtska praksa.

Razvrstitev

Razvrstitev:

- polni PP- ko v celoti kompenzira potrebo po hranilih in energiji, brez sodelovanja prebavil;

- delni PP- ko se del potrebe po hranilih in energiji nadomesti z vnosom skozi prebavila.

Diagnostika

Seznam osnovnih in dodatnih diagnostičnih ukrepov

Ocenjena prostornina tekočine:
Pri predpisovanju parenteralne prehrane za prehranske namene to določa potreba po naslednjih postopkih (UD - A):

Zagotavljanje izločanja urina za izločanje presnovnih produktov;

Nadomestilo neopaznih izgub vode z izhlapevanjem s kože in med dihanjem (zvišanje telesne temperature, povečanje hitrosti dihanja> 60 / min.);

Zagotavljanje nastanka novih tkiv. Za povečanje mase za 15-20 g / kg na dan je potrebno od 10 do 12 ml / kg vode na dan (0,75 ml / g novih tkiv);

Dopolnitev volumna obtočne krvi (BCC) v šoku. \;

Preprečevanje izgube teže pri nedonošenčkih (manj kot 2% porodne teže).

Vrednotenje učinkovitosti PP v skladu s priporočili WHO "Lestvice povečanja telesne mase pri dečkih in deklicah (Fenton T.R., 2013)" (Dodatek 1).
V obdobju prehodne izgube telesne mase se koncentracija natrija (Na +) v zunajcelični tekočini poveča. Omejitev Na + v tem obdobju zmanjšuje tveganje za nekatere bolezni pri novorojenčkih, vendar hiponatriemija (<125 ммоль/л) недопустима в связи с риском повреждения мозга. Потери Na+ с калом у здоровых доношенных = 0,02 ммоль/кг/сут. Назначение жидкости целесообразно в количестве, позволяющем удерживать концентрацию Na+ сыворотки крови <150 ммоль/л. Диурез остается сниженным до уровня от 1-2 мл/кг в час и менее, фракционная экскреция натрия составляет 1-3% от количества в фильтрате.
Pri nedonošenčkih je za izmenjavo vode in elektrolitov v prehodnem obdobju značilno: 1) velike izgube zunajcelične vode in povečanje koncentracije elektrolitov v plazmi zaradi izhlapevanja s kože; 2) manjša stimulacija spontane diureze; 3) nizka toleranca na nihanja BCC in osmolarnosti plazme (UD - A);
Za obdobje stabilizacije teže je značilna izguba telesne mase znotraj 4-6% začetne telesne mase v prvih 3 dneh, vendar se nadaljnja izguba teže ustavi. Obdobje stabilnega povečanja telesne mase pri nedonošenčkih se običajno začne po 7-10 dneh življenja.

Na prvem mestu pri imenovanju prehranske podpore so naloge zagotavljanja ustreznega telesnega razvoja. Zdrav dojenček v povprečju pridobi povprečno 7-8 g / kg na dan (največ do 14 g / kg na dan). Stopnja rasti nedonošenčka mora ustrezati stopnji rasti ploda v maternici - od 21 g / kg pri otrocih z ENMT do 14 g / kg pri otrocih, ki tehtajo 1800 g ali več.

Količina tekočine pri parenteralni prehrani se izračuna ob upoštevanju:

Ravnotežje tekočine;

Volumen enteralne prehrane (enteralna prehrana v volumnu do 25 ml / kg se ne upošteva pri izračunu potrebne tekočine in hranil);

Diureza;

Dinamika telesne mase;

Na + raven.

Pri otrocih z zelo nizko telesno težo (VLBW) in ELBW povečanje ravni Na + pogosto kaže na dehidracijo. V tem primeru je treba povečati količino tekočine, ne da bi izključili pripravke, ki vsebujejo Na +, saj je za otroke z EBMT značilen sindrom pozne hiponatriemije, povezan z okvarjenim delovanjem ledvic in povečano porabo Na + v ozadju pospešene rasti. Znižanje ravni Na + je lahko signal prekomerne hidracije.
Količino tekočine pri novorojenčkih je treba izračunati tako, da dnevna izguba teže ne presega 4%, izguba teže v prvih 7 dneh življenja pa ne sme presegati 10% pri nedonošenčkih in 15% pri nedonošenčkih. Približne količine vbrizgane tekočine so predstavljene v tabeli. 1.

Tabela 1... Ocenjene potrebe po tekočini pri novorojenčkih

Teža otroka, gram	Dnevna količina tekočine (ml / kg / dan), odvisno od starosti
	< 24 час.	24-48 ur	48-72 ur	> 72 ur
< 750	90-110	110-150	120-150	130-190
750-999	90-100	110-120	120-140	140-190
1000-1499	80-100	100-120	120-130	140-180
1500-2500	70-80	80-110	100-130	110-160
> 2500	60-70	70-80	90-100	110-160

Pri parenteralni in enteralni prehrani je potrebna popolna pokritost vseh sestavin vnosa energije. Samo ob prisotnosti indikacij za popolno PN je treba vse potrebe zagotoviti s parenteralno potjo. V drugih primerih je treba parenteralno dajati le količino energije, ki je enteralna pot ne prejme. Najhitrejša stopnja rasti je značilna za najmanj zrele otroke, zato je treba otroku čim prej zagotoviti energijo za rast. V prehodnem obdobju si je treba prizadevati za zmanjšanje izgub energije (nego v termonevtralnem območju, omejevanje izhlapevanja s kože, zaščitni način). 1. do 3. dan življenja zagotovite oskrbo z energijo, enako izmenjavi počitka, 45-60 kcal / kg. Kalorično vsebnost PP je treba dnevno povečati za 10-15 kcal / kg, da bi dosegli vsebnost kalorij 105 kcal / kg do 7-10. Dneva življenja.

Z delnim PP pri isti stopnji je treba povečati skupni vnos energije, da bi do 7-10. Dneva življenja dosegli kalorično vrednost 120 kcal / kg. Preklic PN je treba izvesti šele, ko kalorična vsebnost enteralne prehrane doseže najmanj 100 kcal / kg. Po preklicu PP je treba nadaljevati s kontrolo antropometričnih kazalcev, popraviti prehrano.
Če z izključno enteralno prehrano ni mogoče doseči optimalnega telesnega razvoja, je treba nadaljevati s parenteralno prehrano. Približna poraba energije pri nedonošenčkih je predstavljena v tabeli. 2.

tabela 2... Sestavine presnove energije pri nedonošenčkih

Sestavine energetskega metabolizma	Približna poraba (kcal / kg na dan)
BX	40-60
telesna aktivnost	5-10
vzdrževanje telesne temperature	0-8
sinteza novih tkiv	17
shranjena energija (odvisno od sestave tkiva)	60-80
izločena energija (upoštevana pri znatnem deležu enteralne prehrane)	68% celotnega dohodka

Maščobe so energetsko intenzivnejši substrat kot ogljikovi hidrati. Beljakovine pri nedonošenčkih lahko telo delno porabi tudi za energijo. Odvečne kalorije brez beljakovin, ne glede na vir, se uporabljajo za sintezo maščob.

Beljakovine- je pomemben vir plastičnega materiala za sintezo novih beljakovin in energetski substrat pri otrocih z EBMT in VLBW. 30% vhodnih aminokislin se lahko uporabi za sintezo novih beljakovin v otrokovem telesu. Ob nezadostni oskrbi z beljakovinskimi kalorijami (ogljikovi hidrati, maščobe) se poveča delež beljakovin, ki se uporabljajo za sintezo energije, manjši delež pa se porabi za plastične namene, kar je nezaželeno. Dodatek aminokislin v odmerku 3 g / kg na dan v prvih 24 urah po rojstvu pri otrocih z VLBW in ELBW je varen in povezan z boljšim povečanjem telesne mase (UD - A);
Pripravki iz albumina, sveže zamrznjene plazme in drugih sestavin krvi niso pripravki za parenteralno prehrano. Pri predpisovanju parenteralne prehrane se jih ne sme upoštevati kot vir beljakovin.
Presnovna acidoza ni kontraindikacija za uporabo aminokislin. Ne smemo pozabiti, da je presnovna acidoza v večini primerov manifestacija druge bolezni, ki ni povezana z uporabo aminokislin pri novorojenčkih.

Zahteve po beljakovinah:

Potreba po beljakovinah je odvisna od količine beljakovin, ki temelji na količini, ki je potrebna za sintezo in resintezo beljakovin v telesu (shranjene beljakovine), ki se uporablja za oksidacijo kot vir energije, in količino izločenih beljakovin.
Optimalna količina beljakovin ali aminokislin v prehrani je določena z gestacijsko starostjo otroka, saj se sestava telesa spreminja z rastjo ploda.
Pri najmanj zrelih plodovih je hitrost sinteze beljakovin običajno višja kot pri bolj zrelih; beljakovine zavzemajo velik delež v na novo sintetiziranih tkivih. Zato je mlajša gestacijska starost večja potreba po beljakovinah.
Optimalno razmerje beljakovinskih in beljakovinskih kalorij v prehrani je gladko in se giblje od 4 g / 100 kcal in več pri najmanj zrelih nedonošenčkih do 2,5 g / 100 kcal pri starejših. To omogoča simulacijo sestave telesne teže, značilne za zdrav plod.

Taktika subvencioniranja beljakovin:
Začetni odmerki, stopnja povečanja in ciljna raven beljakovin po gestacijski starosti so prikazani v tabeli 3.
Pri dojenčkih, ki tehtajo manj kot 1500 g ob rojstvu, mora biti parenteralni dodatek beljakovin nespremenjen, dokler volumen enteralne prehrane ne doseže 50 ml / kg na dan.
1,2 g aminokislin iz raztopin za parenteralno prehrano ustreza približno 1 g beljakovin. Za rutinske izračune je običajno zaokrožiti to vrednost na 1 g.
Presnova aminokislin pri novorojenčkih ima številne posebnosti, zato je za varen PN treba uporabiti beljakovinske pripravke, ki se razvijejo ob upoštevanju posebnosti presnove aminokislin pri novorojenčkih in so dovoljeni od rojstva (0 mesecev). Zdravila PP za odrasle se ne smejo uporabljati pri novorojenčkih.
Darovanje aminokislin se lahko izvede tako skozi periferno veno kot skozi centralni venski kateter.

Spremljanje varnosti in učinkovitosti darovanja beljakovin
Do danes niso bili razviti učinkoviti testi za spremljanje zadostnosti in varnosti parenteralnega dajanja beljakovin. V ta namen je optimalno uporabiti indikator dušikove bilance, v praktični medicini pa se sečnina uporablja za celostno oceno stanja presnove beljakovin.
Nadzor ravni sečnine je informativen glede varnosti uporabe aminokislin, začenši od 2. tedna življenja. Študijo je treba izvajati enkrat na 7-10 dni. Hkrati je nizka raven sečnine (<1,8 ммоль/л) будет свидетельствовать о недостаточной обеспеченности белком. Повышение уровня мочевины не может однозначно трактоваться как маркер чрезмерной белковой нагрузки. Мочевина может повышаться также вследствие почечной недостаточности (тогда будет также повышаться уровень креатинина) и быть маркером повышенного катаболизма белка при недостатке энергетических субстратов или самого белка.

Potreba po maščobah:
Biološka vloga lipidov je posledica dejstva, da:

So pomemben vir energije;

Maščobne kisline so bistvene za zorenje možganov in mrežnice;

Fosfolipidi so sestavni del celičnih membran in površinsko aktivne snovi;

Prostaglandini, levkotrieni in drugi vnetni mediatorji so presnovki maščobnih kislin.

Začetni odmerki, stopnja povečanja in ciljna raven dodatka maščob po gestacijski starosti so prikazani v tabeli 3.
Če je treba omejiti porabo maščobe, se odmerek ne sme zmanjšati pod 0,5-1,0 g / kg na dan, saj ravno ta odmerek preprečuje pomanjkanje esencialnih maščobnih kislin.
Sodobne študije kažejo na prednosti uporabe maščobnih emulzij, ki vsebujejo 4 vrste olj, pri parenteralni prehrani (olivno olje, sojino olje, ribje olje, srednje verižni trigliceridi), ki niso le vir energije, ampak tudi vir esencialnih maščobnih kislin vključno s ω-3 maščobnimi kislinami. Zlasti uporaba takšnih emulzij zmanjšuje tveganje za nastanek holestaze.

Taktika subvencioniranja maščob

1 g maščobe vsebuje 10 kilokalorij;

Najmanjše število zapletov nastane z uporabo emulzije 20% maščobe. Maščobne emulzije, odobrene za uporabo v neonatologiji, so prikazane v tabeli 3;

Maščobno emulzijo je treba enakomerno infundirati s konstantno hitrostjo ves dan;

Zamenjavo maščobnih emulzij je treba izvajati predvsem skozi periferno veno. Če se emulzija maščobe infundira v skupni venski dostop, je treba infuzijske linije priključiti čim bližje priključku za kateter in uporabiti filter za emulzijo maščobe;

Sisteme, skozi katere se infundira maščobna emulzija, in brizgo z emulzijo je treba zaščititi pred svetlobo;

Največji dovoljeni odmerek za popolno parenteralno prehrano ne sme presegati 3,0 g / kg na dan;

Maščobni emulziji ne dodajajte raztopine heparina.

Taktika predpisovanja maščobnih emulzij je predstavljena v tabeli 3.

Spremljanje varnosti in učinkovitosti darovanja maščob:
Varnostni nadzor vnesene količine maščob se izvaja na podlagi spremljanja koncentracije trigliceridov v krvni plazmi en dan po spremembi hitrosti dajanja. Če ravni trigliceridov ni mogoče nadzorovati, je treba opraviti test preglednosti seruma. V tem primeru je treba 2-4 ure pred analizo prekiniti uvajanje maščobnih emulzij.

Normalne ravni trigliceridov ne smejo presegati 2,26 mmol / L (200 mg / dl), čeprav po podatkih nemške delovne skupine za parenteralno prehrano (GerMedSci 2009) trigliceridi v plazmi ne smejo presegati 2,8 mmol / l. Nekatera zdravila (na primer amfotericin in steroidi) povzročajo zvišanje ravni trigliceridov.
Če je raven trigliceridov višja od dovoljene, je treba odmerek maščobne emulzije zmanjšati za 0,5 g / kg na dan.
Neželeni učinki in zapleti pri intravenskem dajanju lipidov, vključno s hiperglikemijo, se pogosteje pojavijo pri dajanju, ki presega 0,15 g na 1 kg / h.

Ogljikovi hidrati- glavni vir energije in obvezna sestavina PP, ne glede na gestacijsko starost in porodno težo.
Pri nedonošenčkih - pod 5,5 mg / kg na minuto (po nekaterih poročilih 7,2 g / kg na dan). Pri nedonošenčkih - kadar je vnos glukoze (enteralno in parenteralno) manjši od 7,5-8 mg / kg na 1 minuto (44 mmol / kg na 1 minuto ali 11,5 g / kg na dan). Osnovna proizvodnja glukoze brez eksogenega dajanja je približno enaka pri nedonošenčkih in nedonošenčkih ter je 3,0-5,5 mg / kg na minuto 3-6 ur po hranjenju.
Pri nedonošenčkih osnovna proizvodnja glukoze pokriva 60-100% potreb, pri nedonošenčkih pa le 40-70%. To pomeni, da bodo brez eksogenega dajanja nedonošenčki hitro izčrpali majhne zaloge glikogena in razgradili lastne beljakovine in maščobe. V skladu s tem je najmanjša potrebna stopnja vnosa glukoze, ki zmanjša njeno endogeno proizvodnjo.

Tabela 3... Potreba po tekočini in bistvenih hranilih med parenteralno prehrano, odvisno od telesne teže ob rojstvu.

Rojstna teža, gram		< 750	750-1250	1250-1500	1500-2000	> 2000
Tekočina, ml / kg / dan	od	80-100	80-100	80-100	80-100	60-80
	prej	150-160	150-160	150-160	150-160	140-160
Beljakovine *, g / kg / dan	začetni odmerek	2,5-3,0	2,0-3,0	2,0-3,0	2,0-3,0	1,0-1,5
	optimalni odmerek	4,0	4,0	3,0-3,5	3,0	2,0
	največji dovoljeni odmerek ** (EP + PP)	4,5	4,0	3,5	2,5	-
	korak	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5
Maščobe, g / kg / dan	začetni odmerek	2,0-3,0	1,0-3,0	1,0-3,0	1,5	1,0
	korak (g / kg na dan)	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5
	najmanjši odmerek, če je potrebno za omejitev subvencij	0,5-1,0
		3,0
	največji dovoljeni odmerek za delni PN (skupni EP + PP)	4,5-6,0	3,0-4,0	3,0	3,0	3,0
Ogljikovi hidrati	od (mg / kg v 1 minuti)	4,0-7,0
	do (mg / kg v 1 minuti)	4,0-7,0	4,0-7,0	5,0-7,0	6,0-7,0	6,0-8,0
	največji dovoljeni odmerek pri polnem PN (g / kg na dan)	12,0	12,0	12,0	12,0	12,0
	korak (mg / kg v 1 minuti)	1,0	1,0	1,0	1,0	1,0-2,0
Opomba. * Beljakovine se ne spremenijo, dokler volumen enteralne prehrane ne doseže 50 ml / kg na dan. ** ni natančno opredeljeno, se potreba povečuje v pogojih, ki jih spremlja visok katabolizem (sepsa).

Potreba po ogljikovih hidratih izračunano na podlagi potreb po kalorijah in stopnje izrabe glukoze. Če se obremenitev z ogljikovimi hidrati prenaša (raven glukoze v krvi ni večja od 8 mmol / l), je treba obremenitev z ogljikovimi hidrati dnevno povečevati za 0,5-1 mg / kg na minuto, vendar ne več kot 12 mg / kg na minuto. Taktika dodeljevanja ogljikovih hidratov 1 g glukoze vsebuje 3,4 kalorije.

Taktika dodeljevanja je predstavljen v tabeli 3.

Spremljanje varnosti in učinkovitosti darovanja ogljikovih hidratov Izvaja se s spremljanjem ravni glukoze v krvi.Hipoglikemija je življenjsko nevarno stanje, ki lahko privede do invalidnosti.
Raven glukoze v krvi je med 8 in 10 mmol / L, obremenitve z ogljikovimi hidrati se ne sme povečati. Ne smemo pozabiti, da je hiperglikemija pogosto simptom druge bolezni, ki jo je treba izključiti.
Pacientova glukoza v krvi ostane<3 ммоль/л, следует увеличить углеводную нагрузку на 1 мг/кг в 1 минуту.
Ko se spremlja, je bolnikova raven glukoze v krvi<2,2 ммоль/л, следует болюсно ввести раствор 10% глюкозы из расчета 2 мл/кг.

Kalij. K + je glavni znotrajcelični kation. Njegova glavna biološka vloga je zagotoviti prenos živčno -mišičnih impulzov (UD - C). Začetne stopnje dodatka kalija in stopnja povečanja so prikazane v tabeli 4.

Predpisovanje K + otrokom z EBMT je možno, potem ko koncentracija v krvnem serumu ne preseže 4,5 mmol / l, od trenutka vzpostavitve ustrezne diureze, običajno ne prej kot 3-4 dni življenja. Povprečna dnevna potreba po K + pri otrocih z EBMT se s starostjo povečuje in doseže 3-4 mmol / kg do začetka 2. tedna življenja.
Hiperkalemija je resen problem pri dojenčkih z EBMT, tudi z ustreznim delovanjem ledvic in normalno oskrbo s K + (neoligurna hiperkalemija). Kriterij za hiperkalemijo v zgodnjem neonatalnem obdobju je povečanje koncentracije kalija v krvi za več kot 6,5 mmol / l, po 7 dneh življenja pa za več kot 5,5 mmol / l. Hitro zvišanje ravni K + v serumu v prvih 24 urah življenja pri zelo nezrelih otrocih je lahko povezano s hiperaldesteronizmom, nezrelostjo distalnih ledvičnih tubulov in presnovno acidozo.
Hipokalemija je stanje, pri katerem je koncentracija K + v krvi manjša od 3,5 mmol / L. Vzrok hipokalemije v neonatalnem obdobju je pretirano izločanje K + v urinu (zlasti pri dolgotrajni uporabi diuretikov), infuzijsko zdravljenje brez dodajanja K +, redkeje - velike izgube tekočine z bruhanjem in blatom. Klinično za hipokalemijo so značilne srčne aritmije (tahikardija, ekstrasistola), poliurija. Terapija za hipokalemijo temelji na obnavljanju ravni endogenega K +.

Natrij. Na + je glavni kation zunajcelične tekočine, katere vsebnost določa osmolarnost slednje. Začetni kazalniki darovanja natrija, stopnja povečanja so prikazani v tabeli. 4.
Načrtovano imenovanje natrija se začne od 3-4 dni življenja ali od zgodnje starosti z znižanjem vsebnosti natrija v serumu za manj kot 140 mmol / l (UD - C).
Potreba po natriju pri novorojenčkih je 3-5 mmol / kg na dan.
Otroci z ENMT pogosto razvijejo sindrom "pozne hiponatriemije" zaradi okvarjenega delovanja ledvic in povečanega vnosa natrija v ozadju pospešene rasti.
Hipernatremija - zvišanje koncentracije natrija v krvi za več kot 145 mmol / l. Hipernatremija se pri otrocih z EBMT razvije v prvih 3 dneh življenja zaradi velike izgube tekočine in kaže na dehidracijo. Količino tekočine je treba povečati, ne da bi izključili natrijeve pripravke. Redkejši vzrok hipernatremije je prekomerni intravenski vnos natrijevega bikarbonata ali drugih zdravil, ki vsebujejo natrij.
Hiponatremija (natrij v plazmi< 130 ммоль/л), возникшую в первые 2 дня на фоне патологической прибавки массы тела и отечного синдрома, называют гипонатриемией разведения. В такой ситуации следует пересмотреть объем вводимой жидкости в пользу его увеличения.
V drugih primerih je indicirano dodatno dajanje natrijevih pripravkov z znižanjem njegove koncentracije v krvnem serumu pod 125 mmol / l.

Kalcij in fosfor: Kalcijev ion je vključen v različne biokemične procese v telesu. Zagotavlja živčno -mišični prenos, sodeluje pri krčenju mišic, zagotavlja strjevanje krvi in ​​igra pomembno vlogo pri nastanku kostnega tkiva. Stabilno raven kalcija v serumu vzdržujejo obščitnični hormoni in kalcitonin. Ob nezadostnem darovanju fosforja ga zadržijo ledvice in posledično izgine fosfor v urinu. Pomanjkanje fosforja vodi v razvoj hiperkalcemije in hiperkalciurije ter naprej v demineralizacijo kosti in razvoj osteopenije nedonošenčkov (UD - B); Začetni kazalniki subvencij kalcija, stopnja povečanja so prikazani v tabeli. 4.
Neonatalna hipokalcemija je patološko stanje, ki se razvije, ko je koncentracija kalcija v krvi manjša od 2 mmol / L (ioniziran kalcij<0,75-0,87 ммоль/л) у доношенных и 1,75 ммоль/л (ионизированного кальция <0,62-0,75 ммоль/л) у недоношенных новорожденных. Перинатальными факторами риска развития гипокальциемии считают недоношенность, перенесенную асфиксию, инсулинозависимый сахарный диабет у матери, врожденную гипоплазию паращитовидных желез.
Znaki hipokalcemije pri novorojenčku: pogosto asimptomatski, odpoved dihanja (tahipneja, apneja), nevrološki simptomi (sindrom povečane nevrorefleksne razdražljivosti, epileptični napadi), zmanjšana gostota kosti.
Znaki pomanjkanja fosforja pri novorojenčkih: zmanjšana gostota kosti, rahitis, zlomi, bolečine v kosteh, srčno popuščanje.

Magnezij... Koncentracija v serumu je 0,7-1,1 mmol / l.
Resničnega pomanjkanja magnezija pa ni vedno diagnosticirano, saj le približno 0,3% celotnega magnezija v telesu najdemo v krvnem serumu. Fiziološki pomen magnezija je velik. Magnezij nadzoruje energetsko odvisne procese (ATP), sodeluje pri sintezi beljakovin, nukleinskih kislin, maščob, fosfolipidov, površinsko aktivnih snovi in ​​celičnih membran, sodeluje pri homeostazi kalcija in presnovi vitamina D, je regulator ionskih kanalov in s tem celičnih funkcij (centralni živčni sistem, srce, mišično tkivo, jetra itd.) (UD - B) ;.
Magnezij je bistven za vzdrževanje ravni kalija in kalcija v krvi.
Vnos magnezija v sestavo parenteralne prehrane se začne od 2. dneva življenja v skladu s fiziološko potrebo po 0,2-0,3 mmol / kg na dan (glej tabelo 4). Pred začetkom dajanja magnezija je hipermagneziemija izključena, še posebej, če so ženski med porodom injicirali magnezijeve pripravke.
Pri holestazi se vnos magnezija skrbno spremlja in prekliče, saj je magnezij eden od elementov, ki ga presnavljajo jetra.
Pri ravni magnezija pod 0,5 mmol / L se lahko pojavijo klinični simptomi hipomagneziemije, ki so podobni simptomom hipokalcemije (vključno s konvulzijami). Če je hipokalcemija neodporna na zdravljenje, je treba izključiti hipomagneziemijo.
V primeru simptomatske hipomagneziemije je magnezijev sulfat predpisan s stopnjo magnezija 0,1-0,2 mmol / kg intravensko 2-4 ure (po potrebi se lahko ponovi po 8-12 urah). 25% raztopino magnezijevega sulfata pred uvedbo razredčimo vsaj 1: 5. Med uvajanjem nadzorujte srčni utrip, krvni tlak. Vzdrževalni odmerek je 0,15-0,25 mmol / kg na dan intravensko 24 ur.
Hipermagneziemijo diagnosticiramo z vsebnostjo magnezija nad 1,15 mmol / l. Vzroki za hipermagneziemijo so prevelik odmerek magnezijevih pripravkov, hipermagneziemija pri materi zaradi zdravljenja preeklampsije pri porodu.
Hipermagneziemija se kaže s sindromom depresije centralnega živčnega sistema, arterijske hipotenzije, depresije dihanja, zmanjšane gibljivosti prebavnega trakta in zastajanja urina.

Tabela 4. Neonatalne zahteve za elektrolite med parenteralno prehrano

In je	Uvodni datumi začetka	Vir	Pretvorba v SI (meq v mmol)	Količina raztopine, ki vsebuje 1 mmol	Fiziološke dnevne potrebe (FP)	Značilnosti ENMT
K +	2-3 dan življenja	4% KCl - 0,54 mmol / l 7,5% KCl - 1,0 mmol / l 10% KCl - 1,35 mmol / l Panangin KCl - 0,25 mmol / l	za K + 1 meq = 1 mmol	1,85 ml 4% KCl = 1 mmol	poveča za 1-4 mmol / kg, pri ponavljajočem se dajanju lasixa-3-4 mmol / kg	2-3 mmol / kg
K (ml v 4%) = FP (1-4 mmol / kg) × teža v kg × 1,85
Ca +	konec 1 dneva življenja (preprečevanje zgodnje hipokalcemije)	10% Ca glukonat - 0,45 meq / ml = 0,23 mmol / ml 10% Ca klorid - 0,136 meq / ml	za Ca + 1 meq = 0,5 mmol	4,4 ml 10% Ca glukonata = 1 mmol	poveča 0,25-1,0 mmol / kg (1-3 ml / kg ali 100-200 mg / kg)	0,5-1 mmol / kg ali 2-4 ml / kg (200-400 mg / kg)
Ca (ml 10% glukonata) = FP (1-2 ml / kg) × teža v kg
Na +	od nastanka diureze (tretji dan življenja)	0,9% NaCl - 0,15 mmol / ml 10% NaCl - 1,5 mmol / ml	za Na + 1 meq = 1 mmol	6,6 ml 0,9% NaCl = 1 mmol 0,66 ml 10% NaCl = 1 mmol	2-3 mmol / kg	Za dan 1-3 je značilna hipernatremija, od 4 dni- hipo- (3-4 mmol / kg), za 14 dni- do 6-8 mmol / kg
Cl +			za Сl + 1 meq = 1 mmol		2-6 mmol / kg
Mg +	1. dan življenja (preprečevanje zgodnje hipomagneziemije	25% MgSO4	za Mg + 1 meq = 0,5 mmol	1 mmol = 1 ml 25% MgSO4	0,2 ml / kg 25% MgSO4 (50 mg / kg)	50-100 mg / kg

Cink.
Cink sodeluje pri presnovi energije, makrohranil in nukleinskih kislin. Hitra rast zelo nedonošenčkov vodi do njihove večje potrebe po cinku v primerjavi s nedonošenčki. Nedonošenčki in otroci z velikimi izgubami cinka zaradi driske, stome, hudih kožnih bolezni zahtevajo vključitev cinkovega sulfata v parenteralno prehrano.

Selen:
Selen je antioksidant in sestavina aktivne glutation peroksidaze, encima, ki ščiti tkiva pred poškodbami zaradi reaktivnih kisikovih vrst.
Nizke ravni selena so pogoste pri nedonošenčkih, kar prispeva k razvoju BPD in retinopatiji nedonošenčkov v tej kategoriji otrok. Potreba po selenu pri nedonošenčkih je 1-3 mg / kg na dan (pomembno za zelo dolgotrajno parenteralno prehrano več mesecev).
Trenutno v Kazahstanu ni registriranih pripravkov fosforja, cinka in selena za parenteralno dajanje, kar onemogoča njihovo uporabo pri novorojenčkih na oddelku za intenzivno nego.

Zdravljenje v tujini

Na zdravljenju v Koreji, Izraelu, Nemčiji, ZDA

Poiščite nasvet o zdravstvenem turizmu

Zdravljenje

Namen postopka / posega:

Zagotavljanje ustrezne prehrane kritično bolnemu novorojenčku, da se zaščiti pred možnimi prihodnjimi zapleti ter zagotovi ustrezna rast in razvoj.

Indikacije in kontraindikacije za postopek in / ali poseg:

Kadar enteralna prehrana ni mogoča ali ne zadošča za presnovne potrebe novorojenčka (LE - B).

Indikacije za postopek in / ali poseg:
Celotna PP v prvih 24 urah življenja po stabilizaciji je prikazana:

Nedonošenčki z gestacijsko starostjo manj kot 34 tednov ali telesno maso<1800 г (УД - С);

Novorojenčki, starejši od 34 tednov gestacijske starosti in telesne mase> 1800 g, če narava njihove bolezni ne nakazuje na enteralno prehrano.

Delni PN se izvaja pri otrocih z gestacijsko starostjo> 34 tednov ali telesno maso> 2000 g (glukoza, aminokisline). Če do 3. dne ni mogoče začeti učinkovite enteralne prehrane, je indiciran prehod na popolno parenteralno prehrano.

Kontraindikacije za postopek in / ali poseg:

PP se ne izvaja v ozadju ukrepov oživljanja.

Zahteve za postopek in / ali poseg:
Hkrati z začetkom parenteralne prehrane je treba določiti naslednje kazalnike(UD - B);
- raven glukoze v krvi;
- raven elektrolitov (kalija, natrija, kalcija) v krvi;
- vsebnost celotnega in neposrednega bilirubina, transaminaz v krvi;
- vsebnost trigliceridov v plazmi.

Med parenteralno prehrano je treba dnevno določiti naslednje kazalnike(UD - B):
- dinamika telesne teže;
- diureza;
- raven glukoze v urinu;
- raven elektrolitov v krvi;
- raven glukoze v krvi (s povečanjem stopnje vnosa glukoze 2 -krat na dan);
- vsebnost trigliceridov v plazmi (s povečanjem odmerka maščobe).

Pri dolgotrajni (več kot 1 teden) parenteralni prehrani je treba tedensko določiti naslednje kazalnike (UD - B):
- raven glukoze v krvi;
- ravni elektrolitov;
- vsebnost celotnega in neposrednega bilirubina, transaminaz v krvnem serumu;
- vsebnost trigliceridov v plazmi;
- ravni kreatinina in sečnine v plazmi.

Zahteve za pripravo pacienta:
- Parenteralno prehrano lahko izvajamo tako po obrobnih, osrednjih kot globokih linijah (UD - B) ;;
- Periferni dostop se uporablja, če za dolgo časa ni načrtovano izvajati parenteralno prehrano, hiperosmolarne raztopine pa ne bodo uporabljene;
- centralni venski dostop se uporablja, kadar je s hiperosmolarnimi raztopinami načrtovana dolgotrajna parenteralna prehrana;
- Običajno se koncentracija glukoze v raztopini uporablja kot posredni pokazatelj osmolarnosti. Ni priporočljivo injicirati raztopin s koncentracijo glukoze več kot 12,5% v periferno veno;
- Vendar pa lahko za natančnejši izračun osmolarnosti raztopine uporabite formulo:
Osmolarnost (mosm / L) = [aminokisline (g / L) × 8] + [glukoza (g / L) × 7] + [natrij (mmol / L) × 2] + [fosfor (mg / L) × 0 , 2] - 50;
- raztopin, katerih izračunana osmolarnost presega 850-1000 mosm / l, ni priporočljivo injicirati v periferno veno;
- V klinični praksi je treba pri izračunu osmolarnosti upoštevati koncentracijo suhe snovi.

Algoritem za izračun programa parenteralne prehrane
Ta diagram je približen in upošteva le situacije z uspešno asimilacijo enteralne prehrane. Postopek za izračun parenteralne prehrane pri nedonošenčkih:

Izračun dnevne količine tekočine:
Težo otroka v kilogramih pomnožimo z izračunanim odmerkom tekočine na 1 kg telesne teže (glej tabelo 1). Če obstajajo indikacije za povečanje ali zmanjšanje vnosa tekočine, se odmerek prilagodi individualno.
Ta obseg vključuje vse tekočine, ki se dajejo otroku: parenteralna prehrana, enteralna prehrana, tekočina v sestavi parenteralno danih antibiotikov.
Najmanjša trofična prehrana (manj kot 25 ml / kg na dan), ki jo je treba izvesti prvi dan življenja, se ne upošteva v celotni količini tekočine:
m (kg) × odmerek tekočine (ml / kg / dan) = dnevni vnos tekočine (ml / dan).

Izračun volumna parenteralne prehrane (ob upoštevanju obsega enteralne prehrane):
Ko volumen enteralne prehrane preseže trofično: dnevni odmerek tekočine (ml / dan) - volumen enteralne prehrane (ml / dan) = dnevni volumen parenteralne prehrane.

Izračun dnevnega volumna beljakovinske raztopine.
Otrokovo težo v kilogramih pomnožimo z izračunanim odmerkom parenteralnih beljakovin na 1 kg telesne mase (glej tabelo 6), pri čemer upoštevamo vneseno enteralno beljakovino (pri čemer volumen enteralne prehrane presega trofično):
m (kg) × odmerek beljakovin (g / kg / dan) = dnevni vnos beljakovin (g / dan).
Pri uporabi 10% raztopine aminokislin: dnevni vnos beljakovin pomnožite z 10.
dnevni vnos beljakovin (g / dan) × 10 = količina 10% raztopine aminokislin (ml / dan).
Pri izračunu delne parenteralne prehrane v dnevnem volumnu enteralne prehrane se odmerek beljakovin izračuna v gramih, rezultat pa se odšteje od dnevnega odmerka beljakovin.

Izračun dnevnega volumna maščobne emulzije.
Težo otroka (kg) pomnožimo z izračunanim odmerkom maščobe na 1 kg telesne mase (glej tabelo 6), pri čemer upoštevamo vneseno enteralno beljakovino (z volumnom enteralne prehrane, ki presega trofično):
m (kg) × odmerek maščobe (g / kg / dan) = dnevni odmerek maščobe (g / dan).
Pri uporabi 20% maščobne emulzije: dnevni odmerek maščobe pomnožimo s 5, pri uporabi 10% pomnožimo z 10, dobimo volumen v ml / dan:
dnevni vnos maščobe (g / dan) × 5 = količina 20% emulzije maščobe (ml / dan).
Pri izračunu delne parenteralne prehrane v dnevnem volumnu enteralne prehrane se izračuna odmerek maščobe v gramih, rezultat pa se odšteje od dnevnega odmerka maščobe.

Izračun dnevne količine elektrolitov.

Izračun odmerka natrija pri uporabi fiziološke raztopine:
m (kg) × odmerek natrija (mmol / l) = prostornina NaCl 0,9% (ml) 0,15.
Izračun odmerka natrija pri uporabi 10% raztopine natrijevega klorida v kombinirani raztopini:
m (kg) × odmerek natrija (mmol / l) = prostornina NaCl 10% (ml) 1.7.

Izračun odmerka kalija:
m (kg) × odmerek kalija (mmol / l) = volumen K 4% (ml) 0,56.

Izračun odmerka kalcija:
m (kg) × odmerek kalcija (mmol / l) × 3,3 = prostornina 10% kalcijevega glukonata (ml).
m (kg) × odmerek kalcija (mmol / l) × 1,1 = prostornina 10% kalcijevega klorida (ml).

Izračun odmerka magnezija:
m (kg) × odmerek magnezija (mmol / l) = prostornina magnezijevega sulfata 25% (ml) 2.

Izračun dnevne količine ogljikovih hidratov:
Izračunamo število gramov glukoze na dan: otrokovo težo v kilogramih pomnožimo z izračunanim odmerkom (hitrostjo vnosa) glukoze, pomnožimo s faktorjem 1,44.

Hitrost dajanja ogljikovih hidratov (mg / kg 1 min) × m (kg) × 1,44 = odmerek glukoze (g / dan).
Pri izračunu delne parenteralne prehrane v dnevnem volumnu enteralne prehrane izračunamo odmerek ogljikovih hidratov v gramih in ga odštejemo od dnevnega odmerka ogljikovih hidratov.

Izračun volumna vbrizgane tekočine na glukozo:
Od dnevnega odmerka tekočine odštejte volumen enteralne prehrane, dnevni volumen beljakovin, maščob, elektrolitov in tekočine v sestavi parenteralno danih antibiotikov.
Dnevni volumen parenteralne prehrane (ml) - dnevni volumen beljakovin (ml) - dnevni volumen maščobne emulzije (ml) - dnevni volumen elektrolitov (ml) - volumen tekočine v sestavi parenteralno danih antibiotikov, inotropnih zdravil itd. = prostornina raztopine glukoze (ml).

Izbira volumnov raztopin glukoze.
Pri pripravi raztopine zunaj lekarne iz standardne - 5%, 10% in 40% glukoze, obstajata 2 možnosti izračuna.

Prva možnost:
- Izračunamo, v kakšnem volumnu 40% glukoze vsebuje določeno količino suhe glukoze (g / dan): odmerek glukoze (g / dan) × 10 = 40% glukoze (ml).
- Izračunamo količino vode, ki jo je treba dodati: [prostornina tekočine na glukozo] - [prostornina 40% glukoze] = prostornina vode (ml).

Druga možnost:
- Izračunamo volumen raztopine glukoze z višjo koncentracijo: Odmerek ogljikovih hidratov (g) × 100 - prostornina celotne raztopine glukoze (ml) × C1 = C2 - C1 = prostornina 40% glukoze, kjer je C1 nižja koncentracija ( na primer 10%), C2 je velik (npr. 40%)
- Izračunamo prostornino raztopine nižje koncentracije: Volumen raztopin glukoze (ml) - volumen glukoze pri koncentraciji C2 = volumen glukoze pri koncentraciji C1.

Nadzor dosežene koncentracije glukoze v kombinirani raztopini:
Dnevni odmerek glukoze (g) 100 / celotna prostornina raztopine (ml) = koncentracija glukoze v raztopini (%).
Odstotek tolerance se primerja s priporočili za injiciranje v centralno ali periferno veno.

Nadzor kalorij v hrani:
- Izračun vsebnosti kalorij v enteralni prehrani.
- Izračun vsebnosti kalorij pri parenteralni prehrani:
odmerek lipidov g / dan 9 + odmerek glukoze g / dan 4 = kalorična vsebnost parenteralne prehrane kcal / dan; aminokisline se ne štejejo za vir kalorij, čeprav jih je mogoče uporabiti pri energetski presnovi.
- Vrednost celotnega vnosa kalorij: kalorična vsebnost enteralne prehrane (kcal / dan) + kalorična vsebnost PP (kcal / dan) / telesna teža (kg).

Priprava lista infuzijske terapije: Dodajte količine infuzijskih raztopin na list:
intravensko kapljanje: 4
0% glukoze -… ml;
destilirana voda -… ml;
ali
10% glukoze -… ml;
40% glukoze -… ml;
10% beljakovinski pripravek -… ml;
0,9% (ali 10%) raztopina natrijevega klorida -… ml;
4% raztopina kalijevega klorida -… ml;
25% raztopina magnezijevega sulfata -… ml;
10% pripravek kalcijevega glukonata -… ml;
heparin -… ml.

IV kapalno ločeno:
20% maščobna emulzija -… ml;
Vitalipid -… ml.
Raztopino emulzije maščobe injiciramo vzporedno z glavno raztopino v različne brizge, skozi majico.

Izračun stopnje uvajanja rešitev:
Za optimalen vnos sestavin za parenteralno prehrano za začetek terapije velja enaka stopnja ves dan. Pri dolgotrajni parenteralni prehrani postopoma preidejo na ciklično infuzijo.

Izračun stopnje uvedbe osnovne rešitve: Volumen celotne raztopine glukoze z beljakovinami in elektroliti / 24 h = hitrost infundiranja (ml / h).
Izračun hitrosti vnosa emulzije maščob: Volumen emulzije maščobe 24 ur = hitrost vbrizgavanja maščobe emulzije (ml / h).

Na podlagi zmožnosti zdravstvene organizacije, ki izvaja to CP, je mogoče uporabiti samodejni program za izračun vnosa tekočine, prehrane in zdravil v enote za intenzivno nego novorojenčkov ( [zaščiteno po e -pošti]) (Dodatek 2).

Postopek in / ali tehnika posega:
Raztopine za parenteralno prehrano je treba pripraviti v ločenem prostoru. Prostor mora ustrezati standardom prezračevanja posebej čistega prostora. Pripravo raztopin je treba izvesti v omari z laminarnim tokom. Pripravo raztopin za parenteralno prehrano je treba zaupati najbolj izkušeni medicinski sestri. Pred pripravo raztopin mora medicinska sestra opraviti operacijo roke, si nadeti sterilno kapo, masko, sterilno obleko in sterilne rokavice. V omari za laminarni tok je treba postaviti sterilno mizo.
Pripravo raztopin je treba izvesti v skladu z vsemi pravili asepse in antiseptikov. Dovoljeno je mešanje v enem paketu raztopin glukoze, aminokislin in elektrolitov.
Za preprečitev kateterske tromboze je treba raztopini dodati heparin. Odmerek heparina lahko določimo s hitrostjo 0,5-1 U na 1 ml končne raztopine ali 25-30 U na 1 kg telesne teže na dan.
Maščobne emulzije z vitamini, topnimi v maščobi, pripravimo v ločeni steklenici ali brizgi brez dodatka heparina.
Da bi preprečili okužbo, povezano s katetrom, je treba infuzijski sistem napolniti v sterilnih pogojih, njegovo tesnost pa čim manj redko prekiniti. S tega vidika se zdi smiselno pri parenteralni prehrani uporabiti volumetrične infuzijske črpalke z zadostno natančnostjo odmerjanja pri nizkih hitrostih vbrizgavanja. Bolje je uporabiti razpršilnike brizg, ko prostornina vbrizganega medija ne presega volumna ene brizge. Da bi zagotovili največjo tesnost, je pri sestavljanju infuzijskega kroga za uvedbo enkratnih sestankov priporočljivo uporabiti trosmerne pipe in priključke brez igel. Menjavo infuzijskega kroga ob bolnikovi postelji je treba izvesti tudi v skladu z vsemi pravili asepse in antiseptikov.

Kazalniki učinkovitosti postopka in / ali intervencije:
Kazalnik učinkovitosti parenteralne prehrane je uravnotežena in pravilno organizirana prehrana novorojenčka. Namen vsake prehranske komponente mora temeljiti na otrokovih potrebah po tej sestavini. Razmerje hranilnih sestavin bi moralo prispevati k oblikovanju pravilne presnove, pa tudi k zadovoljitvi posebnih potreb nekaterih bolezni v perinatalnem obdobju. Tehnologija predpisovanja hrane mora biti optimalna za njeno popolno asimilacijo. Učinkovitost PP se ocenjuje s skladnim razvojem otroka po Fentonovi lestvici (Dodatek 1).

Zapleti parenteralne prehrane:
Nalezljivi zapleti. Parenteralna prehrana je poleg kateterizacije centralne vene in mehanskega prezračevanja eden glavnih dejavnikov tveganja za bolnišnično okužbo. Metaanaliza ni pokazala pomembnih razlik v pojavnosti infekcijskih zapletov pri uporabi centralnih in perifernih žilnih katetrov.
Ekstravazacija raztopine in pojav infiltratov, ki lahko povzročijo nastanek kozmetičnih ali funkcionalnih napak. Najpogosteje se ta zaplet razvije z uporabo perifernih venskih katetrov.
Plevralni / perikardialni izliv (1,8 / 1000 nizov globokih linij, smrtnost 0,7 / 1000 nizov).
Holestaza se pojavi pri 10-12% otrok, ki prejemajo dolgotrajno parenteralno prehrano. Preverjeni učinkoviti načini preprečevanja holestaze so: čim zgodnejši začetek enteralne prehrane in uporaba pripravkov emulzijske maščobe z dodatkom ribjega olja (SMOF - lipid).
Poleg tega zapleti parenteralne prehrane vključujejo hipo - in hiperglikemijo, motnje elektrolitov, razvoj flebitisa, osteopenijo (če ni subvencij za pripravke fosforja in kalcija).

Pripravki (učinkovine), uporabljeni pri zdravljenju

Skupine zdravil po ATC, ki se uporabljajo pri zdravljenju

Informacije

Viri in literatura

1. Zapisniki sej Strokovnega sveta RCHRH MHSD RK, 2015
   1. 1. Boullata JI, Gilbert K, Sacks G, Labossiere RJ, Crill C, Goday P, Kumpf VJ, Mattox TW, Plogsted S, Holcombe B, American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. A.S.P.E.N. klinične smernice: naročanje parenteralne prehrane, pregled naročil, mešanje, označevanje in izdajanje. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2014 mar; 38 (3): 334-77. 2. Fenton TR, Nasser R, Eliasziw M, Kim JH, Bilan D, Sauve R. Potrditev povečanja telesne mase nedonošenčkov med referenčno krivuljo rasti ploda in dojenčkom. BMC Pediatr. 2013; 13 (1): 92. 3. Balashova E.N., Babak O.A., Volodin N.N. et al. Osnutek kliničnega protokola "Parenteralna prehrana novorojenčkov" // Neonatologija. 2014., št. 3 (5)., Str.104-115. 4. Mostovoy A.V., Prutkin M.E., Gorelik K.D. et al. Protokol infuzijske terapije in parenteralne prehrane novorojenčkov. SPb, 2011., 23s. 5. Parenterale Ernährung/Parenteral Nutrition AWMF na spletu www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/.../Leitlinien/...Leitlinien/073-018l_S3 _Parenterale_Ernaehrung-komplett.pdf.

Informacije

Seznam razvijalcev protokolov s podatki o kvalifikacijah:

1) Abdullaeva Gulban Makhametzhanovna - neonatologinja, kandidatka medicinskih znanosti, izredna profesorica Oddelka za pediatrijo in neonatologijo Inštituta za podiplomsko izobraževanje (IPE) Republiškega državnega podjetja na REM “Kazahstanska nacionalna medicinska univerza po imenu S.D. Asfendiyarov ";

2) Glazebnaya Inna Mikhailovna - glavna specialistka - neonatologinja oddelka za varovanje zdravja mater in otrok Oddelka za zdravje regije Južni Kazahstan;

3) Tolykbaev Talgat Zhorabekovich - namestnik glavnega zdravnika za neonatologijo, GKKP na REM "Mestni perinatalni center" v Tarazu;

4) Kalieva Mira Maratovna - klinična farmakologinja, izredna profesorica oddelka za klinično farmakologijo in farmakoterapijo republiškega državnega podjetja na REM "Kazahstanska nacionalna medicinska univerza po imenu S. D. Asfendiyarov".

Navzkrižje interesov: Ne.

Recenzenti:
Zhubanysheva Karlygash Birzhanovna - kandidatka za medicinske znanosti, izredna profesorica, glavna samostojna neonatologinja Ministrstva za zdravje SR Republike Kazahstan, vodilna uslužbenka JSC "Nacionalni znanstveni center za materinstvo in otroštvo"

Pogoji revizije protokola: revizijo protokola 3 leta po objavi in ​​od datuma začetka njegove veljavnosti ali ob prisotnosti novih metod z visoko stopnjo dokazov.

Priloga 1

Riž. 1... Centilne krivulje razvojnih parametrov deklet, odvisno od gestacijske starosti (Fenton T.R., 2013)

Riž. 2... Centilne krivulje razvojnih parametrov dečkov, odvisno od gestacijske starosti (Fenton T.R., 2013)

Priložene datoteke

Pozor!

• Samozdravljenje lahko povzroči nepopravljivo škodo vašemu zdravju.
• Podatki, objavljeni na spletnem mestu MedElement in v mobilnih aplikacijah "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolezni: vodnik terapevta" ne morejo in ne smejo nadomestiti osebnega posvetovanja z zdravnikom. Če imate kakršne koli zdravstvene težave ali simptome, ki jih motijo, se obrnite na zdravstvenega delavca.
• O izbiri zdravil in njihovem odmerjanju se je treba pogovoriti s specialistom. Samo zdravnik lahko predpiše pravo zdravilo in njegov odmerek ob upoštevanju bolezni in stanja bolnikovega telesa.
• Spletno mesto in mobilne aplikacije MedElement "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolezni: vodnik terapevta" so izključno informacijski in referenčni viri. Podatki, objavljeni na tem spletnem mestu, se ne smejo uporabljati za nepooblaščene spremembe zdravniških receptov.
• Uredniki MedElementa ne odgovarjajo za kakršno koli zdravstveno ali materialno škodo, ki bi nastala zaradi uporabe tega spletnega mesta.

catad_tema Neonatology - Članki Komentarji Objavljeno v reviji: Bilten intenzivne terapije, 2006.

Predavanje za zdravnike E.N. Baybarina, A.G. Antonov

Državni zavod Znanstveni center za porodništvo, ginekologijo in perinatologijo (direktor - akademik Ruske akademije medicinskih znanosti, profesor V. I. Kulakov), RAMS. Moskva

Parenteralno prehrano (PN) novorojenčkov pri nas uporabljajo že več kot dvajset let, v tem času se je nabralo veliko podatkov tako o teoretičnih kot o praktičnih vidikih njene uporabe. Čeprav svet aktivno razvija in proizvaja zdravila za PP, ki so na voljo pri nas, se ta način prehranjevanja pri novorojenčkih ne uporablja široko in ni vedno ustrezen.

Razvoj in izboljšanje metod intenzivne nege, uvedba surfaktantne terapije, visokofrekvenčno prezračevanje pljuč in intravensko nadomestno zdravljenje z imunoglobulini so bistveno izboljšali stopnjo preživetja otrok z zelo nizko in izredno nizko telesno težo. Tako je bila po podatkih Znanstvenega centra Akademije medicinskih znanosti Ruske akademije medicinskih znanosti za leto 2005 stopnja preživetja nedonošenčkov s težo 500-749 g 12,5%; 750-999g - 66,7%; 1000-1249 g - 84,6%; 1250-1499g - 92,7%. Izboljšanje stopnje preživetja zelo nedonošenčkov je nemogoče brez široke in kompetentne uporabe parenteralne prehrane, popolnega razumevanja zdravnikov presnovnih poti substratov PP, zmožnosti pravilnega izračuna odmerkov zdravil, predvidevanja in preprečevanja možnih zapletov.

JAZ. NAČINI METABOLIZMA PP SUBSTRATOV

Namen PP je zagotoviti beljakovinsko sintetične procese, za katere so, kot je razvidno iz diagrama na sliki 1, potrebne aminokisline in energija. Oskrba z energijo se izvaja z vnosom ogljikovih hidratov in maščob, in kot bo razloženo spodaj, so lahko razmerja teh substratov drugačna. Presnovna pot aminokislin je lahko dvojna - aminokisline se lahko porabijo za izvajanje beljakovinsko -sintetičnih procesov (kar je ugodno) ali v pogojih pomanjkanja energije vstopijo v proces glukoneogeneze s tvorbo sečnine (kar je neugodno). Seveda se v telesu vse te aminokislinske transformacije dogajajo hkrati, vendar je lahko prevladujoča pot drugačna. Tako se je v poskusu na podganah pokazalo, da se v pogojih prekomernega vnosa beljakovin in nezadostnega vnosa energije 57% pridobljenih aminokislin oksidira v sečnino. Za ohranitev zadostne anabolične učinkovitosti PP je treba na vsak gram aminokislin vnesti vsaj 30 ne-beljakovinskih kalorij.

II. OCENA UČINKOVITOSTI PP

Ocenjevanje učinkovitosti PN pri kritično bolnih novorojenčkih je zahtevno. Klasična merila, kot sta povečanje telesne mase in povečanje debeline kožne gube v akutnih situacijah, v glavnem odražajo dinamiko izmenjave vode. V odsotnosti ledvične patologije je mogoče uporabiti metodo za oceno prirasta sečnine, ki temelji na dejstvu, da če molekula aminokisline ne vstopi v sintezo beljakovin, potem razpade s tvorbo molekule sečnine. Razlika v koncentraciji sečnine pred in po dajanju aminokislin se imenuje prirast. Nižja kot je (do negativnih vrednosti), večja je učinkovitost PP.

Klasična metoda za določanje dušikovega ravnovesja je zelo naporna in se v široki klinični praksi skoraj ne uporablja. Uporabljamo približen izračun dušikove bilance, ki temelji na dejstvu, da 65% dušika, ki ga izločajo otroci, predstavlja dušik sečnine v urinu. Rezultati uporabe te tehnike so dobro povezani z drugimi kliničnimi in biokemičnimi parametri ter omogočajo spremljanje ustreznosti terapije.

III. PRIPRAVE ZA STARŠIJSKO HRANO

Viri aminokislin. Sodobna zdravila tega razreda so raztopine kristalnih aminokislin (PKA). Beljakovinski hidrolizati imajo številne pomanjkljivosti (neravnovesje v sestavi aminokislin, prisotnost balastnih snovi) in se v neonatologiji ne uporabljajo več. Najbolj znana zdravila v tem razredu so Vamin 18, Aminosteril KE 10% (Fresenius Kabi), Moriamin-5-2 (Russel Morisita). Sestava RCA se nenehno izboljšuje. Zdaj poleg zdravil za splošno uporabo nastajajo tako imenovana ciljna zdravila, ki ne prispevajo le k optimalni asimilaciji aminokislin v določenih kliničnih stanjih (odpoved ledvic in jeter, hiperkatabolična stanja), temveč tudi k odpravi vrst aminokislinsko neravnovesje, ki je značilno za ta stanja.

Ena od smeri pri ustvarjanju ciljnih zdravil je razvoj posebnih pripravkov za novorojenčke in dojenčke, ki temeljijo na aminokislinski sestavi materinega mleka. Posebnost njegove sestave je v visoki vsebnosti esencialnih aminokislin (približno 50%), cisteina, tirozina in prolina, medtem ko sta fenilalanin in glicin prisotna v zanemarljivih količinah. V zadnjem času velja, da je potrebno vnesti tavrin v PKA za otroke, katerih biosinteza iz metionina in cisteina se zmanjša pri novorojenčkih. Tavrin (2-aminoetansulfonska kislina) je esencialna AA za novorojenčke. Tavrin je vključen v več pomembnih fizioloških procesov, vključno z regulacijo dohodnega kalcijevega toka in nevronsko razdražljivostjo, razstrupljanjem, stabilizacijo membrane in uravnavanjem osmotskega tlaka. Tavrin sodeluje pri sintezi žolčnih kislin. Tavrin preprečuje ali odpravlja holestazo in preprečuje razvoj degeneracije mrežnice (razvije se s pomanjkanjem tavrina pri otrocih). Najbolj znana so naslednja zdravila za parenteralno prehrano dojenčkov: Aminoven Infant (Fresenius Kabi), Vaminolact (uvoz v Rusko federacijo je bil ustavljen leta 2004). Obstaja mnenje, da glutaminske kisline (ne smemo zamenjati z glutaminom!) Ne smemo dodajati PKA za otroke, saj je povečanje vsebnosti natrija in vode v glialnih celicah zaradi te bolezni neugodno pri akutni možganski patologiji. Obstajajo poročila o učinkovitosti dajanja glutamina pri parenteralni prehrani novorojenčkov.

Koncentracija aminokislin v pripravkih je običajno od 5 do 10%, s popolno parenteralno prehrano je odmerek aminokislin (suha snov!) 2-2,5 g / kg.

Viri energije. Zdravila v tej skupini vključujejo emulzije glukoze in maščob. Energetska vrednost 1 g glukoze je 4 kcal. 1 g maščobe je približno 9-10 kcal. Najbolj znane maščobne emulzije so Intralipid (Fresenius Kabi), Lipofundin (B. Braun), Lipovenoza (Fresenius Kabi). Delež energije, ki ga dobavljajo ogljikovi hidrati in maščobe, se lahko razlikuje. Uporaba maščobnih emulzij telesu zagotavlja polinenasičene maščobne kisline, pomaga zaščititi vensko steno pred draženjem s hiperosmolarnimi raztopinami. Zato je treba uporabo uravnoteženega PP zaželeti, vendar je v odsotnosti maščobnih emulzij mogoče otroku zagotoviti potrebno energijo le iz glukoze. Po klasičnih shemah PP zaradi glukoze otroci prejemajo 60-70% ne-beljakovinske oskrbe z energijo, zaradi maščobe 30-40%. Z vnosom maščob v manjših deležih se zadrževanje beljakovin v telesu novorojenčkov zmanjša.

IV. ODMERJANJE DROG ZA PP

Pri izvajanju popolne PN za novorojenčke, starejše od 7 dni, mora biti odmerek aminokislin 2-2,5 g / kg, maščobe-2-4 g / kg, glukoze-12-15 g / kg na dan. V tem primeru bo oskrba z energijo do 80-110 kcal / kg. Do navedenih odmerkov je treba priti postopoma, povečati število injiciranih zdravil v skladu z njihovo toleranco, pri tem pa upoštevati potrebno razmerje med plastičnimi in energetskimi substrati (glej algoritem za pripravo programov za PP).

Približne dnevne potrebe po energiji so:

V. ALGORITM ZA PRIPRAVO PROGRAMA PP

1. Izračun skupne količine tekočine, ki jo otrok potrebuje na dan

2. Odločitev o uporabi zdravil za infuzijsko terapijo za posebne namene (zdravila volemičnega delovanja, intravenski imunoglobulini itd.) In njihov volumen.

3. Izračun količine koncentriranih raztopin elektrolitov / vitaminov / mikroelementov, ki jih potrebuje otrok, glede na dnevno fiziološko potrebo in velikost ugotovljene pomanjkljivosti. Priporočeni odmerek kompleksa vodotopnih vitaminov za intravensko dajanje (Soluvit N, Fresenius Kabi) je 1 ml / kg (v razredčitvi 10 ml), odmerek kompleksa vitaminov, topnih v maščobi (Vitalipid Children's, Fresenius Kabi) je 4 ml / kg na dan.

4. Določitev prostornine raztopine aminokislin na podlagi naslednjega približnega izračuna: - Ko je skupna prostornina tekočine 40-60 ml / kg - 0,6 g / kg aminokislin. - Pri predpisovanju skupne prostornine tekočine 85-100 ml / kg - 1,5 g / kg aminokislin

S predpisovanjem skupne prostornine tekočine 125-150 ml / kg-2-2,5 g / kg aminokislin.

5. Določanje prostornine emulzije maščob. Na začetku uporabe je njegov odmerek 0,5 g / kg, nato pa naraste na 2-2,5 g / kg

6. Določanje prostornine raztopine glukoze. Če želite to narediti, od količine, pridobljene v odstavku 1, odštejte količine, pridobljene v PP.2-5. Prvi dan PN je predpisana 10% raztopina glukoze, drugi 15%, od tretjega dne - 20% raztopina (pod nadzorom glukoze v krvi).

7. Preverjanje in po potrebi popravljanje razmerja med plastičnimi in energijskimi podlagami. V primeru nezadostne oskrbe z energijo v smislu 1 g aminokislin je treba odmerek glukoze in / ali maščobe povečati ali pa zmanjšati odmerek aminokislin.

8. Razdelite prejete količine pripravkov. Hitrost njihovega dajanja je izračunana tako, da je skupni čas infundiranja do 24 ur na dan.

Vi. PRIMERI RAZVOJA PP PROGRAMOV

Primer 1 (mešani PP)

Otrok, težak 3000 g, star 13 dni, z diagnozo intrauterine okužbe (pljučnica, enterokolitis), je bil 12 dni na mehanskem prezračevanju, ni asimiliral vbrizganega mleka, trenutno se hrani skozi cevko z iztisnjenim mlekom 20 ml 8 -krat na dan dan. 1. Skupna prostornina tekočine 150 ml / kg = 450 ml. S hrano dobi 20 x 8 = 160 ml. S pitjem prejme 10 x 5 = 50 ml. Intravenozno moram prejeti 240 ml IV. Posebna zdravila niso predvidena. 3,3 ml 7,5% kalijevega klorida, 2 ml 10% kalcijevega glukonata. 4. Odmerek aminokislin - 2 g / kg = 6 g. Z mlekom prejme približno 3 g. Potreba po dodatnem uvajanju aminokislin - 3 g. Pri uporabi zdravila Aminoven Infant 6%, ki vsebuje 6 g aminokislin v 100 ml, bo njegova prostornina 50 ml. 5. Odločeno je bilo, da se injicira maščoba 1 g / kg (polovica odmerka, uporabljenega za polno RP), ki bo pri uporabi zdravila Lipovenoz 20% ali Intralipid 20% (20 g v 100 ml) 15 ml. 6. Količina tekočine za vnos glukoze je 240-5-50-15 = 170 ml 7. Potreba po energiji je 100 kcal / kg = 300 kcal Z mlekom prejme 112 kcal Z maščobno emulzijo-30 kcal Energetski primanjkljaj 158 kcal , kar ustreza 40 g glukoze (glede na dejstvo, da 1 g glukoze daje 4 kcal). Potreben je vnos 20% glukoze.

8. Imenovanja:

Aminoven dojenček 6% - 50,0

Glukoza 20% - 170

КСl 7,5% - 3,0

Kalcijev glukonat 10% - 2,0 Zdravila se dajejo v mešanici med seboj, enakomerno jih je treba razdeliti na dan v delih, od katerih vsak ne presega 50 ml.

Lipovenoza 20% - 15,0 se injicira ločeno skozi majico s hitrostjo približno 0,6 ml / uro (v 24 urah)

Možnost izvajanja parenteralne prehrane pri tem otroku je postopno, ko se stanje izboljša, povečanje volumna enteralne prehrane z zmanjšanjem volumna parenteralne prehrane.

Primer 2 (PP otroka z izjemno nizko telesno težo).

Otrok, ki tehta 800 g, 8 dni življenja, glavna diagnoza: Bolezen hialinskih membran. Je na mehanskem prezračevanju, materino mleko se asimilira v volumnu, ki ne presega 1 ml vsake 2 uri. 1. Skupna prostornina tekočine 150 ml / kg = 120 ml. Med obroki prejme 1 x 12 = 12 ml. Intravensko je treba prejeti 120-12 = 108 ml 2. Uvedba zdravil za posebne namene-predvideno je dajanje pentaglobina v odmerku 5 x 0,8 = 4 ml. 3. Načrtovano dajanje elektrolitov: 1 ml 7,5% kalijevega klorida, 2 ml 10% kalcijevega glukonata. Otrok za redčenje zdravil prejme natrij s fiziološko raztopino. Predvideno je dajanje zdravila Soluvit N 1 ml x 0,8 = 0,8 ml in Vitalipid Detsky 4 ml x 0,8 = 3 ml 4. Odmerek aminokislin - 2,5 g / kg = 2 g. Pri uporabi zdravila Aminoven Infant 10%, ki vsebuje 10 g aminokislin v 100 ml, bo njegova prostornina 20 ml. 5. Odločeno je bilo, da se injicira maščoba 2,5 g / kg x 0,8 = 2 g, kar bo pri uporabi zdravila Lipovenosis / Intralipid 20% (20 g v 100 ml) 10 ml. 6. Prostornina tekočine za injiciranje glukoze je 108-4-1-2-0.8-3-20-10 = 67,2 × 68 ml 7. Odločeno je, da se vbrizga 15% glukoze, kar bo 10,2 g. Izračun oskrbe z energijo: zaradi glukoze 68 ml 15% = 10,2 g x 4 kcal / g? 41 kcal. Zaradi maščobe je 2g x 10 kcal = 20 kcal. Zaradi mleka 12 ml x 0,7 kcal / ml = 8,4 kcal. Skupaj 41 + 20 + 8,4 = 69,4 kcal: 0,8 kg = 86,8 kcal / kg, kar je za to starost zadostna količina. Preverjanje oskrbe z energijo na 1 g vnesenih aminokislin: 61 kcal (zaradi glukoze in maščob): 2 g (aminokisline) = 30,5 kcal / g, kar zadostuje.

8. Imenovanja:

Aminoven dojenček 10% - 20,0

Glukoza 15% - 68 ml

КСl 7,5% -1,0

Kalcijev glukonat 10% -2,0

Soluvit N - 0,8 Pripravke uvajamo v mešanici med seboj, enakomerno jih je treba razporediti v 23 urah. Pentaglobin se injicira v eni uri.

Lipovenoza 20% (ali intralipid) - 10,0

Vitalipid Children's 3ml Lipovenosis in Vitalipid Children's se dajeta ločeno od glavne kapalke skozi majico s hitrostjo 0,5 ml / uro (? V 24 urah).

Najpogostejša težava PN pri otrocih z izredno nizko telesno težo je hiperglikemija, ki zahteva dajanje insulina. Zato morate pri izvajanju PP skrbno spremljati raven glukoze v krvi in ​​urinu (določitev glukoze v vsakem delu urina s kvalitativno metodo omogoča zmanjšanje količine krvi, odvzete iz prsta, kar je zelo pomembno za nizko otroci s porodno težo).

Vii. MOŽNI ZAHTEVKI IN PREPREČEVANJE STARŠEV Prehrana

1. Neustrezen izbor odmerka tekočine, ki mu sledi dehidracija ali preobremenitev s tekočino. Kontrola: izračun diureze, tehtanje, določitev BCC. Potrebni ukrepi: popravljanje odmerka tekočine, glede na indikacije - uporaba diuretikov.
2. Hipo- ali hiperglikemija. Nadzor: določanje glukoze v krvi in ​​urinu. Potrebni ukrepi: korekcija koncentracije in hitrosti vbrizgane glukoze, s hudo hiperglikemijo - insulin.
3. Povečanje koncentracije sečnine. Potrebni ukrepi: izključiti kršitev funkcije izločanja dušika v ledvicah, povečati odmerek oskrbe z energijo, zmanjšati odmerek aminokislin.
4. Motena asimilacija maščob - ohlajenost v plazmi, ki se odkrije pozneje 1-2 uri po prekinitvi njihove infuzije. Kontrola: vizualna določitev preglednosti plazme pri določanju hematokrita. Potrebni ukrepi: odprava maščobne emulzije, imenovanje heparina v majhnih odmerkih (v odsotnosti kontraindikacij).
5. Povečanje aktivnosti alanin in asparagan transaminaz, ki ga včasih spremlja klinična slika holestaze. Potrebni ukrepi: odprava maščobne emulzije, holeretična terapija.
6. Nalezljivi zapleti, povezani s podaljšanim stanjem katetra v osrednji veni. Potrebni ukrepi: najstrožje spoštovanje pravil asepse in antiseptikov.

Čeprav je metoda PP do zdaj dovolj dobro raziskana, se lahko uporablja že dolgo in daje dobre rezultate, ne smemo pozabiti, da ni fiziološka. Enteralno prehrano je treba dati, ko lahko otrok absorbira vsaj minimalno količino mleka. Prav tako uvedba enteralne prehrane, predvsem materinega materinega mleka, tudi če se daje 1-3 ml na hranjenje, ne da bi pomembno prispevala k oskrbi z energijo, izboljša prehod skozi prebavila, pospeši proces prehoda na enteralno prehrano s spodbujanjem izločanje žolča in zmanjša pojavnost holestaze.

Sledenje zgornjemu metodološkemu razvoju omogoča uspešno in učinkovito PN, izboljšanje rezultatov neonatalnega zdravljenja.

Seznam literature na spletni strani revije Intensive Care Herald.

medi.ru

Protokol parenteralne prehrane v enoti intenzivne nege novorojenčkov

Komentarji (1)

Prutkin M. E. Regionalna otroška klinična bolnišnica št. 1, Jekaterinburg

V neonatološki literaturi zadnjih let se veliko pozornosti posveča vprašanjem prehranske podpore. Zagotavljanje ustrezne prehrane kritično bolnemu novorojenčku ga ščiti pred možnimi prihodnjimi zapleti in spodbuja ustrezno rast in razvoj. Uvedba sodobnih protokolov za ustrezno prehrano na oddelku za intenzivno nego novorojenčkov prispeva k boljšemu vnosu hranil, rasti, zmanjšanju bivanja v bolnišnici in posledično k nižjim stroškom oskrbe pacientov.

V tem pregledu želimo predstaviti podatke sodobnih študij, ki temeljijo na dokazih, in predlagati strategijo prehranske podpore v praksi enote za intenzivno nego novorojenčkov.

Psihološke značilnosti novorojenčka in prilagajanje samostojni prehrani. V maternici plod prejme vsa potrebna hranila skozi posteljico. Presnovo hranil v posteljici lahko obravnavamo kot uravnoteženo parenteralno prehrano, ki vsebuje beljakovine, maščobe, ogljikove hidrate, vitamine in elemente v sledovih. Rad bi vas spomnil, da se v tretjem trimesečju nosečnosti povečuje telesna masa ploda brez primere. Če je telesna teža ploda pri 26. tednu nosečnosti približno 1000 g, potem pri 40. tednu nosečnosti (torej po samo 3 mesecih) novorojenček tehta že približno 3000 g. Tako je v zadnjih 14 tednih nosečnosti med nosečnostjo plod potroji svojo težo. V teh 14 tednih pride do glavnega kopičenja hranil pri plodu, kar bo potrebno za njegovo kasnejšo prilagoditev na zunajmaternično življenje.

Tabela 2. Fiziološke značilnosti novorojenčka

Absorpcija dolgoverižnih maščobnih kislin je otežena zaradi nezadostne aktivnosti žolčnih kislin.

Trgovine s hranili. Bolj ko se rodi novorojenček, manj hranil ima. Takoj po rojstvu in prečkanju popkovine se pretok hranil do ploda prek posteljnega sistema ustavi, vendar visoka potreba po hranilih ostaja. Ne smemo pozabiti tudi, da je zaradi strukturne in funkcionalne nezrelosti prebavnega sistema sposobnost nedonošenčkov za samostojno prehrano omejena (tabela 2). Ker bo idealen model za rast in razvoj nedonošenčka za nas intrauterina rast in razvoj ploda, je naša naloga, da našemu pacientu zagotovimo enako uravnoteženo, popolno in ustrezno prehrano, kot jo je dobil v maternici.

Tabela 3 podaja oceno energetske potrebe rastočega nedonošenčka po podatkih Ameriške akademije za pediatrijo in Evropskega društva za gastroenterologijo in prehrano.

Tabela 3

Značilnosti presnove hranil pri novorojenčkih

Tekočina in elektroliti. V prvem tednu življenja novorojenček doživi pomembne spremembe v presnovi vode in elektrolitov, ki odražajo proces njegove prilagoditve razmeram zunajmaterničnega življenja. Skupna količina tekočine v telesu se zmanjša in pride do prerazporeditve tekočine med medceličnim in znotrajceličnim sektorjem (slika 2).

Riž. 2 Vpliv starosti na porazdelitev tekočine med sektorji

Prav te prerazporeditve vodijo do "fiziološke" izgube telesne teže, ki se razvije v prvem tednu življenja. Velik vpliv na presnovo vodnih elektrolitov, zlasti pri majhnih nedonošenčkih, imajo lahko t.i. "Neopazna izguba" tekočine. Popravek odmerka tekočine se izvede na podlagi hitrosti izločanja urina (2-5 ml / kg / h), relativne gostote urina (1002 - 1010) in dinamike telesne mase.

Natrij je glavni kation zunajcelične tekočine. Približno 80% natrija v telesu je presnovno na voljo. Potreba po natriju je običajno 3 mmol / kg / dan. Pri majhnih nedonošenčkih lahko pride do znatnih izgub natrija zaradi nezrelosti cevastega sistema. Te izgube lahko zahtevajo povračilo do 7-8 mmol / kg / dan.

Kalij je glavni znotrajcelični kation (približno 75% kalija najdemo v mišičnih celicah). Koncentracijo kalija v plazmi določajo številni dejavniki (motnje kislinsko-bazičnega stanja, zadušitev, zdravljenje z insulinom) in ni zanesljiv pokazatelj zalog kalija v telesu. Običajno je potreba po kaliju 2 mmol / kg / dan.

Kloridi so glavni anioni zunajcelične tekočine. Preveliko odmerjanje, tako kot pomanjkanje klorida, lahko povzroči kršitev kislinsko-bazičnega stanja. Potreba po kloridih je 2 - 6 mEq / kg / dan.

Kalcij je večinoma lokaliziran v kosteh. Približno 60% kalcija v plazmi je povezano z beljakovinami (albumini), zato nam tudi merjenje biokemično aktivnega (ioniziranega) kalcija ne omogoča zanesljive ocene zalog kalcija v telesu. Potreba po kalciju je običajno 1-2 mEq / kg / dan.

Magnezij - večinoma (60%) najdemo v kosteh. Večino preostalega magnezija najdemo znotrajcelično, zato merjenje magnezija v plazmi ne ocenjuje natančno zalog magnezija v telesu. Vendar to ne pomeni, da koncentracije magnezija v plazmi ne bi smeli spremljati. Običajno je potreba po magneziju 0,5 mEq / kg / dan. Magnezij je treba pri novorojenčkih, katerih matere so pred porodom prejemale terapijo z magnezijevim sulfatom, dati previdno. Za zdravljenje vztrajne hipokalcemije bo morda treba povečati odmerek magnezija.

V celotnem obdobju brejosti plod prejema glukozo od matere skozi posteljico. Krvni sladkor pri plodu je približno 70% materinega krvnega sladkorja. V pogojih normoglikemije pri materi plod praktično ne sintetizira same glukoze, kljub dejstvu, da se encimi glukoneogeneze določijo od 3. meseca nosečnosti. Tako lahko v primeru materine lakote plod dovolj zgodaj sintetizira glukozo iz produktov, kot so ketonska telesa.

Glikogen se pri plodu začne sintetizirati od 9. tedna gestacije. Zanimivo je, da se v zgodnjih fazah brejosti glikogen kopiči predvsem v pljučih in srčni mišici, nato pa se v tretjem trimesečju nosečnosti glavne zaloge glikogena tvorijo v jetrih in skeletnih mišicah ter izginejo v pljučih. Ugotovljeno je, da je stopnja preživetja novorojenčka po zadušitvi neposredno odvisna od vsebnosti glikogena v miokardu. Zmanjšanje vsebnosti glikogena v pljučih se začne pri 34-36 tednih, kar je lahko povezano s porabo tega vira energije za sintezo površinsko aktivne snovi.

Dejavniki, kot so stradanje mater, placentna insuficienca in večplodna nosečnost, lahko vplivajo na hitrost kopičenja glikogena. Akutna asfiksija ne vpliva na vsebnost glikogena v tkivih ploda, medtem ko lahko kronična hipoksija, na primer z materino preeklampsijo, povzroči pomanjkanje kopičenja glikogena.

Insulin je glavni anabolični hormon ploda v celotnem obdobju gestacije. Insulin se pojavi v tkivih trebušne slinavke do 8-10 tednov gestacije, stopnja njegovega izločanja pri novorojenčku s nedonošenčkom pa ustreza ravni pri odraslih. Fetalna trebušna slinavka je manj občutljiva na hiperglikemijo. Ugotovljeno je, da povečana vsebnost aminokislin spodbuja proizvodnjo insulina učinkoviteje. Študije na živalih so pokazale, da se v pogojih hiperinzulinizma sinteza beljakovin in stopnja izrabe glukoze povečata, medtem ko se s pomanjkanjem insulina zmanjša število celic in vsebnost DNK v celici. Ti podatki pojasnjujejo makrosomijo otrok pri materah s sladkorno boleznijo, ki so v obdobju gestacije v hiperglikemiji in s tem hiperinzulinizmom. Glukagon najdemo v plodu že pri 15 tednih gestacije, vendar njegova vloga ostaja neraziskana.

Po porodu in prenehanju dobave glukoze skozi posteljico se pod vplivom številnih hormonskih dejavnikov (glukagon, kateholamini) aktivirajo encimi glukoneogeneze, ki običajno trajajo 2 tedna po rojstvu, ne glede na gestacijsko starost. Ne glede na način dajanja (enteralno ali parenteralno) se 1/3 glukoze porabi v črevesju in jetrih, do 2/3 se porazdeli po telesu. Večina absorbirane glukoze se porabi za proizvodnjo energije

Študije so pokazale, da je povprečna stopnja proizvodnje / izrabe glukoze pri novorojenčku pri nedonošenčkih 3,3 - 5,5 mg / kg / min. ...

Vzdrževanje glukoze v krvi je odvisno od ravni glikogenolize in glukoneogeneze v jetrih ter od stopnje njene uporabe na obrobju.

Kot je navedeno zgoraj, pri otroku v tretjem trimesečju nosečnosti prihaja do znatne rasti in razvoja. Ker je idealen model za razvoj otroka intrauterini razvoj ploda ustrezne gestacijske starosti, je mogoče oceniti potrebo po nedonošenčku po beljakovinah in stopnjo njihovega kopičenja z opazovanjem presnove beljakovin ploda.

Če po porodu ne zagotovite ustreznega dopolnjevanja beljakovin in prenehate prekrvavitev v posteljici, lahko pride do negativne bilance dušika in izgube beljakovin. Hkrati je več študij pokazalo, da lahko vnos beljakovin v odmerku 1 g / kg izniči negativno bilanco dušika, povečanje odmerka beljakovin pa lahko tudi s skromnim darovanjem energije povzroči pozitivno ravnovesje dušika (tabela 6) .

Tabela 6. Študije dušikovega ravnovesja pri novorojenčkih v 1. tednu življenja.

Na kopičenje beljakovin pri nedonošenčkih vplivajo različni dejavniki.

• Prehranski dejavniki (število aminokislin v prehranskem programu, razmerje beljakovin / energije, začetno prehransko stanje)
• Fiziološki dejavniki (skladnost z gestacijsko starostjo, individualnimi značilnostmi itd.)
• Endokrini dejavniki (insulinu podoben rastni faktor itd.)
• Patološki dejavniki (sepsa in druga boleča stanja).

Absorpcija beljakovin pri zdravem nedonošenčku z gestacijsko starostjo 26-35 tednov nosečnosti je približno 70%. Preostalih 30% se oksidira in izloči. Treba je opozoriti, da nižja kot je gestacijska starost otroka, bolj aktivno presnovo beljakovin na enoto telesne teže opazimo v njegovem telesu.

Ker je sinteza endogenih beljakovin energetsko odvisen proces, je za optimalno kopičenje beljakovin v telesu nedonošenčka potrebno določeno razmerje beljakovin in energije. V pogojih pomanjkanja energije se endogeni proteini uporabljajo kot vir energije in

Zato ostane dušikova bilanca negativna. V pogojih podoptimalne oskrbe z energijo (50-90 kcal / kg / dan) povečanje darovanja tako beljakovin kot energije vodi v kopičenje beljakovin v telesu. V pogojih zadostne oskrbe z energijo (120 kcal / kg / dan) se kopičenje beljakovin stabilizira in nadaljnje povečanje darovanja beljakovin ne vodi do njegovega nadaljnjega kopičenja. Razmerje 10 kcal / 1 g beljakovin velja za optimalno za rast in razvoj. Nekateri viri dajejo razmerje 1 kalorij beljakovin / 10 kalorij, ki niso beljakovine.

Pomanjkanje aminokislin lahko poleg negativnih posledic za rast in kopičenje beljakovin privede do tako neugodnih posledic, kot so zmanjšanje plazemskega insulinu podobnega rastnega faktorja, oslabljena aktivnost celičnih prenašalcev glukoze in posledično hiperglikemija, hiperkalemija in pomanjkanje energije celice. Presnova aminokislin pri novorojenčkih ima številne značilnosti (tabela 7).

Tabela 7. Značilnosti presnove aminokislin pri novorojenčkih

Zgornje lastnosti določajo potrebo po uporabi posebnih mešanic aminokislin za parenteralno prehrano novorojenčkov, prilagojenih presnovnim značilnostim novorojenčka. Uporaba takšnih zdravil vam omogoča, da zadovoljite potrebe novorojenčka po aminokislinah in se izognete precej resnim zapletom parenteralne prehrane.

Potreba po beljakovinah pri nedonošenčku je 2,5-3 g / kg.

Najnovejši podatki Thureen PJ et all. kažejo, da niti zgodnje dajanje 3 g / kg / dan aminokislin ni povzročilo strupenih zapletov, ampak je izboljšalo kazalnike dušikovega ravnovesja.

V poskusu na nedonošenčkih je bilo dokazano, da sta pozitivna bilanca dušika in kopičenje dušika pri novorojenčkih ob zgodnji uporabi aminokislin povezana s povečanjem sinteze albumina in beljakovin skeletnih mišic.

Ob upoštevanju zgornjih premislekov se darovanje beljakovin začne z 2. dnevom življenja, če se otrokovo stanje v tem času stabilizira ali takoj po stabilizaciji osrednjih parametrov hemodinamike in izmenjave plinov, če se to zgodi pozneje kot 2 dni življenja. Kot vir beljakovin med parenteralno prehrano se uporabljajo raztopine kristalnih aminokislin (Aminoven-Infant, Trofamin), posebej prilagojene novorojenčkom. Prilagojenih aminokislinskih pripravkov se pri novorojenčkih ne sme uporabljati.

Lipidi so nujen substrat za normalno delovanje telesa novorojenčka. Tabela dokazuje, da maščobe niso le nujen in koristen vir energije, ampak tudi nujen substrat za sintezo celičnih membran in tako bistvenih biološko aktivnih snovi, kot so prostaglandini, lekotrieni itd. Maščobne kisline prispevajo k zorenju mrežnice in možganov. Poleg tega je treba spomniti, da so glavna sestavina površinsko aktivne snovi fosfolipidi.

Telo nedonošenčka vsebuje od 16% do 18% bele maščobe. Poleg tega je majhna količina rjave maščobe, ki je potrebna za proizvodnjo toplote. Večina maščob se kopiči v zadnjih 12-14 tednih gestacije. Nedonošenčki se rodijo s pomanjkanjem maščob. Poleg tega nedonošenčki ne morejo sintetizirati nekaterih esencialnih maščobnih kislin iz razpoložljivih predhodnikov. Potrebne količine teh esencialnih maščobnih kislin najdemo v materinem mleku in jih ne najdemo v krmi za umetno formulo. Obstajajo nekateri dokazi, da lahko dodajanje teh maščobnih kislin v prehrano za nedonošenčke pospeši zorenje mrežnice, čeprav s temi snovmi niso našli dolgoročne koristi. ...

Nedavne študije kažejo, da uporaba maščob (v študiji je bila uporabljena Intralipid) za parenteralno prehrano prispeva k nastanku glukoneogeneze pri nedonošenčkih.

Objavljeni so bili podatki, ki prikazujejo možnost uvedbe v klinično prakso in uporabe maščobnih emulzij na osnovi oljčnega olja pri nedonošenčkih. Te emulzije vsebujejo manj polinenasičenih maščobnih kislin in več vitamina E. Poleg tega je vitamin E v takšnih formulacijah lažje dostopen kot v formulacijah na osnovi sojinega olja. Ta kombinacija je lahko koristna pri novorojenčkih z oksidativnim stresom, katerih antioksidativna obramba je šibka.

Študije Kao et al. O uporabi parenteralnih maščob so pokazale, da absorpcija maščob ni omejena z dnevnim odmerkom (na primer 1 g / kg / dan), ampak s hitrostjo dajanja maščobne emulzije. Ni priporočljivo prekoračiti hitrosti infundiranja za več kot 0,4-0,8 g / kg / dan. Na sposobnost izrabe maščobe lahko vpliva več dejavnikov (stres, šok, operacija). V tem primeru je priporočljivo zmanjšati ali popolnoma ustaviti hitrost infundiranja maščob. Poleg tega so študije pokazale, da je bila uporaba 20% maščobnih emulzij povezana z manj presnovnimi zapleti kot uporaba 10% emulzij maščob.

Stopnja izrabe maščobe bo odvisna tudi od skupne porabe energije novorojenčka in količine glukoze, ki jo otrok prejme. Obstajajo dokazi, da uporaba glukoze v odmerku več kot 20 g / kg / dan zavira izrabo maščob.

Več študij je raziskovalo razmerje med prostimi plazemskimi maščobnimi kislinami in koncentracijo nekonjugiranega bilirubina. Pri nobeni od njih ni bila ugotovljena nobena pozitivna povezava.

Podatki o vplivu maščobnih emulzij na izmenjavo plinov in pljučni žilni upor ostajajo sporni. Maščobne emulzije (Lipovenosis, Intralipid) začnemo uporabljati od 3-4 dni življenja, če mislimo, da do 7-10 dni življenja otrok ne bo začel asimilirati 70-80 kcal / kg enteralno.

Vitamini

Potrebe po vitaminih pri nedonošenčkih so predstavljene v tabeli 10.

Tabela 10. Potrebe novorojenčka po vodi in v maščobi topnih vitaminih

Domača farmacevtska industrija proizvaja precej široko paleto vitaminskih pripravkov za parenteralno dajanje. Uporaba teh zdravil za parenteralno prehrano pri novorojenčkih se ne zdi racionalna zaradi nezdružljivosti večine teh zdravil med seboj v raztopini in težav pri odmerjanju glede na potrebe, navedene v tabeli. Zdi se, da je uporaba multivitaminskih pripravkov optimalna. Na domačem trgu vodotopne multivitamine za parenteralno dajanje predstavlja Soluvit, v maščobah pa Vitalipid.

SOLUVIT N se doda raztopini za parenteralno prehrano s hitrostjo 1 ml / kg. Lahko ga dodamo tudi maščobni emulziji. Otroku zagotavlja dnevno potrebo po vseh v vodi topnih vitaminih.

Vitalipid N dojenček (Vitalipid N dojenček)-poseben pripravek, ki vsebuje v maščobi topne vitamine za zadovoljevanje dnevnih potreb po vitaminih, topnih v maščobah: A, D, E in K1. Zdravilo se raztopi le v maščobni emulziji. Na voljo v ampulah po 10 ml

Indikacije za parenteralno prehrano.

Parenteralna prehrana bi morala zagotoviti dobavo hranil, kadar je enteralna prehrana nemogoča (atrezija požiralnika, ulcerozni nekrotizirajoči enterokolitis) ali njen volumen ne zadošča za presnovne potrebe novorojenega otroka.

Na koncu bi rad opozoril, da se zgornja metoda parenteralne prehrane že približno 10 let uspešno uporablja v enoti za intenzivno nego novorojenčkov v regionalni otroški bolnišnici v Jekaterinburgu. Za pospešitev in optimizacijo izračunov je bil razvit računalniški program. Z uporabo tega algoritma je bilo mogoče optimizirati uporabo dragih zdravil za parenteralno prehrano, zmanjšati pogostost možnih zapletov in optimizirati uporabo krvnih pripravkov.

Reference: na spletni strani vestvit.ru

Komentarji (vidni samo strokovnjakom, ki jih je preverila izdaja MEDI RU) Če ste specialist medicine, se prijavite ali registrirajte

medi.ru

PROTOKOL INFUZIJSKE TERAPIJE PRI novorojenčkih

GOU VPO Sankt Peterburška državna pediatrična medicinska akademija Ministrstva za zdravje in socialni razvoj Rusije

Mostovoy A.V., Prutkin M.E., Gorelik K.D., Karpova A.L.

PROTOKOL INFUZIJSKE TERAPIJE IN STARŠEV

HRANA ZA novorojenčke

Recenzenti:

Prof. Aleksandrovič Yu.S. Prof. V. I. Gordejev

St. Petersburg

A.V. Mostovoy1, 4, M.E. Prutkin2, K.D. Gorelik4, A.L. Karpov 3.

1 Državna pediatrična medicinska akademija v Sankt Peterburgu

2Regionalna otroška bolnišnica, Jekaterinburg

3 Regionalna porodnišnica, Yaroslavl

4 Otroška mestna bolnišnica št. 1, Sankt Peterburg

Namen oblikovanja protokola: poenotenje pristopov k organizaciji infuzijske terapije in parenteralne prehrane za novorojenčke z različnimi perinatalnimi patologijami, ki iz kakršnega koli razloga v določenem starostnem obdobju ne dobijo enteralne prehrane v ustreznem obsegu (obseg dejanskega enteralna prehrana je manj kot 75% zahtevane količine).

Glavna naloga organizacije parenteralne prehrane pri novorojenčku s hudo perinatalno patologijo je posnemanje (izdelava modela) intrauterinega vnosa hranil.

Koncept zgodnje parenteralne prehrane:

glavna naloga je zagotoviti potrebno količino aminokislin

zagotavljanje energije s čim zgodnejšim vnosom maščob

uvedbo glukoze ob upoštevanju značilnosti njenega intrauterinega vnosa.

Nekatere značilnosti intrauterinega vnosa hranil:

Intrauterine aminokisline se dovajajo plodu v količini 3,5 - 4,0 g / kg / dan (več, kot jih lahko asimilira)

Presežek aminokislin v plodu se oksidira in služi kot vir energije

Stopnja vnosa glukoze pri plodu je znotraj 6-10 mg / kg / min.

Predpogoji za zgodnjo parenteralno prehrano:

aminokisline in emulzije maščob naj bi vstopile v otrokovo telo od prvega dne življenja (B)

izguba beljakovin je obratno sorazmerna z gestacijsko starostjo

pri novorojenčkih z izjemno nizko telesno težo (ELBW) so izgube 2-krat večje od izgub v primerjavi s donošenčki

pri novorojenčkih z EBMT je izguba beljakovin iz celotnega skladišča 1-2% na dan, če intravensko ne prejemajo aminokislin

zamuda pri dodajanju beljakovin v prvem tednu življenja vodi do povečanja pomanjkanja beljakovin do 25% celotne vsebnosti v telesu nedonošenčkov z EBMT

primere hiperkalemije lahko zmanjšamo s subvencijo v programu za parenteralno prehrano aminokislin v odmerku najmanj 1 g / kg / dan, od prvega dne življenja pri nedonošenčkih, ki tehtajo manj kot 1500 gramov (II)

intravensko dajanje aminokislin lahko ohrani ravnovesje beljakovin in izboljša absorpcijo beljakovin

zgodnje uvajanje aminokislin je varno in učinkovito

zgodnje uvajanje aminokislin spodbuja boljšo rast in razvoj

največji parenteralni vnos aminokislin mora biti med 2 in največ 4 g / kg / dan pri nedonošenčkih in nedonošenčkih (B)

največji vnos lipidov ne sme presegati 3-4 g / kg / dan pri nedonošenčkih in nedonošenčkih (B)

omejevanje vnosa tekočine in omejevanje vnosa natrijevega klorida lahko zmanjša potrebo po mehanskem prezračevanju

_____________________

* A - visokokakovostne metaanalize ali RCT -ji, pa tudi RCT -ji z ​​zadostno jakostjo, izvedeni na "ciljni populaciji" bolnikov.

B-metaanalize ali randomizirana kontrolirana preskušanja (RCT) ali visokokakovostni pregledi študij kontrole primerov (študije primera-kontrole) ali RCT nizke stopnje, vendar z visoko občutljivostjo glede na kontrolno skupino.

C - dobro zbrani primeri ali kohortne študije z majhnim tveganjem napake.

D - Dokazi, pridobljeni iz majhnih študij, poročil o primerih, mnenja izvedencev.

Načela organizacije parenteralne prehrane:

Potrebno je popolno razumevanje presnovnih poti substratov za parenteralno prehrano

Potrebna je sposobnost pravilnega izračuna odmerka zdravil

Zagotoviti je treba ustrezen venski dostop (praviloma centralni venski kateter: popkovnični, globoki vod itd.; Manj pogosto periferni). Uporaba perifernega venskega dostopa je možna v 1-2 dneh življenja pri novorojenčkih z EBMT in VLBW, pod pogojem, da je odstotek glukoze v osnovnem infuzijskem programu (pripravljena raztopina za parenteralno prehrano) manjši od 12,5%

Spoznajte značilnosti opreme in potrošnega materiala za infuzijsko terapijo in parenteralno prehrano

Vedeti morate o možnih zapletih, jih znati napovedati in preprečiti.

ALGORITAM ZA IZRAČUN TERAPIJE Z INFUZIJO IN STARŠEVSKO PREHRANO

I. Izračun skupne količine tekočine na dan

III. Izračun potrebne prostornine elektrolitov

IV. Izračun volumna maščobne emulzije

V. Izračun odmerka aminokislin

Vi. Izračun odmerka glukoze na podlagi stopnje izrabe VII. Določanje prostornine na glukozo

VIII. Izbira zahtevanega volumna glukoze različnih koncentracij IX. Infuzijski program, izračun hitrosti infundiranja raztopin in

koncentracijo glukoze v infuzijski raztopini

X. Določanje in izračun skupne dnevne količine kalorij.

I. Izračun skupne količine tekočine

1. Za vse novorojenčke, ki potrebujejo infuzijsko terapijo in / ali parenteralno prehrano, je treba določiti celoten volumen vbrizgane tekočine. Preden nadaljujete z izračunom količine infuzije in / ali parenteralne prehrane, morate odgovoriti na naslednja vprašanja:

a. Ali ima otrok znake arterijske hipotenzije?

Glavni znaki arterijske hipotenzije, na katere je treba biti pozoren, so: oslabljena perfuzija perifernega tkiva (bleda koža, ob drgnjenju postane rožnata, simptom "bele lise" za več kot 3 sekunde, zmanjšano izločanje urina), tahikardija, šibko pulziranje perifernih arterij, prisotnost delno kompenzirane presnovne acidoze

b. Ali ima otrok znake šoka?

Glavni znaki šoka: znaki odpovedi dihanja (apneja, zmanjšana nasičenost, otekanje kril nosu, tahipneja, umik skladnih mest prsnega koša, bradipneja, povečano dihanje). Kršitev perfuzije perifernega tkiva (bleda koža, ob roskanju postane rožnata, simptom "bele lise" za več kot 3 sekunde, hladne okončine). Centralne hemodinamske motnje (tahikardija ali bradikardija, nizek krvni tlak), presnovna acidoza, zmanjšano izločanje urina (v prvih 6-12 urah manj kot 0,5 ml / kg / uro, v starosti več kot 24 ur manj kot 1,0 ml / kg / uro) ... Motena zavest (apneja, letargija, zmanjšan mišični tonus, zaspanost itd.).

2. Če na eno od zastavljenih vprašanj odgovorite pritrdilno, je treba zdravljenje z arterijsko hipotenzijo ali šokom začeti z ustreznimi protokoli in šele po stabilizaciji stanja, obnovi perfuzije tkiva in normalizaciji oksigenacije lahko parenteralno dajanje hranila se začnejo.

3. Če na vprašanja lahko trdno odgovorite z »ne«, začnite s tradicionalnim izračunom parenteralne prehrane po tem protokolu.

4. Tabela 1 prikazuje poenostavljen pristop k določanju dnevne potrebe po tekočini za nedonošenčke, postavljene v inkubator z ustreznim vlaženjem otrokovega okolja in termonevtralnega okolja:

Tabela 1

Potreba po tekočini pri novorojenčkih, dojenih v inkubatorju (ml / kg / dan)

Starost, dnevi			Telesna teža, g

5. Če je otrok dopolnil tretji dan življenja ali tako imenovano "prehodno fazo", se lahko osredotočite na spodnje vrednosti (tabela 2). Prehodna faza se konča, ko se hitrost izločanja urina stabilizira pri 1 ml / kg / h, relativna gostota urina postane> 1012 in raven izločanja natrija se zmanjša:

* - če je otrok v inkubatorju, se potreba zmanjša za 10-20%

** - za monovalentne ione 1 mEq = 1 mmol

6. Tabela 3 prikazuje priporočene fiziološke potrebe po tekočini za novorojenčke do dva tedna starosti (tako imenovana stabilizacijska faza). Za nedonošenčke je pomembno povečanje izločanja natrija v ozadju razvoja poliurije. Tudi v tem obdobju je pomembno povečanje obsega enteralne prehrane, zato ta starost zahteva posebno pozornost zdravnika pri izračunu celotne prostornine tekočine in hranil.

KLINIČNI PRIMER:

Otrok 3 dni življenja, teža - 1200 g ob rojstvu Ustrezen volumen infuzije na dan = Dnevna potreba po tekočini (DV) × telesna teža (kg)

AFS = 100 ml / kg Ustrezen volumen infuzije na dan = 120 ml × 1,2 = 120 ml

Odgovor: skupna prostornina tekočine (infuzijska terapija + parenteralna prehrana

Enteralna prehrana) = 120 ml na dan

II. Izračun enteralne prehrane

Tabela 4 prikazuje podatke o energijski vrednosti, sestavi in ​​osmolarnosti nekaterih mlečnih formul v primerjavi s povprečno sestavo materinega mleka. Ti podatki so potrebni za natančen izračun hranil za novorojenčke z mešano enteralno in parenteralno prehrano.

					Tabela 4
Sestava materinega mleka in mlečnih formul
Mleko / mešanica	Ogljikovi hidrati				Osmolarnost,
Zrelo materino mleko
(nujna dostava)
Nutrilon
Enfamil Premium 1
Materino mleko
(prezgodnji porod)
Nutrilon Pepti TCS
Pred-Nutrilon
Similac neo sure
Similac posebna nega
Frisopre
Pregestimil
Enfamil prezgodaj

Energetske potrebe novorojenčkov:

Energetske potrebe novorojenčkov so odvisne od različnih dejavnikov: gestacijske in postnatalne starosti, telesne teže, poti vnosa energije, stopnje rasti, aktivnosti otrok in toplotnih izgub, ki jih določa okolje. Bolni otroci in novorojenčki v resnih stresnih situacijah (sepsa, BPD, kirurška patologija) morajo povečati oskrbo telesa z energijo

Beljakovine niso idealen vir energije; uporabljajo se za sintezo novih tkiv. Ko otrok prejme ustrezno količino ne-beljakovinskih kalorij, ohrani pozitivno bilanco dušika. Del beljakovin se v tem primeru porabi za sintetične namene. Zato je nemogoče upoštevati vse kalorije iz vnesenih beljakovin, saj del teh ne bo na voljo za kritje energetskih potreb, telo pa jih bo porabilo za plastične namene.

Idealno razmerje vhodne energije: 65% iz ogljikovih hidratov in 35% iz emulzij maščob. V bistvu od drugega tedna življenja otroci z normalno rastjo potrebujejo 100 - 120 kcal / kg / dan, le v redkih primerih pa se lahko potrebe znatno povečajo, na primer pri bolnikih z BPD do 160 - 180 kcal / kg / dan

Tabela 5

Energetske potrebe novorojenčkov v zgodnjem obdobju novorojenčkov

			Kcal / kg / dan
Fizična aktivnost (+ 30% potrebe po bazalni presnovi)
	Izguba toplote (termoregulacija)
Specifično dinamično delovanje hrane
	Izguba blata (10% vhodnega)
Rast (zaloge energije)
	Skupni stroški
	Energetske potrebe za bazalni metabolizem (v mirovanju) so 49 - 60
	kcal / kg / dan od starosti 8 do 63 dni (Sinclair, 1978)
	Za nedonošenčka, ki je na polnem obroku
krmljenje, bo izračun vhodne energije drugačen (tabela številka 6)
					Tabela 6
	Skupna potreba po energiji glede na povečanje telesne mase 10-15 g / dan *
	Stroški energije na dan		Kcal / kg / dan
	Poraba energije v mirovanju (bazalni metabolizem)
Minimalna telesna aktivnost
	Možen hladni stres
Izguba blata (10-15% vhodne energije)
	Višina (4,5 kcal / gram)
Splošne potrebe
* Na podlagi podatkov N Ambalavanan, 2010

Energetske potrebe pri otrocih zgodnjega neonatalnega obdobja so neenakomerno porazdeljene. Tabela 7 prikazuje približno število kalorij, odvisno od starosti otroka:

V prvem tednu življenja bi morala biti optimalna oskrba z energijo v območju 50-90 kcal / kg / dan. Zadostna oskrba z energijo do sedmega dne pri novorojenčkih s porodom mora biti -120 kcal / kg / dan. Ko se nedonošenčkom daje parenteralna prehrana, so potrebe po energiji nižje zaradi izgube blata, epizod pregrevanja ali hladnega stresa in manj telesne aktivnosti. Tako skupna energija

zahteve za parenteralno prehrano so lahko približno 80 -

100 kcal / kg / dan.

Kalorična metoda za izračun prehrane za nedonošenčke

KLINIČNI PRIMER:

Pacientova telesna teža - 1,2 kg Starost - 3 dni življenja Mlečna formula - Pre -Nutrilon

* kjer je 8 hranjenje na dan

Najmanjša trofična prehrana (MTP). Najmanjša trofična prehrana je opredeljena kot količina hrane, ki jo otrok prejme enteralno v količini ≤ 20 ml / kg / dan. Prednosti MTP:

Pospešuje zorenje motoričnih in drugih funkcij prebavil (GIT)

Izboljša toleranco na enteralno prehrano

Pospešuje čas za popolno enteralno prehrano

Ne poveča (po nekaterih podatkih se zmanjša) pogostosti NEC

Zmanjša trajanje hospitalizacije.

Otrok asimilira mešanico "Pre-Nutrilona" 1,5 ml vsake 3 ure

Enteralna dnevna dejanska količina (ml) = količina enkratnega hranjenja (ml) x število krmil

Količina enteralne krme na dan = 1,5 ml x 8 krmil = 12 ml / dan

Izračun količine hranil in kalorij, ki jih bo otrok dnevno prejemal enteralno:

Enteralni ogljikovi hidrati = 12 ml x 8,2 / 100 = 0,98 g Enteralni proteini = 12 ml x 2,2 / 100 = 0,26 g Enteralna maščoba = 12 ml x 4,4 / 100 = 0,53 g

Enteralne kalorije = 12 ml x 80/100 = 9,6 kcal

III. Izračun potrebne količine elektrolitov

Priporočljivo je, da začnete z uvajanjem natrija in kalija najpozneje tretji dan življenja, kalcija

- od prvega dne življenja.

1. IZRAČUN DOZIJE NATRIJA

Potreba po natriju je 2 mmol / kg / dan

Hiponatremija 150 mmol / L, nevarna> 155 mmol / L

1 mmol (mEq) natrija vsebuje 0,58 ml 10% NaCl

1 mmol (mEq) natrija vsebuje 6,7 ml 0,9% NaCl

1 ml 0,9% (fiziološke) raztopine natrijevega klorida vsebuje 0,15 mmol Na

Klinični primer (nadaljevanje)

Starost - 3 dni življenja, telesna teža - 1,2 kg, potreba po natriju - 1,0 mmol / kg / dan

V fiziološka raztopina = 1,2 × 1,0 / 0,15 = 8,0 ml

POPRAVEK HIPONATREMIJE (Na

Volumen 10% NaCl (ml) = (135 - Na bolnik) × telo m × 0,175

2. IZRAČUN DOZE KALIJA

Potreba po kaliju je 2 - 3 mmol / kg / dan

Hipokalemija

Hiperkalemija> 6,0 mmol / L (v odsotnosti hemolize), nevarno> 6,5 mmol / L (ali če obstajajo patološke spremembe na EKG)

1 mmol (mEq) kalija vsebuje 1 ml 7,5% KCl

1 mmol (mEq) kalija vsebuje 1,8 ml 4% KCl

V (ml 4% KCl) = potreba po K + (mmol) × m telo × 2

Klinični primer (nadaljevanje)

Starost - 3 dni življenja, telesna teža - 1,2 kg, potreba po kaliju - 1,0 mmol / kg / dan

V 4% KCl (ml) = 1,0 × 1,2 × 2,0 = 2,4 ml

* Vpliv pH na K +: pH se spremeni za 0,1 → spremeni 9 K +za 0,3-0,6 mmol / L (Več kisline, več K +; Manj kisline, manj K +)

III. IZRAČUN DOZE KALCIJA

Zahteva za Ca ++ pri novorojenčkih je 1-2 mmol / kg / dan

Hipokalcemija

Hiperkalcemija> 1,25 mmol / L (ioniziran Ca ++)

1 ml 10% kalcijevega klorida vsebuje 0,9 mmol Ca ++

1 ml 10% kalcijevega glukonata vsebuje 0,3 mmol Ca ++

Klinični primer (nadaljevanje)

Starost - 3 dni življenja, telesna teža - 1,2 kg, potreba po kalciju - 1,0 mmol / kg / dan

V 10% CaCl2 (ml) = 1 × 1,2 × 1,1 * = 1,3 ml

* - izračunski faktor za 10% kalcijev klorid je 1,1, za 10% kalcijev glukonat - 3,3

4. IZRAČUN DOZE MAGNEZIJA:

Potreba po magneziju je 0,5 mmol / kg / dan

Hipomagneziemija 1,5 mmol / l

1 ml 25% magnezijevega sulfata vsebuje 2 mmol magnezija

Klinični primer (nadaljevanje)

Starost - 3 dni življenja, telesna teža - 1,2 kg, potreba po magneziju - 0,5 mmol / kg / dan

V 25% MgSO4 (ml) = 0,5 × 1,2 / 2 = 0,3 ml