Revizija kolčnega sklepa z gnojnim zapletom. Revizijska artroplastika sklepa

Učinkovito zdravljenje bolezni sklepov temelji na celostnem pristopu. Poleg jemanja zdravil in fizioloških posegov igra vadbena terapija veliko vlogo pri terapiji.

Vaje, ki jih je zdravnik pravilno izbral za bolečine v kolčnem sklepu, zmanjšajo nelagodje in obnovijo hrustančno tkivo v sklepnih sklepih.

Terapevtska gimnastika za bolezni kolčnih sklepov

Posebne vaje za prizadeti kolčni sklep je treba izvajati sistematično, postopoma povečevati obremenitev. Tak sistem vam omogoča, da dolgo časa utrdite prejeti terapevtski učinek.

Terapevtska gimnastika velja za najbolj dostopen in učinkovit način zdravljenja bolezni kolčnih sklepov. Z občasnim raztezanjem in sproščanjem mišičnega tkiva prizadetega območja se krepijo mišice in vezi, zaradi česar postanejo sklepi v kolčnem sklepu bolj stabilni.

V kompleks fizioterapevtskih vaj je dovoljeno vključiti vaje dinamične in statične narave, slednje vam omogočajo obremenitev potrebnih mišičnih skupin brez uporabe gibanja telesa.

Ker lahko dinamični gibi škodujejo sklepom, če se ne upoštevajo pravila izvajanja fizioterapevtskih vaj, so statične obremenitve zelo koristne za kolčne sklepe.

Takšne vaje za boleče občutke v kolčnem sklepu bodo dovolj obremenile mišično tkivo in razbremenile nepotreben stres.

Kako izvajati terapevtske vaje

Pogosto, ko zdravnik diagnosticira artrozo kolčnega sklepa, pacient prihrani sklepe, kar na koncu povzroči mišično artrofijo in zmanjšanje delovanja spodnjega uda.

V zvezi s tem bo posebna terapevtska gimnastika omogočila povečanje gibljivosti prizadetega sklepa v varčnem načinu.

Da bi povečali terapevtski učinek, zdravniki priporočajo, da pri izvajanju vaj upoštevate določena pravila:

Pred začetkom sklopa vaj je priporočljivo izvesti toplotne postopke z grelno blazinico ali svetilko. Če se je bolnik kopal, je treba gimnastiko opraviti le 40 minut po posegu.
Celoten kompleks je treba izbrati le s pomočjo zdravnika po pregledu.
Če bolnik med gimnastiko čuti hudo bolečino, je treba vaje izvajati v ležečem položaju čim počasneje.
Gimnastiko je treba izvajati vsak dan brez prekinitev. V prvih dneh se vaje izvajajo tri minute in postopoma se obremenitev povečuje.
Vsako vajo je treba izvajati nežno, postopoma povečevati obremenitev in obseg gibanja. Občasno se naredijo premori za počitek.
Če je bolniku dodeljena odmerjena teža, se vaje izvajajo z gumijastim trakom ali manšeto, ki je pritrjena na predel gležnja.
Med vadbo lahko prosto dihate.
Komplet vaj je treba zaključiti tako, da med vdihom počasi dvignete roke navzgor in jih med sproščanjem in izdihom umirjeno spustite navzdol.

Celoten sklop vaj se izvaja zjutraj in zvečer 40 minut. Če bolnik čuti bolečino, se kompleks razdeli na več ciklov po 15 minut.

Začetna faza bolezni

Če začnete izvajati vaje pravočasno, lahko ustavite razvoj bolezni in preprečite vnetje sklepov v začetni fazi.

Zdravnik predpiše naslednje vrste gibov:

Pacient sedi na tleh in razširi noge, kolikor je mogoče, v različne smeri. Bolna okončina se upogne v kolenu in se z nežnimi nihajnimi gibi upogne navznoter.

Pacient upogne nogo v kolenskem sklepu, s pomočjo rok tesno prime peto in jo nežno potegne proti pazduhi.

Po zaključku gibov se zamah z nogami in rokami izvaja v sproščenem stanju. Poleg tega zdravniki svetujejo pet minutno masažo spodnjih okončin.

Po tem se prizadeti sklep maže s segrevalnim mazilom ali gelom.

Krepitev sklopa vaj

Ko je sklep razvit in bolnik zlahka izvaja glavne vrste terapevtskih vaj, mu ponudimo sklop statičnih vaj s povečanim stresom.

Zdravo nogo položimo na klop z rokami na oporo. Boleča noga zamahne nazaj, naprej in vstran, počasi vleče navzgor do želodca.
Pacient se spusti na vse štiri. Okončine se izmenično upogibajo in se za kratek čas zadržijo na teži. Ko so gibi obvladani, lahko dodate manšeto za uteži.
Pacient leži na trebuhu, roke so spuščene vzdolž telesa. V tem položaju se simulirajo plazeči gibi.

Huda oblika bolezni

Pri hudih oblikah artroze se vaje izvajajo največ deset minut, obremenitev se postopoma povečuje. Če so pacientovi sklepi močno prizadeti, bo občutil hude bolečine.

Zato zdravniki priporočajo uporabo tehnike mikrogibov med izvajanjem gibov in odmore, dokler nelagodje ne izgine. V tem primeru je priporočljivo uporabljati tiste vaje, pri katerih glavna obremenitev pade na zdravo nogo.

Ko bolečina začne izginjati, lahko začnete z bolj zapletenimi gibi, postopoma povečujete amplitudo gibanja prizadete noge. Glede na stanje sklepa se uporablja počasen ali srednji tempo.

Zdrava noga je postavljena na podstavek, roke so podprte. Bolna okončina mora prosto viseti. Prizadeta noga se začne nihati naprej in nazaj. Postopoma se lahko obseg gibanja poveča.
Pacient sedi na stolu, noge so postavljene v širini ramen. Stopala so trdno pritisnjena na tla. Kolena se nežno pripeljejo v sredino brez dvigovanja stopal in se vrnejo v začetni položaj.
Pacient leži na hrbtu, iztegne noge in jih rahlo razširi na stran. Pod koleno prizadetega uda položimo mehki valj. Po drugi strani vsaka noga naredi rotacijsko gibanje navzven in navznoter.

In v videoposnetku v tem članku vam bo profesor Bubnovsky povedal, kako uporabiti vaje za odstranitev bolečine iz kolka.

Rehabilitacija po artroskopiji kolena: pregledi

Artroskopija kolenskega sklepa pomeni kirurški poseg v predelu kolena pri težavah, kot so ruptura in druge hude poškodbe meniskusa, poškodba hrustanca, cista, artroza, izpah pogačice itd. Artroskop, ki je med operacijo vstavljen pod kožo, prikazuje na monitorju video informacije o dogajanju v kolenskem sklepu. Stopnja posega je odvisna od kompleksnosti procesa, začenši s pranjem meniskusa ali tkiv in konča z repozicijo dislokacij in obnovo poškodovanih vezi.

Metode lajšanja bolečin
Postopek artroskopije
Pooperativni zapleti
Postoperativna rehabilitacija
Učinki
Ocene

Kompleksnost operacije vpliva tudi na trajanje naknadne rehabilitacije. Prednosti artroskopije so zelo majhna travma, majhna velikost reza in kratko obdobje okrevanja. Kljub temu operacija sama zahteva skrbno pripravo, podrobno študijo poškodbe in natančno diagnozo. Mnenja pravijo o učinkovitosti takšnega zdravljenja - artroskopijo kolenskega sklepa izbere večina tistih, ki trpijo zaradi poškodbe kolena.

Metode lajšanja bolečin

Operacija kolena se začne z anestezijo. Zdravniki uporabljajo naslednje osnovne metode za lajšanje bolečin:

lokalna anestezija - enostavna za izvedbo, varna in ne zahteva sodelovanja specialista anesteziologa; uporablja se manj pogosto kot drugi, saj deluje kratek čas;
prevodna anestezija - uporablja se z 1% raztopino lidokaina, ki blokira več glavnih živcev; trajanje te vrste anestezije je 1,5 ure;
spinalna anestezija z uporabo marcaina - najpogostejša vrsta lajšanja bolečin; njegove prednosti vključujejo možnost podaljšanja trajanja anestezije z uporabo katetra, pa tudi vzdrževanje stalne povezave z operiranim pacientom;
splošna anestezija - izvaja se s sodelovanjem anesteziologa, lahko nadzorujete trajanje ukrepa.

Med artroskopijo kolenskega sklepa se anestezija izbere glede na to, kako bo operacija izvedena in na kateri stopnji kompleksnosti.

Postopek artroskopije

Pred samim posegom se na stegno bolnika naloži podvezek ali tako imenovani podvezek, ki preprečuje vstop krvi v sklepno votlino. To omogoča zdravniku, da bolje vidi operirano mesto. Vsi instrumenti so vstavljeni skozi tri luknje v razponu od 5 mm do 7 mm. Pregledu in nadaljnjim dejanjem pomaga tudi vnos posebne tekočine v sklepno votlino, ki vstopi skozi enega od instrumentov.

Skozi zareze se odstrani meniskus, obnovijo se vezi in izvedejo druge manipulacije. Po koncu operacije in odstranitvi vseh instrumentov in tekočin se injicira zdravilo, ki pospešuje rehabilitacijo. To so lahko različna protivnetna zdravila. Za izključitev možnosti novih poškodb se uporablja artroskopska debridmanacija kolenskega sklepa. Po operaciji se na koleno nanesejo sterilne tlačne povoje.

Pooperativni zapleti

Kot v mnogih drugih primerih, ki vključujejo operacijo, lahko artroskopija kolenskega sklepa povzroči več zapletov, med katerimi je treba izpostaviti:

posledica anestezije - ni neposredno povezana s samo artroskopijo;
težave z žilnim sistemom - pojavijo se ob dotiku vene ali arterije;
zvin - vzrok je pretirano povečanje razdalje med kostmi pri pregledu meniskusa;
artritis - v primeru prodiranja okužbe v rano;
hemartroza - je izjemno redka; nastane kot posledica hude krvavitve v sklepu.

Opozoriti je treba, da je tveganje za te zaplete majhno in je odvisno predvsem od človeških dejavnikov. Zato se je za zdravljenje vredno obrniti na strokovnjake z dolgoletnimi izkušnjami na tem področju.

Postoperativna rehabilitacija

Artroskopija kolenskega sklepa praviloma vključuje rehabilitacijski tečaj po operaciji. Obdobje okrevanja lahko presega 6 mesecev, za večjo učinkovitost pa je priporočljivo izvajati vaje za krepitev nog do 1 leta.

Obdobje ambulantnega zdravljenja vključuje:

obloge pod nadzorom zdravnika (izvedene 1., 3. in 9. dan po operaciji);
uporaba zdravil, ki preprečujejo vnetne procese;
limfna drenaža;
različne obremenitve (njihova stopnja je odvisna od kompleksnosti opravljene operacije).

Poleg tega po artroskopiji rehabilitacija kolenskega sklepa vključuje:

električna stimulacija stegenskih mišic;
masaža, pasivni premik pogačice;
uporaba "Arthromota" - zdravila, ki se uporablja za pasivne gibe v sklepu;
poseben tečaj fizioterapevtskih vaj.

Pacient, ki je šel skozi prvo stopnjo rehabilitacije, lahko nadaljuje z drugo, ki je sestavljena iz sklopa vaj. Te vaje so preproste, vsak jih lahko ponovi doma - to je glavna prednost kompleksa fizioterapije (vadbena terapija). Sledijo glavne vaje fizikalne terapije po artroskopiji kolenskega sklepa:

V ležečem položaju na hrbtu dvignite in spustite ravno nogo (dvignite nogo - 15-krat, ponovite vajo - 3-krat, izvajajte vsaki 2 uri);
V ležečem položaju na boku (stran zdrave noge) dvignite operirano nogo (nogo dvignite 10 sekund, ponovite 10-krat na 2 dve uri);
Pri masaži premaknite pogačico (10-krat, 2-krat na dan);
Hodite na kratke razdalje (medtem ko naj bo hitrost nizka, je tek prepovedan);
Vsak teden vozite kolo (15 minut).

Obstajajo tudi drugi, naprednejši kompleksi, ki so vsi namenjeni okrevanju po artroskopiji kolenskega sklepa. Če se vse vaje izvajajo brez težav, se lahko po kompleksu rehabilitacijskega zdravljenja začnete ukvarjati s športom.

Na splošno bo pooperativno obdobje okrevanja zahtevalo vsaj 3 obiske pri zdravniku za posvetovanje s pacientom. V začetni fazi se lahko izvede punkcija sklepa (v primeru edema). Če je artroskopska operacija kolena uspešna in se bolnik dobro počuti, se šivi odstranijo v najkrajšem možnem času.

Učinki

Ne glede na to, kako uspešna je operacija, struktura kolena ne bo nikoli enaka. Kakšno bo nadaljnje okrevanje, je odvisno od bolnikovih nadaljnjih dejanj. Boljša kot je rehabilitacija po artroskopiji kolenskega sklepa, manj so predvidene posledice. Na primer, pri preveliki aktivnosti v pooperativnem obdobju sklepna tekočina pušča, kar lahko privede do infiltracije znotraj sklepov.

Morda je težava s pooperativno brazgotino. Posledice artroskopije kolenskega sklepa so nepredvidljive, zato lahko prizadenejo ne le operirano mesto, temveč tudi območje okoli njega. Treba se je poskušati izogniti okužbi brazgotin, saj je v redkih primerih potrebna kirurška oskrba za vnetne procese.

Včasih se lahko omejevanje gibanja razvije v algodistrofični sindrom, ki se izraža v obliki bolečine. Čas razvoja te bolezni lahko traja od 12 do 18 mesecev, zato jo je praktično nemogoče takoj odkriti. Za neželene posledice so po artroskopiji najbolj dovzetni starejši ljudje.

Stroški artroskopije kolena so odvisni od zahtevnosti operacije in klinike, ki jo izbere pacient. Cena se giblje od 15.000 rubljev. in lahko presega 40.000 rubljev. Pregledi bolnikov kažejo, kako učinkovita je ta metoda zdravljenja.

Najbolj popolni odgovori na vprašanja na temo: "revizija kolčnega sklepa".

Namen intervencije: obnovitev podporne in motorične funkcije operiranega sklepa.

Zahteve za izvedbo operacijeZahteve za opremo:- prisotnost ločene operacijske sobe za endoprotetiko (po možnosti z laminarnim tokom);

- razpoložljivost celotne linije vsadkov;

- razpoložljivost specializirane opreme za vgradni model vsadka;

- razpoložljivost medicinske električne opreme (sagitalna žaga, vrtalnik);

- razpoložljivost opreme za koagulacijsko hemostazo.

Dodatne zahteve za opremo:- računalniški navigacijski sistem;

- sistem za pulzno izpiranje.

Zahteve za potrošni material:- spodnje perilo za enkratno uporabo za operacijsko polje in kirurge (po možnosti uporaba "kirurških oblek");

- pregradna folija;

- skalpel za enkratno uporabo;

- šivalni material z atravmatskimi iglami.

Zahteve za zdravila:- prisotnost neposrednih in posrednih antikoagulantov;

- antibakterijska zdravila širokega spektra delovanja;

- nenarkotični analgetiki;

- narkotični analgetiki;

- pripravki za infundiranje4

- razpoložljivost zaloge krvnih pripravkov;

- prisotnost pripravkov traneksanojske kisline;

- imunokorektorji.

Zahteve za specializirane operaterje:- operater specialist mora imeti najmanj 10 let izkušenj na področju travmatologije in najmanj 5 let praktičnih izkušenj na področju implantacije velikih sklepov;

- prisotnost operativne ekipe, ki opravi najmanj 100 implantacij endoprotez velikih sklepov letno;

- Prehod specializacije iz endoprotetike najmanj 1-krat na 1 leto.

Zahteve za pripravo pacienta:- tik pred operacijo se opravi premedikacija;

- preventivno zdravljenje z antibiotiki;

- čistilni klistir;

- priprava operacijskega polja na dan operacije.

Kirurški poseg

1. Revizijska artroplastika kolka: Običajno se izvaja pri bolnikih z nestabilnostjo ene od komponent endoproteze.

Po pripravi operacijskega polja se izvede dostop do kolčnega sklepa po metodi, sprejeti v ambulanti. Po reviziji kolčnega sklepa, z očitnimi znaki aseptične nestabilnosti komponente endoproteze, ležišče odstranimo in obdelamo (kroglasti rezalniki, rašpice, platišča itd.). Izvede se revizijska namestitev komponente, pri čemer se upošteva napetost glutealnih mišic, korekcija dolžine okončine, izbor, namestitev in zmanjšanje glave endoproteze.

2. Revizijska totalna artroplastika kolka: Običajno se izvaja pri bolnikih z nestabilnostjo endoproteze kolčnega sklepa.

Po pripravi operacijskega polja se praviloma izvede dostop do kolčnega sklepa po metodi, ki je sprejeta v kliniki. Po izolaciji in odstranitvi sestavnih delov kolčnega sklepa, obdelavi acetabuluma s sferičnimi rezalniki, obdelavi stegnenice z robovi, rašpi, se namestijo sestavni deli endoproteze, ob upoštevanju napetosti glutealnih mišic, korekcije dolžine uda, izbiro, namestitev in redukcijo glave endoproteze.

Ocena motorične funkcije sklepa.

Po zaključnem pooperativnem WC-ju poplastno šivanje rane po tehniki, sprejeti v ambulanti.

3. Revizijska artroplastika kolka z uporabo revizijskih sistemov: Predoperativno načrtovanje se izvaja bolj skrbno pri bolnikih z grobo deformacijo kolčnega sklepa (na primer okvare stebrov, dna acetabuluma, t.i. pomanjkanje kostnega tkiva acetabuluma; defekt proksimalne stegnenice).

Po pripravi operacijskega polja se izvede dostop do kolčnega sklepa po metodi, ki je sprejeta v ambulanti. Komponente endoproteze se odstranijo.

Zdravljenje acetabule:Če pride do napake v acetabulumu, je treba oceniti lokacijo predlagane namestitve sklede. S pomanjkanjem kostnega tkiva, nezmožnostjo začetne namestitve sklede, obstaja več možnih rešitev problema:

1 - obdelava s sferičnimi rezalniki, namestitev ojačitvenih ali protištrlečih obročev s cementno fiksacijo posode za endoprotezo;

2 - obdelava ležišča za skledo endoproteze z medializacijo (iatrogena kotiloplastika), fiksacija tlačne posode z dodatno fiksacijo z vijaki, namestitev polietilenske komponente;

3 - obdelava s sferičnimi rezili, namestitev protiprotruzijskega obroča tipa Octopus z brezcementno fiksacijo posode za endoprotezo;

4 - obdelava ležišča za skledo endoproteze in ležišča za podaljšek iz zlitine titanovega niklida ali avto/alograft kosti. Montaža in pritrditev tlačne posode z dodatno fiksacijo z vijaki, namestitev in pritrditev augmenta ali avto/alografta z vijaki, namestitev polietilenske komponente.

Zdravljenje stegnenice: 1 - obdelava stegnenice z rašpi, platišči, namestitev stegnenice;

2 - ob prisotnosti okvare proksimalne stegnenice se taktika zdravljenja določi v skladu s klasifikacijo okvar (Klasifikacija ameriškega združenja ortopedov kostne napake proksimalne stegnenice).

Pri 1. stopnji - namestitev standardnih femoralnih komponent je možna kostna avto/aloplastika okvar kostnega tkiva, pri 2. stopnji - namestitev revizijskih sistemov femoralne komponente, pri 3. stopnji - namestitev onkoloških femoralnih komponent.

Namestitev in redukcija glave endoproteze.

Ocena motorične funkcije sklepa.

Celoten naslov:

Revizijska artroplastika kolka

Slobodskoy A.B., Badak I.S., Voronin I.V., Dunaev A.G., Bystryakov P.A. Regionalna klinična bolnišnica GUZ Saratov (direktor bolnišnice - Tyapkin I.A.)

Številne objave v zadnjih letih prepričljivo dokazujejo dejstvo, da je endoprotetika danes najučinkovitejša metoda pri zdravljenju težjih poškodb in bolezni kolčnega sklepa (1, 4, 5, 7, 8, 9, 11). Število primarnih endoprotetikov se iz leta v leto vztrajno povečuje. To je posledica tako povečane incidence kolčnega sklepa kot tudi števila poškodb, ki vodijo do artroplastike (3, 6, 12, 14, 17). Sorazmerno s številom prvotno nameščenih endoprotez narašča tudi število revizijske endoprotetike, kar je posledica velikega števila razlogov. Med številnimi merili za ocenjevanje kakovosti določenega vsadka, kirurške tehnike je revizijska artroplastika najbolj natančna in večfaktorska ocena katere koli primarne artroplastike. Na to operacijo, pa tudi na čas njene izvedbe, vplivata kakovost primarne konstrukcije, "pričakovana življenjska doba endoproteze", možne napake primarne operacije, pravilnost ocene primarne diagnoze in sočasna patologija. pacienta, pa tudi številna druga merila so precej objektivno ocenjena (3, 6, 7, 10, 13, 15, 16).

Namen študije.

Analizirati rezultate revizijske artroplastike kolka v obdobju od 1 do 6 let po operaciji, ugotoviti značilnosti kirurškega posega po različnih vrstah primarnih operacij v različnih anatomskih situacijah.

Materiali in metode.

V obdobju od leta 1996 do danes je bilo pod našim nadzorom 1226 bolnikov, ki so opravili 1363 operacij primarne artroplastike kolka. 137 bolnikov je bilo operiranih z 2 strani. Moških je bilo zdravljenih 511, žensk - 715. Starost bolnikov je bila od 18 do 94 let. Od tega mlajši od 25 let - 18; od 26 do 40 let - 158; od 41 do 60 let 472; in starejših od 60 let 578 bolnikov. Kot vsadke za primarno artroplastiko kolka je bila endoproteza ESI (Rusija) uporabljena v 696 primerih, Zimmer (ZDA) v 545, De Pue (ZDA) - 98, Seraver (Francija) - 18, Mathis (Švica) - 6. Endoproteza brez cementne fiksacije komponente so bile uporabljene v 582 operacijah, hibridne v 499 in popolnoma cementirane v 282 primerih. V istem obdobju smo opravili 111 operacij revizijske artroplastike kolka pri 106 bolnikih. V 5 primerih je bila revizija izvedena z 2 strani. Razmerje primarne in revizijske artroplastike je bilo 1:12. Moški 49, ženske 57. Starost bolnikov je od 42 do 81 let. Čas med primarno in revizijsko operacijo je bil od 2 mesecev. do 17 let. Indikacije za revizijsko artroplastiko in število opravljenih operacij so predstavljene v tabeli. 1

Tab. 1
Razlogi za revizijo endoproteze kolčnega sklepa *

№	Primarna operacija	Število operacij	% skupnega števila revizij
1	Nestabilnost endoprotez Sivash *, - vklj. z zlomljeno nogo	63 12	56,8
2	nestabilnost endoprotez ESI, popolna nestabilnost	8 5 2 1	7,2
3	nestabilnost endoprotez Zimmer, vklj. acetabularna komponenta, vklj. femoralna komponenta, popolna nestabilnost	7 4 2 1	6,3
4	Nestabilnost endoprotez Altimed*, vklj. acetabularna komponenta, vklj. femoralna komponenta, popolna nestabilnost	5 3 - 2	4,5
5	Nestabilnost endoprotez Biomet*, vklj. acetabularna komponenta, vklj. femoralna komponenta, popolna nestabilnost	2 2 - -	1,8
6	nestabilnost endoprotez De Pugh*, vklj. acetabularna komponenta, vklj. femoralna komponenta, popolna nestabilnost	3 2 - 1	2,7
7	Nestabilnost endoprotez neznanih proizvajalcev, vklj. domače*	12	10,8
8	Nepravilna začetna namestitev komponent endoproteze, ki je povzročila izpahe in okvaro biomehanike hoje	11	9,9
	SKUPAJ	111	100

* označene operacije, pri katerih je bila izvedena primarna artroplastika v drugih zdravstvenih ustanovah.

Iz analize tabele. 1 je razvidno, da je bilo največ revizij kolčnega sklepa opravljenih po primarni artroplastiki po Sivashu (56,8 % operacij). 10,8 % kirurških posegov je bilo opravljenih zaradi odpovedi endoprotez neznanih proizvajalcev, pogosto pa tudi »domače«, nelicencirane konstrukcije. V 9,9 % je bil razlog za revizijo nepravilna namestitev sestavnih delov endoproteze med primarno operacijo, kar se je kazalo z bolečinskim sindromom, motnjo biomehanike hoje in ponavljajočimi se izpahi glave endoproteze**.

Povprečni roki revizijske artroplastike po primarni artroplastiki kolka ter minimalni in maksimalni roki "življenjske dobe endoprotez" so predstavljeni v tabeli. 2

Tab. 2
Čas revizije endoproteze kolčnega sklepa

** to delo ne obravnava primerov revizij endoproteze, povezanih z gnojnimi zapleti

Iz analize tabele. 2 kaže, da so povprečni roki revizijskih operacij ter minimalni in maksimalni roki "življenjske dobe endoproteze" pri primarni artroplastiki s sodobnimi vsadki ESI, Zimmer, Biomet, De Pugh precej dolgi in se gibljejo od 11,3 do 12,7 let. Ti izrazi so precej nižji pri uporabi endoprotez Sivash (3,7 ± 2,9) in Altimed (1,5 ± 0,8) pri primarnih operacijah. Uporaba domačih modelov neznanih proizvajalcev je privedla do popravkov v roku enega leta ali prej.

Značilnosti revizijskih posegov pri različnih primarnih artroplastikah.

Revizija po primarni artroplastiki po Sivashu.

Pri revizijskem posegu smo uporabili bodisi stari pristop bodisi anteriorno - zunanji pristop po Hardingu, odvisno od stanja mehkih tkiv in resnosti brazgotinskega procesa. Pri pregledu trohanterične regije je bilo ugotovljeno, da je v več kot polovici primerov prišlo do migracije moznika. Večji trohanter je bil na mestu le v 8 primerih (12,7 % celotnega števila revizij Sivash endoprotez) in je bil zraščen s stegnenico. V vseh drugih primerih je prosto ležala na zunanji površini v predelu srednje gluteusne mišice in je povezana s stegnenico le prek cicatricialnega lepilnega tkiva (slika 1). Glede na specifično anatomsko situacijo je bil večji trohanter bodisi sintetiziran v revizijsko steblo bodisi odstranjen. Priporočljivo je, da ključa endoproteze ne odstranite takoj, saj olajša odstranitev stebla endoproteze.

Odstranitev Sivash endoproteze, ki je enodelna, se je začela s skodelico. Značilno je bilo, da je bila sklepna skodelica skoraj v vseh primerih poraščena z močnimi osteofiti in cicatricial adhezivnim tkivom in je bilo precej težko izstopati. Vendar pa je bil po odstranitvi slednjega prosto odstranjen iz acetabuluma. Znakov oseointegracije na jedi praktično nismo opazili. Nasprotno, v večini primerov je bila acetabularna komponenta prekrita z vezivnotkivnimi membranami, granulacijskimi in brazgotinastimi tkivi, kar je pričalo o njeni nestabilnosti (slika 2). Tako smo med revizijsko operacijo opazili, da je skodelica endoproteze Sivash tako rekoč v kostno-cicatricialni membrani, ki ni zagotavljala njene toge fiksacije. Oseointegracija s stenami acetabuluma je bila minimalna ali sploh ni. Noga sklepa Sivash je bila zaradi svoje okrogle oblike in distalnega fiksacijskega sistema odstranjena prosto, pogosto brez posebnih instrumentov. Tako kot acetabulum je bil tudi kanal kostnega mozga napolnjen z vlaknastim, granulacijskim in cicatricialnim tkivom, ki je bila "plast" med nogo sklepa in notranjo površino kanala kostnega mozga. V predelu stebla endoproteze nismo opazili znakov osteointegracije. V 19 primerih (30,2 % celotnega števila revizij Sivash endoprotez) je bil ugotovljen zlom protetične noge v predelu »okna« (slika 3). V teh primerih je bil distalni fragment odstranjen z dodatnimi vzdolžnimi loputami v stegnenični gredi.

Pri 11 bolnikih so med odstranitvijo endoproteze Sivash ugotovili kopičenje tekočine (do 100-200 ml) v predelu sklepnega vratu, motno sive barve, včasih z zelenkastim odtenkom, brez vonja. Pri takšnih bolnikih smo se omejili le na odstranitev endoprotez in na potek antibiotične terapije. V bakterioloških kulturah se je tekočina v vseh primerih izkazala za sterilno. Pri teh bolnikih smo po 4 - 5 mesecih izvedli endoprotetiko. po prvi operaciji.

Pri 52 bolnikih, ki so bili predhodno operirani po Sivashu (82,5 % vseh operiranih s to tehniko), so med revizijskimi operacijami opazili redčenje in v različni meri okvare sten acetabuluma. Torej so okvare kosti (po klasifikaciji W. Paproskyja) tipa 2 A opazili pri 9 bolnikih, 2 B - pri 29, 2 C - pri 11, 3 A - pri 3. Ti bolniki so bili podvrženi različnim vrstam plastičnih posegov na acetabulum, antiprotruzivni Bursch-Schneiderjevi obroči in Müllerjevi podporni obroči.

Revizija po primarni artroplastiki po Altimedu.

Pri revizijski artroplastiki Altimed endoprotez smo opazili naslednje značilnosti. V vseh primerih smo brezcementno navojno skodelico, potem ko smo jo osvobodili brazgotinskega tkiva in odstranili vložek, popolnoma prosto zasukali, brez posebnega orodja. Polietilenski del acetabularne komponente endoproteze s titanovim prahom, zaradi katerega bi moralo priti do zlitja s kostjo, je ohlapno ležal v acetabulumu, brez povezave s skodelico. V predelu same skodelice in polietilenskega dela s titanovim premazom nismo opazili znakov oseointegracije. Steblo smo s posebnimi inštrumenti odstranili brez posebnih težav, potem ko smo njegov proksimalni del osvobodili osteofitov in brazgotinskega tkiva. Na odstranjenih Altimedovih pecljih v nobenem primeru nismo opazili integriranega kostnega tkiva, tudi v predelu poroznih vstavkov v proksimalnem delu. Kanal kostnega mozga je bil po odstranitvi noge votlina, napolnjena z brazgotinskim tkivom, po odstranitvi katerega je bilo izpostavljeno sklerozirano, stanjšano, nekrvavo kostno tkivo. V 3 primerih so bili po odstranitvi Altimed endoprotez zaradi defektov kosti v acetabulumu uporabljeni Muellerjevi podporni obroči. Nekatere publikacije navajajo podatke o zlomih nog Altimeda po primarni operaciji (2).

Za operacijo je 92 bolnikov uporabilo cement in brezcementne revizijske stebla ESI (Rusija) in v 19 primerih revizijsko steblo kolka Wagner SL iz Zimmerja (ZDA). Revizijske noge ESI so tetraedrične, s sistemom proksimalne fiksacije. Oblika noge omogoča tesno polnjenje medularnega kanala, kompenzacijo okvar v proksimalnem delu stegnenice in po potrebi podaljšanje noge. Tehnološke luknje v metaepifiznem predelu endoproteze omogočajo sintezo večjega trohantra ali krepitev sklepa z miofascioplastiko.

Rezultati raziskav in razprava.

Analizirani so bili podatki kliničnega in radiološkega pregleda 88 bolnikov, ki so jim v obdobju od 1 do 5 let opravili revizijsko artroplastiko kolka. V analizirani skupini je bilo 50 žensk in 38 moških. Primarni kirurški posegi so bili opravljeni zaradi idiopatske koksartroze pri 17 bolnikih, v povezavi z displastično koksartrozo pri 28 bolnikih, 19 bolnikov je bilo zdravljenih z aseptično nekrozo glave stegnenice, zlomom glave in vratu stegnenice - 14 ter s psevdartrozo in zlomom brez zrasle vratu stegnenice 10. Pri 59 operacijah primarne artroplastike kolka so uporabili endoproteze Sivash, endoproteze ESI - 5, Zimmer - 6, Altimed - 4, De Pugh - 2, Biomet - 2, neznanih proizvajalcev - 10. Sivash endoproteze so bile doma -izdelano iz neznanih vrst titana ali zlitin. ESI revizijske endoproteze so bile implantirane pri 79 bolnikih, ZMR revizijske brezcementne noge iz Zimmerja pri 9.

Za oceno statistične zanesljivosti pridobljenih podatkov so bili uporabljeni metodološki pristopi, ki temeljijo na vrednotenju kriterija χ2, izračunana pa je bila verjetnost napake Fisherjevega kriterija, ki je bila bistveno manjša od navedene vrednosti.

Klinična ocena rezultati zdravljenja so bili izvedeni po Harrisovi ocenjevalni lestvici (tabela 3) za kolčni sklep (Harris W.H., 1969: Evaluation System of the Hip).

Tab. 3
Rezultati zdravljenja bolnikov po revizijski artroplastiki kolka (po Harrisu)

Z analizo kliničnih rezultatov zdravljenja bolnikov, pri katerih je bila revizijska artroplastika kolka opravljena v obdobju od 1 do 5 let, je bilo ugotovljeno, da so odlične in dobre rezultate v zgoraj navedenih terminih zabeležilo 75,0 % bolnikov, zadovoljive pa 18,2 %. Nezadovoljivi rezultati so se pojavili pri 6 bolnikih. Od tega v štirih - v zvezi z razvojem globoke supuracije na območju endoproteze in v štirih v povezavi z vztrajno bolečino v pooperativnem obdobju.

Zapleti.

Pooperativni zapleti so vključevali gnojno-vnetne zaplete, pooperativne izpahe glave endoproteze, periprotetični zlomi, nevropatije in trombembolične zaplete (tabela 4).

Tab. 4
Pooperativni zapleti po revizijski artroplastiki kolka

Če analiziramo naravo zapletov po revizijski artroplastiki, je mogoče ugotoviti, da so se najpogosteje (4,5%) pojavili zapleti gnojne narave. V vseh primerih so se razvile v poznem pooperativnem obdobju (od 4 mesece do 3 leta po operaciji). Zdravljenje gnojnih zapletov je potekalo po dobro znanih metodah in se je v 2 primerih končalo z odstranitvijo endoproteze. Dislokacije glave endoproteze so opazili pogosteje kot po primarni artroplastiki - (4,5%). Od tega so se pri 3 bolnikih pojavile v prvih dneh pooperativnega obdobja, pri enem pa je do izpaha prišlo po 6 mesecih. po operaciji zaradi kršitve bolnikovega motoričnega režima. Izpahe, ki so se pojavile v zgodnjem pooperativnem obdobju, smo odstranili konzervativno, izpah, ki je nastal 6 mesecev kasneje, pa z odprtimi sredstvi. Dvema bolnikoma sta bila diagnosticirana nevropatija in blage oblike bolezni pljučne arterije, ki so bile ustavljene s konzervativnimi ukrepi in niso vplivale na izid zdravljenja. Po 8 mesecih po revizijski artroplastiki se je pri bolniku pojavil periprostetični zlom stegnenice. po operaciji in je povezana z dodatno travmo. V tem primeru je bila izvedena osteosinteza s ploščo, vijaki in serklažno žico. Komponente endoproteze niso bile revidirane. Dodatna imobilizacija ni bila potrebna. Prelomnica se je utrdila v običajnem časovnem okviru.

Klinični primer 1.

Bolnik F., star 68 let, je bil sprejet na ortopedski oddelek SarOKB 12. 5. 2006. Diagnoza: stanje po totalni artroplastiki kolka po Sivashu desno - 2003, levo - 2004 približno 2 st. aseptična nekroza glav stegnenice, sekundarna koksartroza 2 žlici. Nestabilnost endoprotez Sivash. Sindrom bolečine. 15.5.2006 je bila izvedena operacija - totalna artroplastika levega kolčnega sklepa z endoprotezo s cementno ESI, 29.5.2006 je bila izvedena operacija - totalna endoproteza desnega kolčnega sklepa s cementno ESI endoprotezo. . Pooperativno obdobje je potekalo brez zapletov. Bolnik je postal aktivnejši 2. dan po vsaki operaciji. Odpust 10. dan po 2 operacijah. V tem času je bil bolnik popolnoma prilagojen hoji na berglah, vključno s stopnicami. Kazalniki homeostaze ob odpustu so zadovoljivi. Čas opazovanja bolnika je 4 leta (slika 4). Bolečine v kolčnih sklepih ne motijo, funkcija je zadovoljiva. Hodi brez dodatne podpore. Harrisova ocena - 82 točk. Z rezultati operacije sem zadovoljen.

Klinični primer 2.

Bolnik T., star 64 let, je bil sprejet na ortopedski oddelek SarOKB 10. aprila 2006. Diagnoza: stanje po totalni artroplastiki desnega kolčnega sklepa po Sivashu (2004). za aseptično nekrozo glave desne stegnenice, sekundarno koksartrozo 2 žlici. Nestabilnost endoproteze Sivash, zlom noge, sindrom bolečine. 12.4.2006 je bila izvedena operacija - totalna revizijska artroplastika levega kolčnega sklepa s cementno ESI endoprotezo. Pooperativno obdobje je potekalo brez zapletov. Bolnik je postal bolj aktiven 2. dan po operaciji. Odpust 12 dni po operaciji. V tem času je bil bolnik prilagojen na hojo z berglami, vključno s plezanjem po stopnicah. Kazalniki homeostaze ob odpustu so zadovoljivi. Čas opazovanja bolnika je 4 leta (slika 5). Bolečina v operiranem sklepu ne moti, funkcija je povsem zadovoljiva. Premika se s palico. Harrisova ocena - 80 točk. Z rezultati operacije sem zadovoljen.

Klinični primer 3.

Bolnik K., 52 let, je bil sprejet na ortopedski oddelek SarOKB 15. 9. 2008. Diagnoza: stanje po totalni artroplastiki levega kolčnega sklepa z endoprotezo neznane izvedbe (2004), totalna nestabilnost komponent endoproteze. Globoka supuracija v predelu endoproteze (2005), odstranitev kovinske strukture. Okvara proksimalne leve stegnenice, okvara strehe in dna levega acetabuluma. Gnojni proces se ni ponovil 3 leta. 17.9.2008 je bila izvedena operacija - totalna revizijska artroplastika levega kolčnega sklepa s cementno ESI endoprotezo z Muellerjevim podpornim obročem. Pooperativno obdobje je potekalo brez zapletov. Odpust 10. dan po operaciji. V tem času je bil bolnik prilagojen na hojo z berglami, vključno s plezanjem po stopnicah. Kazalniki homeostaze ob odpustu so zadovoljivi. Čas opazovanja bolnika je 2 leti (slika 6). Bolečina v operiranem sklepu ne moti, funkcija je povsem zadovoljiva. Premika se s palico. Harrisova ocena - 77 točk. Z rezultati operacije sem zadovoljen.

Zaključki:

Revizijska artroplastika kolka je, tako kot vsaka ponovna operacija, veliko bolj zapletena in problematična kot primarna artroplastika. Kršitve normalnih topografskih in anatomskih razmerij v kolčnem sklepu, masivne cicatricialne adhezije, močni osteofiti v ozadju pomanjkanja kostne mase v acetabulumu in proksimalnem stegnenici znatno otežijo tako načrtovanje kot samo operacijo.
Revizijska artroplastika kolka je v vsakem primeru nestandardna in zelo individualna operacija. Pri pripravi nanj je treba načrtovati različne možnosti za njegovo izvedbo, možen prehod iz enega od njih v drugega, uporabo različnih materialov in kovinskih konstrukcij, veliko tveganje za intraoperativne zaplete.
Uporaba sodobnih vsadkov in drugih dodatnih struktur za revizijsko artroplastiko kolka, pa tudi strogo individualna izbira slednjih, vam omogoča dolgotrajno doseganje dobrih funkcionalnih in anatomskih rezultatov.

Najbolj popolni odgovori na vprašanja na temo: "revizija endoproteze kolčnega sklepa".

Namen intervencije: obnovitev podporne in motorične funkcije operiranega sklepa.

Zahteve za izvedbo operacijeZahteve za opremo:- prisotnost ločene operacijske sobe za endoprotetiko (po možnosti z laminarnim tokom);

- razpoložljivost celotne linije vsadkov;

- razpoložljivost specializirane opreme za vgradni model vsadka;

- razpoložljivost medicinske električne opreme (sagitalna žaga, vrtalnik);

- razpoložljivost opreme za koagulacijsko hemostazo.

Dodatne zahteve za opremo:- računalniški navigacijski sistem;

- sistem za pulzno izpiranje.

Zahteve za potrošni material:- spodnje perilo za enkratno uporabo za operacijsko polje in kirurge (po možnosti uporaba "kirurških oblek");

- pregradna folija;

- skalpel za enkratno uporabo;

- šivalni material z atravmatskimi iglami.

Zahteve za zdravila:- prisotnost neposrednih in posrednih antikoagulantov;

- antibakterijska zdravila širokega spektra delovanja;

- nenarkotični analgetiki;

- narkotični analgetiki;

- pripravki za infundiranje4

- razpoložljivost zaloge krvnih pripravkov;

- prisotnost pripravkov traneksanojske kisline;

- imunokorektorji.

- prisotnost operativne ekipe, ki opravi najmanj 100 implantacij endoprotez velikih sklepov letno;

- Prehod specializacije iz endoprotetike najmanj 1-krat na 1 leto.

Zahteve za pripravo pacienta:- tik pred operacijo se opravi premedikacija;

- preventivno zdravljenje z antibiotiki;

- čistilni klistir;

- priprava operacijskega polja na dan operacije.

Kirurški poseg

1. Revizijska artroplastika kolka: Običajno se izvaja pri bolnikih z nestabilnostjo ene od komponent endoproteze.

2. Revizijska totalna artroplastika kolka: Običajno se izvaja pri bolnikih z nestabilnostjo endoproteze kolčnega sklepa.

Ocena motorične funkcije sklepa.

Po zaključnem pooperativnem WC-ju poplastno šivanje rane po tehniki, sprejeti v ambulanti.

Po pripravi operacijskega polja se izvede dostop do kolčnega sklepa po metodi, ki je sprejeta v ambulanti. Komponente endoproteze se odstranijo.

1 - obdelava s sferičnimi rezalniki, namestitev ojačitvenih ali protištrlečih obročev s cementno fiksacijo posode za endoprotezo;

2 - obdelava ležišča za skledo endoproteze z medializacijo (iatrogena kotiloplastika), fiksacija tlačne posode z dodatno fiksacijo z vijaki, namestitev polietilenske komponente;

3 - obdelava s sferičnimi rezili, namestitev protiprotruzijskega obroča tipa Octopus z brezcementno fiksacijo posode za endoprotezo;

Zdravljenje stegnenice: 1 - obdelava stegnenice z rašpi, platišči, namestitev stegnenice;

2 - ob prisotnosti okvare proksimalne stegnenice se taktika zdravljenja določi v skladu s klasifikacijo okvar (Klasifikacija ameriškega združenja ortopedov kostne napake proksimalne stegnenice).

Namestitev in redukcija glave endoproteze.

Ocena motorične funkcije sklepa.

Poplastno zapiranje rane po tehniki, ki je bila sprejeta v kliniki.

4. Revizijska totalna artroplastika kolka za septično nestabilnost: Običajno se izvaja pri bolnikih z nestabilnostjo endoproteze kolčnega sklepa, povezano z okužbo ali vnetno reakcijo.

Kirurško zdravljenje poteka v 2 stopnjah. Na 1. stopnji se odstrani endoproteza, območje kolčnega sklepa se sanira z aseptiko. Druga faza po laboratorijsko-klinično potrjeni remisiji okužbe (vsaj 3-6 mesecev) se izvede v skladu s 3.

Po pripravi operacijskega polja se praviloma dostop do kolčnega sklepa izvede po metodi, ki je bila sprejeta v kliniki z uporabo načel asepse in antiseptike. Izvede se odstranitev endoproteze kolčnega sklepa, ekscizija nekrotičnih tkiv, odstranitev vlaknastih filmov, obdelava rane z antiseptiki (vodotopni jod itd.), Vgradnja cementnega distančnika z antibiotiki širokega spektra.

Po zaključnem pooperativnem WC-ju poplastno šivanje rane po tehniki, sprejeti v ambulanti.

Pooperativni preventivni ukrepi:– preprečevanje trombemboličnih zapletov: vazokompresija spodnjih okončin z elastičnimi povoji ali nogavicami.

Rehabilitacija v zgodnjem pooperativnem obdobju (od prvega dne po operaciji)Terapija z vadbo Po operaciji je noga fiksirana v položaju ugrabitve v posebnem škornju. Obe nogi sta poviti z elastičnimi povoji, ki bodo v kombinaciji s telesnimi vajami pomagali preprečiti žilne motnje.

Več člankov: Kako klamidija vpliva na sklepe?

Takoj, ko bolnik izide iz anestezije, se izvajajo enostavne dihalne (statične in dinamične) vaje in gibi prstov in v gleženjskih sklepih obeh nog. Ta majhen sklop vaj je treba večkrat ponoviti, 5-6 krat na dan sami.

Drugi dan po operaciji se kompleks popravne gimnastike razširi zaradi splošnega toniranja in posebnih vaj:

- prosti gibi z zdravo nogo (upogibanje v kolenu, dviganje, ugrabitev v stran);

- upogibanje in iztegovanje v skočnem sklepu operiranega uda, dokler se v mišicah nog ne pojavi občutek utrujenosti;

- napetost stegenskih mišic operirane noge, ko jo poskušamo čim bolj zravnati v kolenskem sklepu (trajanje 1-3 sekunde);

- napetost glutealnih mišic za 1-3 sekunde;

Olajšani gibi v kolenskih in kolčnih sklepih (s samopomočjo, s pomočjo metodika vadbene terapije ali na mehanskem aparatu za pasivne gibe "Artromot").

Od časa do časa čez dan se spremeni položaj operirane noge v kolenskem sklepu: pod sklep se za 10-20 minut položi majhen valj ali funkcionalna opornica.

Od 1-2 dneva je dovoljeno sedenje v postelji s pomočjo rok, nato pa na postelji s spuščenimi nogami. Sedeti morate s trupom, nagnjenim nazaj, pod hrbet lahko položite blazino, ki poskrbi, da se v novem sklepu ohrani topel kot.

Po 2-3 dneh je dovoljeno vstati ob postelji. Prvič se to opravi nujno s pomočjo zdravnika ali inštruktorja vadbene terapije.

Če bolnik mirno stoji ob postelji, lahko naslednji dan naredite več korakov, pri čemer se vedno zanašate na bergle. Ko se na oddelku naučijo hoditi, od 5. do 6. dne lahko hodijo po hodniku s pomočjo bergel. Ko se učite premikati z berglami, ne pozabite, da je treba obe bergli prenašati naprej hkrati, stoječ na zdravi nogi. Nato operirano nogo damo naprej in z oporo na bergle in delno na operirano nogo naredimo korak naprej z neoperirano nogo; stoji na dobri nogi, se bergle spet pripeljejo naprej.

Ob obračanju na bok v postelji in kasneje na trebuhu (od 5. do 8. dne) mora bolnik uporabiti valj (ali blazino), ki ga položi med stegna. To bo preprečilo neželeno zvijanje noge.

Kompleks posebnih telesnih vaj je dopolnjen z naslednjimi vajami:

- upogibanje operirane noge v kolenskem sklepu brez dviga stopala iz ravnine postelje (samostojno, s pomočjo metodologa ali z blokom);

- izometrična napetost glutealnih mišic in stegenskih mišic, ki traja 5-7 sekund;

- ugrabitev noge v stran vzdolž ravnine postelje;

- izteg noge v kolenskem sklepu z valjčkom, ki je nameščen pod kolenom;

- dvig ravne noge s pomočjo metodologinje ali s samopomočjo - skozi blok.

V začetnem položaju, stoje na zdravi nogi z oporo na stolu, se izvajajo fleksija, izteg in abdukcija v operiranem sklepu. Vsaka vaja se ponovi 5-10 krat, celoten kompleks pa se ponovi 2-3 krat na dan.

Obremenitev sklepa med vsemi vrstami dejavnosti je treba povečevati počasi in delno, v skladu s pacientovim občutkom.

Vaje za rotacijo in addukcijo v kolčnem sklepu so kontraindicirane, kar lahko izzove dislokacijo glave endoproteze.

V tej fazi zdravljenja je glavna pozornost namenjena premestitvi bolnika v sedeči položaj, poučevanju stoje in gibanja z berglami z delno oporo na operirano nogo.

Pacienta je nujno obvestiti o prepovedanih gibih:

- pri sedenju naj bo kolčni sklep višji od kolena, najbolje spi na hrbtu;

- je prepovedano približati ali prekrižati noge (v katerem koli položaju - leže, sede, stoje); obrnite nogo navznoter;

- ni dovoljeno stati na operirani nogi brez dodatne opore na berglah.

Stopnice za hojo Zgoraj. Naslonjeno na bergle prenesite neoperirano nogo na višjo stopničko. Odrinite se z berglami, svojo telesno težo prenesite na neoperirano nogo na zgornji stopnici. Dvignite in postavite operirano nogo na isto stopničko.

Spodaj. Na podlago položimo bergle in operirano nogo.. Naslonjeno na bergle, neoperirano nogo upognemo v sklepih in jo ob ohranjanju ravnotežja položimo ob operirano nogo.

Sporočilo. Masaža je predpisana za simetrično zdravo okončino. Potek zdravljenja je 7-10 postopkov.

Fizikalni tretmaji

po operaciji so namenjeni zmanjševanju bolečine in edema, lajšanju vnetja, izboljšanju trofizma in presnove mehkih tkiv na območju operacije. Prijavite se:

- lokalna krioterapija;

- ultravijolično obsevanje;

- magnetoterapija.

Potek zdravljenja je 5-10 postopkov.

Pred odpustom iz bolnišnice pacient prejme opomnik.

Kazalniki učinkovitosti zdravljenja in varnosti diagnostičnih in terapevtskih metod, opisanih v protokolu:- obnovitev motorične funkcije operiranega kolčnega sklepa,

- odsotnost ali zmanjšanje sindroma bolečine (s t.i. "Hip-spine sindrom" bo sindrom bolečine ustavljen šele po ustreznem zdravljenju nevrologa in/ali nevrokirurga).

1. Kaj je revizijska artroplastika?

Sodobne endoproteze sklepov so zanesljive in trpežne ter v večini primerov omogočajo aktivno življenje brez bolečin, resnih omejitev in potrebe po ponavljajočih se operacijah.

Včasih pa je kljub temu treba zamenjati že nameščeno endoprotezo.

Ta operacija se imenuje "revizijska artroplastika".

Danes na svetu živi na milijone ljudi z umetnimi sklepi.

Mnogi živijo z njimi že dolga leta in desetletja. Statistični podatki kažejo, da se verjetnost potrebe po zamenjavi endoproteze za vsako od njih povečuje z vsakim letom.

Več člankov: Zdravljenje bursitisa vnetja sklepov

Zato je v nekaterih državah delež revizijskih operacij 8-10 % vseh operacij artroplastike.

V Rusiji je ta številka še vedno nižja, vendar se število popravkov vsako leto povečuje.

Glavna stvar je razumeti, da potreba po revizijski artroplastiki ni katastrofa!

Po operaciji se normalna funkcija sklepa povrne in nova endoproteza še naprej uspešno opravlja svoje naloge.

Posebnost revizijskih operacij pomeni povečane zahteve po opremi operacijske sobe in klinike kot celote, po razpoložljivosti različnih materialov - endoprotez, posebnih struktur za osteosintezo in nadomestitev kostnih napak itd.

2. Kdaj so prikazane operacije revizije?

Ni tako malo pogojev, pri katerih bo morda potrebna revizijska artroplastika. Spodaj je pregled indikacij za revizijske operacije.

1. Izpahi v umetnem sklepu

Najpogosteje to velja za kolčne in ramenske endoproteze. Ponavljajoči se izpahi preprečujejo normalno aktivnost in zmanjšujejo kakovost življenja.

Vzroki

Oslabljen položaj sestavnih delov endoproteze ali na primer stanje periartikularnih tkiv in formacij - mišic, ligamentov, kit. Razlog je lahko tudi očitno zanemarjanje priporočil za motorični režim ali nezmožnost nadzora gibov v operiranem sklepu (na primer zaradi možganske kapi).

Rešitve

Za odpravo vzroka sistematične dislokacije je običajno indicirana operacija. Pri tem je mogoče normalizirati okvarjen položaj komponent endoproteze, zamenjati nekatere njene elemente in namestiti posebno (protidislokacijsko) endoprotezo.

Kako se izogniti?

Izberite kirurga z zadostnimi izkušnjami.
Pred operacijo se pozanimajte, kako veliko je tveganje za izpahe v vašem primeru in kaj namerava kirurg sprejeti, da bi preprečil izpahe?
Vnaprej začnite izvajati sklop vaj vadbene terapije za krepitev mišic (prenesete lahko smernice za kolčne in kolenske sklepe).

2. Obraba materialov torne enote v umetnem sklepu

Vzroki

Vsaka naprava, ki doživlja trenje, zlasti pod obremenitvijo, je izpostavljena obrabi. Pri oblikovanju endoprotez sklepov v torni enoti se uporabljajo zelo trpežni materiali, vendar se obraba še vedno pojavlja postopoma, zlasti v primeru uporabe tornega para kovina/polietilen.

Več o vzdržljivosti endoprotez si lahko preberete tukaj.

Rešitve

Prikazan je postopek revizije za zamenjavo dotrajanih komponent. Vendar operacija skoraj nikoli ni omejena na to - zaradi reakcije tkiv na produkte obrabe (delci polietilena, kovine) bo morda treba zamenjati celotno endoprotezo kot celoto, ob tem pa zamenjati oblikovano kost. se izvajajo napake.

Kako se izogniti?

Vnaprej se pogovorite s kirurgom o vzdržljivosti implantirane endoproteze, materialih torne enote. Izbira (če je mogoče) naj bo najbolj trpežna endoproteza.
Za namestitev endoproteze zaupajte izkušenemu kirurgu. Nenatančna nastavitev poveča stopnjo obrabe.
Endoproteze ne izpostavljajte prevelikim obremenitvam, upoštevajte priporočila operacijskega kirurga.

3. Nestabilnost endoproteze (zrahljanje)

03a. Ohlapnost endoprotez na rentgenskih posnetkih: vidne so cone "čiščenja" okoli endoproteze, selitev in dislokacija komponent Na levi - endoproteza kolčnega sklepa; na desni - koleno.

Vzroki

Tukaj govorimo o aseptični nestabilnosti, to je, ko zrahljanje ni povezano s prisotnostjo okužbe na območju endoproteze. Včasih endoproteza izgubi močno povezavo s kostjo in praviloma se verjetnost tega pojava z leti povečuje. Najpogosteje se aseptična nestabilnost pojavi kot posledica izpostavljenosti produktom obrabe torne enote.

Rešitve

Razvita nestabilnost je indikacija za revizijsko artroplastiko z namenom vgradnje druge, najpogosteje posebne revizije. Takšne endoproteze zagotavljajo možnost rekonstrukcije izgubljenih tkiv in imajo praviloma daljše noge, ki zagotavljajo močno fiksacijo v ohranjenih delih kosti.

03b. Artroplastika kolka za primarno (levo) in revizijsko (desno) artroplastiko.

03c. Endoproteze kolena za primarno (levo) in revizijsko (desno) artroplastiko.

03d. Endoproteze kolena na rentgenskih posnetkih: standardna primarna in revizijska.

Kako se izogniti?

Izbira visokokakovostne endoproteze z vzdržljivim tornim parom bo zmanjšala tveganje za razvoj aseptične nestabilnosti. Ne pozabite tudi na priporočila k točki "2" (glej zgoraj).

4. Okužba z endoprotezo (globoka periprostetična okužba)

Levo: mikroorganizmi na površini endoproteze pod elektronskim mikroskopom;
Desno: popuščanje kolenske endoproteze zaradi okužbe.

Vzroki

Mikroorganizmi lahko vstopijo v endoprotezo na različne načine, na primer s pretokom krvi ali limfe (hematogena ali limfogena pot okužbe) ali na primer kot posledica medicinskih manipulacij - injekcij itd.

Pot neposredne okužbe endoproteze med operacijo je zelo redka, saj se operacije izvajajo v najstrožjih aseptičnih pogojih (njegova pravila za ortopedske operacije so najstrožja).

Težave pri zdravljenju

Če se okužba razvije na območju endoproteze (pa tudi na območju katere koli umetne naprave v telesu - srčne zaklopke, proteze žile, srčnega spodbujevalnika), jo je običajno nemogoče premagati. po običajnih metodah - najpogosteje je nemogoče predpisati antibiotike.

Dejstvo je, da okužba, ko se je naselila na umetnih organih, postane nedostopna za delovanje antibiotikov, drugih protimikrobnih zdravil in, kar je najpomembneje, imunski sistem.

Rešitve

Z razvojem okužbe je indicirano kirurško zdravljenje. V nekaterih ugodnih pogojih, v primeru zgodnjega razvoja okužbe, lahko dober učinek daje operacija pooperativnega čiščenja rane. Vendar pa so v večini primerov indicirane obsežnejše operacije.

Revizijska operacija okužbe je ena najtežjih in se običajno izvaja v več fazah. Na prvi stopnji se okužena endoproteza odstrani, tkiva temeljito očistijo pred okužbo in vgradijo posebno napravo - distančnik, ki začasno nadomesti endoprotezo in služi kot vir antibiotikov, ki so del njene sestave za uničenje endoproteze. okužba.

Več člankov: Pregledi mazila za bolečine v kolenskih sklepih

04b Distančniki za začasno zamenjavo kolčnega (levi) in kolenskega (desnega) sklepa.
Distančniki so izdelani iz kostnega cementa (polimetil metakrilata) z dodanimi antibiotiki.

04c. Distančnik za kolena na rentgenskem posnetku.

Vzporedno se izvaja aktivna dolgotrajna antibiotična terapija. Po ozdravitvi in v odsotnosti znakov ponovitve okužbe lahko opravimo drugo endoprotetiko. Najkrajši možni čas med operacijami je 1,5 meseca.

Kako se izogniti?

Pomembna točka preprečevanja je sanacija vseh vnetnih žarišč v telesu pred endoprotetiko. To je treba jemati zelo resno. Ena od zahtev je vedno sanacija ustne votline v zobozdravniški ordinaciji (pogost pojav - kronična žarišča okužbe v zobeh).

Obvezno je tudi izvajanje preventivnega tečaja protibakterijskih zdravil, v ta namen je med operacijo in po njej predpisan kratek tečaj antibiotika.

Tehnika in trajanje operacije vplivata tudi na pojavnost infekcijskih zapletov, zato morate za njeno izvedbo izbrati kliniko, v kateri se redno izvajajo operacije artroplastike. Pomembne so tudi izkušnje in usposobljenost kirurškega tima.

5. Zlom kosti na mestu pritrditve endoproteze (periprotetični zlom)

Vzroki

Žal pred poškodbami ni imun nihče, tudi ljudje z umetnimi sklepi ne. Včasih zaradi zloma endoproteza postane nestabilna in zahteva zamenjavo.

Rešitve

Zlomi so lahko zelo raznoliki. Nekaterim je dovoljeno opraviti osteosintezo in zapustiti že nameščeno endoprotezo. Za druge je treba endoprotezo zamenjati z revizijsko s hkratno obnovo celovitosti kosti.

Za zanesljivo pritrditev revizijske endoproteze v primeru kompleksnega zloma se med operacijo izvede rekonstrukcija kosti. V ta namen je treba uporabiti precej zapletene naprave (posebne plošče itd.), Pri čemer se stroški nekaterih približajo stroškom endoproteze.

05a. Primeri periprostetičnih zlomov stegnenice po artroplastiki kolka in rezultati revizijske artroplastike.

05b. Primer periprostetičnega zloma stegnenice po artroplastiki kolena in rezultat post osteosinteze.

Kako se izogniti?

Ni posebnih sredstev za preprečevanje periprostetičnih zlomov. Vendar pa je treba vedno dati prednost previdnemu vedenju ob prisotnosti umetnega sklepa pred dejavnostmi z velikim tveganjem za poškodbe.

ZAPOMNITE: Zdravljenje periprostetičnega zloma je lahko bistveno bolj zamudno, težje in dražje od običajnega zloma kosti.

6. Nepravilna začetna namestitev endoproteze

Manifestacije so raznolike (izpahi, bolečine, nezmožnost nekaterih gibov, neenakost v dolžini nog) in močno odvisne od tega, kateri sklep je protetičen.

Včasih se napačen položaj sestavnih delov endoproteze nikakor ne kaže in šele sčasoma lahko privede do prezgodnje obrabe torne enote. V drugih primerih lahko periprotetični zlom, ki je nastal brez očitnega razloga, služi kot pokazatelj nepravilne namestitve endoproteze.

Vzroki

Seveda je nenatančna postavitev endoproteze posledica kirurgove napake in priznati moramo, da tovrstne primere, čeprav zelo redko, opazimo tudi med visoko usposobljenimi kirurgi z zelo bogatimi izkušnjami. Verjetnost napake lahko poveča na primer zelo velik bolnik s prekomerno telesno težo.

Rešitve

Ponovna namestitev napačno lociranih komponent ni vedno mogoča, po odstranitvi obstoječih morate namestiti nove. Seveda to vpliva na stroške zdravljenja.

06. Nepravilna postavitev kolenske endoproteze in rezultat revizijske artroplastike.
Potrebna je bila namestitev masivnejše in kompleksnejše endoproteze.

Odstranitev stabilnih komponent endoproteze je lahko povezana s pomembnimi tehničnimi težavami. Zato so takšne operacije pogosto precej dolgotrajne.

Kako se izogniti?

Znano je, da več izkušenj ima operativni tim kirurgov, manjša je verjetnost nenatančne implantacije endoproteze. Pomembna je tudi opremljenost klinike z opremo in razpoložljivost kompetentnih rehabilitacijskih specialistov.

7. Zlom ali uničenje elementov endoproteze

Vzroki

Zlom je lahko posledica slabe kakovosti endoproteze, včasih pa opazimo okvare tudi zelo kakovostnih endoprotez. To se lahko zgodi po dolgih letih običajne uporabe (imenovani zlomi zaradi utrujenosti). Poleg tega je lahko zlom endoproteze posledica njene nepravilne namestitve. Zaradi visoke kakovosti večine sodobnih endoprotez so zlomi zelo redki.

Občasno so opaženi zlomi keramičnih glav endoprotez kolčnega sklepa kot posledica resne travme.

07. Zlom stegnenice endoproteze kolčnega sklepa na rentgenogramu.

Rešitve

Če se endoproteza pokvari, jo je treba zamenjati. Hkrati se morajo operacijski kirurgi včasih soočiti z izjemno težavno odstranitvijo odlomljenih drobcev, če ostanejo globoko v kosti. Pogosto je za popolno odstranitev vseh fragmentov potrebna osteotomija - dodatna disekcija kosti, ki ji sledi njena obnova - osteosinteza.

Kako se izogniti?

Najpomembneje je, da ne skoparite s kakovostjo in pravilnostjo izbire endoproteze!

8. Alergijske reakcije na endoprotezo

Kljub dejstvu, da so vse endoproteze izdelane iz materialov z dobro biokompatibilnostjo, lahko ioni kovin, kot so nikelj, kobalt, krom, molibden, volfram, mangan, vanadij, aluminij in, kot redka izjema, titan, postanejo alergeni.

Materiali, kot so keramika ali UHMWPE, ki se pogosto uporabljajo v endoprotetiki, niso alergeni.

Način rešitve

V primeru razvite alergije na kovine endoprotezo zamenjamo s posebno, izdelano iz popolnoma nealergenih materialov ali s posebno strukturo površine, ki preprečuje prost dostop kovinskih ionov v tkivno tekočino.

08. Primeri "hipoalergenih" endoprotez.

"Zlata" prevleka endoproteze je posledica nanosa posebnega večplastnega premaza na kovino, črna barva površine endoproteze na desni je plast cirkonijevega oksida.

Kako se izogniti?

Če imate ob nošenju kovinskih predmetov (zaponke, gumbi, nakit ipd.) kontaktni dermatitis ali nestrpnost do kovinskih protez, o tem vsekakor obvestite operiranega ortopeda!

Več člankov: Pregled temporomandibularnega sklepa

Prikazana vam je uporaba očitno nealergenih endoprotez.

3. Značilnosti operacije

Namen vsake revizijske endoprotetične operacije je podoben namenu primarne operacije. To je: lajšanje bolečin, vzpostavitev normalne funkcije sklepa, zagotavljanje opore (v primeru sklepa spodnjega uda) itd.

Vendar se kirurg sooča z veliko bolj zapletenimi nalogami:

odstranite obstoječo endoprotezo na najbolj natančen in minimalno travmatičen način;
zagotavljajo praviloma visokokakovostno fiksacijo endoproteze v pogojih. pomanjkanje kosti;
zmanjšati verjetnost dislokacije v sklepu (med revizijskimi operacijami je pogostost dislokacij veliko večja);
sanirati tkiva pred produkti obrabe torne enote ali okužbo;
izbrati najprimernejšo revizijsko endoprotezo;
GLAVNO POMEMBNO je biti pripravljen na vsako spremembo v poteku operacije in imeti pripravljene optimalne rešitve!

Zato revizijske operacije veljajo za bistveno bolj zapletene in zahtevajo večjo pozornost in predanost kirurga in vsega osebja!

Tipične težave

Med revizijskimi operacijami se kirurgi soočajo z naslednjimi težavami:

odstranitev cementa iz kosti (s cementno fiksacijo endoproteze);
odstranitev stabilnih, dobro pritrjenih vsadkov z minimalno odstranitvijo zdrave kosti;
preprečevanje intraoperativnih zlomov kosti;
ocena združljivosti komponent endoproteze različnih proizvajalcev in modelov, če je potrebna delna zamenjava.

Z vidika ortopeda je izvedba revizijske operacije podobna igri šaha, med katero je treba predvideti možen razvoj situacije nekaj korakov naprej in, kar je najpomembneje, imeti pripravljene rešitve za večino. možne težave.

Zato revizijske operacije izvajajo najbolj izkušeni strokovnjaki.

Postoperativni režim

Posebnosti pooperativnega režima so zelo odvisne od tega, na katerem sklepu je bil izveden, kaj je povzročilo revizijo, katera endoproteza je bila nameščena in kakšen način pritrditve. Način okrevanja se zato sestavi individualno za vsakega posameznega bolnika in je lahko enak kot po primarni operaciji in zelo dolg, z uporabo posebnih rehabilitacijskih sredstev.

rezultate

Rezultat revizijske artroplastike se v primeru uspešne operacije in pravilno izbranega rehabilitacijskega režima ne razlikuje od rezultata primarne artroplastike - obnovijo se normalni gibi v sklepu (včasih z nekaterimi omejitvami) podpore nog ali normalne funkcije rok. .

4. Osebna izkušnja

V zgodnjih letih mojega dela kot ortopeda sem se redko moral ukvarjati z revizijskimi operacijami. Kot redki primeri so vedno pritegnili mojo pozornost in vzbujali zanimanje, zato mi je bila sodelovanje pri tovrstnih operacijah vedno prioriteta.

Kot asistentka in izredna profesorica sem postopoma pridobivala nekaj izkušenj, ob analizi znanstvenih podatkov iz literature in konferenčnih gradiv pa sem se seznanila s sodobnimi dosežki revizijske kirurgije.

Od leta 2007 sem začel samostojno opravljati revizijske posle in v zadnjih letih sem moral opraviti 30-40 revizij na leto.

5. Stroški

Kvota

Nekatere ustanove imajo možnost izdati kvoto za revizijsko artroplastiko in za zdravljenje, zato vam ne bo treba plačati, vendar čakalna doba za hospitalizacijo ne ustreza vedno optimalnemu času za operacijo in izbira razpoložljivih vsadkov za uporabo v okviru kvot morda ne bo dovolj za namestitev najprimernejše endoproteze - zdravniki morajo improvizirati na poti in poskušati problem rešiti s sredstvi, ki so jim na voljo.

Vendar pa obstajajo tudi drugi načini za izvedbo potrebne endoprotetične operacije.

OMS

Lahko se obrnete na kliniko Zveznega urada za medicinsko in socialno ekspertizo, če imate samo potni list, polico obveznega zdravstvenega zavarovanja (katere koli regije!) In rezultate predoperativnega pregleda. Hkrati se vsa zdravljenja (hospitalizacija, kirurški posegi, zdravila, rehabilitacija), razen v nekaterih primerih potrebnih vsadkov, plačajo iz police. V tej ambulanti je možna tudi hospitalizacija na komercialni osnovi.

Stroški zasebne klinike

Stroški revizijske operacije v zasebni kliniki praviloma presegajo stroške primarne endoprotetične operacije. Daljše bivanje v kliniki, daljše trajanje operacije in dražje revizijske endoproteze vodijo v podražitev. Cena slednjih lahko dvakrat ali večkrat preseže ceno navadnih.

Vendar v nekaterih primerih njihova uporaba ni potrebna, zapletenost in trajanje operacije pa nista tako visoka. Stroški zdravljenja v tem primeru so lahko celo nižji kot pri običajni operaciji endoprotetike. Stroške operacij primarne artroplastike najdete v ustreznih člankih (glej artroplastika kolka, artroplastika kolena itd.).

Natančnejšo oceno stroškov je mogoče narediti le ob osebnem posvetovanju s strokovnjakom.

Video pregledi

vse ocene

vsi video pregledi

Sprejem in zdravljenje bolnikov se izvaja v ambulanti Zveznega državnega proračunskega zavoda Zveznega urada za medicinsko in socialno ekspertizo na ulici Ivana Susanina 3 (sprejemni čas in navodila).

Naloga kirurga pri primarni artroplastiki kolčnega ali kolenskega sklepa je, da pacienta čim prej vrne v polno življenje. Z obnavljanjem anatomske oblike in fiziološke gibljivosti sklepa s pomočjo umetnih komponent kirurg skuša zagotoviti dolgo in zanesljivo delovanje nameščene strukture. Zelo pomembno je, da upoštevamo vse zahteve operativne tehnike in sterilnosti, da se v prihodnosti izognemo ponovni revizijski operaciji. Zamenjava predhodno nameščene endoproteze je bolj zapleten, dolgotrajen in statistično manj uspešen postopek, ki ima svoja tveganja in odstotek zapletov. Žal se s povečanjem števila primarnih implantacijskih operacij v svetu povečuje tudi število zapletov, ki zahtevajo revizije. Pri ponavljajočih se operacijah se kirurgi pogosto soočajo s problemom pooperativne okvare (pomanjkanja) kostne mase, predvsem v predelu acetabuluma medenice in sklepnega konca stegnenice.

Glavna indikacija za revizijsko operacijo je funkcionalna odpoved vgrajene proteze. Zaradi neustrezne fiksacije nameščenih komponent proteze na kostne strukture pride do "zrahljanja" sklepa, ki mu ne omogoča dokončanja celotnega obsega gibanja. Zaradi patološke mobilnosti notranjih elementov sklepa se sproži proces kroničnega uničenja njegovega kostnega dela in tvorbe vlaknastega tkiva okoli endoproteze.

A) aseptičen ali nemikrobni, sterilen proces (aseptično rahljanje) kot posledica vnetne reakcije periartikularnih tkiv na mikro prah (ostanke), ki je posledica mehanskega trenja delov proteze med premikanjem;
b) septični ali mikrobni proces, ki je posledica kronične okužbe v predelu sklepov (septično rahljanje).

Aseptično popuščanje endoproteze

Visoko trdni umetni materiali endoproteze kljub svoji vzdržljivosti niso sposobni samozdravljenja, kot je regeneracija tkiv živih organizmov. Sčasoma se drgne kontaktne površine komponent "razvijejo", kar tvori mikrorazpršen prah. Mikroprah prodre v tkiva, ki obkrožajo sklep, in povzroči reaktivno vnetje, uničenje in taljenje kostnih elementov sklepa, čemur sledi njihova zamenjava z vlaknastim tkivom.

Hitrost razvoja procesa glede na vrsto aseptičnega popuščanja je neposredno odvisna od stopnje mehanske obremenitve sklepa, stopnje telesne aktivnosti osebe in materiala tornega para v nameščeni endoprotezi. Torni par je dva kontaktna dela sklepa, ki zagotavljata proces njegovega gibanja. Material tornega para, ki je najmanj odporen na mehanske obremenitve, je polietilen, ki ima visok koeficient obrabe. Vendar pa je sodobna tehnologija za izdelavo visoko zamreženega polietilena znatno izboljšala njegove trdnostne lastnosti. Kermet ima najvišjo odpornost proti obrabi v paru trenja.

Septično popuščanje endoproteze

Okužba kirurške rane in proteze je resen pooperativni zaplet. Zato so v ortopedski kirurgiji zahteve glede sterilnosti med endoprotetiko najvišje. Operativno osebje mora strogo upoštevati načela preprečevanja gnojnih zapletov. Kljub vsem sprejetim previdnostnim ukrepom po svetovni statistiki predstavljajo okužbe od 1 % do 5 % zapletov pri artroplastiki. Infekcijske zaplete delimo na akutne in kronične.

Akutna okužba ali gnojenje kirurške rane

Akutna okužba se praviloma razvije v površinskih mehkih tkivih kirurške rane brez prodiranja v globlje plasti in brez vključevanja nameščene endoproteze v infekcijski proces. Njegov razvoj je možen z oslabljeno imuniteto bolnika in neupoštevanjem ukrepov za preprečevanje okužb, kršitvijo sterilnosti in mikrobno kontaminacijo površine rane. Iz izcedka iz rane se praviloma poseje Staphylococcus aureus (Staphylococcus aureus). Po določitvi občutljivosti mikrobov na antibiotike je predpisan intravenski potek antibiotične terapije. Potek zdravljenja traja od nekaj dni do enega meseca.

Če je antibiotična terapija neučinkovita, se rana kirurško očisti, nekrotično tkivo odstrani, endoproteza pa ostane na mestu. Hkrati se izbere nov antibiotik ali kombinacija obojega. Če je taktika zdravljenja pravilno izbrana, pride do popolne odprave okužbe in ohranitve endoproteze. Če je zdravljenje neuspešno, lahko akutna okužba postane kronična.

Kronična okužba

Pojav znakov lokalne kronične okužbe na območju opravljene operacije je najhujši infekcijski zaplet, ki se pojavi po artroplastiki. Lahko se razvije kot samostojna primarna oblika bolezni ali kot posledica neučinkovitega zdravljenja akutne faze okužbe. Povzročitelj primarne oblike kronične okužbe pogosteje kot drugi je staphylococcus epidermidis (staphylococcus epidermidis). Kolonije stafilokokov rastejo na kovinskih komponentah endoproteze in se s pomočjo molekul glikokaliksa zaščitijo pred uničenjem s celicami imunskega sistema in antibiotiki. Kot mikrobi z nizko stopnjo patogenosti stafilokoki, ki vstopijo v kirurško rano, ne povzročajo izrazitega imunskega odziva in klasične slike gnojenja. Zato se v zgodnjem pooperativnem obdobju kronična okužba ne izda in ni diagnosticirana. Kasneje se kaže v prisotnosti stalne bolečine v predelu sklepov. Relativno hitro, od enega do dveh let po operaciji, okužba uniči kost okoli endoproteze. V tem času napredujejo simptomi nestabilnosti njegovih komponent. Diagnozo postavimo s pregledom bolnika, oceno njegovih pritožb, rentgenskim slikanjem in laboratorijskimi preiskavami. Ugotovljena kronična okužba je neposredna indikacija za revizijo endoproteze. Za zanesljivo ozdravitev kronične okužbe se okužena endoproteza odstrani. Za to obstajata dve vrsti revizijskih operacij - enostopenjska in dvostopenjska zamenjava endoproteze.

Revizija v enem koraku

Pri tovrstni operaciji se odstrani okuženo endoprotezo, odstrani okoliško nekrotizirano tkivo in kirurško očisti rano. Namesto stare je nameščena nova, revizijska endoproteza. Ob upoštevanju občutljivosti mikrobov se izvaja dolg, do 6 tednov, potek zdravljenja z antibiotiki. Uporaba takšne taktike daje uspešne rezultate s popolno odpravo kronične okužbe v 70% primerov.

Dvostopenjska revizija

Na prvi stopnji se okužena endoproteza odstrani, po čiščenju rane pa se na njeno mesto namesti začasni sklepni distančnik. Slednja je podobna primarni endoprotezi, vendar je zaprta v ovoju iz akrilnega cementa z visoko koncentracijo antibiotika. Cement omogoča zapolnitev vseh kostnih napak in ustvarja visoko lokalno koncentracijo antibiotika. To vam omogoča, da zmanjšate tečajni odmerek pooperativne intravenske antibiotične terapije. Uporaba sklepnega distančnika pomaga bolniku povrniti hojo s polno obremenitvijo sklepa. Po 3-6 mesecih ali več, če ni kliničnih in laboratorijskih znakov okužbe, se izvede druga faza operacije - odstranitev distančnika in njegova zamenjava z revizijsko endoprotezo. Pri uporabi taktike dvostopenjske revizije se stopnja uspešnosti dvigne na 90 % primerov.

Namen revizijska artroplastika je ustvarjanje močne sklepne strukture, vključno z dobro fiksacijo noge, stabilnim sklepom in obnovo kostne osnove stegnenice. Vendar pa obstaja veliko dejavnikov, ki otežujejo doseganje zadanih nalog. Med njimi so najpomembnejši: velika okvara kostnega tkiva, nestabilnost sklepa, okužba, zlom stegnenice (kot posledica masivne osteolize), pomanjkanje zlitja večjega trohantra. Pri zamenjavi femoralne komponente se kirurg lahko sooči s težavo odstranitve implantata in ostankov cementa, zlomom stegnenice, perforacijo kortikalne stene, pomanjkanjem trdne fiksacije vsadka itd.

Zato je treba pri predoperativnem načrtovanju odgovoriti na naslednja ključna vprašanja: kakšen dostop do kolčnega sklepa je optimalen; kako najbolje odstraniti vsadek z minimalno travmo kostnega tkiva; kakšno vrsto rekonstrukcije in vrsto noge je bolje uporabiti, kako doseči močno fiksacijo komponente; kako nadomestiti okvaro kosti.

Predoperativno načrtovanje.

Pri predoperativnem načrtovanju je treba natančno analizirati zgodovino bolezni in odgovoriti na zgornja vprašanja. Pomembno je poznati podrobnosti prejšnjega posega, opis operativnih in pooperativnih zapletov ter razjasniti pritožbe, zaradi katerih je bolnik poiskal nasvet.

Pomen podrobne anamneze je težko preceniti. Na primer, če je bolnik po primarni artroplastiki ves čas vztrajal v bolečinah ali se je bolečina pojavila po kratkem času, je prišlo do zvišanja telesne temperature, potem lahko domnevamo o prisotnosti latentne okužbe. S tem potekom bolezni bi morala biti prizadevanja kirurgov usmerjena v iskanje žarišča vnetja. K temu lahko pripomorejo krvne preiskave (prisotnost levkocitoze, ESR, C-reaktivni protein, študija ravni pro-vnetnih citokinov, zlasti interlevkinov 1α, 1β, faktor 8, faktor nekroze tumorja), aspiracija vsebine iz votline kolčnega sklepa in mikrobiološki pregled.

Zaželeno je določiti mehanizem razvoja nestabilnosti femoralna komponenta... Pred operacijo mora kirurg poznati vrsto in velikost predhodno nameščene proteze.

Klinično se nestabilnost stebla endoproteze kaže z bolečino v predelu kolka, ki se poveča s fizičnim naporom in izgine po počitku. Pri pregledu lahko bolečino povzroči ustvarjanje prisilne aksialne obremenitve okončine ali izvajanje rotacijskih gibov v položaju iztegovanja ali fleksije v kolčnem sklepu.

Naslednja faza pacientovega pregleda je študija rentgenskih posnetkov medenice, stegna (z zajemom celotne femoralne komponente) v čelni in stranski projekciji ter acetabuluma v stranski projekciji. Spremembe na rentgenskih posnetkih je treba ocenjevati skozi čas v primerjavi s primarnimi, pri čemer je pomembno biti pozoren na zdrs in druge spremembe položaja vsadka, obseg in resnost osteolize, kakovost kosti, prisotnost kostnih defektov, lokacija cementnega plašča in cementnega čepa, stanje kortikalnih sten. Možna je tudi prisotnost drugih patoloških sprememb, kot so periprostetični zlom, heterotopična osifikacija, nezraščanje večjega trohantra na mestu osteotomije.

Predoperativno načrtovanje je priporočljivo izvesti s celotno kirurško ekipo. Čeprav to ni vedno mogoče, si je treba prizadevati za ustvarjanje celostne slike območja poškodbe kostnega tkiva, imeti načrt za dostop do kolčnega sklepa in stegnenice za odstranitev vsadka in kostnega cementa ob ohranjanju kostnega tkiva in okoliških mišic. Poleg glavne je vedno treba imeti več alternativnih možnosti za operacijo.

Vsi bolniki z nestabilnostjo nog imajo različne stopnje pomanjkanja kosti. Rezultati revizijske artroplastike so pogosto odvisni od velikosti kostne lezije in sposobnosti kirurga, da obnovi kostno osnovo stegnenice. Izbira metode operacije je odvisna tudi od stopnje uničenja kostnega tkiva. Zato je pomemben element pri razvoju strategije zdravljenja klasifikacija njegovih napak, ki vključuje ne le opis dolžine in lokalizacije območja osteolize, temveč tudi določeno terapevtsko taktiko. V naši praksi uporabljamo Malloryjevo klasifikacijo, v kateri ločimo štiri kategorije defektov stegnenice z nestabilnostjo femoralne komponente.

Tip I - intaktno spužvasto kostno tkivo proksimalne stegnenice brez stanjšanja sten in pomanjkanja kosti, intaktna kortikalna cev.
Tip II - pomanjkanje spongioznega kostnega tkiva proksimalne stegnenice z ohranjeno kortikalno cevko. Možna je prisotnost majhnih napak v metafizi in redčenje kortikalne stene stegnenice. Vendar pa je metafizni del sposoben zagotoviti dobro fiksacijo in vraščanje kostnega tkiva v porozno oblogo stebla endoproteze.
Tip III - pomanjkanje spugastega kostnega tkiva proksimalne stegnenice in kršitev celovitosti kortikalne cevi. Stabilna fiksacija endoproteze je nemogoča zaradi okvar kostnega tkiva metafize in perforacije diafizne stegnenice. W.G. Paprosky deli to vrsto okvare stegnenice v dve podskupini, odvisno od stanja kortikalne kostnega tkiva v predelu isthmusa: podtip A - ohranjenih je najmanj 4 cm diafizne cevi in v tej dolžini je možna fiksacija stebla proteze. , podtip B - obseg ohranjenega kostnega tkiva v predelu isthmusa manj kot 4 cm, implantat je možno pritrditi le v distalnem delu stegnenice.
Tip IV - odsotnost spužvastega in kortikalnega kostnega tkiva proksimalne stegnenice s tvorbo segmentne okvare.

Dostop do kolčnega sklepa.

Izbira dostopa je odvisna od izkušenj in stopnje udobja za operacijskega kirurga. V naši praksi smo za revizijsko artroplastiko uporabili neposredni zunanji pristop (tudi če je bil med prvo operacijo uporabljen posteriorni pristop), podoben tistemu, ki je opisan prej v 6. poglavju. Vendar pa so v nekaterih primerih z obsežnim brazgotinskim procesom možne težave. pri odstranjevanju kostnega cementa uporabljamo pristop z razširjeno osteotomijo proksimalne stegnenice. Kljub vsej navidezni travmatičnosti zagotavlja maksimalno ohranitev preostalih mehkih tkiv in dober pregled operacijskega polja.

Odstranitev vsadka.

Odstranitev endoproteze je pomemben korak v operaciji. Ko je steblo cementirano, je treba določiti stopnjo gibljivosti vsadka, velikost cementnega plašča in trdnost povezave med slednjim in kostjo. Po rentgenskem pregledu je mogoče določiti obliko noge (ravna ali ukrivljena), lokalizacijo rahljanja (na meji kostno-cement ali cement-vsadek), globino cementnega čepa. Pri brezcementni fiksaciji stebla je glavno vprašanje stopnja oseointegracije s površino vsadka, ker ob trdni fiksaciji noge je potrebna bistveno drugačna kirurška tehnika za njeno odstranitev (v nasprotju z možnostjo, ko je implantat nestabilen).

Pri odstranjevanju endoproteze se je treba na vse možne načine izogniti dodatnim poškodbam kostnega tkiva. Operacija se začne s skrbno odstranitvijo mehkih tkiv, kostnih plasti in cementa okoli proksimalnega dela noge, da se pri izbijanju ne zagozdi. Po uspešni odstranitvi stebla je treba kostni kanal osvoboditi ostankov cementnega plašča in distalnega cementnega čepa. Za to so na voljo različna posebna orodja: ukrivljena in ravna dleta, rezalniki žice, hitri brusi, ultrazvočne konice itd. Pri delu s temi instrumenti je treba paziti, da ne preluknjamo stene stegnenice. Za nadzor položaja instrumentov in boljšo vizualizacijo popolnosti odstranitve cementa je včasih priporočljivo narediti luknjo v kortikalni steni stegna 2 - 3 cm pod čepom. To omogoča kirurgu, da nadzoruje položaj svedra med perforacijo cementnega čepa (za njegovo kasnejšo odstranitev z odmašnikom), pa tudi zagotovi, da je kostni kanal popolnoma brez ostankov cementa in kostnih drobcev. Če je kostni cement zelo trdno zasidran ali če je cementni čep daleč distalno, se uporablja kirurška tehnika, podobna tisti, ki se uporablja za odstranitev brezcementnega, poroznega pedikula. Bistvo operacije je vzdolžna osteotomija proksimalne stegnenice, običajno do sredine stebla endoproteze ali distalnega roba porozne obloge stegnenične komponente, t.j. približno 10 - 12 cm od vrha večjega trohantra. Stegnenica mora ostati nedotaknjena vsaj 4 - 6 cm pod osteotomijo za kasnejšo fiksacijo revizijskega stebla.

Kot primer revizijska artroplastika z vzdolžno osteotomijo stegnenice predstavljamo klinično opazovanje.

Bolnik L., star 40 let, je prvič prišel na kliniko leta 1992. Pri pregledu je bila postavljena diagnoza: dvostranska koksartroza zaradi aseptične nekroze glav stegnenice. Istega leta je bila opravljena primarna artroplastika levega kolčnega sklepa z implantacijo endoproteze ARETE, leta 1993 je bila opravljena terapevtska intertrohanterična osteotomija na desni. Progresivna bolečina v levem kolčnem sklepu se je ponovno pojavila leta 1995. Rentgenski pregled je odkril zlom stebla endoproteze in osteolizo proksimalne stegnenice. Dne 05.02.98 je bila opravljena revizijska artroplastika levega kolčnega sklepa. Podaljšano trohanterično osteotomijo proksimalne stegnenice smo izvedli iz posteriornega pristopa po liniji pritrditve mišice, sledila sta prečna transekcija stegnenice in osteotomija sprednje kortikalne stene. Revizija kolčnega sklepa je pokazala, da je acetabularna komponenta stabilna, vendar je bila med skodelico in dnom acetabuluma velika količina polietilenskih abrazivnih produktov in granulacijskega tkiva. Odstranili smo oba fragmenta stebla endoproteze, s kostno žličko skrbno obdelali celoten proksimalni odsek in izrezali granulacijsko tkivo. Acetabularna komponenta je bila odstranjena, po obdelavi votline z rezkarji je bila nameščena brezcementna skodelica s premerom 66 mm in dodatno pritrjena z vijakom. Distalno stegnenico smo obdelali s svedri (do 13 mm), nato pa smo vstavili revizijsko steblo endoproteze s premerom 13,5 mm s polno porozno prevleko. Dolžina stebla (200 mm) je izbrana tako, da se vsaj 6 - 8 cm vsadka nahaja v intaktni stegnenici. Prostor med endoprotezo in endostalno površino proksimalne stegnenice je bil gosto napolnjen s kostnimi drobci. Osteotomijo in stanjšane stene proksimalne stegnenice smo okrepili s kortikalnim fibularnim avtograftom. Pri pregledu po 4 letih bolnik ni imel nobenih pritožb, hodi s polno obremenitvijo na operirano nogo.

Rentgenski posnetki levega kolčnega sklepa bolnika L. z zlomom stebla endoproteze, osteolizo proksimalne stegnenice: a - pred operacijo; b - vgrajeno je bilo dolgo revizijsko steblo endoproteze, kostni presaditev defektov s spongioznim kostnim tkivom, osteotomska linija in stanjšane stene proksimalne stegnenice so bile ojačane s kortikalnimi alografti; c - 4 leta po operaciji: stabilna fiksacija endoproteze, prestrukturiranje kostnih presadkov.

Stabilna fiksacija stebla endoproteze.

Obstaja veliko število operacij, katerih cilj je doseči stabilno fiksacijo stebla endoproteze med revizijsko artroplastiko. Najbolj razširjene metode cementne in brezcementne fiksacije vsadka z uporabo različnih možnosti kostnega presadka (kortikalni alotransplantati, impakcija spongioznega kostnega tkiva, presaditev celotne proksimalne stegnenice).

Revizijska artroplastika s cementiranim steblom.

Uporaba cementiranih nog pri revizijski artroplastiki ima tako pozitivne kot negativne vidike. Glavna prednost je v doseganju skoraj takojšnje stabilnosti implantata in zagotavljanju zgodnje mobilizacije pacienta. Vendar se je treba zavedati, da je endostalna površina stegnenice pogosto tako sklerozirana in gladka, da je nemogoče doseči enako močno cementno fiksacijo kot pri primarni artroplastiki. Študije Y. Dohmae in drugih so pokazale, da se med revizijsko cementno artroplastiko adhezijska sila med steblom endoproteze in kostnim tkivom zmanjša za 20,6 %.

Poleg tega obstajajo tehnične težave, ki ovirajo doseganje dobre kompresije kostnega cementa pri uporabi dolgih stebel, obstaja nevarnost izgube še več kostnega tkiva, ko je na novo implantirano revizijsko steblo nestabilno, in potreba po revizijski artroplastiki. Rezultati uporabe cementno zadržanih nog so izjemno sporni. Pogostnost ponovnih operacij se giblje od 3 do 38 %, če upoštevamo radiološke znake, pa se bo pogostost nestabilnosti implantata povečala na 53 %. Sodobne tehnike cementiranja (previdna priprava kanala, distalni čepi in tlakovanje) so izboljšale rezultate operacij, vendar tudi v tem primeru ostaja uspešnost ponavljajočih se kirurških posegov precej visoka in znaša približno 10 % pri povprečnem spremljanju 9. let. Včasih, zlasti pri starejših bolnikih, in v primerih odstranitve nog, da bi olajšali revizijo acetabularne komponente, je možno namestiti nov implantat na cement brez odstranitve starega cementnega plašča. J.R. Lieberman in drugi so poročali o 19 bolnikih brez znakov osteolize z vsaj 59-mesečnim spremljanjem.

Kot primer uporabe stebla s cementom v revizijska artroplastika predstavljamo klinično opazovanje.

Bolnica Sh., stara 65 let, je bila prvič operirana leta 1992, ko so ji vgradili Gerchevovo endoprotezo zaradi levostranske koksartroze. Bolečina se je ponovila leta 1996, hkrati pa je bil odkrit zlom stebla endoproteze. Novembra 1996 je bila v eni od mestnih bolnišnic izvedena operacija - krepitev stebla endoproteze s kostnimi avtotransplantati. V pooperativnem obdobju se je razvila supuracija rane, zato so protezo odstranili v kliniki. Leto dni po prenehanju vnetja je bila opravljena revizijska artroplastika (23.12.98). Dostop z odrezovanjem velikega trohantra je razkril levi kolčni sklep, acetabulum je bil razrezan z rezkarji do 55 mm, nameščena je bila 58 mm brezcementna skodelica in dodatno ojačana z dvema vijakoma. Medularni kanal je bil odprt in obdelan s stožčastim vrtalnikom. Ugotovljeno je bilo, da je bil večji trohanter zraščen v položaju abdukcije in rotacije, kanal stegnenice je bil močno deformiran, na sprednji steni stegnenice je bila za 8 cm klinasta kostna napaka.

Celovitost kortikalne cevi je bila obnovljena s kortikalnimi alografti, ki so bili fiksirani s cerklažnimi šivi. Kanal stegnenice je bil obdelan z rašpicami, vstavljen je kostni čep, po katerem je bilo nameščeno revizijsko steblo s cementom. Veliki trohanter se spusti in pritrdi z vijakom. Pri pregledu po 3 letih bolnik nima pritožb, hodi s polno obremenitvijo na nogi, pri premikanju na dolge razdalje uporablja palico. Izbira cementnega stebla je bila posledica izrazite deformacije kostnega kanala in potrebe po čimprejšnji izvedbi operacije z minimalno izgubo krvi zaradi bolezni ledvic.

Rentgenski posnetki levega kolčnega sklepa bolnika Sh., 65 let, z zlomom stebla endoproteze, osteolizo proksimalne stegnenice: a - pred operacijo; b - območje kolčnega sklepa po odstranitvi endoproteze: izrazita deformacija kolka, večji trohanter je zraščen z abdukcijo in rotacijo; c - nameščena je hibridna endoproteza z osteoplastično obnovo kontinuitete kortikalne stene.

Revizijska artroplastika z uporabo stebla brez cementa

Zaradi zgoraj naštetih težav, ki izhajajo iz uporabe cementno zadržanih nog, je zaželeno uporabljati komponente, namenjene vraščanju kosti. Čeprav obdobje spremljanja bolnikov ni tako dolgo kot po cementni revizijski artroplastiki, so rezultati operacij boljši (v primerjavi z enakim časovnim okvirom), ta prednost pa je predvidena dlje časa. Pri izbiri vsadkov za brezcementno fiksacijo je treba upoštevati, da so razdeljeni na noge, namenjene proksimalni in distalni fiksaciji. Nezadovoljivi rezultati prvih operacij so bili povezani z uporabo nog za defekte proksimalne stegnenice, ki je lahko zagotovila oseointegracijo le v njihovem proksimalnem delu. Po analizi zapletov so bile uporabljene tako imenovane polno pokrite revizijske noge, ki so zasnovane tako, da se fiksirajo po celotni dolžini, predvsem pa v diafiznem delu.

Dolgoročni rezultati uporabe sodobnih revizijskih nog so pokazali, da se pogostost ponovnih operacij giblje od 1 do 5 % s povprečno dobo spremljanja 8 let. Za primerjavo je stopnja revizij pri vsadkih s proksimalno fiksacijo 42 %, kar dodatno poudarja pomen distalne fiksacije.

V zadnjih letih se v klinično prakso aktivno uvajajo modularne noge, kar kaže na ločeno fiksiranje diafiznega in metafiznega dela. Prednost uporabe takšnih vsadkov je v možnosti individualne ločene izbire in vgradnje diafiznega in proksimalnega dela, od katerih ima vsak lahko več vrst dizajnov in velikosti, kar omogoča enostavno prilagajanje dolžine stebla, vratu, stabilnost fiksacije in anteverzijo. Porozna prevleka proteze zagotavlja dobro kostno integracijo. Prosta rotacija proksimalnega stebla omogoča izbiro optimalnega položaja vratu proteze in s tem bistveno poveča stabilnost. Slabosti tovrstnih vsadkov so možnost gibljivosti in tvorbe titanovih mikrodelcev na stičišču distalnega in proksimalnega dela endoproteze. Najdaljše obdobje kliničnega opazovanja imajo modularne endoproteze sistema S-ROM (DePuy, Warsaw, Indiana), ki se uporabljajo od leta 1984.

Opažanja so pokazala, da se pogostost dobrih rezultatov giblje od 87 do 96 % z obdobji spremljanja do 4-6 let. Takšni sistemi revizijskih endoprotez postajajo vse bolj priljubljeni. V izvedbi različnih podjetij je več njihovih razvojev, vključno z modularno endoprotezo sistema ZMR iz Zimmerja.

Bolnik B., 83 let, z nestabilnostjo desnega kolčnega sklepa in zlomom stebla endoproteze, distrofičnimi spremembami v acetabulumu: a - rentgen pred operacijo; b - po revizijski artroplastiki z razširjeno femoralno osteotomijo in namestitvijo ZMR modularne endoproteze (Zimmer).

Za ilustracijo predstavljamo klinični primer uporabe brezcementnega fiksacijskega stebla.

Bolnik B., star 69 let, je zaradi padca leta 1994 dobil zlom vratu desne stegnenice. Zdravljen je bil konzervativno, zaradi razvoja psevdartroze vratu stegnenice, leta 1995 je bila izvedena operacija: primarna artroplastika kolčnega sklepa z vgradnjo endoproteze ARETE. Bolečina v kolčnem sklepu se je pojavila leta 1997 in kot posledica padca na nogo ob ozadju osteolize stegnenice je bil odkrit patološki zlom kolka. Glede na prisotnost zloma, spremembe v kostnem tkivu v velikem obsegu, je bila za revizijsko artroplastiko (22.04.98) uporabljena popolnoma pokrita noga Solution 254 mm z upogibom v sagitalni ravnini (premer noge 16,5 mm). Poleg tega so bile stanjšane kortikalne stene okrepljene s kortikalnimi alografti. Izbira tako dolgega stebla je bila posledica dejstva, da se je območje osteolize nahajalo vzdolž celotnega stebla endoproteze ARETE (in njena dolžina je 180 mm), primarno distalno fiksacijo pa je bilo mogoče zagotoviti le z dodatnim podaljšanjem vsadka. .

Rentgenski posnetki desnega kolčnega sklepa bolnika B., 69 let: a - nestabilnost endoproteze desnega kolčnega sklepa; b, c, d - nameščeni sta acetabularni in femoralni sestavni deli brezcementne fiksacije, proksimalna stegnenica je bila ojačana s kortikalnimi alografti; e, f - rezultat po 5 letih.

Pri izbiri dolgih revizijskih nog (200 mm ali več) je treba upoštevati, da obstaja resnična nevarnost perforacije kortikalne stene.

Rentgenski posnetki desnega kolčnega sklepa bolnika G., 67 let: a, b - perforacija sprednje stene stegnenice med namestitvijo revizijskega stebla (dolžina 200 mm); c - mesto izstopa noge je okrepljeno s kortikalnim alograftom.

Revizijska cementirana artroplastika stegnenice z uporabo kostnega impakta

To tehniko revizijske artroplastike je v Veliki Britaniji razvil G.A. Gie leta 1985 kot alternativo cementni artroplastiki (po analogiji s kostnim cepljenjem acetabuluma). Dve leti pozneje je začel izvajati isto operacijo, vendar z uporabo kostnega cementa. Sprva je bil kot vsadek uporabljen Exeter stem (dvojni stožec, poliran, brez ovratnika), danes se pogosteje uporablja CPT stem, ki ima podobno zasnovo. Namen operacije je obnoviti kostno osnovo stegnenice (zaradi gostega zapolnjevanja defektov stegnenice z zdrobljenim spužvastim alograftom) in trdno fiksiranje stebla endoproteze s kostnim cementom. Prednosti operacije vključujejo nastanek novega medularnega kanala z gostim polnjenjem vseh votlin s kostnim tkivom. V nekaterih primerih so kortikalne stene stegnenice tako tanke, da zahtevajo predhodno okrepitev s kortikalnimi alografskimi presadki. Tehnika operacije je naslednja.

Po odstranitvi nestabilnega stebla endoproteze se v kanal stegnenice vgradijo ostanki kostnega cementa in granulacijskega tkiva, čep in vodilna palica, na katero se namesti gladka šablona endoproteze. Ta šablona popolnoma ponovi obliko stebla, vendar so njene dimenzije 2 mm večje od dimenzij pravega vsadka (za ustvarjanje cementnega plašča). Po pravilni orientaciji predloge se kostni odrezki položijo okoli nje in tesno zabijejo. Za presaditev je bolje uporabiti alokostno tkivo glav stegnenice. Če pride do perforacije kortikalne stene, namestimo kortikalne alografte okoli stegnenice in jih fiksiramo s cerklažnimi šivi tako, da okrepimo kost in zapremo luknjo. Po zaključku impaktacije kostnega tkiva odstranimo šablono, s pištolo retrogradno vbrizgamo kostni cement in vgradimo originalno steblo endoproteze. Tehnično težak vidik operacije je ustvarjanje gostega udarca alo-kostnega tkiva v distalnem delu stebla in spoštovanje pravilne prostorske orientacije vsadka.

V teoriji, če je uspešna, se stegnenica obnovi s preoblikovanjem kortikalnih sten. Po mnenju različnih avtorjev so bili dobri rezultati operacije doseženi v 78-91% primerov, vendar je treba upoštevati razmeroma kratka obdobja oddaljenih opazovanj (13-32 mesecev). Ob vsej relativni preprostosti in privlačnosti te operativne tehnike je treba upoštevati veliko število zapletov, ki nastanejo v daljšem obdobju po operaciji. Najbolj značilno in pogosto je umik pedikula, ki se pojavi predvsem na meji kostnega alografta in cementa. Pogostost premika noge navzdol se giblje od 23 do 79%, pri 10-15% opazimo veliko posedanje (več kot 10 mm). Stopnja posedanja je odvisna od številnih dejavnikov. Pojavi se v prvih 2 letih po operaciji, rahel premik (5-8 mm) praviloma ne spremlja sindrom bolečine, medtem ko premik več kot 10 mm vodi do razvoja bolečine v kolku. Poleg tega opazimo posedanje stebla na vmesniku cement-vsadek (v 10 % primerov). Incidenca zlomov kolka se giblje od 5 do 24%, izpahov kolka - od 3 do 6%.

Glede na precej veliko število možnih zapletov, malo izkušenj s temi operacijami in kratka obdobja spremljanja so indikacije za osteoplastično rekonstrukcijo stegnenice z uporabo cementno zadržanega stebla okvare stegnenice tipa II pri mladih bolnikih ali velikega območja stegnenice. lezija stegnenice, ko je težko izvesti drugo operacijo.

R.M. Tikhilov, V.M. Šapovalov
RNIITO jih. R.R. Vredena, Sankt Peterburg