Travmatski šok je splošen odziv na hudo mehansko poškodbo. Ker takšne poškodbe skoraj vedno spremlja velika izguba krvi, se travmatični šok običajno imenuje zapleten hemoragični šok.
Patogeneza travmatskega šoka
Glavni sprožilni dejavniki za razvoj travmatskega šoka so hude večkratne, kombinirane in kombinirane travmatične poškodbe v kombinaciji z veliko izgubo krvi in izrazitim bolečinskim sindromom, ki povzročijo celo vrsto sprememb v telesu, namenjenih povrnitvi in vzdrževanju osnovnih funkcij, vključno z vitalnimi. Primarni odziv telesa na zgornje dejavnike je množično sproščanje kateholaminov (adrenalin, norepinefrin itd.). Biološki učinek teh snovi je tako izrazit, da pod njihovim vplivom v stanju šoka pride do kardinalne prerazporeditve krvnega obtoka. Zmanjšan volumen krožeče krvi (BCC) zaradi izgube krvi ne more ustrezno zagotoviti oksigenacije perifernih tkiv ob ohranjenem volumnu oskrbe s krvjo vitalnih organov, zato je opažen sistemski padec krvnega tlaka. Pod vplivom kateholaminov nastane periferni vazospazem, ki onemogoča krvni obtok v perifernih kapilarah. Nizek krvni tlak dodatno poslabša pojav periferne metabolne acidoze. Velika količina BCC se nahaja v velikih žilah, kar kompenzira pretok krvi v vitalnih organih (srce, možgani, pljuča). Ta pojav se imenuje "centralizacija krvnega obtoka". Dolgoročne odškodnine ne more zagotoviti. Če pravočasnih ukrepov proti šoku ne zagotovimo, začnejo pojavi metabolne acidoze na periferiji postopoma pridobivati generaliziran značaj, kar povzroči sindrom večorganske odpovedi, ki hitro napreduje brez zdravljenja in na koncu vodi v smrt.
Faze travmatskega šoka
Za vsak šok, vključno s travmatskim, je značilna tradicionalna delitev na dve zaporedni fazi:
- erektilna (faza vzburjenja)... Vedno krajša od faze inhibicije, je značilna za začetne manifestacije HS: motorično in psiho-čustveno vznemirjenje, nemiren pogled, hiperestezija, bledica kože, tahipneja, tahikardija, zvišan krvni tlak;
- topidno (faza zaviranja)... Kliniko vznemirjenja nadomesti klinična slika zaviranja, kar kaže na poglabljanje in poslabšanje šoknih sprememb. Pojavi se nitasti utrip, krvni tlak pade na vrednosti pod normalno, do kolapsa, zavest je oslabljena. Žrtev je neaktivna ali negibna, brezbrižna do okolja.
- I stopnja: blag stupor, tahikardija do 100 utripov / min, sistolični krvni tlak ne manj kot 90 mm Hg. Art., uriniranje ni moteno. Izguba krvi: 15-25% BCC;
- II stopnja: stupor, tahikardija do 120 utripov / min, sistolični krvni tlak ne manj kot 70 mm Hg. Art., oligurija. Izguba krvi: 25-30% BCC;
- III stopnja: stupor, tahikardija več kot 130-140 utripov / min, sistolični krvni tlak ne več kot 50-60 mm Hg. Art., uriniranje je odsotno. Izguba krvi: več kot 30% BCC;
- IV stopnja: koma, pulz na periferiji ni zaznan, pojav patološkega dihanja, sistolični krvni tlak manjši od 40 mm Hg. Art., večorganska odpoved, arefleksija. Izguba krvi: več kot 30% BCC. To je treba obravnavati kot terminalno stanje.
Diagnoza travmatskega šoka
Pri diagnozi travmatskega šoka, zlasti pri ocenjevanju njegove resnosti, lahko igra pomembno vlogo vrsta poškodbe. Travmatski šok hude stopnje se najpogosteje razvije pri: a) odprtih ali zaprtih zdrobljenih zlomih stegnenice in medeničnih kosti; b) travma trebuha (prodorna ali neprodirajoča) z mehanskimi poškodbami dveh ali več parenhimskih organov; c) travmatska poškodba možganov s kontuzijo možganov in zlom dna lobanje; d) večkratni zlomi reber z/ brez poškodbe pljuč.
Odčitki pulza in krvnega tlaka so izjemno pomembni pri diagnozi travmatskega šoka. Avtor Algover indeks(razmerje med vrednostjo pulza in sistoličnim krvnim tlakom) je mogoče z visoko stopnjo objektivnosti oceniti o resnosti katerega koli šoka, vključno s travmatičnim. Ta indeks je običajno 0,5. 0,8-1,0 - šok I stopnje; 1-1,5 - šok II stopnje; višji od 1,5 - šok stopnje III.
Druge kazalnike, kot sta izločanje urina in centralni venski tlak (CVP), spremljamo že v enoti za intenzivno nego. Skupaj dajejo predstavo o stopnji odpovedi več organov, resnosti sprememb v srčno-žilnem sistemu. Spremljanje CVP je možno s kateterizacijo centralne vene (subklavijske ali jugularne). Običajno je ta številka 5-8 mm vodnega stolpca. Višje stopnje kažejo na kršitev srčne aktivnosti - srčno popuščanje; nižje - o prisotnosti vira stalne krvavitve.
Diureza vam omogoča, da ocenite stanje izločevalne funkcije ledvic. Oligo- ali anurija v šoku kažeta na znake akutne odpovedi ledvic. Kontrola urnega izločanja urina je možna, če je vstavljen urinski kateter.
Nujna pomoč pri travmatskem šoku
Nujna pomoč pri travmatskem šoku:
- Žrtvi dajte vodoravni položaj;
- Odpravite morebitne stalne zunanje krvavitve. Pri krvavitvi iz arterije nanesite podvezo 15-20 cm proksimalno od mesta krvavitve. Pri venski krvavitvi bo na mestu poškodbe potreben tlačni povoj;
- V primeru šoka 1. stopnje in brez poškodb trebušnih organov, dajte žrtvi topel čaj, topla oblačila, zavijte z odejo;
- Sindrom hude bolečine se odstrani z 1-2 ml 1% raztopine promedola in / m;
- Če je žrtev nezavestna, zagotovite dihalne poti. V odsotnosti spontanega dihanja je potrebno umetno dihanje usta na usta ali usta na nos, če pa tudi srčnega utripa ni, je potrebna nujna kardiopulmonalna reanimacija;
- Premljivega poškodovanca s hudimi poškodbami čim prej odpeljite v najbližjo zdravstveno ustanovo.
Nujna oskrba se mora začeti z oceno lastne varnosti žrtve in varnosti žrtve.
Travmatski šok je nujno življenjsko nevarno stanje, ki ga povzroča huda sočasna politravma. Glavna povezava pri razvoju travmatskega šoka je huda izguba krvi in močan sindrom bolečine. Podatke o vitalni aktivnosti žrtve v stanju travmatskega šoka je treba takoj popraviti, sicer so možnosti za uspešen izid praktično nič. Prva pomoč pri travmatskem šoku, zagotovljena pravočasno, pomaga rešiti pred smrtjo v več kot 70% primerov.
Travmatski šok se lahko pojavi v najrazličnejših situacijah, kot so strelne poškodbe in prometne nesreče, padci z velike višine ali kot posledica velikega stiskanja okončin. Za boljše razumevanje algoritma za pomoč žrtvi s travmatskim šokom je treba poznati glavne usmeritve razvoja patogenetskih sprememb v telesu žrtve travmatskega šoka.
Na sliki je roka z manifestacijami pomanjkanja kisika, ki je bila stisnjena v predelu ramen.
Travmatski šok nastane kot posledica izpostavljenosti kompleksnim tipičnim patološkim dejavnikom. Skoraj vedno ti dejavniki vključujejo:
- Hipovolemija - znatno znižanje krvnega tlaka;
- bolečinski šok - sindrom prekomerne bolečine, vse do izgube zavesti;
- Pomanjkanje kisika v mišicah in organih;
- Zastrupitev tkiv in organov s toksini;
- Kršitev procesov strjevanja krvi, povečana krvavitev.
Kompleks zgornjih mehanizmov vodi do izrazitih distrofičnih sprememb v tkivih. Zaradi poškodbe pride do poškodb velikih žil, kar vodi do obilne krvavitve in hude izgube krvi. Že od trenutka travme telo žrtve poskuša samostojno odpraviti škodo, povzročeno zdravju. Žrtev razvije topidno fazo travmatskega šoka.
Faze šoka in njihovi simptomi
Da bi povečali možnosti za uspešen izid travmatskega šoka, bolnik potrebuje takojšnjo pomoč.
V kliniki travmatskega šoka lahko ločimo dve fazi:
- Erektilna faza- se pojavi takoj kot odziv na travmo. V tej fazi telo vključuje vse možne kompenzacijsko-prilagodljive mehanizme in porabi rezervno energijo za kompenzacijo izgube krvi.
- Torpidna faza- se kaže z izčrpanjem vseh rezerv in dekompenzacijo dela vitalnih organov in sistemov. Huda izguba krvi, pomanjkanje faktorjev koagulacije in insuficienca nadledvične žleze vodijo v izumrtje življenja žrtve.
Zelo pomembno je ne le vedeti, katere so te faze, temveč tudi samostojno določiti, v kateri od njih je določena žrtev, saj bo od tega odvisen algoritem prve pomoči.
| Kazalniki | Erektilna faza | Torpidna faza |
|---|---|---|
| Zavest | Žrtev ostane pri zavesti, vendar je lahko zmedena. | Žrtvina zavest se zmede ali popolnoma izgine. |
| Telesna aktivnost | Povečana je razdražljivost, stopnja tesnobe in agresivnosti | Motorna aktivnost se znatno zmanjša |
| Hemodinamske motnje: pulz in tlak | Visok krvni tlak in povečan srčni utrip | Pulz ostane hiter, vendar postane niti, komaj zaznaven. |
| Obloga kože | Koža postane bleda, skoraj marmornate barve. Konice prstov, nos in ušesa lahko postanejo modrikasti. | Žrtev postane marmorirana ali modra, kar je še posebej opazno na sluznicah. |
| Telesna temperatura | V mejah normale | Telesna temperatura se lahko zniža za 2-3 stopinje. |
| Krvavitev | Ob pravilnem izvajanju vseh ukrepov pomoči se izguba krvi ustavi. | Krvavitev iz mesta poškodbe se lahko znatno poveča. |
| Dih | Povečana | Dihanje postane tanko in plitvo ter je lahko prekinjeno |
Algoritem prve pomoči
V primeru travmatskega šoka za bolnika velja pravilo »zlate« ure, ko lahko dobro izveden algoritem ukrepov zdravljenja pomaga rešiti pacientovo življenje. Kakšna je prva pomoč žrtvi s travmatskim šokom?
POMEMBNO! Prvi korak je zagotoviti lastno varnost in, če je mogoče, pritegniti druge ljudi k pomoči.
| Ukrep | Opis |
|---|---|
 | Bodite prepričani, da pokličete rešilca ali, če ni drugih ljudi v bližini, pokličite sami. |
 | Medtem ko je žrtev še telesno aktivna, mu pomagajte zapustiti prizadeto območje na varni razdalji. |
 | V primeru velike škode ponesrečenca ne prevažajte sami. |
 | Zelo pomembno! V primeru dolgotrajne prisotnosti žrtve pod ruševinami v nobenem primeru ne smete odstraniti predmeta, ki pritiska na okončino, sicer se bo travmatični sindrom spremenil v še hujšo obliko. Tako imenovani crash sindrom, pri katerem toksini in presnovni produkti pridejo iz prizadetega uda v splošni krvni obtok. |
 | Ukrepe za zaustavitev krvavitve je treba izvesti po istem algoritmu, ne glede na fazo šoka pri žrtvi: |
 | Če je oseba pri zavesti, preštejte srčni utrip radialne arterije na podlakti katere koli roke. Utrip se izračuna v projekciji palca na zapestje. |
 | V odsotnosti zavesti se utrip preveri na karotidnih arterijah na obeh straneh. Poskusite rahlo pretresti supraklavikularno področje in glasno vprašati, kaj se je zgodilo. Poleg teh korakov preverite ekskurzijo prsnega koša za odsotnost ali prisotnost dihanja. |
 | V prisotnosti analgetikov je vredno ponuditi žrtvi, da pije zdravilo, to lahko ublaži sindrom bolečine. |
 | Če je žrtev nezavestna, ima nizek krvni tlak, uporaba protibolečinskih tablet v obliki tablet ni priporočljiva. |
 | Obvezno pokrijte žrtev s katero koli razpoložljivo krpo, saj telo porabi veliko energije za kompenzacijo poškodbe, se lahko žrtev hitro ohladi. |
Če je bila poškodba pridobljena z dolgotrajnim stiskanjem okončin, jo uporabite za pomoč osebi brez grožnje žalostnih posledic.
Zdravstvena pomoč na kraju samem
V zgornji tabeli je prikazan algoritem ukrepov pri izvajanju prve pomoči. V primeru specializirane oskrbe se seznam manipulacij znatno razširi.
| Ukrep | Opis |
|---|---|
 | Najprej mora specialist oceniti ne le kliniko travmatskega šoka, temveč tudi stopnjo hemodinamskih in drugih motenj. |
 | Pacient mora namestiti periferni ali centralni venski kateter. Za dajanje zdravil in transfuzije krvi je potreben žilni dostop. |
 | Da bi preprečili hipovolemični in boleč šok, se žrtev injicira z narkotičnimi analgetiki - morfij in glukokortikosteroidi - deksametazon ali prednizolon. |
 | Zdravnik mora opraviti ekspresno diagnostiko z določitvijo krvne skupine in faktorja Rh. |
 | Zapolnitev primanjkljaja celotne krvi v obtoku se izvaja na račun koloidnih in kristaliničnih raztopin, ki izboljšajo reološke lastnosti krvi. |
Uporaba narkotičnih analgetikov je nepogrešljiva sestavina primarne terapije za preprečevanje bolečin pri zlomih kosti in obsežnih ranah. Ta zdravila razbremenijo nadledvične žleze in pomagajo telesu, da se prilagodi poškodbam.
Koloidne in kristaloidne raztopine so tekočine različne sestave, ki so primerne za intravensko transfuzijo za dopolnitev volumna krvi v obtoku. Najenostavnejši primer kristaloidne raztopine je fiziološka raztopina - natrijev klorid 0,9 %.
Če želite razumeti taktiko zdravljenja in algoritem ukrepov, si oglejte videoposnetek v tem članku:
Travmatski šok je eno najpogostejših stanj v travmatološki praksi. Po statističnih podatkih se v Rusiji vsako leto zgodi več kot 180 tisoč letalskih nesreč, več kot tretjina pa se konča s hudimi travmatskimi poškodbami žrtev. Nikoli ne paničarite, ukrepajte odločno in čim hitreje. Le jasen in usklajen ukrep prve pomoči lahko poveča možnosti za ugoden izid.
Eden najtežjih zapletov obsežnih poškodb je travmatični šok. Zaradi vpliva številnih dejavnikov, med katerimi vodilno mesto zavzema zmanjšanje volumna krožeče krvi, se spremembe v telesu povečujejo, ki brez pomoči hitro vodijo v smrt žrtve.
Vzroki travmatskega šoka
V zadnjem času so celo zdravstveni delavci uporabljali izraz "bolečenski šok". Njegov obstoj je bil povezan z napačno teorijo, da je bila huda bolečina glavni sprožilec bolezni. Obstajale so celo študije, ki domnevno dokazujejo pravilnost te hipoteze.
Vendar "boleča" teorija ni pojasnila pomanjkanja šoka pri porodnicah (bralke lahko pisano pripovedujejo o izjemnih bolečinah med porodom) ali sposobnosti človeka, da se bori med vojno tudi po hudi ranjenosti. Zato je bila najprej predstavljena teorija hipovolemije. Po njenem mnenju je glavni razlog za razvoj travmatskega šoka akutna velika izguba krvne plazme zaradi:
- zlomi;
- obsežne poškodbe mehkih tkiv;
- opekline;
- ozebline;
- rupture notranjih organov itd.
Hkrati telo mobilizira absolutno vse svoje sile, da bi rešilo glavne organe - srce, možgane, ledvice, pljuča. Kot posledica kaskade nevrohumoralnih reakcij pride do zožitve vseh perifernih žil in skoraj vsa razpoložljiva kri je usmerjena v te organe. To dosežemo predvsem s proizvodnjo kateholaminov – adrenalina in noradrenalina ter hormonov skorje nadledvične žleze.
Vendar pri reševanju "poveljnikov" telo začne izgubljati "navadne vojake". Celice perifernih tkiv (koža, mišice, notranji organi) doživljajo kisikovo stradanje in preidejo na presnovo brez kisika, pri kateri se v njih kopičijo mlečna kislina in drugi škodljivi razpadni produkti. Ti toksini zastrupljajo telo, poslabšajo presnovo in poslabšajo potek šoka.
Za razliko od hemoragičnega šoka ima pri travmatskem šoku pomembno vlogo tudi komponenta bolečine. Zaradi močnih signalov, ki prihajajo iz živčnih receptorjev, telo reagira preostro, zaradi česar je travmatični šok po svoji resnosti pred hemoragičnim.
Klinična slika travmatskega šoka
Obstaja klinična klasifikacija travmatskega šoka, ki temelji na obsegu padca krvnega tlaka, utripu, stanju zavesti in laboratorijskih podatkih. Zanima pa predvsem zdravnike, ki se na podlagi nje odločajo o načinih zdravljenja.
Za nas je pomembnejša druga klasifikacija, zelo preprosta. Po njenem mnenju je travmatični šok razdeljen na dve fazi:
- Erektilna, pri kateri je oseba pod vplivom "konjskih" odmerkov stresnih hormonov. V tej fazi je bolnik vznemirjen, hiti, poskuša nekam teči. Zaradi množičnega sproščanja kateholaminov je lahko krvni tlak normalen tudi pri hudi izgubi krvi, vendar pa opazimo bledico kože in sluznic zaradi krča majhnih žil in tahikardijo za nadomestitev pomanjkanja tekočine v krvnem obtoku.
- Torpidna faza nastopi precej hitro in hitreje, višja je stopnja izgube tekočine. V tej fazi oseba postane zavirana, letargična. Krvni tlak začne padati, pulz postane še pogostejši, tudi dihanje postane pogostejše, proizvodnja urina se ustavi, pojavi se hladen znoj - močan znak kritične kršitve oskrbe tkiv s krvjo.
V odsotnosti zdravstvene oskrbe ali njene nepravočasne in nekvalitetne oskrbe se stanje hitro poslabša, šok preide v terminalno stanje, ki se skoraj vedno konča s smrtjo bolnika zaradi hudih motenj hemostaze, prekinitve prehrane in oskrbe s kisikom. na celice vitalnih organov, kopičenje produktov razpadanja tkiva.
Prva pomoč pri travmatskem šoku
Brez olepševanja lahko rečemo, da vsaka minuta zamude pri zagotavljanju pomoči človeku v stanju šoka traja deset let njegovega življenja: ta stavek precej natančno odraža kritičnost situacije.
Travmatski šok je stanje, ki se skoraj nikoli ne pojavi v bolnišničnem okolju, kjer so vsi potrebni specialisti, oprema in zdravila, kjer ima človek največ možnosti za preživetje. Običajno se žrtev poškoduje na cesti, pri padcu z višine, med eksplozijami v vojni in v miru, v vsakdanjem življenju. Zato mora nujno pomoč pri travmatskem šoku zagotoviti tisti, ki ga je odkril.
Najprej je treba vsako žrtev v nesreči ali padcu z višine obravnavati kot osebo z zlomom hrbtenice. Ni ga mogoče dvigniti, premikati ali celo stresati – to lahko poslabša potek šoka, morebitni premik vretenc pa bo človeka zagotovo onesposobil, tudi če bo preživel.
Prvi korak v zdravstveni oskrbi je ustavitev krvavitve. Če želite to narediti, v "terenskih" pogojih lahko uporabite katero koli čisto krpo (seveda je zaželeno, da uporabite sterilne povoje!), S katero poškodovano okončino tesno zavijete ali pa jo zvijete v kroglico, stisnete rano. V nekaterih primerih je treba uporabiti hemostatski podvezek. Ustavitev krvavitve izključi glavni vzrok za šok in zagotovi kratek, a dragocen časovni okvir za druge vrste oskrbe in klice v sili.
Dihanje je še ena pomembna naloga. Ustno votlino je treba osvoboditi tujih teles in preprečiti njihov vstop v prihodnosti.
Na naslednji stopnji se izvede anestezija s katerim koli analgetikom, po možnosti močnejšim in po možnosti z injekcijsko obliko. Ne smete dajati tablete nezavestni osebi - ne bo je mogel pogoltniti, lahko pa se z njo zaduši. Bolje je, da se sploh ne anestezira, še posebej, ker nezavestni bolnik ne čuti več bolečine.
Zagotavljanje imobilizacije (popolne nepremičnosti) prizadetih okončin je sestavni del prve pomoči. Zahvaljujoč njemu se zmanjša intenzivnost bolečine, s tem pa se povečajo tudi možnosti žrtve za preživetje. Imobilizacija se izvaja z vsemi razpoložljivimi sredstvi - palicami, deskami, celo sijajnimi revijami, zvitimi v cev.
- povezuje sistem za intravensko infuzijo raztopin krvnih nadomestkov;
- uporablja zdravila, ki zvišujejo krvni tlak;
- injicira močna zdravila proti bolečinam, vključno z zdravili;
- zagotavlja vdihavanje kisika in po potrebi umetno prezračevanje pljuč.
Pomembno: po opravljeni prvi pomoči in stabilizaciji vitalnih znakov (in šele po stabilizaciji!) ponesrečenca takoj odpeljejo v najbližjo bolnišnico. Ko poskušate prepeljati osebo z nestabilnim krvnim tlakom in pulzom, z nepopolno izgubo krvi, bo skoraj zagotovo umrl. Zato "reševalno vozilo" ne steče takoj, ne glede na to, koliko so okoličani to zahtevali od zdravnikov..
V bolnišnici se nadaljujejo s kompleksnimi protišoknimi ukrepi, kirurgi izvedejo končno zaustavitev krvavitve (za poškodbe notranjih organov je potrebna operacija), končno stabilizirajo kazalnike tlaka, pulza in dihanja, injicirajo glukokortikoidne hormone, ki podpirajo kontraktilnost miokarda, odpraviti vazospazem in izboljšati tkivno dihanje.
Glavno merilo za okrevanje po šoku je obnovitev delovanja ledvic, ki začnejo izločati urin. Ta simptom se lahko pojavi, še preden se krvni tlak normalizira. V tem trenutku lahko rečemo, da je kriza minila, čeprav dolgotrajni zapleti še vedno ogrožajo bolnikovo življenje.
Zapleti travmatskega šoka
Pri šoku je eden od glavnih mehanizmov, ki poslabša njegov potek, nastanek trombov. Z izgubo krvi telo aktivira vse svoje obrambne sisteme in pogosto začnejo delovati ne le na mestu poškodbe, ampak tudi v zelo oddaljenih organih. Zaradi tega se v pljučih razvijejo še posebej hudi zapleti, kjer:
- trombembolija (zamašitev vej pljučne arterije);
- sindrom akutne respiratorne stiske (zaustavitev pljučnega tkiva pred izmenjavo plinov) - smrtonosni zaplet z 90-odstotno smrtnostjo;
- žariščna pljučnica;
- edem pljuč, ki se skoraj vedno konča z žalostjo.
Relativno dolg obstoj telesnih tkiv v pogojih stradanja kisika lahko privede do razvoja mikro žarišč nekroze, ki postanejo ugodno okolje za okužbo. Najpogostejši zaplet travmatskega šoka so nalezljive in vnetne bolezni skoraj vseh organov - vranice, jeter, ledvic, črevesja, podkožne maščobe, mišic itd.
Travmatski šok je izjemno resna bolezen z visoko stopnjo umrljivosti in skoraj vse je odvisno od pravočasnosti zdravljenja. Poznavanje njegovih glavnih simptomov in načinov prve pomoči bo človeku omogočilo, da se izogne smrti in v mnogih primerih - in prepreči razvoj zapletov.
Travmatski šok je splošen odziv telesa na pretirane škodljive travmatične učinke in izgubo krvi. Z drugimi besedami, to je akutno razvijajoče se in življenjsko nevarno patološko stanje s progresivno disfunkcijo vseh vitalnih sistemov telesa.
Če se držimo mednarodne klasifikacije šoka (Marino R., 1998), je treba travmatski šok obravnavati kot kombinacijo hipovolemskega in vazogenega šoka. Vendar ta razvrstitev ne upošteva pomena sindroma bolečine, ki ima pomembno vlogo pri nastanku šoka.
Po podatkih WHO je travmatični šok eden najpogostejših vzrokov smrti žrtev, mlajših od 40 let (smrtnost je do 43 %, nastanek šoka med travmo pa opazimo pri skoraj vsaki drugi žrtvi).
Dejavniki, ki določajo resnost stanja pri hudi travmi v predbolnišnični fazi:
- prisotnost in obseg izgube krvi;
- prisotnost in resnost bolečine.
Dejavniki, ki določajo resnost stanja pri hudi travmi v bolnišnični fazi:
- presnovne motnje zaradi učinka presežka biološko aktivnih snovi kot posledica razpada uničenih tkiv in hude hipoksije tkiva;
- aktiviranje vaskularno-trombocitne hemostaze z mikro tvorbo v mikrocirkulacijskem sistemu;
- patološke spremembe v delovanju organov in telesnih sistemov zaradi nastanka sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije različne resnosti;
- pristop septičnih zapletov.
Pod vplivom zgornjih dejavnikov nastane patološko stanje, ki se je prej imenovalo travmatska bolezen. Takšna stanja je treba označiti kot sindrom akutne multiorganske odpovedi (SPD) kot posledica travmatične izpostavljenosti.
Mikrocirkulacijski sistem za šok
Kot odgovor na zmanjšanje volumna obtočne krvi (BCC) pri hudi travmi se močno aktivira simpatoadrenalni sistem: vsebnost kateholaminov (adrenalina, norepinefrina in dopamina) se poveča od 10 do 50-krat od norme.
To vodi do krčev v mikrocirkulacijskem sistemu (metarteriole in prekapilarne zapiralke), odpiranja arteriovenskih anastomoz (A-B) in ranžiranja krvi, to je njenega odvajanja iz arterijske mikrocirkulacije v vensko brez vstopa v kapilaro.
Ta proces se imenuje centralizacija krvnega obtoka. Namenjen je ohranjanju oskrbe s krvjo glavnih vitalnih organov (možganov in srca) z izklopom manj pomembnih organov in telesnih sistemov iz obtoka. To je prvi (lastni) mehanizem za kompenzacijo izgube krvi pri hudi travmi.
Relativno gledano je namen hidrostatičnega tlaka v kapilari izpodriniti tekoči del krvi v medcelični intersticijski prostor, koloidno osmotski tlak (COP) pa z vezavo vode, da jo zadrži v lumnu žilne postelje. .
Smer pretoka tekočine in elektrolitov je odvisna od razširjenosti katerega koli od teh dveh dejavnikov: v arterijskem delu - od žilne postelje do medceličnega prostora, v venularnem delu - od medceličnega prostora do žilne postelje.
V fazi centralizacije krvnega obtoka zaradi krča metarteriol in prekapilarnega sfinktra kri vstopi v kapilaro pod nizkim tlakom, po svoji dolžini pa je COP višji od hidrostatskega tlaka, kar vodi do prehoda intersticijske tekočine v žilno posteljo. in povzroči avtohemodilucijo. To je drugi lastni mehanizem kompenzacije izgube krvi pri travmatskem šoku (ta mehanizem nadomesti do 45% izgubljenega intravaskularnega volumna v 1 uri po poškodbi).
Pri nekaterih bolnikih s hudo travmo in masivno krvavitvijo se faza centralizacije nadomesti z drugo, hujšo fazo motenj perifernega krvnega obtoka - decentralizacijo v predbolnišnični fazi.
Razlogi za prehod iz centralizacije krvnega obtoka v decentralizacijo:
- kot posledica ishemije se iz poškodovanih tkiv v žilno posteljo sproščajo vazodilatacijske biološko aktivne snovi: histamin, mlečna kislina, acetilholin, kortikosteroidi, citokini (interlevkin-1, interlevkin-6, topni TNF receptorji), produkti arahidonske kisline - eikozanoidi ( prostaglandin, tromboksan) itd.;
- v pogojih presnovne acidoze tkiv, poškodovanih zaradi travme, se občutljivost adrenergičnih receptorjev prekapilarnih sfinkterjev na kateholamine močno zmanjša.
Zaradi decentralizacije se metarteriole in prekapilarni sfinkterji razširijo, kri vstopi v kapilare, kar vodi do njenega patološkega odlaganja in sekvestracije v razširjenem mikrocirkulacijskem sistemu. Hidrostatični tlak krvi močno naraste (je bistveno višji od COP), tekoči del krvi (do 50 %) pa migrira v medcelični prostor, kar poslabša obstoječe hemodinamske motnje.
Tako se v fazi centralizacije volumen zunajceličnega prostora (predvsem intersticijskega) znatno zmanjša, kar zahteva njegovo zamenjavo s kristaloidnimi raztopinami; v fazi decentralizacije krvnega obtoka mora biti podpora infuzije usmerjena v povečanje COP krvne plazme (uporaba koloidnih raztopin), olajšanje prenosa tekočine iz medceličnega prostora v žilno posteljo in s tem obnovitev zmanjšanega volumna krožeče krvi .
Motnje dihanja pri travmatskem šoku
Pri vsaki peti žrtvi so motnje dihanja v travmatskem šoku določene iz naslednjih razlogov:
- travma prsnega koša (pnevmotoraks, hemotoraks itd.), ki vodi do hipoventilacije;
- obstrukcija zgornjih dihalnih poti (bruhanje, aspiracija, regurgitacija);
- kršitve centralne regulacije dihanja (s kombinirano poškodbo glave);
- Sindrom akutne pljučne poškodbe (ARDS) in kot najhujša manifestacija ARDS sindrom dihalne stiske odraslih (ARDS).
Klinične značilnosti travmatskega šoka
Od časa N. I. Pirogova je klinični potek šoka razdeljen na dve fazi: erektilno in topidno.
Faza erektilnega šoka
- centralizacija krvnega obtoka - razširjen spazem perifernih žil;
- psihomotorična agitacija zaradi učinka visoke vsebnosti kateholaminov na centralni živčni sistem;
- zmerno znižanje krvnega tlaka;
- lahko pride do motenj dihanja, povezanih z naravo poškodbe.
Faza topidnega šoka
Šok I stopnje(rahli šok) - indeks šoka 1,0:
- pojavi se pri zlomu kolka, kombiniranem zlomu tako kolka kot spodnjega dela noge, nezapletenem zlomu medeničnih kosti;
- sistolični krvni tlak do 90-100 mm Hg. Umetnost .;
- Srčni utrip 90-100 v 1 minuti;
- letargija, obstaja reakcija na bolečino, bolnik zlahka pride v stik;
- koža je bleda, včasih cianotična;
- centralizacija krvnega obtoka, redkeje decentralizacija (odvisno od resnosti poškodbe in količine izgube krvi).
Šok II stopnje(zmeren šok) - indeks šoka 1,5:
- se pojavi pri večkratnih zlomih dolgih kosti, reber, hudih zlomih medeničnih kosti itd.;
- sistolični krvni tlak do 75-80 mm Hg. Umetnost .;
- Srčni utrip 100-120 v 1 minuti;
- šibkost, letargija;
- cianoza, včasih bledica kože;
- decentralizacija krvnega obtoka, redkeje centralizacija.
Šok III stopnje(hud šok) - indeks šoka 2,0:
- se pojavi pri večkratni sočasni ali kombinirani travmi; večkratni zlomi dolgih kosti, reber, hudi zlomi medeničnih kosti itd.;
- sistolični tlak 60 mm Hg. Umetnost. in spodaj;
- Srčni utrip 130-140 v 1 minuti;
- gluhi srčni toni;
- huda letargija, brezbrižnost do okolja;
- cianoza z zemeljskim odtenkom;
- decentralizacija krvnega obtoka.
Faze hipovolemičnega šoka
I. faza- kompenzirani šok: znižan krvni tlak, tahikardija, mrzla koža.
faza II- dekompenzirani šok: mrzla koža, arterijska hipotenzija, tahikardija. Z nadaljnjo izgubo krvi krvni tlak pade pod 100 mm Hg. Art., in srčni utrip 100 ali več v 1 min. Razmerje HR/BP (indeks šoka) nad 1.
Indeks šoka
Za določitev količine izgube krvi v predbolnišnični fazi se indeks šoka izračuna po Algoverju in Gruberju (razmerje srčnega utripa in sistoličnega krvnega tlaka). Običajno je BCC 7-8% telesne teže.
Indeks šoka 0,5 (srčni utrip 60 na minuto, sistolični krvni tlak 120 mm Hg) kaže na normovolemijo.
Indeks šoka 1,0 (srčni utrip 100 na minuto, sistolični krvni tlak 100 mm Hg) je opažen z izgubo 20-30% BCC.
Indeks šoka 1,0-2,0 (srčni utrip 120 / min, sistolični krvni tlak 60 mm Hg) kaže na pomanjkanje BCC 30-50%).
Arterijska hipotenzija
Arterijska hipotenzija je najbolj izrazit simptom travmatskega šoka. Najpogosteje je arterijska hipotenzija povezana z akutno hipovolemijo z izgubo krvi.
Izguba krvi do 10 % BCC ni klinično očitna.
Pri izgubi krvi od 15 do 20% BCC opazimo bledico kože, tahikardijo, centralizacijo krvnega obtoka, krvni tlak se rahlo zniža.
Z zmanjšanjem BCC na 30%: opazite cianozo ali močno bledico kože, tahikardijo več kot 120 na minuto, znižanje pulznega tlaka in CVP, oligurijo, znižanje krvnega tlaka za 20-30% običajne ravni za bolnika.
Več kot 30% izgube krvi; BCC povzroča letargijo, motnje zavesti, hudo tahikardijo; sistolični krvni tlak pod 70 mm Hg. Umetnost.
Centralni venski tlak
Centralni venski tlak (CVP) je tlak v osrednjih (bližje srcu) venskih linijah. Ta indikator je na voljo samo za centralno vensko kateterizacijo.
Vrednost CVP je odvisna od sposobnosti srca, da "črpa" kri iz venske v arterijsko (srčni minutni volumen), pretoka krvi v desno srce (venski povratek) in od volumna krožeče krvi. Običajno je CVP 6-12 cm vode. Umetnost.
Povečanje CVP kaže na odpoved desnega prekata ali hipervolemijo.
Znižanje CVP kaže na zmanjšanje venskega vračanja zaradi hipovolemije ali patološkega odlaganja krvi na periferiji z decentralizirano cirkulacijo. Zmanjšanje CVP pri poškodbah in izgubi krvi do 2 cm vode. Umetnost. kaže na pomanjkanje BCC do 25%.
Intenzivna terapija travmatskega šoka v prehospitalni fazi
Intenzivna terapija travmatskega šoka v prehospitalni fazi je sestavljena iz zaustavitve krvavitve, ustrezne anestezije in obnove zmanjšanega BCC.
Anestezija v predbolnišnični fazi
V anesteziologiji obstaja določilo: težje je stanje žrtve, bolj je indiciran večkomponentni anestetični pripomoček. Žal v predbolnišnični fazi ta možnost ni izvedljiva, tudi če pomoč nudi specializirana reanimacijsko-kirurška ekipa (RCB), opremljena s potrebno opremo in kompletom zdravil.
Razlogov za to je veliko, glavni pa so: pomen nujne dostave žrtev v bolnišnico, potreba, da se klinična slika intrakavitarnih poškodb ne "zakriva".
Splošne zahteve za lajšanje bolečin:
- zadostna učinkovitost (da povzroči zadostno stopnjo analgezije);
- tehnična preprostost;
- pomanjkanje depresivnega učinka na dihanje in krvni obtok.
Kratek opis zdravil, ki se uporabljajo za analgezijo in anestezijo pri travmatskem šoku.
Promedol indicirano za poškodbe brez dihalne stiske, izolirane poškodbe okončin. Pri intravenski uporabi v odmerku 20 mg povzroči znatno depresijo dihanja pri vseh žrtvah.
fentanil indicirano za kombinirano kraniocerebralno travmo, poškodbe prsnega koša. Pri intravenski uporabi v odmerku 0,1 mg povzroči močno analgezijo v 20 sekundah. Trajanje anestezije je približno 1,5 ure.Ne zavira dihanja, pomaga stabilizirati hemodinamiko.
Ketalar(ketamin itd.) se daje intravensko v začetnem odmerku 1-2 mg / kg ali 2-4 mg / kg intramuskularno; z intravenskim dajanjem izrazita analgezija po 15-30 s; trajanje anestezije je 10-15 minut. Če je treba nadaljevati z analgezijo, jo ponovno dajemo intravensko v odmerku 0,5-1,0 mg / kg. Ne zavira dihanja, zvišuje krvni tlak, omogoča obvladovanje analgezije.
Neželeni učinki: psihomotorična agitacija, halucinacije, ekstrapiramidne motnje. Za preprečevanje teh učinkov ali zmanjšanje njihove resnosti se benzodiazepini predhodno dajejo intravensko v odmerku 0,2-0,3 mg / kg. Ketalar se ne sme uporabljati za travmatsko poškodbo možganov.
Natrijev oksibutirat- močno narkotično zdravilo s šibkimi analgetičnimi lastnostmi, antihipoksant, pozitivno vpliva na krvni obtok, izboljšuje mikrocirkulacijo, zvišuje nizek krvni tlak, ne zavira dihanja. Indiciran je za hud travmatski šok, ki zahteva mehansko ventilacijo. Daje se intravensko v odmerku 80-100 mg / kg. Trajanje delovanja enkratnega odmerka je 1,5-2 uri.Pri hitri intravenski aplikaciji lahko povzroči motorično vznemirjenost, konvulzije.
Tramal indicirano za poškodbe brez dihalne stiske, brez poškodb prsnega koša. Pri intravenskem injiciranju v odmerku 100 mg se analgetični učinek razvije po 30 sekundah. Ne zavira hemodinamike, lahko pa povzroči bruhanje, depresijo dihanja.
benzodiazepini(seduxen, relanium, sibazon, midozolan itd.) ne povzročajo analgetičnega učinka, ampak zmanjšujejo čustveni odziv na bolečino; ne zavirajo dihanja, pomagajo znižati krvni tlak. Predpisano v odmerku 0,2-0,3 mg / kg.
Buprenorfin- močan analgetik, apliciran intravensko v odmerku 0,3 mg, analgetični učinek se razvije po 20 sekundah in traja 2,5 ure.Ne zavira dihanja in krvnega obtoka.
Izbira analgetikov in zdravil je odvisna od resnosti travmatskega šoka.
Pri hudem šoku z mehansko ventilacijo so indicirana intubacija sapnika, mišični relaksanti, natrijev oksibutirat v kombinaciji s ketalarjem ali fentanilom (v stanjih RCB).
V primeru šoka I II stopnje brez motenj dihanja, travme prsnega koša, poškodbe hrbtenice ali sočasne TBI je indiciran promedol ali fentanil ali tramal; možna je kombinacija z benzodiazepini.
Za šok I II stopnje z okvarjenim dihanjem, poškodbo prsnega koša, poškodbo hrbtenice ali sočasno TBI, s kontuzijo srca, če ni indikacij za mehansko ventilacijo, je treba uporabiti fentanil, ketamin ali buprenorfin.
Nadomestitev volumna krožeče krvi
Z izgubo krvi do 1 litra in šokom 1 stopinje:
- uravnotežene poliionske kristaloidne raztopine (disol, trisol, klosal itd.) v volumnu, ki 2-3 krat presega izgubo krvi;
- izotonična raztopina natrijevega klorida: ne več kot 1000 ml na dan.
Pri izgubi krvi 1 litra ali več, šoku II-III stopnje in decentralizaciji krvnega obtoka:
- koloidne raztopine (poliglucin, reopoliglucin), vendar le z ustavljeno krvavitvijo;
- preparati hidroksietil škroba (HAST-steril, refortan, stabizol, gelofusin, polioksifumarin);
- v odsotnosti pozitivnega hemodinamskega učinka pri uporabi koloidnih raztopin: intravensko poliionske kristaloidne raztopine z vazopresorji (noradrenalin 2-3 ml ali dopamin 200 mg na 400 ml raztopine) in glukokortikoidi (do 300 mg glede na prednizolon);
- razmerje volumna injiciranih koloidnih in kristaloidnih raztopin mora biti 1: 3;
- dajanje raztopin, ki nadomeščajo plazmo, pri hudem šoku je treba izvesti v dve ali tri periferne vene ali v centralno veno (subklavijsko, femoralno);
- hitrost infundiranja pri arterijskem tlaku pod kritičnim je 200-300 ml na minuto;
- v prvih 7-10 minutah je treba doseči pozitiven hemodinamski učinek;
- v naslednjih 15 minutah naj bo hitrost infundiranja taka, da se sistolični krvni tlak stabilizira na ravni 90-100 mm Hg. Umetnost .;
- količina injiciranih koloidnih raztopin na dan ne sme presegati 10 ml / kg (z izjemo voluven-130, katerega dnevni odmerek je od 20 do 50 ml / kg).
Kratke značilnosti raztopin, ki nadomeščajo plazmo
Raztopine, ki nadomeščajo plazmo, delimo na koloidne in kristaloidne.
Koloidne raztopine se med seboj razlikujejo po molekulski masi: večja kot je, dlje kroži krvni nadomestek v žilah.
Visokomolekularne koloidne raztopine (od 70.000 do 365.000 daltonov): dekstran-75, shvadex-75, HAST-steril, refortan, stabilizol, voluven-130.
Srednje molekularne koloidne raztopine (od 40.000 do 70.000 daltonov): poliglucin, polifer, makrodeks.
Koloidne raztopine z nizko molekulsko maso (od 8000 do 40000 daltonov): reopoliglucin, reomakrodeks, gelofusin, polioksifumarin, hemodez.
Kombinirana zdravila za "oživljanje majhnega volumna" vključujejo hemostabil in hiperHAES.
Polyglyukin- polimer glukoze z molekulsko maso 55.000 daltonov, vsebuje majhno količino natrija, dušika, težkih kovin, soli etanola. Kroži v krvnem obtoku od 3 do 7 dni. Prvi dan se 45 % odmerka izloči skozi ledvice, preostanek pa se postopoma razgradi v glukozo. Poveča krvni CODE, spodbuja prehod intersticijske tekočine v žilno posteljo.
Pripravki iz hidroksietil škroba- 5%, 6% in 10% raztopine z molekulsko maso od 60.000 do 365.000 daltonov znatno povečajo KODO krvne plazme; pri odmerku več kot 10 ml / kg spodbuja hipokoagulacijo. Kontraindicirano pri dekompenzirani kronični srčno-žilni insuficienci.
Rheopolyglucin - 10% dekstran z nizko molekulsko maso z molekulsko maso 25.000-40.000 daltonov, izboljša reologijo, zmanjša adhezijo in agregacijo krvnih celic, izboljša pretok krvi v ledvicah, poveča COP krvne plazme, pritegne intersticijsko tekočino v žilno plast. Ima izrazito antitrombinsko delovanje, blokira prehod fibrinogena v fibrin. Uporaba reopoliglucina je indicirana šele po ustavitvi krvavitve.
želatinol- koloidna 8% raztopina želatine v izotonični raztopini natrijevega klorida. Hitro se izloči iz žilnega korita (v prvih urah po izločanju). Poveča BCC s privabljanjem tekočine iz medceličnega prostora. Krepi adhezijo in agregacijo trombocitov v mikrocirkulacijskem sistemu.
Gelofusin- 4% raztopina tekoče želatine v večkomponentni kristaloidni raztopini. Izboljša mikrocirkulacijo, pomaga normalizirati kislinsko-bazično stanje, vodno-elektrolitsko ravnovesje.
polioksifumarin- večkomponentna sestava z molekulsko maso 20.000 daltonov, normalizira kislinsko-bazično stanje, energetski metabolizem na ravni celic (natrijev fumarat izboljša reološke lastnosti krvi).
7,5% raztopina natrijevega klorida... Pod delovanjem hipertonične komponente se voda iz intersticijskega prostora hitro premakne v žilno posteljo, kar poveča BCC in prispeva k zvišanju krvnega tlaka. Indiciran je za hudo arterijsko hipotenzijo. Daje se v volumnu 3-5 ml / kg v 2-4 minutah.
Kombinirani pripravki za "oživljanje majhnega volumna": hemostabil (10 % dekstrana z molekulsko maso 40.000 in 7,5 % raztopina natrijevega klorida) in hiperHAES (voluven-130 in 7,5 '/. raztopina natrijevega klorida) - zagotavljajo hitro povečanje BCC .
V. E. Marusanov, V. A. Semkičev