Sladkorna bolezen je v sodobnem svetu že dolgo slava kot nenalezljiva epidemija.
Bolezen je v zadnjih letih med pacienti endokrinologov - tako 30 kot 20 let, bistveno mlajša.
Če se lahko eden od zapletov, nefropatija, pojavi po 5-10 letih, potem ko je to pogosto navedeno že ob diagnozi.
Diagnoza diabetične nefropatije kaže na poškodbe filtrirnih elementov (glomerulov, tubulov, arterij, arteriol) v ledvicah zaradi okvare presnove ogljikovih hidratov in lipidov.
Glavni razlog za razvoj nefropatije pri diabetikih je zvišanje ravni glukoze v krvi.
V zgodnji fazi se bolnik razvije suhost, neprijeten okus v ustih, splošna šibkost in zmanjšan apetit.
Tudi med simptomi - povečanje količine izločenega urina, pogoste nočne želje po uriniranju.
Nefropatijo dokazujejo tudi spremembe v kliničnih analizah: znižanje ravni hemoglobina, specifična teža urina, povišana raven kreatinina itd. motnje v delu prebavil, srbenje, edemi in hipertenzija.
Pomembno!
Če je bolniku diagnosticirana sladkorna bolezen, je treba vsaj enkrat letno opraviti krvni test za kreatinin (z izračunom hitrosti glomerulne filtracije) in splošni urinski test za spremljanje ledvičnega stanja!
Diferencialna diagnoza
Za pravilno postavitev diagnoze mora zdravnik poskrbeti, da so ledvice delovale ravno zaradi diabetesa in ne zaradi drugih bolezni.
Pacient mora opraviti krvni test za kreatinin, urin za albumin, mikroalbumin in kreatinin.
Osnovna kazalnika za diagnozo diabetične nefropatije sta albuminurija in hitrost glomerulne filtracije (v nadaljevanju GFR).
Poleg tega povečanje izločanja albumina (beljakovin) z urinom kaže na začetno stopnjo bolezni.
GFR v zgodnjih fazah lahko kaže tudi povišane vrednosti, ki se z napredovanjem bolezni zmanjšujejo.
GFR se izračuna po formulah, včasih s pomočjo Reberg-Tareevevega testa.
Običajno je GFR enak ali večji od 90 ml / min / 1,73 m2. Diagnozo ledvične nefropatije postavijo bolniku, če ima 3 ali več mesecev znižano stopnjo GFR in ima splošne klinične analize urina nepravilnosti.
Obstaja 5 glavnih stopenj bolezni:
Zdravljenje
Glavni cilji v boju proti nefropatiji so neločljivo povezani z obvladovanjem diabetesa na splošno. Tej vključujejo:
- zniževanje ravni sladkorja v krvi;
- stabilizacija krvnega tlaka;
- normalizacija ravni holesterola.
Zdravila za boj proti nefropatiji
Za zdravljenje visokega krvnega tlaka med diabetično nefropatijo dobro dokazani zaviralci ACE.
Na splošno dobro vplivajo na kardiovaskularni sistem in zmanjšujejo tveganje za pozno nefropatijo.
Včasih imajo bolniki reakcijo na to skupino zdravil v obliki suhega kašlja., potem je treba dati prednost zaviralcem receptorjev angiotenzina II. So nekoliko dražji, nimajo pa kontraindikacij.
Nemogoče je uporabljati zaviralce ACE in zaviralce angiotenzinskih receptorjev hkrati.
Z zmanjšanjem GFR mora bolnik prilagoditi odmerek insulina in antihiperglikemičnih zdravil. To lahko stori le zdravnik na podlagi splošne klinične slike.
Hemodializa: indikacije, učinkovitost
Včasih zdravljenje z zdravili ne da želenih rezultatov in GFR pade pod 15 ml / min / m2, nato pacientu predpiše nadomestno ledvično zdravljenje.
Njeno pričevanje vključuje tudi:
- jasno povečanje ravni kalija v krvi, ki se z zdravili ne zmanjša;
- zastajanje tekočine v telesu, kar lahko povzroči resne posledice;
- vidni simptomi beljakovinsko-energijske podhranjenosti.
Ena od obstoječih metod nadomestnega zdravljenja, skupaj s peritonealno dializo in presaditvijo ledvic, je hemodializa.
Za pomoč bolniku je povezan s posebnim aparatom, ki opravlja funkcijo umetne ledvice - čisti kri in telo kot celoto.
Ta metoda zdravljenja je na voljo v bolnišničnih oddelkih, saj mora biti bolnik približno 4 ure, trikrat na teden v bližini aparata.
Hemodializa omogoča filtriranje krvi, odstranjevanje toksinov in strupov iz telesa ter normalizacijo krvnega tlaka.
Možni zapleti vključujejo zniževanje krvnega tlaka, okužbo.
Kontraindikacije za hemodializo so: hude duševne motnje, tuberkuloza, rak, srčno popuščanje, možganska kap, nekatere krvne bolezni, starejše od 80 let. Toda v zelo hudih primerih, ko človekovo življenje drži nit, kontraindikacij za hemodializo ni.
Hemodializa vam omogoča, da začasno obnovite delovanje ledvic, na splošno podaljša življenje za 10-12 let. Najpogosteje zdravniki to zdravljenje uporabljajo kot začasno zdravljenje pred presaditvijo ledvice.
Prehrana in preventiva
Bolnik z nefropatijo je za zdravljenje dolžan uporabiti vse možne vzvode. Pravilno izbrana prehrana pri tem ne bo le pomagala, ampak bo izboljšala tudi splošno stanje telesa.
Za to mora bolnik:
- čim manj uživajte beljakovinsko hrano (zlasti živalskega izvora);
- omejiti uporabo soli med kuhanjem;
- z nizko vsebnostjo kalija v krvi v prehrano dodajte hrano, bogato s tem elementom (banane, ajda, skuta, špinača itd.);
- odreči se začinjeni, prekajeni, vloženi, konzervirani hrani;
- uporabljajte visokokakovostno pitno vodo;
- preklopite na delne obroke;
- omejiti prehrano z visoko vsebnostjo holesterola;
- dajte prednost "pravim" ogljikovim hidratom.
Dieta z malo beljakovinami - osnovno za bolnike z nefropatijo. Znanstveno je dokazano, da ima velika količina beljakovinske hrane v prehrani neposreden nefrotoksičen učinek.
Na različnih stopnjah bolezni ima prehrana svoje značilnosti. Za mikroalbuminarije bi morale biti beljakovine v celotni prehrani 12-15%, tj ne več kot 1 g na 1 kg telesne teže.
Če bolnik trpi zaradi visokega krvnega tlaka, morate dnevni vnos soli omejiti na 3-5 g (to je približno ena čajna žlička). Hrane ni mogoče dodajati soli, dnevna vsebnost kalorij ni večja od 2500 kalorij.
Na stopnji proteinurije vnos beljakovin je treba zmanjšati na 0,7 g na kilogram teže in sol - do 2-3 g na dan. Iz prehrane mora bolnik izključiti vsa živila z visoko vsebnostjo soli, dati prednost rižu, ovseni kaši in zdrobu, zelju, korenju, krompirju in nekaterim vrstam rib. Kruh je lahko samo brez soli.
Prehrana v fazi kronične ledvične odpovedi predlaga zmanjšanje vnosa beljakovin na 0,3 g na dan in omejitev v prehrani živil s fosforjem. Če bolnik čuti "beljakovinsko stradanje", mu predpišejo zdravila z esencialnimi esencialnimi aminokislinami.
Da bi bila dieta z nizko vsebnostjo beljakovin učinkovita (torej zavira napredovanje sklerotičnih procesov v ledvicah), mora lečeči zdravnik doseči stabilno kompenzacijo presnove ogljikovih hidratov in stabilizirati krvni tlak pri bolniku.
Dieta z nizko vsebnostjo beljakovin nima le prednosti, temveč tudi svoje omejitve in slabosti. Pacient mora sistematično spremljati raven albumina, elementov v sledovih, absolutno število limfocitov in eritrocitov v krvi. Prav tako vodite dnevnik hrane in redno prilagajajte svojo prehrano, odvisno od zgornjih kazalnikov.
- specifične patološke spremembe v ledvičnih žilah, ki se pojavijo pri diabetesu mellitusu obeh vrst in vodijo do glomeruloskleroze, zmanjšanja filtracijske funkcije ledvic in razvoja kronične ledvične odpovedi (CRF). Diabetična nefropatija se klinično kaže z mikroalbuminurijo in proteinurijo, arterijsko hipertenzijo, nefrotskim sindromom, znaki uremije in kronično ledvično odpovedjo. Diagnoza diabetične nefropatije temelji na določitvi ravni albumina v urinu, očistku endogenega kreatinina, beljakovinskem in lipidnem spektru krvi, podatkih ultrazvoka ledvic, ultrazvoku ledvičnih žil. Pri zdravljenju diabetične nefropatije so indicirani prehrana, korekcija ogljikovih hidratov, beljakovin, presnova maščob, vnos zaviralcev ACE in ARA, razstrupljevalna terapija, po potrebi hemodializa, presaditev ledvic.
Diabetična nefropatija je pozni zaplet sladkorne bolezni tipa 1 in 2 in eden glavnih vzrokov smrti pri bolnikih s to boleznijo. Poškodba velikih in majhnih krvnih žil, ki se razvije pri diabetesu (diabetične makroangiopatije in mikroangiopatije), prispeva k porazu vseh organov in sistemov, predvsem ledvic, oči in živčnega sistema.
Diabetično nefropatijo opažamo pri 10-20% bolnikov s sladkorno boleznijo; nekoliko pogosteje nefropatija oteži potek bolezni, odvisne od insulina. Diabetična nefropatija se pogosteje diagnosticira pri moških in osebah z diabetesom mellitusom tipa 1, ki se je razvil v puberteti. Vrhunec razvoja diabetične nefropatije (stadij kronične ledvične odpovedi) opazimo, ko diabetes traja 15-20 let.
Vzroki diabetične nefropatije
Diabetično nefropatijo povzročajo patološke spremembe v ledvičnih žilah in glomerulih kapilarnih zank (glomeruli), ki opravljajo filtracijsko funkcijo. Kljub različnim teorijam patogeneze diabetične nefropatije, ki jih obravnavamo v endokrinologiji, je hiperglikemija glavni dejavnik in sprožilec njenega razvoja. Diabetična nefropatija se pojavi kot posledica dolgotrajne neustrezne kompenzacije za motnje presnove ogljikovih hidratov.
Glede na presnovno teorijo diabetične nefropatije vztrajna hiperglikemija postopoma vodi do sprememb v biokemijskih procesih: neencimatska glikozilacija beljakovinskih molekul ledvičnih glomerulov in zmanjšanje njihove funkcionalne aktivnosti; kršitev vodno-elektrolitske homeostaze, presnova maščobnih kislin, zmanjšanje prenosa kisika; aktivacija poliolne poti izkoriščanja glukoze in toksični učinek na ledvično tkivo, kar poveča prepustnost ledvičnih žil.
Hemodinamična teorija pri razvoju diabetične nefropatije pripisuje glavno vlogo arterijski hipertenziji in motnjam intrarenalnega krvnega pretoka: neravnovesje v tonu dovodnih in odtočnih arteriol ter zvišanje krvnega tlaka v glomerulih. Dolgotrajna hipertenzija vodi do strukturnih sprememb v glomerulih: najprej do hiperfiltracije s pospešenim nastajanjem primarnega urina in sproščanjem beljakovin, nato do nadomestitve ledvičnega glomerulnega tkiva z vezivnim tkivom (glomeruloskleroza) s popolno okluzijo glomerulov, zmanjšanje njihove filtracijske sposobnosti in razvoj kronične ledvične odpovedi.
Genetska teorija temelji na prisotnosti genetsko pogojenih dejavnikov predispozicije pri bolniku z diabetično nefropatijo, ki se kaže v presnovnih in hemodinamskih motnjah. V patogenezo diabetične nefropatije so vključeni vsi trije razvojni mehanizmi in medsebojno tesno sodelujejo.
Dejavniki tveganja za diabetično nefropatijo so arterijska hipertenzija, dolgotrajna nenadzorovana hiperglikemija, okužbe sečil, motnje presnove maščob in prekomerna telesna teža, moški spol, kajenje in uporaba nefrotoksičnih zdravil.
Simptomi diabetične nefropatije
Diabetična nefropatija je počasi napredujoča bolezen, njena klinična slika je odvisna od stopnje patoloških sprememb. Pri razvoju diabetične nefropatije ločimo faze mikroalbuminurije, proteinurije in končno fazo kronične ledvične odpovedi.
Diabetična nefropatija je že dolgo asimptomatska, brez kakršnih koli zunanjih manifestacij. V začetni fazi diabetične nefropatije se poveča ledvični glomerul (hiperfunkcionalna hipertrofija), poveča pretok krvi skozi ledvice in poveča hitrost glomerulne filtracije (GFR). Nekaj \u200b\u200blet po nastopu diabetesa mellitusa opazimo začetne strukturne spremembe ledvičnega glomerularnega aparata. Velika količina glomerularne filtracije ostaja, izločanje albumina v urinu ne presega normalnih vrednosti (
Začetna diabetična nefropatija se razvije več kot 5 let po pojavu patologije in se kaže v stalni mikroalbuminuriji (\u003e 30-300 mg / dan ali 20-200 mg / ml v jutranji porciji urina). Občasno se lahko zviša krvni tlak, zlasti pri fizičnem naporu. Poslabšanje dobrega počutja bolnikov z diabetično nefropatijo opazimo šele v poznejših fazah bolezni.
Klinično izrazita diabetična nefropatija se razvije po 15-20 letih pri diabetesu mellitusu tipa 1 in je zanjo značilna obstojna proteinurija (raven beljakovin v urinu -\u003e 300 mg / dan), kar kaže na nepovratnost lezije. Ledvični pretok krvi in \u200b\u200bGFR se zmanjšata, arterijska hipertenzija postane trajna in jo je težko popraviti. Razvija se nefrotski sindrom, ki se kaže v hipoalbuminemiji, hiperholesterolemiji, perifernem edemu in votlini. Ravni kreatinina in sečnine v krvi so normalne ali rahlo povišane.
Na končni stopnji diabetične nefropatije se močno zmanjšajo filtracijske in koncentracijske funkcije ledvic: masivna proteinurija, nizek GFR, znatno zvišanje ravni sečnine in kreatinina v krvi, razvoj anemije, izrazit edem . Na tej stopnji je mogoče znatno zmanjšati hiperglikemijo, glukozurijo, izločanje endogenega insulina z urinom in potrebo po eksogenem insulinu. Nefrotski sindrom napreduje, krvni tlak doseže visoke vrednosti, razvijejo se dispeptični sindrom, uremija in kronična ledvična odpoved z znaki samostrupitve telesa s presnovnimi produkti in poškodbami različnih organov in sistemov.
Diagnostika diabetične nefropatije
Zgodnja diagnoza diabetične nefropatije je ključnega pomena. Za ugotavljanje diagnoze diabetične nefropatije se izvajajo biokemični in splošni krvni test, biokemična in splošna analiza urina, Rebergov test, Zimnitskyjev test in ultrazvok ledvičnih žil.
Glavna označevalca zgodnje faze diabetične nefropatije sta mikroalbuminurija in hitrost glomerulne filtracije. Pri letnem presejanju bolnikov s sladkorno boleznijo se pregleda dnevno izločanje albumina v urinu ali razmerje albumin / kreatinin v jutranji porciji.
Prehod diabetične nefropatije v fazo proteinurije je odvisen od prisotnosti beljakovin v splošni analizi urina ali izločanja albumina v urinu nad 300 mg / dan. Zviša se krvni tlak, pojavijo se znaki nefrotskega sindroma. Pozne faze diabetične nefropatije ni težko diagnosticirati: poleg velike proteinurije in znižanja GFR (manj kot 30-15 ml / min), povečanja ravni kreatinina in sečnine v krvi (azotemija), anemije , dodajo se acidoza, hipokalcemija, hiperfosfatemija, hiperlipidemija, obrazni edem in celo telo.
Pomembno je opraviti diferencialno diagnozo diabetične nefropatije z drugimi boleznimi ledvic: kroničnim pielonefritisom, tuberkulozo, akutnim in kroničnim glomerulonefritisom. V ta namen se lahko opravi bakteriološki pregled urina na mikrofloro, ultrazvok ledvic, izločevalna urografija. V nekaterih primerih (z zgodnjo in hitro rastočo proteinurijo, nenadnim razvojem nefrotskega sindroma, trdovratno hematurijo) se za razjasnitev diagnoze opravi aspiracijska biopsija z drobno iglo.
Zdravljenje diabetične nefropatije
Glavni cilj zdravljenja diabetične nefropatije je preprečiti in odložiti nadaljnje napredovanje bolezni do kronične ledvične odpovedi, zmanjšati tveganje za razvoj kardiovaskularnih zapletov (koronarna arterijska bolezen, miokardni infarkt, možganska kap). Pogosto pri zdravljenju različnih stopenj diabetične nefropatije je strog nadzor krvnega sladkorja, krvnega tlaka, odškodnina za kršitve metabolizma mineralov, ogljikovih hidratov, beljakovin in lipidov.
Zdravila prve izbire pri zdravljenju diabetične nefropatije so zaviralci angiotenzinske konvertaze (ACE): enalapril, ramipril, trandolapril in antagonisti receptorjev angiotenzina (ARA): irbesartan, valsartan, losartan, ki normalizirajo sistemske in intraglomerularne bolezni. Zdravila se predpisujejo tudi pri normalnem krvnem tlaku v odmerkih, ki ne vodijo v razvoj hipotenzije.
Od faze mikroalbuminurije je indicirana dieta z malo beljakovin in brez soli: omejevanje vnosa živalskih beljakovin, kalija, fosforja in soli. Da bi zmanjšali tveganje za razvoj bolezni srca in ožilja, je treba dislipidemijo odpraviti z nizko vsebnostjo maščob in jemanjem zdravil, ki normalizirajo lipidni spekter v krvi (L-arginin, folna kislina, statini).
Na končni stopnji diabetične nefropatije je potrebna razstrupljevalna terapija, korekcija zdravljenja diabetesa mellitusa, vnos sorbentov, antiazotemnih zdravil, normalizacija ravni hemoglobina in preprečevanje osteodistrofije. V primeru močnega poslabšanja ledvične funkcije se zastavlja vprašanje o bolnikovi hemodializi, neprekinjeni peritonealni dializi ali kirurškem zdravljenju z darovalčevo presaditvijo ledvice.
Napovedovanje in preprečevanje diabetične nefropatije
Mikroalbuminurija s pravočasno predpisanim ustreznim zdravljenjem je edina reverzibilna stopnja diabetične nefropatije. Na stopnji proteinurije je mogoče preprečiti napredovanje bolezni v kronično ledvično odpoved, medtem ko doseganje končne stopnje diabetične nefropatije vodi do stanja, ki ni združljivo z življenjem.
Trenutno sta diabetična nefropatija in posledična kronična ledvična odpoved vodilni indikaciji za nadomestno zdravljenje - hemodializo ali presaditev ledvic. CRF zaradi diabetične nefropatije je kriv za 15% vseh smrtnih primerov pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 1, mlajših od 50 let.
Preprečevanje diabetične nefropatije je sestavljeno iz sistematičnega opazovanja bolnikov s sladkorno boleznijo s strani endokrinologa-diabetologa, pravočasnega popravljanja terapije, stalnega samokontrole ravni glikemije, upoštevanja priporočil lečečega zdravnika.
Diabetična nefropatija (DN) in posledična ledvična odpoved sta v svetu vodilni vzrok smrti pri bolnikih z diabetesom mellitusom tipa 1 (DM). Pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 je DN drugi kardiovaskularni vzrok smrti.
Glede na razširjeno razširjenost sladkorne bolezni, nenehno povečevanje incidence sladkorne bolezni, pa tudi podaljšanje pričakovane življenjske dobe bolnikov s sladkorno boleznijo, napovedujejo znatno povečanje razširjenosti DN. V razvitih državah je od 20 do 50% vseh sprejemov za nadomestno zdravljenje ledvic (RRT) bolnikov s sladkorno boleznijo. V Rusiji diabetes kot vzrok ledvične odpovedi v končni fazi (ESRD) predstavlja 11,3% vseh primerov odpovedi ledvične nadomestitve (RRF), kar je mogoče razložiti iz več razlogov: pomanjkanje dializnih mest, nizka pričakovana življenjska doba prebivalstva in visoka kardiovaskularna umrljivost.
Glavni cilj terapije za razvite DN je preprečiti razvoj ESRD in zmanjšati srčno-žilna tveganja.
Terapevtski ukrepi bi morali vplivati \u200b\u200bna glavne patogenetske mehanizme in dejavnike tveganja, ki vplivajo na razvoj in napredovanje DN; največjo učinkovitost pri upočasnitvi napredovanja DN lahko dosežemo z multifaktorskim pristopom (2C).
Osnovna načela zdravljenja DN so korekcija presnove ogljikovih hidratov, krvnega tlaka (BP), presnove lipidov. Kot smo že omenili, doseganje optimalne glikemične kompenzacije (HbA1c< 7%) имеет ведущее значение на стадии микроальбуминурии, тогда как на стадии протеинурии более значимым становится нормализация АД.
V poznejših fazah okvare ledvic se doda potreba po odpravi anemije in presnove fosfor-kalcija. Od faze mikroalbuminurije se posebna pozornost posveča spoštovanju ledvične prehrane.
Značilnosti ledvične prehrane
Večina raziskovalcev podpira omejevanje vnosa beljakovin na 1,0 g / kg / dan za DN v fazi mikroalbuminurije, kronične ledvične bolezni (CKD) v stadijih 1-3; do 0,8 g / kg / dan s proteinurijo, stopnje 1 do 4 s kronično ledvično boleznijo. Priporočljivo je delno nadomestiti živalske beljakovine z rastlinskimi. Namen takšnih omejitev je zmanjšati hemodinamsko obremenitev ledvic in zmanjšati filtracijsko obremenitev beljakovin na ledvicah.
Dieta z nizko vsebnostjo beljakovin je kontraindicirana pri akutnih nalezljivih boleznih, otroštvu in mladosti ter nosečnosti.
V primeru arterijske hipertenzije je pomemben dejavnik zdravljenja omejitev natrijevega klorida. Pri bolnikih s sladkorno boleznijo je to priporočilo še posebej učinkovito, saj so ti bolniki zelo občutljivi na sol. V skladu z najnovejšimi evropskimi priporočili naj bolniki s sladkorno boleznijo, tudi z normalnim krvnim tlakom, omejijo vnos soli na 5-6 g / dan (ne pozabite, da 1 čajna žlička vsebuje 5 g kuhinjske soli). Z zvišanjem krvnega tlaka bi morala biti omejitev strožja (do 3 grame na dan), kar pomeni kuhanje iz naravnih izdelkov brez soljenja.
Z zmanjšanjem delovanja ledvic je pomembno nadzorovati prehranski vnos kalija (ne več kot 2,4 g / dan) in fosfatov (0,8-1,0 g / dan) ter ustrezen vnos kalcija iz živil z visoko vsebnostjo.
Opustitev kajenja je eden od nujnih trenutkov spremembe življenjskega sloga bolnika s sladkorno boleznijo, saj je vsekakor dokazano, da je ta slaba navada povezana tako s tveganjem za razvoj DN kot s pospešenim napredovanjem.
Izguba teže je potrebna, če je ITM\u003e 27 kg / m2.
Dolgoročni nadzor glikemije pri ravni HbA1c pod 7% lahko prepreči in upočasni napredovanje KBK pri bolnikih s sladkorno boleznijo. (1A).
HbA1c je dovoljeno vzdrževati več kot 7% \u200b\u200bpri bolnikih z visokim tveganjem za hipoglikemijo (1B) in bolnikih s sočasnimi boleznimi srca in ožilja ter omejeno pričakovano življenjsko dobo (2C).
Pokazalo se je, da se pri bolnikih z mikroalbuminurijo, pri katerih ni bila dosežena optimalna glikemična kontrola, v 5-8 letih razvije huda proteinurija in arterijska hipertenzija. Pri bolnikih z mikroalbuminurijo, manjšo od 100 mg / dan, je intenzivno zdravljenje z insulinom zmanjšalo izločanje albumina v urinu na normalne vrednosti.
Kljub domnevam večine avtorjev, da na stopnji proteinurije patološki mehanizmi v ledvicah potekajo neodvisno od kakovosti kompenzacije presnove ogljikovih hidratov, kljub temu ima glikemični nadzor na stopnji proteinurije še naprej pomembno vlogo pri napredovanju DNK. Tako so rezultati študije pri diabetičnih bolnikih z okvaro ledvic, ki so bili podvrženi presaditvi trebušne slinavke, pokazali, da so po 10 letih po presaditvi in \u200b\u200bstabilnem vzdrževanju normoglikemije opazili obratni razvoj strukturnih sprememb v ledvicah, kar potrjujejo podatki o biopsiji ledvic.
Normalizacija presnove ogljikovih hidratov je zagotovljena z izbiro okrepljenega režima zdravljenja z insulinom, ki posnema fiziološko izločanje insulina pri zdravih ljudeh: uvajanje kratkega insulina pred vsakim obrokom in insulina s podaljšanim delovanjem enkrat ali dvakrat na dan.
Ne smemo pozabiti, da se za razliko od endogenega eksogeni inzulin izloča skozi ledvice. Z zmanjšanjem hitrosti glomerularne filtracije (GFR) na 20 ml / min se zmanjša filtracija insulina in poveča njegov razpolovni čas. Ta pojav zahteva 25-odstotno znižanje dnevnega odmerka insulina z zmanjšanjem GFR s 50 na 10 ml / min in za 50% z GFR manj kot 10 ml / min.
Pri zdravljenju bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 2 z diabetično nefropatijo s peroralnimi hipoglikemičnimi zdravili je treba upoštevati njihove farmakodinamične značilnosti in načine izločanja.
Tako je pri bolnikih z dolgotrajnim diabetesom mellitusom 2 in ledvično patologijo potrebna revizija in popravek antihiperglikemičnega zdravljenja. Pripravki bigvanida so kontraindicirani pri ledvični odpovedi zaradi tveganja laktacidoze; tiazolinedioni (pioglitazon) kljub varnemu farmakokinetičnemu profilu niso priporočljivi za ledvično patologijo, saj imajo neželene učinke v obliki zastajanja tekočine in razvoja srčnega popuščanja. Takšna zdravila iz skupine sulfonilsečnine, kot so glibenklamid, glimepirid, niso priporočljiva za bolnike z ledvično odpovedjo zaradi tveganja za razvoj hipoglikemičnih stanj.
Pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 z DNK in ledvično odpovedjo se zdravila gliklazid, glikvidon in repaglinid lahko uporabljajo brez prilagajanja odmerka, če imajo ti bolniki zadovoljiv glikemični nadzor. V nasprotnem primeru je potreben prehod na zdravljenje z insulinom.
Gliklazid zagotavlja majhno tveganje za hipoglikemične epizode in nefroprotektivni učinek, kar je bilo potrjeno v randomiziranem kliničnem preskušanju ADVANCE, končanem leta 2008, ki je pokazalo znatno zmanjšanje tveganja za ESRD za 65%, razvoj ali napredovanje DN za 21% in makroalbuminurija za 30% v skupini z intenzivnim nadzorom glikemije (HbA1c 6,5%) gliklazid z modificiranim sproščanjem. Dodatna analiza podatkov iz te študije, predstavljena na kongresu Evropskega združenja endokrinologov leta 2010, je pokazala, da intenziven nadzor glikemije ni le znatno zmanjšal tveganje za razvoj proteinurije, temveč je zagotovil tudi regresijo DN pri 57% bolnikov.
Priporočila za korekcijo arterijske hipertenzije in nadzor nad albuminurijo
- Ciljna raven sistoličnega krvnega tlaka pri bolnikih s sladkorno boleznijo je<140 мм рт.ст. (2В)
- Ciljna raven diastoličnega krvnega tlaka pri bolnikih s sladkorno boleznijo je<85 мм рт.ст. (целевой уровень 80-90 мм рт.ст.) (1А)
- Nižji sistolični krvni tlak (<130 мм рт.ст.) могут рассматриваться у пациентов с явной протеинурией, у которых польза от ренопротективного эффекта перевешивает потенциальные риски (более молодые с высокой протеинурией/альбуминурией) при условии мониторирования динамики СКФ (2В)
- Antihipertenzivno zdravljenje je treba prilagoditi posamezniku in zmanjšati sistolični krvni tlak<120 мм рт.ст. и диастолического АД <70 мм рт.ст. следует избегать (2В)
- Izbrana zdravila za zdravljenje hipertenzije s katero koli stopnjo DN so zdravila, ki blokirajo sistem renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS): zaviralci angiotenzinske konvertaze (ACE) in zaviralci angiotenzinskih receptorjev (ARB) (1A).
- Če ste nestrpni, so zaviralci ACE in ARB zamenljivi.
- Druga linija antihipertenzivnega zdravljenja so saluretiki, počasni zaviralci kalcijevih kanalov (CCB), zaviralci renina; kot zadnji korak pri zdravljenju hipertenzije je treba upoštevati zaviralce adrenergičnih receptorjev beta, zaviralce adrenergičnih receptorjev a in centralno delujoča zdravila
- Bolnikom z izločanjem albumina nad 30 mg / dan priporočamo uporabo zaviralca ACE ali ARB (1A)
- Zaviralec ACE ali ARB ni priporočljiv za primarno preprečevanje diabetične nefropatije pri bolnikih s sladkorno boleznijo z normalnim krvnim tlakom in izločanjem albumina<30 мг/сутки (B)
- Kombinacija dveh zaviralcev RAAS ni priporočljiva, kljub potencialni učinkovitosti pri zmanjševanju proteinurije (3A)
- Antagonistov aldosterona ni mogoče priporočiti za GFR< 30 мл/мин/1,73м2, особенно в комбинации с блокатором РААС (3С)
- Z nezadostno učinkovitostjo zdravil, ki blokirajo sestavine RAS, lahko antiproteinurični učinek povečamo z dodatkom nedihidropiridinskega CCA (2B)
- Pri uporabi zaviralcev ACE ali ARB in diuretikov je priporočljivo spremljanje koncentracije kreatinina in kalija v serumu (2C).
- Za oceno učinkovitosti terapije in stopnje napredovanja bolezni (2C) je priporočljivo stalno spremljanje izločanja albumina v urinu.
Zaviralci angiotenzinske konvertaze in zaviralci receptorjev AT II so priporočljivi kot zdravila prve izbire za zdravljenje diabetične nefropatije, ne samo z zvišanjem krvnega tlaka, temveč tudi s pojavom MAU brez arterijske hipertenzije.
Izvedljivost uporabe zaviralcev RAAS je odvisna od učinka na angiotenzin II - dejavnik zožitve odtočne ledvične arteriole.
Klinično je treba učinek imenovanja zaviralcev RAAS določiti z zmanjšanjem (prej povišanega) krvnega tlaka in zmanjšanjem izločanja beljakovin z urinom. Odsotnost takšne dinamike ni razlog za odpoved zdravila v tej skupini, saj bo tudi v tem primeru njegov ponovno zaščitni učinek delno ohranjen.
Diuretiki... Bolnikom s sladkorno boleznijo ni priporočljivo uporabljati tiazidnih diuretikov v odmerku več kot 25 mg / dan zaradi diabetogenega učinka, odvisnega od odmerka. Mehanizem tega učinka je povezan z izrazitim učinkom teh zdravil na izločanje kalija, kar vodi v izgubo zunajceličnega in znotrajceličnega kalija v beta celicah trebušne slinavke, čemur sledi oslabljeno izločanje inzulina in razvoj hiperglikemije. V obsežni populacijski študiji ARIC, ki je vključevala več kot 12.000 ljudi brez diabetesa, je bilo dokazano, da jemanje tiazidnih diuretikov v odmerku 12,5-25 mg na dan 6 let ne spremlja povečanje tveganja za pojav razvoj diabetesa tipa 2.
Tiazidu podoben diuretik indapamid zaradi svojega minimalnega učinka izločanja kalija nima diabetogenega učinka in je varen pri bolnikih z velikim tveganjem za razvoj diabetes mellitusa. Študija NESTOR je pokazala nefroprotektivni in kardioprotektivni učinek indapamida-retarda, primerljiv z učinkom enalaprila.
Nizki odmerki tiazidnih diuretikov / indapamida so priporočljivi za GFR\u003e 50 ml / min; za nižje vrednosti GFR so indicirani zankasti diuretiki (furosemid, torasemid).
Antagonisti kalcija... Številne klinične študije o uporabi antagonistov kalcija (AA) pri bolnikih s hipertenzijo so potrdile presnovno nevtralnost teh zdravil. V terapevtskih odmerkih AA nimajo negativnega vpliva na presnovo ogljikovih hidratov in lipidov, zato jih je mogoče široko uporabljati pri bolnikih s sladkorno boleznijo za zdravljenje hipertenzije.
Dihidropiridinski AA kot monoterapijo niso primerni za monoterapijo zaradi njihovega škodljivega vpliva na glomerulno hemodinamiko, vendar jih je mogoče uporabiti v kombinaciji z zaviralcem ACE / ARB za povečanje antihipertenzivnega učinka.
Nasprotno, antiproteinurični učinek je mogoče povečati z dodatkom nedihidropiridinskih AA z nezadostno učinkovitostjo zdravil, ki blokirajo sestavine RAS (glede na rezultate velike metaanalize, ki je povzela številne randomizirane študije o uporabi AA v tej skupini, je bilo prikazano zmanjšanje izločanja albuminov v urinu za povprečno 30%).
Beta-blokatorji... Pri bolnikih s sladkorno boleznijo in pri osebah z velikim tveganjem za razvoj diabetesa mellitus 2 (z debelostjo ali presnovnim sindromom) je treba upoštevati spekter presnovnih neželenih učinkov BAB. Vsi presnovni učinki BAB so v bistvu povezani z blokado beta2-adrenergičnih receptorjev in so manj izraziti pri selektivnih BAB. Vendar ne smemo pozabiti, da je selektivnost BAB odvisna od odmerka in izgine, če se dajejo veliki odmerki beta1 selektivnega BAB.
Kar zadeva upočasnitev stopnje znižanja GFR pri DN, zmanjšanje albuminurije ali proteinurije, so skoraj vse študije ugotovile večjo učinkovitost zaviralcev ACE v primerjavi z BAB. Vendar imajo lahko zdravila skupine BAB z vazodilatacijskim delovanjem - nebivolol in karvedilol - dodaten nefroprotektivni učinek.
Nadzor glikozaminoglikanov in proteinurije
Pokazalo se je, da kljub večfaktorskemu pristopu pri zdravljenju DN (tesen nadzor glikemije, vzdrževanje ciljne ravni krvnega tlaka s pomočjo blokade RAS, uporaba statinov in aspirina) razvoj albuminurije preprečujejo le nekateri bolnikov.
Uporaba sulodeksidnega pripravka, ki vsebuje mešanico glikozaminoglikanov, zagotavlja obnovo nabojno selektivne pregrade ledvičnega filtra in ima nefroprotektivni učinek. Raziskave Di.N.A.S. je pokazala, da uporaba sulodeksida v odmerku 200 mg / dan 4 mesece pri 60% bolnikov z DM z MAU zmanjša izločanje albumina v urinu za več kot 50%.
Poleg nefroprotektivnega učinka ima zdravilo tudi antitrombotični in antiagregacijski učinek, izboljšuje hemodinamiko v mikrovaskulaciji in pomaga tudi pri zmanjšanju lipidov v plazmi zaradi aktivacije lipoproteinske lipaze. V skladu z Algoritmi specializirane zdravstvene oskrbe za bolnike z diabetesom mellitusom v letu 2013 lahko glikozaminoglikane (sulodeksid) uporabljamo na stopnjah A2 in A3 albuminurije.
Priporočila za zdravljenje dislipidemije pri bolnikih s sladkorno boleznijo in s kronično ledvično boleznijo
- Terapija za zniževanje lipidov s statini ali kombinacijo statin / ezetimib je indicirana za zmanjšanje tveganja za srčno-žilne dogodke, tudi pri bolnikih po presaditvi ledvice (1B)
- Pri bolnikih z DN je cilj zniževanja lipidov raven LDL<2,5 ммоль/л и <1,8 ммоль/л для пациентов с сердечно-сосудистой патологией (2В)
- Pri bolnikih s sladkorno boleznijo na hemodializi ni priporočljivo začeti zdravljenja za zniževanje lipidov, če ni posebnih kardiovaskularnih indikacij za njihovo uporabo (1B)
Bolniki s sladkorno boleznijo, s kronično ledvično boleznijo in dislipidemijo imajo največje tveganje za razvoj bolezni srca in ožilja. Zato vsa mednarodna priporočila, ki določajo ciljne vrednosti lipidov v krvi pri diabetesu, usmerjajo zdravnike predvsem k zmanjšanju kardiovaskularnega tveganja.
Statini ali njihova kombinacija z ezetimibom je zdravljenje, ki znižuje TC, trigliceride in rahlo povečuje holesterol HDL. Z GFR<30 мл/мин дозировка аторвастатина и правастатина остается прежней, дозу других статинов необходимо снижать в 2-3 раза.
R.A. Nadeeva, O. N. Sigitova
Priporočljivo je doseči kompenzacijo presnove ogljikovih hidratov, da se prepreči razvoj in upočasni napredovanje KBK pri bolnikih s sladkorno boleznijo.Komentarji.Vloga doseganja kompenzacije presnove ogljikovih hidratov za preprečevanje razvoja in napredovanja DN je prepričljivo prikazana v največjih študijah - DCCT (Diabetes Control and Complications Trial), UKPDS (UK Prospective Diabetes Study), ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Bolezen - nadzorovana ocena s preoblikovanim sproščanjem zdravila Preterax in Diamicron).
Nadzor glikemije v številnih razlogih postane težaven v naprednih stadijih KLB. To je najprej tveganje za hipoglikemijo zaradi zmanjšanja ledvične glukoneogeneze in kopičenja insulina in antiglikemičnih sredstev ter njihovih presnovkov. Tveganje za hipoglikemijo lahko odtehta koristi glikemičnega nadzora (vse do razvoja življenjsko nevarnih aritmij).
Poleg tega je zanesljivost glikiranega hemoglobina (HbA1c) kot kazalca kompenzacije presnove ogljikovih hidratov na teh stopnjah KLB, ki jo pogosto spremlja anemija, omejena zaradi zmanjšanja razpolovnega časa eritrocitov, sprememb njihovih lastnosti pod vpliv presnovnih in mehanskih dejavnikov ter učinek terapije. Položaj je zapleten zaradi dejstva, da lahko huda hiperglikemija, ki spreminja funkcionalne lastnosti membrane eritrocitov in hemoglobina, in posledično vodi do hipoksije, pospešenega uničenja rdečih krvnih celic, njihove povečane adhezije na endoteliju, sama prispeva k zmanjšanje razpolovnega časa eritrocitov. Kljub temu je potreba po nadzoru glikemije na vseh stopnjah KLB zelo očitna pri njenem intenziviranju, ob upoštevanju povečanega tveganja za kardiovaskularno smrtnost v skladu z resnostjo ledvične disfunkcije. Še posebej težko je nadzorovati glikemijo pri diabetičnih bolnikih na dializni terapiji. To so bolniki z obsežno klinično sliko mikro- in makrovaskularnih zapletov, okvarjenim delovanjem avtonomnega živčnega sistema, vključno z nezmožnostjo prepoznavanja hipoglikemije, največjim tveganjem za splošno in kardiovaskularno smrtnost. V tako težki klinični situaciji se zdi priporočljivo uporabiti najbolj individualen pristop za določitev ciljnih kazalnikov nadzora glikemije in izbire antihiperglikemičnih zdravil pri diabetesu tipa 2, ob upoštevanju obstoječih omejitev.
Najnovejša priporočila KDIGO obravnavajo nadzor glikemije kot del večfaktorske intervencijske strategije za nadzor krvnega tlaka in kardiovaskularnega tveganja. Priporočila ameriškega nacionalnega ledvičnega sklada (NKF KDOQI) opredeljujejo ciljne ravni HbA1c pri ljudeh s sladkorno boleznijo in s kronično ledvično boleznijo, ob upoštevanju obstoječih tveganj:
HbA1c< 7,0% (53 ммоль/моль) для профилактики развития и прогрессирования микроваскулярных осложнений, включая ДН (IA).
Ciljna raven HbA1c ni priporočljiva< 7,0% (53 ммоль/моль) для пациентов с риском гипогликемий (IB).
Glede na algoritme specializirane zdravstvene oskrbe za bolnike s sladkorno boleznijo za bolnike s hudimi zapleti, sočasnimi boleznimi, kratko pričakovano življenjsko dobo, tveganjem za hipoglikemijo ciljna vrednost HbA1c.
Priporočljivo je prilagoditi odmerek antidiabetikov / insulina pri CKD C3-C5 ob upoštevanju povečanega tveganja za hipoglikemijo.
Moč priporočila A (stopnja dokazov - 1).
Komentarji.Inzulinska terapija kot najučinkovitejša zagotavlja največje zmanjšanje HbA1c. Na 4-5 stopnjah KLB se lahko potreba po insulinu zmanjša zaradi upočasnitve njegove razgradnje, zmanjšanja ravni kateholaminov, ledvične glukoneogeneze, sprememb prehranskega stanja s hipoproteinemijo, kar zahteva ustrezno zmanjšanje odmerka. Pomembno je opozoriti na pogostost avtonomne nevropatije pri bolnikih s KLB, ki se med drugim kaže v nepriznavanju "hipo". Opozoriti je treba, da so analogi insulina za to skupino bolnikov boljši, pri čemer se upoštevajo njihove prednosti pri zmanjševanju tveganja za hipoglikemijo in potrebe po spremljanju glikemije. Manj pozornosti posvečamo možnosti za razvoj inzulinske rezistence z ustreznim povečanjem potrebe po insulinu v izraženih fazah KLB pod vplivom uremičnih toksinov, hipeparatiroidizma, pomanjkanja vitamina D, debelosti in glukoze v dializnih raztopinah.
Sulfonilsečnine imajo enako dolgo zgodovino uporabe kot metformin ** - več kot 50 let. Ta skupina ima izrazit hipoglikemični učinek, ki se okrepi v ozadju zmanjšanja GFR zaradi kopičenja aktivnih presnovkov. Drugi dejavniki lahko prispevajo k povečanemu tveganju za hipoglikemijo - visoki odmerki, preskočeni ogljikovi hidrati, podhranjenost, zmanjšan apetit, prekomerno uživanje alkohola, jetrna disfunkcija, srčno popuščanje, starost, interakcije med zdravili (aspirin **, sulfonilamidi, hemifibrozil, varfarin ** in itd.), ki so sposobni izpodriniti zdravila sulfonilsečnine v plazmi zaradi njihove povezave z beljakovinami. Z razvojem ledvične patologije (vključno s 4. stopnjo kronične ledvične bolezni) je možno uporabljati gliklazid **, glimepirid, glicidon v zmanjšanem odmerku, pod ustreznim nadzorom glikemije.
Repaglinid **, predstavnik skupine glinidov, ki deluje spodbudno na izločanje insulina (manj izrazito kot sulfonilsečnine in s tem manjše tveganje za hipoglikemijo), se presnavlja predvsem v jetrih. Uporaba tega zdravila ni kontraindicirana pri ljudeh s KLB, vključno z dializo.
Glitazoni nimajo le hipoglikemičnega učinka zaradi povečane občutljivosti na inzulin, ampak tudi neposreden podocitoprotektivni učinek, neodvisen od glikemije, potrjen v eksperimentalnih in kliničnih študijah pri nediabetični okvari ledvic, zaradi česar so zelo privlačni za bolnike s sladkorno boleznijo in s kronično ledvično boleznijo. Toda uveljavljene povezave z uporabo teh zdravil z zastajanjem tekočine, povečanjem telesne mase, poslabšanjem srčnega popuščanja (pogosto v kombinaciji z ledvično patologijo v okviru nefrokardialnega sindroma), osteoporozo, zlasti pri ženskah v menopavzi, in rakom mehurja zožijo indikacije za njihovo uporaba. Kljub nizkemu tveganju za hipoglikemijo in značilnostim farmakokinetike, ki ne zahteva spreminjanja odmerka, glitazoni zahtevajo zelo previdnost pri uporabi pri osebah z GFR manj kot 60 ml / min / 1,73 m2.
Zaviralci alfa-glukozidaze imajo omejen hipoglikemični učinek s stranskimi učinki (tvorba plinov, driska), ki omejujejo njihovo uporabo. Ta zdravila niso priporočljiva za bolnike z zmanjšanim delovanjem ledvic.
Iskanje sredstev za nadzor presnove ogljikovih hidratov, ki ustrezajo sodobnim zahtevam po učinkovitosti in varnosti pri ljudeh s KLB, določa povečano zanimanje za možnosti inovativnih inkretinskih zdravil. Klinični terapevtski arzenal dopolnjujejo z izboljšanjem delovanja beta celic, povečanjem glukozno odvisnega izločanja inzulina z nizkim tveganjem za hipoglikemijo, zatiranjem povečanega izločanja glukagona, koristnimi kardiovaskularnimi učinki in sposobnostjo nadzora nad telesno težo. To so obetavna in obetavna sredstva za nadzor presnove v kompleksni terapiji najtežje skupine bolnikov s T2DM in CKD. Težave s prebavili (gastropareza, enteropatija itd., Ki se pogosto razvijejo z uporabo zdravila Exenatide), ki zmanjšujejo kakovost življenja, otežujejo nadzor glikemije in vplivajo na prehransko stanje, si zaslužijo posebno pozornost pri uporabi agonistov glukagonu podobnega peptida-1 ( receptorji za αGPP-1) pri bolnikih s KLB. Uporaba αGPP-1 lahko poslabša te težave zaradi potencialne sposobnosti zmanjšanja gibljivosti želodca in absorpcije ne le glukoze, temveč tudi zdravil, ki zahtevajo natančen nadzor koncentracije (imunosupresivi pri ljudeh s presaditvijo ledvice). Kombinacija zaviralcev angiotenzinske konvertaze in diuretikov - nujna nefroprotektivna terapija za KLB pri bolnikih s T2DM - zahteva posebno pozornost pri predpisovanju zdravila Exenatide zaradi možnega poslabšanja ledvične disfunkcije z razvojem neželenih učinkov. Bolniki z GFR 30-50 ml / min / 1,73 m2 potrebujejo skrbno dajanje zdravila pod nadzorom ledvične funkcije. Eksenatid je kontraindiciran pri osebah z GFR manj kot 30 ml / min / 1,73 m2. Drugo zdravilo iz skupine αGPP-1, liraglutid, ki ima 97-odstotno homologijo s človeškim GLP-1, kaže učinke, podobne učinkom zdravila Exenatide, z manjšo resnostjo neželenih učinkov in daljšim razpolovnim časom, kar omogoča enkratno uporabo zdravila na dan. Uporaba liraglutida pri bolnikih s KLB in ESRD (na peritonealni dializi) ni pokazala pomembnega povečanja njegove izpostavljenosti in tveganja za neželene učinke. Bolniki s hipoalbuminemijo zahtevajo posebno pozornost, saj se 98% zdravila veže na beljakovine v krvi. Izkušnje z uporabo liraglutida pri bolnikih z zmerno ledvično insuficienco so še vedno omejene. Trenutno je uporaba zdravila pri bolnikih s hudo ledvično okvaro, vključno z M. Vključno z ESRD, kontraindicirana.
Študija LEADER (Liraglutide Effect and Action in Diabetes: Evaluation of Cardiovascular Outcome Results) je pokazala, skupaj z zmanjšanjem incidence srčno-žilnih dogodkov, zmanjšanje razvoja in obstojnosti makroalbuminurije pri bolnikih z diabetesom mellitusom tipa 2 in visokim tveganjem bolezni srca in ožilja med zdravljenjem z liraglutidom.
Zaviralci dipeptidil peptidaze-4 (IDPP-4) so \u200b\u200bv mednarodnih in domačih priporočilih za zdravljenje bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 2 zavzeli dostojno mesto. Ugotovljena je bila učinkovitost in varnost teh zdravil za osebe z normalnim delovanjem ledvic. V primerjavi z drugimi hipoglikemičnimi sredstvi IDPP-4 pri monoterapiji kaže manjše tveganje za hipoglikemijo in možne neželene učinke na prebavila, zaradi česar so zelo privlačni za nadzor glikemije v pogojih razvoja ledvične patologije. Uporaba teh zdravil za ledvično okvaro je odvisna od stopnje KLB. Posebej je treba opozoriti, da so substrati DPP-4 poleg inkretinov številni peptidi z znanimi kardiovaskularnimi učinki - BNP, NPY, PYY, SDF-1alfa, ki poleg učinka na glikemični nadzor odpira nove perspektive. , povezane s kardio- in nefroprotektivnimi lastnostmi.
Objavljeni rezultati raziskav kažejo na učinkovitost in varnost trenutno uporabljenega IDPP-4 (sitagliptin **, vildaglptin **, saksagliptin **, linagliptin **) z monoterapijo in upoštevanje trenutne antihiperglikemične terapije pri posameznikih z zmanjšano stopnjo GFR (vključno s tistimi, ki dializa), s placebom primerljivo incidenco neželenih učinkov, ki so lahko povezani s samimi zdravili, pa tudi z ledvično funkcijo, kardiovaskularnim sistemom in incidenco hipoglikemije.
Med novimi zdravili, ki jih farmacevtska podjetja aktivno razvijajo, so selektivni zaviralci tubularne reabsorpcije glukoze (gliflozini). Uporaba teh zdravil je postavljena s povečanjem natriureze, čemur sledi zmerno znižanje krvnega tlaka, ki vpliva na sistem renin-angiotenzin-aldosteron (verjetno povečuje učinkovitost blokade tega sistema) in zmanjšanje telesne teže s povečanjem glukozurija. Skupaj z izrazitim hipoglikemičnim učinkom po rezultatih študij izkazujejo številne neželene učinke, ki otežujejo njihovo uporabo, predvsem pogostnost okužb sečil in genitalnih organov, ki so pri ljudeh s sladkorno boleznijo in okvaro ledvic izjemno nezaželeni. Hkrati je študija EMPA-REG OUTCOME, ki je vključevala bolnike z velikim tveganjem za KVB, pokazala prednost zdravljenja z empagliflozinom v primerjavi s placebom pri doseganju kombinirane končne točke (kardiovaskularna smrt, nefatalni miokardni infarkt, nefatalna možganska kap). Pomembno je, da so bili ti učinki neodvisni od delovanja ledvic - 25% udeležencev je imelo GFR manj kot 60 ml / min, 28% oziroma 11% pa MAU in proteinurijo. Poleg pozitivnega učinka na CVS so bolniki v skupini z empagliflozinom pokazali tudi zmanjšanje albuminurije.
Priporočila za uporabo antihiperglikemičnih zdravil, odvisno od stopnje KLB, so predstavljena v tabeli. 9..
Tabela 9. Zdravila za zniževanje sladkorja, sprejemljiva za uporabo na različnih stopnjah KLB.
| Zdravilo | Stopnja CKD |
| Metformin ** | C1-3a |
| Glibenklamid (vključno z mikroniziranim) ** | C1-2 |
| Gliklazid in gliklazid MB ** | C1-4 |
| Glimepirid | C1-4 |
| Glickvidone | C1-4 |
| Glipizid in glipizid zavira | C1-4 |
| Repaglinid ** | C1-4 |
| Nateglinid | C1-3 |
| Pioglitazon | C1-4 |
| Rosiglitazon ** | C1-4 |
| Sitagliptin ** | C1-5 |
| Vildagliptin ** | C1-5 |
| Saksagliptin ** | C1-5 |
| Linagliptin ** | C1-5 |
| Alogliptin ** | C1-5 |
| Exenatid | C1-3 |
| Liraglutid | C1-3 |
| Liksisenatid | C1-3 |
| Akarboza | C1-3 |
| Dapagliflozin ** | C1-2 |
| Empagliflozin | C1-3a |
| Kanagliflozin | C1-3a |
| Insulini | C1-5 |
Pri CKD C4 in C5 je potrebna prilagoditev odmerka.
Če je GFR manjši od 45 ml / min / 1,73 m2 (CKD C3b), je priporočljivo preklicati metformin **.
Komentarji.Skupno soglasje ADA (Ameriško združenje za diabetes) in EASD (Evropsko združenje za preučevanje diabetesa) o zdravljenju bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 2 v letih 2006 in 2009. Nova različica tega dokumenta iz aprila 2012 predlaga uporabo metformina ** kot izbranega zdravila pri zdravljenju T2DM, saj je njegova uporaba povezana z zmanjšanjem tveganja za kardiovaskularne patologije, splošno smrtnostjo, odpornostjo na inzulin, nizko tveganje za hipoglikemijo in povečanje telesne mase. Do nedavnega je bila uporaba zdravila omejena z zmanjšanjem GFR pod 60 ml / min / 1,73 m2 zaradi tveganja laktacidoze. Kot so pokazale nedavne študije, je tveganje za nastanek tega zapleta precenjeno in je večinoma povezano s hipoksičnimi stanji. Avtorji, ki so analizirali 347 študij, v katerih so sodelovali bolniki s sladkorno boleznijo tipa 2, niso našli dokazov o povečanem tveganju za laktacidozo pri jemanju metformina ** v primerjavi z drugimi hipoglikemičnimi zdravili. Neupravičen in prezgodnji odvzem metformina ** lahko poslabša nadzor glikemije in povzroči potrebo po imenovanju drugih antidiabetikov, ki skrbijo za njihovo varnost. Smernice za uporabo metformina ** v ZDA so se začele posodabljati leta 2011 in so bile dogovorjene z navodili britanskega nacionalnega zdravstvenega inštituta, kanadskega združenja za diabetes in avstralskega združenja za diabetes. Zato so sedanja priporočila razširila možnosti uporabe metformina **, vključno s tistimi s 3. stopnjo s kronično ledvično boleznijo, ob upoštevanju drugih omejitev (anemija, srce, pljučna odpoved, motnje v delovanju jeter, dehidracija, kontrastni postopki) in spremljanje delovanja ledvic. Pomembno je opozoriti, da ni priporočljivo začeti zdravljenja z metforminom ** na stopnji 3c KBB.
Pri kombinirani antihipertenzivni terapiji je priporočljivo doseči ciljno raven krvnega tlaka, ki je manjša ali enaka 140/85 mm Hg v primeru zmerne albuminurije in manjša ali enaka 130/85 mm Hg v primeru pomembnejše albuminurije.
Moč priporočila B (stopnja dokazov - 1).
Komentarji.Arterijska hipertenzija (AH) ima ključno vlogo pri razvoju in napredovanju DN, pa tudi pri razvoju makrovaskularne patologije, ki zahteva optimizacijo nadzora krvnega tlaka. Ko DN napreduje, se vloga metabolnih dejavnikov zmanjšuje, vloga hemodinamskih dejavnikov (AH, intraglomerularna hipertenzija) pa se povečuje.
V mednarodnih priporočilih ESH / ESC 2013 so ciljne ravni krvnega tlaka pri bolnikih s KLB določene za hipertenzijo (tabela 10).
Tabela 10. Ciljne ravni krvnega tlaka in terapevtske strategije pri bolnikih s KLB.
| Priporočila | Priporočilni razred | Stopnja dokazov |
| Upoštevati je treba znižanje sistoličnega krvnega tlaka< 140 мм | II | B |
| Ciljajte diastolični krvni tlak< 90 мм для всех больных, | jaz | IN |
| V prisotnosti očitne proteinurije lahko razmislimo o znižanju sistoličnega krvnega tlaka.< 130 мм при условии мониторирования изменений СКФ | II | B |
| Zaviralci RAAS učinkoviteje zmanjšujejo albuminurijo kot druga antihipertenzivna zdravila in so indicirani pri hipertenzivnih bolnikih z mikroalbuminurijo ali očitno proteinurijo. | jaz | A |
| Za doseganje ciljnega krvnega tlaka je običajno potrebno kombinirano zdravljenje, priporočljivo je kombiniranje zaviralcev RAAS z drugimi antihipertenzivnimi zdravili | jaz | A |
| Kombinacija dveh zaviralcev RAAS, čeprav potencialno učinkovitejša za zmanjšanje proteinurije, ni priporočljiva | III | A |
| Antagonistov aldosterona ni mogoče priporočiti za GFR< 30 мл/мин/1,73 м2, особенно в комбинации с блокатором РААС, учитывая риск ухудшения функции почек и гиперкалиемии | III | C |
Analiza rezultatov študij, v katerih so bili bolniki s KLB randomizirani, da so dosegli nižjo (< 125-130 мм) и более высокого (.
Glede na algoritme specializirane zdravstvene oskrbe je za bolnike s sladkorno boleznijo ciljna vrednost krvnega tlaka pri sladkorni bolezni, vključno s pacienti s KLB, v primerjavi z antihipertenzivnim zdravljenjem 120-140 / 70-85.
Najnovejša priporočila KDIGO predlagajo individualizacijo ciljne ravni krvnega tlaka glede na starost, obstoječo kardiovaskularno patologijo, spremljajoče bolezni, tveganje za napredovanje sindroma kronične ledvične bolezni, prisotnost ali odsotnost retinopatije (pri bolnikih s sladkorno boleznijo in s kronično ledvično boleznijo) in toleranco za zdravljenje.
Pri DM 1 je geneza AH 80-90% povezana z razvojem DN. Opažajo ga pri 35-40% bolnikov z DM 1. AH pri DM 1 je odvisen od Na in od volumna. V nasprotju s pacienti s sladkorno boleznijo tipa 1 je pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 krvni tlak povišan že pred razvojem DN. Pri 80% bolnikov z diabetesom mellitusom 2 v času diagnoze bolezni ambulantno spremljanje razkrije povišan krvni tlak ali moten cirkadiani profil krvnega tlaka (< 15% снижения в ночные часы). Развившаяся ДН усиливает АГ следующими механизмами:
zadrževanje natrija;
pretirana aktivacija RAAS, vsaj lokalno za ledvice;
simpatična hiperaktivacija;
upočasnitev od endotela odvisne vazodilatacije.
Ti mehanizmi določajo izbiro antihipertenzivnih zdravil - zaviralcev ACE, ARB-jev, diuretikov zanke, zaviralcev simpatike.
Pomembna značilnost hipertenzije pri bolnikih s sladkorno boleznijo je velika incidenca ortostatske hipotenzije, ki določa posamezne ciljne ravni krvnega tlaka - najnižjo raven krvnega tlaka, pri kateri bolnik ne izkusi učinkov tega stanja.
AH pri diabetesu, ki je simptom nastajajoče ledvične patologije, je hkrati močan dejavnik napredovanja DN, ki določa povečanje albuminurije, stopnjo znižanja GFR, resnost sklerotičnih sprememb v ledvičnem tkivu in povečana smrtnost bolnikov zaradi uremije.
Za zaviranje ACE ali ARB je priporočljiv za zdravljenje nosečih bolnic z zmerno do pomembno albuminurijo s spremljanjem kalija in kreatinina, tudi ob normalnem krvnem tlaku.
Komentarji.Blokada sistema renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS) je najpomembnejša pri zdravljenju ledvične patologije pri bolnikih s sladkorno boleznijo in zagotavlja glavni reno- in kardioprotektivni učinek. Zaviralci ACE so bili prva zdravila, uvedena v klinično prakso, ki blokirajo aktivnost RAAS, da bi preprečili razvoj in napredovanje DN in nediabetične kronične ledvične bolezni. Kombinirani učinki zaviralcev ACE in ARB vključujejo antihipertenzivne, antiproteinurne učinke, zapoznele nehemodinamične učinke, ki jih povzroča zmanjšanje ekspresije ledvic transformirajočega faktorja beta in drugih citokinov, pa tudi antiaterogene učinke z zmanjšanjem koncentracije molekul adhezije v obtoku.
Poleg jasnih prednosti zdravljenja z zaviralci ACE so izkušnje z njihovo dolgotrajno uporabo pokazale številne pomanjkljivosti, ki omejujejo njihovo uporabo. Zaviralci ACE pogosto povzročajo suh kašelj, angioedem, ki ga povzroči zmanjšanje razgradnje bradikinina in podobnih vazodilatacijskih presnovkov. Dolgotrajna (več kot 25 let) uporaba zaviralca ACE je pokazala, da se v resnični klinični praksi nefroprotektivni učinek uporabe zaviralca ACE razvije le pri 50% bolnikov z DN. Pri nekaterih bolnikih z DN kljub uporabi zaviralca ACE ledvična funkcija še naprej postopoma upada, tudi ob zadovoljivi ravni nadzora krvnega tlaka. Razlogi za nezadostno učinkovitost zaviralcev ACE (pojav pobega) so lahko delovanje alternativnih poti za tvorbo angiotenzina II (nadzorovano s kimazo, katepsinom G, toninom itd.), Zloraba soli in genetski dejavniki . Razlogi, mehanizmi, čas razvoja pojava in njegov klinični pomen so še vedno hipotetični in v literaturi slabo zajeti.
Popolnejšo in selektivnejšo blokado sistema lahko zagotovijo ARB, ki delujejo kot antagonisti angiotenzina II (AII) proti receptorjem AT 1, posredujejo glavne kardiovaskularne in ledvične učinke aktivacije RAAS, hkrati pa ohranjajo funkcijo receptorjev AT 2, ki zagotavljajo dodatno organoprotektivno zaščito. ukrepanje. Omeniti velja, da ponovni zaščitni učinek dolgotrajne terapije z ARB v nasprotju z zaviralci ACE pri bolnikih s sladkorno boleznijo ni odvisen od polimorfizma genov ACE (DD ali II). Manj verjetno je, da ARB povzročijo hiperkalemijo z zmanjšanjem tubularne reabsorpcije kalija.
Zaviralce ACE ali ARB je treba uporabljati tudi pri zdravljenju diabetikov z normalnim krvnim tlakom in albuminurijo A2 in A3. V tem primeru lahko zmanjšanje stopnje albuminurije štejemo za cilj zdravljenja diabetične okvare ledvic. Redno spremljanje izločanja albuminov bo omogočilo oceno učinkovitosti terapije in napredovanja patologije (IIC).
Zaviralci ACE in ARB zahtevajo redno spremljanje ravni kalija in kreatinina.
Moč priporočila C (stopnja dokazov - 2).
Komentarji.Ledvična odpoved ni kontraindikacija za zaviralce ACE in ARB. Ne smemo pozabiti, da so njihove nefroprotektivne lastnosti neposredno odvisne od trajanja zdravljenja, kar zmanjša njihovo učinkovitost pri dajanju v poznih fazah ledvične odpovedi in poveča tveganje za neželene učinke (povečana hiperkreatininemija in raven kalija). O izvedljivosti predpisovanja zaviralca ACE in ARB v fazi ledvične odpovedi je treba odločati posamezno. V tem primeru je treba pred predpisovanjem teh zdravil nadzirati kalij in kreatinin po 10 dneh zdravljenja in nato mesečno. Vztrajno zvišanje ravni kreatinina za 30-50% po zmanjšanju odmerka zdravila ali povišanju za več kot 50% takoj po predpisovanju zdravil lahko kaže na destabilizacijo ledvične hemodinamike in potrebo po takojšnji ukinitvi zaviralcev RAAS.
Najbolj sporna je kombinacija zaviralcev ACE + ARB. V kliničnih študijah ni bilo mogoče potrditi varnosti in učinkovitosti kombinirane uporabe zaviralca ACE in ARB pri bolnikih s sladkorno boleznijo.
Napredek antihipertenzivne terapije v zadnjih dveh desetletjih je povezan s široko uporabo zaviralcev ACE in ARB, ki so še posebej pomembni za bolnike s stenozo ledvične arterije. V primeru monolateralne stenoze je uporaba teh zdravil potrebna predvsem za največjo nefroprotekcijo kontralateralne ledvice zaradi preprečevanja sekundarne glomerulne hipertenzije pri neishemičnih nefronih in zatiranja proizvodnje molekularnih mediatorjev fibrogeneze, kot tudi za znane pozitivne učinke na kardiovaskularni sistem. Tudi če je kontralateralna ledvica prizadeta brez stenoze ledvične arterije (hipertenzivna nefroskleroza), se lahko začetno zmanjšanje GFR stabilizira. V primeru popolne ishemije lahko povzročijo močno znižanje GFR zaradi kritičnega znižanja glomerularnega tlaka. V prvih dveh primerih je priporočljivo nadaljevati terapijo ob upoštevanju pozitivnih antiproliferativnih, protivnetnih celičnih učinkov blokade RAAS, pri čemer je treba opazovati funkcionalno stanje ledvic. Po uspešni revaskularizaciji ledvic so za dolgotrajno nefroprotekcijo potrebni zaviralci RAAS, ne glede na BP.
Zaviralci ACE in ARB zavirajo aldosteron (končni produkt sistema, ki je potrdil svojo vlogo kot pomemben dejavnik pri napredovanju bolezni srca in ožilja ter ledvic), vendar se lahko pri nekaterih bolnikih po začetnem obdobju učinkovite supresije njegova raven porast. Razvija se pojav "pobega inhibicije aldosterona" (po analogiji z AII). Ta pojav se razvije pri približno 20% bolnikov s srčnim popuščanjem in približno 40% pri DN. Njegov razvoj je povezan z nepopolno blokado RAAS, nezadostno skladnostjo, variabilnostjo vnosa natrija in homeostazo kalija, farmakogenetiko, razlikami v proizvodnji AII v tkivih in občutljivostjo nadledvične žleze na AII. Problem blokade aldosterona ostaja neselektivnost široko uporabljenega zdravila spironolakton **, ki mu omogoča vezavo na progesteronske in androgene receptorje (ginekomastija pri moških in menstrualne disfunkcije pri ženskah). Te neželene učinke premaga uporaba selektivnih antagonistov aldosteronskih receptorjev (eplerenon).
Pri dolgotrajni uporabi zaviralca ACE ali ARB neizogibno pride do povečanja aktivnosti renina v plazmi zaradi zmanjšanja aktivnosti AII in aktivacije negativnih povratnih informacij. Za nevtralizacijo visoke aktivnosti renina v plazmi potekajo raziskave o uporabi neposrednih zaviralcev renina (aliskiren). Pokazali so nove možnosti za povečanje nefroprotekcije pri bolnikih s sladkorno boleznijo, vendar je dolgoročna napoved uporabe teh zdravil zdaj potrebna.
Ciljne ravni krvnega tlaka pri večini diabetikov z DN ni mogoče doseči brez antihipertenzivov iz drugih skupin. Praviloma gre za večkomponentno terapijo z obveznim sodelovanjem diuretikov.
Predpisovanje statinov je priporočljivo ob prisotnosti dislipidemije.
Moč priporočila B (stopnja dokazov - 1).
Komentarji.Terapevtski ukrepi za normalizacijo metabolizma lipidov pomagajo izboljšati delovanje ledvic. Terapija z zaviralci reduktaze 3-hidroksi-3-metilglutarnega koencima A - statini - za vzdrževanje ciljne presnove lipidov je najbolj enakovredna za preprečevanje kardiovaskularne patologije in napredovanja DNK. Skupaj z učinkovito korekcijo metabolizma lipidov imajo ta zdravila zmeren antiproteinurični učinek, zavirajo proizvodnjo profibrogenih dejavnikov. V skladu s priporočili NKF-KDOQI uporaba statinov ali kombinirano zdravljenje s statini / esitimibom zmanjšuje tveganje za resne aterosklerotične dogodke pri bolnikih s sladkorno boleznijo in s kronično ledvično boleznijo, vključno s tistimi s presaditvijo ledvice.
Pri bolnikih s sladkorno boleznijo, ki se zdravijo s HD, ni priporočljivo začeti zdravljenja s statini, če ni posebnih kardiovaskularnih indikacij za njihovo uporabo, kar je izjemno redka klinična situacija.
Moč priporočila B (stopnja dokazov - 1).
Priporočeno.Doseganje ciljne ravni LDL pri bolnikih s sladkorno boleznijo s hudimi stadiji KLB je manj kot 70 mg / dl (1,8 mmol / L).
Moč priporočila A (stopnja dokazov - 1).
Priporočeno.Predpisovanje antiagregacijskih sredstev brez kontraindikacij.
Moč priporočila B (stopnja dokazov 2).