Disfunkcionalno krvavitev iz maternice (UBH) - krvavitev iz maternice v pubertetnem, reproduktivnem in predmenopavzalnem obdobju, ki jo povzroči kršitev funkcionalnega stanja hipotalamus-hipofiza-jajčnik-nadledvična žleza.
Glede na prisotnost ali odsotnost ovulacije DMK delimo na ovulacijsko in anovulacijsko. I. Anovulacijske disfunkcionalne maternične krvavitve se pojavljajo aciklično v intervalih 1,5-6 mesecev, običajno trajajo več kot 10 dni. Opazimo jih predvsem v obdobjih nastanka in propadanja reproduktivnega sistema: v puberteti ( mladostna krvavitev), ko krožno (z urnim intervalom) sproščanje luliberina še ni nastalo in v predmenopavzi ( predmenopavzo DMK), ko je cirkulacijsko sproščanje luliberina moteno zaradi starostnih sprememb v nevrosekretornih strukturah hipotalamusa. Anovulacijski DMC se lahko pojavi tudi v reproduktivnem obdobju kot posledica disfunkcije hipofizotropne cone hipotalamusa med stresom, okužbami, zastrupitvijo ( DMC reproduktivnega obdobja). Mladoletna disfunkcionalna krvavitev iz maternice. Mladoletna krvavitev predstavljajo 10-12 % vseh ginekoloških bolezni. opazili pri starosti 12-18 let. V patogenezi juvenilnega DMC ima vodilno vlogo infektivno-toksični učinek na hipotalamične strukture, ki niso dosegle funkcionalne zrelosti, ki uravnavajo delovanje jajčnikov. Posebej neugodno je delovanje tonzilogene okužbe. Določeno vlogo igrajo duševne travme, fizična preobremenitev, nezdrava prehrana (zlasti hipovitaminoza). Za juvenilne krvavitve je značilna posebna vrsta anovulacije, pri kateri pride do atrezije foliklov, ki še niso dosegli ovulacijske stopnje zrelosti. Hkrati je motena steroidogeneza v jajčnikih: proizvodnja estrogena postane relativno nizka in monotona. Progesteron se proizvaja v majhnih količinah. Posledično se endometrij na skrivaj ne preoblikuje, kar preprečuje njegovo zavrnitev in povzroča dolgotrajno krvavitev (čeprav v endometriju ni izrazitih hiperplastičnih sprememb). K dolgotrajni krvavitvi prispeva tudi nezadostna kontraktilna aktivnost maternice, ki še ni dosegla končnega razvoja. Juvenilni DMC so pogostejši v prvih 2 letih po menarhi (prvi menstruaciji). Bolnikovo stanje je odvisno od stopnje izgube krvi in resnosti anemije. Zanj so značilni šibkost, pomanjkanje apetita, utrujenost, glavoboli, bledica kože in sluznic, tahikardija. Določene so spremembe reoloških in koagulacijskih lastnosti krvi. Torej, z blago in zmerno resnostjo anemije se poveča agregacijske sposobnosti eritrocitov in moč nastalih eritrocitnih agregatov, poslabša se pretočnost krvi. Pri hudi anemiji se zmanjša število trombocitov in njihova agregacijska aktivnost, zmanjša se koncentracija fibrinogena in podaljša se čas strjevanja krvi. Pomanjkanje faktorjev koagulacije je posledica tako izgube krvi kot razvoja sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije. Diagnoza temelji na tipični klinični sliki, anovulacijo potrdimo s funkcionalnimi diagnostičnimi preiskavami. Diferencialna diagnoza se izvaja s krvnimi boleznimi, ki jih spremlja povečana krvavitev (na primer s trombocitopenično purpuro), hormonsko aktivnim tumorjem jajčnikov, mioma in sarkom maternice, rak materničnega vratu, prekinjena nosečnost pri osebah, starejših od 14-15 let. Pri kršitvah hemokoagulacije v anamnezi obstajajo znaki krvavitev iz nosu in krvavitev po ekstrakciji zoba, krvavitve dlesni, petehije, večkratne podkožne krvavitve; diagnozo potrdi posebna študija sistema strjevanja krvi. Odločilnega pomena je diferencialna diagnoza DMC v puberteti s hormonsko aktivnimi tumorji jajčnikov, mioma in sarkoma maternice: ultrazvočni pregled maternice in jajčnikov, ki omogoča odkrivanje povečanja in spremembe njihovih odmevnih struktur, in bimanualni (rektalni). -abdominalni) pregled s praznim črevesjem in urinskim mehurčkom. Pri raku materničnega vratu (v puberteti je to izjemno redko) je možen izcedek s primesjo gnoja, v naprednih primerih s gnilim vonjem. Diagnozo potrdimo s pregledom materničnega vratu s pomočjo otroškega vaginalnega spekuluma ali vaginoskopa z osvetlitvijo. Diagnozo prekinjene nosečnosti postavimo na podlagi posrednih znakov nosečnosti (nabrekanje mlečnih žlez, zatemnitev bradavic in areole, cianoza vulve), povečanje maternice, odkrivanje strdkov v odtekajoči krvi, deli. jajčeca. Zelo informativna vrednost ima ultrazvočni pregled maternice, pri katerem se določi povečanje njene velikosti in značilna ehoskopska slika vsebine votline. Zdravljenje mladoletne DMK vključuje dve stopnji: zaustavitev krvavitve (hemostaza) in preprečevanje ponavljajočih se krvavitev. Izbira metode hemostaze je odvisna od bolnikovega stanja. V resnem stanju ko se pojavijo izraziti simptomi anemije in hipovolemije (bledica kože in sluznic, vsebnost hemoglobina v krvi je pod 80 g/l, hematokritna vrednost pod 25%) in se krvavitev nadaljuje, je prikazana kirurška hemostaza - strganje maternične sluznice z naknadno histološko preiskavo strganja. Da bi se izognili kršitvi celovitosti himena, je potrebno uporabiti otroška vaginalna ogledala, pred operacijo prebodite himen z lidazo, raztopljeno v 0,25% raztopini novokaina. Izvaja se tudi terapija za odpravo anemije in obnovo hemodinamike: transfuzija plazme, polne krvi, reopoliglucina (8-10 ml / kg), intramuskularna injekcija 1% raztopine ATP, 2 ml na dan 10 dni, predpisovanje vitaminov C in skupina B , pripravki, ki vsebujejo železo (peroralno - fercoven, ferroplex, konferon, hemostimulin, intramuskularno ali intravensko - ferrum Lek). Priporočljivo je piti veliko tekočine, popolno visokokalorično hrano. V državi bolan zmerno oz zadovoljivo kadar so simptomi anemije in hipovolemije blagi (vsebnost hemoglobina v krvi je nad 80 g/l, hematokrit je nad 25 %), izvajamo konzervativno hemostazo s hormonskimi zdravili: estrogensko-progestacijska zdravila, kot so peroralni kontraceptivi ali čisti estrogeni, čemur sledi dajanje gestagenov. Estrogen-progestacijska zdravila (non-ovlone, ovidon, anovlar, biseurin itd.) se predpisujejo 4-5 tablet na dan, dokler se krvavitev ne ustavi, kar se običajno pojavi do konca prvega dne. Nato se odmerek zmanjša za eno tableto na dan, tako da doseže 1 tableto, nato pa se zdravljenje nadaljuje 16-18 dni. Microfollin (etinilestradiol) se uporablja po 0,05 mg peroralno 4-6 krat na dan, dokler se krvavitev ne ustavi, nato odmerek zdravila dnevno zmanjšamo, tako da dosežemo 0,05 mg na dan, in ta odmerek vzdržujemo še 8-10 dni po ki takoj imenuje gestagene (norkolut, progesteron). Norkolut se predpisuje 5 mg na dan peroralno 10 dni. Progesteron se injicira intramuskularno v 1 ml 1% raztopine 6 dni ali v 1 ml 2,5% raztopine trikrat vsak drugi dan, progesteron kapronat - intramuskularno v 1 ml 12,5% raztopine dvakrat z intervalom 2-3 dni . Menstrualni izcedek po prenehanju dajanja gestagenov je precej obilen; Za zmanjšanje izgube krvi se kalcijev glukonat uporablja peroralno po 0,5 g 3-4 krat na dan, kotarnin klorid peroralno po 0,05 g 2-3 krat na dan, po potrebi - uterotonična zdravila. Med konzervativno hemostazo se izvaja antianemična terapija: predpisani so pripravki, ki vsebujejo železo, vitamini C in skupina B. Preprečevanje ponovitve juvenilnega DMC je namenjeno oblikovanju rednega ovulacijskega menstrualnega cikla, se izvaja ambulantno. osnova. Najbolj optimalna uporaba estrogensko-progestinskih zdravil, kot so peroralni kontraceptivi. Ta zdravila se predpisujejo v prvih treh menstrualnih ciklusih, po 1 tableto od 5. do 25. dne od nastopa menstrualne reakcije, nato še tri cikle od 16. do 25. dneva cikla. Uporablja se tudi Norkolut - 5 mg na dan od 16. do 25. dneva menstrualnega ciklusa 4-6 mesecev. Deklicam, starejšim od 16 let, s ponavljajočimi se mladostniškimi krvavitvami lahko predpišemo pripravke klomifena (klomifen citrat, klostilbegit) 25-50 mg od 5. do 9. dneva cikla 3 mesece pod nadzorom bazalne temperature. Uporabljajo tudi akupunkturo za spodbujanje ovulacije, elektrostimulacijo materničnega vratu po Davydovu, intranazalno elektroforezo vitamina B1 ali novokaina, vibracijsko masažo paravertebralnih con. Zelo pomembni so ukrepi za izboljšanje telesa: sanacija žarišč okužbe (zobni karies, tonzilitis itd.), Kaljenje in telesna vzgoja (igre na prostem, gimnastika, smučanje, drsanje, plavanje), dobra prehrana z omejevanjem maščob in sladka hrana, vitaminska terapija v pomladno-zimskem obdobju (aevit, vitamini B 1 in C). Bolnice z mladoletnimi krvavitvami morajo biti pod zdravniškim nadzorom ginekologa. Napoved ob ustrezni terapiji je ugodna. Anemija lahko negativno vpliva na razvoj telesa v puberteti. V odsotnosti ustreznega zdravljenja disfunkcija jajčnikov lahko povzroči neplodnost (endokrino neplodnost), tveganje za razvoj materničnega adenokarcinoma se znatno poveča. Preprečevanje mladostniških krvavitev vključuje utrjevanje že od zgodnjega otroštva, telesno vzgojo, dobro prehrano, razumno menjavo dela in počitka, preprečevanje nalezljivih bolezni, zlasti tonzilitisa, pravočasno sanacijo žarišč okužbe.
Disfunkcionalne maternične krvavitve v reproduktivnem obdobju. Disfunkcionalna krvavitev iz maternice v reproduktivnem obdobju predstavljajo približno 30% vseh ginekoloških bolezni, ki se pojavijo v starosti 18-45 let. Vzroki za disfunkcijo cikličnega sistema hipotalamus-hipofiza-jajčnik-nadledvične žleze, katerih končni rezultat sta anovulacija in anovulacija krvavitev, lahko pride do kršitev hormonske homeostaze po splav, z endokrinimi, nalezljivimi boleznimi, zastrupitvami, stres, jemanje nekaterih zdravil (na primer derivatov fenotiazina). Pri disfunkcionalni maternični krvavitvi v reproduktivnem obdobju se v nasprotju z juvenilnimi krvavitvami v jajčniku pogosto ne pojavi atrezija, temveč folikularna perzistentnost s prekomerno proizvodnjo estrogena. V tem primeru se ovulacija ne pojavi, rumeno telo se ne oblikuje, izločanje progesterona je zanemarljivo. Obstaja stanje pomanjkanja progesterona v ozadju absolutnega ali pogosteje relativnega hiperestrogenizma. Zaradi povečanja trajanja in intenzivnosti nenadzorovanih estrogenih vplivov v endometriju se razvijejo hiperplastične spremembe; pretežno žlezna cistična hiperplazija ... Tveganje za razvoj atipične adenomatozne hiperplazije in adenokarcinoma endometrija se močno poveča. Krvavitve nastanejo iz nekrotičnih in infarktnih območij hiperplastičnega endometrija, katerih pojav je posledica motenega krvnega obtoka: vazodilatacija, staza, tromboza. Intenzivnost krvavitve je v veliki meri odvisna od lokalnih sprememb hemostaze. Med krvavitvami v endometriju se poveča fibrinolitična aktivnost, zmanjša se tvorba in vsebnost prostaglandina F 2α, ki povzroča vazospazem, poveča se vsebnost prostaglandina E 2, ki spodbuja vazodilatacijo, in prostaciklina, ki preprečuje agregacijo trombocitov. Klinična slika je določena s stopnjo izgube krvi in anemije; pri dolgotrajni krvavitvi se razvije hipovolemija in spremembe v sistemu hemokoagulacije. Diagnoza DMC v rodni dobi se postavi šele po izključitvi bolezni in patoloških stanj, pri katerih se lahko pojavijo tudi krvavitve iz maternice: motena maternična nosečnost, zadrževanje delov jajčeca v maternici, placentni polip, maternični miom s submukoznim ali medmišičnim vozliščem, polipi endometrija, notranja endometrioza (adenomioza), rak endometrija, zunajmaternična (tubalna) nosečnost (progresivna ali prekinjena glede na vrsto tubalnega splava), policistični jajčniki, poškodbe endometrija z intrauterinimi kontraceptivi, kadar so napačno nameščeni ali zaradi nastanka razjed zaradi pritiska z dolgotrajno obrabo. Anamneza je pomembna za določitev vzroka krvavitve. Torej je treba prisotnost anovulacijske neplodnosti, ki je znak juvenilne krvavitve, obravnavati kot posredno potrditev disfunkcionalne narave krvavitve. Ciklična narava krvavitve je znak krvavitve, ki se pojavi pri miomu maternice, polipi endometrija, adenomiozi. Za adenomiozo je značilna intenzivna bolečina med krvavitvijo, ki seva v križnico, danko, spodnji del hrbta. Diferencialne diagnostične podatke je mogoče pridobiti s pregledom. Tako sta hipertrihoza in debelost tipična znaka policističnih jajčnikov. Glavna faza diagnoze in diferencialne diagnoze je ločeno strganje sluznice cervikalnega kanala in telesa maternice. Glede na vrsto pridobljenega strganja (obilno, polipoidno, drobljivo) je mogoče posredno presojati naravo patološkega procesa v endometriju. Natančna struktura strganja omogoča histološko preiskavo. Praviloma pri DMC pri ženskah v rodni dobi najdemo hiperplastične procese v endometriju: žlezno-cistična hiperplazija, adenomatoza, atipična hiperplazija. Pri ponavljajočih se DMC se kiretaža izvaja pod nadzorom histeroskopije (po možnosti v tekočem mediju, saj izpiranje maternične votline izboljša vidljivost in poveča informacijsko vsebino metode). Med histeroskopijo lahko odkrijemo polipe in ostanke maternične sluznice, miomatoznih vozlov in endometrioidnih prehodov, ki niso odstranjeni med strganjem. Histerografija manj informativen, izvaja se le z vodotopnimi kontrastnimi sredstvi 1-2 dni po kiretaži. Pri adenomiozi so na rentgenskem pregledu jasno vidne razvejane sence, ki prodirajo v debelino miometrija. Ultrazvočni postopek vam omogoča, da ocenite strukturo miometrija, ugotovite in določite velikost miomatoznih vozlišč in žarišč endometrioze, ugotovite policistične spremembe v jajčnikih (povečanje njihove velikosti, odebelitev kapsule, majhne cistične formacije s premerom 8-10). mm), zazna in razjasni položaj intrauterinega kontraceptiva ali njegovega dela. Poleg tega je ultrazvok nujen pri diagnozi maternične in zunajmaternične nosečnosti. Zdravljenje vključuje kirurško hemostazo in preprečevanje ponavljajoče se DMK. Izvede se ločeno strganje sluznice cervikalnega kanala in telesa maternice (strganje se pošlje na histološki pregled). Poskus ustaviti DMC pri ženskah v rodni dobi s konzervativnimi metodami, vklj. s pomočjo hormonskih zdravil, je treba obravnavati kot zdravniško napako. Pri anemiji, hipovolemiji se izvaja enaka terapija kot pri teh stanjih pri bolnikih z juvenilnimi krvavitvami. Za preprečevanje recidivov DMC se uporabljajo hormonska zdravila, katerih sestava in odmerek sta izbrana glede na rezultate histološke preiskave strganja maternične sluznice. Pri žlezni cistični hiperplaziji endometrija so predpisana estrogensko-progestacijska zdravila, kot so peroralni kontraceptivi (ne-ovlone, bisecurin, ovidon itd.), 1 tableta od 5. do 25. dne po kiretaži, nato od 5. do 25. dan menstrualnega cikla 3-4 mesece; s ponavljajočo se hiperplazijo - v 4-6 mesecih. Uporabite lahko tudi čiste gestagene (norkolut, pripravki progesterona) ali klomifen, čemur sledi imenovanje hidroksiprogesteron kapronata. Norkolut se jemlje peroralno v odmerku 5 mg od 16. do 25. dne po strganju, nato na iste dni menstrualnega ciklusa, potek zdravljenja je 3-6 mesecev. Oksiprogesteron kapronat se injicira intramuskularno v 1 ml 12,5% raztopine 14., 17. in 21. dan po kiretaži, nato na iste dneve menstrualnega ciklusa, potek zdravljenja je 3-4 mesece. (s ponavljajočo se hiperplazijo - 4-6 mesecev). Klomifen (klomifen citrat, clostilbegit) se predpisuje v odmerku 50-1000 mg od 5. do 9. dneva cikla, nato pa se 21. dan cikla injicira intramuskularno 2 ml 12,5% raztopine hidroksiprogesteron kapronata. Potek zdravljenja je 3 mesece. Priporočljivo je začeti zdravljenje s tem zdravilom po pojavu menstrualnega izcedka, ki ga povzroča jemanje estrogensko-gestagenskih zdravil ali gestagenov po kiretaži. Pri ponavljajoči se žlezni cistični hiperplaziji se ob koncu zdravljenja opravi kontrolna citološka preiskava aspirata endometrija ali kontrolna kiretaža maternične sluznice, ki ji sledi histološki pregled. V primeru adenomatoze ali atipične hiperplazije endometrija je indicirano dajanje 12,5% raztopine oksiprogesteron kapronata 4 ml intramuskularno 2-krat na teden 3 mesece, nato 2-krat na teden, 2 ml 3 mesece. Po koncu zdravljenja se opravi kontrolni strganje maternične sluznice in histološki pregled strganja. Kontraindikacije za hormonsko terapijo so trombembolija, zlatenica v prejšnjih nosečnostih, krčne žile spodnjih okončin in danke, poslabšanje kroničnega holecistitisa, hepatitis. Napoved s pravilnim zdravljenjem je običajno ugodno. Pri 3-4% žensk, ki ne prejemajo ustrezne terapije, je možen razvoj hiperplastičnih procesov endometrija (adenomatoza, atipična hiperplazija) v adenokarcinom. Večina žensk z DMK trpi zaradi anovulacijske neplodnosti. Stanje pomanjkanja progesterona je ugodno ozadje za razvoj fibrocistične mastopatije, materničnih fibroidov, endometrioze. Tveganje za endometriozo se dramatično poveča s ponavljajočimi se kiretažami maternične sluznice. Profilaksa DMC v rodni dobi je podoben preprečevanju juvenilnih krvavitev. Učinkoviti preventivni ukrepi so tudi uporaba peroralnih kontraceptivov, ki ne le zmanjšajo pogostost neželenih nosečnosti in posledično splavov, ampak tudi zavirajo proliferativne procese v endometriju.
DMK pred menopavzo. Disfunkcionalna krvavitev iz maternice v predmenopavzi (predmenopavza) - pri ženskah, starih 45-55 let, so najpogostejša ginekološka patologija, te krvavitve nastanejo zaradi starostnih sprememb v funkcionalnem stanju hipotalamičnih struktur, ki uravnavajo delovanje jajčnikov. Staranje teh struktur se izraža predvsem v kršitvi cikličnosti sproščanja luliberina in s tem lutropina in folitropina. Posledično je funkcija jajčnikov motena: obdobje rasti in zorenja folikla se podaljša, ovulacija ne pride, nastane obstojnost ali atrezija folikla, rumeno telo se ne oblikuje ali izloča premalo. količino progesterona. Obstaja stanje pomanjkanja progesterona v ozadju relativnega hiperestrogenizma, kar vodi do enakih sprememb v endometriju kot pri DMC v reproduktivnem obdobju. Takšni hiperplastični procesi, kot je atipična hiperplazija, adenomatoza, se pojavljajo v predmenopavzi veliko pogosteje kot v rodni dobi. To je posledica ne le kršitev hormonske funkcije jajčnikov, temveč tudi starostne imunosupresije, kar poveča tveganje za nastanek malignih novotvorb endometrija. Stanje bolnikov, tako kot pri DMC drugih starostnih obdobij, določa stopnja hipovolemije in anemije. Toda glede na visoko pogostost sočasnih bolezni in presnovnih endokrinih motenj (hipertenzija, debelost, hiperglikemija) je DMK pri ženskah, starih 45-55 let, hujša kot v drugih starostnih obdobjih. Motnje v sistemu strjevanja krvi, značilne za juvenilne krvavitve in DMC reproduktivnega obdobja, se ne pojavijo, saj se pri ženskah v predmenopavzi opazi starostna nagnjenost k hiperkoagulaciji. Diagnoza DMC je težka, ker v klimakteričnem obdobju se poveča pojavnost endometrioze, mioma in adenokarcinoma maternice, polipov endometrija, ki so vzrok za krvavitve iz maternice, katerih aciklična narava je lahko posledica starostne anovulacije. DMC v predmenopavzi se pogosto kombinira z endometriozo maternice (v 20 % primerov), miomom maternice (v 25 % primerov), polipi endometrija (v 10 % primerov), pri 24 % žensk z DMC, endometriozo in hkrati opazimo maternične fibroide. Relativno redek vzrok za DMC in ponavljajoče se procese v endometriju so lahko hormonsko aktivni (granulozni in tekacelularni) tumorji jajčnikov. Za identifikacijo organske intrauterine patologije se izvede ločeno strganje sluznice cervikalnega kanala in telesa maternice. Po tem se opravi histeroskopija v tekočem mediju, histerografija z vodotopnimi kontrastnimi sredstvi in ultrazvočni pregled maternice in jajčnikov. Ultrazvočni pregled jajčnikov pokaže povečanje enega od njih, kar je treba obravnavati kot znak hormonsko aktivnega tumorja. Glavni terapevtski ukrep je ločeno strganje sluznice cervikalnega kanala in telesa maternice. Uporaba konzervativne hemostaze s hormonskimi zdravili pred kiretažo je huda zdravniška napaka. V prihodnosti je taktika zdravljenja DMC odvisna od prisotnosti sočasne ginekološke patologije, bolezni drugih organov in sistemov ter bolnikove starosti. Absolutna indikacija za odstranitev maternice je kombinacija DMC s ponavljajočo se adenomatozno ali atipično hiperplazijo endometrija, nodularno endometriozo (adenomiozo) maternice, submukoznim miomom maternice. Relativna indikacija za kirurško zdravljenje je kombinacija DMC s ponavljajočo se žlezno-cistično hiperplazijo endometrija pri ženskah z debelostjo, moteno toleranco za glukozo in klinično izraženim diabetesom mellitusom, arterijsko hipertenzijo. Za preprečevanje recidivi DMC v predmenopavznem obdobju po kiretaži se uporabljajo čisti gestageni, odmerki so odvisni od narave hiperplastičnega procesa v endometriju in starosti pacientke. Upoštevati je treba, da so gestageni kontraindicirani v primeru trombembolije, miokardnega infarkta ali možganske kapi v anamnezi, s tromboflebitisom, krčnimi žilami spodnjih okončin in danke, kroničnim hepatitisom in holecistitisom, holelitiazo, kroničnim pielonefritisom. Relativne kontraindikacije za njihov vnos so huda debelost (presežna telesna teža za 50% ali več), hipertenzija (s krvnim tlakom nad 160/100 mm Hg), bolezni srca, ki jih spremljajo edemi. Pri ženskah, mlajših od 48 let, če se pri strganju odkrije žlezno-cistična hiperplazija, se predpišejo intramuskularne injekcije oksiprogesteron kapronata v 1 ali 2 ml 12,5% raztopine 14., 17. in 21. dan po kiretaži, nato na iste dni menstrualnega ciklusa v 4-6 mesecih. Norkolut se uporablja tudi v odmerku 5 ali 10 mg peroralno od 16. do vključno 25. dne po strganju, nato pa na iste dni menstrualnega ciklusa 4-6 mesecev. Ženskam, starejšim od 48 let, je za zatiranje menstruacije predpisan oksiprogesteron kapronat v neprekinjenem načinu, 2 ml 12,5% raztopine intramuskularno 2-krat na teden 6 mesecev. Če se pri strganju odkrije adenomatozna ali atipična hiperplazija endometrija in so kontraindikacije za kirurško zdravljenje (hude somatske bolezni), se oksiprogesteron kapronat uporablja neprekinjeno, 4 ml 12,5% raztopine intramuskularno 3-krat na teden 3 mesece, nato 2. ml te raztopine 2-3 krat na teden 3 mesece. Ob koncu 3. in 6. meseca zdravljenja opravimo kontrolno strganje sluznice cervikalnega kanala in telesa maternice s temeljitim histološkim pregledom strganja. V zadnjih letih se androgeni pripravki za zatiranje menstrualne funkcije skoraj ne uporabljajo, ker povzročajo simptome virilizacije in arterijsko hipertenzijo. Poleg tega v prisotnosti žlezno-cistične hiperplazije, adenomatoze ali atipične hiperplazije endometrija androgeni šibko zavirajo mitotično aktivnost in patološke mitoze v endometrijskih celicah, se lahko presnovijo v estrogene v maščobnem tkivu in celicah patološko spremenjenega endometrija. Kriokirurgija se uspešno uporablja za hiperplastične procese v endometriju pri ženskah v predmenopavzi z DMK. Kot hladilno sredstvo se uporablja tekoči dušik. V posebej zasnovanih napravah s prisilnim kroženjem dušika hlajenje kriosonde doseže -180-170 °. Endometrij in spodnje plasti miometrija so podvrženi kriodestrukciji do globine 4 mm. Po 2-3 mesecih se endometrij nadomesti z brazgotinami. Ni kontraindikacij. Med zdravljenjem, ki je namenjeno preprečevanju ponovitve DMC, je treba izvajati dejavnosti, ki prispevajo k odpravi presnovnih in endokrinih motenj. Priporočljivo je jesti z omejenimi maščobami do 80 g na dan in nadomestiti 50 % živalskih maščob z rastlinskimi maščobami, ogljikovimi hidrati do 200 g, tekočinami do 1,5 litra, kuhinjsko soljo do 4-6 g na dan z normalno vsebnost beljakovin. Hrano je treba jemati vsaj 4-krat na dan, kar pomaga normalizirati izločanje žolča. Prikazana so hipoholesterolemična (polisponin, cetamifen, miscleron), hipolipoproteinemična (lenetol), lipotropna (metionin, holin klorid) zdravila, vitamini C, A, B 6. S pravilnim zdravljenjem je napoved v mnogih primerih ugodna. Vendar pa obstaja veliko tveganje za razvoj adenomatoznih in atipičnih sprememb v endometriju in adenokarcinoma iz hiperplastičnega endometrija (pojavnost teh procesov pri DMK pred menopavzo lahko doseže 40 %). Dejavniki, ki povečajo tveganje za prehod žlezno-cistične hiperplazije v adenomatozno in atipično, pa tudi v adenokarcinom, so: debelost, motena toleranca za glukozo in klinično izražena sladkorna bolezen, arterijska hipertenzija. Študije, opravljene v mnogih državah, so pokazale, da se pri ženskah, ki uporabljajo peroralne kontraceptive, DMC zelo redko pojavlja v obdobju pred menopavzo; zato lahko peroralno kontracepcijo štejemo za preprečevanje DMK.
II. Ovulacijska disfunkcionalna krvavitev iz maternice predstavljajo približno 20 % vseh DMC, najdemo jih pri ženskah v rodni dobi. Ovulatorne DMK delimo na medmenstrualno in zaradi obstoja rumenega telesa.
Medmenstrualni DMC. Medmenstrualna disfunkcionalna krvavitev iz maternice opažene sredi menstrualnega ciklusa, na dneve, ki ustrezajo ovulaciji, trajajo 2-3 dni in nikoli niso intenzivni. V njihovi patogenezi ima glavno vlogo padec ravni estrogena v krvi po ovulacijskem vrhuncu hormonov. Diagnozo postavimo na podlagi pojava obilnega krvavega izcedka v dneh menstrualnega ciklusa, ki ustreza padcu bazalne temperature ali vrhuncu estrogena in gonadotropinov v krvi. Diferencialna diagnoza se izvaja s polipi endometrija in kanala materničnega vratu, endometriozo materničnega vratu, njegovega kanala in telesa maternice, erozije in raka materničnega vratu. Uporaba kolposkopija, ki vam omogoča prepoznavanje različnih patoloških procesov materničnega vratu; histeroskopija(takoj po prenehanju izločanja), kar omogoča odkrivanje endometrijskih "prehodov" in polipov v cervikalnem kanalu in v maternični votlini; histerografija(izvaja se 5-7. dan menstrualnega ciklusa), s katerim je mogoče določiti polipe sluznice telesa maternice, endometriozo cervikalnega kanala in telesa maternice. Zdravljenje izvaja le s pomembnimi izločki, ki motijo žensko. Za zatiranje ovulacije se predpisujejo estrogensko-progestacijska zdravila, kot so peroralni kontraceptivi (ne-ovlon, bisekurin, ovidon), 1 tableta od 5. do 25. dneva menstrualnega ciklusa 3-4 mesece. Napoved je ugodna. Preventiva ni bila razvita.
To obdobje je najdaljše v življenju ženske, nekje od 20 do 45 let. V tem obdobju se pojavi večina bolezni genitalij. Veliko ekstragenitalnih bolezni lahko obremeni žensko življenje. Vzroki za DMC v tem obdobju so najpogosteje poporodni zapleti, zapleti po splavu, endokrine motnje, čustvene motnje in slabe navade.
Aciklični DMC v tej starosti se pogosteje pojavi po obdobju zamude menstruacije 1,5 do 3 mesece. V tem primeru je vrhunec krvavitve povezan z obstojnostjo folikla, t.j. z izkušnjami. Zdi se, da je že dosegel stopnjo zrelosti, vendar še vedno obstaja in proizvaja veliko estrogenih hormonov. Presežek estrogena vodi do zmanjšanja koncentracije hormonov rumenega telesa. Ravnovesje hormonov je porušeno v smeri hiperestrogenije. Vztrajnost prispeva k dolgotrajni proliferaciji endometrija do razvoja hiperplazije. Na intenzivnost krvavitve vpliva tudi povečana fibrinolitična aktivnost endometrija. Ima povečano tvorbo prostaglandinov, prostaciklina. Krvavitve so lahko od blage do hude, s katerimi je bolnik hospitaliziran. Zelo pomembno je zbrati anamnezo in opraviti diferencialno diagnostiko. Najprej za izvedbo diferencialne diagnoze motene nosečnosti. Znake nosečnosti ocenjujemo po anamnezi, ultrazvoku, histeroskopiji. Krvavitev lahko povzroči tudi raka, horionepiteliom.
Če v maternični votlini ni organskih procesov, je glavna naloga hitro ustaviti krvavitev. Zaustavitev krvavitve pri ženskah v rodni dobi se zmanjša na kirurško zaustavitev. Nujna je ločena diagnostična kiretaža. Omogoča hitro zaustavitev krvavitve. Hiperplastični endometrij se mehansko odstrani. Izvede se tudi histološki pregled endometrija. Napaka ginekologa je hormonsko zdravljenje brez morfološkega pregleda. Če se krvavitev ponovi, jo je bolje ustaviti z nekirurškimi metodami. V primeru primarnih krvavitev ali krvavitev po enem letu ali več je treba izključiti organsko patologijo. Da bi preprečili kasnejšo krvavitev, je treba stimulirati ovulacijo v lastnem ritmu. Funkcija rumenega telesa je podprta z dajanjem narkoluta, regividona in 17-hidroksiprogesteron kapronata. Daje se v 2. fazi - 18-21 dni cikla. Zdravljenje v 3-4 mesecih. Za ohranjanje normalne vsake faze in preprečevanje kasnejših krvavitev se lahko uporabljajo dvofazna zdravila (peroralni kontraceptivi) ali trifazna zdravila. Tako se glavno zdravljenje zmanjša na: 1) zaustavitev krvavitve; 2) za spodbujanje ovulacije; 3) za preprečevanje naslednje krvavitve.
Če je bil vzrok poporodni zapleti, zapleti po splavu, potem je seveda nujna protivnetna terapija, obnovitvena terapija, pravilna prehrana, normalno spolno življenje itd.
Krvavitev v predmenopavzo starost - od 45 do 55 let zasedajo prvo mesto med vsemi krvavitvami (60-70% DMC). Pojavijo se kot posledica nastanka involutivnih procesov. Posledica je kršitev cikličnega sproščanja gonadotropnih hormonov.
PREDAVANJE št. 3 GINEKOLOGIJA: DISFUNKCIONALNE MATERNIČNE KRVAVINJE (UBH).
DMC - krvavitev, ki ni povezana niti z organskimi spremembami v genitalijah niti s sistemskimi boleznimi, ki vodijo do kršitve sistema strjevanja krvi. Tako DMC temelji na kršitvi ritma in proizvodnje gonadotropnih hormonov in hormonov jajčnikov. DMC vedno spremljajo morfološke spremembe v maternici. V splošni strukturi ginekoloških bolezni je DMK 15-20%. Menstrualno funkcijo uravnavajo možganska skorja, suprahipotalamusne strukture, hipotalamus, hipofiza, jajčniki maternice. To je kompleksen sistem z dvojno povratno informacijo, za njegovo normalno delovanje je potrebno dobro usklajeno delo vseh povezav.
Vzroki za DMC:
Psihogeni dejavniki in stres
Psihična in fizična utrujenost
Akutne in kronične zastrupitve ter poklicne nevarnosti
Vnetni procesi majhne medenice
· Disfunkcija endokrinih žlez.
Obstajata dve veliki skupini krvavitev iz maternice:
1.Ovulacijska. Glede na spremembe na jajčnikih ločimo naslednje 3 vrste DMC: a. Skrajšanje prve faze cikla; b. Skrajšanje druge faze cikla; pri podaljševanju druge faze cikla.
2. Anovulacijske krvavitve iz maternice.
Klinika za ovulacijske maternične krvavitve: resnične krvavitve, ki bi pripeljale do anemije, morda ni, bodo pa krvavitve pred menstruacijo, madeži po menstruaciji, lahko se pojavijo madeži sredi cikla. Prav tako bodo bolniki trpeli zaradi spontanega splava in nekateri od njih - neplodnosti.
DIAGNOSTIKA:
Pritožbe in anamneza bolnika
· Pregled s testi funkcionalne diagnostike.
Histološki pregled endometrija
ZDRAVLJENJE je v tem, da se cikel obnovi na podlagi obstoječih kršitev.
Primer: Diagnoza - skrajšanje 2. faze cikla, potrebno ga je podaljšati, predpisujemo progesteronske gestagene.
1. faza cikla je skrajšana - treba jo je podaljšati - predpisujemo estrogene.
Moram reči, da je ovulacijska krvavitev redka in praviloma spremlja vnetne adhezije v majhni medenici.
ANOVULATNE MATERNIČNE KRVAVINJE - se pojavljajo veliko pogosteje. Pojavijo se v 2 starostnih obdobjih:
V mladosti 20-25%
V klimakterični starosti 60%
Preostalih 10 % je v rodni dobi. Pri anovulacijski krvavitvi v ženskem telesu opazimo naslednje motnje:
1. Pomanjkanje ovulacije.
2. Druge faze cikla ni (brez sproščanja progesterona).
3. Moti se proces zorenja foliklov, ki je lahko 2 vrha: atrezija folikla in obstojnost foliklov.
4. Skozi celotno obdobje cikla se sproščajo samo estrogeni, kar povzroča na ravni receptorskih organov ne proliferativne, temveč hiperplastične procese (železna hiperplazija endometrija in polipoza endometrija)
Če teh motenj ne zdravimo, se po 7-14 letih razvije adenokarcinom v endometriju.
Obstojnost folikla ... Folikul v 1. fazi cikla dozori in je pripravljen za ovulacijo. V tem času se poveča količina LH, ki določa ovulacijo.
Z obstojnostjo folikla se LH ne poveča in ne pride do rupture folikla, ampak folikel še naprej obstaja (obstaja). To pomeni, da bo v telesu izrazit hiperestrogenizem.
Atrezija folikla ... Folikel ne doseže svojega končnega razvoja, ampak se skrči v fazah majhnega zorenja folikla. Običajno se v teh primerih jajčnik razvije na enem in dveh foliklih. Zamenjata jih naslednja 2 folikla, ki se nato tudi atrezizirata. V tem primeru tudi ovulacije ni, pojavil se bo tudi estrogenizem, vendar ne močno izražen.
V hiperplastičnem endometriju pride do vaskularne proliferacije. Postanejo krhki, nagnjeni k estrogenim vplivom. In raven estrogena je nestabilna, narašča in pada. Kot odgovor na zmanjšanje ravni estrogena v krvi v hiperplastičnem endometriju nastanejo tromboza in nekroza, kar vodi v njegovo zavrnitev. Toda dejstvo je, da takšnega hiperplastičnega endometrija nikoli ni mogoče popolnoma zavrniti, še bolj pa zaznati oplojeno jajčece.
Tako lahko pri anovulacijski krvavitvi v jajčnikih pride do sprememb v vrsti atrezije folikla, v vrsti obstoja folikla, praviloma je v obeh primerih značilno obdobje zamude menstruacije.
Praviloma se v 70-80% primerov krvavitev začne po zamudi. V 20% - menstruacija se lahko začne pravočasno, vendar se ne konča pravočasno. Glavna pritožba je krvavitev v ozadju zamude.
DIAGNOSTIKA.
Testi funkcionalne diagnostike (bazalna temperatura je monofazna tako z atrezijo folikla kot z njeno obstojnostjo; simptom zenice z vztrajanjem ++++, z atrezijo +, ++; hormonska kolpocitologija bo v obeh primerih pokazala estrogenski učinek, kariopiknotični indeks z atrezijo folikel bo nizek, z vztrajnostjo pa visok.
· Med histološkim pregledom miometrija v obeh primerih bo prišlo do patoproliferacije.
Končna diagnoza se postavi po kiretaži maternične votline. Diferencialna diagnoza se izvaja z ekstragenitalno patologijo, zlasti s sistemskimi krvnimi boleznimi (Werlhofova bolezen) - v mladostni dobi. V rodni dobi - s patologijo nosečnosti (splav, ki se je začel, zunajmaternična nosečnost). V menopavzi bi morala biti onkološka budnost!
ZDRAVLJENJE mora upoštevati etiologijo, patogenezo in načelo, po katerem je menstrualna funkcija funkcija celotnega organizma. Po drugi strani pa mora biti zdravljenje strogo individualno. Vsebuje:
· Obnovitvena terapija.
· Simptomatsko zdravljenje.
· Hormonska terapija.
· Kirurški poseg.
Zdravljenje temelji na hormonski terapiji. Sledijo 3 cilji:
1.Ustavite krvavitev
2. preprečevanje krvavitev (regulacija menstrualnega ciklusa)
3.rehabilitacija bolnikov
Mladoletne krvavitve: njihovo zaustavitev se praviloma izvaja s pomočjo hormonskih zdravil (hormonska hemostaza). Uporablja:
· V odsotnosti anemije - progesteron v šok odmerkih (30 mg 3 zaporedne dni). To je tako imenovana hormonska kiretaža: po nekaj dneh se sluznica začne zavračati in na to morate biti pripravljeni.
· Če pride do anemije, je treba krvavitev ustaviti tako, da se menstrualna reakcija odloži, dani čas pa se posveti zdravljenju anemije. V tem primeru se začnejo z uvedbo estrogenov, ki povzročijo regeneracijo sluznice. Mikrofolin 1. dan 5 tablet ali folikulin prvi dan 2 ml. Po 14 dneh uvedemo progesteron, da sprožimo menstrualno reakcijo.
· Uporabite lahko dvofazne hormonske peroralne kontraceptive (biseurin): prvi dan 5 tablet, drugi dan - 4 tablete itd. 1 tableta se daje do 21 dni, čemur sledi menstrualna reakcija.
· Za preprečevanje krvavitev se uporablja hormonska terapija. V mladosti je pogostejša folikularna atrezija, zato se koncentracija estrogena zmanjša. V tem primeru je bolje predpisati hormonsko nadomestno zdravljenje - v prvem delu cikla - estrogeni, v drugi polovici - progesteron. Če je nasičenost z estrogenom zadostna, se lahko omejite na en progesteron ali horionski gonadotropin.
Rehabilitacija - treba je zmanjšati obremenitev, dati priložnost za več počitka.
KRVAVE V FETALNI STAROSTI.
Zaustavitev krvavitve v tej starosti se izvaja s strganjem maternične votline, ki ima 2 cilja:
Terapevtska, torej vsa hiperplastična sluznica se odstrani iz maternice
Diagnostično, to je strganje, se pošlje na histološko preiskavo, ki omogoča diferencialno diagnozo s kršitvami med nosečnostjo.
KRVAVE V KLIMAKTERIČNI STAROSTI.
Najprej mora biti onkološka budnost. Hemostaza se izvaja z ločeno kiretažo maternične votline in cervikalnega kanala, ki ima terapevtske in diagnostične namene. Če prejmemo spremembe tipa atipične hiperplazije (predraka), moramo takoj postaviti vprašanje kirurškega zdravljenja (amputacije maternice).
Če se med histološkim pregledom ugotovi le hiperplastični proces, je predpisana hormonska terapija. Tukaj lahko greste na dva načina: bodisi ohranjanje in uravnavanje cikla bodisi njegovo zatiranje.
Za ohranitev cikla je predpisano zdravilo z dolgotrajnim delovanjem 17-hidroksiprogesteron kapronat (17-OPK), 12,5% raztopina. Predpisuje se ciklično na 17-19 dan ciklusa, 1-2 ml, 6-12 mesecev. Ženska postopoma vstopa v menopavzo.
Testosteron se uporablja za zatiranje cikla. Rehabilitacija v tej starosti je v tem, da je v primeru predraka treba postaviti vprašanje o kirurškem zdravljenju. Enako vprašanje je treba zastaviti, če hormonska terapija nima učinka.
TEMA: NAČRTOVANJE DRUŽINE. KONTRACEPCIJA.
Naša država ima najnižjo rodnost, visok odstotek splavov in veliko število zapletov po splavih.
Vsa kontracepcijska sredstva so zasnovana tako, da se zaščitite pred neželeno nosečnostjo. Takih orodij je veliko, njihova učinkovitost je različna.
1.Koledarska metoda kontracepcije. Temelji na določanju časa ovulacije, ki ga opazimo na 14. (+/- 2) dan cikla, in omejevanju števila spolnih odnosov v periovulatornem obdobju. Glede na sposobnost preživetja jajčeca (48 ur) in sperme (48 ur) se je treba spolnim odnosom izogibati od 10. do 18. dni cikla.
2. Pregradna metoda kontracepcije.
· Moška zaščita - kondom. Ščiti ne le pred neželeno nosečnostjo, temveč tudi pred vsemi spolno prenosljivimi okužbami (okužba s HIV, gonoreja, sifilis, klamidija, okužba z mikoplazmo itd.).
· Ženska zaščita - diafragma, ki je gumijast obroč s pokrovčkom v obliki poloble. Diafragma je vstavljena tako, da pokrije maternični vrat in ustvari mehansko oviro za prehod sperme. Zdravnik mora izbrati velikost diafragme in žensko stisniti, da jo vstavi skozi nožnico. Spermicidi, kemikalije, ki zavirajo gibanje semenčic in jih ubijejo, se lahko vbrizgajo v diafragmo. Eden od spermicidov je ženol. Spermicidi so lahko v obliki tablet, paste, kreme (zdaj Pharmatex). Pharmatex je dober tudi zato, ker deluje baktericidno, nanj so občutljive klamidija, mikoplazme, različni virusi, gonokoki, ureaplazme itd.
3. Kemijska metoda.
· Vaginalni spermicidi. V obliki vaginalnih kroglic, tablet, past in raztopin. Pri uporabi teh sredstev nastane penasta snov, ki deluje proti spermi.
· Izpiranje s kislimi raztopinami: raztopina ocetne kisline (ena žlica kisa na 1 liter vode); 5% raztopina borove kisline; raztopina citronske kisline (1 limona na 0,5 l vode). Izpiranje je treba opraviti takoj po spolnem odnosu.
4. Intrauterina kontracepcija. Ena najpogostejših metod preprečevanja nosečnosti pri nas. Vendar pa intrauterina kontracepcija v tujini ni več priljubljena. 70-80 % žensk uporablja peroralne kontraceptive. Intrauterine naprave vsebujejo baker, gestagene. Mehanizmi delovanja: IUD moti implantacijo oplojenega jajčeca, kar je povezano s pospešeno peristaltiko jajcevodov in posledično manjvrednostjo jajčeca ali odsotnostjo ugodnih pogojev za implantacijo v endometrij: baker ima baktericidni in spermicidni učinek. .
5. Kirurške metode.
· Sterilizacija žensk. Izpostavljene so lahko ženske z vsaj dvema otrokoma, starejšima od 35 let.
· Sterilizacija moških.
6. Peroralni kontraceptivi. Več kot 120 vrst hormonskih kontraceptivov. Zavira tvorbo in sproščanje gonadotropinov v sprednji hipofizi, kar povzroči anovulacijo. Ena najpomembnejših lastnosti teh sredstev je reverzibilnost, to je, da je po prekinitvi vnosa možna normalna nosečnost. Hormonski kontraceptivi so v obliki tablet in v obliki kapsul (depojev) implantirani subkutano, kar zagotavlja dolgotrajen učinek (5-7 let), v tem času pa se progestagen, ki ga vsebuje kapsula, postopoma, impulzivno izloča v krvni obtok in ohranja stanje zaviranja ovulacije. Zdravilo Norplant se injicira subkutano na hrbtno stran podlakti pod lokalno anestezijo. Danes je rodnost v svetu zelo visoka v državah: Indija, Kitajska. Te države so prenaseljene in vprašanje načrtovanja družine je tukaj zelo pereče. V Rusiji je rodnost nizka, splavi pa so presegli rodnost za 2-krat. Lani je bilo v Sankt Peterburgu 34,5 tisoč porodov, več kot 70 tisoč splavov na leto (približno 10 tisoč - okuženih splavov, 2 tisoč splavov - iz socialnih razlogov). 11 % žensk, ki so splavile, je nerojenih. V 60. letih sta ameriška znanstvenika R. Pincus in Garcia iz mehiškega grozdja izolirala snov, ki je imela kontracepcijski učinek. Na njegovi podlagi so kasneje izdelovali peroralne kontraceptive. Glavne sestavine so estrogeni in gestageni v različnih razmerjih. Estrogenska komponenta je etinilestradiol. Gestageni - levonorgestrel, desogestrel. Točka uporabe estrogenov in gestagenov je hipotalamus, hipofiza. Estrogeni in gestageni zavirajo proizvodnjo luteinizirajočega hormona in s tem povečajo ovulacijo. Ta mehanizem delovanja je neločljivo povezan z vsemi peroralnimi kontraceptivi.
Razvrstitev.
1. Kombinirani peroralni kontraceptivi. Sestavljeni so iz kombinacije estrogenih in gestagenih komponent. Praviloma vsebujejo enako količino oziroma se delež razlikuje glede na fazo menstrualnega ciklusa. Zato se razlikuje med: 1. monofaznimi zdravili (ki vsebujejo samo gestagene in estrogene v vsaki tableti). 2. Večfazni: dvofazni in trifazni (koncentracija hormonov se spremeni, torej na začetku cikla se poveča estrogenska komponenta, nato pa se koncentracija gestagenov začne povečevati) - podpirajo tako rekoč, normalen menstrualni ciklus, samo brez ovulacije. Monofazni: Marvelon, Regivedon, Demolen, Femoden. Večfazni: trizistan, trivilor, tririgan.
Mlade ženske so imele prednost trifazna zdravila, saj obnavljajo regulacijo menstrualnega ciklusa. Pri ženskah s prirojeno erozijo materničnega vratu, mastopatijo, fibroadenomatozo, so indicirana monofazna zdravila (Marvelon), saj spodbujajo epitelizacijo, zmanjšujejo tveganje za razvoj raka jajčnikov in dojke.
2. Mini-pil. Vsebuje mikrodoze gestagena. Zdravilo Continuin, fermolen. Predpisani so neprekinjeno vsak dan od prvega dne menstrualnega ciklusa 6-12 mesecev.
Kontracepcijski učinek temelji na zaviranju kontraktilne aktivnosti jajcevodov, povečanju viskoznosti sluzi v cervikalnem kanalu, kršitvah cikličnih procesov v endometriju. Ta zdravila imajo pomembne stranske učinke in pogosto vodijo do menstrualnih motenj.
3. Postkoitalni peroralni kontraceptivi. Priporočljivo za ženske z nerednim spolnim življenjem. To je postinon (0,75 mg gestagena). Vzemite 8-10 minut po spolnem odnosu. Kontracepcijski učinek temelji na preprečevanju implantacije oplojenega jajčeca zaradi sprememb v endometriju in njegove zavrnitve kot odziva na upad hormonov po jemanju zdravila. Obstaja veliko stranskih učinkov v obliki menstrualnih nepravilnosti. Ni priporočljivo uporabljati več kot 4 tablete v 1 ciklu.
4. Kontracepcijska sredstva s podaljšanim delovanjem.
Depo-Provera se pogosteje uporablja pri ženskah po porodu, ko se menstrualni ciklus še ni obnovil. Depo-čekerji se uvajajo enkrat na 3 mesece. Norplant je depo progestagena, zaprt v kapsuli, implantiran subkutano.
Indikacije za uporabo peroralnih kontraceptivov.
1 kontracepcija
2. vaše menstrualne nepravilnosti
3.Zmanjšajte tveganje za raka endometrija
4.Zmanjšajte pojavnost raka jajčnikov, raka dojke.
Stranski učinki:
1.dispeptične motnje (slabost, bruhanje, nelagodje).
2. Povečanje telesne teže.
3.Pastoza obraza, okončin, nabrekanje mlečnih žlez.
4. Povečanje koncentracije lipidov, holesterola.
5.Spremembe v reologiji krvi (povečanje koncentracije trombocitov, povečanje agregacije, kar vodi v nastanek trombov).
Intrauterina kontracepcija.
Prve študije nemškega znanstvenika Rechterja segajo v leto 1909. Vstavi se v maternično votlino s svilenimi nitmi za namen kontracepcije. Leta 1980 je Graeferder v maternično votlino vstavil platinasto pluto. Leta 1960 je bil razcvet intrauterine kontracepcije povezan s pojavom plasti-polimernih spojin in proizvodnjo različnih oblik intrauterinih pripomočkov iz njih. IUD vsebuje bakreno žico, saj je bilo dokazano, da bakreni ioni zavirajo gibanje sperme.
Teorije kontracepcijskega učinka IUD:
1. Teorija neuspešnega delovanja. Endometrij je travmatiziran s spiralo, tonus materničnih mišic se poveča zaradi sproščanja prostaglandinov in zarodek se prekine.
2. Teorija pospešene peristaltike jajcevodov. Jajčece prezgodaj vstopi v maternico, ker se jajcevod hitro peristalizira in ker je trofoblast v tem času okvarjen, se jajčece ne implantira.
3. Teorija aseptičnega vnetja. Intrauterini kontraceptiv kot tujek povzroči polimorfonuklearno infiltracijo levkocitov, kar vodi do sproščanja velikega števila makrofagov, povečanega sproščanja lizocima in pojavi se citotoksični učinek. Posledično je moten ciklični razvoj endometrija, kar vodi do motenj implantacije.
4. Teorija spermatotoksičnega delovanja. Fagocitoza semenčic in makrofagov ter dodajanje bakrovih ionov poveča spermatotoksični učinek. IUD je treba vstaviti pod določenimi pogoji in v odsotnosti kontraindikacij.
Popolnoma pregledana ženska. Kontracepcijsko sredstvo se daje na 4-5 dan menstruacije, možno ga je uvesti po splavu, porodu. V prvih 10 dneh je potrebno opazovanje, prepoved spolnih odnosov. IUD je nameščen 2-2,5 leta.
KONTRAINDIKACIJE.
1. Akutni vnetni procesi ali poslabšanje kroničnih procesov katere koli lokalizacije.
2. Nalezljive in septične bolezni (hepatitis, tuberkuloza).
3.Istmiko-cervikalna insuficienca.
4. Tumorji maternice in dodatkov.
5. Razvojne napake.
6. Kršitve sistema koagulacije krvi.
ZAPLETI.
1. Bolečina zaradi različnih razlogov - nepravilna izbira kontracepcijskega sredstva, napačno dostavljeno kontracepcijsko sredstvo. Lahko se pojavijo krče ali boleče bolečine. Ta zaplet se pojavi v 3-4%.
2. Spontana eksuplezija (9-15% primerov).
3. Krvavitev (3-9%). Po vrsti hiperpolimenoreje ali predmenstrualne krvavitve.
4. Perforacija maternice (1 od 5 tisoč injiciranih kontracepcijskih sredstev): med uvedbo, med nošnjo, pri odstranjevanju kontracepcije.
5. Začetek nosečnosti (1-8%) - maternične in zunajmaternične.
6. Vnetni zapleti.
TEMA: Splav nosečnosti.
Splav je eden najpomembnejših problemov sodobnega porodništva. Pogostnost te patologije v skupnem številu rojstev je več kot 15%.
ETIOLOGIJA IN PATOGENEZA. Vzroki za spontane splave so različni, pogosto obstaja kombinacija teh razlogov, ki vodijo do tega zapleta nosečnosti.
KLASIFIKACIJA (1975).
1.Nalezljive bolezni matere
2.zapleti, povezani z nosečnostjo
3.travmatska poškodba
4.izoserološka nezdružljivost krvi matere in ploda
5. razvojne anomalije ženskega spolovila
6.nevroendokrina patologija
7.različne nenalezljive bolezni matere
8.kromosomske nepravilnosti
1. Nalezljive bolezni matere. Zasedajo pomembno mesto med strukturo vzrokov za spontani splav. Kronične latentne okužbe: kronični tonzilitis, kronični apendicitis, okužba sečil. Mehanizem delovanja okužbe je drugačen: številni toksini prodrejo skozi placentno pregrado, zato lahko na splošno nalezljive bolezni bakterije in virusi ter njihovi toksini postanejo patogeni dejavniki. Pri akutnih febrilnih obolenjih lahko hipertermija povzroči tudi prekinitev nosečnosti. Ta prekinitev nosečnosti se lahko pojavi kot posledica intrauterine okvare ploda, plodove membrane in kot posledica prezgodnjih kontrakcij maternice.
Na primer: gripa, malarija, sifilis, toksoplazmoza, klamidija, mikoplazmoza, rdečke. Njihovo prepoznavanje se izvaja na podlagi klinike in različnih študij: bakterioskopija, bakteriološka, biološka, patomorfološka.
Okužbe, ki neposredno prizadenejo genitalije: maternico, jajčnike itd. po vnetnih procesih notranjih spolnih organov lahko pride do sprememb v položaju maternice in podobno. lokalni vnetni procesi predstavljajo do 34 % vzroka za spontani splav.
2. Toksikoza prve in druge polovice nosečnosti. Prezgodnji odtok vode, polihidramnij, nenormalen položaj posteljice, nenormalen položaj ploda, večplodna nosečnost.
Polihidramnij je patologija nosečnosti, praviloma je nalezljiva (okužba membran, placente) se pogosto kombinira z deformacijo ploda.
Prezgodnje odvajanje vode. Če POV opazimo v zgodnjih fazah nosečnosti od 15 do 20 tednov, je pogosto povezana s tako imenovano cervikalno insuficienco (istmično-cervikalna insuficienca).
3. Travmatske poškodbe: travma, tako fizična kot duševna. Pogosteje poškodbe same maternice (kot glavnega ploda). Glavni razlog za te lezije je induciran splav. Med splavom se poškoduje maternični vrat, splav je lahko vzrok istmično-cervikalne insuficience: vrat je skrajšan in ima obliko lijaka, zunanji in notranji žrelo pa zevata - maternični vrat je dejansko odprt . Isthmiko-cervikalna insuficienca je lahko organskega (strukturnega ali travmatskega) izvora:
Med ginekološkimi operacijami
Po zapletenem porodu (ruptura materničnega vratu)
Diatermokoagulacija
Malformacije maternice (5-10%)
pri odprtem materničnem vratu plodov mehur prolapsira in se lahko okuži, potem pa obstaja kombinacija razlogov. Poleg travme materničnega vratu med splavi opazimo tudi travmo same maternične votline in tudi po splavu brez zapletov se lahko pojavijo distrofične spremembe v miometriju, po travmatičnih splavih pa se maternična votlina zarašča. Če je okužba popolna, potem ženska trpi za neplodnostjo.
Druge vrste kirurških travm: odstranitev benignih tumorjev, operacija zunajmaternične nosečnosti (izrezovanje kota jajcevodov).
4. Izoserološka nezdružljivost za Rh faktor ali za druge. Jedko je eden od razlogov za spontani splav, praviloma v kombinaciji z drugimi razlogi.
5. Od 4 do 11 %. Nenormalnosti maternice je težko diagnosticirati in se namestijo po prekinitvi nosečnosti. Histerografija, histerosalpingografija.
· Sedlasta maternica. V procesu embriogeneze je maternica sestavljena iz 2 primordij, zato se z anomalijami tako rekoč pojavi bifurkacija.
· Dvojni reproduktivni aparat: 2 nožnici, 2 materničnega vratu, 2 maternici sta običajno nerazvita. Če pride do nosečnosti, se konča s spontanim splavom. V anamnezi je lahko več nosečnosti, katerih trajanje se z vsako nosečnostjo povečuje. Hkrati se razvije posoda za sadje.
· Dvojna maternica.
6. Nevroendokrina patologija.
· Diabetes mellitus, če ni kompenziran v zgodnjih fazah. Diabetes mellitus pogosto spremlja polihidramnij, velik plod.
Hipo- in hipertiroidizem
Patologija jajčnikov: nestabilen ciklus, nerazvit reproduktivni sistem, boleča menstruacija, hormonska pomanjkljivost v obliki zmanjšanja progesterona, gonadotropina, estrogena. Pri nezadostnem delovanju jajčnikov: sluznica je nerazvita, jajčna celica se v tej sluznici slabo razvija, posteljica je nerazvita, razvije se funkcionalna insuficienca materničnega vratu.
· Disfunkcija skorje nadledvične žleze: pojav hiperandrogenizma.
7. Estrogenitalna patologija, ki ni povezana z vnetnimi procesi: koronarna arterijska bolezen, anemija, različne zastrupitve (benzen, nikotin).
8. Kromosomske nepravilnosti. Pri starejših starših je nosečnost pri uporabi kontracepcije naključna. Uporaba antidiabetičnih zdravil. Učinki sevanja itd. bolezni med nosečnostjo: rdečke, gripa, hepatitis.
PREGLED ŽENSKE, KI TRPIJO Z PRENAPOM.
1. Pregled naj bo, če je mogoče, izven nosečnosti, izključiti je treba vse vrste patologije in odpraviti več možnih vzrokov. Najprej je treba izključiti nalezljive vzroke, saj je okužbe med nosečnostjo nemogoče in nemogoče zdraviti. Drugič, izključite genetsko patologijo.
2. Funkcionalna diagnostika za izključitev nevroendokrinih patologij.
3. Histerosalpingografija za izključitev malformacij maternice.
4.Za izključitev sprememb v delovanju nadledvične žleze - analiza urina za kortikosteroide, hormonske preiskave.
PRIPRAVA NA NOSEČNOST.
1. Zdravljenje vseh okužb ženske in njenega zakonca.
2. Hormonska terapija. S hiperandrogenizmom nadledvične žleze se zdravijo s prednizolonom (1 tableta 4-krat na dan 10 dni, zmanjšana na 1-2 tableti na dan do prve polovice nosečnosti.
3. Z grožnjo prekinitve nosečnosti so možnosti omejene:
Obvezna hospitalizacija
· Normalizacija nevropsihičnega stanja: pogovori, psihotropna zdravila.
Odprava vzroka za splav
· Simptomatsko zdravljenje.
Med nosečnostjo lahko predpišete penicilin, ampicilin v zgodnji nosečnosti. Za hormonske motnje so predpisani progesteron, vitamin E, estrogeni, horionski gonadotropin, sygetin z glukozo, antispazmodiki: metacin, no-shpa, magnezij intramuskularno, v kasnejših obdobjih - tokolitiki - adrenomimetiki.
V primeru cervikalne insuficience se po 12 tednih na maternični vrat nanese krožni šiv z lavsanom do 36 tednov. Če se v materničnem vratu oblikuje fistula, lahko porod poteka skozi njo.
KLASIFIKACIJA SPONTANEGA Splava.
Splav - prekinitev nosečnosti do 28 tednov, po 28 tednih - prezgodnji porod, do 1 kg - plod, več kot 1 kg - otrok.
Od 5 do 14-16 tednov - zgodnji splav, od 16 do 27 tednov - pozni splav.
RAZVOJNA KLASIFIKACIJA.
1. Grožen splav. Obstaja grožnja. Zanj so značilne neizražene, vlečne bolečine v spodnjem delu trebuha, tonus je lahko povečan, včasih madeži. Pri gledanju s pomočjo ogledal: maternični vrat - brez strukturne imzeneje, torej je maternični vrat nedotaknjen, zunanje žrelo je zaprto. Za zdravljenje glejte zgoraj.
2. Začetni splav - odmik jajčne celice, krvav izcedek, stalne bolečine v spodnjem delu trebuha, ki lahko prevzamejo krč, povečan tonus maternice, prisotnost zmernega krvavega izcedka. Ko gledamo v ogledalu, v vratu praktično ni strukturnih sprememb: vrat je nedotaknjen. Zunanje žrelo je zaprto, vedno je rahel krvav izcedek. Nosečnost je mogoče rešiti. Zdravljenje glej zgoraj + hormoni za hormonsko pomanjkanje.
3. Splav je v teku. Praktično vsa jajčna celica se je že luščila - močne pogoste kontrakcije v spodnjem delu trebuha, odpiranje vratu, pogoste hude krčevite bolečine, obilne madeže, obilne krvavitve. Stanje je resno, lahko pride do posthemoragičnega šoka, anemije. Z notranjim pregledom - maternični vrat je skrajšan, kanal je odprt - omogoča prehod 1-2 prstov, maternica ustreza gestacijski starosti, obilna krvavitev. Nosečnosti ni mogoče vzdrževati. Ustavite krvavitev, nadomestite izgubo krvi. Zaustavitev krvavitve se izvede s strganjem maternične votline. Kontraindikacija je okužba (jajčna celica je prekinjena).
4.Nepopoln splav - zmanjšanje bolečine v spodnjem delu trebuha, krvavitev se nadaljuje. Stanje je lahko hudo. Nosečnosti ne morete rešiti. Vrat je skrajšan, preideta 2 prsta, velikost je manjša od gestacijske starosti. Taktika je enaka kot v točki 3.
5. Popoln splav: brez pritožb - brez pretepov, brez krvavega izcedka. Zgodovina splava. Krvavitev ne sme biti, če obstaja, potem je to nepopoln splav. Redko je, maternica je gosta, maternični vrat je skrajšan, kanal je prehoden, kar kaže, da je prišlo do splava. Pomoč skoraj ni potrebna. Tako pogosto pride do splava z istmično-cervikalno insuficienco. Hormonski pregled ne prej kot šest mesecev kasneje.
6. Spontani splav (zamujeni splav). Prišlo je do ločitve, a jajčece je ostalo v maternici. Plod je pogiabetičen, maternica preneha rasti.
· Prej so pričakovali samostojen splav do razvoja generične dominante, medtem ko je bil plod mumificiran. To je polno krvavitve v poporodnem obdobju. Zamrznjena nosečnost pogosto vodi do patologije koagulacije krvi (sindrom DIC).
· Enostopenjska kiretaža, stimulacija z oksitocinom. Pogosta je afibrinogenemija, krvavitev, ki jo je zelo težko ustaviti.
Predavanje o ginekologiji.
TEMA: TUMORJI JAJČNIKOV.
Po sodobni klasifikaciji se vse tvorbe, ki so določene na območju materničnih dodatkov, nanašajo na tumorje jajčnikov. Toda po stari klasifikaciji se ciste in cistomi imenujejo tumorji jajčnikov.
Cista je zadrževalna tvorba, ki nastane kot posledica kopičenja izločka znotraj te tvorbe (torej ne zaradi resnične rasti). Ciste se pojavljajo predvsem v ozadju hormonskih sprememb in v ozadju kroničnega vnetnega procesa v medeničnem predelu.
Na prvem mestu po pogostosti so folikularne ciste, ki nastanejo v ozadju vnetja. To so praviloma enostranske tvorbe, ki nastanejo na mestu cistično-atretičnega folikla, enokomorne, tankostenske. Premera 6-8 cm Ta cista nabira tekočino, ki vsebuje estrogene, ki jih proizvaja notranja obloga kapsule. Tekočina je rumena.
Na drugem mestu - ciste rumenega telesa... Njihova struktura je podobna strukturi rumenega telesa, ki nastane v drugi fazi menstrualnega ciklusa: so enostranske, kapsula je debelejša, oblikovana v rodni dobi (16-40 let). Ciste rumenega telesa imajo pogosto rupturo, krvavitev, pogosto se podvržejo obratnemu razvoju. Zato lahko ženske s cistami rumenega telesa opazujemo 2 meseca in jih gledamo bimanualno.
Paraovarijska cista- nastane med listi širokih ligamentov, ki segajo od stranske površine maternice. To pomeni, da se takšna cista ne nahaja v jajčniku, ampak v bližini. Praviloma nastanejo v ozadju kroničnega adneksitisa. Takšne ciste proizvajajo skrivnost in kapsula se raztegne, hormoni se ne proizvajajo. Imajo zelo tanko steno, zato jo je težko odluščiti.
Če po 2 mesecih cista ne izgine, je potrebna operacija. Ker cista ni tumor, je operacija omejena na cistektomijo – odstranitev ciste.
Cistomi so pravi tumorji jajčnikov, sposobni so rasti, torej njihovo povečanje ni posledica kopičenja izločkov, temveč rasti. Cistomi so benigni, potencialno maligni, maligni.
Patogeneza nastanka tumorjev jajčnikov ni raziskana. Značilnosti patogeneze:
1.Hormonske spremembe
Hiperprodukcija gonadotropinov: FSH, LH
2.Potrjuje teorijo hormonskih sprememb v osnovi nastanka tumorja, da se pri bolnikih v tumorskem tkivu določijo receptorji za estrogen in progesteron, zato je tumor občutljiv na hormone, predvsem za endometrioidne cistadenokarcinome.
3. Ženske s tumorji jajčnikov imajo v anamnezi hormonske motnje - hormonska neplodnost, menstrualne nepravilnosti (nenormalne maternične krvavitve itd.), zgodnja ali poznejša menarha, pozno menopavza (zadnja krvavitev je menopavza, obdobje po tej krvavitvi pa je imenujemo postmenopavza!).
4.Obstaja obremenjena dednost - to patologijo lahko zasledite po ženski liniji.
5. Ženska ima kombinirano patologijo - na primer rak dojke in rak endometrija.
6. Jemanje hormonskih kontraceptivov (estrogen-progesteron) zmanjša tveganje za raka jajčnikov za 50 %. Ker kontracepcijska sredstva znižujejo raven gonadotropinov. Delujeta tudi dojenje in nosečnost.
7. Pomembni so tudi virusi: humani papiloma virus tipa II – zlasti kadar se pojavijo serozni tumorji jajčnikov.
8. Stres ni majhen kot dejavnik, ki sproži hormonske motnje. Zato so tumorji jajčnikov civilizacijske bolezni.
9. Endogeni dejavniki: visokofrekvenčni tokovi, rentgensko obsevanje. Določeno povečano pojavnost tumorjev jajčnikov je bilo opaženo v nekaterih regijah z neugodnimi okoljskimi razmerami. Morfogeneza jajčnikov se konča do 18. tedna nosečnosti - če ima ženska hudo toksikozo prve polovice, ekstragenitalno patologijo (hipertenzija, sladkorna bolezen, srčne napake), to je motnje mikrocirkulacije, potem pride do intrauterinega učinka na jajčnikov.
70 % žensk z na novo diagnosticiranim tumorjem jajčnikov ima 3. stopnjo bolezni, kar ustrezno vpliva na prognozo glede na življenje.
Tako se razlikujejo skupine tveganj.
1. Ženske s kronično vnetno boleznijo medenice. Takšnim ženskam je treba priporočiti uporabo hormonskih kontraceptivov v kompleksni terapiji teh bolezni.
2. Ženske, ki trpijo zaradi hormonskih motenj - menstrualne nepravilnosti, hormonska neplodnost (odsotnost nosečnosti).
3. Ženske z anamnezo operacij na jajčnikih - cistektomija itd.
4. Zapletena dednost - tumorji jajčnikov, endometrija pri bližnjih sorodnikih.
5. Ženske z rakom dojke.
Moram reči o primarnem večkratnem raku - to so tumorji, pri katerih obstaja ena sama patogeneza (hormonske motnje - tumorji jajčnikov, tumorji maternice, dojk, debelega črevesa). V sedanji fazi je rak dojke na prvem mestu. Ko govorijo o primarnih multiplih tumorjih, govorijo o metakromnih tumorjih, ki se v teh organih razvijajo zaporedno, hkrati pa se razvijejo sinhroni tumorji.
6. Ženske, ki so imele nenormalno nosečnost.
Za tumorje jajčnikov je zelo težko najti presejalni pregled – identifikacijo specifičnega simptoma pri veliki skupini bolnic. Na primer pri raku materničnega vratu, pregled materničnega vratu in biopsija. Pri ženskah, ki imajo maso več kot 3 cm v predelu dodatkov maternice med bimanualnim pregledom, je treba začeti s poglobljenim pregledom.
Pregledi za tumorje jajčnikov:
1. Bimanualne raziskave – tudi z dobro opremo ne izgubijo svoje pomembnosti. Tvorba je lahko grudasta, negibna zaradi adhezijskega procesa itd.
2. Pregled v ogledalih: maternični vrat je na voljo za pregled, lahko pregledate endometrij, vzamete aspirat.
3.Punkcija trebušne votline in pridobivanje izpiranja, ki ga citološko pregledamo.
4.Pod nadzorom ultrazvoka se naredi punkcija tvorbe, nato pa spet citološki pregled.
5. Ultrazvok: trebušna sonda, vaginalna sonda.
6. V sedanji fazi se ne uporablja - pnevmopelviografija (vidite jajčnike), histerosalpingrafijo (vidite maternico in cevke, jajčniki pa niso vidni).
7. Računalniška tomografija, MRI - natančnejše študije po slojih. Pojasnitev metastaz v bezgavkah.
8. Pregled črevesja na tumor (sigmoidoskopija, irigoskopija), pregled mlečnih žlez (mamografija, ultrazvok), pregled stanja endometrija.
9. Ker lahko pride do metastatskih tumorjev jajčnikov (iz želodca - metastaze Krukenberga, črevesja, trebušne slinavke), je treba pregledati gastrointestinalni trakt.
10. Določanje tumorskih markerjev - najbolj informativna raziskava. Tumorski marker je določena beljakovinska snov, ki se pojavi v krvi bolnika z malignim tumorjem. Običajno te snovi niso zaznane. Ta raziskava ima pomembno vlogo pri spremljanju. Ti markerji se odkrijejo pri 60-70% bolnikov, torej niso vodilna točka pri diagnozi. Imamo en univerzalni marker tumorskega procesa - to je marker trofoblastne bolezni - horionski gonadotropin - se določi pri 100 % bolnikov s trofoblastno boleznijo. Obstaja več skupin markerjev:
Placentalni antigeni (horiogonin, placentni laktogen, beta-glukoprotein). Najbolj informativen za trofoblastno bolezen in horiokarcinom jajčnikov. Kljub temu lahko pride do ektopične proizvodnje horionskega gonadotropina s tumorjem materničnega vratu.
Onkopetalni antigeni - njihova struktura je podobna strukturi tkiva endodermalne plasti - embrionalni antigen raka, alfa-fetoprotein (določen in nadzorovan med nosečnostjo, njegova rast pa kaže na deformacijo ploda) pri nenosečih ženskah (pozitiven na hepatocelularni rak, tumorji jajčnikov, tumorji endometrija itd. materničnega vratu). Rak embrionalni antigen je označevalec tumorjev jajčnikov, želodca, črevesja.
· Metabolni tumorski markerji – ta skupina je v aktivni raziskavi. To so encimi - alkalna fosfataza, diesteraza - markerji raka endometrija. Prostaglandini.
· Antigen, povezan s karcinomom jajčnikov, je najbolj razširjen marker.
· Antigen, povezan s seroznim karcinomom jajčnikov.
11.Laparoskopija
Zadnja dva antigena sta določena za natančno diagnozo, vendar ne 100%. Uporablja se za opazovanje (pregledano pred in po operaciji glede prisotnosti metastaz, učinkovitosti radioterapije itd.).
Klinične manifestacije tumorjev jajčnikov niso patognomonične. Menstrualne nepravilnosti, motnje delovanja sosednjih organov itd.
KLINIČNA KLASIFIKACIJA.
1. stopnja - tumor je omejen na jajčnik
1a - nedotaknjena kapsula, en jajčnik
1b - oba jajčnika, kapsula je nedotaknjena
1c - ruptura kapsule, tumor na površini, maligne celice v ascitični tekočini ali izpiranje iz peritonealne votline
2. stopnja - širjenje tumorja v majhno medenico.
2a - maternica, cevi
2b - druga tkiva medenice
2 s - maligne celice v ascitični tekočini ali izpiranje iz peritonealne votline.
Faza 3 - intraperitonealne metastaze zunaj medenice in / ali metastaze v regionalnih bezgavkah.
3a - mikroskopsko zaznavne intraperitonealne metastaze
3b - makroskopsko zaznavne intraperitonealne metastaze do 2 cm
3 s - intraperitonealne metastaze več kot 2 cm in / ali metastaze v regionalnih bezgavkah
4. stopnja - oddaljene metastaze (razen intraperitonealnih).
Metastaze v bezgavke se pojavijo vzdolž žil - paraortalnih bezgavk, vzdolž notranje iliakalne vene in arterije.
Histološka klasifikacija (prof. Serova). Raznolikost histoloških tipov je razložena z dejstvom, da obstaja histogenetska raznolikost tkiv samega jajčnika. Osredotočili se bomo na glavne:
1.Epitelni tumorji so najpogostejši.
· Serozni tumorji jajčnikov. Praviloma jih najdemo v starosti 40-50 let, enostranski praviloma vsebujejo skrivnost. Pri 60% teh tumorjev je kalcificiranih.
· Mucinozni tumorji. Njihova posebnost je, da so večkomorni, enostranski tumorji in dosegajo velikanske razsežnosti. Rez kaže sluz.
· Endometrioidni tumorji. Njihova posebnost je, da je histološka struktura podobna tkivu endometrija. Tumor vsebuje estrogenske receptorje. Vsebina je rjava, saj se vsak mesec pojavi rahla krvavitev iz endometrioidnega tkiva - "čokoladni" cistom.
· Temnocelični tumorji - so izjemno redki, prepoznani po prisotnosti temnih celic. Tudi kalcificirana.
Gremorni tumorji so običajno enostranski, goste strukture, redko kalcificirani, pogosto benigni. Proizvajajo estrogene, kar se kaže v neplodnosti, krvavitvi maternice zaradi hiperplazije endometrija, prezgodnjem spolnem razvoju in daljši menstruaciji. Ta tumor je kombiniran s mucinoznim tumorjem.
2.Tumorji iz strome spolne vrvi
· Granulocelični tumorji - proizvajajo estrogene. Maligno redko, vendar daje očiten hiperestrogenizem
Androblastom - tumor, ki proizvaja androgene. Mlade ženske pogosteje zbolijo. Enostranski tumor, običajno majhne velikosti, rumeno-oranžne barve. V klinični sliki prevladujejo simptomi devirilizacije, maskulinizacije.
· Tekoma je zelo močan tumor jajčnika, enostranski. Je redka, predvsem pri ženskah po menopavzi. Kombinirajte s poliserozitisom (hidrotoraks, ascites itd.). so benigni. Meitzova triada - tekoma, hidrotoraks, ascites. Tekomi redko postanejo maligni.
3 tumorji zarodnih celic
Disgerminom. Najdemo ga v mladosti, v otroštvu. Občutljivost na radioterapijo.
Teratomi - dermoidna cista (zreli teratom) - vsebuje zrele rudimente - zobe, lase itd. Malignost je v nasprotju z nezrelim teratomom izjemno redka.
4. Metastatski tumorji - Krukenbergov tumor. Primarni fokus je želodec, črevesje. Je dvostranska tvorba, majhna (premer 8-10 cm), mobilna, gomoljasta. Na rezu imajo celično strukturo, s trdnimi območji in sluzi.
Končna diagnoza se postavi šele po histološkem izvidu. V tem primeru je laparoskopija diagnostični in terapevtski postopek.
Obseg operacije za maligni tumor jajčnikov:
· Ekstirpacija maternice s dodatki in odstranitev večjega omentuma - odstranitev materničnega vratu, maternice, priveski. Večji omentum se odstrani, ker se v 18-20% primerov odkrijejo mikrometastaze, omentum je aktivno vključen v kopičenje in proizvodnjo ascitične tekočine (zlasti v naprednih fazah).
· Adnexektomija - z benignim procesom.
Med operacijo se opravi natančen pregled notranje obloge ciste (lahko pride do malignih izrastkov). Med operacijo se opravi ekspresni histološki pregled.
Kompleksna terapija raka jajčnikov vključuje kemoterapijo (6-8 tečajev). Pripravki iz platine se pogosto uporabljajo. Radiacijska terapija se uporablja v stopnjah 3-4 za disgerminom. Če v tumorju najdemo hormonske receptorje, se vklopi hormonska terapija (depot-provera, 17-OPK).
Thymogen se uporablja, interferoni se uporabljajo zelo previdno.
TEMA: ENDOMETRIOZA.
Endometrioza je lahko ne le genitalna, ampak tudi ekstragenitalna, zato je diagnoza težka.
Endometriozo si lahko predstavljamo kot endometrioidno rast, ki se razvije zunaj genitalij. Področja endometrioidnega tkiva se selijo na nenavadna mesta, se tam razvijejo, spremenijo v tumorju podobne izrastke in delujejo podobno kot endometrij. Nenehno izločanje teh območij vodi v nastajanje krvi, ki bližnja tkiva spremeni v brazgotine vezivnega tkiva, kronična vnetja itd. Mikroskopski in histološki podatki nam omogočajo, da trdimo, da ne gre za resnični tumor, je tumorju podobna, hormonsko odvisna tvorba. Endometrioza je lahko prirojena, pogosteje pa pridobljena. Pojavi se v reproduktivnem obdobju in lahko izgine v obdobju menopavze, torej je neposredno povezana s hormonsko funkcijo. Endometrioza se lahko pojavi kjerkoli, najpogosteje pa v predelu genitalij.
Razvrstitev lokalizacije:
1. Ekstragenitalna endometrioza: očesna konjunktiva, endometrioza popka, endometrioza črevesja in drugih organov.
2. Genitalna endometrioza
Zunanje (vse izven maternice): endometrioza jajčnikov (čokoladne ciste jajčnikov), endometrioza jajcevodov, endometrioza vogala maternice, endometrioza zadnjega dela nožnice, materničnega vratu, zadnja endometrioza. Pogosto so endometriotična žarišča razpršena po peritoneju majhne medenice - lahko je peritoneum mehurja, mezenterij črevesja itd.
Notranji (običajno endometrioza telesa maternice ali drugo ime za adenomiozo).
Endometrioza je netipičen, hormonsko odvisen tumor in se od malignih tumorjev razlikuje po tem, da nima celičnega atipizma.
Obstajajo različne teorije o izvoru endometrioze.
Ena izmed njih je implantacija - endometrij se lahko vsadi iz maternice, pa tudi limfogeno in hematogeno širi. Na primer, ko odprete endometriotično cisto jajčnikov. Implantacija endometrija med operacijo, povezana z odpiranjem maternične votline - carski rez, konzervativna miomektomija, perforacija maternice, to je uvedba elementov endometrija na nenavadna mesta.
· Druga teorija je teorija embrionalnega izvora. Bistvo je v embrioblastnem izvoru tumorja iz ostankov Müllerjevega kanala. Dokaz te teorije je lahko prisotnost endometrioze v otroštvu, njena kombinacija z malformacijami sečil.
Obstaja teorija o disfunkciji imunskega sistema: znano je, da pri endometriozi pride do disfunkcije imunskega sistema, ki se kaže z imunsko pomanjkljivostjo T-celic (oslabljena blastna transformacija limfocitov). Domneva se, da je to zatiranje posledica blokade T celic z imunskimi kompleksi. Zato se pri zdravljenju endometrioze uporablja imunostimulirajoča terapija.
· Migracijska teorija. Menijo, da celice endometrija vstopijo v krvni obtok in se razširijo na druge organe. Menijo, da je endometrioza popka, kosti, črevesja migracijska.
Tako ni enotne teorije. Vendar pa obstajajo številni dejavniki, ki igrajo vlogo pri razvoju bolezni:
· Hormonske motnje, ki so povezane s kršitvijo sinteze in vsebnosti steroidnih in gonadotropnih hormonov. S temi motnjami je povezana povečana proizvodnja FSH, hiperestrogenizem, kar vodi v aktivno delovanje endometrioidnih celic.
· Vnetni dejavnik. Težko je reči, kaj je primarno in kaj sekundarno, ali je vnetni proces spodbujal aktivacijo in migracijo endometrijskih celic, ali pa sama endometrioza prispeva k razvoju perifokalnega vnetja in zagotavlja nastanek adhezij. Znano je, da vsako lokalizacijo endometrioze spremlja vnetna reakcija okoli. Na primer, čokoladne ciste so v zelo tesni povezavi z listi širokega ligamenta, območjem Douglasovega žepa in se zaradi svoje resnosti spustijo v Douglasov žep in se razvije adhezivni proces. Majhno lezijo na peritoneju spremlja tudi območje infiltracije, hiperemija okoli lezije.
· Dedni dejavniki. Tako kot pri miomu je pomemben dedni dejavnik (sledimo ga v treh generacijah).
· Nenormalen položaj maternice. Retrofleksiran položaj maternice prispeva k refluksu menstrualne krvi v zgodnjih dneh, ko je notranje žrelo še krčevito. Menstrualna kri se črpa v trebušno votlino skozi jajcevode. Atresija cervikalnega kanala, notranjega žrela - nastane po kiretaži (pojavi se reaktivno vnetje in adhezija sten) vodi do hematometra in refluksa krvi. Ameriški avtorji so potrdili, da izlivanje menstrualne krvi v trebušno votlino vodi v endometriozo.
Klinične manifestacije adenomioze. Pogosteje je difuzna kot nodularna. Obstajajo 3 stopnje adenomioze, odvisno od invazije različnih plasti. Rahlo vraščanje v mišično tkivo - prva stopnja. Druga stopnja je vraščanje v celotno mišično tkivo. Tretja stopnja - kalitev do serozne plasti. To se kaže z ločeno obstoječimi votlinami med mišičnimi vlakni. Te votline so različnih velikosti in so običajno obdane z ovoji vezivnega tkiva. Med vlakni vezivnega tkiva so opažene votline, napolnjene s črno viskozno tekočino. Praviloma so klinične manifestacije adenomioze hude, spremljajo jih številne jasne manifestacije in simptomi:
· Zaradi hormonskih motenj pride do krvavitev pred in po menstruaciji.
· Krvavitev med menstruacijo (obilna menoragija), v zvezi s katero se poveča sekundarna anemija.
· Sindrom bolečine je izražen v kateri koli lokalizaciji, je cikličen in po tem se razlikuje od cist jajčnikov, materničnih fibroidov. Pred menstruacijo se v žariščih endometrioze pojavi aktivno izločanje, pojavijo se razpokane bolečine. Takoj, ko se začne menstruacija, se kri izlije, resorpcija iz teh žarišč in bolečina se zmanjšata. Lahko so prizadeti medenični pleksusi. Lahko se pojavi občutek teže v spodnjem delu trebuha, občutek polnosti; dizurični pojavi. Pojavi se tenezem in s tem povezane motnje iztrebljanja. Te kršitve so tudi ciklične.
· Krvavitev se po diagnostični kiretaži maternične votline ne zmanjša.
Pri pregledu razen rahlega povečanja maternice ne najdemo ničesar, kar bi kazalo na možno začetno stopnjo endometrioze. Bimanualni pregled: povečanje maternice, neenakomerna površina, gosta tekstura, bolečina med pregledom.
Ultrazvok: ne daje žive slike.
Histerosalpingografija: vijugasti prehodi v debelini miometrija.
Nič več posebnih študij podatkov o endometriozi ne dajejo.
Zdravljenje. Indikacija za kirurško zdravljenje je prisotnost adenomioze 3. stopnje, progresivno povečanje maternice, kombinacija adenomioze z zunanjo endometriozo, progresivna hiperpolimenoreja, pomanjkanje učinka zdravljenja.
Ocenjen obseg operacije: priporočljivo je izvesti ekstirpacijo maternice, med operacijo se reši vprašanje materničnih dodatkov (če je ženska mlada, je pomembno ohraniti maternični vrat in jajčnike). Zelo pomembno je odkrivanje endometrioidnih cist jajčnikov – čokoladnih cist. Klinične manifestacije endometrioze dodatkov se ne pojavijo vedno (50%). Zmanjšanje ali povečanje (pred menstruacijo) se poveča velikost ciste, kar omogoča diferencialno diagnozo med retencijskimi cistami, cistomi. Te ciste vsebujejo spremenjeno kri, lahko so enokomorne, večkomorne itd. Kapsula je običajno gosta, vsebina je kot čokolada.
Diagnostika je povezana z nastajajočo bolečino, neplodnostjo, ultrazvočnimi podatki itd.
Endometriozo jajcevodov je zelo težko diagnosticirati. S histerosalpingrafijo se določijo konturne sence, to pomeni, da so od glavne konture navijajoči premiki.
Endometrioza peritoneja in tkiva zadnjega forniksa - retrocervikalna endometrioza (posteriorna endometrioza). Sprva bolniki morda ne čutijo te bolezni. Pojavi se bolečina med spolnim odnosom, pokajoča bolečina med menstruacijo, pojav tenezmov med menstruacijo. Precej pogosto zaprtje, boleče gibanje črevesja. Pogosto pride do črevesne stenoze, črevesnih kalitev in krvavitev iz črevesja. S sigmoidoskopijo (s takšno lokalizacijo je potrebna študija) je mogoče razkriti umik sluznice stene rektuma, včasih žarišča endometrioze. Za to obliko je naravna tudi ciklična narava bolečine.
Običajno se opazi endometrioza materničnega vratu, zlasti v predmenstrualnih dneh. Povezan s travmatsko poškodbo - diatermokoagulacija, diatermoekscizija itd. Na mestu nespremenjenega epitelija so vidne svetlo rdeče oči s premerom 1-2 mm. Te oči začnejo krvaveti pred menstruacijo, kar lahko opazimo ob pogledu v ogledala.
Pri zdravljenju endometrioze je osnova hormonska terapija. Sintetični progestini so se dobro izkazali - uporabljajo se v cikličnem načinu, najpogosteje se uporabljajo norkalut, regividon (v načinu od 25 do 5 ali v načinu vzdrževanja druge faze cikla od 12 do 17 dni). Uporablja se 5-6 ciklov. Tečaji so lahko dolgi ali občasni, 5-6 mesecev. Lahko se kombinira s hidroksiprogesteron kapronatom (po 250 mg) - ohranja drugo fazo cikla. Zdravljenje se izvaja sistematično, dokler ni dosežen učinek. Endometrioza se ponovi, zato je treba zdravljenje nenehno ponavljati.
Zdaj obstajajo nova zdravila - zaviralci hipofiznih hormonov (FSH, LH) - thanazol, zoladex. Ta zdravila zavirajo delovanje hipofiznih hormonov, ki zagotavljajo neravnovesje pri endometriozi. Žarišča endometrioze atrofirajo. Ta zdravila povzročajo kastracijski sindrom, ki ga povzročajo zdravila (zolodex je v tem pogledu najbolj aktiven). Zolodex deluje 28 dni, injicira se pod kožo trebuha 1-krat v 28 dneh. Potek zdravljenja zahteva 6 ampul (ena ampula stane 250 $).
Vedno se uporabljajo pri protivnetnem zdravljenju - natrijev tiosulfat, elektroforeza s hidrokortizonom, lidazo itd. Uporabljajo imunokorektorje (dekaris), ultravijolično obsevanje krvi, antioksidante - tokoferol. Uporabite lahko radonske kopeli.
V primeru neuspešnega zdravljenja je treba rešiti vprašanje kirurškega zdravljenja. Po kirurškem zdravljenju se izvaja protirelapsna terapija.
Post-cervikalna endometrioza ni predmet hormonskega zdravljenja. Najpomembnejša naloga je lajšanje vnetja (protivnetna terapija, resorpcijska terapija), saj pogosto prispeva k nastanku striktur sečevodov, rektuma itd. S pomočjo laparoskopskih in endoskopskih tehnik je mogoče koagulirati majhna žarišča endometrioze, nato pa se izvaja protirelapsna terapija.
GENITALNA ENDOMETRIOZA
Prvi simptom, zaradi katerega ženska obišče zdravnika, na primer kirurga, je krvavitev popka ali oftalmologa - krvavitev očesne veznice ali krvaveče mišice roke in noge. Ne pozabite na endometriozo.
Endometrioza je endometrij podobna rast, ki je presegla normalno lokacijo, to je notranjo sluznico maternice. Te rasti se kažejo na enak način kot na mestu normalne lokacije. Vedno so sestavljeni iz epitelijske in stromalne komponente. Makroskopsko je endometrioza majhna cistična žarišča. Napolnjene so s sluzjo ali spremenjeno krvjo. Včasih ga primerjajo z vsebnostjo čokolade. Te votline so lahko enojne ali večkratne, imajo celično strukturo. Mikroskopsko je to vedno kopičenje celičnih tvorb, cevastih, razvejanih ali cistično razširjenih formacij. Z notranje strani so obložene s stebričastim epitelijem, včasih imajo celo cilijo. Epitelij se nahaja na stromi, ki je kapsula te celice. Okoli celice se pojavi hiperplazija mišičnih vlaken in nastanejo tumorska vozlišča. Razvoj endometriotičnih formacij je neposredno povezan s hormonsko funkcijo jajčnikov in delovanjem gonadotropnih hormonov. To pomeni, da gre za absolutno hormonsko odvisno tumorsko tvorbo. Včasih se imenuje dishormonska proliferacija.
V endometrioidnih žariščih je mogoče razlikovati epitelij, ki je v fazi proliferacije, fazi izločanja. Najdete lahko preurejene krvavitve, decidoidne preobrazbe sluznice. To se dogaja vzporedno s preobrazbami, ki se pojavljajo v maternici, vendar ni jasnega cikličnega razmerja. V teh žariščih se pojavijo tudi vse transformacije, ki se pojavijo v normalnem endometriju. Endometrioza je vedno povezana z reproduktivnim obdobjem, to je obdobje aktivnosti menstrualnega, hormonskega delovanja, endometrioza pa lahko regresira med menopavzo. Endometrioza se lahko kombinira z razvojem materničnih fibroidov. Kaj je primarno in kaj sekundarno, ni mogoče vedno določiti niti z morfološko strukturo. Včasih se najprej razvije miom maternice, nato pa se uvede endometrioza, včasih pa obratno. Endometrioza je zelo podobna tumorju po svoji sposobnosti infiltracije rasti, metastaz. Vendar obstajajo tudi razlike - to je odsotnost celične atipije.
Enotne teorije o razvoju endometrioze ni. Prevladujoča teorija je intrafeton, teorija disfunkcije imunskega sistema in teorija embrionalnega izvora. Teorija intrafetonskega izvora je povezana z jasno povezavo med razvojem teh vsadkov iz maternice. Vsadki se distribuirajo po hematogenih ali limfogenih poteh.
Obstaja prirojena endometrioza (teorija embrionalnega izvora). Povezan je z disembrioplastičnim izvorom - iz ostankov kanalov primarne ledvice. Pogosto ga najdemo pri bolnikih z razvojnimi napakami.
Teorija o disfunkciji imunskega sistema je jasno povezana z dejstvom, da se pri teh bolnikih pojavlja imunska pomanjkljivost T-celic. Obstaja supresija delovanja T-supresorjev, aktivacija efektorjev HNZ, B-limfocitov.
Obstaja teorija migracij. Povezuje razvoj endometrioze z neposrednim vstopom endometrijskih celic v krvni obtok in druge organe. Povečana proizvodnja estrogena spodbuja proliferacijo celic v drugih organih. Po eni strani povečana proizvodnja estrogena vodi do povečanega sproščanja kortikosteroidov. Spadajo med imunosupresive in tako določajo ugoden razvoj endometrijskih celic na zanje nenavadnih mestih.
Tako so hormonski dejavniki pomembni za etiologijo in patogenezo endometrioze (kršitev vsebnosti in razmerja steroidnih in gonadotropnih hormonov), kršitev tistih vzorcev, ki so osnova uravnavanja jajčnikov-menstrualnega cikla, funkcionalne insuficience hipotalamusa, tj. tiste strukture, ki uravnavajo spolno zorenje, in posledično povečanje proizvodnje FSH, LH in hiperestrogenizem.
Vnetni dejavnik ima veliko vlogo pri patogenezi. Še ni dokazano, da je vnetni dejavnik pri razvoju endometrioze primarni ali sekundarni. Okoli žarišč endometrioze vedno obstaja vnetna reakcija. Pogosto pride do kombinacije kakršnih koli vnetnih procesov v genitalijah z endometriozo.
Dedni dejavniki so pomembni. Pomembno vlogo igra tudi atrezija maternice. Pri atreziji lahko pride do refluksa krvi v trebušno votlino in migracije endometrijskih celic. Z retroflekcijo maternice (velik zadnji ovinek maternice) se cervikalni kanal in notranje žrelo zapreta, prva kri med menstruacijo in celice endometrija pa vstopijo v trebušno votlino skozi jajcevode.
Endometrioza je najpogostejša pri ženskah, starih od 30 do 50 let.
Razvrstitev:
1) spolni,
2) nespolno.
Spolni (genitalni):
1) notranji (maternica in cevi), 2) zunanji (vagina, zunanje genitalije, presredek, maternični vrat, okrogli ligamenti maternice, posteriorno tkivo materničnega vratu).
Nespolno (ekstragenitalno) endometriozo najdemo v različnih organih: slepič, popek, omentum, mehur, sečevode, črevesje, peritoneum itd.
Notranja endometrioza se imenuje maternična adenomioza. Ne zamenjujte z adenomatozo endometrija (polipi, predrakasta prostata).
Obstaja retrocervikalna endometrioza. Adenomioza se nahaja v sami debelini endometrija. Retrocervikalna endometrioza se nahaja v parametriju.
Precej pogosto najdemo endometrioidne "čokoladne" ciste jajčnikov. Velikosti od majhnih žariščnih formacij do velikih cist (10-15 cm). Pojavi se endometrioza vogala maternice. Vidno je vozlišče vogala maternice, običajno temno modre barve. Pogosto se razvije po zunajmaternični nosečnosti.
Endometrioza se pogosto razvije po operacijah na maternici, ko je endometrij šivan z nitmi. celice
(skrajšano DMC) je najbolj presenetljiva manifestacija sindroma, ki ga povzroča disfunkcija jajčnikov. Razlikovati med disfunkcionalno krvavitvijo maternice v juvenilnem obdobju (pojavi se v starosti 12-19 let), krvavitvijo v reproduktivnem obdobju (pojavi se v starosti od 19 do 45 let) in krvavitvijo v klimakteričnem obdobju (lahko jo odkrijemo v obdobje 45-57 let). Za vse disfunkcionalne vrste krvavitev so značilne obilne krvavitve med in po koledarski menstruaciji (moti se menstrualni ciklus). Takšna bolezen je nevarna zaradi pojava in razvoja anemije, materničnih fibroidov, endometrioze, fibrocistične mastopatije in celo raka dojke. Zdravljenje različnih vrst krvavitev vključuje hormonsko in nehormonsko hemostazo ter terapevtsko in diagnostično kiretažo.
Kaj je disfunkcionalna krvavitev iz maternice?
Disfunkcionalna krvavitev iz maternice je patološka vrsta krvavitve, ki je povezana z motnjami v delovanju endokrinih žlez med proizvodnjo spolnih hormonov. Takšne krvavitve so več vrst: juvenilne (v procesu pubertete) in menopavze (v procesu ovenenja funkcionalnosti jajčnikov) ter krvavitve v reproduktivnem obdobju.
Disfunkcionalne vrste krvavitev se izražajo z močnim povečanjem izgube krvi med menstruacijo (menstruacija se začne nenadoma) ali ko se obdobje menstruacije izrazito poveča. Disfunkcionalna krvavitev lahko spremeni obdobje amenoreje (obdobje, ko krvavitev traja od 5-6 tednov) z obdobjem prenehanja krvavitve za določen čas. Slednje lahko privede do anemije.
Če govorimo o klinični sliki, potem je ne glede na to, kakšna krvavitev iz maternice je značilna za bolnika, obilna krvavitev po dolgi zamudi menstruacije. Disfunkcionalne krvavitve spremljajo omotica, splošna šibkost, bledica kože, dolgotrajen glavobol, nizek krvni tlak itd.
Mehanizem razvoja disfunkcionalne maternične krvavitve
Vsaka vrsta disfunkcionalne krvavitve maternice in njen razvoj je v bistvu kršitev hipotalamo-hipofiznega sistema, in sicer kršitev delovanja jajčnikov. Kršitev proizvodnje izločanja gonadotropnih hormonov v hipofizi, ki vplivajo na zorenje foliklov in proces ovulacije, vodi do izpada menstruacije, kar pomeni, da se menstrualni ciklus popolnoma spremeni. Hkrati jajčnik ne more zagotoviti ustreznega okolja za popolno zorenje folikla. Razvoj folikla bodisi sploh ne mine ali pa le delno (brez ovulacije). Oblikovanje in razvoj rumenega telesa je preprosto nemogoče. Maternica začne doživljati povečan vpliv estrogenov, saj v odsotnosti rumenega telesa progesterona ni mogoče proizvajati. Žensko telo, tako kot njena maternica, je v stanju, imenovanem hiperestrogenizem. Cikel maternice je moten. Takšna kršitev vodi do širjenja endometrija, po katerem pride do zavrnitve, katere glavni simptom bo obilna krvavitev, ki traja veliko obdobje. Običajno na trajanje maternične krvavitve vplivajo različni dejavniki hemostaze, in sicer agregacija trombocitov, spastičnost žil in fibrinolitična aktivnost. Njihova kršitev je značilna za disfunkcionalno krvavitev iz maternice.
Seveda se lahko vsaka krvavitev iz maternice po določenem času ustavi sama. Če pa se krvavitev vedno znova ponavlja, se morate nemudoma posvetovati z zdravnikom.
Če govorimo o razlogih za razvoj ene ali druge vrste DMC, potem lahko mladoletno krvavitev iz maternice povzroči nepopolno oblikovana funkcija enega od oddelkov: maternica-jajčnik-hipofiza-hipotalamus. Krvavitev v reproduktivnem obdobju lahko povzročijo različni vnetni procesi reproduktivnega sistema, pa tudi kirurški poseg (na primer splav) ali ena od bolezni endokrinih žlez. Na maternični klimakterični tip krvavitve vpliva kršitev regulacije menstruacije (menstrualni cikel se spremeni), ker jajčnik začne zbledeti, hormonski tip funkcije pa izgine.
Mladoletna disfunkcionalna krvavitev iz maternice
Vzroki
Med vsemi patologijami na področju ginekologije se v 20% primerov pojavljajo maternične krvavitve juvenilnega obdobja. Vzroki za takšno odstopanje so lahko karkoli: duševne ali fizične travme, prekomerno delo, stres, slabe življenjske razmere, problem disfunkcije skorje nadledvične žleze (ali ščitnice), hipovitaminoza in drugo. Okužbe pri otrocih (ošpice, norice, oslovski kašelj, rdečke) lahko povzročijo tudi kmalu krvavitev. Poleg tega so povzročitelji mladostniških krvavitev kronični tonzilitis ali predhodne akutne okužbe dihal.
Diagnostika
Diagnoza juvenilne maternične krvavitve predpostavlja prisotnost anamneznih podatkov (datum menarhe, datum zadnje menstruacije in datum začetka krvavitve). Pri pregledu se upoštevajo raven hemoglobina, faktor strjevanja krvi, krvni test, koagulogram, trombociti, protrombinski indeks in čas krvavitve. Zdravniki priporočajo tudi, da se testirajo za indikator ravni hormonov, kot so LH, prolaktin, FSH, TSH, T3, T4, progesteron, estrogen, testosteron, kortizol.
Menstrualni cikel ali bolje rečeno odstopanja v njem je mogoče izmeriti z indikatorjem bazalne temperature med menstruacijami. Znano je, da ima menstrualni ciklus ene faze monotono bazalno temperaturo.
Mladoletne maternične krvavitve se diagnosticirajo na podlagi rezultatov ultrazvoka, medtem ko se pregledujejo medenični organi. Za pregled devic se uporablja rektalna sonda, za pregled spolno aktivnih deklet pa vaginalna sonda. Jajčnik in njegovo stanje dobro prikaže ehogram, ki zazna morebitno povečanje volumna med medmenstrualnim ciklusom.
Poleg ultrazvoka medeničnih organov je nujen tudi ultrazvok nadledvične žleze in ščitnice. Za odkrivanje obstojnosti foliklov, nadzora stanja in odstopanja ovulacije ter prisotnosti rumenega telesa se uporablja posebna vrsta ultrazvoka za nadzor ovulacije.
Bolniki potrebujejo tudi diagnostiko z rentgenskim slikanjem lobanje, s pregledom hipotalamo-hipofiznega sistema. EEG možganov, ehoencefalografija, MRI in CT bodo le plus. Mimogrede, MRI in CT lahko identificirata ali izključita tumor v hipofizi.
Mladoletna krvavitev in njena diagnoza nista omejena le na posvetovanje z ginekologom, temveč zahtevata tudi zaključek nevrologa in endokrinologa.
Zdravljenje
Zdravljenje katere koli vrste disfunkcionalne maternične krvavitve zahteva nujne hemostatske ukrepe. Preprečevanje bo naslednji korak, da preprečimo morebitne maternične krvavitve v prihodnosti, pa tudi da se menstrualni ciklus čim prej normalizira.
Disfunkcionalno krvavitev iz maternice je mogoče ustaviti tako s tradicionalnimi metodami kot s kirurškim posegom. Izbira metode se določi glede na bolnikovo stanje in količino izgubljene krvi. Običajno se za zmerno anemijo uporablja simptomatsko hemostatsko zdravilo (dicinon, askorutin, vicasol in aminokaprojska kislina). Zahvaljujoč njim se bo maternica skrčila in izguba krvi se bo zmanjšala.
Če se zdravljenje z nehormonskimi zdravili izkaže za neučinkovito, pride v poštev hormonsko zdravilo, ki bo odgovorilo na vprašanje: kako ustaviti krvavitev iz maternice s hormonskimi tabletami? Običajno zdravniki predpisujejo zdravila, kot so Marvelon, Non-Ovlon, Rigevidone, Mersilon ali katero koli drugo podobno zdravilo. Končno se krvavitev ustavi 5-7 dni po koncu jemanja zdravila.
Če se krvavitev iz maternice nadaljuje, kar vodi do poslabšanja bolnikovega stanja (lahko se izrazi v nenehni šibkosti, omotici, omedlevici itd.), bo treba opraviti histeroskopski postopek s strganjem in odvzemom strganja. nadaljnji pregled. Postopek kiretaže je prepovedan za tiste, ki imajo težave s strjevanjem krvi.
Zdravljenje z DMC vključuje tudi antianemično terapijo. Slednje pomeni uporabo pripravkov, ki vsebujejo železo (na primer venofer ali fenuls), pripravkov, ki vsebujejo vitamin B12, B6, vitamin C in vitamin P. Zdravljenje vključuje tudi transfuzijo eritrocitne tekočine in zamrznjene plazme.
Preprečevanje krvavitev iz maternice vključuje jemanje takih progestacijskih zdravil, kot so logest, novinet, norkolut, sylest in drugi. Preventiva vključuje tudi splošno utrjevanje telesa, pravilno prehrano in preprečevanje kroničnih nalezljivih bolezni.
Disfunkcionalna krvavitev iz maternice v reproduktivnem obdobju
Vzroki
Dejavniki, ki povzročajo disfunkcionalne maternične krvavitve, pa tudi sam proces disfunkcije jajčnikov, so lahko fizično in duševno preobremenjenost, stres, škodljivo delo, podnebne spremembe, različne okužbe, jemanje zdravil in splavi. Pri vnetnih ali infekcijskih procesih pride do motenj v jajčniku. Napake pri delu jajčnika povzročijo zgostitev njegove kapsule, zmanjšanje stopnje občutljivosti tkiva jajčnikov.
Diagnostika
Diagnoza te vrste krvavitev vključuje izključitev kakršne koli organske patologije genitalij (splav doma, možni tumorji in travmatične poškodbe), pa tudi bolezni jeter, srca in endokrinih žlez.
Diagnoza takšne krvavitve iz maternice ni omejena na splošne klinične metode. Druga možna diagnostična možnost je uporaba ločene diagnostične kiretaže z nadaljnjim histološkim pregledom endometrija, pa tudi histeroskopija.
Zdravljenje
Zdravljenje krvavitev iz maternice v reproduktivnem obdobju je predpisano po določitvi histološkega rezultata predhodno odvzetih strganj. Če se krvavitev ponovi, je bolniku predpisana hormonska hemostaza. Hormonsko zdravljenje je sposobno uravnavati menstrualno funkcijo in obnoviti normalen menstrualni ciklus.
Zdravljenje ne vključuje le hormonske metode, temveč tudi tako nespecifično zdravljenje, kot je normalizacija duševnega stanja, odprava zastrupitve. Slednji je namenjen izvajanju različnih psihoterapevtskih tehnik, pa tudi kakršnega koli pomirjevala. V primeru anemije bo predpisano zdravilo, ki vsebuje železo.
Disfunkcionalna krvavitev iz maternice v predmenopavzalnem (klimakteričnem) obdobju
Vzroki
V obdobju pred menopavzo se krvavitev iz maternice pojavi v 16% primerov. Znano je, da se pri ženskah s starostjo zmanjša količina gonadotropinov, ki jih izloča hipofiza. Sproščanje teh snovi iz leta v leto postane neredno. Slednje povzroči kršitev cikla jajčnikov, kar pomeni kršitev ovulacije, razvoja rumenega telesa in folikulogeneze. Pomanjkanje progesterona običajno vodi do hiperplastične proliferacije endometrija ali do razvoja hiperestrogenizma. V večini primerov se krvavitev iz maternice v menopavzi pojavlja vzporedno z menopavznim sindromom.
Diagnostika
Diagnoza krvavitev iz maternice v menopavzi je v tem, da je treba ločiti krvavitev od menstruacije, ki v tej starosti postane neredna. Da bi izključili patologijo, ki je povzročila krvavitev iz maternice, strokovnjaki svetujejo, da opravite histeroskopijo vsaj dvakrat - v obdobju pred diagnostično kiretažo in v obdobju po njej.
Po postopku strganja v maternični votlini bo enostavno prepoznati endometriozo ali fibroide. Vzrok so lahko tudi polipi, ki polnijo maternico. Ne tako pogosto je vzrok za krvavitev težaven jajčnik, in sicer tumor jajčnikov. Takšno patologijo je mogoče določiti z ultrazvokom ali računalniško tomografijo. Na splošno je krvavitev iz maternice in njena diagnoza skupna vsem njenim vrstam.
Zdravljenje
Zdravljenje disfunkcionalnih krvavitev iz maternice v menopavzi je usmerjeno v dokončno zatiranje menstrualne funkcije, v umetno indukcijo menopavze. Krvavitev v klimakteričnem obdobju je mogoče ustaviti le s kirurškim posegom, s terapevtsko kiretažo, pa tudi s pomočjo histeroskopije. Tradicionalna hemostaza je tukaj napačna. Z redkimi izjemami strokovnjaki izvajajo kriodestrukcijo endometrija in v skrajnih primerih odstranijo maternico.
Preprečevanje disfunkcionalnih krvavitev iz maternice
DMC profilakso je treba začeti med nosečnostjo. V zgodnjem in mladostniškem obdobju je treba posebno pozornost nameniti zdravstvenim in krepilnim dejavnostim za kaljenje telesa.
Če se disfunkcionalni krvavitvi iz maternice še vedno ni bilo mogoče izogniti, bi moral biti naslednji ukrep ukrep, katerega cilj je obnoviti menstruacijo in njen ciklus ter preprečiti morebitno ponovitev krvavitve. Za izvajanje slednjega je predpisana uporaba estrogensko-progestacijskih kontraceptivov (običajno od 5 do 25 dni menstrualne krvavitve, v prvih treh ciklih in od 15-16 do 25 dni v naslednjih treh ciklusih). Uporaba hormonskih kontraceptivov je odlično preprečevanje DMK. Poleg tega takšni kontraceptivi zmanjšajo pogostost možnih splavov.
Disfunkcionalne maternične krvavitve (DMC) - gre za aciklične maternične krvavitve, ki nastanejo kot posledica funkcionalnih motenj v sistemu hipotalamus-hipofiza-jajčniki in niso povezane z očitnimi anatomskimi (organskimi) spremembami ženskih spolnih organov, sistemskimi boleznimi ali zapleti nosečnosti.
Etiologija
1. Močni čustveni pretresi in duševne ali živčne bolezni (organske ali funkcionalne).
2. Motnje hranjenja (kvantitativne in kvalitativne), pomanjkanje vitaminov, debelost.
3. Poklicne nevarnosti (izpostavljenost določenim kemikalijam, fizikalni dejavniki, sevanje).
4. Nalezljive in septične bolezni.
5. Kronične bolezni srca in ožilja, obtočil, jeter.
6. Odložene ginekološke bolezni.
7. Poškodbe genitourinarnih organov.
8. Kromosomske nepravilnosti.
9. Prirojena nerazvitost genitalij.
10. Involutivno prestrukturiranje hipotalamičnih centrov v klimakteričnem obdobju.
Patogeneza
Razvoj DMC temelji na patoloških spremembah v delovanju hipotalamo-hipofiznega sistema, ki nadzoruje nevrotransmiterske mehanizme, s kasnejšo dishronozo hormonskega delovanja jajčnikov. Endometrij skoraj nima strome, zato je ob obilni vaskularizaciji nagnjen k krvavitvam, če je motena cikličnost njegovih proliferativno-sekretornih procesov. Prekomerna in dolgotrajna stimulacija z estrogeni zaradi povečanja mitotične aktivnosti celic prispeva k prekomernemu zgostitvi endometrija z razvojem njegove hipoksije (zaradi krča arteriol) in povečanju kontraktilne aktivnosti maternice, ki povzroča neprekinjeno poškodbo enega dela endometrija za drugim z njegovo nehkratno zavrnitvijo in ga spremljajo dolgotrajne in obilne maternične krvavitve.
Klasifikacija DMK (Yu.A. Gurkin, 1994)
I. Po naravi motenj MC in morfofunkcionalnih
spremembe:
1. Anovulacijski DMK (enofazni):
kratkotrajna ritmična obstojnost folikla;
dolgotrajna obstojnost folikla;
atrezija številnih foliklov.
2. Ovulacijski DMK (dvofazni):
hipofunkcija rumenega telesa;
hiperfunkcija rumenega telesa;
hipofunkcija dozorečega folikla;
hiperfunkcija dozorečega folikla.
II. Glede na starost:
adolescenca (juvenilna krvavitev iz maternice);
reproduktivna starost;
menopavza;
obdobje po menopavzi.
Klinične in patofiziološke značilnosti DMK
DMC za anovulacijske menstrualne cikle
Anovulacijski DMC so aciklične narave in se imenujejo metopatije. Osnova anovulacijskega DMC je odsotnost ovulacije in druga faza cikla. Anovulacijski menstrualni ciklus v odsotnosti obilne maternične krvavitve se morda ne šteje za patološki pojav v obdobju pubertete (do 1-2 leti po menarhi), med dojenjem in takoj po njeni prekinitvi ter v obdobju pred menopavzo. V vseh drugih primerih, s hudo krvavitvijo z oslabljenim zdravjem ali zmogljivostjo, je to patološko stanje.
Kratkotrajno ritmično obstojnost folikla opazimo v kateri koli starosti, pogosteje v rodni dobi.
Patogeneza: asinhrona proizvodnja GnRH, LH in FSH vodi do motenega zorenja foliklov in njihovega hormonskega delovanja. Ovulacija ne pride, folikel deluje, rumeno telo se ne oblikuje. Ta pojav traja 20-40 dni in se konča z maternično krvavitvijo v ozadju proliferirajočega endometrija.
Klinika: menstrualne maternične krvavitve (MC) brez določenega trajanja in intervalov med njimi.
diagnostika:
Hormonske študije: odkrivanje odsotnosti druge faze cikla (ohranjanje visoke ravni estrogena, odsotnost zvišanja ravni progesterona v krvnem serumu, zmanjšanje izločanja pregnandiola z urinom v drugi fazi cikla). Povečana raven gonadotropinov;
- Ultrazvok: maternica je povečana, hiperplazija endometrija, majhna cistična degeneracija jajčnikov;
- histološki pregled endometrija: prekomerna proliferacija, žlezno-cistična hiperplazija, displastične spremembe.
Dolgotrajna obstojnost foliklov
Pojavi se pri ženskah v obdobju pred menopavzo v starosti 45-55 let. Zanj so značilne involutivne spremembe v regulaciji reproduktivne funkcije.
Patogeneza: folikel vztraja dolgo časa, nato pa je podvržen atreziji, ovulacija ne pride in rumeno telo se ne oblikuje. Pod vplivom presežka estrogenov in njihove dolgotrajne izpostavljenosti endometrij izvaja le fazo proliferacije, ki raste do patoloških meja z distrofičnimi spremembami zaradi kršitve njegove trofizma (vaskularna tromboza, nekroza in zavrnitev). Zavrnitev endometrija z žilnimi poškodbami se pojavi na ločenih območjih, ki jo spremlja dolgotrajna obilna krvavitev. Pred tem procesom pride do kršitev cirkadianega ritma proizvodnje in sproščanja hormonov hipotalamusa in hipofize z atrofičnimi spremembami v epifizi.
Klinika: obilna, dolgotrajna MC, ponovitev po 6-8 tednih ali več. Sekundarna anemija zaradi pomanjkanja železa.
diagnostika:
Hormonske raziskave: hiperestrogenemija, nizke ravni progesterona, visoke ravni gonadotropinov in kršitev njihovega razmerja (prevlada LH), pomanjkanje ritma izločanja vseh hormonov.
- Ultrazvok in laparoskopija: povečanje maternice in jajčnikov s policistično degeneracijo.
- histeroskopija in histološki pregled endometrija: različne variante hiperplazije endometrija (žlezna cistična, polipozna, adenomatozna, atipična).
- kolposkopija: spremembe na materničnem vratu (hipertrofija s hiperplastičnimi procesi, psevdoerozija, cervicitis in endocervicitis, levkoplakija, displazija).
Atresija več foliklov
Pogosteje je v adolescenci.
Patogeneza: atrezija številnih foliklov se izmenično pojavlja v fazi predovulacijske zrelosti. To je posledica odsotnosti cirkoralnega ritma GnRH in acikličnega sproščanja gonadotropnih hormonov iz hipofize. Za kršitev steroidogeneze v jajčnikih je značilna odsotnost njegove cikličnosti z močnim znižanjem ravni progesterona. Podaljšan stimulativni učinek estrogenov vodi do hiperplazije in žleznih cističnih sprememb v endometriju.
Nizke ravni progesterona ne morejo povzročiti sekretorne transformacije endometrija.
Klinika: metroragija; krvavitev se začne brez posebnih presledkov po 10-15 dneh, nato pa sledijo 1-2-mesečni premori. Krvavitev se nadaljuje dolgo časa, spremlja jo anemija.
DMC za ovulacijske menstrualne cikle
Pojavijo se zaradi inferiornosti dozorečega folikla (hipo- ali hiperfunkcija) ali rumenega telesa, motnje sinteze prostaglandinov, FSH ali LH.
Hipofunkcija rumenega telesa
Hipofunkcija rumenega telesa je povezana s kratkim obdobjem delovanja rumenega telesa. Menstrualni ciklus je skrajšan (manj kot 21 dni) ali okvarjen. Zanj je značilna krvavitev v 4-5 dneh pred menstruacijo. Folikel normalno dozori, rumeno telo pa ne deluje dolgo ali pa se v njegovem življenju izloča premalo progesterona.
diagnostika:
- histološki pregled endometrija: njegova prezgodnja zavrnitev ali inferiornost decidualne sklopke z infiltracijo levkocitov in nezadostno tvorbo faze II;
- testi funkcionalne diagnostike: faza II se začne 2-3 dni prej od začetka sekretorne transformacije endometrija.
Hiperfunkcija rumenega telesa
Temeljni kamen je obstojnost rumenega telesa. Menstruacija zamuja za nekaj dni ali tednov in jo spremlja obilna krvavitev.
Diagnostika. Histološka preiskava: decidualne spremembe v stromi endometrija, sindrom nepopolne zavrnitve endometrija. Z obstojnostjo rumenega telesa se začne zorenje foliklov. Progesteron se ne sprošča dovolj za popolno sekretorno fazo, vendar preprečuje hitro intenzivno zavrnitev endometrija.
Hipofunkcija dozorečega folikla. Zmanjšanje ravni estrogena sredi cikla vodi do kratkih menstrualnih ciklov (vsakih 2 tedna). Krvavitev je različno intenzivna - od mazanja do obilne. Za ta sindrom je značilna podaljšana menstruacija (obilna v prvih 2-3 dneh in mazanje v naslednjih do 6-7 dni), kar je posledica upočasnitve regeneracije in proliferacije endometrija.
Za hiperfunkcijo dozorečega folikla je značilna pretirana menstrualna izguba krvi, pogosto brez motenj pravilnosti cikla. Pojavi se v ozadju hiperestrogenemije.
Kršitev proizvodnje FSH in LH ali njunega razmerja
Takšne DMK opazimo v puberteti, ko se lahko ovulacijski ciklusi izmenjujejo z anovulacijskimi. Z znižanjem ravni FSH in LH so menstrualni ciklusi dolgi in se končajo z obilno krvavitvijo. Ko se raven FSH dvigne, se menstrualni ciklus skrajša.
Splošna načela pregleda bolnikov z DMK
1. Študija splošne in ginekološke anamneze.
2. Splošni objektivni pregled.
3. Ginekološki pregled.
4. Laboratorijska diagnostika:
a) splošni krvni test (za določitev stopnje an
miziranje ženske) in urina;
b) krvni test za skupino in Rh faktor;
c) krvni test za RW, HBs, HIV;
d) koagulogram;
e) biokemični krvni test z določitvijo ravni
nya serumsko železo.
5. Hormonske raziskave: določanje dinamike ravni FSH, LH, estrogena, progesterona.
6. Dodatne metode pregleda za izključitev fibromatoznih vozlišč, endometrioze, polipov endo-
metrija (izvedena v odsotnosti krvavitve): ultrazvok (ocena debeline endometrija, strukture miometrija omogoča identifikacijo miomatoze in žarišč adenomatoze, vizualizacijo jajčnikov z oceno njihove velikosti in strukture), metrosalpingografija ( z vodotopnimi kontrastnimi raztopinami 5-6 dni po kiretaži), histeroskopija (za odkrivanje intrauterine patologije).
7. Testi funkcionalne diagnostike (izvedeni v odsotnosti krvavitve ali po prenehanju):
a) merjenje bazalne temperature;
b) hormonska kolpocitologija;
c) študija pojava arborizacije sluzi, simptom
prostornine "zenice";
f) določanje ravni spolnih hormonov v krvi in urinu.
8. Določanje prisotnosti horionskega gonadotropina v urinu.
9. Diagnostična kiretaža cervikalnega kanala in sten maternične votline z naknadno histološko preiskavo;
10. Posveti sorodnih specialistov (endokrinolog, hematolog, nevropatolog).
Splošna načela zdravljenja bolnikov z DMK
I. Hemostaza.
Simptomatsko hemostatsko zdravljenje:
a) sredstva, ki zmanjšujejo mišice maternice:
oksitocin 5 ie (1 ml) v 500 ml fiziološke raztopine IV po kapljicah;
metilergometrin 1 ml 0,02% raztopine IM 1-2 krat na dan;
ergotamin 1 ml 0,05% raztopine in / m 3-krat na dan. ali 1 tableta 0,001 g 3-krat na dan;
tinktura vodnega popra, 25 kapljic 3-krat na dan;
izvleček pastirske torbice 25 kapljic 3-krat na dan;
b) antihemoragična in hemostatična sredstva:
aminokaprojska kislina 2-3 g v prahu 3-krat na dan. (dnevni odmerek 10-15 g);
pripravki kalcija: kalcijev klorid 10 ml 10% raztopina intravensko počasi, kalcijev glukonat 10 ml 10% raztopina intravensko ali intramuskularno ali 0,5 g 3-krat na dan. znotraj;
dicinon (etamzilat) 2-4 ml 12,5% raztopine i / m ali i / v, čemur sledi jemanje 1-2 mizi. 3-4 krat na dan;
vitamin K (vicasol) 0,015 g 3-krat na dan;
askorbinska kislina 300 mg 3-krat na dan.
c) hormonsko hemostatsko zdravljenje (oddelek DMC reproduktivne starosti.).
P. Uravnavanje menstrualne funkcije in preprečevanje ponovitev (oddelek DMC reproduktivne starosti.).
III. Obnova reproduktivne funkcije (oddelek DMC reproduktivne starosti.).
IV. Splošna krepilna terapija:
1. Prehrana z visoko vsebnostjo beljakovin, mikroelementov, vitaminov.
2. Vitaminoterapija:
Vitamin B6 1 ml 5% raztopine in B1 1 ml 6% raztopine in / m vsak drugi dan;
askorbinska kislina 1 ml 5% raztopine in / m 1-krat na dan;
rutin 0,02 g 3-krat na dan;
vitamin E 100 mg 2-krat na dan.
3. Adaptogeni - potek zdravljenja je 15-20 dni:
pantokrin 30-40 kapljic 30 minut pred obroki 2-3 krat na dan. ali i / m 1-2 ml na dan;
izvleček eleutherococcus 20-30 kapljic 2-3 krat na dan. (ne jemljite zvečer);
Ekstrakt Echinacea purpurea 15-20 kapljic 3-krat na dan.
4. Antianemična terapija:
vitamin B12 200mkg na dan;
folna kislina 0,001 g 2-3 krat na dan; Pripravki železa:
ferroplex 2 tableti 3-krat na dan;
"Ferrum-Lek" 5 ml vsak drugi dan i / m;
totem 1-5 ampul dnevno v notranjosti pred obroki;
fercoven IV 1-2 dni, 2 ml; od 3. dne 5 ml dnevno. Trajanje zdravljenja je odvisno od stopnje anemizacije ženske.
V. Fizioterapija:
- elektroforeza z bakrovim sulfatom vsak dan v prvi fazi cikla in s cinkovim sulfatom - v drugi fazi cikla;
- cerviko-facialna galvanizacija ali endonazalna elektroforeza z vit. V 1,
- endonazalna elektroforeza z novokainom.
Diagnostika DMK
Pri zbiranju anamneze je vedno treba posebno pozornost posvetiti številnim dejavnikom, ki lahko prispevajo k nastanku: pretekle otroške okužbe, ekstragenitalne bolezni, endokrine motnje, motnje v delovanju živčnega sistema, infantilizem, neugodne delovne in življenjske razmere.
Diferencialna diagnoza se izvaja s krvnimi boleznimi, ki jih spremljajo povečana krvavitev (trombocitopenična purpura), hormonsko aktivni tumor jajčnikov, miom, sarkom maternice, rak materničnega vratu, nenormalna nosečnost. Za diferencialno diagnozo se uporablja podrobna analiza krvnega koagulacijskega sistema, ultrazvok, kolposkopija z vaginalnim spekulumom za dekleta. Določite raven estrogena v urinu, prignandiol, 17-KS. Izvajajo se kolpocitološke študije in hormonski intradermalni testi: v eno podlaket injiciramo 2 ml folikulina, v drugo pa 1,2 ml 0,5% raztopine progesterona. Po 2 urah ocenite rezultat. Po prevladi velikosti ene ali druge papole ali območij hiperemije ocenjujemo hormonsko nasičenost telesa.
Diferencialno diagnozo DMC v rodni dobi izvajamo z okvarjenim placentnim polipom, miomom maternice s submukozno in medmišično lokacijo vozla, polipi endometrija, adenomiozo, rakom endometrija itd. Za postavitev pravilne diagnoze je pomembna skrbno zbrana anamneza.
V mladosti ali običajni splav lahko postane posreden znak disfunkcije jajčnikov z odpovedjo lutealne faze. Glavna faza diagnoze je ločena diagnostična kiretaža sluznice cervikalnega kanala in telesne votline ter njena histološka preiskava. Izvajajo tudi histeroskopijo in ultrazvok.
Disfunkcionalne maternične krvavitve v menopavzi se razlikujejo z adenokarcinomom endometrija, miomom, polipi, adenomiozo, hormonsko aktivnimi tumorji jajčnikov itd. Ločeno strganje sluznice cervikalnega kanala in telesa maternice z naknadnim histološkim pregledom pridobljenega materiala je obvezna terapevtska in diagnostična faza. To je treba storiti previdno, ob upoštevanju onkološke budnosti. Pri krvavitvah v menopavzi se uporabljajo tudi histeroskopija, histerografija, ultrazvok.
V primeru menstrualnih nepravilnosti je obvezno opraviti teste funkcionalne diagnostike aktivnosti jajčnikov. Ob vztrajanju zrele je bazalna temperatura monofazna in je vedno pod 37 ° C, pojavi "zenice" in praproti so pozitivni (+ +), kazalniki CI in EI so v 60-100%. Obstaja veliko izločanje estrogena (več kot 50 µmol/dobu) in nizko izločanje pregnadiola (manj kot 6 mg/dobu).
Pri atreziji folikla je konstantno nizka stopnja kombinirana z blagimi pojavi "zenice" in praproti (+), CI in EI ne presegata 10-20%. Izločanje estrogena je zmerno (ne višje od 40 nmol/dobu), pregnadiol pa zmanjšan.
Disfunkcionalna krvavitev iz maternice - zdravljenje
Pri zdravljenju sta dve nalogi:
1. Ustavite krvavitev.
2. Da bi preusmerila njeno ponovitev.
Pri mladostniških krvavitvah je hemostaza možna s pomočjo hormonskih zdravil in mimogrede. Izbira metode hemostaze je odvisna od splošnega počutja bolnika in stopnje izgube krvi. Bolniki, ki nimajo učinka konzervativnega zdravljenja in tisti, ki imajo dolgotrajno močno krvavitev s pritožbami zaradi šibkosti, omotice, znižanja krvnega tlaka, tahikardije, s koncentracijo hemoglobina pod 70 g / l in hematokritom 20 %, je treba opraviti kiretažo maternična votlina. Da bi preprečili motnjo himena, ga injicirajte z 0,25 % raztopino novokaina z lidazo 64OD. V drugih primerih se izvaja hormonska hemostaza.
Za hitro hemostazo se dajejo estrogeni: 0,5-1 ml 0,1% raztopine sinestrola ali 5000-10000 ie folikulina intramuskularno vsaki dve uri, dokler se krvavitev ne ustavi, običajno se pojavi prvi dan zdravljenja zaradi proliferacije endometrija. Naslednji dnevi postopoma (vsaj za 1/3) zmanjšajte odmerek zdravila v 1 ml sinestrola ali 10.000 OD folikulina, in sicer najprej v 2 in nato v 1 odmerku. Estrogenska zdravila se uporabljajo 2-3 tedne, nato preidejo na gestagene. Vsak dan 6-8 dni injiciramo 1 ml 1% raztopine progesterona ali vsak drugi dan 3-4 injekcije 1 ml 2,5% raztopine progesterona ali 1 ml 1 ml 12,5% raztopine 17-OPA . Možno je uporabljati norkolut 10 mg na dan ali turinal.
V zadnjih letih je bil najboljši učinek pri hormonski hemostazi dosežen z uporabo kombiniranih estrogensko-gestagenih zdravil, ki vsebujejo estradiol v odmerku 0,03-0,05 mg (non-ovlon, rigevidon, minisiston, marvelon, selest). Predpisani so 3-4 krat na dan za 1 tableto. Ko je hemostaza dosežena, se odmerek postopoma zmanjša na 1 tableto na dan. Potek zdravljenja je 21 dni. V 1-2 dneh po koncu se začne menstrualna krvavitev. Od 5. dne novega menstrualnega cikla se ista zdravila jemljejo v odmerku 1 / 2-1 tablete na dan 21 dni. Priporočljivo je izvesti 3 tečaje vzdrževalne terapije.
Hemostaza z gonadotropini je indicirana za anovulacijske krvavitve (hiperestrogenizem, odpoved lutealne faze) pri mladih ženskah in deklicah po Schmidtovi shemi: 1000-2000 ie horiogonina na dan, dokler se krvavitev ne ustavi, nato vsak drugi dan 500 ie za en tečaj. zdravljenje 6000-8000 ie.
V primeru manjših krvavitev (s koncentracijo hemoglobina nad 100 g / l) je mogoče izvesti nehormonsko hemostatsko zdravljenje:
a) sredstva za zmanjšanje maternice - oksitocin, pituitrin, raztopina ergometrin maleata (0,02%), raztopina ergotamin tartrata (0,05%), raztopina ergotala 0,05% ali raztopina metilergometrina (0,02%) - 1 ml intramuskularno ali subkutano 1-2 krat na dan ali 1 ml intravensko kaplja za 400 ml raztopine glukoze 5%;
b) hemostatiki - kalcijev klorid ali glukonat 10% -10ml intravensko, raztopina vikasol 1% -1ml intramuskularno 2-krat na dan, raztopina X-aminokaprojske kisline 5% -100ml kapalno ali peroralno 2-3g 3-krat na dan 7 -8 dni PAMBA 0,25 g peroralno 2-4 krat na dan, raztopina etamzilata (dicinon) 12,5 %, 2 ml 2-4 krat na dan intramuskularno ali intravensko 4-6 krat na dan do prenehanja krvavitve, čemur sledi jemanje tablet (1- 2 tableti 3-4 krat na dan) ATP 1 ml intramuskularno (za 20-30 injekcij - izboljša agregacijsko funkcijo trombocitov in kontraktilno aktivnost materničnih mišic). Uporablja se fibrinogen (2-3 g intravensko), pa tudi suha ali sveže zamrznjena plazma. Zdravljenje olajša vnos hemostatskih rastlin v obliki odvarka koprive, vodne paprike, viburnuma, rmana, krvavice, pastirske torbice.
Hkrati s kirurško ali hormonsko hemostazo se izvaja aktivna antianemična in obnovitvena terapija, vključno z:
- transfuzija krvi, eritrocitne mase in plazme, če je indicirana;
- Transfuzija reopoliglucina s hitrostjo 8-10 ml / kg, intramuskularne injekcije 1% raztopine ATP, 2 ml dnevno 10 dni;
- preparati železa: fercovenom, ferroplex, femotek, ferogradument, ferrum-lek: kot poživilo krvnega obtoka in hemostatično sredstvo uporabljamo 0,5 g hemostimulina trikrat na dan;
- vitamin B12 intramuskularno po 200 mcg na dan s folno kislino po 0,01 g 2-3 krat na dan;
- raztopina glukoze 40 % 20 ml intravensko z askorbinsko kislino 5 % - 3-5 ml, vitamini B1 izmenično z vitaminom B6 1 ml intramuskularno 10 injekcij
- Vitamina E (50 mg) in A (33.000 ie) 50 mg dnevno peroralno 1 mesec za spodbujanje delovanja jajčnikov in regeneracije endometrija, s kratkim premorom, tečaje ponovimo 2-krat.
- Ob prisotnosti infekcijsko-alergijskih bolezni so predpisani antihistaminiki in zdravila, ki povečujejo imunološko odpornost telesa: metiluracil, decaris, apilak, splenin, kapljice Beres, timolin, T-aktivin, ehinaceja;
- Mexalin 0,05 g 3-krat na dan 5-7 dni za spodbujanje delovanja hipofize in normalizacijo presnove seretonina;
— Fizioterapevtski postopki:
2% raztopina bakrovega sulfata v fazi I cikla in 2% raztopina cinkovega sulfata v fazi II v obliki iontoforeze na spodnjem delu trebuha; galvanizacija materničnega vratu z 1% raztopino cinkovega sulfata ali z 10% raztopino bakrovega sulfata, 10% raztopino kalcijevega klorida, 2-3% raztopino magnezijevega sulfata ali 2-3% raztopino natrijevega bromida; endonazalna ionogalvanizacija z 2% raztopino vitamina B1 za anovulacijske hipoestrogene krvavitve ali z 0,25-0,5% raztopino novokaina za hiperestrogene krvavitve. Za potek zdravljenja je na voljo 12-15 postopkov dnevno ali vsak drugi dan. V obdobju zamude menstruacije je za preprečevanje ponovitve priporočljiva vibracijska masaža za paravertebralne cone lumbosakralne hrbtenice. Za zdravljenje DMK se uporablja tudi akupunktura, akupunktura, laserska punkcija, draženje cervikalnih receptorjev pri mrazi in električna stimulacija materničnega vratu.
Druga faza zdravljenja JU je preprečevanje ponavljajočih se krvavitev. Za to se estrogensko-progestacijska zdravila predpisujejo od 16. do 25. dneva oblikovanega menstrualnega cikla 3-4 mesece. Možna je uporaba čistih gestagenov: norkolut 5 mg od 16. do 25. dneva cikla ali 12,5% raztopina 17-OPA v odmerku 125 mg (1 ml) 17. in 21. dan cikla za 3-4 mesece...
Zdravljenje DMC pri ženskah v rodni dobi se začne s terapevtsko in diagnostično kiretažo sten maternične votline. Kirurške metode zdravljenja DMC se uporabljajo tudi za vakuumsko aspiracijo endometrija, uničenje endometrija z zamrzovanjem (kriodestrukcijo), elektrokoagulacijo, lasersko vaporizacijo, odstranitev maternice, omentoovariopeksijo itd.
Pri ponavljajočih se krvavitvah, ko je bila kiretaža maternične votline opravljena pred manj kot 6 meseci, je ob ugodnih rezultatih histološke preiskave potrebna hormonska hemostaza, če bolnica ni prejela protirelapsne terapije. Sintetična estrogensko-progestogena zdravila (rigevidon, ovidon, anovlar, non-ovlon) se uporabljajo do 6-8 tablet na dan, pri čemer se odmerek zmanjša na 1 tableto na dan za 1 tableto. Potek zdravljenja je 21 dni, hemostazo je možno izvajati s pomočjo čistih gestagenov (pregnin, 60 mg na dan ali progesterona 10 mg na dan) ali estrogenske hemostaze (najprej se predpiše 5 mg estradiol dipropionata 50.000 U enkrat, nato dietilstilbestrol v tabletah po 5 mg vsake 4 ure, dokler se krvavitev ne ustavi). Slednji je manj dovzeten, saj lahko menstrualno podobna reakcija, ki se pojavi po umiku, z nezadostno transformacijo epitelija, lahko spremljata huda luščenje in obsežna krvavitev. Zato je po izvedbi hemostaze z estrogenskimi zdravili nujno predpisati gestagene.
Po prenehanju krvavitve se izvaja ciklična regulacijska terapija s sintetičnimi progestini, estrogeni in progesteronom ali horionskim gonadotropinom in progesteronom.
Lokalno hemostazo lahko izvajamo s trombinsko gobico, Hakk, 1% raztopino adrenalina. Tampon navlažimo z eno od teh raztopin in injiciramo v maternični vrat 8 ur.
Metoda Grammatikati se uporablja v dveh različicah :
1. Vnašanje 5 % raztopine joda v maternično votlino z rjavo brizgo Začnite z 0,2 ml in dodajte 0,1 ml vsak dan do 1 ml (največ 2-3 ml). Potek zdravljenja je 20-30 dni dnevno ali vsak drugi dan.
2. Tamponada maternice s tamponom, dobro navlaženim s 5-10% raztopino joda.Izpostavljenost 20-30 minut. Potek zdravljenja je 1-3 postopke. Obvezna histološka potrditev diagnoze pred zdravljenjem.
Po kiretaži maternice so pacientke podvržene dispanzerskemu opazovanju in spremljanju stanja menstrualnega ciklusa glede na teste funkcionalne diagnostike. Ko se faze menstrualnega cikla obnovijo, zdravljenje ni potrebno. Pojav anovulacije je indikacija za hormonsko regulacijo cikla ob upoštevanju patomorfologije maternice in jajčnikov (ob upoštevanju funkcionalnih diagnostičnih testov) Simptomatsko zdravljenje poteka po enakem principu kot pri juvenilnih krvavitvah.
Če pride do krvavitve pri ženskah v menopavzi, je treba za izključitev predrakavih stanj in tumorjev začeti z diagnostično frakcijsko kiretažo cervikalnega kanala in sluznice maternične votline. Ženskam, mlajšim od 48 let z žlezno cistično hiperplazijo, se predpiše 17 - OPA v odmerku 125-250 mg 14., 17., 21. dan po kiretaži in nato nadaljuje z dajanjem v enakem odmerku na iste dneve cikla 4-6 mesecev. . Norkolut se predpisuje v odmerku 5-10 mg od 16. do 25. dneva cikla, tudi 4-6 mesecev.Za ženske po 48 letih, zlasti s ponavljajočo se hiperplazijo, priporočamo zdravljenje za zatiranje menstrualne funkcije. Predpisani so 17-OPA, 250 mg v neprekinjenem načinu, 2-krat na teden 6 mesecev. Bolje je uporabljati danazol 400 mg na dan ali gestrinon 5 mg 2-krat na teden 4-6 mesecev, ki zaradi antigonadotropnega delovanja odpravita hiperplazijo endometrija.
Zdravljenje z androgeni je priporočljivo pri ponavljajočih se krvavitvah pri ženskah, starejših od 50 let, pri katerih se histološko odkrijejo hipoplastične atrofične spremembe v endometriju. Dolgodelujoči androgeni Omnandren ali Sustanon-250 se uporabljajo enkrat na mesec ali testenat 1 ml 10% raztopine 2-krat na mesec 3-4 mesece.
Popravek presnovnih in endokrinih motenj je obvezen: debelost, hiperglikemija in hipertenzija.
Kirurški poseg (supravaginalna amputacija ali ekstirpacija maternice) se izvaja za naslednje indikacije:
1. Absolutno:
- Adenokarcinom endometrija
- atipična hiperplazija endometrija v kombinaciji z adenomatozo;
- maternični fibroidi različnih lokalizacij;
- povečanje velikosti jajčnikov;
- submukozna lokacija vozlišč materničnih fibroidov;
- nodularna oblika adenomioze;
- Kombinacija adenomioze z miomom maternice v odsotnosti hiperplastičnih procesov endometrija.
2. Relativno:
- ponavljajoča se žlezna cistična hiperplazija;
- Ponavljajoči se polipi pri ženskah s presnovnimi endokrinimi boleznimi