OSNOVNA HERNIZACIJA
I. Hastinger, V. Husak, F. Köckerling,
I. Horntrich, S. Schwanitz
Z 202 slikami (16 barvnih) in 8 tabelami
MUNTSEKH, KITIS Hannover - Doneck - Cottbus
Splošne informacije
O kilah trebušne stene
S svojo kirurško anatomijo
Kila trebušne stene je bolezen, pri kateri pride do izrastka notranjih organov, prekritih s parietalnim listom peritoneja, v predelih, ki niso zaščiteni z mišicami ali jih pokrivajo, vendar z manj plastmi (" šibke točke).
Izstop notranjih organov, ki niso pokriti s peritonejem, se imenuje prolaps ali eventracija s poškodovano kožo.
"šibka" področja na primer vključujejo: dimeljsko vrzel, medialno tretjino žilne luknje, predel popka, belo črto trebuha, lunatno (spigelsko) črto, odprtino ali vrzel v ksifoidnem procesu prsnica in drugi (slika 1.1).
Izbokline, ki so se pojavile tukaj, se imenujejo dimeljske, femoralne, popkovne, bele črte, spi-helijske in ksifoidne zunanje kile. Zadnji dve vrsti kile sta po mnenju različnih avtorjev opaženi v 0,12-5,2% primerov (Krymov A. 1950; Voskresensky N., Gorelik S. 1965).
Kile delimo tudi na prirojene in pridobljene. Slednje so travmatične, patološke in umetne. Travmatske kile se pojavijo po poškodbi trebušne stene.
Sem spadajo tudi pooperativne in ponavljajoče se kile. Patološke kile nastanejo, ko
izguba celovitosti posameznih plasti trebušne stene zaradi različnih bolezni.
Kile ločimo na popolne in nepopolne, reduktivne in ireducibilne, zapletene in nezapletene.
Najmočnejši zaplet je ukleščenje notranjih organov na območju hernialnega ustja. V tem primeru so organi lahko sposobni preživetja ali z nepopravljivimi patološkimi spremembami, pa tudi s flegmonskim procesom na območju hernialnega izrastka.
Pri nastanku kile ima primarno vlogo dejavnik povečanega intraabdominalnega tlaka (funkcionalni predpogoj) in prisotnost »šibkega« mesta (nemišičnega predela) več kot povprečne velikosti (anatomski predpogoj). Tvorba kile je možna le ob hkratni kombinaciji zgornjih predpogojev.
Dejavniki, ki povečajo intraabdominalni tlak, vključujejo: pogost jok v otroštvu in otroštvu; izčrpavajoč kašelj; zaprtje, driska; različne bolezni, ki otežujejo uriniranje; težko fizično delo; pogosto bruhanje; igranje na pihala; ponavljajoči se težki porod itd.
Tako je nastanek kile lahko posledica lokalnih in splošnih vzrokov.
Slednje lahko razdelimo na predisponirajoče in produkcijske. Predisponirajoči dejavniki so dednost, starost, spol, stopnja debelosti, postava, nezadostna telesna vzgoja itd.
Produktivni vzroki vključujejo povečan intraabdominalni tlak in oslabitev trebušne stene. Lokalni vzroki so posledica posebnosti anatomske strukture območja, kjer je nastala kila.
Od lokalnih predisponirajočih razlogov je treba opozoriti na: neinfekcijo vaginalnega procesa peritoneja, šibkost zadnje stene in globoko odpiranje dimeljskega kanala itd.
Razumevanje zgornjih določil in kirurško zdravljenje kile sta povezana s poznavanjem topografske anatomije sprednje trebušne stene. Temu vprašanju je bilo posvečenih veliko študij (Fruchaud H., 1956; Lanz T. von, Wach-smuth W, 1972; Spaw AT, Ennis BW, SpawLR, 1991; Loeweneck H., Feifel G., 1993; Sobotta J., Becher H., 1993; Mame-ren HV, Go PM, 1994; Annibali Ft., 1995).
Zato menimo, da se je treba osredotočiti le na osnovne, praktično pomembne podrobnosti kirurške anatomije obravnavanega območja.
Plasti sprednje trebušne stene
Plasti sprednje trebušne stene so: koža, podkožno maščobno tkivo, površinska in intrinzična fascija, mišice, transverzalna fascija, predperitonealno tkivo, parietalni peritoneum.
Koža v popku je trdno zraščena s popkovim obročem in brazgotinskim tkivom, ki je preostanek popkovine.
Površinska fascija je sestavljena iz dveh listov.
Površinski sloj prehaja na stegno, ne da bi se pritrdil na dimeljski ligament. Globok list (Thomsonova plošča) je bolje izražen v hipogastrični regiji in vsebuje več vlaknastih vlaken.
Globok list je pritrjen na dimeljski (pupartovoy) ligament, kar je treba upoštevati pri operaciji dimeljske kile.
Pri šivanju podkožja je treba globoko plast fascije prijeti kot anatomsko podporno tkivo.
Intrinzična fascija trebuha pokriva zunanjo poševno mišico, njeno aponeurozo, sprednjo steno ovojnice rektusa in se pritrdi na dimeljski ligament.
Je anatomska ovira za spuščanje dimeljske kile pod puparno vez in prav tako ne dopušča, da bi se femoralna kila premaknila navzgor.
Dobro opredeljen list lastne fascije pri otrocih in ženskah včasih zamenjamo za aponeurozo zunanje poševne trebušne mišice.
Plovila sprednja trebušna stena tvorijo površinsko in globoko mrežo, imajo vzdolžno in prečno smer (slika 1.2).
Površinski vzdolžni sistem tvorijo: a. epigastrica superficialis, sega od femoralne arterije in površinskih vej a. epigastrica superior, iz notranje torakalne arterije.
Površinska epigastrična arterija prečka sprednji del dimeljske vezi na meji njene notranje in srednje tretjine in gre do popka, kjer anastomozira s površinsko in globoko vejo zgornje epigastrične arterije ter z a. epigastrica inferior, iz globokega spleta.
riž. 1.1."Šibki" kraji sprednje trebušne stene
1 - dimeljska vrzel; 2 - medialna tretjina vaskularne luknje in zunanji obroč stegneničnega kanala; 3 - območje popka; 4 - bela črta trebuha; 5 - polmesečna (spigelska) črta
riž. 1.2. Krvne žile in živci površinske plasti sprednje trebušne stene (po Voilenko V.N. et al.)
1 - rr. cutanei anteriores et laterales nn. medrebrni; 2 - rr. cutanei anteriores et laterales nn. iliohypogastricus; 3 - a. et v. zunanja pudenda; 4 - v. femoralis; 5 - a. et v. epigastrica superficialis; 6 - rr. laterales cutanei aa. intercostales posteriores; 7 - v. torakoepigastrična
riž. 1.3. Mišice sprednje trebušne stene. Na levi strani je bila delno odstranjena sprednja stena nožnice m. recti abdominis in izpostavljena piramidna mišica (po Voilenko V.N. et al.)
1 - m. obliquus externus abdominis; 2 - T. rectus abdominis; 3 - intersectio tendinea; 4 - aponeuroza m.obliqui externi abdominis; 5 - m. piramidalis; 6 - funiculus spermaticus; 7 - n. ilioinguinalis; 8 - n. iliogipogastricus; 9 - sprednja stena nožnice m. recti abdominis; 10 - nn. intercostales
riž. 1.4. Sprednja trebušna stena. Odstranjeno m na desni. obliquus externus abdominis in nožnica je delno izrezana m. recti abdominis; na levi, tako imenovani transversus abdominis in zadnja stena nožnice m. recti abdominis (po Voilenko V.N. et al.)
1 - a. et v. epigastrica superior; 2 - zadnja stena nožnice m. recti abdominis; 3 - aa., Vv. et nn. medrebrni; 4 - m. transversus abdominis; 5 - n. iliogipogastricus; 6 - linea arcuata; 7 - a. et v. epigastrica inferior; 8 - m. rektus abdominis; 9 - n. ilioinguinalis; 10 - m. obliquus internus abdominis; 11 - aponevroza t. Obliqui interni abdominis; 12 - sprednja in zadnja stena nožnice m. recti abdominis
Prečni površinski sistem oskrbe s krvjo vključuje: površinske veje šestih spodnjih medrebrnih in štirih ledvenih arterij, a. cir-cumflexa ilium superficialis, a.pudenda externa.
Površna arterija, ki obdaja ilium, sega navzgor in navzven, do sprednje zgornje hrbtenice iliakalne hrbtenice. Zunanja pudendalna arterija gre do zunanjih spolnih organov in se na mestu pritrditve puparnega ligamenta na sramni tuberkul razveja v ločene veje.
Globoka oskrba s krvjo trebušne stene: vzdolžno - globoke veje a. epigastrica superior in a. epi-gastrica inferior - ležijo za rektusno mišico (najprej na zadnji steni njene nožnice, nato na zadnji površini mišice same ali v njeni debelini).
Prečni globok sistem - globoke veje šestih spodnjih medrebrnih in štirih ledvenih arterij (ki se nahajajo med notranjimi poševnimi in prečnimi mišicami), a. circumflexa ilium profunda, od zunanje iliakalne arterije, leži z a. epigastrica inferior v preperitonealni maščobi med transverzalno fascijo in peritoneumom.
Venski odtok poteka skozi istoimenske vene, ki zagotavljajo povezavo med aksilarnim in femoralnim venskim sistemom ter tvorijo obsežne kava-kavalne anastomoze. Poleg tega venska mreža sprednje trebušne stene v popku anastomozira z vv. pa-raumbilicales, ki se nahaja v okroglem ligamentu jeter; posledično nastane povezava med portalnim sistemom in votlo veno (portokavalne anastomoze).
Limfne žile limfa se preusmeri iz zgornje polovice trebušne stene v aksilarne, iz spodnje v dimeljske bezgavke. Prihajajo
vzdolž zgornje in spodnje epigastrične arterije. Prvi tok v prednja medrebrna vozlišča, ki spremlja a. thoracica interna, drugi - v bezgavkah, ki se nahajajo vzdolž zunanje iliakalne arterije.
Inervacija površinsko plast sprednje trebušne stene izvajajo veje šestih spodnjih medrebrnih živcev (prehajajo med notranjimi poševnimi in prečnimi mišicami), pa tudi veje ilio-hipogastričnega in ilio-ingvinalnega živca. Slednji inervira kožo v predelu pubisa, predmet iliohypogastricus pa v predelu zunanje odprtine dimeljskega kanala (Mandelkow H., Loeweneck H., 1988) (sl. 1.2, 1.3) .
Sprednja trebušna stena ima naslednje plasti: kožo, podkožno maščobno tkivo, površinsko in intrinzično fascijo, mišice, transverzalno fascijo, preperitonealno tkivo, parietalni peritoneum.
Površinska fascija (fascia propria abdominis) je sestavljena iz dveh listov. Površinski sloj prehaja na stegno, ne da bi se pritrdil na dimeljski ligament. Globok list fascije je bolje izražen v hipogastričnem predelu in vsebuje več vlaknastih vlaken. Na dimeljski ligament je pritrjen globok list, kar je treba upoštevati pri operaciji dimeljske kile (šivanje podkožja z zajemom globokega lista fascije kot podpornega anatomskega tkiva).
Lastna trebušna fascija (fascia propria abdominis) pokriva zunanjo poševno mišico in njeno aponeurozo. Intrinzična fascija se približa in pritrdi na dimeljski ligament; je anatomska ovira za spuščanje dimeljske kile pod dimeljski ligament in preprečuje tudi premik stegnenične kile navzgor. Dobro opredeljen list lastne fascije pri otrocih in ženskah včasih vzamemo med operacijo za aponeurozo zunanje poševne trebušne mišice.
Oskrbo s krvjo trebušne stene zagotavljajo žile površinskega in globokega sistema. Vsak od njih je glede na anatomsko smer krvnih žil razdeljen na vzdolžne in prečne. Površinski vzdolžni sistem: a. epigastrica inferior, ki sega od femoralne arterije, in a. epigastrica superior super-ficialis, ki je veja a. toracica interna. Te žile anastozirajo okoli popka. Prečni površinski sistem oskrbe s krvjo: rami perforantes (od 6 medrebrnih in 4 ledvenih arterij), ki se segmentno odmika zadaj in spredaj, a. circumflexa ilium superficialis, ki poteka vzporedno z dimeljskim ligamentom do spina ossis ilii anterior superior na obeh straneh. Globoka oskrba s krvjo trebušne stene: vzdolžna - a. epigastrica superior, ki je nadaljevanje a. thoracica interna, - leži za mišico rektus. Prečni globok sistem - šest spodnjih medrebrnih in 4 ledvene arterije - se nahaja med notranjimi poševnimi in prečnimi mišicami. Venski odtok poteka skozi istoimenske vene, ki zagotavljajo povezavo med aksilarnim in femoralnim venskim sistemom. Safenozne vene trebuha so anastomozirane v popku z globokimi (vv. Epigastricae superior et inferior).
Inervacijo sprednje trebušne stene (njene površinske plasti) zagotavlja šest spodnjih medrebrnih živcev, ki potekajo med notranjimi poševnimi in prečnimi mišicami. Kožne veje so razporejene na stranske in sprednje, pri čemer prve prehajajo čez poševne, druge pa čez mišice rectus abdominis. V spodnjem delu trebušne stene inervacijo zagotavljata iliohipogastrični živec (item iliohypo-gastricus) in ilio-ingvinalni živec (item ilioinguinalis). Limfni sistem sprednje trebušne stene sestavljajo površinske in globoke limfne žile; površinske žile zgornjega dela trebušne stene tečejo v aksilarne bezgavke, spodnjega dela v dimeljske vozle.
Pri operacijah kile trebušne stene različnih lokalizacij kirurg upošteva lokacijo krvnih žil in živcev za popoln anatomski dostop, izreže mišično-aponevrotične lopute za plastiko z namenom, da se čim bolj zmanjša njihova poškodba, da se zagotovi najboljše celjenje. in preprečevanje recidivov.
Mišična masa sprednje trebušne stene je sestavljena iz treh plasti. V vsaki polovici trebušne stene so tri široke mišice (m. Obliquus abdominis externus et interims, t.i. transversus) in ena rektusna mišica, ki določajo ravnovesje trebušne stene, njeno odpornost proti intraabdominalnemu pritisku. Te mišice povezujejo aponevrotični in fascialni elementi, ki podpirajo anatomsko povezavo obeh strani.
Zunanjo poševno mišico (m. Obliquus externus) pokriva lastna trebušna fascija. Spodnji rob aponeuroze zunanje poševne mišice tvori dimeljski ligament, ki se nahaja med sprednjo zgornjo hrbtenico iliakalne hrbtenice in sramnim tuberkulom. Aponevroza zunanje poševne mišice prehaja na rektusno mišico in tvori sprednjo steno njene nožnice. Treba je opozoriti, da se vlakna aponeuroze zunanje poševne mišice vzdolž bele črte medsebojno sekajo z vlakni nasprotne strani. Anatomska povezava, ki je zelo pomembna za krepitev dimeljskega predela, ki se nahaja v neposredni bližini stegneničnega trikotnika, se izvede z nadaljevanjem kitnih vlaken aponeuroze, da tvorita dva ligamenta - lakunar (lig.lacunare s. Gimbernati ) in zviti ligamenti (lig.reflexum), ki so hkrati vpleteni in v sprednjo steno ovojnice rektusa. Te smotrne anatomske povezave se upoštevajo pri operacijah dimeljskih in femoralnih kil.
Vlakna aponeuroze zunanje poševne mišice pri sramnem tuberkulu tvorijo dve kraki površnega dimeljskega obroča (eras mediate et laterale), skozi razpoke, v katerih poteka kožna veja ilio-hipogastričnega živca, in končne veje živca. ilio-ingvinalni živec, ki oskrbuje kožo v predelu površinskega dimeljskega obroča in pubisa.
Notranja poševna mišica je od zunanje poševne mišice ločena s prvo fascialno medmišično ploščo. Ta mišica je najbolj razvita od mišic trebušne stene. Njegovi spodnji žarki so usmerjeni navzdol in navznoter, vzporedno z dimeljskim ligamentom.
Iz notranjih poševnih in prečnih mišic so snopi, ki tvorijo mišico, ki dvigne modo (m. Cremaster), ki prehaja v semenčico v obliki fascia cremasterica. Mišica, ki dvigne testis, vključuje tudi vlakna prečne mišice. Fascija prečne trebušne mišice kot anatomska plast ločuje notranjo poševno mišico od prečne. Na sprednji površini prečne mišice se nahajajo nn. intercostales (VII-XII), n. iliohypogastricus, n. ilioinguinalis, ki inervira stransko in sprednjo steno trebuha in prehaja naprej v ovojnico rektusne mišice in debelino mišice. Navedena lokacija živčnih debel na sprednji trebušni steni omogoča učinkovito anesteziranje polovice sprednje trebušne stene, kar je še posebej pomembno pri večjih operacijah ponavljajočih se in incizijnih kil.
Prečna fascija (fascia transversalis) meji na zadnjo površino prečne mišice. Anatomska gostota te fascije in njena debelina se povečata bližje dimeljskemu ligamentu in zunanjemu robu rektusne mišice. Prečna fascija je povezana z aponevrotičnim raztezanjem notranjih poševnih in prečnih mišic, ki se z njimi prepletajo z vlakni. Pomen te medsebojne podporne povezave za normalna razmerja ustreznega območja je velik. Te podatke kirurgi upoštevajo pri izvajanju operacije na anatomski in fiziološki podlagi, pri čemer uporabljajo vse možnosti za normalizacijo na novo ustvarjenih ojačitvenih anatomskih plasti.
Prečna fascija je del intraabdominalne fascije (fascia endoabdominalis), v kateri se razlikujejo ločena področja, ki določajo anatomsko bližino te fascije različnim predelom trebušne stene (popkovna fascija, rectus fascia), v mišicah rektusa ( iliačna fascija). Za prečno fascijo je preperitonealno tkivo, preperitonealna maščobna plast (stratum adiposum praeperitonealis), ki ločuje prečno fascijo od peritoneja. Med operacijo kile trebušne stene hernialna vrečka štrli na sebi transverzalno fascijo s preperitonealno maščobno plastjo. Te maščobne obloge so bolje izražene v spodnjem delu trebuha in prehajajo v retroperitonealno tkivo, na kar se kirurg sreča pri dimeljskih, femoralnih in urinskih kilah.
Pri operacijah kile trebušne stene v spodnji polovici trebuha se lahko prečna fascija loči kot ločena, v zgornji polovici trebušne stene je preperitonealna maščobna plast slabo razvita in peritoneum je ločen od prečnega. fascije s težavo. Težave pri ločevanju fascije se pojavijo v globokem (notranjem) dimeljskem obroču in v predelu popka.
Mišice rectus abdominis (slika 2). Sprednjo steno nožnice mišice rectus abdominis (vagina m. Recti abdominis) tvorijo v zgornjih dveh tretjinah aponevroza zunanjih in notranjih poševnih mišic, v spodnji tretjini - aponeuroze vseh treh mišic ( zunanje poševno, notranje poševno in prečno). Zadnjo steno ovojnice rektusa v zgornjih dveh tretjinah tvorijo aponevrozni listi notranjih poševnih in prečnih mišic. V spodnji tretjini je rektusna mišica ob transverzalni fasciji in peritoneju, ki ju ločuje preperitonealna maščobna plast.
riž. 2. Trebušne mišice (vendar VP Vorobiev in RD Sinelnikov).
1-vagina m. recti abdominis (sprednja stena); 2 - m.rectus abdominis; 3 - inscriptio tendinea; sem. obliquus internus abdominis; 5 - m. obliquus abdominis externus; 6 - m. piramida-lis; 7-fascia transversalis; 8-linea semicircularis (Douglasi); 9 - linea semilunaris (Spigeli); 10 - m. transversus abdominis; 11 - linea alba abdominis.
Tetivni mostovi (intersectiones tendineae, - PNA) v količini 3-4 so spajkani na sprednjo steno nožnice, prodrejo v debelino mišice, ne da bi se zrasli z zadnjo steno nožnice v zgornjih dveh tretjinah in s prečno fascijo v spodnji tretjini. Dva mostička se nahajata nad popkom, eden v višini popka in četrti (netrajni) pod popkom. Zaradi prisotnosti tetivnih mostov med sprednjo steno nožnice in rektusno mišico obstajajo prostori - razpoke, ki delijo nožnico na ločene segmente, kar otežuje izolacijo sprednje površine rektusne mišice med operacijo. Na zadnji površini se lahko rektusna mišica loči po celotni dolžini.
Krvno oskrbo rektusne mišice zagotavljata dve arteriji (a.epigastrica superior in a.epigastrica inferior), ki imata vzdolžno smer. Dodatno prehrano zagotavljajo prečno nameščene medrebrne arterije. Medrebrni živci inervirajo rektusne mišice, vanje vstopajo z zadnje površine na stranskem robu.
Podatke o oskrbi s krvjo in inervaciji sprednje trebušne stene in mišic rektusa trebušne mišice morajo kirurgi upoštevati pri izbiri dostopa in načina kirurškega posega za kile (popkovna, bela črta, ponavljajoča se in pooperativna), da bi zagotovili največjo ohranjenost. anatomskih in fizioloških odnosov. Paramedialni zarezi, izvedeni vzdolž medialnega roba ovojnice rektusa navzven od bele črte za 1,5-2 cm, ki odpirajo sprednjo in zadnjo steno ovojnice rektusa, ne povzročajo bistvenih poškodb krvnih žil in živcev. Z velikimi pararektalnimi zarezi, vzporednimi z zunanjim robom rektusne mišice, se krvne žile in živci prerežejo in potekajo skoraj prečno. Kršitev celovitosti krvnih žil ne spremljajo motnje krvnega obtoka mišic, saj obstaja drugi vir oskrbe s krvjo - medrebrne arterije. Presečišče živcev moti inervacijo mišic, sledi njihova atrofija in oslabitev trebušne stene, kar prispeva k razvoju incizijskih kil. Z majhnimi pararektalnimi rezi se presekajo tudi živčna debla, vendar obstoječe anastomoze s sosednjimi vejami zagotavljajo zadostno inervacijo rektusne mišice vzdolž te dolžine reza.
Bela črta trebuha (linea alba abdominis). Pri kirurgiji kile sprednje trebušne stene je bela črta trebuha opredeljena kot ozek tetivni trak od ksifoidnega izrastka do simfize. Bela črta nastane s prečkanjem žarkov aponevroz treh širokih trebušnih mišic in meji na medialne robove ovojnice rektusa. Po celotni dolžini bele črte se izvajajo posegi za kile bele črte, popkovne in incizijske kile. Ti rezi so razširjeni, tehnično preprosti, vendar zahtevajo skrbno izvedbo, ob upoštevanju anatomskih plasti in širine bele črte, ki se z diastazo znatno poveča. Po disekciji kože, podkožja in površinske fascije se zlahka razkrije tetivna plast bele črte, pod katero se nahaja prečna fascija; plast ohlapnega preperitonealnega tkiva nad popkom je slabo izražena, zato se pri šivanju na tem področju bela črta običajno zajame skupaj s peritoneumom. Zadostna plast preperitonealnega tkiva se nahaja vzdolž bele črte pod popkom. To omogoča ločeno šivanje peritoneja in bele črte brez velike napetosti.
Srednji zarezi vzdolž bele črte nad popkom, zlasti pri nezadostni anesteziji, zahtevajo precejšnjo napetost pri šivanju robov reza, saj se pod vplivom vleka poševnih in prečnih mišic, katerih vlakna so, razmikajo na strani. so usmerjeni poševno in prečno glede na belo črto.
Popkovna regija je podrobneje obravnavana tako z anatomske strani kot z vidika kirurške anatomije posebej (glej poglavje "Popkovna kila").
Lunarna črta (linea semilunaris) in polkrožna črta (linea semicircularis). Prečna trebušna mišica preide v aponevrotični razteg vzdolž ločne črte, ki poteka od prsnice do dimeljskega ligamenta. Ta črta, ki poteka navzven od stranskega roba ovojnice mišice rectus abdominis, je jasno izražena in se imenuje lunatna črta (spigelian). Pod popkom za 4-5 cm v neposredni bližini lunate črte je prosti spodnji rob zadnje stene nožnice mišice rectus abdominis v obliki polkrožne črte, ukrivljene navzgor. To polkrožno (Douglasovo) črto (glej sliko 2) lahko vidimo po seciranju sprednje vaginalne stene mišice rectus abdominis, čemur sledi odstranitev rektusne mišice na tem področju.
Polkrožna črta se nahaja prečno na nivoju nestabilnega tetivnega mostu rektusne mišice. Na tem področju anatomske bližine lunarnih in polkrožnih črt lahko stabilnost trebušne stene oslabi prisotnost žilnih razpok (luknj) v aponevrozi prečne mišice. Te razpoke, ki se povečujejo zaradi oslabitve trebušne stene, prispevajo k štrlenju peritoneja s tvorbo hernialne vrečke. Širitev žilnih razpok in izstop predperitonealne maščobe skozi njih je podobna nastanku preperitonealnih maščobnih tumorjev bele črte trebuha.
Glavna posoda, ki zagotavlja prekrvavitev sten trebuha, trebušnih organov in retroperitonealnega prostora, je trebušna aorta (aorta abdominalis), ki se nahaja v retroperitonealnem prostoru. Neparne visceralne veje trebušne aorte oskrbujejo s krvjo trebušne organe, njene parne visceralne veje pa prenašajo kri v organe retroperitonealnega prostora in spolne žleze. Glavne venske zbiralce predstavljajo v. cava inferior (za retroperitonealni prostor in jetra) in v. porta (za neparne trebušne organe). Obstajajo številne anastomoze med tremi glavnimi venskimi sistemi (zgornja in spodnja vena cava ter portalna vena). Glavni viri somatske inervacije trebušnih sten, trebušnih organov in retroperitonealnega prostora so spodnji 5-6 medrebrni živci in ledveni pleksus. Centre simpatične inervacije predstavljajo nucl. intrmediolateralis Th 6 -Th 12, L 1 -L 2 segmente hrbtenjače, od koder preganglionska vlakna dosežejo torakalna vozlišča simpatičnega debla in brez preklopa tvorijo n. splanchnicus major et minor, ki prehajajo skozi diafragmo in postanejo postganglionske v vegetativnih vozliščih drugega reda trebušne votline. Preganglionska vlakna iz ledvenih segmentov dosežejo ledvene ganglije simpatičnega debla in tvorijo nn. splanchnici lumbales, ki sledijo vegetativnim pleksusom trebušne votline. Centri parasimpatične inervacije so avtonomna jedra para X lobanjskih živcev in jedra. parasympathicus sacralis S 2 -S 4 (5) segmentov hrbtenjače. Preganglionska vlakna se preklopijo v končnih vozliščih periorganskih in intramuralnih pleksusov. Glavni zbiralci limfe iz teh območij so ledveni debla (trunci lumbales), pa tudi črevesno deblo (truncus intestinalis), ki zbirajo limfo iz parietalnih in vidnih bezgavk in se izlivajo v ductus thoracicus.
Trebušna stena
Preskrba s krvjo trebušno steno nosijo površinske in globoke arterije. Površinske arterije ležijo v podkožnem tkivu. V spodnjem delu trebuha so površinska epigastrična arterija (a.epigastrica superficialis), ki vodi do popka, površinska arterija, cirkumflex iliuma (a.circumflexa ilium superficialis), ki gredo do grebena iliake, zunanje genitalne arterije (aa. pudendae do externae), ki vodijo zunanje spolne organe, dimeljske veje (rr. inguinales), ki se nahajajo v predelu dimeljske gube. Naštete arterije so veje femoralne arterije (a. Femoralis).
V zgornjem delu trebuha so površinske arterije majhne in so sprednje veje medrebrnih in ledvenih arterij. Globoke arterije so zgornja in spodnja epigastrična arterija ter globoka arterija, ki obdaja ilium. Zgornja epigastrična arterija (a.epigastrica superior) izhaja iz notranjega prsnega koša (a.thoracica interna). V smeri navzdol prodre v ovojnico mišice rectus abdominis, preide za mišico in se v predelu popka poveže z istoimensko spodnjo arterijo. Spodnja epigastrična arterija je veja zunanje iliakalne arterije. Gre navzgor med fascio transversalis spredaj in parietalnim peritoneumom zadaj, tvori stransko popkovno gubo in vstopi v ovojnico mišice rectus abdominis. Na zadnji površini mišice se arterija dvigne in se v popku poveže z zgornjo epigastrično arterijo. Spodnja epigastrična arterija daje arterijo mišici, ki dvigne testis (a. Cremasterica). Globoka arterija, ki se upogne okoli iliuma (a.circumflexa ilium profunda), je najpogosteje veja a. iliaca externa in vzporedno z dimeljskim ligamentom v tkivu med peritoneumom in prečno fascijo je usmerjena na greben iliakalne kosti.
Pet spodnjih medrebrnih arterij (aa. Intercostales posteriores), ki izhajajo iz torakalnega dela aorte, gre poševno od zgoraj navzdol in medialno med notranjo poševno in prečno trebušno mišico ter se povezuje z vejami zgornje epigastrične arterije.
Med temi mišicami se nahajajo tudi sprednje veje štirih ledvenih arterij (aa. Lumbales) iz trebušne aorte, ki potekajo v prečni smeri, vzporedno ena z drugo in sodelujejo pri oskrbi ledvenega dela s krvjo. Povezani so z vejami spodnje epigastrične arterije.
žile stene trebuha delimo tudi na površinske in globoke. Površinske vene so bolje razvite kot arterije in globoke vene, ki tvorijo gosto mrežo v maščobni plasti trebušne stene, zlasti v popku. Povezujejo se med seboj in z globokimi žilami. Preko torakoepigastričnih ven (vv. Thoracoepigastricae), ki se izlivajo v aksilarno veno, in površinske epigastrične vene (v. Epigastrica superficialis), ki se odpira v femoralno veno, sta povezana sistema zgornje in spodnje vene cava (cavamocaval) anasto . Vene sprednje trebušne stene s pomočjo vv. paraumbilicales, ki se nahajajo v količini 4-5 v okroglem ligamentu jeter in tečejo v portalno veno, povezujejo v. portae z v. cavae (portokavalne anastomoze).
Globoke žile trebušne stene (vv. Epigastricae superiores et inferiores, vv. Intercostales in vv. Lumbales) spremljajo (včasih dve) arteriji z istim imenom. Ledvene žile so vir nastanka ascendentnih ledvenih ven, ki se nadaljujejo v azigos in polneparne vene.
Limfna drenaža poteka skozi limfne žile, ki se nahajajo v površinskih plasteh sprednje stranske stene trebuha in tečejo iz zgornjih predelov v aksilarne (lnn.axillares), iz spodnjih v površinske dimeljske bezgavke (lnn.inguinales superficiales) . Globoke limfne žile iz zgornjih delov trebušne stene se pretakajo v medrebrne (lnn.intercostales), epigastrične (lnn.epigastrici) in mediastinalne (lnn.mediastinales) bezgavke, iz spodnjih v iliakalne (lnn.iliaci), ledvene. (lnn.lumbales) in globoke dimeljske (lnn. inguinales profundi) bezgavke. Površinske in globoke drenažne limfne žile so med seboj povezane. Iz naštetih skupin bezgavk se limfa zbira v ledvenih deblih (trunci lumbales) in vstopi v ductus thoracicus.
Inervacija anterolateralno trebušno steno izvajajo veje šestih (ali petih) spodnjih medrebrnih (subkostalnih), iliohipogastričnih (n. iliohypogastricus) in ilio-ingvinalnih (n. ilioinguinalis) živcev. Sprednje veje medrebrnih živcev skupaj z istoimenskimi posodami potekajo vzporedno poševno od zgoraj navzdol in spredaj, ki se nahajajo med m. obliquus internus abdominis in m. transversus in jih inervira. Nato prebodejo ovojnico rektusne mišice, dosežejo zadnjo površino in se v njej razcepijo.
Ilio-hipogastrični in ilio-ingvinalni živci so veje ledvenega pleksusa (plexus lumbalis). Iliohipogastrični živec se pojavi v debelini anterolateralne trebušne stene 2 cm nad sprednjo zgornjo iliakalno hrbtenico. Nadalje gre poševno navzdol med notranjo poševno in prečno mišico, ki jih oskrbuje z vejami in vejami v dimljah in sramnem predelu. N. ilioinguinalis leži v dimeljskem kanalu vzporedno s prejšnjim živcem nad dimeljskim ligamentom in izstopa pod kožo skozi površinski dimeljski obroč in se razveja v mošnjo ali velike sramne ustnice.
15.1. MEJE, OBMOČJA IN ODDELKI ZA ŽIVALI
Zgoraj je trebuh omejen z obalnimi loki, od spodaj - z iliakalnimi grebeni, dimeljskimi ligamenti in zgornjim robom sramne fuzije. Bočna meja trebuha poteka vzdolž navpičnih črt, ki povezujejo konce XI reber s anterosuperiornimi bodicami (slika 15.1).
Trebuh je razdeljen na tri dele z dvema vodoravnima črtama: epigastrij (epigastrij), trebuh (mesogastrium) in hipogastrij (hipogastrij). Zunanji robovi mišic rectus abdominis segajo od zgoraj navzdol in vsak del razdelijo na tri področja.
Upoštevati je treba, da meje trebušne votline ne ustrezajo mejam sprednje trebušne stene. Trebušna votlina - prostor, ki ga pokriva intraabdominalna fascija, od zgoraj je omejena z diafragmo, od spodaj - z mejno črto, ki ločuje trebušno votlino od medenične votline.
riž. 15.1.Razdelitev trebuha na dele in področja:
1 - projekcija kupole diafragme;
2 - linea costarum; 3 - linea spmarum; a - epigastrij; b - maternica; v - hipogastriju; I - dejanska epigastrična regija; II in III - desni in levi hipohondrij; V - popkovna regija; IV in VI - desna in leva stranska regija; VIII - suprapubična regija; VII in IX - predeli iliakalnih dimelj
15.2. PREDNJA TRBUŠNA STENA
Anterolateralna trebušna stena je kompleks mehkih tkiv, ki se nahajajo znotraj meja trebuha in pokrivajo trebušno votlino.
15.2.1. Projekcija organov na anterolateralno trebušno steno
V desni hipohondrij se projicirajo jetra (desni reženj), del žolčnika, jetrna fleksura debelega črevesa, desna nadledvična žleza in del desne ledvice (slika 15.2).
Levi reženj jeter, del žolčnika, del telesa in pilorični del želodca, zgornja polovica dvanajstnika, dvanajstnik (upogib), trebušna slinavka, deli desne in leve ledvice, aorta s celiakijskim deblom, celiakijski pleksus, se projicira v samo epigastrično regijo.majhno območje perikarda, spodnja vena cava.
V levi hipohondrij se projicira dno, kardija in del telesa želodca, vranica, rep trebušne slinavke, del leve ledvice in del levega režnja jeter.
Ascendentno debelo črevo, del ileuma, del desne ledvice in desni sečevod so projicirani v desno stransko regijo trebuha.
Del želodca (večja ukrivljenost), prečno debelo črevo, zanke jejunuma in ileuma, del desne ledvice, aorta in spodnja votla vena se projicirajo v popkovni del.
V levo stransko področje trebuha se projicira padajoče debelo črevo, zanke jejunuma in levi sečevod.
Cecum s slepičem in terminalni ileum se projicira v desno ilealno-ingvinalno regijo.
Zanke jejunuma in ileuma se projicirajo v suprapubično regijo, mehur v napolnjenem stanju, del sigmoidnega kolona (prehod v danko).
Sigmoidno kolo ter zanke jejunuma in ileuma so projicirane v levo ilio-dimensko regijo.
Maternica običajno ne štrli čez zgornji rob sramne simfize, lahko pa se med nosečnostjo, odvisno od obdobja, projicira v suprapubični, popkovni ali epigastrični predel.
riž. 15.2.Projekcija organov na sprednjo trebušno steno (iz: Zolotko Yu.L., 1967):
1 - sprednja meja pleure; 2 - prsnica; 3 - požiralnik; 4 - srce; 5 - levi reženj jeter; 6 - srčni želodec; 7 - dno želodca; 8 - medrebrni prostor; 9 - XII rebro; 10 - skupni žolčni kanal; 11 - vranica; 12 - telo želodca; 13 - levi upogib debelega črevesa; 14 - obalni lok; 15 - duodenalni jejunalni upogib; 16 - jejunum; 17 - padajoče debelo črevo; 18 - sigmoidno debelo črevo; 19 - krilo ileuma; 20 - sprednja zgornja ilealna hrbtenica; 21 - V ledveno vretence; 22 - jajcevod; 23 - ampula rektuma; 24 - nožnica; 25 - maternica; 26 - danko; 27 - priloga; 28 - ileum; 29 - cecum; 30 - ustje lopute ileal-cecum; 31 - naraščajoče debelo črevo; 32 - dvanajsternik;
33 - desni upogib debelega črevesa; 34 - pilorični želodec; 35 - žolčnik; 36 - cistični kanal; 37 - skupni jetrni kanal; 38 - lobarni jetrni kanali; 39 - jetra; 40 - diafragma; 41 - pljuča
15.2.2. Topografija plasti in slabosti anterolateralne trebušne stene
Usnjeobmočje je gibljivo, elastično, kar omogoča uporabo v plastične namene pri plastiki obraznih napak (metoda Filatovega stebla). Linija las je dobro razvita.
Podkožno maščobno tkivo razdeljena s površinsko fascijo na dve plasti, je stopnja njenega razvoja pri različnih ljudeh lahko različna. V predelu popka je vlaken praktično odsoten, vzdolž bele črte je slabo razvit.
Površinska fascija sestoji iz dveh listov - površinskega in globokega (Thompsonova fascija). Globoki list je veliko močnejši in gostejši od površinskega in se pritrdi na dimeljski ligament.
Lastna fascija pokriva trebušne mišice in se zlije z dimeljskim ligamentom.
Najbolj površno locirana zunanja poševna trebušna mišica. Sestavljen je iz dveh delov: mišičnega, ki se nahaja bolj bočno, in aponevrotičnega, ki leži pred mišico rectus abdominis in sodeluje pri tvorbi ovojnice rektusa. Spodnji rob aponeuroze se odebeli, zvija navzgor in navzdol in tvori dimeljski ligament.
Globlje se nahaja notranja poševna trebušna mišica. Sestavljen je tudi iz mišičnega in aponeurotičnega dela, vendar ima aponeurotični del bolj zapleteno strukturo. Aponevroza ima vzdolžno režo, ki se nahaja približno 2 cm pod popkom (Douglasova črta ali ločna). Nad to črto je aponeuroza sestavljena iz dveh listov, od katerih se ena nahaja spredaj od mišice rektus abdominis, druga pa zadaj. Pod Douglasovo črto se oba lista združita med seboj in se nahajata spredaj od rektusne mišice (slika 15.4).
Rectus abdominis mišica ki se nahaja na sredini trebuha. Njena vlakna so usmerjena od zgoraj navzdol. Mišica je razdeljena s 3-6 tetivnimi mostovi in leži v lastni nožnici, ki jo tvorijo aponeuroze notranjih in zunanjih poševnih in prečnih trebušnih mišic. Sprednjo steno vagine predstavlja aponeuroza
zunanje poševne in delno notranje poševne trebušne mišice. Je ohlapno ločena od rektusne mišice, vendar se z njo zlije v predelu tetivnih mostov. Zadnja stena nastane zaradi aponeuroze notranje poševne (delno), prečnih mišic trebuha in intraabdominalne fascije in se nikjer ne zraste skupaj z mišico, tvori
riž. 15.3.Plasti anterolateralne trebušne stene (od: Voilenko V.N. et al.,
1965):
1 - rectus abdominis mišica; 2 - zunanja poševna mišica trebuha; 3 - skakalec med segmenti rektusne mišice; 4 - aponeuroza zunanje poševne mišice trebuha; 5 - piramidna mišica; 6 - semenčica; 7 - ilio-ingvinalni živec; 8 - sprednje in stranske kožne veje ilio-hipogastričnega živca; 9, 12 - sprednje kožne veje medrebrnih živcev; 10 - stranske kožne veje medrebrnih živcev; 11 - sprednja stena nožnice rectus abdominis mišice
celični prostor, v katerem prehajajo zgornje in spodnje epigastrične žile. V tem primeru so ustrezne žile v popku med seboj povezane in tvorijo globoko vensko mrežo. V nekaterih primerih je mišica rectus abdominis od spodaj okrepljena s piramidno mišico (slika 15.3).
riž. 15.4.Globoke krvne žile anterolateralne trebušne stene (iz: Voilenko V.N. et al., 1965):
I - zgornja epigastrična arterija in vena; 2, 13 - zadnja stena ovojnice mišice rektus abdominis; 3 - medrebrne arterije, vene in živci; 4 - prečna trebušna mišica; 5 - ilio-hipogastrični živec; 6 - prekinjena črta; 7 - spodnja epigastrična arterija in vena; 8 - rectus abdominis mišica; 9 - ilio-ingvinalni živec; 10 - notranja poševna mišica trebuha;
II - aponevroza notranje poševne trebušne mišice; 12 - sprednja stena nožnice rectus abdominis mišice
Prečna trebušna mišica leži globlje od vseh drugih. Sestavljen je tudi iz mišičnega in aponeurotičnega dela. Njena vlakna so nameščena prečno, medtem ko je aponeurotični del veliko širši od mišice, zaradi česar so na mestu njihovega prehoda majhni režasti prostori. Prehod mišice v tetivo ima obliko polkrožne črte, ki se imenuje polmesec ali Spiegelova črta.
Po Douglasovi liniji se razcepi tudi aponeuroza prečne trebušne mišice: nad to črto prehaja pod mišico rectus abdominis in sodeluje pri tvorbi zadnje stene rektusove ovojnice, pod črto pa sodeluje pri tvorbi sprednje stene vagine.
Pod prečno mišico je intraabdominalna fascija, ki se na obravnavanem območju imenuje prečna (glede na mišico, na kateri leži) (slika 15.4).
Treba je opozoriti, da aponeuroze leve in desne poševne in prečne trebušne mišice vzdolž srednje črte rastejo med seboj in tvorijo belo črto trebuha. Glede na relativno revščino žil, prisotnost povezave med vsemi plastmi in zadostno moč, je bela črta trebuha mesto najhitrejšega kirurškega dostopa za posege na notranje organe trebuha.
Na notranji površini trebušne stene je mogoče prepoznati vrsto gub in vdolbin (jame).
Neposredno vzdolž srednje črte se navpično nahaja srednja popkovna guba, ki je ostanek sečnega kanala ploda, ki se nato zarašča. V poševni smeri od popka do stranskih površin mehurja so notranje ali medialne desne in leve popkovine. Predstavljajo ostanke obliteriranih popkovničnih arterij, prekritih s peritoneumom. Nazadnje se od popka do sredine dimeljske vezi raztezajo stranske ali zunanje popkovne gube, ki jih tvori peritoneum, ki pokriva spodnje epigastrične žile.
Med temi gubami so supravezikalna, medialna dimeljska in lateralna dimeljska fosa.
Pod pojmom "šibke točke trebušne stene" so združeni njeni deli, ki šibko zadržujejo intraabdominalni tlak in so, ko se dvigne, lahko kraji izstopa kile.
Ta mesta vključujejo vse zgornje jame, dimeljski kanal, belo črto trebuha, polmesečne in ločne črte.
riž. 15.5.Topografija notranje površine antero-lateralne trebušne stene:
1 - rectus abdominis mišica; 2 - prečna fascija; 3 - srednji pregib; 4 - notranja popkovna guba; 5 - zunanja popkovna guba; 6 - stranska dimeljska jama; 7 - medialna dimeljska jama; 8 - supravezikalna fossa; 9 - femoralna jama; 10 - lakunarni ligament; 11 - globok femoralni obroč; 12 - zunanja iliakalna vena; 13 - zunanja iliakalna arterija; 14 - semenčica, 15 - globok obroč dimeljskega kanala; 16 - spodnje epigastrične žile; 17 - popkovna arterija; 18 - parietalni peritoneum
15.2.3. Topografija dimeljskega kanala
Dimeljski kanal (canalis inguinalis) se nahaja nad dimeljskim ligamentom in je režasti prostor med njim in širokimi trebušnimi mišicami. V dimeljskem kanalu ločimo 4 stene: sprednjo, zgornjo, spodnjo in zadnjo in 2 odprtini: notranjo in zunanjo (slika 15.6).
Sprednja stena dimeljskega kanala je aponevroza zunanje poševne trebušne mišice, ki se odebeli v spodnjem delu in zataknjena zadaj ter tvori dimeljski ligament. Slednje je spodnja stena dimeljskega kanala. Na tem področju se robovi notranjih poševnih in prečnih mišic nahajajo nekoliko nad dimeljskim ligamentom in tako nastane zgornja stena dimeljskega kanala. Zadnja stena ki ga predstavlja prečna fascija.
Zunanja luknja, ali površinski dimeljski obroč (annulus inguinalis superficialis), ki ga tvorita dva kraka aponeuroze zunanje poševne trebušne mišice, ki se razhajata ob straneh in se pritrdita na sramno simfizo in sramni tuberkul. Hkrati se na zunanji strani noge krepijo s tako imenovano medprsnim ligamentom, na notranji strani pa z upognjeno vezjo.
Notranja luknja, ali globok dimeljski obroč (annulus inguinalis profundus), je napaka v prečni fasciji, ki se nahaja na ravni stranske dimeljske jame.
Vsebina dimeljskega kanala pri moških je iliakalni živec, genitalna veja femoralnega genitalnega živca in semenčica. Slednji je niz anatomskih tvorb, povezanih z ohlapnim tkivom in prekritih z vaginalno membrano in mišico, ki dvigne testis. V semenki je zadaj semenovod z a. сremasterica in vene, pred njimi ležita modna arterija in aciniformni venski pleksus.
Vsebina dimeljskega kanala pri ženskah je iliakalni živec, genitalna veja femoralnega genitalnega živca, vaginalni proces peritoneja in okrogla vez maternice.
Upoštevati je treba, da je dimeljski kanal izhodno mesto za dve vrsti kile: ravne in poševne. V primeru, da potek hernialnega kanala ustreza lokaciji dimeljskega kanala, t.j. ustje hernialne vrečke se nahaja v stranski jami, kila se imenuje poševna. Če kila izstopi v predelu medialne fose, se imenuje ravna. Možna je tudi tvorba prirojenih kil dimeljskega kanala.
riž. 15.6. dimeljski kanal:
1 - sprednja stena dimeljskega kanala (aponevroza zunanje poševne trebušne mišice); 2 - zgornja stena dimeljskega kanala (spodnji robovi notranjih poševnih in prečnih trebušnih mišic; 3 - zadnja stena dimeljskega kanala (prečna fascija); 4 - spodnja stena dimeljskega kanala (dimeljski ligament); 5 - aponevroza zunanje poševne trebušne mišice; 6 - dimeljski ligament; 7 - notranja poševna mišica trebuha; 8 - prečna mišica trebuha; 9 - prečna fascija; 10 - ilio-ingvinalni živec; 11 - genitalna veja femoralno-genitalni živec; 12 - semenčica; 13 - mišica, ki dviguje testis; 14 - seme - iztočni kanal; 15 - zunanja semenska fascija
15.2.4. Topografija krvnih žil in živcev anterolateralne trebušne stene
Krvne žile anterolateralne trebušne stene so razporejene v več plasteh. Veje stegnenične arterije prehajajo najbolj površinsko v podkožno maščobno tkivo hipogastrija: zunanja genitalija, površinska epigastrična in površinska arterija, cirkumfleks iliuma. Arterije spremljata ena ali dve istoimenski veni. V podkožnem maščobnem tkivu epigastrija poteka od zgoraj navzdol torakoepigastrična vena (v. Thoracoepigastrica), ki sega do popkovnega predela, kjer se združi s površinsko perumbilikalno vensko mrežo. Tako se v predelu popka oblikuje anastomoza med sistemom spodnje votline vene (zaradi površinskih epigastričnih ven) in zgornje votline (zaradi torakalne epigastrične vene).
Med prečnimi in notranjimi poševnimi mišicami trebuha so medrebrne arterije in vene, ki pripadajo 7-12 medrebrnim prostorom.
Spodnja epigastrična arterija in vena (pod popkom) ter zgornje epigastrične žile (nad popkom) ležijo vzdolž zadnje stene ovojnice rektusa. Prvi so veje zunanjih iliakalnih arterij in ven, drugi so neposredno nadaljevanje notranjih torakalnih arterij in ven. Zaradi povezave teh ven v popku nastane še ena anastomoza med sistemom spodnje votte vene (zaradi spodnjih epigastričnih ven) in zgornjo votlo veno (zaradi zgornjih epigastričnih ven).
V predelu popka je od znotraj do anterolateralne trebušne stene pritrjen okrogel ligament jeter, v debelini katerega se nahajajo popkovine, ki so povezane s portalno veno. Posledično nastanejo tako imenovane portokavalne anastomoze v predelu popka med periopulmonalnimi venami ter spodnjo in zgornjo epigastrično veno (globoka) in površinsko epigastrično veno (površinsko). Večji klinični pomen je površinska anastomoza: pri portalni hipertenziji se vene podkožja močno povečajo, ta simptom se imenuje "glava meduze".
Inervacijo anterolateralne trebušne stene izvaja 6 spodnjih medrebrnih živcev. Debla živcev se nahajajo med prečno in notranjo poševno mišico, medtem ko epigastrij inervira 7., 8. in 9. medrebrni živec, maternica - 10 in 11, hipogastrij - 12. medrebrni živec, ki se imenuje hipohondrij.
15.3. PREPONA
Diafragma je kupolasti septum, ki ločuje prsno votlino in trebušno votlino. S strani prsne votline je prekrita z intratorakalno fascijo in parietalno pleuro, s strani trebušne votline - z intraabdominalno fascijo in parietalnim peritonejem. Anatomske značilnosti
Dodelite kite in mišične dele diafragme. V mišičnem predelu se razlikujejo trije deli, ki ustrezajo mestom pritrditve diafragme: prsni, rebrni in ledveni.
riž. 15.7.Spodnja površina diafragme:
1 - del tetive; 2 - prsnica; 3 - rebrni del; 4 - ledveni del; 5 - sternokostalni trikotnik; 6 - ledveno-rebrni trikotnik; 7 - odprtina spodnje vene cave; 8 - odprtina požiralnika; 9 - odprtina aorte; 10 - medialna medpektoralna razpoka; 11 - stranska interpedunkularna razpoka; 12 - aorta; 13 - požiralnik; 14 - desni vagusni živec; 15 - aorta; 16 - torakalni limfni kanal; 17 - simpatično deblo; 18 - neparna vena; 19 - celiakijski živci
Topografija lukenj v diafragmi in trikotnikov
Sternokostalni trikotniki se nahajajo spredaj med prsnico in obalnimi deli, ledveno-rebrni trikotniki pa zadaj. V teh trikotnikih ni mišičnih vlaken in listi intraabdominalne in intratorakalne fascije so v stiku.
Ledveni del diafragme tvori tri parne noge: medialno, srednjo in stransko. Medialni nogi se med seboj križata, zaradi česar se med njimi tvorita dve luknji - aortna (zadaj) in požiralna (spredaj). V tem primeru mišična vlakna, ki obdajajo odprtino požiralnika, tvorijo ezofagealni sfinkter. Vsebina preostalih lukenj je prikazana na sl. 15.7.
15.4. ANKETA TOPOGRAFIJA ZGORNJEGA NADSTJA
TRBUŠNA VOTINA
Zgornje nadstropje trebušne votline se nahaja od diafragme do korena mezenterija prečnega debelega črevesa, katerega projekcija bolj ali manj sovpada z bikostealno črto.
Notranji organi
V zgornjem nadstropju trebušne votline so jetra, žolčnik, želodec, vranica in del dvanajstnika. Kljub temu, da trebušna slinavka leži v retroperitonealnem tkivu, jo zaradi topografske, klinične in funkcionalne bližine naštetim organom uvrščamo tudi med organe zgornjega nadstropja trebušne votline.
Trebušne vreče in ligamenti
Peritoneum zgornjega nadstropja, ki pokriva notranje organe, tvori tri vrečke: jetrno, predželodčno in omentalno. V tem primeru so, odvisno od stopnje pokritosti s peritonejem, izolirani organi, ki se nahajajo intraperitonealno ali intraperitonealno (z vseh strani), mezoperitonealno (na treh straneh) in retroperitonealno (na eni strani) (slika 15.8).
Jetrna bursa je medialno omejena s polmesečastimi in okroglimi ligamenti jeter in je sestavljena iz treh delov. Nadhepatična regija ali desni subfrenični prostor, ki leži med diafragmo in jetri, je najvišje trebušno mesto
riž. 15.8.Sagitalni rez trebuha:
1 - anterolateralna trebušna stena; 2 - subfrenični prostor; 3 - jetra; 4 - hepato-gastrični ligament; 5 - subhepatični prostor; 6 - želodec; 7 - gastro-kolon ligament; 8 - luknja za polnjenje; 9 - trebušna slinavka; 10 - vreča za polnjenje; 11 - mezenterija prečnega debelega črevesa; 12 - prečno debelo črevo; 13 - velika polnilna škatla; 14 - parietalni peritoneum; 15 - zanke tankega črevesa in mezenterij tankega črevesa
votlina. V tem prostoru se pri predrtju notranjih organov nabira zrak. Spredaj prehaja v prehepatično razpoko, ki leži med jetri in anterolateralno trebušno steno. Prehepatična razpoka od spodaj prehaja v subhepatični prostor, ki se nahaja med visceralno površino jeter in spodnjimi organi - delom dvanajstnika in jetrno upogibom debelega črevesa. S stranske strani subhepatični prostor komunicira z desnim stranskim kanalom. V posteriorno-medialnem delu subhepatičnega prostora med hepato-duodenalnim in hepato-ledvičnim ligamentom je režasti prostor - omentalna ali Winslow, odprtina, ki povezuje jetrno burzo z omentalno.
Polnilna škatla je v zadnjem levem položaju. Zadaj ga omejuje parietalni peritoneum, spredaj in bočno - želodec s svojimi ligamenti, medialno - stene omentalnega foramena. To je režasti prostor, ki razen omentalne odprtine nima povezave s trebušno votlino. To dejstvo pojasnjuje možnost dolgega asimptomatskega poteka abscesa, ki se nahaja v omentalni burzi.
Pregastrična vrečka zavzame anterolateralni položaj. Zadaj ga omejuje želodec s svojimi ligamenti in deloma vranica, spredaj pa anterolateralna stena trebuha. Zgornji del burse se imenuje levi subfrenični prostor. S stranske strani vreča komunicira z levim stranskim kanalom.
Krvne žile
Preskrba s krvjoorgane zgornjega nadstropja trebušne votline (slika 15.9) zagotavlja trebušni del padajoče aorte. Na nivoju spodnjega roba XII torakalnega vretenca se od njega odcepi celiakalno deblo, ki se skoraj takoj razdeli na svoje končne veje: levo želodčno, skupno jetrno in vranično arterijo. Leva želodčna arterija je usmerjena v srčni del želodca in se nato nahaja na levi polovici manjše ukrivljenosti. Skupna jetrna arterija oddaja veje: v dvanajstnik - gastro-duodenalno arterijo, v želodec - desno želodčno arterijo in nato preide v lastno jetrno arterijo, ki oskrbuje jetra, žolčnik in žolčevode s krvjo. Vranična arterija poteka skoraj vodoravno v levo do vranice in daje na poti kratke veje želodcu.
Venska kri iz organov zgornjega nadstropja trebušne votline teče v portalno veno (iz vseh neparnih organov, razen iz jeter), ki je usmerjena v vrata jeter, ki se nahajajo v hepatoduodenalnem ligamentu. Iz jeter kri teče v spodnjo votlo veno.
Živci in živčni pleksusi
Inervacijazgornje nadstropje trebušne votline izvajajo vagusni živci, simpatično deblo in celiakijski živci. Vzdolž celotnega poteka trebušne aorte je pleksus trebušne aorte, ki ga tvorijo simpatične in parasimpatične veje. Na izhodišču celiakijskega debla iz aorte nastane celiakijski pleksus, ki oddaja veje,
riž. 15.9.Zgornje nadstropje trebušne votline (iz: Voilenko V.N. et al., 1965):
I - skupna jetrna arterija; 2 - vranična arterija; 3 - celiakija deblo; 4 - leva želodčna arterija in vena; 5 - vranica; 6 - želodec; 7 - leva gastro-količna arterija in vena; 8 - veliko oljno tesnilo; 9 - desna gastro-količna arterija in vena; 10 - dvanajsternik;
II - desna želodčna arterija in vena; 12 - gastroduodenalna arterija in vena; 13 - skupni žolčni kanal; 14 - spodnja votla vena; 15 - portalna vena; 16 - lastna jetrna arterija; 17 - jetra; 18 - žolčnik
ki se širi skupaj z vejami celiakijskega debla. Posledično se v bližini organov oblikujejo živčni pleksusi organov (jetra, vranica, ledvica), ki zagotavljajo inervacijo ustreznih organov. Na izvoru zgornje mezenterične arterije se nahaja zgornji mezenterični pleksus, ki sodeluje pri inervaciji želodca.
Skupine bezgavk
Limfni sistem zgornje nadstropje trebušne votline predstavljajo limfni zbiralci, ki tvorijo torakalni limfni kanal, limfne žile in vozlišča. Razlikujemo lahko regionalne skupine bezgavk, ki zbirajo limfo iz posameznih organov (desni in levi želodec, jetra, vranica), in zbiralce, ki prejemajo limfo iz več organov. Sem spadajo celiakijske in aortne bezgavke. Iz njih se limfa izliva v torakalni limfni kanal, ki nastane z zlitjem dveh ledvenih limfnih debel.
15.5. KLINIČNA ANATOMIJA ŽELODCA
Anatomske značilnosti
Želodec je votli mišični organ, v katerem so izolirani srčni del, dno, telo, pilorični del. Stena želodca je sestavljena iz 4 plasti: sluznice, submukoze, mišične plasti in peritoneja. Plasti so med seboj povezane v parih, kar omogoča njihovo združevanje v primere: mukozno-submukozno in serozno-mišično (slika 15.10).
Topografija želodca
Holotopija.Želodec se nahaja v levem hipohondriju, deloma v epigastriju.
Skeletopijaželodec je izredno nestabilen in se razlikuje po napolnjenem in izpraznjenem stanju. Vhod v želodec je projiciran na stičišče s prsnico VI ali VII rebrnega hrustanca. Vratar je projiciran 2 cm desno od srednje črte v višini VIII rebra.
Sintopija.Sprednja stena želodca meji na anterolateralno trebušno steno. Večja ukrivljenost je v stiku s prečno
debelo črevo, majhno - z levim režnjem jeter. Zadnja stena je v tesnem stiku s trebušno slinavko in nekoliko bolj svobodna z levo ledvico in nadledvično žlezo.
Ligamentni aparat. Razlikovati med globokimi in površinskimi ligamenti. Površinski ligamenti so pritrjeni vzdolž večje in manjše ukrivljenosti in se nahajajo v čelni ravnini. Ti vključujejo večjo ukrivljenost gastroezofagealnega ligamenta, gastro-freničnega ligamenta, gastro-vraničnega ligamenta in gastro-koloničnega ligamenta. Jetrno-duodenalni in hepato-želodčni ligamenti, ki jih skupaj z gastrofreničnim ligamentom imenujemo mali omentum, se nahajajo vzdolž manjši ukrivljenosti. Globoki ligamenti so pritrjeni na zadnji del želodca. To sta gastro-pankreasni ligament in pyloric-pankreatični ligament.
riž. 15.10.Odseki želodca in dvanajstnika. Želodec: 1 - srčni del; 2 - dno; 3 - telo; 4 - antrum; 5 - vratar;
6 - gastro-duodenalni stik. dvanajstnik;
7 - zgornji vodoravni del;
8 - padajoči del; 9 - spodnji vodoravni del; 10 - naraščajoči del
Oskrba s krvjo in venski odtok
Preskrba s krvjo.Obstaja 5 virov oskrbe s krvjo v želodcu. Desna in leva gastroepiploična arterija se nahajata vzdolž večje ukrivljenosti, desna in leva želodčna arterija pa ob manjši ukrivljenosti. Poleg tega del kardije in zadnja stena telesa prejemata moč iz kratkih želodčnih arterij (slika 15.11).
Venska posteljaželodec je razdeljen na intraorganski in zunajorganski del. Intraorganska venska mreža je razporejena v plasti, ki ustrezajo plastem želodčne stene. Ekstraorganski del v osnovi ustreza arterijski postelji. Venska kri iz želodca
teče v portalno veno, vendar je treba spomniti, da so na območju kardije anastomoze z venami požiralnika. Tako se v predelu kardije želodca oblikuje portokavalna venska anastomoza.
Inervacija
Inervacijaželodec izvajajo veje vagusnega živca (parasimpatičnega) in celiakijskega pleksusa.
riž. 15.11.Arterije jeter in želodca (iz: Velika medicinska enciklopedija. - T. 10. - 1959):
1 - cistični kanal; 2 - skupni jetrni kanal; 3 - lastna jetrna arterija; 4 - gastroduodenalna arterija; 5 - skupna jetrna arterija; 6 - spodnja frenična arterija; 7 - celiakija deblo; 8 - zadnji vagusni živec; 9 - leva želodčna arterija; 10 - sprednji vagusni živec; 11 - aorta; 12, 24 - vranična arterija; 13 - vranica; 14 - trebušna slinavka; 15, 16 - leva gastroepiploična arterija in vena; 17 - bezgavke gastroepiploičnega ligamenta; 18, 19 - desna gastroepiploična vena in arterija; 20 - velika polnilna škatla; 21 - desna želodčna vena; 22 - jetra; 23 - vranična vena; 25 - skupni žolčni kanal; 26 - desna želodčna arterija; 27 - portalna vena
Limfna drenaža. Podobno kot v venski postelji je tudi limfni sistem razdeljen na intraorganske (s stenskimi plastmi) in zunajorganske dele, ki ustrezajo poteku želodčnih ven. Regionalne bezgavke za želodec so vozlišča malega in večjega omentuma, pa tudi vozlišča, ki se nahajajo na vratih vranice in vzdolž celiakijskega debla (slika 15.12).
riž. 15.12.Skupine bezgavk zgornjega nadstropja trebušne votline: 1 - jetrna vozla; 2 - celiakija vozlišča; 3 - diafragmatska vozlišča; 4 - leva želodčna vozlišča; 5 - vranica vozlišča; 6 - leva gastroepiploična vozlišča; 7 - desna gastroepiploična vozlišča; 8 - desna želodčna vozlišča; 9 - vozlišča vratarja; 10 - pankreatoduodenalna vozlišča
15.6. KLINIČNA ANATOMIJA JET IN OTROŠKEGA TRAKTA
Anatomske značilnosti
Jetraje velik parenhimski organ klinaste ali trikotno sploščene oblike. Ima dve površini: zgornjo ali diafragmatično in spodnjo ali visceralno. V jetrih so izolirani desni, levi, kvadratni in repni reženj.
Topografija jeter
Tolotopija.Jetra se nahajajo v desnem hipohondriju, deloma v epigastriju in deloma v levem hipohondriju.
Skeletotopija.Zgornja meja projekcije jeter na trebušno steno ustreza višini kupole diafragme na desni, spodnja je izjemno individualna in lahko ustreza robu rebrnega loka ali je višja ali nižja.
Sintopija.Diafragmatična površina jeter je tesno ob diafragmi, skozi katero pride v stik z desnim pljučem in deloma s srcem. Stičišče diafragmalne površine jeter z visceralno zadaj se imenuje zadnji rob. Brez peritonealnega pokrova, zaradi česar lahko govorimo o trebušni površini jeter ali pars nuda. Na tem področju aorta in zlasti spodnja votla vena tesno mejijo na jetra, ki je včasih potopljena v parenhim organa. Visceralna površina jeter ima številne žlebove in vdolbine ali vdolbine, katerih lokacija je izjemno individualna in je položena že v embriogenezi, žlebovi nastanejo s prehajanjem žilnih in duktalnih tvorb, vdolbine pa iz podložnih tvorb. organov, ki pritiskajo na jetra navzgor. Razlikovati med desnim in levim vzdolžnim utorom in prečnim utorom. Desni vzdolžni utor vsebuje žolčnik in spodnjo veno cavo, levi vzdolžni žleb vsebuje okrogle in venske vezi jeter, prečni žleb se imenuje vrata jeter in je mesto vstopa v organ vej portalno veno, lastno jetrno arterijo in izhod iz jetrnih kanalov (desno in levo). Na levem režnju lahko najdete odtis iz želodca in požiralnika, na desni - iz dvanajstnika, želodca, debelega črevesa in desne ledvice z nadledvično žlezo.
Ligamentni aparat predstavljajo mesta prehoda peritoneja iz jeter v druge organe in anatomske formacije. Na diafragmalni površini je izoliran hepatofreni ligament,
sestavljen iz vzdolžnega (polmesečni ligament) in prečnega (koronarni ligament z desnim in levim trikotnim ligamentom) dela. Ta vez je eden glavnih elementov fiksacije jeter. Na visceralni površini so hepato-duodenalni in hepato-želodčni ligamenti, ki so dvojniki peritoneja z žilami, živčnimi pleksusi in vlakni v notranjosti. Ta dva ligamenta skupaj z gastrofreničnim ligamentom sestavljata manjši omentum.
Kri vstopi v jetra skozi dve žili - portalno veno in lastno jetrno arterijo. Portalna vena nastane s spajanjem zgornje in spodnje mezenterične vene z vranično veno. Posledično portalna vena prenaša kri iz neparnih trebušnih organov - tankega in debelega črevesa, želodca, vranice. Lastna jetrna arterija je ena od končnih vej skupne jetrne arterije (prva veja celiakijskega debla). Portalna vena in lastna jetrna arterija se nahajata v debelini hepato-duodenalnega ligamenta, vena pa zavzema vmesni položaj med deblom arterije in skupnim žolčevodom.
Nedaleč od vrat jeter so te žile razdeljene vsaka na dve svoji končni veji - desno in levo, ki prodreta v jetra in se razdelita na manjše veje. Vzporedno s posodami jetrnega parenhima so žolčni kanali. Bližina in vzporednost teh žil in kanalov sta jih omogočila ločiti v funkcionalno skupino, tako imenovano glissonovo triado, katere veje zagotavljajo delovanje strogo določenega, izoliranega od drugega dela jetrnega parenhima, imenovanega segmentu. Segment jeter - odsek jetrnega parenhima, v katerem se veje segmentna veja portalne vene, pa tudi ustrezna veja lastne jetrne arterije in segmentni žolčni kanal. Trenutno je sprejeta delitev jeter po Couinaudu, po kateri se razlikuje 8 segmentov (slika 15.13).
Venski odtokiz jeter poteka skozi sistem jetrnih ven, katerih potek ne ustreza razporeditvi elementov glissonove triade. Posebnosti jetrnih ven so odsotnost ventilov in močna povezava s stromo vezivnega tkiva organa, zaradi česar se te žile ob poškodbi ne zrušijo. V količini 2-5 se te žile z usti odprejo v spodnjo votlo veno, ki poteka za jetri.
riž. 15.13.Ligamenti in segmenti jeter: 1 - desni trikotni ligament; 2 - desni koronarni ligament; 3 - levi koronarni ligament; 4 - trikotni ligament; 5 - srpasti ligament; 6 - okrogel ligament jeter; 7 - vrata jeter; 8 - hepato-duodenalni ligament; 9 - venski ligament. I-VIII - segmenti jeter
Topografija žolčnika
Žolčnikje votli mišični organ, v katerem so izolirani dno, telo in vrat, preko katerega je mehur preko cističnega kanala povezan z ostalim žolčevodom.
Tolotopija.Žolčnik se nahaja v desnem hipohondriju.
Skeletotopija.Projekcija dna žolčnika ustreza točki presečišča obalnega loka in zunanjega roba mišice rectus abdominis.
Sintopija.Zgornja stena žolčnika tesno meji na visceralno površino jeter, v kateri se oblikuje žolčna fosa ustrezne velikosti. Včasih se zdi, da je žolčnik vgrajen v parenhim. Veliko pogosteje je spodnja stena žolčnika v stiku s prečnim debelim črevesjem (včasih z dvanajstnikom in želodcem).
Preskrba s krvjoŽolčnik nosi cistična arterija, ki je običajno veja desne jetrne arterije. Glede na to, da je njen potek zelo spremenljiv, se v praksi za odkrivanje cistične arterije uporablja Callotov trikotnik. Stene tega trikotnika so
riž. 15.14.Ekstrahepatični žolčni trakt: 1 - desni jetrni kanal; 2 - levi jetrni kanal; 3 - skupni jetrni kanal; 4 - cistični kanal; 5 - skupni žolčni kanal; 6 - supraduodenalni del skupnega žolčevoda; 7 - zadnji duodenalni del skupnega žolčevoda; 8 - del trebušne slinavke skupnega žolčevoda; 9 - intramuralni del skupnega žolčevoda
cistični kanal, skupni žolčni kanal in cistična arterija. Kri iz mehurja skozi cistično veno teče v desno vejo portalne vene.
Topografija žolčevodov
Žolčni kanaliso votli cevasti organi, ki zagotavljajo prehod žolča iz jeter v dvanajstnik. Neposredno pri vratih jeter sta desni in levi jetrni kanal, ki se združita tvorita skupni jetrni kanal. Slednji, ki se združuje s cističnim kanalom, tvori skupni žolčevod, ki se nahaja v debelini hepatoduodenalnega ligamenta in se z veliko papilo odpre v lumen dvanajstnika. Topografsko ločimo naslednje dele skupnega žolčevoda (slika 15.14): supraduodenalni (vod se nahaja v hepato-duodenalnem ligamentu, zavzema skrajni desni položaj glede na portalno veno in jetrno arterijo), zadnji dvanajstnik ( kanal se nahaja za zgornjim vodoravnim delom dvanajstnika), trebušne slinavke (vod se nahaja za glavo trebušne slinavke, včasih se izkaže, da je tako rekoč vgrajen v parenhim žleze) in intramuralni (v. kanal prehaja skozi steno dvanajstnika in se odpre v papili). V zadnjem delu je skupni žolčevod običajno povezan s skupnim kanalom trebušne slinavke.
15.7. KLINIČNA anatomija trebušne slinavke
Anatomske značilnosti
Trebušna slinavka je podolgovat parenhimski organ, v katerem so izolirana glava, telo in rep.
(slika 15.15).
Tolotopija.Trebušna slinavka se projicira na epigastrični in delno levi hipohondrij.
Skeletotopija.Telo žleze se običajno nahaja na ravni II ledvenega vretenca. Glava leži nižje, rep pa za 1 vretence višje.
Sintopija.Glava žleze zgoraj, spodaj in na desni je tesno ob upogibu dvanajstnika. Za glavo sta aorta in spodnja votla vena, na vrhu zadnje površine -
začetni del portalne vene. Pred žlezo leži želodec, od nje ločen z omentalno burzo. Zadnja stena želodca se precej tesno prilega žlezi, in ko se na njej pojavijo razjede ali tumorji, patološki proces pogosto preide na trebušno slinavko (v teh primerih govorijo o prodiranju razjede ali rasti tumorja v žleza). Rep trebušne slinavke se zelo približa hilumu vranice in se lahko poškoduje, ko vranico odstranimo.
riž. 15.15.Topografija trebušne slinavke (iz: Sinelnikov R.D., 1979): 1 - vranica; 2 - gastro-vranični ligament; 3 - rep trebušne slinavke; 4 - jejunum; 5 - naraščajoči del dvanajstnika; 6 - glava trebušne slinavke; 7 - leva skupna arterija debelega črevesa; 8 - leva skupna vena debelega črevesa; 9 - vodoravni del dvanajstnika; 10 - spodnji ovinek dvanajstnika; 11 - koren mezenterije; 12 - padajoči del dvanajstnika; 13 - zgornja pankreatoduodenalna arterija; 14 - zgornji del dvanajstnika; 15 - portalna vena; 16 - lastna jetrna arterija; 17 - spodnja votla vena; 18 - aorta; 19 - celiakija deblo; 20 - vranična arterija
Oskrba s krvjo in venski odtok. Pri oskrbi žleze s krvjo sodelujejo trije viri: celiakalno deblo (preko gastro-duodenalne arterije) in zgornja mezenterična arterija zagotavljata predvsem krvno oskrbo glave in dela telesa žleze; telo in rep žleze prejemata kri iz kratkih vej trebušne slinavke vranične arterije. Venska kri se preusmeri v vranico in zgornje mezenterične vene (slika 15.16).
riž. 15.16.Arterije trebušne slinavke, dvanajstnika in vranice (iz: Sinelnikov R.D., 1979):
I - vena spodnja votla vena; 2 - skupna jetrna arterija; 3 - vranična arterija; 4 - leva želodčna arterija; 5 - leva gastroepiploična arterija; 6 - kratke želodčne arterije; 7 - aorta; 8 - vranična arterija; 9 - vranica vena; 10 - zgornja pankreatoduodenalna arterija;
II - gastroduodenalna arterija; 12 - portalna vena; 13 - desna želodčna arterija; 14 - lastna jetrna arterija; 15 - desna gastroepiploična arterija
15.8. ANKETA TOPOGRAFIJA SPODNJEGA TRBUŠNEGA DNA
Notranji organi
Spodnje nadstropje trebušne votline se nahaja od korenine mezenterije prečnega debelega črevesa do mejne črte, t.j. vhod v medenično votlino. Na tem dnu ležita tanko in debelo črevo, medtem ko ju peritoneum pokriva na različne načine, zaradi česar se na mestih prehoda visceralnega peritoneja v parietalni in med prehodom peritoneja iz organa v organ, nastanejo številni žlebovi - kanali, sinusi, žepi. Praktični pomen teh depresij je v možnosti širjenja (kanalov) ali, nasprotno, razmejitve (sinusi, žepi) gnojnega patološkega procesa, pa tudi v možnosti nastanka notranjih kil (žepov) (sl. 15.17).
Koren mezenterije tankega črevesa je podvojitev peritoneja s tkivom, žilami in živci, ki se nahajajo v notranjosti. Nahaja se poševno: od zgoraj navzdol, od leve proti desni, začenši na ravni leve polovice II ledvenega vretenca in se konča v desni iliakalni jami. Na svoji poti prečka dvanajstnik (končni del), trebušno aorto, spodnjo votlo veno, desni sečevod. V svoji debelini prehaja zgornja mezenterična arterija s svojimi vejami in zgornja mezenterična vena.
Peritonealni sinusi in žepi
Desni mezenterični sinus od zgoraj omejena z mezenterijo prečnega debelega črevesa, na levi in spodaj - s korenom mezenterija tankega črevesa, na desni - z notranjo steno naraščajočega debelega črevesa.
Levi mezenterični sinus od zgoraj omejen s korenom mezenterije tankega črevesa, od spodaj - s terminalno črto, na levi - z notranjo steno padajočega debelega črevesa.
riž. 15.17.Kanali in sinusi spodnjega nadstropja trebušne votline: 1 - desni stranski kanal; 2 - levi stranski kanal; 3 - desni mezenterični sinus; 4 - levi mezenterični sinus
Desni stranski kanal ki se nahaja med ascendentnim črevesjem in anterolateralno trebušno steno. Po tem kanalu je možna komunikacija med jetrno burzo in desno iliakalno foso, t.j. med zgornjim in spodnjim trebušnim dnom.
Levi stranski kanal leži med anterolateralno trebušno steno in padajočim debelim črevesjem. V zgornjem delu kanala je frenično-kolonični ligament, ki pri 25 % ljudi zapira kanal od zgoraj. Preko tega kanala je možna komunikacija (če ligament ni izražen) med levo iliakalno foso in predželodčno vrečko.
Peritonealni žepi. V predelu jejunalnega upogiba dvanajstnika je Treitzov žep ali recessus duodenojejunalis. Njen klinični pomen je v možnosti, da se tukaj pojavijo prave notranje kile.
Na območju ileocekalnega stičišča lahko najdemo tri žepe: zgornji in spodnji ileocekalni, ki se nahajata nad in pod stičiščem, in retrocekalni, ki leži za cekumom. Ti žepi zahtevajo posebno pozornost kirurga pri izvajanju apendektomije.
Med zankami sigmoidnega debelega črevesa je intersigmoidni žep (recessus intersigmoideus). V tem žepu so možne tudi notranje kile.
Krvne žile (slika 15.18). Na ravni telesa I ledvenega vretenca se zgornja mezenterična arterija odcepi od trebušne aorte. Vstopi v koren mezenterija tankega črevesa in se razcepi v svoje
riž. 15.18.Veje zgornje in spodnje mezenterične arterije: 1 - zgornja mezenterična arterija; 2 - srednja arterija debelega črevesa; 3 - desna arterija debelega črevesa; 4 - ileo-cecum arterija; 5 - arterija dodatka; 6 - jejunalne arterije; 7 - iliakalne arterije; 8 - spodnja mezenterična arterija; 9 - leva arterija debelega črevesa; 10 - sigmoidne arterije; 11 - zgornja rektalna arterija
riž. 15.19.Portalna vena in njeni pritoki (iz: Sinelnikov R.D., 1979).
I - vene požiralnika; 2 - leva veja portalne vene; 3 - leva želodčna vena; 4 - desna želodčna vena; 5 - kratke želodčne žile; 6 - vranica vena; 7 - leva gastroepiploična vena; 8 - vene omentuma; 9 - leva ledvična vena; 10 - mesto anastomoze srednje in leve količne vene;
II - leva količna vena; 12 - spodnja mezenterična vena; 13 - jejunalne vene; 14, 23 - skupne iliakalne vene; 15 - sigmoidna vena; 16 - zgornja rektalna vena; 17 - notranja iliakalna vena; 18 - zunanja iliakalna vena; 19 - srednja rektalna vena; 20 - spodnja rektalna vena; 21 - rektalni venski pleksus; 22 - vena dodatka; 24 - ilio-kolonična vena; 25 - desna količna vena; 26 - vena srednjega debelega črevesa; 27 - zgornja mezenterična vena; 28 - pankreatoduodenalna vena; 29 - desna gastroepiploična vena; 30 - peri-popkovne vene; 31 - portalna vena; 32 - desna veja portalne vene; 33 - venske kapilare jeter; 34 - jetrne vene
terminalske veje. Na ravni spodnjega roba telesa III ledvenega vretenca se spodnja mezenterična arterija oddalji od aorte. Nahaja se retroperitonealno in oddaja veje v padajoče kolo, sigmoid in danko.
Venska kri iz organov spodnjega nadstropja teče v zgornjo in spodnjo mezenterično veno, ki z združitvijo z vranično veno tvorita portalno veno (slika 15.19).
Živčni pleksusi
Živčni pleksusi spodnje nadstropje predstavljajo deli aortnega pleksusa: na nivoju odvajanja zgornje mezenterične arterije se nahaja zgornji mezenterični pleksus, na nivoju izpusta spodnje mezenterične - spodnji mezenterični pleksus, med katerim se nahaja intermezenterični pleksus. Nad vhodom v malo medenico spodnji mezenterični pleksus prehaja v zgornji hipogastrični pleksus. Ti pleksusi zagotavljajo inervacijo tankega in debelega črevesa.
Skupine bezgavk
Limfni sistem tanko črevo je podobno arterijskemu in ga predstavlja več vrst bezgavk. Prva vrsta se nahaja vzdolž robne arterije, druga pa ob vmesnih arkadah. Tretja skupina bezgavk leži vzdolž zgornje mezenterične arterije in je skupna za tanko črevo in del debelega črevesa. Limfni sistem debelega črevesa je sestavljen tudi iz več vrst, prva leži ob mezenteričnem robu črevesa. V tej seriji ločimo skupine bezgavk slepega, naraščajočega, prečnega debelega črevesa, padajočega debelega črevesa in sigmoidnega debelega črevesa. Na ravni arkad leži druga vrsta bezgavk. Končno, vzdolž debla spodnje mezenterične arterije, leži tretja vrsta bezgavk. Na ravni II ledvenega vretenca se oblikuje torakalni limfni kanal.
15.9. KLINIČNA ANATOMIJA DOBRO
IN BARVA
Debelo in tanko črevo sta votla mišična cevasta organa, katerih stena je sestavljena iz 4 plasti: sluznice, submukoze, mišične in serozne membrane. Plasti
so združeni v primere, podobne strukturi želodčne stene. Tanko črevo je razdeljeno na tri dele: dvanajstnik, jejunum in ileum. Debelo črevo je razdeljeno na 4 dele: cekum, debelo črevo, sigmoid in danko.
Pri abdominalni operaciji je pogosto treba razlikovati med tankim in debelim črevesjem. Razlikujejo se glavne in dodatne značilnosti, ki omogočajo razlikovanje enega črevesja od drugega.
Glavne značilnosti: v steni debelega črevesa je vzdolžna plast mišičnih vlaken neenakomerno nameščena, združena je v tri vzdolžne trakove; med trakovi črevesna stena štrli navzven; med izboklinami stene so zožitve, ki povzročajo neenakomernost stene debelega črevesa. Dodatni znaki: debelo črevo ima običajno večji premer kot tanko; stena debelega črevesa je sivkasto zelena, stena tankega črevesa je rožnata; arterije in vene debelega črevesa redko tvorijo razvito mrežo arkad, v nasprotju z arterijami tankega črevesa.
15.9.1 Dvanajstnik
Dvanajstnik je votli mišični organ s 4 deli: zgornji vodoravni, padajoči, spodnji vodoravni in naraščajoči.
Tolotopija.Dvanajstnik se nahaja predvsem v epigastričnem in delno v popkovnem predelu.
Skeletotopija.Oblika in dolžina črevesja sta lahko različni, njegov zgornji rob se nahaja na ravni zgornjega roba I ledvenega vretenca, spodnji - na ravni sredine IV ledvenega vretenca.
Sintopija.Koren mezenterije prečnega debelega črevesa poteka vodoravno skozi sredino padajočega dela dvanajstnika. Notranja površina dvanajstnika je tesno povezana s trebušno slinavko, tam pa se nahaja tudi Vaterjeva bradavica - mesto, kjer skupni žolčni in trebušni kanali vstopijo v črevo. Zunanja desna stena črevesja meji na desno ledvico. Zgornja stena črevesne ampule tvori ustrezno depresijo na visceralni površini jeter.
Ligamentni aparat. Večina črevesja je pritrjena na zadnjo steno trebuha, vendar začetni in končni del ležita ohlapno in ju držijo ligamenti. Ampulo podpirajo hepatoduodenalni in duodenalni ligamenti. Končno
oddelka ali flexura duodenojejunal,fiksiran s Treyz ligamentom, ki ima za razliko od drugih ligamentov mišico v svoji debelini - m. suspensorius duodeni.
Preskrba s krvjodvanajsternik zagotavljata dva arterijska loka - sprednji in zadnji. V tem primeru zgornji del teh lokov tvorijo veje gastro-duodenalne arterije, spodnji pa veje zgornje mezenterične arterije. Venske žile se nahajajo podobno kot arterije.
Inervacijadvanajstnik izvajajo predvsem vagusni živci in celiakijski pleksus.
Limfna drenaža.Glavne limfne žile se nahajajo skupaj s krvnimi žilami. Regionalne bezgavke so vozlišča, ki ležijo v hilumu jeter in na korenu mezenterija tankega črevesa.
15.9.2. Jejunum in ileum
Tolotopija.Jejunum in ileum se nahajata v mezogastričnem in hipogastričnem predelu.
Skeletotopija.Tanko črevo je v svojem položaju neskladno, fiksna sta le njegov začetek in konec, katerega projekcija ustreza projekciji začetka in konca mezenterijske korenine tankega črevesa.
Sintopija.V spodnjem delu trebuha se jejunum in ileum nahajata v osrednjem delu. Za njimi ležijo organi retroperitonealnega prostora, spredaj - veliki omentum. Na desni so ascendentno debelo črevo, slepo črevo in slepo črevo, zgoraj je prečno debelo črevo, na levi je padajoče debelo črevo, ki od spodaj levo prehaja v sigmoid.
Preskrba s krvjojejunum in ileum izvaja zgornja mezenterična arterija, ki daje jejunalno in ilealno arterijo (skupaj 11-16). Vsaka od teh arterij se deli glede na vrsto bifurkacije, nastale veje pa se med seboj združijo in tvorijo sistem kolateral, imenovane arkade. Zadnja vrsta arkad se nahaja ob steni tankega črevesa in se imenuje vzporedna ali obrobna posoda. Od nje do črevesne stene potekajo ravne arterije, od katerih vsaka oskrbuje s krvjo določen del tankega črevesa. Venske žile se nahajajo podobno kot arterijske. Venska kri teče v zgornjo mezenterično veno.
Inervacijatanko črevo izvaja zgornji mezenterični pleksus.
Limfna drenažaiz jejunuma in ileuma gre v mezenterične bezgavke, nato v bezgavke, ki ležijo vzdolž aorte in spodnje vene cave. Nekatere limfne žile se odprejo neposredno v torakalni limfni kanal.
15.9.3. Cecum
Cecum se nahaja v desni iliakalni jami. V spodnjem delu črevesja leži slepo črevo ali slepo črevo.
Tolotopija.Slepo črevo in slepo črevo se običajno projicira na desno ilio-ingvinalno regijo, vendar ima slepo črevo lahko zelo različen položaj in smer – od suprapubične do desne lateralne ali celo hipohondrijske regije. Med operacijo se za iskanje slepiča uporabljajo mišični trakovi cekuma - usta slepiča se nahajajo na stičišču vseh treh pasov med seboj.
Skeletopijacekum, tako kot debelo črevo, je individualen. Običajno se cekum nahaja v desni iliakalni fosi.
Sintopija.Na notranji strani terminalni ileum meji na cekum. Na stičišču ileuma v slepo se nahaja tako imenovana ileocekalna loputa ali zaklopka. V zgornjem delu cekum prehaja v naraščajoče debelo črevo.
Preskrba s krvjocekum, tako kot slepo črevo, izvaja zadnja veja zgornje mezenterične arterije - ileo-kolonična arterija, ki se približuje ileocekalnemu stiku in je razdeljena na naraščajočo vejo, sprednjo in zadnjo slepo arterijo in arterija slepiča. Venske žile se nahajajo podobno kot arterijske (slika 15.20).
Inervacijacekum in slepo črevo se izvaja zaradi mezenteričnega pleksusa.
Limfna drenaža.Regionalne bezgavke za cekum in slepič so vozlišča vzdolž zgornjih mezenteričnih žil.
riž. 15.20.Deli in krvne žile ileocekalnega kota: 1 - ileum; 2 - dodatek; 3 - cecum; 4 - naraščajoče debelo črevo; 5 - zgornji ilealno-cekalni žep peritoneja; 6 - spodnji ilealni cecum žep peritoneja; 7 - mezenterija dodatka; 8 - sprednji trak debelega črevesa; 9 - zgornja loputa ileocekalne zaklopke; 10 - spodnja loputa; 11 - zgornja mezenterična arterija in vena; 12 - arterija in vena slepiča
15.9.4. Debelo črevo
Razdelite naraščajoče, prečno, padajoče in sigmoidno kolo. Prečno črevo je na vseh straneh pokrito s peritonejem, ima mezenterijo in se nahaja na meji zgornjega in spodnjega nadstropja. Ascendentno in padajoče debelo črevo je mezoperitonealno prekrito s peritonejem in je togo pritrjeno v trebušni votlini. Sigmoidno debelo črevo se nahaja v levi iliakalni jami, z vseh strani ga pokriva peritoneum in ima mezenterijo. Za mezenterijo se nahaja intersigmoidni žep.
Preskrba s krvjodebelo črevo prenašata zgornja in spodnja mezenterična arterija.
Inervacijadebelo črevo zagotavljajo veje mezenteričnega pleksusa.
Limfna drenažase izvaja v vozliščih, ki se nahajajo vzdolž mezenteričnih žil, aorte in spodnje vene cave.
15.10. TOPOGRAFIJA ANKETE
PROSTORJI
Retroperitonealni prostor je celični prostor z organi, žilami in živci, ki se nahajajo v njem, ki tvori zadnji del trebušne votline, ki je spredaj omejen s parietalnim peritonejem, zadaj - z intraabdominalno fascijo, ki pokriva hrbtenico in mišice. ledvenih predelov, ki segajo od zgoraj navzdol od diafragme do vhoda v majhno medenico. Na straneh retroperitonealni prostor prehaja v preperitonealno tkivo. V retroperitonealnem prostoru ločimo srednji del in dva stranska. V stranskem delu retroperitonealnega prostora so nadledvične žleze, ledvice, ureterji. V srednjem delu se nahajajo trebušna aorta, spodnja vena cava in živčni pleksusi.
Fascia in celični prostori
Retroperitonealna fascija deli retroperitonealni prostor na celične plasti, od katerih je prva samo retroperitonealno tkivo, ki ga omejujeta intraabdominalna fascija zadaj in retroperitonealna fascija spredaj (sl. 15.21, 15.22). Ta plast je nadaljevanje preperitonealnega tkiva, navzgor prehaja v tkivo subdiafragmatičnega prostora, navzdol - v tkivo majhne medenice.
Na zunanjem robu ledvice se retroperitonealna fascija razdeli na dva lista, ki ju imenujemo prerenalna in postrenalna fascija. Ti listi med seboj omejujejo naslednjo celično plast - perirenalno tkivo. Maščobno tkivo te plasti obdaja ledvice z vseh strani, sega navzgor, pokriva nadledvično žlezo in navzdol prehaja v periureterično tkivo in se nato poveže s tkivom male medenice.
V medialni smeri se rerenalna fascija zraste skupaj z intraabdominalno fascijo, pa tudi s periosteumom XI-XII reber, tako da se plast retroperitonealnega tkiva sama tanjša in izgine. Zadaj poteka prerenalna fascija
dvanajsternika in trebušne slinavke ter se poveže z isto fascijo nasprotne strani. Med temi organi in predledvično fascijo so režasti prostori, ki vsebujejo ohlapno neizoblikovano vezivno tkivo.
Za naraščajočim in padajočim delom debelega črevesa se nahaja zadnja fascija debelega črevesa (Toldtova fascija), ki omejuje tretjo celično plast spredaj - periokolično tkivo. Za perioralnim maščobnim tkivom je omejeno s prerenalno fascijo.
Navedeni celični prostori so kraj nastanka in načini širjenja gnojnih procesov. Zaradi prisotnosti v celičnih prostorih živčnih pleksusov imajo pomembno klinično vlogo lokalne blokade za lajšanje bolečin.
riž. 15.21.Shema retroperitonealnega prostora na vodoravnem rezu: 1 - koža; 2 - podkožno maščobno tkivo; 3 - površinska fascija; 4 - lastna fascija; 5 - tetiva latissimus dorsi; 6 - najširša mišica hrbta; 7 - ravnanje mišic hrbtenice; 8 - zunanje poševne, notranje poševne in prečne trebušne mišice; 9 - kvadratna mišica; 10 - velika psoas mišica; 11 - intraabdominalna fascija; 12 - retroperitonealna fascija; 13 - preperitonealno tkivo; 14 - leva ledvica; 15 - perirenalno vlakno; 16 - črevesno tkivo; 17 - naraščajoče in padajoče debelo črevo; 18 - aorta; 19 - spodnja votla vena; 20 - parietalni peritoneum
riž. 15.22.Shema retroperitonealnega prostora na sagitalnem odseku: - intraabdominalna fascija; 2 - lastna retroperitonealna plast celičnega tkiva; 3 - rerenalna fascija; 4 - perirenalna celična plast; 5 - prerenalna fascija; 6 - ledvica; 7 - ureter; 8 - peri-ureterični sloj celičnega tkiva; 9 - periolokularna celična plast; 10 - naraščajoče debelo črevo; 11 - visceralni peritonej
15.11. KLINIČNA ANATOMIJA Ledvice
Anatomske značilnosti
Zunanja struktura. Ledvice se nahajajo v stranskem delu retroperitonealnega prostora na straneh hrbtenice. Razlikujejo sprednjo in zadnjo površino, zunanji konveksni in notranji konkavni robovi. Na notranjem robu so ledvična vrata, kamor vstopi ledvični pedikel. Ledvični pedikel vključuje ledvično arterijo, ledvično veno, medenico, ledvični pleksus in limfne žile, ki so prekinjene v ledvičnih bezgavkah. Topografija elementov ledvičnega pedikula je naslednja: ledvična vena zavzema sprednji položaj, ledvična arterija se nahaja zadaj, ledvična medenica pa sledi arteriji. Ledvični parenhim je razdeljen na segmente.
Segmentna struktura. Anatomska osnova za delitev ledvice na segmente je razvejanje ledvične arterije. Najpogostejša možnost je razdelitev na 5 segmentov: 1. - zgornji, 2. - anteroposteriorni, 3. - antero-spodnji, 4. - spodnji in 5. - zadnji. Med prvimi 4 segmenti in 5. segmentom je linija naravne deljivosti ledvice. Ledvice so obdane s tremi membranami. Prva, vlaknasta kapsula ledvice, meji na parenhim, s katerim je ohlapno povezana, kar omogoča, da se loči na top način. Druga kapsula
Maščobna - tvori jo perinealno maščobno tkivo. Tretja kapsula je fascialna
Tvorijo ga listi pred- in postledvične fascije. Poleg teh treh kapsul so v fiksacijski aparat ledvic vključeni tudi ledvični pedikel, mišična postelja in intraabdominalni tlak.
Ledvična topografija
Skeletopija(slika 15.23). Skeletotopsko so ledvice projicirane na nivoju od XI prsnega vretenca do I ledvenega vretenca na levi in na nivoju XII prsnega - II ledvenega vretenca na desni. XII rob prečka levo
riž. 15.23.Skeletopija ledvic (pogled od spredaj)
ledvica na sredini, desna ledvica pa na nivoju zgornje in srednje tretjine. Na sprednji trebušni steni so ledvice projicirane v epigastrično regijo, hipohondrijo in stranske regije. Vrata ledvic so projicirana od spredaj do presečišča zunanjega roba mišice rectus abdominis s črto, ki povezuje konce XI reber. Zadaj so vrata projicirana v kotu med ekstenzorjem hrbta in XII rebrom.
Sintopija.Sintopija ledvic je zapletena, pri čemer so ledvice v stiku z okoliškimi organi skozi njihove membrane in sosednja vlakna. Torej desna ledvica od zgoraj meji na jetra in desno nadledvično žlezo, na levi - s padajočim delom dvanajstnika in spodnjo votlo veno, spredaj - z naraščajočim delom debelega črevesa in zankami tankega črevesa. . Leva ledvica je od zgoraj v stiku z nadledvično žlezo, spredaj - z repom trebušne slinavke, padajočim delom debelega črevesa, na desni - s trebušno aorto. Zadaj obe ledvici ležita v postelji, ki jo tvorijo mišice ledvenega dela.
Holotopija.Vzdolžne osi ledvic tvorijo kot, odprt navzdol, poleg tega v vodoravni ravnini ledvice tvorijo kot, odprt spredaj. Tako so vrata ledvic usmerjena navzdol in spredaj.
Oskrba s krvjo in venski povratek
Ledvice oskrbujejo s krvjo ledvične arterije, ki so veje trebušne aorte. Desna ledvična arterija je krajša od leve, poteka za spodnjo votlo veno in padajočim delom dvanajstnika. Leva ledvična arterija poteka za repom trebušne slinavke. Preden vstopijo v ledvico, se spodnje nadledvične arterije odcepijo od arterij. V hilumu ledvic so arterije razdeljene na sprednje in zadnje veje, sprednja pa je razdeljena na 4 segmentne veje. V 20% primerov ledvice prejmejo dodatno oskrbo s krvjo iz pomožnih vej, ki segajo bodisi iz same trebušne aorte bodisi iz njenih vej. Dodatne arterije najpogosteje prodrejo v parenhim na polih. Venski odtok poteka skozi ledvične vene v spodnjo veno cavo. Na svoji poti se vena testisa (jajčnikov) izliva v levo ledvično veno.
Ledvice inervira ledvični živčni pleksus, ki je lokaliziran vzdolž ledvične arterije.
Limfne žile ledvic se izlivajo v bezgavke ledvičnega hiluma, nato pa v vozlišča vzdolž aorte in spodnje votline vene.
15.12. URETER
Sečevod se začne iz medenice in konča s tokom v mehur. Predstavljajo votli mišični organ s tipično stensko strukturo. Dolžina sečevoda je 28-32 cm, premer 0,4-1 cm Obstajata dva dela sečevoda: trebušni in medenični, meja med njima je mejna črta. Vzdolž poteka sečevoda so tri zožitve. Prva zožitev se nahaja na stičišču medenice v sečevod, druga je na ravni mejne črte, tretja pa na mestu, kjer sečevod vstopi v mehur.
Projekcija sečevodov na sprednjo trebušno steno ustreza zunanjemu robu mišice rectus abdominis. Sintopične odnose sečevodov, pa tudi ledvic, posreduje maščobno tkivo, ki jih obdaja. Spodnja votla vena poteka medialno od desnega sečevoda, bočno - naraščajočega debelega črevesa. Navznoter iz levega sečevoda poteka trebušna aorta, navzven - padajoči del debelega črevesa. Spredaj sta oba sečevoda presečena z gonadnimi žilami. V medenični votlini je notranja iliakalna arterija ob sečevodih zadaj. Poleg tega pri ženskah sečevode prehajajo iz zadnje strani materničnih dodatkov.
Sečevode oskrbujejo s krvjo v zgornjem delu veje ledvične arterije, v srednji tretjini - testikularna ali jajčna arterija, v spodnji tretjini - sečne arterije. Inervacija se izvaja iz ledvičnega, ledvenega in cističnega pleksusa.
15.13. Nadledvične žleze
Nadledvične žleze so parne endokrine žleze, ki se nahajajo v zgornjem delu retroperitonealnega prostora. Nadledvične žleze so lahko v obliki polmeseca, črke U, ovalne in klobučaste. Desna nadledvična žleza se nahaja med jetri in ledvenim delom diafragme, medtem ko je med žlezo in zgornjim polom desne ledvice plast maščobnega tkiva debeline do 3 cm. Položaj leve nadledvične žleze je bolj spremenljiva: lahko se nahaja nad zgornjim polom leve ledvice, lahko se približa njenemu bočnemu robu, pa tudi spusti na ledvični pedikel. Krvna oskrba nadledvičnih žlez prihaja iz treh glavnih virov: zgornje nadledvične arterije (veja spodnje frenične arterije), srednje
nadledvična arterija (veja trebušne aorte) in spodnja nadledvična arterija (veja ledvične arterije). Venski odtok gre v osrednjo veno nadledvične žleze in naprej v spodnjo veno kavo. Žleze inervirajo nadledvični živčni pleksus. Žleze so sestavljene iz skorje in medule ter izločajo številne hormone. Kortikalna snov proizvaja glukokortikoide, mineralokortikoide in androgene, adrenalin in norepinefrin pa se sintetizirata v meduli.
15.14. LAPAROTOMIJA
Laparotomija je operativni dostop do trebušnih organov, ki se izvaja s poplastno disekcijo anterolateralne trebušne stene in odpiranjem trebušne votline.
Obstajajo različne vrste laparotomije: vzdolžna, prečna, poševna, kombinirana, torakolaparotomija (slika 15.24). Pri izbiri dostopa jih vodijo zahteve za reze trebušne stene, ki morajo ustrezati projekciji organa, dovolj je, da je organ izpostavljen, je manj travmatičen in tvori močno pooperativno brazgotino.
Vzdolžni rezi vključujejo sredinske reze (zgornja sredinska, srednja in spodnja srednja laparotomija), transrektalna, pararektalna, vzdolžna stranska. Za najpogosteje uporabljene srednje zareze v kliniki je značilna minimalna poškodba tkiva, rahla krvavitev, brez poškodb mišic in širok
riž. 15.24.Vrste laparotomskih rezov:
1 - zgornja srednja laparotomija;
2 - odsek v desnem hipohondriju po Fedorovu; 3 - pararektalni rez; 4 - po Volkovich-Dyakonov; 5 - spodnja srednja laparotomija
dostop do trebušnih organov. Vendar pa v številnih kliničnih primerih vzdolžni mediani pristopi ne morejo zagotoviti popolnega operativnega pogleda. Nato se zatečejo k drugim, vključno z bolj travmatičnimi kombiniranimi pristopi. Pri izvajanju pararektalnega, poševnega, prečnega in kombiniranega pristopa kirurg nujno preseka mišice anterolateralne trebušne stene, kar lahko privede do njihove delne atrofije in posledično do pojava pooperativnih zapletov, na primer incizijnih kil.
15.15. kila
Kila je izcedek iz trebušnih organov, prekritih s peritoneumom, zaradi prirojene ali pridobljene okvare mišično-aponevrotičnih plasti trebušne stene. Sestavni deli kile so hernialna odprtina, hernialna vrečka in hernialna vsebina. Pod hernialno odprtino razumemo naravno ali patološko odprtino v mišično-aponevrotični plasti trebušne stene, skozi katero izstopa hernialni izrast. Hernialna vrečka je del parietalne peritoneuma, ki štrli skozi hernialno odprtino. Organi, deli organov in tkiva, ki se nahajajo v votlini hernialne vrečke, se imenujejo hernialna vsebina.
riž. 15.25.Faze izločanja hernialne vrečke pri poševni dimeljski kili: a - izpostavljena je aponevroza zunanje poševne trebušne mišice; b - hernialna vrečka je poudarjena; 1 - aponeuroza zunanje poševne mišice trebuha; 2 - semenčica; 3 - hernialna vrečka
V klinični praksi so najpogostejše dimeljske, femoralne in popkovne kile.
Pri dimeljskih kilah se pod vplivom hernialnega izrastka uničijo stene dimeljskega kanala in hernialna vrečka s svojo vsebino izstopi pod kožo nad dimeljskim ligamentom. Hernialna vsebina je običajno zanke tankega črevesa ali večji omentum. Ločimo ravne in poševne dimeljske kile. Če je zadnja stena dimeljskega kanala uničena, potem hernialna vreča sledi najkrajši poti, hernialna vrata pa se nahajajo v medialni dimeljski jami. Takšna kila se imenuje ravna kila. Pri poševni dimeljski kili se vrata nahajajo v stranski dimeljski jami, hernialna vrečka vstopi skozi globok dimeljski obroč, poteka vzdolž celotnega kanala in po uničenju njegove sprednje stene izstopi skozi površinski obroč pod kožo. Glede na naravo kile - ravna ali poševna - obstajajo različne metode njenega kirurškega zdravljenja. Pri ravno dimeljski kili je priporočljivo okrepiti zadnjo steno, s poševno - sprednjo steno dimeljskega kanala.
Pri femoralni kili so njena vrata pod dimeljskim ligamentom, hernialna vrečka pa sega pod kožo skozi mišično ali žilno luknjo.
Za popkovno kilo je značilen videz izbokline v popku; običajno kupljeno.
15.16. OPERACIJE NA ŽELODCU
Gastrotomija- operacija odpiranja lumena želodca, ki ji sledi zaprtje tega reza.
Indikacije za operacijo: težave pri diagnozi in razjasnitvi diagnoze, posamezni polipi želodca, poškodba pilorične cone želodčne sluznice, tujki, krvaveče razjede pri oslabelih bolnikih.
Tehnika delovanja. Dostop se izvaja s pomočjo verkhnemedianske laparotomije. Na meji srednje in spodnje tretjine na sprednji steni se naredi rez v steni želodca skozi vse plasti dolžine 5-6 cm vzporedno z vzdolžno osjo organa. Robove rane zakrčimo s kavlji, aspiriramo vsebino želodca in pregledamo sluznico. Ko se odkrije patologija (polip, razjeda, krvavitev), se izvedejo potrebne manipulacije. Po tem se gastrotomska rana zašije z dvovrstnim šivom.
Gastrostomija- operacija ustvarjanja zunanje fistule želodca za umetno hranjenje bolnika.
Indikacije za operacijo: cicatricial, tumorska stenoza požiralnika, huda kraniocerebralna travma, bulbarne motnje, ki zahtevajo dolgotrajno umetno prehrano bolnika.
Tehnika delovanja. Vstop v trebušno votlino se izvede z levostransko transrektalno laparotomijo. Sprednjo steno želodca izpeljemo v rano in na sredino razdalje med večjo in manjšo ukrivljenostjo vzdolž vzdolžne osi želodca nanesemo gumijasto cev na steno želodca, katerega konec naj bo usmerjen v srčni del. Okoli cevi se iz želodčne stene oblikujejo gube, ki so pritrjene z več serozno-mišičnimi šivi. Pri zadnjem šivu se namesti torbica, na sredini se naredi rez, konec sonde pa se vstavi v želodec. Zapestni šiv je zategnjen, gube stene so končane za šivanje čez cev. Proksimalni konec cevke izpeljemo skozi operacijsko rano, želodčno steno pa zašijemo na parietalni peritonej s prekinjenimi serozno-seroznimi šivi. Operacijska rana je po plasteh zašita.
Gastroenterostomija - operacija nalaganja anastomoze med želodcem in tankim črevesjem.
Indikacije za operacijo: neoperabilni rak antruma želodca, cicatricialna stenoza pilorusa in dvanajstnika.
Tehnika delovanja. Ustvarjanje anastomoze želodca s tankim črevesjem se lahko izvede na različne načine: za ali pred debelim črevesjem in tudi glede na to, katero steno želodca - sprednjo ali zadnjo - tanko črevo zašijemo. Najpogosteje uporabljeni sta sprednja predkolična in zadnja zadnja različica kolona.
Sprednja predkolična gastroenterotostomija (po Welflerju) se izvaja iz zgornje mediane laparotomije. Po odprtju trebušne votline ugotovimo duodenalno-jejunalno fleksuro in na razdalji 20-25 cm od nje odvzamemo zanko jejunuma, ki jo položimo ob želodec preko prečnega debelega črevesa in večjega omentuma. Črevesna zanka mora biti locirana izoperistalno z želodcem. Nadalje med njimi naložimo stransko anastomozo z dvovrstnim šivom. Za izboljšanje prehoda hrane med adduktorsko in eferentno zanko tankega črevesa se uporablja druga rjava anastomoza tipa stran-na-stran. Operacija se zaključi s poplastnim tesnim šivanjem trebušne votline.
Gastroenterostomija posteriorne kolike. Dostop je podoben. Ko odpremo trebušno votlino, se večji omentum in prečno debelo črevo dvigneta zgoraj in v mezenteriju prečnega debelega črevesa (mezokolon) naredimo približno 10 cm rez v avaskularnem predelu.Izvlečemo zadnjo steno želodca. v to luknjo, na kateri se oblikuje navpična guba. Po odstopu od duodenalnega jejunalnega upogiba se izolira zanka jejunuma in med njo in gubo na zadnji steni želodca se z dvovrstnim šivom nanese stranska anastomoza. Lokacija anastomoze je lahko prečna ali vzdolžna. Nadalje so robovi odprtine v mezenteriju prečnega debelega črevesa s sivo-seroznimi šivi prišiti na zadnjo steno želodca, da se izognemo zdrsu in stiskanju zanke tankega črevesa. Trebušna votlina je tesno zašita v plasteh.
Resekcija želodca - operacija odstranitve dela želodca s tvorbo gastrointestinalne anastomoze.
Indikacije za operacijo: kronične razjede, obsežne rane, benigne in maligne novotvorbe želodca.
Glede na del želodca, ki ga je treba odstraniti, ločimo med proksimalnim (odstranitev srčnega dela, fundusa in telesa), piloroantralnim (odstranitev piloričnega dela in dela telesa) in delnim (odstranitev le prizadetega dela želodca). del želodca) resekcija. Po volumnu odstranjenega dela ločimo resekcijo ene tretjine, dveh tretjin, polovice želodca, subtotal (odstranitev celotnega želodca, razen njegove kardije in forniksa), totalno (ali gastrektomijo).
Tehnika delovanja. Obstaja veliko možnosti za resekcijo želodca, od katerih se najpogosteje uporabljajo operacije Billroth-I in Billroth-II ter njihove modifikacije (slika 15.26). Dostop do želodca se izvede s pomočjo zgornje srednje laparotomije. Operativni vodnik je sestavljen iz več stopenj. Sprva, po dostopu, se želodec mobilizira. Naslednji korak je resekcija dela želodca, pripravljenega za odstranitev, medtem ko se preostale proksimalne in distalne panje zašijemo. Nadalje je nujen in obvezen korak obnova kontinuitete prebavnega trakta, ki se izvaja na dva načina: po Billroth-I in Billroth-II. Operacija se v obeh primerih konča s sanacijo trebušne votline in njenim poplastnim šivanjem.
Gastrektomija- popolna odstranitev želodca z namestitvijo anastomoze med požiralnikom in jejunumom. Indikacije in glavne faze
riž. 15.26.Sheme resekcije želodca: a - meje resekcije: 1-2 - pyloroantral; 1-3 - vmesni seštevek; b - shema resekcije Billroth-I; c - Shema resekcije Billroth-II
operacije so podobne tistim pri resekciji želodca. Po odstranitvi želodca se kontinuiteta gastrointestinalnega trakta vzpostavi s povezovanjem požiralnika s tankim črevesjem (tvorba ezofagojejunostomije).
Gastroplastika- avtoplastična operacija za zamenjavo želodca s segmentom tankega ali debelega črevesa. Izvaja se po gastrektomiji, ki bistveno poslabša prebavno funkcijo. Kot avtotransplantat se uporablja 15-20 cm dolg odsek tankega črevesa, ki se vstavi med požiralnik in dvanajstnik, prečno ali padajoče debelo črevo.
Piloroplastika po Heinecke-Mikulichu - operacija vzdolžne disekcije pilorusnega sfinktra brez odpiranja sluznice, čemur sledi šivanje stene v prečni smeri. Uporablja se za kronično in zapleteno razjedo dvanajstnika.
Vagotomija- delovanje presečišča vagusnih živcev ali njihovih posameznih vej. Ne uporablja se samostojno, uporablja se kot dodaten ukrep pri operacijah razjede na želodcu in dvanajstniku.
Razlikovati med stebelno in selektivno vagotomijo. Pri stebelni vagotomiji se debla vagusnega živca prečkajo pod diafragmo pred njihovo razvejanjem, pri selektivni - želodčne veje vagusnega živca z ohranitvijo vej na jetra in celiakijski pleksus.
15.17. KIRURGIJA NA JETRAH IN OTROKEM TRAKTU
Resekcija jeter- operacija odstranitve dela jeter.
Resekcije delimo v dve skupini: anatomske (tipične) in atipične resekcije. Anatomske resekcije vključujejo: segmentne resekcije; levostranska hemihepatektomija; desnostranska hemihepatektomija; leva stranska lobektomija; desnostranska lateralna lobektomija. Atipične resekcije vključujejo klinaste; robna in prečna resekcija.
Indikacije za resekcijo so travme, benigni in maligni tumorji ter drugi patološki procesi, ki imajo omejeno razširjenost.
Dostop do jeter je različen glede na lokacijo patološkega žarišča. Najpogosteje se uporabljajo laparotomski rezi, možni pa so tudi kombinirani pristopi. Faze anatomske resekcije se začnejo z izolacijo segmentne veje jetrne arterije, segmentne veje portalne vene in segmentnega žolčevoda v jetrnem hilumu. Po ligaciji segmentne veje jetrne arterije območje jetrnega parenhima spremeni barvo. Ob tej meji se odreže segment jeter in najde se jetrna vena, ki odvzema vensko kri iz tega predela, jo zavežemo in presežemo. Nadalje se površina rane jeter zašije z ravnimi atravmatskimi iglami z zajetjem jetrne kapsule v šiv.
Pri atipičnih resekcijah je prva stopnja disekcija parenhima, nato pa se vežejo prerezane žile in žolčni kanali. Zadnji korak je šivanje površine rane jeter.
V posebni skupini operacij na jetrih se razlikujejo operacije portalne hipertenzije. Med številnimi predlaganimi operacijami za ustvarjanje anastomoze med portalno in spodnjo veno cavo je izbrana operacija splenorenalna anastomoza, ki jo trenutno priporočamo z mikrokirurškimi tehnikami.
Operacije na žolčevodih lahko razdelimo na operacije na žolčniku, operacije na skupnem žolčevodu, operacije na veliki dvanajsterniški papili, rekonstruktivne operacije na žolčevodih.
Glavni pristopi k ekstrahepatičnemu žolčnemu traktu so poševni rezi po Fedorovu, Kocherju, zgornja mediana laparotomija, manj pogosto druge vrste laparotomije. Anestezija: anestezija, položaj bolnika - leže na hrbtu z valjčkom.
Operacija žolčnika
Holecistotomija- operacija seciranja stene žolčnika za odstranjevanje kamnov iz njegove votline, ki ji sledi šivanje stene mehurja.
Holecistostomija - operacija nalaganja zunanje fistule žolčnika. Izvaja se pri oslabelih bolnikih za odpravo pojavov obstruktivne zlatenice.
Holecistektomija - operacija odstranitve žolčnika.
Tehnično se izvaja v dveh modifikacijah: s sprostitvijo mehurčka iz vratu ali dna. Izvaja se pri akutnem ali kroničnem vnetju žolčnika. V sodobnih razmerah se vse pogosteje uporablja tehnika laparoskopskega odstranjevanja mehurja.
Operacije na skupnem žolčevodu
Holedohotomija- operacija odpiranja lumna skupnega žolčevoda z seciranjem njegove stene, čemur sledi šivanje ali drenaža. Glede na lokacijo odprtine lumena ločimo supraduodenalno, retroduodenalno, transduodenalno holedohotomijo. Zunanja drenaža skupnega žolčevoda se imenuje holedohostomija.
Operacije na veliki duodenalni papili
Stenoza velike duodenalne papile in zagozditev kamna v njenem ustju sta glavna indikacija za izvedbo naslednjih operacij.
Papilotomija- disekcija stene velike duodenalne papile.
Papiloplastika - disekcija stene velike duodenalne papile, ki ji sledi šivanje.
Papilosfinkterotomija - disekcija stene in sfinktra velike papile dvanajstnika.
Papilosfinkteroplastika - disekcija stene in zapiralke velike papile dvanajstnika, ki ji sledi šivanje na seciranih robovih.
Papilotomijo in papilosfinkterotomijo lahko izvajamo endoskopsko, t.j. brez odpiranja lumna dvanajstnika. Papilosfinkteroplastika se izvaja z odpiranjem trebuha in dvanajstnika.
Rekonstruktivne operacije vključujejo biliodigestivne anastomoze. Indikacija: stenoza ekstrahepatičnega žolčnega trakta
različnega izvora, jatrogene poškodbe žolčevodov itd.
Holecistoduodenostomija - Operacija anastomoze med žolčnikom in dvanajstnikom.
Holecistojejunostomija - operacija anastomoze med žolčnikom in jejunumom.
Holedohoduodenostomija - anastomoza med skupnim žolčevodom in dvanajstnikom.
Holedohojejunostomija - operacija nalaganja anastomoze med skupnim žolčevodom in zanko jejunuma.
Hepatikoduodenostomija - operacija postavitve anastomoze med skupni jetrni kanal in jejunum.
Trenutno morajo biliodigestivne anastomoze nujno imeti lastnosti arefluksa in sfinktra, kar se doseže z mikrokirurškimi tehnikami.
15.18. OPERACIJE NA TREBUŠNI ŽALUŠU
Operacije na trebušni slinavki so zapleteni kirurški posegi. Dostop do žleze je lahko ekstraperitonealni (na zadnjo površino žleze) in transperitonealni, z disekcijo gastro-kolon ligamenta ali mezenterija prečnega debelega črevesa.
Nekrektomija- nežna operacija za odstranitev nekrotičnih predelov trebušne slinavke. Izvaja se z nekrozo trebušne slinavke, gnojnim pankreatitisom v ozadju resnega bolnikovega stanja.
Cistoenterostomija - operacija prekrivanja sporočila med cisto trebušne slinavke in lumnom tankega črevesa.
Indikacija za operacijo: cista trebušne slinavke z dobro oblikovanimi stenami.
Tehnika delovanja. Po odprtju trebušne votline se v steni ciste naredi rez, njena vsebina se evakuira, predelne stene v njej se uničijo, da tvorijo eno samo votlino. Nato se med steno ciste in tankim črevesjem postavi anastomoza. Operacija se zaključi z drenažo in poplastnim šivanjem kirurške rane.
Levostranska resekcija trebušne slinavke - odstranitev repa in dela telesa trebušne slinavke.
Indikacije za operacijo: travma repa žleze, nekroza trebušne slinavke tega področja, tumorske lezije. Dostopi strojne opreme so opisani zgoraj.
Glavni pogoji za uspešno operacijo: ohranitev popolnega odtoka trebušne slinavke vzdolž glavnega kanala, popolna peritonizacija panja trebušne slinavke. Po operaciji je treba skrbno spremljati bolnikovo raven insulina.
Pankreatoduodenalna resekcija - operacija odstranitve glave trebušne slinavke skupaj z delom dvanajstnika, čemur sledi gastrojejuno-, holedohojejuno- in pankreatojejunostomija za obnovitev poti prehoda želodčne vsebine, žolča in soka trebušne slinavke. Operacija je zaradi pomembne poškodbe organov eden najtežjih kirurških posegov.
Indikacije za operacijo: tumorji, nekroza glave trebušne slinavke.
Tehnika delovanja. Dostop - laparotomija. Na začetku se izvede mobilizacija dvanajstnika, trebušne slinavke, želodca, skupnega žolčevoda. Nadalje se ti organi odrežejo s skrbnim prekrivanjem trna trebušne slinavke, da se prepreči uhajanje soka trebušne slinavke. Vse manipulacije z bližnjimi plovili v tej fazi zahtevajo veliko previdnost. Naslednja faza je rekonstruktivna faza, med katero se zaporedno izvajajo pankreatojejunostomija, gastrojejunostomija in holehojejunoanastomoza. Operacija se zaključi z izpiranjem, drenažo in šivanjem trebušne votline.
15.19. OPERACIJE NA MALIM IN VELIKEM STOLPCU
Črevesni šiv - šiv, ki se uporablja pri šivanju vseh votlih cevastih organov, katerih stene imajo ovojno strukturo, t.j. sestavljajo 4 membrane: sluznica, submukoza, mišična in serozna (ali naključna), združena v dva med seboj ohlapno povezana primera: mukozno-submukozno in mišično-serozno.
Črevesni šiv mora izpolnjevati več zahtev: biti mora nepredušen, da prepreči uhajanje vsebine votlega organa, in mehansko močan, poleg tega je treba pri izdelavi šiva zagotoviti njegovo hemostatičnost. Druga zahteva je aseptičnost črevesnega šiva, t.j. igla ne sme prodreti skozi sluznico v lumen organa, notranja membrana mora ostati nedotaknjena.
Enterostomija- operacija nalaganja zunanje fistule na jejunostomo (jejunostomija) ali ilealno (ileostomsko) črevo.
Indikacije za operacijo: za drenažo skupnega žolčevoda, parenteralna prehrana, dekompresija črevesne cevi, rak cekuma.
Tehnika delovanja. Dostop - laparotomija. Zanka tankega črevesa je zašita s prekinjenimi šivi na parietalni peritoneum. Črevo se odpre takoj ali po 2-3 dneh. Robovi črevesne stene so prišiti na kožo.
Kolostomija- operacija nalaganja zunanje fistule na debelo črevo. Skozi naloženo kolostomo se izloči le del blata, ostalo gre po običajni poti.
Indikacije za kolostomo: nekroza ali perforacija dela debelega črevesa, če ga ni mogoče resektirati, tumorji debelega črevesa. Glede na lokalizacijo ločimo cekostomijo, sigmoideostomijo in transverzostomijo. Najpogosteje izvedena cekostomija je operacija postavitve zunanje fistule na cekum. Tehnika cekostomije je naslednja. Rez se naredi v desni iliakalni regiji skozi McBurneyjevo točko. Slepo črevo izvlečemo v rano in zašijemo na parietalni peritoneum. Črevo se ne odpre, na rano se nanese aseptični povoj. V 1-2 dneh se visceralni peritoneum spajka vzdolž celotnega oboda šiva od parietalne. Po tem lahko odprete lumen črevesja. V črevo lahko za nekaj časa vstavimo drenažno cev. Trenutno se uporabljajo posebej izdelane vrečke za kolostomo.
Tehnika sigmoideostomije in transverzostomije je podobna.
Nenaraven anus - zunanja fistula debelega črevesa, umetno ustvarjena s kirurškim posegom, skozi katero se njena fekalna vsebina popolnoma sprosti navzven.
Indikacije za operacijo: tumorji spodnjega debelega črevesa, poškodbe danke, perforacije razjed in divertikul.
Tehnika delovanja. Operacija se izvaja samo na prostih predelih debelega črevesa - prečnem debelem črevesu ali sigmoidi. Dostop - poševni rez v levem iliakalnem predelu. Parietalni peritoneum se prišije na kožo. Aduktorske in izpustne zanke sigmoidnega debelega črevesa izpeljemo v rano, njihove mezenterične robove zašijemo s sivo-seroznimi prekinjenimi šivi, da tvorijo "dvocevko". Visceralni peritonej črevesja se prišije na parietalni, da se peritonealna votlina izolira od zunanjega okolja. Črevesna stena
nekaj dni kasneje odpremo s prečnim rezom in tako odpremo lumne tako adukcijske kot edukcijske zanke, kar preprečuje prehod blata v distalno zanko. Naloženi umetni anus zahteva skrbno nego.
Resekcija tankega črevesa - operacija odstranitve dela jejunuma ali ileuma s tvorbo enteroanastomoze od konca do konca ali od strani do strani.
Indikacije za operacijo: tumorji tankega črevesa, nekroza tankega črevesa z mezenterično trombozo, črevesna obstrukcija, zadavljena kila.
Tehnika delovanja. Dostop - laparotomija. Po odprtju trebušne votline se del črevesja, ki ga je treba odstraniti, vzame v rano in loči s prtički iz gaze. Nadalje so na tem področju vse žile mezenterije vezane, nato pa se ločijo od črevesne stene. Nato se debelo črevo resecira in na preostalih koncih se oblikujejo štori. Ščepi se nanesejo drug na drugega izoperistaltično in enteroenteroanastomoza se aplicira ena na drugo, da se obnovi prehodnost prebavne cevi. Nekateri kirurgi izvajajo anastomozo od konca do konca, ki je bolj fiziološka. Laparotomska rana je zašita po plasteh.
Prečna resekcija debelega črevesa - operacija odstranitve dela prečnega debelega črevesa z namestitvijo anastomoze med deli tipa od konca do konca.
Indikacije za operacijo: nekroza črevesja, njegov tumor, invaginacija.
Tehnika operacije je podobna resekciji tankega črevesa. Po odstranitvi dela črevesja se prehodnost obnovi z anastomozo od konca do konca. Glede na znatno bakterijsko kontaminacijo debelega črevesa se pri namestitvi anastomoze uporabi trivrstni šiv ali pa se anastomoza nanese z zamudo.
Desnostranska hemikolektomija - operacija odstranitve cekuma s končnim delom ileuma, ascendentnega debelega črevesa in desnega dela prečnega debelega črevesa z namestitvijo anastomoze med ileumom in prečnim debelim črevesjem od konca do strani ali od strani do - stranski tip.
Indikacije za operacijo: nekroza, invaginacija, tumorji.
Tehnika delovanja. Izvaja se laparotomija. Po odprtju trebušne votline se ileum izolira, zaveže
žile njene mezenterije, po kateri se mezenterija odreže. Ileum je presečen na zahtevanem območju. Naslednji korak je izolacija cekuma in naraščajočega debelega črevesa ter povezovanje žil, ki jih hranijo. Odstranjeni del debelega črevesa odrežemo, njegov štor pa zašijemo s trivrstnim šivom. Za obnovitev črevesne prehodnosti v zadnji fazi operacije se uporablja ileotransverzalna anastomoza. Rano dreniramo in po plasteh zašijemo.
Levostranska hemikolektomija - operacija odstranitve levega dela prečnega, padajočega debelega črevesa in večine sigmoidnega debelega črevesa z namestitvijo anastomoze od konca do konca med prečnim debelim črevesjem in panjem sigmoida ali začetnim delom rektuma. Indikacija za operacijo: tumorski proces v levi polovici debelega črevesa.
15.20. Apendektomija
Apendektomija je operacija odstranitve slepiča. Ta operacija je ena najpogosteje izvajanih v abdominalni kirurgiji.
Indikacija za odstranitev slepiča je kataralno, flegmonozno ali gnojno vnetje slepiča.
Tehnika delovanja. V desnem iliakalnem predelu se izvede variabilni rez sprednje trebušne stene po Volkovich-Dyakonovu vzporedno z dimeljskim ligamentom skozi McBurneyjevo točko, ki se nahaja na meji zunanje in srednje tretjine črte, ki povezuje popek in zgornja sprednja iliakalna hrbtenica (slika 15.27). Najprej s skalpelom razrežemo kožo, podkožno maščobno tkivo, površinsko fascijo in aponeurozo zunanje poševne trebušne mišice. Nato se vzdolž vlaken tupo vzrejajo notranje poševne in prečne trebušne mišice (mišic ni mogoče prečkati s skalpelom zaradi naknadne kršitve oskrbe s krvjo v njih). Nato se s skalpelom razrežejo prečna fascija trebuha, parietalni peritoneum in vstopijo v trebušno votlino. Kupolo cekuma izpeljemo v rano skupaj s slepičem. Posebnost cekuma od ileuma je prisotnost maščobnih procesov, oteklin in vzdolžnih mišičnih pasov, pri čemer je treba spomniti, da se vsi trije pasovi zbližajo na dnu slepiča, kar lahko služi kot vodilo za njegovo odkrivanje. Asistent popravi cekum, kirurg blizu konca slepiča
riž. 15.27.Poševni rez za apendektomijo:
1 - zunanja poševna mišica trebuha; 2 - notranja poševna mišica trebuha; 3 - prečna trebušna mišica; 4 - peritoneum
natakne objemko na mezenterijo in jo dvigne. Nato se na mezenterij nanese hemostatska objemka in se odreže. Ščep mezenterija slepiča je vezan pod sponke. Rezanje in ligiranje mezenterija je treba opraviti previdno, da se izognemo hudi krvavitvi iz mezenteričnega panja.
Naslednji korak je manipulacija na samem slepiču. Če ga držimo za preostanek mezenterije v predelu konice, se na cekum okoli dna izrastka nanese vrečni serozno-mišični šiv. Pri nanosu je treba zagotoviti, da igla ves čas sije skozi serozno membrano, da se izognemo poškodbam stene cekuma. Šiv torbice začasno ni zategnjen. Nadalje, na podlagi dodatka, naložite
sponko, pod katero je slepič tesno vezan z ligaturo. Nato se postopek prekine in njegov panj obdelamo z jodom. Kirurg z anatomskimi kleščami drži panj, ga potisne proti cekumu, pri tem pa popolnoma zategne torbicni šiv. Po vezavi je treba panj popolnoma potopiti vanj. Za krepitev se preko torbice nanese serozno-mišični šiv v obliki črke Z.
Nato trebušno votlino temeljito izsušimo, spremljamo hemostazo. Po potrebi se namesti drenaža. Kirurško rano zašijemo po plasteh s katgutom: najprej peritoneum, nato mišične plasti, nato aponeurozo zunanje poševne trebušne mišice in podkožnega maščobnega tkiva. Zadnja vrsta šivov se nanese na kožo s svilo.
15.21. OPERACIJE NA LEVICAH
Operacije na organih sečil so raznolike in jih ločimo v ločeno vejo medicine - urologijo. Posebnosti operacij na organih retroperitonealnega prostora so prisotnost posebnih kirurških instrumentov, uporaba predvsem ekstraperitonealnih pristopov in v zadnjem času uporaba visokotehnoloških kirurških metod. Sodobne tehnologije omogočajo uporabo miniinvazivnih pristopov v urologiji, mikrokirurških tehnikah, endovideokirurških in retroperitoneoskopskih metodah.
Nefrotomija- disekcija ledvice.
Indikacije za operacijo so tujki v ledvicah, slepi kanali ran, ledvični kamni, če jih ni mogoče odstraniti skozi medenico.
Tehnika delovanja (slika 15.28). Eden od pristopov razkrije ledvico in jo umakne v rano. Nato se ledvica fiksira in secira vlaknasta kapsula in parenhim. Po odstranitvi tujka se na ledvico naložijo šivi, da ne poškodujejo čašično-medeničnega sistema.
Nefrostomija- nastavitev umetne fistule med lumenom medenice in zunanjim okoljem.
Indikacija za operacijo: mehanske ovire na nivoju sečevoda, ki jih ni mogoče drugače odstraniti.
Tehnika operacije je razkritje ledvice, nefrotomija in seciranje medenice. Nato drenažno cev pritrdimo z torbico in jo odstranimo.
Resekcija ledvic- odstranitev dela ledvice. Resekcija ledvic se torej nanaša na operacije za ohranjanje organov pričevanja zanjo obstajajo procesi, ki zajamejo del organa, na primer tuberkuloza, začetni stadij ledvičnega tumorja, ehinokok, poškodba ledvic in drugo.
Po tehniki izvajanja resekcij jih delimo na anatomske (odstranitev segmenta, dveh segmentov) in neanatomske (klinaste, robne itd.). Faze operacije so naslednje. Po izpostavitvi ledvic se ledvični pedikel stisne, nato se prizadeto območje izreže znotraj zdravih tkiv. Površino rane zašijemo s šivanjem ali plastiko z zavihkom na žilnem pedikulu. Ledvično ležišče se drenira in kirurška rana po plasteh zašije.
riž. 15.28.Desnostranska nefrektomija: stopnja ligacije in transekcije ledvičnega pedikula
Nefrektomija- odstranitev ledvice. Indikacije za nefrektomijo so maligni tumor, drobljenje ledvice, hidronefroza itd. Posebno pozornost je treba nameniti funkcionalnemu stanju druge ledvice; brez njenega pregleda se operacija ne izvede.
Tehnika delovanja (slika 15.28). Eden od pristopov izpostavi ledvico, jo dislocira v rano. Nato se izvede ključna faza operacije: zdravljenje ledvičnega pedikula. Sprva obdelamo sečevod tako, da ga zavežemo med dvema ligaturama, panj kavteriziramo z antiseptično raztopino. Nato nadaljujte z ligacijo ledvične arterije in ledvične vene. Ko se prepričamo o zanesljivosti ligatur, se žile presekajo in ledvica odstrani. Rano dreniramo in po plasteh zašijemo.
Nefropeksija- fiksacija ledvice, ko je izpuščena. Indikacija za nefropeksijo je prolaps ledvice, pri katerem je žilni pedikel upognjen in njegova oskrba s krvjo je motena. Opisani so številni načini fiksacije ledvic. Ledvica je na primer z ligaturami pritrjena na zgornje rebro, obstajajo tehnike za izrezovanje fascialnega in mišičnega loputa, s katerim se organ pritrdi v mišično posteljo. Na žalost vse te metode pogosto vodijo do recidivov.
15.22. TESTNE TEŽAVE
15.1. Anterolateralna trebušna stena je razdeljena z vodoravnimi in navpičnimi črtami:
1. V 8 regij.
2. V 9 regij.
3. Za 10 regij.
4. 11 regij.
5. Za 12 regij.
15.2. Z izvedbo srednje laparotomije v epigastriju kirurg zaporedoma secira plasti sprednje trebušne stene. Določite zaporedje za rezanje plasti:
1. Bela črta trebuha.
2. Koža s podkožnim maščobnim tkivom.
3. Parietalni peritoneum.
4. Površinska fascija.
5. Prečna fascija.
6. Preperitonealno tkivo.
7. Lastna fascija.
15.3. Srednja veziko-popkovna guba, ki nastane kot posledica razvoja ploda, je:
1. Obliterirana popkovna arterija.
2. Izbrisana popkovna vena.
3. Obliteriran sečni vod.
4. Semenovod.
15.4. V predelu desnega hipohondrija so običajno projicirani 3 od naštetih organov ali njihovih delov:
1. Del desnega režnja jeter.
2. Vranica.
3. Del desne ledvice.
4. Rep trebušne slinavke.
5. Desni upogib debelega črevesa.
6. Žolčnik.
15.5. Dvanajstnik se projicira na anterolateralno trebušno steno na naslednjih področjih:
1. Na desni in levi strani.
2. V samem popku in epigastriju.
3. V pravilno epigastrično in levo stransko.
4. V pravilnem epigastričnem desnem boku.
5. V popkovini in desni strani.
15.6. V dimeljskem kanalu lahko ločimo:
1,3 stene in 3 luknje.
2. 4 stene in 4 luknje.
3,4 stene in 2 luknji.
4. 2 steni in 4 luknje.
5,4 stene in 3 luknje.
15.7. Spodnjo steno dimeljskega kanala tvorijo:
1. Spodnji robovi notranjih poševnih in prečnih mišic.
2. Dimeljski ligament.
3. Fascia pokrovače.
4. Parietalni peritoneum.
5. Aponevroza zunanje poševne mišice trebuha.
15.8. S plastično operacijo dimeljskega kanala pri bolniku s poševno dimeljsko kilo so kirurgovi ukrepi usmerjeni v krepitev:
15.9. S plastično operacijo dimeljskega kanala pri bolniku z neposredno dimeljsko kilo so kirurgovi ukrepi usmerjeni v krepitev:
1. Zgornja stena dimeljskega kanala.
2. Sprednja stena dimeljskega kanala.
3. Zadnja stena dimeljskega kanala.
4. Spodnja stena dimeljskega kanala.
15.10. Pri izvajanju srednjelinijske laparotomije:
1. Popek je obveden na desni.
2. Popek je obveden na levi strani.
3. Popek je razrezan po dolžini.
4. Popek je razrezan čez.
5. Izbira strani ni pomembna.
15.11. Eden od simptomov, ki jih opazimo pri številnih boleznih, ki jih spremlja stagnacija v sistemu portalne vene, je razširitev ven v popkovini sprednje trebušne stene. To je posledica prisotnosti tukaj:
1. Arteriovenski šanti.
2. Kavo-kavalne anastomoze.
3. Limfovenske anastomoze.
4. Portokavalne anastomoze.
15.12. Zgornja in spodnja epigastrična arterija s spremljajočimi venami z istim imenom se nahajata:
1. V podkožnem maščobnem tkivu.
2. V nožnici rectus abdominis mišice pred mišicami.
3. V ovoju mišice rectus abdominis za mišicami.
4. V preperitonealnem tkivu.
15.13. Zgornji in spodnji nivo trebušne votline je razdeljen na:
1. Veliko oljno tesnilo.
2. Gastrokolični ligament.
3. Mezenterij prečnega debelega črevesa.
4. Mezenterij tankega črevesa.
15.14. Organi zgornjega nadstropja trebušne votline vključujejo 4 od naslednjih:
2. Želodec.
4. Jetra z žolčnikom.
5. Trebušna slinavka.
6. Vranica.
8. Sigmoidno debelo črevo.
15.15. Organi spodnjega nadstropja trebušne votline vključujejo 5 od naslednjih:
1. Ascendentno debelo črevo.
2. Želodec.
3. Descendentno debelo črevo.
4. Jetra z žolčnikom.
5. Trebušna slinavka.
6. Vranica.
7. Cecum s slepičem.
8. Sigmoidno debelo črevo.
9. Jejunum in ileum.
15.16. Postavite meje jetrne burze.
1. Zgoraj.
2. Spredaj.
3. Zadaj.
4. Dno.
5. Prav.
6. Levo.
A. Stranska stena trebuha. B. Koronarni ligament jeter.
B. Sprednja trebušna stena.
D. Prečno debelo črevo. E. Desna kupola diafragme. E. Obalni lok. G. Srpasti ligament jeter.
15.17. Postavite meje burse.
1. Zgoraj.
2. Dno.
3. Spredaj.
4. Zadaj.
5. Prav.
6. Levo.
A. Stranska stena trebuha. B. Leva kupola diafragme.
B. Želodec.
D. Majhna polnilna škatla. D. Sprednja trebušna stena. E. Prečno debelo črevo. G. Srpasti ligament jeter.
15.18. Majhno oljno tesnilo vsebuje 3 snope naslednjega:
1. Frenično-želodčni ligament.
2. Gastro-vranični ligament.
3. Gastrokolični ligament.
4. Hepato-duodenalni ligament.
5. Jetrno-želodčni ligament.
15.19. Namestite stene polnilne škatle:
1. Vrh.
2. Nižje.
3. Spredaj.
4. Nazaj.
A. Mezenterija prečnega debelega črevesa. B. Želodec.
B. Gastrokolični ligament. D. Majhna polnilna škatla.
D. Zadnji list parietalne peritoneje. E. Prečno debelo črevo. G. Kaudatni reženj jeter.
15.20. Od 4 peritonealnih formacij spodnjega nadstropja trebušne votline prosto komunicirajo s peritonealnimi vrečami zgornjega nadstropja:
1. Levi mezenterični sinus.
2. Levi stranski kanal.
3. Desni mezenterični sinus.
4. Desni stranski kanal.
15.21. Želodec se s krvjo oskrbuje z arterijami, ki se raztezajo:
1. Samo iz celiakijskega debla.
2. Iz celiakije in zgornje mezenterične arterije.
3. Samo iz zgornje mezenterične arterije.
15.22. Gastrostoma je:
1. Uvedba sonde v lumen želodca.
2. Namestitev umetne zunanje fistule na želodec.
3. Oblikovanje gastrointestinalne anastomoze.
4. Disekcija želodčne stene za odstranitev tujka, čemur sledi šivanje rane.
5. Odstranitev dela želodca.
15.23. Gastropeksija je:
1. Šivanje odsekov želodčne stene okoli sonde med gastrostomo.
2. Tega izraza ni.
3. To je ime disekcije želodčne stene.
4. Pritrditev želodca na parietalni peritoneum z več šivi za izolacijo peritonealne votline od vsebine želodca.
5. Disekcija mišične pulpe v predelu pilorusa.
15.24. Popolna vagotomija vključuje:
1. Presek debla levega vagusnega živca nad diafragmo.
2. Presečišče debla levega in desnega vagusnega živca neposredno pod diafragmo.
3. Presek debla levega vagusnega živca neposredno pod diafragmo.
4. Presek debla levega vagusnega živca pod izpustom njegove jetrne veje.
5. Presek vej levega vagusnega živca, ki sega do telesa želodca.
15.25. Selektivna vagotomija vključuje:
1. Presek debla levega vagusnega živca pod izpustom njegove jetrne veje.
2. Presečišče vej levega vagusnega živca, ki sega do telesa želodca.
3. Presečišče vej levega vagusnega živca, ki sega do dna in telesa želodca.
4. Presek debla levega vagusnega živca nad izpustom njegove jetrne veje.
5. Nobena od možnosti.
15.26. Jetra izločajo:
1,7 segmentov.
2. 8 segmentov.
3.9 segmenti.
4. 10 segmentov.
15.27. Pri holecistektomiji se cistična arterija določi na dnu Calotovega trikotnika, katerega stranski strani sta dve od naslednjih anatomskih struktur:
1. Skupni žolčni kanal.
2. Skupni jetrni kanal.
3. Desni jetrni kanal.
4. Cistični kanal.
5. Lastna jetrna arterija.
15.28. Določite zaporedje delov skupnega žolčevoda:
1. Duodenalni del.
2. Supraduodenalni del.
3. Pankreatični del.
4. Retroroduodenalni del.
15.29. Relativni položaj v hepatoduodenalnem ligamentu skupnega žolčevoda, lastne jetrne arterije in portalne vene je naslednji:
1. Arterija vzdolž prostega roba ligamenta, kanal na levo, vena med njimi in zadaj.
2. Kanal vzdolž prostega roba ligamenta, arterija levo, vena med njimi in zadaj.
3. Vena vzdolž prostega roba ligamenta, arterija levo, kanal med njimi in zadaj.
4. Kanal vzdolž prostega roba ligamenta, vena na levo, arterija med njimi in zadaj.
15.30. Celiakija je običajno razdeljena na:
1. Leva želodčna arterija.
2. Zgornja mezenterična arterija.
3. Spodnja mezenterična arterija.
4. Vrenična arterija.
5. Skupna jetrna arterija.
6. Arterija žolčnika.
15.31. Venska kri teče v portalno veno iz 5 od naslednjih organov:
1. Želodec.
2. Nadledvične žleze.
3. Debelo črevo.
4. Jetra.
5. Trebušna slinavka.
6. Ledvice.
7. Vranica.
8. Tanko črevo.
15.32. Venska kri teče v spodnjo votlo veno iz 3 od naslednjih organov:
1. Želodec.
2. Nadledvične žleze.
3. Debelo črevo.
4. Jetra.
5. Trebušna slinavka.
6. Ledvice.
7. Vranica.
8. Tanko črevo.
15.33. Od 4 zunanjih razlik med debelim in tankim črevesjem je najbolj zanesljiv znak:
1. Razporeditev vzdolžnih mišic debelega črevesa v obliki treh trakov.
2. Prisotnost haustre in krožnih žlebov v debelem črevesu.
3. Prisotnost maščobnih dodatkov v debelem črevesu.
4. Sivkasto-modri odtenek debelega črevesa in svetlo rožnate barve - tanko črevo.
15.34. Oskrba s krvjo v cekumu poteka iz arterijskega bazena:
1. Zgornji mezenterični.
2. Spodnji mezenterični.
3. Zunanji iliak.
4. Notranji iliak.
5. Splošno jetrno.
15.35. Venski odtok iz cekuma se izvaja v venski sistem:
1. Spodnja votlina.
2. Zgornja votlina.
3. Spodnja in zgornja votlina.
4. Vrata.
5. Vrata in spodnja votlina.
15.36. Značilnosti, ki določajo razlike med operacijami na debelem črevesu in operacijami na tankem črevesu, so naslednje:
1. Debelo črevo ima debelejšo steno kot tanko.
2. Debelo črevo ima tanjšo steno kot tanko.
3. Tanko črevo ima več okužene vsebine kot debelo črevo.
4. Debelo črevo vsebuje več okužene vsebine kot tanko črevo.
5. Neenakomerno razporejena mišična vlakna v steni debelega črevesa.
15.37. V retroperitonealnem prostoru med intraabdominalno in retroperitonealno fascijo se nahajajo:
1. Retroperitonealni sloj celičnega tkiva.
2. Periokolično tkivo.
3. Perinealno tkivo.
15.38. Periolokularno tkivo se nahaja med:
1. Ascendentno ali padajoče debelo črevo in zadnja fascija debelega črevesa.
2. Zadnje debelo črevo in sprednja ledvična fascija.
3. Zadnje debelo črevo in intraabdominalna fascija.
15.39. Perinealno tkivo se nahaja okoli ledvice:
1. Pod vlaknasto kapsulo ledvice.
2. Med fibrozno in fascialno kapsulo.
3. Na vrhu fascialne kapsule ledvice.
15.40. Ledvične arterije se od trebušne aorte odcepijo na ravni:
15.41. Določite vrstni red razporeditve treh ledvičnih kapsul, začenši z njenim parenhimom:
1. Maščobna kapsula.
2. Fascialna kapsula.
3. Vlaknasta kapsula.
15.42. Glede na hrbtenico se leva ledvica nahaja na ravni:
15.43. Glede na hrbtenico se desna ledvica nahaja na ravni:
15.44. Pred levo ledvico se nahajajo 4 organi:
1. Jetra.
2. Želodec.
3. Trebušna slinavka.
4. Dvanajstnik.
5. Zanke tankega črevesa.
7. Vranični upogib debelega črevesa.
15.45. Pred desno ledvico se nahajajo 3 od naslednjih organov:
1. Jetra.
2. Želodec.
3. Trebušna slinavka.
4. Dvanajstnik.
5. Zanke tankega črevesa.
6. Ascendentno debelo črevo.
15.46. Elementi ledvičnega pedikula se nahajajo od spredaj nazaj v naslednjem zaporedju:
1. Ledvična arterija, ledvična vena, medenica.
2. Ledvična vena, ledvična arterija, medenica.
3. Medenica, ledvična vena, ledvična arterija.
4. Medenica, ledvična arterija, ledvična vena.
15.47. Izbira ledvičnih segmentov temelji na:
1. Razvejanje ledvične arterije.
2. Oblikovanje ledvične vene.
3. Lokacija malih in velikih ledvičnih čašic.
4. Lokacija ledvičnih piramid.
15.48. Sečevod po svoji dolžini ima:
1. Ena zožitev.
2. Dve zožitvi.
3. Tri zožitve.
4. Štiri zožitve.
15.49. Sprednje in zadnje meje retroperitonealnega prostora so:
1. Parietalni peritoneum.
2. Fascia endoabdominalis.
Meje in področja sprednje trebušne stene. Sprednjo trebušno steno od zgoraj omejujejo obalni loki, od spodaj pa dimeljske vezi in zgornji rob simfize. Od zadnje trebušne stene je ločena s črtami, ki potekajo od sprednjih koncev XII reber navpično navzdol do grebenov iliakalnih kosti.
Sprednja trebušna stena je razdeljena na tri glavna področja: epigastrično, celiakijsko in hipogastrično. Meje med temi območji sta dve vodoravni črti, od katerih ena povezuje konce reber X, druga pa sprednje zgornje iliakalne bodice. Vsako od teh glavnih območij je razdeljeno na še tri območja z dvema navpičnima črtama, ki potekata vzdolž zunanjih robov mišic rektus abdominis. Tako ločimo 9 področij: regio epigastrica, regio hypochondriaca dextra et sinistra, regio umbilicalis, regio lateralis dextra et sinistra, regio pubica, regio inguinalis dextra et sinistra (slika 1).
1. Območja trebuha.
1 - regio epigastrica; 2 - regio hypochondriaca sinistra; 3 - regio umbilicalis; 4 - regio lateralis sinistra; 5 - regio inguinalis sinistra; 6 - regio pubica; 7 - regio inguinalis dextra; 8 - regio lateralis dextra; 9 - regio hypochondriaca dextra.
Plasti sprednje trebušne stene. V sprednji trebušni steni ločimo površinsko, srednjo in globoko plast.
Površinski sloj. Površinski sloj vključuje kožo, podkožje in površinsko fascijo.
Koža sprednje trebušne stene je tanka, elastična in gibljiva. V popku je trdno zraščen s popkovim obročem in brazgotinskim tkivom, ki je preostanek popkovine. Podkožno maščobno tkivo je različno izraženo; večji razvoj doseže v spodnjih delih trebušne stene. V vlakno prehaja površinska fascija, sestavljena iz dveh listov: površinske in globoke. Površinska plast fascije se nadaljuje navzdol do sprednjega predela stegna, globoka pa je pritrjena na dimeljski ligament.
Preskrba s krvjo površinski sloj se izvaja s pomočjo šestih spodnjih medrebrnih in štirih ledvenih arterij, ki so usmerjene v podkožje in perforirajo mišično plast. Poleg tega se površinska epigastrična arterija razveja v podkožju spodnje trebušne stene, pa tudi veje površinske arterije, ki obdaja ilium in zunanjo pudendalno arterijo. Površinska epigastrična arterija, a. epigastrica superficialis, veja femoralne arterije, prečka sprednji del dimeljske vezi na meji njene notranje in srednje tretjine in gre do popka, kjer anastomozira z zgornjo in spodnjo epigastrično arterijo. Površinska arterija, ki obdaja ilium, a. circumflexa ilium superficialis, gre navzgor in navzven, do sprednje zgornje hrbtenice iliuma. Zunanja pudendalna arterija, a. pudenda externa, običajno dvojna, se odcepi od femoralne arterije in gre do zunanjih genitalij; njegove ločene veje se razvejajo blizu mesta pritrditve dimeljske vezi na sramni tuberkul.
Venski odtok poteka skozi vene, ki med seboj anastomozirajo, tvorijo površinsko vensko mrežo. V spodnjem delu sprednje trebušne stene se nahajajo žile, ki spremljajo istoimenske arterije in se izlivajo v femoralno veno (v. Epigastrica superficialis, vv. Pudendae externae, v. Circumflexa ilium superficialis). V zgornjem delu sprednje trebušne stene se nahaja v. thoracoepigastrica, v popku anastomozira z v. epigastrica superficialis, nato pa se v smeri navzgor in ven izliva v v. thoracalis lateralis ali v. axillaris.
Tako venska mreža sprednje trebušne stene komunicira z zgornjo in spodnjo votlo veno in jo lahko obravnavamo kot obsežno kavakavalno anastomozo. Poleg tega venska mreža sprednje trebušne stene v popku anastomozira z vv. paraumbilicales, ki se nahajajo v okroglem ligamentu jeter; posledično nastane povezava med sistemom portalne vene in votlo veno: portokavalna anastomoza.
V primerih zastoja v spodnji votli veni ali v portalni veni se mreža ven podkožja sprednje trebušne stene razširi in tvori kolateralne poti, ki odvajajo kri iz spodnjih okončin in trebušnih organov v zgornjo veno cavo. Pri trombozi portalne vene ali cirozi jeter se vene sprednje trebušne stene tako povečajo, da so včasih precej jasno opredeljene pod kožo, zlasti v popku (caput Medusae).
Limfne žile površinskega sloja se limfa preusmeri iz zgornje polovice trebušne stene v aksilarne bezgavke, nodi lymphatici axillares, iz spodnjih v dimeljske bezgavke, nodi limphatici inguinales superficialis. Poleg tega limfne žile površinske plasti anastomozirajo z limfnimi žilami srednje (mišične) in globoke plasti.
Inervacija površinsko plast sprednje trebušne stene izvajajo veje šestih spodnjih medrebrnih živcev, pa tudi veje ilio-hipogastričnega in ilio-ingvinalnega živca. Iz medrebrnih živcev se pošiljajo v podkožje in naprej v kožo. cutanei abdominis laterales et b. cutanei abdominis anteriores. Prve prebijajo zunanjo poševno trebušno mišico vzdolž sprednje aksilarne črte in se delijo na sprednje in zadnje veje, ki inervirajo kožo anterolateralnih delov trebušne stene, druge prehajajo skozi ovojnico mišice rectus abdominis in inervirajo kožo v sprednjem delu trebušne stene. Ilio-hipogastrični živec, item iliohypogastricus, inervira kožo v predelu zunanje odprtine dimeljskega kanala, ilio-ingvinalni živec, item ilioinguinalis, - kožo v predelu mons pubis.
Površinski živci, arterije in vene so prikazani na sl. 2.
2. Krvne žile in živci površinske plasti sprednje trebušne stene.
1 - leta. cutanei anteriores et laterales nn. medrebrni; 2 - dvoletje cutanei anteriores et laterales nn. iliohypogastricus; 3 - a. et v. zunanja pudenda; 4 - v. femoralis; 5 - a. et v. epigastrica superncialis; 6 - rr. laterales cutanei aa. intercostales posteriores; 7 - v. torakoepigastrična.
Srednji sloj. Srednjo, mišično plast sprednje trebušne stene sestavljajo rektus, poševne in prečne trebušne mišice (sl. 3, 4). Nahajajo se po vsej sprednji trebušni steni in predstavljajo precej debelo mišično ploščo, ki je opora za trebušno notranjost.
V sprednjem delu trebušne stene se nahajajo mišice rectus abdominis, v anterolateralnem delu - zunanje in notranje poševne ter prečne trebušne mišice.
rectus abdominis mišica, m. rectus abdominis, se začne od zunanje površine hrustanca V-VII reber in xiphoidnega odrastka. Njegov ploščat mišičast trebuh v spodnjem delu trebuha se zoži in je z močno tetivo pritrjen na sramno kost od tuberculum pubicum do sramne simfize. Mišična vlakna m. rectus abdominis prekinjajo prečno nameščeni vezivnotkivni mostovi, intersectiones tendineae; dva od njih sta nad popkom, ena je na nivoju in ena pod popkom.
3. Sprednja trebušna stena. Odstranili so kožo, podkožno maščobo in površinsko fascijo. Na levi strani je bila delno odstranjena sprednja stena nožnice m. recti abdominis in goli m. pyramidalis.
1 - m. obliquus externus abdominis; 2 - m. rektus abdominis; 3 - inter-sectio tendinea; 4 - aponevroza m. obliqui extemi abdominis; 5 - m. pyramidalis; 6 - funiculus spermaticus; 7-n.ilioinguinalis; 8-rr.cutanei anteriores et laterales n. iliohypogastricus; 9 - sprednja stena nožnice m. recti abdominis; 10 - rr. cutanei anteriores et laterales nn. intercostales.
4. Sprednja trebušna stena. Odstranjeno m na desni. obliquus externus abdominis in nožnica je delno izrezana m. recti abdominis; levo izpostavljeno m. transversus abdominis in zadnja stena nožnice m. recti abdominis.
1 - a. et v. epigastrica superior; 2 - zadnja stena nožnice m. recti abdominis; 3 - aa., Vv. intercostales posteriores et nn. medrebrni; 4 - m. transversus abdominis; 5 - n. iliohypogastricus; 6 - linea arcuata; 7 - a. et v. epigastrica inferior; 8 - m. rektus abdominis; 9 - n. ilioinguinalis; 10 - m. obliquus internus abdominis; 11 - aponevroza m. obliqui interni abdominis; 12 - sprednja in zadnja stena nožnice m. recti abdominis.
Pred m. rectus abdominis je piramidna mišica, m. pyramidalis; začne se od sprednje površine superioris ossis pubis od tuberculum pubicum do symphysis pubicae in je vtkana v belo linijo trebuha. Piramidna mišica ni vedno izrazita, v 15-20% primerov je odsotna. Različna je tudi stopnja njegovega razvoja.
V vagini se nahajata rectus abdominis mišica in piramidna mišica, ki ju tvorijo aponeuroze zunanje in notranje poševne ter prečne trebušne mišice. Sprednja stena nožnice v spodnjem delu je nekoliko debelejša kot v zgornjem. Zadnja stena nožnice ima aponeurotično strukturo le v zgornji in srednji tretjini. Približno 4-5 cm pod popkom se aponeurotična vlakna končajo in tvorijo navzgor ukrivljeno ločno črto, linea arcuata. Pod to črto je zadnja stena nožnice predstavljena le s prečno fascijo trebuha. Na mestih, kjer se nahajajo intersectiones tendineae, je rectus abdominis mišica precej trdno oprijeta na sprednjo steno nožnice.
Aponevrotična vlakna poševne in prečne mišice se prepletajo vzdolž srednje črte in tvorijo belo črto trebuha linea alba, ki se razteza od xiphoidnega odrastka do sramnega sklepa. Največja širina bele črte na ravni popka je 2,5-3 cm; v smeri sramne artikulacije se zoži. V beli črti so režaste odprtine, skozi katere potekajo krvne žile in živci. Preperitonealno maščobno tkivo lahko vstopi v te reže in tvori preperitonealne lipome, lipoma praeperitonealis. Luknje se v takih primerih povečajo in so lahko mesto nastanka kile bele črte trebuha.
Približno na sredini razdalje med xiphoidnim izrastkom in sramnim členkom v beli črti trebuha je popkovni obroč, anulus umbilicalis, omejen z aponevrotičnimi vlakni. Spredaj je popkovni obroč zraščen s kožo in brazgotinskim tkivom, ki je preostanek popkovine. Tu ni podkožnega maščobnega tkiva, zato nastane vdolbina na strani kože v predelu popka. S strani trebušne votline je popkovni obroč zraščen s prečno fascijo fascia transversalis, ki se tu pogosto odebeli in preide v precej močno vezivno tkivno ploščo (slika 5).
5. Prerez sprednje trebušne stene na nivoju popka.
1 - popek; 2 - usnje; 3 - podkožno maščobno tkivo; 4 - sprednja stena nožnice m. recti abdominis; 5 - tako obliquus externus abdominis; 6 - t. Obliquus internus abdominis; 7 - m. transversus abdominis; 8 - fascia transversalis; 9 - tela subserosa; 10 - peritonej; 11 - m.rectus abdominis; 12 - zadnja stena nožnice m. recti abdominis; 13 - vv. parumbilicales; 14 - aponevroza m. obliqui interni abdominis; 15 - aponevroza m. prečni abdominis; 16 - aponevroza m. obliqui externi abdominis.
Sprednja trebušna stena v predelu popkovnega obroča je sestavljena iz kože, vezivnega tkiva, prečne fascije in peritoneja; ni gostih aponevrotičnih in mišičnih vlaken, zato se v popku pogosto pojavljajo kile.
Preskrba s krvjo mišico rectus abdominis izvajajo veje šestih spodnjih medrebrnih arterij, pa tudi zgornje in spodnje epigastrične arterije (glej sliko 4).
Interkostalne arterije vstopijo v rektus abdominis s stranske strani in prebodejo njeno nožnico. Spodnja epigastrična arterija, a. epigastrica inferior, sega od zunanje iliakalne arterije blizu dimeljskega ligamenta. Spredaj prečka semenovod in se sprva nahaja med peritoneumom in prečno fascijo trebuha, nato pa navzgor prebije prečno fascijo in vstopi v rektusno mišico. Zgornja epigastrična arterija, a. epigastrica superior, ki je veja a. thoracica interna, prebode zadnjo steno nožnice rektusne mišice na mestu pritrditve VII rebrnega hrustanca na prsnico in se usmeri navzdol v
debelejša od rektusne mišice anastomozira tako spodnjo epigastrično arterijo kot medrebrne arterije.
Venski odtok kri poteka po istoimenskih žilah: v. epigastrica superior et inferior, vv. intercostales.
Inervacija rectus abdominis mišico izvajajo veje šestih spodnjih medrebrnih živcev, ki tako kot istoimenske arterije vstopajo v rectus abdominis s strani njenega stranskega roba.
Preusmerjanje limfnih žil gredo vzdolž zgornji in spodnji epigastrični arteriji. Prvi tok v prednja medrebrna vozlišča, ki spremlja a. thoracica interna, drugi - v bezgavkah, ki se nahajajo vzdolž zunanje iliakalne arterije.
V anterolateralnem delu trebuha mišično plast sestavljajo zunanje poševne, notranje poševne in prečne mišice (glej sliko 3, 5).
Zunanja poševna trebušna mišica, m. poševni zunanji abdominis, se začne z zobmi na sprednji površini prsnega koša od osmih spodnjih reber. Pet zgornjih zob se izmenjujejo z zobmi sprednje zobne mišice, trije spodnji pa z zobmi široke hrbtne mišice. Snopi mišičnih vlaken so večinoma usmerjeni od zgoraj navzdol, od zadaj naprej. V stranskem delu trebuha se pritrdijo na labium externum cristae iliacae, pri približevanju rektusni mišici pa preidejo v široko aponeurozo. Linija prehoda mišičnih vlaken v aponeurotična nad popkom ustreza stranskemu robu mišice rektus abdominis, pod popkom se ločno upogne, odstopa navzven in sega do sredine dimeljskega ligamenta. V spodnjem delu trebuha se aponeurotična vlakna zgostijo in prehajajo v dimeljski ligament, ki je raztegnjen med sprednjo zgornjo hrbtenico iliakalne hrbtenice in sramnim tuberkulom.
Notranja poševna trebušna mišica, m. obliquus interims abdominis, ves čas prekrita z zunanjo poševno mišico. Začne se od globokega lista fascia thoracolumbalis, linea intermedia cristae iliacae in stranske polovice dimeljskega ligamenta. Mišična vlakna te mišice se pahljasto razhajajo. Zadnji mišični snopi so pritrjeni na spodnji rob XII, XI, X reber, sprednji prehajajo v aponeurozo. Najnižji mišični snopi, ki se začne od dimeljskega ligamenta, prehajajo do semenčice. Aponevroza notranje poševne trebušne mišice, ki se približuje rektusni mišici, se razcepi na dva lista. Površinski listič je del sprednje stene ovojnice rektusa, globoki list je del zadnje stene, pod linea arcuata pa se globok list pridruži površinskemu in sodeluje pri tvorbi sprednje stene nožnice. to mišico.
Prečna trebušna mišica, m. transversus abdominis, ki se nahaja pod notranjo poševno mišico in se začne s šestimi zobmi od notranje površine šestih spodnjih rebrnih hrustancev, globokega lista fascia thoracolumbalis, labium internum cristae iliacae in stranske tretjine lig. dimeljski. Mišični snopi gredo v prečno smer, se približajo mišici rektus abdominis in preidejo v aponeurozo, pri čemer tvorijo črto, ukrivljeno navzven, linea semilunaris. Najnižja mišična vlakna so spojena z vlakni prejšnje mišice in prehajajo v semenčico, pri čemer tvorijo m. kremaster.
Aponevroza prečne trebušne mišice je vključena v nastanek zadnje stene nožnice m. rectus abdominis nad linea arcuata.
Mišice sprednje trebušne stene spredaj in zadaj so prekrite s fascialnimi listi. Lastna fascija je pritrjena na zunanjo poševno mišico trebuha. Sestavljen je iz tankih vlaknastih vlaken, ki na dnu prehajajo v dimeljski ligament. Prečna fascija meji na zadnjo površino prečne mišice. Medmišične fascialne plošče se nahajajo med zunanjo in notranjo poševno, pa tudi med notranjo poševno in prečno mišico trebuha.
Mišična oskrba s krvjo anterolateralni predel trebušne stene izvaja šest spodnjih medrebrnih in štiri ledvene arterije, ki potekajo v segmentni smeri med notranjimi poševnimi in prečnimi trebušnimi mišicami (glej sliko 4). Odtok venske krvi poteka skozi istoimenske žile.
Inervacija mišic izvaja šest spodnjih medrebrnih živcev, ki spremljajo istoimenske žile, pa tudi n.iliоhypogastricus in n. ilioinguinalis.
Limfne žile gredo v smeri medrebrnih nevrovaskularnih snopov in tečejo v ledvene bezgavke in v torakalni kanal.
Globoka plast. Globoko plast sprednje trebušne stene sestavljajo prečna fascija, preperitonealno tkivo in peritoneum.
Prečna fascija trebuha je tanka plošča vezivnega tkiva, ki od znotraj meji na prečno trebušno mišico.
Preperitonealno tkivo se nahaja med prečno fascijo in peritoneumom. Bolj je razvit v spodnjih delih trebušne stene in zadaj prehaja v retroperitonealno tkivo. V predelu popka in vzdolž bele črte je preperitonealno tkivo šibko izraženo, zaradi česar je peritoneum na teh mestih trdneje povezan s prečno fascijo trebuha. V preperitonealnem tkivu so začetni segmenti a. epigastrica inferior in a. circumflexa ilium profunda, pa tudi spremljajoče vene. Poleg tega so v njem štiri vezivne niti usmerjene v popkovni obroč; peritoneum, ki jih pokriva, tvori vezi in gube: lig. teres hepatis, plicae umbilicales mediana, media et lateralis. Okrogli ligament jeter, lig. teres hepatis, sega od popka navzgor do spodnjega roba lig. falciformis hepatis in vsebuje zanemarjeno popkovno veno. Od popka vzdolž srednje črte je plica umbilicalis mediana, ki vsebuje zaraščen sečni kanal, urahus. Nekoliko navzven od nje je plica umbilicalis media, v kateri se nahaja zaraščena popkovna arterija zarodka. Zunaj plica umbilicalis media prehaja plica umbilicalis lateralis, ki vsebuje a. epigastrica inferior, ki poteka od zunanje iliakalne arterije do mišice rectus abdominis.
Inguinalni trikotnik. Dimeljski trikotnik se nanaša na predel dimelj in se nahaja nad istoimenskim ligamentom v stranskem hipogastričnem predelu. Glede na dejstvo, da ima prednja trebušna stena tukaj nekaj topografskih in anatomskih značilnosti, si ta trikotnik zasluži ločen opis.
Dimeljski trikotnik na vrhu je omejen z vodoravno črto, ki poteka od meje med zunanjo in srednjo tretjino dimeljskega ligamenta do mišice rectus abdominis, medialno z zunanjim robom mišice rectus abdominis in spodaj z dimeljskim ligamentom.
Koža tukaj je tanka, ima veliko znojnic in žlez lojnic ter je bližje srednji črti prekrita z lasmi.
Podkožna maščoba je bolj izrazita kot v zgornjem delu trebuha. Skozi njo prehajajo listi površinske fascije, ki delijo vlakno na več plasti. Podkožno tkivo vsebuje površinske krvne in limfne žile: a. et v. epigastrica superficialis, veje a. et v. circumflexa ilium superficialis in a. pudenda interna, pa tudi veje n. iliohypogastricus in n. ilioingumalis (slika 6).
6. Topografija dimeljskega trikotnika (plast I).
1 - aponevroza m. obliqui externi abdominis; 2 - a. et v. epigastrica superficialis; 3 - anulus inguinalis superficialis; 4 - crus mediale; 5 - bočni križ; 6 - funiculus spermaticus; 7 - n. ilioinguinalis; 8 - a. et v. zunanja pudenda; 9 - v. saphena magna; 10 - n. cutaneus femoris lateralis; 11 - površinske dimeljske limfne žile in vozlišča; 12 - a. et v. circumflexa ilium superficialis; 13 - lig. inguinale.
Mišična aponeurotična plast je sestavljena iz aponeuroze zunanje poševne mišice trebuha, mišičnih vlaken notranjih poševnih in prečnih mišic.
Aponevroza zunanje poševne mišice v spodnjem delu trebuha prehaja v dimeljski ligament, lig. inguinale (Pouparti), ki se razteza med sprednjo zgornjo hrbtenico iliakalne hrbtenice in sramnim tuberkulom. Dolžina tega ligamenta je spremenljiva (10-16 cm) in je odvisna od oblike in višine medenice.
V nekaterih primerih je dimeljski ligament dobro opredeljen utor, ki ga tvorijo vzdolžna sijoča aponevrotična vlakna. V drugih primerih je mlahava, ohlapno raztegnjena in je sestavljena iz tankih aponevrotičnih vlaken. V dimeljskem ligamentu se razlikujejo površinski in globoki deli; slednji tvori ilio-sramno vrvico, ki ima vlaknasto strukturo in je zelo trdno privarjena na prečno fascijo trebuha (NI Kukudzhanov).
Pri sramnem tuberkulu se od dimeljskega ligamenta raztezata dva snopa aponevrotičnih vlaken, od katerih eden gre navzgor in navznoter ter se vplete v belo črto trebuha in tvori zvit ligament, lig. reflexum, drugi se spušča do pecten ossis pubis in se imenuje lakunarni ligament, lig. lacunare.
Nadaljevanje navzven, vlakna, ki sestavljajo lig. lacunare, ki se razprostira vzdolž zgornjega vodoravnega dela sramne kosti, tesno zraste s pokostnico in tvori ilio-pubični ligament. Aponevroza zunanje poševne mišice v bližini dimeljskega ligamenta se razdeli na dva kraka: medialno, crus mediale, in lateralno, crus laterale, ki omejuje zunanjo odprtino dimeljskega kanala, anulus inguinalis superficialis. Prva od teh nog je pritrjena na sprednjo površino symphysis pubicae, druga pa na tuberculum pubicum. Odprtina za reže med crus mediale et laterale od zgoraj in zunaj je omejena z fibrae intercrurales, ki so aponeurotična vlakna, ki potekajo od sredine dimeljske vezi navzgor in medialno do bele črte trebuha. Spodaj in od medialne strani je vrzel med nogami zunanje poševne mišice omejena z lig. refleks.
Dimenzije zunanje odprtine dimeljskega kanala so spremenljive: v prečni smeri 1,2-4,3 cm, v vzdolžni - 2,2-4 cm (S.P. Yashinsky). Včasih je zunanja odprtina dimeljskega kanala razdeljena s tetivno vrvico na dve odprtini: spodnjo in zgornjo. V takih primerih gre semenčica skozi spodnjo odprtino, skozi zgornjo pa lahko hernija (hernia parainguinalis).
Na robove zunanje odprtine dimeljskega kanala je pritrjena lastna fascija, ki kot fascia cremasterica prehaja v semenčico.
Notranje poševne in prečne mišice se nahajajo pod aponeurozo zunanje poševne mišice trebuha (sl. 7, 8). Spodnji snopi vlaken teh mišic v bližini dimeljskega ligamenta prehajajo v semenčico in tvorijo m. kremaster. Poleg tega del spodnjih vlaken notranjih poševnih in prečnih trebušnih mišic, ki imajo aponevrotični značaj, poteka ločno od zgoraj navzdol in navznoter, vtkana v zunanji rob ovojnice mišice rectus abdominis in dimeljski ligament. Ta vlakna tvorijo srpasto aponeurozo dimeljske regije, falx inguinalis, katere širina doseže 1-4 cm Drugi del aponeurotičnih vlaken notranjih poševnih in prečnih mišic trebuha včasih obdaja notranjo odprtino dimeljske kanala od znotraj in spodaj in je vtkan v dimeljske in lakunarne vezi ter tvori lig. interfoveolare (glej sliko 10).
7. Topografija dimeljskega trikotnika (plast II).
1 - aponevroza m. poševni zunanji! abdominis; 2 - m. obliquus internus ab-dominis; 3 - n. iliohypogastricus; 4 - n. ilioinguinalis; 5 - funiculus spermaticus; 6 - a. et v. zunanja pudenda; 7 - v. saphena magna; 8 - anulus inguinalis superficialis; 9 - m. kremaster; 10 - lig. inguinale.
8. Topografija dimeljskega trikotnika (III plast).
1 - aponevroza m. obliqui externi abdominis; 2 - fascia transversalis; 3 - a. et v. epigastrica inferior; 4 - preperitonealno tkivo; 5 - m. cre-master; 6 - funiculus spermaticus; 7 - a. et v. zunanja pudenda; 8 - v. sa-phena magna; 9 - anulus inguinalis supernciafis; 10 - m. obliquus inter-nus abdominis (delno odrezan in obrnjen navzven); 11 - m. trans-versus abdominis.
10. Zadnja površina spodnjega dela sprednje trebušne stene.
1 - m. rektus abdominis; 2 - lig. interfoveolare; 3 - anulus inguinalis profundus; 4 - lig. dimeljske; 5 - a. et v. epigastrica inferior; 6 - bezgavke; 7 - lig. lacunare; 8 - a. et v. iliaca externa; 9 - foramen obturatorium; 10 - n. obturatorius; 11- a. et v. obturatoria; 12 - dexter ureterja; 13 - ductus deferens; 14 - ve-sica urinaria; 15 - peritonej; 16 - fossa supravesicalis; 17 - fossa inguinalis medialis; 18 - lig. dimeljske; 19 - fossa inguinalis lateralis; 20 - plica umbilicalis media; 21 - plica umbilicalis medialis; 22 - plica umbilicalis lateralis.
Ta vez je včasih okrepljen z mišičnim snopom, ki sega od notranjih poševnih in prečnih trebušnih mišic.
Neposredno zadaj od transverzalne fascije v preperitonealnem tkivu je deblo spodnje epigastrične arterije, medialno od katere je vlaknasta vrv - zanemarjena popkovina arterija in zmanjšan sečni kanal,
uracus. Peritoneum, ki pokriva te tvorbe, tvori gube: plicae umbili-cales lateralis, media et mediana. Gube omejujejo jamice, ki so v praksi pomembne, nad dimeljskim ligamentom: fossae inguinales medialis, lateralis et supravesicalis. Jame so mesta štrlenja notranjih organov med nastankom kile. Zunanja dimeljska jama, fossa inguinalis lateralis, se nahaja zunaj plica umbilicalis lateralis in ustreza notranji odprtini dimeljskega kanala; v njej pod peritoneumom prehaja ductus deferens, ki prečka a. et v. iliaca externa in se pošlje v medenično votlino. Notranje semenske žile so usmerjene tudi v zunanjo dimeljsko foso, ki se pred vstopom v notranjo odprtino dimeljskega kanala nahaja na m. psoas major navzven od a. et v. iliaca externa. Notranja dimeljska jama se nahaja med plica umbilicalis lateralis in plica umbilicalis media. Ta jama ustreza zunanji odprtini dimeljskega kanala. Fossa supravesicalis se nahaja medialno od plica umbilicalis media, med njo in plica umbilicalis mediana (slika 10).
Inguinalni kanal.
Vrzel med spodnjim robom notranje poševne mišice in dimeljskim ligamentom se imenuje dimeljska vrzel. Obstajata dve obliki dimeljske vrzeli: trikotna in ovalna (slika 9). Dolžina trikotne dimeljske reže je 4-9,5 cm, višina je 1,5-5 cm; dimenzije ovalne reže so nekoliko manjše: dolžina 3-7 cm, višina 1-2 cm (N.I.Kukudzhanov).
9. Dimeljska vrzel. A - trikotna oblika; B - reža-ovalna oblika.
1 - m. rektus abdominis; 2 - aponevroza m. obliqui externi abdominis; 3 - mm. obliquus internus abdominis et transversus abdominis; 4 - dimeljska vrzel; 5 - lig. inguinale.
Med aponeurozo zunanje poševne mišice trebuha in notranje poševne mišice prehaja n. ilioinguinalis in n. iliohypogastricus. Prvi se nahaja na stranski strani semenčice, izstopa skozi zunanjo odprtino dimeljskega kanala in inervira kožo v predelu mons pubis. Drugi prehaja nekoliko nad dimeljskim kanalom.
Za mišično plastjo je prečna fascija, preperitonealno tkivo in peritoneum.
Prečno fascijo v predelu dimeljskega prostora podpirajo aponeurotična vlakna: znotraj - falx inguinali, zunaj - lig. interfoveolare. Del prečne fascije trebuha, brez teh aponevrotičnih snopov, ki je od spodaj omejen z dimeljskim ligamentom, ustreza zunanji odprtini dimeljskega kanala.
Neposredno zadaj od prečne fascije v preperitonealnem tkivu poteka deblo spodnje epigastrične arterije, medialno od katere je vlaknasta vrv - zanemarjena popkovna arterija in zmanjšan sečni kanal, urahus. Peritoneum, ki pokriva te tvorbe, tvori gube: plicae umbili-cales lateralis, media et mediana. Gube omejujejo jamice, ki so v praksi pomembne, nad dimeljskim ligamentom: fossae inguinales medialis, lateralis et supravesicalis. Jame so mesta štrlenja notranjih organov med nastankom kile. Zunanja dimeljska jama, fossa inguinalis lateralis, se nahaja zunaj plica umbilicalis lateralis in ustreza notranji odprtini dimeljskega kanala; v njej pod peritoneumom prehaja ductus deferens, ki prečka a. et v. iliaca externa in se pošlje v medenično votlino. Notranje semenske žile so usmerjene tudi v zunanjo dimeljsko foso, ki se pred vstopom v notranjo odprtino dimeljskega kanala nahaja na m. psoas major navzven od a. et v. iliaca externa. Notranja dimeljska jama se nahaja med plica umbilicalis lateralis in plica umbilicalis media. Ta jama ustreza zunanji odprtini dimeljskega kanala. Fossa supravesicalis se nahaja medialno od plica umbilicalis media, med njo in plica umbilicalis mediana (slika 10).
Velikost in oblika supravezikalne jame sta spremenljivi in sta odvisni od položaja plica umbilicalis mediana (slika 11). V primerih, ko plica umbilicalis mediana poteka navznoter od zunanjega roba mišice rectus abdominis, je supravezikalna fosa zelo ozka. V drugih primerih, ko se ta guba približa epigastričnim žilam, je supravezikalna fosa široka in sega do zadnje stene dimeljskega kanala (NI Kukudzhanov).
11. Oblike supravezikalne jame. Puščica; B - širok.
1 - plica umbilicalis mediana; 2 - plica umbilicalis medialis; 3 - plica umbilicalis lateralis; 4 - fossa inguinalis lateralis; 5 - fossa inguinalis medialis; 6 - fossa supravesicalis; 7 - ductus deferens; 8 - vesica urinaria.
Inguinalni kanal. Neposredno nad dimeljskim ligamentom je dimeljski kanal, canalis inguinalis (glej sliko 7, 8). Ima štiri stene in dve luknji. Zgornja stena dimeljskega kanala je spodnji rob notranje poševne in prečne trebušne mišice, sprednja je aponevroza zunanje poševne trebušne mišice in fibrae intercrurales, spodnja je utor dimeljske vezi in zadnja je prečna fascija trebuha.
Zunanja odprtina dimeljskega kanala, anulus inguinalis superficialis, se nahaja nad dimeljskim ligamentom v aponevrozi zunanje poševne trebušne mišice. Notranja odprtina, anulus inguinalis profundus, je vdolbina v prečni fasciji, ki ustreza zunanji dimeljski jami. Dolžina dimeljskega kanala pri moških doseže 4 cm, pri ženskah je nekoliko manj (V.P. Vorobiev, R.D.Sinelnikov).