Položaj bolnika na mizi. Priprava operacijskega polja. Otrok se položi z licem navzgor na operacijsko mizo, pritrjen na mizo s trakovi. Operativno polje se zdravi z antiseptičnimi raztopinami, kot pri običajnem kirurškem posegu. Nato srednje polje, kjer so predvidene punkcije, pokrijemo s sterilnimi plenicami in rjuhami.
Anestezija. Laparoskopija pri otrocih je priporočljiva le v splošni anesteziji [Okulov AB, 1969; Cadranel S. et al., 1977; Burdelski M., 1979].
Odvisno od izkušenj anesteziolog, se lahko uporabi narava prihajajoče laparoskopije in trajanje posega, intubacija ali anestezija z masko. Uporabljajo se različne kombinacije zdravil (halotan z dušikovim oksidom in kisikom), nevroleptanalgezija v kombinaciji z dušikovim oksidom, intravenska anestezija v kombinaciji z dušikovim oksidom. Pri uporabi maske anestezije v določenih fazah laparoskopije je potrebna umetna apneja, ki jo dosežemo z uvedbo mišičnih relaksantov. Za to se bolnika prenese na prisilno prezračevanje skozi masko do konca delovanja mišičnih relaksantov.
Namestitev pnevmoperitoneja. Točka za nanos pnevmoperitoneja je izbrana ob upoštevanju topografske lokacije trebušnih organov in anatomskih značilnosti sprednje trebušne stene. Točka za prvo punkcijo naj bo najmanj nevarna glede na morebitno poškodbo trebušnih organov z iglo. Metoda, ki jo predlaga A.B., pomaga zavarovati punkcijo. Okulov (1969). Sestoji iz dejstva, da je koža sprednje trebušne stene zašita z debelo svileno ligaturo skupaj z aponeurozo v predelu popkovnega obroča, levo in desno od njega. Konce ligature primemo s Kocherjevo objemko in trebušno steno z aponeurozo čim bolj dvignemo navzgor (slika 166).
Nato vzdolž srednje črte 1 cm pod popkom s koničastim skalpelom se na koži naredi zarez dolžine 0,2-0,3 cm Skozi zarezo se v trebuh zabode Veressova igla pod kotom 45-65° z maksimalno dvignjeno trebušno steno navzgor. dokler se ne začuti, da "pade v praznino". Na predlaganem mestu za uvedbo Veressove igle je najmanjše število posod, kar zmanjšuje tveganje za poškodbe. Konec igle se mora prosto gibati v trebušni votlini. Za potrditev, da je igla v trebušni votlini, je nanjo pritrjena 10-gramska brizga "Record" s prosto drsečim batom, s potegom bata proti sebi se v brizgi pojavi kri, zrak, črevesna vsebina, lahko se domnevali, da je igla bodisi v posodi bodisi v črevesju.
Določite lokacija igla pomaga in test z novokainom. Če pod pritiskom bata novokain prosto vstopi v trebušno votlino in ko se igla sprosti iz brizge, v njenem kanalu ostane konkavni meniskus tekočine, potem je igla v trebušni votlini. Če konica igle leži na vlaknu ali na steni organa, bo novokain kapljal iz igle.
nekaj avtorji pri dojenčkih je priporočljivo izbrati medialni rob leve rektus abdominis na nivoju mesta punkcije. To je posledica dejstva, da s tanko in šibko trebušno steno skozi punkcijo v srednji črti izteka zrak in je težko vzdrževati potreben pritisk v trebušni votlini.
V prisotnosti izrazitega hepatomegalija, splenomegalije ali velikega tumorja trebušne votline, je priporočljivo narediti prvo punkcijo trebušne stene na meji zunanje in srednje tretjine črte, ki povezuje popek in zgornjo sprednjo hrbtenico leve iliakalne kosti. Načeloma je treba punkcijo izvesti stran od pričakovane lokalizacije patološkega procesa.
najprej vnesite 20-30 ml. Če v bolnikovem stanju ni sprememb, nadaljujte z dajanjem plina 2-3 minute. Po vnosu 300-400 ml plina jetrna otopelost izgine. Bolj pravilno je upoštevati ne celotno količino vbrizganega plina, temveč pritisk, ki ga ustvarja v trebušni votlini. Pri anesteziranem in sproščenem otroku je optimalni tlak 1,33-2,67 kPa (10-20 mm Hg), hitrost vbrizgavanja plina pa ne sme presegati 1 l / min. Nezadosten pritisk ne zagotavlja pogojev, potrebnih za vizualno opazovanje. Znatno povečanje tlaka ustvarja nevarnost stiskanja vene cave.
Imeti določeno spretnost in osebne izkušnje lahko zdravnik s palpacijo in tolkanjem trebušne stene ugotovi zahtevano stopnjo pnevmoperitoneja in v skladu s tem določi možnost nadaljnje faze laparoskopije - uvedbo trokarja.
Laparoskopija je minimalno invazivna, brez poplastnega rezanja sprednje trebušne stene, operacija, ki se izvaja s posebno optično (endoskopsko) opremo za pregled trebušnih organov. Z njegovo uvedbo v prakso so se bistveno razširile zmožnosti zdravnikov splošne kirurgije, ginekologije in urologije. Dosedanje obsežne izkušnje so pokazale, da je rehabilitacija po laparoskopiji v primerjavi s tradicionalnim pristopom laparotomije veliko lažja in krajša.
Uporaba metode na ginekološkem področju
Laparoskopija v ginekologiji je postala še posebej pomembna. Uporablja se tako za diagnozo številnih patoloških stanj kot za namene kirurškega zdravljenja. Po različnih podatkih se na številnih ginekoloških oddelkih približno 90 % vseh operacij opravi z laparoskopskim dostopom.
Indikacije in kontraindikacije
Diagnostična laparoskopija je lahko elektivna ali nujna.
Indikacije
Načrtovana diagnostika vključuje:
- Tumorske tvorbe nejasnega izvora v predelu jajčnikov (več podrobnosti o laparoskopiji jajčnikov najdete pri nas).
- Potreba po diferencialni diagnozi tumorsko podobnih tvorb notranjih spolnih organov s črevesjem.
- Potreba po biopsiji pri sindromu ali drugih tumorjih.
- Sum na nemoteno zunajmaternično nosečnost.
- Diagnoza prehodnosti jajcevodov, ki se izvaja za ugotavljanje vzroka neplodnosti (v primerih, ko je ni mogoče izvesti z bolj nežnimi metodami).
- Pojasnitev prisotnosti in narave anomalij v razvoju notranjih spolnih organov.
- Potreba po določitvi stopnje malignega procesa za reševanje vprašanja možnosti in obsega kirurškega zdravljenja.
- Diferencialna diagnoza kronične bolečine v medenici z drugimi bolečinami nejasne etiologije.
- Dinamična kontrola učinkovitosti zdravljenja vnetnih procesov v medeničnih organih.
- Potreba po nadzoru ohranjanja celovitosti maternične stene med operacijami histeoresektoskopije.
Nujna laparoskopska diagnostika se izvaja v naslednjih primerih:
- Predpostavke o možni perforaciji maternične stene s kireto med diagnostično kiretažo ali instrumentalnim splavom.
- Sumi za:
- apopleksija jajčnika ali ruptura njegove ciste;
- progresivna tubalna nosečnost ali motena zunajmaternična nosečnost, kot je tubalni splav;
- vnetna tubojajčna tvorba, piosalpinks, zlasti z uničenjem jajcevodov in razvojem pelvioperitonitisa;
- nekroza miomatoznega vozla.
- Povečanje simptomov za 12 ur ali odsotnost pozitivne dinamike v 2 dneh pri zdravljenju akutnega vnetnega procesa v prirastkih maternice.
- Sindrom akutne bolečine v spodnjem delu trebuha nejasne etiologije in potreba po diferencialni diagnozi z akutnim apendicitisom, perforacijo ilealnega divertikula, s terminalnim ileitisom, akutno nekrozo maščobne suspenzije.
Po razjasnitvi diagnoze se diagnostična laparoskopija pogosto spremeni v terapevtsko, to je, da se izvede jajčnik, šivanje maternice z njeno perforacijo, nujni primer z nekrozo miomatoznega vozla, disekcija trebušnih adhezij, obnovitev prehodnosti jajcevodov, itd.
Načrtovani posegi so poleg nekaterih že omenjenih še plastična kirurgija ali ligacija jajčnikov, načrtovana miomektomija, zdravljenje endometrioze in policističnih jajčnikov (več o značilnostih zdravljenja in odstranjevanja cist jajčnikov najdete v članku), histerektomija in nekateri drugi.
Kontraindikacije
Kontraindikacije so lahko absolutne in relativne.
Glavne absolutne kontraindikacije:
- Prisotnost hemoragičnega šoka, ki se pogosto pojavi pri rupturi jajcevoda ali, veliko manj pogosto, pri apopleksiji jajčnikov in drugih patologij.
- Nekorigirane motnje strjevanja krvi.
- Kronične bolezni srčno-žilnega ali dihalnega sistema v fazi dekompenzacije.
- Nedopustnost dajanja pacientu Trendelenburgovega položaja, ki sestoji iz nagibanja (med postopkom) operacijske mize tako, da je njen naglavni konec nižji od konca stopala. Tega ne bi smeli storiti, če ima ženska patologijo, povezano z možganskimi žilami, preostale posledice travme na slednjih, drsno kilo diafragme ali odprtine požiralnika in nekatere druge bolezni.
- Ugotovljen maligni tumor jajčnikov in jajcevodov, razen če je potrebno spremljati učinkovitost sevanja ali kemoterapije, ki je v teku.
- Akutna ledvična in jetrna insuficienca.
Relativne kontraindikacije:
- Preobčutljivost za več vrst alergenov hkrati (polivalentna alergija).
- Domneva o prisotnosti malignega tumorja materničnih dodatkov.
- Difuzni peritonitis.
- Pomembna, ki se je razvila kot posledica vnetnih procesov ali predhodnih kirurških posegov.
- Tumor jajčnikov, katerega premer je več kot 14 cm.
- Nosečnost, katere obdobje presega 16-18 tednov.
- več kot 16 tednov.
Priprava na laparoskopijo in načelo njenega izvajanja
Operacija se izvaja v splošni anesteziji, zato v pripravljalnem obdobju pacientko pregledata operativni ginekolog in anesteziolog, po potrebi pa tudi drugi specialisti, odvisno od prisotnosti sočasnih bolezni ali dvomljivih vprašanj glede diagnosticiranja bolezni. osnovna patologija (kirurg, urolog, terapevt itd.).
Poleg tega so dodatno dodeljene laboratorijske in instrumentalne študije. Obvezne preiskave pred laparoskopijo so enake kot pri vseh kirurških posegih - splošne preiskave krvi in urina, biokemične preiskave krvi, vključno z glukozo v krvi, elektroliti, protrombinom in nekaterimi drugimi kazalniki, koagulogram, določanje skupine in Rh faktorja, hepatitis in HIV.
Fluorografija prsnega koša, elektrokardiografija in medeničnih organov se ponovi (če je potrebno). Zvečer pred operacijo ni dovoljena hrana, zjutraj na operacijo pa hrana in tekočine. Poleg tega je zvečer in zjutraj predpisan čistilni klistir.
Če se laparoskopija izvaja za nujne indikacije, je število pregledov omejeno na splošne preiskave krvi in urina, koagulogram, določanje krvne skupine in Rh faktorja, elektrokardiogram. Druge preiskave (glukoze in elektrolitov) se izvajajo le po potrebi.
2 uri pred nujnim posegom je prepovedano jesti in piti, predpiše se čistilni klistir in po možnosti opravi izpiranje želodca skozi sondo, da se prepreči bruhanje in regurgitacija želodčne vsebine v dihala med indukcijo anestezije. .
Na kateri dan cikla opravite laparoskopijo? Med menstruacijo se poveča krvavitev tkiva. V zvezi s tem je načrtovana operacija praviloma načrtovana za kateri koli dan po 5. - 7. dnevu od začetka zadnje menstruacije. Če se laparoskopija izvaja v nujnih primerih, potem prisotnost menstruacije zanjo ne služi kot kontraindikacija, ampak jo upoštevata kirurg in anesteziolog.
Neposredna priprava
Splošna anestezija pri laparoskopiji je lahko intravenska, praviloma pa je to endotrahealna anestezija, ki jo lahko kombiniramo z intravensko.
Nadaljnja priprava na operacijo poteka po fazah.
- Uro pred premestitvijo bolnika v operacijsko sobo, še na oddelku, kot je predpisal anesteziolog, se izvede premedikacija - uvedba potrebnih zdravil, ki pomagajo preprečiti nekatere zaplete ob uvajanju v anestezijo in izboljšajo njeno seveda.
- V operacijski sobi je nameščena kapalka za intravensko dajanje potrebnih zdravil in nadzorne elektrode, da se med anestezijo in operacijo nenehno spremlja delovanje srčne aktivnosti in nasičenost krvi s hemoglobinom.
- Izvajanje intravenske anestezije, ki ji sledi intravensko dajanje relaksantov za popolno sprostitev vseh mišic, kar ustvarja možnost vstavitve endotrahealne cevke v sapnik in poveča možnost pregleda trebušne votline med laparoskopijo.
- Uvedba endotrahealne cevi in njena povezava z anestezijskim aparatom, s pomočjo katerega se izvaja umetno prezračevanje pljuč in dobava inhalacijskih anestetikov za vzdrževanje anestezije. Slednje se lahko izvaja v kombinaciji z intravenskimi zdravili za anestezijo ali brez njih.
S tem je priprava na operacijo zaključena.
Kako se izvaja laparoskopija v ginekologiji
Načelo metodologije je naslednje:
- Namestitev pnevmoperitoneja - vbrizgavanje plina v trebušno votlino. To vam omogoča povečanje volumna slednjega z ustvarjanjem prostega prostora v trebuhu, ki omogoča pregled in omogoča prosto manipuliranje z instrumenti brez znatnega tveganja za poškodbe sosednjih organov.
- Uvedba cevi v trebušno votlino - votle cevi, namenjene prehajanju endoskopskih instrumentov skozi njih.
Namestitev pnevmoperitoneja
V predelu popka (odvisno od premera cevke) naredimo kožno zarezo dolžine 0,5 do 1,0 cm, za kožno gubo dvignemo sprednjo trebušno steno in v trebušno votlino vstavimo posebno iglo (Vereshova igla). rahel naklon proti mali medenici. Skozi njo se pod nadzorom tlaka črpa približno 3-4 litre ogljikovega dioksida, ki ne sme presegati 12-14 mm Hg.
Višji tlak v trebušni votlini stisne venske žile in moti vračanje venske krvi, poveča raven stojnosti diafragme, ki "stisne" pljuča. Zmanjšanje volumna pljuč anesteziologu povzroča velike težave pri ustreznem prezračevanju in vzdrževanju srčne funkcije.
Uvedba cevi
Iglo Veress odstranimo, ko dosežemo zahtevani tlak, in skozi isti kožni rez vstavimo glavno cev v trebušno votlino pod kotom do 60° s pomočjo vstavljenega trokarja (inštrumenta za punktiranje trebušne stene med ohranjanje tesnosti slednjega). Trokar se odstrani in skozi cevko v trebušno votlino spelje laparoskop z nanj priključenim svetlobnim vodnikom (za osvetlitev) in video kamero, preko katere se povečana slika prek povezave z optičnimi vlakni prenaša na zaslon monitorja. Nato se na še dveh ustreznih točkah naredijo meritve kože enake dolžine in na enak način vstavijo dodatne cevke, namenjene za manipulacijske instrumente.
Različni instrumenti za manipulacijo za laparoskopijo
Po tem se opravi revizija (splošni panoramski pregled) celotne trebušne votline, ki omogoča ugotavljanje prisotnosti gnojnih, seroznih ali hemoragičnih vsebin v trebuhu, tumorjev, adhezij, fibrinskih plasti, stanja črevesja. in jetra.
Nato bolnika z nagibanjem operacijske mize postavimo v položaj Fowlerja (ob strani) ali Trendelenburg. To prispeva k premikanju črevesja in olajša manipulacijo med podrobnim ciljnim diagnostičnim pregledom medeničnih organov.
Po diagnostičnem pregledu se odloči o vprašanju izbire nadaljnje taktike, ki lahko vključuje:
- izvajanje laparoskopskega ali laparotomskega kirurškega zdravljenja;
- izvedba biopsije;
- drenaža trebušne votline;
- dokončanje laparoskopske diagnoze z odstranitvijo plina in cevk iz trebušne votline.
Kozmetični šivi se nanesejo na tri kratke reze, ki se nato sami raztopijo. Če nanesemo nevpojne šive, jih odstranimo po 7-10 dneh. Brazgotine, ki nastanejo na mestu rezov, sčasoma postanejo skoraj nevidne.
Po potrebi se diagnostična laparoskopija prenese na zdravljenje, to je kirurško zdravljenje z laparoskopsko metodo.
Možni zapleti
Zapleti med diagnostično laparoskopijo so izjemno redki. Najbolj nevarni med njimi se pojavijo z uvedbo trokarjev in uvedbo ogljikovega dioksida. Tej vključujejo:
- obsežna krvavitev kot posledica poškodbe velike žile sprednje trebušne stene, mezenteričnih žil, aorte ali spodnje votline vene, notranje iliakalne arterije ali vene;
- plinska embolija kot posledica vstopa plina v poškodovano posodo;
- deseroza (poškodba zunanje lupine) črevesja ali njegova perforacija (perforacija stene);
- pnevmotoraks;
- razširjen podkožni emfizem z mediastinalnim premikom ali stiskanjem njegovih organov.
Postoperativno obdobje
Brazgotine po laparoskopski operaciji
Dolgoročne negativne posledice
Najpogostejše negativne posledice laparoskopije v neposrednem in poznem pooperativnem obdobju so adhezije, ki lahko povzročijo črevesno disfunkcijo in adhezivno črevesno obstrukcijo. Njihov nastanek se lahko pojavi kot posledica travmatičnih manipulacij z nezadostnimi izkušnjami kirurga ali že obstoječe patologije v trebušni votlini. Toda pogosteje je odvisno od posameznih značilnosti ženskega telesa.
Drug resen zaplet v pooperativnem obdobju je počasna krvavitev v trebušno votlino iz poškodovanih majhnih žil ali kot posledica celo rahlega razpoka jetrne kapsule, ki se lahko pojavi med panoramsko revizijo trebušne votline. Do takšnega zapleta pride le v primerih, ko zdravnik med operacijo poškodbe ni opazil in ni odpravil, kar se pojavi v izjemnih primerih.
Druge posledice, ki ne predstavljajo nevarnosti, so hematomi in majhna količina plinov v podkožju v predelu vstavitve trokarja, ki minejo sami, razvoj gnojnega vnetja (zelo redko) v predelu rane in nastanek pooperativne kile.
Obdobje okrevanja
Okrevanje po laparoskopiji je običajno hitro in gladko. Aktivni gibi v postelji so priporočljivi že v prvih urah, hoja pa po nekaj (5-7) urah, odvisno od počutja. To pomaga preprečiti razvoj črevesne pareze (pomanjkanje peristaltike). Praviloma po 7 urah ali naslednji dan bolnika odpustijo iz oddelka.
Relativno intenzivne bolečine v trebuhu in ledvenem delu trajajo le prvih nekaj ur po operaciji in običajno ne zahtevajo uporabe protibolečinskih zdravil. Do večera istega dne in naslednjega dne so možne subfebrilne (do 37,5 o) temperature in zdrave, nato sluzaste brez krvi, izcedek iz genitalnega trakta. Slednje lahko v povprečju vztraja do enega, največ 2 tedna.
Kdaj in kaj lahko jem po operaciji?
Zaradi učinkov anestezije, draženja trebušne votline in trebušnih organov, zlasti črevesja, plinov in laparoskopskih instrumentov, lahko nekatere ženske v prvih urah po posegu, včasih pa tudi čez dan, občutijo slabost, enkratno, redko ponavljajočo se bruhanje. Možna je tudi pareza črevesja, ki včasih vztraja tudi naslednji dan.
V zvezi s tem je dovoljeno 2 uri po operaciji, če ni slabosti in bruhanja, le 2-3 požirke negazirane vode, ki postopoma dodajamo njen vnos do želenega volumna do večera. Naslednji dan lahko ob odsotnosti slabosti in napihnjenosti ter ob prisotnosti aktivne črevesne gibljivosti, ki jo določi lečeči zdravnik, uporabljate navadno negazirano mineralno vodo v neomejenih količinah in lahko prebavljivo hrano.
Če zgoraj opisani simptomi vztrajajo naslednji dan, bolnik nadaljuje zdravljenje v bolnišničnem okolju. Sestavljen je iz stradajoče diete, stimulacije črevesne funkcije in intravenskega kapljanja raztopin z elektroliti.
Kdaj se bo cikel vrnil?
Naslednja menstruacija po laparoskopiji, če je bila opravljena v prvih dneh po menstruaciji, se običajno pojavi ob običajnem času, vendar so madeži lahko veliko bolj obilni kot običajno. V nekaterih primerih je možna zamuda menstruacije do 7-14 dni. Če se operacija izvede pozneje, se ta dan šteje za prvi dan zadnje menstruacije.
Ali se je mogoče sončiti?
Bivanje na neposredni sončni svetlobi ni priporočljivo 2-3 tedne.
Kdaj lahko zanosite?
Pogoji morebitne nosečnosti in poskusi njene izvedbe niso v ničemer omejeni, ampak le, če je bila operacija izključno diagnostične narave.
Poskusi nosečnosti po laparoskopiji, ki so jo opravili zaradi neplodnosti in jo je spremljala odstranitev adhezij, so priporočljivi po 1 mesecu (po naslednji menstruaciji) skozi vse leto. Če so bili fibroidi odstranjeni - ne prej kot šest mesecev kasneje.
Laparoskopija je nizkotravmatična, relativno varna in nizko tveganje za zaplete, kozmetično sprejemljiva in stroškovno učinkovita metoda kirurškega posega.
22-23. decembra 2006 je v Kijevu na podlagi klinike "Medicom" potekala mednarodna konferenca "Sodobni minimalno invazivni posegi na organe reproduktivnega sistema in medeničnega dna pri ženskah". Značilnost te konference ni bila le zelo visoka raven poročil (na konferenci so sodelovali ugledni strokovnjaki iz Italije, Francije, Rusije, Ukrajine), ampak tudi edinstvena interaktivnost.
tematska številka: PEDIATRIJA, PORODNIŠTVO, GINEKOLOGIJA
Skoraj vsak govornik je občinstvu ne le spregovoril s predstavitvami, fotografijami in video posnetki operacij, ampak je tudi neposredno izvedel operacijo, ki je ponazorila njegovo sporočilo. Operacije so v dvorani prenašali na velikih zaslonih s pomočjo sodobne opreme, spremljali pa so jih tudi komentarji operativnih specialistov. Vsak udeleženec konference je imel možnost zastaviti vprašanja operacijskemu kirurgu in se z njim pogovoriti o nekaterih težkih vidikih operacije. V dveh dneh konference so njeni udeleženci poslušali številna zanimiva poročila in bili priča takim operacijam, kot so ambulantne histeroskopije, laparoskopska miomektomija in sakrokolpopeksija, TVT-plastika pri ženski urinski inkontinenci, Profit pri prolapsu genitalij. Brez pretiravanja lahko rečemo, da so tovrstne konference pri nas zelo nenavaden in izjemno zanimiv pojav.
Žal v publikaciji ni mogoče niti odraziti interaktivnosti te konference, lahko pa se naši bralci seznanijo s povzetkom najbolj zanimivih poročil. Poročilo dr. Revaza Bochorishvilija, ki je zastopal bolnišnico Clermont-Ferrand (Francija) in predvsem njen diagnostični in terapevtski center za endoskopsko kirurgijo, je bilo posvečeno pristopom, ki so osnova učinkovite in varne laparoskopije.
Danes si kirurgije, še bolj pa ginekologije, ne moremo predstavljati brez laparoskopije. Omogoča izvajanje visokokakovostne diagnostike bolezni, minimalno invazivnih medicinskih posegov, preprostih in zapletenih operacij, vključno z zunajmaternično nosečnostjo, tumorji reproduktivnega sistema in številnimi drugimi patološkimi procesi. Vsi ti posegi so zdaj na voljo in se široko uporabljajo v mnogih državah po svetu. V ginekologiji tako rekoč ni več področij, kjer ne bi izkoristili možnosti laparoskopije.
Hkrati pa poleg učinkovitosti laparoskopije ostaja najpomembnejše načelo njena varnost. Laparoskopski posegi imajo svoje posebnosti, ki si jih mora zapomniti vsak zdravnik in ga oceniti z vidika varnosti.
Vstavljanje instrumentov v trebušno votlino
Najprej bi se rad osredotočil na fazo uvajanja instrumentov, ki pogosto določa ustreznost dostopa in varnost zdravstvenih ukrepov v trebušni votlini. Prisotnost fiksnih točk laparoskopskega dostopa omejuje svobodo delovanja kirurga, zato v težkih situacijah (na primer krvavitev) situacije ni vedno mogoče hitro popraviti. Zato je kirurg v tehničnem smislu zelo odvisen od tehnologije laparoskopskega dostopa. Težave se pogosto začnejo z uvedbo trokarjev v trebušno votlino in nalaganjem pnevmoperitoneja; poškodbe žil so še posebej nevarne. Vsako leto se v literaturi pojavljajo objave o strašnih zapletih, povezanih z nepravilnim vstavljanjem instrumentov. Poleg tega seveda veliko takšnih primerov preprosto ostane neprijavljenih. Tudi v razvitih državah, kot je Francija, skoraj vsak dan pride do smrtnih izidov med laparoskopskimi operacijami, povezanimi s to posebno fazo posega. Med diagnostično laparoskopijo opazimo veliko takšnih zapletov, saj se neizkušeni kirurgi zatekajo k njej pogosteje kot pri zapletenih laparoskopskih operacijah.
Obstajajo določena pravila, ki jih je treba vedno upoštevati pri vstavljanju trokarja. Vsa ta vprašanja, do takih malenkosti, pod kakšnim kotom naj bodo instrumenti vstavljeni na različnih točkah, se danes ne rešujejo več empirično, ampak se skrbno preučujejo z vidika medicine, ki temelji na dokazih.
Metoda uvedbe trokarja je slepo vstavljanje dovolj ostrega instrumenta v trebušno votlino, zato mora zdravnik jasno razumeti, kakšne nevarnosti ga čakajo na poti. Najprej je treba paziti na poškodbe velikih žil, nato pa na črevesje in druge organe. Ob poškodbi velikih žil s trokarjem bolnik v 25 % primerov umre na operacijski mizi, zato si moramo prizadevati, da se temu zapletu izognemo, kar je povsem dosegljiv cilj, če nas vodijo sodobne raziskave in načela laparoskopske tehnike. Ni absolutno varnih metod izvajanja operacije ali popolnoma varnih instrumentov, v zvezi s katerimi prideta v ospredje učinkovitost in fleksibilnost kliničnega razmišljanja kirurga.
Za izbiro najbolj racionalne metode uvedbe trokarja mora zdravnik upoštevati več dejavnikov: bolnikovo anamnezo predhodnih operacij, bolnikovo debelost, ustreznost mišične relaksacije na začetku operacije in izkušnje operacijskega kirurga. . Mesto za primarno injekcijo se najpogosteje izbere med popkom in levim hipohondrijem. Levi hipohondrij je prednosten pri debelih bolnikih, nosečnicah, ob prisotnosti velikih (tumorskih) formacij v trebušni votlini, po mediani laparotomije v anamnezi. Toda, če je bil bolnik predhodno operiran, je najbolj priporočljivo vstopiti v trebušno votlino skozi popek (po statističnih podatkih je tveganje za adhezije v popkovini najnižje, z izjemo primerov mediane laparotomije). Če je trokar vstavljen skozi popek, je treba gibanje izvajati strogo v sagitalni smeri. To se je še posebej pomembno spomniti za mlade kirurge, pri katerih zaradi pomanjkanja izkušenj trokar pogosto odstopa v levo stran (če je kirurg desničar). Študije potrjujejo, da so leve žile prizadete veliko pogosteje kot desna. Zelo pomemben je tudi kot penetracije trokarja - nesprejemljivo je vstopiti vanj pod pravim kotom, najvarnejši kot je približno 45 ° glede na vodoravno črto. Pogosto se uporablja tehnika dviga trebušne stene za gubo z obema rokama – ta tehnika trenutno velja za najvarnejšo, čeprav njena izvedba ni mogoča pri vseh bolnikih, tudi ob dobri sprostitvi mišic.
Ne smemo pozabiti na namestitev pacienta na operacijsko mizo. Trendelenburgov položaj na začetku operacije je eden najpomembnejših dejavnikov, ki močno poveča tveganje za poškodbe velikih žil, saj lordoza ledvene hrbtenice približuje iliakalne žile sprednji trebušni steni. To še posebej velja za laparoskopijo v ginekologiji, kjer se zelo pogosto uporablja Trendelenburgov položaj. Zato bolnika ne postavljajte v Trendelenburgov položaj, preden vstavite trokar.
Trokarja med vstavljanjem ne smete potiskati, ampak ga je treba vrteti, pri čemer so prednostni piramidni trokarji. Do danes je bilo dovolj objav, ki potrjujejo večjo varnost piramidnih trokarjev v primerjavi s stožčastimi, saj piramidni trokarji trgajo tkiva (predvsem pri vrtenju), medtem ko konični trokarji prebadajo (rotacija pa ne spremeni ničesar).
Tlak pnevmoperitoneja med uvedbo trokarjev mora biti največji - najmanj 15 mm Hg. čl., hkrati pa med samo operacijo specialist poskuša zmanjšati pritisk, zlasti pri starejših bolnikih. Dokazano je, da je pooperativna bolečina pri bolnikih na laparoskopski operaciji v veliki meri posledica raztezanja trebušne stene in nižji kot je pnevmoperitoneumski tlak med operacijo, manj mora bolnik kasneje dajati protibolečinske tablete.
Delovni instrumenti v trebuhu
Pri laparoskopski kirurgiji obstajajo številne posebne točke, ki so za odprto operacijo popolnoma nepomembne. Na primer, zdravnik mora vedno upoštevati načelo vzvoda, ki se uresniči pri delu z instrumenti v trebušni votlini. Oporišče teh instrumentov je kraj njihovega vnosa v trebušno votlino. Glede na to, katera ročica je daljša – zunanja ali notranja, se rezultna sila, ki jo kirurg uporablja pri delu z instrumenti, bistveno spremeni. Daljša kot je roka vzvoda (tisti del instrumenta), ki je v trebušni votlini glede na zunanjo, večja je amplituda gibanja instrumenta, težje je izvesti natančne manjše operacije. To stanje je značilno za ginekološke operacije, ko je trokar vstavljen dovolj visoko, operacija pa se izvaja v globini male medenice, zato je notranji del instrumenta skoraj vedno daljši v primerjavi z zunanjim. Če je notranja roka vzvoda zelo kratka, se natančnost gibov poveča, hkrati pa se poveča njihova moč, in ko mora kirurg delati v takšnih razmerah, lahko že manjši nepravilni gibi povzročijo zaplete, kot je poškodba krvi. žile ali črevesje. V zvezi s tem je treba zelo dobro izračunati položaj trokarja, ki je najbolj racionalen za posamezno operacijo in njene posamezne faze.
Poleg tega je treba pri laparoskopski kirurgiji upoštevati številna načela. Ob upoštevanju dejstva, da je skoraj edina referenčna točka kirurga med laparoskopsko operacijo vid, je kakovost video opreme in monitorjev temeljnega pomena. Brez jasne vizualizacije vseh anatomskih mejnikov je laparoskopska operacija zelo nevarna. Če lahko kirurg med odprto operacijo otipa in z roko odmakne tiste formacije, ki jih je treba obiti, potem z laparoskopsko operacijo vsi upi polagajo le na jasno identifikacijo video slike.
Zelo pomembno je tudi stalno spremljanje instrumentov, ki se vnašajo v trebušno votlino. Vsi uvedeni instrumenti, predvsem ostri (igle, škarje), morajo biti nenehno v vidnem polju video kamere. Če se instrument premakne iz vida, lahko poškoduje žilo ali organ.
Naslednje zelo pomembno načelo je izpostavljenost, ki je pomembna za vsak kirurški poseg. Pri laparoskopiji se zaradi omejenega vidnega polja pogosto uporabljajo posebne tehnike za boljšo izpostavljenost, na primer začasno obešanje organa na trebušno steno, da se dvigne in odmakne od mesta glavnega posega. Včasih na ta način začasno zašijemo črevesje in jajčnike, če motijo določeno operacijo. Teh tehnik se ni treba bati – nenehno držanje organa in odrivanje z inštrumentom je veliko bolj travmatično kot ga enkrat zašiti in potegniti na stran. Za to je vredno porabiti čas na začetku operacije.
Težava s hemostazo je, da laparoskopija vedno traja veliko dlje, da ustavi krvavitev kot odprta operacija. Zdravnik ne more takoj stisniti krvavitvenega območja z roko, opraviti mora vrsto operacij z različnimi instrumenti. Zato je pri laparoskopiji zelo pomembna preventivna hemostaza in danes je mogoče marsikatero operacijo opraviti z minimalno izgubo krvi. To je zelo pomembno ne le z vidika varnosti pacientov, ampak tudi za ustrezno tehnično podporo operaciji, saj vsakršno krvavitev otežuje vizualizacijo skozi optični sistem. Za preventivno hemostazo je ena najučinkovitejših tehnik bipolarna koagulacija.
Torej za uspešno laparoskopsko operacijo kirurg potrebuje ustrezno tehnično znanje, izkušeno ekipo, vso potrebno opremo in instrumente ter dobro opremljeno operacijsko sobo. Lastnosti, ki jih mora imeti specialist, ki izvaja laparoskopske operacije, poleg kirurških veščin vključujejo natančnost, hitrost (vendar hitrost ne sme biti sama sebi namen, prihaja sama po sebi z visoko natančnostjo), ekonomičnost gibov (potrebno je jasno izračunajte vse faze operacije in določite orodja, ki se v tem primeru uporabljajo), ter, kar je zelo pomembno, prilagodljivost razmišljanja, sposobnost hitrega prilagajanja kakršnim koli spremembam v pogojih operacije in, če potrebno, spremenite strategijo glede na situacijo. Učinkovito razmišljanje operacijskega kirurga pogosto v veliko večji meri določa uspeh operacije kot zgolj tehnične veščine. Hkrati pa, ne glede na to, kako virtuozen je kirurg, če v bližini ni dobro organizirane ekipe, je zelo težko doseči dober rezultat.
Opozoriti je treba, da so operacijske sobe med kirurškimi posegi vedno napolnjene z ljudmi, zato je vedno zelo težko racionalno organizirati razpoložljivi prostor. V večini primerov se ta problem reši z jasno razdelitvijo odgovornosti med osebje. Poleg tega je danes že mogoče uporabljati robote in različne integracijske sisteme v operacijski dvorani, kar zmanjša število ljudi, potrebnih za servisiranje operacije, in zmanjša število žic in opreme okoli njih.
O instrumentih, ki se uporabljajo v laparoskopiji, lahko govorimo zelo dolgo - nenehno se izboljšujejo, pojavljajo se novi. Na kratko bi rad izpostavil najpomembnejše točke. Najprej, kot že omenjeno, je potreben dober slikovni sistem, zato mora biti optični sistem vedno najboljši. Treba je opozoriti, da za laparoskopijo ni potrebe po ogromnem naboru dragih in zapletenih instrumentov - dovolj je imeti najpomembnejše instrumente dobre kakovosti (zanesljive sponke, držala za igle itd.). Včasih se najbolj zapletene operacije, kot je ekscizija globoke endometrioze, izvajajo z običajnimi kleščami, bipolarnimi in škarjami. Ne bi smeli polagati velikih upanja na drage sisteme in naprave za povezovanje tkanin - včasih so zaželeni, vendar bi v večini primerov moralo biti običajno šivanje prva tehnika za te faze delovanja. Kirurg med laparoskopsko operacijo mora predvsem znati šivati, za kar je dovolj, da uporabi držalo za iglo, iglo z nitjo in posebno dolgo objemko za vodenje vozlov. Prednost imajo orodja za rezanje in prebadanje za enkratno uporabo, saj so vedno ostra. Poleg tega je laparoskopija brez uporabe bipolarja danes nesprejemljiva.
Elementi elektrokirurgije
Za specialista s področja laparoskopije je zelo pomembno poznavanje osnov elektrokirurgije. Če ima zdravnik težave z električnim orodjem, pogosto zahteva povečanje napetosti, saj meni, da višja kot je napetost, bolj učinkovito je delo z orodjem. To je psihološki vidik, ki nima nobene zveze z dejansko učinkovitostjo orodja. Zdravnik je pogosto »fasciniran« s številkami in meni, da višje kot so, boljše je za delo. Pravzaprav takšne neposredne odvisnosti ni, natančneje, kompleks dejavnikov odloča o vsem pri učinkovitosti električnih orodij.
V elektrokirurgiji obstajata dva glavna načina - rezanje in koagulacija. Hkrati 100 W v načinu rezanja še zdaleč ni enako kot 100 W v načinu koagulacije. Če je v načinu rezanja učinek dosežen zaradi velikega pretoka elektronov, potem je v načinu koagulacije posledica velike napetosti (sila, ki "potiska" elektrone). Zato je v načinu rezanja tkivo veliko manj poškodovano, medtem ko monopolar praktično deluje kot mehanski skalpel. V načinu koagulacije so tkiva znatno poškodovana, zlasti pri uporabi monopolarne. Z varnostnega vidika je 60 W v načinu rezanja veliko varnejše kot 30 W v načinu koagulacije. Poleg tega pri uporabi monopolarja v načinu koagulacije elektroni izberejo najkrajšo pot za potovanje in to so lahko sečevod, krvne žile in drugi organi, ki jih je zelo enostavno poškodovati.
V zvezi s tem predlagamo uporabo monopolarnega izključno za rezanje, za koagulacijo pa je bolj primerno uporabo bipolarnega. Pomembno je tudi območje stika električnega orodja s tkivi: pri isti napetosti je lahko v primeru uporabe orodja učinek rezanja točkovno, in če ga nanesemo na tkiva z veliko ravnino , lahko pride do učinka koagulacije.
Zdravnik se mora spomniti, da so med laparoskopsko operacijo pogoji za prevajanje toka skozi tkiva veliko boljši kot v drugi situaciji, saj električna orodja delujejo v zaprtem prostoru z majhnimi razdaljami med različnimi organi, v pogojih visoke vlažnosti in pomanjkanja izolacije med organi. . Zato se pri uporabi električnih orodij poveča tveganje za "iskre" med organi in aktivnim orodjem (zlasti monopolarnim) na razdalji. V tem primeru se električna poškodba organov najpogosteje ne ugotovi takoj, ampak se pokaže nekaj dni po operaciji. Tako ni pomembna samo moč napetosti, ampak tudi številni drugi dejavniki, saj lahko nerazumno povečanje napetosti povzroči zaplete. Ni odveč, da se še enkrat spomnimo takšne banalnosti, kot je nedopustnost pritiska na pedal za vklop napetosti, če ni vseh delov električnega orodja na vidiku.
Zaključek
Laparoskopija je nemogoča brez odličnega poznavanja anatomije. Vendar pa nam laparoskopske operacije, kot nobene druge, omogočajo razumevanje anatomije notranjih organov. Zato je vsak laparoskopski poseg tudi naslednja stopnja usposabljanja tudi za najbolj izkušenega kirurga, metoda dvigovanja ravni njegovega znanja. Laparoskopija je zapletena in obetavna metoda delovanja, ki ne zahteva le usposabljanja za njeno obvladovanje, ampak daje tudi priložnost za učenje v procesu intervencije. Tako kot si pilota letala ni mogoče predstavljati brez večurnega usposabljanja na simulatorjih, tako je nemogoče, da se na laparoskopske operacije, tudi na posebnih simulatorjih, ne pripravimo temeljito. Motivacija zdravnika pri izpopolnjevanju tehničnega znanja mora biti visoka in temeljiti predvsem na interesih pacientov. To je še posebej pomembno v ginekologiji, kjer ne gre le za ohranjanje zdravja posamezne pacientke, temveč tudi za ohranjanje njene mladosti, lepote, reproduktivnega potenciala in zmožnosti polnega življenja.
Pripravila Irina Starenkaya
Kazharskaya E.Yu.
Oddelek za otroško kirurgijo, RSMU
V zadnjih letih je v svetu vse bolj priljubljena laparoskopija kot metoda zdravljenja različnih kirurških patologij. Prvič, zaradi nizke travmatičnosti te vrste operacije, širokih možnosti za diagnosticiranje in določanje taktike nadaljnjega kirurškega zdravljenja, zmanjšanja tveganja adhezivne bolezni in dobrih kozmetičnih rezultatov. Stroški zdravljenja se zmanjšajo predvsem z zmanjšanjem dolžine bivanja v bolnišnici in zmanjšanjem potrebe po postoperativnih analgetikih.
Mislim, da ni treba nikogar v tej publiki prepričevati o prednostih laparoskopske tehnike v primerjavi s tradicionalno laparotomijo za nekatere vrste kirurške patologije. Vendar pa se v zvezi z uvedbo te metode anesteziolog, zlasti za otroke, sooča s številnimi specifičnimi težavami, povezanimi s posebnostmi ohranjanja vitalnih funkcij telesa med kirurškim posegom. Opozoriti je treba, da sodobna literatura precej dobro opisuje anestetične težave laparoskopskih posegov pri odraslih, iz pediatrične prakse pa takšnih podatkov skoraj ni.
Posebnost anestetičnega vodenja laparoskopij določa predvsem prisotnost pnevmoperitoneja.
Znano je, da plin, ki se vnese v trebušno votlino, enakomerno poveča tlak v njej. Eden najpomembnejših rezultatov tega je možna kompresija vene cave in celo aorte, ki se nahaja retroperitonealno. Zunanja kompresija spodnje vene cave in iliakalnih ven že pri tlaku v br. votlina 14 mm Hg pri odraslih vodi do "pritiskanja" krvi na periferijo, kar povzroči znatno (do 20% prvotnega) zmanjšanje venskega vračanja v srce. V neposredni korelaciji s nivojem tlaka v br. votline so tudi pokazatelji odtoka skozi ledvične vene. Pri ravneh tlaka 20-25 mmHg, ki se uporabljajo v ginekologiji odraslih, lahko zmanjšan ledvični pretok krvi, glomerularna filtracija in tubulna absorpcija povzročijo poškodbe ledvičnega parenhima. V razmerah relativne hipovolemije se stimulira nastajanje antidiuretičnega hormona.
Za spremembe v arterijskem sistemu je značilno predvsem povečanje sistemskega žilnega upora. Zaradi mehanske kompresije arterijskih debel br. votlino, delovanje vazokonstriktorskega refleksa, ki ga sproži zmanjšanje venskega vračanja in srčnega izliva, pa tudi zaradi aktivacije vazoaktivnih snovi (KA in renin-angiotenzinskega sistema), ki je posledica zmanjšanja ledvičnega krvnega pretoka, sistemskega žilnega upora med laparoskopskimi posegi se lahko poveča za 50%. Klinično se to izraža v zvišanju arterijskega sistoličnega in diastoličnega tlaka, pojavu marmornatosti kože.
Ne smemo pozabiti na položaj pacientovega telesa na operacijski mizi. Opozoriti je treba, da položaj Fowlerja (z dvignjeno glavo), ki se uporablja pri operacijah v zgornjem nadstropju trebušne votline, prispeva k razvoju resnejših hemodinamskih sprememb, ker. z njim se gravitacijski učinek na vračanje krvi v srce pridruži vplivu visokega intraabdominalnega tlaka z rednim razvojem venske zastoje na periferiji in izrazitim zmanjšanjem tako predobremenitve kot srčnega minutnega volumna.
Trendelenburgov položaj (s spuščenim koncem glave), ki je potreben za operacije v spodnjem nadstropju trebušne votline, je nasprotno ugoden za vzdrževanje pravilnih vrednosti srčnega volumna, ker. prispeva k normalizaciji venskega vračanja in s tem k povečanju osrednjega volumna krvi pri pnevmoperitoneju.
Zaradi vsega naštetega mora srčna mišica delovati v pogojih povečane post- in zmanjšane predobremenitve. Z zadostno stopnjo aktivnosti kompenzacijskih mehanizmov je možno povečanje srčnega izliva, predvsem zaradi razvoja tahikardije. Če pa pnevmoperitonej pri odraslih traja več kot 15-20 minut ali če ima bolnik ogrožen CVS, pride do zmanjšanja CO, vzporedno s povečanjem tlaka v bronhu. votline. To stanje povzroči zmanjšanje funkcije prenosa kisika v krvi, kršitev mikrocirkulacije v organih in tkivih ter ustvarja tudi predpogoje za razvoj tahikardije in različnih vrst aritmij, ki jih je težko ustaviti.
Nič manj pomemben je vpliv visokega intraabdominalnega tlaka na delovanje dihalnega aparata. Vsi avtorji opozarjajo na nevarnost laparoskopskih operacij v ozadju spontanega dihanja. To je posledica dejstva, da je mobilnost diafragme omejena z visokim položajem. Posledično se zmanjša raztegljivost pljučnega tkiva, pojavi se makro- in mikroatelektaza pljuč, zmanjša se funkcionalna rezidualna kapaciteta pljuč, pojavijo se in napredujejo motnje ventilacije in perfuzije, pljučno ranžiranje, poveča se hipoksemija, hipoventilacija, hiperkapnija in respiratorna acidoza. razviti.
Opozoriti je treba, da razvoj hiperkapnije ni posledica le spremembe v izmenjavi plinov v pljučih zaradi povečanja intraabdominalnega tlaka med laparoskopskimi manipulacijami, temveč tudi zaradi adsorpcije ogljikovega dioksida iz trebušne votline. CO2 je zelo topen v krvi, hitro difundira skozi peritoneum. Količina njegovega vstopa v kri je odvisna tako od intraperitonealnega tlaka kot od trajanja kirurškega posega. Absorpcija plina v kri med aplikacijo pnevmoperitoneja z uporabo CO2 se odraža v povečanju koncentracije ogljikovega dioksida ob koncu izdiha (ETCO2), parcialnem tlaku ogljikovega dioksida v arterijski krvi (PaCO2), ravni produkcije. CO2 v pljučih (VCO2), pri razvoju acidoze. Te motnje, ki so dihalne narave, lahko vodijo do periferne vazodilatacije, kar lahko še poslabša hemodinamske spremembe, povezane s pnevmoperitonejem. Poleg tega ne smemo pozabiti na razvijajoče se motnje celičnega metabolizma, vključno s tkivnim dihanjem, pa tudi na stimulacijo simpatično-nadledvičnega sistema, ki ga povzroča acidoza, ki zapira začarani krog patoloških učinkov pnevmoperitoneja.
Posebej je treba opozoriti, da lahko pri pediatričnih bolnikih pričakujemo hitrejši in večji vnos CO2 v kri z izrazitimi spremembami ustreznih parametrov. Ne smemo pozabiti, da je površina vpojne površine peritoneja glede na enoto telesne teže pri otrocih 2-krat večja kot pri odraslih. Glede na literaturo pri odraslih se hiperkapnija in respiratorna acidoza običajno razvijeta ne prej kot 15 minut po insuflaciji ogljikovega dioksida v br. votlino, medtem ko se pri otrocih takšne spremembe pojavijo skoraj takoj po namestitvi pnevmoperitoneja.
Nekateri avtorji opažajo povečano sproščanje ogljikovega dioksida v pljučih v prvih 30-180 minutah po odstranitvi pnevmoperitoneja. To je posledica dejstva, da 20-40% adsorbiranega CO2 ostane v pacientovem telesu po odstranitvi plina iz trebušne votline in postopoma prehaja iz tkiv v kri. Ti pogoji ustvarjajo predpogoje za razvoj zapoznele acidoze, ki v nekaterih primerih vodi v smrt v pooperativnem obdobju.
Kljub tako različnim negativnim učinkom ogljikovega dioksida je bil med laparoskopijo prednosten za injiciranje v trebušno votlino. Na žalost se je izkazalo, da je uporaba kisika ali zraka za ustvarjanje pnevmoperitoneja, ki je tako logična v delovnih pogojih, popolnoma nemogoča, ker. eksplozivnost teh plinov je popolnoma izključila uporabo elektrokoagulatorjev in električnih nožev.
Večkratni poskusi uporabe neeksplozivnega dušikovega oksida za isti namen pričajo o možnosti uporabe tega plina. Vendar pa N2O, ki se širi iz trebušne votline, spremeni potek anestezije na nepredvidljiv način. Poleg tega ima ta plin sposobnost kopičenja v vseh naravnih in patoloških votlinah telesa, napolnjenih z zrakom, kar močno poveča pritisk v njih. Izkazalo se je, da je helij predrag in ga je težko prevažati.
Zdaj, ko smo preučili patofiziološko osnovo sprememb v vitalnih funkcijah telesa med laparoskopskimi manipulacijami, se moramo osredotočiti na zaplete, značilne za te manipulacije.
Prvič, nevarnost regurgitacije in aspiracije s kasnejšim razvojem hude pljučnice. Za razliko od tradicionalnih kirurških posegov je tveganje za pasivni odtok želodčne vsebine še posebej veliko ne na začetku, med indukcijsko anestezijo, ampak že ob injiciranju plina v trebušno votlino. Delovanje povečanega tlaka je enakomerno porazdeljeno na vse organe br. n. Ko je na to pritrjena mioplegija, se vsebina želodca stisne v požiralnik in postane možno, da teče v orofarinks in sapnik. In če se spomnimo, da je raven osnovnega izločanja želodčnega soka pri odraslem približno 50 ml na uro, potem postane jasno, da je koncept "praznega želodca" nezakonit tudi za načrtovanega, očitno nehranjenega bolnika. Tako noben bolnik med laparoskopijo ni imun pred tem zapletom.
Drugič, sindrom nizkega srčnega utripa, ki je povezan s stiskanjem vene kave in aorte, prerazporeditvijo krvi in pojavom relativne hipovolemije.
Tretjič, motnje izmenjave plinov zaradi visokega položaja diafragme in adsorpcije ogljikovega dioksida iz b.p.
Četrtič, možnost pojava, opisani so takšni primeri, obsežni podkožni emfizem, ki se včasih ustavi sam, ne da bi bila potrebna posebna terapija. Bolj zapletena je situacija z razvojem pnevmomediastinuma (ki se vedno zabeleži pri delu v predelu požiralnika-želodca in lahko povzroči celo srčno tamponado) ali pnevmotoraksa. Vzroki za te zaplete so najpogosteje izpahi kirurških instrumentov, barotravma pljuč ali prodiranje plina iz trebušne votline skozi anatomske ali patološke okvare diafragme.
Eden najbolj nevarnih, življenjsko nevarnih zapletov laparoskopske kirurgije je plinska embolija. CO2 se hitro absorbira skozi peritoneum in absorbira v splanhnične žile. Ker je zelo topen v krvi, majhna količina vstopi v krvni obtok brez vidnih zapletov. Pri laparoskopiji se pogosto ustvarijo pogoji za veliko absorpcijo ogljikovega dioksida, kar vodi do CO2 embolije. Prvič, takšno stanje je zmanjšan splanhnični pretok krvi, ki ga opazimo pri visokem intraabdominalnem tlaku ali pri hudi generalizaciji krvnega obtoka (periferna vazokonstrikcija). Pojav zevajočih venskih žil kot posledica kirurške poškodbe ustvarja idealne pogoje za prodiranje že celih, neraztopljenih plinskih mehurčkov v krvni obtok. Pojav pri bolniku nenadne cianoze, aritmije, močnega padca krvnega tlaka, šumenja v srcu, znatnega povečanja ETCO2, to je slika razvoja srčnega popuščanja desnega prekata v ozadju pljučne hipertenzije in hipoksemije, s velika gotovost kaže na prisotnost plinske embolije in zahteva takojšnjo odstranitev pnevmoperitoneja in intenzivne ukrepe, med katerimi so prvi spuščanje glave operacijske mize, masivna infuzijska terapija in kompleks oživljanja.
Zaradi motenj splanhničnega krvnega obtoka, prerazporeditve krvi in motenj centralne hemodinamike lahko pride do motenj delovanja ledvic z močnim zmanjšanjem diureze.
V pooperativnem obdobju je najpomembnejši od specifičnih zapletov zapoznela respiratorna acidoza. Svoj videz dolguje raztopljenemu ogljikovemu dioksidu, ki traja nekaj ur, da se odstrani iz tkiv. Prav za odpravo te kršitve je tako pomembna čim hitrejša obnova spontanega ustreznega dihanja. To še posebej velja za otroke, ker. tudi standardni odmerki narkotičnih analgetikov lahko pri njih povzročijo dolgotrajno depresijo dihanja. Nekaterim bolnikom, zlasti po daljših laparoskopskih posegih, je indicirano podaljšano umetno ali asistirano prezračevanje pljuč pod nadzorom plinov v krvi.
Z visokim intraabdominalnim tlakom je povezan tudi tako imenovani "frenicusov sindrom", ki se pojavi v pooperativnem obdobju. Ostri premiki diafragme med nastankom in odstranitvijo pnevmoperitoneja, intraoperativno visoko stoječa diafragma vodijo do precej grobega draženja freničnih živcev. Posledično bolniki po operaciji trpijo zaradi bolečin v supraklavikularnem in subklavialnem predelu, kar v veliki meri otežuje dihanje in povzroča tesnobo. Na pediatrični kliniki so osamljeni primeri frenicus sindroma, predvsem zaradi dejstva, da kirurgi uporabljajo bistveno manj intraabdominalnega pritiska kot pri delu z odraslimi.
Iz vsega naštetega je razvidno, da laparoskopske manipulacije kljub nizki kirurški travmatiki zahtevajo od pacientovega telesa vklop številnih kompenzacijskih mehanizmov, ki se pod določenimi pogoji lahko spremenijo v patološke.
Za zagotovitev varnosti pacienta med laparoskopijo je treba strogo upoštevati naslednja pravila.
Pacienta, ki gre na načrtovano laparoskopijo, je treba skrbno pregledati. Zbiranju anamneze je posvečena velika pozornost. Ob prisotnosti patologije vitalnih organov so predpisana dodatna posvetovanja in študije. Nujno je imeti podatke o delovanju SS in pljučnega sistema, da bi lahko ocenili njihove kompenzacijske sposobnosti; koagulogram. Na predvečer operacije je predpisana študija kislinsko-bazičnega stanja in krvnih plinov.
Pacient z urgentno kirurško patologijo vedno spada v skupino z visokim tveganjem. Menijo, da ima ta bolnik vedno poln želodec (ne glede na podatke o času zadnjega obroka). Da bi preprečili aspiracijo in poškodbe želodčne stene med laparoskopijo, je treba sprejeti ukrepe za njeno predoperativno praznjenje. Še pred nastopom anestezije je d.b. popravljena hipovolemija. Ni pomembno, ali je vzrok kirurška patologija, krvavitev ali dolgotrajno postenje, ponavljajoče se bruhanje, zvišana telesna temperatura in tahipneja. Zberemo čim bolj podrobno anamnezo. Ob prisotnosti hudih funkcionalnih motenj VA je treba laparoskopsko intervencijo opustiti, ker je v tej situaciji tveganje za nekaj vrst večje kot pri laparotomiji.
Vsem bolnikom je treba zagotoviti ustrezno anestezijo, vključno s preventivno. Stresni odziv na bolečino lahko še poslabša intraoperativno situacijo. Premedikacija ne sme vključevati le tradicionalnih antiholinergikov in pomirjeval, ampak morda tudi narkotične analgetike. V zadnjem času so se pojavili članki o pozitivnem učinku uporabe lokalnih anestetikov za intraperitonealno namakanje kirurškega polja pred in ob koncu manipulacij.
· Med operacijo je v mehur obvezna namestitev želodčne sonde in katetra. To kirurgom ne izboljša le vizualizacije kirurškega polja, zmanjša tveganje za aspiracijo in travmo želodca in mehurja, temveč nudi še eno možnost nadzora ustreznosti anestezije s količino diureze.
· Treba je zagotoviti zanesljiv dostop do žilne postelje, tk. vnaprej je znano, da bo potrebna znatna infuzijska podpora, da ne omenjamo situacij možnih poškodb velikih žilnih debel in plinske embolije.
Laparoskopijo je treba izvajati samo v endotrahealni anesteziji z mehansko ventilacijo v hiperventilacijskem načinu. Po literaturi je mogoče motnje, povezane z adsorpcijo ogljikovega dioksida iz brp, popraviti s povečanjem minutnega volumna prezračevanja za 30 % ali več. Izjema so diagnostične laparoskopije pri odraslih z ohranjeno funkcijo dihanja in krvnega obtoka, ki ne trajajo več kot 20 minut.
· Pri dolgotrajnih operacijah je treba izključiti dušikov oksid iz načrta vodenja anestezije in halotan.
Kompleks potrebnega spremljanja mora vključevati naslednje parametre:
1. Tlak v brp kot glavni patogeni dejavnik.
2. Natančen nadzor in po potrebi korekcija parametrov prezračevanja.
3. Hemodinamski parametri. Srčni utrip in krvni tlak sta nujen minimalni nadzor. Na žalost ti kazalniki ne morejo vedno zagotoviti popolne in objektivne informacije o stanju hemodinamike med laparoskopijo. Zaželeno bi bilo spremljanje MA in SV.
4. Kislinsko-bazično stanje in plinska sestava krvi.
5. Stopnja diureze.
6. ETCO2, SaO2.
Pri laparoskopskih operacijah je še posebej potrebna usklajenost delovanja kirurgov in anesteziologov. Če hemodinamski parametri kažejo, da se bolnikovo telo ne more ustrezno odzvati na pogoje, ki jih povzroča naloženi pnevmoperitonej, je treba vsaj zmanjšati intraabdominalni tlak. Ob prisotnosti zapletov je treba najprej odstraniti pnevmoperitonej.
Na koncu bi rad še enkrat poudaril, da nesporne prednosti laparoskopske tehnike niso absolutna indikacija za imenovanje tega posebnega postopka. Nikakor ne smemo pozabiti, da pogosto tveganje za anestezijo pri teh manipulacijah bistveno presega tveganje operacije.
Prosimo, omogočite JavaScript za ogled
Laparoskopija je metoda neposrednega optičnega pregleda trebušnih organov.
Glede na čas izvedbe se lahko laparoskopijo načrtuje in izvaja v nujnih primerih, pred operacijo ter v zgodnjem ali poznem postoperativnem obdobju.
Trenutno v operativni ginekologiji obstajajo tri glavna področja laparoskopskih raziskav - diagnostična, terapevtska in kontrolna.
Terapevtska laparoskopija je lahko konzervativna in operativna. Konzervativna terapevtska laparoskopija je izvajanje neinvazivnih metod zdravljenja pod nadzorom laparoskopa (dobava zdravilnih substanc, drobljenje tkiv itd.). Operativna terapevtska laparoskopija je kirurški poseg, ki ga spremlja kršitev celovitosti organov in tkiv (disekcija tkiv, drenaža votlin, koagulacija krvavitev itd.). Trenutno se je v laparoskopiji pojavil nov trend - njena uporaba za spremljanje poteka procesov celjenja, učinkovitosti kirurškega posega na genitalnih organih in dolgoročnih rezultatov zdravljenja (kontrolna laparoskopija).
Diagnostična laparoskopija je zadnja, ne začetna faza diagnoze. Zdravnik ne sme pozabiti na vodilni pomen kliničnih diagnostičnih metod, ko se v več kot polovici primerov diagnoza postavi na podlagi anamneze. Nesprejemljiv pa je predolg pregled, nerazumno ponavljajoče in dolgotrajno neuspešno zdravljenje bolnikov brez preverjanja diagnoze, ki vodi v napredovale oblike bolezni, zmanjšuje imunske sile telesa in poslabša napoved zdravljenja.
Velike možnosti sodobne endoskopije so bistveno razširile indikacije za laparoskopijo in močno zožile kontraindikacije. Na splošno je indikacija za laparoskopijo nezmožnost postavitve diagnoze z običajnimi kliničnimi pregledi ali potreba po diferencialni diagnozi.