Algoritem za diagnozo in zdravljenje žolčnih kamnov. Klinične smernice Zhkb Klinične smernice za holelitiazo

MINISTRSTVO ZA ZDRAVJE REPUBLIKE BELORUSIJE

BELORUSSKA DRŽAVNA MEDICINSKA UNIVERZA

1. ODDELEK ZA KIRURŠKE BOLEZNI

S.I. Leonovič, A.I. Protasevich

HOLELITIAZA.

AKUTNA IN KRONIČNA
KALKULARNI HOLECISTITIS

Ocenjevalci: vodja. 2. oddelek. kirurških bolezni, dr. med. znanosti, prof.
S.I. Tretiak; zgodaj oddelka vojaška terenska kirurgija BSMU, dr. med. znanosti, izr.
S.A. Židkov

Odobril Znanstveno-metodološki svet Univerze
kot metodološka priporočila 09.06.2004, protokol št.8

Leonovič S.I.

L 47 Holelitiaza. Akutni in kronični kalkulozni holecistitis: Metoda. priporočila / S.I. Leonovič, A.I. Protasevič - Minsk: BSMU, 2004 .-- 42 str.

Odražajo se glavna teoretična vprašanja v zvezi s holelitiazo. Izpostavljeni so etiologija, patogeneza, patološka anatomija in klinična slika holelitiaze in njenih zapletov. Predstavljene so sodobne metode diagnostike in zdravljenja.

UDK 616.366-033.7-036.11 / .12 (075.8)

BBK 54.13ya73

© Oblikovanje. beloruska država
Medicinska univerza, 2004

Tema lekcije: Žolčna kamna. KRONIČNI IN AKUTNI KALKULARNI HOLECISTITIS

Skupni čas lekcije: 5:00.

Motivacijske značilnosti teme. Bolezen žolčnih kamnov (GSD) in njeni zapleti so pomembnega teoretičnega in praktičnega zanimanja za zdravnike različnih specialnosti. Zdravljenje žolčnih kamnov je še vedno v pristojnosti kirurgov, vendar številne situacije zahtevajo skupno rešitev z vključevanjem terapevtov, endoskopistov, radiologov in drugih specialistov.

Po podatkih Nacionalnega inštituta za zdravje 10–15 % odrasle populacije na svetu trpi za HCL. Pojav novih tehnologij pri diagnostiki in zdravljenju te patologije od zdravnika zahteva, da nenehno izboljšuje svoje znanje.

Cilji lekcije: na podlagi predhodno pridobljenih podatkov o normalni in patološki anatomiji, fiziologiji in patofiziologiji jeter, žolčnika in žolčevodov, preučiti etiologijo, patogenezo, kliniko, diagnozo, taktiko zdravljenja žolčne žolčne bolezni in njenih zapletov.

Cilji lekcije

Obvladati normalno in patološko anatomijo žolčnika, žolčevodov, Oddijevega sfinktra.

Da bi se seznanili z glavnimi etiološkimi dejavniki žolčnih kamnov, spoznajte patogenezo kroničnega akutnega kalkuloznega holecistitisa.

Obvladati glavne klinične manifestacije žolčnih kamnov in njenih zapletov, se naučiti vzeti anamnezo in pritožbe pri tej patologiji.

Za seznanitev z načeli kliničnega pregleda bolnikov se naučite diagnosticiranja različnih sindromov in simptomov pri žolčnih kamnih.

Naučite se oceniti rezultate laboratorijskih in instrumentalnih diagnostičnih metod pri kroničnem in akutnem kalkuloznem holecistitisu, holedoholitiazi, stenozi velike papile dvanajstnika, holangitisu.

Obvladati terapevtske taktike in vrste zdravljenja žolčnih kamnov.

Zahteve za začetno raven znanja

Za uspešno in popolno obvladovanje teme morate ponoviti:

normalna in topografska anatomija jeter, žolčnika, žolčevodov;

fiziologija tvorbe žolča in izločanja žolča, sinteza in presnova holesterola.

Testna vprašanja iz sorodnih strok

Tvorba žolča, načela, uravnavanje nastajanja in izločanja žolča.

Kakšne so funkcije žolčnika?

Kakšna je zgradba in funkcije holedohoduodenalnega stika (vater papilla, Oddijev sfinkter)?

Kakšno je morfološko in funkcionalno razmerje žolčnika, žolčevodov, trebušne slinavke in dvanajstnika?

Kontrolna vprašanja na temo lekcije

Holelitiaza. Pojem, etiologija, epidemiologija, vrste kamnov, patogeneza.

Klinične manifestacije žolčnih kamnov.

Laboratorijske in instrumentalne metode diagnostike žolčnih kamnov, indikacije in vrednotenje podatkov.

Zdravljenje kroničnega kalkuloznega holecistitisa. Vrste operacij.

Zdravljenje akutnega kalkuloznega holecistitisa. Vrste operacij.

Alternativne metode zdravljenja žolčnih kamnov, vrste, indikacije za uporabo.

Holedoholitiaza, koncept, klinika, diagnoza, možnosti zdravljenja.

Stenoza BSDK, koncept, klinika, diagnoza in zdravljenje.

Holangitis, klasifikacija, patogeneza, klinična slika, diagnoza, načela zdravljenja.

Mirizzijev sindrom, koncept, klinika, diagnoza, zdravljenje.

Žolčna fistula, patogeneza, klinična slika, diagnoza, zdravljenje.

Metode intraoperativnega pregleda žolčevodov.

Rak žolčnika, klasifikacija, klinične oblike, klinika, diagnoza, zdravljenje, prognoza.

IZOBRAŽEVALNO GRADIVO

Nepozabni datumi iz zgodovine žolčne kirurgije

1867 - J.S. Bobbs je prva holecistomija.

1882 - C. Langenbuch - prva elektivna holecistektomija.

1882 - H. Marcy - prva holedoholitotomija.

1887 - N. D. Monastyrsky - nastanek holecistojejunostomije.

1889 - Yu.F. Kosinsky je prva holecistektomija v Rusiji.

1891 - R. Abbe - je prvič na svetu izvedel zunanjo drenažo skupnega žolčevoda skozi panj cističnega kanala.

1900 - W.S. Halsted - uporabljena skrita drenaža za nadomestitev okvare skupnega žolčevoda.

1931 - P.L. Mirizzi - predlagal in izvedel prvo intraoperativno holangiografijo.

1935 - P. Huard - prvič je bila uporabljena perkutana transhepatična holangiografija.

1951 - H. Wilgegans - zasnoval endoskop za pregled skupnega žolčevoda (holedohoskopija).

1968 - McCune - uvedba endoskopske retrogradne holangiopankreatografije v prakso.

1974 - Nakajima M., Kawai K., Classen M. - uvedba endoskopske papilosfinkterotomije v prakso.

1984 - dr. Mouret je prva video laparoskopska holecistektomija.

Fiziologija tvorbe žolča

Vsak dan se v jetrih sproti izloči do 1000 ml žolča. Glavne sestavine žolča: voda (jetrni žolč - 98%, žolčnik - 84%), žolčne soli (jetrni žolč - do 1,4 g%, žolčnik - do 11,5 g%), holesterol (jetrni žolč - do 0, 2 g%, žolčnik - 1,6 g%), fosfolipidi (jetrni žolč - 0,25 g%, žolčnik - 0,35 g%), bilirubin (jetrni žolč - do 140 mg%, žolčnik - do 360 mg%) ... Žolč vsebuje tudi beljakovine, maščobne kisline, bikarbonate, elektrolite, mucin.

Holesterol v žolču je prisoten v prosti neesterificirani obliki, v vodnem mediju pa se žolč lahko prenaša le med tvorbo mehurčkov ali micel z žolčnimi kislinami in fosfolipidi.

Žolčne fosfolipide predstavljajo lecitin (90 %), lizolecitin (3 %), fosfatidiletanolamin (1 %). Fosfolipidi se hidrolizirajo v črevesju in niso vključeni v enterohepatično cirkulacijo.

Glavni del bilirubina (do 85%) nastane iz hemoglobina eritrocitov, manjši del se sintetizira iz hemoproteinov drugih tkiv (mioglobin, citokrom, katalaza itd.). Nekonjugirani bilirubin v krvni plazmi je povezan z albuminom, ki ga prenaša do hepatocitov. V reakciji konjugacije se pretvori v bilirubin mono- in digluoronid (v vodi topna snov) in se izloči z žolčem. Bilirubin ni vključen v enterohepatični obtok in se pod vplivom encimov v debelem črevesu pretvori v sterkobilin in urobilinogen.

Žolčne kisline so holne in kenodeoksiholne kisline (primarne žolčne kisline). Vežejo se na glicin in tavrin, v črevesju se razgradijo na sekundarne žolčne kisline - deoksiholno in litoholno. Holna, kenodeoksiholna, deoksiholna kislina se absorbira v črevesju in vstopi v jetra skozi sistem portalne vene, ponovno se izloči v žolč (enterohepatična cirkulacija). Le 5-10 % žolčnih kislin v žolču se izloči z blatom. Žolčne kisline v telesu opravljajo naslednje funkcije: tvorba micel za transport v vodi netopnih snovi (holesterol, v maščobah topni vitamini), aktivacija pankreatične lipaze, stimulacija črevesne gibljivosti.

Anatomija in fiziologija žolčnika

Žolčnik (GB) je vrečka v obliki hruške, dolga 3 do 9 cm, ki lahko zadrži približno 60–80 ml tekočine. Izloča dno, telo in vrat, ki se nadaljuje v cistični kanal. Sakularna ekspanzija vratu žolčnika se imenuje Hartmannov žep. Žolčnik ima tri plasti: serozno, mišično in mukozno. Pri običajni razporeditvi žolčnika serozna membrana pokriva samo svojo prosto površino, del, ki je obrnjen proti jetrom, je prekrit z ohlapnim vezivnim tkivom, vsebuje tako imenovane Lyushkejeve prehode. Lyushkine poteze se začnejo iz majhnih intrahepatičnih žolčnih vodov in dosežejo sluznico žolčnika (slednjo okoliščino je treba upoštevati pri izvajanju holecistektomije). V steni žolčnika so tudi razvejane invaginacije sluznice, ki prodirajo skozi celotno mišično plast in so v stiku s serozo (sinusi Rokitansky-Ashoff). Imajo pomembno vlogo pri razvoju žolčnega peritonitisa brez perforacije žolčnika.

Žolčnik se s krvjo oskrbuje iz cistične arterije, ki v večini primerov izvira iz desne jetrne arterije. Manjše krvne žile vstopajo iz jeter skozi žolčnik. Kri iz žolčnika skozi cistične vene teče v sistem portalne vene. V sluznici žolčnika in pod peritonejem so limfne žile, ki prehajajo skozi bezgavko na vratu žolčnika (Moscanijevo vozlišče) do vozlišč vzdolž skupnega žolčevoda in nato v torakalni limfni kanal. Inervacija žolčnika in žolčevodov se izvaja zaradi jetrnih in cističnih živčnih pleksusov (celiakalni pleksus), pa tudi zaradi levega vagusnega živca in desnega freničnega mešanega živca, ki povzroča sevanje bolečine med vnetjem v tej coni. v desnem ramenskem obroču in desni polovici vratu.

Med jedjo se žolčnik skrči 1-2 krat, žolč pa vstopi v črevesje, kjer sodeluje v prebavnih procesih. Najpomembnejši učinek zagotavlja gastrointestinalni hormon holecistokinin-pankreozimin (CCK-PZ), ki nastaja v kromafinskih celicah dvanajstnika in v manjši meri tudi v ileumu in jejunumu. CCK-PZ nastane, ko hrana vstopi v dvanajstnik in daje jetrom in žolčniku signal o potrebi po njegovi nadaljnji prebavi - spodbuja krčenje žolčnika, poveča izločanje žolča v jetrih in sprošča Oddijev sfinkter. Poleg tega CCK-PZ stimulira sekretorno funkcijo trebušne slinavke. Živčni dražljaji manj vplivajo na gibljivost žolčnika.

Bolezen žolčnih kamnov (bolezen žolčnih kamnov)- presnovna bolezen hepatobiliarnega sistema, za katero je značilna tvorba kamnov v jetrnih žolčevodih (intrahepatična holelitiaza), v skupnem žolčevodu (holedoholitiaza) ali v žolčniku (holecistolitiaza) (P.Ya. Grigoriev, 1993).

Mednarodna klasifikacija bolezni - 10

Bolezni žolčnika, žolčevodov in trebušne slinavke (K80 - K87)

K80 Holelitiaza [holelitiaza].

K80.0 Žolčni kamni z akutnim holecistitisom.

K80.1 Žolčni kamni z drugim holecistitisom.

K80.2 Žolčni kamni brez holecistitisa.

K80.3 Kamni žolčevodov s holangitisom.

K80.4 Kamni žolčevodov s holecistitisom.

K80.5 Žolčni kamni brez holangitisa ali holecistitisa.

Etiologija, epidemiologija in patogeneza žolčnih kamnov

V razvitih državah je žolčna kamna ena najpogostejših bolezni. Po mnenju različnih avtorjev se v Nemčiji žolčni kamni nahajajo pri 10-15% prebivalstva, v Rusiji vsakih 19 zboli v starosti od 41 do 50 let, vsak sedmi pa pri 71 letih. Pri ženskah se holelitiaza pojavlja 3-5 krat pogosteje kot pri moških.

Glede na kemično sestavo lahko ločimo več vrst kamnov:

holesterol;

pigmentirani (vsebujejo predvsem bilirubin in njegove polimere);

apnenčasti (kalcij);

mešano.

Teorije o patogenezi holelitiaze

Najbolj utemeljene teorije o nastanku žolčnih kamnov:
1) nalezljiva; 2) stagnacija žolča; 3) motnje presnove lipidov.

Vsaka od navedenih teorij odraža določen del procesa litogeneze.

Do nastanka holesterolnih kamnov pride le ob prisotnosti prenasičenega s holesterolom žolča, pomembni pa so tudi zmanjšanje motorične aktivnosti žolčnika, povečano izločanje sluzi in prisotnost okužbe. Dejavniki, ki vplivajo na nastanek holesterolnih kamnov:

spol - ženske zbolijo 3-5 krat pogosteje kot moški, kar je verjetno posledica hormonskih razlik (estrogeni stimulirajo jetrne receptorje za lipoproteine, spodbujajo asimilacijo holesterola in njegovo izločanje v žolč);

genetski in etnični dejavniki;

starost - z leti je tveganje za nastanek kamnov večje;

prehrana - visokokalorična hrana, ki vsebuje veliko količino holesterola, lahko prebavljivih ogljikovih hidratov, živalskih maščob;

nosečnost - zmanjšanje kontraktilne aktivnosti žolčnika in hormonske spremembe;

bolezni terminalnega ileuma, jemanje nekaterih zdravil.

Vzroki pigmentiranih kamnov so manj dobro razumljeni. Menijo, da nastanejo zaradi:

poškodbe jeter, ki vodijo do pojava pigmentov patološke strukture, ki se zlahka združujejo s kalcijevimi ioni in oborijo;

povečana proizvodnja nevezanega bilirubina (hemolitične bolezni, bolezni jeter);

transformacija normalnih pigmentov v netopne spojine pod vplivom patoloških procesov v žolčevodih (okužbe, kirurške manipulacije).

Pigmentirani kamni se pogosteje tvorijo v skupnem žolčnem kanalu.

Običajno je ločiti tri stopnje žolčnih kamnov: fizikalno-kemijske (znaki povečane litogenosti žolča, ni klinične, radiološke in sonografske slike bolezni), latentne (v žolčniku so kamni, ki se ne manifestirajo). klinično, vendar se odkrijejo rentgensko in med ultrazvočnim pregledom), klinično (kalkulozni holecistitis).

Klinične manifestacije žolčnih kamnov so zelo raznolike, kar je bil razlog za izolacijo naslednjih oblik bolezni:

latentno (bolniki se ne pritožujejo);

kronična dispepsija (glavne pritožbe so občutek težnosti v želodcu, občutek pritiska v epigastrični regiji, zgaga, napenjanje);

kronična bolečina (pojavi se brez izrazitih napadov bolečine, zmerne boleče bolečine v epigastriju in desnem hipohondriju, okrepljene v povezavi s hrano);

žolčne kolike in kronično ponavljajoče se oblike (ki se kažejo z nenadnimi in ponavljajočimi se napadi bolečine);

angina pektoris (pri starejših, ki trpijo za ishemično boleznijo srca - spominja na napad angine pektoris, po holecisti-ekmiji napadi izginejo).

Kronični kalkulozni holecistitis

Glede na resnost bolečine, dispeptičnih, vnetnih sindromov so:

kronični kalkulozni holecistitis v remisiji;

kronični kalkulozni holecistitis v akutni fazi.

Razlikovati med primarnim kroničnim kalkuloznim holecistitisom, rezidualnim kroničnim kalkuloznim holecistitisom (akutni holecistitis v anamnezi), kroničnim ponavljajočim se holecistitisom (ponavljajoči se napadi bolečine).

Kronični kalkulozni holecistitis se kaže predvsem s sindromom bolečine - topo bolečino v desnem hipohondriju in napadi žolčne kolike. Drugi simptomi (občutek teže v desnem hipohondriju, zgaga, slabost, bruhanje, zaprtje, intoleranca na mastno hrano) so nespecifični in so lahko posledica drugih bolezni.

Žolčna kolika je kompleks simptomov, ki nastane zaradi premikanja kamna v vrat žolčnika. Posledično pride do draženja sluznice žolčnika in povečanja intravezikalnega tlaka.

Klinično se žolčna kolika kaže z napadom intenzivne bolečine v desnem hipohondriju in epigastriju, ki seva v ramo, vrat in desno lopatico. Manj pogosto se bolečina širi v levo, v predel srca, kar simulira napad angine pektoris. Skupaj z bolečino se pojavita slabost in bruhanje, ki ne prinese opaznega olajšanja. Napad žolčne kolike lahko sproži uživanje mastne hrane, začimb, fizični stres in včasih čustveni dejavniki.

O žolčnih kolikah lahko govorimo le takrat, ko se bolečinski sindrom hitro (v 6 urah od začetka napada) ustavi z uporabo antispazmodikov in analgetikov, vnetni sindrom pri bolniku pa je odsoten ali blag. Če pride do vnetnega sindroma in bolečinskega sindroma ne ublažimo z dajanjem spazmodičnih analgetikov v 6 urah, je treba domnevati, da ima bolnik akutni holecistitis ali poslabšanje kroničnega.

Inšpekcijski pregled. Pri pregledu bolnika lahko ugotovite znake, ki vam omogočajo, da sumite na bolezen žolčnih kamnov (spol, starost, debelost, presnovne motnje, znaki kronične bolezni jeter).

Palpacija. Pregled trebuha se izvaja v ležečem položaju, noge so rahlo pokrčene v kolenih, roke pri šivih. Med napadom žolčne kolike so možne napenjanje, omejevanje dihalnih gibov. Posebej pomembna je identifikacija bolečine pri preučevanju določenih točk. Opisani so številni simptomi, značilni za različne oblike žolčnih kamnov.

Kerin simptom je bolečina pri vdihu med palpacijo desnega hipohondrija.

Simptom Ortner-Grekov - tapkanje z robom dlani po desnem rebrnem loku povzroči bolečino.

Boasov simptom je odkrivanje območja hiperestezije v ledvenem delu.

Murphyjev simptom - enakomerno pritiskanje s palcem na predel žolčnika predlagamo bolniku, da globoko vdihne; hkrati pa njegov dih "zajame" in opazimo bolečino na tem področju.

Simptom Mussey-Georgievsky - bolečina pri palpaciji med nogami sternocleidomastoidne mišice.

Laboratorijske raziskave

V primeru kroničnega kalkuloznega holecistitisa brez poslabšanja in žolčne kolike morda ni sprememb v splošni in biokemični analizi krvi.

Če se odkrije vnetni sindrom (levkocitoza, povečanje števila vbodnih nevtrofilcev, povečanje ESR), je treba sumiti na akutni holecistitis.

Povečanje koncentracije AST, ALT, alkalne fosfataze in bilirubina kaže, da ima bolnik zaplete holelitiaze (akutni holecistitis, holedoholitiaza, holangitis itd.).

IN instrumentalne diagnostične metode

Ultrazvočni pregled trebušna votlina je metoda izbire pri diagnozi žolčnih kamnov.

Občutljivost metode za kronični nezapleteni kalkulozni holecistitis je 95%, specifičnost je 90-95%. Študija je dostopna in varna za bolnika. Znaki žolčnih kamnov - odkrivanje vozličev v žolčniku, ki se kažejo z intenzivnimi odmevnimi signali z izrazito akustično senco, ki se širijo in prekrivajo sliko struktur, ki ležijo za njimi. Za akutni holecistitis je značilna prisotnost kamnov (v vratu, ne premaknjenih) v kombinaciji z znaki vnetja žolčnika (povečanje velikosti, zadebelitev stene, videz "plasti" stene), spremembe v žolčniku. stena žolčnika (zgostitev). Metoda omogoča, čeprav z manjšo občutljivostjo in specifičnostjo, oceno stanja žolčevodov (velikost, stanje sten, prisotnost holangioliataze).

Rentgenski pregled žolčnika
in žolčevodov

Za razliko od ledvičnih kamnov je na navadnih rentgenskih žarkih vidnih le 10% žolčnih kamnov. Možnost njihovega odkrivanja je posledica vsebnosti kalcija v njih.

Rentgenska kontrastna študija (oralna in intravenska holecistoholangiografija) temelji na sposobnosti jeter, da z žolčem izločajo snovi, ki vsebujejo jod. Študija je informativna le v primeru ohranjenega delovanja jeter in odsotnosti bilirubinemije, ima nizko stopnjo zanesljivosti rezultatov in jo lahko spremljajo zapleti. Vse to bistveno omejuje uporabo zgoraj omenjenih tehnik.

Scintigrafija žolčnega trakta

Tehnika temelji na prevzemu označenega 99m Tc v jetrnih celicah in izločanju slednjega z žolčem. Ločljivost scintigrafije žolčevodov pri zlatenici je bistveno slabša od drugih slikovnih metod.

računalniška tomografija (CT)

Standardna CT ni zelo natančna pri diagnosticiranju žolčnih kamnov, vendar lahko pomaga razlikovati holesterolne kamne od kalcijevih, kar je pomembno za odločitev, ali naj bolniku damo litotripsijo z udarnim valovom ali litolitično terapijo. CT se uporablja predvsem za oceno stanja tkiv okoli žolčnika in kanalov, za ugotavljanje širjenja žolčevodov in stopnje njihove obstrukcije ter poškodbe trebušne slinavke. Spiralni CT vam omogoča hitro izvedbo študije (15-30 s), oceno stanja žil jeter in kanalov ter pridobitev tridimenzionalne slike.

Slikanje z magnetno resonanco (MRI)

Z Priročnik temelji na beleženju energije, ki se sprošča iz protonov, urejenih v magnetnem polju med prehodom na nižjo energijsko raven.

Z nezadostno informacijsko vsebino ultrazvoka in CT lahko uporaba magnetnoresonančne holangiopankreatografije (MRCP) olajša identifikacijo razširjenih žolčnih vodov, mas in kamnov. Študija je zelo informativna za diagnozo obstrukcije žolčevodov in ugotavljanje njenega vzroka.

Laparoskopija

Vizualni pregled trebušnih organov z optičnimi instrumenti je dokaj učinkovita diagnostična metoda za poškodbe jeter, žolčnika in žolčevodov. Pri žolčnih kamnih se potreba po laparoskopiji najpogosteje pojavi pri diferencialni diagnozi zlatenice, sumu na tumor žolčevodov ali žolčnika. Kljub visoki diagnostični vrednosti laparoskopije morajo biti indikacije zanjo strogo utemeljene, saj je slednja invaziven poseg in ga lahko spremlja razvoj hudih zapletov.

Endoskopska retrogradna holangiopankreatografija (ERCP)

Z endoskop razkrije veliko duodenalno papilo, ki je kanulirana. Retrogradno, pod nadzorom endoskopa in v rentgenski sobi, se injicira radioprozorna snov. Študija vam omogoča oceno stanja celotnega žolčnega sistema, v nekaterih primerih, in kanala trebušne slinavke.

Glavna indikacija je ugotavljanje vzrokov obstruktivne zlatenice in sindroma bolečine z neinformativnostjo drugih raziskovalnih metod: kliničnih, laboratorijskih, sonografskih itd.

ERCP lahko spremlja razvoj zapletov, značilnih za diagnostično gastroduodenoskopijo - reakcija na zdravila, aspiracija, kardiopulmonalni zapleti, perforacija votlih organov, pa tudi specifični zapleti - pankreatitis, holangitis, krvavitev.

Perkutana transhepatična holangiogarfija (PCCG)

Prvič so jo izvedli leta 1937 (P. Huard) s punkcijo razširjenih žolčevodov in uvedbo lipiyodola. Pred pojavom ultra tankih igel, kot je "Chiba", je postopek spremljalo veliko število zapletov (krvavitev in pretok žolča v trebušno votlino).

Trenutno je PTCG skupaj z ERCP metoda izbire pri diagnostiki obstruktivne zlatenice, pri bolnikih po resekciji želodca po Billrothu II pa edina možna metoda.

Intervencija se izvaja v operacijski sobi, opremljeni z rentgensko enoto. Punkcija se izvede v VIII ali IX medrebrnem prostoru na desni vzdolž srednje aksilarne linije po anesteziji kože, podkožja, medrebrnih mišic. Po vstavitvi igle se trn odstrani in injicira kontrastno sredstvo. Pod nadzorom ultrazvoka je možno izvesti punkcijo.

Pregled bolnika s kroničnim kalkuloznim holecistitisom mora vključevati obvezen ultrazvočni pregled žolčnika, žolčevodov, jeter in trebušne slinavke; fibrogastro-duodenoskopija (če je nemogoče izvesti - rentgenski pregled želodca in dvanajstnika); EKG; splošna analiza krvi in ​​urina, biokemični krvni test (skupne beljakovine, bilirubin, sečnina, kreatinin, elektroliti, AST, ALT, alkalna fosfataza, amilaza, markerji virusnega hepatitisa), koagulogram, določanje krvne skupine in Rh faktorja. Če sumite na lezijo žolčevodov in trebušne slinavke, so potrebne dodatne metode njihove študije, opisane zgoraj.

Bolnike s sočasno patologijo je treba pregledati, da popravimo zdravljenje ali ugotovimo kontraindikacije za operacijo.

Diferencialna diagnoza

Načela zdravljenja žolčnih kamnov

Zdravljenje žolčnih kamnov

Prisotnost kamnov v žolčniku zahteva takojšnje zdravljenje. To je posledica prisotnosti kliničnih manifestacij bolezni (bolečina, dispeptične motnje itd.) in tveganja zapletov.

Pri kamnitih nosilcih (naključno ugotovljeni kamni, ni klinike) sta možna dva pristopa: 1) kirurško zdravljenje z minimalno invazivnimi metodami za preprečevanje morebitnih zapletov;
2) opazovanje. Bolj utemeljeno je aktivno zdravljenje nastajanja kamnov ob odsotnosti kontraindikacij za kirurško zdravljenje.

Trenutno je glavna metoda zdravljenja te patologije kirurška. Nekirurško zdravljenje žolčnih kamnov ima omejene indikacije, visoko stopnjo recidivov in jih je treba uporabljati le pri omejenem številu bolnikov.

Taktika kroničnega kalkuloznega holecistitisa brez poslabšanja je načrtovana operacija. Pojav minimalno invazivnih tehnik holecistektomije ter napredek na področju anesteziologije in intenzivne nege sta znatno zmanjšala število kontraindikacij za operacijo.

Bolnike s klinično sliko žolčne kolike ali kroničnega kalkuloznega holecistitisa je treba hospitalizirati na kirurškem oddelku, kjer jim predpišemo konzervativno terapijo za zaustavitev napada. Zdravljenje obsega: 1) zagotavljanje počitka in ustvarjanje funkcionalnega počitka za telo (počitek v postelji, lakota);
2) lajšanje sindroma bolečine (novokainska blokada - perirenalna, okrogla jetrna vez, dajanje nenarkotičnih analgetikov, antispazmodikov); 3) infuzijska terapija. Obstajajo dokazi o učinkovitosti nesteroidnih protivnetnih zdravil (diklofenak, indometacin) in antiagregacijskih sredstev (pentoksifilin). Antibiotično zdravljenje je predpisano pri bolnikih s sočasno patologijo in visokim tveganjem za razvoj akutnega holecistitisa (cefalosporini 2-3 generacije ali alternativni režimi - fluorokinoloni, klindamicin, amoksiklav itd.). Sočasno z zdravljenjem bolniki opravijo nujni pregled, vključno z oceno stanja srčno-žilnega in pljučnega sistema, delovanja jeter in ledvic, korekcijo zdravljenja sočasne patologije. Ko se napad ustavi, se izvede kirurško zdravljenje, ne da bi bolnika odpustili iz bolnišnice. Če je za sočasno patologijo potrebno dodatno zdravljenje, se operacija izvede po zdravljenju v terapevtski bolnišnici.

Kirurško zdravljenje kroničnih
kalkulozni holecistitis

Tradicionalna (odprta) holecistektomija.

Mini-dostopna holecistektomija (laparoskopsko asistirana holecistektomija).

Video laparoskopska holecistektomija.

Tradicionalna laparotomska holecistektomija.

X olecistektomija vključuje odstranitev žolčnika skupaj s kamni po ločeni ligaciji ali striženju cistične arterije in kanala. Prvič jo je izvedel nemški kirurg Langebuch leta 1882, v Rusiji prvič Yu.F. Kosinski - 1889.

Za izvedbo ektomije holeciste se trenutno uporabljajo zgornja mediana laparotomija in poševni subkostalni pristopi Kocherja in Fedorova.

Obstajata dve možnosti za izvedbo holecistektomije: "od spodaj" in "od vratu" (antegradna in retrogradna holecistektomija).

Holecistektomija "od spodaj" se izvaja v primeru infiltrativno-vnetnih sprememb v predelu materničnega vratu, ko so težave pri prepoznavanju in izolaciji cistične arterije in kanala. Pri tej varianti holecistektomije pride do izrazitejše krvavitve iz tkiv žolčnika in obstaja nevarnost premikanja majhnih kamnov iz žolčnika. V tem primeru pa je manj možnosti za poškodbe žolčevodov.

V Pri tradicionalni holecistektomiji obstaja možnost intraoperativne diagnostike patologije žolčevodov: pregled, palpacija ekstrahepatičnih žolčevodov, holangiomanometrija in holangio-debitometrija, intraoperativna holangiografija, holedohoskopija, intraoperativni ultrazvok, diagnostična holedohotomija. Zaključek operacije je odvisen od ugotovljenih sprememb (zunanja drenaža, biliodigestacijska anastomoza, transduodenalna papilosfinkterotomija).

Slabosti operacije so velika kirurška travma, dolgo obdobje začasne nezmožnosti, kozmetična napaka, možnost razvoja zgodnjih (nagnojitev rane, eventracija itd.) in poznih (ventralna kila) pooperativnih zapletov.

Laparoskopska holecistektomija

Prvo holecistektomijo brez odpiranja trebušne votline je leta 1987 v Lyonu opravil francoski kirurg Philippe Mouret.

V splošni anesteziji se Veressova igla vstavi v trebušno votlino in injicira ogljikov dioksid (ustvari karboksiperitoneum). Laparoskop in instrumenti se nato vstavijo na tipične točke. Cistični kanal in žile žolčnika so izolirane in strižene. Žolčnik izoliramo iz postelje z elektrokoagulacijo in odstranimo.

Med laparoskopsko holecistektomijo je možna instrumentalna palpacija skupnega žolčevoda, če je potrebno, intraoperativna holegrafija in holedoskopija. Prikazana je možnost izvedbe laparoskopske holedoholitotomije in nalaganja holedohoduodenoanastomoze.

Laparoskopska holecistektomija je "zlati" standard zdravljenja kroničnega kalkuloznega holecistitisa.

Vendar pa obstajajo številne kontraindikacije za izvajanje tega kirurškega posega:

hude kardiopulmonalne motnje;

nepopravljive motnje hemostaze;

peritonitis;

pozno nosečnost;

debelost II-III stopnje;

izrazite cicatricial in vnetne spremembe v vratu žolčnika in hepatoduodenalnega ligamenta;

akutni pankreatitis;

obstruktivna zlatenica;

biliodigestivne in žolčne fistule;

rak žolčnika

predhodne operacije v zgornjem nadstropju trebušne votline.

Te kontraindikacije niso absolutne. Uvedba novih tehnologij zdravljenja, kot je metoda brezplinskega liftinga, razširitev možnosti videolaparoskopskega intraoperativnega pregleda žolčevodov (holegrafija, holedohoskopija, intraoperativni ultrazvok) in zdravljenje bistveno zmanjšajo ta seznam.

Nedvomne prednosti laparoskopske holecistektomije: nizka travma, dober kozmetični učinek, znatno zmanjšanje umrljivosti in stopnje pooperativnih zapletov, hitra rehabilitacija in skrajšanje obdobja začasne invalidnosti.

Mini-dostopna holecistektomija

Holecistektomija s to tehniko se izvaja iz majhnega reza trebušne stene - 3–5 cm. Ustrezen dostop za operacijo se ustvari s posebnim kompletom mini pomožnih instrumentov (obročasti retraktor, komplet zrcalnih kavljev in osvetlitev). sistem). Dodaten nabor instrumentov omogoča izvajanje številnih diagnostičnih in terapevtskih manipulacij na skupnem žolčevodu (holangiografija, holedohotomija, holedoduodenostomija, drenaža skupnega žolčevoda).

Holecistektomija iz mini dostopa je po mnenju številnih avtorjev po stopnji travmatičnosti in kakovosti življenja operiranih bolnikov primerljiva z LCE.

Nekirurško zdravljenje žolčnih kamnov

Peroralna litolitična terapija.

Kontaktna litolitična terapija.

Ekstrakorporalna litotripsija udarnega vala, ki ji sledi peroralna litolitična terapija.

Peroralna litolitična terapija

Metoda temelji na vnosu eksogenih žolčnih kislin v pacientovo telo. Glavna zdravila so ursodeoksiholna in kenodeoksiholna kislina. Ursodeoksiholna kislina moti absorpcijo holesterola v črevesju in spodbuja prenos holesterola iz kamnov v žolč. Kenodeoksiholna kislina zavira sintezo holesterola v jetrih in pomaga tudi pri raztapljanju holesterolnih kamnov. Najbolj učinkovito zdravljenje je kombinacija teh zdravil.

Tehnika ima številne omejitve in slabosti:

samo holesterolni kamni omejene velikosti se raztopijo v 60–80% primerov (potreba po CT skeniranju - optimalni koeficient slabljenja je manjši od 70 Hounsfieldovih enot, premer kamnov je manjši od 1,5 cm);

dolgotrajno zdravljenje (več kot 2 leti);

stopnja ponovitve - 50%;

treba je ohraniti funkcionalno aktivnost žolčnika (potreba po dodatnih raziskavah);

stroški zdravljenja so veliko višji od stroškov kirurškega zdravljenja.

Ekstrakorporalna litotripsija udarnih valov

Metoda temelji na generiranju visokoenergijskega udarnega vala (običajno piezoelektričnega) in ga usmerja v račun pod nadzorom ultrazvoka. Metoda se lahko uporablja pri bolnikih z delujočim žolčnikom, enojnim kamencem s premerom do 2 cm. Os udarnega vala ne sme potekati skozi pljuča. Nastali kamni v idealnem primeru prehajajo skozi cistične in skupne žolčne kanale v dvanajstnik. Litotripsijo trenutno običajno dopolnjuje peroralno dajanje litolitičnih zdravil. Slabosti metode so pogosti zapleti žolčevodov in trebušne slinavke, precej visoka pogostost recidivov, potreba po dolgotrajnem jemanju zdravil (glej zgoraj).

Kontaktno raztapljanje žolčnih kamnov

Bistvo metode je vnos zdravila za raztapljanje tekočine neposredno v žolčnik in kanale. Ob prisotnosti kamnov v žolčniku se bolniku pod rentgenskim ali ultrazvočnim nadzorom opravi perkutana transhepatična punkcija mehurja. Skozi iglo in vodilno žico se v žolčnik vstavi kateter. Metilterzbutileter se injicira skozi kateter in snov se takoj aspirira nazaj. Trajanje zdravljenja je od 4 do 12 ur.

Ker se žolčnik ne odstrani, potem, tako kot pri zgornjih metodah, stopnja ponovitve doseže 50-60%. Možni so zapleti, povezani z razvojem kemičnega vnetja žolčnika in absorpcijo zdravila v prebavilih.

Akutni kalkulozni holecistitis

Akutni kalkulozni holecistitis - akutno vnetje žolčnika, eden najpogostejših zapletov žolčne bolezni, se razvije pri približno 20-25% bolnikov s kroničnim kalkuloznim holecistitisom.

Po absolutnem številu umrlih akutni holecistitis prekaša akutni apendicitis, zadavljene kile, perforirane razjede na želodcu in dvanajstniku, le malo se umaknejo akutni črevesni obstrukciji. Celotna stopnja pooperativne umrljivosti se giblje od 2 do 12 %, ni nagnjena k zmanjšanju in doseže 20 % pri starejših.

Akutni akalkulozni holecistitis se v praksi nujne kirurgije pojavi v največ 2–5% primerov - večinoma so to žilne lezije žolčnika pri ljudeh z razširjeno aterosklerozo, sladkorno boleznijo, pa tudi akutnim vnetjem v ozadju septike. stanje, huda travma itd.. P.

Patogeneza

V patogenezi akutnega kalkuloznega holecistitisa je mogoče zaslediti nekatere zaporedno razvijajoče se spremembe: zvišan intravezikalni tlak, motnje mikrocirkulacije, progresivna hipoksija stene žolčnika, okužba, pojav morfoloških znakov vnetnega procesa v steni mehurja z različno resnostjo destruktivnih poškodb. spremembe.

Splošno sprejeto je, da je razvoj akutnega kalkuloznega holecistitisa povezan z okluzijo cističnega kanala, ki nastane bodisi zaradi obstrukcije z majhnim kamnom od znotraj, bodisi zaradi zunanjega stiskanja kamna, zagozdenega v Hartmannov žep, edema. vratu žolčnika. Obstrukcija cističnega kanala in vnetje stene mehurja spremenita absorpcijsko sposobnost sluznice žolčnika, kar vodi v žolčno hipertenzijo. Žolčna hipertenzija vodi do arteriovenskega shuntinga krvi v steni mehurja in razvoja hipoksičnih sprememb. Motnje mikrocirkulacije pa prispevajo k zmanjšanju odpornosti tkiv in dodajanju okužbe.

Razvrstitev

Ni enotne klasifikacije, ki bi vključevala patomorfološke in klinične različice akutnega holecistitisa.

Ločimo primarni akutni holecistitis (na novo diagnosticiran), ko je prva klinična manifestacija holelitiaze, in ponavljajoči se.

Morfološka klasifikacija akutnega holecistitisa.

kataralno - vnetni proces je omejen na mukozne in submukozne plasti, obstaja edem, rahla infiltracija stene z nevtrofilci.

flegmona - vse plasti stene so edematozne, difuzno infiltrirane z nevtrofilci, so okvare sluznice, žile stene žolčnika so polnokrvne, trombozirane.

Gangrena- obsežna območja nekroze vseh plasti stene žolčnika.

Perforirana.

Klinično akutni kalkulozni holecistitis delimo na zapleten in nezapleten. Zapleti akutnega kalkuloznega holecistitisa so razdeljeni glede na:

narava lezije žolčevodov (holedoholitiaza, stenoza Vaterjeve bradavice, holangitis, strikture žolčevodov);

lokalizacija patološkega procesa - empiem žolčnika, akutni obstruktivni holecistitis, perivaskularni infiltrat, perivezikalni absces, jetrni absces, kapljica žolčnika;

poškodbe drugih organov in sistemov - akutni pankreatitis, peritonitis, jetrni abscesi, žolčna ciroza.

Klinika

Zbolevajo ljudje katere koli konstitucije, spola in starosti, vendar so glavno skupino ženske, stare 45 let in več. Večina bolnikov ima v anamnezi kronični kalkulozni holecistitis.

Glavni sindromi z akutnim kalkuloznim holecistitisom:

boleče (značilni napad s tipičnim obsevanjem);

vnetni (simptomi zastrupitve in okužbe);

dispeptični;

peritonealni.

Klinični simptomi- povečan in boleč žolčnik pri palpaciji, mišična napetost v desnem hipohondriju, simptomi Murphy, Ortner-Grekov, Kera, Mussey-Georgievsky.

Bolezen se začne akutno z bolečino v desnem hipohondriju in epigastriju, bolečina se običajno pojavi pozno zvečer ali zjutraj, seva v hrbet pod kotom desne lopatice, v desno ramo ali redkeje v levo polovico telesu in lahko spominja na napad angine pektoris. Napad lahko sproži težka pozna večerja, mastna hrana. Zanj je značilno povečano znojenje, bolečina in negibna drža na boku z nogami, vtaknjenimi v trebuh. Pogosto bolniki nanesejo grelno blazino na desni hipohondrij. Značilni znaki so slabost, bruhanje, povišana telesna temperatura do 38 °C, napenjanje. Klinični potek akutnega holecistitisa v določeni meri ustreza naravi morfoloških sprememb v žolčniku. Torej, za kataralna oblika vnetje, splošno stanje bolnika ne trpi: telesna temperatura je normalna, zastrupitev ni izrazita, opazimo zmerno bolečino v desnem hipohondriju, slabost, napenjanje. Bruhanje je redko. Pri palpaciji trebuha se ugotovi zmerna bolečina v desnem hipohondriju brez simptomov draženja peritoneja. Žolčnik se redko palpira - 10-15% primerov. Flegmonska oblika za bolezen je značilna živa klinična slika v obliki sindroma intenzivne bolečine z značilnim obsevanjem. Bolnik ima hudo šibkost, zvišano telesno temperaturo, suha usta, tahikardijo do 100 utripov na minuto. Za dispeptični sindrom so značilni slabost, ponavljajoče se bruhanje in napenjanje. Pri palpaciji trebuha je bolečina v desnem hipohondriju in epigastriju, otipljiv je povečan boleč žolčnik.

Najbolj izrazite klinične manifestacije so gangrenozno in gangrenozno-perforirano oblika akutnega holecistitisa. Na prvem mestu so znaki splošne zastrupitve: bolniki so adinamični, dehidrirani, tahikardija več kot 100 utripov na minuto, zvišana telesna temperatura. Pri fizičnem pregledu je trebuh boleč v vseh delih, opazimo simptome draženja peritoneja.

Ob ohranjanju obstrukcije cističnega kanala in sterilnosti žolča v mehurju se slednji lahko absorbira, votlina žolčnika pa ostane napolnjena s prozorno tekočino - kapljico žolčnika. Ko je vsebina votline okužena, se razvije empiem žolčnika, katerega potek je lahko akuten ali kroničen.

X Značilen simptom vodenice žolčnika je prisotnost gibljivega elastičnega nebolečega žolčnika v odsotnosti zlatenice, znakov vnetja in zastrupitve. Z empiemom žolčnika po konzervativni terapiji se bolnikovo stanje normalizira, kljub temu pa bolečina pri palpaciji v predelu žolčnika vztraja, ostane subfebrilna temperatura in ostane zmeren vnetni sindrom.

Značilnosti toka akutni kalkozni holecistitis pri starejših in senilnih bolnikih - hitro napredovanje destruktivnih sprememb v žolčniku z vpletenostjo ekstrahepatičnega žolčnega trakta v proces, neskladnost klinične slike z morfološkimi spremembami. Klinika ni vedno izrazita: temperatura je lahko nizka, bolečina in simptomi bolezni so blagi ali odsotni, prevladujejo simptomi zastrupitve. Ti bolniki imajo praviloma sočasno patologijo na strani drugih organov in sistemov, pogosto se oblikuje sindrom "medsebojne obremenitve". Med atipičnimi oblikami akutnega holecistitisa je opisana tako imenovana srčna oblika, pri kateri se bolečinski sindrom kaže v obliki bolečine v srcu ali za prsnico (holecistokoronarni sindrom - S.P. Botkin). Najpogosteje se takšne bolečine opazijo pri osebah starejših starostnih skupin.

Diagnostika

Laboratorijska diagnostika

Popolna krvna slika - za katero je značilna levkocitoza s povečanjem števila vbodnih nevtrofilcev, povečanjem ESR.

Biokemični krvni test - možno je povečanje vsebnosti AST, ALT, alkalne fosfataze, bilirubina.

Obvezne laboratorijske preiskave pri bolnikih z akutnim kalkuloznim holecistitisom: CBC, glukoza v krvi, bilirubin, ALT, ACT, amilaza, kreatinin, sečnina, koagulogram, krvni test za RW, krvno skupino in Rh faktor, splošna analiza in diastaza urina, markerji virusnega hepatitisa .

Instrumentaldiagnostiko

O Glavna diagnostična metoda je ultrazvok.

Znaki akutnega kalkuloznega holecistitisa:

povečanje velikosti žolčnika (več kot 10 cm v dolžino in 4 cm v širino);

odebelitev sten (več kot 3 mm);

podvojitev (plastenje) in mehkost sten;

prisotnost v lumnu hiperehogene suspenzije in kamnov, pritrjenih na vratu;

znaki akutnih perivezikalnih sprememb;

pozitiven ultrazvočni Murphyjev simptom.

Možnost dinamičnega ultrazvoka za oceno učinkovitosti konzervativne terapije je dragocena.

Navadna rentgenska slika trebušnih organov v 10 % primerov lahko razkrije kamne v žolčniku, njegova uporaba je upravičena v primeru nejasne klinične slike za namen diferencialne diagnoze (akutna črevesna obstrukcija, perforacija votlega organa).

Uporaba laparoskopije v težkih primerih vam omogoča pojasnitev podatkov ultrazvoka, zlasti v primeru holecistopankreatitisa. Pomembna je možnost izvajanja ne le diagnostičnih, temveč tudi terapevtskih ukrepov (dekompresija žolčnika, sanacija trebušne votline).

Scintigrafija žolčnega trakta. Če sumite na akutni holecistitis, lahko s scintigrafijo ocenite prehodnost cističnih kanalov. Odsotnost slike žolčnika s prehodnim skupnim žolčevodom in pojav radioizotopa v črevesju zelo verjetno kažeta na akutni holecistitis.

Pregled bolnika z akutnim kalkuloznim holecistitisom zahteva obvezen ultrazvok trebušnih organov, EGD, rentgen prsnega koša, EKG (če je indiciran, rentgen trebuha, CT).

Diferencialna diagnoza se izvaja z: 1) akutnim apendicitisom; 2) akutni pankreatitis; 3) perforirana razjeda; 4) miokardni infarkt;
5) desnostranska pleuropnevmonija; 6) desnostranska ledvična kolika;
7) anevrizma trebušne aorte.

Zdravljenje

Prehospitalna faza

Diagnoza ali utemeljena domneva o prisotnosti akutnega holecistitisa, zlasti v primeru ugotovljene holelitiaze, je indikacija za napotitev bolnika v kirurško bolnišnico. Če se diagnoza akutnega holecistitisa ne odstrani, je uporaba lokalnega ogrevanja (grelnih blazinic) na trebuhu, pa tudi uporaba klistirjev in odvajal kontraindicirana. Če bolnik hospitalizacijo zavrne, je treba njega in njegove svojce pisno opozoriti na morebitne posledice z ustreznim vpisom v zdravstveno kartoteko. V primeru nedovoljenega odhoda pacienta je pred postavitvijo diagnoze s sprejemnega oddelka kirurške bolnišnice dolžan zdravnik sprejemnega oddelka obvestiti ambulanto v kraju stalnega prebivališča bolnika za aktivni pregled pri kirurgu. poliklinike doma.

Zdravljenje v bolnišnici

Po poteku je akutni kalkulozni holecistitis razdeljen v tri skupine: razširjeni (nujni), progresivni, regresivni (Grishin I.N., Zavada N.V.)

Pogosti akutni kalkulozni holecistitis ustreza gangreni in (ali) perforaciji žolčnika z lokalnim peritonitisom. V tem primeru je indicirana nujna operacija (tradicionalna holecistektomija, sanacija in drenaža trebušne votline, če je indicirana - zunanja drenaža žolčevodov).

Preostali bolniki prvi dan opravijo intenzivno konzervativno zdravljenje, katerega cilj je zaustaviti vnetni proces in obnoviti naravni odtok vsebine iz žolčnika. V ozadju tega zdravljenja se opravi nujni ultrazvočni pregled, ki daje objektivne informacije o velikosti žolčnika, stanju njegovih sten, prisotnosti in lokalizaciji kamnov ter perivezikalnih zapletih.

Konzervativna terapija. Standardno konzervativno zdravljenje akutnega kalkuloznega holecistitisa vključuje dehidracijsko infuzijsko terapijo s kristaloidnimi in koloidnimi raztopinami, analgetiki (analgin, tramadol, ketanov ipd.), antispazmodiki (no-shpa, papaverin, baralgin), antiholinergičnimi zdravili, novokain atropin jetrnim perifernimom blokada novokaina, popravek sočasne patologije. Za dolgotrajno uporabo novokaina in antibakterijskih zdravil se uporablja kateterizacija okroglega ligamenta jeter.

Ob upoštevanju reoloških motenj, povečanja površinske napetosti krvne plazme in membran eritrocitov ter povečanja koagulacijske aktivnosti pri akutnem kalkuloznem holecistitisu je priporočljiva uporaba zdravil, ki izboljšujejo mikrocirkulacijo (pentoksifilin, reopoliglucin itd.). Obstajajo poročila o učinkoviti uporabi nesteroidnih protivnetnih zdravil (indometacin, diklofenak) za zdravljenje akutnega kalkuloznega holecistitisa.

Uporaba antibakterijskih zdravil je upravičena v primeru suma na prisotnost destruktivnega (flegmanoznega ali gangrenoznega) holecistitisa, holangitisa, ekstravezikalnih zapletov, pa tudi pri bolnikih z visokim operativnim tveganjem za preprečevanje pioinflamatornih zapletov. Posebnost konzervativnega zdravljenja akutnega kalkuloznega holecistitisa je, da je slednji pogosto predoperativna priprava.

Progresivni akutni kalkulozni holecistitis ugotovljeno v odsotnosti učinka konzervativne terapije v 48-72 urah od začetka zdravljenja ali ob prisotnosti kliničnih in ultrazvočnih znakov destruktivnega holecistitisa ter napredovanja lokalnih in splošnih simptomov vnetja. Takšni bolniki so indicirani za nujno kirurško zdravljenje (48–72 ur od trenutka sprejema v bolnišnico).

Z regresirajočim akutnim kalkuloznim holecistitisom v ozadju konzervativnega zdravljenja se klinični simptomi odpravijo in laboratorijski parametri se vrnejo v normalno stanje. V tem primeru bolniki nadaljujejo s konzervativnim zdravljenjem in celovitim pregledom, pri čemer so določene indikacije za odloženo ali načrtovano kirurško zdravljenje.

O operacija izbire v veliki večini primerov - tradicionalna ali laparoskopska holecistektomija z intraoperativno revizijo žolčevodov.

Problem izbire taktike zdravljenja pri starejših bolnikih z visokim operativnim in anestezijskim tveganjem je težak problem. Značilnosti poteka akutnega kalkuloznega holecistitisa pri starejših in senilnih bolnikih - hitro napredovanje destruktivnih sprememb v žolčniku z vpletenostjo ekstrahepatičnega žolčnega trakta v proces, neskladnost klinične slike z morfološkimi spremembami. Ti bolniki imajo praviloma sočasno patologijo na strani drugih organov in sistemov, pogosto se oblikuje sindrom "medsebojne obremenitve".

Pri takih bolnikih je možno zdravljenje v dveh fazah. V prvi fazi, če je konzervativno zdravljenje neuspešno in je tveganje radikalne koristi veliko, se bolniku opravi holecistostomija, nato pa po kompenzaciji stanja holecistektomija.

Zapleti kalkuloznega holecistitisa

Holedoholitiaza- prisotnost kamnov v ekstrahepatičnih žolčevodih. Po različnih avtorjih se pojavlja pri 20-30% bolnikov s holelitiazo. Žolčni kamni v 70-90% primerov - holesterol, migrirali iz žolčnika.

Klinične manifestacije holedoholitiaze se pojavijo pri dveh tretjinah bolnikov.

N Najbolj značilni: sindrom bolečine (lokalizacija in narava bolečine se ne razlikuje od tistih pri žolčnih kolikah), dispeptični sindrom (slabost, bruhanje, napenjanje itd.), vnetni sindrom, sindrom holestaze in obstruktivna zlatenica. Za nastanek vnetja kanalov v ozadju kršitve odtoka žolča je značilna klasična Charcotova triada (zlatenica, zvišana telesna temperatura, mrzlica).

Laboratorijski kazalniki z "nemimi" kamni žolčevoda se bodisi ne razlikujejo od norme ali se rahlo spremenijo. Možna levkocitoza, povečanje ravni bilirubina in transaminaz, povečanje aktivnosti encimov holestaze - alkalne fosfataze in γ-glutamil transferaze. S popolno ali delno obturacijo z razvojem naraščajočega holangitisa opazimo izrazito povečanje vseh naštetih parametrov.

Instrumentalna diagnostika

Standardni ultrazvočni pregled odkrije holedoholitiazo v 40–70% primerov. To je posledica majhne velikosti kalkulusa, odsotnosti ultrazvočnih senc, prekrivanja zraka in odsotnosti gostih struktur odmeva. Posredni znak zamašitve žolčevodov je njihovo širjenje, razkrito med študijo. Obetavna smer pri diagnozi holedoholitiaze je uporaba endoskopskega ultrazvoka.

Glavne visoko informativne predoperativne metode za diagnosticiranje holedoholitiaze: ERCP, PCHG, magnetna resonančna holangiopankreatografija, CT.

Žolčni kamni, tudi v primeru asimptomatskega poteka, lahko povzročijo številne zaplete, ki zahtevajo zdravljenje.

Zapleti žolčnih kamnov

Obstrukcija žolčevodov, obstruktivna zlatenica.

Holestaza, holangitis.

Jetrni absces, sepsa.

Sekundarna biliarna ciroza.

Žolčne fistule.

Akutni pankreatitis.

Črevesna obstrukcija.

Holangiokarcinom.

Zdravljenje

V
Izbira možnosti zdravljenja kroničnega kalkuloznega holecistitisa v kombinaciji s holedoholitiazo bo odvisna od resnosti kliničnih manifestacij, časa diagnoze (pred operacijo, med operacijo), prisotnosti drugih zapletov (stenoza BSDK, holangitis, obstruktivna zlatenica) .

Dvostopenjsko zdravljenje

Sanacija žolčevodov - ERCP, papilosfinkterotomija, ekstrakcija kamnov (košarica Dormia).

Holecistektomija je prednostna laparoskopska.

Enkratno zdravljenje

Med odprto ali laparoskopsko holecistektomijo se izvajata holedohotomija in holedoholitotomija.

Zaključek holedoholitotomije.

Slepi šiv skupnega žolčevoda - zaupanje v saniteto žolčevodov in v odsotnost stenoze BSDK.

Slepi šiv skupnega žolčevoda + zunanja drenaža žolčevodov po Halstead-Pikovskyju (skozi panj cističnega kanala).

Holedohoduodenoanastomoza - z več kamni, širokim atoničnim kanalom, anamnezo pankreatitisa, stenozo BSDK.

Zunanja drenaža na drenaži v obliki črke T (po Keru) - spremembe v steni kanala, večkratni kamni.

Ko se odkrije rezidualna ali ponavljajoča se holedoholitiaza v pooperativnem obdobju sta indicirana EPST in saniranje hepaticoholedochusa. Če je nemogoče - standardna laparotomija, holedoholitotomija, holedohoduodenostomija ali zunanja drenaža holedoha po Pikovskem.

Stenoze velike papile dvanajstnika

Z tenoze Vaterjevega soka so večinoma sekundarne in se pojavljajo v ozadju bolezni žolčnika zaradi prehoda ali zagozditve kamnov. Manj pogosto so vzroki za stenozo terminalnega dela skupnega žolčevoda vnetne spremembe v glavi trebušne slinavke ali dvanajstnika.

Klinične manifestacije stenoze so raznolike in včasih nespecifične. Značilni so napadi žolčne kolike ali bolečine v desnem hipohondriju in epigastriju, dispeptični sindrom. Če je odtok žolča moten, se pojavijo znaki holestaze, holangitisa in obstruktivne zlatenice.

Laboratorijske preiskave: levkocitoza, zvišane ravni bilirubina in trans-aminaz, sindrom holestaze (alkalna fosfataza in γ-glutamiltransferaza), možno je povečanje aktivnosti amilaze in lipaze.

Instrumentalna diagnostika: ERCP, endoskopski ultrazvok, MRI (razširitev skupnega žolčevoda, upočasnitev odtoka kontrasta, počasne kontrakcije bradavice dvanajstnika). Endoskopska manometrija omogoča najbolj popolno oceno stanja BSDK, vendar je metoda precej zapletena in ni razširjena.

Zdravljenje

Ob prisotnosti zlatenice in holangitisa - dvostopenjski: 1) EPST, saniranje hepaticoholedochus; 2) načrtovana holecistektomija. Možno je izvesti tradicionalno holecistektomijo, holedoholitotomijo, nalaganje biliodigestivne anastomoze.

Holangitis - vnetje žolčevodov

Bolezen je prvi opisal J.M. Charkot (1877) v obliki triade simptomov: zvišana telesna temperatura z mrzlico, zlatenica in bolečina v zgornjem delu trebuha. B.M. Reynolds (1959) je triadi Charcot dodal znake toksičnega šoka v obliki zameglitve zavesti in arterijske hipotenzije, ki nastanejo zaradi kopičenja gnojnega žolča v kanalih zaradi obstrukcije terminalnega dela skupnega žolčevoda.

Najpogostejši vzrok holangitisa je holedoholitiaza, manj pogosto se pojavlja v ozadju stenoze ali striktur žolčnega trakta. Trenutno se povečuje pojavnost tumorske obstrukcije kot vzroka za holangitis.

Patofiziologija holangitisa vključuje tri komponente: holestazo, povečan tlak v kanalu in bakterijsko okužbo.

Običajno so v žolču nenehno prisotne majhne količine črevesnih mikroorganizmov (duodenobiliarni refluks). Ob zamašitvi žolčevodov se le-ti namnožijo, s popolno obturacijo pa se koncentracija mikroorganizmov v žolču približa njihovi koncentraciji v blatu. Mikroflora žolča pri holangitisu ustreza črevesni mikroflori.

Povečanje intraduktalnega tlaka vodi v razvoj bilivenskega refluksa bakterij in endotoksina v osrednji krvni obtok, kar povzroči žolčno sepso.

Glavni organi, ki jih prizadene razvoj holangitisa, so srčno-žilni sistem (motnje mikrocirkulacije), ledvice (odpoved zaradi hipovolemije), jetra in pljuča. Endotoksemija pri holangitisu vodi do hitrega razvoja sekundarne imunske pomanjkljivosti in sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije. Septični šok se razvije pri 10–30% bolnikov z obstruktivnim gnojnim holangitisom.

Najbolj razširjena je bila Razvrstitev holangitisa glede na klinični potek (EI Halperin, 1977): akutna oblika - Reynolds pentad, znaki sistemske reakcije, septični šok; akutna ponavljajoča se oblika - epizode poslabšanj se izmenjujejo z obdobji klinične remisije; kronična oblika - klinika je nespecifična (slabost, utrujenost, subfebrilno stanje, rahla zlatenica). Običajno je holangitis razdeliti glede na morfološke spremembe v kanalih (kataralni, flegmoni, gangrenozni itd.), Glede na obseg procesa (segmentni intrahepatični in ekstrahepatični, razširjeni, totalni), glede na naravo mikroflore ( aerobni, anaerobni, mešani), po naravi zapletov (brez gnojnih zapletov, z jetrnimi abscesi, s sindromom sistemskega vnetnega odziva, s sepso, s hudo sepso, septičnim šokom).

Klinika za holangitis: sindrom bolečine (desni hipohondrij), Charcotova triada, Reynoldsova pentada, možen je razvoj večorganske odpovedi in diseminirane intravaskularne koagulacije.

Laboratorijske preiskave: sindromi levkocitoze, holestaze in citolize (povišan bilirubin, transaminaze, alkalna fosfataza, γ-glutamil transferaza).

Potrebno je opraviti hemokulture, določiti parametre hemostaze in ledvične funkcije.

Instrumentalne metode: ultrazvok, MRI, ERCP, PPH.

Osnovna načela zdravljenja holangitisa

Pravočasna dekompresija žolča in obnova žolčne prehodnosti.

Intenzivna terapija, namenjena zmanjšanju zastrupitve, zmanjšanju manifestacij odpovedi več organov, stabilizaciji bolnikovega stanja.

Pravočasna ustrezna antibiotična terapija.

Dekompresijo žolčnika lahko izvedemo z EPST (papilosfikterotomija, odstranjevanje kamnov s košaro Dormia, namestitev stenta, nazobiliarna drenaža) ali PCPHS. Po obnovitvi odtoka žolča, razrešitvi zlatenice in zastrupitve bolnik opravi odprto ali laparoskopsko holecistektomijo s korekcijo patologije žolčevodov.

Možna je tudi laparoskopska holecistektomija z revizijo žolčevodov, holedohoskopija in odstranitev kamnov.

V primeru nezmožnosti minimalno invazivne dekompresije (veliki kamni, ki jih ni mogoče odstraniti) se izvede tradicionalna odprta operacija, holedohotomija, obnovitev odtoka žolča, zunanja drenaža žolčevodov, ki ji sledi načrtovana holecistektomija.

Izbira taktike je odvisna od bolnikovega stanja in resnosti holangitisa ter resnosti endotoksemije.

Ob sprejemu je predpisana antibiotična terapija za akutni holangitis, izbira zdravila se izvede empirično, možna je nadaljnja korekcija ob upoštevanju mikroflore. Glavni povzročitelji holangitisa so gram-negativna črevesna flora (Escherichia coli in Klebsiella) in anaerobi (bakteroidi). Ob upoštevanju sposobnosti kopičenja antibiotikov v žolču in minimalne hepatotoksičnosti se za optimalno šteje uporaba zaviralcev zaščitenih penicilinov in cefalosporinov, ureidopenicilinov, cefalosporinov III-IV generacije, fluorokinolonov in karbopenemov. Racionalna je tudi uporaba metronidazola.

Ciljno razstrupljanje je indicirano za vse bolnike z zmerno in hudo gnojno zastrupitvijo. Najpogostejši metodi sta plazmafereza (odstranitev endotoksina, citokinov, krožečih imunskih kompleksov) in enterosorpcija (vezava endotoksina v črevesju, ki omejuje njegov prodor v portalni krvni obtok). Možno je uporabiti hemosorpcijo, ksenosepleen itd. Raziskave so v teku za razvoj specifičnih metod razstrupljanja, zlasti uporaba humanega antiseruma za endotoksin, antagonistov endotoksina - polimiksina B, laktuloze.

Mirizzijev sindrom

Argentinski kirurg P. Mirizzi je leta 1948 prvi opisal zoženje skupnega jetrnega kanala, pa tudi fistulo med žolčnikom in ekstrahepatičnim žolčevodom.

Običajno je razlikovati med dvema oblikama Mirizzijevega sindroma: akutnim in kroničnim. Prva oblika se najpogosteje kaže z zožitvijo lumena hepaticoholedochusa, za drugo je značilna prisotnost fistule med žolčnikom in ekstrahepatičnim žolčevodom.

Patogeneza

V ozadju akutnega kalkuloznega holecistitisa so ekstrahepatični žolčni kanali stisnjeni z kamnom v Hartmannovem žepu (klinično - akutni kalkulozni holecistitis in obstruktivna zlatenica). Pri konzervativnem zdravljenju se akutni proces lahko razreši, vendar stiskanje in vnetje okoli hepaticoholedochusa povzročita nastanek zožitve slednjega (strikture). Sčasoma se stene žolčnika in žolčnika zbližajo in pod delovanjem kamnov se med njima pojavi sporočilo (vezikoholedohealna fistula), praviloma v tej fazi striktura odpade. Skozi to patološko tvorbo gredo kamni iz žolčnika v skupni žolčni kanal (jezčev mehur).

Diagnostika

Klinične manifestacije Mirizzijevega sindroma so odvisne od oblike bolezni. Bolniki z akutno obliko imajo težave, značilne za akutni kalkulozni holecistitis, ki jih zaplete obstruktivna zlatenica; trajanje bolezni je praviloma kratko, holedoholitiaza je redka. Za kronično obliko sindroma je značilen dolgotrajen potek s poslabšanjem žolčnih kamnov, holedoholitiazo, obstruktivno zlatenico.

Glavna diagnostična metoda je ERCP.

Akutna oblika Mirizzijevega sindroma (rentgenski znaki strikture)

Razširitev žolčevodov je večja od zožitve.

Simptomi "loma" kontrastnih tokov.

Odklon deformiranega dela kanala.

Odsotnost kamnov v bližini constrikcije.

Omejena deformacija, ki ne presega 1 cm.

Kronična oblika Mirizzijevega sindroma (holecistoholedohealna fistula)

Kontrastiranje žolčnika skozi patološko anastomozo s hepaticoholedochusom.

Pomanjkanje kontrastnega cističnega kanala.

Deformacija žolčnika.

Holedoholitiaza, stenoza velike duodenalne papile.

Najbolj nevarne manifestacije Mirizzijevega sindroma, ki ogrožajo bolnikovo življenje, so obstruktivna zlatenica in akutni holecistitis.

Izbira načina operacije je odvisna od intraoperativne slike, podatkov intraoperativne holangiografije. Pri 1. obliki se najpogosteje izvaja holecistektomija in drenaža žolčevodov (preprečevanje napredovanja strikture) po Keru. Če se odkrije nepopravljivo zoženje žolčevodov, se lahko izvede hepatikojejunostomija.

Če se odkrije holecistoholedohealna fistula, je možno izvesti subtotalno holecistektomijo ali resekcijo žolčnika z zaprtjem defekta v območju fistule in drenažo hepatikoholedokusa po Keruju. V primeru znatnega uničenja stene ekstrahepatičnih kanalov je operacija izbire hepatikojejunostomija.

Žolčna fistula

Žolčna fistula se imenuje vztrajno, stalno ali občasno, popolno ali delno izločanje žolča navzven (zunanja žolčna fistula), v votle organe (notranja žolčna fistula), ki popolnoma ali delno zaobide svojo naravno pot do črevesja (Kalchenko II, 1966). .

Zunanja žolčna fistula lahko nastane kot posledica vnetnega procesa v žolčniku in preboja abscesa navzven skozi vse plasti trebušne stene; po holecistostomiji in holecistektomiji ob prisotnosti ovire v terminalnem delu skupnega žolčevoda (holedoholitiaza, stenoza BSDK, pankreatitis), s poškodbo žolčevodov med holecistektomijo in gastrektomijo.

Ko se odkrije žolčna fistula, je treba razjasniti njeno vrsto (popolno ali nepopolno), razloge za nastanek, stanje žolčevodov.

diagnostika: sondiranje fistule, fistuloholangiografija, ERCP.

Zdravljenje. Ob prisotnosti spontane žolčne fistule zaradi perforacije žolčnika in preboja abscesa navzven je indicirana radikalna operacija - holecistektomija po sanaciji fistule in abscesne votline.

Pri fistulah, ki jih povzroča žolčna hipertenzija, je treba opraviti EPST in odstraniti kamne iz kanalov.

Zdravljenje poškodb žolčevodov in njihovih zapletov (zunanja žolčna fistula, posttravmatska striktura, obstruktivna zlatenica, holangitis) je trenutno resen zdravstveni in socialni problem. Ti bolniki so indicirani za rekonstruktivne biliodigestivne operacije (hepatikojejunostomija z Roux-offovo zanko), v nekaterih primerih - namestitev žolčnega plastičnega stenta.

Notranje žolčne fistule. Glavni razlog je dolg potek kalkuloznega holecistitisa. Vneti žolčnik se spajka z odsekom črevesja (pogosteje dvanajsternik, redkeje debelo črevo), nato nastane fistula. Žolčna fistula lahko nastane tudi kot posledica prodiranja v žolčnik ali kanal razjed želodca in dvanajstnika, pa tudi razjede debelega črevesa pri ulceroznem kolitisu ali Crohnovi bolezni. Najpogostejše so biliodigestivne fistule, redke anatomske različice - holecistohepatične, bilovazalne, biliperikardne in druge fistule.

Klinika. Prepoznavanje notranjih žolčnih fistul predstavlja pomembne klinične in radiološke težave. Simptomi, zaradi katerih lahko sumite na prisotnost tega zapleta, vključujejo: 1) močno zmanjšanje in hitro izginotje predhodno določenega infiltrata v desnem hipohondriju ali zmanjšanje velikosti žolčnika, zlasti če je tekoče blato s primesjo krvi in hkrati se pojavi gnoj; 2) nenadno izginotje sindroma bolečine, visoka vročina in zmanjšanje zlatenice; 3) razvoj znakov črevesne obstrukcije in prehod žolčnih kamnov z blatom, večjim od 1 cm; 4) znaki trdovratnega holangitisa brez intenzivne zlatenice.

Fistule so lahko asimptomatske in se zaprejo po prehodu kamna v črevesje, v tem primeru se diagnosticirajo med operacijo.

Holecistobakterijske fistule se lahko kažejo kot hud holangitis zaradi refluksa črevesne vsebine. Vstop žolčnih kislin v debelo črevo povzroči drisko in hujšanje.

Diagnostika. Kontrastiranje žolčevodov je možno s peroralnim dajanjem kontrasta (holecistoduodenalna fistula) ali z irigografijo (holecistobikus). Metoda izbire je ERCP.

Kirurško zdravljenje: holecistektomija z obvezno revizijo žolčevodov, zaprtje okvare črevesne stene.

Obstrukcija žolčnih kamnov

Žolčni kamen s premerom več kot 2,5 cm, ki je prišel v črevo skozi fistulo, lahko povzroči akutno črevesno obstrukcijo. Obturacija se praviloma pojavi v ileumu, opisani pa so primeri akutne črevesne obstrukcije zaradi žolčnega kamna na nivoju dvanajstnika, sigmoida in danke.

Pogosteje trpijo starejše ženske z anamnezo kroničnega kalkuloznega holecistitisa. klinika: paroksizmalna bolečina, slabost, bruhanje, napenjanje v trebuhu, odpoved plinov in blata. Diagnoza se ugotovi na podlagi podatkov anketne radiografije trebušne votline in ultrazvoka. Če je konzervativno zdravljenje neuspešno, se pokažejo znaki obstruktivne črevesne obstrukcije kirurški poseg. Kamen se spusti v danko in odstrani; pri fiksnih kamnih je nujna enterotomija.

Odločitev za izvedbo holecistektomije in zapiranje žolčne fistule se hkrati sprejme individualno, odvisno od bolnikovega stanja, operativnih izvidov in usposobljenosti kirurga, saj odstranitev fistule med operacijo črevesne obstrukcije žolčnega kamna bistveno poveča tveganje za operacijo pri starejših in starejših. senilni bolniki.

Rak žolčnika

Z pušča od 1-7% vseh malignih novotvorb, v skupini bolnikov z bilio-pankretoduodenalno lokalizacijo - 10-14%. Histološko se adenokarcinom odkrije v 80 % primerov.

Pogostnost kombinacije raka žolčnika s holelitiazo po mnenju številnih avtorjev doseže 75–90%, narašča sorazmerno s trajanjem holelitiaze.

Benigni tumorji žolčnika veljajo tudi za predrakave bolezni, delimo jih na epitelne (papilomi, adenomi), neepitelne (fibromi, fibroidi) in mešane (miksomi, adenomiomi itd.). Najpogostejši so papilomi in adenomi, malignost je pogostejša pri tvorbah s premerom več kot 1,5 cm, pogostost malignosti je 10–33 %.

Razvrstitev. Uporablja se mednarodna klasifikacija raka žolčnika po kriterijih TNM, ki upošteva lokacijo in obseg primarnega tumorja, prisotnost ali odsotnost metastaz v regionalnih bezgavkah, prisotnost ali odsotnost oddaljenih metastaz.

Primarni tumor (T)

TX – primarnega tumorja ni mogoče oceniti.

T0 - ni znakov primarnega tumorja.

To je intraepitelni rak brez submukoznega širjenja.

T1 - tumor se širi v sluznico (T1a) ali mišično (T1b) plasti.

T2 - tumor se razširi na perimišično vezivno tkivo, vendar ne vdre v serozno membrano ali jetrno tkivo.

T3 - tumor vdre v serozno membrano ali se razširi v jetra do globine 2 cm ali pa zraste v enega od okoliških organov.

T4 - tumor raste v jetra do globine več kot 2 cm in / ali v dva ali več sosednjih organov.

Regionalne bezgavke (N)

NX - Regionalnih bezgavk ni mogoče oceniti.

N0 - ni znakov prizadetosti bezgavk.

N1 - metastaze v bezgavkah, ki se nahajajo v bližini cističnega in skupnega žolčevoda in / ali vrat jeter.

N2 - metastaze v bezgavkah, ki se nahajajo v bližini glave trebušne slinavke, dvanajstnika, portalne vene, celiakije in / ali zgornje mezenterične arterije.

Oddaljene metastaze (M)

Mx - prisotnosti oddaljenih metastaz ni mogoče oceniti.

M0 - brez oddaljenih metastaz.

M1 - obstajajo oddaljene metastaze.

Diagnostika

Za rak žolčnika je značilna odsotnost patognomoničnih kliničnih znakov in pomemben polimorfizem simptomov.

Klinične oblike raka žolčnika (Aliev M.A., 1986)

Psevdoholelitiaza- obstajajo pritožbe in simptomi, značilni za kronični, redkeje akutni kalkulozni holecistitis.

Tumor- prisotnost tumorja v desnem hipohondriju ali tipičen sindrom "majhnih znakov".

zlatenica - glavni simptom je obstruktivna zlatenica.

Dispeptična- bolnika pripeljejo k zdravniku s pritožbami zaradi slabosti, bruhanja, motenj blata.

Septična - vztrajno zvišanje temperature, včasih vročina.

Metastatski("Mute") - na začetku se odkrijejo metastaze v jetrih in drugih organih.

Simptomi raka se lahko prikrijejo z zapleti žolčnih kamnov ali samim tumorjem - akutnim holecistitisom, holangitisom, jetrnimi abscesi, črevesno obstrukcijo, krvavitvami med rastjo tumorja.

Diferencialna diagnoza rak žolčnika se izvaja s kroničnim holecistitisom, benignimi tumorji žolčnika, tumorji hepatobiliopankreatoduodenalne cone.

Pred operacijo je mogoče postaviti natančno diagnozo v 10–45% primerov.

Instrumentaldiagnostiko

ultrazvok... Študija lahko razkrije zadebelitev stene žolčnika in prisotnost tkivnih mas, povezanih z žolčnikom. Uporaba endosonografije poveča občutljivost in specifičnost metode.

CT se uporablja predvsem za ugotavljanje obsega tumorskega procesa.

Laparoskopija - omogoča postavitev diagnoze, ko tumor raste v steni organa, izvajanje ciljne biopsije, oceno razširjenosti procesa in izogibanje poskusni laparotomiji.

Če se pojavi zlatenica, je možna uporaba ERPHG ali PCHG.

Laboratorijska diagnostika je drugotnega pomena in temelji na odkrivanju anemije, sindroma citolize, holestaze in odpovedi jeter.

Možno je identificirati tumorske markerje bolezni jeter in žolčevodov - α-fetoprotein, ogljikovi hidratni antigen CA19-9.

Zdravljenje

Pri 25-30% bolnikov z rakom žolčnika, ko je postavljena diagnoza, je radikalno zdravljenje nemogoče zaradi razširjenosti procesa. Le 10-15 % prvotno diagnosticiranih bolnikov je mogoče radikalno operirati.

Stopnja tumorja določa taktiko in obseg kirurške pomoči, upošteva se tudi starost in splošno stanje bolnika. Operacije se tradicionalno delijo na paliativne in radikalne.

Radikalne operacije

I. faza (T1) - holecistektomija z regionalno limfadenektomijo.

Faza II (T2) - holecistektomija, resekcija žolčnika vsaj 2-3 cm, limfadenektomija.

Stopnja III (T3) - holecistektomija, anatomska resekcija IV-V jetrnih segmentov, limfadenektomija.

Paliativne operacije

Stopnja IV (T4) - operacije so usmerjene v odpravo zapletov - obnovitev odtoka žolča, razrešitev črevesne obstrukcije itd. (povprečna pričakovana življenjska doba po paliativnih operacijah je 2–8 mesecev).

Predlagane so tudi superradikalne operacije pri bolnikih s IV. stopnjo procesa - odstranitev žolčnika z desno stransko hemihepatektomijo in resekcijo pankreatoduodenuma.

Zdi se, da so možnosti kemoterapije, radioterapije in radioterapije za raka žolčnika zaenkrat omejene.

Glede na težave z zgodnjo diagnozo in nezadovoljive rezultate zdravljenja raka žolčnika je glavna stvar preprečevanje te strašne bolezni. Preprečevanje je v pravočasnem odkrivanju in zdravljenju žolčnih kamnov.

Študentske samostojne naloge

Kot rezultat samostojnega študija literature morate vedeti:

normalna in topografska anatomija žolčnika, žolčevodov, velike papile dvanajstnika in trebušne slinavke;

etiologija in patogeneza žolčnih kamnov in njenih glavnih zapletov;

klinična slika različnih oblik žolčnih kamnov;

osnovne laboratorijske metode za diagnosticiranje žolčnih kamnov;

instrumentalne metode diagnostike žolčnih kamnov, indikacije za njihovo uporabo;

terapevtske taktike za različne oblike žolčnih kamnov.

Za pripravo na lekcijo morate:

jasno krmariti po ciljih in ciljih prihajajoče lekcije;

seznaniti se z vsebino predavanja "Holelitiaza, akutni in kronični kalkulozni holecistitis", prebranega na oddelku;

seznanite se z vsebino teh smernic;

dokončajte kontrolne naloge za preverjanje rezultatov samostojnega učenja na temo lekcije.

Testi

Zapleti žolčnih kamnov so lahko vsa patološka stanja, razen: a) akutnega pankreatitisa; b) obstruktivna zlatenica;
c) duodenostaza, d) obstruktivna obstrukcija tankega črevesa; e) holangitis.

Za žolčne kolike je značilna: 1) intenzivna bolečina v desnem hipohondriju; 2) obsevanje bolečine v desno lopatico; 3) Shchetkin-Blumbergov simptom v desnem hipohondriju; 4) Ortnerjev simptom; 5) visoka temperatura. Izberite pravilno kombinacijo odgovorov: a) 1, 2, 4; b) 2, 3, 4; c) 4, 5; d) 3, 4; e) 2, 3, 5.

Za kliniko akutnega holangitisa je praviloma značilna: 1) visoka temperatura; 2) bolečina v desnem hipohondriju; 3) zlatenica; 4) bolečina v pasu; 5) napenjanje in neustavljivo bruhanje. Izberite pravilno kombinacijo odgovorov: a) 1, 2, 4; b) 1, 2, 3; c) 3, 4, 5; d) 4, 5; e) 1, 4, 5.

Za diagnozo holedoholitiaze je najbolj priporočljiva uporaba: 1) transabdominalnega ultrazvoka; 2) intravenska holegrafija; 3) ERCP; 4) duodenalna intubacija; 5) pregledna radiografija trebušne votline. Izberite najboljšo kombinacijo odgovorov: a) 1, 2;
b) 1, 2, 3; c) 1, 3; d) 3, 4; e) 2, 4, 5.

Najbolj utemeljene teorije o tvorbi kamnov v žolčniku so: 1) infekcijske; 2) teorija stagnacije v žolčniku; 3) presnovne motnje; 4) alergični; 5) teorija "zaščitnih" koloidov. Izberite najboljšo kombinacijo odgovorov: a) 1, 2; b) 1, 2, 3; c) 1, 3; d) 3, 4; e) 2, 4, 5.

Optimalna metoda za diagnozo kroničnega kalkuloznega holecistitisa: a) ERCP; b) laparoskopija; c) ultrazvok; d) spiralni CT;
e) duodenalna intubacija.

Akutni obstruktivni holangitis se kaže z: 1) zlatenico; 2) mrzlica; 3) zvišanje ravni alkalne fosfataze v krvi; 4) levkocitoza;
5) povečanje jeter. Pravilen odgovor: a) 1, 2, 3, 5; b) 1, 2, 3, 4; c) 1, 2, 4, 5; d) vse je pravilno; e) vse je narobe.

Indikacije za intraoperativno holangiografijo: 1) odkrivanje kamnov v skupnem žolčevodu pri palpaciji; 2) sum na cicatricialno zoženje velike bradavice dvanajstnika; 3) prisotnost zlatenice pred operacijo; 4) povečanje premera skupnega žolčevoda; 5) zlatenica v času operacije. Pravilen odgovor: a) 1, 2, 3, 4; b) 1, 3, 4; c) 3, 4; d) 1, 3, 4, 5; e) vsi odgovori so pravilni.

Zdravljenje, indicirano za bolnika z napadom žolčne kolike zaradi žolčnih kamnov: a) nujna operacija; b) konzervativno zdravljenje; c) nujna operacija po prekinitvi napada; d) antiencimsko zdravljenje; e) laparoskopska holecistostomija.

Značilni znaki obstruktivne zlatenice v ozadju holedoholitiaze bodo: 1) hiperbilirubinemija; 2) levkopenija; 3) bilirubinurija;
4) pozitivna fekalna reakcija na sterkobilin; 5) visoke ravni alkalne fosfataze v krvi. Pravilni odgovori: a) 1, 3, 5; b) 2, 3, 5; c) 3, 4, 5; d) vse je pravilno; e) vse je narobe.

Za diagnosticiranje obstruktivne zlatenice in ugotovitev njenega vzroka se uporabljajo vse razen: a) študij AST in ALT; b) infuzijska kolegrafija; c) laparoskopija; d) ERCP; e) perkutana transhepatična holangiografija.

Če najdemo kamne v žolčniku, je holecistektomija indicirana v naslednjih primerih: a) v vseh primerih; b) z latentno obliko bolezni; c) z zmanjšanjem delovne zmogljivosti; d) je operacija kontraindicirana pri starejših in senilnih bolnikih; e) operacija je kontraindicirana pri bolnikih, mlajših od 18 let.

Za zlatenico na podlagi holedoholitiaze ni značilna: a) bilirubinemija; b) urobilinurija; c) zvišanje alkalne fosfataze v krvi; d) normalna aktivnost AST in ALT; e) odsotnost sterkobilina v blatu.

Zaplet holelitiaze, ki zahteva nujni kirurški poseg, je: a) razpršen peritonitis; b) cicatricialna striktura skupnega žolčevoda; c) holedoholitiaza; d) črevesna cistična fistula; e) zlatenica.

Katera bolezen najpogosteje loči kronični holecistitis: a) rak želodca; b) razjeda dvanajstnika; c) kronični gastritis; d) želodčna razjeda;
e) kronični pankreatitis?

Holecistektomija pri holelitiazi je indicirana, kadar: 1) na holangiogramu ni polnjenja žolčnika; 2) kamni, ki povzročajo ponavljajoče se kolike; 3) kamni v žolčniku, ki povzročajo dispeptične simptome; 4) kamni, ki pogosto vodijo do ponovitve holecistitisa; 5) več kot pet kamnov na holecistogramu. Pravilno bo: a) 1, 2; b) 4; ob 12; d) 3, 4, 5 v redu.

Intraoperativne metode preiskave ekstrahepatičnega žolčevoda ne vključujejo: a) palpacije skupnega žolčevoda; b) holangiomanometrija;
c) intravenska holegrafija; d) holedohoskopija; e) intraoperativna holangiografija.

Za jetrne kolike niso značilne: a) bolečina v desnem hipohondriju, ki seva v hrbet; b) simptom frenikusa; c) Murphyjev simptom; d) izrazita mišična napetost in bolečina v desnem hipohondriju; e) Ortnerjev simptom.

Kateri od zapletov bolezni žolčnih kamnov zahteva nujni kirurški poseg: 1) akutni kataralni holecistitis; 2) holecistopankreatitis; 3) holedoholitiaza; 4) obstruktivna zlatenica; 5) žolčne kolike? Izberite najboljšo kombinacijo odgovorov: a) 1, 4, 5; b) 2, 4; c) 1, 2, 3, 4;
d) vse je pravilno; e) vse je narobe.

Pri 50-letnem bolniku so se šest mesecev po holecistektomiji, opravljeni zaradi kroničnega kalkuloznega holecistitisa, ponovno začele pojavljati bolečine v desnem hipohondriju, ki jih občasno spremlja porumenelost beločnice. Ultrazvočni pregled trebušne votline ni odkril nobene očitne patologije ekstrahepatičnega žolčnega trakta. Katera od naštetih metod je v tem primeru najbolj informativna za diagnozo: a) infuzijska holegrafija; b) peroralna holecistografija:
c) ERCP; d) skeniranje jeter; e) računalniška tomografija?

Kateri od naslednjih znakov je najbolj zanesljiv pri diagnozi žolčnih kamnov: a) pozitiven Courvoisierjev simptom; b) pozitiven Murphyjev simptom; c) prisotnost ultrazvočnih znakov kamnov; d) povečanje bilirubina v serumu nad 30 μm / l; e) visoke ravni ACT in ALT?

Za obstruktivno zlatenico so značilni naslednji simptomi: 1) povečan neposredni serumski bilirubin; 2) povečanje posrednega bilirubina v krvnem serumu; 3) bilirubinurija; 4) hiperholesterolemija; 5) povečan stercobilin v blatu. Izberite pravilno kombinacijo odgovorov: a) 1, 3, 5; b) 1, 3, 4; c) 2, 3, 4; d) 2, 3, 4, 5; e) 2, 3.

Bolezen žolčnih kamnov je nevarna: 1) razvoj ciroze jeter;
2) rakasta degeneracija žolčnika; 3) sekundarni pankreatitis;
4) razvoj destruktivnega holecistitisa; 5) možna obstruktivna zlatenica. Pravilno bo: a) vse je pravilno; b) 3, 4, 5; c) 1, 5; d) 1, 3, 4, 5; e) 2, 3, 4, 5.

Nastajanje holesterolnih kamnov v žolčniku olajša: 1) nosečnost; 2) presnovne motnje; 3) jemanje aspirina; 4) starost; 5) spol; 6) ustava; 7) povečana količina žolčnih kislin. Pravilno bo: a) 1, 2, 3, 4, 7; b) 1, 2, 3, 4, 6, 7; c) vse je pravilno; d) 1, 2, 4, 5, 6; 7;
e) 2, 3, 4, 5, 7.

Pri akutnem holecistitisu je treba diferencialno diagnozo opraviti z: 1) akutnim pankreatitisom; 2) perforirana razjeda dvanajstnika; 3) akutni apendicitis; 4) desnostranska pleuropneumonija;
5) kronični pankreatitis v akutni fazi. Izberite najboljšo kombinacijo odgovorov: a) 1, 2, 4; b) 1, 2, 3; c) 2, 3, 5; d) 3, 4, 5; e) vse je pravilno

Natančno diagnozo akutnega kalkuloznega holecistitisa lahko postavimo na podlagi: 1) bolnikovih pritožb; 2) anamneza; 3) ultrazvočno skeniranje žolčnika in trebušne slinavke; 4) infuzijska holangiografija; 5) retrogradna holangiopankreatografija. Pravilni odgovori: a) 1, 2, 3; b) 2, 3, 4; c) 3, 4, 5; d) 2, 4, 5; e) 4, 5.

Zapleti akutnega kalkuloznega holecistitisa vključujejo vse razen: a) krčne žile požiralnika; b) obstruktivna zlatenica; c) holangitis; d) subhepatični absces; e) peritonitis.

Bolniku z gangrenoznim holecistitisom je prikazano: a) nujna operacija; b) odloženo delovanje; c) konzervativno zdravljenje; d) operacija v odsotnosti učinka konzervativne terapije; e) odločanje je odvisno od bolnikove starosti.

Kakšna je prednost izvajanja holecistektomije iz vratu: 1) ustvarjeni so pogoji za brezkrvno odstranitev žolčnika; 2) pot vstopa gnojnega žolča v skupni žolčni kanal je prekinjena; 3) se je mogoče izogniti migraciji kamnov iz mehurja v skupni žolčevod; 4) vam omogoča, da se vzdržite holedohotomije; 5) odpravlja potrebo po intraoperativni holangiografiji? Pravilni odgovori: a) 1, 2, 4; b) 1, 3, 4; c) 2, 4, 5; d) 1, 2, 3; e) 1, 2, 5.

Akutni kalkulozni holecistitis se običajno razvije zaradi:
1) prejem okuženega žolča v žolčnik; 2) stagnacija žolča v žolčniku; 3) prisotnost kamnov v žolčniku; 4) cistična arterijska tromboza; 5) obturacija cističnega kanala. Pravilen odgovor: a) 1, 2; b) 1, 2, 3, 4; c) 2, 4, 5; d) 3, 4, 5; e) 4 in 5.

Pri akutnem destruktivnem holecistitisu je operacija holecistostomije indicirana za: a) sočasni edematozni pankreatitis; b) starejši bolnik; c) v primeru resnega splošnega stanja bolnika; d) prisotnost infiltrata v vratu žolčnika; e) sočasni holangitis.

Absolutna kontraindikacija za laparoskopsko holecistektomijo: 1) intrahepatična lokacija žolčnika; 2) starejša in senilna starost bolnika; 3) akutni kalkulozni holecistitis; 4) prisotnost holedoholitiaze; 5) utemeljen sum na rak žolčnika; 6) akutni pankreatitis; 7) pozno nosečnost. Pravilen odgovor je: a) vse je pravilno; b) vse je narobe; c) 1, 5, 7; d) 2, 3, 4, 5, 6; e) 5, 6, 7.

Odgovori

1-in; 2-a; 3-b; 4-in; 5 B; 6-c; 7-d; 8-d; 9-b; 10-a; 11-b; 12-a; 13-b; 14-a; 15-b; 16-d; 17.; 18-g; 19-d; 20-in; 21-in; 22-b; 23-d; 24-g; 25-d; 26-a; 27-a; 28-g; 29-d; 30-d; 31-in; 32-d.

Situacijske naloge

1... 30-letni bolnik se je obrnil na polikliničnega terapevta s pritožbami zaradi ponavljajočih se bolečin v desnem hipohondriju. Bolečine minejo same po 5–20 minutah in jih ne spremljajo povišana telesna temperatura in dispeptični simptomi. V času pregleda ni bolečin, trebuh je mehak, neboleč. Zdravnik je bolnika napotil na ultrazvočni pregled (glej sliko). Vaša domnevna diagnoza. Priporočite zdravljenje.

2. Bolnik, star 58 let, je bil sprejet tretji dan od pojava bolečine v desnem hipohondriju, temperatura se je dvignila na 38 stopinj. Pred tem so se ponavljajoči napadi takšnih bolečin, ki so trajali 5-7 dni. Splošno stanje je zadovoljivo. Trebuh je napet in boleč v desnem hipohondriju, kjer je otipljiva boleča infiltracija do 10 cm v premeru. Ni simptomov peritonealnega draženja. Ultrazvok: žolčnik 120 krat 50 mm, kamenec 15 mm v predelu vratu, se ob spremembi položaja telesa ne premika, stena žolčnika je do 8 mm. Postavite diagnozo. Priporočila za zdravljenje.

3. Pacient, star 60 let, je bil sprejet s hudo zlatenico, ki se je začela po napadu hude bolečine v desnem hipohondriju. Tri leta trpijo zaradi holelitiaze. Napadi bolečine se pojavijo 3-4 krat na leto po dieti. Pred tem med napadi ni bilo zlatenice in temperature. Sklera in koža so ikterični, trebuh je mehak, zmerno boleč v desnem hipohondriju. Ultrazvok - žolčnik 7520 mm, stena 2 mm, veliko kamnov do 8 mm v lumnu; skupni žolčevod do 16 mm, ekstra- in intrahepatični prehodi so razširjeni. EGDS - v dvanajstniku ni žolča, velika duodenalna papila ni spremenjena. Katere zaplete žolčne kamnovne bolezni se je pojavil pri bolniku? Katere dodatne diagnostične metode je treba uporabiti? Zdravljenje.

4. Pacient, star 45 let, se občasno pritožuje zaradi bolečin v desnem hipohondriju, ki niso povezane z vnosom hrane. Ultrazvočni pregled je večkrat odkril polipe žolčnika do 5 mm, kamnov niso našli. Kakšna je vaša taktika?

5. Bolnik, star 58 let, je bil drugi dan bolezni sprejet v ambulanto s pritožbami na bolečino v desnem hipohondriju, slabost in bruhanje žolča. Trebuh je napet in boleč v desnem hipohondriju, pozitivni simptomi Murphy, Ortner, Mussey-Georgievsky. Levkocitoza - 1510 9 / l. Ultrazvočna slika akutnega kalkuloznega holecistitisa. Po konzervativnem zdravljenju v 24 urah je bilo opaženo izboljšanje, ostala je nepomembna bolečina v desnem hipohondriju, levkocitoza - 910 9 / l. Kakšna je vaša strategija zdravljenja?

6. Bolnik, star 48 let, je bil sprejet s klinično sliko akutnega holecistitisa. Bolniku je bilo predpisano konzervativno zdravljenje. Tri ure kasneje se je bolečina v trebuhu po sprejemu povečala, kar je bil pozitiven simptom Shchetkin-Blumberg v desnem hipohondriju in desni iliakalni regiji. Kakšen zaplet se je razvil pri bolniku? Kakšna je taktika zdravljenja?

7. Pacient, star 57 let, je bil sprejet z zmerno bolečino v desnem hipohondriju, ki seva v lopatico. Zgodovina kroničnega kalkuloznega holecistitisa. V kazalcih splošnega krvnega testa ni sprememb. Brez zlatenice. Pri palpaciji se ugotovi povečan, rahlo boleč žolčnik. Temperatura je normalna. Kakšna je vaša diagnoza? Medicinska taktika.

8. Bolnik, star 56 let, ki je dolgo trpel za holelitiazo, je bil sprejet 3. dan od začetka poslabšanja bolezni. Kompleksna konzervativna terapija ni izboljšala bolnikovega stanja. Ko je opazovanje napredovalo, so opazili znatno napenjanje trebuha, krče, ponavljajoče se bruhanje s primesjo žolča. Rentgenski pregled trebušne votline: pnevmatoza tankega črevesa, aeroholija. Vaša domnevna diagnoza, taktika zdravljenja.

9. Bolnik, star 80 let, trpi zaradi pogostih napadov kalkuloznega holecistitisa s hudo bolečino. V anamnezi ima dva miokardna infarkta, arterijsko hipertenzijo. Pred dvema mesecema je utrpel možganski infarkt. Ni simptomov peritonitisa. Kakšna je najprimernejša metoda zdravljenja?

10. S klinično sliko obstruktivne zlatenice je bil sprejet 55-letni bolnik, ki mu je bila pred 2 leti opravljena holecistektomija. Pri izvajanju ERCP - znaki holedoholitiaze. Kateri način zdravljenja je indiciran za bolnika?

11. Pri bolniku, ki mu je bila opravljena endoskopska papilosfinkterotomija, intenzivna bolečina v epigastričnem predelu, ki seva v križ, večkratno bruhanje, napetost mišic v sprednji trebušni steni. Huda levkocitoza in zvišanje ravni amilaze v serumu. Kakšna je tvoja diagnoza? Kakšna je taktika zdravljenja?

Odgovori na situacijske naloge

1. Bolezen žolčnih kamnov, napadi jetrne kolike. Priporočena je bila elektivna laparoskopska holecistektomija.

2. Akutni flegmonozni kalkulozni obstruktivni holecistitis. Prikazano je nujno kirurško zdravljenje - holecistektomija, če obstajajo kontraindikacije - dvostopenjsko zdravljenje (nastavitev holecistostomije v lokalni anesteziji).

3. Holedoholitiaza, obstruktivna zlatenica. ERCP, endosonografija. Endoskopska papilosfinkterotomija, ekstrakcija kamenca, po razrešitvi zlatenice - elektivna holecistektomija.

4. Tveganje za nastanek raka žolčnika in prisotnost kliničnih manifestacij polipov - indikacije za kirurško zdravljenje - laparoskopska holecistektomija.

5. Pacientu je prikazano kirurško zdravljenje - zapoznela holecistektomija po nadaljnjem pregledu.

6. Bolnik ima perforacijo žolčnika z razvojem razširjenega peritonitisa. Indicirana je nujna operacija - holecistektomija, sanacija in drenaža trebušne votline, po indikacijah - nastavitev tamponov in zunanja drenaža žolčevodov.

7. Verjetno ima bolnik vodenico žolčnika, indicirano je načrtovano kirurško zdravljenje, holecistektomija.

8. Bolnik ima verjetno akutno holelitiazo obstrukcijo črevesja, če je konzervativno zdravljenje neučinkovito, je indicirana nujna operacija - laparotomija, enterotomija, odstranitev kamna.

9. Pacientu je prikazana konzervativna terapija, če je neučinkovita - holecistostomija.

10. Izvedba endoskopske papilosfikterotomije, debridman hepaticoholedochus z uporabo Dormia košare, Fogartyjevega katetra.

11. Pacient je razvil akutni pankreatitis, indicirano je kompleksno konzervativno zdravljenje.

Glavna literatura

Kirurški bolezen: Učbenik / Ed. M.I. Sestrična. - 3. izd. revidirano in dodaj. - M: Medicina, 2002 .-- 784 str.

dodatno literaturo

Grishin I.N... Holecistektomija: Praktični vodnik. - Mn.: Vysh. šk., 1989 .-- 198 str.

Žolčni kamen bolezen / S.A. Dadvani, P.S. Vetshev, A.M. Šulutko, M.I. Prudkov; Moskva med. akad. njim. NJIM. Sechenov, Ural. država med. akad. - M .: Založba. hiša Vidar - M, 2000 .-- 139 str.

B. A. Korolev, D. L. Pikovsky... Nujna operacija žolčevodov. - M .: Medicina, 1990 .-- 240 str.

neinfekcijske bolezni v ambulanti ... BelMAPO, 2004. - 42 str. Leonovič, S.I. Žolčni kamenbolezen. Začinjeno in kroničnaračunholecistitis: metoda. priporočila / S. I. Leonovich, A. ...

1. Povzetek disertacije

   ... akutnapreračunljivholecistitis; Seks pri kroničnapreračunljivholecistitis akutnaholecistitis na število operacij pri kroničnaholecistitis... dejavnost kdaj žolčni kamenbolezen in akutnaholecistitis kot način ...

2. VOLGOGRAD RED DELA RDEČE ZASTAVE BYKOV Aleksander Viktorovič SODOBNI PRISTOPI K DIAGNOSTICI IN KIRURŠKEMU ZDRAVLJENJU ŽOLČNE KAMNE BOLEZNI 14

   Povzetek disertacije

   ... akutnapreračunljivholecistitis; Seks pri kroničnapreračunljivholecistitis; razmerje med številom operacij pri akutnaholecistitis na število operacij pri kroničnaholecistitis... dejavnost kdaj žolčni kamenbolezen in akutnaholecistitis kot način ...

3. Klinična anamneza bolezni

   dokument

   17 Diagnoza napotitvene ustanove: Žolčni kamenbolezen, kroničnaračunholecistitis... Kirurški posegi: 287 Holecistektomija ... kronična... Pri akutnaholecistitis običajno začetek napada ni tako nasilen kot pri. žolčni kamenbolezen ...

Bolezen žolčnih kamnov (GSD) je ena najpogostejših bolezni človeštva. Med boleznimi prebavnega sistema zavzema vodilno mesto, pri njegovem zdravljenju pa ne sodelujejo le gastroenterologi in terapevti, temveč tudi zdravniki drugih specialnosti, vključno s kirurgi.

Epidemiološke študije o pojavnosti žolčnih kamnov kažejo, da se število bolnikov na svetu vsako desetletje povečuje vsaj dvakrat. Na splošno se v Evropi in drugih regijah sveta CL odkrije pri 10-40% prebivalstva različnih starosti. Pri nas se pojavnost te bolezni giblje od 5 % do 20 %. V severozahodni Rusiji se žolčni kamni (GB) v povprečju odkrijejo pri vsaki peti ženski in vsakem desetem moškem. Pomembna razširjenost te patologije je povezana s prisotnostjo velikega števila dejavnikov tveganja, ki v zadnjih letih postajajo vse bolj pomembni. Najpomembnejši med njimi so dedna nagnjenost, anomalije v razvoju žolčevodov, neustrezna prehrana, uporaba zdravil (peroralni kontraceptivi, zdravila za normalizacijo presnove lipidov, ceftriakson, derivati ​​sandostatina, nikotinska kislina), manifestacije metaboličnega sindroma (debelost). , diabetes mellitus, dislipoproteinemija), nosečnost, vnetna črevesna bolezen, kronično zaprtje, telesna nedejavnost in drugo.

Opozoriti je treba, da se patogeneza nastajanja kamnov še preučuje, vendar je znano, da je ključnega pomena kršitev mehanizmov enterohepatične cirkulacije (EHC) holesterola in žolčnih kislin. Razlogi za kršitev EHC so:

• kršitev reologije žolča (njegova prenasičenost s holesterolom s povečanjem njegove nukleacije in tvorbo kristalov);
• kršitev odtoka žolča, povezana s spremembo gibljivosti in prehodnosti žolčnika, tankega črevesa, Oddijevega sfinktra, sfinkterjev skupne trebušne slinavke in žolčnih vodov, v kombinaciji s spremembami peristaltike črevesne stene;
• kršitev črevesne mikrobiocenoze, saj s spremembo sestave in zmanjšanjem količine žolča v črevesnem lumnu pride do spremembe baktericidne aktivnosti vsebine dvanajstnika s prekomernim razmnoževanjem bakterij v ileumu, čemur sledi zgodnja dekonjugacija žolčnih kislin in nastanek dvanajsterne hipertenzije;
• motena prebava in absorpcija, saj v ozadju dvanajsterne hipertenzije in zvišanja intraluminalnega tlaka v kanalih pride do poškodbe trebušne slinavke z zmanjšanjem odtoka pankreasne lipaze, kar moti mehanizme emulgiranja maščob in aktivacije trebušne slinavke. encimska veriga, ki ustvarja predpogoje za žolčni pankreatitis.

Pomemben neugoden prognostični dejavnik holelitiaze je razvoj resnih zapletov, ki vplivajo na potek bolezni. Sem spadajo akutni holecistitis, holedoholitiaza, obstruktivna zlatenica, holangitis in kronični pankreatitis (CP). Poleg tega neustrezno izbrana taktika zdravljenja bolnika s holelitiazo pogosto vodi do razvoja pooperativnih zapletov, tako imenovanega postholecistektomskega sindroma, kar bistveno poslabša kakovost življenja teh bolnikov. Glavni razlog za te okoliščine je neusklajenost med terapevti in kirurgi, medtem ko prvi nimajo jasne taktike obvladovanja bolnikov z žolčno boleznijo, drugi pa se zanimajo za široko kirurško zdravljenje vseh bolnikov tega profila.

Kljub dolgi zgodovini te bolezni je edino splošno sprejeto orodje za klasifikacijo tristopenjska razdelitev bolezni žolčnih kamnov na 1) fizikalno-kemijsko stopnjo, 2) asimptomatsko prenašanje kamnov in 3) stopnjo kliničnih simptomov in zapletov.

Ta klasifikacija, ki je bila razvita z neposrednim sodelovanjem kirurgov, pa ne odgovarja na celoten seznam praktičnih vprašanj, ki bi jih lahko imel terapevt pri zdravljenju bolnikov tega profila, na primer:

• ali je treba opraviti medicinsko zdravljenje žolčnih kamnov; če obstaja taka potreba, potem s kakšnimi zdravili in v pogojih oddelka kakšnega profila;
• kakšna so merila za učinkovitost in neučinkovitost zdravljenja z zdravili;
• kakšne so indikacije za posameznega bolnika za kirurško zdravljenje;
• ali je treba bolnika po operaciji opazovati, pri katerem specialistu, kako dolgo in s kakšnimi zdravili izvajati pooperativno zdravljenje.

To pomeni, da do zdaj ni bila razvita splošno sprejeta taktika spremljanja bolnikov s holelitiazo.

Po analizi literature je edini algoritem za obravnavo bolnikov s to patologijo mednarodna priporočila Euricterus za izbor bolnikov z žolčnikom za kirurško zdravljenje, sprejeta na kongresu kirurgov leta 1997 (tabela 1).

Iz predstavljenih v tabeli. 1 podatkov kaže, da je veliko bolnikov z holelitiazo, ki jim kirurško zdravljenje ni indicirano, vendar zanje ni opredeljena niti diagnostična niti terapevtska taktika. Zato je lahko za specialiste pomembna podrobna opredelitev kliničnih in diagnostičnih meril, ki bi omogočila razdelitev vseh bolnikov s to patologijo v skupine.

Za to so najpomembnejši dejavniki, ki se v sistemu Euricterus uporabljajo pri odločitvi za kirurško zdravljenje. Tej vključujejo:

• prisotnost kliničnih simptomov (sindrom desnega hipohondrija ali žolčne bolečine, žolčne kolike);
• prisotnost sočasne CP;
• zmanjšana kontraktilna funkcija žolčnika;
• prisotnost zapletov.

Vrednotenje značilnosti kliničnih simptomov pri bolnikih z holelitiazo zahteva diferencialno diagnozo med sindromom desnega hipohondrija zaradi funkcionalne žolčne motnje (FBI) in žolčnimi (jetrnimi) kolikami, ki pogosto povzročajo težave tudi usposobljenim strokovnjakom. Hkrati pravilna ocena klinične slike in zlasti upoštevanje števila kolik v anamnezi v veliki meri določata taktiko vodenja bolnika z žolčnimi kamni, čemur sledi izbira smeri konzervativne terapije, sfinkteropapilotomija. ali holecistektomija.

Opozoriti je treba, da imajo ti klinični pojavi bistveno različne mehanizme, zato je pri FBI bolečina posledica kršitve kontraktilne funkcije (krč ali raztezanje) Oddijevega sfinktra ali mišic žolčnika, kar preprečuje normalen odtok žolčnika. izločanje žolča in trebušne slinavke v dvanajstnik. Medtem ko se pri žolčnih kolikah pojavi zaradi mehanskega draženja stene žolčnika s kamnom, obstrukcije žolčnika, zagozdenja v maternični vrat žolčnika, v skupni žolčni, jetrni ali cistični kanal. Vendar je treba poudariti, da so nekatere bolečine zaradi kolik povezane s FBI. Za izvedbo diferencialne diagnostike so avtorji predlagali upoštevanje glavnih kliničnih znakov, predstavljenih v tabeli. 2.

Tako je po oceni klinične slike bolnikov z žolčnimi kamni možna njihova kasnejša razdelitev v skupine.

V 1. skupino bolnikov z holelitiazo naj bodo vključeni bolniki brez aktivnih pritožb in očitnih kliničnih simptomov. Diagnostična merila za to bodo odsotnost žolčne bolečine, prisotnost žolčnega blata (strdkov), odkrita z ultrazvokom.

2. skupina vključuje bolnike z žolčnimi bolečinami (v epigastričnem predelu in/ali v desnem hipohondriju, značilnimi za funkcionalno žolčno motnjo in dispeptičnimi manifestacijami. Diagnostična merila v tem primeru so prisotnost bolečine v žolču/pankreasu, odsotnost žolčnih kolik, prisotnost žolčnega blata) ali kamnov na ultrazvoku. Redko je možno tudi prehodno povečanje aktivnosti transaminaz in amilaze, povezano z napadom.

Posebno pozornost je treba nameniti bolnikom z holelitiazo in simptomi kroničnega pankreatitisa, ki po svojih kliničnih prognostičnih in predvsem terapevtskih značilnostih sodijo v 3. skupino. Diagnostična merila pri tej kategoriji bolnikov vključujejo: prisotnost bolečine v trebušni slinavki, odsotnost žolčnih kolik, prisotnost znakov pankreatitisa, kamnov in/ali žolčnega blata z radioaktivnimi raziskovalnimi metodami (ultrazvok, CT, MRI), možno povečanje pri aktivnosti lipaze, amilaze, zmanjšanju elastaze-1 in prisotnosti steatoreje.

Bolniki z žolčnimi kamni s simptomi enega ali več napadov žolčne kolike, ki spadajo v 4. skupino, so že bolniki s kirurško patologijo. Diagnostična merila v tem primeru so: prisotnost ene ali več žolčnih kolik, kamnov v žolčniku, možna prehodna zlatenica, povečana aktivnost ALT, AST, GGTP, ravni bilirubina, povezane z jetrno koliko. Poudariti je treba potrebo po podrobni identifikaciji žolčnih kolik v zgodovini, po katerih lahko minejo meseci ali celo leta.

Po določitvi kliničnih skupin imajo usmeritve zdravljenja bolnikov z žolčno kamnino boleznijo tako splošni kot individualni, skupinsko specifičen značaj. Splošne usmeritve vključujejo pristope, ki prispevajo k izboljšanju procesov EHC in zatiranju mehanizma nastajanja kamnov v žolčniku. Ti pristopi vključujejo:

1. vpliv na dejavnike tveganja in dejavnike ponovitve bolezni;
2. izboljšanje reoloških lastnosti žolča;
3. normalizacija gibljivosti žolčnika, tankega črevesa in obnova prehodnosti Oddijevega sfinktra, pa tudi sfinkterjev skupne trebušne slinavke in žolčevodov;
4. obnovitev normalne sestave črevesne mikroflore;
5. normalizacija procesov prebave in absorpcije z obnovo delovanja trebušne slinavke.

Vpliv na dejavnike tveganja in dejavnike ponovitve bolezni

Nabor ukrepov za odpravo dejavnikov, ki prispevajo k nastanku kamnov, vključuje odpravo ali korekcijo odmerka litogenih zdravil (estrogeni, cefalosporini tretje generacije, zdravila, ki vplivajo na lipidni spekter, somatostatin itd.), Preprečevanje stagnacije GB, vključno z nosečnice, zdravljenje žolčnega blata, korekcija hormonskega ozadja.

Prehrana pri bolnikih s holelitiazo mora biti uravnotežena glede na vsebnost beljakovin (meso, ribe, skuta) in maščob, predvsem rastlinskih. Torej, racionalen vnos beljakovin in maščob poveča razmerje holesterola in zmanjša litogenost žolča. Večkrat nenasičene maščobne kisline, ki jih vsebujejo rastlinska olja, pomagajo normalizirati presnovo holesterola, obnavljajo celične membrane, sodelujejo pri sintezi prostaglandinov in normalizirajo kontraktilno funkcijo žolčnika. Preprečevanje prekomernega premika pH na kislo stran z omejevanjem moke in žit ter predpisovanjem mlečnih izdelkov (če jih prenašamo) prav tako zmanjša tveganje za nastanek kamnov. Visokokalorična in s holesterolom bogata živila so izključena. Dieta pomaga zmanjšati verjetnost spastičnega krčenja mišic žolčnika in Oddijevega sfinktra, kar lahko povzroči migracijo kamnov, vključno z majhnimi kamni (pesek).

Ob izrazitem poslabšanju CP je v prvih treh dneh bolniku predpisana popolna lakota z uporabo vode. Nato morajo biti obroki pogosti, delni, z izjemo mastne, ocvrte, kisle, začinjene hrane in prispevati k normalizaciji telesne teže bolnika.

Izboljšanje reoloških lastnosti žolča

Do danes je edino farmakološko sredstvo z dokazanim učinkom na reologijo žolča ursodeoksiholna kislina. Naše lastne izkušnje pri zdravljenju bolnikov s holelitiazo so povezane z zdravilom Ursosan. Pri določanju indikacij za uporabo pripravkov ursodeoksiholne kisline pri holelitiazi je pomembno upoštevati doseganje remisije pankreatitisa in odsotnost ekstrahepatične holestaze. Terapija s tem zdravilom se izvaja, dokler se fizikalno-kemijske in reološke lastnosti žolča ne normalizirajo, količina mikrolitov v žolču se zmanjša in prepreči nadaljnje nastajanje kamnov in morebitno raztapljanje kamnov. Upošteva tudi njegov dodatni imunomodulatorni in hepatoprotektivni učinek. Ursosan se predpisuje v odmerku do 15 mg / kg telesne mase, celoten odmerek se vzame enkrat zvečer, eno uro po večerji ali zvečer. Trajanje sprejema je odvisno od klinične situacije in je približno 6-12 mesecev. Ob prisotnosti bolečih abdominalnih in dispeptičnih sindromov je treba odmerek titrirati, začenši z najmanj 250 mg, eno uro po večerji, približno 7-14 dni, z nadaljnjim povečevanjem za 250 mg v podobnih časovnih intervalih kot najbolj učinkovito. V tem primeru je priporočljivo pokriti zdravljenje, vključno s sočasno uporabo selektivnega antispazmodika - Duspatalin (mebeverin).

Normalizacija gibljivosti žolčnika, tankega črevesa in obnova prehodnosti Oddijevega sfinktra, pa tudi sfinkterjev skupne trebušne slinavke in žolčevodov

Pomoč pri zdravljenju vključuje ukrepe za odpravo odtoka iz kanalov trebušne slinavke in žolčevodov z uporabo endoskopije (ob prisotnosti organskih sprememb - cikatrična stenoza Oddijevega sfinktra, kalcifikacije in kamnov v kanalih) in/ali s pomočjo zdravil. . V tem primeru so sredstva konzervativne terapije zdravila, ki imajo antispazmodični in evkinetični učinek.

Pogosto uporabljeni neselektivni antispazmodiki (No-shpa, Papaverin) so zdravila, ki nimajo učinka, odvisnega od odmerka, z nizkim tropizmom za žolčni sistem in kanale trebušne slinavke. Mehanizem delovanja teh zdravil je na splošno zmanjšan na inhibicijo fosfodiesteraze ali aktivacijo adenilat ciklaze, blokado adenozinskih receptorjev. Njihove pomanjkljivosti so bistvene razlike v individualni učinkovitosti, poleg tega ni selektivnega učinka na Oddijev sfinkter, obstajajo neželeni učinki zaradi učinka na gladke mišice žil, sečil, prebavil.

Antiholinergiki (Buscopan, Platyphyllin, Metacin) imajo tudi antispazmodični učinek. Antiholinergična zdravila, ki blokirajo muskarinske receptorje na postsinaptičnih membranah ciljnih organov, uresničijo svoj učinek zaradi blokade kalcijevih kanalčkov, ustavi prodiranje kalcijevih ionov v citoplazmo gladkih mišičnih celic in posledično lajša mišični krč. Vendar je njihova učinkovitost relativno nizka, širok spekter stranskih učinkov (suha usta, zastajanje urina, tahikardija, motena akomodacija itd.) pa omejuje njihovo uporabo pri tej kategoriji bolnikov.

Ločeno v tej seriji je antispazmodik z normalizirajočim učinkom na ton Oddijevega sfinktra - Duspatalin (mebeverin). Zdravilo ima dvojni, evkinetični mehanizem delovanja: zmanjšanje prepustnosti gladkih mišičnih celic za Na +, kar povzroči antispastični učinek in preprečuje razvoj hipotenzije z zmanjšanjem odtoka K + iz celice. Hkrati ima Duspatalin tropizem za gladke mišice trebušne slinavke in črevesnih kanalov. Odpravlja funkcionalno duodenostazo, hiperperistaltiko, ne da bi povzročil hipotenzijo in ne vplival na holinergični sistem. Zdravilo se običajno predpisuje 2-krat na dan 20 minut pred obroki, v odmerku 400 mg / dan, do 8 tednov.

Obnova normalne sestave črevesne mikroflore

Pomemben del pri zdravljenju žolčnih kamnov je antibiotična terapija. Popolnoma ustrezna zahteva je predpisovanje antibiotikov v primerih poslabšanja holecistitisa, pa tudi s sočasnimi motnjami črevesne mikrobiocenoze. Empirično uporabljeni derivati ​​8-hidroksikinolina (ciprofloksacin), ki ustvarjajo sekundarno koncentracijo v žolčevodih, imipenem, cefuroksim, cefotaksim, Ampiox, Sumamed, fluorokinoloni v kombinaciji z metronidazolom. Omejitev za uporabo ceftriaksona je tvorba žolčnega blata ob jemanju. Hkrati so številna antibakterijska zdravila (tetraciklin, rifampicin, izoniazid, amfotericin B) strupena za acinarne celice trebušne slinavke.

Praviloma se pri vseh bolnikih z holelitiazo v kombinaciji s CP odkrijejo različne stopnje resnosti motenj črevesne mikrobiocenoze, ki pomembno vplivajo na potek bolezni, stopnjo regresije bolečine v trebuhu in dispeptičnih sindromov. Za njegovo korekcijo se uporablja antibiotik rifaksimin (Alpha-normix), ki se ne absorbira v črevesju, ki se predpisuje 3-krat na dan, v odmerku 1200 mg / dan, 7 dni.

Obvezno je treba združiti fazo črevesne sanacije z uporabo probiotikov (žive kulture simbiotskih mikroorganizmov) in prebiotikov (preparati, ki ne vsebujejo živih mikroorganizmov, ki spodbujajo rast in delovanje simbiotske črevesne flore). Laktuloza (Duphalac) ima dokazan prebiotični učinek. Duphalac je zdravilo z najvišjo vsebnostjo laktuloze in najmanj nečistoč. Spada med sintetične disaharide, katerih glavni mehanizem delovanja je povezan z njihovo presnovo s pomočjo bakterij debelega črevesa v kratkoverižne maščobne kisline, ki opravljajo pomembne fiziološke funkcije - tako lokalne, v debelem črevesu kot sistemske, na ravni celotnega organizma. Klinične študije so pokazale, da ima Duphalac izrazite prebiotične lastnosti, ki se uresničijo zaradi bakterijske fermentacije disaharidov in povečane rasti bifidobakterij in laktobacilov ter fiziološkega odvajalnega učinka.

Normalizacija procesov prebave in absorpcije

V ta namen se uporabljajo puferski antacidi in poliencimska zdravila. Indikacija za predpisovanje puferskih antacidov (Maalox, Fosfolugel) pri bolnikih s holelitiazo je njihova sposobnost:

• za vezavo organskih kislin;
• povečati intraduodenalno raven pH;
• vežejo dekonjugirane žolčne kisline, kar zmanjša sekretorno drisko in njihov škodljiv učinek na sluznico;
• zmanjšajo absorpcijo antibakterijskih zdravil, kar poveča njihovo koncentracijo v črevesnem lumnu, poveča antibakterijski učinek in zmanjša neželene učinke.

Indikacije za uporabo poliencimskih zdravil so:

• poškodba trebušne slinavke v ozadju dvanajsterne hipertenzije, povečan intraluminalni tlak v kanalih;
• kršitev emulgiranja maščobe;
• kršitev aktivacije verige proteolitičnih encimov trebušne slinavke;
• kršitev časa stika hrane s črevesno steno v ozadju sprememb peristaltike.

Za odpravo teh sprememb je priporočljivo uporabljati encimske pripravke z visoko vsebnostjo lipaze, odporne na delovanje klorovodikove kisline, pepsina, z optimalnim učinkom pri pH 5-7, v obliki minikroglic z maksimalno kontaktno površino z Himus tipa Creon 10.000-25.000 U.

Ob upoštevanju začrtanih pristopov k zdravljenju žolčnih kamnov v praksi se predvideva njihova individualizacija v posebnih skupinah. Te sheme so predstavljene v obliki postopnega zdravljenja, ki se lahko izvaja sočasno in zaporedno, odvisno od klinične situacije.

1. skupina - bolniki z žolčnimi kamni brez kliničnih simptomov

1. stopnja. Normalizacija reologije žolča in preprečevanje nastajanja kamnov: ursodeoksiholna kislina (Ursosan) 8-15 mg / kg enkrat zvečer, dokler se blato ne raztopi (3-6 mesecev).

2. stopnja. Korekcija črevesne disbioze: Duphalac, 2,5-5 ml na dan, 200-500 ml na tečaj, s prebiotičnim namenom.

Preprečevanje. 1-2 krat na leto 1-3 mesece vzdrževalno zdravljenje z Ursosanom v odmerku 4-6 mg/mg telesne mase na dan v kombinaciji z Duspatalinom 400 mg/dan peroralno v 2 odmerkih 20 minut pred zajtrkom in večerjo - 4 tedne.

2. skupina - bolniki z boleznijo žolčnih kamnov s simptomi funkcionalne motnje žolča / trebušne slinavke ali bolezni žolčnika

1. stopnja. Korekcija motorično-evakuacijske funkcije in intraduodenalnega pH:

• Duspatalin 400 mg / dan v 2 deljenih odmerkih 20 minut pred obroki - 4 tedne.
• Creon 10.000-25.000 U, 1 kapsula 3-krat na dan na začetku obroka - 4 tedne.
• Antacidno zdravilo, 40 minut po obroku in ponoči, do 4 tedne.

• Alfa-normix 400 mg 3-krat na dan 7 dni.
• Duphalac 2,5-5 ml na dan 200-500 ml na tečaj s probiotikom.

3. stopnja. Normalizacija reologije žolča in preprečevanje nastajanja kamnov: Ursosan - vnos od 250 mg / dan (4-6 mg / kg), nato tedensko povečanje odmerka za 250 mg, do 15 mg / kg. Zdravilo se jemlje enkrat zvečer, dokler se blato ne raztopi (3-6 mesecev).

3. skupina - bolniki s holelitiazo s simptomi CP

1. stopnja. Korekcija delovanja trebušne slinavke:

• Omeprazol (Rabeprazol) 20-40 mg / dan zjutraj na prazen želodec in ob 20 urah, 4-8 tednov.
• Duspatalin 400 mg / dan v 2 deljenih odmerkih 20 minut pred obroki - 8 tednov.
• Creon 25.000-40.000 ie, 1 kapsula 3-krat na dan na začetku obroka - 8 tednov.

2. stopnja. Popravek črevesne disbioze:

• Alfa-normix 400 mg 3-krat na dan, 7 dni.
• Duphalac 2,5-5 ml na dan 200-500 ml na tečaj, s probiotikom.

3. stopnja. Normalizacija reologije žolča in preprečevanje nastajanja kamnov: Ursosan - od 250 mg / dan (4-6 mg / kg), čemur sledi 7-14-dnevno povečanje odmerka na 10-15 mg / kg telesne mase, ki traja do 6-12 mesecev. V prihodnosti 2-krat na leto 3 mesece ali stalno vzdrževalno zdravljenje v odmerku 4-6 mg / kg / dan v kombinaciji z Duspatalin 400 mg / dan peroralno v 2 deljenih odmerkih 20 minut pred zajtrkom in večerjo v prvih 4 tednov.

4. skupina - bolniki s holelitiazo s simptomi enega ali več napadov žolčne kolike

• Prehrana - lakota, nato individualno.
• Hospitalizacija v kirurški bolnišnici, kjer se konzervativno zdravljenje izvaja skupaj z gastroenterologom. Pri lajšanju kolik so bolniki obravnavani kot skupina 3. Če je neučinkovit, se izvede laparoskopska holecistom-ektomija. Izbira ustrezne vrste zdravljenja žolčnih kamnov je v veliki meri odvisna od medsebojno dogovorjene taktike terapevta (gastroenterologa), kirurga in pacienta.

Indikacije za kirurško zdravljenje v različnih skupinah so:

• v 4. skupini: neučinkovitost konzervativne terapije glede na nujne indikacije;
• v 3. skupini: po načrtovanem izvajanju treh stopenj terapije, pri čemer je praviloma indicirano kirurško zdravljenje tudi pri blagi klinični sliki CP, tako pri bolnikih z velikimi (več kot 3 cm) kamni, ki ustvarjajo nevarnost razjed zaradi pritiska in majhnih (manj kot 5 mm) kamnov zaradi možnosti njihove migracije. Upoštevati je treba, da odstranitev žolčnika s kamni ne odpravi popolnoma dejavnikov, ki so prispevali k razvoju in napredovanju pankreatitisa. Torej, v ozadju motenj v izločanju žolča, ki vodijo v moteno prebavo in absorpcijo hrane (malasimilacija), najprej zaradi pomanjkanja encimov trebušne slinavke (primarnega, povezanega z nezadostno proizvodnjo, in sekundarnega, zaradi njihove inaktivacije ), kasneje se lahko pri bolnikih, ki so bili podvrženi holecistektomiji, pojavijo hude prebavne motnje;
• v 2. skupini: z neučinkovitostjo konzervativnega zdravljenja holelitisa, načrtovano, po možnosti po sfinkteropapilotomiji.

Pomembna naloga zdravljenja je terapevtska priprava bolnikov z holelitiazo na elektivno operacijo, pa tudi njihova medikamentozna rehabilitacija v pooperativnem obdobju. Zaradi prisotnosti mehanizmov, ki motijo ​​normalno izločanje in prebavo žolča pred in po operaciji žolčnih kamnov, je treba izvajati terapijo s sodobnimi minimikrosferičnimi poliencimi in antispazmodiki z evkinetičnim učinkom. Poleg tega je uporaba pankreatinov in Duspatalina v predoperativnem obdobju posledica potrebe po doseganju popolne klinične remisije FBI in CP. Za iste namene je prikazano dodatno imenovanje sredstev, ki popravljajo stanje črevesne mikrobiocenoze, in pripravkov ursodeoksiholne kisline. Zato bolniki, pri katerih je načrtovana holecistektomija, potrebujejo pripravljalno (predoperativno) in nadaljnjo (pooperativno) korekcijo zdravil. Pravzaprav možnost predoperativne priprave vključuje enaka načela in zdravila, ki se uporabljajo pri rutinski terapiji:

I. faza

• Dieta.
• Priprava poliencima (Creon 10.000-25.000 U) 4-8 tednov.
• Sekretoliki, antacidi, 4-8 tednov.
• Korekcija motenj motorične evakuacije (Duspatalin 400 mg / dan) 4 tedne.

II stopnja

• Bakterijska dekontaminacija, tečaj 5-14 dni (ciprofloksacin, Alpha-normix).
• Prebiotična terapija (Duphalac 200-500 ml na tečaj).
• Probiotična terapija.

III stopnja

• Vpliv na reologijo žolča (Ursosan 15 mg / kg 1-krat na dan), če klinična situacija omogoča, potek do 6 mesecev.

V pooperativnem obdobju, od trenutka, ko je dovoljeno zaužitje tekočine, se vzporedno predpisujejo:

• Duspatalin 400 mg / dan peroralno v 2 deljenih odmerkih 20 minut pred obroki, 4 tedne.
• Creon 25 000-40 000 U, 3-krat na dan z obroki 8 tednov, nato 1 kapsula ob največjem obroku 1-krat na dan in na zahtevo - 4 tedne.
• Tajni politik po indikacijah.

Podporna oskrba vključuje:

• Ursosan 4-10 mg / kg / dan, tečaji 2-krat na leto 1-3 mesece.
• Duspatalin 400 mg / dan - 4 tedne.
• Duphalac 2,5-5 ml na dan 200-500 ml na tečaj.

Dispanzersko opazovanje bolnikov, ki so bili podvrženi holecistektomiji, se izvaja najmanj 12 mesecev in je namenjeno preprečevanju in pravočasni diagnozi ponavljajoče se bolezni žolčnih kamnov in sočasnih bolezni organov pankreatohepatoduodenonalnega sistema. Dispanzersko opazovanje mora vključevati redne preglede terapevta in najmanj 4-krat letno pregled gastroenterologa s šestmesečnim spremljanjem laboratorijskih parametrov (ALT, AST, bilirubin, ALP, GGTP, amilaza, lipaza), ultrazvokom trebušnih organov. Glede na indikacije je možno opraviti fibrogastrodudenoskopijo (FGDS), MRI itd.

Žal do danes ni kontinuitete pri obravnavi bolnikov z žolčno žolčno boleznijo. Ti bolniki so praviloma sprejeti v kirurške bolnišnice brez predhodnega pregleda in zdravstvene priprave, kar znatno poveča tveganje za operativne in pooperativne zaplete. Prvi na tem seznamu je nastanek tako imenovanega postholecistektomskega sindroma, ki je različica FBI in poslabšanje CP. To še posebej velja za bolnike s kliničnimi simptomi pred operacijo.

Naše izkušnje pri opazovanju bolnikov, ki so bili opravljeni posebno ambulantno in/ali bolnišnično pripravo na operacijo, vključno s postopno terapijo, so nam omogočile sklepati, da v primeru, ko bolnik z žolčno kamno boleznijo ni bil podvržen predoperativnemu zdravljenju, klinični simptomi po operaciji praviloma , povečano. Poslabšanje stanja je podaljšalo pooperativno obdobje in zahtevalo ponovne obiske za zdravniško pomoč čim prej po odpustu bolnika s kirurškega oddelka. V primerih, ko je bila takšna priprava izvedena, je pooperativni potek potekal gladko, z minimalnim številom zapletov.

Tako je oblikovanje pristopov k zdravljenju holelitiaze še naprej obetavno, medtem ko predlagani algoritem (glej tabelo "Algoritem terapevtskih ukrepov za holelitiazo (holelitiazo)" na strani 56) omogoča ne le pravilno razporeditev bolnikov v klinične skupine, vendar ob upoštevanju zgodnje in uravnotežene uporabe sodobnih farmakoterapevtskih sredstev doseči učinkovito preprečevanje in zdravljenje bolezni, vključno s popolno rehabilitacijo po holecistektomiji.

Literatura

1. Bolezni jeter in žolčevodov: Vodnik za zdravnike / Ed. V. T. Ivaškina. M .: OOO "Založba M-Vesti", 2002. 416 str.
2. Burkov S.G. O posledicah holecistektomije ali postholecistektomskega sindroma // Consilium medicum, gastroenterologija. 2004. T. 6, št. 2, str. 24-27.
3. Burkov S.G., Grebenev A.L. Holelitiaza (epidemiologija, patogeneza, klinika) // Vodnik po gastroenterologiji. V treh zvezkih. Uredila F. I. Komarov in A. L. Grebenev. T. 2. Bolezni jeter in žolčnega sistema. M .: Medicina, 1995, str. 417-441.
4. Grigoriev P. Ya., Yakovenko A. V. Klinična gastroenterologija. Moskva: Medicinska informacijska agencija, 2001.693 str.
5. Grigoriev P. Ya., Soluyanova I. P., Yakovenko A. V. Holelitiaza in posledice holecistektomije: diagnoza, zdravljenje in preprečevanje // Zdravnik. 2002, št. 6, str. 26-32.
6. Lazebnik L.B., Kopaneva M.I., Ezhova T.B. Potreba po zdravstveni oskrbi po operaciji na želodcu in žolčniku (pregled literature in lastni podatki) // Ter. arhiv. 2004, številka 2, str. 83-87.
7. Leishner U. Praktični vodnik za bolezni žolčevodov. M .: GEOTAR-MED, 2001.234 str.
8. McNally P. R. Skrivnosti gastroenterologije: Per. iz angleščine M.-SPb .: ZAO Založba BINOM, Nevsky Dialect, 1998.1023 str.
9. Petukhov V.A., Holelitiaza in sindrom prebavne motnje. Moskva: Vedi, 2003.128 str.
10. Sokolov V.I., Tsybyrne K.A. Holepankreatitis. Kišinjev: Shtiintsa, 1978.234 str.
11. Sherlock Sh., Dooley J. Bolezni jeter in žolčevodov: Prakt. rok .: Per. iz angleščine ur. Z. G. Aprošina, N. A. Mukhina. M .: Geotar Medicina, 1999.864 str.
12. Yakovenko E. P., Grigoriev P. Ya. Kronične bolezni ekstrahepatičnega žolčnega trakta. Diagnostika in zdravljenje. Metodološki priročnik za zdravnike. M .: Medpraktika-M, 2001.31 str.
13. Yakovenko E.P. Intrahepatična holestaza - od patogeneze do zdravljenja // Zdravnik. 1998. številka 2 (13), str. 20-24.
14. Kuntz E., Kuntz H-D. Hepatologija, načela in praksa: zgodovina, morfologija, biokemija, diagnostika, klinika, terapija. Berlin Heidelberg New York Springer Verlag, 2000.825 str.
15. Rose S. (ur.). Gastrointestinalna in hepatobiliarna patofiziologija. Fence Greek Publishing, LLC, Madison, Connecticut, 1998.475 str.

S. N. Mehtijev*, Doktor medicinskih znanosti, profesor
O. A. Mekhtieva**,Kandidat medicinskih znanosti, izredni profesor
R. N. Bogdanov***

* SPbGMU jih. I.P. Pavlova,
** SPbGMA jih. I. I. Mečnikova,
*** Bolnica svete mučenice Elizabete, Saint Petersburg

(GLC) - bolezen, pri kateri nastane kamenec v žolčniku (holecistolitiaza) ali skupnem žolčevodu (holedoholitiaza), se lahko kaže kot napadi bolečine v desnem hipohondriju (jetrne kolike) kot posledica zamašitve žolčnika oz. skupni žolčevod s kamnom.

V razvitih državah je žolčna bolezen ena najpogostejših bolezni, žolčne kamne odkrijejo pri 10-20% prebivalstva. Pri ženskah se bolezen pojavi 2-3 krat pogosteje kot pri moških, pri ljudeh, starih 60-70 let, pa je bolezen žolčnih kamnov diagnosticirana v 30-40% primerov.

Razvoj žolčnih kamnov olajšujejo dedna nagnjenost, sočasne kronične bolezni (kronični holecistitis, holangitis), motnje v delovanju žolčnika in žolčevodov, presnovne motnje, nepravilna prehrana, sedeči način življenja, prekomerna telesna teža, zastoj žolča, nosečnost itd. in holesterola, katerega povečanje koncentracije v žolču ustvarja pogoje za nastanek žolčnih kamnov. Kršitev presnove holesterola in njegove povečane vsebnosti v krvi opazimo pri debelosti, sladkorni bolezni, aterosklerozi, hiperlipoproteinemiji, protinu, jemanju nekaterih zdravil (na primer peroralnih kontraceptivov). Motnje v delovanju jeter pri kroničnih boleznih, hemolitični anemiji, helmintozah itd., Privedejo do povečanja ravni bilirubina v žolču in tvorbe pigmentnih kamnov.

Pri nastanku žolčnih kamnov je velikega pomena neracionalna prehrana - prekomerno uživanje hrane, bogate z maščobami, ki vsebuje holesterol in rafinirane ogljikove hidrate, jedi iz moke, ki povzročijo premik reakcije žolča na kislo stran in zmanjšajo topnost holesterola. K nastanku žolčnih kamnov vodijo tudi post, dolgi premori med obroki ali zavračanje zajtrka, nizkokalorična prehrana z nizko vsebnostjo maščob (do 600 kcal in manj kot 3 g maščobe na dan).

Že rahlo presežek normalne telesne teže se spremeni v grožnjo za razvoj žolčnih kamnov, kar še posebej velja za ženske srednjih let z genetsko nagnjenostjo. Večja kot je telesna teža, večje je tveganje za žolčne kamne. Ženske s prekomerno telesno težo imajo 6-krat večjo verjetnost, da bodo zbolele za holesterolom, tudi dodatnih 10 kg podvoji tveganje za nastanek holesterola. Telesna nedejavnost poveča tveganje za nastanek žolčnih kamnov. Glede na rezultate raziskave je bilo ugotovljeno, da se pri ženskah, ki redno vadijo 2-3 ure na teden, tveganje za odstranitev žolčnika zmanjša za 20%.

V večini primerov je žolčna bolezen asimptomatska. Pojav določenih simptomov bolezni je odvisen od števila kamnov v žolčniku, njihove velikosti in lokacije. Glavna klinična manifestacija holelitiaze je nenaden pojav bolečine v desnem hipohondriju (jetrne kolike), ki se običajno razvije po zaužitju mastne ali ocvrte hrane, fizičnem naporu, po delu v nagnjenem položaju ali po tresenju med vožnjo v vozilu. Bolečina različne intenzivnosti se pojavi v desnem hipohondriju, seva v desno roko, lopatico ali desno polovico vratu, v predel srca in jo lahko spremljajo slabost, bruhanje, napenjanje, občutek grenkobe in suha usta. V nekaterih primerih bolečina izgine po jemanju antispazmodikov.

Če se pojavijo takšni simptomi, se morate nemudoma posvetovati z zdravnikom, da pojasni diagnozo in predpiše ustrezno zdravljenje.

Bolezen žolčnih kamnov se lahko zaplete z razvojem akutnega holecistitisa, blokado žolčevodov z pojavom zlatenice, perforacijo žolčnika in razvojem peritonitisa, prodiranjem velikih žolčnih kamnov v črevo z razvojem črevesne obstrukcije.

Če napad bolečine traja več kot 5 ur in se hkrati telesna temperatura dvigne na 38 ° C in več, pa tudi ikterična barva kože in oči, temen urin, svetlo blato, to kaže na razvoj zapleti žolčnih kamnov in morate nujno zaprositi za zdravniško pomoč (pokličite rešilca).

Pogosta poslabšanja žolčnih kamnov lahko privedejo do vnetja intrahepatičnega žolčnega trakta - do holangitisa, pa tudi do vnetnega procesa trebušne slinavke - pankreatitisa, motenj črevesne mikroflore in zaprtja.

Zapomni si! Pravočasna diagnoza in sistematično zdravljenje bosta preprečila napredovanje bolezni in razvoj življenjsko nevarnih zapletov.

V prisotnosti diagnoze bolezni žolčnih kamnov se je nujno posvetovati s kirurgom, da določi nadaljnjo taktiko zdravljenja. Strogo se držite ustreznega načina življenja, prehrane, upoštevajte priporočila za jemanje predpisanih zdravil.

Za preprečevanje bolezni žolčnih kamnov in upočasnitev njenega napredovanja so koristna naslednja priporočila:

1. Jejte majhne obroke 4-5 krat na dan. Premik med obroki, krajši od 8 ur, zmanjša tveganje za nastanek kamna. Jejte hkrati. To spodbuja boljši odtok žolča.
2. Ne jejte hrane s temperaturami pod 15 ° C in nad 62 ° C - to lahko povzroči krč žolčevodov in izzove napad bolečine.
3. Jejte jedi, pripravljene iz svežih izdelkov naravnega izvora, kuhane, pečene in občasno dušene. Ne uporabljajte ocvrte, slane, poprane, prekajene hrane. To bo preprečilo poslabšanje bolezni.
4. Upoštevajte način dela in počitka, ne preobremenite se, ne bodite živčni, ne dovolite negativnih čustev. Več se gibajte, vodite aktiven življenjski slog.
5. Če imate prekomerno telesno težo, je priporočljivo zmanjšati energijsko vsebnost prehrane na 2000-2200 kcal, zmanjšati delež vseh maščob na 30 % (ne več kot 1/3 živalskih maščob, 2/3 rastlinskih maščob) in lahko prebavljivi ogljikovi hidrati. Popolnoma izločite sladkor. Povečajte vnos prehranskih vlaknin, zlasti zelenjave in sadja. Pazite na svojo telesno težo, vendar ne stradajte.
6. Omejite vnos holesterola iz hrane tako, da izključite živila, ki so z njim bogata (rumenjak, možgani, jetra, mastno meso, ribe, jagnječja in goveja maščoba, mast). Izločanje odvečnega holesterola iz telesa olajšajo živila, bogata z magnezijevimi solmi, pa tudi ajda in ovsena kaša.
7. Ob prisotnosti kamnov v žolčniku se odreči močnemu spodbujevalcu kontraktilnosti žolčnika - kavi, odvarkom holeretičnih zelišč in v prehrani omejite živila, ki spodbujajo krčenje žolčnika (rastlinska olja na prazen želodec, bogato meso, ribe, gobe juhe, sveža slanina, mehko kuhana jajca, limone).
8. Pomagal bo preprečiti nastanek in rast holesterolnih kamnov v žolčniku z uživanjem ribjega olja ali rib (vsebuje omega-3 maščobne kisline, ki preprečujejo obarjanje holesterola).
9. Koristno je piti vitaminske napitke, čaj iz šipka in jagodičevja. Čaj iz kumine deluje protivnetno, antispazmodično, blago odvajalo in zmanjšuje fermentacijske procese v črevesju. Lahko ga pijete pol kozarca 3-krat na dan ali kozarec na dan namesto običajnega čaja.
10. Če jemljete zdravila, ki so vam jih predpisali drugi strokovnjaki za komorbidne bolezni, o tem obvezno obvestite svojega zdravnika, saj lahko nekatera od njih zmanjšajo gibljivost žolčnika, povzročijo zastoj žolča in nastanek kamnov (na primer nitrati, kalcijevi antagonisti, peroralni kontraceptivi, antidepresivi , pripravki beladone, drotaverin). V tem primeru bo zdravnik izvedel medicinsko korekcijo za optimizacijo terapevtskega učinka.
11. Bodite resno pozorni na zdravljenje kroničnih žarišč okužbe, vnetnih bolezni trebušnih organov, helmintične invazije. Iz prehrane izločite alergena živila.
12. Redno obiskujte zdravnika (vsaj enkrat na šest mesecev), opravite potrebne preglede. To bo prispevalo k pravilni izbiri zdravil, učinkovitemu zdravljenju in preprečevanju zapletov.

Prehranski nasveti za bolnike z žolčnimi kamni

		Živila, ki jih je treba omejiti
	Olja, ki se zlahka emulgirajo - rastlinska (olivno, sončnično, koruzno) in maslo do 20 g na dan	Rafinirane rastlinske maščobe	Ognjevarna mast, slanina, mast, margarina, majoneza
	Vegetarijansko z zelenjavo, žitaricami, rezanci, mlečnimi izdelki, sadjem		Juhe, kuhane v mesni, ribji, gobovi juhi, kisli in mastni zeljni juhi, boršč
	Sorte z nizko vsebnostjo maščob (govedina, teletina, zajec, piščanec) v obliki parnih kotletov, mesnih kroglic, cmokov, sufleja		Mastna govedina in svinjina, jagnjetina, gos, raca, drobovina (ledvice, jetra, možgani), mastne klobase, svinjske klobase, klobase. Konzervirano meso
	Z nizko vsebnostjo maščob (ščuka, trska, orada, ostriž, navaga, srebrni oslič) v kuhani ali soparjeni obliki (cmočki, mesne kroglice, sufle)		Maščobne ribe (jeseter, som, pangasius), pa tudi ocvrte in prekajene ribe
Mlečni izdelki	Sveža skuta z nizko vsebnostjo maščob, domača. Kefir, jogurt, acidofilno mleko. Jogurti brez maščob	Mleko 6% maščobe, fermentirano pečeno mleko, kisla smetana, mastna skuta, mastni in slan sir	Krema. Maščobne omake. Pikantni siri
	Predvsem za pripravo obrokov (ne več kot ena na dan). Beljakovinska omleta	Umešana jajca"	Ocvrta, surova in trdo kuhana jajca. Ocvrta jajca"
Zelenjava in zelenjava	Sveže surovo (korenje, zelje, kumare, paradižnik) ali kuhano (pire krompir, naribana pesa, zeleni grah, cvetača, bučke). Samo kuhana čebula		Vložene in soljene marinade, fižol, gobe, grah, fižol. Kislica, špinača. Česen, redkev, redkev (bogata z eteričnimi olji)
	Razno sadje in jagode (razen kislega) surovo in v jedeh, marmelada iz zrelih in sladkih jagod in sadja, suho sadje, kompoti, želeji, želeji, pene	Črni in rdeči ribez	Kislo, nezrelo sadje. Oreščki, mandlji
Sladkarije			Čokolada, torte, peciva, kreme, sladoled
	Solate, vinaigrette, žele iz rib na želatini, namočen sled (občasno)		Pekoče začimbe (poper, gorčica, kis, hren, majoneza). Prekajeni izdelki. Gobe
	Vse jedi iz različnih žit, zlasti iz ajde in ovsene kaše; pilaf s suhim sadjem in korenjem	ječmenova kaša
Kruh in izdelki iz moke	Pšenični kruh iz moke prvega in drugega razreda, rženega in iz olupljene moke (včerajšnja peka); pečeni neprijetni izdelki s kuhanim mesom, skuto, jabolki; suhi piškoti, krekerji	Pšenični kruh iz vrhunske moke	Zelo svež kruh, listnato in pecivo, ocvrte pite, testenine
	Šibek čaj, kava z mlekom, sadni, jagodni in zelenjavni sokovi	Močan čaj	Črna kava, kakav, hladne, gazirane pijače
	peteršilj in koper; majhne količine mlete rdeče paprike, lovorjev list, cimet, klinčki, vanilin		Gorčica, poper, hren

Pravilna prehrana, upoštevanje režima, priporočila glede prehrane in zdravil prispevajo k preprečevanju žolčne žolčne bolezni.

Ne poskušajte zdraviti sami ali po nasvetu sorodnikov ali prijateljev.

Poskrbite za svoje zdravje!

Žolčni kamni brez holecistitisa (K80.2)

Gastroenterologija

splošne informacije

Kratek opis

PROFILNA KOMISIJA ZA SPECIJALNOST "GASTROENTEROLOGIJA" MINISTRSTVA ZA ZDRAVJE RUJSKE FEDERACIJE

RUSKO GASTROENTEROLOŠKO ZDRUŽENJE

HOLELITIAZA

Opredelitev

Holelitiaza (holelitiaza, sin. holelitiaza) je kronična bolezen z genetsko predispozicijo, pri kateri pride do tvorbe kamnov v žolčevodih.

Pri tvorbi kamnov v žolčniku (GB) govorijo o "holecistolitiazi", v skupnem žolčevodu - o "holedoholitiazi", v intrahepatičnih kanalih - o "intrahepatični holelitiazi" (slika 1).

Slika 1... Možna lokalizacija žolčnih kamnov.

Osnovna koda po ICD-10

K80 Bolezen žolčnih kamnov

Zgodovina študije bolezni

Podatki o odkritju žolčnih kamnov so bili najdeni v starodavnih virih. Žolčni kamni so bili uporabljeni kot obredni okras in v kultnih obredih. Opisi znakov bolezni žolčnih kamnov so podani v delih Hipokrata, Avicene, Celza. Ohranjene informacije, da so ustanovitelji medicinske znanosti antike Galen, Vesalius odkrili žolčne kamne med obdukcijo trupel.

Francoski zdravnik Jean Fernel (J. Fernel) je v XIV stoletju opisal klinično sliko holelitiaze in ugotovil tudi njeno povezavo z zlatenico.
Nemški anatom A. Vater (A. Vater) je v XVIII stoletju opisal morfologijo žolčnih kamnov in navedel, da je vzrok njihovega nastanka zgostitev žolča. Kemične študije žolčnih kamnov se je prvi lotil D. Galeati sredi 18. stoletja.
Do takrat zbrane podatke o žolčnih kamnih je sredi 8. stoletja povzel nemški anatom in fiziolog A. Haller v delih "Opuscula pathologica" in "Elementa physiologiae corporis humani".
A. Haller je vse žolčne kamne razdelil v dva razreda: 1) velike jajčaste kamne, običajno posamične, sestavljene iz "brez okusne rumene snovi, ki se pri segrevanju topi in zažge", in 2) manjše, temno obarvane, večplastne, ki jih najdemo ne le v mehurju, pa tudi v žolčevodih. Tako je sodobna klasifikacija žolčnih kamnov, ki jih deli na holesterolne in pigmentne kamne, dejansko že dolgo utemeljena.
Gallerjev sodobnik F.P. de la Salle je izločil snov iz žolčnih kamnov, "kot maščobni vosek", ki jo predstavljajo tanke srebrnaste plošče. V poznem 18. in v začetku 19. stoletja sta holesterol v čisti obliki izolirala A. de Fourcroy, iz žolča pa nemški kemik L. Gmelin in francoski kemik M. Chevreul; slednji ga je imenoval holesterol (iz grščine. chole - žolč, stereos - volumetrični).

Sredi 19. stoletja so se pojavile prve teorije o nastanku žolčnih kamnov, med katerimi sta ločili dve glavni smeri:
1) osnovni vzrok za nastanek kamnov je moteno stanje jeter, ki proizvajajo patološko spremenjen žolč,
2) osnovni vzrok so patološke spremembe (vnetje, zastoj) v žolčniku.
Ustanovitelj prve smeri je angleški zdravnik G. Thudichum. Privrženec drugega je bil S.P. Botkin, ki je opozoril na pomen vnetnih sprememb pri razvoju holelitiaze in podrobno opisal simptome bolezni in terapevtske pristope.
Eden prvih eksperimentalnih modelov kalkuloznega holecistitisa je leta 1915 ustvaril P. S. Ikonnikov.

Konec 19. stoletja so bili izvedeni prvi poskusi kirurškega zdravljenja žolčnih kamnov: leta 1882 je C. Langenbuch opravil prvo holecistektomijo na svetu, v Rusiji pa je to operacijo leta 1889 prvič izvedel Yu. F. Kosinsky.
S. P. Fedorov, I. I. Grekov, A. V. Martynov so veliko prispevali k razvoju kirurgije žolčevodov.
Leta 1947. opisal "postholecistektomski sindrom", ki pomeni obstoj simptomov ali njihov pojav po odstranitvi žolčnika. Opozoriti je treba na pomembno klinično heterogenost tega koncepta, raziskave v tej smeri pa se nadaljujejo še danes.

Konec 20. stoletja so tradicionalno holecistektomijo nadomestile manj invazivne metode - laparoskopska holecistektomija (prvič jo je v Nemčiji izvedel E. Muguet leta 1985 in holecistektomija z mini dostopom ali "mini-holecistektomija" ( MI Prudkov, 1986 Vetshev PS et al., 2005) Trenutno se aktivno uvaja robotsko podprta tehnologija laparoskopske holecistektomije.
Konec XX - začetek XXI so bila narejena pomembna odkritja na področju preučevanja genetske nagnjenosti k žolčnim kamnom. Zbrane so izkušnje z uspešno uporabo ursodeoksiholne kisline pri raztapljanju žolčnih kamnov. Problem žolčnih kamnov v zadnjih letih pritegne večjo pozornost zaradi »epidemije prekomerne telesne teže« in povečane incidence nastajanja kamnov pri otrocih in mladostnikih.

Etiologija in patogeneza

Etiologija in patogeneza

Prekomerna koncentracija žolča je vzrok za nastanek kamnov. Obstajata dve glavni vrsti kamnov (slika 2):

1) holesterola... Vsebnost holesterola (CS) v njih je > 50 % (in celo > 90 % v tako imenovanih "čistih holesterolnih kamnih"). Vključujejo tudi žolčne pigmente, kalcijeve soli, matriks sestavljajo glikoproteini sluzi. Za čiste holesterolne kamne so kamni običajno večji, enojni, rumenkasto beli. Na površini holesterolnih kamnov se lahko tvori kalcijeva lupina.

2) Pigment... Vsebnost holesterola v njih<20%, они состояь преимущественно из кальция билирубината и полимероподобных комплексов кальция и гликопротеинов слизи. Пигментные камни, в свою очередь, разделяют на 2 подтипа:

a. Črna(sestoji predvsem iz kalcijevega bilirubinata, običajno večkratne, zlahka drobljive velikosti<5 мм, рентгенопозитивные в 50-75% случаев). Образование черных камней наиболее характерно для гемолиза и цирроза печени.

b. rjav(sestoji iz kalcijevih soli nekonjugiranega bilirubina, mucinskih glikoproteinov, holesterola, palmitata in kalcijevega stearata; mehka, plastna, rentgensko negativna). Nastajanje rjavih kamnov je značilno za kronični vnetni proces v intra- in ekstrahepatičnem žolčnem traktu. V jedru kamna lahko najdemo vključke bakterijskih komponent, kar potrjuje možno povezavo z okužbo.

Risanje 2 ... Vrste žolčnih kamnov: A) holesterol, B) črno pigmentirani, C) rjavo pigmentirani.

Kamni velikosti do 1 cm so običajno označeni kot "majhni", 1-2 cm - "srednji" in> 2 cm - veliki, čeprav so pri izvajanju instrumentalne diagnostike možne napake pri ocenjevanju velikosti kamnov.

Mehanizmi nastanka žolčnih kamnov ob prisotnosti določenih dejavnikov tveganja za nastanek žolčnega mulja in žolčne žolčne bolezni so predstavljeni v tabeli 1.

Tabela 1... Dejavniki, ki povzročajo nastanek žolčnega blata, holesterola in pigmentnih žolčnih kamnov.

Holesterolni kamni
Dejavniki	Mehanizmi
1. Demografski/genetski dejavniki: Največja razširjenost med severnoameriškimi Indijanci, čilskimi Indijanci, Hispani Čileni Večja razširjenost v Severni Evropi in Severni Ameriki v primerjavi z Azijo Najnižja razširjenost na Japonskem Družinska predispozicija	Izločanje holesterola v žolču, zmanjšano izločanje PL, povezano z genetskimi dejavniki
2. Debelost, presnovni sindrom	Izločanje holesterola v žolču, ↓ gibljivost žolčnika zaradi zmanjšane občutljivosti na holecistokinin
3. Diabetes mellitus tipa 2	Tudi
4. Izguba teže na podlagi nizkokalorične, zlasti zelo nizkokalorične diete (≤800 kcal na dan)	Mobilizacija holesterola iz tkiv z njegovim izločanjem v žolč; ↓ enterohepatična cirkulacija maščobnih kislin. Estrogeni spodbujajo jetrne lipoproteinske receptorje, zajemanje holesterola iz hrane in njegovo izločanje v žolč; ↓ transformacija CS v njegove etre; zavirajo izločanje maščobnih kislin v žolč
5. Ženski spol	Tudi
6. Jemanje estrogenskih zdravil	Tudi
7. Starost nad 40 let	Izločanje holesterola v žolču, ↓ bazen in izločanje maščobnih kislin, izločanje mucina?
8. Zmanjšana gibljivost žolčnika s tvorbo žolčnega blata: A. Kontinuirana popolna parenteralna prehrana B. Postenje B. Nosečnost D. Učinek zdravil (zlasti oktreotida)	↓ praznjenje žolčnika
9. Terapija s klofibratom	izločanje holesterola v žolč
10. Zmanjšano izločanje maščobnih kislin A. Primarna biliarna ciroza B. Okvara gena CYP7A1 B. Poraz terminalnega ileuma	↓ Vsebnost FA v žolču
11. Okvara gena MDR3	↓ Vsebnost PL v žolču
12. Mešane kršitve A. Visokokalorična hrana – veliko maščob in enostavnih ogljikovih hidratov. Slednji igra pomembno vlogo B. Poškodba hrbtenjače	izločanje holesterola v žolč ↓ Vsebnost FA v žolču ↓ praznjenje žolčnika
Pigmentni kamni
1. Demografski / genetski dejavniki: Azija, življenje na podeželju 2. Kronična hemoliza 3. Alkoholna ciroza jeter 4. Perniciozna anemija 5. Cistična fibroza 7. Starost 8. Ilealna bolezen / resekcija, obvodne anastomoze	Izločanje mucinov, imunoglobulinov Dekonjugacija bilirubina Povečana absorpcija nekonjugiranega bilirubina zaradi vstopa FA v debelo črevo

Tvorba holesterolnih kamnov

Po sodobnih konceptih je žolčno blato prva stopnja nastajanja CS kamnov.

Holesterol (CS) je ena glavnih sestavin žolča; v vodni fazi je v suspenziji - v obliki mešanih micel ali mehurčkov, vključno s CS, fosfolipidi (PL), žolčnimi kislinami (FA). CS in PL izločajo hepatociti v žolč v obliki enolamelarnih veziklov, ki se nato spremenijo v mešane micele.

V pogojih relativnega presežka holesterola (»litogeni žolč«) nastanejo nestabilni, s holesterolom obogateni mehurčki, ki se zlijejo v večje večploščne strukture – kristalne oborine.

Tvorba litogenega žolča je najpomembnejša faza nastajanja kamnov. Neposredni vzroki za nastanek litogenega žolča:

1) povečana tvorba holesterola:

Zaradi povečane aktivnosti hidroksimetilglutaril koencima A (HMG-CoA) reduktaze, encima, ki določa hitrost sinteze holesterola v

jetra
- zaradi povečanega vnosa holesterola v jetrne celice iz krvnega obtoka in njegovega prenosa v žolč (zlasti v ozadju uživanja visokokalorične hrane, bogate z ogljikovimi hidrati in holesterolom);

2) spremenjeno razmerje holesterola, PL, ZhK:

Zaradi dednih značilnosti aktivnosti encimov, ki nadzorujejo sintezo in prenos teh komponent (tabela 2, slika 3),

Zaradi zmanjšanja sinteze maščobnih kislin v jetrih in kršitve njihove entero-jetrne cirkulacije.

Glavni dejavnik, ki določa hitrost privzema FA iz krvnega obtoka in njihovega prenosa v žolč, je aktivnost transporterjev FA na kanalični membrani.

hepatocit - obrnjen proti žolčevodu.

Tabela 2. Spremembe v razmerju holesterola, fotoluminiscence in maščobnih kislin v žolču ob prisotnosti genetskih sprememb v aktivnosti encimov, ki nadzorujejo izmenjavo in transport holesterola.

Encim in njegova aktivnost zaradi genetskih značilnosti	Relativna vsebnost žolča
	XC	FL (lecitin)	LCD
ABCG5 / G8 (člani 5, 8 razreda G naddružine transportne kasete, ki veže ATP)		Globa	Globa
↓ CYP7A1 (podenota 7A1 citokroma P450)	Globa	Globa	↓
↓ MDR3 (ABCB4) (protein z več odpornostjo na zdravila (član razreda 4 B kasete za transporter, ki veže superdružino ATP))	Globa	↓	Globa

Slika 3. Kaseta prenašalcev žolčnih komponent na kanalični membrani hepatocita.

Prispevek genetskih dejavnikov poudarjajo visoko incidenco žolčnih kamnov pri sorodnikih bolnikov s holelitiazo prve stopnje, pa tudi visoko razširjenost žolčne žolčne bolezni pri nekaterih etničnih skupinah.

Pri bolnikih z žolčnimi kamni povečana vsebnost holesterola v hrani povzroči povečanje izločanja holesterola v žolču. V odsotnosti holesterola se izločanje holesterola ne poveča niti v ozadju s holesterolom obogatene prehrane. Tako genetski dejavniki skupaj z visokokalorično in s holesterolom bogato prehrano ustvarjajo osnovo za razvoj holelitiaze.

Vlogo genetskih dejavnikov podpirajo raziskave dvojčkov. Pri monozigotnih dvojčkih je prispevek genetskih dejavnikov mogoče oceniti na 25%, okoljske razmere - na 13%, individualne značilnosti življenjskega sloga - na 62%.

Opisan je polimorfizem gena, ki kodira strukturo proteina ABCG5/G8, intrahepatičnega nosilca holesterola, pri katerem se poveča njegovo izločanje v žolč (tabela 2).

Visoko tveganje za holesterol pri nekaterih narodih je povezano s posebnostmi mitohondrijske DNK, pri kateri se zmanjša hitrost pretvorbe holesterola v maščobne kisline in poveča razmerje holesterol/maščobne kisline v žolču.

Očitno je v večini primerov žolčna bolezen poligenskega izvora, vendar so lahko primeri monogenega dedovanja. Tako pri mutaciji gena CYP7A1 s pomanjkanjem holesterol-7-hidroksilaze, ki katalizira prvo stopnjo pretvorbe holesterola v FA, opazimo relativno pomanjkanje FA. Homozigotni nosilci mutantnega gena CYP7A1 vedno razvijejo hiperholesterolemijo in bolezen žolčnih kamnov. Heterozigoti so nagnjeni le k tem odklonom.

Ko je gen MDR3 (ABCB4), ki kodira izvozno črpalko PL na kanalični membrani hepatocitov, inhibiran, je njihov prenos v žolč inhibiran; posledično pride do prenasičenosti žolča s holesterolom in tvorbe kamnov v različnih delih žolčnega sistema. Tako je presežek holesterola glede na FA in PL pogosteje povezan s hipersekrecijo holesterola, lahko pa tudi zaradi nezadostnega izločanja FA in PL.

Pogoji, v katerih je motena izmenjava LCD, dodatno prispevajo k prenasičenosti žolča s holesterolom. Povečana hidroksilacija holne kisline povzroči zamenjavo njenega bazena s povečano količino deoksiholne kisline. Prevelik vnos deoksiholata v žolč spremlja hipersekrecija holesterola.

Potrebni pogoji za nastanek kamnov(slika 4).

1. Prenasičenost žolča s holesterolom. To je nujen, vendar ne zadosten pogoj za nastanek kamna. V večini primerov čas zadrževanja žolča v žolčniku ni dovolj dolg za odlaganje in rast kristalov CS in rast.

2. Nukleacija kristalov monohidrata CS, ki se lahko pojavi ob prisotnosti provocirajočih dejavnikov in/ali pomanjkanja motečih dejavnikov. Po sodobnih konceptih nukleacijo olajšajo mucini in glikoproteini nemicina (zlasti imunoglobulini), medtem ko motijo ​​apolipoproteini A-I, A-II in nekateri drugi glikoproteini. Očitno pride do nukleacije kristala monohidrata CS in njegove rasti v plasti mucinskega gela. Mehurčki se združijo v tekoče kristale, ki se nato spremenijo v trdne kristale. Nadaljnja rast se pojavi zaradi sedimentacije lamelnih struktur in mehurčkov, prenasičenih s CS.

3. Zmanjšana gibljivost žolčnika – zaradi zmanjšane občutljivosti na holecistokinin in/ali avtonomne nevropatije. Če žolčnik popolnoma "izvrže" prenasičen žolč, kamni ne bodo mogli rasti. Pri mnogih bolnikih z žolčnimi kamni je gibljivost žolčnika zmanjšana.

Slika 4. Faze nastajanja holesterolnih kamnov [po N.J. Greenberger, G. Paumgartner, 2015, popravljeno].

Žolčni blato lahko označimo kot nastanek debele plasti sluzastega materiala, sestavljenega iz kristalov lecitina-CS, CS monohidrata, kalcijevega bilirubinata, mucinskega gela. Pri mulju se običajno v najnižjem delu GB oblikuje pollunarna plast usedline, ki ima značilen ultrazvočni videz. Za razvoj žolčnega blata je potrebno neravnovesje med proizvodnjo in razgradnjo mucina ter nukleacijo žolčnih komponent ob ozadju prenasičenosti holesterola in kalcija z bilirubinatom.

Žolčni blato lahko obravnavamo kot stopnjo pred nastankom CS kamnov. Po opažanjih v naslednjih 2 letih blato izgine v ≈18% primerov, v 60% - izgine in se ponovno pojavi, v 14% - nastanejo žolčni kamni, v 6% primerov se pojavijo napadi žolčne kolike.

Mulj se pogosto razvije zaradi kršitve kontraktilne funkcije žolčnika in je povezan s skoraj enakimi dejavniki kot bolezen žolčnih kamnov (tabela 1).

Tvorba pigmentnih kamnov

Pigmentirane kamne pogosteje opazimo pri osebah azijskega porekla, podeželskega prebivalstva, s kronično hemolizo, bakterijsko kontaminacijo žolčevodov, boleznimi z lezijami ileuma (zlasti s Crohnovo boleznijo), anastomozami, cistično fibrozo, cirozo jeter , Gilbertov sindrom (glejte tabelo 1).

S hemolizo se poveča izločanje konjugiranega bilirubina v žolč, nato pa se pod vplivom endogene glukuronidaze podvrže dekonjugaciji v žolčevodih.

Nastajanje pigmentnih kamnov olajšuje tudi disfunkcija epitelija žolčnika za vzdrževanje pH žolča in tvorba bilirubinskih soli, pa tudi proizvodnja fosfolipaze A s strani bakterij, ki katalizira hidrolizo PL žolča do lizolecitina in maščobnih kislin. sodeluje pri tvorbi matriksa pigmentnih kamnov.

Epidemiologija

Za holelitiazo je značilna precej visoka razširjenost v državah z zahodnim življenjskim slogom (Evropa, Severna Amerika, Rusija): ta bolezen je zabeležena s pogostostjo ≈ 10-15%. Tako visoko pogostost poleg prispevka genetskih dejavnikov pojasnjujejo tudi prehranske navade uživanja povečane količine enostavnih ogljikovih hidratov.

V Afriki, Aziji in na Japonskem je razširjenost žolčnih kamnov nižja - 3,5-5%.

Epidemiološka študija NANESH III je ugotovila pomembne rasne razlike v pojavnosti žolčnih kamnov in poudarila pomemben prispevek genetskih dejavnikov k patogenezi bolezni. Med nekaterimi etničnimi skupinami je pojavnost žolčnih kamnov izjemno visoka: pri Mehičanih in čilskih Indijancih verjetnost nastanka žolčnih kamnov v njihovem življenju doseže 45-80%.

Glavni dejavniki tveganja za nastanek žolčnih kamnov:

1) starost. Pojavnost žolčnih kamnov je jasno povezana s starostjo. V državah z zahodnjaškim načinom življenja incidenca žolčnih kamnov v starosti doseže 30%.

Vendar pa je največja pogostnost kliničnih manifestacij žolčnih kamnov zabeležena pri starosti 40-69 let.

2) ženski spol. Tveganje za nastanek žolčnih kamnov pri ženskah je približno 2-3 krat večje, kar je povezano z učinkom estrogenov na litogeni potencial. Vendar se razlike v pojavnosti moških in žensk s starostjo izravnajo: v starostni skupini 30-39 let je razmerje tveganja za razvoj holelitiaze pri ženskah in moških 2,9: 1, pri starosti 40- 49 let - 1,6: 1, pri starosti 50-59 let - 1,2: 1.

3) nosečnost. Tveganje za nastanek žolčnih kamnov se med nosečnostjo poveča, zlasti pri ponavljajočih se nosečnostih (verjetnost nastanka kamnov se poveča 10-11-krat). Med nosečnostjo se žolčni mulj razvije pri 20-30% bolnikov, kamni - v 5-12% primerov. Vendar pa so bili primeri spontanega raztapljanja kamnov po porodu.

4) hormonsko nadomestno zdravljenje pri ženskah po menopavzi (tveganje za žolčne kamne se poveča za 3,7-krat).

5) jemanje estrogenov - pri obeh spolih.

6) obremenjena dednost žolčnih kamnov (tveganje se poveča za 4-5 krat).

7) debelost, hipertrigliceridemija. Pri ljudeh z metaboličnim sindromom se žolčni kamni odkrijejo v ≈ 20 % primerov.

8) diabetes mellitus (tveganje se poveča za 3-krat).

9) ciroza jeter (tveganje se poveča 10-krat).

10) uporaba zdravil, ki vplivajo na koncentracijo holesterola v žolču, gibljivost žolčevodov ali sposobna kristalizacije v žolču (somatostatin, fibrati, ceftriakson).

11) hitro hujšanje, bariatrična intervencija (verjetnost razvoja žolčnih kamnov > 30 %).

12) poraz terminalnega ileuma.

13) dovolj dolga celotna parenteralna prehrana.

V zadnjih desetletjih se povečuje pojavnost žolčnih kamnov pri otrocih in mladostnikih; najverjetnejši razlog za to je »epidemija prekomerne telesne teže«.

Klinična slika

Simptomi, seveda

Klinična slika

"Klasični tip" bolnika z holelitiazo je ženska, starejša od 40 let, hiperstenične konstitucije, s povečano telesno težo in porodom v anamnezi. Vendar pa je treba ne pozabite na naraščajočo pojavnost obolevnosti pri mladih in celo otrocih s povečano telesno težo.

LCB je lahko asimptomatski. Klinične manifestacije se pojavijo z razvojem vnetja ali obstrukcije žolčevodov - s selitvijo kamnov v vrat žolčnika, v cistični ali skupni žolčevod.

Glavne klinične manifestacije holelitiaze predstavljajo napadi žolčne kolike in akutnega holecistitisa.

Prav tako je možen razvoj holangitisa, napadov akutnega žolčnega pankreatitisa. Možnost razvoja kroničnega žolčnega pankreatitisa ostaja predmet razprave.

Žolčne (žolčne, jetrne) kolike- najpogostejša in značilna manifestacija žolčnih kamnov. Vzrok za nastanek kolike je zagozditev kamna v maternični vrat žolčnika ali njegov vstop v cistični kanal ali skupni žolčni kanal. Obstrukcija in refleksni spazem povzročata povečan intraluminalni tlak in visceralno bolečino.

V tipičnih primerih se žolčna kolika razvije v 1-1,5 ure po zaužitju mastne, ocvrte hrane ali nenavadno velike količine hrane po dolgi omejitvi, hitro narašča v intenzivnosti, doseže "plato", medtem ko je izrazita in dokaj konstantna, poka. (Slika 5) ... Ime "kolike", kar pomeni hudo krčevito bolečino, ne odraža povsem natančno narave žolčne kolike, saj nima valovitega intenzivnega značaja. V angleški literaturi se za takšne napade uporablja izraz "bolečina v žolčniku" (glej tabelo 5).

Premik kamna lahko izzove tudi tresenje jahanja, upogibanje telesa. Trajanje žolčne kolike je lahko od nekaj minut do nekaj ur. Bolečina je lokalizirana v epigastriju in desnem hipohondriju, lahko seva pod desno lopatico, v medlopatični prostor, na nivoju spodnjih prsnih vretenc, v desno ramo in vrat na desni (slika 6). Pogosto ga spremljajo slabost, bruhanje, ki ne prinese olajšanja, in vegetativne manifestacije - tahija ali bradikardija, spremembe krvnega tlaka, pareza črevesja ali potreba po blatu, zvišanje telesne temperature na subfebrilne vrednosti. Pacient se premetava v postelji. Napad se odpravi z uvedbo antispazmodikov ali spontano. Bolečina se hitro konča, redkeje - postopoma.

Slika 5. Razlike med žolčnimi "kolikami" od črevesne in ledvične bolečine v naravi.

Slika 6... Lokalizacija bolečine pri boleznih žolčevodov in trebušne slinavke.

Pogosto se žolčne kolike razvijejo ponoči, nekaj ur po zaspanju. Po ugotovitvah raziskovalcev iz Danske je bolečina v desnem zgornjem kvadrantu trebuha ponoči precej specifična prav za patologijo žolčevodov.

Napadi žolčne kolike se lahko iztrošijo in se pogosto ponavljajo; v takih primerih se diagnoza včasih oblikuje kot "poslabšanje kroničnega kalkuloznega holecistitisa". Vendar pa je v mnogih primerih bolj pravilno simptomatologijo obravnavati kot manifestacijo ponavljajočih se kolik, povezanih z obstrukcijo želodčnega vratu.

Če napad žolčne kolike traja več kot 6 ur, je treba sumiti na akutni holecistitis (glejte spodaj). S povečanjem bilirubina v serumu in/ali ravni alkalne fosfataze (ALP) v krvnem serumu, je treba izključiti kamne v skupnem žolčnem kanalu. Pristop vročine z mrzlico po napadu kolike praviloma pomeni razvoj zapletov - akutni holecistitis, akutni pankreatitis, holangitis.

Akutni holecistitis se običajno razvije zaradi obstrukcije vratnega/cističnega kanala s kamnom. S simptomatskim potekom holelitiaze se akutni holecistitis pojavi s pogostostjo do 10%.

Vnetje sprožijo trije dejavniki:

1) mehanski učinek povečanega intraluminalnega tlaka in raztezanja, kar vodi do ishemije sten;

2) kemično delovanje lizolecitina, ki se sprosti iz žolčnega lecitina pod delovanjem fosfolipaze, kot tudi drugih tkivnih dejavnikov;

3) bakterijska okužba, katere znaki so jasno odkriti pri 50-85% bolnikov (pri akutnem holecistitisu se E. coli, Klebsiella spp., Streptococcus spp., Clostridium spp. najpogosteje posejejo iz žolča žolčnika).

Akutni holecistitis se običajno začne kot napad žolčne bolečine, ki pridobi vse večji značaj, postane bolj razpršen in zavzame desni hipohondrij. Tako kot pri žolčnih kolikah lahko bolečina seva v medlopatično regijo, desno lopatico ali ramo (slika 6). Pri 60-70% so znaki prisotnosti podobnih simptomov v preteklosti, ki so spontano izzveneli. Postopoma se dodajajo znaki peritonealnega draženja:

Bolj izrazita lokalizacija in naraščajoča narava bolečine,

Njeno intenziviranje s pretresom možganov in globokim dihanjem,

Pojavi ileusa (anoreksija, ponavljajoče se bruhanje, napenjanje, oslabitev peristaltičnega hrupa),

Tipični simptomi, določeni s palpacijo (tabela 3).

Bolj značilna je nizka temperatura (38-39 ° C), možna pa je visoka vročina z mrzlico. V poznejšem obdobju - z vnetjem žolčevodov in bezgavk - se lahko pridruži zlatenica. V odsotnosti zapletov, kot je perforacija žolčnika, običajno ne opazimo znakov razpršenega peritonitisa.

Splošni krvni test razkrije levkocitozo (običajno znotraj 10-15x1012 / l s premikom v levo), biokemična analiza lahko razkrije zmerno hiperbilirubinemijo (skupni bilirubin je običajno<85,5 мкмоль\л, прямой < 5 мг\дл) и умеренное повышение трансаминаз.

Samo na podlagi kliničnih podatkov je težko natančno izključiti razvoj akutnega holecistitisa; pomembne so dodatne raziskovalne metode (glej spodaj).

Tabela 3. Podatki o palpaciji trebuha pri akutnem holecistitisu.

Sprejemi	Podatki
Palpacija v zgornjem desnem kvadrantu trebuha	Bolečina - pri skoraj vseh bolnikih (v starosti, s sladkorno boleznijo, v fazi gangrene bolečine morda ni mogoče določiti)
Palpacija žolčnika	Identifikacija povečanega napetega GB pri 25-50% bolnikov
Pritisk s prstom, ki mu sledi ostro sprostitev trebušne stene Tolkala v projekciji žolčnika	Huda bolečina (pacient joče) - simptom Shchetkin-Blumberga
Vstavljanje prstov pod obalni lok v višini vdiha ali pri kašljanju	Huda bolečina (pacient se plazi, možen je refleksni laringospazem) - Murphyjev simptom

Pozna diagnoza akutnega holecistitisa je usodna nevarni zapleti- empiem, gangrena, perforacija žolčnika, razvoj žolčnega peritonitisa. Za empijem in razvijajočo se gangreno je značilna povečana bolečina v desnem hipohondriju in zvišanje telesne temperature v ozadju akutnega holecistitisa, povečanje levkocitoze> 15 x 10 9 / L s premikom števila levkocitov v levo, kljub ustreznemu antibiotična terapija. Ko se stopnja gangrenoznih sprememb poveča, lahko bolečina popusti. Podrobna razprava o zapletih je zunaj obsega tega pregleda.

Diagnostika

Preliminarna diagnoza žolčnih kamnov temelji na podatkih anketiranja, anamneze, pregleda, ugotavljanja tipičnih dejavnikov tveganja za to bolezen (glej tabelo 1).

Za potrditev diagnoze se je treba zateči k metodam sevalne diagnostike za vizualizacijo kamnov in določitev oblike bolezni (tabela 6).

Ultrazvok jeter in žolčevodov (ultrazvok)- metoda izbire pri diagnosticiranju žolčnih kamnov zaradi visoke občutljivosti pri odkrivanju žolčnih kamnov, varnosti in široke dostopnosti. Ultrazvok nima zadostne občutljivosti pri diagnozi holedoholitiaze, kar je v veliki meri posledica globine terminalnega dela skupnega žolčevoda. Posredni znak holedoholitiaze - razširitev skupnega žolčevoda - ni vedno opažen.

Če sumite na žolčne kamne, se je treba zateči k ultrazvoku (razred C kliničnih smernic).

Ultrazvočni znaki pri akutnem holecistitisu za več podrobnosti glejte spodaj v tem razdelku.

Z ultrazvokom se izvaja tako imenovani " nedelujoče "ZhP- ki vsebuje minimalno količino žolča (skrčeno) ali, nasprotno, raztegnjeno in se ne skrči kot odgovor na holeretični zajtrk.

Omogoča odkrivanje žolčnih kamnov z zadostno vsebnostjo kalcija v njih (ta metoda zazna 10-15% holesterola in približno 50% pigmentnih kamnov). Radiografija se uporablja tudi pri prepoznavanju emfizematoznega holecistitisa, porcelanskega žolčnika, apnenčastega žolča, pareze žolčnika.

holecistografija s peroralnim kontrastom se zdaj uporablja zelo redko, običajno za oceno prehodnosti cističnega kanala in kontraktilnosti žolčnika.

Intravenska kontrastna holangiografija prav tako se praktično ne uporablja zaradi nezadostno jasnega kontrasta žolčevodov.

Perkutana transhepatična holangiografija (PTCG) je alternativna metoda kontrastiranja žolčnega drevesa v primerih, ko druge metode (MR-CPG, ERCH) niso uporabne. Punkcija žolčnega drevesa se praviloma izvaja v 10. ali 11. medrebrnem prostoru (obstaja nevarnost poškodbe pleure). Transvezikalni dostop prinaša večje tveganje za uhajanje žolča. Skupna incidenca hudih zapletov po posegu je 2-4%.

Endoskopska retrogradna holangiografija (ERCH)- invazivna metoda, pri kateri se velika papila kanulira s kontrastom skupnega žolčevoda. Če se odkrijejo kamni v skupnem žolčevodu, je možno sočasno izvesti endoskopsko papilosfinkterotomijo z litoekstrakcijo. ERCH se zaradi svoje tehnične zahtevnosti in travmatičnosti danes ne uporablja samo v diagnostične namene (s sumom na holedoholitiazo). ERCH med načrtovano endoskopsko papilosfinkterotomijo, da se zagotovi dostop do papilotoma in vizualizira proces.

Pri rentgenskih študijah s kontrastom se uporablja t.i "Invalid" - ni primeren za kontrast - ZhP... Razlogi za to so lahko:

Popolno polnjenje ZhP s kamni,

Obstrukcija cističnega kanala zaradi blokade kamnov ali stenoze

Skleroza, gubanje, kalcifikacija žolčnika.

Magnetna resonančna holangiopankreatografija (MR-CPG) ima visoko diagnostično vrednost pri prepoznavanju holedoholitiaze (približno 90-95%), vendar kamni velikosti<3 мм могут не обнаруживаться. Это исследование нельзя проводить пациентам с кардиостимуляторами/дефибрилляторами, несовместимыми с проведением МРТ, что служит существенным препятствием, особенно в когорте пожилых больных.

Endoskopski ultrazvok (endoskopski ultrazvok) pankreato-biliarnega območja ima celo nekoliko višjo diagnostično vrednost pri prepoznavanju holedoholitiaze (približno 98 %) kot MR-CPG, saj omogoča odkrivanje zelo majhnih kamnov, mulja, striktur terminalnega dela skupnega žolčevoda. Omejitve te metode so njena invazivnost in sposobnost ocenjevanja kanalskega sistema le na območju sotočja z 12-p. črevesjem.

pregled z računalniško tomografijo ne omogoča zadostne zanesljivosti presoje o prisotnosti kamnov v žolčnem traktu, ker zazna kamne, ki vsebujejo dovolj kalcija in absorbirajo rentgenske žarke (ne več kot 50 %).

Bilioscintigrafija - radioizotopska študija z iminodiacetnimi kislinami, označenimi z 99m Tc (HIDA, DIDA, DISIDA itd.), temelji na hitrem zajemanju iz krvi radiofarmaka, vbrizganega v visoki koncentraciji, in njegovem izločanju v žolč. Pomanjkanje zadostne vizualizacije žolčnika ob normalni vizualizaciji distalnega žolčnega trakta lahko kaže na obstrukcijo cističnega kanala, akutni ali kronični holecistitis ali predhodno holecistektomijo.

Tabela 6. Instrumentalne metode diagnostike žolčnih kamnov.

Diagnostične prednosti metode	Dejavniki, ki omejujejo vsebino informacij	Komentarji (1)
Ultrazvok žolčnika
Preprosto izvedljivo in cenovno ugodno	Uhajanje plina Huda debelost Ascites	Metoda izbire pri odkrivanju kamnov
Natančnost odkrivanja žolčnih kamnov (> 95 %)
Istočasno skeniranje žolčnika, jeter, žolčevodov, trebušne slinavke
Raziskovanje v "realnem času" za oceno volumna in kontraktilnosti žolčnika
Lahko se uporablja za zlatenico, nosečnost
Omogoča odkrivanje celo zelo majhnih kamnov v žolčniku
Navadna rentgenska slika trebušne votline
Poceni Razpoložljivost	Nezadostna občutljivost. Kontraindikacije med nosečnostjo	Patognomonično znaki - s kalcificiranimi kamni, emfizematozni holecistitis, "porcelanski" žolčnik, apnenčasti žolč, pareza žolčnika
Radioizotopsko skeniranje (HIDA, DIDA itd.)
Natančna identifikacija obstrukcije cističnih kanalov Hkratna ocena žolčevodov	Kontraindikacije za nosečnost. Serumski bilirubin> 6-12 mg / dL. Holecistogram ima nizko ločljivost	Indicirano za potrditev diagnoze s sumom na akutni holecistitis; manj občutljiva in specifična pri kroničnem holecistitisu. Omogoča ugotavljanje znakov diskinezije ("akalkulozna holecistopatija"), zlasti z uvedbo CCK za oceno praznjenja žolčnika
Magnetna resonančna holangiopankreatografija (MR-CPG) Endoskopski ultrazvok
Visoka občutljivost pri prepoznavanju kamnov v skupnem žolčevodu	Natančnost MR-CPG pri odkrivanju kamnov<3 мм недостаточная.	Metode izbire ob prisotnosti povečanega skupnega žolčevoda glede na ultrazvok in/ali povečanja jetrnih testov (sum na holedoholitiazo)

* ZhP - žolčnik

Instrumentalne metode pri diagnozi akutnega kalkuloznega holecistitisa

Prisotnosti akutnega holecistitisa ni mogoče prepričljivo izključiti brez uporabe dodatnih metod, zlasti ultrazvok in holecistoscintigrafija (njuna občutljivost je 88% oziroma 97%).

Znaki akutnega holecistitisa po dodatnih metodah:

Ultrazvok: huda bolečina med kompresijo s senzorjem neposredno v projekciji žolčnika (»ultrazvočni Murphyjev simptom«), prisotnost tekočine okoli žolčnika, zadebelitev njegove stene (≥4 mm). Najbolj specifičen in zanesljiv od teh znakov

- "ultrazvočni Murphyjev simptom", saj sta lahko zadebelitev stene in prisotnost tekočine posledica drugih razlogov (na primer ascitesa);

Holecistoscintigrafija: brez vizualizacije žolčnika (zaradi okluzije cističnega kanala).

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza bolečine v desnem zgornjem kvadrantu trebuha, ki je značilna za žolčno kamno bolezen, včasih predstavlja precejšnje težave. Tabela 4 prikazuje glavne nozološke oblike, med katerimi je treba razlikovati. To še posebej velja v zvezi z ishemična srčna bolezen.

Tabela 4. Diferencialna diagnoza bolečine v desnem zgornjem kvadrantu trebuha.

Bolezen	Značilnost bolečine	Dodatne raziskave
Bolečina v žolču	Stalna, hitro naraščajoča intenzivnost z doseganjem "platoja", traja 4-6 ur, lahko povzroči supraskapularno regijo na desni	Ultrazvok trebuha
Akutni holecistitis	Daljša (> 6 h) žolčna bolečina z lokalno občutljivostjo, obrambno mišično napetostjo, zvišano telesno temperaturo in/ali levkocitozo	Ultrazvok trebuha in/ali bilioscintigrafija z iminodiacetno kislino
dispepsija	Napihnjenost, slabost, bruhanje, slaba toleranca na mastno hrano
razjeda dvanajstnika	Bolečina 2 uri po jedi, lajšana z jedjo ali antacidi	Endoskopski pregled zgornjega dela prebavil
Absces jeter	Bolečina, povezana z vročino in mrzlico; otipljiva jetra, bolečina in mišična napetost v desnem hipohondriju	Rentgen prsnega koša celice (desni plevralni izliv). Računalniška tomografija trebušne votline
Miokardni infarkt	Bolečina / nelagodje v desnem zgornjem kvadrantu ali epigastričnem predelu; lahko spominja na žolčne bolečine	Elektrokardiografija, aktivnost kardiospecifičnih encimov v krvi. AST<150 Ед/л, АЛТ может быть в норме.

Napad žolčne kolike je treba razlikovati od manifestacij spodnjega miokardnega infarkta, ki se začne z napadom pankreatitisa, pa tudi črevesne kolike. Zato je pomemben popoln fizični pregled bolnika z oceno stanja vseh sistemov.

Za izključitev miokardnega infarkta, zlasti pri osebah z dejavniki tveganja za koronarno arterijsko bolezen, je priporočljivo posneti EKG.

Za napad pankreatitisa je značilen dodatek intenzivne bolečine skodle narave, ponavljajočega se bruhanja.

Pri črevesnih kolikah gibanje črevesja in odvajanje plinov običajno lajšajo bolečino.

Pritožbe zaradi nerazločne razpokane bolečine (nelagodje) v epigastričnem predelu, dispeptičnih manifestacij, regurgitacije, napenjanja po zaužitju mastne hrane se ne sme mešati z žolčnimi kolikami; ti simptomi so pogosti pri žolčnih kamnih, vendar niso specifični zanj. Takšni simptomi se pogosto imenujejo "slaba toleranca maščobne ali obilne hrane" in so povezani z oslabljenim odzivom na enterohormone - holecistokinin in YY-peptid.

Če imate tipične bolečine v žolču, je treba nemudoma opraviti ultrazvok (ultrazvok) trebuha. Ultrazvok ima 99-odstotno specifičnost za odkrivanje žolčnih kamnov, je varna in dokaj poceni metoda preiskave. Vendar pa pri majhnem deležu bolnikov kljub prisotnosti tipične žolčne bolečine kamnov ni mogoče odkriti. Če obstaja utemeljen sum na prisotnost žolčne bolečine, lahko sumimo na diskinezijo žolčnika. Za diskinezijo je značilen nizek delež krčenja žolčnika (<50%) по данным холецистосцинграфии с холецистокинином.

Tabela 5 prikazuje nekatere znake, ki olajšajo diferenciacijo akutnega kalkuloznega holecistitisa od drugih bolezni.

Tabela 5. Znaki, ki razlikujejo akutni kalkulozni holecistitis od drugih bolezni.

	Razlika od simptomov akutnega holecistitisa	Dodatni podatki o metodi
Črevesna obstrukcija	Krčna narava bolečine Lokalizacija, ki ni značilna za holecistitis Povečana peristaltika "Hrup brizganja", pozitiven simptom Valye	Navadna fluoroskopija trebuha: otekle črevesne zanke in nivoji tekočine
Perforacija peptične razjede	Ulcerozna anamneza Najbolj oster začetek z bolečino "bodalo". Pomanjkanje bruhanja	Navadna fluoroskopija trebuha: prosti plin v trebuhu
Akutni pankreatitis	Težje splošno stanje Bolečina v pasu Ostra bolečina v epigastrični regiji in manj izrazita - v desnem hipohondriju	Povečana aktivnost amilaze trebušne slinavke v krvi in ​​urinu
Apendicitis	Splošno stanje je običajno slabše težka Manj intenzivna bolečina Brez obsevanja na desni ramenski pas, ramo in lopatico Enkratno bruhanje	Ultrazvok trebuha: znaki apendicitisa
Pielonefritis, paranefritis	disurija Simptom Pasternatsky Urološka anamneza	Analiza urina, ekskretorna urografija, kromocistoskopija itd.: znaki poškodbe sečil

Zdravljenje v tujini

Zdravite se v Koreji, Izraelu, Nemčiji, ZDA

Pridobite nasvete o zdravstvenem turizmu

Zdravljenje

Načela zdravljenja

V asimptomatskih primerih se je najbolj priporočljivo držati taktike spremljanja bolnika brez aktivnega zdravljenja (razred C kliničnih smernic). V odsotnosti simptomov je tveganje za razvoj simptomov ali zapletov, ki zahtevajo kirurško zdravljenje, precej nizko (1–2 % na leto).

Življenjski slog, prehrana

Ohranjanje normalne telesne teže in racionalna prehrana pomagata preprečiti razvoj akutnega holecistitisa. Vsebnost kalorij v prehrani mora biti zmerna, vnos hrane mora biti delen (5-6 krat na dan z intervali največ 4-5 ur, razen ponoči). Priporočljivo je, da se držite prehrane, obogatene s prehranskimi vlakninami (sveže sadje in zelenjava), žitaricami (zrnat kruh, oves, rjavi riž, izdelki iz otrobov), koristni so fižol in leča; med mesnimi izdelki je treba dati prednost tistim, ki vsebujejo manj maščobe - piščanec, puran (brez kože), ribe (ne preveč mastne). Bolje je izbrati mlečne izdelke z zmanjšano vsebnostjo maščob in zmanjšati uporabo mlečnih izdelkov. Izogibajte se ocvrti hrani, prekajenemu mesu, pekovskim izdelkom in hrani, bogati s preprostimi ogljikovimi hidrati (slednji povečujejo tveganje za nastanek kamnov). Redna telesna aktivnost pomaga preprečiti pridobivanje telesne teže.

Operacija

Holecistektomija ostaja glavna metoda kirurškega zdravljenja žolčnih kamnov s kliničnimi simptomi. Holecistektomija ne preprečuje le zapletov akutnega holecistitisa, ampak tudi dolgoročno razvoj raka žolčnika.

Številne študije so pokazale, da holecistektomija prinaša nizko tveganje za neželene izide, tveganje za ponovitev simptomov pri tej metodi zdravljenja pa je najmanjše. Laparoskopska tehnika ima očitne prednosti pred operacijo odprtega dostopa v mnogih pogledih: manj vidne lepotne napake, nižji stroški, zgodnejše okrevanje, nižja umrljivost, manj poškodb tkiv in bolečin v pooperativnem obdobju ter krajše bivanje v bolnišnici ...

V zadnjih letih se razvija tehnika enoportne laparoskopske holecistektomije – preko enega trokarskega dostopa v paraumbilikalnem predelu, kar daje minimalen kozmetični učinek. Operacija z enoportnim pristopom je najbolj optimalna v primerih nezapletenega kroničnega kalkuloznega holecistitisa.

Indikacije za holecistektomijo so predstavljene v tabeli 7.

Če je potrebno, holecistektomija med nosečnostjo(v primerih razvoja akutnega holecistitisa, pankreatitisa ali nezmožnosti prehranjevanja v zadostnih količinah zaradi pojava simptomov) je tveganje za operacijo matere in ploda najmanjše v drugem trimesečju.

Tabela 7... Indikacije za holecistektomijo in optimalni čas za operacijo (če ni kontraindikacij).

države	Pogoji operacije
Ponavljajoči se napadi žolčnih kolik	Rutinsko (klinične smernice razreda B)
Žolčna diskinezija (?) *	Na načrtovan način
Kalcificiran ("porcelan") GB	Na načrtovan način
Akutni holecistitis (zapletene oblike ali brez izboljšanja s konzervativnim zdravljenjem)	Nujno (v naslednjih 48-72 urah) (klinične smernice razreda A)
Odložen akutni holecistitis	Po načrtih, optimalno - v naslednjih 4-6, največ - 12 tednov (razred C kliničnih smernic)
Holedoholitiaza	Po odstranitvi kamna iz skupnega žolčevoda (prakticira se tudi hkratna izvedba holecistektomije in ekstrakcije konkrement skupnega žolčevoda)
Napad žolčnega pankreatitisa (velika verjetnost ponovitve akutnega pankreatitisa)	V pravi hospitalizaciji, vendar potem, ko so simptomi pankreatitisa popustili (razred A kliničnih priporočil)

*Opomba. V Rusiji se praksa izvajanja holecistektomije zaradi žolčne diskinezije ("akalkulozna holecistopatija") še ni razvila, operacija se izvaja le v posameznih primerih.

V zadnjih letih so z izboljšanjem operativne tehnike izginile prej sprejete kontraindikacije za laparoskopsko holecistektomijo. Zlasti laparoskopska kirurgija ni kontraindicirana pri akutnem holecistitisu, v starosti, pri kronični obstruktivni pljučni bolezni (razen hudih primerov), pri cirozi razreda A in B po Child-Pughu (vendar ne pri hudi dekompenzaciji), debelosti in nosečnosti, če obstajajo znaki abdominalne intervencije v anamnezi.

Potreba po prehodu na operacijo odprtega dostopa z laparoskopsko intervencijo se pojavi v 5-25 % primerov, najpogostejši razlog za to pa je težava pri ugotavljanju anatomskih razmerij različnih struktur.

Po metaanalizi je umrljivost z laparoskopsko intervencijo 8,6-16 na 10.000, z odprtim dostopom - 66-74 na 10.000 bolnikov. Hkrati je incidenca poškodb skupnega žolčevoda med laparoskopijo višja - 36-47 primerov na 10.000 in 19-29 primerov na 10.000 bolnikov.

Perkutana holecistolitotomija Izvaja se v splošni anesteziji in pod nadzorom fluoroskopije in ultrazvoka. Po punkciji trebušne stene se naredi majhen rez v žolčniku, skozi katerega se s kontaktno elektrohidravlično ali lasersko litotripsijo odstranijo ali uničijo kamni. Naknadno napihovanje katetra znotraj mehurja prepreči uhajanje žolča. Pogostost recidivov tvorbe kamnov je visoka. Prednosti v primerjavi s holecistektomijo niso bile dokazane. Intervencija se izvaja le v posameznih primerih.

holecistostomija (vključno z mini holecistostomijo) izvaja se izjemno redko, le v posebnih okoliščinah - pri bolnikih z zelo visokim operativnim tveganjem, pri katerih se operacija izvaja iz zdravstvenih razlogov, zato naj bo najmanj travmatična. Intervencija se izvaja v lokalni anesteziji. Po namestitvi torbicskega šiva vsebino aspiriramo in odstranimo kamne. Pomembne pomanjkljivosti intervencije so nezmožnost odkrivanja in odstranitve prizadetih kamnov, verjetnost izostanka začetnih zapletov - območij začetne gangrene, kamnov skupnega žolčevoda, holangitisa.

Koncept postholecistektomskega sindroma

Pri 10-15 % bolnikov, pri katerih je bila opravljena holecistektomija, različni simptomi iz prebavnega sistema vztrajajo ali se ponovno pojavijo (slika 7). Za označevanje takšnih stanj se včasih uporablja skupni izraz "sindrom po holecistektomiji". S praktičnega vidika se je treba truditi, da bi se izognili tako posplošeni formulaciji, saj je v 95% primerov mogoče ugotoviti določen vzrok za pojav simptomov in v skladu s tem izbrati pravilno taktiko zdravljenja.

Slika 7... Pogostnost manifestacij motenj "postholecistektomije" [podatki iz članka Jensen SW. Postholecistektomski sindrom. Spletna stran

http://emedicine.medscape.com/article/192761].

Obstajajo zgodnje in zapoznele oblike postholecistektomskega sindroma. Prvi vključujejo rezidualne kamne cističnega kanala ali skupnega žolčevoda, holangitis, posledice intraoperativne poškodbe žolčevodov in pretok žolča. Druga skupina vključuje ponavljajoče se tvorbo kamnov v kanalih, strikture, vnetje panja cističnega kanala / žolčnika, stenozo Vaterjeve papile, diskinezijo Oddijevega sfinktra, nastanek nevrinoma, pa tudi manifestacije bolezni sosednjih organov ( na primer gastroezofagealni refluks, kronični pankreatitis, sindrom razdražljivega črevesja, bolezni divertikula, črevesna ishemija), ki jih zmotno pripisujemo posledicam operacije.

Razvoj driske po holecistektomiji lahko povzročijo tako motnje inervacije zaradi kirurške travme kot tudi sprememba sinhronizacije vnosa žolčnih kislin z obroki ("hologena driska"). Pri večini bolnikov se po holecistektomiji obnovi normalen ritem izločanja žolča. Žolčne kisline na tešče se zadržijo v proksimalnem delu tankega črevesa, po zaužitju pa se zaradi peristaltičnih kontrakcij premaknejo v distalne dele, kjer se ponovno absorbirajo.

Priporočljivo je, da se v načrt pregleda bolnikov s "postholecistektomskim sindromom" poleg rutinskih pregledov vključijo zgoraj opisane sodobne metode sevalne diagnostike, ki jih odlikuje visoka podrobnost slike. Pri kronični driski se pregled izvaja po tradicionalnem načrtu za ta sindrom.

Minimalno invazivni posegi

Metoda kontaktne kemične litolize- s pomočjo perkutanega injiciranja metil terc-butil etra v žolčnik, ki povzroči raztapljanje kamnov - se uporablja na izbranih univerzitetnih klinikah v Nemčiji, Italiji in ZDA z dovoljenjem lokalnih etičnih odborov. Metil tert-butil eter ni registriran kot zdravilo na državni ravni niti v tujini niti v Rusiji. Njena uvedba, odvisno od dostopa do kamna, prinaša precej visoko tveganje zapletov. Tudi stopnja ponovitve tvorbe kamnov je precej visoka. Do danes se kontaktna litoliza v ruskih klinikah ne izvaja.

Perkutana litotripsija udarnih valov- neinvazivna metoda, pri kateri lokalna uporaba visokoenergetskih valov (elektrohidravličnih, elektromagnetnih ali piezoelektričnih) vodi do drobljenja kamnov. Litotripsijo lahko uporabimo, če so v žolčniku ≤ 3 kamni s skupnim premerom<30 мм «всплывающего» типа и при условии сохранения функции ЖП (сокращение ЖП на 50% по данным сцинтиграфии).

Zaradi omejenih pogojev, v katerih je ta metoda učinkovita, se dovolj visoka pogostost zapletov (kolike, akutni holecistitis, pankreatitis, holedoholitaza z razvojem obstruktivne zlatenice, mikro- in makrohematurija, hematom jeter, GB) uporablja zelo omejeno. . Brez dodatnega zdravljenja z ursodeoksiholno kislino stopnja ponovitve tvorbe kamnov v naslednjih 1-2 letih doseže 50%.

Konzervativno zdravljenje žolčnih kamnov

V primeru žolčnih kamnov se lahko uporabljajo sredstva za peroralno raztapljanje kamnov - pripravki ursodeoksiholne kisline (UDCA). Učinkoviti pa so le pri omejenem deležu bolnikov (približno 10 % vseh bolnikov s holelitiazo).

UDCA zmanjša nasičenost s holesterolom v žolču in očitno ustvarja lamelarno tekočo kristalno fazo, ki izloča holesterol iz kamnov. Odmerek UDCA za zdravljenje holelitiaze je 10-15 mg / kg telesne mase na dan.

Klinična učinkovitost zdravljenja s pripravki žolčnih kislin se pokaže ob prisotnosti klinično manifestnih (redki napadi žolčne bolečine) rentgensko negativnih žolčnih kamnov, manjših od 15 mm, pod pogojem, da je ohranjena funkcija žolčnika (konkrecije niso več kot 1/3 napolnjene). Najvišja stopnja raztapljanja (> 70 %) je dosežena pri bolnikih z majhnimi (<5 мм) флотирующими рентгенонегативными камнями. В этих случаях при назначении УДХК в течение 3 месяцев удается достичь уменьшения выраженности билиарной боли более чем у половины пациентов. При приеме УДХК в дозе 10 мг/кг массы тела в день в течение 1 года растворение камней происходит примерно у 60% пациентов. Рецидивы в ближайшие 5 лет наблюдаются в ≈25% случаев. Поэтому наиболее целесообразно ограничивать назначение УДХК случаями, когда у пациента имеются противопоказания к оперативному лечению или он не дает согласия на проведение холецистэктомии (класс С клинических рекомендаций).

Zdravljenje z UDCA se izvaja pod nadzorom ultrazvoka vsakih 3-6 mesecev. Odsotnost znakov zmanjšanja števila in velikosti kamnov po 6 mesecih zdravljenja kaže na neučinkovitost zdravljenja.

UDCA ne more raztopiti pigmentiranih kamnov.

Pripravki kenodeoksiholne kisline se trenutno v Rusiji ne uporabljajo.

Za lajšanje žolčnih kolik Uporabljajo se lahko antispazmodiki različnih razredov, ki jih je za hiter učinek priporočljivo dajati parenteralno.

Ima močan antispazmodični učinek, tudi če ga jemljemo peroralno. hioscin butil bromid- antispazmodik s selektivnim N-, M3-antiholinergičnim delovanjem. Številne študije so preučevale učinek tega zdravila pri zdravljenju žolčnih bolečin, pa tudi bolečin v trebuhu drugega izvora (učinkovitost potrjena v metaanalizi). Dokazano je antispazmodični učinek hioscina na Oddijev sfinkter. Učinek hioscina po peroralnem dajanju se pojavi že pri 15. minuti, kar je pomembno za hitro lajšanje bolečih žolčnih bolečin. Režim odmerjanja: jemanje "na zahtevo" 10-20 mg peroralno ali v supozitorijih ali tečaj zdravljenja 10-20 mg 3-krat na dan pred obroki 10-30 dni. Klinične smernice razreda B za obvladovanje žolčne bolečine.

Za lajšanje dispeptičnih simptomov, pogosto sočasno z žolčnimi kamni ("slaba toleranca na mastno in obilno hrano"), se uporabljajo antispazmodiki, penilci in gimekromon, ki ima učinek podoben holecistokininu (razred B kliničnih smernic za lajšanje žolčnih bolečin.

Alverin + simetikon zahvaljujoč kombinirani sestavi prispeva ne le k lajšanju krčev in bolečine (alverin, selektivni antispazmodik), ampak zaradi prisotnosti optimalnega odmerka protipenilca v sestavi prispeva k hitremu lajšanju napenjanja, ki je značilno za pri bolnikih z boleznimi žolčevodov. Režim odmerjanja: sprejem "na zahtevo" 1 miza. (60 mg + 300 mg) peroralno z nelagodjem in napihnjenostjo ali tečaj zdravljenja za 1 tabelo. 2-3 krat na dan pred obroki 14-30 dni ali več (klinične smernice razreda B za lajšanje napenjanja).

Hymecromon- zelo selektiven antispazmodik Oddijevega sfinktra, sintetični analog umbelliferona, ki ga vsebujejo plodovi janeža in komarčka, ki so se že od antičnih časov uporabljali kot antispazmodiki. Gimekromon ima holecistokininu podoben sproščujoč učinek na Oddijev sfinkter. V slepih študijah je gimekromon pokazal pomembno učinkovitost pri lajšanju žolčnih bolečin. Zdravilo ni kontraindicirano pri bolnikih s holelitiazo, holecistolitiazo. Delovanje gimekromona se izvaja le na ravni žolčevodov; absorpcija v sistemski obtok ne presega 3%, kar v veliki meri pojasnjuje visoko selektivnost delovanja na Oddijev sfinkter.

S sprostitvijo Oddijevega sfinktra in izboljšanjem odtoka žolča v dvanajstnik lahko gimekromon pomaga zmanjšati litogenost žolča. Lahko se doda terapiji z UDCA za raztapljanje žolčnih kamnov.

Režim odmerjanja gimekromona: jemanje "na zahtevo" 200-400 mg peroralno z nelagodjem ali tečajno zdravljenje 200-400 mg 3-krat na dan pol ure pred obroki 14-30 dni ali dlje. Klinične smernice razreda B.

Aplikacija prokinetika(domperidon, itoprid, trimebutin), ki prizadene zgornji gastrointestinalni trakt, z žolčno kamno boleznijo je utemeljeno z dejstvom, da se pri takih bolnikih pogosto pojavijo dispeptični simptomi, gibljivost žolčevodov pa je tesno povezana z gibljivostjo želodca in dvanajstnika.

Trimebutin Kot agonist perifernih μ-, κ- in δ-opiatnih receptorjev ima prokinetični in hkrati izrazit antispazmodični učinek, kar mu daje lastnosti univerzalnega modulatorja gibljivosti vseh delov prebavnega trakta. Študije kažejo, da trimebutin hitro (v eni uri) lajša bolečine v trebuhu in dispeptične motnje pri boleznih prebavil (razred C kliničnih smernic). Režim odmerjanja trimebutina: tečaj zdravljenja 100-200 mg 3-krat na dan, ne glede na vnos hrane 30 dni. ali dlje. Zdravilo se dobro prenaša.

Tveganje za nastanek žolčnih kamnov z žolčnimi kamni je povečano v primerjavi s populacijo brez žolčnih kamnov. Največje tveganje (približno 20%) opazimo pri "porcelanski" GB, zato je ob odkritju tega stanja indicirana profilaktična holecistektomija.

Slika 8... Naravni potek bolezni žolčnih kamnov (dodatek simptomov in razvoj zapletov skozi čas).

Informacije

Viri in literatura

1. Klinične smernice Ruskega gastroenterološkega združenja
   1. 1. Ivaškin V.T., Lapina T.L., ur. Gastroenterologija: nacionalne smernice - M .: GEOTAR-Media, 2008. - 700s. 616.3 G22 6. 2. Kalinin A.V., Khazanov A.I., ur. Gastroenterologija in hepatologija: diagnoza in zdravljenje: vodnik za zdravnike. - M .: Miklos, 2007 .-- 600s. 616.3 G22. 3. Ivaškin VT, ur. Klinične smernice. Gastroenterologija - M .: GEOTAR-Media, 2008. - 182 str. 616.3 K49 12. 4. Ivashkin VT, Lapina TL, Okhlobystin AV, Bueverov AO .. Najpogostejše bolezni prebavil in jeter: ref. za zdravnike - M .: Litterra, 2008. - 170 str. 616,3 H20. 5. Racionalna farmakoterapija v hepatologiji: vodnik za zdravnike praktične osebe / pod skupaj. ur. V.T. Ivaškina, A.O. Bueverova. - M .: Litterra, 2009 .-- 624s. 615.2 P27. 6. Odbor ACOG za porodniško prakso. Smernice za diagnostično slikanje med nosečnostjo. Mnenje odbora ACOG št. 299, september 2004. Obstet Gynecol. 2004; 104: 647-51. 7. Alimoglu O, Ozkan OV, Sahin M, Akcakaya A, Eryilmaz R, Bas G. Čas holecistektomije za akutni žolčni pankreatitis: rezultati holecistektomije ob prvem sprejemu in po ponavljajočem se biliarnem pankreatitisu. Svetovni J Surg. 2003; 27: 256-9. 8. Attili AF, De Santis A, Capri R, Repice AM, Maselli S. Naravna zgodovina žolčnih kamnov: izkušnja GREPCO. Skupina GREPCO. Hepatologija. 1995; 21: 655-60. 9. Berger MY, Olde Hartman TC, Bohnen AM. Abdominalni simptomi: ali izginejo po holecistektomiji?. Surg Endosc. 2003; 17: 1723–8. 10. Byrne MF, Suhocki P, Mitchell RM, Pappas TN, Stiffler HL, Jowell PS, et al. Perkutana holecistostomija pri bolnikih z akutnim holecistitisom: izkušnja 45 bolnikov v referenčnem centru v ZDA. J Am Coll Surg. 2003; 197: 206-11. 11. Huang CS, Lein HH, Tai FC, Wu CH. Dolgoročni rezultati večjih poškodb žolčevodov, povezanih z laparoskopsko holecistektomijo. Surg Endosc. 2003; 17: 1362-7. 12. Leitzmann MF, Giovannucci EL, Rimm EB, Stampfer MJ, Spiegelman D, Wing AL, et al. Razmerje med telesno aktivnostjo in tveganjem za simptomatsko bolezen žolčnih kamnov pri moških. Ann Intern Med. 1998; 128: 417-25. 13. Nakeeb A, Comuzzie AG, Martin L, Sonnenberg GE, Swartz-Basile D, Kissebah AH, et al. Žolčni kamni: genetika proti okolju. Ann Surg. 2002; 235: 842-9. 14. Papi C, Catarci M, D'Ambrosio L, Gili L, Koch M, Grassi GB, et al. Čas holecistektomije za akutni kalkulozni holecistitis: metaanaliza. Am J Gastroenterol. 2004, 99: 147–55. 15. Puggioni A, Wong LL. Metaanaliza laparoskopske holecistektomije pri bolnikih s cirozo. J Am Coll Surg. 2003; 197: 921-6. 16. Syngal S, Coakley EH, Willett WC, Byers T, Williamson DF, Colditz GA. Dolgoročni vzorci telesne teže in tveganje za holecistektomijo pri ženskah. Ann Intern Med. 1999; 130: 471-7. 17. Testoni PA. Akutni ponavljajoči se pankreatitis: etiopatogeneza, diagnoza in zdravljenje. Svetovni J Gastroenterol. 7. december 2014; 20 (45): 16891-16901. 18. Tham TC, Vandervoort J, Wong RC, Montes H, Roston AD, Slivka A, et al. Varnost ERCP med nosečnostjo. Am J Gastroenterol. 2003, 98: 308-11. 19. Trowbridge RL, Rutkowski NK, Shojania KG. Ali ima ta bolnik akutni holecistitis? JAMA. 2003; 289: 80-6. 20. Tse F, Liu L, Barkun AN, Armstrong D, Moayyedi P. EUS: metaanaliza uspešnosti testov pri sumu na holedoholitiazo. Gastrointest Endosc. 2008, 67: 235–244. 21. Vetrhus M, Soreide O, Solhaug JH, Nesvik I, Sondenaa K. Simptomatska, nezapletena bolezen žolčnih kamnov. Operacija ali opazovanje? Naključna klinična študija. Scand J Gastroenterol. 2002; 37: 834-9. 22. Ward S, Rogers G. Diagnoza in zdravljenje bolezni žolčnih kamnov: povzetek navodil NICE. BMJ 2014; 349.
   Raven Vrsta podatkov 1a

   Dokazi iz metaanaliz randomiziranih preskušanj.

   1b

   Dokazi iz vsaj enega randomiziranega preskušanja.

   2a

   Dokazi iz vsaj enega dobro zasnovanega, kontroliranega, nerandomiziranega preskušanja.

   2b

   Dokazi iz vsaj ene dobro zasnovane, napol eksperimentalne študije druge vrste.

   3

   Dokazi iz dobro zasnovanih neeksperimentalnih študij, kot so primerjalne študije, korelacijske študije in poročila o primerih (primer-

   oz

   skupina dokazov, ki vključuje rezultate raziskav z oceno 1+, ki se neposredno nanašajo na ciljno populacijo in kažejo splošno trdnost rezultatov

   V

   Zbirka dokazov, ki obsega rezultate raziskav z oceno 2 ++, ki se neposredno uporabljajo za ciljno populacijo in dokazujejo splošno trdnost rezultatov, ali ekstrapolirane dokaze iz študij z oceno 1 ++ ali 1+

   C

   Zbirka dokazov, ki obsega rezultate raziskav z oceno 2+, ki so neposredno uporabni za ciljno populacijo in dokazujejo splošno trdnost rezultatov ali ekstrapolirane dokaze iz študij z oceno 2 ++

   D

   Dokaz stopnje 3 ali 4