Nazaj v sobo
Osteoporoza in kronična obstruktivna pljučna bolezen
Avtorji: A.V. GLUKHOV, N.E. MONOGAROVA, N.S. KABANETS, T.V. KUGAEVSKAYA, A.T.A. LE, I.Yu. CHIBISOV, Nacionalna medicinska univerza Donetsk. M Gorky, oddelek za interno medicino. prof. IN JAZ. Gubergrits, Doneck regionalno klinično teritorialno zdravniško združenje (pulmološki oddelek)
Povzetek
Značilnosti vodenja bolnikov s kronično obstruktivno pljučno boleznijo (KOPB) določajo različne zunajpljučne patologije pri teh bolnikih. Razlaga obstoječe zunajpljučne patologije ni vedno enoznačna v smislu njenega patogenetskega odnosa s KOPB, saj je za mnoge bolnike (zlasti starejše) značilna kombinacija bolezni. Članek obravnava enega od pomembnih sodobnih medicinskih in socialnih problemov osteoporoze (OP) v luči kombinacije te bolezni s KOPB.
Kronična obstruktivna pljučna bolezen je bolezen, ki jo je mogoče preprečiti in zdraviti, za katero je značilna omejitev pretoka zraka skozi dihalne poti, ki ni popolnoma reverzibilna. Oslabljena prehodnost dihalnih poti praviloma napreduje in je povezana s patološkim vnetnim odzivom pljuč na izpostavljenost škodljivim delcem ali plinom, predvsem kajenju (odredba št. 128 Ministrstva za zdravje Ukrajine).
Glede na Globalno pobudo za kronično obstruktivno pljučno bolezen (GOLD) je KOPB bolezen, za katero je značilna kombinacija kliničnih manifestacij kroničnega obstruktivnega bronhitisa in emfizema, katerih delež je lahko različen.
Po podatkih Evropskega združenja za dihala je le pri 25 % bolnikov bolezen pravočasno odkrita. Nezadostna diagnoza KOPB je posledica dejstva, da bolniki poiščejo zdravniško pomoč šele, ko se pojavijo hudi simptomi ali celo resna nevarnost za življenje. Hkrati je KOPB na 6. mestu med vodilnimi vzroki smrti na svetu, na 5. mestu v razvitih državah Evrope. KOPB je patologija, ki zahteva izjemno visoke stroške in predstavlja resno družbeno breme.
Po napovedih WHO bo do leta 2020 KOPB zasedla 3. mesto na svetu v strukturi umrljivosti.
Za KOPB so značilne sistemske motnje, ki so pomemben del začaranega kroga in jih je treba vedno upoštevati pri kliničnem vodenju bolnikov. Sem spadajo: kaheksija z izgubo maščobne mase, izguba in oslabelost skeletnih mišic, osteoporoza, depresija, anemija, povečano tveganje za srčno-žilne bolezni. Osteoporoza si zasluži posebno pozornost, tako kot posledica uporabe kortikosteroidov kot samostojno razvita med patogenezo KOPB.
Osnovna načela zdravljenja bolnikov s KOPB:
- postopno povečevanje intenzivnosti zdravljenja glede na resnost poteka bolezni;
- pravilnost, stalnost osnovne terapije glede na resnost poteka bolezni;
— variabilnost individualnega odziva na zdravljenje določa potrebo po skrbnem in rednem spremljanju kliničnih in funkcionalnih znakov bolezni.
Iz tabele. Iz tabele 1 izhaja, da se pri zdravljenju bolnikov s KOPB od III. stopnje bolezni uporabljajo glukokortikosteroidi (GCS), kar pa lahko prispeva k razvoju osteoporoze.
Osteoporoza je sistemska bolezen skeleta, za katero je značilno zmanjšanje kostne mase in kršitev mikroarhitektonike kostnega tkiva, kar vodi do povečanja krhkosti kosti in tveganja za zlome.
Najpogostejša mesta zlomov pri osteoporozi so vretenca, rebra, zapestja, vrat stegnenice, proksimalni humerus in medenične kosti. Zlomi kosti pogosto vodijo v invalidnost in smrt, kar določa klinični pomen osteoporoze.
Nizka mineralna kostna gostota (BMD) je glavni kvantitativni znak osteoporoze. Leta 1994 se je delovna skupina Svetovne zdravstvene organizacije odločila za diagnosticiranje osteoporoze na podlagi stopnje zmanjšanja MKG, ki je bila določena s kostno denzitometrijo. V tem primeru se uporablja en sam univerzalni diagnostični indikator za vse metode denzitometrije - tako imenovani T-kriterij, ki je opredeljen kot razmerje med dejansko kostno maso subjekta in najvišjo kostno maso mladih zdravih ljudi istega razreda. spol, izračunan kot odstotek in standardni odmiki.
Epidemiologija
Če upoštevamo epidemiološke podatke o pogostnosti OP in KOPB, je očiten trend naraščanja incidence s starostjo. Zato se zdi, da lahko govorimo o naravni "starostni komorbidnosti" KOPB in OP. Ta dejavnik je nedvomen, vendar študije, ki so na voljo o tem vprašanju, kažejo, da lahko pri razvoju AP pri bolnikih s KOPB igrajo številni drugi razlogi, od katerih so nekateri nedvomni, drugi pa zahtevajo pojasnitev. Očitno je bilo eno prvih del, posvečenih preučevanju možne povezanosti OP s kroničnimi pljučnimi boleznimi, študija mineralne gostote kosti pri bolnikih s kroničnim bronhitisom, ki se je izkazala za nižjo v primerjavi s starostno kontrolno skupino. V kasnejših študijah so ugotovili visoko incidenco osteopenije in OP pri bolnikih s KOPB, ki je dosegla 60 %, z napredovanjem KOPB pa so osteoporozo odkrivali pogosteje. Ugotovljena je bila visoka incidenca AP pri bolnikih s končno stopnjo različnih kroničnih pljučnih bolezni (vključno s KOPB), ki so kandidati za presaditev pljuč. BMD hrbtenice in kolka v primerljivih starostnih skupinah se je zmanjšal tako pred kot po presaditvi.
Klinične manifestacije osteoporoze
Najpogostejši klinični simptom osteoporoze je bolečina v hrbtu, v lumbosakralni ali križni regiji. Občutek utrujenosti, potreba po pogostem počitku v ležečem položaju, zlom polmera na tipičnem mestu in kifotična deformacija, ki se pojavi veliko pred bolečino, bolniki največkrat ne zaznajo kot simptome bolezni. Resnost sindroma bolečine je lahko različna ne le pri različnih bolnikih, temveč tudi pri istem bolniku v različnih časovnih intervalih. Značilnost bolečine pri osteoporozi je, da je dolgotrajna uporaba nesteroidnih protivnetnih zdravil ne ustavi.
Bolečina ni vedno povezana z zlomi, pogosteje so njen vzrok mikrofrakture trabekul. Čeprav je bolečina pri osteoporozi manj intenzivna kot pri osteomalaciji, je v nekaterih primerih bolečina tista, ki bolnike priklene na posteljo. Med potekom bolezni pride do značilne spremembe v videzu bolnikov. Prisotna je izrazita torakalna kifoza, skrajšan stisnjen trup, rebra segajo do grebenov ilijakov. Zaradi skrajšanja trupa koža trebuha tvori več gub. Lumbalna lordoza je lahko pretirana ali, nasprotno, sploščena. V večini teh primerov je izrazita zaščitna drža z omejeno gibljivostjo. V angleški literaturi je to stanje dobilo ime dowager's hump (vdova grba).
Pogost simptom pri bolnikih z osteoporozo, ne glede na obliko, je zmanjšanje višine. Gibanje v ledvenem delu hrbtenice je omejeno. Motnje hoje se ne odkrije le pri bolnikih z zlomi medenice in vratu stegnenice. Pri bolnicah s postmenopavznimi in steroidnimi oblikami osteoporoze pogosto opazimo migajočo, nestabilno hojo s široko razmaknjenimi stopali in se pojavi brez zlomov skeleta.
Morda dolg potek bolezni brez kliničnih manifestacij, vse do pojava asimptomatskih zlomov teles vretenc. Ne glede na število in število kompresijskih zlomov teles vretenc pri osteoporozi pareze in paralize ne opazimo. V nekaterih primerih je to tisto, kar omogoča diferencialno diagnozo osteoporoze z metastatskimi lezijami teles vretenc.
Instrumentalna diagnoza osteoporoze
Standardna radiografija je do nedavnega najbolj razširjena metoda za diagnosticiranje same osteoporoze in njenih zapletov. Vendar je diagnostična vrednost radiografije odvisna od številnih dejavnikov, ki jih je težko upoštevati, vključno z izkušnjami radiologa.
Za objektivizacijo stopnje kršitve mineralizacije kosti so bile razvite tako imenovane polkvantitativne metode. Temeljijo na izračunu vretenčnih, femoralnih in metakarpalnih indeksov. Pri cevastih kosteh je to razmerje med širino kortikalne plasti in premerom kosti, za vretenca pa je stopnja njihove deformacije, ki je pogosto posledica kompresijskih zlomov.
Rentgenske spremembe, značilne za osteoporozo, se pojavijo, ko kosti izgubijo 20-40 % kalcija. Poleg tega v mnogih primerih resnost osteopenije na rentgenskih slikah ni povezana z zlomi vretenc.
Denzitometrija, kvantitativna študija mineralne gostote kosti, je trenutno ena najpomembnejših metod pri diagnosticiranju presnovnih bolezni skeleta in praktično edina metoda za neinvazivno oceno tveganja za poškodbe kosti pri osteoporozi. Najbolj razširjena sta rentgenska in ultrazvočna denzitometrija ter kvantitativna računalniška tomografija (QCT). Pri ultrazvočni denzitometriji so za merjenje na voljo le nekateri deli perifernega skeleta, ta tehnika se pogosteje uporablja za presejanje.
CCT ima dovolj natančnosti pri preučevanju hrbtenice, njegova glavna prednost pred drugimi metodami je možnost selektivne analize gobastih in kompaktnih kosti v enotah nasipne gostote. Glavne pomanjkljivosti CCT so: težave pri pregledu kosti perifernega skeleta, nesprejemljivo visoka skupna izpostavljenost sevanju med dolgotrajnim spremljanjem in visoki stroški študije.
Trenutno je prednostna rentgenska denzitometrija z dvojno energijo (DXA), ker je cenejša, natančnejša in proizvaja manj sevanja. Možnost dinamičnega opazovanja je določena s točnostjo testa. Napaka DXA je 1-3%. Ta metoda trenutno velja za zlati standard za metode kostne denzitometrije. Hkrati se pregledata vsaj dve kritični področji skeleta (v tipičnem primeru proksimalna stegnenica in hrbtenica v neposredni projekciji), kar omogoča, da se izognemo številnim napakam, na primer pri pridobivanju precenjenih rezultatov za eno oddelek.
Glavni dejavniki za nastanek osteoporoze pri KOPB (sl. 1, 2):
- kronični vnetni proces, povečana proizvodnja pro-vnetnih citokinov;
- hipoksija (obstrukcija bronhijev, hipoventilacija, zmanjšanje minutnega volumna dihanja, odpoved cirkulacije), kopičenje CO2, mlečne kisline v krvi, kronična respiratorna acidoza;
- uporaba glukokortikoidov;
- imobilizacija.
Čeprav pulmologi problem osteoporoze pripisujejo predvsem uporabi kortikosteroidov, študije kažejo, da imajo bolniki, ki kortikosteroidov ne jemljejo, tudi znatno tveganje za razvoj osteoporoze. Pri 90% hudih bolnikov opazimo hiperresorpcijo kostnega tkiva. Njen pojav je v 40% primerov povezan s pomanjkanjem vitamina D, v 10% - z resorpcijo kosti zaradi imobilizacije, v 45% je kombinacija teh dveh dejavnikov. Pokazano, to imobilizacija tudi pri 6-8 tednih. vodi do nepopravljive izgube 10 % gostote kosti. To zmanjšanje kostne gostote približno podvoji tveganje za zlome.
Kronični vnetni proces spodbuja tvorbo velikega števila citokinov, ki sodelujejo pri resorpciji kosti. Običajno jih v krvi ne zaznamo, vendar se pri hudem vnetju njihova koncentracija znatno poveča. Citokini "zgodnjega odziva" (faktor tumorske nekroze (TNF), interlevkini - IL-1 in IL-6) se proizvajajo v velikih količinah pri bronhialni astmi (BA), pljučnici, tuberkulozi, cistični fibrozi, sarkoidozi. Vključeni so tudi v proces resorpcije kosti.
Najmočnejši dokaz je za TNF, ki spodbuja proliferacijo in zorenje predhodnikov osteoklastov. IL-1 in IL-6 sta tudi močna posrednika osteoklastogeneze (IL-1 je 4-10-krat močnejši faktor resorpcije kosti in vitro kot obščitnični hormon (PG). Ti in drugi citokini zagotavljajo povezavo med vnetnim procesom v bronhopulmonalnem sistemu in preoblikovanjem kosti, kar na koncu vodi do izgube kosti.
Pomembni dejavniki so hipoksija, zmanjšana telesna aktivnost zaradi respiratornih simptomov in pogoste hospitalizacije pri kritično bolnih bolnikih. Znano je, da imajo bolniki s hudimi pljučnimi boleznimi (BA, KOPB, sarkoidoza, alveolitis, cistična fibroza, po presaditvi pljuč) nizko kostno gostoto in posledično trpijo za zlomi.
Najpogostejša različica sekundarne osteoporoze je steroid.
Steroidna osteoporoza se razvije kot posledica izpostavljenosti kostnemu tkivu presežne količine glukokortikosteroidov. Osteoporoza med zdravljenjem z glukokortikosteroidnimi zdravili je posledica bioloških učinkov naravnih hormonov - glukokortikosteroidov, ki temeljijo na molekularnih mehanizmih interakcije z glukokortikosteroidnimi receptorji osteoklastov (OC) in osteoblastov (OB). V prvih tednih zdravljenja s kortikosteroidi pride do zmanjšanja absorpcije kalcija v črevesju. GCS poveča ledvično izločanje in zmanjša tubulno reabsorpcijo fosforja in kalcija. Jemanje 40 mg prednizolona 5 dni vodi do povečanja izločanja kalcija z urinom za 2-krat. Obstajajo poročila o neposrednem učinku GCS na stanje receptorjev in aktivnost OB in OK. GCS zavirajo proizvodnjo PG E2, ki spodbujajo sintezo kolagenskih in nekolagenskih beljakovin v kostnih celicah. Poleg tega kortikosteroidi zmanjšajo količino spolnih hormonov, ki imajo anabolične učinke, kar lahko prispeva tudi k osteoporozi. Tako imajo kortikosteroidi večplasten učinek na kostno tkivo, kar v celoti aktivira preoblikovanje kostnega tkiva. Slednje vodi do povečanja hitrosti resorpcije brez kompenzacijskega povečanja tvorbe kosti in posledično do razvoja osteoporoze.
Za steroidna osteoporoza značilen je poraz trabekularnih kosti aksialnega skeleta - telesa vretenc, medeničnih kosti, reber, vratu stegnenice. Za steroidne poškodbe okostja v otroštvu je značilno linearno zaostajanje v rasti. Jemanje velikih odmerkov kortikosteroidov povzroči dokaj hitro in znatno izgubo kostne mase. Že v prvih 6-12 mesecih. zdravljenja, lahko opazimo njegovo izgubo v 5-15%. Večina izgube se pojavi v ledvenem delu hrbtenice. Po literaturi ima ob enakih odmerkih kortikosteroidov in trajanju terapije razvoj osteoporoze, pa tudi drugih zapletov kortikosteroidne terapije, velike individualne značilnosti. To je predvsem posledica genetskih dejavnikov, ki določajo značilnosti presnove GCS in stanje receptorjev za vitamin D.
Pri starejših moških s kronično pljučno boleznijo (senilna osteoporoza) so opazili visoko incidenco kompresijskih zlomov vretenc, vendar so hude klinične manifestacije zlomov najpogostejše pri tistih, ki jemljejo glukokortikoide.
Uporaba inhalacijskih steroidov v primerjavi s parenteralnimi oblikami vodi do zmanjšanja škodljivih učinkov na okostje, vendar jih ne prepreči v celoti. Zato je treba pri vseh bolnikih s kronično pljučno boleznijo izmeriti gostoto CT. Določiti je treba določene profilaktične režime za tiste bolnike, ki imajo nizko izhodiščno BMD ali prejemajo glukokortikoidno zdravljenje.
Glavne klinične manifestacije OP - to so bolečine in zlomi, čeprav je izguba kosti lahko asimptomatska in so zlomi kosti prvi znak OP. Zlomi negativno vplivajo na kakovost življenja bolnikov nasploh, zlasti pri bolnikih s KOPB. Tipična lokalizacija zlomov pri bolnikih z OP je hrbtenica in proksimalni del stegnenice. Klinični pomen zlomov vretenc pri bolnikih s KOPB je poslabšanje funkcionalne sposobnosti pljuč zaradi prisotnosti bolečine, pa tudi progresivna kifoza torakalne hrbtenice, ki ji sledi restriktivna respiratorna odpoved. Tako je bila v študiji 9 nekadilcev s hudo kifoskoliozo prisilna vitalna kapaciteta (FVC) 29 %, skupna pljučna kapaciteta pa 44 % zahtevane vrednosti, medtem ko je razmerje prisilne prostornine zraka na 1 s/ FVC je bil v mejah normale. V študiji 74 žensk z OP je vsak zlom torakalnega vretenca zmanjšal FVC za približno 9%. Deformacije hrbtenice, ki so posledica osteoporotičnih zlomov vretenc, negativno vplivajo na delovanje zunanjega dihanja. Pri vretenčni kifozi pri ženskah z OP so vrednosti VC, skupne pljučne kapacitete, inspiratorne pljučne kapacitete ter stranske in vertikalne gibljivosti reber bistveno zmanjšane v primerjavi z zdravimi ženskami iste starosti. Hkrati je bila ugotovljena negativna korelacija med kotom kifoze in preučevanimi parametri dihalne funkcije (RF). Poudariti je treba, da če pri osebah z normalnim delovanjem pljuč ugotovljene spremembe volumna pljuč niso pomembne, potem lahko pri bolnikih s KOPB že minimalno poslabšanje dihalne funkcije poslabša funkcionalne motnje in poslabša kakovost življenja bolnikov. Poleg tega obstajajo dokazi, da zlomi vretenc povečajo tveganje smrti pri bolnikih s KOPB. Klinični pomen zlomov vretenc pri teh bolnikih je bilo povečano tveganje za poslabšanje KOPB, razvoj pljučnice pri njih, ki je pogosto imela usoden izid. Najresnejša posledica AP so zlomi vratu stegnenice, za katere se tveganje povečuje z zmanjšanjem BMD in ob prisotnosti sočasnih kroničnih bolezni. Pojav zlomov vratu stegnenice vodi v hipomobilnost, kar poslabša funkcionalne motnje pri bolnikih s KOPB, naredi bolnike bolj odvisne od negovalcev in poveča umrljivost bolnikov, zlasti starejših in senilnih. Ti podatki kažejo, da je OP z naknadnimi zlomi hrbtenice in drugih kosti resen problem pri starejših bolnikih s KOPB in zahteva zgodnje odkrivanje, da bi pravočasno popravili in preprečili napredovanje zmanjšanja BMD. Na sl. 3 prikazuje glavne posledice in klinični pomen OP pri bolnikih s KOPB. Trenutno je zlati standard za diagnosticiranje OP ali osteopenije rentgenska absorpciometrija z dvojno energijo. Vendar pa sta zaradi visoke cene in relativno nizke razpoložljivosti odkrivanje OP in predpisovanje ustreznega zdravljenja pri mnogih bolnikih, tudi pri tistih s KOPB, prepozno. Poskusi uporabe metod ultrazvočne denzitometrije kalkaneusa za zgodnjo diagnozo OP pri bolnikih s KOPB, tudi ob dodatni uporabi posebnega vprašalnika, niso bili uresničeni. Ta metoda se je izkazala za manj občutljivo kot DXA pri diagnozi OP in osteopenije pri bolnikih z različnimi pljučnimi boleznimi. Avtorji poudarjajo, da ultrazvočne ocene ni mogoče uporabiti kot presejalno orodje za odkrivanje nizke BMD. Presnovo kosti ocenjujemo z uporabo nekaterih markerjev - serumskega C-telopeptida in N-telopeptida, aktivnost alkalne fosfataze, specifične za kosti. Z vidika sodobnega razumevanja mehanizmov zlomov kosti pri OP se v zadnjem času obravnava koncept kakovosti kosti in merila za ocenjevanje učinkovitosti antiosteoporotičnih zdravil. Ker trenutno ni dokazov o vzporednici med povečanjem BMD in zmanjšanjem incidence zlomov, obstajajo dokazi, da nekatera zdravila zmanjšajo tveganje za zlome bolj zaradi učinka na kakovost kosti kot na BMD. Kakovost kosti se ocenjuje z ultrazvokom, slikanjem z magnetno resonanco, periferno računalniško tomografijo in biopsijo kosti.
Zdravljenje in preprečevanje OP pri bolnikih s KOPB
Obvladovanje zunajpljučne patologije pri bolnikih s KOPB je bistvena sestavina obravnave te kategorije bolnikov. Glede na OP je ta položaj lečečega zdravnika še posebej pomemben glede na nevarnost zlomov hrbtenice in vratu stegnenice, ki bistveno poslabšata ne le delovanje pljuč, temveč tudi kakovost življenja teh bolnikov. Zdravljenje bolnikov s KOPB v kombinaciji z OP vključuje:
- obvladovanje KOPB v fazi poslabšanj in remisije (bronhodilatatorji, mukolitiki, antibiotiki, glukokortikoidi, cepiva, rehabilitacija, kineziterapija, izobraževalni programi ipd.);
— nadzor spremljajoče patologije;
- telesna aktivnost;
- boj proti prebavni insuficienci;
- predpisovanje zdravil proti osteoporozi.
Študije o uporabi antiosteoporotičnih zdravil pri bolnikih s KOPB zadevajo predvsem bolnike, ki prejemajo glukokortikoide, ki so dokazan dejavnik tveganja za OP.
Vitamin D in pripravki kalcija
Podatki, pridobljeni o prisotnosti pomanjkanja vitamina D pri bolnikih s KOPB, so osnova za predpisovanje vitamina D tem bolnikom. Posebej pomembni so aktivni presnovki vitamina D (alfakalcidol in kalcitriol), ki normalizirajo absorpcijo in ravnovesje kalcija, zmanjšajo izločanje PTH. skupaj s stimulacijo tvorbe kosti. Bolnikom, ki prejemajo sistemske GC, je priporočljivo predpisati dodatke kalcija (1000-1500 mg elementarnega kalcija na dan), ob upoštevanju zmanjšanja črevesne absorpcije kalcija in povečanja njegovega izločanja z urinom. Serija randomiziranih preskušanj je pokazala učinkovitost kombinirane uporabe pripravkov vitamina D in kalcija za preprečevanje OP pri bolnikih, ki so dolgo časa jemali sistemske GC. Hkrati je priporočljivo nadzorovati raven kalcija v krvi in urinu.
Hormonsko nadomestno zdravljenje
Pomanjkanje testosterona pri moških s KOPB, ki se poslabša med zdravljenjem s sistemskimi GC, je eden od dejavnikov za razvoj OP pri tej kategoriji bolnikov. Ob upoštevanju zmanjšanja mišične mase pri bolnikih s KOPB in katabolnega učinka GC ima lahko dajanje testosterona tudi dodatne indikacije za povečanje mišične mase in zmanjšanje maščobnega tkiva. Enoletno predpisovanje hormonskega nadomestnega zdravljenja (HNZ) ženskam po menopavzi, ki so prejemale sistemske GC za KOPB, je prispevalo k povečanju BMD ledvenih vretenc za 4,1 %, medtem ko je v skupini bolnic, ki niso prejemale HNZ, prišlo do nadaljnje zmanjšanje BMD za 3,4 %.
kalcitonin
Podatkov o vplivu kalcitonina na incidenco zlomov pri bolnikih s KOPB, zdravljenih z GC, trenutno ni na voljo. Pomembna lastnost kalcitonina je njegov izrazit in vztrajen analgetični učinek, ki daje zdravilu dodatne koristi pri bolnikih z OP z bolečino. Odprava bolečine pri osteoporotičnih zlomih pri bolnikih s KOPB omogoča izogibanje zapletom, ki jih povzroča bolečina (daljša imobilizacija, hipoventilacija, moteno izkašljevanje), dodatno predpisovanje analgetikov, vključno z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili, na katere so nekateri bolniki lahko preobčutljivi.
Klinične smernice za zdravljenje bolnikov s KOPB z OP ali dejavniki tveganja za OP:
— nadzor KOPB, odpoved dihanja, rehabilitacijski programi;
— spodbujanje telesne dejavnosti bolnikov;
- korekcija prebavne insuficience;
- ocena BMD pri bolnikih s KOPB z dodatnimi dejavniki tveganja (nizka telesna teža, huda respiratorna odpoved, zlomi v anamnezi itd.);
- ocena BMD pred predpisovanjem GC;
- ocena BMD pri bolnikih s KOPB, ki prejemajo sistemske (vsakih 6-12 mesecev) in inhalacijske (12-24 mesecev) GC;
- predpisovanje vitamina D (400-800 ie/dan) in pripravkov kalcija (1000-1500 mg/dan) bolnikom s KOPB z dejavniki tveganja za OP;
- hormonsko nadomestno zdravljenje pri ženskah v menopavzi in pri moških s hipogonadizmom;
- predpisovanje kalcitonina ali bisfosfonatov bolnikom s KOPB s verificiranim OP ali dejavniki tveganja v primeru neučinkovitega hormonskega nadomestnega zdravljenja;
— dinamična ocena BMD v ozadju anti-osteoporotske terapije.
Bibliografija
1. Globalna pobuda za kronično obstruktivno pljučno bolezen - GOLD, 2007.
2. Snow V., Lascher S., in Mottur-Pilson C., za skupni strokovni odbor za kronično obstruktivno pljučno bolezen Ameriškega kolidža zdravnikov za prsni koš in Ameriškega kolidža zdravnikov - American Society of Internal Medicine. Podlaga dokazov za obvladovanje akutnih poslabšanj kronične obstruktivne pljučne bolezni // Ann. Pripravnik. med. - 2001. - letnik. 134. - str. 595-9.
3. Franke J., Runge G. Osteoporoza. - M.: Medicina, 1995. - S. 12-15.
4. Benevolenskaya L.I. Osteoporoza je aktualen problem v medicini // Osteoporoza in osteopatija. - 1998. - S. 4-7.
5. Povoroznyuk V.V. Osteoporoza: klinika, diagnoza, preprečevanje, zdravljenje // Zhurn. praktično zdravnik. - 1996. - Št. 6. - S. 18-35.
6. Deckweiker J. Strategija zdravljenja osteoporoze // Prvi ruski simpozij o osteoporozi. - M., 1995. - S. 21-28.
7. Delmas P.D. Mehanizmi izgube kosti pri osteoporozi // Povzetki predavanj in poročil I ruskega simpozija o osteoporozi. - M., 1995. - S. 31-33.
8. Nasonov E.L. Sekundarna osteoporoza: patogeneza in klinični pomen pri vnetnih boleznih sklepov // Osteoporoza in osteopatija. - 1998. - Št. 1. - S. 18-22.
9. Smith R. Preiskava osteoporoze // Clin. Endocr. - 1996. - Zv. 44(4). - str. 361-374.
10. Leparsky E.A., Skripnikova I.A. Diagnoza in zdravljenje osteoporoze (trenutno stanje tehnike). - M., 1997. - S. 26.
11. Praet J.P, Peretz A., Rosenberg S. et al. Tvegana osteoporoza pri moških s kroničnim bronhitisom // Osteoporos Int. - 1992. - Zv. 2. - str. 257-261.
12. Iqbal F., Michaelson J., Thaler L. et al. Zmanjšanje kostne mase pri moških s kronično pljučno boleznijo. Prispevek zdravljenja z glukocrtikudom, indeks telesne mase in funkcija spolnih žlez // Prsni koš. - 1999. - Zv. 116. - P. 1616-1624.
13. Incalzi R.A., Caradonna P., Ra-nieri P. et al. Korelati osteoporoze pri kronični obstruktivni pljučni bolezni // Respir. med. - 2000. - Zv. 94. - P. 1079-1084.
14. McEvoy C.O., Ensrud K.E., Bender E. et al. Povezava med uporabo kortikosteroidov in zlomi vretenc pri starejših moških s kronično obstruktivno pljučno boleznijo // Am. J. Respir. krit. Care Med. - 1998. - Zv. 157. - P. 704-709.
15. Del Pino-Montes J., Fernandes J. L., Gomez F. et al. Mineralna gostota kosti je povezana z emfizemom in funkcijo pljuč pri kronični obstruktivni pljučni bolezni // J. Bone Miner. Res. - 1999. - Zv. 14 (dodatek). - S.U. 331.
16. Snow V., Lascher S., Mottur-Pilson K. Klinične smernice. I. del / Utemeljitev obravnave bolnikov z poslabšanjem kronične obstruktivne pljučne bolezni. // Mednarodni časopis za medicinsko prakso.
17. Chuchalin A.G. Kronična obstruktivna pljučna bolezen in sočasne bolezni // Zdravje Ukrajine. - 2008. - Št. 15-16. - S. 37-39.
NAUMOV
ANTON VJAČESLAVOVIČ
Razširjenost in potek osteoporoze pri bolnikih s somatskimi boleznimi
Moskva - 2010
Delo je bilo opravljeno na Državni izobraževalni ustanovi za visoko strokovno izobraževanje "Moskovska državna univerza za medicino in zobozdravstvo"
znanstveni svetovalec:
zasluženi delavec znanosti Ruske federacije,
doktor medicinskih znanosti, profesor Vertkin Arkadij Lvovič;
^ Uradni nasprotniki:
Akademik Ruske akademije medicinskih znanosti, profesor Martynov Anatolij Ivanovič
Doktorica medicinskih znanosti, profesorica Stryuk Raisa Ivanovna
Doktorica medicinskih znanosti, profesorica Alekseeva Lyudmila Ivanovna
Vodilna organizacija:Ruska državna medicinska univerza. N.I. Pirogov
Zagovor bo dne »___« ______________ 2010 ob ___ uri na seji disertacijskega sveta D.208.041.01. na Moskovski državni medicinski in zobozdravstveni univerzi Roszdrav (127473, Moskva, ulica Delegatskaya, 20/1)
Disertacijo najdete v knjižnici Državne izobraževalne ustanove za visoko strokovno izobraževanje MGMSU Roszdrava (127206, Moskva, Vuchetich St., 10a)
Povzetek je bil poslan "____"______________ 2010
Znanstveni sekretar disertacijskega sveta
Doktor medicinskih znanosti, profesor Yushchuk E.N.
^ POMEMBNOST PROBLEMA.
Po uradnih statističnih podatkih se v Ruski federaciji letno pri ljudeh, starejših od 50 let, diagnosticira povprečno 105,9 primerov zlomov proksimalne stegnenice na 100.000 prebivalcev (78,8 oziroma 122,5 pri moških in ženskah). Glavni vzrok takšnih zlomov je osteoporoza, progresivna sistemska bolezen skeleta, za katero je značilno zmanjšanje kostne mase in mikroarhitekturno poslabšanje kostnega tkiva, kar vodi v povečano krhkost kosti in tveganje za zlome (WHO, 1999).
Po poročilu Mednarodne fundacije za osteoporozo (IOF, 2006) se v svetu po 50 letih zapleti te bolezni diagnosticirajo pri vsaki 3. ženski in pri vsakem 5. moškem, tretjina pa jih umre v prvem letu po osteoporozi. zlom vratu stegnenice. Prav zaradi tega se osteoporoza uvršča na 4. mesto v strukturi svetovne umrljivosti po srčno-žilni patologiji, sladkorni bolezni (DM) in raku, kar kaže na visoko medicinsko in socialno pomembnost problema (Johnell O. et all, 2004).
Vendar pa je v trenutni literaturi pri obravnavi osteoporoze več pozornosti namenjeno ženskam po menopavzi, med katerimi prekomerna aktivacija resorpcije kosti, ki jo povzroča pomanjkanje estrogena, vodi do znatne izgube mineralne gostote kosti (BMD). Vendar pa po mnenju Nasonova E.L. (2005) v 20 % primerov se bolezen pojavi pri moških. Poleg tega se tretjina vseh primerov osteoporotičnih zlomov kolka na svetu zgodi pri moških, njihove takojšnje in dolgoročne posledice pa so veliko hujše kot pri ženskah. Tako je bolnišnična in ambulantna (v enem letu) umrljivost po zlomih kolka pri moških 2-krat večja kot pri ženskah (Terrence H. et al., 1997), v povprečju 40 % oziroma 20 %. Poleg tega je približno polovica moških z osteoporozo, ki so utrpeli zlome kolka, bolj invalidnih in potrebujejo vsakodnevno pomoč zdravstvenih in socialnih delavcev. Ta položaj je izjemnega pomena za Rusijo, kjer je pojavnost in prezgodnja umrljivost moških veliko višja kot v drugih državah.
Po uradnih podatkih Ministrstva za zdravje in socialni razvoj Ruske federacije, objavljenih leta 2009, najvišjo umrljivost v državi določajo predvsem bolezni srca in ožilja (KVB), ki predstavljajo 56,6 %. Hkrati je po obdukcijskih podatkih bolnišnična umrljivost zaradi bolezni srca in ožilja v Moskvi 48,8 %, vključno z več kot polovico akutnih žilnih nesreč (Vertkin A.L., 2009). Situacijo še dodatno otežuje dejstvo, da imajo bolniki, starejši od 50 let, ki so umrli zaradi bolezni srca in ožilja, več kot tri ozadja ali spremljajoče bolezni. V zvezi s tem niso brez zanimanja podatki Dashdamirov A.Kh., (2005) in Goruleva E.I. (2008) so pokazali, da ima več kot 60 % bolnikov s KVB dejavnike tveganja za osteoporozo, kar je skladno z rezultati študije Farhat G. N., et al. (2007), ki kažejo nižjo BMD v telesih vretenc, vratu stegnenice in distalnem delu podlakti pri tej kategoriji bolnikov. Poleg tega po mnenju U. Sennerby et al. (2007) pri kardiovaskularni patologiji večkratno poveča tveganje za zlom proksimalne stegnenice, po Vasan R.S., et al. (2003) med podobnimi bolniki ima večina visoko raven pro-vnetnih citokinov v kombinaciji z osteoporozo. Navedeni podatki so omogočili Marcovitzu P.A. et all (2005) menijo, da je izguba BMD eden od napovedovalcev razvoja KVB.
Znano je, da je sladkorna bolezen tipa 2 ena glavnih bolezni v ozadju srčno-žilne patologije.Po Vertkin A.L. (2009) med 3239 obdukcijami bolnikov, ki so umrli v multidisciplinarni bolnišnici, jih je imelo 19 % DM, od tega 97, 1 % pa tip 2. Pred približno 50 leti sta Albrigt in Reifehstein predlagala, da lahko DM povzroči izgubo kosti. To stanje se zdaj imenuje diabetična osteopenija. Še posebej je izrazit pri moških s kardiovaskularno patologijo (Ermachek E.A., 2006). Sladkorna bolezen tipa 2 se praviloma razvije po 30 letih, ko se pri moških začne starostno zmanjšanje izločanja skupnega testosterona, kar vodi v pojav stanja pomanjkanja androgena, ki po mnenju Amina S. et al. 2000) in Khaibulina ET (2007) je glavni vzrok za osteoporozo. V študiji Dedov I.I. (2005) in Khalvashi R.Z., (2008) sta pokazala, da ima približno 2/3 moških s hipogonadizmom diagnozo zmanjšana kostna gostota, vključno s tretjino z osteoporozo.
Onkološke bolezni zasedajo drugo mesto v državi po umrljivosti (Ministrstvo za zdravje in socialni razvoj, 2009). Hkrati pa so glede na obdukcije pokojnih bolnikov na splošnih somatskih oddelkih maligne novotvorbe diagnosticirane v 6-8% primerov (Vertkin A.L., 2009). Tudi bolniki z rakom (vključno s tistimi, ki so že pogojno ozdravljeni) so v nevarnosti za razvoj osteoporoze in njenih zapletov. Za to obstajajo številne razlage, vključno s prisilnim vnosom citostatikov, spremembo hormonskega ozadja po kirurških koristih itd. (N.P. Makarenko, 2000). Pomembno je poudariti, da prej ko opazimo vpliv neugodnih dejavnikov na kost, večje je tveganje za nastanek osteoporoze in zlomov že v mladosti (Mahon S., 1998).
Drug razlog, ki prispeva k visoki incidenci osteoporoze in s tem povezanih zlomov, je kronična obstruktivna pljučna bolezen (KOPB). Ta patologija je vzrok smrti v 13% primerov pri bolnikih v splošni somatski bolnišnici (Vertkin A.L., 2009).
Glede na epidemiološke študije Van Staa T.P. et al. (2001), ki so ga izvajali 5 let pri bolnikih s KOPB, je približno polovica primerov diagnosticirana bodisi z osteopenijo ali osteoporozo. Dobljene rezultate avtorja pojasnjujeta predvsem s pogostimi dejavniki tveganja za KOPB in osteoporozo (kajenje, pomanjkanje vitamina D in telesna teža), dolgotrajno uporabo glukokortikosteroidov, aktivacijo resorpcije kosti pod vplivom sistemskih vnetnih mediatorjev: TNF. -α in interlevkin-6 (Eid AA, et al. 2005).
Tako ti podatki zagotavljajo prepričljive dokaze o vlogi somatske patologije pri bolnikih z osteoporozo. To je še posebej pomembno v povezavi z naraščajočim številom ljudi, starejših od 65 let, z visokim komorbidnim ozadjem. Za te ljudi se bodo stroški zdravljenja osteoporotičnih zlomov in predvsem vratu stegnenice po ocenah strokovnjakov progresivno povečevali in bodo do leta 2025 znašali 31,8 milijarde evrov (IOF, 2006).
Da bi preprečili tako neugodne razmere za vsako družbo, je globalna strategija pravočasna diagnostika in preprečevanje bolezni med splošno populacijo (IOF, 2001 - 2007), pa tudi identifikacija bolnikov, pri katerih obstaja veliko tveganje za nastanek zlomov ( Konzorcij za izboljšanje kakovosti v Michiganu; 2008).
V zvezi s tem je zanimivo določiti zgodnje markerje osteoporoze s preprostimi kliničnimi manipulacijami (IOF, 2005). Med njimi so študije Mohammada A.R. et al., (2003), ki kažejo, da imajo brezzobi bolniki nizko BMD. To je avtorje pripeljalo do domneve, da se lahko izguba zob zaradi parodontalne bolezni šteje za označevalec sistemske izgube BMD. To lahko potrjujejo še vedno redke klinične študije, ki kažejo, da je pri ženskah s kroničnim generaliziranim parodontitisom tveganje za razvoj osteoporoze več kot 3-krat večje kot pri bolnicah brez pomembne poškodbe ustne sluznice (Gomes-Filho S. et al., 2007). Podobni podatki so bili pridobljeni v študijah Wactawski-Wende J. et al., (2005), v skladu s katerimi so imele ženske med menopavzo bistveno večje tveganje za kronični generalizirani parodontitis z zmanjšano BMD.
Tradicionalno se je razvilo, da so diagnostika, preprečevanje in zdravljenje osteoporoze prednostna naloga, predvsem revmatologi, redkeje endokrinologi in ginekologi. To je posledica dejstva, da je bila večina študij o učinkovitosti zdravljenja osteoporoze z antiresorptivnimi zdravili izvedena predvsem pri populaciji žensk po menopavzi, hude somatske bolezni pa so bile izključitvena merila (Povoroznyuk V.V., 2003).
Hkrati ruski zdravstveni sistem daje primarnemu zdravstvenemu varstvu veliko možnosti za izvajanje niza ukrepov za primarno in sekundarno preprečevanje bolezni pri večini bolnikov (L.I. Benevolenskaya, 2007; I.V. Galkin et al., 2009). Zato bo prenos težišča za zgodnje odkrivanje osteoporoze na okrožne klinike bistveno izboljšal zagotavljanje zdravstvene oskrbe za to in zelo pogosto patologijo. Ta študija je posvečena razvoju učinkovitih presejalnih programov, kliničnih značilnosti, preprečevanju in zdravljenju osteoporoze pri somatskih bolnikih.
^ NAMEN Študije
Ugotavljanje razširjenosti, kliničnega in prognostičnega pomena osteoporoze in metode za njeno optimalno medikamentozno korekcijo pri bolnikih s somatsko patologijo.
^ CILJI RAZISKAVE
Razviti program za odkrivanje, preprečevanje in zdravljenje osteoporoze na podlagi multidisciplinarnih zdravstvenih ustanov
Izvesti retrospektivno analizo značilnosti komorbidnega ozadja pri bolnikih z atravmatskim zlomom proksimalne stegnenice.
Izvedite primerjalno histomorfološko analizo stanja kostnega tkiva pri bolnikih s somatsko patologijo.
Za oceno razširjenosti osteopenije in osteoporoze pri bolnikih s komorbidnimi stanji
Pojasniti spolne značilnosti izgube mineralne gostote kosti pri bolnikih s somatskimi boleznimi.
Preučiti vlogo presejanja za osteoporozo pri bolnikih s parodontalno boleznijo kot zgodnjega označevalca izgube BMD.
Ugotoviti učinkovitost programov za preprečevanje in zdravljenje osteoporoze pri bolnikih s somatskimi boleznimi.
Prvič je bil velik vzorec bolnikov s somatsko patologijo presejan na osteoporozo. Pokazalo se je, da je bila od 8600 bolnikov z različnimi boleznimi notranjih organov osteoporoza diagnosticirana v 34,3 % primerov, od 1200 bolnikov brez kroničnih somatskih bolezni pa le v 18,6 % primerov. Hkrati je izguba BMD opažena pri 77,5% bolnikov s somatsko patologijo.
Ugotovljeno je bilo, da se OP pogosteje odkrije pri bolnikih s srčno-žilno patologijo, KOPB in onkološkimi boleznimi. Bolniki s sladkorno boleznijo tipa 2 imajo večjo verjetnost, da bodo imeli osteopenijo. Resnost izgube MKG pri kateri koli somatski bolezni bistveno presega kot v kontrolni skupini.
Ugotovljeno je bilo, da sta najpomembnejši dejavnik tveganja za osteoporozo, tako pri moških kot pri ženskah, hipogonadizem v kombinaciji s somatsko patologijo (pomen faktorja p=0,013 oziroma p=0,014).
Dokazano je, da imajo skoraj vsi bolniki z atravmatskim zlomom proksimalne stegnenice kronične somatske bolezni, v različnih časih pred zlomom pa so se vsi večkrat posvetovali s terapevtom. Atravmatski zlom proksimalne stegnenice se pogosteje pojavlja pri ženskah (razmerje moških in žensk je 1:3), pretežno v starosti (77,3±7,5), pri moških pa skoraj 7 let prej. V veliki večini primerov so ti bolniki podvrženi kirurškim koristim, odvisno od vrste travmatičnih poškodb.
Histomorfometrična študija kostnega tkiva bolnikov, ki niso umrli zaradi somatskih bolezni, je pokazala prevlado matriksa nad številom resorpcijskih votlin, medtem ko pri bolnikih, ki so umrli zaradi somatskih bolezni, opazimo inverzno razmerje, medtem ko znatno zmanjšanje novonastalih opažene so tudi kostne enote (Haversov sistem). Ta razmerja ostajajo pomembna tudi, če so prilagojena starosti. To je dokaz pomembne izgube kostne mase in gostote pri bolnikih s somatsko patologijo, v nasprotju z bolniki, katerih smrt ni bila posledica somatskih bolezni.
Kot zgodnji klinični marker OP je bilo prvič predlagano, da se upošteva patologija parodontalnega kompleksa. Ugotovljeno je bilo, da je ob prisotnosti osteoporoze poškodba parodonta praktično neodvisna od stopnje izgube BMD, medtem ko je pri bolnikih z osteopenijo in v večji meri pri bolnikih brez izgube MKG, resnost parodontalne okvare sorazmerna z raven BMD.
Študija je pokazala, da preprečevanje osteoporoze pri bolnikih s somatsko patologijo (izobraževanje bolnikov, sprememba življenjskega sloga, predpisovanje kombiniranih pripravkov kalcija in vitamina D3) vodi do povečanja BMD za več kot 7 % v prvih dveh letih. Medtem ko le izobrazbo in spremembe življenjskega sloga spremljata dodatna izguba BMD in razvoj OP pri skoraj 15 % bolnikov v naslednjih dveh letih.
Najučinkovitejša antiresorptivna zdravila za zdravljenje OP pri bolnikih s somatsko patologijo so ibandronska kislina, polsintetični lososov kalcitonin in alendronska kislina. Bolniki s somatsko patologijo in OP, ki ne prejemajo antiresorptivnih zdravil, v naslednjih dveh letih dodatno izgubijo 5,6 % BMD (p
^
PRAKTIČNI POMEN.
Prvič je bila na podlagi multidisciplinarne bolnišnice ustanovljena mestna ordinacija za osteoporozo za presejanje, diagnosticiranje in zdravljenje osteoporoze pri bolnikih s somatsko patologijo, opremljena s kostnim denzitometrom, ki omogoča izvajanje rentgenske, dvofotonske absorpciometrije distalno podlaket.
Prvič v delu so bili ugotovljeni "dodatni" dejavniki tveganja za OP pri bolnikih s somatskimi boleznimi. Tako je neustrezen nadzor krvnega tlaka, hiperholesterolemije in okvare organov pri KVB (LVH, okvarjena kontraktilnost miokarda) prognostično manj ugoden za izgubo BMD. Pri bolnikih s KOPB je za potek AP neugodna tudi prisotnost kroničnega obstruktivnega bronhitisa, uporaba sistemskih steroidov, vendar uporaba inhalacijskih kortikosteroidov prispeva k določeni ohranitvi BMD. Pri bolnikih z DM tipa 2 starost in tudi neustrezen nadzor presnove ogljikovih hidratov prispevata k dodatni izgubi BMD. Pri onkološki patologiji bolniki, ki so bili podvrženi radikalni operaciji na ščitnici, mastektomiji, pa tudi lokalizaciji malignega tumorja v ledvicah ali prostati, zahtevajo posebno pozornost zdravnikov v smislu prepoznavanja in popravljanja osteoporotičnih sprememb v kostnem tkivu.
V strukturi somatske patologije bolnikov, ki so imeli atravmatski zlom proksimalne stegnenice, prevladujejo srčno-žilna patologija, sladkorna bolezen tipa 2 in KOPB, pogosteje (86,3%) je opažena njihova kombinacija. To se odraža v prognozi bolezni, tako v zgodnjih stacionarnih kot tudi v dolgoročnih obdobjih. Tako je bolnišnična umrljivost 6,2 %, vsak četrti pa umre v prvem letu po zlomu zaradi razvoja akutnih koronarnih dogodkov, pljučne embolije ter erozivnih in ulceroznih krvavitev iz zgornjega prebavnega trakta.
Študija je pokazala, da je kljub nekoliko večji razširjenosti osteoporoze in osteopenije pri ženskah v menopavzi, ob pomanjkanju androgena pri moških izguba BMD pomembnejša kot pri ženskah s hipogonadizmom.
Ugotovljeno je bilo, da je pri bolnikih z osteoporozo za stanje parodontalnega kompleksa značilna bistveno večja lezija kot pri bolnikih z osteopenijo in brez izgube BMD. Računalniška radioviziografija lahko služi kot presejalno orodje za odkrivanje nizke BMD. Med indeksom optične gostote alveolarne kosti in BMD perifernega skeleta, merjenim s kostno denzitometrijo, je bila ugotovljena zmerna, pomembna korelacija (r=0,4, p=0,002).
Študija ni pokazala statistično značilne razlike v učinkovitosti zdravil s kombinacijo kalcija in vitamina D3 ter s kombinacijo kalcija, vitamina D3 in magnezija za preprečevanje OP pri bolnikih s somatsko patologijo. Vsa sodobna antiresorptivna zdravila za zdravljenje osteoporoze so učinkovita pri bolnikih s somatskimi boleznimi. Hkrati njihovo imenovanje v kompleksni terapiji vodi tudi do boljšega nadzora glavnih simptomov somatske patologije.
^ OSEBNO SODELOVANJE DISERANTA PRI RAZVOJU PROBLEMA.
Disertator je samostojno rekrutiral paciente, opravil njihove klinične, instrumentalne in laboratorijske preiskave, izpolnil ustrezne in posebej za ta študij oblikovane prijavnice in klinične kartice. Avtor je neposredno sodeloval pri ustanovitvi mestnega urada moskovskega ministrstva za zdravje za diagnosticiranje in zdravljenje osteoporoze. Avtor je osebno izvedel statistično obdelavo posplošenega gradiva, podal znanstvene zaključke in predstavil praktična priporočila.
^ GLAVNE DOLOČBE ZA OBRAMBO.
Pri bolnikih s somatsko patologijo je visoka razširjenost in nizka odkritost osteoporoze.
Somatska patologija je dejavnik, ki poslabša izgubo mineralne gostote kosti.
Parodontalna bolezen lahko služi kot zgodnji označevalec osteoporoze.
Vključitev anti-osteoporotične terapije v kompleksno terapijo somatskih bolezni vodi do povečanja mineralne gostote kosti in poveča učinkovitost zdravljenja osnovne bolezni.
Rezultati dela se izvajajo in uporabljajo v praksi mestnega urada za diagnosticiranje in zdravljenje osteoporoze Ministrstva za zdravje (DZ) mesta Moskve na podlagi ambulante Mestne klinične bolnišnice št. 81, poliklinike št. 81 in št. Klinična bolnišnica (CCH) Moskovske mestne klinične bolnišnice, kardiološki, terapevtski in endokrinološki oddelki Mestne klinične bolnišnice št. 20, št. 50 in št. 81 Moskovske mestne klinične bolnišnice, ter pri izobraževalnem in metodološkem delu s študenti in kadeti Fakultete za podiplomsko izobraževanje na Katedri za klinično farmakologijo, farmakoterapijo in urgentno medicino MGMSU.
^ ODOBRITEV DISERTE
Materiali za disertacijo so bili predstavljeni na Sibirskem nacionalnem kongresu "Zdravje ljudi kot osnova nacionalne varnosti" (Krasnojarsk, 2006), mednarodni znanstveni in praktični konferenci "Osteoporoza: epidemiologija, klinika, diagnostika, preprečevanje in zdravljenje" (Evpatorija, Ukrajina, 2006), Vseruski kongres o andrologiji (Soči, 2007), 1. evropski kongres starajočih se moških (Varšava, Poljska, 2007), II kongres kardiologov Sibirskega zveznega okrožja (Tomsk, 2007), Skupni ruski nacionalni kongres kardiologije in kongres kardiologov držav CIS (Moskva, 2007), XI kongres ruskega urološkega društva (Moskva, 2007), I in II nacionalni kongres terapevtov (Moskva, 2006, 2007), okrogla miza "Zdravje moških" kot demografski dejavnik" odbora za socialno politiko Zvezne skupščine Ruske federacije (Moskva, 2007) in na medinstitucionalni medoddelčni klinični konferenci osebja Raziskovalnega inštituta za revmatologijo Ruske akademije medicinskih znanosti, Katedre za klinično farmakologijo, farmakoterapijo in urgentno medicino pomoč in splošna ordinacija zobozdravstvo in usposabljanje zobnih tehnikov FPDO MGMSU.
PUBLIKACIJE
^ STRUKTURA IN OBSEŽEK DIPLOMSKOG DELA
Diplomsko delo je predstavljeno na 250 straneh tipkanega besedila in je sestavljeno iz uvoda, pregleda literature, raziskovalnega gradiva in metod, poglavja z rezultati raziskav, zaključka, zaključkov, praktičnih priporočil in seznama literature. Diplomsko delo je ilustrirano s slikami, tabela. Seznam referenc vključuje vire (domače in tuje).
^ MATERIALI IN METODE.
Možnost presejanja za osteoporozo pri bolnikih s somatsko patologijo je bila izvedena na podlagi Urada za osteoporozo Moskovske mestne klinične bolnišnice, ustanovljenega leta 2004, na podlagi polikliničnega oddelka Mestne klinične bolnišnice št. 81. Ordinacija se nahaja na območju rentgenskega oddelka in je opremljena s kostnim denzitometrom DTX 200 (Osteometr, Danska) in Lunar DPX BRAVO za rentgensko dvofotonsko absorpciometrijo, medicinske tehtnice, višinomer, računalniški sistem, avdio in video opremo.
V študiji je bilo proučenih skupno 12985 kliničnih primerov. Študija je bila sestavljena iz 6 stopenj, zasnova je prikazana na shemi 1. Kriterij za vključitev v presejanje za OP je bil: starost nad 30 let. Merila za izključitev: starost manj kot 30 let, akutne respiratorne virusne okužbe, prisotnost rakavih bolezni prebavil, hematološke bolezni, zvišana telesna temperatura.
Presejanje je potekalo 5 let, skupno število vključenih bolnikov je bilo 10.200, razdeljenih v 2 skupini: A in B.
| ^ SHEMA №1. RAZISKAVE OBLIKOVANJA |
|||||
| Ocena razširjenosti izgube BMD pri somatskih bolnikih | n= 10 200, Na podlagi ustvarjenega (2004) mestnega kabineta za preprečevanje in zdravljenje osteoporoze |
||||
| ^ Dokazi o razmerju med terapevtsko patologijo in OP | Retrospektivna študija | ABSOLUTNO DOKAZANA OSTEOPOROZA - ZLOM KOLKA, n= 227 |
|||
| Morfološka študija | ^ ABSOLUTNO DOKAZANA SOMATSKA PATOLOGIJA, |
||||
| prospektivna študija | Značilnosti poteka osteoporoze in somatskih bolezni v njihovi kombinaciji | CVD, n=396 |
|||
| KOPB, n=151 |
|||||
| Tip 2 DM, n=134 |
|||||
| Onkologija, n=300 |
|||||
| ^ Zgodnji klinični označevalci | Spolne značilnosti | Moški, n = 721 |
|||
| Ženske, n=1111 |
|||||
| Zobne bolezni | Študija, n=158 |
||||
| Presejanje, n=2400 |
|||||
| ^ OZAVEDENOST ZDRAVNIKOV TERAPEVTSKIH SPECIALNOSTI O PROBLEMU OP |
|||||
| UČINKOVITOST PREPREČEVANJA OSTEOPOROZE PRI TERAPEVTSKIH BOLNIKIH |
|||||
| ^ UČINKOVITOST ZDRAVLJENJA OSTEOPOROZE PRI TERAPEVTSKIH BOLNIKIH |
|||||
V skupino A je bilo vključenih 8.600 bolnikov z različnimi terapevtskimi (somatskimi) patologijami, povprečna starost bolnikov je bila 57,3 ± 6,4 leta, med njimi 6255 (72,7 %) žensk in 2345 (27,3 %) moških. Struktura somatske patologije je predstavljena v tabeli. 1. Opozoriti je treba, da so bile te diagnoze navedene iz obrazca - napotnice za denzitometrijo in bolniki niso bili podvrženi razjasnitvi diagnoze.
V skupino B je bilo vključenih 1600 bolnikov pogojno brez somatske patologije. V tej skupini je bila povprečna starost bolnikov 54,3±9,3 leta, med njimi - 1134 (70,9%) žensk in 466 (29,1%) moških. V večini primerov so bile to ženske v perimenopavzi, ki so bile podvržene rutinskim pregledom, številne pacientke s pljučnico, pridobljeno v bolnišnici, prehladi in bolniki na kliničnem pregledu.
^
Tabela 1. Struktura somatske patologije v skupini A.
| PATOLOGIJE | % bolnikov | ^ Povprečna starost | Tla |
| Bolezni srca in ožilja (vključno z ishemično boleznijo srca, hipertenzijo in njihovimi kombinacijami) | 69 | 57,3±6,4 leta | 6255 (72,7 %) žensk 2345 (27,3 %) moških |
| ^ Bolezni srca in ožilja in sladkorna bolezen tipa 2 | 19,8 |
||
| LED tipa 2 | 2,2 |
||
| KOPB | 1,5 |
||
| ^ KOPB v kombinaciji s KVB | 2,7 |
||
| Onkološke bolezni | 2,9 |
||
| ^ Alkoholna polivisceropatija | 1,5 |
||
| Revmatične bolezni (RA, SLE) | 0,3 |
Študijo dokazov o razmerju med terapevtsko patologijo in osteoporozo smo razdelili na tri stopnje: ob prisotnosti absolutnih dokazov OP (specifični zapleti OP – zlom proksimalne stegnenice) preučimo anamnezo zdravljenja; ob prisotnosti absolutnih dokazov o terapevtski patologiji (podatki iz patoanatomskih študij) preučiti stanje kostnega tkiva; v okviru študije razjasniti terapevtsko diagnozo bolnika in ugotoviti razmerje med klinično sliko OP in terapevtsko boleznijo.
Proučevali smo anamnezo 227 bolnikov z zlomom stegnenice v starosti 76,8±7,4 let, od tega 54 (23,8 %) moških in 173 (76,2 %) žensk, hospitaliziranih na travmatološkem oddelku. Pri vseh bolnikih travmatska sila ni presegla padca z višine lastne višine, zlom pa lahko označimo kot domači. Vsi bolniki so bili dostavljeni v bolnišnico v povprečju 1–3 ure po poškodbi, trajanje bolnišničnega spremljanja pa je bilo 23,5±13,8 dni. Operativni posegi so bili izvedeni pri 197 (86,8 %) bolnikih: skeletna vleka, osteosinteza, zamenjava kolka. Konzervativno je bilo zdravljenih 17 (7,5 %) bolnikov. 58 od 227 bolnikov je umrlo, od tega 14 v bolnišnici, 44 v enem letu po odpustu. Pri odpuščenih bolnikih je bila poleg proučevanja arhivske anamneze izvedena tudi telefonska anketa. V vseh primerih je bilo določeno, ali je bila osteoporoza diagnosticirana pred zlomom, in če je, kakšna terapija je bila prejeta, kateri specialisti so bili pred zlomom opazovani (terapevt, ginekolog, endokrinolog, revmatolog, urolog). Poleg tega so bili po mednarodnem minutnem testu (WHO, 1999) identificirani dejavniki tveganja za osteoporozo.
V prvem delu morfološke študije smo izvedli kostno denzitometrijo na truplih bolnikov, ki so umrli zaradi somatske patologije. Opravljenih je bilo 53 študij, od tega 17 na moških trupelih. Povprečna starost ob smrti je bila 72,2±14,5 let. V strukturi patoanatomskih zaključkov so bili kot glavna diagnoza: CHD (IHD. Akutni miokardni infarkt - 17 (32,1 %), IHD. Postinfarktna kardioskleroza - 19 (35,8 %); Akutna cerebrovaskularna nesreča ishemične vrste - 8 (15,1 %) %) KOPB - 9 (16,98 %)
V 36 (67,9 %) primerih je bila klinično in morfološko ugotovljena prisotnost arterijske hipertenzije, v 14 (26,4 %) - diabetes mellitus tipa 2. V nobenem primeru na podlagi morfološke študije niso odkrili revmatološke bolezni, pri klinična in farmakološka anamneza jemanja sistemskih steroidov.
Za histomorfološko analizo stanja kostnega tkiva pri bolnikih s terapevtsko patologijo so predhodno proučevali vzorce kostnega tkiva 14 mladih ljudi (7 moških in 7 žensk), starih 36,6 ± 2,1 leta ( morfološka kontrolna skupina), ki je umrl zaradi avtomobilske travmatične poškodbe možganov. V zdravstveni dokumentaciji (spremni kuponi in klicne kartice za nujne primere, zgodovine primerov in protokoli sodno-medicinske preiskave) vseh 10 umrlih ni bilo omembe kakršne koli somatske patologije, dejavnikov tveganja za osteoporozo (starost nad 65 let, pomanjkanje spolnih hormonov, predhodne atravmatski zlomi, uporaba steroidov, kajenje, zloraba alkohola) ter klinični in radiološki znaki osteoporoze.
V preučevana morfološka skupina Izbranih je bilo 30 trupel (14 moških in 16 žensk), starih 69,3±14,3 let, ki so umrli zaradi hude somatske patologije, od tega 12 zaradi ishemične možganske kapi, 13 zaradi miokardnega infarkta in 5 zaradi alkoholne polivisceropatije. V vseh primerih so bili prisotni dejavniki tveganja in patomorfološki znaki osteoporoze (tanjšanje in izginotje trabekul, povečanje intertrabekularnih prostorov, pri čemer so slednji zapolnjeni z vezivnim tkivom). V Moskovskem mestnem centru za patološke anatomske raziskave so izvedli obsežno morfološko študijo. Proučevali smo kostne pripravke iz epifize stegnenice in grebena iliakalne kosti na desni.
Za prospektivno analizo razmerja med OP in terapevtsko patologijo smo se odločili razjasniti, ali je stopnja izgube BMD odvisna od vrste patologije in prisotnosti standardiziranih lezij organov.
V I. skupino je bilo vključenih 396 bolnikov, od tega 342 z AH in 54 z IHD. Med njimi je bilo 346 žensk (87,4 %) in 50 moških (12,6 %), starih 61,6 ± 9,4 leta. V študijo niso bili vključeni bolniki z akutnimi oblikami koronarne bolezni in cerebrovaskularnimi nesrečami ter bolniki s paroksizmalnimi aritmijami in kroničnim srčnim popuščanjem III-IV FC (po NYHA). Povprečno trajanje srčno-žilne patologije v tej skupini je bilo 8,6±4,3 leta. Bolnikom s hipertenzijo smo pred in po 12 mesecih zdravljenja opravili 24-urno spremljanje krvnega tlaka (ABPM) po standardni metodi. Bolnikom s koronarno arterijsko boleznijo smo izvajali Holter EKG spremljanje po standardni metodi z neprekinjenim snemanjem treh odvodov 24 ur. Od 54 bolnikov je imelo 20 (37,1 %) prehodne ishemične spremembe, od tega 17 (85,0 %), ki jih je spremljala angina pektoris.
^
Tabela številka 2. Značilnosti bolnikov s somatsko patologijo in dejavniki tveganja za osteoporozo
| skupine/ Specifikacije | Skupina I (CVD) | Skupina II (KOPB in BA) | Skupina III (DM tip 2) | IV skupina (onkolog. patologija) | Skupina V (kontrolna) |
|
| n= | 396 | 151 | 134 | 300 | 194 |
|
| starost | 61,6±9,4 | 60,3±11,2 | 62,3±7,8 | 52,6±12,3 | 58,6±4,3 |
|
| Tla | M | 50 (12,6%) | 21 (13,9%) | 32 (23,9%) | 151 (50,3%) | 40 (20,6%) |
| F | 346 (87,4%) | 130 (86,1%) | 102 (76,1%) | 149 (49,7%) | 154 (79,4%) |
|
| ITM, kg/m² | 29,2±6,8 | 29,7±5,8 | 30,4±4,6 | 24,3±3,8 | 30,2±4,8 |
|
Relevantnost raziskav.
Kronična obstruktivna pljučna bolezen (KOPB) je bolezen, za katero je značilna vztrajna in progresivna omejitev pretoka zraka, povezana s kroničnim vnetjem v dihalnih poteh in pljučih zaradi škodljivih delcev ali plinov, zlasti zaradi vdihanega cigaretnega dima. KOPB je zdaj prepoznana kot sistemska bolezen z različnimi komorbidnostmi, vključno s pljučnim rakom, aterosklerozo, osteoporozo, sladkorno boleznijo, anksioznostjo/depresijo. Obvladovanje teh komorbidnosti je klinično pomembno, saj so povezane s hospitalizacijo, umrljivostjo in zmanjšano kakovostjo življenja bolnikov s KOPB. Osteoporoza je ena glavnih komorbidnih patologij pri KOPB. Čeprav patofiziološko razmerje med KOPB in osteoporozo še ni ugotovljeno, so nedavne epidemiološke študije jasno pokazale, da je osteoporoza zelo pogosta pri bolnikih s KOPB.
Namen študije
Za oceno razširjenosti in poteka osteoporoze pri bolnikih s KOPB. Raziskovalne metode
Proučenih je bilo 75 bolnikov s KOPB. Rezultati raziskav
Osteoporoza je skeletna motnja, za katero je značilna oslabljena trdnost kosti, zaradi česar je oseba nagnjena k povečanemu tveganju za zlome. Najpomembnejši izid je zlom, tveganje za zlom pa je odvisno od trdnosti kosti, ki jo določata mineralna gostota kosti (MKG) in njena kakovost. Na podlagi sistematičnega pregleda, ki analizira samo 75 bolnikov s KOPB, je razširjenost osteoporoze določena z nizko BMD in je bila 35,1 % Prevalenca zlomov na rentgenskih posnetkih pri bolnikih s KOPB je od 24 % do 79 %, vendar so vrednosti lahko se razlikujejo glede na značilnosti, kot so starost, spol in resnost KOPB. Podatki o kakovosti kostnega tkiva pri KOPB so omejeni: podatkov o materialnih lastnostih kosti, kot so degeneracija kostnega matriksa, stopnja kalcifikacije, skoraj ni. Biopsija kosti je najboljši način za neposredno oceno mikroarhitekture kosti na ravni tkiva. Obstaja samo eno poročilo, v katerem je bila histomorfometrična analiza opravljena na biopsijah kosti pri ženskah po menopavzi s KOPB, ki niso jemale sistemskih glukokortikoidov. Ženske s KOPB so pokazale znatno nižji volumen trabekularne kosti in gostoto spoja ter zmanjšano širino skorje in povečano kortikalno poroznost v primerjavi s starostno enakimi kontrolami po smrti. Gostota sklepov je bila negativno povezana s kajenjem (pak-let), kar kaže, da strukturna poškodba vpliva na trdnost kosti pri bolnikih s KOPB. Glede presnove kosti pri KOPB je treba opozoriti, da se kost nenehno preoblikuje in da je ravnovesje med resorpcijo in tvorbo ključno za ohranjanje kostne mase in kakovosti. Biokemični kostni markerji so uporabni za neinvazivno oceno presnove kosti. Opozoriti je treba, da obstaja več dejavnikov, ki lahko bodisi povečajo ali zavirajo presnovo kosti pri bolnikih s KOPB v različni meri, vključno s pomanjkanjem vitamina D, pomanjkanjem glukokortikoidov, imobilizacijo, hipoksijo itd. O mehanizmih, ki vodijo do osteoporoze pri bolnikih s KOPB, je malo znanega. Vendar pa so klinične študije pokazale, da so osteoporoza in druge sistemske komorbidnosti KOPB povezane z različnimi splošnimi in boleznimi specifičnimi dejavniki tveganja, kot so sistemsko vnetje, pljučna disfunkcija, uporaba glukokortikoidov in pomanjkanje/pomanjkanje vitamina D. Starejša starost in kajenje sta pogosta dejavnika tveganja za osteoporozo in KOPB. Kajenje je uveljavljen dejavnik tveganja za osteoporotične zlome. Izguba telesne mase je pogosta pri KOPB, zlasti v naprednih fazah, in je povezana s slabo prognozo. Na splošno je indeks telesne mase (ITM) dejavnik pri BMD in tveganje zlomov v splošni populaciji, hujšanje in kaheksija pri hudi KOPB se pripisuje sistemskemu vnetju s povečanimi ravnmi citokinov, kot je faktor tumorske nekroze alfa (TNF-α). in oksidativni stres, ki lahko neposredno ali posredno preko sarkopenije povzročijo presnovne motnje v kostnem tkivu, je potrebno nadaljnje študije o tem, v kolikšni meri prispevajo k korelaciji med BMD in BMI pri bolnikih s KOPB.
Dejavniki tveganja za osteoporozo pri KOPB, specifični za bolezen:
Sistemsko vnetje. Za patofiziološki proces KOPB je značilna infiltracija mukoznega, submukoznega in žleznega tkiva vnetnih celic v dihalne poti, kar vodi do povečane vsebnosti sluzi, epitelijske hiperplazije in posledično odebelitve stene dihalnih poti.
Kronično vnetje in neravnovesje med proteazami in njihovimi zaviralci vodi do zožitve, obliteracije in uničenja terminalnih bronhiol. Poškodbe epitelijskih celic, ki jih povzroča dim, spodbuja sproščanje zgodnjih citokinov, kot so IL-1, interlevkin-2 in TNF-α. "Sistemsko vnetje se odraža s povišanimi ravnmi c-reaktivnega proteina (CRP), ki je povezan z osteoporozo in povečano resorpcijo kosti, pa tudi vlogo vnetja pri osteoporozi, povezani s KOPB. Bolniki s KOPB z nižjo BMD so pokazali visoke ravni CRP in pro-vnetni citokini, kot so TNF-α, IL-1 in IL-6. Vendar pa preprost mehanizem za povečanje resorpcijskih citokinov kosti ni bil potrjen, ker povečane resorpcije kosti niso opazili, razen pri osteoporozi, povezani s KOPB. Naši predhodni rezultati kažejo, da je sistemsko vnetje pri KOPB povezano z okvaro kostne mikroarhitekture.Natančne vloge sistemskega vnetja pri KOPB, povezane z osteoporozo, in njegov prispevek k tveganju za zlome je treba še določiti.
Pljučna disfunkcija. Povezavo med delovanjem pljuč in zlomi je treba razlagati previdno, saj lahko medsebojno vplivata drug na drugega. Vizualni učinki lahko povzročijo bolečine v hrbtu, deformacije prsnega koša, kifozo in zmanjšano višino, kar vodi do okvarjenega delovanja pljuč. Sistematičen pregled razmerja med delovanjem pljuč in vidnimi učinki pri KOPB je pokazal, da je bila vsaka okvara povezana z 9 % zmanjšanjem pljučne zmogljivosti (VC). Ta študija je potrdila prisotnost zloma z zmanjšanjem VC in zloma števila z zmanjšanjem FEV1.
Glukokortikoidi so sekundarni vzrok osteoporoze. Glukokortikoidno povzročena osteoporoza (GIO) je odvisna od odmerka, vendar se pojavi tudi pri majhnih odmerkih. Najnovejše študije osteoporoze, povezane s KOPB, pa so vključevale le majhno število oseb, ki jemljejo sistemske glukokortikoide, ali pa so pokazale povečano incidenco zlomov pri osebah brez sistemske uporabe glukokortikoidov.
Pomanjkanje/pomanjkanje vitamina D vodi do zmanjšane absorpcije kalcija iz črevesja, motnje kalcifikacije skeleta in sekundarnega hiperparatiroidizma z visoko kostno presnovo, kar vodi do izgube kosti in povečanega tveganja za zlome. Več študij je pokazalo, da je stanje vitamina D resnično povezano z BMD pri osebah s KOPB, ena študija pa je pokazala, da je pri 100 stabilnih bolnikih s KOPB pomanjkanje vitamina D na začetku povečalo tveganje za razvoj osteoporoze za 7,5-krat v 3-letnem spremljanju. obdobje. Ti rezultati podpirajo vlogo pomanjkanja/pomanjkanja vitamina D pri osteoporozi, povezani s KOPB, in njen prispevek k tveganju zlomov pri bolnikih s KOPB bi bilo treba natančneje oceniti v veliki prospektivni študiji v prihodnosti.
Zaključek. Obstaja veliko dokazov, da sta osteoporoza in osteoporotični zlomi zelo pogosti pri bolnikih s KOPB. Čeprav mehanizmi, s katerimi KOPB vodi do osteoporoze, še vedno niso jasni, imajo bolniki s KOPB veliko pogostih in bolj specifičnih dejavnikov tveganja za osteoporozo. Pomembno je, da se pulmologi in tudi splošni zdravniki zavedajo visoke razširjenosti osteoporoze pri bolnikih s KOPB in ocenijo njihovo tveganje za zlome. Presejalni pregled osteoporoze bo zdravnikom omogočil, da zgodaj diagnosticirajo bolnike s KOPB s komorbidnimi stanji in zagotovijo ustrezno zdravljenje, da preprečijo poškodbe, ki lahko vodijo k izboljšanju kakovosti življenja in boljši dolgoročni prognozi za te bolnike.
Bibliografija
1. Sudakov O.V. Analiza incidence zlomov različnih lokalizacij pri bolnikih s kronično obstruktivno pljučno boleznijo med kompleksnim zdravljenjem / O.V. Sudakov, E.A. Fursova, E.V. Minakov // Sistemska analiza in upravljanje v biomedicinskih sistemih. 2011. V. 10. št. 1. S. 139-142.
2. Sudakov O.V. Celovit pristop k zdravljenju kronične obstruktivne pljučne bolezni / O.V. Sudakov, E.V. Minakov, E.A. Fursova // GOUVPO "Voroneška državna tehnična univerza". Voronež, 2010. -195 str.
3. Sudakov O.V. Celovit pristop k oceni individualne farmakoterapije pri bolnikih s kronično obstruktivno pljučno boleznijo in arterijsko hipertenzijo / O.V. Sudakov, A.V. Sviridov. - Voronež: VgTU, 2007. - 188 str.
4. Sudakov O.V. Problem osteoporoze pri bolnikih z bronhialno astmo in kronično obstruktivno pljučno boleznijo med zdravljenjem z glukokortikosteroidi / O.V. Sudakov // Sistemska analiza in upravljanje v biomedicinskih sistemih. 2007. V. 6. št. 4. S. 996-1000.
Volkorezov Igor Aleksejevič
ZGODNJA DIAGNOSTIKA IN ZDRAVLJENJE OSTEOPOROZE
PRI BOLNIKIH S KRONIČNO OBSTRUKTIVNO BOLEZNIJO
PLJUČA
Disertacije za diplomo
Kandidat medicinskih znanosti
Voronež - 2010
Delo je bilo opravljeno na Državni izobraževalni ustanovi za visoko strokovno izobraževanje "Voroneška državna medicinska akademija po imenu I.I. N.N. Burdenko" Ministrstva za zdravje in socialni razvoj (GOU VPO VSMA po imenu N. N. Burdenko z Ministrstva za zdravje in socialni razvoj Rusije)
^ znanstveni svetovalec: Doktor medicinskih znanosti
Prozorova Galina Garaldovna
Uradni nasprotniki: doktor medicinskih znanosti, profesor
Nikitin Anatolij Vladimirovič
Kandidat medicinskih znanosti
Symbolokov Sergej Ivanovič
^ Vodilna organizacija : SEI HPE "Kursk State Medical University" Ministrstva za zdravje in socialni razvoj
Zagovor bo 1. decembra 2010 ob 13.00 na seji disertacijskega sveta D.208.009.02 na Državnem izobraževalnem zavodu visokega strokovnega izobraževanja VSMA. N.N. Burdenko Ministrstvo za zdravje in socialni razvoj Rusije na naslovu: 394036, Voronež, ul. Študent, 10
Disertacijo lahko najdete v knjižnici Državne izobraževalne ustanove za visoko strokovno izobraževanje Voroneške državne medicinske akademije. N.N. Burdenko Ministrstvo za zdravje in socialni razvoj Rusije
| znanstveni sekretar disertacijski svet |  | A.V. Budnevskega |
^ SPLOŠNI OPIS DELA
Relevantnost teme. Kronična obstruktivna pljučna bolezen (KOPB) je opredeljena kot bolezen, za katero je značilna delno ireverzibilna omejitev pretoka zraka, ki je običajno vztrajno progresivna in je povezana z vnetnim odzivom pljučnega tkiva na draženje z različnimi patogeni in plini (Globalna iniciativa za kronično obstruktivno pljučno bolezen). Globalna strategija za diagnosticiranje, obvladovanje in preprečevanje kronične obstruktivne pljučne bolezni, 2007).
Ta definicija se osredotoča na bronhopulmonalne manifestacije KOPB. Hkrati se v zadnjih letih vse pogosteje razpravlja o zunajpljučnih manifestacijah KOPB, med katerimi so najbolj znane presnovne in mišično-skeletne motnje: disfunkcija skeletnih mišic, hujšanje, osteoporoza itd. (Avdeev S.N., 2007; Bachinsky O. N. et al., 2009; Andreassen H., Vestbo J., 2003). Posrednik nekaterih od teh sistemskih učinkov je lahko povečanje koncentracij vnetnih mediatorjev, vključno s faktorjem tumorske nekroze alfa (TNF-α), interlevkinom-6, C-reaktivnim proteinom (CRP) in prostimi kisikovimi radikali (Kochetkova EA et al. ., 2004; Yang YM et al., 2006).
V zadnjih letih se pri razvoju teme KOPB in sistemskih manifestacij te bolezni posveča pozornost proučevanju narave osteoporoze, vloge endokrinega sistema in presnovnega sindroma pri tej kategoriji bolnikov. Dejstvo o pomembnem učinku terapije z glukokortikosteroidi (GCS) na presnovo kostnega tkiva je nesporno; ugotovljena je bila rasna in genetska nagnjenost k osteoporotičnim učinkom kortikosteroidov (Dvoretsky L.I., Chistyakova E.M., 2007; Bolton C.E. et al., 2008). Terapevtski programi za osteoporozo, vključno z imenovanjem vitamina D, kalcitonina, zdravil, ki vsebujejo kalcij, seveda veljajo za bolnike s KOPB, katerega potek je bil zapleten zaradi motene presnove kosti.
Vendar pa trenutno ni algoritmov za zgodnje diagnosticiranje in zdravljenje osteoporoze pri bolnikih s KOPB in podatkov o potrebi po zdravljenju osteoporoze v zgodnjih fazah, odvisno od terapije pljučne patologije, kar določa pomen študije.
^ Namen disertacije je na podlagi analize dejavnikov tveganja, kliničnega poteka bolezni in ravni biomarkerjev sistemskega vnetja izboljšati učinkovitost terapevtskih in preventivnih ukrepov ter kakovost življenja (QoL) pri bolnikih s KOPB z osteoporozo.
^ Raziskovalni cilji
Preučiti značilnosti kliničnega poteka KOPB pri bolnikih z moteno mineralno gostoto kosti (osteopenija, osteoporoza) glede na raven biomarkerjev sistemskega vnetja (TNF-α, CRP) v krvnem serumu;
Identificirati glavne dejavnike, ki vplivajo na kakovost življenja bolnikov s KOPB z zmanjšano mineralno gostoto kosti (osteopenija, osteoporoza);
Na podlagi analize dinamike označevalcev sistemskega vnetja utemeljiti možnost zdravljenja v zgodnjih fazah osteoporoze pri bolnikih z zmerno in hudo KOPB z uporabo alfakalcidola in alendronske kisline.
Preučiti klinično učinkovitost kompleksne terapije osteoporoze pri bolnikih s KOPB z alfakalcidolom in alendronsko kislino ter oceniti njen učinek na kakovost življenja bolnikov.
proučevali so značilnosti kliničnega poteka KOPB v kombinaciji z motnjami mineralne gostote kosti glede na raven biomarkerjev sistemskega vnetja (TNF-α, CRP) v krvnem serumu;
utemeljil zdravljenje osteoporoze pri bolnikih z zmerno in hudo KOPB z alfakalcidolom in alendronsko kislino na podlagi analize dinamike markerjev sistemskega vnetja;
Proučevali so vpliv zdravljenja osteoporoze z alfakalcidolom in alendronsko kislino na kakovost življenja bolnikov z zmerno in hudo KOPB.
^ Zanesljivost in veljavnost rezultatov Raziskavo zagotavljajo reprezentativnost vzorca, obsežnost primarnega gradiva, temeljitost njegove kvalitativne in kvantitativne analize, sistematičnost raziskovalnih postopkov ter uporaba sodobnih metod statistične obdelave informacij.
^ V obrambo se predlagajo naslednje določbe:
Glavni dejavniki, ki vplivajo na kakovost življenja bolnikov s KOPB z motnjami MKG, so raven biomarkerja sistemskega vnetja TNF-α, pogostnost poslabšanj in hospitalizacij pri bolnikih s KOPB, toleranca na vadbo, koncentracija beljakovin akutne faze - CRP, T- merilo in vrednosti FEV1.
Terapija osteoporoze pri bolnikih z zmerno in hudo KOPB z alfakalcidolom in alendronsko kislino pomaga zmanjšati pogostost poslabšanj KOPB in hospitalizacij bolnikov, povečati T-kriterij in telesno toleranco bolnikov s KOPB, izboljšati kakovost življenja bolnikov.
Študija ravni TNF-α pri bolnikih s KOPB z osteoporozo v dinamiki omogoča spremljanje učinkovitosti vzdrževalne terapije za komorbidnost, napovedovanje števila poslabšanj in hospitalizacij bolnikov.
Rezultati študije so bili preizkušeni na pulmoloških oddelkih Centralne mestne klinične bolnišnice Lipetsk, Regionalne klinične bolnišnice Voronež št. 1, Voroneške državne klinične bolnišnice št. 1, v izobraževalni in klinični praksi na Oddelku za splošno medicinsko prakso. (Družinska medicina) IPMO GOU VPO "Voroneška državna medicinska akademija. N.N. Burdenko« Ministrstva za zdravje in socialni razvoj.
Izvedba rezultatov omogoča doseganje medicinskega in socialno-ekonomskega učinka s povečanjem učinkovitosti zdravljenja osteoporoze v zgodnjih fazah in kakovosti življenja bolnikov s KOPB z moteno mineralno gostoto kosti.
^ Odobritev dela. O glavnih rezultatih so poročali in razpravljali na XVI ruskem nacionalnem kongresu "Človek in medicina" (Moskva, 2009), XXII medregionalni znanstveni in praktični konferenci "Aktualna vprašanja zdravstvenega preprečevanja in oblikovanja zdravega načina življenja" (Lipetsk, 2009), znanstveni in metodološki seminarji Oddelka za splošno medicinsko prakso (družinska medicina) IPMO (2008-2010), Voroneško regionalno združenje terapevtov (2009-2010).
^ Struktura in obseg dela. Diplomsko delo je sestavljeno iz uvoda, 4 poglavij, zaključkov in praktičnih priporočil, vsebuje seznam literature iz 221 virov, predstavljeno je na 145 straneh tipkanega besedila, ki vsebuje 45 tabel in 58 slik.
^ GLAVNI REZULTATI DELA
Klinični del disertacije je bil v letih 2008-2009 izveden na podlagi pulmoloških in revmatoloških oddelkov Centralne klinične bolnišnice Lipetsk.
Pregledanih je bilo 130 bolnikov s KOPB, starih od 52 do 84 let, povprečna starost je bila 61,75±0,71 let (92 moških (povprečna starost 61,49±0,85 let) in 38 žensk (povprečna starost 62,37 let). ±1,32 let).
Diagnoza kronične obstruktivne pljučne bolezni je bila postavljena na podlagi pritožb (kašelj, izločanje izpljunka, kratka sapa), anamnestičnih podatkov o izpostavljenosti dejavnikom tveganja, instrumentalnih podatkov (meritev omejitve pretoka zraka (spirometrija) - razmerje FEV 1/ VC
Študija delovanja zunanjega dihanja z bronhodilatacijskim testom je bila izvedena s Schillerjevim spiroanalizatorjem (Švica). Posneli smo EKG, klinične simptome KOPB ocenili z vizualno analogno lestvico (VAS), vsebnost TNF-α v krvnem serumu smo določili z reagenti Biosource Europe S.A. in C-reaktivni protein z reagenti iz Hoffman La Roche. Analizirane so bile dnevne potrebe po kratkodelujočih bronhodilatatorjih. Toleranca vadbe je bila ocenjena s 6-minutnim testom hoje (WST). Za oceno kakovosti življenja je bil uporabljen vprašalnik SF-36. Stanje mineralne gostote kosti smo ocenili z dvojno energijsko rentgensko denzitometrijo (DEXA) z napravo DTX-200 (ZDA) v skladu s priporočili Mednarodnega združenja za osteoporozo.
TO 
obsežen klinični in instrumentalni pregled 130 bolnikov je omogočil diagnozo KOPB II. stopnje pri 79 ljudeh (60,77 %), III. stopnje - pri 51 ljudeh (39,23 %) (slika 1).
riž. 1. Razporeditev bolnikov glede na resnost KOPB
Študija je bila sestavljena iz 3 stopenj.
1. stopnja - klinični in instrumentalni pregled bolnikov s KOPB za identifikacijo osteopenije in osteoporoze.
2. stopnja - analiza resnosti aktivnosti sistemskega vnetja in kliničnega poteka osteoporoze, odvisno od resnosti bolezni.
Faza 3 - študija možnosti zdravljenja osteoporoze pri bolnikih s KOPB z uporabo alfakalcidola (Alpha D3 TEVA) 1 mcg / dan. in alendronsko kislino (Tevanat) v odmerku 70 mg enkrat na teden.
Povprečna vrednost trajanja bolezni (od trenutka vpisa v uradno medicinsko dokumentacijo kronične bolezni spodnjih dihal) pri bolnikih s KOPB III. je bil - 9,49±0,49 let, pri bolnikih s KOPB II. – 7,42±0,39 leta (F=10,08, p=0,0013).
1 skupina znašala
2 skupina, za primerjalno skupino je bilo vključenih 23 bolnikov s KOPB II in III stopnje (19 moških in 4 ženske, stari od 42 do 80 let, povprečna starost 61,43±1,96 let). Bolniki v tej skupini so prejemali le zdravljenje KOPB v skladu s priporočili Globalne pobude za kronično obstruktivno pljučno bolezen. Globalna strategija za diagnosticiranje, obvladovanje in preprečevanje kronične obstruktivne pljučne bolezni (2007).
Pri bolnikih s KOPB in osteoporozo v primerjalnih skupinah je bila opravljena celovita klinična in instrumentalna preiskava (študija dihalne funkcije, klinični simptomi KOPB z vizualno analogno lestvico, določanje tolerance na vadbo, rentgenska denzitometrija), raven biomarkerjev. sistemskega vnetja (TNF-α, CRP), ocenili kakovost življenja s pomočjo vprašalnika SF-36. Te študije so bile izvedene pred začetkom zdravljenja in po 12 mesecih. opažanja. KOPB stadija II je bila diagnosticirana v prvi primerjalni skupini pri 11 osebah (27,50 %), III stopnji - pri 13 osebah (32,50 %), v drugi skupini - 6 (15,00 %) in 10 (25,00 %) bolnikih.
^
Statistična obdelava
digitalni podatki so bili izvedeni z IBM PC Celeron 2100 s programskim paketom STATGRAPHICS 5.1 za WINDOWS. Pri izbiri metode primerjave podatkov je bila upoštevana normalnost porazdelitve lastnosti po podskupinah ob upoštevanju Shapiro-Wilksovega testa. Ničelna hipoteza pri primerjavi skupin je bila zavrnjena na ravni pomembnosti
^
Analiza stanja mineralne gostote kosti pri bolnikih s KOPB
Na sl. 2 prikazuje frekvenčni diagram porazdelitve bolnikov s KOPB glede na BMD. Vrednost T-rezultata pri bolnikih s KOPB je bila od -3,7 SD do 3,0 SD, povprečna vrednost je bila -1,40±0,09 SD.
H 
Na podlagi denzitometrije je bila diagnoza osteoporoze (OP) postavljena pri 40 bolnikih s KOPB (30,77 %), osteopenija - pri 77 (59,23 %), motenj BMD niso odkrili pri 13 bolnikih (10,0 %) (slika 3 ).
riž. 2. Diagram pogostnosti bolnikov s KOPB glede na T-kriterij
riž. 3. Porazdelitev bolnikov s KOPB glede na resnost
kršitve IPC
Hkrati med bolniki s KOPB z zmernim in hudim potekom bolezni ni bilo bistvenih razlik (χ 2 =0,81, p=0,6656). Med bolniki s KOPB II. stopnje je bil OP diagnosticiran pri 24 osebah (18,46 %), osteopenija - pri 45 (34,62 %), s stopnjo III - pri 16 (12,31 %) in 32 (24,62 %). Analiza vpliva resnosti KOPB na BMD ni pokazala bistvenih razlik med bolniki z zmernim in hudim potekom bolezni – povprečna vrednost T-kriterija pri bolnikih z II. III -
1,39±0,15 SD (F=0,01, p=0,9211).
Ocena odvisnosti BMD od spola, opravljena z analizo variance, ni pokazala pomembnih razlik med moškimi in ženskami - povprečna vrednost T-testa za moške je bila -1,79±0,17 SD, za ženske -1,55± 0,11 SD (F=1,32, p=0,2530).
Zlome kot indikator hudega AP so v anamnezi ugotovili pri 27 bolnikih (20,77 %), od tega pri 17 bolnikih z zmerno KOPB (13,08 %) in 10 s hudo boleznijo (7,69 %). Pri bolnikih s KOPB II in III stopnje bolezni ni bilo pomembnih razlik v resnosti AP (χ 2 =0,07, p=0,7931). Prisotnost zlomov v anamnezi je bila povezana z bistveno nižjimi vrednostmi T-score, ki je znašal -2,20±0,19 SD, medtem ko je odsotnost zlomov ustrezala bistveno višji vrednosti T-score 1,19±0,09 SD (F=23,74). , p=0,0000).
P 
Bolniki z diagnozo OP so prehodili bistveno krajšo razdaljo kot bolniki z normalno BMD in osteopenijo. Povprečna vrednost TNT pri osebah z OP je bila 340,25±9,94 m, z osteopenijo - 379,74±5,07 m, z normalno BMD - 382,73±7,74 m (F=7,04, p= 0,0013).
^ riž. Slika 4. Povprečne vrednosti ITM in njihovi 95-odstotni intervali zaupanja pri bolnikih s KOPB glede na motnje MKG (0 - normalna BMD, 1 - osteopenija, 2 - osteoporoza)
Razmerje med indeksom telesne mase in prisotnostjo osteoporotičnih sprememb pri bolnikih s KOPB je prikazano na sl. 4. Kot je razvidno iz sl. 4, pri bolnikih z OP je bil povprečni ITM 21,55±0,76 kg/m 2 , z osteopenijo - 24,60±0,51 kg/m 2 , pri bolnikih brez motenj BMD - 30,21±0,62 kg/m 2 (F=38,97; p= 0,0000).
Korelacijska analiza razmerij med motnjami BMD, resnostjo AP, prisotnostjo amiotrofij in socio-demografskimi kazalniki je pokazala naslednje vzorce. Ugotovljena je bila pomembna neposredna zmerna korelacija med starostjo bolnikov in motnjami BMD (OP, osteopenija), šibka neposredna korelacija med starostjo in resnostjo OP, neposredne povprečne korelacije med starostjo in T-kriterijem, starostjo in prisotnostjo amiotrofij.
Tabela 1
Rezultati korelacijske analize razmerja med kršitvami BMD in sociodemografskimi kazalniki bolnikov s KOPB
| Kazalniki | Kršitve IPC | Resnost OP | T-test | Amiotrofija |
||||
| Rx | R | Rx | str | Rx | str | Rx | str |
|
| TNF-α | 0,4742 | 0,0000 | 0,1339 | 0,1381 | -0,5230 | 0,0000 | 0,0503 | 0,5769 |
| SRP | -0,0278 | 0,7581 | -0,0790 | 0,3808 | 0,0054 | 0,9525 | 0,0425 | 0,6376 |
riž. 5. Odvisnost T-kriterija od ravni TNF-α
Kot izhaja iz podatkov v tabeli. 1 je bilo razkrito pomembno neposredno razmerje srednje jakosti med motnjami BMD (OP, osteopenija) in nivojem TNF-α ter inverzno razmerje srednje jakosti med T-kriterijem in nivojem TNF-α.
Kot izhaja iz podatkov v tabeli. 2 so imele kršitve BMD pomembno zmerno neposredno korelacijo s trajanjem KOPB, toleranco vadbe, kajenjem, številom hospitalizacij zaradi poslabšanj KOPB; šibka neposredna korelacija z dispnejo in kajenjem, o kateri so sami poročali, močna neposredna korelacija s trajanjem KOPB. Resnost AP (zgodovina zlomov) je bila pomembno povezana (korelacija srednje moči) s trajanjem KOPB, inverzno šibko korelacijo smo dobili s podatki TST, neposredno šibko korelacijo pa s številom hospitalizacij zaradi poslabšanja KOPB.
Vrednosti T-merila so imele neposredno šibko korelacijo s podatki o TSH, številom poslabšanj KOPB in povprečno resnostjo - s trajanjem KOPB. Prisotnost amiotrofij je bila povezana s korelacijsko odvisnostjo povprečne jakosti s TSH in trajanjem KOPB, šibko korelacijo z oceno dispneje.
tabela 2
Rezultati korelacijske analize razmerij med motnjami BMD, kliničnimi in vedenjskimi parametri bolnikov s KOPB
| Kazalniki | Kršitve IPC | Resnost OP | T-test | Amiotrofija |
||||
| Rx | R | Rx | str | Rx | str | Rx | str |
|
| faza KOPB | 0,0525 | 0,5533 | -0,0230 | 0,3950 | 0,0088 | 0,9211 | 0,0680 | 0,4823 |
| kašelj | 0,0854 | 0,2765 | 0,0321 | 0,7621 | -0,0076 | 0,9281 | 0,0065 | 0,9143 |
| Sputum | 0,0844 | 0,4320 | 0,0652 | 0,5432 | 0,0912 | 0,2115 | -0,07654 | 0,2449 |
| dispneja | 0,1885 | 0,0054 | 0,1007 | 0,1652 | -0,1943 | 0,0072 | 0,2151 | 0,0006 |
| TSHH | 0,3922 | 0,0000 | -0,1818 | 0,0384 | -0,1762 | 0,0011 | 0,3421 | 0,0000 |
| Število poslabšanj KOPB | 0,1642 | 0,1007 | 0,1054 | 0,1219 | -0,0954 | 0,2105 | 0,2876 | 0,0054 |
| Skupno število hospitalizacij v zadnjem letu | -0,0202 | 0,8130 | -0,0039 | 0,9746 | 0,0177 | 0,7832 | -0,0665 | 0,6511 |
| Število hospitalizacij zaradi poslabšanja KOPB | 0,3218 | 0,0000 | 0,2761 | 0,0216 | 0,1651 | 0,0932 | 0,1292 | 0,1120 |
| Trajanje bolezni | 0,6119 | 0,0000 | 0,3647 | 0,0000 | -0,4122 | 0,0000 | 0,3724 | 0,0000 |
| Kajenje | 0,1954 | 0,0076 | 0,0605 | 0,4939 | -0,2177 | 0,0003 | -0,0773 | 0,3821 |
Tabela 3
Rezultati korelacijske analize razmerij med motnjami BMD in komorbidnostmi pri bolnikih s KOPB
| Kazalniki | Kršitve IPC | Resnost OP | T-test | Amiotrofija |
||||
| Rx | R | Rx | str | Rx | str | Rx | str |
|
| koronarna arterijska bolezen, CV | 0,4897 | 0,0000 | 0,3302 | 0,0001 | -0,3586 | 0,0000 | 0,3488 | 0,0000 |
| NJIM | 0,5321 | 0,0000 | 0,1498 | 0,1271 | -0,3177 | 0,0000 | 0,4117 | 0,0000 |
| SD | 0,0908 | 0,2630 | 0,0144 | 0,8712 | -0,0530 | 0,5430 | 0,0376 | 0,6761 |
| BMI | -0,3211 | 0,0000 | -0,5433 | 0,0000 | 0,3992 | 0,000 | -0,6112 | 0,0000 |
Kot izhaja iz podatkov v tabeli. 3, motnje BMD so imele pomembno zmerno neposredno korelacijo s prisotnostjo koronarne srčne bolezni, stabilno angino pri naporu (SHF), anamnezo miokardnega infarkta (MI), sladkorno boleznijo tipa 2 (DM) in inverzno razmerje srednje jakosti z indeksom telesna teža (ITM).
Resnost OP (zgodovina zlomov) je imela pomembno neposredno korelacijo srednje jakosti s prisotnostjo koronarne arterijske bolezni, KVB kot sočasne patologije in inverzno razmerje srednje jakosti z ITM. Vrednosti T-kriterija so imele pomembno inverzno korelacijo srednje jakosti s prisotnostjo sočasne patologije - koronarne arterijske bolezni, srčnega popuščanja, anamneze miokardnega infarkta in neposrednega razmerja zmerne jakosti z ITM. Prisotnost amiotrofije je bila povezana z neposredno korelacijsko odvisnostjo povprečne jakosti s prisotnostjo kot sočasne patologije - koronarne arterijske bolezni, srčnega popuščanja, MI v anamnezi in inverzno razmerje srednje jakosti z ITM. Raven TNF-α je bila negativno povezana s stadijem bolezni in podatki o TSH, pozitivne korelacije so bile ugotovljene s pogostostjo poslabšanj KOPB, skupnim številom hospitalizacij in številom hospitalizacij zaradi poslabšanj KOPB, trajanjem bolezen, prisotnost sočasne patologije koronarne arterijske bolezni, CHF, anamneza miokardnega infarkta, ITM . Vse korelacije, razen skupnega števila hospitalizacij in prisotnosti koronarne arterijske bolezni, so bile CSI srednje močne.
Tabela 4
Rezultati korelacijske analize razmerja med motnjami BMD in spirometrijskimi parametri pri bolnikih s KOPB
| Kazalniki | Kršitve IPC | Resnost osteoporoze | T-test | Amiotrofija |
||||
| Rx | R | Rx | str | Rx | str | Rx | str |
|
| VC | -0,1151 | 0,1872 | -0,3187 | 0,0011 | 0,0872 | 0,4143 | -0,4321 | 0,0000 |
| FZhEL | -0,2321 | 0,1007 | -0,1321 | 0,1992 | -0,0177 | 0,5423 | -0,4117 | 0,0000 |
| FEV 1 | -0,1908 | 0,0630 | -0,2144 | 0,0531 | 0,0923 | 0,5875 | -0,3266 | 0,0000 |
| FEV 1 / FVC | -0,3752 | 0,0000 | -0,5433 | 0,0000 | -0,3992 | 0,000 | -0,6112 | 0,0000 |
| POS vyd. | -0,0972 | 0,3498 | -0,0665 | 0,4221 | -0,0652 | 0,4875 | -0,1851 | 0,1165 |
| MOS 25 | -0,1088 | 0,2865 | -0,0822 | 0,3359 | -0,0154 | 0,5872 | -0,1872 | 0,1407 |
| MOS 50 | -0,0762 | 0,4766 | -0,0388 | 0,6772 | -0,1123 | 0,1671 | -0,1708 | 0,0930 |
| MOS 75 | -0,0522 | 0,6112 | -0,0963 | 0,2664 | 0,0092 | 0,8842 | -0,3251 | 0,0000 |
V tabeli. 4 predstavlja glavne rezultate korelacijske analize podatkov študije funkcije zunanjega dihanja (EP) in kršitev BMD. Kot izhaja iz tabele. 4 so bile ugotovljene pomembne korelacije med parametri respiratorne funkcije: Tiffnov indeks in motnje BMD, resnost osteoporoze, vrednosti T-kriterij in prisotnost amiotrofij (zmerna povratna informacija), FVC, FEV 1, VC in prisotnost amiotrofij (zmerna povratna informacija), Tiffnov indeks in prisotnost amiotrofij (močna inverzna korelacija). Razmerje med FEV 1 in kazalniki, ki označujejo stanje kostnega tkiva pri bolnikih s KOPB, je bilo skoraj statistično značilno in šibko po moči.
Tako je uporaba korelacijske analize omogočila ugotavljanje glavnih razmerij med nivojem serumskih biomarkerjev sistemskega vnetja (TNF-α in CRP), kliničnimi, instrumentalnimi in laboratorijskimi parametri, ki jih je treba upoštevati pri ocenjevanju učinkovitosti Terapija KOPB z okvaro BMD.
^ Klinični potek KOPB pri bolnikih z okvaro BMD in ravni sistemskih biomarkerjev v krvnem serumu
Povprečna vrednost vrednosti TNF-α v splošni skupini bolnikov s KOPB je bila 24,48±0,63 pg/ml, najmanjša vrednost je bila 8,0 pg/ml, najvišja vrednost je bila 46 pg/ml, CRP je bil 4,26±0,17 mg/ml. l; najmanj - 0,5, največ - 9,1 mg / l. Povprečne vrednosti koncentracije citokina TNF-α in CRP v krvnem serumu pri bolnikih s KOPB, odvisno od stopnje bolezni, so predstavljene v tabeli. 5. Kot izhaja iz tabele. 5, se bolniki s KOPB II in III stopnje bolezni niso bistveno razlikovali med seboj v povprečnih vrednostih CRP in TNF-α (p>0,05).
Tabela 5
Koncentracija sistemskih biomarkerjev v serumu pri bolnikih s KOPB glede na stopnjo bolezni
riž. Slika 6. Povprečne vrednosti ravni TNF-α in njihovi 95-odstotni intervali zaupanja pri bolnikih s KOPB glede na motnje MKG (0 - brez motenj MKG, 1 - osteopenija, 2 - osteoporoza)
riž. 6 prikazuje povprečne vrednosti TNF-α kot funkcijo motenj BMD. Kot je razvidno iz sl. 6 je bila pri bolnikih z osteoporozo povprečna vrednost TNF-α statistično značilno višja kot pri bolnikih z osteopenijo in brez motenj BMD in je znašala 26,80±1,06; 24,45±0,78 in 17,56±1,57 pg/ml (F=9,20; p=0,0002).
Pri bolnikih z osteoporozo, osteopenijo in brez motenj BMD ni bilo pomembnih razlik v ravni CRP (F=0,23, p=0,7976). Raven CRP pri bolnikih s KOPB z osteoporozo je bila 4,01±0,31, z osteopenijo - 4,30±0,22 in brez motenj BMD - 4,46±0,54 mg/l.
^ Kakovost življenja bolnikov s KOPB z oslabljeno mineralno gostoto kosti
Kakovost življenja bolnikov s KOPB II-III stopnje, vključenih v našo raziskavo, je bila označena kot precej nizka, predvsem na naslednjih lestvicah: telesna aktivnost (FA), vloga telesnih težav pri invalidnosti (RF), vloga čustvene težave pri invalidnosti (RE), splošnem zdravju (OH).
*
**
^
riž. 7. QoL bolnikov s KOPB
II-
IIIstopnje z osteoporozo (1), osteopenijo (2) in brez motenj MKG (3) (* -str str
Kakovost življenja bolnikov s KOPB z osteoporozo in osteopenijo je bila statistično značilno nižja na vseh lestvicah vprašalnika SF-36 v primerjavi s kakovostjo življenja bolnikov brez motenj BMD. Ugotovljene so bile pomembne razlike med bolniki s KOPB z osteoporozo in osteopenijo na naslednjih lestvicah: telesna aktivnost (PA), vloga telesnih težav pri invalidnosti (RF), bolečina (B), vloga čustvenih težav pri invalidnosti (RE), splošno zdravje (OH), sposobnost preživetja (LS) (slika 7). Nato smo izvedli disperzijsko analizo vpliva glavnih kliničnih, instrumentalnih, laboratorijskih in sociodemografskih dejavnikov na kakovost življenja bolnikov s KOPB, odvisno od resnosti motenj BMD.
riž. Slika 8. Odvisnost indikatorja vloge telesnih težav pri invalidnosti (RF) bolnikov s KOPB od vrednosti T-kriterija (abscisa - T-kriterij, ordinata - RF indeks)
Po večini lestvic vprašalnika SF-36 je bila kakovost življenja bolnikov s KOPB statistično značilno odvisna od števila poslabšanj in hospitalizacij bolezni. V večji meri so bile te spremembe značilne za naslednje lestvice: telesna aktivnost (PA), vloga telesnih težav pri invalidnosti (RF), vloga čustvenih težav pri invalidnosti (RE), splošno zdravje (OH), duševno zdravje (PH), družbena dejavnost (SA).
Tabela 6
Analiza variance vpliva parametrov TST pri bolnikih s KOPB na parametre QoL
Vrednosti T-kriterija so bile pomembno povezane s kazalniki QoL na lestvicah FA, RF, B, OZ, RE, ZhS, PZ in SA, kar kaže na učinek BMD na zaznavanje glavnih omejitev QoL s KOPB. bolniki. riž. 8 ponazarja razmerje med povprečnimi vrednostmi T-merila, ki odražajo stanje BMD in vrednostmi lestvice "vloga telesnih težav pri invalidnosti (RF)". Kot je razvidno iz sl. 8 je bila QoL bolnikov s KOPB na lestvici RF pomembno povezana s povprečnimi vrednostmi T-testa.
Raven TNF-α je pomembno vplivala na vrednosti lestvic FA, RF, B, OZ, ZhS, koncentracijo C-reaktivnega proteina - na povprečne vrednosti lestvic FZ, OZ in PZ. Podatki analize razmerja med toleranco vadbe (po rezultatih TST) in QoL pri bolnikih s KOPB so predstavljeni v tabeli. 6, iz česar izhaja, da je kazalnik TSHH pomembno vplival na vrednosti naslednjih lestvic metode SF-36: FA, RF, B, OZ in SA.
Kazalnik spirometrije FEV 1 (% predviden) je pomembno vplival na rezultate lestvic metodologije SF-36: FA, RF, B, OZ, ZhS, PZ in SA. Tako, kot je pokazala analiza kazalnikov kakovosti življenja pri bolnikih z zmerno in hudo KOPB, so bili glavni dejavniki, ki so določali kakovost življenja, pogostost poslabšanj in hospitalizacij KOPB, toleranca na vadbo, raven biomarkerja sistemskega vnetja TNF-α, koncentracija beljakovine akutne faze - CRP, vrednosti T-kriterij in FEV 1.
^ Analiza učinkovitosti kompleksne terapije hude kronične obstruktivne pljučne bolezni v kombinaciji z osteoporozo
Analiza učinkovitosti kompleksne terapije pri bolnikih s KOPB II-III stopnje in osteoporozo je bila izvedena v 2 skupinah bolnikov.
1 skupina je sestavljalo 17 bolnikov (11 moških in 6 žensk, starih od 43 do 83 let, povprečna starost 58,72 ± 1,99 let) s KOPB II in III stopnje, ki jim je poleg korekcije kompleksne terapije KOPB predpisalo zdravljenje osteoporoze z alfakalcidolom (Alfa D3 TEVA) 1 mcg/dan. in alendronsko kislino (Tevanat) v odmerku 70 mg enkrat na teden.
2 skupina, za primerjalno skupino je bilo vključenih 23 bolnikov s KOPB II in III stopnje (19 moških in 4 ženske, stari od 42 do 80 let, povprečna starost 61,43±1,96 let). Bolniki v tej skupini so prejemali le zdravljenje KOPB v skladu s smernicami GOLD 2007.
Tabela 7
Klinični simptomi pri bolnikih s KOPB prve in druge primerjalne skupine pred in po terapiji (točke, M±m)
| Klinični simptomi KOPB po VAS, mm | Pred terapijo | Po 12 mesecih opažanja |
||
| Prva skupina, n=17 | Druga skupina, n=23 | Prva skupina, n=17 | Druga skupina, n=23 |
|
| 5,11±0,22 | 5,24±0,18 | 4,32±0,18 * | 4,19±0,18 * |
| 6,14±0,18 | 6,33±0,16 | 4,88±0,19 * | 5,41±0,17 *,** |
| 4,49±0,19 | 4,27±0,18 | 3,22±0,12 * | 3,57±0,18 * |
| 5,12±0,21 | 5,24±0,17 | 4,26±0,18 * | 4,41±0,15 * |
| 6,08±0,24 | 5,94±0,20 | 4,04±0,20 * | 5,01±0,17*, ** |
Tab. 7 prikazuje resnost kliničnih simptomov pri bolnikih prve in druge primerjalne skupine pred zdravljenjem in po 12 mesecih. opažanja. Kot izhaja iz podatkov v tabeli. 7, je bila pri bolnikih prve in druge primerjalne skupine primerljiva značilna pozitivna dinamika simptomov simptomov kašlja, kratke sape, izpljunka, piskanja v pljučih in splošne šibkosti, o katerih so poročali sami. Vendar pa so bile povprečne vrednosti samoocene dispneje in splošne šibkosti bolnikov v prvi skupini bistveno nižje kot v drugi skupini.
Pri 
pri bolnikih s KOPB v kombinaciji z osteoporozo v prvi in drugi primerjalni skupini je bila po 12 mesecih nezanesljiva pozitivna dinamika dihalne funkcije. opažanja.
riž. Slika 9. Povprečne vrednosti pogostnosti poslabšanj in njihovih 95-odstotnih intervalov zaupanja pri bolnikih s KOPB in osteoporozo prve (A) in druge (B) skupine pred (0) in po 12 mesecih. (1) terapija
Dinamika pogostnosti poslabšanj v prvi in drugi primerjalni skupini je prikazana na sl. 9. V prvi skupini se je število poslabšanj znatno zmanjšalo z 2,56±0,21 na 1,81±0,20 na leto (F=6,63; p=0,0152), število hospitalizacij se je zmanjšalo z 1,94±0,19 na 1,06±0,20 (F =11,14, p=0,0023), v drugi skupini ni bila ugotovljena bistvena dinamika analiziranih parametrov.
Po 12 mesecih terapija je pomembno znižala koncentracijo TNF-α z 29,48±2,35 pg/ml na 19,58±2,16 pg/ml (F=9,57; p=0,0041). Pomembnejših sprememb v ravni CRP niso odkrili, pred terapijo je bil ta kazalnik 3,92±0,42 mg/l, po 12 mesecih. terapija − 3,54±0,38 mg/l (F=0,42; p=0,5193). V drugi skupini po 12 mesecih. znižanje koncentracije TNF-α s 26,85 ± 1,85 pg/ml do 23,66 ± 1,68 pg/ml ni bil pomemben (F=1,62; p=0,2091).
Prav tako niso bile ugotovljene pomembne spremembe v ravni CRP, pred terapijo je bila ta številka 4,20 ± 0,30 mg/l, po 12 mesecih. terapija - 3,90 ± 0,29 mg/l (F=0,39; p=0,5346).
Nato smo analizirali dinamiko tolerance na vadbo pri bolnikih prve skupine, ki so prejemali alfakalcidol (Alpha D3 TEVA) 1 µg/dan v ozadju korigirane osnovne terapije za KOPB. in alendronsko kislino (Tevanat) v odmerku 70 mg enkrat na teden.
riž. Slika 10. Povprečne vrednosti TNR (m) in njihovi 95-odstotni intervali zaupanja pri bolnikih s KOPB in osteoporozo prve (A) in druge (B) skupine pred (0) in po 12 mesecih. terapija (1)
Z analizo podatkov o TSH pred in po terapiji smo odkrili pomembno pozitivno dinamiko tolerance vadbe v prvi primerjalni skupini (slika 10). Bolniki s KOPB in osteoporozo so pred zdravljenjem, po 12 mesecih, prestali 350,0 ± 7,61 m. zdravljenje z alfakalcidolom v odmerku 1 mcg / dan. in alendronska kislina v odmerku 70 mg enkrat na teden - 372,9±6,44 m (F=5,29, p=0,0281). V drugi skupini so podatki o TSH pred terapijo znašali 361,5±8,3 m, po 12 mesecih. opazovanja − 348,3±6,8 m (F=1,59, p=0,2133).
Tabela 8
Dinamika T-kriterija pri bolnikih s KOPB in osteoporozo pred terapijo in po 12 mesecih. opažanja
Ocena BMD pri bolnikih s KOPB in osteoporozo v dinamiki je pokazala naslednje vzorce (tabela 8). Bolniki s KOPB in osteoporozo so imeli povprečno T-rezultat pred zdravljenjem -2,86 ± 0,05 SD, po 12 mesecih. zdravljenje z alfakalcidolom v odmerku 1 mcg / dan. in alendronska kislina v odmerku 70 mg enkrat na teden - -2,68±0,04 SD (F=5,64, p=0,0237). V drugi skupini je bil povprečni T-rezultat pred terapijo -2,72±0,06 SD, po 12 mesecih. opazovanja - -2,82±0,06 (F=1,44, p=0,2362).
Analizirali smo dinamiko QoL pri bolnikih s KOPB z osteoporozo. Glavne omejitve, ki so zmanjšale kakovost življenja bolnikov pred terapijo, so bile omejitve, ki jih opisujejo naslednje lestvice vprašalnika SF-36: telesna aktivnost (PA), vloga telesnih težav pri invalidnosti (RF), splošno zdravje (OH) in vloga čustvenih težav pri invalidnosti (RE). ). V prvi skupini po 12 mesecih. zdravljenje z alfakalcidolom v odmerku 1 mcg / dan. in alendronsko kislino v odmerku 70 mg enkrat na teden je prišlo do pomembnega povečanja povprečnih vrednosti QoL na lestvicah FA, RF, B in OZ, v drugi skupini dinamika kazalnikov ni bila statistično pomembna (slika 11).
riž. 11. Kazalniki kakovosti življenja bolnikov s KOPB in osteoporozo prve in druge primerjalne skupine (1 - QoL bolnikov prve skupine pred zdravljenjem, 2 - QoL bolnikov druge skupine pred zdravljenjem, 3 - QoL bolnikov iz prva skupina po 12 mesecih zdravljenja, 4 - QoL bolnikov druge skupine po 12 mesecih zdravljenja); * - R
Tako je lahko ena izmed optimalnih možnosti za kompleksno zdravljenje osteoporoze pri bolnikih s KOPB v resnični klinični praksi uporaba kombinacije alfakalcidola (Alpha D3 TEVA) v odmerku 1 μg/dan. in alendronsko kislino (Tevanat) v odmerku 70 mg enkrat na teden, katere uporaba 12 mesecev. omogoča zmanjšanje resnosti sistemskega vnetja, pogostnost poslabšanj KOPB in pogostost hospitalizacij bolnikov, izboljšanje BMD, povečanje tolerance na vadbo in kakovost življenja bolnikov.
ZAKLJUČKI
Ugotovljene so bile glavne povezave med nivojem serumskih biomarkerjev sistemskega vnetja (TNF-α in CRP), kliničnimi, instrumentalnimi in laboratorijskimi parametri, ki jih je treba upoštevati pri ocenjevanju učinkovitosti zdravljenja KOPB s stabilnim potekom pri bolnikih. z oslabljenim BMD.
Kakovost življenja bolnikov s KOPB z osteoporozo je bila bistveno nižja kot pri bolnikih z osteopenijo in brez motenj BMD. Glavni dejavniki, ki so določali QoL pri posameznikih z motnjami MKG, so bili pogostost poslabšanj in hospitalizacij KOPB, toleranca na vadbo, raven biomarkerja sistemskega vnetja TNF-α, koncentracija proteina akutne faze CRP, vrednosti T- merilo in FEV 1 .
Zdravljenje osteoporoze pri bolnikih s KOPB II-III stopnje z alfakalcidolom v odmerku 1 mcg/dan. in alendronsko kislino v odmerku 70 mg enkrat na teden 12 mesecev. omogoča zmanjšanje resnosti sistemskega vnetja, ki se kaže v znatnem zmanjšanju ravni TNF-α.
Najboljša možnost za zdravljenje osteoporoze pri bolnikih z zmerno in hudo KOPB je uporaba alfakalcidola in alendronske kisline, ki pomagata zmanjšati pogostost poslabšanj KOPB in hospitalizacij bolnikov, povečata T-score in toleranco za vadbo ter izboljšata kakovost življenja bolnikov s KOPB.
Ena od možnosti za zdravljenje osteoporoze v zgodnjih fazah pri bolnikih z zmerno do hudo KOPB je lahko uporaba alfakalcidola v odmerku 1 µg/dan. in alendronsko kislino v odmerku 70 mg enkrat na teden.
Pri bolnikih s KOPB z osteoporozo je priporočljivo izvesti študijo ravni TNF-α, ki omogoča spremljanje učinkovitosti vzdrževalne terapije za komorbidnost, napovedovanje števila poslabšanj in hospitalizacij bolnikov.
Prozorova G.G., Budnevsky A.V., Pashkova O.V., Volkorezov I.A. Značilnosti zdravljenja kronične obstruktivne pljučne bolezni: poudarek na varnosti // Zbirka gradiv XVI ruskega nacionalnega kongresa "Človek in medicina". - M., 2009. - Str. 228.
Prozorova G.G., Pashkova O.V., Volkorezov I.A., Nogavitsina A.S., Bunina T.I., Plotnikova N.F. Sistemski učinki in komorbidnost pri bolnikih s kronično obstruktivno pljučno boleznijo. znanstvena in praktična dela "Aktualna vprašanja varovanja zdravja metalurgov" - Magnitogorsk, 2009. - Str. 136-137.
Prozorova G.G., Pashkova O.V., Volkorezov I.A., Simonaites S.V., Nogavitsina A.S. Nove možnosti za napovedovanje poteka KOPB // Journal of Theoretical and Practical Medicine. - 2009. - št. 2. - S. 65-67.
Prozorova G.G., Pashkova O.V., Volkorezov I.A. Sistemske manifestacije kronične obstruktivne pljučne bolezni // Zbirka gradiv XVI ruskega nacionalnega kongresa "Človek in medicina". - M., 2009. - str. 61.
Paškova O.V., Volkorezov I.A. Značilnosti kliničnega poteka KOPB: vloga sistemskega vnetja // Applied Information Aspects of Medicine 2009. - V. 12, št. 1. - P. 81-85.
Prozorova G.G., Budnevsky A.V., Volkorezov I.A., Pashkova O.V. Sistematični pristop k ocenjevanju značilnosti kliničnega poteka kronične obstruktivne pljučne bolezni pri bolnikih z osteoporozo // Sistemska analiza in upravljanje v bimedicinskih sistemov. - 2010. - V. 9, št. 2. - S. 321-326.
^ SEZNAM KRAJŠIC
VAS - vizualna analogna lestvica
GCS - glukokortikosteroidi
IHD - ishemična srčna bolezen
BMI - indeks telesne mase
MI - miokardni infarkt
QOL - kakovost življenja
BMD - mineralna gostota kosti
OP - osteoporoza
OPN - osteopenija
FEV 1 - prostornina prisilnega izdiha v 1 sekundi
POS - najvišja hitrost izdiha
CRP - C-reaktivni protein
CCH - stabilna angina pri naporu
TShK - 6-minutni test hoje
KOPB - kronična obstruktivna pljučna bolezen
FVD - funkcija zunanjega dihanja
TNF-α - faktor tumorske nekroze α
Tradicionalno (KOPB) velja za pljučno bolezen, za katero je značilna kronična bronhialna obstrukcija in progresivne strukturne spremembe v dihalnih poteh (bronhitis) in v pljučnem parenhimu (emfizem). Strukturne spremembe so bile povezane z vnetnim odzivom v dihalnih poteh, alveolah in pljučnih žilah. ampak vnetni odziv najdemo tudi v sistemskem obtoku, kar se kaže v povečanju števila levkocitov v krvi, ravni beljakovin akutne faze (C-reaktivni protein in fibrinogen), interlevkina-6 (IL-6), faktorja tumorske nekroze. (TNF-α) v krvnem serumu. Številne študije to potrjujejo sistemsko vnetje pomembno prispeva k patogenezi zunajpljučnih manifestacij bolezni, tako imenovanih sistemskih učinkov. Najpomembnejši sistemski učinki kronične obstruktivne pljučne bolezni vključujejo izguba teže, mišična disfunkcija, povečano tveganje za bolezni srca in ožilja, osteoporoza, anemija, depresija.
Klinični in prognostični pomen sistemskih učinkov kronične obstruktivne pljučne bolezni je predstavljen v Globalna strategija za diagnosticiranje, zdravljenje in preprečevanje kronične obstruktivne pljučne bolezni, ki ga je leta 2007 revidirala delovna skupina GOLD (Globalna pobuda za kronično obstruktivno pljučno bolezen). Tako je definicija KOPB trenutno videti takole: kronična obstruktivna pljučna bolezen- bolezen, za katero je značilna kronična omejitev pretoka zraka, različne patološke spremembe v pljučih, pomembne zunajpljučne manifestacije in resne komorbidnosti, ki lahko dodatno poslabšajo potek KOPB. Resnost sistemskih manifestacij narašča z napredovanjem obstrukcije, zato so te manifestacije pogosto podcenjene in postanejo očitne v kasnejših fazah bolezni. Sistemske manifestacije zmanjšujejo kakovost življenja, prispevajo k zgodnji invalidnosti in pomembno prispevajo k umrljivosti bolnikov s KOPB. Ena najresnejših in družbeno pomembnih sistemskih manifestacij kronične obstruktivne pljučne bolezni je osteoporoza.
trenutno osteoporozaŠteje se za skeletno bolezen, pri kateri se zmanjša moč kosti in poveča tveganje za zlome. V etiopatogenetski klasifikaciji osteoporoze, sprejeti na zasedanju predsedstva Ruskega združenja za osteoporozo januarja 1997, je kronična obstruktivna pljučna bolezen označena kot ena izmed Vzroki za sekundarno osteoporozo.
Vodilno vlogo v patogenezi osteoporoze pri KOPB imajo sistemsko vnetje, ki je povezan s proizvodnjo kemoatraktantov in vnetnih markerjev. Rezultati znanstvenih študij kažejo na zvišanje ravni C-reaktivnega proteina, fibrinogena, IL-6, TNF-α, topnih receptorjev tipa 1 in 2 TNF-α. Domneva se, da je protivnetno Citokini TNF-α in IL-6 lahko stimulirajo osteoklaste in izboljšajo resorpcijo kosti, s čimer prispevajo k razvoju osteoporoze. Sistemsko vnetje pri KOPB vodi tudi do povečanega katabolizma beljakovin. Pri bolnikih s KOPB se zmanjša količina pustega tkiva in poveča katalitična aktivnost encimov, kar vodi do mišične disfunkcije in izgube kosti. Možni mehanizmi za nastanek osteoporoze pri bolnikih s KOPB so prikazani na sliki 1. eno.
Osteoporoza pri bolnikih s KOPB pogosto nediagnosticirana, saj se razvija postopoma in ostane dolgo asimptomatska, pozornost zdravnikov pa pritegnejo respiratorni simptomi in funkcionalni kazalniki. Vendar pa je osteoporoza z možnimi zlomi pomembno vprašanje za bolnike s KOPB. Zlome spremljajo bolečina, omejena telesna aktivnost, zmanjšana kakovost življenja, prispevajo k poslabšanju dihalne funkcije, so vzrok za začasno invalidnost, invalidnost in umrljivost. Najbolj značilni za osteoporozo pri bolnikih s KOPB so kompresijski zlomi hrbtenice(običajno torakalni predel), kar lahko privede do povečanja torakalne kifoze in sekundarno vpliva na dihalno funkcijo. Kljub dejstvu, da so zlomi pogostejši pri bolnikih s hudo kronično obstruktivno pljučno boleznijo, odkrivanje osteopenije v začetnih fazah omogoča preventivne ukrepe in zmanjša tveganje za zlome.
Diagnostika
Zlati standard za diagnosticiranje osteoporoze je dvojno energijsko rentgensko absorpciometrijo- dvojno energijsko rentgensko absorpciometrijo (DXA), saj je z majhnim odmerkom sevanja mogoče pregledati dele okostja, ki so pomembni z vidika osteoporoze. Metoda temelji na merjenju stopnje oslabitve rentgenskega žarka s kostnim tkivom med linearnim skeniranjem vretenc in vratu stegnenice. Pri izvajanju denzitometrije z metodo DXA se oceni količina mineraliziranega kostnega tkiva na skeniranem območju (v g/cm 2); poleg tega se rezultati primerjajo z referenčno bazo podatkov in predstavljajo kot T-test (število standardnih odstopanj nad ali pod povprečno najvišjo kostno maso pri mladih ženskah) in Z-test (število standardnih odstopanj od starostne norme) . Leta 1994 je skupina strokovnjakov WHO oblikovala diagnostična merila za osteoporozo (Tabela 1), ki temeljijo na kvantitativni oceni mineralne gostote kosti na različnih predelih okostja po T-kriteriju.
Tabela 1.
Merila za osteoporozo(WHO, Ženeva, 1994)
Ultrazvočna denzitometrija, zlasti kostna ultrasonometrija (BUS) vam omogoča, da pregledate samo kosti perifernega skeleta. Poleg tega ultrazvok denzitometri niso standardizirani, vrednosti T, ki ustrezajo osteopeniji in osteoporozi, zanje niso bile določene, zato jih ni mogoče obravnavati kot orodje za kvantitativno diagnozo zmanjšanja mineralne gostote kosti (BMD), niso alternativa DXA pri presejalnega pregleda, rezultati ultrazvoka kosti ne morejo služiti kot osnova za predpisovanje zdravljenja osteoporoze in spremljanje njegove učinkovitosti.
Pri kvantitativna računalniška tomografija izvedemo tridimenzionalno merjenje mineralne gostote kosti z določitvijo količine mineraliziranega kostnega tkiva na volumen kosti v g / cm 3, vendar v klinični praksi metoda ni našla široke razširjenosti.
Rentgenski pregled kosti okostja trenutno ga priporočamo le za diagnostiko zlomov kosti katere koli lokalizacije in za diferencialno diagnozo bolezni skeleta, saj se radiološki znaki osteoporoze pojavijo šele, ko se izguba 30-40% kostne mase.
Pri diagnostiki osteoporoze je prav tako pomemben ocena presnove kosti. Za to se uporabljajo indikatorji presnove fosforja in kalcija in biokemični markerji presnove kosti. Obvezne raziskovalne metode vključujejo določanje v krvi ravni celotnega ali ioniziranega kalcija, fosforja, magnezija, pa tudi raziskave dnevno izločanje kalcija in fosforja ali njihova študija v urinu na tešče v zvezi z izločanjem kreatinina; obščitničnega hormona in aktivnih presnovkov vitamina D določeno s strogimi indikacijami. Biokemične označevalce presnove kosti se preučujejo za oceno hitrosti procesov preoblikovanja kosti in za identifikacijo disociacije resorpcije kosti in tvorbe kosti.
TO označevalci tvorbe kosti vključujejo dejavnost skupna alkalna fosfataza v krvi in njenem kostnem izoencimu, osteokalcin(sintetizirajo ga osteoblasti) karboksi- in amino-terminalni propeptidi prokolagena tipa 1.
TO resorpcijski markerji se nanaša na kostno tkivo izločanje hidroksiprolina z urinom, aktivnost fosfataze, odporne na kislinski tartrat in določanje produktov razgradnje kolagena: piridinolin, deoksipiridinolin, N- in C-terminalni telopeptidi. Trenutno so v Republiki Belorusiji takšni označevalci presnove kosti določeni kot alkalna fosfataza, osteokalcin in C-telopeptid(β-CTX).
Dokazano je, da pri bolnikih s KOPB, ki med letom prejemajo inhalacijske glukokortikosteroide, bistveno nižje ravni osteokalcina(R< 0,0001), кальция (р < 0,004) и кортизола (р < 0,026) в сыворотке крови, чем в группе контроля. Изучалось также влияние беклометазона и будесонида на костный метаболизм и минеральную плотность кости. При этом выявлено, что оба препарата снижали уровни маркеров костеобразования остеокальцина и С-концевого пропептида проколлагена I типа, но на повышение уровня маркера костной резорбции С-концевого телопептида коллагена I типа и снижение минеральной плотности кости больше влиял беклометазон. Минеральная плотность кости нелеченных больных ХОБЛ отрицательно коррелировала с уровнем С-концевого телопептида коллагена типа I, маркера костной резорбции (r = −0,444; р < 0,001), но не коррелировала с уровнем остеокальцина, маркера костеобразования, что свидетельствует об усилении процессов резорбции у этой группы пациентов.
Ena najbolj informativnih metod za diagnozo in diferencialno diagnozo osteoporoze je biopsija kosti iz grebena krila iliakalne kosti, ki ji sledi histomorfometrična študija, ki omogoča razlikovanje med osteoporozo in drugimi vrstami patologije kostnega tkiva ter opredelitev vrste presnove v kostnem tkivu.
Zdravljenje in preprečevanje
Trenutno ni smernic za preprečevanje in zdravljenje osteoporoze pri bolnikih s KOPB. Globalna strategija za diagnosticiranje, zdravljenje in preprečevanje kronične obstruktivne pljučne bolezni ne vsebuje nobenih priporočil za zdravljenje osteoporoze pri tej skupini bolnikov. V skladu z veljavnimi priporočili Ruskega združenja za osteoporozo so glavna področja preprečevanja osteoporoze zagotoviti dobra prehrana z zadostno količino kalcija, fosforja, vitaminov in mineralov, ohranjanje telesne aktivnosti, opuščanje slabih navad (kajenje, alkohol), preprečevanje padcev, farmakoprofilaksa, oblikovanje izobraževalnih programov.
Glede na mehanizem delovanja so zdravila, ki se uporabljajo za zdravljenje in preprečevanje osteoporoze, razdeljena na zdravila, upočasnitev resorpcije kosti(estrogeni, selektivni modulatorji estrogenskih receptorjev, bisfosfonati, kalcitonini, kalcij), spodbujanje tvorbe kosti(fluoridi, obščitnični hormon, rastni hormon, anabolični steroidi, androgeni) in zdravila, ki imajo večplastno delovanje(vitamin D in njegovi aktivni presnovki, kompleks osein-hidroksiapatit, stroncijeve soli).
Obvezna sestavina katere koli sheme za preprečevanje in zdravljenje osteoporoze je zadosten vnos kalcija in vitamina D ki jih vsebujejo živila in zdravila.
Znano je, da imenovanje hormonskega nadomestnega zdravljenja za ženske po menopavzi zmanjša tveganje za zlome. Ugotovljeno je bilo tudi, da pri ženskah, ki jemljejo glukokortikosteroide (GCS), zdravljenje z estrogeni ali progesteronom zmanjša stopnjo izgube mineralne gostote kosti. pomanjkanje testosterona pri moških KOPB se poslabša zaradi zdravljenja s sistemskimi glukokortikosteroidi, je eden od dejavnikov za nastanek osteoporoze pri tej kategoriji bolnikov. Upoštevanje zmanjšanja mišične mase pri bolnikih s KOPB in katabolnega učinka glukokortikosteroidov predpisovanje testosterona in ima lahko tudi dodatne indikacije za povečanje mišične mase in zmanjšanje maščobnega tkiva.
kalcitonin zavira resorpcijo kosti z zaviranjem aktivnosti osteoklastov, ima pa tudi analgetični učinek. Pri uporabi kalcitonina opazimo izboljšanje kakovosti kosti v večji meri kot povečanje mineralne gostote kosti, kar pa vodi do zmanjšanja tveganja za zlome vretenc.
Bisfosfonati zavirajo resorpcijo kosti, imajo dokazano učinkovitost pri povečanju mineralne gostote kosti in zmanjšanju tveganja za zlome ter se lahko uporabljajo za preprečevanje in zdravljenje različnih oblik osteoporoze. Obstajajo dokazi, da je vloga risedronat preprečuje izgubo mineralne gostote kosti med dolgotrajno uporabo glukokortikosteroidov. Tako je bilo pri tistih, ki so jemali placebo, zmanjšanje mineralne gostote kosti za 2,8 %, pri tistih, ki so jemali 5 mg risedronata, pa so opazili povečanje mineralne gostote kosti (0,6 %). Preučevanju učinkovitosti zdravljenja osteoporoze z bisfosfonati pri bolnikih s pljučnim profilom je bilo posvečenih manjše število študij. V študiji B. J. Smith et al. preučevali učinek alendronata na mineralno gostoto kosti pri bolnikih s pljučnimi boleznimi. Tisti, ki so jemali alendronat/kalcij (10 mg/600 mg na dan) 12 mesecev, so pokazali povečanje mineralne gostote kosti v ledvenem delu hrbtenice v primerjavi s tistimi, ki so jemali placebo/kalcij; niso opazili sprememb mineralne gostote femoralne kosti.
Stroncijev ranelat spodbuja tvorbo kosti in hkrati preprečuje resorpcijo kosti, kar ima dvojni učinek na preoblikovanje kosti. Zdravilo znatno poveča mineralno gostoto kosti, dokazano pa ima tudi učinkovitost pri zmanjševanju tveganja tako vretenčnih kot nevretenčnih zlomov.
Zaključek
Predstavljeni pregled literature kaže na povečano tveganje za osteoporozo pri bolnikih s KOPB. Zato, če obstaja dodatni dejavniki tveganja(nizka telesna teža, huda odpoved dihanja, nizka telesna aktivnost, zlomi v anamnezi, jemanje sistemskih in inhalacijskih glukokortikosteroidov) pri bolnikih s KOPB je potrebno spremljanje mineralne gostote kosti za zgodnje odkrivanje izgube kosti. S pravočasnim preprečevanjem in zdravljenjem osteoporoze lahko preprečimo zlome, ki zmanjšujejo kakovost življenja bolnikov, povečujejo obolevnost in umrljivost.
Harevich O. N., Lapteva I. M., Nikitina L. I., Lapteva E. A.
Republički znanstveni in praktični center za pulmologijo in ftiziologijo, Republički klinični medicinski center uprave predsednika Republike Belorusije.
Revija "Medicinska panorama" št. 9, oktober 2009.