Priročnik zajema vprašanja sodobne diagnostike in nujnega zdravljenja življenjsko nevarnih stanj v porodništvu. V vsakem od 11 poglavij je predstavljena etiologija, patogeneza in glavne klinične manifestacije obravnavanih bolezni, podrobno so opisani zapleti nosečnosti in poroda. Knjiga vsebuje informacije, potrebne za razumevanje načel diferencirane nujne terapije pri urgentni patologiji. V 4. izdaji knjige, predelani in dopolnjeni, se bodo specialisti seznanili z najnovejšimi podatki v porodniški znanosti in praksi, z dosežki sodobne medicinske tehnologije. Priročnik je namenjen porodničarjem-ginekologom in perinatologom.
* * *
Podani uvodni del knjige Nujna oskrba v ekstremnih razmerah v porodniški praksi (E.K. Ailamazyan, 2007) zagotavlja naš knjižni partner - podjetje Liters.
RUPTURE MATERNICE
Ruptura maternice med nosečnostjo ali porodom je najresnejši znak porodniških poškodb. Njegova pogostnost v različnih državah se giblje od 0,015 do 1,51 % rojstev. Pri 70 - 80% žensk med njimi pride do rupture maternice vzdolž stare brazgotine.
Obsežna travma, velika izguba krvi, šok, povezana okužba naredijo zagotavljanje zdravstvene oskrbe za to patologijo zelo težko zadevo, ki ne zahteva le kvalificiranega kirurškega posega, temveč tudi ciljno usmerjene ukrepe oživljanja, dolgotrajno IT. V zvezi s tem reševanje nosečnice ali porodnice ni vedno mogoče - stopnja umrljivosti v primeru rupture maternice doseže 3-4%. Po podatkih WHO letno na svetu umre približno 80 tisoč žensk zaradi rupture maternice in embolije zaradi amnijske tekočine (Kulakov V.I., Chernukha E.A., Komissarova L.M., 2004).
Smrtnost je odvisna od številnih dejavnikov. Najpomembnejši med njimi je zamuda pri kirurškem posegu in ukrepih proti šoku, vključno s transfuzijo krvnih komponent in krvnih nadomestkov. Med pozno hospitaliziranimi ženskami lahko umrljivost doseže 60 - 70 %, visoka pa je tudi perinatalna umrljivost v teh primerih, ki je pri rupturah maternice v povprečju 30 - 40 %. Razpoke maternice pri nosečnicah so še posebej nevarne, če se katastrofa zgodi doma. Na izid ne vpliva negativno le zamuda pri nujni pomoči, temveč tudi dodatna travma, povezana s prevozom. Dogodki se lahko odvijajo tako hitro, da je bolnikovo stanje lahko tako hudo, da nekaterim ženskam v življenju ne postavijo pravilne diagnoze in jim ne zagotovijo ustrezne pomoči.
Navedeni podatki poudarjajo izjemen pomen preventivnega dela predporodnih ambulant, usmerjenega v pravočasno prepoznavanje in hospitalizacijo nosečnic, pri katerih obstaja sum na možnost rupture maternice.
V zadnjih letih se je struktura razpok maternice bistveno spremenila. Njihova pogostnost se je zmanjšala zaradi mehanskih razlogov (nepravilen položaj ploda, nesorazmerje med velikostjo otrokove glave in materine medenice ipd.). Manj pogoste so nasilne rupture, zlasti kot posledica grobih ali neprevidnih porodniških posegov. Pri določenem številu žensk se ruptura maternice pojavi v ozadju obremenjene porodniške anamneze, vztrajne porodne šibkosti, tudi če na njej ni operacijske brazgotine. V 35 - 75 % takšnih primerov mnogi avtorji povezujejo nastanek rupture z neustrezno uporabo oksitocina ali prostaglandinov.
Pogostnost razpok maternice vzdolž brazgotine po operaciji se povečuje, kar je povezano s povečanjem števila carskih rezov, splavov, še posebej zapletenih zaradi popolne ali nepopolne perforacije maternice, in vnetnih procesov. Pomemben je tudi porast števila konzervativnih plastičnih operacij materničnih fibroidov pri osebah v rodni dobi. Ni presenetljivo, da je brazgotina na maternici prisotna pri 4 - 8 % nosečnic in porodnic.
V veliki večini primerov (66 - 90%) sta vzroka smrti žensk z rupturo maternice šok in anemija, manj pogosto - septični zapleti. Med preživelimi ženskami nekatere od njih pozneje trpijo za hipoksično encefalopatijo. Kot izjemen zaplet za mater so rupture maternice še bolj škodljive za plod; izguba ploda je opažena v 40-50% primerov, pri nekaterih oblikah rupture pa v 100%. Seveda preživeli otroci pogosto zbolijo zaradi posledic hipoksije in porodne travme.
3.1. KLASIFIKACIJA RUPTUR MATERNICE
Še vedno je najbolj razširjena klasifikacija ruptur maternice, ki jo je razvil LS Persianinov leta 1964.
I. V času nastanka:
1. Vrzel med nosečnostjo.
2. Ruptura med porodom.
II. Na patogenetski osnovi:
1. Spontana ruptura maternice:
1) mehanski (z mehansko oviro za porod in zdravo maternično steno);
2) histopatski (s patološkimi spremembami v steni maternice);
3) mehansko-histopatski (s kombinacijo ovir za porod in patoloških sprememb v steni maternice).
2. Nasilna ruptura maternice:
1) travmatični (zaradi grobega posega med porodom v odsotnosti hiperekstenzije spodnjega segmenta ali med nosečnostjo in porodom zaradi nenamerne poškodbe);
2) mešano (od zunanjega vpliva ob prisotnosti hiperekstenzije spodnjega segmenta maternice).
III. Glede na klinični potek:
1. Grožnja ruptura.
2. Začetek vrzeli.
3. Dokončan odmor.
IV. Glede na naravo škode:
1. Razpoka (trganje).
2. Nepopolna ruptura (ne prodira v trebušno votlino).
3. Popolna ruptura (prodiranje v trebušno votlino).
V. Po lokalizaciji:
1. Razpoka na dnu maternice.
2. Poškodba telesa maternice.
3. Prelom v spodnjem segmentu.
4. Ločitev maternice od vaginalnih obokov.
Na splošno je sprejeto, da se vse rupture maternice razdelijo na spontano in nasilno; slednji so veliko manj pogosti (5,6 - 12 %). Že iz samega imena izhaja, da je treba v skupino spontanih vključiti prelome, pri katerih ni prišlo do zunanjega vpliva. V primeru nasilnih razpok je zunanji vpliv (grupna travma, nepismeni porodniški posegi, neustrezna uporaba porodnih stimulansov) odločilni znak, čeprav je razpok maternice lahko pripravljen tudi iz drugih razlogov (npr. brazgotina na maternice, njeno prekomerno raztezanje z grozečo rupturo itd.) ... Ta zaplet je nedvomno mogoče preprečiti, če se spomnite pogojev, ki povzročajo rupturo maternice, jasno poznate indikacije in kontraindikacije za porodniške operacije ter obvladate tehniko njihovega izvajanja.
Delitev spontanih ruptur na mehanske, histopatske in mehansko-histopatske je nekoliko poljubna in poudarja prevladujoči vzrok rupture maternice. Na splošno velja, da so večje ali manjše spremembe v strukturi njene stene v središču razpok maternice. Vedno je prisotna tudi mehanska komponenta rupture, vendar je njena resnost lahko zelo različna – od običajnega raztezanja maternice zaradi rastoče jajčne celice do njenega skrajnega preraztegovanja. Kljub temu je ločitev mehanskih razpok v ločeno skupino velikega praktičnega pomena. Takšne vrzeli, ki se srečujejo z nepremostljivimi ovirami za plod pri porodu z zdravo (natančneje, skoraj zdravo) maternično steno, imajo tako jasno, dobro raziskano klinično sliko (Bundleov kompleks simptomov), da je njihov pojav mogoče šteti za posledica velika napaka pri vodenju dela in dokazi o nezadostni zdravstveni usposobljenosti osebja.
Glede na klinični potek se zdi bolj smotrno ločiti dve skupini razpok - grozeče in storjene, saj je skoraj nemogoče razlikovati med simptomi začetka in končane rupture ob pacientovi postelji, poleg tega je zdravniška taktika zanje enako.
Glede na stopnjo poškodbe maternične stene se rupture delijo na popolne in nepopolne. Popolne rupture se običajno pojavijo na tistih mestih, kjer je peritoneum neločljiv od mišične plasti, maternična votlina komunicira neposredno s trebušno votlino, njihova vsebina pa lahko spremeni mesta (deli jajčeca, kri praviloma gredo v trebušno votlino). , črevesne zanke, omentum lahko občasno prodrejo v maternico in se okvarijo). Za nepopolne rupture je značilna poškodba sluznice in mišične plasti maternice. Ohlapno pritrjen peritoneum (v predelu spodnjega segmenta, vzdolž stranskih površin maternice) se ne zlomi, ampak ga potisne nazaj vsebina, ki izhaja iz maternice, kri. V teh primerih bi bilo netočno govoriti o nepopolni rupturi maternice: poškodovane so vse plasti v tem predelu, sama ruptura pa se nahaja ekstraperitonealno, zato ni prodorna. Za nepopolne rupture maternice je značilen razvoj hematomov v retroperitonealnem prostoru, katerih rast lahko spremlja ruptura peritoneja. Poškodbo peritoneja, to je prehod rupture v popolno, olajša pogost izgon ploda ali njegovih delov iz maternice. To bi moralo pojasniti dejstvo, da je z najvišjo pogostostjo lokalizacije razpok v spodnjem segmentu velika večina ruptur maternice penetrantnih (slednje najdemo skoraj 10-krat pogosteje kot neprodirajoče).
Prelomi v spodnjem segmentu se lahko nahajajo prečno, poševno, gredo na sprednjo ali stransko površino maternice in imajo raznoliko obliko. Ko maternica poči vzdolž brazgotine ali ko njen korion raste, je lokalizacija rupture lahko različna, tudi na dnu in vzdolž zadnje površine, kar je redko. Izjemoma so opisane "dvojne" raztrganine - raztrganine na različnih mestih, ločene z nepoškodovanim tkivom. Glede na podobnost etiologije, patogeneze, klinike in medicinske taktike je ločitev maternice od vaginalnih obokov pripisana rupturi maternice ( kolpoporheksa), ki je lahko prodoren.
NS Baksheev je predlagal razdelitev razpok maternice na čiste in kombinirane, pri čemer se je skliceval na slednje rupture, ki jih spremljajo poškodbe sosednjih organov: nožnice, mehurja, črevesja.
V svetovni literaturi se zadnja leta pojavlja težnja po ločevanju v ločeno skupino razpok maternice vzdolž brazgotine, kar je v celoti upravičeno tako s povečanjem njihove pogostnosti, z možnostjo preprečevanja in s posebnostmi bolezni. klinika, kirurško zdravljenje in rezultati za mater in plod.
3.2. ETIOLOGIJA, PATOGENEZA, KLINIKA, DIAGNOSTIKA RUPTURE MATERNICE
Etiologija in patogeneza. Do nedavnega so bila mnenja o izvoru rupture maternice zelo deljena. Mehanski vzroki rupture so bili v nasprotju z vlogo prejšnjih strukturnih sprememb v maternici. Trenutno se te teorije zbližujejo; dokazano je, da sta oba dejavnika bistvena v patogenezi rupture; strukturne spremembe je treba obravnavati kot predisponirajoči dejavnik, mehanski vpliv pa kot razkrivajoči dejavnik. Klinika rupture maternice je odvisna od razmerja teh dejavnikov, prevlade enega ali drugega od njih.
Po teoriji L. Bandla je ruptura maternice posledica prekomernega raztezanja njenega spodnjega segmenta, povezanega s prisotnostjo mehanske ovire za prehod glave ploda. V tem primeru praviloma glava posega v maternični vrat, moti njegov premik navzgor. Ko se vode izlijejo, se pod vplivom vse večje porodne aktivnosti plod izžene v prenapet spodnji segment. Preseganje meja možne raztegljivosti tkiva, pa tudi vsak, tudi najbolj nepomemben zunanji poseg, vodijo do rupture maternice.
Vzroki za obstrukcijo med porodom, ki prispevajo k rupturi maternice, so številni: zožena medenica, velika velikost (velik plod, hidrocefalus) ali nepravilna vstavitev glave (zlasti ekstenzorja v sprednjem pogledu), nepravilen položaj ploda ( prečno, poševno), pomembne brazgotine materničnega vratu ali nožnice, eksostoze, fiksirane v majhni medenici tumorja jajčnika ali maternice. Omeniti velja prepoznati oblike ozke medenice, pri katerih prevladuje zožitev prečne ali ravne velikosti širokega dela medenične votline, ki jih je težko diagnosticirati s tradicionalnimi metodami. Povečanje telesne mase ploda je zelo pomembno, zlasti pri ponavljajočih se porodih.
Sodobne ideje o vzrokih rupture maternice v veliki meri temeljijo na delih domačih znanstvenikov. NZ Ivanov je v začetku 20. stoletja, ko je preučeval strukturo maternice po rupturi, v mnogih primerih odkril pomembne cicatrične spremembe v njeni steni, katerih pojav so pripisali patološkemu poteku prejšnjega poroda (kršitev, "drgnjenje" maternice). tkiva maternice z glavo proti medenični kosti). S tem je razložil, zakaj so rupture maternice med prvim porodom izjemno redke. Ya.V. Verbov je hkrati videl vzrok razpok v morfoloških spremembah maternične stene, ki po eni strani določajo funkcionalno manjvrednost maternice, ki se kaže v šibkosti kontrakcij, po drugi pa , vodijo do rupture maternice zaradi krhkosti njenih tkiv. Zato je Ya. V. Verbov, ki je zavračal nauke L. Bandla, menil, da za rupturo maternice ni značilno nasilno porod, temveč šibkost.
Vloga morfoloških sprememb v maternični steni ob njenem razpoku je bila večkrat potrjena in izpopolnjena. Histološki pregled raztrganih sten maternice razkrije obilne predele vezivnega tkiva, izčrpavanje elastičnega tkiva in prisotnost difuzne okroglocelične infiltracije. V nekaterih primerih ni mogoče določiti nobenih histoloških sprememb v tkivu počene maternice. Po I. I. Yakovlevu so v teh primerih predpogoj za rupturo maternične stene zapleteni biokemični procesi, ki so se začeli v mišičnih vlaknih, kar so potrdila dela L. I.
Nazaj v 70-ih letih XX stoletja. Ugotovljeni so bili novi dejavniki, ki pomagajo razložiti nastanek razpok maternice že med prvim porodom in jih je NS Baksheev poimenoval "biokemična travma maternice". Pri dolgotrajnem porodu pride do znatnih motenj energetske presnove, ki jih spremlja kopičenje premalo oksidiranih spojin in vodi do acidoze, ki poškoduje tkiva. S povečanjem biokemičnih motenj napredujejo strukturne spremembe v maternici, njena mišica postane mlahava, zlahka raztrgana. Ruptura maternice se pojavi v ozadju oslabljenih kontrakcij ali neusklajenega poroda. Možnost rupture se poveča z uporabo kirurških metod poroda.
Tako stališče Ya. V. Verbova, da "zdrava maternica ne poči", potrjujejo številne študije. Poudariti je treba, da lahko zdrava maternica postane manjvredna, sposobna poči ob nezadostno skrbnem vodenju poroda, ob vztrajni ponavljajoči se stimulaciji poroda, neupravičeni želji po končanem porodu za vsako ceno skozi naravni porodni kanal. Hkrati je pri vsakem zlomu nujno prisoten vsaj kakšen fizični udar.
Glede na zgoraj navedeno je treba med histopatsko uvrščati tiste rupture maternice, pri nastanku katerih prevzame mehanski dejavnik, pri čemer bolj izrazita je poškodba maternične stene, manj mehanski učinek lahko povzroči rupturo.
Razlogi za manjvrednost miometrija so različni. Rupture maternice pri prvoplodnih ženskah se lahko pojavijo kot posledica infantilizma. V teh primerih je maternica revna z mišičnim tkivom, manj elastična in se zlahka trga. Podobne spremembe opazimo pri malformacijah maternice (dvojna, dvo- ali enoroga maternica). Pri ženskah s podobnimi okvarami lahko pride do rupture maternice med nosečnostjo ali med prvimi popadki. Poleg tega se pri malformacijah pojavijo anomalije pritrditve posteljice z globoko horionsko vraščanje, kar prispeva k rupturi maternice. Ta kombinacija je tako naravna, da je nosečnost v rudimentarnem rogu razvrščena kot zunajmaternična.
Razvoj cicatricialnih sprememb je tesno povezan s številom predhodnih rojstev, ki jih najpogosteje zapletejo šibkost poroda, krvavitev, okužba, porodniški posegi, zlasti težko ročno ločitev posteljice. Histopatske spremembe v miometriju v takih primerih niso nič manj hude kot po operacijah na maternici (Repina M.A., 1984). Poškodbe med splavom so možne ne le zaradi perforacije maternice. Poraz mišičnega tkiva in njegova zamenjava z brazgotinskim tkivom je posledica pretirano prizadevnega strganja ("do krčka"), razvoja metritisa. Mišica maternice se lahko poškoduje ne le z vnetjem genitalij, temveč tudi s pogostimi vnetnimi procesi druge lokalizacije, peritonitisom. Pri ženskah z adenomiozo so poročali o rupturah maternice.
Še posebej pogost vzrok za nastanek velikih in pogosto grobih brazgotin na maternici je, kot že omenjeno, operacija carskega reza, predvsem telesnega. Slabi pogoji za ujemanje debelejših in bolj gibljivih robov rane v predelu telesa maternice povečujejo možnost nastanka defektne brazgotine tudi ob odsotnosti očitne okužbe rane. Toda tudi operacije v spodnjem delu maternice, ki so tehnično brezhibno izvedene in jih ne spremlja okužba, ne zagotavljajo nastanka popolne brazgotine.
Že A.S. Slepykh (1986) je na podlagi histokemičnih študij poudaril, da je proces celjenja materničnega tkiva po carskem rezu zelo zapleten. Tudi ob popolni muskularizaciji brazgotine v prihodnosti lahko zaradi progresivne skleroze postane bistveno dezorganizirana z atrofijo mišic in degeneracijo elastičnih vlaken do njihovega razpada, moteno vaskularizacijo in inervacijo maternične stene.
Vse to povzroča naraščajočo manjvrednost brazgotine. Avtor pride do zaključka, da lahko tudi pri tako imenovanih polnih brazgotinah pride do rupture maternice, če se med porodom vsaj v manjši meri pojavijo razmere, ki otežijo izgon ploda. Poudariti je treba, da se po carskem rezu anatomske nepravilnosti ugotavljajo praktično vzdolž celotne sprednje stene maternice. Z lokalizacijo posteljice na njej se poveča tveganje za motnjo placente in s tem povezano zamudo pri razvoju ploda, perinatalno obolevnost in umrljivost novorojenčkov. Po mnenju MA Pasynkova (1989) je bilo med rojenimi s ponovnim carskim rezom novorojenčkov z zamudo v morfofunkcionalni zrelosti 72,4% rojenih iz nosečnosti z lokalizacijo posteljice na sprednji steni maternice.
Posebna oblika spontane rupture je redka perforacija maternice zaradi uničenja njene stene s horionskimi resicami. Patološka rast slednjih se praviloma pojavi na območju cicatricialnih sprememb, kjer je motena proizvodnja antiencimov, ki blokirajo proteolizo.
Nepopolne rupture maternice vključujejo rupture materničnega vratu III stopnje s poškodbo spodnjega materničnega segmenta, pri katerem nastanejo hematomi parametričnega tkiva.
Redki vzroki za rupturo maternice vključujejo hudo travmo. Hkrati pa niso nevarni le udarci v trebuh, ampak tudi padanje na zadnjico, skakanje tudi z nizke višine. Nekateri avtorji ugotavljajo, da lahko včasih naključni gibi ploda prispevajo k prehodu nepopolne rupture v popolno.
Če povzamemo zgoraj navedeno, je treba opozoriti, da ni vedno mogoče nedvoumno rešiti vprašanja posebnega razloga za nastanek rupture maternice - ruptura najpogosteje zaključi delovanje kompleksa škodljivih dejavnikov. Histopatske spremembe v maternici so ozadje, v katerem lahko najmanjše napake pri vodenju poroda vodijo do njenega razpoka.
Klinika rupture maternice odlikuje izjemna raznolikost, ki je povezana z obilico dejavnikov, ki vplivajo nanjo. Vodilni so razlogi, ki vodijo do rupture (različne kombinacije mehanskih in histopatskih dejavnikov, travma ipd.), stopnja razvoja procesa (grožeča ali končana ruptura), lokalizacija (spodnji segment, fundus maternice ipd.) in narava škode (popoln, nepopoln zlom). Ko pride do rupture, so manifestacije odvisne od tega, ali prodre v trebušno votlino ali ne, od popolnega ali delnega vznika ploda v parametrij ali trebušno votlino, od kalibra poškodovanih žil in njihove lokalizacije, od smeri krvavitev itd. resnost razvoja hemoragičnega šoka (glavni vzrok smrti bolnic z rupturo maternice) je ozadje, na katerem se je zgodila katastrofa. Sočasne kronične bolezni parenhimskih organov, gestoza, izčrpavanje telesnih in duhovnih sil porodnice, dodajanje okužbe prispevajo k hitrejšemu razvoju nepopravljivih stanj.
Predstavitev kliničnih manifestacij se tradicionalno začne z znaki grozeče rupture maternice ob prisotnosti mehanske ovire za porod. Kompleks simptomov, ki ga je opisal L. Bandle, je tako značilen in je bil tako dolgo edini, ki so ga preučevali, da se je za njim zataknilo ime tipičnega. Znake rupture, razen Bandlevovih, so začeli imenovati netipični. Trenutno, zaradi redkosti razpok Bandlev, "atipični" simptomi predstavljajo večino znakov rupture maternice, vendar ohranijo svoje zgodovinsko uveljavljeno ime.
Kompleks Bundlovih simptomov je sestavljen iz znakov, povezanih z zamudo pri gibanju ploda skozi porodni kanal v obdobju izgona, ko se vode izlijejo. Krepitev porodne aktivnosti, ki je namenjena premagovanju odpornosti medenice, vodi v dejstvo, da popadki postanejo siloviti, nato pa prevzamejo značaj napadov. Maternica med popadki se ne sprosti, je raztegnjena, izjemno napeta, tako da njene nenavadno jasne konture ne morejo pritegniti pozornosti.
Zaradi prekomernega raztezanja spodnjega segmenta s strani ploda, izgnanega vanj, se kontrakcijski obroč nahaja na nivoju popka ali višje, maternica ima nenavadno obliko peščene ure. Ženska je zelo nemirna, kriči od bolečine, ki med popadki skoraj ne pojenja, ne najde prostora zase, zavzema najbolj nenavadne poze. Njen obraz je zardel, njegov izraz prestrašen. Pulz je običajno pospešen, temperatura se rahlo poveča. Jezik suh. Palpacija daje tudi nenavadne podatke, maternica je napeta, boleča v spodnjih delih. Okrogle vezi lahko opredelimo kot tesne, boleče vrvice. Delov ploda praviloma ni mogoče občutiti. Fetalni srčni utrip je prizadet ali odsoten. Včasih se pojavijo otekanje zunanjih spolnih organov, težave z uriniranjem. Med vaginalnim pregledom se pogosto ugotovi otekla sprednja ustnica materničnega vratu, zato lahko neizkušen zdravnik sumi na njeno nepopolno razkritje. Fetalnega mehurja že dolgo ni več. Generični tumor je pogosto zelo izrazit, zaradi česar je težko določiti naravo vstavitve glave. To je tipična klinika ogrožene rupture maternice, ki jo je mogoče izbrisati v povezavi z uporabo anestetičnega pripomočka med porodom.
Klinična slika grozeče rupture ob prisotnosti strukturnih sprememb v steni maternice katere koli narave je zelo raznolika in je odvisna od narave lezij, njihove intenzivnosti in lokalizacije.
Diagnostika grozeča ruptura pri ženskah, ki so bile operirane na maternici, močno olajšajo informacije o samem dejstvu operacije. V teh primerih je pomen pripisan takšnim simptomom, ki jih je običajno mogoče opaziti. Poleg tega nam poznavanje anamneze z zadostno verjetnostjo omogoča presojo stanja brazgotine na maternici. Če je bil carski rez opravljen manj kot 2 leti pred to nosečnostjo, je bil pooperativni potek vročinski, prišlo je do supuracije sprednje trebušne stene, je treba domnevati, da je brazgotina okvarjena. Če se izve, da je bil opravljen telesni carski rez, postane sodba o manjvrednosti brazgotine skoraj gotova. Prisotnost bolečine v trebuhu med nosečnostjo, redek krvav izcedek, ki se včasih pojavi že dolgo pred porodom, lahko kaže tudi na manjvrednost brazgotine. Diagnozo olajšajo ultrazvočni pregledi, vključno z vaginalno sondo.
Eden od skoraj stalnih znakov rupture maternice med porodom je bolečina v predelu pooperativne brazgotine ali v spodnjem delu trebuha, ki vztraja tudi zunaj popadkov. Podatki palpacije potrjujejo sum o nevarnosti rupture, pri kateri je mogoče zaznati bolečino celotne brazgotine maternice ali njenih odsekov, redčenje in prisotnost niš. Pozornost pritegne anksioznost porodnic, neskladje med pritožbami zaradi porodne bolečine in njihovo objektivno določeno močjo. V nekaterih primerih z navzven precej intenzivnimi kontrakcijami ne pride do odpiranja vratu ali pa je zelo počasno, predstavni del ostane dolgo gibljiv. Pojav neproduktivnih poskusov z visoko stoječo glavo je sumljiv tudi na grožnjo rupture maternice. Pogosta je nepravočasna ruptura amnijske tekočine, lahko pa pride do rupture maternice s celim plodovim mehurjem. Pojav znakov fetalne hipoksije in (ali) celo majhnega krvavega izcedka bi moral biti zaskrbljujoč.
Težave pri diagnosticiranju grozeče rupture maternice se povečujejo v primerih, ko strukturnih sprememb njene stene ni mogoče povezati s prejšnjimi operacijami, pri porodu pa so manifestacije klinične neskladnosti minimalne ali popolnoma odsotne. Pri ženskah te skupine so bili prejšnji porod in splavi praviloma zapleteni zaradi nenormalnosti poroda, mrtvorojenosti, poškodb materničnega vratu, krvavitev, porodniških operacij, vnetnih procesov itd.
Porod, pri katerem je prišlo do rupture, je pogosto nepravočasen in je patološke narave. Pri skoraj tretjini žensk se pred rupturo maternice pojavi šibkost poroda, ki je funkcionalna manifestacija morfoloških sprememb v maternici. Velika večina žensk v tej skupini je uporabljala sredstva, ki spodbujajo porod, kar je povzročilo nasilno porodno aktivnost. Pri pomembnem delu žensk je bil dejavnik, ki kaže na strukturne spremembe v maternici, oviran potek zaradi prikritega kliničnega neskladja (relativno velik plod, nepravilna vstavitev glave, rahlo zoženje medenice itd.). Hkrati se Bundlov simptomski kompleks praviloma nima časa razviti - vrzel se pojavi prej. Včasih se pri teh ženskah porod hitro konča (porodniške klešče, ekstrakcija ploda ob medeničnem koncu), ruptura maternice se diagnosticira v zaporednem ali poporodnem obdobju, včasih pozno.
Z dobrim razlogom lahko nekatere od zgoraj omenjenih prekinitev označimo kot nasilne, čemur bi se lahko izognili z večjo skrbnostjo pri vodenju poroda. Neposredne manifestacije grozeče rupture maternice pri tej skupini žensk so podobne tistim, ki smo jih navedli prej pri opisu razpok vzdolž brazgotine: anksioznost pri porodnicah, neskladnost bolečine in narave popadkov, neučinkovit porod, poskusi z visoko dvignjeno glavo. , pojav krvavega izcedka, znaki hipoksije ploda.
Možnost histopatskih ruptur maternice zahteva, da se k vodenju poroda pristopimo s posebno previdnostjo pri večrodnih ženskah z obremenjeno porodniško in ginekološko anamnezo, prisotnostjo celo rahlega zožitve medenice ali velikega ploda, preobremenjenostjo maternice v kombinaciji z nenormalnostmi poroda. Morfološke spremembe v steni maternice se lahko pojavijo ne le kot posledica patološko predhodnega poroda in splava. Velikokrat so bile opisane razpoke maternice po nezapletenih, a prepogostih zaporednih porodih.
Diagnostika končane rupture maternica v tipičnih primerih ne povzroča težav, kontrast med viharno sliko kompleksa simptomov Bandlev in prihajajočim zatišjem je presvetel. Pogosto ženske same ugotavljajo, da imajo "nekaj poči". Popadki nenadoma prenehajo, bolečina se umiri. Pred našimi očmi se spremenijo obrisi maternice, oblika trebuha, postopoma se razvije napihnjenost črevesja. Trebuh postane boleč povsod, zlasti v spodnjih predelih. S popolnim razpokom maternice in izgonom ploda v trebušno votlino se njegovi deli zlahka palpirajo, sam plod postane gibljiv, prej pritrjena glava se premakne navzgor. V bližini ploda se čuti skrčena maternica, srčni utrip ploda izgine. Pri nepopolni rupturi je možen tudi izstop ploda ali njegovih delov iz maternice, vendar je plod v teh primerih manj gibljiv in je manj otipljiv. Navidezno izboljšanje bolnikovega počutja lahko zelo hitro izgine zaradi povečanja simptomov šoka in anemije. Porodnica postane letargična, zavirana; pojavijo se šibkost, hladen znoj, omotica, slabost; impulz se pospeši, postane nit; krvni tlak se zniža. V patogenezi šoka je poleg izgube krvi zelo pomembna boleča in travmatična komponenta.
Treba je opozoriti, da klinika šoka ni vedno izrazita, kljub krvavitvam in travmam, povezanim z rupturo maternice in pojavom ploda v trebušno votlino. Krvavitev z razpokami maternice se lahko pojavi ne le iz počenih žil mišične plasti telesa, spodnjega segmenta in materničnega vratu, temveč tudi iz materničnih žil in njihovih vej. Povečana krvavitev je lahko posledica izgube skrčitvene sposobnosti poškodovane maternice in razvoja sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije (Repina M.A., 1984). Krvavitev je lahko zunanja, notranja ali mešana. Za nepopolne rupture maternice je značilen razvoj subperitonealnih hematomov, ki se nahajajo na strani maternice in jo premikajo navzgor in v nasprotni smeri. V nekaterih primerih se hematomi razširijo daleč navzgor in prizadenejo perirenalno regijo. Retroperitonealni hematom se palpira v obliki bolečega tumorja testaste konsistence, z neostrimi konturami, ki se zlijejo s steno medenice. V primerih, ko postane nepopolna ruptura maternice popolna, se razširjeni parametrični hematomi kombinirajo z intraperitonealno krvavitvijo. Na poševnih mestih trebuha se pojavi dolgočasnost.
Pri izgonu ploda v parametrij ali trebušno votlino sta še posebej pomembna razpoka krvnih žil in s tem krvavitev. V redkih primerih, ko maternične žile zaradi elastičnosti ne počijo in se maternica dobro in hitro skrči, je lahko izguba krvi majhna.
Izguba krvi z rupturo maternice je lahko zelo pomembna in povzroči hitro smrt bolnika. Pogosteje se dogodki razvijajo drugače. Znižanje krvnega tlaka in upočasnitev pretoka krvi s poslabšanjem srčne aktivnosti prispevata k nastanku trombov in zaustavitvi krvavitve. Ženska pride k zavesti, delo srca se izboljša, krvni tlak se dvigne, kar vodi do zavrnitve krvnih strdkov in ponovne krvavitve. To »izmeničenje« krvavitve in njene zaustavitve, šoka in izboljšanja stanja se ob odsotnosti ustrezne pomoči lahko večkrat ponovi. Zato včasih minejo ure, dokler se ne razvije nepopravljivo stanje.
Nemogoče je računati na popolno in dokončno zaustavitev krvavitve v primeru rupture maternice, zato je treba takoj, ko je diagnoza postavljena, bolnika takoj operirati.
Simptome rupture maternice med porodom je mogoče izbrisati, zamenjati za manifestacije embolije plodovnice, cerebrovaskularne nesreče ali za alergijsko reakcijo na zdravila. Hkrati lahko porod vztraja in porod se lahko zaključi skozi naravni porodni kanal.
V nejasnih primerih nenadnega poslabšanja stanja porodnice ali poporodnice, s pojavom šoka, krvavitve nejasne narave, z razvojem hipoksije ploda, je treba domnevati možnost rupture maternice in njeno opraviti je treba temeljit ročni pregled. Ročni pregled maternične votline je treba opraviti tudi po plodovih destruktivnih operacijah, kombinirani porodniški rotaciji ploda, katere enostavnost ne izključuje možnosti rupture.
Klinika dokončane rupture maternice vzdolž brazgotine se razvije v ozadju že obstoječih simptomov grozeče rupture (bolečina in bolečina brazgotine, njeno redčenje, neučinkovitost poroda itd.). S postopno naraščajočo rupturo pride do bolj ali manj hitrega povečanja bolečine in bolečin, pojavi se krvav izcedek iz nožnice. Bolečina in občutek teže v epigastričnem predelu, slabost, včasih kratkotrajna omedlevica, bruhanje, pareza tankega črevesa, lahko se pojavijo nejasni simptomi draženja peritoneja. Fetalni srčni utrip pogosto trpi.
Če je ruptura maternice omejena na območje stare brazgotine in ni prešla na nespremenjeno mišico, krvavitev iz rupture morda ne bo ali pa bo nepomembna. Če se plod hkrati zadržuje v maternici, ženska morda ne doživi šoka in anemije. Ko so razpoke maternice prekrite z omentumom, spajkanim na brazgotinsko območje, je črevo, ki se med peritonizacijo med predhodnim postopkom močno premakni. operacijo mehurja ali parietalni peritonej, se lahko simptomi končane rupture maternice zmanjšajo le na manjše bolečine v spodnjem delu trebuha. V redkih primerih razpok pri palpaciji tkiv nad naročjem se pojavi krepitus, kot pri podkožnem emfizemu, včasih se pojavi edem zunanjih spolnih organov, izboklina v območju brazgotine.
Občasno so simptomi pretrganja maternice vzdolž brazgotine tako izbrisani, da se nanje praviloma ne posvečajo pozornosti ali pa jih zamenjajo za manifestacijo terapevtskih bolezni (zastrupitev s hrano, bolečine v srcu itd.). Pravilno diagnozo lahko postavimo zelo pozno – z razvitim peritonitisom ali med operacijo črevesne obstrukcije.
Opisano je prepoznavanje razpok maternice na 8. - 10. in kasnejših dneh poporodnega obdobja. Da bi se izognili diagnostičnim napakam, je treba ob najmanjšem sumu na možnost rupture na kateri koli dan poporodnega obdobja opraviti temeljit ročni ali prstni pregled notranje površine maternice. Če jih ni mogoče izpolniti, je dovoljeno zelo natančno sondiranje maternice. Ultrazvok je lahko zelo zanesljiv.
Ruptura maternice se lahko pojavi nenadoma, hitro in jo spremlja burna klinična slika. Najpogosteje se to nanaša na razpoke vzdolž brazgotine po telesnem carskem rezu, katerega manjvrednost je mogoče razkriti že dolgo pred porodom. V teh primerih se hitro razvijejo simptomi anemizacije in šoka in plod umre. Klinika postane podobna zgoraj opisani, ko pride do mehanske rupture.
Razpoke maternice vzdolž brazgotine v spodnjem segmentu se pogosteje pojavljajo med porodom, spremljajo jih manj krvavitev in manj pogost razvoj šoka. Te rupture lahko spremlja tudi nastanek retroperitonealnega hematoma. Skrbno opazovanje pacienta v dinamiki, prepoznavanje znakov naraščajoče anemizacije, pojav otekline, ki se nahaja ob maternici - vse to lahko olajša diagnozo.
Retroperitonealni hematomi so lahko tudi posledica večjih poškodb materničnega vratu, ki prehajajo v spodnji segment. V teh primerih je zelo pomemben temeljit pregled materničnega vratu v ogledalih, ocena globine rupture in celotnega sklopa poškodb pri digitalnem pregledu.
Konec uvodnega izrezka.
Klinična slika se dramatično spremeni, takoj ko pride do rupture.
V tipičnih primerih se nasilna porodna aktivnost nenadoma prekine, kar je razloženo s prenehanjem popadkov. Ostre pekoče bolečine, zaradi katerih porodnica močno kriči, nenadoma prenehajo. Ženska pogosto čuti, da je v njej nekaj počilo. Pojavi se smrtonosna bledica obraza in pojavi se slabost. Pulz postane pogost, njegovo polnjenje se zmanjša. Zavest je ohranjena. Včasih se temperatura dvigne. Obstaja tipična slika porodnega šoka.
Šok nastane zaradi prekomerne stimulacije živčnih receptorjev, deloma pa tudi zaradi notranje krvavitve, ki je običajno sočasna z rupturo maternice, predvsem pa zaradi ostre peritonealne kapi zaradi nenadne spremembe intraabdominalnega tlaka, ki se pojavi pri popolnem ali delnem sproščanju jajčeca (plod in posteljica) v trebušno votlino. Ko pride do rupture, se spremeni oblika trebuha, izgine napetost trebušne stene, izgine kontrakcijski obroč in oslabi napetost okroglih vezi. S popolnim prelomom in izstopom ploda v trebušno votlino skozi trebušno steno je možno sondirati skrčeno maternico in dele ploda. Fetalni srčni utrip se ne sliši.
Odvisno od lokacije rupture je maternica jasno oblikovana (razpočena vzdolž zadnje stene) ali nedostopna za palpacijo (razpočena vzdolž sprednje stene).
V primerih, ko je prišlo do rupture vzdolž stranske površine maternice, se plod nahaja na strani maternice. Če pride do rupture maternice z glavo, pritrjeno na vhodu v medenico, plod ne pride ven v trebušno votlino; v teh primerih se včasih poskusi lahko nadaljujejo.
Rupturo maternice običajno spremlja zunanja ali notranja krvavitev (v trebušno votlino ali subperitonealno tkivo). Po odstranitvi peritoneja lahko nastane retroperitonealni hematom, ki se pogosto razširi na ledvično regijo. Stopnja izgube krvi je odvisna od lokacije in dolžine rupture, od stanja materničnega in peri-materničnega tkiva ter samih žil ter mehanizmov, ki zagotavljajo hemostazo. Če se ruptura pojavi v srednji črti maternice, kjer je malo krvnih žil, je krvavitev običajno blaga. Najbolj neugodne so rupture v predelu stranskih delov maternice in v njenem spodnjem delu; v takih primerih je izguba krvi pomembna. Pri nepopolni rupturi na strani maternice (v bližini medenične stene) se pogosto palpira hitro rastoči tumor, subperitonealni hematom (glej sliko 67).
Zaustavitev krvavitve olajša "zvijanje" materničnih žil okoli njihove osi, zmanjšanje sile srčnih kontrakcij, padec krvnega tlaka, koagulacija krvi, namakanje vlaken in nazadnje umik mišic. maternice, zlasti v primerih izločanja ploda v trebušno votlino.
Včasih plod, ki pritiska na rano maternice in deluje kot tampon, spodbuja hemostazo.
Običajno se kmalu po pretrganju maternice posteljica loči in se večinoma spusti do materničnega žrela. Precej redkeje so primeri, ko posteljica kljub rupturi in sprostitvi ploda v trebušno votlino ostane v maternični votlini ali prodre v trebušno votlino skupaj s plodom. Do prodiranja posteljice v trebušno votlino se pogosto pojavi kot posledica poskusov iztiskanja z neprepoznano rupturo maternice.
Rupturo maternice običajno spremljata napenjanje in pogosto bruhanje.
Urin je najpogosteje pomešan s krvjo zaradi venske kongestije sluznice mehurja ali ker je pri razpoku vpletena njegova stena.
Opisana slika rupture maternice se razlikuje glede na lokacijo, velikost in naravo (popolne in nepopolne) slednje. Včasih je navedeni kompleks simptomov nerazločno izražen. Torej obstajajo primeri rupture, ko se popadki ne ustavijo takoj, ampak postopoma oslabijo, impulz se nenadoma pospeši, postane mehak in zlahka stisnjen.
Prisotnost enega izmed najbolj izrazitih simptomov v ozadju drugih nejasnih znakov lahko pomaga prepoznati počeno maternico. Ti znaki vključujejo:
1) draženje peritoneja, za katerega je značilna bolečina ob občutku in samostojna bolečina v trebuhu, napenjanje, zaprtje, kolcanje, slabost, bruhanje;
2) občutek "krčkanja snega" (GG Genter, IL Braude) ob tipkanju trebuha;
3) rastoči subperitonealni hematom, ki se v obliki mehkega tumorja nahaja ob maternici in se širi navzgor po stranski steni medenice;
4) nenaden pojav bledice vidnih površin telesa; pogosto šibko polnjenje pulza in izguba moči z jasno zavestjo;
5) gibljivost predhodno pritrjenega predstavitvenega dela, ki sega navzgor;
6) nenaden pojav zunanje krvavitve po porodu in sprostitev posteljice z dobro skrčeno maternico, pojav zunanje krvavitve pred porodom s krčnimi bolečinami ali s popolnim prenehanjem kontrakcij;
7) pomanjkanje srčnega utripa ploda.
Zlomljena maternica je resna nevarnost za življenje ženske. Če ni mogoče zagotoviti kirurške pomoči v primeru rupture maternice na kraju samem, je treba žensko prepeljati v bolnišnico. Pred transportom sta primerna gosta vaginalna tamponada in povijanje trebuha, da se maternica pritisne na simfizo in omeji gibljivost ploda v trebušni votlini. Ti ukrepi lahko do neke mere zmanjšajo krvavitev in preprečijo nastanek novih zapletov.
V zdravstveni ustanovi je treba žensko nemudoma operirati, saj dlje ko se kirurški poseg odlaša, manjše so možnosti za reševanje njenega življenja. Tako je umrljivost med operiranimi v prvih 2 urah po rupturi maternice 29 %, med operiranimi po 2 urah pa 42 % (Klein, Popov).
Ko je maternica počila, je treba opraviti le celiakijo.
Odpiranje trebušne votline ima pri tej patologiji številne prednosti pred vaginalno operacijo. Zdravnik vidi lokacijo in naravo vrzeli (popolna ali nepopolna), njeno naravo, obseg in naravo robov, kar igra pomembno vlogo pri izbiri tehnike operacije.
Pri krvavitvah v prebavilih lahko krvavitev popolnoma ustavimo, izključimo možnost povečanja obstoječe rupture, kar se včasih lahko zgodi pri drugih načinih poroda, in odstranimo vir okužbe, zdrobljeno maternico.
Po odstranitvi iz trebušne votline ploda in porodu se maternica odstrani v rez trebušne stene. Zdravnik pregleda maternico, da ugotovi velikost in naravo poškodbe; odločiti se mora, ali je maternico mogoče obdržati ali jo je treba takoj odstraniti.
Ob popolni rupturi, da bi preprečili okužbo in pridobili zanesljivo hemostazo, se maternica s dodatki odstrani, vendar z obveznim puščanjem vsaj dela jajčnikov ali brez prirastkov, odvisno od značilnosti primera.
Konzervativna metoda - šivanje mesta rupture maternice - je po našem mnenju dopustna le v primerih (z obveznim osveževanjem robov rane), ko pride do nepopolne rupture maternice s celotnim peritonealnim pokrovom ali rupture. vzdolž stare brazgotine po nekdanjem carskem rezu; konzervativna metoda je dovoljena le v neokuženih primerih. Sočasno s šivanjem maternice, če je indicirano, se izvaja sterilizacija po metodi R.V. Kiparsky ali Liepman.
Izbira operacije - supravaginalna amputacija ali popolna odstranitev maternice - je odvisna od značilnosti primera (narava in stopnja poškodbe itd.).
Pri poškodbah v telesu maternice je zaželena supravaginalna amputacija. V primeru poškodbe vratu (spodnjega segmenta) in zlasti ob prisotnosti hematoma v širokem ligamentu in zgoraj je indicirana popolna odstranitev maternice, saj to zagotavlja dobro hemostazo in ustvarja ugodne pogoje za odtok krvi in eksudata. iz trebušne votline v nožnico. Ob prisotnosti hematoma v medeničnem tkivu se veže hipogastrična ali maternična arterija (na mestu njenega izpusta iz hipogastrične). Pred ligacijo teh žil med listi širokega ligamenta poiščemo sečevode in jih izločimo do sotočja z mehurjem. Po preusmeritvi sečevodov na stran se žile zavežejo.
Pogosta je tehnika supravaginalne amputacije maternice z njeno rupturo. Zaželeno je opraviti visoko amputacijo, da bi zapustili majhen del sluznice maternice in s tem ohranili menstrualno funkcijo.
V primeru rupture maternice in živega ploda, če je njegova glava v medenični votlini, lahko pred operacijo prebavil zelo previdno nanesemo klešče; pri odmrlem plodu je dovoljena skrbno izvedena perforacija glave s kasnejšo kranioklasijo. Zgornje operacije lahko izvaja le zelo izkušen zdravnik.
Kadar je glava gibljiva ali pritrjena z majhnim segmentom na vhodu v medenico, tudi pri živem plodu, je uporaba klešč strogo prepovedana; v takih primerih je mogoče le z rezanjem trebuha rešiti življenje matere in ploda.
Ko je medenični konec ploda v nožnici, je prikazana odstranitev ploda (s perforacijo naslednje glave mrtvega ploda).
Vnašanje roke skozi nožnico v trebušno votlino za ekstrakcijo ploda in posteljice je strogo prepovedano, saj ti poskusi prispevajo k povečanju rupture, povečani krvavitvi in ogrožajo nevarnost vnosa okužbe v trebušno votlino.
Po temeljito opravljeni peritonizaciji se opravi trebušno stranišče (odstranijo se ostanki tekoče krvi in strdki) in pregled organov, ki mejijo na maternico. Priporočljivo je vnesti antibiotike v trebušno votlino (na primer raztopina penicilina - 200.000 enot) ali eter v količini 50 ml. Trebušna votlina je tesno zaprta.
Hkrati z operacijo, takoj po zaustavitvi krvavitve, da bi se izognili razvoju akutne anemije in odpravili stanje šoka, se v povprečju izvaja transfuzija krvi in dajanje tekočin, ki nadomeščajo krv, v količini 1 liter. V hudih primerih (s simptomi kisikovega stradanja) se poleg vdihavanja kisika hkrati uporablja tudi kapljična metoda vnosa krvi ali eritrocitne mase. Kri naj teče v veno s hitrostjo 60-80 kapljic na minuto. Skupna količina eritrocitne mase mora biti 150-300 ml. Po operaciji se predpiše kapljični klistir iz 500 ml fiziološke raztopine s 50 g suhe glukoze ali sladkorja, telo pokrijemo z grelnimi blazinicami, v notranjost dajemo sulfa zdravila ali predpišemo injekcije antibiotikov (penicilin, streptomicin, itd.), uporabljajo se tudi zdravila za srce itd. ...
Zdravljenje s sulfa zdravili je treba začeti z velikimi odmerki, saj je treba čim prej ustvariti potrebno koncentracijo v telesu. V prihodnosti se ta koncentracija vzdržuje z majhnimi odmerki sulfa zdravil. Začetni enkratni odmerek je 2 g, nato od 1 do 1,5 g na odmerek, vsake 4 ure z obveznim premorom ponoči 6 ur. Potek zdravljenja zahteva povprečno 60-80 g. Pripravke speremo s sodo vodo. . Pri jemanju sulfa zdravil je izključen vnos zdravil in hrane, ki vsebuje žveplo.
Penicilin je najbolje dajati intramuskularno v ustreznih dozirnih oblikah. Začetni enkratni odmerek je 200.000 U, nato pa vsake 3 ure 30.000-50.000 U (za vzdrževanje konstantne visoke koncentracije v krvi). Pri zelo hudi obliki okužbe je dnevni odmerek 500.000 enot in več.
Injekcije streptomicin sulfata (Streptomycini sulfurici pro inject) se izvajajo enkrat na dan intramuskularno v količini 500.000 enot.
Poleg penicilinske terapije se za povečanje odpornosti telesa uporabljajo transfuzija krvi, fizioterapija, dajanje seruma itd. Penicilin se daje, dokler temperatura ne pade in še 3-4 dni pri normalni temperaturi. Če učinek ločene ali kombinirane uporabe sulfa zdravil in penicilina ni dosežen, se uporabljajo druge metode zdravljenja.
Klinična slika rupture maternice je zelo raznolika, kar pojasnjujejo številni dejavniki, ki vplivajo nanjo. Klinična slika je odvisna od prevlade mehanskih ali histopatskih vzrokov rupture maternice v primeru njihove kombinacije, stopnje razvoja procesa (ogrožajoč, začet, končan), lokalizacije rupture (telo, spodnji segment, dno) , narava škode (popolna, nepopolna). Ko pride do rupture, je klinika odvisna od tega, ali ruptura maternice prodre v trebušno votlino ali ne, od popolnega ali delnega izstopa ploda v parametrični prostor ali trebušno votlino, od kalibra poškodovanih žil, od velikost in hitrost krvavitve. Hitrost razvoja in resnost hemoragičnega šoka sta v veliki meri odvisni od ozadja, na katerem je prišlo do katastrofe. Sočasne bolezni srčno-žilnega sistema, parenhimskih organov, gestoza, fizična in duševna izčrpanost nosečnice in porodnice, dodatek okužbe prispevajo k hitremu razvoju nepopravljivih sprememb v telesu.
Raznolikost simptomov rupture maternice med porodom je težko sistematizirati. Najbolj tipično klinično sliko opazimo pri t.i Bandlevsky ruptura maternice, to je ob prisotnosti ovir za rojeni plod (ogrožajoča, začeta in končana ruptura).
Grožnja rupture maternice - to je stanje, ko še vedno ni pretrganja ali raztrganja maternične stene. Klinična slika tega stanja je najbolj izrazita pri mehanski oviri za izgon ploda in nekoliko manj pri patoloških spremembah v steni maternice. Za klinično sliko grozeče rupture maternice je značilen pojav naslednjih simptomov:
Močan porod, siloviti, boleči popadki, ne konvulzivni.
Maternica je podolgovata, njeno dno je ukrivljeno na stran srednje črte, okrogle vezi so napete, boleče, lahko asimetrične, ko je kontrakcijski obroč poševno nameščen.
Kontrakcijski obroč ki se nahaja visoko nad naročjem, pogosteje na nivoju popka in poševno, zaradi česar ima maternica obliko peščene ure.
Spodnji segment maternice je stanjšan, prenapet, pri palpaciji zunaj kontrakcij je močno boleč, zaradi česar je nemogoče določiti predstavni del.
Pojavi se edem materničnega vratu zaradi pritiska na stene male medenice, odprtina materničnega vratu se zdi popolna, vendar njegovi robovi v obliki "rese" prosto visijo v nožnici, edem iz materničnega vratu se lahko razširi na nožnice in zunanjih spolovil.
Zaradi pritiska na sečnico ali mehur z glavo ploda se pojavi edem perivezikularnega tkiva, samostojno uriniranje je težko.
Pogosto pride do nehotnih poskusov visoko stoječe glave ploda, popolnega odpiranja materničnega vratu in odsotnosti plodovega mehurja.
Nemirno vedenje porodnice. Če pomoči ne zagotovite pravočasno, se bo grozeča ruptura spremenila v začetni zlom maternice.
Za začetna ruptura za katero je značilen dodatek novih simptomov simptomom grozeče rupture maternice, ki jo povzroči začetna ruptura endometrija. V zvezi s pojavom krvavitve v mišici maternice popadki dobijo konvulzivni značaj, zunaj popadkov se maternica ne sprosti, iz nožnice je krvav ali krvav izcedek, v urinu je primesi kri. Zaradi močnih, konvulzivnih kontrakcij začne plod trpeti (povečan ali zmanjšan srčni utrip ploda, povečana motorična aktivnost, s predstavitvami glave - pojav mekonija v vodah, včasih smrt ploda). Porodnica - navdušena, kričeča, zaradi hude, nenehne bolečine. Pritožuje se zaradi šibkosti, omotice, strahu, strahu pred smrtjo.
V primerih, ko je na maternici brazgotina, je diagnoza grožnje rupture maternice olajšana z informacijami o samem dejstvu operacije, pooperativnem poteku. Informacije o tem in dodatne študije, opravljene zunaj nosečnosti (ultrazvok, histerosalpingografija) in med nosečnostjo (ultrazvok), omogočajo vnaprejšnjo določitev stanja brazgotine na maternici.
Na manjvrednost brazgotine lahko pomislimo, če je bil prejšnji carski rez opravljen pred manj kot 2 leti, v pooperativnem obdobju je prišlo do povišane telesne temperature, supuracije sprednje trebušne stene, če je bil v maternici telesni rez, če je v tej nosečnosti prišlo do bolečine v trebuhu ali skromen izcedek krvi že dolgo pred porodom. Med porodom so znaki neskladnosti brazgotine na maternici bolečina v njenem predelu ali v spodnjem delu trebuha, ki ne preneha izven popadkov, bolečina brazgotine pri palpaciji, opredelitev njenega redčenja in/ali niš.
V odsotnosti takojšnje pomoči, počena maternica ... Po besedah G. Hunterja je za končano rupturo maternice "značilno nastopanje zlovešče tišine v porodni sobi po večurnem vpitju in nemirnem vedenju porodnice." V trenutku rupture porodnica občuti ostro bolečino v trebuhu, pekoč občutek, kot da bi nekaj počilo, počilo. Porod se takoj ustavi. Porodnica preneha kričati, postane apatična, depresivna. Koža bledi, pojavi se hladen znoj, utrip se pospeši, t.j. razvije se slika bolečega in hemoragičnega šoka. Ko poči maternica, se spremeni oblika maternice in trebuha, izgine napetost trebušne stene, kontrakcijski obroč, napetost okroglih materničnih vezi, pojavi se napenjanje črevesja, bolečina pri palpaciji, predvsem v spodnjem delu trebušne votline. Plod delno ali v celoti vstopi v trebušno votlino, njegove dele lahko palpiramo pod sprednjo trebušno steno. Plod sam postane gibljiv, prej pritrjena glava pa se odmakne od vhoda v majhno medenico. V bližini ploda je mogoče prepoznati skrčeno maternico. Srčni utrip ploda običajno izgine. Zunanja krvavitev je lahko redka, saj ob popolni rupturi kri prosto teče v trebušno votlino, pri nepopolnem razpoku pa nastanejo retroperitonealni hematomi, ki se nahajajo na strani maternice, jo premaknejo navzgor in se lahko razširijo na stene medenice in na perinealno tkivo. Ob izgonu ploda v trebušno votlino ali v parametrični prostor pride do razpok materničnih žil in krvavitev je lahko precejšnja. V redkih primerih žile ostanejo nedotaknjene in krvavitev bo majhna. Opisana slika je odvisna od lokacije, velikosti in narave poškodbe maternične stene. V patogenezi šoka je poleg krvavitve glavna vloga dodeljena bolečinam in travmatskim komponentam.
Trenutno prevladujejo izbrisane klinične slike rupture maternice, ko opisani kompleks simptomov ni jasno izražen, kar je pogosto povezano z uporabo lajšanja bolečin pri porodu, z uvedbo antispazmodičnih zdravil. Zato lahko prisotnost enega ali dveh znakov, bolj izrazitih v ozadju drugih nejasnih znakov, pomaga prepoznati to hudo patologijo.
Znaki rupture maternice vključujejo: simptome draženja peritoneja ali samostojne bolečine v trebuhu, zlasti v spodnjih predelih, napihnjenost, slabost, bruhanje, občutek škripanja pri palpaciji sprednje trebušne stene, rastoč hematom v bližini maternice in seganje navzgor po stranski steni medenice, nenadno poslabšanje stanja porodnice ali porodnice, ki ga spremlja povečanje srčnega utripa, padec krvnega tlaka, bledica kože, šibkost pri ohranjeni zavesti, gibljivost, predhodno fiksirana na vhodu na majhno medenico, glavo ploda, nenaden pojav izcedka krvi po prenehanju poroda, odsotnost plodovega srčnega utripa, palpacija njegovih delov pod sprednjo trebušno steno.
V nejasnih primerih, pri sumu na rupturo maternice, so po trebušnih kleščah indicirane destruktivne operacije ploda kontrolni ročni pregled sten maternične votline in pregled materničnega vratu z ogledali.
Iz navedenega sledi, da ni popolnoma asimptomatskih ruptur maternice. Le natančna študija anamneze, pozoren odnos do pritožb nosečnic in porodnic, pravilna ocena značilnosti poteka poroda bodo v nekaterih primerih omogočili, da se izognemo tej hudi porodniški patologiji.