Sočasna stanja v praksi kardiologa. Komorbidnost kot problem 21. stoletja: bolezni srca in ožilja in diabetes mellitus Spoštovanje zdravljenja

»Prav tako ne bi smel ozdraviti same bolezni, za katero ne moremo najti delov in imen, prav tako ne bi smel biti vzrok bolezni, ki nam, bolniku ali tistim okoli njega, pogosto neznan, ampak bi moral ozdraviti samega pacienta, njegovo sestavo, njegov organ, njegova moč ".

Profesor M. Ya. Mudrov(akcijski govor "Beseda na poti poučevanja in učenja medicine, praktične ali aktivne medicinske umetnosti s posteljami bolnikov", 1820)

2. del, prebran v št. 6, 2013.

Kot je razvidno iz nedavnih del, se poleg terapevtov in splošnih zdravnikov zelo pogosto soočajo s problemom sočasne bolezni ozki specialisti. Na žalost so redko pozorni na sobivanje celega spektra bolezni pri enem bolniku in se ukvarjajo predvsem z zdravljenjem profilne bolezni. V obstoječi praksi urologi, ginekologi, otorinolaringologi, oftalmologi, kirurgi in drugi specialisti pogosto diagnosticirajo le »svojo« bolezen, zato iskanje sočasne patologije pustijo »na milost in nemilost« drugih specialistov. Neizgovorjeno pravilo katerega koli specializiranega oddelka je bilo posvetovalno delo terapevta, ki je prevzel sindromsko analizo pacienta, pa tudi oblikovanje diagnostičnega in koncepta zdravljenja ob upoštevanju možnih tveganj za pacienta in njegove dolgotrajne -dolgoročna prognoza.

Tako je vpliv komorbidne patologije na klinične manifestacije, diagnozo, prognozo in zdravljenje številnih bolezni večplasten in individualen. Medsebojno vplivanje bolezni, starosti in patomorfoze zdravil bistveno spremeni klinično sliko in potek glavne nosologije, naravo in resnost zapletov, poslabša bolnikovo kakovost življenja, omeji ali oteži terapevtski in diagnostični proces.

Komorbidnost vpliva na prognozo življenja, povečuje verjetnost smrti. Prisotnost komorbidnih bolezni prispeva k povečanju posteljnih dni, invalidnosti, preprečuje rehabilitacijo, povečuje število zapletov po kirurških posegih in povečuje verjetnost padcev pri starejših bolnikih.

Vendar so avtorji v večini randomiziranih kliničnih preskušanj vključevali bolnike z ločeno rafinirano patologijo, zaradi česar je komorbidnost merilo izključitve. Zato naštetih študij, namenjenih ocenjevanju kombinacije določenih posameznih bolezni, skoraj ni mogoče pripisati delom, ki preučujejo komorbidnost kot celoto. Pomanjkanje enotnega celovitega znanstvenega pristopa k ocenjevanju komorbidnosti povzroča vrzeli v klinični praksi. Odsotnost komorbidnosti v sistematiki bolezni, predstavljeni v reviziji Mednarodne klasifikacije bolezni X (ICD-10), ne more ostati neopažena. Že to dejstvo je podlaga za nadaljnji razvoj splošne klasifikacije bolezni.

Kljub številnim nerešenim vzorcem komorbidnosti, pomanjkanju enotne terminologije in stalnemu iskanju novih kombinacij bolezni na podlagi razpoložljivih kliničnih in znanstvenih podatkov je mogoče sklepati, da ima komorbidnost vrsto nedvomnih lastnosti, ki jo označujejo kot heterogen, pogosto pojavljajoč se pojav, ki poveča resnost stanja in poslabša prognozo bolnikov. Heterogenost komorbidnosti je posledica številnih vzrokov, ki jo povzročajo.

Obstajajo številna pravila za oblikovanje klinične diagnoze pri sočasnem bolniku, ki jih mora upoštevati zdravnik. Glavno pravilo je ugotoviti glavne in ozadne bolezni v strukturi diagnoze ter njihove zaplete in spremljajočo patologijo.

Če bolnik trpi zaradi številnih bolezni, je ena od njih glavna. To je nosološka oblika, ki sama ali zaradi zapletov povzroči primarno potrebo po zdravljenju v določenem času v povezavi z največjo grožnjo za življenje in delovno sposobnost. Osnovna bolezen sama po sebi ali zaradi zapletov je lahko vzrok smrti. Glavna je bolezen, ki je povzročila iskanje zdravniške pomoči. Z napredovanjem pregleda postaja diagnoza najmanj prognostično ugodne bolezni glavna, druge bolezni pa sočasne.

Več konkurenčnih resnih bolezni je lahko glavnih. Konkurenčne bolezni so nozološke oblike, ki so hkrati prisotne pri pacientu, medsebojno neodvisne po etiologiji in patogenezi, vendar enako izpolnjujejo merila osnovne bolezni.

Bolezen v ozadju prispeva k nastanku ali neugodnemu toku osnovne bolezni, povečuje njeno nevarnost, prispeva k razvoju zapletov. Ta bolezen, pa tudi glavna, zahteva nujno zdravljenje.

Vsi zapleti so patogenetsko povezani z osnovno boleznijo, prispevajo k neugodnemu izidu bolezni, kar povzroča močno poslabšanje bolnikovega stanja. Spadajo v kategorijo zapletene komorbidnosti. V nekaterih primerih so zapleti osnovne bolezni, povezani z njo, ki so povezani s skupnimi etiološkimi in patogenetskimi dejavniki, označeni kot pridružene bolezni. V tem primeru jih je treba razvrstiti kot vzročno komorbidnost. Zapleti so navedeni po padajočem vrstnem redu napovednega ali onesposobitvenega pomena.

Preostale bolezni, ki se pojavijo pri bolniku, so navedene po pomembnosti. Sočasna bolezen ni etiološko in patogenetsko povezana z osnovno boleznijo in velja, da ne vpliva bistveno na njen potek.

Pri izbiri diagnostičnega algoritma in režima zdravljenja za določeno bolezen je treba upoštevati prisotnost komorbidnosti. Za to kategorijo bolnikov je treba pojasniti stopnjo funkcionalnih motenj in morfološki status vseh ugotovljenih nosoloških oblik. Ob pojavu vsakega novega, vključno z blagim simptomom, je treba opraviti izčrpen pregled, da se ugotovi njegov vzrok. Ne smemo pozabiti, da komorbidnost vodi do polifarmacije, to je hkratnega predpisovanja velikega števila zdravil, ki onemogoča nadzor učinkovitosti terapije, povečuje materialne stroške bolnikov in zato zmanjšuje njihovo skladnost (upoštevanje zdravljenje). Poleg tega polifarmacija, zlasti pri starejših in senilnih bolnikih, prispeva k močnemu povečanju verjetnosti razvoja lokalnih in sistemskih neželenih stranskih učinkov zdravil. Zdravniki teh stranskih učinkov ne upoštevajo vedno, saj veljajo za manifestacijo enega od dejavnikov komorbidnosti in pomenijo predpisovanje še več zdravil, kar zapira "začaran krog".

Sočasno zdravljenje več bolezni zahteva strogo upoštevanje kombinacije zdravil in temeljito spoštovanje pravil racionalne farmakoterapije, ki temelji na postulatih E. M. Tareeva "Vsa zdravila, ki niso navedena, so kontraindicirana" in B. E. Votchala sploh učinke. "

Tako pomen komorbidnosti ne vzbuja dvomov, toda kako jo je mogoče izmeriti pri določenem bolniku, na primer pri pacientki S., stari 73 let, ki je poklicala rešilca ​​zaradi nenadne pritiskajoče bolečine v prsnem košu? Iz anamneze je znano, da bolnik že vrsto let trpi za koronarno arterijsko boleznijo. Pred tem je imela podobne boleče občutke v prsih, vendar so vedno izginile nekaj minut po sublingvalnem vnosu organskih nitratov. V tem primeru jemanje treh tablet nitroglicerina ni imelo analgetičnega učinka. Iz anamneze je znano, da je bolnik dvakrat v zadnjih desetih letih doživel miokardni infarkt, pa tudi akutno cerebrovaskularno nesrečo z levostransko hemiplegijo pred več kot 15 leti. Poleg tega bolnik trpi zaradi hipertenzije, sladkorne bolezni tipa 2 z diabetično nefropatijo, mioma maternice, bolezni žolčnika, osteoporoze in krčnih žil nog. Ugotoviti je bilo mogoče, da bolnik redno jemlje številna antihipertenzivna zdravila, diuretike in peroralne hipoglikemike, pa tudi statine, antiagregacijska sredstva in nootropike. V preteklosti je bil bolnik pred več kot 20 leti podvržen holecistektomiji zaradi holelitiaze, pred 4 leti pa tudi ekstrakciji leče zaradi katarakte desnega očesa. Bolnik je bil sprejet na enoto za intenzivno nego srca v multidisciplinarni bolnišnici z diagnozo akutnega transmuralnega miokardnega infarkta. Pregled je pokazal zmerno azotemijo, blago hipokromno anemijo, proteinurijo in zmanjšan iztisni delež levega prekata.

Trenutno obstaja 12 splošno sprejetih metod za merjenje komorbidnosti. Prvi metodi za oceno komorbidnosti sta bila sistem CIRS (Cumulative Illness Rating Scale) in Kaplan-Feinsteinov indeks, razvit v letih 1968 in 1974. oz. Sistem CIRS, ki ga je predlagal B. S. Linn, je bilo revolucionarno odkritje, saj je zdravnikom omogočilo oceno števila in resnosti kroničnih bolezni v strukturi komorbidnega statusa svojih pacientov. Vendar ni upošteval starosti bolnikov in posebnosti bolezni starejših, zato je bil 23 let kasneje revidiran M. D. Miller. Različica sistema CIRS pri starejših bolnikih se imenuje CIRS-G (lestvica ocene kumulativne bolezni za geriatriko).

Pravilna uporaba sistema CIRS pomeni ločeno zbirno oceno stanja vsakega organskega sistema: "0" ustreza odsotnosti bolezni izbranega sistema, "1" - rahlim odstopanjem od norme ali preteklim boleznim, " 2 "- za bolezen, ki zahteva imenovanje terapije z zdravili," 3 "- bolezen, ki je povzročila invalidnost, in" 4 "- hudo odpoved organov, ki zahteva nujno terapijo. Sistem CIRS komorbidnost ocenjuje z vsoto točk, ki se lahko razlikujejo od 0 do 56. Po mnenju njegovih razvijalcev največji rezultati niso združljivi z življenjem bolnikov. Primer ocenjevanja komorbidnosti je predstavljen v tabeli. 1.

Tako lahko komorbidnost bolnika S., starega 73 let, obravnavamo kot zmerno (23 točk od 56), vendar pa ni mogoče oceniti bolnikove prognoze zaradi pomanjkljive interpretacije dobljenih rezultatov in njihove povezanosti s številnimi prognostičnimi značilnostmi.

Kaplan-Feinsteinov indeks je bil ustvarjen na podlagi proučevanja vpliva sočasnih bolezni na 5-letno stopnjo preživetja bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 2. V tem sistemu za ocenjevanje komorbidnosti so vse obstoječe bolezni in njihovi zapleti, odvisno od resnosti lezij organov, razvrščeni v blage, zmerne in hude. V tem primeru se o popolni komorbidnosti sklepa na podlagi najbolj dekompenziranega organskega sistema. Ta indeks daje povzetek, vendar manj podroben v primerjavi s sistemom CIRS, oceno stanja vsakega organskega sistema: "0" - brez bolezni, "1" - blagi potek bolezni, "2" - zmerna bolezen, "3" - huda bolezen. Kaplan-Feinsteinov indeks komorbidnost ocenjuje z vsoto točk, ki se lahko giblje od 0 do 36. Primer ocenjevanja komorbidnosti je predstavljen v tabeli. 2.

Tako lahko komorbidnost pacienta S., starega 73 let, obravnavamo kot zmerno (16 točk od 36), vendar njegov prognostični pomen spet ni jasen zaradi pomanjkljive interpretacije skupne ocene, pridobljene z vsoto pacientove bolezni. Poleg tega je očitna pomanjkljivost te metode za ocenjevanje komorbidnosti pretirano posploševanje nosologij in odsotnost velikega števila bolezni na lestvici, kar je verjetno treba opozoriti v stolpcu »razno«, kar zmanjšuje objektivnost in učinkovitost ta metoda. Nesporna prednost Kaplan-Feinsteinovega indeksa pred sistemom CIRS pa je v možnosti neodvisne analize malignih novotvorb in njihove resnosti.

Med sistemi, ki danes obstajajo za ocenjevanje komorbidnosti, sta najpogostejša lestvica ICED in Charlsonov indeks, ki ju je za oceno dolgoročne prognoze bolnikov leta 1987 predlagala profesorica Mary Charlson.

Ta indeks je točkovalni sistem (od 0 do 40) za prisotnost nekaterih sočasnih bolezni in se uporablja za napovedovanje umrljivosti. Pri izračunu se seštejejo točke, ki ustrezajo sočasnim boleznim, in se doda ena točka na vsakih deset let življenja, če je bolnik starejši od štirideset let (tj. 50 let - 1 točka, 60 let - 2 točki) (tabela 3).

Tako komorbidnost pacienta S., starega 73 let, po tej metodi ustreza blagi stopnji (9 točk od 40). Glavna značilnost in brezpogojna prednost Charlsonovega indeksa je sposobnost ocenjevanja bolnikove starosti in določanja stopnje umrljivosti bolnikov, ki v odsotnosti komorbidnosti znaša 12%, z 1-2 točkami - 26%; s 3-4 točkami - 52%in s skupno več kot 5 točkami - 85%. Žal ima predstavljena metoda nekaj pomanjkljivosti - pri izračunu komorbidnosti se resnost številnih bolezni ne upošteva, številne prognostično pomembne bolezni pa so odsotne. Poleg tega je dvomljivo, da je teoretično možna prognoza bolnika z bronhialno astmo in kronično levkemijo primerljiva z napovedjo bolnika z miokardnim infarktom in možganskim infarktom. Nekatere od naštetih pomanjkljivosti Charlsonovega indeksa je popravil R. A. Deyo leta 1992. Kronične oblike ishemične bolezni srca in stopnje kroničnega srčnega popuščanja so bile dodane spremenjenemu Charlsonovemu indeksu.

Indeks sočasnih bolezni ICED (Indeks sočasne bolezni) je prvotno razvil S. Greenfield za oceno komorbidnosti bolnikov z malignimi novotvorbami, pozneje pa je našel uporabo pri drugih kategorijah bolnikov. Ta metoda pomaga izračunati dolžino bivanja v bolnišnici in tveganje ponovne hospitalizacije bolnika po operaciji. Za izračun komorbidnosti lestvica ICED predlaga oceno bolnikovega stanja ločeno glede na dve komponenti: fiziološke in funkcionalne značilnosti. Prva komponenta vključuje 19 komorbidnosti, od katerih je vsaka ocenjena na 4-točkovni lestvici, kjer je "0" odsotnost bolezni, "3" pa njena huda oblika. Druga komponenta ocenjuje učinek sočasnih bolezni na bolnikovo telesno stanje. Ocenjuje 11 fizičnih funkcij na 3-točkovni lestvici, kjer je "0" normalna funkcija, "2" pa nezmožnost njenega izvajanja.

Po analizi komorbidnega statusa pacienta S., starega 73 let, z uporabo najbolj priljubljenih mednarodnih lestvic za oceno komorbidnosti smo dobili bistveno drugačne rezultate. Njihova dvoumnost in nedoslednost sta nam v določeni meri otežila presojo resnične resnosti bolnikovega stanja in otežila imenovanje racionalne farmakoterapije za njene bolezni. To so izzivi, s katerimi se vsakodnevno sooča vsak zdravnik, ne glede na klinične izkušnje in znanje medicinske znanosti. Poleg sistemov za ocenjevanje komorbidnosti, obravnavanih v tem članku, trenutno obstajajo še GIC (Geriatrični indeks komorbidnosti, 2002), FCI (Indeks funkcionalne komorbidnosti, 2005), TIBI (Indeks skupne obremenitve, 2009), pa tudi kot številne lestvice, ki bolnikom omogočajo neodvisno oceno njihove komorbidnosti. Analiza komorbidne patologije bolnika v istem kliničnem primeru z uporabo teh indeksov bi nedvomno prinesla nove rezultate, vendar bi zdravnika še dodatno zmedla.

Po mnenju avtorjev sta glavni oviri pri uvajanju sistemov za ocenjevanje komorbidnosti v vsestranski postopek zdravljenja in diagnostike njihova razdrobljenost in ozka usmerjenost. Kljub raznolikosti metod za ocenjevanje komorbidnosti je zaskrbljujoče pomanjkanje enotne splošno sprejete metode merjenja, brez pomanjkljivosti obstoječih metod. Odsotnost enega samega orodja, ustvarjenega na podlagi kolosalnih mednarodnih izkušenj, pa tudi metodologije za njegovo uporabo, ne dopušča, da bi se komorbidnost »obrnila k zdravniku«. Hkrati zaradi razdrobljenosti pristopov k analizi komorbidnega statusa in odsotnosti komponent komorbidnosti v učnih načrtih medicinskih univerz njegov napovedni učinek za zdravnika ni očiten, zaradi česar so javno dostopni sistemi za ocenjevanje komorbidnosti neutemeljeni, in zato nezahtevana.

"Specialist je kot gumasto olje - njegova popolnost je enostranska," je nekoč pisala skupina avtorjev pod psevdonimom Kozma Prutkov, zato se danes postavlja vprašanje splošne temeljne študije komorbidnosti, njenih lastnosti in vzorcev, pa tudi sorodnih pojavov in pojavov, je zrel bolnik in pri rezalni mizi. Rezultat tega dela bi moral biti oblikovanje univerzalnega orodja, ki zdravniku omogoča enostavno in neovirano oceno strukture, resnosti in možnih posledic sočasne bolezni, opravi ciljno usmerjen pregled bolnikov in jim predpiše ustrezno zdravljenje.

Literatura

1. Feinstein A. R. Predterapevtska klasifikacija sočasne obolevnosti pri kronični bolezni // Journal Chronic Disease. 1970; 23 (7): 455-468.
2. Jensen I. Zbornik: Patologija in prognostični dejavniki pri epilepsiji temporalnega režnja. Nadaljnje ukrepanje po resekciji temporalnega režnja // Acta Neurochir. 1975; 31 (3-4): 261-262.
3. Boyd J. H., Burke J. D. Merila za izključitev DSM-III: študija sočasnega pojavljanja sindromov brez hierarhije // Psihiatrija nad generacijo. 1984; 41: 983-989.
4. Sanderson W. C., Beck A. T., Beck J. Komorbidnost sindroma pri bolnikih z veliko depresijo ali distimijo: razširjenost in časovni odnosi // Am J Psihiatrija. 1990; 147: 10-25-1028.
5. Nuller Yu.L. Pregled psihiatrije in medicinske psihologije. M., 1993; 1: 29-37.
6. Robins L. Kako lahko prepoznavanje sočasnih bolezni v psihopatologiji vodi do izboljšane nozologije raziskav // Klinična psihologija: znanost in praksa. 1994; 1, 93-95.
7. Smulevich A.B., Dubnitskaya E.B., Tkhostov A. Sh. Depresija in komorbidne motnje. M., 1997.
8. Cloninger C. R. Posledice komorbidnosti za klasifikacijo duševnih motenj: potreba po psihobiologiji koherentnosti // Psihiatrična diagnoza in razvrstitev. 2002; str. 79-105.
10. Charlson M. E., Sax F. L. Terapevtska učinkovitost enot kritične oskrbe z dveh vidikov: tradicionalni kohortni pristop v primerjavi z novo metodologijo obvladovanja primerov // J Chronic Dis. 1987; 40 (1): 31–39.
11. Schellevis F. G., Velden J. vd, Lisdonk E. vd. Komorbidnost kroničnih bolezni v splošni praksi // J Clin Epidemiol. 1993; 46: 469-473.
12. Kraemer H. C. Statistična vprašanja pri ocenjevanju komorbidnosti // Stat Med. 1995; 14: 721-723.
13. Van den Akker M., Buntinx F., Roos S., Knottnerus J. A. Komorbidnost ali multimorbidnost: kaj je v imenu? Pregled literature // Eur J Gen Pract. 1996; 2 (2): 65–70.
14. Pincus T., Callahan L. F. Resnost jemanja smrtnosti pri revmatoidnem artritisu: markerji napovedovanja, socialno -ekonomski status in komorbidnost // J. Rheumatol. 1986; vol. 13, str. 841-845.
15. Grimby A., Svanborg A. Bolezen in kakovost življenja, povezana z zdravjem, med starejšimi državljani z reševalnimi vozili // Staranje. 1997; 9: 356-364.
16. Stier D. M., Greenfield S., Lubeck D. P., Dukes K. A., Flanders S. C., Henning J. M., Weir J., Kaplan S. H. Kvantificiranje komorbidnosti v kohorti, specifični za bolezen: prilagoditev indeksa skupne obremenitve zaradi bolezni raku prostate // Urologija, 1999; September; 54 (3): 424-429.
17. Fortin M., Lapointe L., Hudon C., Vanasse A., Ntetu A. L., Maltais D. Multimorbidnost in kakovost življenja v primarni oskrbi: sistematični pregled // Zdravstveni rezultati kakovosti življenja. 2004, 20. september; 2: 51.
18. Hudon C., Fortin M., Lapointe L., Vanasse A. Multimorbidnost v medicinski literaturi: ali se pogosto raziskuje? // Can Fam Zdravnik. 2005; 51: 244-245.
19. Lazebnik L.B. Polimorbidnost in staranje // Novice o medicini in farmaciji. 2007, 1, 205.
20. Vertkin A.L., Zairatyants O.V., Vovk E.I. Končna diagnoza. M., 2008.
21. Caughey G. E., Vitry A. I., Gilbert A. L., Roughead E. E. Razširjenost komorbidnosti kroničnih bolezni v Avstraliji // BMC Public Health. 2008; 8: 221.
22. Belyalov F.I. Zdravljenje notranjih bolezni v pogojih komorbidnosti. Monografija. 2. izd. Irkutsk, 2010.
23. Luchikhin L.A. Komorbidnost v ORL praksi // Bilten otorinolaringologije. 2010; Št. 2, str. 79-82.
24. Gijsen R., Hoeymans N., Schellevis F. G., Ruwaard D., Satariano W. A. Vzroki in posledice komorbidnosti: pregled // Journal of Clinical Epidemiology. 2001; Julij, letn. 54, številka 7, str. 661-674.
25. Fortin M., Bravo G., Hudon C., Vanasse A., Lapointe L. Razširjenost multimorbidnosti med odraslimi v družinski praksi // Ann Fam Med. 2005; 3: 223-228.
26. Fuchs Z., Blumstein T., Novikov I. Bolezen, komorbidnost in njihova povezanost z invalidnostjo med najstarejšimi prebivalci Izraela v bivališčih // J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 1998; 53 A (6): M447-M455.
27. Daveluy C., Pica L., Audet N. Enquete Sociale et de Sante 1998, 2. izd. Quebec: Institut de la statistique du Quebec; 2001.
28. Van den Akker M., Buntinx F., Metsemakers J. F., Roos S., Knottnerus J. A. Multimorbidnost v splošni praksi: razširjenost, pojavnost in determinante sočasnih kroničnih in ponavljajočih se bolezni // J Clin Epidemiol. 1998; 51: 367-375.
29. Wolff J. L., Starfield B., Anderson G. Razširjenost, izdatki in zapleti več kroničnih stanj pri starejših // Arch Inter Med. 2002; 162: 2269-2276.
30. Cuijpers P., van Lammeren P., Duzijn B. Razmerje med kakovostjo življenja in kroničnimi boleznimi pri starejših, ki živijo v domovih: prospektivna študija // Int Psychogeriatr. 1999; 11: 445-454.
31. Starfield B., Lemke K. W., Bernhardt T. Komorbidnost: posledice za pomen primarne oskrbe pri vodenju primerov // Ann Fam Med. 2003; 1 (1): 8-14.
32. Van Weel C., Schellevis F. G. Komorbidnost in smernice: nasprotujoči si interesi // Lancet. 2006; 367: 550-551.
33. DCCT Research Group Zanesljivost in veljavnost merila kakovosti življenja sladkorne bolezni za nadzor sladkorne bolezni in preskušanje zapletov (DCCT) // Diabetes Care. 1998; 11: 725-732.
34. Michelson H., Bolund C., Brandberg Y. Več kroničnih zdravstvenih težav je negativno povezanih z zdravstveno kakovostjo življenja (HRQOL) ne glede na starost // Qual Life Res. 2000; 9: 1093-1104.
35. Aronow W. S. Razširjenost koronarne bolezni srca, zapletene ventrikularne aritmije in tiha miokardna ishemija ter pojavnost novih koronarnih dogodkov pri starejših osebah s kronično ledvično insuficienco in normalnim delovanjem ledvic // Am J Card. 2000; 86: 1142-1143.
36. Bruce S. G., Riediger N. D., Zacharias J. M., Young T. K. Debelost in sočasne bolezni, povezane z debelostjo, v populaciji kanadskih prvorodcev // Prev Chronic Dis. 2011.
37. Vertkin A.L., Skotnikov A.S. Vloga kroničnega alergijskega vnetja v patogenezi bronhialne astme in njegova racionalna farmakoterapija pri bolnikih s polipatijo. 2009; Št. 4, str. 61-67.
38. Feudjo-Tepie M. A., Le Roux G., Beach K. J., Bennett D., Robinson N. J. Sočasne bolezni idiopatske trombocitopenične purpure: populacijska študija // Napredek v hematologiji. 2009.
39. Deyo R. A., Cherkin D. C., Ciol M. A. Prilagajanje indeksa klinične komorbidnosti za uporabo z administrativnimi bazami ICD-9-CM // J Clin Epidemiol. 1992; Junij; 45 (6): 613-619.
40. Munoz E., Rosner F., Friedman R., Sterman H., Goldstein J., Wise L. Finančno tveganje, bolnišnični stroški, zapleti in sočasne bolezni pri zdravstvenih nezapletenostih in skupinah, povezanih z diagnozo, povezanih s komorbidnostjo // Am J Med. 1988; 84 (5): 933-939.
41. Zhang M., Holman C. D., Price S. D. et al. Komorbidnost in ponovni sprejem v bolnišnico zaradi neželenih učinkov na starejše odrasle: retrospektivna kohortna študija // BMJ. 2009; 338: a2752.
42. Wang P. S., Avorn J., Brookhart M. A. Učinki nekardiovaskularnih sočasnih bolezni na antihipertenzivno uporabo pri starejših hipertenzivih // Hipertenzija. 2005; 46 (2): 273-279.
43. Avtandilov G.G., Zayratyants O.V., Kaktursky L.V. Postavitev diagnoze. M., 2004.
44. Zayratyants O. V., Kaktursky L. V. Oblikovanje in primerjava kliničnih in patoanatomskih diagnoz. M., 2008.
45. De Groot V., Beckerman H., Lankhorst G. J., Bouter L. M. Kako meriti komorbidnost: kritični pregled razpoložljivih metod // J Clin Epidemiol. 2003; Mar; 56 (3): 221-229.
46. Linn B. S., Linn M. W., Gurel L. Lestvica ocene kumulativne bolezni // J Amer Geriatr Soc. 1968; 16: 622-626.
47. Miller M. D., Towers A. Priročnik s smernicami za točkovanje kumulativne ocenjevalne lestvice za geriatrijo (CIRS-G). Pittsburg, Pa: Univerza v Pittsburghu; 1991.
48. Miller M. D., Paradis C. F., Houck P. R., Mazumdar S., Stack J. A., Rifai A. H. Ocena bremena kroničnih zdravstvenih bolezni v geropsihiatrični praksi in raziskavah: uporaba lestvice za oceno kumulativne bolezni // Psychiatry Res. 1992; 41: 237 e48.
49. Kaplan M. H., Feinstein A. R. Kritika metod v poročanih študijah dolgotrajnih vaskularnih zapletov pri bolnikih s sladkorno boleznijo // Diabetes. 1973; 22 (3): 160-174.
50. Kaplan M. H, Feinstein A. R. Pomen razvrščanja začetne komorbidnosti pri ocenjevanju izida diabetesa mellitusa // Journal Chronic Disease. 1974; 27: 387-404.
51. Charlson M. E., Pompei P., Ales H. L. Nova metoda razvrščanja prognostične komorbidnosti v longitudinalnih študijah: razvoj in potrditev // Journal Chronic Disease. 1987; 40: 373-383.
52. Greenfield S., Apolone G. Pomen sočasne bolezni pri pojavu pooperativnih zapletov in enoletnem okrevanju pri bolnikih, pri katerih je bila opravljena popolna zamenjava kolka: komorbidnost in izidi po zamenjavi kolka // Med Care. 1993; 31: 141-154.
53. Rozzini R., Frisoni G. B., Ferrucci L., Barbisoni P., Sabatini T., Ranieri P., Guralnik J. M., Trabucchi M. Geriatrični indeks komorbidnosti: validacija in primerjava z drugimi merili komorbidnosti // Staranje. 2002; Julij; 31 (4): 277-285.
54. Grolla D. L., Tob T., Bombardierc C., Wright J. G. Razvoj indeksa komorbidnosti s fizično funkcijo kot izidom // Journal of Clinical Epidemiology. 2005; Junij; vol. 58, številka 6, str. 595-602.
55. Harboun M., Ankri J. Indeksi komorbidnosti: pregled literature in uporaba pri starejši populaciji // Rev Epidemiol Sante Publique. 2001; Junij; 49 (3): 287-298.
56. Walter L. C., Brand R. J., Counsell S. R., Palmer R. M., Landefeld C. S., Fortinsky R. H., Covinsky K. E. Razvoj in potrditev prognostičnega indeksa za enoletno smrtnost pri starejših odraslih po hospitalizaciji // JAMA. 2001; 20. junij; 285 (23): 2987-2994.
57. Desai M. M., Bogardus S. T. Jr., Williams C. S., Vitagliano G., Inouye S. K. Razvoj in potrditev indeksa prilagoditve tveganja za starejše bolnike: diagnoze visokega tveganja za starejše // J Am Geriatr Soc. 2002; Mar; 50 (3): 474-481.
58. Carey E. C., Walter L. C., Lindquist K., Covinsky K. E. Razvoj in potrditev funkcionalnega indeksa obolevnosti za napovedovanje umrljivosti pri starejših v skupnostih // J Gen Intern Med, 2004; Oktober; 19 (10): 1027-1033.
59. Lee S. J., Lindquist K., Segal M. R., Covinsky K. E. Razvoj in potrditev prognostičnega indeksa za 4-letno smrtnost pri starejših odraslih // JAMA. 2006; Februar; 15; 295: 801-808.

A. L. Vertkin,Doktor medicinskih znanosti, profesor
A. S. Skotnikov 1,Kandidat medicinskih znanosti

B.K. Zholdin, Oddelek za kardiološko terapijo, FPiDO, Medicinska univerza Zahodnega Kazahstana, dr., Profesor, glavni samostojni klinični farmakolog zdravstvenega oddelka v regiji Aktobe, vodja Oddelek za terapijo s kardiologijo, Fakulteta za podiplomski študij in dodatno izobraževanje, ZKGMU poimenovana po M. Ospanova. Izjava, da so bolezni srca in ožilja vzrok umrljivosti številka 1 v večini držav, ni povsem točna. Če upoštevamo glavne vzroke smrti prebivalstva Republike Kazahstan v letu 2008 (glede na diagram RCHD za leto 2014), bomo videli, da je vzrok 72,36% vseh smrti prebivalstva Republike Kazahstan kronične nenalezljive bolezni (bolezni obtočil - 54, 8%, maligne in benigne novotvorbe - 14,9%, nesreče in poškodbe - 14,7%). Glede na vzroke smrti v evropskih državah, kot so Danska, Belgija, Francija, Izrael, Nizozemska, Portugalska, Slovenija, Španija, Luksemburg, je treba opozoriti, da je v teh državah smrtnost zaradi malignih novotvorb višja kot zaradi bolezni srca in ožilja, zaradi učinkovitost primarnega in sekundarnega preprečevanja KVB. Zaradi izvajanja državnega programa "Salamatty Kazakhstan" od leta 2008 se smrtnost zaradi KVB v Kazahstanu zmanjšuje, pričakovana življenjska doba pa se povečuje, kar vodi v pričakovanje povečanja starejših in problem komorbidnosti se povečuje. sliko, ki že obstaja ali se lahko pojavi neodvisno, poleg trenutne bolezni in se od nje vedno razlikuje, sta pojasnila HCKraemer in M. Vanden Akker, ki sta komorbidnost opredelila kot kombinacijo dveh in / ali več kroničnih bolezni pri enem bolniku, patogenetsko medsebojno povezanih Glavni razlogi za komorbidnost so: anatomska bližina organov, na katere vpliva bolezen, en sam patogenetski mehanizem več bolezni, začasna vzročna zveza med boleznimi, ena bolezen je zaplet druge. Kronična okužba, vnetje, involutivna in sistemska presnova spremembe, jatrogenizem, družbeni status, ekologija in genetska nagnjenost lahko vplivajo na razvoj komorbidnosti.
Obstajajo različne oblike komorbidnosti: vzročne (vzporedne lezije različnih organov in sistemov, ki jih povzroča en sam patološki povzročitelj, proces (bolezni, povezane s kajenjem), zapletene (posledica osnovne bolezni, se pojavljajo zaporedno nekaj časa po destabilizaciji in se kažejo) zaradi poškodbe ciljnih organov (možganski infarkt) pri hipertenzivni krizi) in jatrogenih (prisiljen negativen vpliv na bolnika, kljub znani nevarnosti medicinskega posega (glukokortikoidna osteoparoza). Trenutno je problem komorbidnosti pri mnogih najbolj nujen problem visoko razvite države, kjer število komorbidnih bolnikov zavzema velik delež in se z vsakim povečuje Če se obrnemo na resnično klinično prakso (po podatkih Vertkina AL in Petrika EA za leto 2011), bomo to videli kot rezultat analize obdukcij bolnikov, sprejetih v nujno bolnišnico, s komorbidno pat pozicijo ologija je bila diagnosticirana v 78,6% primerov in v veliki večini pri bolnikih, starih 65 let. arterijska hipertenzija (AH) in različne oblike koronarne bolezni srca (IHD) v 80 oziroma 79% primerov, bolezni sečil in dihal, v 78 oziroma 73%, žilne bolezni možganov in jeter in trebušne slinavke v 69 oziroma 49%. Povečanje komorbidnosti s starostjo ni le zdravstveni, socialni, ampak tudi ekonomski problem katere koli države, saj eksponentno vodi do stroškov zdravstvenega varstva. Na primer, v Združenih državah 80% stroškov zdravstvenega varstva predstavljajo bolniki s 4 ali več kroničnimi boleznimi. Med načini oblikovanja sočasne bolezni je najmanj raziskana jatrogena pot. Iatrogena komorbidnost je posledica dolgotrajne uporabe zdravil, kar je privedlo do stranskih zapletov, ki se razvijejo v neodvisne nosološke oblike. V zvezi s tem posledično nastane problem polifarmacije, ki jo opazimo pri 56% bolnikov, mlajših od 65 let, in pri 73% bolnikov, starejših od 65 let. Pri jemanju 10 zdravil tveganje medsebojnega delovanja zdravil doseže 100%, medtem ko v 96% primerov zdravniki ne vedo natančno, katera zdravila jemljejo njihovi bolniki.Nedavne študije so pokazale, da uporaba monoterapije z majhnimi odmerki aspirina poveča tveganje za nujno krvavitev iz prebavil in v kombinaciji s klopidogrelom to tveganje še poveča. Ameriško združenje za angiografijo in intervencijo srca in ožilja (SCAI-2009) je pregledalo 16.690 bolnikov po stentu, zdravljenih z aspirinom in IPČ. Rezultati raziskave so pokazali, da kombinacija klopidogrela in PPI poveča tveganje za koronarni sindrom za 50%.Študija te težave je pripeljala do zaključka, da je presnovna bioaktivacija klopidogrela oslabljena. Ker je klopidogrel predzdravilo, katerega bioaktivacijo posredujejo izoencimi citokroma P450, predvsem CYP2C19, jemanje zaviralcev protonske črpalke, ki jih presnavlja ta citokrom, zmanjša aktivacijo in antiagregacijski učinek klopidogrela. V zvezi s tem je Evropska medicinska agencija (EMA) objavila podatke leta 2010 dejstvo, da omeprazol in esomeprazol zmanjšujeta antiagregacijski učinek klopidogrela. EMA meni, da ni dovolj razlogov, da bi ta opozorila razširili na uporabo drugih zdravil za zaviranje IPČ. Zdaj so se pojavila druga zdravila, na primer rabeprazol, deksalansoprazol, ki jih lahko uporabimo za gastroprotekcijo.
Ko govorimo o kardiotoksičnosti zdravil, je treba omeniti zdravilo Domperidone (Motilium), ki se uspešno uporablja v gastroenterološki praksi.Domperidon je zelo selektiven blokator perifernih dopaminskih receptorjev (DA2 receptorji), poveča spontano aktivnost želodca, poveča pritisk spodnjega požiralnika in aktivira peristaltiko požiralnika in antralnega želodca, poveča pogostost, amplitudo in trajanje krčenja dvanajstnika. Leta 2010 so bili objavljeni rezultati dveh novih epidemioloških študij, ki so pokazale, da je lahko uporaba domperidona v velikih odmerkih (več kot 30 mg / dan) ali pri bolnikih, starejših od 60 let, povezana s povečanim tveganjem za ventrikularne aritmije in nenadna srčna smrt. Zakaj se to dogaja? Mehanizem vpliva domperidona na miokard se zmanjša na podaljšanje intervala QT - Domperidon blokira kanale K + hERG v miokardu, kar vodi v motnje v ritmu v prekatu.V zvezi s tem je bila leta 2014 sprejeta odločitev Odbora za oceno tveganja na področju farmakovigilance (PRAC), ki je imel naslednjo vsebino: - Ugodni učinki domperidona še vedno odtehtajo tveganja, ki jih daje kratkotrajna uporaba v majhnih odmerkih za zdravljenje slabosti in bruhanja - PRAC priporoča, da zdravila, ki vsebujejo domperidon, ostanejo na trg in nadaljuje njihovo uporabo v EU za zdravljenje simptomov slabosti in bruhanja, pri odraslih in mladostnikih s telesno maso 35 kg ali več pa zmanjšajte priporočeni odmerek do 10 mg do trikrat na dan peroralno na splošno ne smete uporabljati več kot en teden - Domperidona ne smete dodatno registrirati kot zdravilo za zdravljenje drugih stanj, kot so napihnjenost ali zgaga. V praksi je to Itoprid, ki se uporablja tudi v gastroenterološki praksi in se od mehanizma delovanja razlikuje od domperidona. Itoprid ima poleg tega, da blokira D2-dopaminske receptorje, tudi antiholinesterazno aktivnost in s tem holinomimetični učinek. Značilnosti farmakokinetike Itoprida: hitra absorpcija, neprepustnost skozi krvno-možgansko pregrado, presnova v jetrih z oksidacijo N brez sodelovanja izoencimov citokroma P450, pa tudi strukturne značilnosti molekule Itoprida (pridobljene s spreminjanjem metoklopromida molekule) ni povzročilo tveganja za srčne učinke.vpliva Itoprida (odmerek 150 mg 3 -krat na dan) in placeba na trajanje intervala QT je bilo statistično značilno dokazano, da Itoprid nima negativnega učinka na QT interval. V klinični praksi se zdravilo Itoprid uporablja 50 mg 3 -krat na dan Strokovnjaki poznajo pozitivne učinke statinov pri zmanjševanju tveganja za bolezni srca in ožilja ter zaplete, vendar so predmet njihove pozornosti stranski učinki, in sicer učinek statinov na jetra.
V zvezi s tem problemom so preučevali učinke in mehanizme delovanja UDCA, ki ima hepatoprotektivno, holeretično, holelitolitično, hipolipidemično, hipoholesterolemično in imunomodulacijsko delovanje ter varnost zdravljenja s statini pri bolnikih z boleznimi jeter, žolčnika in / ali žolčnika z uporabo zdravila Ursosan. Prospektivna, neprimerjalna, kohortna študija je zajela 300 bolnikov iz različnih regij Ruske federacije z različnimi kroničnimi boleznimi jeter (z NAFLD - 61,8%bolnikov, nezapleteno boleznijo žolčnika - 29,8%, žolčno diskinezijo - 35,1%). Možnost in varnost skupnega predpisovanja statinov in ursodeoksiholne kisline pri bolnikih z visokim tveganjem za srčno -žilne zaplete in sočasne bolezni jeter - Dokazano visoko spoštovanje bolnikov do imenovanja ursodeoksiholne kisline (Ursosan) - Znižanje ravni holesterola (tako skupne kot lipoproteinov nizke gostote) do konca šestih mesecev zdravljenja kaže, da ursodeoksiholna kislina bodisi poveča hipolipidemični učinek statinov ali pa ima svoj hipolipidemični učinek. kisline s hepatoprotektivnim učinkom, kar zmanjšuje verjetnost stranskih učinkov statinov iz jeter.Ti rezultati se praktično odražajo v ruskih priporočilih za ambulantno opazovanje bolnikov z neinfekcijskimi kroničnimi boleznimi in bolnikov z visokim tveganjem za njihov razvoj. Kot so pokazale študije ameriških avtorjev, je 2–5% vseh primerov zlatenice in 50% vseh primerov akutne odpovedi jeter posledica delovanja zdravil. V Rusiji akutno okvaro jeter, povzročeno z zdravili, odkrijejo pri 3-5% hospitaliziranih bolnikov, vsako leto pa se pojavijo novi podatki o toksičnosti amiodarona. Antiaritmično zdravilo Amiodaron lahko povzroči strupene poškodbe pljuč, roženice, ščitnice, perifernih živcev in jeter. Kršitev biokemičnih parametrov delovanja jeter opazimo pri 15-50% bolnikov. Toksična poškodba jeter se običajno razvije več kot eno leto po začetku zdravljenja, lahko pa se pojavi tudi v prvem mesecu. Spekter kliničnih manifestacij je širok: od izoliranega asimptomatskega povečanja aktivnosti transaminaz do fulminantnega hepatitisa s smrtnim izidom. Hepatotoksični učinek se običajno kaže s povečanjem aktivnosti transaminaz in redko z zlatenico. V primeru asimptomatskega poteka poškodbe jeter odkrijemo le z načrtovanim biokemičnim krvnim testom; jetra niso vedno povečana. Možen je razvoj hude holestaze. Amiodaron lahko povzroči smrtno cirozo jeter. Njegov toksični učinek se lahko kaže pri otrocih.Amiodaron ima velik volumen porazdelitve in dolg T1 / 2, zato lahko njegova zvišana koncentracija v krvi po prekinitvi vnosa traja več mesecev. Amiodaron in njegov glavni presnovek N-desetilamiodaron lahko najdemo v jetrnem tkivu še nekaj mesecev po prenehanju jemanja zdravila. Verjetnost in resnost neželenih učinkov sta odvisna od serumske koncentracije zdravila. Dnevni odmerek amiodarona je treba vzdrževati v območju 200-600 mg. Amiodaron je jodiran, kar vodi do povečanja gostote tkiva na CT -slikah. Vendar pa ne ustreza stopnji okvare jeter. Primerjava zunajkardialnih stranskih učinkov alapinina in propafenona je pokazala, da je bil propafenon ugodnejši glede toksičnosti. V nadaljevanju študij antiaritmikov je multicentrična nacionalna študija "Prostor" - "Propanorm - antiaritmična učinkovitost in varnost uporabe pri atrijski fibrilaciji pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo, ishemično boleznijo srca in kroničnim srčnim popuščanjem z ohranjeno sistolično funkcijo levega prekata." CHF z ohranjeno sistolično funkcijo levega prekata. Učinkovitost zdravila Propanorm (55,7%) ni slabša od učinkovitosti zdravila Cordaron (56,4%). Propanorm kaže najboljši varnostni profil - pogostnost neželenih učinkov v ozadju njegove uporabe je 2% v primerjavi s 33,7% v skupini Cordaron. Zato ne smemo zavrniti uporabe zdravila Cordaron, ampak je treba upoštevati njegove stranske učinke.Zapomnite si besede akademika Borisa Votchala, da če zdravilo nima stranskih učinkov, potem morate ugotoviti, ali ima učinke na vse.

V klinični praksi se pogosto srečujemo z dejstvom, da se pri nekaterih bolnikih poleg koronarne arterijske bolezni (IHD) odkrije kronična obstruktivna pljučna bolezen (KOPB).

Po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije je KOPB na 4. mestu na svetu med vzroki smrti, njena razširjenost v svetu pa je približno 210 milijonov. Po statističnem oddelku Ministrstva za zdravje Ukrajine je razširjenost KOPB v državi približno 3000 na 100 tisoč prebivalcev in se letno povečuje. Po podatkih iz literature ima približno 61,7% bolnikov s koronarno arterijsko boleznijo tudi KOPB.

Problem komorbidnosti je izjemno pomemben tako za splošne zdravnike kot za kardiologe.

V zadnjem času so v literaturi poročali o kombinaciji KOPB ne le z ishemično boleznijo srca, ampak tudi z arterijsko hipertenzijo (AH). Do danes je bilo objavljenih veliko število raziskav, ki dokazujejo neposredno povezavo med KOPB in:

• kardiovaskularni klinični rezultati;
• smrtnost zaradi miokardnega infarkta;
• umrljivost po postopkih koronarne revaskularizacije;
• pogostost pljučne embolije;
• pogostost atrijske fibrilacije.

Treba je opozoriti, da je za KOPB značilna velika variabilnost stopnje napredovanja vnetnega procesa v bronhih. Menijo, da zmanjšanje obsega prisilnega izdiha v 1 s (FEV1) posreduje pojav zunajpljučnih bolezni, ki negativno vplivajo na celotno in srčno -žilno smrtnost.

Trenutno se KOPB obravnava kot progresivna disfunkcija zunanjega dihanja, ki jo povzročajo predvsem onesnaževala in je povezana z vnetnim preoblikovanjem bronhialnega aparata, kar vodi do zmanjšanja pljučne funkcije. Resnost KOPB se ocenjuje glede na resnost bronhialne obstrukcije in kakovost odziva na bronhodilatatorje. KOPB s hitrim napredovanjem vodi v kronično pljučno srčno popuščanje. Pri tej varianti poteka bolezni se koronarna ateroskleroza redko razvije, kar dokazujejo obdukcijski materiali.

Pri počasnem poteku KOPB imajo lahko bolniki tako hipertenzijo kot koronarno arterijsko bolezen ali kombinacijo obeh. Treba je opozoriti, da je potek ishemične bolezni srca pri teh bolnikih ugodnejši in lahko živijo do zelo starosti.

V razvitih državah KOPB in kardiovaskularna patologija zasedata vodilno mesto med vzroki umrljivosti, v zadnjem času pa se klinični pomen takšnih komorbidnih stanj povečuje. Po drugi strani pa je ob prisotnosti sočasnih bolezni KOPB hujša in ima bolj neugoden izid.

Prej je veljalo mnenje, da bolniki s kroničnim bronhitisom, bronhialno astmo manj trpijo zaradi koronarne bolezni. Zdaj pa v literaturi obstajajo poročila o tem KOPB povečuje tveganje za bolezni srca in ožilja in to je posledica naslednjega:

- spreminjanje prezračevanja vodi v hipoksijo; obstaja predpostavka, da je primarni vzrok za hipoksijo zmanjšanje kapilarne postelje;

- pri teh bolnikih se razvije pljučna hipertenzija, kar vodi v povečanje velikosti levega atrija in desnega prekata, to pa v razvoj diastolične disfunkcije srca.

Obstaja več konceptov glede napredovanja aterosklerotičnih lezij koronarnih žil pri tej kategoriji oseb. Ena od teorij - kršitev prooksidantno-oksidativnega sistema... Aktiviranje sistema peroksidacije lipidov poslabša bronhialno prepustnost zaradi edema sluznice, kar povzroči motnje mikrocirkulacije, kar vodi v poslabšanje reoloških lastnosti krvi, hiperkoagulacijo in zmanjšanje fibrinolize.

Po drugi teoriji - "Odziv na zadrževanje delcev", v nasprotju s peroksidacijo lipidov, najmanjše in najbolj aterogene podfrakcije lipoproteinov nizke gostote (LDL) prodirajo skozi medendotelne prostore in se kopičijo v subendotelnem prostoru. Pri minimalnem oksidacijskem stanju ti delci delujejo na endotel, kar povzroča izražanje medceličnih in celičnih adhezijskih molekul in s tem sproži proces aterogeneze. Izražena oksidacija delcev vodi v njihovo intenzivno zajemanje z makrofagi. Povečani procesi oksidativnega stresa vodijo do poškodb endotelija. Intenzivna proizvodnja radikalov peroksida poruši ravnovesje med zaščitnimi in škodljivimi učinki na steno posode. Ko je endotel poškodovan, se ne spremeni le ton koronarnih arterij, temveč se kot odziv na poškodbo stimulira tudi aterosklerotični proces.

Vendar je treba opozoriti, da se je v zadnjem času ponovno premislilo o vlogi prostih radikalov v tem procesu, saj pretirano "navdušenje" nad eksogenimi antioksidanti ni pripeljalo do pričakovanega rezultata.

Sklep potek ishemične bolezni srca in za KOPB je značilno medsebojno breme. K temu poteku kombinirane patologije prispevajo nekateri patogenetski dejavniki.

Hipoksija, ki se razvije pri KOPB, in njeni kompenzacijski mehanizmi (eritrocitoza, tahikardija) prispevajo k povečanju potrebe po miokardnem kisiku v pogojih nezadostne oksigenacije krvi in ​​vodijo v poslabšanje mikrocirkulacije.

V literaturi obstajajo podatki, da ima 84% bolnikov s KOPB atipičen potek. In le z dnevnim spremljanjem EKG -ja je mogoče zabeležiti epizode miokardne ishemije. Eden od verjetnih razlogov za ta potek ishemične bolezni srca je dolgotrajna hipoksija, ki prispeva k povečanju praga občutljivosti na bolečino v ustreznih središčih možganov in aktiviranju procesov oksidacije prostih radikalov, kar je eden od mehanizmov razvoj neboleče miokardne ishemije. Avtorji ugotavljajo, da so značilne manifestacije angine pektoris opazili pri 30-43% bolnikov s koronarno arterijsko boleznijo, bronhoobstruktivno varianto v 10-12% in neboleče oblike v 47-58% primerov. Neboleča varianta pogosto povzroči prvo manifestacijo ishemične bolezni srca z akutnim miokardnim infarktom.

Ugotovljeno je bilo razmerje med pojavnostjo miokardne ishemije in resnostjo KOPB: v blagih primerih so bile neboleče oblike opažene 2 -krat pogosteje kot boleče, z zmernimi - 1,5 -krat, v hudih primerih pa boleče in neboleče epizode miokardne ishemije so bile posnete z enako frekvenco.

Ocena rezultatov 24-urnega spremljanja EKG je pokazala, da ima večina bolnikov s KOPB (84-100%) različne motnje ritma ... Pri hudi KOPB prevladujejo supraventrikularne aritmije (do 90%), v hujših primerih so ventrikularne aritmije opažene pri 48-74%bolnikov, medtem ko so aritmije visoke stopnje po Lownu od 68 do 93%.

Kar zadeva razvoj srčno popuščanje (HF) in sindrom edema pri tej kategoriji bolnikov je torej v skladu s sodobno, tako imenovano vaskularno teorijo, hiperkapnija ključni člen v patogenezi edematoznega sindroma.

Ogljikov dioksid je potencialni vazodilatator, ki zmanjšuje periferni upor, zaradi česar se spremeni prekapilarni tonus, zmanjša se volumen krvi v obtoku, stimulira se simpatični živčni sistem, zadrži se proizvodnja renina in vazopresina ter Na ++ in vode . Pri teh bolnikih se podaljša iztek, zaradi česar se upočasni venski povratek, ustvarijo se pogoji za stagnacijo v spodnji in zgornji veni kavi.

HF je po različnih virih preverjen pri 20-33% bolnikov s KOPB. Številni raziskovalci zanikajo vpliv in prisotnost stabilnega razmerja med KOPB, HF, atrijsko fibrilacijo in pojavnostjo kapi, ki je pri teh bolnikih nekoliko povečana. Stopnja pljučne hipertenzije je odvisna od razmerja endotelin-1 in endotelijskega sproščujočega faktorja, to pa je odvisno od resnosti hipoksije. Že dokazano je, da endotelin-1 ne vpliva le na žilni tonus, ampak tudi na srčno mišico in na koncu vodi do preoblikovanja levega in desnega prekata srca in posledično do zmanjšanja kontraktilne funkcije miokard. V tem primeru se najprej razvije diastolična disfunkcija. Patogeneza hipertrofije desnega prekata je zapletena in vključuje številne druge dejavnike, ki vodijo v povečanje žilnega upora in pritiska v pljučnem obtoku. Endotelin-1 je eden najmočnejših vazokonstriktorjev. Njegove vazokonstriktorske lastnosti so posledica interakcije z receptorji tipa A v gladkih mišicah koronarnih arterij in kardiomiocitov. Obstaja povezava med ravnijo endotelina-1 in resnostjo koronarne ateroskleroze. Do danes je bilo opravljenih več študij o vlogi endotelina-1 kot napovedovalca smrtnosti zaradi bolezni srca in ožilja.

Ocenjevali so prispevek vsakega od komorbidnih stanj k kratkoročnim in dolgoročnim kliničnim rezultatom, zato so raziskovalci ugotovili, da miokardna disfunkcija ni le pomemben napovedovalec povečanega tveganja smrti pri skupini bolnikov s KOPB, ampak ima tudi neodvisen pomen kot dejavnik tveganja za srčno -žilne zaplete.

Trenutno je zlati standard pri objektivizaciji stanja srčne mišice pri bolnikih s koronarno arterijsko boleznijo in srčnim popuščanjem s sočasno KOPB slikanje z magnetno resonanco, ki pacientu z visoko natančnostjo in varnostjo omogoča oceno volumna prekatov, iztisnih frakcij, transvalvularnih tokov, resnosti miokardiofibroze.

Glede na rezultate 5-letne analize stopnje preživetja ljudi s KOPB so raziskovalci ugotovili, da so glavni napovedovalci smrti: starost, znaki hipertrofije desnega prekata na EKG, kronična odpoved ledvic, miokardni infarkt in zmanjšanje v izmetni frakciji.

V veliki epidemiološki študiji, študiji zdravja pljuč, je bilo ugotovljeno, da je bil razlog za hospitalizacijo bolnikov v 42% primerov kardiovaskularna patologija, dihalni zapleti pa le v 14%.

Po priporočilih Ameriškega torakalnega društva, Evropskega dihalnega društva, Kanadskega torakalnega društva, Nacionalnega inštituta za klinično odličnost, Glavni cilji terapije za bolnike s KOPB so:

• odprava simptomov in preprečevanje napredovanja bolezni;
• zmanjšanje pogostosti in resnosti zapletov;
• izboljšanje kakovosti življenja.

Osnova terapije pri bolnikih s KOPB je pretežno kratkodelujoči inhalacijski bronhodilatatorji (agonisti β2 -adrenoreceptorjev) in antiholinergična zdravila , in metilksantini ... Uporaba inhalacijskih glukokortikosteroidov je priporočljiva samo pri bolnikih s hudo KOPB med zdravljenjem z bronhodilatatorji.

Leta 2008 je Uprava za hrano in zdravila začela razpravo na podlagi rezultatov meta-analize 29 randomiziranih kliničnih preskušanj. Predmet razprave so bili nastajajoči podatki o možnem povečanju tveganja možganske kapi pri osebah s KOPB, ki že dolgo jemljejo antiholinergike.

Analizirali smo učinek inhalacijskih antiholinergičnih zdravil ipratropijevega bromida in tiotropijevega bromida na pojavnost resnih srčno -žilnih dogodkov (miokardni infarkt, kap, srčno -žilna smrt) pri bolnikih s KOPB. Kljub metodološkim napakam v analizi se je pokazalo, da inhalacijska antiholinergična zdravila povečujejo tveganje za končne točke, vključno s srčno -žilno smrtjo, miokardnim infarktom in možgansko kapjo. Rezultati so bili pri ipratropijevem bromidu nekoliko slabši. Ob upoštevanju pridobljenih rezultatov strokovnjaki ameriškega in evropskega prsnega društva predlagajo, da bi bili pri bolnikih s KOPB in komorbidnimi stanji previdnejši pri uporabi kakršnih koli farmakoloških pristopov, saj se pri tej populaciji najpogosteje opazijo resni kardiovaskularni dogodki .

V skladu s sodobnimi standardi, za zdravljenje bolnikov s koronarno arterijsko boleznijo se uporabljajo:

• sredstva proti trombocitom;
• blokatorji β-adrenergičnih receptorjev (β-blokatorji);
• zdravila za zniževanje lipidov (statini);
• zaviralci angiotenzinske konvertaze (ACE);
• antianginalna zdravila;
• v prisotnosti kroničnega srčnega popuščanja (CHF) - diuretiki.

Predpisovanje bolnikom s KOPB sredstva proti trombocitom , zlasti acetilsalicilna kislina (ki blokira trombocitno ciklooksigenazo-1, zaradi česar se proizvodnja tromboksana A 2 ustavi in ​​presnova arahidonske kisline je usmerjena v nastanek levkotrienov), lahko povzroči bronhialno obstrukcijo. Zato je acetilsalicilna kislina predpisana bolnikom s KOPB in koronarno arterijsko boleznijo v minimalnih odmerkih (75 mg na dan), ki nadzorujejo zdravstveno stanje in delovanje dihal. Izbor zdravila za intoleranco na acetilsalicilno kislino je klopidogrel.

Posploševanje mednarodnih izkušenj je ob upoštevanju podatkov tako randomiziranih kot opazovalnih študij omogočilo, da je skupina strokovnjakov prišla do zaključka, da večina bolnikov s KOPB ustrezno prenaša terapijo. β-blokatorji ... Uporaba selektivnih zaviralcev beta (bisoprolol, betaksolol, metoprolol CR / XL, nebivolol) in neselektivnega karvedilola ni povzročila poslabšanja dihalne funkcije pri osebah z zmerno KOPB in ni vplivala na stopnjo umrljivosti pod pogojem začetnega zdravljenja z majhnimi odmerki, ki jim sledi postopoma povečanje.

Ne pozabite, da je indeks kardioselektivnosti za metoprolol 1:20, atenolol 1:35, bisoprolol 1:75, nebivolol 1: 298. Zaradi tega je pri uporabi selektivnih zaviralcev β pri bolnikih s KOPB tveganje za okvaro dihalnih funkcij precej majhno.

Pri predpisovanju kardioselektivnih zaviralcev β je treba spomniti, da je njihova uporaba kljub visoki selektivnosti zdravil povezana s tveganjem (čeprav nepomembnim) poslabšanja dihalne funkcije. Torej, v poglavju o kontraindikacijah navodil za uporabo bisoprolola je navedeno, da je njegovo imenovanje kontraindicirano pri bolnikih z dokazano bronhialno astmo, hudo in trajno bronhialno obstrukcijo.

Kljub temu se z uporabo zelo selektivnih zaviralcev β 1 izognemo škodljivim učinkom, ki jih povzroči blokada adrenergičnih receptorjev β 2. Ne pozabite, da lastnost kardioselektivnosti ni absolutna in se z naraščajočim odmerkom zmanjšuje. Dolgoročne študije glede bisoprolola, nebivolola, metoprolol sukcinata niso bile izvedene, vendar je dolgotrajno (do eno leto) jemanje teh zdravil pri bolnikih s KOPB na splošno pokazalo njihovo zadostno varnost.

Podatki iz metaanalize 23 kliničnih študij (19 209 bolnikov) kažejo, da je povečanje preživetja pod vplivom zaviralcev β odvisno od stopnje znižanja srčnega utripa (HR).

V ukrajinski zadružni študiji NEBOSVOD (NEBivolol pri zdravljenju bolnikov s kroničnim srčnim popuščanjem in sočasnimi obstruktivnimi boleznimi dihal) je bilo dokazano, da pri bolnikih s HF in KOPB, ko je bil predpisan nebivolol, ni bilo pomembne dinamike FEV 1, saj pa tudi razmerje FEV 1 do prisilne vitalne zmogljivosti., kar kaže na odsotnost poslabšanja funkcije zunanjega dihanja med jemanjem zdravila. Študija NEBOSVOD je pokazala ugoden klinični in hemodinamični učinek ter dobro prenašanje nebivolola pri bolnikih s CHF razreda II in III po NYHA s sočasno blago do zmerno KOPB. Študija je pokazala, da je povečanje srčnega utripa na vsakih 5 utripov na minuto povezano z 8 -odstotnim povečanjem smrtnosti zaradi srčno -žilnih vzrokov.

Glede na to, da je srčni utrip pomemben dejavnik tveganja za srčno -žilne zaplete in je bilo dokazano razmerje med preživetjem bolnikov z disfunkcijo levega prekata in srčnim utripom, so rezultati nedavno zaključene študije SHIFT (zdravljenje s sistoličnim srčnim popuščanjem s preskušanjem zaviralca Ivabradina) obetavno. V tej študiji je bilo tudi potrjeno, da je srčni utrip neodvisen napovedovalec tveganja za srčno popuščanje, ivabradin (zaviralec If-kanalov sinusnega vozla) pa zaradi negativnega kronotropnega učinka izboljša izide te bolezni .

Kar se tiče cilja antagonisti kalcija potem se lahko glede na njihovo sposobnost znižanja tlaka v pljučni arteriji štejejo za zdravila izbire pri bolnikih brez sistolične disfunkcije levega prekata. V tem primeru je diltiazem najbolj indiciran pri bolnikih s pljučno hipertenzijo s nagnjenostjo k tahikardiji.

Poleg zaviralcev β so zaviralci ACE in diuretiki vključeni v standarde zdravljenja bolnikov s koronarno arterijsko boleznijo s hipertenzijo ali HF.

Treba je omeniti, da visoki odmerki zančni diuretiki lahko povzroči presnovno alkalozo s posledično depresijo dihalne funkcije, kar je pri bolnikih s komorbidnim stanjem, kot je KOPB, še kako pomembno.

Uživajte v sestanku Zaviralci ACE bolnikov z ishemično boleznijo v kombinaciji s srčnim popuščanjem in KOPB ni dvoma. Hkrati zaviralci ACE nekoliko znižajo tlak v pljučnem obtoku in povečajo raven bradikinina v krvi, kar povzroči pojav kašlja pri 5-25% bolnikov (pri azijski populaciji do 40%). Razvoj takega zapleta lahko posnema poslabšanje KOPB, zato je v teh primerih bolje preklicati zaviralec ACE in predpisati kot alternativo zaviralci receptorjev angiotenzina (PREDMETNIK). Možnost uporabe ARB pri KOPB je, da zagotavljajo popolnejšo in selektivnejšo blokado receptorjev AT 1 in za razliko od zaviralcev ACE ne potencirajo povečanja vsebnosti bradikinina in drugih vazoaktivnih snovi v tkivih, s katerimi so značilni takšni stranski učinki zaviralcev ACE, kot sta suh kašelj in angioedem.

Trenutno obstajajo 4 vrste receptorjev AT (od AT 1 - do AT 4 -). Stimulacijo različnih vrst receptorjev AT spremljajo različni biološki učinki. Doslej so bili učinki, ki izhajajo iz stimulacije receptorjev AT1 in v manjši meri receptorjev AT 2, dobro raziskani, medtem ko vloga receptorjev AT 3 in AT 4 še ni ugotovljena.

AT 1 -receptorji so lokalizirani v strukturah žilne stene, možganov, miokarda, ledvic, nadledvičnih žlez. Ko jih stimuliramo, se razvije vazokonstrikcija, zmanjša se natriureza, poveča izločanje renina, vazopresina in zaviralca aktivatorja plazminogena, poveča se simpatična aktivnost in spodbudi napredovanje hipertrofije kardiomiocitov.

AT 2 -receptorji se nahajajo v nadledvičnih žlezah, srcu, možganih, strukturah miometrija. Ko se stimulirajo, se aktivirajo procesi obnove tkiva po poškodbi, intenzivnost apoptoze se zmanjša, pride do vazokonstrikcije, poveča se natriureza, stimulira se proizvodnja bradikinina in dušikovega oksida.

ARB, ki blokirajo receptorje AT 1, oslabijo zgornje učinke in s tem v nasprotju z zaviralci ACE zagotavljajo popolnejšo blokado učinka angiotenzina -II na tkiva; medtem ko receptorji AT 2 ostanejo odblokirani. Obstaja 7 zdravil - predstavnikov ARB, ki so razdeljena glede na njihove farmakološke lastnosti. Vsa ta zdravila - irbesartan, kandesartan, eprosartan, olmesartan, losartan, valsartan, telmisartan - imajo številne skupne farmakološke lastnosti.

Mednarodni strokovnjaki ugotavljajo, da bi morali biti pristop k uvedbi zdravljenja z ARB in priporočene metode njegovega spremljanja pri osebah s srčnim popuščanjem podobni kot pri imenovanju zaviralca ACE. Zdravljenje je treba začeti z majhnimi odmerki, ki se po možnosti postopoma povečujejo, dokler ne dosežete dobro uveljavljenega »ciljnega odmerka«. Po vsakem povečanju odmerka (po 1-2 tednih, po 3 mesecih) in nato redno, vsakih 6 mesecev, spremljajte raven elektrolitov, delovanje ledvic in krvni tlak. Trenutno so pri zdravljenju bolnikov s HF dokazali učinkovitost kandesartana (začetni odmerek 4-8 ​​mg enkrat na dan) in valsartana (začetni odmerek 20-40 mg dvakrat na dan). Ugotovljeno je bilo, da kandesartan (ali valsartan) znatno zmanjšuje tveganje smrti zaradi kardiovaskularnih vzrokov in tveganje hospitalizacij, povezanih z dekompenzacijo srčnega popuščanja. ARB se priporočajo bolnikom s simptomatsko CHF in iztisno frakcijo< 40-45% .

Kar zadeva zdravila, ki se pogosto uporabljajo pri KOPB, predvsem simpatomimetike in metilksantine (teofilin in derivati), je treba paziti na njihove negativne učinke: povečan srčni utrip, razvoj proaritmičnega učinka, hipokalemijo. Ne smemo pozabiti, da furosemid poveča učinek teofilina.

Ishemična bolezen srca in kardiorenalni sindrom

Prisotnost tesnih povezav med srčno -žilnimi boleznimi in funkcionalnim stanjem ledvic je osnova koncepta kardiorenalnega sindroma (CRS) in uvedbe leta 2002 v klinično prakso nozološkega koncepta "kronične ledvične bolezni" (CKD) s strani strokovnjakov Ledvična fundacija, ZDA).

Rezultati velikih epidemioloških študij zadnjih desetletij (NHANES III; študija Okinawa itd.) So pokazali visoko razširjenost okvare ledvic v splošni populaciji (10–20%). Hkrati se ledvična disfunkcija pri bolnikih s srčno -žilno patologijo ali sladkorno boleznijo opazi veliko pogosteje in je povezana s pomembnim povečanjem tveganja za srčno -žilne zaplete in smrt, vključno z akutnim koronarnim sindromom, miokardnim infarktom in posegi za revaskularizacijo miokarda.

Leta 2010 je skupina strokovnjakov za izboljšanje kakovosti akutne dialize (Pobuda za kakovost pri akutni dializi) opredelila 5 vrst goveda:

• 1 - oster;
• 2 - kronično;
• 3 - akutna renokardialna;
• 4 - kronični renokardial;
• 5 - sekundarno.

Ne da bi se osredotočali na značilnosti poteka goveda tipa 1 in 3 v akutnih stanjih (akutni koronarni sindrom, miokardni infarkt), bomo podrobneje izpostavili značilnosti kliničnega poteka in dolgoročno prognozo bolnikov s kronično ishemično boleznijo srca .

Do danes je najbolj raziskano razmerje med okvaro ledvic in hipertenzijo ter nefropatijo pri diabetes mellitusu. Govedo tipa 2 temelji na kroničnih motnjah krvnega obtoka, ki vodijo do okvare ledvic ali disfunkcije s poznejšim razvojem kronične odpovedi ledvic. Kronično govedo odkrijemo pri 63% bolnikov, hospitaliziranih s CHF.

Do glavnega patofiziološki mehanizmi razvoja goveda tipa 2 vključujejo:

• zmanjšan minutni volumen srca;
• kronična hipoperfuzija organov;
• subklinično vnetje;
• napredovanje aterosklerotičnega procesa;
• povečan venski tlak;
• ledvični žilni upor.

Poleg goveda tipa 2 na podlagi razvrstitve iz leta 2010 ločimo kronični renokardialni sindrom tipa 4, katerega glavni vzrok je prisotnost kronične ledvične bolezni pri bolniku, zaradi česar pride do sprememb v srčno -žilnem sistemu. Ob Patofiziološki mehanizmi goveda tipa 4 učinki na srčno -žilni sistem vključujejo:

• hipernatremija;
• hiperventilacija;
• anemija;
• neravnovesje kalcija in fosforja;
• prisotnost kroničnega vnetja;
• spremembe ravni sečne kisline (MK), sečnine, kreatinina, cisteina C;
• zmanjšanje glomerularne filtracije (GFR) itd.

Te motnje vodijo do funkcionalnih sprememb v srčno -žilnem sistemu s poznejšim razvojem hipertenzije in hipertrofije miokarda, aritmij in posledično povečajo tveganje za neželene kardiovaskularne zaplete.

Rezultati metaanalize so pokazali, da je tveganje smrti zaradi vseh vzrokov neposredno sorazmerno z resnostjo KBB, najpogosteje pa je vzrok smrti pri teh bolnikih srčno-žilne bolezni (> 50% v strukturi skupne umrljivosti).

Izvedene opazovalne študije so pokazale, da je stopnja srčno-žilnih bolezni in umrljivosti pri tej kategoriji bolnikov 10-20-krat višja od tistih, registriranih pri populaciji podobne starosti in spola brez KBB.

Takšna komorbidna stanja, kot sta CKD in CVD, opazimo precej pogosto - v 45,0-63,6% primerov. Hkrati pogosto ni vedno mogoče ugotoviti, katera od navedenih patologij je primarna, zato diferencialna diagnoza goveda 2 in 4 pogosto predstavlja velike težave.

Kronično ledvično bolezen se diagnosticira, če pride do anatomskih ali strukturnih poškodb ledvic. Ledvični biomarkerji:

• mikroalbuminurija, proteinurija;
• sprememba urinske usedline;
• povečana vsebnost seruma:

- kreatinin;

- cistein C;

- sečnina;

Na instrumentalnem pregledu: znaki ledvične patologije in / ali znižane GFR< 60 мл/мин/1,73м 2 . Zmanjšana GFR povezana s kronično ledvično boleznijo je povezana z razvojem bolezni srca in ožilja, neodvisno od drugih dejavnikov tveganja. Dokončana evropska študija je pokazala, da je stopnja srčno-žilne umrljivosti pri bolnikih na dializi 38 primerov na 1000 oseb-let. Ker se je resnost bolezni povečevala, se je njihov lipidni profil postopoma poslabšal. Na 1-2 stopnjah kronične ledvične bolezni se povečuje raven trigliceridov in zmanjšuje holesterol lipoproteinov visoke gostote (HDL). Na 3-5. stopnji kronične ledvične bolezni se določi mešana dislipidemija z visoko aterogenim lipidnim profilom. Za oceno funkcionalnega stanja ledvic je potrebno izračunati GFR. V ta namen se najpogosteje uporablja formula MDRD (sprememba prehrane pri ledvični bolezni):

GFR (ml / min / 1,73 m2) = 1,75 x (serumski kreatinin, mg / dl) -1,154 x (starost, leta) -0,203;

ali Cockcroft-Gaultova formula:

očistek kreatinina (ml / min) = 88 × (140 - starost, leta) × telesna teža, kg / 72 × serumski kreatinin, mg / dl.

Ker se GFR zmanjšuje< 60 мл/мин/1,73 м 2 все большее значение приобретают «почечные» факторы кардиоваскулярного риска: протеинурия, активация ренин-ангиотензиновой системы, гипергомоцистеинемия, нарушения фосфорно-кальциевого обмена, развитие анемии, нарушение обмена ксантинов.

Vloga vsebnost sečne kisline kot neodvisen napovedovalec srčno -žilnih bolezni in umrljivosti je bil najbolj raziskan v populacijskih študijah NHANES in Framingham Heart Stady. Študije so pokazale, da je zvišanje izhodiščne ravni MC za 1 mg / dL povezano s povečanjem ravni celotnega holesterola za 46 mg / dl in tveganjem smrti za 39%, ne glede na druge znane dejavnike tveganja.

V študiji za preučevanje resnosti koronarne arterijske bolezni po koronarni angiografiji je bilo ugotovljeno, da je MV pomembnejši napovedni faktor kot znižanje HDL holesterola, zvišanje krvnega tlaka ali starost.

Povečanje ravni MC stimulira aktivacijo sistema renin-angiotenzin in poslabša endotelno disfunkcijo. V pogojih ishemije se presnova MC spremeni in se iz antioksidanta pretvori v prooksidant, ki zavira sintezo NO. Poleg tega MK stimulira proliferacijo vaskularnih gladkih mišičnih celic z aktiviranjem rastnega faktorja.

Tako v eksperimentalnih študijah kot po podatkih meta-analize, vključno z 18 študijami (55 607 ljudi s povprečnim obdobjem spremljanja 6 let), je bilo ugotovljeno, da neposreden učinek MC na gladke mišice in žilni endotelij vodi do razvoja hipertenzije, medtem ko se tveganje za razvoj hipertenzije poveča za 40%.

V študiji MONICA / KORA je bilo dokazano, da se pri bolnikih s koronarno arterijsko boleznijo s povečano stopnjo MK, ne glede na druge dejavnike tveganja, tveganje za srčno -žilno smrtnost znatno poveča. Hiperurikemija je neodvisen dejavnik slabe prognoze tako pri bolnikih s srčno popuščanjem kot pri bolnikih po akutni srčni insuficienci. Ugotovljeno je bilo, da na ravni MK< 7,7 мг/дл смертность от всех причин составляет 21,6 %, а при уровне МК >Smrtnost 7,7 mg / dL je bila skoraj 2 -krat večja in je znašala 39,7%.

Za zmanjšanje ravni sečne kisline so predpisana zdravila različnih skupin.

Zaviralci ksantin oksidaze: alopurinol (randomizirana preskušanja z namenom pridobivanja podatkov, ki temeljijo na dokazih o primernosti njegove uporabe pri bolnikih s srčno-žilnimi boleznimi, še niso bila izvedena).

Pripravki z urikozuričnim učinkom: losartan, atorvastatin, fenofibrat. V velikem številu randomiziranih študij je bil učinek losartana najbolj dobro raziskan. Na Japonskem je bila izvedena največja študija J-HEALTH (japonska ocena hipertenzije z antagonisti antagonista angiotenzina II z losartanom) z več kot 30.000 bolniki in trajanjem spremljanja 2,9 leta. Zdravljenje z losartanom je prispevalo k znatnemu znižanju ravni MC. Ugotovljeno je bilo tudi, da je lahko samo losartan znižal raven MK pri zdravljenju hipertenzije s tiazidnimi diuretiki.

Kar se tiče terapije statini, razpoložljivi podatki prepričljivo dokazujejo njihov pozitiven učinek na srčno -žilne dogodke pri bolnikih s kronično ledvično odpovedjo 2-3. Študija Heart Protection Stady (HPS) je pokazala, da se je tveganje smrti med zdravljenjem s statini pri bolnikih z blago kronično ledvično boleznijo zmanjšalo za 11%.

V skladu s priporočili iz leta 2011 delovne skupine Evropskega društva za kardiologijo in Društva za evropsko aterosklerozo je cilj terapije za zniževanje lipidov pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo znižanje holesterola LDL (raven dokazov I; razred A). Ker imajo statini ugoden učinek na proteinurijo (> 30 mg / dan), je treba njihovo uporabo razmisliti tudi pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo 2-4 stopnje (IIa; B).

Pri zmerni do hudi kronični ledvični bolezni je treba statine dajati kot monoterapijo ali v kombinaciji z drugimi zdravili za zniževanje lipidov, da se doseže raven LDL holesterola.< 1,8 ммоль/л (70 мг/дл), (IIa; C). Выбор гиполипидемического средства должен основываться на определении уровня СКФ. Предпочтение следует отдавать препаратам, которые выводятся в основном через печень (флувастатин, аторвастатин, правастатин и эзетимиб). При этом следует помнить, что у больных с ХБП побочные эффекты статинов имеют дозозависимый характер. Возможно также использование ω-3-polinenasičene maščobne kisline za znižanje ravni trigliceridov.

Kar zadeva vlogo fibrati Opozoriti je treba, da povečujejo raven kreatinina in homocisteina v serumu. Ti učinki so najbolj izraziti pri fenofibratu. Zato z GFR< 50 мл/мин/1,73 м 2 он не должен использоваться, а доза гемфиброзила должна быть снижена до 600 мг/сутки, а при СКФ < 15 мл/мин/1,73 м 2 препараты следует отменить.

Režimi zdravljenja za bolnike s hipertenzijo vključujejo tiazidni diuretik v običajnih terapevtskih odmerkih (klortalidon, 25 mg). V študiji SHEP (sistolična hipertenzija v programu za starejše) je bilo ugotovljeno, da pri polovici bolnikov s hipertenzijo običajni terapevtski odmerki tiazidnih diuretikov vodijo do asimptomatskega povečanja ravni MC, kar je povezano s pomembnim povečanjem števila srčno -žilnih dogodkov.

Soglasje strokovnjakov z American College of Cardiology in American Heart Association o zdravljenju bolnikov s hipertenzijo iz leta 2011 odraža potrebo po spremljanju ravni MC v tej skupini ljudi in njeno zmanjšanje. Pri zdravljenju bolnikov s hipertenzijo so predpisani zaviralci ACE. Pri predpisovanju hidrofilnih zaviralcev ACE razreda III (lizinopril, libenzapril, ceronapril) je treba upoštevati, da se v jetrih ne presnavljajo, temveč jih ledvice izločijo nespremenjene. Zato pri jetrni insuficienci ni treba zmanjšati odmerka zdravila, pri ledvični insuficienci pa se izločanje lizinoprila upočasni in zahteva imenovanje nižjih začetnih odmerkov zdravila.

Izločanje lizinoprila je dvofazno. Razpolovna doba je 13 ur, celotna razpolovna doba pa več kot 30 ur. Zato je treba v prisotnosti proteinurije ali mikroalbuminurije dati prednost zaviralcem ACE z ekstrarenalno potjo izločanja. Pri govedu praviloma opazimo anemijo, ki poslabša tudi potek in prognozo bolezni pri ljudeh s KKB, IHD in HF. Eden glavnih mehanizmov za razvoj anemije pri kronični ledvični bolezni je zvišanje ravni citokinov, ki zavirajo eritropoezo v kostnem mozgu in blokirajo presnovo železa v retikuloendotelnem sistemu. Brez ustreznega odprava anemije učinek osnovne terapije pri teh bolnikih bo nezadosten.

V skladu s priporočili strokovnjakov SZO je treba anemični sindrom izolirati, ko raven hemoglobina pade pod 130 g / l pri moških in 120 g / l pri ženskah; v skladu s predlogi ameriškega združenja za nefrologijo je treba upoštevati, da je pri ljudeh s kronično ledvično boleznijo anemični sindrom prisoten, ko je raven hemoglobina pod 120 g / l.

Znižanje ravni hemoglobina vodi do razvoja hipoksije in posledično do kompenzacijske reakcije periferne vazodilatacije. Kot odziv na vazodilatacijo in znižanje krvnega tlaka se dvigne simpatični tonus, kar vodi do zmanjšanja ledvičnega pretoka krvi. To pa aktivira sistem renin-angiotenzin-aldosteron in spodbuja zadrževanje tekočine in natrijeve soli v telesu. Posledično se poveča volumen obtočne krvi, kar na koncu vodi do razširitve srčnih komor in povečanja intramiokardne napetosti.

V prisotnosti anemičnega sindroma pri osebah s kronično ledvično boleznijo je bila angina pektoris opažena veliko pogosteje kot v njeni odsotnosti (49,7 v primerjavi s 37,1%). Atipični bolečinski sindrom so zabeležili pri 33,7% posameznikov. Z dnevnim spremljanjem EKG so pri 59,4% pregledanih bolnikov odkrili epizode neboleče (»tihe«) miokardne ishemije. Motnje ventrikularnega ritma so opazili pri 43,5 vs. 26,4%, sindrom bolnega sinusa pa so odkrili pri 48,7% posameznikov. Pri bolnikih z ishemično boleznijo srca in anemičnim sindromom so diastolično disfunkcijo levega prekata srca in zmanjšanje njegovega iztisnega deleža ugotavljali veliko pogosteje.

Tako kronična ledvična bolezen ni le napovedovalec neugodnega poteka ishemične bolezni srca, CHF, ampak tudi neodvisen dejavnik tveganja za razvoj AH, CHF.

Treba je opozoriti, da kljub široki razširjenosti KBB pogosto ostaja nediagnosticirana. Presejalni test za kronično ledvično bolezen mora imeti svoje mesto v strukturi preprečevanja ledvične in srčno -žilne patologije. Bolezen je treba prepoznati v zgodnjih fazah in opredeliti skupine z visokim tveganjem, predvsem pri populaciji bolnikov s srčno-žilnimi zapleti in sladkorno boleznijo.

Na koncu želim opozoriti, da je problem nadzora bolnikov s komorbidnimi stanji zapleten in da številna vprašanja v zvezi s korekcijo priporočenih odmerkov zdravil niso dokončno rešena. Praktiki se morajo k temu kliničnemu problemu smiselno približati, pri čemer upoštevajo posebnosti kliničnega poteka tako koronarne arterijske bolezni kot KOPB ter upoštevajo tudi prenašanje in varnost zdravil, tudi v istem razredu, na podlagi dokazov in prisotnost dodatnih farmakoloških učinkov. Ustrezno kombinirano predpisovanje zdravil bolnikom s sočasnimi boleznimi bo omogočilo preprečevanje ne le napredovanja vsake od bolezni, temveč tudi izboljšanje dolgoročne prognoze.

1

Eden od značilnih trendov sodobne klinične medicine je močno povečanje števila bolnikov s sočasnimi kroničnimi ali akutnimi boleznimi, ki imajo skupno patogenetsko razmerje - komorbidne bolezni. Trenutno so takšne bolezni vse bolj raznolike. Pogosto zaradi pojava tovrstnih bolezni pri bolnikih zdravnik, ki nima dovolj znanja, veščin in izkušenj, morda ne vidi skritega vzroka bolezni, postavi napačno diagnozo in zato predpiše neučinkovito zdravljenje , ki pacientu ne le ne bo pomagalo, ampak bo lahko poslabšalo tudi trenutno klinično sliko bolezni. Na žalost se sodobna medicina vse pogosteje sooča s takšnimi situacijami. Poleg tega v zadnjem času mnogi v Rusiji zanemarjajo in se celo izogibajo kvalificirani zdravstveni oskrbi ter poskušajo sami rešiti nastale zdravstvene težave, ne da bi imeli pojma o vzroku pritožb. Zato je problem, predstavljen v tem članku, pomemben in pomemben ne le za zdravstvene delavce, ampak tudi za potencialne bolnike. Zato je namen tega članka opozoriti na problem komorbidnosti in same komorbidne bolezni.

kronična ledvična bolezen

komorbidnost

komorbidne bolezni

bolezni srca in ožilja.

1. Mukhin N.A., Moiseev V.S. Kardiorenalna razmerja in tveganje za bolezni srca in ožilja // Bilten Ruske akademije medicinskih znanosti. - 2003. - 11. - 50–55.

2. Belyalov F.I. Bolezen koronarnih arterij in okvarjeno delovanje ledvic. Racionalna farmakoterapija v kardiologiji 2017; 13 (3): 409-415.

3. Korzh A.N. Kardiorenalni sindrom pri bolnikih s koronarno arterijsko boleznijo // revija "Ledvice". - 2015 - št. 11 - str. 45-51

4. Šutov A.M. // Klinična medicina. - 2014. - T.92, št. 5. - str.5-10.

5. Barbuk O.A. Kardiorenalni sindrom: glavne težave pri diagnozi in zdravljenju. Medicinske novice. - 2018. - št.3. - S. 60–65.

6. Lopatkin N.A. , Derevianko I.I. nezapletene in zapletene okužbe sečil. Načela terapije z antibiotiki // Redne številke "RMZh" št. 24 z dne 20.12.1997 str. 2. (22)

7. Kostyukevich O.I. Arterijska hipertenzija in ledvice: skupaj za vedno? Ali je mogoče začaran krog prekiniti? // Redne številke "RMZh" №22 od 12.10.2010 / str. 1332.

8. Inogamova VV, Giyasova Z. Sh. Dejavniki tveganja za bolezni ledvic in sečil v sodobnih razmerah // Mladi znanstvenik. - 2016. - št. 10. - S. 486-490.

9. Agranovich NV Znanstvena in organizacijska utemeljitev razvoja preventivne smeri v sistemu nefrološke oskrbe prebivalstva: Povzetek avtorja. dis. ... doktor medicinskih znanosti. - Moskva, 2006.- 31 str.

10. Lozinsky E.Yu., Shmykova I.I., Lozinskaya L.M., Eliseeva E.V. Zdravilna nefropatija // TMZh. 2005. št.2.

11. Olenko Elena Sergeevna, Kodochigova Anna Ivanovna, Kirichuk Vyacheslav Fedorovich, Subbotina Vera Grigorievna, Lifshits Vladimir Borisovich, Simonova Ekaterina Alexandrovna. Dejavniki tveganja za razvoj kronične ledvične bolezni // Bilten Univerze Tambov. Serija: Naravne in tehnične vede. 2012. št. 4.

12. Kamyshnikova L.A., Efremova O.A., Pivovar R.S. Značilnosti kardiorenalnih odnosov pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo. Trenutno stanje problema // Znanstveni bilten BelSU. Serija: Medicina. Lekarna. 2017. št. 5 (254).

13. Lazebnik LB Staranje in polimorbidnost. Novice o medicini in farmaciji. 2007; 1 (205).

14. Brugts J. J., Boersma E., Chonchol M., et al. Kardioprotektivni učinki zaviralca encimov, ki pretvarja angiotenzin, perindoprila pri bolnikih s stabilno koronarno arterijsko boleznijo se ne spremenijo z blago do zmerno ledvično insuficienco. J Am CollCardiol. 2007; 50: 2148-55.

15. Kato K., Yonetsu T., Abtahian F. Značilnosti kronične ledvične bolezni nonculprit pri kronični ledvični bolezni // Circ Cardiovasc Imaging. 2013. št. 6 (3). R. 448-56.

16. Khalique O., Aronow W.S., Ahn C., et al. Povezava zmernega ali hudega zmanjšanja glomerularne filtracije s številom zoženih koronarnih arterij> 50% pri bolnikih na koronarni angiografiji zaradi suma na koronarno arterijsko bolezen. Am J Cardiol. 2007; 100: 415-6.

17. Testani JM, McCauley BD, Kimmel SE, Shannon RP. Značilnosti bolnikov z izboljšanjem ali poslabšanjem delovanja ledvic med zdravljenjem akutnega dekompenziranega srčnega popuščanja // Am. J. Cardiol. - 2010. - letn. 106, št. 12. P. 1763-9.

Koncept komorbidnosti je leta 1970 prvič predstavil ameriški zdravnik A.R. Feinstein: "komorbidnost je vsaka ločena nosološka oblika / enota, ki je obstajala, obstaja ali se lahko pojavi med kliničnim potekom indeksne (raziskane) bolezni pri bolniku". Pri opisovanju kliničnih primerov mnogi avtorji pogosto nasprotujejo konceptom komorbidnosti in multimorbidnosti, pri čemer prvo opredeljujejo kot več bolezni, povezanih z dokazanim enotnim patogenetskim mehanizmom, drugo pa kot več bolezni, ki med seboj niso povezane s trenutno dokazanimi patogenetskimi mehanizmi . Po podatkih lahko dejavnike, ki vplivajo na razvoj komorbidnosti, razdelimo na zunanje in notranje. Zunanji dejavniki vključujejo: jatrogenijo, družbeni status, ekologijo. Notranje vključujejo: kronično okužbo, vnetje, sistemske presnovne spremembe, genetsko nagnjenost, podobne vzroke in patogenetske mehanizme več bolezni, prejšnje bolezni.

1. « Vzročna komorbidnost posledica vzporedne lezije različnih organov in sistemov, ki jo povzroči en sam patološki dejavnik; to so na primer alkoholna visceropatija pri bolnikih s kronično zastrupitvijo z alkoholom, patologijo, povezano s kajenjem, ali sistemske poškodbe pri kolagenozah.
2. Zapletena komorbidnost je posledica osnovne bolezni in poškodbe ciljnih organov čez nekaj časa. Primeri te vrste sočasne bolezni so kronična odpoved ledvic zaradi diabetične nefropatije pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 ali razvoj možganskega infarkta kot posledica zapletene hipertenzivne krize pri bolnikih z esencialno hipertenzijo.
3. Iatrogeno komorbidnost se kaže v prisilnem negativnem vplivu zdravnika na pacienta, ob upoštevanju vnaprej določene nevarnosti določenega medicinskega posega. Glukokortikosteroidna osteoporoza je splošno znana pri bolnikih, ki se dolgo časa zdravijo s sistemskimi hormoni, pa tudi pri zdravljenju hepatitisa zaradi kemoprofilakse pljučne tuberkuloze, predpisane za prehod na tuberkulinske teste.
4. Neopredeljena komorbidnost predlaga prisotnost skupnih patogenetskih mehanizmov za razvoj bolezni, ki sestavljajo kombinacijo, vendar zahteva številne študije, ki potrjujejo hipotezo raziskovalca ali zdravnika. Primer tako imenovanega naključna komorbidnost je kombinacija koronarne bolezni srca in žolčnih kamnov. Hkrati je mogoče s kliničnih in znanstvenih pozicij kmalu razložiti "naključnost" in na prvi pogled nelogičnost teh kombinacij. "

Ena od teh manifestacij komorbidnih bolezni je kronična ledvična bolezen (KLB). KKB vključuje celo skupino znanih nosologij, kot so glomerulonefritis, prirojene nefropatije, kronični pielonefritis, policistična ledvična bolezen, intersticijski nefritis in asimptomatske lezije z nizkimi simptomi. Trenutno se kronična ledvična bolezen ne obravnava le kot neodvisna patologija, ampak tudi kot dejavnik tveganja za razvoj bolezni srčno -žilnega sistema. To je potrdila študija stopnje ledvične filtracije (SPF) pri 31914 bolnikih z arterijsko hipertenzijo z enim ali več dejavniki tveganja za koronarno arterijsko bolezen. Glede na rezultate študije so bili vsi bolniki razdeljeni v tri kategorije: visok SPF (več kot 90 ml / min), zmerni SPF (60-89 ml / min) in nizek SPF (manj kot 60 ml / min), vključno z osebe s III in IV stopnjo kronične ledvične bolezni. Ugotovljeno je bilo, da se IHD najpogosteje pojavlja pri ljudeh z nizko in zmerno SPF (15,4%).

Tako so raziskovalci ugotovili, da je okvarjeno delovanje ledvic neposredno povezano z velikim tveganjem za nastanek različnih bolezni srca in ožilja. Ti vključujejo: nenadno srčno smrt (SCD), angino pektoris, atrijsko fibrilacijo (AF), akutni miokardni infarkt (AMI), kalcifikacijo aparata srčne zaklopke, srčno popuščanje in drugo. Vendar je eden glavnih vzrokov smrti pri bolnikih s srčno -žilnimi patologijami ishemična bolezen srca (IHD), ki predstavlja približno 50%. Zato je komorbidnost izjemno nujen problem za celotno sodobno medicinsko skupnost, zlasti za splošne zdravnike in kardiologe.

Pojav dvostranske interakcije ledvic in srca, v primeru disfunkcije enega od njih, ki ima neposreden patofiziološki učinek na funkcije drugega sorodnega organa ali organskega sistema, pa tudi poslabšanje dejavnikov tveganja, se imenuje "kardiorenalni" sindrom "(CRS). Pogosto skupaj obstajajo, te patologije poslabšajo in zameglijo bolnikovo splošno klinično sliko, vse bolj pa vodijo v smrt.

V skladu s sodobnimi koncepti je skupina za pobudo za kakovost pri akutni dializi opredelila pet vrst goveda:

1. - akutno govedo. Zanj je značilno akutno poslabšanje delovanja srca, ki vodi do okvare ledvic ali disfunkcije. Ta vrsta se pojavi pri akutnem koronarnem sindromu (ACS) v 9-19% primerov in pri kardiogenem šoku - v 70% primerov. ... Razvoj akutne ledvične poškodbe (AKI) vodi do večjega števila skupnih in srčnih smrti pri bolnikih, daljših hospitalizacij in ponovnega sprejema ter napredovanja KBB, če je prisotna. ... Mehanizem razvoja te vrste je posledica zmanjšanja srčnega utripa in / ali občutnega povečanja venskega tlaka. Posledično je oslabljena ledvična perfuzija, kar vodi v pojav "kongestivnih ledvic" in ishemične ledvične bolezni.

2. - kronično govedo. Pojavlja se pri kroničnem srčnem popuščanju (CHF), kar vodi do okvare ledvic ali disfunkcije. Ledvična disfunkcija je zelo razširjena pri bolnikih s CHF (45-63,6%). Pri tej vrsti je glavni škodljivi dejavnik dolgotrajna ledvična hipoperfuzija.

3. - akutni renokardialni sindrom. Zanj je značilna akutna okvara ledvičnih funkcij (glomerulonefritis, pielonefritis, akutna obstrukcija sečil, akutna tubularna nekroza in druge bolezni), kar vodi v akutno koronarno okvaro in / ali disfunkcijo srčne mišice. To vrsto goveda najpogosteje opazimo pri bolnikih na oddelku za intenzivno nego in je pogosto usodno. Glavni patogenetski mehanizmi vpliva na stanje srčno -žilnega sistema:

1. Preobremenitev telesa s tekočino vodi do razvoja akutnega srčnega popuščanja (AHF).
2. Hiperkalemija lahko povzroči aritmije in srčni zastoj.
3. Acidoza, ki se razvije pri odpovedi ledvic, ima negativen inotropni učinek in poveča tveganje za aritmije .

4. - kronični renokardialni sindrom. Za ta sindrom je značilen vpliv prizadetih ledvic na zmanjšanje delovanja srca, hipertrofija levega prekata (LVH). Z naraščanjem resnosti kronične ledvične insuficience LVH napreduje, razvije se srčno popuščanje, pospeši ateroskleroza in pride do žilne kalcifikacije. Izjemno veliko tveganje za srčno -žilne zaplete je lahko povezano s kombiniranimi učinki tako tradicionalnih kot ledvičnih dejavnikov.

5. - sekundarno govedo. To je sistemska patologija, ki vodi do kombinirane srčne in ledvične disfunkcije, razvoja akutnih ali kroničnih sistemskih motenj. Spekter stanj, ki hkrati vodijo v akutne / kronične patološke interakcije med srcem in ledvicami, je izjemno raznolik: sistemske in nalezljive bolezni, tumorji, zapleti zdravljenja z zdravili, amiloidoza, diabetes mellitus itd. Natančnih podatkov o razširjenosti te variante goveda ni ali pa so zelo redki.

Da bi se izognili razvoju goveda in neposredno KKB, je treba upoštevati vse dejavnike tveganja in predispozicije, tako iz okolja kot iz srčno -žilnega sistema. Zato lahko vse dejavnike tveganja razdelimo na potencialno spremenljive in nespremenljive. Dejavniki tveganja, ki jih ni mogoče spremeniti, vključujejo: genetsko nagnjenost, sprva majhno število nefronov, starost, krvno skupino in spol. Potencialno spremenljivi dejavniki vključujejo:

1. Akutna urogenitalna okužba... Akutna urogenitalna okužba je eden najpogostejših dejavnikov tveganja. Odvisno od globine lezije patogeni razlikujejo okužbe zgornjih (pielonefritis, akutni glomerulonefritis, absces ledvic) in spodnjih (cistitis, uretritis), ki so razdeljene na moške (orhitis, prostatitis) in ženske (vulvitis) genitourinarne okužbe. Po drugi klasifikaciji razlikujemo zapletene in nezapletene okužbe. Zapletene okužbe sečil se pojavljajo pri bolnikih z različnimi obstruktivnimi uropatijami (različne oblike urolitiaze, policistična ledvična bolezen, različne nepravilnosti v razvoju in lokaciji ledvic). Nezapletene okužbe pa se pojavijo pri bolnikih brez zapletov in / ali brez obstruktivne uropatije.

Arterijska hipertenzija(AH). Kronična hipertenzija negativno vpliva na normalno delovanje ledvic, vpliva na epitel in subepitelno regijo, kar v prihodnosti vodi v razvoj nefroskleroze, pa tudi ishemijo, atrofijo nefronskih tubulov. [ 7] Pri hipertenzivni angiosklerozi se lumen glomerularne arterije zoži, s čimer se zmanjša učinkovit ledvični pretok in povzroči hiperfiltracija. Nato se hiperfiltracija poslabša, pretok krvi v glomerularne kapilare se zmanjša in razvije se glomerularna ishemija, katere dolgotrajna izpostavljenost vodi do uničenja endotelijskih celic in posledično se razvije nefroangioskleroza.

1. Kajenje tobaka, alkoholizem... Trenutno je zanesljivo dokazano, da sta kajenje tobaka in alkoholizem eden največjih dejavnikov tveganja za razvoj številnih srčno -žilnih bolezni (AH, CHF, IHD), ki pa prispevajo k nastanku in napredovanju KKB.
2. Neredno spolno življenje... V študijah razmerja med pojavnostjo pielonefritisa in pogostostjo nezaščitenih spolnih odnosov je bila ugotovljena neposredna povezava. Pri intenzivni spolni aktivnosti pogosto pride do draženja tkiv penisa, poveča njegovo dovzetnost za okužbe in prispeva k mehanskemu prodiranju patogenov iz presredka v sečnico in skozi sečnico v mehur. Poleg tega lahko veliko število spolnih odnosov z različnimi spolnimi partnerji prispeva k oslabitvi lokalne in imunske obrambe.
3. Neustrezen vnos zdravil(analgetiki, nesteroidna protivnetna zdravila itd.). Velik problem je nenadzorovana uporaba zdravil, ki so odobrena za izdajanje brez recepta. Približno 14% ljudi zaradi različnih razlogov (bolečine v sklepih, mišicah, migrene itd.) Dolgo časa jemlje narkotične analgetike (analgin, fenacetin, paracetamol) in nesteroidna protivnetna zdravila (aspirin, ibuprofen, pirazoloni). ), pogosto brez zdravniškega recepta. V takšnih razmerah nastajajo in napredujejo analgetične nefropatije, označene kot kronične bolezni, ki vključujejo papilarno nekrozo, kortikalno atrofijo in kapilarno sklerozo. . Za pojav te vrste patologije ni pomemben toliko odmerek zdravila, kot trajanje dajanja in občutljivost pacientovega telesa nanj. Ya.N. Zalkalis in N.N. Zhuravlev, ki je opravil presejalni pregled, je pri 1262 ljudeh odkril patološki urinski sindrom. 20,08% jih je jemalo nesteroidna zdravila in analgetike. Za urinski sindrom pri kroničnih ledvičnih lezijah, ki jih povzročajo zdravila, je bilo značilno zmanjšanje relativne gostote urina, proteinurija, levkociturija in eritrociturija. Med tistimi, ki so jemali ta zdravila, je bilo najpogosteje (19,6%) zmanjšanje relativne gostote urina. 71,34% bolnikov z ugotovljeno proteinurijo je sistematično jemalo analgetike .
4. Zapletena nosečnost in porod... Pogosto poslabšana ginekološka anamneza pri materi (kronične vnetne bolezni genitalij, hormonske motnje, endometrioza) prispeva k intrauterini in postnatalni okužbi ploda. Drug pomemben dejavnik je patološki potek nosečnosti. Vključuje grožnjo prekinitve, virusne in bakterijske okužbe tako pri materi kot pri plodu, arterijsko hipertenzijo, akutne patologije genitourinarnega sistema, pridobljene med nosečnostjo - cistitis, akutni ali kronični nefritis), kar je dejavnik tveganja za nastanek anomalij pri razvoju urinarnega sistema, disfunkcije sečnega sistema, enureze, vezikoureteralnega refluksa. .

Opozoriti je treba tudi, da imajo lahko bolezni srca in ledvic skupne tradicionalne dejavnike tveganja, ki neposredno vplivajo na tveganje za razvoj in patogenezo KVB. Tudi številne nalezljive bolezni, kot so malarija, hepatitis C, sindrom pridobljene imunske pomanjkljivosti, prizadenejo ledvice in zato povečajo tveganje za razvoj kronične ledvične bolezni.

Med glavnimi škodljivimi dejavniki srčno-žilnega sistema in ledvic je mogoče pojesti naslednje: aktiviranje sistema renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS), simpato-nadledvični sistem (SAS) in spremembe pri izločanju natrija skozi ledvice. Delovanje teh dejavnikov, posamično ali v kombinaciji, določa razvoj številnih kliničnih patologij KVB (AMI, IHD, SCD, AF, AH itd.), Pa tudi napredovanje KBB. Ko se ledvična funkcija spremeni, se pojavijo zgornji mehanizmi, ki poslabšajo potek ledvične patologije in KVB.

Drug negativen učinek kronične ledvične bolezni na razvoj in potek ishemične bolezni srca je posledica aterosklerotičnih lezij koronarnih arterij pri bolnikih. Izkazalo se je, da pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo in pri bolnikih brez te bolezni obstajajo pomembne razlike ne le v stopnji razvoja ateroskleroze koronarnih arterij, temveč tudi v sami strukturi aterosklerotičnega plaka. Pogostost in resnost stenoziranja koronarnih arterij se povečujeta z zmanjšanjem hitrosti glomerularne filtracije. Za patološke spremembe pri KBB je značilno neenakomerno redčenje intime in medijev koronarnih arterij, njihova kalcifikacija. Kronično vnetje in hiperfosfatemija sta glavna vzroka za napredovanje koronarne ateroskleroze pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo. Hiperfosfatemija in s tem povezan sekundarni hiperparatiroidizem povzročata kršitev elastičnosti žilne stene, odlaganje ionov Ca2 + v njih in posledično proliferacijo gladkih mišic.

Ob upoštevanju vsega navedenega lahko sklepamo, da sočasne bolezni poslabšajo bolnikovo stanje, poslabšajo prognozo in povečajo stroške zdravljenja. Zato je ocena komorbidnosti pri bolnikih s KKB in KVB pomemben sestavni del kliničnega pregleda. Zgodnje odkrivanje te kombinirane patologije bo zdravniku omogočilo, da pri izbiri taktike zdravljenja upošteva različne značilnosti, prepreči nadaljnji razvoj obeh patologij, pacientu pa tudi pomaga izločiti številne dejavnike tveganja za razvoj teh bolezni iz svojega življenja. Zato mora medicinska skupnost ta problem podrobneje preučiti z različnih zornih kotov, da bi pozneje zmanjšali tveganje za nastanek bolezni srca in ožilja ter bolezni genitourinarnega sistema.

Bibliografska referenca

Plaksin N.S., Bogdanova T.M. SKLADNOST BOLEZNI KARDIOVASKULARNEGA SISTEMA V KRONIČNI BOLEZNI ledvicah // Mednarodni študentski znanstveni bilten. - 2018. - št. 5.;
URL: http://eduherald.ru/ru/article/view?id=19188 (datum dostopa: 31.01.2020). Predstavljamo vam revije, ki jih izdaja "Akademija za naravoslovje"

medicinske vede

• Usacheva Elena Vladimirovna, Kandidat znanosti, izredni profesor, specialist
• Mestna poliklinika №4, Omsk
• Sukonchik Anna Olegovna, specialist
• Klinična medicinska enota št. 9, Omsk

• ŽENSKI DOGODKI
• KARDIAKOVA ISHEMIJA
• DIABETES
• ATEROSKLEROZA
• GENSKI POLIMORFIZEM
• TERAPIJA PRED PLOŠČAMI
• ZAVEZA ZDRAVLJENJA
• ATEROGENA DISLIPIDEMIJA
• KOMORBIDNA PATOLOGIJA

V prispevku so predstavljeni sodobni podatki o razširjenosti srčno -žilne patologije in diabetesa mellitusa, podani so podatki o mehanizmih, ki prispevajo k napredovanju ateroskleroze pri bolnikih s sladkorno boleznijo, značilnosti antiagregacijske terapije, kaže vlogo spoštovanja zdravljenja pri bolnikih s kombinacijo koronarne bolezni srca in sladkorne bolezni.

• Težave pri zagotavljanju primarne zdravstvene oskrbe odraslemu prebivalstvu v teritorialni polikliniki v velikem industrijskem mestu
• Vprašanja organizacije primarnega zdravstvenega varstva na domu za prebivalce teritorialne poliklinike
• Močne lastnosti učencev z boleznimi mišično -skeletnega sistema in srčno -žilnega sistema
• Gradnja zdravega načina življenja s smučanjem

Uvod

Bolezni srca in ožilja so zaradi smrtnosti v Ruski federaciji in po svetu trdno zasidrane med vodilnimi. Stopnja umrljivosti zaradi koronarne bolezni srca (CHD) v Rusiji je leta 2014 znašala 492,3 na 100 tisoč prebivalcev, v delovno sposobni starosti (16-59 let) pa 80 na 100 tisoč prebivalcev. Po mnenju ameriških raziskovalcev je povečanje umrljivosti zaradi bolezni srca in ožilja v svetu od leta 1990 do 2013. 55% je posledica staranja prebivalstva.

Povečanje pričakovane življenjske dobe ljudi je povezano s povečanjem razširjenosti dejavnikov tveganja za srčno -žilne bolezni in komorbidnih stanj, zlasti diabetesa mellitusa (DM). Na primer, v Ruski federaciji je bilo leta 2014 registriranih 4,2 milijona bolnikov s sladkorno boleznijo, kar je 24% več v primerjavi z letom 2010, od tega 3,7 milijona bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 2. Po metaanalizi, ki je vključevala 37 prospektivnih kohortnih študij, je bilo ugotovljeno, da je umrljivost zaradi koronarne arterijske bolezni v prisotnosti sladkorne bolezni bistveno višja (5,4%) kot brez nje (1,6%).

Pri bolnikih s sladkorno boleznijo je potek ishemične bolezni srca hujši, ponavljajoči se srčno -žilni dogodki se pojavljajo veliko pogosteje kot pri ljudeh brez te patologije. Velika razširjenost teh bolezni med prebivalstvom vodi v visoko invalidnost in umrljivost, kar posledično določa znatne gospodarske izgube za državo zaradi visokih stroškov zdravljenja, stroškov izplačevanja dajatev za začasno in trajno invalidnost ter premalo proizvedenega bruto domačega izdelek.

Nekaj ​​je randomiziranih s placebom kontroliranih preskušanj o značilnostih zdravljenja bolnikov s sladkorno boleznijo in KVB. Zdravljenje te kategorije bolnikov je priporočljivo na podlagi študij o srčno -žilni patologiji brez sladkorne bolezni ali sladkorni bolezni brez KVB. Glede na visoko razširjenost sočasne patologije (DM in IHD) je treba razviti ukrepe sekundarne preventive v skladu s priporočili medicine, ki temelji na dokazih, posebej za to kategorijo bolnikov z določitvijo ustreznih odmerkov zdravil, ciljnih vrednosti Kliničnih in laboratorijskih parametrov ter ukrepov brez zdravil.

Mehanizmi, ki prispevajo k napredovanju ateroskleroze pri bolnikih s sladkorno boleznijo

Kot veste, je sladkorna bolezen sam dejavnik tveganja za razvoj koronarne arterijske bolezni. Kompleksni patofiziološki procesi, ki se pojavijo ob motenju presnove ogljikovih hidratov, vodijo do oksidativnega stresa in žilnega vnetja, ki je eden vodilnih členov v patogenezi ateroskleroze. Inzulinska rezistenca, ki se razvije pri sladkorni bolezni, vodi v aktivno sproščanje prostih maščobnih kislin kot posledica lipolize v jetrih, zvišanje ravni holesterola lipoproteinov nizke gostote, kar prispeva tudi k razvoju in napredovanju aterosklerotičnih žilnih lezij.

Dislipidemija je neodvisen napovedovalec srčno -žilnega tveganja pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2. Za bolnike s sladkorno boleznijo je značilna prisotnost mešane aterogene dislipidemije, pri kateri pride do povečanja trigliceridov in znižanja holesterola lipoproteinov visoke gostote (HDL-C). Rezultati post-hoc analize študije PROVE-IT TIMI 22, izvedene v kohorti bolnikov, ki so med zdravljenjem z atorvastatinom dosegli ciljno raven holesterola LDL, vendar so imeli povečano raven TG, so pokazali, da imajo ti bolniki kardiovaskularno tveganje 27% več kot pri bolnikih brez trigliceridemije (PROVE-IT TIMI 22). Post-hoc analiza študije TNT je pokazala, da je kljub doseganju ciljne ravni holesterola LDL pri uporabi atorvastatina tveganje pomembnih srčno-žilnih dogodkov pri bolnikih z znižanim holesterolom HDL 64% večje kot pri bolnikih, pri katerih je bil holesterol HDL V redu. Vendar so bile študije, ki podpirajo to zdravljenje dislipidemije (PROVE-IT TIMI 22 in TNT), izvedene pri bolnikih z akutnim koronarnim sindromom in stabilno koronarno boleznijo srca. Ni dokazov o primerjalni učinkovitosti zdravljenja dislipidemije pri bolnikih s koronarno arterijsko boleznijo in sladkorno boleznijo ali z ishemično boleznijo srca brez sladkorne bolezni.

Poleg aterogene dislipidemije je za bolnike s sladkorno boleznijo in bolnike s koronarno arterijsko boleznijo značilna oslabljena hemostaza. Hiperglikemija sproži številne zapletene reakcije, ki vodijo v disfunkcijo trombocitov (povečana adhezija, aktivacija in agregacija), pa tudi zvišanje ravni aktivatorja plazminogena-1, faktorji VII, XII. Ker je tveganje za aterotrombozo pri bolnikih s sladkorno boleznijo sprva veliko, bi moral imeti pristop in izbira antitrombocitne terapije pri preprečevanju srčno -žilnih dogodkov pri tej kategoriji bolnikov svoje značilnosti.

Antiagregacijska terapija

V skladu z obstoječimi priporočili EOK in VNOK je priporočljivo imenovanje acetilsalicilne kisline v majhnih odmerkih kot zdravilo prve linije za preprečevanje žilnih dogodkov pri bolnikih s koronarno arterijsko boleznijo. Vendar so se v svetovni znanstveni medicinski praksi zbrali podatki o prisotnosti odpornosti na aspirin pri številnih bolnikih. Številne študije so pokazale, da se odpornost na aspirin pojavi v 5% do 40% primerov, odvisno od populacije. To vprašanje je še posebej pomembno v primerih, ko ima bolnik ponavljajočo se žilno nesrečo, kljub stalni terapiji proti trombocitom in visokotehnološki zdravstveni oskrbi.

V zadnjih letih se aktivno razpravlja o vprašanju razmerja med odpornostjo proti antiagregacijskim zdravilom in genskim polimorfizmom, obsežne raziskave so preučevale genski polimorfizem na tem področju. Rezultati so nedosledni zaradi velike heterogenosti študij v smislu zasnove študije, tipologije vpisanih bolnikov in kliničnih končnih točk. Po literaturi je odpornost na aspirin v veliki meri povezana s polimorfizmom receptorskih genov trombocitov iz skupine glikoproteinov - GPIIIa in GPIa. Predlagano je bilo, da polimorfizem GPIIIa (PlA - Pro33Leu) modulira delovanje trombocitov in vodi do povečanja njihove reaktivnosti. Ti bolniki imajo znatno povečano tveganje za srčno -žilno trombozo, zato jim je treba predpisati velike odmerke aspirina. Polimorfizem GPIa (C807T) spodbuja povečanje stopnje adhezije trombocitov na kolagen tipa 1. V obsežni študiji pri 2237 nemških moških je bilo ugotovljeno, da je alel 807T prevladujoč pri osebah z miokardnim infarktom (MI) v primerjavi s kontrolno skupino (OR = 1,57). V skupini moških, mlajših od 49 let, se je OR povečal na 4,92. Alel 807T je povezan tudi z 2-3-krat večjim tveganjem za ishemično kap pri moških, mlajših od 50 let, in ženskah, mlajših od 45 let. Tako nam ti podatki omogočajo, da alel 807T obravnavamo kot genetski dejavnik tveganja za zgodnjo arterijsko trombozo. Vendar pa, tako kot v primeru drugih polimorfnih lokusov, obstajajo številne študije, v katerih niso bile ugotovljene povezave alela 807T z MI ali aterosklerozo.

Klopidogrel je zdravilo izbire za intoleranco za aspirin (študija CAPRIE, 1996). To zdravilo spada v skupino tienopiridinov, medsebojno deluje s trombocitnimi receptorji P2Y12. Obstaja pa tudi odpornost na klopidogrel (5% do 40%). Klopidogrel je predzdravilo; njegova pretvorba v aktivno obliko se izvede v jetrih s sodelovanjem citokroma P450. Zaradi dolge poti transformacije snovi lahko odpornost na to zdravilo povzročijo genski polimorfizmi v naslednjih fazah: najprej zaradi polimorfizma citokroma CYP 2C19 (zlasti 2 C19 * 2), ki je vključen v skupino encimov citokroma P450; drugič, pri neposredni interakciji s trombocitnimi receptorji (polimorfizem P2Y12 ali P2Y1); tretjič, polimorfizem P-glikoproteina (MDR1), ki izvaja transport, odvisen od ATP, skozi citoplazemsko membrano.

Ob upoštevanju teh lastnosti je bilo razvito in se aktivno uporablja novo zdravilo proti trombocitom: tikagrelor. Predpisovanje tega zdravila je priporočljivo za akutni koronarni sindrom, perkutane koronarne posege skupaj z majhnimi odmerki acetilsalicilne kisline, trajanje zdravljenja je od 6 mesecev do 12 mesecev, odvisno od vrste nameščenega stenta (stent iz gole kovine, prva ali druga generacija stent, ki odstranjuje zdravila). Prisotnost odpornosti na to zdravilo še ni raziskana.

Pri akutnem koronarnem sindromu in perkutanih koronarnih posegih se priporoča dvojna antiagregacijska terapija "aspirin + klopidogrel". V skladu s priporočili Evropskega kardiološkega združenja je ta kombinacija indicirana, kadar tikagrelorja zaradi bolnikove finančne insolventnosti ni mogoče uporabiti.

Razpravlja se o imenovanju dvojne antiagregacijske terapije "aspirin + klopidogrel" več kot 12 mesecev po žilnem dogodku za sekundarno preprečevanje. Številne študije niso potrdile pomembne koristi v smislu kliničnih izidov pri bolnikih s stabilno koronarno arterijsko boleznijo, po drugi strani pa je bila v retrospektivni analizi pri bolnikih s predhodnim miokardnim infarktom korist pomembna (CHARISMA, 2007).

Leta 2015 je bila študija PEGASUS-TIMI-54 zaključena, njeni rezultati pa so bili aprila istega leta predstavljeni na American College of Cardiology. Študija je vključevala 21162 bolnikov, ki so imeli v anamnezi predhodni miokardni infarkt, star 1 do 3 leta. Pri analizi rezultatov študije so bili pridobljeni podatki, da se tveganje za srčno -žilno smrt, miokardni infarkt ali možgansko kap pri zdravljenju s tikagrelorjem v odmerku 60 mg 2 -krat na dan v kombinaciji z majhnimi odmerki aspirina znatno zmanjša. Novembra 2015 je FDA registrirala to kombinacijo zdravil in odmerkov za preprečevanje žilnih dogodkov pri bolnikih s predhodno MI, februarja 2016 pa je bila registrirana v EU.

V skladu s Kliničnimi smernicami za sladkorno bolezen, preddiabetes in bolezni srca in ožilja delovna skupina Evropskega združenja za kardiologijo (ESC) v sodelovanju z Evropskim združenjem za preučevanje sladkorne bolezni (EASD) ni izvedla študij o učinkih antitrombocitnih zdravil. pri sladkorni bolezni, zato je zdaj priporočljivo, da ga uporabljamo dnevno v odmerku 75-162 mg, to je enako kot pri bolnikih brez sladkorne bolezni. Glede na patogenetske značilnosti bolezni in veliko verjetnost primarnih in ponavljajočih se žilnih dogodkov pri bolnikih s kombinacijo koronarne arterijske bolezni in sladkorne bolezni so potrebne nadaljnje raziskave, razprava in razvoj priporočil za uporabo antitrombocitne terapije pri tej kategoriji bolnikov je potrebno.

Spoštovanje zdravljenja

Spoštovanje zdravljenja je temeljni problem pri zdravljenju bolnika s katero koli patologijo. To je še posebej težko pri kombinaciji ishemične bolezni srca in sladkorne bolezni. Barotelli S. in Dell'Orfano H. (2010) sta razloge za nizko upoštevanje zdravljenja pri bolnikih s srčno -žilnimi boleznimi razdelila v tri velike skupine:

1. komunikativno (starejša starost bolnika, odvisnost od drog ali alkoholizem, nizka pismenost, jezikovne ovire, duševne bolezni).
2. motivacijski (nezadostno razumevanje / zavedanje resnosti bolezni, nezadostno razumevanje potrebe po jemanju zdravil in njihovih koristih, strah pred strupenimi učinki zdravil ali stranskimi učinki).
3. socialno-ekonomsko (neustrezno zdravstveno zavarovanje, revščina in brezposelnost, visoki stroški zdravljenja).

Premagovanje teh ovir pri bolnikih s koronarno arterijsko boleznijo in sladkorno boleznijo dodatno otežuje dejstvo, da napredujejo makro- in mikroangiopatije in s tem napreduje kognitivna okvara, zato je uporaba priporočenih zdravil neredna.

Povečanje spoštovanja bolnikov k zdravljenju in s tem izvajanje sekundarne preventive žilnih dogodkov je treba izvajati na različnih ravneh. Na populacijski ravni je potreben velik vpliv: družabni videoposnetki na televiziji, radiu, družbenih omrežjih, ki obveščajo ljudi o KVB in sladkorni bolezni, načinih preprečevanja in zdravljenja v razumljivi obliki. Program Stent for life, ki že deluje v 20 državah, vendar še ni razširjen v Ruski federaciji, lahko postane model za to. Program je namenjen obveščanju prebivalstva o akutnem koronarnem sindromu (njegovih manifestacijah in ukrepih, ki jih je treba izvesti ob pojavu simptomov) in perkutanem koronarnem sindromu. Ta projekt je bil še posebej uspešen na Portugalskem:

1. % anketirancev bi poklicalo rešilca, če bi se pojavili simptomi miokardnega infarkta;
2. zabeleženo je zmanjšanje števila sprejemov bolnikov z miokardnim infarktom v segmentu ST v neosnovne klinike (62% v letu 2011 in 48% v letu 2013).

Znano je, da je spoštovanje zdravljenja pri bolnikih, tudi po prejšnjem žilnem dogodku, še vedno nizko, čeprav obstaja težnja po njegovem povečanju in obstajajo razlike med spoloma: spoštovanje zdravljenja je večje pri ženskah, kar je lahko posledica njihovega daljšega življenja pričakovana življenjska doba.

Pri določanju spoštovanja zdravljenja obstaja nekaj težav. Najpogosteje se uporabljajo posredne metode, saj so bolj dostopne in cenejše - to so vprašalniki. A žal imajo takšne ocene številne pomanjkljivosti: niso vedno objektivne, ne zajemajo vseh vidikov spremljanja bolnikovega zdravljenja, zlasti ob prisotnosti komorbidnih stanj, in jih je težko poenotiti za različne skupine prebivalstva. Menijo, da je eden od načinov za izboljšanje spoštovanja zdravljenja zmanjšanje števila zaužitih tablet, kar posledično izboljša disciplino in zmanjša tudi gospodarske stroške.

Seveda je treba za večjo spoštovanje zdravljenja posebno pozornost nameniti neposredni komunikaciji med pacientom in zdravnikom. Po mnenju nekaterih strokovnjakov je treba podaljšati trajanje bolnikovega sprejema, zagotoviti razpoložljivost svetovanja, zdravnike motivirati za preventivno delo in s tem ustvariti pogoje za zaupljiv odnos med zdravnikom in pacientom.

Tako je diabetes mellitus povezan s hujšim potekom ishemične bolezni srca, ki je posledica prisotnosti aterogene dislipidemije in narave koronarnih žilnih lezij v obliki razpršenih lezij pretežno distalnih arterij. Do danes optimalni režim zdravljenja z antiagregacijskimi zdravili pri bolnikih s kombinacijo ishemične bolezni srca in sladkorne bolezni ni bil ugotovljen, kognitivne motnje, ki se razvijejo pri sladkorni bolezni, vodijo do zmanjšanja upoštevanja bolnikov pri zdravljenju. Te značilnosti komorbidne patologije (IHD + DM) nedvomno vplivajo na rezultate zdravljenja teh bolnikov, kar narekuje potrebo po raziskavah tega problema.

Bibliografija

1. Zdravstvo v Rusiji 2015: http://www.gks.ru/free_doc/doc_2015/zdrav15.pdf.
2. Roth G.A. Forouzanfar M.H., Moran A.E. et al. Demografski in epidemiološki gonilniki svetovne srčno -žilne umrljivosti. N Engl J Med, 2015, 372 (14), 1333-41.
3. Nishimura R., Nakagami T., Sone H. et al. Povezava med hemoglobinom A1c in srčno-žilnimi boleznimi pri blagih do zmernih hiperholesterolemičnih japonskih posameznikih: subanaliza obsežnega randomiziranega kontroliranega preskušanja. Cardiovasc Diabetol, 2011, 10.- 58 str.
4. Norhammar A., ​​Tenerz A., Nilsson G. et al. Presnova glukoze pri bolnikih z akutnim miokardnim infarktom in brez predhodne diagnoze diabetes mellitus: prospektivna študija. Lancet, 2002, 359, 2140-2144.
5. Bartnik M., Ryden L., Ferrari R. et al. Prevalenca nenormalne regulacije glukoze pri bolnikih s koronarno arterijsko boleznijo po vsej Evropi. Euro Srčna raziskava o sladkorni bolezni in srcu. Eur Heart J, 2004, 25, 1880-1890.
6. Lenzen M., Ryden L., Ohrvik J. et al. Znana ali na novo odkrita sladkorna bolezen, vendar ne motena regulacija glukoze, ima negativen vpliv na enoletni izid pri bolnikih s koronarno arterijsko boleznijo: poročilo Euro Heart Survey o sladkorni bolezni in srcu. Eur Heart J, 2006, 27, 2969-2974.
7. Yarbekov R.R., Sigaev I.Yu., Keren M.A. in drugi diabetes mellitus ter drugi napovedovalci neželenih zapletov pri bolnikih s koronarno arterijsko boleznijo, ki so bili podvrženi presaditvi koronarne arterije. Bilten NTSSSH jih. A.N. Bakuleva RAMS Bolezni srca in ožilja. - 2015. - T.16. - št. 6. - S. 21-27.
8. Grant P.J. Diabetes mellitus kot protrombotično stanje. J Intern Med, 2007, 262, 157-172.
9. Ferreiro J.L, Angiolillo D.J. Sladkorna bolezen in antiagregacijska terapija pri akutnem koronarnem sindromu. Naklada, 2011, 123, 798-813.
10. Wong S., Appleberg M., Ward C.M., Lewis D.R. Odpornost na aspirin pri srčno -žilnih boleznih: pregled. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2004, 27, 456-465.
11. Gum P. A., Kottke-Marchant K., valižanščina. P.A. et al. Pričakovana, slepa določitev naravne zgodovine odpornosti na aspirin pri stabilnih bolnikih s srčno -žilnimi boleznimi. J Am Coll Cardiol, 2003, 41, 961-965.
12. Voetsch B., Loscalzo J. Genetske determinante arterijske tromboze. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2004, 24, 216-29.
13. Watkins H., Farrall M. Genetska dovzetnost za koronarno arterijsko bolezen: od obljube do napredka. Nat Rev Genet, 2006, 7, 163-173.
14. Ye Z., Liu E.H., Higgins J.P. et al. Sedem hemostatičnih genskih polimorfizmov pri koronarni bolezni: metaanaliza 66.155 primerov in 91.307 kontrol. Lancet, 2006, 367, 651-658.
15. Ajjan R., Grant P.J. Koagulacija in aterotrombotična bolezen. Ateroskleroza, 2006, 186, 240-259.
16. Smith A., Patterson C., Yarnell J. et al. Kateri hemostatski označevalci dodajo napovedno vrednost konvencionalnih dejavnikov tveganja za koronarno srčno bolezen in ishemično kap? Caerphilly študija. Naklada, 2005, 112 ,: 3080-3087.
17. Di Castelnuovo A., de Gaetano G., Benedetta Donati M., Iacoviello L. Trombocitni glikoprotein IIb / IIIa Polimorfizem in koronarna arterijska bolezen. American Journal of Pharmacogenomics, 2005, 5 (0), 93-99.
18. Macchi L., Christiaens L., Brabant S. et al. Odpornost in vitro na nizke odmerke aspirina je povezana s polimorfizmom trombocitov PlA1 (GP IIIa), ne pa tudi s polimorfizmom C807T (GPIa / IIa) in C-5T Kozak (GP Ibalpha). J Am Coll Cardiol, 2003, 42, 1115-1119.
19. Cooke G.E., Liu-Stratton Y., Ferketich A.K. et al. Učinek polimorfizma trombocitnega antigena na zaviranje trombocitov z aspirinom, klopidogrelom ali njihovo kombinacijo. J Am Coll Cardiol, 2006, 47, 541-546.
20. Cuisset T., Frere C., Quilici J. et al. Pomanjkanje povezave med polimorfizmom glikoproteina Ia 807 C / T in reaktivnostjo trombocitov po zdravljenju po aspirinu in klopidogrelu pri bolnikih z akutnim koronarnim sindromom. Thromb Haemost, 2007, 97, 212-217.
21. Angiolillo D. J., Ferna'ndez Ortiz A., Bernardo E. et al. Spremenljivost agregacije trombocitov po dolgotrajnem zdravljenju z aspirinom in klopidogrelom pri bolnikih s koronarno boleznijo srca in vpliv polimorfizma glikoproteina Ia 807C / T. Am J Cardiol, 2005, 96, 1095-1099.
22. Voronina E.N., Filipenko M.L., Sergeevichev D.S., Pikalov I.V. Mrežni receptorji trombocitov: funkcije in polimorfizem. Vavilov revija za genetiko in rejo. - 2006. - T. 10. - št. 3. - S. 553-564.
23. Collet J-P., Hulot J-S., Pena A. et al. Polimorfizem citokroma P450 2C19 pri mladih bolnikih, zdravljenih s klopidogrelom po miokardnem infarktu: kohortna študija. Lancet, 2009, 373 (9660), 309-317.
24. Mega J.L., Close S.L., Wiviott S.D. et al. Genetske variante v ABCB1 in CYP2C19 ter kardiovaskularni izidi po zdravljenju s klopidogrelom in prasugrelom v preskušanju TRITONTIMI 38: farmakogenetska analiza. Lancet, 2010, 376 (9749), 1312-1319.
25. Mega J.L., Simon T., Anderson J.L., et al. Genetske variante CYP2C19 in klinični rezultati s klopidogrelom: kolaborativna meta-analiza. Naklada, 2009, 120, S598-b-9.
26. Bansilal S., Bonaca M.P., Cornel J.H. et al. Ticagrelor za sekundarno preprečevanje aterotrombotičnih dogodkov pri bolnikih z multiziselno koronarno boleznijo. J Am Coll Cardiol, 2018, 71 (5), 489-496.
27. Naumova E.A., Semenova O.N., Strokova E.V. et al.Ocena bolnikovega spoštovanja dolgotrajnega zdravljenja z vidika njegovega zavestnega in nezavednega vedenja. "Inovacije v znanosti": Zbornik 15. mednarodne dopisne znanstveno -praktične konference, 2012. - 196 str.
28. Strokova E.V., Naumova E.A., Shvarts Yu.G. Dinamika afektivnih motenj na ozadju dolgotrajne uporabe atorvastatina, odnos do bolezni in spoštovanje zdravljenja s statini pri bolnikih z visokim tveganjem za koronarno srčno bolezen. Sodobni problemi znanosti in izobraževanja. - 2011. - št. 6.; URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=5004.
29. Nelidova A.V., Usacheva E.V., Zamakhina O.V., Suprun E.V. Dejavniki, ki vplivajo na spoštovanje zdravljenja pri bolnikih s koronarno aterosklerozo v dolgotrajnem obdobju vaskularnega dogodka. Sodobni problemi znanosti in izobraževanja. - 2015. - št. 4. - str. 364.