Одно из главных условий оперирования на подключичной артерии (a. subclavia) - широкий доступ, для чего необходимо произвести частичную резекцию ключицы или её пересечение.
Чаще всего применяют дугообразный разрез по Джанелидзе либо Т-образный разрез по Петровскому (рис. 8-2).
Доступ по Джанелидзе
Разрез обеспечивает наилучший путь к подключичной артерии при переходе её в подмышечную артерию.
Техника. Разрез кожи начинают на 1-2 см кнаружи от грудино-ключичного сочленения и проводят его над ключицей до клювовидного отростка лопатки. Отсюда линию разреза поворачивают книзу по дельтовидно-грудной борозде {sulcus deltoideopectoralis) на протяжении 5-6 см. Послойно рассекают кожу, собственную фасцию (fascia colli propria) и частично большую грудную мышцу {т. pectoralis major). На передней поверхности ключицы рассекают надкостницу и выделяют распатором небольшой участок кости, пересекаемый с помощью пилы Джилъи. Далее рассекают задний листок надкостницы и подключичную мышцу (т. subclavius). В глубине раны находят снача-
Рис. 8-2. Оперативные доступы к подключичной артерии. 1 - по Петровскому, 2 - по Джанелидзе. (Из: Островерхое Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш ЮМ. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. - М, 1996.)
ла подключичную вену (v. subclavia), расположенную впереди передней лестничной мышцы {т. scalenus anterior). Отодвинув кнутри переднюю лестничную мышцу вместе с диаф-рагмальным нервом, обнаруживают в пределах межлестничного пространства (spatium interscalenum) подключичную артерию; лате-ральнее её проходят стволы плечевого сплетения. Для выделения дистального отдела подключичной артерии при переходе её в подмышечную артерию рассекают ключично-грудную фасцию {fascia clavipectoralis), обнажают и пересекают медиальный край малой грудной мышцы (т. pectoralis minor) и таким образом подходят к сосудисто-нервному пучку латерального треугольника шеи. После окончания операции сшивают концы рассечённой подключичной мышцы и надкостницы. Отрезки ключицы сопоставляют и закрепляют швами или спицей.
Т-образный доступ по Петровскому
Разрез обеспечивает более широкий доступ к подключичной артерии при выходе её из-за грудины, а также в области межлестничного пространства (spatium interscalenum).
Техника. Производят Т-образный послойный разрез мягких тканей. Горизонтальная часть разреза длиной 10-14 см проходит по передней поверхности ключицы, а вертикальная часть спускается книзу на 5 см от середины предыдущего разреза. Ключицу перепиливают пилой Джилъи по её середине. Рассекают скальпелем подключичную мышцу. Далее выделяют артерию приведённым выше способом. При доступах к подключичной артерии слева сле-
Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой и нейрохирургии, и может быть использовано при лечении больных с атеросклеротическим поражением брахиоцефальных артерий, их патологической извитости и экстравазальной компрессии. Сущность изобретения заключается в разрезе кожи шеи, отведении внутренней яремной вены медиально, отведении предлестничной клетчатки вверх и кнаружи, перевязывании лимфатических протоков, отведении передней лестничной мышцы с диафрагмальным нервом латерально, перевязывании и пересечении позвоночной вены. При этом разрез кожи с подкожной мышцей шеи производят на 1-2 см выше и параллельно ключице от грудино-ключичного сочленения медиально и на 7-9 см в латеральном направлении. Грудинное и ключичное брюшки грудино-ключично-сосцевидной мышцы разводят в стороны с установкой ранорасширителя между ними. Внутреннюю яремную вену отводят медиально, предлестничную клетчатку отводят вверх и кнаружи. Перевязывают и пересекают грудной лимфатический проток слева и добавочные лимфатические протоки справа. Лопаточно-подъязычную мышцу отводят вверх и кнаружи, переднюю лестничную мышцу с диафрагмальным нервом отводят латерально, позвоночную вену перевязывают и пересекают. Использование данного изобретения позволит адекватно мобилизовать как позвоночную, так и подключичную артерии с возможностью выполнения реконструктивных вмешательств на них.
Изобретение относится к медицине, в частности к нейрохирургии, и может найти применение при лечении больных с атеросклеротическим поражением брахиоцефальных артерий, их патологической извитости и экстравазальной компрессии.
Первые хирургические вмешательства на позвоночной и подключичной артериях относятся к 1958 г. Операции заключались в шунтирующих вмешательствах при поражении подключичной артерии, эндартерэктомии из устья или обходного шунтирования окклюзированного I сегмента - при вовлечении в патологический процесс позвоночной артерии. Доступ к артериям осуществлялся путем торако- или стернотомии при поражении подключичной артерии и шейно-грудного разреза со стернотомией до уровня III ребра в случае вмешательств на позвоночной артерии .
Недостатком указанных операций являлась травматичность доступа, обусловливавшая высокую частоту послеоперационных осложнений и летальности.
Позднее было предложено выполнять пластику артерии с использованием аутовенозной "заплатки" при извитости или стенозе I сегмента позвоночной артерии через надключичный доступ. Доступ заключался в том, что через разрез кожи, платизмы и глубокой фасции шеи осуществляется сразу над ключицей и параллельно ей, в проекции ее медиальной части. Грудинная и ключичная головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы пересекались. Предлестничная жировая клетчатка отводилась латерально. Диафрагмальный нерв выделялся и оборачивался клетчаткой для предупреждения его возможного повреждения во время латеральной тракции. Мобилизовалась внутренняя яремная вена, а передняя лестничная мышца пересекалась. Визуализировались I и II порции подключичной артерии, а также щито-шейный, реберно-шейный стволы и внутренняя грудная артерия. Для мобилизации позвоночной артерии перевязывалась и пересекалась позвоночная вена, проходящая кпереди от артерии .
Недостатком доступа является высокая степень осложнений, обусловленных полным пересечением грудино-ключично-сосцевидной и передней лестничной мышц.
Известен доступ к проксимальному сегменту позвоночной артерии, заключающийся в пересечении ключичного брюшка грудино-ключично-сосцевидной мышцы и отведении грудинного брюшка медиально. Переднюю лестничную мышцы было предложено резецировать по частям: от уровня С4-позвонка до I ребра каудально с иссечением мышечных волокон, проходящих между стволов плечевого сплетения. Обращалось внимание на обязательную перевязку грудного лимфатического протока в случае его повреждения .
Недостаток этого доступа в том, что частичное пересечение грудино-ключично-сосцевидной мышцы может привести к снижению подвижности головы (наклоны, запрокидывание, поворот в сторону) в послеоперационном периоде; пересечение передней лестничной мышцы - к возможному повреждению диафрагмального нерва с развитием паралича диафрагмы и гиповентиляции легкого, а при одномоментном пересечении и грудино-ключично-сосцевидной мышцы - к ограничению подвижности в шейном отделе позвоночника.
Позднее доступ к I сегменту позвоночной артерии и общей сонной артерии, для наложения позвоночно-общесонного анастомоза, был усовершенствован. Было предложено не пересекать грудино-ключично-сосцевидную мышцу, а разводить оба ее брюшка в стороны с отведением внутренней яремной вены и вагуса латерально. Нижняя щитовидная артерия пересекалась при нахождении в зоне оперативного доступа. Симпатический ствол, располагающийся позади общей сонной артерии и представленный "цепочкой" ганглиев, является ориентиром позвоночной артерии. Выделение позвоночной артерии необходимо производить с особой деликатностью, дабы не повредить симпатического ствола, что может привести к формированию синдрома Горнера в послеоперационном периоде. Позвоночная артерия мобилизуется проксимально до устья - отхождения от подключичной артерии, и дистально - до места, где сухожилие длинной мышцы шеи "перекидывается" через нее, еще до вхождения позвоночной артерии в отверстие поперечного отростка С6-позвонка. В случае "перекрытия" поперечного отростка С-6 позвонка сухожилием длинной мышцы шеи его пересечение позволяет выполнить дополнительную мобилизацию I сегмента позвоночной артерии. При реконструкциях проксимального сегмента позвоночной артерии с имплантацией его во II сегмент подключичной артерии или ветви щито-шейного ствола авторы все же частично пересекают грудино-ключично-сосцевидную и полностью переднюю лестничную мышцы для лучшей визуализации подключичной артерии .
Недостатком этого доступа является невозможность адекватной мобилизации II сегмента подключичной артерии и проведения манипуляций с ним, в связи с формированием "узкого" канала и "мешающей" располагающейся латерально внутренней яремной веной, и его травматичность при имплантации позвоночной артерии во II сегмент подключичной артерии или ветви щито-шейного ствола.
Наиболее близким к предлагаемому является доступ, названный передне-латеральным. Разрез кожи и подкожной мышцы шеи осуществляется по нижне-медиальному краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы на протяжении 6 см, при необходимости он продлевается латерально вдоль верхнего края ключицы, т.е. "Г"-образно. "Подход" осуществляется между грудино-ключично-сосцевидной мышцей латерально и внутренней яремной веной медиально. Предлестничная клетчатка отводится вверх и кнаружи. Пересекаются лопаточно-подъязычная мышца, нижняя щитовидная артерия, грудной лимфатический проток слева и добавочные лимфатические протоки справа для предотвращения лимфореи в послеоперационном периоде. Передняя лестничная мышца с диафрагмальным нервом отводятся латерально. Позвоночная вена перевязывается и пересекается. Осуществив вышеперечисленное, визуализируется I сегмент позвоночной артерии, ее устье, а также I и II сегменты подключичной артерии. Для мобилизации дистального отдела I сегмента позвоночной артерии, до ее вхождения в канал поперечного отростка С6-позвонка, необходимо рассечь апоневроз длинной мышцы шеи в продольном направлении. Однако, в ряде случаев (˜10%), позвоночная артерия входит в канал поперечных отростков выше С6-позвонка, при этом она располагается на передней ветви поперечного отростка С6-позвонка, а сверху прикрыта длинной мышцей шеи. В таких случаях при пересечении длинной мышцы шеи возможно повреждение позвоночной артерии во время выделения дистального отрезка ее I сегмента. Важно установить уровень вхождения позвоночной артерии в канал поперечных отростков при дооперационном обследовании. Особую осторожность следует соблюдать, чтобы не повредить симпатический ствол и звездчатый ганглий, интимно прилежащие к позвоночной артерии, что может привести к формированию стойкого синдрома Горнера в послеоперационном периоде - P.215-219].
Однако этот доступ не позволяет адекватно мобилизовать II сегмент подключичной артерии и манипулировать с ним, в связи с формированием "узкого" канала и "мешающей" располагающейся латерально грудино-ключично-сосцевидной мышцей, например при выполнении таких операций, как реплантация позвоночной артерии в подключичную артерию или ее ветви, транспозиция подключичной артерии в общую сонную артерию. Кроме того, способ сравнительно травматичен.
Задачей предложенного изобретения является повышение универсальности способа доступа к позвоночной и подключичной артериям при его минимальной травматичности.
Поставленная задача решается способом, заключающимся в том, что разрез кожи с подкожной мышцей шеи производят на 1-2 см выше и параллельно ключице от грудино-ключичного сочленения медиально и на 7-9 см в латеральном направлении, грудинное и ключичное брюшки грудино-ключично-сосцевидной мышцы разводят в стороны с установкой ранорасширителя между ними, внутреннюю яремную вену отводят медиально, предлестничную клетчатку отводят вверх и кнаружи, перевязывают и пересекают грудной лимфатический проток слева и добавочные лимфатические протоки справа, лопаточно-подъязычную мышцу отводят вверх и кнаружи, переднюю лестничную мышцу с диафрагмальным нервом отводят латерально, и затем позвоночную вену перевязывают и пересекают.
Пример 1. Больная Б., 70 лет, при поступлении предъявляла жалобы на постоянное головокружение, шаткость походки, падения при ходьбе. Перенесла ишемический инсульт в вертебрально-базилярном бассейне за 9 месяцев до госпитализации. В неврологическом статусе: мелкоразмашистый горизонтальный нистагм при взгляде влево. Адиадохокинез в левой руке. Пошатывание при ходьбе. В позе Ромберга - покачивание, с тенденцией к падению влево при закрытых глазах. Пальценосовые пробы выполняет с интенцией и промахиванием левой рукой. При МРТ-головного мозга: в задне-нижних отделах левого полушария мозжечка участок глиозно-кистозной перестройки мозговой ткани 15×18 мм. На ангиограммах - выраженный стеноз (до 80%) устья левой позвоночной артерии, петлеобразование ее I сегмента. Принято решение об операции - резекции петли I сегмента левой позвоночной артерии с ее редрессацией, наложении позвоночно-подключичного анастомоза. Доступ к артерии осуществляли путем разреза кожи с подкожной мышцей шеи на 2 см выше и параллельно ключице от грудино-ключичного сочленения медиально и на 7 см в латеральном направлении. Грудинное и ключичное брюшки грудино-ключично-сосцевидной мышцы разводили в стороны с установкой ранорасширителя между ними. Внутреннюю яремную вену отводили медиально, предлестничную клетчатку отводили вверх и кнаружи. Для предотвращения лимфореи в послеоперационном периоде перевязывали грудной лимфатический проток. Лопаточно-подъязычную мышцу отводили вверх и кнаружи, переднюю лестничную мышцу с диафрагмальным нервом отводили латерально. Позвоночную вену перевязывали и пересекали. Визуализировали I сегмент позвоночной артерии, ее устье, а также I и II сегменты подключичной артерии. Были рассечены симпатические волокна, окутывавшие позвоночную артерию, "перетяжка" над ней ликвидировна - компрессия артерии устранена, однако сохранялся выраженный перегиб артерии, изменяющий гемодимнамику, что потребовало выполнения резекции петли артерии, наложения позвоночно-подключичного анастомоза.
В раннем послеоперационном периоде отмечено формирование незначительно выраженного левостороннего синдрома Горнера. При контрольном осмотре, через 8 месяцев после операции, выраженность головокружений уменьшилась, походка стала устойчивой, падения не повторялись, отмечен регресс синдрома Горнера слева. При дуплексном сканировании магистральных артерий головы: диаметр левой позвоночной артерии 0,43 см, ход ее прямолинейный, линейная скорость кровотока - 25 см/с.
Пример 2. Пациент Р., 58 лет, при поступлении предъявлял жалобы на приступы головокружений, шаткость походки. В неврологическом статусе: установочный нистагм при взгляде в стороны. В позе Ромберга - пошатывание без четкой латерализации. Пальценосовые пробы выполняет с интенцией обеими руками. Местно: пульсация на лучевых артериях D>S, градиент систолического артериального давления на руках D>S=50 мм рт.ст. При ангиографическом исследовании - окклюзия I сегмента левой подключичной артерии с постоянным синдромом подключично-позвоночного обкрадывания слева. Принято решение об операции - резекции левой подключичной артерии, наложении подключично-сонного анастомоза. Доступ к артерии осуществляли путем разреза кожи с подкожной мышцей шеи на 1,0 см выше и параллельно ключице от грудино-ключичного сочленения медиально и на 9 см латерально. Грудинное и ключичное брюшки грудино-ключично-сосцевидной мышцы разводили в стороны с установкой ранорасширителя между ними. Внутреннюю яремную вену отводили медиально, предлестничную клетчатку отводили вверх и кнаружи. Перевязывали грудной лимфатический проток. Лопаточно-подъязычную мышцу отводили вверх и кнаружи, переднюю лестничную мышцу с диафрагмальным нервом отводили латерально. Позвоночную вену перевязывали и пересекали. Визуализировали I сегмент позвоночной артерии, ее устье, а также I и II сегменты подключичной артерии. Установлено, что пульсация II сегмента подключичной артерии резко ослаблена. В сложившейся ситуации решено выполнить транспозицию подключичной в общую сонную артерию, с проведением подключичной артерии под внутренней яремной веной.
Послеоперационный период протекал гладко, градиент артериального давления на руках уменьшился до 10 мм рт.ст. (D>S). При повторной госпитализации, через 14 месяцев после операции, отмечен регресс проявлений вертебрально-базилярной недостаточности. При дуплексном сканировании: поключично-общесонное соустье слева проходимо, кровоток по левой позвоночной артерии антеградного характера.
Заявляемый способ доступа был использован у 74 больных в ФГУ "3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А.Вишневского Минобороны России".
Из них: 11-ти была выполнена транспозиция подключичной в общую сонную артерию по поводу синдрома подключично-позвоночного обкрадывания, обусловленного критическим стенозом или окклюзией I сегмента подключичной артерии; 1-му выполнено сонно-подключичное протезирование в связи с окклюзией подключичной артерии во II сегменте; 40 пациентам выполнена резекция I сегмента позвоночной артерии с ее редрессацией и/или эндартерэктомия из устья позвоночной артерии с позвоночно-подключичным анастомозированием по поводу гемодинамически значимого петлеобразования I сегмента позвоночной артерии и/или стенозирования устья позвоночной артерии; 3-м больным осуществлена реплантация резецированной позвоночной артерии в: общую сонную артерию - в 2-х случаях, щито-шейный ствол - в 1; 18-ти пациентам выполнена периартериальная десимпатизация с устранением экстравазальной компрессии I сегмента позвоночной артерии, обусловленной ганглием и/или ветвями симпатического ствола, интимно прилежащих к позвоночной артерии; и в 1-м случае резецировано добавочное шейное С7-ребро, вызывавшее экстравазальную компрессию позвоночной и подключичной артерий в I сегменте. В ближайшем послеоперационном периоде не было зарегистрировано ни одного случая паралича диафрагмы, обусловленного повреждением диафрагмального нерва. Отдаленные результаты (от 2 до 44 мес.наблюдений) подтверждают отсутствие нарушений движений в шейном отделе позвоночника.
Таким образом, предложенный способ доступа к подключичной и позвоночной артериям универсален, так как позволяет адекватно мобилизовать как позвоночную, так и подключичную артерии с возможностью выполнения реконструктивных вмешательств на них и является малотравматичным.
Способ доступа к позвоночной и подключичной артериям, включающий разрез кожи шеи, отведение внутренней яремной вены медиально, отведение предлестничной клетчатки вверх и кнаружи, перевязывание лимфатических протоков, отведение передней лестничной мышцы с диафрагмальным нервом латерально, перевязывание и пересечение позвоночной вены, отличающийся тем, что разрез кожи с подкожной мышцей шеи производят на 1-2 см выше и параллельно ключице от грудино-ключичного сочленения медиально и на 7-9 см в латеральном направлении, грудинное и ключичное брюшки грудино-ключично-сосцевидной мышцы разводят в стороны с установкой ранорасширителя между ними, внутреннюю яремную вену отводят медиально, предлестничную клетчатку отводят вверх и кнаружи, перевязывают и пересекают грудной лимфатический проток слева и добавочные лимфатические протоки справа, лопаточно-подъязычную мышцу отводят вверх и кнаружи, переднюю лестничную мышцу с диафрагмальным нервом отводят латерально, позвоночную вену перевязывают и пересекают.
Подключичная артерия (a. subclavia) справа берет начало от плечеголовного ствола (tr. brachiocephalicus), слева от дуги аорты. Кровоснабжает мышцы и органы шеи, частично молочную железу (a. thoracica interna), верхнюю конечность, спинной и головной мозг
(a. vertebralis).
Доступ связан с значительными техническими сложностями, обусловленными близостью плечевого сплетения, крупных неспадающихся вен, плевральной полости, расположением артерии между ключицей и первым ребром. Поэтому предложено более 20
хирургических доступов к подключичной артерии (по Ахутину, Джанелидзе, Добровольской, Петровскому, Лексеру, Рейху и др.).
Положение больного: при надключичном, подключичном и чресключичном доступах - на спине с валиком, подложенным под плечи; при торакотомии – на противоположном вмешательству боку.
Хирургический доступ: для обнажения первого отдела артерии лучше использоватьзадне-боковуюторакотомию в III или IV межреберье. Для выделения второго и третьего отделов можно применить надключичный (рис. 11 ) и подключичный (рис. 12 ) доступы.
Н а д к л ю ч и ч н ы й доступ.
Кожный разрез проходит отгрудинно-ключичногодоакромиально-ключичногосочленения. Частично рассекают задний крайгрудинно-ключично-сосцевидноймышцы. Следует помнить, что подключичная вена лежит более поверхностно и медиально – в предлестничном пространстве, плечевое сплетение и подключичная артерия в межлестничном пространстве. Плечевое сплетение лежит глубже и выше артерии. Для выделения второго отдела артерии необходимо рассечь переднюю лестничную мышцу.NB! На этой мышце лежит диафрагмальный нерв, который берут на обтяжку и смещают при рассечении лестничной мышцы. При больших гематомах или аневризмах ключицу рассекают в средней трети, при необходимости резецируют грудинную часть ключицы (с последующей имплантацией).
Рис. 11. Надключичный доступ к подключичной артерии (А), топография подключичной артерии (Б), для доступа к артерии передняя лестничная и грудиноключично-сосцевидныемышцы могут быть пересечены
Перевязка артерии крайне редко приводит к гангрене (1 – 2%), благодаря хорошо развитым анастомозам.
Вмешательства на подключичной артерии весьма травматичны, так как часто связаны с пересечением или
вычленением ключицы, кровопотерей, и тяжело переносятся больными.
Доступ к подключичной артерии
(продолжение)
П о д к л ю ч и ч н ы й доступ.
Подключичная артерия проецируется на середину ключицы.Положение больного: - на спине с валиком, подложенным под
верхнюю часть туловища, плечи приподнимают, конечность на стороне разреза отводят.
Хирургический доступ: разрез длиной 8 – 10 см проводят параллельно ключице на 2 см ниже ее так, чтобы середина разреза соответствовала соответствовала проекции сосуда, т.е. находилась у середины ключицы (рис. 12 ). При необходимости разрез можно расширить латеральнее и вниз по sulcus deltoideopectoralis. Проводят послойный разрез, большую грудную мышцу рассекают поперек волокон, входят в субпекторальное пространство, задней стенкой которого глубокая фасция груди (f. clavipectoralis),
которуюпрободают v. cephalica, nn. thoracales anteriores, и a. thoracoacromialis. Фасцию рассекают, артерию и вену перевязывают. Более поверхностно по фасцией располагается подключичная вена, глубже и латеральнее – артерия, еще глубже кверху и латеральнее – плечевое сплетение. Таким образом, подключичная артерия располагается между плечевым сплетением (снаружи) и подключичной веной (снутри). Лигатуру под артерию лучше подводить со стороны вены.
Перевязка подключичной артерии редко ведет к гангрене, но возможен синдром позвоночно-подключичногообкрадывания (при перевязке артерии проксимальнее отхождения позвоночной артерии).
Доступы к подключичной артерии
Доступ к наружной и внутренней сонным артериям
Разрез кожи и других тканей шеи по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы от угла нижней челюсти вниз длиной 6 см;
Разрезом по желобоватому зонду обнажается бифуркация
сонных сосудов и по отличительным признакам опознается
разыскиваемый сосуд.
Отличительные признаки наружной и внутренней сонных артерий
а. Доступ ко II отрезку подключичной артерии
Разрез кожи по Б.В.Петровскому (горизонтальный разрез длиной 10 см на 1 см выше ключицы и от середины горизонтального разреза Т-образно вниз на 5 см) или по Ю.Ю.Джанелидзе (горизонтальный разрез, отступя 1 см от грудино-ключичного сочленения, параллельно ключице и до ее середины, далее длиной 5 см по дельтовидно-грудной борозде);
Рассечение фасций, большой грудной, подключичной мышц, перепиливание ключицы и разведение ее концов в стороны;
После отведения подключичной вены вниз и диафрагмального нерва кнутри пересекается передняя лестничная мышца;
Подключичная артерия, лежащая между пучками плечевого сплетения и куполом плевры, осторожно выделяется из окружающих тканей.
б. Доступ к III отрезку подключичной артерии.
Разрез кожи, подкожной клетчатки по горизонтальной линии, проведенной параллельно ключице, и на 1 см выше ее от переднего края трапецевидной мышцы до заднего края грудино-ключично- сосцевидной мышцы;
Рассечение поверхностной фасции вместе с мышцей, напрягающей кожу шеи по всей длине кожного разреза;
По желобоватому зонду вскрывается собственная фасция шеи, затем между ключицей и нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы рассекается средняя фасция шеи;
Спускаясь по передней лестничной мышце вниз на первом ребре находят по пульсации подключичную артерию и выделяют ее из тканей.
а. Доступ к I и II отрезкам подмышечной артерии
разрез кожи длиной 5-7 см на 1 см ниже и параллельно ключицы. Начало разреза должно соответствовать границе между внутренней и средней третями ключицы. Рассекаются подкожная клетчатка, поверхностная фасция, мышца, напрягающая кожу;
По желобоватому зонду рассекается передняя пластинка
собственной фасции груди, освобождается из фасции латеральная подкожная вена руки и отводится кнаружи. Большая грудная мышца рассекается параллельно ключице, края ее разводятся;
Разрезается задняя пластинка собственной фасции груди и ключично-грудная фасции после чего становится видна малая грудная мышца;
I отрезок подключичной артерии разыскивается меду I ребром и внутренним краем малой грудной мышцы (латерально лежат пучки плечевого сплетения, медиально - подключичная вена, между этими образованиями и кзади -подключичная артерия).
II отрезок подключичной артерии находят после рассечения параллельно ключице малой грудной мышцы.
8667 0
При повреждениях и кровотечениях необходимо произвести перевязку подключичной артерии или наложить на нее шов в одной из трех зон: над, под и за ключицей.
Положение больного — на спине, под плечи подложен валик, голова откинута и повернута в сторону, противоположную той, на которой производят операцию. Обезболивание — общее или местное.
Доступ к артерии над ключицей.
При перевязке артерии или наложении шва на нее над ключицей делают разрез длиной 8—10 см на 1 см выше ключицы, который достигает наружного края грудиноключично-сосцевидной мышцы. Послойно рассекают ткани. Необходимо стремиться производить манипуляции над ребром во избежание ранения купола плевры и грудного протока. Обнаженную артерию выделяют, подводят под нее иглу Дешана, лигируют и рассекают между двумя лигатурами. Центральный отрезок должен быть прошит и перевязан двумя лигатурами. Рану ушивают.
Доступ к артерии под ключицей.
1. При перевязке артерии под ключицей делают разрез длиной до 8 см параллельно нижнему краю ключицы и на 1 см ниже. Ткани послойно рассекают. Тупо проникают в жировую ткань до тех пор, пока не найдут внутренний край малой грудной мышцы, под которой находится артерия. С помощью иглы Дешана подводят прочные лигатуры, завязывают их и между ними рассекают артерию.
2. При доступе к артерии под ключицей делают разрез длиной 8—10 см перпендикулярно середине ключицы, идущий сверху и изнутри, книзу и кнаружи. После рассечения мягких тканей перерезают ключицу проволочной пилой Джильи, разводят фрагменты ключицы и тупо разъединяют волокна подключичной
мышцы. Артерию перевязывают, производят остеосинтез ключицы, рану послойно ушивают.
Перевязка артерии с временной резекцией ключицы на кожно-мышечном лоскуте.
Делают П-образный разрез, горизонтальная часть которого длиной до 12 см находится над ключицей. На обоих концах горизонтальной части разреза через периост перепиливают ключицу. Затем костными крючками ее оттягивают кпереди и книзу, отделяя от подключичной артерии. Это обеспечивает широкий доступ к артерии. При зашивании раны смещенный фрагмент реплантируют, производя остеосинтез.
Перевязка артерии по Петровскому.
Производят кожный разрез в форме буквы Т. Горизонтальная часть разреза проходит над ключицей, вертикальная часть длиной до 5—6 см, расположенная в средней трети ключицы, спускается вниз. Рассекают послойно ткани, перепиливают ключицу, разводят ее фрагменты, вскрывают периост за ключицей, выделяют артерию и осуществляют запланированное вмешательство.
1. Доступы к подключичной артерии: по Джанелидзе и Т-образный по Петровскому.
Доступ по Джанелидзе.
При перевязке артерии по Джанелидзе делают кожный разрез полулунной формы с двумя плечами (рис. 1). Он начинается от грудиноключичного сочленения на 1 см выше ключицы, продолжается до клювовидного отростка, а затем идет книзу по sulcus deltoidopectoralis на протяжении 5—8 см.
Послойно рассекают ткани, отсекают наружную ключичную ножку грудиноключично-сосцевидной мышцы от верхней и волокна большой грудной мышцы от нижней стороны ключицы. Перепиливают ключицу у клювовидного отростка грудиноключичного сочленения. Удаляют резецированный фрагмент, рассекают периост, тупо раздвигают подключичную мышцу и перевязывают артерию. Рану ушивают. После операции ключица быстрее восстанавливается за счет сохраненного периоста.
Доступ по Петрову.
Делают разрез в виде перевернутой буквы Т. Вертикальный разрез располагается по нижней трети внутреннего края грудиноключично-сосцевидной мышцы, пересекает ключицу в зоне ее сочленения с грудиной и продолжается вниз до 6 см. Горизонтальный разрез идет по проекции ключицы. Рассекают капсулу грудиноключичного сустава и затем осуществляют остеотомию ключицы в наружной ее трети. Получают два треугольных лоскута: верхний с ключицей держится на грудино-ключично-сосцевидной мышце, нижний с мышечной массой — на большой грудной мышце. Лоскуты разводят, при этом полностью обнажается подключичная артерия.
Показаниями к оперативному лечению являются переломы ключицы с выраженным смещением отломков (угроза перфорации кожи), тканевая и костная интерпозиция, а также сдавление сосудисто-нервного пучка или возможность его повреждения в процессе закрытой репозиции (рис. 2). При оперативных вмешательствах на ключице необходимо тщательно оберегать жизненно важные кровеносные сосуды и нервы, поэтому все манипуляции следует проводить поднадкостнично.
Т.А. Ревенко, В.Н. Гурьев, Н. А. Шестерня
Операции при травмах опорно-двигательного аппарата