Pagkalaglag- kusang pagwawakas ng pagbubuntis, na nagtatapos sa kapanganakan ng isang wala pa sa gulang at hindi mabubuhay na fetus bago ang ika-22 linggo ng pagbubuntis, o ang kapanganakan ng isang fetus na may timbang na mas mababa sa 500 gramo, pati na rin ang kusang pagwawakas ng 3 at / o higit pang mga pagbubuntis hanggang 22 linggo (paulit-ulit na pagkakuha).

Ang ratio ng mga code na ICD-10 at ICD-9:

ICD-10		ICD-9
Ang code	Pangalan	Ang code	Pangalan
O02.1	Pagkalaglag	69.51	Aspiration curettage ng matris para sa pagwawakas ng pagbubuntis
O03	Biglaang abortion	69.52	Curettage ng matris
O03.4	Hindi kumpletong pagpapalaglag nang walang mga komplikasyon	69.59	Aspiration curettage
O03.5	Kumpleto o hindi natukoy na pagpapalaglag na kumplikado ng genital tract at pelvic infection
O03.9	Kumpleto o hindi tiyak na pagpapalaglag nang walang mga komplikasyon
O20	Pagdurugo nang maaga sa pagbubuntis
O20.0	Nagbabantang pagpapalaglag
O20.8	Iba pang pagdurugo sa maagang pagbubuntis
O20.9	Hindi natukoy na pagdurugo ng maagang pagbubuntis
N96	Nakaugalian na pagkakuha

Petsa ng pagbuo / pagbabago ng protocol: 2013 (binagong 2016).

Mga gumagamit ng protocol: GP, midwife, obstetrician-gynecologist, therapist, anesthesiologist-resuscitator

Iskala ng antas ng ebidensya:

Pagtatapos ng mga rekomendasyon
Antas at uri ng ebidensya
1	Katibayan mula sa isang meta-analysis ng isang malaking bilang ng mahusay na balanseng randomized na mga pagsubok. Mga Randomized na Pagsubok na may Mababang Rate ng Maling Positibo at Maling Negatibong Error
2	Ang ebidensya ay batay sa mga resulta ng hindi bababa sa isang mahusay na balanseng randomized na pagsubok. Mga random na pag-aaral na may mataas na false-positive at false-negative na rate ng error. Ang ebidensya ay batay sa mahusay na disenyo, hindi random na pagsubok. Mga kinokontrol na pag-aaral sa isang pangkat ng pasyente, pag-aaral sa isang makasaysayang pangkat ng kontrol, atbp.
3	Ang ebidensya ay batay sa mahusay na disenyo, hindi random na pagsubok. Mga kinokontrol na pag-aaral sa isang pangkat ng pasyente, pag-aaral sa isang makasaysayang pangkat ng kontrol, atbp.
4	Katibayan mula sa mga hindi random na pagsubok. Hindi direktang paghahambing, mapaglarawang pag-aaral ng ugnayan at pag-aaral ng kaso
5	Katibayan batay sa mga klinikal na kaso at mga halimbawa
A		Level I na ebidensya o matibay na ebidensya mula sa Level II, III, o IV na ebidensya
V		Antas II, III, o IV na ebidensya sa pangkalahatan ay itinuturing na matatag
SA		Antas II, III, o IV na katibayan, ngunit sa pangkalahatan ay hindi tugmang data
D		Mahina o hindi sistematikong pang-eksperimentong ebidensya

Pag-uuri

Biglaang abortion

Sa oras ng pagbubuntis:
· Maagang - kusang pagwawakas ng pagbubuntis bago ang buong 13 linggo ng pagbubuntis.
· Huli - kusang pagwawakas ng pagbubuntis mula 13 hanggang 22 na linggo.

Ayon sa mga yugto ng pag-unlad, mayroong:
· Nagbabanta sa pagpapalaglag;
· Kasalukuyang isinasagawa ang pagpapalaglag;
Hindi kumpletong pagpapalaglag;
· Kumpletuhin ang pagpapalaglag;
· Nabigo ang pagpapalaglag (pagwawakas ng pagbuo ng embryo / fetus) - hindi nabuong pagbubuntis.

Diagnostics (klinik para sa outpatient)

DIAGNOSTICS SA ANTAS NG AMBULATORY

Pamantayan sa diagnostic

Mga reklamo at anamnesis:
Mga reklamo:
• pagkaantala sa regla;
· Ang hitsura ng sakit sa ibabang tiyan na may iba't ibang intensity;
· Pagtuklas mula sa genital tract na may iba't ibang intensidad.

Sa isang bantang pagpapalaglag:
Sakit ng iba't ibang intensity sa ibabang bahagi ng tiyan;
· Katamtamang spotting mula sa genital tract.

Kapag isinasagawa ang pagpapalaglag:
· Matagal na pananakit sa ibabang bahagi ng tiyan na may tumaas na dynamics sa matinding, pagkakaroon ng cramping character;

Para sa hindi kumpleto / kumpletong pagpapalaglag:
Ang paghila ng sakit sa ibabang bahagi ng tiyan, na may pagtaas sa dynamics sa matinding, ay maaaring magkaroon ng cramping character, pana-panahong bumababa;
Napakaraming pagdurugo mula sa genital tract.

Para sa hindi umuunlad na pagbubuntis:
· Paglaho ng mga pansariling senyales ng pagbubuntis, kung minsan ay may pagpuna mula sa genital tract.

Sa paulit-ulit na pagkakuha: pagwawakas ng tatlo o higit pang pagbubuntis hanggang 22 linggo.

Anamnesis:
· Maaaring may kusang pagkakuha;
· Paglabag sa paggana ng panregla;
· Kawalan ng pagbubuntis ng higit sa 1 taon (infertility);

Para sa hindi kumpleto / kumpletong pagpapalaglag:
· Pagpapaalis ng ovum.

Sa paulit-ulit na pagkakuha:
· Tatlo o higit pang mga yugto ng pagpapalaglag.

Priistmyko-cervical insufficiency:
· Biglang pagkalagot ng mga lamad na sinusundan ng medyo walang sakit na mga contraction;
· Mga kaso ng spontaneous painless cervical dilatation hanggang 4-6 cm sa mga nakaraang pagbubuntis;
· Ang pagkakaroon ng mga interbensyon sa kirurhiko sa cervix, pagkalagot ng cervix ng ikalawa / ikatlong antas sa mga nakaraang kapanganakan;
· Instrumental na pagluwang ng cervix sa panahon ng artipisyal na pagwawakas ng mga pagbubuntis.

Eksaminasyong pisikal:
BP, pulso (na may nagbabantang pagpapalaglag, ang hemodynamics ay matatag, na may isang pagpapalaglag sa pag-unlad / kumpleto / hindi kumpletong pagpapalaglag, isang pagbaba sa presyon ng dugo at isang pagtaas sa rate ng puso ay maaaring mangyari).

Inspeksyon sa salamin:
· Sa banta ng pagpapalaglag at hindi nabuong pagbubuntis, maaaring magkaroon ng kaunti o katamtamang spotting.
Sa pag-unlad ng pagpapalaglag / kumpleto / hindi kumpletong pagpapalaglag, ang panlabas na pharynx ay bukas, nakikita sa maraming dami, mga bahagi ng ovum sa cervical canal, pagtagas ng amniotic fluid (maaaring wala sa mga unang yugto ng pagbubuntis).
Sa nakagawian na pagkakuha, congenital / nakuha anatomical defects ng ectocervix, prolaps ng fetal bladder mula sa panlabas na os ng cervix.

Bimanual na pagsusuri sa vaginal:
Sa pagbabanta ng pagpapalaglag: walang mga pagbabago sa istruktura sa cervix, ang matris ay madaling nasasabik, ang tono nito ay nadagdagan, ang laki ng matris ay tumutugma sa edad ng gestational;
Sa panahon ng pagpapalaglag sa progreso: ang antas ng pagbubukas ng cervical canal ay tinutukoy;
Sa isang kumpletong / hindi kumpletong pagpapalaglag: isang matris ng malambot na pagkakapare-pareho, laki na mas mababa kaysa sa edad ng gestational, iba't ibang antas ng cervical dilatation;
Sa hindi umuunlad na pagbubuntis: ang laki ng matris ay mas mababa kaysa sa edad ng gestational, ang cervical canal ay sarado;
Sa nakagawian na pagkakuha: ang pagpapaikli ng cervix na mas mababa sa 25 mm / dilatation ng cervical canal na higit sa 1 cm sa kawalan ng mga contraction ng matris ay posible.

Pananaliksik sa laboratoryo [UD-V, S]:

Yugto ng pag-unlad	Pagpapasiya ng konsentrasyon ng hCG sa dugo	Pagsusuri para sa APS (pagkakaroon ng lupus anticoagulant, antiphospholipid at anticardiolipid antibodies)	Hemostasiogram	Pag-aaral ng karyotype at	Pagsusuri para sa diabetes mellitus at patolohiya ng thyroid gland,	Pagpapasiya ng mga antas ng progesterone	Pagsusuri para sa impeksyon sa TORCH
Nagbabantang pagpapalaglag	+ antas ay tumutugma sa gestational edad	–	–	–	–	–	–
Isinasagawa ang pagpapalaglag	–	–	–	–	–	–	–
Kumpleto / hindi kumpletong pagpapalaglag	–	–	–	–	–	–	–
Hindi umuunlad na pagbubuntis	+ antas sa ibaba ng gestational age o diagnostic na hindi gaanong pagtaas sa antas	–	+ Pagpapasiya ng INR, AchTT, fibrinogen sa pagkamatay ng embryo nang higit sa 4 na linggo	–	–	–	–
Habitual miscarriage, threatened miscarriage	_	+ Ang pagkakaroon ng dalawang positibong titer ng lupus anticoagulant o anticardiolipin antibodies ng immunoglobulin G at / o M sa antas ng daluyan o mataas na titer (higit sa 40 g / l o ml / l o higit sa ika-99 na porsyento) sa loob ng 12 linggo (na may isang pagitan ng 4-6 na linggo).	+ Pagpapasiya ng AhTT, antithrombin 3, D-dimer, platelet aggregation, INR, prothrombin time - mga palatandaan ng hypercoagulability	+ pagtuklas ng carriage ng chromosomal abnormalities, kabilang ang minanang thrombophilia (factor V Leiden, factor II-prothrombin at protein S).	+	+ isang antas ng progesterone sa ibaba 25 nnmol / l - ay isang tagahula ng hindi kakayahang magbubuntis. Ang isang antas sa itaas 25 nnmol / L - ay nagpapahiwatig ng posibilidad na mabuhay ng pagbubuntis. Ang isang antas sa itaas 60 nnmol / l ay nagpapahiwatig ng isang normal na kurso ng pagbubuntis.	+ sa mga kaso kung saan may hinala ng pagkakaroon ng impeksyon o impormasyon tungkol sa pagkakaroon ng impeksyon sa nakaraan o paggamot nito

Instrumental na pananaliksik:

Ultrasonography:
Na may bantang pagpapalaglag:
· Natutukoy ang tibok ng puso ng fetus;
Ang pagkakaroon ng isang lokal na pampalapot ng myometrium sa anyo ng isang roller na nakausli sa cavity ng may isang ina (sa kawalan ng mga clinical manifestations, wala itong independiyenteng kahalagahan);
Ang pagpapapangit ng mga contours ng ovum, ang indentation nito dahil sa hypertonicity ng matris (sa kawalan ng mga clinical manifestations, wala itong independiyenteng kahulugan);
Ang pagkakaroon ng mga lugar ng detatsment ng chorion o inunan (hematoma);
· Pagbawas sa sarili ng isa sa ilang mga embryo.

Ginagamit ang pagpapalaglag:
· Kumpleto / halos kumpletong detatsment ng ovum.

Sa hindi kumpletong pagpapalaglag:
· Ang uterine cavity ay dilated> 15 mm, ang cervix ay dilated, ang ovum / fetus ay hindi nakikita, ang mga tisyu ng heterogenous echo structure ay maaaring makita.

Sa kumpletong pagpapalaglag:
Cavity ng matris<15 мм, цервикальный канал закрыт, иногда не полностью, плодное яйцо/плод не визуализируется, остатки продукта оплодотворения в полости матки не визуализируются.

Sa hindi umuunlad na pagbubuntis:
Mga pamantayan sa diagnostic:
· CTE ng fetus 7 mm o higit pa, walang tibok ng puso;
· Ang average na diameter ng ovum ay 25 mm o higit pa, walang embryo;
· Kawalan ng isang embryo na may tibok ng puso 2 linggo pagkatapos ng ultrasound ay nagpakita ng isang pangsanggol na itlog na walang yolk sac;
· Ang kawalan ng embryo na may tibok ng puso 11 araw pagkatapos ng ultrasound ay nagpakita ng fetal egg na may yolk sac.
Kung ang fetal sac ay 25 mm o higit pa, ang embryo ay wala at / o ang tibok ng puso nito ay hindi naitala at ang CTE ay 7 mm o higit pa, kung gayon ang pasyente ay tiyak na hindi nabubuntis na may 100% na posibilidad.
Predictive na pamantayan para sa isang hindi umuunlad na pagbubuntis na may transvaginal ultrasound: - CTE ng fetus na mas mababa sa 7 mm, walang heartbeat, - ang average na diameter ng fetal sac ay 16-24 mm, walang embryo, - ang kawalan ng embryo na may tibok ng puso 7-13 araw pagkatapos ng ultrasound ay nagpakita ng fetal sac na walang yolk sac, - ang kawalan ng embryo na may tibok ng puso 7-10 araw pagkatapos ng ultrasound ay nagpakita ng fetal egg na may yolk sac, - ang kawalan ng embryo pagkatapos ng 6 linggo mula sa simula ng huling regla, - isang yolk sac na higit sa 7 mm, - isang maliit na fetal sac na may kaugnayan sa laki ng embryo (ang pagkakaiba sa pagitan ng average na diameter ng fetal sac at ang CTE ng fetus ay mas mababa sa 5 mm).

Sa paulit-ulit na ultrasound, ang isang frozen na pagbubuntis ay masuri kung:
· Walang embryo at walang tibok ng puso pareho sa unang ultrasound at sa pangalawa pagkatapos ng 7 araw;
· Walang laman ang ovum na 12 mm o higit pa / ovum na may yolk sac, ang parehong mga resulta pagkatapos ng 14 na araw.
NB! Ang kawalan ng tibok ng puso ng pangsanggol ay hindi lamang at opsyonal na tanda ng isang hindi umuunlad na pagbubuntis: na may maliit na edad ng gestational, ang tibok ng puso ng pangsanggol ay hindi pa sinusunod.

Sa paulit-ulit na pagkakuha, nagbabantang pagkalaglag:
· Pagkilala sa mga congenital / nakuha na anatomical disorder ng istraktura ng mga reproductive organ;
· Pagpapaikli ng cervix sa 25 mm o mas mababa ayon sa mga resulta ng transvaginal cervicometry sa panahon ng 17 - 24 na linggo. Ang haba ng cervix ay malinaw na nauugnay sa panganib ng preterm birth at ito ay isang predictor ng preterm birth. Ang pagsukat ng transvaginal ultrasound ng haba ng cervix ay isang kinakailangang pamantayan sa mga pangkat ng panganib para sa prematurity.

Ang mga pangkat ng panganib para sa preterm na kapanganakan ay kinabibilangan ng:
Babaeng may kasaysayan ng napaaga na kapanganakan at walang sintomas;
Babaeng may pagpapaikli ng cervix<25 мм по данным трансвагинального УЗИ в средних сроках при одноплодной беременностипри отсутствии бессимптомов;
· Mga babaeng may banta ng maagang panganganak sa panahon ng pagbubuntis na ito;
· Mga babaeng nawalan ng 2 o higit pang pagbubuntis anumang oras;
Mga babaeng may pagdurugo sa maagang pagbubuntis na may pagbuo ng retrochorial at retroplacental hematomas.

Diagnostic algorithm:
Scheme - 1. Algorithm para sa pag-diagnose ng miscarriage

NB! Ang mga parameter ng hemodynamic ay dapat na maingat na subaybayan hanggang makumpirma ang pagbubuntis ng matris.
NB! Ang pagbubukod ng mga kondisyon ng pathological, na kung saan ay nailalarawan sa pamamagitan ng madugong paglabas mula sa genital tract at sakit sa ibabang bahagi ng tiyan, ayon sa kasalukuyang mga protocol:
Endometrial hyperplasia;
· Benign at precancerous na proseso ng cervix;
Matris leiomyoma;
Dysfunctional uterine bleeding sa mga kababaihan ng reproductive at perimenopausal age.

Diagnostics (ambulansya)

DIAGNOSTICS AT PAGGAgamot SA YUGTO NG EMERGENCY EMERGENCY

Mga hakbang sa diagnostic:
Mga reklamo:
Madugong paglabas mula sa genital tract, sakit sa ibabang bahagi ng tiyan.
Anamnesis:
Naantala ang regla
Ang pisikal na pagsusuri ay naglalayong masuri ang kalubhaan ng pangkalahatang kondisyon ng pasyente:
Maputla ng balat at nakikitang mauhog lamad;
· Pagbaba ng presyon ng dugo, tachycardia;
· Pagtatasa ng antas ng panlabas na pagdurugo.

Medikal na paggamot na ibinibigay sa yugto ng emergency na pangangalagang pang-emerhensiya: sa kawalan ng pagdurugo at matinding sakit na sindrom, hindi kinakailangan ang therapy sa yugtong ito.

Diagnostics (ospital)

DIAGNOSTICS SA STATIONARY LEVEL

Mga pamantayan sa diagnostic sa antas ng inpatient: tingnan ang antas ng ambulatory.

Diagnostic algorithm: tingnan ang antas ng ambulatory.

Listahan ng mga pangunahing hakbang sa diagnostic:
· UAC;
Ultrasound OMT (transvaginal at / o transabdominal)

Listahan ng mga karagdagang diagnostic na hakbang:
· Pagpapasiya ng pangkat ng dugo, Rh factor;
· Coagulogram ng dugo;

Differential diagnosis

Differential diagnosis at pagbibigay-katwiran para sa karagdagang pananaliksik

Diagnosis	Rationale para sa differential diagnosis	Mga survey	Pamantayan sa pagbubukod ng diagnosis
Ectopic na pagbubuntis	Sintomas: naantala ang regla, pananakit ng ibabang bahagi ng tiyan at madugong discharge mula sa genital tract	Bimanual vaginal examination: ang matris ay mas mababa kaysa sa pamantayan para sa isang naibigay na edad ng gestational, pagpapasiya ng pasty consistency ng pagbuo sa lugar ng mga appendage	Ultrasound: walang ovum sa uterine cavity, visualization ng ovum, embryo sa labas ng uterine cavity ay posible, ang libreng fluid sa abdominal cavity ay maaaring matukoy.
Pagkagambala ng menstrual cycle	Mga sintomas: naantala ang regla, pagdurugo mula sa genital tract	Sa mga salamin: bimanual na pagsusuri: ang matris ay normal na laki, ang cervix ay sarado.	Ang dugo para sa hCG ay negatibo. Ultrasound: Hindi nakita ang fetal egg.

Paggamot (klinikong outpatient)

PAGGAgamot SA ANTAS NG AMBULATORY

Mga taktika sa paggamot:
Antispasmodic therapy - walang katibayan ng isang epektibo at ligtas na paggamit upang maiwasan ang pagpapalaglag (LE - B).
· Pagpapatahimik - walang katibayan ng epektibo at ligtas na paggamit upang maiwasan ang pagpapalaglag (LE - B).
· Hemostatic therapy - hemostatics. Walang ebidensyang batayan para sa kanilang pagiging epektibo sa pagbabanta ng pagpapalaglag, at ang kategorya ng FDA ng kaligtasan ng pagbubuntis ay hindi natukoy.
· Mga paghahanda ng progesterone (na may nagbabantang pagpapalaglag) - na may pagkaantala sa regla hanggang 20 araw (pagbubuntis hanggang 5 linggo) at matatag na hemodynamics. Ang progestogen therapy ay nagbibigay ng mas mahusay na mga resulta kaysa sa placebo o walang therapy para sa pagbabanta ng pagwawakas ng pagbubuntis at ang kakulangan ng ebidensya ng isang pagtaas ng saklaw ng gestational hypertension o postpartum hemorrhage bilang isang masamang epekto sa ina, at isang pagtaas ng saklaw ng congenital anomalya sa mga bagong silang (LEO- B).
· Pag-alis ng ovum habang isinasagawa ang pagpapalaglag, hindi kumpletong pagpapalaglag, hindi nabuong pagbubuntis sa pamamagitan ng manual vacuum aspiration gamit ang MVA syringe (tingnan ang clinical protocol na "Medical abortion"). Sa mga hindi umuunlad na pagbubuntis, inirerekomenda ang paggamit ng medikal na pagpapalaglag.

NB! Dapat ipaalam sa pasyente ang tungkol sa mga resulta ng pagsusuri, ang pagbabala ng pagbubuntis na ito at mga posibleng komplikasyon na nauugnay sa paggamit ng mga gamot.
NB! Obligado ang pagkuha ng nakasulat na pahintulot upang magsagawa ng mga interbensyon na medikal at kirurhiko.
NB! Sa pagkakaroon ng mga klinikal na palatandaan ng nanganganib na pagpapalaglag sa edad ng gestational na wala pang 8 linggo at hindi kanais-nais na mga palatandaan ng pag-unlad ng pagbubuntis (tingnan ang talahanayan 2), ang therapy na naglalayong mapanatili ang pagbubuntis ay hindi inirerekomenda.
NB! Kung ang pasyente ay nagpipilit sa isang therapy na naglalayong mapanatili ang pagbubuntis, dapat siyang wastong malaman ang tungkol sa mataas na proporsyon ng mga abnormalidad ng chromosomal sa isang partikular na edad ng gestational, na kung saan ay ang pinaka-malamang na dahilan para sa banta ng kanyang pagwawakas at ang mababang bisa ng anumang therapy.

Paggamot na hindi gamot: hindi.

Paggamot sa droga
Mga paghahanda ng progesterone (UD - V):

Mga paghahanda ng progesterone:
· Progesterone solution (intramuscularly o vaginally);
Micronized progesterone (vaginal capsules);
· Mga sintetikong derivatives ng progesterone (oral).

NB! Walang makabuluhang pagkakaiba sa istatistika sa pagiging epektibo ng iba't ibang paraan ng pagrereseta ng progesterone (IM, oral, intravaginal). Hindi sila maaaring italaga sa parehong oras. Kasabay nito, mahalagang gumawa ng personalized na pagpili ng isang gamot, na isinasaalang-alang ang bioavailability, kadalian ng paggamit ng gamot, magagamit na data ng kaligtasan at mga personal na kagustuhan ng pasyente. Huwag lumampas sa dosis ng tagagawa. Ang regular na reseta ng mga gestagenic na gamot na may banta ng pagwawakas ng pagbubuntis ay hindi nagpapataas ng porsyento ng pagbubuntis, at samakatuwid ay hindi makatwiran (LE - A) (9,10,11)

Mga indikasyon para sa paggamit ng progesterone: 1. Paggamot sa bantang pagpapalaglag 2. Isang kasaysayan ng dalawa o higit pang kusang pagkakuha sa unang tatlong buwan (paulit-ulit na pagkakuha) 3. Luteal phase failure na dinala sa pagbubuntis 4. Pangunahin at pangalawang kawalan na nauugnay sa luteal phase failure 5. Pagbubuntis na nagreresulta mula sa mga assisted reproductive technologies

Kapag nagtatatag ng antiphospholipid syndrome (UD-B):
· acetylsalicylic acid 75 mg / araw - Ang acetylsalicylic acid ay dapat magsimula sa sandaling positibo ang pagsubok sa pagbubuntis at magpatuloy hanggang sa panganganak (UD-B, 2);
· heparin 5,000 units- subcutaneously tuwing 12 oras / mababang molecular weight heparin sa isang average na prophylactic na dosis.
NB! Ang paggamit ng heparin ay nagsimula sa sandaling ang aktibidad ng puso ng embryo ay nakarehistro sa tulong ng ultrasound. Ang heparin ay itinigil sa 34 na linggo ng pagbubuntis (UD-B, 2). Kapag gumagamit ng heparin, ang mga bilang ng platelet ay sinusubaybayan linggu-linggo sa unang tatlong linggo, pagkatapos ay bawat 4 hanggang 6 na linggo.
Kung naganap ang trombosis sa mga nakaraang pagbubuntis, maaaring ipagpatuloy ang therapy hanggang sa panganganak at sa postpartum period (tingnan ang CP: "Thromboembolic complications in obstetrics" pr. 7 ng Agosto 27, 2015, mga taktika ng paggamot sa yugto ng panganganak).

· Progesterone, solusyon para sa iniksyon 1%, 2.5%, 1 ml; gel - 8%, 90 mg
Micronized progesterone, mga kapsula 100-200 mg,
Dydrogesterone, mga tablet na 10 mg,

Acetylsalicylic acid 50-75-100 mg tablet;
Heparin 5000ED
Nadroparin calcium 2850 - 9500 IU anti-Xa

Talahanayan - 1. Paghahambing ng mga gamot:

Isang gamot	UD	Pagwawakas sintomas	Pinakamataas na tagal ng therapy	Tandaan
iniksyon ng progesterone	V	+	Sa kaso ng nakagawiang pagkakuha, ang gamot ay maaaring ibigay hanggang ika-4 na buwan ng pagbubuntis.	Contraindicated sa ika-2 at ika-3 yugto ng pagbubuntis, ectopic na pagbubuntis at isang kasaysayan ng frozen na pagbubuntis. Ang panganib ng congenital anomalya, kabilang ang genital anomalya sa mga bata ng parehong kasarian, na nauugnay sa mga epekto ng exogenous progesterone sa panahon ng pagbubuntis ay hindi ganap na naitatag.
Micronized Progesterone 200mg Capsules (Vaginal Capsules)	V	+	Hanggang 36 na linggong buntis	Expert Council, Berlin 2015 - kinokontrol ang paggamit ng vaginal progesterone sa isang dosis na 200 mg para sa pag-iwas sa preterm na kapanganakan sa mga babaeng may singleton na pagbubuntis at isang cervical length na 25 mm o mas mababa ayon sa data ng cervicometry sa 17-24 na linggo (MISTERI research). Ang progesterone sa isang dosis na 400 mg 200 mg dalawang beses araw-araw ay ipinakita na ligtas para sa parehong ina at fetus (PRO-MISE study). Samakatuwid, ito ay makatwiran upang simulan ang therapy na may pre-gravid paghahanda at pagpapahaba ayon sa indications para sa higit sa 12 linggo ng pagbubuntis.
Dydrogesterone, tab 10 mg	V	+	Hanggang 20 linggo ng pagbubuntis	Ang isang sistematikong pagsusuri noong 2012 ay nagpakita na ang paggamit ng dydrogesterone 10 mg dalawang beses araw-araw ay nagbawas ng panganib ng kusang pagpapalaglag ng 47% kumpara sa placebo, at mayroon ding ebidensya ng pagiging epektibo ng dydrogesterone sa paulit-ulit na pagkakuha. Inirerekomenda ng European progestin club ang dydrogestrone sa mga pasyente na may klinikal na diagnosis ng nanganganib na pagpapalaglag dahil sa isang makabuluhang pagbaba sa dalas ng kusang pagkakuha.

Algorithm para sa mga emergency na sitwasyon:
· Pag-aaral ng mga reklamo, data ng anamnesis;
· Pagsusuri ng pasyente;
· Pagsusuri ng hemodynamics at panlabas na pagdurugo.

Iba pang mga paggamot:
Pessary overlay(gayunpaman, hanggang ngayon, walang maaasahang data sa kanilang pagiging epektibo).
Mga indikasyon:
· Pagkilala sa isang maikling cervix.

NB! Pagkilala at paggamot sa bacterial vaginosis sa maagang pagbubuntis, binabawasan ang panganib ng spontaneous abortion at premature birth (UD-A).

· Konsultasyon sa isang hematologist - kapag ang antiphospholipid syndrome at mga abnormalidad sa hemostasiogram ay nakita;
· Konsultasyon ng isang therapist - sa pagkakaroon ng somatic pathology;
· Konsultasyon sa isang espesyalista sa nakakahawang sakit - sa kaso ng mga palatandaan ng impeksyon sa TORCH.

Mga aksyon sa pag-iwas:
Ang mga kababaihan na may kasaysayan ng preterm na kapanganakan at / o cervical shortening ay dapat ilaan sa isang mataas na peligro ng pagkakuha para sa napapanahong appointment ng vaginal progesterone: sa pagkakaroon ng isang kasaysayan ng preterm na kapanganakan mula sa maagang pagbubuntis, na may pagpapaikli ng cervix - mula sa sandali ng pagkakatatag.
· Ang paggamit ng progesterone upang suportahan ang luteal phase pagkatapos ng paggamit ng ART. Ang paraan ng pangangasiwa ng progesterone ay hindi mahalaga (dapat mong sundin ang mga tagubilin para sa mga gamot).

Pagsubaybay sa pasyente: pagkatapos ng diagnosis at bago simulan ang paggamot, kinakailangan upang matukoy ang posibilidad na mabuhay ng embryo / fetus at ang kasunod na pagbabala ng pagbubuntis.
Upang gawin ito, gamitin ang pamantayan para sa isang kanais-nais o hindi kanais-nais na pagbabala ng pagbubuntis na ito (talahanayan Blg. 2).

Talahanayan 2. Predictive na pamantayan para sa pag-unlad ng pagbubuntis

Palatandaan	Paborableng pagbabala	Mahina ang pagbabala
Anamnesis	Progresibong pagbubuntis	Ang pagkakaroon ng kusang pagpapalaglag
		Edad ng babae> 34 taon
Sonographic	Pagkakaroon ng mga contraction ng puso na may fetal CTE 6 mm (transvaginal) Kakulangan ng bradycardia	Kawalan ng mga contraction ng puso na may fetal CTE na 6 mm (transvaginal) 10 mm (transabdominal) - bradycardia.
		Walang laman ang ovum na 15mm ang lapad sa 7 linggong pagbubuntis, 21mm sa 8 linggo (Ang pagiging maaasahan ng tampok ay 90.8%)
		Ang diameter ng ovum ay 17 - 20 mm o higit pa sa kawalan ng isang embryo o yolk sac sa loob nito. (Ang pagiging maaasahan ng tampok ay 100%).
	Ang pagkakatugma ng laki ng embryo sa laki ng ovum	Ang pagkakaiba sa pagitan ng laki ng embryo at laki ng ovum
	Paglago ng ovum sa dinamika	Kakulangan ng paglaki ng ovum pagkatapos ng 7-10 araw.
	–	Subchorial hematoma. (Ang predictive na halaga ng laki ng subchorial hematoma ay hindi pa ganap na nilinaw, ngunit mas malaki ang subchorial hematoma, mas malala ang pagbabala).
Biochemical	Mga normal na antas ng biochemical marker	Ang mga antas ng HCG ay mas mababa sa normal para sa edad ng pagbubuntis
		Ang mga antas ng HCG ay tumaas nang mas mababa sa 66% sa loob ng 48 oras (bago ang 8 linggo ng pagbubuntis) o bumaba
		Ang nilalaman ng progesterone ay mas mababa sa normal para sa edad ng gestational at bumababa

NB! Sa kaso ng paunang pagtuklas ng mga hindi kanais-nais na mga palatandaan ng pag-unlad ng pagbubuntis, ang isang pangalawang pag-scan ng ultrasound ay dapat isagawa 7 araw mamaya, kung ang pagbubuntis ay hindi nagambala. Kung may pagdududa tungkol sa pangwakas na konklusyon, ang ultrasound scan ay dapat gawin ng isa pang espesyalista sa mas mataas na antas ng institusyon ng pangangalaga.

Mga tagapagpahiwatig ng pagiging epektibo ng paggamot:
· Karagdagang pagpapahaba ng pagbubuntis;
· Kawalan ng mga komplikasyon pagkatapos ng paglikas ng ovum.

Paggamot (ospital)

STATIONARY NA PAGGAgamot

Mga taktika sa paggamot

Paggamot na hindi gamot: Hindi

Paggamot sa droga(depende sa kalubhaan ng sakit):

Nosology	Mga kaganapan	Mga Tala (edit)
Isinasagawa ang pagpapalaglag	Sa kaso ng pagdurugo pagkatapos ng pagpapatalsik o sa panahon ng curettage, ang isa sa mga uterotonic ay pinangangasiwaan upang mapabuti ang contractility ng matris: Oxytocin 10 U / m o / sa pagtulo sa 500 ML ng isotonic sodium chloride solution sa bilis na hanggang 40 patak bawat minuto; · Misoprostol 800 mcg sa tumbong. Ang prophylactic na paggamit ng antibiotics ay sapilitan. Ang lahat ng Rh-negative na kababaihan na walang anti-Rh antibodies ay binibigyan ng anti-D immunoglobulin ayon sa kasalukuyang protocol.	Ang antibiotic prophylaxis ay isinasagawa 30 minuto bago ang pagmamanipula sa pamamagitan ng intravenous administration ng 2.0 gcephazoline pagkatapos ng pagsubok. Kung ito ay intolerant / hindi magagamit, posible na gumamit ng clindamycin at gentamicin.
Kumpletuhin ang pagpapalaglag	Ang pangangailangan para sa prophylactic na paggamit ng mga antibiotics.
Hindi kumpletong pagpapalaglag	Misoprostol – 800-1200mkg isang beses intravaginally sa isang setting ng ospital. Ang gamot ay iniksyon sa posterior fornix ng ari ng isang doktor kapag tiningnan sa salamin. Ilang oras (karaniwang sa loob ng 3-6 na oras) pagkatapos ang pagpapakilala ng misoprostol ay nagsisimula sa mga contraction ng matris at ang pagpapaalis ng mga labi ng ovum. Pagmamasid: Ang isang babae ay nananatili para sa pagmamasid sa isang ospital sa loob ng 24 na oras pagkatapos ng pagpapatalsik at maaaring palabasin sa ospital kung sakaling: · Kawalan ng makabuluhang pagdurugo; · Kawalan ng mga sintomas ng impeksyon; · Ang kakayahang makipag-ugnayan kaagad sa parehong pasilidad na medikal anumang oras sa buong orasan. NB! 7-10 araw pagkatapos ng paglabas mula sa ospital sa isang outpatient na batayan, isang follow-up na pagsusuri ng pasyente at isang ultrasound scan ay isinasagawa. Ang paglipat sa surgical evacuation pagkatapos ng medikal na paglisan ay isinasagawa sa kaso ng: · Ang paglitaw ng makabuluhang pagdurugo; · Pagsisimula ng mga sintomas ng impeksyon; Kung ang paglisan ng mga nalalabi ay hindi nagsimula sa loob ng 8 oras pagkatapos ng pangangasiwa ng misoprostol; · Pagkilala sa mga labi ng ovum sa uterine cavity sa panahon ng ultrasound scan pagkatapos ng 7-10 araw.	Maaaring gamitin ang medikal na pamamaraan: · Sa kaso lamang ng kumpirmadong hindi kumpletong pagpapalaglag sa unang tatlong buwan; Kung walang ganap na indikasyon para sa surgical evacuation; · Sa kondisyon lamang ng pagpapaospital sa isang institusyong medikal na nagbibigay ng emergency na tulong sa buong orasan. Contraindications ganap: · Kakulangan sa Adrenalin; · Pangmatagalang therapy na may glucocorticoids; · Hemoglobinopathies / anticoagulant therapy; Anemia (Hb<100 г / л); Porphyria; Mitral stenosis; Glaucoma; · Pag-inom ng non-steroidal anti-inflammatory na gamot sa loob ng nakaraang 48 oras. Kamag-anak: Alta-presyon; · Malubhang bronchial hika. Medikal na paraan ng paglisan ng mga nilalaman ng cavity ng matris · Maaaring gamitin sa kahilingan ng mga kababaihan na nagsisikap na maiwasan ang operasyon at pangkalahatang kawalan ng pakiramdam; · Ang pagiging epektibo ng pamamaraan ay hanggang sa 96%, depende sa ilang mga kadahilanan, katulad: ang kabuuang dosis, tagal ng pangangasiwa at ang paraan ng pagrereseta ng mga prostaglandin. Ang pinakamataas na rate ng tagumpay (70-96%) ay sinusunod kapag gumagamit ng malalaking dosis ng prostaglandin E1 (800-1200 mcg), na ibinibigay sa vaginally. Ang paggamit ng paraan ng gamot ay nag-aambag sa isang makabuluhang pagbaba sa saklaw ng mga impeksyon sa pelvic (7.1% kumpara sa 13.2%, P<0.001)(23)
Nabigong pagpapalaglag	Mifepristone 600 mg Misoprostol 800 mg	Tingnan ang Clinical Protocol Medical Abortion.

NB! Dapat ipaalam sa pasyente ang tungkol sa mga resulta ng pagsusuri, ang pagbabala ng pagbubuntis na ito, ang mga nakaplanong therapeutic na hakbang, at magbigay ng nakasulat na pahintulot sa mga interbensyon sa gamot at kirurhiko.
NB! Ang paggamit ng misoprostol ay isang mabisang interbensyon para sa maagang pagkakuha (EL-A) at mas gusto sa mga hindi umuunlad na pagbubuntis (EL-B).

Listahan ng mga mahahalagang gamot:
Mifepristone 600mg na mga tablet
Misoprostol 200 mg tablet number 4

Listahan ng mga karagdagang gamot:
Oxytocin, 1.0 ml, ampoule
Cefazolin 1.0 ml, mga vial

Talahanayan - 2. Paghahambing ng mga gamot. Mga modernong mapagkakatiwalaang epektibong regimen para sa medikal na pagpapalaglag bago ang 22 linggo ng pagbubuntis, WHO, 2012

Droga / Mga Mode	UD	Ang timing	Ang pagmamadali ng mga rekomendasyon
Mifepristone 200 mg pasalita Misoprostol 400 mcg pasalita (o 800 mcg vaginal, buccal, sublingual) pagkatapos ng 24-48 na oras	A	Hanggang 49 araw	mataas
Mifepristone 200 mg pasalita Misoprostol 800 mcg vaginally (buccal, sublingual) pagkatapos ng 36-48 na oras	A	50-63 araw	mataas
Mifepristone 200 mg pasalita Misoprostol 800 mcg vaginally pagkatapos ng 36-48 oras at pagkatapos ay 400 mcg vaginally o sublingually bawat 3 oras hanggang 4 na dosis	V	64-84 araw	mababa
Mifepristone 200 mg pasalita Misoprostol 800 mcg vaginally o 400 mcg pasalita pagkatapos ng 36-48 oras at pagkatapos ay 400 mcg vaginally o sublingually bawat 3 oras hanggang 4 na dosis	V	12-22 na linggo	mababa

Interbensyon sa kirurhiko:

Nosology	Mga kaganapan	Mga Tala (edit)
Isinasagawa ang pagpapalaglag	Manu-manong vacuum aspiration / curettage ng mga dingding ng cavity ng matris.	Ang curettage ng mga dingding ng uterine cavity o vacuum aspiration ay isinasagawa sa ilalim ng sapat na kawalan ng pakiramdam; kahanay, ang mga hakbang ay ginawa upang patatagin ang hemodynamics alinsunod sa dami ng pagkawala ng dugo.
Hindi kumpletong pagpapalaglag		Mga ganap na indikasyon para sa isang surgical na paraan(curettage o vacuum aspiration): · Matinding pagdurugo; · Pagpapalawak ng cavity ng matris> 50 mm (ultrasound); Ang pagtaas ng temperatura ng katawan sa itaas ng 37.5 ° C. Ang ipinag-uutos na paggamit ng prophylactic antibiotic therapy. Ang aspiration curettage ay may mga pakinabang kaysa sa curettage ng uterine cavity, dahil ito ay hindi gaanong traumatiko at maaaring isagawa sa ilalim ng local anesthesia (UR - B).
Nabigong pagpapalaglag
Nakaugalian na pagkakuha	Prophylactic suture sa cervix. Ipinahiwatig para sa mga babaeng may mataas na panganib na may kasaysayan ng tatlo o higit pang kusang pagkakuha sa ikalawang trimester / napaaga na kapanganakan, sa kawalan ng iba pang mga sanhi maliban sa ICI. Isinasagawa ito sa 12-14 na linggo ng pagbubuntis [LE 1A]. Sa pagkakaroon ng 1 o 2 nakaraang pagkawala ng pagbubuntis sa isang babae, inirerekomenda na kontrolin ang haba ng cervix. Ang agarang cerclage ay isinasagawa sa mga kababaihan na ang cervix ay bukas hanggang sa<4 см без сокращений матки до 24 недель беременности . Ang cerclage ay dapat isaalang-alang sa singleton pregnancies sa mga kababaihan na may kasaysayan ng spontaneous preterm labor o posibleng cervical insufficiency kung cervical length ≤ 25 mm bago ang 24 na linggo ng pagbubuntis Walang pakinabang ang cerclage sa isang babae na may paminsan-minsang paghanap sa ultrasound ng isang maikling cervix ngunit walang anumang mga naunang kadahilanan ng panganib para sa preterm labor. (II-1D). Ang kasalukuyang data ay hindi sumusuporta sa pagtahi sa maraming pagbubuntis, kahit na may kasaysayan ng preterm na kapanganakan - samakatuwid, dapat itong iwasan (LEO-1D)	Pagwawasto ng ICI tingnan ang klinikal na protocol na "Napaaga na kapanganakan"

Iba pang mga paggamot: hindi.

Mga indikasyon para sa konsultasyon ng espesyalista:
· Pagkonsulta sa anesthesiologist-resuscitator - sa pagkakaroon ng hemorrhagic shock / komplikasyon ng pagpapalaglag.

Mga indikasyon para sa paglipat sa intensive care unit at intensive care unit:
· Hemorrhagic shock.

Mga tagapagpahiwatig ng pagiging epektibo ng paggamot.
· Pagpahaba ng pagbubuntis na may nagbabantang pagpapalaglag at paulit-ulit na pagkakuha;
· Ang kawalan ng maagang mga komplikasyon pagkatapos ng paglikas ng ovum.

Karagdagang pamamahala (1.9):
· Pag-iwas sa mga nakakahawang at nagpapaalab na sakit, sanitasyon ng foci ng talamak na pamamaga, normalisasyon ng vaginal biocenosis, pagsusuri at paggamot ng TORCH - mga impeksyon, kung mayroon man / ipinahiwatig sa kasaysayan;
· Nonspecific pregravid paghahanda ng pasyente: sikolohikal na tulong sa pasyente pagkatapos ng pagpapalaglag, anti-stress therapy, normalisasyon ng diyeta, inirerekumenda na magreseta ng 400 mcg ng folic acid bawat araw 3 buwan bago ang paglilihi, trabaho at pahinga regimen, pagtanggi ng masamang gawi;
· Medikal at genetic na pagpapayo para sa mga babaeng may paulit-ulit na pagkakuha / kumpirmadong presensya ng fetal malformation bago matapos ang pagbubuntis;
· Sa pagkakaroon ng mga anatomical na dahilan para sa paulit-ulit na pagkakuha, ipinahiwatig ang pag-alis ng kirurhiko. Ang pag-alis ng kirurhiko ng intrauterine septum, synechiae, pati na rin ang submucous fibroids ay sinamahan ng pag-aalis ng pagkakuha sa 70-80% ng mga kaso (UD-S).

NB! Ang metroplasty ng tiyan ay nauugnay sa panganib ng postoperative infertility (UD-B) at hindi humahantong sa isang pagpapabuti sa pagbabala ng kasunod na pagbubuntis. Pagkatapos ng operasyon upang alisin ang intrauterine septum, synechiae, mga contraceptive estrogen-progestational na gamot ay inireseta, na may malawak na mga sugat, isang intrauterine contraceptive (intrauterine device) o isang Foley catheter ay iniksyon sa cavity ng matris laban sa background ng hormonal therapy para sa 3 panregla cycle, na sinusundan ng kanilang pagtanggal at ang pagpapatuloy ng hormonal therapy.para sa 3 cycle.
Ang mga kababaihan pagkatapos ng ikatlong kusang pagpapalaglag (nakasanayang pagkakuha), na may pagbubukod ng genetic at anatomical na mga sanhi ng pagkakuha, ay dapat suriin para sa posibleng coagulopathy (pag-aaral ng family history, pagpapasiya ng lupus anticoagulant / anticardiolipin antibodies, D-dimer, antithrombin 3, homocysteine , anti-folic acid ).

Pag-ospital

Mga indikasyon para sa nakaplanong ospital:
· Isthmic-cervical insufficiency - para sa surgical correction.

Mga indikasyon para sa emergency na ospital:
· Kasalukuyang isinasagawa ang pagpapalaglag;
· Hindi kumpletong kusang pagpapalaglag;
· Nabigong pagpapalaglag;
· Hindi nabuong pagbubuntis.

Tinatalakay ng artikulo ang isang bilang ng mga publikasyon tungkol sa kumplikadoang kurso ng pagbubuntis. Ang nangungunang background ng maagang preterm na kapanganakan ay isthmic-cervical insufficiency.
Ang mga prospect para sa paggamit ng mga modernong paraan ng pag-iwas at paggamot ng patolohiya na ito ay naka-highlight nang detalyado.
Ang mga pagbabago sa pamamaraan ng kirurhiko para sa pagwawasto ng ischemic-cervical insufficiency sa paulit-ulit na pagkakuha ay ipinakita.

Mga keyword: isthmic-cervical insufficiency, maagang preterm labor, miscarriage, transvaginal at transabdominal cerclage.

Ang isthmico-cervical insufficiency (ICI) (Latin insufficientia isthmicocervicalis: isthmus - isthmus of the uterus + cer-vix - cervix) ay isang pathological na kondisyon ng isthmus at cervix (CM) sa panahon ng pagbubuntis, kung saan hindi nila kayang tiisin ang intrauterine pressure at humawak ng lumalaking fetus sa cavity ng matris bago ang napapanahong panganganak.

Ang kondisyon ng CM ay gumaganap ng isa sa mga pangunahing tungkulin para sa normal na kurso ng pagbubuntis. Kabilang sa mga kadahilanan na humahantong sa pagkakuha, ang ICI ay sumasakop sa isang makabuluhang lugar. Ito ay bumubuo ng 25 hanggang 40% ng mga kaso ng pagkalaglag sa II-III trimester ng pagbubuntis [,]. Mayroong maramihang (2 o higit pa) na mga kaso ng aborsyon na dulot ng ICI, na itinuturing na paulit-ulit na pagkakuha. Ang ICI ay ang nangungunang sanhi ng pagpapalaglag sa 22-27 na linggo, habang ang bigat ng katawan ng pangsanggol ay 500-1000 g, at ang kinalabasan ng pagbubuntis para sa bata ay lubhang hindi kanais-nais dahil sa malalim na prematurity.

Sa kauna-unahang pagkakataon, ang ICI bilang isang komplikasyon ng pagbubuntis na humahantong sa kusang pagpapalaglag ay inilarawan ni Geam noong 1965. Ang mga proseso ng pagpapaikli at paglambot ng CM sa ikalawang trimester, na ipinakita sa klinikal sa pamamagitan ng hindi pagkakapare-pareho nito, ay isang mahalagang diagnostic at therapeutic na problema at ang paksa ng masiglang talakayan sa mga practitioner.

Sa panahong ito, ang mga mekanismo, sanhi at kundisyon ng paglitaw ng ICI ay lubos na pinag-aralan, bukod sa kung saan ay ang mga pinsala sa CM, pati na rin ang mga anatomical at functional congenital defect nito. Sa batayan ng root cause ng ICI, ang organic at functional cervical insufficiency ay nakikilala.

Ang diagnosis ng ICI ay batay sa mga resulta ng pagsusuri at palpation ng cervix. Ang kalubhaan ng ICI ay maaaring matukoy gamit ang isang point assessment ayon sa Stember scale (talahanayan)

mesa. Pagmamarka ng antas ng ICI ayon sa sukat ng Stumber

Mga klinikal na palatandaan	Puntos sa mga puntos
Haba ng vaginal part ng leeg		Pinaikli
Katayuan ng channel ng CMM		Bahagyang pumasa kami	Nilaktawan ang isang daliri
Lokasyon ng CMM	Sagrado	Sentral	Nakaturo pasulong
Consistent ng CMM		Lumambot
Lokalisasyon ng katabing bahagi ng fetus	Sa itaas ng pasukan sa palanggana	Idiniin sa pasukan sa palanggana	Sa pasukan sa maliit na pelvis

Gayunpaman, ang karamihan sa impormasyon tungkol sa pagkakaroon ng ICI ay nakuha sa tulong ng ultrasound. Sa transvaginal scanning ng cervix, posibleng makita ang kinis (o pag-ikli) ng cervix, mga dinamikong pagbabago sa istraktura nito, mga pagbabago sa anatomy ng internal os, pagpapalawak ng cervical canal na may prolaps ng mga lamad sa lumen nito (pagbuo sa anyo ng isang funnel).

Ang pagsubaybay sa ultratunog ng kondisyon ng CM ay dapat magsimula mula sa unang tatlong buwan ng pagbubuntis. Ang haba ng CMM, katumbas ng 30 mm, ay kritikal sa panahong iyon< 20 нед и требует интенсивного ультразвукового мониторинга. Достоверными ультразвуковыми признаками ИЦН являются: укорочение ШМ ≤ 25-20 мм или раскрытие ее внутреннего канала ≥ 9 мм. У пациенток с открытым внутренним зевом целесообразно оценивать форму воронки, а также выраженность углубления.

kanin. 1. Mga uri ng CMM funnel para sa ultrasound Ang mga letrang T, Y, V, U ay kumakatawan sa ugnayan sa pagitan ng lower segment ng uterus at ng cervical canal. Ang kulay abo ay nagpapahiwatig ng pagsasaayos ng leeg, asul - ang ulo ng fetus, orange - CM, pula - ang nabagong leeg.

M. Zilianti et al. inilarawan ang iba't ibang anyo ng funnel ng CMM - mga uri ng T-, Y-, V- at U-shaped. Ang isang acoustic window ay nakuha gamit ang transperineal ultrasound scan (Larawan 1).

Ang hugis T ay kumakatawan sa kawalan ng funnel, Y ay kumakatawan sa unang yugto ng funnel, U at V ay kumakatawan sa pagpapalawak ng funnel (Larawan 2).

Sa uri na hugis-V, ang mga lamad ay bumagsak sa cervical canal na may pagbuo ng isang triangular na funnel. Sa uri na hugis-U, ang poste ng prolapsing shell ay may bilugan na hugis.

N. Tetruashvili et al. bumuo ng isang algorithm para sa pamamahala ng mga pasyente na may prolaps ng fetal bladder sa cervical canal at sa itaas na ikatlong bahagi ng ari, kabilang ang mga sumusunod na pagsusuri:

Bilang karagdagan sa mga diagnostic sa itaas, ang algorithm para sa pamamahala ng naturang mga buntis na kababaihan ay nagbibigay para sa pagbubukod ng hindi pagkakapare-pareho ng peklat sa matris - sa pinakamaliit na hinala, ang surgical correction ng ICI at tocolysis ay hindi katanggap-tanggap. Kinakailangan din na ibukod ang preeclampsia at extragenital pathology, kung saan ang pagpapahaba ng pagbubuntis ay hindi praktikal.

Ang parehong mga mananaliksik, pagkatapos na isinasaalang-alang ang lahat ng mga kontraindikasyon, ay nagpasimula ng tocolysis na may atosiban at antibacterial therapy sa 17 mga pasyente na may ICI na kumplikado sa pamamagitan ng prolaps ng fetal bladder sa cervical canal o sa itaas na ikatlong bahagi ng puki sa 24-26 na linggo ng pagbubuntis. Pagkatapos ay isinagawa ang surgical correction ng ICI na may "pagpuno" ng fetal bladder para sa lugar ng panloob na pharynx. Ang tocolysis na may atosiban ay ipinagpatuloy sa loob ng 48 oras, at napigilan ang fetal respiratory distress syndrome. Sa 14 (82.4%) ng 17 kaso, natapos ang pagbubuntis sa napapanahong paghahatid sa 37-39 na linggo. Sa tatlong kaso, ang mga napaaga na kapanganakan ay naganap (sa 29, 32, 34 na linggo), pagkatapos nito ang mga sanggol ay sumailalim sa isang kurso ng paggamot at rehabilitasyon. Ang paggamit ng atosiban sa kumplikadong paggamot ng kumplikadong ICI sa 24-26 na linggo ay maaaring isa sa mga paraan upang maiwasan ang napakaagang preterm na kapanganakan.

E. Guzman et al. inirerekomendang magsagawa ng cervical stress test na may ultrasound. Ang pag-aaral na ito ay naglalayon sa maagang pagkilala sa mga kababaihan na may mataas na panganib na magkaroon ng ICI na may ultrasonography. Ang pamamaraan ay ang mga sumusunod: ang kamay ay inilapat ang katamtamang presyon sa anterior na dingding ng tiyan sa kahabaan ng axis ng matris sa direksyon ng puki sa loob ng 15-30 segundo. Ang resulta ng pagsubok ay itinuturing na positibo kapag ang haba ng CM ay bumababa at ang panloob na os ay lumalawak ng ≥ 5 mm.

kanin. 3. Transvaginal CM scan. Ang pagkakaroon ng isang hugis ng funnel na pagpapalawak ng panloob na pharynx at amniotic sludge

Bago magpasya sa pangangailangan at posibilidad ng pagwawasto ng kirurhiko ng ICI, ipinapayong ibukod ang pagkakaroon ng chorioamnionitis, na, tulad ng nabanggit sa itaas, ay isang kontraindikasyon sa pagsasagawa ng operasyon. Tulad ng iniulat ni R. Romero et al. , ang isa sa mga katangian ng ultrasound manifestations ng chorioamnionitis (kabilang ang subclinical sa asymptomatic na mga pasyente) ay visualization ng tinatawag na amniotic sludge - isang akumulasyon ng echogenic suspension ng mga cell sa amniotic fluid sa lugar ng internal os (Fig. 3 ).

Tulad ng nangyari, sa panahon ng macro- at microscopic na pagsusuri, ang inilarawan na amniotic sludge ay isang bukol ng banal na nana mula sa desquamated epithelial cells, gram-positive coccal flora, at neutrophils. Ang pagtuklas nito sa pamamagitan ng transvaginal ultrasound ay isang mahalagang pagpapakita ng microbial invasion, pamamaga at isang predictor ng spontaneous premature birth.

Sa isang sample ng amniotic fluid aspirated malapit sa amniotic sludge sa lugar ng panloob na osteoporosis ng cervix, natagpuan ng mga may-akda ang mga prostaglandin at cytokine / chemokines sa mas mataas na konsentrasyon kumpara sa mga sample ng amniotic fluid na nakuha mula sa fundus ng matris. Sa pag-aaral ng amniotic sludge cell culture, Streptococcus mutans, Mycoplasma hominis, Aspergillus flavus... Ayon kay F. Fuchs et al. , na-diagnose ang amniotic sludge sa 7.4% ng mga pasyente (n = 1220) na may singleton na pagbubuntis sa pagitan ng 15 at 22 na linggo. Ang marker na ito ay nauugnay sa pagpapaikli ng CM, pagtaas ng body mass index, panganib ng cerclage cerclage at napaaga na kapanganakan bago ang 28 linggo. Nabanggit ng mga mananaliksik na ang pangangasiwa ng azithromycin sa mga buntis na kababaihan na may amniotic sludge ay makabuluhang nabawasan ang panganib ng preterm labor bago ang 24 na linggo ng pagbubuntis.

Sa parehong oras L. Gorski et al. Kapag nag-aaral ng mga klinikal na kaso ng 177 buntis na kababaihan na sumailalim sa cerclage CM ayon sa MсDonald (mula 14 hanggang 28 na linggo ng pagbubuntis), walang nakitang makabuluhang pagkakaiba sa tiyempo ng panganganak sa 60 buntis na may amniotic sludge (36.4 ± 4.0 na linggo), ayon sa kumpara sa 117 kababaihan na wala nito (36.8 ± 2.9 na linggo; p = 0.53). Gayundin, walang mga pagkakaiba sa istatistika ang natagpuan sa saklaw ng preterm na kapanganakan bago ang 28, 32 at 36 na linggo sa mga pasyenteng ito.

Ang dynamic na ultrasound monitoring ng CM bago ang 20 linggo ng pagbubuntis ay nagbibigay-daan sa napapanahong pagsusuri at surgical correction ng ICI sa pinaka-kanais-nais na oras. Ngunit sa parehong oras, kapag gumagawa ng diagnosis ng ICI, ang data lamang ng ultrasound ay hindi sapat, dahil ang leeg ay maaaring maikli, ngunit siksik. Para sa mas tumpak na diagnosis, kinakailangan ang isang visual na pagsusuri ng CM sa mga salamin at isang bimanual na pagsusuri upang matukoy ang isang maikli at malambot na CM.

Ang pagwawasto ng kirurhiko ng ICI ay isinasagawa sa isang nakatigil na setting. Ang paunang, bacterioscopic at bacteriological na pagsusuri ng mga nilalaman ng vaginal ay isinasagawa, ang pagiging sensitibo sa mga antibiotic ay natutukoy, ang mga pagsusuri para sa mga impeksiyon na nakukuha sa pakikipagtalik ay isinasagawa. Dapat mo ring tukuyin ang iba pang mga sanhi ng pagkakuha at alisin ang mga ito. Pagkatapos, pagkatapos ng paglabas mula sa ospital, bawat 2 linggo sa isang outpatient na batayan, ang isang visual na pagsusuri ng CM ay isinasagawa gamit ang mga salamin. Ang mga tahi ay tinanggal sa ika-37-39 na linggo ng pagbubuntis sa bawat kaso nang paisa-isa.

Dapat tandaan ng isang practitioner na ang mga komplikasyon tulad ng pagkalagot ng cervix, trauma ng pantog ng pangsanggol, pagpapasigla ng aktibidad ng paggawa dahil sa hindi maiiwasang paglabas ng mga prostaglandin sa panahon ng pagmamanipula, sepsis, CM stenosis, pagsabog ng mga tahi, komplikasyon ng kawalan ng pakiramdam at pagkamatay ng ina ay maaaring bumuo sa kirurhiko paraan ng pagpapagamot ng ICI, na tumutukoy sa hindi maliwanag na saloobin ng mga obstetrician - mga gynecologist sa pagiging angkop ng surgical correction ng disorder na ito sa mga buntis na kababaihan.

Ito ay kilala na ang non-surgical cerclage na may paggamit ng pagsuporta sa obstetric pessary ng iba't ibang disenyo ay ginamit nang higit sa 30 taon.

Ang mga pag-aaral na isinagawa nina M. Tsaregorodtseva at G. Dikke ay nagpapakita ng kalamangan ng non-surgical correction sa pag-iwas at paggamot ng kakulangan sa CM sa panahon ng pagbubuntis dahil sa katangiang atraumatic nito, napakataas na kahusayan, kaligtasan, at ang posibilidad ng paggamit nito pareho sa isang outpatient na batayan at sa isang setting ng ospital sa anumang edad ng pagbubuntis. Kasabay nito, ang pagiging epektibo ng pamamaraang ito ay medyo mas mababa kaysa sa kirurhiko. Gayunpaman, napansin ng mga siyentipiko na sa pagpapakilala ng pessary sa simula ng ikalawang trimester (15-16 na linggo) sa mga pasyente na may mataas na panganib ng pagkakuha upang maiwasan ang pag-unlad ng ICI, ang pagiging epektibo ng pamamaraan ay tumaas sa 97%.

Tulad ng alam mo, ang mekanismo ng pagkilos ng mga pessary ay upang mabawasan ang presyon ng ovum sa walang kakayahan na CM. Dahil sa muling pamamahagi ng intrauterine pressure, ang CM ay sarado sa pamamagitan ng gitnang pagbubukas ng pessary, isang pinaikling at bahagyang bukas na CM ay nabuo, at ito ay ibinaba. Ang lahat ng ito ay magkakasamang nagbibigay ng proteksyon para sa ibabang poste ng ovum. Ang napreserbang mucous plug ay binabawasan ang panganib ng impeksyon. Ang indikasyon para sa paggamit ng isang obstetric pessary ay isang banayad hanggang katamtamang ICI ng parehong traumatic at functional genesis, isang mataas na panganib na magkaroon ng isang ICI sa anumang yugto ng pagbubuntis.

Sa huling dekada, ang pinakasikat ay ang R. Arabin silicone ring pessary (Doctor Arabin, Germany). Ang tampok nito ay ang kawalan ng isang spring na bakal at isang malaking lugar sa ibabaw, na binabawasan ang panganib ng nekrosis ng vaginal wall.

M. Cannie et al. na nagsagawa ng MRI sa 73 buntis na kababaihan (sa 14-33 na linggo) na may mataas na panganib ng preterm na kapanganakan bago at kaagad pagkatapos ng tamang pag-install ng Arabin cervical pessary, isang agarang pagbaba sa anggulo ng cervico-uterine ay nabanggit, na sa huli ay nag-ambag sa ang pagpapahaba ng pagbubuntis, o, gaya ng isinulat ng mga may-akda, ay nagdulot ng pagkaantala sa simula ng panganganak.

Sa mga bansa ng post-Soviet space, incl. at sa Ukraine, ang mga obstetric unloading pessary na "Juno" na ginawa ng medikal na enterprise na "Simurg" (Republic of Belarus), na gawa sa malambot na medikal na plastik, ay malawakang ginagamit din.

Napansin ng mga publikasyon na ang mga kinalabasan ng iba't ibang mga paraan ng pagwawasto ng ICI ay hindi pareho: pagkatapos ng pagwawasto ng kirurhiko, ang banta ng pagwawakas ng pagbubuntis ay bubuo nang mas madalas, at pagkatapos ng konserbatibong pagwawasto, colpitis. Ayon kay I. Kokh, I. Satysheva, kapag ang parehong paraan ng pagwawasto ng ICI ay ginamit, ang termino ng pagbubuntis sa termino ay 93.3%. Sa isang multicenter retrospective cohort study, A. Gimovsky et al. kasama ang partisipasyon ng mga pasyenteng may walang sintomas na singleton pregnancies sa edad na 15-24 na linggo at CM opening> 2 cm, inihambing namin ang bisa ng paggamit ng pessary, ang paraan ng pagtahi ng CM, at mga expectant na taktika. Ang mga resulta ay nagpapahiwatig na ang CM suture ay ang pinakamahusay na paggamot para sa pagpapahaba ng pagbubuntis sa mga pasyente na may singleton na pagbubuntis at bukas na mga lamad sa ikalawang trimester. Ang paggamit ng pessary ay hindi lumampas sa epekto ng mga umaasang taktika sa grupong ito ng mga pasyente.

Kasabay nito, K. Childress et al. ipaalam na kapag inihambing ang mga tampok ng kurso ng pagbubuntis at mga kinalabasan ng perinatal kapag tinatahi ang CM sa mga kapag gumagamit ng vaginal pessary sa mga pasyente na may pinaikling CM (< 25 мм) и одноплодной беременностью установлена одинаковая эффективность обеих методик в предотвращении преждевременных родов и неблагоприятных неонатальных исходов. Они являются более привлекательным выбором у беременных на поздних сроках гестации и ассоциированы с меньшим числом случаев таких осложнений, как хориоамнионит и вагинальные кровотечения.

Iniulat ni J. Harger na ang pagiging epektibo ng mga pamamaraan ng Shirodkar at McDonald ay lumampas sa 70-90% dahil sa paglikha ng mga kondisyon para sa pagpapahaba ng kalendaryo ng pagbubuntis pagkatapos ng pagwawasto ng ICI. Kasabay nito, itinuturo ng may-akda na ang Shirodkar cerclage na inilapat nang mas malayo sa pamamagitan ng vaginal access ay mas epektibo kaysa sa operasyon ng McDonald. Samakatuwid, mula sa punto ng view ng obstetric prognosis, ang lokasyon ng prosthesis na mas malapit sa panloob na os ay mas kanais-nais.

Ayon kay S. Ushakova et al. , isang kategorya ng mga pasyente na sumailalim sa operasyon para sa CM, kung saan mayroong isang makabuluhang pagpapaikli ng haba nito, ang kawalan ng bahagi ng vaginal nito, ay dapat na makilala. Sa ganoong sitwasyon, teknikal na mahirap magsagawa ng vaginal cerclage sa panahon ng pagbubuntis.

Samakatuwid, noong 1965, iminungkahi nina R. Benson at R. Durfee ang isang pamamaraan para sa pagsasagawa ng cerclage na may abdominal access (TAC) upang malutas ang problemang ito. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1046/j.1471-0528.2003.02272.x/pdf.

Ayon sa mga resulta ng pananaliksik, ang bilang ng mga kaso ng pagkalugi ng perinatal sa panahon ng kanilang paggamit ay hindi lalampas sa 4-9% na may rate ng komplikasyon na 3.7-7%. N. Burger et al. nagpakita na ang laparoscopic na paraan ng cerclage cerclage ay may pinakamataas na kahusayan. Sa isang pag-aaral ng cohort, natagpuan na ang preterm na kapanganakan sa kategoryang ito ng mga pasyente ay sinusunod sa 5.7% ng mga kaso, mga komplikasyon - hanggang sa 4.5%.

Sa oras na ito, ang cerclage ng CM ay lalong ginagawa sa pamamagitan ng laparoscopic access o paggamit ng robotics. Ito ay kinakailangan upang iguhit ang atensyon ng mga practitioner sa mataas na kahusayan ng laparoscopic technique.

Sa mga pinag-aralan na publikasyon, ipinakita na bilang karagdagan sa karaniwang vaginal cerclage na ginanap sa panahon ng pagbubuntis at ang transabdominal cerclage ng CM, ang pamamaraan ng transvaginal cervico-isthmic cerclage (TV CIC) ay binuo. Ang pamamaraang ito ng surgical correction ay nangangahulugan ng pagsasagawa ng interbensyon na may vaginal approach para iwasto ang ICI kapwa sa panahon ng pagbubuntis at sa yugto ng pagpaplano. Pagkatapos ng preliminary tissue dissection, ang synthetic prosthesis ay inilalagay sa antas ng cardinal at sacro-uterine ligaments.

Sa isang sistematikong pagsusuri, V. Zaveri et al. inihambing ang pagiging epektibo ng ginawang TV CIC at TAS sa mga kababaihan na dati nang sumailalim sa hindi matagumpay na vaginal cerclage na kumplikado ng perinatal loss. Ayon sa mga resulta, ang bilang ng mga aborsyon sa pangkat na may abdominal access ay 6 kumpara sa 12.5% ​​​​sa pangkat na may vaginal access, na nagpapahiwatig ng mas mataas na kahusayan ng superior prosthesis. Ngunit sa parehong oras, ang mga komplikasyon sa intraoperative sa pangkat ng TAS ay naobserbahan sa 3.4% ng mga kaso, habang sila ay ganap na wala sa grupo ng TV CIC. Samakatuwid, sa pagkakaroon ng mga teknikal na kakayahan, ang piniling operasyon sa mga pasyenteng may napreserbang bahagi ng vaginal ng cervix na may hindi epektibo ng dati nang ginawang vaginal cerclage ay transvaginal cervico-isthmic cerclage.

Ang mga mananaliksik na nag-aaral sa problemang ito ay nagpapahiwatig na ang espesyal na atensyon ay dapat ibigay sa problema ng pagbubuntis sa mga pasyente na sumailalim sa radikal na paggamot sa pagpapanatili ng organ para sa CM cancer. Ayon sa mga publikasyong ito, sa kasalukuyan, ang mga gynecological oncologist sa pagsasanay sa ibang bansa ay nagsasagawa ng mga operasyon sa pagpapanatili ng organ para sa ilang mga anyo ng precancerous na sakit at kanser sa CM sa dami na nag-iiwan sa isang babae ng pagkakataon na mapagtanto ang kanyang reproductive function (high knife amputation of CM, radical abdominal [RAT] o vaginal trachelectomy na ginagawa sa pamamagitan ng laparotomy o laparoscopic access).

Kapag pinag-aaralan ang mga kinalabasan ng parehong trachelectomies sa tiyan at vaginal, natagpuan ang isang mataas na kahusayan ng pamamaraang ito ng paggamot sa pagpapanatili ng organ, na nagpapanatili ng mga kondisyon para sa panganganak.

Sa kabila ng mga pagsulong sa mga pamamaraan ng operasyon, ang pangunahing problema para sa rehabilitasyon ng reproductive function ng isang babae ay ang simula at pagpapahaba ng kalendaryo ng pagbubuntis. Sa sitwasyong ito, ang mga komento ay hindi kinakailangan - sa kumpletong kawalan ng CM, ang pag-unlad ng pagbubuntis ay lumilikha ng pagtaas ng pagkarga sa uterovaginal anastomosis, na kadalasang humahantong sa pagkawala nito sa II at III trimesters ng pagbubuntis.

C. Kohler et al. ulat na sa panahon ng pagbubuntis pagkatapos ng vaginal trachelectomy sa 50% ng mga pasyente, ang mga bata ay ipinanganak nang wala sa panahon, pangunahin dahil sa pagkalagot ng mga lamad at napaaga na pagkalagot ng amniotic fluid.

Kamakailan lamang, ang mga publikasyon ay lumitaw sa panitikan sa pamamaraan ng trachelectomy kasama ang pagdaragdag ng pagpapatakbo ng isang yugto ng pag-aayos ng anastomosis na may sintetikong prosthesis o pabilog na ligature, sa parehong oras, maraming mga oncologist ang hindi nagsasagawa ng teknikal na elementong ito.

kanin. 4. Mga tampok ng pagsasagawa ng cerclage sa mga pasyenteng sumailalim sa trachelectomy para sa CM cancer

J. Persson et al. nagsagawa ng isang malalim na pag-aaral ng mga tampok ng pagsasagawa ng cerclage ng matris. Inirehistro nila na sa grupo ng mga kababaihan na sumailalim sa trachelectomy gamit ang robotic-assisted laparoscopy, ang antas ng lokasyon ng suture sa uterus ay 2 mm na mas mataas kaysa sa grupo ng mga pasyente na gumagamit ng vaginal access (Fig. 4).

Sa ibang bansa, sa mga pasyenteng may napreserbang haba ng CM na may kasaysayan ng pagkalaglag, ang operasyon ng vaginal cerclage sa CM ay kadalasang ginagawa sa pamamagitan ng laparoscopic access. Sa panahon ng cerclage ng matris, ginagamit ang isang polypropylene prosthesis o mersilene tape. Mas mainam na gumamit ng ganitong mga interbensyon sa kirurhiko sa yugto ng pagpaplano ng pagbubuntis. Kapansin-pansin na ang cerclage ng matris pagkatapos ng RAT ay isang teknikal na mahirap na pamamaraan dahil sa binibigkas na proseso ng pagdirikit sa lukab ng tiyan at ang pelvic cavity na nauugnay sa dati nang ginanap na ilio-obturator lymphadenectomy at binibigkas na anatomical na mga pagbabago sa lugar ng uterovaginal anastomosis. Ang simula ng pagbubuntis ay inirerekomenda 2-3 buwan pagkatapos ng operasyon.

Kapag nagsasagawa ng RAT, ang mga pasyente ay binibigyan ng mga kondisyon para sa pagpapatupad ng reproductive function, ngunit sa parehong oras, ang kategoryang ito ng mga pasyente na nasa mataas na panganib ng pagkakuha ay nangangailangan ng karagdagang maingat na pagsubaybay at ang pangangailangan para sa paghahanda sa kirurhiko para sa kasunod na pagbubuntis. Kaya, batay sa mga konklusyon na itinakda sa maraming publikasyon, ang isang masusing pagsusuri ng CM sa yugto ng paghahanda ng pregravid (lalo na sa mga pasyente na may paulit-ulit na pagkakuha) ay kinakailangan upang matukoy ang pangkat ng panganib para sa pagbuo ng ICI.

Para sa mga pasyente na may malinaw na antas ng traumatic ICI, ipinapayong magsagawa ng pagwawasto bago ang pagbubuntis gamit ang parehong transvaginal at transabdominal na pamamaraan.

Ang mga Obstetrician-gynecologist ng Ukraine ay dapat sumunod sa mga prinsipyo ng clinical protocol na "Miscarriage", na kinokontrol ng utos ng Ministry of Health ng Ukraine na may petsang 03.11.2008, No. 624. Ayon sa dokumentong ito, ang paggamot ng ICI ay binubuo sa pagpapataw ng isang preventive o therapeutic suture sa CM. Kasabay nito, ang karagdagang pananaliksik sa problemang ito ay maaaring makatulong upang masagot ang mga tanong ng modernong obstetrics tungkol sa pagpili ng pinakamainam na taktika sa pamamahala para sa mga buntis na kababaihan na may ICI at pag-iwas sa napakaagang preterm na kapanganakan.

Listahan ng ginamit na panitikan

Sidelnikova V. M. Nevynashivanie beremennosti. ... Moscow: Meditsina. 1986; 176. (Sa Russ.).

Lee S. E., Romero R., Park C. W., Jun J. K., Yoon B. H. Ang dalas at kahalagahan ng intraamniotic na pamamaga sa mga pasyenteng may cervical insufficiency // Am. J. Obstet. Gynecol. 2008; 198 (6): 633.e.1-8.

Baskakov P. N., Torsuev A. N., Tarkhan M. O., Tatarinova L. A. Korrektsiya istmiko-tservikovalnoi nedostatochnosti akusherskim razgruzhayushehim pessariem. ... 2008; http://sinteth.com.ua/index.php?p=163. (Sa Russ.).

Eggert-Kruse W., Mildenberger-Sandbrink B., Schnitzler P., Rohr G., Strowitzki T., Petzoldt D. Herpes simplex virus infection ng uterine cervix-relasyon na may cervical factor? // Fertil Steril. 2000; 73: 2: 248-257.

Timmons B. et al. Cervical remodeling sa panahon ng pagbubuntis at panganganak // Trends Endocrin Metabolism. 2010; 21 (6): 353-361.

Harger J. H. Paghahambing ng tagumpay at morbidity sa mga pamamaraan ng cervical cerclage // Obstet Gynecol. 1980; 56: 543-548.

Persson J., Imboden S., Reynisson P., Andersson B., Borgfeldt C., Bossmar T. Reproducibility at katumpakan ng robot-assisted laparoscopic fertility sparing radical trachelectomy // Gynecol Oncol. 2012; 127: 3: 484-488.

Alfirevic Z., Owen J., Carreras Moratonas E., Sharp AN, Szychowski JM, Goya M. Vaginal progesterone, cerclage o cervical pessary para sa pagpigil sa preterm birth sa walang sintomas na singleton na mga buntis na may kasaysayan ng preterm birth at isang sonographic short cervix / / Ultrasound Obstet. Gynecol. 2013; 41 (2): 146-51.

Fejgin M. D., Gabai B., Goldberger S., Ben-Nun I., Beyth Y. Minsan isang cerclage, hindi palaging isang cerclage // J Reprod Med. 1994; 39: 880-882.

Kim C. H., Abu-Rustum N. R., Chi D. S., Gardner G. J., Leitao M. M. Jr, Carter J., Barakat R. R., Sonoda Y. Reproductive outcome ng mga pasyenteng sumasailalim sa radical trachelectomy para sa early-stage cervical cancer // Gynecol Oncol. 2012; 125: 3: 585-588.

American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No.142: Cerclage para sa pamamahala ng cervical insufficiency // Obstet. Gynecol. 2014; 123 (2, Pt 1): 372-9. doi: 10.1097 / 01. AOG.0000443276.68274.cc.

Schubert R. A., Schleussner E., Hoffmann J., Fiedler A., ​​​​Stepan H., Gottschlich Pag-iwas sa preterm na kapanganakan ni Shirodkar cerclage-clinical na mga resulta ng isang retrospective analysis // Z. Geburtshilfe Neonatol. 2014; 218 (4): 165-70.

Aoki S., Ohnuma E., Kurasawa K., Okuda M., Takahashi T., Hirahara F. Emergency cerclage versus expectant management para sa prolapsed fetal membranes: isang retrospective, comparative study // J. Obstet. Gynaecol. Res. 2014; 40 (2): 381-6.

Brown R., Gagnon R., Delisle M. F .; Maternal Fetal Medicine Committee; Gagnon R., Bujold E., Basso M., Bos H., Brown R., Cooper S. et al. // Lipunan ng mga Obstetrician at Gynecologist ng Canada. Cervical insufficiency at cervical cerclage // J. Obstet. Gynaecol. Pwede. 2013; 35 (12): 1115-27.

Berghella V., Ludmir J., Simonazzi G., Owen J. Transvaginal cervical cerclage: ebidensya para sa perioperative management strategies // Am. J. Obstet. Gynecol. 2013; 209 (3): 181-92.

Sidel'nikova V. M. Privychnaya poterya beremennosti. ... Moscow: Triada-X. 2005; 105-107, 143, 166, 230-239. (Sa Russ.).

Ushakova S. V., Zarochentseva N. V., Popov A. A., Fedorov A. A., Kapustina M. V., Vrotskaya V. S., Malova A. N. Kasalukuyang mga pamamaraan upang iwasto ang isthmicocervical insufficiency // Rossiysky vestnik akushera-ginekologa, 2015; 5: 117-123.

Berghella V., Kuhlman K., Weiner S. et al. Cervical funneling: sonographic criteria predictive ng preterm delivery // Ultrasound Obstet Gynecol. 1997 Set; 10 (3): 161-6.

Zilianti M., Azuaga A., Calderon F. et al. Pagsubaybay sa effacement ng uterine cervix sa pamamagitan ng transperineal sonography: Isang bagong pananaw // ​​J Ultrasound Med 1995; 14: 719-24.

Tetruashvili N. K., Agadzhanova A. A., Milusheva A. K. Pagwawasto ng cervical incompetence sa panahon ng prolapsed bladder: posibleng therapy // Journal of Obstetrics and ginekologiya. - 2015. - Hindi. 9. - P. 106-19.

Guzman E. R., Joanne C., Rosenberg B. S., Houlihan C., Ivan J., Wala R., Dron DMS, at Robert K. Isang bagong paraan gamit ang vaginal ultrasound at transfundal pressure upang suriin ang asymptomatic incompetent cervix // Obstet Gynec. 1994; 83: 248-252.

Romero R. et al. Ano ang amniotic fluid 'sludge'? // Ultrasound Obstet Gynecol. 2007 Okt; 30 (5): 793-798.

Fuchs F., Boucoiran I., Picard A., Dube J., Wavrant S., Bujold E., Audibert F. Epekto ng amniotic fluid "sludge" sa panganib ng preterm delivery // J Matern Fetal Neonatal Med. 2015 Hul; 28 (10): 1176-80.

Gorski L. A., Huang W. H., Iriye B. K., Hancock J. Klinikal na implikasyon ng intra-amniotic sludge sa ultrasound sa mga pasyenteng may cervical cerclage // Ultrasound Obstet Gynecol. 2010 Okt; 36 (4): 482-5.

Tsaregorodtseva M. V., Dikke G. B. Pliatle approach. Obstetrical pessaries sa prophylaxis ng kaswal na pagkawala ng pagbubuntis. Status Praesens. 2012; 8:75-78. (Sa Russ.).

Http://www.dr-arabin.de/e/cerclage.html Cervical incompetence sa panahon ng pagbubuntis cerclage pessary.

Cannie M. M., Dobrescu O., Gucciardo L., Strizek B., Ziane S. et al. Arabin cervical pessary sa mga babaeng may mataas na panganib ng preterm birth: isang magnetic resonance imaging observational follow-up study // Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 42: 426-433.

Kokh L. I., Satysheva I. V. Diagnosis at mga resulta ng paggamot ng isthmico-cervial insufficiency. Akusherstvo at ginekologiya. 2011; 7:29-32. (Sa Russ.).

Gimovsky A., Suhag A., Roman A., Rochelson B., Berghella V. Pessary vs cerclage vs expectant management ng cervical dilation na may nakikitang lamad sa ikalawang trimester. Ika-35 Taunang Pagpupulong ng Society for Maternal-Fetal Medicine: The Pregnancy Meeting San Diego, CA, United States. Am J Obstet Gynecol. 2015; 212: 1: Suppl 1: 152.

Childress K. S., Flick A., Dickert E., Gavard J., Bolanos R. Gross G. Isang paghahambing ng cervical cerclage at vaginal pessaries sa pag-iwas sa spontaneous preterm birth sa mga babaeng may maikling cervix. Ika-35 Taunang Pagpupulong ng Samahan para sa Maternal-Fetal Medicine: The Pregnancy Meeting San Diego, CA, United States 2015-02-02 hanggang 2015-02-07. Am J Obstet Gynecol. 2015; 212: 1 suppl. 1: 101.

Benson RC, Durfee RB. Transabdominal cervicouterine cerclage sa panahon ng pagbubuntis para sa paggamot ng cervical incompetency. Obstet Gynecol. 1965; 25: 145-155.

Burger N. B., Einarsson J. I., Brolmann H. A., Vree F. E., McElrath T. F., J. A. Huirne, "Preconceptional laparoscopic abdominal cerclage: isang multicenter cohort study." Am J Obstet Gynec. 2012; 207: 4: 273.e1-273. e12.

Zaveri V., Aghajafari F., Amankwah K. Abdominal versus vaginal cerclage pagkatapos ng isang nabigong transvaginal cerclage: Isang sistematikong pagsusuri. Am J Obstet Gynec. 2002; 187: 4: 868-872.

Köhler C., Schneider A., ​​​​Speiser D., Mangler M. Radical vaginal trachelectomy: isang fertility-preserving procedure sa maagang cervical cancer sa mga kabataang babae. Fertil Steril. 2011; 95: 7: 2431 e5-2437.

Klinikal na protocol ng obstetric na tulong na "Nevynoshuvannya vagitnosti", na inaprubahan ng utos ng Ministry of Health ng Ukraine na may petsang 03.11.2008 p. Hindi. 624.

Ang mga modernong pamamaraan ng diagnostic at pagwawasto ng cervical at cervical deficiencies bilang sanhi ng malignant vaginosis

M.P. Veropotvelyan, І. S. Tsekhmistrenko, P. M. Veropotvelyan, P. S. Goruk

Ang mga istatistika ay may ilang mga publikasyon ng isang daang-porsiyento na pinabilis na pagbabago sa vaginosity. Ang provincial background ng maagang foreshadows ay ang stmico-cervical deficiency.

Ang mga prospect ng pag-iimbak ng mga modernong pamamaraan ng pag-iwas at paggamot ng patolohiya na ito ay iniulat.

Ipinakita ang pagbabago ng pamamaraan ng operasyon para sa pagwawasto ng cervical at cervical insufficiency sa kaso ng malignant vaginosis.

Susing salita: іstmіko-cervical deficiency, maagang pre-chasnі canopy, inosenteng vaginosity, transvaginal at transabdominal cerclage.

Ang mga modernong pamamaraan ng pagsusuri at pagwawasto ng kawalan ng kakayahan sa servikal bilang sanhi ng pagkakuha

N. P. Veropotvelyan, I. S. Tsehmistrenko, P. N. Veropotvelyan,P. S. Goruk

Ang artikulo ay nagbubuod ng maraming mga publikasyon na may kaugnayan sa kumplikadong kurso ng pagbubuntis. Ang nangungunang background ng maagang preterm na kapanganakan ay cervical incompetence.

Ang mga prospect para sa paggamit ng mga modernong paraan ng pag-iwas at paggamot ng sakit na ito ay naka-highlight.

Ang mga detalye ng mga paraan ng pagwawasto ng kirurhiko ng cervical incompetence sa kaso ng paulit-ulit na pagkakuha ay ibinigay.

Mga keyword: cervical incompetence, maagang preterm birth, miscarriage, transvaginal at transabdominal cerclage.

Ang isang patolohiya ay tinatawag, na may pag-unlad kung saan mayroong isang pagpapaikli at paglambot ng cervix, na sinamahan ng pagbubukas nito. Sa mga babaeng nagdadala ng isang bata, ang sakit ay maaaring makapukaw ng isang kusang pagpapalaglag.

Sa natural na estado nito, ang leeg ng matris ay parang singsing ng kalamnan, na may kakayahang panatilihin ang fetus sa cavity ng matris hanggang sa petsa na itinakda ng kalikasan. Ang load na nangyayari sa panahon ng paglilihi ng isang bata ay tumataas habang ito ay umuunlad, dahil ang intrauterine pressure ay tumataas din dahil sa pagtaas ng dami ng amniotic fluid.

Bilang isang resulta, sa panahon ng pagbuo ng ICI, ang serviks ng matris ay hindi makayanan ang pagkarga.

Ang mga sintomas ng ICI ay hindi masyadong binibigkas, dahil walang pagdurugo o sakit kapag binubuksan ang cervix ng matris, labis na leucorrhoea, madalas na pag-ihi at isang pakiramdam ng bigat sa ibabang tiyan ay maaaring mangyari.

Mga indikasyon at contraindications para sa paggamit ng mga pessary

Sa pagbuo ng ICI, ang mga rekomendasyon ng mga espesyalista, bilang karagdagan sa kumpletong pahinga, ay kinabibilangan ng interbensyon sa kirurhiko o paggamit ng mga espesyal na singsing na isinusuot sa cervix at pinoprotektahan ito mula sa pagsisiwalat. Ang ganitong mga aparato, na gawa sa plastic at silicone, ay tinatawag na pessary.

Mayroong isang bilang ng mga indikasyon at contraindications para sa paggamit ng mga obstetric pessary. Upang magsimula, isaalang-alang ang ICI at mga klinikal na patnubay para sa paggamit ng mga pessary:

• ang pangunahing indikasyon ay ang pagkakaroon ng isthmic-cervical insufficiency sa isang pasyente na may bahagyang o kumpletong cervical opening;
• mga pagkakuha, napaaga na panganganak, kasama ng mga nakaraang pagbubuntis;
• ovarian dysfunction o genital infantilism;
• ang singsing ay maaaring mai-install bilang karagdagang seguro kung ang nakaraang pagbubuntis ay natapos sa isang seksyon ng caesarean, sa kaso ng maraming pagbubuntis, sa pagkakaroon ng makabuluhang pisikal na pagsusumikap o sa isang matinding psycho-emosyonal na estado, kapag ang paglilihi ay naganap pagkatapos ng matagal na paggamot sa pagkamayabong.

Sa kabila ng hindi mapag-aalinlanganang mga benepisyo na dulot ng paggamit ng mga pessary, ang pamamaraan ay may ilang mga kontraindiksyon. Ito ay maaaring isang indibidwal na hindi pagpaparaan sa aparato o kapansin-pansin na kakulangan sa ginhawa sa matagal na pagsusuot ng singsing, patolohiya ng pangsanggol at, nang naaayon, ang pangangailangan para sa pagpapalaglag, makitid na pagbubukas ng puki o pagkakaroon ng colpitis, na maaaring mag-ambag sa pag-alis ng pessary, spotting. Sa mga kasong ito, maaaring gamitin ang pagtahi ng uterine cervix upang mapanatili ang fetus.

Mga tampok ng paggamit ng obstetric ring

Ayon sa mga istatistika, ang panganib ng kusang pagpapalaglag na may pagsingit ng singsing at napaaga na panganganak ay nababawasan ng 85%. Kasabay nito, mayroong isang tiyak na pag-iwas sa ICI sa panahon ng pagbubuntis at mga rekomendasyon para sa pag-install ng device:

• bago mag-install ng pessary, dapat tratuhin ng isang babae ang mga umiiral na pathologies;
• ang proseso mismo ay may kakayahang magdulot ng panandaliang mga sensasyon ng sakit;
• upang mabawasan ang kakulangan sa ginhawa, kakailanganin mong lubricate ang singsing na may mga espesyal na cream o gel;
• ang mga pessary ay ginawa ng iba't ibang laki at hugis, ang kanilang tamang pagpili ay ang susi sa karampatang at tumpak na pag-install at isang mataas na bilis ng pagbagay ng pasyente sa aparato;
• ang singsing ay maaaring bahagyang pindutin sa pantog, ang isang babae ay madalas na tumatagal ng ilang araw upang masanay;
• na may mababang setting ng pessary, dahil sa mga physiological na katangian ng babaeng katawan, ang pasyente ay maaaring umihi nang mas madalas.

Kapag inaalis ang pessary, walang mga hindi kasiya-siyang sensasyon, ang proseso ay mas madali kaysa sa pag-install. Pagkatapos ng pag-aalis nito sa loob ng pitong araw, kakailanganing muling ayusin ang birth canal. Ang pag-alis ng singsing ay hindi nagiging sanhi ng maagang panganganak.

Pag-uugali ng pagsusuot ng pessary at mga hakbang sa pag-iwas

Karaniwan, ang pag-uugali ng isang pasyente na may naka-install na obstetric ring ay hindi naiiba sa pamumuhay ng iba pang mga buntis na kababaihan, ngunit mayroong isang bilang ng mga rekomendasyon na hindi dapat pabayaan:

• kapag nag-diagnose ng ICI at nag-i-install ng isang obstetric ring, ipinagbabawal ang pakikipagtalik, labis na pagpapasigla, na nag-aambag sa pagtaas ng tono ng matris;
• ang pagsusuot ng pessary ay hindi nangangailangan ng espesyal na pangangalaga sa kalinisan, gayunpaman, kailangan mong regular na kumuha ng pahid sa pagitan ng dalawa o tatlong linggo. Depende sa mga resulta, ang patubig o ang paggamit ng mga suppositories ay maaaring inireseta;
• kinakailangang kontrolin ang posisyon ng singsing at subaybayan ang estado ng serviks ng matris;
• ang pessary ay dapat na isuot sa halos lahat ng natitirang oras hanggang sa paghahatid pagkatapos na ito ay maipasok. Karaniwan, ang pag-alis ng singsing ay isinasagawa sa 36-38 na linggo;
• Ang maagang pag-alis ng singsing ay posible sa pag-unlad ng mga nagpapaalab na proseso, kung kinakailangan upang pukawin ang napaaga na paglutas ng pasanin sa pagkakaroon ng ilang mga medikal na tagapagpahiwatig.

Bukod dito, kahit na sa napapanahong pag-install ng aparato, imposibleng magarantiya ang pangangalaga ng pagbubuntis hanggang sa isang huli na panahon - maaaring magsimula ang paggawa kahit na mayroong isang obstetric ring. Walang mga komplikasyon pagkatapos alisin ang pessary.

Tulad ng para sa pag-iwas sa ICI, kung ito ay naroroon sa panahon ng pagbubuntis, ang susunod na paglilihi ay dapat magsimula nang hindi mas maaga kaysa sa dalawang taon mamaya. Pagkatapos nito, kakailanganin mong bisitahin ang isang gynecologist sa lalong madaling panahon at magparehistro, kasunod ng mga rekomendasyon ng isang nangungunang espesyalista.

Kahit na ang pagkakaroon ng isthmic-cervical insufficiency na may napapanahong pag-access sa isang espesyalista ay magbibigay ng lahat ng kinakailangang kondisyon para sa paglaki ng bata, ang kanyang pag-unlad at kapanganakan.

Kapag nag-diagnose ng isang ICI, hindi dapat mawalan ng pag-asa ang isa, upang ipaalam sa bata bago ang kinakalkula na petsa at upang matiyak na ang kanyang natural na kapanganakan ay kakailanganin:

• piliin ang tamang mga taktika para sa pamamahala ng pagbubuntis;
• upang bumuo ng isang medikal at proteksiyon na rehimen;
• lumikha ng kinakailangang sikolohikal na kalagayan sa isang babae.

Ang diskarte na ito ay magpapahintulot sa sanggol na maipanganak sa oras at magbigay sa kanya ng mabuting kalusugan.

Ang aming mga obstetric pessary sa panahon ng pagbubuntis ay isang epektibong panukala para sa pag-iwas at paggamot ng ICI. Ang mga produkto ay nakapasa sa lahat ng kinakailangang klinikal na pagsusuri at mayroon ng lahat ng kinakailangang mga sertipiko at permit.

- isang paglabag na nauugnay sa pagbubukas ng cervix sa panahon ng embryogenesis, na humahantong sa kusang pagpapalaglag o maagang paghahatid. Sa klinika, ang patolohiya na ito ay karaniwang hindi nagpapakita ng sarili sa anumang paraan, kung minsan ang bahagyang sakit at isang pakiramdam ng kapunuan, ang paglabas ng uhog na may dugo, ay posible. Ang pag-scan ng ultratunog ay ginagamit upang matukoy ang mga pagbabago sa pathological at kumpirmahin ang diagnosis. Ang tulong medikal ay binubuo ng paglalagay ng singsing na Meyer (espesyal na pessary) sa ari o pagtahi ng surgical. Ang drug therapy ay ipinahiwatig din.

Pangkalahatang Impormasyon

Ang isthmic-cervical insufficiency (ICI) ay isang patolohiya ng pagbubuntis na bubuo bilang isang resulta ng isang pagpapahina ng singsing ng kalamnan na matatagpuan sa lugar ng panloob na pharynx at hindi mahawakan ang fetus at ang mga lamad nito. Sa obstetrics, ang kundisyong ito ay nangyayari sa bawat ikasampung pasyente, kadalasang nangyayari sa ikalawang trimester, mas madalas na masuri pagkatapos ng 28 linggo ng pagbubuntis. Ang panganib ng isthmic-cervical insufficiency ay nakasalalay sa kawalan ng mga maagang sintomas, sa kabila ng katotohanan na ang pathological na kondisyon na ito ay maaaring humantong sa pagkamatay ng pangsanggol sa ibang araw o ang simula ng napaaga na kapanganakan. Kung ang isang babae ay may nakagawiang pagkakuha, sa halos isang-kapat ng mga klinikal na kaso, ang sanhi ng kondisyong ito ay ICI.

Sa kakulangan ng isthmic-cervical, mayroong isang pagbawas sa tono ng kalamnan mula sa lugar ng panloob na pharynx, na humahantong sa unti-unting pagbubukas nito. Bilang resulta, ang bahagi ng mga lamad ay bumababa sa lumen ng cervix. Sa yugtong ito, ang kakulangan sa isthmic-cervical ay nagdudulot ng isang tunay na banta sa bata, dahil kahit na ang isang bahagyang pag-load o aktibong paggalaw ay maaaring maging sanhi ng paglabag sa integridad ng pantog ng pangsanggol, kasunod na napaaga na kapanganakan o pagkamatay ng pangsanggol. Bilang karagdagan, sa ICI, posible na magpakilala ng impeksyon sa fetus, dahil ang isang tiyak na microflora ay palaging naroroon sa genital tract.

Mga sanhi ng isthmic-cervical insufficiency

Ang etiology ng ischemic-cervical insufficiency ay isang pagbaba sa tono ng mga fibers ng kalamnan na bumubuo sa uterine sphincter. Ang pangunahing tungkulin nito ay panatilihing sarado ang cervix hanggang sa simula ng panganganak. Sa isthmic-cervical insufficiency, ang mekanismong ito ay nagambala, na humahantong sa napaaga na pagbubukas ng cervical canal. Kadalasan, ang isang kasaysayan ng traumatikong pinsala sa cervix ay ang sanhi ng ICI. Ang posibilidad na magkaroon ng isthmic-cervical insufficiency ay tumataas sa mga kababaihan na sumailalim sa late abortions, ruptures, operative childbirth (ang pagpapataw ng obstetric forceps).

Ang isthmico-cervical insufficiency ay kadalasang nangyayari pagkatapos ng fetal surgery, breech delivery at cervical surgery. Ang lahat ng mga salik na ito ay nagdudulot ng trauma sa cervix at isang posibleng paglabag sa lokasyon ng mga fibers ng kalamnan na may kaugnayan sa bawat isa, na sa huli ay nag-aambag sa kanilang kabiguan. Gayundin, ang sanhi ng isthmic-cervical insufficiency ay maaaring congenital anomalya na nauugnay sa hindi tamang istraktura ng mga organo ng reproductive system ng isang buntis. Ang congenital ICI ay medyo bihira, na maaaring matukoy kahit na sa kawalan ng paglilihi - sa ganitong kaso, sa oras ng obulasyon, ang cervical canal ay magbubukas ng higit sa 0.8 cm.

Ang kakulangan sa isthmic-cervical ay madalas na sinusunod laban sa background ng hyperandrogenism - isang pagtaas ng nilalaman ng mga male sex hormones sa dugo ng pasyente. Ang isang pagtaas sa posibilidad ng pagbuo ng patolohiya ay nabanggit kapag ang problemang ito ay pinagsama sa isang kakulangan sa produksyon ng progesterone. Ang isang nagpapalubha na kadahilanan sa ischemic-cervical insufficiency ay maramihang pagbubuntis. Kasama ng mas mataas na presyon sa cervix, sa mga ganitong kaso, ang isang pagtaas sa produksyon ng hormone relaxin ay madalas na napansin. Para sa parehong dahilan, ang isthmic-cervical insufficiency ay minsan nasuri sa mga pasyente na sumailalim sa ovulation induction na may mga gonadotropin. Ang posibilidad ng pagbuo ng patolohiya na ito ay nagdaragdag sa pagkakaroon ng isang malaking fetus, polyhydramnios, ang pagkakaroon ng masamang gawi sa pasyente, na gumaganap ng mabibigat na pisikal na trabaho sa panahon ng pagbubuntis.

Pag-uuri ng isthmic-cervical insufficiency

Isinasaalang-alang ang etiology, dalawang uri ng isthmic-cervical insufficiency ay maaaring makilala:

• Nakaka-trauma... Ito ay diagnosed sa mga pasyente na may kasaysayan ng mga operasyon at invasive manipulations sa cervical canal, na humantong sa pagbuo ng isang peklat. Ang huli ay binubuo ng mga elemento ng connective tissue na hindi makatiis ng pagtaas ng load kapag ang fetus ay nag-pressure sa cervix. Para sa parehong dahilan, ang traumatic cervical insufficiency ay posible sa mga kababaihan na may kasaysayan ng mga gaps. Ang ICI ng ganitong uri ay nagpapakita ng sarili sa pangunahin sa 2-3 trimester, kapag ang bigat ng buntis na matris ay mabilis na tumataas.
• Functional... Kadalasan, ang ganitong isthmic-cervical insufficiency ay pinupukaw ng isang hormonal disorder, sanhi ng hyperandrogenism o hindi sapat na produksyon ng progesterone. Ang form na ito ay madalas na nangyayari pagkatapos ng ika-11 linggo ng embryogenesis, na dahil sa simula ng paggana ng mga glandula ng endocrine sa fetus. Ang mga endocrine organ ng bata ay gumagawa ng androgens, na, kasama ang mga sangkap na na-synthesize sa katawan ng babae, ay humantong sa isang pagpapahina ng tono ng kalamnan at napaaga na pagbubukas ng cervical canal.

Mga sintomas ng isthmic-cervical insufficiency

Sa clinically, ang cervical insufficiency, bilang panuntunan, ay hindi nagpapakita ng sarili sa anumang paraan. Sa pagkakaroon ng mga sintomas, ang mga palatandaan ng patolohiya ay nakasalalay sa panahon kung saan naganap ang mga pagbabago. Sa unang trimester, ang isang ischemic-cervical insufficiency ay maaaring makita sa pamamagitan ng pagdurugo, hindi sinamahan ng sakit, sa mga bihirang kaso na sinamahan ng menor de edad na kakulangan sa ginhawa. Sa mga huling yugto (pagkatapos ng 18-20 na linggo ng embryogenesis), ang ICI ay humahantong sa pagkamatay ng pangsanggol at, nang naaayon, pagkakuha. Ang pagdurugo ay nangyayari, ang kakulangan sa ginhawa sa ibabang likod at tiyan ay posible.

Ang kakaiba ng isthmic-cervical insufficiency ay na kahit na may napapanahong pagbisita sa isang obstetrician-gynecologist, dahil sa kawalan ng mga halatang sintomas, hindi madaling makilala ang mga pathological na pagbabago. Ito ay dahil sa ang katunayan na sa panahon ng bawat konsultasyon, ang isang layunin na pagsusuri sa ginekologiko ay hindi isinasagawa upang mabawasan ang posibilidad ng pagpapakilala ng pathogenic microflora. Gayunpaman, kahit na sa kurso ng isang gynecological na pagsusuri, hindi laging posible na maghinala ng mga pagpapakita ng isthmic-cervical insufficiency. Ang dahilan para sa mga instrumental na diagnostic ay maaaring labis na paglambot o pagbaba sa haba ng leeg. Ang mga sintomas na ito ay madalas na nagpapahiwatig ng pagsisimula ng ischemic-cervical insufficiency.

Diagnosis ng isthmic-cervical insufficiency

Ang ultratunog na pag-scan ay ang pinaka-kaalaman na paraan sa pagtukoy ng ischemic-cervical insufficiency. Ang isang tanda ng patolohiya ay ang pagpapaikli ng cervix. Karaniwan, ang tagapagpahiwatig na ito ay nag-iiba at nakasalalay sa yugto ng embryogenesis: hanggang 6 na buwan ng pagbubuntis, ito ay 3.5-4.5 cm, sa mga susunod na yugto - 3-3.5 cm. Sa kakulangan ng isthmic-cervical, ang mga parameter na ito ay nagbabago pababa. Ang banta ng pagkagambala o napaaga na kapanganakan ng sanggol ay ipinahiwatig ng pagpapaikli ng kanal sa 25 mm.

Ang hugis-V na pagbubukas ng leeg ay isang katangian na tanda ng isthmic-cervical insufficiency, na sinusunod sa parehong parous at nulliparous na mga pasyente. Posibleng makita ang gayong sintomas sa panahon ng pagsubaybay sa ultrasound. Minsan, upang kumpirmahin ang diagnosis sa panahon ng pag-scan, ang isang pagsubok ay isinasagawa na may pagtaas sa pagkarga - ang pasyente ay hinihiling na umubo o pindutin nang kaunti sa ilalim ng lukab ng matris. Sa mga babaeng nagsilang, ang cervical insufficiency ay minsan ay sinasamahan ng pagtaas ng lumen ng cervix sa kabuuan. Kung ang isang babae ay nasa panganib o may mga hindi direktang palatandaan ng ICI, ang pagsubaybay ay dapat isagawa dalawang beses sa isang buwan.

Paggamot ng ischemic-cervical insufficiency

Sa isthmic-cervical insufficiency, ang kumpletong pahinga ay ipinapakita. Mahalagang protektahan ang isang buntis mula sa mga negatibong salik: stress, nakakapinsalang kondisyon sa pagtatrabaho, matinding pisikal na pagsusumikap. Ang tanong ng mga kondisyon para sa kasunod na pamamahala ng pagbubuntis ay napagpasyahan ng obstetrician-gynecologist, na isinasaalang-alang ang kondisyon ng pasyente at ang kalubhaan ng mga pagbabago sa pathological. Ang konserbatibong pangangalaga para sa isthmic-cervical insufficiency ay kinabibilangan ng pag-install ng Meyer ring sa ari, na nagpapababa ng presyon ng fetus sa cervix. Ang pamamaraan ay inirerekomenda na isagawa sa panahon ng embryogenesis na 28 linggo o higit pa na may bahagyang pagbukas ng lalamunan.

Ginagawang posible ng surgical intervention para sa isthmic-cervical insufficiency na may mataas na posibilidad na dalhin ang sanggol sa nais na petsa. Ang pagmamanipula ay nagsasangkot ng pagpapataw ng isang tahi sa leeg, na pumipigil sa maagang pagbubukas nito. Ang operasyon ay isinasagawa sa ilalim ng kawalan ng pakiramdam, para sa pagpapatupad nito ang mga sumusunod na kondisyon ay kinakailangan: mga palatandaan ng integridad ng mga lamad at ang buhay ng fetus, gestational age hanggang 28 na linggo, ang kawalan ng mga pathological secretions at mga nakakahawang proseso mula sa maselang bahagi ng katawan. Ang mga tahi at isang pessary para sa ischemic-cervical insufficiency ay tinanggal kapag naabot ang panahon ng embryogenesis na 37 linggo, gayundin sa kaganapan ng panganganak, pagbubukas ng fetal bladder, pagbuo ng fistula o pagdurugo.

Sa kurso ng konserbatibong therapy at sa postoperative period, ang mga pasyente na may ischemic-cervical insufficiency ay inireseta ng mga antibacterial na gamot upang maiwasan ang pag-unlad ng impeksiyon. Ang paggamit ng antispasmodics ay ipinapakita din, na may hypertonicity ng matris - tocolytics. Sa isang functional na anyo ng isthmic-cervical insufficiency, ang mga hormonal agent ay maaari ding gamitin. Posible ang paghahatid sa pamamagitan ng vaginal reproductive tract.

Paghuhula at pag-iwas sa isthmic-cervical insufficiency

Sa isthmic-cervical insufficiency, maaaring dalhin ng isang babae ang sanggol sa inaasahang petsa ng kapanganakan. Dahil sa mahinang muscular sphincter, ang panganib ng mabilis na panganganak ay tumataas; kung may posibilidad na magkaroon ng ganitong kondisyon, ang mga buntis na kababaihan ay naospital sa obstetric department. Ang pag-iwas sa isthmic-cervical insufficiency ay nangangailangan ng napapanahong pagsusuri at paggamot ng mga natukoy na sakit (lalo na ang mga hormonal) kahit na sa yugto ng pagpaplano ng paglilihi. Pagkatapos ng pagpapabunga, ang pasyente ay dapat na gawing normal ang trabaho at pahinga na pamumuhay. Mahalagang ibukod ang mga kadahilanan ng stress, pagsusumikap. Dapat na maingat na subaybayan ng mga espesyalista ang kondisyon ng babae at alamin sa lalong madaling panahon kung siya ay nasa panganib na magkaroon ng ICI.

ICD-10: N96 - Nakaugalian na pagkakuha;

O26.2 - Pangangalagang medikal para sa isang babaeng may paulit-ulit na pagkakuha.

Ang mga babaeng may kasaysayan ng 2 o higit pang pagkakuha o preterm na kapanganakan ay dapat payuhan na suriin bago ang pagbubuntis upang matukoy ang mga sanhi, iwasto ang mga paglabag at maiwasan ang mga kasunod na komplikasyon.

Mga genetic na sanhi ng paulit-ulit na pagkakuha (3-6%):

namamana na sakit sa mga miyembro ng pamilya;

ang pagkakaroon ng mga congenital anomalya sa pamilya;

ang kapanganakan ng mga batang may mental retardation;

ang pagkakaroon ng mag-asawa at mga kamag-anak ng kawalan ng katabaan o pagkakuha ng hindi kilalang genesis;

ang pagkakaroon ng mga kaso ng perinatal mortality;

pag-aaral ng karyotype ng mga magulang;

cytogenetic analysis ng pagpapalaglag;

konsultasyon ng geneticist.

Sa simula ng pagbubuntis:

prenatal diagnostics: chorionic biopsy, cordocentesis.

Anatomical na dahilan para sa paulit-ulit na pagkakuha (10-16%):

nakuha ang mga anatomical na depekto:

• intrauterine synechiae;

  submucous uterine myoma;

Isthmico-cervical insufficiency (ICI).

anamnesis (mas madalas na huli na pagwawakas ng pagbubuntis);

hysterosalpingography (7-9 araw ng cycle). Para sa diagnosis ng GHA ICN sa ika-18-20 araw ng cycle;

hysteroscopy;

Ultrasound sa phase I ng cycle: submucous myoma, intrauterine synechiae; sa phase II ng cycle: bicornuate uterus, intrauterine septum;

MRI - pelvic organs.

hysteroresectoscopy: intrauterine septum, submucous uterine myoma, synechia;

paggamot sa droga: cyclic hormonal therapy 3 cycle

14 na araw 17β - estradiol 2 mg

14 na araw 17β - estradiol 2 mg + Dydrogesterone 20 mg

Mga tampok ng kurso ng pagbubuntis (na may dalawang paa na matris):

sa mga unang yugto - dumudugo mula sa "walang laman" na sungay: antispasmodics at hemostatic na gamot;

ang banta ng pagkagambala sa buong panahon ng pagbubuntis;

pag-unlad ng ICN;

IUGR laban sa background ng talamak na placental insufficiency.

Duphaston mula sa maagang pagbubuntis 20-40 mg hanggang 16-18 linggo ng pagbubuntis.

Walang-spa 3-6 na tableta / araw sa mga kurso.

Isthmico-cervical insufficiency (ICI): mga kadahilanan ng panganib para sa ICI

kasaysayan ng cervical injury:

• pinsala sa cervix sa panahon ng panganganak,

  invasive na pamamaraan ng paggamot sa cervical pathology,

  sapilitan na pagpapalaglag, huli na pagtatapos ng pagbubuntis;

congenital malformations ng matris;

mga karamdaman sa paggana

• hyperandrogenism,

  dysplasia ng connective tissue,

nadagdagan ang stress sa cervix sa panahon ng pagbubuntis

• maramihang pagbubuntis

  polyhydramnios,

  malalaking prutas;

anamnestic indications ng mababang masakit na mabilis na pagwawakas ng pagbubuntis sa ikalawang trimester.

Pagtatasa ng cervix sa labas ng pagbubuntis:

Hysterosalpingography sa ika-18-20 araw ng cycle.

Plastic surgery ng cervix ayon kay Yeltsov-Strelkov. Ang plastic surgery ng cervix ay hindi ibinubukod ang pagbuo ng ICI sa panahon ng pagbubuntis. Ang panganganak lamang sa pamamagitan ng caesarean section.

Paghahanda para sa pagbubuntis:

paggamot ng talamak na endometritis, normalisasyon ng vaginal microflora.

Pagsubaybay sa kondisyon ng cervix sa panahon ng pagbubuntis.

kasama sa pagsubaybay ang:

• pagsusuri ng leeg sa mga salamin;

  pagsusuri sa vaginal;

  Ultrasound - ang haba ng leeg at ang estado ng panloob na pharynx;

  ang pagsubaybay ay isinasagawa mula sa 12 linggo.

Klinikal na pagpapakita ng ICI:

pakiramdam ng presyon, distensiyon, masakit na sakit sa puki;

kakulangan sa ginhawa sa lower abdomen at lower back;

mucous discharge mula sa ari, maaaring may bahid ng dugo;

kakaunting spotting mula sa genital tract;

pagsukat ng haba ng cervix:

24-28 na linggo - haba ng leeg 45-35 mm,

32 linggo at higit pa - 30-35 mm;

Ang pagpapaikli ng cervix hanggang 25 mm sa panahon ng 20-30 na linggo ay isang panganib na kadahilanan para sa napaaga na kapanganakan.

Mga pamantayan para sa diagnosis ng ICI sa panahon ng pagbubuntis:

• prolapse ng pantog ng pangsanggol,

  pagpapaikli ng cervix na mas mababa sa 25-20 mm,

  pagbubukas ng panloob na pharynx,

  paglambot at pag-ikli ng vaginal na bahagi ng cervix.

Mga kondisyon para sa surgical correction ng ICI:

buhay na fetus na walang mga depekto sa pag-unlad;

edad gestational hindi hihigit sa 25 linggo ng pagbubuntis;

isang buong pantog ng pangsanggol;

normal na tono ng matris;

kakulangan ng mga palatandaan ng chorioamnionitis;

kawalan ng vulvovaginitis;

kakulangan ng madugong discharge.

Pagkatapos tahiin:

bacterioscopy at pagsusuri sa kondisyon ng mga tahi tuwing 2 linggo.

Mga indikasyon para sa pag-alis ng mga tahi:

panahon ng pagbubuntis 37 linggo,

pagtagas, pagbuhos ng tubig,

madugong isyu,

pagputol ng mga tahi.

3. Endocrine sanhi ng paulit-ulit na pagkakuha (8-20%).

Diagnosis. Pagkabigo ng Luteal phase

anamnesis (late menarche, irregular cycle, pagtaas ng timbang, kawalan ng katabaan, nakagawiang maagang pagkakuha);

pagsusuri: hirsutism, striae, galactorrhea;

mga pagsubok ng functional diagnostics ng 3rd cycle;

pagsusuri sa hormonal:

• 7-8 araw FSH, LH, prolactin, TSH, testosterone, DHAS, 17OP;

  sa mga araw 21-22 - progesterone;

Ultrasound: 7-8 araw - endometrial pathology, polycystic ovary

20-21 araw - pagbabago sa kapal ng endometrium (No. 10-11 mm)

endometrial biopsy: 2 araw bago ang regla.

Kakulangan sa luteal phase:

na may NLF at hyperprolactinemia, isang MRI ng utak ang ginagawa

• Bromocriptine 1.25 mg / araw - 2 linggo, pagkatapos ay hanggang 2.5 mg / araw. Kapag nangyari ang pagbubuntis, kinansela ang Bromcriptine;

  Duphaston 20 mg / araw para sa 2nd phase ng cycle. Sa panahon ng pagbubuntis ipagpatuloy ang pagkuha ng Duphaston 20 mg / araw hanggang sa 16 na linggo.

Ovarian hyperandrogenism:

Duphaston 20-40 mg / araw hanggang 16 na linggo;

Dexamethasone lamang sa unang trimester ¼ - ½ tablet;

pagsubaybay sa ICN.

Adrenal hyperandrogenism:

pagtaas ng plasma ng dugo 17OP

Paggamot: Dexamethasone 0.25 mg bago ang pagbubuntis. Sa panahon ng pagbubuntis, mula 0.25 mg hanggang 1 mg - sa buong panahon ng pagbubuntis. Pagbabawas ng dosis mula 3 araw pagkatapos ng paghahatid sa 0.125 mg bawat 3 araw.

Hyperandrogenism ng mixed genesis:

Duphaston 20-40 mg bago ang 16 na linggo ng pagbubuntis

Dexamethasone 0.25 mg bago ang 28 linggo ng pagbubuntis

Pagsubaybay sa ICN.

Antiphospholipid syndrome:

Mula sa maagang pagbubuntis:

BA, antiphospholipid antibodies

anticardiolipin antibodies

hemostasiogram

indibidwal na pagpili ng mga dosis ng anticoagulants, mga ahente ng antiplatelet.

bawat linggo - bilang ng platelet, kumpletong bilang ng dugo, mula sa ikalawang trimester 1 beses - bawat 2 linggo;

Ultrasound mula 16 na linggo bawat 3-4 na linggo;

II - III trimesters - pagsusuri sa pag-andar ng atay at bato;

Ultrasound + dopplerometry mula sa 24 na linggo ng pagbubuntis;

CTG mula sa 33 linggo ng pagbubuntis;

kontrol ng hemostasiogram bago at sa panahon ng panganganak;

kontrol sa sistema ng hemostasis sa ika-3 at ika-5 araw pagkatapos ng panganganak.

Mga gamot na ginagamit para sa pagkakuha:

Drotaverine hydrochloride - sa unang trimester (No-shpa)

Magne B6, Magnerat - sa unang trimester

Magnesium sulfate 25% - sa II-III trimester

β-adrenomimetics - mula 26-27 na linggo

(Partusisten, Ginipral) sa III trimester

non-steroidal anti-inflammatory drugs - pagkatapos ng 14-15 na linggo sa II at III trimesters, ang kabuuang dosis ng Indomethacin ay hindi hihigit sa 1000 mg

Duphaston 20 mg hanggang 16 na linggo

Utrozhestan 200-300 mg hanggang 16-18 na linggo

Chorionic gonadotropin 1500 - 2500 IU / m 1 beses bawat linggo na may chorionic hypoplasia

Etamsilat - I trimester ng pagbubuntis

Aspirin - II trimester ng pagbubuntis.