Makolkin V.I., Kaukulang Miyembro ng Russian Academy of Medical Sciences, Propesor
Ang modernong konsepto ng cardiovascular continuum
Ang mga pag-aaral sa ikalawang kalahati ng ikadalawampu siglo ay naglagay ng konsepto ng "mga kadahilanan ng peligro". Ang mga kadahilanan ng peligro ay pangkalahatan para sa mga sakit tulad ng ischemic heart disease, cerebrovascular disease, hypertension, chronic heart failure (CHF). Ang koneksyon ng mga sakit na ito na may hypercholesterolemia o pagtaas ng cholesterol (Cholesterol) low-density lipoproteins (LDL), mababang antas ng high-density lipoprotein (HDL) cholesterol, paninigarilyo at diabetes mellitus, pati na rin ang labis na triglycerides, homocysteine , C- reaktibong protina. Matagal nang alam ng mga clinician na ang mga pangmatagalang AH sufferers ay nagkakaroon ng myocardial infarction, cerebral stroke, mga pagbabago sa fundus vessels, CHF, at renal failure na may mas mataas na frequency. Ang pattern na ito ay mahusay na ipinakita ng "cardiovascular continuum" na iminungkahi noong 1991 nina Dzau at Braunwald, na isang kadena ng magkakaugnay na mga kaganapan, mula sa mga kadahilanan ng panganib hanggang sa pagbuo ng malubhang CHF (Fig. 1). Ang kadena na ito ay maaaring magambala sa anumang yugto sa pamamagitan ng pag-unlad ng myocardial infarction, cerebral stroke, biglaang pagkamatay.
Mula sa pananaw ng modernong kaalaman, ang kadahilanan sa pagmamaneho na humahantong sa progresibong paggalaw sa kadena ng cardiovascular continuum, una sa lahat, ay dapat na tinatawag na isang malawak na hanay ng mga karamdaman ng regulasyon ng neurohormonal. Ang mga karamdamang ito ay ipinahayag sa kawalan ng timbang ng mga kadahilanan ng pressor at vasodilating. Ang una sa mga ito ay kinabibilangan ng catecholamines, angiotensin II, aldosterone, vasopressin, ang endothelin system, growth factor, arginine-vasopressin, ang cytokine system, at isang plasminogen activator inhibitor. Sa pangalawa - isang sistema ng natriuretic peptides, prostacyclin, bradykinin, tissue plasminogen activator, nitrogen monoxide, adreno-medullin. Ang kawalan ng timbang na ito ay sinusunod pareho sa antas ng plasma (circulating) at sa antas ng tissue. Kasabay nito, kung ang mga epekto ng circulating system ay adaptive at panandaliang likas, kung gayon ang mga tissue system ay nagdudulot ng talamak na salungat at mahirap alisin ang mga kahihinatnan.
Sa kasalukuyan, mayroong sapat na bilang ng mga gamot na ginagamit upang gamutin ang mga pasyente sa iba't ibang yugto ng cardiovascular continuum. Kasabay nito, ang aming mga pananaw sa pagpili ng pinakamainam na gamot sa klinikal na kasanayan ay kamakailan ay sumailalim sa ilang mga pagbabago.
Ang pagpili ng gamot para sa mga pasyente na may hypertension at magkakatulad na sakit sa coronary artery
Matapos mailathala ang mga resulta ng mga pag-aaral ng INVEST at ASCOT, ang ilang mga eksperto ay may opinyon na ang mga β-blocker (sa partikular, ang atenolol na malawakang ginagamit sa Russia) ay hindi na dapat ituring na mga first-line na gamot sa mga pasyente na may arterial hypertension. Malinaw na ipinakita ng pag-aaral ng ASCOT na kapag ang mga pasyente na may hypertension ay inireseta ng mga "bagong" gamot (long-acting calcium antagonist at ACE inhibitor), ang kabuuang dami ng namamatay, pati na rin ang bilang ng mga komplikasyon sa cardiovascular, kabilang ang stroke, ay makabuluhang mas mababa kaysa sa paggamit ng "lumang" gamot - atenolol at thiazide diuretic.
Figure 1. Cardiovascular continuum
Figure 2. Ang Isoptin SR at atenolol ay pantay na nagpapababa ng mortalidad at mga komplikasyon sa cardiovascular (pag-aaral sa INVEST)
Figure 3. Bilang ng mga pag-atake ng angina sa pag-aaral ng INVEST
Isang malaking kaganapan para sa medikal na komunidad ang paglalathala ng mga resulta ng pag-aaral ng INVEST. Ang layunin ng pag-aaral na ito ay upang ihambing ang mga epekto ng matagal na rhythm-slowing calcium antagonist na Isoptin SR at ang β-blocker atenolol sa mga kinalabasan ng mga pasyente na may coronary artery disease. Kasama sa pag-aaral ang mga pasyente na higit sa 50 taong gulang (isang-katlo ng mga pasyente ay higit sa 70 taong gulang), naghihirap mula sa hypertension at coronary artery disease (kasaysayan ng myocardial infarction sa 32%, stable angina pectoris - sa 66% ng mga kaso). 28% ng mga pasyente ay may diabetes mellitus, 56% ay nagkaroon ng hypercholesterolemia. Nakakaakit ito ng malaking bilang ng mga kababaihan (52%), sa lahat ng mga pasyente ang body mass index ay higit sa 29 kg / m 2. 37% lamang ng mga pasyente ang nakatanggap ng mga statin, at ang antihypertensive therapy ay hindi natupad sa lahat sa 15%>. Kaya, ang mga ito ay medyo malubhang mga pasyente, na may malaking bilang ng mga kadahilanan ng panganib at hindi sapat na ginagamot. May kabuuang 22,576 na pasyente na may hypertension at coronary artery disease ang nakibahagi sa pag-aaral. Sa unang yugto ng paggamot, ang mga pasyente ng pangkat 1 ay inireseta ng Isoptin SR sa isang dosis na 240 mg, ang mga pasyente ng pangkat 2 - atenolol sa isang dosis na 50 mg. Sa ika-2 yugto ng paggamot, kung ang presyon ng dugo ay hindi umabot sa mga target na halaga (<140/90 мм рт. ст.), больным, получавшим Изоптин СР 240 мг (1 группа), добавлялся трандолаприл (Гоптен) 2 мг, а больным, получавшим 50 мг атено-лола (2 группа) - гидрохлортиазид в дозе 25 мг. Интересно отметить, что через два года на моно-терапии Изоптином СР осталось 16 %, а на тера-пии атенололом -15 %>. Sa ika-3 yugto, sa mga pasyente na nakatanggap ng Isoptin SR sa una sa 240 mg, ang dosis ng gamot ay nadagdagan sa 360 mg + 4 mg ng trandolapril, at sa mga pasyente na may paunang therapy na may atenolol, ang dosis ng gamot na ito ay nadagdagan sa 100 mg, at ang dosis ng hydrochlorothiazide sa 50 mg. Sa huling yugto, ang mga pasyente ng 1st group, kung kinakailangan, 25 mg ng hydrochlorothiazide ay idinagdag sa therapy, at 2 mg ng trandolapril ay idinagdag sa mga pasyente ng ika-2 pangkat. Sa huling yugto ng pag-aaral, ang triple na kumbinasyon ng mga gamot ay nasa 51% ng mga pasyente sa 1st group at sa 52% ng mga pasyente sa 2nd group.
Ang paghahambing ng dalas ng pagbaba ng presyon ng dugo sa mga target na halaga ay malinaw na nagpapakita ng mga pakinabang ng kumbinasyon ng therapy sa pag-aaral: sa Isoptin SR group, ang mga target na halaga ng SBP ay nakamit sa 65%, DBP - sa 88.5° ng mga kaso; Ang mga katulad na halaga ay nakuha sa pangkat ng mga pasyente na una ay nakatanggap ng atenolol. Kaya, ipinakita ng pag-aaral ng INVEST na ang non-dihydropyridine AKs (Isoptin SR) ay maaaring malawakang magamit sa paggamot ng mga pasyenteng may hypertension na nauugnay sa coronary artery disease.
Ang pagpili ng isang ACE inhibitor sa isang pasyente pagkatapos ng myocardial infarction.
Ang pagpili ng therapy para sa isang pasyente pagkatapos ng isang talamak na myocardial infarction ay isang lubhang responsableng gawain. Sa kabila ng katotohanan na ngayon ang mga inhibitor ng ACE ay kabilang sa mga gamot na dapat na inireseta sa mga naturang pasyente nang walang kabiguan, nananatili ang isang bilang ng mga katanungan tungkol sa oras ng pagreseta ng mga gamot na ito sa mga naturang pasyente, ang pamantayan para sa pagpili ng mga inhibitor ng ACE sa mga pasyenteng postinfarction, at ang mga taktika. ng pagpili ng mabisang gamot. dosis. Kaugnay nito, ang mga resulta ng randomized, double-blind, placebo-controlled TRACE study (Fig. 4), na pinag-aralan ang epekto ng trandolapril (Gopten) sa dami ng namamatay sa 1749 mga pasyente na may acute myocardial infarction na may kaliwang ventricular dysfunction (ejection fraction<35 %). Препарат назначался со 2-6 дня после перенесенного инфаркта миокарда в дозе 1-4 мг/сут в один прием, наблюдение про-должалось в течение 2-4 лет. В результате терапии Гоптеном этой тяжелой группы пациентов отмече-но снижение частоты общей смертности на 22 %, смертности в результате сердечно-сосудистых осложнений - на 25 %, внезапной смерти - на 24 %, повторных инфарктов миокарда - на 14 %, сер-дечной недостаточности - на 29 %. При анализе состояния больных, которые лечились Гоптеном от 2 до 4 лет, отмечено дальнейшее увеличение продолжительности жизни на 27 % (то есть паци-енты, леченные Гоптеном, жили в среднем на 15,3 месяцев дольше, чем получавшие плацебо). Более того, было показано, что у пациентов с сопутству-ющей АГ, перенесших инфаркт миокарда, выжи-ваемость в группе Гоптена была выше, чем при приеме плацебо, на 41%%! Кроме того, отдельно следует отметить, что терапия Гоптеном снизила частоту возникновения предсердной фибрилля-ции у наблюдаемых пациентов на 55 %. Столь убе-дительные данные по терапии Гоптеном пациентов после перенесенного инфаркта миокарда, име-ющих левожелудочковую дисфункцию, позволили включить его в последние «Рекомендации по диа-гностике и лечению сердечной недостаточности» Европейского общества кардиологов.
Figure 4. Epekto ng Gopten therapy sa pagbabala ng mga pasyente na may talamak na myocardial infarction sa TRACE study
Therapy ng hypertension sa mga pasyente na may metabolic syndrome
Tulad ng alam mo, ang pagtaas sa timbang ng katawan ay sinamahan ng isang regular na pagtaas sa presyon ng dugo. Sa kabilang banda, kilalang-kilala na ang pagkakaroon ng hypertension ay nakakatulong sa pagtaas ng timbang. Ang parehong mga prosesong ito (hypertension at pagtaas ng timbang) ay magkakaugnay, na may mahalagang papel sa pakikipag-ugnayan na ito na ibinibigay sa tissue insulin resistance at compensatory hyperinsulinemia, na pangunahing nagdudulot ng pagtaas sa tono ng sympathetic nervous system. Ang hyperinsulinemia, naman, ay nag-aambag sa pagbuo ng kaliwang ventricular myocardial hypertrophy - isang independiyenteng kadahilanan ng panganib para sa masamang resulta ng mga sakit ng cardiovascular system. Ang hyperinsulinemia ay nag-aambag din sa pagbuo ng tinatawag na "lipid triad" - isang pagtaas sa triglycerides at kabuuang kolesterol at pagbaba ng high-density lipoproteins, isa sa mga kadahilanan ng panganib para sa coronary artery disease. Samakatuwid, ang konsepto ng "metabolic syndrome" na ipinakilala sa mga nakaraang taon, na kinabibilangan ng isang kumbinasyon ng labis na katabaan ng tiyan, hypertension, mga karamdaman ng karbohidrat at metabolismo ng lipid, ay napaka-kaugnay, dahil pinapayagan ka nitong tumuon sa mga pangunahing kadahilanan ng panganib para sa mga komplikasyon sa naturang mga pasyente.
Ang papel na ginagampanan ng mga inhibitor ng ACE sa paggamot ng mga pasyente na may metabolic syndrome ay hindi maaaring labis na tantiyahin. Ang mga gamot ng klase na ito, bilang karagdagan sa isang binibigkas na antihypertensive na epekto at isang pagbawas sa kaliwang ventricular hypertrophy, ay may isang buong hanay ng mga positibong metabolic effect: pinatataas nila ang sensitivity ng tissue sa insulin, at may kapaki-pakinabang na epekto sa carbohydrate at lipid spectrum. Kaya, sa bukas na pag-aaral ng TRANS, ang pangangasiwa ng Gopten (Trandalopril) sa isang dosis ng 2 mg bawat araw para sa 12 linggo sa 340 mga pasyente na may sobra sa timbang at hypertension (95< ДАД < 115 мм рт. ст.) позволило достичь снижения САД в среднем на 18,6 мм рт. ст. и ДАД на 16,8 мм рт. ст. При этом у больных умень-шилась масса тела в среднем на 1 кг, значительно снизились общий холестерин, триглицериды и глю-коза сыворотки.
Bilang karagdagan sa mga ACE inhibitor, ang mga calcium antagonist ay mga metabolically neutral na gamot. Sa kabilang banda, ang mga antagonist ng calcium Sa kabilang banda, ang nakakumbinsi na ebidensya ng negatibong epekto ng β-blockers at diuretics sa mga metabolic parameter sa mga pasyente na may arterial hypertension ay naipon. Kaugnay nito, paulit-ulit na binigyang-diin kamakailan na ang paggamit ng mga gamot ng mga klase na ito sa mga pasyente na may metabolic syndrome at diabetes mellitus ay makatwiran lamang sa mga kaso kung saan ang therapy na may mga metabolic na neutral na gamot - ACE inhibitors, ARAs at calcium antagonists - ay hindi epektibo.
Mula sa epektibong pagkontrol sa presyon ng dugo hanggang sa pinakamainam na proteksyon ng organ
Ang pangunahing gawain ng antihypertensive therapy ay hindi lamang upang makamit ang mga target na antas ng BP at maiwasan ang mga cardiovascular na kaganapan, ngunit din upang protektahan ang mga target na organo, na nangangahulugan ng pagbabawas ng mga panganib at pagtaas ng pag-asa sa buhay ng mga pasyente. Ang gawaing ito ay mas mahusay na hawakan hindi sa pamamagitan ng monotherapy, ngunit sa pamamagitan ng isang kumbinasyon ng ilang mga gamot, dahil ang komplementaryong pagkilos ng mga bahagi ay maaaring magbigay ng pinaka kumplikadong epekto.
Dahil sa mga pamantayang ito, ang kagustuhan ay dapat ibigay sa mga nakapirming paghahanda ng kumbinasyon. Sa kasong ito, ang mga naaangkop na kumbinasyon ng mga gamot sa pinakamainam na therapeutic dose ay malinaw na ginagamit, ang titration ng dosis ay hindi kinakailangan, at ang pagsunod ng pasyente sa paggamot ay tumataas dahil sa kadalian ng pangangasiwa.
Sa ngayon, sa Russia, ang kumbinasyon ng isang ACE inhibitor at isang diuretic ay ang pinaka-kilala sa mga doktor. Gayunpaman, kasama rin sa naaangkop na mga kumbinasyon ang kumbinasyon ng ARA at isang diuretic, isang calcium antagonist at isang diuretic, isang p-blocker at isang diuretic (posibleng negatibong metabolic effect ng naturang kumbinasyon ay dapat isaalang-alang), isang dihydropyridine calcium antagonist at isang p-adrenoblocker, at, sa wakas, isang calcium antagonist at isang ACE inhibitor. Makatuwirang pag-isipan ang huling kumbinasyon nang mas detalyado, dahil ang kumbinasyong ito ay hindi gaanong kilala sa mga doktor ng Russia. Samantala, ang bisa ng naturang kumbinasyon ay natutukoy ng ilang mga kadahilanan:
Ang parehong calcium antagonist at isang ACE inhibitor ay nagpapabuti sa endothelial function sa pamamagitan ng pagbabawas ng vasoconstrictor effect ng endothelin, pagtaas ng nitric oxide secretion, pagbabawas ng pagkilos ng angiotensin II sa vascular wall, at "pagpapababa" sa epekto ng oxidative stress sa kolesterol ng dugo;
Ang synthesis ng collagen ay bumababa at ang pagsunod sa mga pader ng puso ay tumataas;
Ang pag-unlad ng mga komplikasyon ng metabolic ay nabawasan at ang pagkahilig sa pretibial edema ay nabawasan.
Sa Russia, ang tanging kinatawan ng promising na kumbinasyon na ito ay Tarka, kaya isasaalang-alang namin ang mga organoprotective na katangian ng kumbinasyon ng isang ACE inhibitor at isang calcium antagonist gamit ang halimbawang ito. Una sa lahat, dapat tandaan ang malakas na antihypertensive effect ng Tarka. Ang isang paghahambing na pag-aaral ng antihypertensive efficacy ng trandolapril, verapamil SR at Tarki ay nagpakita ng mas malaking pagbaba sa parehong systolic (-18.1 mm Hg) at diastolic (-11.1 mm Hg) na presyon ng dugo sa Tarka group (Fig. 5) kumpara sa monocomponent therapy. Kasabay nito, tulad ng nabanggit sa itaas, ang parehong trandolapril at verapamil SR ay ang pinaka matagal na kumikilos na mga gamot mula sa mga grupo ng ACE inhibitors at calcium antagonists, salamat sa kung saan ang Tarka ay nagbibigay ng tunay na 24 na oras na kontrol sa presyon ng dugo. Mahalaga rin ang napakataas na profile ng kaligtasan ng Tarka. Ang pag-aaral ay nakakumbinsi na nagpapakita na ang dalas ng mga side effect kapag gumagamit ng Tarka sa anumang paraan ay hindi lumalampas sa mga side effect na likas sa bawat isa sa mga bahagi ng kumbinasyon. Bukod dito, sa ilang mga kaso, ang mga side effect ay hindi gaanong karaniwan kaysa sa naobserbahan kapag ginagamit ang bawat bahagi ng constituent (Talahanayan 1). Ito ay dahil sa pantulong na epekto ng mga bahagi ng gamot sa iba't ibang mga sistema ng katawan, na maaaring gawing posible na neutralisahin ang negatibong epekto ng bawat isa sa mga sangkap.
Figure 5. Antihypertensive efficacy ng Tarka at mga bahagi nito
Ang malakas na antihypertensive effect ng Tarka at mahusay na tolerability ay nagmumungkahi na ang kumbinasyong gamot na ito ay maaaring ang pinakamahusay na pagpipilian para sa paggamot sa mga pasyente na may alinman sa unang mataas na mga numero ng presyon ng dugo o sa kaso ng pagkabigo ng nakaraang monotherapy. Napakahalagang tandaan na sa lahat ng mga gamot na nasa ating pagtatapon, ang Tarka ay may, marahil, ang pinakanatatanging nephroprotective effect. Ito ay dahil sa potentiation ng nephroprotective action ng mga bahagi ng Tarki - ang ACE inhibitor na si Gopten at ang calcium antagonist na Isoptin SR. Ang huli ay ang tanging calcium antagonist na may vasodilatory effect sa efferent arteriole ng glomerulus, na pumipigil sa pagbuo ng intraglomerular hypertension at hyperfiltration (mga kadahilanan na humahantong sa pag-unlad ng pinsala sa bato). Sa isang pag-aaral ni Barkis et al. inihambing ang antiproteinuric na epekto ng Tarka kumpara sa monotherapy na may Gopten o Isoptin SR. Pagkatapos ng isang taon ng therapy, ang isang makabuluhang mas malaking pagbaba sa proteinuria ay ipinahayag sa pangkat ng Tarka (-62±10%) kumpara sa grupong Isoptin SR (-27±8%) o Gopten (-33±8%>). Sa pagtatapos ng pag-aaral, ang antas ng pagbawas ng BP ay pareho sa lahat ng tatlong grupo ng mga pasyente, habang ang kalubhaan ng pagbabawas ng proteinuria ay hindi nakasalalay sa pagbawas ng BP.
|
Placebo (n=199) |
Isoptin SR (n=399) |
Gopten (n=511) |
Tarka (n=2094) |
|
|
Sakit ng ulo |
||||
|
Pagkansela dahil sa mga side effect |
Ang isa pang napaka makabuluhang bentahe na nagpapakilala sa Tarka mula sa maraming iba pang mga kumbinasyon ay ang metabolic neutrality nito. Weidman et al., Sinusuri ang mga pasyente ng iba't ibang edad na may hypertension at type 2 diabetes mellitus, napansin ang kawalan ng negatibong epekto ng Tarka (kumpara sa kumbinasyon (3-adrenoblocker na may diuretic) sa lipid profile (kabuuang kolesterol, high- at low-density lipoproteins). Sinuri ng pag-aaral ng TRAVEND ang epekto ng Tarka kumpara sa kumbinasyon ng enalapril at hydrochlorothiazide sa presyon ng dugo at mga parameter ng metabolismo ng carbohydrate sa dugo sa mga pasyenteng may type 2 diabetes mellitus na may albuminuria. 103 pasyente na may hypertension at type 2 diabetes mellitus na sinamahan ng albuminuria ay kasama.Ang mga pasyente sa eksperimentong grupo ay nakatanggap ng Tarka, sa control group na enalapril 20 mg ay inireseta sa kumbinasyon ng hydrochlorothiazide sa isang dosis ng 12.5 mg.Pagkatapos ng 6 na buwan ng paggamot, ang antas ng pagbawas sa presyon ng dugo sa pareho -ang kanilang mga grupo ay hindi naiiba, habang ang isang mas mataas na antas ng glycemic control ay nabanggit sa pangkat ng mga pasyente na ginagamot sa Tarka. Sa mga pasyenteng ito, ang mga halaga ng HbA 1c ay hindi nagbago nabawasan, habang sa mga indibidwal na tumatanggap ng isang kumbinasyon ng isang ACE inhibitor at isang diuretic, isang malinaw na pagtaas sa HbA 1 c ay nabanggit.
Bilang isang malinaw na halimbawa ng mga katangian ng cardioprotective ng Tarka, ipinakita namin ang mga resulta ng isang pag-aaral ni Hansen F, Hagerup L. et al., na pinag-aralan ang kakayahang maiwasan ang mga pangunahing "mga kaganapan" sa cardiovascular sa 100 mga pasyente na may mataas na panganib ng mga komplikasyon sa ang pag-aaral 3-10 araw pagkatapos ng talamak na myocardial infarction at may mga palatandaan ng congestive heart failure). Sa loob ng 3 buwan, dalawang grupo ng mga pasyente ang nakatanggap ng sumusunod na regimen ng paggamot: sa unang buwan - trandolapril (Gopten) 1 mg o ang kumbinasyon nito sa Isoptin SR (240 mg); sa ika-2 at ika-3 buwan - Gopten sa pang-araw-araw na dosis na 2 mg o kumbinasyon nito sa Isoptin SR (360 mg). Ang cardioprotective effect kapag nagrereseta ng isang kumbinasyon ng mga gamot ay mas mataas kaysa kapag nagrereseta ng isang solong ACE inhibitor: ang paulit-ulit na myocardial infarction ay nabuo, ayon sa pagkakabanggit, sa 14 at 2% ng mga kaso; hindi matatag angina pectoris ay nabanggit sa 18 at 6%; muling reseta ng mga gamot dahil sa pag-unlad ng pagpalya ng puso - sa 12 at 4%>. Ang mga pagkakaiba sa pagitan ng mga grupo, sa kabila ng maliit na bilang ng mga kasamang pasyente, ay lubos na makabuluhan (p=0.01). Ito ay nagpapahintulot sa amin na gumawa ng isang makatwirang konklusyon tungkol sa bentahe ng kumbinasyon (Tarka) sa monotherapy na may isang ACE inhibitor sa mga pasyente na nagkaroon ng myocardial infarction at may mga palatandaan ng congestive heart failure.
Konklusyon
Ang mga kamakailang nai-publish na mga resulta ng mga pangunahing pag-aaral ay tumutukoy sa mga bagong uso sa paggamot ng arterial hypertension. Ang mga matagal na calcium antagonist at ACE inhibitor ay nangunguna sa therapy, habang ang mga posisyon ng (- blocker ay medyo humina. Bilang karagdagan, ang mga nakapirming kumbinasyon ng mga antihypertensive na gamot ay lalong inirerekomenda bilang ang unang pagpipilian na therapy. Gusto kong magpahayag ng pag-asa na ang pagsunod sa kasalukuyang Ang mga uso sa paggamot ng arterial hypertension ay higit na mapapabuti ang pagiging epektibo ng antihypertensive therapy sa tunay na klinikal na kasanayan.
| Petsa ng dokumento: 2008 |
Mga sakit sa cardiovascular(CVD) ang may pananagutan sa halos kalahati ng lahat ng pagkamatay sa kontinente ng Europa. Bawat taon, 4.35 milyong tao ang namamatay mula sa patolohiya na ito sa 53 mga bansang miyembro ng WHO, at 1.9 milyong tao sa European Union (EU). Ang istraktura ng cardiovascular mortality ay pinangungunahan ng coronary heart disease (CHD), accounting para sa 40%. Sa 169 bilyong euro (average na 372 euro bawat tao bawat taon) na ginagastos sa mga sakit sa cardiovascular sa European Union taun-taon, 27% ng halagang ito ay ginagastos sa paggamot ng mga pasyenteng may coronary heart disease. Ang malaking bahagi ng pera ay ginugol sa paggamot sa pinakamadalas at kakila-kilabot na komplikasyon - talamak na pagkabigo sa puso(CHF). Tandaan na ang pag-asa sa buhay ng mga taong dumaranas ng CHF ay direktang nakasalalay sa sosyo-ekonomikong mga kondisyon: ang mahihirap na tao ay may 39% na mas mataas na panganib ng kamatayan kaysa sa mga taong ligtas sa pananalapi.
Sa isang pagkakataon, natukoy nito ang mga priyoridad sa paggasta ng mga pondo sa pangangalagang pangkalusugan sa mga "lumang" bansa ng European Union, na nagbunga: ang insidente at dami ng namamatay mula sa coronary heart disease ay patuloy na bumababa dito. Ang parehong larawan ay sinusunod sa mga bansang Scandinavian, USA at Japan, na minsan nang humantong sa rate ng pagkamatay mula sa arterial hypertension (AH). Kasabay nito, ang bilang ng mga pasyente na may CHF ay lumalaki kahit saan at progresibo. Ano ang dahilan ng paglago na ito at may mga pagkakataon ba para sa mga cardiologist na kahit papaano ay baguhin ang sitwasyon?
Mga aspeto ng epidemiological
Bilang karagdagan sa pangunahing dahilan para sa paglago na ito - ang pag-iipon ng populasyon, isang makabuluhang kontribusyon, paradoxically, ay ginawa ng mga cardiologist sa larangan ng paggamot sa kanilang mga pasyente. Halimbawa, ang pagbaba ng dami ng namamatay mula sa myocardial infarction (MI), ang pagpapabuti sa kaligtasan ng pasyente ay humahantong sa pagtaas ng bilang ng mga taong may kaliwang ventricular systolic dysfunction(LV DM), na bubuo sa postinfarction period sa 40% ng mga pasyente (TRACE), at matagumpay na antihypertensive therapy sa mga pasyente na may arterial hypertension - sa mga pasyente na may kaliwang ventricular diastolic dysfunction. Sa kabilang banda, ang kaliwang ventricular diastolic dysfunction ay lumilitaw nang mas mabilis sa mga pasyente na may arterial hypertension kung ang antihypertensive therapy ay hindi sapat, na hindi karaniwan. Sa mga espesyalista, ang pabagu-bago ng isip ay " panuntunan ng kalahati', na nagsasabi na' kalahati lang ng mga pasyente ang nakakaalam na sila ay may arterial hypertension, kalahati sa kanila ay ginagamot, at kalahati sa kanila ay ginagamot nang mabisa».
Bawat taon sa mundo, sa mahigit 1 bilyong pasyente na may arterial hypertension, 7.1 milyong pasyente ang namamatay dahil sa mahinang kontrol sa presyon ng dugo. Noong 1995, halimbawa, sa UK, ang mga pasyente na may bagong diagnosed na arterial hypertension ay tumigil sa pag-inom ng mga antihypertensive na gamot pagkatapos ng ilang buwan, sa USA at Spain, 84 at 85% ng mga pasyente ang tumatanggap ng mga antihypertensive na gamot, ngunit 53 at 27% lamang sa kanila ang epektibo. kontrolin ang presyon ng dugo, ayon sa pagkakabanggit. . Ayon sa iba pang datos na ibinigay ni Prof. MP Savenkov sa isang pulong ng seksyon ng cardiology ng Moscow City Society of Therapists noong Oktubre 18, 2007, sa USA, ang epektibong kontrol sa presyon ng dugo ay isinasagawa sa 30% ng mga pasyente, at sa Russia - lamang sa 12%.
Ang congestive CHF ay ang sanhi ng kamatayan sa 40% ng mga pasyente na may arterial hypertension, ayon sa authoritative Framingham Study, na ginanap sa panahon ng kawalan ng epektibong antihypertensive na gamot. Ang mga kasunod na obserbasyon ng mga epidemiologist ay nakumpirma ang katotohanan ng espesyal na kahalagahan arterial hypertension bilang isang panganib na kadahilanan para sa talamak na pagpalya ng puso. Sa partikular, ayon sa 14 na taong pag-aaral ng Framingham, ang arterial hypertension na nag-iisa o kasama ng coronary heart disease ay nauna sa mga klinikal na pagpapakita ng talamak na pagpalya ng puso sa 70% ng mga kaso sa parehong mga lalaki at babae. Sa presyon ng dugo sa itaas 160/100 mm Hg. Art. ang panganib na magkaroon ng CHF ay 2 beses na mas mataas kaysa sa presyon ng dugo sa ibaba 140/90 mm Hg. Art. Ang maiugnay (populasyon) na panganib na magkaroon ng talamak na pagpalya ng puso sa mga lalaking pasyente na may arterial hypertension ay 39%, babae - 59%. Para sa paghahambing: na may matatag na angina pectoris, ito ay 5 at 6%, ayon sa pagkakabanggit, na may diabetes mellitus - 6 at 12%.
Mga aspeto ng etiopathogenetic
Ang arterial hypertension bilang pangunahing kadahilanan ng panganib para sa pag-unlad ng talamak na pagpalya ng puso ay binibigyan ng malaking pansin para sa maraming mga kadahilanan. Noong 1991, ipinakilala ng mga sikat na siyentipiko na sina V. Dzau at E. Braunwald ang terminong " cardiovascular continuum". Ayon sa modelong ito (Larawan 1), ang mga sakit sa cardiovascular ay isang sunud-sunod na hanay ng mga kaganapan: ang simula ay nagsisimula sa pangunahing mga kadahilanan ng panganib(FR), na kinabibilangan ng pangunahin arterial hypertension, dyslipidemia, diabetes mellitus, insulin resistance at paninigarilyo. Kung walang nagawa, halimbawa, ang arterial hypertension ay hindi ginagamot, sa lalong madaling panahon ang pasyente ay maaaring magkaroon ng stroke o makakuha ng coronary heart disease, at pagkatapos ay ang kadena ng mga kahila-hilakbot na komplikasyon ay magtatapos sa hindi maiiwasang pag-unlad ng CHF at kamatayan.
Noong 2001, inilarawan ni A. M. Dart at B. A. Kingwell ang pangalawa ("patophysiological") continuum(Larawan 2), na isang mabisyo na bilog na nagsisimula sa yugto ng pinsala sa vascular endothelium at dysfunction nito - ang ugat na sanhi ng arterial atherosclerosis. Dagdag pa, ang bilog ay nagsasara sa pamamagitan ng pagtaas ng katigasan ng mga pader ng mga resistive vessel, na humahantong sa isang acceleration ng pulse wave at isang pagtaas sa presyon ng pulso, pati na rin ang presyon ng dugo sa aorta. Bilang isang resulta, ang endothelial dysfunction ay umuusad, at ang panganib ng mga komplikasyon ng atherothrombotic ay tumataas. Ayon sa modelong ito, ang arterial hypertension ay isang mahalagang kadahilanan sa pagpapabilis ng proseso ng atherosclerotic at ang pagsisimula ng coronary heart disease. Ang huli ay sinamahan ng ischemic na pinsala sa myocardium hanggang sa pag-unlad ng MI at dysfunction ng kalamnan ng puso.
Sa mga pasyente na may arterial hypertension, ang puso ay napipilitang umangkop sa mga kondisyon ng pagtatrabaho laban sa mataas na resistensya ng mga peripheral vessel, na spasm bilang tugon sa pagtaas ng presyon ng dugo. Maaga o huli, ang pader ng kaliwang ventricle ng puso ay lumapot, na sa una ay ang resulta ng pagbagay nito. Sa paglipas ng panahon, lumilitaw ang mga degenerative na pagbabago sa hypertrophied cardiomyocytes (CMC), at nag-iipon ang collagen sa mga interstitial space. Nasa mga unang yugto na ng arterial hypertension ay nabuo kaliwang ventricular hypertrophy(LVH) at kaliwang ventricular diastolic dysfunction(DD LV). Kahit na ang banayad na arterial hypertension ay nagdaragdag ng panganib ng LVH ng 2-3 beses - ito ay isang panganib na kadahilanan para sa myocardial infarction at ventricular arrhythmias. Ang paglitaw ng dysfunction ng vascular endothelium sa ilalim ng mga kondisyon ng oxidative stress ay nag-aambag sa pinabilis na pag-unlad ng proseso ng atherosclerotic sa mga sisidlan, kabilang ang mga coronary. Lumilikha ito ng banta ng myocardial ischemia at pinatataas ang panganib ng MI, na pinadali ng pagbawas sa perfusion ng kaliwang ventricular na kalamnan dahil sa pagkakaroon ng hypertrophy nito.
Kung ang left ventricular diastolic dysfunction ay resulta ng mataas na impedance loading, ang left ventricular systolic dysfunction ay dahil sa labis na karga. Ang pagbaba sa tissue perfusion na may dugo ay sinamahan ng compensatory activation ng neuroendocrine system, lalo na sympathoadrenal (SAS) at RAAS. Ang hyperactivation ng huli ay nagpapabilis sa pag-unlad ng talamak na pagpalya ng puso. Tandaan na ang left ventricular systolic dysfunction ay nangyayari sa 2% ng populasyon, 50% ng mga pasyente ay asymptomatic, ang mga pasyente ay hindi ginagamot, na nagpapalala sa pagbabala ng kanilang buhay.
Ang pangunahing gamot ay lumalapit upang mabawasan ang panganib na magkaroon ng CHF
Ang mga alituntunin ng European Society para sa Pag-aaral ng Hypertension at ng European Society of Cardiology ( www.escardio.org) binibigyang-diin iyon ang kapaki-pakinabang na epekto ng antihypertensive therapy ay dahil sa nakamit na pagbawas sa presyon ng dugo, anuman ang ginamit na ahente, kung saan nakamit ang pagbawas na ito", At " ang mga pangunahing klase ng mga antihypertensive na gamot - diuretics, beta-blockers, calcium antagonist (CA), angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACE inhibitors), angiotensin II receptor antagonists (ARA) - ay pantay na angkop para sa parehong paunang therapy at pagpapanatili.". Kasabay nito, kinikilala na ang bisa ng ilang klase ng mga antihypertensive na gamot ay maaaring mas malaki sa ilang partikular na grupo ng mga pasyente.
Ang isang pagsusuri sa mga resulta ng 12 pinaka makabuluhang pag-aaral sa paggamot ng arterial hypertension, na isinasaalang-alang ang paglitaw ng talamak na pagpalya ng puso, ay nagpakita na ang antihypertensive therapy ay binabawasan ang kanilang panganib sa isang average ng kalahati, habang ang panganib ng coronary heart disease - ng 16%, stroke - ng 38% , LVH - ng 35%. Ang huli ay may partikular na kahalagahan, dahil walang nakaraang arterial hypertension ito ay nangyayari nang napakabihirang at sa una ay may isang compensatory value.
Sa pagbuo ng diastolic dysfunction ng kaliwang ventricle, kapag bumababa ang reserba ng coronary at maaaring lumitaw ang iba't ibang uri ng arrhythmias, ang sitwasyon ay nababaligtad pa rin. Mula sa yugto ng pagsisimula ng systolic dysfunction ng kaliwang ventricle, ang remodeling ng kalamnan ng puso ay nakakakuha. hindi maibabalik na karakter. Tandaan na dinodoble ng LVH ang ganap na panganib ng myocardial infarction sa mga matatanda(ito ang pinakakaraniwang sanhi ng mabilis na pagsisimula ng left ventricular systolic dysfunction), ngunit ang pinakamataas na kamag-anak na panganib ng myocardial infarction sa LVH ay nangyayari sa mga nasa katanghaliang-gulang na may arterial hypertension.
P. A. Meredith at J. Ostergen, A. U. Klingbeli et al. nagsagawa ng pagsusuri sa pagiging epektibo ng iba't ibang antihypertensive na gamot sa mga tuntunin ng epekto sa masa ng kaliwang ventricle. Ang baseline data para sa meta-analysis ay ang mga resulta ng 80 pag-aaral (n = 3767 pasyente) ng aktibong paggamot at 17 placebo-controlled na antihypertensive therapy (n = 346 na pasyente). Ito ay itinatag na ang parehong mga calcium antagonist at ACE inhibitors ay may mas malinaw na epekto sa LVH kaysa sa beta-blockers. Kasabay nito, ang pagtaas ng ebidensya ay nagmumungkahi na ang pinaka-epektibong gamot sa bagay na ito ay angiotensin II receptor antagonists(HULI; BUHAY). Hindi bababa sa ngayon ay masasabi nang may katiyakan na ang kanilang epekto ay hindi mas masahol kaysa sa mga inhibitor ng ACE. Ang karanasang naipon ng mga cardiologist sa paggamot ng mga pasyenteng may arterial hypertension ay nagbibigay ng dahilan upang magrekomenda ng mga gamot na nakakaapekto sa RAAS bilang pangunahing diskarte para sa regression ng LVH.
Sa pagsasaalang-alang na ito, ang tanong ng mga taktika ng therapeutic ay malapit din kapag mayroon ang mga pasyente atrial fibrillation. Ang huli ay nangyayari sa bawat ikatlong pasyente na may CHF at nagdadala ng panganib ng pagtaas ng dami ng namamatay mula sa mga sanhi ng cardiovascular, lalo na mula sa cerebral stroke. Ayon kay V. Fuster et al., sa mga naturang pasyente ang panganib ng cerebral ischemic stroke ay 2-7 beses na mas mataas kaysa sa mga pasyenteng walang atrial fibrillation. Ang CHF ay isang karaniwang sanhi ng atrial fibrillation, ngunit sa isang mahinang kontroladong rate ng puso, ang atrial fibrillation ay maaaring humantong sa simula at mabilis na pag-unlad ng talamak na pagpalya ng puso. Sa mga pasyenteng may arterial hypertension at LVH, ang panganib na magkaroon ng atrial fibrillation ay 42% (Manitoba Follow-Up Study:). Ang isang makabuluhang kontribusyon sa paglitaw ng atrial fibrillation sa mga pasyente na may arterial hypertension ay ginawa ng RAAS, samakatuwid, mula sa mga posisyon na ito, ang kagustuhan ay dapat ibigay sa ACE inhibitors (SOLVD) at angiotensin II receptor antagonists (CHARM :). Napatunayan na nagagawa nilang maimpluwensyahan ang proseso ng left atrial remodeling, ang pagtaas nito ay nauugnay sa paglitaw ng atrial fibrillation.
May mga ulat ng epektibong paggamit mga statin para sa pag-iwas sa atrial fibrillation sa mga pasyente na may kaliwang ventricular dysfunction, pagkatapos ng operasyon sa puso (ARMYDA-3), pagkatapos ng cardioversion, pati na rin sa pharmacotherapy ng mga pasyente na may coronary heart disease. Ang kanilang kapaki-pakinabang na epekto ay ipinaliwanag mula sa posisyon ng impluwensya sa proseso ng pamamaga at antioxidant effect. Ayon sa karanasan ng D. Amar et al., ang antifibrillatory effect ng statins ay ipinapakita din sa mga pasyente na may normal na antas. C-reactive na protina(SRP). Tandaan na ang kaugnayan sa pagitan ng pamamaga ng vascular, mga antas ng CRP at ang panganib ng atrial fibrillation ay mahusay na naitatag.
Sa 1 bilyong tao sa buong mundo na may hypertension, 7.1 milyon ang namamatay bawat taon bilang resulta ng hindi sapat na antihypertensive therapy. Dalawang-katlo ng mga pagkamatay ay dahil sa cerebral stroke, bagaman alam na ang pagbaba sa SBP ay sa 5 mm Hg. Art. sinamahan ng pagbaba 14% na panganib ng kamatayan mula sa stroke. Ito ay tila isang simpleng gawain. Maaari itong malutas sa paggamit ng halos alinman sa mga antihypertensive na gamot, tulad ng clonidine. Kasabay nito, ang paggamit ng huli, ayon sa karanasan ng mga kasamahan sa Finnish, ay nagdaragdag ng panganib ng cerebral stroke. Kaya, sa mga tuntunin ng kanilang pangmatagalang resulta, hindi lahat ng antihypertensive na gamot ay pareho.
Ang pinaka-nakakumbinsi na data sa pag-iwas sa panganib ng pag-unlad at pag-unlad ng talamak na pagpalya ng puso at mga komplikasyon nito ay nakuha kapag ginamit sa mga pasyente na may arterial hypertension. ACE inhibitors at angiotensin II receptor antagonists na may mga katangian ng organoprotective. Ang lahat ng mga gamot na ito ay may "class-effect" sa pagbabawas ng dami ng namamatay at pagkamatay mula sa mga sanhi ng cardiovascular sa mga pasyenteng may CHF na may kaliwang ventricular dysfunction; sa mga pasyente na nagkaroon ng AMI na may systolic dysfunction ng kaliwang ventricle at wala nito; mataas na panganib sa coronary; mga may diabetes mellitus (DM) at kidney dysfunction. Ang lahat ng mga ito ay lubos na epektibo bilang mga antihypertensive na gamot, bagaman, ayon sa kamakailang data, ang mga ito ay maihahambing sa iba pang mga antihypertensive na gamot sa mga tuntunin ng kanilang epekto sa panganib ng mga komplikasyon ng cardiovascular sa mga pasyente na may arterial hypertension, na nakumpirma pagkatapos ng pagkumpleto ng isang numero. ng malalaking programa. Sa partikular, sa mga pag-aaral ng THOMS, STOP-2, HANE, CAPPP, UKPDS, ALLHAT, walang nahanap na makabuluhang bentahe ng ilang antihypertensive na gamot kumpara sa iba sa mga tuntunin ng pagpapabuti ng prognosis sa mga pasyenteng may arterial hypertension.
Kasabay nito, kahit na ang mga ACE inhibitor ay isang pangkat ng mga heterogenous na kemikal na compound, na nagpapahiwatig ng iba't ibang bisa sa mga partikular na grupo ng mga pasyente. Ayon kay J. P. Tsikouris et al., sa mga pasyente na may kasaysayan ng AMI na may kaliwang ventricular systolic dysfunction Ang quinapril ay mas epektibo kaysa sa enalapril sa mga tuntunin ng pagbabawas ng cardiovascular mortality, pati na rin ang antas ng CRP - ito ang pinakamahalagang marker ng vascular inflammation at isang predictor ng panganib ng coronary complications.
Kung trandolapril napatunayang isang epektibong gamot sa pagpapabuti ng pagbabala sa mga pasyente na may kaliwang ventricular dysfunction pagkatapos ng AMI kapag pinangangasiwaan sa isang medyo mababang dosis, ito ay hindi awtomatikong nangangahulugan na ito ay magiging pantay na epektibo sa mga pasyente na walang kaliwang ventricular systolic dysfunction. Ang katotohanan ay ang pagkakaroon ng systolic dysfunction ng kaliwang ventricle, bilang panuntunan, ay isang sanhi ng kadahilanan sa pagbuo ng isang congestive form ng talamak na pagpalya ng puso. Sa ganitong mga pasyente, ang labis na pag-activate ng mga neurohumoral system ay sinusunod, na maaaring hindi nangyayari sa mga taong walang mga sintomas ng kaliwang ventricular dysfunction. Sa kasong ito, ang mga dosis na ito ng trandolapril ay maaaring hindi epektibo.
Sa loob ng balangkas ng tinalakay na paksa ng artikulong ito, ang mga konklusyon ng dalawang malalaking pag-aaral - EUROPA at HOPE, ay may pangunahing kahalagahan, sa kabila ng pagkakaiba sa disenyo at mga layunin. Aplikasyon perindopril(EUROPA) sa mga pasyente na may mataas na panganib na coronary heart disease, ngunit makabuluhang (sa pamamagitan ng 40-80%) mas mababa kaysa sa mga pasyente sa HOPE study na may ramipril, na humantong sa isang pagbawas sa panganib ng AMI ng 24%, at CHF - sa pamamagitan ng 39%. Ang resulta na ito ay hindi maaaring bigyang-kahulugan lamang ng antihypertensive na epekto ng perindopril, dahil 27% lamang ng mga pasyente sa 12218 na ginagamot na mga pasyente ang may arterial hypertension, at ang pagbaba sa SBP at DBP ay 5 at 2 mm Hg, ayon sa pagkakabanggit. Art.
Ang kapansin-pansing data ay nagmula sa pag-aaral ng HYVET, kung saan ang epektibong antihypertensive therapy ( arifon retard +/- prestarium) sa mga matatandang pasyente ay nagresulta sa isang 64% na pagbawas sa panganib ng talamak na pagpalya ng puso. Ang mga kahanga-hangang resulta ay nakuha sa pag-aaral ng HOPE sa mga pasyente na nagkaroon na ng cerebral stroke, sa mga indibidwal na may napakataas na panganib sa coronary. Sa 9541 mga pasyente sa edad na 55, humigit-kumulang kalahati ng mga pasyente ay nagdusa mula sa arterial hypertension. Layunin ramipril humantong sa isang medyo maliit na pagbaba sa SBP at DBP (sa pamamagitan ng 3.0 at 1.0 mm Hg, ayon sa pagkakabanggit), ngunit ang panganib ng MI ay bumaba ng 20%. Sa pagtatapos ng 4.5-taong pag-aaral ng HOPE, isang karagdagang 2.6 na taong pag-aaral na HOPE/HOPE-TOO ang inilunsad. Ang kakaiba nito ay ang paghahambing ng dalas ng mga inhibitor ng ACE sa mga pangkat ng mga taong nakatanggap ng ramipril (72%) at placebo (68%). Ang isang karagdagang pagbawas sa kamag-anak na panganib ng AMI ay 19%, CHF - 27.8%, na ipinaliwanag sa pamamagitan ng kakaibang pagkilos ng gamot mismo.
Lubhang kawili-wili ang data ng mga kasamahan sa Canada na nagsagawa ng retrospective analysis ng isang taong kaligtasan ng mga pasyente na may AMI sa 109 na ospital sa lalawigan ng Quebec na nakatanggap ng iba't ibang ACE inhibitors. Kawili-wili mula sa punto ng view na ang tunay na resulta ng mga practitioner ay nasuri hindi sa mga piling napiling mga pasyente, tulad ng kaugalian sa mga programa ng pagsubok, ngunit sa populasyon ng mga pasyente sa kanilang rehiyon. Ang kapalaran ng 7512 mga pasyente sa edad na 65 ay nasubaybayan. Ayon sa mga resulta ng pagsusuri, napag-alaman na ang pinaka-epektibo sa pagbabawas ng dami ng namamatay sa loob ng isang taon ay ramipril at perindopril. Sa mga tuntunin ng kanilang pagiging epektibo, ang natitirang mga inhibitor ng ACE ay niraranggo bilang mga sumusunod: lisinopril > enalapril > quinapril > fosinopril > captopril.
Ang mga naayos na ratios ng panganib at agwat ng kumpiyansa (95% agwat ng kumpiyansa) ay ayon sa pagkakabanggit: 0.98 (0.60-1.60); 1.28 (0.98-1.67); 1.47 (1.14-1.89); 1.58 (1.10-2.82); 1.56(1.132.15). Sa appointment ng ramipril hindi mas maaga kaysa sa 3-10 araw mula sa simula ng AMI, ang namamatay sa unang buwan ay nabawasan ng 27%, sa loob ng 15 buwan. - ng 20%. Iyon ay, ang tunay na kasanayan ay nakumpirma ang bisa ng mga konklusyon ng dalawang pinaka makabuluhang mga programa - EUROPA sa perindopril at PAG-ASA ni ramipril. Tandaan na ang data na ipinakita ng mga Canadian ay umaangkop sa mga resulta ng dalawang malalaking pag-aaral - QUIT para sa quinapril at PEACE para sa trandolapril, kung saan, salungat sa inaasahang pagpapabuti sa pagbabala sa buhay ay hindi nakuha sa mga taong may mataas na panganib ng coronary heart disease, hindi naghihirap mula sa CHF at hindi pagkakaroon ng kaliwang ventricular dysfunction.
Sa isang teoretikal na talakayan ng dalawang grupo ng neuromodulators - angiotensin II receptor antagonists at ACE inhibitors - ang mga pakinabang ng dating ay hindi maikakaila. Ang kanilang binibigkas na organoprotective action ay nakumpirma, halimbawa, sa pamamagitan ng mga resulta ng pagsubok ng angiotensin II receptor antagonists sa mga pasyente na may kidney dysfunction (RENAAL, LIFE) - ang target na organ ng mga pasyente na may arterial hypertension. Sa totoong pagsasanay, alinman sa mga hypertensive na pasyente na may LVH (CATCH) o sa mga pasyenteng CHF (ELITE II:; Val-HeFT :), ang mga benepisyo ng angiotensin II receptor antagonist sa mga ACE inhibitors ay napatunayan. Ang mga salita ng punong tagapangasiwa ng pag-aaral ng ONTARGET, ang propesor ng Canada na si Salim Yusuf, ay ipinahayag pagkatapos ng isang paghahambing na pagsusuri ng termisartan at ramipril sa 57th Annual Scientific Session ng American College of Cardiology sa Chicago (2008) ay maaaring ituring bilang isang pagkabigo: " Ngayon, ang telmisartan ay ang tanging angiotensin II receptor antagonist na gamot na may parehong cardio- at vasoprotective properties, ang pagpapatupad nito sa isang high-risk na pasyente ay nangyayari anuman ang antihypertensive effect. Sa mga tuntunin ng proteksiyon na epekto, hindi ito mas mababa sa ramipril».
Kaya, sa kasalukuyan, ang pinaka-nakakumbinsi na data sa posibilidad na maiwasan ang panganib ng talamak na pagpalya ng puso sa mga pasyente na may arterial hypertension ay magagamit mula sa mga tagasuporta ng paggamit ng ACE inhibitors. Sa mga tuntunin ng pagbabawas ng panganib ng pagbuo ng talamak na pagpalya ng puso sa mga pasyente na may arterial hypertension, ito ay mas kanais-nais kaysa sa iba perindopril at ramipril. Ang una ay napatunayang epektibo kahit na sa isang kumplikadong kategorya ng mga pasyente tulad ng mga pasyente na may arterial hypertension ng senile age, iyon ay, sa mga taong kung saan ang pagsubok ng maraming mga gamot, maliban sa mga calcium antagonist, ay hindi matagumpay.
Atroshchenko E. S., Atroshchenko I. E.
RSPC "Cardiology" ng Ministri ng Kalusugan ng Republika ng Belarus; Belarusian Medical Academy of Postgraduate Education, Minsk.
Magazine na "Medical Panorama" No. 2, Pebrero 2009.
Paksa "Ano ang cardiovascular continuum (CVC), at kung paano suportahan ang mga pasyente sa bawat yugto nito?" (continuum - lat. "continuous." - Approx. Aut.) ang dahilan ng talakayan sa pulong ng press club na "AZbook of Pharmacy". Ang CVD ay isang patuloy na hanay ng mga cardiovascular na kaganapan, mula sa mga kadahilanan ng panganib hanggang sa talamak na pagpalya ng puso.
Ang mga eksperto ay nagpakita ng isang bagong pananaw sa problema ng mataas na cardiovascular morbidity at mortality. Ang mga sumusunod na kondisyon ay isinasaalang-alang din - dyslipidemia, arterial hypertension, acute coronary syndrome, talamak na pagpalya ng puso. Sa bawat yugto ng SSC sa Russia, may mga partikular na problema na nangangailangan ng malapit na atensyon. Ang mga pagpipilian para sa paglutas ng mga problemang ito, na makabuluhang bawasan ang rate ng pagkamatay mula sa mga sanhi ng cardiovascular, at ang kabuuang istatistika ng mga pagkamatay mula sa mga sakit sa puso at vascular sa mundo at Russia, ay ipinakita ng Deputy General Director ng Federal State Budgetary Institution "Russian Cardiology. Research and Production Complex" ng Ministry of Health ng Russia, Vice President ng Russian Society of Cardiology, Doctor of Medical Sciences, Prof. Yuri Aleksandrovich Karpov:
— Ang mga sakit sa cardiovascular ay ang numero unong problema ng modernong komunidad ng mundo. Ayon sa data ng Rosstat para sa 2011, sa istraktura ng mga sanhi ng dami ng namamatay ng tao, 56.7% ay mga sakit ng circulatory system (CVD). Kabilang sa mga ito, ang coronary heart disease (CHD) ay nagkakahalaga ng 51.9% (7.2 milyong tao ang namamatay mula sa CHD bawat taon, na ginagawang ang sakit na ito ang nangungunang sanhi ng kamatayan sa buong mundo); para sa mga sakit sa cerebrovascular (halimbawa, stroke) - 32.3%, myocardial infarction - 5.8%; ang proporsyon ng iba pang mga sakit sa cardiovascular ay 10%. Kaya, ang coronary artery disease ang pangunahing sanhi ng kamatayan sa buong mundo. Pangalawa ang cerebrovascular disease, pangatlo ang lower respiratory tract infections, pang-apat ang chronic obstructive pulmonary disease (COPD), pang-siyam ang aksidente sa trapiko, pang-12 ang diabetes, pang-13 ang sakit sa puso sa arterial hypertension (ang huling dalawa ay pitong beses na mas karaniwan kaysa sa coronary artery disease).
Ang kabuuang bilang ng mga pasyente na may coronary artery disease sa Russian Federation sa panahon mula 2000 hanggang 2011 ay tumaas mula 5437 milyon hanggang 7411 (isang tumalon mula 2003 hanggang 2006), at sa unang pagsusuri ay tumaas ito mula 472 hanggang 738 (isang tumalon sa 2006).
Kung ihahambing natin ang dinamika ng bilang ng mga namamatay mula sa mga sakit ng sistema ng sirkulasyon sa Russian Federation noong 2003 at 2011, mapapansin na bumaba ito ng 19%. Mula sa coronary artery disease - sa pamamagitan ng 10.4%. Ang namamatay mula sa myocardial infarction ay tumaas ng 1.9% (mula sa pangunahing nabawasan ng 1.9%, mula sa pangalawang nadagdagan ng 12.2%). Ang bilang ng mga namamatay mula sa mga sakit sa cerebrovascular ay bumaba ng 31.7%. Ngunit ang rate ng pagkamatay mula sa mga stroke ay bumaba ng 70% noong 2001!
Ang mga pangunahing kadahilanan ng panganib para sa cardiovascular disease (CVD) ay ang mga sumusunod: edad, kasarian ng lalaki, family history ng coronary artery disease (hindi binago) at dyslipidemia (lipid metabolism disorder, ang nangungunang pagpapakita kung saan ay isang pagtaas sa konsentrasyon ng kolesterol sa plasma ng dugo at lalo na sa LDL. — Note ed. .), paninigarilyo, diabetes mellitus, hypertension (binago).
Ang pag-asa sa buhay sa Russia at sa mundo ay napaka contrasting. Nangunguna ang Iceland na may 81.2 taon. Switzerland - 80.8 taon, Spain - 80.4 taon, Sweden at Italy - 80.1 taon, Turkey - 68.7 taon, Moldova - 68.6 taon, Ukraine - 67.7 taon, Kazakhstan - 66.2 taon , Russian Federation - 65.4 taon.
Narito ang isang pag-aaral ng dami ng namamatay sa pitong bansa, depende sa antas ng kolesterol. Mayroon lamang 3 hanggang 10 pagkamatay sa bawat 1000 lalaki na pinag-aralan sa Serbia (sa mababang mga yunit ng kolesterol, 3 hanggang 5 mmol/l). Sa Japan - 5 pagkamatay (na may parehong mga yunit ng kolesterol). Sa Timog Europa (Mediterranean) - mula 3 hanggang 8 pagkamatay (sa 4-6.5 mmol / l). Sa Timog Europa (kontinental) - mula 7 hanggang 10 pagkamatay (na may parehong mga yunit). Sa USA - mula 10 hanggang 25 na pagkamatay (sa 4.75-7.75). Sa Hilagang Europa - mula 15 hanggang 30 pagkamatay (na may parehong mga tagapagpahiwatig).
Ang pagkalat ng arterial hypertension (AH) sa Russia ay mataas: 40% (142 milyong tao) ng populasyon ng may sapat na gulang (kababaihan - 40.5%, lalaki - 38%) ay may mataas na mga numero ng presyon ng dugo (BP> 140/90 mm Hg), ngunit 81% lamang ang nakakaalam (kababaihan - 83%, lalaki - 78%). 66% ay ginagamot (kababaihan - 67%, lalaki - 62%), 24% ay nasa ilalim ng patuloy na kontrol (kababaihan - 27%, lalaki - 18%).
Ang rehistro ng ACS (acute coronary syndrome) ay naglalaman ng anamnestic data sa mga sakit bago ang pag-unlad ng ACSspST (higit sa 130 libong mga kaso). Ang dalas ng mga sakit bilang isang porsyento ay ang mga sumusunod: AH — 83.9; IHD - 46.7; nakaraang myocardial infarction (MI) - 22.4; talamak na pagkabigo sa puso (CHF) - 38.7; diabetes mellitus type II - 17.4; ischemic stroke/AST - 8.4; malalang sakit sa baga - 9.0.
Ang cardiovascular continuum ay ipinakita bilang isang pagkakasunud-sunod ng mga pathological na kaganapan. Halimbawa, ang arterial hypertension, dyslipidemia, insulin resistance, paninigarilyo ay humantong sa endothelial dysfunction. Siya naman ay humahantong sa atherosclerosis. Dagdag pa, ang kadena ay ang mga sumusunod: coronary artery stenosis (CHD) - myocardial ischemia - coronary thrombosis - myocardial infarction - arrhythmia at pagkawala ng fibers ng kalamnan - remodeling ng puso - ventricular dilatation - congestive heart failure - end-stage na sakit sa puso.
Ayon sa mga klinikal at epidemiological na pag-aaral ng Russia na COORDINATA, OSCAR, PREMIERA, PERSPECTIVE (17,326 na pasyente), noong 2004, ang mga statin ay kinuha ng 5.3% ng mga lalaki at 9.6% ng mga kababaihan; - ayon sa pagkakabanggit 13.5 at 10.9. Noong 2009, tumaas ang porsyento - ayon sa pagkakabanggit 85.7 at 69.5.
Ang inpatient na drug therapy para sa mga pasyenteng may ST-ACS (ACS registry) ay binubuo ng pagkuha ng beta-blockers (mula 2009 hanggang 2012 — mula 86.4 hanggang 89.0%); intravenous beta-blockers, ayon sa pagkakabanggit, mula 5.6 hanggang 8.9%; ACE inhibitor / ARB - mula 78.5 hanggang 83.0%; statins - mula 65.5 hanggang 89.3%.
Ang porsyento ng mga pasyente na umabot sa target na antas ng LDL-C sa panahon ng statin therapy: napakataas na panganib (1.8 mmol / l) - 12.2%; mataas na panganib (2.5 mmol/l) — 30.3%, katamtamang panganib (3 mmol/l) — 53.4%.
Ang pag-aaral ay isinagawa sa ilalim ng tangkilik ng All-Russian Scientific Society of Cardiology (VNOK) at ng National Society for the Study of Atherosclerosis Problems (NOA). Acad. RAMS R.G. Oganov at kaukulang miyembro. RAMS V.V. Kukharchuk. 161 mga doktor mula sa 8 lungsod ng Russian Federation ang nakibahagi sa DYSIS-RUSSIA: Moscow, St. Petersburg, Kazan, Krasnodar, Samara, Yekaterinburg, Tyumen, Surgut.
Iminumungkahi ng mga resultang ito ang pangangailangan para sa mga multipurpose na estratehiya upang maimpluwensyahan ang mga parameter ng metabolismo ng lipid gamit ang mga posibilidad ng pinagsamang lipid-lowering therapy (statin + ezetimibe).
Ang konsepto ng demograpikong patakaran ng Russia hanggang 2025 ay ang mga sumusunod:
- yugto 1. 2007-2010: populasyon - 141.9 milyong tao. Average na pag-asa sa buhay - 69 taon (noong 2006 - 66.9 taon);
- yugto 2. 2011-2015: populasyon - 142-143 milyon. Average na pag-asa sa buhay - 71 taon;
- yugto 3. 2016-2025: populasyon - 145 milyon. Average na pag-asa sa buhay - 75 taon.
Bilang isang buod, babanggitin ko ang mga optimistikong mga target sa pangangalagang pangkalusugan ng Russian Federation para sa panahon hanggang 2020. Ang pagkamatay mula sa coronary artery disease ay bababa mula 397 libo (2011) hanggang 291 (2020). Ang dami ng namamatay mula sa mga sakit sa cerebrovascular ay 232.8-170.5. Ang pagkamatay ng ospital ng mga biktima ng mga aksidente sa trapiko - mula 4.4 hanggang 3.9%. Namamatay mula sa mga aksidente sa trapiko sa mga sentro ng trauma - mula 7.8 hanggang 5.1%. Ang isang taong pagkamatay ng mga pasyente na may malignant neoplasms ay bababa mula 27.4 hanggang 21.0%.
Mga posibleng punto ng aplikasyon upang mapabuti ang sitwasyon:
- Sa kabila ng kaalaman ng mga doktor na higit sa kalahati ng mga pasyente ay hindi nakakamit o nagpapanatili ng mga target na LDL-C, 60% lamang sa kanila ang nagrerekomenda ng pagsubaybay sa lipid isang beses bawat tatlong buwan o higit pa (tulad ng inirerekomenda hanggang sa maabot ang mga target).
- Ang isang mababang porsyento ng mga pasyente ay tumatanggap ng katamtaman at mataas na dosis ng mga statin (hal., 15.8% lamang ng mga pasyente na ginagamot ng simvastatin ang kumukuha ng 40 mg; 16.8% ng mga tumatanggap ng rosuvastatin ay kumukuha ng 20 mg, at 44.9% ng mga tumatanggap ng atorvastatin ay umiinom ng mababa at napakababang dosis).
- Pagsunod ng mga pasyente sa therapy, tk. Ang regular na pang-araw-araw na pag-inom ng gamot ay isang positibong predictor ng pagkamit ng mga target na antas ng LDL-C.
Kaya, ang isang mas malinaw na pagbaba sa LDL cholesterol (mas mababa ang mas mahusay) ay nangangahulugan ng karagdagang pagbawas sa panganib ng mga cardiovascular na kaganapan. Ang isa sa pinakamahalagang gawain na nauugnay sa pagbabawas ng dami ng namamatay mula sa mga sakit sa cardiovascular ay ang epektibong pagwawasto ng mga kadahilanan ng panganib. Ito ay maaaring makamit hindi lamang sa cardio center, kundi pati na rin sa klinika, kung ang therapist ay dumalo sa mga programang pang-edukasyon. Ito ay pag-iwas na hindi lamang maaaring ihinto ang paggalaw ng pasyente sa kahabaan ng cardiovascular continuum, ngunit pinipigilan din siya sa pagpasok sa landas na ito.
Narito ang isang kasabihan: "May ganitong pagkakasunud-sunod: kasinungalingan, maliwanag na kasinungalingan at istatistika." Kung ang huli ay "nagsisinungaling", kailangan mo pa ring pakinggan ito!
Nagpatuloy ang ulat Yunona Khomitskaya,Pinuno ng Medical Advisors Group para sa Cardiology sa AstraZeneca Russia:
"Bilang isa sa mga pinuno ng mundo sa larangan ng cardiovascular disease therapy, ang AstraZeneca ay nagsusumikap hindi lamang upang mapabuti ang paggamot ng mga nabuo na komplikasyon, ngunit din upang mapabuti ang kalidad ng pangunahin at pangalawang pag-iwas. Sa pamamagitan ng pagsasagawa ng obserbasyonal na epidemiological na pag-aaral, pagsuporta sa mga rehistro at paghawak ng ekspertong payo, natutukoy namin ang mga lugar na may problema sa domestic healthcare. Batay sa natanggap na impormasyon, nagmumungkahi kami ng mga posibleng solusyon sa kurso ng palitan ng siyentipiko at iba't ibang mga kaganapang pang-edukasyon. Ang taong ito ay minarkahan ang ika-100 anibersaryo ng pagkakatatag ng Astra, na kalaunan ay naging bahagi ng AstraZeneca, at sa buong siglong ito kami ay nagtatrabaho sa larangan ng cardiology, pagbuo ng mga makabagong gamot at pagsuporta sa mga aktibidad sa pananaliksik.
Ang isa sa mga proyekto ng cardiology ng AstraZeneca sa taong ito ng anibersaryo ay partikular na namumukod-tangi: ang proyektong Fortress of Our Health, na nagbigay ng higit sa 1,700 cardiologist at internist sa 15 lungsod na may impormasyon tungkol sa mga modernong diskarte sa pag-iwas at paggamot sa cardiovascular disease. continuum at kilalanin ang kasaysayan ng kumpanya at mga pagbabago nito.
Ang isa pang halimbawa ng aktibidad ng kumpanya sa larangan ng cardiology ay ang programa na "Ang iyong kalusugan ay ang kinabukasan ng Russia". Ito ay pinasimulan noong 2011 ng AstraZeneca. Ang layunin ng proyekto ay upang mabawasan ang cardiovascular morbidity at mortality sa Russian Federation, maisakatuparan ang problema ng mga sakit ng sistema ng sirkulasyon at ang pangangailangan para sa maagang pagkilala sa mga kadahilanan ng panganib sa populasyon, pati na rin ang pagsasakatuparan ng mga medikal na pagsusuri at pag-iwas. Sinasaklaw ng proyekto ang 21 lungsod ng Russia.