Инородное тело в дыхательных путях у ребенка: признаки, помощь. Опасность попадания в органы и пути дыхания чужеродных элементов

Попадание инородного тела в дыхательные пути сродни катастрофе. Мгновенной и в высшей степени опасной. На кону – человеческая жизнь. Счет идет на секунды. Любое промедление грозит необратимой потерей. Но главный драматизм ситуации заключается в том, что ее могло бы и должно не быть вовсе.

Олег Мазаник

Один дома

По большому счету, в ситуации, когда что-то изо рта при глотании попадет, как говорят в народе, не в то горло, может оказаться каждый: и ребенок, и взрослый. Но чаще всего от этой патологии страдают дети, и особенно в возрасте до 5 лет.

Олег Мазаник

Оториноларинголог высшей категории, заместитель главного врача по медицинской части 3-й городской детской клинической больницы г. Минска

Когда абсолютно здоровый человек шел по улице, и вдруг с неба что-то упало и убило его, мы можем говорить о роковом стечении обстоятельств, о злом роке, о чем угодно. Но инородное тело в дыхательных путях – это тот случай, когда причины есть всегда, их можно и нужно предусмотреть и избежать. Потому что, если посторонний предмет попал в дыхательные пути, привел к острой асфиксии, то исход непредсказуем, абсолютно индивидуален в каждой конкретной ситуации и зависит от множества факторов: возраста ребенка и его общего состояния здоровья, наличия или отсутствия рядом взрослого человека и его адекватных действий, характера и размера инородного тела… Поэтому самое главное – не допустить такой ситуации в принципе.

Это совершенно несложно сделать, если соблюдать определенные правила безопасного поведения и не допускать беспечного и самонадеянного отношения к детям:

Увы, по признанию нашего эксперта, прямое подтверждение несоблюдению этих простых правил регулярно находят оториноларингологи, извлекая из дыхательных путей детей кусочки пищи, мелкие детали и игрушки, предметы, которые в принципе не могут попадать в руки ребенку: батарейки, монеты.

Симптомы попадания инородного тела в нижние дыхательные пути

Нижние дыхательные пути: гортань, трахея, бронхи. Чаще всего инородные тела застревают именно в них.

Симптоматика попадания постороннего предмета в нижние дыхательные пути очень яркая и ее невозможно пропустить. О случившемся могут свидетельствовать:

Олег Мазаник

Оториноларинголог высшей категории, заместитель главного врача по медицинской части 3-й городской детской клинической больницы г. Минска

Кашель может быть, а может и нет. Все зависит от того, насколько близко к гортани находится застрявший предмет. Если инородное тело расположено при входе в пищевод, чаще всего кашель не является основным симптомом. Но если инородное тело застряло в нижних отделах глотки и раздражается слизистая оболочка надгортанника или входа в гортань, ко всем перечисленным симптомам добавляется и кашель. Эта ситуация довольно часто чревата осложнением - ларингоспазмом. Рефлекторно при касании слизистой оболочки гортани чем-либо возникает спазм голосовой щели. Появляется острая асфиксия – недостаток кислорода, удушье. Пострадавший мгновенно краснеет, затем бледнеет и в считанные секунды начинает синеть и задыхаться. Медлить нельзя вообще. Нисколько.

Есть только миг между прошлым и будущим. Первая помощь

Первое, что необходимо сделать: немедленно вызвать бригаду скорой помощи. К сожалению, каждый год дети погибают от удушья (асфиксии) только по причине того, что им не была своевременно оказана специализированная медицинская помощь. Если состояние пострадавшего не угрожает его жизни, самим пытаться извлечь инородное тело нельзя!

Проблема настолько актуальна, что в 2016 году междисциплинарной группой специалистов, в которую вошли оториноларингологи, хирурги, анестезиологи-реаниматологи, эндоскописты, был разработан и утвержден Министерством здравоохранения алгоритм действий оказания неотложной медицинской помощи пациентам до 18 лет с инородными телами в дыхательных путях. Несмотря на то, что документ рассчитан сугубо на медицинских работников, некоторые приемы неотложной помощи можно использовать и в быту.

Итак, если ребенок задыхается и состояние угрожает его жизни, до приезда врачей необходимо:

Пальцем освободить рот и глотку ребенка от остатков пищи, чтобы аспирация не продолжалась;

Придать ребенку вертикальное положение и немного наклонить его голову вперед (очень часто дети рефлекторно вдыхают посторонние предметы, балуясь лежа);

- ребенка до 1 года положить животом на предплечье левой руки (позиция «всадника»), ребром ладони правой руки нанести 5 коротких ударов между лопатками; если инородное тело вышло в ротовую полость, удалить его пальцем;

- если первый вариант не принес результата, перевернуть ребенка на спину и произвести 5 энергичных нажатий на уровне нижней третьей грудины на один палец ниже сосков. Нажимать на живот нельзя!

- в случае, если ребенок старше 1 года, эффективным может оказаться прием Геймлиха : находясь за спиной ребенка, обхватить его руками вокруг талии и резко надавить вверх на область по средней линии живота между пупком и мечевидным отростком грудины;

- придав пострадавшему вертикальное положение или уложив к себе на колени лицом вниз, нанести кулаком 5-8 коротких резких ударов между лопаток в сторону диафрагмы ;

Если все попытки и усилия не приносят успеха, засунуть палец в рот, нащупать вход в гортань и попытаться сместить инородное тело . Однако этот прием, проводимый не медицинским работником, чреват повреждениями надгортанника. Пальцами он прощупывается как пластинка, и некоторые спасатели, принимая его за инородное тело, начинают ковырять его и пытаться извлечь;

- можно взять ребенка за ноги, перевернуть вниз головой и встряхнуть. Но в этом случае нужно быть крайне осторожными. Если ребенок находится в бессознательном состоянии, у него падает тонус мышц шеи. Спасая жизнь ребенка от удушья, можно в прямом смысле слова ненароком свернуть ему шею;

Кость в горле

Пациенты с жалобами на кость в горле – довольно частые посетители на приеме у лор-врача.

Чаще всего речь идет о рыбьих костях. Их особенность в том, что они легко внедряются в верхние отделы глотки, проще говоря, если кость достаточно крупная, она легко вонзается в мягкие ткани небных миндалин или корень языка.

Свидетельством тому, что кость застряла в горле, однозначно будут служить:

• резкая боль;
• обильное слюнотечение – из-за резких болевых ощущений пострадавший отказывается глотать;
• могут быть непроизвольные позывы к рвоте.

Мясная кость опасна тем, что она, как правило, не вдыхается, а проглатывается. Поскольку чаще всего кость имеет плоских режущий край, она может разрезать и повреждать слизистую оболочку пищевода.

В случае, если кость попадает в дыхательные пути и провоцирует приступ острого удушья, необходимо незамедлительно вызвать скорую помощь и до ее приезда следовать алгоритму оказания первой доврачебной помощи.

Рыбью кость самостоятельно извлекать недопустимо! Кроме того, что все манипуляции должны проводить высоко квалифицированные специалисты, делать это необходимо в условиях медицинского стационара.

Если кость не удалить своевременно, это может привести к тяжелым, а порой и фатальным последствиям. В частности, к медиастиниту. Вокруг кости, застрявшей в стенке глотки или у входа в пищевод, начинается воспаление, гнойное расплавление стенки пищевода и медиастинит – воспаление тканей средостения. В этом случае спасти человека крайне тяжело, а зачастую практически невозможно.

Говорят, что цинизм врача переходит все границы. У друзей, заходящих в ординаторскую, волосы дыбом встают от наших разговоров. Болезни и смерть для нас обычный повод для бесконечных хохм и шуток. Но даже среди врачей есть темы, на которые не принято иронизировать и лишний раз упоминать. Одна из них – смерть от асфиксии. В этой статье мы рассмотрим самую «бытовую» из причин удушья – инородное тело в дыхательных путях, и расскажем, как оказать при этом первую помощь.

Смерть от асфиксии. Никто не застрахован

У подавляющего числа больничных пациентов процесс умирания от асфиксии длится в несколько этапов и чаще всегощ, перед последним сердечным толчком (не дыханием, поскольку они на ИВЛ) они находятся в бессознательном состоянии.

Погибающие от удушья во внебольничных условиях до последнего момента в сознании, они чувствуют, как их дыхательные мышцы «разрываются», пытаясь сделать вдох. Чувствуют, как в голове молотом бьет пульсовая волна, сосуды в глазах лопаются от напряжения. Человек недавно полностью здоровый, понимает, что сейчас умрет, и это его ужасает. И лишь в самый последний момент он проваливается в черную пустоту…

К сожалению, одной из причин, приводящих к несчастью, является причина совершенно бытовая – человек подавился едой.

Наверное, Создатель не очень удачно спроектировал наше тело, соединив в одну трубку дыхательные и пищеварительные тракты. Лишь тоненький лепесток-надгортанник защищает органы дыхания от беды. С другой стороны, неизвестно, как трансформировался бы процесс нашего развития и передачи информации, будь у нас лицевой скелет с жестко разделенными трактами? Возможно, кто-нибудь с фантазией и художественным талантом изобразит жизнеспособное существо с подобным лицевым скелетом, а мы пока продолжим наш рассказ.

На сегодняшний день мы таковы, какими созданы, неважно – в ходе эволюции или в конструкторском бюро божественной академии, и с этим придется смириться. Но любопытно, что у животных состояния “попало не в то горлышко” крайне редки. Нет, моя собака давится, когда глотает невероятного размера кусок мяса, но самостоятельно отхаркивает его и спокойно кушает дальше. Львы в прайде при дележе добычи рвут килограммовые куски мяса и глотают не давясь. Как? Ведь в целом строение нашего скелета схоже?

Прихожу к мнению, что предки наши были весьма и весьма правы, говоря: «Когда я ем, я глух и нем». Ведь во время разговора, надгортанник на мгновение открывает вход в трахею, и этого будет достаточно, чтобы во время вдоха вы поперхнулись.

Впрочем, в медицинской практике встречаются случаи поэкзотичнее: например, женщина кушала шашлык, и кусок мяса застрял у нее в верхних отделах пищевода. Она не страдала от асфиксии и могла бы спокойно обратиться в стационар. Но наши люди не ищут простых решений. Женщина схватила кий от бильярда и протолкнула кусок ниже. Вы уже представили этот процесс? Жутко эротичное зрелище. Проблема только в том, что она порвала пищевод, устроив себе медиастинит. До сих пор мало кто выживает в этом состоянии, но ей повезло.

Детям – особое внимание!

Маленькие дети. Ох уж эти создания, которые всегда в тонусе. Вечно куда-то стремятся, лезут в такие щели, куда взрослый и заглянуть боится. У них нет страха, у них напрочь отсутствует чувство самосохранения! Они постоянно что-то познают, всё тащат в рот попробовать, спрятать.

Нам еще в студенческие годы преподаватель по ЛОР-болезням говорил: «ребята, покупайте своим детям рубашки и кофточки с кармашком на груди. Им обязательно надо спрятать свою находку, и если нет кармашка, то в рот». У всех детских эндоскопистов собрана коллекция находок из дыхательных путей, в том числе из трахеи, гортани, из носа. А ЛОР-врачи дополняют эти коллекции предметами, извлеченными из внешнего уха.

Как быть с детьми? Не оставлять их в одиночестве, отбирать мелкие вещи – только так! И не давать им кушать то, что не предназначено для их возраста, поймите – пищеварительная система, готовая принять жидкое молоко, еще не готова принять колбасу.

Иногда взрослые удивляют своей беспечностью. Несколько лет назад я, будучи в командировке в маленькой больнице, куда далеко не всегда можно добраться на машине, а самолеты ограничены метеорологическими условиями, принимал двухлетнего малыша. Он был беспокоен, постоянно кашлял. Оказалось – бабушка с полутора лет давала ему лузгать неочищенные семечки! Она еще сильно удивилась, когда мы ей сказали, всё, что об этом думаем.

Так простая безалаберность, чуть не привела к трагедии. Малыша мы тогда наблюдали, ждали приезда эндоскопистов, подготовили реанимационное оборудование, поскольку реакцию бронхов предсказать невозможно. Только через двенадцать часов областным специалистам удалось добраться до поселка. Под общим обезболиванием удалили большую семечку из правого бронха, она флотировала в такт дыханию.

Повезло мальчишке, часто бывает так, что не удается удалить инородное тело, и оно остается в легком. В последующем у таких пациентов часты пневмонии, бронхиты, развивается астма.

Порядок оказания первой помощи

Итак, что делать, если вы поперхнулись, кусок пищи попал в гортань и перекрыл дыхательные пути?

Кашляйте, если это ваше дитя старше одного года, просите, чтобы ребенок кашлял. При этом не трясите и не хлопайте по спине, не делайте так, чтобы кусок провалился дальше.

Если не помогло, попросите чтобы страдалец открыл рот, отожмите пальцем язык, если вы уверены, что можете достать – доставайте! Если уверенности нет и дыхание относительно не страдает – пусть пострадавшим займутся специалисты – не рискуйте!

Если больной слабеет, синеет, кашель сокращается, а скорая пока в пути, значит надо действовать самому!

Встаньте сзади, обхватите больного на уровне пояса, при этом одну руку сожмите в кулак, так, чтобы кулак оказался чуть выше пупка, но по центру (иначе, при резком движении вы рискуете порвать печень!). Другой рукой возьмитесь крепко за кулак своей руки и резко надавите на себя и вверх, при этом возникнет высокое давление в дыхательных путях, которое должно выдавить инородное тело как из пушки. Проделайте это несколько раз, пока кусок не выйдет, пока не приедет доктор или в худшем случае до потери сознания реанимируемого.

Если ничего не помогло, человек потерял сознание и на встряску не реагирует – не паникуйте, шансы на спасение еще есть! Положите больного на жесткую поверхность, расстегните рубашку, откройте рот, отожмите язык, посмотрите, возможно, инородное тело теперь можно извлечь. Если вы видите его, обязательно пробуйте извлечь, поскольку время в такой ситуации не на вашей стороне.

Запрокиньте голову, вытяните челюсть вверх, послушайте, не появилось ли дыхание. Нет дыхания? Поверните голову пострадавшего в одну, другую сторону. Дыхание не появилось? Положите ему салфетку на рот, зажмите нос, вдохните медленно в больного порцию своего воздуха. Если грудная клетка поднялась, аккуратно продолжайте дышать и ждать приезда скорой.

Если в ответ на ваш вдох грудная клетка не поднимается, встаньте у коленей больного, ладонями упритесь в середину живота чуть выше пупка и резко надавите вниз и одновременно в сторону головы, как бы выталкивая инородное тело, и так раз десять подряд. Потом посмотрите во рту, не вышло ли инородное тело? Если нет, то попытайтесь еще раз сделать искусственное дыхание. Потом снова давите на живот.

Даже если вам удалось удалить инородное тело, в любом случае везите больного в больницу, ибо гипоксия могла повредить внутренние органы, вы могли повредить внутренние органы, либо кусок инородного тела мог остаться в дыхательных путях. Везите обязательно!

Владимир Шпинев

Фото 1 - thinkstockphotos.com, 2-3 - автора

Инородным телом называется любой чужеродный объект, попавший в организм человека. Огромную опасность представляет застревание посторонних предметов в просвете дыхательных путей. Такие инородные тела препятствуют нормальному дыханию. Нарушение состояния у пострадавшего напрямую зависит от качества предмета и уровня его застревания. В некоторых ситуациях своевременное оказание первой помощи позволяет сохранить человеку жизнь.

Причины попадания инородного тела

Наиболее часто в качестве инородных тел дыхательных путей выступают кусочки пищи. Быстрый перекус, разговоры во время еды являются факторами риска по развитию подобного состояния.

Анатомо-физиологические особенности человеческого организма предусматривают разделение двух актов: глотания и дыхания. При проглатывании пищевого комка или жидкости происходит закрытие просвета гортани хрящевой структурой (надгортанником). В остальное время имеется проходимое сообщение между носоглоткой и нижерасположенными дыхательными путями.

Дискоординация в работе надгортанника при употреблении пищи или непроизвольное проглатывание еды на момент вдоха приводит к попаданию пищевого комка в гортань или трахею.

Дети (преимущественно в возрасте до 5 лет) в силу любознательности пробуют на вкус любые посторонние предметы. У взрослых также могут обнаруживаться в просвете дыхательных путей иголки и гвозди. Привычка швей и мужчин удерживать зубами необходимый инструмент может обернуться его застреванием в гортаноглотке.

Попадание инородного тела на определенный уровень воздухоносных путей приводит к соответствующим изменениям:

Проявления

Признаки попадания инородного тела в дыхательные пути проявляются одномоментно и на фоне полного здоровья. Практически всегда удается выявить связь между ухудшением состояния и поперхиванием едой или проглатыванием постороннего предмета. У пострадавшего обнаруживаются следующие симптомы:

• Сухой, изнуряющий кашель. Срабатывает защитный рефлекс на удаление объекта из дыхательных путей.
• Инспираторная одышка. Человек не может сделать эффективный вдох. Общая картина дополняется свистящим дыханием, хрипами.
• Осиплый голос. Речь изменяется из-за имеющегося препятствия току воздуха. Особенно это заметно при инородных телах гортани, поскольку при этом голосовые связки не смыкаются.
• Синюшный оттенок кожных покровов. В области лица и шеи появляется незначительная одутловатость.
• Потеря сознания. Это происходит в тяжелых случаях, также останавливается дыхание, постепенно исчезает пульс.

Попадание инородного тела в нижние отделы дыхательных путей не сопровождается выраженной симптоматикой. Самочувствие человека может не страдать на протяжении дней и даже недель. Наличие постороннего объекта в дистальных отделах бронхов нередко проявляется присоединившимся воспалением или постепенным развитием дыхательной недостаточности.

Застревание мелких предметов в носу бывает чаще односторонним. Родители замечают, что ребенок ковыряет в одной ноздре, откуда нередко появляется кровь или выделяется слизисто-гнойное содержимое.

Неотложные мероприятия

Кашель, возникающий при попадании постороннего предмета в дыхательные пути, направлен на выведение объекта. Этот защитный механизм способен сам спасти пострадавшего. В первые мгновения после поперхивания не нужно хлопать подавившегося по спине. В противном случае существует высокая вероятность продвижения постороннего объекта в нижележащие отделы и усугубления ситуации.

Если пострадавший не может откашлять попавший предмет, тогда вызывают скорую помощь и приступают к неотложным манипуляциям. Техника удаления инородного тела из воздухоносных путей состоит из двух приемов:

1. Придается положение с опущенной головой и наносится удар основанием кисти между лопатками. Пятикратно ударяют по направлению от межлопаточного пространства к голове.
2. Прием Геймлиха (или Хаймлиха). Оказывающий помощь встает сзади от пострадавшего и обхватывает его руками под грудной клеткой. Кисти делают замок в подложечной области: одна рука берется в кулак, другая удерживает ее сверху. Выполняют пять сильных толчкообразных надавливаний в направлении на себя и кверху. Благодаря такому действию резко повышается давление в грудной полости, создается сила для выброса застрявшего предмета.

59 медицинских процерур предусмотренно при лечении заболевания Инородное тело в дыхательных путях

Неотложная помощь при инородном теле дыхательных путей:

При наличии сознания успокоить больного, убедить не сдерживать кашель.

Если самопроизвольного выхода ИТ не произошло в течение 30 секунд или если человек не дышал с самого начала, следует применить маневр Геймлиха.

Техника его выполнения следующая:

Находясь сзади сидящего или стоящего ребенка, обхватить его руками вокруг талии, надавить на живот по средней линии живота между пупком и мечевидным отростком и произвести резкий толчок вверх до 5 раз с интервалом по 3 сек.

При извлечении инородного тела дыхательных путей у детей младше 1 года нужно положить ребенка на левое предплечье лицом вниз, удерживая сложенными в «клешню» пальцами нижнюю челюсть малыша. Головка ребенка должна быть ниже уровня туловища. После этого нанести пять средней силы ударов основанием ладони в межлопаточную область спины. Второй этап – ребенок переворачивается лицом кверху на правое предплечье, после чело спасатель производит пять толчковых движений по грудине в точку, находящуюся на 1 палец ниже межсосковой линии.

Если инородное тело появилось в ротоглотке, оно видимо и может быть удалено без опасности проталкивания его обратно – его удаляют. Если нет – повторяют весь цикл либо до появления ИТ, либо до остановки сердечной деятельности, после которой надо начинать сердечно-легочную реанимацию.

У детей 1-8 лет маневр Геймлиха проводят, уложив ребенка на бедро спасателя. Остальные действия производят по общим правилам.

На госпитальном этапе проводится постоянная оксигенотерапия. Если инородное тело не обнаружено решить вопрос о проведении трахеотомии или интубации трахеи.

В большинстве случаев удается произвести эндоскопическое удаление инородного тела бронха в ходе повторных бронхоскопий. Металлические предметы могут быть извлечены при помощи магнита; мелкие инородные тела бронхов – с использованием электроотсоса. Затем повторно вводят бронхоскоп для осуществления ревизии бронхов на предмет оставления «осколков», ранения стенок бронха и т. д.

Инородные тела, плотно вклинившиеся в стенку бронха, подлежат хирургическому удалению в процессе торакотомии и бронхотомии.

Инородное тело носа, недавно попавшее в него, может быть устранено путем простого выдувания. Пациента просят набрать по-больше воздуха, закрыть рот, прикрыть пальцем здоровую ноздрю и сильно выдуть набранный воздух. Такой способ может применяться только у детей старшего возраста и у взрослых. У взрослых после неудавшейся попытки выдувания инородного тела носа естественным путем и у маленьких детей производят эндоскопическое удаление инородного тела. У взрослых процедуру проводят с применением местного обезболивания, у маленьких детей для этого может потребоваться общий наркоз. В редких случаях, когда эндоскопическое удаление не увенчалось успехом, инородное тело удаляют хирургическим способом.

При необходимости дополнительно применяют промывание полости носа растворами антисептиков, закапывание в нос сосудосуживающих капель, дренирование и промывание околоносовых пазух, проводят лечение осложнений.

Медицинские услуги для лечения заболевания Инородное тело в дыхательных путях

Для цитирования: Свистушкин В.М., Мустафаев Д.М. Инородные тела в дыхательных путях // РМЖ. 2013. №33. С. 1681

Инородные тела в дыхательных путях приводят к выраженным функциональным и морфологическим расстройствам в организме, вплоть до тяжелой асфиксии, угрожающей жизни при промедлении в оказании помощи .

Большинство аспирированных предметов (65%) достигают бронхов различного калибра. Значительная их часть удерживаются в трахее (до 22%) или гортани (13%). Такое соотношение обусловлено возможностями и состоянием физиологических моторно-регуляторных механизмов защиты, особенностями анатомического строения дыхательных путей, а также свойствами и метрическими параметрами самих инородных тел .
Причиной большинства случаев аспирации инородных тел является чаще всего непроизвольное, реже − связанное с болезненными процессами рассогласование естественной функции надгортанника, синхронно с дыханием прикрывающего и открывающего вход в гортань. В основном это случается в момент короткого глубокого вдоха во время разговора, поспешной еды, внезапного смеха, плача или испуга. Как только инородное тело минует голосовую щель, происходит рефлекторное плотное смыкание голосовых складок, а спазм голосовых мышц не дает возможности освободиться от него даже при сильном кашле .
К условиям, повышающим риск аспирации инородных тел в виде различных по величине и консистенции частей пищи, относятся недостаток зубов, пользование неудобными зубными протезами, различные дефекты анатомических образований полости рта. Весьма реальной становится предпосылка к аспирации инородных тел при неврологических расстройствах, сопровождающихся снижением защитных рефлексов со стороны полости рта, глотки и гортани, нарушением глотания (бульбарный паралич, миастения, травма головного мозга, инсульт). В сходной ситуации оказываются лица в состоянии сильного алкогольного опьянения .
Причиной попадания инородных тел в дыхательные пути могут стать врачебные манипуляции в полости рта, в т.ч. проводимые в условиях местной проводниковой анестезии. Удаленные зубы, снятые коронки, кусочки гипсового слепка, выполненного для последующего протезирования, с потоком вдыхаемого воздуха заносятся в гортань и трахею. В сходных ситуациях известны случаи аспирации деталей используемых врачом стоматологических инструментов: фрез, экстракторов, отломившихся крючков .
Весьма своеобразными инородными телами могут оказаться некоторые живые организмы:− аскариды, пиявки и им подобные, случайно попавшие в глотку и самостоятельно проникающие во время сна в верхние отделы дыхательных путей .
Тяжесть расстройств, вызванных инородным телом, попавшим в просвет дыхательных путей, во многом определяется взаимодействием нескольких условий. Среди них выделяют основные, характеризующиеся :
- свойствами инородного тела (его величиной, структурой, особенностями строения);
- глубиной его проникновения и устойчивостью фиксации в просвете дыхательных путей;
- степенью вызываемых нарушений для прохождения воздуха, газообмена.
Размер предмета во многих случаях играет решающую роль:− чем он крупнее, тем больше угроза перекрытия воздухоносных путей в области гортани, трахеи, главных бронхов. Мягкие инородные тела, даже относительно небольшие (куски мяса, сала), могут стать причиной тяжелейших нарушений дыхания, застряв в спазмированной голосовой щели. Предметы сложной конфигурации, имеющие неровности и выступы (зубные протезы), могут удерживаться за стенки трахеи на разных ее уровнях до бифуркации. Они создают неблагоприятные условия, способствующие развитию воспаления, -− на них легко оседают и задерживаются слизь, фибрин, микроорганизмы. Напротив, плотные предметы с гладкой поверхностью (металлические, стеклянные, пластмассовые) в меньшей степени способствуют таким процессам. Остроконечные инородные тела (иглы, мелкие гвозди) внедряются в слизистую оболочку дыхательных путей и могут удерживаться здесь длительно .
Легкие инородные тела мелких и средних размеров (семена, орехи и их скорлупа, кусочки плексигласа и т.д.) способны перемещаться в просвете дыхательных путей воздушным потоком, мигрировать, перекрывая то один, то другой бронх или, достигая голосовой щели, вклиниваться здесь и повторно вызывать тяжелые нарушения газообмена .
Предметы из металла и стекла, обладающие большой массой при небольшом объеме (шарики, болтики, гайки), быстро достигают долевых и более мелких бронхов, задерживаясь в них надолго .
Известно, что легкие инородные предметы воздушным потоком заносятся чаще в бронх правого легкого, который по своему направлению является «продолжением» трахеи. Более тяжелые металлические предметы в меньшей степени подвержены влиянию воздушного потока. Попав в подскладочное пространство, они «скатываются» в правый или левый главный бронх в зависимости от положения пострадавшего в момент аспирации .
В тканях организма инородные тела всегда вызывают более или менее выраженную воспалительную реакцию. Ее интенсивность зависит от свойств попавшего в дыхательные пути предмета. Наиболее бурный воспалительный процесс сопровождает аспирацию инородных тел органической природы .
Растительные инородные тела, часто имеющие неправильную форму и неровную поверхность, как правило, способствуют быстрому развитию инфицирования. Своеобразно ведут себя в дыхательных путях семена бобовых культур (фасоли, гороха). Уже спустя несколько часов их пребывания в «термостатных» условиях они начинают разбухать, их первоначальный размер увеличивается в 1,5-2 раза. Тогда ранее проходимые для воздуха участки дыхательных путей утрачивают такую возможность, а фиксация и заклинивание инородного тела значительно усиливаются .
Колосья злаковых культур в случае их аспирации быстро приводят к сильной воспалительной реакции с последующим нагноением и перемещением. Это объясняется действием клапанного механизма бронхов. В момент вдоха и расширения стенок бронха усики находящегося в его просвете колоска, подобно пружинкам, расправляются, а в момент выдоха − упираются в них, создавая усилие, направленное в сторону основания колоска. Это приводит к его перемещению к сегментарным, субсегментарным бронхам и более дистально − к периферии легкого. Известны случаи выхода аспирированных колосьев за пределы легкого с образованием ограниченной эмпиемы плевры и даже нагноением грудной стенки .
Органические инородные тела с течением времени могут фрагментироваться, и тогда их отдельные части, перемещаясь, создают новые препятствия в других отделах дыхательных путей. Менее крупные из них отходят с мокротой при кашле, создавая ложное представление о полном избавлении от постороннего предмета .
Инородный предмет, задержавшийся в трахее, редко остается здесь в неизменном положении, он чаще всего смещается в один из главных бронхов. Если инородное тело имеет небольшую массу, гладкую поверхность, а по размеру не может беспрепятственно выйти наружу через голосовую щель (кожура кедровых орехов, пластмассовые предметы, арбузные семечки у детей), которая действует тогда подобно «механизму копилки», возникает своеобразное, согласованное с дыханием и кашлем его перемещение в просвете трахеи: вверх-вниз (баллотирование). В этом случае при выдохе и кашле инородное тело воздушным потоком перемещается до подскладочного отдела трахеи, а с последующим вдохом увлекается вниз, к бифуркации. Это повторяется многократно до тех пор, пока не наступает истощение кашлевого рефлекса. В некоторых случаях баллотирующий предмет попеременно закрывает вход то в правый, то в левый главный бронх. При задержке в одном из них может образоваться своеобразный клапан, когда инородное тело допускает свободное поступление воздуха в легкое при вдохе, но, занимая определенное положение по отношению к просвету бронха во время выдоха, препятствует его обратному возвращению. Клапанный механизм, возникающий в результате проникновения инородного тела в просвет дыхательных путей одного из легких, приводит к образованию в нем альвеолярной эмфиземы. При наличии исходных дегенеративно-дистрофических изменений в ткани легкого такое чрезмерное повышение в нем давления воздуха может вызвать развитие пневмоторакса, эмфиземы средостения .
При перекрытии просвета дыхательных путей наступает полный или частичный ателектаз легкого. В последующем под действием скопившейся дистальнее места препятствия бронхиальной слизи, а также вследствие нагноения и деструкции тканей вокруг инородного тела оно может освободиться и повторно проникнуть в просвет трахеи и даже мигрировать в бронхи противоположного легкого. При попадании инородного тела в гортань, трахею или бронхи патогенез первоначальных изменений в организме пострадавших чаще всего связан со степенью наступающего при этом перекрытия просвета дыхательных путей и расстройством газообмена. В этот первый, наиболее остро протекающий период заболевания могут возникать тяжелые, даже смертельные нарушения дыхания и кровообращения .
При относительно благоприятном развитии событий, если аспирированное инородное тело не привело к выраженным нарушениям дыхания, начальный острый период заболевания сменяется периодом подострых, затяжных или скрытых расстройств. Он характеризуется транзиторными, перемежающимися нарушениями дыхания различной выраженности и появлением воспалительных изменений, имеющих тенденцию к длительному течению . Патогенезу третьего периода заболевания − стойких хронических нарушений − свойственны инфекционно-воспалительные изменения в легком, вызванные и поддерживаемые инородным телом, перекрывающим просвет соответствующего бронха и фиксированным в нем . Клинические проявления при аспирации инородных тел отличаются большим разнообразием и динамизмом, отражающими особенности патогенеза заболевания в разные периоды его развития .
Особенно тяжелые, нередко смертельные, расстройства свойственны проявлениям начального − острого периода, включающего в себя момент аспирации и время пребывания инородного тела в широких отделах дыхательных путей: гортани, трахее, главных бронхах. Задержка здесь инородного тела создает нередко весьма значительное препятствие для прохождения воздуха, усугубляемое чаще всего рефлекторным спазмом. Ситуация становится критической, когда инородное тело задерживается в гортани, в области голосовых складок. Рефлекторный спазм голосовых мышц, способствуя дополнительной фиксации инородного тела, приводит к полному прекращению возможности дыхания −- асфиксии, или удушью. Остро нарастающий недостаток кислорода в крови, накопление углекислого газа сопровождаются выраженным возбуждением, некоординированной двигательной активностью, которые быстро сменяются утратой сознания, прогрессирующим падением, а в дальнейшем и прекращением сердечной деятельности. Общая продолжительность периода обратимых изменений при острой асфиксии колеблется в пределах 8-10 мин. .
В случае сохранения некоторой проходимости дыхательных путей картина нарастающей асфиксии развивается менее стремительно. Вслед за аспирацией инородного тела больные испытывают острую нехватку воздуха, испуг. Раздражение рецепторных полей чувствительных нервов слизистой оболочки крупных отделов воздухоносных путей активизирует действие защитных механизмов. Среди них ведущее место занимает кашель. В этой ситуации кашель характеризуют особая выраженность, надсадность, повторяемость в форме тяжелых приступов. Значительное физическое напряжение, сопровождающее кашель, и форсированное, затрудненное дыхание приводят к повышению внутригрудного давления, ухудшению сердечной деятельности. Нарушается приток венозной крови к сердцу, происходит переполнение кровеносного русла в системе верхней полой вены с видимым появлением рельефа расширенных поверхностных вен в области шеи, цианозом кожи лица и даже верхней половины туловища. Длительность такого острого периода составляет 10-20 мин., после чего, если благодаря кашлю не удалось освободиться от инородного тела, защитные силы истощаются, а асфиксия за счет нарастающего отека усугубляется .
В случае перемещения инородного тела в отделы дыхательных путей, расположенные ниже, условия для улучшения дыхания и газообмена становятся более благоприятными. Больные испытывают некоторое облегчение, но отмечают появление чувства нарастающей слабости и иногда впадают в кратковременное обморочное состояние. Исчезает цианоз, сменяясь бледностью кожи и появлением холодного пота. Улучшается сердечная деятельность, урежается пульс .
При баллотировании инородного тела в трахее некоторые больные обращают внимание на необычные ощущения, связанные с дыханием, перемещением туловища в определенное положение. Иногда эти ощущения сопровождаются воспринимаемыми субъективно звуковыми феноменами: жужжанием, сипением и т.д. .
При перемещении инородного тела к бифуркации трахеи и в один из главных бронхов условия для нормализации дыхания несколько улучшаются. Вслед за первичной реакцией, характеризующейся выраженными нарушениями вентиляции легких, острый период заболевания в этой ситуации проявляется главным образом «выключением» из газообмена соответствующего легкого. Тогда жалобы на нехватку воздуха возникают лишь при физической нагрузке, кашель становится менее частым и менее мучительным, с отделением мокроты. В течение первых суток в утратившем нормальную воздушность легком в зоне ателектаза появляется пневмоническая инфильтрация с характерными местными и общими клиническими признаками воспаления. Позднее присоединяется легочно-сердечная недостаточность .
При клапанном варианте перекрытия инородным телом одного из главных бронхов в соответствующем легком формируется так называемая альвеолярная эмфизема, сопровождающаяся затруднением дыхания, появлением одышки, расстройством общего состояния больных, прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточностью. Иногда наблюдается периодическая миграция инородного тела из одного главного бронха в другой с попеременным выключением из дыхания то правого, то левого легкого, что приводит к значительным расстройствам дыхания и прогрессирующему ухудшению состояния больных, связанным главным образом с развитием двусторонней пневмонии .
Инородное тело, сместившееся в дистальные отделы дыхательных путей или сегментарный бронх, ввиду отсутствия здесь рецепторных полей, формирующих так называемые туссогенные зоны, не вызывает кашля .
Другие клинические проявления, свойственные воспалительному процессу в легком, как местные, так и общие, определяются калибром и степенью обтурации бронха, в который проникло инородное тело. При полной обтурации они появляются раньше и могут быть выражены отчетливо, сопровождаться повышением температуры тела, кашлем с отделением гнойной мокроты, болью в груди. При частичной обтурации или развитии патологических изменений в относительно небольшой части легкого (сегменте, субсегменте) воспаление протекает более торпидно и менее заметно, не нарушая самочувствия больных .
У большинства (52-65%) пострадавших местом окончательной фиксации инородных тел становятся дистальные отделы трахеобронхиального дерева, что определяет последующее развитие клинических проявлений. Тогда относительно удовлетворительное или мало тревожащее самочувствие, длительно сохранявшееся у больных в под-остром периоде заболевания, сменяется прогрессирующим ухудшением их состояния .
Инородные тела, попавшие в просвет дыхательных путей, распознают, используя клинический, рентгенологический и эндоскопический методы исследования. Неотложность, возможность и доступность применения каждого из них определяются состоянием пострадавших, выраженностью нарушений дыхания и газообмена, воспалительных изменений в органах дыхания в отдельные периоды заболевания .
Далеко не всегда возможно просто определить, что в основе внезапно возникших тяжелых расстройств лежит факт аспирации инородного тела. Диагностика несколько упрощается, когда при сборе анамнеза об этом рассказывает сам пострадавший или свидетели происшествия. Между тем нередко даже обоснованное предположение о вероятной аспирации инородного тела пострадавший может отрицать. Это отмечено у лиц, находившихся в состоянии опьянения, наркоза, или душевнобольных. Не всегда могут рассказать о происшедшем малолетние дети, оставленные без присмотра. Между тем именно на детский возраст приходится большинство случаев аспирации инородных тел (до 80-97%) .
Наиболее заметно, часто катастрофически быстро, развиваются угрожающие жизни пострадавших нарушения дыхания, газообмена и сердечной деятельности в случае попадания инородного тела в гортань, между голосовыми складками. Об этом могут свидетельствовать внезапно возникший кашель, охриплость или полная утрата голоса. Характерен появляющийся при этом шумный, удлиненный вдох, иногда сопровождающийся своеобразным резким свистящим звуком, который может быть слышен на расстоянии, − такое дыхание называют стридорозным (от лат. stridere -− шипеть, свистеть). Нарастает цианоз губ, кончика носа, лица. Быстро утрачивается сознание. На проведение других методов обследования времени не остается. В подобной ситуации обязательным является выполнение внутреннего пальцевого исследования глотки и входа в гортань. Данным приемом нередко удается диагностировать наличие в этой области инородного тела .
Прямая ларингоскопия, рекомендуемая для оценки состояния гортани, требует использования соответствующего инструмента, который не всегда может оказаться под рукой в быстропрогрессирующей неотложной ситуации. У маленьких детей осмотр гортани более затруднителен, а пальцем можно достичь входа в гортань и нижнюю часть глотки. Использование зеркальной и прямой ларингоскопии позволяет точнее оценить состояние гортани, голосовых складок, подскладочного пространства и точно локализовать задержавшееся здесь инородное тело .
При аускультации над легкими прослушиваются немногочисленные сухие хрипы. Изменение во время обследования положения тела пострадавшего может вызвать внезапный приступ тяжелого кашля, до этого прекратившегося. Это связано с перемещением инородного тела в просвете трахеи и раздражением им новых участков поверхности ее слизистой оболочки, что является характерным диагностическим признаком. Как правило, в таких ситуациях отмечается появление болей в груди, напоминающих явления острого трахеита. Свободное перемещение инородного тела небольшой массы при дыхании воспринимается больными как «ощущение ударов в груди», которые иногда могут быть услышаны на близком расстоянии, напоминая звук хлопка. Более четко такие удары и другие звуки, создаваемые баллотирующим инородным телом, удается уловить при аускультации .
При расположении инородного тела в области бифуркации трахеи нередко происходит эпизодическое попеременное нарушение проходимости то одного, то другого главного бронха. Тогда при обследовании больных обращает на себя внимание периодическое изменение самочувствия, связанное с таким своеобразным нарушением и восстановлением дыхания. Используя аускультацию, удается отметить, как ослабление дыхания над одним легким сменяется его восстановлением с обратной звуковой картиной над противоположной половиной грудной клетки. Такие своеобразные изменения могут быть четко связаны с изменением положения тела во время обследования .
В случае глубокого проникновения инородного тела в один из главных бронхов жалобы больных на нарушения дыхания, имевшиеся сразу после аспирации, почти или даже полностью проходят. При этом полнота диагностической информации во многом зависит от тщательности проведения физикального обследования. При неполной обтурации просвета бронха, по аналогии с гортанью и трахеей, над этим местом может ощущаться и выслушиваться стридорозное дыхание. В других случаях при аускультации здесь удается обнаружить дыхание лишь с бронхиальным оттенком. Если препятствие перекрывает просвет бронха более чем на половину, то появляется своеобразный звуковой эффект, воспринимаемый как замедленный, продленный выдох на стороне легкого, в котором имеется нарушение проходимости бронха. Частичный стеноз бронха приводит к более медленному наполнению легкого воздухом во время вдоха и затруднению выдоха. Тогда при осмотре можно отметить замедление экскурсий соответствующей половины груди .
При клапанном закрытии просвета бронха, когда прохождение воздуха сохраняется только в одном направлении (во время вдоха), аускультация показывает прогрессирующее ослабление дыхания над соответствующей половиной груди. При полном перекрытии бронха с развитием ателектаза легкого и смещением средостения в пораженную сторону с помощью перкуссии устанавливают укорочение перкуторного звука, а при аускультации - полное отсутствие дыхательных шумов .
Обязательным элементом комплексного обследования больных с инородными телами дыхательных путей является использование лучевых методов. На первом этапе проводят традиционное рентгенологическое исследование с выполнением снимков в прямой и боковой проекциях. На основании выявленных при этом изменений уже можно (с той или иной степенью достоверности) судить о причине и механизме развития данного состояния. Так, диффузные двусторонние изменения в виде множественных очаговых мелких и средней величины теней преимущественно в нижних отделах легких являются отображением в основном дольковых ателектазов, что свойственно аспирации различных жидкостей (рвотные массы, кровь, желудочное содержимое и т.д.). Диффузное повышение прозрачности легочных полей с низким положением и малой подвижностью диафрагмы характерно для бронхоспастического синдрома .
Рентгенологическая картина возникающих изменений при попадании инородных тел зависит от уровня обтурации (гортань, трахея, бронх главный, долевой, сегментарный) и ее степени (полная, частичная, вентильная). Прямым ярким признаком является изображение самого инородного тела. При полной обтурации развивается ателектаз легочной ткани, вентилируемой соответствующими ей отделами воздухопроводящих путей; при частичной - гиповентиляция, при вентильном механизме обтурации - вздутие .
Инородные тела дыхательных путей с позиции рентгенодиагностики (как основного метода лучевого исследования в таких случаях) целесообразно разделять на высококонтрастные, малоконтрастные и неконтрастные. Если инородное тело на рентгенограммах вообще не дает никакой тени, то по имеющимся признакам нарушения проходимости бронха определяют зону томографии. Однако само инородное тело и при этом исследовании обычно не визуализируется, устанавливают лишь факт бронхостеноза той или иной степени. В этих, а также во всех других диагностически сложных случаях для выявления и точной локализации инородных тел дыхательных путей показано проведение спиральной компьютерной томографии с последующей реконструкцией изображения. Бронхография, даже направленная, не способна решить вопрос о наличии инородного тела. Она подтверждает только факт обтурации бронха .
Бронхоскопические исследования существенно дополняют методы рентгенологической диагностики, главным образом за счет возможности точного верифицирования инородных тел в дыхательных путях, не поглощающих рентгеновские лучи. Для многих больных этот диагностический прием оказывается единственным, позволяющим провести дифференциальную диагностику между инородным телом, длительно находящимся в просвете бронха, и заболеваниями другой природы, часто дающими сходную клиническую и рентгенологическую картину (опухоли легких, гнойно-деструктивные процессы, кровохарканье и легочное кровотечение различной природы). Бронхоскопическое исследование входит в круг обязательных диагностических процедур, предпринимаемых при малейшем подозрении на проникновение в воздухоносные пути инородных тел .
Неотложная помощь и другие лечебные мероприятия в каждый из периодов развития заболевания определяются выраженностью клинических проявлений аспирации инородных тел. В остром периоде, главным образом в связи с нарастающими расстройствами дыхания и газообмена, вплоть до асфиксии, помощь оказывают в неотложном порядке. Ее первоочередными и главными задачами являются устранение препятствия и восстановление проходимости дыхательных путей. В экстренной ситуации, часто при отсутствии под рукой какого-либо медицинского инструментария, используют приемы, побуждающие к отхождению инородных тел с кашлем. В их число входят направленные удары по спине и толчки руками .
Прием «удары по спине» выполняют основанием ладони, нанося их между лопатками одной рукой и придерживая пострадавшего спереди другой рукой у середины груди во время приступа кашля. Прием включает 4-5 достаточно интенсивных ударов, наносимых с короткими промежутками.
«Толчки руками» (прием Хаймлиха) представляют собой толчкообразные движения рукой снизу вверх в область верхней половины живота (абдоминальный толчок) или спереди назад в нижний отдел грудной стенки (грудной толчок). Выполняют 4-5 таких быстро повторяющихся движений. К этим приемам прибегают последовательно, если один из них не привел к успеху, но не продлевают таких попыток более 1-2 мин.
При оказании помощи маленьким детям инородное тело иногда удается удалить, перевернув ребенка вниз головой, удерживая его за ноги и потряхивая на весу. Такой прием может оказаться успешным при аспирации небольших округлых, гладких или достаточно тяжелых предметов: шариков, пуговиц, зерен кукурузы и т.д.
В случае обнаружения инородного тела в гортани, между голосовыми складками при выполнении внутреннего пальцевого исследования через полость рта следует сразу же предпринять действия по его удалению. Для этого захватывают язык и выводят его наружу, а вторым пальцем, следуя вдоль внутренней поверхности щеки, достигают глотки и гортани. Застрявшее здесь инородное тело смещают, продвигая в полость рта. Если это не удается, то его проталкивают в трахею (более широкий отдел дыхательных путей), обеспечивая тем самым возможность для прохождения воздуха и некоторый резерв времени для оказания более полноценной помощи.
Если под рукой имеется инструмент (пинцет, хирургический зажим), то целесообразнее воспользоваться им для удаления обнаруженного в гортани крупного инородного тела. Инструмент подводят и захватывают аспирированный предмет, контролируя эти действия пальцем.
Безуспешность предпринятых действий в течение 2-4 мин. с момента происшествия и нарастание явлений асфиксии являются показаниями к экстренной трахеотомии или коникотомии. Оба вмешательства выполняют не для удаления аспирированного предмета, а для обеспечения доступа воздуха к легким и облегчения состояния пострадавших. Это делает возможным их транспортировку в специализированное лечебное учреждение. Острая гипоксия с утратой сознания, снижением порога болевой чувствительности оправдывает выполнение таких операций без затрат времени на обезболивание, нередко с использованием подручных средств.
Во всех случаях, когда после восстановления проходимости дыхательных путей спонтанное дыхание отсутствует, выполняют искусственную вентиляцию легких, а при ослаблении или остановке сердечной деятельности − закрытый массаж сердца, комплекс реанимационных мероприятий.
Если в остром периоде заболевания аспирация инородного тела не привела к катастрофическим нарушениям дыхания и газообмена, а лишь затруднила их, то появляется возможность для немедленной транспортировки пострадавших в специализированное лечебное учреждение, где имеется все необходимое для оказания полноценной помощи. Аналогичным образом поступают в подостром периоде развития заболевания, т.е. спустя несколько часов и даже суток с момента происшествия. В специализированных учреждениях для удаления аспирированных предметов применяют методы ларинго-, трахео- или бронхоскопии .
С появлением и усовершенствованием различных моделей эндоскопов возможности для удаления аспирированных инородных тел существенно расширились. В комплект современных эндоскопов входят специальные экстракторы для извлечения инородных тел: двойные и тройные вилочковые захваты, гибкие петли, складные корзинки-ловушки. С их помощью инородные тела различной величины и конфигурации можно удалить из трахеи, главных, долевых и более мелких бронхов. Следует иметь в виду, что даже после успешного эндоскопического удаления инородного тела существует вероятность того, что в просвете дыхательных путей еще имеется небольшой его фрагмент или второе, ранее незамеченное инородное тело. Это определяет целесообразность продолжения наблюдения за такими больными. Им назначают курс ингаляций, противовоспалительное лечение, а спустя 5-7 сут выполняют контрольную фибробронхоскопию. Лишь после этого, при полной уверенности в отсутствии инородного тела, лечение можно считать завершенным.
Отдаленные результаты лечения больных с инородными телами дыхательных путей во многом зависят от своевременности их удаления, периода развития заболевания. Как правило, они благоприятные. Послеоперационная летальность не превышает 0,5-0,7%, а полное выздоровление составляет более 86% .
Таким образом, проблема инородных тел в дыхательных путях представляется чрезвычайно актуальной, т.к. встречается в любом возрасте, требует срочной, а порой экстренной оценки ситуации, обследования и принятия правильного решения.

Литература
1. Ахматнурова Н.В. Необычные инородные тела больших размеров нижних дыхательных путей и мягких тканей шеи // Вестник оториноларингологии. 2009. № 2. С. 60-61.
2. Детская оториноларингология: Руководство для врачей / под ред. М.Р. Богомильского, В.Р. Чистяковой. В 2-х тт. Т. 1. М.: Медицина, 2005. 660 с.
3. Лепнев П.Г. Клиника инородных тел гортани, трахеи и бронхов. Л.: Медгиз, 1956. С. 210.
4. Львова Е.А. Особенности клиники, диагностики и лечения детей с инородными телами дыхательных путей: автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1997. 24 с.
5. Мустафаев Д.М., Ашуров З.М., Ахмедов И.Н. Крупное инородное тело дыхательных путей у взрослого // Вестник оториноларингологии. 2007. № 3. С. 66-67.
6. Мустафаев Д.М., Зенгер В.Г., Исаев В.М. и др. Необычное инородное тело дыхательных путей у ребенка // Российская оториноларингология. 2008. № 2 (33). С. 117-120.
7. Шустер А.М., Калина В.О., Чумаков Ф.И. Неотложная помощь в оториноларингологии. М.: Медицина, 1989. С. 83-89.