В 1961 году Селлик представил концепцию давления на перстневидный хрящ (прием Селлика) (СР — cricoid pressure; далее в статье будет использоваться это сокращение). В своей публикации он описал методику использования СР во время вводного наркоза у 26 пациентов, которых он считал входившими в группу высокого риска в отношении легочной аспирации. У 23 из них не было регургитации или рвоты до или во время применения СР, или после его применения до раздувания манжеты эндотрахеальной трубки. У остальных трех пациентов прекращение CP после интубации трахеи сразу приводило к регургитации желудочного или пищеводного содержимого в глотку. Селлик интерпретировал последнее в качестве доказательства эффективности своего приема в деле предотвращения аспирации.
Соответственно, он кратко изложил свои выводы следующим образом: давление на перстневидный хрящ совместно с шейными позвонками может быть использовано для закрытия пищевода, с целью предотвращения регургитации содержимого желудка или пищевода во время вводного наркоза, или для предотвращения растяжения желудка от вентиляции с положительным давлением, применяемой при проведении ИВЛ маской или изо рта в рот.
Исследование имело несколько серьезных ограничений. Во-первых, Селлик не представил каких-либо количественных данных о силе, приложенной для СР на различных этапах вводного наркоза. Во-вторых, не получено никакой информации относительно влияния СР на качество и удобство ларингоскопии и интубации во время его применения. В-третьих, он не рандомизировал пациентов по признаку применения или неприменения CP. В то время, когда техника СР еще не была внедрена в клиническую практику и, следовательно, не была стандартом медицинской помощи, эти факты были бы прекрасным основанием для выполнения рандомизированного исследования у больных, подозрительных в отношении аспирации; в частности, исследования эффективности СР во время вводного наркоза. В-четвертых, Селлик предположил, что «разгибание шеи и применение давления на перстневидный хрящ сжимает просвет пищевода на уровне тела 5-го шейного позвонка». Это предположение было основано только на двух боковых рентгеновских снимках шеи у одного пациента под наркозом, у которых латексные трубки были вставлены в пищевод. Трубка была растянута и наполнена содержимым под давлением в 100 мм. рт. ст. После гиперэкстензии головы и применения СР, снимок показал облитерацию просвета трубки на уровне 5-го шейного позвонка. В-пятых, Селлик предположил, что СР «может быть использовано для закрытия пищевода... для предотвращения регургитации содержимого желудка или пищевода во время вводного наркоза». Это умозаключение было основано на примере из трех пациентов, которые регургитировали после прекращения СР, и исследований на трупах, показывающих, что «когда желудок заполнен водой и был применен СР, положение Тренделенбурга не вызывало срыгивания жидкости в глотку. Кроме того, потоком воды из желудка можно управлять, изменяя степень давления на перстневидный хрящ».
Селлик сделал вывод, что СР «... может быть использован... , чтобы предотвратить растяжение желудка при вентиляции с положительным давлением маской или «изо рта в рот»». Это чистая спекуляция. Вся публикация не дает ни одного доказательства в поддержку этого заключения. Этот аспект просто не являлся предметом исследования. Таким образом, в докладе сообщено о нерандомизированном, плохо контролируемом исследовании, проведенном в относительно небольшой группе пациентов. Отсутствие нескольких частей необходимой информации делает полезную интерпретацию результатов невозможной. Некоторые из предположений Селлика не поддерживаются его выводами. По всем этим причинам обсуждаемая публикации может быть по праву отнесена к категории «предварительные исследования».
Несмотря на эти серьезные недостатки, в практике СР был принят быстро и, скорее не критически, по инициативе анестезиологического сообщества во всем мире. Вскоре он стал стандартным во время быстрой последовательной индукции (RSI) анестезии. На момент выхода работы Селлика имела место значительная обеспокоенность по поводу смертности в результате аспирации при вводном наркозе в хирургии в целом, и акушерстве в частности.
В такой момент его подход выглядел очень привлекательно. Однако, спустя более чем 45 лет, отношение к данному вопросу и принципам анестезиологического обеспечения могли значительно измениться.
СР и анатомия дыхательных путей
С момента публикации Селлика считалось, что пищевод находится непосредственно позади перстневидного хряща, и что перстневидный хрящ, пищевод и тело позвонка соседствуют вдоль осевой плоскости.
Утверждения об эффективности СР опираются на прямое сжатие пищевода перстневидным хрящом. Однако, в ретроспективном обзоре 51 КТ органов шеи, в какой-то степени боковое смещение (1.4-5.7 мм) пищевода было обнаружено в 49% случаев. Кроме того, МРТ-изображения шеи у 22 здоровых взрослых добровольцев, показали боковое смещение пищевода по отношению к средней линии тела позвонка у 53% пациентов без СР и у 91% пациентов с двуручным CP.
Пищевод вообще не находился между перстневидным хрящом и телами позвонков у 48% пациентов без СР и у 71% пациентов с CP. Дыхательные пути были смещены относительно середины тела позвонка у 33% пациентов без и в 67% пациентов с CP. Сжатие дыхательных путей (определялось как уменьшение передне-заднего диаметра, по крайней мере в 1 мм) наблюдалось в 81% субъектов во время СР. Эти данные показывают, что СР может увеличить частоту и степень бокового смещения пищевода, и позволить беспрепятственно перемещаться пищеводу между дыхательными путями и телами позвонков, возможно тем самым содействуя регургитации желудочного содержимого. Кроме того, СР может исказить анатомию дыхательных путей и стать причиной их обструкции при применении с рекомендованной силой в 20-30 ньютонов (Н). Использование для СР рекомендованной силы в 20 Н, применяемое у пациентов под наркозом, приводило к окклюзионной деформации перстневидного хряща (что определялось как вступление передней поверхности перстневидного хряща в контакт с задней), закрытие голосовых складок наблюдалось (с использованием фибробронхоскопа, вводимого через ларингеальную маску) у 7 (24%) и 12 (40%) из 30 пациентов соответственно. Частота этих побочных эффектов увеличилась до 43 и 50% соответственно при применении силы в 30 Н. При силе давления в 20 Н и 30 Н вентиляция через ларингеальную маску была затруднена в 50% и 73% соответственно. В отсутствие CP все пациенты вентилировались без труда. Взятые вместе, эти факты однозначно показывают, что применение СР может привести к значительному искажению анатомии верхних дыхательных путей.
Прием Селлика и ларингоскопия
В некоторых случаях оптимальная ларингоскопическая картина может быть достигнута только за счет внешних манипуляций подъязычной костью и щитовидным хрящом, выполняемыми свободной рукой интубирующего. Такие внешние манипуляции могут уменьшить число неудавшихся интубаций. Перстневидный хрящ располагается на 2-3 см каудально от гортани; важно понимать, особенно в контексте данного обсуждения, что СР не является оптимальным в плане создания условий для наилучшего обзора гортани. Даже без систематической оценки, можно было бы априори предположить, что CP ухудшит ларингоскопический обзор и, таким образом, увеличит частоту трудной и невозможной интубации. В силу значительных различий в базовой анатомии дыхательных путей и в силу давления на гортань извне (при попытке выполнения СР), следует ожидать, что влияние эффекта давления на условия для ларингоскопии будет сложным. Два рандомизированных исследования рассматривали этот вопрос. Неудивительно, что они выдали противоречивые результаты. В ответ на СР были зарегистрированы как улучшение ларингоскопической картины, так и отсутствие изменений, а также ухудшение и сочетание всего перечисленного. Даже при правильном применении или изменении маневра BURP, CP ухудшал ларингоскопическую картину.
Влияние СР на ларингоскопию исследовано количественно путем наблюдения и фотографирования через эндоскоп с одновременным выполнением приема. В некоторых случаях ларингоскопическая картина улучшалась, в то время как в других оно ухудшалась. Для группы в целом, одно приложение силы от 0 до 10 Н достаточно, чтобы улучшить (n=19) или ухудшить (n=12) картину при визуализации гортани, при этом картина оставалась прежней в некоторых случаях (n=9). Ухудшение ларингоскопического обзора отмечалось в связи со смещением структур вниз, складыванием надгортанника, приведением голосовых складок, сдавления мягких тканей глотки, а также перемещения и вращения гортани. Была отмечена необходимость применения большей осевой силы для поднимания клинка ларингоскопа при использовании CP, чтобы и полностью или частично восстановить ларингоскопический обзор. Этот момент делал интубацию труднее уже сам по себе.
Последнее крупное рандомизированное исследование у 700 пациентов, получавших либо CP, либо фиктивное CP во время ларингоскопии и интубации, не продемонстрировало никакой разницы между группами с точки зрения количества пациентов, которые не могли быть интубированны в течение 30 с, качества ларингоскопического обзора или трудностей с интубацией. Эти выводы, кажется, противоречат распространенному клиническому впечатлению, что CP непредсказуемо ухудшает ларингоскопическую картину и делает более трудной интубацию. Выводу также, кажется, противоречат несколько докладов и исследований документированных случаев трудных дыхательных путей, нарушения анатомии и увеличения трудности интубации с применением СР. Некоторые факторы могут объяснить отсутствие влияния СР на скорость успешной интубации в данном исследовании. Во-первых, базовые условия интубации были оптимизированы путем исключения из исследования экстренных операций, беременных и сильно тучных пациентов. Во-вторых, базовые условия анатомии дыхательных путей были, как правило, благоприятными. Оптимальные базовые условия для гладкой интубации отражаются в среднем времени, затраченном на интубацию - чуть более 11 сек в контрольной группе. В-третьих, и это, вероятно, самое главное, CP был применен помощниками, которые прошли подготовку в день исследования, заключающуюся в правильной идентификации перстневидного хряща и в применении силы 30 Н (~ 3 кг) с использованием тренажера. Следовательно, полученные результаты могут быть истолкованы как показывающие, что применение СР хорошо обученным персоналом у здоровых пациентов с нормальной анатомией верхних дыхательных путей, вряд ли будет препятствовать интубации трахеи. Однако, в реальной клинической практике, CP часто применяется менее подготовленными лицами и для пациентов с факторами риска трудной интубации. Поэтому, если применяемое вручную давление будет чрезмерно, гортань будет смещаться слишком далеко от средней линии или же ошибочно будет использоваться давление в области щитовидного хряща, ларингоскопический обзор будет ухудшаться и интубация будет затруднена.
Осложнения приема Селлика
Применение СР связано с многочисленными побочными эффектами и некоторыми серьезными осложнениями, включая искажение анатомии верхних дыхательных путей, искажение внешнего вида гортани, необходимость использования интродьюссера, травма гортани, разрыв пищевода, проблемы при инсталляции ларингеальной маски, трудности вентиляции через лицевую или ларингеальную маску и обструкцию дыхательных путей. Снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера способствует регургитации желудочного содержимого. СР также были описан как причина неудачной интубации. В связи с многочисленными неблагоприятными влияниями СР на анатомию верхних дыхательных путей, это не удивительно. В случае неудачной интубации и оксигенации продолжение СР может оказаться невозможным.
Описаны случаи аспирации желудочного содержимого, несмотря на CP. Причины неэффективности CP для предотвращения регургитации включают: неправильное применение давления, анатомические изменения дыхательных путей смещенных СР и анатомические различия между людьми. Я предполагаю, что в некоторых случаях CP сам по себе может способствовать регургитации путем снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера, увеличивать потребность в вентиляции при помощи маски в результате большего числа неудачных попыток интубации при его использовании и продлевать время до успешной интубации. Результат: необходимость повторного введения деполяризующих миорелаксантов, симпатическая стимуляция и гипоксемия.
Практическое применение приема Селлика
В национальном обзоре практики RSI (быстрой последовательной индукции - прим. пер.) 220 опрошенных по e-mail респондентов (60% старших анестезиологов и 40% стажеров), сообщали об использовании CP во время RSI. Хотя СР. применялся универсально, методика применения различалась. До момента засыпания больного приложенная сила варьировала от 1 до 44 Н, у спящего больного сила колебалась от 2 до 80 Н. Значительное число респондентов не записывали количественные показатели силы, не знали, какую силу они используют или использовали описательные термины (например, «достаточно», «силу для разлома яйца», «силу пальца», «по-разному»). Интересно, что хотя CP был применен универсально, 28% респондентов видели 99 случаев регургитации во время RSI (а также 15 травм, один разрыв пищевода и три смерти). Кроме того, половина опрошенных испытали неспособность интубировать. Давление на перстневидный хрящ, начатое слишком рано и проводимое слишком насильственно, может вызвать кашель, напряжение или рвоту во время вводного наркоза, последствиями чего может быть легочная аспирация или разрыв пищевода. Но что такое «слишком рано» и «слишком насильственно»? Во время вводного наркоза последнее может быть определено как использование силы нажатия более 20 Н. После наступления бессознательного состояния, использование силы более 40 Н может привести к обструкции дыхательных путей и трудностям с интубации трахеи. Рекомендации относительно силы давления варьируют от 10 Н (~ 1 кг) и 20 Н (~ 2 кг), когда пациент не спит, и между 30 Н и 40 Н, когда пациент спит. Если кто-то хочет присоединиться к различным существующим рекомендациям, требуется обучение, включающее в себя тренировку на весах. Существует мнение о том, что использование бимануального СР (добавление поддержки шеи снизу) обеспечивает лучшую ларингоскопическую картину.
Некоторые из рекомендаций по дыхательным путям и руководящие принципы для применения СР при RSI отражают неопределенность вокруг этого вопроса. Рекомендовано использование силы в 20 Н у бодрствующего больного и 30 N после потери сознания . Интересно отметить, что в случае изначально плохого ларингоскопического обзора или невозможности интубации, рекомендации относительно дальнейших действий зависят от насыщения периферической крови кислородом (SpO2). Если SpO2 остается стабильным, авторы рекомендуют поддерживать СР, но сводить его к 20 Н. Если, с другой стороны, SpO2 падает во время первой попытки интубации трахеи или имеет место сбой во время второй попытки, но поддерживается СР, авторы рекомендуют прекращение CP.
Руководящие принципы для случаев непредвиденной трудной интубации во время RSI у неакушерских взрослых пациентов, выпущенные Обществом трудных дыхательных путей (DAS), рекомендуют использовать для давления на перстневидный хрящ силу в 10 Н у бодрствующего пациента. Во время ларингоскопии пациента, находящегося под наркозом, рекомендована сила 30 Н, а также использование внешних манипуляций с гортанью. Если ларингоскопический обзор плохой или имеют место проблемы с масочной вентиляцией, рекомендуют уменьшать СР.
Рекомендации уменьшать и, в конечном счете, прекращать СР в трудных условиях интубации, очевидно, признают реальную возможность того, что СР может ухудшить ларингоскопию, интубацию и вентиляцию маской. На основании существующей литературы никто не может сделать однозначных выводов, но думаю, что настаивание на СР, скорее всего, внесло свой вклад в неопределенное число неудачных интубации со всеми вытекающими последствиями в популяции пациентов с повышенным риском регургитации.
Прием Селлика: где мы находимся в настоящее время?
Прошло более 45 лет после описания Селиком техники СР, но несмотря на это не было проведено ни одно рандомизированное контролируемое исследование для его оценки, не говоря уже о доказательствах эффективности СР в предотвращении легочной аспирации желудочного содержимого. Хотя интуитивно кажется, что использование СР может быть эффективным, его научная основа в лучшем случае слаба, а в худшем случае отсутствует. Хотя имеются некоторые ограниченные доказательства того, что СР может предотвратить регургитацию желудочного содержимого, его использование связано со значительными рисками.
Несмотря на отсутствие доказательств эффективности, многие анестезиологи по-прежнему убеждены в важной роли СР.
Неопределенным остается оптимальный режим применения СР, а также его безопасность и эффективность в клинической практике. Очень маловероятно, что когда-либо будет возможность определить у пациентов необходимую силу нажатия, чтобы произвести при помощи перстневидного хряща (жесткой трубчатой структуры) сжатие пищевода (нежесткой трубчатой структуры различной толщины) против тел позвонков (жесткая структура с изогнутой поверхностью) в присутствии потенциально больших различий во внутрипросветном давлении (в пищеводе). С помощью CP мы можем более поставить под угрозу пациента, сталкиваясь с трудностями в обеспечении проходимости дыхательных путей, чем спасти жизнь с помощью профилактики аспирации желудочного содержимого. При сложной интубации трахеи эффективность вентиляции легких становится очень существенной. Продолжение СР может помешать эффективной вентиляции. Это может затем привести с возникновению ситуации «не могу интубировать, не могу вентилировать». Таким образом, риски проблем в обеспечении проходимости дыхательных путей могут перевесить стремление использовать СР. В конечном счете, может быть более важным стремление избежать кашля, напряжения или рвоты во время вводной анестезии, обеспечивая быстрое наступление наркоза и мышечной релаксации, чем применение СР. Все это делает использование СР достаточно опасным и дает основание причислить его самого к факторам, которые способствуют регургитации и аспирации. По сегодняшним меркам, СР не может считаться научно обоснованным приемом. Вот почему все больше и больше анестезиологов (включая меня) отказываются от применения СР.
Давление на перстневидный хрящ было введено в анестезиологическую практику на основании описания одной серии случаев, которое не содержит информации о силе давления и способе его применения во время вводного наркоза.
Имеются данные неконтролируемых, рандомизированных исследований, что использование перстневидного давления снижает частоту регургитации, легочной аспирации и снижает показатели заболеваемости и смертности.
Многочисленные исследования показали, что давление на перстневидный хрящ имеет множество побочных эффектов, наиболее важными из которых являются нарушение анатомии дыхательных путей.
Многочисленные исследования показали, что большинство анестезиологов демонстрируют отсутствие достаточных знаний обо всех аспектах использования приема Селлика.
Более вероятно нанесение серьезного ущерба пациенту (в том числе гипоксического повреждения головного мозга и смерти) в связи с трудностями в обеспечении проходимости дыхательных путей, нежели легочной аспирации. Используя давление на перстневидный хрящ мы можем нести более серьезную угрозу для жизни, отходя от оптимального менеджмента дыхательных путей, чем отказываясь от мер предотвращения регургитации и легочной аспирации.
Существует перечень заболеваний, которые не дают больным шанса нормально продолжать свою жизнь. Возникая совсем внезапно, они полностью изменяют человека, и у него становится очень мало шансов на продолжение обычной жизнедеятельности. Одним из таких патологических состояний является кислотно-аспирационный синдром, который еще известен под названием синдром Мендельсона.
Описание
Возникновение заболевания связано с попаданием в дыхательные пути кислого желудочного сока, в результате чего у человека развивается острое воспаление. Большинство случаев появления патологического состояния известно в акушерской анестезиологии. У больных с разными диагнозами, которые находятся под наркозом или без, в нижние органы дыхания может попасть богатое на ферменты кислое содержимое желудка.
Является смертельно опасным осложнением анестезии. В общемедицинской практике почти в 60 % случаев наблюдается летальный исход. В акушерской анестезии этот показатель достигает 70 %.
Причины
Основным фактором, что провоцирует возникновение кислотно-аспирационного симптома, является регургитация или рвота, возникшие при анестезии, когда понижена функциональность защитных рефлексов гортани. Синдром Мендельсона преимущественно вызывается регургитецией, при пассивном истечении в ротоглотку желудочного содержимого.
Повышенный риск развития осложнения появляется при полном желудке, наркотической опьянении, заторможенности. Регургитация может возникнуть в период беременности (с 22-23 недель), когда из-за гормональной перестройки снижается продукция гастрина, что приводит к развитию гипертонии желудка. Среди других факторов: повышение внутрижелудочного и внутрибрюшного давления, вздутие живота, воспалительные процессы в пищеводе, ожирение, наличие острых хирургических заболеваний органов пищеварения. Наибольший риск синдрома возникает при оперативном родоразрешении в акушерстве или в практике неотложной хирургии.
Патогенез
Синдром Мендельсона имеет своеобразный механизм развития. Первый вариант - это когда частицы непереваренной пищи попадают в дыхательные пути вместе с желудочным соком. На уровне средних бронхов механическая закупорка приводит к развитию Во втором случае очень кислый желудочный сок при попадании в дыхательные пути может вызвать химический ожог слизистой оболочки бронхов и трахеи. Далее отек слизистой провоцирует развитие бронхиальной обструкции.
Синдром Мендельсона: симптомы
Клиническая картина при заболевании почти совпадает с симптомами тяжелой дыхательной недостаточности. Состояние больного характеризируется отеком легких, тахикардией, диспноэ, цианозом, бронхоспазмом. На фоне сильно выраженных начальных изменений может произойти остановка сердца. В организме больного нарушается общий и легочный кровоток, прогрессирует артериальная гипертония. Вместе с выраженной гипоксемией возрастает давление в артерии легких с одновременным увеличением легочного сосудистого сопротивления. и респираторный алкалоз развиваются в результате нарушений тканевой перфузии.
Клинические изменения и патофизиологические нарушения связаны с поражением легочной ткани. Иногда симптоматика менее выражена. Морфологические изменения в органах дыхания выраженно проявляются спустя сутки после аспирации. Только через день-два от того момента, когда возник синдром Мендельсона, симптомы дыхательной недостаточности начинают прогрессировать. Спасти человека можно лишь при условии предоставления ему срочной медицинской помощи.
Синдром Мендельсона в акушерстве
У женщин при акушерских операциях или при общем обезболивании родов чаще всего возникает это заболевание. Для аспирации в дыхательные пути должно быть два условия. Первое - общая анестезия (при акушерских операциях, родах, хирургической патологии живота), второе - нарушение бульбарного механизма при коматозных состояниях, регургитация, рвота. В большинстве случаев больного ждет если у него синдром Мендельсона. Что это дает право поставить заболевание в один ряд с самыми опасными, смертельными осложнениями анестезии, сомневаться не приходится.
Пище в желудке у рожениц свойственно задерживаться из-за замедления ее пассажа при беременности в связи со снижением уровня гастрина и повышением внутрибрюшного давления. Именно гастрин регулирует моторику желудка, а недостаточное его количество приводит к развитию кислотно-аспирационного синдрома при анестезии.
Неотложная помощь
Первое, что должны провести больному с синдромом Мендельсона - это удалить из дыхательных путей аспирированное содержимое желудка. Полость рта при этом очищают отсосом или марлевым тампоном. Интубацию трахеи следует произвести еще на догоспитальном этапе. Далее необходимо сделать срочную бронхоскопию под наркозом в сочетании с инжекционной искусственной вентиляцией легких. Для промывания бронхов используют раствор гидрокарбоната натрия (2%) с препаратом «Гидрокортизон» или теплый изотонический раствор натрия хлорида. После интубации трахеи тщательно промывают желудок щелочным раствором через зонд. Внутривенно вводят растворы «Атропин» и «Эуфиллин».
В случае, когда состояние больного среднетяжелое, искусственную вентиляцию легких можно заменить спонтанным дыханием с сопротивлением выдоху. Для этой процедуры понадобится специальная маска, если ее нет, нужно научить больного делать выдох через опущенную концом в воду резиновую трубку.
Синдром Мендельсона (фото сверху показывает, какой участок системы страдает в первую очередь) может привести к смерти больного, если вовремя не оказать ему помощь. Даже при быстром купировании ларинго- и бронхоспазма пациента нужно госпитализировать, для того чтобы предупредить развитие тяжелых осложнений.
Лечение
Если у больного обнаружили синдром Мендельсона, лечение должно включать те меры, которые помогут купировать острую дыхательную недостаточность и предотвратить развитие инфекционных осложнений. проводится тогда, когда артериальную гипоксию не удается устранить в условиях спонтанного дыхания. При крайне тяжелом состоянии больного процедура проводится на протяжении нескольких суток, пока показатели легочного газообмена не улучшатся. Иногда применяют гипербарическую оксигенацию, что в ряде случаев дает положительные результаты. Медикаментозное лечение заключается в использовании симптоматических средств, антибиотиков и кортикостероидов в больших дозах.
Синдром Мендельсона в 30-60% случаев приводит к смерти больного. У тех, кто его перенес, могут развиться выраженные рестриктивные или обструктивные нарушения в различной степени.
Профилактика
Существует ряд действий, которые могут предотвратить развитие такого тяжелого осложнения, как синдром Мендельсона. Профилактика состоит из нескольких шагов. Первое - применение препаратов, действие которых направлено на понижение секреции желудка («Ранитидин», «Циметидин»). Предупредить возникновение осложнения могут четкие и правильные действия врача-анестезиолога. Препарат «Атропин» нужно заменить средством «Метацин», больного в состояние наркоза следует вводить гладко и быстро. Врач должен хорошо владеть техникой интубации и ларингоскопии трахеи и использовать прием Селика.
Иногда вводят оставляя его на протяжении всей операции для предупреждения попадания в дыхательные пути желудочного содержимого. Некоторые специалисты против такого приема, ведь зонд может сыграть роль фитиля и усугубить состояние. В акушерстве профилактика должна заключаться в правильном положении роженицы на операционном столе, головной конец которого следует немного приподнять.
Прием Селлика и установка ЛМ
Исследование, проведенное на 42 женщинах с хирургическими вмешательствами не акушерского профиля, показало, что осуществить установку ЛМ на фоне выполнения перстневидной компрессии, как правило, не удается. В связи с тем, что кончик маски должен быть расположен позади перстневидного хряща, этот прием может помешать ЛМ занять нужное положение. Было предложено временное прекращение давления в момент введения маски. Очевидно, что риск аспирации на данном этапе анестезии велик, но с другой стороны нужно избежать этого осложнения и в дальнейшем. В экстренных же ситуациях ключевую роль играет исключение или минимизация гипоксии, чего можно достичь лишь при восстановлении проходимости дыхательных путей. Несмотря на реальную опасность аспирации, риск гипоксии все-таки более значителен. Большинство анестезиологов, имеющих дело с трудной интубацией в акушерстве, задаются вопросом своевременного прекращения приема Селлика, поскольку некорректное его исполнение может приводить к изменению конфигурации («перекосу») гортани. Аспирация не является неизбежным осложнением, а прием Селлика может быть возобновлен сразу же, как только ЛМ оказывается in situ.
ЛМ как причина неэффективности приема Селлика?
При исследовании, проведенном на трупном материале , после введения ЛМ проводилось давление на перстневидный хрящ с силой 43 Ньютона. Прием Селлика предупреждал попадание в ротоглотку жидкости, подаваемой под давлением в пищевод . Полученные данные позволяют предположить, что, по крайней мере, у трупов, правильно установленная ЛМ не снижает эффективность перстневидной компрессии.
Использование ЛМ для выполнения интубации
Выполнено рандомизированное разделение пациентов не акушерского профиля на группы с использованием приема Селлика и без него. В группе, где данный метод применялся, как вентиляция через ЛМ, так и последующая интубация посредством введенного по ней фибробронхоскопа, были сопряжены с большими трудностями, чем во второй группе . При бронхоскопии гортань визуализировалась у всех больных контрольной группы и лишь у 4 из 20 пациентов, которым в это время выполнялся прием Селлика. В представленной работе давление на перстневидный хрящ начиналось до введения ЛМ, по-видимому, применение этого приема после установки ЛМ может повышать успешность попыток визуализировать гортань и, соответственно, выполнить интубацию.
В итоге, имеющиеся подтвержденные данные позволяют предположить, что прием Селлика должен быть прекращен на момент установки маски, а затем применен вновь. Кроме этого необходимость в прекращении приема может возникнуть при попытке проведения через ЛМ интубационной трубки или возникновении сложностей с вентиляцией легких.
Вентиляция через ЛМ
Аккуратная, не создающая в дыхательных путях высокого давления вентиляция является методом, позволяющим свести к минимуму риск раздутия желудка. Причинами трудностей с ИВЛ могут быть поверхностная анестезия больного, когда кашель, глотание или закрытие голосовой щели мешает нормальному раздутию легких . Подобные неприятности могут возникать после индукции и выполнения в последующем попыток энотра-хеальной интубации. При столкновении с подобными проблемами ситуацию следует облегчить путем внутривенного введения небольших доз опиоидов, например, альфентанила.
Интубация через ЛМ
Оригинальное описание методики включает слепое проведение через стандартную ЛМ длинной и снабженной манжетой эндотрахеальной трубки с внутренним диаметром 6 мм . Некоторые из трубок недостаточно длинны для прохождения за голосовые связки при проведении через маску. Авторы лекции подтверждают высокую частоту успешности данного метода. Однако необходимым при этом является достаточный опыт в проведении манипуляции. Не следует использовать интубацию через маску, если анестезиолог впервые столкнулся с трудной интубацией в акушерстве.
Требуется соблюдать дополнительные меры предосторожности. Многие алгоритмы трудной интубации не рекомендуют дополнительного использования миорелаксантов. При восстановлении проходимости дыхательных путей при помощи ЛМ попытки провести интубационную трубку на фоне окончания действия суксаметония и восстановления спонтанного дыхания могут послужить причиной возникновения кашля и ларингоспазма и, соответственно, нарушений вентиляции. Аспирация желудочного содержимого не является неизбежным спутником ЛМ в акушерстве, но риск ее должен учитываться.
Я бы не стала интубировать роженицу при соблюдении периода голода и профилактическом назначении ей антацидов, при условии хорошего восстановления проходимости дыхательных путей на фоне установки ЛМ, когда можно признать удовлетворительным состояние дыхательных путей, степень анестезии и оксигенацию будущей матери.
Со времени, когда впервые была описана интубация через ЛМ, в практику был введен интубационный ее вариант.
Интубационная ларингеальная маска (ИЛМ)
Рисунок 2. Интубационная ларингеальная маска
ИЛМ разработана для облегчения интубации трахеи в случаях безуспешной традиционной ларингоскопии или невозможности ее выполнения. Она состоит из анатомически изогнутой ригидной трубки, снабженной 15-мм коннектором, через который возможно проведение трубки диаметром до 8,0 мм. Наличие ригидной ручки позволяет вставлять трубку одной рукой и манипулировать ею с целью подбора нужного положения (рис. 2).
В апертуре ИЛМ расположены две специальные, приподнимающиеся при прохождении интубационной трубки, пластинки. С их помощью происходит поднятие надгортанника в момент интубации (рис. 3).
Рисунок 3. ИЛМ с введенной в нее усиленной силиконовой нитью эндотра-хеальной трубкой: видна поднятая пластинка для отведения надгортанника.
Вентиляция через ИЛМ не отличается какими-либо особенностями и может продолжаться при попытках интубации. Выпускаемые фирмой Intravent Oxford Ltd. усиленные силиконовой нитью и снабженные манжетой интубационные трубки специально разработаны для введения через ИЛМ (рис. 3). Использование стандартных изогнутых пластиковых трубок не рекомендуется. Интубация, как правило, может быть выполнена в слепую, интубационная трубка при этом должна быть хорошо смазана. К прочим требованиям относятся подбор ИЛМ нужного размера и адекватный уровень анестезии пациента, но ведущее значение имеет опыт выполнения этой манипуляции. По собственным наблюдениям автора методика может быть легко воспроизведена на манекене, но для достижения приемлемых результатов у пациентов требует определенной практики. У 110 пациентов удалось выполнить интубацию трахеи с первой попытки в 40%, в остальных случаях потребовались повторные попытки. Среднее время от момента начала введения трубки до отсоединения ИЛМ от дыхательного контура составило 79 (12-135) секунд .
Очевидно, что данный метод не следует использовать при впервые возникшей экстренной ситуации. Гораздо безопаснее признать адекватной вентиляцию через ЛМ, хотя дыхательные пути роженицы и не защищены, чем не имея надлежащего опыта пытаться провести через маску интубационную трубку. Высока вероятность утяжеления и без того неприятной ситуации.
ЛМ и алгоритмы действие при неудачной интубации в акушерстве
В этом отношении может служить образцом протокол трудной интубации Королевской больницы для матерей в Глазго. При необходимости продолжения оперативного вмешательства на фоне неудавшейся интубации следует на раннем этапе ввести ЛМ. После выполнения этой манипуляции, подтверждении адекватной проходимости дыхательных путей и отсутствии проблем с вентиляцией легких попытки интубации трахеи не показаны. Если со стороны дыхательных путей сохраняется угроза осложнений и при наличии у анестезиолога соответствующего опыта следует, используя ИЛМ, попытаться выполнить интубацию. В наше время компетентность в исполнении подобной манипуляции встречается далеко не везде. Анестезиолог на этапе ознакомления с методикой должен начинать с пациентов не акушерского профиля, соблюдающих голодание перед плановыми операциями.
Заключение
За исключением неотложных ситуаций, когда выполнение общепринятой интубации оказалось невозможным, не следует использовать ЛМ у женщин во 2-м и 3-м триместре беременности. В подобных ситуациях следует использовать маску как можно раньше, до развития гипоксии, при этом необходимо проводить аккуратную вентиляцию женщины вплоть до восстановления адекватного спонтанного дыхания. Аспирация желудочного содержимого возможна, но документированных случаев возникновения этого осложнения при использовании ЛМ в акушерстве на сегодняшний день нет. На фоне возможностей, которые несет в себе применение ЛМ, риск развития гипоксии в родах и осложнения прочих методов восстановления проходимости дыхательных путей, по-видимому, более высок. Не следует предпринимать попытки интубации через ИЛМ при отсутствии у анестезиолога соответствующего опыта и неадекватной анестезии пациента.
Литература
1. Department of Health Welsh Office, Scottish Office Home and Health Department, Department of Health and Social Security Report on Health and Social Subjects (1991) Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom 1985-87, HMSO, London.
Department of Health Welsh Office, Scottish Office Home and Health Department, Department of Health and Social Security Report on Health and Social Subjects (1991) Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom 1988-1990, HMSO, London.
3. Department of Health Welsh Office, Scottish Office Home and Health Department, Department of Health and Social Security Report on Health and Social Subjects (1991) Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdoml991-1993, HMSO, London.
4. McGrady E Problems with intubation. In: Russell IF, Lyons G, eds Clinical Problems in Obsteric Anaesthesia. London: Chapman and Hall, 1997; 133-148.
5. Lyons G. Failed intubation. Six years"experience in a teaching maternity unit. Anaesthesia 1985, 40:759-62.
6. Samsoon GLT, Young JRB. Difficult intubation: a retrospective study. Anaesthesia 1987; 42: 487-90.
7. Gataure PS, Hughes JA. The laryngeal mask airway in obstetrical anaesthesia. Canadian Journal of Anaesthesia 1995; 42: 130-33.
8. McClune S, Regan M, Moore J. Laryngeal mask airway for caesarean section. Anaesthesia 1990; 45:227-228.
9. Priscu V, Priscu L, Soroker D. Laryngeal mask airway for failed intubation in emergency caesarean section. Canadian Journal of Anaesthesia 1992; 39:893.
10. Urn W, Wareham C, de Me/lo WF, Kocan M. The laryngeal mask in failed intubation. Anaesthesia 1990; 41:689-690.
11. McFarlane C. Failed intubation in an obese obstetric patient and the laryngeal mask. International Journal of Obstetric Anesthesia 1993; 2:183-184.
12. Godley M," Reddy ARR. Use of LMA for awake intubation for caesarean section. Canadian Journal of Anaesthesia 1996; 43: 299-302.
13. El Mikatti N, Luthra AD, Healy TEJ, Mortimer AJ. Gastric regurgitation during general anaesthesia in different positions with the laryngeal mask airway. Anaesthesia 1995; 50:1053-1055.
14. Barker P, Langton JA, Murphy PJ, Rowbotham DJ. Regurgitation of gastric contents during general anaesthesia using the laryngeal mask airway. British Journal of Anaesthesia 1992; 69:314-315.
15. Brain AJ. Use of the laryngeal mask airway in obstetric anaesthesia. In: Van Zundert A, Ostheimer GW, eds Pain Relief in Anesthesia and Obstetrics. New York: Churchill Livingstone, 1996; 657-662.
16. Ansermino JM, Blogg CE. Cricoid pressure may prevent insertion of the laryngeal mask airway. British Journal of Anaesthesia 1992; 69: 465-467.
17. Strang TI. Does the laryngeal mask airway compromise cricoid pressure? Anaesthesia 1992; 47:829-831
18. Asa/ T, Barclay K, Power I, Vaughan RS. Cricoid pressure impedes placement of the laryngeal mask airway and subsequent trachea! intubation through the mask. British Journal of Anaesthesia 1994; 72: 47-51.
19. Heath ML Endotrachea/ intubation through the laryngeal mask - helpful when laryngoscopy is difficult or dangerous. EurJ Anaesht 1991m(supp); 4: 41-45.
20. Agro F, Brimacombe J, Carassiti M, Marchionni L, Morelli A, Cataldo R. The intubating laryngeal mask. Anaesthesia 1998; 53: 1084-1090.
В 1961 году Селлик описал давление на перстневидный хрящ для предотвращения регургитации во время анестезии, и с тех пор этот метод стал известен как прием Селлика (в англоязычной литературе чаще cricoid pressure, cricoid force). Внешнее усилие, приложенное к перстневидному хрящу, прижимает пищевод к шейным позвонкам. В теории этот прием должен пережать эластичный пищевод при сохранении просвета дыхательных путей за счет жесткости перстневидного хряща .
Рис. 1 — Общий принцип действия приема Селлика
Изначально Селлик предлагал использовать давление на перстневидный хрящ для профилактики раздувания желудка при масочной вентиляции. Следует отметить, что Американская кардиологическая ассоциация (AHA) не рекомендует выполнять прием Селлика при вентиляции мешком и маской в процессе сердечно-легочной реанимации. В ходе реанимационных мероприятий для профилактики раздувания желудка используется вентиляция малым объемом (6 — 8 мл/кг) и продолжительное время искусственного вдоха (1 секунда).
В настоящее время прием Селлика применяется для защиты дыхательных путей от желудочного содержимого в период времени от выключения сознания пациента до раздувания манжеты эндотрахеальной трубки. В рекомендациях Общества трудных дыхательных путей (DAS) прием Селлика указан как обязательный компонент быстрой последовательной индукции в Соединенном Королевстве .
Уведомления о публикациях на нашем сайте и другие новости экстренной медицины — на телеграм-канале «Девятый вызов»
Прием Селлика обычно преподается как компонент экстренной интубации в программах обучения врачей скорой медицинской помощи в Российской Федерации. При этом следует отметить, что лекарственные средства, применяющиеся при быстрой последовательной индукции, не входят в состав укладки общепрофильной для оказания скорой медицинской помощи .
Техника выполнения приема Селлика
Ассистент анестезиолога, выполняющего интубацию, находит перстневидный хрящ (пальпирует щитовидный хрящ, ниже него в углублении — перстнещитовидную мембрану, еще ниже — перстневидный хрящ) и располагает указательный палец по его центру, большой и средний — латеральнее.
Рис. 2. Хрящи гортани
Рис. 3. Положение пальцев при выполнении приема Селлика
Пока пациент в сознании, прикладывается усилие в 10 Ньютон, что эквивалентно воздействию на опору покоящегося тела массой 1 килограмм. После наступления седации усилие увеличиваем до 30 Ньютон (3 кг). Считается, что давление на перстневидный хрящ улучшает визуализацию голосовых связок при прямой ларингоскопии, однако в некоторых случаях давление на перстневидный хрящ приходится ослаблять, чтобы анестезиолог смог увидеть голосовые связки. Ослаблять давление можно только при условии продолжающейся ларингоскопии, чтобы не пропустить регургитацию. Если вы “отпустили” хрящ, то будьте готовы применить аспиратор (есть данные, что давление на перстневидный хрящ ослабляет тонус пищеводного сфинктера). Если началась регургитация, давление на перстневидный хрящ следует возобновить.
Понять, что такое усилие в 30 Ньютон, можно путем тренировки.
Берем шприц объемом 50 мл. Набираем 40 мл воздуха, блокируем Luer Lock. Устанавливаем шприц вертикально поршнем вверх. I, II и III пальцами опускаем поршень до 33 мл, преодолевая давление сжимаемого в шприце воздуха .
Также считается, что 40 Ньютон — это порог болевого ощущения при надавливании на спинку носа (то есть на перстневидный хрящ давим чуть слабее) .
Некоторые специалисты как за рубежом так и в России подвергают сомнению эффективность приема Селлика для защиты от аспирации во время интубации трахеи, так как в его пользу отсутствуют убедительные научные данные. Достаточно развернутая критика приема Селлика на русском языке .
Группа французских исследователей попыталась продемонстрировать ценность приема Селлика на достаточно серьезной выборке пациентов. Их результаты опубликованы в октябре 2018 года в JAMA Surgery . Попробуем разобраться, что у них получилось:
IRIS — Sellick Interest in Rapid Sequence Induction — Польза приема Селлика при быстрой последовательной индукции.
Цель исследования — проверка гипотезы “частота легочной аспирации не увеличивается, когда не производится давление на перстневидный хрящ”.
Исследование проводилось с февраля 2014 по февраль 2017 в 10 академических медицинских центрах. В контрольной группе использовалась плацебо-процедура, имитация давления на перстневидный хрящ без приложения силы. Чтобы замаскировать вмешательство от врача, использовался непрозрачный экран, закрывающий руки ассистента. Исследование организовано как noninferiority trial, то есть исследователи пытаются доказать, что новое вмешательство (отказ от Селлика) НЕ ХУЖЕ, чем старое (выполнение Селлика).
В исследование включали пациентов 18 лет и старше, которым выполнялось хирургическое вмешательство под общей анестезией с быстрой последовательной индукцией. Критерии включения были достаточно широкими:
- менее 6 часов с последнего приема пищи,
- ИЛИ по меньшей мере 1 из следующих факторов:
- экстренные условия;
- индекс массы тела более 30;
- перенесенное вмешательство на желудке;
- кишечная непроходимость;
- ранний послеродовый период (менее 48 часов);
- диабетический гастропарез;
- гастроэзофагеальный рефлюкс;
- диафрагмальная грыжа;
- предоперационная тошнота и рвота;
- болевой синдром.
Здесь следует подчеркнуть, что это пациенты не отделения экстренной медицинской помощи (emergency department), а отделения реанимации и интенсивной терапии.
Не включали в исследование в случае беременности, противопоказаний к приему Селлика, противопоказаний к сукцинилхолину, пневмонии, ушиба легкого, аномалий верхних дыхательных путей, расстройств сознания, а также пациентов, которым планировались альтернативные способы обеспечения проходимости дыхательных путей.
Анестезия и интубация были стандартизированы в соответствии с французскими руководствами. После преоксигенации проводилась индукция быстродействующим гипнотиком (на выбор врача пропофол, тиопентал, этомидат или кетамин) и сукцинилхолином (1 мг/кг). Рокуроний не допускался к применению в рамках данного исследования. Интубация производилась в “положении принюхивания” (улучшенное положение Джексона) с использованием металлического клинка типа Макинтош. Положение трубки подтверждалось капнометрией. Решение о назначении опиоидов анестезиолог принимал самостоятельно.
Прием Селлика выполняли специально подготовленные и тренированные по методике 50-мл шприца ассистенты.
Для расчета размер выборки исследователи использовали прогнозируемую частоту аспирации 2,8% на основании предшествовавших исследований. Однако этот показатель оказался некорректным, т.к. такая частота аспирации встречалась у более “экстренного” контингента пациентов.
Результаты исследования IRIS
Всего было рандомизировано 3472 пациента.
Таб. 1. Распределение пациентов по группам.
Первичная конечная точка — легочная аспирация:
- в группе Селлика у 10 пациентов (0,6%);
- в группе ложной процедуры у 9 пациентов (0,5%).
Относительный риск 0,90; 95% ДИ, 0,33 — 2,38.
Верхняя граница одностороннего 95% доверительного интервала превзошла предел не худшей эффективности, установленный в 1,5. Таким образом, не худшая эффективность (noninferiority) не была продемонстрирована.
Частота трудной интубации была выше в группе Селлика, но не достигла статистической значимости. Сопоставление оценки по Cormack и Lehane и увеличенного времени интубации предполагает повышенную трудность интубации в группе Селлика.
В группе Селлика анестезиолог чаще давал указание ослабить давление на перстневидный хрящ, при этом степень по Cormack и Lehane как правило улучшалась.
Таб. 2. Сравнение результатов по группам.
Авторы исследования делают вывод о том, что им не удалось показать “не худшую эффективность” ложной процедуры по сравнению с приемом Селлика, то есть нет оснований отказываться от давления на перстневидный хрящ.
В блогах FOAMed обсуждали это исследование и отметили, что неправильный прогноз по частоте легочной аспирации привел к слишком маленькой выборке . Дизайн исследования “не худшей эффективности” не позволил достичь результата, который каким-то образом можно интерпретировать в практической деятельности.
Источники
1. James R. Roberts, Catherine B. Custalow, Todd W. Thomsen: Roberts and Hedges’ Clinical Procedures in Emergency Medicine and Acute Care.
Elsevier, 2019.
2. C. Frerk et al.: Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults.
BJA: British Journal of Anaesthesia, Volume 115, Issue 6, 1 December 2015, Pages 827–848, https://doi.org/10.1093/bja/aev371
доступно по ссылке
3. American Heart Association Guidelines for CPR & Emergency Cardiovascular Care
доступно по ссылке
4. Effect of Cricoid Pressure Compared With a Sham Procedure in the Rapid Sequence Induction of Anesthesia. The IRIS Randomized Clinical Trial.
Aurélie Birenbaum, MD; David Hajage,MD, PhD; Sabine Roche, MD; Alexandre Ntouba, MD; Mathilde Eurin, MD; Philippe Cuvillon, MD, PhD; Aurélien Rohn, MD; Vincent Compere,MD, PhD; Dan Benhamou, MD; Matthieu Biais, MD, PhD; Remi Menut, MD; Sabiha Benachi, MD; François Lenfant,MD, PhD; Bruno Riou, MD, PhD
JAMA Surg. doi:10.1001/jamasurg.2018.3577
Published online October 17, 2018
доступно по ссылке
5. Life in the Fast Lane – Cricoid Pressure
доступно по ссылке
6. EM Nerd — The Case of the Inferior Superiority
доступно по ссылке
7. St. Emlyn’s blog — JC: Cricoid Pressure and RSI, do we still need it?
доступно по ссылке
8. Сайт Волынской больницы — Прием Селлика — ритуал или эффективная мера?
доступно по ссылке
Просмотры: 5 135
Прием СЕЛИКА, что такое? порядок проведения, показания. и получил лучший ответ
Ответ от Vaal[гуру]
Приём Селлика используется анестезиологами-реаниматологами во время прямой ларингоскопии у пациентов с "полным желудком". Ассистент придавливает перстне-щитовидный хрящ. Тем самым сдавливает область входа в пищевод и препятствует попаданию содержимого желудка в ротовую полость и трахею. Очень простое и эффективное средство профилактики регургитации и аспирационного пневмонита.
Ответ от 2 ответа
[гуру]
Привет! Вот подборка тем с ответами на Ваш вопрос: Прием СЕЛИКА, что такое? порядок проведения, показания.
Ответ от Azize Reshitova
[новичек]
Прием, предложенный Селликом в 1961 году, заключается в надавливании первым и вторым пальцами на щитовидный хрящ. Сдавление пищевода между кольцом перстневидного хряща и шестым шейным позвонком предупреждает пассивное вытекание желудочного содержимого (это называется регургитация). Поддержание шеи сзади второй рукой является непременным условием эффективности этого приема.
Используется при искусственной вентиляции легких
Ответ от Fanatalex
[новичек]
Владимир ты перепутал с Сафаром.