Что такое инвагинация кишечника и методы её лечения. Кишечная инвагинация Острая инвагинация кишечника

ИНВАГИНАЦИЯ КИШЕЧНИКА

Инвагинация кишечника – самый частый вид приобретенной непроходимости кишечника у детей до года (1,5–4 случая на 1000 новорожденных). Наиболее часто она встречается в азиатских странах. Во многих случаях частота инвагинации соответствует частоте врожденного пилоростеноза или дивертикула Меккеля.

Первое описание инвагинации кишечника дано еще в глубокой древности Прайагорасом Косом. Первую операцию при этом заболевании провел Гутчинсон в 1873 г., а первое расправление инвагината гидростатической клизмой произвел Гиршспрунг в 1871 г.

Среди всех инвагинаций кишечника у детей 2/3 возникают на первом году жизни, но чаще всего – на 5–8-м месяце жизни. Встречается также заболевание во внутриутробном периоде и у новорожденных. Соотношение мальчиков и девочек составляет 3:2.

Э т и о л о г и я. В большинстве случаев причина заболевания неизвестна. В основе так называемой идиопатической инвагинации лежит отек пейеровых бляшек и брыжеечных лимфоузлов вследствие вирусной инфекции. Важной предпосылкой, по-видимому, служит высокая подвижность слепой кишки при общей брыжейке. С другой стороны, у детей старше года преобладают местные анатомические изменения кишки или экстраинтестинальные факторы: полипы (синдром Пейтца–Егерса), дивертикул Меккеля, злокачественные опухоли (лимфомы, рабдомиосаркомы), доброкачественные опухоли, гетеротопия тканей, дупликатуры. В этих случаях инвагинация может быть первым проявлением основного заболевания.

Преобладание инвагинации у совершенно здоровых детей в период прикармливания свидетельствует о нарушении перистальтики – главного фактора в образовании инвагината. Регуляция ритмических сокращений кишечной стенки происходит за счет Ауэрбаховского и Мейснерова сплетений. Последние иннервируют кишку, и она постоянно находится то в сокращенном, то в расслабленном состоянии. При нормальной перистальтике инвагинации кишечника не наблюдается. В случае раздражения кишки необычной для ребенка пищей (фруктовый сок с консервантами др.) происходит спазм вышележащего и парез нижележащего участков кишки, вследствие чего в некоторых случаях образуется инвагинат. Поэтому погрешности в питании грудных детей обычно относят к главному фактору, вызывающему инвагинацию.

Среди наиболее редких причин следует отметить внутристеночные гематомы при гемофилии, пурпуру Шенлейн–Геноха, муковисцидоз, тифозные и иерсиниозные инфекции, безоары и др. По данным некоторых авторов, идиопатическая инвагинация имеет место в 94% случаев.

А н а т о м и я и н в а г и н а т а и в и д ы и н в а г и н а ц и й. Инвагинация – это чаще всего внедрение проксимального отдела кишки в дистальный отдел по ходу перистальтики вместе с брыжейкой. Различают внедренную часть, или инвагинат, и внедряющую часть, или влагалище.

Место перехода внедренной части инвагината во внедряющую называют шейкой, а начальную часть (конец) инвагината – головкой (рис. 1).

Схематическое изображение продольного (а) и поперечного (б) срезов инвагината кишечника:

1) наружный цилиндр кишечной стенки; 2) средний; 3) внутренний; 4) шейка; 5) головка

Инвагинат состоит из трех цилиндров кишечной стенки: наружного, среднего и внутреннего. Увеличение инвагината в размерах происходит за счет смещения шейки и головки в дистальном направлении, что сопровождается удлинением его цилиндров. Внутренний и средний цилиндры обращены друг к другу серозными оболочками, а пространство между ними служит вместилищем для брыжейки. Это пространство довольно узкое, поэтому стенки кишки и брыжейки в инвагинате сдавливаются (ущемляются).

С образованием инвагината прежде всего нарушаются функции сосудов (сдавливаются вены) внедренного участка кишки и отток крови, стенка кишки становится отечной. Нарушается также иннервация соответствующего участка кишки. Вследствие капиллярного стаза форменные элементы крови пропотевают в просвет кишки, инвагинат постепенно продвигается в дистальном направлении, все больше «втягивая» брыжейку. Развивается значительный венозный застой, отмечаются кровоизлияния в стенке внутреннего цилиндра, воспалительные изменения стенки с отложением фибрина и склеивание между собой поверхностей кишки, покрытой брюшиной, среднего и внутреннего цилиндров инвагината. Трофические изменения вовлеченного в инвагинат отрезка кишки прогрессируют, что неизбежно приводит к развитию некроза стенки кишки в области головки инвагината и к перитониту. Время наступления некроза зависит от вида инвагинации и от степени сдавления петли кишки в инвагинате. По данным различных авторов, оно составляет от 24 до 48 ч от начала заболевания.

Приведенное описание относится к простой инвагинации, но иногда встречаются и многоцилиндровые (двойные, тройные) инвагинации, при

которых количество стенок в образованной опухоли увеличивается до пяти при двойной инвагинации и до семи – при тройной.

В большинстве случаев инвагинация происходит в илеоцекальном отделе кишечника (до 91,3–94,0%), при этом дистальный отдел подвздошной кишки внедряется в восходящую ободочную, поперечно-ободочную, нисходящую и, наконец, в сигмовидную кишку. Отмечается недостаточность клапанного аппарата баугиниевой заслонки, что способствует снижению сопротивления илеоцекального сфинктера и внедрению тонкой кишки в толстую. Большая подвижность илеоцекального отдела и выраженная податливость брыжейки могут способствовать значительному продвижению инвагината по толстой кишке, вплоть до сигмы.

Согласно классификации J. Waldschmidt (1990), различают три анатомических типа инвагинации:

1) тонкотолстокишечную (подвздошно-ободочную, илеоцекальную, подвздошно-подвздошно-ободочную, тоще-подвздошно-ободочную);

2) тонко-тонкокишечную (тоще-тощекишечную, подвздошноподвздошнокишечную, тоще-подвздошнокишечную);

3) толсто-толстокишечную (ободочно-сигмовидную, ободочнопрямокишечную, ободочно-ободочную).

По структуре различают простую и многоцилиндровую, одиночную и множественную, анте- и ретроградную инвагинации кишечника.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. В первые часы заболевания клиническая картина подвздошно-ободочной инвагинации кишечника как острого хирургического заболевания живота довольно типична. Один из главных симптомов инвагинации кишечника – это сильная коликообразная боль в животе, во время которой ребенок сгибается, подтягивает ноги, занимает коленно-локтевое положение в положении на животе и «сучит ножками» лежа на спине. Через 3–5 мин боль отступает, ребенок успокаивается (иногда интересуется игрушками). Во время первого приступа боли может наблюдаться рвота, но особенно она характерна для последующих приступов. Рвотные массы в начале заболевания не имеют примеси желчи, но постепенно окрашиваются в желтый цвет. Через 10–15 мин, иногда позже, приступ боли в животе повторяется с прежней силой и ребенок опять кричит, мечется от боли, т. е. все начинается сначала. На фоне продолжающегося ухудшения общего состояния больного приступы беспокойства сменяются так называемыми «светлыми» промежутками, которые становятся все продолжительнее. Между приступами боли дети вялы и сонливы.

Примесь крови в стуле – важнейший признак инвагинации, появляющийся у больного через 3–12 ч от начала заболевания. Через несколько часов от начала заболевания у ребенка наблюдается самостоятельный стул со слизью или стул с примесью крови типа «малиновое желе» или «мясные помои».

Пальцевое исследование прямой кишки часто помогает врачу правильно поставить диагноз, поскольку кровь в прямой кишке обычно

можно определить и до стула. К тому же бимануальная пальпация позволяет найти инвагинат.

Как показывает осмотр больного, в первые часы заболевания функции жизненно важных органов не нарушены. Кожа и слизистые оболочки бледные или обычной окраски. Язык слегка обложен. Температура тела нормальная. Живот обычной формы, не вздут. Во время приступа боли может выслушиваться усиленная перистальтика.

Опухолевидное образование по ходу толстого кишечника определяется при пальпации в правом подреберье. Оно имеет колбасовидную форму, мягко-эластическую консистенцию. Необходимо отметить, что такие данные можно получить вне эпизода боли при спокойном поведении ребенка. Следует помнить о том, что со временем инвагинат продвигается в дистальном направлении толстого кишечника и тогда опухолевидное образование определяется в эпигастральной области или в левой половине живота. В некоторых случаях указанное образование может исчезать в правом подреберье, тогда пальпацию лучше проводить на правом боку обеими руками слева направо.

Симптом Данса – запустевание при пальпации правой подвздошной области (рис. 2). Очень ценную информацию для диагностики инвагинации можно получить при пальцевом исследовании через прямую кишку. Введенным в прямую кишку пальцем определяют тонус наружного и внутреннего сфинктеров (расслабленный сфинктер – характерный для инвагинации симптом Гиршспрунга). При расположении инвагината в нисходящей ободочной кишке или в сигме можно достичь головки или прощупать подвижную опухоль бимануально. Следует обратить внимание на наличие крови и слизи в прямой кишке. Следы крови могут быть обнаружены уже через 2–3 ч. В позднюю стадию из анального отверстия выделяется жидкая кровь, что является одним из достоверных признаков инвагинации кишечника. Очень редко (в запущенных случаях) головка инвагината видна через расслабленный сфинктер прямой кишки или выпадает наружу.

Рис.2 Симптом Данса

В позднюю, или терминальную, стадию заболевания классические клинические симптомы инвагинации отсутствуют; состояние коматозное, живот вздут, стула нет, газы не отходят. Развиваются электролитные нарушения (гипонатриемия, гиперкалиемия), метаболический ацидоз и анемия, гипертермический синдром, сердечно-сосудистая недостаточность. Внутрибрюшное осложнение (перитонит) встречается крайне редко, так как некротизированный инвагинат защищен от прободения наружным цилиндром и перфорация с перитонитом наступают при ирригоскопии и дезинвагинации. Особенно опасен бариевый перитонит при гидростатической ирригоскопии, так как бариевая взвесь вместе с кишечным содержимым инкорпорируется забрюшинно и ее невозможно удалить при оперативном лечении. Описаны случаи самоампутации инвагината, что может привести к самоизлечению.

Необходимо отметить, что ни один клиницист не может точно поставить диагноз тонко-тонкокишечной инвагинации кишечника, несмотря на ее выраженное клиническое течение. Чаще всего его устанавливают при лапароскопии или лапаротомии.

Как и при илеоцекальной инвагинации, первый признак данного заболевания – сильная боль, проявляющаяся необычным для ребенка беспокойством, только «светлого» промежутка не бывает. Примерно через 20 мин интенсивность боли снижается, но не исчезает, при этом ребенок не успокаивается, не берет соску. Приступы беспокойства появляются вновь, но через несколько часов уменьшаются. Рвота появляется рано, уже во время первого приступа боли, рвотные массы окрашены желчью и имеют неприятный запах. Стул может быть нормальным, примесь крови не характерна. При пальпации живота инвагинат в виде опухоли не определяется. Исследование через прямую кишку дает расслабление

сфинктеров, слизи и крови нет. Состояние больного прогрессивно ухудшается, что заставляет хирурга активно искать причину заболевания.

Толсто-толстокишечная инвагинация кишечника – самый редкий вид инвагинации. Он характеризуется менее выраженными клиническими признаками: кратковременными приступами беспокойства без ухудшения общего состояния, однократной рвотой. Только появление крови в стуле заставляет родителей обратиться к врачу.

При осмотре живота всегда можно обнаружить инвагинат, который чаще всего удается пальпировать в левой половине живота. Чтобы обнаружить головку инвагината, обследование следует завершить пальцевым исследованием прямой кишки, после которого на перчатке остаются слизь и кровь.

Д и а г н о с т и к а. Сонография – один из альтернативных методов диагностики инвагинации кишечника, позволяющий избегать ионизирующего излучения и осложнений в виде бариевого перитонита. При этом инвагинат может определяться как в типичных (по ходу толстой кишки), так и в атипичных местах. Данный метод неинвазивный и безопасный.

На продольном срезе инвагинат напоминает почку с завоздушенным центром, на поперечном срезе – круг или несколько эхогенных или анэхогенных концентрических кругов в виде «бычьего глаза» или «мишени» (рис. 3,4). Особенно характерна сонографическая картина при многоцилиндровом инвагинате.

Поперечное сканирование инвагинатавместе с брыжейкой и лимфатическими узлами

Продольное сканирование инвагината Диаметр тонкотолстокишечного инвагината изменяется мало и в

зависимости от срока заболевания составляет примерно 34–35 мм. Существенно изменяется приводящая стенка инвагината, толщина которой в сроки 1–2 сут от начала заболевания достигает 4,5 мм, в то время как толщина отводящей стенки инвагината составляет 2,7 мм. Промежуток между наружной стенкой инвагината достигает 2,3 мм. Очень важным моментом является отсутствие жидкости в брыжеечном третьем промежутке в первые сутки заболевания, что свидетельствует об умеренных ишемических изменениях в инвагинате. На 2-е сутки возможно появление жидкости в виде полоски, которая может увеличиваться от 6–7 до 11–17 мм (рис. 5). Это очень тревожный показатель, по которому, наряду с увеличением толщины приводящей стенки, судят о значительном нарушении кровообращения в инвагинате.

Поперечное сканирование верхушки инвагината с изолированной жидкостью

между двумя серозными оболочками приводящей и отводящей стенок инвагината

Приведенная ультразвуковая характеристика инвагината свидетельствует о значительной ишемии, но не означает, что имеет место некроз стенок. В сомнительных случаях при нечеткой клинической картине проводят рентгенологическое исследование. Уже в ранней стадии заболевания, когда еще нет чаш Клойбера и паретических петель кишечника, можно обнаружить патологическое распределение воздуха с затемнением в правом эпигастрии и мезогастрии. На фоне завоздушенности толстой кишки в поперечной ободочной кишке определяется верхушка инвагината, на длинном инвагинате – тонкий венчик газа. Позже появляются горизонтальные уровни жидкости и паретические петли кишечника. Область инвагината остается затемненной.

Ранее считалось, что ирригоскопия – достоверный и единственный метод диагностики инвагинации кишечника. Длительное нахождение под рентгеновскими лучами, особенно при последующих попытках гидростатической дезинвагинации после диагностики, возможность 100%- ного определения инвагината сонографическим методом резко сократили необходимость в ирригоскопии. В нашей клинике она применяется лишь в единичных случаях при неуверенности в диагнозе. Во время гидростатической ирригоскопии (давление от 80 до 120 см вод. ст.) бариевая взвесь либо останавливается на уровне головки инвагината («ампутационная» форма), либо продвигается между стенкой толстой кишки и инвагинатом, напоминая по форме кокарду, ковш, «ампутацию», спираль.

Дефекты наполнения при опухолях, дупликатуре кишечника, кистах брыжейки, интрамуральных гематомах стенки кишки, больших каловых камнях могут быть похожи на инвагинат. Но, в отличие от перечисленных патологий, форма инвагината и его положение постоянно изменяются.

Методика исследования . К 1 л теплого (30–40 °С) изотонического раствора хлористого натрия добавляют 50–60 г бария сульфата и размешивают. Созданную взвесь заливают в кружку Эсмарха, устанавливают на высоту 100–120 см над уровнем стола и производят ирригоскопию. Для достижения контрастным веществом головки инвагината достаточно давления 50–60 см вод. ст. Считается, что «пассивная», или расширенная, неперистальтирующая толстая кишка, не имеющая тонических сокращений, указывает на некроз стенки кишки в инвагинате. Повышать гидростатическое давление с целью расправления инвагината в таких случаях опасно, так как это может вызвать перфорацию кишки и перитонит.

В то же время ирригоскопия имеет ряд существенных недостатков. Многие клиницисты считают, что применение бариевой клизмы оказывает негативное воздействие на слизистую оболочку кишки (ухудшаются процессы всасывания, образуются бариевые камни, возрастает угроза перфорации ишемизированной стенки кишки). Поэтому появились сторонники расправления инвагината воздухом, кислородом. Опыт

проведения пневматических ирригоскопий выявил также некоторые недостатки: низкую контрастность, ложноположительные случаи расправления инвагината, невозможность оценки состояния инвагината и стенки кишки, чрезмерную лучевую нагрузку.

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я д и а г н о с т и к а. Клиническая картина острой инвагинации кишечника у грудных детей хорошо известна. Исключение составляют отдельные случаи, которые требуют дифференциальной диагностики. Приведем полный перечень острых хирургических заболеваний у грудных детей и детей старше года, о которых необходимо помнить и которые следует различать при диагностике инвагинации кишечника.

Дети грудного возраста. Ранняя фаза характеризуется очень сильной коликообразной болью и рвотой без примеси желчи. Заболевания, с которыми приходиться дифференцировать инвагинацию кишечника, отличаются по клинической картине: острая диспепсия (усиленная перистальтика, лихорадка, понос, пенистые испражнения), нижнедолевая пневмония (толчкообразное дыхание, «раздувание крыльев носа», тахипноэ), ущемленная грыжа (болезненная опухоль, рвота с примесью желчи) и менингит (лихорадка, сонливость, эпистотонус, напряженный родничок, ригидность затылочных мышц). Как острую ситуацию следует рассматривать заворот яичка в брюшной полости у мальчиков и заворот яичника у девочек. В раннем грудном возрасте следует подозревать острый тонкокишечный заворот и странгулирующие тяжи. Кроме того, «пальпируемый инвагинат» можно принять за молочную пробку, дупликатуру, кисту яичника, сальник и брыжейку, иногда его можно перепутать с заворотом какого-нибудь органа (желчного пузыря, селезенки, почки, желудка, добавочной доли печени).

В поздней фазе отмечаются симптоматика кишечной непроходимости и интоксикации с шоком, олигурия с полным упадком сил, которые у грудных детей граничат только с тяжелыми токсикозами другой этиологии: с некротическим энтероколитом, колитом при болезни Гиршспрунга, запущенной непроходимостью, перфоративным аппендицитом. У старших грудных детей на инвагинацию могут быть похожи такие заболевания, как тяжело протекающий энтерит, гемолитико-уремический синдром, перитонит и сепсис.

Дети старшего возраста . Начало заболевания имитировано картиной гастроэнтероколита или острого аппендицита. Похожая картина наблюдается при дупликатурах кишечника, заворотах кист и опухолей. В ранней фазе инвагинацию можно перепутать с аскаридозной непроходимостью, кишечным безоаром, мекониевой опухолью и воспалительными заболеваниями кишки (болезнью Крона, язвенным колитом, иерсиниозной инфекцией).

В поздней стадии заболевания возникает необходимость исключать такие патологии, как токсический мегаколон, гемолитико-уремический синдром, колиты на почве хронической непроходимости, иммуноваскулиты, при которых, по данным рентгенологического и сонографического

исследований, опухоль отсутствует (в отличие от инвагинации). Характерным признаком указанных заболеваний является значительное расширение толстой кишки со значительным отеком стенки (укорочение толстой кишки со сглаженностью изгибов, исчезновение гаустр, набухание складок слизистой оболочки).

Л е ч е н и е. Инвагинация кишечника относится к острым хирургическим заболеваниям у детей и требует срочного лечения. После инфузионной терапии с целью нормализации водного баланса, электролитов и КОС приступают к расправлению инвагината. Одной из наиболее сложных проблем в лечении инвагинации кишечника считается выбор метода лечения (консервативный или оперативный). При этом большинство детских хирургов ориентируются на сроки заболевания и предлагают консервативное лечение до 24 ч от начала заболевания. По мнению других, попытаться расправить инвагинат следует даже с анамнезом заболевания 48 ч и более. Противопоказанием к консервативному лечению является развитие перитонита на фоне подтвержденного диагноза инвагинации кишечника, однако клиницисты практически никогда не наблюдают этого.

Самая сложная задача для хирурга – это оценка степени нарушения кровообращения в инвагинате и определение наличия некроза стенки кишки. При решении этой задачи выбор тактики облегчается.

На состояние инвагината указывают следующие косвенные и прямые признаки:

1) величина базального давления. Если базальное давление не превышает 20 мм рт. ст., то это косвенный признак выраженной ишемии стенок кишки, участвующих в инвагинате;

2) состояние тонуса стенки толстой кишки дистальнее внедрения инвагината или его головки. Тонус стенки кишки определяют или во время ирригоскопии, или при введении физиологического раствора в кишку с целью ультразвуковой диагностики и расправления. Если ретроградное введение жидкости происходит под давлением 30 мм рт. ст. и ниже, то стенка толстой кишки потеряла свой тонус, способность к перистальтике, что имеет место при некрозе в области инвагината;

3) наличие жидкости между приводящей и отводящей стенками кишки инвагината при сонографическом исследовании. Если уровень жидкости превышает 10–20 мм (выявляется на УЗИ), можно предполагать некроз;

4) попытка расправления под давлением жидкости, не превышающем 80 мм рт. ст., дистальнее инвагината. Если инвагинат не расправился или расправился до баугиниевой заслонки, то ничего другого не остается, как проводить оперативное лечение.

Catad_tema Гастроэнтерология - статьи

МКБ 10: K56.1

Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)

ID: КР63

Профессиональные ассоциации:

Утверждены

Российская ассоциация детских хирургов

Согласованы

Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации

СОЭ – скорость оседание эритроцитов

УЗИ – ультразвуковое исследование

ОНК – острая непроходимость кишечника

Термины и определения

Заболевание – возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.

Инструментальная диагностика – диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.

Качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Критерии оценки качества медицинской помощи – показатели, которые применяются для характеристики и положительных, и отрицательных сторон медицинской деятельности, отдельных ее этапов, разделов и направлений и по которым оценивается качество медицинской помощи больным с определенным заболеванием или состоянием (группой заболеваний, состояний).

Лабораторная диагностика – совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования.

Синдром – совокупность симптомов с общими этиологией и патогенезом.

Состояние – изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующее оказания медицинской помощи.

– отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.

Хирургическое вмешательство – инвазивная процедура, может использоваться в целях диагностики и/или как метод лечения заболеваний.

Хирургическое лечение – метод лечения заболеваний путем разъединения и соединения тканей в ходе хирургической операции.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Инвагинация кишечника – смешанный вариант кишечной непроходимости, обусловленный изоперистальтическим внедрением проксимального участка кишки в дистальный (крайне редко - наоборот).

1.2 Этиология и патогенез

У детей грудного возраста причиной инвагинации кишечника чаще всего является функциональное нарушение координации кишечной моторики с преобладанием сокращений циркулярного мышечного слоя кишечной стенки. К некоординированному сокращению мышечных слоев могут привести изменения режима питания, введение прикорма, воспалительные заболевания кишечника. У детей старше года сравнительно часто наблюдаются механические причины инвагинации (полипы, дивертикулы, опухоли кишечной стенки).

Нарушение координации сокращения гладкой мускулатуры кишки приводят к внедрению ее участка в нижележащий по ходу перистальтики и формированию «инвагината» (обтурация кишечника). Поскольку за кишечной трубкой внедряется и соответствующая часть брыжейки, возникает странгуляция кишечника (нарушение кровообращения в кишке). Дальнейшее изоперистальтическое продвижение инвагината усугубляет циркуляторные нарушения в кишке. Развивается венозный застой и отек кишечной стенки, сопровождающийся отложением фибрина с адгезией брюшинных поверхностей цилиндров инвагината. Дальнейшие циркуляторные нарушения ведут к некрозу кишечной стенки и развитию перитонита. При тонкокишечных инвагинациях некроз кишки можно ожидать через 12 – 24 часа, при подвздошно-ободочном варианте инвагинации – через 6 – 12 часов, при слепо-ободочном и толстокишечном вариантах – через 36 – 48 часов.

1.3 Эпидемиология

Инвагинация кишечника является самым частым видом острой кишечной непроходимости у детей и может возникать в любом возрасте. Чаще инвагинация кишечника встречается в возрасте от 4 до 9 месяцев (85 – 90% случаев).

Мальчики страдают в два раза чаще девочек.

1.4 Кодирование по МКБ 10

K56.1 Инвагинация

1.5 Классификация

В зависимости от отдела кишечника, вовлеченного в инвагинат, выделяют несколько типов:

тонко-тонкокишечная (5%) – внедрение тонкой кишки в тонкую;
илеоцекальная (94%) – внедрение тонкой кишки в ободочную;
толсто-толстокишечная (1%) – внедрение толстой кишки в толстую.

Наиболее распространенная - илеоцекальная инвагинация - представлена слепо-ободочной – внедрение слепой кишки в восходящую ободочную с последующем вовлечением в инвагинат подвздошной кишки с Баугиниевой заслонкой («головка инвагината» – слепая кишка) и подвздошно-ободочной – внедрение подвздошной кишки в восходящую ободочную через Баугиниеву заслонку («головка инвагината» - подвздошная кишка).

2. Диагностика

Рекомендовано выполнить осмотр врачом-хирургом не позднее 1 часа от момента поступления в стационар.

2.1 Жалобы и анамнез

Клиническая картина инвагинации кишечника зависит от её анатомического типа, возраста ребенка и срока, прошедшего от начала заболевания.

Поскольку, в большинстве случаев, инвагинация кишечника является илеоцевальной, то клиническую картину этой формы инвагинации у грудных детей можно считать типичной.

Рекомендовано выяснить у больного и/или его родителей, имеются ли жалобы на повторяющиеся приступы беспокойства, анорексию, боли в животе, тошноту, рвоту, наличие примеси крови в стуле,.

Коментарии: в классическом варианте, клиническая картина илеоцекальной инвагинации включает несколько компонентов:

приступообразное беспокойство ребенка, обусловленное болевой импульсацией с ущемленной брыжейки – 85 % детей. Заболевание начинается внезапно, ребенок начинает резко беспокоиться, кричать, сучить ножками. Лицо становиться бледным, иногда покрывается холодным потом. Ребенок отказывается от груди. Длительность болевого приступа, как правило 3 – 7 минут, затем приступ прекращается также внезапно. Ребенок успокаивается, поведение его становиться обычным. Через несколько минут (от 5 до 20) приступ боли повторяется вновь. Постепенно приступы боли теряют свою остроту, но общее состояние ребенка ухудшается;
рвота, которая в начальной стадии заболевания обусловлена висцеро-висцеральным рефлексом, а с течением времени является проявлением кишечной непроходимости – 73% детей;
стул с примесью крови, как результат диапедеза эритроцитов в просвет кишки – 61% детей. Впервые часы заболевания у ребенка может быть самостоятельный стул без патологических примесей. Через 3 – 6 часов от начала заболевания у ребенка появляется стул с примесью темной крови без каловых масс, но с примесью слизи. Иногда выделения из прямой кишки имеют характер кровянистой желеобразной массы (стул по типу «малинового желе»).

Важно помнить, что в 15 – 20% случаев отсутствует важный анамнестический критерий – приступообразное беспокойство! В этом случае ребенок вял, адинамичен, имеет выраженные нарушения микроциркуляции в виде бледности кожи и слизистых.

пальпируемое объемное образование (инвагинат) в брюшной полости, чаще всего определяемый в правом подреберье. Инвагинат пальпируется в виде продолговатого гладкого умеренно подвижного валика мягко-эластичной консистенции. При беспокойстве ребенка получить достоверные пальпаторные ощущения при осмотре живота бывает трудно.
симптом Dance (симптом пустого правого подвздошья), что обусловлено вовлечением слепой кишки в инвагинат и продвижением слепой кишки в восходящую ободочную по ходу перистальтики.
Клиническая картина тонкокишечной инвагинации имеет некоторые отличия. Первым признаком начала заболевания так же будет сильное беспокойство, обусловленное болевым приступом за счет патологической импульсации с брыжейки кишки, ущемленной в инвагинате. Однако, продолжительность беспокойства и крика ребенка короче; в промежутках между приступами типичный «светлый» промежуток не наступает. Ребенок по прежнему отказывается от груди, соску не берет. Состояние ребенка прогрессивно ухудшается, повторяется рвота. Стул длительное время остается нормальным, кровянистые выделения из прямой кишки появляются через 12 – 24 часа от начала заболевания или позже. Пальпаторно инвагинат определяется реже, чем при илиоцекальной инвагинации. Определяется он в параумбиликальной области, подвижен и небольших размеров.
Клинические симптомы толстокишечной инвагинации менее выражены, чем при других видах инвагинации кишечника. Беспокойство ребенка нерезкое и непродолжительное. Общее состояние страдает в меньшей степени. При осмотре удается пальпировать инвагинат, который в данном случае располагается в левом подреберье или в левом подвздошье.
В редких случаях инвагинации изоперистальтическое продвижение инвагината приводит к выпадению головки инвагинированной кишки через заднепроходное отверстие (эвагинация). Слизистая оболочка эвагинированной кишки синюшна, отечна с участками кровоизлияний.

2.2 Физикальное обследование

Рекомендовано оценить общее состояние пациента.

Комментарии: при КИ общее состояние страдает незначительно, но может ухудшаться при развитии некроза ущемленной кишки, за счет присоединения явлений ОНК и перитонита.

При осмотре и пальпации рекомендовано обратить внимание на наличие опухолевидного образования в брюшной полости, пассивного напряжения мыщц передней брюшной стенкиЮ симптомов раздражения брюшины.
При отсутствиии самостоятельно стула рекомендуется выполнить очистительеую клизму – с оценкой наличия и характера стула.

Комментарии : после тщательного сбора анамнеза, который позволяет с высокой степень обоснованности заподозрить наличие инвагинации кишечника, необходимо приступить к пальпаторному исследованию брюшной полости.

Задача пальпации –

определить наличие инвагината (чаще в правом подреберье). Пальпацию живота необходимо проводить между приступами беспокойства ребенка. Если тщательная пальпация живота затруднена из-за выраженного беспокойства ребенка, необходимо осмотреть ребенка в состоянии неглубокого наркоза, для чего ребенок должен быть госпитализирован в стационар.
при поздней диагностике заболевания, когда имеются признаки некроза кишки и перитонита живот становиться вздутым, напряженным и болезненным во всех отделах. В такой ситуации пальпаторное определение инвагината без наркоза сомнительно.
пальпируемое объемное образование (инвагинат) в брюшной полости, чаще всего определяеся в правом подреберье. Инвагинат пальпируется в виде продолговатого гладкого умеренно подвижного валика мягко-эластичной консистенции.
может определяться симптом Dance (симптом пустого правого подвздошья), что обусловлено вовлечением слепой кишки в инвагинат и продвижением слепой кишки в восходящую ободочную по ходу перистальтики.
При тонко-тонкокишечной инвагинации инвагинат пальпаторно определяется реже, чем при илиоцекальной инвагинации. Определяется он в параумбиликальной области, подвижен и небольших размеров.
При толсто-толстокишечной КИ пальпируемый инвагинат чаще всего располагается в левом подреберье или в левой подвздошной области.
В купе с типичным анамнезом, пальпаторное обнаружение инвагината делает диагноз инвагинации кишечника очевидным и позволяет перейти к лечению пациента .

2.3 Лабораторная диагностика

Диагноз инвагинации кишечника устанавливается на совокупности данных анамнеза, осмотра и ряда инструментальных способов диагностики

Комментарии: В анализе крови, особенно при позднем поступлении, может определяться лейкоцитоз до 10-15х10?, палочкоядерный сдвиг, ускорение скорости оседания эритроцитов (СОЭ).

Рекомендовано выполнить общий анализ мочи

В качестве предоперационного обследования рекомендовано определение группы крови и Rh-фактора, биохимического анализа крови с определением показателей кислотно-щелочного состояния, электролитного состава крови.

2.4 Инструментальная диагностика

Кроме этого с целью верификации диагноза обосновано использование средств медицинской визуализации.

Рабочая группа рекомендует использовать УЗИ для инструментальной диагностики кишечной инвагинации у детей.

Комментарии : основным методом в дополнительной диагностике инвагинации кишечника является УЗИ органов брюшной полости. Этот метод обладает 100-процентной диагностической достоверностью и специфичностью в отношении инвагинации кишечника. УЗ-признаками инвагинации кишечника является обнаружение симптома «мишени» или «псевдопочки». Симптом «мишени» заключается в наличии на поперечном срезе двух колец низкой эхоплотности, разделенных гиперэхогенным кольцом. Симптом «псевдопочки» виден на продольном срезе и представляет собой наслаивающиеся друг на друга гипер- и гипоэхогенные слои.

Диагностическая ценность ультразвукового исследования при подозрении на инвагитнацию кишечника у детей подтверждена в ходе многих многоцентровых контролируемых исследований (Ko HS, Schenk JP, Tr?ger J, Rohrschneider WK. Current radiological management of intussusception in children. Eur Radiol 2007; 17:2411; Hryhorczuk AL, Strouse PJ. Validation of US as a first-line diagnostic test for assessment of pediatric ileocolic intussusception. Pediatr Radiol 2009; 39:1075).

Для дополнительной диагностики инвагинации кишечника рекомендуется использование рентгенографии (рентгеноскопии).

Комментарий: для дополнительной диагностики инвагинации кишечника допустимо использование рентгенографии (рентгеноскопии). При инвагинации кишечника на обзорных рентгенограммах органов брюшной полости, выполненных в вертикальном положении может отмечаться малое газонаполнение правого нижнего квадранта живота и признаки кишечной непроходимоти – расширенные петли кишечника с уровнями жидкости. В случае перфорации стенки ущемленной кишки и развитии перитонита – определяется свободный газ в брюшной полости (серповидная полоска просветления над печенью). Однако подобная рентгенологическая картина неспецифична для инвагинации кишечника. Более полные сведения при подозрение на инвагинацию кишечника дает контрастная ирригография. В качестве контраста в случае подозрения на инвагинацию кишечника целесообразно использование воздуха (пневмоирригография). При выполнении пневмоирригографии ребенка укладывают на стол рентгенологического аппарата в горизонтальном положении. Нагнетание воздуха в ампулу прямой кишки производят баллоном Ричардсона через катетер. Воздух в кишку нагнетают медленно и осторожно. По мере заполнения воздухом толстой кишки головка инвагината определяется в виде гомогенной тени с четкими контурами. Расположение тени зависит от анатомического типа внедрения. Равномерное заполнение толстой кишки воздухом и проникновение его в начальный отдел подвздошной кишки позволяет исключить наличие инвагината в этом отделе кишечника, но не снимает диагноза тонкокишечного внедрения.

Рекомендовано поводить дифференциальную диагностику КИ с другими заболеваниями детей.

Комментарии: дифференцировать инвагинацию кишечника необходимо с заболеваниями, сопровождающимися приступами боли в животе, рвотой, кровянистыми выделениями из прямой кишки, наличием опухолевидного образования в брюшной полости.

Для дизентерии не характерно столь острое начало заболевания с приступами боли в животе и «светлыми» промежутками, что типично для инвагинации. Для дизентерии характерно слизи в каловых массах с примесью комочков гноя и сгустков крови. В отличие от этого при инвагинации из заднего прохода выделяется томная кровь, смешанная со слизью. Пальпируемое в брюшной полости колбасовидное образование подтверждает диагноз инвагинации. Ректальное исследование при инвагинации кишечника позволяет определить головку инвагината, пустую ампулу прямой кишки, сниженный тонус сфинктера. В отличие от этого при дизентерии выявляет спазм анального сфинктера. В любом случае следует учитывать нередкое сочетание инфекционной патологии с инвагинацией кишечника.

Абдоминальный синдром при болезни Шейнлейна-Геноха может иметь сходные с инвагинацией проявления: внезапные приступы боли в животе, рвота и стул с примесью крови. Для абдоминального синдрома при болезни Шейнлейна-Геноха характерно непостоянство и нестойкость симптомов, тогда, как при инвагинации они держаться стойко и нарастают. У детей может быть рвота с примесью крови, что нехарактерно для инвагинации. Кишечное кровотечение при болезни Шейнлейна-Геноха бывает вместе с каловым стулом, а при инвагинации присутствует кровь со слизью.

У старших детей инвагинацию приходиться дифференцировать с острым аппендицитом. Симптомы инвагинации кишечника у детей старшего возраста выражены обычно менее ярко, чем у грудных детей. В отличие от аппендицита при инвагинации боль в животе носит схваткообразный характер со светлыми промежутками. Признаки непроходимости кишечника также нехарактерны для острого аппендицита. При инвагинации кишечника живот долгое время остается мягким, в отличие от острого аппендицита, при котором напряжение мышц живота – один из основных признаков заболевания.

При пептической язве дивертикула Меккеля кишечное кровотечение является первым и основным симптомом. В отличие от инвагинации кровотечению не предшествуют болевые приступы, ребенок остается спокойным. Выделяемая кровь при язве дивертикула Меккеля не содержит слизи, что характерно для инвагинации кишечника. Пальпаторно не выявляется опухолевидное образование.

Полипоз толстой кишки часто сопровождается массивным кровотечением. Однако болевой синдром у таких детей не наблюдается, стул остается каловым с примесью алой или более темной крови со сгустками. Выражена анемия.

Эвагинацию приходится дифференцировать с выпадением прямой кишки. В отличие от инвагинации выпадение прямой кишки не сопровождается болевым приступом и рвотой. Кроме того, при осмотре выпавшей кишки определяется, что слизистая кишки переходит в кожу вокруг заднепроходного отверстия. При эвагинации между выпавшей кишкой и кольцом заднего прохода имеется борозда, через которую можно провести палец или зонд в ампулу прямой кишки.

3. Лечение

Основной принцип лечения инвагинации кишечника – как можно ранняя дезинвагинация. Существует два основных способа дезинвагинации – консервативный и оперативный.

Во-первых, показанием к экстренному хирургическому лечению является перитонит, как результат осложнения инвагинации в виде некроза ущемленной кишки. Во-вторых – показанием к экстренному хирургическому лечению является безуспешность консервативной дезинвагинации.

3.1 Консервативное лечение

Рекомендовано проведение консервативной аэростатической или гидростатической дезинвагинации под рентгенологическим или ультразвуковым контролем во всех случаях, когда отсутствуют убедительные данные о наличии некроза ущемленной кишки.

Комментарий: в качестве консервативного лечения следует применять метод пневматической дезинвагинации. Этот метод применим у детей любого возраста. Пневматическую дезинвагинацию следует использовать если инвагинация не осложнилась развитием некроза кишки и перитонитом. Наличие рецидива кишечной инвагинации не является облигатным показанием к хирургическому вмешательству.

Методика пневматической дезинвагинации.

Манипуляция во всех случаях выполняется под ингаляционным наркозом в операционной с условием хорошей релаксации мышц передней брюшной стенки. Предварительно необходимо провести пальпацию живота для обнаружение инвагината. Хирург, выполняющий дезинвагинацию должен располагаться справа от операционного стола, помощник слева. В прямую кишку необходимо ввести ректоскоп с подсоединенным баллоном Ричардсона. Помощник должен сжать ягодицы ребенка, обеспечив, тем самым, определенный герметизм. Хирург должен нагнетать воздух в прямую кишку баллоном Ричардсона, визуально отслеживая продвижение воздуха по толстой кишке. Когда воздух встретит препятствие в виде головки инвагината возникнет момент некоторой асимметрии живота. При дальнейшем нагнетании воздуха должно произойти расправление инвагината, что сопровождается характерным толчкообразным и симметричным вздутием живота в результате проникновения воздуха в тонкую кишку. После чего хирург должен повторно пальпировать брюшную полость и убедиться в исчезновении пальпируемого инвагината. После этого процедура пневматической дезинвагинации считается завершенной. При необходимости пневматическую дезинвагинацию следует повторить до 2-3 раз. Если инвагинация кишечника сохраняется, ставят показание к оперативному вмешательству.

В качестве консервативного лечения также может применяться методика гидростатического расправления инвагината под ультразвуковым или рентгенологическим контролем.
Эффективность консервативной дезинвагинации у детей подтверждена в ходе многих многоцентровых контролируемых исследований (Hadidi AT, El Shal N. Childhood intussusception: a comparative study of nonsurgical management. J Pediatr Surg 1999; 34:304; Khanna G, Applegate K. Ultrasound guided intussusception reduction: are we there yet? Abdom Imaging 2008; 33:38; Guo JZ, Ma XY, Zhou QH. Results of air pressure enema reduction of intussusception: 6,396 cases in 13 years. J Pediatr Surg 1986; 21:1201; Stringer DA, Ein SH. Pneumatic reduction: advantages, risks and indications. Pediatr Radiol 1990; 20:475; Meyer JS, Dangman BC, Buonomo C, Berlin JA. Air and liquid contrast agents in the management of intussusception: a controlled, randomized trial. Radiology 1993; 188:507.).

3.2 Хирургическое лечение

Проведение предоперационной подготовки рекомендуется детям со значительной длительностью от начала заболевания, подозрением на наличие некроза кишки, перитонита, а также пациентам с сопутствующими соматическими, инфекционными заболеваниями.

Комментарии: предоперационная подготовка должна быть направлена на улучшение микроциркуляции, восстановление водно-электролитного баланса, снижение гипертермии. В качестве инфузионных сред целесообразно использовать кристаллоиды, при необходимости гидроксиэтилкрахмал. Об адекватности предоперационного лечения судят по нормализации времени наполнения ногтевых лож, субнормальным цифрам диуреза (минимум 1 мл/кг/час), снижении гипертермии, нормализации водно-электролитных показателей и показателей кислотно-основного состояния.

Операцию следует выполнять под интубационным наркозом с использованием миорелаксантов после общепринятой схемы премедикации.

Рекомендовано выполнить антибиотикопрофилактику за 30 мин. до начала операции.

Комментарии: Оптимальная комбинация цефалоспаринов III поколения + метронидазол – в возрастной дозировке.

При КИ, неэффективной попытке консервативной дезинвагинации рекомендовано выполнение неотложного оперативного вмешательства.

Комментарии :

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Операцию по поводу инвагинации кишечника проводит наиболее квалифицированный врач отделения, а по дежурству старший хирург бригады с обязательным наличием ассистента. Выбор метода оперативного вмешательства (лапароскопически или открыто) зависит от опыта хирурга, оснащенности клиники и состояния ребенка.

Рекомендовано проведение лапароскопической дезинвагинации у детей с КИ, когда есть технические возможности проведения такой операции, а также соответствующий уровень квалификации медицинского персонала по эндоскопической хирургии.

Комментарии: методика лапароскопической дезинвагинации.

Хирург должен располагаться слева от операционного стола. Диаметр используемых троакаров зависит от возраста ребенка. Предпочтение следует отдавать минилапароскопическому инструментарию. Введение первого троакара следует проводить «открыто» трансумбиликально. После формирования пневмоперитонеума и установки двух рабочих троакаров необходимо выполнить первичную ревизию органов брюшной полости. Задачи первичной ревизии: обнаружение инвагината, оценка вида кишечной инвагинации, оценка выпота в брюшной полости, определение выраженности циркуляторных изменений в ущемленной кишке, выявление сопутствующей патологии органов брюшной полости. После обнаружения инвагината необходимо выполнить дезинвагинацию. Для этого необходимо одним из зажимов захватить наружный цилиндр инвагината, вторым зажимом – внедренную кишку за противобрыжеечный край и осторожно осуществить тракцию внедренной кишки по продолной оси в противоположных направлениях. После дезинвагинации необходимо выполнть повторную ревизию брюшной полости. Задачи повторной ревизии: оценить степень циркуляторные нарушения в кишечных петлях, находившихся в инвагинате, оценить полноту дезинвагинации, осмотр подвздошной кишки для поиска тонкокишечной инвагинации, выявление анатомических предпосылок для инвагинации кишечника, эвакуация выпота из брюшной полости. Если интраоперационная ситуация не позволяет закончить вмешательство лапароскопически необходимо перейти к открытой операции.

Эффективность лапароскопической дезинвагинации у детей подтверждена в ходе многих многоцентровых контролируемых исследований («Laparoscopic treatment of intussusception» R Vilallonga, J Himpens, F Vandercruysse, Int J Surg Case Rep. 2015; 7: 32–34; «Laparoscopic versus open reduction of intussusception in children: a retrospective review and meta-analysis» Sklar CM1, Chan E, Nasr A. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2014 Jul;24(7):518-22).

Рекомендовано проведение традиционной операции у всех детей с КИ, когда нет возможности выполнить лапароскопическую дезинвагинацию, а также при наличии показаний к резекции ущемленной кишки.

Комментарии:

Методика открытой дезинвагинации.

Выбор лапаротомного доступа зависит от локализации инвагината. При илиоцекальной инвагиниации (самый частый вариант) предпочтение следует отдавать правосторонней поперечной лапаротомии. При ревизии брюшной полости необходимо обнаружить инвагинат, эвентрировать его в рану. После этого в брыжейку кишки ввести 0,25% раствор новокаина и приступить к дезинвагинации. Дезинвагинацию следует выполнять выдавливанием инвагината в оральном направлении. Применение значительной силы на этом этапе операции недопустимо. После расправления инвагинации петлю кишки необходимо согреть влажными салфетками и оценить её жизнеспособность. Если жизнеспособность кишки не вызывает сомнений процедуру считают завершенной и операцию заканчивают в соответствие с общими правилами хирургии.

В случае необходимости выполняют резекцию кишки. Показанием к резекции кишки при инвагинации кишечника являются:

1. признаки нежизнеспособности кишки после успешной дезинвагинации (после согревания кишки пульсация сосудов брыжейки не восстановилась, сохраняется резкий цианоз и отек кишки, нет видимой перистальтики или определяются обширные кровоизлияния);

2. Невозможность выполнить мануальную дезинвагинацию (при попытках расправления появляются надрывы кишечной стенки или определяется некроз внедренных отделов кишки).

Резекцию кишки необходимо выполнять в соответствие с общими правилами детской хирургии.

3.3 Иное лечение

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Ведение больного после успешной консервативной дезинвагинации не требует специальных лечебных мероприятий. Пациента помещают в палату для наблюдения. Через 1-2 часа ребенка начинают поить, если нет рвоты, назначают обычную для его возраста диету.

Рекомендовано после успешной консервативной дезинвагинации провести контроль пассажа кишечного содержимого по кишечнику а также убедиться в отсутствии рецидива заболевания в раннем послеоперационном периоде.

Комментарии: обычно проводится рентгенологический контроль пассажа контрастного вещества. А также УЗИ через 12-24 часа после успешной дезинвагинации.

Перед выпиской из стационара необходимо насторожить родителей в отношение возможных рецидивов инвагинации и необходимости немедленного обращения в клинику при подозрении на рецидив инвагинации кишечника.

После оперативного лечения инвагинации кишечника больного помещают в палату интенсивной терапии. Терапия в послеоперационном периоде должная преследовать следующие задачи: рациональное антибактериальное лечение, коррекция водно-электролитных нарушений и стимуляция кишечной моторики.

Рекомендовано при хирургическом лечении КИ провести антибактериальную терапия в процессе предоперационной подготовки, продолжать во время операции и в послеоперационном периоде.

Комментарии : для стартовой антибактериальной терапии следует использовать цефалоспорины II – III поколения и защищенные цефалоспорины в комбинации с аминогликазидами III поколения и антианаэробными препаратами. Объем инфузионной терапии должен определяться исходя из суточной физиологической потребности ребенка в жидкости с учетом патологических потерь. Для стимуляции кишечной моторики целесообразно использовать либо продленную перидуральную анестезию, либо комбинацию подкожного введения прозерина (0,025 мг на год жизни) и внутривенную инфузию гипертонического (5%) раствора хлорида натрия по 2 мл на год жизни с последующим выполнением очистительной клизмы. Применимо также сочетание описанных методов стимуляции кишечной моторики.

Кормление ребенка начинают после восстановления пассажа по кишечнику.

После стабилизации состояния ребенка можно перевести в палату общего режима пребывания. Следует продолжить антибактериальную и инфузионную терапию по показаниям.

Рекомендовано при хирургическом лечении КИ провести контрольное УЗИ, общий анализ крови и мочи на 3-5 –е сутки после операции.

Комментарии: На 3-5-е послеоперационные сутки выполняют контрольное ультразвуковое исследование, клинический анализ крови и мочи, по результатам которых, вместе с общеклиническими данными, решается вопрос о продолжении консервативной терапии или выписки ребенка из стационара.

4. Реабилитация

После выписки из стационара необходимо диспансерное наблюдение хирургом в течение года.

Для детей старшего возраста ограничивают физическую нагрузку и занятия физкультурой в течение 6 месяцев.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

После выписки из стационара необходимо диспансерное наблюдение хирургом в течение года. Для детей старшего возраста ограничивают физическую нагрузку и занятия физкультурой в течение 6 месяцев.

При выписке из стационара необходимо насторожить родителей в отношении возможных рецидивов инвагинации и необходимости немедленного обращения в клинику при подозрении на рецидив инвагинации кишечника.

ПРОФИЛАКТИКА ИНВАГИНАЦИИ КИШЕЧНИКА.

Поскольку основным триггерным фактором идиопатической кишечной инвагинации является введение прикорма, следует акцентировать внимание всех родителей на необходимость постепенного и своевременного введения в питание грудного малыша новых смесей, овощных пюре, соков в соответствие с принципами рационального вскармливания.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Критерии оценки качества медицинской помощи

№ п/п	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств
	Выполнен осмотр врачом-хирургом не позднее 1 часа от момента поступления в стационар
	Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый не позднее 1 часа от момента поступления в стационар
	При установке диагноза проводилось рентгенологическое и/или ультразвуковое исследование
	Проведена попытка консервативной или хирургической дезинвагинации не позднее 2 часов после установления диагноза КИ
	Проведена профилактика инфекционных осложнений антибактериальными лекарственными препаратами действия за 30 мин до хирургического вмешательства (при отсутствии медицинских противопоказаний)
	Проведена успешная консервативная дезинвагинация и или хирургическое вмешательство не позднее 48 часов после поступления ребенка в стационар
	Отсутствие повторных хирургических вмешательств
	Отсутствие гнойно-септических осложнений
	Отсутствие тромбоэмболических осложнений

Список литературы

Аксельров М.А., Иванов В.В., Чевжик В.П., Смоленцев М.М., Лечебная тактика при инвагинации кишечника у детей. // Медицинский вестник северного кавказа. № 1 – 2009 – с. 26.
Баиров Г.А. Неотложная хирургия детей. Л. «Медицина», 1973. – 470 с.
Беляев М.К. Инвагинация кишечника у детей: расширение показаний к консервативному лечению /Автореф. дисс. …. доктора мед. наук / 18
Российский государственный медицинский университет министерства здравоохранения российской федерации. Москва, 2004. - 44с.
Беляев М.К. Расширение показаний к консервативному лечению инвагинации кишечника у детей. //Детская хирургия. - 2010. - № 4. с. 25-28.
Беляева О. А., Розинов В. М., Темнова В. А., Коновалов А. К. Диагностический потенциал эхографии в обосновании хирургической тактики у детей с инвагинацией кишечника // Детская хирургия. - 2005. № 2. С. 17-19.
Гераськин А.В., Дронов А.Ф., Смирнов А.Н. Залхин Д.В., Маннов А.Г., Чундакова М.А., Аль-Машат Н.А., Холстова В.В. Инвагинация кишечника у детей // Медицинский вестник северного кавказа. № 1 – 2009 – с. 25.
Дронов А.Ф., Поддубный И.В., Котлобовский В.И. Эндоскопическая хирургия у детей / под ред. Ю.Ф. Исакова, А.Ф. Дронова. – М.: ГЭОТАР-МЕД, - 440 с.
Исаков Ю.Ф. Детская хирургия: национальное руководство / под ред. Ю.Ф. Исакова, А.Ф. Дронова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 1168 с.
Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Красовская Т.В. Абдоминальная хирургия у детей: руководство. – М.: Медицина, 1988. – 416 с.
Кистенева А.А., Коновалов А.К., Петлах В.И., Сергеев А.В., Константинова И.Н., Иванов И.И. Двухэтапное хирургическое лечение детей младшего возраста с осложненной кишечной инвагинацией // Медицинский вестник северного кавказа. № 1 – 2009 – с. 37.
Котляров А.Н., Абушкин И.А., Ершова Н.Г., Ростовцев Н.М. Инвагинация кишечника у детей, пути улучшения диагностики и результатов лечения // Медицинский вестник северного кавказа. № 1 – 2009 – с. 39.
Макаров П.А., Чукреев В.И., Сорокина В.Н., Короткова В.Ю. Рациональная лечебно-диагностическая тактика при инвагинации кишечника // Медицинский вестник северного кавказа. № 1 – 2009 – с. 41.
Морозов Д.А., Городков С.Ю., Филиппов Ю.В., Староверова Г.А. Инвагинация кишечника: можно ли проводить консервативное лечение независимо от длительности заболевания. //Российский вестник детской хирургии анестезиологии и реаниматологии. Т. II. - № 4. – 2012 – с. 17-20. 19
Морозов Д.А., Городков С.Ю., Филиппов Ю.В., Староверова Г.А. Эффективность пневматической дезинвагинации на основании анализа лечения 1000 больных. // Медицинский вестник северного кавказа. № 1 – 2009 – с. 43.
Морозов Д.А., Филиппов Ю.В., Староверова Г.А., Городков С.Ю., Николаев А.В., Лукьяненко Е.А., Масевкин В.Г. Продолжительность выделения крови из прямой кишки - основной критерий выбора способа лечения инвагинации кишечника. //Детская хирургия. 2010. № 6. с. 29-32.
Староверова Г.А. Выбор метода лечения илеоцекальных инвагинаций у детей: автореф. дисс. к.м.н. М., 1982. – 15 с.
Темнова В.А. Клинико-эхографические критерии обоснования лечебной тактики у детей с инвагинацией кишечника. / Автореферат дисс. канд. мед. наук / Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии. Москва, 2010-26 с.
Lippincott W., Lippincott W. Evaluation and Treatment of Constipation in Infants and Children: Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. Clinical Practice Guideline. // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. Vol. 43, No. 3, September 2006. e1- e13.
Huppertz H., Soriano-Gabarroґ M., Grimprel E., Franco E., Mezner Z., Desselberger U., Smit Y., Wolleswinkel-van den Bosch J., De Vos B., Giaquinto C. Intussusception Among Young Children in Europe. // The Pediatric Infectious Disease Journal. - Volume 25. - N 1, January 2006. - S22 – 29.
Lorens S. et al. A multi-country study of intussusception in children under 2 years of age in Latin America: analysis of prospective surveillance data.// BMC Gastroenterology 2013, 13:95. 20
Riera A., Hsiao A. L., Langhan M.L., Goodman T. R., Chen L. Diagnosis of Intussusception by Physician Novice Sonographers in the Emergency Department // Annals of Emergency Medicine. - Volume XX, X. – 2012. – P. 1-5.
Williams H. Imaging and intussusception // Arch Dis Child Educ Pract. – 2008. Vol. 93. – P. 30–36.
Bomback D. A. Intussusception-Current Concepts // Emergency and office pediatrics. 1998. - Vol.11, № 4. – P. 133 – 135.
Sdkanth M. S., Wong R.S., Applebaum H., Woolley M. M., Mahour G. H. Clinicopathologic spectrum and management of neonatal intussusception. // Pediatr Surg Int. – 1992. - № 7. – P. 218 - 220.
Dawrant M. J., Lee J. C., Ho C.-P., Caluweґ D. D. Complex presentation of intussusception in childhood. // Pediatr Surg Int. – 2005. - № 21. – P. 730–732.
Shehata S., Kholi N. E., Sultan A., Sahwi E. E. Hydrostatic reduction of intussusception: barium, air, or saline? // Pediatr Surg Int. – 2000. - № 16. – P 380-382.
Renwick A. A., Beasley S. W., Phelan E. Intussusception: recurrence following gas (oxygen) enema reduction. // Pediatr. Surg. Int. – 1992. - №7. – P 361-363.
Beasley S. W., Myers N. A. Intussusception: current views. // Pediatr. Surg. Int. – 1998. - № 14. – P 157.
Gloverl J. M., Beasley S. W., Phelan E. Intussusception: effectiveness of gas enema. // Pediatr. Surg. Int. – 1991.- № 6. – P. 195 – 197. 21
Ein S.H., Alton D., Palder S.B., Shandling B.D. Stringer Intussusception in the 1990s: has 25 years made a difference? // Pediatr. Surg. Int. – 1997. - № 12. – P. 374-376.

Приложение А1. Состав рабочей группы

ГОРОДКОВ Сергей Юрьевич - к.м.н., доцент кафедры хирургии детского возраста ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» МЗ РФ
МОРОЗОВ Дмитрий Анатольевич - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой детской хирургии Первого ММГМУ им. И.М. Сеченова
ПОДДУБНЫЙ Игорь Витальевич - д.м.н, профессор, заведующий кафедрой детской хирургии МГМСУ им. А.И.Евдокимова
РОЗИНОВ Владимир Михайлович, д.м.н., профессор кафедры детской хирургии РНИМУ им Н. И. Пирогова

Конфликт интересов отсутствует .

детские хирурги (специальность «детская хирургия»),

хирурги (специальность «хирургия»), оказывающие медицинскую помощь детям,

преподаватели медицинских образовательных учреждений

учащиеся высшей медицинской школы и последипломного образования.

Таблица1.

Уровни достоверности доказательств

Уровень	Исследование методов лечения	Исследование методов диагностики
	Систематический обзор гомогенных рандомизированных клинических исследований (РКИ)	Систематический обзор гомогенных диагностических исследований 1 уровня
	Отдельное РКИ (с узким доверительным индексом)	Валидизирующее когортное исследование с качественным «золотым» стандартом
	Исследование «Все или ничего»	Специфичность или чувствительность столь высоки, что положительный или отрицательный результат позволяет исключить/установить диагноз
	Систематический обзор (гомогенных) когортных исследований	Систематический обзор гомогенных диагностических исследований >2 уровня
	Отдельное когортное исследование (включая РКИ низкого качества; т.е. с <80% пациентов, прошедших контрольное наблюдение)	Разведочное когортное исследование с качественным «золотым» стандартом
	Исследование «исходов»; экологические исследования
	Систематический обзор гомогенных исследований «случай-контроль»	Систематический обзор гомогенных исследований уровня 3B и выше
	Отдельное исследование «случай-контроль»	Исследование с непоследовательным набором или без проведения исследования «золотого» стандарта у всех испытуемых
	Серия случаев (и когортные исследования или исследования «случай-контроль» низкого качества)	Исследование случай-контроль или исследование с некачественным или зависимым «золотым» стандартом
	Мнение экспертов без тщательной критической оценки, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов»	Мнение экспертов без тщательной критической оценки или основанное на физиологии, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов»

Примечание: РКИ – рандомизированные клинические исследования

	Подтверждены систематическим обзором и (или) как минимум двумя РКИ высокого качества.
Уровень доказательства 1a, 1b.
	Подтверждены групповыми исследованиями или исследованиями типа случай-контроль хорошего качества
Уровень доказательства 2a, 2b.
	Подтверждены исследованиями серий случаев, групповыми исследованиями низкого качества и (или) изучением «исходов».
Уровень доказательства 2c, 3.
	Мнение эксперта, согласованное решение комитета
Уровень доказательства 4.

По мере возникновения новых знаний о сути болезни в рекомендации будут внесены соответствующие изменения и дополнения.

Приложение А3. Связанные документы

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Приложение В. Информация для пациентов

Внедрение определенного отдела кишки в просвет ниже (или выше) расположенного участка носит название инвагинации. Данной патологией чаще страдают дети младшего возраста от 4 мес. до 1года. Непосредственной причиной, вызывающей инвагинацию считают изменение пищевого режима, введение новых прикормов, питание не по возрастной диете, дисбактериоз. В редких случаях, преимущественно у детей более старшего возраста, инвагинация вызывается механическими причинами (полипы, стенозы, опухоли кишечной стенки).

Заболевание проявляется резкими приступообразными болями в животе, ребенок беспокоится, появляется тошнота, рвота, стул с примесью крови. При данной патологии ребенок нуждается в экстренном лечении.

Оно заключается в скорейшем устранении инвагинации. Сделать это можно двумя путями: при небольших сроках заболевания, удовлетворительном состоянии пациента возможно консервативное (без операции) расправление инвагината. Через прямую кишку вводится газоотводная трубка и по ней подается воздух под определенным давлением, в результате чего, инвагинат расправляется. Это наиболее благоприятный исход лечения, после данной процедуры ребенок госпитализируется в отделение на 3 – 4 дня, так как он нуждается в дальнейшем наблюдении хирурга, ввиду возможного рецидива заболевания.

В случае более длительного ущемления, невозможности расправить инвагинацию воздухом прибегают к оперативному лечению – лапароскопической или «открытой» операции дезинвагинации. В редких – наиболее тяжелых случаях, сопровождающихся некрозом ущемленной кишки, может потребоваться резекция участка кишки.

После операции ребенок несколько дней может находиться в отделении реанимации, где ему проводится терапия, восстанавливается моторика кишечника, после чего он переводится в отделение.

При выписке всем детям с инвагинацией кишечника дается подробная справка с рекомендациями по поводу дальнейшей терапии (коррекция дисбактериоза и диеты), это лечение проводится амбулаторно, под наблюдением участкового педиатра.

Инвагинация кишечника – самый частый вид приобретенной непроходимости кишечника у детей до года (1,5–4случая на 1000 новорожденных). Во многих случаях частота инвагинации соответствует частоте врожденного пилоростеноза или дивертикула Меккеля.

Среди всех инвагинаций кишечника у детей 2/3 возникают на первом году жизни, но чаще всего – на 5–8-ммесяце жизни. Встречается также заболевание во внутриутробном периоде и у новорожденных. Соотношение мальчиков и девочек составляет 3:2.

Э т и о л о г и я. В большинстве случаев причина заболевания неизвестна. В основе так называемой идиопатической инвагинации лежит отек пейеровых бляшек и брыжеечных лимфоузлов вследствие вирусной инфекции. Важной предпосылкой,по-видимому,служит высокая подвижность слепой кишки при общей брыжейке. С другой стороны, у детей старше года преобладают местные анатомические изменения кишки или экстраинтестинальные факторы: полипы (синдромПейтца–Егерса),дивертикул Меккеля, злокачественные опухоли (лимфомы, рабдомиосаркомы), доброкачественные опухоли, гетеротопия тканей, дупликатуры. В этих случаях инвагинация может быть первым проявлением основного заболевания.

Среди наиболее редких причин следует отметить внутристеночные гематомы при гемофилии, пурпуру Шенлейн–Геноха,муковисцидоз, тифозные и иерсиниозные инфекции, безоары и др. По данным некоторых авторов, идиопатическая инвагинация имеет место в 94% случаев.

Анатомия инвагината и виды анвагинаций

Инвагинация – это чаще всего внедрение проксимального отдела кишки в дистальный отдел по ходу перистальтики вместе с брыжейкой. Различают внедренную часть, или инвагинат, и внедряющую часть, или влагалище.

Место перехода внедренной части инвагината во внедряющую называют шейкой, а начальную часть (конец) инвагината – головкой

Согласно классификации J. Waldschmidt (1990), различают три анатомических типа инвагинации:

1)тонкотолстокишечную(подвздошно-ободочную,илеоцекальную,подвздошно-подвздошно-ободочную,тоще-подвздошно-ободочную);

2)тонко-тонкокишечную(тоще-тощекишечную,подвздошноподвздошнокишечную,тоще-подвздошнокишечную);

3)толсто-толстокишечную(ободочно-сигмовидную,ободочнопрямокишечную,ободочно-ободочную).

Клиника.

В первые часы заболевания клиническая картина подвздошно-ободочной инвагинации кишечника как острого хирургического заболевания живота довольно типична. Один из главных симптомов инвагинации кишечника – это сильная коликообразная боль в животе, во время которой ребенок сгибается, подтягивает ноги, занимает коленно-локтевое положение в положении на животе и «сучит ножками» лежа на спине. Через3–5мин боль отступает, ребенок успокаивается (иногда интересуется игрушками). Во время первого приступа боли может наблюдаться рвота, но особенно она характерна для последующих приступов. Рвотные массы в начале заболевания не имеют примеси желчи, но постепенно окрашиваются в желтый цвет. Через10–15мин, иногда позже, приступ боли в животе повторяется с прежней силой и ребенок опять кричит, мечется от боли, т. е. все начинается сначала. На фоне продолжающегося ухудшения общего состояния больного приступы беспокойства сменяются так называемыми «светлыми» промежутками, которые становятся все продолжительнее. Между приступами боли дети вялы и сонливы.

Примесь крови в стуле – важнейший признак инвагинации, появляющийся у больного через 3–12ч от начала заболевания. Через несколько часов от начала заболевания у ребенка наблюдается самостоятельный стул со слизью или стул с примесью крови типа «малиновое желе» или «мясные помои».

можно определить и до стула. К тому же бимануальная пальпация позволяет найти инвагинат.

Опухолевидное образование по ходу толстого кишечника определяется при пальпации в правом подреберье. Оно имеет колбасовидную форму, мягко-эластическуюконсистенцию. Необходимо отметить, что такие данные можно получить вне эпизода боли при спокойном поведении ребенка. Следует помнить о том, что со временем инвагинат продвигается в дистальном направлении толстого кишечника и тогда опухолевидное образование определяется в эпигастральной области или в левой половине живота. В некоторых случаях указанное образование может исчезать в правом подреберье, тогда пальпацию лучше проводить на правом боку обеими руками слева направо.

Симптом Данса – запустевание при пальпации правой подвздошной области (рис. 2). Очень ценную информацию для диагностики инвагинации можно получить при пальцевом исследовании через прямую кишку. Введенным в прямую кишку пальцем определяют тонус наружного и внутреннего сфинктеров (расслабленный сфинктер – характерный для инвагинации симптом Гиршспрунга). При расположении инвагината в нисходящей ободочной кишке или в сигме можно достичь головки или прощупать подвижную опухоль бимануально. Следует обратить внимание на наличие крови и слизи в прямой кишке. Следы крови могут быть обнаружены уже через2–3ч. В позднюю стадию из анального отверстия выделяется жидкая кровь, что является одним из достоверных признаков инвагинации кишечника. Очень редко (в запущенных случаях) головка инвагината видна через расслабленный сфинктер прямой кишки или выпадает наружу.

В позднюю, или терминальную, стадию заболевания классические клинические симптомы инвагинации отсутствуют; состояние коматозное, живот вздут, стула нет, газы не отходят. Развиваются электролитные нарушения (гипонатриемия, гиперкалиемия), метаболический ацидоз и анемия, гипертермический синдром, сердечно-сосудистаянедостаточность. Внутрибрюшное осложнение (перитонит) встречается крайне редко, так как некротизированный инвагинат защищен от прободения наружным цилиндром и перфорация с перитонитом наступают при ирригоскопии и дезинвагинации. Особенно опасен бариевый перитонит при гидростатической ирригоскопии, так как бариевая взвесь вместе с кишечным содержимым инкорпорируется забрюшинно и ее невозможно удалить при оперативном лечении. Описаны случаи самоампутации инвагината, что может привести к самоизлечению.

Необходимо отметить, что ни один клиницист не может точно поставить диагноз тонко-тонкокишечнойинвагинации кишечника, несмотря на ее выраженное клиническое течение. Чаще всего его устанавливают при лапароскопии или лапаротомии.

Толсто-толстокишечная инвагинация кишечника– самый редкий вид инвагинации. Он характеризуется менее выраженными клиническими признаками: кратковременными приступами беспокойства без ухудшения общего состояния, однократной рвотой. Только появление крови в стуле заставляет родителей обратиться к врачу.

Диагностика.

Сонография – один из альтернативных методов диагностики инвагинации кишечника, позволяющий избегать ионизирующего излучения и осложнений в виде бариевого перитонита. При этом инвагинат может определяться как в типичных (по ходу толстой кишки), так и в атипичных местах. Данный метод неинвазивный и безопасный.

УЗИ диагностика, в сомнительных случаях при нечеткой клинической картине проводят рентгенологическое исследование. Уже в ранней стадии заболевания, когда еще нет чаш Клойбера и паретических петель кишечника, можно обнаружить патологическое распределение воздуха с затемнением в правом эпигастрии и мезогастрии. На фоне завоздушенности толстой кишки в поперечной ободочной кишке определяется верхушка инвагината, на длинном инвагинате – тонкий венчик газа. Позже появляются горизонтальные уровни жидкости и паретические петли кишечника. Область инвагината остается затемненной.

Ранее считалось, что ирригоскопия – достоверный и единственный метод диагностики инвагинации кишечника.

Дифдиагноз.

Дети грудного возраста. Ранняя фаза характеризуется очень сильной коликообразной болью и рвотой без примеси желчи. Заболевания, с которыми приходиться дифференцировать инвагинацию кишечника, отличаются по клинической картине: острая диспепсия (усиленная перистальтика, лихорадка, понос, пенистые испражнения), нижнедолевая пневмония (толчкообразное дыхание, «раздувание крыльев носа», тахипноэ), ущемленная грыжа (болезненная опухоль, рвота с примесью желчи) и менингит (лихорадка, сонливость, эпистотонус, напряженный родничок, ригидность затылочных мышц). Как острую ситуацию следует рассматривать заворот яичка в брюшной полости у мальчиков и заворот яичника у девочек. В раннем грудном возрасте следует подозревать острый тонкокишечный заворот и странгулирующие тяжи. Кроме того, «пальпируемый инвагинат» можно принять за молочную пробку, дупликатуру, кисту яичника, сальник и брыжейку, иногда его можно перепутать с заворотомкакого-нибудьоргана (желчного пузыря, селезенки, почки, желудка, добавочной доли печени).

Дети старшего возраста . Начало заболевания имитировано картиной гастроэнтероколита или острого аппендицита. Похожая картина наблюдается при дупликатурах кишечника, заворотах кист и опухолей. В ранней фазе инвагинацию можно перепутать с аскаридозной непроходимостью, кишечным безоаром, мекониевой опухолью и воспалительными заболеваниями кишки (болезнью Крона, язвенным колитом, иерсиниозной инфекцией).

В поздней стадии заболевания возникает необходимость исключать такие патологии, как токсический мегаколон, гемолитико-уремическийсиндром, колиты на почве хронической непроходимости, иммуноваскулиты, при которых, по данным рентгенологического и сонографического

Лечение.

Инвагинация кишечника относится к острым хирургическим заболеваниям у детей и требует срочного лечения. После инфузионной терапии с целью нормализации водного баланса, электролитов и КОС приступают к расправлению инвагината. Одной из наиболее сложных проблем в лечении инвагинации кишечника считается выбор метода лечения (консервативный или оперативный). При этом большинство детских хирургов ориентируются на сроки заболевания и предлагают консервативное лечение до 24 ч от начала заболевания. По мнению других, попытаться расправить инвагинат следует даже с анамнезом заболевания 48 ч и более. Противопоказанием к консервативному лечению является развитие перитонита на фоне подтвержденного диагноза инвагинации кишечника, однако клиницисты практически никогда не наблюдают этого.

На состояние инвагината указывают следующие косвенные и прямые признаки:

1)величина базального давления. Если базальное давление не превышает 20 мм рт. ст., то это косвенный признак выраженной ишемии стенок кишки, участвующих в инвагинате;

2)состояние тонуса стенки толстой кишки дистальнее внедрения инвагината или его головки. Тонус стенки кишки определяют или во время ирригоскопии, или при введении физиологического раствора в кишку с целью ультразвуковой диагностики и расправления. Если ретроградное введение жидкости происходит под давлением 30 мм рт. ст. и ниже, то стенка толстой кишки потеряла свой тонус, способность к перистальтике, что имеет место при некрозе в области инвагината;

3)наличие жидкости между приводящей и отводящей стенками кишки инвагината при сонографическом исследовании. Если уровень жидкости превышает 10–20мм (выявляется на УЗИ), можно предполагать некроз;

4)попытка расправления под давлением жидкости, не превышающем 80 мм рт. ст., дистальнее инвагината. Если инвагинат не расправился или расправился до баугиниевой заслонки, то ничего другого не остается, как проводить оперативное лечение.

Эффективность консервативной дезинвагинации зависит от срока заболевания, применяемого метода и возраста больного. Согласно литературным данным, около 90% инвагинаций расправляют консервативными методами со сроками заболевания до 24 ч, около 60% – свыше 24 ч. В возрасте до 1 года расправления удается достичь чаще, чем у детей старшего возраста. Самым частым методом, применяемым почти столетие, является гидростатическая ирригоскопия бариевой взвесью. С помощью этого метода не только уточняют диагноз и локализацию инвагината, но и предпринимают попытку дезинвагинации. С этой целью применяют также пневмокомпрессию под контролем рентгеноскопии (до трех попыток).

При гидростатической ирригоскопии бариевой взвесью следует учитывать возможность перфорации толстой кишки (до 0,5%), рецидивов (4,5%), неполного расправления (от 10 до 40%), в зависимости от опыта рентгенолога. Техника гидростатической ирригоскопии и сложность ее проведения описаны выше. Нами разработана методика консервативной дезинвагинации, заключающаяся в ретроградном введении в толстую кишку физиологического раствора под управляемым давлением и контролем ультразвука.

Методика расправления инвагината . С целью дезинвагинации в положении лежа на спине в прямую кишку вводят катетер диаметром 8 мм. Катетер герметизируют по отношению к просвету прямой кишки, заполняя баллон жидкостью (25 мл) на уровне ампулы прямой кишки. После этого с помощью аппарата (рис. 6) в просвет кишки вводят 150 мл физиологического раствора, создавая давление в просвете кишки и компрессию на головку инвагината 50 мм рт. ст. По мере ретроградного движения инвагината просвет толстой кишки увеличивается и давление падает до 20 мм рт. ст. Вводят повторно 150 мл раствора, повышая давление, и осуществляют введение до стабилизации давления. Затем давление увеличивают до 85 мм рт. ст., а суммарный объем физиологического раствора – до 700 мл. При контроле ультразвуком инвагинат в это время, как правило, находится в илеоцекальном углу. Через 3–5 мин давление вновь падает до 40 мм рт. ст., жидкость поступает через баугиниеву заслонку в тонкую кишку, что свидетельствует о расправлении

Успешное расправление инвагинации кишечника при сонографическом контроле подтверждают следующие признаки:

1)исчезновение инвагината;

2)рефлюкс раствора и пузырьков воздуха в подвздошную кишку через баугиниеву заслонку;

3)раздувание раствором жидкости подвздошной кишки;

4)отсутствие инвагината после отсасывания жидкости из просвета подвздошной и толстой кишок.

Эта методика позволяет лечить инвагинацию кишечника в любые сроки от момента заболевания, производить дезинвагинацию при хорошем освещении в перевязочной или процедурной комнате, не подвергать ребенка облучению рентгеновскими лучами, избегать риска смертельного осложнения – бариевого перитонита. Среднее время дезинвагинации по нашей методике составляет от 2 до 20 мин, после чего все пациенты в течение 1–2сут наблюдаются в стационаре. Метод прошел клинические испытания в Детском хирургическом центре г. Минска.

Л е ч е н и е.

При признаках некроза стенки кишки в инвагинате, неуспешности консервативного расправления, клинической картине перитонита показано оперативное лечение.

Показания к операции:

1)«стоящая», или неперистальтирующая, пассивная толстая кишка, доступная обследованию (некроз);

2)сильнейшее кровотечение из прямой кишки;

3)наличие перитонеальных симптомов;

4)состояние шока;

5)у детей старшего возраста – наличие видимой органической причины инвагинации.

В настоящее время предложено несколько методов операций: лапаротомия и ручное выдавливание или выталкивание инвагината по методу Гутчинсона, лапароскопическая операция с расправлением инвагината пневмокомпрессией или жидкостью под давлением.

Лапаротомия и ручное выдавливание инвагината . Лапаротомию производят поперечным разрезом в мезогастральной области в зависимости от расположения инвагината – справа или слева. Наиболее распространенным методом считается «ручная» дезинвагинация по Гутчинсону

Обхватывают толстую кишку у шейки инвагината и сдавливающими движениями пальцев кисти постепенно выталкивают инвагинат. Категорически запрещается тянуть за тонкую кишку, примыкающую к инвагинату, во избежание разрыва кишки, сосудов брыжейки, образования обширной гематомы брыжейки и нарушения кровообращения кишки. Если дезинвагинация затруднена, рекомендуют обернуть кишку на уровне шейки инвагината теплыми салфетками и осуществлять умеренную компрессию. Отек в области шейки уменьшится и дезинвагинация, возможно, пройдет успешнее. После дезинвагинации необходимо осмотреть и правильно оценить состояние кишки, принимавшей участие в инвагинате. Жизнеспособность кишки оценивают по таким критериям, как вид серозной оболочки, пульсация сосудов брыжейки, наличие перистальтики, инфильтрация стенки. Имеет значение также погружение кишки в брюшную полость и осмотр ее через 15–20мин. Если кишка оказывается нежизнеспособной и есть разрывы после дезинвагинации, производят резекцию измененного участка кишки. В условиях клиники непрерывность кишки не восстанавливают путем наложения анастомоза, а накладывают илеостому и ушивают отводящий конец кишки. Через10–15сут проходимость кишки восстанавливают путем наложения анастомоза «конец в конец». Такая тактика позволила избежать многих послеоперационных осложнений и неблагоприятных исходов.

Следует отметить, что наиболее щадящим и безвредным методом консервативного лечения инвагинации кишечника у детей нами признан метод управляемого давления на головку инвагината физиологическим раствором, вводимым ретроградно в толстую кишку специально сконструированным аппаратом под сонографическим контролем.

Инвагинация кишечника у детей - это внедрение одного сегмента органа в другой с последующим развитием непроходимости. Основным симптомом этого заболевания является выраженный болевой синдром, который длится несколько минут и имеет приступообразный характер. Диагностика инвагинации кишечника основывается на анализе имеющихся у пациента симптомов, результатов УЗИ брюшной полости и рентгенологического исследования. Лечение может проводится как консервативными, так и хирургическими методами.

Основные формы заболевания

Кишечная инвагинация - разновидность закупорки, при которой один участок органа входит в просвет другого. Большую часть пациентов с этой патологией составляют дети первого года жизни. Особенно часто это заболевание возникает в период введения прикорма. Инвагинация кишки поражает 4 ребенка из 1000, более подвержены ей мальчики.

У пациентов старшего возраста это заболевание вызывается механическими факторами. Основными причинами развития кишечной непроходимости считаются:

грудной возраст;
кишечные инфекции, сопровождающиеся увеличением пейеровых бляшек;
раннее введение прикорма;
генетическая предрасположенность;
проживание в неблагоприятных условиях.

В зависимости от причины возникновения выделяют идиопатические и вторичные формы инвагинации кишечника. В первом случае факторы, способствующие возникновению заболевания, остаются невыясненными. Вторичные возникают на фоне уже имеющихся патологий желудочно-кишечного тракта - опухолей, полипов, гельминтозов. По месту развития патологического процесса инвагинацию подразделяют на тонкокишечную и толстокишечную. В отдельную категорию входит внедрение петель органа в свищевые ходы или грыжевые мешки.

Инвагинация кишки, развивающаяся по ходу перистальтических волн, называется изоперистальтической. Антиперистальтической называется форма заболевания, при которой внедрение сегмента кишечника происходит восходящим путем. Она бывает единичной или множественной. Заболевание может протекать в острой, рецидивирующей или хронической форме. В первом случае обнаруживается нарушение моторики, способное привести к некрозу тканей кишечника. Рецидивирующая инвагинация возникает из-за функциональной незрелости пищеварительной системы. Обострения случаются через некоторое время после консервативного лечения. Выделяют ранние (возникающие в первые 3 дня после расправления) и поздние варианты течения заболевания. Хроническая инвагинация у ребенка характеризуется длительным наличием слабовыраженных симптомов кишечной непроходимости.

Отдельно рассматривается абортивная, способная к самопроизвольному расправлению, форма заболевания, протекающая с компенсированными нарушениями функций кишечника и признаками острой непроходимости, обнаруживается у пациентов, поступающих в стационар в первые часы после возникновения инвагинации.

Из-за чего развивается кишечная непроходимость?

Точные причины появления симптомов этого заболевания в большинстве случаев установить не удается. Все провоцирующие факторы делятся на механические и алиментарные. Заворот кишок чаще всего возникает при неправильном питании ребенка, особенно если прикорм вводится в больших объемах. Инвагинации способствует и введение в рацион грубой твердой пищи. К механическим факторам относятся:

доброкачественные и злокачественные новообразования;
нарушение функций поджелудочной железы;
дивертикулез;
осложнения хирургических вмешательств;
кишечные проявления аллергических реакций.

Непроходимость может являться последствием инфекционных заболеваний, гастроэнтерита, муковисцидоза или туберкулеза брюшины.

Независимо от причины возникновения в основе патогенеза инвагинации кишечника лежит нарушение перистальтики. Большинство специалистов считает, что развитию заболевания у детей способствует частое изменение перистальтики, сопровождающееся появлением спазмов. Употребление грубой пищи приводит к возникновению хаотичных сокращений мышц кишечника, из-за чего его сегменты внедряются друг в друга. Нарушение моторики усугубляет тяжесть течения заболевания. Инвагинация способствует закупорке кишечника, развитию отечности и застою лимфы. Поражение крупных сосудов является основной причиной некроза тканей кишечника и возникновения внутренних кровотечений. При отсутствии лечения кишечная стенка прорывается, содержимое органа выходит в брюшную полость.

Клиническая картина заболевания

При инвагинации кишечника симптомы проявляются в зависимости от стадии патологического процесса и возраста пациента. У грудничков заболевание имеет острое начало. На фоне нормального общего состояния ребенок начинает вести себя беспокойно - плакать, сучить ногами. Нередко наблюдаются кратковременные потери сознания. Приступ сопровождается усиленным потоотделением и бледностью кожных покровов. Нарастающая тошнота завершается рвотой, при которой беспокойство ребенка усиливается. Приступ боли длится не более минуты, прекращается он так же резко, как и возникает. Состояние заболевшего улучшается и он засыпает. Через несколько минут симптомы появляются вновь. Периодичность болевых ощущений обусловлена ритмом сокращения кишечных мышц.

Периоды затишья со временем удлиняются, однако общее состояние ребенка ухудшается. Стул вначале болезни не нарушается, но акт дефекации сопровождается сильными болями. Через 12 часов могут появиться кровянистые выделения из прямой кишки, в состав которых не входят каловые массы. На следующей стадии заболевания неприятные ощущения присутствуют постоянно, рвота и беспокойное поведение отмечаются в большинстве случаев. Пораженный участок кишечника обнаруживается при пальпации. В редких случаях наблюдается увеличение окружности живота и появление признаков перитонита.

Развернутая клиническая картина возникает через сутки после начала болезни. Болевой синдром сохраняется, однако повышенная двигательная активность сменяется вялостью. В большинстве случаев развивается ректальное кровотечение. Симптомы кишечной непроходимости наблюдаются в 50% случаев, перитонита - в 10%. При отсутствии лечения через 48 часов развиваются осложнения. Боли в животе исчезают, стул отсутствует, газы не выделяются. Развивающийся перитонит приводит к отеку брюшной стенки, из-за чего становится сложно пропальпировать инвагинат. По мере развития патологического процесса состояние пациента ухудшается.

Локализацию пораженного участка можно определить по клинической картине. Тонкокишечная форма заболевания чаще всего возникает у новорожденных и детей старше 3 лет. Состояние ухудшается уже на ранних стадиях. Боли имеют постоянный острый характер. Периодов затишья не наблюдается. В это же время возникают частые приступы рвоты. Инвагинат имеет небольшие размеры, его трудно обнаружить под прямыми мышцами. При проведении рентгенологического исследования выявляются признаки кишечной непроходимости. Инвагинация подвздошной, слепой или ободочной кишки возникает при инфекциях и введении первого прикорма. Основными ее симптомами являются приступы боли, тошнота и рвота. Инвагинат обнаруживается в области пупка или правого подреберья.

Состояние оценивается как средне тяжелое. Кровь в каловых массах появляется на ранних стадиях. Рентгенография брюшной полости оказывается малоинформативной. Это наиболее распространенная форма инвагинации, обнаруживаемая у 80% заболевших. Толстокишечная форма выявляется у детей старше 3 лет и взрослых. Болевой синдром отличается слабой степенью выраженности, приступы сменяются продолжительными светлыми промежутками. Общее состояние пациента ухудшается незначительно. Кровь в стуле появляется на ранних стадиях. Пораженная кишка пальпируется в левой части живота или в области правого подреберья.

Способы выявления заболевания

Диагностика типичных форм кишечной инвагинации особых сложностей не представляет. Начинается обследование пациента с посещения гастроэнтеролога или хирурга, которые выявляют типичные признаки заболевания. При пальпации брюшной полости в период затишья прощупывается образование плотной эластичной консистенции. На поздних стадиях заболевания обнаружить инвагинат таким способом становится невозможно. Илеоцекальная форма непроходимости сопровождается западением подвздошной области. При инвагинации толстой кишки возможно выявление пораженного участка при ректальном исследовании. При проведении УЗИ обнаруживается гипоэхогенное образование с областью гиперэхогенности в центре.

Дополнительно назначается допплерография сосудов брыжейки, позволяющая обнаружить нарушение кровотока. Обзорная рентгенография обладает меньшей информативностью, однако при наличии острой боли ее используют для исключения перфорации и опухолей. Инвагинация кишки имеет достаточно разнообразные рентгенологические признаки - неправильное распределение газов, расширение просвета кишечника, наличие пустых включений, участки затемнения, чередующиеся областями просветления. При проведении рентгенографии с введением контрастного вещества обнаруживаются полукруглые препятствия или наслоение бария. Компьютерная томография используется для выявления механических причин инвагинации кишечника.

При тяжелых формах заболевания появляются признаки некроза тканей, интоксикации и обезвоживания организма (падение артериального давления, олигурия, сухость кожных покровов). Состав крови остается неизменным. При исследовании кала обнаруживаются слизистые и кровянистые включения.

Способы лечения заболевания

Инвагинация кишки требует срочной помощи и является показанием к экстренной госпитализации. При идиопатических формах заболевания и отсутствии осложнений лечение может осуществляться консервативными методами. Они могут применяться только в первые 10 часов. В таких случаях рентгенография сочетается с нагнетанием газа в кишечник, способствующим расправлению инвагината. Удаляется воздух с помощью газоотводной трубки. После проведения процедуры пациент остается в стационаре для наблюдения за его состоянием. Обязательным является проведение контрольного исследования. Дополнительно назначаются антибактериальная и инфузионная терапия.

Если признаки заболевания появились более 10 часов назад, или консервативное лечение оказалось неэффективным, назначается хирургическое вмешательство. Во время операции оценивается жизнеспособность пораженного участка кишки, при необходимости выполняется резекция. При современном начале лечения инвагинация кишки имеет благоприятный прогноз. Возможно развитие таких осложнений, как перитонит, внутренние грыжи и спайки, которые иногда имеют угрозу для жизни.

Инвагинация кишечника – вид острой кишечной непроходимости, причиной которой является внедрение одного отдела органа в другой. Патология считается смешанной формой, при которой сочетаются закупорка просвета кишки изнутри (обтурация) и нарушение кровоснабжения и питания брыжейки (странгуляция).

Физиология

По данным медицинской статистики инвагинация кишечника в 90% случаев (примерно 3 человека из 1000) развивается у грудничков преимущественно в период введения прикорма. Но данная аномалия может развиться у детей старшего возраста и у взрослых из-за механических травм, а также при наличии неблагоприятных факторов, негативно сказывающихся на кишечной перистальтике.

При инвагинации кишечника его петли вместе с брыжейкой затягиваются внутрь дистального отдела с нормальным просветом, формируется головка инвагината (внутренняя трубка видоизмененного кишечного участка). Ткани, лишенные нормального кровоснабжения начинают отекать, наступает некроз. При отсутствии медицинской помощи кишечные стенки истончаются. Содержимое органа начинает напрямую контактировать с окружающими тканями, развивается перитонит (сильнейшее воспаление), возрастает риск летального исхода.

Причины патологии

Основной причиной развития инвагинации у детей и взрослых являются нарушения кишечной перистальтики, которые могут быть вызваны следующими факторами:

патологиями в развитии соединительной ткани у грудных детей – высокая подвижность толстого отдела кишечника, недостаточность или недоразвитие илеоцекального клапана, разделяющего толстую и тонкую кишку;
неправильным введением прикорма – инвагинацию у детей может вызвать большое количество поступающей пищи, слишком грубая или неподходящая по возрасту еда, усиливающая кишечную перистальтику;
вирусными кишечными инфекциями, вызывающими осложнения в виде поражения пейоровых бляшек (часть лимфатической системы, отвечающая за чистоту жидкостей в организме);
генетической предрасположенностью;
механическими травмами живота или наличием инородного тела в кишечном тракте;
наличием в просвете прямой кишки органических препятствий: полипы, опухоли.

По последним данным известно, что ученые сопоставляют развитие инвагинации кишечника в детском возрасте с преходящими изменениями кишечной перистальтики. Вследствие чего формируются участки с непроизвольными сокращениями мышечной ткани кишки, при которых и происходит западание какого-либо участка. А неблагоприятные факторы и плохая моторика только усугубляют данный процесс.

Виды инвагинации

В зависимости от причины, спровоцировавшей развитие инвагинации кишечника, выделяют две формы патологии:

первичная – видимый этиологический фактор не определен;
вторичная – патология развилась как следствие первичных повреждений органа: травмы, полипы, злокачественные или доброкачественные опухоли и т.д.

В зависимости от места расположения инвагинация кишечника делится на:

тонкокишечную – при внедрении одной петли в другую в границах тонкой кишки;
толстокишечную – при «западании» кишечных петель в пределах толстой кишки;
тонкотолстокишечную - при внедрении тонкой кишки в толстую;
инвагинацию кишечника через свищи и стомы в органе.

При этом патология может быть единичной и множественной (многоступенчатой, когда выявляются несколько внутренних трубок).

Симптомы

Основный признак имеющейся в организме инвагинации кишечника – внезапная, острая боль. Вначале приступы могут носить периодический характер (с перерывами между болевыми схватками до 1 часа). Впоследствии время перерыва сокращается. При этом маленький ребенок сильно плачет, кожа бледнеет или синеет, выступают капли пота. Он отказывается от груди, не пьет воду.

Болевые приступы при инвагинации у детей длятся по 5-10 минут, с перерывами до 15-20 минут. Это соответствует работе кишечника (периодичности появление перистальтических волн) для детей 5-7 месячного возраста. При этом живот при прощупывании мягкий, болезненности нет (но только до момента, пока не начался некроз тканей).

К дополнительным признакам относится:

диарея;
метеоризм, вздутие;
рвота остатками содержимого в желудке;
через некоторое время в каловых массах появляется слизь, окрашенная кровью.

При инвагинации у детей до 1 года всегда наблюдается острая форма заболевания, которой свойственно быстрое течение (чаще всего это происходит при тонкокишечной форме, при которой просвет кишки быстро закупоривается). У детей старшего возраста и взрослых чаще наблюдается подострое и хроническое течение, свойственные изменениям толстой кишки, при которых симптомы не так ярко выражены, а боли не такие сильные.

Клинические проявления

В современной медицине выделяют три формы течения инвагинации кишечника:

острая – диагностируется чаще всего (95%). Она представляет собой недостаточную двигательную активность кишечных стенок. Декомпенсация возникает как следствие воздействия самых различных внешних факторов или патологии развития ткани. Очень опасная форма быстрого течения болезни, заканчивающаяся развитием некроза тканей;
рецидивирующая – возникает у больных недавно перенесших консервативные методы расправления кишки. Инвагинации кишечника могут возникать на ранней стадии – через 2-3 суток после расправления. Рецидив болезни, появляющийся через 3 и более суток или неоднократно повторяющийся после расправления, считается поздним;
хроническая – заболевание протекает на протяжении длительного времени. Симптомы мало выражены. Это происходит вследствие неполной закупорки просвета толстой кишки.

Диагностика

Инвагинация кишечника выявляется достаточно просто, диагноз, как правило, сомнений не вызывает.

Физиологический осмотр и пальпация живота

При визуальном осмотре специалист может выявить признаки развития некроза тканей: сухая кожа бледного или синеватого оттенка, низкое артериальное давление, олигурия. Такое состояние свойственно тяжелому развитию патологии.

При инвагинации у детей и взрослых, при пальпации живота между приступами боли, в подвздошной области с правой стороны выявляется эластичное уплотнение. При надавливании пациент чувствует легкую боль или покалывание.

Если осмотр производится спустя сутки после начала развития патологии, то диагностика при помощи пальпации затруднена из-за отсутствия тонуса гладких мышц кишечной мускулатуры. При внедрении подвздошной кишки в просвет слепой кишки наблюдается западение правой подвздошной области (синдром Данса). Если головка инвагината располагается в нижних частях кишечника, его можно определить при пальпации прямой кишки.

Инструментальные и лабораторные методы обследования

Для визуализации развивающейся инвагинации у детей и взрослых выполняют:

УЗИ и рентген органов брюшной полости – для выявления участка кишечника с более низкой плотностью ткани, а также для исключения наличия других патологий, также сопровождающихся острыми болевыми ощущениями (перфорация кишечных стенок).
УД (ультразвуковая доплерография) – используется для оценки состояния сосудов брыжейки и пропускной способности.
Компьютерная томография – применяется для выявления механических или органических препятствий, вызвавших инвагинацию кишечника (опухоли, полипы, инородные предметы и т.д.).
Общий анализ крови – при наличии перитонита и перфорации обнаруживается большое количество лейкоцитов, указывающих на развитие воспалительного процесса в организме, биохимический анализ крови при данной аномалии остается неизменным.
Копрограмма – при ишемии кишечника в кале выявляются кровь и слизь.

Особенности лечения

Лечение инвагинации кишечника зависит от первичных причин ее возникновения и возраста пациента. Для устранения патологии могут быть применены как консервативные, так и оперативные методики. Но при обнаружении данной аномалии госпитализация обязательна.

Лечение детей

Если диагноз был установлен не позднее 12 часов после начала заболевания и ребенок был своевременно доставлен в клинику, чаще всего применяют консервативные методы расправления западения одного участка кишки в другой.

При помощи баллона Ричардсона в толстый кишечник нагнетают воздух. Для грудных детей используют резиновую грушу. Поступление воздуха происходит до тех пор, пока инвагинат не расправится. Контроль за процессом осуществляют при помощи рентгеновских снимков.
После завершения процедуры больному дают выпить бариевую взвесь (для усиления контраста готовых снимков) и снова делают рентгенологические снимки, выдерживая определенные промежутки времени, для определения проходимости кишечных протоков.
Если в ходе лечения инвагинации кишечника консервативным путем обнаруживаются некротизированные участки, хирургическое вмешательство становится неизбежным. Омертвевшие ткани удаляют путем их иссечения.

Хирургическое вмешательство при инвагинации у детей показано в случаях позднего диагностирования и несвоевременной госпитализации:

Хирург выполняет операцию методом лапаротомии (делается большой разрез для открытого доступа к органам брюшной полости). Столь травматичный метод операции обусловлен большим риском нектротирования тканей. Обнаруженный инвагинат расправляется вручную.
При обнаружении участка с омертвевшими тканями их удаляют до пределов здоровой ткани. При необходимости хирург накладывает аностомоз (сшивает между собой два конца кишки).

Лечение взрослых

У взрослых инвагинация кишечника устраняется только при помощи оперативного лечения (лапароскопической операции). Хирург также делает разрез в передней брюшной стенке и вручную расправляет участки кишки, аккуратно «выдавливая» головку инвагината. При наличии некроза тканей или при невозможности расправить внедренную кишку вручную аномальные области удаляют.

При своевременной госпитализации и проведенном лечении риск развития осложнений при инвагинации у детей и взрослых минимален. Но в некоторых случаях происходит рецидив (повторение) развития патологии. При этом возрастает риск возникновения перитонита при истончении кишечных стенок. После операционного вмешательства возможно образование паховых грыж и спаек в области шва.

Профилактика

Учитывая, что инвагинация кишечника чаше всего развивается у детей грудного возраста, особое внимание необходимо уделять правильному введению прикорма:

Новую пищу следует вводить в рацион грудничка не раньше 4, но и не позже 6 месяцев. Овощные и фруктовые пюре дают в небольших количествах (5-10 г), постепенно доводя ежедневный объем до 150 г, Новый вид продукта вводят только после полной адаптации организма ребенка к предыдущей пище.
Прикорм дают непосредственно перед началом кормления.
Обязательно нужно следить за консистенцией и частотой стула ребенка, после ввода в его рацион новой пищи.

Что касается детей старшего возраста и взрослых, то профилактика инвагинации кишечника заключается в правильном питании, своевременном осмотре при различных механических травмах и повреждениях, а также своевременной консультации со специалистом при любом возникающем дискомфорте, связанном с работой кишечника, его опорожнением или периодически возникающими болями.