Ставропольская Государственная
Медицинская Академия
Кафедра госпитальной хирургии.
Зав. кафедрой: профессор Вафин А.З.
Руководитель группы: к.м.н. Шигалов О.В.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
САРКИСОВОЙ АНАИДЫ ПАВЛОВНЫ
Куратор- студентка 510 А группы
Слайковская Ольга Николаевна.
Ставрополь, 2006 г.
Общие данные
Фамилия, имя, отчество: Саркисова Анаида Павловна.
Возраст:60 лет.
Пол: женский.
Образование: высшее.
Семейное положение: замужем.
Профессия: Инженер-химик.
Место работы: Пенсионер. Работает на частном предприятии.
Домашний адрес: Ставрополь, ул. Бурмистрова д. 9, кв. 9.
Дата и время поступления в стационар:5 09.2006г 10.00 .
Госпитализация экстренная. Доставлена машиной скорой помощи..
Клинический диагноз: хронический калькулезный холецистит.
Сопутствующие заболевания: Нет
Операция: Холецистэктомия 7 09 2006г.
Начало курации: 7 09 2006г. 08 50.
7 09 2006 СУБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Незначительная боль в правом подреберье. Сухость во рту.
ЖАЛОБЫ ПО ОРГАНАМ И СИСТЕМАМ :
СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ
Аппетит: хороший. Во рту по утрам бывает горький привкус.
Жалобы на ощущение тяжести в эпигастральной области и в правом подреберье после приема жирной пищи, иногда сопровождается изжогой. Тошнота после погрешностей в питании.
Жалобы на вздутие живота. Для уменьшения вздутия принимает эспумизан. Стул: регулярный, склонность к поносам.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
Жалобы на кашель преимущественно по утрам, с небольшим количеством прозрачной мокроты.
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Ощущение сердцебиения, колющие боли в сердце при волнении. Проходят самостоятельно.
Периодические подъемы АД до 140/90 мм рт ст., которые проявляются головными болями, . Состояние улучшается после приема 20 мг каптоприла.
Отеки на голенях вечером, после ходьбы.
ОРГАНЫ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
Жалобы нет
ОРГАНЫ ДВИЖЕНИЯ
Жалобы на боль в коленных суставах после ходьбы, быструю утомляемость.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ
Память нормальная. Зрение ослаблено(близорукость -1), слух в норме.
ЛИХОРАДКА
Повышения температуры до госпитализации не было.
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
(анамнез болезни)
Заболевание началось в 1987 году, когда впервые появились приступообразные колющие боли в правом подреберье после приема жирной пищи. Было проведено УЗИ органов брюшной полости, патологии не выявлено. В дальнейшем заболевание медленно прогрессировало, приступы участились до 2 раз в месяц. Для купирования боли применяла спазмолитики, без эффекта. Приходилось вызывать скорую помощь. Соблюдает диету.
Вечером 2 сентября появилась ноющая боль в правом подреберье. Больная стала соблюдать голод. Боли не уменьшались. В ночь на 6 сентября боль стала нестерпимой, приступообразной. Утром вызвала скорую помощь. В стационаре приступ снят. Планируется холецистэктомия 7 09 2006г.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
(анамнез жизни)
Общие автобиографические данные: Родилась в г.Баку. Матери было 25лет, отцу 27. Первый ребенок в семье, был брат (младше на 5 лет). Родилась в срок, вскармливалась грудным молоком. Росла и развивалась, не отставая от сверстников, бытовые и жилищные условия были хорошие. В 7 лет пошла в школу, закончила 10 классов. Окончила Бакинский институт. Замужем. Имеет 1 дочь. Беременности и роды (1982 г) протекали тяжело. Была большая кровопотеря. Климакс начался в 46 лет. Протекает тяжело с «приливами», головными болями. Работа в настоящее время связана с эмоциональным напряжением.
Перенесенные заболевания: В детстве частые ангины. В 9 лет перенесла скарлатину. В 1971г прооперирована по поводу острого аппендицита. Хронический обструктивный бронхит с 1996 года. Состояние ухудшается в сырую, холодную погоду. Отмечает периодические повышения АД до 140/90 мм. рт. ст. субъективно проявляющиеся головными болями, слабостью. Никакие медикаменты регулярно не применяет.
Аллергические реакции не отмечает Алкоголь не употребляет, не курит. Туберкулёз, венерические заболевания у себя и ближайших родственников отрицает.
Семейный анамнез: Дочь здорова. Родители умерли в возрасте более 80 лет. У тети и отца был сахарный диабет. Брат умер во время операции по повод рака кишечника. Других наследственных заболеваний не отмечает.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
ОБЩИЙ ОСМОТР
Состояние больного: Удовлетворительное.
Сознание: ясное.
Положение больного: Активное.
Выражение лица: спокойное.
Телосложение: правильное.
Конституциональный тип: нормостенический.
Рост 160 см. Вес 86 кг.
Кожные покровы: Обычной окраски, влажность нормальная. Тургор кожи умеренно снижен. Оволосение по женскому типу.
Склеры обычной окраски, не изменены.
Подкожная клетчатка развита умеренно, отёков нет.
Лимфатические узлы: подъязычные, подчелюстные передние шейные и задние шейные, околоушные, затылочные, над и подключичные, интеркостальные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные не пальпируются.
Мышцы: развиты нормально. Кости: Деформаций нет. Боли при пальпации нет. Суставы: не изменены, движения в полном объеме.
Щитовидная железа не увеличена.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
Осмотр грудной клетки: форма нормостеническая, эпигастральный угол близок к прямому; обе половины грудной клетки в акте дыхания участвуют согласованно. Над- и подключичные области обычные, лопатки плотно прижаты к рёбрам, симметричны, искривления позвоночника не обнаружено.
Тип дыхания: брюшной, Глубина дыхания нормальная, дыхание ритмичное. Число дыханий в минуту: 19. Одышки в покое нет.
Пальпация грудной клетки: боли при пальпации нет, грудная клетка эластична. Голосовое дрожание не изменено.Перкуссия легких: При сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгких определяется ясный легочный звук. Ширина полей Кренига: 5 см. Высота стояния верхушек спереди:3 см, сзади: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Расположение нижних границ лёгких:
|
Правое |
Левое |
|
|
Linea parasternalis |
V межреберье |
|
|
Linea medioclavicularis |
||
|
Linea axillaries anterior |
||
|
Linea axillaries media |
||
|
Linea axillaries posterior |
||
|
Linea scapularis |
||
|
Linea paravertebralis |
Остистый отросток XI грудного позвонка |
Подвижность нижних краёв лёгких:
|
На выдохе |
Суммарная |
На выдохе |
Суммарная |
|||
|
Linea axillaries media |
Аускультация легких: дыхание везикулярное, Хрипов нет.
ОРГАНЫ КРОВОБРАЩЕНИЯ
Исследование артерий и вен Артериальный пульс на лучевых артериях ритмичный одинаковый на обеих руках. Частота 68 ударов в минуту. Пульс хорошего наполнения и напряжения. Дефицита пульса нет. Шумов над артериями нет. Капиллярного пульса нет. Артериальное давление: 120/80 мм рт ст. Шейные вены, вены передней брюшной стенки не расширены.
Осмотр и пальпация области сердца: выпячиваний в области сердца нет Верхушечный толчок в V-м межреберье на 1 см кнутри от левой срединноключичной линии, ограниченный, нормальной высоты, силы и резистентности. Сердечного толчка нет. При пальпации область безболезненна.
Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости :
1. правая - в 4-м межреберье по правому краю грудины
2. левая - в 5-м межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.
3. верхняя – в 3-м межреберье..
конфигурация нормальная, поперечник -10 см., ширина сосудисто-го пучка во 2-м межреберье 4 см
Аускультация сердца:
1 точка. Прослушиваются 2 тона (лучше первый) ритмичные, ясные, шумов нет.
2 точка. Прослушиваются 2 тона (лучше второй) тоны ритмичные, ясные, шумов нет.
3 точка. Прослушиваются 2 тона (лучше второй) тоны ритмичные, ясные, шумов нет.
4 точка. Прослушиваются 2 тона (лучше первый) тоны ритмичные, ясные, шумов нет.
5 точка. Прослушиваются 2 тона, ритмичные тоны, ясные, шумов нет.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Осмотр полости рта: запаха изо рта нет. Язык влажный, чистый. Зубов нет,имеются протезы. Зев нормальной окраски.
Осмотр живота: правильной формы, мягкий, форма округлая, симметричный. Живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки. В правой подвздошной области послеоперационный рубец в косом направлении, длиной около 8 см, шириной около 0,8 см, возвышается над поверхностью кожи.
Поверхностная пальпация: Живот при поверхностной пальпации безболезнен. Расхождения мышц живота по белой линии нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Методическая глубокая, скользящая, топографическая пальпация по методу Образцова-Стражеско: При глубокой пальпации большую кривизну желудка определить не удалось. Поперечно-ободочная кишка, восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки при пальпации безболезненны. Пальпируются как гладкие эластичные цилиндры, уплотнений нет. Сигмовидная кишка, пальпируется в левой подвздошной области, ширина 2 см, слабоболезненна, эластична, подвижна. При пальпации урчание. Слепая кишка – пальпируется в правой подвздошной области, упругая, напряженная, гладкая, диаметром 2 см. При пальпации безболезненна.
Перкуссия живота: характер перкуторного звука тимпанический. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.
Аускультащия: прослушиваются перистальтические шумы.
ПЕЧЕНЬ, ЖЕЛЧНЬЙ ПУЗЫРЬ, СЕЛЕЗЕНКА.
Исследование печени: Перкуссия печени по Курлову
1. По правой срединно-ключичной линии верхняя граница- 5-е межреберье, нижняя - по рёберной дуге (размер 9 см.)
2. По срединной линии: размер 8 см.
3. По левому рёберному краю: размер 7см.
Пальпация печени: край печени закругленный, ровный безболезненный; поверхность гладкая.
Селезёнка: пальпировать и перкутировать не удалось.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Почки пальпировать не удалось. Мочеточниковые точки безболезненны. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.
МЕСТНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
локальный статус
Живот правильной конфигурации, не вздут. Передняя брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания.
Живот при поверхностной пальпации безболезнен. Расхождения мышц живота по белой линии нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Желчный пузырь не пальпируется, пальпация в точке Кера болезненна; симптом Ортнера положительный.
Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон
ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Лабораторные
Общий анализ крови 6 09.2006
Гемоглобин 132 г/л
Лейкоциты 4,7х10 9
СОЭ 10 мм/ч
Нейтрофилы Лимфоциты Моноциты Эозинофилы
6 09.2006 - Микрореакция на сифилис-отрицательно
6 09.05 - Биохимический анализ крови.
Билирубин общий 13,0 мкмоль/ л
непрямой 13,0 мкмоль/ л
прямой 0 мкмоль/ л
АСТ 17 Ед/л
АЛТ 18 Ед/л
Мочевина 4.8 ммоль/ л
Креатинин 70 мкмоль/ л
Общий белок 68 г/ л
Глюкоза 4,79 ммоль/ л
Анализ мочи : 7 09.06
Цвет – соломенно-желтый.
Удельный вес – 1016.
Реакция – кислая.
Белок – не обнаружен.
Эпителий почечный 1
плоский 7
Споры дрожжевых грибов
Инструментальные исследования
ЭКГ 7 09 2006 Заключение: Ритм синусовый. Полугоризонтальная электрическая позиция сердца.
УЗИ органов брюшной полости. 6 09 2006г .
Печень правая доля 138 мм Левая доля 87 мм, край ровный. Эхоструктура диффузно неоднородная. Внутрипеченочный проток без особенностей.
Желчный пузырь увеличен 89*44 мм, толщина стенки 6 мм, уплотнена. Эхогенность желчного пузыря повышена. В области шейки конкремент диаметром 40 мм.
Поджелудочная железа не увеличена. Контур четкий ровный. Структура диффузно неоднородна, эхогенность повышена.
Заключение: Эхопризнаки желчнокаменной болезни.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании жалоб : боль в правом подреберье. Горький привкус во рту. Анамнеза боли в области желчного пузыря, участившиеся приступы. Данных пальпации : расширение пупочного кольца до 3 см. болезненность точке Кера; симптом Ортнера положительный. Данных инструментальных исследований: - Заключение.УЗИ органов брюшной полости Эхопризнаки желчнокаменной болезни. Поставлен предварительный диагноз : Хронический калькулезный холецистит.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Дифференциальную диагностику следует проводить со следующими заболеваниями:, язвенной болезнью желудка/ двенадцатиперстной кишки, правосторонней почечной коликой.
|
Острый холецистит |
Острый аппендицит |
Язвенная болезнь |
Почечная колика |
|
|
Характер болей |
В правом подреберье, сильные, приступообразные, затем постоянные, иррадиация в правую лопатку, надплечье |
В эпигастрии, умеренной интенсивности, затем перемещаются в правую подвздошную область, тянущие, постоянные |
В эпигастральной области, различной интенсивности, связанные с приемом пищи, купирующиеся приемом антацидов |
В пояснице, приступообразные, чрезвычайно интенсивные с иррадиацией в пах, уменьшаются применением спазмолитиков |
|
Прочие жалобы |
Тошнота, рвота, не приносящая облегчения |
Тошнота, рвота, задержка стула, лихорадка |
Диспепсические симптомы |
Возможна дизурия |
|
Желчекаменная болезнь |
Язвенная болезнь |
Мочекаменная болезнь |
||
|
Развитие |
Обычно подострое |
Чаще хроническое |
||
|
Объективное обследование |
Болезненность и напряжение мышц в правом подреберье, симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси, Мейо-Робсона, Менделя в правом подреберье, интоксикация выражена умеренно |
Болезненность и напряжение мышц в правой подвздошной области, с-мы раздражения брюшины, с-мы Воскресенского, Раздольского, Образцова, Ровзинга, Ситковского, выражена интоксикация |
Минимальные изменения: может быть болезненность при пальпации в эпигастрии, интоксикация отсутствует |
Пальпация живота, как правило, безболезненна, положительный с-м Пастернацкого, интоксикация отсутствует |
|
Дополнительное обследование |
УЗИ, Изменения воспалительного характера в общем анализе крови |
Изменения в общем анализе крови, свидетельствующие о воспалении |
Чаще без особенностей |
Эритроцитурия |
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Хронический калькулезный холецистит.
ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ДНЕВНИК
7 09 2006 Состояние больной удовлетворительное. Жалобы на ноющие боли в правом подреберье. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, умеренная болезненность в точке Кера.АД 120/80 мм рт ст. Пульс 70 уд в мин. Больная подготовлена к операции – назначен голод, проведены очистительные клизмы, побрито операционное поле нижние конечности перебинтованы эластичным бинтом.
ОБОСНОВАНИЕ ОПЕРАЦИИ
Наличие хронического калькулезного холецестита с частыми приступами, которые не купируются медикаментозно является показанием к плановой холецистэктомии. Согласие больной на операцию получено.
ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ
Накануне операции больной сделаны очистительные клизмы, больная приняла душ, было побрито операционное поле, нижние конечности забинтованы эластичным бинтом. В день операции назначен голод.
Премедикация:
Amoxyclav 1,2 в/в,Promedoli 2%- 1,0 в/м Dimedroli 1%-1,0 в/м, Atropini 0,1%-0,5 в/м.
ОПИСАНИЕ ОПЕРАЦИИ
Холецистэктомия.07 09 2006 12:00-14:00
Под эндотрахеальным обезболиванием выполнена верхнее-средняя лапаратомия. Желчный пузырь в спайках, спутан сальником,напряжен отечен.. В просвете конкремент до 4 см в диаметре. Холецистэктомия с перевязкой пузырной артерии и культи пузырного протока и ушиванием ложа печени. Подпеченочное пространство дренировано ПХВ трубкой. Гемостаз. Послойные швы на рану, с подведением подкожно-жировую клетчатку резиновой полоски. Асептическая повязка.
Препарат: Желчный пузырь хронический холецистит 10*8*0,5 направлен на гистологическое исследование.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ДНЕВНИК.
14.00 - Больная доставлена из операционной на ИВЛ – мешком Амбу. Переведена на ИВЛ аппаратом ФАЗА-5 с параметрами газовентиляции. Кожные покровы без особенностей. Аускультативно дыхание проводиться во все отделы легких. Живот без особенностей. АД 130/80 мм рт ст. Пульс 80 уд в мин
17.00 - На фоне восстановления мышечного тонуса после санации ТБА и ротовой полости больная экстубирована.
20.00 8 09 2006 г - Переведена из ОИТАР Состояние больной удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны, горечь во рту. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, обложен белым налётом. Живот мягкий умеренно болезненный в области операционной раны. Перистальтика вялая. Область послеоперационной раны гиперимирована, отёчна. По дренажу выделилось небольшое количество серозно-геморрагического отделяемого. АД 120/80 мм рт ст. Пульс 69 уд в мин. Моча выпущена катетером. Диурез адекватный.
9 09 .2006 - Состояние больной средней тяжести. Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны, вздутие живота, кашель. Дыхание везикулярное слева ниже угла лопатки выслушиваются единичные сухие рассеянные хрипы, при покашливании исчезают. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, обложен белым налётом Живот мягкий умеренно болезненный в области операционной раны. Рана в удовлетворительном состоянии. Отделяемое из раны серозно-геморрагическое, отечность и гиперемия уменьшились. Произведена смена повязки АД 110/80 мм рт ст. Пульс 71 уд в мин. Стула нет. Больной поставлена газоотводная трубка.
11 09 2006 - Состояние больной средней тяжести. Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны, кашель. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, обложен белым налётом Живот мягкий умеренно болезненный в области операционной раны. Рана в удовлетворительном состоянии. Небольшое количество отделяемого из раны. Инфильтрата в области послеоперационной раны не обнаружено. Произведена смена повязки АД 120/80 мм рт ст. Пульс 68 уд в мин.
12 09 .2006 - Состояние больной удовлетворительное. Жалоб нет. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, обложен белым налётом Живот мягкий умеренно болезненный в области операционной раны. Рана в удовлетворительном состоянии, заживает первичным натяжением. Инфильтрата в области послеоперационной раны не обнаружено. Отделяемого нет. Дренаж удален. Произведена смена повязки АД 120/80 мм рт ст. Пульс 62 уд в мин.
ЛЕЧЕНИЕ
Димедрол 1,0- 1% в/м в 22 00
Кеторол 1,0 в/м 3р в день.
Амоксиклав 1 таб 3 р в день
Прозерин 0,06%-2,0 п/к 2 р в день
Физ раствор 200 мл + КС! 4% -1,0
ЭПИКРИЗ
Больная, Саркисова Анаида Павловна,60 лет поступила в хирургическое отделение Краевой Клинической больницы 6 09 2006 года в 10 00 в связи с острым приступом холецистита. Приступ купирован. Проведена холецистэктомия 7 09 2006 года.2006 года под эндотрахеальным наркозом. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной назначено лечение, даны соответствующие рекомендации.
В ближайшие дни планируется выписка.
ПРОГНОЗ
Прогноз для жизни – благоприятный, выздоровление. Полное восстановление трудоспособности.
СЕСТРИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО ПАЦИЕНТА
Дата и время начала курации:22.06.2015г.
Дата и время выписки – в стационаре
Палата №29 Переведена в отделение 20.06.15г.
Вид транспортировки: в кресле.
Побочные действия лекарственных препаратов: запоры
Группа крови АВ(IV) Резус-фактор (+)
Ф. И. О Белозерова Елена Игоревна
Дата рождения 22.06.1954г. Пол женский
Возраст 61год
Постоянное место жительства г. Новокузнецк Кемеровской обл., ул. Кирова, 104-3
Адрес и телефон родственников 8 950 788 44 76
Место работы (учебы) пенсинер
Род и группа инвалидности, УВОВ, ИВОВ, др.: II гр
Врачебный диагноз сахарный диабет со множественными осложнениями.
1 ЭТАП: ОБСЛЕДОВАНИЕ.
Мнение пациента о своем состоянии: слабость, забывчивость, не может подобрать слова во время разговора.
Ожидаемый результат: облегчение, восстановление памяти.
Источник информации: пациент , семья, медицинская документация, медперсонал, др. Возможность пациента общаться: да , нет.
Речь: нормальная, затруднена , отсутствует.
Слух: нормальный , снижен, отсутствует.
ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА В НАСТОЯЩИЙ МОМЕНТ Плохой сон, слабость, забывчивость, не может подобрать слова во время разговора, частое головокружение, одышка, отеки.
АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ
Когда началась: весна, 2001г.
Как началась: потеряла сознание, поступила в стационар по скорой.
Как протекала: тяжелое течение
Проводимые исследования: ЭКГ, рентгенография, томография головного мозга, иммунологическое исследование, биохимическое исследование крови.
Лечение и его эффективность - соблюдение диеты (9 стол);
Подколка инсулина (обучение родственников);
Контроль сахара крови.
Эффективность: сахар крови 7-8 стабильно
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
Условия, в которых рос и развивался: полная семья, средний достаток, высшее образование.
Перенесенные заболевания, травмы, операции, переливания крови: пневмония, острый аппендицит.
Условия труда, профессиональная вредность, экология: нормальные, профессиональная вредность отсутствует.
Сексуальность (возраст, проблемы, контрацепция) нет
Гинекологический анамнез:
Начало менструаций 13 лет менструальный цикл 21 день
Болезненность: интенсивная, умеренная, слабая . Длительность: 3-5 дней
Выделения: обильные, умеренные , скудные. Дата последней менструации климакс
Беременность 5 Аборт нет Выкидыш 3
Нормальные роды 2 Менопауза (возраст) 46 лет
Аллергологический анамнез:
Непереносимость лекарств димедрол
Непереносимость пищевых продуктов нет
Непереносимость бытовой химии содержащие хлор
Непереносимость других компонентов нет
7. Особенности питания: режим инсулинозависимый пищевые предпочтения острая, соленая пища.
8. Вредные привычки: курение - нет
отношение к алкоголю: не употребляет .
Духовный статус (культура, вероисповедание, развлечения, отдых, моральные ценности) христианка веры евангельской
социальный статус (роль в семье, на работе, финансовое положение) пенсионер
11. Наследственность (диабет , гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда, инсульт, ожирение, туберкулез, онкозаболевания и др.)
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:
Состояние тяжелое
Сознание замутненное
Положение в постели вынужденное сидя
Рост 172см. Вес 100кг. Температура тела 38, 3
Состояние кожи и слизистых оболочек:
Цвет цианоз Влажность сухая Тургор слабый
Отеки да Дефекты множественные синяки
Состояние лимфоузлов увеличены на шее
Состояние костно-мышечной системы:
Деформация суставов нет Деформация скелета нет
Атрофия мышц нет Тип телосложения эндоморфное
Дыхательная система:
Характер дыхания вялый ЧДД 22 в 1 минуту. Одышка да Кашель да
Характер мокроты -, запах - Аускультация звук глухой, сухие влажные хрипы в нижних отделах.
Сердечно-сосудистая система:
Пульс 83 в 1 минуту, ЧСС 83 в 1 минуту, дефицит пульса нет АД на левой руке 160\90 АД на правой руке 150\80 Аускультация: сердце расширено влево.
Желудочно-кишечный тракт:
Язык чистый слизистые полости рта - норма
Состояние зубов – протезы. Живот (форма, асцит) нормальный, асцита нет. Пальпация - мягкий, безболезненный. Рвота – нет. Стул – запор.
Мочевыделительная система:
Мочеиспускание – безболезненное. Цвет мочи светло-желтый.
Прозрачность – прозрачная. Осадок – незначительный.
Эндокринная система:
Тип оволосения – женский. Тип распределения подкожного жирового слоя – женский.
Признаки акромегалии: нет. Гинекомастия: нет.
Нервная система:
Парезы, параличи – нет. Глазные рефлексы – норма. Сухожильные рефлексы - норма
Менингеальные знаки
Чувствительность
Сон, требуются ли снотворные – прерывистый, снотворные не требуются.
Половая (репродуктивная) система:
Молочные железы – норма, выделения из сосков – нет. Половые органы – климакс.
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ
УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«ИВАНОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Кафедра пропедевтики внутренних болезней
Учебно-исследоват ельская работа студентов
СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ПАЦИЕНТА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ
Выполнила: Воеводина В.И.,
студентка 5 группы 2 курса лечебного ф-та
Проверил: ассистент, Ткаченко Н.М.
Иваново, 2015
1. Сестринская история болезни пациента терапевтического отделения
ФИО студента, группа: Воеводина Влада Игоревна, 5 группа
Наименование лечебного учреждения: ОБУЗ Первая городская клиническая больница
Общие сведения:
Отделение: терапевтическое.
Кем направлен: СМП.
Вид транспортировки: самостоятельная (может ходить)
Направлен в стационар по экстренным показаниям, через 24 часа после проявления первых жалоб.
Паспортные данные:
ФИО пациента, дата рождения: Бабаева Надежда Степановна, 73 года (д.р. 24.10.1941)
Домашний адрес: (с кем связаться в случае необходимости). Г. Иваново, ул. Ленинградская, д.5, кв.168 (в случае необходимости связаться с мужем, Бабаевым Владимиром Анатольевичем, т. 89150425668)
сестринский обследование хендерсон самообслуживание
2 . Обследование пациента
1. Жалобы при поступлении:
На боль в нижней доле правого легкого, на повышение артериального давления до 180 мм.рт.ст., повышенную температуру, продуктивный кашель.
2. История развития настоящего заболевания.
Со слов пациентки, почувствовала себя плохо 13.04.15 утром, со скудным отделением; через некоторое время состояние ухудшилось, поднялась температура тела.
Амбулаторного лечения не проводилось, самостоятельно не лечилась. Вечером вызвала СМП, после чего была госпитализирована в терапевтическое отделение ОБУЗ ГКБ 1
3. Врачебный диагноз (краткий):
Внебольничная очаговая пневмония в нижней доле правого легкого, хроническая бронхопневмония
4. История жизни.
Родилась в Ивановской области, до пяти лет не ходила (рахит), с детства болела респираторными заболеваниями 2-3 раза в год (хронический бронхит), пневмонией.
Во взрослом возрасте перенесла операцию по удалению части дна желудка, аппендиктомию, удаление камней из мочеточника, удаление катаракты.
Имеются аллергологические реакции на антибиотики. Окончила 10 классов общеобразовательной школы. Работала машинистом диаэратора, вышла на пенсию в 50 лет. Производственные условия считает неудовлетворительными. Живет с мужем в двухкомнатной квартире с хорошими условиями. Двое детей, погибли. Есть внуки.
Материально-бытовые условия удовлетворяют. Вредных привычек не имеет.
Питание удовлетворительное 4 раза в день. Венерические заболевания, туберкулез, вирусный гепатит, сахарный диабет отрицает. Гинекологический анамнез беременности: роды - 2, абортов - 0. Наследственность не отягощена.
5. Сопутствующие заболевания:
Недостаточность митрального клапана, ревматизм, неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
6. Сестринское физикальное обследование
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.
Эмоциональное состояние положительное. Потребность в общении имеется.
Телосложение: мезоморфное. Рост 161 см. Вес 77 кг. ИМТ = 29,7. Тип конституции нормостенический.
Состояние кожных покровов: Кожные покровы обычной окраски и влажности, чистые, видимые слизистые - бледно-розовые, влажные, чистые. Родимое пятно в области шеи с передней стороны. Тургор мягких тканей в норме. Подкожно-жировой слой выражен умеренно, по женскому типу, живот и бедра - места наибольшего отложения. Температура тела утром 36,2° , вечером 36,8° .
Костно-мышечная система: Без видимых патологических изменений: осанка правильная, движения в суставах в полном объеме, безболезненные, мышечный тонус сохранен, движения безболезненные.
Дыхательная система : Дыхание через нос не затруднено. Грудная клетка правильной формы. 16 в мин. Тип дыхания грудной.
Сердечно-сосудистая система: Пульс 70 в мин., аритмичный, удовлетворительного ненапряженный на обеих руках. АД на левой руке 140/75 мм.рт.ст., АД на правой руке 140/70 мм.рт.ст. Область сердца визуально не изменена.
Система органов пищеварения: Аппетит сохранен. Осмотр полости рта и зева: язык влажный, слегка обложен налётом у корня, без высыпаний. Живот мягкий, безболезненный, нормальной формы. Стул ежедневно, оформленный.
Мочевыделительная система: Отеки на нижних конечностях. Синдром Пастернацкого отрицательный. Мочеиспукание 4-6 раз в день, безболезненное, ночью 1 раз.
Эндокринная система: без видимых патологий.
Система крови: Периферические лимфатические узлы по основным группам не увеличены (поднижнечелюстные, передне-шейные, подмышечные, паховые). Безболезненные, эластичной консистенции, не спаянные между собой и окружающими тканями.
Проводимое лечение:
1) Цефтриаксон 1.0 в/в стр
2) Эритромицин 0.2 + Sol. Vit.C. 0.9% 200 ml в/в кап
3) Sol. Glucosae 5% 200 ml + Sol. Vit.C в/в кап
3 . П остановка сестринского диагноза
(определение проблем пациента, оценка нарушенных потребностей по классификации В. Хендерсон, оценка способности самообслуживания с использованием шкалы Бартел)
Проблемы пациента: развитие воспалительного процесса в легком, сильный продуктивный кашель, повышение АД, температуры; (потребность в общении, потребность в занятии хобби).
Оценка способности самообсулживания: пациент не нуждается в посторонней помощи в самообслуживании.
Приоритетные физиологические проблемы: осложнение течения воспалительного процесса
в доле легкого (возможность абсцесса).
Психологические проблемы: оторванность от семьи.
Социальные проблемы: страх потерять родственников.
Возможные неотложные состояния: острая дыхательная недостаточность, плевриты (гнойные) , нагноительные процессы в легких (абсцессы), инсульт, стенокардия.
4 . План сестринских вмешательств и путей его реализации
|
Проблемы пациента |
План решения проблем пациента (зависимые и независимые сестринские манипуляции) |
|
|
Развитие воспалительного процесса в легком. Цель - предотвратить развитие осложнений. |
1. Обеспечить физический и эмоциональный покой. 2. Обеспечить измерение температуры тела 2 раза в день с регистрацией в температурном листе. 4. Контролировать потребление пациентом жидкости. |
|
|
Повышение АД. |
1. Обеспечить эмоциональный и физический покой. 4. Обеспечить регулярное проветривание палаты, контроль передач от родственников. 5. Обеспечить контроль диуреза. 6. Обеспечить подготовку пациента к лабораторно-инструментальным исследованиям (ЭКГ, б/х анализ крови, ОАК, ОАМ) 7. Организовать диетическое питание с ограничением количества потребляемой соли, жидкости и жирной пищи по назначению врача. |
|
|
Выявление неотложных состояний. Цель: предотвратить возникновение риска для жизни пациента. |
1. Регулярно контролировать сознание, пульс, АД, дыхание пациентки. 2. Проводить ежедневную термометрию. |
|
|
Сильный продуктивный кашель. |
1. Обеспечить регулярный прием разжижающих и отхаркивающих средств. 2. Обеспечить регулярный прием лекарств. |
5. Выполнение плана ухода
А. Подготовка к рентгенографии.
1) Объяснила необходимость и суть выполняемой процедуры.
2) Получила согласие пациентки на данную процедуру.
3) Обеспечила подготовку пациентки к процедуре, предупредив о том, что необходимо снять металлические украшения.
4) Проводила пациентку до кабинета, взяв с собой ее историю болезни.
5) Дождалась выполнения процедуры. 6) Проводила пациентку до палаты.
Б. Подготовка и сбор общего анализа мокроты.
Цель: обеспечение качественное подготовки к исследованию, информирование и обучение, обеспечить хранение и доставку материала на исследование.
Показания: заболевание органов дыхания и сердечно-сосудистой системы.
Оснащение: чистая стеклянная широкоголовая банка из прозрачного стекла, дезраствор 5%-ный раствор хлорамина, 2%-ный раствор бикарбоната натрия.
Подготовка к процедуре:
1. Установить доверительные отношения с пациентом.
2. Предупредить и объяснить смысл и необходимость предстоящего исследования и получить согласие на проведение процедуры.
3. Провести инструктаж: почистить зубы за 2 часа до сбора мокроты (лучше вообще не чистить), прополоскать рот и глотку кипяченой водой непосредственно перед сбором.
Выполнение процедуры:
1. Откашлять и собрать мокроту в чистую банку не менее 3-5 мл.
Окончание процедуры:
1. Прикрепить направление и доставить в клиническую лабораторию в течение 2 часов.
Размещено на Allbest.ru
...Подобные документы
Организационно-психологические условия рабочего места медсестры хирургического отделения ГБУЗ НО "Шахунская ЦРБ". Сестринское обследование пациента с заболеванием ущемление грыжи и оформление карты сестринского ухода. Обучение пациента и членов его семьи.
курсовая работа , добавлен 16.08.2015
Этиология, клинические проявления, основные принципы лечения, возможные осложнения, профилактика переломов шейного отдела позвоночника. Возможные настоящие и потенциальные проблемы пациента, методы обследования. Программа сестринских вмешательств.
дипломная работа , добавлен 13.06.2017
Организация работы, требования к оборудованию, оснащение и инструменты терапевтического стоматологического кабинета. Обследование пациента, определение диагноза. Правила заполнения клинической документации амбулаторной карты и истории болезни пациента.
реферат , добавлен 28.04.2011
Возбудителями кишечных инфекций. Механизм передачи кишечных инфекций. Диагностика, медикаментозная терапия и профилактика. Задачи сестринской деятельности. Оценка состояния пациента и определение его проблем. Планирование сестринских вмешательств.
курсовая работа , добавлен 13.06.2014
Симптомы и клиническая картина острого аппендицита, холецистита, панкреатита, прободной язвы, желудочно-кишечного кровотечения, перитонита, пенетрации. Сестринское обследование пациента. Диагностирование его проблем. Подготовка больного к операции.
презентация , добавлен 04.12.2016
Сестринское дело. Сестринская теория и сестринский процесс. Организация сестринского процесса в реанимации. Задачи медсестры реанимационного отделения. Стандартизация в профессиональном деле медсестры. Выявление проблем пациента. Карта сестринского ухода.
контрольная работа , добавлен 11.12.2003
Факторы, провоцирующие хронический гастрит. Нарушение регенерации железистого эпителия. Клиническая картина при хроническом гастрите с нормальной или повышенной секреторной функцией желудка. Диагностика и лечение, сестринская оценка проблем пациента.
контрольная работа , добавлен 23.08.2009
Исследование рекомендаций медицинской сестре по перемещению пациента. Оценка состояния пациента и окружающей обстановки. Удерживание пациента при поднятии и поддерживание при ходьбе. Поднимание головы и плеч. Перемещение пациента к изголовью кровати.
презентация , добавлен 15.03.2016
Обследование пациента и диагностирование заболевания. Медицинская карта пациента. История развития и протекания болезни. Жалобы пациента и результаты обследования. Составление диагноза и его лечение. Варикозная распространенная экзема нижних конечностей.
история болезни , добавлен 01.03.2009
Анализ познавательной, эмоциональной и социально-психологической сфер обучения. Виды учения и способы обучения. Этапы процесса обучения. Оценка потребностей пациента и его семьи в обучении. Интерпретация проблем пациента, связанных с дефицитом знаний.
Дата и время выписки
Отделение Радиологическое палата № 8
Проведено койко-дней
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Побочное действие лекарств
__________________________________________________________________
(название препарата, характер побочного действия)
1. Ф.И.О. Пятых Нина Александровна.
2. Пол женский.
3. Возраст (полных лет) 57 (13.02.1949г.) .
4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)
Кинель-Черкасский р-он, Кинель-Черкассы, ул. Спортивная, 26
.
.
(вписать адрес, указав для проезжих: область, район, населенный пункт, адрес родственников и номер телефона)
5. Место работы, профессия или должность пенсионер .
.
.
(для учащихся – место учебы, для инвалидов – род и группа инвалидности, и.о.в.)
6. Кем направлен пациент ___________________________________________
через ___________ часов после начала заболевания, получения травмы;
госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)
8. Врачебный диагноз Злокачественные новообразования глотки
.
I этап – субъективное обследование
1. Причина обращения:
а) мнение больного о своем состоянии Почувствовала боли во рту, . сложность при глотании.
б) ожидаемый результат полное выздоровление
.
2. Источник информации (подчеркнуть): пациент , семья, медицинские документы, медицинский персонал, другие источники .
.
3. Возможность пациента общаться: да , нет
Речь (подчеркнуть): нормальная , нарушена, отсутствует, нарушена
Зрение: нормальное , снижено, отсутствует
Слух: нормальный , снижен, отсутствует.
4. Жалобы пациента в настоящий момент: слабость, жжение во рту
.
.
.
.
5. Когда и как заболел: В декабре 2004 года почувствовала боли во рту, сложность при глотании обратилась к ЛОР-врачу который . направил на консультацию в онкологческий диспансер.
.
6. Вредные привычки: отрицает.
.
Условия труда, профессиональные вредности __до 2004 года работала лаборантом в_нефтепромысле___________ ________
.
II этап – объективное исследование
Физиологические данные (нужное подчеркнуть):
1. Сознание: ясное , спутанное, отсутствует.
2. Поведение: адекватное , неадекватное.
3. Настроение (эмоциональное состояние): спокойный(ая) , печальный(ая), замкнутый (ая), сердитый (ая) и др. ______________ ________________
4. Сон: нормальный, бессонница , беспокойный _______________________
5. Положение в постели: активное , пассивное, вынужденное.
6. Рост 162 см.
7. Вес 85 кг.
8. Температура: по степени подъема _36,8 о С __________________________
по характеру температурной кривой __нормальная ______
9. Состояние кожи и видимых слизистых:
влажность умеренная
цвет бледно-розовый
наличие отеков отсутствуют
дефекты (пролежни): локализация __нет __________________________
стадия развития _____________________________
10. Дыхание:
частота 20 в мин
глубина глубокое
ритм ритмичное
Наличие одышки (подчеркнуть): да, нет .
Наличие кашля (подчеркнуть): да, нет.
влажный, сухой.
11. Сердечно-сосудистая система:
Пульс: частота 74 уд/мин
наполнение полное
напряжение умеренное
ритм ритмичное
Артериальное давление 130/ 80 мм рт. ст. ..
12. Пищеварительная система (подчеркнуть):
аппетит (не изменен , снижен, повышен, отсутствует)
глотание (нормальное , затрудненное)
стул (оформлен , запор, понос, недержание).
13. Мочевыделительная система (подчеркнуть):
мочеиспускание (свободное , затруднено, болезненное, учащенное)
цвет мочи (обычный , изменен-гематурия, цвет «пива»)
прозрачность: да , нет.
локализация _в области глотки___________________________________
характер __режущие________________________________ ____________
длительность _при глотании______________________________ _______
III – нарушение основных потребностей пациента (подчеркнуть):
дышать, есть , пить , выделять, двигаться, поддерживать состояние , поддерживать температуру, спать и отдыхать , одеваться и раздеваться, быть чистым, избегать опасности, общаться, поклоняться, работать (играть, учиться).