Автореферат диссертации по медицине на тему Лечение переломов внутреннего надмышелка и головчатого возвышения плечевой кости у детей
Министерство здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации
РОССИЙСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ имени Р. Р. ВРЕДЕНА
На правах рукописи ТУРКОВСКИЙ Владимир Борисович УДК 616.717.4-001.5-08(04)
ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ВНУТРЕННЕГО НАДМЫШЕЛКА И ГОЛОВЧАТОГО ВОЗВЫШЕНИЯ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ У ДЕТЕЙ
14.00.22 - травматология и ортопедия
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург 1994
Работа выполнена в Саратовском государственном медицинском университете.
Научный руководитель -доктор медицинских наук, профессор В. Ф. Горяинов.
Научный консультант - кандидат медицинских наук, доцент И. И. Ладенов.
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук Н. А. Овсянкин,
доктор медицинских наук, профессор Э. В. Ульрих,
Ведущее учреждение - Санкт-Петербургская военно-медицинская академия.
Защита диссертации состоится «_»_1994 г.
в _часов на заседании диссертационного совета
Д. 084.20.01 в Российском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Р. Р. Вредена (197046, г. С.Петербург, Александровский парк, д. 5)".
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук Э. Г. ГРЯЗНУХИН
Актуальность проблемы. Внутри- и околосуставные переломы дисталыюго конца плечевой кости у детей составляют 79,5-89% от всех переломов костей, образующих локтевой сустав (Баиров Г. А., Горелый В. В., 1975; Битюгов И. А. с соавт., 1986; Магарамов М. А., 1990). Они многообразны, отличаются сложностью диагностики и течения, а также нередкими сопутствующими осложнениями (Руцкий А. В., 1975).
При общепринятых методах лечения переломов данной локализации в отдаленные сроки наблюдаются контрактуры локтевого сустава-в 30,2-82% случаев (Тер-Егиазаров Г. М., 1971; Волынская Л. Б., Ювонпна Л. М., 1974; Знаменский А. С., 1982); деформирующие артрозы-в 23,3% (Кныш И.Т., 1967; Овсянкин Н. А., 1984); несращение-в 4,5 - 81,8% (Плаксейчук Ю. А., 1972 Борисевпч К. Н., 1974), осспфмкаты параартикулярных мягких тканей - в 5,1% (Овсянкин Н. А., 1984; Магарамов М. А., 1990).
По данным А. М. Шамснева (1973) и Г. А. Илизарова (1985), после внутрисуставных переломов дисталыюго конца плечевой кости в детском возрасте в последующем отмечается снижение трудоспособности и в 20% случаев - инвалидность.
Неудовлетворительные результаты лечения этого контингента пострадавших обусловлены высокодпфференцирован-ным анатомическим строением, сложностью биомеханики (■Ritler G., Waldo H-I., 1974), особой ранимостью детского локтевого сустава в ответ на травму и иммобилизацию, трудностью репозиции и фиксации небольших по размеру костных отломков (Михович М. С., 1983; Витюгов И. А.; 1986;).
Переломы этой области нуждаются в особенно тщательной репозиции отломков, так как оставленные деформации, в отличие от переломов других костей, не компенсируются с возрастом, а имеют тенденцию к увеличению (Баиров Г. А., 1962; Magerl F., 1974; Welz К., 1984).
Нарушение стабильности в период фиксации является основной причиной вторичных смещений костных отломков - в 8,7-64,3% случаев (Сидоренко А. С., 1965; Луканюк С. П., 1969; Знаменский А. С., 1970, 1984). Поэтому большинство авторов (Белоусов В. Д., Цуркан А. М., 1974; Мороз П. Ф., 1976; Гассан 10. П., с соавт. 1977; Тер-Егиазаров Г. И. с соавт., 1988; Emmanonilidis Th 1982) отдают предпочтение оперативным методам, однако используемые фиксаторы - шпильки, шурупы, винты АО, узкие пластинки, спицы Кирш-нера-не обеспечивают стабильного остеосинтеза (Ковалишин И. В., 1977; Колонтай Ю. 10., Сергач В. Я„ 1978), а необходимость дополнительной внешней фиксации конечности гипсовой лонгетой исключает возможность проведения ранней функциональной терапии (Грицун В. П., Шаварнн Б. В., 1978; Сыса Н. Ф„ 1985; Мнховнч М. С., 1987);
Комплекс оптимальных условий, необходимых для сращивания большинства переломов и восстановления функции поврежденной конечности в минимальные сроки, включает: полное сопоставление отломков, стабильную их фиксацию и возможность проведения ранних активных движений в травмированном суставе (Волынская J1. Б., 1975; Плаксейчук 10. А., 1972; Schamvecker F., Renne I., Banerle E„ 1975).
Этим требованиям отвечают методики чрескожного остеосинтеза аппаратами различных конструкций Илизарова Г. А., Аверкиева В. А., Знаменского Г. Б. и других, но при большинстве переломов локтевого сустава устранение смещения небольших по размерам дистальных фрагментов с помощыс компрессионно-дистракционных аппаратов, как правило невозможно. Громоздкость и неудобство для больных существующих конструкций ограничивает их использование у детей
Вышесказанное определяет актуальность проблемы лече ния переломов внутреннего надмыщелка и головчатого воз вышения плечевой кости у детей и побуждает к поиску боле(рациональных методов лечения данных повреждений.
Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследо вания явилась разработка рационального комплекса лечеб ных мероприятий при переломах внутреннего надмыщелка i головчатого возвышения плечевой кости у детей, обеспечива - ющих достижение максимального числа благоприятных исхо дов в минимальные сроки лечения больных.
Для решения этой проблемы были поставлены следующи задачи исследования:
1. Разработать рациональные способы репозиции и фиксации переломов внутреннего надмыщелка и головчатого возвышения плечевой кости.
2. Разработать методику проведения ранней функциональной терапии в условиях стабильного остеосинтеза.
3. Изучить возможность применения в комплексной терапии бегущего импульсного магнитного поля.
4. Определить показания к применению предложенных и апробированных в клинике методов лечения переломов внутреннего надмыщелка п головчатого возвышения плечевой кости.
5. Провести сравнительную оценку эффективности различных способов лечения переломов внутреннего надмыщелка и головчатого возвышения плечевой кости у детей, изучить их непосредственные, ближайшие н отдаленные результаты.
Научная новизна. Разработана комплексная методика ле>-чення переломов внутреннего надмыщелка и головчатого возвышения плечевой кости, обеспечивающая оптимальные условия течения процессов репаративной регенерации и сокращение сроков реабилитации. В работе использованы новые методы лечения, предложенные автором, а именно: методика чрезочагового компрессионного остеосинтеза с помощью компрессирующего устройства конструкции автора, способ закрытой репозиции перелома внутреннего надмыщелка, методика ранней функциональной терапии в условиях стабильного остеосинтеза. В комплекс лечения впервые включен метод воздействия бегущим импульсным магнитным полем. На основании примененных методов исследования определены четкие показания использования разработанных методов лечения.
Практическая ценность работы. На основании проведенных исследований определены показания к применению предложенных и апробированных в клинике методов лечения переломов внутреннего надмыщелка и головчатого возвышения плечевой кости.
Доказана эффективность и целесообразность использования предложенной комплексной системы лечения переломов внутреннего надмыщелка и головчатого возвышения плечевой
кости у детей, способствующей более раннему и полному восстановлению утраченной функции поврежденного сустава. Общий срок лечения больного по сравнению с традиционными методами лечения сократился в 2-3 раза,.
Полученные результаты исследования внедрены в клинике хирургии детского возраста СГМУ, (г. Саратов) в Саратовском НИИТО, травматолсго-ортопедическнх -отделениях области. " "
Предложенные устройства и способы остеосинтеза переломов внутреннего надмыщелка и головчатого возвышения плечевой кости, а также разработанную комплексную методику лечения данных повреждений можно рекомендовать к внедрению в травматологических, ортопедических отделениях НИИТО и больниц.
Апробация работы. Материалы исследования и основные положения обсуждались на научных заседаниях Саратовского общества травматологов и ортопедов (1987, 1988), научно-практических конференциях молодых ученых Саратовского НИИТО (1987-1989), Всесоюзный научно-практической конференции «Меднципская -реабилитация при хронических Ьолезнях детей и детей-инвалидов» (Саратов,. 1991)..
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, списка использованной литературы, включающего 138 работ отечественных и 34 зарубежных-авторов, иллюстрирована 31 рисунками, содержит 11 таблиц.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТА
1. Новый способ., закрытой репозиции переломов внутрен него надмыщелка плечевой кости позволяет полностью отка заться от открытого сопоставления отломков при свежи; повреждениях.
2. Предложенная методика остеосинтеза переломов,внут реннего надмыщелка и головчатого возвышения плечево1 кости с использованием разработанного устройства обеспечи вает стабильную фиксацию фрагментов перелома без ограни чения функции локтевого сустава.
3. Комплексная система раннего восстановительного лечения детей с данными повреждениями способствует более раннему н полному восстановлению утраченной функции травмированного сустава, что позволило сократить общий срок лечения в 2 раза.
Основу настоящей работы составили результаты исследования и лечения 342 детей с переломами внутреннего надмы-Шелка и головчатого возвышения плечевой кости, находившихся в детской хирургической клинике Саратовского медицинского института с 1976 по 1991 гг. Основную возрастную группу (88,2%) составили дети от 3 до 12 лет (табл. 1).
Таблица 1
Возраст наблюдавшихся больных
Локализация перелома Возраст в годах Всего
1-2 | 3-4 1 5-6 7-8 | 9-10 11 - 12 13-14
Перелом медиального надмыщел-ка ~ 1 * 5 25 59 48 28 163
Перелом головчатого возвышения 14 39 52 43 25 С - 179
Итого 14 39 57 68 84 54 26 342
% 4 11,0 16,6 20 24,6 1 15,8 | 7,8 100
Сроки поступления больных в клинику были весьма различными (табл. 2).
Таблица 2
Сроки поступления больных в клинику
Локализация перелома Сроки поступления, сут. Всего
1 2-3 | 4-7 до 21 позже 21
Перелом медиального надмыщелка 74 50 | 25 7 7 103
Перелом головчатого возвышения 93 38 31 8 9 179
Итого (167 88 56 15 1С 342
% 48,8 25,7 10,4 4,4 4,7 100
Лишь 48,8% от общего числа больных поступили в первые сутки после травмы. Остальные были госпитализированы в более поздние сроки, что, несомненно, сказалось на результатах лечения. Причинами позднего поступления больных в клинику являлись ошибки в диагностике, возникновение которых связано с недостаточным знанием анатомо-физиологиче-ских особенностей растущего организма, рентгенологической картины локтевого сустава у детей, преобладание симптомов сопутствующей травмы (вывих в локтевом суставе), неполноценное использование рентгеновских методов исследования.
Изолированные переломы внутреннего надмыщелка и головчатого возвышения имели место у 266 больных (77,8%), у 76 (22,2%) наблюдались сопутствующие повреждения, которые представлены в табл. 3.
Таблица 3
Сопутствующие повреждения у больных с переломами йнутреннего надмьпцелка и головчатого возвышения плечевой кости
Вид повреждения Локалпзаци внутренний падмьццелок я перелома головчатое возвышение Всего
Вывих костей предплечья 3-3 9 47
Перелом блока 3 - 3
Эпифизеолмз головки лучевой кости 4 - 4
Перелом локтевого отростка 2 2 4
Перелом костей предплечья - 4 4
Поврежд. n- radialis - 4 4
» и- ulnaris 7 - 7
» n- medialis - 3 3
Всего 54 22 76
Из 342 больных традиционные методы лечения применялись в 107 случаях (31,3%), 235 детей (68,7%) лечились по предлагаемой нами методике.
Больным проводилось комплексное обследование с использованием клинических, рентгенологических, неврологических, электрофизпологических и функциональных методов исследования.
Эффективность лечения оценивалась по общеклиннческим показателям, основными из которых мы считали анатомические результаты и сроки восстановления функции травмированного сустава.
Для объективной оценки эффективности предлагаемой методики лечения изучали функциональное состояние нервно-мышечного аппарата у детей с травмами локтевого сустава. С этой целью использовали электромиографическое (ЭМГ) обследование мышц верхних конечностей, проводимое в «покое», при статической нагрузке и при произвольных сокращениях мышц в изометрическом режиме. Регистрация элект-
рической активности мышц осуществлялась с помощью двух-канального электромиографа «Медикор» (ВНР).
При лечении переломов внутреннего надмыщелка и головчатого возвышения плечевой кости у детей необходимо обеспечить три основных условия: а) точное сопоставление фрагментов перелома с восстановлением конгруэнтности суставной поверхности; б) стабильную фиксацию отломков на весь период сращения и в) возможность проведения ранней функциональной терапии. С этой целью нами был разработан принципиально новый комплекс лечебных мероприятий, обеспечивающий достижение максимального числа благоприятных исходов в минимальные сроки лечения. С учетом трех основных условий данных повреждений мы применяли чрез-очаговый компрессионный остеосннтез, осуществляемый с помощью предлагаемых нами устройств. Для его успешного осуществления необходимо предварительно выполнить репозицию отломков с достижением полной адаптации поверхностей перелома, так как конструкция устройства не предусматривает возможности проведения коррекции положения фрагментов в процессе их фиксации.
Показанием к закрытой репозиции, чрезочаговому компрессионному остеосинтезу являлись:
А. Все свежие (до 7 дней с момента травмы) переломы внутреннего надмыщелка независимо от степени смещения.
Б. Переломы головчатого возвышения без смещения отломка.
Разработанный способ закрытой репозиции позволил нам полностью отказаться от открытого сопоставления отломков при свежих переломах внутреннего надмыщелка.
Репозиция выполнялась под общим обезболиванием (ап-иаратно-масочный наркоз фторотаном после предварительной премедикацин 1% раствором промедола и 0,1% раствором атропина в возрастной дозировке) с соблюдением асептики, в три этапа.
1 этап: Помощник фиксирует плечо больного, проннрует предплечье, приводит и сгибает под углом 140-160 градусов. Репонирующий хирург, пропальпнровав смещенный надмы-щелок, удерживает его между указательным и большим пальцами одной руки, другой рукой чрескожпо вводит спиц^ Киршнера до упора в надмыщелок. Затем с помощью дрел1 проводит спицу через центр смещенного надмыщелка перпен дикулярно плоскости перелома.
2 этап: Используя эту спицу в качестве рычага, репони-рукнций хирург перемещает внутренний надмыщелок к «материнскому ложу», вытесняя при этом установленный туда палец другой руки, которым контролируется точность репозиции (по достижении плавного перехода гребня плечевой кости в надмыщелок).
При этом мы обнаружили, что ротационное смещение устраняется за счет нормализации тяги прикрепляющихся к над-мыщелку мышц. Это возможно в связи со свободным расположением его на спице (до выполнения фиксации), которая выполняет роль оси поворота. Необходимым условием для этого является проведение репонирующей спицы через центр или верхний край отломка.
3 этап: Фиксируется надмыщелок той же спицей, которая проводится через плечевую кость строго во фронтальной плоскости снутри кнаружи, снизу вверх под углом 130-145 градусов к оси кости с таким расчетом, чтобы спица вышла максимально близко к противоположному гребню плечевой кости. Объективный контроль точности репозиции осуществляется с помощью рентгенографии в двух стандартных позициях.
Во время проведения спнцы и выполнения репозиции помощник осуществляет контроль за движениями пятого пальца поврежденной конечности больного в целях своевременного предупреждения травматического повреждения локтевого нерва.
При лечеипи переломов этого типа успех в значительной степени зависит от точности репозиции с непременным условием ее минимальной травматичцости. В этом отношении следует отдавать предпочтение закрытой репозиции, новый способ которой был разработан нами (рац. предл. № 1715). Он позволил у большинства больных отказаться от открыто т репозиции.
У 94 больных (93,1% от общего числа) с переломами внутреннего падмыщелка остеосинтез выполнялся после закрытой репозиции, при ее невозможности осуществляла* ь открытая репозиция, показаниями к которой считаем:
А. Переломы головчатого возвышения со смещением отломка.
Б. Застарелые переломы внутреннего падмыщелка и головчатого возвышения.
При переломах головчатого возвышения мы отдаем предпочтение открытой репозиции, так как перелом головчатого возвышения плечевой кости со смещением отломка всегда сопровождается разрывами мышечно-апоневротических образований и надкостницы по наружной поверхности мыщелка плеча, что является причиной нарушения кровообращения отломка и, в ряде случаев, оссификации субпериостальной гематомы. В связи с этим необходимо выполнение открытой репозиции, которая позволяет достичь максимально точного сопоставления отломков, удалить сгустки крови из полости сустава, предупредить перемещение надкостницы и восстановить целостность мышечно-апоневротических образований.
Из предложенных нами конструкций для остеосинтеза данных повреждений лучшие результаты получены при использовании устройства, содержащего: спицу с упорной площадкой, противоупорную втулку, один конец которой скошен, а другой по наружной поверхности имеет резьбу (шаг резьбы 0,5 мм) и шестигранную головку под ключ, компрессирующую гайку с лыской под ключ, сферическим концом и отверстием иод спицу. Наружный диаметр втулки 3 мм, внутренний точно соответствует диаметру спицы. Длина втулки колеблется от 20 до 50 мм и подбирается индивидуально. Вес устройства - 2-4 г, оно изготовлено из титана, что позволяет использовать любой известный способ стерилизации (рац. предл. № 2065).
Конструкция используется следующим образом.
Анестезиологическое пособие строго индивидуально (общее обезболивание). С соблюдением асептики выполняется в зависимости от показаний закрытая или открытая репозиция и фиксация отломка спицей с упорной площадкой, которая проводится через плечевую кость строго во фронтальной плоскости со стороны меньшего фрагмента с таким расчетом, чтобы спица вышла максимально близко к гребню плечевой кости. С целью контроля точности репозиции выполняется рентгенография в двух стандартных позициях.
Дистальная часть спицы со стороны упорной площадки скусывается кусачками. Далее спица захватывается зажимом и подтягивается по ходу ее введения до погружения упорной площадки в мягкие ткани до упора в кость. После чего па спицу надевается компрессирующее устройство, которое за счет скошенного конца противоупорной втулки легко продвигается до кости и плотно адаптируется с последней, что предупреждает изгиб синцы в зоне ее перехода из кости е
противоупорную втулку. Конец спицы загибается на сферической части компрессирующей гайки. Выкручиванием гайки осуществляется необходимая компрессия фрагментов до прекращения прослеживания линии перелома на контрольных рентгенограммах. Кажущееся неполное прижатие упорней площадки к отломку (при фиксации перелома головчатого возвышения) является следствием несоответствия рентгенологической и истинной величины фрагмента за счет неполностью оссифнцированного хряща.
В месте выхода компрессирующего устройства накладывается повязка, смоченная антисептиком. Контроль за состоянием мягких тканей вокруг устройства и туалет кожи производится один раз в 3 дня. Дополнительная компрессия для обеспечения необходимой стабильности фиксации выполняется раз в 5 дней по 1 мм ввиду неизбежно возникающего асептического некроза тканей вокруг упорной площадки. Срок фиксации устройством составлял 2-3 недели.
Наиболее трудной задачей в лечении переломов внутреннего надмыщелка и головчатого возвышения плечевой кости является восстановление функции локтевого сустава, поскольку необходимо обеспечить одновременно два противоположных условия: покой в зоне регенерации и нагрузку на поврежденную конечность.
Разработанная нами комплексная методика лечения дан-пых повреждений отвечает этим требованиям. Активная восстанавливающая функциональная терапия становится возможной благодаря стабильной фиксации отломков предложенной конструкцией. Она включает следующие основные приемы.
А) Физиотерапевтическое лечение. Мы впервые использовали воздействие на область перелома бегущего импульсного магнитного поля, которое обладает наибольшим числом био-тропных параметров. Сеансы магнитотерапии проводились специально сконструированным устройством БИМП-1 (рац. предл. № 1272) с первого дня после операции по 10-15 минут напряженностью 100 эрстед. Общее число процедур-10. Сеансы магнитотерапии способствовали получению хорошего обезболивающего, противоотечного и противовоспалительного эффекта, ускорению репаративной регенерации костной ткани и, следовательно, более раннему восстановлению активных движений в травмированной конечности.
Б) Лечебная физкультура. Предлагаемая нами методика восстановительного лечения предусматривает 3 этапа.
1 этап - со 2 дня после операции - продолжительностью З-4 дня, он решает задачи улучшения местного и общего кровообращения, уменьшения отека ткани, стимуляции регенеративных процессов. Упражнения проводятся из облегченных положений, с поддержкой здоровой рукой.
2 этап - с 4-5 дня после операции до прекращения фиксации. Это период активной разработки травмированного сустава. Задачи: увеличение амплитуды движений в локтевом суставе, сохранение подвижности в других суставах травмированной конечности, профилактика мышечных атрофии. Нами разработаны упражнения для поврежденного сустава (по всем осям и плоскостям), упражнения бытового характера, в расслаблении, к концу этапа-с отягощением, с использованием тренажеров.
3 этап - в условиях поликлиники или дома. Задачи этого этапа-устранение остаточных явлений нарушенных функции. поврежденного органа. Предложены специальные упражнения для сустава во всех возможных направлениях движений.
Наряду с названными применяли и другие традиционные.методы восстановительного лечения.
Такой комплексный подход при переломах внутреннего надмыщелка и головчатого возвышения плечевой костн у детей создает оптимальные условия для сращения перелома, полного самообслуживания ребенка с первых дней после выполнения остеосингеза, значительного сокращения сроков лечения и получения максимального числа положительных исходов.
Для оценки эффективности проведенного лечения у детей с переломами внутреннего надмыщелка и головчатого возвышения плечевой кости мы провели сравнительный анализ сроков восстановления функции поврежденного сустава, отдаленных анатомических и функциональных исходов в зависимости от применяемых методов лечения.
С этой целью все больные были разделены на три группы:
1 группа-107 больных, у которых использовались общепринятые способы лечения.
2 группа-182 ребенка, у которых применялись разработанные нами методики.
3 группа - 53 больных, лечившихся по предлагаемой нами методике в комплексе с воздействием бегущим импульсным магнитным полем.
Анализ наблюдении показал, что при лечении переломов внутреннего надмыщелка общепринятыми методами иммобтн лнзация поврежденной конечности длилась в среднем 3 недели. После снятия гипсовой лонгеты отмечалось резкое ограничение движений в локтевом суставе. Средняя продолжительность пребывания больного в стационаре составила 27,4 дня, средний объем движений в суставе па день выписки - 68,1 градуса, а полное восстановление функции травмированного сустава отмечалось в сроки от 2 до 2,5 месяцев только у 54,3% больных.
Применение предлагаемой нами системы лечения данных повреждений позволило сократить срок лечения более чем в 2 раза.
Срок иммобилизации поврежденной конечности гипсовой лонгетой при переломах головчатого возвышения плечевой кости составлял 3-3,5 недели. Полное восстановление функции локтевого сустава отмечалось через 2,5-3 месяца только у 67,С% больных.
При лечении по разработанной нами методике полное восстановление функции сустава наступало в сроки от 1 до 1,5 месяца у всех больных.
Таким образом, сравнительный анализ динамики восстановления функции локтевого сустава при переломах внутреннего надмыщелка и головчатого возвышения в зависимости от применяемых методов лечения показал преимущества комплексного подхода к данной проблеме (табл. 4).
Лучшие ближайшие результаты получены в 3 группе больных, у которых применялся полный комплекс лечения, включающий: чрезочаговый компрессионный остеосинтез, раннюю функциональную терапию и воздействие на область перелома бегущим импульсным магнитным полем.
Проведенные исследования показали, что у всех больных структура ЭМГ мышц характеризовалась урежением частоты следования электрических потенциалов, изменением их поли-фазности. Динамическое наблюдение (контроль через 2 недели н через месяц после операции) показало, что имевшие место изменения в структуре ЭМГ мышц постепенно нормализовались. Однако у больных, которым проводилось в послеоперационном периоде воздействие бегущим импульсным магнитным полем, коррекция показателей ЭМГ наступала раньше.
При застарелых переломах внутреннего надмыщелка у 6 больных 1-й группы выполнялась открытая репозиция с фиксацией надмыщелка в 2-х случаях шелковыми швами и в
Таблица 4
Средние сроки восстановления функции локтевого сустава в зависимости от проведенных общепринятых и разработанных методов лечения при свежих переломах внутреннего надмыщелка и головчатого возвышения
у больных 1-3 групп
Локализация перелома " Средний койко-день по группам Объем движений в суставе на день, выписки в градусах по группам Средний срок восстановления функции поврежденного сустава, мес. по группам
1 | 2 | 3 | р 1 | 2 | 3 1 р 1 | 2 3
Перелом внутреннего надмыщелка 27,4=8,7 21,8-1,2 20,9-0,8 <0,001 68,1*17,8 122,5*10,3 136*8,7 <0,05 2-2,5 1-1,5 0,75-0,85
Перелом головчатого возвышения 29,4 ± 13,4 ^2,4*1,8 20,2-2 <0,001 72,8=48,7 121,9*9,1 132,5*7,3 <0,05 2,5-3 1-1,5 0,75-0,85-
4-х-шурупом. Иммобилизация травмированной конечности гипсовой лонгетой продолжалась 3-3,5 недели. Средний койко-день в этой группе составил 32 дня, объем движений.в суставе на день выписки-60 градусов. Полностью функция сустава восстановилась через 3,5 месяца только у одного больного.
У аналогичных 7 больных, которым после предварительной открытой репозиции выполнялся чрезочаговый компрессионный остеоспнтез, в среднем на 10 дней сократился койко-день, а общнй срок лечения-в два раза. Полное восстановление функции сустава наступило у всех больных в сроки до 2-х месяцев.
При застарелых переломах головчатого возвышения у 4 больных 1-й группы иммобилизация конечности после выполнения открытой репозиции длилась 3-4 недели. В послеоперационном периоде у 2 больных наступил асептический некроз головчатого возвышения. Полностью функцию сустава не удалось восстановить нн у одного больного.
Применение у 24 больных с застарелыми переломами головчатого возвышения чрезочагового компрессионного остеосинтеза позволило значительно сократить сроки лечения и улучшить исходы (табл. 5).
Отдаленные результаты лечения прослежены у 183 больных (77,8%). Отличные и хорошие анатомические и функциональные результаты при свежих переломах внутреннего над-мыщелка и головчатого возвышения у больных 2-3 групп по лучены в 98,7% случаев (в 1 группе больных-54,3%), удовлетворительные-1,3% (в 1 группе - 31,2%), плохих исходов не было (в 1 группе-14,5%).
При застарелых переломах отличные и хорошие результаты получены в 90,7% случаев (в 1 группе больных - 20%), удовлетворительные - 9,3% (в 1 группе - 35%). Плохих результатов и в этой группе больных не наблюдали (в 1 группе-45%).
Итак, клинико-рентгенологнческие исходы лечения, а также проведенный сравнительный анализ объективных показателей функции травмированного сустава у больных в зависимости от примененных методов лечения показали, что чрезочаговый компрессионный остеосинтез, обеспечивающий стабильную фиксацию отломков на весь период сращення без ограничения движений в суставе, способствует существенному улучшению исходов лечения и сокращению сроков реабилитации пациентов.
Таблица 5
Средние сроки восстановления функции локтевого сустава в зависимости от проведенных общепринятых и разработанных методов лечения при застарелых переломах внутреннего надмыщелка я головчатого возвышения
у больных 1-3 групп
Локализация перелома! Средний койка-деиь по группам Объем движений в суставе на день выписки в градусах по группам Средний срок восстановления функции поврежденного сустава, мее. по гр.
1 2-1-3 р 1 | 2 3 | Р 1 | 2 3
Перелом внутреннего надмыщелка 32-4,9 22,6±1,5 22-1,1 <0,001 60±12,4 120,7-14,8 123,5*11,1 <0,05 3-3,5 1 1,5-2 1 - 1,5 . 1
Перелом головчатого возвышения 33,7*15 23,5*2 20,9*1,9 <0,001 65,8*18,4 117,8*12,2 119,6*11,8 <0,05 1 3-4 1,5-2 . . 1 1-1,5
В целом, это позволило добиться благоприятных результатов лечения у 95% больных"со свежими и застарелыми переломами внутреннего, надмыщелка и головчатого возвышения
; плечевой костп.
1. Анализ собственного опыта и литературных данных показал, что" общепринятые методики лечения переломов внутреннего надмыщелка и головчатого воз!зышення плечевой
■1 кости у детей дают недостаточно, хорошие результаты и зачастую не обеспечивают полного восстановления функции травмированного сустава.
2. Разработанная и внедренная в клиническую практику методика чрезочагового компрессионного остеосинтеза при переломах внутреннего надмыщелка и головчатого возвышения плечевой кости позволяет выполнить точное сопоставление костнь"Х отломков, обеспечивает стабильцую их фиксацию на весь период"""-сращения,;." способствует первичному
■ заживлению перелома и""восстановлению.утраченной функции поврежденного сустава в минимальные сроки (1-1,5 месяцев). .
/.лезненной зоны» сокращает сроки реабилитации пациентов (до 1:-1,;5 мбсяцев);: , . .
4. Применение в комплексном лечении воздействия на ■область перелома,бегущим импульсным, магнитным полем оказывает хороший обезболивающий и" противовоспалитель-
Ный эффект, улучшает кровообращение и способствует быстрому спадению отека, ускоряет процессы консолидации. Благодаря этому обеспечивает возможность более ранней и активной разработки сустава, с большей амплитудой движения, что способствует сокращению сроков восстановления функции локтевого сустава и пребывания больного в стационаре.
5. Анализ., клиннко-рентгенологическнх. исходов показал высокую эффективность разработанной методики лечения
Свежих и:;застарель1х переломов внутреннего надмыщелка и головчатого возвышения плечевой кости у"Детей (95% благоприятных результатов), что позволяет рекомендовать ее к широкому внедрению в практику здравоохранения.
1. Учитывая трудность диагностики переломов внутреннего надмыщелка и головчатого возвышения, особенно у детей младшей возрастной группы, следует выполнять рентгенографию симметричных позиций здоровой конечности, а также рентгеновский контроль после устранения вывиха в локтевом суставе.
2. Показанием для выполнения остеосинтеза с применением компрессирующего устройства являются все свежие и застарелые переломы внутреннего надмыщелка и головчатого возвышения независимо от возраста ребенка, степени смещения фрагментов и давности травмы.
3. Разработанная методика закрытой репозиции показана при свежих (до 7 дней с момента травмы) переломах внутреннего надмыщелка независимо от степени смещения отломка. Репозиция осуществляется путем проведения спицы с упорной площадкой через центр смещенного надмыщелка, затем, используя спицу в качестве рычага, надмыщелок перемещают к «материнскому ложу» и фиксируют той же спнцей, проведенной через плечевую кость.
4. При переломах головчатого возвышения со смещением показана открытая репозиция, которая позволяет добиться точной адаптации поверхностей перелома, восстановить конгруэнтность суставной поверхности, целостность мышечно-апоневротических образований и предупредить отслойку н перемещение надкостницы.
5. Магнитотерапию необходимо проводить с первого дня после выполнения остеосинтеза. При использовании аппарата БИМП-1 продолжительность сеанса 10-15 минут, число процедур 10-15. В случае необходимости проведения магннто-фореза антибиотика, антисептика или анальгетика в пораженный участок излучатель можно накладывать через слой салфеток, смоченных препаратом.
1. Турковскии В. Б., Антипов Д. И. Опыт применения компрессионного остеосинтеза в лечении переломов головчатого возвышения и внутреннего надмыщелка у детей/ / Неотложная хирургия детского возраста. - Саратов, 1987. С. 104.
1 Вешуткин В.Д. 21 ФГБУ «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения Российской Федерации
2 Нижегородский государственный технический университет им. Р.Е. Алексеева
Проведен сравнительный анализ стабильности внутренней фиксации отломков при переломах головчатого возвышения плечевой кости методом математического моделирования. Расчеты прочности дистального отдела плечевой кости с переломом головчатого возвышения, а также сравнительный анализ прочности соединения костных отломков проводили различными способами остеосинтеза головчатого возвышения (остеосинтез компрессирующим винтом, остеосинтез двумя перекрещивающимися спицами Киршнера, остеосинтез параллельно проведенными спицами Киршнера со стягивающей петлей). Сравнительный анализ математического моделирования рассмотренных способов остеосинтеза показал, что наименее стабильным является соединение костных отломков компрессирующим винтом, а наиболее стабильным – соединение костных отломков параллельно введенными спицами со стягивающей петлей. При переломе головчатого возвышения плечевой кости остеосинтез костных отломков параллельно введенными спицами со стягивающей петлей из рассмотренных способов является наиболее стабильным. Полученные результаты подтвердили преимущества предложенного способа внутренней фиксации.
головчатое возвышение плечевой кости
остеосинтез
математическое моделирование
1. Жабин Г.И., Шахизи Ф., Федюнина С.Ю. Оскольчатые переломы мыщелка плеча у взрослых (классификация и показания к выбору фиксатора) // Травматология и ортопедия России. – 2003. – № 1. С. 38–41.
2. Зациорский В.М., Аруин А.С., Селуянов В.Н. Биомеханика двигательного аппарата человека. – М.: Физкультура и спорт, 1981. – 142 с.
3. Казарезов М.В., Бауэр Н.В., Королева А.М. Травматология, ортопедия и восстановительная хирургия. – Новосибирск, 2004. – С. 132–137.
4. Мателенок Е.М., Михайлов С.Р. Способ напряженного остеосинтеза переломов дистального конца плечевой кости // Ортопедия, травматология и протезирование. – 2000. – № 1. – С. 45–48.
5. Оперативное лечение повреждений головки мыщелка плечевой кости (обзор литературы) / А.В. Богданов [и др.] // Травматология и ортопедия России. – 2006. – № 3 (41). – С. 82–87.
6. Biomechanical comparison of interfragmentary compression in transverse fractures of the olecranon / J. Wilson // J. Bone Joint Surg. – 2011. – Vol. 93. – B, № 2. – P. 245–250.
7. Cyclic loading of olecranon fracture fixation constructs / D.T. Hutchinson // J. Bone Joint Surg. – 2003. – Vol. 85-A. – P. 831–837.
8. Ertl J.P. Capitellar fracture // eMedicine. – 2004. – P. 8.
9. Haberkorn-Butendeich E. Die Kraft des Musculus triceps brachii: diss. Saarbrucken. – 1973. – P. 120.
10. Transverse fractures of the olecranon: a biomechanical comparison of three fixation techniques / H. Sadri // Arch. Orthop. Trauma Surg. – 2011. – Vol. 131, № 1. – P. 131–138.
Обеспечение стабильной фиксации при переломах головчатого возвышения плечевой кости до сих пор дискутируется. Дистальный отломок головчатого возвышения, как правило, имеет небольшие размеры, неоднороден, поэтому при оперативном вмешательстве сложно обеспечить устойчивую фиксацию отломков .
При оперативном лечении переломов головчатого возвышения плечевой кости активно используют спицы Киршнера , кортикальные винты , канюлированные винты . Данные виды остеосинтеза применяют преимущественно при свежих переломах. В случае застарелых и неправильно сросшихся переломав нередко ограничиваются удалением отломка .
При остеосинтезе из-за малых размеров отломка и его внутрисуставного расположения во многих случаях, особенно при застарелых повреждениях, требуется использовать длительную иммобилизацию, что увеличивает сроки лечения и ухудшает функциональный результат .
Экспериментальные работы по проблеме стабильности остеосинтеза при переломах области локтевого сустава в основном касаются переломов локтевого отростка . В отечественной и зарубежной литературе мы не встречали публикаций, в которых изучалась стабильность внутренней фиксации при переломах головчатого возвышения плечевой кости.
Цель работы - оценить стабильность различных способов внутренней фиксации при переломах головчатого возвышения плечевой кости методом математического моделирования.
Материалы и методы исследования
Для сравнительного анализа стабильности способов остеосинтеза при переломах головчатого возвышения плечевой кости использовали метод математического моделирования, который включал аналитический метод и метод конечных элементов.
Результаты исследования и их обсуждение
На основе анализа работ различных авторов была разработана биомеханическая модель локтевого сустава исходя из совокупности данных (рис. 1), что позволило определить реактивные усилия, действующие на сустав со стороны неповрежденной кости в клинически наиболее значимом положении суставных концов.
Реактивные усилия, действующие на кость со стороны сустава как Rx и Ry в выбранной системе координат х0у. Для определения величин реакций и внешней силы Р использовали известные исходные данные: F1, F2, F3 - мышечные усилия (F1 = 3,3 кгс = 32,4 Н; F2 = 13,3 кгс = 130,5 Н; F3 = 11,25 кгс = 110,4 Н); α1, α3 - углы наклона усилий по отношению к оси у (α1 = 19°; α3 = 68°); а1, а2, а3 - расстояния от начала координат до точек приложения сил (а1 = 222 мм; а2 = 48 мм; а3 = 35 мм); ар - расстояние до внешней силы Р (ар = 169 мм); r - радиус сустава (r = 10 мм). Из полученных выражений нашли численные значения сил: внешняя нагрузка P = 61,3 H; реактивное усилие Ry со стороны сустава в направлении у: Ry = 182,0 H.
Рис. 1. Схема действующих усилий
Общее усилие на сустав R определили из геометрической суммы (рис. 2) по формуле
Поскольку направление результирующей реакции определяется углом β (рис. 2), мы определили его через тангенс.
Рис. 2. Реактивные усилия, действующие на сустав
Расчеты прочности дистального отдела плечевой кости с переломом головчатого возвышения, а также сравнительный анализ прочности соединения костных отломков проводили различными способами остеосинтеза головчатого возвышения (остеосинтез компрессирующим винтом, остеосинтез двумя перекрещивающимися спицами Киршнера, остеосинтез параллельно проведенными спицами Киршнера со стягивающей петлей).
При способе внутренней фиксации, когда в качестве металлофиксатора использовали компрессионный винт (рис. 3), нестабильность фиксации может произойти при смещении отломков, а также если сила трения будет меньше вертикальной реакции, и если произойдет разрушение кости в зоне резьбы винта либо под головкой винта.
Рис. 3. Усилия, действующие на отломленную часть при соединении компенсирующим винтом (слева) и усилия, действующие на отломленную часть в плоскости х0у после затяжки шурупа (справа)
При моделировании способа внутренней фиксации костных отломков двумя перекрещивающими спицами использовали схему действующих сил, представленную на рис. 5.
Рис. 4. Усилия, действующие на отломки при фиксации двумя перекрещивающими спицами (слева) и схема действующих сил при фиксации двумя перекрещивающими спицами (справа)
Проведены вертикальные плоскости через каждую из спиц. Плоскость а-а включает в себя спицу 1 с точкой пересечения поверхности контакта В1, а плоскость b-b - спицу 2 с точкой пересечения поверхности контакта D1. Учитывали силы, действующие в вертикальной плоскости b-b, силу трения спицы о кость R2 = Rтр = 67,9 Н. В результате получили:
При моделировании внутренней фиксации спицами со стягивающей петлей использовали схему действующих сил на отломок, представленную на рис. 5, где F - мышечная сила; R1, R2 - усилия трения спицы о кость при удалении её из кости; R0 - реактивная сила в зоне контакта торцевой поверхности повреждения; Fтр - сила трения, возникающая за счет натяжения проволоки петли (проявляется при действии силы F; Fз1 - сила начальной затяжки проволоки петли у спицы 1; Fз2 - сила начальной затяжки проволоки петли у спицы 2. Схема установки спиц и возникающие при затяжке петли силы показаны на рис. 6.
Рис. 5. Усилия, действующие на отломленную часть при соединении четырьмя параллельными спицами
Рис. 6. Схема действующих сил при начальной затяжке петли в соединении параллельными спицами; Fз1 - усилие затяжки проволоки на спице 1; Fз2 - усилие затяжки проволоки на спице 2
Численный расчет по формуле
где принято σm = 240 Мпа; R1 = R2 = R = 67,9 Н; dn = 0,8 мм дает значения:
Заключение
Сравнительный анализ математического моделирования рассмотренных способов остеосинтеза показал, что наименее стабильным является соединение костных отломков компрессирующим винтом, а наиболее стабильным - соединение костных отломков параллельно введенными спицами со стягивающей петлей. При этом способе возникают наибольшие усилия, требующиеся для нарушения целостности соединения (F = 101,85 H), а наименьшие - в случае соединения компрессирующим винтом (F = 27,8 H). Следовательно, при переломе головчатого возвышения плечевой кости остеосинтез костных отломков параллельно введенными спицами со стягивающей петлей из рассмотренных способов является наиболее стабильным.
Рецензенты:
Алейников А.В., д.м.н., профессор, руководитель Нижегородского регионального травматологического центра, ГБУЗ «Нижегородская областная клиническая больница имени Н.А. Семашко» г. Нижний Новгород;
Ежов И.Ю., д.м.н., заведующий отделением травматологии и ортопедии КБ № 4 ФГБУ «ПОМЦ ФМБА России», доцент кафедры хирургии ФПКВ Нижегородской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Нижний Новгород.
Работа поступила в редакцию 15.08.2013.
Библиографическая ссылка
Королев С.Б., Носов О.Б., Кленин А.А., Вешуткин В.Д. СРАВНЕНИЕ СТАБИЛЬНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ СПОСОБОВ ОСТЕОСИНТЕЗА ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ГОЛОВЧАТОГО ВОЗВЫШЕНИЯ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ МЕТОДОМ МАТЕМАТИЧЕСКОГО МОДЕЛИРОВАНИЯ // Фундаментальные исследования. – 2013. – № 9-3. – С. 375-379;URL: http://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=32357 (дата обращения: 01.02.2020). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
Перелом головчатого возвышения плечевой кости у детей является внутрисуставным и наиболее часто встречается в возрасте от 4 до 10 лет. Перелом обычно связан с непрямым механизмом травмы, когда ребенок падает на кисть вытянутой руки и основная сила удара при этом передается на локтевой сустав по продольной оси лучевой кости. Головка этой кости упирается в головчатое возвышение, откалывает часть дистального метаэпифиза плечевой кости с наружной стороны и происходит смещение костного фрагмента. Если плоскость перелома проходит через ростковую зону, то речь идет об эпифизеолизе головчатого возвышения плечевой кости, однако «чистые» эпифизеолизы встречаются редко, а чаще происходит отрыв эпифиза с частью метафиза, при этом плоскость перелома идет в косом направлении через дистальный метаэпифиз плечевой кости.
Перелом головчатого возвышения плечевой кости всегда является внутрисуставным и сопровождается надрывом или разрывом суставной капсулы и кровоизлиянием в сустав. Смещение костного отломка зависит от силы удара и происходит, как правило, кнаружи и книзу (реже - кверху), а также нередко наблюдается ротация головчатого возвышения от 60 до 180°. В последнем случае костный отломок обращен своей хрящевой поверхностью к плоскости излома плечевой кости. Столь выраженное вращение костного фрагмента зависит как от силы удара, так и от тяги прикрепляющейся к наружному надмыщелку плечевой кости большой группы мышц-разгибателей.
Клиническая картина перелома головчатого возвышения плечевой кости
При небольшом смещении костного отломка определяются травматическая припухлость по латеральной стороне области локтевого сустава, кровоподтек, значительная боль при пальпации. Поврежденная рука свисает вдоль туловища, и ребенок обычно поддерживает ее здоровой рукой. При переломах со значительным смещением все указанные симптомы более ярко выражены, и, кроме того, может отмечаться увеличение отклонения оси предплечья кнаружи. Движения в пальцах кисти возможны, но болезненны.
Иннервация и периферическое кровообращение страдают редко, однако контроль пульса, чувствительности и двигательной функции пальцев обязателен. При переломах со смещением костных отломков можно определить крепитацию, однако этой манипуляции следует избегать, так как она может причинить страдания больному.
Рентгенологическое исследование костей, образующих локтевой сустав, выполненное в двух проекциях, помогает не только уточнить степень и вид смещения отломков, но и решить вопрос о тактике лечения.
Лечение при переломе головчатого возвышения плечевой кости
При переломах головчатого возвышения плечевой кости без смещения в амбулаторных условиях накладывают гипсовую лонгету от головок пястных костей до верхней трети плеча в среднефизиологическом положении на срок от 10 до 14 дней (в зависимости от возраста). После прекращения иммобилизации приступают к лечебной физкультуре и физиотерапевтическим процедурам до восстановления функции сустава.
При переломах головчатого возвышения плечевой кости (эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах) с небольшим смещением и незначительной ротацией костного фрагмента в амбулаторных условиях под местным обезболиванием может быть произведена попытка консервативного вправления. Во время репозиции (с целью раскрытия суставной щели) локтевому суставу придают варусное положение, после чего давлением на костный отломок снизу вверх и снаружи кнутри производят вправление. В случае хорошей адаптации руку фиксируют гипсовой лонгетой сроком на 14 - 21 день.
При лечении переломов головчатого возвышения плечевой кости у детей во всех случаях следует добиваться хорошего сопоставления костных фрагментов; в противном случае в отдаленные сроки наблюдаются отклонение оси предплечья кнаружи в связи с отставанием роста наружной части мыщелка плечевой кости, несросшиеся переломы (псевдоартрозы) головчатого возвышения, контрактуры локтевого сустава, которые требуют длительной реабилитации, а в ряде случаев и оперативного вмешательства.
На основании вышеизложенного, если репозиция не удается, а оставшееся смещение грозит стойкой деформацией и контрактурой, возникает необходимость оперативного вмешательства. Открытая репозиция также показана при смещении и ротации костного отломка более чем на 60°, так как попытка вправления в подобных случаях почти всегда безуспешна; кроме того, во время ненужных манипуляций усугубляются уже имеющиеся повреждения связочно-капсульного аппарата и прилежащих мышц, излишне травмируются эпифиз и суставные поверхности костей, образующих локтевой сустав. Поэтому детей с переломами головчатого возвышения плечевой кости с любым смещением костных отломков целесообразно лечить в условиях стационара, поскольку часто приходится прибегать к оперативному вмешательству для фиксации костных отломков. После окончания лечения дети с указанной патологией должны находиться на диспансерном наблюдении в течение 11/2- 2 лет.
. Переломы
мыщелков
плечевой
кости
Чрезмыщелковый
перелом
и
эпифизеолиз
нижнего
эпифиза
плечевой
кости
Чрезмыщелковый (разгибательный и сгибательный) перелом относится к внутрисуставным. Он происходит при падении на локоть , согнутый под острым углом.
Плоскость перелома имеет поперечное направление и проходит непосредственно над эпифизом плечевой кости или через него. Если линия перелома проходит через эпифизарную линию, он носит характер эпифизеолиза. Нижний эпифиз смещается и поворачивается кпереди по эпифизарной линии. Степень смещения может быть различной, чаще небольшой. Перелоем этот встречается почти исключительно в детском и юношеском возрасте (Г. М. Тер-Егиазаров, 1975).
Симптомы и распознавание
. В области локтевого сустава имеется припухлость, а внутри и около сустава – кровоизлияние. Активные движения в локтевом суставе ограничены и болезненны, пассивные – болезненны, разгибание ограничено. Симптомы малохарактерны, поэтому Чрезмыщелковый перелом плеча легко спутать с растяжением связочного аппарата. В большинстве случаев Чрезмыщелковый перелом распознается только по рентгенограмме, но и здесь возникают трудности, когда имеется небольшое смещение нижнего эпифиза. Следует учесть, что у детей нижний эпифиз плечевой кости в норме наклонен несколько (на 10-20°) вперед по отношению к продольной оси диафиза плеча. Угол наклонения вперед носит индивидуальный характер, но никогда не достигает
25°. Для уточнения диагноза необходимо сравнить рентгенограммы в боковой проекции поврежденной руки и здоровой. Они должны быть сделаны в одинаковых и строгих проекциях. Выявление смещения нижнего эпифизеолиза имеет большое практическое значение, так как сращение в смещенном положении приводит к ограничению сгибания, которое находится в прямой зависимости от степени увеличения угла наклона эпифиза.
Лечение
. Вправление у детей производится под наркозом. Хирург накладывает одну ладонь на разгибательную поверхность нижнего отдела плеча, а другой производит давление назад на нижний эпифиз плеча со стороны его сгибательной поверхности.
Предплечье при этом должно находиться в разогнутом положении. После вправления руку ребенка, разогнутую в локтевом суставе, фиксируют гипсовой лонгетой в течение 8-
10 дней. Затем приступают к постепенным движениям в локтевом суставе. Лечение можно также проводить постоянным скелетным вытяжением за верхнюю часть локтевой кости в течение 5-10 дней. Затем снимают вытяжение и накладывают лонгету с согнутым под прямым углом в локтевом суставе предплечьем на 5-7 дней (Н. Г. Дамье, 1960).
У взрослых чрезмыщелковые переломы лечат так же, как и надмыщелковые.
Межмыщелковые
переломы
плечевой
кости
Этот вид перелома плечевой кости относится к внутрисуставным. Т- и Y-образные переломы возникают под прямым воздействием на локоть большой силы, например при падении на локоть с большой высоты и др. При таком механизме локтевой отросток расщепляет снизу блок и внедряется между мыщелками плеча. Одновременно происходит надмыщелковый сгибательный перелом. Нижний конец диафиза плеча также внедряется между расщепленными мыщелками , раздвигает их в стороны и возникают так называемые
Т- и Y-образные переломы мыщелков плеча. При таком механизме иногда происходит раздробление мыщелков плеча и нередко локтевого отростка или перелом мыщелков сочетается с вывихом и переломом предплечья. Переломы эти могут быть как
сгибательного, так и разгибательного типа. У детей Т- и Y-образные переломы встречаются реже, чем у взрослых. Перелом обоих мыщелков плеча может сопровождаться повреждением сосудов, нервов и кожи.
Симптомы и распознавание
. При переломе обоих мыщелков отмечаются значительная припухлость и кровоизлияние как вокруг, так и внутри сустава. Нижняя часть плеча резко увеличена в объеме, особенно в поперечном направлении. Ощупывание локтевого сустава в области костных выступов очень болезненно. Активные движения в суставе невозможны, при пассивных наблюдаются сильная боль, костный хруст и ненормальная подвижность в переднезаднем и боковых направлениях. Без рентгенограмм, сделанных в двух проекциях, нельзя иметь точного представления о характере перелома.
Важно своевременно диагностировать повреждение сосудов и нервов.
Лечение. При переломах без смещений у взрослых накладывают гипсовую повязку от верхней трети плеча до основания пальцев. Локтевой сустав фиксируют под углом 90-
100°, а предплечье – в среднем положении между пронацией и супинацией. Гипсовую повязку накладывают на 2-3 нед. Лечение может осуществляться при помощи спиц с упорными площадками, заключенными в дуге, или шарнирного аппарата Волкова-
Оганесяна. У детей руку фиксируют в таком же положении гипсовой лонгетой и подвешивают на косынке. Лонгету снимают через 6-10 дней. С первых дней назначают активные движения в плечевом суставе и пальцах. После снятия лонгеты функция локтевого сустава хорошо восстанавливается; у взрослых иногда остается небольшое ограничение движений в течение 5-8 нед. Трудоспособность больных восстанавливается через 4-6 нед.
Для исхода лечения Т- и Y-образных переломов мыщелков плеча со смещением отломков чрезвычайно важное значение имеет хорошая репозиция отломков. У взрослых она достигается скелетным вытяжением за локтевой отросток, которое осуществляется на абдукционной шине или с помощью балканской рамы при постельном режиме больного.
Устранив смещение отломков по длине, в тот же день или на следующий разошедшиеся мыщелки плечевой кости сближают путем сжатия их между ладонями и наложения U- образной гипсовой лонгеты по наружной и внутренней поверхностям плеча. На основании рентгенограммы следует убедиться в правильном стоянии отломков. Вытяжение прекращают на 18-21-й день и приступают к дозированным, постепенно увеличивающимся в объеме движениям в локтевом суставе, пользуясь при этом вначале съемной лонгетой. Лечение можно проводить также с помощью шарнирного компрессионно-дистракционного аппарата Волкова-Оганесяна. При этом имеется возможность рано начать движения в локтевом суставе.
У детей обычно под наркозом производят одномоментную репозицию с последующей фиксацией гипсовой лонгетой. Руку подвешивают на косынке.
Иммобилизацию локтевого сустава производят под углом 100°. Движения в локтевом суставе начинают у детей при переломах со смещением через 10 дней.
Если репозиция не удалась, показано скелетное вытяжение за верхнюю часть локтевой «ости со сдавленней мыщелков в течение 2-3 нед у взрослых и 7-10 дней у детей.
В некоторых случаях, если отломки вправились, можно произвести закрытую чрескостную фиксацию их спицами ; затем вытяжение снимают и накладывают гипсовую лонгету.
Массаж, а также насильственные и форсированные движения в локтевом суставе противопоказаны, так как они способствуют образованию оссифицирующего миозита и избыточной мозоли. Даже при хорошем стоянии отломков в случаях внутрисуставных переломов наблюдается часто ограничение движений в локтевом суставе, особенно у взрослых.
Оперативное лечение. Доказано, если вправление отломков по описанной методике не удается либо имеются симптомы расстройства иннервации и кровообращения конечности. Операция производится под наркозом. Разрез делают продольный по
середине разгибательной поверхности плеча в нижней трети. Во избежание повреждения локтевого нерва лучше предварительно выделить его и взять на держалку из тонкой резиновой полоски. Мыщелки не следует отделять от прикрепляющихся к ним мышц и связок, иначе нарушится кровоснабжение их и наступит некроз мыщелка. Для соединения отломков лучше пользоваться тонкими спицами с концами, выведенными над кожей (для того чтобы их легко можно было удалять) или оставленными под кожей (рис. 59). Можно также пользоваться 12 тонкими гвоздиками или винтами соответствующей длины или костными штифтами. У детей в тех редких случаях, когда приходится оперировать, отломки хорошо удерживаются толстыми кетгутовыми нитками, проведенными через просверленные или сделанные шилом отверстия в кости. На плечо и предплечье, согнутое под углом 100°, по разгибательной поверхности накладывают гипсовую лонгету и руку подвешивают на косынке. Спицы удаляют через 3 нед. Движения в локтевом суставе у взрослых начинают через 3 нед, у детей – через 10 дней.
При неправильно сросшихся переломах, резком ограничении движений, анкилозе локтевого сустава, особенно в функционально невыгодном положении, у взрослых производится артропластика. У детей резекция локтевого сустава и артропластика не показаны вследствие возможной остановки роста конечности. Операция должна быть отложена до наступления зрелого возраста. В пожилом и старческом возрасте при внутрисуставных переломах ограничиваются установлением конечности в функционально выгодном положении и функциональным лечением.
Перелом
наружного
мыщелка
плечевой
кости
Перелом наружного мыщелка встречается нередко, особенно часто у детей до 15 лет.
Перелом возникает вследствие падения на локоть или кисть вытянутой и отведенной конечности. Головка лучевой кости, упираясь в головчатое возвышение плеча, откалывает весь наружный мыщелок , эпифиз и небольшой кусок прилегающей части блока.
Сочленяющаяся поверхность головчатого возвышения остается неповрежденной.
Плоскость перелома имеет направление снизу и кнутри кнаружи и кверху и всегда проникает внутрь сустава.
Наряду с переломами без смещений наблюдаются переломы с небольшим сдвигом мыщелка кнаружи и кверху. Более тяжелой формой является перелом, при котором отколовшийся мыщелок смещается кнаружи и кверху, выскальзывает из сустава и повертывается в горизонтальной и вертикальной плоскостях (на 90-180°) внутренней поверхностью кнаружи. Легкое боковое смещение без ротации отломка не препятствует сращению и сохранению полной функции. При ротации отломка происходит фиброзное сращение. Часто наблюдается cubitus valgus с последующим вовлечением локтевого нерва.
Симптомы и распознавание
. Перелом наружного мыщелка плеча без смещения трудно распознать. В области локтевого сустава имеются кровоизлияние и припухлость.
Наружный надмыщелок при смещении мыщелка кверху стоит выше внутреннего.
Расстояние между наружным надмыщелком и локтевым отростком больше, чем между ним и внутренним надмыщелком (в норме оно одинаковое). Давление на наружный мыщелок вызывает боль. Иногда удается прощупать сместившийся отломок и определить костный хруст. Сгибание и разгибание в локтевом суставе сохранены, но вращение предплечья резко болезненно. При переломе наружного мыщелка со смещением физиологическое вальгусное положение локтя, особенно выраженное у детей и женщин
(10-12°), увеличивается. Предплечье находится в положении отведения и может быть насильно приведено. Для распознавания перелома большое значение имеют рентгенограммы, снятые в двух проекциях; без них трудно поставить точный диагноз.
Иногда возникают трудности при расшифровке рентгенограмм у детей. Причина
заключается в том, что хотя ядро окостенения наружного мыщелка бывает видно на 2-м году жизни, но линия перелома идет через хрящевой отдел, который на снимке не выявляется.
Лечение
. Переломы наружного мыщелка без смещения лечат гипсовой повязкой, а у детей - лонгетой, которую накладывают на плечо, предплечье и кисть. Локтевой сустав фиксируют под углом 90-100°.
Рис. 59. Чрезмыщелковый многооскольчатый перелом с большим смещением отломков до и после остеосинтеза спицами.
Если имеется смещение отломка кнаружи с небольшим поворотом отломавшегося мыщелка, производят вправление под местным или общим обезболиванием. Помощник
кладет руку на внутреннюю поверхность локтя больного, второй рукой захватывает его руку над лучезапястным суставом, производит вытяжение по длине и приводит предплечье. Таким путем создается легкое варусное положение локтя и расширяется пространство в наружной половине локтевого сустава. Хирург кладет оба больших пальца на отломок , толкает его кверху и кнутри на свое место. Далее он кладет руки также на переднюю и заднюю поверхности мыщелков плеча, затем на боковые поверхности и сжимает их. Ломоть постепенно сгибается до прямого угла; после этого хирург вновь сжимает мыщелки и накладывает гипсовую повязку на плечо, предплечье и кисть. Локоть фиксируют под углом 100°, а предплечье – в положении, среднем между пронацией и супинацией. Если на контрольной рентгенограмме видно, что вправить отломок не удалось, показано оперативное вправление. Если же репозиция удалась, гипсовую навязку снимают у взрослых через 3-4 нед, а гипсовую лонгету у детей - через 2 нед. В некоторых случаях, несмотря на хорошее вправление отломков и своевременно начатые движения в локтевом суставе, остается различной степени ограничение сгибания и разгибания в нем.
Для того чтобы иметь возможность рано начать движения в локтевом суставе, целесообразно применить закрытый остеосинтез спицами с упорными площадками, заключенными в дуге, или использовать шарнирный компрессионно-дистракционный аппарат Волкова-Оганесяна.
Оперативное вправление производится под внутрикостным и местным обезболиванием или наркозом. Разрез делают по наружно-задней поверхности мыщелка плеча (нужно иметь в виду, что более кпереди расположен лучевой нерв). Удаляют сгустки крови и внедрившиеся в ложе отломка мягкие ткани.
Во избежание бессосудистого асептического некроза надо стараться не повредить и не отделить отломок от мягких тканей, с которыми он связан, так как кровоснабжение отломка осуществляется через них.
В большинстве случаев отломок при разогнутом положении локтя вправляется легко и, если после этого согнуть локоть, удерживается на своем месте. Отломок можно фиксировать также путем проведения кетгутового шва через мягкие ткани либо через отверстия, просверленные дрелью или шилом в отломке и плечевой кости. У взрослых отломок можно фиксировать костным штифтом, спицей, тонким металлическим гвоздиком или винтом. После этого рану зашивают наглухо и накладывают гипсовую повязку на плечо и предплечье, согнутое в локтевом суставе. Предплечью придают положение , среднее между пронацией и супинацией. У взрослых гипсовую повязку снимают через 3- 4 нед, а лонгету у детей - через 2 нед. Дальнейшее лечение такое же, как при переломах без смещения или после ручного вправления.
Ряд авторов (А. Л. Поленов, 1927; Н. В. Шварц, 1937; Н. Г. Дамье, 1960, и др.) наблюдали хорошие результаты после удаления наружного мыщелка при застарелых переломах с ограничением движений. Следует все же по возможности избегать удаления наружного мыщелка плеча не только в свежих, но и в застарелых случаях и стремиться вправить отломок. При невправленном вывихнутом наружном мыщелке, а также после удаления его развивается вальгусный локоть. Это может послужить причиной последующего развития (иногда много лет спустя) неврита, пареза или паралича локтевого нерва на почве перерастяжения, постоянной травматизации и даже ущемления его. В тех случаях, когда появляются симптомы вторичного поражения локтевого нерва, могут возникнуть показания к перемещению его из задней борозды надмыщелка, кпереди от него между сгибательными мышцами.
Перелом
_внутреннего_мыщелка_плечевой_кости">Перелом
внутреннего
мыщелка
плечевой
кости
Перелом внутреннего мыщелка плечевой кости встречается весьма редко. Механизм этого перелома связан с падением и ушибом локтя. Действующая сила \1ередается через
локтевой отросток на мыщелок; при этом прежде всего ломается локтевой отросток, а не внутренний мыщелок плеча. Перелом может также возникнуть вследствие удара по внутренней поверхности локтя. У детей перелом внутреннего мыщелка происходит редко потому, что блок плеча до 10-12-летнего возраста остается хрящевым и, следовательно, обладает большой эластичностью, которая противостоит действующей силе при падении на локоть.
Симптомы и распознавание
. Отмечаются кровоизлияние, припухлость в области локтевого сустава, боли при надавливании на внутренний мыщелок, крепитация и другие обычные симптомы, о которых упоминалось при описании переломов наружных мыщелков, но они определяются с внутренней стороны. Предплечье можно привести в локтевом суставе, чего не удается сделать в норме и при других переломах мыщелков плеча.
Лечение
. Переломы внутреннего мыщелка у взрослых лечат скелетным вытяжением за верхнюю часть локтевого отростка на отводящей шине в течение 10-12 дней, а в дальнейшем - съемной лонгетой и движениями в локтевом суставе. Для этой цели можно применить спицы с упорными площадками , а также шарнирный компрессионно- дистракционный аппарат Волкова-Оганесяна.
Перелом
головчатого
возвышения
плечевой
кости
Повреждение головчатого возвышения плечевой кости может быть изолированным или сочетающимся с переломом головки лучевой кости и другими внутрисуставными переломами. Механизм изолированного перелома связан с падением на вытянутую руку.
Головка лучевой кости, смещаясь кверху и кпереди, травмирует сочленяющуюся с ней суставную поверхность головчатого возвышения. Повреждение его может ограничиться вдавлением хряща на ограниченном участке суставной поверхности или отделением небольшой хрящевой пластинки или костного отломка, докрытого хрящом. В ряде случаев наблюдается отлом значительной части головчатого возвышения и прилежащего суставного блока. Отломок смещается кпереди и кверху.
Симптомы и распознавание
. При изолированном повреждении с образованием небольшого костно-хрящевого отломка и переломе значительной части головчатого возвышения боли и гематома локализуются в области наружного мыщелка. Более крупный и сместившийся кпереди и кверху отломок иногда удается прощупать в области локтя. Движения в локтевом суставе ограничены и болезненны. Для распознавания решающее значение имеют рентгенограммы, произведенные в переднезадней и боковой проекциях. В некоторых случаях небольшие свободные отломки, чаще имеющие форму эллипса, удается обнаружить на рентгенограмме, сделанной после введения воздуха в локтевой сустав. Дефект наружной части головчатого возвышения, если отломок небольшой величины, на рентгенограмме иногда не выявляется. Повреждения суставного хряща наблюдаются чаще в сочетании с переломом головки лучевой кости.
Обнаруживается такое сочетание главным образом при операциях по поводу переломов головки лучевой кости. Если от головчатого возвышения отделилась небольшая пластинка или костно-хрящевой осколок, то при сгибании и вращении предплечья может произойти препятствующее движению ущемление свободного отломка между суставной поверхностью головки лучевой кости и головчатого возвышения по типу ущемления суставной мышцы. Это облегчает распознавание повреждения головчатого возвышения.
Если установлен факт падения на вытянутую руку и отмечаются боли при сгибании и вращении предплечья, а рентгенограмма исключает перелом, можно заподозрить изолированное повреждение хряща головчатого возвышения плеча.
Изолированные повреждения хряща в ранние сроки после травмы, как правило, не распознаются. Лишь длительные боли, блокада локтевого сустава, ограничение движений,
боли при разгибании и вращении предплечья, возникшие после падения на вытянутую руку , и, наконец, рентгенограмма, сделанная через некоторое время после травмы, указывает на развитие расслаивающего остеохондрита в области суставной поверхности головчатого возвышения и наводят на мысль, что аваскулярный некроз является следствием ушиба хряща.