Методики и цель создания фистулы для гемодиализа. Применение фистулы для гемодиализа: уход и полезные советы

Патологическое или искусственно созданное отверстие в теле (Википедия ). Применительно к гемодиализу оно означает способ, которым получают соустье вены и артерии для дальнейшего гемодиализа.

Фистула. Введение

Если почка – второе сердце человека (так много функций выполняет этот орган), то для пациента на гемодиализе эту роль в какой-то степени выполняет фистула. Незнакомое для большинства людей слово означает «сосудистый доступ» - место, откуда берется значительное количество крови для очистки в аппарате «искусственная почка» и куда оно возвращается уже в очищенном от токсинов виде. Обычно это рука, предплечье, хотя при крайней необходимости могут быть и другие органы человека.

Так вот, нормальная работа организма подразумевает течение кровотока от сердца по артериям в капилляры, затем движение происходит по венам обратно. Артериовенозная фистула представляет собой искусственно созданное соустье артерии и вены, они «сшиваются» - в итоге кровь движется по сообщению между веной и артерией, минуя капиллярную сеть. Естественно, поток крови увеличивается, вена набухает – что дает возможность быстро перекачивать кровь посредством специальных игл.

Сосудистый доступ должен:

Делать возможными повторные доступы к циркуляции.

Обеспечивать достаточную скорость кровотока для эффективного гемодиализа.

Быть изготовленным из материала, который не вызывает реакции или предрасположенности к инфекции.

Тремя основными типами доступов являются: фистула, протез и катетер. При наложении фистулы хирург сшивает вместе артерию и вену чаще всего на руке. Артерии несут богатую кислородом кровь от сердца и легких к остальной части тела. Эти сосуды, выбранные для фистулы, большие и в них хороший кровоток, но залегают они глубоко под кожей, и их пункция затруднительна. Вены несут кровь обратно к сердцу и легким. Они располагаются поверхностно, доступны, но слишком тонкие и кровоток по ним для диализа недостаточный.

Соединение артерии и вены является лучшим разрешением ситуации. Через 4-6 недель высокое давление и высокий артериальный кровоток приводят к утолщению стенки вены и её дилатации (расширению). В результате сосуд можно пунктировать толстыми иглами. Фистула находится под кожей и создается только из тканей самого пациента. Поэтому фистула менее подвержена инфекции и тромбозу в отличие от других доступов. Фистула может работать годами и даже десятилетиями. Исследования показали, что в настоящее время фистула является наилучшим доступом из ныне существующих. Новые хирургические способы создания фистулы, способы пункции и пути сохранности сосудов сделали фистулу предпочтительной для большинства пациентов.

Действия перед операцией:

После того, как состояние сосудов оценено, выбрано место для создания доступа, пациента следует хорошо проинформировать о предстоящей операции и подробно объяснить правила послеоперационного ухода за доступом. Пациент должен знать, что руку с функционирующей фистулой нельзя использовать для пункции вены и для мониторинга артериального давления.

Операцию выполняют под местной, регионарной или общей анестезией. Возможно перед операцией профилактическое назначение антибиотиков.

Послеоперационный уход за фистулой и протезом

Тотчас после хирургического вмешательства область операции следует осмотреть (поначалу каждые полчаса) на предмет:

Избыточного кровотечения;

Припухлости;

Теплоты конечности, чтобы убедиться в наличии удовлетворительного периферического кровообращения;

Наличие трели (ощущение жужжания крови при протекании по фистуле) или шума (свист крови, который можно выслушать стетоскопом) очевидно свидетельствуют о наличии кровотока по фистуле;

Чтобы предотвратить тромбоз следует поддерживать на приемлемом уровне кровяное давление и не допускать дегидратации;

Доступ должен быть в приподнятом положении, чтобы избежать избыточного отека и опухания.

Несколько правил ухода за фистулой:

- Регулярно проверять ее функционирование, шум работы фистулы должен быть пульсирующим, равномерным.

- Максимально беречь руку с фистулой. Стараться не поднимать ею тяжести. Не заниматься силовыми видами спорта – единоборствами, упражнениями с тяжестями, отжиманиями от пола. Хотя разумные нагрузки нужны. В пору «созревания» фистулы врачи даже рекомендуют занятия с ручным эспандером (в виде обычного резинового кольца).

- Не спать и не лежать на руке с фистулой.

- Исключить часы, браслеты и другие украшения, одежду, сдавливающие руку, на которой установлен гемодиализный доступ.

- Не измерять артериальное давление на руке с фистулой. Все пункции, уколы лучше производить на другой руке.

- Область гемодиализного доступа должна содержаться в чистоте, исключающей, в том числе, лосьоны, кремы и прочую парфюмерию.

- Особое значение чистоте в день диализа. Перед сеансом рекомендуется мыть руку тёплой водой с мылом.

- Следить за артериальным давлением. Сильные скачки АД не лучшим образом сказываются на состоянии фистулы. Не стоит слишком быстро набирать вес в междиализный период.

- Любое кровотечение – повод для беспокойства. Если после сеанса гемодиализа кровь долго не останавливается, обязательно советуйтесь с врачом.

Как накладывают фистулу

Нативная артериовенозная фистула (АВФ) создается хирургически путем сшивания артерии и вены. Это соединение называется анастомозом и на месте операции остается рубец. Проходит 1-3 месяца пока АВФ не станет достаточно мощной, чтобы пунктировать её толстыми иглами. Поэтому создавать фистулу желательно пораньше до начала гемодиализа.

После того, как фистула сделана, по вене начинается мощный артериальный кровоток, который начинает расширять фистульную вену и делать упругой её стенку. Это артериализация фистулы, которую мы называем созреванием АВФ. Примерно через неделю пациент может начать упражнения, которые помогают созреванию фистулы. Это может быть сжатие резинового мячика или поднятие легких грузов.

Наиболее распространенный тип нативной АВФ анастомоз между лучевой артерией и головной веной. Сшивание производят на предплечье между запястьем и локтем. Это, так называемая, радиоцефальная фистула.

Существует ряд причин, по которым пациенту не может быть наложена АВФ:

Вены повреждены вследствие инфузии внутривенных препаратов

Ранее перенесенные операции на артериях и венах

Атеросклероз: бляшки или воскообразный холестерол блокируют сосуды

Плохое состояние артерий вследствие заболеваний периферических сосудов или тяжелый запущенный диабет

Единственная работающая артерия, приносящая кровь к кисти

Повреждение сосудов от внутривенного введения наркотиков.

Преимущества и недостатки фистулы

Преимущества : АВФ является золотым стандартом для сосудистого доступа. Как правило, фистула работает дольше других доступов и имеет меньше осложнений, включая инфекцию. Для создания АВФ используют собственные сосуды больного. Если возможно, всегда надо накладывать фистулу.

Недостатки : основным недостатком фистулы является длительный период её созревания: 4-6 недель или более. Некоторые фистулы вообще не созревают. Проблему называют ранней или первичной недостаточностью.

Фистула может не созревать по следующим причинам:

Анастомоз слишком мал и в фистулу поступает недостаточный поток крови.

Между анастомозом и входом в фистулу образовался стеноз.

Боковые вены, отходящие от фистульной вены, снижают давление крови в фистуле и она не артериализуется.

Выбранный хирургом сосуд для создания фистулы слишком мал (< 2 мм).

Инструкция

С момента после операции вы начинаете хранить и оберегать свою фистулу. Пока не снимут швы, ничего прооперированной рукой не поднимать. Лишь только по указанию врача можно будет начать применять эспандер с целью разрабатывать вену спустя несколько дней после операции. Сначала врач будет проверять работу фистулы посредством фонендоскопа. Потому что отныне на вашей руке поселился маленький мотор, рабочее состояние которого определяется ощутимым стуком. Это как во много раз усиленный пульс. Если второй рукой притронуться к области фистулы - ощущается сильная вибрация. И ваша задача - сохранить ее на как можно более долгий срок. Но пока фистульная рука требует перевязок, уловить биение фистулы через слой бинтов поможет фонендоскоп. Пока идет стадия заживления, главное никак не тревожить руку. Особенно важно не уснуть на ней ночью, это является частой причиной остановки фистулы. Также важно не поднимать высоко руку и не держать ее все время опущенной. Лучше сидеть в кресле с подлокотником или находиться в горизонтальном положении на больничной койке.

Наконец ваша фистула сформировалась, зажила и вам швы. Наступает момент, когда пора начинать раскалывать вену. Подключичный катетер убирают не сразу, нужно убедиться, что сосудистый доступ обеспечивает полноценный диализ. Во время процедуры необходимо дважды проколоть вену, одновременно будет производиться забор и сброс крови. Запомните, где медсестра определит вам забор, и где сброс. Эти места надолго станут местом проникновения игл в ваш организм. Постепенно места уколов будут трансформироваться, вена утолщаться. И ваша задача следить, чтобы синяки, шишки от уколов не стали вашими постоянными спутниками. Процедура гемодиализа проводится, как правило, три раза в неделю. И в междиализные дни необходимо делать на местах уколов водочные компрессы и натирать используемую область руки мазями. Подойдут Троксевазин или Гепариновая мази. Не забывайте, теперь эти процедуры тоже ваши постоянные спутники, пока вы являетесь пациентом гемодиализа.

И наконец когда подключичный катетер у вас изъяли, вы снова обладатель двух рук. Одна из которых полностью рабочая, а вторая, как ребенок, за которым нужно постоянно следить и ухаживать. Отныне нельзя поднимать ничего тяжелее булки хлеба этой рукой. Бывали случаи, когда человек перетаскал полбиблиотеки книг фистульной рукой, или порубил поленницу дров, потому что некому было помочь, и на следующий день уже приходилось обращаться к хирургу по причине остановки фистулы. Биение в вене прекращалось и гемодиализ становился невозможным. В таком случае все начинается сначала. Хорошо, если опытный хирург восстановит работу фистулы без хирургического вмешательства, но это очень редкий случай. Иначе снова приходится вводить подключичный катетер и проходить процедуру формирования фистулы с самого начала.
Фистула помимо перегрузок не терпит обезвоживания организма. Многие пациенты часто совершают ошибку - стремятся снять с помощью гемодиализа побольше жидкости, чтобы потом дома можно было выпить лишний стакан чая. Такая логика очень плохо сказывается. Потому что снижается давление, и фистула по этой причине тоже останавливается и перестает стучать. Вообще давление для оптимальной работы фистулы у человека должно быть 140/80. Давление ниже 100 - это уже угроза остановки.
Следует помнить, что водка также способствует обезвоживанию. Пациенты, которые злоупотребляют алкоголем, часто теряют свои фистулы.
Неконтролируемое пребывание на жаре без достаточного количества воды тоже опасно для фистулы.

Фистула для гемодиализа – это современная методика, отличающаяся высокой эффективностью. Для обеспечения постоянного гемодиализа (метода очистки крови) создается сосудистый доступ. Если сказать просто, то фистула – это свищ, благодаря которому можно напрямую соединить артерию и вену.

Сама суть оперативного вмешательства заключается в том, что хирурги формируют артериовенозную аневризму, которая соединяет периферическую вену и артерию.

Еще совсем недавно хроническая почечная недостаточность считалась приговором с почти стопроцентным летальным исходом. Но уже сейчас недуг лечится довольно успешно.

Для чего проводится процедура?

Фистула необходима для хронического диализа. Доступ к кровообращению получается, благодаря сосудистому доступу, что и позволяет провести очистку крови.

Если говорить проще, сосудистый доступ, по сути, создает некое отверстие, куда можно как влить большое количество крови, так и извлечь.

В результате венозные стенки становятся гораздо толще, а скорость передвижения крови по венозному сосуду выше. В результате постановки фистулы пациента с почечной недостаточностью гораздо легче подключить аппарат «искусственная почка».

Фистула – это гарантия качественного диагноза, и с ней возникает гораздо меньше осложнений

Благодаря фистуле, происходит сшивание артерии и вены и создается сосуд с толстыми стенками и хорошим артериальным кровотоком. Этот сосуд располагается поверхностно, его удобно пунктировать и легко проводить очистку крови.

Специалист во время проведения процедуры производит сшивание на одной руке. Особенность артерий заключается в том, что они отличаются хорошим кровотоком и глубоким расположением, и их пункция связана с рядом трудностей. В отличие же от артерий, вены имеют поверхностное расположение, они доступные и тонкие, поэтому для проведения диализа кровотока будет недостаточно. Именно поэтому их соединение – это замечательное решение возникшей проблемы.

Сшивание вены и артерии происходит на одной руке. Хотя артерии отличаются хорошим кровотоком, они расположены глубоко, поэтому могут возникнуть огромные затруднения с проведением пункции. С другой стороны, вены, хотя и расположены поверхностно, но они слишком тонкие, что также вызовет проблемы, именно поэтому их соединение – это правильное решение, которое спасет ситуацию.

Особенности фистулы для гемодиализа

Как и любые процедуры, постановка фистулы имеет ряд своих достоинств и недостатков. Для начала поговорим о преимуществах.

«Плюсы»

Главными особенностями процедуры являются такие факторы:

свищ находится непосредственно под кожными покровами;
фистула создается исключительно из тканей больного;
риск инфицирования и тромбоза сводится к нулю;
возможность функционирования системы несколько лет или даже десятилетий;
постоянное обновление способов постановки фистулы, что усовершенствует саму процедуру.

Длительное созревание фистулы – это главный недостаток процедуры

Минусы

Недостатков процедуры довольно немного, но о них все же необходимо знать:

фистула может созревать один-два месяца и более;
свищ может и вовсе не созреть. Происходит это по ряду причин: недостаточный приток крови к фистуле, низкое давление крови в фистуле, маленький сосуд для создания фистулы.

Подготовка к проведению процедуры

Перед проведением такой важнейшей процедуры важно осуществить ряд диагностических исследований для оценки состояния пациента. Особое внимание уделяется не только состоянию сердечно-сосудистой системы, но и функциональным способностям почек.

Должна проводиться полноценная и обширная диагностика, в которую включается:

узи сосудов, почек, сердца;
функциональная диагностика сердца;
почечно-печеночный комплекс;
ангиография;
рентген грудной клетки;
общий анализ мочи и крови;
анализ на гепатит, ВИЧ.

Полноценная диагностика – это важнейший этап подготовки

В ходе такого исследования специалисты определяют состояние белкового и электролитного баланса, и если в этом есть необходимость, то должна проходить корректировка. Кроме того, уровень гемоглобина на момент операции должен быть в норме.

Врачу также необходимо сообщить о принимаемых лекарственных средствах, и если они способны вызвать какие-либо проблемы в ходе хирургического вмешательства, то их нужно отменить. В частности, к таким средствам относятся противовоспалительные препараты, а также лекарства, влияющие на разжижение крови.

Суть проводимой операции

Правильное проведение операции и установка фистулы – это залог успешного и скорейшего выздоровления! Итак, сшивание вены и артерии происходит в области предплечья. Почему именно в этой области? Дело в том, что это место удобно для пунктирования.

В итоге получается сосуд, который имеет поверхностное расположение с достаточным артериальным током крови и обладает толстыми стенками. Кроме того, установленная фистула не подвержена инфекционным осложнениям и способна действовать очень продолжительное время – буквально несколько десятилетий.

Процедура проводится в несколько этапов, а именно:

первое, что делается, – это наркоз;
будущее место разреза обрабатывается по всем правилам асептики и антисептики;
после обнажения артерии делается перевязка, а затем пересечение;
следующим этапом является мобилизация боковой вены и дальнейшее наложение зажимов;
далее происходит рассечение артериальных и венозных сосудов и сшивание;
рана ушивается;
заключительным этапом является наложение повязки.

Как правильно ухаживать за фистулой?

Когда пациенту нужно начинать заботиться о фистуле? На самом деле намного раньше, чем вы думаете. Это необходимо делать еще до проведения оперативного вмешательства.

На фото виден процесс формирования фистулы

Для того чтобы создать фистулу, необходимо, чтобы артерии и вены были хорошо развиты, именно поэтому вены предплечья нужно беречь и поменьше их пунктировать.

Диализ должен начинаться при уже созревшей фистуле. Только благодаря этому можно надеяться на длительную и качественную работу фистулы.

У некоторых пациентов всего через пару лет исчерпывается срок службы, для того чтобы продлить это время, необходимо придерживаться следующих рекомендаций:

в послеоперационном периоде, особенно в ранние сроки, необходимо обеспечить руке покой, лучше если она будет находиться на возвышенности;
если же говорить о более поздних сроках послеоперационного периода, то фистульную руку не следует чрезмерно беречь, ей полезно и необходимо давать умеренные физические нагрузки, но ни в коем случае не следует давать силовые и тяжелые нагрузки;
каждый день необходимо высушивать фистулу;
следует прислушиваться к шуму, который доносится из фистулы. Он должен быть примерно одинаковым, если же есть какие-то изменения, то лучше обратиться к врачу;
не следует забывать о мерах гигиены;
на фистульной руке ни в коем случае не следует спать;
следует контролировать артериальное давление и не допускать резкие перепады;
на фистульной руке не стоит измерять давление и брать кровь на анализы.

Проверка состояния фистулы

Проверка должна стать для вас такой же привычной, как чистка зубов по утрам. Вы должны убедиться, что с фистулой все нормально по визуальному осмотру, а также на ощупь.

Следует поддерживать фистулу в хорошем состоянии, так как она играет ключевую роль в успешном проведении диализа

Любые признаки покраснения или припухлости – это не норма, поэтому на это стоит обращать внимание и при первых изменениях сообщать врачу. Стетоскоп может помочь вам услышать характерный шум и понять, насколько хорош кровоток. Можно спросить у медицинских сотрудников, как правильно это делать.

Не бойтесь аккуратно притрагиваться к фистуле. Вы должны почувствовать некую вибрацию – это норма. Вы должны быть внимательными, фистула не должна быть теплее, чем обычно, и легкое прикосновение не должно вызывать никаких болезненных ощущений.

Следующие простые правила помогут свести вероятность инфицирования и тромбоза к минимуму.

Не стоит препятствовать свободному кровотоку

Если сдавливать фистульную руку, то есть высокая вероятность возникновения тромбоза, особенно это касается людей с артериальной гипотензией.

Придерживайтесь следующих советов:

не стоит носить тесную одежду, а также сдавливающие часы и браслеты;
не следует сильно сгибать руку.

Соблюдение правил личной гигиены

Правила личной гигиены включает в себя следующее:

место доступа нужно мыть простой водой, но при этом должно быть специально отведенное для этой процедуры мыло. Проводить такую очистительную процедуру необходимо перед диализом;
место фистулы не следует расчёсывать.

Не стоит кашлять и чихать на фистульную руку

Защита от травм

Бег и езда на велосипеде – это оптимальная нагрузка для фистульной руки. Не стоит брать в руку тяжелые предметы, лучше поберечь себя.

Перепады температуры – это враг фистулы

Слишком высокая или, наоборот, низкая температура неблагоприятно воздействует на фистулу и может приводить к тромбозу. Чрезмерное тепло, например, поход в сауну или баню, приводит к тому, что кровеносные сосуды расширяются, в результате чего артериальное давление понижается. Логично, что кровоток замедляется. Поэтому не стоит посещать баню, даже в жаркую погоду необходимо держаться в тени.

Чрезмерный холод, наоборот, сужает сосуды, но также замедляет кровоток, поэтому в холодную погоду нужно потеплее одеваться

Для того чтобы увеличить количество пользования фистулами, диализные центры стараются придерживаться следующих положений, а именно:

постоянная диагностика сосудистого доступа;
своевременная консультация нефролога;
полная хирургическая оценка возможностей наложения фистулы и места;
тренировка медицинского персонала для повышения квалификации в отношении пунктирования;
оценка результатов работы.

Обследование

Признаками и симптомами инфекции являются такие показатели:

гиперемия,
выделения,
гной,
дефекты.

Холодные руки, бледность и синюшность – это явные признаки плохого кровотока. А наоборот, горячая на ощупь рука может указывать на наличие инфекции.

Что касается шума, который прослушивается, то он должен быть отчетливым и продолжительным, а каждый последующий звук должен быть связан с предыдущим.

Итак, фистула при гемодиализе – это инновационная методика, доказавшая высокую результативность. Придерживайтесь простых рекомендаций, и она прослужит вам долгие годы.

По важности выполняемых функций почки можно с уверенностью назвать сердцем выделительной системы. До недавнего времени диагноз почечная недостаточность был приговором, но с внедрением в клиническую практику гемодиализа у больных появился шанс на продление жизни, а с изобретением специальной фистулы для гемодиализа и возможность вести относительно нормальное существование.

В медицинской терминологии «фистула» значит «свищ», но применительно к процедуре гемодиализа, это возможность создания соустья артерии и вены для быстрого и эффективного очищения крови.

Без формирования Постоянного Сосудистого Доступа (ПСД) процедура выведения шлаков была не только болезненной, но и проблематичной. Используемые в первое время канюли могли обеспечить лишь один сеанс диализа, а выполнение последующей процедуры осложнялось поиском нового места постановки катетера из-за тромбирования сосуда. Помимо этого для диализа нужно было очень много времени, так как пропускная способность даже самой толстой поверхностной вены ограничена.

Виды и значение фистулы при гемодиализе

Фото руки с фистулой

Многие годы с момента изобретения диализа крови ученые медики искали возможность создания постоянного сосудистого доступа, отличающегося долговечностью, надежностью и не дающего осложнений.

Лишь в 70х годах прошлого столетия нефрологи Брешиа и Чемино разработали методику формирования артериовенозной фистулы, которая до сих пор является самым надежным видом сосудистого доступа.

В современной медицине для проведения гемодиализа применяется несколько видов ПСД, таких как:

Нативная АВФ - артериовенозная фистула для гемодиализа, это хирургически созданное из собственных сосудов сообщение между крупной артерией и ближайшей веной.
Артериовенозный протез (АВП) – установка сосудистого протеза, создающего искусственную аневризму, легко пунктируемого через кожу.
Центральный венозный катетер (ЦВК). Это пластиковые полые трубки, вводимые в глубокие центральные вены методом прокола, и закрепляющиеся снаружи на грудной клетке или бедре.

Нативная фистула или АВФ шунт значительно превосходит два других вида по всем показателям. Фистула, как сосудистый доступ выполняется исключительно из тканей больного, и располагается непосредственно под кожей. Она отлично пунктируется толстыми иглами, защищена от проникновения инфекции и не подвержена тромбозу.

По типу используемых для соединения вен и артерий различают такие виды АВФ как:

радиоцефальная,
брахиоцефальная,
брахиобазилярная.

По месту и диаметру сосуда выделяют такие фистулы как:

дистальная (лучевая),
проксимальная (плечевая).

АВФ может функционировать много лет, а при правильном уходе даже несколько десятилетий. Новые щадящие способы создания нативного сосудистого доступа делают методику максимально предпочтительной почти для всех больных.

Искусственный протез выполняют путем имплантации отрезка сосуда между веной и артерией. Имплантаты могут быть биологическими, например:

аутогенными, из аутовены,
аллогенными, с использованием трупной вены,
ксеногенными, с применением бычьей сонной артерии,

или синтетическими, выполненными из таких материалов как полиуретан, тефлон, дакрон, политетрафторэтилен.

Также как фистула, протез помогает получить широкий в диаметре сосуд на руке, и соответственно, высокую скорость кровотока. Но в отличие от АВФ протезы в руке могут прослужить не более 5 лет, так как подвержены инфицированию, склонны стенозу, что в итоге вызывает образование тромбов.

Возникает резонный вопрос, почему же до сих пор для диализа используется искусственный сосудистый протез, не говоря о катетере, который является потенциальным очагом инфекции, так как располагается снаружи.

Дело в том, что больные с почечной недостаточностью не сразу осознают серьезность своего заболевания, и обращаются к нефрологу, когда ситуация становится почти критической. А вены, артерии и другие сосуды первыми реагируют на интоксикацию организма.

Врач принимает решение о постановке протеза в том случае если у пациента не осталось сосудов, пригодных для наложения фистулы.

Катетер же ставится тогда, когда исключена возможность постановки и фистулы и протеза, а так же если необходима экстренная помощь, и нет возможности ждать созревания фистулы или приживления АВП.

Особенности операции

Больные, у которых почки не могут выполнять свою основную функцию, нуждаются в хроническом гемодиализе, то есть очищение крови от шлаков и токсинов необходимо проводить постоянно, и достаточно часто.

Выполнить такую процедуру без хорошего доступа к кровотоку невозможно. Именно фистула для гемодиализа дает возможность за короткий промежуток времени извлечь большое количество крови, и ввести готовую очищенную кровь. Пациента с АВФ на много легче подключить е аппарату «искусственная почка», провести процедуру диализа быстро, качественно, и не бояться осложнений.

Суть операции заключается в сшивании на руке стенок артерии и вены. Это необходимо для увеличения просвета одних и четкого определения расположения других. Артерии имеют хорошее наполнение и быстрый кровоток, но расположены глубоко в тканях, и прощупать их практически невозможно. В то время как вены проходят поверхностно, легко пунктируются, но слишком тонкие с вялым кровотоком. Соединение одного сосудистого русла с другим позволяет изменить ситуацию, и получить свободный сосудистый доступ.

Обычное место постановки АВФ это на руке область предплечья между локтем и запястьем. Такое расположение удобно и для медперсонала и для пациента. Врачу будет легче установить канюлю, а больному проще обрабатывать и ухаживать за фистулой.

Процедура выполняется под местным наркозом, и длится не более 40 минут. После сшивания сосудов, накладываются наружные швы и защитная повязка. С этого момента человеку предстоит научиться жить в новом режиме.

Преимущества, недостатки и возможные осложнения

Несмотря на то, что нативная артериовенозная фистула является на сегодня золотым стандартом в получении постоянного сосудистого доступа, она, как и любая методика, имеет свои достоинства и недостатки.

Преимущества

К преимуществам модно отнести такие показатели как:

Удобная локализация. Свищ располагается близко к поверхности, что дает легкий доступ к сосудам руки.
Полностью исключена возможность отторжения, так как используются исключительно ткани самого пациента.
Внутреннее расположение сводит к минимуму возможность инфицирования.
Практически отсутствует риск образования тромбов.
Долговечность.

Недостатки

Из недостатков наиболее существенными являются:

Необходимость ожидания пока свищ созреет в фистульной руке. Прежде чем будет возможно воспользоваться сосудистым доступом для проведения диализа, кровоток должен уплотнить и расширить стенки сосудов. Обычно это занимает 1,5 – 2 месяца. В течение этого периода используется перманентный или манжеточный ЦВК.
Риск не созревания свища достаточно высок у пациентов страдающих гипотонией или анемией. При слабом притоке крови в вены или низком давлении в соустье, формирование фистулы не произойдет.

Так же для больного важен постоянный контроль над состоянием АВФ и грамотный уход за фистульной рукой.

Осложнения

Так же необходимо знать, что создание фистулы нарушает привычное течение кровотока. Кровь из артерии не продвигается медленно по венам, тонким сосудам и капиллярам, а через фистулу быстро возвращается назад, что создает дополнительную нагрузку сердцу. А это может повлиять на здоровье. Возможны такие ситуации как:

Синдром обкрадывания. Конечность ниже фистулы будет холодной, возможно появление признаков некроза или парестезии.
Образование аневризмы. Тогда вырастает риск перфорации и проникновения воздуха (эмболия).
Кислородное голодание сердечной мышцы, так как большая часть крови идет к легочной артерии.
Карпальный туннельный синдром. За счет значительного расширения вены, сосуд может сдавливать срединный нерв на запястье, что может привести к функциональной недееспособности кисти.

Образ жизни

В первые недели после операции нужно обеспечить фистульной руке покой. Днем необходимо носить мягкий косыночный ортез, на ночью следует положить руку на возвышенность.

По мере созревания фистулы стоит постоянно прислушиваться к шуму, который из нее доносится. При нормальной работе шум будет продолжительным и отчетливым, а каждый новый звук должен вытекать из предыдущего.

Не следует слишком оберегать фистульную руку, разумные физические нагрузки пойдут только на пользу. Полное бездействие, как и силовые движения, требующие напряжения недопустимы.

N.B! Не нужно бояться притрагиваться к самой фистуле. Легкое прикосновение не должно причинять никакого дискомфорта. Это следует делать постоянно, что бы почувствовать вибрацию от продвижения кровотока, а заодно проверить температуру, которая не должна быть ни выше, не ниже других участков.

Важно постоянно контролировать артериальное давление, и не допускать его резких перепадов.

Гигиенические процедуры проводить регулярно, отдельными от других средствами.

Категорически нельзя!

Спать на фистульной руке;
Брать из этой руки кровь на анализы;
измерять на ней давление;
сильно сгибать руку в локте на длительное время;
надевать одежду с тесными, узкими рукавами;
носить браслеты или часы.

Полезное видео

Фистула для гемодиализа – это приспособление для неоднократного проведения гемодиализа. В результате нарушения функций почек развивается почечная недостаточность, сопровождающиеся выведением из крови продуктов азотистого обмена, токсинов, нарушением баланса электролитов и кислотно-щелочного баланса. Больным, у которых развивается острая или хроническая недостаточность почек назначают проведение гемодиализа.

Диализ позволяет провести очистку крови вне организма путем фильтрации через полунепроницаемую мембрану на основании разницы концентраций веществ в кровотоке и диализате. Гемодиализный аппарат называется «искусственной почкой». В международной классификации болезней (МКБ) метод получил код Z49 – помощь, включающая диализ.

Артериовенозная фистула упрощает проведение процедуры. Доступ к кровеносной системе становится лучшим. Создают подкожный анастомоз (соединение) лучевой артерии с латеральной веной руки. Микрохирургия позволяет провести создание анастомоза в районе запястья на не ведущей руке. Артериовенозный доступ создают заранее, за 2-6 месяцев до начала проведения гемодиализа, для формирования герметичного и качественного доступа необходимо 3-4 недели. Во время проведения процедуры, анастомоз будет испытывать давление, создаваемое кровью во время перфузии.

Установка фистулы для выполнения гемодиализа возможна на верхних и нижних конечностях. Если на руке развита кровеносная сеть, существует 5 мест для создания доступа.

Привила использования

Прежде чем приступить к формированию доступа, необходимо рассчитать риски операции, провести диагностику органов и систем:

инструментальное обследование (ультразвуковая диагностика) сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем;
общий анализ крови и мочи;
исследование на наличие ВИЧ и вируса гепатита;
ангиография;
рентгеновское исследование органов грудной клетки.

Врач определит наличие противопоказаний, возможность проведения коррекции состояния органов и систем в соответствии с сопутствующей патологией. Он объяснит суть и наличие возможности выполнения операции, даст рекомендации по уходу за артериовенозным свищом.

Противопоказания:

повреждения вен различной этиологии;
ранее проведенные операции на сосудах в месте предстоящей операции;
сахарный диабет, характерно развитие ангиопатии;
атеросклеротические изменения сосудов в запущенной стадии.

Фистула формируется при гемодиализе следующим образом:

Выделяют разветвление латеральной подкожной вены руки.
Перевязывают дистальные ветви.
Рассекают бифуркацию вены.
Подгоняют бифуркацию вены к лучевой артерии для создания соединения.
Выполняют соединение конца вены с боковой поверхностью лучевой артерии.

лежать на спине; рука, на которой проводилась операция, должна находиться на высоте, превышающей уровень расположения сердца, выпрямленная;
перевязочный материал, прикрывающий место операции, высушенный и чистый;
предотвратить вероятность сдавливания руки и свести движения к минимуму. Позволит избежать тромбообразования;
чтобы разработать сосуд, упражняться мячом из резины или эспандером.

Необходимо:

перед диализом вымыть руку, на которой находится анастомоз;
наложение асептической повязки проводят после прекращения кровотечения по окончанию процедуры;
иглы вводят на протяжении всей длины свища;
периодически следует проверять вибрирование стенок сосуда. Отсутствие вибрации – признак тромба.

В процессе выполнения процедуры соблюдать правила:

Область пункции тщательно дезинфицировать.
К области нельзя прикасаться до конца процедуры.
После процедуры больной может остановить кровотечение салфеткой, сила надавливания не должна предусматривать пережатия сосудов.
В случае неуверенности, что игла во время пункции не попала в сосуд, ввести предварительно 10 мл раствора натрия хлорида. Если игла не в сосуде, раствор попадет под кожу – начнет раздуваться шарик под кожей.
Запоминать место каждой пункции, в следующий раз произвести на 1 см дальше от предыдущей.

Для полного заживления пункционного отверстия необходимо 2 недели.

Уход за фистулой

В недиализное время соблюдайте правила:

не носить одежду, часы и другие аксессуары, способствующие сдавлению сосудов прооперированной руки;
нельзя измерять артериальное давление на конечности со свищом;
не носить тяжелые предметы (сумки) на фистульной конечности;
стараться не передавить руку во сне;
не использовать сосудистый доступ для гемодиализа как место забора крови, внутривенных вливаний;
избегать повреждений на прооперированной конечности.

Проверяют состояние свища в домашних условиях ежедневно. Обращать внимание на наличие или отсутствие отечности, гиперемии, болезненности, вибрирования над анастомозом. Осмотр руки должен войти в привычку. В случае появления болей, сильного отека, воспаления, обратиться за помощью к врачу.

На сколько лет рассчитана

Фистула – долговременное решение, при должном уходе может прослужить несколько десятков лет. Срок службы зависит от того, как была проведена операция, возникали ли осложнения после операции или в процессе гемодиализа. В случае некачественного формирования анастомоза возможна неэффективность вследствие недостаточного обеспечения скорости кровотока.

Срок службы может сократиться по причине развития осложнения — аневризма, тромбоз фистулы для проведения гемодиализа.

В результате травм в послеоперационном периоде существует вероятность повреждения образования. Нужно бережно относиться к фистульной руке, избегать перенапряжения физическими нагрузками. Если ухаживать за состоянием, это позволит работать анастомозу длительное время.

Как правильно колоть фистулу на гемодиализе

Правила проведения пункции:

Прокол осуществляют на расстоянии 3-4 см от анастомоза.
Артериальную иглу установить антеградно, в случае ретроградного размещения возможно развитие гематомы на месте прокола.
Венозную иглу устанавливают только по кровотоку.
В случае применения одноигольной схемы диализа иглу располагают по току крови.
Пункцию свища проводить в новом месте (вероятно развитие аневризмы по причине истончения стенок сосуда).

Преимущества и недостатки метода

Какую методику лечения не выбрал врач, она имеет преимущества и недостатки. К благоприятным факторам относятся:

использование ткани пациента позволяет избежать аллергических реакций, ряда осложнений, в отличие от применения искусственных материалов;
риск развития тромбоза фистулы меньше других доступов;
низкая вероятность развития инфекционных осложнений;
длительность использования (до десятков лет);
кратчайший доступ, анастомоз расположен под кожей;
ведется разработка новых методик проведения операции.

К недостаткам процедуры относят:

Возможно расстройство гемодинамики (повышение венозного давления).
Чтобы использовать доступ для диализа необходимо время для «созревания».
Неудачное образование анастомоза, может снизиться скорость кровотока, делает доступ нерациональным.
Риск развития аневризм.

Для снижения вероятности тромбообразования применяют гепариновую мазь. Дозу введенного гепарина рассчитывают исходя из веса больного на основе активированного времени свертывания крови.