Лапаротомия: виды и сферы применения, проведение, послеоперационный период. Лапаротомия и экстирпация матки – последствия Лапаротомия в гинекологии

Лапаротамия – довольно сложная хирургическая операция, требующая от осуществляющего ее специалиста специальных знаний по анатомии, навыков владения хирургическими инструментами.

Виды и особенности проведения

Что такое лапаротомия в хирургии? Различают нижеследующие способы чревосечения.

Срединная лапаротомия, в свою очередь, подразделяющаяся на нижеследующие разновидности:

Верхняя срединная лапаротомия – особенности: начало сечения от мочевидного отростка грудины до впадины пупка. Хирург получает доступ к органам/тканям, расположенным в верхней части брюшины. Достоинства данного способа: быстрота, проста рассечения/ушивания, возможность продления линии разреза в случае необходимости. Недостаток: верхнесрединная лапаротомия предполагает разрезание сухожилий, а это чревато образованием грыж;
Нижнесрединная лапаротомия – разрез начинается у пупа, заканчивается близ лонного сочленения. Хирург получает возможность оценить состояние и принять меры к устранению патологий тканей и органов нижней части брюшины. Плюсы и минусы данного способа аналогичны верхней срединной лапаротомии;
Что такое центральная срединная лапаротомия в хирургии? Разрез начинают на расстоянии восьми см вышке пупа, далее идет к нему, обходит с левой стороны, опускается ниже на 8 см. Применяется такой способ при необходимости ушивания внутренних органов, более точной диагностики;
Тотальная лапаротомия применяется в хирургии достаточно редко. Показание – многочисленные травмы брюшной полости. Линия рассечения – от мочевидного отростка до лонного сочленения;

Косой разрез – рассечение делается снизу по краю дуг ребер или сверху по связкам паха. Он открывает доступ к аппендиксу, селезенке, желчному пузырю;

Поперечное иссечение подразумевает разрез мышечных волокон. Часто используется в гинекологии. Чревато риском возникновения послеоперационных грыж вследствие ослабления стенки брюшины;

Угловое чревосечение назначается при необходимости «добраться» до определенного органа: протоков желчного пузыря, печени.

Вид оперативного вмешательства назначается специалистом в зависимости от вида заболевания.

Роль лапаротомии в диагностике заболеваний органов брюшной полости

Диагностическая лапаротомия (эксплоративная) в настоящее время – явление в медицине не столь частое и распространенное. Причина – наличие в клинической практике достаточного количества высокоточных методов исследования: УЗИ, компьютерная томография, рентген, лучевая диагностика.

Диагностическая лапаротомия: причины – повреждения органов брюшной полости, острые хирургические заболевания, невозможность инвазивными методами установить заболевание и назначить способы лечения.

При каких патологиях еще назначается диагностическая лапаротомия:

Перфорация, травмы желудка, двенадцатиперстной, обоюдочной кишок, поджелудочной железы, мочеточника, почек, сосудов забрюшинного пространства;
Язва в острой/хронической форме;
Раковая опухоль в стадии распада;
Туберкулез;
Некроз;
Каловые камни;
Внутренние грыжи;
Перитонит.

Диагностическая лапаротомия позволяет обнаружить опухоли доброкачественные и злокачественные, язвы.

Эксплоративная лапаротомия – это манипуляция, требующая предварительной подготовки. Специалисты заранее определяют ее план, ход работы, оценивают риски, предпринимают меры к их уменьшению. Продолжительность ее, как правило, не превышает двух часов, при обильном кровотечении – не более двадцати-тридцати минут.

Важно обеспечить во время операции внешнее дыхание пациента, стабилизировать систолическое давление, проконтролировать мочеотделение при помощи катетера.

Требования к проведению лапаротомии

Сведены к минимуму риски образования грыжи; посттравматические состояния, осложнения;
Мышцы, нервные окончания, сосуды находятся в целостности;
Хирург должен иметь место для иссечения, оценки состояния органов, систем, тканей, проведения манипуляций, сшивания разрезанных слоев.

Операция проходит с применением общего наркоза. Шаг первый – разрезается кожа и подкожно-жировая клетчатка. Рана осушается при помощи салфеток, прикрепленных на клеол или зажимы по краям, сосуды зажимаются. Шаг второй – края раны разводят, используя крючки, открывая обзор. Шаг третий – рассечение брюшины особыми ножницами. Нередко на данном этапе выплескивается наружу жидкость, содержащаяся в полости. Для ее отсасывания применяется специальный насос. Шаг четвертый – специалисты внимательно осматривают открывшиеся органы, выявляют патологию, устраняют ее, возвращая органам и тканям нормальное функционирование, а если это невозможно, производят их удаление. Шаг пятый – устанавливают дренажи, затем послойно зашивают рассеченный участок брюшины. Диагностическая лапаротомия осуществляется аналогичным способом.

Выполнение всех рекомендаций и предписаний врача;
Ношение обуви, снижающей риск тромбообразований;
Использование катетера при мочеиспускании;
Употребление легкоусваиваемой пищи, овощей, фруктов, соков;
Самое главное – нельзя трогать свежую рану, мочить ее, ковырять пальцами либо острыми предметами во избежание занесения инфекций;
Недопустимы после чревосечения интенсивные физические нагрузки и упражнения;
Контроль за состоянием здоровья: температурой тела, своевременным мочеиспусканием, стулом. Следует немедленно обращаться за медицинской помощью в случае головокружения, тошноты, повышения температуры, появления боли, кровотечения в области раны.

Чревосечение в гинекологии: особенности, виды, отличия от лапароскопии

Лапаротомия в гинекологии – явление довольно частое. Она назначается в нижеследующих случаях:

Внематочной беременности;
Кисты, гнойные воспаления труб матки, яичников;
Перитонит;
Патологии яичников;
Бесплодие;
Родовспоможение (кесарево сечение).

Подобная процедура необходима также, когда пациентке требуется по медицинским показаниям полное удаление – экстирпация матки с придатками.

Часто лапаротомию путают с еще одной хирургической манипуляцией – лапароскопией. Чем они разнятся между собой?

Важно: для проведения операции нет необходимости разрезать брюшину – хирург делает несколько незначительных проколов, через которые и проводятся манипуляции, вводятся камеры и инструменты.

Способы чревосечения при проведении гинекологических операций:

Рассечение по Черни – делается разрез по линии между пупом и лобковой костью. Применяется при миоме матки.
Лапаротомия по Пфанненштилю с поперечным разрезом над лобком, по нижней линии живота.
Лапаротомия по Джоэл Кохену – поперечное иссечение ниже середины расстояния от пупа до лобка на два-три см.

Лапаротомия женских репродуктивных органов – процедура небезопасная, чреватая осложнениями, функциональными нарушениями, долгим восстановлением тканей. Тем не менее, именно она зачастую является последним шансом для пациенток, злокачественными опухолями, метастазами. Лапаротомия матки проводится после предварительной подготовки и тщательных исследований, включающих УЗИ, гистологические исследования, гистероцервископию, магнитно-резонансную и компьютерную томографию. Лапаротомия кисты яичника необходима в случаях образований значительных размеров в глубоких тканях яичников, гнойных процессах, перекрутов новообразований, спайках в органах малого таза, наличии онкологических заболеваний.

Восстановление после лапаротомии кисты яичника – процесс, требующий адекватного лечения и наблюдения: нахождения в стационаре в течение четырех суток со дня операции, регулярного врачебного осмотра, назначения и использования обезболивающих лекарств. В течение месяца после операции категорически противопоказаны интенсивные физические нагрузки, занятия физкультурой.

Наступает ли беременность после лапаротомии? Шансы на вынашивание плода и благополучное родоразрешение у пациенток, перенесших ее, достаточно высоки. Когда можно беременеть после операции? Ответ на данный вопрос даст специалист, под наблюдением которого находилась женщина. Он даст рекомендации по срокам, исходя из тяжести перенесенного заболевания, особенностей проведения операции, восстановительного периода, реабилитации. Первые два месяца после хирургического вмешательства рекомендуется не вести половую жизнь, а беременеть советуют спустя полгода.

Что делать, если беременность не наступает спустя год и больше? Обратиться в больницу, пройти дополнительные исследования и назначенные виды лечения.

Осложнения после проведения гинекологической операции:

Лишний вес;
Хронические заболевания;
Вредные привычки: алкоголь, наркомания, курение, несоблюдения режима дня, нервное напряжение;
Болезни дыхательной, сердечно-сосудистой систем;
Патологии кровеносной системы (несворачиваемость крови, вязкая, густая кровь);
Неоднократные хирургические манипуляции;
Наружные и внутренние кровотечения;
Склонность к образованию тромбов;
Грыжи.

Где можно подробнее узнать об операции? Современные специальные средства массовой информации, литература, специализированные сайты дают полную и исчерпывающую информацию о данной хирургической манипуляции.

За последние несколько лет в хирургии сделан необъятный прорыв в медицине. Теперь помимо основной цели: удаления, исправления – хирурги озадачены процессом скоростного и качественного (незаметного) рубцевания. Лапаротомия – изящное хирургическое вмешательство, практически не оставляет следов.

Лапаротомия – эксплоративная методика разреза покровов на животе для осмотра брюшной полости и органов малого таза.

Продольные.
Косые.
Поперечная, полостная.
Угловые.
Комбинированные.

Помимо угла отклонения по осям, определяют разделение видов по ориентации органов и костей:

Кроме видов разреза предполагается классификация лапаротомии по основным областям проведения – цель запланированной операции.

Конец пищеварительного тракта.
Органы «депо крови», органы «фильтрации»: печень, селезёнка, поджелудочная железа.
Мочевой пузырь, почки.
Женские репродуктивные органы, органы малого, большого таза.
Лимфатические узлы, аорта брюшной полости.

Подготовка и техника проведения лапаротомии

Перед операцией пациент проходит необходимую подготовку, включающую 5-6 процедур и посещения врачей не хирургической направленности.

В первых этапах диагностики проводится физический осмотр и разговор с обследующим хирургом о вредных привычках, наличии диеты, аллергии и других мелких нюансах жизни.

После посещения хирурга заболевший сдаёт анализы крови и мочи для качественного подбора анестезии. Потом в обязательном порядке проводится УЗИ области, нуждающейся в хирургическом вмешательстве. Томография – нужное компьютерное обследование перед лапаротомией для фотографии с помощью рентгена внутренних органов. Со снимками хирургу легче и быстрее устранить симптомы и причины дискомфорта пациента.

Часто используется МРТ для точного определения проблемы и причины её возникновения, корректируя область работы врача, помогая ускорить продуктивность трепанации, оперативный подход. Важной частью подготовки является прекращение применения противовоспалительных медикаментов, разжижителей крови.

Проведение операции простое. Хирург делает надрез брюшной полости (живот), осматривая нужный орган. Поперечный разрез делается аналогично резки лука, кожа разрезается по слоям, важна линия инцизии. К краям полученного разреза прикрепляется специальный хирургический крючок (обычно до 12 штук), открывая обзор нужного органа. По возможности берутся важные дополнительные анализы прямиком через биопсию, исследуя на наличие болезни. При необходимости совершается хирургическое вмешательство, упрощая дальнейшую работу с пациентом.

Даже если нужный орган в целости и сохранности, врач обязан осмотреть все органы, попадающие на глаза, чтобы убедиться в нормальной работе. После осмотра удаляется патология, удаляется орган, зависит от степени и характера заболевания. Лапаротомия проводится от 1 часа до 4, в зависимости от сложности расположения интересующего органа у пациента и причины хирургического вмешательства. Операция завершается наложением швов и скоб для быстрого и качественного заживления раны.

При отсутствии патологий пациенту вводят общую анестезию. Спинная анестезия, обездвиживающая тело от грудины до пяток, вводится при короткой шее, аномалиях носоглотки, тяжёлых аллергических реакциях (время цветения; крапивница; нарушения гемодинамики; ларингоспазм; гемодинамические расстройства в виде аритмий; нарушения артериального давления, эмболии и тромбозов сосудов).

Послеоперационный период, рубцевание

Период реабилитации после «вскрытия» проходит быстро. В течение 7-10 дней после мероприятия пациент находится в реанимации или послеоперационной палате. В пределах недели кожа и внутренние органы стягиваются, создавая новые соединительные ткани. Разрезы обычно не превышают 10 сантиметров в длину и 2-4 миллиметра в ширину. Пациент находится большую часть времени в скрюченном состоянии – ноги прижаты к груди, поза эмбриона. Поза позволяет расслабить мышцы пресса, оставляя минимальную нагрузку на прооперированные органы, мышцы и кожу.

Первые 2-3 дня пациенту дают обезболивающее, улучшающее состояние в послеоперационный синдром. Если операция проводилась с применением общего наркоза, обследуемый лежит на кушетке с приподнятой головой. Это позволяет упростить и ускорить процесс восстановления организма после наркоза. Часто после операции пациент не может ходить в туалет, потому что передвигаться стало сложно. Тогда для вывода ненужных веществ в организм больного вставляется катетер, устраняя необходимость передвижения в сторону места общего пользования.

Врачи запрещают вставать с кровати после лапаротомии до 5-6 часов, чтобы не травмировать недавно наложенные швы из-за нагрузки.

Для раннего периода после операции (обычно с первого, второго дня до недели, 12 дней) хирург устанавливает диету, придерживаться режима – обязанность пациента.

После проведения операции запрещается употреблять в пищу всё, кроме воды до 12 часов.
Вода. Применение жидкости в превышающем меру количестве в первый день нельзя. Обычно употребление воды допускается после 4 часов с момента окончания операции. Это обуславливается тем, что вода имеет массу и заставляет работать кишечник и другие органы, которые ещё недавно находились под влиянием хирургических приборов.
На следующий день после проведения хирургического вмешательства обследуемому разрешено кушать продукты в размельчённом, лучше в жидком виде: супы-пюре, каши. Лишняя работа органов пищеварительного тракта (размельчение, всасывание) замедляет восстановление организма. Важна реабилитация, чтобы шов не разошёлся.
На 3 и 4 дни принимать продукты сложного приготовления менее опасно. Рацион больного расширяется до мяса, рыбы (всё на пару), творога, чая. Стоит исключить продукты с высоким содержанием сои, сахара, соли и других приправ: орегано; чили; соевый соус; базилик; жареные продукты, жирные. Больше съестного в натуральном виде: овощи, фрукты. Исключить цитрусовые.

По прошествии 1-2 недель обследуемый выписывается из стационара. Но процесс восстановления пока не завершён.

На тело крепится бандаж, делающий основные нагрузки на брюшную полость менее травмоопасными.
Прогулка в парке, на свежем воздухе поможет восстановлению, физическому и душевному.
Сон – один из важнейших факторов, влияющий на оздоровление и нормальное срастание тканей. Оптимальный режим сна после перенесения лапаротомии 8-9 часов в день.
Физические нагрузки, начать которые спешат молодые люди (наблюдается у мужчин), разрешены по прошествии 6 недель, только под наблюдением врача.

Лапаротомия – распространённый и безболезненный метод обследования, санкционирующий быстро отрегулировать состояние больного, причины проблем организма, неисправностей. Осложнения случаются редко, в основном из-за нарушения диеты на ранней стадии реабилитации, сильных физических нагрузках на поздней стадии реабилитации. Вскрытие диагностирует язву двенадцатиперстной кишки, толстого и тонкого кишечника; опухоль, доброкачественные новообразования; показания возникновения спаек в брюшной полости из-за врождённых данных, физических воздействиях; непроходимость (Илеус).

Благодаря высоким технологиям борьба с серьёзными заболеваниями и симптомами ускоряет процесс выявления и высокоскоростного удаления болезни, оставляя маленькие следы малозаметных шрамов. Диагностический метод прост, отсутствие определённых требований проведения делает подход к лапаротомии доступной любому человеку.

Laparotomy (Abdominal Exploration; Laparotomy, Exploratory)

Описание

Лапаротомия - вскрытие брюшной стенки для осмотра органов и тканей внутри живота.

Причины проведения лапаротомии

Эта процедура проводится, чтобы оценить состояние брюшной полости.

Проблемы, при которых назначается лапаротомия, включают в себя:

Отверстие в стенке кишечника (язва);
Эктопическая (внематочная) беременность;
Эндометриоз;
Аппендицит;
Повреждение внутренних органов в результате травмы;
Инфекция в брюшной полости;

Возможные осложнения при лапаротомии

Осложнения встречаются редко, но никакая операция не гарантирует отсутствия осложнений. Если планируется лапаротомия, список возможных осложнений может включать:

Кровотечения;
Инфицирование разреза;
Тромбы;
Повреждения внутренних органов;
Образование грыж;
Большие шрамы;
Негативная реакция на анестезию.

Факторы, которые могут увеличить риск осложнений:

Предшествующее хирургическое вмешательство в брюшную полость;
Диабет;
Заболевания сердца и легких;
Слабая иммунная система;
Нарушения в системе кровообращения;
Прием некоторых лекарств;
Курение, злоупотребление алкоголем, употребление наркотиков.

Необходимо учитывать риск осложнений перед проведением процедуры.

Как проводиться лапаротомия?

До операции

Подготовка к процедуре:

Перед операцией необходимо выполнить следующие обследования:

Провести физический осмотр;
Сделать анализы крови и мочи;
Выполнить УЗИ - анализ, который использует звуковые волны, чтобы увидеть внутренние части тела;
Провести компьютернуя томографию - рентгеновское обследование, при котором используется компьютер, чтобы сделать фотографии внутренних органов;
МРТ - анализ, который использует магнитные волны, чтобы увидеть внутренние органы.

Возможно придется прекратить прием некоторых лекарств за одну неделю до процедуры:

Не принимать противовоспалительные препараты (например, аспирин);
Не принимать разжижители крови, например клопидогрел (Плавикс) или варфарин.

Не принимать пищу за сутки до процедуры.

Анестезия

Процедура почти всегда проводится под общим наркозом.
Спинная анестезия используется при при возможных осложнениях от применения общей анестезии - обезболиванию подвергается область от груди вниз к ногам.

Описание процедуры лапаротомии

Доктор сделает один длинный разрез вдоль брюшной полости. Органы исследуются на наличие болезни. Доктор может взять биопсию интересующего органа. Во время лапаротомии может быть произведено необходимое хирургическое вмешательство. После проведения лапаротомии разрез зашивается нитками или скрепляется скобами.

Сколько времени занимает лапаротомия?

Приблизительно 1-4 часа.

Будет ли это больно?

Анестезия предотвращает болевые ощущения во время процедуры. Для уменьшения боли после процедуры, необходимо принимать обезболивающие.

Среднее время пребывания в больнице составляет несколько дней. Если возникнут осложнения, период увеличивается.

Уход за больным после операции

В больнице

Возможно, придется носить специальные носки или обувь, чтобы предотвратить образование тромбов;
Для помощи в мочеиспускании, возможно придется использовать катетер;
Можно использовать стимулирующий спирометр, помогающий глубже дышать.

Дома

Может потребоваться несколько недель, чтобы организм полностью восстановился.

Придерживайтесь врачебных предписаний;
Швы или скрепки удаляются через 7-10 дней;
Не допускайте попадания инфекции в место разреза;
Умываться и купаться нужно с осторожностья, чтобы вода не попала в рану;
В течение первых двух недель после операции не поднимайте предметов;
Медленно увеличивайте интенсивность движений. Начните с легкой работы по дому, коротких прогулок;
Чтобы ускорить заживление разреза, ешьте много фруктов и овощей.

Попытайтесь избежать запора:

Не употребляйте продукты с высоким содержанием клетчатки;
Пейте много воды;
Если необходимо, принимайте слабительные.

Необходимо немедленно обратиться в больницу в случаях:

Появление лихорадки или озноба;
Краснота, набухание, сильная боль, кровотечение, или любое выделение из места разреза;
Вздутие живота;
Диарея или запор, который длится больше чем 3 дня;
Ярко-красный или темно-черный стул;
Головокружения или обмороки;
Тошнота и рвота;
Кашель, одышка, или боль в груди;
Боль или трудность с мочеиспусканием;
Набухание, краснота, или боль в ногах.

Этот хирургический вариант операции, называемый лапаротомия, частенько применяется в гинекологической практике, при этом состоит он в открытом доступе к органам, которые располагаются в районе малого таза, его осуществляют с помощью создания маленького надреза в районе живота.

Когда возможно применение лапаротомии?

Этот способ лечения, называемый лапаротомией применяют при:

проявлениях кисты яичников, которые еще называют цисэктомией;
при процессе удаления миоматозных узлов, что называется миоэктомией;
при экстирпации матки вместе с ее придатками;
при процессе хирургического лечения эндометриоза;
при кесаревом сечении.

В моменты проведения лапаротомии очень часто бывает так, что хирурги замечают различные патологические состояния, которые выражены: воспалением органов, которые располагаются в районе малого таза, а также воспаление червеобразного отростка называемого аппендицитом, также частенько диагностируется рак яичников и даже придатков матки, замечаются образованные спайки на основе области района малого таза. Частенько лапаротомия может использоваться, в моменты образования у женщин внематочных беременностей.

Различные виды лапаротомии

На сегодня выделяются различные виды лапаротомии:

Рассмотрим процесс проведения операции с помощью пути проведения нижнего соединительного разреза. Для этого производится надрез, который создается на основе линии, которая проходит ровно в области между самим пупком и еще лобовой частью кости. Этот способ проведения лапаротомии довольно часто используется для лечения опухолевых заболеваний, что чаще всего бывает при проявлениях миомы матки.

Важным преимуществом именно этого метода нужно считать то, что хирургу будет очень удобно, ведь он сможет в нужный момент создавать расширение разреза, за счет чего можно будет создать увеличение доступа к различным органам, а также и тканям.

При этом процесс Лапаротомии на основе Пфанненштиля считается главным методом, который используется ныне в гинекологии. Сам разрез создается на основе нижней линии самого живота, что позволит создать полностью замаскированное появление этого разреза, при этом его не будет почти видно уже после его заживления, хотя шрам будет, но он будет почти не заметным.

Основные плюсы

К главным плюсам проведения лапаротомии можно отнести:

техническую простоту выполнения этой операции;
проведение операции не потребует использования очень сложных инструментов;
эта операция уж очень удобна для самого хирурга, который проводит процесс оперативного вмешательства в ход болезни.

Существующие отличия лапаротомии и лапароскопии

Большинство женщин частенько думают, что эти две различные версии хирургических методов очень похожи. Но главными отличиями между проведением этих двух операций является то, что процесс лапароскопии создается в основном для проведения диагностирования, а вот лапаротомия является уже реальным методом настоящего хирургического вмешательства, которое сопутствует различным удалениям или иссечениям органа, который имеет патологию, или же речь может идти о тканях.

При этом при процессе проведения лапаротомии на основе тела женщины частенько производят заметный крупный разрез, после чего остается довольно заметный шов, при этом при проведении лапароскопии обычно остается лишь только небольшое наличие ранки, которая будет затягиваться в течение 1 – 1,5 недель.

В зависимости выбора, что проводить лапаротомию или же лапароскопию, будут зависеть и сами сроки будущей реабилитации. После проведенного процесса лапаротомии, процесс реабилитации может составить где-то несколько недель и может длиться до одного месяца, а вот после проведенной лапароскопии пациент сможет вернуться к своей обычной жизни, в течение 1 – 2 недель.

Какие же бывают последствия у лапаротомии, и ее возможные осложнения

После проведения этого рода вмешательства в ход течения заболевания матки, в виде лапаротомии матки, может произойти попутное повреждение соседствующих органов всего малого таза. Также заметно увеличивается риск появления различных спаек.

Такой процесс может происходить из-за того, что при процессе проведения операции, различные хирургические элементы могут соприкасаться с самой брюшиной, из-за чего она впоследствии может заметно воспалиться и на ней могут образоваться заметные спайки, которые могут как бы «склеивать» органы прямо друг с другом.

При этом при проведении процессов лапаротомии может произойти появление такого неприятного осложнения, как открытие кровотечений. Это явление может быть вызвано различными разрывами или же повреждениями органов в виде разрывов маточных труб, при возможном проведении полостной операции. Если – это действительно проявилось, тогда придется удалять весь этот орган, что в итоге сможет привести к процессу бесплодия.

Когда можно планировать беременность после лапаротомии?

Это может зависеть от того, какой же орган из всей репродуктивной системы подвергали оперативному вмешательству, а также и общие сроки на появления возможности беременеть из-за этого могут разниться. Хотя обычно не рекомендуется создавать планы на беременность, после проведения этой операции в течение примерно 6 месяцев.

Статьи по теме:

Общие сведения . Послеоперационный период может быть разделен на ранний и поздний. Первый из них длится около трех-четырех дней и в общем заканчивается к моменту действия кишечника; второй следует за первым и заканчивается через 12-20 дней, то есть ко дню выписки. Следующий за выпиской период, заканчивающийся восстановлением трудоспособности, может быть назван периодом реконвалесценции; продолжительность его различна.

С целью лучшего наблюдения за раной (иногда также за сокращением матки) после лапаротомии лучше не бинтовать живот, а накладывать повязку из нескольких слоев марли, укрепленных полосками липкого пластыря.

После операции больную помещают в послеоперационную палату под наблюдение дежурной или специально выделенной сестры.

Послеоперационные палаты должны иметь одну-три койки и быть расположены недалеко от операционной и дежурного поста. Только после небольших гинекологических операций больных можно помещать в палаты на четыре-шесть коек, предназначенные, однако, также для недавно перенесших операцию.

Оперированную укладывают на заранее подготовленную и согретую постель. При необходимости больную обогревают грелками, вводят сердечные, глюкозу, физиологический раствор и т. п. На живот после чревосечения кладут пузырь со льдом для уменьшения болей в ране и в целях профилактики гематомы. На случай рвоты после наркоза должен быть наготове тазик, роторасширитель, полотенце; больная лежит без подушки, голова повернута на бок во избежание аспирации рвотных масс. У тучных полезно обернуть живот поверх повязки специальным полотенцем с завязками спереди («гурита»).

В послеоперационных палатах необходимо иметь наготове кислород, который применяют при первых признаках цианоза, учащении или поверхностном дыхании. Измерение артериального давления производят, как и счет пульса, несколько раз в течение первых шести-восьми часов после операции.

Уже через три-шесть часов после операции появляются боли в области раны. Боли могут наступить даже после небольших операций, например, после кольпоперинеоррафии.

Послеоперационные боли необходимо устранять, так как, помимо беспокойства, бессонницы и ухудшения общего состояния, они могут вызвать вторичные осложнения: метеоризм, задержку мочеиспускания и т. п. Доказано отрицательное действие послеоперационных болей на центральную нервную систему; некоторые хирурги видят в них причину развития шока и послеоперационных психозов.

При раннем наступлении болей назначают промедол 2% 1-2 мл подкожно, а на ночь морфин 1% 1 мл или пантопон 2% 1 мл подкожно.

Некоторые авторы применяют при болях в послеоперационном периоде аминазин. Препарат можно назначать внутривенно или внутримышечно (2 мл 2,5% раствора), а также внутрь по 0,025 по 1 таблетке 3 раза в день на второй день после операции. После введения аминазина кратковременно снижается артериальное давление.

Рвота после наркоза у оперированных наблюдается часто и зависит от раздражения слизистой желудка наркотическим веществом. Рекомендуется внутрь не назначать ничего; на подложечную область - грелки. При рвоте после спинномозговой анестезии вводят подкожно 1-2 мл 10% кофеина два-три раза за первые сутки.

Не позднее чем через 12 часов после операции необходимо добиться мочеиспускания. Если больная не может помочиться сама (в подогретое судно), то мочу выпускают катетером с соблюдением всех правил асептики. При задержке мочеиспускания в последующие дни требуются специальные меры.

Нормальный послеоперационный период . Питание. При отсутствии противопоказаний - рвота, посленаркозный сон, бессознательное состояние - больной, перенесшей операцию под общим наркозом, уже через 3-4 часа (не ранее 1-2 часов, после прекращения рвоты) дают пить, лучше всего горячий крепкий чай с лимоном. После большой кровопотери необходимо повторно давать жидкость в большом количестве: следует отметить, что у этих больных рвота после наркоза наблюдается реже, поэтому им нужно начать давать пить раньше. Очень важно вскоре после пробуждения от наркоза заставлять оперированную глубоко дышать для удаления остатков эфира из легких («дыхательная гимнастика»).

Перенесшим операцию под спинномозговой или местной анестезией можно давать пить через 15-20 минут после операции; это утоляет жажду, регулирует водный обмен и, кроме того, положительно действует на психику больных.

Чтобы избежать ацидоза, уже в день операции можно начать питание больных, причем пищевой режим их заключается в жидкой и полужидкой диете: сладкий чай, бульон, кисель, витамины, молоко; следующий день утром - сладкий чай, сухари; на второй и третий дни добавляют кашу (рисовую, манную), сухари, булку, масло; иногда для возбуждения аппетита слабых больных с четвертого-пятого дня полезно назначать в небольшом количестве белковые вещества - икру, ветчину. После одно-двукратного действия кишечника больных переводят на общий стол.

С первого дня операции необходимо следить за чистотой рта и языка (полоскание слабым раствором марганцовокислого калия, очистка языка механическим путем - марлей, обернутой на шпатель).

Регулирование кишечника. После лапаротомии, если действие кишечника не наступает самопроизвольно, - на третьи сутки назначают гипертоническую или глицериновую клизму.

Если кишечник не действует, назначают очистительную клизму из 1 л воды (с мылом) или дают солевое слабительное.

После влагалищных операций с наложением швов на промежность, чтобы предотвратить травмы промежности, лучше вместо клизмы назначать слабительное, но не ранее четырех суток после операции.

Снятие швов. После лапаротомии скобки снимают на седьмые сутки, шелковые швы - на восьмые. Швы на промежности после пластических операций снимают рано - на пятые сутки, так как более позднее снятие швов может вызвать их прорезывание.

Послеоперационные осложнения . Шок (поражение нервной системы) встречается после гинекологических операций чаще, чем после акушерских, что отчасти объясняется меньшей продолжительностью акушерских операций и наркоза при них. В гинекологической практике шок может возникнуть после больших длительных операций (например, после расширенной экстирпации матки по поводу рака шейки матки). Коллапс (поражение сосудистой системы, вазомоторов) чаще встречается при акушерской патологии и после акушерских операций, особенно сопряженных с большой кровопотерей.

Клинически шок и коллапс весьма сходны, но при шоке сознание обычно сохраняется, при коллапсе оно помрачено; при шоке цвет покровов бледно-желтый, матовый, при коллапсе и кровопотерях кожные покровы бледны до мраморно-блестящей белизны.

При шоке и коллапсе больных укладывают с несколько опущенной головой, обкладывают их грелками; под кожу или в вену вводят сердечные средства - камфару (подкожно), кофеин, строфантин, стрихнин. Особенно рекомендуют адреналин 1: 1000-0,5 мл внутримышечно или в вену; ввиду краткости действия адреналина, необходимо вводить его повторно по 0,1-0,2 мл. Вместо адреналина можно применять питуитрин подкожно. Он тонизирует сосуды и оказывает более длительное действие, чем адреналин. Для раздражения вазомоторного центра рекомендуется вдыхание углекислоты, лучше всего в виде смеси (если имеется специальный аппарат) из 10% углекислоты, 50% кислорода и 40% воздуха. В дальнейшем вводят глюкозу с адреналином (капельным внутривенным способом) или какую-либо противошоковую жидкость. При значительной кровопотере и шоке хорошим средством является переливание крови (после восстановления правильного кровообращения) в значительных количествах (до 1 л), лучше в два приема.

Вторичные кровотечения в брюшную полость могут наблюдаться после лапаротомии, реже после влагалищного удаления матки, чаще всего при соскальзывании лигатуры с культей сосудов; проявляются они симптомами внутреннего кровотечения. Единственно правильная в этих случаях терапия - срочная релапаротомия и лигирование кровоточащих сосудов.

При влагалищных операциях также могут наблюдаться вторичные кровотечения, обычно через влагалище. В этих случаях можно марлей затампонировать последнее. Если это не помогает, необходимо хорошо обнажить зеркалами кровоточащую область, разыскать кровоточащий сосуд и лигировать его.

Рвота в послеоперационном периоде бывает различного происхождения, поэтому и лечение ее зависит от вызвавшей ее причины.

О рвоте после ингаляционного наркоза в первый день после операции говорилось выше. Рвота, возникающая позднее, может быть признаком острого расширения желудка, начинающегося перитонита или кишечной непроходимости. Лучшим методом лечения рвоты является покой для желудка; не следует вводить через желудок никакой пищи и лекарств. Против обезвоживания организма назначают подкожные вливания или капельные клизмы. На область желудка можно положить грелку. При большом скоплении слизи промывают желудок при помощи зонда раствором соды с примесью нескольких капель мятной настойки или назначают длительное промывание по Букатко. При рвоте после спинномозговой анестезии полезно ввести под кожу 10% кофеин два-три раза в день по 1 мл.

Если рвота связана с неотхождением газов, можно вначале применить промывание желудка, ввести в вену гипертонический раствор NaCl (10% 50-100 мл), назначить сифонные клизмы. При рвоте, зависящей от начинающегося перитонита, промывают желудок, вводят пенициллин (внутримышечно по 150 000 ME через три часа). Если эффекта нет, в обоих случаях незамедлительно переходят к (повторному) чревосечению.

Причиной метеоризма после лапаротомии является связанное с операцией обнажение, охлаждение и травмирование внутренних органов, а также отрицательное действие общего наркоза. Быстро произведенные операции, особенно без применения общего наркоза, редко дают послеоперационный парез кишок. В гинекологии послеоперационный метеоризм чаще всего наблюдается при внутрибрюшных кровотечениях или при затекании гноя и содержимого кистовидных опухолей в брюшную полость. К началу третьих суток метеоризм обычно проходит.

Профилактика этого тягостного для оперированных осложнения заключается в тщательном, по хирургическим правилам, оперировании с защитой брюшных органов, особенно кишечника, от попадания гноя, осторожном обращении с брюшиной и кишечными петлями. Подготовка больных к лапаротомии путем назначения слабительных в большинстве случаев излишня, так как они усиливают парез кишечника.

Простейшим лечебным средством против метеоризма является введение трубки в прямую кишку (на 12-15 см), что сразу же ликвидирует одну из причин метеоризма - спазм сфинктера. Очень хорошо сочетать введение трубки с тепловыми процедурами, например, электросветовой ванной (рекомендовано Гелинским). Однако энергичное тепло может быть противопоказано при наклонности к маточному кровотечению. Для возбуждения перистальтики кишок многие хирурги и гинекологи применяют физостигмин подкожно по 0,5-1 мл 0,1% раствора. Можно вводить его профилактически еще на операционном столе, а через сутки после операции назначить глицериновую клизму.

Чаще назначают физостигмин под кожу один-два раза в день в сочетании с газоотводной трубкой и суховоздушной ванной. Если этого препарата нет под рукой, его успешно можно заменить питуитрином. Действие питуитрина, помимо возбуждения перистальтики кишок, весьма полезно и в других отношениях: он поднимает кровяное давление, способствует мочеотделению, что в большинстве случаев бывает желательно. Питуитрин вводят по 0,5-1 мл два раза в день под кожу.

Что касается клизм, то их можно рекомендовать по истечении суток после операции в виде микроклизм из гипертонического раствора поваренной соли (10% 100 мл) или еще лучше в виде глицериновых клизм (одна-две столовых ложки глицерина на 1/2 стакана воды). Рекомендуемые некоторыми клизмы из чистого, неразбавленного глицерина очень раздражают слизистую прямой кишки. Если гипертонические, глицериновые или простые клизмы не оказывают действия, переходят к сифонным клизмам, вводя резиновую трубку выше внутреннего сфинктера; очень эффективны и сифонные клизмы из гипертонического (10%) раствора поваренной соли.

Наиболее часто послеоперационные пневмонии и бронхиты встречаются после лапаротомии, особенно продолжительных и проводимых под общим ингаляционным наркозом (аспирационные лобулярные пневмонии). Однако даже влагалищные операции, проводимые без ингаляционного наркоза, могут осложняться бронхитами и пневмониями. В большей мере послеоперационным бронхитам и пневмониям могут способствовать тромбозы тазовых вен после влагалищных операций. Все же воздержание от ингаляционного наркоза в пользу местной или спинномозговой анестезии, несомненно, уменьшает частоту и тяжесть послеоперационных осложнений в легких.

Профилактика пневмоний и бронхитов заключается в защите больных от охлаждения, например при санобработке. Больных с бронхитом, эмфиземой, туберкулезом легких лучше оперировать не под эфирным наркозом, а под местной анестезией или тиопентал-натриевым внутривенно-капельным наркозом. Для уменьшения выделения слизи из дыхательных путей целесообразно перед операцией под наркозом ввести под кожу 1 мл атропина.

После пробуждения больной предлагают делать глубокие вдохи («дыхательная гимнастика»), назначают (профилактически) круговые банки на грудь, сердечные средства под кожу, высокое положение верхней части туловища (при отсутствии противопоказаний - анемия - и только через четыре-шесть часов после операции). Оперированных с первого дня следует поворачивать с одного бока на другой и не давать долго лежать на спине.

Современное лечение уже развившейся пневмонии проводят по общим схемам с применением сульфаниламидных препаратов в больших дозах, пенициллина и стрептомицина.

Задержка мочеиспускания может наблюдаться как после лапаротомии, так и после влагалищных операций. Послеоперационную задержку мочи нельзя объяснить отсепаровкой мочевого пузыря, если она производилась во время операции, так как задержка мочи наблюдается и без этого фактора. Часто причиной задержки мочи бывает страх перед болью во время натуживания при мочеиспускании. Как сказано выше, рекомендуется приучать больных еще до операции мочиться лежа, что весьма полезно.

Для лечения уже развившейся задержки мочеиспускания необходимо начать с простейших мер; грелка на область мочевого пузыря, горячие микроклизмы, подсаживание. Судно нужно подавать согретым, во избежание рефлекторного спазма сфинктера от соприкосновения с холодным предметом; для этой цели в судно наливают немного горячей воды.

Из лекарственных средств применяют введение в мочевой пузырь 20 мл теплого раствора 1-2% колларгола или 20 мл 2% борной кислоты с добавлением одной трети глицерина. Можно назначать внутривенное введение 5-10 мл 40% уротропина, которое часто дает положительный результат. Иногда благоприятно действует подкожное введение 3-5 мл 25% сернокислой магнезии. Наконец, как и при парезе кишок, хорошим средством против задержки мочи является введение под кожу повторных небольших доз (0,5 мл) питуитрина.

Если лекарственные средства не оказывают действия, то прибегают к катетеризации. Для профилактики цистита катетеризацию необходимо проводить строго асептично.

В послеоперационном периоде пиелиты развиваются у оперированных восходящим путем из мочевого пузыря и лимфатическим путем из кишечника, в особенности при запорах. Как возбудитель в 90% случаев встречается bact. соli; при этом чаще наблюдаются правосторонние пиелиты вследствие перехода инфекции по лимфатическим сосудам из печеночной кривизны или другого отдела ободочной кишки на лоханку правой почки.

Терапия заключается в назначении молочно-растительной диеты, щелочных вод, грелок на поясницу; рекомендуют лежание на левом боку (при правостороннем пиелите); из лекарственных веществ применяют антибиотики, а также сульфодимезин.

Развивающаяся в редких случаях послеоперационная анурия (у лиц с недостаточностью почек, после длительного наркоза у резко обескровленных) является обычно грозным осложнением и ведет быстро к уремии и летальному исходу.

Небольшие нагноения брюшной раны после лапаротомии лечат, как и в хирургии, снятием швов и раздвиганием краев раны на ширину, необходимую для свободного оттока гноя. Хорошим методом лечения нагноившихся операционных ран является облучение их кварцевой лампой с постепенным увеличением дозировки ультрафиолетовых лучей.

Если нагноение не ликвидируется через несколько дней и имеется гноящийся свищ, то это свидетельствует об инфекции в области нерассасывающейся шелковой лигатуры (лигатурный свищ). В этих случаях необходимо под местной анестезией удалить лигатуру, после чего свищ быстро закрывается.

При лечении раны лучше не прибегать к тампонированию. При обширных, но не затрагивающих апоневроза нагноениях рану раскрывают, широко и рыхло тампонируют. Когда рана очистится и посев с грануляции будет стерильный, можно наложить вторичный шов. Это относится не только к ранам после лапаротомии, но и к ранам промежности, разошедшимся вследствие суппурации.

При глубоких нагноениях подкожной клетчатки с расхождением апоневроза (после лапаротомии) в рану могут выходить матка и кишечные петли. Лечение - наложение вторичного шва.

Инфильтраты культей при пользовании кетгутом вместо плохо рассасывающегося шелка наблюдаются после гинекологических операций сравнительно редко. Если же инфильтраты развиваются, то возникает опасность перехода инфекции на параметрий и брюшину.

Полное расхождение раны брюшной стенки с выхождением внутренностей - эвентрация - чрезвычайно редкое осложнение. В 80% случаев причиной этого тяжелого осложнения бывает кахексия, интоксикация, тяжелая анемия, тяжелое нарушение обмена веществ (авитаминозы, диабет). Поводом к наступлению эвентрации являются кашель, натуживание. атония кишечника. Эвентрация наступает обычно между 6-м и 12-м днем после операции, чаще всего на восьмой день при снятии швов. Вид наркоза и материала для швов не имеют значения в происхождении эвентрации.

Почти все акушеры-гинекологи накладывают при совершившейся эвентрации глухой шов, захватывая кожу, клетчатку и апоневроз; лучше всего пользоваться узловыми, не тонкими шелковыми лигатурами. При перитонеальных явлениях или местном нагноении следует ввести в рану пенициллин. Никогда не следует при эвентрации освежать края раны и отсепаровывать припаянные к париетальной брюшине кишечные петли.

Для борьбы с послеоперационными осложнениями рекомендуют терапию сном. По наблюдениям Э. М. Каплуна, при терапии сном надобность в катетеризации уменьшилась в десять раз; надобность в клизме, газоотводной трубке, как средстве борьбы с метеоризмом, сократилась в 2,5-3 раза; силы больных восстанавливались значительно быстрее,

Тромбоэмболическая болезнь. По В. П. Михайлову и А. А. Тереховой, в патогенезе тромбоэмболической болезни большую роль играют физико-химические изменения коллоидов плазмы крови, вызывающие нарушение ее стабилизации и повышение свертываемости. Это заболевание нередко встречается в послеоперационном периоде, особенно у больных с расширением подкожных вен, тромбофлебитом в анамнезе, при повышении протромбина крови, ожирении и т. п. Применением в настоящее время фибринолитиков и антикоагулянтов (гепарин, дикумарин. неодикумарин, пелентан) возможна профилактика и терапия тромбоэмболической болезни. Применять антикоагулянты следует под контролем определения уровня протромбина в крови; уровень его должен быть не ниже 30% при применении пелентана или не ниже 50% при лечении дикумарином (Михайлов и Терехова). Для успеха профилактики и лечения с помощью антикоагулянтов важно раннее распознавание клинических проявлений тромбоэмболии. Многие случаи пневмонии и плевритов в послеоперационном периоде надо отнести за счет эмболических процессов в легких типа инфаркта. Профилактику с помощью антикоагулянтов следует сочетать с ранними активными движениями в постели; активное поведение и выписку больных можно разрешать лишь при РОЭ ниже 20 мм и при вязкости крови не выше 5.

Лечебная физкультура в послеоперационном периоде . Большое значение для профилактики послеоперационных осложнений имеет применение рациональной физкультуры у оперированных больных.

По М. В. Елкину, лечебная физкультура в послеоперационном периоде имеет следующие задачи: восстановить нормальное дыхание, облегчить работу сердца, предупредить парез кишечника, послеоперационный ацидоз, ишурию, а также спайки и сращения благодаря улучшению кровообращения в зоне операции.

Предлагаемые различными авторами схемы ЛФК для оперированных следует считать только примерными, так как в практике те или иные упражнения назначаются строго индивидуально, в зависимости от состояния больной и целей, которые преследует ЛФК в данном случае; соответствующие указания лечащий врач должен дать методисту по ЛФК, проводящему занятия с больными.

Обычно в первые три-четыре дня после операции упражнения должны быть простыми (дыхательные, поднимание рук, сжимание и разжимание пальцев рук со сгибанием и разгибанием стоп и т. п.); напрягать мышцы живота еще не разрешается. В последующие дни (до вставания на 5-7 день) упражнения усложняются. После разрешения встать больная проводит упражнения сидя на стуле.

Комплексы по лечебной гимнастике для послеоперационных гинекологических больных приведены в различных руководствах, в том числе в «Гинекологии» проф. М. С. Малиновского. Мы назначаем подобные же упражнения, выбирая совместно с методистом индивидуально для каждой больной или для двух-четырех больных 3-8 требуемых упражнений.