Заболевание горла у детей круп. Круп у детей: симптомы, лечение

Круп у детей (стенозирующий ларингит) – это клинический синдром, возникающий как осложнение некоторых инфекционно-воспалительных заболеваний верхнего отдела дыхательных путей и проявляющееся инспираторной одышкой, лающим кашлем, охриплостью голоса.

Источник: uzi-center.ru

Круп чаще всего наблюдается у детей до 6 лет. Это связано с возрастными особенностями строения гортани (рыхлая подслизистая клетчатка, конусовидная форма) и ее иннервации.

Причины

Круп у детей развивается на фоне инфекционно-воспалительных заболеваний, сопровождающихся поражением слизистой оболочки глотки и трахеи, например, при гриппе , аденовирусной инфекции , кори , скарлатине , ветряной оспе , дифтерии .

Истинный круп развивается в результате отека голосовых складок (связок). Единственным примером данной патологии является дифтерийный стенозирующий ларингит.

Обструкция дыхательных путей при крупе развивается постепенно, стадийно и связана с непосредственным влиянием на слизистую оболочку инфекционных агентов и продуктов их жизнедеятельности. Ее финальной стадией является асфиксия .

В основе патологического механизма развития крупа у детей лежат следующие процессы:

• рефлекторный спазм мышц, сужающих гортань (констрикторов);
• отек воспаленной слизистой оболочки гортани;
• гиперсекреция вязкой густой слизи.

Возникающая при крупе у детей обструкция дыхательных путей затрудняет вдох, в результате чего в легкие попадает недостаточное для нормального дыхания количество кислорода. В свою очередь это приводит к гипоксии – кислородному голоданию всех органов и тканей организма.

Общее состояние детей при крупе напрямую зависит от выраженности обструкции. На начальных стадиях компенсация возникшему затруднению дыхания осуществляется за счет более интенсивной работы дыхательной мускулатуры. Дальнейшее уменьшение просвета гортани сопровождается компенсаторным срывом и появлением парадоксального дыхания, при котором грудная клетка расширяется на выдохе и сужается на вдохе. Финальной стадией крупа у детей становится асфиксия, которая приводит к летальному исходу.

Виды

Круп у детей в зависимости от уровня поражения гортани подразделяется на истинный и ложный . Истинный круп развивается в результате отека голосовых складок (связок). Единственным примером данной патологии является дифтерийный стенозирующий ларингит. При ложном крупе у детей наблюдается воспалительный отек слизистой оболочки подскладочной (подсвязочной) зоны гортани не дифтерийной этиологии.

По этиологии основного заболевания ложный круп у детей подразделяется на следующие виды:

• вирусный;
• бактериальный;
• грибковый;
• хламидийный;
• микоплазменный.

При своевременном начале лечения крупа у детей прогноз благоприятный, заболевание заканчивается выздоровлением.

По степени выраженности обструкции выделяют следующие степени крупа у детей:

1. Компенсированный стеноз.
2. Субкомпенсированный (неполной компенсации) стеноз.
3. Декомпенсированный (некомпенсированный) стеноз.
4. Терминальная фаза (асфиксия).

По характеру клинического течения круп у детей бывает неосложненным и осложненным. Осложненный характеризуется присоединением вторичной бактериальной инфекции.

Дифтерийный, или истинный круп по степени распространенности воспалительного процесса, в свою очередь, подразделяется на нераспространенный (ограниченный голосовыми связками) и распространенный (нисходящий) круп, при котором инфекционный процесс поражает трахею, бронхи.

Признаки крупа у детей

Клиническая картина крупа у детей включает следующие симптомы:

1. Шумное дыхание (стридор). Наблюдается при крупе любой этиологии. Звуковое сопровождение акта дыхания связано с колебанием голосовых связок, черпаловидных хрящей и надгортанника. По мере нарастания стеноза гортани звучность дыхательных шумов уменьшается, что связано с уменьшением дыхательного объема.
2. Одышка. Это обязательный симптом крупа у детей. При субкомпенсированном стенозирующем ларингите одышка носит инспираторный характер, то есть ребенок испытывает затруднения в момент вдоха. Переход заболевания в декомпенсированную стадию характеризуется появлением смешанной инспираторно-экспираторный одышки (затруднены и вдох, и выдох). Повышенная температура тела и учащенное дыхание при крупе у детей сопровождаются значительной потерей жидкости с развитием респираторного эксикоза.
3. Дисфония (изменение голоса). Развитие этого симптома крупа у детей связано с воспалительными изменениями голосовых связок. При истинном крупе осиплость голоса постепенно нарастает до полной утраты его звучности (афонии). При ложном крупе афония никогда не наступает.
4. Лающий грубый кашель. Его возникновение объясняется неполным открытием голосовой щели на фоне спазма. При этом чем сильнее отек, тем тише кашель.

Круп у детей может осложняться развитием синусита, конъюнктивита, отита, пневмонии, бронхита, менингита.

Диагностика

Диагностика крупа у детей затруднений не вызывает и осуществляется педиатром или отоларингологом на основании характерной клинической картины заболевания, данных анамнеза, физикального обследования и ларингоскопии. При необходимости ребенка консультируют инфекционист (дифтерийный круп), фтизиатр (туберкулез гортани), пульмонолог (бронхолегочные осложнения).

При аускультации легких у детей с крупом выслушиваются свистящие сухие хрипы. Усугубление заболевание сопровождается появлением влажных хрипов различного калибра.

При проведении ларингоскопии определяют степень стеноза гортани, распространенность патологического процесса, наличие или отсутствие фибринозных пленок.

Для верификации возбудителя применяют методы лабораторной диагностики: бактериологический посев и микроскопия мазков из зева, серологические исследования (РИФ, ИФА , ПЦР). С целью определения степени тяжести гипоксии проводят определение кислотно-щелочного состояния крови и ее газового состава.

При подозрении на возникновение осложнений по показаниям назначают люмбальную пункцию, рентгенографию околоносовых пазух и легких, риноскопию, отоскопию, фарингоскопию.

Круп у детей требует дифференциальной диагностики со следующими заболеваниями:

• опухоли гортани;
• эпиглотит;
• инородное тело гортани;
• врожденный стридор.

Дифференциальная диагностика дифтерийного крупа и крупа другой этиологии:

	Истинный дифтерийный круп	Ложный круп
	Сухой, грубый, лающий, глухой, теряющий звучность, вплоть до полной афонии	Грубый, лающий, не теряющий звучности
	Грязно-белые, трудно снимаемые, остается кровоточащая поверхность после удаления налетов	Поверхностные, легко снимаются
Шейные лимфатические узлы	Увеличенные, припухшие с обеих сторон, слегка болезненные, отек клетчатки вокруг узлов	Увеличенные, очень болезненные, отека нет. Пальпируются отдельные лимфатические узлы
Развитие стеноза	Стеноз гортани развивается постепенно, вначале дыхание шумное, переходящее в приступ удушья. Самостоятельно не проходит	Стеноз возникает внезапно, чаще ночью. Вдох громкий, слышен на расстоянии. Иногда стеноз проходит спонтанно

Дифференциальная диагностика истинного и ложного крупа у детей

Первые симптомы как истинного, так и ложного крупа у детей появляются на 2-3 сутки от начала основного заболевания. Клиническая картина истинного крупа у детей характеризуется постепенным нарастанием дыхательных нарушений.

Дети с компенсированными формами крупа подлежат госпитализации в отделение острых респираторных инфекционных заболеваний инфекционного стационара.

В течении заболевания явно прослеживается несколько стадий:

1. Дисфоническая. Отмечается охриплость голоса, признаков обструкции нет.
2. Стенотическая. На фоне нарастающей обструкции гортани у ребенка возникают расстройства дыхания, появляются признаки гипоксии.
3. Асфиксическая. Происходит практически полная обструкция гортани. Тяжелая гипоксия становится причиной развития гипоксической комы и летального исхода.

При ложном крупе у детей приступ возникает внезапно и преимущественно в ночное время. В течение суток состояние больных значительно изменяется.

При истинном крупе у детей отекают непосредственно сами голосовые связки, в связи с этим звучность голоса постепенно снижается вплоть до полной афонии (беззвучный плач, крик). Ложный круп хотя и сопровождается охриплостью голоса, однако афония при нем никогда не развивается. При плаче и крике у детей с ложным крупом звучность голоса сохранена.

При истинном крупе у детей в ходе ларингоскопии выявляют отечность и гиперемию слизистой оболочки гортани, уменьшение ее просвета, наличие дифтерийных пленок. Дифтерийные налеты снимаются с трудом, с образованием под ними небольших язвочек. Наблюдаемая ларингоскопическая картина при ложном крупе иная. Для нее характерны:

• покраснение и отек слизистой оболочки;
• скопление густой мокроты;
• стеноз гортани;
• легко удаляемый налет.

Провести окончательную дифференциальную диагностику между ложным и истинным крупом у детей позволяет бактериологическое исследование мазка из зева. При выделении из исследуемого материала палочки дифтерии диагноз истинного крупа не вызывает сомнений.

Лечение крупа у детей

Дети с компенсированными формами крупа подлежат госпитализации в отделение острых респираторных инфекционных заболеваний инфекционного стационара. При суб- и декомпенсированных формах терапия детей должна проводиться в специализированных отделениях неотложной помощи под наблюдением отоларинголога и реаниматолога.

Профилактика истинного крупа строится на проведении массовой вакцинации детей против дифтерии в соответствии с национальным календарем иммунизации.

Лечение крупа у детей строится на следующих принципах:

• детей помещают в палаты с температурой воздуха не более 18 °С;
• при истинном крупе назначают введение противодифтерийной сыворотки внутривенно или внутримышечно;
• антибиотикотерапия – показана детям с истинным крупом или с ложным крупом, осложненном бактериальной вторичной инфекцией;
• ингаляционная терапия – проводят только детям с сохраненным кашлевым рефлексом;
• назначение коротким курсом глюкокортикостероидов (длительность 2-3 дня);
• противоаллергическое лечение – антигистаминные препараты следует с особой осторожностью назначать детям с выраженным гиперсекреторным компонентом воспаления);
• дезинтоксикационная терапия (внутривенное введение растворов электролитов, глюкозы) – направлена на уменьшение выраженности интоксикационного синдрома, коррекцию водно-электролитных расстройств, обусловленных респираторным эксикозом;
• при сухом непродуктивном кашле назначают противокашлевые препараты, а при влажном – муколитики;
• назначение спазмолитиков с целью устранения рефлекторного спазма мышц констрикторов глотки;
• седативная терапия при выраженном возбуждении ребенка;
• при появлении признаков гипоксии проводят оксигенотерапию (вдыхание увлажненного кислорода через лицевую маску или носовые катетеры, помещение ребенка в кислородную палатку);
• при неэффективности консервативного лечения крупа у детей, сопровождающегося тяжелой дыхательной недостаточностью выполняют интубацию трахеи или трахеостомию.

Круп - это затруднение дыхания из-за сужения гортани, которое наиболее часто развивается у детей в возрасте от 6 месяцев до 6 лет 1,2 . У маленьких детей гортань достаточно узкая, и если слизистая оболочка отекает, она может полностью перекрыть просвет гортани, и воздух не будет попадать в легкие 2 .

Каким бывает круп?

Круп разделяют на истинный и ложный. В обоих случаях – это воспалительный процесс гортани, из-за сужения просвета которой затрудняется дыхание ребенка.

Истинный круп развивается при дифтерии. Это опасное инфекционное заболевание, при котором просвет гортани перекрывается плотными пленками 2 . Благодаря прививкам эта болезнь, к счастью, стала редкой 2 .

Причина ложного крупа - острые вирусные инфекции. Чаще всего его причиной становятся грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция 1,3 . Слизистая оболочка воспаляется, отекает, и ребенку становится трудно дышать. Ложный круп обозначается такими медицинскими терминами, как острый обструктивный ларингит или острый стенозирующий ларингит.

Как понять, что у моего ребенка круп?

Обычно сначала появляются привычные симптомы ОРЗ, то есть насморк, кашель, повышение температуры. Начало крупа часто внезапное, преимущественно ночью или в вечернее время 1-3 . У ребенка появляется осиплость голоса, развивается грубый «лающий» кашель, шумное затрудненное дыхание при вдохе. Сначала вдох становится «шумным» только во время плача или беспокойства. Спустя время эти симптомы сохраняются и в спокойном состоянии 2 . При крупе малышу трудно именно вдохнуть, то есть вдох получается шумным, с усилием, а выдох остается нормальным. Во время вдоха можно заметить как втягивается внутрь ярёмная ямка (углубление в нижней части шеи между ключицами) 2 .

Что мне нужно делать и что нельзя?

Круп – опасное состояние, т.к. симптомы могут развиваться очень быстро 3 . Однако ни в коем случае нельзя впадать в панику, потому что ребенок почувствует мамин испуг, и это ухудшит его состояние. Нужно успокоить малыша, т.к. при волнении мышцы гортани сжимаются, и дышать становится еще тяжелее. Предложите малышу любимую игрушку, чтобы отвлечь его от неприятных ощущений, обнимите и подбодрите его.

Если вы впервые столкнулись с появлением таких симптомов как грубый «лающий» кашель, затрудненное дыхание у ребенка на фоне ОРВИ, немедленно вызовите бригаду скорой помощи, и врач назначит необходимую терапию для быстрого восстановления дыхания.

Пока едет скорая, включите в ванной горячую воду, пусть ребенок подышит влажным воздухом 2 . Не рекомендуется использовать паровые ингаляции («дышать над картошкой»), т.к. эффективность подобных методов невысока 1 . Сиропы от кашля также не помогут в данной ситуации. Эти препараты обладают отхаркивающим действием, т.е. выводят мокроту, однако они не действуют на отек и воспаление дыхательных путей при крупе 3 .

Как лечат круп?

Согласно клиническим рекомендациям, предпочтительная терапия крупа – ингаляции глюкокортикостероидами (ИГКС) через небулайзер 3 . ИГКС – это местные гормональные препараты, т.е. они действует только в дыхательных путях, устраняя воспаление 2 . ИГКС начинают действовать уже через несколько минут и позволяют быстро восстановить дыхательную функцию 3,4 . В настоящее время это наиболее эффективный и безопасный способ вылечить круп. Никаких побочных действий кортикостероидные гормоны у ребенка с крупом не оказывают, т.к. применяются в умеренной дозе и кратковременно 1 .

При тяжелой степени крупа врач скорой помощи может сделать инъекцию системным глюкокортикостероидом внутримышечно 1-3 и предложить госпитализировать ребенка, потому что после временного облегчения состояния нарушения дыхания могут повториться 2 .

Как долго лечат круп?

Длительность лечения крупа определяется врачом в зависимости от тяжести болезни – при легкой степени крупа бывает достаточно 1-2-х дней, чтобы полностью справиться с симптомами, при более тяжелом состоянии круп лечат в течение 5 дней, до полного исчезновения симптомов стеноза гортани 6 .

При своевременном выявлении крупа и правильной терапии прогноз течения болезни всегда благоприятный 1 .

Может ли круп повториться?

У 8 из 10 детей наблюдаются повторные эпизоды крупа 7 . Поэтому, если вы уже столкнулись с крупом хоть раз, важно иметь в домашней аптечке все необходимое для оказания первой помощи. Обязательно держите дома небулайзер и соблюдайте схему лечения, назначенную врачом. При покупке небулайзера важно выбирать компрессорную модель, поскольку ультразвуковая может разрушать ИГКС 2 .

Ваш контроль за состоянием малыша и своевременная реакция на любые изменения помогут ему преодолеть заболевание как можно легче.

С дополнительной информацией по крупу у детей вы можете ознакомиться на портале «Карта жизни» .

1. Острый обструктивный ларингит (круп) и эпиглоттит у детей. Клинические рекомендации, 2016 - 30 с.
2. Союз педиатров России. [Электронный ресурс], 24.02.2019 г. URL: http://pediatr-russia.ru/parents/neotlozhnye-sostoyaniyat/krup.htm
3. Круп у детей (острый обструктивный ларингит): клинические рекомендации. – М., 2016, 24 c.
4. Edsbacker S et al. Pulm Pharmacol Ther 2008; 21: 247–258.
5. Alangary AA Ann Tharac Med. 2010 Jul; 5(3)133-9.
6. Н.А. Геппе, Н.Г. Колосова, О.В. Зайцева, И.Н. Захарова и соав. Консенсус по результатам совета экспертов Педиатрического респираторного общества. Российский вестник перинатологии и педиатрии, 2018; 63:(3): 124-132.
7. С.Н. Орлова, А.И. Рывкин, Н.С. Побединская, Вестник оториноларингологии, №2, 2007. с.16-19.

Ложный круп,croup,laryngitis subchordalis, false croup

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Острый обструктивный ларингит [круп] (J05.0)

Пульмонология

Общая информация

Краткое описание

Круп - острое воспаление и непроходимость дыхательных путей, в том числе гортани, трахеи и бронхов у маленьких детей.

Свое название заболевание получило от английского глагола "каркать" или "хрипло кричать". Прежнее название "ложный круп" указывает на то, что заболевание противопоставляется истинному крупу, когда под голосовыми складками имеются фибринозные пленки, т.е. дифтерии гортани.
Также в англоязычной литературе имеются следующие устаревшие альтернативные названия laryngotracheitis и laryngotracheobronchitis, что подчеркивает вовлечение в процесс трахеи и бронхов.

Примечание
Несмотря на то, что при крупе трахея и бронхи также могут быть затронуты, МКБ-10 классифицирует ларинготрахеобронхит отдельной нозологической единицей, с бактериальной суперинфекциейСуперинфекция - повторное заражение новым инфекционным заболеванием в условиях незавершившегося инфекционного заболевания, вызванное другим микроорганизмом, обычно устойчивым к лекарственному веществу, которое применялось для лечения первичной инфекции
, как его потенциальной причиной.

В случае крупа, когда воспаление и отек подсвязочного пространства гортани и трахеи (особенно вблизи перстневидного хряща) являются наиболее клинически значимыми, заболевание кодируется как "Острый обструктивный ларингит [круп]" - J05.0, а не как "Острый ларинготрахеит" (J04.2) и "Другие острые инфекции верхних дыхательных путей множественной локализации" (J06.8).

Круп является клиническим диагнозом (синдромом), при идентификации его этиологических факторов, они могут быть кодированы дополнительно + B95-B97.

Спазм гортани - J38.5.

Период протекания

Минимальный период протекания (дней): 3

Максимальный период протекания (дней): 7

Классификация

Общепризнанной классификации крупа не существует. Ниже приводятся наиболее употребительные варианты.

Классификация синдрома крупа

Степень стеноза гортани	Критерии диагностики
I степень (компенсированная стадия)	Затруднение дыхания на вдохе, втяжение яремной ямки усиливается при беспокойстве или физической нагрузке Цианоза нет Гипоксемии нет или она незначительна (PaO 2 >70 мм рт.ст.) Гиперкапнии нет Продолжительность стеноза от нескольких часов до 1-2 суток
II степень (субкомпенсированный стеноз, стадия неполной компенсации)	Дыхание шумное, с участием в акте дыхания вспомогательной мускулатуры Беспокойство Периоральный цианоз Гипоксемия (PaO 2 <70 мм рт.ст.) - гиперкапнии нет Явления стеноза гортани сохраняются до 3-4 дней
III степень (стадия декомпенсации)	Дыхание шумное, с резким втяжением всех уступчивых мест грудной клетки, западанием нижнего конца грудины Ослабление дыхательных шумов в легких Парадоксальный пульс Цианоз губ, акроцианоз Выраженное беспокойство Гипоксемия (PaO 2 <60 мм рт.ст.) Гиперкапния (PaCO 2 >45 мм рт.ст.) Комбинированный или только респираторный ацидоз
IV степень (асфиксия, терминальная стадия)	Выраженные признаки дыхательной недостаточности Дыхание поверхностное, с нарушением ритма Общий цианоз Явления капилляростаза Снижение температуры тела до нормальных или субнормальных значений Дыхание в легких едва прослушивается Тенденция к брадикардии Кома Гипоксемия (PaO 2 <50 мм рт.ст.) Гиперкапния (PaCO 2 >70 мм рт.ст.)

По характеру патологического процесса в дыхательных путях выделяют следующие формы острого крупа (стенозирующего ларинготрахеобронхита):

1. Отечная - выражен отек слизистой оболочки надгортанника, черпало-надгортанных складок и черпаловидных хрящей.

2. К атарально-отечная - отмечаются гиперемия слизистой оболочки гортани и трахеи, ее отек в подскладочном пространстве в виде небольших валиков сероватого цвета, которые умеренно суживают просвет голосовой щели.

3. Отечно-инфильтративная - характеризуется гиперемией и отеком слизистой оболочки гортани и трахеи, наличием серо-розовых валиков в подскладочном пространстве, которые значительно суживают просвет гортани.

4. Ф ибринозно-гнойная - особенностью данной формы являются инфильтрация слизистой оболочки гортани и трахеи, особенно в подскладочном пространстве, резкое сужение просвета гортани, наличие гнойных корок, фибринозных налетов в гортани, трахее и бронхах.

5. Г еморрагическая - характерны множественные кровоизлияния в слизистой оболочке гортани и трахеи, наличие отечных и инфильтрированных валиков слизистой оболочки в подскладочном пространстве, которые резко суживают его просвет, кровянистые корки.

6. Я звенно-некротическая - о тмечаются отек, инфильтрация и некротические налеты в подскладочном пространстве, переходящие на голосовые складки. Просвет гортани сужен, в просвете дыхательных путей - большое количество гнойного экссудата .

Этиология и патогенез

Этиология
Вирусы парагриппа (типы 1, 2, 3) несут ответственность за приблизительно 80% случаев крупа, при этом на долю вируса парагриппа 1-го типа приходится около 66% случаев, а также большинство госпитализаций.

Другие инфекционные причины крупа:
- аденовирус;
- респираторный синцитиальный вирус;
- энтеровирус;
- коронавирус;
- риновирус;
- ЕСНО-вирус;
- реовирус;
- метапневмовирус;
- грипп А и В;
- более редкие причины - вирус кори, вирус простого герпеса, вирус ветряной оспы.

Вирусы, вызывающие острый инфекционный круп, распространяются либо через кашель (чихание), либо в результате загрязнения рук, если пациент прикасается ими к слизистой оболочке глаз, носа, рта.
Как указывалось выше, наиболее распространенной причиной крупа являются вирусы парагриппа. Входные ворота инфекции - нос и носоглотка. Инфекция распространяется ниже с вовлечением в процесс гортани и трахеи.

Гистология

Гистологически определяется отек пораженной области с клеточной инфильтрациейИнфильтрация - проникновение в ткани и накопление в них несвойственных им клеточных элементов, жидкостей и (или) химических веществ.
собственной пластинки слизистой, подслизистой и адвентицииАдвентиция - 1) Наружная оболочка стенки вены или артерии. Состоит из соединительной ткани, снабженной сетью малых кровеносных сосудов, питающих ее; 2) Наружная оболочка различных трубчатых органов человека
. Инфильтрат содержит лимфоциты, гистиоциты, плазматические клетки и нейтрофилы.
Вирус парагриппа активизирует секрецию хлорида натрия и тормозит всасывание жидкости через эпителий трахеи, что способствует отеку дыхательных путей и накоплению секрета. Гортань - самая узкая часть детских дыхательных путей. Отек существенно уменьшает их диаметр, значительно ограничивая воздушный поток. Отек слизистой оболочки с увеличением ее толщины всего на 1 мм уменьшает просвет гортани наполовину. Это сужение просвета гортани вызывает турбуленцию потока вдыхаемого воздуха, что еще более увеличивает сопротивление на вдохе и клинически проявляется стридорознымСтридор - свистящий шум, возникающий главным образом во время вдоха, обусловленный резким сужением просвета гортани, трахеи или бронхов.
дыханием и ретракциямиРетракция - уменьшение объема клетки, ткани или другого морфологического образования (например, кровяного сгустка) за счет сокращения (укорочения) некоторых элементов его структуры
грудной клетки. Также происходят повреждение эндотелия и потеря им цилиарной функции.

Образующийся фибринозный экссудат частично закрывает просвет трахеи. Снижение подвижности голосовых связок из-за отека приводит к охриплости голоса.
При тяжелом течении, из фибринозного экссудатаЭкссудат - богатая белком жидкость, выходящая из мелких вен и капилляров в окружающие ткани и полости тела при воспалении.
могут образовываться так называемые "псевдомембраны", которые вызывают еще большую обструкцию дыхательных путей. Вследствие прогрессивного сужения просвета, нарушения альвеолярной вентиляции и вентиляционно-перфузионного несоответствия может развиться гипоксемияГипоксемия - пониженное содержание кислорода в крови
.

Эпидемиология

Круп является наиболее распространенным детским заболеванием во всех регионах.
Сезонность совпадает с таковой при парагриппозной инфекции (в конце осени и в начале зимы), хотя единичные случаи регистрируются и в летнее время.
Со стридором, являющимся главным симптомом крупа, в приемные отделения детских нехирургических стационаров обращаются около 15% детей с инфекциями дыхательных путей.
Круп - прежде всего детская болезнь. Пик заболеваемости приходится на возраст от 6 месяцев до 3 лет. В Российской Федерации на эту возрастную группу приходится в среднем 34% заболевших. В США пик приходится на второй год жизни, когда регистрируется 5-6 случаев на 100 детей. По данным австралийских семейных врачей, пик приходится на возраст 1-4 года.
Хотя заболевание редко встречается в возрастной группе старше 6 лет, описаны случаи крупа и в возрасте 12-15 лет.

Мужчины и женщины болеют крупом в соотношении примерно 1,4:1.

Примерно 5% детей болеют крупом более 1 раза.

Факторы и группы риска

- дети дошкольного возраста;
- мужской пол;
- острая респираторная вирусная инфекция.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Cимптомы, течение

Круп обычно начинается с неспецифических симптомов респираторных заболеваний: лихорадка, насморк, боль в горле и кашель. Температура тела в основном 38-39 о C, но может подниматься до 40 о C и выше.

В течение 1-2 дней, развиваются характерные признаки крупа:
- охриплость голоса;
- лающий кашель;
- стридорозное дыхание - втяжение уступчивых мест грудной клетки, затруднение на вдохе, требующее участия дополнительной мускулатуры в акте дыхания, звонкие свистящие шумы в фазу вдоха.

Стридор проявляется жестким, высоким, скрипящим, свистящим музыкальным тоном, который производится турбулентным потоком воздуха при его прохождении через суженные верхние дыхательные пути. Подобная частичная обструкция дыхательных путей может быть обусловлена наличием преграды на уровне надсвязочного пространства, голосовой щели, подсвязочного пространства и/или трахеи.
Податливые участки дыхательных путей втягиваются во время вдоха. Это происходит вследствие возникновения отрицательного давления в дыхательных путях ниже уровня препятствия. Эти же податливые участки выбухают во время выдоха.
В зависимости от фазы дыхательного цикла, стридор может быть слышен на вдохе, выдохе, или в обоих фазах (двухфазный).
Стридор на вдохе предполагает препятствие на уровне гортани, а стридор на выдохе может наблюдаться в результате трахеобронхиальной непроходимости. Двухфазный стридор свидетельствует об аномалии подсвязочного или глоточного отдела.

Одним из признаков крупа является острое начало выраженного стридора на вдохе, также при крупе может присутствовать и стридор на выдохе (слышен как слабый скрип).

Другие признаки тяжелого крупа:
- учащенное дыхание;
- тахикардия вследствие лихорадки;
- гипотония;
- обезвоживание в результате отказа детей от еды и питья;
- цианоз возникает поздно и является прогностически неблагоприятным признаком.

Опасности крупа:
- стремительное, внезапное развитие и/или нарастание симптомов, которое может приводить к тяжелой дыхательной недостаточности и смерти от асфиксии;

Непостоянство симптомов дыхательной недостаточности с внезапным нарастанием вечером и ночью и ухудшением состояния;
- у серьезно больного ребенка стридор может быть невыраженным ("тихим") при значительной степени обструкции дыхательных путей.

Симптомы крупа, как правило, исчезают в течение 3-7 дней, но могут длиться до 2 недель.

Отдельным клиническим вариантом крупа может быть так называемый "судорожный" (спастический) круп (laryngismus stridulus), который предположительно не является инфекционным. Судорожный круп имеет такие же клинические проявления, как и острое заболевание, но не проявляется выраженными предшествующими симптомами ОРЗ (например, насморка).
Клинические проявления этого варианта крупа ("крупозный" кашель и стридор) всегда отмечаются ночью и повторяются с нерегулярными интервалами в течение определенного периода, поэтому он также называется "часто повторяющийся круп".
Подсвязочный отек при спазматическом крупе происходит без воспаления, характерного для вирусной респираторной инфекции. Предполагаемым механизмом развития этого варианта течения крупа скорее всего является аллергия, а не прямое повреждение тканей инфекционными агентами.

Альтернативное мнение. У детей при спазматическом крупе, возможно, присутствовали невыраженные признаки ОРВИ, оставшиеся незамеченными для окружающих. Однако более часто симптомы крупа у них возникают при полном отсутствии проявлений ОРВИ.

Бактериальная суперинфекция при крупе может привести к развитию пневмонии или бактериального трахеита (трахеобронхита), возникающих на фоне вирусного респиратонго заболевания. При их развитии легкие или умеренные проявления ОРЗ длятся в течение 2-7 дней, а затем сменяются тяжелыми симптомами интоксикации и дыхательной недостаточности с одышкой экспираторного или смешанного типа. Такие пациенты, как правило, не реагируют на ингаляции рацемического адреналина и кортикостероидов.

Диагностика

Рентгенография
При диагностике крупа рентгенография не является рутинной процедурой, но применяется для исключения других заболеваний, вызывающих стридор и имитирующих круп (инородное тело, врожденный стеноз подсвязочного пространства, эпиглоттит, заглоточный абсцесс).

Круп является клиническим диагнозом. Рентгенограмма может быть использована как инструмент для подтверждения этого диагноза в исключительных случаях и абсолютно не требуется в типичных, неосложненных случаях.

Классический симптом - "шпиль" или "остро заточенный карандаш", выявляемый на передне-задней рентгенограмме мягких тканей шеи и отображающий подсвязочное сужение. При вдохе на переднебоковой поверхности шеи могут отмечаться растянутые участки гортаноглотки.

До 50% детей с крупом не имеют рентгенологических признаков заболевания. "Шпиль" может также наблюдаться у пациентов без крупа, с такими заболеваниями как эпиглоттит, ожог гортани и/или глотки, отек Квинке, бактериальный трахеит.
Во время съемки, необходимо тщательное наблюдение за ребенком, потому что прогрессирование обструкции дыхательных путей может наступить очень быстро.

Рентгенография шеи. Симптом "остро заточенного карандаша"

Ларингоскопия (прямая и непрямая) необходима только в исключительных случаях (болезнь имеет нетипичное течение или у ребенка есть симптомы, свидетельствующие об анатомических повреждениях или врожденных аномалиях развития). Ларингоскопия применяется также для выделения культуры возбудителя у пациентов с бактериальным трахеитом.

Пульсоксиметрия - проведение данного исследования крайне желательно. Хотя большинство детей имеют нормальные показатели, мониторинг необходим в связи с угрозой внезапного нарушения дыхания и ввиду возможности быстрого прогрессирования дыхательной недостаточности.

Лабораторная диагностика

Круп является прежде всего клиническим диагнозом. Результаты лабораторных тестов редко способствуют подтверждению диагноза, но могут быть полезны для дифференциальной диагностики и выбора тактики лечения.

Общий анализ крови - изменения неспецифические. Лейкоцитарная формула может свидетельствовать о вирусной инфекции (лимфоцитоз). Иногда отмечаются признаки гемоконцентрации.

Исследование газов крови - не является стандартной процедурой, но может понадобиться в отдельных случаях при решении вопроса об эндотрахеальной интубации (например, при необходимости транспортировки из стационара в стационар) .

Идентификация различными методами конкретного вирусного возбудителя с помощью исследования отделяемого из носа , как правило, не требуется, но может быть полезной в следующих случаях:
- для определения необходимости в изоляции пациента в отдельном боксе;
- для группировки пациентов в медицинском стационаре в общих палатах;
- при подозрении на грипп - для решения о начале противовирусной терапии.

Дифференциальный диагноз

- инородное тело в дыхательных путях;
- бактериальный трахеит (трахеобронхит);
- дифтерия;
- эпиглоттит;
- вдыхание паров едких веществ и дыма;
- переломы гортани;
- ларингомаляция;
- корь;
- мононуклеоз;
- инфекция, вызванная вирусом Эпштейна-Барр;
- перитонзиллярный абсцесс;
- заглоточный абсцесс;
- новообразования средостения (например, лимфома);
- ангионевротический отек.

Осложнения

Осложнения редки и развиваются менее чем у 5% детей, которые были госпитализированы с крупом, и менее чем у 2% из тех, кто были госпитализированы и интубированы.

К осложнения относятся:
- бактериальная суперинфекция (Staphylococcus aureus, group A Streptococcus (Streptococcus pyogenes), Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и анаэробы) , вызывающая бактериальный трахеит, бактериальный трахеобронхит, пневмонию, септицимиюСептицемия - форма сепсиса, при которой наличие патогенных микроорганизмов в крови не сопровождается образованием метастатических очагов гнойного воспаления
;
- отек легких;
- пневмотораксПневмоторакс - наличие воздуха или газа в плевральной полости.
;
- лимфаденитЛимфаденит - воспаление лимфатического узла
;
- средний отит;
- дегидратация;
- ателектазАтелектаз - состояние легкого или его части, при котором альвеолы не содержат или почти не содержат воздуха и представляются спавшимися.
.

Лечение за рубежом

У малышей ложный круп возникает довольно часто, поэтому мамам нужно о нем знать. Только родители могут вовремя заметить первые признаки сужения гортани и вовремя помочь ребенку.

• Ложный круп - состояние, при котором ребенку становится трудно дышать из-за сужения дыхательных путей. Причина - вирусные инфекции. У детей до 5 - 6 лет дыхательные пути более узкие, чем у взрослых, поэтому и круп развивается гораздо чаще.
• Если у простуженного малыша кашель становится «лающим», а голос осипшим, нужно, чтобы он подышал паром над горячей водой в ванной. Если это не помогает, и вдох становится шумным и затрудненным, вызывайте «скорую», не прекращая ингаляций пара.

Что такое ложный круп?

Круп - это затруднение дыхания из-за сужения гортани. Чтобы почувствовать, где находится гортань, можно приложить руку к передней поверхности шеи и произнести любой звук - гортань будет вибрировать.

Эта часть дыхательных путей достаточно узкая, и если слизистая оболочка отекает, она может полностью перекрыть просвет гортани, и воздух не будет попадать в легкие. У детей до 5 - 6 лет дыхательные пути более узкие, чем у взрослых, поэтому и круп развивается гораздо чаще.

В отличие от ложного, истинный круп начинается при дифтерии, когда просвет гортани перекрывается плотными пленками. Благодаря прививкам (АКДС, АДС-М) эта болезнь, к счастью, стала редкой.

Причина ложного крупа — острые вирусные инфекции (например, вирус парагриппа или респираторно-синцитиальный вирус). Слизистая оболочка воспаляется, отекает, и хотя пленки, как при дифтерии, не образуются, результат выходит тот же - ребенку трудно дышать.

Как все начинается?

Обычно сначала появляются привычные симптомы ОРЗ, то есть насморк, кашель, повышение температуры. Первые признаки близости ложного крупа возникают или усиливаются к вечеру - это нарастающий сухой «лающий» кашель и осипший голос.

Затем вдох становится «шумным» - сначала только во время плача или беспокойства, то есть когда малыш глубже и быстрее дышит. Спустя время эти симптомы сохраняются и в спокойном состоянии.

При крупе малышу трудно именно вдохнуть, то есть вдох получается шумным, с усилием, а выдох остается нормальным. Во время вдоха можно заметить как втягивается внутрь ярёмная ямка (углубление в нижней части шеи между ключицами).

Можно ли предотвратить ложный круп?

Есть возбудители, которые чаще других вызывают круп: вирус парагриппа, гриппа и респираторно- синцитиальный вирус. Если ребенок заразился именно этой инфекцией, риск развития крупа высок, и, к сожалению, средств, которые от него защищают, нет.

Есть дети, которые переносят простуды без этого осложнения, но у некоторых слизистая оболочка более склонна к отеку, и если один эпизод затруднения дыхания при ОРЗ уже был, вероятно, такие состояния будут повторяться. Родителям нужно быть к ним готовыми - пока ребенок не подрастет, и круп перестанет ему угрожать.

Что делать при ложном крупе?

Если вы заметили его признаки, прежде всего, нужно успокоить себя и ребенка, потому что при волнении мышцы гортани сжимаются, и дышать становится еще тяжелее.

При «лающем» кашле, пока дыхание бесшумно и не затруднено, может помочь паровая ингаляция. Включите в ванной горячую воду, пусть ребенок подышит несколько минут влажным воздухом.

Если это не помогает, и дышать становится трудно (шумный вдох, втяжение яремной ямки), вызывайте «скорую» и продолжайте делать паровую ингаляцию до ее приезда. Врач назначит при крупе специальные ингаляции местным гормональным препаратом. Пусть вас не пугает слово «гормональный», потому что этот препарат действует только в дыхательных путях, устраняя воспаление, и никакое другое лекарство при ложном крупе не будет таким эффективным. В тяжелых случаях врач введет гормон (преднизолон или дексаметазон) внутримышечно. Не тревожьтесь по поводу побочных эффектов, потому что короткие курсы гормонов безопасны, а в таких ситуациях они спасают жизнь.

Если вам предлагают госпитализировать ребенка, не отказывайтесь, потому что после временного облегчения нарушения дыхания могут повториться.

Есть состояния, которые можно спутать с ложным крупом, например, воспаление надгортанника (хряща, который закрывает гортань при глотании). Эта болезнь называется эпиглоттит: температура у ребенка поднимается выше 39 градусов, возникает сильная боль в горле, с трудом открывается рот, и гормональные препараты ребенку не помогают.

При воспалении надгортанника ребенка кладут в больницу и лечат антибиотиками. Но эта болезнь встречается редко, а ложный круп вызывают вирусы, поэтому принимать антибиотики не имеет смысла.

Можно ли прервать приступ крупа своими силами?

Если ложный круп у ребенка возникает не первый раз, вы можете домой специальный прибор для ингаляций - небулайзер (выбирайте компрессорную модель, поскольку ультразвуковая может разрушать препараты, используемые при крупе). Врач напишет вам, какое лекарство иметь дома и в каких дозировках его использовать в случае необходимости.

Ребенок может вернуться в детский сад сразу, как только нормализуется температура тела и малыш будет чувствовать себя хорошо.

Несмотря на название - ложный круп у детей - болезнь эта самая что ни на есть настоящая. Причем, иногда весьма опасная и серьезная. По каким симптомам распознается детский круп и как с ним бороться - родителям полезно будет знать.

В некоторых ситуациях круп у детей может привести к приступам удушья.
Поэтому консультация врача при выборе метода лечения обязательна!

КРУПное заболевание у маленьких детей

Начнем с того, что отдельного такого диагноза как «круп» или «ложный круп» не существует вовсе. Синдром крупа у детей в большинстве случаев развивается на фоне . А более конкретно:

Круп у детей – это стенозирующий ларингит (то есть та форма воспаления гортани, при которой стенки гортани резко сужаются, вызывая затрудненное дыхание и угрозу удушья). Детский круп никогда не развивается сам по себе, а тольно на фоне инфекционного заболевания.

Иначе говоря: если ларингит у детей может быть вызван и другими причинами, помимо инфекционного заболевания (например, приступом аллергии или ожогом дыхательных путей), то круп возникает только на фоне инфекции и никак иначе.

Причем инфекции могут быть разными: как вирусные (типа , краснухи, и т.п.), так и бактериальные (дифтерия, и прочие).

Несколько десятков лет назад круп чаще всего ассоциировался с такой инфекцией как дифтерия. И тогда он именовался медиками выражением «истинный круп». Но в наше время, благодаря массовой вакцинации малышей, о вспышках дифтерии (и, соответственно, о дифтерийном крупе) уже давно не слышно. В современной педиатрии круп в большинстве случаев (более 98 % случаев заболевания среди детей) диагностируется у ребятишек с ОРВИ. И соответственно, вирусный круп стал носить второе имя - «ложный круп». Так до сих пор и существуют два разных крупа:

• истинный (возникающий крайне редко и только при вспышке дифтерии);
• ложный круп у детей (возникающий на фоне ОРВИ, а чаще всего - на фоне парагриппа).

В большинстве случаев синдром крупа у детей провоцируется активностью вируса парагриппа, на который взрослые практически не реагируют, а вот маленькие детки «цепляют» его весьма «охотно». Так что наиболее часто первый в жизни круп у детей (а их может быть сколько угодно) случается в возрасте от полугода до 2 лет. То есть в тот самый период, когда малыш начинает активно общаться с другими ребятишками на детской площадке, в бассейне, в яслях и т.п.

Врачи заметили закономерность: чем позже по возрасту у ребенка случается первый парагрипп и, соответственно, первый круп - тем тяжелее протекает заболевание.

Наиболее явные симптомы ложного крупа у детей - временная потеря голоса,
сильный кашель и затрудненное дыхание.

В то же время, с возрастом, постепенно крупы у ребенка становятся все реже и переносятся все легче. И не потому, что малыш к ним адаптируется или начинает вырабатывать какую-то новую иммунную защиту, а просто потому, что чем старше становится ребенок, тем больше у него вырастают и внутренние органы. В том числе и гортань! А чем шире диаметр гортани - тем меньше вероятность заполучить ларингит или круп.

Популярный детский врач, доктор Е. О. Комаровский: «При одном и том же воспалении гортани, при одинаковой степени отека - там, где ребенок начнет задыхаться и синеть, взрослый будет просто тише орать».

Ложный круп у детей: симптомы

Симптомы крупа, особенно у маленьких ребятишек, всегда очевидны - их без труда распознает любой родитель, как бы далек от медицины он ни был. Сочетание следующих 4 симптомов дает очень высокую вероятность, что перед вами именно круп:

• 1 У ребенка повышенная температура (а это верный признак инфекции);
• 2 У малыша лающий кашель;
• 3 Происходит изменение голоса (или голос вообще на некоторое время пропадает);
• 4 У ребенка затруднено дыхание (причем тяжело именно вдохнуть, а вот выдох всегда легкий и свободный).

Есть принципиальное отличие в симптоматике классического ларингита и крупа: при общих симптомах (лающий кашель, признаки инфекции, осипший голос) при ларингите никогда не бывает затрудненного дыхания. Однако, родителям рано «расслабляться» - бывает и так, что ларингит является лишь началом крупа. Например, сперва малыш демонстрировал признаки воспаления гортани, но дышал свободно, а через сутки начал задыхаться на вдохе - это значит, что ларингит плавно перешел в круп.

Почему при ложном крупе ребенку трудно дышать:

• из-за отека слизистой оболочки гортани;
• из-за гиперсекреции: в дыхательных путях в области гортани скапливается большое количество слизи (которая при воспалении «производится» в удвоенном объеме);
• из-за мышечного спазма гортани (особенно сильного в условиях, когда ребенку страшно и больно);

Важная ремарка: если вы, как родитель, сталкиваетесь с крупом впервые и пока не знаете, как себя вести и что делать, то при каждом остром приступе затрудненного дыхания (которые наиболее часто происходят по ночам, во время сна) вы должны вызывать к ребенку неотложную помощь.

Особенности лечения крупа у детей

• 1 Лечение крупа у детей стоит начать с того, чтобы создать малышу комфортную и спокойную атмосферу. Дело в том, что когда малыш волнуется, нервничает, паникует или боится, риск сильнейшего мышечного спазма гортани (в результате которого может случиться удушье) многократно увеличивается.
• 2 Кроме стресса (который может спровоцировать мышечный спазм гортани) при крупе крайне опасен теплый и сухой воздух в помещении, где живет ребенок. Поэтому (особенно во время приступа затрудненного дыхания и ожидания приезда скорой помощи) необходимо обеспечить ребенку доступ к свежему, прохладному и влажному воздуху. Даже если за окном мороз - открывайте окна и впустите в комнату свежий воздух, предварительно тепло одев ребенка.

При крупе больному малышу в разы полезнее дышать морозным воздухом, сидя дома в меховой шапке, чем дышать сухим и жарким воздухом, разгуливая по квартире в одном подгузнике. Для ребенка с крупом, которому действительно тяжело дышать, оптимальный микроклимат в комнате равен: температура не выше 18° С, влажность - 55-70%.

• 3 При крупе очень важно соблюдать режим обильного питья. Потому что чем больше ребенок пьет, тем более жидкой становится в его организме и кровь и слизь. А если слизь жидкая, значит она не будет скапливаться в сгустки и забивать гортань.
• 4 При температуре выше 38° С следует дать ребенку жаропонижающие препараты - Парацетамол или Ибупрофен.
• 5 Поскольку при ложном крупе у детей на некоторое время «выходят из строя» голосовые связки в силу воспалительного процесса в гортани, в идеале их надо как можно меньше тревожить и напрягать. Для это малышу следует соблюдать голосовой покой в течение нескольких дней.
• 6 Трагическая ошибка многих родителей, которые едва только заслышат - попытка использования отхаркивающих средств. При крупе любой отхаркивающий препарат способен привести к удушью ребенка. А именно: при крупе гортань и без того едва пропускает малое количество воздуха, провоцируя затрудненное дыхание и лающий кашель. Однако, сама суть отхаркивающих средств от кашля заключается в том, чтобы дополнительно стимулировать выработку мокроты, то быть слизи. Узкое горлышко воспаленной гортани просто не справится с такой «ношей», пытаясь отхаркать большое количество мокроты, и будет закупорено.
• 7 Еще одно строжайшее табу при ложном крупе у детей - применение паровых ингаляций. Причина запрета - та же, что и при использовании муколитиков (отхаркивающих средств): горячий пар способствует набуханию засохших корочек слизи, увеличивая их в размере. И соответственно, вызывая риск закупорки гортани.

Профилактика крупа - лучше никакая, чем неправильная

Родители малышей должны уяснить и уверовать в то, что частые крупы (несмотря на вирусную природу своего происхождения) не имеют никакого отношения к ослабленному иммунитету и ослабленному состоянию здоровья ребенка.

Ложным крупом, как ни странно, чаще болеют физически крепкие и здоровые дети

А это значит, что профилактика крупа ни коим образом не связана с укреплением иммунитета, особенно с помощью каких-либо иммуностимуляторов или иммуномодуляторов.

Доктор Е. О. Комаровский: «Дорогие родители, пожалуйста запомните: нельзя предотвратить возникновение крупа никакими лекарствами, никакими таблетками!»

Единственно разумная и эффективная профилактика крупа (как и множества других респираторных заболеваний у детей) - это создание для ребенка комфортных, «здоровых» повседневных условий:

• нормальный климат в доме (прохладный и влажный);
• адекватный гардероб ребенка (в любой сезон - и зимой, и летом - малыша крайне опасно перегревать);
• частые прогулки на свежем воздухе;