Классификация:

1. Препараты резорбтивного действия ацикловир, валацикловир, ганцикловир, фамци- кловир (фамвир), видарабина, цитарабин.

2. Препараты для местного применения: идоксуридин.

Ацикловир - эффективный препарат.

Фармакокинетика. При назначении препарата внутрь в кровоток поступает около 20 % введенной дозы. Ацикловир удовлетворительно проникает через гематоен- цефалическая барьер. В крови 9-33 % связывается с белками. В организме препарат фосфорилируется. При внутривенном введении период полувыведения составляет около 3:00. Выводится через почки, в основном в неизмененном виде, а 10-15% - в виде метаболитов.

Фармакодинамика. В пораженной вирусом клетке ацикловир фосфорилируется в ацикловирмонофосфат, который под воздействием тимидинкиназы хозяина превращается в ацикловирдифосфат, а затем на активный ацикловир трифосфат, который подавляет фермент ДНК-полимеразы. Это сопровождается нарушением синтеза вирусных нуклеиновых кислот и подавлением репликации вирусов. ДНК-полимераза вирусов в 100 раз чувствительнее к действию препарата, чем аналогичный фермент человеческого организма.

Показания. Показан ацикловир при простом герпесе, опоясывающем лишае, герпетические поражения глаз и гениталий, а также при цитомегаловирусной инфекции. Назначают ацикловир внутрь, внутривенно или местно (в виде 5 % крема на кожу, или 3 % глазной мази, которую закладывают за нижнее веко 5 раз в день). При значительных по объему поражениях кожи и слизистых оболочек назначают внутрь в таблетках по 0,2-0,4 г 5 раз в день. Внутривенно ацикловир вводят при герпетических инфекциях у больных с иммунодефицитами, при тяжелых формах поражения герпесом половых органов и др.

Побочные эффекты. Побочные эффекты при назначении ацикловира наблюдаются редко. При приеме внутрь могут наблюдаться диспепсические расстройства (тошнота, рвота, понос), головная боль, аллергические реакции. При внутривенном введении развиваются обратимые неврологические осложнения (спутанность сознания, галлюцинации, возбуждение), нарушение функции почек, флебиты, кожные высыпания, ге патотоксичнисть. При местном применении возможны ощущение прижигания, шелушение и сухость кожи.

Валацикловир (валтрекс) - препарат для лечения герпеса, который характеризуется высокой биодоступностью (около 54%) при приеме внутрь, чем ацикловир. Собственно валацикловир противовирусной активности не проявляет. Из него в кишечнике и печени образуется ацикловир, который и действует на вирусы.

Валацикловир лучше всасывается из желудочно-кишечного тракта, а в кишечнике и печени превращается в активный метаболит. Биодоступность составляет около 60%.

Подобными ацикловира являются препараты фамцикловир (фамвир ), ганцикловир (цимевен ) и фоскарнет, которые оказывают более сильный эффект при цитомегаловирусной инфекции.

Видарабина в организме человека подвергается фосфорилирования. Фосфорилированный метаболит подавляет ДНК-полимеразы и процесс репликации вируса. Назначают препарат для лечения герпетических энцефалита (снижает летальность на 30-75%). Иногда видарабина применяют при опоясывающем лишае и герпетическом кератоконъюнктивит. Видарабина используют у больных с аллергическими реакциями на

идоксуридин. Из побочных эффектов при применении видарабина могут наблюдаться диспепсия, нарушения функций ЦНС (тремор, психозы и др.), Аллергические высыпания. Аналогичное действие у препарата цитарабина, что эффективен при миелоидного лейкоза.

Для лечения цитомегаловирусной инфекции используют такие препараты, как ганцикловир, валацикловир, фоскарнет (фоскарвир), витравен.

Механизм действия ганцикловира подобен механизму действия ацикловира и связан с блокированием синтеза вирусной ДНК. Препарат используют при ретините на фоне цитомегаловирусной инфекции. Его вводят внутривенно, а также применяют местно в полость конъюнктивы. Из побочных эффектов могут наблюдаться неврологические расстройства (головная боль, психоз, судороги), гранулоцитопения, тромбоцитопения, кожные высыпания и поражения печени.

Фоскарнет имеет такой же механизм действия. Применяют при цитомега- ловирусному рините у больных СПИДом. Может быть использован при простом герпесе, опоясывающем лишае в случаях неэффективности ацикловира. Вводят препарат внутривенно или используют местно в виде мази. Фоскарнет хуже переносится больными, чем ганцикловир, однако в меньшей степени угнетает лейкопоэз. Из побочных эффектов возможны лихорадка, диспепсия, головная боль, судороги.

Витравен используют для лечения ринита цитомегаловирусной природы.

Существует несколько групп противовирусных препаратов, различающихся по клинико-фармакологическим характеристикам и особенностям практического использования:

противогерпетические,
противоцитомегаловирусные,
противогриппозные,
препараты расширенного спектра,
антиретровирусные.

ПРОТИВОГЕРПЕТИЧЕСКИЕ ХИМИОПРЕПАРАТЫ

К основным противогерпетическим ЛС с эффективностью, доказанной в рандомизированных клинических исследованиях, относятся четыре близких по структуре препарата из группы аналогов нуклеозидов - ацикловир, валацикловир, пенцикловир и фамцикловир. Причем валацикловир и фамцикловир представляют собой исходно неактивные соединения, которые в организме человека превращаются в ацикловир и пенцикловир, соответственно. Все эти ЛС блокируют синтез ДНК у размножающихся вирусов герпеса, но не действуют на вирусы, находящиеся в латентном состоянии.

При резистентности ВПГ и вируса varicella-zoster применяют фоскарнет в/в .

Для местного применения используются ацикловир, пенцикловир, идоксуридин , фоскарнет и тромантадин.

В России при офтальмогерпесе применяется отечественный препарат полудан, обладающий интерфероногенными и иммуномодулирующими свойствами, однако рандомизированных клинических испытаний этого препарата не проводилось.

Аналоги нуклеозидов

Механизм действия

Ацикловир является родоначальником противогерпетических препаратов – блокаторов синтеза вирусной ДНК. Противовирусное действие оказывает активный метаболит ацикловира - ацикловира трифосфат, который образуется в клетках, пораженных вирусом герпеса. Ингибируя вирусную ДНК-полимеразу, ацикловира трифосфат блокирует синтез вирусной ДНК. Препарат обладает очень низкой токсичностью, так как не действует на ДНК-полимеразу клеток человека и неактивен в здоровых клетках.

Пенцикловир в пораженных вирусом клетках человека активируется, превращаясь в пенцикловира трифосфат, который нарушает синтез вирусной ДНК. Пенцикловир имеет длительный внутриклеточный период полувыведения (7–20 ч), что значительно выше, чем у ацикловира (менее 1 ч). Но он обладает меньшим сродством к вирусной ДНК-полимеразе, чем фосфорилированный ацикловир.

В целом, все три препарата (ацикловир, валацикловир и фамцикловир) при приеме внутрь имеют сравнимую клиническую эффективность.

Фоскарнет образует неактивные комплексы с ДНК-полимеразой герпетических вирусов и ЦМВ.

Спектр активности

Наиболее чувствительны к ацикловиру ВПГ 1 и 2 типа. Вирус varicella-zoster более чем в 20 раз, а ЦМВ в 470 раз менее чувствителен к ацикловиру, чем ВПГ 1 типа. Пенцикловир очень близок к ацикловиру по активности в отношении к ВПГ 1 и 2 типа и вируса varicella-zoster .

Резистентность к противогерпетическим препаратам является редким явлением, особенно у пациентов с нормальным иммунитетом. Ацикловирорезистентные штаммы при умеренном иммунодефиците могут встречаться у 6–8% пациентов, а у пациентов, длительно получавших иммуносупрессивную терапию, и при СПИДе резистентность возрастает до 17%. Следует учитывать, что ацикловирорезистентные штаммы также устойчивы к валацикловиру и фамцикловиру. В этом случае препаратом выбора является фоскарнет .

Лекарственная форма для в/в введения не зарегистрирована в России

Фармакокинетика

Для перорального применения используются три препарата: ацикловир, валацикловир и фамцикловир, а в/в вводится только ацикловир. Наиболее низкую биодоступность при приеме внутрь имеет ацикловир (15–20%), но даже суточная доза 0,8–1,0 г достаточна для подавления ВПГ. Валацикловир является валиновым эфиром ацикловира, предназначенным для приема внутрь, и имеет значительно более высокую биодоступность (54%). В процессе всасывания в ЖКТ и в печени он превращается в ацикловир.

Биодоступность фамцикловира при приеме внутрь натощак - 70–80%. В ЖКТ превращается в пенцикловир, который затем фосфорилируется в клетках, пораженных вирусом.

Пенцикловир применяют только наружно, так как при приеме внутрь он имеет очень низкую биодоступность (5%).

Ацикловир хорошо распределяется в организме. Проникает в слюну, внутриглазную жидкость, вагинальный секрет, жидкость герпетических пузырьков. Проходит через ГЭБ. При местном применении незначительно всасывается через кожу и слизистые оболочки.

Как ацикловир, так и пенцикловир экскретируются преимущественно почками, на 60–90% в неизмененном виде. Ацикловир выводится путем клубочковой фильтрации и канальцевой секреции. Препараты имеют примерно сходный период полувыведения – 2–3 ч, у детей младшего возраста - до 4 ч. При почечной недостаточности (клиренс креатинина менее 30 мл/мин) период полувыведения значительно возрастает, что требует коррекции доз и режимов введения.

Фармакокинетика фоскарнета при местном применении не исследована.

Нежелательные реакции

Ацикловир, как правило, хорошо переносится пациентами, НР развиваются редко.

Местные

Жжение при нанесении на слизистые оболочки, особенно при вагинальном применении;

флебит при в/в введении.

Системные

ЖКТ: боль или дискомфорт в животе, тошнота, рвота, диарея.

ЦНС: у 1–4% пациентов при в/в введении ацикловира отмечаются заторможенность, тремор, судороги, галлюцинации, бред, экстрапирамидные расстройства. Симптомы обычно появляются в первые 3 сут лечения, связаны с высоким уровнем ацикловира в сыворотке крови (более 25 мкг/мл) и постепенно исчезают по мере его понижения. Факторы риска: почечная недостаточность, сопутствующее применение других нейротоксичных препаратов, интерферона, метотрексата.

Почки: вследствие кристаллизации препарата в почечных канальцах у 5% пациентов при в/в введении развивается обструктивная нефропатия, проявляющаяся тошнотой, рвотой, болью в пояснице, азотемией. Факторы риска: детский возраст, быстрое в/в введение, большие дозы, высокие концентрации ацикловира в плазме, обезвоживание, заболевания почек, сопутствующее применение других нефротоксичных препаратов (например, циклоспорина). Меры профилактики: обильное питье. Меры помощи: отмена препарата, инфузионная терапия.

Другие: головная боль, головокружение (чаще у пожилых людей).

Валацикловир по переносимости близок к ацикловиру для перорального приема. Особенностью являются редкие случаи развития тромботической микроангиопатии у пациентов с иммуносупрессией (больные СПИДом, онкологические пациенты), получающих множественную фармакотерапию.

По профилю безопасности у взрослых фамцикловир близок к ацикловиру. Наиболее частыми НР являются головная боль и тошнота.

Показания

Инфекции, вызванные ВПГ 1 и 2 типа:

инфекции кожи и слизистых оболочек;

офтальмогерпес (только ацикловир);

генитальный герпес;

герпетический энцефалит;

неонатальный герпес.

Инфекции, вызванные вирусом varicella-zoster :

опоясывающий лишай;

ветряная оспа;

пневмония;

энцефалит.

Профилактика ЦМВ инфекции после трансплантации почек (ацикловир, валацикловир).

Местная терапия

Инфекции кожи и слизистых оболочек, вызванные ВПГ.

Противопоказания

Аллергические реакции.

Предупреждения

Беременность. Безопасность системной терапии ацикловиром, валацикловиром и фамцикловиром беременных полностью не доказана. Назначение ацикловира в I триместре беременности не увеличивает риска возникновения врожденных дефектов, по сравнению со средним уровнем в популяции. Результаты применения валацикловира и фамцикловира при беременности носят предварительный характер и не могут быть основанием для их регулярного применения. Однако ацикловир может с осторожностью применяться у беременных внутрь как во время первичного эпизода, так и при рецидивах герпеса.

Кормление грудью. Ацикловир проникает в грудное молоко, поэтому ацикловир и валацикловир следует применять с осторожностью женщинам, кормящим грудью.

Педиатрия. Основным препаратом для применения в педиатрии является ацикловир, так как он наиболее хорошо изучен у детей. Имеются рекомендации о возможности применения валацикловира и фамцикловира у детей старше 12 лет с иммунодефицитом. Однако валацикловир нельзя применять у детей с иммунодефицитом, вызванным ВИЧ. Дозу ацикловира у детей до 12 лет лучше рассчитывать на площадь поверхности тела: 0,25 г/м 2 , вместо 5 мг/кг; 0,5 г/м 2 , вместо 10 мг/кг.

Гериатрия. Учитывая возрастное понижение функции почек, перед началом терапии, особенно внутрь в больших дозах и при в/в введении, следует оценивать клубочковую фильтрацию. Может потребоваться коррекция режима дозирования.

Нарушение функции почек. Перед применением системных противогерпетических препаратов желательно определять клубочковую фильтрацию. Это обязательно следует делать при использовании внутрь в больших дозах и при в/в введении. У пациентов с нарушением функции почек дозу следует уменьшить. У пациентов, получающих гемодиализ, валацикловир применяют в дозе, рекомендуемой при клиренсе креатинина менее 15 мл/мин, причём препарат лучше принимать после сеанса гемодиализа.

Нарушение функции печени. У пациентов с печеночной недостаточностью коррекции дозы ацикловира и валацикловира не требуется, однако опыт применения этих препаратов у пациентов с тяжелым нарушением функции печени недостаточен. При печеночной недостаточности дозу фамцикловира следует уменьшить.

СПИД. При использовании валацикловира в больших дозах (0,8–3,2 г/сут) у пациентов со СПИДом отмечено повышение частоты развития тромботической микроангиопатии. При длительной супрессивной терапии валацикловиром в дозе 0,25–1 г/сут частота её развития не повышается.

Лекарственные взаимодействия

При сочетании ацикловира с аминогликозидами или другими нефротоксичными ЛС возрастает риск неблагоприятного воздействия на почки.

При сочетании ацикловира с зидовудином увеличивается риск развития нейротоксических реакций.

При сочетании валацикловира с циметидином увеличивается концентрация в крови ацикловира.

Информация для пациентов

Применение противогерпетических препаратов следует начинать как можно раньше, после появления первых симптомов заболевания. Внутрь можно принимать независимо от приема пищи.

Следует строго соблюдать предписанный режим назначений во время всего курса лечения, не прекращать лечение раньше положенного срока. В случае пропуска дозы принять ее как можно скорее. Не принимать ее, если почти наступило время приема следующей дозы (не удваивать дозу).

Необходимо проконсультироваться с врачом, если улучшение не наступает в течение нескольких дней или появляются новые симптомы.

Пораженные участки кожи следует содержать в чистоте и по возможности не носить плотно прилегающую к ним одежду. При герпетических высыпаниях на половых органах воздерживаться от половых контактов до полного заживления изъязвлений. Прием противогерпетических препаратов не предотвращает передачу генитального герпеса при половом контакте, поэтому рекомендуется пользоваться барьерными методами контрацепции (презерватив).

Применение противогерпетических препаратов не ведет к полному излечению, так как вирус герпеса сохраняется в организме в неактивном (латентном) состоянии.

Идоксуридин

Противогерпетический препарат, который применяется только в офтальмологии для лечения и профилактики инфекций, вызванных ВПГ.

Нежелательные реакции

Раздражение, боль, зуд краснота, отек, помутнение роговицы, появление пятен или точечных дефектов на эпителии роговицы.

Аллергические реакции в редких случаях.

Показания

Герпетический кератит, вызванный ВПГ, особенно эпителиальная форма, поверхностная «древовидная» форма.

Профилактика рецидивов герпетического кератита в раннем послеоперационном периоде после лечебной кератопластики.

Противопоказания

Повышенная чувствительность к препарату.

Беременность.

Предупреждения

Не применять при глубоких формах кератита.

Соблюдать осторожность при совместном применении с глюкокортикоидами.

Неэффективен при аденовирусных конъюнктивитах.

Тромантадин

Тромантадин является производным амантадина, применяющегося для терапии гриппа. Противовирусное действие обусловлено торможением репликации герпесвирусов.

В настоящее время вместо тромантадина применяют более активные препараты из группы ациклических нуклеозидов (ацикловир и др.).

Нежелательные реакции

Контактный дерматит.

Показания

Инфекции кожи и слизистых оболочек, вызванные ВПГ и varicella-zoster .

Противопоказания

Аллергические реакции на препарат.

Предупреждения

Данные о безопасности применения тромантадина при беременности и кормлении грудью отсутствуют.

Таблица. Противогерпетические препараты.
Основные характеристики и особенности применения

МНН	Лекформа ЛС	F (внутрь), %	Т ½ , ч *	Режим дозирования	Особенности ЛС
Ацикловир	Табл. 0,2 г; 0,4 г и 0,8 г Капс. 0,2 г Сусп. 0,2 г/5 мл Пор. д/ин. 0,25 г; 0,5 г и 1,0 г в амп. Крем 5% Мазь 5% Глаз. мазь 3%			Внутрь Взрослые и дети: 0,2 г - 5 раз в сутки или по 0,4 г каждые 8 ч в течение 5 дней Пациенты с иммунодефицитом: 0,4 г - 5 раз в сутки в течение 5–10 дней. Для супрессивной терапии генитального герпеса - 0,2–0,4 г каждые 8–12 ч в течение 1 года и более. При герпесе varicella-zoster - 0,8 г - 5 раз в сутки в течение 7–10 дней. При ветряной оспе у детей 2–16 лет - 20 мг/кг (но не более 0,8 г) каждые 6 ч в течение 5 дней. Для профилактики и супрессивной терапии при Herpes zoster у пациентов с иммунодефицитом после трансплантации - 0,4–0,8 г каждые 6 ч до 3–6 мес. В/в Взрослые и дети старше 12 лет: 5 мг/кг каждые 8 ч в течение 7 дней. Дети до 12 лет - 0,25 г/м 2 . При слизистокожном герпесе у пациентов с иммунодефицитом - 5 мг/кг каждые 8 ч в течение 7 дней. При герпесе varicella-zoster у пациентов с иммунодефицитом - 10 мг/кг каждые 8 ч в течение 7–10 дней. При герпетическом энцефалите - 10–15 мг/кг каждые 8 ч в течение 2–3 недель. При неонатальном герпесе - 1,5–3 г/м 2 /сут в 3 введения в течение 3 нед. Местно Крем или мазь 5% наносят на пораженные участки кожи. Глаз. мазь 3% закладывают в нижний конъюнктивальный мешок 5–6 раз в сутки в течение 5–10 дней	Ведущий противогерпетический препарат. Действует только на клетки, пораженные вирусом. Обладает хорошей переносимостью. Основной противогерпетический препарат для детей. Препарат выбора для в/в введения. При использовании 5 раз в сутки препарат принимают каждые 4 ч, независимо от приема пищи, с ночным перерывом 8 ч. В/в вводят медленно, не менее чем за 1 ч. На 1 г ацикловира вводят 1 л жидкости. В/в ацикловир имеет выраженную щелочную реакцию и при попаданию под кожу может вызывать раздражение и флебит, поэтому необходимо не допускать его экстравазации. При местном применении менее эффективен, чем при системном. Крем или мазь 5% используют только при инфекциях кожи и слизистых оболочек. При офтальмогерпесе местно применяют только глаз. мазь 3%
Валацикловир	Табл. 0,5 г			Внутрь Взрослые и дети старше 12 лет: при слизистокожном герпесе - 0,5 г каждые 12 ч в течение 5 дней; при слизистокожном герпесе у пациентов с иммунодефицитом - 1 г каждые 12 ч в течение 5–10 дней; при опоясывающем лишае - 1 г каждые 8 ч в течение 7–10 дней. При первичном эпизоде генитального герпеса -0,5 г каждые 12 ч в течение 5 дней. При рецидивах генитального герпеса - 0,5 г каждые 12 ч в течение 3–5 дней. При длительной супрессивной терапии рецидивирующего генитального герпеса - 0,5 г каждые 24 ч или по 0,25–0,5 г каждые 12 ч. Для профилактики ЦМВ инфекции после трансплантации - 2 г каждые 6 ч в течение 3 мес	Отличия от ацикловира: - пролекарство ацикловира, при всасывании превращается в ацикловир; - применяется только внутрь; - имеет более высокую биодоступность и более длительный Т ½ ; - принимается с меньшей кратностью (2 раза в сутки); - не используется у детей; - у пациентов со СПИДом при приеме в больших дозах иногда вызывает тромботическую микроангиопатию
Пенцикловир	Крем 1%			Местно Крем наносят на пораженные участки каждые 2 ч (в дневное время) в течение 4 дней	По структуре и спектру активности близок к ацикловиру. Отличия от ацикловира: - эффективен на поздних стадиях Herpes labialis (папула, везикула); - применяется только местно; - создает более высокие внутриклеточные кон- центрации; - имеет более длительный Т ½
Фамцикловир	Табл. 0,25 г	70–80	2–3	Внутрь Взрослые: при слизистокожном и генитальном герпесе - 0,25 г каждые 8 ч (при первичном эпизоде) и 0,125 г каждые 12 ч (при рецидивах) в течение 5 дней При слизистокожном герпесе у пациентов с иммунодефицитом - 0,5 г каждые 12 ч в течение 5–10 дней. Для супрессивной терапии генитального герпеса - 0,25 г при нормальном иммунитете и 0,5 г при иммунодефиците каждые 12 ч в течение 1 года и более. При опоясывающем лишае - 0,25–0,5 г каждые 8 ч в течение 7–10 дней	Отличия от ацикловира: - пролекарство пенцикловира, при всасывании превращается в пенцикловир; - применяется только внутрь; - имеет более высокую биодоступность; - имеет более длительный Т ½ ; - принимается с меньшей кратностью (2–3 раза в сутки); Имеет более узкие показания: - инфекции, вызванные H. simplex: генитальный герпес, слизистокожный герпес; - опоясывающий лишай (Herpes zoster ) у пациентов без иммунодефицита
Идоксуридин	Глаз. кап. 0,1% во флак.-кап.	-	-	Местно Закапывают по 2 капли в конъюнктивальный мешок каждый час днем и каждые 2 ч ночью. При улучшении состояния по 1 капле каждые 2 ч днем и каждые 4 ч ночью. Продолжают еще в течение 3–5 дней после исчезновения клинических симптомов Длительность терапии не более 3 нед	Применяется в офтальпологии для лечения инфекций вызванных ВПГ: герпетический кератит, особенно эпителиальная форма, поверхностная «древовидная» форма; профилактика рецидивов герпетического кератита в раннем послеоперацион- ном периоде после лечебной кератопластики
Фоскарнет	Крем 3,13% в тубах по 3 г	-	-	Местно Наносят на пораженные участки 6 раз в сутки	Показания: инфекции кожи и слизистых оболочек, вызванные ВПГ. Контролируемые клинические исследования не проводились
Тромантадин	Гель 1%	-	-	Местно Наносят на пораженные участки 3–5 раз в сутки, слегка втирают	Является производным амантадина. Показания: инфекции кожи и слизистых оболочек, вызванные ВПГ и вирусом varicella-zoster

ПРОТИВОВИРУСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Противовирусных препаратов, обладающих клинически доказанной эффективностью, существует гораздо меньше, чем антибиотиков. Исходя из особенностей преимущественного использования, противовирусные препараты можно разделить на несколько групп: противогерпетические, противоцитомегаловирусные, противогриппозные и обладающие расширенным спектром активности (). Группа антиретровирусных препаратов, применяемых при ВИЧ-инфекции, в настоящем руководстве не рассматривается.

Вирусы, как и бактерии, могут приобретать резистентность к противовирусным химиопрепаратам.

Таблица 13. Классификация противовирусных препаратов*

* Кроме антиретровирусных препаратов.

ПРОТИВОГЕРПЕТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ

В данную группу входят ацикловир, , и .

АЦИКЛОВИР

Зовиракс, Виролекс

Является родоначальником группы ингибиторов вирусной ДНК-полимеразы.

Фармакодинамика

Противовирусным действием обладает активный метаболит ацикловира - ацикловир трифосфат, который образуется в клетках, пораженных герпетическими вирусами. Ингибируя вирусную ДНК-полимеразу, ацикловир трифосфат блокирует синтез вирусной ДНК. В здоровых клетках концентрации ацикловира трифосфата в 40-100 раз ниже, чем в клетках, пораженных вирусами, поэтому цитотоксичность препарата минимальна.

Спектр активности

Наиболее чувствительны вирусы простого герпеса (Herpes simplex ) типа I и II. Вирус Varicella-Zoster в 10 раз менее чувствителен. Малочувствителен цитомегаловирус.

Существуют ацикловирорезистентные штаммы герпетических вирусов, распространенность которых при умеренном иммунодефиците может достигать 6-8%, а у пациентов, длительно получавших иммуносупрессивную терапию, и у больных СПИДом - до 17%.

Фармакокинетика

Биодоступность при приеме внутрь низкая (15-20%). Концентрации в плазме крови нестабильны. Ацикловир хорошо распределяется в организме. Проникает в слюну, внутриглазную жидкость, вагинальный секрет, жидкость герпетических пузырьков. Проходит через ГЭБ. При местном применении незначительно всасывается через кожу и слизистые оболочки.

Экскретируется преимущественно почками, на 60-90% в неизмененном виде. Т 1/2 - 2-3 ч, у детей младшего возраста - до 4 ч, при почечной недостаточности может возрастать до 20 ч.

Нежелательные реакции

Ацикловир, как правило, очень хорошо переносится, нежелательные реакции развиваются редко.

• Местные - иногда жжение при нанесении на слизистые; флебиты при внутривенном введении.
• ЖКТ - диспептические и диспепсические расстройства.
• Нейротоксичность (чаще при внутривенном введении, у 1-4% пациентов) - заторможенность, тремор, судороги, галлюцинации, бред, экстрапирамидные расстройства. Симптомы обычно появляются в первые 3 дня лечения, но в дальнейшем постепенно исчезают.
  Факторы риска: почечная недостаточность, применение других нейротоксичных препаратов, интерферона, метотрексата.
• Нефротоксичность (у 5% пациентов при внутривенном введении, чаще у детей) - кристаллурия; обструктивная нефропатия, проявляющаяся тошнотой, рвотой, болями в пояснице, азотемией.
  Факторы риска: быстрое введение, высокие дозы, обезвоживание, заболевания почек, применение других нефротоксичных препаратов, например, циклоспорина.
  Меры профилактики: обильное питье.
  Меры помощи: отмена препарата, инфузионная терапия.

Показания

• Инфекции, вызванные H.simplex :
• генитальный герпес;
• слизистокожный герпес;
• герпетический энцефалит;
• неонатальный герпес.
• Инфекции, вызванные вирусом Varicella-Zoster :
• опоясывающий лишай;
• ветряная оспа;
• пневмония;
• энцефалит.

Дозировка

Взрослые и дети

Внутрь - по 0,2 г 5 раз в сутки или по 0,4 г 3 раза в сутки в течение 5-10 дней; у пациентов с иммунодефицитом - по 0,4 г 5 раз в сутки в течение 10 дней; при инфекциях Varicella-Zoster - по 0,8 г 5 раз в сутки в течение 7 дней. При назначении 5 раз в сутки препарат принимают каждые 4 ч независимо от еды, с ночным перерывом на 8 ч.

Внутривенно (при тяжелых поражениях) - по 5 мг/кг каждые 8 ч в течение 7 дней; при инфекциях Varicella-Zoster у пациентов с иммунодефицитом - по 10 мг/кг каждые 8 ч в течение 7-10 дней; при герпетическом энцефалите - по 10-15 мг/кг каждые 8 ч в течение 2-3 недель.

Местно - крем или глазная мазь наносятся на пораженные участки кожи и слизистых 5-6 раз в день в течение 7 дней.

Новорожденные

Внутривенно - по 10-15 мг/кг каждые 8 ч в течение 14 дней.

Предупреждения

При местном применении ацикловир менее эффективен, чем при системном, не предупреждает развитие рецидивов, поэтому не используется при рецидивирующем течении инфекции.

Крем для накожного применения (5%) нельзя использовать при поражении глаз.

Внутривенное введение препарата должно осуществляться медленно, не менее 1 ч.

При почечной недостаточности режимы дозирования должны корректироваться.

Формы выпуска

Таблетки по 0,2 г, 0,4 г и 0,8 г; капсулы по 0,2 г; суспензия, 0,2 г/5 мл; ампулы по 0,25 г, 0,5 г и 1,0 г порошка для приготовления раствора для инфузий; крем, 5%; глазная мазь, 3%.

ВАЛАЦИКЛОВИР

Валтрекс

Представляет собой валиновый эфир ацикловира, предназначенный для приёма внутрь. В процессе всасывания в ЖКТ и в печени превращается в ацикловир.

Отличия от ацикловира:

• имеет более высокую биодоступность (более 50%);
• у пациентов с иммуносупрессией иногда вызывает тромботическую микроангиопатию.

Показания

• Инфекции, вызванные H.simplex : генитальный герпес, слизистокожный герпес.
• Опоясывающий лишай (H.zoster ) у пациентов с сохраненным иммунитетом.
• Профилактика цитомегаловирусной инфекции после трансплантации почек.

Дозировка

Взрослые

Внутрь - при генитальном герпесе по 1,0 г каждые 12 ч в течение 7-10 дней (первый эпизод), при рецидивах по 0,5 г каждые 12 ч в течение 3 дней; при слизистокожном герпесе и опоясывающем лишае по 1,0 г каждые 8 ч в течение 7 дней. При длительной супрессивной терапии рецидивирующих форм - по 0,5 г каждые 24 ч в течение 2-3 месяцев. Для профилактики цитомегаловирусной инфекции - по 0,5 г каждые 6 ч в течение 3 месяцев.

У детей не применяется.

Форма выпуска

Таблетки по 0,5 г.

ПЕНЦИКЛОВИР

Вектавир

По химической структуре и спектру активности близок к . В клетках, пораженных вирусом, активируется, превращаясь в пенцикловир трифосфат, и нарушает синтез вирусной ДНК.

Отличия от ацикловира:

• активен в отношении некоторых ацикловирорезистентных штаммов вирусов;
• более эффективен на поздних стадиях Herpes labialis (папула, везикула);
• имеет более длительный внутриклеточный Т 1/2 (7-20 ч), что обеспечивает более стойкий противовирусный эффект;
• применяется только местно.

Показания

• Герпетические поражения кожи и слизистых, вызванные H.simplex , у пациентов с сохраненным иммунитетом.

Форма выпуска и дозировка

Крем, 1%, наносится на пораженные участки каждые 2 ч (в дневное время) в течение 4 дней.

Противовирусными препаратами именуют лекарственные средства, подавляющие жизнедеятельность микробов и вирусов, попавших в организм и привёдших к различным. Противовирусные препараты применяют и для лечения болезней, и в профилактических целях.

Противовирусных препаратов . владеющих клинически доказанной эффективностью, существует значительно меньше, чем антибиотиков. Исходя из изюминок преимущественного применения, противовирусные препараты возможно поделить на пара групп: противогерпетические, антиретровирусные, противоцитомегаловирусные, противогриппозные и владеющие расширенным спектром активности.

Римантадин. Амантадин, Осельтамивир (Озельтамивир), Арбидол. Занамивир

Диданозин, Нелфинавир, Ставудин, Зидовудин. Индинавира сульфат, Ритонавир, Ампренавир, Саквинавир, Абакавир, Залцитабин, Эфавиренз, Ламивудин, Фосфазид, Индовир

Противовирусные препараты c расширенным спектром активности

В зависимости от заболевания и свойств разные противовирусные средства используют вовнутрь, парентерально либо местно (в виде мазей, кремов, капель).

Противогриппозные препараты

Блокаторы М2-каналов

Препараты данной группы, блокируя ионные М2-каналы вируса гриппа, нарушают его свойство попадать в клетки и высвобождать рибонуклеопротеид. Так угнетается наиболее значимая стадия репликации вирусов. Амантадин и римантадин действуют лишь на вирус гриппа А.

Амантадин первый противогриппозный препарат с доказанной клинической эффективностью. В настоящее время как противовирусное средство в России не назначают. В связи с наличием дофаминер-гической активности амантадин используют при болезни Паркинсона.

Римантадин отечественный препарат, близкий аналог амантадина. Он охотно всасывается из ЖКТ. Высокие концентрации создаются в тканях, и слизи полости носа, слюне, слёзной жидкости. Показания к применению лечение и профилактика гриппа, вызванного вирусом А. Лечение римантадином направляться затевать не позднее чем через 1824 ч по окончании появления первых симптомоз заболевания. Профилактически его принимают (эффективность 7090%), в случае если противогриппозная вакцинация не проводилась либо с момента её проведения прошло менее 2 нед. Препарат в большинстве случаев хорошо переносится, время от времени приводит к головной боли, головокружение, раздражительность, нарушение концентрации внимания.

Ингибиторы нейроаминидазы

Нейраминидаза фермент, входящий в состав оболочки некоторых вирусов, а также вируса гриппа. Нейраминидаза оказывает помощь вирусным частицам высвобождаться из инфицированной клетки и активизирует проникновение вируса в другие клетки дыхательных путей, снабжая распространение инфекции.

Ингибиторы это вещества, замедляющие либо предотвращающие течение какой-либо химической реакции. Ингибиторы подавляют активность нейраминидаз вирусов гриппа, что ограничивает проникновение вируса в клетку и выход новой вирусной частицы из клетки по окончании цикла размножения. Т.о. предотвращается поражение вирусом новых клеток. Ингибиторы нейраминидазы действенны против всех типов вируса гриппа, включая их разнообразные штаммы. На сегодня наиболее известными ингибиторами нейраминидазы являются Озельтамивир и Занамивир.

направляться подчернуть, что использование для лечения и профилактики гриппа многих других противовирусных препаратов, таких как дибазол. оксолиновая мазь. теброфен. флореналь. интерферон в виде носовых капель, не имеет оснований с позиций доказательной медицины, потому, что их эффективность не изучена в рандомизированных клинических изучениях.

Основные препараты данной группы, имеющие клинически доказанную эффективность: Ацикловир. Пенцикловир, Фамцикловир, Валацикловир. Эти лекарственные средства имеют сходные структуру и механизм действия. Они подавляют синтез ДНК у тех вирусов герпеса, каковые проходят стадию репликации, но не воздействуют на те вирусы, каковые будут в дремлющем неактивном состоянии.

Пока не доказано, что использование на протяжении беременности противогерпетических препаратов безвредно. С шепетильно выверенной дозировкой, беременным возможно принимать Ацикловир, но лишь по окончании переговоры с личным доктором.

При кормлении препарат попадает в грудное молоко, так что его использование в этом случае также нежелательно. Дозировки препаратов для детей рассчитываются лично по особой схеме. Имеются сведения, что ВИЧ-положительным детям назначение некоторых противовирусных препаратов данной группы противопоказано. Сочетанное воздействие противогерпетических препаратов с некоторыми другими может привести к нарушению функций почек, к нейротоксическим реакциям.

Антиретровирусные препараты

Антиретровирусные препараты используют для терапии и профилактики ВИЧ-инфекции. Существует 3 класса АРВП:

1. Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ.

2. Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ.

3. Ингибиторы протеазы ВИЧ.

Простота устройства вируса ВИЧ очень сильно затрудняет борьбу с ним. Такие средства, как кипячение либо обработка крепкой кислотой, каковые легко убивают вирус, не подходят для лечения людей. Более надёжные средства – антибиотики, каковые хорошо справляются с бактериями, не смогут оказать помощь в случае с вирусом, поскольку не действуют на него.

Лекарства, действующие на ВИЧ, именуют антиретровирусными препаратами. Они воздействуют на вирус, блокируя воздействие тех или других его ферментов и тем самым не давая вирусу размножаться в лимфоцитах. Воздействие различных антиретровируснымх препаратов направлено на разные этапы жизненого цикла ВИЧ. К сожалению, фактически все антиретровирусные препараты очень сильно токсичны, причем значительно больше, чем антибиотики.

Другие противовирусные препараты

Йодантипирином называется соединение йода и антипирина. Синтезирован данный препарат более 120 лет назад, но в медицине стал активно использоваться около 60 лет назад. Препарат владеет интерферогенными, иммуномодулирующими, противовоспалительными свойствами. Значительно чаще его используют для лечения клещевого энцефалита. Побочными действиями на организм являются тошнота, отёки, аллергия.

Оксолин это популярный противовирусный препарат, используемый наружно. Притом, эффективность данного препарата есть недоказанной. Оксолиновая кислота и Оксолин это различные по фармакологическим свойствам вещества.

Флакозид это противовирусное вещество растительного происхождения, получаемое из растений семейства рутовых. Используется в лечении гепатитов, герпеса, кори, лишая. По своей структуре близок к флавоноидам.

Интерферонами именуют большой спектр белков, имеющих сходные свойства, каковые организм выделяет как ответ на вторжение инородного микроорганизма вируса. Это защитные вещества, благодаря которым клетки становятся нечувствительными по отношению к вирусам. Интерфероны подразделяются на пара групп. К сожалению, интерфероны довольно часто дают побочные эффекты, как со стороны сердца, так и со стороны желудка и кишечника.

История

Первым препаратом, предложенным в качестве специфического противовирусного средства, был K-тиосемикарбазон, вирулоцидное воздействие которого обрисовал Г. Домагк (1946).

Препарат данной группы тиоацетазон владеет некоторой противовирусной активностью, но не хватает действен; его применяют в качестве противотуберкулезного средства.

Производное данной группы 1,4-бензохинон-гуанил-гидразинотио-семикарбазон называющиеся Фарингосепт (Faringosept, Румыния) используют в виде “перлингвальных” (рассасываемых в полости рта) пилюль для лечения инфекционных болезней верхних дыхательных путей (тонзиллит, гингивит, стоматит и др.).

В будущем был синтезирован Kметисазон, действенно подавляющий репродукцию вирусов оспы, а в 1959 г.- нуклеозид K идоксуридин. оказавшийся действенным антивирусным средством, подавляющим вирус несложного герпеса и вакцинии (вакцинальная заболевание). Побочные эффекты при системном применении ограничили возможность широкого применения идоксуридина, но он сохранился как действенное средство для местного применения в офтальмологической практике при герпетических кератитах. За идоксуридином начали получать другие нуклеозиды, среди которых были распознаны высокоэффективные противовирусные препараты. а также Kацикловир, Kрибамидил (Kрибавирин) и др.

В 1964 г. был синтезирован Kамантадин (см. Мидантан), после этого ремантадин и другие производные адамантана, оказавшиеся действенными противовирусными средствами.

Выдающимся событием явилось открытие эндогенного K интерферона и установление его противовирусной активности. Современная технология рекомбинации ДНК (генетической инженерии) открыла возможность широкого применения интерферонов для лечения и профилактики вирусных и других болезней.

Отечественными исследователями создан ряд синтетических и природных (растительного происхождения) препаратов для системного и местного применения при вирусных болезнях (см. Бонафтон. Арбидол. Оксолин. Дейтиформин. Теброфен. Алпизарин и др.).

В настоящее время установлено, что воздействие ряда иммуностимулирующих и противовирусных средств (см. Продигиозан. Полудан. Арбидол и др.) связано с их интерфероногенной активностью, т. е. свойством стимулировать образование эндогенного интерферона.

Уколы от герпеса требуются только в случаях обширной или часто рецидивирующей инфекции. Обычно такое состояние наступает при отсутствии лечения болезни в острой стадии или достаточно пониженном иммунитете, вызванным нездоровым ритмом жизни, трансплантацией костного мозга или другими вирусами (например, ВИЧ).

Инъекционный прием противогерпетических препаратов следует проводить исключительно по назначению врача, изучившего полный анамнез пациента. Выбор медикаментов основывается на состоянии больного и других его индивидуальных особенностях. Применение столь серьезных средств без консультации с врачом может значительно усугубить положение.

Лечение герпеса уколами может быть противовирусным, иммуномодулирующим или комбинированным. Адекватная терапия отсрочит рецидив на 3-5 лет (с учетом здорового образа жизни пациента). Чтобы продлить период ремиссии рекомендуется ежегодная профилактика неинъекционными средствами.

Комбинированная терапия проходит по схеме: первые 5-10 дней (в течение острого воспаления) назначают противовирусные препараты, как только наступает ремиссия – иммуномодулирующие.

Препараты этой группы делятся на два вида – растительные и на основе ацикловира. Одни действуют на симптоматику болезни, притупляют ее и переводят в ремиссию, другие – проникают в зараженные клетки и блокируют их размножение и активность на ДНК-уровне (т. н. химиотерапия).

Наиболее часто применяются следующие препараты:

• Ацикловир;
• Ганцикловир;
• Зовиракс;
• Валацикловир;
• Герпевир;
• Панавир.

Эти препараты подавляют активность зараженных герпесом клеток, внедряясь в их ДНК. Здоровые клетки не затрагиваются. Выбор конкретного лекарства зависит от наличия/отсутствия устойчивости вируса к нему и анамнеза больного. Все вещества выпускаются в форме разводимых порошков для раствора для инъекций по 250 и 500 мг.

Правила применения Ацикловира и его аналогов (Зовиракс, Герпевир):

1. Каждые 250 мг порошка разводятся в 10 мл стерильной воды или раствора 0,9% хлорида натрия. В полученный раствор добавляют еще по 40 мл растворителя.
2. Дозировка для взрослых и детей старше 12 лет – 5 мг/кг массы пациента. Детям младшего возраста дозировку уменьшают вдвое. До 3 месяцев использовать препарат не рекомендуется.
3. Если у больного менингоэнцефалит, вызванный герпесом, дозировка повышается до 10 мг/кг.
4. Максимальная суточная дозировка – 30 мг/кг.
5. Периодичность инъекций – каждые 8 часов трижды в сутки.
6. Лекарство вводится капельно, длительностью не менее часа.
7. Обычно терапия длится 5-7 суток, иногда ее продлевают еще на 3 дня.
8. Если больной имеет выраженный иммунодефицит, терапевтический курс длится месяц, после чего переходят на таблетки.

Использование Валацикловира. Точную дозировку назначает врач, но обычно это 450 мг раз-два ежедневно. Детям до 12 препарат противопоказан. Лечение занимает меньше времени, чем при употреблении ацикловира.

Инструкция по использованию Ганцикловира:

1. Необходимую дозу вещества набирают из флакона и смешивают с 100 мл инфузионного раствора.
2. Препарат вводят внутривенно, аналогично Ацикловиру (медленно).
3. Дозировка взрослого человека – 5 мг/кг, имеющего почечную недостаточность – 2,5 мг/кг.
4. Прием лекарства проводится дважды в день через равные временные интервалы (12 ч.).
5. Длительность лечения – 2-3 недели.
6. Если Ганцикловир назначен как поддерживающая терапия (при выраженном иммунодефиците), его принимают по 5 мг/кг ежедневно или по 6 с двухдневными перерывами через каждые 5 суток.
7. Пациенту необходимо принимать много воды.

1. Панавир разводить не требуется – он продается в ампулах по 200 мл, что и является рекомендуемой взрослой дозировкой. Препарат вводят медленно, внутривенно.
2. Курс – две инъекции, промежуток между которыми составляет 1-2 дня.
3. Если это необходимо, терапию повторяют спустя месяц.
4. Герпетическую инфекцию у людей с ревматоидным артритом лечат дольше – требуется 5 инъекций с такими же интервалами. Повтор курса возможен через 2 месяца.
5. Пациентам 12-18 лет назначают уменьшенную вдвое дозировку. Детям младше препарат противопоказан.

Важно! Любые противовирусные уколы от герпеса противопоказаны в период планируемого зачатия, во время беременности и при лактации. Во время лечения следует соблюдать адекватную контрацепцию.

Иммуномодуляторы

Ацикловир и все его производные, а также растительные препараты (Панавир) не способны надежно подавить вирус герпеса. Они снимают симптоматику, «глушат» инфекцию, но лишь временно. Рецидива не избежать, но срок его появления можно оттянуть, если дать иммунной системе толчок к работе.

Поэтому последние 20 лет в лечении герпеса применяются иммуномодуляторы. Эти препараты назначают после курса противовирусных средств, чтобы восстановить естественную защиту организма, блокируя тем самым возможность его активизации.

В практике чаще используют следующие уколы иммуномодуляторов:

Также при герпесе врачи назначают и другие иммуномодуляторы – Виферон, Амиксин, Ридостин, Ларифан, Камедон, Реаферон, Кагоцел, Имунофан, Галавит, Ликопид, Тамерид.