Периферическое образование в легком: симптомы и лечение.

Периферический рак лёгкого – это доброкачественное или злокачественное новообразование, поражающее альвеолы и мелкие бронхи . Опухоли в верхних долях лёгких встречаются почти в 3 раза чаще, чем в нижних. Вероятность заболеть выше у пожилых людей и курильщиков. Периферический рак правого лёгкого – верхней и нижней долей – поражает чаще мужчин, чем женщин.

Причины заболевания

Факторы, вызывающие рак, до конца ещё не изучены. Выделяют экзогенные и эндогенные причины заболевания. К первым относится:

• ионизирующее излучение,
• влияние онкогенных вирусов,
• курение,
• воздействие вредных производственных факторов (бензола, асбеста),
• проживание в городах с загрязнённой атмосферой .

Частота заболеваемости раком зависит от длительности контакта с канцерогенными веществами и возраста, в котором человек начал подвергаться их влиянию. Больше рискуют люди, начавшие работать на вредной работе или курить в молодом возрасте.

К эндогенным причинам относится генетическая предрасположенность и наличие хронических заболеваний дыхательной системы – пневмонии, бронхиальной астмы, туберкулёза, бронхита . О склонности к заболеванию периферическим раком лёгких свидетельствует развитие новообразований других локализаций или существование больных родственников.

Механизм развития патологии

Нормальные клетки содержат последовательности ДНК, сходные с вирусными онкогенами – протоонкогены. Под влиянием канцерогенов происходит их переход в активные онкогены. Клетки приобретают способность к бесконечному делению, что приводит к беспорядочному расположению опухолевых тканей и образованию ими многослойных структур . Перерождению чаще всего подвергается эпителий бронхов и альвеол.

Для опухолевых клеток свойственен морфологический и метаболический атипизм. Морфологическими особенностями являются:

• увеличение ядерно-цитоплазматического соотношения, которое может достигать 1:1 при норме от 1:4 до 1:6;
• гиперхромия ядер;
• возрастание количества свободнолежащих в цитоплазме рибосом,
• появление полиморфных митохондрий;
• увеличение числа ядрышек в ядрах.

Раковые клетки активно поглощают глюкозу, аминокислоты, α-токоферол, холестерин и другие энергетические субстраты. Снижение концентрации глюкозы в крови приводит к падению уровня инсулина. Усиливается продукция глюкокортикоидов, стимулирующих глюконеогенез и распад липидов.

Периферическое образование лёгкого чаще бывает злокачественным. Для злокачественных опухолей характерен инвазивный рост с проникновением раковых клеток в окружающие нормальные ткани, что сочетается с деструкцией этих тканей. Доброкачественные опухоли отодвигают окружающие ткани, не повреждая их.

Переродившиеся клетки способны синтезировать гормоноподобные вещества, действие которых аналогично влиянию гормонов щитовидной и паращитовидной желёз, надпочечников, гипофиза . В крови больных часто регистрируется повышение уровня кальция.

Формы периферического рака лёгких

Выделяют следующие формы периферического рака:

• кортико-плевральная;
• полостная;
• узловая;
• периферический рак верхней и нижней доли левого лёгкого;
• периферический рак верхней и нижней доли правого лёгкого;
• пневмониеподобный рак;
• рак верхушки лёгкого.

Кортико-плевральный рак – это стелящаяся опухоль овальной формы. Расположена в субплевральном пространстве. Развивается образование из плащевой лёгочной прослойки. Бугристая поверхность опухоли выпирает в ткани лёгких, медленно прорастая в них .

Полостные опухоли отличаются большими размерами. Их нередко путают с туберкулёзными кавернами или кистами. Полость внутри новообразования формируется вследствие гибели клеток внутри узла. Некротические процессы обусловлены дефицитом питания.

Узловой рак развивается из периферических бронхиол. Первые симптомы заболевания возникают после врастания опухоли в мягкие ткани лёгкого. Образование имеет чёткие контуры и неровную поверхность. При попадании в узел крупного сосуда наблюдается симптом Риглера – появление по краю образования углубления.

Периферический рак верхней доли левого лёгкого отличается неоднородной структурой опухоли. Контуры образования на рентгеновском снимке нечёткие, форма неправильная. Корни лёгких расширены. Размер лимфатических узлов сохраняется в пределах нормы. Периферический рак верхней доли правого лёгкого имеет те же признаки и характеристики, но встречается гораздо чаще в связи с анатомическими особенностями расположения органа.

Пневмониеподобный рак получил своё название из-за сходства симптомов болезни с воспалением лёгких. Опухоль отличается инфильтрирующим ростом и всегда является аденокарциномой. Заболевание развивается медленно.

Рак верхушки лёгкого, или рак Панкоста, имеет субплевральную локализацию. По морфологическому строению новообразование является плоскоклеточным. Прорастание опухоли в сосуды и нервы плечевого пояса вызывает появление специфических симптомов. На снимке видна деструкция ребер и позвонков, сужение бронхиальных ветвей .

Симптомы заболевания

Периферический рак лёгких опасен тем, что может долгое время развиваться бессимптомно . Эта особенность связана с отсутствием в лёгких болевых рецепторов. Первые признаки возникают только на поздних стадиях, когда опухоль прорастает в ткани. В большинстве случаев симптомы неспецифические:

• кашель;
• отхождение мокроты с прожилками крови;
• боли в области груди;
• приступы удушья при физических усилиях;
• сильное похудение;
• общая слабость;
• лихорадка;
• нарушение аппетита;
• депрессия;
• резкие перепады настроения;
• снижение работоспособности.

Рак Панкоста отличается от других форм периферического рака характерной совокупностью признаков:

• болью в плече;
• слабостью мышц руки;
• онемением пальцев;
• синдромом сдавливания верхней полой вены;
• опущением верхнего века;
• миозом;
• прекращением потоотделения на поражённой части лица и руки.

При прорастании опухоли в пищевод затрудняется глотание, при поражении голосовых связок возникает хрипота. Метастазирование в мозг приводит к появлению головных болей, снижению слуха и зрения, нарушению координации движений, потере чувствительности в отдельных частях тела. Если рак распространяется на сердечную мышцу, развивается аритмия, гипер- или гипотония. Могут беспокоить боли в костях, суставах, мышцах.

Периферический рак нижней доли левого лёгкого сопровождается увеличением и болезненностью лимфатических узлов надключичной, внутригрудной и предлестничной областей .

Пневмониеподобный рак протекает как острое воспаление лёгких. На поздних стадиях возникает экссудативный плеврит.

Осложнения периферического рака лёгких

Наиболее опасными последствиями рака являются метастазы в лимфатические узлы и костный мозг . Они отмечаются в 70% случаев. Метастазы могут распространяться во все органы, вызывая дополнительные осложнения.

У больных вследствие распада очага опухоли развивается обструкция бронхов, лёгочные кровотечения, пневмонии, плевриты.

Сопутствующие раку заболевания и крайнее истощение могут стать причиной смерти больного.

Диагностика

Выявление периферического рака лёгких чаще всего происходит на поздних стадиях с помощью рентгенологических методов . Дополнительно проводится компьютерная томография мозга и брюшной полости, которая помогает обнаружить метастазы. Исследуется состояние сердца, нервной системы, надпочечников, желудочно-кишечного тракта, костей.

При раке верхней доли правого или левого лёгкого больной может испытывать неприятные ощущения в области плечевого пояса. Он обращается с жалобами к неврологу. После обследования врач направляет пациента к онкологу.

Для определения структуры опухоли проводится биопсия. Частицы тканей можно получить при помощи бронхоскопии, хотя при опухоли периферической локализации метод менее информативен, чем при центральном раке. В мокроте также обнаруживаются атипичные клетки.

Делается анализ на онкомаркеры, позволяющий выявить опухоль на начальных этапах развития . Общее исследование крови показывает анемию, увеличение СОЭ, лейкоцитоз. При биохимическом анализе обнаруживается дефицит сывороточного альбумина, снижение концентрации магния, повышение уровня лактадегидрогеназы, кальция, С-реактивного белка. Возрастает содержание кортизола в крови.

Необходима дифференциальная диагностика рака с туберкулёзом, доброкачественным новообразованием, пневмонией, эхинококкозом, лимфогранулематозом.

Хирургическое лечение

Методы лечения рака лёгких зависят от характера опухоли, её размера, локализации, наличия метастазов и сопутствующих заболеваний. Наиболее эффективным считается комбинированное лечение, включающее химиотерапию, облучение и хирургическое удаление новообразования .

В ходе операции проводится полное удаление поражённого лёгкого, резекция одной или двух долей, удаление нескольких сегментов при некрупной опухоли краевой локализации. Хирургическое вмешательство показано при распаде опухоли или сильном лёгочном кровотечении . Если онкология запущена и метастазы распространились в другие ткани, проведение операции нецелесообразно.

Лучевая терапия не используется как самостоятельный метод лечения рака. Она назначается перед операцией или в совокупности с цитостатическими препаратами . К проведению процедуры существуют следующие противопоказания:

• распад крупной опухоли, который сопровождается кровотечением;
• прорастание опухоли в пищевод;
• сопутствующий туберкулёз и другие острые инфекционные заболевания;
• недостаточность работы печени, почек, сердца;
• анемия;
• снижение уровня лейкоцитов и тромбоцитов;
• перенесённый инсульт или инфаркт миокарда.

Облучение может быть точечным, направленным только на ткани злокачественного новообразования и дистанционным, захватывающим области метастазов . Процедура имеет побочные эффекты – угнетение кроветворной функции костного мозга, снижение иммунитета, нарушения гемостаза.

Химиотерапия

Химиотерапия рекомендована при некрупных мелкоклеточных опухолях и единичных метастазах крупноклеточного рака . Для лечения используется одновременно несколько препаратов. Они вводятся внутривенно или перорально. Обычно проводится до 6 курсов химиотерапии с перерывами между циклами. Длительность цикла варьирует от нескольких недель до месяцев. Наиболее популярные лекарства:

• этопозид,
• цисплатин,
• циклофосфамид,
• винорельбин,
• доксорубицин,
• метотрексат.

Химиотерапевтические препараты обладают рядом побочных влияний, что связано с действием цитостатиков на здоровые ткани и органы. У больного снижается вес, выпадают волосы, снижается устойчивость к инфекциям. Со стороны желудочно-кишечного тракта развиваются тошнота, рвота, диарея.

Вид препарата, доза, длительность приёма должна определяться лечащим врачом .

Длительность жизни больных

Вероятность выздоровления при периферическом раке лёгких зависит от запущенности заболевания, способа лечения и гистологического типа опухоли. После хирургического вмешательства в сочетании с консервативными методами около 40% больных живут более 5 лет .

При терминальной стадии рака прогноз неутешителен. Лечебные мероприятия в таком случае направляют на облегчение состояния больного.

Без адекватной терапии 90% людей, страдающих опухолями, умирает в течение 2 лет .

Профилактика заболевания

Способов полностью предотвратить периферический рак лёгкого не существует. Однако отказ от вредных привычек помогает снизить вероятность развития болезни . Людям, работающим на вредном производстве, рекомендуется соблюдать меры безопасности и регулярно проверять состояние своего здоровья.

Всем взрослым людям и подросткам старше 15 лет следует ежегодно проходить флюорографическое обследование . Мероприятие носит профилактический характер и помогает своевременно обнаружить опухоль.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Рак легкого (РЛ) - широко распространенное заболевание, занимающее в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями в России 1-е место. Показатель заболеваемости РЛ населения России в 1997 г. был 44,69 на 100 тыс. населения, в 2007 г. - 40,2. В 2007 г. абсолютное число впервые заболевших составило 57 175 человек. Мужчины заболевают в 5-8 раз чаще женщин. Наиболее часто заболевание регистрируется в возрасте 50 лет и старше. Смертность от РЛ в России имеет тенденцию к снижению. В 2000 г. этот показатель составил 60,1 для мужчин на 100 тыс. населения, в 2005 г. - 54,9 среди женщин - соответственно 5,9 и 5,8. Летальность больных в течение 1-го года с момента установления диагноза с 56,8 в 1997 г. сократилась

в 2007 г. до 55,3 %.

СПОСОБСТВУЮЩИЕ ФАКТОРЫ

Причин возникновения РЛ много, они могут быть как экзогенного, так и эндогенного характера, однако решающее значение имеют экзогенные факторы: курение табака, загрязнение окружающего воздушного бассейна канцерогенными веществами и радиоактивными изотопами (при радиоактивном заражении и за счет естественного природного изотопа - газа радона).

Урбанизация, рост числа промышленных предприятий приводят к загрязнению канцерогенными веществами (3,4-бензпирен, бензантрацен и т.д.) почвы, воды, атмосферного воздуха.

Курение табака опасно тем, что в результате высокой температуры зажженной сигареты происходит образование канцерогенных веществ (в частности, бензпирена и бензантрацена), а также частиц копоти (до 1 млн от одной сигареты), которые действуют на реснитчатый

эпителий слизистой оболочки бронхиального дерева, приводя к его гибели. Большую роль в мутагенном эффекте ДНК и РНК, хромосомного аппарата клеток играет радиоактивный изотоп - полоний-210 с длительным периодом полураспада, который при курении табака переходит в дым и надолго задерживается в организме. Синергизм действия бензпирена и полония-210 быстрее приводит к раковому перерождению клеток. Отмечена корреляция между заболеваемостью РЛ и курением табака.

Наиболее изучен патогенез плоскоклеточного РЛ: в результате указанных выше отрицательных воздействий и хронического воспаления происходят атрофия эпителия бронхов с уменьшением количества бокаловидных клеток, замещение железистых компонентов слизистой оболочки фиброзной тканью. Цилиндрический эпителий постепенно превращается в многослойный плоский. Возникают очаги метаплазии (дисплазии) слабой, средней и выраженной степени, которые переходят сначала в преинвазивный, а далее - в инвазивный рак.

Патогенез других гистологических форм изучен мало. Так, известно, что мелкоклеточный РЛ (МРЛ) развивается из клеток Кульчицкого и нейросекреторных клеток, происходящих из нейроэктодермального зачатка. Установлено, что основным действующим моментом в развитии МРЛ является воздействие диэтилнитрозоамина и дибутилнитрозоамина на эти клетки. МРЛ относят к опухолям АПУД-системы с некоторыми особенностями клинического течения вследствие выделения ими биологически активных веществ (соматотропина, инсулина, кальцитонина, АКТГ и др.).

При аденокарциноме большое значение придают эндогенным, преимущественно гормональным факторам, а также генетической предрасположенности и, в частности, способности к метаболической активации канцерогенов внутри организма.

В свете современных данных становление опухолей легкого - канцерогенез - рассматривается на генетическом уровне. Установлено, что это сложный, многоступенчатый процесс накопления мутаций и других генетических изменений, приводящих к нарушениям регуляции основных клеточных функций: пролиферации, дифференцировки, естественной гибели клеток (апоптоза) и наследственной информации ДНК клетки.

К предраковым заболеваниям легких относят хронический бронхит, пневмосклероз, хронические нагноительные процессы в легких, некоторые формы хронического туберкулеза, аденому бронхов, кисты,

поликистоз, доброкачественные опухоли легких. Н.П. Напалков и соавт. (1982), Р.И. Вагнер и соавт. (1986) не согласны со столь широким толкованием «предрака легкого». Они считают такие состояния фоновыми, способствующими возникновению РЛ и предшествующими ему. Эти заболевания приводят к постепенным (в течение 15-20 лет) морфологическим изменениям слизистой оболочки бронхиального дерева. Поэтому люди старше 45 лет, страдающие хроническими легочными заболеваниями, особенно курильщики со стажем 20 лет и более, а также имеющие контакт с канцерогенами на производстве, составляют группу повышенного риска по заболеванию РЛ и требуют особого внимания при обследовании - именно у них чаще всего и возникает РЛ.

Патолого-анатомическая характеристика

Наиболее часто раковая опухоль располагается в правом легком - 52 % наблюдений (Трахтенберг А.Х., 1987), реже в левом - 48 %. Злокачественные опухоли преимущественно локализуются в верхних долях легкого (60 % случаев), в нижних и средних долях они встречаются значительно реже (соответственно в 30 и 10 % случаев).

Объяснить этот факт можно более мощной аэрацией верхних долей, особенно правого легкого, где, как известно, главный бронх является продолжением трахеи, а левый, наоборот, отходит от трахеи под острым углом. Поэтому инородные тела, канцерогенные вещества, частицы дыма и др. устремляются в аэрируемые зоны и при их большей экспозиции вызывают в конечном счете опухолевый рост.

Понятие о центральном и периферическом раке

Различают центральный РЛ, возникающий из крупных бронхов - главного, долевого, сегментарного (встречается в 70 % случаев), и периферический, исходящий из субсегментарных бронхов, их ветвей, бронхиол и альвеол (встречается в 30 % случаев).

В отечественной литературе принята клинико-анатомическая классификация, предложенная А.И. Савицким (1957):

1. Центральный рак легкого (ЦРЛ):

а) эндобронхиальный;

б) перибронхиальный узловой;

в) перибронхиальный разветвленный.

2. Периферический рак легкого (ПРЛ):

а) круглая опухоль, или шаровидный рак;

б)пневмониеподобный рак; в) рак верхушки легкого (опухоль Пенкоста). 3. Атипичные формы:

а) медиастинальная;

б) костная;

в) мозговая;

г) печеночная;

д) милиарный карциноз и т.д.

Необходимо отметить, что выделение атипичных форм РЛ условно. По месту возникновения они являются или центральными, или периферическими, но имеют особенности клинического течения.

Международная гистологическая классификация опухолей легких (ВОЗ, 1981)

I. Плоскоклеточный (эпидермоидный) рак:

а) веретено-клеточный (плоскоклеточный) рак.

II. Мелкоклеточный рак:

а) овсяно-клеточный;

б) промежуточно-клеточный рак;

в) комбинированный овсяно-клеточный рак.

III. Аденокарцинома:

а) ацинарная;

б) папиллярная;

в) бронхиолоальвеолярный рак;

г) солидный рак с образованием муцина.

IV. Крупноклеточный рак:

а) гигантоклеточный;

б) светлоклеточный.

V. Железисто-плоскоклеточный рак.

VI. Рак бронхиальных желез:

а) аденокистозный;

б) мукоэпидермоидный;

в) другие виды.

VII.Прочие злокачественные опухоли.

Наиболее часто встречается плоскоклеточный рак (до 70 % всех случаев); аденокарцинома наблюдается реже (до 10 %). Остальные 20 % приходятся на недифференцированные формы.

В последние годы несколько увеличивается число больных с недифференцированными формами РЛ.

Как видно из приведенной классификации, в разделе «аденокарцинома» выделяется бронхиолоальвеолярный рак, который наблюдается крайне редко, диагностируется также крайне неудовлетворительно. Кстати, в повседневной практике его называют бронхоальвеолярным раком.

Исследованиями (Кузнецов Е.В., 1999; Fraire et al., 1987) показано, что опухоли, как правило, неоднородны по клеточному составу. С ростом опухоли происходят не только количественные, но и качественные изменения. Выживают наиболее агрессивные, жизнеспособные популяции клеток. При гистологических исследованиях опухоли в одном препарате выявляют большое количество неоднородных клеточных популяций. Морфологические различия отмечаются не только в степени дифференцировки, но и в сочетании различных гистологических типов. Это явление носит название гетерогении. Патоморфологические заключения по ряду причин ограничиваются только одним гистологическим типом опухоли.

Анализ отдаленных результатов показал, что существенной разницы в продолжительности жизни больных сравниваемых групп не было. Однако продолжительность жизни больных гетерогенным раком значительно короче, чем при однородном (разница статистически достоверна). Оказалось, что гетерогенный рак обладает большей потенцией к метастазированию.

Закономерности метастазирования

Распространение РЛ осуществляется тремя путями: лимфогенным, гематогенным и имплантационным.

Поскольку легкое - это орган, наполненный лимфой и постоянно находящийся в состоянии дыхательных движений, наиболее существенным вариантом генерализации рака является лимфатический путь.

Как известно, лимфатическая система легкого состоит из поверхностной сети, расположенной под висцеральной плеврой и переходящей в глубокую сеть, сопровождающую сосуды, бронхи и прерывающуюся в лимфатических узлах. Пульмональные лимфатические узлы расположены в самой легочной ткани, в местах деления сегментарных бронхов; бронхопульмональные - в воротах легких, в местах вступления в легкое крупных бронхов; бифуркационные и трахеобронхиальные - соответственно в местах деления трахеи на главные бронхи; паратрахеальные лимфатические узлы расположены вдоль

боковых стенок трахеи, имеют тесную связь с околопищеводными лимфатическими узлами, при этом метастазирование РЛ возможно в параэзофагеальные лимфатические узлы, обусловливая клиническую симптоматику дисфагии, как при раке пищевода. Последнее надо учитывать при дифференциальной диагностике и определении распространенности процесса, чему помогает рентгенография контрастированного пищевода.

Иногда, чаще при локализации опухоли в нижних долях легкого, метастазирование может пойти через цепочку лимфатических узлов легочно-диафрагмальной связки и далее в печень. Из этих узлов лимфа поступает в правый и левый грудные лимфатические протоки, впадающие, соответственно, в правый и левый венозные углы (места слияния яремных и подключичных вен). Необходимо отметить, что возможно контралатеральное метастазирование (в лимфатические узлы средостения с другой стороны и также надключичной области).

Гематогенное метастазирование становится возможным при прорастании опухоли в кровеносные сосуды. Не исключено, что лимфатические сосуды впадают в систему верхней полой вены (ВПВ), минуя регионарные лимфатические узлы. При этом метастазы в печень обнаруживаются у 42 % пациентов, погибших от РЛ, в легкие - у 24 %, почки - у 16 %, кости - у 13-15 %, надпочечники - у 12-15 % и т.д. В эпоху докомпьютерных и УЗ-технологий нередко падение АД у больных в послеоперационном периоде объяснялось просто - метастазами в надпочечники.

Наконец, имплантационный путь метастазирования РЛ проявляется при прорастании плевры и контактном переносе раковых клеток по плевре (этим объясняются канцероматоз плевры, раковый плеврит).

Деление на стадии

Существует ряд классификаций РЛ по стадиям. Отечественная классификация РЛ (1956) выглядит так:

I стадия - опухоль до 3 см в наибольшем измерении, расположенная в одном сегменте (ПРЛ) или в пределах сегментарного бронха (ЦРЛ) без признаков метастазирования.

II стадия - опухоль до 6 см, расположенная в пределах 1 доли (ПРЛ) или долевого бронха (ЦРЛ). В пульмональных и бронхопульмональных лимфатических узлах - единичные метастазы.

III стадия - опухоль больше 6 см, переходит на соседнюю долю (доли) (ПРЛ) или с переходом с одного долевого бронха на другой или главный бронх (ЦРЛ). Метастазы в бифуркационных, трахеобронхиальных, паратрахеальных лимфатических узлах.

IV стадия - как при центральной, так и при периферической формах опухоль выходит за пределы легкого, распространяется на соседние органы (грудную стенку, диафрагму, средостение, перикард) с обширными регионарными и отдаленными метастазами. Раковый плеврит.

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СИСТЕМЕ TNM (2002)

Правила классификации

Представленная ниже классификация применима только для рака. В каждом случае необходимы гистологическое подтверждение диагноза и выделение гистологического типа опухоли.

Анатомические области

1. Главный бронх.

2. Верхняя доля бронхов или легкого.

3. Средняя доля.

4. Нижняя доля.

Регионарные лимфатические узлы

К регионарным лимфатическим узлам для опухолей легких относят внутригрудные, предлестничные и надключичные узлы.

Клиническая классификация TNM Т - первичная опухоль

Тх - оценка первичной опухоли невозможна либо при цитологическом исследовании мокроты или промывных вод бронхов обнаружены опухолевые клетки, а с помощью рентгенографии или бронхоскопии первичная опухоль не определяется.

Т0 - первичная опухоль не обнаружена.

Tis - преинвазивная карцинома (earcinoma in situ).

Т1 - опухоль размером до 3 см в наибольшем измерении, окруженная легочной паренхимой или висцеральной плеврой.

По данным бронхоскопии - поражение проксимальнее долевых бронхов отсутствует (иными словами, главные бронхи не поражены)*.

Т2 - опухоль, которая имеет следующие характеристики:

Размеры опухоли более 3 см в наибольшем измерении;

Поражен главный бронх на расстоянии 2 см или дистальнее от карины;

Поражена висцеральная плевра;

Опухоль с ателектазом, простирающимся до корня легкого, но не затрагивающим всего легкого.

Т3 - опухоль любого размера, распространяющаяся на грудную стенку (включая опухоль Панкоста), диафрагму, средостенную плевру, париетальный листок перикарда, либо опухоль главного бронха на расстоянии менее 2 см от карины, но без ее поражения. Кроме того, возможен ателектаз всего легкого.

Т4 - опухоль любого размера, распространяющаяся на средостение, сердце, крупные сосуды, трахею, пищевод, тела позвонков, карину. Кроме того, возможны опухолевые очаги в отдельной доле либо опухоль с наличием плеврального выпота**.

Обратите внимание!

* Поверхностные опухоли любых размеров, которые ограничены в пределах стенки бронха и распространяются проксимально (к главному бронху), тоже относятся к группе Т1.

** В большинстве случаев плевральный выпот у больного раком легкого обусловлен злокачественным новообразованием. Вместе с тем у некоторых лиц множественные исследования плеврального выпота не позволяют выявить опухолевых клеток: такая жидкость обычно не содержит эритроцитов и является по сути транссудатом. Указанным больным для верификации диагноза показана торакоскопия с прямой биопсией плевры. В случае отрицательного результата торакоскопии плевральный выпот исключают из классификации рака, а опухоль относят к стадиям Т1, Т2, Т3.

N - регионарные лимфатические узлы

Состояние регионарных лимфатических узлов оценить невозможно.

N0 - метастазов в регионарных лимфатических узлах нет. N1 - метастазы в ипсилатеральные перибронхиальные и (или) ипсилатеральные прикорневые лимфатические узлы. Возможно

Патоморфологическая классификация pTNM

С целью патоморфологической оценки показателя N проводят удаление шести регионарных лимфатических узлов или более.

В настоящее время принято, что отсутствие характерных изменений ткани при патоморфологическом исследовании биоптатов меньшего количества лимфатических узлов позволяет подтвердить стадию pN0. В отчете следует указать число резецированных лимфатических узлов.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Обращаем внимание на 2 положения:

1) РЛ развивается только из эпителия бронхиального дерева и его желез;

2) легочная ткань не имеет болевых окончаний, поэтому боль как симптом болезни появится тогда, когда в процесс будут вовлечены плевра или нервные стволы.

В течении РЛ выделяют 2 периода: доклинический и клинический. Доклинический период отличается скудностью симптоматики, может продолжаться несколько лет, обнаруженная опухоль может оказаться случайной находкой.

Учитывая многообразие клинических форм и стадий РЛ, врачуклиницисту следует знать, что и клинические проявления болезни будут разнообразными - от скудных симптомов фоновых заболеваний до ярких и многочисленных, порой даже не говорящих о легочной патологии. Иногда симптомы РЛ «тонут» в проявлениях фоновых и сопутствующих заболеваний, так что выявление РЛ при патологоанатомическом вскрытии становится неприятной неожиданностью для лечащего врача. В свете данных последних лет МРЛ следует рассматривать как апудому, из особенностей которой - способность вырабатывать биологически активные вещества, выделять их в кровь и тем самым менять обычное клиническое течение РЛ.

Семиотика

Клиническую картину РЛ можно представить следующим образом.

При ЦРЛ опухолевый узел, увеличиваясь, вызывает раздражение слизистой оболочки бронха, нарушение бронхиальной проходимости и вентиляции сегмента, доли или всего легкого в виде гиповентиляции и ателектаза, со смещением или без смещения средостения. Прорастая нервные стволы, плевру, опухоль вызывает болевой синдром и нарушение иннервации соответствующего нерва (диафрагмального, возвратного или блуждающего), а также картину вовлечения плевры в неопластический процесс. Метастазирование приводит к появлению вторичных симптомов со стороны пораженных органов и систем.

ПРЛ в начальных стадиях протекает бессимптомно, так как паренхима легкого не имеет болевых окончаний. Увеличиваясь, опухоль прорастает плевру, соседние анатомические структуры, крупные бронхи и становится клинически похожей на ЦРЛ. В центре опухоли могут возникнуть распад и кровотечение.

Aтипичные формы РЛ чаще всего манифестируют своими отдаленными метастазами или симптомами, очень схожими с таковыми при других заболеваниях.

Таким образом, клинические проявления РЛ зависят от формы роста, стадии опухоли, степени нарушения бронхиальной проходимости, других осложнений основного процесса (распад, кровотечение, параканкрозная пневмония, метастазирование в лимфатические узлы и отдаленные органы).

Общепринято деление симптомов опухолевого процесса на общие, местные и симптомы, связанные с отдаленным метастазированием и осложнениями.

При РЛ наблюдаются следующие местные симптомы: кашель, кровохарканье, выделение мокроты, осиплость голоса, сдавление ВПВ, симптомы, связанные с прорастанием в соседние органы и нарушением бронхиальной проходимости. К местным симптомам можно также отнести смещение средостения и связанные с ним перегибы сосудов сердца, бронхов, нарушения ритма работы сердца и легких. При экссудативном плеврите нарушается также вентиляция легких из-за сдавления паренхимы жидкостью.

Общие симптомы - интоксикация и паранеопластический синдром, одышка, слабость, повышение температуры тела, потеря массы тела. Слабость, недомогание, небольшое повышение температуры тела - нередко единственные симптомы болезни. С другой стороны, больные РЛ не всегда успевают похудеть на этапе диагностических мероприятий. Наоборот, при «толковом» лечении - снятии интоксикации, проведении антибиотикотерапии - больным становится лучше, у них появляется аппетит, они даже несколько прибавляют в массе тела. В таких случаях диагноз РЛ может быть необоснованно отвергнут. При РЛ паранеопластический синдром выражается в нарушении обмена кальция в костях скелета (синдром Пьера Мари-Бамбергера), появлении кожной сыпи, дерматита, изменении концов пальцев по типу «барабанных палочек», что свидетельствует об эндогенной, гормональной этиологии и регуляции указанных изменений.

Симптомы, связанные с метастазированием и осложнениями РЛ, тесно переплетаются с общими и местными. Но прежде всего это метастазы в жизненно важные органы и ткани - печень, кости, головной мозг и связанные с ними проявления, вплоть до патологического перелома, полиорганной недостаточности. Осложнения РЛ в основном связаны с нарушением бронхиальной проходимости, ателектазом, распадом легочной ткани и развитием тяжелых профузных легочных кровотечений.

Клинические варианты ЦРЛ и ПРЛ

Особенности ЦРЛ с эндобронхиальной формой роста следующие: в ответ на появление опухоли в слизистой оболочке бронха возникает кашель, вначале сухой, затем - светлая мокрота, иногда с прожилками крови; это обусловлено не столько распадом самой опухоли, сколько разрывом мелких кровеносных сосудов - капилляров. С ростом опухоли нарушается дренажная функция бронха - возникает гиповентиляция соответствующего сегмента или доли легкого, а в последующем - ателектаз. Мокрота приобретает гнойный характер. Этот этап болезни сопровождается повышением температуры тела, общим недомоганием, слабостью, одышкой. Повышение температуры тела объясняется активизацией эндобронхиальной микрофлоры, слабость и недомогание - явлениями интоксикации. Одышка обусловлена двумя причинами: во-первых, уменьшается дыхательная поверхность легочной ткани, во-вторых - через ателектазированную часть легкого продолжается, пусть и в уменьшенном количестве, легочный кровоток. Но в этом месте не происходит газообмена, поэтому кровь возвращается в большой круг кровообращения такой же неоксигенированной, какой и поступила. В свою очередь, хеморецепторы, расположенные в дуге аорты, ее бифуркации, каротидном клубочке, улавливают химизм крови и через подкорковые механизмы регуляции функций жизненно важных органов заставляют больного дышать чаще и глубже. Развивается обтурационная пневмония или раковый пневмонит. Обычно этот процесс проявляется в период осенних и весенних эпидемий респираторных инфекций. Тогда же больных направляют на рентгенологическое исследование, и у них выявляют РЛ или определяется пневмония. После кратковременного противовоспалительного лечения (обычно 5-7 дней) наступают восстановление бронхиальной проходимости, уменьшение воспалительного

компонента, снижение СОЭ и числа лейкоцитов в периферической крови, самочувствие больного улучшается. Рентгенологически также уменьшается зона затемнения легочной ткани. Ошибочно принимая картину ракового пневмонита за пневмонию с хорошим терапевтическим эффектом, клиницисты совершают ошибку - не проводят больному бронхологическое исследование, контрольное рентгенологическое исследование в динамике - и тем самым не устанавливают диагноз РЛ. Раковый пневмонит может привести к вовлечению в воспалительный процесс плевры. Это может выразиться появлением болевого синдрома (сухой плеврит) и даже экссудативного плеврита. На начальных этапах болезни плевральная жидкость серозная, в ней нет раковых клеток.

Затем рост опухоли приводит к вовлечению в процесс расположенных рядом анатомических структур. Так, прорастание опухолью возвратной ветви блуждающего нерва влечет за собой паралич мышц, натягивающих голосовые связки, и появляется осиплость голоса. Отметим, что осиплость голоса чаще проявляется при локализации рака в левом легком, так как именно слева возвратный нерв отходит от блуждающего на уровне нижнего края дуги аорты. Справа этот симптом наблюдается реже, так как возвратный нерв отходит на уровне нижнего края правой подключичной артерии.

Прорастание основного ствола блуждающего нерва влечет за собой прежде всего изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. Поскольку в какой-то мере устраняется действие парасимпатической иннервации сердца и начинает преобладать симпатическая нервная система, то возникает тахикардия, а со стороны ЖКТ наблюдаются метеоризм и усиленная перистальтика кишечника.

Поражение диафрагмального нерва ведет к параличу диафрагмы и, соответственно, релаксации соответствующего купола. Прорастание опухолью непосредственно перикарда может привести к болевому симптому со стороны сердца. Это обусловливает ошибочную госпитализацию больных в кардиологический стационар.

Метастазирование или прорастание опухолью области расположения ВПВ ведет к нарушению оттока крови и лимфы от верхней половины туловища, верхних конечностей, головы и шеи. Лицо больного становится одутловатым, с цианотичным оттенком, набухают вены на шее, руках, грудной клетке. Если попросить пациента наклонить туловище, при возврате в вертикальное положение отток крови от верхней половины будет значительно замедлен. Больные с трудом

могут спать лежа, принимают вынужденное полусидячее или вертикальное положение. Этот симптомокомплекс носит название синдрома сдавления ВПВ. Он нередко сопровождает опухоли средостения, легочно-средостенную форму лимфогранулематоза, неходжкинские лимфомы, а также тромбоз ВПВ. Наблюдая подобных больных РЛ, следует отметить, что злокачественный процесс успевает к этому времени значительно распространиться, в средостении (часто с обеих сторон) определяются конгломераты лимфатических узлов, могут быть жидкость в плевральных полостях, метастазы в надключичных лимфатических узлах. В этой ситуации трудно сразу решить, с какой стороны располагается первичный очаг.

Нелишне напомнить, что атипичные формы РЛ в конечном итоге относятся к центральной или периферической формам.

При распространении РЛ на плевру возможны имплантационное метастазирование по плевре и возникновение плеврита. В этом случае при цитологическом исследовании плеврального содержимого в нем можно обнаружить раковые клетки. Возможен геморрагический характер жидкости; этому предшествует распад метастатических очагов. Гематогенное метастазирование может привести к тому, что вначале проявляются клинические симптомы со стороны метастазов.

Одним из условий задержки роста опухолевой клетки или комплекса метастатических клеток и последующего развития из них дочерней опухоли является замедление скорости кровотока. Так, диаметр воротной вены печени составляет 1,5-2 см, а сложенных вместе печеночных капилляров - 400 м. Резкое замедление кровотока в печени приводит к множественным метастазам в этом органе. При этом определенное значение имеют и другие факторы метастазирования - такие, как выделение раковыми клетками протеолитических ферментов, их склонность к перемещению, возможность амебовидных движений и др.

При перибронхиальной узловой форме ЦРЛ нарушение дренажной функции бронха проявляется в последнюю очередь, и поэтому симптоматика менее выражена. Считается, что эта форма опухоли также начинается из слизистой оболочки бронхиального дерева, но прободает стенку бронха (как запонка на рубашке) и развивается в виде узла вокруг бронха. Опухоль будет сдавливать стенку бронха, но этот процесс развивается медленнее, чем было бы со стороны просвета бронха. Однако кашель беспокоит этих больных сильнее, он

становится надсадным, особенно при метастазировании в лимфатические узлы и сдавлении ими бронха.

Aналогичная картина наблюдается при перибронхиально-разветвленной форме ЦРЛ - она соответствует длительно протекающей прикорневой пневмонии. Этот вид ЦРЛ труднее всего верифицировать, так как при бронхоскопии могут быть только косвенные признаки опухоли при отсутствии эндоскопически определяемой экзофитной ее части в просвете бронха.

При раке Пенкоста опухоль располагается в 1-м сегменте легкого, быстро прорастает купол плевры, головки первых трех ребер, межреберные нервы и элементы плечевого сплетения, что может вызвать боли по ходу нервных стволов, в плечевом суставе и т.д. Больных при этом часто госпитализируют в неврологические отделения с диагнозом плексита, плечелопаточного артрита. При вовлечении в процесс пограничного симпатического ствола и особенно звездчатого ганглия возникает симптом Клода Бернара-Горнера (птоз, миоз, энофтальм). Кроме того, может нарушиться симпатическая иннервация сосудов кожи соответствующей половины туловища. Сосудистая сеть при этом расширена, выражена потливость.

Круглая опухоль, или шаровидный рак, вначале всегда бессимптомна. Чаще это случайная находка при профилактических флюорографических исследованиях. При этом нарушений бронхиальной проходимости в виде гиповентиляции и ателектаза не наблюдается, что, по-видимому, связано с наличием обширной коллатеральной сети аэрации дистальных отделов легочной паренхимы. Опытный клиницист на основании жалоб и анамнеза пациента может выявить легкое недомогание, снижение трудоспособности, утомляемость и периодическое повышение температуры тела до субфебрильной. Опухоль возникает из бронхов 4-7-го порядка и, увеличиваясь, захватывает более крупные бронхи, становясь похожей на ЦРЛ. Прорастание висцеральной плевры ведет к появлению болевого синдрома. При периферической форме нередко возникает воспаление легочной паренхимы; это - параканкрозная пневмония. При проведении противовоспалительной терапии инфильтрация легочной паренхимы уменьшается, и на ее фоне рентгенологически можно обнаружить округлую опухоль с некоторой лучистостью по контуру, обусловленной раковым лимфангитом. Отсюда следует, что у этой категории больных необходимы контрольные рентгенологические исследования. В дальнейшем шаровидный РЛ почти

повторяет клинику ЦРЛ - точнее, его смешанную форму роста. Он также метастазирует. В центре опухоли из-за недостатка кровоснабжения и питания начинается некроз опухолевых клеток. Пациент может выкашлять некротизированную массу, при этом есть вероятность образования полости - это так называемая полостная форма РЛ. В отличие от кисты или абсцесса толщина стенки бывает неоднородной.

При пневмониеподобной форме ПРЛ опухолевый процесс распространяется по доле легкого из одного или нескольких первичных опухолевых очагов в легочной паренхиме, затем происходит их слияние в единый опухолевый конгломерат - инфильтрат. Чаще это аденокарцинома или, точнее, бронхиолоальвеолярная форма РЛ. Кашель вначале бывает сухой, затем появляется мокрота - скудная, вязкая, позже переходящая в жидкую, обильную, пенистую. С присоединением инфекции клиническое течение опухоли приобретает сходство с хронической рецидивирующей пневмонией, сопровождающейся повышением температуры, болями в груди, кашлем с обильным количеством мокроты, одышкой и выраженной интоксикацией. Эти формы РЛ требуют особого внимания клинициста, так как диагноз труден (возможна двусторонняя локализация), требуется морфологическая его верификация, что в данном случае сделать непросто.

Особенности атипичных форм РЛ (медиастинальной, костной, мозговой, плевральной и т.д.) связаны прежде всего с метастазированием в средостение, головной мозг, кости и другие органы или с прорастанием в перикард, генерализацией по плевре, плевритом и др.

Так, при медиастинальной форме РЛ метастазы в средостенные лимфатические узлы приводят к сдавлению ВПВ и нарушению оттока крови и лимфы из верхней половины туловища, конечностей, головы и шеи. При этом лицо больного становится одутловатым, вены шеи индулируют, а вены рук и верхней половины туловища выражены более отчетливо и не спадаются.

При костной форме РЛ первые симптомы болезни клинически проявляются со стороны костей. При этом наблюдаются боли в костях, рентгенологически - симптомы деструкции, лизиса. Вначале может быть патологический перелом кости, и только потом выявляется первичный очаг в легком.

При «мозговой» форме РЛ первые признаки болезни выражаются в клиническом проявлении метастаза в головной мозг. При

этом больные отмечают головную боль, головокружение, слабость, тошноту, это объясняется повышением внутричерепного давления, нарушением функции отдельных участков головного мозга.

При других атипичных формах РЛ начальные признаки заболевания, с которыми обращаются больные, могут быть ошибочно приняты за стенокардию, гепатит, острый холецистит, плеврит и т.д.

В последние годы нередко наблюдаются недифференцированные формы РЛ - МРЛ, крупноклеточный, овсяно-клеточный, светлоклеточный, полиморфно-клеточный. Эти формы чаще всего отличаются агрессивным течением, быстрым метастазированием, особенно гематогенным. Нередко наблюдаются метастазы в головной мозг и кости свода черепа. МРЛ относится к гормонсекретирующим опухолям. Период жизни больных МРЛ с момента установления диагноза до смерти определяется в 7-8, максимум - 10 мес.

Считают, что период удвоения клеточной массы при РЛ составляет от 30 до 150 дней, однако есть наблюдения (A.K Панков), в которых этот период составлял 5,5 года. Продолжительность жизни больных РЛ без лечения с момента установления диагноза определяется в несколько лет. По данным T.A. Ефимова и соавт., продолжительность жизни 90-95 % нелеченых больных составляет 2 года, но 3-4 % больных даже без лечения живут до пяти лет.

ДИАГНОСТИКА

Несмотря на появление в последние десятилетия совершенных диагностических аппаратов, инструментов, диагностических центров, у основного количества больных РЛ выявляется в III и IV стадиях.

По данным В.М. Мерабишвили (2000), у 34,2 % больных РЛ обнаруживают в IV стадии, когда выполнение радикальной операции уже невозможно, а современная лучевая терапия или химиотерапия носят лишь паллиативный характер, поэтому ранняя и своевременная диагностика РЛ имеет решающее значение в судьбе заболевших.

Общие принципы первичного обследования больных с подозрением на РЛ не отличаются от диагностики других бронхолегочных заболеваний, так как этот диагноз устанавливают только после его полного подтверждения. Aбсолютным считается диагноз при его морфологическом (цитологическом или гистологическом) подтверждении. До этого момента (кроме очевидных признаков

запущенного РЛ) невозможно точно определить, какая именно патология имеется у пациента.

Возможны 2 основных варианта выявления РЛ: при скрининге (активное выявление) и по обращаемости.

Наиболее распространенным видом скрининга является профилактическая флюорография. В ее задачу входит обнаружение патологического синдрома (симптомокомплекса), природа которого уточняется при дальнейшем дообследовании. Как правило, такие пациенты сначала завершают рентгенологическое обследование и только после этого попадают на прием к врачу-клиницисту.

При обращении пациентов с легочными жалобами в поликлинику или другое ЛПУ их обследование начинается с врачебного приема. На этом этапе применяются общеклинические методы исследования: сбор жалоб, изучение анамнеза, общий осмотр и физикальное обследование. При первом контакте с больным необходимо обратить внимание на «сигналы тревоги» - первые, а возможно, и единственные признаки заболевания легких. Необходимо отметить, что патогномоничных клинических симптомов РЛ не существует.

Из жалоб больных следует отметить кашель. Это первичная реакция организма на опухоль, возникшую из слизистой оболочки бронхиального дерева. В начале заболевания больной пытается «откашлять» опухоль, но это не удается. Кашель на этом этапе сухой, без мокроты. В последующем он становится более интенсивным, надсадным, особенно по ночам. Это приводит к разрыву мелких кровеносных сосудов - капилляров. В мокроте появляется примесь эритроцитов. Кровохарканье вначале обнаруживается только при целенаправленном микроскопическом исследовании мокроты, затем больной сам может определить прожилки крови в мокроте. В запущенных случаях мокрота становится цвета «малинового желе». Надо сказать, что обильных легочных кровотечений врачи больниц и поликлиник не видят, так как это происходит в поздние периоды болезни, когда пациент практически не выходит из дома.

При общем осмотре и обследовании особое внимание следует уделять пальпации периферических лимфатических узлов. Надключичные и прескаленные лимфатические узлы на стороне поражения являются регионарными для РЛ и наиболее часто поражаются метастазами. При перкуссии и аускультации обнаруживают признаки нарушения вентиляции определенной части легкого (ЦРЛ) или симптомы пневмонии (обтурационная пневмония при ЦРЛ или

параканкрозная - при ПРЛ). Соответственно дыхательные движения грудной клетки на стороне поражения могут отставать от экскурсий на здоровой стороне. Нередко в патологический процесс вовлекается плевра и появляются признаки сухого или экссудативного плеврита. Изменения в формуле крови соответствуют воспалительному процессу, часто значительно увеличена СОЭ.

Выявив бронхолегочную симптоматику, больного следует направить на дополнительное плановое обследование. При этом совершенно не имеет значения, какой предварительный диагноз был поставлен - бронхит, пневмония, туберкулез и т.п.

Дополнительное обследование проводится по алгоритму, состоящему из следующих 4 этапов.

Предварительный этап - обзорная (диагностическая) флюорография или рентгенография органов грудной клетки (рис. 17.1). В направлении указывается метод исследования и выбранные проекции, например: «Флюорография органов грудной клетки, прямо и правым боком». Исследование выполняется не менее чем в двух проекциях из-за особенностей рентгенологического изображения органов грудной клетки. В задачу врача-рентгенолога входят выделение рентгенологического синдрома (симптомокомплекса) и выбор оптимального среза для линейной томографии.

Напомним, что непременным условием правильной интерпретации рентгенологических данных

Рис. 17.1. Рак правого легкого. Рентгенограмма (а, б)

является получение качественно выполненных рентгенограмм. Это означает, что кроме обязательного выполнения рентгенограмм в двух проекциях должны быть обеспечены правильная установка больного и жесткость снимка. При правильной установке больного в прямой проекции медиальные концы ключиц находятся на одинаковом расстоянии от средней линии позвоночника, на которую указывают остистые отростки позвонков; 2 / 3 сердечной тени должны располагаться слева от средней линии позвоночника и 1 / 3 - справа. У сердечной тени слева прослеживаются 4 дуги: аорты, легочного ствола, ушка левого предсердия и дуга левого желудочка, а справа 2 дуги - снизу от сердечно-диафрагмального синуса выступает дуга правого предсердия, выше нее - дуга восходящей аорты (это при условии, что у больного не декстрапозиция).

Правый купол диафрагмы в норме выше левого. Под правым куполом диафрагмы располагается плотная ткань печени, под левым в положении больного стоя определяется газовый пузырь желудка. Необходимо, чтобы рентгенограмма включала сверху купол плевры, а внизу - реберно-диафрагмальные синусы. Напомним, что наличие жидкости (экссудат, транссудат, кровь) <300 мл может и не определяться, если в плевральной полости нет воздуха. Если воздух есть, он обязательно придаст жидкости горизонтальный уровень. Но положение больного должно быть вертикальным. Без воздуха жидкость будет располагаться по линии Домуазо, которая, начинаясь от угла, образованного позвоночником и диафрагмой, поднимается вверх к задней подмышечной линии и опускается вниз к передней подмышечной линии. Если снимок сделан в положении пациента лежа на больном боку («латерограмма»), то жидкость расположится вдоль ребер вплоть до купола плевры, если в плевральной полости нет сплошных спаек. Еще одно необходимое условие: во время рентгенографии надо привести локти больного к экрану или кассете, иначе тени лопаток будут прикрывать легочные поля и создавать условия для диагностических ошибок.

По рентгенограмме (см. рис. 17.1, а) можно судить о поражении долей и отметить сегментарную локализацию опухоли. Иногда надпись на пленке может быть проставлена на обратной стороне снимка, ориентироваться можно по верхнему куполу диафрагмы. Если под верхним куполом диафрагмы находится газовый пузырь желудка - это левограмма; если под верхним куполом диафрагмы расположена плотная ткань печени - это правограмма. Боковая

рентгенограмма помогает не только в установлении диагноза, но и в дифференциальной диагностике. Если мысленно провести 2 вертикальные линии впереди и позади корня легкого, а также 2 горизонтальные - над и под корнем легкого в боковой проекции (по Твайнингу), средостение разделяется на 9 отделов. Зная, какие органы располагаются в том или ином отделе, можно предварительно поставить диагноз. Например, в переднем средостении располагаются вилочковая железа, клетчатка, перикард, поэтому и источником образования, возможно, будет какой-либо из этих органов, например, может развиться тимома. Если опухоль расположена в верхнем переднем отделе - это, скорее всего, загрудинный зоб.

Таким образом, зная рентгенологическую норму грудной клетки и легких, все отклонения от нормы можно рассматривать как патологию и принимать все меры к тому, чтобы их объяснить.

Признаки ателектаза

Рентгенологическая картина ателектаза обусловлена нарушением проходимости бронха. Развитие ателектаза - это финал последовательного процесса нарушений бронхиальной проходимости. Рассмотрим стадии нарушения проходимости бронха на примере сегментарных бронхов.

Рост опухоли приводит к сужению бронха и нарушению вентиляции соответствующего сегмента легкого, что может косвенно свидетельствовать о наличии опухоли. Рентгенологически опухоль на данном этапе не определяется. Развивается гиповентиляция сегмента, соответствующая I стадии нарушения бронхиальной проходимости. Сужение просвета бронха приводит к недостаточному поступлению воздуха в соответствующий сегмент легкого, прозрачность которого снижается; происходят усиление легочного рисунка, сближение сосудов в сегменте.

При дальнейшем росте опухоли во II стадии нарушения бронхиальной проходимости тень опухоли еще не видна, рентгенологически определяется клапанная эмфизема, которая обусловлена сужением просвета бронха II степени. Клинические признаки рака отсутствуют или слабо выражены. Рентгенологическим проявлением этой стадии служит вздутие сегмента легкого. Это происходит вследствие того, что в фазе выдоха просвет бронха сужается и отмечается накопление остаточного объема воздуха в сегменте. В пораженном сегменте наблюдается обеднение сосудистого рисунка.

По мере роста опухоли просвет бронха полностью перекрывается, что приводит к возникновению ателектаза. При полной обтурации бронха воздух в альвеолах рассасывается, и сегмент спадается. Рентгенологически ателектаз сегмента проявляется участком интенсивного гомогенного затемнения, соответствующим расположению сегмента, треугольной формы, с четкими и ровными границами. Ателектаз доли выглядит как участок интенсивного гомогенного затемнения; доля уменьшена в размерах, нижний край ее вогнут, границы четкие и ровные. При ателектазе легкого тень его гомогенна, легкое уменьшено в объеме, органы средостения смещены в сторону затемнения.

Томографический этап - линейную томографию назначает врачрентгенолог, который определяет плоскость (фронтальная, сагиттальная) и срез (глубина залегания выделяемого слоя определяется от поверхности стола) для ее выполнения. А.Х. Трахтенберг рекомендует полипозиционную томографию.

КТ в диагностике РЛ применяется после завершения всего обследования для решения сложных дифференциально-диагностических задач (оценка распространенности опухоли, выявление рентгенонегативных метастазов и др.) или вместо линейной томографии (рис. 17.2-17.4).

При ЦРЛ выполняется томография корня легкого на стороне поражения для получения изображения опухоли и бронхов. При эндобронхиальной форме ЦРЛ обнаруживается стеноз или полная обтурация просвета бронха мягкотканым образованием. При пери-

бронхиальной форме ЦРЛ выявляется экзобронхиальное мягкотканое образование в виде опухолевого узла (перибронхиальная узловая форма) или муфтообразных уплотнений по ходу бронхов (перибронхиальная разветвленная форма) в сочетании с сужением просвета бронха. При смешанной форме ЦРЛ встречаются все перечисленные признаки. Перибронхиальные опухоли размером <1,5 см при линейной томографии и КТ неотличимы от лимфатических узлов.

Рис. 17.2. Периферический рак верхней доли левого легкого. Компьютерная томограмма

Рис. 17.3. Центральный рак левого легкого, метастаз в печень, надпочечник. Стрелками указана опухоль. Компьютерная томограмма (а, б)

Рис. 17.4. Центральный рак правого легкого. Стрелками указана опухоль. Компьютерная томограмма (а-в)

При ПРЛ томография проводится на уровне опухоли и используется для получения четкого ее изображения, как правило имеющего вид узловатого образования округло-овальной формы.

Во II-IV стадиях РЛ обнаруживаются признаки увеличения бронхопульмональных или различных групп медиастинальных лимфатических узлов. При этом определяют контур v. azygos, который прослеживается над правым главным бронхом в виде округлого образования, находящегося рядом с правым контуром трахеи. В процессе эмбриогенеза v. azygos располагается в области купола плевры и в последующем опускается по правой стенке трахеи до правого главного бронха, где впадает в ВПВ. В исключительных случаях v. azygos проходит через легочную ткань и отшнуровывает часть легочной ткани в виде маленькой дольки lobus v. azygos. При метастазах в лимфатические узлы правой трахеобронхиальной группы контур указанной вены не визуализируется, а вместо этого выявляется увеличенный лимфатический узел. При размерах лимфатических узлов <1,5 см метастатическую лимфоаденопатию невозможно отличить от неспецифической гиперплазии. Линейная томография не позволяет визуализировать нормальные лимфатические узлы, а также пораженные лимфатические узлы превенозной группы справа, преаортокаротидной, аортопульмональной и трахеобронхиальной групп слева, а также бифуркационной, подключичной и висцеральных групп. КТ визуализирует нормальные и патологически измененные лимфатические узлы практически всех групп.

Бронхологический этап. На данном этапе рекомендуется цитологическое исследование мокроты с правильным ее получением (берут утреннюю мокроту натощак, 4-5-кратно, после тщательного ополаскивания рта водой; материал направляется в лабораторию не позднее чем через 1-1,5 ч). Этот метод позволяет получить верификацию ЦРЛ у 39-69 % больных в I стадии.

Показаниями к фибробронхоскопии (ФБС) служат сомнительные или однозначные рентгенологические данные в пользу ЦРЛ, положительные или сомнительные результаты цитологического исследования мокроты (рис. 17.5, 17.6), а также тревожные клинические симптомы (кровохарканье любой степени выраженности, отсутствие эффекта от специфической терапии при лечении от хронических неспецифических заболеваний легких (ХНЗЛ), пневмонии и бронхита в течение 2-3 нед, надсадный кашель).

Рис. 17.5. Рак бронха. Эндоскопиче- Рис. 17.6. Рак трахеи. Эндоскопическое исследование ское исследование

ФБС проводится по общепринятым правилам и включает общий осмотр всего трахеобронхиального дерева (ТБД), а также частный - патологически измененных бронхов. Важно вести поиск патологии не только по чисто эндоскопическим ориентирам, но и по рентгенологическим: указанные рентгенологом патологически измененные бронхи (или бронхи, соответствующие пораженным сегментам) должны тщательно осматриваться с применением инструментальной пальпации.

Во время исследования могут быть выявлены явные и (или) косвенные признаки бронхогенного рака.

К числу явных признаков относятся:

Опухоль или бесформенные опухолевые разрастания в просвете бронха, а также симптомы пре- и микроинвазивного рака;

Опухолевая инфильтрация стенки бронха. Косвенные бронхоскопические признаки ЦРЛ:

Синдром «мертвого устья» (отсутствие смещения в устье сегментарного или субсегментарного бронха, капелек секрета и респираторной подвижности);

Ригидность стенки бронха, определяемая инструментальной пальпацией;

Респираторная неподвижность бронха;

Локальная гиперемия слизистой оболочки бронха в ограниченной зоне;

Стертость рисунка хрящевых колец;

Конвергенция складок слизистой оболочки бронха к месту поражения;

Застойный или обедненный сосудистый рисунок в локальной части ТБД;

Повышенная кровоточивость слизистой оболочки бронха;

Рыхлость слизистой оболочки бронха;

Перибронхиальный стеноз бронха.

Неотъемлемой частью ФБС является бронхоскопическая биопсия:

1) промывные воды бронха (малоэффективный и неинформативный метод, который применяется при отсутствии другого инструментария или в сочетании с другими видами биопсии, позволяет найти отдельные раковые клетки);

2) браш-биопсия (мазок капроновой щеткой) - используется при стенозе долевого, сегментарного и субсегментарного бронха без полной обтурации просвета, а также если щипцевая биопсия невыполнима или в сочетании с ней; материал размазывается по предметному стеклу и направляется на цитологическое исследование;

3) щипцевая биопсия (откусывание кусочка опухоли или слизистой оболочки бронха специальными щипцами) - наиболее эффективный вид биопсии при эндобронхиальном и смешанном раке, мазок-отпечаток на предметном стекле направляется на цитологическое исследование, а сам кусочек в пробирке - на гистологическое исследование.

Выбор биопсийной техники целиком определяется врачом-эндоскопистом. Обязательным является выполнение самой биопсии, причем не менее чем с 2-кратным взятием материала.

Дифференциально-тактический этап - сложная дифференциальная диагностика патологических процессов, схожих с РЛ, оценка стадии этого заболевания, выполнение инвазивных процедур.

В арсенале, как правило, имеются:

1) рентгеноскопия;

2) трансторакальная пункционная (аспирационная) биопсия;

3) бронхография;

5) ФБС и ригидная бронхоскопия (РБС);

6) ангиография;

7) торакоскопия;

8) медиастиноскопия;

10) искусственный пневмоторакс;

11) диагностическая торакотомия.

Прочие упоминаемые в научной литературе методы (медиастиноскопия по Карленсу, парастернальная медиастинотомия, прескаленная биопсия) осуществимы в ограниченном числе специализированных учреждений. Обязательно учитываются клинические и лабораторные данные.

Рентгеноскопия (рентгенотелевизионное просвечивание) применяется для исключения сосудистой патологии корня легкого, так как нередко расширение и уплотнение корня вызываются не опухолью или увеличенными лимфатическими узлами, а аневризматически измененными легочными сосудами. Использовать данный метод до ФБС нецелесообразно, так как даже при обнаружении сосудистой патологии рентгеноскопия не позволяет полностью исключить ЦРЛ.

Трансторакальная пункционная биопсия (трансторакальная пункция - ТТП) производится в рентгенокабинете, оснащенном аппаратом с усилителем рентгеновского изображения. Применяется для верификации шаровидных образований легких, в том числе ПРЛ и солитарных метастазов. Общие правила выполнения такие же, как для плевральной пункции. Под визуальным рентгенотелевизионным контролем после местной анестезии длинную тонкую иглу с мандреном проводят до края патологического образования в паренхиме легкого. Мандрен извлекают, после чего производят аспирацию материала. Биоптат распределяют по предметному стеклу и направляют на цитологическое исследование. Возможные осложнения: пневмоторакс вследствие засасывания атмосферного воздуха или разрыва легочной буллы при эмфиземе легких; при неверной оценке противопоказаний и нарушении методики возможно ранение крупного сосуда или сердца. Метод применяется и в амбулаторных условиях.

Бронхография - метод искусственного контрастирования бронхиального дерева. Применяется после получения сомнительных рентгенотомографических и бронхоскопических данных для диагностики различных ХОЗЛ (доказательство «от обратного»: обнаружение на бронхограммах признаков деформирующего бронхита или бронхоэктатической болезни исключает ЦРЛ). До ФБС использование бронхографии нецелесообразно, так как в зоне нарушения легочной вентиляции при ЦРЛ развиваются хроническое воспаление и бронхоэктазии. При ПРЛ бронхография может быть использована в случае

отрицательного результата ТТП для получения картины стеноза или симптома «ампутации» бронха в опухоли, но окончательный диагноз устанавливают при торакотомии.

РБС применяется для чрезбронхиальной биопсии - пункция опухоли при перибронхиальном раке, а также пункция медиастинальных лимфатических узлов, когда необходимо установить гистологический вариант. Это более сложный метод, чем ФБС; выполнение РБС возможно только в стационарных условиях под наркозом.

Ангиография - контрастное исследование легочных сосудов - позволяет обнаружить такие же симптомы изменения сосудов, как бронхография: признаки поражения бронхов (неровность контуров, сужение просвета, полная обтурация за счет прорастания опухоли). Применяется в стационарных условиях и относительно редко; поскольку нужна ангиографическая приставка. Кроме того, с полной уверенностью дать заключение о злокачественности процесса по данным ангиографии нельзя.

Торакоскопия - эндоскопический метод, предназначенный для визуального изучения грудной полости. Если опухоль еще не достигает висцеральной плевры или уже прорастает париетальную плевру, применение торакоскопии бесполезно из-за недостижимости опухоли. Достоинством метода является возможность щипцевой биопсии плевры и легочной ткани, что чаще всего необходимо при диссеминированном очаговом поражении легких неясной природы (канцероматоз, множественные метастазы, милиарный туберкулез). Осложнения при торакоскопии те же, что и при ТТП. Этот метод исследования чаще используется в госпитальных условиях.

Медиастиноскопия - травматичный метод, приводящий к редким, но самым опасным осложнениям; по технической сложности сравним с хирургическим вмешательством. Используется для тотальной биопсии отдельных групп медиастинальных лимфатических узлов. Производится под наркозом, в стационаре.

МРТ по своим характеристикам незначительно (недостоверно) превосходит КТ и является методом выбора при наличии в медицинском учреждении компьютерного томографа или методом решения аналогичных дифференциально-диагностических задач при отсутствии указанной аппаратуры.

Диагностическая пункция плевральной полости: проводится при наличии выпота в плевральной полости, для определения его характера.

Искусственный пневмоторакс накладывают, если необходимо отличить патологическое образование грудной стенки от опухоли легкого. Картина изучается при рентгенографии легких, рентгенотелевизионном просвечивании или КТ.

Диагностическую торакотомию выполняют после применения всех методов исследования при негативных результатах обследования; она является окончательным диагностическим этапом.

Окончательный диагноз больного РЛ должен состоять из 3 частей:

1) основной диагноз, включающий форму, локализацию, морфоструктуру и стадию рака;

2) осложнения основного заболевания;

3) сопутствующие заболевания.

ДИАГНОСТИКА

Существуют 2 взаимосвязанных понятия: дифференциальная и интегративная (интегральная) диагностика.

Дифференциальная диагностика означает выбор одного диагноза из нескольких при схожих друг с другом заболеваниях - по наиболее характерным симптомам.

Дифференциальную диагностику ЦРЛ следует проводить с такими заболеваниями, как инфильтративный туберкулез, фибрознокавернозный туберкулез, пневмония, плеврит и эмпиема плевры, абсцесс легкого, бронхоэктатическая болезнь, поликистоз легких, инородные тела бронхов и бронхолитиаз, аденомы и карциноид бронхов, редкие доброкачественные опухоли бронхов; опухоли и кисты средостения - загрудинный зоб, невринома, лимфогранулематоз, в том числе легочно-средостенные формы, лимфомы, саркоидоз Бенье-Бека-Шауманна, туберкулезный бронхоаденит, злокачественные тимомы, кисты вилочковой железы, бронхогенные и энтерогенные кисты, целомическая киста перикарда, аневризма аорты и крупных ее стволов, аортосклероз, грыжи треугольников Ларрея и Бохдалека, липомы средостения, в том числе грудобрюшинные, опухоли органов (рак пищевода, трахеи и др.).

При ПРЛ, кроме перечисленного, необходимо помнить о метастазировании в легкое рака из других органов - молочной или предстательной желез, а также меланомы кожи и кишечника, сарком костей и мягких тканей, опухолей надпочечников, ЖКТ, хорионэпителиомы, семиномы яичка. Кроме того, важно помнить об опухолях

Приходится дифференцировать ПРЛ с опухолями грудной стенки (как мягких тканей, так и ребер), добавочного XIII ребра, патологией диафрагмы, мезотелиомой плевры и другими заболеваниями, имитирующими атипичные формы РЛ.

Интегративная диагностика появилась в тот момент, когда количество широкодоступных методов исследований вышло за рамки 1-2 врачебных специальностей и возникла необходимость в комплексной оценке всех диагностических данных. Стало важным не только сплошное применение различных методов исследований каждому больному, но и определение рациональной последовательности их использования для получения адекватного результата всего обследования. Интегративная диагностика позволяет настолько углубиться в изучение патологических изменений, что в большинстве случаев ее результатом становится однозначный диагноз. На практике это означает последовательное накопление полезной диагностической информации - от исходного синдрома до достоверного диагноза. Этому способствует современное состояние рентгенологии, перешедшей от абстрактных понятий («тень», «затемнение») к конкретным рентгеноморфологическим описаниям («инфильтрация», «гиповентиляция», «патологическое образование» и др.), благодаря широкому использованию томографии.

Оба вида диагностики имеют общую основу и строятся на использовании лучевых и эндоскопических методов исследования при обязательном учете клинических данных.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение РЛ представляет собой сложную задачу. При РЛ применяются хирургический, лучевой, лекарственный методы и их комбинации.

Хирургический метод лечения РЛ наиболее радикальный и имеет почти 100-летнюю историю. В настоящее время хирургическую помощь больным РЛ может оказывать лишь лечебное учреждение с высоким уровнем предоперационной рентгенологической, эндо-

скопической, морфологической, лабораторной диагностики, а также имеющее возможности для проведения интенсивной терапии в послеоперационном периоде. Высокое техническое мастерство оперирующих хирургов, выполнение анестезиологического пособия, ведение послеоперационного периода требуют знания фундаментальных дисциплин - топографической анатомии, физиологии, трансфузиологии, фармакологии, биохимии и т.д.

Существует ряд противопоказаний к применению хирургического метода. Их можно подразделить на онкологические и соматические. Это - распространенность процесса на соседние органы и ткани, которые делают опухоль неудалимой; метастазы в отдаленные органы - печень, кости, головной мозг, в связи с чем операция становится нецелесообразной; низкие функциональные возможности сердечно-сосудистой и дыхательных систем, тяжелые сопутствующие заболевания внутренних органов, которые делают оперативное вмешательство непереносимым; отказ больных от оперативного вмешательства.

Возраст больных как таковой не является противопоказанием к операции, но в пожилом возрасте предпочтительнее экономная резекция легких; необходимо также тщательно готовить пациента к операции: корригировать изменения белкового, электролитного состава крови, сердечно-сосудистой и дыхательной систем. В послеоперационном периоде необходимо проводить профилактику пневмонии, тромбоэмболии и т.д. Переход опухоли на смежные органы некоторые хирурги рассматривают неоднозначно, подходя к лечению индивидуально. Так, при поражении возвратного нерва опухолевым процессом некоторые хирурги производят его иссечение. Прорастание в перикард, реберную стенку, диафрагму, полые вены, пищевод, аорту является показанием для комбинированных операций. И даже переход процесса по сосудам на предсердие - для опытного хирурга преодолимая преграда.

Выделяют операции радикальные, условно-радикальные и паллиативные. Радикальной считается такая операция, при которой в удаляемый комплекс входят все проявления опухолевого процесса - первичный очаг в пределах здоровых тканей, регионарные лимфатические узлы и клетчатка с путями метастазирования. Этот объем может быть выполнен при Т2г>Г 0М0-Т3г>Г 0М0. К условнорадикальной относят операции при стадии Т3?М0. Такие операции следует сопровождать дополнительной лучевой или лекарственной

терапией. Наконец, при паллиативной операции не все проявления опухоли могут быть удалены. При удалении доли легкого метастатически измененные лимфатические узлы могут остаться неудаленными в случае угрозы кровотечения или наличия распада в ателектазе. Оперировать принято больных с дифференцированными формами РЛ. В последнее время на ранних стадиях МРЛ также проводится хирургическое лечение, которое достоверно увеличивает продолжительность жизни больных.

Объем оперативных вмешательств при РЛ разнообразен. Это пневмонэктомия - типичная, расширенная, комбинированная, лоббилобэктомия, лобэктомия (рис. 17.7) с циркулярной или клиновидной резекцией главного и промежуточного бронхов, сегментарная резекция при малом периферическом раке у пожилых больных.

Здесь необходимо остановиться на понятиях «операбельность» и «резектабельность». Операбельность - это состояние больных, когда имеется возможность выполнить оперативное вмешательство (не более 13-15 % от всех выявленных больных). Еще Б.Е. Петерсон указывал, что оперативному лечению может быть подвергнуто не более 9-12 % первично выявленных больных. Резектабельность - это такая хирургическая ситуация, когда можно выполнить радикальную операцию без причинения ущерба здоровью больного. Процент резектабельности редко превышает 80-90 %, но этот показатель зависит от отбора больных на операцию. Примерно у 25 % больных (от числа оперированных) выполняют пробную торакотомию. Опыт работы пульмонологических комиссий показал, что за счет активно выявленных больных с патологией легких операбельность можно повысить до 30-36 %.

Отдельной темой в резекции части легкого являются бронхопластические операции, при которых реализуется принцип либо циркулярной резекции бронха, либо клиновидной резекции практически к любой доле легкого, что позволяет выполнить частичную резекцию в случаях, когда классический способ оперирования ведет к неизбежной пневмонэктомии (рис. 17.8). Кроме того, пневмонэктомия с резекцией бифуркации трахеи, основанная на принципе бронхопластических операций, позволяет оперировать РЛ, ранее

Рис. 17.7. Рак верхней доли левого легкого. Макропрепарат

недоступный хирургическому методу. Наряду с пластикой бронха возможны элементы сосудистой пластики в виде циркулярной или клиновидной резекции легочной артерии. Количество бронхопластических операций в крупнейших хирургических клиниках России достигает 40 %

(Харченко В.П., 2002). Несмотря

Рис. 17.8. Состояние после пульмо-

на большую техническую слож-

J J ноэктомии слева. Рентгенограмма

ность этих операций, разработка

рациональных методов ведения послеоперационного периода (в частности, внедрение в практику эндоскопического мониторинга) позволила уменьшить число послеоперационных осложнений до уровня после обычных резекций легкого.

В настоящее время, по мнению некоторых авторов, при любой стадии РЛ необходимо максимально расширять объем резекции и сопровождать операцию тотальной медиастинальной лимфодиссекцией, так как приблизительно в 40 % лимфатических узлов, макроскопически не пораженных метастазами, выявляется метастатическое поражение (Давыдов М.И., 2002). Такой объем операции позволяет наиболее радикально удалить опухоль со всеми возможными регионарными метастазами, что, в свою очередь, увеличивает продолжительность жизни больного, особенно безрецидивную выживаемость, а также позволяет наиболее полно и точно стадировать опухолевый процесс для определения последующей тактики лечения.

Отдаленные результаты хирургического лечения РЛ целиком зависят от стадии рака. Весьма удовлетворительные результаты получены при операциях в I стадии процесса - более 5 лет живут почти 70 % больных. Причем гистологический тип рака не влияет на продолжительность жизни. При немелкоклеточном раке легкого (НМРЛ) II стадии 5-летняя выживаемость составляет 40 %, а при 1а стадии (без поражения метастазами удаленных лимфатических узлов) - 20 %. Комбинированное лечение при IIIB стадии существенно повышает 5-летнюю выживаемость.

Лучевое лечение больных РЛ применяется при неоперабельных формах, отказе пациента от операции, наличии абсолютных противопоказаний к оперативному вмешательству и дает лучший эффект

при недифференцированном и плоскоклеточном раке. Лучевая терапия может проводиться как радикальное или как паллиативное лечение - для снятия определенного симптома (например, боли, сдавления ВПВ и т.д). Радикальное лучевое лечение осуществляется с двух противоположных полей и включает опухоль и пути метастазирования, т.е. средостение. СОД составляет 60-70 Гр. Дозу подводят при условии ее обычного фракционирования (2 Гр в день, 5 дней в неделю); продолжительность курса - 6-7 нед. Возможно проведение курса в 2 этапа с 2-недельным перерывом (методика расщепленного курса), с СОД 30 Гр за каждый этап.

Химиотерапия РЛ

И сегодня РЛ относят к злокачественным опухолям с низкой чувствительностью к цитостатикам. Химиотерапия у больных РЛ применяется при III-IV стадии НМРЛ и является основным методом лечения больных МРЛ.

Химиотерапия НМРЛ

В настоящее время стандартом химиотерапии при НМРЛ считается применение комбинаций цитостатиков (этопозид, винорельбин, паклитаксел, доцетаксел, гемцитабин) с препаратами платины (цисплатин и карбоплатин).

IIIA стадия (T3N1M0, T1-2N2M0) и IIIB стадия (T4N1-2M0, T1-3N3M0) (операбельная). У операбельных больных с учетом плохого прогноза в отношении выживаемости возможно применение неоадъювантной химиотерапии. Данный метод лечения позволяет воздействовать на микрометастазы опухоли и улучшает отдаленные результаты лечения, а также при уменьшении первичной опухоли и лимфатических узлов, пораженных метастазами, повышает вероятность выполнения радикальной операции (R0). Некоторые исследования, проводившиеся для определения эффективности неоадъювантной химиотерапии в комбинированном лечении НМРЛ, не показали статистически значимого улучшения отдаленных результатов лечения. В них применялись такие схемы, как: СЕР (циклофосфамид, этопозид, цисплатин); PIM (MIP; цисплатин, ифосфамид, митомицин-С); в более поздних исследованиях использовались такие комбинации, как TC (карбоплатин, паклитаксел, циклофосфамид); PD (цисплатин, доцетаксел); GTP (гемцитабин, паклитаксел, цисплатин). В результате было показано улучшение отдаленных результатов

лечения и увеличение вероятности выполнения хирургического лечения в объеме R0 без статистически значимого увеличения частоты послеоперационных осложнений. Но некоторые авторы отмечают недостаточное в этих исследованиях количество пациентов для объективной оценки результатов неоадъювантной химиотерапии. Тем не менее, по сложившемуся мнению многих онкологов, неоадъювантная химиотерапия у операбельных больных НМРЛ целесообразна в случаях, когда возможность операции в объеме R0 под сомнением, или при наличии сопутствующей патологии, которая требует лечения, и по этой причине хирургическое вмешательство может быть отложено на время. При проведении предоперационной химиотерапии предпочтение следует отдавать более эффективным схемам, таким, как: цисплатин + гемцитабин, цисплатин + доцетаксел (2-3 курса).

Стадия IIIA (T3N1M0, T1-2N2M0) и стадия IIIB (T4N1-2M0, T1-3N3M0) (неоперабельная). У больных данной группы, которым не показана операция в связи с декомпенсированной сопутствующей патологией или по основному заболеванию (злокачественный плеврит, массивное двустороннее метастатическое поражение паратрахеальных и надключичных лимфатических узлов или прорастание в структуры средостения - пищевод, полые вены, аорту), химиотерапия может применяться как самостоятельный метод лечения и в качестве компонента комбинированной терапии в сочетании с лучевой. По данным рандомизированных исследований, отдаленные результаты комбинированного лечения (химиотерапия + лучевая терапия) статистически значимо лучше, чем только лучевого лечения. Применяются такие комбинации, как: цисплатин + этопозид, цисплатин (карбоплатин) + паклитаксел или доцетаксел, цисплатин + винорельбин, цисплатин + гемцитабин. В монорежиме могут применяться также гемцитабин, паклитаксел, доцетаксел, винорельбин.

IV стадия (любая T, любая N, M1). Химиотерапия у больных НМРЛ данной стадии является основным и единственным методом лечения, который достоверно позволяет увеличить продолжительность жизни и улучшить ее качество. В 1-й линии химиотерапии применяются комбинации на основе препаратов платины (цисплатин, карбоплатин) и этопозида, винорельбина, паклитаксела, гемцитабина. Данные схемы лечения показали большую эффективность, чем монотерапия, и меньшую, чем схемы, включающие 3 цитостатика и более (табл. 17.1). Химиотерапию у больных с распространенным

Таблица 17.1. Схемы химиотерапии НМРЛ

НМРЛ следует начинать как можно раньше; длительность ее зависит от результатов лечения и переносимости. Согласно практическим рекомендациям ASCO, для лечения неоперабельных больных НМРЛ не следует проводить более 8 курсов химиотерапии. Больные в хорошем состоянии, обладающие первичной резистентностью к 1-й линии химиотерапии, могут достичь частичной регрессии при проведении 2-й линии. Большие шансы на успешное лечение у пациентов с объективным улучшением и длительным периодом до прогрессирования. При неэффективности комбинаций на основе препаратов платины возможно применение во 2-й линии химиотерапии доцетаксела в монорежиме или ингибиторов рецептора эпидермального фактора роста (EGFR). В настоящее время в России зарегистрированы 2 препарата из этой группы: гефитиниб (иресса) и эрлотиниб (тарцева).

По данным проведенных рандомизированных исследований, таргетная терапия РЛ особенно эффективна у больных с аденокарциномой или бронхеолоальвеолярным раком, у никогда не куривших больных, у женщин и у представителей азиатской расы. Следует отметить, что ингибиторы рецептора EGFR не применяются у японцев, поскольку приводят к развитию у них неспецифического пневмонита. Гефитиниб во 2-й линии химиотерапии РЛ по эффективности соответствует доцетакселу, но его прием более удобен для пациента, так как имеет иной спектр токсичности и выпускается в таблетках для перорального ежедневного приема.

Эффективность проводимой химиотерапии оценивается по критериям RECIST перед каждым нечетным циклом химиотерапии (1, 3, 5, 7-й и т.д.); при прогрессировании заболевания проводят смену препаратов.

Химиотерапия МРЛ

Среди активных препаратов при МРЛ следует отметить такие, как циклофосфамид, доксорубицин, винкристин, цисплатин, карбоплатин, паклитаксел и доцетаксел, топотекан, иринотекан, этопозид. Их активность в монотерапии колеблется от 30 до 50 %. При комбинированной химиотерапии объективный эффект удается получить у 80-90 % пациентов, при этом полная ремиссия отмечается у 30-40 % больных.

Химиотерапия локализованного МРЛ

При локализованном МРЛ химиотерапию применяют в сочетании с дистанционной лучевой терапией. Используется схема ЕР, которая по сравнению с CAV характеризуется большим удобством при применении совместно с лучевой терапией, меньшей гематологической токсичностью и большим потенцирующим эффектом на облучение. Лучевую терапию начинают либо с 1-м курсом ПХТ (ранняя лучевая терапия) или с 3-4-м курсом (поздняя лучевая терапия).

Несмотря на высокую чувствительность к химиотерапии и лучевой терапии МРЛ, это заболевание часто рецидивирует; в таких случаях выбор препаратов для химиотерапии 2-й линии зависит от варианта ответа на 1-ю линию лечения, длительности безрецидивного промежутка и локализации метастатических очагов. Различают больных с «чувствительным» рецидивом МРЛ, т.е. имевших полный

или частичный эффект от 1-й линии химиотерапии в анамнезе и наличие прогрессирования не менее чем через 3 мес после окончания индукционной химиотерапии, а также пациентов с рефрактерным рецидивом, т.е. если прогрессирование заболевания отмечается в процессе 1-й линии химиотерапии или менее чем через 3 мес после ее окончания. Прогноз при заболевании особенно неблагоприятен для пациентов с рефрактерным рецидивом МРЛ; в этом случае медиана выживаемости после диагностики рецидива не превышает 3-4 мес. При «чувствительном» рецидиве можно повторно использовать схему лечения, на фоне которой выявлен эффект. При наличии рефрактерного рецидива целесообразно применение ранее не использовавшихся цитостатиков и (или) их комбинаций.

Химиотерапия распространенного МРЛ

Химиотерапия при распространенном МРЛ является основным методом лечения (табл. 17.2). Лучевая терапия проводится, как правило, на отдельные очаги поражения с симптоматической целью. В качестве 1-й линии химиотерапии применяется комбинация ЕР, 2-й - схема CAV. По данным ESMO (европейское общество медицинской онкологии), целесообразно проводить не более восьми курсов ПХТ каждой линии, дальнейшее увеличение количества курсов не продлевает жизнь, но при этом существенно возрастают количество и тяжесть гематологических осложнений. Аналогична позиция в отношении поддерживающей химиотерапии при МРЛ. Изучаются и новые схемы химиотерапии при МРЛ: доцетаксел + цисплатин, иринотекан + цисплатин, нимустин + этопозид + цисплатин, араноза + доксорубицин + винкристин, которые показывают более высокую терапевтическую активность при МРЛ.

Таблица 17.2. Схемы химиотерапии МРЛ

Комбинированное лечение РЛ увеличивает продолжительность жизни оперированных. Так, если после хирургического лечения 5-летняя выживаемость больных составляет 25-27 % от числа оперированных, то при комбинации его с лучевым лечением или химиотерапией этот показатель повышается до 35-37 %.

Вариантов комбинаций много: предоперационная лучевая терапия и операция; химиотерапия и операция; операция с последующей лучевой или лекарственной терапией и т.д. (Чиссов В.И., 1989). Единого мнения о наиболее эффективном варианте комбинации нет, многое зависит от распространенности опухоли, ее гистологической формы, состояния больного и т.д. Так, комбинированное лечение РЛ с предоперационной лучевой терапией (режим среднего фракционирования дозы - 4 Гр за 5 дней) с последующей операцией (в первые 10 дней) имело статистически достоверное преимущество только перед хирургическим лечением при плоскоклеточном раке с метастазами в лимфатические узлы корня легкого и средостения (данные кооперированного исследования, 1986). При I-II стадиях этого преимущества не выявлено. Поиск вариантов комбинированного лечения РЛ продолжается (М.И. Давыдов, А.Х. Трахтенберг, В.П. Харченко, В.А. Порханов и др.).

Симптоматическое лечение. Применение симптоматического лечения ограничивается снятием какого-либо мучительного симптома: боли, кашля, высокой температуры, одышки, кровохарканья. Противоболевая терапия (анальгетики, блокады, наркотики, паллиативная лучевая терапия) становится особенно востребованной в условиях хосписов или кабинетов противоболевой терапии. Возможна также реканализация стенозированного просвета бронха.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика онкологических заболеваний, и РЛ в частности, остается чрезвычайно актуальной проблемой.

Одним из важнейших элементов в профилактике онкологических заболеваний является рационально организованная среди населения противораковая пропаганда. От того, насколько широко и качественно она проводится, во многом зависят как ранняя диагностика, так и успех в лечении.

Противораковая пропаганда - это долг и служебная обязанность не только онколога, но и врача любой специальности. Ведущая роль

в организации противораковой пропаганды принадлежит онкологической службе, которая совместно с санитарно-просветительскими службами должна осуществлять организационно-методическое руководство этой работой в ЛПУ (как с населением обслуживаемой территории, так и с посетителями поликлиник, амбулаторий, стационарными больными).

Основной целью этой пропаганды являются повышение уровня знаний населения о злокачественных новообразованиях и мерах борьбы с ними, привитие соответствующих гигиенических навыков и привлечение к активному участию в противораковых мероприятиях.

Основные направления противораковой борьбы - профилактика, раннее выявление злокачественных опухолей, их эффективное лечение.

Профилактика онкологических заболеваний осуществляется путем лечения предопухолевых заболеваний (клиническая профилактика) и предупреждения воздействия на человека канцерогенных факторов (гигиеническая профилактика).

Гигиеническая профилактика (борьба с загрязнением окружающей среды канцерогенами, с вредными привычками) - предупреждение так называемых предопухолевых заболеваний, прогрессирование которых приводит к возникновению злокачественных новообразований. Сейчас уже не вызывает сомнения роль канцерогенных веществ в образовании опухолей. Известно, что злокачественные новообразования, как правило, не возникают в абсолютно здоровых тканях, этому предшествуют различные предопухолевые состояния, хронические процессы. От своевременного выявления и адекватного лечения предопухолевых процессов во многом зависит успех активной профилактики рака.

Многие предопухолевые заболевания у человека развиваются не только в результате длительного воздействия на организм канцерогенов (производственного происхождения, химических веществ, загрязняющих окружающую среду), но и при систематическом нарушении правил гигиены, под воздействием таких вредных для здоровья факторов (связанных с образом жизни, привычками людей), как длительное нарушение питания, пристрастие к алкоголю, курение и др.

Профилактика РЛ, являющегося наиболее частой локализацией злокачественных новообразований, может быть как личной (индивидуальной - отказ от курения табака), так и общественно-гигиенической (всеобщая борьба за чистоту атмосферного воздуха, окружающей

среды). Она также предусматривает создание условий, улучшающих гигиену дыхания, особенно при вредных факторах производства (асбестовая промышленность, запыленность рабочих мест и т.д.), оздоровление атмосферного воздуха загрязняющими его предприятиями.

Если попытаться расставить все вредные привычки по степени их коварства, «пальма первенства» останется за курением. Клиническая практика подтверждает, что из 100 больных РЛ более 90 были злостными курильщиками.

Исходя из того, что табакокурение приводит к преждевременной гибели каждого 4-го жителя РФ, профилактика распространения этой вредной привычки может строиться на следующих основных принципах:

Приоритетность предупредительных мер, направленных на предотвращение распространения и воздействия табакокурения в детском, подростковом возрасте и среди молодежи;

Политическая и финансовая поддержка деятельности структур и мероприятий, выполняющих миссию предотвращения распространения табакокурения;

Обеспечение государственного контроля за исполнением законодательных актов и совершенствованием правового регулирования в отношениях между курильщиками и остальной частью населения, между производителями и потребителями табачных изделий, торговыми организациями и населением;

Обеспечение лечебно-профилактической помощью всех желающих бросить курить;

Широкая информированность населения о вреде табакокурения как необходимое условие для социальной поддержки всеми слоями населения борьбы с табакокурением;

Межведомственное (межсекторальное) сотрудничество с учетом опыта международных организаций (ВОЗ, Международный противораковый союз и др.).

Важнейшим разделом профилактики являются формирование здорового образа жизни, воспитание у населения правильного (адекватного) отношения к своему здоровью.

Здоровый образ жизни - это форма жизнедеятельности, и не только здорового человека, но и больного. Профилактика онкологических заболеваний зависит прежде всего от мер, осуществляемых и соблюдаемых самим больным, от гигиенических знаний и своевременного

лечения заболеваний, длительное прогрессирование которых может привести к развитию злокачественной опухоли.

В борьбе за преодоление вредных привычек и против систематического невыполнения правил гигиены большая роль отводится санитарно-просветительной работе.

В пропаганде гигиенических знаний в области профилактики предопухолевых заболеваний могут быть использованы самые различные средства: популярная литература, лекции врачей и беседы средних медицинских работников, санитарные бюллетени, выступления врачей по радио и телевидению, радиожурналы, устные журналы, занятия в школах здоровья и др.

В системе производственно-технического обучения на промышленных предприятиях должны проводиться систематическая гигиеническая подготовка и воспитание рабочих и инженерно-технических работников, контактирующих с канцерогенными веществами.

ПРОГНОЗ

Судьба нелеченых больных РЛ всегда трагична: до 90 % погибают в первые 2 года с момента установления диагноза. Хирургическое лечение (некомбинированное) дает до 30 % 5-летнего выживания. При I стадии 5-летняя выживаемость составляет до 80 %, при II стадии - до 45 %, при III стадии - до 20 %. Лучевое или лекарственное лечение дает до 10 % 5-летнего выживания. Комбинированное лечение увеличивает 5-летнюю выживаемость до 40 %. Прогноз ухудшается при выявлении метастазов в регионарные лимфатические узлы. По данным American Cancer Society, общая 5-летняя выживаемость при раке легкого за период с 1996 по 2002 г. составила 16 %.

Вопросы для самоконтроля

1. Приведите показатели заболеваемости и смертности при РЛ.

2. Перечислите основные факторы, способствующие развитию РЛ.

3. Какие основные принципы профилактики РЛ?

4. Назовите основные патолого-анатомические признаки РЛ.

5. Перечислите основные пути метастазирования при РЛ.

6. Какие принципы положены в основу деления РЛ на стадии?

7. Какие признаки доминируют в клинической картине РЛ?

8. Назовите особенности клинического течения ЦРЛ и ПРЛ.

9. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику РЛ?

10. Дайте характеристику методов диагностики РЛ.

11. Перечислите основные рентгенологические признаки РЛ.

13. Охарактеризуйте возможности флюорографии в ранней диагностике РЛ.

14. Перечислите принципы лечения РЛ.

15. Как осуществляется выбор метода лечения РЛ в зависимости от локализации, стадии и гистологического строения опухоли?

16. Приведите схемы химиотерапии МРЛ и НМРЛ.

17. В чем заключаются принципы комбинированного и комплексного лечения РЛ?

18. Каков прогноз при РЛ?

Рак легкого – серьезное заболевание, способное привести к летальному исходу. Злокачественные опухоли развиваются из легочных альвеол, слизистой оболочки бронх, покрытой эпителием и желез бронх.

Главной чертой онкологии можно отметить развитие метастаз, пути метастазирования, разнообразие клинических форм, одной из которых является периферический рак легкого.

Причины развития онкологии

По вине человека наблюдается запуск начала развития раковых клеток. В результате неправильного отношения к собственному здоровью, можно наблюдать различные последствия, в том числе и такие. Периферический рак легкого начинает развиваться по причинам:

1. Курение. Одна из главных причин развития онкологии. Дым табака имеет в своем составе много ядовитых и вредных компонентов, которые являются канцерогенами. Почти в 75-90% всех развития рака легких является курение. В данную категорию можно причислить пассивное курение, по словам некоторых врачей оно является опасным.
2. Профессиональные факторы, к которым относят работу с вредными компонентами: радон и продукты его распада, мышьяк, никель и его соединения, каменноугольные смолы.
3. Загрязнение атмосферы. Наблюдать подобное явление можно не только на территории вредных предприятий, но возле автомобильных трасс, далеко за пределами крупных городов. Страдает население городов и районов, где есть предприятия тяжелой промышленности, нефтеперерабатывающей и химической.
4. Наличие в помещении грязного воздуха. Причисляют прокуренность квартир, загрязнения в результате радона и его производных, которые находятся: в материалах для строительства, используемых при ремонте и отделке помещений, в питьевой воде.
5. Воздействие вирусов на человеческое ДНК.
6. Генетическая предрасположенность, в случае этого вида рака ее предрасположенность мала.

Необходимо заметить, что факторы являются синергистами между собой.

Периферический рак

Говоря про периферический рак легких нужно отметить, что это рак легких, которые исходит из бронхов 4-6-го подряд и более мелких разветвлений, не имеющий связи с просветом бронха. Из всей онкологии легких только в 12-37 % случаев удается диагностировать периферический рак. Соотношение частоты определения периферического и центрального рака легких составляет 1:2.

Примерно в 70% всех случаев периферический рак располагается в верхних долях, гораздо реже (23%) – в нижних долях и редко (7%) – в средней доле правого легкого. Опасность онкологии заключается в продолжительном, бессимптомном, скрытом течении. Часто ее определяют уже в неоперабельной или запущенной стадии. Если говорить о гистологическом строении, то такой вид онкологии представлен плоскоклеточным раком или бронхоальвеолярной аденокарциномой.

Проявления онкологии легких

Длительное время такой вид онкологии развивается без каких-либо видимых проявлений. Обнаружить бессимптомную стадию можно при проведении флюорографического обследования, явные клинические симптомы наблюдаются позже, когда рак достигает третьей стадии.

Протекание верхушечной и узловой формы периферического рака легкого отличается наличием собственной клинической особенности.

Обычно рак легких узловой формы заявляет о себе при прорастании или сдавливании крупных сосудов, плевры или бронхов, а также других структур. На этом этапе у человека может наблюдаться отдышка, регулярный кашель с небольшим количеством мокроты и прожилок крови, боли в области грудной клетки. У больного наблюдается общее ухудшение состояния: повышение температуры, слабость без причин, снижение веса тела. В некоторых случаях наблюдается развитие паренеопластического синдрома – деформация пальцев рук.

Если говорить про пневмониеподобную форму заболевания, то по своему течению она напоминает пневмонию в острой форме – с синдромом фебрильной лихорадки, интоксикации, влажным кашлем с отделением пенистой обильной мокроты. На фоне таких симптомов наблюдается развитие экссудативного плеврита.

Триаду признаков онкологии составляют: наличие раковых клеток в верхней части легкого, болезненные ощущения в области надплечья, синдром Горнера. Развитие синдроме Горнера наблюдается при прорастании шейного нижнего симпатического ганглия и включает сужение зрачка, птоз, нарушение потоотделений в верхних конечностях, болезненные ощущения в области ключиц в месте поражения раком.

Боли могут распространяться на весь плечевой пояс, отдавать в руку, наблюдается слабость мышц кисти, онемение пальцев. Если онкология начинает прорастать в область гортанного возвратного нерва, то наблюдается осиплость в голосе. Болезненные ощущения при наличии верхушечного рака легких необходимо отличать от болей, возникающих при остеохондрозе и плексите.

При наличии запущенной стадии рака легкого периферического типа, у больного может наблюдаться синдром верхней полой вены, плевральный выпад, компрессионный медиастинальный синдром, неврологическое нарушение.

Продолжительность развития рака

На данный момент следует выделить три разных протекания развития онкологии в области легких:

• клинический – период проявления начальных признаков заболевания и первичных обращений больного к онкологу;
• доклинический – период, во время которого отсутствуют полностью какие-либо проявления заболевания, что является исключением посещения доктора, а значит, что вероятность определения онкологии на начальной стадии является минимальной;
• биологический – от начала появления раковых клеток до возникновения первых клинических признаков, подтверждение которых должно быть в результате проведения специальных диагностических мероприятий.

Развитие такого вида онкологии напрямую зависит от расположения и типа раковых клеток. Если речь идет о немелкоклеточном раке легких, то его развитие медленное. К нему причисляют крупноклеточный рак легких, аденокарциному, плоскоклеточный рак. Без соответствующего лечения прогноз больного составляет примерно 5-8 лет.

При наличии у человека мелкоклеточного типа рака, прожить более двух лет удается только единицам. В этом случае наблюдается стремительное развитие опухоли с проявлением клинических симптомов заболевания. Рак периферического типа начинает развитие из мелких бронхов, длительное время не проявляет себя никакими симптомами и выявляется во время прохождения медицинских плановых осмотров.

Варианты лечения рака

Чтобы остановить рост онкологии, исключить отрицательные симптомы и метастазирование, рекомендуется проводить комплексное, соответствующее лечение. Чтобы прогноз оказался положительным, проводить его необходимо на любом этапе.

Современными методиками лечения онкологии является использование лучевой и химиотерапии. Если говорить про хирургическое вмешательство, то при наличии рака легких, такой способ лечения - радикальная мера.

Если говорить про облучение, то такой вариант терапии показывает высокие результаты при внедрении радикальных программ лечения на начальных стадиях заболевания. Рекомендуется проводить облучение на первой и второй стадии рака.

Вторым способом лечения принято считать химиотерапию. В ее рамках больному назначают винкростин, доксорубицин и остальные препараты. Назначать их рекомендуется при наличии противопоказаний в лучевой терапии и оперативному вмешательству.

Онкологи обращают внимание, что:

• данный вид лечения подразумевает до 6 циклов химиотерапии с перерывами в три-четыре недели;
• в редких случаях наблюдается полное рассасывание новообразований, только у 6-30% больных наблюдается объективное улучшение;
• в случае сочетания облучения и химиотерапии (вероятно последовательное или синхронное использование) достигнуть положительных результатов удается в большинстве случаев.

Использовать лечение комбинированного типа, в котором применяется кроме радикального, оперативного, другие виды воздействие на опухоль, достаточно эффективно. Речь идет о региональной и местной области поражения, когда есть возможность использования дистанционной лучевой терапии и других способов, подобных ей.

Комбинированное лечение предусматривает прием разных воздействий по своему характеру, которые направляются на региональные и местные очаги. В данном случае ведется речь о лучевом и хирургическом лечении, лучевом, оперативном. В результате таких комбинаций при лечении достигается возможность восполнить недостатки любого из них, применяемого по одиночке.

Нужно отметить, что говорить о представленном способе лечения допустимо в том случае, когда оно применяется по алгоритму, который был разработан в начале лечения верхней и нижней области.

Последствия и осложнения

Если лечение смогло пройти успешно, у больного появляется возможность прожить еще пять лет и более, после этого может наблюдаться продление ремиссии, в том случае если не наблюдается ухудшения диагноза. Важно проходить регулярные обследования, только в этом случае есть вероятность эффективного лечения, способного избавить от онкологии.

Невзирая на то, что раковые клетки у больного могут быть уничтожены, а работа организма налажена, после такой терапии формируются осложнения, которые могут быть связаны с работой внутренних органов.

В данном случае ведется речь об отказе работы легких, почек, печени и остальных органов. Чтобы восстановить здоровье рекомендуется проводить отдельные профилактические мероприятия, восстанавливающие курсы. С их помощью у больного появляется возможность укрепить организм, привести в норму обмены веществ, улучшить общее самочувствие.

Меры профилактики

Если говорить о мерах профилактики для тех больных, которым удалось побороть рак, то необходимо в первую очередь отметить такие мероприятия:

• проведение флюорографического обследования;
• ежегодный медицинский осмотр;
• полноценное питание, которое должно составляться диетологом при учете всех возможных нюансов состояния больного пациента;
• исключить любые вредные привычки, среди которых влияние наркотических компонентов, алкоголя и никотиновая зависимость.

Важно в рамках профилактики помнить о соблюдении гигиены, физической активности и чистоте помещения, в котором проживает человек. Рекомендуется избегать малейших взаимодействий с вредными компонентами: реактивами, химическими веществами, асбестовой пылью и всем остальным, что способно стать причиной засорения дыхательных путей.

Вывод

Периферический рак легких представляет собой опасное заболевание, которое усложняется проблемами диагностики. Рекомендуется начинать лечение, чтобы достигнуть высоких успехов, исключить критические последствия.

В случае такого подхода у человека будет возможность сохранить здоровье и абсолютную жизнедеятельность. Берегите здоровье, успешно лечить онкологию на поздних стадиях невозможно.

Заболевание периферический рак легких, поражает более мелкие бронхи. Следовательно, вокруг узла обычно имеется неравномерная лучистость, что более характерно для быстрорастущих низкодифференцированных опухолей. Также, встречаются полостные формы периферического рака легких с неоднородными участками распада.

Начинает проявляться болезнь тогда, когда опухоль стремительно развивается и прогрессирует, вовлекая при этом крупные бронхи, плевру и грудную клетку. На данном этапе периферический рак легких, переходит в центральный. Характерно усиление кашля с отхождением мокроты, кровохарканье, карциноматоз плевры с выпотом в плевральную полость.

Формы периферического рака легких:

Одним из основных отличий опухолевого процесса в легких является многообразие их форм:

Кортико-плевральная форма: новообразование овальной формы, которое врастает в грудную клетку и располагается в субплевральном пространстве. Эта форма относится к плоскоклеточному типу рака. По своей структуре опухоль чаще всего однородна с бугристой внутренней поверхностью и нечеткими контурами. Имеет свойство прорастать как в смежные ребра, так и в тела близлежащих грудных позвонков.

Полостная форма - это новообразование с полостью в центре. Проявление возникает вследствие распада центральной части опухолевого узла, которой не хватает питания в процессе роста. Такие новообразования обычно достигают размеров более 10 см, их часто путают с воспалительными процессами (кистами, туберкулезом, абсцессами), что приводит к постановке первоначально не правильного диагноза, которое способствует прогрессированию онкологического заболевания. Данная форма новообразования зачастую проходит бессимптомно.

Важно! Диагностируется полостная форма периферического рака легких в основном на поздних стадиях, когда процесс уже становится необратим.

В легких локализуются плоскостные образования округлой формы с бугристой наружной поверхностью. При росте опухоли также увеличиваются полостные образования в диаметре, при этом происходит уплотнение стенок и подтягивание висцеральной плевры в сторону опухоли.

Периферический рак левого легкого

Рак верхней доли левого легкого: на данном этапе опухолевого процесса на рентгеновском снимке четко визуализируются контуры новообразования, которые неоднородной структуры и неправильно формы. При этом корни легких расширены сосудистыми стволами. Лимфатические узлы не увеличены.

Рак нижней доли левого легкого: здесь происходит все совершенно, наоборот, в соотношении с верхней долей левого легкого. Происходит увеличение внутригрудных, предлестничных и надключичных лимфоузлов.

Периферический рак правого легкого

Периферический рак верхней доли правого легкого: имеет те же особенности, что и предыдущая форма, но встречается, гораздо чаще, как и рак нижней доли правого легкого.

Узловая форма рака легкого: берет свое начало из терминальных бронхиол. Проявляется после прорастания мягких тканей в легкие. При рентгенологическом исследовании можно увидеть образование узловой формы с четкими контурами и бугристой поверхностью. По краю опухоли может виднеться небольшое углубление (симптом Риглера) это свидетельствует о вхождении в узел крупного сосуда или бронха.

Важно: «питание больных раком легких»: особое внимание стоит уделить именно правильному и полезному рациону, употреблять в пищу необходимо только полезные и качественные продукты обогащённые витаминами, микроэлементами и кальцием.

Пневмониеподобный периферический рак легкого – это всегда железистый рак. Его форма развивается в результате распространения по доле периферического рака, растущего из бронха, либо при одновременном проявлении большого количества первичных опухолей в легочной паренхиме и слиянии их в единый опухолевый инфильтрат.

Данное заболевание не имеет каких - либо определенных клинических проявлений. Вначале, характеризуется, как сухой кашель, затем появляется мокрота, изначально скудная, затем обильная, жидкая, пенистая. С присоединением инфекции клиническое течение напоминает рецидивирующую пневмонию с выраженной общей интоксикацией.

Рак верхушки легкого с синдромом Панкоста - это разновидность заболевания, при котором злокачественные клетки проникают в нервы, сосуды плечевого пояса.

• верхушечная локализация рака легкого;
• синдром Горнера;
• боли в надключичной области, обычно интенсивные, вначале приступообразные, затем постоянные и длительные. Они локализуются в надключичной ямке на стороне поражения. Боль усиливается при надавливании, иногда распространяются по ходу нервных стволов, исходящих из плечевого сплетения, сопровождаются онемением пальцев и атрофией мышц. При этом движения рук могут нарушаться вплоть до паралича.

Рентгенологически при синдроме Панкоста выявляется: деструкция 1-3 ребер, а зачастую и поперечных отростков нижних шейных и верхних грудных позвонков, деформация костного скелета. В далеко запущенных стадиях болезни осмотр врача выявляет одностороннее расширение подкожных вен. Другим симптомом есть сухой кашель.

Синдромы Горнера и Панкоста часто сочетаются у одного больного. При этом синдроме, в связи с поражением опухолью нижних шейных симпатических нервных ганглиев довольно часто наблюдается охриплость голоса, одностороннее опущение верхнего века, сужение зрачка, западание глазного яблока, инъекция (расширение сосудов) конъюнктивы, дисгидроз (нарушение потоотделения) и гиперемия кожи лица на соответствующей поражению стороне.

Кроме первичного периферического и метастатического рака легкого синдром (триада) Панкоста может встречаться и при целом ряде других заболеваний:

• эхинококковая киста в легком;
• опухоль средостения;
• мезотелиома плевры;
• лимфогранулематоз;
• туберкулез.

Общим для всех этих процессов является их верхушечная локализация. При тщательном рентгенологическом исследовании легких, можно распознать истину природы синдрома Панкоста.

Сколько времени развивается рак легкого?

Существует три течения развития рака легких:

• биологический - от начала возникновения опухоли и до появления первых клинических признаков, которые будут подтверждены данными проведенных диагностических процедур;
• доклинический - период, при котором полностью отсутствуют какие - либо признаки заболевания, что является исключением посещения врача, а значит, шансы на раннюю диагностику заболевания снижаются до минимума;
• клинический - период проявления первых симптомов и первичных обращений пациентов к специалисту.

Развитие опухоли зависит от типа и расположения раковых клеток. Немелкоклеточный рак легких развивается медленнее. К нему относят: плоскоклеточный, аденокарциному и крупноклеточный рак легких. Прогноз при данном виде рака 5-8 лет без соответствующего лечения. При Мелкоклеточном раке легких пациенты редко проживают более двух лет. Опухоль стремительно развивается и появляются клинические симптомы болезни. Периферический рак развивается в мелких бронхах, долго не дает выраженной симптоматики и зачастую проявляется при прохождении плановых медицинских осмотров.

Симптомы и признаки периферического рака легких

На поздних стадиях заболевания, когда опухоль распространяется на крупный бронх и сужает его просвет, клиническая картина периферического рака становится сходной с центральной формой. На данном этапе заболевания, результаты физикального исследования одинаковы при обеих формах рака лёгких. Вместе с тем, в отличие от центрального рака, при рентгенологическом исследовании на фоне ателектаза выявляют тень самой периферической опухоли. При периферическом раке опухоль нередко распространяется по плевре с образованием плеврального выпота.

Переход периферической формы в центральную форму рака легкого возникает вследствие вовлечения в процесс крупных бронхов, при этом оставаясь надолго незаметной. Проявлением растущей опухоли может стать усиление кашля, отделение мокроты, кровохарканье, одышка, карциноматоз плевры с выпотом в плевральную полость.

Рак бронхов, похожие первые симптомы появляются и при присоединении воспалительных осложнений со стороны легких и плевры. Именно поэтому важно регулярное проведение флюорографии, которая показывает рак легких.

Симптомы периферического рака легких:

Боли в области грудной клетки

• одышка – может быть обусловлена метастазированием опухоли в лимфатические узлы;
• боли в грудной клетке, при этом могут изменять свой характер вместе с движением;
• кашель, длительного характера, без какой либо причины;
• отделение мокроты;
• увеличение лимфатических узлов;
• если опухоль развивается в области верхушки легкого, то может происходить сдавливание верхней полой вены и воздействие новообразования на структуры шейного сплетения, с развитием соответствующей неврологической симптоматики.

Признаки периферического рака легких:

Снижение жизненного тонуса

• повышение температуры;
• недомогание;
• слабость, вялость;
• быстрое утомление;
• снижение трудоспособности;
• потеря аппетита;
• снижение массы тела;
• в некоторых случаях даже ощущаются боли в костях и суставах.

Причины развития периферического рака легких:

1. курение - одна из самых важных причин заболеваемости раком легких. В табачном дыме содержатся сотни веществ, которые способны оказывать канцерогенное воздействие на человеческий организм;
2. условия окружающей среды: загрязненность воздуха, который проникает в легких (пыль, сажа, продукты сгорания топлива и т.д.);
3. вредные условия труда – наличие большого количества пыли может стать причиной развития склероза легочной ткани, который имеет риск перейти в злокачественную форму;
4. асбестоз – состояние вызываемое вдыханием частичек асбеста;
5. наследственная предрасположенностью;
6. хронические заболевания легких – являются причиной постоянного воспаления, которое увеличивает вероятность развития рака, вирусы могут внедряться в клетки и увеличивать вероятность развития рака.

Стадии периферического рака легких

Стадии распространенности онкологии легких

1. 1 стадия периферического рака легкого. Опухоль достаточно маленьких размеров. Нет распространения опухоли на органы грудной клетки и в лимфатические узлы;

1А размер опухоли не превышает 3 см;

1Б размер опухоли от 3 до 5 см;

Диагностика рака легких

Важно! Периферический рак легких – злокачественное новообразование, которое имеет свойство к быстрому росту и распространению. При появлении первых подозрительных симптомов нельзя медлить с посещением врача, поскольку можно упустить драгоценное время.

Диагностика рака лёгкого сложна вследствие схожести его рентгенологических симптомов с многими другими заболеваниями.

Как распознать периферический рак легких?

• Рентгенологическое исследование – основной метод в диагностике злокачественных новообразований. Чаще всего данное исследование пациенты выполняют совершенно по другой причине, а в конечности могут столкнуться с онкологией легких. Опухоль имеет вид небольшого очага на периферической части легкого;
• компьютерная томография и МРТ – наиболее точный метод диагностики, который позволит получить четкое изображение легких пациента и точно рассмотреть все его новообразование. При помощи специальных программ, врачи имеют возможность рассматривать полученные снимки в разных проекциях и извлекать для себя максимум информации;
• биопсия - проводится извлечением участка ткани с последующим проведением гистологического исследования. Только изучив ткани под большим увеличением, врачи могут сказать о том, что новообразование имеет злокачественный характер;
• бронхоскопия – осмотр дыхательных путей и бронхов пациента изнутри с использованием специальной аппаратуры. Поскольку располагается опухоль в более отдаленных от центра отделах, то информации метод дает меньше, чем при наличии у пациента центрального рака легкого;
• цитологическое исследование мокроты – позволяет обнаружить атипичные клетки и другие элементы, позволяющие предположить диагноз.

Дифференциальная диагностика

На рентгенограмме грудной клетки тень периферического рака нужно дифференцировать с несколькими заболеваниями, несвязанными с новообразованием в правом легком.

• Пневмония – воспаление легких, которое дает тень на снимке рентгенограммы, скопление экссудата провоцирует нарушение вентиляции в легких, так как разобрать точно рисунок не всегда удается. Точный диагноз ставится только после тщательного исследования бронхов.
• Туберкулез и туберкулема – хроническое заболевание, которое может провоцирует развитие инкапсулярного образования – туберкулемы. Раезмер тени на рентгенограмме не буте превышать 2 см. Диагноз ставится только после проведения лабораторного исследования экссудата для выявления микобактерий.
• Ретенционная киста – на снимке будет видно образование с четкими краями, но таким образом может проявляться и накопление раковыми клетками секрета. Потому проводится дополнительное обследование бронхов и УЗИ.
• Доброкачественная опухоль правого легкого – на снимке не будет бугристости, опухоль четко локализирована и не распадается. Отличить доброкачественную опухоль можно с анамнеза и жалоб больного – отсутствуют симптомы интоксикации, стабильное самочувствие, отсутствие кровохарканья.

Исключив все похожие заболевания, начинается основной этап – подбор наиболее эффективных методик лечения для конкретного пациента, зависимо от формы, стадии и локализации злокачественного очага в правом легком.

Информативное видео на тему: Эндобронхиальное ультразвуковое исследование в диагностике периферического рака легкого

Периферический рак легких и его лечение

На сегодняшний день, самыми современными методами лечения рака легких являются:

• хирургическое вмешательство;
• лучевая терапия;
• химиотерапия;
• радиохирургия.

В мировой практике хирургическое вмешательство и лучевая терапия, постепенно уступают место передовым методам лечения рака легкого, но, несмотря на приход новых методов лечения, хирургическое лечение больных с резектабельными формами рака лёгкого, все еще считают радикальным методом, при котором имеются перспективы полного излечения.

Лучевое лечение дает лучшие результаты при использовании радикальной программы терапии на начальных (1,2) стадиях.

Химиотерапия. Качественная терапия заключается в применении химиопрепаратов для лечения рака легких таких как:

Назначаются их только при наличии противопоказаний к хирургическому и лучевому лечению. Как правило, такое лечение проводят до 6 курсов химиотерапии с интервалами 3-4 недели. Полное рассасывание опухоли наступает очень редко, только у 6-30% больных проявляются объективные улучшения.

При сочетании химиотерапии с лучевым лечением (возможно одновременное или последовательное их применение) достигают лучших результатов. Химиолучевое лечение основано на возможности, как аддитивного эффекта, так и синергизма, без суммации побочного токсического действия.

Комбинированное лечение – это такой вид лечения, в который входят, кроме радикального, хирургического, и другие виды воздействий на опухолевый процесс в местнорегионарной зоне поражения (дистанционная или другие методы лучевой терапии). Следовательно, комбинированный метод, предусматривает использование двух различных по своему характеру разнородных, воздействий, направленных на местно-регионарные очаги: например, хирургическое + лучевое, лучевое + хирургическое, лучевое + хирургическое + лучевое и т. д. Комбинация однонаправленных методов восполняет ограничения каждого из них в отдельности. При этом необходимо подчеркнуть, что о комбинированном лечении можно говорить только тогда, когда оно применяется по плану, разработанному в самом начале лечения.

Периферический рак легкого, прогноз

Прогнозировать лечение периферического рака легкого весьма сложно, так как он может выражаться в различных структурах, быть в разных стадиях и лечится разными методами. Данное заболевание излечимо как радиохирургией, так и хирургическим вмешательством. По проведенной статистике, среди больных которым проведено хирургическое вмешательство, 5-ти летняя и более выживаемость составляет 35%.

При лечении начальных форм заболевания возможен более благоприятный исход.

Профилактика периферического рака легких

Здоровый образ жизни

Для минимизации заболевания раком легких необходимо:

• лечение и предупреждение воспалительных заболеваний легких;
• ежегодное прохождение медицинских осмотров и флюорографии;
• полный отказ от курения;
• лечение доброкачественных образований в легких;
• нейтрализация вредных факторов на производстве, а в частности контактов с:

• никелевым соединением;
• мышьяком;
• радоном и продуктами его распада;
• смолами;

• избежание воздействия канцерогенных факторов в повседневной жизни.

Важно помнить, то, что ваше здоровье в ваших руках и ни в коем случае не следует ним пренебрегать!

Видео: Периферический рак верхней доли правого легкого

На сколько статья была для вас полезна?

Если вы нашли ошибку просто выделите ее и нажмите Shift + Enter или нажмите здесь. Большое спасибо!

Нет комментариев и отзывов для “ Периферический рак легкого ”

Добавить комментарий Отменить ответ

Разновидности рака

Народные средства

Опухоли

Спасибо за ваше сообщение. В ближайшее время мы исправим ошибку

Симптомы периферического рака легкого и принципы лечения

Периферический рак легкого является одной из форм онкологии органа. Патология имеет свои специфические особенности в сравнении с опухолями центральной локализации. Как и все онкологические болезни, возможность лечения зависит от своевременности выявления. Только принятие мер на самых ранних стадиях дает благоприятный прогноз на излечение.

Сущность патологии

Периферический рак легкого представляет собой злокачественное образование, развитие которого начинается из мелких элементов, расположенных на периферии органа. По своей сути это образование в виде узла полигональной или шаровидной формы, зарождающееся на слизистой оболочке бронхов, бронхиальных желез и легочных альвеол. Кроме того, может сформироваться и полостная опухоль.

Главное отличие легочно-периферической формы от центрального поражения - это медленное бессимптомное развитие и многообразие вариантов. Патологию очень трудно выявить до тех пор, пока опухоль не прорастет в крупные структуры: легочные доли, крупные бронхи, плевру и т. д. При прогрессировании периферическая разновидность перерождается в центральную форму онкологии.

Болезнь начинается с поражения мелких бронхов. В этот период картина образования представляется неравномерной лучистостью, формирующейся вокруг узла. Такое проявление наиболее характерно для опухолей низкодифференцированного типа с быстрорастущим характером. Полостные разновидности включают неоднородные зоны распада. Периферический рак имеет тенденцию к метастазированию, распространяясь на центральную часть органа и близлежащие ткани.

Специфические формы патологии

Периферический рак легкого многообразен, но выделяются такие основные формы его развития:

1. Кортико-плевральный тип: овальный узел, размещенный в субплевральной зоне и прорастающий в грудную клетку. Такая форма представляет плоскоклеточный рак неоднородной структуры с нечетким контуром.
2. Полостная разновидность: образование имеет центральную полость, которая формируется в результате разложения центрального участка узла. Эти опухоли отличаются крупными размерами (более 8-9 см).
3. Узловая форма: наиболее часто зарождается в терминальных бронхиолах. На рентгеновском снимке можно различить четкие узлы с буграми на поверхности. На границе нароста фиксируется углубление, указывающее на вхождение бронха (симптом Риглера).
4. Пневмониеподобная разновидность: форма железистого рака, когда множественные небольшие узлы имеют тенденцию к слиянию.

Определенные специфические особенности имеет опухоль разной локализации. Так, периферический рак левого легкого подразделяется на такие характерные проявления:

1. Рак верхней доли левого легкого, как правило, выявляется при рентгенографии в виде образования неправильной формы с неоднородной структурой, причем легочные корни имеют сосудистое расширение, но лимфатические узлы не изменены.
2. Периферический рак нижней доли левого легкого характеризуется заметным увеличением размеров внутригрудных, предлестничных и надключичных лимфатических узлов.

Периферический рак правого легкого имеет признаки, во многом аналогичные развитию данного заболевания в левом легком. В частности периферический рак верхней доли правого легкого обладает неоднородной структурой и расширенными легочными корнями, в то время как рак нижней доли правого легкого проявляется набуханием лимфатических узлов. Главное отличие правосторонней локализации - значительно более частое возникновение по сравнению с левосторонними образованиями.

Отдельно выделяется еще один периферического рака легких - синдром Панкоса. Эта форма охватывает легочные верхушки, а характеризуется прорастанием злокачественных клеток в нервные волокна и кровеносные сосуды плечевого пояса.

Этиология патологии

Причины, периферический рак легких, аналогичны онкологическому заболеванию центральной локализации. Среди основных факторов выделяются следующие:

• курение: огромное количество канцерогенных веществ в табачном дыме признается одной из главных причин любого типа рака легких;
• загрязненность воздуха: пыль, сажа, выхлопные газы и т. п.;
• вредные производственные условия и промышленные выбросы в атмосферу;
• асбест: при вдыхании его частичек формируется асбестоз, являющийся важным фактором онкологии;
• легочные патологии хронического характера, многократное заболевание пневмонией;
• наследственная предрасположенность.

Симптоматика патологии

В развитии периферического рака легких выделяются следующие основные этапы:

• 1 стадия: небольшая опухоль (1А - не болеемм; 2Бмм);
• 2 стадия: увеличение размеров образования (2А - домм, 2Б - те же размеры, но расположение вблизи лимфатических узлов);
• 3 стадия: разрастание опухоли в ближайшие ткани (3А - размер свыше 75 мм, переход на лимфатические узлы и ближайшие органы; 3Б - прорастание в грудную клетку);
• 4 стадия - метастазы с распространением по всему организму.

Периферический рак долгое время протекает бессимптомно, но по мере разрастания опухоли проявляются такие симптомы:

• одышка;
• болевой синдром в области груди;
• кашель без видимых причин, порой продолжительный, приступообразный;
• выделение мокроты;
• набухание лимфатических узлов;
• возможны признаки невралгии при компрессии шейных нервных волокон.

Появление онкологии помогают выявить такие признаки:

• небольшое повышение температуры в постоянном режиме;
• общая слабость и быстрая утомляемость;
• похудение;
• потеря аппетита;
• суставные и костные болевые ощущения.

Принципы лечения патологии

Эффективность лечения периферического рака легких полностью зависит от стадии болезни. При выявлении патологии на ранней стадии излечение возможно консервативным методом, но если момент упущен, то единственным реальным способом затормозить развитие опухоли является оперативное лечение в комбинации с интенсивной терапией.

В настоящее время для устранения болезни применяются такие методы: хирургическое вмешательство, химиотерапия, лучевая терапия и радиохирургия. Оперативное лечение всегда совмещается с химиотерапией или лучевым воздействием для предотвращения рецидивов и уничтожения оставшихся злокачественных клеток. Для проведения интенсивной химиотерапии используются такие препараты: Доксорубицин, Цисплатин, Этопизид, Блеомицин, Доцетаксел, Гемцитабин и некоторые другие. Химиотерапия иногда назначается в объеме до 4-5 курсов с перерывом между курсамидней.

Периферический рак легких разрастается с мелких бронхов, а потому очень сложен в раннем диагностировании. При прогрессировании он охватывает весь орган и способен на метастазы в другие органы. Единственный реальный способ уберечься от этой страшной патологии - профилактика причин болезни. Если патология все-таки зародилась, то выявлять ее необходимо на самых ранних стадиях.

Симптомы и лечение периферической формы рака легкого

На слизистых бронх, альвеоле и бронхиальных желез образуются узлы, полигональной формы – периферический рак легкого. Новообразование чаще всего имеет злокачественную форму, но встречается и доброкачественная. Размещается на периферии легких, далеко от корней.

Болезнь относится к опасным. Обусловлено это тем, что первые признаки патологии появляются тогда, когда опухоль глубоко вросла в бронхи.

Симптомы и признаки

Периферическая форма рака легких при раннем онкогенезе сложно диагностируется. Исследовательские ступени выявления признаков онкологии легкого и его типов заключаются в синтезе морфологических, гистологических и клинических сведениях о заболевании и последующем анализе.

Это означает, что диагностика имеет два направления исследования – синтез, анализ, а окончательный диагноз исходит из трех этапов – начальные симптомы, общие признаки, отличительные симптомы.

Онкология легкого отличается многообразием формы болезни.

• Периферический рак нижней доли правого дыхательного органа;
• Полостная форма;
• Периферический рак правого легкого;
• Кортико – плевральная;
• Периферический рак верхней доли правого легкого;
• Узловой рак легкого;
• Периферический рак левого легкого;

Каждая форма патологии отличается между собой. Помимо перечисленных форм встречается еще рак верхней доли левого легкого, пневмониеподобная опухоль и периферический рак верхней доли левого, осложненный синдромом Панкоста.

Первые признаки начинают проявлять себя тогда, когда опухоль захватила большую часть легкого. При поздних стадиях рака, когда образование проникло в крупный бронх и сузило его, периферический рак по своей симптоматике становится схож с центральной формой. Различить их можно только при визуальном исследовании – на рентгеновском снимке, на фоне спавшего легкого становится заметна опухоль, ее тень.

Перерождение периферической формы в центральную, происходит за счет поражения больших бронхов и остается долгое время незаметной.

Сильный кашель, отхождение мокроты, отдышка, вместе с мокротой появляется кровохаркание, поражение плевры с экссудативным излиянием в плевру. Все это может свидетельствовать о растущем новообразовании или воспалительном заболевании дыхательных путей.

Симптомы при метастазировании:

• При метастазировании образования в лимфатические узлы начинает проявляться отдышка;
• Болевой синдром грудной клетки, изменяющий свою интенсивность в процессе движения;
• Беспричинный затяжной кашель;
• Обильная мокрота;
• Лимфоузлы увеличены;
• Если опухоль возникла на верхушке легкого, то сдавливается верхняя полая вена, что приводит к неврологическим патологиям шейного отдел позвоночника.

Важно! Центральный и периферический рак легкого можно выявить, если проводить регулярно флюорографию.

Признаки периферического образования в легких:

• Температура тела повышена;
• Постоянное ощущение вялости, усталости;
• Повышенная утомляемость;
• Хроническое недомогание;
• Уменьшение трудоспособности;
• Отсутствие аппетита;
• Масса тела резко снижается;
• Наличие болевого синдрома в костях, суставах.

Кашель

Защитной реакцией дыхательных органов на раздражители рецепторов является кашель. Он появляется при постороннем или внутреннем раздражении и может быть длительным и кратковременным.

Аномальные звуки кашля длительного протекания:

• Слабый или сильный;
• Редко, часто;
• Сипло или громко;
• Длительно и кратко;
• Раскатисто, отрывисто;
• С болевым синдромом или без него;
• Сухой или с отхождением мокроты.

Для поражения легкого не присуще сильный, громкий и короткий кашель. Такие симптомы могут говорить о поражении гортани, трахеи. Сиплый кашель характерен при проблемах с голосовыми связками.

При раздражении легкого, кашель носит следующий характер:

• Глубокий, приглушенный, слабый или протяжный – свидетельствует о снижении легочной эластичности или о наличии рассеянной в легких патологии;
• Болезненное покашливание говорит о том, что в патогенез вовлечена плевра легкого или он локализовался в центральной зоне больших бронхов. Именно в этом месте они становятся чувствительны к боли.
• Если в момент прослушивания легких болезненный кашель совместим с шумом песка, это говорит о том, что между плеврой и легким собралась жидкость.

• Жидкая мокрота, хорошо отходящая свидетельствует об острой патологии легких;
• Вязкая мокрота говорит о хроническом патогенезе легкого;
• Сухой кашель – это признак хронического раздражения рецепторов без образования мокроты, но также может говорить о новообразовании.

Важно! Резкое прекращение кашля может свидетельствовать о подавлении рефлекса, которое вызвано интоксикацией.

Кровь

Нет ни одного человека, которого не напугало бы выделение крови из дыхательных путей. Но кровохаркание не всегда означает онкологию и не относится к специфическим признакам болезни.

Кровь может выделяться из органов желудочно-кишечного тракта. В этом случае она имеет темный, почти черный цвет. Кровь из дыхательных органов по цвету алая и пенистая.

Если происходит кровотечение при онкологии легкого, то это означает, что произошло повреждение сосуда средостения или центральной части легких.

Признаки обильного кровотечения следующие:

• Кровь алого цвета;
• Самочувствие ухудшается с прогрессированием;
• Слизистая оболочка становится бледной;
• Нитевидный пульс.

Важно! Не всегда перечисленные симптомы относятся к онкологии. Прежде чем впадать в панику, следует проконсультироваться со специалистом.

При первичном осмотре, больной с подозрением рака легкого направляется на обследование к следующим врачам:

• При приступообразном болевом синдроме головы или болях схожих с остеохондрозом пациента направляют к неврологу;
• При сухом кашле с незначительно повышенной температурой тела к терапевту;
• Выписывают направление больному к фтизиатру, если у него влажный кашель, хрипы в легких, мокрота с примесью крови, слабость и потеря веса;
• При отдышке, болях за грудиной, общей слабостью направляют к специалисту – кардиологу.

Пациент, имеющий перечисленные признаки, должен рассказать о них врачу и дополнить следующей информацией:

• Наличие онкологии у родственников;
• Отношение к курению;
• Медленное усиление одного из признаков;
• Резкое увеличение одного из симптомов на фоне потери веса, слабости, повышенной утомляемости.

Синдромы

Симптомы рака легких делятся на несколько синдромов. Первичный диагноз может быть заключен при наличии одного симптома в каждом синдроме.

Легочный синдром

Длительное, не поддающееся лечению протекание патологии:

• Отдышка в состоянии покоя, усиливающаяся от физической нагрузки;
• Влажный кашель, может быть примесь крови;
• Боль за грудиной;
• Хриплость голоса;
• Сипящее дыхание.

Внелегочный синдром

• Озноб;
• Снижение веса;
• Слабость;
• Судороги, носящие эпилептиформный характер, головные боли, изменение цвета и размера структуры глаза;
• Болевые ощущения в костях подреберья.

Такие признаки свидетельствуют об онкологии, только если сочетаются с легочным синдромом.

Синдром гормональных аномалий

Могут проявиться при отдельных новообразованиях, но являются важными при первичной диагностике рака, если имеется один или несколько симптомов легочного и внелегочного синдромов. Аномалия выявляется при помощи анализов.

• Уровень кальция в крови завышен;
• Показатели натрия занижены;
• Имеется синдром Иценко – Кушинга;
• Кожные высыпания, имеющие незаживающий характер;
• Суставы фаланг пальцев утолщены.

Лечение

Терапия периферического рака легких представляет собой целый комплекс мероприятий, направленных на удаление новообразования.

При лечении онкологии учитывается форма рака. При мелкоклеточном новообразовании проводится консервативная терапия с привлечением химиопрепаратов.

Плоскостопный тип рака выявляется чаще всего на поздних стадиях, по этой причине хирургическое вмешательство уже не даст положительных результатов. При таком виде онкологии врачи назначают химию и лучевую терапию.

Другие формы рака, особенно если они выявлены на ранней стадии лечатся хирургическим вмешательством. При таком методе терапии проводится иссечение пораженной части, самого легкого или специалист удаляет само новообразование с тканями, в которые проросла опухоль.

Важно! После хирургического вмешательства у онкологического больного могут развиться осложнения. И даже при благоприятном результате операции остается риск, что будет рецидив болезни.

Лучевая терапия

• При помощи современной технологии «умный нож» происходит воздействие на скопление раковых клеток;
• Технология IGRT заключает в себе облучение поврежденных клеток и их коррекцию с переносом нагрузки на соседние участки тканей;
• Брахитерапия доставляет к опухоли необходимые вещества, которые усиливают точечное воздействие на раковую клетку.

Химиотерапия

Современная химиотерапия состоит из гормонального лечения, цитокинетического воздействия на онкологию и PDT –технологий, которые маркируют поврежденные клетки специальными веществами, которые увеличивают чувствительность к лазерному воздействию.

Главный недостаток современных технологий в том, что они оказывают действие на развивающуюся патологию, но не избавляют от аномальных мутаций.

Периферический рак легких по статистике имеет маленький процент выживаемости. По – этому необходимо проходить регулярный осмотр у специалиста, делать флюорографию или рентген.

Как и все онкологические болезни, возможность лечения зависит от своевременности выявления. Только принятие мер на самых ранних стадиях дает благоприятный прогноз на излечение.

Сущность патологии

Периферический рак легкого представляет собой злокачественное образование, развитие которого начинается из мелких элементов, расположенных на периферии органа. По своей сути это образование в виде узла полигональной или шаровидной формы, зарождающееся на слизистой оболочке бронхов, бронхиальных желез и легочных альвеол. Кроме того, может сформироваться и полостная опухоль.

Главное отличие легочно-периферической формы от центрального поражения - это медленное бессимптомное развитие и многообразие вариантов. Патологию очень трудно выявить до тех пор, пока опухоль не прорастет в крупные структуры: легочные доли, крупные бронхи, плевру и т. д. При прогрессировании периферическая разновидность перерождается в центральную форму онкологии.

Болезнь начинается с поражения мелких бронхов. В этот период картина образования представляется неравномерной лучистостью, формирующейся вокруг узла. Такое проявление наиболее характерно для опухолей низкодифференцированного типа с быстрорастущим характером. Полостные разновидности включают неоднородные зоны распада. Периферический рак имеет тенденцию к метастазированию, распространяясь на центральную часть органа и близлежащие ткани.

Специфические формы патологии

Периферический рак легкого многообразен, но выделяются такие основные формы его развития:

1. Кортико-плевральный тип: овальный узел, размещенный в субплевральной зоне и прорастающий в грудную клетку. Такая форма представляет плоскоклеточный рак неоднородной структуры с нечетким контуром.
2. Полостная разновидность: образование имеет центральную полость, которая формируется в результате разложения центрального участка узла. Эти опухоли отличаются крупными размерами (более 8-9 см).
3. Узловая форма: наиболее часто зарождается в терминальных бронхиолах. На рентгеновском снимке можно различить четкие узлы с буграми на поверхности. На границе нароста фиксируется углубление, указывающее на вхождение бронха (симптом Риглера).
4. Пневмониеподобная разновидность: форма железистого рака, когда множественные небольшие узлы имеют тенденцию к слиянию.

Определенные специфические особенности имеет опухоль разной локализации. Так, подразделяется на такие характерные проявления:

1. Рак верхней доли левого легкого, как правило, выявляется при рентгенографии в виде образования неправильной формы с неоднородной структурой, причем легочные корни имеют сосудистое расширение, но лимфатические узлы не изменены.
2. Периферический рак нижней доли левого легкого характеризуется заметным увеличением размеров внутригрудных, предлестничных и надключичных лимфатических узлов.

Периферический рак правого легкого имеет признаки, во многом аналогичные развитию данного заболевания в левом легком. В частности периферический рак верхней доли правого легкого обладает неоднородной структурой и расширенными легочными корнями, в то время как рак нижней доли правого легкого проявляется набуханием лимфатических узлов. Главное отличие правосторонней локализации - значительно более частое возникновение по сравнению с левосторонними образованиями.

Отдельно выделяется еще один периферического рака легких - синдром Панкоса. Эта форма охватывает легочные верхушки, а характеризуется прорастанием злокачественных клеток в нервные волокна и кровеносные сосуды плечевого пояса.

Этиология патологии

Причины, периферический рак легких, аналогичны онкологическому заболеванию центральной локализации. Среди основных факторов выделяются следующие:

• курение: огромное количество канцерогенных веществ в табачном дыме признается одной из главных причин любого типа рака легких;
• загрязненность воздуха: пыль, сажа, выхлопные газы и т. п.;
• вредные производственные условия и промышленные выбросы в атмосферу;
• асбест: при вдыхании его частичек формируется асбестоз, являющийся важным фактором онкологии;
• легочные патологии хронического характера, многократное заболевание пневмонией;
• наследственная предрасположенность.

Симптоматика патологии

В развитии периферического рака легких выделяются следующие основные этапы:

• 1 стадия: небольшая опухоль (1А - не болеемм; 2Бмм);
• 2 стадия: увеличение размеров образования (2А - домм, 2Б - те же размеры, но расположение вблизи лимфатических узлов);
• 3 стадия: разрастание опухоли в ближайшие ткани (3А - размер свыше 75 мм, переход на лимфатические узлы и ближайшие органы; 3Б - прорастание в грудную клетку);
• 4 стадия - метастазы с распространением по всему организму.

Периферический рак долгое время протекает бессимптомно, но по мере разрастания опухоли проявляются такие симптомы:

• одышка;
• болевой синдром в области груди;
• кашель без видимых причин, порой продолжительный, приступообразный;
• выделение мокроты;
• набухание лимфатических узлов;
• возможны признаки невралгии при компрессии шейных нервных волокон.

Появление онкологии помогают выявить такие признаки:

• небольшое повышение температуры в постоянном режиме;
• общая слабость и быстрая утомляемость;
• похудение;
• потеря аппетита;
• суставные и костные болевые ощущения.

Принципы лечения патологии

Эффективность лечения периферического рака легких полностью зависит от стадии болезни. При выявлении патологии на ранней стадии излечение возможно консервативным методом, но если момент упущен, то единственным реальным способом затормозить развитие опухоли является оперативное лечение в комбинации с интенсивной терапией.

В настоящее время для устранения болезни применяются такие методы: хирургическое вмешательство, химиотерапия, лучевая терапия и радиохирургия. Оперативное лечение всегда совмещается с химиотерапией или лучевым воздействием для предотвращения рецидивов и уничтожения оставшихся злокачественных клеток. Для проведения интенсивной химиотерапии используются такие препараты: Доксорубицин, Цисплатин, Этопизид, Блеомицин, Доцетаксел, Гемцитабин и некоторые другие. Химиотерапия иногда назначается в объеме до 4-5 курсов с перерывом между курсамидней.

Периферический рак легких разрастается с мелких бронхов, а потому очень сложен в раннем диагностировании. При прогрессировании он охватывает весь орган и способен на метастазы в другие органы. Единственный реальный способ уберечься от этой страшной патологии - профилактика причин болезни. Если патология все-таки зародилась, то выявлять ее необходимо на самых ранних стадиях.

Периферический рак левого легкого

Периферический рак левого легкого

Рак легких занимает одну из первых позиций в рейтинге смертельных заболеваний. Периферический рак легкого развивается у женщин после 50 лет, и у мужчин старше 45 лет. Мужское население более подвержено этому заболеванию. Опухоль верхней доли случается чаще, нежели нижней, и правое легкое поражается чаще левого. Но рак левой половины протекает более агрессивно, и практические не оставляет шанс на благоприятный прогноз.

Новообразование представляет несколько разновидностей злокачественных процессов, одним из которых является периферический рак. Такая форма рака берет начало с эпителиальных клеток бронхов, затем захватывает сами легкие. Сопровождается активным метастазированием в отдаленные органы и регионарные лимфатические узлы.

Причины периферического рака

На сегодня основной причиной патологического процесса в легких выделяют влияние канцерогенов, в особенности, вдыхаемого с сигаретным дымом. Курильщики с многолетним стажем наиболее подвержены раку верхней доли легкого по причине скопления в легких большого количества смол и снижению функционирования легких.

Канцерогены попадают в легкие не только с табаком, но и по причине загрязнения воздуха. В индустриальных районах, где активно действуют перерабатывающие производства, повышен риск заболевания раком в несколько раз.

Основным фактором риска всегда оставалось курение, но помимо этого есть другие способствующие факторы:

1. Запущенные хронические заболевания легких: воспалительные и инфекционные процессы.
2. Снижение иммунитета на фоне системных заболеваний, включая иммунодефицит.
3. Влияние радиоактивного облучения.
4. Непосредственное вдыхание или непрямой контакт с химическими веществами: мышьяк, никель, кадмий, хром, радон.

В основе развития злокачественного процесса всегда лежат неблагоприятные условия внешней среды или серьезные системные нарушения. В первую очередь от негативных факторов страдает именная система, после чего организм теряет способность к адекватной борьбе со злокачественными клетками и начинается разрастание верхней доли правого или левого легкого.

Состояние бронхов при этом играет немаловажную роль, так как периферический рак легкого начинается с бронхиальных клеток. Потому такие заболевания, как хронический бактериальный или токсический бронхит играют роль в развитии опухолевого процесса легких.

Симптомы опухоли левого легкого

Симптоматика опухоли верхней доли легкого долгое время не проявляется, что зависит от структуры патологических клеток и особенностей течения рака. Так, плоскоклеточная опухоль быстро разрушает легкие, его симптомы начинаются уже с переходом рака в третью стадию, когда идет метастазирование. Если говорить о развитии рака с мелких сегментов бронх, то есть периферическом, то его симптомы начинаются с распространения опухоли на плевру. Сама периферическая опухоль имеет характерную округлую форму, локализируется чаще в верхней доле легких, затем постепенно поражает весь орган и близлежащие к нему структуры.

Периферический рак по-другому называют опухолью Пенкоста. Он характеризуется поражением верхней доли органа и нарушением функции нервного сплетения плеча.

Основные симптомы периферического рака не отличаются от других формы, это кашель, боль в груди, кровохарканье и общее недомогание. Зависимо от периода роста, симптомы либо прогрессируют, либо стихают.

Фазы болезни

1. Первая фаза развития – биологическая. Начинается с появления злокачественных клеток до момента выявления их на рентгенограмме.
2. Доклиническая фаза или бессимптомная – продолжается с момента выявления опухоли при проведении диагностики до момента проявления первых симптомов.
3. Клиническая фаза развития – в этом период проявляются основные симптомы рака, течение заболевания тяжелое, проводится соответствующее симптоматическое и радикальное лечение. Если в клинической фазе не предпринять меры, прогноз заболевания крайне неблагоприятный, больной умирает в течение нескольких месяцев.

Чередование периодов выраженных симптомов и бессимптомного течения обусловлено многими факторами. В первую очередь на организм больного влияют продукты распада опухоли, терапевтическое лечение и структурные изменения в легких. Чем дальше прогрессирует рак, тем вероятнее полное поражение всех долей левого легкого с захватом плевральной полости.

Симптомы при метастазах

Симптомы при метастазах рака легких

Метастазы также влияют на симптомы: переход раковых клеток по лимфатической и кровеносной системы провоцирует изменение функции отдельных органов, что усложняет подход лечение. Присоединяются симптомы интоксикации, почечной недостаточности, нарушения мозговой активности и образования зрелых клеток крови. Одно нарушение влечет за собой последующие заболевания, и в комплексе все это приводит к тяжелому состоянию больного.

Возможно ли заподозрить рак левого легкого на начальном этапе развития? Для этого необходимо учитывать состояние своих бронхов и других органов грудной полости. Если уже продолжительное время наблюдается воспалительный процесс, хронический бронхит, хронические инфекции дыхательных путей и при этом есть генетическая предрасположенность, возможность онкологии увеличивается. В таком случае нужно обратить внимание на кашель, болезненность, появления неопределенного на цвет экссудата при кашле и обратиться к онкологу для проведения диагностики.

Осложнение и метастазирование

Периферический рак с локализацией в левом легком приносит непоправимый вред близлежащим и отдаленным структурам. В первую очередь нарушается дыхание, затем опухоль в грудной клетке провоцирует воспалительные процессы бронхов, абсцессы.

Осложнения могут возникнуть и в руках, нарушается чувствительность пальцев рук, появляется болезненность в плече и по всей длине левой руки.

Метастазирование при раке происходи практически в 100% случаев, начиная с третьей стадии. Метастазы чаще мигрируют в костный мозг, кости, почки и надпочечники, а также головной мозг. Их этого следует, что симптомы метастазирования и осложнения на их фоне могут касаться серьезных нарушений отдельных структур мозга. Это и восприятие, память, координация и психическая составная. Не исключено, что вследствие метастазирования могут развиваться психические нарушения.

Стеноз трахеи, внутреннее кровотечение, дисфагия, синдром верхней полой вены – все это может быть следствием периферического рака.

Диагностика рака легких

На раннем этапе развития в биологической фазе удается выявить рак только при проведении биохимического анализа. Заболевание имеет бессимптомное течение до момента перехода на вторую стадию. Диагностика на второй фазе – доклинической, возможна при проведении рентгенологического исследования, но больной все еще не имеет жалоб, что и приводит рак к третьему периоду – клиническому. В клинической фазе больной уже имеет комплекс симптомов, на основании которых можно поставить предварительный диагноз и провести все необходимые диагностические мероприятия.

Диагностика периферического рака включает:

• торакотомию, плевральную пункцию;
• клинические анализы мочи, крови и кала;
• биохимический анализ крови;
• магнитно-резонансную томографию и рентгенографию.

После заключения диагноза, выявления локализации опухолевого процесса начинается лечение.

Лечение верхней доли легкого

Основанием для оперативного вмешательства является рак левого легкого без признаков метастазирования, ограниченный одной долей. Проводится удаление опухолевого очага вместе со здоровыми тканями, после чего правая часть легкого перенимает на себя функции удаленного органа. Хирургическое лечение имеет благоприятный прогноз, и пятилетняя выживаемость составляет от 55%, зависимо от формы рака и последующего лечения.

После операции больному показана лучевая терапия и лечение химиотерапевтическими препаратами. Химиотерапия при раке легкого стоит на первом месте среды всех методик лечения, так как чаще заболевание легких протекает агрессивно и создает множество противопоказаний к радикальному лечению.

Химиотерапия

Химиотерапия при раке легких

Химиотерапевтическое лечение проводится в таких случаях:

• невозможность проведения операции из-за близкого расположения опухоли к пищеводу;
• локализация рака в районе горла;
• близкое расположение рака к главным кровеносным сосудам и сердцу.

Также химиотерапия назначается, как профилактика метастазирования после удаления рака и перед операцией.

Виды операций

В случае операбельности больного проводится несколько вариантов операций.

1. Лобоэктомия – экстирпация двух долей легкого.
2. Клиновидная резекция – частичное удаление органа, проводится только на ранней стадии.
3. Пульмонэктомия – удаление легкого с формированием культы бронхи.

Возможность проведения операции увеличивает шансы на благоприятный прогноз, но периферический рак слишком агрессивный, и начать его своевременное лечение крайне тяжело.

Прогноз выживаемости с раком легких

Шанс на полное излечение от периферического рака практически отсутствует, он развивается молниеносно и имеет невысокую чувствительность к препаратам химиотерапии. Любой рак легких имеет неблагоприятный прогноз с выживаемостью после диагностики 2-6 месяцев.

Пятилетний прогноз выживаемости после проведения операции и консервативного лечения составляет только 15%. Применение современных противоопухолевых препаратов может продлить жизнь больного в несколько раз, но только в случае ограниченного ракового процесса.

Навигация по записям

Оставить комментарий Отменить

Обращаться нужно к дерматологу и хирургу. Методы лечения могут быть разными, в зависимости от того, какой у вас случай. Обычно такие высыпания лечатся прижиганием, хирургическим иссечением или облучением. .

Рак - лечение и профилактика cможет принять любую посещаемость благодаря кешированию WP Super Cache

Особенности периферического рака легких: признаки, лечение и прогноз

Рак легкого может иметь различный характер в зависимости от гистологии и локализации опухолевого процесса. В соответствии с локализацией различают центральный и периферический рак.

Последний формируется из тканей мелких бронхов и бронхиол. Симптоматические проявления подобного рака возникают только после того, как онкопроцесс прорастает в ткани крупных бронхов и плевры. Поэтому периферический рак обнаруживается обычно на поздних стадиях, чем и обуславливается высокий процент смертности при подобном заболевании.

Понятие о болезни

Своевременно обнаружить патологию весьма сложно, потому как для нее типична скудная, а порой и вовсе бессимптомная картина развития.

Нередко легочная опухоль, не обнаруживая себя, вырастает до весьма крупных новообразований с диаметром порядка 7 см.

Формы заболевания

Существует несколько специфических форм периферического легочного рака:

• Кортико-плевральная;
• Полостная;
• Узловая;
• Рак верхней легочной доли справа;
• Пневмониеподобный рак;
• Рак нижней и верхней легочной доли слева;
• Рак легочной верхушки, осложненный синдромом Панкоста.

Кортико-плевральная форма

Подобная онкологическая форма была выявлена определена в качестве отдельного подвида периферического рака еще в середине прошлого столетия.

Она берет начало из плащевой легочной прослойки и формируется не узловой, а стелящейся опухолью, постепенно врастающей в грудные ткани. Обычно кортико-плевральная опухоль представляет собой овальное образование с широким основанием, которое произрастает по направлению к стенке груди, тесно к ней прилегая.

Поверхность, которая выступает в легочные ткани, носит бугристый характер. Опухоль в форме тонких лучиков прорастает в прилежащие легочные отделы. Кортико-плевральная легочная опухоль, согласно гистологическим и морфологическим характеристикам, относится к плоскоклеточным разновидностям рака. Может прорасти в близлежащие позвонки и ребра.

Полостная

Полостная периферическая легочная онкология представляет собой опухоль с полостным образованием внутри, которое формируется в результате процессов распада центра узла, обусловленных недостаточным питанием.

Полостные раковые опухоли обычно вырастают до 10-сантиметрового диаметра, поэтому их нередко принимают за абсцессы, туберкулезные или кистозные процессы.

Подобная схожесть часто становится причиной ошибочного диагноза, в результате чего раковые процессы прогрессируют, усугубляя картину онкологии. В силу вышеописанных факторов, полостной периферический легочный рак диагностируется преимущественно на запущенных, необратимых стадиях.

Онкология левой верхней и нижней доли

При периферической онкологии верхней легочной доли лимфоузлы не увеличиваются, а сама опухоль имеет неправильную форму и неоднородное структурное строение. Легочные корни при этом расширяются стволами сосудов.

При периферическом поражении нижней легочной доли, наоборот, наблюдается закономерное увеличение лимфоузловых центров, располагающихся в надключичной, внутригрудной и предлестничной области.

Периферический рак верхней доли правого легкого

При периферическом раке верхней доли наблюдается аналогичная картина, что и при поражении левого легкого, с той лишь разницей, что орган с правой стороны наиболее подвержен раковым процессам в силу анатомических особенностей расположения органа.

Узловая

Узловая разновидность периферического легочного рака начинается из тканей бронхиол, а первая симптоматика проявляет себя лишь после того, как произойдет прорастание в легочные мягкие ткани.

На рентгенограмме подобная форма выглядит как бугристое, четко очерченное узловое образование.

Если в узел опухоли входит бронх или крупный сосуд, то по ее краю будет виднеться характерное заглубление.

Пневмониеподобный периферический

Подобную форму рака всегда отличает ее железистый характер. Такой рак обычно появляется в тканях нижней и средней легочной доли.

Диагностически значимым проявлением пневмониеподобного периферического легочного рака является признак «воздушной бронхограммы», когда при рентгене четко просматриваются бронхиальные просветы на фоне сплошного темного пятна.

По внешним проявлениям подобная форма периферической онкологии легких похожа на затянувшееся воспаление. Для нее характерно скрытое, медленное начало с постепенным нарастанием симптомов.

Верхушки с синдромом Панкоста

При раке верхушки легкого с синдромом Панкоста типично проникновение аномальных клеток в сосудистые и нервные ткани плечевого пояса. Подобная форма онкологии сопровождается следующими сиптомами:

• Надключичными болезненными ощущениями повышенной интенсивности. Сначала боль беспокоит периодически, но с прогрессированием рака она приобретает постоянный характер;
• При давлении болевая симптоматика становится более выраженной и может распространяться по ходу нервов, которые исходят из сплетения на плече. Нередко на конечности со стороны поражения атрофируются мышечные ткани, немеют пальцы, нарушаются движения из-за паралича руки;
• На рентгеновском снимке видна реберная деструкция, деформация скелетных костей.

Синдром Панкоста зачастую сопровождается синдромом Горнера, для которого характерно сужение зрачка, опущение века, западение яблока глаза, различный оттенок глаз и прочие нарушения.

Кроме того, при сочетании синдромов Панкоста и Горнера наблюдается хрипота в голосе, нарушения потоотделения, покраснение кожи на лице со стороны пораженного легкого.

Симптомы и признаки

Периферический легочный рак длительное временно никак себя не проявляет, а первая симптоматика возникает лишь при прорастании опухоли в плевральные ткани и крупные бронхи. Тогда пациент отмечает появление симптомов вроде:

1. Ярко выраженной одышки, обусловленной распространением метастаз в лимфоузлы;
2. Беспричинного, не поддающегося лечению кашля;
3. Грудных болей, меняющих интенсивность при активности;
4. Увеличения лимфоузлов;
5. Обильного отделения мокроты;
6. Неврологические проявления, возникающие при образовании опухоли в верхней легочной доле.

Для периферической онкологии типично наличие признаков общего воздействия образования на органические структуры. Они проявляются гипертермией, пониженной трудоспособностью, похудением и недомоганием, скорой утомляемостью и отказом от пищи, вялость и болезненность в суставных и костных тканях.

Причины развития

Самой основной причиной периферического и прочих разновидностей легочного рака является табакокурение.

Дым от табака содержит множество веществ, обладающих канцерогенным воздействием на органические структуры, в частности, на систему дыхания.

Спровоцировать возникновение легочных периферических онкопроцессов могут и такие факторы:

• Наследственность;
• Агрессивная экологическая обстановка, связанная с загрязненностью воздуха промышленными выбросами, пылью, выхлопными газами и пр.;
• Хронические патологии легких, часто приводящие к воспалительным процессам в легочной системе, что повышает риск возникновения онкологии;
• Вредное производство – работа в пыльных помещениях, в шахах, на стройке (вдыхание асбеста), на химических предприятиях и пр.

Стадии

Выделяют четыре этапа развития периферической онкологии легких:

1. Начальная стадия характеризуется небольшим диаметром опухоли (до 5 см), которая еще не проросла в лимфоузлы;
2. На 2 этапе развития образование вырастает до 5-7 см, раковые клетки практически добрались до лимфоузловых центров;
3. Для 3 стадии типичны крупные размеры образования и его прорастание в лимфоузлы и смежные с ним ткани, к завершению 3 этапа развития опухоль клетки опухоли проникают на противоположную половину груди;
4. На 4 этапе опухоль начинает распространять метастазы, а вокруг сердца и в плевре начинает скапливаться жидкость.

Диагностика

Диагностические процессы основываются на традиционных лабораторных исследованиях и рентгенологии.

Если периферический рак находится в запущенной стадии, то опытному специалисту бывает достаточно единственного снимка для его обнаружения.

Если же картина неясна, то прибегают к дополнительным диагностическим процедурам вроде компьютерной томографии, аускультации, ультразвукового исследования, бронхоскопии, анализу крови, радиоизотопного сканирования и пр.

Лечение пациентов

Лечение периферического рака легкого аналогично терапии остальных его разновидностей и основывается на применении полихимиотерапевтической, лучевой и хирургической методики.

Осложнения

Если периферическая легочная онкология находится в запущенной стадии, то к основным клиническим проявлениям присоединяются разного рода осложнения, обусловленные метастазированием во внутриорганические структуры.

Кроме того, в качестве осложнения рака выступает бронхиальная обструкция, процессы распада первоначального опухолевого очага, кровотечения легких, ателектазы и пр. Нередко наличие многочисленных метастаз, плевриты и пневмонии ракового происхождения, сильнейшее истощение приводят к смерти онкобольного.

Прогноз

У пациентов с начальной раковой стадией периферического рака легких вероятность выжить составляет 50%, со 2 стадией выживают лишь 30%, с третьей – 10%, а завершающая 4 стадия считается терминальной и положительно не прогнозируется.

Профилактические меры

Традиционной противораковой профилактикой в данной ситуации является своевременная терапия легочных патологий, отказ от сигарет, применение специализированной защиты легочной системы при работе на вредном производстве и активная жизнедеятельность, ежегодное прохождение флюорографического исследования и исключение канцерогенного воздействия.

Видео об эндобронхиальном ультразвуковом исследовании в диагностике периферического рака легкого:

Периферический рак легкого

Posted By: admin 28.10.2016

Новообразования легочной ткани довольно прогрессирующее онкологическое заболевание в современном мире. Возникновение рака в левом или правом легком наблюдается у женщин, мужчин и даже у детей. Согласно статистическим данным, мужское население страдает этой патологией в большей степени. Причиной этому, служит наследственный фактор, а также злоупотребление вредными привычками и производственными влияниями. Развитие злокачественного процесса чаще всего, отмечается в зрелом возрасте, после пятидесяти лет жизни.

Этиология рака легких

Причиной патологии легочной ткани, в основном, являются хронические заболевания органов дыхания, загрязнение окружающей среды, курение, злоупотребление алкоголем, радиационное облучение, отравление химическими парами и наследственный фактор. Аномалии легких врожденного характера также относятся к факторам риска возникновения рака.

К предраковым состояниям легких относятся воспалительные процессы в бронхиальной системе, которые приобретают хроническую форму течения. К ним относятся: пневмосклероз, туберкулез, бронхоэктатическую болезнь, пневмонию, бронхит и др. Возникновение воспалительных процессов в легочной и бронхиальной ткани может быть следствием начальной стадии злокачественного образования в дыхательной системе. В настоящее время, отмечаются тяжелые осложнения онкологического характера после перенесенного гриппа, который провоцирует развитие атипичного процесса в легких. Поэтому, после перенесенных заболеваний такого типа, пациент должен находиться под контролем пульмонолога в течении года.

Патологические симптомы дыхательных органов могут протекать по невыясненным причинам, то есть человек жалуется на присутствие упорного кашля, отдышки, повышение температуры тела, наличия кровянистых элементов в мокроте, увеличение скорости оседания эритроцитов в анализе крови. Такая клиника должна насторожить доктора и определить больного в группу риска возникновения атипичного процесса.

Мужчины и женщины, имеющие большой стаж работы на вредном производстве, а также злостные курильщики также должны ежегодно проходить профилактические осмотры и рентгенографию легких даже при отсутствии патологических симптомов.

Патоморфологические признаки рака легких

Злокачественный процесс в дыхательных органах развивается из слизистых эпителиальных клеток железистой и бронхиальной ткани. Структура новообразования может состоять из плоских клеток эпителия с разной степенью дифференцирования, которая определяется зрелостью раковых элементов. В меньшей мере, отмечается недифференцированный рак и реже всего, железистый. Злокачественный процесс может локализоваться в центре легочный долей – центральный рак, который развивается из слизистого слоя бронхов (сегментарных, долевых и главных). Такая локализация опухоли отмечает экзофитный рост клеток, то есть разрастание рака в просвете бронхов (эндобронхиальная опухоль) и эндофитный, то есть, в легочную ткань (инфильтративный рак). Именно центральный рак имеет частые случаи при выявлении.

Периферический рак легкого происходит из слизистого слоя, который выстилает субсегментарные бронхи и бронхиолы. Возникновение образования злокачественного характера чаще наблюдается в правом легком.

К разновидностям форм рака легких также относятся:

• Пневмониеподобный рак – опухоль в виде нескольких образований, локализованных по периферии правого легкого, которые постепенно сливаются между собой, поражая всю долю органа;
• Милиарный рак – следствие метастазов первичной опухоли в легочной ткани, которая может диссеминировать гематогенным путем. Такую форму называют карциноматозом;
• Опухоль Панкоста – периферический рак легкого, поражающий верхнюю долю. Быстрорастущая форма, при которой происходит экспансивно – инфильтративный рост эпителиальных клеток, поражающих плевру, сплетение плечевого пояса, и позвоночник грудного отдела. При наличии такой формы рака, больной жалуется на ограничение движения в плечевом и шейном отделе, а также снижение мышечного тонуса руки на стороне поражения. Если своевременно не выявить рак, а лечить симптоматику неврологической клиники, то опухоль набирает быстрый темп и переходит в позднюю стадию развития.
• Возникновение злокачественного образования в верхней правой доле легкого возле главного бронха или прикорневой части, обладает инфильтративном ростом и метастазированием. Ранние метастазы устремляются в средостение, с соответствующей клиникой сдавливания крупных сосудов и пищевода, что характеризует медиастинальную форму рака.

Такие формы рака легких являются атипичными и встречаются редко.

Стадии злокачественной опухоли в легких

При ранней, первой стадии, характерно наличие маленького образования (до трех сантиметров), которое окружено висцеральной плеврой или тканью легкого без видимых поражений проксимальной области бронха при исследовании. Наличие метастазов может отмечаться в перибронхиальных, бронхиальных узлах на правом или левом легком, а также разрастание опухоли на лимфатической системе.

Для второй стадии характерно наличие опухоли более трех сантиметров, при которой наблюдается ателектаз или воспаление легочной ткани без плеврального выпота, ближе к корню (обструктивная пневмония), которое не распространяется на оба легких. На пару сантиметров от трахеального киля легкого, при бронхоскопии, наблюдается проксимальная часть новообразования. Метастазы при второй стадии поражают бронхолегочные лимфатические узлы, которые расположены в области корня органа.

Третья стадия онкозаболевания выражается наличием опухоли значительных размеров, которая поражает соседние ткани грудного отдела, это: средостение, купол диафрагмы и грудная стенка. Раковое образование может не достигать легочного киля на пару сантиметров, но обструктивная двухсторонняя пневмония с выпотом или ателектаз явно присутствуют. Лимфогенное метастазирование при третьей стадии поражает лимфатические узлы средостения, в которой находятся паратрахеальная, трахеобронхиальная и бифуркационная лимфатическая система.

Исследование дыхательного органа при четвертой стадии рака, отмечает наличие опухоли больших размеров, с поражением правого или левого легкого, средостения, соседних органов, с наличием поражения региональных и отдаленных лимфатических узлов. Рак легкого в четвертой стадии, как правило, носит характер распада ткани (гангрена, абсцесс, плеврит). Часто отмечается наличие метастазов в надпочечниках, печени, головном мозге, костях и почках.

Признаки и симптоматика

Согласно наблюдениям за людьми, относящимся к фактору риска по развитию рака легких, клиническая картина соответствует симптоматике дыхательной патологии. Из таких симптомов, основными являются кашель. В ранней стадии заболевания, он отсутствует, но в соответствии с процессом инфильтрации опухоли, начинает набирать обороты. В начале, кашель может быть сухим, со скудной мокротой в утреннее время, потом он приобретает лающий характер. Надрывной кашель, с объемным количеством мокроты, в которой отмечаются кровянистые прожилки, является ярким признаком легочной онкологии в девяносто процентах случаев. По причине пролиферации опухолью кровеносных сосудов, может отмечаться кровохарканье.

На втором месте после кашля, стоит болевой синдром. Первичный процесс рака легкого не всегда выражается наличием боли, но большая половина пациентов все же отмечает тупую и ноющую боль. Если опухоль локализуется в правом легком, то боль иррадиирует в печень, а когда поражено левое легкое, то больные отмечают, что болит сердце. С ростом опухоли и ее метастазированием, боль усиливается, а особенно, если больной лежит на стороне, где очаг поражения.

Повышение температуры тела наблюдается уже вначале заболевания у большинства пациентов. Лихорадка носит постоянный характер субфебрильных цифр, а при сопутствии обструктивной пневмонии, становится довольно высокой.

В процессе развития онкологического процесса в легких, происходит нарушение газообмена в органе, поэтому некоторые больные отмечают отдышку, которая усиливается после физической нагрузки.

При раке легких может нарастать синдром легочной остеопатии гипертрофического характера, то есть, у больных отмечаются ночные боли в нижних конечностях (голени и колени).

Течение злокачественного процесса, в зависимости от гистологической структуры опухоли и сопротивляемости организма может выражаться вяло текущими или яркими симптомами несколько месяцев и даже лет. Развитие центрального рака наблюдается более продолжительное время чем периферического. Если провести противовоспалительную терапию для лечения пневмонии, то состояние больного на некоторое время улучшается. Постоянные рецидивы бронхита и пневмонии может указывать на наличие злокачественного процесса в легких.

Обследование при раке легкого

Диагностика патологии в органах дыхания, особенно у людей группы риска, сводится к опросу и осмотру пациента. Основным и самым информативным исследованием является рентгенография, бронхоскопия и компьютерная томография.

При сборе анамнеза, необходимо обратить внимание на возраст больного, наличие трудового стажа на вредном производстве и стажа курильщика. Также, нужно уточнить характер кашля и боли. Диагностика рака методом перкуссии не является эффективной. Выявление локализации и размера опухоли в легком можно выявить с помощью изображений на рентгеновских снимках. Наличие тени в правом или левом легком, с признаками гомогенности, нечеткостью контуров, единичным или множественным узлообразованием, полицикличностью, говорит о развитии инфильтративного периферического рака. Размер опухоли значительно увеличивает шансы установки достоверного диагноза, что является важным для назначения правильного лечения. При маленьких размерах образования, на снимке можно увидеть небольшую тень, по которой сложно установить характер патологии. Смещение тени при вдохе и выдохе на рентгене, а также ее наличие в области корня органа и изменение в легочном рисунке, может указывать на признак сужения бронха и ателектаза легкого, что характерно для центрального рака.

Метод ангиографии позволяет определить поражение ветвей легочной артерии, что подтверждает наличие злокачественного образования. Для этого, внутривенным путем вводится контрастное вещество.

К современным методам обследования относится:

• МРТ для установления точной локализации опухоли. Этот метод безвреден для пациента, но наличие металлических протезов в организме может повлиять на проведение процедуры. С помощью магнитно – резонансной томографии получаются снимки высокого качества с детальным изображением органа.
• КТ – низкодозовый аппарат с функцией сканирования исследуемой ткани. В большинстве случаев исследования легких и бронхов, спиральная томография позволяет выявить раковую опухоль даже незначительных размеров.
• ПЭТ- способ диагностики, при котором, внутривенным путем в организм вводится препарат на основе радиоактивных частиц, которые при взаимодействии с другими элементами позволяют увидеть органы в трехмерном изображении, наличие опухоли, идентификацию клеточной структуры и стадию новообразования.
• Бронхоскопия проводится с помощью оборудования в виде зонда, который вводится в дыхательные пути с специальным оснащением для биопсии и камерой. Бронхоскоп помогает определить проходимость бронхов и наличие злокачественного образования при центральной форме рака. Взятый биоматериал исследуют на гистологическую дифференцировку опухоли. Для выявления периферического онкологического процесса в легком можно попробовать способ пунктирования легочной ткани в месте возможного очага. Если на рентгеновских снимках в области плевры наблюдается выпот, то пунктирование плевральной области также может оказаться важным диагностическим исследованием на предмет рака. Пункционная биопсия процедура очень болезненная, поэтому требует необходимой подготовки пациента.
• Взятие биопсионного материала можно организовать с помощью хирургического вмешательства, то есть способом удаления пораженного лимфатического узла для гистологического исследования. Операции по проведению биопсии могут осложниться инфицированием места вмешательства, кровотечением и другими патологическими реакциями организма.
• При хорошем отделении мокроты можно провести ее цитологический анализ. Такой метод поможет выявить и исследовать раковые клетки, при условии их наличия в мокроте, поэтому не всегда эффективен в диагностике рака легкого.
• Определение раковой опухоли в легких с помощью онкомаркера, является эффективным современным методом диагностики.

Лечение

Первым шагом при раке легкого, после установления окончательного диагноза и показаниям, является хирургической вмешательство. Этот метод лечения позволяет убрать полностью или пораженную часть дыхательного органа. После операции, больной нуждается в лечении, которое дополнит и поможет избежать рецидива заболевания. К такой терапии относится облучение радиационным полем и воздействие химиопрепаратами.

Благоприятный прогноз для жизни в течении пяти лет после лечения, к сожалению, имеют меньше половины пациентов.