При объективном обследовании пациента следует учитывать проекцию органов брюшной полости на область переднебоковой стенки живота. Желудок преимущественно проецируется на подложечную обл., однако дно желудка большей частью соответствует левой подрёберной обл. Кроме того,влевой подрёберной области осуществляют пальпацию селезенки. Большая часть правой доли печени и желчный пузырь обычно проецируются на правую подреберную область, левая доля печени - на подложечную область. Начальный отдел двенадцатиперстной кишки пальпируется в подложечной области, а конечный отдел - в пупочной области. На пупочную область обычно проецируется основная часть поперечной ободочной кишки. Восходящая ободочная кишка преимущественно проецируется на правую боковую область, нисходящая часть этой кишки - на левую боковую область. Пальпацию слепой кишки и червеобразного отростка осуществляют в правой паховой области, пальпацию сигмовидной кишки - в левой паховой области. Матку и мочевой пузырь пальпируют в надлобковой области.
Лапаротомические доступы
«Лапаротомия» в переводе на русский язык означает «чревосечение», то есть оперативный доступ в полость живота. Полость живота - это самая большая полость человеческого тела, расположенная в нижней части туловища и ограниченная внутрибрюшной фасцией. Внутрибрюшную фасцию (f. endoabdominalis) можно называть по названию того образования, которое она покрывает. Например, в том месте, где эта фасция покрывает поперечную мышцу живота и ее апоневроз, ее можно называть поперечной, там, где она покрывает диафрагму - нижней диафрагмальной и т.д. Значительную часть полости живота занимает брюшная полость, ограниченная париетальной брюшиной. К органам брюшной полости, как правило, обеспечивают доступы со стороны переднебоковой стенки живота (брюшно-стеночные доступы). Таким образом, под лапаротомическими доступами обычно подразумевают разрезы на переднебоковой стенке живота, используемые в качестве доступов к содержимому брюшной полости. Лапаротомические разрезы в зависимости от их направления можно разделить на пять групп:
1) продольные (вертикальные);
2) поперечные (горизонтальные);
4) угловые;
5) комбинированные.
Продольные разрезы проходят вдоль оси человеческого тела. Продольные разрезы могут быть срединными, парамедианными, трансректальными и параректальными. Срединная лапаротомия выполняется по средней линии, от верхушки мечевидного отростка до верхнего края лобкового симфиза. Срединную лапаротомию используют достаточно часто, особенно в тех случаях, когда необходимо обеспечить оптимальные условия для ревизии всей брюшной полости (подозрение на повреждение внутренних органов, внутренней кровотечение и т.д.). Этот разрез обеспечивает достаточно широкое операционное поле и отличается малой травматизацией тканей, так как по средней линии переднебоковой стенки живота отсутствуют мышцы. Однако у срединной лапаротомии есть и недостатки: как и все продольные разрезы, она не соответствует силовым линиям натяжения (сокращение прямых мышц живота способствует расхождению краев раны и условия для заживления раны не самые благоприятные). Кроме того, выполнение срединных разрезов приводит к ослаблению и без того «слабого» места - белой линии живота, что сопровождается достаточно высоким риском формирования послеоперационной грыжи. Если разрез, выполняемый по средней линии живота, ограничивается пределами эпигастрия, то такую лапаротомию называют верхней срединной . Если такой разрез выполняется только в пределах мезогастрия, то он будет называться средней срединной лапаротомией . Нижней срединной лапаротомией называется срединный разрез, ограниченный пределами гипогастрия. Если срединный разрез выходит за пределы одной области, но ограничивается пределами двух рядом расположенных областей, то он будет называться средне-верхней или средне-нижней срединной лапаротомией. Средне-верхняя срединная лапаротомия выполняется в мезогастрии и эпигастрии, а средне-нижняя захватывает мезогастрий и гипогастрий. Верхняя срединная лапаротомия широко используется для доступа к органам верхнего этажа брюшной полости (например, при операциях на желудке и двенадцатиперстной кишке, особенно, если требуется обеспечить доступ к этим двум органам одновременно). Средне-нижняя и нижняя срединная лапаротомия часто используются для доступа к органам малого таза, особенно если требуется обеспечить достаточно широкий доступ (например, при операции по поводу внематочной беременности). Если разрез, проводимый по средней линии, проходит через пупок, то пупок следует огибать с левой стороны , чтобы не повредить круглую связку печени с расположенной в этой связке пупочной веной. Пупочная вена не у всех людей находится в полностью облитерированном состоянии. Эта вена принимает участие в формировании порто-кавального анастомоза. При перевязке и пересечении круглой связки печени (например, с целью расширения доступа к печени) может происходить расширение околопупочных вен - такой симптом называется «голова медузы». При необходимости пупочную вену можно бужировать через пупок (с целью введения лекарственных препаратов в воротную вену).
Парамедианная лапаротомия выполняется по медиальному краю прямой мышцы живота, она может быть лево- или правосторонней. Эта лапаротомия характеризуется малой травматизацией тканей (мышцы при ее выполнении не рассекаются). Так как при парамедианной лапаротомии передний и задний листок футляра прямой мышцы живота рассекаются не на одном уровне (задний листок футляра прямой мышцы рассекается после смещения прямой мышцы в латеральном направлении), послеоперационные грыжи после этой лапаротомии возникают реже, чем после срединной лапаротомии. Недостатком парамедианной лапаротомии является общий недостаток всех продольных разрезов - она не соответствует силовым линиям натяжения.
Трансректальная лапаротомия выполняется через толщу левой или правой прямой мышцы живота. Верхнюю левостороннюю трансректальную лапаротомию широко используют для доступа к желудку (например, при гастростомии). После выполнения этого доступа хирург попадает в преджелудочную сумку. Трансректальная лапаротомия от других продольных разрезов отличается большей травматичностью, так как сопровождается рассечением прямой мышцы живота, однако послеоперационные грыжи после ее выполнения наблюдаются редко, так как хорошее кровоснабжение мышцы обуславливает достаточно хорошие условия для быстрого заживления послеоперационной раны. Недостатком трансректальной лапаротомии является ее несоответствие силовым линиям натяжения и связанные с этим низкие косметические свойства послеоперационного рубца.
Параректальная лапаротомия выполняется по наружному краю левой или правой прямой мышцы живота. Параректальную лапаротомию по автору называют доступом Леннандера. Эта лапаротомия характеризуется малой травматизацией тканей (так как наружная и внутренняя косые мышцы живота по наружному краю прямой мышцы живота представлены своими апоневрозами, что может происходить и с поперечной мышцей живота). Для профилактики послеоперационной грыжи (при выполнении параректальной лапаротомии) задний листок футляра прямой мышцы живота следует рассекать после смещения прямой мышцы в медиальном направлении. Возвратившись в свое исходное положение после осуществления выхода из операции, эта мышца будет являться препятствием для формирования грыжи. При соблюдении этого правила, послеоперационные грыжи после выполнения доступа Леннандера возникают гораздо реже, чем после срединных разрезов. Недостатком параректальной лапаротомии является несоответствие ее направлению силовых линий натяжения (низкие косметические свойства рубца).
Поперечная лапаротомия выполняется поперек оси человеческого тела и соответствует направлению складок кожи, то есть силовым линиям натяжения. Напряжение прямых мышц живота после выполнения поперечной лапаротомии будет сопровождаться сближением краев кожной раны - условия для заживления раны будут оптимальными, а послеоперационный рубец будет обладать высокими косметическими свойствами (особенно, если разрез выполнялся по кожной складке). Некоторые авторы рекомендуют использовать поперечную (горизонтальную) лапаротомию в качестве доступа к поджелудочной железе и другим органам. Однако наиболее популярной поперечной лапаротомией является нижняя поперечная лапаротомия (доступ Пфанненштиля) . Она выполняется в надлобковой области по надлобковой складке кожи и является альтернативой нижней срединной лапаротомии в качестве брюшно-стеночного доступа к органам малого таза. Относительным недостатком классического (выполняемого в одном направлении) доступа Пфанненштиля является рассечение прямых мышц живота и вероятность повреждения нижних надчревных сосудов. Хорошее кровоснабжение обусловливает достаточно быстрое заживление послеоперационной раны, поэтому послеоперационные грыжи после выполнения доступа Пфанненштиля практически не возникают. В настоящее время более широко используется модификация доступа Пфанненштиля - нижняя поперечная переменная лапаротомия. При такой лапаротомии после рассечения поверхностных тканей (по кожной складке) и передних листков футляров прямых мышц живота в поперечном направлении, меняют направление разреза на продольное (в этом направлении отсепаровывают ближайшую к хирургу прямую мышцу от белой линии). При разведении краев апоневроза (передних листков футляров прямых мышц живота) следует соблюдать осторожность, так как можно разорвать нижние надчревные сосуды. Перемена направления во время доступа является профилактикой формирования послеоперационных грыж, однако ведет к некоторому сужению операционного поля. Длина разреза при доступе Пфанненштиля ограничена расстоянием между наружными краями прямых мышц живота, так как в соседних (паховых) областях послойное строение тканей (среднего слоя) существенно отличается от такового в надлобковой области. Таким образом, доступ Пфанненштиля рационально использовать в качестве доступа к органам малого таза (например, к матке) в тех случаях, когда хирург уверен, что размеры операционного поля будут достаточными для выполнения оперативного приема. При подозрении на необходимость создания более широкого операционного поля лучше воспользоваться нижней срединной лапаротомией, которая обеспечивает более широкое операционное поле. Кроме того, нижнюю срединную лапаротомию при необходимости можно перевести в средне-нижнюю, тем самым добившись еще большего расширения операционного поля.
Сравнительная характеристика чрезбрюшинных брюшностеночных доступов
Косые лапаротомические разрезы выполняются под косым углом по отношению к оси человеческого тела. Одним из наиболее популярных косых разрезов является доступ Волковича-Дьяконова к червеобразному отростку. Для проведения этого доступа хирург на переднебоковой стенке пациента проводит спиноумбиликальную линию путем соединения правой передней верхней подвздошной ости с пупком. Затем этот отрезок делят на три равные части, получая внутреннюю, среднюю и наружную треть спиноумбиликальной линии. Наружный край прямой мышцы живота обычно соответствует границе между средней и внутренней третью этой линии. Для доступа к червеобразному отростку Мак Бурней предложил использовать точку, расположенную между средней и наружной третью спиноумбиликальной линии (точка Мак Бурнея) .Доступ Мак Бурнея предполагает выполнение разреза через точку Мак Бурнея, параллельно паховой связке (и складке). Доступ Мак Бурнея является косой лапаротомией, при которой все слои рассекаются в одном направлении. Доступ Волковича-Дьяконова также выполняется через точку Мак Бурнея, перпендикулярно спиноумбиликальной линии (так, чтобы 1/3 общей длины разреза была выше спиноумбиликальной линии, а оставшиеся 2/3 - ниже нее). Таким образом, доступ Волковича-Дьяконова, как и доступ Мак Бурнея, является косым разрезом, выполняемым в правой боковой и правой паховой областях. Однако основным отличием доступа Волковича-Дьяконова от доступа Мак Бурнея является то, что он предусматривает изменение направления разреза в ходе доступа (внутренняя косая и поперечная мышцы живота разъединяются тупым способом (см. главу 2), согласно направлению их волокон). Доступ Волковича-Дьяконова является не просто косым, а косым переменным доступом. Перемена направления при доступе Волковича-Дьяконова является преимуществом этого доступа по сравнению с доступом Мак Бурнея, так снижает ее травматичность (за счет использования тупого способа разъединения мышц) и уменьшает риск формирования послеоперационных грыж (что характерно для всех переменных доступов). Относительным недостатком доступа Волковича-Дьяконова является то, что перемена направления в ходе доступа сопровождается некоторым сужением операционного поля. При тупом разъединении внутренней косой и поперечной мышц живота обязательно нужно предварительно рассекать перемизий этих мышц, нельзя чрезмерно травмировать мышцы, разрывая их с целью увеличения размеров операционного поля при небольшой длине кожного разреза (это ухудшает условия для заживления раны и повышает вероятность формирования послеоперационных грыж). В некоторых случаях при аппендэктомии можно использовать правосторонний параректальный доступ Леннандера (особенно, если есть подозрение на воспаление правых придатков матки - сальпингооофорит) или средне-нижнюю срединную лапаротомию.
К достаточно популярным косым разрезам относятся подреберные доступы, выполняемые параллельно реберной дуги, ниже нее.Правостороннюю подреберную лапаротомию (доступ Кохера) можно использовать к печени или желчному пузырю, левосторонняя подреберная лапаротомия применяется в качестве доступа к селезенке. Существенным недостатком подреберных доступов является то, что они не соответствуют направлению не только мышечных волокон, но и направлению подреберных сосудисто-нервных пучков. При таких доступах происходит повреждение межреберных артерий и нервов, страдает трофика тканей, вследствие чего ухудшаются условия для заживления раны. Поэтому достаточно часто после таких доступов могут возникать послеоперационные грыжи.
Угловая лапаротомия выполняется как два разреза, соединенные в одной точке и образующие форму угла. Наиболее широко угловую лапаротомию используют в качестве доступа к печени. В этом случае угловая лапаротомия выполняется как соединение верхнего срединного и правого поперечного разрезов. Хотя эта лапаротомия является более травматичной по сравнению с подреберной лапаротомией (в основном, из-за большей общей длины разреза). Существенным преимуществом угловой лапаротомии (по сравнению с подреберной) является то, что ее выполнение обеспечивает более широкое операционное поле, облегчающее выполнение оперативного приема. Кроме того, при использовании угловой лапаротомии в гораздо меньшей степени повреждаются межреберные сосудисто-нервные пучки.
Комбинированная лапаротомия
представляет комбинацию из нескольких разрезов. Типичным примером использования комбинированной лапаротомии является ситуация, когда с целью уточнения диагноза и создания оптимальных условий для ревизии брюшной полости пациенту выполняют срединную лапаротомию. Если при этом оказывается, что требуется обеспечить более хороший доступ к одному из органов (например, к селезенке - при ее разрыве), то дополнительно выполняют еще один разрез (например, к селезенке - левостороннюю подреберную лапаротомию). В итоге лапаротомия будет расцениваться как комбинированная. 
Положение органов живота у разных людей различно и зависит от возраста, типа телосложения, массы тела и др. Тем не менее необходимо знать более или менее постоянные места проецирования органов живота на переднюю брюшную стенку.
В эпигастрии в правом подреберье проецируются правая доля печени, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки. В собственно надчревной области на переднюю брюшную стенку проецируются желудок, желчный пузырь, левая доля печени, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка, в левом подреберье - дно желудка, селезенка, хвост поджелудочной железы, левый изгиб ободочной кишки, верхний полюс левой почки.
В мезогастрии в правой боковой области проецируются восходящая ободочная кишка, часть петель тонкой кишки, нижний полюс правой почки. В пупочной области проецируются петли тонкой кишки, поперечная ободочная кишка, нижняя горизонтальная и восходящая части двенадцатиперстной кишки, большая кривизна желудка, ворота почек, верхние отделы мочеточников.
В левой боковой области проецируются нисходящая ободочная кишка, часть петель тонкой кишки, нижний полюс левой почки.
В гипогастрии в правой паховой области проецируются слепая кишка, конечный отдел подвздошной кишки, червеобразный отросток. В лобковой области проецируются мочевой пузырь (в наполненном состоянии), нижние отделы мочеточников, матка, петли тонкой кишки, в левой паховой области - сигмовидная кишка, петли тонкой кишки.
15.1. ГРАНИЦЫ, ОБЛАСТИ И ОТДЕЛЫ ЖИВОТА
Сверху живот ограничен реберными дугами, снизу - подвздошными гребнями, паховыми связками и верхним краем лонного сращения. Боковая граница живота проходит по вертикальным линиям, соединяющим концы XI ребер с передневерхними остями (рис. 15.1).
Двумя горизонтальными линиями живот делится на три отдела: надчревье (эпигастрий), чревье (мезогастрий) и подчревье (гипогастрий). Наружные края прямых мышц живота идут сверху вниз и разделяют каждый отдел на три области.
Следует иметь в виду, что границы полости живота не соответствуют границам передней брюшной стенки. Полость живота - пространство, покрытое внутрибрюшной фасцией, сверху ограничено диафрагмой, снизу - пограничной линией, которая отделяет полость живота от полости малого таза.
Рис. 15.1. Деление живота на отделы и области:
1 - проекция купола диафрагмы;
2 - linea costarum; 3 - linea spmarum; а - надчревье; б - чревье; в - подчревье; I - собственно эпигастральная область; II и III - правая и левая подреберные области; V - пупочная область; IV и VI - правая и левая боковая области; VIII - надлобковая область; VII и IX - подвздошнопаховые области
15.2. ПЕРЕДНЕБОКОВАЯ БРЮШНАЯ СТЕНКА
Переднебоковая брюшная стенка - комплекс мягких тканей, расположенных в пределах границ живота и прикрывающих брюшную полость.
15.2.1. Проекция органов на переднебоковую брюшную стенку
В правую подреберную область проецируются печень (правая доля), часть желчного пузыря, печеночный изгиб ободочной кишки, правый надпочечник, часть правой почки (рис. 15.2).
В собственно надчревную область проецируются левая доля печени, часть желчного пузыря, часть тела и пилорический отдел желудка, верхняя половина двенадцатиперстной кишки, двенадцатиперстно- тощекишечный переход (изгиб), поджелудочная железа, части правой и левой почек, аорта с чревным стволом, чревное сплетение, небольшой участок перикарда, нижняя полая вена.
В левую подреберную область проецируются дно, кардия и часть тела желудка, селезенка, хвост поджелудочной железы, часть левой почки и часть левой доли печени.
В правую боковую область живота проецируются восходящая ободочная кишка, часть подвздошной кишки, часть правой почки и правый мочеточник.
В пупочную область проецируются часть желудка (большая кривизна), поперечная ободочная кишка, петли тощей и подвздошной кишки, часть правой почки, аорта, нижняя полая вена.
В левую боковую область живота проецируются нисходящая ободочная кишка, петли тощей кишки, левый мочеточник.
В правую подвздошно-паховую область проецируются слепая кишка с червеобразным отростком и конечный отдел подвздошной кишки.
В надлобковую область проецируются петли тощей и подвздошной кишок, мочевой пузырь в наполненном состоянии, часть сигмовидной кишки (переход в прямую).
В левую подвздошно-паховую область проецируются сигмовидная кишка и петли тощей и подвздошной кишки.
Матка в норме не выступает за верхний край лобкового симфиза, но при беременности в зависимости от срока может проецироваться в надлобковую, пупочную или эпигастральную область.
Рис. 15.2. Проекция органов на переднюю брюшную стенку (из: Золотко Ю.Л., 1967):
1 - передняя граница плевры; 2 - грудина; 3 - пищевод; 4 - сердце; 5 - левая доля печени; 6 - кардиальный отдел желудка; 7 - дно желудка; 8 - межреберный промежуток; 9 - XII ребро; 10 - общий желчный проток; 11 - селезенка; 12 - тело желудка; 13 - левый изгиб ободочной кишки; 14 - реберная дуга; 15 - двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб; 16 - тощая кишка; 17 - нисходящая ободочная кишка; 18 - сигмовидная кишка; 19 - крыло подвздошной кишки; 20 - передняя верхняя ость подвздошной кишки; 21 - V поясничный позвонок; 22 - маточная труба; 23 - ампула прямой кишки; 24 - влагалище; 25 - матка; 26 - прямая кишка; 27 - червеобразный отросток; 28 - подвздошная кишка; 29 - слепая кишка; 30 - устье подвздошно-слепокишечной заслонки; 31 - восходящая ободочная кишка; 32 - двенадцатиперстная кишка;33 - правый изгиб ободочной кишки; 34 - пилорический отдел желудка; 35 - желчный пузырь; 36 - пузырный проток; 37 - общий печеночный проток; 38 - долевые печеночные протоки; 39 - печень; 40 - диафрагма; 41 - легкое
15.2.2. Топография слоев и слабых мест переднебоковой брюшной стенки
Кожа области подвижная, эластичная, что позволяет использовать ее в пластических целях при пластике дефектов лица (метод филатовского стебля). Волосяной покров развит достаточно хорошо.
Подкожная жировая клетчатка разделена поверхностной фасцией на два слоя, степень развития ее может быть различной у разных людей. В области пупка клетчатка практически отсутствует, вдоль белой линии развита слабо.
Поверхностная фасция состоит из двух листков - поверхностного и глубокого (фасция Томпсона). Глубокий листок гораздо прочнее и плотнее поверхностного и прикрепляется к паховой связке.
Собственная фасция покрывает мышцы живота и срастается с паховой связкой.
Наиболее поверхностно располагается наружная-косая мышца живота. Она состоит из двух частей: мышечной, расположенной более латерально, и апоневротической, лежащей кпереди от прямой мышцы живота и участвующей в формировании влагалища прямой мышцы. Нижний край апоневроза утолщается, подворачивается вниз и внутрь и формирует паховую связку.
Более глубоко располагается внутренняя косая мышца живота. Она также состоит из мышечной и апоневротической части, однако апоневротическая часть имеет более сложное строение. Апоневроз имеет продольную щель, расположенную на уровне около 2 см ниже пупка (линия Дугласа, или дугообразная). Выше этой линии апоневроз состоит из двух листков, один из которых располагается кпереди от прямой мышцы живота, а другой - кзади от нее. Ниже линии Дугласа оба листка сливаются друг с другом и располагаются кпереди от прямой мышцы (рис. 15.4).
Прямая мышца живота располагается в средней части живота. Волокна ее направлены сверху вниз. Мышца разделена 3-6 сухожильными перемычками и лежит в собственном влагалище, сформированном за счет апоневрозов внутренней и наружной косых и поперечной мышц живота. Передняя стенка влагалища представлена апоневрозом.
наружной косой и частично внутренней косой мышц живота. Она рыхло отделена от прямой мышцы, но срастается с ней в области сухожильных перемычек. Задняя стенка сформирована за счет апоневроза внутренней косой (частично), поперечной мышц живота и внутрибрюшной фасции и нигде с мышцей не срастается, формируя 
Рис. 15.3. Слои переднебоковой брюшной стенки (из: Войленко В.Н. и др., 1965):
1 - прямая мышца живота; 2 - наружная косая мышца живота; 3 - перемычка между сегментами прямой мышцы; 4 - апоневроз наружной косой мышцы живота; 5 - пирамидальная мышца; 6 - семенной канатик; 7 - подвздошно-паховый нерв; 8 - передние и латеральные кожные ветви подвздошно- подчревного нерва; 9, 12 - передние кожные ветви межреберных нервов; 10 - латеральные кожные ветви межреберных нервов; 11 - передняя стенка влагалища прямой мышцы живота, клетчаточное пространство, в котором проходят верхние и нижние надчревные сосуды. При этом соответствующие вены в области пупка соединяются друг с другом и формируют глубокую венозную сеть. В ряде случаев прямая мышца живота снизу подкрепляется пирамидальной мышцей (рис. 15.3).
Рис. 15.4. Глубокие кровеносные сосуды переднебоковой брюшной стенки (из: Войленко В.Н. и др., 1965):
I - верхние надчревные артерия и вена; 2, 13 - задняя стенка влагалища прямой мышцы живота; 3 - межреберные артерии, вены и нервы; 4 - поперечная мышца живота; 5 - подвздошно-подчревный нерв; 6 - дагообразная линия; 7 - нижние надчревные артерия и вена; 8 - прямая мышца живота; 9 - подвздошно-паховый нерв; 10 - внутренняя косая мышца живота;
II - апоневроз внутренней косой мышцы живота; 12 - передняя стенка влагалища прямой мышцы живота
Поперечная мышца живота лежит глубже всех остальных. Она также состоит из мышечной и апоневротической частей. Ее волокна располагаются поперечно, при этом апоневротическая часть гораздо шире мышечной, в результате чего в месте их перехода имеются небольшие щелевидные пространства. Переход мышечной части в сухожильную имеет вид полукруглой линии, называемой полулунной, или линией Спигеля.
Соответственно линии Дугласа апоневроз поперечной мышцы живота также расщепляется: выше этой линии он проходит под прямой мышцей живота и участвует в формировании задней стенки влагалища прямой мышцы, а ниже линии участвует в формировании передней стенки влагалища.
Под поперечной мышцей располагается внутрибрюшная фасция, которая в рассматриваемой области носит название поперечной (по мышце, на которой лежит) (рис. 15.4).
Необходимо отметить, что апоневрозы левых и правых косых и поперечных мышц живота по средней линии срастаются друг с дру- гом, формируя белую линию живота. Учитывая относительную бедность сосудами, наличие связи между всеми слоями и достаточную прочность, именно белая линия живота является местом наиболее быстрого хирургического доступа при вмешательствах на внутренних органах живота.
На внутренней поверхности брюшной стенки можно выявить ряд складок и углублений (ямок).
Непосредственно по средней линии располагается вертикально срединная пупочная складка, которая представляет собой остаток мочевого протока плода, впоследствии заросший. В косом направ- лении от пупка к боковым поверхностям мочевого пузыря идут внутренние, или медиальные, правая и левая пупочные складки. Они представляют собой остатки облитерированных пупочных артерий, покрытых брюшиной. Наконец, от пупка до середины паховой связки тянутся латеральные, или наружные, пупочные складки, образованные брюшиной, покрывающей нижние надчревные сосуды.
Между указанными складками располагаются надпузырная, медиальная паховая и латеральная паховая ямки.
Под понятием «слабые места брюшной стенки» объединяют такие ее участки, которые слабо сдерживают внутрибрюшное давление и при его повышении могут являться местами выхода грыж.
К таким местам относят все указанные выше ямки, паховый канал, белую линию живота, полулунную и дугообразную линии.
1 - прямая мышца живота; 2 - поперечная фасция; 3 - срединная складка; 4 - внутренняя пупочная складка; 5 - наружная пупочная складка; 6 - латеральная паховая ямка; 7 - медиальная паховая ямка; 8 - надпузырная ямка; 9 - бедренная ямка; 10 - лакунарная связка; 11 - глубокое бедренное кольцо; 12 - наружная подвздошная вена; 13 - наружная подвздошная артерия; 14 - семенной канатик, 15 - глубокое кольцо пахового канала; 16 - нижние надчревные сосуды; 17 - пупочная артерия; 18 - париетальная брюшина
15.2.3. Топография пахового канала
Паховый канал (canalis inguinalis) расположен над паховой связкой и представляет собой щелевидное пространство между ней и широкими мышцами живота. В паховом канале различают 4 стенки: переднюю, верхнюю, нижнюю и заднюю и 2 отверстия: внутреннее и наружное (рис. 15.6).
Передней стенкой пахового канала является апоневроз наружной косой мышцы живота, который в своей нижней части утолщается и подворачивается кзади, формируя паховую связку. Последняя является нижней стенкой пахового канала. В этой области края внутренней косой и поперечной мышц расположены несколько выше паховой связки, и таким образом формируется верхняя стенка пахового канала. Задняя стенка представлена поперечной фасцией.
Наружное отверстие, или поверхностное паховое кольцо (annulus inguinalis superficialis), образовано за счет двух ножек апоневроза наружной косой мышцы живота, которые расходятся в стороны и прикрепляются к лобковому симфизу и лобковому бугорку. При этом с наружной стороны ножки укрепляются так называемой межножковой связкой, а с внутренней стороны - загнутой связкой.
Внутреннее отверстие, или глубокое паховое кольцо (annulus inguinalis profundus), представляет собой дефект в поперечной фасции, расположенный на уровне латеральной паховой ямки.
Содержимым пахового канала у мужчин являются подвздошнопаховый нерв, половая ветвь бедренно-полового нерва и семенной канатик. Последний представляет собой совокупность анатомических образований, связанных рыхлой клетчаткой и покрытых влагалищной оболочкой и мышцей, поднимающей яичко. В семенном канатике сзади располагается семявыносящий проток с a. сremasterica и венами, кпереди от них лежат яичковая артерия и гроздевидное венозное сплетение.
Содержимым пахового канала у женщин являются подвздошнопаховый нерв, половая ветвь бедренно-полового нерва, влагалищный отросток брюшины и круглая связка матки.
Следует иметь в виду, что паховый канал является местом выхода двух видов грыж: прямой и косой. В том случае, если ход грыжевого канала соответствует расположению пахового канала, т.е. устье гры- жевого мешка располагается в латеральной ямке, грыжа называется косой. Если же грыжа выходит в области медиальной ямки, то она называется прямой. Возможно также формирование врожденных грыж пахового канала.
1 - передняя стенка пахового канала (апоневроз наружной косой мышцы живота); 2 - верхняя стенка пахового канала (нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота; 3 - задняя стенка пахового канала (поперечная фасция); 4 - нижняя стенка пахового канала (паховая связка); 5 - апоневроз наружной косой мышцы живота; 6 - паховая связка; 7 - внутренняя косая мышца живота; 8 - поперечная мышца живота; 9 - поперечная фасция; 10 - подвздошно-паховый нерв; 11 - половая ветвь бедренно-полового нерва; 12 - семенной канатик; 13 - мышца, поднимающая яичко; 14 - семя- выносящий проток; 15 - наружная семенная фасция
15.2.4. Топография кровеносных сосудов и нервов переднебоковой брюшной стенки
Кровеносные сосуды переднебоковой брюшной стенки располагаются в несколько слоев. Наиболее поверхностно в подкожной жировой клетчатке гипогастрия проходят ветви бедренной артерии: наружные половые, поверхностная надчревная и поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость. Артерии сопровождают одна или две одноименные вены. В подкожной жировой клетчатке эпигастрия сверху вниз проходит грудонадчревная вена (v. thoracoepigastrica), которая тянется до пупочной области, где сливается с поверхностной околопупочной венозной сетью. Таким образом, в районе пупка формируется анастомоз между системой нижней полой вены (за счет поверхностных надчревных вен) и верхней полой вены (за счет грудонадчревной вены).
Между поперечной и внутренней косой мышцей живота располагаются межреберные артерии и вены, принадлежащие 7-12 межребер- ным промежуткам.
Вдоль задней стенки влагалища прямой мышцы живота лежат нижние надчревные артерия и вена (ниже пупка) и верхние над- чревные сосуды (выше пупка). Первые представляют собой ветви наружных подвздошных артерии и вены, вторые - непосредственное продолжение внутренних грудных артерии и вены. В результате соединения этих вен в области пупка формируется еще один анастомоз между системой нижней полой вены (за счет нижних надчревных вен) и верхней полой вены (за счет верхних надчревных вен).
В области пупка изнутри к переднебоковой брюшной стенке прикрепляется круглая связка печени, в толще которой располагаются околопопупочные вены, имеющие связь с воротной веной. В итоге в области пупка формируются так называемые портокавальные анастомозы между околопопучными венами и нижними и верхними надчревными венами (глубокий) и поверхностными надчревными венами (поверхностный). Большее клиническое значение имеет поверхностный анастомоз: при портальной гипертензии подкожные вены резко увеличиваются в размерах, данный симптом называют «головой медузы».
Иннервация переднебоковой брюшной стенки осуществляется за счет нижних 6 межреберных нервов. Стволы нервов располагаются между поперечной и внутренней косой мышцей, при этом надчревье иннервируют 7, 8 и 9 межреберные нервы, чревье - 10 и 11, подчревье - 12 межреберный нерв, который называют подреберным.
Cavitas abdominis служит вместилищем для селезенки, всех органов мочеполовой системы и пищеварительного тракта, начиная с желудка и включая необходимые для нормального переваривания железы: печень и поджелудочную.
Для систематизации анатомических знаний, а также диагностики патологических состояний внутренних органов выделяют 3 этажа и 9 областей живота: левое и правое подреберье, эпигастрий, левый и правый фланк, пупочная, лобковая области и левая и правая пахово-подвздошная, или просто подвздошная, область. Их границы проходят по специальным ориентирам: в первую очередь, это белая линия живота (условно соединяет мечевидный отросток грудины и лобковый симфиз), пупок, реберные дуги и передние верхние гребни подвздошных костей, кнутри от каждого из которых располагается соответствующая подвздошная область. Дополнительно необходимы верхняя (от нижних точек 10-х ребер до 3 поясничного позвонка с обеих сторон) и нижняя горизонтальные линии живота (соединяет гребни, проходит примерно по уровню 2 крестцового позвонка). Именно по этим линиям происходит деление брюшной полости на верхний этаж (эпигастрий, включает надчревную область и подреберья), средний (мезогастрий, пупочная область и фланки), нижний (гипогастрий, лобковая и правая и левая подвздошная область).
Цели пальпации живота
На каждую из названных областей проецируются соответствующие внутренние органы, в связи с чем методом поверхностной или глубокой пальпации можно выявить болевой синдром от каждого из них. Так, например, для приступа острого аппендицита характерна тупая постоянная боль в правой подвздошной области (или в околопупочной), а также положительный симптом Щеткина-Блюмберга, свидетельствующий о местном раздражении брюшины и даже перитоните. В лобковую область проецируются большинство петель тонкого кишечника, матка (при беременности может подниматься вплоть до эпигастрия), наполненный мочевой пузырь и конечные отделы мочеточников. Левая подвздошная область включает только сигмовидную кишку и также некоторые петли кишечника, и потому воспаление этих отделов сопровождает болевой синдром в данной области.
Приемы
Поскольку по обеим сторонам от срединной линии живота находятся брюшки musculus rectus abdominis, и далее - симметричные musculus obliquus abdominis externus et internus, то их напряжение затрудняет пальпацию, в связи с чем, согласно методике, перед проведением данного исследования следует уложить больного на спину и слегка согнуть ему ноги в коленях для расслабления передней стенки. Напротив же, произвольное сокращение данных мышц вызывается путем наклона вперед головы, и данная проба необходима для выявления грыж или расхождений мышц, поскольку таким образом нагнетается брюшное давление. Наиболее часто выявляются околопупочные или грыжи белой линии живота, также часто петли кишечника могут выпадать и в паховый канал, проецирующийся в подвздошную область. Поэтому при проведении физикальных методов исследования следует уделить особое внимание этому аспекту.
надчревная область – желудок, левая доля печени, поджелу-дочная железа, двенадцатиперстная кишка; правое подреберье – правая доля печени, желчный пузырь,
правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой поч-ки; левое подреберье – дно желудка, селезенка, хвост поджелу-
дочной железы, левый изгиб ободочной кишки, верхний по-люс левой почки; пупочная область – петли тонкой кишки, поперечная ободоч-
ная кишка, нижняя горизонтальная и восходящая части две-надцатиперстной кишки, большая кривизна желудка, ворота почек, мочеточники; правая боковая область – восходящая ободочная кишка, часть
петель тонкой кишки, нижний полюс правой почки; лобковая область – мочевой пузырь, нижние отделы мочеточ-ников, матка, петли тонкой кишки;
правая паховая область – слепая кишка, конечный отдел под-вздошной кишки, червеобразный отросток, правый мочеточ-ник; левая паховая область – сигмовидная кишка, петли тонкой
кишки, левый мочеточник.
Послойная топография
Кожа –тонкая,подвижная,легко растягивается,покрытаволосами в лобковой области, а также по белой линии живота (у мужчин).
Подкожно-жировая клетчатка выражена по-разному,
иногда достигает в толщину 10-15 см. Содержит поверхностные сосуды и нервы. В нижнем отделе живота располагаются арте-рии, являющиеся ветвями бедренной артерии:
поверхностная надчревная артерия – направляется к пуп-
поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость –
идет к подвздошному гребню;
наружная половая артерия – направляется к наружнымполовым органам.
Перечисленные артерии сопровождаются одноименными венами, впадающими в бедренную вену.
В верхних отделах живота к поверхностным сосудам отно-сятся: грудо-надчревная артерия, боковая грудная артерия, пе-редние ветви межреберных и поясничных артерий, грудо-надчревные вены.
Поверхностные вены образуют в области пупка, густую сеть. Через грудо-надчревные вены, впадающие в подмышеч-ную вену, и поверхностную надчревную вену, впадающую в бедренную вену, осуществляются анастомозы между системами верхней и нижней полых вен. Вены передней брюшной стенки посредством vv. paraumbilicales, располагающиеся в круглой связке печени и впадающие в воротную вену, образуют порто-кавальные анастомозы.
Латеральные кожные нервы – ветви межреберных нервов, прободают внутреннюю и наружную косые мышцы на уровне передней подмышечной линии, делятся на переднюю и заднюю ветви, иннервирующие кожу латеральных отделов переднебоко-вой стенки живота. Передние кожные нервы – конечные ветви межреберных, подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового
нервов, прободают влагалище прямой мышцы живота и иннер-вируют кожу непарных областей.
Поверхностная фасция тонкая,на уровне пупка разделя-ется на два листка: поверхностный (переходит на бедро) и глу-бокий (более плотный, прикрепляется к паховой связке). Между листками фасции располагается жировая клетчатка, и проходят поверхностные сосуды и нервы.
Собственная фасция –покрывает наружную косую мыш-цу живота.
Мышцы переднебоковой стенки живота располагаются втри слоя.
Наружная косая мышца живота начинается от восьминижних ребер и, идя широким пластом в медиально-нижнем на-правлении, прикрепляется к гребню подвздошной кости, подво-рачиваясь внутрь в виде желобка, образует паховую связку, принимает участие в образовании передней пластинки прямой мышцы живота и, срастаясь с апоневрозом противоположной стороны, образует белую линию живота.
Внутренняя косая мышца живота начинается от поверх-
ностного листка пояснично -спинного апоневроза, подвздошного гребня и латеральных двух третей паховой связки и идет вееро-образно в медиально-верхнем направлении, вблизи наружного края прямой мышцы превращается в апоневроз, который выше пупка принимает участие в образовании обеих стенок влагали-ща прямой мышцы живота, ниже пупка – передней стенки, по срединной линии – белой линии живота.
Поперечная мышца живота начинается от внутренней по-верхности шести нижних ребер, глубокого листка пояснично-спинного апоневроза, подвздошного гребня и латеральных двух третей паховой связки. Волокна мышцы идут поперечно и пере-ходят по изогнутой полулунной (спигелиевой) линии в апонев-роз, который выше пупка принимает участие в образовании зад-ней стенки влагалища прямой мышцы живота, ниже пупка – пе-редней стенки, по срединной линии – белой линии живота.
Прямая мышца живота начинается от передней поверхно-сти хрящей V, VI, VII ребер и мечевидного отростка и прикреп-ляется к лобковой кости между симфизом и бугорком. На про-тяжении мышцы имеются 3- 4 поперечно идущие сухожильные перемычки, тесно связанные с передней стенкой влагалища. В
собственно надчревной и пупочной областях переднюю стенку влагалища образует апоневроз наружной косой и поверхност-ный листок апоневроза внутренней косой мышц, заднюю – глу-бокий листок апоневроза внутренней косой и апоневроз попе-речной мышц живота. На границе пупочной и лобковой облас-тей задняя стенка влагалища обрывается, образуя дугообразную линию, так как в лобковой области все три апоневроза проходят спереди от прямой мышцы, формируя только переднюю пла-стинку ее влагалища. Заднюю стенку образует только попереч-ная фасция.
Белая линия живота представляет собой соединительно-тканную пластинку между прямыми мышцами, образованную переплетением сухожильных волокон широких мышц живота. Ширина белой линии в верхней части (на уровне пупка) равна 2-2,5 см, ниже она суживается (до 2 мм), но становится толще (3-4 мм). Между сухожильными волокнами белой линии могут быть щели, являющиеся местом выхода грыж.
Пупок образуется после отпадения пуповины и эпителиза-ции пупочного кольца и представлен следующими слоями – ко-жей, фиброзной рубцовой тканью, пупочной фасцией и парие-тальной брюшиной. К краям пупочного кольца на внутренней стороне передней стенки живота сходятся четыре соединитель-нотканных тяжа:
верхний тяж – заросшая пупочная вена плода, направ-ляющаяся к печени (у взрослого образует круглую связку печени);
три нижних тяжа представляют собой запустевший моче-
вой проток и две облитерированные пупочные артерии. Пупочное кольцо может быть местом выхода пупочных
Поперечная фасция является условно выделяемой частьювнутрибрюшной фасции.
Предбрюшинная клетчатка отделяет поперечную фас-
цию от брюшины, вследствие чего брюшинный мешок легко от-слаивается от предлежащих слоев. Содержит глубокие артерии
верхняя начревная артерия является продолжением внут-ренней грудной артерии, направляясь вниз, проникает во влагалище прямой мышцы живота, проходит позади мыш-
цы и в области пупка соединяется с одноименной нижней артерией;
нижняя надчревная артерия является ветвью наружнойподвздошной артерии, направляясь вверх между попереч-ной фасцией и париетальной брюшиной, входит во влага-лище прямой мышцы живота;
глубокая артерия, огибающая подвздошную кость, являет-
ся ветвью наружной подвздошной артерии, и параллельно паховой связке в клетчатке между брюшиной и поперечной фасцией направляется к подвздошному гребню;
пять нижних межреберных артерий ,возникая из груднойчасти аорты, идут между внутренней косой и поперечной мышцами живота;
четыре поясничные артерии расположены между указан-
ными мышцами.
Глубокие вены переднебоковой стенки живота (vv. epiga-
stricae superiores et inferiores, vv. intercostales и vv. lumbales) со-
провождают (иногда по две) одноименные артерии. Поясничные вены являются источниками непарной и полунепарной вен.
Париетальная брюшина в нижних отделах переднебоко-вой стенки живота покрывает анатомические образования, фор-мируя при этом складки и ямки.
Складки брюшины :
срединная пупочная складка – идет от верхушки мочевого пузыря к пупку над заросшим мочевым протоком;
медиальная пупочная складка (парная) – идет от боковых стенок мочевого пузыря к пупку над облитерированными пупочными артериями;
латеральная пупочная складка (парная) – идет над нижни-ми надчревными артериями и венами.
Между складками брюшины располагаются ямки :
надпузырные ямки – между срединной и медиальными пу-почными складками;
медиальные паховые ямки – между медиальными и лате-ральными складками;
латеральные паховые ямки – снаружи от латеральных пу-почных складок.
Ниже паховой связки располагается бедренная ямка, кото-рая проецируется на бедренное кольцо.
Эти ямки являются слабыми местами переднебоковой стенки живота и имеют значение при возникновении грыж.
Паховый канал
Паховый канал расположен в нижнем отделе паховой об - ласти – в паховом треугольнике, сторонами которого являются:
1) вверху – горизонтальная линия, проведенная от границы наружной и средней трети паховой связки;
2) медиально – наружный край прямой мышцы живота;
3) внизу – паховая связка.
В паховом канале выделяют два отверстия, или кольца, и четыре стенки.
Отверстия пахового канала:
1) поверхностное паховое кольцо образовано расходящи-
мися медиальными и латеральными ножками апоневроза наружной косой мышцы живота, скрепленными меж-ножковыми волокнами, закругляющими щель между ножками в кольцо;
2) глубокое паховое кольцо образовано поперечной фасци-ей и представляет воронкообразное ее втяжение при пе-реходе с передней брюшной стенки на элементы семен-ного канатика (круглой связки матки); ему соответству-ет со стороны брюшной полости латеральная паховая ямка.
Стенки пахового канала:
1) передняя –апоневроз наружной косой мышцы живота;
2) задняя –поперечная фасция;
3) верхняя –нависающие края внутренней косой и попе-речной мышц;
4) нижняя –паховая связка.
Промежуток между верхней и нижней стенками пахового канала называется паховым промежутком.
Содержимое пахового канала:
семенной канатик (у мужчин) или круглая связка матки (у женщин);
подвздошно-паховый нерв; половая ветвь бедренно-полового нерва.
Бедренный канал
Бедренный канал формируется при образовании бедренной грыжи (при выхождении грыжевого мешка из брюшной полости в области бедренной ямки, между поверхностным и глубоким листками собственной фасции и выхождении под кожу бедра через овальную ямку).
Отверстия бедренного канала:
1) внутреннее отверстие соответствует бедренному коль-цу, которое ограничено:
спереди – паховой связкой; сзади – гребенчатой связкой;
медиально – лакунарной связкой; латерально – бедренной веной;
2) наружное отверстие –подкожная щель(такое названиеполучает овальная ямка после разрыва решетчатой фас-ции).
Стенки бедренного канала:
1) передняя –поверхностный листок собственной фасциибедра (в этом месте он носит название верхнего рога серповидного края);
2) задняя –глубокий листок собственной фасции бедра(вэтом месте он носит название гребенчатой фасции);
3) латеральная –влагалище бедренной вены.