Рецидив рака кожи после лучевой. Лучевая терапия рака кожи

Рак кожи относится к злокачественным опухолям со сравнительно благоприятным течением, так как в силу своей локализации доступен для радикального лечения - лучевого и хирургического. Он выявляется в относительно ранних стадиях своего развития, что объясняется медленным темпом его роста, а также легкостью обнаружения.

По гистологическому строению различают главным образом плоскоклеточный ороговевающий, плоскоклеточный неороговевающий и базально-клеточный рак кожи. Наиболее часто встречается базально-клеточный рак или так называемая базалиома кожи.

При лечении в ранних стадиях, локализирующихся на туловище и конечностях, где косметическая сторона имеет меньшее значение, с помощью хирургического вмешательства или криодеструкции (замораживания опухоли жидким азотом) достигается стойкий клинический эффект. При опухолях кожи головы и особенно лица в основном используют короткодистанционную рентгенотерапию.

Короткодистанционную рентгенотерапию проводят с учетом величины и глубины распространения новообразования. Величину очаговой дозы планируют таким образом, чтобы относительная глубинная доза в области ложа опухоли составляла 80%.

Последнее осуществляется за счет варьирования энергии излучения в диапазоне 30 - 100 кэВ и применения различных фильтров.

Короткодистанционная рентгенотерапия рака кожи.
Базалиома левого угла рта

а - до лечения; б - через 2 1/2 года после лучевой терапии;
в - изодозное распределение при различных условиях облучения в зависимости от глубины.

Облучение проводят, как правило, с одного поля, причем в зону облучения необходимо включать окружающие здоровые ткани на расстоянии не менее 5 мм от края опухоли. В ходе облучения по мере резорбции опухоли размер поля может быть несколько уменьшен.

Однократная экспозиционная доза составляет 400 Р при ритме облучения 5 фракций в неделю, суммарная очаговая доза при базалиомах доводится до 50 - 55 Гр, при плоскоклеточном раке кожи - до 65 - 70 Гр.

Хороший клинический эффект в виде полной резорбции опухоли и замещения ее удовлетворительным с косметической точки зрения рубцом, а иногда и полной эпителизации наблюдается в основном при поверхностно расположенных новообразованиях кожи (95%), тогда как при инфильтративных формах процент стойкого излечения заметно снижается.

При локализации опухоли на коже век, в области внутреннего угла глаза создаются определенные трудности из-за риска повреждения глаза и неровности облучаемой поверхности. В этих случаях целесообразно иногда использовать внутритканевую гама-терапию, а при совсем поверхностно расположенных новообразованиях (базалиома) - и аппликации с бета-излучающими нуклидами (32РХ, 90Y и др.).

На коже волосистой части головы, ушной раковины, лба, спинки носа лучевое лечение осложняется близостью костной и хрящевой ткани. Однако при небольших размерах опухоли, отсутствии инфильтрации подлежащих тканей короткодистанционная рентгенотерапия может оказаться достаточно эффективной при раке кожи и этих локализаций.

При более распространенных глубоко инфильтрирующих подлежащие ткани злокачественных опухолях кожи (III - IV стадии) показано применение дистанционной гамма-терапии.

«Медицинская радиология»,
Л.Д.Линденбратен, Ф.М.Лясс

— это лечение раковой опухоли ионизирующим излучением с целью нарушения клеточной структуры новообразования и предотвращения его распространения в организме.

Когда применяется лучевая терапия при раке кожи?

Лучевая терапия относится к локально-регионарному воздействию и служит дополнением к оперативному вмешательству и химиотерапии. Принципы лучевой терапии при раке кожи состоят в изменении структуры ДНК атипичных клеток, разрушении молекулярных связей за счет ионизации находящейся в них жидкости и замедлении роста онкообразования. Лучевое излучение рекомендовано на I-II стадии при базальноклеточной или плоскоклеточной форме рака и назначается до операции с целью сокращения размера новообразования. После операции радиотерапию проводят в качестве профилактического метода при разрастании метастазов или при рецидиве. Лучевая терапия показана при образовании опухоли в местах, малодоступных для хирургического удаления (ухо, уголки глаза), и как паллиативная терапия на последней стадии болезни.

Противопоказания

Несмотря на высокую эффективность для лучевой терапии при раке кожи существуют противопоказания . К ним относятся:

• расположение онкопатологии в районе глаз;
• рецидивы в местах, ранее подвергавшихся ионизирующей радиации; беременность;
• системные заболевания кожных покровов, хрящевой и костной ткани (склеродермия, красная волчанка и другие);
• хронические болезни печени, почек, сердечно-сосудистой системы в
• период обострения;
• нервно-психические расстройства.

При назначении лечения врач руководствуется состоянием больного, наличием других сопутствующих заболеваний.

Как проходит и сколько длится лучевая терапия при раке кожи?

При наличии раковых очагов применяют несколько видов радиотерапии:

• контактное облучение,
• дистанционное влияние,
• внутритканевое воздействие.

На начальных этапах болезни проводят короткодистанционную рентгенотерапию. Врач рассчитывает дозу и количество сеансов в зависимости от состояния больного, процедуры проводятся 5 раз в неделю в особом помещении. Пациента укладывают на кушетку, прикладывают излучатель к очагу поражения и облучают его около 10 минут. На более поздних этапах на опухоль воздействуют с помощью дистанционного радиоизлучения, которое создается специальной аппаратурой. Для этого на пораженный участок наносят метки, захватывая участок здоровой ткани на расстоянии около 5 мм от края пораженного участка, соседние ткани защищают экраном из свинца.

Стоимость лучевой терапии при раке кожи

Реабилитация

Ионизирующая радиация оказывает негативное влияние на организм. Длительность восстановления после курса лучевой терапии при раке кожи зависит от побочных реакций, которые появляются в результате действия радиации. К ним относятся пигментация, шелушение, покраснение и зуд кожных покровов. Возможны изменения в составе крови из-за повреждения костного мозга. К недостаткам лучевого влияния относится появление лучевых язв, повреждение хрусталика глаза, слизистой оболочки пищеварительного тракта. Чтобы уменьшить негативные последствия облучения, больному рекомендуют:

• полноценный отдых после каждой процедуры;
• переход на сбалансированное питание, употреблять больше овощей и фруктов, соблюдать питьевой режим;
• соблюдение личной гигиены, ношение одежды из натуральных материалов, отказ от парфюмерии и косметики;
• физические упражнения.

Эффективность лучевой терапии после химиотерапии при раке кожи можно сравнивать с хирургическим вмешательством. На начальных этапах выздоровление происходит у 95% пациентов.

Когда используется облучение базалиомы?

Лучевая терапия является эффективным самостоятельным методом лечения базалиомы. Облучение базалиомы также используется как вспомогательный метод после оперативного лечения в случае неполного удаления опухоли. Или, если базалиома проросла в кожу настолько глубоко, что доктор предполагает развитие рецидива (повторного возникновения) в будущем, несмотря на проведенную операцию. Лучевая терапия используется в основном для базалиомы на голове, шее, так как лечение на других областях (в частности, ног) связано с более медленным заживлением, плохим косметическим результатом и увеличением вероятности лучевого дерматита и некроза в последующем (см. фото).
Облучение базалиомы является основным вариантом лечения для пациентов старше 65 лет. Связано это с тем что через много лет после лучевой терапии есть риск появления новых очагов базалиомы или плоскоклеточного рака. Пациенты моложе 65 лет имеют большую ожидаемую продолжительность жизни, соответственно - больший риск развития спровоцированного облучением рака.
Облучение в первую очередь показано при очень большой базалиоме, опухолях, расположенных на веках, углах глаз, носу, ушах и губах, где хирургическое лечение может привести к неприемлемому косметическому результату или нарушению функций органов. Облучение базалиомы также же назначается пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, находящимся в преклонном возрасте, имеющим противопоказания для оперативного лечения. Если опухоль меньше 2х см, риск рецидива в течении 5 лет после облучения базалиомы составляет 8,7%.

Массивная базалиома до облучения у 90 летней женщины, которой было отказано в оперативном лечении.

Та же базалиома через несколько недель после облучения. Опухоль ликвидирована, оставшаяся рана превратится в белый рубец в течение полугода.

За счет чего облучение действует на базалиому?

Облучение базалиомы является губительным для ее клеток и клеток окружающих тканей. Связано это с тем, что лучевая терапия действует на ДНК, вызывая в ней поломки, приводящие к невозможности считывания информации и гибель клеток. В первую очередь повреждаются клетки, находящиеся в процессе размножения. В связи с тем, что клетки базалиомы размножаются интенсивнее, а процесс ремонта поломок в них нарушен из-за мутаций, гибнут в первую очередь они. С другой стороны такое разрушительное воздействие на ДНК не проходит для окружающих тканей незамеченным. Через много лет после облучения базалиомы, из-за мутаций в клетках окружающих тканей может возникнуть новые, заново развившиеся очаги рака, процессы питания и кровоснабжения нарушаются.

Способы облучения базалиомы.

Облучение базалиомы ведется либо поверхностными рентгеновскими лучами ( , сокрашенно БФРТ), либо (бета-лучами).

Близкофокусная лучевая терапия (радиотерапия, рентгенотерапия) как способ облучения базалиомы.

Облучение базалиомы при помощи БФРТ намного дешевле, и используется в подавляющем большинстве случаев. Общая доза облучения в случае БФРТ исчисляется греями (сокращенно Гр), делится на несколько порций, которые доставляются в течение ряда дней. Базалиомы в области головы и шеи, на коже вокруг глаз в первую очередь лечатся близкофокусной лучевой терапией. Типичный режим облучения базалиомы включает лечение 3 раза в неделю
в течение 1 месяца. Этот режим изменяется по усмотрению доктора онко-радиолога. Лучевая терапия — относительно безболезненный метод лечения, каждый сеанс облучения занимает по 10-20 минут времени. Рентгеновская трубка достаточно маневренная и позволяет пациенту комфортно разместиться на кушетке с установленным аппликатором. В случае округлой базалиомы границы облучаемой ткани маркируются. Если базалиома имеет неправильную форму, может быть наложена свинцовая пластина толщиной 1,5 мм с вырезанным отверстием в форме облучаемой опухоли. Облучению подвергают видимую базалиому и 0,5-1,0 см окружающей кожи в случае, если опухоль меньше 1 см. Если базалиома крупных размеров или край ее нечеткий и неровный, облучают до 2 см окружающей кожи. Врач радиолог рассчитывает дозу облучения базалиомы, время необходимое на сеанс. Как только аппликатор установлен, радиолог покидает процедурный кабинет. Лечение длится в течение нескольких минут. В течение этого периода за пациентом наблюдают через специальное окно, либо с помощью камер.

Базалиома, подверженная облучению обведена карандашом для более точной фокусировки лучей.

Специальная маска из листа свинца толщиной 1,5 мм. Накладывается для защиты глаза от последствий облучения базалиомы, вплоть до помутнения роговицы и хрусталика.

Аппарат лучевой терапии. Используется не только для облучения базалиомы, но и для лечения плоскоклеточного рака кожи.

Облучение базалиомы бета-лучами (электронами), как способ лучевой терапии.

Бета лучи являются электронами, получаемыми с помощью линейного ускорителя или из радиоактивных изотопов, таких как стронций 90. Энергия рентгеновских лучей теряется в тканях с нарастанием глубины. Энергия электронного пучка нарастает до пика на определенной глубине, а затем резко падает, это очень полезное свойство. Полезная глубина лечения в сантиметрах составляет примерно одну треть от энергии пучка, так что 4,5 МэВ электронный луч будет эффективен на глубине до 1,5 см, а пучок 12 МэВ га глубине до 4 см.
Электроны поглощаются тканями одинаково хорошо, независимо от плотности, рентгеновские лучи больше поглощаются плотными тканями. Там, где кости находятся близко к поверхности кожи рентгеновские лучи способны навредить кости, здесь рекомендуется облучение электронами. При базалиоме ушной раковины,
волосистой части головы, тыльной поверхности кисти и голени лучевая терапия электронами предпочтительнее в настоящее время. Так же есть возможность облучать электронами всю поверхность кожи, что крайне полезно при множественном поражении базалиомами.
К сожалению, возможность применения лучей электронов, ограничена, в первую очередь, дороговизной оборудования. Минимальный размер подверженной облучению электронами базалиомы должен составлять 4 см2, так как на меньшую площадь аппарат настроить сложно. В целом настройка и фокусирование при лучевой терапии электронами - достаточно трудоемкие процессы. При лечении базалиомы, расположенной вокруг глаза нет возможности защитить ткани глаза, в связи с тем облучение электронами здесь не применимо.

Краткосрочные побочные эффекты облучения базалиомы. Методы профилактики.

Даже современный способ облучения базалиомы может вызывать побочные эффекты. Во-время каждого сеанса могут развиться покраснение и небольшая болезненность, выраженность которых нарастает к 3-ей неделе. Обычно они уходят через 4-6 недель после завершения облучения базалиомы и могут быть смягчены применением мазей на основе глюкокортикоидов (преднизолоновая, гидрокортизоновая, синафлан). Во время всего курса облучения в области базалиомы и на коже вокруг могут образовываться язвочки, корки - признаки лучевого дерматита, которые исчезают по завершению курса лечения. Кожу обрабатывают вазелином, аргосульфаном, накладывают повязки на основе серебра для смягчения лучевых реакций. При выраженном изъязвлении и инфицировании кожу обычно рекомендуют обрабатывать еще и диоксидином. Кожа должна быть защищена от дополнительного повреждения во время курса облучения и далее. Защищаться необходимо от солнечного света, жара, холода и от трения. Пациенту необходимо использовать солнцезащитный крем на облученную кожу с фактором защиты не менее 15. При базалиомах кожи шеи и головы необходимо носить головной убор с полями. Такая защита должна сохраняться в течение всей жизни.

Лучевой дерматит с рубцеванием, расширением сосудов (телеангиэктазиями), наложением корочек. Развился после облучения базалиомы.

Местные побочные эффекты облучения базалиомы, лечение осложнений.

Другие побочные эффекты зависят от региона кожи, подлежащего облучения.
К ним относятся мукозиты - воспаления слизистых рта и носа при облучении, сопровождается жжением, отделением слизи или наоборот сухостью, появлением поверхностных язвочек. Для профилактики мукозитов необходимо пользоваться мягкой зубной щеткой, полоскать рот отварами шалфея, ромашки, хлоргексидином. При облучении базалиомы возле глаза возможно развитие конъюнктивита. Лечение конъюнктивита необходимо проводить колларголом или протарголом (так же на основе серебра), поможет и тауфон. Во время лучевой терапии базалиомы на коже волосистой части головы возможно облысение.

Отдаленные осложнения лучевой терапии базалиомы.

После исчезновения покраснения большинство пациентов оценивают косметический результат лучевой терапии, как хороший или отличный. В течение года облученная кожа,как правило, становится бледной и истонченной. В течении нескольких лет могут появиться
телеангиэктазии (расширения сосудов), гипопигментация (побледнение) или гиперпигментация (потемнение) кожи. Шрамы от облучения базалиомы со временем становятся хуже на вид, в отличие от шрамов после хирургического лечения. Вероятность отдаленных последствий возрастает с увеличением суммарной дозы облучения, размера дозы за один сеанс, и объема облученных тканей. После облучения базалиомы в течение 45 лет и более сохраняется повышенный риск образования новых очагов плоскоклеточного и в большей степени базально-клеточного рака кожи. Этот побочный эффект лучевой терапии наиболее актуален для молодых пациентов. К отдаленным последствиям облучения базалиомы можно отнести так же рубцевание кожи и подлежащих тканей, приводящее к ограничению подвижности. Активные и пассивные упражнения облученных областей помогают сохранить подвижность и предотвратить контрактуры (неподвижность из-за рубцов). Из-за изменений сосудов, облученная когда-то кожа хуже восстанавливается от хирургических вмешательств. Начавшаяся во время облучения базалиомы потеря волос большей частью сохраняется на всю жизнь. Дополнительные долгосрочные эффекты также зависят от расположения облученной области. Например, облучение базалиомы вблизи глаз может вызвать эктропион (заворот века), катаракту (помутнение хрусталика), но такие последствия чрезвычайно редки.

Частота возникновения эпителиом кожи зависит от условий окружающей среды, профессионального воздействия и пигментации кожи больного.
Во многих тропических и субтропических зонах отмечается высокая частота немеланомных раков кожи среди людей со светлой кожей. Опухоли возникают преимущественно в участках, подвергающихся интенсивному солнечному воздействию. Связанные с инсоляцией раки кожи являются наиболее частыми новообразованиями у белых людей, живущих близко к экватору. Среди популяций с различной степенью пигментации кожи (меланин) частота заболеваний ниже у тех, у которых пигментация более глубокая. Это подтверждает предположение, что меланин защищает кожу от вредного действия ультрафиолетовых лучей.
Однако у сельских жителей распространенность рака кожи нижних конечностей представляется связанной с наличием хронических язв различной природы, включая ожоги. Эти опухоли являются исключительно плоскоклеточными раками (в противоположность базально-клеточному раку у белых). Эти опухоли часто распространенные, с глубокой инвазией в подлежащие ткани и метастазами в регионарные лимфатические узлы. Базально-клеточный рак, наоборот, метастазирует редко.
Рак кожи в целом делится на меланомы и немеланомные злокачественные опухоли. Для меланом лучшим общепринятым методом лечения считается хирургический, он не рассматривается в данной книге.

1. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ТЕЧЕНИЕ

Понять происхождение новообразований кожи и сделать выбор метода лечения помогает знание базисных структур кожи. Толщина эпидермиса колеблется от 60 микрон (0,06 мм) на веке и вульве до 1 мм на открытых участках кожи, таких как ладони и стопы. Клетки эпидермиса распространяются в дерму (плотная соединительная ткань) и иногда в свободную подкожную соединительную ткань и включают жировые и потовые железы и волосяные фолликулы. Они играют важную роль в реэпителизации эпидермиса после повреждений. Рост эпителия часто отмечается из зоны волосяных фолликулов и потовых желез после поверхностных слущиваний вследствие термических ожогов или лучевой терапии. Возникновение базальноклеточных раков связано с сальными железами.

1. ПАТОГИСТОЛОГИЯ

Эпителиомы кожи делятся на базально-клеточный и плоскоклеточный рак.

1. ДИАГНОСТИКА

Наиболее простым методом обследования групп риска является стандартный осмотр кожи.
Эпителиомы выглядят как приподнятые, иногда изъязвленные поражения, часто с перламутровыми краями и довольно плотной консистенцией. Любое незаживающее язвенное поражение является подозрительным и должно быть исследовано и, если необходимо, биопсировано на ранней стадии.
Дифференцированный диагноз с типичными тропическими заболеваниями, такими как тропическая гранулема и другие тропические язвы, основан на отсутствии эффекта от адекватной антибиотикотерапии.

1. СТАДИРОВАНИЕ И ПРОГНОЗ

Оценка стадии рака кожи основана на осмотре и пальпации пораженного участка и регионарных лимфатических
Таблица 25.1 Классификация рака кожи

Таблица 25.2 Группировка по стадиям

узлов. Иногда при распространенной опухоли необходимо рентгенологическое исследование подлежащих костных структур. Классификации приведены в табл. 25.1 и 25.2.

1. ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ

Обычно опухоли в стадиях Т1 и Т2 излечимы с помощью иссечения, лучевой терапии или других процедур, таких как криооперация, лазерная терапия и диатермия или кюретаж. Начальные эпителиомы, которые фактически могут быть гиперкератозом, излечимы простым электроиссечением с кюретажем или без него. Это важный метод у лиц с множественными поражениями, но такое лечение весьма трудоемко. Использование 5 % фторурациловой мази (фторурацил-5) полезно для больных с распространенными предопухолевыми изменениями. Применение этой мази два раза в день в течение 6 нед. устраняет большую часть гиперкератозов и поверхностных эпитёлиом и оставляет более глубокие эпителиомы, проявляющиеся покраснением и иногда отеком, что служит ориентиром для последующего окончательного лечения иссечением или лучевой терапией.

1. Радикальная лучевая терапия

(а) Физические предпосылки (пучки фотонов)
Рак кожи растет на поверхности тела, и только редко он доступен облучению с противоположных полей (как при опухоли ушной раковины). В большинстве методик предусмотрено использование одного поля. При массивном поражении используется пучок под углом с клиновидными фильтрами. Задача - ограничить облучение только зоной расположения опухоли. На практике необходимо учитывать ряд таких параметров (качество излучения, расстояние источник-опухоль и область облучения), которые позволят захватить боковые границы опухоли вместе с зонами возможного микроскопического распространения и сделать облучение подлежащих структур минимальным. Для достижения этого необходимы тщательная оценка распространенности опухоли путем ее измерения рулеткой или циркулем, определение микроскопической инвазии и глубины прорастания с помощью адекватной биопсии по краю и другими методами, такими как рентгенография. Электронный пучок в наибольшей мере удовлетворяет поставленным задачам при расположении опухоли в пределах нескольких сантиметров от поверхности. Однако в настоящее время в большинстве радиологических отделений имеются только рентгенотерапия и гамма-пучки с определенной энергией и фиксированным расстоянием от источника до опухоли.
Для всех возможных клинических ситуаций необходим весьма разнообразный спектр энергий, начиная с 30 кВ вплоть до мегавольтного излучения. Опухоли, расположенные на глубине от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, могут быть эффективно облучены с созданием достаточно гомогенной дозы в опухоли и с приемлемым ограничением проникающей дозы.
Идеальные условия для облучения только объема опухоли не могут быть достигнуты при использовании наружного рентгеновского излучения. Разумный подбор факторов лечения и защиты способен минимизировать проникающую дозу. Однако облучение глаз, среднего уха и мозга следует рассматривать особо, а планирование должно осуществляться так, чтобы снизить дозу на эти органы до абсолютного минимума. Общепринятой дозой на хрусталик считается 5 Гр, а на мозг 50 Гр при протрагированном курсе в течение 5-6 нед. Если адекватная защита этих или других жизненно важных органов не может быть обеспечена, то такая ситуация является относительным противопоказанием к лучевой терапии.
Другие варианты облучения включают внутритканевую гамма-терапию, наружное короткодистанционное гаммаоблучение и облучение электронным пучком. Только последний вариант имеет физические преимущества перед наружным рентгеновским облучением.
(б) Коллимация наружных пучков
Края зоны облучения должны быть установлены при клинической оценке. Установление фиксированных границ на 0,5 или 1 см вокруг видимой или пальпируемой опухоли в некоторых ситуациях только приводит к бесполезному облучению здоровых тканей при маленькой и неинфильтративной опухоли, в то время как при больших и инфильтративно растущих опухолях, подтвержденных данными гистологического исследования, установление таких краев приведет к недооблучению.
С радиобиологических позиций имеет смысл подвести 2/з или 3/4 Дозы к опухоли и ее краям, затем уменьшить облучаемый объем до размеров определяемой опухоли и подвести к ней полную дозу. Такой вариант основан на установленной высокой чувствительности микроскопических отсевов опухолевых клеток вследствие их небольшого числа и хорошей оксигенации. Такая “контролируемая ткань” позволяет уменьшить дозу на здоровые ткани и, следовательно, улучшить косметический результат. При возможности жизненно важно защитить критические структуры, как это показано на рис. 25.1. Это должно быть сделано, даже если достигнуто оптимальное дозное распределение, поскольку проникающее излучение не является необходимым. В зонах, в которых подлежащие структуры не могут быть защищены, должны быть предприняты специальные меры предосторожности в подборе опти-

(Г)
Рис. 25.1. Диаграммы, показывающие возможности защиты подлежащих и периферических тканей при лучевой терапии опухолей (а) века, (б) губы, (в) носа и (г) уха. Свинцовая защита должна быть покрыта парафином или пластиком. Возможно также использование просвинцованной резины. Защита изображена в виде заштрихованного участка.

мального качества излучения с тем, чтобы минимизировать проникающую дозу.
Объем облучения должен быть ограничен опухолью и ее краями. Этого легче всего достичь, если нанести поле на прозрачную пленку или целлофан и в соответствии с этим рисунком изготовить свинцовый экран, не пропускающий более 5 % энергии излучения. Нельзя использовать только тубус, поскольку движения больного могут привести к геометрическим ошибкам. Лучше всего использовать специальные экраны или свинцовую маску на лицо и облучать через соответствующее отверстие широким пучком.
(в) Дозирование
Доза, необходимая для излечения рака кожи, увеличивается с ростом объема опухоли. Так, маленькое поражение диаметром менее 1 см может быть излечено однократным облучением в дозе 27-30 Гр. Однако косметический результат лучше при фракционированном облучении. Если это практически осуществимо, то лечение должно быть фракционировано на 1-2 нед. Число фракций должно возрастать с увеличением размеров поля для обеспечения лучших косметических результатов. В табл. 25.3, основанной на опыте, приведены рекомендуемое число фракций и суммарные дозы.
(г) Доброкачественные поражения
Лучевая терапия в основном применяется при двух типах доброкачественных заболеваний кожи: келоидах и кератоакантомах.
Таблица 25.3 Рекомендуемые дозы

Келоиды
Эти заболевания особенно распространены в Африке, опухоли часто становятся большими и проявляются симптомами. Такие поражения лечили хирургическим иссечением, но частота рецидивов высока. Установлено, что послеоперационное облучение эффективно снижает частоту рецидивирования этих поражений.
Одна лучевая терапия эффективна только при маленьких и свежих келоидах. Поэтому методом выбора является иссечение и неотложное облучение. Возможно, что интервал между операцией и облучением не должен быть более

1. ч и лечение в тот же день оправданно и более эффективно. Почти всегда достаточно однократной дозы. Рекомендуемая доза составляет 12 Гр, но при больших келоидах ее можно увеличить. Методика предусматривает включение краев, отступя 1 см от операционного рубца, и использование поверхностного облучения с энергией в пределах 50-200 кВ в зависимости от толщины кожи.

Кератоакантома
Причина этого заболевания пока неизвестна, хотя отмечена связь с химическими соединениями, такими как масло в промышленности, травмой и лучевым воздействием. Клинический диагноз возможен вследствие оригинального течения кератоакантомы. Заболевание часто начинается в виде папулы, достигающей диаметра 1-2 см в течение недель. Опухоль имеет центральное углубление и изъязвление. При консервативном лечении или только наблюдении она часто достигает больших размеров и разрушает окружающие ткани, что требует больших операций и пластики. Этот факт перевешивает возможность редкой спонтанной регрессии кератоакантомы и свидетельствует о необходимости раннего лечения. Установлено, что она весьма радиочувствительна, возможно, в большей мере, чем злокачественная эпителиома. Поэтому показано раннее применение лучевой терапии. В целом рекомендуется доза, составляющая 3/4 от дозы, используемой при лечении злокачественной эпителиомы.
Саркома Капоши
Это заболевание является главным компонентом комплекса СПИДа. Лечение злокачественной диссеминированной саркомы Капоши рассмотрено в главе 26.

1. Паллиативная лучевая терапия

Она применяется при невозможности излечения рака кожи, к примеру при массивном местном прорастании в подлежащие структуры, включая кости, и при наличии больших и/или множественных метастазов в лимфатические узлы. Облучение может улучшить ситуацию при болезненных язвах, кровотечении и сепсисе, но более важна в таких ситуациях поддерживающая терапия, включая антибиотики и анальгетики. При проведении лучевой терапии курс должен быть коротким, доза должна составлять примерно 2/з от лечебной. Ее следует подводить небольшим числом фракций в сочетании с поддерживающей терапией.

Лучевая терапия при раке кожи — эффективная методика воздействия на злокачественное новообразование, обеспечивающая при этом сохранение органа и его функции. Нередко применяется совместно с химиотерапией и хирургической операцией. При запущенной форме новообразования радиотерапию используют для уменьшения болевого синдрома, а также для улучшения качества жизни и выживаемости.

Если вам или вашим близким нужна медпомощь, свяжитесь с нами. Специалисты сайта посоветуют клинику, в которой вы сможете получить эффективное лечение:

Когда применяется лучевая терапия при раке кожи?

Ионизирующие лучи способны максимально эффективно воздействовать на злокачественные клетки эпидермиса, разрушая их структуру ДНК и приводя к гибели. Главные принципы лучевой терапии при раке кожи — замедлить опухолевый рост и предотвратить развитие метастаз. Радиолучевое излучение показано в первую очередь при базальноклеточной онкопатологии дермы лица, обеспечивая максимальный процент излечения и хороший косметический эффект.

Радиотерапия применяется, как правило, при метастатических образованиях, первичной онкопатологии, а также после рецидива. После оперативного вмешательства методика зачастую показана для профилактики. При всех типах кожных онкообразований, чаще всего базалиоме и меланоме, проводят радиотерапию с целью уменьшения опухолевых размеров до хирургической операции. В рецидивирующих случаях и при большом риске метастазирования обычно назначается врачами-онкологами после операции. При неоперабельности радиационное лечение используется в качестве паллиативного метода для улучшения и продолжительности жизни пациента.

Противопоказания

Для лучевой терапии при раке кожи есть противопоказания, которые определяются после тщательного обследования онкобольного. Несмотря на то, что сеанс радиотерапевтического воздействия длится недолго и безболезненно, у него есть противопоказания:

• . склеродермоподобная форма базалиомы;
• . очаги базальноклеточной опухоли;
• . кровоточащие язвы при базалиоме;
• . поражения скелета;
• . нарушения эндокринной системы;
• . рубцово-измененный эпидермис в зоне онкопатологии;
• . расположение онкообразования на хрящевой ткани;

Кроме того, подобное лечение исключено при тяжелых соматических заболеваниях и психических проблемах. Иногда не используется для больных в возрасте до 45 лет. При рецидиве повторный курс на ту же область опухоли или вблизи нее приводит к снижению иммунитета и депигментации.

Как проводится лучевая терапия при раке кожи?

Главная задача радиационного воздействия — разрушить опухолевую ткань и предупредить развитие новых атипичных клеток. Для этого проводят один из видов радиации: внутриполостной, дистанционный или контактный.

В основном онкологи назначают дистанционный метод, когда лучи воздействуют на отмеченные места, а также захватывают до 5 миллиметров от края онкообразования.

При 1-2 стадиях широко применяют близкофокусное бета-излучение с развитой очаговой зоной до 5 Гр. На 3 стадии зачастую назначается комбинированный метод с иссечением и химиотерапией. Сеанс осуществляется в специально оборудованном зале под радиоволновым аппаратом. Чтобы здоровые ткани не подвергались радио-облучению, применяют свинцовые экраны.

Нередко в совокупности с этой методикой назначают медикаментозную схему, поскольку при раке кожи эффективность лучевой терапии после химиотерапии гораздо выше. Фармацевтические препараты в комплексе с ионизирующей радиацией дают наиболее положительные результаты. Иногда для наибольшей эффективности и снижения резистентности мутационных клеток рака применяют радиомодификаторы.

Прежде всего специалисты рассчитывают терапевтическую схему, где будет указано количество сеансов и дозировка излучения. Все зависит от стадии онкологии, состояния больного, строения патогенного образования.

Последствия и реабилитация после лучевой терапии (облучения) при раке кожи

Существует ряд побочных эффектов и последствий после нейтронного излучения. К ним относят общие негативные изменения в составе крови, хроническую усталость, снижение аппетита и астению.

Также отмечаются местные побочные явления в виде пигментаций, язвенных образований, отеков и кожных воспалений. Довольно редко повышенная радиационная нагрузка приводит к нарушениям работы кишечника, почек, сердечно-сосудистой системы, спинного мозга и т.д.

К поздним осложнениям относят поражение костного мозга и сонных артерий, а также остеорадионекроз.

При раке кожи длительность восстановления организма после курса лучевой терапии зависит от количества и формы негативных последствий. Как правило, в реабилитационный период врачи рекомендуют диетотерапию, питьевой режим и витаминные комплексы. Пациент должен чаще бывать на открытом воздухе, больше двигаться и забыть о вредных привычках.

Сколько стоит лучевая терапия при раке кожи?

Каждая клиника в Москве формирует стоимость лучевой терапии (облучение) и цену реабилитационного периода при раке кожи в зависимости от терапевтического уровня. Как правило, в государственных онкодиспансерах цены ниже, чем в частных медицинских центрах. В любом случае, оплата формируется с учетом персональной лечебной схемы, диагноза и проведенных процедур.