Рак щитовидной железы печатные работы. Рак щитовидной железы (ЗНО щитовидной железы, злокачественное новообразование щитовидной железы, злокачественная опухоль щитовидной железы)

Основные

факты

о

раке

щитовидной

железы

www.thyca.org
ThyCa: Thyroid Cancer Survivors
’
Association, Inc.
(Ассоциация поддержки больных раком щитовидной железы)
Tелефон:
1-877-588-7904
(бесплатно)
Факс:
1-630-604-6078
Электронная почта:
[email protected]
Скачайте

брошюру

БЕСПЛАТНО

на

сайте
www.thyca.org.
ThyCa
также

может

выслать

вам

ее

почтой.

Поделитесь

с

другими!

Основные факты о раке
щитовидной железы
В этой брошюре изложены основные факты, касающиеся
рака щитовидной железы, а также диагностики этого
заболевания и распространенных вариантов лечения.
В брошюре содержится важная информация о раке
щитовидной железы, однако курс обследования, лечения и
последующего наблюдения в каждом индивидуальном
случае по самым разным причинам может отличаться.
Благодарности
Мы выражаем благодарность всем медицинским
консультантам, которые приняли участие в редактировании
текста, а также членам издательской группы, внесшим
вклад в создание этой брошюры. Благодарим всех за усилия и
поддержку.

Бесплатные услуги и печатные издания ThyCa, в том числе
эта брошюра, существуют благодаря щедрой поддержке
наших волонтеров, членов ассоциации и индивидуальных
доноров, а также благодаря неограниченным
образовательным грантам таких организаций, как
AstraZeneca, Asuragen, Bayer HealthCare, Exelixis, Inc.,
Genzyme, and Veracyte
. Спасибо .
Внимание: Информация в настоящей брошюре
предоставляется в образовательных целях и предназначена
для общего ознакомления. Она не служит и не должна
служить в качестве медицинской консультации или
медицинских указаний и не заменяет собой рекомендации
врача. По всем вопросам, связанным со здоровьем и лечением,
необходимо обращаться к врачу.
Copyright © 2011, 2012
ThyCa: Thyroid Cancer Survivors’ Association, Inc.

Основные факты о раке щитовидной железы
www.thyca.org


3 3
Содержание
Стр.
Вступление. Вы не одиноки …………………….
5 1. Рак щитовидной железы: основные сведения …....…
6 2. Виды рака щитовидной железы.…………………...
7 3. Прогноз при раке щитовидной железы …..………….
10 4. Узловые образования щитовидной железы ………..
11 5. Стадии рака щитовидной железы и группы риска рецидива заболевания …….………. .………….……
13 6. Методы лечения рака щитовидной железы.....………
16 7. Хирургическое лечение рака щитовидной железы… 17 8. Как стадия заболевания влияет на лечение папиллярного и фолликулярного рака и их подтипов ……………………………………………..
22
Лечение рецидивирующего или персистирующего папиллярного и фолликулярного рака, а также их подтипов …………………………………………….……..
23 9. Абляция радиоактивным йодом как метод лечения дифференцированного рака щитовидной железы...
24
Подготовка к лечению радийодом: отмена или тироген
25
Уход за зубами до лечения радиойодом
………….........
26
Диета с низким содержанием йода
….………..……….
27
Незадолго до приема радиойода ……………..…….……
29
После приема радиойода. В стационаре или дома………
29
Возможные побочные эффекты лечения радиойодом.....
34 10. Лекарственные препараты: заместительная терапия гормонами щитовидной железы …………………....
37 11. Как читать анализ крови …………...…………….......
39 12. Наружная лучевая терапия ……………….….............
42 13. Химиотерапия, включая таргетную..………………..
43 14. Клинические исследования ……………..…………...
44 15. Долгосрочное наблюдение ……………….…………..
45 16. Общая информация о щитовидной железе ..…...........
47 17. Как найти подходящего врача …………….................
49 18. Советы для подготовки к посещению врача..….…...
50 19. Как общаться с врачом …………………...…………..
51 20. Вопросы, которые можно задать врачу …………….
52 21. Жизнь с раком щитовидной железы …….………......
53 22. Дополнительная информация …………...…………...
53 23. Рак щитовидной железы? ThyCa готова помочь……
54
Ваши идеи и пожелания относительно изданий ThyCa направляйте по адресу [email protected]

www.thyca.org

4

Основные факты о раке щитовидной железы
www.thyca.org


5 5
Вступление. Вы не одиноки
Услышать диагноз рака щитовидной железы тяжело. Но знайте, что вы не одиноки.
Мы готовы предложить вам помощь и поддержку. Наша задача:

предоставить вам дополнительные знания;

помочь вам ощутить принадлежность к сообществу людей, которые пережили рак, и справиться с эмоциональными и практическими проблемами;

ознакомить вас с многочисленными бесплатными услугами, информационными ресурсами и мероприятиями, которые могут оказаться для вас полезными.
Это брошюра предназначена для тех, кто живет с диагнозом
рака щитовидной железы.
В ней вы найдете :

Основные факты и полезные советы о том, как жить с любым
из раковых заболеваний щитовидной железы

Более подробную информацию о лечении и дальнейшем наблюдении при дифференцированном раке щитовидной железы (папиллярном, фолликулярном и их подтипами). У 9 из
10 больных раком щитовидной железы наблюдается дифференцированный рак щитовидной железы.

Основные факты о раке щитовидной железы
www.thyca.org

6
1. Рак щитовидной железы: основные сведения

Рак щитовидной железы является наиболее распространенным онкологическим заболеванием эндокринных желез.

Рак щитовидной железы – это злокачественная опухоль или новообразование щитовидной железы. Его также называют карциномой щитовидной железы.

Рак щитовидной железы – одно из немногих онкологических заболеваний, частотность которого увеличилась за последние годы. В 2012 году в США рак щитовидной железы будет впервые диагностирован у 56 тыс. человек. Во всем мире такой диагноз в этом же году впервые услышат 200 тыс. человек.

Рак щитовидной железы встречается у лиц любого возраста, от маленьких детей до пожилых. Приблизительно двум из трех больных диагноз рака щитовидной железы ставится в возрасте
20-55 лет.

Болезнь чаще поражает женщин, чем мужчин. На каждые 10 человек с диагнозом рака щитовидной железы приходится более
7 женщин.

Причины возникновения большинства видов рака щитовидной железы не установлены.

Вероятность развития рака щитовидной железы повышается у лиц, которые в детстве подверглись значительному воздействию радиации или в раннем возрасте получали лучевую терапию в области головы и шеи . Рак может развиться через 20 и более лет после облучения. Однако в большинстве своем люди, подвергшиеся такому воздействию, не заболевают раком щитовидной железы, а большинство больных раком щитовидной железы не подвергались воздействию радиации.

Прогноз лечения рака щитовидной железы зависит от нескольких факторов, среди которых можно назвать форму болезни, размер опухоли, наличие метастазов в другие органы
(особенно отдаленное метастазирование), а также возраст больного в момент диагностирования рака.

При обнаружении на ранней стадии рак щитовидной железы, как правило, хорошо поддается лечению.

Основные факты о раке щитовидной железы
www.thyca.org


7 7
2. Виды рака щитовидной железы
Существуют четыре вида рака щитовидной железы:
папиллярный, фолликулярный, медуллярный и
анапластический.
Дифференцированный (папиллярный и
фолликулярный) рак щитовидной железы

Папиллярная и фолликулярная формы называются дифференцированным раком щитовидной железы. Это означает, что клетки этого рака выглядят и во многом ведут себя как нормальные клетки щитовидной железы.

Папиллярная и фолликулярная формы составляют более 90% всех случаев рака щитовидной железы. Они характеризуются очень медленным ростом.

К вариантам (подтипам) этих форм рака относятся
столбчатоклеточный, диффузно-склерозный,
фолликулярный подтип папиллярного рака, гюртле-
клеточный и высококлеточный . Два других подтипа
(инсулярный и солидный/трабекулярный ) занимают промежуточное положение между дифференцированными и слабо дифференцированными формами рака щитовидной железы. Эти подтипы характеризуются более быстрым ростом и метастазированием в сравнении с обычным папиллярным раком.

При ранней диагностике в большинстве случае прогноз лечения папиллярного и фолликулярного рака является благоприятным.
Лечение этих видов рака проводится по сходным схемам и зависит от стадии развития заболевания и индивидуального уровня риска больного.

Папиллярный рак является наиболее часто встречающимся видом рака щитовидной железы. На его долю приходится около
80% злокачественных опухолей этого органа. Папиллярный рак щитовидной железы, как правило, отличается очень медленным ростом, но при этом часто характеризуется поражением лимфатических узлов шеи. Возможно также поражение других органов и тканей.

Самым распространенным вариантом папиллярного рака является фолликулярный (не путать с фолликулярным раком щитовидной железы). В большинстве случаев он также характеризуется очень медленным ростом. Другие варианты папиллярного рака щитовидной железы (столбоклеточный, диффузно-склерозный и высококлеточный) являются менее распространенными и, как правило, отличаются более агрессивным ростом и метастазированием.

Основные факты о раке щитовидной железы
www.thyca.org

8

На фолликулярный рак щитовидной железы приходится 10-
15% всех случаев онкологических заболеваний щитовидки. О его лечении будет рассказано далее. Подтипом фолликулярного рака щитовидной железы является гюртле-клеточная карцинома.

Фолликулярный рак щитовидной железы, как правило, не распространяется на лимфатические узлы, но может в некоторых случаях затрагивать другие части тела, например, легкие и кости.

Лечение фолликулярного рака щитовидной железы аналогично лечению рака папиллярного. Гюртле-клеточная карцинома
(также называемая онкоцитарной или оксифильной) в отличие от других дифференцированных раковых заболеваний щитовидной железы обладает меньшей способностью концентрировать радиоактивный йод, который часто используется при лечении дифференцированного рака щитовидной железы.

В качестве маркера для определения успешного удаления дифференцированного рака щитовидной железы используется белок тиреоглобулин (ТГ). Периодическое определение уровня тиреоглобулина крови позволяет врачам видеть, насколько успешным является лечение. У некоторых пациентов вырабатываются антитела к тиреоглобулину (АТ-ТГ) ,что само по себе неопасно, но может повлиять на достоверность показателя ТГ.
Медуллярный рак щитовидной железы

На медуллярный рак щитовидной железы приходится 5–7% всех раковых опухолей этого органа. Он развивается в С- клетках щитовидной железы. Медуллярный рак щитовидной железы лучше поддается лечению и контролю, если он обнаружен до появления метастазов в других частях тела. У некоторых больных к моменту обнаружения узла в щитовидной железе уже имеются метастазы.

Существует две формы медуллярного рака щитовидной железы:
спорадическая и наследственная .

Спорадическая форма составляет приблизительно 80% случаев медуллярного рака щитовидной железы и не передается по наследству.

Наследственные формы медуллярного рака щитовидной железы могут сопровождаться гиперкальциемией и опухолями надпочечников (феохромоцитома).

Основные факты о раке щитовидной железы
www.thyca.org


9 9

Для всех пациентов с диагнозом медуллярного рака
щитовидной железы необходимо проведение генетического
обследования. Генетическое тестирование является стандартом в здравоохранении и не проводится в научно-исследовательских целях. При выявлении у пациента наследственной медуллярной карциномы следует провести генетическое обследование его кровных родственников с целью выявления возможных генетических факторов, связанных с развитием медуллярного рака щитовидной железы.

В случае выявления у обследованных родственников, включая детей и младенцев, характерных генетических мутаций, им рекомендуется профилактическое удаление щитовидной железы. Медуллярный рак щитовидной железы почти в 100% случаев развивается у пациентов, у которых обнаружена мутация (нарушение последовательности протоонкогена RET).
В зависимости от конкретного типа мутации можно определить, в какие сроки желательно удаление щитовидной железы.

Клетки медуллярной карциномы, как правило, вырабатывают кальцитонин и раково-эмбриональный антиген (РЭА), концентрация которых может быть измерена при анализе крови.

Клетки медуллярного рака щитовидной железы не в состоянии абсорбировать йод. По этой причине при медуллярном раке щитовидной железы терапия радиоактивным йодом проводиться не должна.

Метод лечения медуллярного рака щитовидной железы –
хирургическое вмешательство. Долгосрочный прогноз является менее благоприятным, чем в случае дифференцированного рака щитовидной железы.

Однако проведенные в течение последних нескольких лет клинические исследования новых лекарственных препаратов позволяют говорить о перспективности некоторых из этих препаратов в лечении прогрессирующего медуллярного рака щитовидной железы.

Так Управлением США по контролю за качеством продуктов и лекарственных препаратов (FDA) было одобрено применение препарата Капрелса (вандетаниб) у некоторых больных с медуллярным раком щитовидной железы.

Основные факты о раке щитовидной железы
www.thyca.org

10
Недифференцированный рак щитовидной железы:
анапластический рак

Анапластическая карцинома является наименее распространенным видом рака щитовидной железы. На долю заболевания приходится всего лишь 1-2% всех случаев.

Чаще встречается у лиц пожилого возраста старше 60 лет.

У многие пациентов наблюдается на фоне других раковых заболеваний щитовидной железы, в том числе на фоне дифференцированного рака.

Анапластическая карцинома также называется
недифференцированным раком щитовидной железы, что означает, что эти раковые клетки выглядят и ведут себя отлично от нормальных клеток щитовидной железы. В связи с этим опухоль не поддается лечению радиоактивным йодом.

Информацию о лечении и клинических исследованиях, связанных с анапластическим раком щитовидной железы, можно найти на сайте www.thyca.org

Из-за своей агрессивности эта самая редкая форма рака щитовидной железы плохо поддается лечению и контролю и может быстро распространиться по шее и в другие участки тела.
3. Прогноз при раке щитовидной железы
Хотя любой онкологических диагноз может звучать как приговор, самые распространенные формы дифференцированного рака щитовидной железы (папиллярный и фолликулярный) имеют очень высокий процент долгосрочной выживаемости (более 90%), особенно при выявлении на ранних стадиях.
Прогноз для большинства больных раком щитовидной железы является благоприятным, но частота рецидивов или персистенция заболевания может достигать 30%, а сами рецидивы возникать даже спустя десятилетия после первоначального лечения.
Именно поэтому важно регулярно наблюдаться у врача с целью выявления возможного рецидива. Такое наблюдения за состоянием здоровья должно продолжаться на протяжении всей жизни.

Основные факты о раке щитовидной железы
www.thyca.org


11 11
4. Узловые образования щитовидной железы
Симптомы

Узловые образования в щитовидной железе – явление достаточно распространенное. В большинстве случаев они являются доброкачественными (не раковыми).

У взрослых менее 5% узлов щитовидной железы носят злокачественный характер. У детей 20-30% таких узлов оказывается злокачественными.


На ранних стадиях рак щитовидной железы обычно протекает безболезненно и бессимптомно.

При отсутствии видимого невооруженным глазом образования в шее узлы по большей части обнаруживаются случайно в ходе профилактического медосмотра или посещения врача по иной причине.

К возможным симптомам относятся:
- беспричинная и непроходящая хрипота,
- затрудненное дыхание или одышка,
- затрудненное глотание или необычные ощущения («комок») при глотании,
- узел («шишка») или уплотнение в шее,
- увеличенные лимфоузлы, которые не приходят в норму в течение нескольких месяцев.

Основные факты о раке щитовидной железы
www.thyca.org

12
Дополнительная информация об узловых
образованиях
Клиническая оценка узла и диагностика рака
Для оценки узлового образования щитовидной железы могут
использоваться:

осмотр, в том числе ларингоскопический (осмотр голосовых связок);

УЗИ шеи;

тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ), нередко проводимая под УЗ-контролем;

лабораторные исследования функции щитовидной железы
(анализ крови);

рентгенография органов грудной клетки;

КТ (компьютерная томография) без йодсодержащего контрастного вещества или иные методы визуальной диагностики;

сканирование щитовидной железы с помощью низкой дозы радиоактивного йода или технеция;

дополнительный анализ крови на молекулярные маркеры (для пациентов с узлами щитовидной железы неопределенного характера).
Необходимо помнить:

Доктор определяет подходящие вам диагностические методы.
Не бойтесь задавать вопросы о достоинствах и недостатках каждого метода.

Наиболее надежным способом определения того , является ли узловое образование доброкачественным, злокачественным или возможно злокачественным, считается тонкоигольная биопсия
(ТАБ).

При помощи ТАБ не всегда возможно со стопроцентной уверенностью установить наличие ракового заболевания. В таком случае для определения диагноза используется анализ ткани после операции на щитовидной железе.

Основные факты о раке щитовидной железы
www.thyca.org


13 13
5. Стадии рака щитовидной железы и группы
риска рецидива заболевания
Для определения стратегии лечения врачу необходимо установить стадию развития болезни.
Выделяют четыре стадии, которые обозначаются римскими (I, II,
III, IV) или арабскими цифрами. Стадия определяется размером рака, его видом и наличием метастазов на момент постановки диагноза. Операция (если она у вас будет) и дальнейшая диагностика позволит определить, на какой стадии находится ваше заболевание.
В издании «Рак щитовидной железы: руководство для пациентов» отмечается: «Опухоли, относимые к I или II стадиям, обычно считаются опухолями низкого уровня риска с отличным или хорошим прогнозом. В свою очередь опухоли III или IV стадии нередко характеризуются как опухоли высокого риска, что подразумевает более высокую вероятность продолжения болезни или рецидива после первоначального лечения. К счастью, значительное большинство пациентов находится на I и II стадиях, что означает отличный прогноз с невысоким риском рецидива или гибели».
У каждого типа рака щитовидной железы существует собственная система деления на стадии. Ниже приводится краткое описание.
Рекомендуется также обсудить стадии рака с врачом. Более полные сведения содержатся в рекомендациях Американской тиреоидологической ассоциации и других профессиональных организаций.
Информация о классификации по стадиям:
1. Рассматриваемая здесь классификация относится только ко
взрослым пациентам, страдающим раком щитовидной
железы. Эту классификацию нельзя использовать для прогнозирования вероятного течения заболевания у детей.
2. Существует несколько систем классификации по стадиям.
Ни одна из них не представляется идеальной и не отражает все необходимые для прогноза развития рака щитовидной железы аспекты. Кроме того, являясь статическими, системы классификации рассматривают только единичный момент времени. Повторная оценка пациента через 2 года или 12 лет после лечения не проводится. Из-за упомянутых ограничений врачи не особенно полагаются на классификацию по стадиям.

Основные факты о раке щитовидной железы
www.thyca.org

14
Стадии дифференцированного рака щитовидной
железы

(папиллярного, фолликулярного и их подтипов)
Пациентов моложе 45 лет относят к группе более низкого
риска, чем пациентов в возрасте 45 лет и старше.
I (первая) стадия

У больных моложе 45 лет: Опухоль (любого размера) находится в пределах щитовидной железы . Раковые клетки также могут распространится на шейные лимфатические узлы и близлежащие ткани. При этом отдаленные метастазы отсутствуют.

У больных в возрасте 45 лет и старше: Местоположение опухоли ограничено только щитовидной железой, а ее размер не превышает 2 см в диаметре. Раковые клетки не присутствуют в близлежащих тканях и лимфоузлах шеи. Отдаленные метастазы отсутствуют.
II (вторая) стадия

У больных моложе 45 лет: Опухоль распространилась за пределы щитовидной железы и области шеи (т. е. присутствуют отдаленные метастазы).

Рак ограничен только щитовидной железой, и размер опухоли составляет 2-4 см. Рак не распространился на лимфатические узлы, близлежащие ткани шеи или отдаленные участки тела.
III (третья) стадия

Больных в возрасте 45 лет и младше относят только к I и II
стадиям.

У больных в возрасте 45 лет и старше: Опухоль любого размера, и рак распространился на близлежащие лимфатические узлы шеи, но отдаленные метастазы отсутствуют, или размер опухоли превышает 4 см, но затронута только щитовидная железа и в незначительном объеме ткани шеи в непосредственной близости от щитовидной железы.
IV (четвертая) стадия

У больных в возрасте 45 лет и старше: Рак распространился за пределы области шеи, например, в легкие и кости, или глубоко поразил окружающие ткани (не считая близлежащих шейных лимфатических узлов), включая крупные кровеносные сосуды.

Основные факты о раке щитовидной железы
www.thyca.org


15 15

Частота РЩЖ по данным различных авторов колеблется в широких пределах от 1 до 23% всех заболеваний этого органа. Чаще наблюдается женщин - 3,5:1 (9:1) в возрасте 40-60 лет. Улучшение диагностики, большое знакомство врачей с клиникой заболевания привело к значительному увеличению числа наблюдений, публикуемых за последние годы.

Этиология и патогенез не выяснены. Установлено, что в 80-90% случаев рак развивается на фоне уже существующего зоба. В эндемичных по зобу местностях частота РЩЖ в 10 раз выше. Развитию заболевания способствуют хр. воспалительные процессы в железе, наличие узлового и смешанного зоба, стимуляция ТТГ гиперпластических процессов в железе, рентгеновское облучение области шеи и применение лечебной дозы 131I в детском и молодом возрасте, а также нарушение гормонального равновесия в организме (женщины - беременность, лактация, климакс).

Раки щитовидной железы бывают первичными , когда опухоль имеет исходным пунктом саму железу, и вторичными при прорастании опухоли в железу из соседнего органа.

В зависимости от морфологической структуры раки щитовидной железы делятся на дифференцированные и недифференцированные.

К первой группе относятся папиллярный, альвеолярный, фолликулярный раки и различные их сочетания. Эти опухоли имеют относительно благоприятное течение. Они встречаются у лиц сравнительно молодого возраста. Возникающие метастазы обычно развиваются в шейных регионарных лимфатических узлах.

Дифференцированные опухоли (кроме папиллярных) поддаются лечению радиоактивным йодом. Функция железы нередко бывает повышенной. Отдаленные результаты благоприятны у большинства больных.

К недифференцированным ракам относятся солидные, плоскоклеточные, круглоклеточные опухоли и др. Эти опухоли встречаются в 2 раза реже, чем дифференцированные, имеют бурное неблагоприятное течение. Рано возникают отдаленные метастазы в легком, реже - в костях и печени. Радиоактивный йод не оказывает лечебного эффекта. Даже при комбинированной терапии исходы неудовлетворительные.

Часто встречаются раки со смешанным строением, с преобладанием тех или иных клеточных элементов.

Стадии РЩЖ подразделяются по системе TNM:

T 1 N 0 M 0 - опухолевый узел расположен в одной доле щитовидной железы, не выходит за пределы капсулы, метастазов в регионарные лимфатические узлы нет.

К стадии T 2 N 0-1 M 0 отнесены опухоли, занимающие всю долю железы, имеющие инфильтрирующий рост, прорастающие капсулу и как правило дающие регионарные метастазы. В T3N2M0 стадии опухоль распространяется на всю железу, прорастает капсулу и окружающие ткани, сдавливает трахею и возвратные нервы. Она неподвижна, имеются метастазы в регионарные и паратрахеальные лимфатические узлы.

В T 4 N 1-2 M 1 стадии опухоль может быть небольших размеров, но давать отдаленные метастазы (легкое, кости, печень). Чаще опухоль большой величины прорастает важнейшие органы шеи: трахею, пищевод, сосудисто-нервный пучок и т.д.

Клиническая картина дифференцированного и недифференцированного РЩЖ имеет отличия. У больных дифференцированным раком почти постоянной, а иногда и единственной жалобой является указание на наличие образования на шее. У большинства пациентов отмечаются прогрессирующий рост ранее длительно существующего зоба. Иногда развиваются признаки сдавления органов шеи : затруднение глотания, появление одышки в связи с прижатием трахеи, приступы удушья и мучительные стреляющие боли в затылок, подбородок, плечо. Трахея может оказаться настолько сжатой, что в один из таких приступов удушья больной погибает. С прорастанием опухоли в глубокие ткани оказываются задетыми возвратный (полная потеря голоса) и симпатический нервы (симптом Горнера - западение глаза, опущение верхнего века и сужение зрачка). Также наблюдаются и общие симптомы: слабость, похудение, снижение аппетита . Для большинства больных этой группы характерно длительное течение заболевания. Рак у них развивается на фоне узлового зоба. При объективном обследовании удается обнаружить большей или меньшей величины одиночные или множественные узлы в обеих долях и тотальное изменение всей железы. Характерны спаенность опухоли с окружающими тканями, ограничение ее подвижности, плотная консистенция и бугристая поверхность. Наряду с очень плотными участками нередко можно обнаружить мягкоэластичные узлы. Наличие регионарных метастазов - достоверный признак рака. Нередко у этих больных определяется анемия, ускоренная СОЭ, повышенная или нормальная функция железы.

При недифференцированном раке опухоль обычно занимает всю железу, консистенция очень плотная, поверхность бугристая, подвижность железы резко ограничена. Рано обнаруживаются отдаленные метастазы в других органах. Часто у этих больных наблюдается анемия и ускоренная РОЭ. Функция железы нормальная или снижена.

У детей рак щитовидной железы имеет относительно благоприятное медленное течение. У них часто встречаются высокодифференцированные опухоли- папиллярный рак. При этом в опухолевый процесс широко вовлекаются регионарные шейные лимфатические узлы. Последние даже могут выступать на первый план, когда опухоль в железе и небольшая.

Отличительной чертой РЩЖ у больных в молодом возрасте является предрасположенность к метастазам по лимфатическим путям. У пациентов более зрелого возраста опухоли преобретают способность прорастать окружающие органы шеи. Прогноз при РЩЖ у детей относительно благоприятный.

У больных пожилого возраста РЩЖ встречается чаще, чем у детей. Характерна выраженность общих признаков, быстрое прогрессирование заболевания. Часто встречаются высокозлокачественные формы рака.

Диагноз РЩЖ устанавливается, главным образом, на основании анализа клинического течения заболевания, данных мануального исследования шеи, исследования гистологического строения опухоли или вторичных образований, гамматопографических данных, среди которых особое значение имеет изучение характера распределения I 131 в железе, а также рентгенологического исследования гортани и начального отдела трахеи.

Дифференциальную диагностику следует проводить с хр. тиреоидитами, узловым зобом . При раке опухоль развивается в одной из долей. Равномерного, диффузного увеличения железы, как при тиреоидите Хашимото, не бывает. Рак может прорастать окружающие ткани и давать регионарные метастазы, что не наблюдается при аутоиммунном тиреоидите. Применение преднизолона при раке, в отличие от аутоиммунного тиреоидита, не эффективно. В отличие от узлового зоба раковый узел очень плотный, бугристый, быстро растет или прорастает окружающие ткани. Кроме того, следует иметь в виду туберкулезное и сифилитическое поражение железы. Метастазы РЩЖ в лимфатические узлы следует дифференцировать от ТВС шейных лимфатических желез и лимфогранулематоза.

Лечение РЩЖ должно быть комплексным. Оно включает радикальную операцию как основной метод лечения, лучевую, гормональную терапию и цитостатические химиопрепараты. Объем операции должен быть индивидуальным. При РЩЖ 1-2 стадии, когда инфильтрация не распространяется за пределы капсулы и локализуется в одной доле, можно ограничиться удалением последней, перешейка и подозрительных участков другой доли.

Расширение операции с удалением мышц шеи, иссечением яремной вены (если она вовлечена в опухолевый процесс) и всех регионарных лимфатических узлов вместе с жировой подкожной клетчаткой и тиреоидэктомия показано при РЩЖ 3-4 стадии.

Лучевая терапия - ценный дополнительный метод лечения. Значительное распространение получила рентгено- и телегамматерапия 60 Со. Целесобразно рентгенотерапию (в суммарной дозе 2000-3000 рад на курс) проводить после операции, особенно в случаях, когда нет уверенности в абластичности произведенного вмешательства. Лечению радиоактивным йодом обычно поддается фолликулярный рак. Абсолютным показанием к применению радиоактивного йода является наличие метастазов, способных концентрировать I 131 , если удалена щитовидная железа. Радиойодтерапия особенно показана при чувствительности к I 131 метастазах на шее или паратрахеальном пространстве, когда не удалось произвести радикальную операцию. К относительным показаниям относятся инкурабельные опухоли, рецидивы рака и случаи отказа от операции. I 131 дается также с целью профилактики рецидива опухоли после радикальных операций.

Установлено торможение роста опухоли щитовидной железы подвлиянием тиреоидина. Это объясняется угнетением секреции ТТГ, а также возможным тормозящим воздействием гормона на опухоль (до 2-3 г в сутки).

Особенно целесобразно назначение гормонов после операции и последующего проведения массивных доз рентгенотерапии. При назначении препаратов важно поддержать организм на грани развития признаков легкого тиреотоксикоза.

В комплексном лечении РЩЖ при распространении процесса и наличии отдаленных метастазов целесобразна химиотерапия, причем большее преимущество имеет регионарная инфузия - в верхнюю щитовидную артерию.

Литература:

1. И.И. Неймарк. Избранные главы частной хирургии. Атлас. Барнаул: Алтайская краевая ассоциация "АНТИ- СПИД", 1992.- 368 с. Стр. 39-42.

2. А.Т. Лидский Симптоматическая диагностика хирургических заболеваний. М.: Медицина, 1973.- 228 с. Стр.38.

3. Частная хирургия (руководство для врачей) под ред. проф. А.А. Вишневского и проф. В.С. Левита. Том 1. М., 1962.- 782 с. Стр. 484-486.

4. Энциклопедия семейного врача (в двух книгах). Книга 2. К.: Здоровье, 1993.- 670 с. Стр. 115-117.

5. Роберт Хэгглин Дифференциальная диагностика внутренних болезней. М.: Миклош, 1993.- 794 с. Стр. 478.

6. Большая медицинская энциклопедия. Том 27. М.: Советская энциклопедия, 1986.- 576 с. Стр. 527-529.

7. В.В. Потемкин Эндокринология.- М.: Медицина, 1987.- 432 с. стр. 168-174.

8. Л.В. Иванова, А.И. Страшинин. Лучевая терапия неоперабельного рака щитовидной железы.- М.: Медицина, 1977.- 28 с. Стр. 8-10.

9. Р.М. Пропп Клиника и лечение злокачественных опухолей щитовидной железы.- М.: Медицина, 1966.- 164 с. Стр. 100-124, 17-24.

Сегодняшняя медицина умеет достаточно хорошо определять ранние стадии данного заболевания и лечить его. Даже после окончательного подтверждения диагноза у пациента есть все шансы для того, чтобы вылечиться и прожить долгую жизнь, но лишь при одном условии - больной должен активно решать возникшую проблему.

Причины возникновения рака щитовидной железы

Причина возникновения этого заболевания на данном этапе развития медицины до конца неизвестна. Ученые, занимающиеся этим вопросом, часто грешат на радиацию. Дело в том, что за последние годы радиоактивное облучение увеличилось, но не столь катастрофически. Можно предположить, что значительный рост количества людей больных раком щитовидной железы связано с тем, что доктора научились более точно ставить диагноз, да и вся диагностика стала доступнее. Вспомните, как ещё пятнадцать лет назад достаточно серьезной проблемой было прохождение стандартного УЗИ для диагностики щитовидной железы, которое в наше время является эталоном в обследовании больного. В общем, рак щитовидной железы по общей статистике является довольно редким заболеванием. На него приходиться не более одного процента от всех больных раком пациентов и менее одного процента летального исхода.

В большинстве случаев эту болезнь можно продиагностировать при обследовании пациента с узловым зобом. Опухоль чаще всего выявляется в возрасте сорока лет, реже - у детей и подростков. В целом, опухоль у женщин встречается в два раза чаще, однако, относительная частота ее возникновения в пожилом и старческом возрасте у мужчин несколько выше.

Разновидности рака щитовидной железы

На сегодняшний день различают следующие типы опухолей щитовидной железы:

● В восьмидесяти процентах диагнозов рак щитовидной железы может быть папиллярным и фолликулярным. Оба эти типа раковой опухоли развиваются, соответственно, из фолликулярных клеток нашей щитовидной железы. При папиллярном и фолликулярном раке щитовидной железы прогноз возникновения опухоли и её своевременное обнаружение на ранних стадиях ее развития, как показывает статистика, позволяют вылечиться без тяжелых последствий.

● Что касается медуллярного рака щитовидной железы – то он достигает десяти процентов случаев онкозаболеваний по данному направлению. Опухоль возникает в С-клетках и, в отличие от фолликулярного типа, не в фолликулярных клетках. Этот рак щитовидной железы проще излечить, если выявить его на ранней стадии и начать терапию прежде, чем он начнет метастазировать.

● Следующим видом по опасности заболевания является анапластический, который из всех типов заболевания раком щитовидной железы встречается довольно редко (около двух процентов поставленных диагнозов). Он также развивается из фолликулярных клеток. Причем, такие клетки прилично измененяются и распознать их довольно трудно. Подобный тип рака, как правило, очень трудно лечить, так как при нем раковые клетки очень стремительно рапространяются.

Если рак щитовидной железы продолжает распространение (метастазирует) за пределами области железы, тогда раковые клетки могут появиться в прилежащих нервах, лимфоузлах, а также кровеносных сосудах. В случае, когда опухоль выросла и достигла этих лимфоузлов, то ее раковые клетки продолжают разрастаться и в другие лимфоузлы или органы, например, легкие или реберные кости.

Для примера, если рак щитовидной железы будет метастазировать в легкие, то онкоклетки в легких будут заменяться клетками щитовидной железы. Посреди врачей, как правило, применяется термин «отдаленные метастазы» (для лучшего понимания прогноза больного).

Признаки рака щитовидной железы и его лечение

Первые клинические признаки проявления рака щитовидной железы обычно включают местное увеличение этой железы - формирование твердого на ощупь узла, возникающего чаще всего в перешеечной области, то есть в ее срединной части. С внешней стороны это будет проявляться в виде асимметрии шеи или атипичного движения тканей шеи при процессе глотания. При пальпации также можно определить узловое уплотнение ткани на щитовидной железе, которое, кстати, может обладать определенной подвижностью и, как правило, обычно является безболезненным. Необходимо также отметить, что из всех подобных узловых возможных образований, появляющихся в щитовидной железе, только пять процентов могут быть злокачественными. Остальные девяносто пять процентов состояний приходятся на распространенные доброкачественные опухоли и зобные узлы, с которыми и могут дифференцировать опухоли. Иногда первым таким симптомом появления рака щитовидной железы может быть стремительное увеличение одного или сразу нескольких лимфатических узлов в шейной области, причем на фоне практически неизмененной формы железы с внешней стороны. Схожими манифестными симптомами могут также стать изменение голоса, его последующая охриплость, или даже появление симптомов гипер- или гипофункции железы.

Стоит отметить, что зачастую подобное диагностическое исследование начинается с процедуры УЗИ щитовидной железы, что может дать большее представление о структуре ее ткани, а также наличии небольших или же глубоко располагающихся узлов, которые не удалось обнаружить при внешнем обследовании. Концентрация ТС гормона и антител в тканях щитовидной железы также может помочь элиминировать аутоиммунные тиреоидиты и возможные опухоли эндокринной железы – гипофиза, которые, кстати, могут давать похожую клиническую идентичную картину гипо- или гиперфункции железы. Что касается окончательного диагноза рака, то он ставится обычно по результатам процедуры пункционной биопсии, которая представляет собой гистологическое исследование ткани железы пациента после ее аспирации специальной иглой. Также биопсия позволяет определить форму протекания болезни, и, соответственно, прогнозировать дальнейший исход и самый эффективный курс лечения.

Злокачественная опухоль может распространиться на любой орган. Щитовидка не является исключением. Трансформация клеток железистого эпителия в онкологические, их бесконтрольное деление способствуют развитию опасного для жизни заболевания. Из материалов этой статьи вы узнаете, какими симптомами сопровождается рак щитовидной железы, с таким диагнозом, как можно предупредить эту патологию.

Описание заболевания

Щитовидная железа является неотъемлемой частью эндокринной системы организма. Как и многие другие органы, она непрерывно вырабатывает гормоны. Тироксин и трийодтиронин отвечают за регуляцию работы мозга, обменные процессы, скорость образования клеток крови.

Щитовидка расположена в области гортани. Несмотря на небольшие размеры, этот орган хорошо прощупывается. Его работу контролирует гипофиз. Чем выше активность железы, тем меньше вырабатывает гипофиз гормонов, и наоборот.

Рак щитовидки представляет собой опухоль злокачественной природы, которая постепенно формируется из клеток органа. Заболевание признается очень редким. На его долю приходится около 1% всех злокачественных новообразований и менее 0,5% смертей.

Пик заболеваемости фиксируется в возрасте 45-60 лет. У детей и подростков также встречается этот вид онкологии. у женщин диагностируется в три раза чаще, нежели у представителей сильного пола. В преклонном возрасте мужчины имеют больше шансов заболеть, чем их сверстницы.

Рак щитовидки относится к группе неагрессивных опухолей. Новообразование годами может не проявляться, не увеличиваться в размерах. Однако это не повод игнорировать болезнь и откладывать ее лечение. Современные методы диагностики помогают выявить онкологию на начальных этапах развития и сразу приступить к терапии.

Типы рака щитовидки

Этот орган считается поистине уникальным. Железа продуцирует множество гормонов, которые отвечают за регуляцию основных процессов в человеческом организме. Отдельные клетки становятся своеобразной основой для развития отдельных типов рака щитовидки: папиллярный, фолликулярный, анапластический, медуллярный.

Папиллярная карцинома составляет до 85% от общего количества новообразований злокачественной природы. Опухоль отличается медленным ростом и возникает обычно в одной доле органа. У 15% больных наблюдается двусторонний рак щитовидной железы. Сколько живут пациенты с таким диагнозом, сказать трудно. Новообразование на своей поверхности имеет множество выступов, которые внешне напоминают сосочки. Если исследовать щитовидку у абсолютно здоровых людей, в 10% случаев можно выявить крошечные опухоли. Они никак себя не проявляют, но иногда достигают внушительных размеров, что требует незамедлительного лечения.

Фолликулярная карцинома считается второй по распространенности злокачественной опухолью железы. Заболевание чаще всего выявляют в тех странах, где имеется дефицит йода в пище. Обычно опухоль не выходит за пределы щитовидки, но иногда может метастазировать в другие системы органов. При своевременном лечении больные раком выздоравливают.

Анапластическая карцинома — это весьма редкий вид опухоли, при котором в железе последовательно развиваются нетипичные для нее клетки. Они утрачивают свои первоочередные функции и могут только делиться. Новообразование характеризуется быстрым ростом и распространением по всему организму. Прогноз у больных в большинстве случаев неблагоприятный, рак приводит к летальному исходу.

Медуллярная карцинома составляет 5% от общего числа новообразований железы злокачественной природы. Опухоль может поражать лимфоузлы и легкие. Заболевание сопровождается «приливами», покраснением лица, нарушением стула. обычно выявляют у людей после 45 лет. От него в равной степени страдают и женщины, и мужчины. Доказано, что заболевание передается по наследству.

Основные причины возникновения рака щитовидки

Причины, вызывающие это коварное заболевание, до сих пор окончательно не определены. Медики называют несколько факторов, которые могут в несколько раз увеличить вероятность развития опухоли злокачественной природы.

1. Исследования, которые проводились в пострадавших от аварии на Чернобыльской АЭС областях, показали, что после взрыва заболеваемость увеличилась в 15 раз.
2. Лучевая терапия. Длительное облучение может вызывать проблемы с щитовидной железой спустя десятилетия. Клетки организма становятся склонны к различным мутациям, активному делению и росту.
3. Наследственная предрасположенность. Ученые обнаружили определенный ген, который передается от близких родственников и несет ответственность за развитие этого заболевания. Его присутствие в организме практически на 100% гарантирует появление онкологии. В профилактических целях после диагностики врачи рекомендуют провести операцию по удалению железы.
4. Работа на вредном производстве.
5. Частые стрессы. Серьезные психоэмоциональные перегрузки негативно влияют на защитные силы человеческого организма. Именно иммунные клетки несут ответственность за уничтожение раковых опухолей.
6. Пагубные привычки.
7. Изменения на гормональном уровне, обусловленные беременностью или климаксом.

Сочетание одного или сразу нескольких факторов влечет за собой болезнь рак. Причины, обнаруженные своевременно, позволяют подобрать наиболее эффективный вариант лечения патологии.

Симптомы заболевания

Этот орган внешне напоминает бабочку. Он локализуется на передней поверхности шеи и прикрыт кожей, благодаря чему щитовидка хорошо просматривается.

Первым признаком развития опухоли считается появление небольшого узелка на самой железе. Он хорошо различим под кожей и напоминает небольшое возвышение. На начальных этапах подвижность узелка ограничена, болезненный дискомфорт отсутствует. По мере прогрессирования заболевания он начинает увеличиваться в размерах и становится более плотным.

Не следует впадать в панику, если вы обнаружили на шее такой узелок. Уплотнения есть у многих людей, но только в 5% случаев это

Прогнозы врачей

Прогноз при раке щитовидки более оптимистичен, нежели при других образованиях злокачественной природы. Например, у больных до 45 лет и при объемах уплотнения до 3 см высокий шанс полного выздоровления. У пожилых пациентов прогноз не такой благоприятный. Безусловно, многое зависит от того, какого типа рак щитовидной железы.

• Сколько живут пациенты с папиллярной формой онкологии? Пятилетняя выживаемость в этом случае составляет 95-100%.
• У людей с фолликулярной карциномой 4 стадии этот показатель не превышает 55%.
• При медуллярном раке врачи гарантируют окончательное выздоровление 98% больных. Если болезнь находится на последней стадии, этот показатель едва превышает 25%.
• Неблагоприятным прогнозом характеризуется анапластический рак щитовидной железы. После операции по удалению опухоли пациенты с таким диагнозом умирают чаще всего в течение одного года после подтверждения недуга.

Вне зависимости от формы заболевания и стадии ее развития важно помнить, что своевременное лечение и безграничное желание жить позволяют победить любую патологию!

Для цитирования: Подвязников С.О. РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ // РМЖ. 1998. №10. С. 8

Рак щитовидной железы составляет в среднем 1 - 1,5% от всех злокачественных новообразований, однако отмечается тенденция к увеличению частоты данного заболевания, особенно в зонах мультифакторного загрязнения окружающей среды. Болезнь часто поражает людей молодого, трудоспособного возраста. В большинстве случаев щитовидная железа поражается дифференцированными формами опухоли, при правильном лечении которых врачи могут добится вполне удовлетворительных результатов. Однако больные раком щитовидной железы часто обращаются к врачам различных специальностей (хирургам, эндокринологам, терапевтам, оториноларингологам, радиологам), которые не знают особенностей и своеобразия клинического течения данной патологии, имеющей особые биологические свойства. В связи с этим применяются различные, а подчас неадекватные данному заболеванию методы диагностики и лечения.

П онимание проблемы развития опухолей щитовидной железы, их клинических проявлений и диагностики, зависит от знаний функциональных особенностей и морфогенеза этого органа.
Основной гормон щитовидной железы - тироксин, открытый Kendal в 1915 г., главным образом выполяет функцию регулятора процесса окисления в клетках. Он вырабатывается, накапливается и выделяется в соответствии с потребностями тканей и снабжает организм йодом. В 1952 г. А. Pitt-Rivers и J. Gross открыли трийодтиронин - гормон, действующий сильнее и быстрее, чем тироксин. Эти гормоны в просвете фолликула связаны с тироглобулином и стимулируют все виды обмена веществ.
Представления о морфогенезе щитовидной железы также подверглись эволюции. До 1962 г. щитовидную железу рассматривали как орган с мономорфной клеточной структурой, представленной только фолликулярными клетками (позднее получившие название А-клеток), функция которых связана с синтезом тироксина. В период с 1962 по 1968 г. в щитовидной железе обнаружены и описаны парафолликулярные клетки, продуцирующие полипептидный гормон - кальцитонин (С-клетки). Эти клетки являются нейроэктодермальными по своей природе. Они вырабатывают полипептидные гормоны, которые способны к активному накоплению предшественников моноаминов и их декарбоксилированию (amine precursos uptake and dekarboxylation), в связи с чем их относят к APUD-системе. В 1970 - 1972 гг. в щитовидной железе была открыта мощная клеточная система, накапливающая биогенный моноамин - серотонин, которую в настоящее время именуют В-клетками.
Таблица 1. Гистогенетическая классификация опухолей щитовидной железы

С учетом изложенных данных и на основе клинического и гистогенетического принципов разработана классификация опухолей, которые могут развиваться в ткани щитовидной железы (табл. 1).
Таким образом, гистологические формы опухолей связаны с различными клеточными представителями щитовидной железы,образуют четкие группы, поддающиеся дифференцировке при микроскопическом исследовании и отличающиеся по клиническому течению.
Рак щитовидной железы занимает скромное место в структуре заболеваемости злокачественными опухолями. На его долю приходится 0,4 - 2% всех злокачественных новообразований. Заболеваемость раком щитовидной железы в Российской Федерации (1996 г.) составила 1,1 на 100 тыс. среди мужского населения и 3,8 на 100 тыс. среди женского. Однако заболеваемость раком щитовидной железы по регионам России неоднородна. Так, среди мужского населения наибольшая заболеваемость отмечена в Ивановской (2,5 %ооо), Брянской (2,7 %ооо), Орловской (3,1 %ооо) областях, среди женского - в Брянской (7,2 %ооо), Свердловской (8,2 %ооо), Архангельской (9,4 %ооо) областях.
Таблица 2. Частота факторов, способствующих развитию заболеваний щитовидной железы, %

Подъем заболеваемости наступает на 4-м десятилетии как у мужчин, так и у женщин, однако соотношение заболеваемости остается 1:3 соответственно.Возникновение рака щитовидной железы во всех странах имеет два пика: меньший - в возрастной период от 7 до 20 лет, больший - в 40 - 65 лет.
Этиология рака щитовидной железы. Детальное изучение больных с заболеваниями щитовидной железы позволяет высказать определенные суждения о причинах возникновения рака щитовидной железы.
Гормональные воздействия. В эксперименте убедительно показано,что повышенное содержание тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ) в крови является важным этиологическим и патогенетическим фактором развития опухолей щитовидной железы. Вместе с тем подавление секреции ТТГ тиреоидными гормонами вызывает лечебный эффект при дифференцированном раке щитовидной железы. Отмечено, что исходный уровень ТТГ при раке щитовидной железы значительно выше, чем при отсутствии патологии в органе.
Ионизирующее излучение. В последнее время все больше наблюдений указывают на ионизирующее излучение как на причину развития рака в щитовидной железе. В 1978 г. I. Cerlethy и соавт. показали, что у лиц, подвергшихся в детстве рентгеновскому облучению области головы и шеи (по поводу лимфаденитов, увеличения миндалин, аденоидов и т. д.), рак щитовидной железы был выявлен в 19,6 % случаев. Среди японцев, подвергшихся облучению при взрыве атомных бомб в Херасиме и Нагасаки, рак щитовидной железы наблюдался в 10 раз чаще, чем среди остального населения Японии (R. Sempson и соавт., 1974). В этой связи следует отметить рост заболеваемости раком щитовидной железы у лиц, попавших под воздействие ионизирующей радиации после аварии на Чернобыльской АЭС. В России (Брянская, Тульская, Рязанская и Орловская области), по данным В.В. Двойрина и Е.А. Акселя (1993 г.), уровень заболеваемости раком щитовидной железы у детей в возрасте 5 - 9 лет после аварии увеличился в 4,6 - 15,7 раза по сравнению со средним по стране.
Таблица 3. Частота раннего рака щитовидной железы на фоне других заболеваний

Однако результаты исследований, проведенных в последнее время с целью определения риска развития тиреоидной патологии у детей, проживающих в условиях мультифакторного загрязнения окружающей среды (В.Г. Поляков и соавт., 1997), показали,что у таких детей имеется наследственная предрасположенность по материнской линии к формированию зоба. Не было обнаружено прямой взаимосвязи увеличения щитовидной железы у детей и факта участия отца в ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС.
Другие факторы, способствующие развитию заболеваний щитовидной железы. Изучение проблемы рака щитовидной железы в последнее время позволило установить ряд факторов, имеющих прямое отношение к развитию заболевания (табл. 2) .
Отмечено, что у больных папиллярным и фолликулярным раком щитовидной железы предрасполагающие факторы были выявлены в 84 - 86 % случаев, при этом сочетание нескольких факторов имеет место у большинства больных (60,5%).
Вопрос взаимосвязи рака и "фоновых" процессов является одним из основных в онкологии, так как он касается причинно-следственных отношений в канцерогенезе. Установлено,что дефицит йода в организме служит основной причиной гиперплазии щитовидной железы. Обычно такая гиперплазия является компенсаторной, но иногда становится необратимой. Этому процессу могут способствовать также факторы, блокирующие синтез тиреоидных гормонов. Таким образом, развитию злокачественных новообразований в железе нередко предшествуют узловой зоб, диффузная и узловая гиперплазии, доброкачественные опухоли (аденома).
В настоящее время широко обсуждаются особенности клинического проявления рака щитовидной железы и возможности дооперационнной диагностики "раннего" рака, т.е опухолей размерами до 1,0 см на фоне неизмененной либо зобнотрансформированной железы (табл. 3) . Встречается тиреоидитоподобная форма, по клиническому течению весьма схожая с тиреоидитом Хашимото или зобом Риделя.
Наиболее высокий процент выявления раннего рака отмечен на фоне аденом и аденоматоза щитовидной железы, однако и гиперпластические заболевания могут быть фоновыми для развития рака щитовидной железы в 23,6 % случаев. Это лишний раз доказывает необходимость морфологической верификации любого узлового образования в щитовидной железе.
С учетом имеющихся данных относительно этиопатогенеза рака щитовидной железы следует отметить, что в группу повышенного риска надо относить:
. женщин, длительное время страдающих воспалительными или опухолевыми заболеваниями гениталий и молочных желез;
. лиц, имеющих наследственное предрасположение к опухолям и дисфункции желез внутренней секреции;
. пациентов, страдающих аденомой или аденоматозом щитовидной железы;
. рецидивирующих эутиреоидным зобом в эпидемичных районах;
. лиц, получивших общее или местное воздействие на область головы и шеи ионизирующей радиации, особенно в детском возрасте.
Клиника и диагностика рака щитовидной железы. Клинические проявления рака щитовидной железы очень разнообразны и зависят от морфологической формы опухоли. Дифференцированный рак щитовидной железы может длительное время не отличаться от клинического течения узлового зоба. Такую форму называют "латентным" раком или локальным клиническим вариантом. Отсутствие явных изменений в щитовидной железе приводит многих специалистов к ошибочной тактике наблюдения, необоснованному назначению гормонотерапии, нерадикальным хирургическим вмешательствам и т.д. Нередко первым клиническим проявлением дифференцированных аденокарцином (в особенности папиллярного рака) могут быть метастазы рака в лимфатические узлы шеи. При этом метастазы рака в 10 раз быстрее увеличиваются в размерах, чем первичный очаг в железе. В связи с этим папиллярный рак щитовидной железы может протекать как метастатический клинический вариант, нередко определяемый в специальной литературе как "скрытый рак" щитовидной железы. Следует отметить, что для папиллярной аденокарциномы характерен высокий процент метастатического поражения лимфатических узлов шеи, составляющий 40 - 81,3 %. Отдаленные метастазы отмечаются в 40 - 44 % случаев.
Фолликулярные раки встречаются реже, чем папиллярная форма. Клинически единственным проявлением заболевания остается медленно увеличивающаяся опухоль в щитовидной железе, развивающаяся годами и не вызывающая у больных каких-либо других жалоб. А с учетом редкого метастазирования в регионарные лимфатические узлы (2 - 10 %) фолликулярные формы рака щитовидной железы имеют локальный клинический вариант.
Недифференцированные формы рака щитовидной железы встречаются редко, в 4 - 5 % случаев.Опухоль состоит как бы из нескольких узлов, слившихся в единый конгломерат без четких границ. Процесс протекает быстро, опухоль инфильтрирует окружающие анатомические структуры и часто (до 70 %) метастазирует в регионарные лимфатические узлы. Клинически недифференцированные раки имеют локально-метастатический вариант течения.
Медуллярный рак щитовидной железы относят к "апудомам", учитывая тот факт, что С-клетки, вырабатывая катехоламины, являются представителями APUD-системы. У больных, страдающих медуллярным раком щитовидной железы, могут быть выявлены феохромоцитомы надпочечников, гиперплазированные паращитовидные железы, множественные невриномы слизистых оболочек, ганглионевроматоз желудочно-кишечного тракта, дивертикулез и мегеколон, марфаноидный тип лица. Сочетание медуллярного рака с указанной патологией определяют как синдром Сиппла, который следует считать семейным заболеванием, передающимся по аутосомно-доминантному типу наследования.
Медуллярный рак щитовидной железы может быть мультигормональным и помимо катехоламинов (адреналин, норадреналин, ДОФА-декарбоксилаза) вырабатывать кальциотонин, серотонин и простагландин, избыток которых иногда приводит к диарее. Ее отмечают у 25 - 32 % больных медуллярным раком щитовидной железы.
Эта форма рака отличается высокой частотой регионарного метастазирования (40 - 55 %), при этом нередко имеет место двустороннее поражение метастазами лимфатических узлов.
Плоскоклеточный рак щитовидной железы гистологически связан с остатками эмбриональных клеток элементов щитовидно-язычного протока, встречается крайне редко. Чаще может быть отмечен вследствие прорастания в железу опухолевого процесса из гортани, пищевода и других органов верхних дыхательно-пищеварительных путей. В этой связи важен дифференциальный диагноз первичной опухоли, развивающейся в самой щитовидной железе, и вторичной, т. е. злокачественным новообразованием другого органа, вышедшим за его пределы и прорастающим щитовидную железу.
Саркомы щитовидной железы так же не являются характерной морфологической формой для щитовидной железы, как и плоскоклеточный рак. В то же время в специальной литературе имеются описания единичных наблюдений фибросарком, лейомиосарком, опухолей сосудистого генеза. Известны случаи лимфосарком, развивающихся на фоне тиреоидита Хашимото и лимфогранулематоза.
Многообразие клинических проявлений рака щитовидной железы свидетельствует о вариабельности течения данного заболевания и требует онкологической настороженности ко всем больным, страдающим любой патологией в щитовидной железе.
Оценивая основные жалобы больных дифференцированными формами рака щитовидной железы (папиллярной и фолликулярной аденокарциномой), больные часто жалуются на наличие опухоли в области железы (50 - 63%), для анаплазированного рака в большей степени присущи жалобы, связанные с распространенностью процесса, затрагивающего соседние анатомические структуры (изменения тембра голоса, удушье, нарушение глотания), а также общие клинические симптомы (быстрый темп роста опухоли, повышение температуры тела, потеря массы тела, общая слабость, потливость и др.).
Клиническая диагностика рака щитовидной железы основывается на данных анамнеза (срок появления опухоли в железе), изменении темпа роста опухоли, асимметричности поражения, изменении сферичности контуров железы, плотности опухоли. Для аденомы щитовидной железы обычно характерна шаровидная форма опухоли, злокачественное новообразование прорастает в ткань железы и теряет свою сферичность. Возникновение опухолевого узла в здоровой ткани железы заставляет заподозрить его злокачественный характер, особенно у лиц старше 40 лет. При этом важную роль играет быстрый темп роста опухоли, вначале асимметрично располагающейся в одной доле железы. Новообразование имеет плотноэластическую консистенцию.
Инструментальная диагностика основывается на данных ультразвуковой томографии и/или радиоизотопного метода. В том и другом случае, как правило, устанавливают топический диагноз, т. е. определяют точную локализацию опухоли, а также истинные ее размеры и отношение к окружающим тканям. При радиоизотопном методе можно определить и "функциональную" активность новообразования, т. е. устанавливают степень накопления радионуклида тканью железы и опухоли. При неопластических процессах выявляются "холодные" узлы, при гиперпластических - "теплые" или "горячие". Степень вероятности диагностировать рак при исследовании пунктата из так называемого холодного узла значительно выше, однако следует подчеркнуть, что любое узловое образование, выявленное в ткани щитовидной железы, должно быть подвергнуто пункционной аспирационной биопсии. Наиболее целесообразно пунктировать опухоль, имеющую размеры не менее 0,8 см. Точность цитологического исследования составляет 96%, при этом клеточная принадлежность опухоли определяется в 78% случаев.
Рак щитовидной железы и тиреотоксикоз. Еще 20 лет назад подобное сочетание являлось редкостью, более того, тиреотоксикоз считали как бы гарантией от возникновения злокачественной опухоли,высказывая мнение о том, что избыток тиреоидных гормонов препятствует возникновению рака в железе. В последнее время появилось достаточно много публикаций относительно сочетания рака щитовидной железы с тиреотоксикозом. Последний может быть обусловлен как диффузной или аденоматозной гиперплазией, так и функциональной активностью самой опухоли. Доказательством этого являются рецидивы тиреотоксикоза у больных, оперированных по поводу рака щитовидной железы при появлении у них рецидива или метастазов рака.

Ошибки в диагностике рака щитовидной железы

Врачи чаще обращают внимание на выраженные признаки рака щитовидной железы: бурный темп роста опухоли, неподвижность новообразования, наличие метастатического поражения. Между тем начальные симптомы ускользают от внимания медицинских работников, что затягивает процесс обследования больного и может привести к необоснованному консервативному или неадекватному хирургическому лечению.
Консервативное лечение больных раком щитовидной железы йодидами и гормональными препаратами способствуют в ряде случаев улучшению общего состояния больного, а у некоторых даже приводит к уменьшению размеров опухоли (как правило, за счет ликвидации перифокального воспаления). Это вводит в заблуждение врачей и больные раком щитовидной железы длительное время получают консервативное лечение.
Тиреоидная патология у жителей Российской Федерации стала встречаться чаще, а за последние 10 лет возросла вдвое. В связи с этим больные, страдающие этой патологией, чаще стали получать лечение в хирургических стационарах общего профиля. В специализированных же онкологических учреждениях стала возрастать группа больных раком щитовидной железы после нерадикальных первичных операций, так как 90,8% таких больных оперируют в общехирургических отделениях и лишь 9,2% - в онкологических учреждениях страны. Ошибки дооперационной диагностики неизбежно приводят к ошибкам тактическим. В частности, анализ тактики лечения больных раком щитовидной железы в общехирургических отделениях больниц Московского региона показал, что в 84,9% случаев были выполнены нерадикальные операции, т.е. хирургические вмешательства в объеме энуклеации узла, резекции доли железы, гемитиреоидэктомии без резекции перешейка, операции по Николаеву (А.И. Пачес и соавт., 1990).

Лечение рака щитовидной железы

Узловые образования щитовидной железы неопластического характера, а так же гиперпластические процессы при отсутствии явной положительной динамики от проводимой консервативной терапии должны быть оперированы. При этом, учитывая достаточно высокий риск выявления на этом фоне рака щитовидной железы, следует выполнять экстракапсулярное хирургическое вмешательство в объеме гемитиреоидэктомии с резекцией перешейка. Оставшаяся доля железы в полной мере компенсирует потребность организма тиреоидными гормонами, а в случае выявления злокачественной опухоли в удаленном макропрепарате данный объем хирургического вмешательства можно признать радикальным.
Ведущим методом лечения рака щитовидной железы является хирургический, а объем его выполнения зависит от распространенности процесса и морфологической формы опухоли. Все оперативные вмешательства выполняются экстракапсулярно. Несмотря на высокий процент метастатического поражения регионарных лимфатических узлов привентивные операции на шее не выполняют и вопрос об оперативном лечении решают при реализованных метастазах. Наличие метастазов рака щитовидной железы в регионарных зонах при дифференцированных формах опухоли (папиллярная и фолликулярная аденокарциномы) не ухудшает прогноз для больного.
Лучевая терапия дифференцированных форм рака щитовидной железы не эффективна и не улучшает отдаленных результатов лечения больных, в связи с чем ее использование в лечении папиллярной и фоллиликулярной аденокарциномы нецелесообразно. Лучевая терапия показана больным недифференцированным раком щитовидной железы и применяется в комбинации с хирургическим методом при лечении медуллярного рака щитовидной железы.
Гормонотерапию назначают с заместительной целью. Ее целесообразно применять в лечении неоперабельных дифференцированных опухолей щитовидной железы или их метастазов. При назначении гормонотерапии необходимо знать уровень тиреоидных гормонов в крови оперированного больного, дозы препаратов подбирают индивидуально и под наблюдением эндокринолога.
Радиоактивный йод (131I) может быть использован при лечении отдаленных метастазов дифференцированных опухолей щитовидной железы после выполнения у таких больных тиреоидэктомии.
Возможности химиотерапии рака щитовидной железы ограничены, и ее назначение наиболее целесообразно при неоперабельном раке, лечении диссеминированных форм опухоли и недифференцированного рака щитовидной железы.

Литература:

Пачес А.И., Пропп Р.М. Рак щитовидной железы. - М., 1995.
Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. - 3-е изд., 1997.
Cobin RH, Sirota DK. Malignant tumors of the thyroid. Clinical concepts and controversies. Springer-Verlag, New-York, 1992.