Симптом Пастернацкого – диагностический метод, применяемый для выявления патологии почек, выражающийся в виде болезненных ощущений в поясничной области и кратковременном появлении эритроцитурии. Положительный симптом характеризуется болевым синдромом и позволяет диагностировать хронические и острые стадии заболеваний.
Нередко этот диагностический метод носит название "симптома поколачивания". Но существует отличие: при выполнении симптома Пастернацкого после постукивания по поясничной области пациенту предлагают помочиться, чтобы оценить начилие или отсутствие крови в моче (гематурии). Диагностика при помощи простого поколачивания такого дополнения не требует, достаточно сведений о присутствии или усилении болевых ощущений.
Методика проведения
- Пациент стоит или лежит. Медицинский работник размещает ладонь вдоль поясничной области, согласно топографии почек, и совершает умеренные поколачивания кулаком по своей руке.
- Пациент может принимать сидячее положение или лежать. В таком случае, врач заводит руку под спину больного и совершает несколько несильных толчков снизу вверх.
Степень информативности метода
Максимальная информативность метода достигается путем комбинации мануального обследования и анализа мочи. Положительным симптом Пастернацкого будет в том случае, если во время поколачивания пациент испытывает боевые ощущения. При анализе мочи будет наблюдаться появление эритроцитов (изменение цвета на розовый или даже красный) или временное их увеличение (при условии, что эритроцитурия наблюдалась ранее).
Сочетание в анализе мочи эритроцитурии и лейкоцитурии может свидетельствовать о .
Положительный симптом поколачивания может свидетельствовать о следующих патологиях:
- Травматические повреждения почечной структуры;
- Воспалительные и невоспалительные патологии околопочечной клетчатки ();
- Патологические процессы органов и систем, располагающихся в непосредственной близости к исследуемой области;
- Заболевания костно-мышечной системы.
В редких случаях симптом Пастернацкого может быть отрицательным при наличии патологии. Например, если почки располагаются нетипично, диагностический прием будет неэффективным.
Чтобы диагностировать патологию максимально точно, кроме поколачивания следует использовать ряд других диагностических процедур (анализ крови и мочи, УЗИ почек, МРТ и др.).
Симптом Пастернацкого (ошибочно называемый симптом поколачивания) – один из важнейших признаков, указывающих на патологию и аномалии почек, характеризующийся болезненными ощущениями и появлением крови в анализах мочи при легком постукивании поясницы.
В 1876 году известный русский терапевт Федор Игнатьевич Пастернацкий обратил внимание на общие проявления различных заболеваний, выявляемых путем перкуторного исследования области почек, что стало объектом его тщательного исследования и в дальнейшем привело к созданию именного симптома.
5 основных причин, вызывающие симптом, характеризуются своим многообразием и специфичностью. К наиболее значительным следует отнести:
- Травматическое повреждение почек.
- Воспалительные заболевания почек (гломерулонефрит, пиелонефрит).
- Гнойные заболевания почек (нефрит, паранефрит).
- Опухоли и опухолевидные образования.
- Ушибы ретропочечной клетчатки.
Симптом поколачивания — не симптом Пастернацкого, и отличается от него тем, что после перкуссии пациент не должен сдавать анализ мочи, и диагностика ограничивается исключительно описанием того, как быстро возникает боль.
Единственно правильная методика проведения
Существует великое множество методов исследования почек, однако именно симптом Пастернацкого остается первым и самым важным способом определения заболеваний. При неправильном проведении симптома можно получить ложный положительный или отрицательный результат, что негативно скажется на лечении, которое принимает пациент. В стационарах в настоящее время симптом поколачивания проверяют в двух положениях: сидя и лежа, что гарантирует максимально достоверный результат. Доктор или медицинская сестра устанавливают ладонь на области поясницы в проекции почек с одной стороны, а второй рукой, сжатой в кулак, производит удары умеренной силы по своей ладони. При появлении сомнений в местоположении боли пациент должен сдать анализ мочи.
Трактовка полученных результатов
Если пациент испытывает боль после удара, следует говорить о том, что симптом поколачивания положительный, и это может быть связано как с нарушениями мочеполовой системы, так и с патологией опорно-двигательного аппарата и мышечной системы. При появлении в анализах мочи крови следует считать, что симптом Пастернацкого положительный.
Отрицательный результат с обеих сторон характеризует отсутствие боли и появления эритроцитов в моче пациента. Иногда встречается ложноотрицательный результат, когда боль и неприятные ощущения в поясничной и почечной области практически незаметны, что свидетельствует о начальной или финальной стадии острого или хронического заболевания.
Ложный положительный результат встречается в 3% случаях при наличии у пациента сочетанной патологии органов опорно-двигательного или мышечного аппарата и мочеполовой системы, при смещении или аномалиях развития почечной лоханки, мочевого пузыря или мочеточника, травмах мочеиспускательного канала.
Дополнительные методы исследования
В сомнительных случаях стоит полагаться на лабораторные и инструментальные методы исследования, позволяющие верифицировать источник, вызывающий боль, а также определить стадию заболевания. При посещении врача-нефролога или врача-уролога будет назначен полный спектр высокочувствительных анализов, позволяющих определить болезнь на различных этапах. Из лабораторных методик следует использовать общий и биохимический анализ мочи, анализы по Нечипоренко и Зимницкому, определение скорости клубочковой фильтрации, определение креатинина и мочевины в сыворотке крови. Инструментальная диагностика славится своим многообразием, из которого наибольшее преимущество отдается рентгенографии области поясницы, ультразвуковому исследованию чашечно-лоханочной системы, почечной биопсии, магнитно-резонансной и компьютерной томографии, позволяющим выявить практически все известные заболевания.
При наличии подозрений на почечные заболевания следует немедленно обратиться к специалисту, не занимаясь самолечением. Положительный симптом Пастернацкого может указать на наличие патологии, но не её локализацию, что требует немедленного и тщательного обследования почек.
При выявлении болезней органов мочевыводящей системы и брюшной полости немаловажная роль отводится выявлению симптома Пастернацкого. Название закрепилось после установления терапевтом Пастернацким Ф. И. взаимосвязи между болевыми ощущениями при поколачивании поясничной зоны и появлением эритроцитурии в моче. В современной медицине при проведении обследования лиц с предполагаемыми патологиями почек и брюшины определение симптома Пастернацкого является обязательным.
Существует 3 варианта выявления симптома. Выбор оптимальной техники проведения зависит от состояния здоровья, самочувствия больного и положения, в котором он может находиться:
- если пациент в состоянии сидеть или лежать, техника проведения обследования такова: врач прикладывает ладонь одной руки на зону поясницы, кулаком или боковой частью второй руки делает несколько ударов, без приложения физических усилий;
- если больной в состоянии принять только сидячее положение, техника проведения меняется: врач делает постукивающие движения пальцами в пограничной области между нижними ребрами и мышцами поясницы;
- исследование в лежачем положении: больной лежит на спине, врач подводит руку под зону поясницы и совершает несколько толчков.
После проделанных манипуляций больного просят помочиться в стерильную емкость. Если в урине будут обнаружены выщелоченные (без гемоглобина) эритроциты, это свидетельствует о положительном симптоме Пастернацкого. Для достоверности исследования все манипуляции (постукивание, поколачивание) выполняют с обеих сторон для выявления реакций со стороны правой и левой почки.
При проведении обследования у детей все действия заменяют на легкое постукивание подушечками пальцев. У женщин в период менструальных кровотечений определение симптома Пастернацкого не проводят. Не применяют синдром Пастернацкого и в качестве самостоятельного диагностического метода из-за недостаточной информативности. Однако веское преимущество симптома - в возможности использования у лежащих больных, когда проведение других сложных диагностических процедур затруднено или невозможно.
Дифференциация с симптомом «поколачивания»
Многие урологи путают симптом Пастернацкого и симптом «поколачивания». Отличия этих способов диагностики - в проведении анализа мочи. Для правильного определения симптома Пастернацкого ключевая роль отводится именно сочетанию болевых ощущений при простукивании поясничной области с обнаружением или ростом числа красных кровяных клеток в урине.
Для определения обычного симптома «поколачивания» достаточно подтверждения пациентом боли. Такой симптом при обследовании появляется в районе проекции почек и может указывать на:
- последствия травм, ушибов почек и селезенки;
- заболевания органов пищеварения (острый панкреатит, холецистит, воспалительные заболевания кишечника);
- сосудистую ишемию с образованием некротических участков;
- патологии костно-мышечных тканей (миозит, остеохондроз, радикулит);
- хронические гинекологические заболевания у женщин (эндометриоз, метроэндометрит, миома, кисты в яичниках).
Расшифровка результатов
Заболевание является положительным, если в ходе исследования человек ощущает боль справа, слева или с обеих сторон, в сочетании с эритроцитурией. Резко положительный симптом означает усиление болей при простукивании либо их провокация, что часто свидетельствует о мочекаменной болезни.
Трактовка симптома зависит от интенсивности и места локализации болевых ощущений:
- слабоположительный симптом - больной при обследовании испытывает неясные ощущения в районе проекции почек;
- положительный симптом - больной ощущает боль, но она умеренная, терпимая;
- резко положительный - боль сильная, пациент может вскрикивать, морщиться;
- симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон - боль ощущается с правой и левой стороны, что свидетельствует о серьезном поражении почек, например, при пиелонефрите;
- симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон - не всегда такая трактовка свидетельствует о благополучии в состоянии здоровья; если красных кровяных клеток в урине нет, симптом «поколачивания» положительный, требуется расширенная диагностика, возможно причина боли - не в мочевыводящей системе.
Если синдром Пастернацкого отрицательный с одной или обеих сторон, причина иногда кроется в опущении почек. Так, болезненность при обследовании методом простукивания будет отсутствовать даже при наличии подтвержденных почечных патологий, если почки смещены за поясничную область (тазовая дистопия).
На что указывает?
Сочетание эритроцитурии и боли при поколачивании (простукивании) указывает на развитие следующих патологий:
- мочекаменная болезнь и нефролитиаз с образованием солевых отложений в мочеточниках;
- острый и хронический пиелонефрит - катаральный процесс, охвативший почечную лоханку, чашечки и паринхему, в том числе при гнойной форме воспаления;
- перинефрит и паранефрит - недуги, связанные с воспалением околопочечного жирового слоя и жировой капсулы;
- злокачественные опухоли почки (карцинома) и доброкачественные (аденома, фиброма, кистозные образования);
- острый или хронический гломерулонефрит - аутоиммунный процесс, связанный с поражением почечных канальцев и клубочков;
- почечная колика;
- травмы почек.
Расширенная диагностика
При выявлении положительного симптома Пастернацкого необходимо проведение дополнительного обследования для установления достоверного диагноза и назначения соответствующей терапии. Углубленное обследование включает в себя:
- сдачу анализов крови, общий и биохимию - тесты на уровень глюкозы, общий белок, концентрацию электролитов, альфа-амилазу, креатинин;
- общий анализ урины с определением уровня белка, лейкоцитов, эритроцитов, сахара, билирубина, кетоновых тел, плоских цилиндров, бактерий, удельного веса и плотности, микроскопическое исследование мочевого осадка;
- анализ мочи по Нечипоренко и проба Зимницкого;
- УЗИ почек;
- рентгенографию с введением контраста в мочевыводящие пути;
- цитоскопию с биопсией (при наличии подозрительных очагов);
- магнитно-резонансная томографию.
Такое обследование позволяет установить истинную причину болей в пояснице и наличия эритроцитов в урине, выявить отклонения в функционировании органов мочевыводящей системы и брюшной полости. Современные диагностические методы (МРТ, рентген с контрастом) позволяют наглядно оценить состояние и внутреннюю структуру проблемных органов.
Дальнейшая тактика действий врача
После расширенного обследования пациента с положительным симптомом Пастернацкого и установления причины отклонений проводится комплексное лечение. Назначение лечебных мероприятий зависит от диагноза.
- При мочекаменной болезни лечение направлено на использование консервативных методов, включая прием медикаментов, снимающих болезненные спазмы, расширяющих мочеточники, увеличивающих диурез и снимающих воспаление. Если камни уратные - используют средства с растворяющим эффектом. Если камни имеют большие размеры и есть риск закупорки мочеточника - прибегают к эндоскопическим способам удаления и оперативному вмешательству.
- При течении острых катаральных процессов в почках (гнойные формы пиелонефрита) прибегают к внутривенному или внутримышечному вливанию антибиотиков из группы цефалоспоринов или пенициллинов. Если процесс осложняется образованием гнойных полостей - их вскрывают, содержимое удаляют, очаг промывают растворами антисептиков.
- Болезнь часто указывает на почечную недостаточность. Ее лечение сводится к максимально щадящей диете с исключением соли и ограничением белка, нормализации обменных процессов. При тяжелом течении (4-5 стадии) показан гемодиализ для сохранения жизни.
- При онкологических процессах в почках тактика лечения зависит от вида опухоли, стадии и наличия метастазов. Если новообразование доброкачественное, его удаляют. При злокачественных образованиях показано оперативное вмешательство с последующей восстанавливающей терапией.
Симптом Пастернацкого позволяет выявить явные и скрытые патологии почек и мочевыводящих путей, соседних органов. Некоторые медики считают способ устаревшим, однако он не теряет актуальности и в комплексе с более точными диагностическими методами активно применяется для выявления мочекаменной болезни, различных воспалительных заболеваний почек, онкологических процессов.
Симптом Пастернацкого применяется в диагностике заболеваний мочевыводящих органов и служит для определения воспалительного процесса и его локализации. Большинство медицинских работников путают его с симптомом поколачивания из-за схожести обоих методов, которые основаны на анатомических особенностях связочного аппарата почки. Благодаря своей подвижности воспаленный орган реагирует на малейшие колебания выраженной болью и изменением анализа мочи.
Техника проведения симптома Пастернацкого
Симптом Пастернацкого - стандартный метод исследования, который используется врачами, занимающимися обследованием и лечением больных с заболеваниями органов мочевыделения (урологами и нефрологами). Техника его проведения проста и занимает буквально несколько секунд.
Больной находится в вертикальном положении (стоя или сидя). Врач кладет раскрытую ладонь руки на поясничную область в проекции почки и совершает по ней короткие удары второй рукой, сжатой в кулак. Если манипуляция сопровождается резкой болезненностью на стороне воспаления, а в анализе мочи определяется появление или увеличение количества эритроцитов и лейкоцитов, проба Пастернацкого является положительной с указанием локализации больной почки (справа, слева или с обеих сторон). Отсутствие каких-либо изменений после процедуры означает отрицательный результат.
Отличия от пробы поколачивания
Отличие симптома Пастернацкого от пробы поколачивания заключается в том, что при последнем не проводится лабораторное исследование мочи и учитываются только болевые ощущения пациента . Проба поколачивания более распространена, так как этот способ выполняется намного проще, не занимает много времени и не требует специального оборудования, что особенно актуально для работников скорой помощи, участковых терапевтов и амбулаторной службы.
Заболевания, которые выявляются обоими методами:
- острый и хронический пиелонефрит;
- мочекаменная болезнь в стадии обострения;
- гломерулонефрит;
- нефроптоз;
- новообразования почек.
Положительный симптом поколачивания может означать заболевания других внутренних органов, расположенных по соседству с почкой. И наоборот: вялотекущее воспаление почки не всегда сопровождается выраженной болезненностью.
Чтобы подтвердить или опровергнуть заболевание мочевыделительной системы, требуется проведение как минимум общего анализа мочи, биохимических тестов и УЗИ почек с последующей консультацией уролога, нефролога или терапевта.
Симптом Пастернацкого закрепился в названии после выявления особенного признака русским терапевтом Ф. И. Пастернацким при изучении проявлений мочекаменной болезни. Он впервые отметил связь болезненности при поколачивании по пояснице и последующего увеличения числа эритроцитов в моче с почечной коликой.
Современная диагностика включает обязательное определение симптома Пастернацкого в схему первичного осмотра пациентов с предполагаемыми болезнями почек, брюшной полости. Этим методом пользуются врачи в дифференциальной диагностике.
Разумеется, для окончательного диагноза одного этого способа недостаточно. В полное обследование входят лабораторные и инструментальные, рентгеновские и ультразвуковые, магниторезонансные и даже радиоизотопные исследования. Но в практической деятельности врача нечасто бывает возможность использовать их у постели пациента.
Техника выявления симптома
- если больной может стоять или сидеть, то врачу рекомендуется положить ладонь одной руки на поясничную область и провести несколько несильных ударов кулаком или ребром ладони другой руки по тыльной поверхности кисти;
- если пациент только сидит, то врач может постучать пальцами по зоне проекции почек (на границе нижнего ребра и поясничных мышц);
- при положении исследуемого человека на спине доктору следует подвести руку под область поясницы и сделать несколько толчков.
Все варианты включают обязательное двухстороннее применение. Это позволяет выявить отличия в реакции со стороны каждой почки. При осмотре детей поколачивание проводится легким пальцевым постукиванием.
Постукивание можно производить ребром ладони
Трактовка результатов
Положительный симптом Пастернацкого выявляется при появлении болезненных ощущений справа или слева в зоне поколачивания. Резко положительным его считают, если боли значительно усиливаются, провоцируются методом исследования. Такой итог чаще всего встречается при мочекаменной болезни.
Если пациент не чувствует никакого дискомфорта, то симптом считается отрицательным. В медицинской документации обязательно указываются результаты с учетом обеих сторон. Часто допускается обозначение плюсом (+) или минусом (-).
Нельзя забывать о классическом описании процедуры. Это означает, что у пациента необходимо взять анализ мочи до и после манипуляции, провести сравнение содержания эритроцитов. Если обнаруживается рост гематурии, то этот признак засчитывается как положительный симптом.
Важна связь болезненности с усилением гематурии, поскольку боль при поколачивании может возникнуть не только при воспалительном процессе в почке, паранефральной клетчатке, но и в случаях патологии поджелудочной железы, при миозитах, остеохондрозе поясничного отдела позвоночника.
Если симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, нельзя успокаиваться и прекращать исследования на почечную патологию. Причиной могут быть аномалии в локализации почек или латентная стадия хронического воспалительного процесса.
В диагностике важно сопоставление жалоб и признаков заболевания
Когда выявляется положительный симптом?
Результат определяется как положительный при следующих заболеваниях:
- мочекаменной болезни или нефролитиазе с формированием солевых камней в мочевыводящих путях;
- остром или хроническом пиелонефрите, когда воспаление захватывает лоханку, чашечки и переходит на паренхиму почки;
- апостематозной форме острого пиелонефрита, при тяжелом гнойном течении заболевания, причиной которого часто служат отдаленные хронические очаги инфекции;
- перинефрите и паранефрите – если воспаление переходит на капсулу и околопочечную жировую клетчатку;
- опухолях почек, как с доброкачественным течением (киста, ангиолипома, аденома, фиброма), так и со злокачественным ростом (почечно-клеточная карцинома, аденокарцинома);
- остром гломерулонефрите, реже при хронической форме заболевания, когда аутоиммунное воспаление захватывает почечные клубочки, основные структурные единицы органа.
Особенности диагностики
На практике врачи различают симптомы Пастернацкого и «поколачивания», когда не прослеживается увеличения количества эритроцитов в моче.
Положительный симптом «поколачивания» может быть при таких патологиях как:
- травмы почечных структур при ушибах, ранениях;
- сосудистой ишемии с отделением некротизированных тканей;
- патологии околопочечной клетчатки (паранефрите);
- болезнях костно-мышечной системы;
- заболеваниях органов пищеварения (особенно кишечника);
- у женщин при хроническом воспалении придатков, кистозно-измененных яичниках.
Заболевания позвоночника тоже дают положительную реакцию на поколачивание
Для подтверждения связи симптома «поколачивания» или Пастернацкого с конкретными заболеваниями необходима углубленная диагностика. В нее входят:
- полный сбор анамнеза;
- анализ крови общий, биохимические тесты на сахар, белок, азотистые вещества, электролиты, ферменты поджелудочной железы, печени;
- анализы мочи, включая общее исследование, микроскопию осадка, проведение проб по Нечипоренко и Зимницкому, определение белка, сахара, билирубина;
- ультразвуковое сканирование органов брюшной полости и почек;
- рентгенографические методики с обзорными снимками, томограммами, контрастированием мочевыделительных путей;
- цистоскопия;
- магниторезонансное и компьютерное исследование;
- биопсия подозрительных участков тканей для исключения злокачественного разрастания.
Эти исследования оцениваются в совокупности и позволяют получить более достоверную информацию о состоянии почек и других мочевыделительных структур, их функциях, наличии патологии в соседних органах.
Тактика врача после выявления положительного симптома Пастернацкого
После обнаружения положительного симптома Пастернацкого врач назначает дополнительное обследование и, получив их результаты, ставит диагноз и назначает лечение.
В терапии мочекаменной болезни используются:
- консервативные методы, которые подразумевают купирование боли при почечной колике, расширение мочеточников и форсированный диурез для изгнания камня, профилактическое назначение противовоспалительных средств для предупреждения пиелонефрита;
- при камнях, сформированных из солей уратов, возможно применение препаратов с растворяющим действием;
- эндоскопические способы извлечения камней;
- метод ударно-волновой литотрипсии;
- оперативное лечение при осложнениях (анурии, перекрытии мочевыводящих путей, почечном кровотечении).
Воспалительные и гнойные процессы в почках и околопочечной клетчатке требуют незамедлительного применения сильных антибиотиков группы:
- пенициллинов,
- цефалоспоринов,
- фторхинолонов.
Возможно понадобится вскрытие гнойника с промыванием полости антисептическими растворами. При аутоиммунном воспалении (гломерулонефрит) назначают:
- препараты цитостатической группы;
- высокие дозы кортикостероидов.
В зависимости от результатов диагностики определяется дальнейшая тактика ведения пациента
Начальные проявления почечной недостаточности лечат с помощью строго ограничительной диеты (минимум белка, отсутствие соли), компенсации электролитного и кислотно-щелочного состава крови. Необходимо вовремя принять решение об использовании гемодиализа. Метод позволяет сохранить жизнь пациентам.
Тактический подход к лечению опухолей почек зависит от их происхождения и результатов биопсии. За небольшими доброкачественными новообразованиями, не имеющими тенденции к быстрому росту, просто наблюдают. Если опухоль раковая, то ее следует удалить как можно раньше. Объем оперативного вмешательства зависит от поражения почки, степени распространенности процесса на лимфоузлы и окружающие органы.
В случае неоперабельной стадии, назначают симптоматические средства. Как видим, выявление симптома Пастернацкого до настоящего времени имеет значение в диагностике и организации последующего лечения.