Деконгестанты (от «congestion» – закупорка, застой) – это сосудосуживающие средства, используемые перорально (системные) или местно (в нос), уменьшающие заложенность носа. Таким образом, в зависимости от способа применения различают системные и местные (топические) деконгестанты; причем местный (топический) деконгестант, как и любой другой медикаментозный препарат, применяемый местно, должен удовлетворять следующим основным требованиям : (1) наличие значимого местного лечебного эффекта (этиотропного, патогенетического, симптоматического); (2) отсутствие местного отрицательного или нежелательного действия, а именно отсутствие повреждающего действия, угнетающего действия и раздражающего действия; (3) отсутствие резорбтивного действия.
Механизм действия деконгестантов . Деконгестанты это симпатомиметики, то есть препаратами являющимися либо агонистами 1- (фенилэфрин), 2- (инданазоламин, ксилометазолин, нафазолин, оксиметазолин, тетризолин) или -адренергических рецепторов (адреналина гидрохлорид), либо теми препаратами которые способствуют выделению норадреналина (эфедрина гидрохлорид) или предотвращают его утилизацию (кокаина гидрохлорид). Таким образом деконгестанты являются симпатомиметиками. Стимуляция -адренергических рецепторов приводит к сужению сосудов всего организма, уменьшает кровенаполнение слизистой оболочки носа и способствует уменьшению ее отека.
Классификация назальных деконгестантов группы a2-адреномиметиков: (1) короткого действия (в течение 4-6 ч) – эфедрин, адреналин (эпинефрин), нафазолин, фенилэфрин, тетразолин; (2) среднего действия (в течение 8-10 ч) – ксилометазолин; (3) длительного действия (более 12 ч) – оксиметазолин.
Торговые названия местных (топических) деконгестантов: (1) инданазолин – фариал; (2) нафазолин - нафтизин, санорин, алергофтал, бетадрин, окуметил, сперсаллерг, нафазол; (3) ксилометазолин – галазолин, длянос, ксилометазолин, ксимелин, олинт, отривин, ринонорм, риностоп, снуп, гриппостад рино, фармазолин; (4) оксиметазолин : риназолин, африн, леконил, називин, назол, 4-вэй, нокспрей, оксиметазолин, оксиметазолина гидрохлорид, фазин, фервекс спрей от насморка; (5) тетризолин : тизин, октилия, визин.
В комбинированные назальные деконгестанты (например, виброцил, оринол плюс), помимо сосудосуживающего вещества, входят компоненты, обладающие противоаллергическим действием, муколитическим действием, противовоспалительным или антибактериальным действием. (! ) В настоящее время считается, что предпочтение следует отдавать назальным деконгестантам в виде спрея поскольку эта лекарственная форма более удобна в использовании; обеспечивает равномерное орошение слизистой оболочки носа; обеспечивает точное дозирование препарата, что соответственно снижает риск передозировки и развития побочных эффектов. До недавнего времени применение спреев в педиатрической практике было ограничено (рекомендовались детям старше 6 или даже 12 лет). В настоящее время зарегистрированы назальные деконгестанты в виде спреев, применение которых с помощью взрослых разрешено у детей старше 2 лет.
Показания к применению топических деконгестантов (патогенетически обоснованные): (1) острые риниты, вызванные бактериальной или вирусной инфекцией; (2) сезонные аллергические риниты (не более 7 дней, обязательное сочетание с топическими или системными антигистаминными препаратами); (3) круглогодичные аллергические риниты (только симптоматически, короткими курсами не более 7 дней, до наступления действия патогенетических препаратов, например - топических глюкокортикостероидов); (4) острые синуситы (симптоматически, в обязательной комбинации с препаратами других групп: противовоспалительными, антибактериальными, секретолитическими); (5) хронические синуситы (только эпизодически, при обострениях, короткими курсами не более 7 дней); (6) острые отиты (для восстановления вентиляционной функции слуховой трубы); (7) в качестве средства, применяемого при подготовке больного к диагностическим процедурам в носовых ходах; (8) в качестве средства, применяемого при послеоперационном ведении больных после ринологических вмешательств.
Противопоказаниями к применению группы назальных деконгестантов являются: атрофический ринит, медикаментозный ринит, артериальная гипертензия и выраженный атеросклероз, закрытоугольная глаукома и аллергическая непереносимость. Для отдельных препаратов противопоказаниями являются хирургическое вмешательство на мозговых оболочках в анамнезе; пониженная масса тела. При применении существуют особенности использования в разные возрастные периоды. Деконгестанты могут применяться в период беременности, только если ожидаемая польза оправдывает потенциальный риск для плода.
Побочные и нежелательные эффекты назальных деконгестантов. Важно помнить, что большинство вазоконстрикторов (как уже было ранее отмечено) не рекомендуется применять длительными курсами, более 7 (семи) дней подряд. Не следует превышать указанные в аннотации дозы, особенно это касается препаратов в форме носовых капель, трудно поддающихся дозировке. При длительном приеме или превышении дозировки возможны следующие побочные и нежелательные эффекты назальных деконгестантов : (1) преходящее ощущение жжения, сухости в полости носа и носоглотки; (2) синдром «рикошета» (rebound-syndrome); (3) нарушение вегетативной регуляции сосудов и желез полости носа с развитием назальной гиперреактивности, медикаментозного ринита, то есть повторного появления заложенности и отека слизистой оболочки полсти носа; (4) угнетение секреторной функции и микроциркуляции, развитие атрофического ринита; (5) системное симпатомиметическое действие (возбуждение, головная боль, бессонница, тошнота, сердцебиение, повышение артериального давления, тремор, повышение внутриглазного давления); (6) очень редко развиваются аллергические реакции.
Факторы, которые необходимо учитывать при применении местных форм деконгестантов : (1) перед и через 5 мин после применения капель/спрея следует хорошо высморкать нос; (2) положение головы при закапывании капель деконгестанта: отклонить голову назад в положении сидя или лежа, затем закапывать препарат в каждую половину носа и далее аккуратно наклонить голову из стороны в сторону; (3) искривление носовой перегородки, полипы в носу снижают эффективность местных деконгестантов; (4) применять не более 3-5 дней (в отдельных случаях максимум 7-10 дней, при появлении признаков медикаментозного ринита следует обратиться к врачу за советом по отмене препарата); (5) при сухости в полости носа и образовании корок лучше использовать физиологический раствор или средства (например, отривин), которые наряду с действующим веществом (симпатомиметик) содержат увлажняющие компоненты (например, сорбитол, метилгидроксипропилцеллюлоза).
Рекомендуемые дозы назальных деконгестантов у взрослых и детей старше 12 лет : нафазолин 0,05% 1 - 2 капли не чаще чем через каждые 6 ч, нафазолин 0,025% 1 - 2 капли не чаще чем через каждые 6 ч; оксиметазолин 0,05 % 2 - 3 капли 2 раза в день с интервалом 12 ч, оксиметазолин 0,025 % 2 - 3 капли 2 раза в день с интервалом 12 ч, фенилэфрин 0,5% 2 - 3 капли не чаще чем через каждые 4 ч, фенилэфрин 0,25 % 2 - 3 капли не чаще чем через каждые 4 ч, фенилэфрин 0,125 % 2 - 3 капли не чаще чем через каждые 4 ч, тетризолин 0,1 % 2 - 4 капли не чаще чем через каждые 3 ч, тетризолин 0,05 % 2 - 4 капли не чаще чем через каждые 3 ч, ксилометазолин 0,1 % 2 - 3 капли каждые 8 - 10 ч, ксилометазолин 0,05% 2 - 3 капли каждые 8 - 10 ч.
Принципы дозировки деконгестантов у детей . Обычно, детям в возрасте от 6 до 12 лет следует применять препараты в половинных дозах, принятых для взрослых, от 2 до 6 лет – в четвертных дозах, а детям до 2 лет лечение проводится только под контролем врача. Однако в этих рекомендациях не учитывается масса тела ребенка, поэтому дозы следует изменять у детей, отличающихся по массе от средних возрастных норм. За исключением наличия показаний и контроля врача, детям указанного возраста не рекомендуется применять следующие препараты в данных концентрациях: нафазолин 0,05%: младше 12 лет, нафазолин 0,025%: младше 6 лет; оксиметазолин 0,05%: младше 6 лет; фенилэфрин 0,5%: младше 12 лет, фенилэфрин 0,25%: младше 6 лет; тетризолин 0,1%: младше 6 лет; ксилометазолин 0,1%: младше 12 лет.
(! ) Назальные формы фенилэфрина, который избирательно стимулирует a1-адренорецепторы кавернозной венозной ткани слизистой оболочки носа, считаются в настоящее время наиболее безопасными. Обладая мягким вазоконстрикторным эффектом (длительность – до 6 ч), это лекарственное средство не вызывает значительного снижения кровотока в слизистой оболочке носовой полости и реже провоцирует развитие «синдрома рикошета». Пациентам в возрасте до 2 лет рекомендованы препараты с концентрацией фенилэфрина 0,125% (до 1 года – по 1 капле через каждые 6 ч). Детям от 2 лет и старше, а также взрослым можно назначать спрей и капли, в которых концентрация фенилэфрина в два раза выше – 0,25%.
27.03.2015
Системные деконгестанты
Эфедрин (Ephedrinum) – алкалоид, содержащийся в различных видах эфедры семейства эфедровых (eрhedraceae), в том числе в эфедре хвощевой (ephedra еquisetina), растущей в горных районах Средней Азии и Западной Сибири, и эфедре односемянной (ephedra monosperma), растущей в Забайкалье.
Симпатомиметик эфедрин стимулирует альфа- и бета-адренорецепторы. Вызывает вазоконстрикторное, бронходилатирующее и психостимулирующее действие. Повышает общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС) и системное АД, увеличивает минутный объем крови (МОК), ЧСС и силу сердечных сокращений, улучшает AV-проводимость; повышает тонус скелетных мышц, концентрацию глюкозы в крови; тормозит перистальтику кишечника, расширяет зрачок (не влияя на аккомодацию и внутриглазное давление). Стимулирует ЦНС, по психостимулирующему действию близок к фенамину. Начало терапевтического эффекта после приема внутрь – через 15-60 мин, продолжительность действия – 3-5 ч.
Псевдоэфедрин (Pseudoephedrinum) – алкалоид, выделяемый из побегов эфедры хвощевой (Ephedra equisetina Bge.), в которых содержится совместно с эфедрином. По фармакологическим свойствам близок к эфедрину, но менее активен и токсичен. На данный момент псевдоэфедрин позиционируется как деконгестант для системного применения, в том числе в различных комбинациях. Оказывает альфа-адреностимулирующее, бета-адреностимулирующее, бронходилатирующее и вазоконстрикторное действие, стимулирует ЦНС, проявляет кардиостимулирующее действие, повышает артериальное давление. Возбуждает альфа-адренергические рецепторы сосудов слизистой оболочки дыхательных путей и вызывает их сужение. Уменьшает гиперемию тканей, отек и заложенность носа, улучшает проходимость носовых путей. Способствует дренированию выделений из носовых пазух и открытию отверстия закупоренной евстахиевой трубы. После приема внутрь начинает действовать через 15-30 мин, максимальный эффект достигается через 30-60 мин, продолжительность действия 3-4 ч.
Фенилэфрин (мезатон, 1-(мета-оксифенил)-2-метиламиноэтанола гидрохлорид) – синтетический адреномиметический препарат. Является стимулятором aльфа-адренорецепторов; мало влияет на бета-рецепторы сердца. Для сужения сосудов слизистых оболочек и уменьшения воспалительных явлений применяют путем смазывания или закапывания 0,25-0,5% растворы. Максимальные дозы для взрослых внутрь: разовая 0,03 г, суточная 0,15 г; под кожу и внутримышечно: разовая 0,01 г, суточная 0,05 г; в вену: разовая 0,005 г, суточная 0,025 г.
Фенилпропаноламин (phenyipropanolamine) – алкалоид, лекарственное вещество, по своему действию сходное с эфедрином. Применяется для уменьшения аллергических проявлений и заложенности носа; может назначаться внутрь, в инъекциях или в ингаляциях. Возможные побочные эффекты: головокружение, головная боль, расстройства процесса пищеварения, обильное потоотделение и жажда.
Сегодня на фармацевтическом рынке системные деконгестанты представлены только в сочетании с антигистаминными или жаропонижающими средствами. Препараты с фиксированной комбинацией антигистаминного (трипролидин, лоратадин, цетиризин и др.) и сосудосуживающего (псевдоэфедрин) средств, служат примером общего подхода к лечению простуды и аллергии, которые легче купируются с помощью отдельных средств против конкретных симптомов. На наш взгляд, этой комбинации не хватает клинических доказательств эффективности. Для лечения ринита, вызванного аллергией, лучше всего использовать антигистаминные средства или топические стероиды. Нет смысла в комбинации антигистаминного и сосудосуживающего средств в одном препарате. Нет удовлетворительных доказательств того, что пациенты с аллергией выигрывают от добавления деконгестанта (например, псевдоэфедрин) к антигистаминному средству. Само антигистаминное средство может вызывать различные негативные реакции, например трипролидин может вызвать сонливость, ухудшение координации движения, снижение внимания и головокружение. Системное действие деконгестантов также сильно выражено, поэтому наложение одних побочных действий на другие дает часто непредсказуемые реакции – одни пациенты засыпают «на ходу», у других отмечается возбуждение, тремор, бессонница. Очевидно, это связано с различным типом вегетативной нервной деятельности (ваготоники и симпатотоники).
В 1976 г. Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (FDA) приняло решение о безопасности и эффективности фенилпропаноламина, псевдоэфедрина и фенилэфрина для перорального применения, а также об их безрецептурном отпуске. В 2000 г. производители добровольно изъяли фенилпропаноламин из состава всех продуктов на рынке США ввиду случаев геморрагических инсультов при их применении. В качестве альтернативного псевдоэфедрину компонента используют фенилэфрин (не может быть преобразован в метамфетамин), отпускаемый без ограничений. Насчет безопасности и эффективности фенилэфрина данные очень разноречивые. Так, авторы открытого письма редактору, недавно опубликованного в Journal of Allergy and Clinical Immunology, приводят данные о неэффективности фенилэфрина в дозе 10 мг. Так, ученые рассмотрели различные исследования эффективности и безопасности фенилэфрина и пришли к выводу об отсутствии доказательств его превосходства по эффективности в этой дозе над плацебо.
Вопросы безопасности применения назальных деконгестантов
Обсудим проблемы, которые развиваются при применении местных сосудосуживающих средств. Разделим их на две группы – местные симптомы и общетоксическое действие топических деконгестантов.
Местные отрицательные проявления сосудосуживающих капель:
· преходящее ощущение жжения, сухости в полости носа и носоглотки;
· синдром «рикошета» (rebound-syndrome);
· нарушение вегетативной регуляции сосудов и желез полости носа с развитием назальной гиперреактивности, медикаментозного ринита;
· угнетение секреторной функции и микроциркуляции, развитие атрофического ринита.
Отрицательным фактором применения местных сосудосуживающих средств является «высушивание слизистой» оболочки носа. За счет анемизации сокращается выработка секрета бокаловидными клетками и слизистыми железами. Останавливается также и мерцательный эпителий, затрудняется самоочищение пазух носа. Это побочное действие часто является причиной развития бактериального процесса в околоносовых пазухах. Поэтому появились препараты, которые наряду с действующим веществом содержат увлажняющие компоненты.
Наиболее серьезной проблемой, конечно, является развитие медикаментозной зависимости. Механизм связан с возникновением рефрактерности сосудов слизистой оболочки носа к адреномиметикам, что приводит к развитию вторичной назальной вазодилатации. Клинически медикаментозный ринит характеризуется повторным появлением гиперемии и отека слизистой носа с нарушением носового дыхания и «заложенности», несмотря на проводимую терапию. В результате сосуды вторично расширяются и становятся нечувствительными к терапии деконгестантами. Чаще развитие данного осложнения встречается при использовании препаратов короткого действия.
В наших совместных с А.В. Гапанюком работах показано, что привыкание к симпатомиметикам, которыми являются деконгестанты, очень быстро происходит у ваготоников (лица, у которых превалирует парасимпатический тип вегетативной нервной деятельности), для которых характерно пониженное давление, брадикардия, сонливость в первой половине дня, активность в вечернее время, повышенная чувствительность к холоду, «мокрые» ладони и пр. Для подобных людей прием назальных деконгестантов помимо негативного воздействия на слизистую оболочку носа вызывает нормализацию АД, повышение жизненного тонуса, физическую активность, «блеск» в глазах, «интерес» к жизни и пр. Эти капли могут заменить несколько чашек кофе. Такие пациенты, пользуясь доступностью, безрецептурностью топических сосудосуживающих средств, используют их все более активно, часто в следствие этого срок улучшения носового дыхания сокращается, а симптомы местного раздражения, высушивания и общетоксического воздействия увеличиваются. Нередко без медицинской помощи, а это различные операции на носовых раковинах, направленные на отслаивание слизистой оболочки от кости и разрыв сосудисто-нервных связей, больные не могут самостоятельно прекратить прием этих капель. У них также отмечаются симптомы «ломки» при попытке их бросить. Такая привязанность мало чем отличается от алкоголизма и наркомании.
Следует отметить, что практически никогда медикаментозный ринит не разовьется у детей до 10 лет. Это связано с состоянием вегетативной нервной системы – дети в таком возрасте все симпатотоники (повышенная физическая активность, тахикардия, ранний подъем после сна и пр.), поэтому «подсесть» на капли маленьким детям очень сложно – симптом «рикошета» при отказе от капель проходит быстро, особенно при высокой физической активности, очень возможно общетоксическое и стимулирующее воздействие. Практически все вещества, попавшие на слизистую оболочку носа, сразу же всасываются и через несколько минут оказываются в русле крови, поэтому они способны оказывать и системное неблагоприятное действие, которое больше приписывают системным деконгестантам.
Анализ историй болезни детей, попавших в токсикологические отделения, показал, что причинами отравления были передозировка деконгестантов, их бесконтрольное применение и использование «взрослых» дозировок в педиатрической практике. Относительная площадь слизистой оболочки полости носа у детей значительно меньше, чем у взрослых. При попадании на слизистую оболочку полости носа грудного ребенка «стандартного» количества сосудосуживающего средства он получает дозу в 30 раз выше, чем взрослый, в пересчете на 1 кг массы тела. Причинами бесконтрольного использования сосудосуживающих капель являются: незнание родителей о побочном действии этих медикаментов, их широкая доступность вследствие безрецептурной продажи, отсутствие должного контроля за применением сосудосуживающих капель со стороны медицинских работников. При анализе клинических проявлений установлена двухфазность течения отравления деконгестантами. В первой фазе действия альфа-адреномиметиков отмечались общая слабость, тошнота, рвота, головокружение, головная боль, беспокойство и чувство страха. У детей определялась умеренная бледность кожных покровов (спазм периферических сосудов), тахикардия (усиление сократительной способности миокарда и повышение артериального давления). При нарастании концентрации деконгестантов в крови развивалась вторая фаза с типичными симптомами отравления: мышечная гипотония, усиление бледности кожных покровов, снижение температуры тела, брадикардия и др. Поэтому желательно ограничивать использование деконгестантов у детей первых лет жизни.
Повышенному поступлению местных деконгестантов в системный кровоток также способствует травматизация слизистой оболочки, нередко возникающая из-за дефектов проводимого туалета носовых ходов (повреждение при промывании и/или закапывании кончиком пипетки или груши).
Нарушения рекомендуемого режима дозирования (увеличение разовых доз или частоты использования) могут привести к передозировке с развитием таких серьезных патологических состояний, как гипотермия и угнетение ЦНС, вплоть до развития комы. Очень трудно дозировать носовые капли, они незаметно стекают в носоглотку и родители не всегда соблюдают указанную дозу. По данным Riordan et al. (2002), чаще всего у детей происходит отравление препаратами от кашля, назальными деконгестантами, оральными контрацептивами, антибиотиками. Дальше в этом списке фигурируют: бензодиазепины, витамины, салицилаты, антиастматические и антигистаминные препараты, антидепрессанты, препараты железа. По некоторым данным, отравления деконгестантами составили в среднем 23% от всех медикаментозных интоксикаций и их число ежегодно увеличивается. Если в 2000 г. лишь у 4,5% детей с отравлениями причиной было использование деконгестантов, то в 2004 г. – 26%.
Общая структура отравлений по данным отделения токсикологии НДСБ «Охмадет» (за 2000-2006 гг. (А.А. Лайко, А.Ю. Бредун, 2008): клофелин, диазолин, назальные деконгестанты, поливитамины, транквилизаторы, парацетамол, нимесулид.
В этих материалах детской клиники возраст пациентов, попавших в отделение, составил от 19 дней до 5 лет. Одной из причин этого можно считать незрелость механизма возврата адреномиметиков в пресинаптическое окончание и недостаточную активность инактивирующих ферментов. Это приводит к увеличению концентрации деконгестантов в крови и появлению симптомов отравления. Полное созревание механизмов синтеза, захвата, депонирования и инактивации катехоламинов происходит только к 6-8-му году жизни, поэтому у старших детей и взрослых почти не бывает передозировки деконгестантов. Подтверждается это и осенне-зимним всплеском отравлений деконгестантами, совпадающим с подъемом заболеваемости ОРВИ. По данным других авторов отравление назальными деконгестантами встречается во всех возрастных группах начиная с периода новорожденности и заканчивая геронтологическим возрастом.
Симптомы отравления назальными деконгестантами у детей чаще проявляются гипертензионным синдромом, рефлекторной брадикардией, аритмией, потливостью, тошнотой, сужением/расширением зрачков, гипотермией, нарушением периферического кровообращения, а в тяжелых случаях – судорогами и комой.
Для медицинского работника дошкольного образовательного учреждения важно знать о возможности резкого ухудшения самочувствия ребенка. В практике встречались случаи, когда госпитализация проводилась из детского сада. Необоснованно легкомысленное отношение к сосудосуживающим каплям (нафазолину) не позволяло заподозрить, что он является причиной ухудшения состояния ребенка. И только химико-токсикологическое исследование биосред выявляло причину – отравление нафазолином.
Аналогичные клинические проявления отмечаются и при случайном оральном приеме данных препаратов. Поэтому местные деконгестанты, как и все другие лекарственные средства, необходимо хранить в местах, недоступных для детей, а их использование должно строго регламентироваться. При этом врач, назначая ребенку эти препараты, должен обязательно предупредить родителей о недопустимости превышения разовых доз и более частого введения препарата.
Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (FDA) выпустило предупреждение о необходимости с осторожностью использовать противокашлевые и противопростудные препараты (ППП) у детей в возрасте до 2 лет. Причиной появления данного предупреждения явились три случая летального исхода у детей в возрасте от 1 до 6 месяцев, возникшие в результате приема противопростудных препаратов. В посмертных образцах крови всех детей был выявлен псевдоэфедрин в концентрациях 4700-7100 нг/мл, при том что прием препарата в терапевтических дозах у детей в возрасте 2-12 лет приводит к созданию его плазменных концентраций в пределах 180-500 нг/мл. Кроме того, за период с 2004 по 2005 год почти 1500 американским детям в возрасте до 2 лет потребовалась медицинская помощь в связи с развитием нежелательных реакций на фоне приема ППП. Многие препараты от насморка содержат противоотечные средства в виде таблеток или сиропа, поскольку считается, что именно в таком виде их более удобно принимать. Однако почти нет данных, свидетельствующих об их эффективности. Как отмечается в Британском национальном формуляре, пероральные противоотечные препараты, облегчающие носовое дыхание, «имеют сомнительную ценность». Кроме того, «противоотечные препараты для носа, принимаемые перорально, ... вызывают сужение других кровеносных сосудов организма и повышают артериальное давление... Лучше всего избегать их применения». Они также могут вызвать неблагоприятные изменения в поведении детей младшего возраста. Двое врачей в США, которые сообщили о двух случаях таких изменений в поведении в 1987 г., отмечали, что такой опыт заставил их «усомниться в стандартном использовании противоотечных препаратов при лечении инфекций верхних дыхательных путей у детей».
Следует указать на некоторые малоизвестные осложнения от приема назальных капель – это осложнения от различных добавок, входящих в капли для придания вкусовых, увлажняющих, дезинфицирующих и других свойств. Число их огромно, их действие на организм малоизучено. В качестве примера приводим следующее сообщение: фармацевтической компании Quigley Corp. предъявлено обвинение в продаже опасных для здоровья препаратов. Производимые ею средства для лечения насморка вызывали потерю обоняния. Причиной обвинений стал гомеопатический препарат Cold-Eeze. За последние два года в США было зарегистрировано девять случаев полной потери обоняния у людей, постоянно применявших его для лечения ринита. Проведенное американским Управлением по лекарствам и пищевым продуктам исследование показало, что причиной этого побочного эффекта был входящий в состав препарата глюконат цинка, который действительно токсичен для обонятельных рецепторов и нервов.
Особенности приема назальных деконгестантов у детей
У детей грудного возраста основной причиной нарушения носового дыхания является острый ринит, который протекает тяжело с преобладанием общих симптомов и частым развитием осложнений. Вследствие узости и малого вертикального размера носовой полости у новорожденных и детей раннего возраста даже небольшое набухание слизистой оболочки вызывает нарушение или прекращение носового дыхания. В связи с этим резко затрудняется и даже становится невозможным сосание, нарушается сон, ребенок становится беспокойным, теряет в весе, у него развивается диспепсия (рвота, жидкий стул), повышается температура. Ротовое дыхание приводит к аэрофагии с метеоризмом и еще большим затруднением дыхания, нарушением общего состояния ребенка. При значительном сужении просвета носовых ходов ребенок откидывает голову назад, чтобы было легче дышать – ложный эпистотонус с напряжением переднего (большого) родничка, возможны судороги.
Из-за отека слизистой оболочки носа нарушается адекватный дренаж параназальных синусов, а отек слизистой в области глоточного устья слуховой трубы может приводить к снижению аэрации среднего уха. Все это создает предпосылки для активации условно-патогенной бактериальной флоры и повышает риск развития осложнений (синусит, евстахиит, средний отит). Таким образом, у детей грудного возраста эффективная терапия ринита и своевременное купирование заложенности носа являются жизненно важными компонентами комплексной программы ведения таких пациентов.
Однако повышенная проницаемость слизистых оболочек у детей грудного возраста, а также склонность к развитию генерализованных реакций при использовании местных вазоактивных средств делает применение сосудосуживающих средств небезопасным с угрозой развития тяжелых побочных реакций или легкой передозировки препарата. В настоящее время ВОЗ начала кампанию «Лекарства для детей» (Make medicines child size), цель которой состоит в стимулировании разработок препаратов в детских дозировках и расширении их доступности в развивающихся странах. Дети – это не просто «маленькие взрослые», у них по-другому осуществляется метаболизм лекарств в организме, и, назначая ребенку часть от взрослой дозировки, врач каждый раз оказывается в сложной ситуации. Любое предписание можно считать применением не по назначению до тех пор, пока не проведены официальные клинические испытания препаратов с участием детей и они не зарегистрированы для применения у этой категории больных. Необходимо использовать препараты, разрешенные для применения в детском возрасте. Разведение родителями более концентрированных растворов, предназначенных для взрослых, строго запрещается, так как это несет опасность передозировки лекарственного средства с риском развития тяжелых осложнений.
В отечественных протоколах по лечению гриппа и других ОРВИ при заложенности носа у детей до 6 месяцев рекомендовано увлажнять слизистую оболочку носа физиологическим раствором натрия хлорида, а сосудосуживающие назальные капли можно назначать только детям старше 6 месяцев, но применять их не дольше 3 дней.
Кратковременные курсы лечения топическими деконгестантами не приводят к функциональным и морфологическим изменениям в слизистой оболочке носа. Длительное же (>10 дней) использование местных вазоконстрикторов может приводить к тахифилаксии, выраженному отеку слизистой оболочки носа. Деконгестанты следует использовать с осторожностью у детей младше года, потому что терапевтический интервал этих средств узок.
Побочные реакции при применении фенилэфрина сходны с таковыми эфедрина и адреналина, но редко возникают возбуждение, тревожность, раздражительность, повышение артериального давления. Оксиметазолин, ксилометазолин, тетризолин оказывают длительное сосудосуживающее действие. Среди побочных эффектов, кроме вышеперечисленных, у данных веществ дополнительно выделяют аритмии. Несмотря на наличие детских форм выпуска, оксиметазолин, ксилометазолин и тетризолин детям младше 6 лет и пациентам с сердечно-сосудистой патологией рекомендуют не назначать или назначать с крайней осторожностью. Таким образом, быстрое выведение фенилэфрина делает его применение более безопасным у маленьких детей, у которых длительный деконгестивный эффект нежелателен, велика опасность развития негативных явлений и легка передозировка действующего вещества. «Мягкий» эффект фенилэфрина делает его более предпочтительным для использования в детском возрасте. Однако даже при строгом соблюдении всех правил применения назальных деконгестантов для усиления терапевтического эффекта и профилактики развития тахифилаксии и медикаментозного ринита обязательно следует осуществлять туалет носа, который способствует очищению полости носа от густого гнойного или слизисто-гнойного содержимого, аллергенов, а также увлажняет слизистую оболочку, восстанавливает функцию реснитчатого эпителия.
Таким образом, учитывая высокий риск токсического действия, а также недостаток данных, касающихся дозировки препаратов у детей младше двух лет, специалисты рекомендуют родителям во всех случаях простуды у ребенка консультироваться с педиатром, а также точно соблюдать рекомендованные им дозы лекарств. Дополнительным «подкрепляющим» фактом служит то, что согласно результатам контролируемых исследований эффект препаратов от кашля и простуды у детей младше двух лет равен эффекту плацебо, то есть они абсолютно бесполезны, говорится в отчете FDA.
Директор Нью-йоркского детского госпиталя М.M. Marcus как-то в своем выступлении сказал: «Лучшее, что родители могут сделать для ребенка, это обеспечить его достаточным количеством питья, множеством поцелуев и временем, поскольку большинство инфекций имеют вирусную природу и проходят в течение нескольких дней. Лекарства потенциально более опасны, чем инфекции, которые вы пытаетесь лечить». Трудно здесь что-либо добавить.
Деконгестанты и беременность
Деконгестанты могут применяться в период беременности, только если ожидаемая польза оправдывает потенциальный риск для плода.
Эфедрин, оксиметазолин, фенилэфрин, фенилпропаноламин и псевдоэфедрин относятся к препаратам категории С (т.е. клинические исследования не проводились, а в экспериментах на животных было выявлено их побочное действие на плод).
Не известно также, как долго деконгестанты выделяются с грудным молоком при системном или местном применении; женщины, кормящие грудью, должны использовать деконгестанты с осторожностью.
Беременные и кормящие грудью женщины не должны использовать деконгестанты без предварительной консультации врача!
Экспертный совет российских специалистов в составе: А.С. Лопатин (Москва), И.С. Гущин (Москва), В.С. Козлов (Ярославль), С.В. Коренченко (Самара), Г.З. Пискунов (Москва), С.В. Рязанцев (Санкт-Петербург), Р.А. Ханферян (Краснодар) в консенсусе по лечению аллергических ринитов высказались категорически против назначения всех назальных деконгестантов беременным женщинам с любым сроком беременности.
Мой клинический опыт показывает, что если женщина до беременности систематически пользовалась назальными деконгестантами («медикаментозный ринит»), то в период беременности не стоит заниматься лечением этой проблемы, пусть продолжает использовать минимальные дозы капель, максимально их разводит, а после родов можно активно заняться устранением этой проблемы.
Выводы
Представленный обзор литературных данных, собственных клинических наблюдений и ранее проведенных исследований актуален в связи с широким, практически бесконтрольным распространением назальных деконгестантов. Такое, можно сказать, безразличное отношение медиков к этой проблеме привело к массовому развитию осложнений в виде медикаментозного ринита, поражений сердечно-сосудистой системы, токсических (в том числе и смертельных) осложнений. Представительная научная группа (Cochrane Acute Respiratory Infections Group) рекомендовала: «…правительствам, органам здравоохранения и профессиональным ассоциациям врачей, фармацевтов и медсестер следует подготовить точную информацию для работников здравоохранения и широких слоев населения, разъясняя им, что не существует такого понятия, как средство от простуды, и что наиболее эффективными способами лечения при таких симптомах являются отдых, обильное теплое питье и в редких случаях парацетамол для облегчения боли». Думаю, что представленная статья в какой-то мере выполняет эту рекомендацию.
Остеопороз – системне захворювання скелета, яке характеризується зменшенням маси й порушенням архітектоніки кісткової тканини, що призводить до зниження її міцності та зростання ризику переломів. Для раннього виявлення пацієнтів із високим ризиком переломів, а також використання ефективних методів профілактики і лікування остеопорозу вкрай важлива обізнаність лікарів різних спеціальностей, зокрема первинної ланки, у даній проблемі. Цим та іншим важливим питанням було приділено увагу на міжнародній науково-практичній конференції «Захворювання кістково-м’язової системи та вік», яка проходила 21‑22 жовтня 2019 року в Києві. ...
24.01.2020 Кардіологія Приховані та наявні прояви залізодефіцитної анемії
Дефіцит заліза вважається найпоширенішою причиною анемії у світі. Залізодефіцитна анемія (ЗДА) проявляється затримкою розумового та моторного розвитку дітей і зниженням працездатності у дорослих. Під час вагітності ЗДА може бути причиною перинатальної смерті, недоношеності та низької ваги дитини при народженні (Kasperet al., 2015). Важливим аспектом проблеми є також коморбідність, оскільки анемія погіршує стан пацієнта із будь-якою патологією. ...
23.01.2020 Неврологія Настанови з діагностики та лікування прогресивної атаксії
Прогресивна атаксія – група рідкісних і складних неврологічних розладів, про які медпрацівникам нерідко бракує знань. До вашої уваги представлено огляд рекомендацій щодо діагностування та лікування цього стану, розроблених групою підтримки пацієнтів з атаксією De Silva et al. у Великій Британії (Orphanet Journal of Rare Diseases, 2019; 14 (1): 51). Атаксія може бути симптомом багатьох поширених станів, однак дані настанови сфокусовані саме на прогресивній, зокрема спадковій атаксії Фрідрейха, ідіопатичній спорадичній мозковій атаксії та специфічних нейродегенеративних розладах. ...
Для цитирования:
Бердникова Н.Г. Деконгестанты: от проверенных средств до улучшенных комбинаций // РМЖ. 2011. №23. С. 1446
Насморк (ринит) - понятное для любого рядового человека и распространенное заболевание. Каж-дый на протяжении жизни болеет ринитом и не по одному разу в год. Однако для врача ринит представляет собой достаточно сложное явление, поскольку в современных международных классификациях описаны не менее 20 его разновидностей. Классическими проявлениями ринита являются такие симптомы, как заложенность, ринорея, чихание, зуд в носу. За кажущейся легкостью в постановке диагноза «ринит» могут скрываться проблемы, что повлечет за собой ошибочные, а порой и запоздалые меры по установлению причин этого заболевания и, как следствие, повлияет на тактику лечения.
Современная классификация ринитов до сих пор продолжает подвергаться пересмотрам . Это связано с тем, что универсальные клинические признаки ринита могут иметь различный патогенез: инфекционный, аллергический, профессиональный, гормональный, медикаментозный. Нередко врачи по собственному усмотрению устанавливают диагноз, продолжая использовать для определения одних и тех же состояний разные и взаимоисключающие понятия: «ринопатия», «риносинусопатия», «вазомоторная, аллергическая» и др. Это приводит не только к погрешностям при проведении эпидемиологического анализа, но и к затруднениям и сложностям в интерпретации результатов клинических исследований.
Согласно отчету Международного консенсуса по диагностике и лечению ринита (1996), риниты классифицируются следующим образом: аллергический (сезон-ный и круглогодичный), инфекционный (острый и хронический) и другие виды (идиопатический, профессиональный, гормональный, медикаментозный, вызванный веществами раздражающего действия, пищевой, психогенный, атрофический) . Несколько другая классификация, использующаяся в России, выделяет аллергический, инфекционный, неаллергический эозинофильный, вазомоторный, гипертрофический и атрофический ринит. В зависимости от длительности ринит подразделяют на острый и хронический .
По зарубежным данным, риниты предлагается классифицировать на аллергический и неаллергический, причем последний подразделяется на субтипы, не связанные с аллергенами, инфекционными агентами и анатомическими дефектами, - неаллергическая ринопатия (вазомоторный ринит), неаллергический ринит с эозинофилией, атрофический ринит, лекарственно-индуцированный ринит, гормонально-индуцированный ринит, включая ринит беременных, и назальная ликворея .
Наиболее полной является классификация ринитов по Т.И. Гаращенко (1998), которая подразделяет риниты по 6 позициям: этиологии, клиническому течению, морфологическому характеру патологического процесса, периодам заболевания, функциональному состоянию и возрастным особенностям, однако в реальной клинической практике она сложна и не совсем удобна. Тем не менее, в основе большинства действующих классификаций лежат этиологический фактор, способствующий возникновению ринита, и его морфологические характеристики.
Однако вопрос о классификации ринитов до сих пор продолжает оставаться дискутабельным. Так, морфологическая картина ринита может претерпевать изменения по мере прогрессирования заболевания: гипертрофия слизистых носовых раковин может быть конечной стадией любой формы ринита, кроме атрофической. Встречающийся в некоторых классификациях посттравматический или послеоперационный ринит практически всегда имеет бактериальный характер. Не следует забывать, что ринит может быть проявлением других заболеваний (синусит, аденоидит, ликворея).
Исключением является аллергический ринит, в отношении которого существует наибольшая определенность как в постановке диагноза, так и в стратегии лечения. Так, согласно Allergic rhinitis and its impact on asthma initiative (ARIA, 2001), аллергические риниты классифицируют на интермиттирующий (сезонный) и персистирующий (круглогодичный) и определяют их степень тяжести как легкую, среднюю или тяжелую .
Согласно МКБ-10 для статистической обработки рассматривается следующая классификация:
J00 Острый назофарингит (насморк)
J30 Вазомоторный и аллергический ринит
. J30.0 Вазомоторный ринит
. J30.1 Аллергический ринит, вызванный пыльцой растений
. J30.2 Другие сезонные аллергические риниты
. J30.3 Другие аллергические риниты
. J30.4 Аллергический ринит неуточненный
J31 Хронический ринит, назофарингит и фарингит
. J31.0 Хронический ринит
. J31.1 Хронический назофарингит
. J31.2 Хронический фарингит.
Наиболее часто врачи общей практики встречаются с ринитом вирусной и аллергической этиологии. Инфек-ционные заболевания верхних дыхательных путей диагностируются круглогодично, с пиком заболеваемости в осенне-зимний период и чаще всего связаны с вирусными инфекциями. По статистике острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) является самым распространенным инфекционным заболеванием в развитых странах. В среднем за год взрослый болеет ОРВИ не реже 2-3 раз, а дети - в 2-3 раза чаще. Продолжи-тель-ность острого вирусного ринита составляет 7-10 дней. Опасность представляют осложнения, которые могут развиться на фоне ринита: воспаление придаточных пазух (гайморит, фронтит, этмоидит) и средний отит.
Что касается аллергического ринита, то эпидемиологические данные свидетельствуют, что им страдает в разной степени выраженности от 10 до 30% взрослых и до 40% детей . Важность данной проблемы обусловлена еще и тем, что аллергический ринит тесно связан с такими весьма распространенными заболеваниями, как острый и хронический синусит, аллергический конъюнктивит, и является одним из решающих факторов риска развития бронхиальной астмы или ее уже сопровождает и отягощает. Так, например, из 2580 пациентов с бронхиальной астмой (62% с атопией) 80,7% имели указания на сезонный ринит, и в 72% случаев обострение ринита сопровождалось ухудшением течения астмы. В случаях достижения контроля над астмой (40,3% пациентов) большинство больных использовали препараты для лечения ринита .
Независимо от этиологии основным патогенетическим звеном подавляющего большинства заболеваний полости носа, околоносовых пазух и среднего уха является отек слизистой оболочки. Невозможно рассматривать ринит и не учитывать его тесной взаимосвязи с околоносовыми пазухами и слуховой трубой. Отек слизистой и гиперсекреция в полости носа неизбежно затрудняют вентиляцию и ухудшают мукоцилиарный клиренс, что создает условия для развития острого воспаления среднего уха и придаточных пазух носа, которые, как правило, осложняются присоединением бактериальной инфекции.
В большинстве случаев пациенты с острыми воспалительными заболеваниями верхних дыхательных путей начинают лечение преимущественно с доступных, безрецептурных и «безвредных» симптоматических препаратов. Доля медикаментов, направленных на лечение насморка и кашля, в России составляет около 30% от всего рынка лекарственных средств (по данным DSM Group). Исследования показывают, что для 70-80% пациентов наибольшей проблемой, ухудшающей качество жизни, является именно ощущение заложенности носа , поэтому немаловажная задача - восстановление носового дыхания. И это связано не только с дискомфортом, который доставляет ринит, но и с тем, что отек, гиперсекреция и резкое снижение активности мерцательного эпителия создают идеальные условия для присоединения инфекционных агентов. В связи с этим необходимо облегчить носовое дыхание и элиминацию выделений из полости носа, назначив местные сосудосуживающие средства.
Ринорея и заложенность носа являются естественными стадиями воспалительного процесса, в связи с чем скорость протекания этого состояния зависит от эффективности противовоспалительного лечения. Одна-ко на практике противовоспалительные назальные препараты применяют не часто, т.к. в каждом случае требуется индивидуальный выбор препарата в зависимости от этиологии ринита, что представляет определенные сложности. К сожалению, универсальных противовоспалительных препаратов не существует. В то же время сосудосуживающие безрецептурные лекарственные средства для носа, которые подходят широкому кругу пациентов, достаточно быстро облегчают состояние пациента, хотя и не оказывают влияния на характер воспаления.
Использование местной терапии позволяет быстро приостановить патологический процесс, избежать осложнений, которые сопутствуют риниту и, в ряде случаев, отказаться от применения антибиотиков, муколитиков и системных противовоспалительных препаратов. Местная терапия имеет целый ряд огромных преимуществ: быстрый эффект, непосредственное влияние на слизистую, создание высокой концентрации лекар-ственного препарата в зоне воспаления, возможность использовать небольшие концентрации препарата, отсутствие системного эффекта.
Большое значение имеет также и форма выпуска препарата. Носовые капли с трудом поддаются дозированию, так как большая часть закапываемого препарата стекает по дну полости носа в глотку. В этом случае не достигается необходимый лечебный эффект, и возникает угроза передозировки. Поэтому более предпочтительным является использование назальных распылителей, позволяющих в небольших концентрациях равномерно орошать слизистую носа .
На отечественном рынке существует огромное множество деконгестантов: «Нафтизин», «Ксимелин», «На-зол», «Длянос», «Тизин», «Називин», «Отривин». Все они раз-личаются по составу, продолжительности действия, имеют преимущества и недостатки, однако механизм действия всех препаратов принципиально одинаков. Деконге-стан-ты, являясь α-адреномиметиками, суживают сосуды слизистой полости носа, в результате чего уменьшаются отек и гиперпродукция слизи бокаловидными клетками. Все препараты по длительности действия можно разделить на средства короткого действия, средней продолжительности и продолжительного действия. К короткодействующим относят производные нафазолина и тетризолина - их эффект сохраняется не более 4-6 ч, что требует их 4-кратного использования. Они негативно влияют на реснитчатый эпителий полости носа. К деконгестантам средней продолжительности (до 8-10 ч) относят производные ксилометазолина. Производные оксиметазолина являются сосудосуживающими препаратами продолжительного действия - 10-12 ч. Благодаря этому их достаточно использовать 2-3 раза в сутки. Дли-тель-ный эффект этих α2-адреномиметиков объясняется их замедленным выведением из полости носа вследствие уменьшения кровотока в слизистой оболочке.
Выраженность противоотечного действия всех производных имидазолина приблизительно одинакова. Через 20 мин. после их применения развивается примерно 60% их максимального эффекта, который проявляется через 40 мин. Однако длительность их действия сильно отличается: через 4 ч противоотечный эффект инданазолина, нафазолина и тетризолина уже отсутствует, но сохраняется у ксилометазолина, оксиметазолина, а также трамазолина. Через 8 ч после нанесения на слизистую выраженное действие сохраняется только у оксиметазолина .
Несомненными достоинствами оксиметазолина является отсутствие токсического влияния на клетки реснитчатого эпителия, что сохраняет мукоцилиарный клиренс .
Все деконгестанты обладают класс-специфическими нежелательными эффектами: возникает чувство жжения, чихание, заложенность (реактивная гиперемия), сухость слизистой. Развития реактивной гиперемии и сухости слизистой удается избежать при использовании в составе деконгестантов дополнительных компонентов, таких как ментол, камфора, эвкалиптол. Эти природные компоненты обладают не только увлажняющим и противовоспалительным эффектами, но и способствуют более равномерному распределению основного сосудосуживающего препарата и прекрасно с ним сочетаются.
Дополнительным преимуществом являются еще и противовоспалительные эффекты этих веществ. Так, эвкалиптол является сильным ингибитором продукции таких цитокинов, как TNF-α и интерлейкин-1, и таким образом снижает избыточную секрецию слизистых дыхательных путей, что усиливает действие основного вещества - оксиметазолина . Кроме того, эвкалиптол и камфора обладают антимикробной и антигрибковой активностью, в частности против Cl. perfringens и C. albicans .
Что касается доказательной базы эффективности деконгестантов, то в проведенный Taverner D. и соавт. мета-анализ вошли 7 рандомизированных плаце-бо-контро-лируемых исследований по оценке эффективности пероральных и локальных деконгестантов у взрослых и детей при ОРВИ (The Cochrane Library, MEDLINE, OLDMEDLINE, EMBASE). Было продемонстрировано статистически значимое 6-процентное уменьшение заложенности носа после единственной дозы деконгестантов по сравнению с плацебо. При повторном использовании сосудосуживающих средств уменьшение заложенности носа снижалось до 4%. В двух исследованиях продемонстрированы безопасность и небольшое количество побочных эффектов. Авторы пришли к выводу, что однократная доза обеспечивает облегчение носового дыхания с сохраняющейся эффективностью на протяжении 3-5 дней. Исследований у детей не проводилось . Ранее теми же авторами было показано, что 286 пациентов значительно - на 13% - отметили субъективное уменьшение симптомов заложенности носа после использования деконгестантов по сравнению с плацебо, при повторном использовании эффект несколько уменьшался .
В рекомендациях EPOS категория доказательности назначения деконгестантов при острых синуситах расценивается как Ib(-), а сила рекомендации - как D (доказательства IV категории, самой низкой). Поэтому в качестве основной терапии предлагается назначение топических кортикостероидов (рекомендации А). Одна-ко при этом не исключается, а при гнойной форме - активно рекомендуется одновременное назна-че-ние деконгестантов . Согласно концепции ARIA, деконгестанты показаны при любой форме и тяжести аллергического ринита в качестве симптоматической терапии, но не более 10 дней .
Сегодня на рынке появился Нокспрей - оксиметазолин в комбинации с эвкалиптолом, камфорой, ментолом в виде спрея и характеризующийся всеми преимуществами входящих в его состав веществ: длительностью действия оксиметазолина наряду с минимальным токсическим влиянием на функцию реснитчатого эпителия, антимикробными и иммуностимулирующими свойствами эфирных масел, сохранением природной влажности слизистой оболочки носа. Нокспрей выпускается в виде спрея, равномерно орошающего носовую полость и исключающего случайную передозировку и может применяться всего 2 раза в сутки.
В настоящее время в арсенале врачей общей практики и оториноларингологов имеется достаточное количество эффективных и безопасных лекарственных средств патогенетической направленности для лечения заболеваний верхних дыхательных путей. Основные цели такой терапии - не только облегчение состояния пациента и сокращение сроков заболевания, но и предупреждение развития осложнений. Выбирая лекарственный препарат, предназначенный для симптоматического лечения ринита, синусита, отита, следует отдавать предпочтение средствам с хорошим профилем безопасности, длительным действием и дополнительными вспомогательными эффектами.
Литература
1. Российская ринология. 1996, № 4. http://www.rhinology.ru.
2. Российская ринология. 1997, № 2. http://www.rhinology.ru.
3. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания. - М.: Литтерра, 2004. - С. 261-289.
4. Tran N.P., Vickery J., Blaiss M.S. Management of rhinitis: allergic and non-allergic. // Allergy Asthma Immunol Res. 2011 Jul;3(3):148-56.
5. Bousquet J., van Cauwenberge P., Khaltaev N. Allergi. rhinitis and its impact on asthma. ARIA workshop report. // J. Allergy Clin. Immunol 2001;108:147-S334.
6. Ильина Н.И. Эпидемиология аллергического ринита. // Рос. ринол. - 1999. - № 1. - С. 23-24.
7. Rhinitis. Mechanisms and management. Edited by Ian Mackay. 1989.
8. Florou A., Vakali S., Vlasserou F., Gratziou C. Epidemiology of allergic rhinitis in asthmatic patients in Greece . ERS2011. // Clin Ther. 2008 Apr;30(4):573-86.
9. Taverner D., Latte G.J. WITHDRAWN: Nasal decongestants for the common cold. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Apr 15;(2):CD001953.
10. Taverner D., Latte J., Draper M. Nasal decongestants for the common cold. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD001953.
11. Schroeder K., Fahey T. Over-the-counter medications for acute cough in children and adults in ambulatory settings. Cochrane Database Syst Rev. 2004 Oct 18;(4):CD001831).
12. Рязанцев С.В. Сравнение российских стандартов лечения острых синуситов с международной программой EPOS. // Consilium Medicum. - 2008. - Т. 10. - № 10.
13. Roper Public Affairs Group of NOP World. Impact of nasal congestion among allergic rhinitis sufferers. May-June 2004.
14. Nathan R.A. The pathophysiology, clinical impact, and management of nasal congestion in allergic rhinitis. // Clin Ther. 2008 Apr;30(4):573-86.
15. Рязанцев С.В. Современные деконгестанты в комплексной терапии острых и хронических заболеваний ЛОР-органов. http://www.medicusamicus.com.
16. Hochban W., Althoff H., Ziegler A. Nasal decongestion with imidazoline derivatives: acoustic rhinometry measurement // Eur J Clin Pharmacol. 1999 Mar;55(1):7-12.
17. Заплатников А.Л., Овсянникова Е.М. Рациональное применение назальных деконгестантов при острых респираторных вирусных инфекциях у детей. // Русский медицинский журнал. - 2004. - Т. 12. - № 1.
18. Deitmer T., Scheffler R. The effect of different preparations of nasal decongestants in ciliary beat frequency in vitro. // Rhinology 1993; 31: 151-3.
19. Juergens U.R., Engelen T., Racke K., Stober M., Gillissen A., Vetter H. Inhibitory activity of 1,8-cineol (eucalyptol) on cytokine production in cultured human lymphocytes and monocytes. // Pulm Pharmacol Ther. 2004;17(5):281-7.
20. Лопатин А.С., Гущин И.С., Емельянов А.В. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению аллергического ринита // Consilium medicum. - 2001. - Прил.: 33-44.
21. Sokmen A., Vardar-Unlu G., Polissiou M., Daferera D., Sokmen M., Donmez E. Antimicrobial activity of essential oil and methanol extracts of Achillea sintenisii Hub. Mor. (Asteraceae). // Phytother Res. 2003 Nov;17(9):1005-10.
При насморке и заложенности носа популярны сосудосуживающие средства. Доказано, что в остром периоде они сокращают клинические проявления почти в 2 раза. О действии препаратов, о побочных эффектах, противопоказаниях и возможных осложнениях.
Сосудосуживающие лекарственные средства, которые снимают заложенность носа называют деконгестантами. Термин в переводе с английского обозначает «против застоя, закупорки».
Эти лекарственные вещества могут быть использованы:
- Перорально (системные).
- Местно (в нос).
Деконгестанты представлены тремя группами:
- С основным компонентом псеводоэффедрином. Системные средства для приема внутрь: ТераФлю, Гриппекс и комплексные препараты с антигистаминным компонентом Акривастин, Актипред, Бромфенирамин.
- С основным компонентом фенилэфрином. Это системные комбинированные (Максиколд, Колдрекс, Ринза) и местые препараты (Адрианол) с продолжительностью действия от 4 до 6 часов. В эту группу входит также Виброцил (капли, спрей) – аллергический комбинированный препарат.
- С основным компонентом фенилпропаноламидом- комбинированное средство с антигистаминным действием Контакт 400.
Комбинированные препараты, кроме сужения сосудов, дают антибактериальный, противовоспалительный и муколитический эффект. Их назначают при простудах, синусите, остром и хроническом рините, аллергиях верхних дыхательных путей.
Использование декогнестантов в большинстве случаев оправдано: заложенность носа ухудшает качество жизни, негативно влияет на сон, работу и учебу. Препараты действуют быстро и эффективно. Они удобны в использовании и большинство из них можно приобрести в аптеке без рецепта.
Но, несмотря на объективные достоинства средств, самолечение и бесконтрольный прием может привести к тяжелым последствиям.
Недостатки
У системных (пероральных) препаратов деконгестантов обширный список побочных действий. Это объясняется тем, что они быстро всасываются и влияют на нервную систему как стимуляторы. Из разряда безрецептурных деконгестанты постепенно переводятся в рецептурные препараты.
По особым показаниям их назначают пациентам с гипертонической болезнью, мужчинам с патологией предстательной железы. Деконгестанты вызывают нервное перевозбуждение и бессонницу, поэтому их не рекомендуют использовать в вечернее время.
Местные назальные средства после использования могут спровоцировать как нежелательные локальные симптомы, так и общетоксический эффект.
Местные проявления:
- Жжение, сухость слизистых в носу и носоглотке
- Признаки синдрома «рикошета»: ухудшение состояния после отмены или снижения дозировки.
- Вегетативные изменения, назальная гиперактивность.
- Угнетение секреторной способности.
- Нарушение микроциркуляции слизистой.
- Развитие медикаментозного или атрофического ринита.
Местные средства этой группы обладают еще одним побочным действием: они останавливают работу мерцательных эпителиальных клеток, и это затрудняет самоочищение слизистой. Это приводит к бесконтрольному развитию бактериальной флоры в околоносовых пазухах.
Вопросы безопасности
Наиболее серьезная проблема, которую связывают с применением деконгестантов – это медикаментозная зависимость и вторичная назальная вазодилатация (стойкое увеличение просветов кровеносных сосудов). Длительное использование препаратов приводит к медикаментозному риниту, когда гиперемия, отек и заложенность сохраняется, несмотря на проведенную терапию.
Лекарственной зависимости от декогнестантов подвержены ваготоники – люди, у которых преобладает парасимпатический отдел нервной системы: гипотоники с влажными холодными ладонями, и чувствительностью к перепаду температур.
У таких пациентов назальные деконгестанты нормализуют артериальное давление, повышают жизненный тонус и физическую активность. Для них капли заменяют несколько чашек кофе, и они используют их чаще. Образуется замкнутый порочный круг: активное, бесконтрольное применение ухудшает носовое дыхание, общетоксическое действие увеличивается, и пациенты не в силах самостоятельно прекратить использовать эти капли.
У большинства из них проявляется симптоматика «ломки», которая по признакам мало отличается от алкогольной или наркотической.
Особенности применения в детской практике
Доказано, что медикаментозному риниту и «синдрому рикошета» маленькие пациенты до 10 лет не подвержены. Это благодаря тому, что в этом возрасте они симпатотоники – с повышенной физической активностью, учащенным сердцебиением, ранними утренними подъемами. Но при бесконтрольном лечении и передозировках возможно получить общетоксическое и стимулирующее действие.
Незнание взрослых о побочных эффектах, доступность препаратов, отсутствие контроля со стороны педиатров приводят к тяжелым отравлениям деконгестантами. Клинические проявления интоксикации у детей проходят в две фазы:
- Общая тошнота и рвота, головные боли, тревожность.
- Бледность или синюшность кожных покровов, мышечная слабость, снижение температуры тела.
Во врачебных протоколах по лечению бактериальных и вирусных инфекций детям до 6 месяцев с заложенностью носа показано увлажнение слизистой только физиологическим раствором. Местные деконгестанты разрешены детям старше полугода. Использовать их больше трех дней категорически запрещено!
Вопросы безопасности
Специалисты считают, что препараты деконгестанты лучше использовать в виде назальных спреев. Благодаря этой лекарственной форме обеспечивается равномерное орошение слизистой и точная дозировка.
Правила использования декогнестантов:
- Перед процедурой тщательно очистить носовые проходы от слизи.
- Находясь в положении сидя или лежа, голову отклонить назад. При орошении левой ноздри слегка повернуть голову налево, правой – вправо.
- Учитывать, что при искривлениях носовых перегородок и полипах эффективность местных деконгенсантов заметно снижается.
- Использовать лекарство не больше трех дней. В особых случаях, по назначению специалиста срок лечения может быть продлен до одной недели.
Маленьким пациентам (6–12 лет) с заложенностью носа назначаются половинные дозы препаратов, до 6 лет – четвертные. Малышам до 2 лет терапия деконгестантами должна проводиться только согласно показаниям и под контролем педиатра.