Расширенное средостение. Расширение средостения

– группа разнородных в морфологическом плане новообразований, расположенных в медиастинальном пространстве грудной полости. Клиническая картина складывается из симптомов компрессии или прорастания опухоли средостения в соседние органы (болей, синдрома верхней полой вены, кашля, одышки, дисфагии) и общих проявлений (слабости, повышение температуры, потливости, похудания). Диагностика опухолей средостения включает рентгенологическое, томографическое, эндоскопическое обследование, трансторакальную пункционную или аспирационную биопсию. Лечение опухолей средостения – оперативное; при злокачественных новообразованиях дополняется лучевой и химиотерапией.

Общие сведения

Опухоли и кисты средостения составляют 3-7% в структуре всех опухолевых процессов. Из них в 60-80% случаев выявляются доброкачественные опухоли средостения, а в 20-40% - злокачественные (рак средостения). Опухоли средостения возникают с одинаковой частотой у мужчин и у женщин, преимущественно в возрасте 20-40 лет, т. е. у наиболее социально-активной части населения.

Опухоли медиастинальной локализации характеризуются морфологическим разнообразием, вероятностью первичной злокачественности или малигнизации , потенциальной угрозой инвазии или компрессии жизненно важных органов средостения (дыхательных путей, магистральных сосудов и нервных стволов, пищевода), техническими сложностями хирургического удаления. Все это делает опухоли средостения одной из актуальных и наиболее сложных проблем современной торакальной хирургии и пульмонологии .

Анатомия средостения

Анатомическое пространство средостения спереди ограничено грудиной, позадигрудинной фасцией и реберными хрящами; сзади - поверхностью грудного отдела позвоночника, предпозвоночной фасцией и шейками ребер; по бокам - листками медиастинальной плевры, снизу – диафрагмой, а сверху - условной плоскостью, проходящей по верхнему краю рукоятки грудины.

В границах средостения располагаются вилочковая железа, верхние отделы верхней полой вены, дуга аорты и ее ветви, плечеголовной ствол, сонные и подключичные артерии, грудной лимфатический проток, симпатические нервы и их сплетения, ветви блуждающего нерва, фасциальные и клетчаточные образования, лимфатические узлы, пищевод, перикард, бифуркация трахеи, легочные артерии и вены и др. В средостении выделяют 3 этажа (верхний, средний, нижний) и 3 отдела (передний, средний, задний). Этажам и отделам средостения соответствует локализация новообразований, исходящих из расположенных там структур.

Классификация

Все опухоли средостения делятся на первичные (изначально возникающие в медиастинальном пространстве) и вторичные (метастазы новообразований, расположенных вне средостения).

Первичные опухоли средостения образуются из разных тканей. В соответствии с генезом среди опухолей средостения выделяют:

• неврогенные новообразования (невриномы , неврофибромы, ганглионевромы , злокачественные невриномы, параганглиомы и др.)
• мезенхимальные новообразования (липомы , фибромы, лейомиомы, гемангиомы, лимфангиомы , липосаркомы , фибросаркомы, лейомиосаркомы, ангиосаркомы)
• лимфоидные новообразования (лимфогранулематоз , ретикулосаркомы, лимфосаркомы)
• дисэмбриогенетические новообразования (тератомы , внутригрудной зоб, семиномы , хорионэпителиомы)
• опухоли вилочковой железы (доброкачественные и злокачественные тимомы).

Также в средостении встречаются так называемые псевдоопухоли (увеличенные конгломераты лимфоузлов при туберкулезе и саркоидозе Бека , аневризмы крупных сосудов и др.) и истинные кисты (целомические кисты пе­рикарда , энтерогенные и бронхогенные кисты , эхинокок­ковые кисты).

В верхнем средостении чаще всего обнаруживаются тимомы, лимфомы и загрудинный зоб; в переднем средостении - мезенхимальные опухоли, тимомы, лимфомы, те­ратомы; в среднем средостении - бронхогенные и перикардиальные кисты, лимфомы; в заднем средостении - энтерогенные кисты и неврогенные опухоли.

Симптомы опухолей средостения

В клиническом течении опухолей средостения выделяют бессимптомный период и период выраженной симптоматики. Длительность бессимптомного течения определяется локализацией и размерами опухолей средостения, их характером (злокачественным, доброкачественным), скоростью роста, взаимоотношениями с другими органами. Бессимптомные опухоли средостения обычно становятся находкой при проведении профилактической флюорографии .

Общая симптоматика при опухолях средостения включает слабость, лихорадку, аритмии , бради - и тахикардию , похудание, артралгии , плеврит . Данные проявления в большей степени свойственны злокачественным опухолям средостения.

Болевой синдром

Наиболее ранними проявлениями как доброкачественных, так и злокачественных опухолей средостения, являются боли в грудной клетки, обусловленные сдавлением или прорастанием новообразования в нервные сплетения или нервные стволы. Боли обычно носят умеренно интенсивный характер, могут иррадиировать в шею, надплечье, межлопаточную область.

Опухоли средостения с левосторонней локализацией могут симулировать боли, напоминающие стенокардию . При сдавлении или инвазии опухолью средостения пограничного симпатического ствола нередко развивается симптом Горнера , включающий миоз, птоз верхнего века , энофтальм , ангидроз и гиперемию пораженной стороны лица. При болях в костях следует думать о наличии метастазов .

Компрессионный синдром

Компрессия венозных стволов, прежде всего, проявляется так называемым синдромом верхней полой вены (СВПВ), при котором нарушается отток венозной крови от головы и верхней половины туловища. Синдром ВПВ характеризуется тяжестью и шумом в голове, головной болью , болями в груди, одышкой, синюшностью и отечностью лица и грудной клетки, набуханием вен шеи, повышением центрального венозного давления. В случае сдавления трахеи и бронхов возникают кашель , одышка, стридорозное дыхание; возвратного гортанного нерва - дисфония ; пищевода – дисфагия .

Специфические проявления

При некоторых опухолях средостения развиваются специфические симптомы. Так, при злокачественных лимфомах отмечаются ночная потливость и кожный зуд. Фибросаркомы средостения могут сопровождаться спонтанным снижением уровня глюкозы в крови (гипогликемией). Ганглионевромы и нейробластомы средостения могут продуцировать норадреналин и адреналин, что приводит к приступам артериальной гипертензии . Иногда они секретируют вазоинтестинальный полипептид, вызывающий диарею. При внутригрудном тиреотоксическом зобе развиваются симптомы тиреотоксикоза . У 50 % пациентов с тимомой выявляется миастения .

Диагностика

Многообразие клинических проявлений не всегда позволяет пульмонологам и торакальным хирургам диагностировать опухоли средостения по данным анамнеза и объективного исследования. Поэтому ведущую роль в выявлении опухолей средостения играют инструментальные методы.

• Рентгеновская диагностика. Комплексное рентгенологическое обследование в большинстве случаев позволяет четко определить локализацию, форму и размеры опухоли средостения и распространенность процесса. Обязательными исследованиями при подозрении на опухоль средостения являются рентгеноскопия грудной клетки , полипозиционная рентгенография , рентгенография пищевода . Данные рентгенологического исследования уточняются с помощью костномозговая пункция с исследованием миелограммы.
• Хирургическая биопсия. Предпочтительными способами получения материала для морфологического исследования являются медиастиноскопия и диагностическая торакоскопия, позволяющие осуществить биопсию под контролем зрения. В некоторых случаях возникает необходимость в проведении парастернальной торакотомии (медиастинотомии) для ревизии и биопсии средостения. При наличии увеличенных лимфоузлов в надключичной области проводят прескаленную биопсию .

Лечение опухолей средостения

В целях профилактики малигнизации и развития компрессионного синдрома все опухоли средостения должны быть удалены как можно в более ранние сроки. Для радикального удаления опухолей средостения используются торакоскопический или открытый способы. При загрудинном и двустороннем расположении опухоли в качестве оперативного доступа преимущественно используется продольная стернотомия. При односторонней локализации опухоли средостения применяется передне-боковая или боковая торакотомия.

Пациентам с тяжелым общесоматическим фоном может быть осуществлена трансторакальная ультразвуковая аспирация новообразования средостения. При злокачественном процессе в средостении производится радикальное расширенное удаление опухоли либо паллиативное удаление опухоли в целях декомпрессии органов средостения.

Вопрос о применении лучевой и химиотерапии при злокачественных опухолях средостения решается, исходя из характера, распространенности и морфологических особенностей опухолевого процесса. Лучевое и химиотерапевтическое лечение применяется как самостоятельно, так и в комбинации с оперативным лечением.

Определение понятия

Рентгенологическое исследование сыграло весьма важную роль в диагностике заболеваний средостения. До открытия рентгеновских лучей эта область, содержащая жизненно важные органы, была почти недоступной для изучения, так как классические методы клинического исследования (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) малоэффективны и не обеспечивают своевременную диагностику.

Отсутствие связи с внешней средой и каких-либо выделений, доступных для исследования, также затрудняло изучение состояния средостения. Внедрение рентгенологического метода в клиническую медицину положило начало детальному исследованию этой области в норме и при патологических состояниях.

Средостение представляет собой пространство, ограниченное спереди грудиной и медиальными отрезками передних ребер, сзади - позвоночником и внутренними концами задних ребер, с боков - медиастинальной плеврой.

Нижнюю границу средостения составляет диафрагма, а верхней границы нет: через верхнюю апертуру грудной клетки средостение широко сообщается с областью шеи.

Методики исследования

Для диагностики и дифференциальной диагностики заболеваний средостения используется ряд методик, как основных, так и дополнительных: многопроекционная рентгеноскопия и рентгенография, многопроекционная томография, включая поперечную компьютерную, кимография, пневмомедиастинография, пневмоперикард, контрастирование пищевода, ангиокардиография, аортография, кавография, азигография, маммариография, лимфография, пункционная биопсия под рентгенологическим контролем.

«Дифференциальная рентгенодиагностика
заболеваний органов дыхания и средостения»,
Л.С.Розенштраух, М.Г.Виннер

Томограмма в прямой проекции Аневризма левой ветви дуги аорты, вызвавшая ателектаз левого легкого. Характерная культя левого главного бронха. Аневризмы дуги аорты проявляются различными рентгенологическими симптомами, что зависит от размеров аневризмы, и особенностями ее соотношений с соседними органами. При аневризме правой половины дуги аорты дополнительная тень возникает по правому контуру срединной тени непосредственно под ключицей, а…

Аневризма нисходящей аорты проецируется в прямой проекции на фоне левого легкого, а в боковой - в заднем средостении. Они чаще имеют веретенообразную форму, контрастированный пищевод смещается вправо. При низком расположении они прикрыты тенью сердца и в прямой проекции не видны. При сохраненной пульсации существенную помощь в диагностике аневризмы аорты оказывает кимография. В наиболее трудных для…

При этом не столь редком варианте развития (один случай на 2000 человек) по правому контуру срединной тени на уровне дуги аорты выявляется местное расширение тени средостения, что нередко вызывает диагностические трудности. Это приобретает практическое значение особенно у пожилых людей, когда склерозированная праволежащая аорта и отходящая от нее левая подключичная артерия сдавливают расположенный между ними пищеводи…

Одной из причин расширения срединной тени может быть аневризма магистральных сосудов, в частности аорты. Она возникает чаще всего при сифилисе, атеросклерозе, грибковых заболеваниях и травматических повреждениях. По форме различают веретенообразные, цилиндрические, шаровидные и мешковидные аневризмы. Особой формой являются расслаивающие аневризмы. Атеросклеротические аневризмы обычно не очень велики, имеют цилиндрическую и веретенообразную форму. Сифилитические аневризмы могут достигать…

В большинстве случаев она расширена в соседних с аневризмой отделах. Исключение составляют аневризмы небольших размеров, а также грибковые и травматические, при которых размеры аорты могут быть нормальными. Форма и размеры сердца. При крупных аневризмах, особенно синуса Вальсальвы и восходящей аорты, часто отмечается недостаточность аортального отверстия, изменяющая конфигурацию сердца и вызывающая его расширение. Пульсация. Лишь в…

Аневризмы восходящей аорты вызывают местное полуовальное расширение срединной тени вправо. Трахея и пищевод при достаточно больших размерах аневризмы смещаются влево. Сдавление правого главного бронха приводит к гиповентиляции легкого. Могут отмечаться признаки жидкости в плевральной полости вследствие сдавления в области непарной вены. При поражении диафрагмального нерва наблюдается парез правого купола диафрагмы с парадоксальным его движением. Нередко…

Неврогенные опухоли обычно имеют плотную консистенцию, хорошо инкапсулированы. Они могут достигать больших размеров; масса их достигает 3 - 4 кг. Опухоли, исходящие из нервных стволов, чаще всего имеют одну нервно-сосудистую ножку. Новообразования, берущие начало из симпатических ганглиев, могут иметь 2 - 3 ножки и более. В 90% случаев неврогенные опухоли располагаются в заднем отделе средостения,…

Большей частью своего массива эти опухоли проецируются на фоне легочных полей, имитируя внутрилегочные образования. Известно немало случаев диагностических ошибок в этой области, которые приводили к ошибкам тактическим, когда хирурги планировали удалить опухоли или кисты легких, а во время операции они оказывались неврогенными опухолями заднего средостения. Рентгенограмма в боковой проекции Нейрогенная опухоль паравертебрального пространства.Опухоль проецируется на…

Нейрогенная опухоль паравертебрального пространства Обзорная рентгенограмма (а) и рентгенограмма в условиях диагностического пневмоторакса (б). Легкое коллабировано, опухоль не сместилась. Истончение и краевая узурация близлежащих ребер, а также тел позвонков не является доказательством малигнизации опухоли. Это может быть следствием давления экспансивно растущей доброкачественной опухоли. При этом в костях возникают не только явления халистереза, но и истинная…

Компьютерная томограмма Один узел подобной опухоли находится в спинномозговом канале, другой - в заднем средостении, в реберно-позвоночном желобе. Первый узел возникает из корешков или оболочек спинного мозга. Не вмещаясь в тесном пространстве, каким является спинномозговой канал, опухоль выходит за его пределы, вызывая расширение соответствующего межпозвонкового отверстия. Второй узел, развивающийся в более благоприятных условиях, может достигать…

Позволяет выявить не только тонкости патологических процессов в грудной клетке, но и изучить влияние заболевания на окружающие ткани (в пределах разрезающей способности метода).

При анализе рентген-снимка необходимо понимать, что изображение сформировано расходящимися пучками x-лучей, поэтому полученные размеры объектов не соответствуют действительным. Вследствие этого специалисты лучевой диагностики анализируют обширный перечень затемнений, просветлений и других рентгенологических симптомов, прежде чем выдать заключение.

Как правильно расшифровать рентген легких

Чтобы расшифровка рентгена легких получилась правильной, следует создать алгоритм анализа.

В классических случаях специалисты изучают следующие особенности снимка:

• качество выполнения;
• теневую картину органов грудной клетки (легочные поля, мягкие ткани, костную систему, расположение диафрагмы, органы средостения).

Оценка качества предполагает выявление особенностей укладки и режима, которые могут повлиять на трактовку рентгенологической картины:

1. Несимметричное положение тела. Оно оценивается по расположению грудино-ключичных сочленений. Если его не учитывать, можно выявить ротацию позвонков грудного отдела, но это будет неверно.
2. Жесткость или мягкость изображения.
3. Дополнительные тени (артефакты).
4. Наличие сопутствующих заболеваний влияющих на грудную клетку.
5. Полноту охвата (нормальный снимок легких должен включать верхушки легочных полей вверху и реберно-диафрагмальные синусы снизу).
6. На правильном снимке легких лопатки должны располагаться кнаружи от грудной клетки, иначе они будут создавать искажения при оценке интенсивности рентгенологических симптомов (просветления и затемнения).
7. Четкость определяется по наличию одноконтурных изображений передних отрезков ребер. Если наблюдается динамическая нерезкость их контуров, очевидно, что пациент дышал при экспозиции.
8. Контраст рентгенограммы определяется наличием цветовых оттенков черного и белого. То есть при расшифровке необходимо сравнить интенсивность анатомических структур, дающих затемнение, с теми, которые создают просветление (легочные поля). Разница между оттенками свидетельствует об уровне контрастности.

Необходимо также учитывать возможные искажения изображения при исследовании человека под различным направлением рентгеновских лучей (см. рисунок).

Рисунок: искаженное изображение шара при исследовании прямым лучом (а) и при косом расположении приемника (б)

Протокол описания рентгенограммы легких врачом

Начинается протокол расшифровки снимка органов грудной клетки описанием: «на представленной рентгенограмме ОГК в прямой проекции ». Прямая (задне-передняя или передне-задняя) проекция предполагает выполнение рентгенограммы при стоянии пациента лицом или спиной к лучевой трубке с центральным ходом лучей.

Дальше продолжаем описание: «в легких без видимых очаговых и инфильтративных теней ». Это стандартная фраза свидетельствуют об отсутствии дополнительных теней, вызванных патологическими состояниями. Очаговые тени возникают при:

• опухолях;
• профессиональных заболеваниях (силикоз, талькоз, асбестоз).

Инфильтративные затемнения свидетельствуют о заболеваниях, сопровождающихся воспалительными изменениями легких. К ним можно отнести:

• пневмонию;
• отек;
• глистные инвазии.

Легочной рисунок не деформирован, четкий – такая фраза свидетельствует об отсутствии нарушений со стороны кровоснабжения, а также патогенетических механизмов, обуславливающих деформацию сосудов:

• нарушения циркуляции по малому и большому кругу;
• полостные и кистозные рентгенонегативные образования;
• застойные явления.

Корни легких структурны, не расширены – данное описание снимка ОГК свидетельствует о том, что в области корней врач-рентгенолог не видит дополнительных теней, способных изменить ход легочной артерии, увеличить лимфатические узлы средостения.

Малоструктурность и деформация корней легких наблюдается при:

• саркоидозе;
• увеличении лимфатических узлов;
• опухолях средостения;
• застое в малом круге кровообращения.

Если тень средостения без особенностей , значит, врач не выявил дополнительных образований, выходящих из-за грудины.

Отсутствие «плюс теней» на прямом рентген-снимке легких не означает отсутствие опухолей. Следует понимать, что рентгеновское изображение является суммирующим и формируется на основе интенсивности многих анатомических структур, которые накладываются друг на друга. Если опухоль небольших размеров и не из костной структуры, она перекрывается не только грудиной, но и сердцем. В такой ситуации выявить ее нельзя даже на боковом снимке.

Диафрагма не изменена, реберно-диафрагмальные синусы свободны – финальный этап описательной части расшифровки рентген-снимка легких.

Остается лишь заключение: «в легких без видимой патологии ».

Выше мы привели подробное описание рентгенограммы легких в норме, чтобы читатели имели представление о том, что врач видит на снимке и на чем базируется протокол его заключения.

Ниже расположен пример расшифровки при наличии у пациента опухоли легких.

Описание рентгена легких при опухоли

Схематическое изображение узла в сегменте S3 левого легкого

На обзорной р-грамме органов грудной клетки визуализируется узловое образование в верхней доле левого легкого (сегмент S3) на фоне деформированного легочного рисунка около 3 см в диаметре полигональной формы с волнистыми четкими контурами. От узла прослеживается дорожка к левому корню и тяжи к междолевой плевре. По структуре образование неоднородно, что обусловлено наличием очагов распада. Корни структурны, правый несколько расширен, вероятно, за счет увеличенных лимфатических узлов. Сердечная тень без особенностей. Синусы свободны, диафрагма не изменена.

Заключение: рентген картина периферического рака в S3 левого легкого.

Таким образом, чтобы расшифровать рентгенограмму грудной клетки, врачу-рентгенологу приходится анализировать множество симптомов и воссоединять их в единую картину, которая приводит к формированию окончательного заключения.

Особенности анализа легочных полей

Правильный анализ легочных полей создает возможности для выявления множества патологических изменений. Отсутствие затемнений и просветлений еще не исключает заболеваний легких. Тем не менее для грамотной расшифровки снимка органов грудной клетки (ОГК) врач должен знать многочисленные анатомические составляющие рентген-симптома «легочное поле».

Особенности анализа легочных полей на рентгенограмме:

• правое поле широкое и короткое, левое – длинное и узкое;
• срединная тень физиологически расширена влево за счет сердца;
• для правильного описания легочные поля разделяют на 3 пояса: нижний, средний и верхний. Аналогично можно выделить 3 зоны: внутреннюю, среднюю и наружную;
• степень прозрачности определяется воздухо- и кровенаполнением, а также объемом паренхиматозной ткани легкого;
• на интенсивность влияет наложение структур мягких тканей;
• у женщин изображение может перекрываться молочными железами;
• индивидуальность и сложность хода легочного рисунка требует высокой квалификации врача;
• в норме легочная плевра не прослеживается. Ее утолщение наблюдается при воспалениях или росте опухоли. Более четко плевральные листы визуализируются на боковой рентгенограмме;
• каждая доля состоит из сегментов. Их выделяют на основе особого строения бронхососудистого пучка, который ветвится в каждой доле отдельно. В правом легком – 10 сегментов, в левом – 9.

Таким образом, расшифровка рентгена легких – это сложное занятие, требующее обширных знаний и длительного практического опыта. Если у вас есть рентгенограмма, которую необходимо описать, обращайтесь к нашим врачам-рентгенологам. Будем рады помочь!

Проблемы со здоровьем есть практически у каждого человека, важно максимально внимательно относиться к своему самочувствию, отмечая все возникающие нарушения, чтобы была возможность своевременного обращения к специалисту, который не только проведёт полноценную диагностику, но и назначит необходимую в вашем случае терапию для избавления от проблемы. Иногда происходят такие ситуации, когда при болях в определенной части организма или при появлении других неприятных симптомов назначается рентгеноскопия или какое-либо иное обследование, а специалист ставит непонятный для вас диагноз. Давайте в данном материале рассмотрим, что может означать расширение тени средостения на рентгене и стоит ли паниковать в таком случае.

Что такое средостение

Для начала давайте рассмотрим, что представляет собой средостение, чтобы понять, о чём пойдёт речь. На самом деле, под этим термином кроется целый комплекс внутренних органов, располагающихся между плевральными полостями человеческого организма. Спереди средостение ограничивается грудиной, а сзади - позвоночником. Ограничения сверху практически нет, а снизу оно представлено диафрагмой. Специалисты отмечают, что все органы, имеющие отношения к средостению, окружены жировой клетчаткой.

Причины расширения тени

Увеличение или смещение средостения на рентгенограммах - это очень серьезный симптом. В превосходящем большинстве случаев он предупреждает о развитии в средостении каких-либо серьезных проблем, например, раковых новообразований. Образования средостения могут быть выявлены только при помощи инструментальных методов диагностики, среди которых выделяется рентгенография, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография. Последние два метода выделяются крайне высокой информативностью, но и огромной стоимостью. На рентгеновском снимке же в большинстве случаев можно увидеть всё необходимое, а проводится он полностью бесплатно, но принимать решение о выборе диагностической процедуры имеет право только специалист, в некоторых случаях полная картина состояния органов средостения может быть не выявлена при помощи обычного рентгена.

Важно! Ниже будут описаны только наиболее опасные и тяжелые ситуации. В некоторых случаях возможны ошибки в процессе диагностики, из-за чего увеличение тени будет поставлено неверно. Также могут развиваться некоторые другие нарушения, поэтому все ситуации должны рассматриваться квалифицированным специалистом в индивидуальном порядке.

Внутригрудная струма

Одной из возможных проблем, которая устанавливается при помощи рентгеновских снимков, является внутригрудная струма. Под данным термином кроется образование, которое появляется над ключицей, оттесняя и существенно сужая трахею. Сразу упомянем, то эта проблема, при которой смещается тень средостения, далеко не всегда может быть выявлена только при помощи обычного рентгена, ведь для грамотного дифференцирования иногда требуются и другие методики. Специалисты стремятся при внутригрудного струне просветить состояние в процессе глотания. Таким образом, затемнения смещаются вверх.

Что касается симптоматики внутригрудной струмы, то есть её клинических проявлений, при которых следует подозревать данную проблему, то она практически никогда не помогает выявить эту опухоль. Дело в том, что пациент будет страдать от одышки и многих других типичных проявлений.

Аневризма аорты

Невероятно серьёзным нарушениям можно считать аневризму аорты. Что же касается её диагностики, то при диффузной форме данной проблемы трудностей возникнуть не должно. Если же происходит выпячивание аневризмы в форме мешка, то есть наблюдается локальное расширение, его становится довольно трудно дифференцировать с опухолью по понятным причинам. Только опытный специалист может расценить пульсацию, ведь в некоторых случаях она может передаваться и опухолевым образованиям. Существуют некоторые правила диагностики, давайте вкратце их разберем.

Согласно правилу Тома - Кинбёк, ограниченные аневризмы аорты сифилитического характера чаще всего сопровождаются расширением этого крупного сосуда по всей его длине. При сифилитическом мезаортите всё довольно неоднозначно, так как реакция Вассермана не даёт точного результата. Риск развития аневризмы повышается при диагностированной аортальной недостаточности, к которым могут привести сифилитические аневризмы различных разновидностей.

Согласно симптому Оливер-Кардарелли, при наличии выраженного расширения в районе аортальной дуги и при размещении расширения на бронхиальном дереве при пульсовых ударах будет наблюдаться существенное опускание трахеи. Что же касается неоднозначных и трудных ситуаций, то они должны быть просвечены посредством боковой рентгенограммы, тогда многие неточности и неясности могут быть решены.

Обратите внимание! На более запущенных стадиях аневризмы её уже будет крайне трудно перепутать с другими проблемами, так как вы сможете отметить узуры, появляющиеся на ребрах или даже позвонках. Дело в том, что, вероятнее всего, их точно не будет при других нарушениях, связанных со средостением.

Опухоли

К опухолям тоже следует относиться с максимальной серьезностью и ответственностью, так как даже доброкачественные новообразования способны закончиться печальными последствиями.

Лимфосаркомы (злокачественные новообразования) часто появляется в виде изолированная опухоли медиастинального характера, причём они в большинстве ситуаций уже сопровождаются выраженными проявлениями:

• значительное ускорение РОЭ;
• анемия в легкой форме;
• застой притока крови, что характеризуется существенным расширением вен, а также проблемами разного рода, связанными с сердцем.

Но в этом случае нельзя ставить диагноз только по упомянутым проявлениям, необходимо в обязательном порядке проводить биопсию лимфатического узла под ключицей, которая поможет разрешить все неоднозначные случаи.

Лимфосаркоматоз практически не отличается от лимфогранулематоза на рентгене, специалисты не смогут определить разновидность злокачественной опухоли при помощи данного обследования, поэтому следует обращать внимание на общее состояние пациента и проводить другие обследования. Начать лучше всего с анализа крови, так как изменения в них точно будут наблюдаться в обоих случаях.

Натечный абсцесс, флегмона

Если развивается медиастинальная опухоль, а также у пациента наблюдается лихорадочное состояние, то не стоит забывать о возможности развития натечного абсцесса, а также нередко появляются и медиастинальные флегмоны. Как отметить, что данные проблемы имеют различные проявления. Если натечные абсцессы могут быть трудноотличимыми от опухолей, то под медиастинальные флегмоны абсолютно всегда сопровождаются тяжелой симптоматикой и серьёзнейшими нарушениями (например, лейкоцитозом).

При абсцедирующем туберкулезе появление абсцессов наблюдается после первичного инфицирования прикорневых лимфатических узлов. Данная проблема может протекать в самом начале крайне медленно, а болезнь постепенно будет прорываться в ближайшие органы. Стоит отметить, что при этой проблеме очень часто неопытные врачи ставят ошибочный диагноз - лимфогранулематоз. Выходом из данной ситуации является всё та же биопсия лимфатического узла, которая позволяет без особого труда узнать настоящую причину возникновения нарушений.

Не стоит забывать и про то, что в некоторых случаях лимфогранулематоз комбинируется с туберкулезом, но осложнение такого рода может наблюдаться только на наиболее запущенных стадиях.

Обратите внимание! Анализировать снимки с целью выявления проблемы могут только квалифицированные опытные врачи, так как это довольно сложный процесс даже для них. При появлении сомнений у специалиста требуется проведение дополнительных и более точных диагностических процедур, например, ранее упомянутой компьютерной томографии или МРТ.

Пневмомедиастинография - что это

Многие слышали, что в органы средостения иногда вкачивают газ, далеко не все знают, для чего это нужно и когда это используется. На самом деле, речь в таких случаях чаще всего идет про пневмомедиастинографию, то есть рентгенологическое обследование данной части организма, контрастом для которого является упомянутый газ. Отметим, что под словом «газ» чаще всего специалисты подразумевают воздух или чистый кислород, но может быть использовано и что-либо другое.

Введение происходит посредством пункции, после которой специалист должен уложить пациента определённым образом (цель заключается в том, чтобы газ скопился в области средостения). Сами рентгенограммы проводятся минимум через 2 часа после его введения.

Специалисты считают пневмомедиастинографию одним из наиболее ценных методов диагностики злокачественных и доброкачественных новообразований. Она может применяться в различных ситуациях, от чего будут зависеть многие особенности обследования, но газ используется всегда.

Обратите внимание! Пневмомедиастинография может быть проведена только в стационаре, так как после обследования пациент нуждается в тщательном контроле на протяжении 2 дней или даже более длительного срока в зависимости от ситуации.

Стоит понимать, что диагностику такого рода назначают только в тех случаях, когда обыкновенный рентген не эффективен, то есть с его помощью специалистам не удалось установить проблему и назначить грамотную терапию.

Хирургия средостения одна из самых молодых отраслей хирургии получила значительное развитие благодаря развитию вопросов анестезиологического обеспечения, техники оперативных вмешательств, диагностики различных медиастинальных процессов и новообразований. Новые диагностические методы позволяют не только точно устанавливать локализацию патологического образования, но и дают возможность оценить структуру и строение патологического очага, а также получить материал для патоморфологической диагностики. Последние годы характеризуются расширением показаний к оперативному лечению заболеваний средостения, разработкой новых высокоэффективных малотравматичных лечебных методик, внедрение которых улучшило результаты хирургических вмешательств.

Классификация заболевания средостения.

• Повреждения средостения:

1. Закрытая травма и ранения средостения.

2. Повреждение грудного лимфатического протока.

• Специфические и неспецифические воспалительные процессы в средостении:

1. Туберкулезный аденит средостения.

2. Неспецифический медиастинит:

А) передний медиастинит;

Б) задний медиастинит.

По клиническому течению:

А) острый негнойный медиастинит;

Б) острый гнойный медиастинит;

В) хронический медиастинит.

• Кисты средостения.

1. Врожденные:

А) целомические кисты перикарда;

Б) кистозные лимфангоиты;

В) бронхогенные кисты;

Г) тератомы

Д) из эмбрионального зародыша передней кишки.

2. Приобретенные:

А) кисты после гематомы в перикарде;

Б) кисты, образовавшиеся в результате распада опухоли перикарда;

Г) кисты средостения, исходящие из пограничных областей.

• Опухоли средостения:

1. Опухоли, исходящие из органов средостения (пищевода, трахеи, крупных бронхов, сердца, вилочковой железы и др.);

2. Опухоли, исходящие из стенок средостения (опухоли грудной стенки, диафрагмы, плевры);

3. Опухоли, исходящие из тканей средостения и располагающиеся между органами (внеорганные опухоли). Опухоли третьей группы являются истинными опухолями средостения. Они делятся по гистогенезу на опухоли из нервной ткани, соединительной ткани, сосудов, гладкой мышечной ткани, лимфоидной ткани и мезенхимы.

А. Неврогенные опухоли (15% этой локализации).

I. Опухоли, исходящие из нервной ткани:

А) симпатоневрома;

Б) ганглионеврома;

В) феохромоцитома;

Г) хемодектома.

II. Опухоли, исходящие из оболочек нервов.

А) невринома;

Б) нейрофиброма;

В) неврогенная саркома.

Г) шванномы.

Д) ганглионевромы

Е) неврилеммомы

Б. Соединительнотканные опухоли:

А) фиброма;

Б) хондрома;

В) остеохондрома средостения;

Г) липома и липосаркома;

Д) опухоли, исходящие из сосудов (доброкачественные и злокачественные);

Е) миксомы;

Ж) гиберномы;

Е) опухоли из мышечной ткани.

В. Опухоли зобной железы:

А) тимома;

Б) кисты вилочковой железы.

Г. Опухоли из ретикулярной ткани:

А) лимфогранулематоз;

Б) лимфосаркома и ретикулосаркома.

Е. Опухоли из эктопированных тканей.

А) загрудинный зоб;

Б) внутригрудинный зоб;

В) аденома околощитовидной железы.

Средостение представляет собой сложное анатомическое образование, расположенное в середине грудной полости, заключенное между париетальными листками, позвоночным столбом, грудиной и внизу диафрагмой, содержащее клетчатку и органы. Анатомические взаимоотношения органов в средостении достаточно сложны, но знание их является обязательным и необходимым с позиции требований к оказанию хирургической помощи данной группе больных.

Средостение разделяется на переднее и заднее. Условной границей между ними является фронтальная плоскость, проведенная через корни легких. В переднем средостении расположены: вилочковая железа, часть дуги аорты с ветвями, верхняя полая вена с ее истоками (плечеголовные вены), сердце и перикард, грудная часть блуждающих нервов, диафрагмальные нервы, трахея и начальные отделы бронхов, нервные сплетения, лимфатические узлы. В заднем средостении расположены: нисходящая часть аорты, непарная и полунепарная вены, пищевод, грудная часть блуждающих нервов ниже корней легких, грудной лимфатический проток (грудной отдел), пограничный симпатический ствол с чревными нервами, нервные сплетения, лимфатические узлы.

Для установления диагноза заболевания, локализации процесса, его отношения к соседним органам, у больных с медиастинальной патологией в первую очередь необходимо проведение полного клинического обследования. Необходимо отметить, что заболевание в начальных стадиях протекает бессимптомно, и патологические образования являются случайной находкой при рентгеноскопии или флюорографии.

Клиническая картина зависит от локализации, размеров и морфологии патологического процесса. Обычно больные жалуются на боли в груди или области сердца, межлопаточной области. Часто болевым ощущениям предшествует чувство дискомфорта, выражающееся в ощущении тяжести или постороннего образования в груди. Нередко наблюдается одышка, затрудненное дыхание. При сдавлении верхней полой вены может наблюдаться цианоз кожи лица и верхней половины туловища, их отечность.

При исследовании органов средостения необходимо провести тщательную перкуссию и аускультацию, определить функцию внешнего дыхания. Важными при обследовании являются электро- и фонокардиографическое исследования, данные ЭКГ, рентгенологического исследования. Рентгенография и рентгеноскопия проводятся в двух проекциях (прямой и боковой). При выявлении патологического очага выполняется томография. Исследование при необходимости дополняется пневмомедиастинографией. При подозрении на наличие загрудинного зоба или аберрантной щитовидной железы проводится ультразвуковое исследование и сцинтиграфия с I-131 и Tc-99.

В последние годы при обследовании больных широко используются инструментальные методы исследования: торакоскопия и медиастиноскопия с биопсией. Они позволяют провести визуальную оценку медиастинальной плевры, частично органов средостения и выполнить забор материала для морфологического исследования.

В настоящее время основными методами диагностики заболеваний средостения наряду с рентгенографией являются компьютерная томография и ядерно-магнитный резонанс.

Особенности течения отдельных заболеваний органов средостения:

Повреждения средостения.

Частота - 0,5% всех проникающих ранений груди. Повреждения разделяются на открытые и закрытые. Особенности клинического течения обусловлены кровотечением с образованием гематомы и сдавлением ею органов, сосудов и нервов.

Признаки медиастинальной гематомы: небольшая одышка, легкий цианоз, набухание шейных вен. При рентгенографии - затемнение средостения в области гематомы. Часто гематома развивается на фоне подкожной эмфиземы.

При имбибиции кровью блуждающих нервов развивается вагальный синдром: нарушение дыхания, брадикардия, ухудшение кровообращения, пневмония сливного характера.

Лечение: адекватное обезболивание, поддержание сердечной деятельности, антибактериальная и симптоматическая терапия. При прогрессирующей медиастинальной эмфиземе показана пункция плевры и подкожной клетчатки груди и шеи короткими и толстыми иглами для удаления воздуха.

При ранении средостения клиническая картина дополняется развитием гемоторакса и гемоторакса.

Активная хирургическая тактика показана при прогрессирующем нарушении функции внешнего дыхания и продолжающемся кровотечении.

Повреждения грудного лимфатического протока могут быть при:

1. 1. закрытой травме груди;
2. 2. ножевых и огнестрельных ранениях;
3. 3. во время внутригрудных операций.

Как правило, они сопровождаются тяжелым и опасным осложнением хилотораксом. При безуспешной консервативной терапии в течение 10-25 дней необходимо оперативное лечение: перевязка грудного лимфатического протока выше и ниже повреждения, в редких случаях пристеночное ушивание раны протока, имплантация в непарную вену.

Воспалительные заболевания.

Острый неспецифический медиастинит - воспаление клетчатки средостения, вызываемое гнойной неспецифической инфекцией.

Острый медиастинит могут вызвать следующие причины.

1. Открытые повреждения средостения.
   1. Осложнения операций на органах средостения.
   2. Контактное распространение инфекции с прилежащих органов и полостей.
   3. Метастатическое распространение инфекции (гематогенное, лимфогенное).
   4. Перфорация трахеи и бронхов.
   5. Перфорация пищевода (травматический и спонтанный разрыв, инструментальное повреждение, повреждение инородными телами, распад опухоли).

Клиническая картина острого медиастинита складывается из трех основных симптомокомплексов, различная выраженность которых приводит к разнообразию его клинических проявлений. Первый симптомокомплекс отражает проявления тяжелой острой гнойной инфекции. Второй связан с местным проявлением гнойного очага. Третий симптомокомплекс характеризуется клинической картиной повреждения или заболевания, предшествующих развитию медиастинита или являвшихся его причиной.

Общие проявления медиастинита: лихорадка, тахикардия (пульс - до 140 ударов в минуту), ознобы, снижение артериального давления, жажду, сухость во рту, одышка до 30 - 40 в минуту, акроцианоз, возбуждение, эйфория с переходом в апатию.

При ограниченных абсцессах заднего средостения наиболее частым симптомом является дисфагия. Может быть сухой лающий кашель вплоть до удушья (вовлечение в процесс трахеи), осиплость голоса (вовлечение возвратного нерва), а также синдром Горнера - в случае распространения процесса на симпатический нервный ствол. Положение больного вынужденное, полусидячее. Может быть отек шеи и верхнего отдела грудной клетки. При пальпации может быть крепитация за счет подкожной эмфиземы, как результат повреждения пищевода, бронха или трахеи.

Местные признаки: боль в грудной клетке - наиболее ранний и постоянный признак медиастинита. Боль усиливается при глотании и запрокидывании головы назад (симптом Романова). Локализация боли в основном отражает локализацию гнойника.

Местная симптоматика зависит от локализации процесса.

Передний медиастинит	Задний медиастинит
Боль за грудиной	Боль в грудной клетке с иррадиацией в межлопаточный промежуток
Усиление болей при поколачивании по грудине	Усиление болей при давлении на остистые отростки
Усиление болей при откидывании головы - симптом Герке	Усиление боли при глотании
Пастозность в области грудины	Пастозность в области грудных позвонков
Симптомы сдавления верхней полой вены: головная боль, шум в ушах, цианоз лица, вздутие вен шеи	Симптомы сдавления парной и полунепарной вен: расширение межреберных вен, выпот в плевре и перикарде
При КТ и ЯМР - зона затемнения в проекции переднего средостения	При КТ и ЯМР - зона затемнения в проекции заднего средостения
Рентгенологически - тень в переднем средостении, наличие воздуха	Рентгенологически - тень в заднем средостении, наличие воздуха

При лечении медиастинитов используется активная хирургическая тактика с последующей интенсивной детоксикационной, антибактериальной и иммунностимулирующей терапией. Хирургическое лечение заключается в осуществлении оптимального доступа, обнажении травмированного участка, ушивании разрыва, дренировании средостения и плевральной полости (при необходимости) и наложении гастростомы. Летальность при остром гнойном медиастините составляет 20-40%. При дренировании средостения лучше всего использовать методику Н.Н.Каншина (1973): дренирование средостения трубчатыми дренажами с последующим фракционным промыванием растворами антисептиков и активной аспирацией.

Хронические медиастиниты разделяются на асептические и микробные. К асептическим относятся идеопатические, постгеморрагические, кониозные, ревматические, дисметаболические. Микробные разделяют на неспецифические и специфические (сифилитические, туберкулезные, микотические).

Общим для хронических медиастинитов является продуктивный характер воспаления с развитием склероза клетчатки средостения.

Наибольшее хирургическое значение имеет идиопатический медиастинит (фиброзный медиастинит, медиастинальный фиброз). При локализованной форме данная разновидность медиастинита напоминает опухоль или кисту средостения. При генерализованной форме фиброз средостения сочетается с ретроперитонеальным фиброзом, фиброзным тиреоидитом и псевдоопухолью глазницы.

Клиника обусловлена степенью сдавления органов средостения. Выявляют следующие синдромы сдавления:

1. Синдром верхней полой вены
2. Синдром сдавления легочных вен
3. Трахеобронхиальный синдром
4. Пищеводный синдром
5. Болевой синдром
6. Синдром сдавления нервных стволов

Лечение хронических медиастинитов в основном консервативное и симптоматическое. В случае выяснения причины медиастинита ее устранение приводит к излечению.

Опухоли средостения. Все клинические симптомы различных объемных образований средостения принято делить на три основные группы:

1. Симптомы со стороны органов средостения, сдавливаемых опухолью;

2. Сосудистые симптомы, возникающие вследствие сдавления сосудов;

3. Неврогенные симптомы, развивающиеся в связи со сдавлением или прорастанием нервных стволов

Компрессионный синдром проявляется сдавленном органов средостения. В первую очередь сдавливаются вены плечеголовные и верхняя полая - синдром верхней полой вены. При дальнейшем разрастании отмечается сдавление трахеи и бронхов. Это проявляется кашлем и одышкой. При сдавлении пищевода нарушается глотание и прохождение пищи. При сдавлении опухоли возвратного нерва нарушения фонации, паралич голосовой связки на соответствующей стороне. При сдавлении диафрагмального нерва - высокое стояние парализованной половины диафрагмы.

При сдавлении пограничного симпатического ствола синдрома Горнера - опущение верхнего века, сужение зрачка, западание глазного яблока.

Нейроэндокринные нарушения проявляются в виде поражения суставов, нарушениях сердечного ритма, нарушениях эмоционально-волевой сферы.

Симптоматика опухолей разнообразна. Ведущая роль в постановке диагноза, особенно на ранних этапах до появления клинических симптомов, принадлежит компьютерной томографии и рентгенологическому методу.

Дифференциальная диагностика собственно опухолей средостения.

		Расположение		Содержимое		Озлокачествление	Плотность
Тератома	Самая частая опухоль средостения	Переднее средостение	Значительные	Слизистое, сало, волосы, зачатки органов	Медленный		Эластичная
Нейрогенные	Вторые по частоте	Заднее средостение	Значительные	Гомогенные	Медленный			Нечеткие
Соединительнотканные	Третьи по частоте	Различная, чаще переднее средостение	Различные	Гомогенные	Медленный
Липома, гибернома		Различная	Различные	Смешанное строение	Медленный			Нечеткие
Гемангиома, лимфангиома		Различная						Нечеткие

Тимомы (опухоли вилочковой железы) не относят к собственно опухолям средостения, хотя и рассматривают вместе с ними в связи с особенностями локализации. Они могут вести себя как доброкачественные, так и как злокачественные опухоли, давая метастазы. Развиваются они или из эпителиальной или из лимфоидной ткани железы. Нередко сопровождаются развитием миастении (Miastenia gravis). Злокачественный вариант встречается в 2 раза чаще, протекает как правило, очень тяжело и быстро приводит к гибели больного.

Оперативное лечение показано:

1. при установленном диагнозе и подозрении на опухоль или кисту средостения;
2. при острых гнойных медиастинитах, инородных телах средостения, вызывающих боли, кровохарканье или нагноение в капсуле.

Операция противопоказана при:

1. установленных отдаленных метастазах в другие органы или шейные и подмышечные лимфоузлы;
2. сдавлении верхней полой вены с переходом на средостение;
3. стойких параличах голосовой связки при наличии злокачественной опухоли, проявившейся осиплостью голоса;
4. диссеминации злокачественной опухоли с возникновением геморрагического плеврита;
5. общем тяжелом состоянии больного с явлениями кахексии, печеночно-почечной недостаточности, легочной и сердечной недостаточности.

Следует отметить, что в выборе объема оперативного вмешательства у онкологических больных следует учитывать не только характер роста и распространенность опухоли, но и общее состояние больного, возраст, состояние жизненно важных органов.

Хирургическое лечение злокачественных опухолей средостения дает плохие результаты. Лучевому лечению хорошо поддаются лимфогранулематоз и ретикулосаркома. При истинных опухолях средостения (тератобластомы, невриномы, соединительнотканные опухоли) лучевое лечение неэффективно. Химиотерапевтические методы лечения злокачественных истинных опухолей средостения также малоэффективны.

Гнойный медиастинит требует экстренного оперативного вмешательства как единственный способ спасения больного независимо от тяжести его состояния.

Для обнажения переднего и заднего средостения и расположенных там органов применяются различные оперативные подходы: а) полное или частичное продольное рассечение грудины; б) поперечное рассечение грудины, при этом вскрываются обе плевральные полости; в) как переднее, так заднее средостение могут быть вскрыты через левую и правую плевральную полость; г) диафрагмотомия со вскрытием и без вскрытия брюшной полости; д) вскрытие средостения через разрез на шее; е) в заднее средостение можно проникнуть экстраплеврально сзади по боковой поверхности позвоночника с резекцией головок нескольких ребер; ж) в средостение можно войти экстраплеврально после резекции реберных хрящей у грудины, а иногда с частичной резекцией грудины.

Реабилитация. Экспертиза трудоспособности.

Диспансеризация больных

Для определения трудоспособности больных используются общие клинические данные с обязательным подходом к каждому освидетельствуемому. При первичном освидетельствовании необходимо учитывать клинические данные, характер патологического процесса - заболевания или опухоль, возраст, осложнения от проведенного лечения, а при наличии опухоли - и возможное метастазирование. Обычен перевод на инвалидность до возврата к профессиональному труду. При доброкачественных опухолях после их радикального лечения прогноз благоприятный. При злокачественных опухолях прогноз плохой. Опухоли мезенхимального происхождения склонны к развитию рецидивов с последующим озлокачествлением.

В последующем имеет значение радикальность проведенного лечения, осложнения после лечения. К таким осложнениям относят лимфостазы конечностей, трофические язвы после лучевого лечения, нарушения вентиляционной функции легких.

Контрольные вопросы

1. 1. Классификация заболеваний средостения.
2. 2. Клиническая симптоматика опухолей средостения.
3. 3. Методы диагностики новообразований средостения.
4. 4. Показания и противопоказания к хирургическому лечению опухолей и кист средостения.
5. 5. Оперативные доступы в переднее и заднее средостение.
6. 6. Причины гнойного медиастинита.
7. 7. Клиника гнойного медиастинита.
8. 8. Методы вскрытия гнойников при медиастините.
9. 9. Симптомы разрыва пищевода.

10. Принципы лечения разрывов пищевода.

11. Причины повреждения грудного лимфатического протока.

12. Клиника хилоторакса.

13. Причины хронических медиастинитов.

14. Классификация опухолей средостения.

Ситуационные задачи

1. Больная 24 лет поступила с жалобами на раздражительность, потливость, слабость, сердцебиение. Больна 2 года. Щитовидная железа не увеличена. Основной обмен +30%. При физикальном обследовании больной никакой патологии не выявлено. При рентгенологическом исследовании в переднем средостении на уровне II ребра справа определяется образование округлой формы 5х5 см с четкими границами, легочная ткань прозрачна.

Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза? Ваша тактика в лечении больного?

2. Больная 32 лет. Три года назад внезапно почувствовала боль в правой руке. Лечилась физиопроцедурами - боль уменьшилась, но полностью не прошла. В последующем заметила на шее справа в надключичной области плотное, бугристое образование. Одновременно усилились боли в правой половине лица и шеи. Тогда же заметила сужение правой глазной щели и отсутствие потоотделения на правой половине лица.

При осмотре в правой ключичной области обнаружена плотная, бугристая, неподвижная опухоль и расширение поверхностной венозной сечи верхней половины туловища спереди. Небольшая атрофия и снижение мышечной силы правого плечевого пояса и верхней конечности. Притупление перкуторного звука над верхушкой правого-легкого.

О какой опухоли можно думать? Какие дополнительные исследования необходимы? Ваша тактика?

3. Больная 21 года. Обратилась с жалобами на чувство давления в груди. Рентгенологически справа к верхнему отделу тени средостения спереди прилегает дополнительная тень. Наружный контур этой тени четкий, внутренний сливается с тенью средостения.

О каком заболевании можно думать? Ваша тактика в лечении больной?

4. У больного в течение последних 4-х месяцев появились неопределенные боли в правом подреберье, сопровождающиеся нарастающими дисфагическими изменениями. При рентгенологическом обследовании справа обнаружена тень в правом легком, которая располагается позади сердца, с четкими контурами около 10 см в диаметре. Пищевод на этом уровне сдавлен, но слизистая его не изменена. Выше сдавления наблюдается длительная задержка в пищеводе.

Ваш предположительный диагноз и тактика?

5. У больной 72 лет сразу после фиброгастроскопии появились загрудинные боли и отек в области шеи справа.

О каком осложнении можно думать? Какие дополнительные исследования произведете для уточнения диагноза? Ваша тактика и лечение?

6. Больной 60 лет. Сутки назад в больнице извлечена рыбья кость на уровне С 7. После чего появился отек в области шеи, температура до 38°, обильная саливация, пальпаторно справа стал определяться инфильтрат 5х2 см, болезненный. Рентгенологически признаки флегмоны шеи и расширение тела средостения сверху.

Ваш диагноз и тактика?

1. Для уточнения диагноза внутригрудинного зоба необходимо провести следующие дополнительные методы обследования: пневмомедиастинография - с целью уточнения топического расположения и размеров опухолей. Контрастное исследование пищевода - с целью выявления дислокации органов средостения и смещения опухолей при глотании. Томографическое исследование - с целью выявления сужения или оттеснения вены новообразованием; сканирование и радиоизотопное исследование функций щитовидной железы с радиоактивным йодом. Клинические проявления тиреотоксикоза определяют показания к оперативному лечению. Удаление загрудинного зоба при данной локализации менее травматично осуществить шейным доступом, выполняя рекомендации В. Г. Николаева пересекать грудинно-подъязычные, грудинно-щитовидные, грудинно-ключично-сосцевидные мышцы. При подозрении на наличие сращения зоба с окружающими тканями возможен трансторакальный доступ.

2. Можно думать о неврогенной опухоли средостения. Наряду с клиническим и неврологическим обследованием необходимо рентгенография в прямой и боковых проекциях, томография, пневмомедиастинография, диагностический пневмоторакс, ангиокардиопульмография. С целью выявления нарушений симпатической нервной системы применяется диагностическая проба Линара, основанная на использовании йода и крахмала. Проба положительна, если при потоотделении крахмал и йод вступили в реакцию, принимая бурую окраску.

Лечение опухоли, вызывающей сдавление нервных окончаний, хирургическое.

3. Можно думать о неврогенной опухоли заднего средостения. Главным в диагностике опухоли является установление ее точной локализации. Лечение заключается в хирургическом удалении опухоли.

4. У больного опухоль заднего средостения. Наиболее вероятен неврогенный характер. Диагноз позволяет уточнить многоплановое рентгенологическое обследование. При этом же можно выявить заинтересованность соседних органов. Учитывая локализацию болей, наиболее вероятная причина - сдавление диафрагмального и блуждающего нервов. Лечение хирургическое, при отсутствии противопоказаний.

5. Можно думать о ятрогенном разрыве пищевода с формированием шейного медиастинита. После рентгенологического исследования и рентгеноконтрастного исследования пищевода показана срочная операция - вскрытие и дренирование зоны разрыва с последующей санацией раны.

6. У больного перфорация пищевода с последующим образованием флегмоны шеи и гнойного медиастинита. Лечение хирургическое вскрытие и дренирование флегмоны шеи, гнойная медиастинотомия с последующей санацией раны.

Все отделы средостения тесно сообщаются между собой щелями и синусами, поэтому воспалительные процессы легко принимают распространенный характер.

Клетчатка, окружающая органы средостения у детей, рыхлая и нежная, в связи с чем средостение более податливо и эластично. Все отделы средостения тесно сообщаются между собой щелями и синусами, поэтому воспалительные процессы легко принимают распространенный характер.

Средостение у новорожденных и детей грудного возраста больше, чем у взрослых, занимая почти 1/3 объема полости грудной клетки. Значительную часть переднего средостения у новорожденных и детей грудного возраста занимает вилочковая железа.

Вилочковая железа, glandula thymus, состоит из двух долей, заключенных в соединительнотканную капсулу. Спереди она прилежит к задней поверхности грудины, сзади соприкасается с восходящей аортой, с верхней полой веной и легочным стволом, справа и слева средостенная плевра отделяет ее от легких. Форма вилочковой железы многообразна: пирамидальная, треугольная или овальная. Ширина железы колеблется от 3,3 до 10,8 см, толщина достигает 1 см. Верхний край железы расположен на 1-1,5 см выше рукоятки грудины, нижний - доходит до передних отделов тел III-IV ребер, в редких случаях - до диафрагмы. Вес ее у новорожденных составляет 4,2% от общего веса тела.

К моменту рождения ребенка поперечный размер вилочковой железы больше ее длинника и переднезаднего размера.

В первые 2-3 года рост железы бывает особенно быстрым, а затем замедляется. После полового созревания вилочковая железа обычно атрофируется и замещается соединительной и жировой тканью.

Рентгенологически при исследовании в прямой проекции вилочковую железу, не выходящую кнаружи от крупных сосудов, не определяют. При эксцентрическом расположении железы одна из ее долей становится краеобразующей в верхнем отделе срединной тени, чаще справа (рис. 232).

Рис. 232. Рентгенограммы органов полости грудной клетки в прямой задней и в прав ой боковой проекциях. Варианты формы,

величины и положения вилочковой железы у детей первого года жизни.

При гиперплазии вилочковой железы она оттесняет листки средостенной плевры кнаружи. Вилочковая железа образует однородное, интенсивное затемнение с отчетливыми наружными контурами. Последние могут быть неравномерно выпуклыми, иногда с заметной полицикличностью, прямолинейными или даже вогнутыми.

Как правило, форма контуров и протяженность тени асимметричны. Нижний полюс железы сливается с сердечно-сосудистым пучком, перекрыв ая его соотв етствующие отделы; иногда тень железы достигает диафрагмы. Нередко нижний полюс железы бывает округленным или заостренным, тень которого имеет клиновидную форму и напоминает средостенно-междолевой плеврит. Помимо расположения железы краеобразующем отделе возможно клинение ее промежуток между восходящей аортой и верхней полой веной. При этом вилочковая железа смещает верхнюю полую вену вправо, тем самым увеличивая ширину срединной тени на уровне сосудистого пучка. Для уточнения размеров и положения в вилочковой железы решающее значение имеет рентгенологическое исследование в боковой проекции.

На рентгенограмме в боковой проекции вилочковая железа располагается на уровне верхнего отдела ретростернального пространств а, сливаясь с тенью сердца и крупных сосудов.

При гиперплазии вилочковая железа, распространяясь кпереди и книзу, заполняет, в большей или меньшей мере, переднее средостение и создает на уровне ретростернального пространства однородную, средней интенсивности тень с довольно четким нижнепередним контуром.

Знание анатомо-рентгенологических вариантов формы, положения и величины вилочковой железы имеет практическое значение, так как тень железы может быть причиной диагностических ошибок, симулируя увеличенные лимфатические узлы, опухоль средостения, осумкованный средостенный плеврит и другие патологические процессы.

Гиперплазированная вилочковая железа в отличие от опухоли и патологически измененных лимфатических узлов переднего средостения характеризуется отсутствием клинических проявлений. Она сохраняет относительное постоянство размеров в ближайшие месяцы рентгенологического наблюдения. С возрастом ребенка отмечается постепенное уменьшение железы.

С возрастом, по мере опускания диафрагмы и уменьшения размеров вилочковой железы, размеры полости грудной клетки увеличиваются, а средостения - уменьшаются. В связи с этим в рентгеновском изображении в прямой проекции срединная тень становится уже относительно поперечного размера грудной клетки, а в боковой проекции - ретростернальное пространство выглядит более широким и прозрачным.

Теги: возрастные особенности, вилочковая железа, аорта, прямая проекция, поперечный размер
Начало активности (дата): 22.02.2017 12:58:00
Кем создан (ID): 645
Ключевые слова: возрастные особенности, вилочковая железа, аорта, прямая проекция

Проводится с помощью многоосевой рентгеноскопии и рентгенографии, контрастирования пищевода, томографии (линейная и компьютерная), пневмомедиастинума, диагностического пневмоторакса, ангиографии,ультрасонография.

3.1 Рентгенологическое исследование

Краткая информация:средостение – объемное образование, расположенное в центре грудной клетки, окаймленное с боков плевральными полостями, снизу – диафрагмой, а сверху – входом в грудную клетку. Средостение анатомически разделяется на три зоны: 1) переднее средостение, которое располагается над сердцем и содержит вилочковую железу (тимус) вместе с лимфоидной и жировой тканями; 2) заднее средостение, которое располагается позади сердца и включает пищевод, грудной проток, нисходящую аорту и вегетативные нервные цепочки; 3) среднее средостение, в котором находятся сердце, перикард, аорта, трахея, бронхи первого порядка и соответствующие лимфатические узлы.

Показания к исследованию:самые частые симптомы поражения средостения неспецифичны (боль в груди, кашель, расстройство дыхания) и связаны со сдавлением трахеи и пищевода. Эти симптомы могут быть признаками развития следующих заболеваний средостения: медиатинит, парамедиастинальный плеврит, липомы средостения, увеличение лимфатических узлов средостения, опухоли и кисты средостения.

Подготовка к исследованию:не требуется.

Расшифровка результатов исследованиядолжна проводиться квалифицированным рентгенологом, окончательное заключение на основании всех данных о состоянии пациента выносится врачом-клиницистом, направлявшим больного на исследование, – терапевтом, пульмонологом, аллергологом, хирургом, онкологом, кардиологом.

При рентгенологическое исследовании нередко возникает необходимость установить более точную локализацию патологического образования, особенно если оно расположено в переднем средостении. В этих случаях практически целесообразно делить переднее средостение на две части: передний отдел, или ретро-стернальное пространство, и задний отдел, или, по Твайнингу и другим зарубежным авторам, среднее (центральное) средостение. Практическое значение такого деления переднего средостения становится понятным, если учесть, что разнообразные злокачественные поражения лимфатических узлов обычно локализуются в среднем средостении, где расположены основные группы медиастинальных лимфатических узлов, в то время как дермоидные образования и опухоли вилочковой железы в большинстве случаев располагаются в ретростернальном пространстве. Это обстоятельство, как будет показано ниже, играет немаловажную роль при дифференциальной диагностике опухолей и кист средостения. Помимо сказанного, в ряде случаев можно уточнить локализацию, определяя в каком отделе (верхний, средний, нижний) переднего или заднего средостения расположено патологическое образование.

Опыт показал, что тщательное обычное многоосевое рентгенологическое исследование средостения, так называемые жесткие снимки с передержкой, томография, а также искусственное контрастирование (исследование пищевода с водной взвесью сернокислого бария, пневмомедиастинография, ангиокардиография, бронхография) все же позволяют достаточно полно изучить топографическую анатомию средостения в рентгенологическом изображении.

Наименее благоприятные условия для рентгенологического исследования создаются при прямых проекциях (передней и задней). При этом, как известно, все органы средостения суммируются в одну интенсивную так называемую срединную тень. Анализ формы этой тени в различных проекциях приведен во многих руководствах.

В передней прямой проекции правый контур срединной тени образован в верхнем отделе правой безымянной веной, ниже следуют две дуги - первая образована восходящей аортой и частично верхней полой веной, вторая- правым предсердием. По левому контуру срединной тени различают четыре дуги, образованные последовательно дугой aopты, доходящей вверху почти до уровня грудино-ключичного сочленения, конусом легочной артерии, ушком левого предсердия и левым желудочком.

Лучшие условия для исследования средостения создаются при косых и особенно боковых проекциях. Боковые рентгенограммы мы делаем при переднем поперечном направлении рентгеновых лучей (по А. Е. Прозорову), т. е. больной стоит за экраном не строго боком, а незначительно повернут к рентгеновской трубке так, чтобы грудина заняла строго профильное положение. Эта проекция обеспечивает совпадение симметричных передних отделов обеих сторон грудной клетки.

На рентгенограмме грудной клетки в боковой проекции видна сердечнососудистая тень, занимающая преимущественно средний отдел изображения грудной клетки. Кпереди и больше кверху (до уровня первого межреберья) от этой тени до задней стенки грудины расположено светлое, резко сужающееся в нижнем отделе поле или так называемое ретро-стернальное пространство, являющееся отображением суммации передних легочных краев противоположных сторон с узкой щелью переднего средостения. Кзади от сердечно-сосудистой тени до позвоночника видно другое просветление, более широкое в средней своей части и узкое в верхней и нижней трети, неправильной полосовидной формы - так называемое ретро-кардиальное пространство. В этом пространстве суммарно отображаются задние отделы легких и органы заднего средостения. У пожилых людей в ретрокардиальном пространстве отчетливо видна тень нисходящей аорты, накладывающаяся большей своей частью на позвоночник. Выше уровня первого межреберья начинается интенсивная тень, обусловленная суммарным отображением мышц и костей верхнего плечевого пояса и разветвлений крупных кровеносных сосудов. В верхнем отделе средостения по заднему краю сосудистой тени вертикально располагается светлая полоса шириной до 2 см-трахея, которая пересекает тень дуги аорты и непосредственно под нижним ее контуром на уровне позвонков DV-DVI делится вилкой на две более узкие полосы просветления - главные бронхи. Правый бронх является проекционным продолжением трахеи, левый бронх под небольшим углом отходит кзади. Фронтальная плоскость, проведенная по заднему контуру трахеи, и будет той условной границей, которая отделяет переднее средостение от заднего. Нижний контур дуги аорты служит опознавательным пунктом, по которому можно определить расположение бифуркации трахеи, начальные отделы главных бронхов и разветвление общей легочной артерии. Кпереди от бифуркации и проекции правого главного бронха видна тень обоих корней легких. Длина тени корней занимает примерно два межреберья, а ширина составляет около 2-3 см. Эти размеры у здоровых людей могут меняться в зависимости от возраста и строения грудной клетки. Верхний полюс тени корней легких, образованный правой и левой легочной артерией, граничит с нижним контуром дуги аорты. Задний край тени корней ограничен светлой полоской правого главного бронха, а передний край, неровный и ветвистый, образован разветвлениями легочных артерий. Снизу грудную клетку отграничивает диафрагма, причем в левой боковой проекции левый купол диафрагмы с находящимся под ним газовым пузырем расположен выше правого; в правой же боковой проекции - наоборот. Центральный отдел диафрагмы, являющийся нижней границей средостения, не дифференцируется. Необходимо также отметить другие отличия в рентгенологическом отображении грудной клетки в правой и левой косой проекции. Так, на правой боковой рентгенограмме лучше виден правый главный бронх, а иногда и поперечное сечение правого верхнедолевого бронха в виде округлого просветления под дугой аорты. На левой боковой рентгенограмме у пожилых людей лучше определяется тень дуги и нисходящей аорты, а под ней тень дуги левой легочной артерии. Выбор правой или левой проекции при производстве рентгеновского снимка грудной клетки зависит от локализации патологического процесса в средостении по известному принципу: пораженная сторона ближе к пленке. Другие органы средостения (пищевод, лимфатические узлы, нервы) в нормальных условиях обычно не дифференцируются.

Большое значение в изучении рентгеноанатомии средостения имеют, помимо боковых, косые проекции, а также пневмомедиастинография, позволяющие более тщательно исследовать дугу аорты и ее нисходящую часть, трахею, главные бронхи, легочные артерии, пищевод, а иногда и вилочковую железу.

Недостатки. При рентгенологическом исследовании можно увидеть, как известно, далеко не все органы как переднего, так и заднего средостения. Это обусловлено отсутствием необходимых условий естественной контрастности между органами средостения в их рентгенологическом отображении, что и создает большие трудности при рентгенологическом анализе срединной тени.

Таким образом, несмотря на значительные трудности при анализе рентгенологической картины средостения, тщательное проведение обычного многоосевого рентгенологического исследования, а также ряда дополнительных методов (жесткие снимки с передержкой, томография, бронхография, пневмомедиастинография, ангиокардиография) позволяет в большинстве случаев получить в этом отношении довольно четкие представления и высказать правильное суждение о состоянии отдельных органов средостения.

Противопоказания, последствия и осложнения. Рентгенография средостения обычно противопоказана в I триместре беременности. При необходимости ее проведения во время экспонирования живот и область малого таза пациентки должны быть защищены свинцовым экраном или фартуком. Рентген запрещен пациентам в тяжелом состоянии, а также пациентам с кровотечением или открытым пневмотораксом.

Исследование сопровождается определенной лучевой нагрузкой, поэтому не рекомендуется проходить обзорную рентгенографию средостения часто в течение короткого промежутка времени.

Флюорография (ФЛГ) — это профилактический метод исследования органов грудной клетки, проводимый с помощью рентгеновского излучения. Существует два вида флюорографии — пленочная и цифровая. Цифровая ФЛГ в последнее время постепенно заменяет пленочную, так как превосходит ее по ряду параметров: она позволяет снизить лучевую нагрузку на организм, а также упрощает работу с изображением.

Стандартная частота прохождения флюорографического исследования — 1 раз в год. Такая периодичность актуальна для подростков и взрослых людей, не имеющих каких-то специальных показаний. В то же время существует группы людей, которым рекомендуется делать флюорографию 2 раза в год. Среди них:

• работники туберкулезных диспансеров, санаториев, роддомов;
• пациенты с хроническими заболеваниями (астмой, диабетом, язвой и т.д.);
• работники сфер, в которых возможность заражения туберкулезом и его распространения повышена (воспитатели в детских садах).

Флюорография является массовым методом обследования для выявления скрыто протекающих заболеваний органов грудной полости: туберкулеза органов дыхания, пневмокониозов, неспецифических воспалительных заболеваний и опухолей легких и средостения, поражений плевры.

На основании флюорографических исследований отбирают лиц с подозрением на заболевания органов грудной полости. Пациентам, у которых обнаружены изменения в легких или сердце, проводят рентгенографию.

Корни уплотнены, расширены

Корень легкого формируют главный бронх, легочные артерия и вена, бронхиальные артерии, лимфатические сосуды и узлы. Это может происходить за счет отека крупных сосудов и бронхов, либо за счет увеличения лимфоузлов. Данный признак описывают и при наличии в легких очаговых изменений, полостей распада наряду с другими типичными признаками. В этих случаях уплотнение корней легких происходит преимущественно за счет увеличения локальных групп лимфоузлов. Данный признак наблюдается у курильщиков, когда наблюдается значительное утолщение стенки бронхов и уплотнение лимфоузлов, постоянно подвергающихся воздействию частиц дыма.

Корни тяжистые

Данный рентгенологический признак может выявляться при наличии как острого, так и хронического процесса в легких. Чаще всего тяжистость корней легких либо тяжистость легочного рисунка наблюдается при хронических бронхитах, особенно при бронхите курильщика. Этот признак наряду с уплотнением и расширением корней также типичен для хронического бронхита курильщиков. Также, этот признак в совокупности с другими, может наблюдаться при профессиональных заболеваниях легких, бронхоэктатической болезни, при онкологических заболеваниях.

Усиление легочного (сосудистого) рисунка

Легочный рисунок образован в большей мере тенями сосудов: артерий и вен легких. Именно поэтому некоторые используют термин сосудистый (а не легочный) рисунок. Усиление легочного рисунка наблюдается при остром воспалении любого происхождения, например, ОРВИ, бронхите, пневмонии. Усиление легочного рисунка наблюдается при врожденных пороках сердца с обогащением малого круга, сердечной недостаточности, митральном стенозе. Но вряд ли эти заболевания могут быть случайной находкой при отсутствии симптомов. Усиление легочного рисунка при воспалительных заболеваниях, как правило, исчезает в течение нескольких недель после перенесенного заболевания.

Фиброз

Признаки фиброза на снимке говорят о перенесенном заболевании легких. Часто это может быть проникающая травма, оперативное вмешательство, острый инфекционный процесс (пневмония, туберкулез). Фиброзная ткань является разновидностью соединительной и служит замещением свободного пространства в организме. В легких фиброз является в большей степени положительным явлением.

Очаговые тени (очаги)

Это разновидность затемнений легочного поля. Очаговыми тенями называют тени размерами до 1 см. Расположение таких теней в средних и нижних отделах легких чаще всего говорит о наличии очаговой пневмонии. Если такие тени обнаружены и в заключении добавлено «усиление легочного рисунка», «слияние теней» и «неровные края» — это верный признак активного воспалительного процесса. Если же очаги плотные и более ровные — происходит затихание воспаления. Расположение очаговых теней в верхних отделах легких типично для туберкулеза.

Кальцинаты

Кальцинаты — тени округлой формы, по плотности сравнимые с костной тканью. Чаще всего кальцинаты образуются в месте воспалительного процесса, вызванного микобактерией туберкулеза. Таким образом, бактерия оказывается «похоронена» под слоями солей кальция. Подобным образом может быть изолирован очаг при пневмонии, глистной инвазии, при попадании инородного тела. Если кальцинатов множество, то вероятно, что у человека был довольно близкий контакт с больным туберкулезом, но заболевание не развилось. Наличие кальцинатов в легких не должно вызвать опасений.

Спайки, плевроапикальные наслоения

Спайки являются соединительнотканными структурами, возникшими после воспаления. Спайки возникают с той же целью, что и кальцинаты (изолировать участок воспаления от здоровых тканей). Как правило, наличие спаек не требует никакого вмешательства и лечения. Лишь в некоторых случаях при спаечном процессе наблюдаются болевые ощущения. Плевроапикальные наслоения — это утолщения плевры верхушек легких, что свидетельствует о перенесенном воспалительном процессе (чаще туберкулезной инфекции) в плевре.

Синусы свободны или запаяны

Синусы плевры — это полости, образованные складками плевры. Как правило, при описании снимка указывается и состояние синусов. В норме они свободны. При некоторых состояниях может наблюдаться выпот (скопление жидкости в синусах). Запаянный синус чаще всего является следствием перенесенного плеврита, травмы.

Изменения со стороны диафрагмы

Еще одной часто встречающейся флюорографической находкой является аномалия диафрагмы (релаксация купола, высокое стояние купола, уплощение купола диафрагмы и т.д.). Ее причины: наследственная особенность строения диафрагмы, ожирение, деформация диафрагмы плевро-диафрагмальными спайками, перенесенное воспаление плевры (плеврит), заболевания печени, заболевания желудка и пищевода, в том числе диафрагмальная грыжа (если изменен левый купол диафрагмы), заболевания кишечника и других органов брюшной полости, болезни легких (в том числе рак легких).

Тень средостения расширена/смещена

Средостение — это пространство между легкими. К органам средостения относится сердце, аорта, трахея, пищевод, вилочковая железа, лимфатические узлы и сосуды. Расширение тени средостения, как правило, происходит за счет увеличения сердца. Это расширение чаще всего бывает односторонним, что определяется увеличением левых или правых отделов сердца. Положение сердца в норме может значительно колебаться, в зависимости от телосложения человека. Поэтому то, что кажется смещением сердца влево на флюорографии, может быть нормой для невысокого полного человека. И наоборот, вертикальное или даже «каплевидное» сердце — возможный вариант нормы для высокого худого человека. При наличии гипертонической болезни, в большинстве случаев, в описании флюорограммы будет звучать «расширение средостения влево», «расширение сердца влево» или просто «расширение». Реже наблюдается равномерное расширение средостения, это указывает на возможность наличия миокардита, сердечной недостаточности. Смещение средостения на флюорограмме наблюдается при увеличении давления с одной стороны. Чаще всего это наблюдается при асимметричном скоплении жидкости или воздуха в плевральной полости, при крупных новообразованиях в ткани легких с противоположной стороны.

Нормы

В норме структурной патологии в исследуемых органах не визуализируется.

Заболевания, при которых врач может назначить флюорографию

1. Бронхоэктатическая болезнь

   Трактовка флюорографического заключения «корни тяжистые» может указывать на наличие у пациента бронхоэктатической болезни.

2. Плеврит

   Наличие формулировки «запаянный синус», а также отметка об изменениях со стороны диафрагмы во флюорографическом заключении чаще всего говорят о перенесенном плеврите.

3. Рак легкого

   Трактовка «корни тяжистые», а также отметка об изменениях со стороны диафрагмы во флюорографическом заключении может указывать на наличие у пациента онкологического заболевания легкого.

4. Острый бронхит

   Трактовка флюорографического заключения «усиление легочного (сосудистого) рисунка» наблюдается при остром воспалении любого происхождения, в том числе и бронхите. Усиление легочного рисунка при воспалительных заболеваниях, как правило, исчезает в течение нескольких недель после перенесенного заболевания.

5. Туберкулез легких (милиарный)

6. Острая респираторная вирусная инфекция

   Трактовка флюорографического заключения «усиление легочного (сосудистого) рисунка» наблюдается при остром воспалении любого происхождения, в том числе и ОРВИ. Усиление легочного рисунка при воспалительных заболеваниях, как правило, исчезает в течение нескольких недель после перенесенного заболевания.

7. Туберкулез легких (очаговый и инфильтративный)

   Расположение очаговых теней (очагов) на снимке (теней размером до 1 см) в верхних отделах легких, наличие кальцинатов (теней округлой формы, по плотности сравнимых с костной тканью) типично для туберкулеза. Если кальцинатов множество, то вероятно, что у человека был довольно близкий контакт с больным туберкулезом, но заболевание не развилось. Признаки фиброза, плевроапикальные наслоения на снимке могут говорить о перенесенном туберкулезе.

8. Острый обструктивный бронхит

   Трактовка «усиление легочного (сосудистого) рисунка» во флюорографическом заключении может наблюдаться при остром воспалении любого происхождения, в том числе и бронхите. Усиление легочного рисунка при воспалительных заболеваниях, как правило, исчезает в течение нескольких недель после перенесенного заболевания.

9. Пневмония

   Трактовки «усиление легочного (сосудистого) рисунка», «очаговые тени (очаги)», «кальцинаты» могут свидетельствовать о налиии пневмонии. Усиление легочного рисунка, как правило, исчезает в течение нескольких недель после перенесенного заболевания. Признаки фиброза на снимке могут говорить о перенесенной пневмонии.

Большая часть объемных образований верхнего средостения, обнаруживаемых при рентгенографии и компьютерной томографии средостения, происходит из ткани щитовидной железы и является зобами. Более 99,9% всех локализаций зоба – верхнее средостение, и только 0,1% составляют другие (атипичные) локализации. Могут также быть обнаружены: лимфомы, бронхогенные кисты и опухоли плевры (мезотелиома).

Классификация зобов по отношению к средостению при КТ следующая: выделяют внутригрудной зоб, который полностью располагается за грудиной (ретростернально), не пальпируется над incisura jugularis; загрудинный зоб, расположенный частично ретростернально, а частично – на шее; «ныряющий» зоб, полностью расположенный на шее, нижний край которого опускается ниже incisura jugularis только при совершении глотательного движения.

Схематичное деление верхнего средостения на отделы при компьютерной томографии. Так, условная линия, проведенная параллельно горизонтали на уровне рукояточного сустава грудины, отграничивает верхнее средостение снизу; верхней границей средостения условно считается верхняя апертура грудной клетки. Переднее верхнее средостение условно включает в себя ретростернальную область, заднее верхнее – позвоночный столб, паравертебральную клетчатку; среднее верхнее – ткани и органы между двумя данными отделами.

Условное деление верхнего средостения на рентгенограммах

Условное деление верхнего средостения на рентгенограммах.

Клиническая картина зоба

В большинстве случаев зобы являются коллоидными, гормонально неактивными, и не провоцируют развитие симптомов тиреотоксикоза. При значительных размерах зоба он может провоцировать возникновение дисфагии (нарушение глотания) вследствие сдавления пищевода, а также нарушения дыхания. Может также наблюдаться клиническая картина, характерная для воспаления (изменения в анализах крови), но чаще зобы протекают без каких-либо симптомов.

Признаки зоба на рентгенограммах средостения

Основной признак зоба на рентгенограмме – расширение тени средостения в одну либо в обе стороны. Зоб вызывает смещение просветления трахеи на рентгеновском снимке, а также его сужение. Вместе с трахеей отклоняется и пищевод (что можно обнаружить при рентгеноскопии средостения после перорального приема контраста – взвеси сульфата бария). В структуре тени при зобе могут быть обнаружены просветления (при некрозах и абсцедировании), а также плотные объекты (петрификаты). Обызвествления в структуре зоба могут быть признаком его озлокачествления.

При выявлении расширения тени верхнего средостения на рентгеновских снимках грудной клетки показано проведение рентгеноскопии и рентгеновской компьютерной томографии средостения. При рентгеноскопии средостения тень смещается при глотательных движениях – если этого не происходит, значит, искомое образование находится в легких либо в плевре (в грудной стенке), но не в средостении. Пульсация образования в средостении может быть характерна для зоба.

Методом визуализации функционально активной паренхимы щитовидной железы является сцинтиграфия. Радиоизотопное исследование позволяет визуализировать участки пониженного либо повышенного накопления радиофармпрепарата и дать наглядную картину зоба.

Дифференциальная диагностика образований верхнего средостения

Кроме зобов в верхнем средостении также могут быть обнаружены бронхогенные кисты (более половины всех бронхогенных кист локализуются в верхнем средостении), а также опухоли из нервной ткани (невриномы и нейросаркомы), опухоли плевры (мезотелиома) и опухоли лиматических узлов.

Так, плавный переход контура тени пристеночно расположенного образования вблизи тени позвоночника может быть характерен для нейрогенной опухоли. Если тень прилежит к внутренней поверхности грудной стенки, можно заподозрить мезотелиому, опухоль мягких тканей грудной стенки, или (реже) невриному из межреберных нервов.

КТ. Выявлено образование верхнего средостения, расположенное частично за рукояткой грудины, прилежащее к стенке трахеи спереди и сбоку, не имеющее признаков инвазивного роста. Видно, что образование не связано с щитовидной железой (располагается отдельно от нее и отделено «полоской» жировой ткани)

При компьютерной томографии средостения у пациента выявлено увеличение левой доли щитовидной железы за счет зобной трансформации (увеличенная доля отмечена стрелками на изображениях)