– это внедрение одного участка кишечника в другой с возможным развитием непроходимости ЖКТ. Основным признаком патологии является внезапный интенсивный болевой синдром, который длится около 5 минут и повторяется через каждые 15-20 минут. Диагностика основана на характерной клинической картине, пальпации инвагината в межприступный период, данных УЗИ органов брюшной полости и рентгенологической диагностики. Лечение может проводиться консервативно (расправление инвагината с помощью баллона Ричардсона) или оперативно (лапаротомия с устранением внедрения кишечника).
Общие сведения
Инвагинация кишечника – разновидность кишечной непроходимости , заключающаяся во внедрении одного сегмента кишечника в просвет другого. Чаще всего (в 90% случаев) данное заболевание развивается у детей грудного возраста, обычно в 5-7 месяцев, в период введения прикормов. Распространенность патологии составляет 3-4 случая на 1000 грудных детей, причем чаще болеют мальчики.
Инвагинация кишечника, возникающая у детей старшего возраста, а также у взрослых, всегда имеет механические предпосылки. Факторами риска развития патологии являются грудной возраст, вирусные кишечные инфекции, протекающие с гипертрофией пейеровых бляшек (часто наблюдается при ротавирусной и аденовирусной инфекции), нерациональное введение прикорма, мужской пол, отягощенный семейный анамнез, а также плохие бытовые условия.
Причины
В большинстве клинических случаев не удается выяснить конкретную причину развития инвагинации кишечника, поэтому заболевание считается идиопатическим. Все причины данной патологии условно подразделяют на алиментарные и механические. Ведущая роль в формировании заболевания отводится нарушению пищевого режима у детей: несвоевременному введению прикорма, особенно в больших объемах, наличию в рационе слишком густой и грубой пищи. Патология может быть осложнением кишечных инфекций (вирусных и бактериальных), алиментарного гастроэнтерита , колита , инородных тел, туберкулеза кишечника или брюшины, энтероптоза и других заболеваний.
Механическими факторами, приводящими к внедрению одного участка кишечника в другой, являются полипы, дивертикул Меккеля , кисты кишечника; эктопическая поджелудочная железа; опухоли кишечника , в том числе липомы , лимфомы ; кишечная форма аллергии; нарушения моторики различного генеза; муковисцидоз ; хирургические вмешательства на органах желудочно-кишечного тракта и другие.
Патогенез
Независимо от конкретной причины патологического синдрома, патогенез всегда связан с нарушениями перистальтики кишечника. Большинство гастроэнтерологов и абдоминальных хирургов в настоящее время склоняются к единому мнению, что патофизиологической основой инвагинации кишечника в детском возрасте является преходящее изменение перистальтики с формированием участков спастических сокращений, способствующих образованию инвагинатов.
Употребление грубой пищи провоцирует судорожные сокращения гладкой мускулатуры кишечника с внедрением его участков, а дискоординация моторики усугубляет патологический процесс. Инвагинация приводит к непроходимости кишечника, развивается отек тканей, лимфостаз , венозный стаз. Артериальная ишемия является причиной некротических изменений кишечной стенки и кровотечения из ЖКТ . При отсутствии своевременного адекватного лечения возможна перфорация кишечника и развитие перитонита .
Классификация
В зависимости от причины развития выделяют первичную (видимый этиологический фактор отсутствует) и вторичную (имеется предшествующее поражение кишечника: опухоль, полипы и другое) инвагинацию. По локализации патологического процесса различают тонкокишечную, толстокишечную, тонко-толстокишечную, тонкокишечно-желудочную, а также инвагинацию петель кишечника через свищевые ходы или стомы.
Инвагинация, происходящая по направлению перистальтических волн, определяется как изоперистальтическая, или нисходящая; если происходит внедрение в обратном направлении – развивается антиперистальтическая, или восходящая инвагинация кишечника. Внедрение кишки может быть единичным и множественным (имеется несколько инвагинатов), простой (3-циллиндровый инвагинат) или сложной (5-, 7-циллиндровые инвагинаты).
Выделяют три варианта течения патологического процесса. Острая инвагинация (встречается в 95% случаев) представляет собой декомпенсацию моторики кишечника, возникающую вследствие различных факторов; может завершиться некрозом участка кишки. Рецидивирующая форма часто возникает у детей вследствие морфологической и функциональной незрелости кишечника; может быть ранней (в первые 3 суток после расправления) и поздней (неоднократно повторяется в более поздние сроки). Хронический вариант течения характеризуется длительно существующим заболеванием с неинтенсивными симптомами непроходимости кишечника.
Отдельной формой является абортивная или саморасправляющаяся инвагинация, которая протекает с компенсированным расстройством функций кишечника, типичными симптомами острой инвагинации, преимущественно регистрируется у пациентов, госпитализированных в ранние сроки от начала заболевания.
Симптомы инвагинации кишечника
Основным признаком заболевания является выраженный болевой синдром. Боль в животе в начале заболевания может быть приступообразной с интервалами от десяти до тридцати минут. Во время болевого приступа ребенок беспокойный, поджимает ноги к животу, кричит, плачет, кожные покровы могут быть бледными, покрытыми холодным потом. Малыш может отказываться от груди, соски. Приступ начинается всегда внезапно и так же внезапно прекращается.
Продолжительность боли обычно составляет около пяти минут, через пятнадцать – двадцать минут приступы повторяются (это соответствует волнам перистальтических сокращений кишечника). В межприступный период ребенок ведет себя обычно, спокойно играет, а после выраженной боли может быть заторможенным, уставшим. Характерной особенностью инвагинации кишечника является то, что живот при пальпации мягкий и незначительно болезненный (до наступления некротических изменений).
В некоторых случаях наблюдается диарея, вздутие живота . На начальных стадиях возможна рвота остатками пищи , при формировании непроходимости кишечника – каловыми массами. Через несколько часов от начала инвагинации появляется примесь крови в кале – испражнения приобретают вид «малинового желе».
Инвагинация кишечника у детей практически всегда протекает в острой форме, у взрослых может наблюдаться подострое и хроническое течение. Острая форма обычно развивается при тонкокишечной инвагинации, поскольку в этом случае быстро формируется непроходимость кишечника. Подострая форма более характерна для толстокишечной инвагинации – ввиду большего диаметра кишечника непроходимость может не сформироваться. Толстокишечная инвагинация характеризуется менее выраженной симптоматикой, болевой синдром не столь интенсивный.
Диагностика
При типичном течении диагностика инвагинации кишечника не вызывает сложностей. Консультация абдоминального хирурга позволяет заподозрить заболевание и определить характерные признаки. При пальпации живота в межприступный период определяется мягкоэластичное образование, чаще локализованное в правой подвздошной области, несколько болезненное. В поздние сроки (через 24 часа от начала заболевания) пальпация инвагината затруднительна в связи с развитием атонии кишечника . При илеоцекальной инвагинации определяется симптом Данса – западение правой подвздошной области. При низком расположении инвагината возможна его пальпация при ректальном исследовании и даже выпадение.
Для визуализации инвагината проводится УЗИ брюшной полости : определяется гипоэхогенное образование с участком гиперэхогенности в центральной части. Также может применяться ультразвуковая допплерография с целью оценки кровотока в сосудах брыжейки. Обзорная рентгенография брюшной полости обладает меньшей чувствительностью при обнаружении инвагината, но применяется как скрининговый метод исследования при острой боли в животе с целью исключения перфорации, обструкции.
Рентгенологические признаки могут быть весьма разнообразными: аномальное распределение газов, наличие уровней жидкости, расширение петель кишечника, пустые участки кишечника в области инвагината, а также кольцевидные чередующиеся участки затемнения и просветления. Более информативна рентгенография с контрастированием : определяется препятствие на пути контраста в виде полукруга или распределение бария наслаивающимися кольцами. С целью выяснения механических причин развития патологии может использоваться компьютерная томография .
При тяжелом течении инвагинации с формированием некроза кишечника определяются симптомы кишечного кровотечения, а также гиповолемии (сухость кожи, снижение артериального давления, олигурия). При лабораторных исследованиях специфические признаки не обнаруживаются. В общем анализе крови при перфорации и перитоните возможен лейкоцитоз, при гиповолемии – признаки гемоконцентрации. Биохимический анализ крови остается без изменений. В копрограмме (анализе кала) при ишемии участка кишечника определяется кровь и слизь.
Лечение инвагинации кишечника
Лечение пациентов проводится в стационаре. При идиопатической инвагинации у детей в возрасте 3-36 месяцев, в случае ранней госпитализации и отсутствия осложнений, возможно консервативное лечение. Это допустимо, если от начала заболевания прошло не более десяти часов. В таком случае во время диагностической рентгенографии проводятся и лечебные мероприятия: осуществляется нагнетание воздуха в кишечник при помощи баллона Ричардсона до полного расправления инвагината. Далее для отведения воздуха устанавливается газоотводная трубка.
После процедуры продолжается наблюдение в стационарных условиях отделения абдоминальной хирургии . Обязательно проводится контрольное рентгенконтрастное исследование. При своевременном обращении за медицинской помощью консервативное лечение эффективно в 60% случаев. В рамках медикаментозного лечения инвагинации кишечника проводится антибиотикотерапия, инфузионная терапия .
Если от начала выраженной симптоматики прошло более десяти часов, а также при наличии нейтрофильного лейкоцитоза в общем анализе крови, неэффективности консервативного лечения, признаках выраженного кишечного кровотечения, обезвоживании более 5% проводится хирургическое лечение путем лапаротомии. Производится устранение инвагинации, оценивается жизнеспособность кишечника, при необходимости его часть подлежит резекции .
Прогноз и профилактика
При своевременной госпитализации пациента и проведении адекватного лечения прогноз благоприятный. Возможно развитие таких осложнений, как рецидивирование инвагинации, перфорация кишечника с развитием перитонита, формирование внутренних грыж и спаек после оперативного лечения. Профилактика заключается в своевременном правильном введении прикорма (не ранее 6 месяцев, с постепенным введением новых блюд и плавным увеличением объемов пищи, приготовлении для прикорма гомогенных блюд), лечении новообразований кишечника.
Содержание статьи
Инвагинация кишечника - смешанная форма механической кишечной непроходимости, возникающей при телескопическом внедрении проксимальной части кишки в просвет дистальной части кишечника.Исторические сведения инвагинаций кишечника
Инвагинация кишечника впервые была описана Barbette в 1674 году. В 1834 году Wilson впервые провел успешное хирургическое лечение инвагинации. В 1876 году Hirschprung предложил методику гидростатического расправления инвагината и после наблюдения за 107 случаями сообщил о 35% летальность в 1905 году.РаспространенностьИнвагинация встречается с частотой 1,5-4 случая на каждые 1000 живых новорожденных, чаще в возрасте 9-24 месяцев. Наблюдается сезонность в возникновении инвагинации - так, чаще всего она возникает весной, летом и в середине зимы, совпадающий с пиками в возникновении сезонного гастроэнтерита и инфекций дыхательных путей. Инвагинации после операций на кишечнике встречаются в 1% случаев.Этиология инвагинаций кишечника
В большинстве случаев неизвестна. К факторам, способствующим возникновению инвагинаций, относят: нарушение режима питания, кишечные заболевания, лимфаденопатии в результате поражения аденовирусной инфекцией, травмы живота, полипы или опухоли кишечника, дивертикул Меккеля. Из анатомических причин развития инвагинаций можно выделить: патологическую подвижность слепой и подвздошной кишок, пороки развития илеоцекального клапана.Патогенез инвагинаций кишечника
Инвагинация возникает при внезапной дискоординации кишечной перистальтики.Изначально при ущемлении рябь внедренной кишки, возникает странгуляционная кишечная непроходимость. Ущемление рябь приводит к обструкции лимфатического и венозного дренажа, отека внедренного кишечника и выхода эритроцитов из кровеносного русла путем диапедеза. Смешиваясь со слизью, усиленно продуцируется, кровянистый транссудат формирует стул в виде "малинового (смородинового) желе". Усиление отека кишки приводит к нарушению артериального кровоснабжение и возникновения гангрены кишечника. Гангрена начинается на головке инвагината и распространяется назад. В дальнейшем к странгуляционной присоединяется и обтурационная непроходимость кишечника при закрытии просвета кишечной трубки инвагината.У ребенка за счет рвоты развивается дегидратация. Ишемия и некроз кишки приводят к перфорации кишки и развития сепсиса. Некроз значительной длины кишки может привести к развитию синдрома "короткой кишки".В инвагината различают 3 цилиндра (внешний, средний, внутренний) и головку инвагината.Классификация инвагинаций кишечника
По клиническому течению различают:1. Острые инвагинации (98,8%).
2. Хронические инвагинации - возникновение спайкового процесса в инвагината (в результате развития воспаления) при отсутствии полного перекрытия просвета кишечника (0,7%).
3. Рецидивирующие инвагинации (0,5%).
По локализации (по В. П. Портным):
I. инвагинации в области илеоцекального угла-91, 3%):
a) слипоободова форма - внедрение стенки слепой кишки в восходящую, подвздошная кишка пассивно втягивается, не проходя через илеоцекальный клапан;
b) кпубово-подвздошно-ободочная форма - внедрение подвздошной кишки в подвздошную, затем через илеоцекальный клапан в толстую кишку:
простая форма - слепая кишка не углубляется в инвагинат;
сложная форма - слепая кишка и другие отделы толстой кишки углубляются в инвагинат с образованием части среднего цилиндра.
с) подвздошно-клапанно-ободочная форма - часть подвздошной кишки у илеоцекального клапана углубляется в толстый кишечник с вовлечением толстой кишки.
II. Тонко-тонкокишечная форма - 6,5%.
III. Толсто-толстокишечного форма - 2,25%.
Клиника инвагинаций кишечника
Вид ребенка, больного инвагинацию, достаточно обманчив. Обычно это ребенок хорошо откормленное и не выдается больным. Напротив, у детей худых или с плохим питанием инвагинация встречается реже. Клинические проявления инвагинации, как правило, следующие:1. Внезапное возникновение интенсивных (вплоть до болевого шока) приступообразный болей в животе, носящие периодический (периодичность в 5-30 минут) характер. Во время приступа боли ребенок бледнеет, кричит и подтягивает ноги к животу. Эти эпизоды боли продолжаются несколько секунд, в промежутках ребенок кажется спокойной или даже сонной.
2. Рвота, сначала остатками пищи.
3. Кровь в стуле или слизь, пропитанный кровью ("малиновое" или "смородиновое желе"), без примесей кала через 4-6 часов от начала заболевания.
4. Мягкоэластической умеренно подвижная опухоль - инвагинат, что прощупывается при пальпации живота.
5. Отсутствие слепой кишки в правой подвздошной области - симптом удовлетворено
6. Задержка газов и стула.
7. При ректальном исследовании иногда можно заметить или прощупать головку инвагината и выявить кровь в стуле.
Диагностика инвагинаций кишечника
1. Общий и биохимический анализы крови - не имеют определенных признаков при инвагинации, но в зависимости от длительности заболевания и связанной с ним рвоты и кровопотери могут отражать дегидратацию, анемию и / или лейкоцитоз.2. Обзорная рентгенография - невсегда дает данные для диагноза, однако достаточно часто на рентгенограмме различаются расширенные петли тонкого кишечника, тень инвагината на фоне кишки, чаши Клойбера как признак непроходимости кишечника).
3. УЗИ - при двумерной эхографии - ехонегативни и ехопозитивни участки изображения, которые чередуются в виде концентрических колец при поперечном УЗИ), или симптом "псевдониркы" при продольном УЗИ). УЗИ лучше используется как диагностический инструмент для исключения диагноза инвагинации.
4. Компьютерная томография - часто используется для дифференциальной диагностики заболеваний, сопровождающихся болями в животе. Хотя этот метод и не применяется для диагностики инвагинации, но она может быть обнаружена случайно, при анализе данных компьютерной томографии).
5. Ирригография с воздухом как основной метод диагностики (симптомы "клешни рака", "кокарды"). Давление воздуха не должно превышать 50-60 мм рт. ст. Воздух вводится с помощью аппарата Ричардсона. При отсутствии признаков перфорации или перитонита, возможно проведение контрастной иригорафии с водорастворимыми контрастом (урографин, верографинн, Триомбраст)).
6. Колоноскопия выявляет состояние головки инвагината - возможен некроз головки.Дифференциальная диагностика проводится с острой дизентерией, токсическим диспепсией, острым аппендицитом, пептической язвой меккелев дивертикула, острыми холециститом и панкреатитом, полипами желудочно-кишечного тракта, выпадением слизистой прямой кишки.
Лечение инвагинаций кишечника
Консервативное
Применяется методика сквозного продувания под наркозом с помощью аппарата Ричардсона. Давление воздуха в прямой кишке не должен превышать 120 мм рт.вот. Контроль расправления инвагината - пальпаторно и с помощью назогастрального зонда, через который выходит воздух в стакан с жидкостью.Рецидивы инвагинации после консервативного лечения составляют около 5%.Противопоказания к консервативному лечению:1. Подвздошно-подвздошно-ободочная форма инвагинации.
2. Кровотечение из прямой кишки.
3. Обструкция тонкой кишки на рентгенограмме.
4. Срок более 18 часов от начала заболевания.
5. У детей старше 1 года или моложе С месяцев.
6. Дегидратация более чем на 5%.
7. Рецидивирующие инвагинации.
9. Некроз головки инвагината, обнаруженный при колоноскопии.
Оперативное
Обязательна предоперационная подготовка в течение 2-3 часов. Методы хирургического лечения - лапароскопическим и путем лапаротомии. При лапаротомии, в зависимости от состояния инвагината, выполняют:1. Дезинвагинацию с "видоювання" инвагината.
2. Дезинвагинацию с последующей резекцией кишечника и наложением анастомоза.
3. Одномоментную резекцию инвагината без его расправления.
4. Резекцию инвагината через кишку.
Рецидивы инвагинации после оперативного лечения составляют около 1-4%. Летальность менее 1%.
- Заболевание начинается внезапно. Ребенок становится беспокойным, плачет, кричит, поджимает ножки к животу, отказывается от еды. Лицо бледнеет, покрывается холодным потом. Ребенка беспокоят сильные боли в животе. Дети грудного возраста отказываются от груди, не берут соску. Болевой приступ длится около 5 минут; заканчивается также внезапно, как и начался. Наступает затишье на 15-25 минут. Ребенок успокаивается, начинает играть. Но через некоторое время боль возникает опять. Приступы болей соответствуют волнам кишечной перистальтики (волнообразное сокращение стенок кишков), которые продвигают участок кишки в просвет другой кишки.
- На фоне болевого синдрома возникает периодическая рвота: сначала остатками пищи, затем, когда происходит закрытие просвета кишки, рвота приобретает каловый характер.
- Температура тела чаще всего остается нормальной, либо поднимается до 37,5° С. В запущенных формах, когда присоединяется воспаление, температура может повыситься до 40° С.
- В начале заболевания у ребенка стул нормальный. Через 6 часов от начала первого болевого приступа в испражнениях появляется примесь крови, они приобретают характерный вид « малинового» или « смородинового» желе. Позже выделение испражнений и газов прекращается.
- Во время приступа ребенок из-за болевого синдрома напрягает мышцы живота, поэтому живот невозможно тщательно обследовать. Вне приступа, чаще справа от пупка, в области правого подреберья, удается пропальпировать (прощупать) опухолевидное образование мягко-эластической консистенции: оно малоболезненное. Это и есть инвагинированный участок кишки.
- При пальцевом исследовании прямой кишки определяется наличие темной крови и слизи без каловых масс.
Формы
- В зависимости от локализации инвагинации:
- тонкокишечная – внедрение участка тонкой кишки в толстую;
- инвагинация подвздошно-ободочная – внедрение подвздошной кишки (нижний отдел тонкой кишки) в ободочную (основной отдел толстой кишки) через баугиниеву заслонку (клапан, разделяющий тонкую и толстую кишку);
- слепо-ободочная инвагинация – внедрение слепой кишки (начальный отдел толстой кишки) вместе с аппендиксом в ободочную кишку;
- инвагинация толстокишечная – внедрение толстой кишки в толстую;
- редкие формы инвагинации (изолированное внедрение червеобразного отростка (аппендикса)).
- В зависимости от направления внедрения инвагината (участок кишки, который внедрился в просвет другого участка):
- нисходящая (изоперистальтическая) инвагинация: участок кишки внедряется в нижележащие отделы кишечника;
- восходящая (антиперистальтическая) инвагинация, при которой участок кишки внедряется в вышележащие отделы кишечника.
Причины
- Из анатомических причин развития данного заболевания можно выделить:
- патологическую подвижность слепой (начальный отдел толстой кишки) и подвздошной (нижний отдел тонкой кишки) кишок;
- недостаточность илеоцекального клапана (клапан, разделяющий тонкую и толстую кишку).
- Также имеет значение расстройство правильного ритма волнообразных сокращений стенки кишки (перистальтики). Они становятся некоординированными. Это может возникнуть вследствие воспалительных заболеваний кишечника или изменения режима питания, например, вследствие введения прикорма грудным детям.
- У детей старше года инвагинация наблюдается редко и обычно связана с органической причиной (например, полип - небольшое образование из ткани, выступающее над поверхностью слизистой оболочки какого-либо полого органа; дивертикул Меккеля - врожденное слепое выпячивание стенки подвздошной кишки (терминальный отдел тонкой кишки), опухоль).
- При развитии инвагинации возникают некротические (омертвевшие) изменения в инвагинированном отделе кишечника в результате сдавления сосудов брыжейки (складка, на которой подвешен кишечник). В большей степени страдает кровообращение внутреннего участка инвагинированной кишки. Вследствие этого происходит пропотевание жидкости и выход эритроцитов (красных телец крови) из кровеносных сосудов. В дальнейшем развивается некроз инвагинированной кишки.
- Из-за сильного отека и дальнейшего внедрения участка кишки происходит обтурация (закупорка просвета кишки). Возникает кишечная непроходимость.
Диагностика
- Анализ анамнеза и жалоб заболевания:
- внезапное возникновение интенсивных приступообразных болей в животе, которые носят периодический характер, повторяются через 15-25 минут;
- частая рвота на фоне болевого синдрома: сначала остатками пищи, позже приобретает каловый характер;
- кровь в стуле или слизь, пропитанная кровью, напоминает " малиновое" или " смородиновое желе" через 6 часов от начала заболевания;
- задержка газов и стула.
- Общий осмотр:
- лицо бледное, покрыто холодным потом; ноги прижаты к животу;
- при пальпации (прощупывании) определяется мягко-эластическая, умеренно подвижная опухоль (инвагинат), чаще справа от пупка под правым подреберьем.
- При ректальном исследовании определяется наличие темной крови и слизи без каловых масс.
- Обзорная рентгенография. На рентгенограмме можно увидеть расширенные петли тонкого кишечника, тень инвагината на фоне кишки, чаши Клойбера как признак непроходимости кишечника (кишечные петли с горизонтальными уровнями жидкости и газа, имеющими вид опрокинутых чаш).
- УЗИ органов брюшной полости.
- Ирригография с воздухом - рентгеновское исследование толстого кишечника. Является основным методом диагностики. Воздух вводится с помощью аппарата Ричардсона для расправления кишечных петель, потом вводится рентгеноконтрастное вещество, и делается снимок. Рентгеноконтрастное вещество распределяется в кишечнике таким образом, что инвагинат обнаруживается в виде нескольких колец или гофрированной трубки.
- Колоноскопия - эндоскопическое исследование толстой кишки. С помощью него можно обнаружить инвагинат, а также наличие некроза стенки кишки.
- Возможна также консультация детского .
Лечение кишечной инвагинации
- В зависимости от причины данной патологии лечение может быть консервативным (нехирургическим) или оперативным.
- Как правило, у детей грудного возраста и при раннем поступлении ребенка в клинику (не позже 12 часов от первого приступа) инвагинация в большинстве случаев разрешается при помощи консервативных мероприятий.
- В таком случае нагнетают воздух в толстый кишечник при помощи резиновой груши или специального аппарата.
- Контроль осуществляют рядом рентгеновских снимков.
- Продвигаясь по толстой кишке, воздух расправляет участки кишки под действием давления.
- После проведения этой процедуры ребенку дают выпить жидкую бариевую взвесь (вещество, которое позволяет усилить контрастность кишечника на рентгенограммах), а затем проводят серию обзорных рентгеновских снимков органов брюшной полости через определенные промежутки времени, тем самым оценивая проходимость кишечника.
- Если в ходе операции обнаруживаются признаки омертвения участка кишечника, производят его удаление.
- Оперативное лечение проводят при позднем поступлении ребенка в клинику.
- Учитывая высокую вероятность некроза (омертвения) стенки инвагинированной кишки, проводят операцию – лапаротомию (операция со вскрытием передней брюшной стенки) и ручную дезинвагинацию (расправление инвагината).
- Если обнаружено омертвение участка кишки, то проводят иссечение этого участка в пределах здоровых тканей с наложением анастомоза (соединение двух участков кишки).
- Кормление детей, у которых проводилась дезинвагинация (расправление инвагината), начинают через 6 часов после вмешательства. Детям грудного возраста дают сцеженное молоко по 20-30 мл через каждые 1,5-2 часа. Через сутки объем молока начинают увеличивать.
- Детям старшего возраста через 6 часов после операции дезинвагинации позволяют пить теплый чай. Со 2-го дня назначают жидкую диету; на 6-7 день разрешается обычная диета.
- Детям, которым произведено иссечение омертвевшего участка кишки, разрешают пить со второго дня ограниченное количество жидкости.
Осложнения и последствия
- Осложнением данного заболевания является некроз (омертвение) участка кишки с дальнейшим развитием перитонита - воспаления серозной (соединительнотканной) оболочки органов брюшной полости. Основными признаками являются: резкие боли в животе, частая рвота, задержка стула и газов, напряжение мышц передней брюшной стенки, повышение температуры тела до 40° С, учащение частоты сердечных сокращений.
- Одним из частых осложнений после операции является нагноение оперированной раны. Появляется покраснение в области раны, припухлость, боль, повышается температура тела.
Профилактика кишечной инвагинации
- Правильное питание: своевременное и правильное введение прикорма детям грудного возраста. Первый прикорм следует вводить в период с 4 до 6 месяцев жизни. Ранее 4 месяцев организм ребенка физиологически не подготовлен к восприятию новой плотной пищи. А позже полугода начинать нежелательно, так как могут возникнуть проблемы с адаптацией (приспособление организма к изменяющимся внешним условиям) к пище более плотной консистенции, чем молоко.
- Основное правило прикорма - постепенность и последовательность введения новых продуктов. Новый вид прикорма вводят после полной адаптации к предыдущему.
- Прикорм следует давать перед кормлением грудью (в отличие от соков, которые дают после кормления), начиная с 5-10 г и постепенно (в течение 2 недель) увеличивая объем прикорма до 150 грамм.
- Блюда прикорма должны быть однородными по консистенции, не вызывая тем самым у ребенка затруднений при глотании. С возрастом нужно переходить к более густой, а позже - плотной пище.
- При введении прикорма необходимо следить за стулом ребенка; если он остается нормальным, то на следующий день количество прикорма можно увеличить.
- Своевременное обнаружение и лечение опухолей кишечника.
- Большинство опухолей у детей развиваются без четкой клинической картины и постепенно переходят в злокачественные.
- Поэтому родителям и детским врачам необходимо обратить особое внимание, если:
- ребенок вдруг начинает худеть;
- у него изменяется цвет кожных покровов (появляется бледность, а иногда - землистый цвет кожи);
- снижается аппетит;
- повышается температура тела;
- начинает беспокоить тошнота, боли в животе.
- При обнаружении опухолей необходимо своевременное лечение, как правило, хирургическое.
Дополнительно
В основе инвагинации лежат элементы ущемления брыжейки (складка слизистой, с помощью которой подвешен кишечник и в которой проходят сосуды) кишков и обтурации (закрытие просвета кишки ущемленным участком кишки или инвагинатом).
Возникают сильные периодические боли в животе.
Инвагинация кишок
- вид острой непроходимости кишечника, характеризующийся внедрением одного отрезка кишки в просвет другого.
Примечание
Врожденное сужение или стеноз кишечника (Q41-Q42);
- ишемическое сужение кишечника ();
- мекониевый илеус (E84.1);
- непроходимость кишечника у новорожденного, классифицированная в рубрике P76;
- непроходимость двенадцатиперстной кишки ();
- послеоперационная непроходимость кишечника (K91.3);
- стеноз прямой кишки или заднего прохода ();
- паралитический илеус и непроходимость кишечника с грыжей (K40-K46).
Период протекания
Минимальный период протекания (дней): не указан
Максимальный период протекания (дней): 3
Классификация
Единая классификация инвагинации кишок отсутствует. Приводится несколько вариантов.
I. Инвагинационная кишечная непроходимость подразделяется:
1. По этиологическому признаку:
- первичная - видимая причина инвагинации отсутствует;
- вторичная - развивается в случае поражения кишечной петли опухолью, полипами (полипом).
2. По локализации:
- тонкокишечная (тонкой кишки в тощую);
- толстокишечная (толстой кишки в толстую);
- тонко-толстокишечная (подвздошной кишки в толстую), инвагина-ция желудка;
- инвагинация тощей кишки в желудок;
- инвагинация петель кишечника через кишечный свищ или противоестествен-ный задний проход.
3. В зависимости от направления внедрения:
- нисходящая ин-вагинация (изоперистальтическая);
- восходящая (антиперистальтическая).
4. По количеству инвагинатов:
- одиночная;
- множественная.
5. По строению стенки инвагината:
- трехцилиндровые (простые);
- пяти-, семицилиндровые (сложные).
6. По клиническому течению:
- острая;
- подострая;
- хроническая.
II. Классификация инвагинации кишок у детей (Рошаль Л. М., 1964):
1. Тонкокишечная инвагинация.
2. Подвздошно-ободочная инвагинация (внедрение подвздошной кишки в ободочную через баугиниеву заслонку).
3. Слепоободочная инвагинация.
4. Толстокишечная инвагинация.
5. Инвагинация червеобразного отростка (исключена из данной подрубрики, см. "Другие уточненные болезни аппендикса" - ).
6. Ретроградная инвагинация.
7. Комбинированная инвагинация.
III. Классификация Фельдмана X.И., по которой рассматривается 4 основных формы внедрения:
1. Тонкокишечная инвагинация - внедрение тонкой кишки в тонкую.
2. Толстокишечная инвагинация - внедрение толстой кишки в толстую.
3. Подвздошно-ободочная инвагинация - внедрение подвздошной кишки в подвздошную, затем через баугиниеву заслонку в слепую. При дальнейшем продвижении инвагината в ободочную кишку, слепая кишка и червеобразный отросток вовлекаются в инвагинат пассивно.
4. Слепо-ободочная инвагинация - внедрение начинается со дна слепой кишки.
IV. Классификация кишечной инвагинации кишок (Подкаменев В.В., Урусов В.А.):
1. По этиологии:
Нарушение пищевого режима;
Механические причины;
Кишечные инфекционные заболевания.
2. По формам внедрения:
Слепо-ободочная;
Подвздошно-ободочная;
Тонкокишечная;
Толстокишечная.
3. По клиническому течению:
3.1 Острая:
- стадия начальных признаков заболевания;
- стадия выраженной клинической картины;
- стадия начинающихся осложнений;
- стадия выраженных (тяжелых) осложнений;
3.2 Рецидивирующая.
3.3 Хроническая.
3.4 Варианты атипичного течения.
Острая инвагинация кишечника (94,2% случаев) - декомпенсация функциональных расстройств моторики кишечника различного генеза. При несвоевременной диагностике или неадекватном лечении завершается некрозом кишки.
Рецидивирующая инвагинация
- вариант течения инвагинации кишечника в детском возрасте, возникающий в результате временной морфо-функциональной незрелости его илеоцекального отдела. Данный вариант непроходимости наблюдается после консервативного расправления внедрений в 6,9% от общего числа больных.
Формы рецидивирующей инвагинации:
- ранняя (1,2%) - возникает однократно в течение первых трех суток после консервативного устранения инвагинации;
- поздняя (5,7%) - повторяется неоднократно в отдаленные сроки после выписки пациента из стационара и затем исчезает самостоятельно в младшем школьном возрасте.
Хроническая инвагинация - длительно существующее внедрение кишок со слабо выраженной клиникой кишечной непроходимости.
Самостоятельно расправляющиеся внедрения
(абортивная инвагинация) - компенсированное функциональное расстройство кишечника, которое сопровождается типичными признаками острой инвагинации кишечника.
Встречаются в 11% от общего количества больных кишечной инвагинацией, преимущественно раннего возраста, госпитализированных в первые 12 часов от начала заболевания.
Этиология и патогенез
Этиология
инвагинации кишок в большинстве случаев неизвестна. Всего в 5% случаев заболевание удается однозначно связать с какой-либо причиной. В 95% заболевание считается идиопатическим.
Условно причины делятся на алиментарные (связанные с питанием) и механические.
Причиной инвагинации могут быть следующие состояния:
1. У детей младшего возраста:
- введение прикорма;
- гипертрофия пейеровых бляшекБляшки лимфоидные (пейеровы бляшки) - овальные узелковые скопления лимфоидной ткани, располагающиеся в толще слизистой оболочки и в подслизистой основе тонкой кишки
.
2. У детей старше 3 лет и взрослых:
- меккелев дивертикулМеккелев дивертикул - локальное мешковидное выпячивание стенки подвздовшной кишки, образовавшеяся вследствие неполного заращения желточного протока
;
- полипы кишечника;
- двойные кисты;
- эктопированная поджелудочная железа;
- лимфома кишечника;
- липома кишечника;
- карцинома;
- интестинальные формы аллергии;
- изменения в диете;
- изменения моторики кишечника;
;
- муковисцидоз ;
- лимфоангиоэктазия;
- трихобезоарТрихобезоар - инородное тело в желудке, состоящее из клубка проглоченных волос с вкраплением частиц пищи и слизи
;
- недавно перенесенное (за 1-24 дня) оперативное вмешательство на органах брюшной полости.
Из перечисленных выше факторов в возникновении инвагинации кишок ведущая роль отводится изменению пищевого режима (введение прикорма, густая или грубая пища, большое количество пищи).
Патофизиология
связана с нарушением перистальтики. В настоящее время большинство детских хирургов сходятся во мнении, что в основе кишечного внедрения у грудных детей лежит временная возрастная дискоординация перистальтики кишечника с формированием отдельных участков спазма, что способствует внедрению одного участка кишки в другой.
Грубая пища вызывает двигательное раздражение кишечной стенки и судорожное сокращение круговых мышц. Спастическое сокращение мышечной оболочки обуславливает постепенное втяжение стенки кишки в этом месте в просвет кишки. Он образует внутренний цилиндр инвагината. Нарушение координации в сокращении кишечной мускулатуры способствует дальнейшему нарастанию внедрения.
В инвагинате различают головку и тело, состоящее из внутреннего и внешнего цилиндров. Наружная кишка является влагалищем инвагината, а зона перехода наружного цилиндра в средний - воротником инвагината.
В результате инвагинации возникает непроходимость кишечника, а затем отек с нарушением венозного и лимфатического оттока. Это приводит к артериальной ишемии стенки и последующему некрозу кишечника, что, в свою очередь, обуславливает секвестрациюСеквестрация - отторжение некротизированного участка от сохранивших жизнеспособность тканей, происходящее в результате демаркационного воспаления
жидкости и кровотечения из желудочно-кишечного тракта. Если лечение инвагинации отсутствует, может произойти перфорация кишечника с последующими перитонитом и сепсисом.
Таким образом, инвагинация является смешанной формой кишечной непроходимости. Исходно происходит закупорка кишечника изнутри (обтурация), и лишь затем, как правило, через 6-12 часов, может присоединяться нарушение питания вследствие сдавления брыжейки (странгуляция).
Локализация:
- изоперистальтическая, одиноч-ная илеоцекальная инвагинация кишечника (инвагинация подвздошной кишки в слепую) или подвздошной и слепой кишок в восходящую ободочную кишку - 70-91% случаев;
- тонкокишечная инвагинация - 6,5% случаев; характерна для детей старшего возраста и связана с механическими причинами возникновения.
- толстокишечная форма - 2,2% случаев.
Эпидемиология
Возраст: преимущественно дети первого года жизни
Признак распространенности: Распространено
Соотношение полов(м/ж): 3
Данные по эпидемиологии существенно различаются по странам, регионам, периодам наблюдения. Ниже приводятся усредненные данные.
Возраст.
Преимущественно болеют грудные дети (85-90% случаев). Пик заболеваемости приходится на 4-7 месяцев, что укладывается в сроки введения прикормов. Дети более старшего возраста, как и взрослые, имеют, как правило, механические причины возникновения заболевания (врожденные и приобретенные).
Заболеваемость детей оценивается в среднем как 1,5-4 случая на 1000 младенцев, родившихся живыми.
Пол. Преобладают лица мужского пола. Колебания соотношения полов в младенчестве оцениваются от 1,5/1 до 3/1. У пациентов старше 4 лет преобладание мужского пола вырастает до соотношения 8/1.
Раса. По данным США, статистически меньшая заболеваемость отмечена у пациентов европейской расы. У младенцев негроидной расы заболеваемость выше приблизительно в 1,5 раза; у младенцев других рас - в 6 раз. Очевидно имеется связь с социальными и иными аспектами жизни семей, однако этот вопрос нуждается в дальнейшем изучении.
География. Преобладают азиатские страны.
Сезонность. Ранее отмечаемый рост заболеваемости с пиками весной, летом и в середине зимы в настоящее время уточняется. Некоторые исследования не отмечают сезонности в заболеваемости. По-видимому сезонность связана с вспышками вирусной инфекции (гастроэнтериты, инфекции дыхательных путей).
Факторы и группы риска
- грудной возраст (75-90% пациентов младше 12 месяцев);
Вирусные кишечные инфекции (у 92% пациентов интраоперационно выявлена гипертрофия пейеровых бляшек, ассоциированная с аденовирусной или ротавирусной инфекцией; статистически доказано возрастание риска при верификации одновременно аденовируса и вируса герпеса 6 -го типа);
Неправильное введение прикорма и нарушения диеты (анамнестически выявлены у 72% пациентов);
Мужской пол (в среднем более 70% пациентов);
Состояние после операций на брюшной полости (встречается в 0,08-0,5% лапаротомий; разницы между применением лапароскопических и лапаротомических методов хирургии живота и риском развития инвагинации не обнаружено);
МуковисцидозМуковисцидоз - наследственная болезнь, характеризующаяся кистозным перерождением поджелудочной железы, желез кишечника и дыхательных путей из-за закупорки их выводных протоков вязким секретом.
(около 1% пациентов с муковисцидозом имеют инвагинацию кишечника);
Новообразования и пороки развития кишечника;
Геморрагическая пурпура Шенлейна-ГенохаВаскулит геморрагический (син. Шенлейна-Геноха пурпура) - аллергическая болезнь, характеризующаяся системным васкулитом и проявляющаяся симметричными, чаще мелкоточечными кровоизлияниями на коже, иногда в сочетании с болями и отечностью суставов, болями в животе
с кровоизлияниями в слизистую оболочку кишечника (крайне редко);
Семейный анамнез (у пациентов с наличием в семье на протяжении 2-3 поколений случаев идиопатической инвагинации риск заболевания составляет по некоторым данным около 7%) - слабые доказательства;
Дети, получившие вакцинацию от ротавирусной инфекции до 2006 года - слабые доказательства;
Возраст родителей менее 20 лет в сочетании с низким образовательным уровнем и плохими бытовыми условиями (статистически более высокий уровень заболеваемости).
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Внезапная приступообразная острая боль в животе, пальпируемое мягкое безболезненное образование в животе, рвота, стул с кровью, вздутие живота, быстрое ухудшение общего состояния, признаки непроходимости кишечника
Cимптомы, течение
Совокупность симптомов
Основные признаки:
1. Младенческий возраст (4-12 месяцев) - более 75% случаев.
2. Боль в животе (69-100%). На начальной стадии в виде приступов, которые происходят с интервалами в 15-30 минут. Боль сопровождается беспокойством детей, плачем, подтягиванием ног к животу, вставанием на четвереньки.
При пальпации также выявляется болезненность. Пальпация живота должна проводиться теплыми руками, чтобы избежать активного напряжения мышц передней брюшной стенки и не вызвать испуг у ребенка. Ощупывать живот надо терпеливо, добиваться неподвижности ребенка. Удобно осуществлять пальпацию, когда ребенок находится на руках у матери или когда он спит. В ранние сроки заболевания живот всегда бывает мягким и безболезненным.
3. Рвота (78-91%), возможно - с примесью желчи.
4. Беспокойство или заторможенность (67-87%). Во время приступов боли дети кричат, приводят ноги к туловищу. Вне приступов боли могут быть апатичными и даже сонными.
5. Признаки кишечного кровотечения (35-73%). В тяжелых случаях, когда происходит некроз слизистой кишечника, возникает стул с примесью крови и слизи (в виде малинового желе). Выявление данного признака возможно как при анализе стула на подгузнике, так и при ректальном пальцевом исследовании.
6. Признаки гиповолемического шока (5-10%). Развиваются в крайне тяжелых случаях. Включают в себя олигоуриюОлигоурия - уменьшение количества отделяемой почками мочи. Может быть физиологической (при ограничении питьевого режима, потере жидкости в жаркую погоду с потом) и патологической (при длительных рвотах и поносах, высокой лихорадке, кровотечениях, остром гломерулонефрите, образовании отеков, при беременности)
, артериальную гипотонию, сухость кожи и слизистых, нарушение сознания.
Дополнительные признаки:
1. Бледность (42-85% случаев).
2. Пальпируемое образование в брюшной полости (45%-71% случаев), как правило, в правом отделе живота или эпигастрииЭпигастрий - область живота, ограниченная сверху диафрагмой, снизу горизонтальной плоскостью, проходящей через прямую, соединяющую наиболее низкие точки десятых ребер.
. В поздние сроки заболевания (после 24 часов) определение инвагината в брюшной полости затруднено в результате появляющегося парезаПарез - уменьшение силы и/или амплитуды произвольных движений, обусловленное нарушением иннервации (обеспечения нервами и связи с центральной нервной системой) соответствующих мышц
кишечника, развивающихся признаков перитонита .
3. Диарея (23-33% случаев).
4. Плохой аппетит, отказ от еды (17% случаев).
5. Вздутие живота (10-35% случаев).
6. Западение правой подвздошной области (симптом Данса).
7. Расширение ампулы прямой кишки и расслабление сфинктера. В ряде случаев инвагинат даже выпадает из заднего прохода. Если он расположен достаточно низко, то может быть выявлен при помощи прощупывания пальцем через прямую кишку.
8. Отсутствие шумов при аускультации кишечника или шум камыша в правом отделе живота.
Стадии и периоды течения
В литературе имеются данные о попытке выявить стадийность острого течения инвагинации у детей. Смысл такого подразделения заключается в том, что в начале заболевания больше выражены признаки резких болей и беспокойства ребенка, а затем наступает период, когда ясно выражена клиническая картина с характерными для инвагинации признаками. Вслед за этим развиваются явления разлитого перитонитаПеритонит - воспаление брюшины.
и токсического состояния.
Предложены разделения стадий по часам с момента появления первых признаков (первые 5 часов, от 6 до 12 часов и т.д.).
Другим вариант основывается на выделении клинических периодов:
- начальный (первые 2 часа);
- второй период - появление крови в стуле (через 2-7 часов);
- третий период - астенияАстения (син. астенический синдром) - состояние, проявляющееся повышенной утомляемостью и истощаемостью с крайней неустойчивостью настроения, ослаблением самообладания, нетерпеливостью, неусидчивостью, нарушением сна, утратой способности к длительному умственному и физическому напряжению, непереносимостью громких звуков, яркого света, резких запахов
;
- четвертый период - интоксикация с параличом кишечника и шоковым состоянием в результате дегидратации и нарушения баланса электролитов.
Особенности течения в зависимости от возраста и локализации
Клинические проявления инвагинационной кишечной непроходимости обусловлены следующими параметрами:
- вид инвагинации;
- локализация;
- степень нарушения кровообращения в инвагинате;
- продолжительностью заболевания;
- возраст больных.
У детей преобладает острая форма инвагинации кишечника, у взрослых - подострая и хроническая формы.
Острое течение наблюдается при тонкокишечной инвагинации, сопровождающейся полным нарушением проходимости кишечника.
Подострое и хроническое течение характерны для толстокишечной инвагинации в связи с большими размерами ободочной кишки.
Толстокишечная инвагинация у детей проявляется менее выраженными клиническими признаками, чем при илеоцекальном внедрении. Типичный симптомокомплекс инвагинации, как правило, не наблюдается. Начало заболевания проявляется слабо выраженным кратковременным беспокойством. При болях в животе не отмечается отчетливое двигательное беспокойство, редко в момент приступа болей появляется рвота.
Состояние детей при поступлении - среднетяжелое. Объективное исследование в большинстве случаев выявляет инвагинат в брюшной полости по ходу толстого кишечника. В постановке диагноза помогает нередко более раннее возникновение кровянистых выделений из прямой кишки.
Таким образом, первоначально инвагинация кишечника протекает как обтурационная кишечная непроходимость. Прогрессирование процесса заканчивается некрозом кишки. При этом перитонит развивается поздно, поскольку наружный цилиндр инвагината, окуты-вая деструктивно измененную кишку, препятствует проникновению образующегося экссудата в брюшную полость.
Диагностика
Диагностика инвагинации кишок в типичных случаях не представляет сложностей.
1. Анамнез:
- младенческий возраст;
- вирусная инфекция в анамнезе или в окружении;
- эпизоды кишечной колики в течение последнего месяца.
2. Клиника: рвота, ректальное кровотечение, боли в животе. Эта классическая триада характерна только для 1/3 пациентов.
3. Визуализация.
3.1. УЗИ (чувствительность - 98-100%, специфичность - 88-100%, отрицательная прогностическая ценность - 100%). УЗИ является наиболее предпочитаемым методом визуализации в связи с низкой лучевой нагрузкой и высокими диагностическими возможностями.
Наиболее общий УЗ-признак - гипоэхогенное кольцо с гиперэхогенным центром, указывающее что одна часть кишечника была вставлена в просвет соседней части кишечника. Признак может визуально описываться как "пончик", "полумесяц", "мишень для стрельбы" и их вариации при осмотре в плоскости поперечного сечения инвагината. При визуализации инвагината в продольном сечении выявляется также вид “псевдопочки”.
Дополнительный признак - выявление гипоэхогенной массы.
Возможно использование УЗДГ для оценки кровотока по сосудам брыжейки.
3.2. Обзорная рентгенография брюшной полости. Обследование обладает очень низкой специфичностью и чувствительностью (45-50%) для окончательного установления диагноза инвагинации. Рентгенография может выполняться как предварительное обследование (при подозрении на прободение или обструкцию) или как скрининговое для оценки пациентов с болью в животе.
Диапазон находок весьма широк - от нормальной картины, до неспецифических изменений, которые могут указывать (косвенно) на инвагинацию.
Неспецифические изменения:
- аномальный характер распределения газа в кишечнике;
- уровни жидкости;
- расширенные петли кишечника;
- пустые участки кишечника в правом нижнем квадранте (или другой области инвагината);
- "знак мишени" (кольцевидные, чередующиеся зоны затемнения и просветления);
- наличие воздуха в брюшной полости, под диафрагмой (может свидетельствовать о перфорации кишечника вследствие кишечной непроходимости).
3.3. Рентгеноконтрастное исследование -
наиболее традиционный способ, обладающий высокой чувствительностью и специфичностью.
Может проводиться как с использованием бария или водорастворимого контраста (ирригоскопия), так и воздуха (пневморентгенография толстого кишечника). Оба метода имеют преимущества и недостатки.
Исследование не рекомендуется при прободении, поскольку смесь бария с фекалиями вызывает особо тяжелые перитониты.
Диагностически значимые симптомы, при контрастировании с барием: прерывание поступления контраста в проксимальные отделы с препятствием в виде полукруга ("знак мениска") или с распределением контраста в зоне инвагината наслаивающимися кольцами (знак "свернутой спирали").
Преимущество метода заключается в его терапевтических возможностях (см. раздел "Лечение").
3.4. Компьютерная томография не показана для диагностики инвагинации, однако может быть использована для визуализации механических причин ее возникновения.
4. Критерии диагностики Брайтонской совместной рабочей группы по инвагинации кишечника (The Brighton Collaboration Intussusception Working Group, 2009).
Основные критерии:
1. Признаки кишечной непроходимости:
- иктерическая (с примесью желчи) рвота;
- вздутие живота;
- ненормальная перистальтика или отсутствующие звуки перистальтики кишечника.
2. Признаки кишечной инвагинации, которые включают в себя по меньшей мере один из следующих признаков:
- пальпируемый инвагинат в животе;
- ректально пальпируемый инвагинат;
- выпадение инвагината из прямой кишки;
- визуализация инвагината с помощью рентгенограммы, УЗИ или КТ.
3. Признаки артериальной или венозной ишемии: проявляется как ректальное кровотечение, в виде стула, напоминающего "малиновое желе", или кровь, выявляемая при ректальном обследовании.
Малые критерии:
1. Младенцы мужского пола в возрасте до 1 года.
2. Боль в животе.
4. Заторможенность.
5. Бледность.
6. ГиповолемияГиповолемия (син. олигемия) - уменьшенное общее количество крови.
и гиповолемический шокГиповолемический шок - состояние, вызванное уменьшением объема циркулирующей крови. Характеризуется несоответствием потребности ткани в кислороде, метаболическим ацидозом (увеличение кислотности)
.
7. Неспецифические аномалии, выявляемые при обзорной рентгенографии.
Стратификация данных
Уровень 1
- установленная инвагинация (89 -100%) - любой из приведенных ниже критериев:
- инвагинация кишечника, обнаруженная во время операции;
- КТ, ирригоскопия или УЗИ выявляет специфические признаки инвагинации;
- инвагинация кишечника, выявленная во время аутопсии.
Уровень 2
- вероятная инвагинация (65-82%):
- два основных критерия (см. основные критерии);
- один из основных критериев плюс 3 малых критерия (см. малые критерии).
Уровень 3 - возможная инвагинация (30-65%): 4 и более малых критериев (см. малые критерии).
Лабораторная диагностика
Не существует специфических лабораторных признаков инвагинации.
1. Общий анализ крови. В зависимости от продолжительности (стадии) болезни и связанных с ними рвоты и потери крови, лабораторные исследования могут отражать обезвоживание, анемию, лейкоцитоз или их комбинации.
2. Биохимия. Биохимические нарушения не являются специфичными для инвагинации.
3. Анализ кала. Слизь и кровь выявляются в момент возникновения ишемии кишечника.
Дифференциальный диагноз
| Заболевание | Отличительные признаки | Дифференциальные тесты |
| Аппендицит |
Отсутствие ректального кровотечения Взрослые и старшие дети с аппендицитом описывают боль в животе, как мигрирующую из околопупочной области в правый нижний квадрант живота
Боли в животе при инвагинации значительно сильнее, чем боли, обычно описывающиеся при аппендиците Возраст пациента |
- УЗИ. Отсутствуют признаки аппендицита (утолщение стенки, увеличение размеров отростка и др.), присутствуют специфические признаки инвагинации ("знак пончика", "знак мишени", "знак псевдопочки") КТ. Выявляет признаки аппендицита |
|
Гастроэнтерит инфекционный |
Клиника гастроэнтерита включает в себя рвоту, как правило, без примеси желчи, анорексию, лихорадку, вялость, диарею
Ректальное кровотечение нехарактерно для гастроэнтеритов, кроме вызванных Salmonella и Shigella |
УЗИ. При гастроэнтерите не будет выявляться гипоэхогенное образование (инвагинат) и специфические признаки в виде колец и т.д.
Обзорная рентгенография будет показывать расширенные петли кишечника |
| Инфекция мочевыводящих путей |
ИМП может проявляться лихорадкой, зловонной мочой, вялостью, учащенным мочеиспусканием, болезненным мочеиспусканием, потерей аппетита, рвотой При невыраженности мочевого синдрома, дизурии, локальной болезненности может быть легко спутана с инвагинацией или гастроэнтеритом |
- Лабораторный анализ мочи. Выявление пиурии, лейкоцитурии, протеинурии, микрогематурии УЗИ. Отсутствие признаков инвагинации (нормальная картина кишечника), наличие признаков поражения мочевыводящей системы Рентген и КТ. Возможна картина динамической кишечной непроходимости и признаки поражения почек и мочевыводящих путей |
| Пилоростеноз |
Обычно развивается у 3-6-недельного младенца, но может дебютировать в сроки от 2 до 12 недель
Эпизоды рвоты после кормления. Примесь желчи в рвотных массах отсутствует
Привратник может пальпироваться в виде оливы в верхнем отделе живота |
УЗИ брюшной полости показывает удлинение пилорического канала > 17 мм и увеличение толщины мышечного слоя привратника > 4 мм |
| Выпадение прямой кишки |
- Отличия от выпадения инвагината через прямую кишку от выпавшей прямой кишки определяются визуально по строению стенки кишечника (вывернутые анальные крипты характерны для выпадения прямой кишки) Палец, при ректальном обследовании, может быть введен между стенкой ануса и пролабирующей (выпавшей) стенкой инвагината |
|
| Дивертикулит Меккеля | Возможны эпизоды кровотечения без боли в животе и наоборот | Дивертикул выявляется УЗИ и КТ |
| Заворот кишок |
- Превалирование в симптоматике рвоты с желчью Потеря массы тела у детей с хроническим заворотом (инвагинация практически не наблюдается у детей с дефицитом массы тела) |
- Отсутствуют специфические признаки инвагината на УЗИ и КТ. Непроходимость зачастую определяется при оральном контрастировании на уровне связки Трейца (высокая кишечная непроходимость) При ирригоскопии отсутствуют знаки мениска, сжатой спирали |
| Аллергический гастроэнтероколит | Четкая связь между приемом определенной пищи и развитием симптомов | |
| Тупая травма живота |
- Анамнез травмы, следы травмы на коже Возможно развитие инвагинации в дальнейшем, как осложнения |
УЗИ не выявляет специфических признаков инвагината |
| Грыжи с непроходимостью | Наличие грыжевого выпячивания, определяемого визуально | Визуализация грыжи при применении рентгеноконтрастных методов исследования или КТ |
| Перекрут яичка | Боль в мошонке, высокое или поперечное положение яичка, аномальный кремастерный рефлекс |
- УЗИ картина перекрута яичка, при отсутствии признаков инвагината УЗДГ сосудов яичка |
Осложнения
Осложнения заболевания:
- прободение кишечника с развитием перитонита и сепсиса; спонтанное прободениеПрободение - возникновение сквозного дефекта в стенке полого органа.
- 3%, прободениеПрободение - возникновение сквозного дефекта в стенке полого органа.
во время дезинвагинации - менее 1% (0-6%);
- обезвоживание и интоксикация, приводящие к гиповолемическому и токсическому шоку - около 10% пациентов;
- выраженное кишечное кровотечение.
Осложнения лечения:
- рецидив (5-15%);
- перфорацияПерфорация - возникновение сквозного дефекта в стенке полого органа.
кишечника во время консервативной дезинвагинации (менее 1%);
- раневая инфекция после оперативного вмешательства;
- внутренние грыжи и спайки, вызывающие кишечную непроходимость (после оперативного вмешательства).
Лечение за рубежом