Гистиоцитоз из клеток Лангерганса у детей. Клинические рекомендации

Гистиоцитоз относится к группе редких заболеваний, которые характеризуются появлением патологических изменений в структуре и численности гистиоцитов, иммунных клеток крови. Болезни, относящиеся к этой группе недугов, достаточно опасны, т. к. их развитие приводит к серьёзным поражениям различных тканей. Хотя распространённость гистиоцитоза очень низкая (не более 5 диагнозов на миллион человек) этот недуг может поразить любого человека независимо т пола и возраста.

Механизм зарождения патологического процесса заключается в том, что аномальным изменениям подвергаются клетки Лангерганса, специализированные элементы эпидермиса, принимающие участие в формировании иммунного ответа. Развитие гистиоцитоза начинается с мутации гистиоцитов, стволовых клеток, предшественниц белых кровяных телец, выполняющих в организме защитную функцию.

Для патологического процесса характерны следующие особенности:

Гистиоциты, подвергнувшиеся мутации, начинают усиленно делиться и одновременно с этим теряют способность к самоуничтожению после прохождения полного жизненного цикла.
В поражённом органе происходит быстрое разрастанию соединительной ткани, что приводит к полному или частичному нарушению его функционирования и развитию серьёзных последствий.

Заболевания, связанные с аномальным делением гистоцитов (гистиоцитоз Лангерганса, болезнь Леттерера-Зиве, эозинофильная гранулема и др.) – это проявления одного патологического процесса, имеющие разные клинические проявления и жизненные прогнозы.

Как развивается гистиоцитоз у детей?

Диагноз гистиоцитоз маленьким пациентам первых лет жизни ставят чаще, чем взрослым.

У детей, онкология такого типа может проявляться в трёх формах:

лангергансоклеточной;
злокачественной;
синдромом вирус-ассоциированного гемофагоцитоза (неконтролируемое деление клеточных элементов начинается под воздействием определённых микроорганизмов, к которым чаще всего относят вирус герпеса).

Чаще всего у малышей гистиоцитоз становится ответом организма на инфекционное поражение вирусной микрофлорой, в результате которого ставшие атипичными клетки лангерганса захватывают созревшие эритроциты из кроветворных тканей костного мозга, печени, селезёнки. По статистическим данным гистиоцитоз у детей развивается преимущественно у мальчиков с частотой 1 клинический случай на миллион малышей.

Классификация патологического процесса

Для назначения адекватного курса терапии гистиоцитоз принято классифицировать на 3 формы, каждая из которых имеет свою тактику лечения.

Все 3 разновидности патологии отличаются по клиническому течению и жизненным прогнозам:

Болезнь Таратынова (эозинофильная гранулема) протекает с локальным разрушением костных структур, но другие органы не подвергаются разрушению.
Болезнь Хенда - Шюллера - Крисчена, липоидный гранулематоз, сопровождает несахарный диабет, и присутствуют поражения позвонков, бедренных костей и черепной коробки.
Болезнь Абта - Леттерера - Сиве, истинный ретикулогистиоцитоз, характеризуется появлением обширных поражений (шелушащихся папул, подвергающихся некрозу) кожных покровов и слизистых оболочек.

Несмотря на отличия в клинике, эти заболевания являются разновидностями гистиоцитоза, поэтому в клинической практике имеются подтверждения их взаимных переходов.

Помимо этого подразделения выделяют несколько типов этого заболевания в зависимости от места локализации и обширности поражений:

одноочаговое поражение костных структур;
многоочаговое повреждение скелета;
изолированные дефекты кожи.

С точки зрения количественного поражения существует классификация этой болезни на моно- и полисистемный типы с дисфункцией или без дисфункции систем и органов.

Причины возникновения патологического состояния

Предпосылки, провоцирующие гистиоцитоз, в настоящее время доподлинно неизвестны, но существует несколько теорий, объясняющих, почему клетки лангерганса начинают усиленно делиться.

Основные причины гистиоцитоза и негативные факторы, относящие людей в группу риска по развитию этого заболевания, по мнению большинства гематологов, заключаются в следующем:

Активное и пассивное курение. Основная масса взрослых пациентов с поражением легких относится к категории активных курильщиков, а у детей, которым поставлен этот страшный диагноз, один или оба родителя постоянно курят.
Генетическая предрасположенность. Частота возникновения заболевания намного выше в семьях, имевших в семейном анамнезе онкологические патологии крови.
Расовая принадлежность. Развитию гистиоцитоза подвергаются исключительно представители белой расы.
Врождённые патологии иммунной системы.

Существует и другая версия, по которой причины этой болезни кроются в ответе иммунной системы на определённый внешний раздражитель. Не исключается и роль вирусов, но вирусные причины данной патологии остаются в стадии изучения, т. к. проведённый учёными поиск патогенных микроорганизмов вирусной этиологии в клетке Лангерганса на данный момент оказался безуспешным.

Ранние симптомы гистиоцитоза

Клинические признаки гистиоцитоза разнообразны и имеют непосредственную зависимость от места локализации патологических очагов.

В патологический процесс могут вовлекаться следующие органы и системы, что и обуславливает симптомы заболевания:

Скелет. Поражение костей встречается очень часто, практически в 80% клинических случаев. Костные симптомы гистиоцитоза – боли в костях, наличие на них остеолитических очагов и частые переломы конечностей.
Кожа. Кожные симптомы такого поражения напоминают распространённый дерматит с местами локализации папулёзной сыпи в подмышечных впадинах, паховых складках, за ушами, на коже волосистой части головы.
Лимфатические узлы. Такие проявления гистиоцитоза встречаются в 15% клинических случаев и напоминают генерализованную либо локальную лимфаденопатию.
Наружное ухо. Гистиоцитоз в этом случае сопровождается длительным наружным отитом, не поддающимся антибактериальному лечению. Нередко пациентам бывает ошибочно диагностирован отомикоз.
Печень. Поражение крупнейшего секреторного органа на фоне гистиоцитоза наблюдается в 10% случаев. Его сопровождают желтуха, гепатомегалия, печёночноклеточная недостаточность. Итогом такой разновидности патолоии становятся несахарный диабет, портальная гипертензия или цирроз.

Также гистиоцитоз может протекать в сопровождении признаков патологий селезенки, лёгких или ЦНС, однако все эти проявления опасного заболевания появляются очень поздно, на последних этапах развития патологии, когда время для адекватного лечения бывает, упущено, и основную массу пациентов ждёт летальный исход. Исходя из клинической статистики практически у четверти пациентов на этапе зарождения заболевания симптомы в сопровождении которых развивается гистиоцитоз, полностью неспецифичны и в большинстве случаев не вызывают тревоги.

Стоит знать! Специалисты настоятельно рекомендуют обращать пристальное внимание взрослых и детей на появление у них длительного продуктивного кашля, частой одышки, не связанной с физическими усилиями, резкого похудения без изменений в рационе питания и постоянной необъяснимой усталости. Любой из этих признаков, мучающий человека длительное время и не поддающийся медикаментозному лечению, может свидетельствовать о поражении кроветворных органов гистиоцитозом. Стоит заметить, что у самых маленьких детей первые симптомы гистиоцитоза могут быть связаны с частыми мочеиспусканиями, рвотой, судорогами, задержками умственного развития и роста.

Диагностика лангергансоклеточного гистиоцитоза

Предположить наличие у пациента гистиоцитоза опытный специалист может уже на первичном осмотре, на основании опроса больного, осмотра его кожных покровов и пальпации брюшной полости и лимфатических узлов. Но для того, чтобы поставить полный и правильный диагноз, необходима специфическая диагностика гистиоцитоза, состоящая из лабораторных и инструментальных исследований.

Чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз, пациентам назначают следующие диагностические мероприятия:

Общий анализ и биохимия крови, позволяющие определить функциональное состояние костного мозга и печени.
Исследование мочи проводится для того, чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз несахарный диабет.
Радиоизотопное сканирование позволяет получить полную информации о состоянии костей.
Рентгенография грудной клетки проводится для выявления поражений в легких.
КТ и МРТ снимки позволяют изучить состояние головного и спинного мозга.

В обязательном порядке для окончательного подтверждения или опровержения диагноза проводится гистологическая диагностика, взятие биопсии – кусочка тканевых срезов с подозрительных участков для дальнейшего изучения под микроскопом. Только после получения всех результатов диагностики больному человеку может быть назначено лечение гистиоцитоза.

Терапевтические мероприятия, помогающие устранить патологическое состояние

Лечение гистиоцитоза не имеет общей схемы. Все терапевтические мероприятия назначаются для каждого больного в индивидуальном порядке, в зависимости от формы поражений и его общего состояния. Лечебный курс, направленный на купирование тяжёлых симптомов многоликой болезни и предотвращение её дальнейшего прогрессирования, проводят в стационарных условиях.

Гистиоцитоз обычно лечат с помощью следующих терапевтических методик:

Кортикостероиды () в сочетании с цитостатиками ( , ).
Симптоматические противовоспалительные и противозудные препараты, приостанавливающие развитие аллергии ( , Целестон).
Минерально-витаминные комплексы для укрепления опорно-двигательного аппарата (Кальцемин, Остеогенон).
Лекарства антигистаминной и сульфаниламидной групп, помогающие при фотосенсибилизации.
Для устранения костных поражений, которые спровоцировал Гистиоцитоз, проводят оперативное вмешательство для удаления пораженного участка кости или курсы лучевой терапии.

Стоит знать! Ухудшить ответ патологии на лечение может курение, поэтому специалисты настоятельно рекомендуют исключить его на весь курс терапии. Идеальным же вариантом будет полный отказ от курения.

Осложнения патологии крови

Течение гистиоцитоза активно прогрессирующее, поэтому заболевание слабо поддается лечению, приводя большинство пациентов к сокращению жизни или инвалидности из-за развития серьёзных осложнений.

В клинической практике чаще всего встречаются такие опасные последствия этого заболевания, как:

острая дыхательная недостаточность, вызывающая дефицит в организме кислорода и связанные с кислородным голоданием нарушения деятельности мозга;
эмфизема легких, спровоцированная задержкой в альвеолах воздуха, приводящая к повышению воздушности легочных тканей;
спонтанный пневмоторакс, чаще всего заканчивающийся летальным исходом.

Важно! Мучительные проявления, сопровождающие эти осложнения, и ранний летальный исход, провоцируемый их развитием, можно избежать при внимательном отношении к своему здоровью, и обязательном обращении к специалисту при появлении тревожных признаков.

Жизненный прогноз

Гистиоцитоз – многоликое заболевание, поэтому и прогноз при ней неоднозначен. Так, при патологиях Таратынова или Хенда - Шюллера - Крисчена он более благоприятен, чем при патологическом состоянии Абта - Леттерера - Сиве.

Гарантию полного излечения дают наличие у пациента трёх обязательных характеристик:

гистиоцитоз выявлен своевременно, и курс терапии был начат сразу после постановки диагноза;
возрастная категория пациента старше двух лет;
развивающийся патологический процесс ограничен костными структурами, лимфоузлами и кожными покровами.

В этом случае результатом проведённого лечения становится полное выздоровление пациента. При наличии мультиорганных повреждений с вовлечением в процесс селезенки, печени, кроветворной системы, легких, особенно в первые годы жизни, прогноз становится неблагоприятным, т. к. летальный исход при гистиоцитозе обуславливается развитием сердечной или дыхательной недостаточности. При остром течении болезни смерть пациента может наступить в течение нескольких месяцев.

Профилактика гистиоцитоза

Профилактических мероприятий, предупреждающих гистиоцитоз, в современной гематологии не существуют. Единственное, что советуют гематологи пациентам, относящимся к группе риска, это прохождение регулярных скрининговых исследований, позволяющих своевременно выявить и начать лечение заболевания. Также специалисты настоятельно рекомендуют полный отказ от курения – одной из основных причин, способных спровоцировать патологический процесс мутации гистоцитов.

Информативное видео

Клетки Лангерганса - это белые кровяные клетки, являющиеся частью иммунной системы и в обычных условиях играющие важную роль в обеспечении защиты организма от вирусов, бактерий и других вредоносных микроорганизмов. Они находятся в коже, лимфатических узлах, селезенке, костном мозге и легких.

Что такое гистиоцитоз Лангерганса?

При этом заболевании, ранее известном под названием гистиоцитоз X, клетки Лангерганса начинают размножаться в патологических масштабах. Вместо того чтобы защищать организм, большие скопления этих клеток нарушают целостность тканей и даже уничтожают их. Чаще всего страдают кости, легкие и печень. Хотя подобное разрастание клеток имеет много общего с онкологическими заболеваниями, большинство исследователей не считают гистиоцитоз X формой рака. Основным дифференцирующим признаком в данном контексте признается нормальное строение агрессивных клеток, и единственная проблема заключается в их ускоренном росте. В настоящее время гистиоцитоз Лангерганса (у детей, надо заметить, он встречается чаще, чем у взрослых) признается заболеванием иммунной системы, при котором иммунные клетки чрезмерно быстро размножаются и вызывают воспалительный процесс и повреждения близлежащих тканей.

Эта болезнь способна развиться в любой части тела и в любом органе. Она даже может проявиться в нескольких разных участках одновременно. В большинстве случаев, впрочем, патология затрагивает сразу несколько систем организма только у детей, не достигших двухлетнего возраста. Одиночные очаги обнаруживаются как у детей, так и у взрослых.

Причины

До сих пор неизвестно, почему возникает подобная патология. Однако ученые сосредоточены на проверке следующей гипотезы: скорее всего, некое обыкновенное вещество в окружающей среде, возможно вирусная инфекция, дает толчок к развитию нарушения, вызывая чрезмерно интенсивную реакцию со стороны иммунной системы. Однако непосредственно источник недуга на настоящий момент подлежит выявлению. Известно одно небезынтересное наблюдение: почти все пациенты с локализацией патологии в легких являются активными или бывшими курильщиками сигарет. Тем не менее даже при массовом распространении курения в обществе очень редко встречается гистиоцитоз Лангерганса. Причины включать употребление сигарет в перечень факторов риска как будто нет, ведь зачастую недуг и вовсе не затрагивает легкие. Наиболее вероятно предположение, что негативное воздействие курения реализуется пролиферацией клеток Лангерганса у лиц с редкой генетически обусловленной предрасположенностью к ней. Согласно другой теории первопричина болезни кроется во врожденных нарушениях иммунной системы.

Распространение

Рассматриваемое заболевание является редким и встречается приблизительно в одном случае на 250 тысяч детей и в одном случае на один миллион взрослых. Хотя симптомы могут проявиться в любом возрасте, чаще всего оно диагностируется у детей и подростков, причем 70 % случаев выявления гистиоцитоза приходятся на возраст до 17 лет. В младшей возрастной группе пациентов статистические показатели повышаются в возрасте от одного до трех лет.

Формы болезни

Гистиоцитоз из клеток Лангерганса у детей и взрослых включает 3 формы, ранее считавшиеся самостоятельными патологиями. Это эозинофильная гранулема, болезнь Хенда - Шюллера - Крисчена и болезнь Леттерера - Сиве.

Симптомы

Заболевание может проявляться следующими признаками:

постоянная боль и опухание на кости, особенно на руке или ноге;
особенно если ей не предшествовало получение травмы либо предшествовал легкий, незначительный удар;
большие промежутки между зубами в случаях, если гистиоцитоз Лангерганса у детей распространился на кости челюсти;
ушная инфекция или выделения из уха, если заболевание затронуло кости черепа рядом с ухом;
кожная сыпь с преимущественной локализацией на ягодицах или коже головы;
увеличение лимфатических узлов;
увеличение печени, которое в ряде случаев может сопровождаться признаками дисфункции органа (пожелтением кожных покровов и глаз (желтухой) либо патологическим скоплением жидкости в брюшной полости - асцитом);
экзофтальм - смещение глазного яблока вперед, вызванное гистиоцитозом с локализацией за глазами;
затрудненное дыхание и кашель при поражении легких;
замедленный рост и обильное мочеиспускание вследствие гормональных нарушений.

Менее распространенными симптомами недуга являются:

повышение температуры тела;
потеря веса;
раздражительность;
неспособность удерживать вес, а также поддерживать тело в форме.

Диагностика

Так как гистиоцитоз Лангерганса (фото проявлений этой болезни не очень приятное зрелище) достаточно редок и выражается такими симптомами, которые легко принять за признаки многих других заболеваний, диагностика зачастую носит сложный характер и требует времени. Именно поэтому врач, скорее всего, будет задавать вам вопросы, относящиеся к другим болезням, чтобы эффективнее дифференцировать предполагаемый гистиоцитоз.

Первичным диагностическим исследованием является обычный медицинский осмотр, при котором врач оценивает общее состояние организма и обращает особое внимание на те участки, где проявляются симптомы патологии. Если пациент испытывает болевые ощущения в кости либо жалуется на опухание на кости, врач может назначить стандартную рентгенографию костей и сцинтиграфию. Рентгеновские лучи выявят участок разрушения, называемый литическим поражением, а сцинтиграфия позволит определить области повреждения, где кость пытается самостоятельно восстановиться.

Метод применяется при исследовании спины и таза в случаях, если врач подозревает, что именно там могут находиться очаги деструктивных изменений. При симптоматике, указывающей на дисфункцию печени, понадобится сдать анализы крови. При признаках поражения легких либо в случаях, когда специалист на основании первичного медицинского осмотра подозревает, что гистиоцитоз Лангерганса может обнаружиться именно в легких, назначают рентгенографию или компьютерную КТ головы производится для оценки состояния головного мозга. Новая визуализирующая технология, ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография), также может оказаться полезной.

При подозрении на гистиоцитоз Лангерганса у детей (фото см. в начале статьи) может потребоваться биопсия, так как это единственный метод подтвердить предполагаемый диагноз. При этой процедуре врач извлекает маленький образец ткани или кости для последующего изучения в лабораторных условиях. В большинстве случаев образец биоматериала извлекают из участков, где непосредственно локализуется гистиоцитоз Лангерганса: костей, кожи и лимфоузлов. Анализы крови помогут определить, затронут ли костный мозг.

Продолжительность

Сложно предугадать, насколько быстрым будет течение заболевания и каким образом оно проявит себя. В некоторых случаях патология исчезает сама собой и не требует врачебного вмешательства. Такое происходит тогда, когда нарушение локализуется в одном участке (в кости или коже) либо когда курильщик с пораженными легкими прекращает потреблять сигареты. Однако бывает и так, что заболевание оказывается смертельным; летальный исход можно прогнозировать в тех случаях, когда скопления патологически разрастающихся клеток атакуют одновременно несколько разных органов или частей тела. Состояние здоровья курильщиков начинает улучшаться лишь при условии отказа от курения.

Профилактика

Так как причина развития нарушения остается загадкой, на настоящий момент не существует действенных мер профилактики. Однако, учитывая, что легкие страдают только у любителей курить сигареты, отказ от пагубной привычки можно рассматривать в качестве профилактики гистиоцитоза с локализацией в легких.

Лечение

Если у пациента подтвержденный диагноз "гистиоцитоз из клеток Лангерганса", лечение будет зависеть от тяжести и распространенности нарушения.

Если патология обнаруживается только в одной системе организма, врач назначит прием кортикостероидов, в частности "Преднизолона". Дополнительно, возможно, придется пройти курс химиотерапии. Кроме того, пораженный участок кости извлекают методом кюретажа - выскабливания. Если патологически разрастающиеся клетки сконцентрированы на одном участке кожи, можно вылечить заболевание путем покрытия пораженной области азотистым ипритом - средством химиотерапии. Применяется также "Метотрексат". Радиотерапия назначается в тех случаях, когда поражение кости (например, в верхней части ноги или в позвоночнике) привело к ослаблению целого фрагмента скелета. Костно-пластическая операция на позвоночнике - спондилодез - рекомендуется при нестабильности костей в шейном отделе.

Генерализированный (системный) гистиоцитоз Лангерганса - это гораздо более тяжелое состояние. Для лечения также может применяться химиотерапия, однако ее действенность существенно снижается по сравнению с терапией при одиночном поражении. Хотя специалисты проверяли эффективность многих лекарственных препаратов, оптимальное медикаментозное лечение до сих пор не обнаружено. Тем не менее в целях контроля за развитием недуга врач может назначить одно из следующих средств:

"Винбластин";
"Этопозид";
"Меркаптопурин";
"Кладрибин";
"Цитарабин";
"Метотрексат".

Когда обращаться к врачу?

Обязательно обратитесь к участковому педиатру, если подозреваете гистиоцитоз Лангерганса у детей. Глазные проявления, боли или опухание на кости, хроническая кожная сыпь являются признаками этого редкого заболевания. При наличии этих или симптомов патологии у взрослых следует обратиться за консультацией к терапевту.

При из клеток Лангерганса клиническая картина полиморфна и варьирует от единичных бессимптомных очагов литического поражения костей до генерализованного процесса с поражением всех основных систем организма и фульминантным течением. Во многих случаях заболевание начинается с таких неспецифических проявлений, как лихорадка, нарушение аппетита, беспокойство, нарушение сна, особенно у детей первого года жизни.

Поражение костной системы проявляется единичными или множественными очагами костной деструкции литического характера с овальными или неправильной формы дефектами, отграниченными от смежных отделов здоровой кости нечетко выраженной зоной склероза. Они возникают одновременно или последовательно через разные промежутки времени. Появление новых очагов непредсказуемо и может произойти во временном интервале от 1 мес до 16 лет с момента установления диагноза, в 90 % случаев - в течение 5 лет. Вероятность появления новых очагов поражения выше среди пациентов, у которых в начале заболевания имелось множественное поражение костной системы. Наиболее часто вовлекаются кости черепа, тазовые кости, бедренные кости, позвонки, ребра, нижняя челюсть. Практически никогда не бывают затронуты кости кисти и стопы.

Поражение костей может протекать бессимптомно и выявляется случайно, но может сопровождаться болевым синдромом или припухлостью окружающих мягких тканей. В зависимости от локализации процесса возможны головная боль, гноетечение из уха, расшатывание и выпадение зубов, нарушение осанки и походки, патологические переломы трубчатых костей.

Наиболее доступным и достаточно информативным методом выявления костных дефектов является рентгенография. Рентгенологическая картина во многом зависит от локализации и стадии развития очага и, несмотря на некоторые характерные признаки, не является патогномоничной. В фазе репарации появляется тенденция к трабекуляризации, стабилизации или уменьшению размеров дефекта, снижению четкости границ и формированию склеротического ободка. Минимальный срок полного заживления составляет 4-6 мес, причем в трубчатых костях это происходит быстрее, чем в губчатых.

Радиоизотопное исследование с технецием-99 высокочувствительно в отношение «свежих» литических очагов, однако уступает стандартной рентгенографии в отношении очагов в фазе репарации. Применение компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии (МРТ) ограничено специальными показаниями: подозрение на поражение головного мозга (неврологическая симптоматика), орбиты, пирамиды височной кости, сосцевидного отростка, позвонков, особенно при наличии выраженного паравертебрального мягкотканного компонента.

Кожные проявления при (ГКЛ) считаются достаточно типичными. Они очень полиморфны, их выраженность изменчива, больные нередко длительно наблюдаются с диагнозами себоррейного дерматита, экземы, кандидоза, пиодермии. Сыпь может быть ограниченной и генерализованной. Чаще всего она отмечается на коже туловища, волосистой части головы и в естественных складках. Типична папулезная сыпь, папулы красные или коричневые, часто с геморрагическим компонентом и корочками. Сыпь может иметь себорейный характер или изъязвляться. В некоторых случаях (у детей старшего возраста) сыпь состоит из единичных ксантом, которые появляются и исчезают спонтанно.

У девочек старшего возраста и женщин вульвовагинит может быть единственным проявлением болезни, а также частью генерализованного процесса. Поражение слизистых оболочек рта может иметь вид стоматита или гиперплазии десен. Значительно реже встречается специфическое поражение ногтей, поэтому оно редко описывается в литературе, мало известно врачам, и эти изменения ошибочно расцениваются как онихомикоз. Изолированный гистиоцитоз кожи у новорожденных известен как синдром Хашимото-Притцкера, или врожденный самоизлечивающийся гистиоцитоз.
В настоящее время он рассматривается как самостоятельная форма гистиоцитоза из клеток Лангерганса (ГКЛ) с исключительно благоприятным прогнозом и высокой частотой спонтанных ремиссий.

Изолированное поражение лимфатических узлов встречается исключительно редко и имеет благоприятный прогноз. Чаще локализованная лимфаденопа-тия является результатом вовлечения регионарных лимфатических узлов по соседству с очагами костного или мягкотканного поражения. Генерализованная лимфаденопатия встречается при полисистемном гистиоцитозе из клеток Лангерганса (ГКЛ) и обычно не является ведущей в клинической картине.

Нарушение гемопоэза встречается только при диссеминированной форме гистиоцитоза X. Проявляется анемией и/или тромбоцитопенией либо панцитопенией с соответствующей симптоматикой. Данные изменения обозначают как дисфункцию гемопоэза, оказывающую неблагоприятное влияние на прогноз болезни. Механизм развития дисфункции гемопоэза мало изучен. Теоретически можно предположить три возможности: гистиоцитарная инфильтрация костного мозга, гиперспленизм, опосредованная цитокинами миелосупрессия.

По данным разных авторов , увеличение печени наблюдается в 30-70 % случаев генерализованных форм. Для прогноза большее значение имеет наличие нарушения функции печени. Печеночная дисфункция клинически проявляется гипопротеинемией с гипоальбуминемией и отеками вплоть до анасарки; гипербилирубинемией с желтухой (в основном за счет конъюгированного билирубина); реже встречается гипофибриногенемия. Можно выделить два типа поражений печени: с преимущественным нарушением белково-синтетической функции и с преимущественным холестатическим компонентом. Оба типа поражений указывают на исключительно неблагоприятный прогноз, связанный с формированием цирроза и печеночной недостаточности.

Изолированное поражение легких встречается в основном у взрослых, в мировой литературе описано около 10 случаев изолированного гистиоцитоза из клеток Лангерганса (ГКЛ) легких у детей. Обычно у детей оно является частью генерализованного процесса и может протекать бессимптомно даже при выраженных рентгенологических изменениях. У взрослых изолированный легочный гистиоцитоз - наиболее часто встречающаяся форма гистиоцитоза из клеток Лангерганса (ГКЛ). Более 90 % взрослых больных с изолированным легочным поражением курят табак. Ранние изменения представлены на рентгенограмме диффузными мелкоочаговыми инфильтратами, а более отсроченные как «пчелиные соты». В некоторых случаях развиваются буллезные изменения со спонтанным пневмотораксом.

Клинически поражение легких проявляется «респираторной дисфункцией» (кашель, одышка, изменения на респирограмме по рестриктивному типу). Широко распространено мнение, что фиброз легких является основной причиной отдаленной легочной дисфункции, но современные исследования указывают на значимую роль тканевой деструкции, ведущей к обеднению альвеолярной поверхности и капиллярного русла. Прогностическое значение легочной дисфункции оценивается разными авторами по-разному, но не следует забывать, что поражение легких (точнее, его осложнения: пневмоторакс, суперинфекции) может быть причиной летального исхода.

Увеличение селезенки при гистиоцитозах из клеток Лангерганса (ГКЛ) встречается в 20- 30 % случаев. Влияния спленомегалии на прогноз заболевания не установлено. Предполагают, что гематологические изменения, по крайней мере частично, могут быть обусловлены гиперспленизмом. В литературе описан случай летального исхода в результате разрыва селезенки после ее облучения.

Авторы ранних клинических описаний не указывали на поражение желудочно-кишечного тракта при гистиоцитозах из клеток Лангерганса (ГКЛ), однако в последние десятилетия появился ряд публикаций о поражении различных его отделов в результате инфильтрации подслизистого слоя гистиоцитами. Клинические проявления зависят от локализации и степени выраженности поражения. Наиболее частыми симптомами являются нарушение прибавки массы тела у детей и снижения массы тела у взрослых. Чаще поражается подвздошная кишка, что клинически проявляется диареей, экссудативной энтеропатией и мальабсорбцией. О поражении толстой кишки свидетельствует секреторная диарея или гемоколит в зависимости от того, нарушена ли целостность ее слизистой оболочки.

Нарушения эндокринной системы возникают преимущественно у пациентов с полисистемной, хронически текущей формой гистиоцитоза из клеток Лангерганса (ГКЛ) и, реже, у пациентов с локализованной формой болезни или с полисистемной формой с фульминантным течением. В целом повреждения эндокринной системы отмечаются у 30-50 % больных гистиоцитозами из клеток Лангерганса (ГКЛ). Наиболее часто выявляются несахарный диабет и отставание в росте. Гораздо реже встречается тотальное поражение гипофиза, проявляющееся пангипопитуитаризмом, галактореей и гипогонадизмом. Гистиоцитоз из клеток Лангерганса - одна из немногих причин несахарного диабета центрального генеза. Несахарное мочеизнурение может быть первым проявлением гистиоцитоза из клеток Лангерганса (ГКЛ), развиваться в ходе активной фазы или даже на фоне полной ремиссии. Практически полностью отвергнуто предположение, что развитие несахарного диабета связано с разрушением турецкого седла.

Несахарный диабет возникает в результате инфильтрации гипоталамо-гипофизарного тракта гистиоцитами, что хорошо визуализируется при проведении МРТ этой области с контрастированием. Частота встречаемости несахарного диабета, по данным разных авторов, составляет от 15 до 50 % случаев. Клинически несахарный диабет проявляется полидипсией и полиурией различной степени выраженности. В зависимости от этого и от некоторых лабораторных показателей (осмолярность мочи и концентрация антидиуретического гормона в ней) выделяют латентный, частичный и тотальный несахарный диабет. Отставание в росте у пациентов младшего возраста развивается в результате дефицита соматотропного гормона, требует регулярного клинического контроля, так как возможна коррекция генно-инженерным препаратом.

Наблюдается поражение органа слуха . Чаще поражается наружное ухо с мацерацией кожи наружного слухового прохода и гнойным отделяемым. Средний отит обычно сочетается с поражением височной кости. В единичных случаях бывает частичная или полная потеря слуха.

Поражение центральной нервной системы при гистиоцитозах из клеток Лангерганса (ГКЛ) втречается очень редко: 1-4 % всех случаев полисистемной и полиочаговой костной формы. Риск поражения ЦНС наиболее высок у пациентов с очагами в костях черепа и несахарным диабетом. Не всегда изменения в ЦНС, выявляемые при компьютерной томографии и МРТ, коррелируют с неврологической симптоматикой. По данным МРТ, выделяют три основных типа изменений: диффузные изменения в белом веществе (чаще в мозжечке и стволе мозга); хорошо отграниченные изменения в белом и сером веществе (чаще в мосту и перивентрикулярной ткани полушарий большого мозга); экстрапаренхиматозные массы (обычно двусторонние и симметричные, расположенные в твердой мозговой оболочке; иногда вовлекаются сосудистые сплетения боковых желудочков и оболочки зрительного нерва). Клинические проявления зависят от локализации процесса и его активности.

УДК 616.379-018.1:616.155.35-053.2 ОАИНЕЦ Ю.В., ПОАЛУБНАЯ И.Н., МАКЕЕВА Н.И.

Кафедра педиатрии № 2Харьковского национального медицинского университета, г. Харьков, Украина

ГИСТИОЦИТОЗ ИЗ КЛЕТОК ЛАНГЕРГАНСА У ДЕТЕЙ

Резюме. В статье даны современные представления об этиологии, патогенезе и клинических проявлениях гистиоцитозов у детей. Представлено описание десяти детей, находившихся под наблюдением в течение 10лет. Приведено подробное описание клинического случая, в котором постановка правильного диагноза была весьма затруднительна. Ключевые слова: гистиоцитоз, клетки Лангерганса, дети.

Гистиоцитозы представляют разнообразную группу заболеваний, для которых характерным является пролиферативный процесс в моноцитарно-макрофа-гальной системе. В зависимости от степени зрелости и дифференцировки гистиоцитарных элементов существуют различные формы заболевания, имеющие особенности клиники, прогноза и лечения.

П. Лангерганс первым описал эпидермальные клетки с множественным ветвлением псевдоподий на их поверхности, которые стали известны как клетки Лангерганса в 1868 году после окрашивания кожи коллоидным золотом. Первоначально он полагал, что эти клетки являются нейронами из-за наличия разветвленных дендритов.

В 1973 году C. Nezelof с соавторами использовал электронную микроскопию для оценки биопсии при болезни, известной как гистиоцитоз X. Они нашли гранулы Бирбека в гистиоцитах, которые были идентичны ранее описанным в эпидермаль-ных клетках Лангерганса. В ХХ веке название «ги-стиоцитоз Х» было заменено на «гистиоцитоз из клеток Лангерганса» (ГКЛ), так как последний отражает гистогенетическое происхождение клеток, составляющих морфологическую и патофизиологическую основу данного заболевания. Окрашивание с антигеном CD207, ассоциированным с гранулами Бирбека, в настоящее время считается диагностическим для ГКЛ .

Обсуждается иммунопатологическая и опухолевая природа заболевания. В пользу иммунопатологической природы ГКЛ свидетельствует высокая частота спонтанных ремиссий, низкая летальность (у детей - 15 %, у взрослых - 3 %), отсутствие хромосомных аномалий в клетках из очагов поражения. В пользу опухолевой природы - клональный харак-

тер пролиферации клеток Лангерганса в очагах поражения .

В патогенезе разнообразных клинических и морфологических проявлений ГКЛ ведущая роль отводится цитокинам, которые продуцируются Т-лимфоцитами и клетками Лангерганса в очагах поражения и опосредуют локальное накопление клеток воспалительного инфильтрата (эозинофи-лы, макрофаги, гигантские многоядерные клетки), разрушение и восстановление окружающих нормальных тканей .

Заболеваемость ГКЛ составляет от 2 до 10 случаев на миллион детей в возрасте до 15 лет. Средний возраст при проявлении - 30 месяцев, хотя возраст пациентов может варьировать от рождения до 90 лет. Описано несколько случаев раннего начала ГКЛ у одно- и двуяйцовых близнецов. Есть сообщения о редких случаях заболеваний не близнецов или множественных случаях заболевания в одной семье. Свидетельства дефекта одного гена при ГКЛ отсутствуют .

Под нашим наблюдением за период с 2005 по 2015 г. находилось 10 детей в возрасте от 9 месяцев до 17 лет, из них 9 мальчиков и 1 девочка, у которых был установлен диагноз эозинофильной гранулемы.

Клинические симптомы были представлены как одиночными очагами поражений, так и диссемини-

E-mail: [email protected]

Випадок ¡з практики / Case Report

рованными формами, приводящими к полиорганной недостаточности. Типичными проявлениями являлись повышение температуры (80 %), увеличение печени (60 %), увеличение селезенки (10 %), поражение нервной системы (20 %), сыпь (10 %) и увеличение лимфатических узлов (10 %).

Поражения костной системы встречались наиболее часто: кости черепа поражались в 60 % случаев, позвоночника - в 50 %, конечностей - в 20 %. При расположении патологических очагов ретроор-битально наблюдался экзофтальм (20 %).

У одного ребенка отмечались себорейные высыпания на коже головы, которые ошибочно были расценены как себорейный дерматит. Еще у одного ребенка отмечалась красная папулезная сыпь в паху и на животе, напоминавшая диффузное грибковое поражение кожи. Ожирение в результате поражения гипоталамуса и несахарный диабет встречались в 10 % случаев.

Лабораторные анализы включали развернутый клинический анализ крови, функциональные печеночные пробы, протеинограмму, коагулограмму, рентгенографию органов грудной клетки, ультразвуковое исследование внутренних органов, компьютерную томографию, позитронно-эмиссион-ную томографию, ядерный магнитный резонанс, костномозговую пункцию и биопсию, определение функции легких, исследование тонкого кишечника с биопсией (по показаниям), консультацию хирурга, окулиста, невропатолога и лор-врача.

Дифференциальная диагностика проводилась с дерматологическими заболеваниями, поражениями костной системы (туберкулезом, остеосаркомой, нейробластомой, фиброзной остеодистрофией), лимфопролиферативными заболеваниями.

На сегодняшний день на поддерживающей терапии находятся 4 ребенка, у 1 наступил летальный исход от генерализации процесса, развития геморрагического синдрома и дыхательной недостаточности, 5 - переведены для наблюдения в поликлиники для взрослых.

Приводим собственное наблюдение.

Больная В., 6 лет (10.10.2008 г.), поступила в гематологическое отделение КУЗ «Харьковская городская детская клиническая больница № 16» впервые 25.02.15 г. с жалобами на повышенную жажду (пьет до 5 литров в сутки), сухость кожи.

Из анамнеза заболевания известно, что ребенок болен с апреля 2011 года (возраст 2 года 7 месяцев), когда впервые появилась рана на десне с оголением корня зуба. Наблюдалась у стоматолога с диагнозом «периодонтит». В мае 2011 года находилась на стационарном лечении в челюстно-лицевом отделении ОДКБ № 1 с этим же диагнозом. Был удален зуб верней челюсти (в месте воспаления и раны на десне). В июне 2011 года лечилась амбу-латорно у стоматолога в связи с сохраняющейся отечностью десны, периодонтитом. 11.08.2011 г. вновь госпитализирована в ОДКБ № 1, произведено оперативное вмешательство: удалены 75, 33

и 34-й зубы и проведена эксцизионная биопсия. 22.08.2011 г. выписана из отделения с диагнозом «адамантинома правой половины нижней челюсти в области 34-го зуба». Гистологическое заключение от 12.08.2011 г.: фолликулярная киста 34-го зуба. В 2012 году проведена компьютерная томограмма верхней челюсти, по данным которой отмечалось разрушение корня зуба. Был поставлен раздвижной протез.

В сентябре 2013 года появилась полидипсия. Обследована гастроэнтерологом, эндокринологом в ОДКБ. Диагностирован несахарный диабет, центральная форма. В октябре 2013 г. на магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга выявлены признаки эктопии нейрогипофиза. Консультирована детским нейрохирургом в г. Харькове и г. Киеве. Через один месяц и пять месяцев проведены повторные МРТ, по данным которых выявлены признаки объемного новообразования ножки гипофиза. В апреле 2014 г. проведено стационарное обследование в нейрохирургическом отделении клинической больницы скорой и неотложной медицинской помощи. Диагноз: гамартома гипо-таламо-гипофизарной зоны. Несахарный диабет. Рекомендовано наблюдение нейрохирурга и МРТ головного мозга через 6 месяцев. Через 8 месяцев заключение МРТ - без динамики. В феврале 2015 г. на компьютерной томографии отмечались проявления остеопороза верхней и, в большей степени, нижней челюстей, скуловых костей, с участками лизиса и разрушения губчатого и кортикального слоя ткани нижней челюсти. После повторного осмотра детским эндокринологом рекомендовано обследование в гематологическом отделении ХГДКБ № 16 с диагнозом: гистиоцитоз? Несахарный диабет, центральная форма.

При поступлении состояние ребенка средней тяжести. Обращают на себя внимание бледность и сухость кожных покровов. Слизистая зева розовая, полость рта чистая. Гипертрофия и рыхлость десен. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные, систолический шум на верхушке. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка у края реберной дуги.

Клинический анализ крови от 26.02.15 г.: НЬ - 117 г/л, эр. - 3,9 109/л, ЦП - 0,89, тромб. - 331 109/л, лейк. - 5,0 109/л, п/я нейтрофилы - 1 %, с/я нейтрофилы - 41 %, эозинофилы - 1 %, лимфоциты - 49 %, моноциты - 8 %, СОЭ - 20 мм/ч.

Миелограмма от 06.03.2015 г.: в препарате костного мозга умеренное количество клеточных элементов. Мегакариоциты - иные, без свободно лежащих тромбоцитов.

Сахар крови - 4,25 ммоль/л.

Группа крови от 26.02.15 г.: О(I)Rh+ (положительный).

Функциональные пробы печени от 26.02.2015 г.: аланинаминотрансфераза - 0,2 ммоль/л, щелочная фосфатаза - 3,7 ед., тимоловая проба - 1,9 ед.,

Здоровье ребенка, p-ISSN 2224-0551, e-ISSN 2307-1168

№ 4 (72) 2016

Випадок ¡з практики / Case Report

билирубин общий - 13,0; прямой - 4, непрямой - 9,0 мкмоль/л.

Протеинограмма от 26.02.2015 г.: общий белок - 69 г/л, альбумины - 43 %, глобулины - 17,0, 9,0, 21, 20 %.

Холестерин - 3,4 ммоль/л, бета-липопротеи-ды - 49 ед.

Анализ на маркеры гепатитов от 26.02.2015 г.: HBsAg, АВ-НСУ - отриц., РНК НСУ - отриц., ДНК НВУ от 18.04.15 г. - отриц.

Мочевина крови от 26.02.15 г. - 2,5 ммоль/л, кре-атинин крови от 26.02.15 г. - 56 мкмоль/л.

Фибриноген крови - 3,6 г/л.

УЗИ сердца от 24.03.15 г. - патологии не выявлено.

УЗИ органов брюшной полости от 24.03.2015 г.: печень в размерах не увеличена, эхоструктура не нарушена, поджелудочная железа: эхогенность паренхимы диффузно умеренно повышена - панкреато-патия, селезенка в размерах не увеличена, почки в пределах нормы.

Клинический анализ мочи от 11.05.2015 г.: реакция сл.-кисл., отн. плотн. - м/м, белок, сахар - нет, лейкоциты - 10-12 в п/зр.

Рентгенограмма органов грудной клетки от 21.03.15 г. (0,02 мзв): очаговых и инфильтративных изменений не выявлено.

Рентгенограмма верхних конечностей от 04.03.15 г.: отмечается локальный остеопороз в нижней трети медиальных лучевых костей.

Рентгенограмма нижних конечностей от 06.03.15 г.: патологических изменений не определяется.

Электрокардиограмма от 24.03.15 г.: синусовая аритмия. Нормальное положение электрической оси сердца.

04.03.15 г. гистологические препараты повторно пересмотрены в патологоанатомическом отделении ОДКБ № 1, а 18.03.15 г. - на кафедре патологической анатомии больницы «ОХМАТДЕТ». Заключение: эозинофильная гранулема.

С 19.03.15 г. начат курс индукционной терапии в составе преднизолона, метотрексата, винбластина. На фоне терапии развился токсический гепатит, о чем свидетельствовало повышение аланинамино-трансферазы до 4,9 ммоль/л (вирусная природа заболевания была исключена), а также ацетонемиче-

ское состояние. В связи с развитием осложнений терапия отсрочена, в терапию добавлены тиотриа-золин в/в капельно, рибоксин, гепадиф, инфузион-ная терапия в составе глюкозо-солевых растворов, сорбилакта, кокарбоксилазы.

По назначению невропатолога ребенок получал диакарб по схеме +++--- по 0,25 г утром - 1 месяц, аспаркам - по 1/2 табл. 2 раза в день в дни приема диакарба.

После нормализации уровня аланинамино-трансферазы с 14.05.15 г. продолжена химиотерапия в составе метотрексата и винбластина.

21.05.15 г. закончен курс индукционной терапии.

На МРТ от 02.06.15 г. признаки объемного образования ножки гипофиза. Отмечается положительная динамика. В ножке гипофиза образование размером 6,0 х 7,0 х 5,0 мм, гомогенно накапливающее контрастное вещество.

В связи с положительной динамикой МРТ с 05.06.15 г. проводилась терапия в составе преднизо-лона 40 мг/м2 в 1-3-й дни каждой недели с введением винбластина раз в неделю № 6 (индукционный курс № 2), которая была закончена 10.07.15 г.

Ребенку показано проведение 12 ежемесячных курсов поддерживающей терапии в составе предни-золона внутрь в 1-3-й дни и введение винбластина каждый 22-й день месяца, из которых проведено четыре.

1. Диагностика гистиоцитоза из клеток Лангер-ганса зачастую является затруднительной и требует пристального внимания врача.

2. Прогноз при своевременном выявлении и лечении гистиоцитоза благоприятный.

Список литературы

1. Дитяча онкологЯ: Шдручник / За ред. О.С. Дудтченка, Г.1. Климнюка. - Х.: Факт, 2013. - 400с.

2. Allen C.E., Leung H.C.E., Yu A. et al. Cell-specific gene expression in Langerhans cell histiocytosis lesions reveals a distinct profile compared to epidermal Langerhans cells // J. Immunology. - 2010. - 184(8). - 4557-4567.

3. Pizzo P.A., Poplack D.G. Principles and Practice of Pediatric Oncology. - 6h ed. - Washington, 2010. - 1531.

4. Skoog L., Tani E. Histiocytic and dendritic neoplasms // Monogr. Clin. Cytol. - 2009. - 18. - 1856-1859.

Получено 10.05.16 ■

Одинець Ю.В., ПДдубна 1.М., Макеева Н.1. Кафедра пед1атр1! № 2 Харк1вського нацюнального медичного ун!верситету, м. Харк!в, Укра"на

ПСТЮЦИТОЗ ¡3 КЛЛИН ЛАНГЕРГАНСА В ДЕТЕЙ

Резюме. У статп наведено сучасш уявлення про етю-лопю, патогенез та клшчш прояви гiстiоцитозiв у дгтей. Представлено опис десяти дней, за якими велося спосте-реження впродовж 10 ротв. Наведено опис клшчного ви-падку, в якому постановка правильного дiагнозу була до-волi нелегкою.

Ключовi слова: пстюцитоз, клггини Лангерганса, дни.

Odynets Yu.V., Piddubna I.M., Makieieva N.I. Department of Pediatrics № 2 of Kharkiv National Medical University, Kharkiv, Ukraine

HISTIOCYTOSIS OF LANGERHANS CELLS IN CHILDREN

Summary. The article presents the modern concepts of the etiology, pathogenesis and clinical manifestations of histiocytosis in children. There is provided a description of ten children, who were under supervision for 10 years. A detailed description of a clinical case is presented, in which the correct diagnosis was very difficult.

Key words: histiocytosis, Langerhans cells, children.

Пациент В., 24 г., третий ребёнок в семье у здоровых родителей. Две старших сестры здоровы. Заядлый курильщик с 15-летнего возраста.

С 9 лет – полидипсия и полиурия после травмы головы, с тех пор принимает адиуретин.

В 14-летнем возрасте – сильные боли в нижней челюсти, дефект мягких тканей десны слева, вследствие чего оголились корни нижних зубов, за медицинской помощью не обращался.

В 17 лет – припухлость нижней челюсти слева, один зуб удалён, вскрыта киста, гистологического исследования не было. Края раны на слизистой разошлись. В течение ряда месяцев появилась подвижность соседних зубов, удалён ещё один зуб.

В 18 лет – пациент направлен в клинику хирургической стоматологии.

Состояние удовлетворительное ЧСС 78/мин. АД 120/70 мм рт. ст. Конфигурация лица не изменена. Пальпируется незначительный инфильтрат в области нижней челюсти слева. Рот открывается свободно. Слизистая обычной окраски. В месте инфильтрата – полость с грануляциями. Зубы 33 и 34 подвижны III-IV степени. Прикус ортогнатический.

Рентгенологически деструкция тела нижней челюсти слева, много полостей различных размеров тела и ветви нижней челюсти слева, полное отсутствие альвеолярного отростка. Патологический перелом нижней челюсти.

Анализ крови. Гемоглобин 147 г/л, эр.4,17 млн./мкл, Л. 8,2 тыс./мкл, эо.5%, п.1%, с.59%, лимф.31%, мон.4%; СОЭ 7 мм/час.

Биохимические исследования. Белок сыворотки крови 78 г/л, глюкоза 4,2 ммоль/л, билирубин 7,4 мкмоль/л, мочевина 2,5 ммоль/л.

Предварительный диагноз. Остеобластокластома? Нагноившаяся амелобластома нижней челюсти слева (поликистозный вариант)?

Операция. Резекция тела, угла, частично ветви нижней челюсти слева с замещением образовавшегося костного дефекта титановым эксплантатом.

Рис.1. Ортопантомограмма после операции.

Данные морфологического исследования:

Два фрагмента челюсти 2х2,5х1 см с 4 зубами и дуга челюсти 7х3х2 см с корневым зубом, в центре кость отсутствует; прилежит лимфоузел 2х1,5х1 см, на разрезе серого цвета.

лимфоузел с картиной умеренно выраженной гиперплазии.
низкодифференцированная плазмоцитома с трансформацией в лимфоплазмоцитарную лимфому с некрозом и воспалением.

Пациент направлен на консультацию к гематологу.

Жалобы .

Одышка (ощущение нехватки воздуха без затруднения вдохи и выдоха) легкой степени. Жажда с количеством выпиваемой жидкости и выделяемой мочи 8-10 л/сутки. Боли в верхней челюсти, больше слева, усиливающиеся при жевании.

Данные физического исследования. При спокойном дыхании – резко ослабленный лёгочный шум, при глубоком – жёсткое дыхание. Ритм сердца регулярный, тоны не изменены. Шумов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не пальпируются. На рентгенограмме — диссеминация.

Рис.2. Рентгенограмма лёгких.

Рис3. КТ. Мелкие очаги различной плотности, буллы.

Клинический анализ крови без особенностей.

Биохимические исследования.

Белок сыворотки крови 72 г/л. Альбумины 56,95%, глобулины: α1-4,29%, α2-12,69%, b-12,74г/л, g,13,29%. IgG 11,2г/л, IgA 2,12г/л, IgM 1,16г/л; билирубин 16,6 мкмоль/л. АЛТ 15,6; АСТ 29,3; ЩФ 184,9 (до 120), Са1,93 ммоль/л, мочевина 3,4 ммоль/л.

Анализ утренней мочи нормальный. Суточный диурез 5,5 л. КФ 65 мл/мин, КР.94%. Относительная плотность мочи 1.002-1.014.

Исследование костного мозга грудины. Миелокариоциты 84 тыс./мкл. Мегакариоциты 56/мкл. Бласты 1,2%. Гранулоциты 67,2%. Эритрокариоциты 10,4%. Лимф. 19,2%. Мон.2%. Индекс созревания нейтрофилов 1,2.

Объяснение

Термин Гистиоцитозы используется при пролиферации клеток макрофагальной системы с накоплением их в тканях. Гистиоцитозы могут быть:

реактивные (ассоциированные с инфекцией: EBV,CMV, HSV, лейшмании, грибы; ассоциированные с опухолью),
вероятно опухолевые (гистиоцитоз из клеток Лангерганса),
истинные опухоли (злокачественный гистиоцитоз (гистиоцитарная саркома), саркома из клеток Лангерганса, саркома из дендритических клеток).

Были описаны:

Болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена (1891, 1915, 1920 гг.). Типичная триада:

Очаги деструкции в костях
Несахарное мочеизнурение
Экзофтальм

Болезнь Леттерера-Сиве (1924, 1933 гг.), симптомы:

Лихорадка
Увеличение лимфоузлов, селезенки, печени
Анемия
Кожные поражения
Возникает в возрасте до 2 лет
Имеет плохой прогноз

Эозинофильная гранулема (Таратынов Н.И., 1913 г., Fraser, 1935 г.):

Одиночные костные деструкции
Гистологическая картина: скопления гистиоцитов, примесь лимфоцитов, большое количество эозинофилов
Возможно спонтанное обратное развитие. Выздоровление при местной терапии

Lichtenstein (1953 г.) объединил болезни Хенда-Шюллера-Крисчена, Леттерера-Сиве и эозинофильную гранулёму в одну болезнь, назвав её Гистиоцитоз-Х. Современное название Гистиоцитоз из клеток Лангерганса.

Причина гистиоцитоза из клеток Лангерганса (ГКЛ) неизвестна. Но несомненна роль курения в развитии легочного варианта болезни. Имеются данные о роли гена BRAF в развитии этой патологии.

Заболеваемость составляет у детей 3-5 на 1млн. населения в год, у взрослых — 1: 560 000.. Распространённость болезни 1-2 на 100 000 населения.

Клетки Лангерганса CD45+, S100+, CD1a+; CD14–, ФXIIIa–; в их цитоплазме при ЭМ находят гранулы Бирбека, которые напоминают застёжку-молнию.

Патогенез некоторых симптомов гистиоцитоза из клеток Лангерганса (ГКЛ).

Синтез и секреция цитокинов: ГМ-КСФ, ИФН-гамма, ИЛ-1, ИЛ-10, ПГЕ2 (основной пироген).

Следстие:

Ассимиляция и активация Т-лимфоцитов, макрофагов, эозинофилов, гранулоцитов.

Следствие:

Дополнительная локальная секреция цитокинов: ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-10, ТФР-β, ФНО-α, CD40L, ПГЕ2, что вызывает активацию остеокластов и лихорадку.

Симптоматика гистиоцитоза из клеток Лангерганса (ГКЛ):

Очаги остеолиза в 80-100% случаев: поражаются кости мозгового черепа, челюсти, сосцевидный отросток, длинные и плоские кости.
Поражение легких (6%): диссеминация, пневмофиброз, очаговая инфильтрация, буллы, спонтанный пневмоторакс.
Изменения кожи (до 50% при наличии остеолиза): коричневые шелушащиеся папулы, иногда сливные, себоррейный дерматит с легкой инфильтрацией ± пурпура, инфильтраты с некрозом и свищами. Типичная локализация: волосистый покров головы, ладони, туловище.
Инфильтрация костного мозга (до 18%).
Поражение печени и селезенки (увеличение, инфильтрация)
Поражение ЦНС (5%): гипоталамо-гипофизарное (несахарный диабет), понтинное, очаговое опухолевое. Считается показательной МРТ.
Увеличение лимфоузлов у взрослых – редко.
Лихорадка.
Поражение слухового аппарата: наружный отит с выделениями, содержащими гистиоциты, средний отит с нарушением слуха, мастоидит.
Анемия ± другие цитопении

Подозрение на ГКЛ возникает, если есть:

опухолевые узлы в костях (Rö – очаги остеолиза)
расшатывание зубов
наружный и средний отит с выделениями, содержащими гистиоциты
мастоидит
лихорадка неясного генеза, часто ассоциированная с увеличением лимфоузлов, печени, селезенки, при исключении гемобластоза
диссеминированное поражение легких
непонятные легочные инфильтраты
дыхательная недостаточность без предшествующего длительного бронхита (Rö – сотовое легкое)
увеличение, лимфоузлов и (или) печени и (или) селезенки после исключения болезней печени и гемобластозов
несахарный диабет
экзофтальм при исключении эндокринной патологии, кроме несахарного диабета

Диагностика ГКЛ.

Уровни верификации. Критерии:

1.Вероятный.

Характерная картина морфологического субстрата при световой микроскопии.

2.Подтвержденный.

Дополнительно: позитивная окраска на АТФазу, S-100 белок, α-D-маннозидазу, специфическое связывание арахисового лектина (положительны минимум две реакции).

3.Заключительный.

Рис. Электронная микрофотография. Гранулы Бирбека.

Для определения стратегии лечения выделяют

Односистемное заболевание.

С одним очагом: очаг остеолиза, изолированное поражение кожи, один лимфоузел.
С несколькими очагами: несколько костей, несколько лимфоузлов.

Многосистемное заболевание.

Несколько органов: 1) без дисфункции 2) с дисфункцией.

Признаки дисфункции органов:

Костный мозг – цитопении.
Печень – отек, асцит, гипоальбуминемия, гипербилирубинемия.
Легкие – одышка, кашель, цианоз, плеврит, пневмоторакс, сатурация О2 < 95%.

Лечение ГКЛ

Одиночные костные очаги – местное лечение: кюретаж, гамма-облучение, местное введение ГКС

Полиорганное поражение без дисфункции органов – Химиотерапия ± местное лечение

Полиорганное поражение с дисфункцией органов – Более активная химиотерапия

Прогноз

лучший – при раннем ответе на лечение
промежуточный – при наличии органной дисфункции
худший – в раннем детском возрасте (<2 лет)

В целом исход заболевания при современном лечении благоприятный. Факторы резкого ухудшения прогноза:

возраст < 3 лет
поражение > 8 костей, особенно при увеличении селезенки и геморрагическом синдроме, а также при генерализованном поражении многих тканей

У нашего пациента гематолог предположил Гистиоцитоз из клеток Лангерганса и попросил пересмотреть гистологические препараты удаленной ткани нижней челюсти. Результаты исследования:

Гистиоцитоз из клеток Лангерганса с умеренной пролиферативной активностью и массивной эозинофилией.

В л/у картина синусового гистиоцитоза.

Клинический диагноз:

Гистиоцитоз из клеток Лангерганса с поражением гипоталамуса/гипофиза (несахарный диабет), костей верхней и нижней челюстей, легких, дыхательная недостаточность I ст.

Пациент получил терапию по программе лечения ГКЛ. Основной курс – 6 недель.

Винбластин 6 мг/м2 еженедельно в 1-й день недели

Преднизолон – 40 мг/м2 – ежедневно в течение 4 недель с последующим снижением дозы в течение 2 недель до отмены.

Поддерживающая терапия

Винбластин 6 мг/м2 в/в однократно – в первый день 9, 12, 15, 18, 21, 24-й недель лечения

Преднизолон 40 мг/м2 внутрь – ежедневно с 1-го по 5-й день тех же недель

После окончания терапии находится под наблюдением без ухудшения самочувствия, кроме небольшого усиления одышки. Продолжает получать заместительную терапию минирином. Суточный диурез 2,5 – 3 л.

Александр Томилов.